Acompanhamento de Aula TEMI - Aula Extra: Cetoacidose Diabética Dr. Fernando Tallo

RESIDÊNCIAMÉDICA 2016

R1R3R3

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CETOACIDOSE DIABÉTICA

FERNANDO SABIA TALLO

OBJETIVOS

• DESCREVER OS PRÍNCIPIOS DEATENDIMENTO DO DIABÉTICO

• IDENTIFICAÇÃO : LLC, 18 anos , estudante , solteiro , nat/procSP

• QUEIXA E DURAÇÃO : Rebaixamento do nível de consciênciahá 4 horas

• HPMA : Paciente chega a sala de emergência em rebaixamentodo nível de consciência ainda : sonolento mais responsivo,refere dor abdominal difusa. Os sintomas apareceram háalguns dias, após “gripe muito forte”, com canseira,desconforto abdominal, náuseas, mal-estar geral e diureseabundante e muita sede. Hoje foi encontrado gemente em suacama. Refere ser diabético e utilizar diariamente insulina há 4anos.

• EXAME FÍSICO• PA= 90/60mmHg, FC= 130 bpm, FR=30 rpm, SatO2= 96%• Ap Resp : mv + s,RA• Ab : normotenso, DB -, RHA +

INTRODUÇÃO

• NEAR PATIENT TESTING

• MEDIDAS DA CETONEMIA A BEIRA DOLEITO

• 3-BETA - HIDROXIBUTIRATO

EPIDEMIOLOGIA

• 4.6-8 PACIENTES / 1000 COM DIABETES

• DIMINUIÇÃO DA MORTALIDADE DACETOACIDOSE DIABÉTICA

• 7,96% DE MORTALIDADE PARA 0,67%PAÍSES DESENVOLVIDOS

Diabetes Care 2006; 29(9):2018-2022.

MORTALIDADE

• JOVENS , CRIANÇAS = EDEMACEREBRAL

• ADULTOS = SDRA, HIPOCALEMIA ,COMORBIDADES = SEPSIS,PNEUMONIA , IAM

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FISIOPATOLOGIA

• NEOGLICOGENESE E GLICOGENÓLISEHEPÁTICA = HIPERGLICEMIA

• AUMENTO DA CETOGÊNESE =AUMENTO DE CORPOS CETÔNICOS

• DIURESE OSMÓTICA + VÔMITOS =DESIDRATAÇÃO

CETOACIDOSE DIABÉTICA

ABORDAGEM DA ALTERAÇÃOMETABÓLICA

MUDANÇA IMPORTANTE

• MEDIDAS DE CETONEMIA A BEIRA DOLEITO

CETONEMIA NA (CAD)

• METANALISE

• CETONÚRIA X CETONEMIA

• CETONEMIA DIMINUIU O TP DERECUPERAÇÃO

Diabetic Med 2013; 30(7):818-824.

CETONEMIA NA (CAD)

• A SUPRESSÃO DA CAD É ASUPRESSÃO DA CETONEMIA

• CETONEMIA É A MELHORMONITORIZAÇÃO PARA A RESPOSTAAO TTO DA CAD

Diabetes Care 1997; 20(9):1347-1352.

ENDOCRINOLOGISTA NO ATENDIMENTODOS PACIENTES HOSPITALIZADOS

• DIMINUI A PERMANÊNCIAHOSPITALAR

• AUMENTOU A SEGURANÇA DOATENDIMENTO

Diabetic Med 2006; 23(9):1008-1015.

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DIAGNÓSTICO DE (CAD)

• CETONEMIA

• HIPERGLICEMIA

• ACIDEMIA

DIAGNÓSTICO

• Ketonaemia > 3.0mmol/L or significantketonuria (more than 2+ on standardurine sticks)

• Blood glucose > 11.0mmol/L (250 mg/dl)or known diabetes mellitus

• Bicarbonate (HCO3-) < 15.0mmol/Land/or venous pH < 7.3

SINAIS E SINTOMAS

• NÁUSEAS E VÔMITOS ESTÃO MUITOPRESENTES

• DOR ABDOMINAL

• ALTERAÇÃO DA CONSCIÊNCIA

• ALTERAÇÃO DE PADRÃORESPIRATÓRIO

• PERDA DE PESO

SINAIS E SINTOMAS

• TAQUICARDIA

• COMA (10%) DOS CASOS

• DESIDRATAÇÃO

• HIPOTENSÃO OPU CHOQUE

• HIPER OU HIPOTERMIA

• HÁLITO CETÔNICO

ELEVADA GRAVIDADE

• Blood ketones over 6mmol/L• Bicarbonate level below 5mmol/L• Venous/arterial pH below 7.0• Hypokalaemia on admission (under 3.5mmol/L)• GCS less than 12 or abnormal AVPU scale• Oxygen saturation below 92% on air (assuming• normal baseline respiratory function)• Systolic BP below 90mmHg• Pulse over 100 or below 60bpm• Anion gap above 16 [Anion Gap = (Na+ + K+) –• (Cl- + HCO3-) ]

NOS PACIENTES GRAVES

• UTI

• POSSIBILIDADE CIRÚRGICA DADETERIORAÇÃO

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CETOACIDOSE DIABÉTICA

• Resolução : CAD is defined as pH > 7.3units; bicarbonate > 15.0mmol/L; andblood ketone level < 0.6mmol/L

• NÃO QUANDO GLICEMIA < 250 mg/dl

ABORDAGEM GERAL

CETOACIDOSE DIABÉTICA

HIDRATAÇÃO

• RESTAURAR VOLUME CIRCULANTE

• PROMOVER CLEARENCE DE CORPOSCETÔNICOS

• CORRIGIR O DESEQUILIBRIOHIDROELETROLÍTICO

DÉFICITS

• FLUIDOS : 70 KG ; EM GERAL 7 LITROS(100ml/kg)

• SÓDIO 7-10 mmol/Kg;

• Potássio 3-5mmol/kg;

• Cloro 3-5 mmol/kg.

INFUSÃO DE CRISTALÓIDES

• NÃO HÁ RCT

• Reposição volêmica inicial: 1L a 1,5L(15-20mL/kg/h) de SF 0,9% na 1ª hora.Considerar infusão mais cautelosa em pacientes com maiorrisco de congestão pulmonar

Calcular sódio (Na) séricocorrigido

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Na corrigido = Na mensurado + 2,4 x glicose (mg/dl) – 100 mg/dl

100mg/dl

Sódio sérico corrigido < 135 mEq/L

SF0,9% 1 L EM 1 HORA

Sódio sérico corrigido > 135 mEq/l

NaCl 0,45% (1L em 2 horas)

Quando a glicemia atingir 250mg/dL, associarSG 5% à solução infundida

SG5% 1000mL + NaCl 20% 40ml150-250ml/h (1L em 4 horas) até critérios paradesligar insulina em bomba

INSULINA

• 0,1 UI/KG ; MÁXIMO DE 15 UI

• SUPRESSÃO DA CETOGENESE

• CORREÇÃO DA GLICEMIA

• CORREÇÃO DO DISTURBIOHIDROELETROLÍTICO

Alvos metabólicos dotratamento

• Redução da glicemia 50-75 mg/dl/h

• Aumento do bicarbonato 3,0 mmol/l/h

• Redução da cetonemia 0,5mmol/l/h

• Manter potássio entre 4-5,5 mmol/l

Bolus inicial de insulina

• A priming dose of insulin in thetreatment in DKA is not necessaryprovided that the insulin infusion isstarted promptly at a dose of at least0.1 unit/kg/hour

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Quando interromper a BI deinsulina

• Glicemia < 200mg/dL e dois dosseguintes critérios:

• pH > 7,3

• Bicarbonato ≥ 18

• Ânion Gap ≤ 12

Reposição de bicarbonato

• Reposição Bicarbonato (pH < 6,9)

• (100 ml NaHCo3 8,4%+ 400ml AD) IV em 2h

• até pH > 7,0

ATENDIMENTO PASSO A PASSO

• 0-60 MINUTOS

• SF0,9%

• INSULINA BASEADA NO PESO

• GLICEMIA, CETONEMIA H/H;

• K,BIC,GAS VENOSA 2/2H

• AVALIAÇÃO BIOQUÍMICA E CLINICA

• ENVOLVER ESPECIALISTA

• 2012 - FMJ

• 47. Uma mulher de 32 anos, diabética tipo 1, relata que há 2 dias não fazia usode insulina, e apresentava-se com PA = 100x60mmHg, taquipneica e muito fraca.Exames laboratoriais: Na+ = 134mEq/L; K = 5mEq/L; glicemia = 390mg/dL; Cl- =80mEq/L; HCO3

- = 8mEq/L; pH = 7,11; BE = -14mEq/L e pCO2 = 26mmHg e urina Icom presença de cetona. Com relação ao distúrbio acidobásico apresentado pelapaciente e à conduta inicial, respectivamente, assinale a alternativa correta:

• a) acidose metabólica com ânion-gap alto com compensação respiratóriaadequada. Inicialmente, hidratação vigorosa e reposição de insulina

• b) acidose metabólica hiperclorêmica com compensação respiratória adequada.Administração imediata de álcali pelo grande déficit de bicarbonato e reposiçãode insulina

• c) acidose mista com compensação respiratória adequada. Inicialmente,hidratação vigorosa e reposição imediata de álcali pelo grande déficit debicarbonato

