RECOMENDAÇÕES DA SPA PARA MANUTENÇÃO DE NORMOTERMIA

NO PERÍODO PERIOPERATÓRIO

ELABORADAS POR GRUPO NACIONAL DE CONSENSOS EM 2017

FERRAMENTAS SPAGUIDELINES DE CONDUTA CLÍNICA

Conselhos da Sociedade Portuguesa de Anestesiologia

Comentários/sugestõesduranteoperíododediscussão:marta.azenha@gmail.com

CONSENSOSDEMANUTENÇÃODANORMOTERMIANOPERÍODOPERIOPERATÓRIO

MartaAzenha*1,CarolinaRocha*2,ElsaOliveira*3,LetíciaCruz*4,MargaridaPascoal*5,AnaLuísaMacedo*6,ManuelaGomes*7

*MembrodoGrupodeTrabalhodaManutençãodaNormotermiaPerioperatóriadaSociedadePortuguesadeAnestesiologia1AssistenteHospitalardeAnestesiologia,CentroHospitalareUniversitáriodeCoimbra2AssistenteHospitalardeAnestesiologianaUnidadeLocaldeSaúdedeCasteloBranco3AssistenteHospitalardeAnestesiologianaUnidadeLocaldeSaúdedeMatosinhos4AssistenteHospitalardeAnestesiologianoCentroHospitalardoTâmegaeSousa5AssistenteHospitalarGraduadadeAnestesiologianoInstitutoPortuguêsdeOncologiadeLisboa6AssistenteHospitalarGraduadadeAnestesiologia,CentroHospitalareUniversitáriodeCoimbra7AssistenteHospitalarGraduadadeImunohemoterapianoCentroHospitalarLisboaOcidental

I. INTRODUÇÃO

A hipotermia perioperatória inadvertida é uma complicação frequente, capaz de serprevenida e que está associada a piores outcomes. A hipotermia é definida por umatemperaturacentralinferiora36ºC.Segundoaliteratura,26%a90%dosdoentessubmetidosaprocedimentoscirúrgicoseletivosapresentam-sehipotérmicosnofinaldacirurgia1eestacomplicação pode ocorrer em qualquer fase do período perioperatório. Fatores como ainibiçãodasrespostasfisiológicastermorreguladorasassociadaàanestesia,adiminuiçãodometabolismobasal,osfatoresassociadosaoprocedimentocirúrgicoeaexposiçãododoenteàs baixas temperaturas do bloco operatório, assumem um papel importante para odesenvolvimentodestacomplicação2.A associação entre a hipotermia inadvertida no perioperatório e o aumento damorbimortalidade do doente cirúrgico é evidente3. Os mecanismos fisiopatológicosassociadosàhipotermiasãoresponsáveispelaocorrênciadeváriascomplicações(Tabela1),nomeadamente,oaumentodaincidênciadeinfeçãodaferidaoperatóriapeloefeitodiretonarespostaimunitária,e indiretopeladiminuiçãodaperfusãotecidular;eventoscardíacosadversos (hipertensão arterial, taquicardia, consumo aumentado de oxigénio e propensãoparaeventosisquémicos);alteraçõesdacoagulação(reduçãodasíntesedetromboxanoA2,ativaçãoplaquetáriaecoagulopatia);disfunçãoendócrino-metabólica(supressãodasecreçãodecorticoides,reduçãodalibertaçãodeinsulinacommaiorresistênciaàsuaatividadenostecidos, produção aumentada de TSH e tiroxina); e shivering4,5. Preocupam ainda, asalterações no metabolismo dos fármacos com consequente aumento na concentraçãoplasmática de alguns destes (ex. propofol); o prolongamento da duração de ação dosbloqueadoresneuromusculareseumadiminuiçãoestimadadaCAM(concentraçãoalveolarmédia)emcercade5%porcadaquedade1˚C.Estasalteraçõesparecempredisporaumamaiortendênciaparainstabilidadehemodinâmica,umarecuperaçãoanestésicaprolongadaeaumimpactodesconhecidonafunçãocognitiva.Paraalémdarepercussãonosresultadosclínicos, outros indicadores comooprolongamentodaduraçãodahospitalização, amaiorutilizaçãodecuidadosdiferenciadoshospitalares,oaumentodoscustoseadiminuiçãodasatisfaçãododoente,sãoigualmenteafetados4.

Tabela1-ComplicaçõesdahipotermiainadvertidaperioperatórioORGÃOS/SISTEMAS COMPLICAÇÕESCardiovascular Isquemiadomiocárdio,hipertensão,taquicardia

TrombosevenosaprofundaCoagulação Ativaçãoplaquetária,diminuiçãodetromboxano

A2,coagulopatiaSistemaimunitário Diminuiçãodarespostaimunitáriatecidular

MaiorpropensãoparainfeçãodaferidaoperatóriaAlteraçõeshidro-eletrolíticas Hipocaliémia,hipomagnesémia,hipofosfatémiaAlteraçõesendócrino-metabólicas Diminuiçãosecreçãocorticoides

DiminuiçãodaproduçãoinsulinaAumentoresistênciaperiféricainsulina,aumentoproduçãoTSH/tiroxina,hiperglicemia

Sistemanervoso Maiorstressemocionaldoente,Insatisfação/desconforto

II. OBJETIVOS

ASociedadeAmericanadeAnestesia(ASA)preconizacomomonitorizaçãostandardbásicadequalquer procedimento anestésico, a avaliação contínua da oxigenação, da ventilação, dacirculação e da temperatura corporal. Em relação à avaliaçãoda temperatura consideramcomo objetivo principal da sua realização a “manutenção de uma temperatura corporaladequadadurantetodooprocedimentoanestésico”ereferemtambémque“amonitorizaçãoda temperatura deve ser realizada em todos os doentes submetidos a procedimentosanestésicos, quando alterações clínicas significativas na temperatura corporal sejampretendidas,antecipadasoususpeitadas”6.Noentanto,estasguidelines,nãodefinemquala“temperaturacorporaladequada”,quandoecomomonitorizara temperaturacorporaldodoente, e qual a duração ou periodicidade da sua monitorização, levando a algumainconsistência no que respeita ao método de avaliação da temperatura durante umprocedimentoanestésicoeaumagrandevariabilidadenapráticaclínica4.Embora as guidelines da ASA sejam escassas no que respeita à informação sobre amonitorização da temperatura, a evidência recolhida nos últimos anos é consensual naimportânciadamanutençãodanormotermianointraoperatório.Comotal,éconsideradoquedurantequalquerprocedimentoanestésico,atemperaturacentraldodoentesejamantidaemvaloressuperioresa36oCdurantetodooperíodoperioperatório,demodoaminimizarosefeitosadversosassociadosàhipotermiainadvertidaemelhorarooutcomedodoente7.Os consensos de manutenção da normotermia no período perioperatório, têm comoobjetivos:1) Sintetizaraevidênciacientíficasobrea importânciadanormotermiaperioperatóriana

populaçãoadulta,incluindo:a) Identificaçãoeestratificaçãodosfatoresderiscoparahipotermiaperioperatória;b) Identificaçãodascomplicaçõesclínicasdahipotermiaperioperatória;c) Identificaçãodasmedidaspreventivasparaahipotermiaperioperatória.

