REGISTRO NACIONAL DE BRONQUIECTASIAS: ESTUDIO CLÍNICO

TESIS DOCTORAL REGISTRO NACIONAL DE BRONQUIECTASIAS

1

Programa de Doctorado en Medicina

Departamento de Medicina Facultad de Medicina

REGISTRO NACIONAL DE BRONQUIECTASIAS

ESTUDIO CLIacuteNICO-EPIDEMIOLOacuteGICO DE PACIENTES

AFECTOS DE BRONQUIECTASIAS EN ESPANtildeA

Tesis Doctoral

Presentada por

Fernando Ruiz Mori

Director

Dr Javier de Gracia Roldaacuten

Tutor

Dr Jaume Ferrer Sancho

Barcelona enero de 2019


3

Certificado del Director de Tesis

Facultad de Medicina

El Dr Javier de Gracia Roldaacuten profesor asociado del Departamento de

Medicina de la Universitat Autogravenoma de Barcelona e investigador del Institut de

Recerca del Hospital Universitario de la Vall drsquohebron (VHIR)

CERTIFICA

Que la tesis doctoral titulada ldquoRegistro Nacional de Bronquiectasias

Estudio cliacutenico-epidemioloacutegico de pacientes afectos de bronquiectasias en Espantildeardquo

presentada por Fernando Ruiz Mori para optar al grado de Doctor en Medicina ha sido

realizada bajo mi direccioacuten y tutela y considero que reuacutene los requisitos formales y

cientiacuteficos para poder proceder a su depoacutesito lectura y defensa puacuteblica




5

Dedicatorias

Dedico esta tesis doctoral ahellip

A mis padres Fernando y Milagros por estar conmigo aunque sea desde la

distancia durante todo este largo proceso y en todo momento con sus consejos

palabras de aliento que de una u otra forma siempre me han acompantildeado en todas

mis grandes empresas y metas como la estudiar la carrera de medicina y ahora esta

tesis

A Elena por creer en miacute este es un logro que tambieacuten quiero compartir

contigo

A Ruth por seguir a mi lado gracias por compartir tu vida por tu paciencia y

comprensioacuten estos uacuteltimos meses

A Catalina por estar desde el principio acompantildeaacutendome de forma

desinteresada por facilitarme los caminos para seguir por haber creiacutedo en miacute y

animarme a no ldquotirar la toallardquo y haber sido un soporte muy fuerte en momentos de

angustia y desesperacioacuten

A mis amigos y a todas las personas que me empujaron hacia delante e

hicieron posible esta tesis que tanto me han aguantado mis quejas en los momentos

difiacuteciles y tambieacuten por disfrutar de los escasos momentos alegres que hemos vivido


6

Agradecimientos

De manera especial a mi director de tesis el Dr Javier de Gracia por haberme

guiado en la elaboracioacuten de este trabajo de grado tambieacuten a lo largo de mi residencia

MIR y haberme brindado el apoyo para desarrollarme profesionalmente y haber

desarrollado -creo ahora ya que siacute- habilidades para escribir literatura cientiacutefica

A mi tutor de tesis el Dr Jaume Ferrer por haberme apoyado en todo

momento por sus consejos y sus valores que siempre he admirado

A todos los meacutedicos del Registro Nacional de Bronquiectasias (RNB) de SEPAR

de las diferentes comunidades autoacutenomas que sin su trabajo y generosidad no hubiera

sido posible la realizacioacuten de esta tesis

A todo el personal del gabinete de broncoscopias del Hospital Vall drsquohebron

Toni Mario Karina Jordi hellip personal administrativo de enfermeriacutea anestesia y

auxiliares con el que he convivido cada lunes de estos uacuteltimos antildeos y me han brindado

su ayuda amistad y compantildeerismo

Al Servicio de Neumologiacutea del Hospital Universitario de la Vall drsquohebron Dr

Ferraacuten Morell el equipo de Trasplante pulmonar equipo de Ventilacioacuten mecaacutenica

compantildeeros ex residentes personal de enfermeriacutea de planta auxiliares Secretariacuteahellip y

un largo etc que me han ayudado y han contribuido a mi formacioacuten meacutedica

profesional como neumoacutelogo durante 8 antildeos


7

LISTA DE ABREVIATURAS

AAT Alfa 1 Antitripsina

ABPA Aspergilosis broncopulmonar aleacutergica

ADN Aacutecido desoxirribonucleico

AID Activation Induced Cytosine Deaminase (enzima Deaminasa de

Citosina)

AINES Antinflamatorios no esteroideos

AMPc Adenosiacuten monofosfato ciacuteclico

AP Anatomiacutea Patoloacutegica

AR Artritis reumatoide

ARMS Amplification Refractory Mutation System (Sistema de amplificacioacuten

refractaria de mutacioacuten)

ARNm Aacutecido ribonucleico

ARNr Aacutecido ribonucleico ribosoacutemico

ATS American Thoracic Society

AUC Area Under the Curve (Aacuterea bajo la curva)

AX Alcaligenes xylosoxidans

bid bis in die (dos veces al diacutea)

BAAR Bacilos aacutecido-alcohol resistentes

BAS Broncoaspirado

BC Broncoscopia

BCC Burkholderia cepacia complex

BCESM Burkholderia cepacia Epidemic Strain Marker


8

BD Broncodilatadores

BLEE β-Lactamasas de Espectro Extendido

BQ Bronquiectasias

BSI Bronchiectasis Severity Index

BTK Bruton Tyrosine Kinase

BTS British Thoracic Society

CF Cystic Fibrosis (fibrosis quiacutestica)

CI Confidence Interval (intervalo de confianza)

CID Coagulacioacuten intravascular diseminada

Cl- Ion cloruro

CSI Corticosteroides inhalados

DAAT Deacuteficit de Alfa 1 Antitripsina

DCP Discinesia Ciliar Primaria

DCS Discinesia Ciliar Secundaria

DGGE Electroforesis en Gel de Gradiente Desnaturalizado

DLCO Capacidad de difusioacuten de monoacutexido de carbono

DNAH Dynein Axonemal Heavy Chain (cadena pesada del Axonema de la

dineiacutena)

DNAI Dynein Axonemal Intermediate Chain (cadena intermedia del

Axonema de la dineiacutena)

DPNT Diferencia de potencial nasal transepitelial

DS Desviacioacuten estaacutendar

E Etambutol

ECG Electrocardiograma

EEUU Estados Unidos


9

EGC Enfermedad granulomatosa croacutenica

EII Enfermedad inflamatoria intestinal

ELISA Enzyme Linked ImmunoSorbent Assay (ensayo por inmunoabsorcioacuten

ligado a enzimas)

EPOC Enfermedad Pulmonar Obstructiva Croacutenica

EPS Exopolisacaacuteridos

FBP Fiacutestula broncopleural

FBC Fibrobroncoscopia

FEV1 Forced Expiratory Volume in 1 second (Volumen Espiratorio forzado

el primer segundo)

FQ Fibrosis Quiacutestica

FR Factor reumatoide

FTR Fisioterapia respiratoria

FVC Forced Vital Capacity (Capacidad vital forzada)

GCI

G-CSF

Glucocorticoesteroides inhalados

Granulocyte colony-stimulating factor (factor estimulante de colonias

de granulocitos)

GesEPOC Guiacutea Espantildeola de la EPOC

H Isoniacida

HGB Hemoglobina

Hi Haemophilus influenzae

HiB Haemophilus influenzae tipo B

HiNT Haemophilus influenzae No tipificable

HP Helio hiperpolarizado

HRB Hiperreactividad bronquial


10

HTP Hipertensioacuten pulmonar

IAP Iacutendice de aclaramiento pulmonar

IBP Inhibidores de la bomba de protones

ICV Inmunodeficiencia Comuacuten Variable

IgA Inmunoglobulina A

IgE Inmunoglobulina E

IgG Inmunoglobulina G

IgG1 Inmunoglobulina G subclase 1




IgM Inmunoglobulina M

IL Interleucina

IMC Iacutendice de masa corporal

IPD4 Inhibidores de la fosfodiesterasa 4

IT Iacutendice de Tiffeneau

K+ Ion potasio

LABA Long-acting beta-agonists (beta agonistas de larga duracioacuten)

LAMA Long acting muscarinic antagonist (anticolineacutergicos de larga

duracioacuten)

LBA Lavado Broncoalveolar

LOS Lipooligosacaacuteridos

LPS Lipopolisacaacuteridos

LTB4 Leucotrieno B4

MA Micobacterias atiacutepicas


11

MAC Mycobacterium Avium Complex

MC Moraxella catarrhalis

ME Microscopio Electroacutenico

MMR Reparacioacuten Metilo-dirigida del ADN

mMRC Escala modificada de disnea del Medical Research Council

MNT Micobacterias No Tuberculosas

MNT Micobacterias no tuberculosas

MO Microrganismo

MPP Microrganismos potencialmente patoacutegenos

MRSA Methicillin-resistant Staphylococcus aureus (estafilococo aureus

resistente a la meticilina)

MSCRAMM Componentes microbianos de superficie de Staphylococcus aureus

Na+ Ion sodio

NIL Neumoniacutea intersticial linfocitaria

NO Oacutexido niacutetrico

OCD Oxigenoterapia continua domiciliaria

OMP Proteiacutenas de la membrana externa

OMS Organizacioacuten Mundial de la Salud

PBD Prueba broncodilatadora

PCR Polymerase chain reaction (Reaccioacuten en cadena de la polimerasa)

PCV13 Vacuna antineumocoacutecica conjugada 13 valente

PPB Partes por billoacuten

PPD Derivado proteico purificado

PPSV23 Vacuna antineumocoacutecica polisacaacuterida 23 valente

PsA HM Pseudomonas aeruginosa hipermutante


12

PsA Pseudomonas aeruginosa

QS Quorum Sensing

R Rifampicina

RAGE receptor for advanced glycation end products (receptor avanzado de

glicacioacuten de productos terminales)

RAST Radio Allergo Sorbent Test

RGE Reflujo gastro-esofaacutegico

RNB Registro nacional de bronquiectasias

RNM Resonancia nuclear magneacutetica

RTFQ Regulador de Conductancia Transmembrana de la Fibrosis Quiacutestica

Rx Radiografiacutea

SA Staphylococcus aureus

SABA Short-Acting Beta-Agonists (beta agonistas de corta duracioacuten)

SAMA Short-Acting Muscarinic Antagonist (anticolineacutergicos de corta

duracioacuten)

SEPAR Sociedad Espantildeola de Neumologiacutea y Cirugiacutea Toraacutecica

SGRQ Saint Georges Respiratory Questionnaire (Cuestionario Respiratorio

de Saint Georgersquos)

SIDA Siacutendrome de Inmunodeficiencia Adquirida

SM Stenotrophomonas maltophilia

SPn Streptococcus pneumoniae

SSCA Single Stranded Conformational Analysis (Anaacutelisis conformacional

de trazado uacutenico)

TBC Tuberculosis

TC Tomografiacutea Computarizada


13

TC-AR Tomografiacutea Computarizada de Alta Resolucioacuten

TEP Tromboembolismo pulmonar

TGF- Transforming growth factor beta (factor de crecimiento

transformante beta)

TH2 Linfocitos T helper o cooperadores tipo 2

TIR Tuberculosis e Infecciones Respiratorias

TNF- Tumoral necrosis factor alpha (Factor de necrosis tumoral alfa)

TSST Toxina del siacutendrome toxico letal de Staphylococcus aureus

UCI Unidad de Cuidados Intensivos

UFC Unidad Formadora de Colonias

UI Unidad internacional

VIH Virus de la inmunodeficiencia Humana

VMNI Ventilacioacuten mecaacutenica no invasiva

VPP Vacuna antineumocoacutecica polisacaacuterida

VRS Virus respiratorio sincitial

VSG Velocidad de sedimentacioacuten globular

XLA Agammaglobulinemia ligada al cromosoma X

Z Pirazinamida

ZN Ziehl-Neelsen


15

IacuteNDICE

Certificado del director de tesis 3

Dedicatorias 5

Agradecimientos 6

Lista de abreviaturas 7

Iacutendice general 15

Iacutendice de tablas y figuras 23

Resumen 25

Summary (abstract) 26

I INTRODUCCIOacuteN 27

1 Bronquiectasias Concepto y definicioacuten 27

2 Historia de las bronquiectasias 28

3 Epidemiologiacutea de las bronquiectasias 32

4 Etiologiacutea de las bronquiectasias 36

41 Post-infecciosas 36

42 Defectos estructurales bronco-pulmonares 39

43 Patologiacutea obstructiva de la viacutea aeacuterea 40

44 Obstruccioacuten bronquial 41

45 Inhalacioacuten de toacutexicos 42

46 Defectos del aclaramiento mucociliar 42

461 Discinesia ciliar primaria 42

462 Discinesia ciliar secundaria 43

47 Canalopatiacuteas Fibrosis quiacutestica 44

471 Manifestaciones cliacutenicas de la fibrosis quiacutestica 46

472 Diagnoacutestico de la fibrosis quiacutestica 48

48 Bronquiectasias e inmunodeficiencias 49

481 Deficiencia selectiva de Inmunoglobulina A 51

482 Inmunodeficiencia comuacuten variable 52

483 Agammaglobulinemia ligada al X Enfermedad de Bruton 53

484 Deacuteficit de anticuerpos con niveles normales de

Inmunoglobulinas 53

485 Enfermedad granulomatosa croacutenica 54


16

486 Inmunodeficiencias secundarias 55

4861 Infeccioacuten por VIH y bronquiectasias 55

49 Bronquiectasias en la aspergilosis broncopulmonar aleacutergica 56

410 Bronquiectasias en las enfermedades sisteacutemicas y conectivopatiacuteas 57

4101 Artritis reumatoide 57

4102 Enfermedad inflamatoria intestinal 58

4103 Otras conectivopatiacuteas 58

411 Siacutendrome de las untildeas amarillas y bronquiectasias 58

412 Bronquiectasias idiopaacuteticas o de etiologiacutea desconocida 59

5 Patogenia de las bronquiectasias 59

51 Fisiopatologiacutea de las bronquiectasias 61

52 Histologiacutea de las bronquiectasias 63

6 Manifestaciones cliacutenicas de las bronquiectasias 65

61 Tos 66

62 Expectoracioacuten 66

63 Hemoptisis 66

64 Otras manifestaciones de las bronquiectasias 69

65 Exploracioacuten fiacutesica en las bronquiectasias 70

7 Exploraciones en las bronquiectasias 70

71 Anaacutelisis cliacutenico 70

72 Microbiologiacutea 71

721 Cultivo de muestras respiratorias 76

722 Haemophilus influenzae 77

723 Pseudomonas aeruginosa 78

724 Streptococcus pneumoniae 81

725 Staphylococcus aureus 81

726 Moraxella catarrhalis 82

727 Burkholderia cepacia complex 83

728 Stenotrophomonas maltophilia Achromobacter spp y otros

Gram negativos no fermentadores 84

729 Micobacterias no tuberculosas 85

7210 Infecciones fuacutengicas Aspergillus spp y levaduras 86

7211 Virus respiratorios 87

73 Funcioacuten pulmonar 88


17

74 Radiologiacutea 89

741 Diagnostico Radioloacutegico de Bronquiectasias 89

742 Papel de la Radiografiacutea simple de Toacuterax 89

743 Tomografiacutea Computarizada 90

7431 Signo Directos (TC-AR) 91

7432 Signos Indirectos (TC-AR) 91

7433 Morfologiacutea de las Bronquiectasias 91

7434 Sistemas de Puntuacioacuten por TC de Bronquiectasias 91

7435 Relacioacuten entre TC-AR y Funcioacuten Pulmonar 92

7436 Iacutendice de aclaramiento pulmonar (IAP) 93

7437 Resonancia Nuclear Magneacutetica 94

75 Otras Exploraciones 94

751 Diagnoacutestico de FQ Prueba del Sudor 95

752 Diagnoacutestico de FQ Diferencia de Potencial Nasal

Transepitelial 95

753 Diagnoacutestico de FQ Estudio Geneacutetico 96

754 Diagnoacutestico de la Discinesia Ciliar Primaria 96

7541 Pruebas de cribado DCP 96

7542 Pruebas confirmatorias de DCP 97

755 Broncoscopia 98

8 Diagnoacutestico de bronquiectasias 98

81 Algoritmo diagnoacutestico de las bronquiectasias 98

9 Tratamiento de las bronquiectasias 101

91 Causas tratables de las bronquiectasias (normativa SEPAR para el

diagnoacutestico diagnoacutestico y tratamiento de las bronquiectasias) 102

911 Inmunodeficiencias primarias 102

912 Aspergilosis broncopulmonar aleacutergica 102

913 Reflujo gastroesofaacutegico 103

914 Cuerpo extrantildeo 103

915 Deacuteficit de 1 antitripsina 103

916 Enfermedad por micobacterias 104

92 Tratamiento antibioacutetico 105

921 Antibioacutetico en las agudizaciones 105


18

922 Antibioacutetico en la colonizacioacuten bronquial inicial 106

923 Antibioacutetico en la colonizacioacuten bronquial croacutenica 107

9231 Antibioacuteticos inhalados en la colonizacioacuten

bronquial croacutenica 108

92311 Antibioacuteticos inhalados Tobramicina 109

92312 Antibioacuteticos inhalados Colistina 110

92313 Otros antibioacuteticos inhalados 110

93 Tratamiento de la inflamacioacuten bronquial 111

931 Antiinflamatorios no esteroideos 111

932 Corticoides inhalados 112

933 Macroacutelidos 112

94 Tratamiento con broncodilatadores 114

95 Mucoliacuteticos 114

96 Fisioterapia respiratoria 115

97 Vacunacioacuten 116

98 Tratamiento de las complicaciones 116

981 Desnutricioacuten soporte nutricional 116

982 Insuficiencia respiratoria 117

983 Atelectasias 117

984 Neumotoacuterax 118

985 Manejo de la hemoptisis 118

986 Tratamiento quiruacutergico reseccioacuten 119

987 Tratamiento quiruacutergico trasplante pulmonar 120

99 Tratamiento de las comorbilidades 121

10 Pronoacutestico y gravedad de las bronquiectasias 121

101 Bronchiectasis Severity Index 122

102 Escala FACED 123

11 Registro Nacional de Bronquiectasias SEPAR 124

II JUSTIFICACIOacuteN Y OBJETIVOS 127

1 Justificacioacuten del estudio 127

2 Objetivos 128

21 Objetivo principal 128

22 Objetivos secundarios 128


19

III MATERIAL Y METODOLOGIacuteA 129

1 Disentildeo del Estudio 129

2 Poblacioacuten de Estudio 130

3 Muestra poblacional (resultados) 130

4 Criterios de inclusioacuten 130

5 Criterios de exclusioacuten 131

6 Recogida de datos 131

7 Estudio etioloacutegico de las bronquiectasias 132

71 Lista de exploraciones complementarias recomendadas 133

72 Criterios para el diagnoacutestico de bronquiectasias de etiologiacutea idiopaacutetica 134

73 Criterios para el diagnoacutestico de bronquiectasias de etiologiacutea

postinfecciosa no tuberculosa 134


postinfecciosa por tuberculosis 135


postinfecciosa por micobacterias no tuberculosas 135

76 Criterios para el diagnoacutestico de siacutendrome de las untildeas amarillas 135

77 Criterios para estudio inmunoloacutegico y produccioacuten de anticuerpos

especiacuteficos (respuesta a vacunas) 136

78 Criterios para el diagnoacutestico de bronquiectasias secundarias a ABPA 137

79 Criterios para el diagnoacutestico de bronquiectasias secundarias a

patologiacutea del cilio 137

710 Criterios para el diagnoacutestico de fibrosis quiacutestica 138

711 Criterios para el diagnoacutestico de bronquiectasias por deacuteficit

de 1- antitripsina 139

712 Estudio de enfermedades sisteacutemicas y colagenopatiacuteas 139

713 Bronquiectasias de etiologiacutea miscelaacutenea 140

8 Pruebas de funcioacuten respiratoria espirometriacutea 140

9 Estudio radioloacutegico 141

10 Estudio microbioloacutegico 142

11 Tratamientos 142

12 Seguimiento 143


20

13 Disentildeo y caracteriacutesticas de la herramienta web del RNB 143

14 Anaacutelisis estadiacutestico 148

IV RESULTADOS 151

1 ANAacuteLISIS DE LAS CARACTERIacuteSTICAS GENERALES 151

11 Epidemiologiacutea 151

A Etiologiacuteas 156

B Tasa de exacerbaciones 162

C Colonizacioacuten bronquial y microbiologiacutea 162

D Funcioacuten pulmonar 163

E Tratamientos 164

2 ANAacuteLISIS POR GRUPOS ETIOLOacuteGICOS 166

A Etiologiacutea idiopaacutetica (Grupo 1) 166

B Etiologiacutea fibrosis quiacutestica - FQ (Grupo 2) 169

a) Fibrosis quiacutestica del adulto (Grupo 2A) 173

b) Fibrosis quiacutestica de la infancia (Grupo 2B) 176

C Etiologiacutea infecciosa (Grupo 3) 179

a) Infeccioacuten tuberculosa ndash Infeccioacuten TBC (Grupo 3A) 183

b) Infeccioacuten no tuberculosa ndash Infeccioacuten NoTBC (Grupo 3B) 186

D Inmunodeficiencias primarias IDP (Grupo 4) 190

E Patologiacutea obstructiva de las viacuteas aeacutereas (Grupo 5) 193

a) Patologiacutea obstructiva Asma Aspergilosis broncopulmonar

aleacutergica ndash Asma + ABPA (Grupo 5A) 197

b) Patologiacutea obstructiva Enfermedad Pulmonar Obstructiva

Croacutenica - EPOC (Grupo 5B) 200

F Patologiacutea Ciliar (Grupo 6) 204

G Otras etiologiacuteas ndash Miscelaacutenea (Grupo 7) 207

3 ANALISIS ENTRE LOS DOS GRANDES GRUPOS Bronquiectasias

no fibrosis quiacutestica y bronquiectasias secundarias a fibrosis quiacutestica 216

A Grupo I Bronquiectasias de tipo no fibrosis quiacutestica 218

B Grupo II Bronquiectasias secundarias a fibrosis quiacutestica 221

4 ANAacuteLISIS BASADO EN EL TIEMPO DE SEGUIMIENTO 225

A Subgrupo de seguimiento Resultados generales 225

a) Etiologiacuteas 229


21

b) Tasa de exacerbaciones 231

c) Colonizacioacuten bronquial y microbiologiacutea 232

d) Funcioacuten pulmonar 233

e) Tratamientos 233

B Subgrupo de seguimiento Etiologiacutea idiopaacutetica (Grupo 1) 234

C Subgrupo de seguimiento Etiologiacutea FQ (Grupo 2) 238

a) Subgrupo de seguimiento FQ del adulto (Grupo 2A) 241

b) Subgrupo de seguimiento FQ de la infancia (Grupo 2B) 244

D Subgrupo de seguimiento Etiologiacutea infecciosa (Grupo 3) 247

a) Subgrupo de seguimiento Infeccioacuten tuberculosa (Grupo 3A) 251

b) Subgrupo de seguimiento Infeccioacuten no tuberculosa

(Grupo 3B) 254

E Subgrupo de seguimiento Inmunodeficiencias primarias

(Grupo 4) 258

F Subgrupo de seguimiento Patologiacutea obstructiva (Grupo 5) 261

a) Subgrupo de seguimiento Patologiacutea obstructiva Asma +ABPA

(Grupo 5A) 265

b) Subgrupo de seguimiento Patologiacutea obstructiva EPOC

(Grupo 5B) 268

G Subgrupo de seguimiento Patologiacutea ciliar (Grupo 6) 272

H Subgrupo de seguimiento Otras etiologiacuteas - Miscelaacutenea

(Grupo 7) 275

V DISCUSIOacuteN 285

LIMITACIONES DEL ESTUDIO 311

VI CONCLUSIONES 313

VII LIacuteNEAS DE FUTURO DE LA INVESTIGACIOacuteN 315

VIII BIBLIOGRAFIacuteA 317

IX ANEXOS 353


23

IacuteNDICE DE TABLAS Y FIGURAS

IacuteNDICE DE TABLAS

Tabla 1 Series de prevalencia de bronquiectasias 34

Tabla 2 Condiciones relacionadas con la etiologiacutea de las bronquiectasias 37

Tabla 3 Series de etiologiacuteas de bronquiectasias 38

Tabla 4 Incidencia de la fibrosis quiacutestica seguacuten la raza 45

Tabla 5 Clasificacioacuten de inmunodeficiencias primarias 50

Tabla 6 Inmunodeficiencias primarias por deacuteficit de produccioacuten de anticuerpos 51

Tabla 7 Diagnoacutesticos etioloacutegicos de bronquiectasias y bronquiectasias de causa

idiopaacutetica seguacuten algunas series 60

Tabla 8 Principales causas de hemoptisis 67

Tabla 9 Principales microrganismos en pacientes con bronquiectasias no fibrosis

quiacutestica 73

Tabla 10 Factores de virulencia de Pseudomonas aeruginosa 79

Tabla 11 Antibioacuteticos con formulacioacuten para inhalacioacuten 111

Tabla 12 Bronchiectasis Severity Index Tasas de mortalidad y hospitalizacioacuten 123

Tabla 13 Exploraciones recomendadas para el estudio etioloacutegico de las

bronquiectasias 133

Tabla 14 Lista de Centros Hospitalarios del Registro de bronquiectasias 151

Tabla 15 Distribucioacuten de casos por comunidad autoacutenoma 152

Tabla 16 Resultados generales Caracteriacutesticas cliacutenicas 153

Tabla 17 Distribucioacuten por grupos de edad y sexo 154

Tabla 18 A Principales etiologiacuteas 157


24

Tabla 18 B Grupos Etioloacutegicos 158

Tabla 19 A Grupos Etioloacutegicos de Bronquiectasias Caracteriacutesticas Cliacutenicas (I) 212

Tabla 19 B Grupos Etioloacutegicos de Bronquiectasias Caracteriacutesticas Cliacutenicas (II) 214

Tabla 20 Caracteriacutesticas Cliacutenicas Grandes Grupos Bronquiectasias de Tipo

Fibrosis Quiacutestica y Bronquiectasias No Fibrosis Quiacutestica 217

Tabla 21 Resultados Generales ajustados por seguimiento Caracteriacutesticas

Cliacutenicas 226

Tabla 22 A Grupos Etioloacutegicos de Bronquiectasias Ajustados por Seguimiento

Caracteriacutesticas Cliacutenicas (I) 280

Tabla 22 B Grupos Etioloacutegicos de Bronquiectasias ajustados por Seguimiento

Caracteriacutesticas Cliacutenicas (II) 282

IacuteNDICE DE FIGURAS

Figura 1 Hipoacutetesis del ciclo de Cole 61

Figura 2 Algoritmo para el diagnoacutestico de bronquiectasias 101

Figura 3 Acceso a la herramienta web del Registro de bronquiectasias 144

Figura 4 Ejemplo de ficha de paciente del Registro de bronquiectasias 145

Figura 5 Exploraciones requeridas para el despistaje de bronquiectasias de

etiologiacutea desconocida 146

Figura 6 Pestantildea de colonizacioacuten bronquial croacutenica microorganismos y

antibiograma 147

Figura 7 Pestantildea de datos de funcioacuten pulmonar 147

Figura 8 Pestantildea de tratamiento de las bronquiectasias 148

Figura 9 Distribucioacuten de casos por grupos de edad y sexo 154

Figura 10 Principales etiologiacuteas 158


25

RESUMEN REGISTRO NACIONAL DE BRONQUIECTASIAS ESTUDIO CLIacuteNICO-

EPIDEMIOLOacuteGICO DE PACIENTES AFECTOS DE BRONQUIECTASIAS

EN ESPANtildeA (2002-2012)

Introduccioacuten Las bronquiectasias (BQ) son dilataciones irreversibles de los bronquios

Presentan inflamacioacuten susceptibilidad a infeccioacuten bronquial croacutenica y progresioacuten del

dantildeo pulmonar

Objetivo Analizar y describir los datos demograacuteficos caracteriacutesticas cliacutenicas

epidemioloacutegicas funcionales y microbioloacutegicas de los pacientes incluidos en el Registro

Nacional de Bronquiectasias (RNB)

Material y meacutetodos Estudio descriptivo prospectivo multiceacutentrico y longitudinal con

pacientes de 16 o maacutes antildeos introducidos en una base de datos electroacutenica del RNB-

SEPAR desde 2002-12

Resultados Se incluyeron 2113 pacientes 46 hombres y 53 mujeres con edad

media de 609 antildeos La causa maacutes frecuente fue la post-infecciosa con un 296 de los

casos (post-tuberculosa 184) la fibrosis quiacutestica 14 inmunodeficiencias primarias

(IDP) 9 patologiacutea del cilio 3 EPOC 8 asma+ABPA 62 y miscelaacutenea 7

BQ idiopaacuteticas 24 El diagnoacutestico se realizoacute con TAC toraacutecico 96 de casos La

funcioacuten pulmonar con predominio de patroacuten obstructivo La Pseudomonas aeruginosa

(PsA) es el microorganismo que se aisloacute con mayor frecuencia La mortalidad fue del

115

Conclusiones La etiologiacutea maacutes frecuente fue la post infecciosa en especial la post-

tuberculosa El algoritmo diagnoacutestico permitioacute homogeneizar el estudio de BQ y

detectar patologiacuteas infravaloradas en los adultos como las IDP y FQ que son causa no

infrecuente de BQ


26

SUMMARY (Abstract)

NATIONAL REGISTRY OF BRONCHIECTASIS A CLINICAL-

EPIDEMIOLOGICAL STUDY OF PATIENTS WITH BRONCHIECTASIS IN

SPAIN (2002-2012)

Introduction Bronchiectasis (BX) are an irreversible dilatation of the bronchi They

present inflammation susceptibility to chronic bronchial infection and progression of

lung damage

Objective To analyze and describe the demographic data clinical epidemiological

functional and microbiological characteristics of the patients included in the National

Registry of Bronchiectasis (NRB)

Material and methods A descriptive prospective multicenter and longitudinal study

with patients aged 16 years and over registered in an electronic database of the RNB-

SEPAR from 2002-12

Results 2113 patients were included 46 men and 53 women with an average age of

609 years The most frequent cause was post-infectious with 296 of the cases (post-

tuberculous 184) cystic fibrosis 14 primary immunodeficiencies (PID) 9

pathology of the cilium 3 COPD 8 asthma + ABPA 62 and miscellany 7

idiopathic BX 24 Thoracic CT scan made the diagnosis in 96 of cases Pulmonary

function showed an obstructive pattern Pseudomonas aeruginosa (PsA) was the most

isolated microorganism The Mortality was 115

Conclusions The most frequent etiology was post-infectious especially post-

tuberculous The diagnostic algorithm made it possible to homogenize the study of BQ

and to identify underestimated pathologies in adults such as IDP and CF which are not

no-common causes of BQ


27

I INTRODUCCIOacuteN

1 Bronquiectasias concepto y definicioacuten

El teacutermino bronquiectasias (BQ) proviene de las palabras griegas βρόγχος

(bronquios) y ἔκτασις (dilatacioacuten) y significa literalmente ldquodilatacioacuten bronquialrdquo 1 Las

BQ son unas lesiones estructurales de los bronquios consistentes en una dilatacioacuten

anormal de caraacutecter permanente e irreversible de uno o maacutes bronquios con alteracioacuten

del epitelio ciliar y destruccioacuten de los componentes muscular y elaacutestico de la pared

bronquial

Las BQ exceptuando las congeacutenitas asociadas a siacutendromes poli-malformativos no

constituyen una enfermedad por siacute mismas pueden producirse por diferentes causas o

enfermedades Sea cual sea su origen todas son capaces de colonizarse a nivel

bronquial y desarrollar una amplia respuesta inflamatoria que se asocia a la progresioacuten

del dantildeo pulmonar

Tradicionalmente se han dividido en BQ debidas a fibrosis quiacutestica (FQ) y BQ no

FQ Las primeras afectan a una poblacioacuten bien definida y homogeacutenea en pacientes en

los que la afectacioacuten respiratoria constituye la primera causa de muerte y condiciona el

pronoacutestico Por el contrario las BQ no secundarias a FQ afectan a una poblacioacuten maacutes

heterogeacutenea compuesta por pacientes con patologiacuteas de base muy diferentes (en casi el

30-50 de los casos no se consigue identificar su causa) El pronoacutestico no estaacute bien

definido La investigacioacuten farmaceacuteutica y el intereacutes de la industria han sido mayores en

el caso de las BQ de la FQ


28

Desde el punto de vista de la anatomiacutea patoloacutegica (AP) las dilataciones bronquiales

irreversibles afectan la pared de los bronquios de mediano calibre con alteracioacuten del

cartiacutelago subyacente la capa muscular y el tejido fibroelaacutestico Desde el punto de vista

macroscoacutepico las bronquiectasias se clasifican seguacuten Lynne Reid (1950) en tres tipos

morfoloacutegicos 1) ciliacutendricas 2) varicosas y 3) saculares (sus caracteriacutesticas se detallan

en la seccioacuten ldquoHistologiacutea de las bronquiectasiasrdquo)

2 Historia de las bronquiectasias

Inicialmente las BQ fueron descritas en el antildeo 1819 por Laeumlnnec que las definioacute

como una enfermedad pulmonar supurativa con caracteriacutesticas fenotiacutepicas comunes a

las diferentes entidades en que se presentan En su eacutepoca las causas mayoritarias de BQ

eran la tuberculosis pulmonar y la tos ferina en los nintildeos Maacutes adelante en 1922 Sicard

introdujo un agente de contraste oleoso positivo (Lipiodol) para obtener imaacutegenes por

medio de una mesa de rayos X basculante y una fluoroscopia desarrollando la

broncografiacutea como meacutetodo para diagnosticar esta entidad 2

El cliacutenico Bernard McGovern realiza una excelente descripcioacuten del siacutendrome de

bronquiectasias sus etiologiacuteas y las limitaciones y dificultades halladas en su

tratamiento durante la primera mitad del siglo XX en Estados Unidos (McGovern

1949) 3 Define a la tuberculosis (TBC) como el ldquoasesino de hombresrdquo que mataba de

forma raacutepida las bronquiectasias en cambio eran una entidad insidiosa lentamente

progresiva y finalmente invalidante que obligaba a llevar una vida muy limitada e

impediacutea al enfermo trabajar Seguacuten Roles y Todd presentaban una elevada mortalidad

fallecieron casi el 47 de los enfermos en una serie de 49 pacientes -no tratados


29

quiruacutergicamente- y en un seguimiento a 6 antildeos Las BQ se encontraban habitualmente

en el loacutebulo superior derecho y en la porcioacuten apical del loacutebulo superior izquierdo

normalmente secundarias a una atelectasia por estenosis bronquial de diferentes

procesos inflamatorios del pulmoacuten entre los cuales se incluiacutea la TBC Ocasionaban

atrapamiento aeacutereo por las secreciones y un mecanismo de vaacutelvula que impediacutea un

drenaje bronquial correcto y la perpetuacioacuten de la atelectasia mediante un ciacuterculo

vicioso de infeccioacuten-inflamacioacuten bronquial que causaba el adelgazamiento y la

desestructuracioacuten de la pared bronquial hasta producirse la dilatacioacuten bronquial (Roles y

Todd 1933) 4

En la primera deacutecada de la vida se desarrollaba entre el 42 y el 50 de las BQ

seguacuten una serie de Perry y King Justificaban que las aeacutereas de condensacioacuten que

acompantildeaban a una neumoniacutea bacteriana permitiacutean la posterior geacutenesis de BQ

especialmente en nintildeos mediante el mencionado ciclo de obstruccioacuten bronquial y

atelectasia (Perry Kenneth y King 1940) 5 La aparicioacuten a esta edad tan temprana era

debido a la carencia de un programa de vacunacioacuten en la infancia al hacinamiento y a la

elevada incidencia de neumoniacuteas viacutericas (sarampioacuten) y a la adenitis tuberculosa

Las BQ en los loacutebulos superiores eran en su mayoriacutea secundarias a TBC mientras

que las de los loacutebulos inferiores se atribuiacutean maacutes a la inhalacioacuten de polvos orgaacutenicos a

infecciones bacterianas o a cuerpos extrantildeos en los nintildeos (cacahuetes canicas y objetos

pequentildeos) La localizacioacuten maacutes frecuencia de las BQ era el loacutebulo inferior izquierdo y

afectaba tambieacuten a la liacutengula en el 80 de los casos Clagett y Deterling estudiaron las

localizaciones de las BQ en una serie de 471 pacientes de la Cliacutenica Mayo y observaron


30

que un nuacutemero considerable de enfermos que teniacutean BQ en el loacutebulo medio tambieacuten

teniacutean afectacioacuten del loacutebulo inferior ipsilateral (Clagett y Deterling 1946) 6

Durante la deacutecada de los 40 se identificoacute la fibrosis quiacutestica del paacutencreas (FQ) que

ocasionaba secreciones bronquiales muy espesas infertilidad y desnutricioacuten por

malabsorcioacuten intestinal La afectacioacuten pulmonar consistiacutea en un gran desarrollo de

bronquiectasias muacuteltiples y difusas con aparicioacuten de organismos pioacutegenos

especialmente estafilococos

Kartagener encontroacute una asociacioacuten entre BQ y sinusitis en una serie de pacientes

con dextrocardia y situs inversus e hipotizoacute que fueran congeacutenita (Kartagener 1933) 7

Otras causas de BQ en adultos joacutevenes eran las que produciacutean fibrosis o estenosis

bronquiales como las neumoconiosis (polvos orgaacutenicos) la inhalacioacuten de gases

corrosivos (productos de la industria quiacutemica) la rinosinusitis purulenta por alergia

respiratoria y las infecciones pulmonares fuacutengicas el empiema los abscesos

pulmonares las tumoraciones pulmonares benignas o malignas la fibrosis pulmonar y

las lesiones cicatriciales antiguas la mayoriacutea como secuelas de infecciones de la

infancia (Perry y Kings 1940) 8

Los datos microbioloacutegicos de las BQ en la primera mitad del siglo XX no permitiacutean

establecer un patoacutegeno caracteriacutestico pero predominaban los estreptococos

hemoliacuteticos como el S viridans ohemoliacuteticos S pyogenes S faecalis y los

microrganismos anaerobios La Monilia albicans (Candida) se identificaba como un

organismo saproacutefito invasor


31

El diagnoacutestico de sospecha se fundaba en la cliacutenica expectoracioacuten o supuracioacuten

bronquial croacutenica tos fiebre persistente y peacuterdida de peso La confirmacioacuten diagnoacutestica

se estableciacutea inicialmente mediante una radiologiacutea simple de toacuterax que detectaba

menos del 50 de los casos (baja sensibilidad) y soacutelo era diagnoacutestica en los casos maacutes

evidentes En 1922 Sicard desarrollaba la broncografiacutea mediante broncoscopia donde

se podiacutean observar las dilataciones

El tratamiento de las bronquiectasias en estadios avanzados era quiruacutergico mediante

lobectomiacutea lingulectomiacutea segmentectomiacutea o neumonectomiacutea con una mortalidad en la

postlobectomiacutea del 50-60 (Churchill y Belsey 1939) 9

Si la cirugiacutea no era viable se optaba por un tratamiento paliativo mediante drenaje

postural o broncoscoacutepico y la administracioacuten de antibioacuteticos por viacutea sisteacutemica

(penicilina y sulfamidas) o por nebulizacioacuten intrabronquial (estreptomicina) Tambieacuten

se recomendaban medidas higieacutenico-dieteacuteticas evitar climas huacutemedos y friacuteos

La vacunacioacuten se recomendaba para prevenir las bronquiectasias pacientes de todas

las edades de escaso desarrollo mediante administraciones semanales o mensuales con

un inoacuteculo gradualmente creciente para disminuir los posibles efectos adversos

A mediados del siglo XX l Dr McGovern afirmoacute que la incidencia de las BQ era

mayor de lo que se diagnosticaba ya que soacutelo se detectaban aquellas con mayor

extensioacuten Las complicaciones maacutes graves eran las extrapulmonares insuficiencia

cardiaca derecha abscesos cerebrales sisteacutemicos o de abscesos pulmoacuten amiloidosis


32

empiema e infeccioacuten bronquial recurrente Los estadios finales ocasionaban

insuficiencia respiratoria e hipercapnia y muerte (Riggins y McLeod 1943)10

Se identificaron numerosos siacutendromes y patologiacuteas asociadas a BQ Sdr Mounier-

Kuhn (1932) FQ (1944) Sdr Williams-Campbell (1960) Sdr de untildeas amarillas

(1964) panbronquiolitis difusa (1969) Sdr de Young (1960) y Sdr Lady Windermere

(1992) A finales del siglo XX se detectaron enfermedades sisteacutemicas asociadas a BQ

como la artritis reumatoide enfermedad inflamatoria intestinal y el Sdr de

inmunodeficiencia adquirida (SIDA)

3 Epidemiologiacutea de las bronquiectasias

La prevalencia de las BQ no es conocida y variacutea seguacuten la poblacioacuten y el paiacutes En

Estados Unidos (EEUU) ha estimado una prevalencia media de 53 casos por cada

100000 individuos adultos con un incremento de la tasa anual del 874 entre los antildeos

2000 y 2007 con una prevalencia mayor entre las mujeres y adultos de 80 a 85 antildeos11-15

La distribucioacuten geograacutefica de las BQ es heterogeacutenea En EEUU existe un aacuterea de

elevada incidencia en Alaska con 16 casos1000 habitantes Redding y sus

colaboradores desarrollaron un estudio en este estado en el que identificaron que los

nintildeos de esta comunidad presentaban un elevado nuacutemero de infecciones respiratorias

recurrentes durante los primeros 3 antildeos de vida que atribuyeron a BQ 16 -17

Fuera de los EEUU y de Centroeuropa las BQ constituyen un problema cliacutenico

habitual pero su prevalencia y su distribucioacuten a nivel mundial son tambieacuten

desconocidas En la poblacioacuten aborigen infantil de Nueva Zelanda y Australia estimaron

una tasa de 1 caso por cada 6000 una prevalencia de 147 casos por cada 100000 nintildeos


33

Esta elevada incidencia dentro de un paiacutes desarrollado se atribuyoacute al bajo nivel

socioeconoacutemico de la poblacioacuten aborigen a su difiacutecil acceso a la atencioacuten sanitaria y a

posibles factores geneacuteticos y raciales ademaacutes de a deacuteficits nutricionales18 La

mortalidad por patologiacutea respiratoria (excluyendo el caacutencer de pulmoacuten) en los

aboriacutegenes australianos es 5-6 veces mayor que en la poblacioacuten no indiacutegena19

Otra zona que registraba una alta prevalencia de BQ era Hong Kong con 16 casos

por cada 100000 habitantes Atribuyeron a ciertos grupos demograacuteficos de raza asiaacutetica

un mayor riesgo de desarrollar BQ ademaacutes de los factores socio-econoacutemicos que se

citaron anteriormente 18

A nivel europeo en Finlandia hay dos estudios que estiman la incidencia de BQ en

nintildeos 05 casos por 100000 habitantes en pacientes menores de 15 antildeos y de 49 casos

por cada 1000000 de habitantes en poblacioacuten adulta En el periacuteodo de 1972 a 1992

registraron un descenso de casi el 50 en la incidencia de BQ (diagnosticadas en su

mayoriacutea mediante broncografiacutea) Esto se atribuyoacute a un mejor control de las infecciones

pulmonares (terapia antibioacutetica) y a la prevencioacuten de las infecciones respiratorias

mediante la inmunizacioacuten sistemaacutetica en nintildeos 20

Otro estudio de incidencia de BQ en Europa se desarrolloacute en Alemania donde

estudiaron todas las hospitalizaciones con el coacutedigo diagnoacutestico de BQ (J47) en el

periacuteodo 2005-2011 Se detectaron 61838 casos de BQ de las cuales el 60 eran

mujeres La tasa de hospitalizacioacuten fue 394 casos por cada 100000 habitantes en

pacientes de 65 a 74 antildeos siendo el EPOC fue la causa maacutes comuacuten de ingreso por BQ

(392 del total) 21


34

Goeminne y sus colaboradores de la Universidad de Leuven (Beacutelgica) basaacutendose en

los expedientes meacutedicos del periacuteodo 2006-2009 en pacientes hospitalizados con el

coacutedigo diagnoacutestico de ldquobronquiectasiasrdquo reclutaron una serie de 539 pacientes de los

cuales se confirmoacute el diagnoacutestico por imagen TC o TC-AR de toacuterax y estimaron una

prevalencia de BQ en el 26 de los casos 11

En diferentes series de prevalencias de BQ en pacientes ambulatorios como

hospitalizados se recoge en la Tabla 1

Tabla 1 Series de prevalencia de bronquiectasias

La epidemiologiacutea de las bronquiectasias (BQ) ha cambiado notablemente estos

uacuteltimos dos siglos Se puede hablar de una primera etapa la pre-antibioacutetica en la cual

Autor (paiacutes) Prevalencia global (casos) Prevalencia en pacientes

hospitalarios

Gasto sanitarioantildeo

(USD)

Seitz et al (EE UU) 53100000 (adultos) - 630 millones

Weycker et al

(EE UU)

42100000 (18-34 antildeos)

272100000 (gt75 antildeos)

- 13244 paciente

Redding et al (Alaska) 161000 (nintildeos) - -

Tsang y Tipoe (Nueva

Zelanda Auckland)

16000 (nintildeos) - -

Tsang y Tipoe

(Australia-poblacioacuten

aborigen)

147100000 (nintildeos) - -

Tsang et al (Hong

Kong)

16100000 (adultos) - -

Saumlynaumljaumlkangas y

Keistinen (Finlandia)

05100000 (lt15 antildeos)

49100000 (adultos)

- -

Ringshausen et al

(Alemania)

- 61838 hospitalizaciones antildeo

12284 primer ingreso

39100000 (adultos)

-

Goeminne et al

(Beacutelgica)

- 26 hospitalizaciones

(n=539)

-


35

esta patologiacutea teniacutea una prevalencia elevada y un pronoacutestico infausto donde un elevado

de pacientes falleciacutea antes de los 40 antildeos En una segunda etapa tras el advenimiento de

los antibioacuteticos (era post-antibioacutetica) el nuacutemero de caos de BQ y el de casos de

complicaciones disminuyeron notablemente con mejor pronoacutestico la profilaxis de la

vacunacioacuten infantil y la inmunizacioacuten contra la gripe y la neumoniacutea hicieron que la

incidencia de esta entidad disminuyera draacutesticamente hasta el punto de llegar caer en el

olvido cientiacutefico como consecuencia de una supuesta baja prevalencia22-24 Sin

embargo en la actualidad aunque no conocemos con exactitud la prevalencia de las

BQ los datos que se van poco a poco conociendo apuntan a que eacutesta no es despreciable

incluso en paiacuteses desarrollados 25 Aunque sigue siendo maacutes prevalentes en los paiacuteses en

viacuteas de desarrollo asiacute como en aacutereas del mundo desarrollado con condiciones de

aislamiento geograacutefico 26

Desde la sustitucioacuten a finales de la deacutecada de los 80 de la broncografiacutea por TC-AR

las BQ han visto incrementada su frecuencia diagnoacutestica debido al afianzamiento de

este meacutetodo de diagnoacutestico que permite una mayor deteccioacuten dada su elevada

sensibilidad 27

Por otra parte el advenimiento de la era de los trasplantes de oacuterganos soacutelidos junto

con el tratamiento inmunosupresor asociado la aparicioacuten del SIDA el resurgir de las

infecciones por micobacterias atiacutepicas y la propia TBC (Holmes 1992) 28 asiacute como el

aumento de la esperanza de vida y el envejecimiento de la poblacioacuten han propiciado un

aumento de la prevalencia actual de las BQ posiblemente mayor de lo esperado 29-30


36

4 Etiologiacutea de las bronquiectasias

Las BQ se desarrollan mediante tres posibles mecanismos patoloacutegicos dantildeo directo

de la pared bronquial obstruccioacuten de la luz o mecanismos de traccioacuten (fibrosis) Un

factor que siempre estaacute presente en las BQ es la inflamacioacuten -excepto en las BQ

congeacutenitas- aun cuando no existe una infeccioacuten subyacente (King 2009) 31

Existe una amplia variedad de procesos o condiciones que pueden causar

bronquiectasias Su clasificacioacuten se enmarca dentro del mecanismo productor del dantildeo

bronquial Los principales grupos etioloacutegicos se recogen en la Tabla 2 y las principales

series en la Tabla 3

41 Bronquiectasias de etiologiacutea postinfecciosa

La etiologiacutea postinfecciosa sigue siendo la maacutes comuacuten aunque ha disminuido en

paiacuteses desarrollados al fomentarse los programas de vacunacioacuten los antibioacuteticos de

amplio espectro y un buen tratamiento farmacoloacutegico para la TBC Al contrario en los

paiacuteses en viacuteas de desarrollo que carecen de estos programas y tratamientos la infeccioacuten

es la responsable de la gran mayoriacutea de los casos de BQ (Pasteur Helliwell Houghton et

al 2000) 33

Hay un gran nuacutemero de agentes infecciosos a nivel pulmonar implicados en el

desarrollo de BQ en la infancia aunque tambieacuten en los adultos intervienen virus como

los adenovirus y virus de la influenza que parecen causar BQ en los individuos

susceptibles por con problemas de aclaramiento mucoso Las infecciones respiratorias

de la infancia generadoras de BQ son la tos ferina y la rubeola en paiacuteses desarrollados


37

Tabla 2 Condiciones relacionadas con la etiologiacutea de las bronquiectasias

I Infecciones

Nintildeos sarampioacuten neumoniacuteas por virus (adenovirus rubeola v respiratorio sincitial) tos ferina (Bordetella pertussis) tuberculosis

Adultos neumoniacutea por Staphylococcus aureus Haemophilus influenzae Klebsiella sp neumoniacutea por hongos aspiraciones recurrentes micobacterias ambientales tuberculosis

II Defectos estructurales del pulmoacuten Siacutendrome de William-Campbell Siacutendrome de Mounier-Kuhn Siacutendrome de Ehlers-Danlos

III Inhalacioacuten de toacutexicos

Inhalacioacuten de gases y vapores toacutexicos Broncoaspiracioacuten secundaria a enfermedad neuromuscular ERGE

IV Obstruccioacuten bronquial simple

Cuerpo extrantildeo Tumores endobronquiales adenopatiacuteas Siacutendrome del loacutebulo medio

V Patologiacutea obstructiva de las viacuteas aeacutereas Asma bronquial EPOC Deacuteficit de AAT

VI Defectos del aclaramiento mucociliar Discinesia ciliar primaria Discinesia ciliar secundaria Siacutendrome de Kartagener Siacutendrome de Young Canalopatiacuteas Disfuncioacuten del CFTR (fibrosis quiacutestica) Disfuncioacuten del ENaC

VII Aspergilosis broncopulmonar aleacutergica

VIII Inmunodeficiencias

Inmunodeficiencias primarias Inmunodeficiencia comuacuten variable Agammaglobulinemia ligada al X (enfermedad de Bruton) Deacuteficit especiacutefico de anticuerpos (con Ig normales) Enfermedad granulomatosa croacutenica

Deacuteficit de complemento Inmunodeficiencias secundarias

Linfoma Leucemia

Infeccioacuten por VIH sida Inmunosupresioacuten (quimioterapia trasplantes TMOhellip)

IX Enfermedades sisteacutemicas con BQ Colagenopatiacuteas (artritis reumatoide LES siacutendrome de Sjoumlgren vasculitishellip)

Enfermedad inflamatoria intestinal (Crohn colitis ulcerosa)

X Bronquiectasias de etiologiacutea idiopaacutetica (o bronquiectasias de etiologiacutea desconocida)


38

Tabla 3 Series de etiologiacuteas de bronquiectasias

Etiologiacutea

serie

Ellis32 1981

Nicotra163

1995

Pasteur33

2000

King162

2006

Shoemark34

2007

Loebinger35

2009

McShane143

2012

RNB-

SEPAR

2013

(nordm pacientes n) 116 123 150 103 165 91 106 2113

Infecciones 53 56 44 10 56 20 20 625

Aspiracioacuten - - 6 - 2 - 12 22

Patologiacutea del cilio - 3 3 2 17 5 3 60

Inmunodeficiencias

primarias - - 12 9 11 3 17 194

DAAT - 1 - - - - 12 10

Fibrosis quiacutestica (FQ) - 1sect 4sect - 2sect - - 287

FQ Infantil

FQ del Adulto

-

-

()

()

(4)

-

-

-

(2)

-

-

-

-

-

(190)

(97)

EPOC (bronquitis

croacutenica) 6 - - 3 - - 1 163

Asma

ABPA

-

-

-

-

-

11

11

4

-

13

-

8

-

1

113

18

Idiopaacutetica 51 37 80 76 43 51 7 508

Artritis reumatoide o autoinmunes

- - 4 2 8 - 33 35

Otras 6 25 9 4 13 4 26 78

(Ellis Thornley Wightman et al 1981) 32 (Pasteur Helliwell Houghton et al 2000) 33 (Shoemark Ozerovitch y Wilson

2007) 34 (Loebinger Wells Wilson et al 2009) 35 (McShane Naureckas Tino y Strek 2012) 143 (King Holdsworth

Freezer et al 2006) 162 y (Nicotra Rivera Dale et al 1995) 163

sect No conocido si la fibrosis quiacutestica fue diagnosticada en la infancia o en edad adulta

mientras que la TBC lo es en los nintildeos de los paiacuteses en viacuteas de desarrollo 36

En adultos destacan las infecciones broncopulmonares bacterianas por

Staphylococcus aureus Klebsiella pneumoniae Serratia marcescens Salmonella y

Haemophilus influenzae La TBC es causa en individuos con factores de riesgo o

inmunosupresioacuten Las BQ post-TBC en los paiacuteses desarrollados es baja Sin embargo


39

las infecciones por micobacterias no tuberculosas (MNT) Mycobacterium avium-

complex Mycobacterium gordonae y Mycobacterium abscessus) estaacuten al alza sobre

todo en adultos con patologiacutea pulmonar croacutenica (EPOC o edad avanzada) 37 Las MNT

se pueden presentar de tres formas cliacutenicas 1) Patroacuten radioloacutegico de tipo tuberculosis

caracterizado por un infiltrado que afecta a los loacutebulos superiores con zonas cavitadas y

fibrosis que se asocia a varones fumadores o exfumadores de edad avanzada y EPOC

2) Bronquiectasias de tipo nodular localizadas en su mayoriacutea en el loacutebulo medio o la

liacutengula y que afectan al sexo femenino -no fumadoras- cuya forma cliacutenica se denominoacute

en 1992 como el siacutendrome de Lady Windermere38-39 3) Neumonitis por

hipersensibilidad denominada ldquopulmoacuten de la saunardquo Algunos autores sugieren que los

productos con cloro utilizados en la desinfeccioacuten de piscinas o saunas eliminan la flora

no micobacteriana lo que permite el sobrecrecimiento del MAC Se afecta pacientes de

mediana edad que presentan una sintomatologiacutea subaguda (disnea tos y fiebre) tras el

contacto La TC-AR muestra opacidades en vidrio deslustrado y patroacuten en mosaico La

radiografiacutea simple (Rx) presenta infiltrados nodulillares y en pocos casos se precisa

tratamiento antimicobacteriano 40 -41

42 Bronquiectasias por defectos estructurales broncopulmonares

Existen diferentes siacutendromes polimalformativos que implican el desarrollo de

BQ Siacutendrome de Williams-Campbell es una forma poco frecuente de BQ quiacutesticas

congeacutenitas Supone una peacuterdida de material geneacutetico del cromosoma 7 (gen de la

elastina) presente en los vasos sanguiacuteneos y en los cartiacutelagos Causa una deficiencia en

la formacioacuten del cartiacutelago del 4ordm al 6ordm arco bronquiales embrionarios lo que provoca

malacia sibilancias con los movimientos respiratorios y disnea en la infancia 42-43 El


40

siacutendrome de Mounier-Kuhn (traqueobroncomegalia) se caracteriza por una dilatacioacuten

de la traacutequea y los bronquios principales por atrofia o ausencia de las fibras elaacutesticas del

cartiacutelago o del muacutesculo liso que da lugar a la laxitud de la pared traqueal con formacioacuten

de divertiacuteculos y BQ Su etiologiacutea se desconoce se puede asociar a la enfermedad de

Ehlers-Danlos y enfermedades del tejido conectivo (Pacheco Sancho-Chust y Chiner

2010) 44 El siacutendrome de Ehlers-Danlos es una entidad heterogeacutenea causada por

diferentes trastornos hereditarios que se caracterizan por alteraciones del tejido

conectivo con hiperlaxitud cutaacutenea y articular 45

43 Bronquiectasias en la patologiacutea obstructiva de la viacutea aeacuterea

Las patologiacuteas que ocasionan obstruccioacuten del flujo aeacutereo -principalmente asma

y EPOC- son causa de BQ por un mecanismo de atrapamiento de secreciones

bronquiales por defectos en el drenaje de eacutestas y por episodios repetitivos de

infecciones bronquiales que ocasionan inflamacioacuten y remodelacioacuten local 46 Shiba et47 al

encontraron estos cambios de la pared bronquial del 82 de una corte de pacientes

asmaacuteticos leves En una serie de 463 pacientes asmaacuteticos con asma grave el 40

resultoacute tener BQ lo que sugirioacute que la presencia de BQ se asociaba a una mayor

obstruccioacuten y gravedad del asma 47-49

En nuestro medio la EPOC es una de las enfermedades generadoras de BQ maacutes

importante Martiacutenez-Garciacutea y Soler-Cataluntildea han identificado BQ hasta en el 50 de

los pacientes con formas graves de EPOC Este fenotipo de pacientes con EPOC y

bronquiectasias (fenotipo D) estaacute descrito en las guiacuteas de GesEPOC realizadas por

Miravitlles 50 se caracterizan por presentar una mayor gravedad cliacutenica progresioacuten

acentuada de la enfermedad y un gasto sanitario maacutes elevado como consecuencia de un


41

mayor nuacutemero de agudizaciones e ingresos Los mecanismos que predisponen a las BQ

en el EPOC pueden ser atribuidos al ciacuterculo vicioso de infeccioacuten-inflamacioacuten pero

seriacutean necesarios maacutes estudios para determinar si la respuesta inflamatoria del EPOC

podriacutea contribuir directamente a su geacutenesis 51-53

Otra entidad generadora de BQ y que cursa con obstruccioacuten de la viacutea aeacuterea es el

deacuteficit de antitripsina (DAAT) Es un trastorno geneacutetico que puede ocasionar

enfermedad pulmonar obstructiva croacutenica con un enfisema extenso El DAAT se

caracteriza por unos niveles seacutericos muy bajos o indetectables la proteiacutena -antitripsina

(AAT) Su funcioacuten principal es proteger los tejidos de las proteasas (elastasa) presentes

sobre todo en las ceacutelulas inflamatorias que a nivel pulmonar se genera por infecciones

bronquiales o por irritantes inhalados (tabaco gases toacutexicos partiacuteculas orgaacutenicas etc)

La Rx y la TC de toacuterax muestran un enfisema panlobar difuso de predominio en las

bases y una cuarta parte de los casos tienen BQ asociadas en las bases Su tratamiento

en casos graves consiste en la infusioacuten parenteral la AAT que permite reducir la caiacuteda

del FEV1 cuando eacuteste es del 30-60 54-55

44 Bronquiectasias secundarias a obstruccioacuten bronquial

Pueden ocurrir en entidades como tumores endobronquiales carcinoide

broncolitiasis inhalacioacuten o aspiracioacuten de cuerpos extrantildeos (nintildeos) estenosis bronquial

por procesos infecciosos o caacutencer y compresioacuten extriacutenseca en enfermedades que cursen

con afectacioacuten adenopaacutetica hiliar (linfomas TBC sarcoidosis etc) Las BQ se localiza

habitualmente en un loacutebulo o segmento pulmonar al que afecta 56 Un tipo especiacutefico de

obstruccioacuten bronquial selectiva es el siacutendrome del loacutebulo medio que suele ser el

resultado de una disfuncioacuten bronquial a dicho nivel con colapso o mal drenaje de las


42

secreciones de este loacutebulo que llevan a infecciones repetitivas localizadas y al

desarrollo posterior de BQ 57-58

45 Bronquiectasias por inhalacioacuten de toacutexicos

La aspiracioacuten o inhalacioacuten de gases toacutexicos como el amoniaco y el cloro asiacute

como el alcoholismo el reflujo gastroesofaacutegico la inhalacioacuten de drogas (heroiacutena o

cocaiacutena) y diversas alergias (poacutelenes) parecen estar vinculados al desarrollo de BQ

quiacutesticas El mecanismo propuesto consiste en un dantildeo sobre el epitelio bronquial que

provoca una liberacioacuten de mediadores inflamatorios 59-60

46 Bronquiectasias en los defectos del aclaramiento mucociliar

461 Discinesia ciliar primaria (DCP)

Las ceacutelulas del epitelio respiratorio son ciliadas y ciliacutendricas Los cilios estaacuten

formados por unas 250 proteiacutenas organizadas en torno a un axonema o conjunto de

microtuacutebulos que se extienden desde el citoplasma hasta el extremo distal del cilio La

compleja estructura polipeptiacutedica que forman los microtuacutebulos del cilio puede verse

afectada por numerosas mutaciones geneacuteticas que ocasionan una DCP Es un desorden

geneacutetico heterogeacuteneo que afecta la codificacioacuten de las proteiacutenas responsables del

ensamblado de los brazos externos de la dineiacutena 61

La funcioacuten de los cilios respiratorios consiste en realizar un batido coordinado con

una frecuencia y un patroacuten correctos para el aclaramiento de las secreciones y partiacuteculas

de la viacutea aeacuterea En la DCP esta funcioacuten estaacute alterada lo que promueve las infecciones

bronquiales de repeticioacuten y favorece el desarrollo de BQ El diagnoacutestico de DCP se basa


43

en el estudio funcional y estructural mediante microscopiacutea electroacutenica (ME) de los cilios

del epitelio nasal respiratorio 62 Se evaluacutean los siguientes aspectos El tiempo de

barrido ciliar para ello se utiliza el test de sacarina o radioisoacutetopos la frecuencia y

direccioacuten del batido ciliar la ultraestructura y la orientacioacuten ciliar con ME 63-66 Otros

meacutetodos de investigacioacuten incluyen el estudio del oacutexido niacutetrico (NO) que en los

pacientes con DCP es muy bajo lo que puede resultar una prueba uacutetil de cribado para

DCP 67 y el estudio geneacutetico donde la presencia de mutaciones en 2 alelos es

diagnoacutestica de la enfermedad incluso con un anaacutelisis ultraestructural normal 68

La cliacutenica que ocasiona la DCP es de sinusitis otitis media de repeticioacuten bronquitis

e infertilidad y esterilidad masculina La triacuteada de BQ sinusitis croacutenica y situs inversus

se conoce como siacutendrome de Kartagener Las BQ y las sinusitis de repeticioacuten se

deben a las anomaliacuteas ciliares que ocasionan que el transporte mucociliar de las

secreciones respiratorias de los bronquios hacia la laringe sea ineficaz y resultan un

caldo de cultivo para la colonizacioacuten bacteriana 69

462 Discinesia ciliar secundaria (DCS)

Hay un gran nuacutemero de agentes nocivos tanto orgaacutenicos como inorgaacutenicos que son

capaces de alterar la funcioacuten ciliar del epitelio respiratorio Los megacilios los

microtuacutebulos supernumerarios y los blebs (cilios con forma de vesiacuteculas) suelen ser

alteraciones ciliares morfoloacutegicas adquiridas (DCS)70 Pueden ser inducidas por el

tabaco (caso del EPOC) por inhalacioacuten de agentes ambientales o por infecciones

