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Ministério da Saúde FUNDAÇÃO OSWALDO CRUZ Escola Nacional de Saúde Pública
Regra e Realidade na Constituição do SUS Municipal: Implementação da NOB 96 em Duque de Caxias
por
Elenice Machado da Cunha
Dissertação apresentada com vistas à obtenção do título de Mestre em Ciências na área de Saúde Pública
Orientadora: Lígia Giovanella
Julho/2001
Os meninos em volta da fogueiraVão aprender coisas de sonho e de verdade Vão perceber como se ganha uma bandeira E vão saber o que custou a liberdade.
Palavras são palavras, não são trovas Palavras desse tempo sempre novo
Lá, os meninos aprenderam coisas novas E até já dizem que as estrelas são do povo.
Já que os homens permanecem lá no alto Com suas contas engraçadas de somar, Não se aproximam das favelas nem dos campos E têm medo de tudo que é popular.
Mas os meninos desse continente novo
Hão de saber fazer história e ensinar.
(Martinho da Vila)
Dedico esta dissertação as pessoas que, ao cruzarem meu caminho,
contribuíram para que eu acreditasse na igualdade, e que devemos tentar modificar regras sempre que estas
não promovam a justiça.
AGRADECIMENTOS Aos técnicos da Secretaria Municipal de Saúde de Duque de Caxias e da Secretaria Estadual de Saúde do Rio de Janeiro por disponibilizarem dados, imprescindíveis para elaboração desta pesquisa, e pela receptividade. Aos professores do Núcleo de Estudos de Saúde Coletiva – NESC/UFRJ, que colaboraram com o curso de especialização em Saúde Coletiva, no qual tive acesso a conhecimentos que muito contribuíram para realização desta pesquisa. Aos professores Maria Eliana Labra e Miguel Murat Vasconcellos - Departamento de Administração e Planejamento em Saúde da Escola Nacional de Saúde Pública – pela dedicação e carinho durante o período do mestrado. As amigas Maria José e Luísa Guimarães pelo apoio e carinho em momentos difíceis. As amigas Gabriela e Giane pelo companheirismo, compreensão e alegria. E também Carlos, Jefferson, Sergio e outros colegas de mestrado, pelos momentos de descontração e boemia que marcaram este dois anos de curso. Ao meu amigo Jorge Garcia Quiroga, que nos poucos minutos de convivência durante os 12 últimos anos, demonstrou, através de palavras, carinho e credibilidade. Aos amigos Cristiane, Glaydes e Geandro pela disponibilidade em cooperar em questões técnicas e serem solidários em questões afetivas. A minha orientadora Lígia Giovanella, cuja dedicação e competência foram imprescindíveis para elaboração desta pesquisa, e acima de tudo, pelo carinho e amizade, imprescindíveis para tranqüilidade da pesquisadora. A Marcelo, meu namorado, pela coragem de ser amado por mim.
LISTA DE SIGLAS
AIH - Autorização de Internação Hospitalar
AIS - Ações Integradas de Saúde
CAIPE - Central de Atendimento Integrado a Pacientes Externos
CEATA - Centro de Atenção Integral ao Adolescente
CEPESC - Centro de Estudos e Pesquisa em Saúde Coletiva
CERAPD - Centro de Atenção Integral ao Portador de Deficiências
CIB - Comissão Intergestores Bipartite
CIT - Comissão Intergestores Tripartite
CIS - Certificado de Inspeção Sanitária
CLT - Consolidação das Leis Trabalhistas
COMLURB - Compania de Limpeza Urbana
CONASEMS - Conselho Nacional de Secretários Municipais de Saúde
CONASS - Conselho Nacional de Secretários de Saúde
COSEMS/RJ - Conselho de Secretários Municipais de Saúde do Estado do Rio de
Janeiro
CNS - Conselho Nacional de Saúde
FAE – Fração Assistencial Especializada
FAM - Fundo de Apoio aos Municípios
FEEMA – Fundação Estadual de Meio Ambiente
FNM - Fábrica Nacional de Motores
FPE - Fundo de Participação sobre Exportações
FPM - Fundo de Participação dos Municípios
FUNASA - Fundação Nacional de Saúde
IAP - Instituto de Aposentadoria e Pensões
INAMPS - Instituto Nacional de Assistência e Previdência Social
INPS - Instituto Nacional de Previdência Social
IPVA – Imposto sobre Veículos Automotores
IVISA – Índice de Valorização do Impacto em Vigilância Sanitária
IVR – Índice de Valorização de Resultados
MPAS - Ministério da Previdência e Assistência Social
MS - Ministério da Saúde
NOB-SUS - Norma Operacional Básica do SUS
OMS - Organização Mundial de Saúde
PAB - Piso da Atenção Básica
PACS - Programa de Agentes Comunitários de Saúde
PAM - Posto de Assistência Médica
PBVS – Piso Básico de Vigilância Sanitária
PDAVS – Programa Desconcentrado de Ações de vigilância Sanitária
PESB - Programa Especial de Saúde da Baixada
PPI - Programação Pactuada e Integrada
PSF - Programa de Saúde da Família
REDUC - Refinaria de Duque de Caxias
SAMDU - Serviço de Assistência Médica e Domiciliar de Urgência
SES/RJ - Secretaria de Estado de Saúde do Rio de Janeiro
SIA-SUS - Sistema de Informações Ambulatoriais do SUS
SIH-SUS - Sistema de Informações Hospitalares do SUS
SIM – SUS - Sistema de Informações sobre Mortalidade
SMS/DC - Secretaria Municipal de Saúde de Duque de Caxias
SINASC - Sistema de Informações sobre Nascidos Vivos
SINAN - Sistema de Informações sobre Agravos de Notificação
SPA - Serviço de Pronto-atendimento
UERJ - Universidade Estadual do Rio de Janeiro
TFA - Teto Financeiro da Assistência
TRS - Terapia Renal Substitutiva
LISTA DE GRÁFICOS
Gráfico 1: Relação consulta/SUS por habitante em Duque de Caxias - 1997, 1998 e 1999______________________________________________________________ 81 Gráfico 2: Relação exame de patologia clínica por consulta médica em Duque de Caxias - 1997, 1998 e 1999____________________________________________ 82 Gráfico 3: Nascidos vivos segundo número de consultas de pré-natal - Duque de Caxias - 1996 a 1998 ________________________________________________ 83 Gráfico 4: Local de ocorrência dos partos de mães residentes em Duque de Caxias - 1996, 1997 e 1998 ___________________________________________________ 89
LISTA DE TABELAS
Tabela 1: Estimativa para o ano 2000 da população do Estado do Rio de Janeiro,
Região Metropolitana e dos quatro municípios fluminenses mais populosos - .... 60
Tabela 2: População do Município de Duque de Caxias segundo distrito - 1996 -
................................................................................................................................ 60
Tabela 3: Receita corrente no estado do Rio de Janeiro, Região metropolitana,
capital do estado e Duque de Caxias – 1997 ........................................................ 61
Tabela 4: Taxa de escolaridade por anos de estudo –Duque de Caxias –1996 .... 61
Tabela 5: Escolaridade materna segundo faixa etária – Duque de Caxias – 1998
– ............................................................................................................................ 62
Tabela 6: Principais causas de mortalidade, segundo CID 10 Duque de Caxias –
1996 – 1998 .......................................................................................................... 63
Tabela 7: Leitos/SUS por especialidade em Duque de Caxias -Setembro/2000 . 86
Tabela 8: Internações em unidades hospitalares vinculadas ao SUS no município
de Duque de Caxias – 1997, 1998 e 1999 ............................................................ 87
Tabela 9: Principais causas de internação, segundo CID 10, em hospitais
vinculados ao SUS no município de Duque de Caxias - 1998 e 1999 .................. 88
Tabela 10: Fluxo de pacientes: internações/SUS de residentes de Duque de Caxias
segundo natureza do prestador e local de internação - 1997, 1998 e 1999 - ..... 90
Tabela 11: Arrecadação municipal, recursos e gastos/SUS segundo fonte - Duque
de Caxias 1997- 1999 ........................................................................................... 119
Tabela 12: Gastos/SUS no município de Duque de Caxias segundo tipo de
despesa e fonte do recurso – 1997 a 1999 .......................................................... 122
Tabela 13: Gastos relativos/SUS segundo tipo de despesa -Duque de Caxias –
1997 a 1999 .......................................................................................................... 122
Tabela 14: Gastos/SUS e principais itens de despesa que compõem a categoria
serviços de terceiros e encargos, em valores absolutos e percentuais - Duque de
Caxias –1998 e 1999 - ....................................................................................... 123
LISTA DE TABELAS
Tabela 1: Estimativa para o ano 2000 da população do Estado do Rio de Janeiro,
Região Metropolitana e dos quatro municípios fluminenses mais populosos - .... 60
Tabela 2: População do Município de Duque de Caxias segundo distrito - 1996 -
................................................................................................................................ 60
Tabela 3: Receita corrente no estado do Rio de Janeiro, Região metropolitana,
capital do estado e Duque de Caxias – 1997 ........................................................ 61
Tabela 4: Taxa de escolaridade por anos de estudo –Duque de Caxias –1996 .... 61
Tabela 5: Escolaridade materna segundo faixa etária – Duque de Caxias – 1998
– ............................................................................................................................ 62
Tabela 6: Principais causas de mortalidade, segundo CID 10 Duque de Caxias –
1996 – 1998 .......................................................................................................... 63
Tabela 7: Leitos/SUS por especialidade em Duque de Caxias -Setembro/2000 . 86
Tabela 8: Internações em unidades hospitalares vinculadas ao SUS no município
de Duque de Caxias – 1997, 1998 e 1999 ............................................................ 87
Tabela 9: Principais causas de internação, segundo CID 10, em hospitais
vinculados ao SUS no município de Duque de Caxias - 1998 e 1999 .................. 88
Tabela 10: Fluxo de pacientes: internações/SUS de residentes de Duque de Caxias
segundo natureza do prestador e local de internação - 1997, 1998 e 1999 - ..... 90
Tabela 11: Arrecadação municipal, recursos e gastos/SUS segundo fonte - Duque
de Caxias 1997- 1999 ........................................................................................... 119
Tabela 12: Gastos/SUS no município de Duque de Caxias segundo tipo de
despesa e fonte do recurso – 1997 a 1999 .......................................................... 122
Tabela 13: Gastos relativos/SUS segundo tipo de despesa -Duque de Caxias –
1997 a 1999 .......................................................................................................... 122
Tabela 14: Gastos/SUS e principais itens de despesa que compõem a categoria
serviços de terceiros e encargos, em valores absolutos e percentuais - Duque de
Caxias –1998 e 1999 - ....................................................................................... 123
RESUMO O presente estudo constitui-se em análise da implementação da Norma
Operacional Básica SUS 1/96 em Duque de Caxias, município da região metropolitana
do Rio de Janeiro. Esta Norma teve por finalidade dar continuidade ao processo de
descentralização e preconizou dois níveis de gestão para municípios. Por ter sido
habilitado na forma mais avançada, o município objeto deste estudo deveria gerir o
sistema público local e garantir acesso da população a todos os níveis de atenção à
saúde. Entendendo-se a implementação como momento de efetivação da política, a
pesquisa buscou apreender a consonância entre as competências estabelecidas pela
Norma e as responsabilidades assumidas pela gestão local. Para tal foi elaborado
instrumento de coleta de dados composto de itens de verificação contemplando cinco
âmbitos: organização da rede assistencial, ações de vigilância sanitária e
epidemiológica, planejamento setorial, controle e avaliação e financiamento do setor.
Os dados foram levantados com base em: entrevistas com atores privilegiados,
análise documental, consulta a bancos de dados e observação de reuniões de
instâncias colegiadas do SUS. Os resultados indicam que novas responsabilidades
são assumidas, todavia de modo incompleto. Dentre os resultados destacam-se: oferta
inadequada de serviços de saúde uma vez que a atenção básica apresenta resultados
pouco satisfatórios, a relação leito/habitante está aquém do recomendado (1,2/1.000)
e mais de 50% das internações de residentes são realizadas fora do município;
inexistência de pactos intermunicipais para garantia da atenção integral; execução das
ações de vigilância sanitária e epidemiológica aquém do seu potencial diagnóstico
para a prevenção de riscos e de definição de prioridades; planejamento setorial pouco
vinculado aos problemas identificados; e ações de controle e avaliação limitadas às
exigências burocráticas relacionadas aos mecanismos de financiamento, assim como
ausência de avaliação de resultados. Observou-se ainda extensão da cobertura da
atenção básica, ampliação da capacidade gerencial e elevação dos gastos municipais
com saúde. Ainda que avanços tenham sido evidenciados, as principais conclusões do
estudo apontam para importantes dissonâncias entre o preconizado e o implementado,
corroborando a teoria que esta etapa do processo decisório requer monitoramento.
Fatores internos e externos ao âmbito de governabilidade do gestor municipal
contribuíram para o descompasso observado. Ressalta-se ser necessário sanar
dificuldades técnicas, gerenciais e financeiras para a constituição de um sistema
público de saúde efetivo.
Palavras-chave: Implementação de políticas, descentralização, sistemas municipais
de saúde.
ABSTRACT This study presents an analysis about the implementation of the Basic Operational
Norm 1/96 (Brazilian Public Health System) in Duque de Caxias, a neighboring town of
Rio de Janeiro city. The Norm's purpose was to carry out the decentralization process
and established two management levels to the cities. Since Duque de Caxias was
qualified for the most advanced manner, it was supposed to manage the local public
health system and guarantee the population access to all health system levels.
Supposing the implementation to be the exact moment of carrying out a policy, this
study aimed to understand the convergence between the recent functions just
established by the Norm and the responsibilities that were actually taken by the local
authorities. Thus, an instrument to collect data with five scopes was elaborated: health
care system organization; sanitation and epidemiological surveillance actions; sectional
planning; evaluating and controlling program; financial policy. The collected data was
gathered through: interviews, document analysis, databases researches, and
observation of several SUS collegium meetings. The results show that new
responsibilities are partially taken. Some features can be highlighted: there is an
inadequate availability of health services since the basic health system level does not
present adequate outcomes; the ration hospital-bed/inhabitant is lower than the
recommended rate (1,2/1000) and more than 50% dwellers hospitalizations take place
outside the city as there is no formal mechanisms of reference; sanitation and
epidemiological surveillance actions are shyly done and their great capacity to
diagnosis risk factors and to define priorities is not exploited; there is a lack of inter-city
cooperation; sectional planning is weakly related to the identified problems; strategies
for evaluating and controlling are limited to the financial system bureaucratic demands;
also, the outcomes are not evaluated. However, it was observed an increase in the
availability of basic level health services, an improvement in the management ability
and a raising in the local expenditures with health policies. Although some progress
has occurred, the main conclusions of this study show that there are significant
divergences between what was established and what was actaully carried out, which
confirms the hypothesis that the decision making process should be monitored. Internal
and external facts to the local manager competence have contributed to the observed
gap. It should be emphasized that it’s necessary to solve some technical, managerial
and financial difficulties in order to build an effective public health system.
Key words: policy implementation; decentralization, municipal health care systems.
INTRODUÇÃO
A progressiva responsabilização da gestão municipal com relação à
atenção à saúde dos habitantes é o cerne do processo de descentralização do
setor. O poder de decisão na área de saúde, quando exercido por autoridades
administrativas que se encontram próximas da realidade local, proporciona
melhores condições de adequar a oferta de serviços às reais demandas da
população e contribui para uma assistência mais efetiva.
A descentralização do setor saúde tem sido conduzida, principalmente,
por meio da edição de Normas e Portarias por parte do Ministério da Saúde. Na
expectativa de operacionalizar este processo, entre 1990, quando da
promulgação da Lei Orgânica da Saúde, e 2000, quatro Normas Básicas foram
editadas: a NOB-SUS 01/1991, a NOB-SUS 01/1992, a NOB-SUS 01/1993 e a
NOB-SUS 01/19961.
Este trabalho consiste em uma análise específica do processo de
implementação da NOB-SUS 01/96, a quarta a ser editada, tendo por base as
responsabilidades que esta Norma preconiza para a habilitação na condição de
gestão plena do sistema. O campo de estudo é Duque de Caxias, município de
grande porte integrante da Região Metropolitana do Rio de Janeiro.
Sendo assim, o objetivo do presente estudo é a análise da consonância
entre as competências preconizadas pela NOB SUS 1/96 para a condição
plena do sistema e as responsabilidades assumidas pela administração
municipal de Duque de Caxias, visando identificar e discutir as dificuldades
para a implementação desta Norma no âmbito local.
Partindo do princípio de que as Normas Básicas operacionalizam a
constituição de sistemas municipais públicos de saúde, este estudo consiste na
apreciação do estágio de implantação do SUS na esfera municipal. A fim de
facilitar a compreensão dos resultados e conclusões da pesquisa, o conteúdo
da dissertação encontra-se dividido em cinco capítulos explicitados a seguir.
1 Mais recentemente, em 26 de janeiro de 2001, foi editada a Norma Operacional da Assistência à Saúde/SUS –NOAS-SUS 01/2001 -, após o término da coleta e análise dos dados para a dissertação. Logo, esta norma não está sendo considerada no presente estudo.
12
O primeiro capítulo refere-se ao processo de implementação de políticas
públicas na constituição do SUS no nível local. Entende-se a implementação
como momento do policy-making onde decisões tendem a ser alteradas.
Discute-se também, brevemente, a avaliação de políticas públicas, uma vez
que o presente estudo pode ser tratado como apreciação pontual da política de
descentralização e constituição do SUS municipal, ao cotejar as
responsabilidades assumidas pelo gestor local com aquelas preconizadas na
regulamentação ministerial.
Processos relevantes na constituição do SUS também são tratados no
primeiro capítulo, que aborda de forma sucinta aspectos conceituais e
operacionais da descentralização e, em seguida, trata das Normas Básicas que
a conduziram.
As três primeiras NOBs são revisadas a partir das alterações que
promoveram, destacando pontos positivos e negativos na perspectiva dos
vários autores pesquisados. A NOB SUS 1/96, objeto de análise deste estudo,
é melhor detalhada quanto ao seu conteúdo e inovações na organização do
setor. Esta Norma recomendou duas formas de gestão municipal: plena da
atenção básica e plena do sistema de acordo com a capacidade administrativa
e disposição da municipalidade para assumir as responsabilidades
concernentes.
O segundo capítulo apresenta a metodologia empregada na realização
da pesquisa. Para a análise da adoção das responsabilidades preconizadas na
NOB SUS 1/96 para municípios habilitados em gestão plena do sistema, foram
definidos cinco âmbitos, a saber: oferta de serviços e organização da rede,
ações de vigilância sanitária e epidemiológica, planejamento municipal da
saúde, controle e avaliação da atenção prestada e financiamento, que foi
acrescentado devido à importância da alocação de recursos para a
implementação das medidas prescritas.
Para cada âmbito foram listados itens de verificação do cumprimento
das atribuições. O levantamento de informações foi realizado principalmente a
partir de análise documental e entrevistas com informantes privilegiados.
13
O terceiro capítulo revisa as peculiaridades da implementação do SUS
no estado do Rio de Janeiro, caracteriza o município no qual foi realizado o
trabalho de campo com relação aos aspectos sócio-demográficos e traça um
breve histórico da atenção local à saúde. Nesta parte já estão apresentados
alguns dos resultados empíricos da pesquisa.
A revisão da implementação do SUS no âmbito estadual tem por
finalidade explicitar a atuação dessa esfera de governo na condução do
processo de municipalização do setor, merecendo destaque os entraves
ocasionados por questões político-partidárias que influenciaram no processo
de habilitação dos municípios.
O quarto capítulo refere-se às responsabilidades assumidas pelo
município de Duque de Caxias e apresenta os resultados da pesquisa
propriamente dita a partir dos cinco âmbitos de análise citados na metodologia.
Nestes âmbitos são destacadas as atividades executadas pela administração
local em comparação com as atribuições aconselhadas na Norma e
identificadas as principais dificuldades para a sua implementação.
O primeiro âmbito refere-se à organização e oferta de serviços de saúde
no município e enfatiza: a capacidade ambulatorial e hospitalar instalada; a
produção de procedimentos ambulatoriais, hospitalares e de diagnose e terapia
no próprio município; a realização de procedimentos de média e alta
complexidade; o fluxo de pacientes para outros municípios em termos de
internações; e a articulação da rede. Este tópico foi mais detalhado em virtude
da amplitude da temática e da disponibilidade de dados.
O segundo âmbito de análise contempla as ações de vigilância sanitária
e epidemiológica. Considerando que o texto da NOB SUS 1/96 deixou lacunas
em relação a estas atividades, ocorreu uma preocupação inicial com a
especificação das atuais atribuições do município nesses dois campos, para
em seguida explicitar o conjunto de atividades desenvolvidas pela gestão
municipal.
A análise do planejamento municipal em saúde compõe o terceiro
âmbito. Neste tópico, são contemplados os instrumentos preconizados pela
NOB SUS 1/96 para este fim (Plano de Saúde e Relatório de Gestão) e ainda
14
as metas estaduais e os possíveis pactos intermunicipais, bem como
salientadas as implicações destas estratégias na gestão do sistema local.
As atuações que compõem o Sistema de Controle e Avaliação da
Atenção prestada são de extrema relevância para a constituição do SUS na
esfera local. Trata-se de atividades que até então não eram executadas no
campo de governo municipal. A abordagem deste item explicita a dificuldade de
o município assumir tarefas sem modelos prévios, e está contemplada no
quarto âmbito de análise.
Devido à relevância da alocação de recursos para que a gestão
municipal possa assumir as responsabilidades recomendadas na NOB SUS
1/96, o financiamento do setor constitui o quinto e último âmbito. No entanto,
estes dados não tiveram tratamento aprofundado com relação ao quantitativo
orçado e realizado, pois teve por propósito apenas permitir a visualização da
evolução dos gastos em saúde no município, durante o período estudado. Os
gastos são apresentados por item de despesa, total de recursos repassados
por outras esferas de governo e o aporte de recursos do próprio município em
termos absolutos e relativos.
O último capítulo constitui uma síntese do trabalho e discute as
dificuldades encontradas na implementação da NOB SUS 1/96 no plano
municipal à luz do aporte teórico referente ao processo de implementação de
políticas públicas, com o qual iniciamos o presente estudo.
15
CAPÍTULO I - A IMPLEMENTAÇÃO DE POLÍTICAS PÚBLICAS E A CONSTITUIÇÃO DO SUS Este capítulo inicia-se com algumas considerações referentes à
implementação de políticas públicas, com a finalidade de tornar inteligíveis os
fenômenos pesquisados. Apresenta em seguida os elementos necessários
para delimitação e contextualização do tema, ao tratar do processo de
descentralização do setor de saúde e das Normas Básicas que o tem
conduzido.
1. O PROCESSO DE PRODUÇÃO DE POLÍTICAS
O presente estudo refere-se à implementação das políticas de saúde
consubstanciadas na NOB SUS 1/96 no nível municipal, tendo por base as
responsabilidades preconizadas para esta esfera de governo quando da
habilitação na condição de gestão plena do sistema. A análise desta etapa do
processo de decisão de políticas (policy-making) possibilitará apreciar o estágio
de implantação do SUS em Duque de Caxias.
Policy-making aplica-se ao modo de operar do Estado e se traduz no ato
de fazer políticas públicas (Viana, 1996). Este processo tem sido objeto de
diversos estudos (Lindblom, 1980, Hogwood e Gunn, 1984; Viana, 1996; Perez,
1999). No entanto, dada a crescente complexidade dos sistemas políticos e
das sociedades modernas com repercussões no modo pelo qual as políticas
são produzidas, “não se dispõe de modelos acabados ou consensuais para o
estudo do processo de decisão de uma determinada política, mas de variadas
correntes de pensamento ou abordagens.....” (Labra, 1999).
Uma das estratégias metodológicas citada na abordagem do policy-
making é a divisão deste em etapas diferenciadas, mas interdependentes.
Autores como Lindblom (1980), Perez (1999), Viana (1996) e Labra (1999),
identificam as seguintes fases: construção da agenda, formulação da política,
implementação da política e avaliação da política, e distinguem ainda a
maneira como os temas entram para a agenda política e os tipos de agenda.
16
A construção da agenda refere-se ao espaço de constituição da lista de
problemas ou assuntos que chamam a atenção do governo e do cidadão, ou
seja, o reconhecimento de determinado tema enquanto problema de ordem
pública. Segundo Viana (1995), esta etapa tende a ser influenciada por
processos que de alguma forma provocam a proeminência de determinados
temas e por participantes ativos tanto governamentais (staff administrativo,
parlamentares, funcionários de carreira) como não governamentais (grupos de
interesse, academia, partidos políticos e em alguns casos a mídia).
A fase de formulação de políticas pode ser definida como a elaboração
de alternativas de ação/intervenção de ordem pública em resposta a problemas
que constem na agenda política. Esta etapa sofre influências de diversos
atores de acordo com os interesses em jogo, contudo é executada ou deferida
por autoridades com reconhecimento legal para tal.
A implementação é a etapa em que a política formulada se transforma
em programa e, em geral, obedece aos objetivos e diretrizes expressos em
uma legislação de caráter geral e/ou em normas regulamentadoras (Martes et
al., 1999). Esta fase poderia constituir-se em simples execução de ações
previamente desenhadas mas, na prática, é marcada pela imprevisibilidade e
renegociações, já que nenhum texto cobre completamente todas as
contingências (Lindblom, 1981). Este fato permite mudanças de rumo na
política delineada.
Estudos que abordam o período de implementação ressaltam a
necessidade de superação da visão desta fase do policy-making enquanto
processo linear, administrativo e meramente executório, característicos do
enfoque top-down2. Segundo esta concepção, os implementadores cumpririam
funções prescritas em obediência a normas e a uma hierarquia, buscando
sempre a eficiência. A política seria executada de “cima para baixo” de forma
organizada e hierárquica, não havendo qualquer tipo de interação ou atrito
entre formuladores, pertencentes à esfera política, e implementadores,
funcionários da burocracia governamental (Hogwood e Gun, 1984; Perez,
1999; Meny e Thoenig, 1992).
2 Para melhor definição desse enfoque ver: Hogwood e Gun (1984) e Perez (1996).
17
Nesse aspecto, vale citar Martes et al. (1999) que definem a etapa de
implementação como um conjunto complexo de relações entre formuladores e
implementadores, e entre implementadores situados em diferentes posições
na máquina governamental, cujas vontades, interesses, lealdades e
concepções ideológicas dificilmente são inteiramente coincidentes (Martes et
al., 1999).
