LEITE E OVO

VENENO

ImmunoCAPTM ISAC sIgE 112

Alergia a veneno de abelhas e vespas: sensibilização e imunoterapia.

Efeitos do tratamento térmico na alergenicidade das proteínas do leite e do ovo.

ImmunoCAPTM ISAC no manejo da dermatite atópica.

86012.AL.INT15.EN.v1.19

ReCAPtulandoEdição nº 58 - Ano XIII/2019 - Agosto/Setembro

INTRODUÇÃO O leite de vaca e o ovo de galinha são responsáveis pela maioria dos casos de alergia alimentar na infância, com uma prevalência estimada em 1,5 e 2,0%, respectiva-mente. A dieta de restrição total a estes alimentos alergêni-cos é o tratamento mais utilizado. No entanto, a incorpo-ração de leite e ovos cozidos na alimentação pode acelerar a tolerância a estes alimentos crus. O aquecimento dos alimentos promove mudanças nas características biofísicas e alergênicas das proteínas, que variam de acordo com a temperatura e tempo de cozimento, propriedades intrínse-cas da proteína e condições físico-químicas do ambiente. Devido a estas mudanças, o aquecimento pode reduzir a alergenicidade de alguns alimentos, pois altera as proprie-dades conformacionais de ligação do IgE aos epítopos das proteínas desnaturadas. Portanto, este estudo teve como objetivos avaliar os efeitos de diferentes tratamentos térmi-cos nas proteínas do leite e ovo e determinar os impactos que o aquecimento promove na alergenicidade destes ali-mentos em crianças alérgicas.

MÉTODOS Neste estudo foram avaliadas 44 crianças: 20 com alergia ao leite de vaca (ALV) e 24 com alergia a ovo de galinha (AOG). Todas as crianças foram submetidas ao tes-te de provocação oral (TPO) com proteínas do leite e do ovo aquecidas. O grupo negativo a ALV e AOG foi subse-quentemente provocado utilizando-se de leite e ovos crus ou com pouco aquecimento. As amostras de soro san-guíneo foram obtidas no momento das reações alérgicas, sendo elas desencadeadas por alimentos cozidos ou crus, após os TPO. A alergenicidade foi determinada pela con-centração do IgE específico para as proteínas presentes no leite e no ovo por meio do teste ImmunoCAPTM.

RESULTADOS Todas as crianças que foram reativas para proteínas do leite aquecido apresentaram IgE que se ligou a caseína independente do tempo de aquecimento. No entanto, a ligação do IgE as proteínas beta-lactoglobulina e alfa-lactal-bumina ocorreram em menor escala e desapareceram em aquecimento acima de 20 min. Além disso, mesmo haven-do semelhanças nas concentrações de IgE entre os dois grupos, a ligação do IgE à caseína foi significativamente maior nas crianças reativas a proteína do leite aquecido

comparada as crianças tolerantes. Para as proteínas do ovo, houve uma maior ligação do IgE em crianças reativas as proteínas aquecidas em todas as formas (ovoalbumina e ovomucoide) comparado as crianças tolerantes. Entre-tanto, não houve diferenças significativas na ligação do IgE entre crianças que toleraram as proteínas aquecidas e foram reativas as proteínas cruas, comparado as crianças que foram tolerantes tanto as proteínas do ovo aquecido e cruas.

CONCLUSÃO Pode-se observar neste estudo que o tratamento térmico tem efeitos diferentes em determinadas frações proteicas do leite de vaca e do ovo de galinha. Além disso, o aquecimento do leite e do ovo diminui a alergenicidade para algumas crianças, mas é dependente da temperatu-ra e duração do tratamento.

COMENTÁRIOS A alergenicidade de alimentos como o leite de vaca e ovo de galinha pode se manifestar de diferentes formas para crianças com mecanismos alérgicos media-dos por IgE. Como foi notado neste estudo, o tratamento térmico altera a conformação de algumas proteínas di-minuindo a alergenicidade em crianças que não toleram estes alimentos na forma in natura. Este é um importante resultado, pois a introdução destes alimentos, mesmo que na forma cozida, pode auxiliar na dessensibilização diminuindo ou até eliminando as reações alérgicas medi-adas por IgE. No entanto, como as frações proteicas dos componentes do leite e do ovo são afetadas diferente-mente pelo tratamento térmico, sendo que algumas man-tém seu epítopos conformacionais, o processo alérgico ainda pode se desenvolver em determinadas crianças. Os testes imunológicos como preditores de tolerância a alimentos alergênicos têm sido de grande valia para o entendimento dos processos imunobioquími-cos envolvidos nas reações alérgicas. No entanto, clini-camente falando, a segurança na introdução de alimento que tenha o potencial de causar uma reação anafilática mediada por IgE, seja ele cozido ou cru, deve ser apenas feita após um TPO realizado por um profissional qualifica-do e em ambiente clínico-hospitalar.

Comentado por: Prof. Dr. Daniel Strozzi Alergista e Imunologista pós-graduado pela FMUSP e HSPE/SPEspecialista em Alergia e Imunologia pela AMB e ASBAIProfessor da Unidade Clínica de Imunologia e Alergia da PUC-GO

Bloom KA, Huang FR, Bencharitiwong R, Bardina L, Ross A, Sampson HA, Nowak-Wezgrzyn A. 2015 Pediatr Allergy Immunol 25: 740–746.

Efeitos do tratamento térmico na alergenicidade das proteínas do leite e do ovo.

Como usar componentes na alergia ao leite?

Caso ClínicoLaura, 5 meses

HISTÓRICO• Apresentou Alergia ao Leite de Vaca (ALV) e Alergia ao Ovo de Galinha (AOG) mediada por IgE aos 5 meses de vida.

• Exibiu empolação em todo o corpo, inchaço nos lábios, tosse e vômitos após uma mamadeira de fórmula de leite de vaca. Foi levada ao hospital, medicada e recebeu alta com prescrição de anti-histamínico, corticoide oral por 5 dias e foi orientada a fazer uso de fórmula de peptídeos com lactose.

• Na introdução alimentar inicial recomendada pelo pediatra, foi oferecida gema de ovo cozida e apresen-tou AOG com os mesmos sintomas da ALV. Foi leva-da novamente ao hospital e medicada com adrenalina, difenidramina e solumedrol.

• Voltando ao pediatra, o mesmo encaminhou ao alergista que solicitou os seguintes exames laboratoriais.

EXAMES• ImmunoCAPTM IgE total*: 234 kU/L

• ImmunoCAPTM para: Leite = 35 kUA/L, Clara de ovo = 14 kUA/L e Gema de ovo = 2,4 kUA/L.

• ImmunoCAPTM teste de componentes para: alfa-lactalbu-mina = 17 kUA/L, beta-lactoglobulina = 14 kUA/L, caseína = 20 kUA/L, ovalbumina = 16,5 kUA/L, ovomucoide 0,4 kUA/L. *lmmunoCAP Allergen f2, Milk; lmmunoCAP Allergen f245, Egg; lmmunoCAP Allergen f1, Egg white; lmmunoCAP Allergen f75, Egg yolk;lmmunoCAP Allergen f76, Allergen component nBos d 4 Alpha-lactalbumin, Milk; lmmunoCAP Allergen f77, Allergen com-ponent nBos d 5 Beta-lact oglobulin, Milk; lmmunoCAP Allergen f78, Allergen component nBos d 8 Casein , Milk; ImmunoCAP Aller-gen f233, Allergen component nGal d 1 Ovomucoid, Egg; ImmunoCAP Allergen f232, Allergen component nGal d 2 Ovalbumin, Egg.

AVALIAÇÃO COM ALERGISTA Após avaliação foi orientado dieta isenta de leite de vaca e derivados, ovo e derivados e aquisição de adrenalina auto-injetável. Na segunda consulta com alergista foi então indicado TPO com derivados do ovo, realizado em ambiente adequado para tratamento de uma possível crise anafilática. Como a paciente não teve reação, foram liberados os alimentos cozidos em altas temperaturas (acima de 180°C por mais de 30 minutos) assim como também foram liberadas as vacinas que con-tinham ovo na formulação como influenza, febre amarela e SRC.