2) Desenvolverrecomendaçõesparafomentaranormotermiaperioperatória,incluindo:

a) Monitorizaçãodatemperaturanoperíodoperioperatório;b) Avaliaçãoecondutanoperíodopré-operatório;c) Avaliaçãoecondutanoperíodointraoperatório;d) Avaliaçãoecondutanoperíodopós-operatório.

Estas recomendações aplicam-se a adultos submetidos a cirurgia eletiva ou urgente, sobanestesia geral ou regional. Excluem-se pessoas com idade inferior a 18 anos, grávidas,doentessubmetidosahipotermiaterapêutica,doentessujeitosaanestesia localedoentescomtraumatismocranianodoqualresultealteraçõesdocontrolodatemperatura.III. GRUPODETRABALHO

Coordenação:MartaAzenha,AssistenteHospitalarnoCentroHospitalareUniversitáriodeCoimbraColaboradores:AnaLuísaMacedo,AssistenteHospitalarGraduadadeAnestesiologianoCentroHospitalareUniversitáriodeCoimbraCarolinaRocha,AssistenteHospitalardeAnestesiologianaUnidadeLocaldeSaúdedeCasteloBrancoElsa Oliveira, Assistente Hospitalar de Anestesiologia na Unidade Local de Saúde deMatosinhosLetíciaCruz,AssistenteHospitalardeAnestesiologianoCentroHospitalardoTâmegaeSousaManuelaGomes,AssistenteHospitalarGraduadadeImunohemoterapianoCentroHospitalarLisboaOcidentalMargaridaPascoal,AssistenteHospitalarGraduadadeAnestesiologianoInstitutoPortuguêsdeOncologiadeLisboaAnaFilipaRibeiro,InternadeAnestesiologianoCentroHospitalareUniversitáriodeCoimbraElisabetePereira,InternadeAnestesiologianoCentroHospitalareUniversitáriodeCoimbraFranciscoMatias,InternodeAnestesiologianoCentroHospitalareUniversitáriodeCoimbraIV. DEFINIÇÕES

Hipotermia:temperaturacentralinferiora36˚C.Normotermia:temperaturacentralentre36˚Ce38˚C.Períodopré-operatório:períododeumahoraantesdainduçãodaanestesia,duranteoqualodoenteépreparadoparaacirurgia(naenfermariaounoserviçodeurgência).Períodointraoperatório:tempototaldeanestesiadesdeaprimeiraintervençãoanestésicaatéàtransferênciadodoenteparaaUnidadedeCuidadosPós-Anestésicos(UCPA).Períodopós-operatório: períodode tempodecorridoatéàs24horasapósaadmissãonorecobro/UCPA.V. CONSENSOS

O critériodeGraudeRecomendaçãoedeNível deEvidênciausadonestas consensoséodefinidopelaDGSPortuguesa(Apêndice1)PERÍODOPRÉ-OPERATORIOCONSELHOSAOSDOENTESOsdoentes(eassuasfamílias)devemserinformadosantes,enaadmissãohospitalar,deque:

-Manter-se quente antes da cirurgia é capaz de diminuir o risco de complicações pós-operatórias;-Oambientedohospitalpodesermaisfriodoqueoambientedasuacasa;-Devemtrazerroupaadicionalparaajudaramanterumatemperaturaconfortável;-Deveminformarostaffsesentiremfrioemqualqueralturadasuaestadiahospitalar.FATORESDERISCOPARAHIPOTERMIANaidentificaçãodosfatoresderiscopretende-sedeterminaroriscopotencialdodoenteemdesenvolverhipotermianoperíodoperioperatório.Incluem-seosfatoresderiscoassociadosao procedimento anestésico-cirúrgico e os fatores de risco dependentes do doente. Osrelacionadoscomoprocedimentoanestésicoenglobamotipodeanestesiaeaduraçãodoprocedimento;eosassociadosaoprocedimentocirúrgicointegramanatureza,aextensãoeaduraçãodacirurgia8.Emrelaçãoaosfatoresderiscoassociadosaodoentedestacam-seaclassificaçãodoestadofísicoASAsuperiorouigualaII(sendoqueoriscoaumentacomograuASA),osdoentescomriscocardiovascularelevado,osextremosdeidade,ogénerofeminino,o índice demassa corporal inferior ao normal ou o status nutricional deficitário e a pré-existência de condições que alterem os mecanismos da termorregulação corporal,nomeadamente,apresençadepatologiascomoapolineuropatiadiabética,ohipotiroidismoou o consumo de fármacos psicotrópicos7,8. Outros fatores como a hipotermia prévia aoprocedimentocirúrgicoeatemperaturadoblocooperatórioinferiora21oC,poderãotambémestarassociadosaodesenvolvimentodehipotermiainadvertida8.Apesarda grande variabilidadede fatoresde riscodescritos emdiferentes consensos, emrecomendaçõesinternacionaiseemartigosderevisão,háumaconcordâncianosfatoresderisco,descritosnatabela2,peloqueserãoestesoscontempladosnasrecomendaçõesatuais.

Tabela2–Fatoresderiscoparaodesenvolvimentodehipotermiaperi-operatória1

§ ClassificaçãoestadofísicoASA>I(riscoaumentaexponencialmentecomoaumentodoASA)

§ Temperaturapré-operatóriainferiora36oCesituaçõesemqueopré-aquecimentonãopodeserconsideradodevidoàurgênciadasituaçãoclínica

§ Doentespropostosparaanestesiacombinadaeanestesiaregional§ Doentespropostosparaprocedimentocirúrgicomajorouintermédio§ Doentescomelevadoriscocardiovascular§ Idade>60anos§ Doentecombaixopeso/mauestadonutricional;§ Situações preexistentes que alterem a termorregulação (diabetes mellitus com

polineuropatia,hipotiroidismo,ingestãodesedativosoudrogaspsicoativas)§ Cirurgiaprolongada/duraçãodaanestesia>2horas§ Baixatemperaturanoblocooperatório(<21ºC;quantomaisbaixa,maiororisco)§ Infusãointraoperatóriadegrandesvolumesdesoluçõesnãoaquecidas.