A avaliação de políticas, considerada como a última fase do policy-
making, significa análise crítica que apreende em que medida as metas estão
sendo alcançadas e também é entendida como forma de retroalimentar o
processo de produção de políticas (Lindblom, 1980; Hogwood e Gunn, 1984;
VIANA, 1995).
No campo da saúde, o tema avaliação tem sido tratado sob diversos
aspectos mas, geralmente, alude a serviços e ações em particular (Hartz, 1999;
Aguilar e Ander-Egg, 1994), e não em relação ao policy-making, cuja
abordagem apresenta-se mais abrangente por tratar-se da política em sua
totalidade. No entanto, como a política efetiva-se por meio de programas, a
contribuição desses autores também revela-se pertinente.
O presente estudo refere-se à análise da implementação de uma norma
que instrumentaliza uma política. Não se trata de avaliar a política em sua
totalidade, que no caso do SUS é amparada pela Constituição Federal e pela
Lei Orgânica da Saúde mas, sim, de analisar o processo de efetivação de seus
postulados, a partir da implementação de uma Norma Básica. Nesse sentido, a
colaboração de Figueiredo e Figueiredo (1986) mostra-se oportuna. Ao revisar
diversas obras, esses autores classificam a avaliação de políticas em dois
tipos: de processo e de impactos.
Enquanto a avaliação de impactos diz respeito à aferição dos efeitos do
programa sobre a população alvo, a avaliação processual visa averiguar se o
programa está sendo ou foi implementado de acordo com as diretrizes
concebidas para a sua execução e se o seu produto atingirá as metas
desejadas (Figueiredo e Figueiredo, 1986:110). Nesse sentido, a análise da
implementação de uma Norma que operacionaliza a atual política nacional de
18
saúde pode ser considerada como uma avaliação processual do estágio de
implantação do SUS no âmbito municipal.
Para melhor proceder esse estudo, faz-se necessário destacar aspectos
da implementação da NOB SUS 1/96 - e, conseqüentemente do SUS ,
enquanto etapa do policy-making no setor saúde.
2. A ETAPA DE IMPLEMENTAÇÃO E A CONSTITUIÇÃO DO SUS
A formulação e implementação de políticas referem-se à ação
governamental, têm por objeto atingir um grupo de cidadãos ou a população
como um todo e, por finalidade, causar algum tipo de impacto a curto, médio ou
longo prazo (Viana, 1996).
Como dito anteriormente, a implementação enquanto etapa do policy-
making, alude à efetivação de uma política amparada por uma legislação de
caráter geral e regulamentada por normas específicas. No caso do SUS, o
amparo legal encontra-se na Constituição Federal e sua regulamentação na Lei
Orgânica da Saúde (Lei nº 8080/90) e na Lei nº 8142/90. Esta legislação
contém os postulados que compõem a política nacional de saúde.
Trata-se de uma legislação ampla, cuja efetivação envolve um grande
número de modificações em um espaço de tempo não delimitado e em um
cenário em constante transformação, tanto de ordem política quanto social e
econômica. Tal como aponta a teoria, os imprevistos da implementação
contribuem, inclusive, para o surgimento de políticas complementares, de
caráter mais específico. Nesse aspecto, não parece redundante frisar que o
presente estudo atém-se, em termos de análise, à implementação da NOB
SUS 1/96, embora em alguns momentos seja necessário reportar-se ao policy-
making da saúde de forma mais ampla. O enfoque diz respeito à gestão do
sistema e não aos aspectos assistenciais da política.
Com relação à elaboração da legislação que ampara o SUS, dada a
abrangência do tema saúde e a complexidade das questões envolvidas, para
os legisladores, torna-se difícil contemplar todas as contingências. Por mais
que o processo tenha sido participativo, não havia como abranger todas as
19
diferenças regionais, a realidade de cada município e as contingências de
ordem política (eleições periódicas, interesses partidários,....). Nesse aspecto,
pode-se concordar com Lindblom (1981) quando ele afirma que o que os
formuladores de políticas fazem é permitir que os responsáveis pela
implementação determinem muitos elementos da concepção que apenas
esboçam (Lindblom, 1981:60).
Para Lindblom (1981), ainda que a etapa de implementação se constitua
em processo fundamentalmente administrativo, um problema da burocracia, as
decisões tendem a ser alteradas, pois os administradores estariam em situação
de participantes no processo decisório. As justificativas de tal afirmação
segundo o autor são as seguintes:
• Nenhum formulador pode enunciar completamente as políticas, pois o texto
legal, normalmente, não cobre todas as contingências em todos os
aspectos;
• Os executores de políticas, muitas vezes, recebem instruções conflitantes
de mais de uma fonte;
• A existência de políticas conflitantes a cargo dos administradores pode levá-
los a estabelecer suas próprias políticas;
• A disponibilidade de recursos pode não ser condizente com as
necessidades do projeto, levando administradores a priorizar alguns
projetos em detrimento de outros;
• Os burocratas estão sujeitos a um certo desvio, em razão de incentivos
pessoais que podem ser divergentes com a regra da obediência;
Hogwood e Gunn (1984) concordam em grande parte com esses
postulados, pois afirmam que nenhuma implementação é “perfeita”. Para tal, na
opinião dos autores, seriam necessárias as seguintes condições: controle das
circunstâncias externas, recursos humanos suficientes e capacitados,
atualização de recursos, base em causa/efeito válida e direta, poucas agências
envolvidas no processo, clareza e concordância dos objetivos, etapas bem
especificadas, perfeita comunicação e coordenação entre agências envolvidas
e aceitação da autoridade enquanto forma de controle sobre o processo.
20
Com relação ao controle de circunstâncias externas, para que essa
condição estivesse presente, o texto referente à política a ser implementada,
além de cobrir todas as contingências do momento, a legislação que ampara o
SUS e também o texto da NOB SUS 1/96, teria que levar em consideração as
prováveis alterações das mais diversas ordens. Neste caso, os
implementadores seriam meros cumpridores de tarefas previamente prescritas.
Quanto aos recursos humanos suficientes e capacitados como condição
para uma boa implementação é preciso considerar que, com a
descentralização os municípios devem assumir novas responsabilidades até
então não exercidas, o que exige, para a grande maioria destes, investimentos
em contratações e formação/atualização de pessoal. Outro aspecto que
constitui-se em empecilho para a garantia desta condição seria a dificuldade de
fixação de profissionais qualificados em localidades periféricas e rurais.
Os recursos financeiros necessários à implementação do SUS tem sido
algo difícil de prever e garantir. Ao volume já insuficiente somam-se os
constantes conflitos políticos entre os níveis governamentais na disputa de
verbas por um lado, e por outro, os diferentes perfis epidemiológicos, as
precárias condições de saúde de grande parte da população e a diversidade de
medidas que precisam ser implementadas. Portanto, um dos desafios que se
impõe na implantação do SUS é o compromisso das autoridades setoriais de
conhecer a situação de saúde e os principais agravos à saúde da população no
âmbito municipal, a fim de definir prioridades e estratégias.
Em relação à quantidade de agentes envolvidos no processo de
implementação da NOB SUS 1/96 e a comunicação e articulação entre as
mesmas, há de se atentar para dois aspectos. O primeiro refere-se somente às
responsabilidades que devem ser adotadas pela gestão municipal que, em sua
maioria, dependem não só da articulação com as outras esferas de governo
mas também da colaboração de outros municípios para que sejam cumpridas a
contento. Este fato engloba questões de ordem técnica e política. O segundo
alude, no mesmo âmbito municipal, a determinadas medidas que atingem
outras secretarias de governo além da de saúde e esses órgãos podem ter
21
prioridades e interesses divergentes daqueles do setor saúde em determinados
momentos.
Quanto à clareza e concordância dos objetivos, apesar de a elaboração
da NOB SUS 1/96 ter incluído atores representando as três esferas de
governo, pela sua natureza esta etapa aconteceu no seio da burocracia federal
e em um período delimitado e, provavelmente, muitos municípios da União se
mantiveram à parte. O quantitativo de profissionais mobilizados na
implementação, sem dúvida, apresenta-se bem maior do que o da etapa de
formulação.
Mesmo quando há clareza quanto aos objetivos, no plano de ação
estadual e municipal, os técnicos vinculados à implementação da NOB SUS
1/96 e, conseqüentemente, à operacionalização do SUS sofrem interferência
de fatores políticos e econômicos. Os interesses em jogo nem sempre
favorecem o cumprimento da norma em questão.
Característica importante em relação à implementação da NOB SUS
1/96 no âmbito municipal é a abrangência do escopo da política de saúde, que
abarca desde a oferta de serviços assistenciais (de caráter individual e coletivo)
até questões relacionadas com o ambiente, que muitas vezes não estão sob o
controle administrativo do setor saúde.
Soma-se à questão da amplitude das medidas prescritas, a
complexidade do processo decisório, muitas vezes restritivo ou coibidor da
participação daqueles agentes, técnicos governamentais e conselheiros, que
não se esforçam na difícil tarefa de compreensão de normas. Estas, além de
não muito claras, ainda são passíveis de alterações formuladas nas áreas
federal e estadual.
Em suma, a implementação consiste na execução da política formulada
e tende a apresentar conflitos diferentes daqueles da fase de formulação,
derivados de diversos fatores, como: a quantidade de modificações envolvidas,
a participação ou não de implementadores na fase de formulação e a
dependência de vários órgãos para sua efetivação (Lindblom, 1981:60).
Em se tratando do processo de constituição e descentralização do SUS,
a implementação engloba uma vasta gama de atores. Esta etapa abarca a
22
burocracia estatal e demais funcionários da União, dos estados e dos mais de
cinco mil municípios, além da participação legal das instâncias colegiadas do
SUS.
A burocracia estatal, de acordo com alguns autores (Lindblom, 1981;
Hogwood e Gunn, 1984), é a responsável pelo processo de implementação de
políticas. No caso da NOB SUS 1/96 no âmbito municipal, a burocracia é
liderada pelos técnicos que apresentam-se à frente de coordenações e
departamentos, subordinados diretamente ao gestor local. Para fins de análise,
é importante assinalar o modo como se dá a regulação dos conflitos existentes
na ordem estatal. Segundo Labra, na burocracia os atores dependem da
coordenação e do controle hierárquico, sendo exercido o papel regulador do
Estado por meio de leis, por concertação, por persuasão e por coerção (Labra,
1999:136).
Se por um lado os técnicos e gestores possuem certa autonomia para
traçar estratégias e implementar ações, por outro estão subordinados ao poder
executivo municipal, cujos interesses podem não ser condizentes com as
metas estabelecidas e modificações desenhadas pelas autoridades. A ação
dos técnicos está ainda limitada por regras e normas estabelecidas em outras
esferas de governo, em particular as econômico-financeiras. Logo,
especificamente no caso da saúde, a autonomia da burocracia municipal é
reduzida.
Ressalta-se ainda o fato de o gestor e técnicos que possuem maior
poder de decisão, exercerem cargos de confiança. Muitas vezes, a
permanência deles no cargo depende da concordância com determinadas
regras e decisões que vão ao encontro de interesses partidários, pessoais, ou
de qualquer outra ordem que podem ser contrários à ideologia que rege os
princípios e diretrizes do SUS.
Essa característica dos cargos de confiança e as mudanças da gestão
municipal quando há eleições, também contribuem para que haja interrupções
na implementação de determinadas ações ou modificações nas metas
pactuadas. Nesse aspecto, Silva (2000) lembra o papel desempenhado pelas
instâncias colegiadas do SUS, que foram institucionalizadas para atenuar
23
descontinuidades e regular conflitos de forma equilibrada e participativa (Silva,
2000:23)
É necessário observar que o papel relevante desempenhado pelos
técnicos da gestão municipal na implementação do SUS acontece também nas
unidades assistenciais, cujos diretores se vêem obrigados a cumprir
determinações que podem até modificar rotinas. Na NOB SUS 1/96 e em
algumas das portarias recentes, determinadas responsabilidades prescritas
envolvem direta ou indiretamente essas unidades. Neste caso, os diretores de
unidade podem igualmente ser compreendidos como atores da fase de
implementação pois, embora inseridos na hierarquia burocrática maior, também
lhes cabe parcela de poder de decisão e de interferência no processo.
Fato a ser destacado em relação à implementação da NOB SUS 1/96 é
seu caráter dinâmico, pois durante esta etapa várias decisões são tomadas por
parte das três esferas de governo e pelos órgãos colegiados. Estas decisões
podem implicar em modificações no rumo de ações. Nesse aspecto,
recomenda-se que a política seja permanentemente acompanhada (Perez,
1999).
Hogwood & Gunn (1981) também afirmam a necessidade de
monitoramento da etapa de implementação. Para a viabilidade desse
acompanhamento, faz-se necessária a especificação dos objetivos e
estratégias do programa na fase anterior, já que não se pode medir o que não
está especificado (Hogwood & Gunn, 1981).
O interesse pelo estudo da implementação surgiu a partir da constatação
de que as políticas não eram executadas conforme o prescrito, contrastando
com o pressuposto de que as decisões tomadas pela autoridade competente
seriam cumpridas (Perez, 1999; Hogwood e Gunn, 1984). Todavia, os modelos
propostos para abordagem dessa etapa são pouco elucidativos e enfocam
aspectos específicos. 3
3 Os autores que citam modelos e/ou abordagens para o estudo do processo de implementação de políticas são: Medina (1987); e Hoogwood e Gunn (1984).
24
Meny e Thoenig (1992) defendem que o estudo da etapa de
implementação das políticas públicas deve ocorrer enquanto esta se
desenvolve, a fim de possibilitar a observação dos fatos em sua diversidade e
evolução em tempo real. O risco dessa opção metodológica seria o apego a
detalhes conjunturais em detrimento da explicação do porquê e de como as
ações são implementadas (Meny e Thoenig, 1992:181).
Esses autores ressaltam as seguintes dificuldades para analisar a etapa
de implementação: a multiplicidade de atividades a serem executadas; a
repartição destas em um período relativamente longo, cujos limites relativos ao
princípio e ao final são imprecisos; e a quantidade de agentes e organizações
envolvidas. Visando à superação de tais dificuldades, propõe-se que a coleta
de dados contemple várias fontes, através de diversos métodos como:
discussão com os atores envolvidos, observação participante, anotações de
campo, entrevistas estruturadas para completar observações, análise de
documentos administrativos e de notas divulgadas pela imprensa, com
posterior confronto das informações obtidas (Meny e Thoenig, 1992:180-181).
Embora se reconheça os obstáculos para abordagem metodológica da
implementação de políticas, constata-se que esta etapa geralmente apresenta
percalços por envolver mudanças em relação às metas iniciais.
Com relação à municipalização do SUS, as modificações pretendidas
pela NOB SUS 1/96 fazem parte de um conjunto de ações cuja assunção por
parte da gestão municipal dá continuidade ao processo de descentralização
das políticas de saúde em nível nacional. Para melhor proceder a análise da
implementação da NOB SUS 1/96, torna-se interessante revisar esse processo,
bem como as Normas Básicas que o tem conduzido.
2.1 - Descentralização: breve revisão conceitual
A atual configuração do sistema público de saúde brasileiro,
estabelecido na Constituição Federal de 1988, tem como um de seus pilares o
ideal de saúde enquanto direito social. Este direito se concretiza com a
25
garantia do acesso universal aos serviços assistenciais do sistema público em
todos os níveis da atenção à saúde, independente de contribuição
previdenciária (Giovanella e Fleury, 1996:177).
Na intenção de garantir atenção à saúde enquanto direito universal,
com a primazia da promoção e prevenção sem descuidar da assistência
curativa, a descentralização, o atendimento integral e a participação da
comunidade foram definidos como diretrizes do Sistema Único de Saúde -
SUS.
A descentralização traduz-se, principalmente, na atribuição gradual de
responsabilidades aos governos estaduais e municipais quanto aos cuidados
para com a saúde e consiste em importante estratégia para a implementação
das outras duas diretrizes, atendimento integral e participação popular.
A proximidade do processo decisório tende a facilitar a participação
popular e o exercício do controle social. Contudo, autores como Arretche
(1997) e Junqueira (1995) advertem para o fato de apenas essa proximidade
não ser suficiente para abolir as condutas clientelistas na prestação de serviços
de saúde, uma vez que estas práticas tradicionalmente estão vinculadas às
instituições implementadoras na forma de arranjos políticos partidários.
Diversos autores atentam para a importância da diferenciação entre
descentralização e desconcentração (Vianna,1992; Arretche,1997; Junqueira,
1995). Na primeira há transferência de poder do âmbito federal para as outras
esferas de governo. Na segunda, há apenas deslocamento de
responsabilidades administrativas para níveis hierárquicos inferiores de uma
organização. Ocorre, assim, dispersão físico–territorial de instituições
inicialmente localizadas de forma concentrada, com autorização para executar
somente determinadas tarefas, mas persiste a subordinação política ao plano
central e, por conclusão, falta de autonomia.
Nessa lógica, poderia haver participação popular e implementação de
determinadas medidas de caráter administrativo por agências ou entes
federativos estaduais e municipais em um sistema que funcionasse de forma
desconcentrada, mas sem independência política para estabelecer ou alterar
26
metas e estratégias, e sobretudo para dispor livremente dos recursos
financeiros.
Enquanto na desconcentração há apenas deslocamento de algumas
responsabilidades para níveis inferiores de um mesmo órgão governamental e
dispersão em termos de estrutura física, mas com continuidade da submissão a
regras centrais, a característica fundamental da descentralização é o
deslocamento de competências e poder decisório para outros níveis
governamentais. No setor saúde, com a descentralização, haveria a maior
autonomia das instâncias subnacionais para exercitar sua principal
competência: organizar seu respectivo subsistema de acordo com as
peculiaridades e necessidades locais, respeitados os demais postulados
constitucionais – universalização, acesso igualitário, regionalização,
hierarquização da rede, direção única, atendimento igualitário, prioridade para
atividades preventivas e participação da comunidade (Vianna, 1992:32). Esta
autonomia em parte foi facilitada por outra mudança constitucional, a que
transformou os municípios em entes federativos.
Um dos perigos da descentralização, dada a independência política
inerente a este processo, seria a fragmentação e/ou atomização do setor
saúde, dando margem para que municípios e estados formulem e
implementem metas e estratégias desvinculadas das diretrizes e princípios
preconizados. No entanto, o respeito aos postulados constitucionais e aos
pactos estabelecidos entre as instâncias colegiadas e o aparato estatal tende a
minimizar esse risco.
Se por um lado a transferência de atribuições para estados e municípios
desobriga a União de manter determinadas responsabilidades, por outro, novas
funções como a regulamentação, controle e fiscalização, precisam ser
assumidas. Nesse sentido, Arretche (1997) aponta para um provável paradoxo
entre a maior responsabilização de estados e municípios com relação à
atenção à saúde, e o fortalecimento do órgão federal, que assume novas
atribuições – de comando, regulação e financiamento.
A descentralização, enquanto diretriz política, vincula-se, em parte, aos
princípios democráticos, já que em governos autoritários, o processo decisório
27
tende a ser centralizado. No Brasil, embora tenha havido iniciativas de
desconcentração do setor saúde ainda no período ditatorial, com incentivos
para que municípios e estados implementassem e articulassem determinadas
ações, o processo de descentralização somente teve impulso significativo com
a redemocratização do país.
Em relação às ações e serviços de saúde, o longo período em que o
processo decisório foi centralizado na administração federal, além de inibir
iniciativas próprias por parte das outras esferas de governo, contribuiu para o
despreparo das administrações estaduais e municipais na elaboração e
implementação de políticas públicas. Esse despreparo constitui-se em
empecilho para a descentralização porque o exercício efetivo da autonomia
político-administrativa está condicionado à capacitação técnica (Arretche,
1997).
A descentralização na área de saúde no Brasil tem sido marcada por
avanços e retrocessos, uma vez que esta diretriz envolve diversos aspectos de
ordem política e administrativa, atrelada ainda a diferentes realidades quanto
às características sócio-econômicas dos estados e municípios do país.
Além da adesão política ou não da tecnoburocracia do setor aos
princípios do SUS e da capacitação técnica da equipe, outros fatores como as
redes hospitalar e ambulatorial prévias, qualificação dos recursos humanos,
arrecadação municipal, capacidade organizativa e participação política da
população tendem a influir, em maior ou menor grau, na municipalização das
ações e serviços de saúde (Vianna, 1992). Com relação à capacidade instalada, o modelo de atenção à saúde,
além de enfatizar a assistência curativa, favoreceu a concentração da oferta de
serviços públicos e privados nos grandes centros urbanos. Como resultado
disso, muitos municípios permaneceram desprovidos de qualquer estrutura
física. Contudo, o movimento de descentralização tem favorecido a ampliação
da oferta de serviços à proporção que há responsabilização dos municípios e
não mais da União (Herman et al., 1992).
28
2.2 - Operacionalizando a descentralização – As Normas Básicas
O arcabouço legal que instituiu o SUS não foi suficiente para
implementar as modificações pretendidas, ou seja, transformar um setor saúde
caracterizado pela centralização do processo decisório na esfera federal,
predomínio da assistência individual-curativa de cunho hospitalar, sem
integração interinstitucional e sem participação social, em um setor cujas
diretrizes versam sobre a descentralização, atendimento integral com
prioridade das ações preventivas e participação da comunidade.
Com o propósito de efetivar as modificações propostas relativas à
saúde, legislação normativa complementar, de caráter mais detalhado, tem
sido elaborada. As Normas Operacionais Básicas (NOBs), formuladas no
âmbito do Ministério da Saúde, vêm-se constituindo nos instrumentos principais
de regulamentação e orientação do processo de implantação descentralizada
do SUS.
As NOBs podem ser definidas enquanto documentos operacionais cujo
caráter dinâmico e flexível permite a incorporação de peculiaridades que vão
colaborando para a configuração do SUS. Conforme a NOB SUS 1/96, a partir
da avaliação do estágio de implantação e desempenho do SUS, se voltam mais
direta e imediatamente para a definição de estratégias e movimentos táticos,
que orientam a operacionalidade do Sistema.
Embora a institucionalização do SUS tenha acontecido em fins da
década de 80, sua implementação ainda não está consolidada. Nesse sentido,
Carvalho (1999) afirma que, enquanto o processo de concepção e criação do
SUS desenvolveu-se em uma conjuntura política favorável, marcada pelo fim
da ditadura militar e redemocratização do país, sua regulamentação e
implementação deu-se em período diferente, caracterizado pelo acirramento da
crise fiscal e de tentativas de reestruturação da economia brasileira, aliados à
expansão do pensamento e prática do neoliberalismo, no qual prevalece a idéia
do Estado mínimo e de contenção de gastos sociais.
Nesta lógica, a primeira NOB, editada em 1991, não foi fruto de
processo participativo, nos moldes da legislação anterior, e sim uma Portaria
29
do então Instituto Nacional de Assistência Médica da Previdência Social
(INAMPS) que, naquela época, permanecia como órgão centralizado do
Ministério da Previdência e Assistência Social (MPAS), responsável pela
assistência à saúde, pelos repasses financeiros e pela formulação de normas
no âmbito previdenciário (Carvalho, 1999).
A NOB SUS 1/91 padronizou os fluxos financeiros e implantou no
sistema público o pagamento por produção. Para Lucchese (1996), tal medida
constituiu-se em entrave para o processo de descentralização, já que
transformava estados e municípios em prestadores de serviços a serem
ressarcidos por produção, ao invés de estimular a responsabilização
progressiva pelas ações e serviços de saúde por parte destas esferas de
governo. No entanto, apesar dos efeitos negativos sobre a descentralização daí
decorrentes, essa Norma, junto com a Lei nº 8142 de 1990, incentivou a
capacitação para a gestão municipal à medida que favoreceu a formação dos
Conselhos de Saúde e os Fundos de Saúde, requisitos indispensáveis para o
repasse de recursos financeiros (Carvalho, 1996; Heimann et al., 2000:33).
A NOB SUS 1/92, também editada pelo INAMPS, manteve as mesmas
orientações da Norma Básica anterior, e até reforçou os critérios de repasses
financeiros estabelecidos para estados e municípios (Oliveira Jr., 2000). Vale
lembrar que o ano de 1992 foi marcado pela efervescência política do processo
de impeachment do presidente da República, encontrando-se assim
comprometido o funcionamento da máquina político-administrativa no âmbito
federal (Luchesse, 1996:114).
Ainda em 1992, as resoluções da IX Conferência Nacional de Saúde que
propugnou a continuidade do processo de descentralização dificultado pelas
NOB SUS 1/91 e 1/92, serviram como parâmetro para a elaboração de um
documento pelo Conselho Nacional de Saúde (CNS), denominado
“Descentralização das Ações e Serviços de Saúde: a Ousadia de Cumprir e
Fazer Cumprir a Lei”. Este documento foi a base de um longo processo de
discussão e negociação entre os vários atores interessados nos prováveis
rumos do SUS, a saber: gestores dos três domínios de governo, setor privado,
entidades de representação popular e sindical, instituições públicas federais e
30
entidades científicas com interesses afins. Tal discussão resultou em uma nova
versão do documento que, por sua vez, veio a originar a NOB SUS 1/93,
editada no mês de abril daquele ano (Lucchese, 1996: 115).
A NOB SUS 1/93 recomendou três diferentes níveis de gestão, aos
quais os municípios podiam se habilitar conforme a capacidade instalada
existente e o cumprimento de responsabilidades e requisitos gerenciais (quadro
1). Esses níveis hierarquicamente diferenciados conforme a capacidade
gerencial dos municípios foram denominados: incipiente, parcial e semiplena.
Quadro 1: Responsabilidades, requisitos e incentivos financeiros previstos pela NOB SUS 1/93 para os municípios, segundo condição de gestão
Condições de Gestão Responsabilidades Requisitos Incentivos Financeiros
Incipiente
Programação e controle da assistência das atividades ambulatoriais e hospitalares locais; ações básicas de saúde, nutrição e educação, vigilância epidemiológica e vigilância sanitária.
Conselho Municipal de Saúde Fundo Municipal de Saúde ou conta especial
Recebe recursos correspondentes ao FAM
Parcial
Gestão de parte do sistema local (rede ambulatorial e controle de AIH, ações básicas de saúde, nutrição, educação, vigilância epidemiológica e sanitária).