Bacterias como la Pseudomonas aeruginosa (PsA) o la Haemophilus influenzae (Hi)

liberan toxinas que alteran el batido ciliar lo que ocasiona el sobrecrecimiento

bacteriano y la propagacioacuten de la infeccioacuten 71


44

En pacientes con EPOC la inhalacioacuten de algunos compuestos inorgaacutenicos como

partiacuteculas de gasoil de humo biomasa o de tabaco tienen una influencia directa sobre la

alteracioacuten del batido ciliar 72-73

47 Bronquiectasias y canalopatiacuteas (fibrosis quiacutestica)

Las canalopatiacuteas son alteraciones de las proteiacutenas estructurales que se

corresponden con canales ioacutenicos de calcio sodio o potasio Estas patologiacuteas modifican

la excitabilidad de la membrana celular y su permeabilidad 74

A nivel respiratorio las canalopatiacuteas ocasionan una deshidratacioacuten de la capa del

moco periciliar lo que causa una disfuncioacuten ciliar secundaria por hiperviscosidad del

moco bronquial Los canales ioacutenicos estaacuten situados en la parte apical de las ceacutelulas

epiteliales Su funcioacuten es regular la concentracioacuten de los iones presentes en las

secreciones bronquiales para que tengan una buena hidratacioacuten y motilidad ciliar La

fibrosis quiacutestica (FQ) o mucoviscidosis es la mejor estudiada 75 El defecto se halla en la

alteracioacuten de una proteiacutena denominada regulador de conductancia transmembrana de la

fibrosis quiacutestica -RTFQ- (ldquoCystic fibrosis transmembrane regulatorrdquo - CFTR) Eacutesta es

una proteiacutena transportadora de ion cloruro desde dentro de la ceacutelula hasta el espacio

extracelular (canal de ion cloruro) y tambieacuten inhibe la funcioacuten de otra proteiacutena

transportadora (ENaC) cuya funcioacuten es transportar sodio extracelular al interior de la

ceacutelula epitelial con arrastre de agua Su actividad estaacute regulada por el AMPc y la

disfuncioacuten de la proteiacutena RTFQ ocasiona la deshidratacioacuten de las secreciones

bronquiales y BQ ademaacutes de un aumento de la viscosidad de las secreciones


45

glandulares tanto a nivel pancreaacutetico respiratorio intestinal y de los oacuterganos sexuales

El sudor es rico en sal lo que resulta uacutetil a la hora de realizar el diagnoacutestico 76

La FQ es la enfermedad geneacutetica autosoacutemica recesiva maacutes frecuente en la raza

caucaacutesica El gen de la FQ se halla en el brazo largo del cromosoma 7 que codifica para

la proteiacutena RTFQ La incidencia variacutea seguacuten la raza y la poblacioacuten eacutetnica (Tabla 4) Asiacute

entre la raza blanca del norte de Europa la incidencia es de 12500-3000 nintildeos nacidos

a teacutermino en Cataluntildea tras maacutes de 14 antildeos de cribado neonatal la incidencia es de

16500 nintildeos nacidos a teacutermino

Tabla 4 Incidencia de la fibrosis quiacutestica seguacuten la raza (American Lung Association) 77

Raza grupo eacutetnico Incidencia Tasa de mortalidad

(anual) 100000

Afroamericanos 115100 004

Hispanos 113500 005

Asiaacuteticos-americanos 131000 ndash 1100000 001-002

Nativos americanos ndash

Alaska ND 012

Caucaacutesicos (EE UU) 13700 022

Caucaacutesicos (Europa) 05 500 025

(American Lung Association 2010) 77

Aunque la FQ es una enfermedad monogeacutenica se han descrito maacutes de 1950

mutaciones diferentes El 70 de los casos estaacuten causados por el alelo F508

(pPhe508del) con una distribucioacuten geograacutefica heterogeacutenea El gen RTFQ tiene la

mayor incidencia en los paiacuteses noacuterdicos y menor en los paiacuteses mediterraacuteneos La

segunda mutacioacuten en frecuencia es la G542X (pGly542X) presente en el 1-2 de los

casos mientras que las restantes 30 mutaciones representan menos del 2 del total

(Cystic Fibrosis Mutation Database 2011)78 Estas mutaciones pueden agruparse seguacuten

el mecanismo responsable de la disfuncioacuten de la proteiacutena RTFQ en 6 categoriacuteas (Welsh


46

y Smith) clase I comprende las mutaciones que producen una proteiacutena incompleta y

que no llega a la membrana celular clase II corresponde a mutaciones que modifican la

estructura de la proteiacutena e impiden su correcto procesamiento (por ejemplo la delecioacuten

F508del pPhe508del) clase III la proteiacutena alcanza la membrana celular pero la

apertura del canal es disfuncionante e incluye mutaciones con fenotipo graves como la

G551D (pGly551Asp) y mutaciones con fenotipo maacutes leve como la A455E

(pAla455Glu) clase IV incluye aquellas mutaciones que determinan un flujo reducido

de iones por lo general mutaciones leves como la R117H (pArg117His) clase V que

alberga mutaciones que afectan a la siacutentesis y estabilidad del ARNm tras el splicing que

producen simultaacuteneamente moleacuteculas normales y otras de distinto tamantildeo por la peacuterdida

o ganancia de un exoacuten y clase VI que incluye aquellas mutaciones que alteran la

estabilidad de la proteiacutena ya madura como la Q1412X (pGln1412X) y la 4326delTC

(pCys1400X) 79

471 Manifestaciones cliacutenicas de la fibrosis quiacutestica

La FQ es una enfermedad progresiva con afectacioacuten multisisteacutemica que se suele

diagnosticar en la infancia temprana o maacutes raramente en la edad adulta Su cliacutenica

predominante es la respiratoria y se asocia a infecciones bronquiales de repeticioacuten y a

la broncopatiacutea croacutenica La afectacioacuten digestiva ocasiona malabsorcioacuten que es el

siacutentoma maacutes evidente Otras manifestaciones digestivas son el iacuteleo meconial (15 de

los recieacuten nacidos vivos) los trastornos de la motilidad intestinal que causan

fenoacutemenos obstructivos distales (por impactacioacuten de fecalomas) el voacutelvulo intestinal y

el prolapso rectal maacutes frecuentes entre adultos La malabsorcioacuten intestinal se presenta

en el 85-90 cliacutenicamente aparece como un retraso en el crecimiento y como una

dificultad para la ganancia de peso con esteatorrea y distensioacuten abdominal La diabetes


47

estaacute ocasionada por una insulinopenia progresiva secundaria a la peacuterdida del tejido

pancreaacutetico lo que provoca pancreatitis recurrentes La afectacioacuten del sistema

hepatobiliar se observa en el 18-35 de los pacientes con un espectro cliacutenico variado

microvesiacutecula colelitiasis estenosis de coleacutedoco y del pareacutenquima hepaacutetico -colestasis

esteatosis o cirrosis biliar 80

A nivel del aparato reproductor la disfuncioacuten del RTFQ provoca obstruccioacuten

tubaacuterica y afecta al desarrollo y al funcionamiento de los oacuterganos sexuales femeninos

(disminucioacuten de la fertilidad) Los hombres alrededor del 98 presentan azoospermia

por ausencia congeacutenita bilateral de los conductos deferentes y son infeacutertiles

En los paiacuteses desarrollados la mortalidad y la morbilidad dependen del grado de

afectacioacuten pulmonar que es lo que condiciona el pronoacutestico de estos pacientes La edad

media de vida sobrepasa los 35 antildeos y la esperanza de vida se situacutea en los 40 antildeos tras

el advenimiento del trasplante pulmonar La FQ engloba casi el 70 de los trasplantes

realizados en edad pediaacutetrica en Espantildea 81

Durante muchas deacutecadas la FQ se consideroacute una enfermedad exclusiva de nintildeos

En cambio en los uacuteltimos tiempos se estaacute incrementando el diagnoacutestico de pacientes

con FQ en la edad adulta que presentan formas de afectacioacuten pulmonar maacutes leves Tras

la llegada del anaacutelisis geneacutetico el rango de edad del diagnoacutestico para la FQ en EEUU

va desde los 6 meses hasta los 80 antildeos (Cystic Fibrosis Foundation Patient Registry

Annual Data Report Bethesda 2012) 82 La FQ debe ser tenida en cuenta tambieacuten en la

poblacioacuten adulta En 2002 de Gracia y colaboradores estimaron en una serie de 111

pacientes con FQ una incidencia de FQ del adulto en torno al 20 del total 83 Se


48

evidencioacute que el diagnoacutestico de FQ tardiacuteo presentoacute una menor incidencia de

insuficiencia pancreaacutetica de desnutricioacuten de afectacioacuten hepaacutetica de colonizacioacuten

bronquial croacutenica por Pseudomonas de ingresos y de mortalidad por el contrario

reflejoacute una mayor incidencia de pancreatitis y de aspergilosis broncopulmonar aleacutergica

con una funcioacuten pulmonar maacutes conservada En Cataluntildea la incidencia de FQ del adulto

recogida en las unidades de FQ fue del 16 En 2014 Leriacuten y colaboradores en su

serie de FQ de 600 pacientes con datos obtenidos de las unidades de FQ de Madrid y

Valencia mostraban una incidencia de FQ del adulto en torno al 15 84

Los adultos pueden cursar con valores liacutemite o incluso normales en la prueba del

sudor Tambieacuten acusan un menor deterioro de la funcioacuten pulmonar y una menor

colonizacioacuten por Pseudomonas o Burkholderia pero presentan en cambio una mayor

incidencia de infeccioacuten por MNT Staphylococcus aureus y ABPA 8385

472 Diagnoacutestico de la fibrosis quiacutestica

El diagnoacutestico de FQ se establece ante la presencia de al menos un criterio

cliacutenico (enfermedad pulmonar o digestiva compatibles historia familiar de FQ en

parientes cercanos ausencia bilateral de conductos deferentes o cribado neonatal

positivo) y mediante una prueba de laboratorio que demuestre la disfuncioacuten de la

proteiacutena RTFQ (concentracioacuten de ion cloruro en el sudor igual o superior a 60 mEql en

al menos dos determinaciones o deteccioacuten de dos mutaciones del gen de la FQ)

(Rosenstein y Cutting 1998) 86

El estudio geneacutetico suele incluir un ldquopaqueterdquo de 50 mutaciones mediante el meacutetodo

ARMS (amplificacioacuten especiacutefica de los alelos) Kit ELUCIGENE CF-EU2V21reg En


49

aquellos casos en que el estudio geneacutetico fue negativo se llevoacute a cabo un estudio

geneacutetico ampliado en el que se incluiacutea el anaacutelisis de las regiones codificantes y anexas

del gen RTFQ mediante teacutecnicas de DGGE (denaturing gradient gel electroforesis) y

SSCA (single strand conformation analysis) Estos uacuteltimos meacutetodos permitiacutean el

diagnoacutestico en enfermos de FQ con ciertas mutaciones infrecuentes que podiacutean estar

asociadas a una prueba del sudor normal o con expresiones cliacutenicas leves 87-88 por lo

que recientemente se ha propuesto que para efectuar el diagnoacutestico de FQ sea

necesario por lo menos uno de los criterios cliacutenicos previamente sentildealados junto con la

determinacioacuten patoloacutegica de electroacutelitos en sudor la constatacioacuten de dos mutaciones en

el gen RTFQ o una diferencia de potencial nasal anormal 89-90

El aumento de la supervivencia de FQ parece estar relacionado con 1) Un

tratamiento maacutes eficaz de la insuficiencia pancreaacutetica con sustitucioacuten de enzimas

pancreaacuteticos y oligoelementos 2) Mejor manejo de la obstruccioacuten intestinal neonatal

por iacuteleo meconial 3) Tratamiento antibioacutetico eficaz de la infeccioacuten bronquial croacutenica

con antibioacuteticos por viacutea parenteral y viacutea inhalatoria 4) Creacioacuten de unidades

especializadas de FQ en centros de tercer nivel para diagnoacutestico geneacutetico y tratamiento

por un equipo meacutedico multidisciplinar y 5) Un buen programa de trasplante pulmonar

considerado a medio plazo con buenos resultados en Espantildea para aquellos pacientes

con FQ en un estadio avanzado

48 Bronquiectasias e inmunodeficiencias

El hallazgo de defectos en la inmunidad humoral de pacientes con BQ radica en

identificar el tipo de inmunodeficiencia que sufren y determinar si son candidatos a

someterse a una terapia sustitutiva con inmunoglobulinas pues este tratamiento es el


50

uacutenico que ha demostrado disminuir la incidencia de infecciones respiratorias y evitar la

progresioacuten del dantildeo pulmonar Las BQ son un hallazgo frecuente en pacientes con

inmunodeficiencias primarias (IDP) 91

En una serie de pacientes de Gracia et al 92 con BQ de etiologiacutea idiopaacutetica se

objetivoacute que el 48 de estos pacientes presentaba unos niveles bajos de una o maacutes

subclases de IgG y maacutes frecuentemente de IgG2 En esta misma serie se observoacute que

en pacientes con BQ en los que se habiacutean descartado causas conocidas el 11 teniacutea un

deacuteficit de produccioacuten de anticuerpos frente al S pneumoniae y al H influenzae B Se

recomendoacute dentro del estudio de BQ e inmunodeficiencias valorar la produccioacuten de

anticuerpos frente a estos dos microorganismos en los pacientes que presentaban niveles

bajos de IgG2 y cliacutenica de bronquitis u otitis media de repeticioacuten 92-93

Las inmunodeficiencias primarias incluyen los trastornos congeacutenitos de la

inmunidad humoral (funcioacuten de las ceacutelulas B) y la inmunidad mediada por ceacutelulas

(funcioacuten de la ceacutelula T) Son de baja prevalencia se presentan en su mayoriacutea en

poblacioacuten pediaacutetrica y en la poblacioacuten adulta94 (Tablas 5 y 6)

Tabla 5 Clasificacioacuten de inmunodeficiencias primarias

Inmunodeficiencias primarias

1 Inmunodeficiencias combinadas de ceacutelulas T y ceacutelulas B

2 Deacuteficit predominante de anticuerpos

3 Siacutendromes de inmunodeficiencias bien definidos

4 Enfermedad por inmunodisregulacioacuten

5 Defectos congeacutenitos de fagocitosis (nuacutemero o funcioacuten)

6 Deacuteficit de inmunidad innata

7 Enfermedades autoinflamatorias

8 Deacuteficit de complemento


51

Tabla 6 Inmunodeficiencias primarias por deacuteficit de produccioacuten de anticuerpos

Inmunodeficiencias primarias por deacuteficit de produccioacuten de anticuerpos

1 Deficiencia severa de todos los isotipos de Ig G seacuterica con disminucioacuten profunda

o ausencia de ceacutelulas B

Deficiencia de BTK deficiencia de BLNK timoma asociado a

inmunodeficiencia mielodisplasia con hipogammaglobulinemia deacuteficit

de deacuteficit de Ig deacuteficit de Ig deacuteficit de cadena

2 Deacuteficit de 2 isotipos de Ig con linfocitos B normales o disminuidos

Inmunodeficiencia variable comuacuten TACI ICOS BAAF CD19 CD81

3 Niveles bajos de Ig G e Ig A con Ig M elevada y linfocitos B normales

Deacuteficit de CD40L deacuteficit de CD40

4 Deacuteficit de isotipos o cadena con linfocitos B normales

Deacuteficit de Ig A deacuteficit de subclases de Ig G deacuteficit de Ig A con subclases

de Ig G deacuteficit de cadenas

5 Deacuteficit de anticuerpos especiacuteficos con inmunoglobulinas normales y linfocitos B

normales

6 Hipogammaglobulinemia transitoria de la infancia

481 Deficiencia selectiva de inmunoglobulina A (deacuteficit

de Ig A)

Es la inmunodeficiencia primaria maacutes comuacuten Se caracteriza por la ausencia de

IgA en el suero con niveles normales de IgG e IgM Su incidencia es de 1163

individuos en Espantildea La mayoriacutea son asintomaacuteticos y unos pocos tienen infecciones

frecuentes de bronquitis otitis y sinusitis Cuando se produce el deacuteficit de Ig A asociado

a un deacuteficit de IgG2 los pacientes son maacutes propensos a desarrollar infecciones por

bacterias encapsuladas 95 Estos pacientes deben ser evaluados en funcioacuten de la

produccioacuten especiacutefica de anticuerpos contra los antiacutegenos de la glucoproteiacutena de las

bacterias encapsuladas


52

El tratamiento sustitutivo con las inmunoglobulinas comerciales resulta ineficaz

a no ser que se asocien a otros defectos como el deacuteficit de IgG2 porque pueden

desarrollar anticuerpos anti-IgA con riesgo de anafilaxia 96

482 Inmunodeficiencia comuacuten variable (ICV)

La ICV es un trastorno heterogeacuteneo caracterizado por unos niveles disminuidos

de una o de varias inmunoglobulinas cuya cliacutenica se asocia a un aumento de

infecciones bacterianas graves recurrentes (neumoniacutea sepsis o meningitis) Se relaciona

con una mayor prevalencia de fenoacutemenos autoinmunes o neoplasias La puacuterpura

trombocitopeacutenica y la anemia hemoliacutetica son los siacutendromes autoinmunes maacutes

frecuentes Su incidencia es de 125000 a 150000 en la raza caucaacutesica El defecto estaacute

localizado en la fase terminal de la maduracioacuten del linfocito B y afecta a la produccioacuten

de anticuerpos generados por las ceacutelulas plasmaacuteticas o al cambio del isotipo de

inmunoglobulina IgM al IgG La ICV es la inmunodeficiencia maacutes frecuente que causa

BQ Tiene una prevalencia de 150000 habitantes (en poblacioacuten caucaacutesica) y una gran

variabilidad en cuanto a la edad de presentacioacuten (mediana de 25 antildeos) asiacute como una

mortalidad asociada del 24 97 Dorbeker-Azcona y colaboradores encontraron que el

62 de los pacientes con ICV padeciacutea BQ en su serie recogida en dos hospitales de

Ciudad de Meacutexico mientras que la presencia de BQ en pacientes con ICV en la

poblacioacuten del Reino Unido se identificoacute en el 68 de los casos 98-100

El tratamiento sustitutivo con gammaglobulina humana intravenosa o

subcutaacutenea de 300-600 mgkgdosis cada 3-4 semanas Esta terapia disminuye

significativamente la incidencia de neumoniacuteas y los ingresos hospitalarios por

infecciones graves asimismo previene o retrasa la enfermedad pulmonar croacutenica Los


53

antibioacuteticos son parte integral del tratamiento para prevenir o erradicar las infecciones

activas 101

483 Agammaglobulinemia ligada al cromosoma X (XLA)

ndash enfermedad de Bruton

La enfermedad de Bruton se da casi exclusivamente en varones con una

prevalencia de 1200000 La herencia es de tipo recesivo ligado al cromosoma X Se

caracteriza por unos niveles de Ig Glt100 mgdL disminucioacuten o ausencia de las demaacutes

inmunoglobulinas desaparicioacuten de ceacutelulas B o unos niveles casi indetectables 102 y el

comienzo de infecciones recurrentes a los 6 meses de vida por microorganismos como

Streptococcus pneumoniae Staphylococcus aureus y Haemophilus influenzae El

defecto de esta enfermedad radica en una alteracioacuten en el gen BTK (Bruton

agammaglobulinemia Tyrosine Kinase) Este gen codifica la proteiacutena BTK que es un

receptor de membrana importante para el desarrollo y la maduracioacuten de los linfocitos

pre-B a ceacutelulas B maduras y que afecta la siacutentesis de anticuerpos Estos pacientes son

propensos a desarrollar infecciones de repeticioacuten otitis bronquitis neumoniacuteas

sinusitis diarrea croacutenica bacteriana o por paraacutesitos -Giardia- 103104

Los pacientes requieren infusiones perioacutedicas de gammaglobulinas Los niveles

seacutericos de Ig G de entre 300 y 500 mgdL suelen ser los suficientes 105


inmunoglobulinas


54

Esta inmunodeficiencia se caracteriza por unos niveles normales de

inmunoglobulinas (incluyendo las subclases de IgG) pero tambieacuten por una disminucioacuten

de la capacidad de respuesta a los polisacaacuteridos bacterianos La cliacutenica consiste en

infecciones bacterianas recurrentes sobre todo en las viacuteas respiratorias Las bacterias

causantes son aquellas que poseen una caacutepsula de polisacaacuteridos como los neumococos

la Haemophilus influenzae el meningococo y los estreptococos del grupo B y puede

derivar en una inmunodeficiencia maacutes grave (deacuteficit de subclases de Ig G o ICV) 106

Se realizoacute un estudio en pacientes con BQ por TC-AR y niveles de IgG

normales De estos pacientes el 11 presentaba un deacuteficit de anticuerpos especiacutefico

frente a S pneumoniae y H influenzae tras la administracioacuten previa de vacunas

especiacutefica para estos microrganismos 93

485 Enfermedad granulomatosa croacutenica

La enfermedad granulomatosa croacutenica (EGC) es un trastorno geneacutetico que se

transmite como un rasgo recesivo ligado al cromosoma X Se trata de un desorden del

sistema inmune consistente en un deacuteficit de la enzima NADPH oxidasa lo que provoca

que en el fagosoma no se produzcan los radicales libres del oxiacutegeno encargados de

ldquodigerirrdquo las bacterias u hongos fagocitados por los neutroacutefilos Tienen una elevada

susceptibilidad a infecciones bacterianas y micoacuteticas severas y recurrentes en varios

oacuterganos Su incidencia es de aproximadamente 11000000 Los muacuteltiples genes que se

ven afectados explican la heterogeneidad de esta patologiacutea Los patoacutegenos maacutes

frecuentes son Staphylococcus aureus Serratia marcescens Salmonella sp Klebsiella

sp y Burkholderia cepacia que por la persistencia de infecciones bronquiales

recurrentes desarrollan BQ en el 100 de los pacientes 107


55

486 Inmunodeficiencias secundarias

4861 Infeccioacuten por VIH y bronquiectasias

La inmunodeficiencia maacutes estudiada que se ha asociado al desarrollo de BQ es la

infeccioacuten por VIHSIDA Un buen nuacutemero desarrollan BQ aunque no se sabe con

exactitud si la causa de BQ son las infecciones bronquiales reiteradas o el VIH

Tambieacuten la neumoniacutea intersticial linfocitaria (NIL) de los pacientes con VIH juega un

papel en la patogeacutenesis de BQ sobre todo en los loacutebulos inferiores 108

Los defectos en la inmunidad asociados al VIH aumentan la predisposicioacuten a

contraer infecciones en las viacuteas respiratorias bajas tanto por geacutermenes convencionales

como por los geacutermenes oportunistas o las micobacterias no tuberculosas Hoy en diacutea

con el tratamiento antirretroviral y las profilaxis antibioacuteticas en estos enfermos se ha

reducido considerablemente la incidencia de TBC hasta el 13 seguacuten datos de la OMS

del 2011

King y sus colaboradores observaron en su serie de 50 pacientes con VIH+ (sin

SIDA) que el 36 de los sujetos presentaba dilataciones bronquiales leves lo cual se

relacionoacute con un aumento de neutroacutefilos en el LBA Las biopsias transbronquiales

presentaban dilataciones bronquiales con material intrabronquial y ello se atribuyoacute a la

hipoacutetesis de que podiacutean deberse a una bronquiolitis obliterante 109

En 1998 Bard y sus colaboradores estudiaron a 3 pacientes (todos ellos fumadores)

con VIH que presentaban BQ de loacutebulos inferiores El LBA presentaba un incremento

de neutroacutefilos y se aislaron neumococo y Pseudomonas aeruginosa Sugirieron que la


56

colonizacioacuten del Pneumocystis en los pacientes fumadores con infeccioacuten por VIH puede

hallarse asociada al desarrollo de BQ por EPOC 110 -111

Otras inmunodeficiencias secundarias que se asocian a BQ son las de los pacientes

sometidos a un trasplante de oacutergano soacutelido o trasplante hematoloacutegico o aquellos que

reciben un tratamiento con inmunosupresores o quimioterapia por caacutencer o neoplasias

hematoloacutegicas En todos ellos el mecanismo de generacioacuten de BQ es debido a la

presencia de bacterias o geacutermenes oportunistas (micobacterias hongos) que favorecen

las infecciones bronquiales de repeticioacuten

49 Bronquiectasias en la aspergilosis broncopulmonar aleacutergica

(ABPA)

La ABPA es una enfermedad respiratoria producida por la inhalacioacuten de esporas

fuacutengicas y su crecimiento en las secreciones bronquiales que desencadena una reaccioacuten

de hipersensibilidad ante el hongo ambiental Aspergillus fumigatus (asma y FQ) Es una

enfermedad caracterizada por una obstruccioacuten bronquial reversible infiltrados

pulmonares transitorios eosinofilia y fiebre La cliacutenica es atribuida a la colonizacioacuten por

el hongo que desencadena una reaccioacuten de hipersensibilidad mediada por IgE que causa

la obstruccioacuten de la viacutea aeacuterea Las BQ son de predominio central o proximal y en los

loacutebulos superiores en el 69-76 112

Para establecer el diagnoacutestico de ABPA se utilizan los criterios de Rossenberg Los

criterios mayores son 1) Asma o broncoconstriccioacuten reversible 2) Hipersensibilidad

cutaacutenea inmediata a Aspergillus (Prick test positivo) 3) Aumento de la IgE seacuterica

(gt1000 ngmL o gt400 UI) y 4) IgG especiacutefica a Aspergillus elevada (RAST y ELISA)


57

5) Precipitinas seacutericas positivas a Aspergillus 6) Infiltrados pulmonares en la Rx de

toacuterax (suelen ser bilaterales y en loacutebulos superiores) 7) Eosinofilia perifeacuterica (gt8 de

eosinoacutefilos y gt300-500 eosinoacutefilos por mm3 superior a 1000L y 8) Bronquiectasias

centrales demostradas por TC Para establecer el diagnoacutestico se tienen que cumplir 5

criterios mayores Los criterios menores son aislamiento de Aspergillus en esputo

expectoracioacuten de tapones mucosos y reactividad cutaacutenea tardiacutea frente a los antiacutegenos de

Aspergillus113114

El tratamiento es la corticoterapia sisteacutemica a dosis 05 mgkg de peso y se sigue

con una pauta decreciente durante un miacutenimo de 3 meses hasta que la IgE se normalice

El uso de Itraconazol puede acompantildearse de una mejoriacutea cliacutenica maacutes raacutepida y

una reduccioacuten de los valores de Ig E en un periacuteodo de 3-4 meses 115 Las complicaciones

de la ABPA no tratada son la progresioacuten y la aparicioacuten de fibrosis pulmonar y BQ

410 Bronquiectasias en las enfermedades sisteacutemicas y

conectivopatiacuteas

4101 Artritis reumatoide (AR)

En series de pacientes estudiados sin TC-AR con AR y BQ en pacientes con AR se

observoacute una incidencia de BQ del 31 al 5 116117 En otras series estudiadas por TC-

AR se han identificado BQ hasta en el 30-35 de los casos 118

Las BQ pueden ocurrir antes de la aparicioacuten de signos inflamatorios articulares

incluso se ha llegado a sugerir que la infeccioacuten bronquial croacutenica producida por las BQ

libera mediadores inflamatorios que se depositan sobre la membrana sinovial articular

lo que ocasiona la AR 119120 Las BQ llegan a desarrollarse de forma posterior a la


58

aparicioacuten de la cliacutenica inflamatoria articular posiblemente relacionadas con el

tratamiento con inmunosupresores que podriacutea causar un aumento de la susceptibilidad a

infecciones bronquiales

Por otra parte la presencia de BQ se ha considerado un signo de mal pronoacutestico de

la AR con una mortalidad a los 5 antildeos 73 veces mayor que en el caso de la poblacioacuten

sana y 5 veces mayor que los pacientes con AR pero sin BQ 120

4102 Enfermedad inflamatoria intestinal (EII)

La afectacioacuten pulmonar en la enfermedad intestinal inflamatoria -tanto la colitis

ulcerosa como la enfermedad de Crohn- es infrecuente Sin embargo cuando existe en

el 25 de los casos se identifican BQ en el TC-AR que suelen aparecer incluso

despueacutes de una colectomiacutea En la mayoriacutea de los casos descritos las BQ no provienen

de procesos infecciosos sino que parecen estar relacionadas con una respuesta

inmunoloacutegica sisteacutemica 121-123

4103 Otras conectivopatiacuteas

Conectivopatiacuteas como el siacutendrome de Sjoumlgren el lupus eritematoso sisteacutemico la

esclerosis sisteacutemica la espondilitis anquilosante y la policondritis recidivante pueden

asociarse tambieacuten a BQ aunque la mayoriacutea de las veces se trata de casos uacutenicos en las

series o de series con un nuacutemero reducido de pacientes 124-129

411 Siacutendrome de las untildeas amarillas y bronquiectasias

El siacutendrome de las untildeas se caracteriza por la triacuteada untildeas amarillas linfedema y

derrame pleural recidivante Tambieacuten se ha asociado a sinusitis bronquitis y neumoniacuteas

de repeticioacuten Las BQ cuando se desarrollan se caracterizan por una afectacioacuten


59

bilateral y difusa La patogenia de estas se ha relacionado con una hipoplasia de los

vasos linfaacuteticos130-133

412 Bronquiectasias idiopaacuteticas (o de etiologiacutea desconocida)

Se incluyen aquiacute aquellas BQ en las que no se ha alcanzado una etiologiacutea o

caracterizacioacuten especiacutefica tras haberse realizado el algoritmo de estudio Su prevalencia

variacutea en las diferentes series de la literatura desde el 26 hasta el 50 de los

casos33135 En estas series se observoacute un predominio de casos de mujeres no fumadoras

En las series de BQ que incluyen pacientes pediaacutetricos la causa idiopaacutetica suele ser

menos frecuente pues llega hasta el 25 de los casos y se observa un claro predominio

de la causa infecciosa 136-138 Se ha observado en las diferentes series de etiologiacutea

desconocida que no existe homogeneidad en los estudios practicados ni en las pruebas

diagnoacutesticas para definir las BQ como de etiologiacutea desconocida 135 (Tabla 7)

5 Patogenia de las bronquiectasias

Las BQ no se consideran una enfermedad sino que son el resultado final de

procesos patoloacutegicos heterogeacuteneos con un punto en comuacuten la reaccioacuten inflamatoria

bronquial local con destruccioacuten de los componentes estructurales de la pared y

proliferacioacuten de secreciones bronquiales a excepcioacuten de las BQ congeacutenitas en las que

no existe este componente inflamatorio en los estadios iniciales


60

Etiologiacutea Landau et al (n=69) 1974 139

Ellis et al (n=116) 1981 140

Trucksis et al (n=100) 1991 141

Pasteur et al (n=150) 2000 33

Shoemark et al (n=165) 2007 34

SEPAR (n=1856) 2008 142

Mc Shane et al (n=106) 2012 143

Amorim et al (n=202) 2015 144

Idiopaacutetica desconocida 34 (49) 51 (44) 45 (45 ) 80 (53) 43 (26) 427 (23) 7 (7) 116 (57)

Postinfecciosas 23 (33) 53 (46) 16 (16 ) 44 (29) 52 (32) 575 (31) 20 (20) 62 (30)

Patologiacutea del cilio 1 (1) - 1 (1 ) 3 (2) 17 (10) 37 (2) 3 (3) 1 (lt1)

ABPA - - - 11 (7) 13 (8) nd 1 (lt1) 1 (lt1)

Deacuteficit de anticuerpos 1 (1) - 1 (1 ) 12 (8) 11 (7) 185 (10) 17 (17) 7 (3)

FQ - - 31 (31 ) 4 (3) 2 (1) 278 (15) - 3 (1)

EPOC - 6 (5) - - - 185 (10) 1 (lt1) -

Enfermedad inflamatoria

intestinal

- - - 2 (lt1) 5 (3) nd 3 (3) 1 (lt1)

Deacuteficit AAT - - - - - nd 12 (12) 3 (1)

Enfermedades autoinmunes - - - 4 (3) 3 (2) nd 30 (30) 3 (1)

Siacutendrome de untildeas amarillas - - - - 4 (2) nd - -

Congeacutenitas - - 1 (lt1) - nd 1 (lt1) 1 (lt1)

Otras miscelaacutenea 10 (14) 6 (5) 6 (6 ) 19 (13) 15 (9) 148 (8) 11 (11) 4 (2)

(Landau Phelan y Williams 1974)139 (Ellis Thornley Wightman et al 1981)140 (Trucksis y Swartz 1941)141 (Pasteur Helliwell Houghton et al 2000)33 (Shoemark

Ozerovitch y Wilson 2007)34 (Martiacutenez-Garciacutea Maiacutez Olveira et al SEPAR 2008)142 (McShane Naureckas y Strek 2012)143 y (Amorim Bento Gomes de Gracia et al

2015)144

Tabla 7 Diagnoacutesticos etioloacutegicos de bronquiectasias y bronquiectasias de causa idiopaacutetica seguacuten algunas series


61

51 Fisiopatologiacutea de las bronquiectasias

El mecanismo fisiopatoloacutegico fue postulado por Cole (Cole 1984) 145 Esta hipoacutetesis

presupone que la causa inicial (infeccioacuten aspiracioacuten de toacutexicos o del contenido gaacutestrico

disfuncioacuten ciliar alteraciones en la composicioacuten del moco etc) compromete el

aclaramiento mucociliar que es el mecanismo de defensa de primera liacutenea de la mucosa

del aparato respiratorio La inadecuada eliminacioacuten del moco bronquial permite el contacto

prolongado de las bacterias con el epitelio bronquial lo que ocasiona una respuesta

inflamatoria local que si no consigue eliminar se amplifica y llega a cronificarse (Cole

1995)146

Cuando una bacteria patoacutegena se adhiere a la mucosa bronquial se activan los

mecanismos inmunoloacutegicos innatos del pulmoacuten mediados por los macroacutefagos alveolares y

los neutroacutefilos que son reclutados mediante las citoquinas liberadas por los macroacutefagos


62

Estos productos citotoacutexicos (enzimas proteoliacuteticos) pueden lesionar la membrana alveolo-

capilar 147

La inflamacioacuten creada y el dantildeo del epitelio dificultan el aclaramiento mucociliar y

el drenaje de secreciones lo que genera un ciacuterculo vicioso Su perpetuacioacuten parece alterar

los procesos de reparacioacuten tisular de la pared bronquial y es responsable de la progresioacuten

del dantildeo pulmonar Tambieacuten la respuesta inflamatoria puede aparecer a nivel sisteacutemico 148-

149 Localmente las secreciones respiratorias presentan un incremento del nuacutemero de

neutroacutefilos del contenido de elastasa mieloperoxidasa del factor de necrosis tumoral

alfaTNF- de las interleucinas (IL) IL-6 IL-8 IL-1 IL-1szlig y del factor estimulador de

colonias de granulocitos (G-CSF) El incremento de neutroacutefilos granulados en la luz

bronquial es el responsable de la purulencia del esputo el color verde de este es debido a la

mieloperoxidasa contenida en los graacutenulos azuroacutefilos de los neutroacutefilos 150-151

Estudios realizados en biopsias bronquiales muestran un incremento del infiltrado

celular con neutroacutefilos linfocitos (principalmente del tipo CD4+) macroacutefagos e IL-8 y 17

El reclutamiento de neutroacutefilos en las BQ estaacute mediado por la IL-8 el TNF-y el

leucotrieno B4 (LTB4) Toda esta cascada de mediadores aumenta de forma considerable

la inflamacioacuten y la purulencia del esputo y da lugar al ciacuterculo vicioso inflamacioacuten-

infeccioacuten que conlleva al desarrollo de BQ 152-153 Por otra parte la fibronectina jugaba un

papel en la adherencia de las ceacutelulas mononucleares a la pared vascular y puede ser la

responsable del incremento de este tipo celular en la zona de inflamacioacuten 154

Angrill y colaboradores en estudios realizados con muestras respiratorias obtenidas

por lavado bronquioalveolar (LBA) en pacientes con BQ y colonizacioacuten bronquial croacutenica


63

demostraron que la secrecioacuten de los productos enzimaacuteticos de los neutroacutefilos (elastasa

radicales libres y mieloperoxidasa) eran capaces de generar ldquoin vitrordquo dantildeo tisular en la

pared bronquial 148

A nivel sisteacutemico los pacientes con BQ incluso en fase de estabilidad tienen una

elevacioacuten de los marcadores inflamatorios en sangre perifeacuterica nuacutemero de leucocitos y

neutroacutefilos circulantes velocidad de sedimentacioacuten globular proteiacutena C reactiva (PCR)

inmunoglobulinas A y G y TNF- La PCR parece ser el marcador cuyo aumento mejor se

ha correlacionado con los periacuteodos de agudizacioacuten y podriacutea ser utilizada para el

seguimiento o incluso para la prediccioacuten de las exacerbaciones Se ha observado que la

elevacioacuten persistente de los marcadores inflamatorios sisteacutemicos se correlaciona con el

deterioro de la funcioacuten pulmonar como el aumento de la VSG el nuacutemero de leucocitos

totales y de neutroacutefilos en sangre perifeacuterica y elevacioacuten de la concentracioacuten de IgA IgG o

de la IgG2 92156

52 Histologiacutea de las bronquiectasias

Los hallazgos histoloacutegicos variacutean seguacuten la actividad y la cronicidad del proceso

subyacente En algunos casos las BQ presentan miacutenimas alteraciones y posteriormente

evolucionan a cambios inflamatorios agudos o croacutenicos importantes con signos de fibrosis

La pared bronquial muestra signos de inflamacioacuten croacutenica y la mucosa se presenta

ldquoulceradardquo o remplazada por un epitelio metaplaacutesico En los casos de mayor actividad se

da una destruccioacuten de los componentes de la pared bronquial la mucosa la submucosa la

capa muscular y la cartilaginosa En los casos maacutes agresivos la necrosis destruye

completamente las paredes de los bronquios y los bronquiolos donde se forma un absceso

pulmonar En los casos maacutes croacutenicos se puede observar fibrosis de las paredes bronquiales


64

y bronquiolares y una fibrosis peribronquiolar Las arterias y las venas bronquiales son

tortuosas con hipertrofia lo que ocasiona una tendencia a la hemoptisis Los bronquiolos

se encuentran parcial o completamente obliterados 157 En las BQ de larga evolucioacuten se las

asocia con un infiltrado inflamatorio croacutenico linfocitario a nivel de la pared bronquial y en

algunos casos con ganglios linfaacuteticos con un marcado centro germinativo La presencia de

ceacutelulas B y centros germinativos linfaacuteticos muy activos denota el papel del aumento de la

produccioacuten de anticuerpos ante la infeccioacuten persistente 52 En las BQ secundarias a ABPA

o en la aspergilosis pulmonar puede observarse un infiltrado de predominio eosinofiacutelico

En cambio ante un infiltrado con ceacutelulas gigantes multinucleadas y granulomas a nivel de

la pared bronquial sugeririacutea la sospecha de infeccioacuten por alguna micobacteria (TBC o

MNT)

Desde el punto de vista de la anatomiacutea patoloacutegica (AP) en las BQ existe una

infeccioacuten necrosante croacutenica de los bronquiolos que da lugar o se asocia a las dilataciones

bronquiales irreversibles Eacutestas afectan a la pared de los bronquios de mediano calibre con

alteracioacuten del cartiacutelago subyacente la capa muscular y el tejido fibroelaacutestico 158

Desde el punto de vista macroscoacutepico las bronquiectasias se clasifican seguacuten

Lynne y Reid (1950) en tres tipos morfoloacutegicos

1) Ciliacutendricas son bronquios conservan su aspecto tubular con algunas porciones

distales maacutes dilatadas y terminan en zonas de pequentildea viacutea aeacuterea perifeacuterica El 80 de

estas BQ se encuentra en los loacutebulos inferiores Suelen verse en EPOC grave

2) Varicosas Son dilataciones bronquiales con un patroacuten de dilatacioacuten variable o

irregular en ldquocuentas de rosariordquo Tiacutepico de secuela de una infeccioacuten tuberculosa


65

3) Saculares o quiacutesticas Son dilataciones bronquiales de forma redondeada que a

menudo terminan en fondos de saco ciegos sin estructuras bronquiales Suelen

encontrarse en la FQ el deacuteficit de -antitripsina o como secuelas de virosis infantiles

Por su extensioacuten las BQ pueden ser localizadas cuando estaacuten limitadas a segmentos o a

un loacutebulo del pulmoacuten Las difusas afectan tres o maacutes loacutebulos Las BQ localizadas se ubican

con mayor frecuencia en los loacutebulos inferiores -a excepcioacuten de las producidas por TBC

que afectan a los loacutebulos superiores- Son el resultado de la obstruccioacuten de la luz bronquial

por un cuerpo extrantildeo tumor o adenopatiacuteas 159 Las BQ difusas aparecen en las

enfermedades con afectacioacuten multiorgaacutenica o sisteacutemica (patologiacutea del cilio deacuteficit de -

antitripsina IDP y FQ entre otras) Suelen ser bilaterales en el 30 de los casos

6 Manifestaciones cliacutenicas de las bronquiectasias

Las manifestaciones cliacutenicas son variables e inespeciacuteficas Se deben a la infeccioacuten

bronquial y a la hipersecrecioacuten de moco Suelen presentar infecciones bronquiales de

repeticioacuten Entre estos episodios los pacientes pueden estar asintomaacuteticos o con

expectoracioacuten croacutenica habitual de tipo mucosa purulenta o mucopurulenta y en

ocasiones hemoptoica Tambieacuten puede haber hiperreactividad bronquial disnea de grado

variable astenia y peacuterdida de peso El inicio de los siacutentomas variacutea seguacuten la etiologiacutea de las

BQ Pueden aparecer despueacutes de un proceso de infeccioacuten grave (bronconeumoniacutea TBC o

neumoniacutea necrotizante) o de manera maacutes insidiosa tras episodios repetidos de bronquitis

Las agudizaciones se acompantildean de un incremento de la disnea aumento de la tos y de la

produccioacuten de esputo que se hace maacutes viscoso y purulento Tambieacuten puede producirse

sibilancias audibles fiebre o febriacutecula astenia dolor pleuriacutetico y con menor frecuencia

hemoptisis 160 -162


66

61 Tos

La tos es el siacutentoma maacutes frecuente Suele ser habitualmente productiva y de

predominio matutino Excepcionalmente puede ser seca A mayor extensioacuten de las BQ

mayor cantidad de expectoracioacuten y mayor intensidad de la tos

62 Expectoracioacuten

Se presenta habitualmente a diario y con un predominio matutino Suele aumentar

en el contexto de agudizaciones con periacuteodos sin expectoracioacuten en las fases de estabilidad

La tos puede ser no productiva en las denominadas BQ secas

Es uacutetil determinar la cantidad diaria de esputo cuantificado como una cucharada de

cafeacute (5 cc) una cucharada sopera (15 cc) un vaso de agua (200 cc) y conocer el color

habitual del esputo (blanco amarillo gris verde o marroacuten) La purulencia del esputo se ha

relacionado con un deterioro de la funcioacuten pulmonar y con BQ varicosas o quiacutesticas 91

63 Hemoptisis

En el 45-51 de los pacientes con BQ presentan hemoptisis o expectoracioacuten

hemoptoica 163-165 Ello es debido a al desarrollo de hipertensioacuten pulmonar (HTP) en la

enfermedad avanzada En 23 de los casos se originan en la cara anterior de la aorta y en el

13 restante procede de la mamaria interna y las arterias intercostales 166

La hemoptisis se asocia a infecciones respiratorias agudas al consumo de ciertos

faacutermacos que contribuyen al sangrado o con alteraciones en la coagulacioacuten 167


67

Causas de hemoptisis Diagnoacutesticos

Infecciones respiratorias 40-60 Bronquitis aguda y croacutenica bronquiectasias

FQ tuberculosis absceso pulmonar neumoniacutea

infeccioacuten micoacutetica aspergilosis hidatidosishellip

Neoplasias 20-30 Adenocarcinoma y carcinoma bronquial tumor

carcinoide metaacutestasis pulmonares

Patologiacutea cardiovascular 5 Insuficiencia cardiaca congestiva estenosis

mitral TEP infarto pulmonar rotura de

aneurisma aoacutertico hipertensioacuten pulmonar

siacutendrome de vena cava superior endocarditis

malformacioacuten arteriovenosa pulmonar

Otras 5 Cuerpo extrantildeo endobronquial traumatismo

toraacutecico coagulopatiacuteas trombopenia CID

hemoglobinopatiacuteas amiloidosis

hiperesplenismo hepatopatiacutea croacutenica vasculitis

de afectacioacuten pulmonar

Iatroacutegenas lt5 Faacutermacos (anticoagulantes orales

antiagregantes citostaacuteticos fibrinoliacuteticos

urokinasa) cocaiacutena procedimientos meacutedicos

broncoscopia puncioacuten pulmonar

Idiopaacutetica 5-20

Tabla 8 Principales causas de hemoptisis

Es necesario investigar la etiologiacutea de forma exhaustiva mediante la historia cliacutenica

TC de toacuterax y una analiacutetica para determinar la causa en aquellas patologiacuteas que pueden

tener un tratamiento etioloacutegico conocido como la TBC las micobacterias atiacutepicas o las

micosis pulmonares En un pequentildeo porcentaje de pacientes con FQ la hemoptisis puede

provocar la muerte

Tambieacuten es de suma importancia cuantificar tanto el volumen del sangrado como la

velocidad y el tiempo de eacuteste Lo maacutes frecuente son los esputos hemoptoicos o la

hemoptisis leve (o minor) sangrado de 15-30 mldiacutea La causa maacutes frecuente de

hemoptisis es la agudizacioacuten respiratoria secundaria a una infeccioacuten Las hemoptisis

masivas ocurren en menos del 5 del total la mortalidad de eacutestas es considerable


68

representa casi el 10 y puede llegar al 25 cuando la velocidad del sangrado supera los

150 mlhora La hemoptisis se define como masiva cuando el volumen del sangrado es

superior a los 600 ml en 24-48 horas o cuando la cuantiacutea del sangrado supera los 150 ml en

una hora y se considera no masiva cuando no se cumplen estas condiciones La Sociedad

Espantildeola de Neumologiacutea y Cirugiacutea Toraacutecica (SEPAR) reserva el teacutermino hemoptisis

amenazante para aquella situacioacuten en la que existe un riesgo vital inmediato 168

Ante una hemoptisis masiva la fibrobroncoscopia (FBC) es la teacutecnica maacutes uacutetil para

descartar una etiologiacutea y localizar el sangrado Permite la aplicacioacuten de medidas

terapeacuteuticas locales para controlar el sangrado como lavados con suero fisioloacutegico friacuteo y

adrenalina al 110000 taponamiento directo de la luz bronquial mediante cateacuteter de

Fogarty o fotocoagulacioacuten directa La FBC debe realizarse siempre en la hemoptisis

amenazante o masiva de forma urgente y en los casos de hemoptisis leve con Rx de toacuterax

patoloacutegica Si la Rx es normal y el sangrado es leve puede diferirse su realizacioacuten Cabe

recordar que el 10 de los carcinomas broncogeacutenicos con hemoptisis tienen una Rx de

toacuterax normal

En pacientes con BQ difusas como la FQ o la ABPA la localizacioacuten del sangrado

puede resultar difiacutecil y requiere pruebas radioloacutegicas (TC-AR AngioTC) o una

arteriografiacutea pulmonar 169 El TC o TC-AR de toacuterax resulta uacutetil en la localizacioacuten y el

diagnoacutestico etioloacutegico sobre todo en los casos de sospecha de neoplasia pulmonar BQ

post-TBC enfermedad intersticial difusa o patologiacutea vascular pulmonar (TEP aneurismas

y malformaciones arteriovenosas pulmonares)


69

La arteriografiacutea bronquial estaacute indicada en la hemoptisis amenazante permite

identificar tanto el punto exacto de sangrado como efectuar la embolizacioacuten directa de los

vasos sangrantes Son raras las complicaciones graves como la embolizacioacuten de ramas

radiomedulares que pueda ocasionar un infarto a nivel medular espinal 168

El tratamiento quiruacutergico deberiacutea quedar reservado para aquellos casos en que el

foco hemorraacutegico es uacutenico estaacute perfectamente localizado y es accesible y no es controlable

por otras medidas o cuando la hemorragia se asocia con un compromiso respiratorio y

hemodinaacutemico persistente

64 Otras manifestaciones de las bronquiectasias

Un 26 de los pacientes con BQ presentan poacutelipos nasales en el TC sinusal y hasta

el 80 de las BQ de etiologiacutea idiopaacutetica pueden cursar con sinusitis croacutenica lo que sugiere

una enfermedad sisteacutemica de base 170

Existen otros siacutentomas que estaacuten relacionados con la enfermedad de base y que

deben contemplarse ya que pueden orientar a la identificacioacuten de la patologiacutea causante de

BQ (Vendrell De Gracia Oliveira Martiacutenez et al 2008) 160 Por ejemplo

1) Siacutentomas articulares Artritis artralgias o mialgias lesiones cutaacuteneas

(conectivopatiacuteas y enfermedades sisteacutemicas)

2) Siacutentomas oculares Ojo seco (siacutendrome de Sjoumlgren)

3) Siacutentomas de las viacuteas respiratorias altas Rinorrea descarga retronasal

obstruccioacuten nasal cefalea hiposmia y otitis (FQ siacutendrome de Young asma

enfermedad del cilio sinusitis croacutenica)


70

4) Siacutentomas digestivos Reflujo gastroesofaacutegico diarrea esteatorrea rectorragias

(celiaquiacutea colitis ulcerosa enfermedad de Crohn FQ inmunodeficiencias y

deacuteficit de -antitripsina)

Otras manifestaciones inespeciacuteficas son el cansancio la falta de apetito y la peacuterdida

de peso En fases avanzadas de la enfermedad pueden aparecer signos de insuficiencia

respiratoria cor pulmonale y malnutricioacuten En nintildeos puede existir un retraso del

crecimiento y del desarrollo

65 Exploracioacuten fiacutesica en las BQ

La exploracioacuten fiacutesica es poco especiacutefica Los signos claacutesicos de la enfermedad como

los crepitantes y el hipocratismo digital (dedos en palillo de tambor) se presentan en los

estadios avanzados entre el 3-45 171 Dentro de la inspeccioacuten ungueal se debe buscar la

pigmentacioacuten amarillenta y peacuterdida de la cutiacutecula o su asociacioacuten a onicomicosis lo que

sugeririacutea un caso de siacutendrome de las untildeas amarillas

La auscultacioacuten pulmonar es variable y suele ser normal en los estadios iniciales En

fases maacutes evolucionadas aparecen crepitantes gruesos localizados (70) o asociados a

roncus y a sibilancias (34) Se ha descrito poca correlacioacuten cliacutenica-radioloacutegica en cuanto

a la auscultacioacuten de crepitantes y a la localizacioacuten de BQ en el TC-AR de toacuterax 171 Cifosis

dorsal aplastamientos vertebrales pueden verse seguacuten la enfermedad pulmonar subyacente

7 Exploraciones en las bronquiectasias

71 Anaacutelisis cliacutenico


71

Las pruebas de laboratorio son inespeciacuteficas Se debe realizar un anaacutelisis de sangre con

hemograma y bioquiacutemica En la serie roja se debe efectuar un recuento celular completo y

comprobar los niveles de hemoglobina (Hgb) En los estadios avanzados se puede

observar una poliglobulia secundaria a la hipoxemia croacutenica En la serie blanca es

frecuente la leucocitosis con predominio neutrofiacutelico acompantildeada de un incremento de la

VSG y una elevacioacuten de la PCR Ambos marcadores inflamatorios se han correlacionado

con una mayor extensioacuten de BQ y con un mayor deterioro de la funcioacuten pulmonar Otros

hallazgos incluyen la elevacioacuten de las enzimas hepaacuteticas en enfermos con deacuteficit de -

antitripsina o en pacientes afectos de FQ 160 La determinacioacuten en sangre perifeacuterica de la

concentracioacuten de diferentes citoquinas elastasa mieloperoxidasa o el LT B4 se efectuacutea en

el aacutembito de la investigacioacuten91 La determinacioacuten de los niveles seacutericos de las

inmunoglobulinas IgG IgM IgA e IgE asiacute como de las subclases de la IgG estaacute

recomendada dentro del algoritmo de diagnoacutestico de BQ 92 La IgE e IgG especiacutefica para

Aspergillus son altamente sugestivas de ABPA

Las pruebas diagnoacutesticas especiacuteficas estaacuten orientadas a identificar la enfermedad

causal de las BQ El factor reumatoide (FR) puede estar elevado en el caso de la presencia

de artritis reumatoide el proteinograma suele mostrar un descenso en la concentracioacuten

total de -globulina en pacientes con deacuteficit de AAT El seminograma se deberaacute realizar

en pacientes con sospecha de FQ o de patologiacutea del cilio En la FQ y en el siacutendrome de

Young existe azoospermia En la DCP se puede observar una hipomotilidad o incluso

espermatozoides inmoacuteviles

72 Microbiologiacutea de las bronquiectasias


72

La incidencia de uno u otro microorganismo en las BQ puede variar seguacuten la edad

la raza y la enfermedad de base Las diferentes series de BQ que contempla la

microbiologiacutea se recogen en la Tabla 9

Las viacuteas aeacutereas en las BQ son ricas en secreciones bronquiales lo que favorece el

crecimiento de una multitud de microorganismos King y colaboradores 162 evaluaron de

forma prospectiva los cultivos bacterianos en una serie de 89 pacientes con BQ de etiologiacutea

idiopaacutetica y su sintomatologiacutea cliacutenica Obtuvieron cultivos positivos para Haemophilus

influenzae (47) Pseudomonas aeruginosa (12) y Moraxella catarrhalis (8) y el resto

flora normal Asimismo demostraron que en los pacientes colonizados con Pseudomonas

aeruginosa la cliacutenica era maacutes acentuada se correlacionaban con una enfermedad maacutes

grave y con un declive maacutes acusado de la funcioacuten pulmonar asiacute como con exacerbaciones

frecuentes y una reduccioacuten de la calidad de vida en comparacioacuten con los pacientes con

cultivos positivos de H influenzae u otros microorganismos 177

Los microorganismos Gram positivos son menos frecuentes Entre estos se

incluiacutean los siguientes Streptococcus pneumoniae (7) y Staphylococcus aureus (3) El

Staphylococcus aureus resistente a meticilina (MRSA) puede coexistir con Pseudomonas

aeruginosa o encontrarse de forma aislada y ocasionar una infeccioacuten bronquial croacutenica

especialmente en la FQ


73

Serie antildeo

n Edad media

Paiacutes Haemophilus influenzae

Pseudomonas aeruginosa

Streptococcus pneumoniae

Moraxella catarrhalis

Staphylococcus aureus

Flora normal No MPP

Otros

(Nicotra et

al)163

1995

123 57 EE UU 37 (30 ) 38 (31 ) 13 (11 ) 3 (2 ) 9 (7 ) ND Bacilos Gram negativos 16

(13 ) Anaerobios 2 (3 )

(Pasteur et

al)33

2000

150 61 Reino

Unido

52 (35 ) 46 (31 ) 20 (13 ) 30 (20 ) 21 (14 ) ND ND

(Angrill et

al)172

2002

75 58 Espantildea 24 (32 ) 12 (16 ) 6 (8 ) 3 (4 ) 2 (3 ) 18 (24 ) A Xylosoxidans 1 (1 )

E Coli 1 (1 ) Bacilos Gram positivos 16

(13 )

(Palwatwichai

et al)173

2002

50 58 Tailandia 7 (14 ) 10 (20 ) 3 (6 ) 2 (4 ) 0 (0 ) 9 (18 ) K pneumoniae 7 (14 ) Bacilos Gram negativos 7

(14 )

Bacilos Gram positivos 2 (4 )

(King et al)162

2007

89 57 Australia 42 (47 ) 11 (12 ) 6 (7 ) 7 (8 ) 3 (4 ) 19 (21 ) A Xylosoxidans 1 (1 )

E Coli 2 (2 )

(MacFarlane et

al)174

2010

143 61 Reino

Unido

75 (52 ) 62 (43 ) 42 (30 ) 39 (27 ) 39 (27 ) 28 (20 ) S maltophilia 12 (8 )

A Xylosoxidans 4 (3 ) E Coli 42 (30 )

(Zaid et al)175

2010

92 lt18 Irlanda 50 (46 ) 8 (9 ) 34 (37 ) 9 (10 ) 14 (15 ) ND 0 (0 )

(SEPAR)

2013

2 113 61 Espantildea (111 ) (239 ) (46 ) (lt1 ) (74 ) ND MRSA 09

Micobacterias atiacutepicas 07 Scedosporium spp 01

Nocardia spp 01

Otros Gram negativos 62

(Nicotra Rivera Dale et al 1995) 163 (Pasteur Helliwell Houghton et al 2000) 33 (Angrill Agusti de Celis R et al 2002) 172 (Palwatwichai Chaoprasong Vattanathum et al

2002)173 (King Holdsworth Freezer et al 2006) 162 (Mac Farlane McAlinden y De Soyza 2010) 174 y (Zaid Elnazir y Greally 2010) 175

Tabla 9 Principales microrganismos en pacientes con bronquiectasias no fibrosis quiacutestica (Foweraker y Wat 2011) 176


75

La serie de Nicotra163 y colaboradores recogioacute 123 pacientes con BQ de

cualquier etiologiacutea diagnosticadas por TC Registraron cultivos positivos para

Haemophilus influenzae (37) Pseudomonas aeruginosa (31) Streptococcus

pneumoniae (11) Moraxella catarrhalis (2) y Staphylococcus aureus (7) entre

otros

Otra serie que incluiacutea la microbiologiacutea en pacientes con BQ es la de Pasteur33 y

sus colaboradores que estudioacute a 150 pacientes con BQ de cualquier etiologiacutea (casi 13

con FQ e inmunodeficiencias) diagnosticadas por TC Se obtuvieron cultivos positivos

para Haemophilus influenzae (35) Pseudomonas aeruginosa (31) Streptococcus

pneumoniae (13) Moraxella catarrhalis (20) y Staphylococcus aureus (14)

principalmente 33

McFarlane 174 y colaboradores revisaron retrospectivamente los esputos de una

serie de 143 pacientes diagnosticados de bronquiectasias no-FQ por TC en Reino

Unido Los patoacutegenos maacutes comunes fueron los siguientes Haemophilus influenzae

(52) Pseudomonas aeruginosa (43) Streptococcus pneumoniae (34) coliformes

(30) Moraxella catarrhalis (27) y Staphylococcus aureus (24) otros patoacutegenos

menos frecuentes fueron Aspergillus sp (9 ) S maltophilia (8) micobacterias no

tuberculosas (3 M terrae M avium y M simiae) MRSA (3) Acinetobacter sp

(3 ) y Achromobacter xylosoxidans (3)

Nuestra serie de pacientes incluidos en el Registro Nacional de Bronquiectasias

(RNB) de SEPAR -datos actualizados hasta 2013- recogiacutea de forma prospectiva a 2113


76

pacientes con BQ de todo tipo de etiologiacuteas (incluida la FQ) Los principales

microorganismos obtenidos en los cultivos de esputo fueron Pseudomonas aeruginosa

506 (239) Haemophilus influenzae 235 (111) Staphylococcus aureus 157

(74) Candida spp 117 (55) Aspergillus spp 115 (54) Streptococcus

pneumoniae 98 cultivos (46) MRSA 19 (09) Micobacterias atiacutepicas 15 (07)

Pseudoallescheria boydii 7 (03) Scedosporium spp 3 casos (01) Nocardia spp

2 casos (01) y Penicillium spp 1 caso (004) Otros Gram negativos minoritarios

Xanthomonas maltophilia 30 (14) Moraxella catarrhalis 23 casos (11)

Alcaligenes xylosoxidans 19 casos (09) Escherichia coli 13 (06) Acinetobacter

spp 12 (06) Klebsiella pneumoniae 12 (06) Serratia spp 11 (05) Proteus

spp 4 (02) Burkholderia cepacia 3 (01) y Bordetella spp 4 (02)

721 Cultivo de muestras respiratorias

El cultivo de muestras respiratorias debe realizarse en todo paciente con BQ y

expectoracioacuten habitual en todas las agudizaciones y en aquellos casos en que no exista

una buena respuesta al tratamiento antibioacutetico instaurado Estaacuten indicados los cultivos

en aquellos pacientes con colonizacioacuten bronquial croacutenica por MPP cada 6 meses o al

menos una vez al antildeo si el paciente se mantiene estable

Los cultivos pueden obtenerse por esputo directo o inducido o bien mediante

broncoscopia ya sea por broncoaspirado (BAS) cepillado bronquial mediante cateacuteter

telescopado o lavado bronquioalveolar (LBA) De estos meacutetodos el esputo es la

muestra maacutes raacutepida sencilla y barata de obtener aunque no presenta una buena

rentabilidad en comparacioacuten con las teacutecnicas invasivas


77

Los medios de cultivo utilizados en el estudio microbioloacutegico de las BQ deben

incluir medios generales y medios selectivos diferenciales Los diferentes medios de

cultivo son Agar sangre Agar chocolate Agar de Mac Conkey Agar de Saboraud 5)

Medio Loumlwestein-Jensen o Coletsos y medios liacutequidos selectivos de enriquecimiento178

Desde hace pocos antildeos se han desarrollado meacutetodos moleculares de tipificacioacuten de

micobacterias basados en la identificacioacuten de secuencias especiacuteficas del ADN La gran

ventaja de esta prueba es la rapidez de la identificacioacuten y su coste 179

722 Haemophilus influenzae

El Haemophilus influenzae (Hi) es un cocobacilo Gram negativo Su prevalencia

en BQ no FQ es del 14-52 Estas bacterias pueden desarrollar una caacutepsula de

polisacaacuteridos especialmente los Haemophilus influenzae tipo B (HiB) que son capaces

de causar una infeccioacuten invasiva con bacteriemia La vacuna es especiacutefica para el HiB y

no proporciona una proteccioacuten para el Haemophilus influenzae no tipificable (Hi NT)

En pacientes con EPOC provoca un aumento de la inflamacioacuten bronquial y a un

incremento de citoquinas 180 El factor de virulencia incluye la endotoxina del tipo lipo-

oligosacaacuteridos (LOS) y una proteasa que inhibe la fijacioacuten de la IgA Las variaciones de

LOS confieren patogenicidad mediante su adaptacioacuten a los radicales libres del estreacutes

oxidativo y a los haacutebitats con escasos nutrientes 181 El Hi evade la respuesta

inmunoloacutegica modificando los antiacutegenos de superficie -LOS y proteiacutenas de la

membrana externa- 182

Otro factor de patogenicidad es que forma biopeliacuteculas maacutes resistentes a los

mecanismos de aclaramiento inmune a los antibioacuteticos que las bacterias planctoacutenicas o

de ldquolibre flotacioacutenrdquo La resistencia a los antibioacuteticos en las biopeliacuteculas es atribuible a su