DIAGNÓSTICODEHIPOTERMIAAtemperaturadeveseravaliada1a2horasantesdoiníciodaanestesiaeosprofissionaisdesaúde devem assegurar que os doentesmantêm uma temperatura confortável enquantoaguardamacirurgia (deveser tomadaespecialatençãoquandoéadministradamedicaçãopré-anestésica).

Cadadoente,antesdesertransferidoparaoblocooperatório,deve:• terumaavaliaçãodatemperatura;• ser avaliadoquanto ao riscodedesenvolver hipotermia comoobjetivode avaliar

potenciaisconsequênciasadversas.TRANSFERÊNCIAPARAOBLOCOOPERATÓRIOAtemperaturadodoentedeveser≥36ºCparasertransferidoparaoblocooperatório.Natransferênciaparaoblocooperatórioodoentedevesermantidocomumatemperaturaconfortáveledeveserencorajadoparairapé,quandoapropriado.AQUECIMENTOPRÉ-OPERATÓRIOOaquecimentoativoantesdainduçãoanestésicaémuitoeficaznaprevençãodahipotermiaperioperatória,nos10a30minutosantes.Seatemperaturapré-operatóriadodoenteforinferiora36˚Cnaúltimahoraantesdacirurgia,deveiniciar-seaquecimentocomarforçadoquente, sejanaenfermaria,naemergênciaounaurgência (amenosquehaja razõesparaaceleraroprocessocirúrgicopelaurgência).Oaquecimentocomarforçadoquentedevesermantidoemtodasasfasesdacirurgia.Natabela3encontram-seresumidososaspetosaconsiderarnaavaliaçãododoentenopré-operatório.

Tabela3–Avaliaçãododoentenoperíodopré-operatório

§ Identificarosdoentescomriscoaumentadodedesenvolverhipotermiainadvertida(RecomendaçãoGrauI,NívelC)

§ Avaliartemperatura1-2horasantesdoiníciodaanestesia(RecomendaçãoGrauI,NívelC)§ Determinaroníveldeconfortododoente(RecomendaçãoGrauI,NívelC)§ Implementarmedidasdeaquecimentopassivo(RecomendaçãoGrauI,NívelB)§ Atemperaturadodoentedeveser≥36ºCparasertransferidoparaobloco§ Instituirmedidasdeaquecimentoativonosdoenteshipotérmicos(RecomendaçãoGrau

IIb,NívelB)§ Considerar aquecimento ativo 10 a 30 minutos antes da indução anestésica.

(RecomendaçãoGrauIIb,NívelB)PERÍODOINTRA-OPERATÓRIOAVALIAÇÃOINICIALDODOENTEAavaliaçãododoentenoperíodointraoperatóriotorna-sefundamental,nãosóparasinalizarosdoentescomriscoaumentadodedesenvolverhipotermianointraoperatórioeevitarasuaocorrência, mas também para avaliar a presença de sinais e sintomas de hipotermia edeterminaroníveldeconfortododoente7.Completandoaavaliaçãoinicialdodoente,deverátambémserfeitaapesquisadesinaisesintomasdehipotermia,nomeadamenteoshivering,apilo-ereção,apresençadeextremidadesfrias,assimcomodeveráserdeterminadooníveldo confortododoente. Posteriormente, estesdadosdeverão ser comunicados a todososelementospresentesnoblocooperatório7.Natabela4encontram-seresumidososaspetosaconsiderarnaavaliaçãoinicialdodoentenointraoperatório.

Tabela4–Avaliaçãoinicialdodoentenointraoperatório7

§ Identificarosdoentescomriscoaumentadodedesenvolverhipotermiainadvertidanointraoperatório(RecomendaçãoGrauI,NívelC)

§ Avaliar a presença de sinais e sintomas de hipotermia (shivering, pilo-ereção,extremidadesfrias)(RecomendaçãoGrauIIb,NívelC)

§ Determinaroníveldeconfortododoente(RecomendaçãoGrauIIb,NívelC)§ Documentar e comunicar os fatores de risco a todos os elementos da equipa

presentesnoblocooperatório(RecomendaçãoGrauI,NívelA)

MONITORIZAÇÃODATEMPERATURAOcalorcorporalencontra-sedistribuídodeummodonãouniformepordoiscompartimentostérmicos:ocentraleoperiférico.Ocompartimentocentralconstituicercade50%a60%damassacorporaltotal,sendoresponsávelpelaproduçãodetodaaenergiaconvertidaemcalorno organismo. Engloba os tecidos ricamente perfundidos, nomeadamente as principaisvísceras abdominais e torácicas e o sistema nervoso central, onde a temperatura é maiselevada e permanece relativamente constante. O compartimento periférico é constituídopelos tecidos cuja temperatura não é homogénea, sofrendo variações determinadas pelatemperatura ambiente. Engloba osmembros superiores e inferiores, pele e tecido celularsubcutâneoeapresentatemperaturasgeralmente2a4oCabaixodatemperaturacentral4,9.AmediçãodatemperaturacentralnaartériapulmonarviacatéterdeSwan-Ganzéolocaldereferência,sendoconsideradacomogoldstandardparaasuamonitorização.Atemperaturamedida na artéria pulmonar é uma aproximação fidedigna da temperatura do bolbo dajugular, correlacionando-se de forma adequada com alterações rápidas da temperaturacentral3. No entanto, esta monitorização está associada a uma série de limitações,nomeadamente a necessidade de inserção de um cateter na artéria pulmonar, estando,portanto,associadaainúmerascomplicações.Apenasestáindicadaquandoérequeridaumamonitorização hemodinâmica invasiva10. Outros locais fidedignos para a medição datemperatura central incluem a nasofaringe, o esófago distal e a bexiga. Estes são os quemelhor se correlacionam com a temperatura medida na artéria pulmonar, exceto sealteraçõesrápidasdatemperaturaforemverificadas3,11.Todavia,atemperaturamedidanabexiga pode não refletir de forma precisa a temperatura central, uma vez que estádependentedodébitourinárioeencontra-sesujeitaavariaçõesimportantesnumacirurgiaintra-abdominal3.Amediçãodatemperaturacorporalaoníveldoesófagodistal,éaquepareceprovidenciarumaavaliaçãomaisprecisadatemperaturacentral,commenoresriscosassociadosemenorcusto.Noentanto,agrandelimitaçãodamediçãodatemperaturaaesteníveléasuadifícilobtenção em doentes submetidos a procedimentos sob anestesia regional, sob cuidadosanestésicosmonitorizados,etambém,noperíodopós-operatório4.

Outros locaismenos fidedignos que permitemuma avaliação aproximada da temperatura

centralsãoamembranatimpânica,oretoeapele.Aavaliaçãodatemperaturanamembranatimpânica por infravermelhos é pouco precisa, uma vez que as sondas são difíceis deposicionarcorretamente,epodeseralteradaporfatoresexternoscomoascorrentesdearepelapresençadecerúmenousanguenocanalauditivoexterno,nãodevendoportantoserutilizada12. A temperatura retal apresenta também algumas limitações, uma vez que asalterações da temperatura são mais graduais, podendo não refletir de forma exata atemperaturacentral10,12. O localmenosprecisoparaavaliaçãoda temperaturacentraléapele, uma vez que é influenciada pelo ambiente externo e está sujeita à vasoconstriçãoperiférica induzida pelos mecanismos de termorregulação corporal na presença dehipotermia3.Outrolocaldemediçãoquepermiteestimaratemperaturacentraléacavidadeoral,anívelsublingual.Atualmenteéconsideradacomoolocaldemediçãonãoinvasivamaisfidedignoereprodutível.Édefácilutilização,correlaciona-sebemcomosvaloresdatemperaturacentralepodesermonitorizadonopré,intraepós-operatório8,13.

Emboraa literaturaseja inconsistentena indicaçãodeumlocalprecisoparaamediçãodatemperatura central, é consensual que no intraoperatório, sempre que possível, esta sejaavaliada no mesmo local, devendo também ser sempre utilizado o mesmo método demonitorização8. No que respeita ao local e ao método de medição da temperatura nointraoperatório,aevidênciaéafavordequedevamserigualmenteponderadosoutrosfatorescomooníveldeinvasibilidadedamonitorização,ograudeprecisãodométododemedição,olocalcirúrgico,asegurançaeoconfortododoente3.Postoisto,oanestesiologistadeveráescolheramodalidadedemediçãomenosinvasiva,queprovidencie a avaliaçãomais precisa e adequada da temperatura central durante todo oprocedimentoanestésico3.Noqueconcerneàmediçãodatemperaturacorporaldodoente,a literaturaéconsensual,indicandoquedeveser sempreavaliadaedocumentadaantesda induçãoanestésica.Noscasos emque a temperatura inicial for inferior a 36,0oC, esta deverá ser reportada comoincidente crítico e a indução anestésica não deverá ser iniciada, exceto se for umprocedimentocirúrgicourgenteouemergente.Seatemperaturainicialforsuperiorouiguala36,0oC,a induçãoanestésicapoderá ser iniciadaeduranteoprocedimentoanestésicoatemperaturadeveráseravaliadademodocontínuoouintermitenteacada15/30minutosatéaofinaldacirurgia14,8.Nas tabelas 5 e 6, encontram-se resumidos os aspetos a considerar namonitorização datemperaturanointraoperatório.

Tabela5–Localdemediçãodatemperaturanointra-operatório3,7

§ Amediçãonãoinvasivadatemperaturaoral(sublingual)éaquemelhorseaproximadatemperaturacentral(RecomendaçãoGrauI,NívelB)

§ Omesmométododemediçãoda temperaturadeveseradotadodurante todooperíodo peri-operatório, de modo a permitir comparação fidedigna dos valoresobtidos(RecomendaçãoGrauI,NívelC)

§ Osvaloresextremosdetemperatura(<35,0oCe>39,0oC)devemserinterpretadoscomcuidadoquandoatemperaturaforavaliadaemlocaiscujosvaloresobtidossãoestimativadatemperaturacentral(RecomendaçãoGrauI,NívelC)

Tabela6–Monitorizaçãodatemperaturanointra-operatório8,14

§ A temperatura do doente deve ser avaliada e documentada antes da induçãoanestésica

§ Duranteoprocedimentoanestésicoa temperaturadeverá ser avaliadademodocontínuoouintermitenteacada15/30minutosatéaofinaldacirurgia

§ Atemperaturadodoenteinferiora36,0oCantesdainduçãoanestésicadeveráserreportadacomoincidentecrítico

§ Ainduçãoanestésicanãodeveráseriniciadaseatemperaturadodoenteforinferiora36,0oC(excetosecirurgiaurgente/emergente)

MEDIDASDEPREVENÇÃODAHIPOTERMIADuranteumprocedimentoanestésico,paraalémdeocorrerumainibiçãodosmecanismosfisiológicos da termorregulação, a exposição do corpo, por vezes pouco protegido a umambientefrio,adesinfeçãodapelecomsoluçõesantissépticasfrias,ainfusãodefluidosnãoaquecidos e a ventilação mecânica5, facilitam o desenvolvimento de hipotermia nointraoperatório.Tambémo tipodeanestesiaaqueodoentevai ser submetido (anestesiageral,regionalecombinada)poderácondicionaragravidadedahipotermia,poisa inibiçãodossistemasdetermorregulaçãoédiferenteparacadasituação.Noqueconcerneàanestesiageral,ainduçãoanestésicaéresponsávelporumareduçãode20%naproduçãometabólicadecaloreporumaumentodasuaperdaparaoambiente2.Noentanto,nãosãoestesosprincipaismecanismosresponsáveispelahipotermiaapósainduçãoanestésica,massimofenómenoderedistribuiçãodocalorentreoscompartimentoscentrale periférico, que contribui para cerca de 80% da redução da temperatura corporal. Esteprocessoocorrenaprimeirahoraapósainduçãoeéresponsávelpeladiminuiçãorápidadatemperatura central (1,0 a 2,0⁰C). Posteriormente, uma redução gradual e linear datemperatura(0,5a1,0⁰C/h)ocorrenasegundaeaterceirahorasdoprocedimentoanestésicoeresultadeumamaiorperdadecalorparaoambienteemcomparaçãocomasuaprodução.Quandoumvalorestáveldetemperaturaéalcançado,asrespostastermorreguladorassãoativadaseatinge-seumequilíbrioentreosdoiscompartimentos,centraleperiférico,comoresultadodavasoconstriçãoperiféricaedaretençãodecalornocompartimentocentral.Esta