Conselho Municipal de Saúde Fundo Municipal de Saúde Plano Municipal de Saúde Relatório de Gestão Plano de Cargos, Carreiras e Salários Contrapartida orçamentária
FAM Saldo financeiro equivalente à diferença entre o teto estabelecido para suas atividades e o gasto efetivo
Semiplena Gestão de todo sistema de saúde local
Mesmas obrigações da gestão parcial.
Recebe o volume global de recursos correspondentes ao teto financeiro global (amb/hosp/FAM) estabelecido na CIB e aprovado na CIT, para o sistema sob sua gestão
Fonte: NOB SUS 1/93 apud Lucchese, 1996:123
O Fundo de Apoio ao Município (FAM) estabelecido nessa Norma deve
ser repassado mensalmente a todo município que se habilite a alguma forma
de gestão a fim de objetivar progressos no processo de municipalização das
ações e serviços de saúde (quadro 1).
31
Na condição de gestão parcial, entre outras atribuições, o município se
responsabilizaria pelo gerenciamento das unidades ambulatoriais públicas e na
condição de gestão semiplena, a Secretaria Municipal de Saúde deveria
assumir a completa responsabilidade pela prestação de serviços, inclusive em
relação ao planejamento das ações de saúde, contratação da rede privada e
gerenciamento de toda rede pública existente no município, exceto de unidades
de referência sob gestão estadual.
Os municípios habilitados na condição de gestão incipiente e parcial
continuariam a receber por produção de serviços acrescidos da parcela
referente ao FAM, observando-se que, para os habilitados nesta última
condição estava previsto um saldo para, na medida do possível, cobrir a
diferença entre o teto estabelecido e o gasto efetivo. Os habilitados na
condição semiplena receberiam repasses globais fundo a fundo,
periodicamente, como forma de facilitar o planejamento das ações de saúde.
Neste caso, os critérios que deveriam ser considerados para o cálculo do
montante eram os seguintes: serviços prestados em 1992, tamanho
populacional, capacidade potencial de produção de acordo com os recursos
físicos e humanos e o grau de complexidade da rede (Heimann, 2000:72).
Outro feito da NOB SUS 1/93 foi a criação das Comissões Intergestores
Bipartite (CIB), compostas por gestores estaduais e municipais de saúde,
consagrando-as sob forma de instâncias privilegiadas de negociação no
âmbito estadual em relação aos aspectos operacionais do SUS4. Os
Conselhos de Saúde também foram fortalecidos como órgãos deliberativos na
formulação de estratégias e no controle da execução das políticas de saúde.
(NOB SUS 1/93, itens 2.1 e 2.2).
A NOB SUS 1/93 preconizou, relativamente aos estados, dois planos de
gestão: parcial e semiplena, igualmente com responsabilidades, requisitos e
incentivos previstos, como pode ser verificado no quadro a seguir. Visando ao
progresso no curso de descentralização, também foi estabelecido um montante
4 Segundo a NOB 93, a CIB deve ser integrada paritariamente por dirigentes da Secretaria Estadual de Saúde e do órgão de representação dos Secretários Municipais de Saúde do estado, devendo ser criada e formalizada através de portaria do Secretário Estadual de Saúde. A Comissão Intergestores Tripartite foi instituída anteriormente em 26 de abril de 1991, através da Resolução nº 02, do Conselho Nacional de Saúde.
32
específico (Fator de Apoio aos Estados -FAE) sob o aspecto de incentivo para
que estes entes federados assumissem determinadas atividades.5
Quadro 2: Responsabilidades, requisitos e incentivos financeiros previstos pela NOB SUS 1/93 para os estados, segundo condição de gestão
Condições de
Gestão Responsabilidades Requisitos Incentivos Financeiros
Parcial
Programação Integrada com os Municípios; Política de Investimentos; coordenação da rede de referência, vigilância epidemiológica, controle dos hemocentros e laboratórios de saúde pública; Gerência dos sistemas de alta complexidade; Controle do meio-ambiente e do processo de trabalho.
Conselho Estadual de Saúde Fundo Estadual de Saúde Plano Estadual de Saúde Relatório de gestão Plano de Cargos, Carreiras e Salários Contrapartida orçamentária
Recebe através de convênio recursos de custeio correspondentes ao FAE . Saldo financeiro correspondente à diferença entre o valor estabelecido e aprovado na CIT para suas atividades e o gasto efetivo.
Semiplena
Inclui responsabilidades da gestão parcial e ainda: total responsabilidade na gestão da prestação dos serviços sob sua gestão.
Mesmas obrigações da gestão parcial
Recebe volume global de recursos equivalente ao teto financeiro global (ambulatórios+hospital+ FAE), definido e aprovado na CIT, para o sistema sob sua gestão.
Fonte: NOB SUS 1/93 apud Lucchese, 1996:123
A implementação destas modalidades de gestão para os estados não se
efetivou. Apesar de inicialmente previstos, os repasses financeiros
correspondentes ao FAM e ao FAE não foram regularizados, e o mesmo
aconteceu com o saldo destinado aos entes federados habilitados na condição
de gestão parcial para cobrir a diferença entre o teto e o gasto efetivo e o teto
financeiro global dos estados que assumiram a condição de gestão semiplena.
Para Lucchese somente foi possível implantar a condição de gestão semiplena
para municípios, o que ocorreu em novembro de 1994, após regulamentação
da forma e condições para transferência automática de recursos federais a
estados e municípios (Lucchese, 1999: 124-125).
5 Estas atividades eram as seguintes: tratamento fora do domicílio, aquisição de medicamentos especiais e provisão de órteses e próteses.
33
Deve-se enfatizar que, embora a NOB SUS 1/93 tenha contemplado em
seu texto outras ações de saúde além da assistência ambulatorial e hospitalar,
somente estas foram objeto de repasses financeiros.
Segundo o Ministério da Saúde (1999), em termos numéricos, houve
avanços do processo de descentralização durante a vigência da NOB SUS
1/93, uma vez que nesse período, 62,9% dos municípios foram habilitados em
alguma forma de gestão, sendo 4,6% destes na forma mais avançada
(semiplena), 19,7% em gestão parcial e 75,7% em gestão incipiente. No
entanto, com relação à constituição de sistemas municipais, os progressos não
foram significativos, já que somente em municípios habilitados na condição
semiplena houve aumento das responsabilidades assumidas.
Em recente pesquisa, Heimann et al. (2000) estudaram os avanços na
constituição de sistemas locais de saúde tendo como campo doze municípios
de sete estados de três regiões geográficas diferentes, habilitados segundo a
NOB SUS 1/93 em gestão semiplena durante pelo menos dois anos. Dentre os
avanços apontados pela pesquisa destacam-se: desenvolvimento da
capacidade gerencial, aumento da oferta de serviços, maior aporte de recursos
municipais e controle social atuante.
Os entraves para a efetivação da descentralização no período de
vigência dessa Norma mencionados por Lucchese (1996) são os seguintes:
constrangimentos financeiros resultantes da política governamental de não
expansão de recursos setoriais, dificuldades na operacionalização de critérios
consensuais para a definição de valores financeiros a serem repassados fundo
a fundo e reticência dos municípios em assumir unidades de outras esferas
governamentais (Lucchese, 1996).
2.3 - A NOB – SUS 1/96
Com o objetivo de superar obstáculos e dar continuidade ao processo de
descentralização do setor, nova Norma Operacional/SUS foi editada em
novembro de 1996. Esta NOB foi fruto de um prolongado encadeamento de
discussões na Comissão Intergestores Tripartite (CIT), no Conselho Nacional
34
de Saúde (CNS) e pelos gestores das três esferas do governo, por intermédio
de suas formas associativas (CONASS e CONASSEMS), submetidas,
inclusive, à X Conferência Nacional de Saúde.
A princípio, a proposta contida no texto da NOB SUS 1/96 visa ao
aperfeiçoamento da gestão do sistema e o reordenamento do modelo de
atenção à saúde, já que intenciona redefinir:
• Os papéis de cada esfera de governo e, em especial, no tocante à direção
única;
• Os instrumentos gerenciais para que municípios e estados superem o papel
exclusivo de prestadores de serviços e assumissem seus respectivos
papéis de gestores do SUS;
• Os mecanismos e fluxos de financiamento, reduzindo progressiva e
continuamente a remuneração por produção de serviços e ampliando as
transferências de caráter global, fundo a fundo, com base em programações
ascendentes, pactuadas e integradas;
• A prática do acompanhamento, controle e avaliação no SUS, superando os
mecanismos tradicionais centrados no faturamento de serviços produzidos,
e valorizando os resultados advindos de programações com critérios
epidemiológicos e desempenho de qualidade;
• Os vínculos dos serviços com seus usuários, privilegiando os núcleos
familiares e comunitários, criando, assim, condições para uma efetiva
participação e controle social. (NOB 96, item 2)
A redefinição do papel de cada esfera de governo ocorrerá quando os
municípios assumirem, progressivamente, a responsabilidade pela gestão da
atenção à saúde em sua área de abrangência, levando em consideração, como
nas outras esferas, três campos: o da assistência individual e coletiva, o das
intervenções ambientais e o das políticas externas ao setor que interferem nos
determinantes sociais do processo saúde/doença das coletividades. Conforme
a NOB SUS 1/96 o município dever ser, de fato, o responsável imediato pelo
atendimento das necessidades e demandas de saúde do seu povo e das
exigências de intervenções saneadoras em seu território.
35
O texto da NOB SUS 1/96, em relação aos instrumentos gerenciais para
a superação do papel de prestador por parte dos municípios, enfatiza a
necessidade de planejamento e programação e preconiza os seguintes
instrumentos do processo de habilitação: o plano de saúde, o relatório de
gestão e o comprometimento com a elaboração e a implementação da
Programação Pactuada e Integrada (PPI).
A redefinição dos fluxos e mecanismos de financiamento é pretendida à
medida que são recomendadas transferências globais e automáticas tendo por
base uma programação pactuada e integrada. Nesse aspecto, a principal
inovação é a introdução da lógica per capita no repasse financeiro para
procedimentos que compõem a parte fixa do Piso da Atenção Básica (PAB).6
Esta modalidade de transferência garante um repasse mínimo, proporcional ao
contingente populacional do município, na tentativa de superar desigualdades
geradas pelo pagamento por produção.
São instrumentos propostos pela NOB SUS 1/96, referentes à prática do
acompanhamento, ao controle e à avaliação: plano de saúde, relatório de
gestão, a Programação Pactuada e Integrada (PPI), além da análise
sistemática das informações contida nos bancos de dados cuja alimentação
está a cargo do setor saúde (Sistema de Informações sobre Mortalidade - SIM,
Sistema de Informações sobre Agravos de Notificação -SINAN, Sistema de
Informações sobre Nascidos Vivos -SINASC, Sistema de Informações
Ambulatoriais/SUS - SIA/SUS e Sistema de Informações Hospitalares/SUS -
SIH/SUS).
A NOB SUS 1/96 propõe uma redefinição do vínculo dos serviços de
saúde com os usuários e a valorização dos núcleos familiares através da
implementação do Programa de Agentes Comunitários de Saúde (PACS) e do
Programa de Saúde da Família (PSF), além da introdução do cartão SUS
nacional. Esta última estratégia tem sido considerada de difícil implementação
por envolver questões éticas, técnicas e financeiras.
6 A parte variável do PAB é composta pela implementação dos programas: Saúde da Família (PSF), Agentes Comunitários de Saúde (PCS) Vigilância Sanitária e Vigilância Epidemiológica e Ambiental.
36
Visando à continuidade do processo de descentralização, com
progressiva responsabilização das unidades estaduais e municipais pelos
cuidados para com a saúde da população, a NOB SUS 1/96 alterou as
condições para habilitação da norma anterior e aconselha dois níveis de
gestão tanto para estados como para municípios, a partir do cumprimento e da
comprovação de determinados requisitos (NOB 96, itens: 2, 15 e 16).
Para os estados, as formas de gestão indicadas pela NOB SUS 1/96
foram: avançada do sistema estadual e plena do sistema estadual. O processo
de habilitação deveria então ser decidido na Comissão Intergestores Tripartite
(CIT). As responsabilidades, requisitos e incentivos financeiros para ambas as
formas de gestão estadual estão resumidas no quadro 3.
37
Quadro 3: Responsabilidades, requisitos e incentivos financeiros previstos pela NOB SUS 1/96 para os estados, segundo condição de gestão
Condições de Gestão Responsabilidades Obrigações Incentivos financeiros
Avançada
PPI e coordenação da negociação na CIB; coordenação das atividades de vigilância epidemiológica, controle das doenças e vigilância sanitária; formulação e execução da política de sangue e hemoterapia; operação do SIA/SUS e alimentação dos bancos de dados; controle do meio-ambiente; contratação dos serviços incluídos no PAB de municípios não habilitados; ordenação do pagamento.
Conselho Estadual de Saúde Fundo Estadual de Saúde; CIB; Relatório de Gestão; Plano Estadual de Saúde; Contrapartida de recursos; comprovar transferência de gestão hospitalar e ambulatorial para municípios habilitados; comprovar capacidade técnica e administrativa; comprovar o funcionamento de ações em vigilância epidemiológica e sanitária; Programação Pactuada e Integrada; 60% dos municípios habilitados ou 40% com 60% da população; 30% do valor do TFA para municípios.
Transferência regular e automática da FAE (Fração Assistencial Especializada), PAB, PBVS (Piso Básico de Vigilância Sanitária), IVISA (Índice de Valorização do Impacto em Vigilância Sanitária); remuneração por serviços produzidos em vigilância sanitária; transferência de recursos para as ações de epidemiologia e controle de doenças.
Plena
Mesmas da gestão avançada e ainda: total responsabilidade na gerência dos serviços sob sua competência; operação do SIA/SUS e SIH/SUS e alimentação dos bancos de dados de interesse nacional.
Mesmas da gestão avançada e ainda: PPI das ações ambulatoriais, hospitalares e alto custo; comprovar os mecanismos de controle da prestação de serviços ambulatoriais e hospitalares; 80% dos municípios habilitados ou 50% com 80% da população; 50% do valor do TFA com transferências regulares e automáticas para os municípios.
Transferência regular e automática do; TFA, IVR (Índice de Valorização de Resultados), PBVS e IVISA; remuneração por serviços produzidos em vigilância sanitária; normalização complementar relativa ao pagamento de prestadores de serviços assistenciais sob sua contratação; transferência de recursos referentes às ações de epidemiologia e controle de doenças.
Fonte: Brasil. MS. NOB - SUS 01/1996. Apud Almeida et al., 1999: 58
Para os municípios, as condições de gestão previstas foram: plena da
atenção básica e plena do sistema municipal. Enquanto a habilitação do
município, na condição de gestão plena da atenção básica, é decidida na CIB
do respectivo estado, o processo para habilitação na condição de gestão plena
do sistema deve, após apreciação pela CIB, ser encaminhado à CIT.7
7 Segundo a NOB 96, “no que se refere à gestão plena do sistema municipal, a habilitação dos municípios é decidida na CIT, com base em relatório da CIB e formalizada em ato da SAS/MS (NOB 96, item 17.3).
38
Para a habilitação em qualquer uma dessas formas, deve haver adoção
de responsabilidades e cumprimento de requisitos e, em contrapartida, por
parte da União incentivos financeiros, conforme resumido no quadro 4 e
melhor detalhado nos anexos 1, 2 e 3.
Quadro 4: Responsabilidades, requisitos e incentivos financeiros previstos pela
NOB SUS 1/96 para os municípios, segundo condição de gestão
Condições de Gestão Responsabilidades Obrigações Incentivos financeiros
Plena da Atenção Básica
Programar os serviços básicos, de referência ambulatorial e hospitalar; gerenciar unidades próprias, ambulatórios do estado e União; reorganizar as unidades sob gestão pública; prestar serviços cobertos pelo PAB, controlar e efetuar pagamentos; operar SIA/SUS dos serviços do PAB; autorizar AIH e UCAs especializadas; executar ações de vigilância sanitária, epidemiológica e controle de doenças.
Conselho Municipal de Saúde; Fundo Municipal de Saúde; Plano Municipal de Saúde; Relatório de Gestão; contrapartida de recursos; capacidade para ações de vigilância sanitária e vigilância epidemiológica; disponibilidade de recursos humanos.
Transferência regular e automática dos recursos do PAB, do PBVS, e para ações de epidemiologia e controle de doenças; subordinação à gestão municipal de todas as unidades básicas de saúde.
Plena do Sistema Municipal
Controle total sobre o sistema (controle, pagamentos e contratos); garantir prestação de serviços em seu território; administrar oferta de procedimentos de alto custo; operar SIH e SIA/SUS; avaliar impacto das ações de vigilância sanitária e de epidemiologia e controle de doenças.
Conselho Municipal de Saúde; Fundo Municipal de Saúde; Plano Municipal de Saúde integrado; Relatório de Gestão; contrapartida de recursos; elaboração e implementação da PPI; serviços de vigilância sanitária, epidemiológica e controle de doenças; assegurar oferta de serviços do PAB; apoio diagnóstico em patologia clínica e radiologia básica
Transferência regular e automática do TFA, PBVS; normalização complementar relativa ao pagamento de serviços assistenciais; PDAVS (Programa Desconcentrado de Ações de Vigilância Sanitária); subordinação à secretaria municipal de toda a rede referida; transferência de recursos para controle das doenças.
Fonte: Brasil. MS. NOB - SUS 01/1996. Apud Almeida et al., 1999:58
A principal diferença entre os tipos de gestão com relação ao incentivo
financeiro aparece quando o município habilitado na condição de plena da
atenção básica recebe a parcela de recursos referente ao Piso da Atenção
Básica (PAB) e os recursos destinados às ações de epidemiologia e de
controle de doenças mas os serviços hospitalares de maior complexidade
39
continuam a ser pagos por produção dentro de um teto pré estabelecido. Já o
município habilitado em gestão plena do sistema municipal recebe o montante
referente ao teto financeiro global de forma regular e automática.
O município habilitado em gestão plena do sistema, mas que não
disponha de capacidade instalada cadastrada para realizar determinados
procedimentos de maior complexidade, tem parcela de seu teto alocado em um
município que ofereça tal serviço. Este arranjo deve-se realizar mediante
pactos regionais ou estaduais sendo prevista auditoria com possível
cancelamento dos repasses quando da denúncia do não cumprimento do
acordo.
Embora fosse fruto de um longo processo de discussão entre atores
interessados, a NOB SUS 1/96 deixava lacunas como a não definição do valor
monetário do “Piso Assistencial Básico (posteriormente denominado “Piso da
Atenção Básica) e a pouca de clareza das exigências do processo de
regulamentação para a habilitação dos municípios. Tais omissões
comprometeram a sua implantação imediata e geraram dificuldades gerenciais,
já que não poderiam ocorrer habilitações pela norma anterior. Apesar de ter
sido editada em 1996, esta Norma somente entrou em vigor a partir de 1998.
Para viabilizar a execução desta norma, houve prosseguimento das
discussões e várias portarias foram editadas. Nesse aspecto, vale destacar a
Portaria 1882/GM de 18 de dezembro de 1997, que estabelece o Piso da
Atenção Básica, e a Instrução Normativa Nº 1/98 de 02 de Janeiro de 1998,
que regulamenta instrumentos e fluxos do processo de habilitação dos
municípios e estados e do Distrito Federal e esclarece questões relacionadas
ao cumprimento dos requisitos definidos na Norma Operacional.
A princípio, as inovações propostas pela NOB SUS 1/96 teriam por
objetivo promover avanços na constituição de sistemas municipais de saúde e
respeitar as diretrizes do SUS. No entanto, a implementação desta norma tem
sofrido críticas por parte de alguns autores (Bueno e Merhy, 1997; Almeida,
2000), que alegam dentre outros aspectos, indução para a implantação de
determinados programas e interferência na autonomia municipal por parte do
governo federal.
40
Bueno e Merhy (1997) criticam o estabelecimento de incentivos
financeiros, por parte da União, para ações de saúde específicas e
normatizadas. Na visão desses autores, a opção pelos programas de Agentes
Comunitários (PACS) e de Saúde da Família (PSF) referidos no texto da NOB,
prevendo inclusive repasses financeiros para a sua implantação, fere o
princípio da autonomia de gestão, inerente ao processo de descentralização.
Para Almeida (1999), a NOB SUS 1/96, ao institucionalizar o PAB e,
sobretudo, criar incentivos financeiros ao PACS e PSF, tem funcionado
enquanto instrumento indutor da reforma administrativa na área da saúde, já
que estas estratégias tendem a fortalecer a focalização que também é
preconizada por organismos internacionais enquanto elementos para
efetivação da Reforma de Estado.
Embora se reconheça que NOB SUS 1/96, enquanto instrumento de
regulação do sistema público de saúde, possua potencial para promover
modificações de ordem gerencial e assistencial, o rumo destas alterações sofre
influências de diversos fatores como: disponibilidade de recursos, capacidade
gerencial e intenções políticas do poder executivo nas três esferas de governo.
Como visto anteriormente, a fase de implementação tende a ser
marcada pela imprevisibilidade e por renegociações e pode até modificar os
rumos de uma política. Tal cenário justifica plenamente o presente estudo, em
particular o exame apurado da implementação da NOB SUS 1/96, tomando
como caso um município específico.
41
CAPÍTULO II – METODOLOGIA
O atual sistema público de saúde foi estabelecido legalmente há cerca
de uma década, quando da promulgação da Constituição Federal. A partir de
então, deliberações normativas vêm conduzindo e regulando de forma
progressiva a responsabilização de gestores estaduais e municipais pela
atenção à saúde da população, ocasionando modificações de diversas ordens
(financeira, gerencial, e assistencial). A NOB SUS 1/96 constitui-se em mais
um desses instrumentos de regulação e foi elaborada em substituição à Norma
anterior para dar continuidade às transformações setoriais necessárias à
constituição do SUS.
Apesar do grande número de ações e modificações instituídas pelos
textos das Normas Básicas que têm regulamentado o SUS, raros estudos
propuseram avaliar a implementação de tais medidas. Embora algumas
pesquisas tenham analisado o processo de descentralização na saúde
(Almeida,1999; Arretche,1997; Arretche e Marques, 2000; Heimann et al.,
2000; MS, 1999; entre outros), a implementação do SUS ainda tem sido pouco
contemplada com a realização de estudos sistemáticos que permitam melhor
apreciar atuações e resultados nos seus diversos estágios (Mendes, 1998:41).
Um dos raros esforços de avaliação do processo de municipalização do
setor partiu do Ministério da Saúde (MS,1999). Trata-se de estudo exploratório
realizado em 23 municípios brasileiros de grande e médio porte habilitados,
segundo a NOB SUS 1/96, em gestão plena do sistema.8
As principais constatações desse estudo, cujo foco são questões
relacionadas à gestão do sistema, foram: processo de habilitação
extremamente rápido durante o ano de 1998, sem definição de parâmetros
para a avaliação, dificultando o acompanhamento da municipalização das
ações e serviços; desvirtuamento do papel de algumas CIBs, que têm
funcionado mais como espaço para denúncias e queixas do que como
8 Neste estudo (MS 1999) optou-se por analisar a situação dos pactos nas capitais brasileiras, e nos estados em que estas não estavam habilitadas em gestão plena do sistema. O município escolhido foi o de maior contigente populacional, habilitado nessa forma de gestão.
42
instância de discussão e negociação entre gestores; e não cumprimento por
parte de alguns desses municípios de requisitos gerenciais considerados
básicos (MS, 1999).
Em seis das localidades estudadas, por exemplo, não havia registro de
unidade ambulatorial sob gestão municipal. Logo, ou estes entes federativos
não assumiram a gerência dessas unidades, ou não mantinham cadastro
atualizado. Em relação à assistência hospitalar, também foram detectadas
falhas, tendo em vista que, em alguns dos municípios, não havia qualquer
controle sobre o fluxo de internações, ocorrendo migração de pacientes sem o
devido estabelecimento de pactos.
Levando em conta os achados dessa pesquisa, pode-se concluir que as
medidas preconizadas pela NOB SUS 1/96, para municípios habilitados em
gestão plena do sistema, podem não estar sendo assumidas em sua totalidade.
Lamentavelmente, o estudo do Ministério da Saúde não contemplou
investigações sobre o porquê da não adoção de tais requisitos por parte da
administração local.
Considerando as constatações da pesquisa acima citada e a
necessidade de apreciação do processo de descentralização apontada pelo
Ministério da Saúde por um lado e, por outro que a etapa de implementação
pode até modificar o rumo da política, conforme já visto, o presente trabalho
tem por objetivo analisar a consonância entre as competências recomendadas
pela NOB SUS 1/96 para a condição plena do sistema e as responsabilidades
assumidas pela gestão municipal de Duque de Caxias e também identificar as
dificuldades enfrentadas para a implementação desta Norma.
Entendendo a NOB SUS 1/96 como instrumento que permite
operacionalizar as modificações e ações instituídas pela atual política nacional
de saúde, a questão que orienta este estudo é se as recomendações da NOB
SUS 1/96 para municípios habilitados em gestão plena do sistema estão sendo
devidamente assumidas pelos gestores do SUS em Duque de Caxias?
43
1. ÂMBITOS DE ANÁLISE
O presente estudo consiste na análise do processo de implementação,
com a ressalva de que trata-se de exame pontual com recorte temporal
limitado, que pretende verificar quais das atribuições municipais definidas pela
NOB SUS 1/96 foram implementadas e apontar dificuldades enfrentadas pelos
gestores.
Para examinar o modo como as responsabilidades foram assumidas
pelo gestor municipal, foram considerados cinco âmbitos: organização da rede
e oferta de serviços de saúde, ações de vigilância sanitária e epidemiológica,
planejamento setorial, sistema de controle e avaliação e financiamento do
setor. Os quatro primeiros foram definidos a partir das recomendações
arroladas na NOB SUS 1/96, e o último foi acrescentado devido à importância
da alocação de recursos para a implementação das medidas preconizadas por
esta Norma.
Para o estudo da adoção das competências inscritas na NOB SUS 1/96
para a condição de habilitação mais avançada foi utilizado instrumento de coleta de dados composto de “itens de verificação” com base em objetivos
específicos construídos a partir das responsabilidades prescritas,
compreendendo os seguintes tópicos:
I - Analisar a organização do Sistema de Saúde Municipal valendo-se de: oferta de serviços em seu território; organização da rede; funcionamento do sistema de referência para média e alta complexidade; operação de centrais de controle de procedimentos ambulatoriais e hospitalares: 1. Que especialidades médicas são oferecidas pelo próprio município ou por
meio de pacto com outro município?