78

contenido de electrolitos y a la tasa reducida de crecimiento bacteriano 183 La

biopeliacutecula estaacute constituida por colonias de bacterias seacutesiles incrustadas en una matriz

polimeacuterica extracelular grandes cantidades de agua que pueden estar asociados con

iones metaacutelicos y cationes bivalentes con carga neutra o polianioacutenica que les permite

ldquosecuestrarrdquo en la matriz extracelular a los antimicrobianos 184 Muchos de ellos son

resistentes a amidopenicilinas debido a la produccioacuten de -lactamasas o a la alteracioacuten

de las proteiacutenas fijadoras de penicilinas porque tienen una tasa de mutaciones maacutes alta

que la media debido al gen mutS 185

723 Pseudomonas aeruginosa

La Pseudomonas aeruginosa (PsA) es un bacilo Gram negativo oxidasa-

positivo aerobio estricto y no fermentador Constituye una causa importante de

infeccioacuten especialmente en pacientes inmunodeprimidos Interacciona con plaacutesmidos y

no forma esporas Posee flagelos para su movimiento sintetiza una caacutepsula de

exopolisacaacuteridos y forma biopeliacuteculas lo que aumente su virulencia Aparece en el 12-

43 de las BQ no FQ

La PsA posee una amplia gama de factores de virulencia ndashrecogidos en la Tabla

10- cuya expresioacuten puede variar seguacuten se origine una infeccioacuten bronquial aguda o

croacutenica


79

Tabla 10 Factores de virulencia de Pseudomonas aeruginosa

Factores estructurales Descripcioacuten y funcioacuten

Pilis Facilitan la adherencia a la ceacutelula Producen neuraminidasa

Permiten la transferencia del ADN bacteriano entre otros

microorganismos

Caacutepsula Tiene capacidad antifagociacutetica Inhibe la accioacuten bactericida de los

antibioacuteticos Facilita la adhesioacuten celular Suprime la actividad de

neutroacutefilos y linfocitos

Lipopolisacaacuterido (LPS) Accioacuten de endotoxina

Piocianina Produce radicales libres oxidativos Aumenta la liberacioacuten de IL-8

Altera la funcioacuten ciliar

Toxinas y enzimas Descripcioacuten y funcioacuten

Exotoxina A Inhibe la siacutentesis proteica Dantildeo y necrosis tisular Capacidad

inmunodepresora

Exotoxina S Es un inmunosupresor Inhibe la siacutentesis proteica

Exoenzimas S y T Facilitan la diseminacioacuten de la bacteria la invasioacuten tisular y la

necrosis

Elastasas A y B Degradan la elastina lo que favorece la lesioacuten tisular y vascular

Degradan el complemento

Proteasa alcalina Inactiva la Ig G los neutroacutefilos y el interferoacuten

Fosfolipasa C Hemolisina termolaacutebil Facilita la destruccioacuten tisular Degrada los

liacutepidos de membrana

Neuraminidasa Rompe la unioacuten molecular entre la hemaglutinina y el aacutecido

siaacutelico con lo que facilita la invasioacuten tisular

Ramnoiliacutepido Hemolisina termoestable Provoca la destruccioacuten tisular Inhibe la

actividad ciliar a nivel pulmonar

Otros factores de virulencia extracelulares comprenden ramnoliacutepidos

piocianina cianuro de hidroacutegeno y la formacioacuten de alginato (polisacaacuterido extracelular)

que fortalece la estabilidad de las biopeliacuteculas El alginato aparece en el fenotipo que

expresan ciertas mutaciones en el gen mucA que regula la siacutentesis de este biopoliacutemero

su funcioacuten es impedir el paso de los radicales libres de los macroacutefagos inhabilitar la

fagocitosis la quimiotaxis de los neutroacutefilos y la activacioacuten del complemento 186


80

La PsA es un patoacutegeno oportunista que puede causar infecciones graves como la

neumoniacutea necrotizante asociada a la ventilacioacuten mecaacutenica en pacientes

inmunocomprometidos que cursan con bacteriemia 187

La infeccioacuten bronquial croacutenica (IBC) ocurre en pacientes exacerbadores de larga

evolucioacuten de edad avanzada bajo FEV1 y que hayan recibido antibioticoterapia previa

o corticoides sisteacutemicos o con ingresos hospitalarios previos Existen dudas sobre si la

infeccioacuten por PsA conduce a un descenso maacutes raacutepido de la funcioacuten pulmonar o si

constituye un marcador de dantildeo pulmonar en pacientes con EPOC grave y BQ 188

La PsA forma biopeliacuteculas lo que contribuye a la perpetuacioacuten del

microorganismo ocasiona una lesioacuten tisular y favorece la IBC 189

El tratamiento antibioacutetico en monoterapia especialmente las quinolonas

favorece resistencias Otros factores de resistencia son las -lactamasas las Amp-C y

las -lactamasas de espectro extendido (BLEE) (ambas transmitidas por plaacutesmidos y

que inactivan el faacutermaco 190 Las bombas de expulsioacuten son otro mecanismo de

resistencia que inhiben el transporte de antibioacuteticos al citoplasma 191-193 Se ha visto que

la azitromicina actuacutea como un antinflamatorio que puede disminuir la siacutentesis del QS y

la formacioacuten de alginato in vitro Resulta especialmente uacutetil en los fenotipos no

mucoides y tiene menor efecto sobre las hiperproductoras de alginato (cepas mucoides)

o en las biopeliacuteculas ya establecidas Antibioacuteticos como la ciprofloxacina puede reducir

la siacutentesis de alginato a una concentracioacuten muy por debajo de la concentracioacuten miacutenima

inhibitoria


81

Otro mecanismo de adaptacioacuten corresponde a la presencia de PsA hipermutantes

(HM) que se pueden encontrar en el 37 de los pacientes con FQ Tienen mutaciones

adaptativas como la resistencia a los antibioacuteticos 194

724 Streptococcus pneumoniae

El Streptococcus pneumoniae (SPn) es un diplococo Gram positivo Es inmoacutevil

y no forma esporas Es causa de enfermedades graves e invasivas (neumoniacutea

meningitis otitis media y sinusitis) especialmente en aquellos pacientes con BQ no FQ

EPOC deacuteficits de la inmunidad humoral y menos con FQ (5) 195

La patogenia de SPn viene dada por una caacutepsula de polisacaacuterido le ayuda a

evadir la opsonizacioacuten Los polisacaacuteridos de la caacutepsula le confieren las propiedades

inmunogeacutenicas y se utilizan para la siacutentesis de vacunas Ademaacutes posee una variedad de

moleacuteculas de membrana para adherirse a las ceacutelulas y produce una proteasa de IgA y

una exotoxina (neumolisina) que ocasiona invasioacuten y necrosis tisular Otras

caracteriacutesticas que le permiten la supervivencia son la hipermutabilidad y la formacioacuten

de biopeliacuteculas196

724 Staphylococcus aureus

El Staphylococcus aureus (SA) es un coco Gram positivo que forma racimos Es

una causa poco frecuente de infeccioacuten de las viacuteas respiratorias pero puede originar una

neumoniacutea grave despueacutes de una infeccioacuten por el virus de la influenza Se ha demostrado

una asociacioacuten de SA con las BQ de la ABPA pero es poco comuacuten en las BQ no FQ en

cambio es el primer microorganismo causante de IBC en pacientes con FQ 197-198


82

Su caacutepsula polisacaacuterida facilita la adherencia de la bacteria a las ceacutelulas y tiene

capacidad antifagocitaria La pared celular es una estructura diana importante para

antibioacuteticos como los β-lactaacutemicos y glucopeacuteptidos (vancomicina) Las modificaciones

el peptidoglicano de la pared celular ocasionan la resistencia a antibioacuteticos 199

SA tiene un gran nuacutemero de proteiacutenas en la membrana celular -componentes

microbianos de superficie (MSCRAMM)- que participan en la adhesioacuten a las moleacuteculas

de colaacutegeno fibronectina fibrinoacutegeno y sialoproteiacutena oacutesea Los aacutecidos teicoicos de la

membrana celular bacteriana se pueden unir a los liacutepidos de la membrana

citoplasmaacutetica

SA produce una gama de exotoxinas que pueden causar dantildeos en los tejidos como

hemolisinas catalasa coagulasa leucocidinas hialuronidasa toxina exfoliativa y

penicilinasa Algunas cepas de SA son capaces de producir biopeliacuteculas Exhiben un

fenotipo alterado en cuanto a su expresioacuten geacutenica y siacutentesis de proteiacutenas se cree que

ello es debido a la transmisioacuten genoacutemica por bacterioacutefagos Asimismo en la FQ se han

visto maacutes cepas de SA hipermutables 200 El gen mutS es responsable de la resistencia a

la meticilina (MRSA) que les confiere resistencia a todas las penicilinas cefalosporinas

y carbapenems asiacute como a macroacutelidos fluoroquinolonas y aminoglucoacutesidos El MRSA

puede resultar difiacutecil o imposible de erradicar en los pacientes con BQ En la FQ se ha

registrado una respuesta en pocos casos mediante la combinacioacuten de antibioacutetico

sisteacutemico antisepsia de la piel y antibioacuteticos inhalados 201

726 Moraxella catarrhalis

La M catarrhalis (MC) es un diplococo Gram negativo y comensal del tracto

respiratorio superior y genitourinario que puede causar otitis media sinusitis o


83

bronquitis Se ha obtenido en el esputo del 27 de pacientes con BQ Es un patoacutegeno

importante en el EPOC estaacute presente en el 47 de las exacerbaciones y provoca un

aumento de marcadores inflamatorios en el esputo 202

Los factores de virulencia de MC los conforman varias proteiacutenas de la

membrana externa ademaacutes de lipooligosacaacuteridos que favorecen la adhesioacuten celular la

invasioacuten del epitelio y la formacioacuten de biopeliacuteculas Se ha demostrado por ME es que

algunas cepas desarrollan caacutepsula 203 Maacutes del 90 de MC producen una b-lactamasas y

son resistentes a la ampicilina La mayoriacutea son susceptibles frente a macroacutelidos

tetraciclinas amoxicilina-aacutecido clavulaacutenico y quinolonas 204

727 Burkholderia cepacia complex

Burkholderia cepacia complex (BCC) constituye un grupo heterogeacuteneo de

microorganismos con especies fenotiacutepicamente similares Es un patoacutegeno vegetal En

pacientes con BQ no FQ es un patoacutegeno excepcional En cambio es un importante

patoacutegeno causante de neumoniacutea en pacientes con FQ o inmunocomprometidos y -menos

frecuente- en las IDP Los factores de virulencia son proteiacutenas de membrana proteasas

lipasas hemolisinas y sideroacuteforos 205 La infeccioacuten pulmonar en la FQ es croacutenica y

difiacutecil de tratar por su multirresistencia Pueden desarrollar un siacutendrome cepacia con

fiebre alta bacteriemia bronconeumoniacutea el deterioro raacutepido de la funcioacuten pulmonar y

con una mortalidad del 60 Los marcadores del gen cblA (cable Pili) y BCESM (B

cepacia epidemic strain marker) cuando estaacuten presentes conllevan una tasa elevada de

transmisibilidad entre pacientes y se asocian a un mal 198


84


Gram negativos no fermentadores

La Stenotrophomonas maltophilia (SM) es un bacilo Gram negativo aerobio no

fermentador moacutevil y oxidasa negativo que no forma esporas Suele ser un patoacutegeno

nosocomial En general es de escasa virulencia pero tiene multirresistencias a los

antibioacuteticos Afecta a inmunocomprometidos neoplasias trasplantes de meacutedula oacutesea o

de un oacutergano soacutelido (inmunosupresioacuten) SIDA inmunodeficiencias primarias FQ

EPOC pacientes con ventilacioacuten mecaacutenica (Unidad de Cuidados Intensivos) cirugiacuteas

recientes y aquellos con antibioticoterapia de amplio espectro Habitualmente ocasiona

una colonizacioacuten transitoria pero en el 10 de los casos puede cronificarse198

Las infecciones maacutes frecuentes son la neumoniacutea y la bacteriemia pero tambieacuten

puede producir infecciones oculares endocarditis colangitis meningitis osteomielitis e

infeccioacuten urinaria En las BQ no se asocia a un peor pronoacutestico 206

SM presenta resistencia a betalactaacutemicos incluyendo las cefalosporinas de

tercera generacioacuten y los carbapenems (-lactamasas) los aminoglicoacutesidos (inactivacioacuten

enzimaacutetica e impermeabilidad) y las fluoroquinolonas (impermeabilidad) La presencia

de una bomba de expulsioacuten activa frente a diferentes antibioacuteticos (SmeC) puede

contribuir a la resistencia bacteriana La terapia de combinacioacuten (Trimetoprim-

sulfametoxazol + Ceftacidima) se indica en los casos graves La combinacioacuten de

doxiciclina con colistina nebulizada resulta efectiva en la neumoniacutea asociada a

ventilacioacuten mecaacutenica 207

El Alcaligenes xylosoxidans (AX) es un bacilo Gram negativo que se ha aislado

en las viacuteas respiratorias altas y bajas y el aparato digestivo Se relaciona con estados de


85

inmunosupresioacuten y produce bacteriemia en inmunodeprimidos A nivel respiratorio

ocasiona excepcionalmente una neumoniacutea bacteriemia sinusitis y empiema 208

Las resistencias de AX son a los aminoglucoacutesidos y a las quinolonas y en

menor medida al trimetoprim-sulfametoxazol las penicilinas antipseudomoacutenicas y los

carbapenems 209

Ademaacutes de los citados existe una amplia variedad de otros bacilos Gram

negativos no fermentadores que pueden actuar como patoacutegenos pulmonares

oportunistas Ralstonia Pandoraea e Inquilinus Existe poca evidencia sobre estos

microorganismos en la IBC o las exacerbaciones de las bronquiectasias no FQ 210

729 Micobacterias no tuberculosas (MNT)

Las micobacterias no tuberculosas -MNT- o atiacutepicas aparecen hasta en el 2 de

los cultivos de muestras respiratorias Hay evidencias de que las tasas de infeccioacuten por

MNT se estaacuten incrementando211 Estos microorganismos son difiacuteciles de erradicar por

su presencia ubicua y porque requieren un tratamiento prolongado con varios

antibioacuteticos Se debe sospechar en aquellos pacientes que presentan lesiones

fibronodulares o que no responden al tratamiento antibioacutetico empiacuterico En los casos de

positividad debe realizarse una teacutecnica de PCR 212 Las especies que se aiacuteslan con maacutes

frecuencia son M avium complex (MAC) y M avium que presentan una mayor

incidencia que M intracellulare y sobre todo que M abscessus M abscessus es la maacutes

patoacutegena y resistente de las micobacterias de crecimiento raacutepido y su tratamiento

requiere debridacioacuten quiruacutergica en las infecciones localizadas


86

Es importante distinguir entre infeccioacuten pulmonar activa por MNT y

colonizacioacuten no infecciosa Los criterios de sospecha incluyen la presencia de siacutentomas

respiratorios hallazgo de cavitacioacuten o de noacutedulos en la radiografiacutea de toacuterax o

bronquiectasias multifocales con muacuteltiples noacutedulos en la TC-AR Los criterios

microbioloacutegicos incluyen la identificacioacuten de MNT en cultivos de esputo con al menos

dos muestras seriadas positivas o un cultivo positivo por LBA (broncoscopia) o en una

biopsia transbronquial o biopsia pulmonar (granuloma inflamatorio o BAAR positivo)

junto con un cultivo positivo para MNT Si se obtiene un cultivo positivo para MNT es

obligatorio realizar cultivos seriados para comprobar si se aiacutesla la misma especie En el

caso de que sean negativos se debe continuar recogiendo cultivos al menos durante 1

antildeo para descartar la infeccioacuten 212

7210 Infecciones fuacutengicas Aspergillus spp y levaduras

El geacutenero Aspergillus estaacute constituido por hongos filamentosos tabicados Las

principales especies son Aspergillus fumigatus A flavus A niger y A terreus Estaacuten

presentes en el suelo el aire el agua A fumigatus es la especie maacutes agresiva y asociada

a los cuadros graves Hay tres formas de presentacioacuten 1) Invasiva afecta a los

pacientes neutropeacutenicos y ademaacutes del pulmoacuten puede existir una diseminacioacuten a otros

oacuterganos tiene mal pronoacutestico y una mortalidad elevada 2) Semi-invasiva afecta a

pacientes con una patologiacutea pulmonar preexistente (BQ FQ inmunodeficiencias

humorales) y 3) No invasiva afecta cavidades existentes (cavernas por TBC caacutencer de

pulmoacuten neumotoacuterax bullas EPOC o BQ) en cuyo interior el hongo va creciendo y

forma una pelota denominada aspergiloma Entre las formas no invasivas estaacute la


87

ABPA No se recomienda el tratamiento de la aspergilosis no invasiva en pacientes

asintomaacuteticos

La candidiasis broncopulmonar estaacute producida por el hongo levaduriforme

Candida albicans suele ser de origen hospitalario cursa con neumoniacutea en pacientes

inmunodeprimidos y tiene una mortalidad del 70 La candidiasis bronquial croacutenica

asociada a Muguet puede llegar a producir ulceraciones bronquiales 213

El hongo Scedosporium apiospermum conocido anteriormente como

Allescheria boydii es la forma asexual del Pseudallesceria boydii un hongo saprofito

de distribucioacuten universal Es maacutes frecuente en las BQ tipo FQ (3-8) tras Aspergillus

Su infeccioacuten maacutes conocida es la subcutaacutenea aunque tambieacuten causa sinusitis otitis e

infecciones oculares y pulmonares tanto en pacientes con inmunidad normal como en

situaciones de inmunosupresioacuten Produce un espectro de enfermedad similar al causado

por Aspergillus pero la mayoriacutea de las infecciones son diseminadas y su mortalidad es

del 47 por su baja susceptibilidad a los antifuacutengicos comunes El tratamiento de

eleccioacuten es la anfotericina B (Rolfe Haddad y Wills 2013) 214

7211 Virus respiratorios

Las infecciones viacutericas en la infancia pueden predisponer a la formacioacuten de BQ

en la edad adulta Se ha evidenciado que tras varios episodios de bronquiolitis ocurre la

activacioacuten de la inmunidad innata y los mediadores inflamatorios liberados causan dantildeo

al epitelio respiratorio y alteracioacuten del aparato mucociliar 215


88

El rinovirus es el virus respiratorio maacutes comuacuten y representa casi el 70 de las

infecciones de las viacuteas altas Tambieacuten se asocia al 50 de las exacerbaciones del asma

en nintildeos y es causante de bronquitis o bronquiolitis 216

Johnston y colaboradores detectaron por PCR y cultivos celulares la presencia de

virus en el 80 de los episodios de aumento de sibilancias o de disminucioacuten del flujo

pico espiratorio en nintildeos asmaacuteticos217

Los virus en la EPOC constituyen una causa importante de agudizaciones

Pueden representar hasta el 30 de las exacerbaciones Se asocian con un aumento de

los paraacutemetros inflamatorios seacutericos (fibrinoacutegeno e IL-6) y tambieacuten a nivel bronquial El

maacutes frecuente es el VRS 218

En pacientes con FQ la infeccioacuten por influenza se asocioacute con una caiacuteda

significativa en la funcioacuten pulmonar (FEV1 disminuyoacute un 26 ) y muestran un mayor

deterioro funcional cuando coexiste IBC por P aeruginosa 219-220 ademaacutes de precipitar

a una infeccioacuten bacteriana secundaria 221-223

73 Funcioacuten pulmonar

El estudio de la funcioacuten pulmonar en BQ es importante ya que permite valorar la

situacioacuten cliacutenica de un paciente de forma objetiva y reproducible asiacute como la

evolucioacuten la respuesta al tratamiento o los casos de agudizacioacuten

En los casos de BQ con afectacioacuten bilateral o difusa suele observarse un patroacuten

obstructivo en la mayoriacutea de los casos mientras que en los estadios avanzados de la

enfermedad puede encontrarse una alteracioacuten mixta 177


89

En nuestro paiacutes el estudio de funcioacuten pulmonar en BQ lo realizoacute Hernaacutendez y

colaboradores 224 y evidenciaron que aquellos pacientes con colonizacioacuten por PsA

teniacutean una funcioacuten pulmonar peor que los no colonizados se asociaba a un mayor grado

de obstruccioacuten y a una peor calidad de vida en contraposicioacuten a los colonizados por

otros microorganismos o a aquellos que no presentaban colonizacioacuten bronquial

Entonces se puede considerar a PsA como un marcador de la gravedad de las BQ no

estaacute vinculada a la disminucioacuten acelerada de la funcioacuten pulmonar pero siacute al aumento de

las agudizaciones225

La prueba broncodilatadora (PBD) es uacutetil para identificar asma o hiperrespuesta

bronquial (HRB) que en pacientes con BQ se ha descrito en el 40 de los casos 226

74 Radiologiacutea

741 Diagnoacutestico radioloacutegico de bronquiectasias

El diagnoacutestico de BQ es siempre radioloacutegico El TC toraacutecico de alta resolucioacuten (TC-

AR) es el ldquogold standardrdquo tiene gran relevancia en el seguimiento la progresioacuten y las

complicaciones de las diferentes patologiacuteas que causan BQ

742 Papel de la radiografiacutea simple de toacuterax

La radiografiacutea (Rx) de toacuterax tiene grandes limitaciones porque posee soacutelo dos

proyecciones baja sensibilidad resolucioacuten y contraste Soacutelo permite identificar BQ en

aproximadamente el 50 los casos especialmente aquellos en que se presenta una

enfermedad avanzada 227 La Rx de toacuterax tiene un papel relevante en identificar las

complicaciones (exacerbaciones infecciosas neumoniacutea empiema obstruccioacuten

bronquial y neumotoacuterax) Diferentes estudios realizados en pacientes con FQ se


90

observaron que la Rx simpe de toacuterax era maacutes sensible que la espirometriacutea a la hora de

identificar progresioacuten de la enfermedad 228-229

743 Tomografiacutea Computarizada (TC)

El TC toraacutecico es la prueba no invasiva maacutes sensible (sensibilidad del 96 y una

especificidad del 93) para el diagnoacutestico de BQ (ldquogold standardrdquo) Ha reemplazado

por completo a la Rx de toacuterax y a la broncografiacutea El TC-AR permite detectar los

cambios estructurales de eacutestas antes de que se reflejen en la funcioacuten pulmonar En 1982

Naidich230 y colaboradores fueron los primeros en describir los signos radioloacutegicos de

las BQ en la TC-AR de toacuterax El signo fundamental es la demostracioacuten de la dilatacioacuten

bronquial en base al aumento del diaacutemetro de la arteria que acompantildea al bronquio

7431 Signos directos (TC-AR)

Los signos directos son 3 aumento de la relacioacuten arteria-bronquio mayor de 1 a

15 ausencia de afilamiento de los bronquios hacia la periferia y visualizacioacuten de

bronquios a menos de 1 cm de la pleura Si se observa la dilatacioacuten bronquial en un

corte longitudinal se forma el signo del ldquoraiacutel de tranviacuteardquo La dilatacioacuten del calibre del

bronquio con una relacioacuten de arteria-bronquio superior a 1 (algunos autores consideran

15) es lo que se denomina el signo del ldquoanillo de sellordquo en los cortes transversales

Otros signos directos de dilatacioacuten bronquial son la visualizacioacuten de imaacutegenes de

bronquios en ldquoristra de perlasrdquo (BQ varicosas) o racimos de saacuteculos o pequentildeos quistes

(BQ quiacutesticas) Lynch y colaboradores observaron que en el 59 de 27 sujetos sanos

que viviacutean en Colorado (a 1600 m de altitud) teniacutean al menos un bronquio con un


91

diaacutemetro mayor que el de la arteria que se atribuyoacute a la hipoxia en la altura que ocasiona

una vasconstriccioacuten arterial pulmonar 231

7432 Signos indirectos (TC-AR)

Los signos indirectos de las BQ incluyen el engrosamiento de la pared

bronquial232-234 la peacuterdida de volumen lobular235 el patroacuten en mosaico por atrapamiento

aeacutereo el patroacuten de noacutedulos en aacuterbol en brote (ldquotree in budrdquo) y la presencia tapones de

moco

7433 Morfologiacutea de las Bronquiectasias (Clasificacioacuten de

Reid)

Desde el punto de vista morfoloacutegico Reid en 1950 clasificoacute las BQ en tres grupos

dependiendo de la gravedad de la dilatacioacuten bronquial en Ciliacutendricas varicosas y

Quiacutesticas (ver descripcioacuten en apartado 52 ldquoHistologiacutea de las bronquiectasiasrdquo) 231

7434 Sistemas de puntuacioacuten por TC de bronquiectasias

(Scores)

Los diferentes sistemas de clasificacioacuten por TC-AR para evaluar el grado de

afectacioacuten pulmonar en los pacientes con BQ permiten comparar las imaacutegenes de un

mismo paciente o entre varios pacientes en los diferentes momentos de la enfermedad

de una forma objetiva mediante una escala (score) de puntuacioacuten 236

La clasificacioacuten de Bhalla es la maacutes utilizada porque valora de forma detallada la

extensioacuten y gravedad de las BQ y tiene una buena concordancia con la cliacutenica y funcioacuten

pulmonar 229-236 Otra escala de gravedad es la de Nathanson237 Reiff y colaboradores


92

modificaron la clasificacioacuten de Bhalla teniendo en cuenta el nuacutemero de loacutebulos

afectados y el grado de dilatacioacuten 238

Por otra parte Reiff y colaboradores sugirieron que en algunos de estos patrones

radioloacutegicos puede orientar hacia una etiologiacutea de BQ como son los casos de

malformaciones congeacutenitas (siacutendrome de Mourier Kuhn Kartagener) o el enfisema por

deacuteficit de antitripsina o las BQ ciliacutendricas centrales en loacutebulos superiores que

pueden sugerir ABPA238 La infeccioacuten por MNT puede sospecharse con BQ y patroacuten de

ldquoTree in budrdquo nodularidades subcentimeacutetricas que usualmente afectan los loacutebulos

superiores y segmentos superiores de los loacutebulos inferiores

Otro ldquoscorerdquo modificado fue propuesto por Oikonomou y colaboradores Es un

sistema de puntuacioacuten maacutes simplificado centrado en 3 paraacutemetros 1) la gravedad de las

BQ 2) el engrosamiento de la pared bronquial y 3) la presencia de atelectasia o de

consolidacioacuten Sus puntuaciones se relacionaban moderadamente bien con la FVC y el

FEV1239

7435 Relacioacuten entre TC-AR y funcioacuten pulmonar

Algunos investigadores observaron una buena correlacioacuten entre la obstruccioacuten

bronquial y la gravedad y extensioacuten de las BQ medida por el engrosamiento de la pared

bronquial o por signos de afectacioacuten de la pequentildea viacutea aeacuterea atrapamiento aeacutereo o

patroacuten en mosaico 229 231 241-242 Mientras que otros autores no han encontrado en sus

series una buena correlacioacuten entre los hallazgos de la TC-AR la funcioacuten pulmonar la

disnea o la tolerancia al ejercicio 243-247 Sheehan248 y colaboradores valoraron la

progresioacuten de las lesiones en TC-AR seriados y lo compararon con la funcioacuten pulmonar

Observaron que la extensioacuten mayor de las BQ los tapones mucosos y un mayor


93

engrosamiento de la pared bronquial eran todas ellas signos de deterioro significativo

de la funcioacuten pulmonar El engrosamiento de la pared bronquial resultaba ser el factor

de mal pronoacutestico maacutes importante Brody et al249 establecieron que los cambios en la

TC-AR se correlacionaban mejor con el nuacutemero de exacerbaciones que los valores de la

funcioacuten pulmonar

Las directrices actuales de la British Thoracic Society (BTS) recomiendan TC-

AR en el momento del diagnoacutestico y durante las exacerbaciones pero no para el

seguimiento a excepcioacuten de las inmunodeficiencias donde siacute se recomiendan controles

perioacutedicos para detectar progresioacuten asintomaacutetica 250 SEPAR en cambio en su

normativa sobre el diagnoacutestico y tratamiento de las BQ recomienda seguimiento por

TAC-AR cada 2 antildeos en pacientes con riesgo de progresioacuten o en caso de aparicioacuten de

nuevas lesiones en la Rx de toacuterax 160 Tambieacuten aclaramiento pulmonar puede ser de

utilidad y correlacionarse con TC-AR 251

7436 Iacutendice de Aclaramiento Pulmonar (IAP)

La medida del aclaramiento pulmonar (IAP) es una prueba no invasiva que

permite evaluar patologiacuteas que ocasionan alteracioacuten de la permeabilidad de la

membrana alveolo-capilar secundaria a dantildeo epitelial

La teacutecnica consiste en cuantificar el lavado de un gas inerte marcado

(hexafluoruro de azufre SF6 o helio) que es administrado mediante una mascarilla

facial hasta alcanzar el equilibrio entre la fraccioacuten inspirada y la expirada Tras lo cual

se procede al ldquolavadordquo del nitroacutegeno intrapulmonar administrando flujos elevados de

oxiacutegeno al 100 La medicioacuten del lavado del gas se puede efectuar por 1)


94

Espectrofotometriacutea de masas 2) Anaacutelisis foto acuacutestico mediante el sistema Innocorreg y

3) la medicioacuten de flujo de fluidos ultrasoacutenicos que permite calcular la masa molar y la

densidad del gas Estas teacutecnicas tienen una sensibilidad del 94 El IAP es un

procedimiento maacutes sensible que la TC-AR la espirometriacutea y la peltismografiacutea para

detectar progresioacuten de la enfermedad incluso en los casos maacutes leves 252- 253

El IAP se ha utilizado para valorar la eficacia de diferentes faacutermacos

nebulizados en patologiacuteas como la FQ asma la bronquiolitis obliterante y la patologiacutea

intersticial pulmonar El IAP disminuye de manera significativa tras la administracioacuten

de broncodilatadores nebulizados en asma agudizada pero no en FQ 254

7437 Resonancia Nuclear Magneacutetica (RNM)

La RNM tiene limitaciones para el estudio del aacuterbol bronquial y del pareacutenquima

pulmonar debido a los artefactos de la sentildeal producidos por la interaccioacuten de los

movimientos cardiorrespiratorios y por la falta de homogeneidad de las diferentes

densidades radioloacutegicas aire agua y pareacutenquima pulmonar

La utilizacioacuten de la RNM con el uso de teacutecnicas novedosas como el Helio

hiperpolarizado (HP) permiten valorar la ventilacioacuten local la concentracioacuten regional de

oxiacutegeno y evaluar su microestructura mediante el coeficiente de difusioacuten 255- 256 El HP

se correlaciona bien con las anomaliacuteas estructurales de la TC 257 y con la funcioacuten

pulmonar 258 La ventaja de la RNM es la elevada sensibilidad para detectar

desestructuracioacuten de la anatomiacutea pulmonar y bronquial Entre sus desventajas destacan

coste tiempo largo de exploracioacuten y una resolucioacuten espacial inferior a la TC-AR 259

75 Otras exploraciones


95

751 FQ Prueba del Sudor

La prueba del sudor debe ser considerada una exploracioacuten de rutina en todos

aquellos pacientes pediaacutetricos o adultos con BQ bilaterales de etiologiacutea no conocida

infeccioacuten bronquial croacutenica (espacialmente colonizacioacuten por P aeruginosa o S aureus)

y ABPA (Yankaskas Marshall Sufian Simon Rodman 2004) 260-261

Se determinaraacute la concentracioacuten de ion cloruro (Cl-) de la muestra Las

concentraciones de Cl- inferiores a 30 mmolL son normales (no diagnoacutesticas de FQ)

Los valores entre 30 y 59 mmolL se consideran dudosos o indeterminados y las

concentraciones de Cl- mayores de 60 mmolL son patoloacutegicas y consistentes con el

diagnoacutestico de FQ El diagnoacutestico requiere de al menos 2 pruebas del sudor positivas y

tiene una sensibilidad y especificidad proacuteximas al 98-99 262 Los resultados falsos

negativos rondan entre 4-10 Pueden ocurrir si el paciente presenta piel atoacutepica

edema anasarca hipoproteinemia o la recoleccioacuten inadecuada por produccioacuten de sudor

insuficiente o un tiempo de recoleccioacuten superior a los 30 minutos 263 Cuando una

prueba del sudor es negativa o dudosa si existe una sospecha cliacutenica alta se aconseja

realizar un estudio geneacutetico de FQ 264

752 FQ Prueba de la Diferencia de Potencial Nasal

Transepitelial (DPNT)

La medicioacuten de la DPNT es una herramienta que permite valorar la funcioacuten de la

proteiacutena RTFQ Esta proteiacutena controla el flujo de ion cloruro (Cl-) de sodio (Na+) y de

agua La prueba de la DPNT es uacutetil en aquellos pacientes con sospecha alta de FQ y

concentraciones de ion cloruro normales intermedias o si el estudio geneacutetico baacutesico no

es concluyente


96

Los criterios de la prueba los plantearon Knowles y colaboradores (Knowles

Gatzy y Boucher 1983) 265-266

753 Diagnoacutestico de FQ estudio geneacutetico

El diagnoacutestico geneacutetico consiste en la identificacioacuten de dos mutaciones del gen

de la FQ Hoy en diacutea se han encontrado maacutes de 2000 mutaciones El estudio geneacutetico

baacutesico se realiza un ldquokitrdquo capaz de detectar las 50 mutaciones maacutes frecuentes mediante

el meacutetodo ARMS (amplificacioacuten especiacutefica de los alelos) Kit ELUCIGENE CF-

EU2V21reg uno de los maacutes usado en nuestro medio y que dicen permite diagnosticar

casi el 98 de las mutaciones 83 En caso que no se puedan identificar las 2 mutaciones

se aconseja realizar un estudio geneacutetico ampliado sobre el gen que codifica para la

proteiacutena RTFQ mediante teacutecnicas de DGGE (denaturing gradient gel electroforesis) y

SSCA (Single Strand Conformation Analysis) Estos uacuteltimos meacutetodos permiten

identificar mutaciones infrecuentes que pueden estar asociadas a una prueba del sudor

normal o expresiones cliacutenicas no claacutesicas de FQ (como agenesia de vasos deferentes

sin afectacioacuten pancreaacutetica ni pulmonar grave o pancreatitis recidivante con afectacioacuten

pulmonar tardiacutea 87-89 Tambieacuten se indicariacutea un estudio geneacutetico en los casos de una

prueba neonatal positiva 267

754 Diagnoacutestico de la Discinesia Ciliar Primaria (DCP)

La DCP es una enfermedad hereditaria con patroacuten autosoacutemico recesivo Se

caracteriza por disfuncioacuten de las ceacutelulas ciliadas de todo el organismo Los siacutentomas

implican el sistema respiratorio y aparato reproductor

7541 Pruebas de cribado DCP


97

Son uacutetiles en medios en que no se dispone de pruebas especiacuteficas El diagnoacutestico

definitivo confirmatorio se basa en el estudio de la movilidad y la ultraestructura ciliar

Determinacioacuten del oacutexido niacutetrico nasal exhalado

La determinacioacuten del oacutexido niacutetrico nasal exhalado tiene una sensibilidad de

95 y una especificidad de tan soacutelo el 55 en pacientes con alta sospecha cliacutenica de

DCP Resulta uacutetil soacutelo como prueba inicial de cribado y requiere de una prueba

confirmacioacuten 268

Prueba de la sacarina

La prueba de la sacarina es otra prueba de cribado para la DCP evaluacutea el tiempo

de transporte ciliar Para su realizacioacuten se coloca 1 mm de sacarina soacutedica en la

superficie del cornete nasal inferior si a los 60 minutos el sujeto no percibe ninguacuten

sabor se coloca una partiacutecula de sacarina sobre la lengua para descartar alteraciones del

gusto y la prueba resulta patoloacutegica

7542 Pruebas confirmatorias DCP

El estudio diagnoacutestico de la DCP se realiza mediante 1) Estudio funcional del

cilio frecuencia y patroacuten de batido y 2) Caracterizacioacuten de la ultraestructura ciliar con

microscopiacutea electroacutenica Requieren la realizacioacuten de una biopsia nasal traqueal o

bronquial son teacutecnicas costosas y no estaacuten disponibles en todos los centros

En el estudio funcional del cilio se determina la frecuencia y velocidad de batido

ciliar

El anaacutelisis de la ultraestructura ciliar se realiza por microscopiacutea electroacutenica

Incluye la ausencia de los brazos de dineiacutena defectos de los puentes radiales y

anomaliacuteas en la disposicioacuten de los microtuacutebulos 269 Otras alteraciones morfoloacutegicas


98

son los megacilios microtuacutebulos supernumerarios ldquoblebsrdquo (cilios con forma de

vesiacutecula) que suelen ser alteraciones adquiridas (humo de tabaco inhalacioacuten de toacutexicos

o infecciones sobre todo viacutericas)

Las pruebas geneacuteticas para el estudio de la DCP no son una herramienta

diagnoacutestica de rutina 270- 271

755 Broncoscopia (FBC)

La mayoriacutea de los pacientes con BQ no requieren una broncoscopia (FBC) en el

momento del diagnoacutestico Estariacutea indicada en aquellos casos en que se presenta BQ

localizadas y debe practicarse para descartar una lesioacuten endobronquial obstructiva de

tipo cuerpo extrantildeo un tumor carcinoide un carcinoma broncogeacutenico o compresioacuten

extriacutenseca ganglionar Tambieacuten estaacute indicada en pacientes con mala respuesta a

tratamiento antibioacutetico empiacuterico o en los que no es posible obtener una muestra

adecuada de esputo (Tanaka Amitani Niimi et al 1997) 272

8 Diagnoacutestico de las Bronquiectasias

81 Algoritmo diagnoacutestico de las bronquiectasias - Normativa

SEPAR para el Diagnoacutestico y Tratamiento de las Bronquiectasias

(Vendrell De Gracia Oliveira Martiacutenez et al 2008) 160

Las BQ presentan manifestaciones cliacutenicas variables y van a depender del tiempo de

evolucioacuten enfermedad de base y de la extensioacuten de las mismas (gravedad) El siacutentoma

guiacutea es la tos croacutenica productiva Ante una sospecha de BQ la confirmacioacuten

radioloacutegica se realizaraacute mediante TC-AR


99

Metodologiacutea para el estudio etioloacutegico

Las exploraciones compenetrariacuteas para identificar la patologiacutea causante de BQ

se solicitaraacuten en base a la sospecha etioloacutegica tras confeccionar una historia cliacutenica

dirigida Se interrogaraacute la historia de familiares afectos de BQ edad de inicio de los

siacutentomas antecedentes de infecciones respiratorias (durante la infancia sarampioacuten

varicela tos ferina) o el antecedente de neumoniacutea en la edad adulta Se preguntaraacute por

infecciones respiratorias de viacuteas altas recurrentes (otitis sinusitis) susceptibilidad

aumentada a las infecciones en general (diarrea croacutenica meningitis neumoniacuteas o

bronquitis de repeticioacuten) Enfermedades con afectacioacuten sisteacutemica y BQ enfermedad

inflamatoria intestinal artritis reumatoide asma EPOC vasculitis con afectacioacuten

pulmonarhellipetc Cabe interrogar sobre patologiacutea neuroloacutegica que pueda condicionar a

episodios aspirativos demencia y disfagia Tambieacuten se habraacute de tener en cuenta las

enfermedades que cursen con reflujo gastroesofaacutegico (RGE) Las patologiacuteas que

ocasionan una inmunodeficiencia secundaria como VIHSIDA quimioterapia

neoplasias hematoloacutegicas pacientes sometidos a trasplante de oacuterganos solido o

trasplante hematoloacutegico

El TC-AR permite confirmar el diagnoacutestico morfoloacutegico Dependiendo de eacutesta

se solicitaraacuten aquellas exploraciones complementarias encaminadas a detectar la posible

enfermedad de base responsable Ante sospecha de un proceso obstructivo bronquial

por un cuerpo extrantildeo se debe realizar una FBC diagnostica Ante infeccioacuten por TBC o

MNT tambieacuten estaacute indicada la realizacioacuten de una FBC o en su defecto un cultivo de

esputo y PPD Si existe cliacutenica de RGE pirosis retroesternal estariacutean indicadas la

pHmetriacutea de 24 horas y una manometriacutea esofaacutegica Ante historia familiar de patologiacutea

ciliar o hallazgo de dextrocardia o infertilidad estariacutea indicada la prueba de la sacarina


100

aclaramiento mucociliar (TC99) anaacutelisis de la ultraestructura ciliar y una

espermiograma Por otro lado si se trata de un paciente joven no fumador o con una

dosis de exposicioacuten acumulada baja en el que se identifican bronquiectasias y un

enfisema bilateral extenso se debe solicitar una determinacioacuten de -antitripsina y

fenotipo para descartar este deacuteficit Un hallazgo de bronquiectasias bilaterales y de

predominio central con cliacutenica de hiperreactividad bronquial o asma justificariacutea la

determinacioacuten de Ig E total y especiacutefica a Aspergillus (precipitinas de Aspergillus) asiacute

como pruebas cutaacuteneas para decretar esta entidad Si el paciente por el contrario

refiere historia familiar de FQ o diabetes a temprana edad o pancreatitis recurrentes

infertilidad o colonizacioacuten croacutenica por Staphylococcus aureus se indicaraacute prueba del

sudor estudio geneacutetico de FQ diferencia de potencial nasal y espermiograma para

confirmar esta entidad Y finalmente la cliacutenica de infecciones de repeticioacuten es

oportuno hacer niveles de inmunoglobulinas y subclases de IgG respuesta a la

produccioacuten de anticuerpos especiacuteficos estudio de la funcioacuten de neutroacutefilos

subpoblaciones linfocitarias y serologiacutea de VIH

Ademaacutes dentro del estudio de BQ se le debe realizar una funcioacuten pulmonar

completa espirometriacutea basal y con prueba broncodilatadora y difusioacuten de gases

(DLCO) asiacute como una analiacutetica y cultivo de esputo para bacterias micobacterias y

hongos


101

Figura 2 Algoritmo para el Diagnoacutestico de Bronquiectasias (adaptado de la Normativa SEPAR para el diagnoacutestico y el

tratamiento de las bronquiectasias)

9 Tratamiento de las Bronquiectasias

Los objetivos del tratamiento son 1) Eliminar -siempre que sea posible- la causa

Tratar los casos que existe un tratamiento especiacutefico como las inmunodeficiencias o en

el DAAT 2) El tratamiento de la infeccioacuten bronquial Tanto de las exacerbaciones

como de la IBC Para la eleccioacuten de los antibioacuteticos resulta uacutetil el cultivo de esputo

realizar tincioacuten de Gram y conocer la existencia previa de IBC 3) Facilitar el drenaje de

secreciones bronquiales mediante la aplicacioacuten de teacutecnicas de fisioterapia respiratoria o

la administracioacuten de mucoliacuteticos 4) Tratar la obstruccioacuten bronquial dinaacutemica en

pacientes que cursen con atrapamiento aeacutereo o HRB con broncodilatadores de larga

duracioacuten y 5) Reducir la inflamacioacuten bronquial considerar la utilidad de los


102

glucocorticoesteroides inhalados (CSI) los macroacutelidos y los inhibidores de la

fosfodiesterasa 4 (IPD4)

91 Causas tratables de bronquiectasias (Normativa SEPAR para el

Diagnoacutestico y Tratamiento de las Bronquiectasias) (Vendrell De Gracia

Oliveira Martiacutenez et al 2008) 160

Las patologiacuteas generadoras de BQ que son tratables son IDP ABPA RGE

obstruccioacuten bronquial infeccioacuten por micobacterias FQ DAAT y enfermedades

autoinmunes

911 Inmunodeficiencias primarias

En casos de deacuteficit de produccioacuten de anticuerpos o disfuncioacuten de

inmunoglobulinas como son la inmunodeficiencia comuacuten variable o el deacuteficit de

subclases de IgG entre otros existe un tratamiento sustitutivo intravenoso con

inmunoglobulinas que ha demostrado una disminucioacuten el riesgo de infecciones graves

asiacute como evitar la progresioacuten hacia una patologiacutea respiratoria croacutenica (BQ) o la

progresioacuten de las mismas El tratamiento debe individualizarse y la dosis de

inmunoglobulina iv asiacute como la periodicidad del tratamiento es variable Se consideran

unos niveles valle adecuados aquellos superiores a 800 mgdl Para ello se aconseja

iniciar el tratamiento con una dosis de 200-400 mgkg de peso cada 3-4 semanas y

ajustar progresivamente 250

912 Aspergilosis Broncopulmonar Aleacutergica (ABPA)


103

El tratamiento de la ABPA son los corticosteroides sisteacutemicos asiacute como

CSI y BD para control de la HRB 273 (Ver seccioacuten 49 Bronquiectasias en la

aspergilosis broncopulmonar aleacutergica)

913 Reflujo gastroesofaacutegico

Ademaacutes de aconsejar medidas posturales y haacutebitos higieacutenico dieteacuteticos se

recomienda la toma de inhibidores de la bomba de protones (IBP) o bloqueantes H2

aunque soacutelo han demostrado mejoras en la funcioacuten pulmonar en pacientes con BQ y un

IMC elevado 274

914 Cuerpo extrantildeo u obstruccioacuten bronquial

En casos de obstruccioacuten bronquial se recomienda la extraccioacuten viacutea endoscoacutepica

o quiruacutergica si la anterior no es posible En casos de estenosis traquealesbronquiales

por intubacioacuten prolongada infecciones como TBC o debidas al trasplante pulmonar se

puede indicar la dilatacioacuten bronquial con baloacuten de dilatacioacuten de alta presioacuten colocacioacuten

de proacutetesis o reseccioacuten quiruacutergica si las anteriores son inefectivas 275 En las

obstrucciones benignas no resecables o en tumores malignos con caraacutecter paliativo

puede valorarse el uso del laacuteser crioterapia o braquiterapia 276

915 Deacuteficit de 1-antitripsina (DAAT)

El DAAT causa enfisema difuso que puede asociarse a BQ (Lara Blanco

Martiacutenez Rodriacuteguez Miravitlles et al 2017) 277 Se considera que la concentracioacuten

valle miacutenima ha de ser 08 gl para proporcionar una proteccioacuten adecuada al pulmoacuten

(Esquinas Barrecheguren Sucena Miravitlles et al 2016) 278


104

916 Enfermedad por Micobacterias

El esquema general es 2HREZ 4H2R2 de 6 meses de duracioacuten Se establecen 2

fases del tratamiento La fase intensiva o bactericida se administran dos meses de

Isoniacida (H) dosis diaria de 300 mg o 600 mg 3 veces por semana + Rifampicina (R)

600 mg diacutea o 600 mg 3 veces a la semana + Pirazinamida (Z) 1500 mg diacutea y

Etambutol (E) 1200 mg diacutea La Fase de consolidacioacuten 4 meses de H+R en dosis

diarias o en forma intermitente (2 o 3 veces por semana) Los efectos adversos son

Isoniacida neuritis perifeacuterica y hepatotoxicidad Rifampicina puacuterpura

trombocitopeacutenica anemia y leucopenia hepatotoxicidad Etambutol neuritis oacuteptica y

artralgias (Gonzaacutelez-Martiacuten Garciacutea-Garciacutea Anibarroc Vidal Esteban et al 2010) 279

Las MNT son una causa emergente de BQ La etiologiacutea maacutes frecuente es el

MAC (Mycobacterium Avium Complex) El tratamiento va a depender de la

micobacteria aislada la extensioacuten de la enfermedad y del estado inmunitario del

paciente Las normativas maacutes aceptadas en nuestro medio son la de BTS (Haworth

Banks Capstick Fisher et al 2017) 165-280 La BTS indica para el M Kansasi un

tratamiento de 9 meses con rifampicina (600 mgdiacutea o bien 450 mgdiacutea si menos de 50

kg) y etambutol (15 mgkgdiacutea) en pacientes inmunocompetentes y prolongarlo durante

15-24 meses en casos de inmunodepresioacuten Por otra parte la SEPAR recomienda 12

meses de tratamiento con rifampicina isoniacida y Etambutol 281 Para el tratamiento

del M avium complex se utiliza la asociacioacuten de al menos 3 faacutermacos claritromicina

(500 mg 2 veces al diacutea) o azitromicina (250 mgdiacutea o 500 mg 3 veces por semana) +

rifampicina (600 mgdiacutea) o rifabutina (300 mgdiacutea) + etambutol (25 mgkgdiacutea los 2

primeros meses y luego 15 mgkgdiacutea) Y para el resto de MNT el tratamiento suele


105

llevar asociado un macroacutelido a los faacutermacos antituberculosos Rifampicina etambutol e

isoniacida

92 Tratamiento antibioacutetico

921 Antibioacutetico en las agudizaciones

La agudizacioacuten se define como aquella situacioacuten cliacutenica que aparece de forma

aguda caracterizada por cambios en las caracteriacutesticas del esputo aumento del

volumen consistencia purulencia o hemoptisis que se acompantildea de un aumento de la

disnea y no es atribuible a otras causas (neumotoacuterax derrame pleural insuficiencia

cardiaca TEP etc) En los casos de infeccioacuten bronquial croacutenica por un microrganismo

especifico la agudizacioacuten se puede deber a un aumento en la densidad de poblacioacuten

bacteriana colonizadora o a la presencia de otro patoacutegeno nuevo

Antes de iniciar un tratamiento antibioacutetico se debe recoger un cultivo de esputo

La eleccioacuten del antibioacutetico va a depender de la existencia o no de IBC y el riesgo de

PsA Para los casos en que no presentan una funcioacuten pulmonar muy deteriorada ni

enfermedad de larga evolucioacuten se recomienda tratamiento con Amoxicilina-clavulaacutenico

500-875 mg125 mg cada 8 horas viacutea oral durante 2 semanas En casos de

agudizaciones graves y que se contempla el uso de una cefalosporina oral de 3ordf

generacioacuten estaacute indicado Cefditoren 400 mg cada 12 horas viacutea oral durante 5 diacuteas En

los casos de alergia a penicilina un macroacutelido como Claritromicina 500 mg cada 12

horas viacutea oral durante 7 diacuteas o Azitromicina 500 mg cada 24 horas viacutea oral durante 3-5

diacuteas (Martiacutenez Garciacutea Maiacutez Carro y Catalaacuten Serra 2011) 282

Para los casos que requieran ingreso hospitalario o antibioacuteticos parenterales en

pacientes sin riesgo de PsA se recomiendan las siguientes pautas Amoxicilina-


106

clavulaacutenico 875 mg125 mg cada 8 horas intravenoso (iv) durante 2 semanas

Ceftriaxona 1-2 g cada 24 horas iv durante 2 semanas o Cefotaxima 1-2 g iv o

intramuscular cada 8 horas durante 2 semanas o Levofloxacino 500 mg cada 24 horas

iv durante 2 semanas o Ciprofloxacino 400 mg cada 12 horas iv durante 2 semanas

Los Factores de riesgo para padecer una exacerbacioacuten por PsA son la

hospitalizacioacuten reciente administracioacuten frecuente de antibioacuteticos (maacutes de 4 ciclos en 1

antildeo) o administracioacuten de antibioacuteticos en los uacuteltimos 3 meses una enfermedad grave o

de larga evolucioacuten aislamientos previos de PsA En estos casos se aconseja tratamiento

oral con quinolonas Levofloxacino 500 mg cada 24 horas por viacutea oral durante 14 diacuteas

o Moxifloxacino 400 mg cada 24 horas por viacutea oral durante 7 diacuteas o Ciprofloxacino

500 mg cada 12 horas por viacutea oral durante 14 diacuteas

Para el tratamiento en los pacientes que requieren ingreso o administracioacuten

parenteral de antibioacutetico las pautas recomendadas son las cefalosporinas

antipseudomoacutenicas Cefepime 1-2 g cada 8 horas iv durante 2 semanas Ceftacidima 1-2

g iv cada 8 horas durante 2 semanas Levofloxacino 500 mg cada 24 horas iv durante 2

semanas o Ciprofloxacino 400 mg cada 12 horas iv durante 2 semanas

922 Antibioacutetico en la colonizacioacuten bronquial inicial

La colonizacioacuten bronquial inicial por un microrganismo se define como

primer cultivo positivo en fase estable o en una agudizacioacuten con un microorganismo

no aislado nunca en los cultivos previos mientras que la colonizacioacuten bronquial

intermitente es la alternancia de cultivos positivos y negativos con al menos un mes de

diferencia y sin haber recibido antibioacuteticos


107

En el caso de la colonizacioacuten inicial por PsA el tratamiento antibioacutetico debe

instaurarse lo antes posible 283 antes de que produzca IBC La pautandashpara los pacientes

ambulatorios- son las quinolonas Ciprofloxacino 750 mg cada 12 horas viacutea oral

durante 3 semanas Si la agudizacioacuten es grave y requiere ingreso hospitalario o se

plantea uso de antibioacuteticos parenterales la pauta recomendada seria con cefalosporinas

con actividad antipseudomoacutenica durante 14-21 diacuteas Cefepime 1-2 g cada 8 horas iv o

Ceftacidima 1-2 g iv cada 8 horas No hay diferencia en que la viacutea iv sea maacutes efectiva

que la oral en la erradicacioacuten de microorganismos (Evans Turner Bosch Hardy y

Woodhead 1996) 177

923 Antibioacutetico en la colonizacioacuten bronquial

croacutenica

La colonizacioacuten bronquial croacutenica se define como la positividad de 3 o maacutes

cultivos consecutivos positivos con al menos 1 mes de diferencia en un periodo de 6

meses Mientras que la infeccioacuten bronquial croacutenica (IBC) implica que se produce una

respuesta inflamatoria capaz de producir una repercusioacuten cliacutenica (Cantoacuten Fernaacutendez

Olmos G De la Pedrosa et al 2011) 187

Los objetivos del tratamiento en este caso van encaminados a disminuir la

carga bacteriana y reducir la infamacioacuten bronquial Se utilizan antibioacuteticos durante un

periodo de tiempo prolongado (2-4 semanas) La eleccioacuten del antibioacutetico va a depender

del microrganismo colonizador y de su sensibilidad antibioacutetica (antibiograma) La viacutea

de administracioacuten puede ser oral intravenosa o inhalada Esta uacuteltima se reserva para

casos de no respuesta cliacutenica a los antibioacuteticos pautados o toxicidad de los mismos En

los casos de tratamiento oral pueden emplearse antipseudomoacutenicos (fluoroquinolonas

Ciprofloxacino o Levofloxacino) En los casos maacutes graves que requieran de tratamiento


108

iv se emplearaacute ceftacidima piperacilina-tazobactam imipenem aminoglucoacutesidos o

aztreonam El tratamiento seraacute mantenido hasta conseguir el control de la infeccioacuten

basada en un esputo lo maacutes mucoso posible o en una reduccioacuten de las agudizaciones

Diferentes estudios muestran que la terapia antibioacutetica a largo plazo conseguiacutea

una mejoriacutea en los siacutentomas pero no teniacutea efectos sobre la funcioacuten pulmonar ni en el

nuacutemero o la gravedad de las agudizaciones 284 Otros corroboraron un incremento en las

resistencias a algunos antibioacuteticos sisteacutemicos administrados a largo plazo para PSA

sobre todo a las fluoroquinolonas asiacute como toxicidad y un aumento de los efectos

adversos por el uso de antibioacuteticos a largo plazo 285

9231 Antibioacuteticos inhalados en la infeccioacuten

bronquial croacutenica

Los pacientes con IBC pueden beneficiarse del tratamiento con antibioacuteticos

nebulizados La mayoriacutea de los ensayos con estos faacutermacos se han realizado en

pacientes con BQ del tipo FQ y sus resultados se han extrapolado a las BQ no FQ

Estos tratamientos han demostrado una disminucioacuten de las exacerbaciones mejoriacutea

cliacutenica de calidad de vida y ralentizacioacuten en el deterioro de la funcioacuten pulmonar 286 Su

principal ventaja radica en un mayor deposito pulmonar sin los efectos adversos

sisteacutemicos Tambieacuten se han asociado a una reduccioacuten en la densidad bacteriana del

esputo reduccioacuten de exacerbaciones y a una tasa maacutes alta de erradicacioacuten de PSA

especialmente en la primoinfeccioacuten En las BQ no FQ no han demostrado beneficios

sobre la funcioacuten pulmonar El antibioacutetico maacutes empleado fue la tobramicina seguido de

gentamicina colistina ceftazidima y carbapenems 287


109

92311 Antibioacuteticos inhalados

Tobramicina (Vendrell Muntildeoz y De Gracia 2015) 288

Tobramicina es un antibioacutetico bactericida bien tolerado y con actividad frente a

bacilos Gram negativos (excepto B cepacia o S maltophilia) y a algunos Gram

positivos como S aureus y Enterococcus Se indican en pautas de 28 diacuteas de

tratamiento seguidos de 28 diacuteas de descanso (ciclos ldquoon-offrdquo) para evitar el desarrollo

de resistencias La dosis habitual es de 300 mg dos veces al diacutea En general no se han

detectado ni toxicidad renal ni peacuterdida de audicioacuten en los casos de administracioacuten

nebulizada aunque algunos pacientes presentaron acuacutefenos Ocasionalmente puede

producir tambieacuten broncoconstriccioacuten tras su inhalacioacuten por lo que la primera

administracioacuten del faacutermaco se recomienda en un centro hospitalario y administrar BD

previos a la nebulizacioacuten286-289 La serie espantildeola de Orriols y colaboradores realizoacute un

estudio de 12 meses en pacientes con BQ que fueron aleatorizados para recibir

ceftazidima nebulizada 1 g bid + tobramicina 100 mg bid o placebo Hubo una

reduccioacuten en los ingresos y los diacuteas de hospitalizacioacuten en el grupo de antibioacuteticos

nebulizados en cambio no hubo diferencias en cuanto a la funcioacuten pulmonar 290 Este

mismo autor realizoacute otro estudio prospectivo con tobramicina nebulizada en pacientes

con BQ no FQ para evaluar la eficacia de 3 meses de tobramicina nebulizada despueacutes de

un tratamiento corto con antibioacuteticos intravenosos (14 diacuteas de con ceftazidima y

tobramicina iv) para la erradicacioacuten de PsA que incluyoacute a 35 pacientes Despueacutes de la

biterapia los pacientes se aleatorizaron en 2 grupos el primero recibioacute 300 mg de

tobramicina nebulizada dos veces al diacutea y el segundo placebo ambos grupos la duracioacuten

del tratamiento fue de 3 meses Observaron que la mediana del tiempo hasta la recidiva

de la infeccioacuten por PsA fue mayor en el grupo de tobramicina de forma significativa Al

finalizar el estudio el 55 de los pacientes estaban libres de PsA en el grupo de


110

tobramicina y 29 para el grupo de placebo Tambieacuten en el grupo de tobramicina se

observoacute una disminucioacuten en el nuacutemero de exacerbaciones en los ingresos y en los diacuteas

de hospitalizacioacuten 291


Colistina

La colistina (colistimetato de sodio) es un antibioacutetico polipeptiacutedico del grupo de

las polimixinas Tiene naturaleza catioacutenica lo que provoca dantildeo de la membrana celular

y es bactericida frente a bacterias Gram negativas Su empleo en Europa es frecuente en

BQ tipo FQ mientras que no estaacute recomendado en las guiacuteas americanas En general es

bien tolerado y produce broncospamo con maacutes frecuencia que la Tobramicina292 La

dosis de administracioacuten es de 1 a 3 millones de unidades cada 12 horas Su ventaja

principal es que es un antibioacutetico contra el que PsA muy rara vez desarrolla resistencias

Existen pocos estudios que sugieren que la administracioacuten de colistina inhalada se

acompantildea de un descenso del deterioro de la funcioacuten pulmonar 283

92313 Otros Antibioacuteticos inhalados

Los nuevos antibioacuteticos nebulizados (amikacina aztreonam meropenem

colistina y fosfomicina en combinacioacuten con tobramicina) Los que recibieron aztreonam

lisina presentaban maacutes efectos adversos que con placebo sobre todo mala tolerancia y

broncospamo 293 Proacuteximamente se dispondraacute en Espantildea de nuevas formulaciones de

antibioacuteticos inhalados como amikacina liposomal Levofloxacino en solucioacuten

Ciprofloxacino liposomal y tambieacuten en polvo seco Recientemente se han desarrollado

inhaladores de polvo seco en monoterapia (ciprofloxacina colistina y tobramicina) en


111

dispositivos ldquode bolsillordquo que puedan ser beneficiosas en la IBC por geacutermenes

multirresistentes 294

Tabla 11 Antibioacuteticos con formulacioacuten para inhalacioacuten

93 Tratamiento de la inflamacioacuten bronquial

931 Antiinflamatorios no esteroideos

El tratamiento con antiinflamatorios no esteroideos (ibuprofeno) presenta beneficios

sobre la funcioacuten pulmonar en una poblacioacuten seleccionada de pacientes menores de 13

antildeos con BQ FQ aunque aumentoacute el riesgo de sangrado digestivo 295-297 Por otra parte

no se recomienda emplear AINEs junto con aminoglucoacutesidos para evitar

nefrotoxicidad En adultos los riesgos en el uso del Ibuprofeno deben ser

cuidadosamente evaluados No hay estudios que avalen su uso en pacientes con BQ no

FQ y dado el riesgo de hemoptisis se deben evitar

La indometacina inhalada 3 veces al diacutea durante 14 diacuteas en pacientes con BQ

estables con bronquitis croacutenica panbronquiolitis difusa o bronquiectasias no FQ

mostraron una disminucioacuten significativa en la cantidad de esputo pero no se observoacute

disminucioacuten en los paraacutemetros inflamatorios sisteacutemicos y la funcioacuten pulmonar se

Antibioacutetico

(nombre geneacuterico)

Posologiacutea y dosis Dispositivo de

inhalacioacuten

Comercializado en

Espantildea (2017) Amikacina inhalada 400 mg 1 inhalacioacuten cada 24 horas e-Flowreg No

Ciprofloxacino polvo

seco

325 mg 1 inhalacioacuten cada 12 horas Inhalador T-

326reg

No

Ciprofloxacino

solucioacuten para

inhalacioacuten

150 mg 1 inhalacioacuten cada 24 horas (liposomal)

60 mg 1 inhalacioacuten cada 24 horas (no-liposomal)

PARI LC Sprintreg No

Levofloxacino polvo

seco

240 mg 1 inhalacioacuten cada 12 horas e-Flowreg (Zirela) No

Tobramicina polvo

seco


326reg

Siacute

Tobramicina solucioacuten

para inhalacioacuten

300 mg 1 inhalacioacuten cada 12 horas e-Flowreg y PARI

LC Plusreg

Siacute

Aztreonam lisina solucioacuten para

inhalacioacuten

75 mg 1 inhalacioacuten cada 8 horas e-Flowreg (Altera) Siacute

Colistimetato polvo

seco para inhalacioacuten

1662500 UI (125 mg de colistimetato) 1 inhalacioacuten

cada 12 horas

Turbospinreg Siacute

Colistimetato solucioacuten


2 millones UI (160 mg de colistimetato) 1 inhalacioacuten

cada 12 horas

1 milloacuten UI (80 mg de colistimetato) 1 inhalacioacuten cada 12 horas

e-Flowreg y PARI

LC Plusreg

1-Neb AADreg

Siacute


112

mantuvo sin cambios pero la disnea percibida por los pacientes (escala Bhorg) mejoroacute

de forma estadiacutesticamente significativa No se observaron efectos adversos como

hipotensioacuten ni broncospamo 298

Los antagonistas de los receptores de leucotrienos utilizados en el asma no resultan

eficaces en el tratamiento de las BQ 299

La terapia antiinflamatoria se centra en los CSI y los macroacutelidos El uso de los

corticoides sisteacutemicos de forma prolongada presenta un riesgo-beneficio elevado y no se

recomienda su uso por sus efectos adversos como las cataratas intolerancia a la glucosa

retraso en el crecimiento en nintildeos osteoporosis y peacuterdida de masa muscular 300