CONCLUSÃO Sabemos que para haver uma reação medi-ada por IgE é necessário pelo menos uma exposição anterior. No caso do leite de vaca, paciente fez uso de uma pequena quantidade de fórmula no primeiro dia de vida pois o leite materno não estava disponível. O conta-to com as proteínas do ovo se deu por via cutânea. No entanto, apesar de apresentar ALV e AOG com alimentos crus, após o TPO negativo com alimentos cozidos estes foram liberados pois, devido às mudanças conformacio-nais que o aquecimento produz nas proteínas, o IgE não foi capaz de se ligar a elas e causar as reações alérgicas. Portanto, pode-se afirmar que o aquecimento alterou a alergenicidade de um alimento potencialmente alergênico para esta paciente. Além disso, as vacinas que contém ovo na formulação foram também liberadas pois, o IgE específico para a proteína ovomucoide foi muito baixo.

Perfil de Teste RecomendadoAlergia ao Leite

ImmunoCAPTM alérgeno completo Leite (f2)

ImmunoCAP componentes de alérgenos

nBos d 8 (f78) Caseína

nBos d 5 (f77) Beta-lactoglobulina

nBos d 4 (f76) Alfa-lactalbumina

nBos d 6 (e204) Albumina sérica

bovina

Interpretando Resultados

Reação ao leite cru e cozido20-36

• Alergia primária e persistente ao leite cru e cozido é provável.20-36

Gerenciamento considerado:• Evitar o leite

• Considere, no contexto de outros fatores de risco, a prescrição de

um autoinjetor de adrenalina

Reação ao leite cru20,29-31,36

• Alergia primária ao leite é provável• Tolerância provável ao leite

extensivamente cozido se caseínafor negativo

Gerenciamento considerado:• Evitar leite cru – considerar teste

provocativo com leite cozido

Reação a leite cru20,29-31,36

e reação cruzada com carne37-38

• Alergia primária ao leite é provável• Tolerância provável ao leite

extensivamente cozido se caseínafor negativo

Gerenciamento considerado:• Evitar leite cru – considerar teste

provocativo com leite cozido• Considerar o risco de alergia

concomitante à carne e o risco de reação cruzada com outras

albuminas séricas, como carne de porco (f26)/carne de carneiro (f88)

20. Matricardi PM, et al. EAACI Molecular Allergology User’s Guide. Pediatric allergy and immunology: official publication of the European Society of Pediatric Allergy and Immunology. 2016;27 Suppl 23:1-250. 21. Werfel T, et al. J Allergy Clin Immunol 1997;99 (1):124-133. 22. Norgaard A, et al. J Allergy Clin Immunol 1996,97:237. 23. Dupont D, et al. Mol Nutr Food Res 2010;54(11):1677-1689. 24. Docena G, et al. Allergy 1996;51(6):412–416. 25. Shek LP. Allergy 2005;60(7):912-919. 26. Lam HY. Clin Exp Allergy2008;38(6):995-1002. 27. Bloom A, et al. Pediatric Allergy and Immunology 2015;25:740–746. 28. Nowak-Wegrzyn AK, et al. J Allergy Clin Immunol 2008;122(2);342-347. 29. Caubet JC, et al. J Allergy Clin Immunol 2012;131:222-224. 30. Ito K, et al. Clin Mol Allergy 2012 Jan 2;10(1):1. doi: 10.1186/1476-7961-10-1. 31. Bartuzi Z, et al. Curr Allergy Asthma Rep. 2017;17(7):46. 32. Chatchatee P,et al. Clin Exp Allergy 2001;31:1256-62. 33. Chatchatee P, et al. J Allergy Clin Immunol 2001;107:379-83. 34. Cerecedo I, et al. J Allergy Clin Immunol 2008;122:589-594. 35. Caubet JC, et al. Allergy. 2017 Mar 27. doi: 10.1111/all.13167. [Epub ahead of print] 36. Kleine-Tebbe J and Jakob T Editors: Molecular Allergy Diagnostics. Innovation for a Better Patient Management. Springer International Publishing Switzerland 2017. ISBN 978-3-319- 42498-9 ISBN 978-3-319-42499-6 (eBook), DOI 10.1007/978-3-319-42499-6. 37. Werfel SJ. J Allergy Clin Immunol 1997 99(3):293-300. 38. Martelli A, et al. Ann Allergy Asthma Immunol 2002;89(6):Suppl1:38-43.

Alergia ao leite improvável, considere

investigações alternativas.

Se a suspeita clínica persistir considere um teste de provocação

controlado.

Positivo*(≥0.1 kUA/L)

Positivo*(≥0.1 kUA/L)

Negativo*(<0.1 kUA/L)

Negativo*(<0.1 kUA/L)

Perfil de Teste RecomendadoAlergia ao Ovo

ImmunoCAPTM alérgeno completo Clara de ovo (f1)

Positivo*(≥0.1 kUA/L)

ImmunoCAP allergens components

nGal d 1(f233)

Ovomucoide

nGal d 2(f232)

Ovalbumina

nGal d 3(f323)

Conalbumina

nGal d 4(k208)

Lisozima

ImmunoCAP ISAC sIgE microarray 112 de alérgenos

nGal d 5Livetina/Albumina sérica

Positivo*(≥0.1 kUA/L)

ImmunoCAPTM alérgeno completo Gema de ovo (f75)

Alergia ao ovoimprovável, considere

investigaçõesalternativas. Se a suspeita

clínica persistir, considere um teste

de provocação controlado.

Positivo*(≥0.1 kUA/L)

Interpretando Resultados

39. Matricardi PM, et al. EAACI Molecular Allergology User’s Guide. Pediatric allergy and immunology: official publication of the European Society of Pediatric Allergy and Immunology. 2016;27 Suppl 23:1-250. 40. Ando H, et al. J Allergy Clin Immunol 2008;122:583- 588. 41. Lemon-Mulé H, et al. J Allergy Clin Immunol 2008;122;977-983. 42. Urisu A. J Allergy Clin Immunol1997;100:171-176. 43. Benhamou Senouf AH, et al. Pediatr Allergy Immunol 2015;26:12–17. 44. Gray CL et al. Pediatr Allergy Immunol 2016;27:709-15. 45. Bernhisel-Broadbent J et al. J Allergy Clin Immunol 1994;93;1047-1059. 46. Jarvinen KM et al. Allergy 2007; 62:758-765. 47. Benhamou AH et al. Allergy 2010; 65: 283-289. 48. Gradman J et al. Pediatr Allergy Immunol. 2016 Dec;27(8):825-830. 49. Kleine-Tebbe J and Jakob T Editors: Molecular Allergy Diagnostics. Innovation for a Better Patient Management. Springer International Publishing Switzerland 2017. ISBN 978-3-319- 42498-9 ISBN 978-3-319-42499-6 (eBook), DOI 10.1007/978-3-319-42499-6. 50. Dhanapala P et al. Cracking the egg: An insight into egg hypersensitivity. Mol Immunol.2015;66(2):375-83. 51. De Silva C et al. Molecular and immunological analysis of hen’s egg yolk allergens with a focus on YGP42 (Gal d 6). Mol Immunol. 2016; 71: 152-60. 52. Hemmer W et al. Update on the bird-egg syndrome and genuine poultry meat allergy. Allergo J Int. 2016;25: 68-75.

Reação ao ovo cru e cozido39-49

• Alergia primária e persistente tanto a ovo cru quanto cozido é provável.39-49

Gerenciamento considerado:• Evitar o ovo

• Considere, no contexto de outros fatores de risco,

a prescrição de um autoinjetor de adrenalina

Reação ao ovo cru39,43,47-49

• Alergia primária ao ovo é provável.

• Tolerância provável a ovo extensivamente aquecido se

ovomucóide for negativo.Gerenciamento considerado:

• Evitar o ovo cru ou levemente cozido - considerar teste

provocativo com ovo cozido

Reação Cruzada50-52

• Reação cruzada com aves é provável.

Gerenciamento considerado:• Evitar o ovo

• Considerar o risco de Síndrome ovo/ave

Negativo*(<0.1 kUA/L)

Negativo*(<0.1 kUA/L)

Negativo*(<0.1 kUA/L)

Comentado por: Dra. Alexandra Sayuri WatanabeMestrado em Alergia e Imunologia Clínica pela FMUSPEspecialista em Alergia e Imunologia pela Sociedade Brasileira de Alergia e Imunopatologia

J Dtsch Dermatol Ges. 2018 Oct;16(10):1228-1247. doi: 10.1111/ddg.13670.Adib-Tezer H, Bayerl C.

Alergia a veneno de abelhas e vespas: sensibilização e imunoterapia.

INTRODUÇÃO A prevalência de sensibilização aos venenos de hi-menópteros na população geral é alta, com uma prevalên-cia de 27% a 40% entre os adultos e em até 50% entre as crianças. A maioria das sensibilizações é clinicamente irrelevante. De acordo com estudos epidemiológicos euro-peus, a frequência de reações sistêmicas após a ferroada desses insetos é de 0.3% a 7.5% em adultos e até 3.4% em crianças. De acordo com guideline europeu, o tratamento nas reações sistêmicas ao veneno de himenópteros con-siste de: carregar um kit de emergência contendo corti-coides orais, anti-histamínicos e adrenalina autoinjetável. A imunoterapia veneno específica deve ser indicada nas reações anafiláticas com gravidade acima do grau 2 (critérios de Ring e Messmer) e evidência de sensibilização IgE mediada; pode ser indicada nas reações grau 1 se houver comprometimento da qualidade de vida do paci-ente. A eficácia da imunoterapia varia de 77% a 84% para alergia a veneno de abelha e de 91% a 96% para alergia a veneno de vespa.

IDENTIFICAÇÃO DO INSETO RESPONSÁVEL PELA REAÇÃO A identificação do inseto responsável pela reação é fundamental tanto para fins diagnósticos, quanto terapêuticos. No entanto, as informações fornecidas pelos pacientes nem sempre são confiáveis e, portanto apre-sentam valor limitado. Em um estudo que o artigo cita, quase um terço dos participantes não souberam identifi-car com precisão as vespas e cerca de 10% não conse-guiram identificar as abelhas. Alguns critérios podem ser encontrados para tentar diferenciar vespas de abelhas:• Abelhas: são mais calmas (exceto em torno da colmeia); temporada de voo geralmente na primavera para o final do verão; ferrão geralmente permanece na pele e geralmente ficam próximas a flores e a colmeia.• Vespas: são mais agressivas; temporada de voo geral-mente no verão e outono; geralmente não deixam ferrão na pele e ficam mais próximas a alimentos e perto de lix-eiras.

DIAGNÓSTICO O extrato para o teste cutâneo deve ser basea-do na história clínica e na frequência dos insetos locais: alguns tipos de vespas são mais prevalentes em alguns países que outros. Um intervalo de 6 semanas deve ser

respeitado para evitar resultados falso negativos nos tes-tes cutâneos, assim como verificar ingestão de medica-mentos antes de realizar o teste, tais como: anti-hista-mínicos, bloqueadores H2, cetotifeno; corticoides por via oral, benzodiazepínicos, omalizumabe e antidepressivos tricíclicos. DOSAGEM DE IGE SÉRICA ESPECÍFICA Assim como no teste cutâneo, a dosagem da IgE sérica específica deve ser realizada 6 semanas após a fer-roada. O limite internacionalmente aceito é de 0,35 kU/l, mas alguns ensaios utilizam níveis de 0,10kU/l. Em caso de níveis baixos de IgE total, níveis séricos entre 0,10 kU/L e 0,35 kU/L podem ser clinicamente relevantes.

DOSAGEM DE IGE SÉRICA ESPECÍFICA CONTRA ALÉRGENOS RECOMBINANTES E CCD Foram descritos até o momento, 12 alérgenos no veneno de abelha e 6 no veneno de vespa. Alguns de-les estão disponíveis comercialmente: Api m1 (fosfolipase A2), Api m3 (fosfatase ácida), Api m4 (melitina) e Api m10 (icarapina): alérgenos de abelha e Ves v1 (fosfolipase A1) e Ves v5 (antígeno 5): alérgenos de veneno de vespa. Além dos alérgenos específicos de cada veneno, há também alérgenos homólogos, que são componentes potenciais de reação cruzada pela presença de sequências peptídi-cas altamente similares. Esses alérgenos são: hialuroni-dases (Api m2 e Ves v2), dipeptidil peptidases IV (Api m5 e Ves v3) e vitelogeninas (Api m12 e Ves v6). A maioria dos alérgenos de abelhas e vespas tem cadeias laterais de oligossacarídeos ligadas a uma estru-tura proteica, sendo chamados de determinantes de car-boidratos de reação cruzada (CCD). Na hipersensibilidade a veneno de himenópteros, essa ligação a esses determi-nantes de carboidratos ocasionando em exames positivos séricos, desempenha um papel clinicamente insignifican-te. Podem ser medidos por ensaios ImmunoCAP dirigidos contra a peroxidase de raiz forte (HRP) ou bromelaína de caule de abacaxi (MUXF3). Os alérgenos específicos de abelhas e de vespas são particularmente úteis em pacien-tes que são sensibilizados para ambos os venenos e para aqueles que não podem identificar o inseto responsável.

DOSAGEM DE TRIPTASE SÉRICA BASAL A triptase sérica basal é um indicador da ativi-dade dos mastócitos. O valor considerado normal é in-

Como usar ImmunoCAPTM em alergia a veneno?

ferior a 11.4 μg/L. Pacientes com mastocitose sistêmica apresentam níveis > 20 μg/L. O diagnóstico de doença mastocitária clonal implica em consequências terapêuti-cas no tratamento da alergia ao veneno de himenópteros. Assim, os níveis basais de triptase são importantes para o diagnóstico de anafilaxia e distúrbios mastocitários e influ-enciam a imunoterapia específica do veneno. As diretrizes alemãs recomendam a determinação dos níveis de trip-tase em adultos que apresentam reações sistêmicas após ferroadas de himenópteros e em crianças com reações graves.

OUTROS TESTES O diagnóstico deve incluir testes cutâneos e me-didas de IgE específicas séricas. Testes moleculares in vi-tro podem ser úteis, se houver evidência de sensibilização para ambos os venenos. Em caso de história positiva de alergia a veneno de himenópteros sem qualquer evidência de sensibilização mediada por IgE, o teste de ativação de basófilo (BAT) pode fornecer informacão adicional em al-guns casos.

IMUNOTERAPIA VENENO ESPECÍFICA A eficácia relatada da imunoterapia veneno espe-cífica é de até 84% para o veneno de abelhas, de 96% para o veneno de vespa e até 98% para o veneno da formiga. Segundo as diretrizes da EAACI, a duração da imunoterapia depende da gravidade da reação anafilática. Para anafilaxia leve a moderada (correspondendo à ana-filaxia de grau I e II, de acordo com a classificação de Ring e Meßmer, os pacientes devem ser mantidos em imuno-terapia por 3 anos. Nas reações anafiláticas graves (ana-filaxia grau III e IV de acordo com classificação de Ring e Meßmer), a imunoterapia deve ser feita por pelo menos 5 anos.

COMENTÁRIOS No Brasil temos algumas particularidades que in-fluenciam o diagnóstico e o tratamento:• As vespas citadas no artigo: Vespula vulgaris, Vespu-la germanica, Dolichovespula sp, Vespa cabro não são vespas que predominam no Brasil. As espécies aqui pre-dominantes são Polistes sp. Desse modo, muitos extratos comercialmente disponíveis não são importantes para uso no Brasil, sendo que ficamos restritos a apenas um ex-trato. Desse modo, ganha importância cada vez mais a caracterização nos nossos alérgenos regionais. • Cada vez mais há descobertas de vários componen-tes dentro do veneno de cada espécie e por isso o teste

molecular é muito importante como ferramenta diagnósti-ca, principalmente nos casos de dupla positividade em exames de dosagens de IgE séricas ao veneno total. • O teste de provocação com o inseto ao final da imuno-terapia é permitido na Europa, mas no Brasil não é pos-sível realizá-lo. Pelo fato do Brasil ser um país tropical, a exposição a esses insetos é mais frequente e não é inco-mum o paciente ser ferroado acidentalmente durante a imunoterapia e não apresentar reação sistêmica.

Caso ClínicoMarcos, 42 anos

HISTÓRICO• Em 2012, refere um episódio de dispneia seguida de síncope 10 minutos após ferroada de vespa em braço di-reito.• Entre 2013 e 2015 relatou três episódios de síncope com liberação esfincteriana e perda de consciência, sen-sação de morte iminente descrita pelo paciente, em torno de 5 minutos após a ferroada de abelha.• Em 2016 foi ferroado por uma vespa, minutos após refere eritema em toda face, falta de ar e hipotensão.

EXAMES• ImmunoCAPTM teste para veneno de Vespa (i4)* = 14,74 kUA/L; Abelha (i1)* = 6,30 kUA/L; Triptase = 1,4 μg/L HIPÓTESE DIAGNÓSTICA• Anafilaxia após ferroada de abelha e vespa (reatividade aos 2 insetos) OU • Anafilaxia após ferroada de vespa ou abelha por reativi-dade cruzada entre os venenos. Baseado no artigo proposto, poderíamos realizar para esse paciente a dosagem dos componentes do veneno de abelha e de vespa.- Exame negativo para MUXF3; reagente para Api m 1 (fosfolipase A2: i208) e reagente para Pol d 5 (antígeno 5-marimbondo): como são alérgenos de sensibilização genuína, nesse caso considerar Anafilaxia aos 2 insetos e possibilidade de imunoterapia aos 2 venenos de insetos: abelhas e vespas.- Outra possibilidade é encontrar exames positivos para alérgenos recombinantes homólogos aos 2 venenos: hial-uronidases (Api m2 e Ves v2), dipeptidil peptidases IV (Api m5 e Ves v3) ou vitelogeninas (Api m12 e Ves v6) (ainda não disponíveis no Brasil): poderíamos fazer para apenas um inseto, geralmente fazemos a imunoterapia com o in-seto que causou a reação mais séria.

*lmmunoCAP Allergen i208, Allergen component rApi m 1 Phospholipase A2, Honey bee; lmmunoCAP Allergen i210, Allergen component rPol d 5 European Paper wasp; lmmunoCAP Allergen i1, Honey bee venom; lmmunoCAP Allergen i4, Paper wasp venom; ImmunoCAP Tryptase.

Comentado por: Profa. Dra. Ekaterini Simões Goudouris Professora Adjunta do Departamento de Pediatria da Faculdade de Medicina da UFRJMédica do Serviço de Alergia e Imunologia do Instituto de Puericultura e Pediatria Martagão Gesteira (IPPMG) – UFRJ

Separata de Cocco, R. R. et al. Aplicações práticas de uma plataforma multiplex para detecção de IgE específica por componentes alergênicos em doenças alérgicas. Arq Asma Alerg Imunol 2018; 2: 83-94.

Dermatite Atópica

A dermatite atópica (DA) é uma doença alérgicacomplexa caracterizada por processo inflamatório crônico e recorrente na pele, no qual estão envolvidos desregu-lação imunológica (com alterações relacionadas à IgE e não relacionadas à IgE), assim como disfunção da barreira cutânea3. Pacientes com DA em geral são polissensibiliza-dos a diversos alérgenos, apresentando complexos perfisde IgE específica4, tendo sido detectada correlação significativa entre valor de IgE sérica total e número de alérgenos5. DA está relacionada à sensibilização a aeroalérgenos, particularmente ácaros, em mais de 85% dos casos6. A sensibilização a alimentos (presença de IgE específica) é bastante comum em pacientes com DA, ocorrendo em 30 a 80% dos casos7. Em crianças, es-tima-se que exista associação com alergia alimentar (clínica relevante associada a um alimento) em aproxima-damente um terço dos casos de DA, particularmente nos casos de maior gravidade e em lactentes8. Em adultos, a associação com alergia alimentar é incomum9. Os alimen-tos mais comumente implicados na infância são clara de ovo e leite de vaca, que correspondem a cerca de 80% dos agentes comprovados em testes de provocação10. O tratamento habitual da DA inclui cuidados com a pele, controle ambiental, medicações tópicas e sistêmi-cas10. Mais recentemente, a DA tem sido incluída entre as indicações de imunoterapia alérgeno-específica, entretan-to são necessários estudos randomizados e controlados mais amplos para definir melhores indicações e real eficá-cia deste método terapêutico11. Dietas de exclusão de um ou mais alimentos ha-bitualmente são indicadas quando há evidências clínicas de que alimentos estejam implicados, ou como prova terapêutica em casos não responsivos ao tratamento ha-bitual, particularmente naqueles de maior gravidade em crianças de menor faixa etária. Entretanto, há evidências mais recentes de que alergia alimentar deva ser investiga-da em crianças com DA persistente, independentemente da resposta ao tratamento e da gravidade10. A investigação de alergia alimentar habitualmentenão está indicada em pacientes com quadros leves de DA. Pacientes com DA moderada a grave e/ou com relato de exacerbação do quadro após exposição a um determi-

nado alérgeno são mais beneficiados com a investigação10. A avaliação de sensibilização alergênica na DA pode ser feita in vivo, por meio de testes cutâneos de punc-tura de leitura imediata ou testes de contato; estes últimos, no entanto, não estão recomendados rotineiramente, uma vez que não se encontram padronizados10. A investigação de alérgenos também pode ser realizada in vitro por meio da pesquisa de IgE específica no soro. A sensibilização a múltiplos alimentos é frequente em pacientes com DA que apresentem altos valores de IgE sérica13. É relevante frisar que a detecção de IgE específica para um alimento ou seus componentes não implica necessariamente em representa-tividade clínica, que deve ser confirmada por meio de elimi-nação e reexposição ao(s) alérgeno(s) em questão12,14. A avaliação etiológica da DA, doença com ciclos de melhora e de piora relacionados a uma grande multi-plicidade de fatores, pode ser tarefa bastante difícil15,16. O diagnóstico molecular é capaz de identificar sensibilização a alérgenos naturais ou recombinantes, e permite diferenciar entre alergia genuína ou reatividade cruzada em pacientes polissensibilizados, orientando o tratamento direcionado a alérgenos e identificando o risco de anafilaxia a algumas proteínas alimentares4,14. Exemplo disto é a sensibilização ao ovo, bastante comum em pacientes com DA, estimadaem torno de 35 a 73%. A presença de IgE específica para o componente ovomucoide pode auxiliar na diferenciação entre alergia e sensibilização, além de estar associada à persistência da alergia17. Campana et al. descreveram melhor a correlação entre o ImmunoCAPTM ISAC e testes cutâneos para ali-mentos do que com a pesquisa de IgE por ImmunoCAPTM em crianças com DA moderada a grave, sugerindo maior especificidade da pesquisa por microarray4. Fung et al.18 demonstraram boa correlação entre dosagem de IgE para componentes por microarray e suspeita de alergia alimen-tar em pacientes com DA. Demonstraram, também, que alguns componentes são melhores para discriminar alergia de sensibilização, e que sensibilização a um maior número de componentes seria um bom indicador de alergia. No en-tanto, mais e maiores estudos são necessários para que se estabeleça a real utilidade da pesquisa de IgE específica por microarray (ImmunoCAPTM ISAC) na investigação da DA19.

Como usar ImmunoCAPTM ISAC na dermatite atópica?

COMENTÁRIOS A dermatite atópica (DA) é uma doença complexa caracterizada por alterações da barreira cutânea, assim como por processo inflamatório crônico e recorrente da pele. Nesse processo inflamatório está envolvida uma desregulação do sistema imune, que inclui mecanismos relacionados à IgE e não IgE-mediados. Muito provavelmente, a alteração da barrei-ra da pele está implicada na sensibilização a múltiplos alérgenos, vista particularmente naqueles pacientes com DA moderada/grave. Na verdade, parece haver uma correlação entre o valor total de IgE encontrado e a di-versidade de IgE específica para alérgenos respiratórios e alimentares, de maneira que, quanto maior o valor de IgE sérica total, maior o número de alérgenos com IgE específica identificada. A sensibilização a aeroalérgenos é bastante comum, particularmente a ácaros, em nosso meio, sendo identificada em mais de 85% dos casos. A sensibilização a alimentos tem frequência de maior variabilidade entre os estudos, acontecendo em 30 a 80% dos casos de DA, sendo mais significati-va em pacientes da faixa etária pediátrica. Os alérgenos alimentares mais comumente identificados são o leite de vaca e a clara de ovo. A identificação de IgEs específicas é feita habitualmente in vitro, particularmente nos pacientes com DA mais grave, com maior extensão de pele acometi-da, pelas dificuldades técnicas na realização dos testes de puntura. A utilidade dos testes de contato não está estabelecida na DA. Entretanto, possuir IgE específica identificada não é garantia de que o alérgeno em questão tenha relevância clínica para o quadro de DA. Estima-se que alergia alimentar, ou seja, a presença de quadro clíni-

Como usar ImmunoCAPTM ISAC na dermatite atópica?

co relevante em associação a algum alimento, aconteça em aproximadamente um terço dos lactentes com DA moderada a grave. Na prática clínica, é grande a dificuldade para definir a relevância clínica de algum alimento em pacientes com DA, exceto nos casos em que há manifestações ime-diatas após a ingestão do alimento. Muitos fatores con-tribuem para isso, principalmente: valores de IgE total e de IgEs específicas bastante elevados ocorrem comumente nos casos de maior gravidade; a característica flutuação do quadro clínico, com ciclos de melhora e piora, que podem estar relacionados a incontáveis fatores físicos, infecciosos e emocionais, dificultando que se observe claramente uma relação de causa e efeito com dietas de exclusão e testes de provocação com alimentos. O diagnóstico molecular pode auxiliar na identifi-cação da alergia de fato, facilitando a diferenciação com reatividade cruzada em pacientes com sensibilização múl-tipla, assim como identificando o risco de reações mais graves e/ou mais persistentes. É o caso da presença da sensibilização ao ovo, tão frequente em pacientes com DA. A identificação de IgE específica para o componente ovomucóide pode auxiliar na diferenciação entre sensibi-lização e alergia de fato, além de estar relacionada à per-sistência da alergia ao ovo. São necessários ainda mais estudos para que se estabeleçam as indicações e vantagens do ImmunoCAP ISAC na avaliação de pacientes com DA. Entretanto, são bastante boas as perspectivas de que essa seja uma fer-ramenta bastante útil no manejo dessa patologia tão com-plexa, principalmente quanto ao envolvimento da alergia alimentar.

Caso Clínico Gabriela, 1 ano e meio

HISTÓRICO• Lesões de pele persistentes, com piora recorrente, diag-nosticadas como dermatite atópica desde os oito meses de vida. • Já esteve em tratamento com vários médicos, rece-bendo receitas de diferentes cremes hidratantes e me-dicamentos tópicos cutâneos, com melhora temporária e sempre incompleta.• O prurido é constante, com significativo prejuízo do sono.• Há piora significativa com o calor e, sempre que é con-trariada de alguma forma, reage com intensificação do prurido.

HISTÓRICO FAMILIAR• Mãe com relato de “alergia de pele” na infância, rela-cionada ao leite de vaca. Atualmente com rinite alérgica leve intermitente. Tia materna com diagnóstico de asma na infância.• Sem história de atopia na família paterna.

AVALIAÇÃO COM ALERGISTA Há dois meses, realizou pesquisa de IgE sérica es-pecífica, tendo recebido o diagnóstico de alergia alimentar múltipla. Está em dieta de exclusão de leite de vaca, ovo, soja, trigo, milho, amendoim e peixe. Não está receben-do nenhum leite ou derivado de leite, nem suplementos alimentares. Apresentou melhora do quadro aproximada-mente quinze dias após início da dieta, mas, há um mês, apresentou infecção cutânea que levou a importante pio-ra do quadro, tendo sido medicada com cefalexina, mas sem resolução completa das lesões de eczema.

EXAMES• Exame físico: Lesões de eczema crônico, compatíveis com dermatite atópica, em extensa área do corpo. Sem evidências de infecção cutânea. SCORAD = 55 (DA grave).• ImmunoCAPTM IgE Total*: 3452 kU/L.• ImmunoCAP IgE específica* para: D. pteronyssinus = 100 kUA/L, D. farinae = 100 kUA/L, B. tropicalis = 33,0 kUA/L.

• ImmunoCAP IgE específica* para: Leite de vaca = 2,3 kUA/L, Clara de ovo = 12,6 kUA/L, Ovo = 15 kUA/L, Soja = 2,5 kUA/L, Milho = 2 kUA/L, Amendoim = 5 kUA/L, Trigo= 4,5 kUA/L.• ImmunoCAP teste de componentes* para: Beta-lacto-globulina = 1,5 kUA/L, Alfa-lactoalbumina = 1,3 kU/L, Ca-seina = 0,4 kU/L.

COMENTÁRIOS Paciente com DA grave com dificuldade de controle do quadro com a terapêutica instituída. Com IgE sérica total bastante elevada e positividade para vários alimentos, mais significativamente para clara de ovo. Em dieta de exclusão, com aparente melhora, mas período de observação após seu início foi prejudicado pela presença de infecção bacteri-ana cutânea, que reconhecidamente é fator de piora da DA. Dieta de exclusão proposta é bastante extensa, difícil de ser mantida e não houve adequada orientação nutricional.

GERENCIAMENTO• Intensificadas e aperfeiçoadas as orientações de cuidado com a pele. • Colhido swab nasal que identificou a presença de S. au-reus, tendo-se indicada descolonização com mupirocina.• Orientada introdução de fórmula hidrolisada com lactose e prescritos vitamina D, cálcio, ferro e zinco.

EVOLUÇÃO Paciente apresentou melhora parcial do quadro. SCORAD = 35. Pais conseguiram aprimorar os cuidados com a pele e a paciente não apresentou infecção cutânea. Mas a dieta não foi seguida adequadamente pois, apesar de terem notado melhora com a dieta em seu início, antes do quadro infeccioso, os pais se queixam de grande dificuldade para manter a exclusão de tantos alimentos. Solicitado ImmunoCap ISAC, com o seguinte resul-tado:

The study also reinforces that patients with egg protein al-lergy can, in a high percentage, eat small amounts of this food safely. It emphasizes that evaluation of specific IgE for egg proteins, especially ovomucoid component may be related to a greater chance of clinical reactivity being a useful strategy for daily practice. It is noteworthy that very lowspecific IgE values in general do not correlate with clinical manifestations of allergy. When faced with a patient with egg allergy, the possibility of improving his quality of life, a detailed history and evaluation of egg-specific IgE are important tools for better decision-making.

Joaquim, 2 years old

BACKGROUND• Parents report that when the patient was 11-month- old he accidentally had a exposure with raw egg protein through a meringue on a birthday party. After 10 minutes he had edema in the lips, hyperemia on the conjunctiva and sneezing.Parents went to the emergency room and he was medicated with antihistamines. They looked for specialist and, according to his parents, there was diag-nosis of egg protein allergy.

• Parents completely removed egg of his diet in all their presentations, two months later, a new accidental expo-sure occurred, now with egg white emulsion, there was reproduction of symptoms associated with cough. Par-ents reported the child ate boiled egg yolk about 2 times a week before the accident and that the child has mild atopic dermatites and seek medical advice for tolerance assessment.

Physical exam: dry skin, with no other relevant information.

ALLERGIST EVALUATION Patient presents a suggestive history of egg pro-tein allergy, with IgE mediated manifestations. However, the accidents occurred with the intake of foods rich in raw egg white protein. It is important to know the natural history of egg protein allergy and remember that although most patients acquire tolerance, it occurs later than two years of age. However, as already discussed, patients with egg allergy may present tolerance to lower amounts of protein in preparations involving heating and food processing. For this family, it is important to inform that although it may not yet be tolerant strategies are pos-sible to improve quality of life. Specific IgE levels to whole egg and egg components are an aid in the decision-mak-ing.

EXAMS• ImmunoCAPTM test for: Egg (f245)* = 4,5kU/L; Egg white (f1)*2 = 8,9kU/L; Ovomucoid (f233)*3 = 1,6kU/L. With these exams it is possible to program a provocation with yolk + egg white in small amount to release small amounts. Subsequently, about 08 to 12 months later, new exams can be performed for new positioning.It is worth mentioning that the levels of sIgE to egg com-ponents can bring relevant information related to the risk of severe symptoms and modification of the patient’s menu. The higher the sIgE levels to ovomucoid, the high-er the probability to react to any preparation that contain raw egg1 or cooked. The presence of specific IgE for this egg component may also be a marker of increased risk of allergy persistence. IgE specific for ovalbumin when high supports a diagnosis of allergy, but if present in an isolated way is an indicator that the patient may tolerate prepara-tions without adverse reaction21.

How to use components in egg allergy?

List of full products names - Main Allergens lmmunoCAP Allergen f96, Avocado; lmmunoCAP Allergen f210, Pineapple; lmmunoCAP Allergen f225, Pumpkin; lmmunoCAP Allergen f47, Garlic; lmmunoCAP Allergen f255, Plum; lmmunoCAP Allergen f20, Almond; lmmunoCAP Allergen f13, Peanut; lmmunoCAP Allergen f9, Rice; lmmunoCAP Allergen f40, Tuna; lmmunoCAP Allergen f7, Oat; lmmunoCAP Allergen f17, Hazel nut; lmmunoCAP Allergen f92, Banana; lmmunoCAP Allergen f35, Potato; lmmunoCAP Allergen f300, Goat milk; lmmunoCAP Allergen f93, Cacao; lmmunoCAP Allergen f24, Shrimp; lmmunoCAP Allergen f23, Crab; lmmunoCAP Allergen f202, Cashew nut; lmmunoCAP Allergen f18, Brazil nut; lmmunoCAP Allergen f48, Onion; lmmunoCAP Allergen f31, Carrot; lmmunoCAP Allergen f242, Cherry; lmmunoCAP Allergen f6, Barley; lmmunoCAP Allergen f36, Coconut; lmmunoCAP Rare Allergen f340, Cochineal extract (Carmine red); lmmunoCAP Allergen f12, Pea; lmmunoCAP Allergen f214, Spinach; lmmunoCAP Allergen f15, White bean; lmmunoCAP Allergen f83, Chicken; lmmunoCAP Allergen f10, Sesame seed; lmmunoCAP Allergen f79, Gluten; lmmunoCAP Allergen f84, Kiwi fruit; lmmunoCAP Allergen f80, Lobster; lmmunoCAP Allergen f33, Orange; lmmunoCAP Allergen f2, Milk; lmmunoCAP Allergen f208, Lemon; lmmunoCAP Allergen f58, Pacific squid; lmmunoCAP Allergen f49, Apple; lmmunoCAP Allergen f293, Papaya; lmmunoCAP Allergen f91, Mango; lmmunoCAP Allergen f247, Honey; lmmunoCAP Allergen f87, Melon; lmmunoCAP Allergen f37, Blue mussel; lmmunoCAP Allergen f8, Maize, Corn; lmmunoCAP Allergen f44, Strawberry; lmmunoCAP Allergen f256, Walnut; lmmunoCAP Allergen f245, Egg; lmmunoCAP Allergen f1, Egg white; lmmunoCAP Allergen f75, Egg yolk; lmmunoCAP Allergen f3, Fish (cod); lmmunoCAP Allergen f94, Pear; lmmunoCAP Allergen f95, Peach; lmmunoCAP Allergen f280, Black pepper; lmmunoCAP Allergen f279, Chilipepper; lmmunoCAP Allergen f263, Green pepper (unripe seed); lmmunoCAP Allergen f218, Paprika, Sweet pepper; lmmunoCAP Allergen f26, Pork; lmmunoCAP Allergen f81, Cheese, cheddar type, lmmunoCAP Allergen f82, Cheese, mold type; lmmunoCAP Allergen f14, Soybean; lmmunoCAP Allergen f41, Salmon; lmmunoCAP Allergen f61, Sardine, Pilchard; lmmunoCAP Allergen f259, Grape; lmmunoCAP Allergen f259, Grape; lmmunoCAP Allergen f27, Beef; lmmunoCAP Allergen c8, Chlorhexidine; lmmunoCAP Allergen c261, Pholcodine; lmmunoCAP Allergen c71, Insulin bovine; lmmunoCAP Allergen c70, Insulin porcine; lmmunoCAP Allergen c73, Insulin human; lmmunoCAP Allergen c260, Morphine; lmmunoCAP Allergen c1, Penicilloyl G; lmmunoCAP Allergen c2, Penicilloyl V; lmmunoCAP Allergen m6, Alternaria alternate; lmmunoCAP Allergen m3, Aspergillus fumigatus; lmmunoCAP Allergen m5, Candida albicans; lmmunoCAP Allergen m2, Cladosporium herbarum; lmmunoCAP Allergen m209, Penicillium glabrum; lmmunoCAP Allergen m80, Staphylococcal enterotoxin A; lmmunoCAP Allergen m81, Staphylococcal enterotoxin B; lmmunoCAP Allergen m223, Staphylococcal enterotoxin C; lmmunoCAP Allergen i206, Cockroach, American; lmmunoCAP Allergen i6, Cockroach, German; lmmunoCAP Allergen i70, Fire ant; lmmunoCAP Allergen i204, Horse fly; lmmunoCAP Allergen i71, Mosquito; lmmunoCAP Allergen i1, Honey bee venom; lmmunoCAP Allergen i4, Paper wasp venom; lmmunoCAP Allergen t9, Olive; lmmunoCAP Allergen t16, White pine; lmmunoCAP Allergen t18, Eucalyptus, Gum-tree; lmmunoCAP Allergen t19, Acacia; lmmunoCAP Allergen g2, Bermuda grass; lmmunoCAP Allergen g5, Rye-grass; lmmunoCAP Allergen g6, Timothy; lmmunoCAP Allergen g8, Meadow grass, Kentucky blue; lmmunoCAP Allergen g1O, Johnson grass; lmmunoCAP Allergen g17, Bahia grass; lmmunoCAP Allergen d201, House dust mite; lmmunoCAP Allergen d2, House dust mite; lmmunoCAP Allergen d3, House dust mite; lmmunoCAP Allergen d1, House dust mite; lmmunoCAP Allergen h2, House dust (Hollister-Stier Labs.); lmmunoCAP Allergen e5, Dog dander; lmmunoCAP Allergen e85, Chicken feathers; lmmunoCAP Allergen e1, Cat dander; lmmunoCAP Allergen e4, Cow dander; lmmunoCAP Allergen o1 , Cotton, crude fibers; lmmunoCAP Allergen k82, Latex; lmmunoCAP Allergen o201, Tobacco leaf; lmmunoCAP Allergen d202, Allergen component rDer p 1, House dust mite; lmmunoCAP Allergen d203, Allergen component rDer p 2, House dust mite; lmmunoCAP Allergen d205, Allergen component rDer p 10 Tropomyosin, House dust mite; lmmunoCAP Allergen f76, Allergen component nBos d 4 Alpha-lactalbumin, Milk; lmmunoCAP Allergen f77, Allergen component nBos d 5 Beta-lact oglobulin, Milk; lmmunoCAP Allergen f78, Allergen component nBos d 8 Casein , Milk; lmmunoCAP Allergen f323, Allergen component nGal d 3 Conalbumin, Egg; lmmunoCAP Rare Allergen f333, Linseed; lmmunoCAP Allergen f98, Gliadin; lmmunoCAP Allergen f416, Allergen component rTri a 19 Omega -5 Gliadin, Wheat; lmmunoCAP Allergen f433, Allergen component rTri a 14 LTP, Wheat; lmmunoCAP Allergen f431, Allergen component nGly m 5 Beta-conglycinin, Soy; lmmunoCAP Allergen f432, Allergen component nGly m 6 Glycinin, Soy; lmmunoCAP Allergen f353, Allergen component rGly m 4 PR-10, Soy; lmmunoCAP Allergen f422, Allergen component rAra h 1 Peanut; lmmunoCAP Allergen f423, Allergen component rAra h 2 Peanut; lmmunoCAP Allergen f424, Allergen component rAra h 3 Peanut; lmmunoCAP Allergen f352, Allergen component rAra h 8 PR-10, Peanut; lmmunoCAP Allergen f443, Allergen component rAna o 3, Cashew nut; lmmunoCAP Allergen f354, Allergen component rBer e 1, Brazil nut lmmunoCAP Allergen f428, Allergen component rCor a 1 PR-10 Hazel nut; lmmunoCAP Allergen f439, Allergen component rCor a 14, Hazelnut; lmmunoCAP Allergen f25, Tomato;; lmmunoCAP Allergen f440, Allergen component nCor a 9, Hazelnut; lmmunoCAP Allergen f441, Allergen component rJug r 1, Walnut; lmmunoCAP Allergen f442, Allergen component rJug r 3 LTP, Walnut; lmmunoCAP Allergen f355, Allergen component rCyp cl Carp; lmmunoCAP Allergen f426, Allergen component rGad cl Cod; lmmunoCAP Allergen f351, Allergen component rPen a 1 Tropomyosin, Shrimp; lmmunoCAP Allergen f419, Allergen component rPru p 1 PR-10, Peach; lmmunoCAP Allergen f420, Allergen component rPru p 3 LTP, Peach; lmmunoCAP Allergen f421, Allergen component rPru p 4 Pr ofilin, Peach; lmmunoCAP Allergen e204, Allergen component nBos d 6 BSA, Cow; lmmunoCAP Rare Allergen e222, Allergen component nSus s PSA, Swine; lmmunoCAP Allergen elOl, Allergen component rCan f 1 Dog; lmmunoCAP Allergen e102, Allergen component rCan f 2 Dog; lmmunoCAP Allergen e221, Allergen component nCan f 3 Dog serum albumin; lmmunoCAP Allergen e226, Allergen component rCan f 5, Dog; lmmunoCAP Allergen e94, Allergen component rFel d 1 Cat; lmmunoCAP Allergen e220, Allergen component rFel d 2 Cat serum albumin;; lmmunoCAP Allergen e228, Allergen component rFel d 4, Cat; lmmunoCAP Allergen e227, Allergen component rEqu c 1, Horse; lmmunoCAP Rare Allergen k215, Allergen component rHev b 1 Latex; lmmunoCAP Rare Allergen k217, Allergen component rHev b 3 Latex; lmmunoCAP Allergen k218, Allergen component rHev b 5 Latex; lmmunoCAP Rare Allergen k220, Allergen component rHev b 6.02 Latex; lmmunoCAP Rare Allergen k221, Allergen component rHev b 8 Profilin, Latex; lmmunoCAP Rare Allergen k224, Allergen component rHev b 11 Latex; lmmunoCAP Allergen i208, Allergen component rApi m 1 Phospholipase A2, Honey bee; lmmunoCAP Allergen i210, Allergen component rPol d 5 European Paper wasp; lmmunoCAP Allergen i211, Allergen component rVes v 1 Phospholipase Al, Common wasp; lmmunoCAP Allergen i209, Allergen component rVes v 5 Common wasp; lmmunoCAP Allergen m218, Allergen component rAsp f 1 Aspergillus fumigatus; lmmunoCAP Allergen m229, Allergen component rAlt a 1, Alternaria alternate; lmmunoCAP Allergen o215, Component nGal-alpha-1,3-Gal (alpha-Gal) Thyroglobulin, bovine; lmmunoCAP Allergen o214, Allergen component MUXF3 CCD, Bromelain

*ImmunoCAP Allergen f2, Milk; lmmunoCAP Allergen f245, Egg; lmmunoCAP Allergen f1, Egg white; lmmunoCAP Allergen f76, Allergen component nBos d 4 Alpha-lactalbumin, Milk; lmmunoCAP Allergen f77, Allergen component nBos d 5 Beta-lact oglobulin, Milk; lmmunoCAP Allergen f78, Allergen component nBos d 8 Casein , Milk; lmmunoCAP Allergen f13, Peanut; lmmunoCAP Allergen f14, Soybean; ImmunoCAP Allergen, f4, Wheat; lmmunoCAP Allergen f8, Maize, Corn; lmmunoCAP Allergen d202, Allergen component nDer p 1, House dust mite; lmmunoCAP Allergen d203, Allergen component rDer p 2, House dust mite; ImmunoCAP Allergen d201, Allergen component rBlo t 5, House dust mite; ImmunoCAP Allergen, d2, D. farinae; ImmunoCAP Allergen, d1, D. pteronyssinus.

Resultados do ImmunoCAP ISAC sIgE 112:

Outros componentesTodos negativos

ÁcarosD. pteronyssinus nDer p 1 45 ISU-ED. pteronyssinus rDer p 2 13 ISU-ED. farinae nDer f 1 47 ISU-ED. farinae nDer f 2 11 ISU-EBlomia tropicalis rBlo t 5 3,4 ISU-E

AlimentosOvo nGal d 1 25 ISU-EOvo nGal d 2 2,4 ISU-ELeite nBos d 4 2,5 ISU-ELeite nBos d 5 2 ISU-ELeite nBos d 8 < 0,3 ISU-E

INTERPRETAÇÃO DO IMMUNOCAP ISAC Sensibilização mais significativa aos ácaros e ao ovo, com positividade para ovomucoide, o que pode signifi-car relevância clínica e persistência da reatividade.

DIAGNÓSTICO DA moderada/grave com sensibilização a aeroalérgenos e alergia ao ovo.

GERENCIAMENTO Mantidos todos os cuidados com a pele, mantida dieta de exclusão apenas para o ovo, com orientação pela nutricionista.

EVOLUÇÃO Paciente apresentou melhora significativa, com lesões de pele crônicas em menor extensão da pele, menos agudizações. Dieta está sendo seguida adequadamente, com facilidade.

COMENTÁRIO FINAL ImmunoCAPTM ISAC nos auxiliou a identificar dentre tantos alérgenos, os que de fato tinham relevância clínica para a paciente, evitando dietas de exclusão extensas que implicam custo elevado, estresse emocional e risco nutricio-nal.

PRINCIPAIS ALÉRGENOS

EXTRATOS COMPONENTESALIMENTOS Cod. ÁCAROS Cód. FuncionalidadeAbacateAbacaxiAbóboraAlhoAmeixaAmêndoaAmendoimArrozAtumAveiaAvelãBananaBatataLeite de cabraCacauCamarãoCaranguejoCastanha de cajuCastanhaCebolaCenouraCerejaCevadaCocoCorante vermelho carmimErvilhaEspinafreFeijão brancoCarne de frangoSésamoGlútenKiwiLagostaLaranjaLeiteLimãoLulaMaçãMamãoMangaMelMelãoMexilhão AzulMilhoMorangoNozesOvoOvo, claraOvo gemaPeixePêraPêssegoPimenta pretaPimenta vermelhaPimenta verdePimentaPolvoCarne de porcoQueijo (tipo Cam, Brie, Roqf)Queijo (tipo Cheddar)SojaSalmãoSardinhaUvaTrigoTrigo pretoCarne de vaca

f96f210f225f47f255f20f13f9f40f7f17f92f35f300f93f24f23f202f18f48f31f242f6f36f340f12f214f15f83f10f79f84f80f33f2f208f58f49f293f91f247f87f37f8f44f256f245f1f75f3f94f95f220f279f263f218f59f26f82f81f14f41f61f259f4f11f27

ClorexidinaFolcodinaInsulina BovinaInsulina HumanaInsulina SuínaMorfinaPenicillina GPenicillina V

c8c261c71c73c70c260c1c2

Alternaria alternataAspergillus fumigatusAspergillus nigerCandida albicansCladosporium herbarumPenicillium notatumPenicillium glabrumS. enterotoxin AS. enterotoxin BS. enterotoxin CS. enterotoxin TSST

Barata de esgotoBarataFormiga Lava-péMutucaPernilongoVeneno de AbelhaVeneno de vespa/marim-bondo

Olea europaea Salix caprea Pinus strobus Eucalyptus spp. Acacia longifolia Melaleuca leucadendron

Cynodon dactylonLolium perennePhleum pratensePoa pratensisSorhum halepensePaspalum notatum

CãoCavaloGalinhaGatoVaca

AlgodãoLatexFolha da tabaco

m6m3m207m5m2m1m209m80m81m223m226

i206i6i70i204i71i1i4

t9t12t16t18t19t21

g2g5g6g8g10g17

d201d2d3d1h2

o1k82o201

Blomia tropicalisD. farinaeD. microcerasD. pteronyssinusPoeira doméstica

e5 e3e85e1e4

Der p 1 (D. pteronyssiues)Der p 2 (D. pteronyssiues)Der p 10, Tropomiosina (D. pteronyssiues)

Alfa lactalbumina (Leite)Beta-lactoglobulina (Leite)Caseína (Leite)Conalbumina (Ovo)Ovalbumina (Ovo)Ovomucóide (Ovo)Gliadina (Trigo)Ômega-5 Gliadina, Tri a 19 (Trigo)Tri a 14, LTP (Trigo)Beta-conglicinina (Soja)Glicinina (Soja)PR-10 (Soja)Ara h 1 (Amendoim)Ara h 2 (Amendoim)Ara h 3 (Amendoim)Ara h 8, PR-10 (Amendoim)Ana o 3 (Castanha de Caju)Ber e 1 (Castanha brasileira)Cor a 1 (Avelã)Cor a 14 (Avelã)Cor a 8, LTP (Avelã)Cor a 9 (Avelã)Jug r 1 (Nozes)Jug r 3, LTP (Nozes)Parvalbumina de CarpaParvalbumina de BacalhauTropomiosina do CamarãoPru p 1, PR-10 (Pêssego)Pru p 3, LTP (Pêssego)Pru p 4, Profilina (Pêssego)

Albumina sérica BovinaAlbumina sérica SuínaCan f 1 (Cão)Can f 2 (Cão)Can f 3 (Albumina sérica canina)Can f 5 (Cão)Fel d 1 (Gato)Fel d 2 (Albumina sérica felina)Fel d 4 (Gato)Equ c1 (Cavalo)

Hev b 1 (Latex)Hev b 3 (Latex)Hev b 5 (Latex)Hev b 6.02 (Latex)Hev b 8, Profiina (Latex)Hev b 11 (Latex)

Api m 1 - Fosfolipase A2 (Abelha)Pol d 5 (Marimbondo)Ves v 1 - Fosfolipase A1 (Vespa)Ves v 5 (Vespa)

Asp f 1 (Aspergillus fumigatus)Alt a 1 (Alternaria alternata)

Alfa-GalCCD (MUXF3, Bromelia)

ALIMENTOS

d202 d203 d205

f76f77f78f323f232f233f98f416f433f431f432f353f422f423f424f352f443f354f428f439f425f440f441f442f355f426f351f419f420f421

e204e222e101e102e221e226e94e220e228e227

k215k217k218k220k221k224

i208i210i211i209

m 218m 229

o215o214

Reatividade CruzadaReatividade Cruzada Reatividade Cruzada

Espécie-específicoEspécie-específicoEspécie-específicoEspécie-específicoEspécie-específicoEspécie-específicoEspécie-específicoEspécie-específicoEspécie-específicoEspécie-específicoEspécie-específicoReatividade CruzadaEspécie-específicoEspécie-específicoEspécie-específicoReatividade CruzadaEspécie-específicoEspécie-específicoEspécie-específicoEspécie-específicoReatividade CruzadaEspécie-específicoEspécie-específicoReatividade CruzadaReatividade CruzadaReatividade CruzadaReatividade CruzadaReatividade CruzadaReatividade CruzadaReatividade Cruzada

Reatividade CruzadaReatividade CruzadaReatividade CruzadaEspécie-específicoEspécie-específicoReatividade CruzadaEspécie-específicoReatividade CruzadaReatividade CruzadaEspécie-específico

Espécie-específicoEspécie-específicoReatividade CruzadaReatividade CruzadaReatividade CruzadaReatividade Cruzada

Espécie-específicoEspécie-específicoEspécie-específicoEspécie-específico

Espécie-específicoEspécie-específico

Reatividade CruzadaReatividade Cruzada

ANIMAL

LATEX

VENENOS

FUNGOS

DIVERSOS

MEDICAMENTOS

MICROORGANISMOS/FUNGOS

INSETOS/VENENOS

PÓLEN DE GRAMÍNEAS

PÓLEN DE ÁRVORES

ÁCAROS DE POEIRA

ANIMAL

OUTROS

Cód.

References: 1. Effect of heat treatment on milk and egg proteins allergenicity. Bloom KA, Huang FR, Bencharitiwong R, Bardina L, Ross A, Sampson HA, Nowak-Wezgrzyn A. 2015 Pediatr Allergy Immunol 25: 740–746. 2. Honeybee and wasp venom allergy: Sensitization and immunotherapy. J Dtsch Dermatol Ges. 2018 Oct;16(10):1228-1247. doi: 10.1111/ddg.13670. Adib-Tezer H, Bayerl C. 3. Boguniewicz M, Leung DYM. Atopic Dermatitis. In: Middleton’sAllergy Principles and Practice. 8ª ed. Philadelphia: Elsevier; 2014. Cap. 34. 4. Campana R, Dzoro S, Mittermann I, Fedenko E, Elisyutina O, Khaitov M, Valenta R. Molecular aspects of allergens in atopic dermatitis. Curr Opin Allergy Clin Immunol. 2017;17:269-77. 5. Ott H, Weibmantel S, Kennes LN, Merk HF, Baron JM, Folster-Holst R. Molecular microarray analysis reveals allergen - and exotoxinspecific IgE repertoires in children with atopic dermatitis. JEADV. 2014;28:100-7. 6. D’Auria E, Banderali G, Barberi S, Gualandri L, Pietra B, Riva E, Cerri A. Atopic dermatitis: recent insight on pathogenesis and novel therapeutic target. Asian Pac J Allergy Immunol. 2016;34:98-108. 7. Eller E, Kjaer HF, Høst A, et al. Food allergy and food sensitization in early childhood: results from the DARC cohort. Allergy. 8. Eigenmann PA, Sicherer SH, Borkowski TA, et al. Prevalence of IgE mediated food allergy among children with atopic dermatitis. Pediatrics. 1998;101(3):E8. 2009;64(7):1023-9. 9. Manam S, Tsakok T, Till S, and Flohr C. The association between atopic dermatitis and food allergy in adults. Curr Opin Allergy Clin Immunol. 2014;14:423-9. 10. Caubet JC, Nowak-Węgrzyn. Atopic dermatites in infants and young children. In: Sampson HA. Mount Sinai Expert Guides. New York: Wiley Blackwell; 2015. Cap.1. 11. Cox L, Calderon MA. Allergen Immunotherapy for atopic dermatitis: is there room for debate? J Allergy Clin Immunol Pract. 2016;4(3):435-44. 12. Spergel JM, Boguniewicz M, Schneider L, Hanifin JM, Paller AS. Food allergy in infants with atopic dermatitis: limitations of foodspecific IgE measurements. Pediatrics. 2015;136(6):e1530-8. 13. de Bruin Weller MS, Knulst AC, Meijer Y, Bruijnzeel-Koomen CA, Pasmans SG. Evaluation of the child with atopic dermatitis. Clin Exp Allergy. 2012;42(3):352-62. 14. Fedenko E, Elisyutina O, Shtyrbul O, Pampura A, Valenta R, Lupinek C, et al. Microarray-based IgE serology improves management of severe atopic dermatitis in two children. Ped Allergy Immunol. 2016;27(6):645-9. 15. Breuer K, Heratizadeh A, Wulf A, Baumann U, Constien A, Tetau D, et al. Late eczematous reactions to food in children with atopic dermatitis. Clin Exp Allergy. 2004;34:817-24. 16. Werfel T, Ballmer-Weber B, Eigenmann PA, Niggemann B, Rance F, Turjanmaa K, et al. Eczematous reactions to food in atopic eczema: position paper of the EAACI and GA2LEN. Allergy. 2007;62:723-8. 17. Gray CL, Levin ML, Toit G. Egg sensitization, allergy and component patterns in African children with atopic dermatitis. Pediatric Allergand Immunology. 2016;27(7):709-15. 18. Fung I, Kim JS, Spergel JM. Relating microarray component testing and reported food allergy and food-triggered atopic dermatitis: a realworld analysis. Ann Allergy Asthma Immunol. 2013;110:173-7. 19. Foong RX, Roberts G, Fox AT, du Toit G. Pilot study: assessing the clinical diagnosis of allergy in atopic children using a microarray assay in addition to skin prick testing and serum specific IgE. Clin Mol Allergy. 2016;14:8-14. 20. Borer-Reinhold M, Haeberli G, Bitzenhofer M, Jandus P, Hausmann O, Fricker M, Helbling A, Müller U. An increase in serum tryptase even below 11.4 ng/mL may indicate a mast cell-mediated hypersensitivity reaction: a prospective study in Hymenoptera venom allergic patients. Clin Exp Allergy. 2011 Dec;41(12):1777-83. doi: 10.1111/j.1365-2222.2011.03848.x. Epub 2011 Sep 1.

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