2. A gestão municipal é responsável pela administração de todas as unidades
de natureza pública?
3. Como a rede básica se relaciona com os serviços ambulatoriais
especializados e hospitalares?
4. O PACS e o PSF, se existentes, estão integrados ao sistema municipal de
saúde? Como?
44
5. Existe sistema de referência ambulatorial e hospitalar reconhecido pelas
instituições prestadoras de serviço?
6. Existe central de marcação de exames e consultas? Como funciona?
7. Existe identificação única dos usuários do serviço ou projeto para tal (cartão
SUS), de forma a facilitar o atendimento por diversas instituições e
profissionais?
II - Verificar a execução de ações de vigilância sanitária e epidemiológica: 1. Existem setores responsáveis pela execução destas ações?
2. Os profissionais responsáveis têm formação específica para a área em que
atuam?
3. As informações seguem fluxo definido e são remetidas aos órgãos
competentes nos prazos estabelecidos?
4. Existem rotinas e normas prescritas?
III - Discutir o planejamento municipal baseando-se na sua correspondência com os agravos à saúde da população local, com o modelo preconizado pelo Ministério da Saúde e com a programação estadual: 1. O Plano Municipal de Saúde identifica problemas prioritários? Contempla
metas e estratégias de acordo com os agravos identificados?
2. Corresponde ao modelo sugerido pelo Ministério da Saúde?
3. Como é elaborado? O processo é participativo?
4. A elaboração das metas e estratégias contempla possíveis pactos para a
oferta de serviços de média e alta complexidade?
5. Os conteúdos do plano estão incorporados às metas estaduais?
IV - Verificar o funcionamento e organização do sistema de controle e avaliação da atenção prestada e de acompanhamento do impacto das ações do sistema sobre as condições de saúde dos munícipes: 1. Há algum setor responsável pelo controle e avaliação da atenção prestada?
2. O cadastro de prestadores está atualizado?
45
3. Os bancos de dados são alimentados regularmente?
4. Existem rotinas e/ou normas para o controle e avaliação da atenção
prestada?
5. Há acompanhamento do impacto das ações do sistema sobre as condições
de saúde?
V - Examinar os gastos em saúde tomando-se por base os recursos provenientes dos governos federal, estadual e do próprio município: 1. Qual é a composição das fontes orçamentária?
2. Qual é a regularidade dos repasses federais e estaduais?
3. Como os recursos são distribuídos entre os itens de despesa?
2. ESCOLHA DO MUNICÍPIO
Por se tratar de tema complexo e abrangente, que por sua vez envolve
vários aspectos de uma mesma realidade, adotou-se como campo de trabalho
apenas um município. Logo, em termos metodológicos, esta pesquisa pode ser
considerada um estudo de caso (Chizzotti,1998). A relevância da abordagem
de um único caso consiste na possibilidade de alcançar maior grau de
detalhamento e conhecimento sobre a situação em questão.
O município escolhido, além de ser habilitado segundo a NOB SUS 1/96
em gestão plena dos sistema, deveria pertencer à Baixada Fluminense. Os
motivos da opção por tal região foram os seguintes: o fato de ser bem
conhecida pela pesquisadora, a proximidade da capital e ainda pelo fato de
este conjunto de municípios ter provisão inadequada de serviços de assistência
à saúde.
A Baixada Fluminense é uma área geográfica pertencente à região
metropolitana do Rio de Janeiro, localizada entre o litoral e os maciços
litorâneos. Até as eleições de outubro de 2000 era composta por dez
municípios, sendo que destes seis encontram-se habilitados, segundo a NOB
SUS 1/96, em gestão plena do sistema. 9
9 Geograficamente, Seropédica também faria parte da Baixada Fluminense. Este município, anteriormente um distrito de Itaguaí, foi emancipado nas eleições de 1996. Mesquita emancipou-se recentemente, nas
46
Localização dos municípios que compõem a Baixada Fluminense Rio de Janeiro – 1999
A fim de melhor definir o campo de trabalho relativo ao objeto da
pesquisa, foi realizado estudo exploratório, que constou de: análise de
documentos da situação de habilitação dos municípios da Baixada Fluminense,
entrevistas semi-estruturadas com profissionais vinculados à Secretaria
Estadual de Saúde –SES/RJ, pesquisa de dados relacionados ao setor saúde
na Internet e participação em reuniões da Comissão Intergestores Bipartite -
CIB/RJ.
Quanto ao processo de habilitação, dos dez municípios da Baixada
Fluminense, seis encontravam-se habilitados, segundo a NOB SUS 1/96 em
gestão plena do sistema. Durante a vigência da NOB SUS 1/93, apenas três
destes foram habilitados em alguma forma de gestão e somente Duque de
Caxias encontrava-se na condição mais avançada (quadro nº 5).
47
eleições municipais de 2000, estando em termos administrativos e geográficos ainda vinculado a Nova Iguaçu.
Quadro 5: Municípios da Baixada Fluminense segundo habilitação pela NOB SUS 1/93 e pela NOB SUS 1/96
Habilitação segundo a NOB SUS 1/96 Municípios Habilitação
pela NOB SUS 1/93
Plena da Atenção Básica
Plena do Sistema Data
Belford-Roxo - X 14/05/98 Duque de Caxias Semiplena X 14/05/98 Guapimirim - X 28/07/98 Japeri - X 12/03/98 Magé - X 02/06/98 Nilópolis Parcial X 07/04/98 Nova Iguaçu - X 14/04/98 Paracambi - X 05/01/98 Queimados - X 12/03/98 São João de Meriti Parcial X 14/05/98 Fonte: Manual do Gestor – COSEMS/RJ - Elaboração própria.
Os documentos analisados foram os exigidos para a aprovação na
condição de plena do sistema pela Instrução Normativa nº 01/98 referente aos
municípios da Baixada Fluminense habilitados nesta forma de gestão, com o
intuito de averiguar o cumprimento dos critérios estabelecidos. Tal tarefa foi
dificultada pela falta de padronização dos mesmos documentos.
Foram realizadas duas entrevistas com técnicos vinculados à SES/RJ. A
primeira, com um representante da Câmara Técnica, buscou apreender
peculiaridades do processo de habilitação dos municípios, bem como obter
sugestões de municípios apropriados para o desenvolvimento do estudo. A
segunda, com um profissional do setor Controle e Auditoria, teve por objetivo a
coleta de informações sobre o possível acompanhamento dos municípios
habilitados em relação às exigências recomendadas pela NOB SUS 1/96.
A pesquisa na Internet teve por finalidade permitir uma caracterização,
ainda que limitada, do perfil do setor saúde dos municípios da Baixada
Fluminense habilitados na condição de gestão plena do sistema. Constou,
principalmente, de dados sobre a oferta de serviços de saúde, capacidade
48
instalada hospitalar e ambulatorial, mortalidade por causa específica, além de
dados da área materno/infantil.10
A participação na reunião da CIB/RJ procurou a familiarização com este
órgão colegiado enquanto esfera decisória privilegiada no processo de
implementação da NOB SUS 1/96.
Para a escolha do município, foi considerada ainda a opinião dos
entrevistados acima referidos com relação à organização gerencial do sistema
local, à existência de rede hospitalar própria e à proximidade com a capital do
estado, prevendo a necessidade de várias visitas durante o trabalho de campo.
Outros critérios também foram considerados tais como manutenção de
maior capacidade gestora e existência de rede de serviços mais ampliada,
justificando assim a escolha de Duque de Caxias enquanto município que
dispõe de condições mínimas para a implementação daquelas
responsabilidades aconselhadas pela NOB SUS 1/96.
Ao fim da pesquisa exploratória, Duque de Caxias ficou confirmado
enquanto campo escolhido pois, além de preencher os requisitos previamente
definidos, revelava-se como o único da região que havia sido habilitado,
segundo a NOB SUS 1/93, em gestão semiplena, pressupondo melhor
capacidade administrativa e gerencial, face as exigências para aprovação
naquela condição de gestão.
Considerando que a fase de coleta de dados deveria encerrar-se em
novembro de 2000 e que as habilitações pela NOB SUS 1/96 tiveram início
apenas depois de 1998, o curto período de vigência dessa Norma constituiu-se
em dificuldade na delimitação do tempo de realização do estudo. A alternativa
encontrada foi contemplar dados referentes a 1997, 1998 e 1999, tendo em
vista que o município escolhido passou a receber repasses fundo a fundo após
1995, quando da habilitação em gestão semiplena, e que as informações
necessárias para o desenvolvimento do estudo apresentaram sensível melhora
em sua conformação a partir de 1997.11
10 Os bancos de dados pesquisados foram: SIM, SINASC, SIH/SUS E SIA/SUS 11 Trata-se especificamente do SIH/SUS, SIA/SUS e SINASC, além dos dados relacionados ao financiamento.
49
3. FONTES DE INFORMAÇÃO E COLETA DE DADOS
Devido à dinâmica presente no atual estágio de implantação do SUS,
onde metas, normatizações e estratégias definidas nos âmbitos federal e
estadual promovem constantes alterações nas funções pertinentes à gestão
municipal, vários caminhos foram utilizados para alcançar os objetivos
propostos.
Os dados foram coletados por meio dos seguintes métodos e fontes:
• Análise documental (cadastro de unidades prestadoras de serviços de
saúde, Relatório de Gestão, Plano de Saúde, relatórios das coordenadorias
e serviços do município, Plano Diretor do Consórcio Intermunicipal e
Relatório de Gestão da SES);
• Entrevistas com: técnicos da SES/RJ, diretores de unidades e profissionais
responsáveis pelas coordenadorias da SMS/DC, Conselheiro de Saúde;
• Análise de dados do Sistema de Informações em Saúde e de indicadores
demográficos e sócio-econômicos do IBGE;
• Observação em reuniões da CIB/RJ e do Conselho Municipal de Saúde;
• Visita a unidades assistenciais.
A observação em reuniões mensais da CIB/RJ visou acompanhar as
determinações provenientes das administrações federal e estadual que
promovem modificações no SUS municipal, pois é nesta instância colegiada
que tais deliberações são discutidas. Esse acompanhamento perdurou de
dezembro de 1999 a outubro de 2000. Nesse período, quando não foi possível
participar das reuniões, foi efetuada a leitura da ata das reuniões.
Em virtude da relevância da esfera estadual para a constituição do SUS
municipal e considerando os itens de verificação, a Subsecretaria de
Planejamento e a Coordenação de Controle, Avaliação e Auditoria da SES/RJ,
foram inicialmente previstas como fonte de informações. Infelizmente, apenas
na Subsecretaria de Planejamento houve disponibilidade por parte dos
profissionais para marcação de entrevista e acesso aos documentos. Assim,
foram consultados não só relatórios referentes ao planejamento estratégico
para a Baixada Fluminense com ênfase nas metas e estratégias estabelecidas,
50
mas também o Plano Diretor do Consórcio Intermunicipal, o Relatório de
Gestão da SES e a programação orçamentária.
Estas duas estratégias iniciais auxiliaram na discussão dos conjuntos de
itens referentes ao planejamento e ao financiamento do setor, juntamente com
a análise do Plano Municipal de Saúde, do Relatório de Gestão do município,
dos indicadores sociais, econômicos e demográficos e entrevistas com técnicos
da SMS de Duque de Caxias responsáveis pela Coordenadoria de
Planejamento.
Vale ressaltar que, embora a execução deste estudo tenha sido
metodologicamente dividida em cinco conjuntos de itens construídos
baseando-se nos objetivos a serem alcançados, na prática, esses tópicos
mostram-se interligados. Assim, um mesmo dado, obtido através de relatório,
entrevista ou outra fonte preestabelecida, por vezes foi utilizado na discussão
de mais de um âmbito.
Para verificar o conjunto de itens referentes à organização do setor e à
oferta de serviços, foram realizadas: consultas ao banco de dados de cadastro
das unidades da SES/RJ e ao guia de unidades próprias e contratadas do
município; visita a unidades assistenciais; entrevistas com diretores de
unidades e com os responsáveis pela coordenadorias de Planejamento, Saúde
Individual, Saúde Coletiva, Controle e Avaliação e Auditoria; levantamento de
dados do SIA/SUS, SIH/SUS e SINASC; análise dos indicadores de produção
de consultas médicas e fluxo das internações.
O exame do cadastro de unidades, bem como da capacidade instalada
ambulatorial e hospitalar permitiram uma primeira aproximação para análise da
adequação da oferta de serviços, ao passo que a visita às unidades e as
entrevistas com os gerentes destas possibilitaram complementar os itens
anteriores.
Os dados do SINASC referentes à cobertura de consulta de pré-natal e o
fluxo de partos foram utilizados sob o aspecto de indicadores da assistência
básica uma vez que a padronização e a informatização deste sistema permitem
a construção de série histórica. Este fato não acontece com as informações
51
relacionadas com a oferta de consultas médicas naquele município, por sua
implantação recente.
A existência de fluxos definidos para determinados agravos e de sistema
de referência e contra-referência foi considerada item chave na organização do
sistema municipal de saúde, juntamente com a oferta de serviços em todos os
graus de complexidade. As centrais de regulação representam estratégias que
refletem esta organização.
A análise do fluxo das internações objetivou a verificação da oferta
adequada deste serviço no próprio município ou através do estabelecimento de
pactos, e foi averiguada através da consulta aos CD ROMs do Movimento de
Autorização Hospitalar referentes aos anos de 1997, 1998 e 1999. Antes de
1997, a variável relativa ao local de residência do paciente não era
contemplada no formulário da AIH e isto impossibilita a elaboração de uma
série histórica mais abrangente.
As entrevistas com os responsáveis pelas coordenadorias citadas
tiveram por finalidade maior compreensão da organização do setor saúde no
município e o conhecimento das dificuldades de cunho gerencial e
administrativo na implementação do SUS.
O conjunto de itens referente à execução das ações de vigilância
sanitária e epidemiológica teve como estratégia de verificação entrevistas com
os responsáveis pelas coordenadorias de Saúde Coletiva e Vigilância Sanitária,
e também com a coordenadora do setor de Epidemiologia, além do estudo dos
relatórios produzidos por esses setores. Este item não foi considerado
prioritário pelo fato de as ações preconizadas não estarem bem definidas na
NOB SUS 1/96, especialmente no que se refere à Vigilância Sanitária, e devido
ao grande número de portarias das três esferas de governo que tratam do tema
que ora são complementares de tarefas, ora são substitutivas, dificultando a
análise.
O grupo de itens relativos às ações de controle e avaliação da atenção
teve por principal fonte de informação entrevistas com responsáveis pelo
serviço, e ainda consultas ao cadastro de unidades.
52
Ao todo foram realizadas 20 entrevistas com intuito de obter informações
sobre o tema em questão: oito com profissionais vinculados diretamente à
diretoria de unidades assistenciais, uma com conselheiro de saúde
representante dos usuários, nove com técnicos vinculados às coordenadorias
da SMS/DC e duas com técnicos da SES/RJ. Três dos entrevistados
solicitaram a não utilização do gravador. Todas as entrevistas geraram
relatórios sucintos.
A análise dos dados preservou os âmbitos estabelecidos no instrumento
de coleta de dados, a saber: organização de rede e oferta dos serviços de
saúde; ações de vigilância sanitária e epidemiológica; planejamento setorial;
sistema de controle e de avaliação da atenção prestada; financiamento do
setor.
Para os quatro primeiros âmbitos foi averiguada a adoção das
responsabilidades preconizadas pela NOB SUS 1/96 por parte da gestão
municipal e identificaram-se as dificuldades para a implementação das
atribuições pertinentes. Quanto ao quinto âmbito, a análise contemplou tanto a
arrecadação municipal total, quanto os gastos em saúde por item de despesa
nos anos de 1997, 1998 e 1999.
53
CAPÍTULO III - A IMPLEMENTAÇÃO DO SUS NO ESTADO DO RIO DE JANEIRO E O MUNICÍPIO DE DUQUE DE CAXIAS
1. A MUNICIPALIZAÇÃO DO SETOR SAÚDE NO ESTADO DO RIO DE JANEIRO
Antes de efetuar análise da implementação da NOB SUS 1/96 no âmbito
municipal, convém realizar uma breve revisão do processo de descentralização
do setor saúde na esfera estadual, tendo em vista os acontecimentos que
marcaram o período inicial de implantação do SUS no Rio de Janeiro e a
relevância de um desempenho adequado por parte da gestão estadual para a
consolidação das reformas pretendidas no setor.
Até a implementação das Ações Integradas de Saúde (AIS), nos anos de
1980, estados e municípios em sua maioria, não possuíam estrutura técnica e
administrativa para gerenciar a assistência à saúde da população, limitando-se
a oferecer alguns serviços de caráter coletivo e atendimento de menor
complexidade para os não cobertos pela Previdência Social.
No caso do Rio de Janeiro, segundo Dal Poz (1996), a estrutura central
da Secretaria Estadual de Saúde (SES) exercia basicamente funções de
vigilância sanitária e epidemiológica. A gestão dos hospitais estaduais e dos
centros de saúde eram realizadas precariamente pelas Coordenadorias
Regionais da SES e as funções de programação, controle e avaliação de
políticas de saúde, exercidas pela Superintendência Regional do INAMPS.
Com o advento das Ações Integradas de Saúde (AIS) e posteriormente
com o SUDS, houve incentivos financeiros para que estados e municípios
ampliassem não só a participação na organização do setor, mas também a
oferta de serviços de saúde. Para o exercício das novas funções, esses
governos necessitaram modificar estruturas existentes, inclusive aumentando o
quadro de pessoal.
As condições políticas favoráveis do fim da década de 80 contribuíram
para que houvesse avanços significativos no processo de descentralização do
54
setor saúde e impulsionaram a implantação do SUDS e ainda a
municipalização e estadualização de unidades assistenciais.
No Rio de Janeiro, a partir da segunda metade da década de 1980,
outros fatores colaboraram para que houvesse avanços significativos no setor
saúde, como por exemplo a ocupação de cargos na Secretaria de Saúde por
técnicos comprometidos com um projeto de reforma sanitária. Esses
profissionais, dentre algumas iniciativas, preocuparam-se em promover uma
maior articulação entre as esferas de governo. Um outro fator que exerceu
certa influência foi a existência de um movimento social organizado localizado
em alguns municípios que reivindicava aumento da cobertura e qualidade no
atendimento (Albuquerque, 1994).
O esforço de articulação dos governos federal e estadual resultou na
promoção de importantes iniciativas, como o Programa SOS Baixada e a
estadualização de alguns hospitais federais. O Programa SOS Baixada,
posteriormente denominado Programa Especial de Saúde da Baixada (PESB)
foi implementado a partir de 1988 com recursos federais e objetivou ofertar
serviços de emergência e ambulatoriais em áreas desprovidas de assistência
médica. Para tal, foram construídas unidades mistas, que deveriam funcionar
ininterruptamente, em três municípios da Baixada Fluminense (Duque de
Caxias, Nova Iguaçu e São João de Meriti), onde haveria gestão colegiada com
a participação da comunidade local (Dal Poz, 1996; Parada, 1997; Silva, 2000).
A partir de 1990, com a eleição de um candidato conservador para a
Presidência da República no final do ano anterior, ocorreu mudança do cenário
político nacional com reflexos nas esferas estadual e municipal. Nessa época,
a imposição de medidas, determinadas pela NOB SUS 1/91, concorreu para
que houvesse retrocessos e entraves no prosseguimento da implantação do
SUS de acordo com as diretrizes e princípios preconizados na Constituição de
1988. É importante ressaltar que, mesmo com a aprovação da Lei Orgânica da
Saúde (Lei Nº 8080/90) que regulariza o SUS, o INAMPS persistiu atuando
como estrutura independente do Ministério da Saúde até 1993, controlando
inclusive recursos financeiros e hospitais federais que não foram
estadualizados.
55
Com a introdução do pagamento por produção previsto na NOB SUS
1/91 para hospitais públicos, o governo do estado teve a sua influência
reduzida e passou a desempenhar, praticamente, a função de repassador de
recursos segundo tetos estabelecidos, enquanto os municípios alcançaram um
contato mais direto com o governo federal, por meio de convênios de
municipalização.
Segundo Dal Poz (1996) o critério utilizado para estabelecer cotas
referentes ao repasse financeiro para os municípios privilegiou o tamanho
populacional. Como afirma esse autor, as municipalidades com população
relativamente mais alta que a capacidade instalada de serviços assistenciais
tiveram uma elevação nos seus níveis de repasse de recursos, enquanto que
regiões que mantinham uma rede instalada de razoável atendimento, inclusive
com serviços de referência para outras localidades viram-se em situação de
escassez de recursos não experimentada desde o período prévio ao SUDS,
pois a cota imposta não correspondia à estrutura local para a realização dos
procedimentos (Dal Poz,1996:78).
Houve ainda defasagem e atrasos nos pagamentos a serem efetuados
tanto para unidades públicas quanto contratadas, além de falta de garantia de
verbas para a manutenção dos hospitais federais estadualizados. Estes
acontecimentos contribuíram para a refederalização destes em fins de 1993.
Além das dificuldades geradas pela nova modalidade de repasse, a
partir de 1992, no segundo mandato do governador Leonel Brizola (PDT-
1991/1994), alguns cargos de confiança passaram a ser considerados motivo
de negociação, aliado à instabilidade na política estadual ocasionada pelas
constantes trocas de partido por parte de deputados estaduais. Em apenas
dois anos, três secretários de estado de saúde ocuparam a pasta, quando
foram contemplados para o cargo até profissionais com posição contrária aos
princípios do SUS. Este fato agravou ainda mais o distanciamento do estado
nas discussões em curso no âmbito federal (Parada, 1997:137).
As restrições financeiras e a imposição política dos atores influentes na
administração estadual, bem como os baixos salários dos profissionais de
saúde, colaboraram para que houvesse um retrocesso na gestão regional,
56
fazendo com que a SES limitasse sua atuação às atividades clássicas de
saúde pública e à condução da sua rede própria (Parada,1997:148).
Embora no âmbito estadual tenha havido um afastamento das
discussões relacionadas à implantação do SUS, os avanços da época do
SUDS e as vitórias legais estabelecidas na Constituição de 1988 permitiram
que os municípios se organizassem na defesa de seus interesses. No entanto,
a falta de uma condução regional e as dificuldades impostas pela NOB SUS
1/91 favoreceram uma “municipalização desordenada”, sem articulação
regional (Parada, 1997:139-148).
Depois de 1993, quando foi editada uma nova NOB, segundo Parada
(1997:144), ocorreu inicialmente uma certa resistência por parte dos municípios
em pleitear a habilitação na condição mais avançada de gestão. Essa cautela
teria como causa os atrasos e a defasagem de repasses dos recursos. Para
Silva (2000:55), a aprovação na condição de gestão semiplena obedeceu a
critérios políticos, já que ocorreu em uma época em que a SES mantinha
atitude centralizadora, facilitava a habilitação de municípios sem estrutura
organizacional e gerencial adequada mas dificultava a habilitação da capital do
estado.
A resistência da SES em aprovar a habilitação do município do Rio de
Janeiro à condição semiplena foi motivada, segundo Silva (2000:82), pelo
gerenciamento de R$31 milhões que eram repassados ao estado, enquanto a
capital não estivesse na forma mais avançada de gestão. Esse montante era
equivalente a 43% do teto total do estado. É importante ressaltar que apesar de
ter sido estabelecida legalmente na NOB SUS 1/93, no Rio de Janeiro, a CIB
só foi oficializada em fevereiro de 1994, após forte pressão do COSEMS/RJ e
do Ministério da Saúde, que ameaçou até cortar recursos (SILVA, 2000:50).
A gestão seguinte do governo estadual (Marcello Alencar, PSDB - 1995-
1998) mostrou-se, inicialmente, favorável ao prosseguimento do processo de
implantação do SUS, com melhorias na SES e apoio ao trabalho da CIB/RJ.
Apesar disso, o governo estadual continuou oferecendo resistência à
habilitação do município do Rio de Janeiro, alegando indefinições com relação
à adoção da gerência de unidades assistenciais.
57
Posteriormente houve mudança de atitude por parte da gestão estadual,
quando ocorreram, novamente, constantes trocas de secretários de saúde.12
Além da interferência política no processo de habilitação dos municípios, a
SES/RJ ainda disputou com os municípios os recursos do REFORSUS. O
desprestígio das instâncias colegiadas e a terceirização da administração de
alguns hospitais em detrimento de novos investimentos na rede pública foram
outras características da gestão Marcello Alencar. Durante todo este período, o
estado não estava habilitado em qualquer forma de gestão preconizada (Silva,
2000).
Já sob a vigência da NOB SUS 1/96, em 1998, o município do Rio de
Janeiro continuou pleiteando a habilitação na condição mais avançada (plena
do sistema). A SES/RJ persistiu na posição contrária e reivindicou transferência
de recursos do município para manter hospitais estaduais localizados na capital
como uma espécie de pré-requisito para a aprovação do pleito. Os municípios
da Baixada Fluminense, segundo Silva (2000:55), também foram contra a
habilitação da capital em gestão plena do sistema pois alegaram que seus
munícipes ficariam sem referência.
O processo de habilitação do município do Rio de Janeiro só foi
aprovado em fins de 1998, quando o candidato ao governo do estado da
situação perdeu as eleições. Naquele momento, dos dez municípios da
Baixada Fluminense, seis já estavam habilitados na condição mais avançada
de gestão. Com o início da nova gestão estadual em 1999, (Antony Garotinho,
PDT - PT) e a nomeação de um secretário com experiência e tradição na
militância pelo SUS, retomou-se o processo de implantação do SUS no âmbito
estadual.
12 Nessa gestão também foram nomeados três secretários de estado de saúde: Antônio Luiz Medina (1995), Ivanir Martins de Mello (1996) e Rosangela Bello (1998)
58
2. O MUNICÍPIO DE DUQUE DE CAXIAS
2.1 - Características demográficas e sociais
Duque de Caxias é um dos onze municípios que compõem a área
geográfica localizada entre a costa e os maciços litorâneos, denominada
Baixada Fluminense, que por sua vez pertence à Região Metropolitana do Rio
de Janeiro. Foi elevado à categoria de município em 1943 e antes desta data
era distrito de Nova Iguaçu.