932 Corticoides inhalados (CSI)

Los CSI no se recomiendan de forma sistemaacutetica en los pacientes con BQ no FQ

excepto que presentan HRB asma ABPA o broncorrea importante Reducen la

formacioacuten de moco disminuyen el edema de la mucosa inhiben la quimiotaxis de los

neutroacutefilos la adhesioacuten y activacioacuten de los leucocitos y disminuyen la siacutentesis de

mediadores inflamatorios en el esputo 301-302 La aparicioacuten de efectos adversos locales

suele ser frecuente coacutemo candidiasis y disfoniacutea y se pueden minimizar mediante la

utilizacioacuten de una caacutemara espaciadora y una higiene bucal correcta 303 Los CSI maacutes

utilizados son la fluticasona a razoacuten de dosis maacuteximas de entre 500-1000 microgramos

al diacutea y la budesonida en una posologiacutea de 800 a 1600 microgramos al diacutea

933 Macroacutelidos

Los macroacutelidos se han utilizado como antibioacuteticos pero poseen ademaacutes

propiedades antiinflamatorias e inmunomoduladoras por lo que se han utilizado


113

ampliamente en patologiacuteas de caraacutecter inflamatorio coacutemo la FQ EPOC asma

panbronquiolitis difusa y bronquiolitis obliterante sisteacutemica 304 Ejercen su accioacuten

antimicrobiana contra bacterias Gram positivas y Gram negativas mediante su unioacuten a

las subunidades de los ribosomas impidiendo la siacutentesis proteica Dado que se usan en el

tratamiento de las MNT se debe descartar su infeccioacuten antes darlos en monoterapia

Se indican como tratamiento prolongado en pacientes que presentan IBC

especialmente PSA y maacutes de 2 agudizaciones al antildeo Se ha objetivado que ldquoin vitrordquo

inhiben los factores de virulencia de PsA enlentece la conversioacuten al fenotipo mucoide

disminuye la siacutentesis de alginato e inhibe la bomba MexAB-OprM lo que permite una

mayor penetracioacuten del antibioacutetico en las biopeliacuteculas y tiene un efecto sineacutergico al

administrarse conjuntamente con otros antibioacuteticos 304-308 En estos estudios los

macroacutelidos han demostrado reduccioacuten en la frecuencia de exacerbaciones una mejora

significativa en la calidad de vida y un aumento del FEV1 Y FVC en adultos Aunque

tambieacuten se deben tener en cuenta los efectos secundarios como son la diarrea dolor

abdominal y las arritmias cardiacas (poco frecuentes) Las guiacuteas de la BTS de

tratamiento de bronquiectasias recomiendan su uso con cautela Los pacientes con

indicacioacuten seriacutean aquellos exacerbadores frecuentes (definidos como 2 o maacutes

exacerbaciones al antildeo) IBC (PsA) o microorganismos con antibiograma difiacutecil de

tratar No se recomiendan las dosis bajas (250 mg cada 48 horas) porque en la IBC

pueden desarrollas resistencias El periodo de administracioacuten no debe exceder ente los

12 a 24 meses La dosis optima que aconsejan los autores es de 500 mg al diacutea 3 veces a

la semana No se recomienda el uso de estos faacutermacos en pacientes con ECG con QTc

prolongado ni pacientes con hipoacusia o edad avanzada y cabe descartar infeccioacuten por

micobacterias previamente


114

94 Tratamiento con broncodilatadores

En los pacientes con BQ se recomienda la administracioacuten de BD de corta

duracioacuten previos a la realizacioacuten de fisioterapia respiratoria y antes de la administracioacuten

de antibioacuteticos nebulizados o de solucioacuten salina hipertoacutenica 309

Los broncodilatadores adreneacutergicos de larga duracioacuten se recomienda su uso

para aquellos pacientes que cursan con obstruccioacuten al flujo aeacutereo sintomaacutetica El uso de

anticolineacutergicos no se recomienda de forma sistemaacutetica excepto en los casos de

coexistencia de asma o EPOC

95 Mucoliacuteticos

Se debe indicar en pacientes que tienen expectoracioacuten abundante dificultad para

la expectoracioacuten con una calidad de vida limitada en donde las teacutecnicas de drenaje de

las viacuteas aeacutereas por fisioterapia respiratoria han fallado Hay diferentes ensayos cliacutenicos

con mucoliacuteticos El manitol a dosis de 320 mg diacutea vs 400 mg 2 veces mejora la calidad

de vida sobre todo aquellos que tuvieron maacutes de 2 exacerbaciones al antildeo Tambieacuten se

ha utilizado DNAsa recombinada humana nebulizada en dosis de 25 mg 2 veces al diacutea

que soacutelo ha sido efectiva en BQ del tipo FQ reduciendo la viscosidad del esputo y con

mejoriacutea significativa de la funcioacuten pulmonar por lo que no se recomienda de rutina en

BQ no FQ310 El suero salino hipertoacutenico 5 ml al 7 nebulizado dos veces al diacutea ha

demostrado una mejora de la funcioacuten pulmonar No se ha observado mejoras

significativas en la funcioacuten pulmonar en los ensayos del manitol ni en el grupo de suero

salino hipertoacutenico al 6 311-313 Por otra parte la bromhexina a dosis altas y combinada

con antibioacuteticos pueden ayudar a la reduccioacuten y la eliminacioacuten del esputo pero sin

evidenciarse resultados estadiacutesticamente significativos 311


115

96 Fisioterapia respiratoria y ejercicio fiacutesico

El objetivo de la Fisioterapia Respiratoria (FTR) es facilitar la eliminacioacuten de las

secreciones bronquiales disminuir la resistencia de la viacutea aeacuterea reducir el trabajo

respiratorio mejorar el intercambio gaseoso y aumentar la tolerancia al ejercicio Las

teacutecnicas son variadas e incluyen el drenaje postural la percusioacuten toraacutecica control de la

respiracioacuten teacutecnicas de expectoracioacuten y el aparataje Todas las guiacuteas internacionales

recomiendan el uso de teacutecnicas de aclaramiento de las viacuteas aeacutereas mediante FTR de

forma rutinaria especialmente en aquellos casos en los que hay hipersecrecioacuten

bronquial tos productiva croacutenica y tapones de moco en la TC de toacuterax El tratamiento se

lleva a cabo en servicios especializados de rehabilitacioacuten y fisioterapia pero tambieacuten

pueden efectuarse en el domicilio del paciente realizadas por profesionales el propio

paciente o familiares entrenados

El estudio ELTGOL (espiracioacuten lenta total a glotis abierta en lateralizacioacuten)

realizado por el grupo de la Dra Vendrell es un ensayo cliacutenico comparado con placebo

y de un antildeo de duracioacuten Los pacientes fueron aleatorizados en dos grupos de 22

pacientes cada uno de ellos El objetivo fue medir la cantidad diaria de produccioacuten de

esputo tras la primera realizacioacuten de la teacutecnica y en los diacuteas posteriores durante un antildeo

Asimismo se evaluaron las exacerbaciones la calidad de vida la funcioacuten pulmonar

prueba de la marcha de 6 minutos y la inflamacioacuten sisteacutemica entre otros Todas estas

pruebas se realizaron de forma basal a los 6 y a los 12 meses del tratamiento

Demostraron que con la teacutecnica ELTGOL aumentaba el aclaramiento de esputo de

forma significativa se reduciacutean los siacutentomas respiratorios las exacerbaciones y

mejoraba la calidad de vida tras 12 meses de tratamiento No se demostroacute en cambio


116

efectos sobre la funcioacuten pulmonar ni sobre la tolerancia al ejercicio ni se observoacute una

disminucioacuten de paraacutemetros inflamatorios314

97 Prevencioacuten de la infeccioacuten bronquial Vacunacioacuten

Seguacuten las diferentes normativas internacionales y la de SEPAR 309 todos los

pacientes con BQ deben ser inmunizados de forma sistemaacutetica con la vacuna antigripal

y la antineumocoacutecica para la prevencioacuten de infecciones de las viacuteas respiratorias bajas y

sus complicaciones La vacuna de la gripe (influenza) debe administrarse anualmente a

los adultos inmunocompetentes La vacunacioacuten estacional contra la gripe es efectiva en

la prevencioacuten de complicaciones graves o la muerte por gripe 315

La vacunacioacuten antineumocoacutecica se presenta en dos opciones la PCV13

(antineumocoacutecica conjugada) y la PPSV23 (antineumocoacutecica polisacaacuterida) Las dos

proporcionan proteccioacuten contra enfermedades como la meningitis y bacteriemia Los

grupos de riesgo citados previamente en la gripe son tributarios de inmunizacioacuten

antineumocoacutecica La inmunogenicidad de la vacuna antineumocoacutecica polisacaacuterida 23-

valente es en general buena 316

98 Tratamiento de las complicaciones

981 Desnutricioacuten Soporte nutricional

En los casos de enfermedad avanzada los pacientes presentan peacuterdida de masa

muscular que se ha relacionado con alteracioacuten de los paraacutemetros de funcioacuten pulmonar

del FEV1 317 El iacutendice de masa corporal (IMC) es un marcador de supervivencia y tiene

valor pronoacutestico Los valores inferiores a 20 kgm2 indican desnutricioacuten y cuando son

inferiores a 185 kgm2 se asocian a una mayor tasa de mortalidad y riesgo de


117

complicaciones Se indicaraacute suplementacioacuten dieteacutetica viacutea oral a todos aquellos pacientes

con un IMC menor de 20 kgm2 o para aquellos que presenten una peacuterdida de peso

raacutepida

982 Insuficiencia respiratoria

La insuficiencia respiratoria croacutenica aparece en los estadios finales de la

enfermedad es la causa maacutes frecuente de mortalidad y es indicacioacuten de oxigenoterapia

continua domiciliaria (OCD) a fin de evitar la progresioacuten de la hipertensioacuten pulmonar

mejorar la calidad de vida y la supervivencia de los pacientes Se indica OCD en caso

de PO2 lt de 55 mm Hg en fase de estabilidad de la enfermedad pO2 entre 56-59 mm

Hg con comorbilidades cardiovasculares como cor pulmonale cliacutenico (edemas)

poliglobulia anemia grave cardiopatiacutea isqueacutemica o insuficiencia cardiacuteaca derecha

entre otros hipoxemia durante el ejercicio si la saturacioacuten de oxigeno baja de 88 con

el esfuerzo o con pulsioximetriacutea nocturna en que muestre una saturacioacuten de O2 por

debajo de 90 (CT90) en maacutes del 10 del suentildeo 318-319

En los pacientes con hipercapnia croacutenica y desaturacioacuten nocturna se debe de

valorar la ventilacioacuten mecaacutenica no invasiva (VMNI) ya que mejoran la calidad del

suentildeo y los niveles de actividad diurna y disminuyen la duracioacuten de los ingresos

hospitalarios aunque no se ha demostrado beneficio en la supervivencia 320-321

983 Atelectasias

Las atelectasias por tapones de moco son frecuentes Su tratamiento se basa en la

fisioterapia respiratoria ademaacutes de los BD nebulizados mucoliacuteticos y antibioacuteticos En

casos en que no se resuelve la atelectasia o ante sospecha de tumoracioacuten endobronquial

se indicaraacute una FBC diagnoacutestico-terapeacuteutica 160


118

984 Neumotoacuterax

El manejo del neumotoacuterax dependeraacute de la gravedad y de la extensioacuten del

mismo En neumotoacuterax pequentildeos puede ser suficiente un tratamiento conservador con

observacioacuten cliacutenica mientras que en los de gran tamantildeo (superior al 20 del volumen

del toacuterax afectado) o los a tensioacuten estaacute indicada la colocacioacuten de un tubo de drenaje

pleural En aquellos casos en que no se resuelva seraacute necesario el tratamiento quiruacutergico

mediante pleurectomiacutea abrasioacuten pleural o pleurodiesis 322-323

985 Manejo de la hemoptisis

En pacientes con BQ la hemoptisis se origina en el contexto de una

exacerbacioacuten infecciosa y se suele auto limitar con tratamiento meacutedico y farmacoloacutegico

sin embargo en un porcentaje pequentildeo que en casos de FQ puede llegar a ser masiva e

incluso ser causa de muerte en el 1 de los casos La mortalidad viene dada por el

compromiso respiratorio secundario que tiene relacioacuten directa con el volumen de sangre

expectorada la velocidad de sangrado y la reserva respiratoria del paciente 168

La Rx de toacuterax para descartar causas como neoplasia TBC neumoniacutea

necrotizantehellip etc Puede ser normal entre el 18-40 de los casos y puede resultar uacutetil

para localizar el sangrado La FBC permite localizar y en ocasiones controlar el

sangrado mediante la instilacioacuten local de suero friacuteo adrenalina en algunos centros se

puede realizar fulguracioacuten con laacuteser 324 Otras mediadas mecaacutenicas son la obstruccioacuten

del bronquio sangrante mediante la colocacioacuten de un baloacuten endobronquial 325 un cateacuteter

de Swan-Ganz o de Fogarty En otros casos puede resultar uacutetil la intubacioacuten bronquial

selectiva La TC toraacutecica resulta uacutetil para el diagnoacutestico de lesiones no visualizadas en

la Rx de toacuterax debe ser con contraste especialmente si se sospechan malformaciones

arteriovenosas o aneurismas toraacutecicos La arteriografiacutea bronquial puede ser


119

diagnoacutestica y terapeacuteutica cuando no se ha podido identificar la zona de sangrado

mediante broncoscopia ni con TC Una vez localizado el sangrado se realiza la

embolizacioacuten arterial 326 Las complicaciones se dan en el 5 de los casos con el

denominado siacutendrome postembolizacioacuten (dolor pleuriacutetico fiebre leucocitosis y

disfagia) hemotoacuterax hemomediastino y la mielitis transversa La eficacia de esta

teacutecnica es del 75-95 de los casos y puede requerir de una dos o tres embolizaciones

para controlar la hemoptisis327-329 La cirugiacutea de reseccioacuten pulmonar soacutelo estaacute indicada

cuando no es posible controlar la hemoptisis con las medidas terapeacuteuticas anteriores la

hemorragia estaacute bien localizado y existe riesgo vital

El tratamiento meacutedico conservador consiste en medidas generales como el

reposo en la cama en decuacutebito lateral del lado afecto con la intencioacuten de proteger la viacutea

aeacuterea y evitar la aspiracioacuten de sangre Se debe realizar una monitorizacioacuten de las

constantes (presioacuten arterial frecuencia cardiaca respiratoria saturacioacuten de oxiacutegeno) y

cuantificacioacuten de la hemoptisis El aporte de oxiacutegeno suplementario estaacute justificado si el

paciente presenta disnea o insuficiencia respiratoria Tambieacuten estaacute indicado la

administracioacuten de antitusiacutegenos (codeiacutena) antibioacutetico empiacuterico a pesar de no existir

una cliacutenica de infeccioacuten respiratoria para prevenir complicaciones posteriores Los

agentes antifibrinoliacuteticos (aacutecido aminocaproico aacutecido tranexaacutemico) no se recomiendan

de forma sistemaacutetica al no haber suficiente evidencia 330

986 Tratamiento quiruacutergico reseccioacuten

Se debe plantear en aquellos pacientes con enfermedad localizada en los que han

fallado el tratamiento meacutedico-farmacoloacutegico o que presenten zonas abscesificadas o

tienen siacutentomas persistentes que afectan su calidad de vida ocasionado cuadros

infecciosos recurrentes hemoptisis frecuentes o masivas en las que la embolizacioacuten


120

bronquial ha fallado o que presenten zonas cavitadas que puedan albergar

microrganismos resistentes TBC MNT aspergilomas y que no han respondido a un

tratamiento prolongado con antibioacuteticos Se recomienda la administracioacuten de

antibioacuteticos previos a la intervencioacuten quiruacutergica en base a los uacuteltimos cultivos de esputo

y antibiogramas 331

En la reseccioacuten quiruacutergica de las BQ se suelen observar adherencias pleurales

que pueden ser extensas y de naturaleza vascular lo que dificulta la intervencioacuten 332 La

mortalidad es relativamente baja con las tasas del 35 La neumonectomiacutea completa

sigue siendo una causa de morbimortalidad importante Los factores de riesgo de

mortalidad postoperatoria son la insuficiencia renal y la edad avanzada (mayores de 70

antildeos) Las complicaciones maacutes comunes incluyen las atelectasias la fuga de aire

prolongada empiema fiacutestula broncopleural (FBP) y la infeccioacuten de la herida quiruacutergica

Los factores que se han asociado con un aumento de las complicaciones postoperatorias

son un FEV1 menor del 60 y la reseccioacuten incompleta Aunque es raro el desarrollo de

FBP es una fuente de morbilidad significativa 333

987 Tratamiento quiruacutergico trasplante pulmonar

El trasplante pulmonar en las BQ debe ser contemplado para aquellos pacientes

en fase terminal de la enfermedad y con un pronoacutestico de vida inferior a los 2 antildeos El

trasplante de pulmoacuten ha demostrado mejorar la calidad de vida y prolongar la

supervivencia en pacientes seleccionados con BQ avanzadas Se utiliza el trasplante

bipulmonar de donante cadaacutever La seleccioacuten del receptor incluye criterios tales como

Alteracioacuten funcional grave (FEV1 lt30) deterioro raacutepido de la funcioacuten pulmonar

insuficiencia respiratoria croacutenica hipercapnia croacutenica HTP grave exacerbaciones

frecuentes o graves que requieran ingreso en UCI hemoptisis recurrentes no resueltas


121

mediante la embolizacioacuten arterial y pacientes menores de 65 antildeos 334 En Espantildea desde

1990 al 2016 se han realizado 4088 trasplantes pulmonares 307 en el 2016 335 de los

cuales el 10 fueron realizados en pacientes con FQ y el 1 en pacientes con BQ no

FQ La supervivencia de los pacientes adultos sometidos a trasplante bipulmonar por

BQ es del 54 a los 5 antildeos y del 25 a los 10 antildeos

La presencia de infeccioacuten bronquial croacutenica por ciertas bacterias debe ser tomada

en cuenta para la seleccioacuten de candidatos a trasplante y puede afectar los resultados

finales Muchos centros trasplantadores a nivel mundial consideran una

contraindicacioacuten absoluta la infeccioacuten bronquial croacutenica por BCC 336 La enfermedad

por M abscessus en receptores de trasplante de pulmoacuten se reconoce cada vez maacutes como

una causa importante de disfuncioacuten del injerto y de resultados suboacuteptimos Esto es

debido a la inmunosupresioacuten que requiere el trasplante pulmonar y a que este

organismo vive fundamentalmente en los pulmones es las especie de MNT maacutes

resistente y compleja de tratar es causa considerable de mortalidad y morbilidad en

pacientes inmunodeprimidos y tambieacuten en inmunocompetentes 337-338

99 Tratamiento de las comorbilidades

Una parte importante de los pacientes con BQ presentan enfermedades asociadas

que deben ser tratadas Las maacutes destacadas son la rinosinusitis la poliposis nasal hernia

de hiato depresioacuten siacutendrome ansioso Tambieacuten algunos de estos pacientes hacen

tratamiento con inmunosupresores o terapias bioloacutegicas lo que pueden inducir a un

mayor nuacutemero de exacerbaciones por infeccioacuten respiratoria en los cuales estaacuten

indicadas las vacunas 309

10 Pronoacutestico y gravedad de las bronquiectasias


122

El pronoacutestico viene determinado por el deterioro progresivo de la funcioacuten pulmonar

la calidad de vida de los pacientes y la enfermedad generadora de BQ Hoy en diacutea el

pronoacutestico ha mejorado mucho gracias a los antibioacuteticos que han permitido un buen

control de las infecciones bronquiales En los casos de BQ localizadas a un solo loacutebulo

y que no presenten enfermedad avanzada o aquellas BQ de causa tratable la

supervivencia puede llegar a ser casi normal

Existen dos escalas multidimensionales de gravedad en BQ la escala FACED (maacutes

utilizada en nuestro medio) y el iacutendice de gravedad de bronquiectasias BSI (del ingleacutes

Bronchiectasis Severity Index)

101 Bronchiectasis Severity Index

Se desarrolloacute para predecir la mortalidad las exacerbaciones graves que requieren

hospitalizacioacuten la frecuencia de las exacerbaciones y medir la calidad de vida de los

pacientes Analizaron Las variables predictores de futuras hospitalizaciones fueron el

nuacutemero de ingresos anteriores la disnea (mMRC) el FEV1 lt30 predicho la IBC por

PsA o por microrganismos patoacutegenos la presencia de BQ en 3 o maacutes loacutebulos

identificados por TC-AR Las variables predictoras de mortalidad fueron edad

avanzada FEV1 bajo (lt30) IMC menor del 18 la presencia de 1 hospitalizacioacuten

previa y 3 o maacutes exacerbaciones al antildeo Para el caacutelculo del BSI se daba un puntaje a las

variables mencionadas y los pacientes fueron clasificados como leves (puntuacioacuten de 0-

4) moderados (puntuacioacuten de 5-8) y graves (puntuacioacuten gt9) Las tasas de mortalidad

vienen calculadas por los puntos obtenidos de tal modo que


123

Tabla 12 Bronchiectasis Severity Index Tasas de mortalidad y hospitalizacioacuten

1 antildeo 4 antildeos

Puntos BSI Mortalidad Tasa de

hospitalizacioacuten

Mortalidad Tasa de


0-4 puntos 0-28 0-34 0-53 0-92

5-8 puntos 09-48 1-72 4-113 99-194

gt9 puntos 76-105 167-526 167-526 412-804

Para facilitar el caacutelculo se ha creoacute un medio online automatizada disponible en

wwwbronchiectasisseveritycom El BSI presenta una capacidad pronoacutestica de

mortalidad por todas las causas a los 4 antildeos del diagnoacutestico (AUC 080 [074-086])

asiacute como para estimar futuras hospitalizaciones (AUC 088 [084-091]) La mortalidad

global del estudio fue del 102 339

102 Escala FACED

Reclutoacute una cohorte de 819 pacientes en hospitales de tercer nivel con una media de

edad de 60 antildeos predominio sexo femenino 35-40 BQ de etiologiacutea desconocida y

post-infecciosas y un 30 de IBC por PsA La escala se compone de 5 variables y 10

iacutetems puntuables que se pueden obtener faacutecilmente de la historia cliacutenica La puntuacioacuten

se obtiene asiacute con el acroacutenimo FACED F FEV1 lt 50 predicho (2 puntos) gt 50 (1

punto) A (Age) Edad lt 70 antildeos (2 puntos) gt 70 antildeos (1 puntos) C Colonizacioacuten

infeccioacuten croacutenica por Pseudomonas aeruginosa si (1 punto) no (0 puntos) E

Extensioacuten radioloacutegica TC-AR gt 2 loacutebulos afectos (1 punto) lt 2 (0 puntos) D Disnea

escala MRC gt grado 2 (1 punto) lt grado 2 (0 puntos)

Asiacute se establecieron tres grupos de gravedad en funcioacuten de la puntuacioacuten obtenida

grupo 1 (0-2 puntos) grupo 2 (3-4 puntos) y grupo 3 (5-7 puntos) con una clara

diferencia en la mortalidad seguacuten las curvas de supervivencia En los pacientes leves la


124

mortalidad a 5 antildeos fue del 43 para los moderados del 247 y los graves la

mortalidad a los 5 antildeos alcanzaba el 688 340

11 Registro Nacional de Bronquiectasias SEPAR (2002-2014)

Teniendo en cuenta la ausencia de datos acerca de las caracteriacutesticas cliacutenicas de los

pacientes afectos de BQ en nuestro medio se creoacute en el antildeo 2002 el Registro Nacional

de Bronquiectasias (RNB) de SEPAR con el propoacutesito de reclutar de manera

transversal un nuacutemero de pacientes que permita estimar la importancia de esta entidad

en nuestro paiacutes sus etiologiacuteas la colonizacioacuten bronquial maacutes frecuente y las pautas de

tratamiento maacutes habituales Asimismo pretende ayudar a la creacioacuten de protocolos de

diagnoacutestico y tratamiento de estos pacientes y fomentar la cooperacioacuten entre los

distintos grupos de investigadores y de esta patologiacutea a nivel nacional para ampliar el

conocimiento unificar la sistemaacutetica de estudio (normativa SEPAR) mediante un

algoritmo para el diagnoacutestico etioloacutegico

Este Registro se creoacute como una base de datos online que se accediacutea a traveacutes de la

pagine web de SEPAR mediante un enlace a wwwbronquiectasiases Se compone de

un coordinador y un comiteacute asesor formado por 3 neumoacutelogos Dentro de la paacutegina web

se accediacutea al formulario para introducir los diferentes datos baacutesicos como las

caracteriacutesticas antropomeacutetricas de los pacientes etiologiacutea de las BQ microbiologiacutea y

colonizacioacuten bronquial funcioacuten pulmonar las exploraciones complementarias

realizadas para el diagnoacutestico etioloacutegico asiacute como los tratamientos empleados Los

criterios de inclusioacuten fueron pacientes con BQ de cualquier edad y etiologiacutea

diagnosticadas por TC o broncografiacutea (Lara Morales Blanco Vendrell de Gracia

Monreal Orriols et al 2011)341 En el antildeo 2013 el RNB conteniacutea maacutes de 2400

pacientes pertenecientes a 35 hospitales de Espantildea de 11 comunidades autoacutenomas En la


125

primera fase del Registro (2002-2005) se recopilaban los datos de los pacientes funcioacuten

pulmonar cultivos microbioloacutegicos tratamientos y las exploraciones complementarias

En la segunda fase se pretendioacute ampliar nuevos campos que incluiacutean cambios

evolutivos en la colonizacioacuten bronquial resistencias antimicrobianas la evolucioacuten de la

funcioacuten pulmonar y la ampliacioacuten por aparicioacuten de nuevos tratamientos anti

inflamatorios y antibioacuteticos (Olveira Padilla Martiacutenez-Garciacutea de la Rosa Giroacuten et al

2017) 342 De este modo se generoacute un registro a nivel nacional con estadiacutesticas

comunes que podiacutean ser compartidas en entre los diferentes investigadores y comparar

los resultados Tambieacuten este trabajo conjunto permitioacute potenciar el nuacutemero de

publicaciones cientiacuteficas en la materia y profundizar en el conocimiento de nuevos

tratamientos de la enfermedad Especialmente para los pacientes de difiacutecil manejo

El RNB ha aportado una sistemaacutetica de recogida de datos un algoritmo de

diagnoacutestico etioloacutegico y una secuencia de exploraciones complementarias que facilita la

adecuada catalogacioacuten y fenotipificacioacuten de los pacientes con BQ


127

II JUSTIFICACIOacuteN Y OBJETIVOS

1 Justificacioacuten del Estudio

Las BQ son el estadio final de una serie de patologiacuteas respiratorias que comparten e

comuacuten la inflamacioacuten bronquial croacutenica de predominio neutrofiacutelico infecciones

bronquiales de repeticioacuten en algunas ocasiones infeccioacuten bronquial croacutenica y la

aparicioacuten de disnea e insuficiencia respiratoria en los estadios maacutes avanzados Lo que

produce un deterioro en la calidad de vida de estos pacientes Su incidencia y

prevalencia permanecen auacuten hoy en diacutea desconocidas al no ser una enfermedad de

declaracioacuten obligatoria y en cierto modo minoritaria e infradiagnosticada Tambieacuten la

ausencia de diagnoacutestico etioloacutegico se presenta en casi la mitad de los casos lo que es

una cifra elevada y creo que es necesario la realizacioacuten de estudios o ensayos cliacutenicos

para poder determinar su etiologiacutea y unificar las pautas de tratamiento

Por otra parte la evolucioacuten de la enfermedad pulmonar es muy variable seguacuten las

diferentes etiologiacuteas dado que presentan mejor pronoacutestico aquellas bronquiectasias de

causa tratable Por el contrario se ha visto que hay factores de peor pronoacutestico como

una funcioacuten pulmonar muy deteriorada o la presencia de microrganismos

potencialmente patoacutegenos que causan infeccioacuten bronquial croacutenica (Pseudomonas

Staphylococcus aureus neumococo o Aspergillus -entre otros-)

Es necesario desarrollar un registro sobre pacientes con BQ para poder obtener

informacioacuten cliacutenica en condiciones de praacutectica cliacutenica que permita mejorar el

conocimiento de la enfermedad en Espantildea identificar caracteriacutesticas fenotiacutepicas


128

comunes en algunos pacientes y permitir un tratamiento estandarizado Para cada

fenotipo dado que hay gran variabilidad en este aspecto

2 Objetivos

21 Objetivo principal

- Analizar y describir los datos demograacuteficos las caracteriacutesticas cliacutenicas

epidemioloacutegicas funcionales microbioloacutegicas y la cliacutenica de los pacientes

incluidos en el Registro Nacional de Bronquiectasias de SEPAR (RNB)

22 Objetivos secundarios

- Evaluar el registro como herramienta para la recogida sistemaacutetica de datos en

condiciones de praacutectica cliacutenica real en diferentes hospitales de Espantildea

- Identificar los diferentes perfiles de pacientes existentes y factores de mal

pronoacutestico de la enfermedad

- Analizar las caracteriacutesticas especiacuteficas comunes y diferenciadores de los pacientes

incluidos y establecer perfiles o fenotipos comunes


129

III MATERIAL Y METODOLOGIacuteA

1 Disentildeo del Estudio

El presente estudio es de tipo descriptivo prospectivo multiceacutentrico y de corte

longitudinal Incluye a todos los pacientes introducidos por los diferentes meacutedicos de

los centros hospitalarios de las comunidades autoacutenomas participantes en la base de

datos electroacutenica del Registro Nacional de Bronquiectasias de SEPAR desde junio de

2002 hasta marzo de 2012

Los pacientes estaacuten registrados de forma anoacutenima Se les identificoacute mediante 3

iniciales y un nuacutemero de historia cliacutenica ascendente Se trata de una base de datos ldquoon

linerdquo que se actualizaba viacutea web donde se recogieron las caracteriacutesticas cliacutenicas

microbioloacutegicas la funcioacuten pulmonar y los tratamientos pautados Dicho formulario

estaacute dividido en diferentes apartados 1) identificacioacuten 2) etiologiacutea de las

bronquiectasias 3) colonizacioacuten bronquial 4) funcioacuten pulmonar y 5) pauta de

tratamiento cada uno de ellos a modo de pestantildea dentro de la ficha electroacutenica Se

recogieron datos en relacioacuten a paraacutemetros antropomeacutetricos (edad sexo talla peso

iacutendice de masa corporal) tabaquismo funcioacuten respiratoria radiologiacutea microbiologiacutea

(cultivos de esputo) exacerbaciones etiologiacutea de las bronquiectasias exploraciones

complementarias comorbilidades tratamientos (antibioacutetico antiinflamatorio

mucoliacuteticos corticosteroides) tiempo de seguimiento y mortalidad

A los pacientes incluidos se les garantizoacute el anonimato y se les hizo firmar un

consentimiento informado para poder incorporar sus datos cliacutenicos a la base de datos El


130

anaacutelisis de la informacioacuten se hizo siempre tras el consentimiento informado de forma

anoacutenima y cumpliendo la Ley Orgaacutenica de Proteccioacuten de Datos vigente a esta eacutepoca

Todos los casos fueron revisados previa a la inclusioacuten en la base de datos a fin de

verificar las fichas de los pacientes y verificar que la informacioacuten introducida fuera

correcta congruente y veraz De ser asiacute se procedioacute a la validacioacuten e inclusioacuten de la

ficha de forma definitiva en la base de datos En el caso de contener informacioacuten

incompleta o incorrecta se remitiacutea la ficha al meacutedico responsable para las

correspondientes rectificaciones

2 Poblacioacuten de Estudio

Pacientes adultos (16 o maacutes antildeos de edad) con bronquiectasias detectadas por TC o

TC-AR toraacutecico y en muy pocos casos con BQ muy evidentes en la radiografiacutea de

toacuterax y que estaban incluidos como validados en la base de datos electroacutenica del RNB

de SEPAR

3 Muestra Poblacional (Resultados)

El total de pacientes registrados en la base de datos en el momento del cierre del

estudio fueron n=2113 pacientes

4 Criterios de Inclusioacuten

Se incluyeron pacientes de 16 o maacutes antildeos diagnosticados de bronquiectasias

mediante TC o TC-AR de toacuterax o radiografiacutea simple de toacuterax de forma excepcional


131

5 Criterios de Exclusioacuten

Se excluyeron aquellos pacientes registrados cuyos datos estaban incompletos o

presentaban valores claramente erroacuteneos

Tambieacuten fueron excluidos aquellos que presentaban bronquiectasias de traccioacuten

secundarias a fibrosis pulmonar

6 Recogida de Datos

En las consultas monograacuteficas de BQ se realizoacute una historia cliacutenica completa con

exploracioacuten fiacutesica y datos antropomoacuterficos esto se llevoacute a cabo por un neumoacutelogo en

los diferentes centros hospitalarios participantes Se recogieron las diferentes

caracteriacutesticas cliacutenicas de esta entidad como Haacutebito tabaacutequico (fumadores

exfumadores o paciente que nunca habiacutean fumado) expectoracioacuten y tipo de

expectoracioacuten Cantidad viscosidad y caracteriacutesticas de la expectoracioacuten Antecedentes

de infecciones respiratorias bronquitis neumoniacuteas otitis durante la infancia (especial

eacutenfasis a Tos ferina varicela sarampioacuten neumoniacuteas) Antecedentes documentados de

infeccioacuten por micobacterias exposicioacuten a toacutexicos inhalados presencia de atopia asma

ABPA EPOC rinitis e historia de sinusitis otitis neumoniacuteas o bronquitis de repeticioacuten

(3 o maacutes episodios anuales diagnosticados mediante datos cliacutenicos yo radioloacutegicos)

Por otro lado tambieacuten se investigoacute por antecedentes de colagenopatiacuteas o enfermedades

sisteacutemicas neoplaacutesicas o hematoloacutegicas deacuteficit de inmunoglobulinas

inmunodeficiencias primarias infeccioacuten por VIH SIDA otras inmunodeficiencias

secundarias cliacutenica de reflujo gastroesofaacutegico inhalacioacuten de productos quiacutemicos o


132

gases toacutexicos aspiracioacuten de cuerpos extrantildeos drogas inhaladas o fumadas exposicioacuten

toacutexicos volaacutetiles y antecedentes familiares de enfermedades geneacuteticas transmisibles

7 Estudio Etioloacutegico de las bronquiectasias

Si despueacutes de una historia cliacutenica y anamnesis dirigida y con el estudio radioloacutegico

por TC-AR las BQ no podriacutea ser asociadas a una etiologiacutea en concreto se

recomendaban una serie de estudios y exploraciones complementarias para determinar

un diagnoacutestico etioloacutegico Los estudios indicados fueron Intradermorreaccioacuten de

Mantoux (PPD) determinacioacuten seacuterica de inmunoglobulinas IgA IgM IgG IgE y

subclases de IgG respuesta a vacunas de neumococo y Haemophilus influenzae B IgE

especiacutefica a Aspergillus niveles de 1 antitripsina y fenotipo serologiacutea para VIH

prueba del sudor estudio geneacutetico FQ si la prueba del sudor negativa o no concluyente

con alta sospecha cliacutenica pHmetriacutea prueba de la sacarina microscopiacutea electroacutenica de

biopsia de mucosa ciliar (nasal vs bronquial) Bronquiectasias idiopaacuteticas o de etiologiacutea

no conocida se consideroacute cuando una etiologiacutea especiacutefica no pudo ser obtenida y tras

remarcar las exploraciones realizadas


133

Tabla 13 Exploraciones recomendadas para el estudio etioloacutegico de las bronquiectasias

Sospecha Cliacutenica Pruebas

Inmunodeficiencia infecciones

de repeticioacuten

Estudio inmunoloacutegico

Inmunoglobulinas y subclases de IgG

Produccioacuten de anticuerpos especiacuteficos

Funcioacuten de neutroacutefilos

Subpoblaciones y funcioacuten linfocitarias

Serologiacutea de VIH

Fibrosis Quiacutestica historia familiar

de FQ sinusitis infertilidad

diabetes pancreatitis colonizacioacuten

bronquial por S aureus

Prueba de sudor

Estudio geneacutetico de FQ

Diferencia de potencial nasal

Espermiograma

ABPA asma hiperreactividad

branquial y BQ centrales

IgG total Pruebas cutaacuteneas para Aspergillus

Precipitinas de Aspergillus

Reflujo gastroesofaacutegico pirosis tos

nocturna

PHmetriacutea de 24 horas

Manometriacutea esofaacutegica

Deacuteficit de 1-antitripsina

enfisema hepatopatiacutea

Niveles de 1-antitripsina

Fenotipo AAT

Discinesia ciliar primaria otitis de

repeticioacuten rinosinusitis infertilidad

dextrocardia

Aclaramiento mucociliar

Prueba de la sacarina o seroalbuacutemina marcada Estudio del batido ciliar

ultraestructura ciliar por ME

Espermiograma

Obstruccioacuten bronquial Cuerpo

extrantildeo tumor

Broncofibroscopia

Panbronquiolitis difusa sinusitis

obstruccioacuten del flujo aeacutereo

progresiva hiperisunflacioacuten

pulmonar noacutedulos

centrolobulares (ldquoaacuterbol en broterdquo)

TC biopsia pulmonar PFR

71 Lista de exploraciones Complementarias recomendadas

A todos los pacientes que eran incluidos en el RNB se aconsejoacute la realizacioacuten de

- Cultivo de esputo para bacterias micobacterias y hongos y antibiograma

- Tincioacuten de Gram y baciloscopia (BAAR)

- Caracteriacutesticas de la expectoracioacuten color cuantificacioacuten

- Espirometriacutea forzada y prueba broncodilatadora

- Voluacutemenes pulmonares

- Difusioacuten libre de monoacutexido de carbono (DLCO)


134

- Constancia de uso de broncodilatadores yo corticoides inhalados

- Analiacutetica sanguiacutenea Hemograma bioquiacutemica niveles de inmunoglobulinas IgE

precipitinas de aspergillus determinacioacuten de 1 antitripsina

- Respuesta de anticuerpos a la vacunacioacuten de neumococo y Haemophilus

influenzae B

- Nuacutemero de agudizaciones al antildeo

- Antibioacuteticoterapia oral intravenosa o nebulizada

- Uso de antiinflamatorios pulmonares (macroacutelidos)

- Uso de mucoliacuteticos (acetilcisteina)


idiopaacutetica

Las bronquiectasias eran clarificadas como de ldquoetiologiacutea desconocida o idiopaacuteticardquo

si una vez realizada la bateriacutea de exploraciones complementarias citadas en la Tabla 13

todas ellas resultaban negativas o no se llegaba a un diagnostico etioloacutegico concreto


postinfecciosa No tuberculosa

Para considerar las BQ como de causa postinfecciosa se requeriacutea una historia cliacutenica

con evidencia documentada de infeccioacuten en la infancia por Sarampioacuten varicela tos

ferina o neumoniacuteas viacutericas de la edad pediaacutetrica o neumoniacuteas bacterianas necrotizantes

a cualquier edad o infecciones pulmonares fuacutengicas (aspergilosis mucormicosis) y

excluyeacutendose la infeccioacuten por micobacterias y con un TC compatible con secuelas post

infecciosas y negatividad de las pruebas complementarias descritas con anterioridad


135


postinfecciosa por tuberculosis

El diagnoacutestico se establecioacute teniendo en cuenta criterios cliacutenicos microbioloacutegicos

epidemioloacutegicos radioloacutegicos o histopatoloacutegicos Se consideroacute las BQ como de causa

post-tuberculosa en aquellos pacientes en los que se documentoacute previo al diagnoacutestico

de BQ la infeccioacuten por Mycobacterium tuberculosis o explicaban con claridad el

antecedente de una infeccioacuten tuberculosa o aquellos que presentaban un PPD positivo y

que hubiera motivado la toma de tratamiento antituberculoso y que presentaban BQ

compatibles por TC 343


postinfecciosa por micobacterias no tuberculosas

Se consideraron las BQ como de causa post-infeccioacuten por micobacterias no

tuberculosas (MNT) en aquellos pacientes en los que se obtuvieron previo al

diagnoacutestico de BQ cultivos positivos para micobacterias ambientales (MNT) y con

presencia radioloacutegica de bronquiectasias no conocidas previamente El diagnoacutestico se

establecioacute teniendo en cuenta criterios cliacutenicos microbioloacutegicos epidemioloacutegicos

radioloacutegicos o histopatoloacutegicos y las guiacuteas de la ATS para el diagnoacutestico de

micobacterias atiacutepicas 39

76 Criterios para el diagnoacutestico de siacutendrome de las untildeas amarillas


136

Para el diagnoacutestico de BQ secundarias al siacutendrome de las untildeas amarillas se requeriacutea

de presencia de untildeas distroacuteficas con coloracioacuten amarilla (habiendo descartado infeccioacuten

micoacutetica) junto con BQ y sinusitis de repeticioacuten 344

77 Estudio inmunoloacutegico y produccioacuten de anticuerpos especiacuteficos

(respuesta a vacunas)

La determinacioacuten de niveles de inmunoglobulinas se recomendaba de rutina en

los pacientes con BQ sin etiologiacutea clara 93 Las inmunodeficiencias se deben sospechar

en pacientes que presenten una historia de infecciones respiratorias recurrentes como

otitis sinusitis bronquitis y neumoniacuteas

El diagnostico de hipogammaglobulinemia y clasificacioacuten de las

inmunodeficiencias primarias se realizoacute de acuerdo al informe de la OMS de 1986 de

clasificacioacuten de inmunodeficiencias primarias 345 El diagnostico de inmunodeficiencia

comuacuten variable se establecioacute al detectar unas concentraciones seacutericas de IgG inferiores a

375 mgdl en pacientes sin causas conocidas de inmunodeficiencias secundarias El

deacuteficit selectivo de IgA se establecioacute para los niveles menores a 5 mgdl de esta

inmunoglobulina 250

Los niveles de IgM IgA IgG y de subclases de IgG (IgG1 IgG2 IgG3 e IgG4) se

determinaron mediante ensayo de la inmunodifusioacuten radial (IDR) o nefelometriacutea

dependiendo de los centros hospitalarios Los rangos de normalidad se establecieron en

IgA 70-350 mgdL IgG 700-1700 mgdL subclases de IgG IgG1 270-1740 mgdL


137

IgG2 30-630 mgdL IgG3 13-320 mgdL IgG4 11-620 mgdL e IgM 50-300 mgdL

aunque variaban dependiendo de cada centro

Para medir el deacuteficit de produccioacuten especifica anticuerpos se realizoacute la respuesta a

vacunas del Streptococcus pneumoniae y Haemophilus influenzae B El diagnoacutestico de

deacuteficit de produccioacuten de anticuerpos especiacuteficos se basoacute en la historia cliacutenica de

infecciones recurrentes con IgG IgM IgA y subclases de IgG normales y con respuesta

anormales en la produccioacuten de anticuerpos IgG contra los polisacaacuteridos de la vacuna

neumocoacutecica 93


ABPA

Los criterios diagnoacutesticos de ABPA son una prueba cutaacutenea positiva a

Aspergillus niveles elevados de IgE seacuterica (IgE gt 1000 ngmL o gt 417 UImL) y

precipitinas contra Aspergillus positivas son altamente indicativas de esta entidad La

confirmacioacuten ndashno se realiza en todos los casos- se lleva a cabo mediante la

determinacioacuten de anticuerpos IgG e IgE especiacuteficos contra A fumigatus Si su

concentracioacuten es de al menos el doble de la normalidad confirma el diagnoacutestico 346

79 Criterios para el diagnoacutestico de bronquiectasias secundarias

a patologiacutea del cilio

En los casos de sospecha de patologiacutea ciliar tras realizar la prueba de la

sacarina se recogiacutea una biopsia de mucosa nasal para estudio del cilio con microcopia


138

electroacutenica Para el diagnoacutestico patologiacutea ciliar se requeriacutea demostrar alteracioacuten

morfoloacutegica y funcional del cilio mediante estudios de la motilidad ciliar estudios de

microscopia oacuteptica o electroacutenica junto a la presencia radioloacutegica de bronquiectasias en

el TC-AR El diagnoacutestico de DCP se basoacute en una evaluacioacuten de los siguientes aspectos

1) El tiempo de barrido ciliar medido por la prueba de la sacarina que debiacutea ser inferior

a 30 minutos

2) En la frecuencia del batido ciliar menor a 11 Hz o anomaliacutea en la orientacioacuten del

batido ciliar en maacutes del 25 de los cilios

3) En las alteraciones de la ultraestructura ciliar con anomaliacuteas en maacutes 50 de los cilios

seguacuten los criterios de Afzelius 269 y de la European Respiratory Society

El siacutendrome de Kartagener se diagnosticoacute ante la presencia de la triacuteada de BQ

sinusitis y situs inversus El diagnoacutestico histopatoloacutegico se realizoacute por biopsia de

epitelio respiratorio al demostrarse alteraciones en la ultraestructura ciliar 347

710 Criterios para el diagnoacutestico de Fibrosis quiacutestica

El diagnostico de FQ se establecioacute ante la presencia de al menos un criterio


hermanos o primos ausencia bilateral de conductos deferentes o una prueba de cribado

neonatal positiva) y una prueba de laboratorio que evidencioacute disfuncioacuten de la proteiacutena

RTFQ o bien prueba del sudor positiva en al menos 2 ocasiones o deteccioacuten de al

menos 2 mutaciones del gen de la proteiacutena CFTR o una prueba de Diferencia de

potencial nasal transepitelial (DPNT) anormal 83


139

La prueba del sudor se realizoacute ndashen la mayoriacutea de los centros hospitalarios- con el

sistema Macroductreg Se consideroacute positiva con concentraciones de ion cloruro en sudor

igual o superiores a 60 mEql detectadas en 2 determinaciones Para los casos de

positividad o de valores liacutemite se solicitaba el estudio geneacutetico baacutesico que incluiacutea 32

mutaciones Genotyperreg CFDS En aquellos casos en los que el estudio geneacutetico resultoacute

negativo se llevoacute a cabo siempre que fue posible un estudio geneacutetico ampliado

mediante teacutecnicas de DGGE y SSCA Las mutaciones que se investigaron fueron

F508del G542X G551D N1303K y W1282X El estudio geneacutetico variaba

dependiendo de la disponibilidad del centro hospitalario y la comunidad autoacutenoma Por

ejemplo en Cataluntildea el ldquopaquete baacutesicordquo incluiacutea de 50 mutaciones que se estudiaban

mediante el Kit ELUCIGENE CF-EU2V21 85


de -antitripsina

Para el despistaje de deacuteficit de -antitripsina (AAT) era requisito determinar los

niveles seacutericos de 1-antitripsina mediante nefelometriacutea o inmunodifusioacuten radial Si la

concentracioacuten estaba por debajo de 100 mgdl se la determinacioacuten de los fenotipos de

AAT que se realizoacute mediante isoelectroenfoque 54

712 Estudio de enfermedades sisteacutemicas y colagenopatiacuteas

Dentro de los estudios baacutesicos recomendados estaba la determinacioacuten de anticuerpos

antinucleares (ANA) factor reumatoide (FR) y otros anticuerpos especiacuteficos para

estudio de vasculitis o enfermedades sisteacutemicas ANA Anti DNA ANCAS Anti SCL

anticuerpos antinucleares y anticitoplasma antihistonas 309


140

713 Bronquiectasias de Etiologiacutea Miscelaacutenea

Se incluyeron en este grupo por criterios de arbitrariedad patologiacuteas minoritarias

como colagenopatiacuteas vasculitis y enfermedades sisteacutemicas Tambieacuten las enfermedades

inflamatorias intestinales las BQ con cliacutenica de RGE y alteracioacuten en la pHmetriacutea

malformaciones pulmonares o del aacuterbol traqueobronquial o de la vasculatura pulmonar

que se asociaban a presencia de BQ Asimismo se incluyeron siacutendromes como el de las

untildeas amarillas Mounier-Khun siacutendrome de Young y las BQ secundarias a la

inhalacioacuten de productos quiacutemicos gases toacutexicos o inhalacioacuten de drogas las BQ por

inmunodeficiencias secundarias (VIH post trasplante) procesos obstructivos

bronquiales (cuerpo extrantildeo tumoreshellip etc) deacuteficit de 1 anti-tripsina

tromboembolismo pulmonar (TEP) neoplasias de oacutergano soacutelido o las producidas por

neoplasias hematoloacutegicas y tambieacuten las de aparicioacuten tras el tratamiento de dichas

neoplasias consecuencia de la quimioterapia o radioterapia)

8 Pruebas de funcioacuten respiratoria Espirometriacutea

Se aconsejoacute realizar una espirometriacutea basal simple y otra tras administracioacuten de

broncodilatadores (salbutamol 400 g ndash 4 inhalaciones) Los valores de referencia para

las variables espiromeacutetricas fueron los de NHANES III (National Health and Nutrition

Evaluation Survey) Los resultados pre broncodilatadores cumplieron criterios de

reproducibilidad de la SEPAR La prueba broncodilatadores significativa fue definida

por un cambio post-broncodilatador del FEV1 mayor o igual a 200 ml o al 12 del

valor pre broncodilatadores (tanto en el FEV1 como en el FVC)


141

Se consideroacute la presencia de obstruccioacuten al flujo aeacutereo en aquellos casos en que el

cociente Volumen Espiratorio Forzado en el primer segundo (FEV1) Capacidad Vital

Forzada (FVC) resultoacute inferior al 70 Los diagnoacutesticos de EPOC o asma bronquial se

basaron en las normativas internacionales GOLD 348 y GINA 349 respectivamente Los

datos se expresaron en valores absolutos (litros) y en tanto por ciento () del valor

teoacuterico establecidos por Roca et al 350

9 Estudio radioloacutegico

Todos los pacientes teniacutean una prueba de imagen para el diagnoacutestico localizacioacuten

y extensioacuten de las bronquiectasias El TC de alta resolucioacuten se efectuaba mediante

cortes de 1 mm de espesos en intervalos de 10 mm con el paciente en inspiracioacuten

maacutexima Los criterios diagnoacutesticos de BQ por TC toraacutecico que se establecieron fueron

los descritos por Nadich y colaboradores 230

1) Signos directos de dilatacioacuten bronquial relacioacuten bronquio-arteria gt1-15 a la

falta de afilamiento de los bronquios hacia le periferia

2) Signos indirectos Engrosamiento de la pared bronquial peacuterdida de volumen

de alguacuten loacutebulo patroacuten radioloacutegico ldquoen Mosaicordquo o noacutedulos en ldquoaacuterbol en

gemacioacutenrdquo o tapones de moco

En un muy escaso nuacutemero de los pacientes registrados se aceptoacute el diagnoacutestico y la

localizacioacuten de bronquiectasias mediante la radiografiacutea simple de toacuterax cuando las BQ

era muy evidentes en la Rx simple Las imaacutegenes radioloacutegicas (TC TC-AR o Rx)


142

fueron valoradas por un radioacutelogo y un neumoacutelogo experto en BQ de cada centro

hospitalario

10 Estudio Microbioloacutegico

El diagnoacutestico microbioloacutegico fue obtenido por muestras de esputo positivas o

especiacutemenes recogidas por FBS Se recomendoacute la recogida de esputos desde la primera

visita y posteriormente al menos una vez al antildeo Las muestras -se aconsejaba- fueran

recogidas previo al comienzo del tratamiento antibioacutetico y eran procesadas en el

laboratorio de microbiologiacutea de cada centro hospitalario En general se realizaba de

rutina un examen microscoacutepico directo con tincioacuten de Gram y Zihel-Nieelsen La

calidad de la muestra se establecioacute en base a los criterios de Murray y Washington 351

Se realizaron medios de cultivo generales y selectivos como agar sangre agar chocolate

y medio McConkey (todos ellos para bacterias) agar Sabouraud (hongos) y cultivo de

Lowenstein (micobacterias) La determinacioacuten de la sensibilidad antibioacutetica

(antibiograma) fue recomendada en todos los casos En algunos casos especialmente

para la tipificacioacuten de micobacterias se efectuoacute mediante teacutecnicas de PCR (Reaccioacuten en

Cadena de la Polimerasa)

Se definioacute la infeccioacuten bronquial croacutenica (antigua colonizacioacuten bronquial croacutenica)

como el aislamiento de un mismo microrganismo en 2 o maacutes ocasiones en muestras

diferentes de esputo que esteacuten separadas entre siacute por la menos un mes y en un periodo

de 6 meses Esto conlleva al desarrollo de respuesta inflamatoria en el hueacutesped 160

11 Tratamientos


143

Se recogieron datos en relacioacuten a los diferentes tratamientos Desde los pacientes

que recibiacutean tratamiento especiacutefico para la patologiacutea de base como broncodilatadores

corticosteroides inhalados los antibioacuteticos que se utilizaron durante las exacerbaciones

Podriacutea ser antibioacutetico oral ciacuteclico o antibioacuteticos nebulizados reservados a aquellos

pacientes con infeccioacuten bronquial croacutenica especialmente por Pseudomonas aeruginosa

El tratamiento con antiinflamatorios (macroacutelidos) para los casos de infeccioacuten bronquial

croacutenica los mucoliacuteticos hellipetc

Asimismo tambieacuten se recogieron los tratamientos quiruacutergicos como la reseccioacuten

para los casos de bronquiectasias localizadas y el trasplante pulmonar

12 Seguimiento

Se definioacute el seguimiento de un paciente como el nuacutemero de diacuteas trascurridos

desde la fecha de creacioacuten de la ficha en la base de datos del Registro hasta la

fecha de la uacuteltima entrada de nuevos datos o la fecha de modificacioacuten de los

mismos Se expresoacute en nuacutemero de diacuteas Se exigioacute ndasharbitrariamente- un miacutenimo de

30 diacuteas para considerar que un paciente teniacutea seguimiento

13 Disentildeo y Caracteriacutesticas de la Herramienta Web del Registro

Nacional de Bronquiectasias

Las fichas electroacutenicas de los pacientes del RNB se almacenaban en una base de

datos online accesible por medio de una direccioacuten web (wwwbronquiectasiases) en

donde los meacutedicos-investigadores del Registro podiacutean acceder cuando eran autorizados


144

por el administrador (mediante la comprobacioacuten de sus datos facilitados y asegurarse

que eran personal meacutedico y con experiencia en bronquiectasias) mediante un nombre

de usuario y una contrasentildea

Figura 3 Acceso a la herramienta web del Registro de bronquiectasias

Podiacutean inscribirse meacutedicos neumoacutelogos internistas meacutedicos de familia o en

algunos casos neumoacutelogos pediatras que trataban directamente la patologiacutea respiratoria

relacionada con las bronquiectasias Una vez verificada su acreditacioacuten eran autorizados

a traveacutes del aplicativo web y podiacutean incluir los datos cliacutenicos demograacuteficos de

laboratorio funcioacuten pulmonar microbiologiacutea y tratamiento de cada paciente

generaacutendose asiacute la ldquofichardquo del paciente con BQ Posteriormente eacutesta habriacutea de ser

validada mediante la figura del meacutedico gestor-validador del registro Esta figura se

encargaba de revisar que los datos incluidos en la ficha del paciente fueran congruentes

y no existiacutean posibles errores tipograacuteficos Si todos estos datos eran correctos se

procediacutea a la validacioacuten de la ficha pudiendo ser visualizada por todos los meacutedicos

usuarios del registro de bronquiectasias Al contrario si hubiera datos incorrectos mal


145

registrados incompletos o no se hubieran realizado las exploraciones complementarias

miacutenimas requeridas el gestor procediacutea a marcar la ficha como ldquono validadardquo

indicaacutendose en la casilla de observaciones el motivo por el cuaacutel no se habiacutea validado y

los datos que quedaban pendientes de rectificacioacuten La informacioacuten del paciente se

estableciacutea mediante letras y nuacutemeros pero nunca incluyendo datos de caraacutecter personal

que permitieran su identificacioacuten Previo a la inclusioacuten del paciente era necesario

solicitar por escrito un consentimiento informado para ser incluido en la base de datos

del RNB donde figurariacutean exclusivamente sus datos cliacutenicos Tambieacuten previo al disentildeo

de esta herramienta web de caraacutecter nacional habiacutea sido aprobado su disentildeo y su gestioacuten

por un comiteacute eacutetico de SEPAR del aacuterea TIR y en algunos casos por el propio Comiteacute

de Eacutetica de cada centro hospitalario

Figura 4 Ejemplo de ficha de paciente del Registro de bronquiectasias


146

El proceso informaacutetico era gestionado por una empresa informaacutetica independiente

Quodem Consultores SL con sede en Madrid Ellos se encargaban en dar las altas de

los usuarios aprobados por el meacutedico-gestor del Registro y proceder a la validacioacuten o

dejar pendiente de validacioacuten las fichas revisadas por el gestor del RNB La herramienta

web ofreciacutea las funciones para cada usuario de poder descargar en una base de datos en

formato Excel su propia base de pacientes del centro hospitalario descargarla de forma

local para poder realizar estadiacutesticas baacutesicas y graacuteficos A nivel global tambieacuten a cada

usuario se le permitiacutea ver las estadiacutesticas globales del registro en cuanto a datos

demograacuteficos cliacutenicos funcioacuten pulmonar microbiologiacutea y tratamientos empleados

tanto de forma global de todo el registro como por individualizado por centro

hospitalario

Figura 5 Exploraciones requeridas para el despistaje de bronquiectasias de etiologiacutea desconocida


147

Figura 6 Pestantildea de colonizacioacuten bronquial croacutenica microorganismos y antibiograma

Figura 7 Pestantildea de datos de funcioacuten pulmonar


148

Figura 8 Pestantildea de tratamiento de las bronquiectasias

14 Anaacutelisis Estadiacutestico

La base de datos se elaboroacute con el programa de Microsoftreg Office Excel versioacuten

2003 de Microsoft copy 1985-2003 El anaacutelisis estadiacutestico se llevoacute a cabo mediante el

paquete estadiacutestico comercial SPSS Statistics de IBMcopy versioacuten 200 (SPSS Chicago

IL EEUU 2011) Los datos se expresaron como media plusmn DS (desviacioacuten estaacutendar)

para las variables cuantitativas o como valor absoluto (porcentaje sobre el total) en el

caso de las variables cuantitativas Se utilizaron los estadiacutesticos t de Student para la

comparacioacuten de dos medias de muestras independientes considerando una distribucioacuten

normal y χsup2 para la comparacioacuten de variables cualitativas (medias y proporciones)

respectivamente Para la comparacioacuten de 3 medias se utilizoacute la prueba de ANOVA de

una viacutea La comparacioacuten de algunas variables entre subgrupos requiso de la prueba

exacta de Fischer En otras variables se llevaron a cabo la comparacioacuten de medias


149

intrasujeto (basal y seguimiento) con t de Student para datos apareados Se consideroacute un

valor estadiacutesticamente significativo un valor de p inferior a 005 de 2 colas (cuando

necesario)


151

IV RESULTADOS

1 ANAacuteLISIS DE LAS CARACTERIacuteSTICAS GENERALES

11 Epidemiologiacutea

Hasta marzo de 2012 se incluyeron en el Registro Nacional de Bronquiectasias

SEPAR (RNB) 2113 pacientes distribuidos en 39 centros sanitarios de 12

comunidades autoacutenomas En las Tablas 14 y 15 se detallan la relacioacuten de centros

hospitalarios y autonomiacuteas participantes

Tabla 14 Lista de Centros Hospitalarios del Registro de bronquiectasias Nombre del Centro No de pacientes Reg

(nordm) ( del total)

Fundacioacuten Jimeacutenez-Diacuteaz (Madrid) 1 0

Hospital General Universitario Vall drsquoHebroacuten (Barcelona) 569 245

Hospital Josep Trueta (Girona) 179 77

Hospital Platoacuten (Barcelona) 77 33

Hospital Universitario Central de Asturias (Asturias) 43 18

Hospital Cliacutenico de Barcelona (Barcelona) 61 26

Hospital Cliacutenico Universitario de Valencia (Valencia) 120 52

Hospital Cliacutenico San Carlos (Madrid) 8 03

Hospital Cliacutenico Universitario de Santiago (Santiago) 3 01

Hospital Comarcal de Monforte de Lemos (Lugo) 22 10

Hospital Mutua de Terrassa (Barcelona) 3 09

Hospital de Cruces (Bilbao) 1 0

Hospital de Manacor (Mallorca) 12 05

Hospital de Requena (Valencia) 81 35

Hospital de Santa Marina (Bilbao) 1 0

Hospital de Sagunto (Valencia) 56 25

Hospital del Mar (Barcelona) 5 05

Hospital General de Castelloacute (Castelloacuten) 11 05

Hospital General de Fuerteventura (Canarias) 1 0

Hospital General de Vic (Barcelona) 10 04

Hospital General San Jorge (Huesca) 71 30

Hospital General de Vigo (Vigo) 1 0

Hospital Regional Universitario Carlos Haya (Maacutelaga) 252 108

Hospital General de La Palma (Canarias) 2 01

Hospital Royo Villanova (Zaragoza) 19 02

Hospital Santa Mariacutea (Lleida) 4 11

Hospital Universitario Joan XXIII (Tarragona) 26 18

Hospital Universitario de Canarias (Tenerife) 43 18

Hospital Universitario de Salamanca (Salamanca) 39 17

Hospital Universitario La Paz (Madrid) 18 08

Hospital Universitario La Princesa (Madrid) 335 144

Hospital Universitario Lucus Agustiacute (Lugo) 1 0

Hospital Universitario Ramoacuten y Cajal (Madrid) 90 39

Hospital Universitario Riacuteo Hortega (Valladolid) 3 01

Hospital Universitario San Cecilio (Granada) 41 18

Hospital Universitario Reina Sofiacutea (Coacuterdoba) 4 11

Hospital Universitario Marqueacutes de Valdecilla (Santander) 1 0

Hospital Universitario Virgen de las Nieves (Granada) 3 01

Institut Agustiacute Vidal (Barcelona) 2 0

No Registrados 105 45

TOTAL 2324 100


152

Datos actualizados hasta marzo 2013

Tabla 15 Distribucioacuten de casos por comunidad autoacutenoma

Comunidad Autoacutenoma Nordm de Casos ()

ASTURIAS 43 18

CATALUNtildeA 936 403

CANTABRIA 1 0

C VALENCIANA 268 115

GALICIA 27 12

BALEARES 12 05

ARAGOacuteN 90 39

ANDALUCIacuteA 300 129

CANARIAS 46 20

CASTILLA Y LEOacuteN 42 18

MADRID 452 194

PAIS VASCO 2 01


TOTAL 2324 100


En la Tabla 16 se especifican las caracteriacutesticas generales cliacutenicas demograacuteficas

historia de tabaquismo y distribucioacuten de pacientes por sexos


153

Tabla 16 Resultados generales Caracteriacutesticas cliacutenicas

Caracteriacutestica Resultados

Nordm Pacientes nordm () 2113 (100)

Sexo Hombres nordm () 982 (465)

Sexo Mujeres nordm () 1131 (535)

Edad antildeos ds (R) 609 plusmn 206 r (16 - 102)

Edad de diagnoacutestico antildeos ds (R)

456 plusmn 238 r (0 - 92)

Edad de Inicio de Siacutentomas antildeos ds (R)