• d) alcalose metabólica com ânion-gap alto com compensação respiratóriaadequada. Inicialmente, hidratação vigorosa e reposição de insulina

• e) acidose respiratória com compensação metabólica adequada. Inicialmente,hidratação vigorosa, reposição de insulina e de álcali pelo grande déficit debicarbonato

• 2012 - FHEMIG• 113. Um paciente de 24 anos, conhecidamente diabético, é levado

ao pronto-socorro devido a mal-estar associado a poliúria há 2dias. Encontra-se desidratado, com glicemia capilar de 540mg/dL,PA = 120x80mmHg, FC = 112bpm e FR = 24irpm, com incursõesprofundas. Entre as condutas terapêuticas relacionadas a seguir,assinale a alternativa que apresenta a 1ª medida a ser tomada:

• a) insulina regular em bolus IV de 0,1U/kg seguida de infusãointravenosa a 0,1U/kg/h

• b) hidratação venosa com NaCl 0,9% a cerca de 15mL/kg/h• c) hidratação venosa com NaCl 0,9% a cerca de 15mL/kg/h

associado a cloreto de potássio intravenoso a 20mmol/h• d) hidratação venosa com NaCl 0,9% a cerca de 15mL/kg/h

associado a bicarbonato de sódio 8,4%

• IDENTIFICAÇÃO : LLC, 18 anos , estudante , solteiro , nat/proc SP

• QUEIXA E DURAÇÃO : Rebaixamento do nível de consciência há 4horas

• HPMA : Paciente chega a sala de emergência em rebaixamentodo nível de consciência ainda : sonolento mais responsivo,refere dor abdominal difusa. Os sintomas apareceram háalguns dias, após “gripe muito forte”, com canseira,desconforto abdominal, náuseas, mal-estar geral e diureseabundante e muita sede. Hoje foi encontrado gemente em suacama. Refere ser diabético e utilizar diariamente insulina há 4anos.

• EXAME FÍSICO• PA= 83/56mmHg, FC= 130 bpm, FR=42 rpm, SatO2= 96%

• Ap Resp : estertores crepitantes em base direita.• Ab : defesa abdominal , RHA diminuidos

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CENÁRIO: SALA DE EMERGÊNCIA RESPOSTA ESPERADA DA EQUIPE

EVENTO DISPARO 1 :Diabético tipo I rebaixamento do nível de

consciência

Estertores crepitantes em base pulmonar direita

PA= 83/56mmHg, FC= 130 bpm, FR=30 rpm, SatO2= 96%

Glicemia = 410 mg/dL,cetonemia =6,5 mmol/L

Cetonúria/cetonemia= positiva

Sódio = 130mEq/L (135-145) Potássio= 5,6mEq/L(3,5-5,0) Ureia=

63mg/dL ,Creat= 1,2mg/dL, albumina 3,5

pH= 7,18

pO2= 96

pCO2= 30

BE= 12

Bic=- 13

SatO2= 96%

Lactato 4,5 mmol/l

Diurese 1 hora 65 ml /

Após 1 hora PA = 80 x50 mmHg

1. Lava as mãos, usa proteção pessoal.2. Apresenta-se e tranquiliza o paciente.3. Avalia ABC4. Avalia sinais vitais5. Solicita (MOV)6. Anamnese7. Diagnóstico : Sepse , pneumonia, cetoacidose diabética8. Hidratação 30 ml/kg na primeira hora9. Prioriza a normalização hemodinâmica10. Inicia noradrenalina (SF0,9% 236 ml/Nora 4mg/4ml, 4

ampolas);1ml/h fica 1 micr/min dose 0,01-0,33 micr/kg/min11. Solicita gli capilar h/h e cetonemia , k e Bic 2/2h nas primeiras

6 horas12. Inicia insulina (SF0,9% 50ml, 50UI de insulina humana;

Humalin S)13. Rx tórax, culturas14. Inicia ATB15. Chama endocrinologista para acompanhar16. Monitoriza diurese (cateter urinário)17. Gli,fosf,ureia,creat,k,Na,hemograma,ECG,urina

I,cetonúria,cetonemia, cloro18. Insulina regular 0,1UI/Kg/h19. Solicta lactato

Após 2 horas de atendimento

Evento disparo 2 :Melhora do RNC , vigil, colaborativo, PA 105 x

68 mmHg , FC 110 , FR, 20 , t 37,0 C, Glicemia 300 mg/dl,

cetonemia = 5,0 mmol/L

Na = 135 mEq/L , K= 3,8

Gasometria = ph = 7,28; Bic = 18 ; BE 8 ; SatO2 =95% , PCO2 = 35

1. Reavaliação clínica do paciente2. Reconhece reação adequada ao tratamento3. Permanece reposição volêmica4. Observar diurese5. Inicia potássio 20-30 meq/L6. Solicita o nível de cetonemia beira leito

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