Desde a emancipação, vários fatores econômicos e sociais contribuíram
para o crescimento populacional desse município que, nas suas três primeiras
décadas de existência, aumentou em 1422%. Ainda na década de 40,
ocorreram melhorias na via férrea e a instalação da Fábrica Nacional de
Motores (FNM) no 4º distrito (Xerém). Na década de 1960, a instalação da
Refinaria de Duque de Caxias (REDUC) e a formação de um complexo
industrial composto por petroquímicas e distribuidoras de gás de cozinha e
combustível constituíram-se em atrativo à migração de habitantes do interior do
Rio de Janeiro e de outros estados.
Outro fator que concorreu para o aumento populacional em Duque de
Caxias, ainda na década de 1960, foi a especulação imobiliária na cidade do
Rio de Janeiro, quando parcela da população carente deste município, em sua
maioria de baixa escolaridade e sem qualificação profissional, transferiu-se
para municípios próximos, mantendo vínculo empregatício no centro da
metrópole. Contudo, segundo Albuquerque, (1994:89) e Lago (2000), essa
ocupação crescente não teria sido acompanhada de obras suficientes de infra-
estrutura urbana.
Segundo IBGE, esse município é o quarto do estado em população,
cuja projeção para ano 2000 foi de 754.489 habitantes.13 A densidade
demográfica revela-se alta, de 1.535,5 habitantes/Km2, e o crescimento
13 Dados preliminares do Censo de 2000 para Duque de Caxias apontam uma taxa de crescimento de 1.90 entre 1996 e 2000 e população de 770.858 habitantes em agosto/2000 (Fonte:\\:www.ibge.gov - abril de 2001)
59
populacional, acelerado. A taxa média geométrica de crescimento anual para
os anos de 91/96 foi de 1,38%, muito maior do que as médias do estado
(0,92%) e da região metropolitana (0,76%).
Tabela 1: Estimativa para o ano 2000 da população do Estado do Rio de Janeiro, Região Metropolitana e dos quatro municípios fluminenses mais populosos
Local População Estado do Rio de Janeiro 13.905.404Região Metropolitana 10.506.782Município do Rio de Janeiro 5.610.528São Gonçalo 878.013Nova Iguaçu 870.988Duque de Caxias 754.489
Fonte: IBGE – Anuário Estatístico do Rio de Janeiro – 1998
O município de Duque de Caxias é composto por quatro distritos: Duque
de Caxias (distrito sede), Campos Elíseos, Imbariê e Xerém. É basicamente
urbano e, segundo os dados do IBGE para 1998, essa localidade possuía uma
taxa de urbanização de 99,38%, a população rural concentrava-se nos distritos
de Imbariê e Xerém.
Tabela 2: População do Município de Duque de Caxias segundo distrito - 1996
Distritos População1º - Duque de Caxias 332.5962º - Campos Elíseos 216.2173º - Imbariê 119.1824º - Xerém 47.094Total 715. 089
Fonte: IBGE – Anuário Estatístico do Rio de Janeiro – 1998
Os dados econômicos apontam o município de Duque de Caxias como o
terceiro pólo industrial do estado (o primeiro é o município do Rio de Janeiro e
o segundo é o município de Petrópolis) e o segundo em receita corrente,
conforme mostra a tabela abaixo (tabela 3).14
14 Dados relativos à renda per capita ou rendimento familiar não estão disponíveis por município.
60
Tabela 3: Receita corrente no estado do Rio de Janeiro, Região Metropolitana, capital do estado e Duque de Caxias – 1997
Local/receita TOTAL Rec. Tributária Patrimonial Industrial Transfer.
correntes Outras receitas
Estado 4.523.216.404 1.893.949.681 92.674.836 1.738.655 2.232.969.564 301.883.668R. Metropolitana 3.335.416.346 1.673.756.794 84.592.696 43.810 1.352.908.325 224.114.721R. de Janeiro 2.459.616.571 1.406.176.012 81.475.527 - 825.784.325 146.180.674D. de Caxias 201.140.187 36.661.798 10.575 - 154.692.733 9.775.081Fonte: IBGE – Anuário Estatístico do Rio de Janeiro – 1998
Os indicadores sociais, que em muito auxiliariam na caracterização do
município, quando disponíveis, encontram-se defasados, uma vez que, em sua
maioria, são baseados em informações do Censo de 1991. Há exceção quanto
aos dados relativos à educação, cuja referência é do ano de 1996.
Como mostra a tabela 4, o grau de escolaridade em Duque de Caxias é
relativamente baixo, já que cerca de 9% da população acima de 20 anos, em
1996, não possuíam nenhum grau de instrução e 63% tinham menos de 8 anos
de estudo. Na faixa etária de 20 a 34 anos apenas 30% dos habitantes
possuíam entre 9 e 11 anos de estudo, o que equivaleria à possibilidade de
terem concluído o primeiro grau e alcançado o segundo.
Tabela 4: Taxa de escolaridade por anos de estudo –Duque de Caxias –1996
Anos de estudo 20 a 34 35 a 49 50 a 59 60 e + Total Frequência acumulada
Sem instrução 2,58 6,61 15,84 31,8 8,88 8,9Menos de 1 ano 0,19 0,37 0,72 1,04 0,41 9,31 ano 1,59 2,82 5,21 6,93 3,04 12,32 anos 3,08 5,23 8,33 9,02 5,09 17,43 anos 5,18 7,65 11,14 10,21 7,28 24,74 anos 11,87 20,09 23,54 19,73 16,85 41,65 a 7 anos 24,52 20,06 15,99 11,06 20,48 62,68 anos 19,42 15,44 9,25 5,07 15,24 77,39 a 11 anos 26,28 15,93 6,94 3,53 17,96 95,212 anos ou mais 4,45 4,72 2,39 1,07 3,9 99,1Ignorado 0,84 1,08 0,64 0,55 0,86 100,0Total 100 100 100 100 100
Fonte: SES e IBGE. Informação contida no \\ www.saude.rj.gov.br.
61
Outra forma de averiguar o grau de escolaridade de parcela da
população é a consulta ao banco de dados do SINASC, onde podemos
constatar a presença de mães sem nenhuma escolaridade em todas as faixas
etárias, como mostra a tabela 5. Outro fato que chama a atenção é o elevado
percentual de mães com apenas o primeiro grau incompleto (54%).
Tabela 5: Escolaridade materna segundo faixa etária – Duque de Caxias – 1998
Faixa Etária
Nenhuma 1º grau incomp.
1º grau completo
2º grau completo
Superior Ignorado
10 a 14 2,7 80,3 4,1 0,0 0,0 12,9 15 a 19 1,3 67,5 17,2 7,0 0,1 6,9 20 a 29 1,6 51,5 21,4 17,2 1,8 6,6 30 a 39 2,7 46,1 22,0 18,9 4,2 6,2 40 e + 3,1 60,0 14,5 11,7 3,1 7,9 Ignorado 1,3 47,4 16,7 21,9 2,6 10,1 Total 1,8 54,1 20,3 15,2 2,0 6,7
Fonte: SINASC – Informação contida no \\ www.saude.rj.gov.br. (Elaboração própria)
Quanto as indicadores de mortalidade, como mostra a tabela 6, são
recentes. O Sistema de Informações sobre Mortalidade (SIM) permite a
elaboração de séries históricas: nos três anos analisados, 1996, 1997 e 1998,
as doenças do aparelho circulatório aparecem como primeira causa morte,
seguidas pelas causas externas e pelos sintomas, sinais e achados anormais
(capítulo XVIII). 15
No município de Duque de Caxias, em 1998, as doenças do aparelho
circulatório ocuparam o primeiro lugar (23,7%), as causas externas o segundo
(17,5%) e as causas mal definidas o terceiro (17%).
Das causas externas da mortalidade , consideradas no capítulo XX da
CID 10, 55% foram ocasionadas por agressão com arma de fogo,
correspondendo a 9,6% do total de óbitos no município naquele ano, o que
configura alto índice de violência urbana.
62
Tabela 6: Principais causas de mortalidade, segundo CID 10 Duque de Caxias – 1996 – 1998
Capítulo/Causa 1996 1997 1998 IX. Doenças do Aparelho Circulatório 26,2 26,6 23,7 XX. Causas Externas de Morbidade e Mortalidade 16,5 17,5 17,5 XVIII. Sint Sinais e Achad Anorm Ex Clín e Laborat 13,5 12,9 17,0 X. Doenças do Aparelho Respiratório 10,9 9,7 9,4 II. Neoplasias (Tumores) 9,4 9,6 9,6 I. Algumas Doenças Infecciosas e Parasitárias 6,1 5,1 5,4 Fonte: SIM. Informação contida no \\ www.saude.rj.gov.br. (Elaboração própria)
No que refere à mortalidade por sintomas e achados, 91% das mortes
(ou 15% do total de óbitos) foram atribuídas a causas mal definidas. Como era
de se esperar, a proporção elevada desta classificação pode indicar tanto a
qualidade ruim do preenchimento do formulário quanto a dificuldade no acesso
aos serviços de saúde. 16
2.2 - A situação ambiental de Duque de Caxias
Dois problemas relativos ao meio ambiente merecem ser enfocados: a
contaminação do solo por organoclorado, na localidade de Cidade dos Meninos
e o aterros sanitários que receberam, durante muitos anos, lixo da cidade do
Rio de Janeiro e de outros municípios limítrofes de forma inadequada.
A contaminação por organoclorado (hexaclorociclohexano - HCH) foi
constatada a partir de 1989, quando houve denúncia nos meios de
comunicação de que um inseticida altamente tóxico estava sendo
comercializado em feira livre no centro do município. As investigações
comprovaram a existência de grande quantidade de HCH ainda in natura em
uma fábrica desativada no bairro Cidade dos Meninos (Bastos, 2000; Mello,
1999; Oliveira, 1994).
15 O ano de 1999 não foi contemplado por ter havido modificações no formulário, com inclusão de novas variáveis. Contudo, neste ano, não foram observadas alterações das principais causas de morte em relação aos anos anteriores. 16 Esta informação está contida no \\ www.saude.rj.gov.br/indicadores.
63
Essa fábrica, inaugurada em 1950 para produzir inseticidas a fim de
controlar e/ou erradicar vetores cujas doenças na época provocavam grandes
danos à saúde pública, fora desativada em 1961. O inseticida produzido teve
seu uso restrito em 1985 devido à comprovação de danos à saúde da
população exposta.
No início da década de 90, estudos toxicológicos e clínicos
comprovaram a presença do produto em solo, frutas, leite bovino, leite e
plasma humano nos arredores da antiga fábrica. Em 1995 houve tentativa de
descontaminação do solo com a adição de cal (óxido de cálcio). Entretanto,
pesquisa recente comprovou que, por causa da técnica usada e das
características do solo e da vegetação local, houve aumento da concentração
do produto em determinadas áreas (Bastos, 1999).
Os aterros sanitários, segundo o responsável pela coordenadoria de
Vigilância Sanitária, são de responsabilidade da Companhia de Limpeza
Urbana (COMLURB). Um deles, localizado no bairro Gramacho, ainda recebe
lixo de vários municípios da Região Metropolitana mediante pagamento ao
órgão gerencial. O outro, localizado próximo à divisa com o município do Rio de
Janeiro, há alguns anos não recebe mais resíduos, tendo sido ocupado por
grupo populacional de baixa renda.
2.3 - Histórico da atenção à saúde
Até 1967, a assistência pública à saúde em Duque de Caxias era
prestada pelos Institutos de Aposentadoria e Pensão (IAPs) mas apenas o IAP
dos Bancários (IAPB) possuía ambulatório próprio e os outros institutos
mantinham convênio com a rede privada. Havia ainda o Serviço de Assistência
Médica e Domiciliar de Urgência (SAMDU), que era mantido pelos diversos
institutos e atendia à população independente da categoria ou vínculo
empregatício.
64
Serviços municipais de saúde foram criados ao final da década de 1960.
Em 1966, o prefeito eleito pelo partido de oposição17 (MDB) tinha por uma de
suas metas de governo a criação de uma rede assistencial própria. Em 1968, a
prefeitura recebeu como doação de uma instituição filantrópica dois hospitais,
que foram inaugurados em 1969 e 1970, constituindo-se assim rede própria.
Naquela época, segundo Rosa (1990), os limites entre o público e o
privado eram pouco nítidos, e se confundiam para os administradores, já que o
diretor do Departamento de Saúde era também dono de uma casa de saúde
localizada no município e de certa forma incentivava profissionais médicos do
setor privado a manterem vínculo com a rede municipal de saúde, alegando
uma espécie de intercâmbio que em tese auxiliaria o funcionamento dos
hospitais municipais.
A fim de promover a distribuição da oferta de serviços ambulatoriais, a
gestão municipal da época (1969) desapropriou terrenos para a criação de
subpostos de saúde no 2º e 3º distritos. Esses foram construídos e deveriam
ser mantidos pelo governo estadual. Em razão de dificuldades para fixação e
supervisão dos funcionários, essas unidades funcionavam precariamente e a
população local pouco utilizava esses serviços, pois preferia deslocar-se para o
distrito sede em busca de assistência (Rosa, 1990).
Em 1971, durante o período da ditadura militar, Duque de Caxias foi
considerada área de segurança nacional devido à localização, no município, da
REDUC. A partir de então, o prefeito passou a ser nomeado e não mais eleito
diretamente pela população. Os vereadores, que continuaram a ser eleitos,
tinham por hábito a distribuição de favores em troca de votos, incentivando
práticas clientelistas (Albuquerque, 1994).
A contratação de pessoal desqualificado para trabalhar no hospital geral
foi um exemplo de prática clientelista, que na opinião de um dos entrevistados
gerou dificuldades administrativas que perduraram por muitos anos.18
(Entrevistado 2)
17 Posteriormente, esse prefeito mudou de partido. Naquela época, da ditadura militar, havia apenas dois partidos: ARENA e MDB 18 Naquela época, ainda não havia a exigência da realização de concurso público para preenchimento de vagas no âmbito do município. Esta exigência só foi estabelecida com a promulgação da Constituição Federal de 1988.
65
Em 1975, teve início o Projeto Baixada que foi financiado pelo Ministério
da Previdência e Assistência Social (MPAS). Este projeto teve por finalidade
aumentar a oferta de serviços assistenciais de caráter individual, sobretudo,
mediante contratação de serviços da rede privada, além de potencializar os
atendimentos ambulatoriais na rede pública. Tal projeto contribuiu para que, em
fins da década de 70, Duque de Caxias concentrasse uma das maiores rede de
serviços contratados do Estado.
Ao final dos anos de 1970, o atendimento ambulatorial à população
vinculada ao INPS era prestada através de quatro Postos de Assistência
Médica (PAM) e ambulatórios contratados, além 26 serviços auxiliares de
diagnóstico e tratamento. A atenção hospitalar era viabilizada por 1450 leitos
contratados em dezesseis casas de saúde.
A população não vinculada ao INPS tinha acesso à assistência
hospitalar através de dois hospitais municipais (o Geral, cujos serviços
oferecidos eram pronto-atendimento, maternidade, clínica médica e cirúrgica; e
o Pediátrico), identificados como de baixa complexidade e resolutividade. O
atendimento ambulatorial ficava a cargo do governo estadual, que mantinha no
município um centro de saúde e sete subpostos que funcionavam
precariamente por causa das dificuldades já citadas (Albuquerque,1994).
A década de 1980 foi marcada por crise econômica e política em nível
nacional que repercutiu em várias instituições da sociedade. Diversos atores
mobilizaram-se em torno do tema saúde e difundiram-se propostas
racionalizadoras, como as AIS.
Em Duque de Caxias, no início da década de 1980, a atenção médica
previdenciária caracteriza-se pelo favorecimento do setor privado em
detrimento da rede pública, inclusive com o fechamento temporário do Hospital
Geral. Segundo Albuquerque (1994), a orientação vigente era a transferência
de pacientes para a rede contratada, independente da existência de vagas nos
hospitais públicos. Os serviços de diagnose e terapia também deveriam ser
solicitados aos estabelecimentos conveniados.
66
Não bastasse o abandono dos hospitais públicos, eram também
freqüentes as queixas alusivas à péssima qualidade do atendimento dos
serviços contratados. Esta realidade contribuiu para que diferentes setores da
sociedade (associação de moradores, sindicato dos médicos, Igrejas Católica e
Metodista) buscassem se organizar e unir para reivindicar melhorias no
atendimento, especialmente, mediante o aumento da oferta de serviços
públicos e descredenciamento de alguns estabelecimentos privados. Essa
mobilização teve como um dos resultados a constituição dos Conselhos
Comunitários de Saúde em meados da década de 1980 (Albuquerque, 1994).
A partir de 1984, teve início a implementação das AIS em Duque de
Caxias. Este programa tinha como um dos objetivos aumentar a cobertura
ambulatorial a toda população, inclusive aos não vinculados à Previdência
Social. Em Duque de Caxias, a opção inicial foi pelo plano de instalação de
módulos simplificados vinculados às associações de moradores, também como
ardil, por parte da administração municipal, para desmobilizar a organização
popular em torno do tema, já que as reuniões eram marcadas no mesmo dia e
horário dos conselhos comunitários de saúde (Albuquerque, 1994). (Entrevista
17)
Em 1985, com o retorno da eleição direta para o chefe do executivo
municipal, assumiu a prefeitura um candidato vinculado a um partido de centro-
esquerda (o mesmo do então governador Leonel Brizola - PDT). No primeiro
ano de mandato, houve tentativa de moralizar a Secretaria de Saúde, com
exigência de cumprimento de horário por parte dos profissionais e
transparência na utilização dos recursos destinados ao setor. Tais medidas
provocaram confrontos até com o prefeito, trouxeram ainda ameaças anônimas
à secretária municipal de saúde, fazendo com que ela se afastasse do cargo no
segundo ano de exercício da função. (Entrevista 2)
A partir de 1987, já sob vigência do SUDS, houve investimentos por
parte dos governos federal e estadual na recuperação e na ampliação da rede
de serviços públicos. Foram construídas três unidades mistas e viabilizada a
construção de mais duas por intermédio de acordos firmados com a Shell e
com a Petrobrás. Estas unidades iriam fazer parte do Programa Especial de
67
Saúde da Baixada – PESB que, com o prosseguimento do processo de
descentralização em curso, deveriam vir a ser repassadas ao município.
Inicialmente houve resistência por parte da gestão municipal em assumir
unidades de outras esferas de governo. Duque de Caxias foi o último município
da Baixada Fluminense a assinar o convênio de municipalização – o processo
teve início em 1988 e só foi firmado em 1991. Tal fato teria ocorrido em razão
da precariedade da estrutura administrativa deste município, além do receio,
por parte dos gestores, da restrição e/ou da não continuidade de transferências
financeiras correspondentes (Bodstein et al., 1999).
O repasse das unidades do PESB ocorreu ao final da gestão do
governador Moreira Franco, em 1990, quando estas já encontravam-se
sucateadas e seus profissionais insatisfeitos com as condições de trabalho e
com os salários. Esses funcionários, antes vinculados ao Instituto Vital Brazil,
foram transferidos para o quadro de pessoal do estado, numa época de
extrema defasagem salarial. (Entrevista 2 e 17)
Outro agravante da situação foi o fato de as unidades herdadas do
INAMPS (quatro PAMs) funcionarem em prédios alugados, com grande parte
dos serviços terceirizados, havendo, ainda, falta de manutenção dos
equipamentos. Como disse um entrevistado, com o passar do tempo o
município teve que ir se desfazendo das unidades. O único ganho herdado do
INAMPS teria sido os recursos humanos, que eram mais preparados
tecnicamente do que os funcionários do município e acompanhavam mais
atentamente as modificações na área da saúde. Esse profissionais deram
suporte gerencial e administrativo à SMS/DC e muitos fazem parte do quadro
de pessoal até os dias de hoje .(Entrevista 2)
Apesar desse quadro, Duque de Caxias foi um dos sete municípios do
estado e o único da Baixada Fluminense a ser habilitado pela NOB SUS 1/93
em gestão semiplena porque, quando o INAMPS e o estado repassaram suas
unidades, o município herdou a capacidade instalada. Todavia, como
mencionado acima, alguns destes estabelecimentos funcionavam em prédios
alugados e foram desativados em seguida, devido à falta de recursos para
mantê-los. (Entrevista 2)
68
As dificuldades iniciais do processo de municipalização da saúde em
Duque de Caxias, segundo Bodstein et al, (1999), só foram superadas em
1995, quando o município passou à gestão semiplena e obteve maior
autonomia financeira. Este município, caracterizado inicialmente por oferecer
atendimentos mais simples, com rede básica pouco resolutiva, assistência
secundária insuficiente e praticamente sem oferta de procedimentos de nível
terciário, com a descentralização e maior alocação de recursos,
progressivamente, segundo as autoras, alcançou melhorias na oferta de
serviços e aumento da capacidade do setor público. A ressalva surge em
virtude de a gestão municipal ainda não ter conseguido responder à demanda
por procedimentos de média e alta complexidade.
Atualmente, o município de Duque de Caxias está habilitado segundo a
NOB SUS 1/96 em gestão plena do sistema. Para a adoção das funções
pertinentes a essa condição de gestão, sua Secretaria de Saúde estruturou-se
com base em três departamentos - Saúde, Administração e Suprimento e
Farmácia - e seis coordenadorias. Estas últimas possuem funções distintas,
conforme discriminação abaixo:
• Saúde Coletiva - Engloba duas divisões: Epidemiologia, responsável pelas
ações de vigilância epidemiológica e de organização, controle e análise dos
registros de dados vitais; e a de Implantação de Programas de Saúde,
responsável pela coordenação dos programas de saúde pública.
• Saúde Individual – Responde pelo controle e coordenação de ações nas
unidades de saúde do município, com atenção especial para a alocação de
recursos humanos.
• Vigilância, Fiscalização e Controle de Zoonoses – Responsável pelo
controle de zoonoses e de doenças causadas pela água, alimentos e
condições insalubres de trabalho. Deve também fiscalizar e reprimir
situações que causem riscos à saúde de indivíduos e coletividades e, ainda,
fornecer as devidas orientações.
• Planejamento – Tem por função traçar estratégias diante dos problemas de
saúde e limitações dos serviços, valendo-se de dados epidemiológicos e
69
gerenciais. Coordena a elaboração do Plano Municipal de Saúde e do
Relatório de Gestão, além de elaborar projetos.
• Controle e Avaliação e Auditoria – Deve coordenar, fiscalizar e realizar
auditorias de serviços públicos e contratados pelo SUS, cadastrar e
descredenciar serviços, emitir e controlar o fluxo de AIH e Autorização para
Procedimentos de Alto Custo - APAC, além de processar a produção de
serviços. Deve ainda controlar o faturamento de todas as unidades da rede.
• Informática – Responsável pelo suporte de informática a coordenadorias e
unidades por meio da produção de softwares, de administração de cursos e
de busca e consolidação de dados da Internet. (SMS/DC, 1999; entrevistas
1 e 3)
Conforme podemos verificar no organograma da Secretaria Municipal de
Saúde de Duque de Caxias (Anexo 4), o Departamento de Saúde agrega as
Coordenadorias de Vigilância, Fiscalização e Controle de Zoonoses; Saúde
Individual e a de Saúde Coletiva. Já o Departamento de Administração engloba
as Coordenadorias de Informática; Planejamento e de Controle e Avaliação. Há
ainda um gerente geral e dois gerentes distritais que permanecem vinculados
ao setor de Planejamento, com a finalidade de proporcionar melhor controle da
situação das unidades assistenciais do município e favorecer a adequação do
orçamento e planejamento às necessidades locais. Essa estrutura
organizacional é recente, de fins de 1999 e, em termos gerenciais e
administrativos, ainda não está consolidada. (Entrevistas 1, 2 e 3).
O capítulo seguinte detalha a maneira como as exigências preconizadas
pela NOB SUS 1/96 estão sendo assumidas por Duque de Caxias, conforme os
âmbitos de análise mencionados.
70
CAPÍTULO IV – DIMENSÕES ANALÍTICAS DA IMPLEMENTAÇÃO DA NOB 96 EM DUQUE DE CAXIAS: RESPONSABILIDADES DO EXECUTIVO MUNICIPAL
O município de Duque de Caxias foi habilitado em gestão plena do
sistema em junho de 1998 e deveria desde então assumir as recomendações
preconizadas pela NOB SUS 1/96 para essa condição de gestão. Neste
capítulo, descreve-se e analisa-se a prática de tais competências no plano de
ação local, bem como são identificadas e discutidas as dificuldades para a
adoção das mesmas e, conseqüentemente, para a implementação do SUS
municipal. A análise está organizada em cinco âmbitos. Os quatro primeiros
estão relacionados aos campos de responsabilidades arroladas na Norma e
são os seguintes: organização da rede e oferta de serviços de saúde; ações de
vigilância sanitária e epidemiológica; planejamento setorial; sistema de
controle, avaliação e auditoria. O quinto âmbito refere-se ao balanço
orçamentário do setor, e está sendo contemplado em virtude da relevância da
alocação de recursos para a implementação das medidas prescritas.
1. ORGANIZAÇÃO DA REDE E OFERTA DE SERVIÇOS PÚBLICOS DE SAÚDE
Dentre as diversas responsabilidades preconizadas pela NOB SUS 1/96,
merecem destaque aquelas diretamente relacionadas à oferta de serviços
assistenciais à população. São elas: gerência de unidades próprias e de outras
dimensões de governo (salvo decisão contrária da CIB); garantia da prestação
de serviços em seu território e/ou referência; administração da oferta de
procedimentos de alto custo e de alta complexidade; atualização do cadastro
de unidades assistenciais; criação, regulação e operação de centrais de
controle de procedimentos.
71
A princípio, a finalidade da assunção desse conjunto de
responsabilidades pela esfera municipal consistiria na garantia do acesso dos
munícipes às ações de promoção, prevenção e recuperação em todos os
níveis de complexidade da atenção à saúde de forma organizada, visando ao
atendimento integral. Para atender a tal quesito, um município deveria dispor
de uma rede de serviços próprios e/ou contratados, sendo ainda necessário o
estabelecimento de pactos intermunicipais.
Em Duque de Caxias, os serviços assistenciais no âmbito do SUS são
disponibilizados para a população através de unidades de diferentes graus de
agregação tecnológica, sem, no entanto, oferecer procedimentos de alta
complexidade. Para apreensão das características e abrangência dos serviços
oferecidos, a opção foi a separação da atenção local à saúde em: ambulatorial,
incluindo procedimentos de diagnose e terapia; e hospitalar. Em seguida, é
realizada análise sobre a articulação da rede e a hierarquização dos serviços.