335 plusmn 251 r (0 - 86)

Retraso Diagnoacutestico antildeos ds (R)

121 plusmn 155 r (0 - 77)

Mortalidad nordm () 242 (115)

Seguimiento Pacientes nordm () 1022 (484)

Seguimiento diacuteas ds (R) 303 plusmn 669 r (0 ndash 3409)

IMC Kgm2 ds (R) 243 plusmn 48 r (12 ndash 59)

Fumadores y Ex nordm () 720 (340)

No Fumadores nordm () 1390 (658)

FVC litros ds (R) 2612 plusmn 1107 r (0186 ndash 6700)

FVC ds (R) 712 plusmn 197 r (11- 100)

FEV1 litross ds (R) 1855 plusmn 0979 r (094 ndash 5700)

FEV1 ds (R) 661 plusmn 242 r (11- 106)

Expectoracioacuten nordm () 1812 (857)

Hemoptisis Frecuente nordm () 86 (41)

Localizacioacuten BQ nordm ()

Localizadas (251) Bilaterales (451)

Difusas (296)

Colonizacioacuten Bronquial Croacutenica nordm ()

815 (386)

Microorganismos Colonizadores

Pseudomonas aeruginosa 239 Haemophilus influenzae 111

Staphylococcus aureus 74 Candida spp 55

Aspergillus spp 54

Streptococcus pn 46 MRSA 09

Micobacterias atiacutepicas 07

Pseudoallescheria boydii 03 Scedosporium spp 01

Nocardia spp 01


Exacerbaciones antildeo nordm ds (R)

276 plusmn 20 r (1 - 15)

Antibioacutetico oral nordm () 2026 (958)

Antibioacutetico inhalado nordm () 373 (176)

Broncodilatadores nordm () 1529 (720)

Corticoide inhalado nordm () 1346 (637)

Antiinflamatorio nordm () 34 (16)

Tratamiento Quiruacutergico nordm () 76 (36)

Trasplante Pulmonar nordm () 3 (01)

Del total de los pacientes 982 eran hombres (465) frente a 1131 (535) de

mujeres La distribucioacuten por grupos de edad y sexo se representa en la Tabla 17 y

Figura 9


154

Tabla 17 Distribucioacuten por grupos de edad y sexo

Edad Hombres (n) y () Mujeres (n) y () Total (n)

lt30 antildeos 123 (58) 90 (42) 213

30-39 antildeos 113 (47) 128 (53) 241

40-49 antildeos 76 (42) 104 (58) 454

50-59 antildeos 94 (38) 154 (62) 248

60-69 antildeos 115 (39) 178 (61) 293

gt70 antildeos 461 (49) 477 (51) 938

Total 982 (46) 1131 (54) 2113 (100)

Figura 9 Distribucioacuten de casos por grupos de edad y sexo

La mortalidad global registrada fue del 115 (242 pacientes 2113) La mortalidad

secundaria a causa respiratoria ocurrioacute en 112 casos y representaban el 463 del total

de las muertes Otras patologiacuteas de mortalidad por causa no respiratoria fueron

Cardiovascular (45) neoplasias no respiratorias (82) Post-traumaacutetica (08) e

insuficiencia renal (04)

0

100

200

300

400

500

600

700

800

900

1000

lt30 antildeos 30-39 antildeos 40-49 antildeos 50-59 antildeos 60-69 antildeos gt70 antildeos

Distribucioacuten por grupos de edad y sexo

Hombres mujeres total


155

El seguimiento a maacutes de 30 diacuteas se efectuoacute en 1022 pacientes (484) del total

obtenieacutendose un tiempo medio de seguimiento para estos pacientes de 303 plusmn 669 diacuteas

(083 antildeos) con un rango r (0 - 3409) diacuteas

La edad media de los pacientes fue de 609 plusmn 206 antildeos r (16 -102) antildeos la edad

media de diagnoacutestico de 456 plusmn 238 antildeos r (0 - 92) antildeos y la edad de inicio de

sintomatologiacutea respiratoria 335 plusmn 251 antildeos r (0 - 86) antildeos sufrieacutendose un retraso en el

diagnoacutestico de 121 plusmn 155 antildeos r (0 - 77) antildeos

El iacutendice de masa corporal de toda la muestra fue de 243 plusmn 48 Kgm2 r (120 ndash

590) peso medio de 651 plusmn 144 Kg r (19 ndash 65) y altura media de 161 plusmn 94 cm r (120-

193) cm

El nuacutemero de pacientes que fumaban o habiacutean fumado fue de 720 pacientes (34)

206 fumadores en activo (97) ex fumadores 514 (243) frente a 1390 (658) de

personas que no habiacutean fumado nunca

La cliacutenica maacutes prevalente como la expectoracioacuten se daba en el 857 de los casos

(1812 pacientes) Los pacientes no expectoradores eran el 142 del total (300 casos)

El tipo de expectoracioacuten maacutes frecuente fue la blanca amarillenta 706 casos (334)

seguida del blanquecina 612 (290) y amarilla o verdosa 495 (234) de los

registros


156

Otra caracteriacutestica cliacutenica como la hemoptisis se presentaba en 708 pacientes

(335) en forma de hemoptisis ocasional 622 (294) o hemoptisis frecuente 86

(41) frente a la mayoriacutea de paciente que no habiacutean presentado hemoptisis 1403

(664) La sinusitis se presentaba en el 299 de los registros 631 pacientes

El diagnoacutestico de las bronquiectasias (BQ) se efectuoacute por meacutetodos radioloacutegicos

existiendo una pequentildea parte de los casos que se habiacutean diagnosticado por la

broncografiacutea 14 casos (07) criterios cliacutenico-radioloacutegicos 63 (30) y la mayoriacutea de

los casos por TAC toraacutecico 2033 (962)

La localizacioacuten anatoacutemica de las bronquiectasias obtenidas por los estudios de

imagen permitieron su clasificacioacuten en BQ bilaterales 952 (451) BQ difusas 626

(296) y BQ localizadas 531 (251)

A Etiologiacuteas

El resumen de las principales entidades identificadas como causa de BQ se resume

en la Tablas 18 A 18 B y Figura 10


157

Tabla 18 A Principales etiologiacuteas

ETIOLOGIacuteA No Pacientes (n) ()

Idiopaacutetica 508 240

FQ 287 136

TBC 388 184

MINT 3 01

Infecciones Infancia 176 83

Neumoniacutea necrotizante 56 27

Infeccioacuten Micoacutetica 3 01

Def inmunoglobulinas 166 79

CVI 20 09

Otras inmunodeficiencias 6 03

Deacuteficit de Complemento 2 01

EPOC 163 77

Asma 113 53

Enf Tej Conectivo 29 14

Vasculitis 1 00

Cilio Inmoacutevil 59 28

Sd Young 5 02

Malf Traqueobronquiales 11 05

Swyer-James 3 01

Sdr untildeas amarillas 4 02

Otras Malf 1 00

VIH 4 02

Post-Trasplante 4 02

Neoplasias 3 01

ABPA 18 09

DA1AT 10 05

Enf Inflamatoria Intestinal 5 02

Cuerpo extrantildeo 6 03

Aspiracioacuten 22 10

RGE 12 06

Gases 6 03

Drogas 4 02

Rinosinusitis Purulenta 5 02

Infarto Pulmonar-TEP 5 02

Panbronquiolitis 2 01

Fibrosis Pulmonar 1 00

Quiste Hidatiacutedico 2 01

Total N= 2113 1000


158

Tabla 18 B Grupos Etioloacutegicos

Grupos Etioloacutegicos No Pacientes (n) ()


FQ 287 136

FQ Adulto 97 46

FQ Infancia 190 90

Infecciones 625 296

Infeccioacuten TBC 388 184

Infeccioacuten No TBC y MINT 237 112

IDP 194 92

Patologiacutea Obstructiva 294 139

Asma + ABPA 131 62

EPOC 163 77

Patologiacutea Ciliar 60 28

Otros (Miscelaacutenea) 145 69

Total N= 2113 1000

Figura 10 Principales etiologiacuteas


159

Cabe destacar las maacutes importantes Etiologiacutea desconocida o idiopaacutetica 506 casos

(240) fibrosis quiacutestica 287 (136) tuberculosis 388 (184) infeccioacuten no

tuberculosa 237 (112) inmunodeficiencias primarias194 (92) patologiacutea

obstructiva de viacutea aeacutereas 294 (139) EPOC 163 casos (77) y asma 131 (62)

Dentro de las exploraciones realizadas para diagnosticar pacientes de etiologiacutea

idiopaacutetica o desconocida se habiacutean realizado Investigacioacuten de micobacterias 425

pacientes (873) prueba del sudor 293 pacientes (603) estudio geneacutetico de fibrosis

quiacutestica 108 pacientes (223) niveles de inmunoglobulinas 428 pacientes (881)

subclases de IgG 349 pacientes (718) Respuesta a vacunas (neumococo e

Haemophilus influenzae B) 199 pacientes (409) niveles de alfa1-Antitripsina

(AAT) 390 pacientes (802) fenotipos de AAT 159 pacientes (328) prueba de la

sacarina 64 pacientes (132) microscopiacutea electroacutenica 23 casos (47) IgE para

Aspergillus spp (ABPA) 385 casos (792) e IgE especiacutefica 305 casos (628)

pHmetriacutea 3 pacientes (06) y manometriacutea esofaacutegica en 2 casos (04)

Los pacientes con bronquiectasias secundarias a causa infecciosa fueron 625 casos

(295) Infeccioacuten tuberculosa 389 casos (622) del total de las infecciones

Infeccioacuten por Micobacterias no tuberculosas 3 casos (05) infecciones de la infancia

181 pacientes (289) Dentro de esta categoriacutea de infecciones de la infancia los 181

casos se distribuyeron asiacute Sarampioacuten 39 casos (215) Tosferina 24 pacientes

(132) Adenovirus 1 casos (05) varicela 4 casos (22) Influenza 3 casos (16)

y otras infecciones de la infancia 47 casos (300)


160

Tambieacuten dentro de las causas infecciosas estaacuten las secundarias a neumoniacutea

necrotizante en total 56 pacientes (89) y dentro de eacutestas neumoniacutea necrotizante por

Staphylococcus aureus 3 casos (53) Haemophilus influenzae 2 casos (36)

anaerobios 4 (71) y Klebsiella pneumoniae 1 caso (18) bronquiectasias

secundarias a infecciones micoacuteticas se obtuvieron 3 casos (04) 1 caso de aspergilosis

(33) y 2 casos secundarios a hongos no filiados (66)

Finalmente como causa infecciosa poco frecuente 2 casos de Hidatidosis pulmonar

(01) del total de causas infecciosas y 14 casos de rinosinusitis purulenta (22)

Los casos obtenidos de patologiacutea obstructiva de viacutea aacuterea como causa de BQ se

contabilizaron en 307 (145) La maacutes prevalente fue la EPOC 164 casos (534) ndash

por criterios de gravedad [GOLD 0 9 (55) GOLD I 14 (85) GOLD II 41 (25)

GOLD III 58 (354) y GOLD IV 28 (17)] El resto de la patologiacutea obstructiva lo

conformaban Asma 124 (404) y aspergilosis broncopulmonar aleacutergica 19 casos

(62)

Las BQ como causa de patologiacutea aspirativa inhalatoria fueron 57 casos (27)

distribuidos asiacute neumonitis inflamatoria aspirativa 25 casos neumonitis quiacutemica por

reflujo gastroesofaacutegico 21 neumonitis por inhalacioacuten de gases 7 y por inhalacioacuten de

drogas 4 casos


161

Las malformaciones congeacutenitas que asociaban la coexistencia de BQ registradas

fueron 15 casos (07) Las malformaciones maacutes prevalentes fueron Malformaciones

traqueo-bronquiales 11 casos siacutendrome de Mounier-Kuhn 4 malformacioacuten bronquio-

traqueal 1 Fiacutestula traqueo-esofaacutegica 1 malformaciones vasculares 1 Secuestro

pulmonar 1 siacutendrome de Sawyer-James-McLeod 3 y siacutendrome de untildeas amarillas 4

casos

Las alteraciones geneacuteticas registradas asociadas a BQ se encontraron en 366

pacientes (173 del total) Como patologiacuteas principales dentro de este grupo estaacuten

fibrosis quiacutestica 287 casos deacuteficit de alfa-1 Antitripsina 16 siacutendrome de Kartagener

19 enfermedad de cilio inmoacutevil 43 siacutendrome de Young 5 y 1 caso de siacutendrome de

Larsen

La frecuencia de inmunodeficiencias ndashprimarias y secundarias- como causa de

bronquiectasias seguacuten nuestro registro fue de 232 casos (101) Se distribuyeron asiacute

184 casos de deacuteficit aislado de inmunoglobulinas 27 casos de inmunodeficiencia

comuacuten variable deacuteficit de complemento 3 Enfermedad de Bruton 1 caso Las

inmunodeficiencias secundarias con bronquiectasias fueron debidas a VIH 6 casos y

otras inmunodeficiencias 7 casos (Timoma mieloma Ig A linfoma no Hodgkin deacuteficit

de interleucinas y trasplante pulmonar entre otras)

La afectacioacuten pulmonar por bronquiectasias estaacute presente en las enfermedades

sisteacutemicas y conectivopatiacuteas En nuestra serie se han registrado 57 casos de BQ

secundarias a estas patologiacuteas Se han distribuido de este modo Enfermedad


162

inflamatoria intestinal 10 casos 7 colitis ulcerosa enfermedad de Crohn (2) y

Enfermedad celiacuteaca (1) Conectivopatiacuteas siacutendrome de Sjoumlgren 8 casos lupus

eritematoso sisteacutemico 3 artritis reumatoide 29 y otras conectivopatiacuteas 4

Las vasculitis sisteacutemicas como causa de bronquiectasias registrados fueron 4 casos

en total Wegener (1) Beccedilet (1) sarcoidosis (1) y panbronquiolitis difusa (2)

Las neoplasias como causa de BQ registradas fueron 3 casos todos ellos asociados a

tratamiento con radioterapia

Hubo 1 caso de fibrosis pulmonar como causa de bronquiectasias en nuestra base de

datos

B Tasa de Exacerbaciones

Las exacerbaciones a nivel global se daban en 408 pacientes (193) obtenieacutendose

una tasa de 276 plusmn 20 exacerbaciones antildeo r (1- 15) exacerbaciones antildeo

C Colonizacioacuten bronquial y microbiologiacutea

La colonizacioacuten bronquial croacutenica se registroacute en 815 pacientes (386) Por el

contrario no se evidencioacute colonizacioacuten bronquial en los cultivos realizados en 249

pacientes (118) La colonizacioacuten bronquial ocasional se dio en 51 pacientes (24)


163

Por otro lado se registraron 260 pacientes como ldquoNo expectoradoresrdquo (123) y en

738 casos de pacientes con expectoracioacuten no se cursoacute ninguna muestra de esputo

(349)

Los principales microorganismos obtenidos en los cultivos de esputo fueron

Pseudomonas aeruginosa 506 (239) Haemophilus influenzae 235 (111)

Staphylococcus aureus 157 (74) Candida spp 117 (55) Aspergillus spp 115

(54) Streptococcus pneumoniae 98 cultivos (46) MRSA 19 (09)

Micobacterias atiacutepicas 15 (07) Pseudoallescheria boydii 7 (03) Scedosporium

spp 3 casos (01) Nocardia spp 2 casos (01) y Penicillium spp 1 caso (004)

Otros Gram negativos minoritarios Xanthomonas maltophilia 30 (14) Moraxella

catarrhalis 23 casos (11) Alcaligenes xylosoxidans 19 casos (09) Escherichia

coli 13 (06) Acinetobacter spp 12 (06) Klebsiella pneumoniae 12 (06)

Serratia spp 11 (05) Proteus spp 4 (02) Burkholderia cepacia 3 (01) y

Bordetella spp 4 (02)

Sobre el antibiograma de Pseudomonas aeruginosa se obtuvieron resistencias a

Amoxicilina-Clavulaacutenico 857 Cefuroxima 462 Cefotaxima 403 Cotrimoxazol

387 Ciprofloxacino 21 Tetraciclinas 192 Cloxacilina 169 Levofloxacino

130 Cefriaxona 104 Tobramicina 51 Gentamicina 50 Imipenem 50

Vancomicina 39 Piperacilina-Tazobactam 38 Meropenem 37 Aztreonam

26 Amikacina 25 Ceftacidima 0 Cefepime 0 y Colimicina 0

D Funcioacuten Pulmonar


164

En la funcioacuten pulmonar se obtuvieron los siguientes paraacutemetros medios FVC

2612plusmn 1107 litros r (0186 ndash 6700) litros El porcentaje FVC fue de 712 plusmn 197 r

(11-100) El FEV1 1855 plusmn 979 litros El porcentaje FEV1 fue de 661 plusmn 242 r

(11-106) predominando el patroacuten obstructivo La prueba broncodilatadora resultoacute

positiva en 525 pacientes (248) La DLCO (difusioacuten de CO) se registroacute en 55 casos

(26) y se encontroacute en rangos de la normalidad con un valor medio de 95 La

saturacioacuten media de oxiacutegeno estaba en el 95

E Tratamientos

Los cuatro tratamientos planteados en nuestra base de datos fueron antibioacuteticos

broncodilatadores cirugiacutea y antiinflamatorios bronquiales

Los antibioacuteticos viacutea oral se usaron en 2026 casos (958) 1653 casos en

contexto de agudizacioacuten infecciosa (782) 78 pacientes lo haciacutean de forma continuada

(37) y 295 pacientes cumpliacutean ciclos fijos de tratamiento antibioacutetico oral (14)

El antibioacutetico inhalado estaba prescrito en 373 pacientes (176) De forma

continuada lo realizaban 276 pacientes (131) mientras que en forma de ciclos habiacutea

97 casos registrados (46) frente a 1593 pacientes que no haciacutean antibioacutetico inhalado

(754)

Los antibioacuteticos viacutea intravenosa en contexto de agudizaciones se dieron en 1134

(537) de los pacientes


165

El 72 de los pacientes (1529 casos) tomaban tratamiento broncodilatador de

forma habitual frente a los 1346 (637) que teniacutean tratamiento croacutenico con

corticosteroides inhalados

Otro tratamiento farmacoloacutegico en pacientes con BQ fueron los antiinflamatorios

bronquiales En nuestro registro se obtuvieron 34 casos (16) de pacientes con este

tratamiento

El tratamiento quiruacutergico consistiacutea en dos opciones 1) Cirugiacutea de reseccioacuten de

bronquiectasias y 2) Trasplante pulmonar La cirugiacutea de las bronquiectasias se realizoacute

en 76 pacientes (36) El nuacutemero de trasplantes de pulmoacuten por bronquiectasias

registrados en nuestra base es de 3 casos (01)


166

2 ANAacuteLISIS POR GRUPOS ETIOLOacuteGICOS

A Etiologiacutea Idiopaacutetica (Grupo 1)

Dentro de este subgrupo se registraron 508 casos (24) Por sexo se distribuyeron

asiacute 317 mujeres (624) y 191 hombres (376) La mortalidad fue de 48 casos

(94)

El seguimiento a maacutes de 30 diacuteas se efectuoacute en 250 pacientes (492) obtenieacutendose

un tiempo medio de seguimiento para estos pacientes de 321plusmn 679 diacuteas (09 antildeos) r (0 -

3306) diacuteas

La edad media del grupo fue de 640 plusmn 174 antildeos r (18 - 99) antildeos la edad media de

diagnoacutestico en este grupo fue 492 plusmn 193 antildeos r (2 - 85) La edad de inicio de

sintomatologiacutea fue de media 369 plusmn 233 antildeos r (0 - 85) antildeos teniendo entonces un

retraso diagnoacutestico de 124 plusmn 154 antildeos r (0 - 76) antildeos

El IMC medio fue de 252 plusmn 47 Kgm2 r (15 -59) con un peso de 669 plusmn 140 r

(36-155) kg y altura media de 160 plusmn 8 cm r (141 ndash 193) cm

El tabaquismo se distribuyoacute asiacute Fumadores 51 casos (10) ex fumadores 114

(224) y no fumadores 342 (673)


167

La expectoracioacuten diaria se registroacute en 254 casos (50) ocasional 163 casos

(321) y no expectoradores 91 (179) Las caracteriacutesticas de la expectoracioacuten

variaban entre blanca 151 casos (297) blanco-amarillenta 174 (343) amarilla o

verde 92 (181) y 91 pacientes no expectoradores (179)

La hemoptisis ocasional se identificoacute en 152 casos (299) hemoptisis frecuente

25 casos (49) y 330 paciente no presentaban hemoptisis (65)

La sinusitis aparecioacute en 131 casos (258)

La localizacioacuten de las BQ se distribuyoacute BQ localizadas 126 casos (248) BQ

bilaterales 264 (52) y BQ Difusas 115 (226)

Las exploraciones complementarias requeridas para clasificar como ldquoetiologiacutea

idiopaacuteticardquo se realizaron del siguiente modo 1) Investigacioacuten de micobacterias 425

pacientes (873) 2) Prueba del sudor 293 pacientes (603) 3) Estudio geneacutetico de

fibrosis quiacutestica 108 pacientes (223) 4) Niveles de inmunoglobulinas 428 pacientes

(881) 5) Subclases de IgG 349 pacientes (718) 6) Respuesta a vacunas

(neumococo e Haemophilus influenzae B) 199 pacientes (409) 7) Niveles de alfa1-

Antitripsina (AAT) 390 pacientes (802) 8) Fenotipos de AAT 159 pacientes

(328) 9) Prueba de la sacarina 64 pacientes (132) 10) Microscopiacutea electroacutenica

23 casos (47) 11) IgE para Aspergillus spp (ABPA) 385 casos (792) e IgE

especiacutefica 305 casos (628) 12) pHmetriacutea 3 pacientes (06) y 13) Manometriacutea

esofaacutegica en 2 casos (04)


168

En la funcioacuten pulmonar se obtuvieron los siguientes paraacutemetros medios FVC 2656 plusmn

1088 litros El porcentaje FVC fue de 757 plusmn 186 r (20 - 100) El FEV1 fue de

1953 plusmn 0968 litros r (0112 - 5700) litros El porcentaje del FEV1 fue de 730 plusmn

227 r (18 - 101) predominando el patroacuten restrictivo no obstructivo La prueba

broncodilatadora era positiva en el 20 de los pacientes La DLCO (difusioacuten de CO) se

registroacute en 14 casos (121) y se encontroacute levemente disminuida con un valor medio de

76 La saturacioacuten media de oxigeno estaba en el 95

La colonizacioacuten bronquial croacutenica en este grupo se daba en 142 casos (28)

La colonizacioacuten bronquial intermitente se registroacute en 16 casos (31) colonizacioacuten

inicial 2 (04) y pacientes no expectoradores 86 casos (169) En 196 casos

(386) no se cursoacute ninguacuten cultivo de esputo

Las exacerbaciones anuales se dieron en 106 pacientes (208) con una media

de 23 plusmn 17 exacerbaciones al antildeo r (1 - 9) exacerbaciones antildeo



Streptococcus pneumoniae 25 cultivos (49) Staphylococcus aureus 17 (33)

Aspergillus spp 11 (22) Candida spp 11 (22) Acinetobacter spp 4 (08)

Escherichia coli 3 (06) Klebsiella pneumoniae 3 (06) Moraxella catarrhalis 2

(04) MRSA 2 (04) Nocardia spp 1 (02) Bordetella spp Serratia spp

Alcaligenes xylosoxidans Xanthomonas maltophilia Pseudoallescheria boydii Serratia

marcescens y Micobacterias atiacutepicas 1 (02)


169

Los tratamientos registrados en este grupo de pacientes fueron Antibioacutetico

oral 473 (931) casos Antibioacutetico oral en contexto de exacerbaciones 388 (764)

Antibioacutetico oral continuado 9 casos (18) y antibioacutetico oral ciacuteclico 76 (15) En

cuanto al antibioacutetico inhalado se registraron 53 pacientes (104) distribuidos

Antibioacutetico inhalado continuado 30 (59) antibioacutetico inhalado ciacuteclico 23 (45)

Antibioacutetico intravenoso en contexto de exacerbaciones 214 casos (421)

Los broncodilatadores inhalados se dieron en 340 pacientes (669) los

corticoides inhalados 304 (598)

El uso de antiinflamatorios bronquiales en este grupo fue 7 casos (14)

El tratamiento quiruacutergico No se registraron casos de trasplante pulmonar en este

grupo Y de cirugiacutea de reseccioacuten de BQ localizadas hubo 19 casos (37)

B Etiologiacutea Fibrosis Quiacutestica ndash FQ (Grupo 2)

Dentro de este grupo se registraron 287 casos (136) Por sexo se distribuyeron

entre 130 mujeres (453) y 157 hombres (547) Por edad 97 casos de FQ del

adulto (338) y FQ de la infancia 190 pacientes (662) La mortalidad registrada fue

de 29 casos (101)


170



(media de 08 antildeos) r (0 - 3113)


diagnoacutestico en este grupo fue de 140 plusmn 173 antildeos r (0 - 87) antildeos La edad de inicio de

sintomatologiacutea fue de 69 plusmn 120 antildeos r (0 - 71) antildeos teniendo entonces un retraso


El IMC medio fue de 208 plusmn 38 kgm2 con r (120 ndash 330) kgm2 con un peso de

573 plusmn 127 kg r (31 - 102) kg y altura media de 163 plusmn 94 cm r (125 ndash 184) cm




(192) y no expectoradores 10 (35) Por el tipo de expectoracioacuten se distribuiacutea

Blanca 27 casos (94) blanca-amarilla 96 (334) amarilla-verde 154 (537) y no

expectoradores 10 casos (35)

La hemoptisis ocasional se identificoacute en 106 casos (369) hemoptisis frecuente 8

casos (28) y 173 pacientes NO presentaban hemoptisis (603)


171




En la funcioacuten pulmonar se obtuvieron los siguientes paraacutemetros medios FVC 2986

plusmn 1171 litros r (055 ndash 5910) litros El porcentaje del FVC fue de 694 plusmn 210 r

(17 - 100) litros El FEV1 medio fue de 2099 plusmn 1029 litros con r (0380 ndash 4830)

litros El porcentaje del FEV1 fue de 597 plusmn 249 con r (11 - 100) predominando

el patroacuten obstructivo La prueba broncodilatadora resultoacute positiva en 62 pacientes

(216) La DLCO (difusioacuten de CO) se registroacute en 5 casos (63) y se encontroacute

moderadamente disminuida con un valor medio de 64 La saturacioacuten media de

oxigeno estaba en el 948

La colonizacioacuten bronquial croacutenica en este grupo se daba en 225 casos (784) La

colonizacioacuten bronquial intermitente se registroacute en 3 casos (13) y pacientes no

colonizados 59 casos (206)

Las exacerbaciones anuales se dieron en 27 pacientes (16) con una media de 25

plusmn 16 exacerbaciones al antildeo r (1 - 5) exacerbaciones antildeo


Pseudomonas aeruginosa 131 (456) Staphylococcus aureus 119 (415) Candida


172

spp 76 (265) Aspergillus spp 53 (185) Haemophilus influenzae 21 (73)

MRSA 15 (52) Xanthomonas maltophilia 13 (45) Burkholderia cepacia 3

(10) Alcaligenes xylosoxidans 9 (31) Streptococcus pneumoniae 4 cultivos

(14) Micobacterias atiacutepicas 3 (1) Pseudoallescheria boydii 4 (14) Serratia

spp 2 (07) Escherichia Coli 1 (03) Proteus spp 1 (03) y Moraxella

catarrhalis 1 (03)


oral 284 casos (99) Antibioacutetico oral en contexto de exacerbaciones 199 (693)

Antibioacutetico oral continuado 39 casos (136) y antibioacutetico oral ciacuteclico 46 (16)

Antibioacutetico inhalado 176 pacientes (613) distribuidos Antibioacutetico inhalado

continuado 147 (512) antibioacutetico inhalado ciacuteclico 29 (101) Antibioacutetico

intravenoso en contexto de exacerbaciones 229 casos (798)




El tratamiento quiruacutergico se registraron 2 casos de trasplante pulmonar (07)

Y de cirugiacutea de reseccioacuten de BQ localizadas hubo 12 casos (42)

- - - -


173

Para un diagnoacutestico maacutes preciso por grupos de edad en esta entidad (FQ) se

crearon dos subgrupos Uno de FQ del adulto (edad de diagnoacutestico mayor a 16 antildeos)

Grupo 2A y otro grupo FQ de la infancia Grupo 2B (edad de diagnoacutestico menor a 16

antildeos) Los resultados de estos subgrupos se exponen a continuacioacuten

a) Fibrosis Quiacutestica del Adulto (Grupo 2A)

Dentro de este subgrupo se registraron 97 casos (308) Por sexo se

distribuyeron entre 51 mujeres (526) y 46 hombres (474) El nuacutemero de fallecidos

fue de 7 casos (72)

El seguimiento a maacutes de 30 diacuteas se efectuoacute en 53 pacientes (546)


(media de 093 antildeos) r (0 - 3113) diacuteas

La edad media del subgrupo fue de 461 plusmn antildeos r (20 - 86) antildeos la edad media

de diagnoacutestico en este grupo fue de 335 plusmn 164 antildeos r (17 - 87) antildeos La edad de inicio

de sintomatologiacutea fue de 167 plusmn 162 antildeos r (0 - 71) antildeos teniendo entonces un retraso


El IMC medio fue de 232 plusmn 41 kgm2 r (14-33) kgm2 con un peso de 645 plusmn

134 kg r (32 - 102) kg La altura media fue de 164 plusmn 8 cm r (145 - 183) cm


174




(268) y no expectoradores 7 (72) El tipo de expectoracioacuten se distribuiacutea Blanca

17 casos (175) blanca-amarilla 30 (309) amarilla-verde 43 (443) y no



casos (31) y 61 pacientes no presentaban hemoptisis (629)





3210 plusmn 1277 litros r (0950 ndash 5910) litros El porcentaje del FVC fue de 758 plusmn

199 r (32 - 100) El FEV1 fue de 2288 plusmn 1109 litros r (0700 ndash 4830) litros El

porcentaje del FEV1 fue de 68 plusmn 244 r (21 - 100) predominando el patroacuten

restrictivo La prueba broncodilatadora resultoacute positiva en 22 casos (227) La DLCO

(difusioacuten de CO) se registroacute en 1 casos (1) y se encontroacute moderadamente disminuida

con un valor medio de 55 La saturacioacuten media de oxigeno estaba en el 96


175

Las exacerbaciones anuales se dieron en 10 pacientes (103) con una media de

10 plusmn 00 exacerbaciones al antildeo r (1-1)



colonizados 34 casos (351) No expectoradores 7 pacientes (72)


Pseudomonas aeruginosa 29 (299) Staphylococcus aureus 31 (32) Candida spp

15 (155) Aspergillus spp 11 (113) Haemophilus influenzae 7 (72)

Xanthomonas maltophilia 4 (41) MARSA 3 (31) Micobacterias atiacutepicas 3

(31) Alcaligenes xylosoxidans 2 (21) Serratia spp 1 (1) Proteus spp 1 (1) y

Burkholderia cepacia 1 (1)





continuado 29 (299) antibioacutetico inhalado ciacuteclico 7 (72) Antibioacutetico intravenoso

en contexto de exacerbaciones 65 casos (67)


176



No se registraron casos de uso de antiinflamatorios bronquiales en este subgrupo

(0)

El tratamiento quiruacutergico No se registraron casos de trasplante pulmonar (0)

De cirugiacutea de reseccioacuten de BQ localizadas hubo 2 casos (21)

b) Fibrosis Quiacutestica de la Infancia (Grupo 2B)


distribuyeron entre 79 mujeres (416) y 111 hombres (584) El nuacutemero de

fallecidos fue de 22 casos (116)




La edad media del subgrupo fue de 287 plusmn 66 antildeos r (16 - 50) antildeos la edad

media de diagnoacutestico en este grupo fue de 40 plusmn 46 antildeos r (0-16) antildeos la edad de inicio


177



El IMC medio fue de 195 plusmn 29 Kgm2 r (12 - 31) Kgm2 El peso medio fue de

535 plusmn 106 kg r (31- 93) kg y altura media de 162 plusmn 98 cm r (125 - 184) cm




(153) y no expectoradores 3 (16) Por color la expectoracioacuten se dividioacute en

Blanca 10 pacientes (53) blanca-amarillenta 66 (347) Amarilla o verde 111

casos (584) y no expectoradores 3 (16)


5 casos (26) y 112 pacientes NO presentaban hemoptisis (589)





178


2875 plusmn 1101 litros El porcentaje del FVC fue de 662 plusmn 208 r (17 - 100) El

FEV1 fue de 2004 plusmn 0975 litros El porcentaje del FEV1 era 556 plusmn 242 r (11-

100) predominando el patroacuten obstructivo La prueba broncodilatadora resultoacute


(21) y se encontroacute moderadamente disminuida con un valor medio de 67 La

saturacioacuten media de oxigeno estaba en el 94


29 plusmn 16 exacerbaciones al antildeo r (1 - 5) exacerbaciones antildeo


La colonizacioacuten bronquial intermitente se registroacute en 1 casos (05) y pacientes no





MRSA 12 (63) Xanthomonas maltophilia 9 (47) Alcaligenes xylosoxidans 7

(37) Streptococcus pneumoniae 4 cultivos (21) Pseudoallescheria boydii 4

(21) Burkholderia cepacia 2 (11) Escherichia coli 1 (05) Serratia spp 1

(05) y Moraxella catarrhalis 1 (05)


179









Se registraron 6 casos de uso de antiinflamatorios bronquiales en este subgrupo

(32)

El tratamiento quiruacutergico Se registraron 2 casos de trasplante pulmonar (11)


C Etiologiacutea Infecciosa (Grupo 3)

Dentro de este grupo se registraron 625 casos (296) Las principales entidades

comprendidas en este grupo fueron Infeccioacuten tuberculosa 388 casos (184)

micobacterias atiacutepicas 3 (01) e infeccioacuten no tuberculosa (infecciones de la infancia

neumoniacutea necrotizante e infecciones micoacuteticas) 234 casos (111)


180

De los 625 pacientes de etiologiacutea infecciosa (grupo 3) se distribuyeron por sexo

asiacute 249 hombres (398) y 376 mujeres (602) El nuacutemero de fallecimientos fue de

77 casos (123)




La edad media del grupo fue de 692 plusmn 163 antildeos r (16-99) antildeos La edad media


de sintomatologiacutea fue de media 383 plusmn 240 antildeos r (0 - 85) antildeos teniendo entonces un


El IMC medio fue de 248 plusmn 46 kgm2 r (13 - 43) kgm2 con un peso de 652 plusmn

136 kg r (28 - 130) kg y una altura media de 160 plusmn 93 cm r (131 - 190) cm

El tabaquismo se distribuyoacute asiacute Fumadores 53 casos (85) exfumadores 157



(334) y no expectoradores 83 (133)


181

Por caracteriacutesticas expectoracioacuten se dividioacute en Blanca 223 pacientes (357)

blanca-amarillenta 201 (372) Amarilla o verde 118 casos (189) y no

expectoradores 83 (133)

La hemoptisis ocasional se identificoacute en 220 casos (352) hemoptisis

frecuente 38 casos (61) y 376 pacientes no presentaban hemoptisis (587)





2318 plusmn 0955 litros r (0224 ndash 6420) litros El porcentaje del FVC medio fue de 691

plusmn 192 r (19 ndash 100) El FEV1 medio fue de 1619 plusmn 0809 litros r (0156 ndash 5450)

litros El porcentaje del FEV1 medio fue de 653 plusmn 231 r (13 - 106)

predominando el patroacuten obstructivo La DLCO (difusioacuten de CO) se registroacute en 15 casos

(3) y se encontroacute moderadamente disminuida con un valor medio de 53 La prueba

broncodilatadora resultoacute positiva en 156 casos el 250 La saturacioacuten media de





182


La colonizacioacuten bronquial ocasional se registroacute en 16 casos (26) colonizacioacuten

intermitente 16 (26) y pacientes no colonizados 53 casos (85) El resto eran no

expectoradores 75 pacientes (12) y en 274 casos (438) no se obtuvieron o no se

cursaron muestras de esputo



Aspergillus spp 26 (42) Streptococcus pneumoniae 26 cultivos (42) Candida

spp 14 (22) Staphylococcus aureus 11 (18) Moraxella catarrhalis 7 (11)

Micobacterias atiacutepicas 8 (13) Escherichia coli 5 (08) Alcaligenes xylosoxidans

5 (08) Klebsiella pneumoniae 5 (08) Xanthomonas maltophilia 5 (08)

Acinetobacter spp 3 (05) Scedosporium spp 3 (05) Serratia spp 3 (05)

Pseudoallescheria boydii 2 (03) Proteus spp 2 (03) Bordetella spp 1 (02)

Nocardia spp 1 (02) y MRSA 1 (02)








183



Se registraron 9 casos de uso de antiinflamatorios bronquiales en este grupo

(14)



a) Infeccioacuten Tuberculosa ndash Infeccioacuten TBC (Grupo 3A)


distribuyeron entre 159 hombres (410) y 229 mujeres (590) El nuacutemero de

fallecimientos fue de 58 casos (149)



(media 08 antildeos) r (0 - 3113) diacuteas

La edad media del subgrupo fue de 725 plusmn 136 antildeos r (20 - 99) la edad media





184

El IMC medio fue de 249 plusmn 44 Kgm2 r (15 - 42) kgm2 con un peso de 651

plusmn 130 kg r (33 - 116) kg y altura medios de 159 plusmn 94 cm r (131 - 190) cm














185


2241 plusmn 0909 litros r (0238 ndash 5310) litros El porcentaje del FCV fue de 683 plusmn

186 r (19 - 100) El FEV1 medio fue de 1560 plusmn 0775 litros r (0185 ndash 4560)

litros El porcentaje del FEV1 fue de 652 plusmn 232 r (13 - 106) predominando el

patroacuten obstructivo La prueba broncodilatadora resultoacute positiva en 93 pacientes (24)

La DLCO (difusioacuten de CO) se registroacute en 4 casos (1) y se encontroacute




253 plusmn 12 exacerbaciones al antildeo r (1 ndash 2) exacerbaciones antildeo


colonizacioacuten bronquial ocasional se registroacute en 9 casos (23) colonizacioacuten

intermitente 13 (34) colonizacioacuten bronquial inicial 6 pacientes (15) y pacientes

no colonizados 28 casos (72) Asimismo habiacutea 57 pacientes no expectoradores

(147) y en 187 casos (482) no se cursaron ni se obtuvieron muestras de esputo


Pseudomonas aeruginosa 79 (203) Haemophilus influenzae 26 (67) Aspergillus

spp 14 (36) Streptococcus pneumoniae 11 cultivos (28) Candida spp 8 (21)

Xanthomonas maltophilia 4 (1) Klebsiella pneumoniae 4 (1) Micobacterias

atiacutepicas 4 (1) Staphylococcus aureus 3 (08) Alcaligenes xylosoxidans 3 (08)


186

Moraxella catarrhalis 3 (08) Escherichia coli 2 (05) Scedosporium spp 2

(05) Acinetobacter spp 1 (03) Bordetella spp 1 (03) y MRSA 1 (03)










(08)



b) Infeccioacuten No Tuberculosa ndash Infeccioacuten No TBC (Grupo 3B)


distribuyeron entre 90 hombres (38) y 147 mujeres (62) El nuacutemero de fallecidos

en el grupo fue de 19 casos (8)


187




La edad media del subgrupo fue de 637 plusmn 186 antildeos r (16 - 92) antildeos La edad

media de diagnoacutestico en este grupo fue de 462 plusmn 222 antildeos r (0 - 84) antildeos La edad de

inicio de sintomatologiacutea fue de media 286 plusmn 238 antildeos r (0 - 80) antildeos teniendo

entonces un retraso diagnoacutestico de 175 plusmn 197 antildeos r (0 - 75) antildeos

El IMC medio fue de 247 plusmn 49 Kgm2 r (13- 43) kgm2 con un peso de 653 plusmn

154 Kg r (28 - 130) kg y altura medios de 161 plusmn 89 cm r (138 - 187) cm









188


14 casos (59) y 145 pacientes no presentaban hemoptisis (612)





2443 plusmn 1014 litros r (0224 - 6420) litros El porcentaje del FVC fue de 704 plusmn

201 r (20 - 100) El FEV1 fue de 1715 plusmn 0855 litros r (0156 - 5450) litros El

porcentaje del FEV1 era de 654 plusmn 231 r (15 - 100) predominando el patroacuten

obstructivo La prueba broncodilatadora era positiva en 63 pacientes el 27 de los

casos La DLCO (difusioacuten de CO) se registroacute en 11 casos (46) y se encontroacute




28 plusmn 16 exacerbaciones antildeo r (1 - 10) exacerbaciones al antildeo


colonizacioacuten bronquial ocasional se registroacute en 7 casos (3) colonizacioacuten intermitente

3 (13) y pacientes no colonizados 25 casos (105) Asimismo habiacutea 18 pacientes


189

no expectoradores (76) y en 87 casos (367) no se cursaron ni se obtuvieron

muestras de esputo



Streptococcus pneumoniae 15 (63) Aspergillus spp 12 (51) Staphylococcus

aureus 8 (34) Moraxella catarrhalis 4 (17) Candida spp 6 (25)

Micobacterias atiacutepicas 4 (17) Escherichia coli 3 (13) Serratia spp 3 (13)

Acinetobacter spp 2 (08) Alcaligenes xylosoxidans 2 (08) Proteus spp 2 (08)

Pseudoallescheria boydii 2 (08) Xanthomonas maltophilia 1 (04) Klebsiella

pneumoniae 1 (04) Scedosporium spp 1 (04) y Nocardia spp 1 (04)





continuado 19 (8) antibioacutetico inhalado ciacuteclico 10 (42) Antibioacutetico intravenoso en

contexto de exacerbaciones 114 casos (481)




(25)


190

El tratamiento quiruacutergico se dio por cirugiacutea de reseccioacuten de BQ localizadas hubo

12 casos (51) No se registraron casos de trasplante pulmonar en este grupo

D Inmunodeficiencias Primarias ndash IDP (Grupo 4)

Las inmunodeficiencias primarias (IDP) estaacuten recogidas este grupo 4 Se

registraron 194 casos (92) Por sexo se distribuyeron entre 105 hombres (541) y

89 mujeres (459) El nuacutemero de fallecidos fue de 19 casos (98)



(media 13 antildeos)



inicio de sintomatologiacutea fue de 271 plusmn 206 antildeos r (0 - 80) antildeos teniendo entonces un

retraso diagnoacutestico de 126 plusmn 117 antildeos t (0 - 80)

El IMC medio fue de 231 plusmn 43 Kgm2 r (15 - 46) Kgm2 con un peso medio

de 637 plusmn 141 Kg r (38 - 123) Kg y altura de 164 plusmn 104 cm r (133 - 193) cm


191




(309) y no expectoradores 63 (325) Por caracteriacutesticas expectoracioacuten se dividioacute

en Blanca 41 pacientes (211) blanca-amarillenta 57 (294) Amarilla o verde 33









219 r (16 -100) El FEV1 fue de 2545 plusmn 1147 litros El porcentaje del FEV1

779 plusmn 143 r (35 -100) predominando el patroacuten restrictivo La prueba

broncodilatadora resultaba positiva en 47 pacientes el 242 de los casos La DLCO

(difusioacuten de CO) se registroacute en 3 casos (15) La saturacioacuten media de oxigeno estaba

en el 96


192


30 plusmn 21 exacerbaciones al antildeo r (1 -6) exacerbaciones antildeo


colonizacioacuten bronquial intermitente se registroacute en 2 casos (1) la colonizacioacuten

bronquial inicial en 10 casos (55) y pacientes no colonizados 32 casos (165)

Habiacutea 48 pacientes no expectoradores (247) y en 43 casos no se obtuvieron o no se

recogieron muestras de esputo (222)


Haemophilus influenzae 42 (216) Pseudomonas aeruginosa 22 (113)

Streptococcus pneumoniae 20 (103) Aspergillus spp 9 (46) Candida spp 6

(31) Xanthomonas maltophilia 5 (26) Moraxella catarrhalis 5 (26)

Staphylococcus aureus 5 (26) Acinetobacter spp 1 (05) Micobacterias atiacutepicas

1 (05) Penicillium spp 1 (05) Serratia spp 1 (05) Klebsiella pneumoniae 1

(05) y Bordetella spp 1 (05)








193




(1)

El tratamiento quiruacutergico No se registraron casos de trasplante pulmonar Y de

cirugiacutea de reseccioacuten de BQ localizadas hubo 8 casos (41)

E Patologiacutea Obstructiva de las Viacuteas Aeacutereas (Grupo 5)

Los pacientes con patologiacutea obstructiva de la viacutea aeacuterea estaacuten recogidos en el grupo

5 se registraron 294 casos (139) Por patologiacuteas se dividieron en Asma 113 casos

ABPA 18 y EPOC 163 pacientes Por sexo se distribuyeron entre 185 hombres

(629) y 109 mujeres (371) El nuacutemero de fallecidos fue de 41 casos (139)


un tiempo medio de seguimiento para estos pacientes de 194 plusmn 470 diacuteas r (0 - 3055)

diacuteas (media 053 antildeos)


194

La edad media del grupo fue de 720 plusmn 149 antildeos r (16 - 102) antildeos la edad media


de sintomatologiacutea fue de 505 plusmn 204 antildeos r (0-86) antildeos teniendo entonces un retraso


El IMC medio fue de 257 plusmn 45 kgm2 r (15 - 40) kgm2 con un peso medio de

696 plusmn 136 kg r (37 - 114) kg La altura media era de 162 plusmn 92 cm r (135 - 190) cm





en Blanca 111 pacientes (378) blanca-amarillenta 106 (361) Amarilla o verde

44 casos (15) y no expectoradores 33 (112)





195




plusmn 0953 litros r (0228 ndash 5390) litros El FVC fue de 646 plusmn 191 r (11 - 100)

El FEV1 absoluto era de 1426 plusmn 0755 litros r (094 - 4040) litros El porcentaje del

FEV1 era de 540 plusmn 224 r (12 - 100) predominando el patroacuten Obstructivo La

prueba broncodilatadora era significativa en 111 pacientes el 378 de los casos La

DLCO (difusioacuten de CO) se registroacute en 7 casos (24) y siendo la media 87 La





colonizacioacuten bronquial intermitente se registroacute en 3 casos (1) colonizacioacuten inicial 5

(17) y pacientes no colonizados 13 casos (44) Se registraron 33 pacientes no

expectoradores (112) y en 155 casos no se cursoacute ninguna muestra de esputo (527)



Streptococcus pneumoniae 11 (37) Aspergillus spp 10 (34) Xanthomonas


196

maltophilia 4 (14) Candida spp 4 (14) Moraxella catarrhalis 4 (14)

Alcaligenes xylosoxidans 3 (1) Serratia spp 3 (1) Staphylococcus aureus 1

(03) Klebsiella pneumoniae 2 (07) Escherichia coli 2 (07) Acinetobacter

spp 2 (07) Micobacterias atiacutepicas 2 (07) MRSA 1 (03) Proteus spp 1


Los tratamientos registrados en este grupo de pacientes fueron Antibioacutetico oral

290 casos (986) Antibioacutetico oral en contexto de exacerbaciones 263 (895)





Los broncodilatadores inhalados se dieron en 265 pacientes (901) los corticoides

inhalados 248 (844)

Se registraron 4 casos de uso de antiinflamatorios bronquiales en este grupo (14)




197

a) Patologiacutea Obstructiva Asma y Aspergilosis Broncopulmonar

Aleacutergica ndash Asma + ABPA (Grupo 5A)

Los pacientes con patologiacutea obstructiva de tipo asma entre los que se incluyen casos

con aspergilosis broncopulmonar aleacutergica (ABPA) por su similar comportamiento

cliacutenico se recogen en el subgrupo 5A Se registraron en total 131 casos (62)

distribuidos asma 113 casos y ABPA 18 pacientes Por sexo se distribuyeron entre 39

hombres (298) y 92 mujeres (702) El nuacutemero de fallecidos fue de 8 casos (61)


un tiempo medio de seguimiento para estos pacientes de 124 plusmn 311 diacuteas (media 034

antildeos) r (0 - 2088) diacuteas

La edad media del grupo fue de 663 plusmn 175 antildeos r (16 -94) antildeos La edad media de

diagnoacutestico en este subgrupo fue de 549 plusmn 187 antildeos r (0 - 85) antildeos La edad de inicio

de la sintomatologiacutea fue de 426 plusmn 219 antildeos r (0-83) antildeos teniendo entonces un retraso

diagnoacutestico de 123 plusmn 155 antildeos r (0 ndash 69) antildeos


680 plusmn 138 kg r (37-100) kg y una altura de 159 plusmn 98 cm r (135 - 190) cm


198



La expectoracioacuten diaria se registroacute en 67 casos (511) ocasional 43 casos (328)

y no expectoradores 21 (160) Por caracteriacutesticas expectoracioacuten se dividioacute en










(11 - 100) El FEV1 absoluto fue de 1566 plusmn 0886 litros r (0940 ndash 4040) litros El

porcentaje del FEV1 fue de 631 plusmn 230 r (12-100) predominando el patroacuten

Obstructivo La prueba broncodilatadora era significativa en 71 pacientes el 542de


199

los casos La DLCO (difusioacuten de CO) se registroacute en 4 casos (3) y siendo la media






intermitente 1 (08) y pacientes no colonizados 5 casos (38) Se registraron 20

pacientes no expectoradores (153) En 67 casos (511) no se cursoacute muestra alguna

de esputo



Aspergillus spp 6 (46) Streptococcus pneumoniae 5 (38) Moraxella catarrhalis

3 (23) Escherichia coli 2 (15) Xanthomonas maltophilia 1 (08) Candida spp

1 (08) Serratia spp 1 (08) y Klebsiella pneumoniae 1 (08)





200

Antibioacutetico inhalado continuado 9 pacientes (69) Antibioacutetico intravenoso en



inhalados 122 (931)




b) Patologiacutea Obstructiva Enfermedad Pulmonar Obstructiva

Croacutenica - EPOC (Grupo 5B)

Los pacientes con EPOC estaacuten recogidos en el subgrupo 5B se registraron 163

casos (77) Por sexo se distribuyeron entre 146 hombres (896) y 17 mujeres

(104) El nuacutemero de fallecidos fue de 33 casos (202)



antildeos) r (0 - 3055) antildeos


201

La edad media del grupo fue de 766 plusmn 103 antildeos r (46 - 102) antildeos La edad media

de diagnoacutestico en este grupo fue de 658 plusmn108 antildeos r (35 - 92) antildeos La edad de inicio




710 plusmn 133 kg r (40 - 114) kg y altura de 165 plusmn 79 cm r (145 - 190) cm




(264) y no expectoradores 13 (80) Por caracteriacutesticas la expectoracioacuten se dividioacute







202



Asimismo de distribuyen los 163 pacientes de este grupo seguacuten la clasificacioacuten

GOLD en los diferentes estadios de gravedad EPOC GOLD 0 9 casos (55) GOLD

I 14 (86) GOLD II 41 (252) GOLD III 57 (350) y GOLD IV 28 pacientes

(172) Hubo 14 pacientes (86) en los que no se registraron pruebas de funcioacuten

pulmonar a pesar de ser diagnosticados de EPOC y no se pueden incluir en esta

clasificacioacuten



(20 - 100) El valor absoluto del FEV1 fue 1317 plusmn 0616 litros r (0108 ndash 3200)

litros El porcentaje del FEV1 fue 469 plusmn 191 r (16 - 100) predominando el

patroacuten obstructivo La prueba broncodilatadora resultoacute positiva en 40 pacientes

(245) La DLCO (difusioacuten de CO) se registroacute en 3 casos (18) y siendo la media





203



intermitente 2 (12) y pacientes no colonizados 8 casos (49) Habiacutea 88 casos en

que no se habiacutean cursado muestras de esputo (540-no muestra) y 13 pacientes no

expectoradores (80)




maltophilia 3 (18) Candida spp 3 (18) Alcaligenes xylosoxidans 3 (18)

Acinetobacter spp 2 (12) Serratia spp 2 (12) Micobacterias atiacutepicas 2 (12)

MRSA 1 (06) Bordetella spp 1 (06) Moraxella catarrhalis 1 (06) Klebsiella

pneumoniae 1 (06) Proteus spp 1 (06) y Staphylococcus aureus 1 (06)








inhalados 126 (773)


204




F Patologiacutea Ciliar (Grupo 6)

Los pacientes con alteraciones del cilio estaacuten recogidos en el grupo 6 Se registraron

60 casos (28) Por entidades se distribuyeron 19 casos de siacutendrome de Kartagener

(317) y 41 casos de siacutendrome de cilio inmoacutevil (683) Por sexo se distribuyeron

entre 29 hombres (483) y 31 mujeres (517) El nuacutemero de fallecidos fue de 6

casos (10)







205



El IMC medio fue de 237 plusmn 61 kgm2 r (15 - 43) con un peso medio de 670 plusmn

180 kg r (41 -127) kg y una altura de 166 plusmn 70 cm r (150 - 180) cm




y no expectoradores 3 (50) Por caracteriacutesticas la expectoracioacuten se dividioacute en









206




porcentaje del FEV1 fue 671 plusmn 241 r (22 - 100) predominando el patroacuten no

obstructivo La prueba broncodilatadora resultoacute positiva en 22 casos el 367 de los

registros La DLCO (difusioacuten de CO) se registroacute en 7 casos (116) y siendo la media







que no se habiacutean cursado muestras de esputo (20) y 2 pacientes no expectoradores

(33)



Streptococcus pneumoniae 8 (133) Candida spp 6 (100) Aspergillus spp 3

(50) Staphylococcus aureus 2 (33) Xanthomonas maltophilia 2 (33)


207

Moraxella catarrhalis 2 (33) Escherichia coli 2 (33) Alcaligenes xylosoxidans

2 (33) Acinetobacter spp 1 (17) y Klebsiella pneumoniae 1 (17)

Los tratamientos registrados en este grupo de pacientes fueron Antibioacutetico oral 59

casos (983) Antibioacutetico oral en contexto de exacerbaciones 40 (667) Antibioacutetico

oral continuado 5 casos (83) y antibioacutetico oral ciacuteclico 14 (233) Antibioacutetico

inhalado 21 pacientes (350) distribuidos Antibioacutetico inhalado continuado 15

(250) antibioacutetico inhalado ciacuteclico 6 (100) Antibioacutetico intravenoso en contexto de

exacerbaciones 26 casos (433)


inhalados 41 (683)




G Otras Etiologiacuteas - Miscelaacutenea (Grupo 7)


208

Los pacientes con etiologiacuteas menos prevalentes se recogieron en el grupo 7 (otras

etiologiacuteas - miscelaacutenea) se registraron 145 casos (68) distribuidos asiacute Enfermedades

del tejido conectivo 29 casos vasculitis 1 malformaciones traqueo-bronquiales 11

siacutendrome de Sawyer-James 3 siacutendrome de ldquountildeas amarillasrdquo 4 inmunodeficiencias

secundaria a VIH 4 inmunodeficiencia post-trasplante 4 inmunodeficiencia

secundaria a neoplasia 3 deacuteficit de alfa 1 antitripsina 10 enfermedad inflamatoria

intestinal 5 obstruccioacuten bronquial por cuerpo extrantildeo 6 neumonitis por aspiracioacuten

22 neumonitis por reflujo gastro-esofaacutegico 12 panbronquiolitis 2 y fibrosis

pulmonar 1

Por sexo se distribuyeron entre 66 hombres (455) y 79 mujeres (545) El

nuacutemero de fallecidos fue de 22 casos (152)









209


654 plusmn 161 kg r (19 - 116) kg y una altura de 161 plusmn 105 cm r (120 -190) cm













plusmn 1033 litros r (0295 ndash 5300) litros El porcentaje del FVC fue 699 plusmn 193 r (19

- 100) El valor absoluto del FEV1 fue 1802 plusmn 0958 litros r (0225 - 4400) litros

El porcentaje del FEV1 fue 668 plusmn 245 r (11 - 100) predominando el patroacuten no


210

obstructivo (restrictivo) La prueba broncodilatadora resultaba positiva en 27 paciente

el 186 de los casos La DLCO (difusioacuten de CO) se registroacute en 4 casos (27) y

siendo la media 57 La saturacioacuten media de oxigeno estaba en el 94





intermitente 3 (21) y pacientes no colonizados 21 casos (145) 16 pacientes eran

no expectoradores (110) y en 58 casos (400) no se obtuvieron ni se cursaron

muestras de esputo




maltophilia 2 (14) Moraxella catarrhalis 2 (14) Staphylococcus aureus 2

(14) Alcaligenes xylosoxidans 1 (07) Serratia spp 1 (07) y Acinetobacter

spp 1 (07)




211






inhalados 86 (593)




El anaacutelisis de las caracteriacutesticas cliacutenicas epidemioloacutegicas de funcioacuten pulmonar

microbioloacutegicas y tratamientos seguacuten los diferentes grupos etioloacutegicos se encuentra

resumido en las Tablas 19 A y 19 B


212

Tabla 19 A Grupos Etioloacutegicos de Bronquiectasias Caracteriacutesticas Cliacutenicas (I)

Grupo Caracteriacutestica

Grupo 1 (Idiopaacutetica) Grupo 2 (Fibrosis Quiacutestica)

Grupo 2A (FQ del Adulto)

Grupo 2B (FQ de la Infancia)

Grupo 3 (Infecciones) Grupo 3A (Infeccioacuten Tuberculosa)

Grupo 3B (Infeccioacuten No Tuberculosa)

Nordm Pacientes nordm () 508 (240) 287 (136) 97 (46) 190 (90) 625 (296) 388 (184) 237 (112)

Sexo Hombres nordm () 191 (376) 157 (547) 46 (474) 111 (584) 249 (398) 159 (410) 90 (380)

Sexo Mujeres nordm () 317 (624) 130 (453) 51 (526) 79 (416) 376 (602) 229 (590) 147 (62)

Edad antildeos ds R 640 plusmn 174 r (18-99) 346 plusmn 132 r (16-86) 461 plusmn 153 r (20-86) 287 plusmn 66 r (16-50) 692 plusmn 163 r (16-99) 725 plusmn 136 r (20-99) 637 plusmn 186 r (16-92)


492 plusmn 193 r (2-85) 140 plusmn 173 r (0-87) 334 plusmn 164 r (17-87) 40 plusmn 46 r (0-16) 537 plusmn 196 r (0-91) 584 plusmn 163 r (3-91) 462 plusmn 222 r (0-84)

Edad Inicio de Siacutentomas antildeos ds (R)



124 plusmn 154 r (0ndash76) 70 plusmn 120 r (0-77) 168 plusmn 161 r (0-77) 20 plusmn 32 r (0-16) 154 plusmn 184 r (0 -75) 140 plusmn 175 r (0 -70) 175 plusmn 197 r (0 - 75)

Mortalidad nordm () 48 (94) 29 (101) 7 (72) 22 (116) 77 (123) 58 (149) 19 (80)

Seguimiento nordm () 250 (492) 163 (568) 53 (546) 110 (579) 276 (442) 161 (415) 115 (485)

Seguimiento (diacuteas ds R)

321 plusmn 679 r (0-3306) 306 plusmn 635 r (0-3113) 338 plusmn 711 r (0-3113) 289 plusmn 594 r (0-2884) 261 plusmn 610 r (0-3409) 292 plusmn659 r (0-3313) 210 plusmn 516 r (0-3409)

IMC Kgm2 ds (R) 252 plusmn 47 r (15-59) 208 plusmn 38 r (12-33) 232 plusmn 41 r (14-33) 195 plusmn 29 r (12-31) 248 plusmn 46 r (13-43) 249 plusmn 44 r (15-42) 247 plusmn 49 r (13-43)

Fumadores y Ex nordm () 165 (324) 27 (91) 15 (155) 12 (63) 210 (336) 131 (338) 79 (333)

No Fumadores nordm () 342 (673) 259 (902) 82 (845) 177 (932) 415 (664) 257 (662) 158 (667)

FVC (litros ds R) 2656 plusmn 1088 r (0186-6700)

2986 plusmn 1171 r (055-5910)

3210 plusmn 1277 r (095-5910)

2875 plusmn 1101 r (055-5800)

2318plusmn0955 r (0224-6420)

2241 plusmn 0909 R (0238-5310)

2443 plusmn 1014 r (0224-6420)

FVC ( ds R) 757 plusmn 186 r (20-100) 694 plusmn 210 r (17-100) 758plusmn 199 r (32-100) 662 plusmn 208 r(17-100) 691 plusmn 192 r (19-100) 683 plusmn 186 r (19-100) 704 plusmn 201 r (20 - 100)

FEV1 (litross ds R) 1953 plusmn 0968 r(0112-5700)

2099 plusmn 1029 r(038-4830)

2288 plusmn 1109 r(070-4830)

2004 plusmn 0975 r (038-4710)

1619 plusmn 0809 r (0156-5450)

1560 plusmn 0775 r (0185-4560)

1715 plusmn 0855 r (0156-5450)

FEV1 ( ds R) 730 plusmn 227 r (18-101) 597 plusmn 49 r (11-100) 680 plusmn 244 r (21-100) 556 plusmn 242 r(11-100) 653 plusmn 231 r (13-106) 652 plusmn 233 r (13-106) 654 plusmn 231 r (15-100)

Expectoracioacuten nordm () 417 (821) 377 (966) 90 (928) 158 (832) 542 (867) 325 (838) 217 (915)

Hemoptisis Frecuente nordm ()

25 (49) 8 (28) 3 (31) 5 (26) 38 (61) 24 (62) 14 (59)



Difusas (226)


Difusas (739)


Difusas (526)


Difusas (847)


Difusas (214)


Difusas (198)


Difusas (241)


142 (280) 225 (784) 61 (629) 164 (863) 192 (307) 97 (250) 95 (401)


Ps aeruginosa 173 H influenzae 102 S pneumoniae 49

P aeruginosa 456 S aureus 415

Candida spp 265


Candida spp 155


Candida spp 321

P aeruginosa 235 H influenzae 99

Aspergillus spp 42

P aeruginosa 203 H influenzae 67 Aspergillus 36

P aeruginosa 287 H influenzae 152 S pneumoniae 63


213

S aureus 33 Aspergillus spp 22

Candida spp 22 Acinetobacter spp 08 Escherichia coli 06

Klebsiella pn 06 Moraxella 04

MRSA 04 Nocardia spp 02

Otros BGN 02 Micobacterias at 02

Aspergillus 185 H influenzae 73

MRSA 52 X maltophilia 45 S pneumoniae 14 Alcaligenes x 31

Micobacterias at 1

Aspergillus 113 H influenzae 72 X maltophilia 41

MRSA 31 Micobacterias at

31 Alcaligenes x 21

Serratia sp 10 Proteus sp 10

B cepacia 1


MRSA 63 X maltophilia 47 Alcaligenes x 37 Spneumoniae 21

Pseudoa boydii 21 B cepacia 11

S pneumoniae 42 Candida spp 22

S aureus 18 Moraxella c 11

Micobacterias at 13 Escherichia coli 08 Alcaligenes x 08 Klebsiella p 08

X maltophilia 08 Acinetobacter spp 05

Scedosporium spp 05

S pneumoniae 28 MRSA 03

X maltophilia 1 Micobacterias at 1

Klebsiella pn 1 Moraxella c 08

E Coli 05 Scedosporium sp 05

Acynetobacter 03 Alcaligenes x 08

S aureus 08

Aspergillus spp 51 S aureus 34

M catharralis17 Candida spp 25

Micobacterias at 17 E coli 12

Serratia spp 13 Alcaligenes x 08 Proteus spp 08

Pseudoallescheri 08 Xanthomonas m 04 Scedosporium spp 04

Nocardia spp 04

Exacerbaciones antildeo (nordm ds R)


Antibioacutetico oral nordm ()

473 (931) 284 (990) 96 (990) 188 (989) 593 (949) 369 (951) 224 (945)

Antibioacutetico inhalado nordm ()

53 (104) 176 (613) 36 (979) 140 (737) 59 (95) 30 (77) 29 (122)

Broncodilatador nordm ()

340 (669) 229 (798) 76 (784) 153 (805) 453 (725) 285 (735) 168 (709)

Corticoide inhalado nordm ()

304 (598) 206 (718) 70 (722) 136 (716) 370 (592) 219 (564) 152 (637)

Antiinflamatorio nordm ()

7 (14) 6 (21) 0 (0) 6 (32) 9 (14) 3 (08) 6 (25)

Tratamiento Quiruacutergico nordm ()

19 (37) 12 (42) 2 Trasplantes (07)

2 (21) 10 (53) 2 Trasplantes (07)

24 (38) 1 Trasplante (02)


12 (51)


214

Tabla 19 B Grupos Etioloacutegicos de Bronquiectasias Caracteriacutesticas Cliacutenicas (II)

Grupo Caracteriacutestica Grupo 4 (Inmunodeficiencias

Primarias)

Grupo 5 (Patologiacutea Obstructiva de Viacuteas

Aeacutereas)

Grupo 5A (Asma + ABPA)

Grupo 5B (EPOC)

Grupo 6 (Patologiacutea Ciliar)

Grupo 7 (Otras Etiologiacuteas

Miscelaacutenea) Nordm Pacientes nordm () 194 (92) 294 (139) 131 (62) 163 (77) 60 (28) 145 (68)

Sexo Hombres nordm () 105 (541) 185 (629) 39 (298) 146 (896) 29 (483) 66 (455)

Sexo Mujeres nordm () 89 (459) 109 (371) 92 (702) 17 (104) 31 (517) 79 (545)

Edad antildeos ds R 538 plusmn 186 r (19-93) 720 plusmn 149 r (16-102) 663 plusmn 175 r (16-94) 766 plusmn 103 r (46-102) 429 plusmn 187 r (16-85) 603 plusmn 209 r (16-95)


397 plusmn 198 r (1-80) 610 plusmn 158 r (0-92) 549 plusmn 187 r (0-85) 658 plusmn 108 r (35-92) 220 plusmn 180 r (0-75) 458 plusmn 233 r (1-87)




126 plusmn 117 r (0-80) 105 plusmn 135 r (0 - 60) 123 plusmn 155 r (0 -69) 90 plusmn 114 r (0-60) 119 plusmn117 r (0-47) 98 plusmn149 r (0-75)

Mortalidad nordm () 19 (98) 41 (139) 8 (61) 33 (202) 6 (100) 22 (152)

Seguimiento nordm () 94 (485) 122 (415) 46 (351) 76 (466) 24 (40) 64 (441)



IMC Kgm2 ds (R) 231 plusmn 43 r (15-46) 257 plusmn 45 r (15-40) 261 plusmn49 r (15-38) 253 plusmn 41 r(15-40) 237 plusmn 61 r (15-43) 245 plusmn 50 r (13-41)

Fumadores y Ex nordm () 64 (329) 193 (657) 36 (275) 157 (962) 14 (233) 47 (324)

No Fumadores nordm () 130 (670) 100 (340) 94 (718) 6 (37) 46 (767) 98 (676)


2338 plusmn 0953 r (0228-5390)

2357 plusmn 1068 r (0228-5390)

2323 plusmn 0855 r (0245-5040)

3035 plusmn 1142 r (0305-5280)

2558 plusmn 1033 r ( 0295-5300)

FVC ( ds R) 787 plusmn 183 r (22-100) 646 plusmn 191 r (11-100) 702 plusmn 200 r (11-100) 601 plusmn 172 r (20-100) 739 plusmn 200 r (33-100) 699 plusmn 193 r (19-100)

FEV1 (litross ds R) 2545 plusmn 1147 r (0450-5290)

1426 plusmn 0755 r (0940-4040)

1566 plusmn 0886 r (0940-4040)

1317 plusmn 0616 r (0108-3200)

2234 plusmn 1099 r (0237-5160)

1802 plusmn 0958 r (0225-1802)

FEV1 ( ds R) 771 plusmn 219 r (16-100) 540 plusmn 224 r (12-100) 631 plusmn 230 r (12-100) 469 plusmn 191 r (16-100) 671 plusmn 241 r (22-100) 668 plusmn 245 r (11-100)

Expectoracioacuten nordm () 131 (675) 260 (885) 110 (839) 150 (920) 57 (950) 128 (883)

Hemoptisis Frecuente nordm () 2 (10) 4 (17) 2 (08) 4 (25) 1 (17) 7 (48)



Difusas (253)


Difusas (170)


Difusas (160)


Difusas (178)


Difusas (350)


Difusas (310)


59 (304) 85 (289) 37 (282) 51 (313) 37 (617) 47 (324)


H influenzae 216 P aeruginosa 113

S pneumoniae 103 Aspergillus 46 Candida sp 31

Moraxella c 26


S pneumoniae 37 Aspergillus spp 34 X maltophilia 14 Candida spp 14

P aeruginosa 160 H influenzae 107 Aspergillus spp 46 S pneumoniae 38 M catarrhalis 23

E coli 15






P aeruginosa 214 H influenzae 103 S pneumoniae 28 M catarrhalis 14



215

Acinetobacter 05 Klebsiella pn 05

Serratia sp 05 Bordetella sp 05

S aureus 26 X maltophilia 26

Micobacterias at 05

M catarrhalis 14 A xylosoxidans 14

Serratia spp 1 S aureus 03

Micobacterias at 07 MRSA 03

X maltophilia 08 Candida spp 08 Serratia spp 08 Klebsiella p 08

A xylosoxidans 18 Acinetobacter sp 12

Serratia spp 12 Micobacterias at 12

MRSA 06 Bordetella spp 06 M catarrhalis 06 Klebsiella p 06 Proteus spp 06

S aureus 06

X maltophilia 33 M catarrhalis 33

E coli 33 A xylosoxidans 33

Acinetobacter spp 17 Klebsiella pn 17

A xylosoxidans 07 Serratia spp 07

X maltophilia 14




191 (985) 290 (986) 131 (100) 159 (975) 59 (983) 136 (938)


15 (78) 30 (102) 9 (69) 21 (129) 21 (350) 19 (131)


98 (505) 265 (901) 121 (924) 144 (883) 48 (800) 96 (662)


91 (469) 248 (844) 122 (931) 126 (773) 41 (683) 86 (593)


2 (10) 4 (14) 1 (08) 3 (18) 4 (67) 2 (14)


8 (41)

5 (17) 2 (15) 3 (18) 3 (50) 5 (34)


216

3 ANAacuteLISIS ENTRE LOS DOS GRANDES GRUPOS

Bronquiectasias No Fibrosis Quiacutestica y Bronquiectasias

Secundarias a Fibrosis Quiacutestica

Las bronquiectasias a nivel general se han dividido habitualmente en estos dos grandes

grupos etioloacutegicos (recogidos los resultados en la Tabla 20


217

Tabla 20 Caracteriacutesticas Cliacutenicas Grandes Grupos Bronquiectasias de Tipo Fibrosis Quiacutestica y Bronquiectasias No Fibrosis Quiacutestica

Caracteriacutestica BQ No Fibrosis Quiacutestica (Grupo I) BQ Secundarias a Fibrosis Quiacutestica (Grupo II)

Nordm Pacientes nordm () 1826 (864) 287 (136)

Sexo Hombres nordm () 825 (452) 157 (547)

Sexo Mujeres nordm () 1001 (548) 130 (453)

Edad antildeos ds (R) 650 plusmn 184 r (16 -102) 346 plusmn 132 r (16 - 86)


505 plusmn 208 r (0 - 92) 140 plusmn 173 r (0 - 87)


376 plusmn 241 r (0 - 86) 69 plusmn 120 r (0 - 71)


129 plusmn 158 r (0 - 76) 70 plusmn 120 r (0 - 77)

Mortalidad nordm () 213 (117) 29 (101)

Seguimiento (pacientes) nordm () 859 (470) 163 (568)

Seguimiento (diacuteas ds R) 302 plusmn 674 r (0 - 3409) 306 plusmn 635 r (0 - 3113)

IMC kgm2ds (R) 248 plusmn 47 r (130 ndash 590) 208 plusmn 38 r (120 - 330)

Fumadores y Ex nordm () 693 (379) 27 (91)

No Fumadores nordm () 1131 (619) 259 (902)

FVC litros ds (R) 2552 plusmn 1085 r (0186 ndash 6700) 2986 plusmn 1171 r (055 - 5910)

FVC ds (R) 715 plusmn 195 r (11- 100) 694 plusmn 210 r (17 - 100)

FEV1 litross ds (R) 1816 plusmn 0966 r (0094 ndash 5700) 2099 plusmn 1029 r (0380 - 4830)

FEV1 ds (R) 671 plusmn 239 r (11-106) 597 plusmn 49 r (11 - 100)

Expectoracioacuten nordm () 1535 (841) 377 (966)

Hemoptisis Frecuente nordm () 78 (43) 8 (28)

Localizacioacuten BQ nordm () Localizadas (279) Bilaterales (492)

Difusas (227)


Difusas (739)

Colonizacioacuten Bronquial Croacutenica nordm () 587 (321) 225 (784)

Microorganismos Colonizadores Pseudomonas aeruginosa 205 Haemophilus influenzae 117

Streptococcus pneumoniae 51 Aspergillus spp 34


Moraxella catarrhalis 12 X maltophilia 09

Ecoli 07 Acinetobacter sp 07

Klebsiella pn 07 Alcaligenes x 05 Serratia sp 05

MRSA 1 Micobacterias atiacutepicas 07

Pseudoallescheria boydii 02 Proteus sp 02

Bordetella sp 02 Scedosporium spp 02

Nocardia spp 01 Penicillium sp 01


Candida spp 265 Aspergillus 185 H influenzae 73

MRSA 52 X maltophilia 45 S pneumoniae 14

Alcaligenes x 31 Micobacterias at 1

Exacerbacionesantildeo nordm ds (R) 278 plusmn 20 r (1 - 15) 25 plusmn 16 r (1 - 5)

Antibioacutetico oral nordm () 1742 (954) 284 (990)

Antibioacutetico inhalado nordm () 129 (71) 176 (613)

Broncodilatadores nordm () 1300 (712) 229 (798)

Corticoide inhalado nordm () 1140 (624) 206 (718)

Antiinflamatorio nordm () 28 (15) 6 (21)

Tratamiento Quiruacutergico nordm () 64 (35) 12 (42)

Trasplante Pulmonar nordm () 1 (01) 2 (07)


218

A Grupo I Bronquiectasias de Tipo No Fibrosis Quiacutestica

Dentro de este otro gran grupo hay 1826 casos (864) Por sexo 1001 mujeres

(548) y 825 hombres (452) La mortalidad registrada fue de 213 casos (117) en

el total del grupo

Las diferentes etiologiacuteas de BQ NO asociadas a FQ fueron Idiopaacutetica 508 casos

(278) Tuberculosis 388 (212) Infeccioacuten no tuberculosa 237 (130)

Inmunodeficiencias primarias 194 (106) EPOC 163 (89) Asma + Aspergilosis

131 (72) patologiacutea ciliar 60 (33) y otras patologiacuteas 145 (79)








El IMC medio fue de 248 plusmn 47 Kgm2 r (130 - 590) kgm2 con un peso medio de

663 plusmn 142 kg r (19 - 155) Kg y altura media de 161 plusmn 94 cm r (120 - 193) cm


(272) y no fumadores 1131 (619)


219



variaban entre Blanca 585 casos (320) blanco-amarillenta 610 (334) amarilla o








plusmn 1085 litros r (0186 - 6700) litros El porcentaje del FVC fue de 715 plusmn 195 r (11

-100) El valor medio del FEV1 fue de 1816 plusmn 0966 litros r (0094 - 5700) litros

El porcentaje del FEV1 era de 671 plusmn 239 r (11 - 106) predominando el patroacuten

no obstructivo restrictivo (FEV1FVC 70) La prueba broncodilatadora resultoacute

positiva en 463 casos resultando un 254 La saturacioacuten media de oxigeno estaba en

el 95 La DLCO se registroacute en 50 casos (27) con un valor medio de 78


220


colonizacioacuten bronquial ocasional se registroacute en 51 casos (28) y pacientes no

expectoradores 260 casos (142) En 738 casos no se llegoacute a cursar cultivo de esputo

(404) La colonizacioacuten intermitente se dio en 44 casos (24)





Streptococcus pneumoniae 94 cultivos (51) Aspergillus spp 62 (34) Candida


Xanthomonas maltophilia 17 (09) Escherichia coli 12 (07) Micobacterias

atiacutepicas 12 cultivos (07) Acinetobacter baumannii 12 casos (07) Klebsiella

pneumoniae 12 (07) Alcaligenes xylosoxidans 10 (05) Serratia marcescens 9

(05) MRSA 4 (02) Scedosporium spp 3 (02) Proteus mirabilis 3 (02)

Bordetella spp 4 (02) Pseudoallescheria boydii 3 casos (02) Nocardia

asteroides 2 (01) y Penicillum spp 1 caso (01)

Se analizoacute el antibiograma a Pseudomonas aeruginosa donde se observaron

resistencias a Piperacilina-Tazobactam 3 casos (02) Aztreonam 2 (01)

Imipenem 4 (02) Meropenem 3 (02) Cefotaxima 29 casos (15) Cefuroxima

34 (18) Ceftriaxona 8 casos (04) Gentamicina 4 (02) Amikacina 2 (01)

Trimetoprim-Sulfametoxazol 27 cultivos (14) Ciprofloxacino 17 (09)


221

Levofloxacino 10 (05) Vancomicina 3 (02) Tetraciclinas 12 casos (06)

Tobramicina 4 (02) y Cloxacilina 12 (06)


oral 1742 casos (954) Antibioacutetico oral en contexto de exacerbaciones 1454

(796) Antibioacutetico oral continuado 39 casos (21) y antibioacutetico oral ciacuteclico 249

(136) Antibioacutetico inhalado 197 pacientes (108) distribuidos Antibioacutetico

inhalado continuado 129 (71) antibioacutetico inhalado ciacuteclico 68 (37) Antibioacutetico





El tratamiento quiruacutergico Se registroacute 1 caso de trasplante pulmonar (01) Y de


B Grupo II Bronquiectasias Secundarias a Fibrosis Quiacutestica




de 29 casos (101)


222








El IMC medio fue de 208 plusmn 38 kgm2 con r (12 - 33) kgm2 con un peso de 573 plusmn

127 kg r (31 - 102) kg y altura media de 163 plusmn 94 cm r (125 - 184) cm










223





plusmn 1171 litros r (055 - 5910) litros El porcentaje del FVC fue de 694 plusmn 210 r




La DLCO (difusioacuten de CO) se registroacute en 5 casos (63) y se encontroacute moderadamente

disminuida con un valor medio de 64 La saturacioacuten media de oxigeno estaba en el

948







224








catarrhalis 1 (03)








inhalados 206 (718)


El tratamiento quiruacutergico se registraron 2 casos de trasplante pulmonar (07) Y

de cirugiacutea de reseccioacuten de BQ localizadas hubo 12 casos (42)


225

4 ANAacuteLISIS BASADO EN EL TIEMPO DE SEGUIMIENTO

Se incluyeron los pacientes con 30 o maacutes diacuteas de seguimiento y se ha vuelto a

efectuar el anaacutelisis por grupos etioloacutegicos

A Subgrupo de Seguimiento Resultados Generales

El resumen de las caracteriacutesticas de los resultados generales -ajustados por

seguimiento- se ofrece en la Tabla 21


226

Tabla 21 Resultados Generales ajustados por seguimiento Caracteriacutesticas Cliacutenicas







442 plusmn 247 r (0 - 92)


323 plusmn 257 r (0 ndash 85)




Seguimiento Pacientes nordm () 1021 2113 (483)

Seguimiento diacuteas ds (R) 625 plusmn 852 r (30 -3409)





FVC ds (R) 708 plusmn 193 r (17 - 100)


FEV1 ds (R) 656 plusmn 236 r (11 - 100)





Difusas (324)


425 (416)




Aspergillus spp 71 Streptococcus pneumoniae 65

X maltophilia 21 M catarrhalis 13 Alcaligenes x 11

E coli 10 MRSA 10

Micobacterias at 08 Acinetobacter b 08

Klebsiella pn 08 Serratia spp 07


Nocardia spp 02 Bordetella sp 02 Proteus spp 02

Penicillium sp 01 Burkholderia c 01


282 plusmn 21 r (1 - 15)









227

Dentro de este subgrupo de seguimiento se obtuvo un total de 1021 pacientes de

los 2113 (483) teniacutean 30 diacuteas o maacutes de seguimiento En cuanto a los grupos

etioloacutegicos se distribuyeron Idiopaacutetica 250 (245) fibrosis quiacutestica 162 (159)

Infecciones 276 (270) Inmunodeficiencias primarias 94 (92) EPOC 76 (74)

Asma + ABPA 46 (45) patologiacutea del cilio 36 (35) y otros 81 casos (79)


mujeres

La mortalidad registrada en este grupo fue del 191 (195 pacientes 1021) Los

fallecidos por causa respiratoria fueron el 95 (97 casos)

El tiempo medio de seguimiento para estos pacientes de 625 plusmn 852 diacuteas (media de

171 antildeos) r (30 - 3409) diacuteas

La edad media de los pacientes fue de 597 plusmn 217 antildeos r (16 - 100) antildeos La edad

media de diagnoacutestico fue 442 plusmn 247 antildeos r (0 - 92) antildeos La edad de inicio de

sintomatologiacutea respiratoria 323 plusmn 257 antildeos r (0 - 85) antildeos presentando un retraso en

el diagnoacutestico de 118 plusmn 155 antildeos r (0 - 77) antildeos


228

El iacutendice de masa corporal de toda la muestra fue 241 plusmn 49 Kgm2 r (12 - 59)

Kgm2 El peso medio fue de 646 plusmn 147 Kg r (28 - 155) Kg y altura media de 161 plusmn

92 cm r (125 - 193) cm

El nuacutemero de pacientes que fumaban o habiacutean fumado fue de 343 pacientes

(336) siendo ex fumadores 257 (252) y fumadores en activo el 86 (84) frente a

la mayoriacutea 675 pacientes (661) que no habiacutean fumado nunca

La expectoracioacuten diaria se daba en 608 pacientes (595) 323 pacientes

presentaban expectoracioacuten ocasional (316) Los pacientes no expectoradores eran 90

el 88 del total El tipo de expectoracioacuten maacutes frecuente fue la blanca amarillenta 343

(336) seguida de la blanca 316 (310) y amarilla o verdosa 272 (266) de los

registros

La hemoptisis se presentaba en 328 pacientes el 321 En forma de hemoptisis

ocasional 281 (275) o hemoptisis frecuente 47 (46) frente a la mayoriacutea de

pacientes que no habiacutean presentado hemoptisis 692 (678)

La sinusitis se presentaba en el 309 de los registros 315 pacientes


imagen permitieron su clasificacioacuten en BQ bilaterales 461(452) y BQ difusas 331



229

a) Etiologiacuteas

Las principales entidades identificadas como causa de BQ fueron Idiopaacuteticas 250

(245) fibrosis quiacutestica 162 (159) Infecciones 276 (270) Inmunodeficiencias

primarias 94 (92) EPOC 76 (74) Asma + ABPA 46 (45) patologiacutea del cilio

36 (35) y otros 81 casos (79)





subclases de IgG 169 pacientes (676) Respuesta a vacunas 102 pacientes (408)

niveles de alfa1 antitripsina (AAT) 182 pacientes (728) fenotipos de AAT 94

pacientes (376) prueba de la sacarina 38 pacientes (152) microscopiacutea electroacutenica

16 casos (64) IgE para Aspergillus spp (ABPA) 179 casos (716) e IgE especiacutefica

150 casos (600) pHmetriacutea 2 pacientes (08) y manometriacutea esofaacutegica 2 casos

(08)




89 pacientes (322) y se distribuyeron a razoacuten de Sarampioacuten 15 casos Tosferina 15

pacientes Adenovirus 1 caso difteria 2 casos y varicela 3 casos


230

Dentro de otras causas infecciosas estaacuten las neumoniacuteas necrotizantes en total 26

pacientes (25) y dentro de eacutestas neumoniacutea necrotizante por Staphylococcus aureus 1

casos (01) Haemophilus influenzae 1 casos (01) y bacterias anaerobias 2 (02)

Bronquiectasias secundarias a infecciones micoacuteticas se obtuvieron 3 casos (03) 1

caso de aspergilosis y 2 casos secundarios a hongos no filiados

Finalmente como causa infecciosa poco frecuente un caso de Hidatidosis

pulmonar (01) del total de causas infecciosas y 7 casos de rinosinusitis purulenta

(07)


contabilizaron en 122 (119) La maacutes prevalente fue la EPOC 76 casos (74) asma

43 (42) y aspergilosis broncopulmonar aleacutergica 6 casos (06)

Las BQ como causa de patologiacutea aspirativa neumonitis inflamatoria aspirativa

9 casos neumonitis quiacutemica por reflujo gastroesofaacutegico 12 neumonitis por inhalacioacuten

de gases 4 y por inhalacioacuten de drogas 1 caso

Las malformaciones congeacutenitas que asociaban la coexistencia de BQ fueron

Malformaciones traqueo-bronquiales 8 casos siacutendrome de Mounier-Kuhn 2

malformacioacuten bronquio-traqueal 1 fiacutestula traqueo-esofaacutegica 1 malformaciones

vasculares 2 Secuestro pulmonar 1 siacutendrome de Sawyer-James-McLeod 1 y

siacutendrome de untildeas amarillas 3 casos


231



fibrosis quiacutestica 162 casos (159) deacuteficit de alfa-1 antitripsina 5 (05) siacutendrome de

Kartagener 8 (08) y enfermedad de cilio inmoacutevil 29 (28)


bronquiectasias fueron 106 casos (103) Se distribuyeron asiacute 82 casos de deacuteficit

aislado de inmunoglobulinas 21 casos de inmunodeficiencia comuacuten variable deacuteficit de

complemento 2 Las inmunodeficiencias secundarias con bronquiectasias fueron

debidas a VIH 3 casos post-trasplante 3 y 1 caso de siacutendrome de Griselli

Las bronquiectasias en las enfermedades sisteacutemicas y conectivopatiacuteas se han

registrado en 38 casos de BQ secundarias a estas patologiacuteas (37) Se han distribuido

de este modo Enfermedad inflamatoria intestinal tipo Crohn 1 caso Colitis ulcerosa 4

casos Conectivopatiacuteas 38 casos distribuidos asiacute siacutendrome de Sjoumlgren 6 casos lupus

eritematoso sisteacutemico 2 artritis reumatoide 18 y polimialgia reumaacutetica 1

Las vasculitis sisteacutemicas como causa de bronquiectasias registrados en total fueron 4

Se distribuyeron del modo siguiente 1 casos de Wegener (01) Beccedilet 1 (01)

sarcoidosis 1 (01) y panbronquiolitis difusa 1 (01)

Otras patologiacuteas minoritarias fueron 1 caso en contexto de fibrosis pulmonar y otro

caso secundario a neoplasia no pulmonar

b) Tasa de Exacerbaciones


232


una tasa media de 282 plusmn 21 exacerbaciones antildeo r (1 - 15) exacerbaciones antildeo

c) Colonizacioacuten bronquial y microbiologiacutea




Por otro lado se registraron 78 pacientes como no expectoradores (76) y en 288

casos de pacientes con expectoracioacuten no se cursoacute ninguna muestra de esputo (282)




(71) Streptococcus pneumoniae 66 cultivos (65) Xanthomonas maltophilia 21

(21) Moraxella catarrhalis 13 casos (13) Alcaligenes xylosoxidans 11 casos

(11) Escherichia coli 10 (10) MRSA 10 (10) Acinetobacter spp 8 (08)

Micobacterias atiacutepicas 8 (08) Klebsiella pneumoniae 8 (08) Serratia spp 7

(07) Pseudoallescheria boydii 4 (04) Scedosporium spp 3 casos (03)

Bordetella spp 2 (02) Proteus spp 2 (02) Nocardia spp 2 casos (02)

Penicillium spp 1 (01) y Burkholderia cepacia 1 (01)


Amoxicilina-clavulaacutenico 86 Imipenem 48 Meropenem 36 Cefriaxona


233

101 Gentamicina 48 Amikacina 24 Tobramicina 61 Cotrimoxazol 41

Vancomicina 38 Colimicina 12 Ciprofloxacino 20 y Levofloxacino 128

d) Funcioacuten Pulmonar


plusmn 1060 litros r (0203 - 6600) litros El valor porcentual del FCV fue de 708 plusmn


porcentaje del FEV fue de 656 plusmn 236 r (11 - 100) predominando el patroacuten

restrictivo no obstructivo La prueba broncodilatadora resultoacute positiva en 273 casos el

267 de los pacientes La DLCO (difusioacuten de CO) se registroacute en 45 casos (44) y se

encontroacute normal con un valor medio de 89 La saturacioacuten media de oxiacutegeno estaba en

el 95

e) Tratamientos


broncodilatadores cirugiacutea y antiinflamatorios

Los antibioacuteticos viacutea oral se usaron en 965 casos (945) 779 casos en contexto de

agudizacioacuten infecciosa (708) 43 pacientes lo haciacutean de forma continuada (42) y

143 pacientes cumpliacutean ciclos fijos de tratamiento antibioacutetico oral (140)

El antibioacutetico inhalado viacutea nebulizada de forma continuada lo teniacutean prescrito 172

pacientes (168) mientras que en forma de ciclos habiacutea 45 casos registrados (44)

frente a 723 pacientes que no haciacutean antibioacutetico inhalado (708)


234







bronquiales En nuestro registro se obtuvieron 28 casos (27)

El tratamiento quiruacutergico consistiacutea en dos opciones 1) cirugiacutea de reseccioacuten de

bronquiectasias donde se registraron 39 pacientes (38) y 2) trasplante pulmonar 2

casos (02)

B Subgrupo de Seguimiento Etiologiacutea Idiopaacutetica (Grupo 1)


entre 158 mujeres (632) y 92 hombres (368) El nuacutemero de fallecidos fue de 35

casos (140)


de diagnoacutestico en este grupo fue 498 plusmn 194 antildeos r (2 - 85) antildeos La edad de inicio de


235

sintomatologiacutea fue 371 plusmn 238 antildeos r (0 - 85) antildeos teniendo entonces un retraso

diagnoacutestico de 126 plusmn 158 antildeos r (0- 76) antildeos

El seguimiento a maacutes de 30 diacuteas se efectuoacute en los 250 pacientes obtenieacutendose un

tiempo medio de seguimiento para estos pacientes de 650 plusmn 852 diacuteas (media 18 antildeos) r

(31 - 3306) diacuteas

El IMC medio fue de 254 plusmn 49 kgm2 r (15 - 59) kg m2 con un peso de 669 plusmn


El tabaquismo se distribuyoacute asiacute Fumadores 22 casos (88) ex fumadores 57 (228)

y no fumadores 170 (680)









236





pacientes (796) 2) prueba del sudor 151 pacientes (604) 3) estudio geneacutetico de

fibrosis quiacutestica 60 pacientes (240) 4) niveles de inmunoglobulinas 199 pacientes

(796) 5) subclases de IgG 169 pacientes (676) 6) Respuesta a vacunas 102

pacientes (408) 7) niveles de alfa1 antitripsina (AAT) 182 pacientes (728) 8)

fenotipos de AAT 94 pacientes (376) 9) prueba de la sacarina 38 pacientes

(152) 10) microscopiacutea electroacutenica 16 casos (64) 11) IgE para Aspergillus spp

(ABPA) 179 casos (716) 12) IgE especiacutefica 150 casos (600) 13) pHmetriacutea 2

pacientes (08) y 14) manometriacutea esofaacutegica 2 casos (08)


2593 plusmn 0977 litros r (0203 - 5500) litros El porcentaje del FVC fue 740 plusmn 185

r (20 - 100) El FEV1 absoluto fue 1863 plusmn 0869 litros r (0112 ndash 5000) litros El


restrictivo no obstructivo La prueba broncodilatadora era positiva en 50 pacientes el

20 La DLCO (difusioacuten de CO) se registroacute en 13 casos (52) y se encontroacute en rango

de la normalidad con un valor medio de 81 La saturacioacuten media de oxigeno estaba en

el 95


237


colonizacioacuten bronquial intermitente se registroacute en 14 casos (56) colonizacioacuten inicial

2 (08) y pacientes no expectoradores 22 casos (88) Asimismo habiacutea 81 casos

(324) en los cuales no se habiacutea cursado ninguna muestra de esputo






Candida spp 8 (32) Aspergillus spp 5 (20) Acinetobacter spp 4 (16)

Escherichia coli 2 (08) MRSA 2 (08) Nocardia spp 1 (04) Klebsiella

pneumoniae 1 (04) Moraxella catarrhalis 1 (04) Bordetella spp 1 (04)

Pseudoallescheria boydii 1 (04) Alcaligenes xylosoxidans 1 (04) Xanthomonas

maltophilia 1 (04) y Micobacterias atiacutepicas 1 (04)








238




El tratamiento quiruacutergico no se registraron casos de trasplante pulmonar en este grupo


C Subgrupo de Seguimiento Etiologiacutea Fibrosis Quiacutestica ndash FQ

(Grupo 2)


en 70 mujeres (432) y 92 hombres (568) Por edad 53 casos de FQ del adulto

(327) y FQ de la infancia 109 pacientes (673) El nuacutemero de fallecidos fue de 21

casos (130)

El seguimiento a maacutes de 30 diacuteas se efectuoacute en los 162 pacientes obtenieacutendose



La edad media del grupo fue de 338 plusmn 149 antildeos r (16 - 86) antildeos La edad

media de diagnoacutestico en este grupo fue 151 plusmn 194 antildeos r (0 - 87) antildeos La edad de

inicio de sintomatologiacutea fue 68 plusmn 131 antildeos r (0 - 71) antildeos teniendo entonces un



239

El IMC medio fue de 209 plusmn 40 kgm2 r (12 - 33) kgm3 con un peso de 571

plusmn 135 kg r (31 - 102) kg y una altura media de 162 plusmn 104 cm r (125 - 183) cm














202 r (17 - 100) El FEV1 absoluto fue 2034 plusmn 0998 litros r (0400 ndash 4480)




240

La DLCO se registroacute en 5 casos (30) y se encontroacute severamente disminuida con un

valor medio de 26 La saturacioacuten media de oxigeno estaba en el 94





25 plusmn 16 exacerbaciones al antildeo r (1 - 5) exacerbacionesantildeo







spp 2 (12) Klebsiella pneumoniae 2 (12) Escherichia Coli 1 (06) y

Moraxella catarrhalis 1 (06)






241





Los usos de antiinflamatorios bronquiales en este grupo fueron 6 casos (37)



a) Subgrupo de Seguimiento Fibrosis Quiacutestica del Adulto (Grupo

2A)



casos (113)





media de diagnoacutestico en este grupo fue de 377 plusmn 185 antildeos r (17 - 87) antildeos La edad


242

de inicio de sintomatologiacutea fue de media 172 plusmn 186 antildeos r (0 - 71) antildeos teniendo


El IMC medio fue 238 plusmn 45 kgm2 r (14 - 33) kgm2 con un peso medio de 661

plusmn 141 kg r (36 - 102) kg y altura media de 164 plusmn 89 cm r (145 - 183) cm



La expectoracioacuten diaria se registroacute en 35 casos (66) ocasional 16 casos (302) y

no expectoradores 2 (38) El tipo de expectoracioacuten se distribuiacutea Blanca 12 casos

(226) blanca-amarilla 16 (302) amarilla-verde 23 (434) y no expectoradores

2 casos (38)







243


plusmn 1226 litros r (0950 - 5400) litros El porcentaje del FVC fue 735 plusmn194 r (32 -

100) El FEV1 absoluto fue 2178 plusmn 1088 litros r (0700 - 4390) litros El

porcentaje del FEV1 fue 659 plusmn 241 r (24 - 100) predominando el patroacuten

restrictivo La prueba broncodilatadora resultoacute positiva en 12 pacientes (226) La

DLCO (difusioacuten de CO) se registroacute en 1 casos (05) y se encontroacute moderadamente


95









Xanthomonas maltophilia 3 (57) Micobacterias atiacutepicas 1 (19) MRSA 1

(19) Alcaligenes xylosoxidans 1 (19) y Serratia spp 1 (19)




244






inhalados 37 (698)


(0)

El tratamiento quiruacutergico No se registraron casos de trasplante pulmonar ni de

cirugiacutea de reseccioacuten pulmonar en este grupo

b) Subgrupo de Seguimiento Fibrosis Quiacutestica de la Infancia

(Grupo 2B)



casos (138)


tiempo medio de seguimiento para estos pacientes de 504 plusmn 713 diacuteas (media 138 antildeos)

r (41 - 2884) diacuteas


245



inicio de sintomatologiacutea fue de media 17 plusmn 31 antildeos r (0 - 11) antildeos teniendo entonces

un retraso diagnoacutestico de 23 plusmn 38 antildeos r (0 - 16) antildeos


109 k r (31 - 78) kg y una altura media de 161 plusmn 110 cm r (125 - 181) cm




y no expectoradores 0 Por color la expectoracioacuten se dividioacute en Blanca 7 pacientes

(64) blanca-amarillenta 29 (266) Amarilla o verde 73 casos (670) y no

expectoradores 0





246






El porcentaje del FEV1 fue 561 plusmn 241 r (14 - 100) predominando el patroacuten

obstructivo La prueba broncodilatadora resultoacute positiva en 24 casos (22) La DLCO

se registroacute en 4 casos (36) y se encontroacute gravemente disminuida con un valor medio

de 44 La saturacioacuten media de oxigeno estaba en el 94



La colonizacioacuten bronquial croacutenica en este grupo se daba en 95 casos (872) No

hubo casos de colonizacioacuten bronquial intermitente Los pacientes no colonizados

fueron 14 casos (128)


Staphylococcus aureus 56 (51) Pseudomonas aeruginosa 54 (49) Candida spp


Xanthomonas maltophilia 7 (64) MRSA 6 (55) Alcaligenes xylosoxidans 3

(28) Streptococcus pneumoniae 4 (37) Pseudoallescheria boydii 1 (09)


247

Burkholderia cepacia 1 (09) Escherichia coli 1 (09) Serratia spp 1 (09) y









inhalados 78 (716)


(55)

El tratamiento quiruacutergico Se registraron 2 casos de trasplante pulmonar (18) Y


D Subgrupo de Seguimiento Etiologiacutea Infecciosa (Grupo 3)


comprendidas en este grupo fueron Infeccioacuten tuberculosa 161 casos (583) e


248

infeccioacuten no tuberculosa (micobacterias atiacutepicas infecciones de la infancia neumoniacutea

necrotizante e infecciones micoacuteticas) 115 casos (417)

De los 276 pacientes de etiologiacutea infecciosa (subgrupo 3) se distribuyeron por sexo

asiacute 117 hombres (424) y 159 mujeres (576) El nuacutemero de fallecidos fue de 67

casos (243)









141 kg r (28 - 130) kg y altura medios de 160 plusmn 90 cm r (137 - 189) cm




249












plusmn 0960 litros r (0660 - 6420) litros El porcentaje del FVC fue 695 plusmn 191 r (19

-100) El FEV1 absoluto fue 1699 plusmn 0827 litros r (0500 - 5450) litros El


restrictivo La DLCO se registroacute en 11 casos (39) y se encontroacute moderadamente

disminuida con un valor medio de 58 La prueba broncodilatadora resultoacute positiva en

80 casos el 290 de los casos La saturacioacuten media de oxigeno estaba en el 95


250


261 plusmn 15 exacerbacionesantildeo r (1 - 10) exacerbaciones al antildeo



11 (40) y pacientes no colonizados 39 casos (141) El resto eran no






spp 12 (43) Staphylococcus aureus 8 (29) Micobacterias atiacutepicas 4 (14)

Moraxella catarrhalis 3 (11) Xanthomonas maltophilia 5 (18) Klebsiella

pneumoniae 4 (14) Escherichia coli 4 (14) Alcaligenes xylosoxidans 3 (11)

Scedosporium spp 3 (11) Acinetobacter spp 2 (07) Serratia spp 2 (07)

Pseudoallescheria boydii 2 (07) Proteus spp 1 (04) y Nocardia spp 1 (04)








251


inhalados 159 (576)


El tratamiento quiruacutergico No se registraron casos de trasplante pulmonar (0) Y


a) Subgrupo de Seguimiento Infeccioacuten Tuberculosa ndash Infeccioacuten

TBC (Grupo 3A)



fue de 52 casos (323)



inicio de sintomatologiacutea fue de media 439 plusmn 230 antildeos r (230) antildeos teniendo

entonces un retraso diagnoacutestico de 141 plusmn 180 antildeos r (0-70) antildeos





252

El IMC medio fue de 247 plusmn 439 kgm2 r (16 - 41) kgm2 con un peso de















253



r (19 - 100) El FEV1 absoluto fue 1609 plusmn 0761 litros r (0500 - 4560) litros El


obstructivo La prueba broncodilatadora resultoacute positiva en 41 pacientes el 255 de

los casos La DLCO (difusioacuten de CO) se registroacute en 1 casos (06) y se encontroacute







intermitente 7 (43) y pacientes no colonizados 20 casos (124) Asimismo habiacutea

21 pacientes no expectoradores (130) y en 63 casos (391) no se cursaron ni se

obtuvieron muestras de esputo



Aspergillus spp 10 (62) Streptococcus pneumoniae 9 cultivos (56) Candida spp

6 (37) Xanthomonas maltophilia 4 (25) Klebsiella pneumoniae 3 (19)

Micobacterias atiacutepicas 2 (12) Scedosporium spp 2 (12) Staphylococcus aureus


254

1 (06) Alcaligenes xylosoxidans 1 (06) Escherichia coli 1 (06) y

Acinetobacter spp 1 (06)










(06)



b) Subgrupo de Seguimiento Infeccioacuten No Tuberculosa ndash

Infeccioacuten No TBC (Grupo 3B)


255









un tiempo medio de seguimiento para estos pacientes de 429 plusmn676 diacuteas (media12 antildeos)









256













obstructivo La prueba broncodilatadora era positiva en el 39 paciente un 339 de los







257



intermitente 2 (17) y pacientes no colonizados 19 casos (165) Asimismo habiacutea 4

pacientes no expectoradores (35) y en 33 casos (287) no se cursaron ni se

















258




(43)

El tratamiento quiruacutergico se dio por cirugiacutea de reseccioacuten de BQ localizadas hubo 7

casos (61) No se registraron casos de trasplante pulmonar (0)

E Subgrupo de Seguimiento Inmunodeficiencias Primarias ndash

IDP (Grupo 4)

Las inmunodeficiencias primarias estaacuten recogidas este subgrupo 4 se registraron 94








259


tiempo medio de seguimiento para estos pacientes de 1009 plusmn 1148 diacuteas (media 276



637 plusmn 143 kg r (40 -123) kg y una altura de 164 plusmn 95 cm r (143 - 187) cm













260



- 100) El FEV1 absoluto fue de 2477 plusmn1117 litros r (0560 - 5000) litros El


obstructivo La prueba broncodilatadora resultaba positiva en 24 pacientes el 255 de

los casos La DLCO (difusioacuten de CO) se registroacute en 1 caso (1) estado levemente

disminuida con un valor medio del 71 La saturacioacuten media de oxigeno estaba en el

96





intermitente 2 (21) y pacientes no colonizados 26 casos (277) Habiacutea 16 pacientes

no expectoradores (170) y en 13 casos no se obtuvieron o no se recogieron muestras

de esputo (138)




maltophilia 4 (43) Staphylococcus aureus 4 (43) Candida spp 3 (32)

Moraxella catarrhalis 3 (32) Acinetobacter spp 1 (11) Micobacterias atiacutepicas 1


261

(11) Penicillium spp 1 (11) Serratia spp 1 (11) Klebsiella pneumoniae 1

(11)




inhalado 11 pacientes (117) distribuidos Antibioacutetico inhalado continuado 7 (74)

antibioacutetico inhalado ciacuteclico 4 (43) Antibioacutetico intravenoso en contexto de



inhalados 45 (479)




F Subgrupo de Seguimiento Patologiacutea Obstructiva de Viacuteas

Aeacutereas (Grupo 5)

Los pacientes con patologiacutea obstructiva de las viacuteas aeacutereas ajustados por

seguimiento estaacuten recogidos en el grupo 5 se registraron 122 casos (119) Por


262

patologiacuteas se dividieron asma + ABPA 46 (377) y EPOC 76 pacientes (623) Por

sexo se distribuyeron entre 77 hombres (631) y 45 mujeres (369) El nuacutemero de










684 plusmn 127 kg r (37 - 94) kg y una altura de 162 plusmn 77 cm r (142 - 182) cm




y no expectoradores 8 (66) Por caracteriacutesticas expectoracioacuten se dividioacute en Blanca


263

48 pacientes (393) blanca-amarillenta 49 (402) Amarilla o verde 17 casos









(26 - 100) El FEV1 absoluto fue 1365 plusmn 0691 litros r (94 - 3160) litros El


obstructivo La prueba broncodilatadora era significativa en 52 pacientes el 426 de






264




pacientes no expectoradores (66) y en 68 pacientes (557) no se llegoacute a obtener o

cursar ninguna muestra de esputo




(25) Moraxella catarrhalis 3 (25) Alcaligenes xylosoxidans 3 (25)

Xanthomonas maltophilia 1 (08) Serratia spp 1 (08) Staphylococcus aureus 1

(08) Klebsiella pneumoniae 1 (08) Escherichia coli 1 (08) Micobacterias

atiacutepicas 1 (08) MRSA 1 (08) Proteus spp 1 (08) y Bordetella spp 1 (08)








inhalados 103 (844)


265




a) Subgrupo de seguimiento Patologiacutea Obstructiva Asma y

Aspergilosis Broncopulmonar Aleacutergica ndash Asma + ABPA (Grupo

5A)


con aspergilosis broncopulmonar aleacutergica (ABPA) por su similar caracteriacutestica cliacutenica

se recogen en el subgrupo 5A Se registraron en total 46 casos (43) distribuidos

asma 40 casos (39) y ABPA 6 pacientes (03) Por sexo se distribuyeron entre 6

hombres (130) y 40 mujeres (870) El nuacutemero de fallecidos fue de 5 casos

(109)





de diagnoacutestico en este subgrupo fue de 555 plusmn193 antildeos r (9 - 82) antildeos La edad de


266

inicio de la sintomatologiacutea fue de 430 plusmn 241 antildeos r (0 - 81) antildeos teniendo entonces
















267


2228 plusmn 1044 litros r (0228 ndash 4250) litros El porcentaje del FVC fue 700 plusmn 217

r (26 - 100) El valor absoluto del FEV1 fue 1445 plusmn 0815 litros El porcentaje del

FEV1 fue 622 plusmn 226 r (22 - 100) predominando el patroacuten Obstructivo La









pacientes no expectoradores (87) En 28 casos (609) no se cursoacute ninguna muestra

de esputo



spp 2 (43) Streptococcus pneumoniae 2 (43) Moraxella catarrhalis 2 (43)

Escherichia coli 1 (22) y Klebsiella pneumoniae 1 (22)


268


oral 46 casos (1000) Antibioacutetico oral en contexto de exacerbaciones 45 (978) y

antibioacutetico oral ciacuteclico 1 (22) Antibioacutetico inhalado continuado 4 pacientes (87)





(22)




Croacutenica ndash EPOC (Grupo 5B)

Los pacientes con EPOC -con seguimiento mayor a 30 diacuteas- estaacuten recogidos en el

subgrupo 5B se registraron 76 casos (74) Por sexo se distribuyeron entre 71



269





de diagnoacutestico fue de 657 plusmn 114 antildeos r (35 - 92) antildeos La edad de inicio de

sintomatologiacutea fue de 550 plusmn190 antildeos r (5 - 82) antildeos teniendo entonces un retraso



698 plusmn 124 kg y una altura de 164 plusmn 68 cm r (146 - 180) cm








270








- 100) El FEV1 absoluto fue de 1316 plusmn 0602 litros r (0108 - 2920) litros El






plusmn 29 exacerbaciones al antildeo r (1 - 10) exacerbacionesantildeo




271

colonizados 7 casos (92) Habiacutea 40 casos en que no se habiacutean cursado muestras de

esputo (526) y 4 pacientes no expectoradores (53)



Streptococcus pneumoniae 6 (79) Aspergillus spp 4 (53) Candida spp 3 (39)

Alcaligenes xylosoxidans 3 (39) Xanthomonas maltophilia 1 (13) Serratia spp

1 (13) Micobacterias atiacutepicas 1 (13) MARSA 1 (13) Bordetella spp 1

(13) Moraxella catarrhalis 1 (13) Proteus spp 1 (13) y Staphylococcus

aureus 1 (13)








inhalados 61 (803)



272


cirugiacutea de reseccioacuten de BQ

G Subgrupo de Seguimiento Patologiacutea Ciliar (Grupo 6)

Los pacientes con alteraciones del cilio con maacutes de 30 diacuteas de seguimiento estaacuten

recogidos en el subgrupo 6 Se registraron 36 casos (35) Por entidades se

distribuyeron 8 casos de siacutendrome de Kartagener y 28 casos de siacutendrome de cilio

inmoacutevil Por sexo se distribuyeron entre 19 hombres (528) y 17 mujeres (472) El





La edad media del grupo fue de 431plusmn 204 antildeos r (16 - 85) antildeos La edad media de





273

















274



No-obstructivo La prueba broncodilatadora resultoacute positiva en 15 casos el 417 de

los registros La DLCO (difusioacuten de CO) se registroacute en 7 casos (194) y siendo la

media 61 La saturacioacuten media de oxigeno estaba en el 96






que no se habiacutean cursado muestras de esputo (111) y 1 paciente no expectorador

(28)




(83) Staphylococcus aureus 2 (56) Escherichia coli 2 (56) Xanthomonas

maltophilia 1 (28) Burkholderia cepacia 1 (28) Moraxella catarrhalis 1

(28) Nocardia spp 1 (28) Alcaligenes xylosoxidans 1 (28) Acinetobacter

spp 1 (28) Proteus mirabilis 1 (28) Micobacterias atiacutepicas 1 (28) y

Klebsiella pneumoniae 1 (28)


275




inhalado 14 pacientes (389) Antibioacutetico intravenoso en contexto de exacerbaciones

11 casos (306)


inhalados 24 (667)


El tratamiento quiruacutergico No se registraron casos de trasplante pulmonar Y de cirugiacutea

de reseccioacuten de BQ localizadas hubo 3 casos (83)

H Subgrupo de Seguimiento Otras Etiologiacuteas - Miscelaacutenea

(Grupo 7)

Los pacientes con seguimiento a maacutes de 30 diacuteas y con etiologiacuteas menos prevalentes

se recogieron en este subgrupo 7 (otras etiologiacuteas - miscelaacutenea) se registraron 81 casos

(79)


276



El seguimiento a maacutes de 30 diacuteas se efectuoacute en estos 81 pacientes obtenieacutendose un

tiempo medio de seguimiento de 567 plusmn 798 diacuteas (media 155 antildeos) r (31 - 3110) diacuteas














277








(19 - 100) El valor absoluto del FEV1 fue de 1809 plusmn 1004 litros r (0229 - 4400)

litros El porcentaje del FVC fue 669 plusmn 243 r (11 - 100) predominando el

patroacuten No obstructivo (restrictivo) La prueba broncodilatadora resultaba positiva en 16

pacientes el 198 de los casos La DLCO (difusioacuten de CO) se registroacute en 4 casos

(49) y siendo la media 57 La saturacioacuten media de oxigeno estaba en el 94







278


muestras de esputo



Streptococcus pneumoniae 3 (37) Aspergillus spp 2 (25) Moraxella catarrhalis

1 (12) Staphylococcus aureus 1 (12) y Serratia spp 1 (12)



oral antibioacutetico oral ciacuteclico 7 (86) Antibioacutetico inhalado 13 pacientes (161)

distribuidos Antibioacutetico inhalado continuado 11 (136) antibioacutetico inhalado ciacuteclico

2 (25) Antibioacutetico intravenoso en contexto de exacerbaciones 45 casos (556)


inhalados 46 (568)





279


microbioloacutegicas y tratamientos seguacuten los diferentes grupos etioloacutegicos y ajustados por

seguimiento se encuentra recogido en las Tablas 22 A y 22 B


280

Tabla 22 A Grupos Etioloacutegicos de Bronquiectasias Ajustados por Seguimiento Caracteriacutesticas Cliacutenicas (I)

Grupo Caracteriacutestica Grupo 1 (Idiopaacutetica) Grupo 2 (Fibrosis Quiacutestica)










498 plusmn 194 r (2-85) 151 plusmn 194 r (0-87) 377 plusmn 185 r (17-87) 41 plusmn48 r (0-16) 515 plusmn 215 r (0-88) 580 plusmn 171 r (4-88) 425 plusmn 237 r (0-84)


371 plusmn 238 r (0-85) 68 plusmn 131 r (0-71) 172 plusmn 186 r (0-71) 17 plusmn 31 r (0-11) 368 plusmn 250 r (0-85) 439 plusmn 230 r (2-85) 268 plusmn242 r (0-79)


126 plusmn 158 r (0 - 76) 83 plusmn 136 r (0-77) 205 plusmn 179 r (0-77) 23 plusmn 38 r (0-16) 147 plusmn 183 r (0 - 75) 141 plusmn 180 r (0 - 70) 157 plusmn 188 r (0 - 75)


Seguimiento nordm () (492) (564) (546) (574) (441) (414) (485)







2905 plusmn 1135 r (0550 - 5530)

3069 plusmn 1226 r (0950-5400)

2827 plusmn 1087 r (0550-5530)

2410 plusmn 0960 r (0660-6420)

2290 plusmn 0871 r ( 0700-5310)

2569 plusmn 1050 r (0660-6420 )

FVC ( ds R) 740 plusmn 185 r (20-100) 691 plusmn 202 r (17-100) 735 plusmn 194 r (32-100) 671 plusmn 204 r (17-100) 695 plusmn 191 r (19-100) 679 plusmn 174 r (19-100) 717 plusmn 210 r (20-100)


2034 plusmn 0998 r (0400-4480)

2178 plusmn 1088 r (0700-4390)

1966 plusmn 0950 r (0400-4480)

1699 plusmn 0827 r (0500-5450)

1609 plusmn 0761 r ( 0500-4560)

1819 plusmn 0898 r (0560-5450)

FEV1 ( ds R) 706 plusmn 223 r (23-100) 593 plusmn 245 r (14-100) 659 plusmn 241 r (24-100) 561 plusmn 241 r (14-100) 659 plusmn 222 r (18-100) 653 plusmn 215 r (18-100) 667 plusmn 239 r (22-100)


Hemoptisis Frecuente nordm () 15 (60) 4 (25) 2 (38) 2 (18) 19 (69) 11 (68) 8 (70)



Difusas (240)


Difusas (784)


Difusas (585)

Localizadas (28) Bilaterales (92) Difusas (881)


Difusas (236)


Difusas (217)


Difusas (261)


76 (304) 126 (778) 33 (623) 95 (872) 96 (348) 47 (292) 49 (426)



S aureus 40 Caacutendida spp 32 Aspergillus 20

Acinetobacter b 16


Aspergillus 185 Candida sp 383 H influenzae 86

MRSA 43 X maltophilia 62

P aeruginosa 264 S aureus 340 Aspergillus 94

H influenzae 75 X maltophilia 57

MRSA 19 Micobacterias at 19


Candida spp 459 Aspergillus 229

H influenzae 92 MRSA 55

X maltophilia 64

P aeruginosa 283 H influenzae 130 Aspergillus spp 72 S pneumoniae 65

Candida spp 43 S aureus 29

Moraxella c 11


Aspergillus 62 S pneumoniae 56

Candida spp 37 X maltophilia 25 Klebsiella pn 19

P aeruginosa 348 H influenzae 165 S pneumoniae 78 Aspergillus spp 87

S aureus 61 M catarrhalis 26

Candida spp 52


281

E coli 08 MRSA 08

Nocardia sp 04 Moraxella c 04 X maltophilia 04

Pseudoallescheria 04 Alcaligenes x 04

Micobacterias at 04

Burkholderia c 06 S pneumoniae 25

Alcaligenes x 25 Pseudoallescheria 06

Serratia sp12 E coli 06

Moraxella c 06 Klebsiella pn 12

Micobacterias at 06

Serratia sp19 Alcaligenes x 19

Alcaligenes x 28 Spneumoniae 37


E coli 09 Serratia sp09

Moraxella c 09



Scedosporium spp 11

Serratia sp07 Pseudoa boydii 07

Proteus sp 04 Nocardia sp 04

Micobacterias at 12 Alcaligenes x 06

Scedosporium sp 12 S aureus 06

E coli 06 Acinetobacter b 06


Serratia spp 17 Alcaligenes x 17

Acinetobacter b 09 Proteus spp 09

Pseudoallescheri 17 Xanthomonas m 07

Klebsiella pn 09 Scedosporium sp 09

Nocardia spp 09




224 (892) 161 (994) 53 (1000) 108 (991) 259 (938) 154 (957) 105 (913)


29 (116) 97 (598) 20 (378) 77 (707) 40 (145) 19 (118) 21 (182)


162 (648) 124 (767) 39 (736) 85 (780) 188 (681) 113 (702) 75 (652)


140 (560) 115 (710) 37 (698) 78 (716) 159 (576) 88 (547) 71 (617)


6 (24) 6 (37) 0 (0) 6 (55) 6 (22) 1 (06) 5 (43)


10 (40) 4 (25) 2 Trasplantes (12)

0 (0) 4 (37) 2 Trasplantes (18)

12 (43)

5 (31)

7 (61)

La mortalidad estaacute calculada sobre los pacientes que tiene seguimiento n=1021


282

Tabla 22 B Grupos Etioloacutegicos de Bronquiectasias ajustados por Seguimiento Caracteriacutesticas Cliacutenicas (II)


Primarias)


Aeacutereas)


Grupo 5B (EPOC)














Seguimiento nordm () (484) (414) (351) (466) (600) (558)


1009 plusmn 1148 r (37-3243) 464 plusmn 640 r (33-3055) 347 plusmn449 r (35-2088) 535 plusmn725 r (33-3055) 780 plusmn 1104 r (30-3114) 567 plusmn 798 r (31-3110)

IMC Kgm2 ds (R) 230 plusmn 46 r (15-46) 255 plusmn 43 r (15-35) 256 plusmn 47 r (15-35) 253 plusmn 42 r (15-35) 242 plusmn 62 r (16-43) 246 plusmn 55 r (13-41)



FVC (litros ds R) 3172 plusmn 1216 r (0-940 - 6600)

2281 plusmn 0900 r (0228-4250)

2228 plusmn 1044 r (0228-4250)

2312 plusmn 0807 r (0246-4230)

3096 plusmn 1001 r (1000-4700)

2447 plusmn 1094 r (0322-5300)

FVC ( ds R) 769 plusmn 179 r (22-100) 641 plusmn 191 r (26-100) 700 plusmn 217 r (26-100) 605 plusmn 165 r (28-100) 755 plusmn183 r (45-100) 700 plusmn 195 r (19-100)


1365 plusmn 0691 r ( 0094-3160)

1445 plusmn 0815 r (0094-3160)

1316 plusmn 0602 r (0108-2920)

2239 plusmn 0989 r (0710-4000)

1809 plusmn 1004 r (0229-4400)

FEV1 ( ds R) 764 plusmn 215 r (17-100) 530 plusmn 215 r (16-100) 662 plusmn 226 r (22-100) 474 plusmn 190 r (16-93) 679 plusmn 229 r (27-100) 669 plusmn 243 r (11-100) Expectoracioacuten nordm () 74 (787) 114 (934) 42 (907) 72 (947) 35 (972) 74 (913)




Difusas (181)


Difusas (180)


Difusas (152)


Difusas (197)


Difusas (333)


Difusas (346)


30 (319) 32 (262) 11 (239) 23 (303) 22 (58) 29 (358)



S pneumoniae 138 Aspergillus 64 S aureus 43

Candida spp 32


S pneumoniae 66 Aspergillus spp 49 X maltophilia 08

Candida spp 1


E coli 22


S pneumoniae 79 Aspergillus spp 53

Candida spp 39 A xylosoxidans 39





S pneumoniae 37 M catarrhalis 12



283

M catarrhalis 32 X maltophilia 43

Acinetobacter b 11 Penicillium sp 11 Klebsiella pn 11

Micobacterias at 11 Serratia spp 10



Klebsiella pn 08 Ecoli 08

Bordetella spp 08 Proteus spp 08

Mycobacterias at 08 MRSA 08

Klebsiella pn 22

Serratia spp 13 Micobacterias at13

MRSA 13 X maltophilia 13 Bordetella spp 13 M catarrhalis 13 Proteus spp 13

S aureus 13

E coli 56 X maltophilia 28 M catarrhalis 28

Burkholderia c 28 A xylosoxidans 28

Acinetobacter spp 28 Klebsiella pn 28 Proteus spp 28

Micobacterias at 28

Serratia spp 12




93 (989) 121 (992) 46 (100) 75 (987) 35 (972) 73 (901)


11 (117) 13 (107) 4 (87) 9 (119) 14 (389) 11 (136)


47 (500) 107 (877) 41 (891) 66 (868) 29 (806) 53 (654)


45 (479) 103 (844) 42 (913) 61 (803) 24 (667) 46 (568)


2 (21) 3 (25) 1 (22) 2 (26) 3 (83) 2 (25)


5 (53)

2 (16) 2 (43) 0 (0) 3 (83) 3 (37)



285

V DISCUSIOacuteN

Las BQ no FQ habiacutean sido poco estudiadas en nuestro medio hasta la deacutecada de los

90 Tal y como mencionoacute Barker 22 en la deacutecada de los 80 fueron consideradas como

una enfermedad hueacuterfana al haber sufrido un olvido cientiacutefico como consecuencia de

una aparente baja prevalencia durante aquella eacutepoca Antildeos despueacutes se comproboacute que

eso no era asiacute La prevalencia de las BQ va en aumento debido a unas teacutecnicas de

imagen maacutes precisas y sensibles que permiten su diagnoacutestico en un mayor nuacutemero de

casos 15 coincidiendo con el advenimiento de los tratamientos inmunosupresores que

facilitan las infecciones respiratorias y el envejecimiento de la poblacioacuten

La incidencia y prevalencia real de las BQ no asociadas a FQ en Espantildea continuacutea

siendo desconocida Se pensoacute que estaba descendiendo en los paiacuteses desarrollados

debido al mejor control de las infecciones con antibioacuteticos de amplio espectro al control

de la tuberculosis la disponibilidad de vacunas tanto para las enfermedades de la

infancia como el neumococo 352 pero como se comentoacute antes desde finales de los antildeos

80 no ha resultado ser asiacute En nuestro estudio no se puede establecer la prevalencia de

las BQ en Espantildea (es una de sus limitaciones) al ser un registro voluntario de pacientes

es decir no estaacuten incluidos todos los individuos diagnosticados de BQ el paiacutes Sin

embargo recientemente ha sido publicado un estudio epidemioloacutegico de BQ no FQ en

centros de atencioacuten primaria en Cataluntildea mediante la recogida de datos de codificacioacuten

diagnostica de BQ BQ postTBC y BQ congeacutenitas durante el antildeo 2012 353 El estudio

que conteniacutea informacioacuten del 80 de la poblacioacuten identificoacute un total de 20895

pacientes con BQ lo que permitioacute estimar una prevalencia de 362 casos por 10000


286

habitantes con una incidencia de 481 casos por cada 10000 habitantes La prevalencia

y la incidencia aumentaron con la edad alcanzando cifras de 152910000 habitantes y

219510000 habitantes respectivamente entre los hombres mayores de 65 antildeos Y

fueron maacutes altas en hombres mayores de 65 antildeos Creemos que este estudio muestra una

elevada prevalencia de BQ en Cataluntildea porque esta comunidad autoacutenoma aporta casi el

40 de los pacientes incluidos en el RNB con maacutes de 900 casos a expensas de Hospital

Vall dacuteHebroacuten (Barcelona) Hospital Cliacutenico Provincial de Barcelona y el Hospital

Josep Trueta (Girona) La introduccioacuten y anaacutelisis de los datos del registro muestra una

gran variabilidad entre los diferentes centros hospitalarios y las comunidades

autoacutenomas Creemos que esto no estaacute justificado ni por la diferente prevalencia

geograacutefica de las BQ ni las caracteriacutesticas de la poblacioacuten ni por los recursos sanitarios

de cada autonomiacutea sino maacutes bien por el intereacutes del cada meacutedico investigador o el

volumen de pacientes de cada centro hospitalario Hay una tendencia a acumulacioacuten de

casos en los centros de tercer nivel y a las comunidades autoacutenomas maacutes pobladas

Llama la atencioacuten que los centros que aportan maacutes paciente son tambieacuten los que maacutes

actualizan su base de datos

Nuestro estudio muestra una serie amplia de casos que intenta una aproximacioacuten a

conocer las caracteriacutesticas epidemioloacutegicas cliacutenicas y microbioloacutegicas de las BQ en

nuestro entorno El RNB no se trata de un estudio epidemioloacutegico claacutesico es un estudio

de tipo prospectivo y descriptivo en el que pretendemos describir la frecuencia y las

caracteriacutesticas maacutes importantes de la patologiacutea de las BQ en un amplio grupo de

pacientes mediante una serie de casos cliacutenicos Estaacute vinculado a la SEPAR y se ha

podidos llevar a cabo gracias al trabajo de numerosos neumoacutelogos que estaacuten

especializados en esta patologiacutea y en diferentes comunidades autoacutenomas La


287

informacioacuten aportada por esta primera serie de casos incluidos en el RNB-SEPAR

permitioacute recoger los datos demograacuteficos y cliacutenicos de un amplio espectro de pacientes

con BQ que fueron diagnosticados estudiados y controlados por neumoacutelogos de las

diferentes comunidades autoacutenomas de Espantildea y tener asiacute una amplia base de datos de

casos no seleccionados poder clasificarlos en cuanto a su etiologiacutea e identificar

patrones de procedimientos diagnoacutesticos y de tratamiento De todos los pacientes

introducidos en el RNB se excluyoacute 1 caso por presentar fibrosis pulmonar evolucionada

con BQ de traccioacuten que era uno de los criterios de exclusioacuten

En nuestra serie al igual que lo observado por otros autores (Nicotra et al 163 y Ellis

et al 32) las mujeres mantienen un ligero predomino (54) y la edad de inicio de los

siacutentomas es menor que la de los hombres pero presentan un mayor retraso en el

diagnoacutestico Los paraacutemetros de funcioacuten pulmonar tienden a estar maacutes conservados en

las mujeres muy probamente por la menor incidencia de tabaquismo que presentan El

retraso en el diagnoacutestico fue de 121plusmn155 antildeos de media Por grupos de edad el mayor

retraso diagnoacutestico se observoacute entre los pacientes de mayor edad (65 o maacutes antildeos)

probablemente relacionado con la baja sensibilidad de la radiografiacutea de toacuterax y la poca

accesibilidad a la broncografiacutea que era la prueba diagnoacutestica ldquogold estaacutendarrdquo antes de la

llegada del TC y en especial del TC-AR que permitioacute la deteccioacuten de BQ en fases

cliacutenicas muy precoces En nuestra casuiacutestica el 96 de los diagnoacutesticos se realizoacute por

TC frente al 1 de broncografiacutea y 3 por radiografiacutea simple

En cuanto al haacutebito tabaacutequico llama la atencioacuten que a excepcioacuten del grupo de

EPOC el consumo de tabaco es relativamente bajo 13 de fumadores frente a 23 que


288

nunca habiacutean fumado Esto se corresponde con lo observado en otras series en las que

hay una baja prevalencia de tabaquismo y un predominio de sexo femenino El

tabaquismo activo no condicionoacute una alteracioacuten significativa de los paraacutemetros

espiromeacutetricos de manera que la mayoriacutea de los fumadores activos presentaban una

disminucioacuten leve-moderada del FEV1 El grupo donde presentaban una peor funcioacuten

pulmonar resultoacute el de los exfumadores donde la alteracioacuten era ya -en su mayoriacutea- de

caraacutecter grave Creemos que pueda ser debido a que los pacientes fumadores de larga

evolucioacuten en el momento en que presentan cliacutenica de disnea o tos productiva

abundante se encuentran muy sintomaacuteticos y dejan de fumar y pasan al grupo de ex

fumadores cuando ya presentan una funcioacuten pulmonar deteriorada

El 85 de los pacientes incluidos presentaban expectoracioacuten en el momento de su

inclusioacuten ya sea de forma ocasional o diaria La expectoracioacuten se relacionoacute con la

extensioacuten de las bronquiectasias de forma significativa (plt001) Los que presentaban

una mayor cantidad diaria de esputo fueron aquellos con BQ extensas o difusas Por otra

parte la coloracioacuten del esputo se relacionoacute a la presencia de infeccioacuten bronquial

croacutenica El color de esputo maacutes frecuente observado en esos casos fue un color blanco-

amarillo o amarillo-verde (plt0001)

La presencia de hemoptisis resultoacute maacutes baja 86 casos (41) en nuestra casuiacutestica

que otras series (Nicotra et al163 y Pasteur et al33) Creemos que fue debido al gran

nuacutemero de casos recogido en nuestro estudio comparado con las 2 citadas la primera de

123 casos y la segunda con 150


289

En lo referente al estudio etioloacutegico en una gran mayoriacutea de los casos (76) se pudo

obtener una etiologiacutea en concreto Una gran proporcioacuten de los pacientes incluidos

presentaron BQ debidas a causas ldquogeneacuteticasrdquo como las inmunodeficiencias FQ lo que

contrasta con la serie de Nicotra y colaboradores163 en donde hay una escasa frecuencia

de BQ de causa geneacutetica (41) comparado con la nuestra Lo mismo ocurre en la de

Pasteur et al33 que tiene un registro bajo de BQ FQ en un 3 de los casos y un 8 de

inmunodeficiencias Posiblemente esto es debido a que en nuestra serie el estudio

etioloacutegico fue maacutes minucioso y se tuvo en cuenta la sospecha de FQ del adulto (46)

y 136 de FQ total Ademaacutes respecto a los grupos etioloacutegicos nuestra serie presenta

similitudes en cuanto a una elevada frecuencia de BQ de causas postinfecciosas Esta

etiologiacutea representa el 296 de los registros similar a la serie de Pasteur33 del 29 o

la de Shoemark34 que se corresponde con el 32 de los casos Cabe destacar que en la

nuestra al contrario que en las otras dos citadas y -dentro de la etiologiacutea post

infecciosa- las BQ post tuberculosis presentan una incidencia elevada del 184 dentro

de las postinfecciosas le siguen las infecciones de la infancia que constituyen el 83

En contraste con las series anglosajonas en la nuestra hay una mayor incidencia en

infecciones postTBC que en el nuacutemero de casos de infecciones de la infancia Las series

anglosajonas resulta al contario en las BQ postinfecciosas la etiologiacutea con mayor

nuacutemero de casos son las infecciones de la infancia y en uacuteltimo lugar las BQ post

tuberculosas 143 Esto resulta dispar con todas las series mencionadas con anterioridad

porque en los paiacuteses maacutes industrializados las BQ postinfecciosas y en especial las

postTBC tienden a disminuir y a presentar una incidencia maacutes reducida lo que no

ocurre en nuestro caso En cambio asiacute acontece en los paiacuteses en viacuteas de desarrollo como

son los de Ameacuterica Latina y Asia o en algunas poblaciones indiacutegenas 354 que tienen una


290

incidencia elevada de BQ postinfecciosas en especial postTBC Se cree que es debido a

factores sociodemograacuteficos como peor acceso a la asistencia sanitaria en aquellas

poblaciones rurales y alejadas de los centros hospitalarios falta de una cobertura de

vacunacioacuten infantil efectiva y a la dificultad para recibir tratamientos antibioacuteticos 16

Como ya se mencionoacute en nuestro estudio hay una incidencia alta de BQ postTBC

cercana al 20 que contrasta con lo esperado para un paiacutes industrializado como el

nuestro Si nos fijamos en las caracteriacutesticas de este subgrupo etioloacutegico se trata de

pacientes de edad avanzada (media 72 antildeos) predominio del sexo femenino (61) y

casi el 70 no fumadores A pesar de estar considerado un paiacutes desarrollado la TBC es

un problema de salud en nuestro paiacutes y estaacute cobrando relevancia en esta uacuteltima

deacutecada355 Antes de la epidemia del SIDA (1985-2000) la prevalencia de TBC en

Espantildea era de 50-60 casos por cada 100000 habitantes seguacuten datos del Consorci

Sanitari de Barcelona (Bullt epidemiol Cataluntildea 1985)356 Comparado con paiacuteses

europeos de nuestro entorno se puede considerar una incidencia alta de casos Durante

el pico de epidemia del VIH (1990-92) la cifra aumentoacute hasta los 68 casos 100000

habitantes y se redujo la media de edad hasta un rango de 20-49 antildeos El 15-20 de los

nuevos casos de TBC se presentaban en pacientes con VIH SIDA (SEPAR 1995) 357

A finales de los antildeos 90 la TBC en nuestro paiacutes se habiacutea reducido significativamente

(35 casos 100000 habitantes) gracias a mejoras en los programas de deteccioacuten control

sobre la toma del tratamiento antiTBC el control de la infeccioacuten del VIH por la mejora

de los tratamientos antirretrovirales y a la mayor resolucioacuten de la TC-AR A partir del

2004 existe un repunte de casos de TBC como enfermedad generadora de BQ debido a

afluencia de inmigrantes especialmente del norte de Aacutefrica (Magreb) y en menor

medida de paiacuteses subsaharianos o del continente sudamericano Se puede atribuir a la

inmigracioacuten casi la cuarta parte de los casos de TBC en Espantildea 358 Llevaron a cabo un


291

estudio epidemioloacutegico con todos los casos de TBC diagnosticados entre 2003-2010

Obtuvieron 319 casos de los cuales 247 eran autoacutectonos y 72 (226) inmigrantes

Concluyeron que la incidencia de la TBC en Granada se ha mantenidos a expensas de

los casos en poblacioacuten inmigrante En contraposicioacuten a los pacientes nacionales los

pacientes inmigrantes eran de menor edad teniacutean una enfermedad maacutes avanzada (mayor

porcentaje de baciliacuteferos y de cavitacioacuten radioloacutegica) y presentaron un mayor retraso en

el diagnoacutestico asiacute como un peor control de la enfermedad Sin embargo los datos del

presente estudio muestran que las BQ por TBC son significativamente maacutes frecuentes

en poblacioacuten mayor de 40 antildeos (23) frente a la poblacioacuten inferior a 41 antildeos (21)

p=00001 Ello significa una draacutestica disminucioacuten de TBC en nuestro entorno que sin

duda se veraacute reflejado en los proacuteximos antildeos si se es capaz de controlar la TBC en

poblacioacuten emigrante

Por otra parte en nuestra serie las infecciones de la infancia la mayor parte

aparecen registrados como ldquoinfeccioacuten respiratoria no filiadardquo o ldquoneumoniacutea por

microorganismo desconocidordquo en comparacioacuten a las series citadas que hay un

predominio de neumoniacuteas viacutericas de la infancia El grupo de BQ post-infecciosas en

especial las infecciones no TBC son la segunda causa que presenta un mayor retraso en

el diagnoacutestico unos 157 antildeos de media tras la FQ del adulto con un retraso medio de

20 antildeos En nuestro medio ha habido una disminucioacuten de las BQ por infecciones de la

infancia debido a una vacunacioacuten sistemaacutetica a mejoras en las teacutecnicas de diagnoacutestico

de imagen (TC-AR) y al desarrollo de nuevos antibioacuteticos que permiten un mejor

control de las infecciones respiratorias


292

Las BQ de etiologiacutea idiopaacutetica o desconocida representan en nuestra serie el 24 de

los casos lo que es sensiblemente inferior a otras series que las situacutean entre el 7-51 de

los casos King et al 74 Pasteur et al 53 Ellis et al 51 Nicotra et al 30

Shoemark et al 26y McShane y colaboradores 7 323334143162 y 163 Analizando las

diferentes series enumeradas el eacutexito de tener una baja tasa de BQ de etiologiacutea

idiopaacutetica reside en el estudio inmunoloacutegico de laboratorio cliacutenico y geneacutetico que les ha

permitido identificar las etiologiacuteas de un elevado porcentaje de las pacientes Por el

contrario las series que presentan una maacutes alta incidencia de BQ idiopaacuteticas son

precisamente las que no han realizado este tipo de exploraciones La serie de

McShane143 que es la que tiene la tasa idiopaacutetica maacutes baja contemploacute la realizacioacuten de

un amplio estudio inmunoloacutegico de anaacutelisis de sangre con determinacioacuten de auto

anticuerpos inmunoglobulinas subclases respuesta de produccioacuten de anticuerpos

especiacuteficos a la vacuna de neumococo niveles de IgE precipitinas de Aspergillus

niveles de 1-antitripsina fenotipo de AAT asiacute como la prueba del sudor para el

despistaje de FQ y el estudio geneacutetico en los casos positivos De este modo concluyeron

que la mayoriacutea de las BQ en su cohorte de EEUU estaacuten ocasionadas por una

desregulacioacuten inmunoloacutegica como ocurre en las inmunodeficiencias enfermedades

autoinmunes (en especial la AR) neoplasias hematoloacutegicas y ABPA 143 En nuestro

caso creemos que la baja incidencia de BQ de etiologiacutea desconocida o idiopaacuteticas es

debido al estudio exhaustivo mediante las exploraciones complementarias

recomendadas para el estudio de la etiologiacutea idiopaacutetica Esta bateriacutea de pruebas ha

permitido diagnosticar un mayor nuacutemero de causas minoritarias ldquogeneacuteticasrdquo como las

inmunodeficiencias FQ (en especial FQ del adulto) DAAT y DCP entre otras que

podiacutean haber quedado incluidas en la etiologiacutea idiopaacutetica de no haberse llevado a cabo

dichas pruebas diagnoacutesticas Cabe destacar que se realizaron por paciente una media de


293

72 pruebas para descartar casusas conocidas de BQ La determinacioacuten de

inmunoglobulinas fue la exploracioacuten complementaria maacutes realizada con el 88 de los

casos Cabe incidir en que no todos los centros hospitalarios disponiacutean de las mismas

exploraciones complementarias recomendadas para el estudio de la etiologiacutea

desconocida Por ejemplo los hospitales de 1er o 2ordm nivel no todos disponiacutean de la

determinacioacuten de las subclases de IgG ni la determinacioacuten de la produccioacuten de

anticuerpos especiacuteficos contra Haemophilus influenzae B o neumococo ni de la

determinacioacuten de niveles de 1-antitripsina y sus fenotipos Tampoco disponiacutean de un

estudio baacutesico de mutaciones del gen de la FQ o de la titulacioacuten de auto anticuerpos -

entre otras determinaciones- que en general se llevaban a cabo en centros de tercer

nivel Si estas pruebas hubieran estado disponibles es posible que el porcentaje de BQ

idiopaacuteticas incluso hubiera resultado auacuten maacutes bajo

Las inmunodeficiencias primarias (IDP) fueron la cuarta causa de BQ en nuestro

medio con el 92 de los casos Es posible que este porcentaje -relativamente alto- de

IDP se deba al hecho de que el estudio de inmunoglobulinas y subclases de la IgG

recomendadas en el protocolo de estudio de la etiologiacutea idiopaacutetica se hayan realizado

en el 88 y 72 respectivamente En la actualidad nos consta que las inmunoglobulinas

y subclases de IgG son pruebas comunes entre neumoacutelogos e incluso meacutedicos de

atencioacuten primaria en el estudio de BQ e infecciones respiratorias de repeticioacuten

Debemos dejar claro que tambieacuten dentro del RNB hay varios neumoacutelogos que son los

responsables de varias consultas monograacuteficas de IDP en hospitales de tercer nivel y

son eacutestos en su mayoriacutea los que nutren los pacientes al registro 250 Es de suma

importancia el diagnoacutestico raacutepido de estas patologiacuteas para poder instaurar un


294

tratamiento lo antes posible lo que mejora el control de la enfermedad y el pronoacutestico a

largo plazo Esto se ha visto especialmente en el tratamiento de las IDP con las

inmunoglobulinas 92

A diferencia de lo referido en la literatura la prevalencia de FQ en nuestra serie de

casos fue extraordinariamente elevada (136) si lo comparamos con los de las series

citadas soacutelo Shoemark34 registra un 2 de FQ del total de los casos de BQ y Nicotra y

colaboradores163 un 41 de casos de BQ de ldquoetiologiacutea geneacuteticardquo dentro de los cuales

estaacuten el DAAT enfermedades del cilio y FQ Un dato a destacar es la alta incidencia de

diagnoacutesticos de FQ en la edad adulta que representan un 34 de los casos totales de

pacientes adultos con FQ incluidos en el RNB y un 46 del total de pacientes del

registro Creemos que el hallazgo de este nuacutemero maacutes elevado de casos de FQ que en

las otras series de BQ es debido a la recomendacioacuten dentro del protocolo de estudio de

realizar al menos la prueba del sudor para descartar la presencia de FQ en aquellos

pacientes sin diagnoacutestico etioloacutegico antes de catalogarlas de BQ idiopaacuteticas lo cual se

llevoacute a cabo en el 60 de los casos Este resultado pone de manifiesto la existencia de

formas maacutes leves de FQ con pocas manifestaciones en la edad infantil que permitioacute que

los pacientes pasaran desapercibidos y no se sospechara la enfermedad De hecho los

pacientes de FQ diagnosticados en la edad adulta tienen una edad significativamente

superior a la de los adultos diagnosticados en la infancia pero con menor tiempo de

seguimiento menor mortalidad con un iacutendice de IMC superior asiacute como mejores

paraacutemetros de funcioacuten pulmonar y menor incidencia de infeccioacuten bronquial croacutenica

especialmente por Pseudomonas aeruginosa y Staphylococcus aureus Todo ello se

puede explicar por el hecho de que la FQ es una enfermedad monogeneacutetica con maacutes de

2000 mutaciones distintas que pueden dar lugar a fenotipos con expresiones cliacutenicas y


295

gravedad variables 85359 Asiacute pues pensar en FQ en pacientes adultos con BQ es de gran

importancia para diagnosticar a estos pacientes y poderles aplicar los protocoles de

tratamiento y seguimiento que han mejorado considerablemente Entre ellos caben

destacar los descubrimientos recientes de faacutermacos especiacuteficos dirigidos a potenciar yo

corregir las alteraciones en el canal del cloro-proteiacutena RTFQ 360 Tambieacuten el estudio de

cribado neonatal va a suponer un avance importante en el diagnoacutestico precoz de la FQ

que va a hacer que estas formas que ahora diagnosticamos en el adulto se puedan

detectar con el cribaje neonatal y de esta manera los pacientes podraacuten ser controlados y

tratados desde el nacimiento Queremos recalcar que el grupo de FQ tiene la edad maacutes

temprana de inicio de siacutentomas (69plusmn120 antildeos) a nivel global y el menor retraso en el

diagnoacutestico (70plusmn120 antildeos) ambos significativamente maacutes bajos que en el resto de los

grupos diagnoacutesticos de BQ (plt001)

La patologiacutea obstructiva de la viacutea aeacuterea fue de una las etiologiacuteas maacutes frecuentes

incluidas en el registro (139) Fueron clasificadas como Asma + ABPA 62 y

EPOC 77 En las series previas no habiacutean sido descritas entre las causas maacutes

prevalentes de BQ a pesar de ser complicaciones conocidas de las enfermedades

obstructivas de la viacutea aeacuterea y asociarse la presencia de BQ cuando la enfermedad

presenta un tiempo de evolucioacuten largo Nuestra serie es de las primeras junto con la de

McShane y colaboradores143 en incluir a la EPOC como tal dentro de la etiologiacutea de

las BQ OrsquoBrien y colaboradores encontraron BQ tubulares o varicosas en el 29 de

una serie de 110 pacientes con EPOC lo que condicionaba un FEV1 maacutes bajo Por otra

parte describieron que aquellos pacientes con EPOC que cursaban con expectoracioacuten

croacutenica la asociacioacuten con BQ se acercaba al 70 13 En cuanto a los casos de asma en

nuestra serie dada la escasa incidencia de ABPA (09) de forma arbitraria decidimos


296

incluir conjuntamente en un mismo grupo asma + ABPA Por otra parte la asociacioacuten

de BQ en asma sin ABPA variacutea seguacuten las diferentes series analizadas entre el 18-80

En las maacutes recientes se ha llegado a sugerir que la presencia de BQ en el asma aumenta

con la gravedad de la enfermedad y pueden estar presentes en un tercio de los pacientes

que presentan asma moderada o grave 361362 El desarrollo de BQ en estas patologiacuteas es

conlleva a un peor pronoacutestico un mayor nuacutemero de siacutentomas respiratorios y un

deterioro de la funcioacuten pulmonar maacutes acusado Hasta hace poco no se detectaban las BQ

en estos casos porque el TC de Toacuterax no estaba indicado en estas patologiacuteas de forma

sistemaacutetica 363 La asociacioacuten de BQ y asma grave se ha descrito en maacutes del 40 de los

pacientes y se asocian a mayor nuacutemero de ingresos hospitalarios coexistencia de reflujo

gastro-esofaacutegico hipersensibilidad a AINES y a un mayor recuento de eosinoacutefilos en

sangre Padilla Galo y Colaboradores364 llevaron a cabo un estudio en pacientes con

asma -mayoritariamente- grave y determinaron que para eacutestos la prevalencia de asma y

BQ fue de un 28 Determinaron que la coexistencia de ambas entidades se asociaba

con una mayor frecuencia de expectoracioacuten croacutenica mayor gravedad del asma a un

episodio o maacutes de neumoniacutea y a unos niveles maacutes bajos de FeNO exhalado que en los

casos de asma sin BQ

La GesEPOC50 establece un fenotipo muy claro de EPOC con BQ (fenotipo D) que

se asocia a un mayor nuacutemero y frecuencia de agudizaciones maacutes de la mitad con cliacutenica

franca de tos y expectoracioacuten croacutenica hipersecrecioacuten bronquial mayor riesgo de

hospitalizacioacuten maacutes inflamacioacuten de la viacutea aeacuterea y alta probabilidad de infeccioacuten

respiratoria que los fenotipos no agudizadores La mayoriacutea de las guiacuteas en nuestro

medio recomiendan el TC-AR en paciente con asma o EPOC graves La importancia de

identificar la asociacioacuten de BQ en estos enfermos es poder diagnosticar y tratar la


297

coexistencia de una infeccioacuten bronquial croacutenica por MPP en especial Pseudomonas

aeruginosa asiacute como orientar el tratamiento antibioacutetico profilaacutectico que permita la

estabilidad cliacutenica y conseguir un mejor control sintomaacutetico de la enfermedad

En relacioacuten a la funcioacuten pulmonar los pacientes con BQ en general suelen cursar

con un trastorno ventilatorio obstructivo o mixto En nuestro estudio hay un predominio

del patroacuten obstructivo o mixto con un FEV1FVC medio del 66 El componente

obstructivo fue maacutes evidente en pacientes con historia de tabaquismo activo o en los

exfumadores En cambio en los que nunca habiacutean fumado la alteracioacuten ventilatoria de

las viacuteas aeacutereas del tipo restrictivo fue la maacutes frecuente El mayor deterioro del FEV1 se

dio en aquellos pacientes con EPOC (FEV1 medio del 469) y FQ de la infancia

(FEV1 medio del 556) En nuestra serie encontramos una relacioacuten significativa

(plt0005) entre la extensioacuten de las BQ y la disminucioacuten tanto del FEV1 como del FVC

Cabe volver a citar el estudio de Roberts y colaboradores con 100 pacientes a los que les

practicoacute un TC-AR toraacutecico y funcionalismo pulmonar completo Encontraron una

asociacioacuten entre el grado de afectacioacuten del FEV1 y la extensioacuten de las BQ Ademaacutes en

el anaacutelisis multivariable el grosor de la pared bronquial y el grado de atrapamiento

aeacutereo en los cortes inspiratorios del TC-AR se relacionaron consistentemente con el

descenso en los tres paraacutemetros FEV1 FEV1FVC y FVC 242 Estas observaciones

apoyan la idea de que la localizacioacuten de la obstruccioacuten ventilatoria en las BQ se

encuentra sobre todo hacia la periferia del aacuterbol bronquial por lo que la extensioacuten

misma de las bronquiectasias no tendriacutea que condicionar ndashnecesariamente- un trastorno

obstructivo sobre todo en ausencia de otros factores como el tabaquismo o la infeccioacuten

bronquial croacutenica En un 274 de los casos se encontroacute una alteracioacuten ventilatoria del


298

tipo restrictivo que se correspondioacute con aquellos pacientes con entidades que presentan

mayor dantildeo anatoacutemico en el pareacutenquima pulmonar como la TBC o la FQ 365

En relacioacuten a la microbiologiacutea de las BQ los principales microorganismos aislados en

nuestra serie se corresponden con los hallados con frecuencia en la literatura tales como

Pseudomonas aeruginosa 239 de los casos Haemophilus influenzae 111

Staphylococcus aureus 74 Streptococcus pneumoniae 46 y MRSA 09 Los

hongos aislados fueron Candida spp 55 y Aspergillus spp 54 La infeccioacuten

bronquial croacutenica estuvo presenta en casi el 40 de los casos registrados y se relacionoacute

maacutes con la afectacioacuten pulmonar difusa La frecuencia de aislamiento de Aspergillus spp

es muy similar a la de las series citadas con anterioridad y oscila entre el 4-5 del total

de los cultivos en nuestro caso fue del 54 La infeccioacuten bronquial croacutenica por

Pseudomonas aeruginosa (PsA) se demostroacute en el 24 de los pacientes la colonizacioacuten

inicial en el 2 Numerosos autores han demostrado que la infeccioacuten bronquial croacutenica

por PsA tiene un impacto negativo tanto en la evolucioacuten cliacutenica como en el deterioro de

la funcioacuten pulmonar (FEV1) peor calidad de vida y una mayor frecuencia y gravedad

de las exacerbaciones Tambieacuten se ha asociado a una mayor extensioacuten de las BQ y a un

aumento de la tasa de mortalidad 177366 En nuestro trabajo ademaacutes de identificar una

FEV1 significativamente maacutes bajo en los casos con infeccioacuten bronquial croacutenica por

PsA tambieacuten se observoacute que los pacientes colonizados por otros microorganismos

como MRSA X maltophilia y Alcaligenes xylosoxidans presentaron un FEV1 medio

significativamente maacutes bajo que los colonizados por Streptococcus pneumoniae o

Staphylococcus aureus (plt001) En pacientes con BQ no FQ la prevalencia de la

infeccioacuten bronquial croacutenica por PsA es significativamente menor que en las BQ del tipo

FQ (20 vs 44 respectivamente) La identificacioacuten de la infeccioacuten bronquial croacutenica


299

y el o los microorganismos responsables es importante no soacutelo para conocer la

evolucioacuten de las BQ sino tambieacuten para orientar el tratamiento antibioacutetico inicial durante

las exacerbaciones o el tratamiento antibioacutetico cuando eacuteste esteacute indicado En nuestro

medio ha sido investigada una nueva teacutecnica para el diagnoacutestico de la infeccioacuten croacutenica

por PsA que consiste en la determinacioacuten de los niveles de anticuerpos IgG anti-PsA en

el suero Caballero y colaboradores estudiaron una serie de 56 pacientes con BQ no FQ

y los clasificaron en 3 grupos en base a la ausencia de PsA presencia de colonizacioacuten

intermitente por PsA o de infeccioacuten bronquial croacutenica Observaron una correlacioacuten

significativa entre los tiacutetulos de anticuerpos y la frecuencia de aislamientos en el esputo

de PsA La medicioacuten de los anticuerpos IgG anti PsA puede desempentildear un papel

importante Sus niveles elevados pueden orientar al cliacutenico sobre una alta probabilidad

de colonizacioacuteninfeccioacuten bronquial croacutenica y una baja respuesta al tratamiento

erradicador Por el contrario una baja titulacioacuten de anticuerpos IgG anti-PsA junto con

un cultivo de esputo positivo indicoacute que se trataba de una colonizacioacuten inicial o un

primer aislamiento y se asocioacute con una mejor respuesta al tratamiento erradicador No

obstante estos anaacutelisis no sustituyen la necesidad de un control microbioloacutegico

perioacutedico y se deben valorar en conjunto con el Gram el cultivo de esputo el

antibiograma e interpretar y dentro del contexto cliacutenico de cada paciente 366

En cuanto al antibiograma de Pseudomonas aeruginosa (PsA) obtuvimos

resistencias muy similares a la serie realizada en nuestro paiacutes de Cobo Bermuacutedez y

Machado367 para el Imipenem 5 (Cobo y cols 61) y Piperacilina-Tazobactam

38 (Cobo y cols 27) Pero con una notable menor resistencia en nuestros casos al

Meropenem 37 (vs 96 en su serie) De todos modos creemos que este uacuteltimo dato

no deberiacutea tener una validez soacutelida dado que en nuestro estudio -en muchos de los


300

casos- no hay registro del antibiograma debido a que esta prueba no estaba disponible

en todos los centros hospitalarios

Por otra parte a pesar de un mejor control de siacutentomas con los macroacutelidos y

antibioacuteticos inhalados creemos que la infeccioacuten bronquial croacutenica por PsA es un aacuterea de

oportunidad para realizar nuevas investigaciones al ser una pieza clave en el control de

los siacutentomas de los pacientes con BQ con afectacioacuten extensa como son la disnea

expectoracioacuten exacerbaciones frecuentes y deterioro de la calidad de vida y proveer

mejores opciones terapeacuteuticas 187

En general los pacientes con BQ son una poblacioacuten heterogeacutenea en la que se

incluyen un grupo de patologiacuteas de etiologiacuteas diversas que pueden mostrar unas

caracteriacutesticas cliacutenicas y radioloacutegicas peculiares en relacioacuten a su enfermedad de base

pero que tienen en comuacuten el que pueden desarrollar una lesioacuten bronquial estructural

susceptible de colonizarse de desarrollar una respuesta inflamatoria importante y

favorecer la progresioacuten del dantildeo pulmonar Pero que en cualquier caso tienen aspecto

de manejo comuacuten sea cual sea la causa que las ha producido

Con el fin de hacer una mejor valoracioacuten y seguimiento de los pacientes se ha

propuesto establecer unos fenotipos que permitan agrupar a los pacientes teniendo en

cuenta la enfermedad de base las caracteriacutesticas cliacutenicas radioloacutegicas microbioloacutegicas

y de evolucioacuten en 5 fenotipos diferentes 1) Bronquiectasias idiopaacuteticas 2)

Bronquiectasias secundarias a enfermedades geneacuteticas (excepto FQ) 3) Bronquiectasias


301

por FQ 4) Bronquiectasias postinfecciosas y 5) Bronquiectasias por patologiacutea

obstructiva En el Fenotipo 1 de BQ idiopaacuteticas destaca un marcado predominio de sexo

femenino mediana edad (64 antildeos) mayoriacutea de no fumadores y afectacioacuten leve de la

funcioacuten pulmonar Menos de 13 presentan colonizacioacuten bronquial croacutenica conocida

Presentan menos de 2 exacerbaciones por antildeo En el Fenotipo 2 donde se excluyoacute la

FQ se recogieron las diferentes enfermedades con base geneacutetica como IDP discinesia

ciliar DAAT entre otras Afecta por igual a ambos sexos son de mediana edad (57

antildeos) hay mayoriacutea de no fumadores (23) y tienen una afectacioacuten de la funcioacuten

pulmonar de caraacutecter leve-moderado Menos de 13 presentan infeccioacuten bronquial

croacutenica conocida y una media de 30 exacerbaciones antildeo El Fenotipo 3 incluyoacute

exclusivamente a pacientes afectos de FQ tanto de la infancia como en el adulto

Praacutecticamente hay igualdad 11 en cuanto al sexo son joacutevenes (edad media de 35 antildeos)

en su mayoriacutea no fumadores (85) y con una afectacioacuten moderada de la funcioacuten

pulmonar Casi el 80 presentan infeccioacuten bronquial croacutenica conocida y una media de

25 exacerbaciones antildeo El Fenotipo 4 incluye todas las BQ de causa postinfecciosas

(incluyendo la TBC) Se observoacute un discreto predominio del sexo femenino (60) una

edad avanzada (media 66 antildeos) mayoriacutea de no fumadores (66) y con una afectacioacuten

moderada de la funcioacuten pulmonar Casi 13 presentaron infeccioacuten bronquial croacutenica

conocida y una media de 26 exacerbaciones antildeo Por uacuteltimo en el Fenotipo 5 se

recoge toda la patologiacutea de tipo obstructivo tanto Asma + ABPA como la EPOC Este

es un grupo heterogeacuteneo constituido por estas dos entidades y con caracteriacutesticas

cliacutenicas diferentes Asiacute lo hemos dividido en Fenotipo 5A (asma + ABPA) en el que

hay mayoriacutea de mujeres (87) no fumadores (80) con una edad media 10 antildeos maacutes

joacutevenes que el fenotipo 5B y con un mayor nuacutemero de exacerbaciones antildeo y una tasa

de infeccioacuten bronquial croacutenica baja Por el contrario el fenotipo 5B (EPOC) tiene


302

predominio de varones (93) casi todos fumadores (97) La edad media es avanzada

(72 antildeos) y casi na tercera parte presenta infeccioacuten bronquial croacutenica Las diferencias

de estas variables cliacutenicas para los dos subgrupos no han alcanzado una significacioacuten

estadiacutestica creemos que pueda ser debido a un bajo nuacutemero de casos (n=294)

Otros autores Buscot y colaboradores368 -en Francia- se plantearon una

fenotipificacioacuten en base a la etiologiacutea de las BQ como EPOC asma congeacutenitas

inmunodeficiencias autoinmunes tumorales idiopaacuteticas y otras con resultados bastante

similares a los de nuestro estudio Con una tasa elevada de bronquiectasias

postinfecciosa en torno al 50 secundarias a EPOC -que fue la segunda causa- un 13

e idiopaacuteticas el 11 Observaron que los pacientes con BQ idiopaacuteticas e

inmunodeficiencias presentaban un deterioro de la funcioacuten pulmonar menos acusado

que el de los pacientes con EPOC y etiologiacutea postinfecciosa aunque sin significacioacuten

estadiacutestica posiblemente por una n=245 (baja) Otro aspecto a destacar en esta serie fue

que la presencia de Pseudomonas aeruginosa no necesariamente se asocioacute con un

deterioro maacutes acelerado de la funcioacuten pulmonar sobre todo en aquellos casos que no

presentaban EPOC

Maacutes recientemente el grupo italiano liderado por Aliberti369 y colaboradores

propusieron otro tipo de fenotipificacioacuten centraacutendose en la presencia o no de

Pseudomonas y la expectacioacuten diaria Analizaron 1145 pacientes con una edad media

de 66 antildeos y un 60 de sexo femenino recogidos de las bases de datos de registros de

BQ de paiacuteses como Grecia Irlanda Beacutelgica e Italia Se catalogaron en cuatro fenotipos

diferentes en base a la deteccioacuten de infeccioacuten croacutenica con Pseudomonas aeruginosa u


303

otros patoacutegenos y al esputo diario o ausencia del mismo El fenotipo ldquoinfeccioacuten croacutenica

por Pseudomonas representoacute el 16 del total de casos otra infeccioacuten croacutenica el 24

Expectoradores a diariordquo 33 y bronquiectasias secas 27 Los pacientes en los

cuatro grupos mostraron diferencias significativas en teacuterminos de calidad de vida

exacerbaciones hospitalizaciones y mortalidad durante los 3 antildeos de seguimiento

Destacoacute que en el grupo de Pseudomonas los pacientes acusaron una mayor gravedad

de los siacutentomas una calidad de vida maacutes reducida una progresioacuten de la enfermedad maacutes

raacutepida y una mortalidad maacutes elevada a los 3 antildeos todo ello en la liacutenea de lo referido en

la literatura sobre BQ Asimismo este grupo registroacute una mayor cantidad de casos de

paciente con tratamiento antiinflamatorio fijo con macroacutelidos y con antibioacuteticos

inhalados que lo recogido en el grupo de ldquobronquiectasias secasrdquo Eacutestos uacuteltimos

presentaron un curso cliacutenico maacutes benigno y rara vez se les prescribioacute antibioacuteticos de

forma croacutenica 369

En nuestro medio el estudio maacutes destacado de anaacutelisis de grupos fue llevado a cabo

por Martiacutenez-Garciacutea370 y colaboradores Se realizoacute a partir de pacientes del presente

registro Incluyoacute un subgrupo de 468 pacientes adultos diagnosticados de BQ no FQ con

seguimiento cliacutenico de 5 antildeos La cohorte del estudio conteniacutea una amplia gama de

etiologiacuteas de BQ datos sobre la extensioacuten radioloacutegica de la enfermedad y el deterioro

cliacutenico y funcional El anaacutelisis de grupos mostroacute 4 fenotipos cliacutenicos Fenotipo 1

caracterizado por predominio de mujeres joacutevenes con enfermedad leve sin sobrepeso

con BQ de causa geneacutetica inmunoloacutegica o idiopaacutetica Representoacute el 22 del total con

un porcentaje variable de infeccioacuten bronquial croacutenica y la menor de mortalidad (4) a 5

antildeos Fenotipo 2 comprende ndashen su mayoriacutea- a mujeres con obesidad o sobrepeso de

edad avanzada con enfermedad leve Este grupo fue el maacutes frecuente (35) el 85 se


304

asocian a BQ postinfecciosas o idiopaacuteticas y una pequentildea proporcioacuten de pacientes

tienen infeccioacuten bronquial croacutenica la mortalidad a 5 antildeos fue baja (7) Fenotipo 3 lo

forman pacientes mayores con predominio de varones con enfermedad grave y

exacerbaciones frecuentes Se asocian a BQ de causa postinfecciosa y a la EPOC y

tienen el mayor iacutendice de infeccioacuten bronquial croacutenica y exacerbaciones y no suelen

tener comorbilidades asociadas La incidencia de muerte de causa respiratoria de este

grupo es elevada Fenotipo 4 lo constituyen pacientes de ambos sexos de edad

avanzada con enfermedad grave presentan exacerbaciones frecuentes de caraacutecter

moderado y las BQ son postinfecciosas o idiopaacuteticas Se suelen acompantildear de

comorbilidades como enfermedades cardiovasculares y neoplasia y tienen una

mortalidad elevada con mayoriacutea de causas no respiratorias

En lo que se refiere al tratamiento las BQ a no ser que exista una causa con un

tratamiento especiacutefico (inmunodeficiencias DAAThellip) el tratamiento seraacute sintomaacutetico

incluidos los antibioacuteticos para aquellos con infeccioacuten bronquial croacutenica o durante las

exacerbaciones El tratamiento tiene como objetivos tratar y prevenir la infeccioacuten

controlar la infamacioacuten frenar la progresioacuten de la enfermedad favorecer el drenaje de

secreciones mejorar el control de los siacutentomas y -en el caso de las causas de BQ que

tienen un tratamiento especiacutefico- tratar directamente su causa Los antibioacuteticos son la

piedra angular para romper el ciclo vicioso de inflamacioacuten-infeccioacuten y tratar la

infeccioacuten bronquial croacutenica y las exacerbaciones de forma precoz Se reserva la viacutea

intravenosa para las exacerbaciones graves o sin respuesta al tratamiento antibioacutetico

oral o en el caso de infeccioacuten bronquial croacutenica por bacterias resistentes Es

controvertido el uso de antibioacuteticos orales de forma continua o en ciclos aunque en la

praacutectica cliacutenica habitual suele usarse en algunos casos si existen exacerbaciones


305

frecuentes infeccioacuten bronquial croacutenica que no se controla con antibioacutetico nebulizado y

macroacutelidos o en el caso de que exista un declive raacutepido de la funcioacuten pulmonar 282 La

antibioticoterapia nebulizada se reserva para los casos de infeccioacuten bronquial croacutenica o

para geacutermenes difiacutecilmente tratables por sus resistencias Se emplean principalmente

aminoglucoacutesidos (Gentamicina y Tobramicina) Aztreonam aunque en breve se

dispondraacute en Espantildea de quinolonas inhaladas Su uso mantenido debe considerarse en

aquellos pacientes con exacerbaciones muy frecuentes o cuando existe un deterioro

raacutepido de la funcioacuten pulmonar -a pesar del tratamiento antibioacutetico oral- y cuando hay

infeccioacuten croacutenica por Pseudomonas aeruginosa (BTS Guideline for non-CF

bronchiectasis 2017) 165

En funcioacuten de la gravedad el 96 de los pacientes recibieron antibioacutetico oral

durante las exacerbaciones y el 54 recibioacute antibioacutetico intravenoso El 14 de los

pacientes del RNB recibieron antibioacutetico inhalado de forma ciacuteclica mientras que el 24

presentaba infeccioacuten croacutenica por PsA Creemos que hay una infrautilizacioacuten del

tratamiento con antibioacutetico inhalado Casi el 40 de los pacientes con infeccioacuten

bronquial croacutenica no recibieron este tratamiento Posiblemente se debioacute a que a

excepcioacuten de los hospitales terciarios en los hospitales regionales o comarcales el uso

de dicha terapia -en nuestro medio- estaba maacutes restringido hay dificultad para pautar

antibioacuteticos nebulizados por parte de las farmacias hospitalarias asiacute como por las

Gerencias de los hospitales regionales muy parablemente por el coste elevado que

supone su administracioacuten durante periodos de tiempo prolongados Por otra parte cabe

recordar que el presente estudio fue llevado a cabo desde el antildeo 2005 a 2013 y

comprende muchos antildeos de la crisis econoacutemica que pasoacute nuestro paiacutes (2010-2015) lo

que ocasionoacute unos recortes en el presupuesto y el gasto sanitario importantes Tambieacuten


306

cabe destacar que a nivel de las Agencias del Medicamento (espantildeola europea y

americana CDC) la indicacioacuten de tratamiento antibioacutetico inhalado en los casos de

infeccioacuten bronquial croacutenica estaacute reconocida en los pacientes con FQ y soacutelo para los

casos de infeccioacuten bronquial croacutenica por Pseudomonas aeruginosa (PsA) El resto de

patologiacuteas con BQ no FQ o con otros microorganismos patoacutegenos diferentes a PsA no

lo estaacute a pesar de que el tratamiento antibioacutetico inhalado se prescribe para combatir y

controlar la infeccioacuten bronquial croacutenica especialmente por PsA y no como un

tratamiento diana especiacutefico para la FQ En la presente serie el grupo con mayor

prescripcioacuten de antibioacutetico inhalado fue la FQ de la infancia con el 63 de los

pacientes seguido de la patologiacutea del cilio 38 y EPOC 13

Los broncodilatadores pueden resultar uacutetiles en algunos pacientes que presentan un

componente de hiperreactividad bronquial en la espirometriacutea Para otros casos no se

recomienda su utilizacioacuten sistemaacutetica En nuestra serie el 25 de los pacientes tiene una

PBD positiva compatible con hiperreactividad bronquial en contraposicioacuten el 76

recibieron broncodilatadores (BD) Creemos por este motivo que hay una

sobreutilizacioacuten de los BD inhalados que triplican al nuacutemero de paciente hiperreactivos

Los grupos que presentaban un uso mayor de BD fueron aquellos con mayor cliacutenica de

HRB y disnea como el de Asma + ABPA 95 EPOC 93 y BQ postinfecciosas en

general 76 Destaca una baja prescripcioacuten de BD en pacientes con IDP que resultoacute

inferior al 49 de los casos registrados Probablemente ello se relacione con el hecho

de que el tratamiento especiacutefico con gammaglobulinas mejora el pronoacutestico e historia

natural de la enfermedad en estos pacientes preservando la funcioacuten pulmonar y con

menor incidencia de HRB 371 Ademaacutes de mejorar la HRB los BD son tambieacuten de

utilidad porque mejoran la motilidad y el aclaramiento ciliar 160


307

Para el tratamiento de la inflamacioacuten bronquial generada en las BQ el uso sisteacutemico

de corticoides o AINES no se aconseja por sus efectos secundarios perjudiciales a largo

y corto plazo respectivamente En cambio el tratamiento de la inflamacioacuten bronquial se

puede abordar mediante el uso de glucocorticoesteroides inhalados (GCI) y macroacutelidos

que estuvieron presentes en los tratamientos de la presente serie en el 68 y 11 de los

pacientes respectivamente Sin embargo en los pacientes con EPOC FQ en la infancia

ABPA + Asma e incluso en la EPOC el tratamiento con GCI se prescribe en maacutes del

80 de los casos El tratamiento de la EPOC con GCI debe ser considerado con cautela

ya que se ha asociado a un aumento en el riesgo de neumoniacutea grave Su uso se deberiacutea

restringir a aquellos casos en que se demuestre eficacia y mejoriacutea cliacutenica con su

uso372373374 En relacioacuten a la prescripcioacuten de macroacutelidos la administracioacuten de 250-500

mg tres diacuteas a la semana se ha relacionado con una disminucioacuten de las agudizaciones si

bien su prescripcioacuten maacutes allaacute de 6 meses no estaacute contrastada 375 En nuestra serie se

prescribieron en el 15 de los pacientes con infeccioacuten bronquial croacutenica En la

actualidad esta cifra seguramente seriacutea mayor ya que los macroacutelidos no se introdujeron

en el RNB hasta los antildeos 2010-2011 cuando se publicaron estudios de eficacia de los

macroacutelidos en estos pacientes Asiacute los estudios mostraron que estos faacutermacos reducen

la elasticidad del moco dificultan la adhesioacuten de Pseudomonas aeruginosa al epitelio

bronquial modulan la expresioacuten de factores de virulencia (biopeliacutecula y QS) de la

bacteria disminuyen la respuesta inflamatoria bronquial y a largo plazo mejoran la

funcioacuten pulmonar 376 La indicacioacuten de macroacutelidos a largo plazo en pacientes con

asociacioacuten de EPOC y BQ ya se recoge en las guiacuteas GesEPOC50 en el 2012 En nuestra

serie los grupos etioloacutegicos con mayor uso de macroacutelidos son aquellos que ndash

precisamente- presentan maacutes incidencia de infeccioacuten bronquial croacutenica FQ de la


308

infancia 37 enfermedad del cilio 17 EPOC 14 y BQ idiopaacuteticas 10 El uso

macroacutelidos se puede acompantildear de efectos secundarios a nivel digestivo auditivos y

cardiovasculares sin embargo el RNB no recoge este dato ya que el uso de macroacutelidos

a largo plazo no estaba contemplado como una finalidad especiacutefica Creemos que hoy

con seguridad se deberiacutea abordar este tema sobre todo en aquellos pacientes a los que

se han prescrito a largo plazo 376

En relacioacuten al tratamiento quiruacutergico eacuteste se reserva para las BQ localizadas

abscesificadas en las que el tratamiento meacutedico ha fallado presentan infecciones

recurrentes o hemoptisis frecuente o amenazante En el RNB 76 (36) pacientes

fueron intervenidos quiruacutergicamente para reseccioacuten localizada de BQ secundarias

mayoritariamente a patologiacutea postinfecciosa o a BQ idiopaacuteticas Estos resultados de

incidencia no difirieron de los publicados por Pasteur et al33 o Nicotra et al163 que con

series de 150 y 123 pacientes respectivamente donde la indicacioacuten quiruacutergica osciloacute

entre el un 26 y 4 3233162 y 163 La cirugiacutea en pacientes con BQ siempre ha resultado

controvertida Sin embargo la reseccioacuten localizada de zonas abscesificadas difiacuteciles de

controlar meacutedicamente o zonas responsables de sangrados de repeticioacuten o aquellas

colonizadas por microorganismos multi-resistentes difiacuteciles de erradicar La reseccioacuten

quiruacutergica de la zona resulta satisfactoria en un alto porcentaje de pacientes Cuando la

seleccioacuten de pacientes se realiza adecuadamente la mortalidad y morbilidad son

asumibles con una alta tasa de pacientes asintomaacuteticos despueacutes del procedimiento377-380

La otra modalidad de tratamiento quiruacutergico es el trasplante pulmonar que se indicariacutea

en pacientes con BQ habitualmente difusas en estadio final tanto de pacientes con FQ

como BQ no FQ En nuestra serie soacutelo tres pacientes 2 pacientes con FQ y 1 con BQ

post-TBC fueron trasplantados de pulmoacuten lo que representoacute el 01 de todos los


309

pacientes y el 39 de los tratamientos quiruacutergicos Esta baja incidencia de pacientes

trasplantados de pulmoacuten puede ser explicada en parte porque aunque el Registro

contemplaba el tratamiento quiruacutergico no siempre se especificaba si eacuteste correspondiacutea o

no a un trasplante pulmonar y por ello el dato puede estar infraregistrado

Por otra parte en el RNB tampoco se exigiacutea el seguimiento a largo plazo de los

pacientes y las causas de muerte soacutelo contemplaban si eran o no por enfermedad

respiratoria No obstante un grupo de 468 pacientes con BQ no FQ fueron seguidos

durante al menos 5 antildeos y se registraron un total de 95 fallecimientos De eacutestos soacutelo 2

pacientes podriacutean haber sido tributarios de trasplante pulmonar ya que 52 pacientes

fallecieron por causas no respiratorias y 41 pacientes superaban la edad de indicacioacuten de

trasplante Esto pone de manifiesto que en la actualidad la supervivencia de los

pacientes a excepcioacuten de la FQ y algunas otras causas como las IDP por deacuteficit de

produccioacuten de anticuerpos como la enfermedad de Bruton -no diagnosticadas en la

edad infantil- y que no recibieron tratamiento especiacutefico con gammaglobulinas es baja

Una demostracioacuten de ello es el registro espantildeol de trasplante pulmonar (TP) de los antildeos

2006-2010 en el que se recogen un total de 950 TP y soacutelo el 41 fueron debidos a BQ

no FQ y 49 fueron por FQ 381 En Cataluntildea (Hospital Universitario de la Vall

drsquoHebroacuten) entre 1990 y 2017 se realizaron 1029 TP con una media anual de 368

(rango 1-89 TP) Las BQ no FQ y BQ FQ representaron un 149 (143 casos) del total

lo que es algo mayor que la media espantildeola seguramente en relacioacuten a tener importantes

centros de referencia en FQ y BQ no FQ Las BQ no FQ no estaacuten especificadas de

forma individualizada en el registro de TP de Cataluntildea Se agrupan las bronquiectasias

por FQ y las BQ no FQ que juntas representan el 149 de los trasplantes realizados

Son la indicacioacuten maacutes frecuente de trasplante pulmonar para los pacientes menores de


310

29 antildeos (537) con una supervivencia a los 5 antildeos del 56 -datos similares a los

presentados por otros Centros internacionales de referencia-382-384 Los resultados del TP

en BQ no FQ confirman que esta opcioacuten es un tratamiento viable para los pacientes en

estadio final y presentan una supervivencia similar a la de otras etiologiacuteas Sin embargo

en algunos casos como el de las IDP los resultados son maacutes controvertidos ya que

parece que se asocia a un incremento de mortalidad durante el primer antildeo post

trasplante Si bien no existe una casuiacutestica suficiente como para no recomendar su

indicacioacuten es aconsejable ser cauteloso a la hora de su indicacioacuten registrar su

evolucioacuten y obtener una experiencia mayor 383385

En cuanto al anaacutelisis de la mortalidad en nuestra serie se registraron 242 muertes

durante el tiempo del estudio (2005-2012) que se corresponde con una mortalidad del

115 Los fallecimientos por enfermedad respiratoria fueron la primera causa de

mortalidad y suponiacutean casi la mitad de las defunciones Las comorbilidades asociadas a

la patologiacutea respiratoria de base de nuestros pacientes constituyeron menos del 10 de

los casos y destacaban por orden de frecuencia neoplasias y enfermedades

cardiovasculares La etiologiacutea que se asocioacute a una mayor mortalidad fueron los

pacientes con BQ post-infecciosas que duplicaron a la mortalidad global por EPOC

Probablemente este dato pueda estar en relacioacuten al hecho de que los pacientes con BQ

post-infecciosas teniacutean una edad media maacutes alta y un mayor nuacutemero de comorbilidades

(pluripatologiacuteas) lo que incrementa el riesgo de mortalidad por enfermedades no

respiratorias De las series citadas soacutelo Ellis y colaboradores32 registraron una

mortalidad del 125 Existen otros estudios maacutes actuales en los que se analizoacute la

mortalidad en pacientes con BQ-no FQ como el de Dupont et al386 en un estudio

retrospectivo con 48 pacientes con BQ bilaterales con una media de edad de 63 antildeos e


311

ingresados en una UCI por insuficiencia respiratoria De eacutestos 9 (19) fallecieron

durante el ingreso elevaacutendose la mortalidad al 40 al final del primer antildeo la edad

mayor de 65 antildeos y el uso de oxigenoterapia domiciliaria fueron las variables que maacutes

se asociaron con la mortalidad Otras series registraron una mortalidad que variacutea entre el

163 y 438 en funcioacuten del tipo de poblacioacuten incluida las etiologiacuteas de las BQ o su

gravedad 387 En nuestra serie la mortalidad del 115 es similar a la de otros autores

como las series de Ellis32 y Onen387 En general creemos que la mortalidad por BQ no

FQ estaacute disminuyendo en las uacuteltimas deacutecadas como consecuencia de un diagnoacutestico maacutes

temprano (debido a mejoras en las teacutecnicas de imagen como el TC-AR) con formas

menos graves o menos evolucionadas de la enfermedad y al uso de antibioticoterapia de

amplio espectro Las variables que se han asociado a una mayor mortalidad fueron una

edad maacutes avanzada (maacutes de 65 antildeos) la gravedad o extensioacuten de las BQ asiacute como la

enfermedad de base generadora de las mismas y la presencia de comorbilidades

respiratorias asociadas

LIMITACIONES DEL ESTUDIO

Este estudio se realizoacute a partir de especialistas neumoacutelogos en el aacutembito

hospitalario con especial dedicacioacuten a las bronquiectasias Es por ello que del estudio no

es posible establecer la prevalencia o la incidencia de esta patologiacutea en nuestro paiacutes

Aunque siacute nos da idea de las etiologiacuteas maacutes prevalentes vistas a nivel hospitalario

Tampoco se llevoacute a cabo un estudio epidemioloacutegico de registros de ingresos con

diagnoacutestico de bronquiectasias en los hospitales de los que formaban parte los meacutedicos

participantes en el RNB Es por ello que bronquiectasias relacionadas con patologiacuteas


312

controladas por otros profesionales tampoco fueron incluidos Lo que puede haber

infravalorado ciertas patologiacuteas asociadas a las bronquiectasias como el trasplante

pulmonar o de otros oacuterganos inmunodeficiencias secundarias a tratamientos

inmunosupresores enfermedades sisteacutemicas como la artritis reumatoide vasculitis y en

especial pacientes con EPOC o asma que estuvieran controlados por otros especialistas

neumoacutelogos

El RNB no contemploacute una escala de la disnea como la mMRC Tampoco se

valoroacute la calidad de vida ya que en ese momento los cuestionarios de calidad de vida no

estaban validados para pacientes con BQ no FQ sin embargo a traveacutes del RNB se

promovioacute la validacioacuten de estos cuestionarios de calidad de vida para pacientes con BQ

no FQ 388 Asiacute como la validacioacuten de un cuestionario de tos para pacientes con BQ no

FQ 389

Aunque el RNB fue propuesto como un estudio transversal de BQ (etiologiacuteas

meacutetodos de diagnoacutestico microbiologiacutea funcioacuten pulmonar tratamientos prescritos) lo

que ademaacutes lo ha convertido en la mayor serie de pacientes con BQ publicada hasta la

fecha Sin embargo su disentildeo permitiacutea realizar recoger ciertos datos evolutivos de

pacientes pertenecientes a Grupos de trabajo con mayor intereacutes en las BQ y que fue de

gran ayuda a la hora de disentildear la actual segunda fase del Registro


313

VI CONCLUSIONES

El algoritmo diagnoacutestico permitioacute homogeneizar el estudio de las bronquiectasias

obtener un diagnoacutestico especiacutefico en el 76 de los casos y y poner en evidencia

patologiacuteas infravaloradas en la edad adulta susceptibles de recibir tratamientos

especiacuteficos como las inmunodeficiencias primarias el deacuteficit de 1-antitripsina y la

fibrosis quiacutestica

Se han podido describir fenotipos de pacientes seguacuten los grupos etioloacutegicos y su

evolucioacuten lo que puede ayudar a plantear estrategias terapeacuteuticas de grupo y valorar

su pronoacutestico

La primera causa de bronquiectasias fue la postinfecciosa con cerca de 13 casos

siendo la TBC la etiologiacutea especiacutefica maacutes frecuentre a expensas de poblacioacuten mayor

de 50 antildeos

Staphylococcus aureus fue el microorganismo maacutes frecuente en la fibrosis quiacutestica

del adulto Haemophilus influenzae lo fue en las inmunodeficiencias primarias

mientras que Pseudomonas aeruginosa lo fue en el resto de grupos etioloacutegicos

especialmente en la fibrosis quiacutestica de la infancia y la discinesia ciliar primaria

La infeccioacuten bronquial croacutenica por Pseudomonas aeruginosa se asocioacute con un

aumento en la tasa de uso de antibioacuteticos una peor funcioacuten pulmonar y una mayor

mortalidad por causa respiratoria


314

La mortalidad global a un antildeo fue del 115 siendo la causa respiratoria

responsable del 46 de los decesos


315

VII LIacuteNEAS DE FUTURO DE LA

INVESTIGACIOacuteN

Cualquier trabajo de investigacioacuten bien desarrollado contribuye a crear alunas

incoacutegnitas sobre el tema tratado y genera preguntas ideas potenciales y abre opciones a

crear nuevas aacutereas de investigacioacuten sobre el tema En este apartado se presentan algunas

liacuteneas que puedan ser objeto de intereacutes en futuros proyectos atendiendo al tema

expuesto en la presente tesis doctoral

En relacioacuten con el anaacutelisis microbioloacutegico de nuestra serie de BQ en la cual soacutelo

se contemploacute el antibiograma de PsA pero nos muestra la necesidad de obtener los

antibiogramas en todos los demaacutes microorganismos de los pacientes que cursan con

infeccioacuten bronquial croacutenica De este modo la liacutenea de investigacioacuten planteada seriacutea

estudiar las resistencias antibioacuteticas de las bacterias que se han aislado con maacutes

frecuencia en nuestro estudio analizar las similitudes o diferencias en los perfiles del

antibiograma y las resistencias seguacuten los diferentes centros hospitalarios incluidos en la

base de datos web del Registro asiacute como estudiar si hay diferencias estadiacutesticamente

significativas en las pautas de tratamiento antibioacutetico utilizadas

Como se comentoacute en el capiacutetulo de resultados a pesar de tener una tasa de

infeccioacuten bronquial croacutenica relativamente alta (38) el tratamiento a largo plazo con

antiinflamatorios y macroacutelidos se utilizoacute soacutelo en el 2 del total de los casos Creemos


316

que son necesarios maacutes estudios para aclarar esta paradoja Por ello seriacutea provechoso

realizar un estudio maacutes detallado en cuanto a los agentes microbioloacutegicos obtenidos en

los cultivos las resistencias y valorar si es adecuado el uso de los macroacutelidos como

antinflamatorios obtenido en nuestra serie

Por otro lado parece factible con los datos que disponemos en la base de datos

el desarrollar nuevas investigaciones basadas en el anaacutelisis comparativo de las variables

de los subgrupos en cuanto a sus caracteriacutesticas cliacutenicas datos de mortalidad e

identificar factores de riesgo pronoacutesticos en las bronquiectasias y estudiar coacutemo pueden

variar seguacuten su enfermedad causal

Dado el nuacutemero importante de pacientes con BQ no FQ que reciben tratamiento

antbioacutetico inhalado y la escasa evidencia cientiacutefica maacutes estudios en esta poblacioacuten son

necesarios para establecer correctamente los criterios de indicacioacuten que los hagan maacute

eficaces

Tambieacuten estudios de eficacia de la fisioterapia respiratoria y tratamientos sobre

el aclaramiento pulmonar deberiacutean promoverse dada su escasa adherencia por falta de

evidencia en conocer cuales son los maacutes apropiados


317

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Respir Dis 2016 May 13 (2) 128-36


353

IX ANEXOS


355

ANEXO Ficha de Registro de Bronquiectasias


356


357


358


359


360


361


3

Certificado del Director de Tesis

Facultad de Medicina

El Dr Javier de Gracia Roldaacuten profesor asociado del Departamento de

Medicina de la Universitat Autogravenoma de Barcelona e investigador del Institut de

Recerca del Hospital Universitario de la Vall drsquohebron (VHIR)

CERTIFICA

Que la tesis doctoral titulada ldquoRegistro Nacional de Bronquiectasias

Estudio cliacutenico-epidemioloacutegico de pacientes afectos de bronquiectasias en Espantildeardquo

presentada por Fernando Ruiz Mori para optar al grado de Doctor en Medicina ha sido

realizada bajo mi direccioacuten y tutela y considero que reuacutene los requisitos formales y

cientiacuteficos para poder proceder a su depoacutesito lectura y defensa puacuteblica




5

Dedicatorias






tesis


contigo











6

Agradecimientos




















7






Citosina)














BAS Broncoaspirado

BC Broncoscopia




8



BQ Bronquiectasias







Cl- Ion cloruro








dineiacutena)





E Etambutol


EEUU Estados Unidos


9




ligado a enzimas)






el primer segundo)





GCI

G-CSF



de granulocitos)


H Isoniacida

HGB Hemoglobina







10













IL Interleucina




K+ Ion potasio



duracioacuten)




LTB4 Leucotrieno B4



11








MO Microrganismo





Na+ Ion sodio














12


QS Quorum Sensing

R Rifampicina








Rx Radiografiacutea




duracioacuten)









TBC Tuberculosis



13




transformante beta)














Z Pirazinamida

ZN Ziehl-Neelsen


15

IacuteNDICE


Dedicatorias 5

Agradecimientos 6




Resumen 25























Inmunoglobulinas 53



16














61 Tos 66


63 Hemoptisis 66




















17















Transepitelial 95





755 Broncoscopia 98















18































2 Objetivos 128




19































11 Tratamientos 142

12 Seguimiento 143


20



IV RESULTADOS 151







E Tratamientos 164

























21




e) Tratamientos 233








(Grupo 3B) 254


(Grupo 4) 258



(Grupo 5A) 265


(Grupo 5B) 268



(Grupo 7) 275



VI CONCLUSIONES 313



IX ANEXOS 353


23













quiacutestica 73





bronquiectasias 133







24







Cliacutenicas 226













antibiograma 147






25






dantildeo pulmonar






SEPAR desde 2002-12








115




infrecuente de BQ


26

SUMMARY (Abstract)



SPAIN (2002-2012)



lung damage






SEPAR from 2002-12













27

I INTRODUCCIOacuteN







bronquial















28
























29









Todd 1933) 4















30























31






















32
























33






















(392 del total) 21


34












hospitalarios


(USD)


Weycker et al

(EE UU)

42100000 (18-34 antildeos)


- 13244 paciente



Zelanda Auckland)


Tsang y Tipoe


aborigen)

147100000 (nintildeos) - -

Tsang et al (Hong

Kong)

16100000 (adultos) - -




49100000 (adultos)

- -

Ringshausen et al

(Alemania)



39100000 (adultos)

-

Goeminne et al

(Beacutelgica)


(n=539)

-


35
















sensibilidad 27







36
















al 2000) 33







37


I Infecciones














Linfoma Leucemia






38


Etiologiacutea

serie

Ellis32 1981

Nicotra163

1995

Pasteur33

2000

King162

2006

Shoemark34

2007

Loebinger35

2009

McShane143

2012

RNB-

SEPAR

2013


Infecciones 53 56 44 10 56 20 20 625



Inmunodeficiencias

primarias - - 12 9 11 3 17 194

DAAT - 1 - - - - 12 10


FQ Infantil

FQ del Adulto

-

-

()

()

(4)

-

-

-

(2)

-

-

-

-

-

(190)

(97)

EPOC (bronquitis

croacutenica) 6 - - 3 - - 1 163

Asma

ABPA

-

-

-

-

-

11

11

4

-

13

-

8

-

1

113

18



- - 4 2 8 - 33 35

Otras 6 25 9 4 13 4 26 78











39

























40

























41

























42























43

























44























45











(anual) 100000


Hispanos 113500 005



Alaska ND 012













46













(pCys1400X) 79













47
























48
























49

























50



























51
















normales



de Ig A)










52

























53


activas 101


















inmunoglobulinas


54

























55













del 2011










56










(ABPA)














57







Aspergillus113114

















58
























59




















60


Ellis et al (n=116) 1981 140




SEPAR (n=1856) 2008 142

Mc Shane et al (n=106) 2012 143

Amorim et al (n=202) 2015 144




ABPA - - - 11 (7) 13 (8) nd 1 (lt1) 1 (lt1)


FQ - - 31 (31 ) 4 (3) 2 (1) 278 (15) - 3 (1)

EPOC - 6 (5) - - - 185 (10) 1 (lt1) -


intestinal

- - - 2 (lt1) 5 (3) nd 3 (3) 1 (lt1)








2015)144



61









1995)146





62


capilar 147






















63



pared bronquial 148










de la IgG2 92156












64











MNT)













65























hemoptisis 160 -162


66

61 Tos












63 Hemoptisis








67



























provocar la muerte







68















toacuterax normal








69























70






















71
























72




















73

Serie antildeo

n Edad media






Flora normal No MPP

Otros

(Nicotra et

al)163

1995



(Pasteur et

al)33

2000

150 61 Reino

Unido

52 (35 ) 46 (31 ) 20 (13 ) 30 (20 ) 21 (14 ) ND ND

(Angrill et

al)172

2002



(13 )

(Palwatwichai

et al)173

2002


(14 )


(King et al)162

2007


E Coli 2 (2 )

(MacFarlane et

al)174

2010

143 61 Reino

Unido

75 (52 ) 62 (43 ) 42 (30 ) 39 (27 ) 39 (27 ) 28 (20 ) S maltophilia 12 (8 )


(Zaid et al)175

2010

92 lt18 Irlanda 50 (46 ) 8 (9 ) 34 (37 ) 9 (10 ) 14 (15 ) ND 0 (0 )

(SEPAR)

2013



Nocardia spp 01






75





otros






principalmente 33












76
























77

























78















43 de las BQ no FQ



croacutenica


79





microorganismos









inmunodepresora



necrosis

















80





















inhibitoria


81























82









citoplasmaacutetica
















83























84

























85





carbapenems 209


















86
























87


asintomaacuteticos




















88























89











74 Radiologiacutea













90























91







moco


Reid)





(Scores)









92














FEV1239











93
























94
























95























es concluyente


96
























97




















ciliar





98























99


























100



















hongos


101














102








autoinmunes














103








IMC elevado 274















104

























105


isoniacida























106
























107









Woodhead 1996) 177


croacutenica















108
























109



























110





Colistina



















111

















Antibioacutetico



inhalacioacuten

Comercializado en



seco


326reg

No

Ciprofloxacino

solucioacuten para

inhalacioacuten




Levofloxacino polvo

seco


Tobramicina polvo

seco


326reg

Siacute




LC Plusreg

Siacute


inhalacioacuten


Colistimetato polvo



cada 12 horas





cada 12 horas


e-Flowreg y PARI

LC Plusreg

1-Neb AADreg

Siacute


112




















933 Macroacutelidos




113


























114









95 Mucoliacuteticos
















115

























116
























117



raacutepida
















983 Atelectasias






118

984 Neumotoacuterax

























119


























120





y antibiogramas 331





















121

























122























123





Mortalidad Tasa de


0-4 puntos 0-28 0-34 0-53 0-92

5-8 puntos 09-48 1-72 4-113 99-194

gt9 puntos 76-105 167-526 167-526 412-804






102 Escala FACED














124


























125
















127























128



2 Objetivos













129























130













de SEPAR








131






6 Recogida de Datos

















132

















133




de repeticioacuten











Prueba de sudor



Espermiograma






nocturna






Fenotipo AAT



dextrocardia




Espermiograma


extrantildeo tumor

Broncofibroscopia
















134





influenzae B






idiopaacutetica













135





















136
















inmunoglobulina 250






137








neumocoacutecica 93


ABPA












138






a 30 minutos

















139













de -antitripsina











140























141






















142


hospitalario



















11 Tratamientos


143










12 Seguimiento












144

















145














146











hospitalario



147




148















149



necesario)


151

IV RESULTADOS

















































TOTAL 2324 100


152




ASTURIAS 43 18


CANTABRIA 1 0


GALICIA 27 12

BALEARES 12 05

ARAGOacuteN 90 39


CANARIAS 46 20


MADRID 452 194

PAIS VASCO 2 01


TOTAL 2324 100





153








456 plusmn 238 r (0 - 92)


335 plusmn 251 r (0 - 86)


121 plusmn 155 r (0 - 77)








FVC ds (R) 712 plusmn 197 r (11- 100)


FEV1 ds (R) 661 plusmn 242 r (11- 106)





Difusas (296)


815 (386)




Aspergillus spp 54




Nocardia spp 01



276 plusmn 20 r (1 - 15)










Figura 9


154



lt30 antildeos 123 (58) 90 (42) 213

30-39 antildeos 113 (47) 128 (53) 241

40-49 antildeos 76 (42) 104 (58) 454

50-59 antildeos 94 (38) 154 (62) 248

60-69 antildeos 115 (39) 178 (61) 293

gt70 antildeos 461 (49) 477 (51) 938

Total 982 (46) 1131 (54) 2113 (100)







0

100

200

300

400

500

600

700

800

900

1000





155










193) cm








registros


156












A Etiologiacuteas




157




FQ 287 136

TBC 388 184

MINT 3 01





CVI 20 09



EPOC 163 77

Asma 113 53


Vasculitis 1 00


Sd Young 5 02


Swyer-James 3 01


Otras Malf 1 00

VIH 4 02


Neoplasias 3 01

ABPA 18 09

DA1AT 10 05




RGE 12 06

Gases 6 03

Drogas 4 02






Total N= 2113 1000


158




FQ 287 136

FQ Adulto 97 46

FQ Infancia 190 90

Infecciones 625 296



IDP 194 92


Asma + ABPA 131 62

EPOC 163 77



Total N= 2113 1000



159























160














(62)




drogas 4 casos


161






casos





Larsen












162









datos









163



(349)




















164








E Tratamientos









(754)




165






tratamiento






166





(94)



3306) diacuteas










167






















168























169
















de 29 casos (101)


170



















171




















172






catarrhalis 1 (03)












- - - -


173








fue de 7 casos (72)











174




















175



















176




(0)













177

















178





















179










(32)









180



77 casos (123)















181




















182






















183




(14)















184
















185






















186












(08)








187


















188




















189


muestras de esputo


















(25)


190

















191


















en el 96


192






















193




(1)












194

















195




















196













inhalados 248 (844)





197


















198


















199









de esputo










200




inhalados 122 (931)













201

















202








clasificacioacuten











203





expectoradores (80)















inhalados 126 (773)


204









casos (10)







205

















206














(33)






207










inhalados 41 (683)






208









pulmonar 1











209



















210










muestras de esputo






spp 1 (07)




211






inhalados 86 (593)








212


























2986 plusmn 1171 r (055-5910)

3210 plusmn 1277 r (095-5910)

2875 plusmn 1101 r (055-5800)

2318plusmn0955 r (0224-6420)

2241 plusmn 0909 R (0238-5310)

2443 plusmn 1014 r (0224-6420)



2099 plusmn 1029 r(038-4830)

2288 plusmn 1109 r(070-4830)

2004 plusmn 0975 r (038-4710)

1619 plusmn 0809 r (0156-5450)

1560 plusmn 0775 r (0185-4560)

1715 plusmn 0855 r (0156-5450)




25 (49) 8 (28) 3 (31) 5 (26) 38 (61) 24 (62) 14 (59)



Difusas (226)


Difusas (739)


Difusas (526)


Difusas (847)


Difusas (214)


Difusas (198)


Difusas (241)


142 (280) 225 (784) 61 (629) 164 (863) 192 (307) 97 (250) 95 (401)




Candida spp 265


Candida spp 155


Candida spp 321


Aspergillus spp 42




213








Micobacterias at 1



31 Alcaligenes x 21


B cepacia 1








Scedosporium spp 05






S aureus 08






Nocardia spp 04




473 (931) 284 (990) 96 (990) 188 (989) 593 (949) 369 (951) 224 (945)


53 (104) 176 (613) 36 (979) 140 (737) 59 (95) 30 (77) 29 (122)


340 (669) 229 (798) 76 (784) 153 (805) 453 (725) 285 (735) 168 (709)


304 (598) 206 (718) 70 (722) 136 (716) 370 (592) 219 (564) 152 (637)


7 (14) 6 (21) 0 (0) 6 (32) 9 (14) 3 (08) 6 (25)


19 (37) 12 (42) 2 Trasplantes (07)

2 (21) 10 (53) 2 Trasplantes (07)



12 (51)


214



Primarias)


Aeacutereas)


Grupo 5B (EPOC)





















2338 plusmn 0953 r (0228-5390)

2357 plusmn 1068 r (0228-5390)

2323 plusmn 0855 r (0245-5040)

3035 plusmn 1142 r (0305-5280)

2558 plusmn 1033 r ( 0295-5300)



1426 plusmn 0755 r (0940-4040)

1566 plusmn 0886 r (0940-4040)

1317 plusmn 0616 r (0108-3200)

2234 plusmn 1099 r (0237-5160)

1802 plusmn 0958 r (0225-1802)






Difusas (253)


Difusas (170)


Difusas (160)


Difusas (178)


Difusas (350)


Difusas (310)


59 (304) 85 (289) 37 (282) 51 (313) 37 (617) 47 (324)




Moraxella c 26




E coli 15









215




Micobacterias at 05








S aureus 06





X maltophilia 14




191 (985) 290 (986) 131 (100) 159 (975) 59 (983) 136 (938)


15 (78) 30 (102) 9 (69) 21 (129) 21 (350) 19 (131)


98 (505) 265 (901) 121 (924) 144 (883) 48 (800) 96 (662)


91 (469) 248 (844) 122 (931) 126 (773) 41 (683) 86 (593)


2 (10) 4 (14) 1 (08) 3 (18) 4 (67) 2 (14)


8 (41)

5 (17) 2 (15) 3 (18) 3 (50) 5 (34)


216







217








505 plusmn 208 r (0 - 92) 140 plusmn 173 r (0 - 87)


376 plusmn 241 r (0 - 86) 69 plusmn 120 r (0 - 71)


129 plusmn 158 r (0 - 76) 70 plusmn 120 r (0 - 77)














Difusas (227)


Difusas (739)

























218




el total del grupo















(272) y no fumadores 1131 (619)


219


















220























221


















de 29 casos (101)


222



















223











948







224








catarrhalis 1 (03)








inhalados 206 (718)





225








226








442 plusmn 247 r (0 - 92)












FVC ds (R) 708 plusmn 193 r (17 - 100)


FEV1 ds (R) 656 plusmn 236 r (11 - 100)





Difusas (324)


425 (416)






E coli 10 MRSA 10







282 plusmn 21 r (1 - 15)









227







mujeres










228



92 cm r (125 - 193) cm








registros









229

a) Etiologiacuteas




36 (35) y otros 81 casos (79)










(08)







230








(07)













231






















232






















233











el 95

e) Tratamientos










234










casos (02)




casos (140)




235


















236




















el 95


237






















238







(Grupo 2)




casos (130)









239




















240





















241









2A)



casos (113)







242










2 casos (38)







243








95














244






inhalados 37 (698)


(0)




(Grupo 2B)



casos (138)





245












expectoradores 0





246





















247










inhalados 78 (716)


(55)







248





casos (243)













249



















250























251


inhalados 159 (576)





TBC (Grupo 3A)












252
















253






















254












(06)






255


















256




















257





















258




(43)




IDP (Grupo 4)









259


















260








96







de esputo (138)







261


(11)








inhalados 45 (479)









262


















263


















264




















inhalados 103 (844)


265






5A)






(109)







266

















267














de esputo






268








(22)









269

















270


















271









aureus 1 (13)








inhalados 61 (803)



272

















273

















274












(28)










275





11 casos (306)


inhalados 24 (667)





(Grupo 7)



(79)


276


















277



















278


muestras de esputo











inhalados 46 (568)





279





280

























2905 plusmn 1135 r (0550 - 5530)

3069 plusmn 1226 r (0950-5400)

2827 plusmn 1087 r (0550-5530)

2410 plusmn 0960 r (0660-6420)

2290 plusmn 0871 r ( 0700-5310)

2569 plusmn 1050 r (0660-6420 )



2034 plusmn 0998 r (0400-4480)

2178 plusmn 1088 r (0700-4390)

1966 plusmn 0950 r (0400-4480)

1699 plusmn 0827 r (0500-5450)

1609 plusmn 0761 r ( 0500-4560)

1819 plusmn 0898 r (0560-5450)






Difusas (240)


Difusas (784)


Difusas (585)



Difusas (236)


Difusas (217)


Difusas (261)


76 (304) 126 (778) 33 (623) 95 (872) 96 (348) 47 (292) 49 (426)




Acinetobacter b 16










X maltophilia 64



Moraxella c 11






Candida spp 52


281

E coli 08 MRSA 08



Micobacterias at 04





Micobacterias at 06





Moraxella c 09



Scedosporium spp 11











Nocardia spp 09




224 (892) 161 (994) 53 (1000) 108 (991) 259 (938) 154 (957) 105 (913)


29 (116) 97 (598) 20 (378) 77 (707) 40 (145) 19 (118) 21 (182)


162 (648) 124 (767) 39 (736) 85 (780) 188 (681) 113 (702) 75 (652)


140 (560) 115 (710) 37 (698) 78 (716) 159 (576) 88 (547) 71 (617)


6 (24) 6 (37) 0 (0) 6 (55) 6 (22) 1 (06) 5 (43)


10 (40) 4 (25) 2 Trasplantes (12)

0 (0) 4 (37) 2 Trasplantes (18)

12 (43)

5 (31)

7 (61)



282



Primarias)


Aeacutereas)


Grupo 5B (EPOC)





















2281 plusmn 0900 r (0228-4250)

2228 plusmn 1044 r (0228-4250)

2312 plusmn 0807 r (0246-4230)

3096 plusmn 1001 r (1000-4700)

2447 plusmn 1094 r (0322-5300)



1365 plusmn 0691 r ( 0094-3160)

1445 plusmn 0815 r (0094-3160)

1316 plusmn 0602 r (0108-2920)

2239 plusmn 0989 r (0710-4000)

1809 plusmn 1004 r (0229-4400)





Difusas (181)


Difusas (180)


Difusas (152)


Difusas (197)


Difusas (333)


Difusas (346)


30 (319) 32 (262) 11 (239) 23 (303) 22 (58) 29 (358)




Candida spp 32



Candida spp 1


E coli 22











283









Klebsiella pn 22



S aureus 13




Micobacterias at 28

Serratia spp 12




93 (989) 121 (992) 46 (100) 75 (987) 35 (972) 73 (901)


11 (117) 13 (107) 4 (87) 9 (119) 14 (389) 11 (136)


47 (500) 107 (877) 41 (891) 66 (868) 29 (806) 53 (654)


45 (479) 103 (844) 42 (913) 61 (803) 24 (667) 46 (568)


2 (21) 3 (25) 1 (22) 2 (26) 3 (83) 2 (25)


5 (53)

2 (16) 2 (43) 0 (0) 3 (83) 3 (37)



285

V DISCUSIOacuteN























286


























287
























288























289


























290



























291
























292



























293

























294



inmunoglobulinas 92























295


























296


























297

























298


























299


























300






















301



























302
















presentaban EPOC








303


























304


























305


























306


























307


























308


























309


























310


























311
























312






neumoacutelogos






FQ 389








313

VI CONCLUSIONES








su pronoacutestico



de 50 antildeos









314




315


INVESTIGACIOacuteN



















316













eficaces





317



2001



208-221




1940



1946




















318



Chest 2012 Aug 142 (2) 432-9










May 19 178 (10) 490-4








Resp Dis 1998 137 969-78



108 (2) 287-96






2787




319



2007 10 (2) 65-68




2009 4 411ndash419


























133 243-51


320










Nuacutem12


























321




400-407





2002 96 186-92




1966 50 509-518







1979 37 (4) 232-7















322


317-9








Genet 2001 681030-1035



266-9



















181 1078ndash1084




323











Maryland 2012



(16) 605-9



Espantildeola 2014 214 (6) 289-295






589-95












324















1998 279 (1) 58-61







15












325






2009 150 311-24


















Thorax 1995 Nov 50 (11) 1227




Jun 168 (6) 1535-40







326


2009 Nov 47 (11) 3773-6


826







1183ndash1190



813-9


Apr 36 (142) 239-51




1063-74












15 41ndash48




327


2001 16 282ndash289















1989 153 953ndash954





2009 179 A3216



Vol 43 Nuacutem 04


2017 12 42







328






2005 72 233-8










205







(1) 159-167










1286-1316


329


96




164 1628-32



1998 12 820-4






2011 52 11ndash21




Thorax 1998 53685-91



Thorax 2004 59 231-236




145 626-631










330













Respir Med 2006 1002183-9









2017 Vol 72 Sup 2




2006 Feb 42 (2) 49-56










331


















Mon 2011 52 68ndash96



1996 Aug 9 (8) 1601-4









Clin 2000 Apr 18 (4) 174-6





332






11 1181ndash1189






Chemother 2008 Jan 52 (1) 137-45




2004 42 1450ndash1459



574
















333


48 (5) 1797-802





4575




45 (6) 1780- 7

























334




inal_webpdf









Infect Dis J 1999 18 (2) 155-6























335
















497ndash498







310 1225ndash1229





1990 117 200ndash204



114



1998 26 371ndash379


336










Febrero 2002



Respir J 2006 Nov 28 (5) 974-9








Roentgenol 1998 170 1067-72



179 783ndash788



444






Jun 195 (3) 649-54


337






801-6




Radiology 1997 205 465-70
























2007 101 2248-53


338









477ndash83













Jun 4 (6) 745-53






Med 2009 Jun 103 (6) 793-9








339





Respir J 1998 11 1392




2005 12 1423-1429








2016 Jan 36 (1) 66-72











1999 50 625-634





Thorax 1995 50 1301-4


340





8 Vol 42 Num1





181S S4-S15










71-76











5




341


27-33




Vol 41 Nuacutem 6






(1) 13-18







46 255-74 - Vol 46 Nuacutem 5






Vol 41 Nuacutem 4



599ndash609




(1997) pp 330-335




342









(Barc) 2001 Jul 14 117 (6) 233-7





1420ndash1426




480



Respiration 2015 90 (4) 299-305














343





(2007) 153ndash158

























(3)






344



(9842) 660-7












Feb 54 (2) 88-98



Chest 1998 113 1329-34



CD001289








Respir J 2018 Jan 11 51 (1)




Nov 17 Suppl 6


345



2014 1 (3) 122ndash131




1999-2006























Respir J 1994 Nov 7 (11) 2033-7






346







163 (2) 361-5









Sci Rep 2015 Dec 2 5 17382



398















347














8














196








348











11 1354-1362










2011 Jun 12 (2) 91-6













349



2004 Oct 126 (4) 1215-24






Eur Radiol 1996 6 (2) 199-206











Mar 16 19 (1) 43





Med 2017 Jul 128 1-6



452







350


(4) 1113-22




(9) 1468-75






Arch Intern Med 2009 169 (3) 219-229



(3) 281-288





Respir Med 2008 Oct 102 (10) 1494-6



(5) 244-54



2010 58 (5) 291-4





246ndash51



Surg 2014 Jan 97 (1) 211-7


351





41-88




















2014 May 23 (4) 1279-92




Respir Dis 2016 May 13 (2) 128-36


353

IX ANEXOS


355



356


357


358


359


360


361


5

Dedicatorias






tesis


contigo











6

Agradecimientos




















7






Citosina)














BAS Broncoaspirado

BC Broncoscopia




8



BQ Bronquiectasias







Cl- Ion cloruro








dineiacutena)





E Etambutol


EEUU Estados Unidos


9




ligado a enzimas)






el primer segundo)





GCI

G-CSF



de granulocitos)


H Isoniacida

HGB Hemoglobina







10













IL Interleucina




K+ Ion potasio



duracioacuten)




LTB4 Leucotrieno B4



11








MO Microrganismo





Na+ Ion sodio














12


QS Quorum Sensing

R Rifampicina








Rx Radiografiacutea




duracioacuten)









TBC Tuberculosis



13




transformante beta)














Z Pirazinamida

ZN Ziehl-Neelsen


15

IacuteNDICE


Dedicatorias 5

Agradecimientos 6




Resumen 25























Inmunoglobulinas 53



16














61 Tos 66


63 Hemoptisis 66




















17















Transepitelial 95





755 Broncoscopia 98















18































2 Objetivos 128




19































11 Tratamientos 142

12 Seguimiento 143


20



IV RESULTADOS 151







E Tratamientos 164

























21




e) Tratamientos 233








(Grupo 3B) 254


(Grupo 4) 258



(Grupo 5A) 265


(Grupo 5B) 268



(Grupo 7) 275



VI CONCLUSIONES 313



IX ANEXOS 353


23













quiacutestica 73





bronquiectasias 133







24







Cliacutenicas 226













antibiograma 147






25






dantildeo pulmonar






SEPAR desde 2002-12








115




infrecuente de BQ


26

SUMMARY (Abstract)



SPAIN (2002-2012)



lung damage






SEPAR from 2002-12













27

I INTRODUCCIOacuteN







bronquial















28
























29









Todd 1933) 4















30























31






















32
























33






















(392 del total) 21


34












hospitalarios


(USD)


Weycker et al

(EE UU)

42100000 (18-34 antildeos)


- 13244 paciente



Zelanda Auckland)


Tsang y Tipoe


aborigen)

147100000 (nintildeos) - -

Tsang et al (Hong

Kong)

16100000 (adultos) - -




49100000 (adultos)

- -

Ringshausen et al

(Alemania)



39100000 (adultos)

-

Goeminne et al

(Beacutelgica)


(n=539)

-


35
















sensibilidad 27







36
















al 2000) 33







37


I Infecciones














Linfoma Leucemia






38


Etiologiacutea

serie

Ellis32 1981

Nicotra163

1995

Pasteur33

2000

King162

2006

Shoemark34

2007

Loebinger35

2009

McShane143

2012

RNB-

SEPAR

2013


Infecciones 53 56 44 10 56 20 20 625



Inmunodeficiencias

primarias - - 12 9 11 3 17 194

DAAT - 1 - - - - 12 10


FQ Infantil

FQ del Adulto

-

-

()

()

(4)

-

-

-

(2)

-

-

-

-

-

(190)

(97)

EPOC (bronquitis

croacutenica) 6 - - 3 - - 1 163

Asma

ABPA

-

-

-

-

-

11

11

4

-

13

-

8

-

1

113

18



- - 4 2 8 - 33 35

Otras 6 25 9 4 13 4 26 78











39

























40

























41

























42























43

























44























45











(anual) 100000


Hispanos 113500 005



Alaska ND 012













46













(pCys1400X) 79













47
























48
























49

























50



























51
















normales



de Ig A)










52

























53


activas 101


















inmunoglobulinas


54

























55













del 2011










56










(ABPA)














57







Aspergillus113114

















58
























59




















60


Ellis et al (n=116) 1981 140




SEPAR (n=1856) 2008 142

Mc Shane et al (n=106) 2012 143

Amorim et al (n=202) 2015 144




ABPA - - - 11 (7) 13 (8) nd 1 (lt1) 1 (lt1)


FQ - - 31 (31 ) 4 (3) 2 (1) 278 (15) - 3 (1)

EPOC - 6 (5) - - - 185 (10) 1 (lt1) -


intestinal

- - - 2 (lt1) 5 (3) nd 3 (3) 1 (lt1)








2015)144



61









1995)146





62


capilar 147






















63



pared bronquial 148










de la IgG2 92156












64











MNT)













65























hemoptisis 160 -162


66

61 Tos












63 Hemoptisis








67



























provocar la muerte







68















toacuterax normal








69























70






















71
























72




















73

Serie antildeo

n Edad media






Flora normal No MPP

Otros

(Nicotra et

al)163

1995



(Pasteur et

al)33

2000

150 61 Reino

Unido

52 (35 ) 46 (31 ) 20 (13 ) 30 (20 ) 21 (14 ) ND ND

(Angrill et

al)172

2002



(13 )

(Palwatwichai

et al)173

2002


(14 )


(King et al)162

2007


E Coli 2 (2 )

(MacFarlane et

al)174

2010

143 61 Reino

Unido

75 (52 ) 62 (43 ) 42 (30 ) 39 (27 ) 39 (27 ) 28 (20 ) S maltophilia 12 (8 )


(Zaid et al)175

2010

92 lt18 Irlanda 50 (46 ) 8 (9 ) 34 (37 ) 9 (10 ) 14 (15 ) ND 0 (0 )

(SEPAR)

2013



Nocardia spp 01






75





otros






principalmente 33












76
























77

























78















43 de las BQ no FQ



croacutenica


79





microorganismos









inmunodepresora



necrosis

















80





















inhibitoria


81























82









citoplasmaacutetica
















83























84

























85





carbapenems 209


















86
























87


asintomaacuteticos




















88























89











74 Radiologiacutea













90























91







moco


Reid)





(Scores)









92














FEV1239











93
























94
























95























es concluyente


96
























97




















ciliar





98























99


























100



















hongos


101














102








autoinmunes














103








IMC elevado 274















104

























105


isoniacida























106
























107









Woodhead 1996) 177


croacutenica















108
























109



























110





Colistina



















111

















Antibioacutetico



inhalacioacuten

Comercializado en



seco


326reg

No

Ciprofloxacino

solucioacuten para

inhalacioacuten




Levofloxacino polvo

seco


Tobramicina polvo

seco


326reg

Siacute




LC Plusreg

Siacute


inhalacioacuten


Colistimetato polvo



cada 12 horas





cada 12 horas


e-Flowreg y PARI

LC Plusreg

1-Neb AADreg

Siacute


112




















933 Macroacutelidos




113


























114









95 Mucoliacuteticos
















115

























116
























117



raacutepida
















983 Atelectasias






118

984 Neumotoacuterax

























119


























120





y antibiogramas 331





















121

























122























123





Mortalidad Tasa de


0-4 puntos 0-28 0-34 0-53 0-92

5-8 puntos 09-48 1-72 4-113 99-194

gt9 puntos 76-105 167-526 167-526 412-804






102 Escala FACED














124


























125
















127























128



2 Objetivos













129























130













de SEPAR








131






6 Recogida de Datos

















132

















133




de repeticioacuten











Prueba de sudor



Espermiograma






nocturna






Fenotipo AAT



dextrocardia




Espermiograma


extrantildeo tumor

Broncofibroscopia
















134





influenzae B






idiopaacutetica













135





















136
















inmunoglobulina 250






137








neumocoacutecica 93


ABPA












138






a 30 minutos

















139













de -antitripsina











140























141






















142


hospitalario



















11 Tratamientos


143










12 Seguimiento












144

















145














146











hospitalario



147




148















149



necesario)


151

IV RESULTADOS

















































TOTAL 2324 100


152




ASTURIAS 43 18


CANTABRIA 1 0


GALICIA 27 12

BALEARES 12 05

ARAGOacuteN 90 39


CANARIAS 46 20


MADRID 452 194

PAIS VASCO 2 01


TOTAL 2324 100





153








456 plusmn 238 r (0 - 92)


335 plusmn 251 r (0 - 86)


121 plusmn 155 r (0 - 77)








FVC ds (R) 712 plusmn 197 r (11- 100)


FEV1 ds (R) 661 plusmn 242 r (11- 106)





Difusas (296)


815 (386)




Aspergillus spp 54




Nocardia spp 01



276 plusmn 20 r (1 - 15)










Figura 9


154



lt30 antildeos 123 (58) 90 (42) 213

30-39 antildeos 113 (47) 128 (53) 241

40-49 antildeos 76 (42) 104 (58) 454

50-59 antildeos 94 (38) 154 (62) 248

60-69 antildeos 115 (39) 178 (61) 293

gt70 antildeos 461 (49) 477 (51) 938

Total 982 (46) 1131 (54) 2113 (100)







0

100

200

300

400

500

600

700

800

900

1000





155










193) cm








registros


156












A Etiologiacuteas




157




FQ 287 136

TBC 388 184

MINT 3 01





CVI 20 09



EPOC 163 77

Asma 113 53


Vasculitis 1 00


Sd Young 5 02


Swyer-James 3 01


Otras Malf 1 00

VIH 4 02


Neoplasias 3 01

ABPA 18 09

DA1AT 10 05




RGE 12 06

Gases 6 03

Drogas 4 02






Total N= 2113 1000


158




FQ 287 136

FQ Adulto 97 46

FQ Infancia 190 90

Infecciones 625 296



IDP 194 92


Asma + ABPA 131 62

EPOC 163 77



Total N= 2113 1000



159























160














(62)




drogas 4 casos


161






casos





Larsen












162









datos









163



(349)




















164








E Tratamientos









(754)




165






tratamiento






166





(94)



3306) diacuteas










167






















168























169
















de 29 casos (101)


170



















171




















172






catarrhalis 1 (03)












- - - -


173








fue de 7 casos (72)











174




















175



















176




(0)













177

















178





















179










(32)









180



77 casos (123)















181




















182






















183




(14)















184
















185






















186












(08)








187


















188




















189


muestras de esputo


















(25)


190

















191


















en el 96


192






















193




(1)












194

















195




















196













inhalados 248 (844)





197


















198


















199









de esputo










200




inhalados 122 (931)













201

















202








clasificacioacuten











203





expectoradores (80)















inhalados 126 (773)


204









casos (10)







205

















206














(33)






207










inhalados 41 (683)






208









pulmonar 1











209



















210










muestras de esputo






spp 1 (07)




211






inhalados 86 (593)








212


























2986 plusmn 1171 r (055-5910)

3210 plusmn 1277 r (095-5910)

2875 plusmn 1101 r (055-5800)

2318plusmn0955 r (0224-6420)

2241 plusmn 0909 R (0238-5310)

2443 plusmn 1014 r (0224-6420)



2099 plusmn 1029 r(038-4830)

2288 plusmn 1109 r(070-4830)

2004 plusmn 0975 r (038-4710)

1619 plusmn 0809 r (0156-5450)

1560 plusmn 0775 r (0185-4560)

1715 plusmn 0855 r (0156-5450)




25 (49) 8 (28) 3 (31) 5 (26) 38 (61) 24 (62) 14 (59)



Difusas (226)


Difusas (739)


Difusas (526)


Difusas (847)


Difusas (214)


Difusas (198)


Difusas (241)


142 (280) 225 (784) 61 (629) 164 (863) 192 (307) 97 (250) 95 (401)




Candida spp 265


Candida spp 155


Candida spp 321


Aspergillus spp 42




213








Micobacterias at 1



31 Alcaligenes x 21


B cepacia 1








Scedosporium spp 05






S aureus 08






Nocardia spp 04




473 (931) 284 (990) 96 (990) 188 (989) 593 (949) 369 (951) 224 (945)


53 (104) 176 (613) 36 (979) 140 (737) 59 (95) 30 (77) 29 (122)


340 (669) 229 (798) 76 (784) 153 (805) 453 (725) 285 (735) 168 (709)


304 (598) 206 (718) 70 (722) 136 (716) 370 (592) 219 (564) 152 (637)


7 (14) 6 (21) 0 (0) 6 (32) 9 (14) 3 (08) 6 (25)


19 (37) 12 (42) 2 Trasplantes (07)

2 (21) 10 (53) 2 Trasplantes (07)



12 (51)


214



Primarias)


Aeacutereas)


Grupo 5B (EPOC)





















2338 plusmn 0953 r (0228-5390)

2357 plusmn 1068 r (0228-5390)

2323 plusmn 0855 r (0245-5040)

3035 plusmn 1142 r (0305-5280)

2558 plusmn 1033 r ( 0295-5300)



1426 plusmn 0755 r (0940-4040)

1566 plusmn 0886 r (0940-4040)

1317 plusmn 0616 r (0108-3200)

2234 plusmn 1099 r (0237-5160)

1802 plusmn 0958 r (0225-1802)






Difusas (253)


Difusas (170)


Difusas (160)


Difusas (178)


Difusas (350)


Difusas (310)


59 (304) 85 (289) 37 (282) 51 (313) 37 (617) 47 (324)




Moraxella c 26




E coli 15









215




Micobacterias at 05








S aureus 06





X maltophilia 14




191 (985) 290 (986) 131 (100) 159 (975) 59 (983) 136 (938)


15 (78) 30 (102) 9 (69) 21 (129) 21 (350) 19 (131)


98 (505) 265 (901) 121 (924) 144 (883) 48 (800) 96 (662)


91 (469) 248 (844) 122 (931) 126 (773) 41 (683) 86 (593)


2 (10) 4 (14) 1 (08) 3 (18) 4 (67) 2 (14)


8 (41)

5 (17) 2 (15) 3 (18) 3 (50) 5 (34)


216







217








505 plusmn 208 r (0 - 92) 140 plusmn 173 r (0 - 87)


376 plusmn 241 r (0 - 86) 69 plusmn 120 r (0 - 71)


129 plusmn 158 r (0 - 76) 70 plusmn 120 r (0 - 77)














Difusas (227)


Difusas (739)

























218




el total del grupo















(272) y no fumadores 1131 (619)


219


















220























221


















de 29 casos (101)


222



















223











948







224








catarrhalis 1 (03)








inhalados 206 (718)





225








226








442 plusmn 247 r (0 - 92)












FVC ds (R) 708 plusmn 193 r (17 - 100)


FEV1 ds (R) 656 plusmn 236 r (11 - 100)





Difusas (324)


425 (416)






E coli 10 MRSA 10







282 plusmn 21 r (1 - 15)









227







mujeres










228



92 cm r (125 - 193) cm








registros









229

a) Etiologiacuteas




36 (35) y otros 81 casos (79)










(08)







230








(07)













231






















232






















233











el 95

e) Tratamientos










234










casos (02)




casos (140)




235


















236




















el 95


237






















238







(Grupo 2)




casos (130)









239




















240





















241









2A)



casos (113)







242










2 casos (38)







243








95














244






inhalados 37 (698)


(0)




(Grupo 2B)



casos (138)





245












expectoradores 0





246





















247










inhalados 78 (716)


(55)







248





casos (243)













249



















250























251


inhalados 159 (576)





TBC (Grupo 3A)












252
















253






















254












(06)






255


















256




















257





















258




(43)




IDP (Grupo 4)









259


















260








96







de esputo (138)







261


(11)








inhalados 45 (479)









262


















263


















264




















inhalados 103 (844)


265






5A)






(109)







266

















267














de esputo






268








(22)









269

















270


















271









aureus 1 (13)








inhalados 61 (803)



272

















273

















274












(28)










275





11 casos (306)


inhalados 24 (667)





(Grupo 7)



(79)


276


















277



















278


muestras de esputo











inhalados 46 (568)





279





280

























2905 plusmn 1135 r (0550 - 5530)

3069 plusmn 1226 r (0950-5400)

2827 plusmn 1087 r (0550-5530)

2410 plusmn 0960 r (0660-6420)

2290 plusmn 0871 r ( 0700-5310)

2569 plusmn 1050 r (0660-6420 )



2034 plusmn 0998 r (0400-4480)

2178 plusmn 1088 r (0700-4390)

1966 plusmn 0950 r (0400-4480)

1699 plusmn 0827 r (0500-5450)

1609 plusmn 0761 r ( 0500-4560)

1819 plusmn 0898 r (0560-5450)






Difusas (240)


Difusas (784)


Difusas (585)



Difusas (236)


Difusas (217)


Difusas (261)


76 (304) 126 (778) 33 (623) 95 (872) 96 (348) 47 (292) 49 (426)




Acinetobacter b 16










X maltophilia 64



Moraxella c 11






Candida spp 52


281

E coli 08 MRSA 08



Micobacterias at 04





Micobacterias at 06





Moraxella c 09



Scedosporium spp 11











Nocardia spp 09




224 (892) 161 (994) 53 (1000) 108 (991) 259 (938) 154 (957) 105 (913)


29 (116) 97 (598) 20 (378) 77 (707) 40 (145) 19 (118) 21 (182)


162 (648) 124 (767) 39 (736) 85 (780) 188 (681) 113 (702) 75 (652)


140 (560) 115 (710) 37 (698) 78 (716) 159 (576) 88 (547) 71 (617)


6 (24) 6 (37) 0 (0) 6 (55) 6 (22) 1 (06) 5 (43)


10 (40) 4 (25) 2 Trasplantes (12)

0 (0) 4 (37) 2 Trasplantes (18)

12 (43)

5 (31)

7 (61)



282



Primarias)


Aeacutereas)


Grupo 5B (EPOC)





















2281 plusmn 0900 r (0228-4250)

2228 plusmn 1044 r (0228-4250)

2312 plusmn 0807 r (0246-4230)

3096 plusmn 1001 r (1000-4700)

2447 plusmn 1094 r (0322-5300)



1365 plusmn 0691 r ( 0094-3160)

1445 plusmn 0815 r (0094-3160)

1316 plusmn 0602 r (0108-2920)

2239 plusmn 0989 r (0710-4000)

1809 plusmn 1004 r (0229-4400)





Difusas (181)


Difusas (180)


Difusas (152)


Difusas (197)


Difusas (333)


Difusas (346)


30 (319) 32 (262) 11 (239) 23 (303) 22 (58) 29 (358)




Candida spp 32



Candida spp 1


E coli 22











283









Klebsiella pn 22



S aureus 13




Micobacterias at 28

Serratia spp 12




93 (989) 121 (992) 46 (100) 75 (987) 35 (972) 73 (901)


11 (117) 13 (107) 4 (87) 9 (119) 14 (389) 11 (136)


47 (500) 107 (877) 41 (891) 66 (868) 29 (806) 53 (654)


45 (479) 103 (844) 42 (913) 61 (803) 24 (667) 46 (568)


2 (21) 3 (25) 1 (22) 2 (26) 3 (83) 2 (25)


5 (53)

2 (16) 2 (43) 0 (0) 3 (83) 3 (37)



285

V DISCUSIOacuteN























286


























287
























288























289


























290



























291
























292



























293

























294



inmunoglobulinas 92























295


























296


























297

























298


























299


























300






















301



























302
















presentaban EPOC








303


























304


























305


























306


























307


























308


























309


























310


























311
























312






neumoacutelogos






FQ 389








313

VI CONCLUSIONES








su pronoacutestico



de 50 antildeos









314




315


INVESTIGACIOacuteN



















316













eficaces





317



2001



208-221




1940



1946




















318



Chest 2012 Aug 142 (2) 432-9










May 19 178 (10) 490-4








Resp Dis 1998 137 969-78



108 (2) 287-96






2787




319



2007 10 (2) 65-68




2009 4 411ndash419


























133 243-51


320










Nuacutem12


























321




400-407





2002 96 186-92




1966 50 509-518







1979 37 (4) 232-7















322


317-9








Genet 2001 681030-1035



266-9



















181 1078ndash1084




323











Maryland 2012



(16) 605-9



Espantildeola 2014 214 (6) 289-295






589-95












324















1998 279 (1) 58-61







15












325






2009 150 311-24


















Thorax 1995 Nov 50 (11) 1227




Jun 168 (6) 1535-40







326


2009 Nov 47 (11) 3773-6


826







1183ndash1190



813-9


Apr 36 (142) 239-51




1063-74












15 41ndash48




327


2001 16 282ndash289















1989 153 953ndash954





2009 179 A3216



Vol 43 Nuacutem 04


2017 12 42







328






2005 72 233-8










205







(1) 159-167










1286-1316


329


96




164 1628-32



1998 12 820-4






2011 52 11ndash21




Thorax 1998 53685-91



Thorax 2004 59 231-236




145 626-631










330













Respir Med 2006 1002183-9









2017 Vol 72 Sup 2




2006 Feb 42 (2) 49-56










331


















Mon 2011 52 68ndash96



1996 Aug 9 (8) 1601-4









Clin 2000 Apr 18 (4) 174-6





332






11 1181ndash1189






Chemother 2008 Jan 52 (1) 137-45




2004 42 1450ndash1459



574
















333


48 (5) 1797-802





4575




45 (6) 1780- 7

























334




inal_webpdf









Infect Dis J 1999 18 (2) 155-6























335
















497ndash498







310 1225ndash1229





1990 117 200ndash204



114



1998 26 371ndash379


336










Febrero 2002



Respir J 2006 Nov 28 (5) 974-9








Roentgenol 1998 170 1067-72



179 783ndash788



444






Jun 195 (3) 649-54


337






801-6




Radiology 1997 205 465-70
























2007 101 2248-53


338









477ndash83













Jun 4 (6) 745-53






Med 2009 Jun 103 (6) 793-9








339





Respir J 1998 11 1392




2005 12 1423-1429








2016 Jan 36 (1) 66-72











1999 50 625-634





Thorax 1995 50 1301-4


340





8 Vol 42 Num1





181S S4-S15










71-76











5




341


27-33




Vol 41 Nuacutem 6






(1) 13-18







46 255-74 - Vol 46 Nuacutem 5






Vol 41 Nuacutem 4



599ndash609




(1997) pp 330-335




342









(Barc) 2001 Jul 14 117 (6) 233-7





1420ndash1426




480



Respiration 2015 90 (4) 299-305














343





(2007) 153ndash158

























(3)






344



(9842) 660-7












Feb 54 (2) 88-98



Chest 1998 113 1329-34



CD001289








Respir J 2018 Jan 11 51 (1)




Nov 17 Suppl 6


345



2014 1 (3) 122ndash131




1999-2006























Respir J 1994 Nov 7 (11) 2033-7






346







163 (2) 361-5









Sci Rep 2015 Dec 2 5 17382



398















347














8














196








348











11 1354-1362










2011 Jun 12 (2) 91-6













349



2004 Oct 126 (4) 1215-24






Eur Radiol 1996 6 (2) 199-206











Mar 16 19 (1) 43





Med 2017 Jul 128 1-6



452







350


(4) 1113-22




(9) 1468-75






Arch Intern Med 2009 169 (3) 219-229



(3) 281-288





Respir Med 2008 Oct 102 (10) 1494-6



(5) 244-54



2010 58 (5) 291-4





246ndash51



Surg 2014 Jan 97 (1) 211-7


351





41-88




















2014 May 23 (4) 1279-92




Respir Dis 2016 May 13 (2) 128-36


353

IX ANEXOS


355



356


357


358


359


360


361


6

Agradecimientos




















7






Citosina)














BAS Broncoaspirado

BC Broncoscopia




8



BQ Bronquiectasias







Cl- Ion cloruro








dineiacutena)





E Etambutol


EEUU Estados Unidos


9




ligado a enzimas)






el primer segundo)





GCI

G-CSF



de granulocitos)


H Isoniacida

HGB Hemoglobina







10













IL Interleucina




K+ Ion potasio



duracioacuten)




LTB4 Leucotrieno B4



11








MO Microrganismo





Na+ Ion sodio














12


QS Quorum Sensing

R Rifampicina








Rx Radiografiacutea




duracioacuten)









TBC Tuberculosis



13




transformante beta)














Z Pirazinamida

ZN Ziehl-Neelsen


15

IacuteNDICE


Dedicatorias 5

Agradecimientos 6




Resumen 25























Inmunoglobulinas 53



16














61 Tos 66


63 Hemoptisis 66




















17















Transepitelial 95





755 Broncoscopia 98















18































2 Objetivos 128




19































11 Tratamientos 142

12 Seguimiento 143


20



IV RESULTADOS 151







E Tratamientos 164

























21




e) Tratamientos 233








(Grupo 3B) 254


(Grupo 4) 258



(Grupo 5A) 265


(Grupo 5B) 268



(Grupo 7) 275



VI CONCLUSIONES 313



IX ANEXOS 353


23













quiacutestica 73





bronquiectasias 133







24







Cliacutenicas 226













antibiograma 147






25






dantildeo pulmonar






SEPAR desde 2002-12








115




infrecuente de BQ


26

SUMMARY (Abstract)



SPAIN (2002-2012)



lung damage






SEPAR from 2002-12













27

I INTRODUCCIOacuteN







bronquial















28
























29









Todd 1933) 4















30























31






















32
























33






















(392 del total) 21


34












hospitalarios


(USD)


Weycker et al

(EE UU)

42100000 (18-34 antildeos)


- 13244 paciente



Zelanda Auckland)


Tsang y Tipoe


aborigen)

147100000 (nintildeos) - -

Tsang et al (Hong

Kong)

16100000 (adultos) - -




49100000 (adultos)

- -

Ringshausen et al

(Alemania)



39100000 (adultos)

-

Goeminne et al

(Beacutelgica)


(n=539)

-


35
















sensibilidad 27







36
















al 2000) 33







37


I Infecciones














Linfoma Leucemia






38


Etiologiacutea

serie

Ellis32 1981

Nicotra163

1995

Pasteur33

2000

King162

2006

Shoemark34

2007

Loebinger35

2009

McShane143

2012

RNB-

SEPAR

2013


Infecciones 53 56 44 10 56 20 20 625



Inmunodeficiencias

primarias - - 12 9 11 3 17 194

DAAT - 1 - - - - 12 10


FQ Infantil

FQ del Adulto

-

-

()

()

(4)

-

-

-

(2)

-

-

-

-

-

(190)

(97)

EPOC (bronquitis

croacutenica) 6 - - 3 - - 1 163

Asma

ABPA

-

-

-

-

-

11

11

4

-

13

-

8

-

1

113

18



- - 4 2 8 - 33 35

Otras 6 25 9 4 13 4 26 78











39

























40

























41

























42























43

























44























45











(anual) 100000


Hispanos 113500 005



Alaska ND 012













46













(pCys1400X) 79













47
























48
























49

























50



























51
















normales



de Ig A)










52

























53


activas 101


















inmunoglobulinas


54

























55













del 2011










56










(ABPA)














57







Aspergillus113114

















58
























59




















60


Ellis et al (n=116) 1981 140




SEPAR (n=1856) 2008 142

Mc Shane et al (n=106) 2012 143

Amorim et al (n=202) 2015 144




ABPA - - - 11 (7) 13 (8) nd 1 (lt1) 1 (lt1)


FQ - - 31 (31 ) 4 (3) 2 (1) 278 (15) - 3 (1)

EPOC - 6 (5) - - - 185 (10) 1 (lt1) -


intestinal

- - - 2 (lt1) 5 (3) nd 3 (3) 1 (lt1)








2015)144



61









1995)146





62


capilar 147






















63



pared bronquial 148










de la IgG2 92156












64











MNT)













65























hemoptisis 160 -162


66

61 Tos












63 Hemoptisis








67



























provocar la muerte







68















toacuterax normal








69























70






















71
























72




















73

Serie antildeo

n Edad media






Flora normal No MPP

Otros

(Nicotra et

al)163

1995



(Pasteur et

al)33

2000

150 61 Reino

Unido

52 (35 ) 46 (31 ) 20 (13 ) 30 (20 ) 21 (14 ) ND ND

(Angrill et

al)172

2002



(13 )

(Palwatwichai

et al)173

2002


(14 )


(King et al)162

2007


E Coli 2 (2 )

(MacFarlane et

al)174

2010

143 61 Reino

Unido

75 (52 ) 62 (43 ) 42 (30 ) 39 (27 ) 39 (27 ) 28 (20 ) S maltophilia 12 (8 )


(Zaid et al)175

2010

92 lt18 Irlanda 50 (46 ) 8 (9 ) 34 (37 ) 9 (10 ) 14 (15 ) ND 0 (0 )

(SEPAR)

2013



Nocardia spp 01






75





otros






principalmente 33












76
























77

























78















43 de las BQ no FQ



croacutenica


79





microorganismos









inmunodepresora



necrosis

















80





















inhibitoria


81























82









citoplasmaacutetica
















83























84

























85





carbapenems 209


















86
























87


asintomaacuteticos




















88























89











74 Radiologiacutea













90























91







moco


Reid)





(Scores)









92














FEV1239











93
























94
























95























es concluyente


96
























97




















ciliar





98























99


























100



















hongos


101














102








autoinmunes














103








IMC elevado 274















104

























105


isoniacida























106
























107









Woodhead 1996) 177


croacutenica















108
























109



























110





Colistina



















111

















Antibioacutetico



inhalacioacuten

Comercializado en



seco


326reg

No

Ciprofloxacino

solucioacuten para

inhalacioacuten




Levofloxacino polvo

seco


Tobramicina polvo

seco


326reg

Siacute




LC Plusreg

Siacute


inhalacioacuten


Colistimetato polvo



cada 12 horas





cada 12 horas


e-Flowreg y PARI

LC Plusreg

1-Neb AADreg

Siacute


112




















933 Macroacutelidos




113


























114









95 Mucoliacuteticos
















115

























116
























117



raacutepida
















983 Atelectasias






118

984 Neumotoacuterax

























119


























120





y antibiogramas 331





















121

























122























123





Mortalidad Tasa de


0-4 puntos 0-28 0-34 0-53 0-92

5-8 puntos 09-48 1-72 4-113 99-194

gt9 puntos 76-105 167-526 167-526 412-804






102 Escala FACED














124


























125
















127























128



2 Objetivos













129























130













de SEPAR








131






6 Recogida de Datos

















132

















133




de repeticioacuten











Prueba de sudor



Espermiograma






nocturna






Fenotipo AAT



dextrocardia




Espermiograma


extrantildeo tumor

Broncofibroscopia
















134





influenzae B






idiopaacutetica













135





















136
















inmunoglobulina 250






137








neumocoacutecica 93


ABPA












138






a 30 minutos

















139













de -antitripsina











140























141






















142


hospitalario



















11 Tratamientos


143










12 Seguimiento












144

















145














146











hospitalario



147




148















149



necesario)


151

IV RESULTADOS

















































TOTAL 2324 100


152




ASTURIAS 43 18


CANTABRIA 1 0


GALICIA 27 12

BALEARES 12 05

ARAGOacuteN 90 39


CANARIAS 46 20


MADRID 452 194

PAIS VASCO 2 01


TOTAL 2324 100





153








456 plusmn 238 r (0 - 92)


335 plusmn 251 r (0 - 86)


121 plusmn 155 r (0 - 77)








FVC ds (R) 712 plusmn 197 r (11- 100)


FEV1 ds (R) 661 plusmn 242 r (11- 106)





Difusas (296)


815 (386)




Aspergillus spp 54




Nocardia spp 01



276 plusmn 20 r (1 - 15)










Figura 9


154



lt30 antildeos 123 (58) 90 (42) 213

30-39 antildeos 113 (47) 128 (53) 241

40-49 antildeos 76 (42) 104 (58) 454

50-59 antildeos 94 (38) 154 (62) 248

60-69 antildeos 115 (39) 178 (61) 293

gt70 antildeos 461 (49) 477 (51) 938

Total 982 (46) 1131 (54) 2113 (100)







0

100

200

300

400

500

600

700

800

900

1000





155










193) cm








registros


156












A Etiologiacuteas




157




FQ 287 136

TBC 388 184

MINT 3 01





CVI 20 09



EPOC 163 77

Asma 113 53


Vasculitis 1 00


Sd Young 5 02


Swyer-James 3 01


Otras Malf 1 00

VIH 4 02


Neoplasias 3 01

ABPA 18 09

DA1AT 10 05




RGE 12 06

Gases 6 03

Drogas 4 02






Total N= 2113 1000


158




FQ 287 136

FQ Adulto 97 46

FQ Infancia 190 90

Infecciones 625 296



IDP 194 92


Asma + ABPA 131 62

EPOC 163 77



Total N= 2113 1000



159























160














(62)




drogas 4 casos


161






casos





Larsen












162









datos









163



(349)




















164








E Tratamientos









(754)




165






tratamiento






166





(94)



3306) diacuteas










167






















168























169
















de 29 casos (101)


170



















171




















172






catarrhalis 1 (03)












- - - -


173








fue de 7 casos (72)











174




















175



















176




(0)













177

















178





















179










(32)









180



77 casos (123)















181




















182






















183




(14)















184
















185






















186












(08)








187


















188




















189


muestras de esputo


















(25)


190

















191


















en el 96


192






















193




(1)












194

















195




















196













inhalados 248 (844)





197


















198


















199









de esputo










200




inhalados 122 (931)













201

















202








clasificacioacuten











203





expectoradores (80)















inhalados 126 (773)


204









casos (10)







205

















206














(33)






207










inhalados 41 (683)






208









pulmonar 1











209



















210










muestras de esputo






spp 1 (07)




211






inhalados 86 (593)








212


























2986 plusmn 1171 r (055-5910)

3210 plusmn 1277 r (095-5910)

2875 plusmn 1101 r (055-5800)

2318plusmn0955 r (0224-6420)

2241 plusmn 0909 R (0238-5310)

2443 plusmn 1014 r (0224-6420)



2099 plusmn 1029 r(038-4830)

2288 plusmn 1109 r(070-4830)

2004 plusmn 0975 r (038-4710)

1619 plusmn 0809 r (0156-5450)

1560 plusmn 0775 r (0185-4560)

1715 plusmn 0855 r (0156-5450)




25 (49) 8 (28) 3 (31) 5 (26) 38 (61) 24 (62) 14 (59)



Difusas (226)


Difusas (739)


Difusas (526)


Difusas (847)


Difusas (214)


Difusas (198)


Difusas (241)


142 (280) 225 (784) 61 (629) 164 (863) 192 (307) 97 (250) 95 (401)




Candida spp 265


Candida spp 155


Candida spp 321


Aspergillus spp 42




213








Micobacterias at 1



31 Alcaligenes x 21


B cepacia 1








Scedosporium spp 05






S aureus 08






Nocardia spp 04




473 (931) 284 (990) 96 (990) 188 (989) 593 (949) 369 (951) 224 (945)


53 (104) 176 (613) 36 (979) 140 (737) 59 (95) 30 (77) 29 (122)


340 (669) 229 (798) 76 (784) 153 (805) 453 (725) 285 (735) 168 (709)


304 (598) 206 (718) 70 (722) 136 (716) 370 (592) 219 (564) 152 (637)


7 (14) 6 (21) 0 (0) 6 (32) 9 (14) 3 (08) 6 (25)


19 (37) 12 (42) 2 Trasplantes (07)

2 (21) 10 (53) 2 Trasplantes (07)



12 (51)


214



Primarias)


Aeacutereas)


Grupo 5B (EPOC)





















2338 plusmn 0953 r (0228-5390)

2357 plusmn 1068 r (0228-5390)

2323 plusmn 0855 r (0245-5040)

3035 plusmn 1142 r (0305-5280)

2558 plusmn 1033 r ( 0295-5300)



1426 plusmn 0755 r (0940-4040)

1566 plusmn 0886 r (0940-4040)

1317 plusmn 0616 r (0108-3200)

2234 plusmn 1099 r (0237-5160)

1802 plusmn 0958 r (0225-1802)






Difusas (253)


Difusas (170)


Difusas (160)


Difusas (178)


Difusas (350)


Difusas (310)


59 (304) 85 (289) 37 (282) 51 (313) 37 (617) 47 (324)




Moraxella c 26




E coli 15









215




Micobacterias at 05








S aureus 06





X maltophilia 14




191 (985) 290 (986) 131 (100) 159 (975) 59 (983) 136 (938)


15 (78) 30 (102) 9 (69) 21 (129) 21 (350) 19 (131)


98 (505) 265 (901) 121 (924) 144 (883) 48 (800) 96 (662)


91 (469) 248 (844) 122 (931) 126 (773) 41 (683) 86 (593)


2 (10) 4 (14) 1 (08) 3 (18) 4 (67) 2 (14)


8 (41)

5 (17) 2 (15) 3 (18) 3 (50) 5 (34)


216







217








505 plusmn 208 r (0 - 92) 140 plusmn 173 r (0 - 87)


376 plusmn 241 r (0 - 86) 69 plusmn 120 r (0 - 71)


129 plusmn 158 r (0 - 76) 70 plusmn 120 r (0 - 77)














Difusas (227)


Difusas (739)

























218




el total del grupo















(272) y no fumadores 1131 (619)


219


















220























221


















de 29 casos (101)


222



















223











948







224








catarrhalis 1 (03)








inhalados 206 (718)





225








226








442 plusmn 247 r (0 - 92)












FVC ds (R) 708 plusmn 193 r (17 - 100)


FEV1 ds (R) 656 plusmn 236 r (11 - 100)





Difusas (324)


425 (416)






E coli 10 MRSA 10







282 plusmn 21 r (1 - 15)









227







mujeres










228



92 cm r (125 - 193) cm








registros









229

a) Etiologiacuteas




36 (35) y otros 81 casos (79)










(08)







230








(07)













231






















232






















233











el 95

e) Tratamientos










234










casos (02)




casos (140)




235


















236




















el 95


237






















238







(Grupo 2)




casos (130)









239




















240





















241









2A)



casos (113)







242










2 casos (38)







243








95














244






inhalados 37 (698)


(0)




(Grupo 2B)



casos (138)





245












expectoradores 0





246





















247










inhalados 78 (716)


(55)







248





casos (243)













249



















250























251


inhalados 159 (576)





TBC (Grupo 3A)












252
















253






















254












(06)






255


















256




















257





















258




(43)




IDP (Grupo 4)









259


















260








96







de esputo (138)







261


(11)








inhalados 45 (479)









262


















263


















264




















inhalados 103 (844)


265






5A)






(109)







266

















267














de esputo






268








(22)









269

















270


















271









aureus 1 (13)








inhalados 61 (803)



272

















273

















274












(28)










275





11 casos (306)


inhalados 24 (667)





(Grupo 7)



(79)


276


















277



















278


muestras de esputo











inhalados 46 (568)





279





280

























2905 plusmn 1135 r (0550 - 5530)

3069 plusmn 1226 r (0950-5400)

2827 plusmn 1087 r (0550-5530)

2410 plusmn 0960 r (0660-6420)

2290 plusmn 0871 r ( 0700-5310)

2569 plusmn 1050 r (0660-6420 )



2034 plusmn 0998 r (0400-4480)

2178 plusmn 1088 r (0700-4390)

1966 plusmn 0950 r (0400-4480)

1699 plusmn 0827 r (0500-5450)

1609 plusmn 0761 r ( 0500-4560)

1819 plusmn 0898 r (0560-5450)






Difusas (240)


Difusas (784)


Difusas (585)



Difusas (236)


Difusas (217)


Difusas (261)


76 (304) 126 (778) 33 (623) 95 (872) 96 (348) 47 (292) 49 (426)




Acinetobacter b 16










X maltophilia 64



Moraxella c 11






Candida spp 52


281

E coli 08 MRSA 08



Micobacterias at 04





Micobacterias at 06





Moraxella c 09



Scedosporium spp 11











Nocardia spp 09




224 (892) 161 (994) 53 (1000) 108 (991) 259 (938) 154 (957) 105 (913)


29 (116) 97 (598) 20 (378) 77 (707) 40 (145) 19 (118) 21 (182)


162 (648) 124 (767) 39 (736) 85 (780) 188 (681) 113 (702) 75 (652)


140 (560) 115 (710) 37 (698) 78 (716) 159 (576) 88 (547) 71 (617)


6 (24) 6 (37) 0 (0) 6 (55) 6 (22) 1 (06) 5 (43)


10 (40) 4 (25) 2 Trasplantes (12)

0 (0) 4 (37) 2 Trasplantes (18)

12 (43)

5 (31)

7 (61)



282



Primarias)


Aeacutereas)


Grupo 5B (EPOC)





















2281 plusmn 0900 r (0228-4250)

2228 plusmn 1044 r (0228-4250)

2312 plusmn 0807 r (0246-4230)

3096 plusmn 1001 r (1000-4700)

2447 plusmn 1094 r (0322-5300)



1365 plusmn 0691 r ( 0094-3160)

1445 plusmn 0815 r (0094-3160)

1316 plusmn 0602 r (0108-2920)

2239 plusmn 0989 r (0710-4000)

1809 plusmn 1004 r (0229-4400)





Difusas (181)


Difusas (180)


Difusas (152)


Difusas (197)


Difusas (333)


Difusas (346)


30 (319) 32 (262) 11 (239) 23 (303) 22 (58) 29 (358)




Candida spp 32



Candida spp 1


E coli 22











283









Klebsiella pn 22



S aureus 13




Micobacterias at 28

Serratia spp 12




93 (989) 121 (992) 46 (100) 75 (987) 35 (972) 73 (901)


11 (117) 13 (107) 4 (87) 9 (119) 14 (389) 11 (136)


47 (500) 107 (877) 41 (891) 66 (868) 29 (806) 53 (654)


45 (479) 103 (844) 42 (913) 61 (803) 24 (667) 46 (568)


2 (21) 3 (25) 1 (22) 2 (26) 3 (83) 2 (25)


5 (53)

2 (16) 2 (43) 0 (0) 3 (83) 3 (37)



285

V DISCUSIOacuteN























286


























287
























288























289


























290



























291
























292



























293

























294



inmunoglobulinas 92























295


























296


























297

























298


























299


























300






















301



























302
















presentaban EPOC








303


























304


























305


























306


























307


























308


























309


























310


























311
























312






neumoacutelogos






FQ 389








313

VI CONCLUSIONES








su pronoacutestico



de 50 antildeos









314




315


INVESTIGACIOacuteN



















316













eficaces





317



2001



208-221




1940



1946




















318



Chest 2012 Aug 142 (2) 432-9










May 19 178 (10) 490-4








Resp Dis 1998 137 969-78



108 (2) 287-96






2787




319



2007 10 (2) 65-68




2009 4 411ndash419


























133 243-51


320










Nuacutem12


























321




400-407





2002 96 186-92




1966 50 509-518







1979 37 (4) 232-7















322


317-9








Genet 2001 681030-1035



266-9



















181 1078ndash1084




323











Maryland 2012



(16) 605-9



Espantildeola 2014 214 (6) 289-295






589-95












324















1998 279 (1) 58-61







15












325






2009 150 311-24


















Thorax 1995 Nov 50 (11) 1227




Jun 168 (6) 1535-40







326


2009 Nov 47 (11) 3773-6


826







1183ndash1190



813-9


Apr 36 (142) 239-51




1063-74












15 41ndash48




327


2001 16 282ndash289















1989 153 953ndash954





2009 179 A3216



Vol 43 Nuacutem 04


2017 12 42







328






2005 72 233-8










205







(1) 159-167










1286-1316


329


96




164 1628-32



1998 12 820-4






2011 52 11ndash21




Thorax 1998 53685-91



Thorax 2004 59 231-236




145 626-631










330













Respir Med 2006 1002183-9









2017 Vol 72 Sup 2




2006 Feb 42 (2) 49-56










331


















Mon 2011 52 68ndash96



1996 Aug 9 (8) 1601-4









Clin 2000 Apr 18 (4) 174-6





332






11 1181ndash1189






Chemother 2008 Jan 52 (1) 137-45




2004 42 1450ndash1459



574
















333


48 (5) 1797-802





4575




45 (6) 1780- 7

























334




inal_webpdf









Infect Dis J 1999 18 (2) 155-6























335
















497ndash498







310 1225ndash1229





1990 117 200ndash204



114



1998 26 371ndash379


336










Febrero 2002



Respir J 2006 Nov 28 (5) 974-9








Roentgenol 1998 170 1067-72



179 783ndash788



444






Jun 195 (3) 649-54


337






801-6




Radiology 1997 205 465-70
























2007 101 2248-53


338









477ndash83













Jun 4 (6) 745-53






Med 2009 Jun 103 (6) 793-9








339





Respir J 1998 11 1392




2005 12 1423-1429








2016 Jan 36 (1) 66-72











1999 50 625-634





Thorax 1995 50 1301-4


340





8 Vol 42 Num1





181S S4-S15










71-76











5




341


27-33




Vol 41 Nuacutem 6






(1) 13-18







46 255-74 - Vol 46 Nuacutem 5






Vol 41 Nuacutem 4



599ndash609




(1997) pp 330-335




342









(Barc) 2001 Jul 14 117 (6) 233-7





1420ndash1426




480



Respiration 2015 90 (4) 299-305














343





(2007) 153ndash158

























(3)






344



(9842) 660-7












Feb 54 (2) 88-98



Chest 1998 113 1329-34



CD001289








Respir J 2018 Jan 11 51 (1)




Nov 17 Suppl 6


345



2014 1 (3) 122ndash131




1999-2006























Respir J 1994 Nov 7 (11) 2033-7






346







163 (2) 361-5









Sci Rep 2015 Dec 2 5 17382



398















347














8














196








348











11 1354-1362










2011 Jun 12 (2) 91-6













349



2004 Oct 126 (4) 1215-24






Eur Radiol 1996 6 (2) 199-206











Mar 16 19 (1) 43





Med 2017 Jul 128 1-6



452







350


(4) 1113-22




(9) 1468-75






Arch Intern Med 2009 169 (3) 219-229



(3) 281-288





Respir Med 2008 Oct 102 (10) 1494-6



(5) 244-54



2010 58 (5) 291-4





246ndash51



Surg 2014 Jan 97 (1) 211-7


351





41-88




















2014 May 23 (4) 1279-92




Respir Dis 2016 May 13 (2) 128-36


353

IX ANEXOS


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360


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REGISTRO NACIONAL DE BRONQUIECTASIAS: ESTUDIO CLÍNICO