faseédesignadaafasedeplateauehabitualmenteocorreapartirdaquartahoradainduçãoanestésica4,5.Aanestesiaregionalinibeocontrolocentraldatemperaturaatravésdobloqueiodosistemanervososimpáticoedosnervosmotores2.Apósarealizaçãodeumaanestesiadoneuro-eixo,o fenómeno de redistribuição fica restrito aosmembros inferiores, levando a uma quedainicialdatemperaturacentral.Porserumprocessomaislimitado,afasedehipotermialinearocorreaumatemperaturamaisaltaeareduçãodatemperaturaé50%menordoqueaquelaqueocorrenaanestesiageral2.Estafasedesenvolve-segradualelentamenteumavezqueataxadeproduçãometabólicadecalorpermanecepróximadonormal.Aocontráriodoqueacontece na anestesia geral, no bloqueio do neuro-eixo a fase de plateau pode não seralcançada.Umavezqueháumbloqueiosimpáticoemotor,háumainibiçãodavasoconstriçãoedotremorcorporal,nãohavendoumaumentodaproduçãodecalor.Assim,atemperaturacontinuaráadiminuirenãoseatingeumequilíbrioentreosdoiscompartimentos,excetoseforiniciadoaquecimentoativo.Afaltadaperceçãotérmicadasáreasbloqueadascomoqueanulaasuaintegraçãopelohipotálamoeperde-seasensaçãodefrio.Doentessubmetidosacirurgias longas sob bloqueios do neuro-eixo terão maior propensão para desenvolverhipotermiagravenointraoperatório.Éobservada,naanestesiadoneuro-eixo,umarelaçãoinversamenteproporcionalentretemperaturacentraleoníveldobloqueio,bemcomoentreatemperaturacentraleaidadedosdoentes2,5.A anestesia combinada representa o tipo de procedimento em que há maior risco dehipotermia inadvertida no intraoperatório. A redistribuição inicial do calor nas quatroextremidadeslevarapidamenteàdiminuiçãodatemperaturaeafaselineardesenvolve-seaumamaiorvelocidade.Comoresultadodobloqueiodoneuro-eixoháumareduçãonolimiardavasoconstrição,queéagravadapelacombinaçãodaanestesiageral.Afasedeplateaunãoocorre, resultando em temperaturas centrais mais baixas do que as alcançadas com aanestesiageral.Desta forma, medidas preventivas da hipotermia no intraoperatório devem serimplementadasomaisprecocementepossível,limitandoaredistribuiçãodecalor,reduzindoogradientedetemperaturaentreoscompartimentoscentraleperiféricoeinterrompendoaprogressiva queda da temperatura que ocorre nas diferentes fases do procedimentoanestésico. Estas incluem: “pré-aquecimento”, aquecimento passivo, aquecimento ativo,aquecimentodefluidosdeinfusãoeaquecimentodefluidosdeirrigação.Pré-aquecimentoO aquecimento da superfície corporal antes do início da cirurgia, na fase da pré-indução(prewarming), está recomendado a todos os doentes que vão ser submetidos a anestesiageral, a anestesia do neuro-eixo e a anestesia combinada, diminuindo o gradiente detemperaturaentreoscompartimentoscentraleperiférico,quepodevariarentre5,0a8,0⁰C8causandovasodilatação7.Destaforma,háumaumentodoconteúdototaldocalorcorporal,reduzindoaquedaabruptadatemperaturanafasederedistribuição,logoaseguiràinduçãoanestésica.Opré-aquecimentoativoémuitoeficaznaprevençãodahipotermiainadvertidanoperioperatórioedeveterumaduraçãoentre10a30minutos8.Semopré-aquecimento,o

período de hipotermia ocorrerá, mesmo que se inicie o aquecimento ativo, logo após ainduçãoanestésica7.AquecimentopassivoTodososdoentesdevemreceber isolamentotérmicocomcobertoresecamposcirúrgicos,cujo objetivo é limitar a exposição cutânea à baixa temperatura das salas operatórias,reduzindoaperdadecalorporradiaçãoeconvecção7.Apesardeserummecanismoeficazdepreservaçãodocalor,existindomateriaisquereduzemessaperdaemcercade30%8,quandoutilizadodeformaisoladanãoésuficienteparamanteranormotermianointra-operatório7.Amanutençãodatemperaturaambientedassalasoperatóriaséessencialedeveserreguladapara, no mínimo, 21,0⁰C, enquanto o doente se encontrar exposto8, devendo ser esta atemperaturalimiteinferior.Abaixodestevalor,aprobabilidadedeocorrênciadehipotermiaaumentasignificativamente.AquecimentoativoTodos os doentes propostos para um procedimento cirúrgico que preveja um tempoanestésicoacimados30minutosdevemseraquecidosactivamente8.Nassituaçõesemqueos doentes são submetidos a um pré-aquecimento e cujo tempo anestésico previsto sejainferiora60minutos,oaquecimentoativonãoénecessário8.O aquecimento ativo pode ser por convecção e/ou condução. O primeiro consiste nautilizaçãodecobertoresdearquenteforçado,desistemasmajordetransferênciadecalor,sendoconsideradoométodomaiseficazdeaquecimentoecomamelhorrelaçãosegurança/preço/facilidadedeutilização.Emalternativa,podeoptar-sepeloaquecimentoporcondução,que consiste na colocação de cobertores quentes em contacto com a superfície cutânea,envolvendoasporçõesanterioreposteriordocorpo8.Os sistemas de ar quente forçado devem ser regulados inicialmente para a temperaturamáxima permitida e numa fase posterior ajustada de forma a manter a temperatura dodoente no mínimo a 36,5⁰C14. Iniciado o aquecimento ativo, a temperatura das salasoperatóriaspoderáserreduzida,permitindomelhorescondiçõesdetrabalho14.AquecimentodefluidosdeinfusãoAadministraçãodegrandesvolumesdefluidosassocia-seaumadiminuiçãodatemperaturacentral,peloqueoseuaquecimentoàtemperaturade37,0⁰Cestárecomendadoquandoastaxasdeinfusãoexcedemos500ml/h8.Ossistemasdeaquecimentoadequadosparaoefeitosãoosquepermitemocontroloevisualizaçãodatemperatura,dosquais,osmaiseficazes,osdispositivoscomlinhasdeaquecimento8.Ousoisoladodefluidosaquecidosnaprevençãodahipotermiaéineficaz,peloquedevesersempreutilizadoemassociaçãocomoutrasmedidaspreventivas.AquecimentodesoluçõesdeirrigaçãoOaquecimentodassoluçõesdeirrigaçãoaumatemperaturaentreos38,0⁰Ceos40,0⁰Cérecomendado.

Na tabela 7, encontram-se resumidas as medidas preventivas de hipotermia a adotar nointraoperatório.

Tabela7–Medidaspreventivasdehipotermianointra-operatório7,8,14

PRÉ-AQUECIMENTO

§ O pré-aquecimento ativo deve ser executado por ser eficaz na prevenção de

hipotermianoperioperatório(RecomendaçãoGrauIIb,NívelB).§ Aduraçãodopré-aquecimentodeveráserde10a30minutos(RecomendaçãoGrauA).§ Doentes propostos para anestesia do neuro-eixo devem ser igualmente pré-

aquecidosativamente(RecomendaçãoGrauB).

AQUECIMENTOPASSIVO

§ No intraoperatório o doente deverá encontrar-se devidamente coberto parapreservaçãodocalorcorporaleserapenasexpostoduranteapreparaçãocirúrgica.(RecomendaçãoGrauI,NívelC)

§ A temperaturadoblocooperatóriodeve ser reguladaparaos 21⁰Cenquantoodoenteseencontraexposto.(RecomendaçãoGrauI,NívelC)

AQUECIMENTOATIVO

§ Duranteoperíodointraoperatório,todososdoentespropostosparaprocedimentocirúrgico com duração superior a 30minutos devem ser aquecidos ativamente(RecomendaçãoGrauI,NívelC).

§ Nossistemasdeaquecimentodearquenteforçadoatemperaturainicialdeveseramáximaeposteriormenteajustadademodoamanteratemperaturadodoentenomínimode36,5⁰C.

§ Emdoentespré-aquecidos,oaquecimentoativonointraoperatórionãodeveserefetuadoseaduraçãodoprocedimentocirúrgicoforinferiora60minutos.

AQUECIMENTODEFLUIDOSDEINFUSÃO

§ O aquecimento de soros no intraoperatório deve ser implementado quando oritmodeperfusãoexcederos500ml/h(RecomendaçãoGrauIIa,NívelB).).

§ Os soros devem ser aquecidos a uma temperatura de 37,0⁰C em sistemas deaquecimentodefluidoscomtemperaturacontrolada,quandorecomendado.

AQUECIMENTODEFLUÍDOSDEIRRIGAÇÃO

§ Assoluçõesdeirrigaçãoutilizadosnointraoperatóriodevemserpré-aquecidasaumatemperaturaentre38,0a40,0⁰C.(RecomendaçãoGrauIIb,NívelB).

PERÍODOPÓS-OPERATÓRIOO período pós-operatório consiste numa fase crucial da manutenção e otimização doscuidadosqueasseguramaintegridadecorporaldodoente.Nestafasedeestabilização,apósum período de agressão à sua homeostasia, é essencial promover a manutenção datemperaturacorporalouinstituirmedidasativasparaasuaotimização.

São conhecidas as complicações da hipotermia inadvertida perioperatória, com inevitávelexpressão no período pós-cirúrgico. Como consequência indesejável, a hipotermiainadvertida perioperatória está frequentemente associada ao aumento do tempo depermanência na unidade de cuidados pós-anestésicos, na tentativa de restauração danormotermia.Esteprocesso,queserevelaporvezeslongo,levaaumaumentoglobaldosgastose altashospitalares tardias, peloqueaprevençãoeo adequado tratamento, terãoimpactonaqualidadedoscuidadosprestadosenarelaçãocusto-benefícioglobal.Apreocupaçãocomosfenómenos inerentesàhipotermia inadvertidanoperioperatórioé,assim, uma temática global com literatura pouco consistente numa abordagemuniforme,tornando-seumtemacomplexoecomnecessidadedeenvolvimentomultidisciplinar.Nestesentido,surgiuanecessidadedeseremdefinidasetapasdeavaliaçãoeestratégiasdeaçãodestinadasaoperíodopós-operatório,afimdeimpediroaparecimentodecomplicaçõesindesejáveis,reduziroscustosglobaiseproporcionarummaiorníveldesatisfaçãoaodoente.

Depois de uma intervenção cirúrgica é expectável a progressiva normalizaçãoda respostafisiológica dos mecanismos de termorregulação. Não obstante, existem diferentescontributosexternos,oudiretamenterelacionadoscomodoente,quepodemmodificaressamesmaresposta8.Entende-seassimqueafasepós-operatória,quecompreendeoperíododetempodecorridoaté às 24 horas após a admissão no recobro/UCPA, seja reconhecida comoummomentofulcral para implementação demedidas de atuação. Estasmedidas deverão ser sujeitas areavaliaçõesprogressivasdesdeaadmissãoatéàaltaparainternamento.Neste sentido, sugere-se a seguinte estratégia de abordagem essencial do período pós-operatório,paraaprevençãoecorreçãodahipotermiainadvertida:

Fig.1-Algoritmoglobaldeavaliaçãonoperíodopós-operatórioNofinaldeumaintervençãocirúrgica,omomentoidealparaatransferênciaaorecobro/UCPAdeveteremcontaosseguintesparâmetros:

FASERECOBRO/UCPA

AVALIAÇÃONAADMISSÃO

NORMOTERMIA HIPOTERMIANAADMISSÃOOUADQUIRIDA

DECISÃOESTRATÉGIA

ALTARECOBRO/UCPA

REAVALIAÇÃO

1)temperaturacorporaldodoenteàsaídadasala>36˚C;2)ausênciadesinaisousintomasdehipotermia(shivering,pilo-ereçãoeextremidadesfrias);3)verbalizaçãodeconfortoporpartedodoente.Apósadmissão imediatano recobro/UCPA,odoentedeve ser submetidoaumaavaliaçãoinicial(comodemonstradonaFig.2),ondedeveráserreunidaeintegradatodaainformaçãorecolhida,queirápossibilitarainclusãododoentenumdedoisgruposdistintos:doentesemNormotermia(Fig.3)oudentesemHipotermiaInadvertidanaadmissão(Fig.4).

Fig.2-Algoritmodeavaliaçãonaadmissãoaorecobro/UCPA

Fig.3-Algoritmodemanutençãodanormotermiapós-operatória

FASERECOBRO/UCPA

AVALIAÇÃONAADMISSÃO

1) Reavaliarfatoresderiscoparahipotermiaperioperatória(RecomendaçãoGrauI,NívelC)2) Avaliartemperaturadodoentenaadmissão(RecomendaçãoGrauI,NívelC)3) Documentarecomunicaroriscoidentificadoatodosprofissionais(RecomendaçãoGrauI,NívelA)4) Determinarníveldeconfortododoente(RecomendaçãoGrauI,NívelC)5) Pesquisarsinaisesintomasdehipotermianodoente(shivering,pilo-ereção,extremidadesfrias)

(RecomendaçãoGrauI,NívelC)

FASERECOBRO/UCPA

DECISÃOESTRATÉGIA

NORMOTERMIA NAADMISSÃO

1. Medidasdeaquecimentopassivo(RecomendaçãoGrauI,NívelC)2. Temperaturaambientedasalaacimados24ºC(RecomendaçãoGrauI,NívelC)3. Reavaliaroconfortododoentedeformaregula(RecomendaçãoGrauI,NívelC)4. Avaliartemperaturaantesdaalta(RecomendaçãoGrauI,NívelC)5. Reavaliartemperaturase:(RecomendaçãoGrauI,NívelC)

-Sinais/sintomasdehipotermia -Alteraçãodoconfortododoente

Fig.4-Algoritmodeatuaçãonahipotermiainadvertidapós-operatória

Peranteestesachados,odoentedeveráseguiramelhorestratégiadeatuaçãopermitindoamanutençãodanormotermiaouacorreçãodahipotermiajáestabelecida.Desalientarainda,quedoentescomtemperaturacorporalnormalnaadmissão,podemterperda importante da temperatura corporal (abaixo dos 36˚C) durante o período pós-operatório, pelo que a hipotermia adquirida no recobro/UCPA, deverá seguir a mesmasequênciadeatuaçãosugeridaparaosdoentesadmitidosjácomhipotermiadocumentada.Apóscumprirtodososcuidadosdescritosparaoperíodopós-operatórioenaestratégiadeprogramação da alta, o doente deverá ser submetido a uma última avaliação, comdocumentação da temperatura, conforto do doente e orientações na admissão aointernamento.

Fig.5-Algoritmoparaaltanorecobro/UCPAnaprevençãodahipotermiapós-operatória

ShiveringOshiveringsurgecomoumfenómenocentralfrequenteemdoentescomhipotermia,comincidência variável que pode atingir entre 10% a 60% dos doentes, mas possivelmenteatribuível a outras causas que não a hipotermia. Num doente hipotérmico, o tratamentoprimáriodoshiveringconsistenoaquecimentocorporalativo,sendoque,aadministraçãode

FASERECOBRO/UCPA

DECISÃOESTRATÉGIA

HIPOTERMIAADMISSÃO HIPOTERMIAADQUIRIDA

1. Iniciaraquecimentoativocomdispositivosdearquenteforçado(RecomendaçãoGrauI,NívelC)

2. Reavaliardeformaregularoconfortododoente(RecomendaçãoGrauI,NívelA)3. Mediçãodatemperaturade15-15minaténormotermia(RecomendaçãoGrauI,NívelC)4. Considerarmedidasadjuvantesdeaquecimento:

-Aquecimentodefluidosendovenosos(RecomendaçãoGrauIIb,NívelC) -FluxoO2humidificadoeaquecido(RecomendaçãoGrauIIb,NívelC)

FASERECOBRO/UCPA

DECISÃOESTRATÉGIA

ALTARECOBRO/UCPA

1. Documentaçãodatemperaturaantesdaalta(RecomendaçãoGrauI,NívelC)2. Valordetemperaturacorporalmínimade36˚C(RecomendaçãoGrauI,NívelC)3. Ensinoaodoenteeorientaçãodosprofissionaisenvolvidos,demétodosde

manutençãodanormotermia(RecomendaçãoGrauI,NívelC)-Administraçãodefluidosàtemperaturaambiente,salacomtemperatura>24ºC,usodecobertoreseincentivoaomaiorusoderoupa

fármacos como petidina ou clonidina não é sustentada pela literatura existente surgindocomoutilizaçõesoff-label.Doentescomhipotermiaperioperatória,revelaramaindaqueaexperiênciadeshiveringsepodetornarigualmentedesagradável,quandocomparadacomadorpós-operatória.DISPOSITIVOSDEAQUECIMENTOCORPORALATIVOERISCODEINFEÇÃOOsdispositivosdeaquecimentocorporalativocomarquenteforçadosurgemnaliteraturaexistente como os únicos dispositivos que, de forma adequada, permitem prevenir ahipotermia inadvertida no perioperatório e tratar a hipotermia adquirida. Não obstante,surgiram, em paralelo com a sua implementação no mercado e nas salas operatórias,questões relacionadas com a segurança na sua utilização. Estas questões abordavamessencialmente o possível risco de infeção da ferida operatória, essencialmente por doismecanismos:contaminaçãodiretapelodispositivo(preocupandosituaçõesdemanutençãoinadequadadosfiltroseproliferaçãobacterianacomdispersãodiretademicro-organismos)e a disrupção do fluxo laminar (com criação de fluxo turbulento de ar quente comconsequenteinterferêncianocircuitolaminar).Até à data não foi possível, pela literatura existente, concluir sobre a existência de umacorrelação direta entre estes dispositivos e a infeção da ferida, apesar de ser possívelidentificarapresençadosfenómenossupracitados.Serianecessáriamaiorinvestigaçãonestaárea, existindo apenas algumas normas de boa utilização: uso dos dispositivos segundoinstruções do fabricante; substituição dos filtros de acordo com número de horas ouutilizações previstas; preferir equipamentos com filtros HEPA; e desaconselhar o uso dogeradordearquente,semadaptaçãoàsmantasdeaquecimento15.AQUECIMENTODECOMPONENTESSANGUÍNEOSEDERIVADOSAmanutençãoda normotermia no períodoperioperatório deve ser umobjetivo a atingir,sendo sugerido em algumas guidelines que os doentes submetidos a cirurgia eletiva ouurgente/emergente devem receber fluidos endovenosos e sangue aquecidos até 37˚C.Noentanto,asflutuaçõesdetemperaturanãosóinterferemcomaviabilidadeemetabolismocelulardoscomponentessanguíneos,comotambémpromovem,emcasodeaquecimento,proliferaçãobacteriananaqueles,quejásãodesiexcelentesmeiosdecultura.Anossalegislação16,tendoporbaseosrequisitosdasboaspráticastransfusionais,exigequetodos os componentes sanguíneos se encontrem dentro de uma temperatura altamentecontroladadesdeacolheita,processamento,armazenamento,transporteeadministração.Cada componente sanguíneo tem as suas exigências de temperatura e caraterísticas dearmazenamentodeacordocomoquadroabaixo.

Tabela8-Temperaturaecaraterísticasdearmazenamentodecadacomponentesanguíneo

Concentradoeritrócitos ConcentradoPlaquetas PlasmaFrescoCongelado

4ºC+/-2ºC 22ºC +/- 2ºC com agitaçãocontínua (nunca devem serrefrigeradas)

Menos 25ºC ou inferior, ou6-8h a 4ºC apósdescongelação

Tendoemconsideraçãoatemperaturadearmazenamentodosconcentradosdeplaquetas,equeoplasmafrescocongeladodeveserdescongeladoàtemperaturade37°C,concluímosque dos diversos componentes sanguíneos e hemoderivados, apenas os concentrados deeritrócitospoderãojustificaroaquecimento.

De igual modo, as condições de administração obrigam a que os eritrócitos sejamtransfundidosnumperíododetempoquenãodeveultrapassaras4horasapósretiradadacadeiadefrio,eemcasodenãoutilizaçãoimediata(30minutosnomáximo),ocomponentedeveserdevolvidoaoServiçodeSangue/MedicinaTransfusional.Por outro lado, os dispositivos destinados ao aquecimento de sangue e fluídos atingemfrequentemente temperaturas que rondam os 42°C/43°C provocando, frequentemente,hemólisecelular.Assim,seutilizados,osaquecedoresdesanguedevem:1.Estaraprovadosespecificamenteparaesteefeito;2.Terregistovisíveldetemperatura;3.Teralarmesaudíveis;4.Sersubmetidosacalibraçõesperiódicas.O aquecimento de componentes sanguíneos tem riscos, como hemólise, proliferaçãobacteriana, reações transfusionais, alterações do prazo de validade e eventualmentedesperdício/inutilizaçãodeunidades.Estáindicadoemdoentescomanticorposfriosclinicamentesignificativosenainfusãorápidadegrandesvolumesdesangue,comoacontecenotrauma.Namaiorpartedassituaçõesemque possa existir preocupação sobre este aspeto bastará deixar que o sangue atinja atemperaturaambiente.O aquecimento de componentes sanguíneos paramanutenção da normotermia deve ser,portanto,devidamenteponderado17,18,19:

1. Nainfusãorápidadegrandesvolumesemgrupossensíveis;2. Através de dispositivos devidamente controlados com os Serviços de

Sangue/MedicinaTransfusional;3. Apenassepoderájustificarnaadministraçãodeconcentradodeeritrócitos;4. Seefetuadooaquecimento,recomenda-seregistoemProcessoClínico.

6. BIBLIOGRAFIA

1. Moola S, Lockwood C. Effectiveness of strategies for the management and/or

prevention of hypothermia within the adult perioperative environment. Int J EvidBasedHealth2011;94:337-45.

2. BiazzottoCB,BrudniewskiM,SchmidtAP,AulerJrJOC.Hipotermianoperíodoperi-operatório.RevBrasAnestesiol2006;56:1:89-106

3. Sappenfield JW, Hong CM, Galvagno SM. Perioperative temperaturemeasurementandmanagement:movingbeyondtheSurgicalCareImprovementProject.JournalofAnestehesiology and Clinical Science 2013,http://www.hoajonline.com/journals/pdf/20149-9752-2-8.pdf.

4. Hart SR, Bordes B, Hart J, Corsino D, Harmon D. Unintended PerioperativeHypothermia.OchsnerJ2011;11:259-270.

5. Sessler DI. Temperature monitoring: consequences and prevention of mildperioperativehypothermia.Anesthesiology2011;109:1-7.

6. American Society of Anesthesiologists. Standards for basic anesthetic monitoring.2015,http://www.asahq.org/~/media/Sites/ASAHQ/Files/Public/Resources/standards-guidelines/standards-for-basic-anesthetic-monitoring.pdf. Acedido a janeiro 10,2016.

7. HooperVD,CliffordT,GoddenB,NobleKA,Odom-ForrenJ,RossJ.ASPAN’sEvidence-basedclinicalpracticeguideline for thepromotionofperioperativenormothermia:secondedition.JPerianesthNurs2010;25(6):346-365.

8. TorossianA,BrauerA,HockerJ,BeinB,WulfH,HornEP.Clinicalpracticeguideline:Preventinginadvertentperioperativehypothermia.DtschArztebl2015;112:166-72.

9. Miller’sAnesthesia10. EvansDC,DoraiswamyVA,ProsciakMP,SilveiraM,SeamonMJ,RodriguezFunesV,

Cipolla J, Wang CF, Kavuturu S, Torigan DA, Cook CH, Lindsey DE, Steinberg SM,Stawicki SP. Complications associated with pulmonar artery catheters: acomprehensiveclinicalreview.ScandJSurg2009;98:199-208.

11. AkataT,SetoguchiH,ShirozuK,YoshinoJ.Reliabilityoftemperaturesmeasuredatstandardmonitoringsitesasanindexofbraintemperatureduringdeephypothermiccardiopulmonary bypass conducted for thoracic aortic reconstruction. J ThoracCardiovascSurg2007;133:1559-65

12. Sessler DI. Temperature monitoring and perioperative thermoregulation.Anesthesiology2008;109:318-38.

13. Hocker J, Bein B, Bohm R, Steinfath M, Scholz J, Horn EP: Correlation, accuracy,precisionandpracticabilityofperioperativemeasurementofsublingualtemperaturein comparisonwith tympanicmembrane temperature in awakeandanaesthetizedpatients.EurJAnaesthesiol2012;29:70-4.

14. NICE - Inadvertent perioperative hypothermia: The management of inadvertenthypothermia inadults. London:National InstituteofHealthandClinical ExcellenceGuideline65.2008.

15. A.M.Woodetall.:Infectioncontrolhazardsassociatedwiththeuseofforced---airwarminginoperatingtheatres-JournalofHospitalInfection–ELSEVIER2014;88:132---140

16. Dec.Lei267/2007de24dejulhomodificadopeloDec.Lei185/2015de2desetembro17. AABB Technical Manual, Capítulo 21 “Administration of Blood Components”

17ªEdição,201118. Anesthesia, Blood transfusion and the anaesthetist: management of massive

haemorrhage,65,1153-1161,201019. GuidelinesontheAdministrationofBloodComponents,BCSH,2012

Apêndice1

GrausderecomendaçãoeNíveisdeEvidência(DGS)

GrausdeRecomendação

Grauderecomendação

Descritivo

GrauI Existemevidênciase/ouconsensogeraldequedeterminadoprocedimento/tratamentoébenéfico,útileeficaz.

GrauII Existemevidênciascontraditóriase/oudivergênciadeopiniõessobreautilidade/eficáciadedeterminadotratamentoouprocedimento.

GrauIIa Evidências/opiniãomaioritariamenteafavordautilidade/eficácia.GrauIIb Utilidade/eficáciapoucocomprovadapelasevidências/opiniãoGrauIII Existemevidênciase/ouconsensogeraldequedeterminado

procedimento/tratamentonãoébenéfico/eficazepoderáseremcertassituaçõesprejudicial.

NíveisdeEvidência

Níveldeevidência

Descritivo

A Informaçãorecolhidaapartirdeváriosensaiosclínicosaleatorizadosoumeta-análises

B Informaçãorecolhidaapartirdeumúnicoensaioclínicoaleatorizadoouestudosalargadosnãoaleatorizados.

C Opiniãoconsensualdosespecialistase/oupequenosestudos,estudosretrospetivoseregistos.