1.1 - Atenção ambulatorial
• Oferta de serviços
A assistência de caráter ambulatorial vinculada ao SUS em Duque de
Caxias é disponibilizada à população por unidades com diferentes graus de
agregação tecnológica.
Considerando a complexidade do atendimento e o tipo de serviço
prestado, os estabelecimentos ambulatoriais públicos podem ser classificados
em: rede básica (unidades comunitárias, postos de saúde, centro de saúde e
unidades ambulatoriais próprias com pronto-atendimento); atendimento
ambulatorial especializado (Posto de Assistência Médica); centros de
reabilitação e prevenção de deformidades; e um “centro odontológico” que
apesar desta denominação, possui apenas um ambulatório cadastrado. Há
ainda, vinculadas ao SUS, unidades ambulatoriais privadas e unidades
ambulatoriais em hospitais públicos e privados.
A fim de facilitar a compreensão dos serviços ambulatoriais ofertados
pelo SUS à população no município em estudo, segue uma breve descrição da
72
rede, categorizada por natureza (público e privado) e, na medida do possível,
por nível de agregação tecnológica, uma vez que alguns dos estabelecimentos
oferecem tanto atendimento básico, quanto especialidades clínicas, o que
dificulta a classificação.
Rede básica – públicas:
1) Unidades comunitárias – Em número de 48, situam-se em bairros
periféricos. São de menor complexidade e encontram-se vinculadas às
associações de moradores. Dispõem de atendimento em pediatria e clínica
médica em alguns dias da semana. Não mantêm em seu quadro de pessoal
qualquer outro profissional além dos médicos, seja atendente ou auxiliar de
enfermagem. Algumas destas unidades oferecem também consulta de
ginecologia. A gerência imediata fica a cargo da diretoria da associação de
moradores, que ainda controla horário dos profissionais médicos. Um terço
dessas unidades possuem equipes de PSF implantadas ou em fase de
implantação. Estes estabelecimentos tiveram a planta física adaptada e/ou
transformada para abrigar módulos do PSF. (Entrevistas 3 e 5)
2) Postos de Saúde – Totalizam 8 unidades também situadas em áreas
periféricas. Estes postos têm por principal característica o funcionamento de
alguns programas de saúde pública, principalmente o da criança com todas
as ações implantadas. A gerência destes serviços nem sempre é exercida
por profissional de nível superior. Em algumas destas unidades, o
atendimento é garantido mediante marcação de consultas para os
programas e distribuição de senha no dia anterior ao previsto para os
atendimentos de clínica médica , ginecologia e pediatria. (Entrevista 16)
3) Centro Municipal de Saúde – É a unidade de referência para os programas,
exceto adolescente e idoso. Funciona como pólo do programa de vacinação
e do serviço de epidemiologia e coordena as ações nos quatro distritos. O
acesso às consultas ocorre por meio de marcação prévia e da distribuição
de senha para o mesmo dia. Por estar localizado próximo à estação
73
rodoviária municipal e junto à divisa com outros municípios, recebe
pacientes de várias localidades. Os diretores afirmam que com a
descentralização do setor e adoção por parte da gestão municipal de ações
e serviços antes exercidos por outras esferas de governo, a equipe da
unidade tem-se mostrado sobrecarregada. (Entrevista 11)
4) Postos médico-sanitários – A principal característica destas cinco unidades
é o funcionamento 24 horas por dia, prestando serviço de pronto-
atendimento para emergência clínica e pequenos traumatismos, devendo
para tal manter em funcionamento laboratório de análises clínicas e serviço
de radiologia. Não atende grande emergência, que, em geral, é transferida
para hospitais públicos dentro e fora do município. Além desse caráter
emergencial, essas unidades possuem alguns programas implantados e
dispõem de especialidades clínicas durante o dia. Possuem ainda leitos de
observação por 24 horas (que não caracterizam internação e nem podem
emitir AIH). Dos cinco postos médico-sanitários, três são remanescentes
das unidades do antigo Programa Especial de Saúde da Baixada - PESB,
mantendo em seu quadro profissionais da SES/RJ. (Entrevistas 13 e 17)
Atendimento ambulatorial especializado:
O Posto de Assistência Médica (PAM) é a única unidade reconhecida de
média complexidade por oferecer um grande número de especialidades.
Anteriormente pertencente ao antigo INAMPS, foi municipalizado em 1995 e,
desde então, programas preconizados pelo Ministério da Saúde têm sido
incorporados ao seu atendimento. Não realiza pronto-atendimento e possui em
seu quadro grande número de profissionais federais. Por estar localizada
próximo ao centro do município e oferecer várias especialidades, essa unidade
também recebe pacientes de todos os distritos e de cidades vizinhas. Apesar
de ser reconhecidamente a unidade que oferece maior número de
especialidades, o acesso ao atendimento não é referenciado. São distribuídas
senhas pela manhã, gerando filas (exceto o atendimento nos programas que é
marcado previamente). Mesmo os pacientes que são encaminhados pelas
74
unidades básicas enfrentam a mesma fila de porta de entrada. Não há triagem,
o que implica, muitas vezes, em atendimentos que poderiam ser realizados nas
unidades de menor complexidade, pois ocupa-se horário na agenda do
especialista sem que haja uma demanda específica. (Entrevista 2 e 10)
Centros de Reabilitação:
1) CEATA - Centro de Atenção Total ao Adolescente – Esta unidade presta
atendimento ambulatorial ao adolescente usuário de substância química,
nas especialidades de clínica médica, neurologia, psiquiatria, psicologia,
serviço social, pedagogia e arte-terapia;
2) CEAPD - Centro de Atenção ao Portador de Deficiência – Esta unidade
oferece, principalmente, acompanhamento fisioterápico ao portador de
deficiências que impliquem em empecilhos na mobilidade física, sem, no
entanto, incorporar aparelhagens de maior complexidade tecnológica.
Centro Odontológico
Esta unidade possui apenas um consultório e, segundo o guia de
serviços assistenciais da SMS/DC, atende a todas as faixas etárias inclusive
gestantes e lactantes, além de crianças com necessidades especiais.
O quadro a seguir resume a disponibilidade de serviços ambulatoriais
públicos em Duque de caxias.
75
Quadro 6: Oferta de serviços públicos ambulatoriais/SUS em Duque de Caxias - 2000
Tipo Nº
unidades Nº Consult.
Programas/Ações Especialidades/ Atendimento
Unidades comunitárias
32 46 _ Clínica Médica e Pediatria
Unidades comunitárias c/ PSF ou módulo de PSF
16 (*) 16 Vacinação, pré natal Clínica Médica, Pediatria e Ginecologia e/ou equipe PSF
Postos de saúde
8 30 Mulher e da criança (7); diabetes, hipertensão e idoso (1)
Ginecologia, Pediatria e Clínica Médica (7); odontologia (2) cardiologia, nutrição e psicologia (1);
Posto médico-sanitário
6 46 Hipertensão (6); Criança (6); Mulher (5); Diabetes (5); Saúde Mental (4); Hanseníase (2); DST – AIDS (1)
Clínica Médica, Pediatria e Ginecologia (6); Odontologia, Serviço Social e Nutrição (5); Cardiologia e Dermatologia (3); Endoscopia e Alergia (1).
Centro de Saúde
1 29 Mulher, Criança, Saúde Mental, Tuberculose, Diabetes, Hipertensão, Hanseníase, DST/AIDS, atendimento à população carcerária
Referência para Programas, exceto Adolescente e Idoso
PAM 1 26 Criança, Mulher, adolescente, Idoso, Hipertensão. (Referência para especialidades)
Ginecologia, Urologia, Cardiologia, Pediatria, Clínica Médica, Dermatologia, Neurologia, Pneumologia, Reumatologia, Oftalmologia, Nutrição e Serviço Social.
Centro de Atenção ao Portador de Deficiências
1 15 Terapia ocupacional, Fisioterapia, Estimulação Precoce.
Clínica Médica, Pediatria, Neurologia, Psicologia, Fonoaudiologia, Fisioterapia, Serviço Social.
Centro de Atenção Total ao Adolescente
1 3 Adolescente usuário de substâncias químicas
Clínica Médica, Neurologia, Psiquiatria, Psicologia, Serviço Social, Pedagogia, Arte-terapia.
Centro odontológico
1 1 Todas as faixas etárias inclusive gestantes e lactentes
Odontologia.
Total 67 212 Fonte: Guia Informativo 1999/2000 - SMS/DC, Cadastro de Unidades da SES/RJ, informações primárias coletadas junto a Coordenação de Controle Avaliação e Auditoria da SMS/DC. Elaboração própria. (*) Com a implantação do PSF, algumas unidades comunitárias estavam sendo ampliadas.
76
Unidades ambulatoriais contratadas
Em número de dez, estas unidades, em sua maioria pertencentes a
estabelecimentos de caráter filantrópico, oferecem consultas em neurologia,
dermatologia, alergia, clínica médica, pediatria, odontologia, fisioterapia e
pronto-atendimento de ortopedia, como observado no quadro 7.
Quadro 7: Oferta de serviços ambulatoriais privados contratados pelo SUS em Duque de Caxias –2000
Unidade Consultórios Atendimento/especialidade ABEFAF 2 Fisioterapia ACEBS – Associação Cultural e Educacional Benízio Silva
4 Clínica Médica, Pediatria, Odontologia, Fisioterapia
AFE- Ambulatório Jamil Sabra 14 Clínica Médica, Pediatria AMISA 2 Fisioterapia ASPAS – Ambulatório Sagrada Face
2 Clínica Médica, Pediatria, Fisioterapia
ASPAS – Ambulatório S. Judas Tadeu
2 Clínica Médica, Pediatria, Fisioterapia
ASPAS – Serv. Médico Social Comunitário
2 Clínica Médica, Pediatria, Ginecologia
CREDUC 5 Fisioterapia Centro Social D. S. Reis 1 Fisioterapia CLINAM 9 Ortopedia TOTAL 43 Fonte: Guia Informativo 1999/2000 - SMS/DC, Cadastro de Unidades da SES/RJ, informações primárias coletadas junto à Coordenação de Controle Avaliação e Auditoria da SMS/DC. Elaboração própria.
Ambulatórios em unidades hospitalares
Tanto os hospitais públicos quanto os contratados mantêm consultórios
vinculados à SMS de Duque de Caxias. Nestes, os serviços são diversificados,
destacando pronto-atendimento e consulta de retorno para pós-operatório
como observado no quadro 8.
77
Quadro 8: Ambulatórios próprios e contratados pelo SUS em Duque de Caxias - 2000
Unidade Consult. Regime Serviço
H. M. Duque de Caxias 11 Público Fisioterapia, SPA
H. I. Ismélia Silveira 18 Público SPA, Fisioterapia, DST/AIDS,
H. Maternidade de Xerém 07 Público DST/AIDS, Mulher, Criança
C. S. Stª Rita de Cássia 08 Privado Cardiologia, Urologia, Ortopedia.
C. S. e Mater. Santa Helena 07 Privado Ginecologia e obstetrícia
H. de Clínicas S. Paulo 2 Privado SPA ortopédico
TOTAL 53 Fonte: Guia Informativo 1999/2000 - SMS/DC, Cadastro de Unidades da SES/RJ, informações primárias coletadas junto à Coordenação de Controle Avaliação e Auditoria da SMS/DC. Elaboração própria.
Em síntese, considerando-se todos os estabelecimentos vinculados ao
SUS, Duque de Caxias possui 308 consultórios, sendo 80% públicos e 20%
privados. Caso o preconizado seja 3 consultas/hora, em um período de 8 horas
diárias e 22 dias úteis no mês, a capacidade instalada ambulatorial do
município seria suficiente para produzir 162.624 consultas mensais, ou seja,
1.951.488 consultas/ano.19
A produção de consultas médicas no município é melhor detalhada mais
adiante.
• Serviços de Diagnose e Terapia
Quanto à diagnose e terapia, Duque de Caxias mantém laboratórios de
análises clínicas e serviços de radiologia em unidades públicas mas ainda é
dependente do setor credenciado, como nos mostra o quadro 9.
19 A Consulta pública nº 01 de 08 de dezembro de 2000, que está sendo realizada pelo Ministério da Saúde, recomenda enquanto parâmetro de produtividade para o profissional médico o quantitativo de 04 consultas/hora.
78
Quadro 9: Serviço de Diagnose e Terapia/SUS em Duque de Caxias segundo regime do prestador – 2000
Unidade Regime Serviço CEPEG Privado Ultra-sonografia, Anatomia
Patologia, Citologia vaginal CLINAM Privado Radiologia, Ultra-sonografia,
Citologia vaginal, Eletrocardiografia
AMISA Privado Radiologia Serv. Radiológico Duque de Caxias
Privado Radiologia
SASE – Caxias (Serviço Social Evangélico
Privado Tomografia computadorizada
SEPAC Privado Análises Clínicas Laboratório I. H. TIMM Privado Análises Clínicas Laboratório A. C. Salomão e Pardelhas
Privado Análises clínicas, Anatomia Patológica, Citologia
Laboratório Telmo Teixeira Privado Análises Clínicas Laboratório de Análises Clínicas São José
Privado Análises Clínicas
Laboratório Lavoisier Privado Análises Clínicas LABORAF Privado Análises Clínicas, Anatomia
Patológica e Citologia ASPAS – Ambulatório S. J. Tadeu Privado Análises Clínicas Microlâmina Privado Análises Clínicas Postos médico-sanitários Público Análises Clínicas e radiologia Hospital Infantil Ismélia Silveira Público Análises Clínicas e radiologia H. M. Duque de Caxias Público Análises Clínicas e radiologia Hospital Maternidade de Xerém Público Análises Clínicas e radiologia Hospital Geral Duque de Caxias (estadual)
Público Análises Clínicas, Anatomia Patológica, Hemoterapia e Radiologia
Fonte: Guia Informativo 1999/2000 - SMS/DC, Cadastro de Unidades da SES/RJ, informações primárias coletadas junto à Coordenação de Controle Avaliação e Auditoria da SMS/DC. (Elaboração própria)
Os exames realizados no município são de pequena e média
complexidade. A oferta no próprio município de procedimentos de alta
complexidade/alto custo resume-se à tomografia computadorizada em unidade
credenciada, que é disponibilizada exclusivamente para moradores do
município.
Alguns dos procedimentos de diagnose e terapia de alto custo não
oferecidos pela SMS/DC são disponibilizados através de pacto estadual. 20
Para a realização destes exames, é necessária autorização prévia de um dos
20 Esses exames são os classificados como diagnose 1, 2 e 3 (medicina nuclear), grupo de procedimentos de diagnose em oftalmologia e o conjunto de cirurgias em aparelho visual realizadas em ambulatório.
79
supervisores médicos lotados na Coordenadoria de Controle, Avaliação e
Auditoria do município de residência do paciente, onde o pedido de exame é
encaminhado para a Central de Atendimento Integrado a Pacientes Externos –
CAIPE Rio, obedecendo a uma cota preestabelecida. No estado do Rio de
Janeiro, apenas a capital possui capacidade instalada (pública e credenciada)
para a realização desse grupo de procedimentos. 21
Para acesso ao exame de tomografia computadorizada, também é
necessária autorização do supervisor médico do serviço de Controle, Avaliação
e Auditoria da SMS/DC. Os pedidos de emergência emitidos por plantonistas
do Hospital Municipal de Duque de Caxias e pelo Hospital Infantil Ismélia da
Silveira, sob a responsabilidade dos diretores destas unidade, podem ser
encaminhados ao estabelecimento credenciado que realiza o procedimento
sem autorização prévia, estando, porém, sujeitos à auditoria posterior.
(Entrevista 7)
O município dispõe ainda de serviços de terapia renal substitutiva – TRS
cadastrados, e atende, além da população local, pacientes de outros
municípios. Esse tratamento é regionalizado pela esfera estadual, restando ao
município o controle e auditoria das unidades credenciadas e o pagamento do
prestador com base nos repasses federais específicos.
Outros procedimentos ambulatoriais considerados de alto custo
(oncologia e hemoterapia) são realizados em hospitais públicos da capital,
como estabelecido na PPI do estado. Todavia, é importante frisar que o pacto
refere-se ao prosseguimento do tratamento daqueles que já conseguiram
ingressar no sistema. A referência para o início do tratamento ainda não está
pactuada.
21 A CAIPE-Rio estipulou um dia para que cada secretaria municipal encaminhe as solicitações de exame. Esta central libera os pedidos já agendados em um prazo médio de dez dias. Segundo informação da SMS/DC, a cota estipulada é suficiente para atender a demanda de pedidos, excetuando o exame de “fotocoagulação a laser” que pertence ao grupo de procedimentos de diagnose em oftalmologia. (Entrevista 7)
80
• Produção de consultas médicas
Em 1999, foram realizadas 1.588.844 consultas médicas/SUS no
município, significando aumento importante em relação aos anos anteriores
(1.437.391 em 1998 e 1.095.373 em 1997). Como exposto anteriormente, a
capacidade instalada ambulatorial/SUS, se utilizada durante oito horas diárias,
permitiria a realização de 1.951.488 consultas/ano. Em 1999, corresponderia a
uma relação de 2,6 consultas/habitante/ano. No entanto, como mostra o gráfico
abaixo, esse potencial não tem sido alcançado.
0 0,5 1 1,5 2 2,5
1997
1998
1999
Gráfico 1: Relação consultas/SUS por habitante em Duque de Caxias - 1997, 1998 e 1999
Fonte: SIA/SUS - SES/RJ Homepage: www\\saude.rj.gov.br\informação em saúde.
Elaboração própria
O aumento da produção de consultas médicas e, portanto, da relação
consulta/habitante é indicativo de melhoria no acesso ao sistema de saúde. É
preciso, porém, atenção para o fato de que aumento da oferta de serviços
ambulatoriais não implica necessariamente em melhora na possibilidade de
solução dos problemas de saúde da população.
É possível, com os dados que compõem o SIA/SUS, conhecer a relação
de alguns exames e procedimentos por consulta. Contudo, parâmetros
comparativos ainda não estão totalmente estabelecidos.22
Um dos procedimentos por consulta médica passíveis de análise é o
exame de patologia clínica, que nos anos estudados apresentou variações
importantes: aproximadamente 0,6 exames por consulta em 1997; 01 exame
81
22 A Consulta Pública nº 01 de 02 de dezembro de 2000, que está sendo realizada pelo Ministério da Saúde, objetiva estabelecer parâmetros assistenciais para o SUS (MS/SAS, 2000).
por consulta em 1998; e 0,7 exames por consulta em 1999, como mostra o
gráfico a seguir. Chama atenção a variação no período estudado, embora estas
relações não sejam elevadas, se considerado o parâmetro recomendado pelo
Ministério da Saúde -0,6 exame por consulta, (MS/SAS, 2000).
0 0,2 0,4 0,6 0,8 1
1997
1998
1999
Gráfico 2: Relação exame de patologia clínica por consulta médica em Duque de Caxias - 1997, 1998 e 1999
Fonte: SIA/SUS Homepage: www\\saude.rj.gov.br\informação em saúde. (Elaboração própria)
A análise da assistência básica torna-se difícil, pois o item consulta
médica, variável do banco de dados do SIA/SUS, tem sofrido alterações, além
de considerar consultas básicas e de especialistas. Nesse aspecto, o SINASC
(Sistema de Informações sobre Nascidos Vivos) permite a elaboração de séries
históricas mais confiáveis, uma vez que entre 1996 e 1998 não houve
modificações significativas no formulário que alimenta este sistema. Ressalva-
se porém que este banco de dados abrange tanto procedimentos SUS como
não SUS.23
A atenção ao pré-natal é uma das variáveis observadas pelo SINASC e,
dada a simplicidade e relevância desse tipo de atendimento, será, no presente
estudo, empregada como indicador da cobertura da atenção básica.
Em Duque de Caxias, como mostra o gráfico a seguir, o percentual de
gestantes sem nenhuma consulta de pré-natal diminuiu no período estudado,
passando de 5,4% em 1997 para 3,0% em 1998. O grupo com até seis
consultas aumentou de 50,5% para 57,7% nos respectivos anos. Todavia, a
parcela de gestantes com mais de seis consultas, número considerado 23 Segundo a Pesquisa de Amostragem de Domicílios - Suplemento Saúde de 1998 (IBGE, 1999) a cobertura por plano de saúde na Região Metropolitana do Rio de Janeiro é de 36% da população. Dados por município não estão disponíveis.
82
adequado para uma boa atenção, manteve-se constante, em torno de 34%,
conforme pode ser visualizado no gráfico a seguir.
0,010,020,030,040,050,060,0
1 2 31996 1997 1998
Gráfico 3: Nascidos vivos segundo número de consultas de pré-natal - Duque de Caxias -1996 - 1998
NenhumaAté 6Mais de 6Ignorado
Fonte: SINASC Homepage: www\\saude.rj.gov.br\informação em saúde
(Elaboração própria)
Em 1999, o percentual de gestantes com mais de 6 consultas aumentou
para 37,6%, representando melhora na atenção. Entretanto, alterações na
categorização dessa variável, impossibilitaram a inclusão dos dados referentes
a este ano na construção dessa série histórica. A julgar pela assistência ao pré-
natal, ainda insuficiente, a assistência básica em Duque de Caxias carece de
investimentos na organização dos serviços a fim de aumentar a cobertura
desse atendimento, já que o Ministério da Saúde preconiza o mínimo de 6
consultas para 100% da população gestante.
1.2 - Atenção hospitalar
• Oferta de serviços
A rede hospitalar/SUS, atualmente, compõe-se de três hospitais públicos
e cinco privados. Há, ainda, na localidade, um hospital estadual que não está
sob a gestão municipal. Este hospital só passou a integrar o cadastro de
unidades a partir do segundo semestre de 2000, apesar de ter sido inaugurado
em dezembro de 1998, no final do governo Marcello Alencar.
83
O cadastro de unidades que integra o banco de dados do SIA-SIH/SUS
encontrava-se desatualizado, já que nele constavam serviços ambulatoriais e
hospitalares que haviam sido descredenciados por falta de interesse destes
prestadores privados em continuar vinculados ao sistema público de saúde,
dado os baixos valores pagos. (Entrevista 6)
A rede hospitalar atende especialidades básicas, sem oferecer
procedimentos de maior complexidade. O acesso às unidades públicas
acontece por demanda espontânea, pois a rede básica e ambulatórios
especializados não utilizam mecanismos formais de encaminhamento e o
sistema de referência não está institucionalizado. Geralmente, o profissional
que atende na rede ambulatorial sugere que o paciente procure a rede
hospitalar quando necessário, sem qualquer formalização.
Quadro 10: Rede Hospitalar/SUS segundo natureza do estabelecimento e serviços oferecido – Duque de Caxias - 2000
Unidades Hospitalares Nº leitos
Especialidades/serviços
Públicas 500 Hospital Municipal de Duque de Caxias 106 Clínica Médica, Obstetrícia, Cirurgia,
Endoscopia, Ortopedia. Hospital Infantil Ismélia da Silveira 82 Pediatria, Cirurgia Infantil, Cardiologia,
Dermatologia, Fisioterapia, Endocrinologia, Otorrinolaringologia, Odontologia, Oftalmologia
Hospital Maternidade de Xerém 78 Ginecologia e Obstetrícia Hospital Geral Duque de Caxias (estadual)
234 Emergência clínica e cirúrgica, Obstetrícia e Ginecologia
Contratadas 412 C. S. Santa Rita 107 Ortopedia (SPA) e CTI Sanatório Duque de Caxias 200 Psiquiatria (adulto sexo masculino) C. S. Santa Helena 62 Obstetrícia Hospital de Clínicas São Paulo 20 Ortopedia Serviço de Assistência Social Evangélico 23 Cirurgia geral, ginecologia TOTAL 912 Fonte: SMS/DC (no cadastro da SES ainda constam unidades que já se descredenciaram do sistema). Elaboração própria.
Conforme o quadro acima, o município possui 912 leitos vinculados ao
SUS, e a rede privada detém cerca de 45% dos mesmos. Metade destes
84
destina-se a internações psiquiátricas (tabela 6).24 Considerando que Duque
de Caxias tinha 770.858 habitantes em agosto de 2000, a relação
leito/habitante na localidade no corrente ano era de 1,2 leitos/1.000 habitantes,
baixa se comparada com a recomendação do Ministério da Saúde, 3 a 4
leitos/1000 habitantes.25
Tabela 6: Leitos/SUS por especialidade em Duque de Caxias -Setembro/2000
Unidade Hospitalar C. Cir.
C. Méd.
Obst. Pedi. Psiq. Tisio FPT Total
Unidades Públicas – subtotal 89 136 133 148 0 3 1 500Hospital Geral de Duque de Caxias 63 82 47 40 0 1 1 234Hosp. Municipal Duque de Caxias 10 32 44 20 0 0 0 106Hosp. Inf. Ismélia Silveira 12 0 0 68 0 2 0 82Hospital Municipal de Xerém 4 12 42 20 0 0 0 78Unidades Privadas - subtotal 61 83 33 31 202 0 2 412C. de S. e Mat. Santa Rita de Cássia Ltda
25 79 0 1 1 0 1 107
C. de S. e Maternidade Santa Helena Ltda
6 1 23 30 1 0 1 62
Hospital de Clínicas São Paulo Ltda 20 0 0 0 0 0 0 20Sanatório Duque de Caxias Ltda 0 0 0 0 200 0 0 200Serviço de Assistência Social Evangélico 10 3 10 0 0 0 0 23Total 150 209 166 179 202 3 3 912Fonte: Coordenadoria de Controle, Avaliação e Auditoria SMS/DC e SIH/SUS Homepage: www\\saude.rj.gov.br\informação em saúde. Elaboração própria
A não atualização do cadastro de unidades dificulta o estudo da
capacidade instalada ambulatorial e hospitalar. Mesmo utilizando dados da
SMS, onde teoricamente haveria maior conhecimento, constata-se que as
unidades em obras não informam a real redução da oferta sendo difícil afirmar
exatamente qual o número de consultórios médicos e leitos vinculados ao SUS
em atividade no município. Logo, em razão da complicação em obter dados
confiáveis, não foi possível fazer comparações com anos anteriores.26
24 Segundo cadastro da SES/RJ, em setembro de 2000, havia em Duque de Caxias, 1.543 leitos vinculados ao SUS e a relação leito/habitante era de 2,2 leitos/1000hab. 25 Este parâmetro está contido na Consulta Pública nº 01 de 02 de dezembro de 2000, que está sendo realizada pelo Ministério da Saúde (MS/SAS, 2000).
85
• Internações
Em relação às internações/SUS, em 2000, Duque de Caxias dispôs de
uma cota mensal de 5.225 AIH, totalizando no ano 62.700 AIH. Todavia,
parcela significativa desta cota não é utilizada.
Em 1999, foram realizadas 21.748 internações em unidades hospitalares
vinculadas ao SUS em Duque de Caxias: 57% destas na rede privada e 43%
em estabelecimentos públicos. Portanto, conforme exposto no quadro 10 e na
tabela 6, embora haja maior número de leitos públicos, são os hospitais
privados que internam mais. Todavia, vem ocorrendo aumento do número de
internações realizadas em unidades públicas.
Com base na análise das internações entre os anos de 1997 e 1999, é
possível constatar variação da oferta de serviços, tanto nas unidades próprias
quanto nos estabelecimentos privados. Comparando os três hospitais públicos,
podemos constatar que, enquanto o Hospital Infantil e a Maternidade
apresentaram aumento do número de internações, o Hospital Geral teve
desempenho contrário (tabela 7). A explicação para tal fato seria a realização
de obras neste estabelecimento. (Entrevista 12)
Tabela 7: Internações em unidades hospitalares vinculadas ao SUS no município
de Duque de Caxias – 1997, 1998 e 1999
Unidade 1997 1998 1999 Próprias 6.377 10.225 9.287 Hospital Geral Duque de Caxias 4.261 4.571 2.991 Hospital Municipal de Xerém (maternidade) 1.285 4.217 4.343 Hospital Infantil Ismélia Silveira 831 1.437 1.953 Privadas 12.792 12.043 12.461 Casa de Saúde e Maternidade Santa Helena Ltda 8.344 7.011 7.284 Casa de Saúde Santa Paula Ltda 11 0 0 Casa de Saúde e Mat. Santa Rita de Cássia Ltda 120 575 812 Hospital de Clínicas São Paulo Ltda 674 747 394 Sanatório Duque de Caxias Ltda 3.643 3.710 3.933 Serviço de Assistência Social Evangélico 0 0 38 Total 19.169 22.268 21.748
Fonte: DATASUS – CD ROM de Internações (Elaboração própria)
26 Segundo Albuquerque (1994), em 1985, havia 1.450 leitos vinculados à Previdência Social no município.
86
Com base na tabela 7 pode-se afirmar que, embora o número total de
internações nas unidades privadas tenha permanecido relativamente constante
nos três anos estudados, considerando as unidades em separado, também
houve variação, com desvinculação de uma unidade e credenciamento de
outra. O Sanatório Duque de Caxias, estabelecimento contratado que interna
apenas pacientes psiquiátricos do sexo masculino, apresentou menor variação
tanto em números absolutos quanto em termos relativos. Esta unidade foi
responsável por 19% do total de internações/SUS em 1997, 16% em 1998 e
18% em 1999 (tabelas 6 e 7).
A construção de série histórica da morbidade hospitalar fica dificultada
devido à modificação ocorrida na Classificação Internacional de Doenças. A
SES/RJ passou a utilizar a 10ª Revisão a partir de 1998. Dados anteriores
estão classificados segundo a 9º Revisão.
Dados de 1998 e 1999 demonstram que deixando de lado as causas
relacionadas à gravidez, parto e puerpério (primeira causa de internação), os
transtornos mentais ocupam o primeiro lugar (18% em 1999) e as lesões por
envenenamentos ou por outras causas externas, o segundo. Esta última está
mais relacionada aos procedimentos de ortopedia e cirurgia (tabela 8).
Tabela 8: Principais causas de internação, segundo CID 10, em hospitais vinculados ao SUS no município de Duque de Caxias - 1998 e 1999
1998 1999 Capítulo CID10 Nº % Nº %
XV. Gravidez, Parto e Puerpério 13613 61,1 12947 59,5V. Transtornos Mentais e Comportamentais 3710 16,7 3934 18,1XIX. Lesões Envenamentos e Algumas Outras Conseqüências de Causas Externas
869 3,9 826 3,8
X. Doenças do Aparelho Respiratório 646 2,9 802 3,7XVI. Algumas Afecções originadas no Período Perinatal 903 4,1 528 2,4XI. Doenças do Aparelho Digestivo 470 2,1 496 2,3I. Algumas Doenças Infecciosas e Parasitárias 263 1,2 320 1,5IX. Doenças do Aparelho Circulatório 455 2,0 327 1,5Fonte: SIH/SUS (Homepage: www\saude.rj.gov.br) Elaboração própria
87
As internações realizadas em Duque de Caxias não são apenas de
residente no município, referem-se também a não residentes no município. Em
1997, cerca de 20% desta correspondiam a pacientes provenientes de outros
municípios. Em 1998, este percentual diminuiu para 18% e em 1999, para 12%.
Este dado pode indicar aumento da oferta de leitos em municípios vizinhos. No
entanto, são necessários outros estudos para melhor entender tal fenômeno.
A tabela 9 mostra as internações de moradores de Duque de Caxias
realizadas no próprio município e em outras localidades do estado do Rio de
Janeiro. Como se pode observar, parcela significativa dos habitantes do
município busca assistência hospitalar em outros municípios, sobretudo, em
hospitais públicos e privados localizados na capital do estado. Menos de 50%
das internações de residentes de Duque de Caxias são realizadas no próprio
município.
Tabela 9: Fluxo de pacientes: internações/SUS de residentes de Duque de Caxias segundo natureza do prestador e local de internação - 1997, 1998 e 1999
1997 1998 1999 Local de Internação
nº % nº % nº % No município de residência 15.218 41,8 18.310 47,7 19.056 46,3Públicos 6.059 16,7 9.592 25,0 10359 25,2Privados 9.159 25,2 8.718 22,7 8697 21,1
Outros mun. da Baixada Fluminense 7.597 20,9 6.442 16,8 6.449 15,7Públicos 574 1,6 366 1,0 16 0,0Privados 7.023 19,3 6.076 15,8 6.433 15,6
Capital do estado 11.992 33,0 12.310 32,0 14.790 35,9Federais 725 2,0 2.127 5,5 2.662 6,5Estaduais 6.549 18,0 2.554 6,6 1.244 3,0Universitários 2.828 7,8 3.344 8,7 3.933 9,5Municipais 214 0,6 1.307 3,4 3.239 7,9Privados 1.676 4,6 2.978 7,8 3.712 9,0 Outros municípios 1.581 4,3 1.359 3,4 892 2,2Públicos 252 0,7 154 0,3 126 0,3Privado 1.329 3,7 1.202 3,1 766 2,2
TOTAL 36.388 100,0 38.418 100,0 41.187 100,0Fonte: DATASUS– CD ROM: Movimento de AIH - Arquivos Reduzidos – 1997,1998,1999 - Elaboração própria
88
A migração de pacientes para outros municípios, em parte, se justificaria
pela ausência da oferta de procedimentos de maior complexidade pela gestão
municipal. Analisando, contudo, o fluxo de parturientes, verifica-se que
percentual significativo de gestantes também procura maternidades de outros
municípios. Em 1998, apenas 66% dos partos de mães residentes em Duque
de Caxias ocorreram no próprio município. Nos dois anos anteriores, esse
percentual foi ainda menor: 61% e 60%, em 1997 e 1996, respectivamente
(gráfico 4). 27
0,0
10,0
20,0
30,0
40,0
50,0
60,0
70,0
1996 1997 1998
Gráfico 4: Local de ocorrência dos partos de mães residentes em Duque de Caxias - 1996, 1997 e 1998
Duque de Caxias Outros municípiosmunicípios da BF Capital do estado
Fonte: SINASC Homepage: www\\saude.rj.gov.br\informação em saúde. (Elaboração própria)
A migração de pacientes não é característica exclusiva do município em
questão. Estudo realizado em municípios da Baixada Fluminense em gestão
plena do sistema constatou que dos seis municípios habilitados nessa
condição, em 1998, apenas um respondeu por mais de 80% das internações
(Cunha e Vasconcellos, 2000). No entanto, Duque de Caxias se destaca pela
migração de pacientes para a capital do estado, provavelmente graças à
proximidade e oferta de serviços desta localidade (tabela 8).
89
27 A Coordenadoria de Saúde Coletiva SMS/DC afirmou, após acesso a essas informações, que o percentual de partos no próprio município foi de 80% em 1998 e 81% em 1999, contrastando com as informações obtidas do SINASC .
Tabela 10: Fluxo de pacientes: internações/SUS de residentes em municípios da Baixada Fluminense em gestão plena do sistema – 1998
Hospitais/municípios de Internação
Belford- Roxo
Duque de Caxias
Guapimirim Nova Iguaçu
Paracambi São João de Meriti
No município 51,2 47,7 47,1 53,0 87,5 71,4Públicos 25,0 * 18,6 1,5Privado* 51,2 22,7 47,1 53,0 68,9 69,9
Outros municípios da Baixada Fluminense
34,9 16,8 11,9 35,9 1,1 12,3
Públicos 1,2 1,0 4,0 1,0 0,0 1,0Privado* 33,7 15,8 7,9 34,9 1,1 11,2
Capital do Estado 13,7 32,0 2,1 10,4 2,2 15,4Federais 3,4 5,5 0,5 1,6 0,7 3,4Estaduais 1,4 6,6 0,8 1,8 0,3 1,6Universitários 4,3 8,7 0,6 3,1 0,8 5,6Municipais 1,8 3,4 0,0 0,6 0 1,2Privado* 2,7 7,8 0,2 3,3 0,4 3,5
Outros municípios 0,3 3,4 38,8 0,7 9,2 0,9Públicos 0,30 0,2 0,1 0,3 0,04Privado* 0,31 3,13 38,6 0,7 8,9 0,86TOTAL 100,0 100,0 100,0 100,0 100,0 100,0Fonte: DATASUS – CD ROM: Movimento de AIH - Arquivos Reduzidos – 1998 * Na categoria hospitais privados estão incluídos também os filantrópicos e os universitários privados localizados nos municípios de Nova Iguaçu, Vassouras e Teresópolis.
Nova Iguaçu, mais populoso e antigo município, herdou o único hospital
federal da região, anteriormente pertencente ao INAMPS. No ano em questão
(1998), esta unidade federal ainda não constava no cadastro de unidades da
SES/RJ, prejudicando a análise do fluxo de internações de pacientes da
Baixada Fluminense.
Outro aspecto que deveria ser considerado para discutir a oferta de
serviços de saúde no município seria a disponibilidade de recursos humanos,
em especial, do profissional médico. Todavia, este aspecto não pode ser
apreciado em virtude da falta de informações sistematizadas. Vale ressaltar
que atuam na rede municipal profissionais provenientes da SES/RJ e do
Ministério da Saúde, além dos contratados mediante cooperativas e do próprio
município.
90
1.3 - Articulação da rede
Como uma das estratégias para garantia da assistência integral à saúde,
o arcabouço jurídico do SUS recomenda o estabelecimento de uma rede
regionalizada e hierarquizada de serviços.
A regionalização pode ser entendida como a articulação e mobilização
municipal, que leve em consideração características geográficas, fluxo de
demanda, perfil epidemiológico, oferta de serviços e, acima de tudo, a vontade
política expressa pelos diversos municípios de se consorciar ou estabelecer
qualquer outra relação de caráter cooperativo (Vasconcellos, 1997).
Em Duque de Caxias, a hierarquização da rede ainda não é uma
realidade, visto que inexiste articulação entre as unidades de diferentes níveis
de complexidade e ainda há carência na oferta de especialidades básicas para
população residente na periferia, além da precariedade de serviços mais
complexos.
Alguns autores (Mendes, 1993; Teixeira et al., 1998) advogam a
reorganização da assistência à saúde valendo-se da rede básica, devendo esta
funcionar como principal porta de entrada do sistema e responder pelos
problemas de saúde de determinada área de abrangência. Para adoção de tal
responsabilidade, é imprescindível que haja adscrição de clientela,
territorialização ou qualquer outra estratégia de delimitação de espaço de
atuação a fim de permitir e/ou facilitar planejamento e efetivação de
estratégias de intervenção.
A organização do sistema de saúde municipal, a começar por uma rede
básica que responda realmente pelos problemas de saúde de uma localidade e
com potencial de resolução funcionaria também como um mecanismo de
triagem para o atendimento secundário racionalizado e facilitaria o acesso a
graus mais complexos da atenção para quem realmente necessitasse.
A reorganização do modelo assistencial, quando privilegia a atenção
básica com recursos fixos e incentivos variáveis, é considerada por Almeida
(2000) uma das principais inovações da NOB SUS 1/96. Nesse aspecto, os
programas de Agentes Comunitários e de Saúde da Família (PACS/PSF)
91
tornaram-se os principais beneficiados com repasses federais por parte do
Ministério da Saúde.
Em Duque de Caxias, ao que tudo indica, a implantação de novas
equipes de PSF constitui-se em importante estratégia para organização da
assistência e extensão da oferta de serviços básicos. A cobertura almejada até
fins do ano de 2000 compreendia 29% da população e foram escolhidas, para
a implantação de equipes, áreas consideradas como de risco epidemiológico e
social, na expectativa de privilegiar, com serviços básicos, populações
desassistidas. Esses profissionais estariam encarregados também de executar
atividades de promoção e prevenção. (Entrevista 5)
Uma das críticas com relação ao PACS/PSF seria que estes programas,
observados como modelo de atenção básica, estariam em consonância com as
reformas de cunho neoliberal aplicadas ao setor saúde e orientadas por
organismos internacionais. A aplicação desses programas corresponderia a
proposições de garantir uma “cesta básica” para as populações de baixa renda
e deixar a assistência mais complexa sob as regras do mercado (Almeida,
1999; Merhy e Bueno, 1999).
Entretanto, os atuais técnicos responsáveis pela implantação desses
programas no âmbito municipal estão confiantes em que as equipes
implantadas darão respostas a muitos dos problemas de saúde da população
local, vencidas as dificuldades iniciais como a fixação do profissional médico e
a adaptação dos módulos.
Estão previstos, como estratégias de intervenção para o programa, a
adscrição de clientela e o desenvolvimento de ações de promoção à saúde nas
unidades de referência (que já compõem a rede) com oferta de atenção
secundária. As equipes, porém, ainda estão em fase de implantação, sendo
precipitada qualquer avaliação concernente ao potencial de resolução dos
problemas de saúde da localidade e da possibilidade de articulação com a
rede de serviços/SUS de saúde do município.
Em síntese, apesar dos esforços empreendidos, até o presente
momento, a assistência à saúde em Duque de Caxias ainda é fragmentada. A
rede básica tem dificuldade de encaminhamentos e a única unidade que
92
concentra maior número de especialistas atende segundo demanda
espontânea.
Os postos médico-sanitários, pensados para suprir demanda de pronto-
atendimento de menor complexidade, auxiliar o funcionamento das unidades
básicas e diminuir a sobrecarga das unidades hospitalares, enfrentam
problemas estruturais como, por exemplo, deficiências nos serviços de
diagnose e terapia. Os hospitais (geral e infantil) ocupam-se de pronto-
atendimento, com pouco espaço para realização de procedimentos eletivos e
não absorvem atendimentos que necessitam intervenções de maior
complexidade.
O hospital estadual poderia ser referência para procedimentos
hospitalares de maior complexidade, onde estivessem incluídos gestação de
alto risco, UTI neonatal e traumatologia, mas funciona aquém do esperado,
tendo sido alvo, em passado recente, de divergências entre os governos
estadual e municipal. A atual direção afirma disposição em dialogar com a
SMS/DC, mas a unidade ainda não está vinculada e/ou articulada ao SUS
municipal.
1.4 - Responsabilidades previstas e medidas implementadas
Após análise da organização e oferta de serviços de saúde/SUS, em
Duque de Caxias, tendo por base as competências preconizadas pela NOB
SUS 1/96, observa-se, neste âmbito, que as responsabilidades estão sendo
cumpridas de modo parcial. Tal afirmativa apoia-se em algumas constatações
resumidas a seguir.
Apesar de estar habilitado em gestão plena do sistema, Duque de
Caxias não oferece atenção médica secundária no próprio município ou
mediante pactos intermunicipais. A atenção ambulatorial, embora
disponibilizada em diversos estabelecimentos distribuídos nos quatro distritos,
limita-se, na maioria das vezes, ao atendimento básico.
93
Mesmo a atenção básica revela-se insuficiente, uma vez que no
atendimento ao pré-natal, apenas 37% das gestantes apresentaram, em 1999,
concentração de consultas adequadas (seis consultas ou mais). Contudo, já
que vem ocorrendo incremento do número de consultas médicas gerais e
constata-se melhora quanto ao acesso da população aos serviços de saúde.
A atenção hospitalar oferecida, em geral, encontra-se restrita aos
procedimentos de menor complexidade, insuficiente para cobrir a população
residente. O hospital, com capacidade para prestar atendimentos mais
complexos, encontra-se desvinculado do sistema local, sob gerência da esfera
estadual. A relação leito/habitante (1,2/1.000 hab.) apresenta-se aquém do
ideal.
Parcela significativa dos habitantes busca internação em municípios
vizinhos (cerca de 54% em 1999), sem que haja pactos estabelecidos para
garantir compensação de internações ou referência. A cota mensal de AIH
(5.225) não é utilizada, o que é indicativo de problemas na gestão do sistema.
As estratégias sugeridas na NOB SUS 1/96 e por certas esferas de
governo para organização da assistência, como cartão SUS e Central de
Marcação de Consultas e Internações, não estão sendo praticadas no
município. A rede de serviços não está articulada, visto que inexistem
mecanismos formais de referência entre as unidades. A assistência à saúde
pelo SUS em Duque de Caxias ainda é fragmentada e insuficiente.
2. AS AÇÕES DE VIGILÂNCIA SANITÁRIA E EPIDEMIOLÓGICA
Este âmbito de análise completa o anterior, referente ao elenco de
serviços ofertados, embora as ações tratadas neste tópico não se identifiquem
como assistenciais. Os três âmbitos seguintes guardam maior relação com os
aspectos gerenciais do setor.
Faltou definição, na NOB SUS 1/96, dos procedimentos de Vigilância
Sanitária e Epidemiológica que deveriam ser executados pelo município.
Portanto, as ações deste âmbito ficaram restritas à verificação das atividades
94
desenvolvidas, sem no entanto haver comparações entre o preconizado e o
realizado.
Antes de explicitar as atividades dessas duas formas de intervenção
desenvolvidas pelo executivo municipal, no campo da Saúde Pública, segue
uma breve revisão do tema, a fim de contextualizar a discussão.
2.1 - Contextualizando as ações de vigilância sanitária e epidemiológica
Tradicionalmente, as ações de Vigilância Epidemiológica
desenvolveram-se articuladas com as práticas sanitárias. Já a Vigilância
Sanitária, caracterizada pelo enfoque fiscalizador, normativo e punitivo de sua
prática, estabeleceu maior proximidade com a área jurídica, mesmo estando
vinculada ao Ministério da Saúde (Teixeira et al., 1998).
Enquanto as ações preconizadas pela Vigilância Epidemiológica gozam
de maior simplicidade e sua execução, geralmente, restringe-se aos
profissionais com formação específica na área da saúde, a Vigilância Sanitária
ganha ênfase pela sua complexidade e necessita da articulação de uma gama
de conhecimentos provenientes das várias disciplinas e de profissionais de
diferentes áreas.
No presente estudo, a junção desses dois tópicos vai ao encontro da
concepção de autores como Teixeira et al. (1998) que defendem a integração
desses dois conjuntos de ações como estratégia mais efetiva de intervenção do
setor perante os agravos à saúde da população, embora se reconheça a
especificidade e as peculiaridades de ambas e a dificuldade de articulá-las,
uma vez que o processo de construção desses serviços ocorreu
separadamente e com diferentes enfoques.
As modificações no setor saúde que pretenderam a superação da
dicotomia existente entre as ações de caráter coletivo e a assistência
individual, com a institucionalização do SUS, buscaram maior articulação da
Vigilância Sanitária com as práticas de saúde pública. A Lei Orgânica da Saúde
(Lei nº 8080/90) definiu a Vigilância Sanitária como conjunto de ações capaz de
eliminar, diminuir ou prevenir riscos à saúde e de intervir nos problemas
95
sanitários decorrentes do meio ambiente, da produção e circulação de bens e
da prestação de serviços de interesse da saúde. Portanto, a vigilância não
poderia mais ser entendida como a mera fiscalização. Ao inserir a palavra
risco, buscou-se a modificação do enfoque simplesmente normativo e punitivo
para o preventivo.
Embora a Lei nº 8080/90 tenha inaugurado uma nova definição de
Vigilância Sanitária e incluído esta prática no conjunto de ações que deveriam
ser assumidas pela gestão municipal com a colaboração e coordenação das
outras esferas de governo, a descentralização destas ações teve trajetória
diferente daquela reservada aos serviços assistenciais, cujo estágio de
discussão era mais avançado. Ressalta-se que algumas ações já eram
executadas pela gestão municipal, tais como as de caráter meramente
fiscalizador, direcionadas apenas a cemitérios, necrotérios e estabelecimentos
que comercializam alimentos.
A Vigilância Sanitária não foi mencionada na NOB SUS 1/91 e teve
tratamento superficial na NOB 93, cujo texto estabelece prazo de 90 dias para
edição de Portaria que, supostamente, trataria do tema, mas não foi editada
(Lucchese, 2000). A Vigilância Epidemiológica já fazia parte das atividades
desempenhadas pelos profissionais de saúde em muitos municípios, embora,
em geral, de forma precária e restrita ao controle de agravos de maior
magnitude e transcendência.
A NOB SUS 1/96 também não esclareceu quais seriam, de fato, as
atribuições da gestão municipal com relação à Vigilância Sanitária e cita,
apenas, que o município, quando habilitado em gestão plena do sistema,
deveria executar ações de baixa, média e alta complexidade, prevendo formas
de financiamento. Após a edição dessa Norma, um conjunto de Portarias
redefiniu este quesito e também alterou formas de repasses e atribuições. 28
No estado do Rio de Janeiro, a municipalização da ações de Vigilância
Sanitária ocorreu de forma parcial em dezembro de 1998, com a edição da
Resolução da SES nº 1262/98, ao final da gestão do governador Marcello
28 Uma das modificações é a extinção do PBVS – Piso Básicos da Vigilância Sanitária, pela portaria nº 1882/GM, que em substituição criou um novo incentivo e incorporou as ações de Vigilância Sanitária à parte variável do PAB.
96
Alencar. Essa Resolução atribuiu aos municípios habilitados em gestão plena
do sistema a responsabilidade de fiscalizar: o comércio farmacêutico, o
comércio de órteses e próteses e de outros instrumentos de auxílio terapêutico
e diagnóstico, consultórios e ambulatórios, serviços de diagnose e terapia,
óticas, estabelecimentos médico-veterinários, institutos de beleza e similares e
veículos de transporte de pacientes.
A fiscalização de indústrias e de estabelecimentos de saúde de maior
complexidade ficaram a cargo da administração estadual. As ações que
envolvem contaminação ambiental continuaram a cargo da Fundação Estadual
de Meio Ambiente (FEEMA) e das Secretarias de Meio Ambiente, tanto
estadual como municipais.
2.2 - A Vigilância Sanitária em Duque de Caxias
No município de Duque de Caxias, o setor responsável pela execução
das ações de Vigilância Sanitária é a Coordenadoria de Vigilância, Fiscalização
e Controle de Zoonoses, cuja criação é recente (anteriormente pertencia à
Coordenadoria de Saúde Coletiva).
Para a execução das ações arroladas na Resolução da SES nº 1262/98
e outras, a Vigilância Sanitária em Duque de Caxias conta com 34 profissionais
de nível superior de diversas áreas (veterinária, biologia, medicina, odontologia,
farmácia e engenharia). Este quadro ainda seria insuficiente por causa do
tamanho e das características do município. (Entrevista 8) A dinâmica de
trabalho consta de visitas de rotina ou a pedido, para emissão de Certificado de
Inspeção Sanitária (CIS), cuja renovação é anual, e também visitas por
denúncia, conforme exposto no quadro abaixo.
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Quadro11: Atividades desenvolvidas pela Coordenadoria de Vigilância, Fiscalização e Controle de Zoonoses– Duque de Caxias - 1999
Solicitações Total
Entrada de requerimentos 3.382
Visitas (fiscalização) 2.394
Visitas (rotina) 3.724
Estabelecimento não localizados/fechados 552
CIS concedidos 3.382
CIS entregues 2.013
Firmas intimadas 1.520
Firmas autuadas 393
Vacinação anti-rábica 84.796 Fonte: Coordenadoria. de Vigilância, Fiscalização e Controle de Zoonoses – SMS/DC (Elaboração própria)
O controle dos processos que envolvem multas fica a cargo da
Secretaria de Fazenda e gera dificuldades no seu acompanhamento pela
Coordenadoria de Vigilância Sanitária. O processo de trabalho não é
informatizado. Apesar de possuir dois computadores, não existe programa que
contemple as tarefas desenvolvidas e os possíveis encaminhamentos, o que é
feito manualmente no final do expediente.
Uma outra dificuldade identificada no cumprimento das
responsabilidades prescritas, além do número insuficiente de profissionais, a
ausência de programas e o não acompanhamento de processos que envolvem
multas, é a formação profissional inadequada para o papel que deve ser
desempenhado pela Vigilância Sanitária. Nesse aspecto, alega-se que tem
havido, por parte da gestão daquele município, investimentos em cursos de
capacitação ou atualização. No entanto, como os salários são baixos, os
funcionários têm outros empregos e torna-se, muitas vezes, impossível a
participação deles nos eventos indicados. (Entrevista 8)
Como se disse, Duque de Caxias abriga várias indústrias e uma refinaria
de petróleo (REDUC), além de diversas unidades de saúde com internação.
98
Como citado anteriormente, a fiscalização desses estabelecimentos é
atribuição da esfera estadual. A equipe do município não toma conhecimento.
dos problemas identificados e das medidas tomadas pela equipe da SES.
(Entrevista 8)
O município em questão possui ainda sérios problemas ambientais de
longa data como: existência de aterro sanitário, contaminação do solo por HCH
e poluição de rios por esgotos domiciliares e outros poluentes. Também há
outros esporádicos com repercussão até mesmo na imprensa como a
contaminação da Baía de Guanabara causada pelo derramamento de óleo pela
REDUC e o despejo de substância tóxica em terreno baldio. Sobre esses
transtornos, a Vigilância Sanitária do município não tem qualquer jurisdição.
Algumas ações direcionadas, principalmente, ao controle de vetores e
zoonoses eram executadas pela Fundação Nacional de Saúde (FUNASA). No
Rio de Janeiro, parte dessas ações estão sendo descentralizadas por
intermédio da construção de pólos, inclusive com investimento em
equipamentos laboratoriais. Estes pólos vão buscar a articulação entre a
vigilância sanitária, epidemiológica e as ações programáticas. O município de
Duque de Caxias sediará um desses pólos (reunião da CIB/RJ realizada em
14/02/2000).
Alguns procedimentos de vigilância sanitária envolvem o uso de
equipamentos de alta tecnologia, sendo necessário a atuação das outras áreas
de governo ou até de outros setores governamentais. Decerto, determinadas
ações dificilmente poderão ser executadas pela equipe municipal. Portanto, o
intercâmbio entre os setores envolvidos faz-se necessário quando se deseja
constituir um sistema municipal que planeja e organiza seus serviços fundando-
se nos problemas identificados.
2.3 - A Vigilância Epidemiológica em Duque de Caxias
A Vigilância Epidemiológica tem por principal objetivo a prevenção e o
controle de agravos à saúde das populações valendo-se do conhecimento
advindo da epidemiologia e de outras disciplinas afins. Implica em um sistema
99
organizado de obtenção de dados de forma regular e sistemática, seguido de
sua análise e de implementação de medidas pertinentes.
A principal fonte de elementos quantitativos na Vigilância Epidemiológica
ocorre pela notificação compulsória, que consiste em informar à Unidade
Sanitária da região a existência ou suspeita de casos que constem da lista de
agravos notificáveis. Qualquer indivíduo, profissional de saúde ou não, deve
proceder à notificação. Outra forma de obtenção de dados é a busca ativa em
unidades hospitalares ou na comunidade.
A Lei nº 8080/90 define a Vigilância Epidemiológica como um conjunto
de ações que proporcionam o conhecimento, a detecção ou prevenção de
qualquer mudança nos fatores determinantes e condicionantes de saúde
individual ou coletiva, com a finalidade de recomendar e adotar medidas de
prevenção e controle das doenças e agravos. Assim como no caso da
Vigilância Sanitária, ações da Vigilância Epidemiológica deveriam, desde a
promulgação dessa legislação, ser executadas pela gestão municipal sob a
coordenação das outras esfera de governo.
Ao contrário da Vigilância Sanitária, o tratamento superficial dispensado
pela NOB SUS 1/93, às ações de Vigilância Epidemiológica, não pode ser
considerado empecilho ao processo de descentralização por falta de clareza
quanto à especificação das atribuições municipais, uma vez que sua prática
sempre esteve vinculada ao exercício da saúde pública e o conhecimento
necessário para sua execução consta do programa de ensino regular dos
profissionais de saúde. No entanto, os longos anos em que se deu prioridade à
assistência individual curativa em detrimento das ações de caráter coletivo
contribuíram para que as equipes das unidades de saúde não valorizassem
essa prática de intervenção.
A NOB SUS 1/96 responsabilizou a gestão municipal pela execução das
ações de vigilância epidemiológica, com até repasses financeiros. De certa
forma, esta Norma, ao propor mecanismos para avaliação e monitoramento da
atenção básica, contribuiu para a valorização desse serviço no âmbito local.
Em Duque de Caxias, a equipe que realiza as ações de vigilância
epidemiológica está centralizada no pólo que funciona no Centro Municipal de
100
Saúde localizado no primeiro distrito, sob a coordenação da Divisão de
Epidemiologia. Essa equipe atua em todo o município e as visitas são
realizadas tomando-se por base as notificações das unidades. As informações
obtidas são remetidas à Divisão, para que seja efetuada a análise e
alimentação do banco de dados do SINAN.
No município, foram agregadas mais duas patologias à lista nacional de
agravos notificáveis (varicela e conjuntivite) mas, para estas, ainda não estão
determinadas ações específicas. O número de agravos notificados tem
aumentado graças ao trabalho realizado com a unidades e, sendo assim,
também têm sido necessárias intervenções em maior número,
sobrecarregando a equipe. Por esse motivo, há um projeto pela criação de
mais um pólo para que a investigação de determinados agravos e a
implementação de medidas possa ser agilizada. (Entrevista 4)
A Divisão de Epidemiologia situa-se nas dependências da SMS/DC, que
fica no segundo distrito e engloba, além da coordenação das ações de
vigilância epidemiológica, o setor responsável pela organização das
informações vitais (nascimentos e óbitos), que devem alimentar os bancos de
dados do SINASC e do SIM.
A equipe local procura executar todas a ações recomendadas para o
setor, inclusive investigação de óbitos maternos, mas a principal dificuldade
encontrada é o número insuficiente de profissional médico com formação
específica para tal. As vagas oferecidas nos dois concursos públicos não foram
preenchidas em virtude da falta de interesse dos candidatos aprovados em
manter o vínculo com o município, embora a contratação do médico seja
priorizada em detrimento de outros profissionais sanitaristas tendo em vista a
necessidade de conduzir a quimioprofilaxia.
São duas as dificuldades identificadas quanto à investigação de óbitos
maternos: a demora da notificação quando o parto ocorreu em unidade
hospitalar de outro município e a burocracia de determinados estabelecimentos
que impõem empecilhos para o acesso ao prontuário.
No município em questão, a epidemiologia não tem sido utilizada de
forma sistemática para o diagnóstico de situação de saúde da população e na
101
avaliação dos serviços e está restrita ao monitoramento de alguns programas
cujos indicadores são solicitados pela coordenação estadual.
Em suma, nestes dois campos de atuação, a gestão municipal tem
assumido novas atribuições divulgadas no decorrer do processo de
descentralização. Nos dois setores, existe preocupação em definir fluxos de
informações, executar normas e rotinas de serviço e remeter dados nos prazos
estabelecidos. A insuficiência e inadequação do quadro de pessoal e a
informatização precária revelam-se como dificuldades enfrentadas no
cumprimento das responsabilidades prescritas
3. O PLANEJAMENTO MUNICIPAL DA SAÚDE
3.1 - O planejamento enquanto ferramenta da gestão municipal em saúde
Como explicitado nos capítulos anteriores, até início da década de 90,
era o INAMPS o principal provedor de serviços de saúde de caráter individual
curativo, restando aos estados e municípios o atendimento à população não
vinculada à Previdência Social e a execução de algumas ações de caráter
coletivo programadas pelo Ministério da Saúde. Não se atribuía a estas esferas
de governo compromissos claros na elaboração de metas e/ou estratégias
relativas ao setor saúde.
No decorrer do processo de descentralização do setor, o Plano de
Saúde, no âmbito dos municípios, foi instituído e, a partir da edição da NOB
SUS 1/93, este documento, juntamente com o Relatório de Gestão, passou a
ser exigido como requisito para habilitação nas condições de gestão parcial e
semiplena.
Como preconizava essa NOB, o Plano Municipal de Saúde deveria ser
apresentado à CIB do respectivo estado. No entanto, no estado do Rio de
Janeiro, esta instância colegiada do SUS só foi instituída em fevereiro de 1994
e enfrentou ainda vários obstáculos para o seu funcionamento (Silva, 2000).
Portanto, o órgão que a princípio estaria encarregado de verificar o
102
cumprimento de tal requisito ainda não tinha seu funcionamento garantido no
segundo estado mais desenvolvido da União.
Por outro lado, a NOB SUS 1/93 não especificava o conteúdo do Plano
de Saúde nem os mecanismos de acompanhamento da sua execução. Em
síntese, não foram estabelecidos critérios de garantia para que esse
documento, quando existente, não se constituísse em um instrumento fictício.
Recente pesquisa realizada em 12 municípios habilitados em um
período superior a dois anos em gestão semiplena, localizados em sete
estados brasileiros, comprovou que, na maioria destes, os planos existiam
apenas formalmente para captação de recursos junto ao Ministério da
Saúde....... Nestes faltavam metas, cronogramas e indicadores de avaliação e
repercussão das ações (Heimann et al., 2000:83).
A partir de janeiro de 1998, quando a NOB SUS 1/96 entrou em vigor, a
elaboração da programação do setor saúde do município passou a ser exigida
para habilitação em qualquer forma de gestão. Segundo esta Norma, a
programação deve contemplar tanto a oferta local de serviços quanto a
referência ambulatorial e hospitalar, estando estes incorporados à
Programação Pactuada Integrada do estado.
A apresentação prévia do Plano Municipal de Saúde e do Relatório de
Gestão do período anterior foi a forma estabelecida para comprovar a adoção
de tal responsabilidade por parte da gestão municipal.
3.2 - O Plano Municipal de Saúde
Segundo o modelo sugerido pelo Ministério da Saúde, o plano de saúde
deve ser plurianual, e conter os seguintes elementos: identificação; princípios
orientadores (do SUS, referindo-se ao arcabouço jurídico-legal e às diretrizes);
caracterização do município (aspectos demográficos e econômico-sociais);
análise da situação de saúde; organização e funcionamento do sistema no
103
âmbito local e as ações e serviços de saúde; objetivos a serem alcançados;
prioridades conferidas e ainda as estratégias adotadas. 29
No Plano, devem estar previstas todas as referências à pactuação e ao
acordo entre gestores municipais, especialmente, aquelas relativas ao
atendimento da população, ou seja, o processo de negociação para
formalização da PPI estadual.
Em Duque de Caxias, o Plano de Saúde atual foi elaborado pelo setor
de planejamento da Secretaria de Saúde com a colaboração do Conselho
Municipal e submetido à aprovação em uma Conferência Municipal de Saúde.
Sua vigência está prevista para o biênio 2000/2001. (Entrevista 1)
Por ter sido habilitado pela NOB SUS 1/93 em gestão semiplena, o
município deveria ter elaborado Plano anterior. A esse respeito, informa-se
que, em 1994, profissionais vinculados a uma universidade pública do estado
elaboraram um documento com esta finalidade, juntamente com alguns
membros do Conselho de Saúde. Este Plano estaria direcionado,
particularmente, para a expansão da rede básica. Nos anos posteriores, até
1999, não houve outro documento onde estivessem registradas as metas para
o setor saúde do município, apesar de este ter sido habilitado segundo a NOB
1/93 em gestão semiplena.30 (Entrevista 1)
No atual Plano de Saúde do Município (2000/2001), como aconselhado
pelo Ministério da Saúde, estão contemplados os princípios orientadores do
SUS. Há também uma descrição dos aspectos socio-demográficos e
econômicos do município.31
Como um dos problemas sócio-demográficos reconhecidos, aparece a
tendência à urbanização e a forma precária como este fenômeno vem
ocorrendo, pois 25,8% da população residem em favelas, que, em sua maioria,
estão localizadas em áreas ribeirinhas, alagados e manguezais, e concorrendo
para a disseminação de doenças de veiculação hídrica.
29 Informações sobre o Plano de Saúde, Relatório de Gestão e PPI foram resumidas do conteúdo obtido no site do Ministério da Saúde em outubro/99 (www.saude.gov.br/descentralizacao) 30 O Plano de Saúde de 1994 foi elaborado por iniciativas externas à SMS. No período reservado para a investigação referente a este tópico, o Plano não estava disponível para consulta imediata. 31 Com relação aos aspectos sócio-demográficos, a fonte utilizada foi o Censo econômico realizado pelo IBGE em 1985, havendo provável defasagem dos dados.
104
A falta de esgotamento sanitário, com cobertura de apenas 32% dos
domicílios, sugere outra questão identificada mas não resolvida. A coleta de
lixo, apesar de dispor de uma maior cobertura (93% dos domicílios), mostra
falhas quanto ao destino final, já que parcela considerada dos detritos é
despejada em terrenos baldios, rios, lagos e na baía. Há ainda menção ao
aterro sanitário de Gramacho, bairro localizado próximo ao centro comercial do
município. Este aterro, responsabilizado por ocasionar graves agressões ao
eco-sistema, serve como depósito de parte do lixo produzido na capital do
estado e de outros municípios da região.
São citados, ainda, outros problemas ambientais constatados pela
FEEMA: degradação de áreas de preservação ambiental, deficiência de
cobertura arbórea, presença de vetores, refúgios de fauna e flora ameaçados,
poluição das águas, inundações e enchentes, resíduos sólidos, poluição do ar,
assoreamento de corpos de água, vazamento e lançamento de óleo, erosão do
solo, ocupação de encostas e poluição sonora. Todavia, para solucionar esse
conjunto de problemas (ambientais) não está prevista, no Plano, qualquer
medida.
O Plano também trata de dados epidemiológicos. São mencionadas
algumas patologias de notificação compulsória de maior incidência
(tuberculose, hanseníase, AIDS e meningite). A fonte utilizada foi o Anuário
Estatístico do Estado do Rio de Janeiro referente ao ano de 1997 e não os
dados do SINAN ou da própria Secretaria Municipal. Tal fato pode ser
indicativo de falhas na definição do fluxo e na sistematização dessas
informações, uma vez que estes dados são produzidos no próprio município,
mas não discutidos. Não estão descritos procedimentos diretamente
relacionados ao combate das patologias evidenciadas.
Uma listagem das unidades de saúde, pública e credenciadas, é
apresentada, mas não há uma especificação do papel que desempenham na
rede e não são programadas ações a serem realizadas por cada uma delas. O
Plano não aprecia a organização da rede municipal, nem as referências
externas. O número de profissionais das diversas categorias é declarado, mas
não há relato do número de horas trabalhadas ou da produtividade desses
105
profissionais, embora a produção de serviços de saúde no município como um
todo seja mencionada.
As cooperativas que atuam no âmbito da setor saúde são apenas
citadas, sem qualquer esclarecimento quanto ao contrato acordado entre estas
empresas e a Secretaria de Saúde, como se sua regulação não fosse
atribuição deste órgão.
A falta de controle de indicadores até período recente; “informações
estanques e desencontradas por parte das coordenadorias” e o
desconhecimento do perfil das unidades com relação aos custos, recursos
humanos e tipo de atendimento foram caracterizadas como algumas das
dificuldade para a elaboração do plano. (Entrevista 1).
No Plano, são citadas as seguintes prioridades para o biênio 2000/2001:
1) Expansão do PACS/PSF;
2) Desenvolvimento do projeto Hospital Amigo da Criança;
3) Hospital de Saracuruna (estadual) como referência para trauma;
4) Potencialização da gestão distrital, da gerência das unidades e do sistema
de informação visando à hierarquização dos serviços e desenvolvimento do
sistema de referência.
Para cada uma destas metas estão previstas ações específicas, sem
que haja, porém, especificação das formas de seu acompanhamento.
Dos quatro alvos estabelecidos, a expansão do PACS/PSF é a que
melhor tem sido implementada com formação de novas equipes e,
conseqüentemente, com aumento da cobertura populacional. Esta estratégia
tem a vantagem de também estar sendo priorizada pela administração federal
e estadual, enquanto modelo de atenção básica, até com incentivos financeiros
por parte do Ministério da Saúde e com alocação de profissionais contratados
pelo governo estadual. No município, funciona ainda um pólo de capacitação
do programa mantido pelo Ministério da Saúde e pela Secretaria Estadual de
Saúde. Sem estes incentivos, provavelmente, não haveria avanços tão
significativos. (Entrevista 5)
Para a implementação do atendimento materno-infantil, a princípio,
tornar-se-ia indispensável a adequação do espaço físico ocupado pelas
106
maternidades próprias (Hospital Maternidade de Xerém e Hospital Geral
Duque de Caxias). Durante o período de trabalho de campo, as duas unidades
encontravam-se em obras, uma delas com recursos provenientes do
REFORSUS.
O estabelecimento do Hospital de Saracuruna enquanto referência para
trauma, teria por propósito produzir impacto na mortalidade por causas
externas, muito alta no município. No entanto, o próprio Plano reconhece
dificuldades para o cumprimento desta meta, uma vez que a unidade sofre de
indefinições quanto ao financiamento e está sob a gerência estadual,
implicando em acordos políticos que não dependem apenas da gestão
municipal em saúde.
Ressalta-se que a mortalidade por causas externas é a segunda maior
causa de óbitos no município, com destaque para os ferimentos por arma de
fogo. Situação semelhante ocorre em outros municípios da Baixada
Fluminense e para intervir em problema de tal amplitude, outras medidas, de
caráter intersetorial e intermunicipal, seriam necessárias. Contudo, nada é
sugerido com esse intuito.
A organização e hierarquização da rede e o estabelecimento do sistema
de referência, quarto prioridade, exige, entre outras medidas, modernização do
gerenciamento das unidades e construção de um ambulatório de referência em
especialidades. A implementação desta prioridade envolveria recursos que até
o final do trabalho de campo não estavam disponíveis.
Embora o Plano Municipal de Saúde de Duque de Caxias tenha sido
discutido com a executiva do Conselho Municipal de Saúde e aprovado na
Conferência de Saúde, sua elaboração não contou com a participação ativa de
representantes das coordenadorias da Secretaria e ficou mais restrita ao setor
de planejamento. (entrevista 1) Este fato, sem dúvida, constitui-se em
dificuldade para a sua execução, já que os técnicos da Secretaria podem não
concordar ou simplesmente manifestar indiferença com relação a algumas das
metas e, como conseqüência, não investir na sua implementação.
107
3.3 - O Relatório de Gestão
De acordo com a NOB SUS 1/96, a análise do Relatório de Gestão seria
a forma de averiguar o cumprimento das metas. Como não foi possível avaliar
o Plano Municipal de Saúde anterior, a apreciação do alcance de seus alvos foi
inviabializada. Assim o estudo desse tópico restringiu-se ao exame do Relatório
atual enquanto ferramenta utilizada pela gestão local.
Segundo o Ministério da Saúde, o Relatório de Gestão deve contemplar
as realizações, os resultados ou os produtos obtidos em função das finalidades
programadas, bem como o impacto alcançado em função dos objetivos
estabelecidos, constituindo-se em sistematização de um processo contínuo,
permanente, estruturado, articulado e dinâmico de avaliação, permeando todo
o desenvolvimento do Plano e ser executado com a participação e contribuição
dos vários atores envolvidos. Deve ainda conter os mesmos níveis de
abrangência e de detalhe do Plano de Saúde.
Em Duque de Caxias, o Relatório de Gestão referente ao exercício de
1999 foi organizado pelo setor de planejamento e contém duas partes.32 A
primeira constitui-se em relatos de cinco das seis Coordenadorias e de dois
Departamentos. Esses relatos, em sua maioria, descrevem apenas o
funcionamento do serviço e compõem uma síntese das tarefas executadas
durante o ano. Há ainda projetos específicos, visando aumento da produção e
melhoria da qualidade de algumas atividades.
32 O Relatório de Gestão é elaborado desde o exercício de 1993, porém, com enfoque nos aspectos financeiros.
108
A segunda parte mostra dados financeiros que abrangem desde
repasses de outras esferas de governo até notas fiscais de compras de
material adquirido durante o ano. Tendo em vista que o Relatório de Gestão
deve ser aprovado pelo Conselho Municipal de Saúde, pode-se considerar que
a apresentação dos dados não está organizada de modo transparente, a fim de
facilitar a sua compreensão e, logicamente, o controle social efetivo por parte
dos representantes dos usuários no Conselho Municipal de Saúde.
De modo geral, o Relatório de Gestão referente ao exercício do ano
de1999 não condiz com o que é preconizado pelo Ministério da Saúde, uma
vez que não apresenta resultados e/ou produtos em função de metas
programadas.
3.4 - As metas da esfera estadual e suas implicações na gestão municipal em Duque de Caxias
A hierarquização da rede e a organização de um sistema de referência,
embora sejam consideradas atribuições da gestão municipal, necessitam, na
maioria das vezes, de articulação no âmbito estadual. Dificilmente, um
município isolado conseguirá oferecer todos as serviços, em especial aqueles
de alto custo e maior complexidade. Nesse sentido, pactos intermunicipais
envolvendo a administração estadual devem ser estabelecidos e considerados
na Programação Pactuada Integrada (PPI).
A PPI, consolidada ao nível estadual, deve corresponder a uma
sistematização do resultado de todo processo de elaboração da programação,
envolver a composição orçamentária, o modelo de gestão, o modelo de
atenção e os recursos estratégicos. No que tange ao modelo de atenção, deve
conter o resultado da programação acordada entre municípios, quanto à
assistência, à vigilância sanitária e à epidemiologia e controle de doenças.
No estado do Rio de Janeiro, até fins de 1999, a PPI não era realizada
conforme recomendação do Ministério da Saúde. O pacto estabelecido era
referente, apenas, a alguns procedimentos ambulatoriais (diagnose e terapia)
de alto custo, cujo repasse federal estava condicionado à capacidade instalada.
109
Somente em 2000, iniciou-se o processo de discussão para o estabelecimento
de pactos referentes à assistência básica e à epidemiologia.
Outro importante movimento da Secretaria Estadual de Saúde/RJ que
atinge o município em estudo é o “Planejamento Estratégico da Baixada
Fluminense”. Este projeto está sendo desenvolvido no âmbito da Subsecretaria
de Planejamento e constitui-se em uma tentativa de integração do setor saúde
na região. Tem por objetivo o fortalecimento da gestão local e a ampliação da
oferta de serviços de alta complexidade através da maximização de recursos
disponíveis, além do reordenamento da atenção básica. Sua elaboração teria
privilegiado os conhecimentos técnicos das Secretarias Municipais de Saúde
além de outras fontes: Relatório da III Conferência Estadual de Saúde, Plano
Plurianual da SES e o Relatório preliminar da Oficina do VIGISUS. (Entrevista
19)
Tomando-se por base um conjunto de problemas identificados nas
oficinas do VIGISUS33, das quais participaram técnicos dos municípios
envolvidos e da SES/RJ, foram traçadas várias estratégias. A expansão do
PSF, pensado como modelo de reordenamento da atenção básica, e execução
de ações na área materno-infantil foram escolhidos para iniciar a
implementação do projeto. Duque de Caxias, além de ter sido contemplado
com incentivos para expansão do PSF, deverá ainda obter financiamento para
a construção de uma casa de parto.
Uma das preocupações dos técnicos da SES/RJ responsáveis pelo
projeto seria o intercâmbio entre setores da própria Secretaria, a fim de
compatibilizar metas dos diversos programas e projetos e evitar esforços
desnecessários e ações sobrepostas.
Outra proposta inovadora encontra-se na criação dos núcleos de
integração regional, compostos pelos coordenadores do PSF, programa
materno-infantil, vigilância à saúde e outros programas interessados por um 33 Os problemas identificados nas Oficinas do VIGISUS foram: insuficiência de ações da área materno-infantil; baixa integração dos serviços; baixa resolutividade hospitalar; dificuldade de acesso aos procedimento de média e alta e a medicamentos; inadequação da política de recursos humanos; insuficiência das atividades de promoção; baixa cobertura do PSF; deficiência no sistema de informação e insuficiência no suprimento de sangue e hemoderivados.
110
grupo de municípios. Seria uma instância técnica onde se discutiriam
estratégias de atuação com base nos problemas identificados. Até o término
da pesquisa de campo, não havia informação quanto à implementação desta
medida.
Outro fato que merece destaque é a conformação de um consórcio
intermunicipal que envolve 13 municípios, incluindo os dez pertencentes à
Baixada Fluminense, financiado pelo Ministério da Saúde por intermédio do
Centro de Estudos e Pesquisa em Saúde Coletiva (CEPESC/MS) em convênio
com o Universidade Estadual do Rio de Janeiro (UERJ).
Este consórcio seria uma estratégia para alcançar a hierarquização e
regionalização das ações e serviços de saúde na região. No plano diretor,
elaborado após seminário que envolveu representantes dos vários municípios,
descrevem-se oito objetivos, articulados a estratégias e projetos. Não há neste
plano nenhum detalhamento com relação à realidade dos entes federativos
participantes, seja referente à organização e oferta de serviços de saúde ou às
condições sócio-econômicas e demográficas. A afirmativa para essa ausência
de informações seria o conhecimento prévio por parte dos prefeitos e
secretários de saúde dos problemas de saúde que assolam a região (MS,
2000).
Algumas propostas descritas no plano implicam em construção de
estrutura física mas não especifica qual esfera de governo responderia pela
sua manutenção. Metas citadas parecem competir com as atribuições da
gestão estadual, como a que refere a auto-suficiência para a oferta de sangue
e hemoderivados e produção de medicamentos na região.
Há sugestão de que hospitais da região que oferecem maior
complexidade submetam-se à gerência do consórcio. A coordenadora do
projeto, responsável pela organização do consórcio, foi secretária estadual de
saúde no governo Marcello Alencar. Em seu mandato, ela apoiou fortemente
terceirizações no setor e não privilegiou as instâncias colegiadas, órgãos
deliberativos e fiscalizadores (Silva, 2000).
Em nenhuma das entrevistas realizadas com técnicos da SMS/DC houve
menção a este consórcio, fato que pode ser considerado indício da ausência de
111
integração entre a equipe gestora municipal e os responsáveis pela
implementação do consórcio regional. 34
Enfim, embora houvesse durante o período de realização deste estudo,
indicativos de melhora do desempenho da esfera estadual enquanto gestora
regional do SUS, é oportuno considerar a descontinuidade de projetos e a forte
interferência de fatores politico-partidários que tem caracterizado os últimos
governos.
3.5 - Os percalços do planejamento municipal em saúde
Conforme exposto anteriormente, o planejamento municipal em saúde é
recente, tendo em vista que estes entes federados mantinham pouca atuação
no campo assistencial e limitavam-se, na maioria das vezes, a executar tarefas
prescritas, pela União. No caso de Duque de Caxias, até fins da década de 80,
as responsabilidades no âmbito da atenção à saúde eram apenas de
manutenção dos dois hospitais que realizavam pronto-atendimento e
procedimentos de internação de menor complexidade.
Nesse município, as ações de caráter coletivo, restritas ao controle de
algumas doenças infecciosas e atividades de prevenção preconizadas pelo
Ministério da Saúde, realizavam-se, precariamente, no Centro de Saúde e nos
subpostos que pertenciam ao governo estadual. