Acompanhamento de Aula TEMI - Aula 14 Dr. Fernando Tallo

RESIDÊNCIAMÉDICA 2016

R1R3R3

TECTEMITEGO

Extensivo (presencial ou on-line)

Intensivo (presencial ou on-line)

Clínica Médica (presencial ou on-line)

Clínica Cirúrgica (presencial ou on-line)

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AntibioticoterapiaPresencial ou on-line

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Inteligência MédicaPresencial ou on-line

USO RACIONAL DEFÁRMACOS PARA IOT NA

EMERGÊNCIA

Fernando Sabia TalloMédico da UTI da Clinica Médica da Unifesp

Especialista em Anestesiologia

Especialista em Terapia Intensiva Adulto

Área de atuação em Urgência e Emergência

TÉCNICA DE INDUÇÃO E INTUBAÇÃOEM SEQUÊNCIA RÁPIDA

Quais fármacos? ; Quando? ;Prática Médica ; Evidências ?

INDICAÇÕES DE IOT NA SALA DEEMERGÊNCIA

PARADA CARDÍACA 33,8%

INSUFICÊNCIA RESPIRATÓRIA 13,3%

ALTERAÇÃO DO NÍVEL DE CONSCIÊNCIA 23,1%

TRAUMA 18,7%

Resuscitation 83 (2012) 428– 433

OBJETIVOS

1. MENOR INTERVALO POSSÍVEL ENTRE AINCONSCIÊNCIA E A PROTEÇÃO DA VIAAÉREA

2. HIPNOSE, BNM, BLOQUEIO AUTONÔMICO EANALGESIA

3. CONDIÇÕES ÓTIMAS DE ACESSO A VIAAÉREA RÁPIDO E EFÊMERO

HISTÓRICO

PETER SAFAR 1970 PRÉ-OXIGENAÇÃO

TIOPENTAL (80 PACIENTES)

SUCCINILCOLINA

COMPRESSÃO CRICÓIDE

EVITAR VPP

AnesthAnalg 1970;49:633–6

INDUÇÃO

HIPNOSE

ESTABILIDADE HEMODINÂMICA(ATENUAR RESPOSTA SIMPÁTICA A LARINGOSCOPIA E IOT)

CONDIÇÕES ÓTIMAS DE IOT

1

FÁRMACOS

FORMA DEADMINISTRAÇÃO

ESCOLHA, “TIMING” , AVALIAÇÃO DA

CONSCIÊNCIA , BNM , SEQUÊNCIA

CONTROVERSO

J Clin Anesth 1988;1:115–29

DOSE PRÉ ESTABELECIDAS

SOBREDOSE SUBDOSE

CONSCIÊNCIA¹CONDIÇÕES INADEQUADAS DE IOTEFEITOS HEMODINÂMICOS²

1. Anesth Analg 1989;86:1084–9 2. J Clin Anesth 1988;1:115–29

TITULAÇÃO DA DROGA?³

3. Anaesthesia 1976;31:23–9

Diazepam

Lorazepam

Midazolam

Benzodiazepinicos FARMACOLOGIA

(Dependem : idade, abuso de alcoool, patologias,outras drogas)

3 a 4 vezes > POTENTE QUE O DIAZEPAM

CURTA MEIA VIDA DE ELIMINAÇÃO

ADMINISTRAÇÃO CONTÍNUA

PODE ACUMULAR-SE , retardando a recuperação

DESPERTAR IMPREVISÍVEL após >48- 72h

Midazolam• Não HÁ CORRELAÇÃO ENTRE DESPERTARE NÍVEIS PLASMÁTICOS DE MIDAZOLAM

• HEMODIÁLISE NÃO REMOVEADEQUADAMENTE

• INTERRUPÇÃO DE INFUSÕESPROLONGADAS PODE : SÍNDROME DEABSTINÊNCIA GRAVE (criancas)

Midazolam

2

Midazolam• Suspensao diaria de midazolam com retitulacaose associou com:– ↓ tempo de VM– ↓ tempo de permanencia na UTI (Kress, NEJM,2000)• O uso rotineiro do antagonista (flumazenil) naoe recomendado pela curta meia vida (0,9 + 2h)e riscos de inducao de:– Sintomas de abstinencia, convulsoes, HAS– ↑ consumo miocardico de O2 , ↑ PIC

Midazolam ETOMIDATO

ÍNICIO DE AÇÃO 0,25 mg/kg induz sono em 10-15 s

DOSE : 02-03 mg/kg – menos de 10% de alteração em PAM, FC,

IC, Vol sist,PCP, RVP,RVS

Aumenta fluxo coronariano sem aumentar consumode O2 (0,3mg/Kg)

Não há efeito analgésico, (uso prévio de opióides)

Anaesth Int Care,2002;4-405

ETOMIDATO

DIMINUI FLUXO SANGUÍNEO CEREBRAL E CO2,DIMINUI PIC

APNÉIA RÁPIDA (20 segundos)

TOSSE/SOLUÇO (abolido com o opióide)

EFEITOS ADVERSOS

MIOCLONIAS (NÃO HÁ ONDAS

EPILEPTIFORMES, USAR OPIÓIDE PRÉVIO)

¹ ² SUPRESSÃO ADRENAL (INIBIÇÃO

DA BETA HIDROXILASE,

1. Lancet 2009;374:293–300

2. N Engl J Med 2008; 358:111–124

ETOMIDATO

MORTALIDADE NA SEPSEGRAVE E CHOQUE

SÉPTICO

Lancet 1983; 1:1270

Chest 2005;127:707–709

Hosp Pharm 2014;49(2):177–183

Etomidate is associated withmortality and adrenal insufficiencyin sepsis: A meta-analysis

1623 Pacientes , sepse grave, choque séptico

5 RCT’s

Crit Care Med 2012;4(11):2945-2953

3

Crit Care Med 2012 Vol. 40, No. 11

ETOMIDATO :OPÇÃO

COMPROMETIDOSHEMODINAMICAMENTE

ISQUEMIA CORONÁRIA

DOENÇAS NEUROLÓGICAS

. J Em Med1977;15:221-230.

CETAMINA

1-3 mg/kg IV , droga indutoraúnica : inconsciência em 2

minutos.

CETAMINA

CARDIOVASCULAR – inibição darecaptação de catecolaminas (central ,periférico). Aumenta trabalho miocárdico ,PAP

APARELHO RESPIRATÓRIO – AÇÃOBRONCODILATADORA

ALTERAÇÕES DE MEMORIA RECENTE ,COGNITIVAS E ALUCINAÇÕES

CETAMINA

PACIENTES COMCOMPROMETIMENTOHEMODINÂMICO

Anaesthesia 2009;64:532–9

4

CETAMINA

RELATOS DE CASO DE PCR EMPACIENTES CRÍTICOS

J Intensive Care Med 2013; 28(6):375-9

ETOMIDATO X CETAMINA

IOT SUCESSO NA PRIMEIRATENTATIVA

NÃO HOUVE DIFERENÇA NAANÁLISE MULTIVARIADA

ESTUDO OBSERVACIONAL

Acad Emerg Med 2014 Jan;21(1):87-91

ETOMIDATO X CETAMINA

CONDIÇÕES SEMELHANTES DEIOT NO PACIENTE EM SEPSEGRAVE

INSUFICIENCIA ADRENAL

CETAMINA É ALTERNATIVA

Am J Emerg Med 2008;26:728–9

PROPOFOL

DOSE ADULTO PARAINDUÇÃO 2mg/Kg

Propofol

É um agente anestésico geral que, em dosesmenores, tem efeito sedativo e hipnótico

Assim como os bzd não possui propriedadesanalgésicas e induz amnésia em nível similar

Tem rápido início de ação e curta duraçãoapós a suspensão

Propofol

Doses: Anestesia: 3 a 12 mg/kg/h

Hipnose: 0,5 a 3 mg/kg

Sedação: 0,3 a 3 mg/kg/h

Efeitos Adversos: Depressão respiratória

Hipotensão (bolus), bradicardia

Dor à infusão em veia periférica

Risco de infecção, hiperlipidemia (1ml = 1Kcal)

Elevação de enzimas pancreáticas

5

Propofol

O propofol é isento de efeitos indesejáveissobre função renal ou hepática

Atividades ao nível do SNC

Ação anticonvulsivante

↓ proporcionalmente o fluxo e metabolismo cerebral, portanto ↓ PIC

Muito usado para pacientesneurocirúrgicos

PROPOFOL

DIMINUI FLUXO SANGUÍNEOCEREBRAL

DIMINUI CONSUMO METABOLICOCEREBRAL

Anaesthesist, 1987;36:60-65

DIMINUI A PA POR DIMINUIÇÃO DARVP

IDOSOS , HIPOVOLÊMICOS

PROFUNDO DEPRESSOR RESPIRATÓRIO

APNÉIA DE 30s (83% DOS PACIENTES)

.

Br J Anaesth 1988;60:3-9.

OPIÓIDES

FENTANIL

FENTANIL

As concentrações plasmáticas, paradeterminado efeito com fentanil,variam com MUITOS fatores

Idade

Estado físico e funções hepática e renal

Intensidade do estímulo;

Associação com outros fármacos

6

EXEMPLIFICANDO ...

A infusão de 30 μg /kg produziuinconsciência em praticamente 100%dos pacientes acima de 60 anos e 50%em pacientes de 18-30.

Anesth Analg, 1985:64:8-53.

APARELHOCARDIOVASCULAR

A estabilidade hemodinâmica ampliouseu uso na clinica

Dose de 7 µg.kg-1 causam apenasdiscreta redução da freqüência cardíaca

J Pain Symptom Man,1992;7:S3-S7.

FENTANIL

FARMACOCINÉTICA

Em dose única pico de ação em 3-5minutos

Apresenta metabolização hepáticaintensa, com apenas 6% da doseadministrada excretados pela urina

FENTANIL

VIA INTRAVENOSA

LATÊNCIA 3- 5 MINUTOS

Indução - Recomendadas doses de 2 a10 µg.kg para proteção neurovegetativae minimiza os efeitoscardioexcitatórios resultantes dalaringoscopia e IOT.

REMIFENTANIL

REMIFENTANIL

LATÊNCIA DE 30 SEGUNDOS

PICO DE AÇÃO DE 1 MINUTO

DURAÇÃO DE AÇÃO DE 5 A 10 MINUTOS

10µg EQUIVALE a 100µg de FENTANIL

Anesthesiology, 1995;83:A3.

7

REMIFENTANIL

METABOLIZAÇÃO POR ESTERASESINESPECÍFICAS NO SANGUE

DOSES DE 1 A 2 µg/Kg

UTLIZAÇÃO ASSOCIADA A DROGAHIPNÓTICA

Remifentanil 3 mµg/kg Remifentanil 4 mµg/kg Remifentanil 5 mµg/kg

Ensaio clínico randomizado

19 pacientes boas codiçõesIOT

12 pacientes boas codiçõesIOT

PRPOPOFOL 2mg/kg sem usar BNM

(p=0.004)

Alterações cardiovasculares semelhantes entre os grupos

Anaesthesia, 1999, 54, pages 1037–1040

REMIFENTANIL + PROPOFOL:SUCCINILCOLINA ??

Int J Clin Exp Med 2014;7(2) 393-399

Ensaio clínico randomizado

COMPARAÇÃO ENTRE OPIÓIDESNA IOT NA SALA DE EMERGENCIA

Comparison Between the Effects of Alfentanil, Fentanyl andSufentanil on Hemodynamic Indices During Rapid Sequence

Intubation in the Emergency Department

Anesth Pain Med. 2014 February; 4(1): e14618.

Anesth Pain Med. 2014 February; 4(1): e14618.

RESULTADOS

HR (P = 0.319),

Systolic BP (SBP) (P = 0.76),

SpO2 (P = 0.336),

ETCO2 (P = 0.111)

Diastolic BP (DBP) (P = 0.24)

in the 5 minutes before and the 3, 5 and 10minutes after intubation

8

BLOQUEADORESNEUROMUSCULARES

SUCCINILCOLINA

FARMACOCINÉTICA

HIDROLISADA PELA COLINESTERASEPLASMÁTICA

MEIA VIDA DE ELIMINAÇÃO DE 1 MINUTO

INICIO DO EFEITO 1 MINUTO

DURAÇÃO DO EFEITO 3-5 MINUTOS

SUCCINILCOLINA

Dose continua controversa...

0,6 mg/Kg até 2mg/kg.

Ótimas condições de IOT pós 60segundos de administração da droga

Anesthesiology 2003;99:1037–8

Anesth Analg 2006;102:151–5

EFEITOS ADVERSOS

HIPERCALEMIA FATAL

HIPERTERMIA MALIGNA

BRADARRITMIAS

Durmus M, Ender G, Kadir BAet al - Remifentanil with thiopentalfor tracheal intubation without muscle relaxants. Anesth Analg,2003;96:1336-1339.

SUCCINILCOLINA

DEFASCICULAÇÃO

BNMND (1/10 da dose)

SITUAÇÕES PARA ATENUARAUMENTO DA PIC OU PIO

Can Anaesth Soc J 1986;33:195–208

Anesthesiology 1986;65:165–9

9

ROCURÔNIOINTUBAÇÃO ENDOTRAQUEAL EM SEQUENCIA RÁPIDA

Doses : 0,6-1,2 mg/Kg

1,04 ; 95% de probabilidade de sucesso de IOT em 60 sPrecedido de fentanil e propofol

ROCURÔNIO

Nielsen HK, Anesthesiology, 1999; 91(1),

ROCURÔNIO XSUCCINILCOLINA

Succinylcholine versus rocuronium for rapid sequence intubation inintensive care: a prospective, randomized controlled trial

Marsch et al. Critical Care 2011, 15:R199

COMPARAÇÃO NA IOT

DESSATURAÇÃO : succinylcholine73/196 = 37%; rocuronium 66/195 = 34%; P =0.6

A IOT FOI MAIS RÁPIDA NO GRUPOSUCCINIL (81 ± 38s) x (95± 48) P= 0,002

Condições de IOT , efeitos hemodinâmicossemelhantes

NO CENTRO CIRÚRGICO

REVISÃO SISTEMÁTICA

SUCCINILCOLINA : MELHORESCONDIÇÕES DE IOT QUEROCURÔNIO

Perry JJ, Lee JS, Sillberg VA, Wells GA: Rocuronium versus Succinylcholine for rapidsequence induction intubation. Cochrane Database Syst Rev2008, 2:CD002788.

SUGAMADEX

LIGAÇÃO SELETIVA E IRREVERSÍVEL AOROCURÔNIO

DOSES 0,1-16 mg/kg

ROCURÔNIO; PANCURÔNIO;VECURÔNIO

Br J Anaest 2010;105(5):568-575

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SULFATO DE MAGNÉSIO

Sulfato de magnésio (30-60? mg/kg for15 min before induction of anesthesia)

Melhorou as condições de IOT ,rocurônio + alfentanil + propofol

Atenuou hipertensão no período pósIOT

Korean J Anesthesiol 2013;65(3): 221-227Journal of Clinical Anesthesia 2013; 25, 92–97

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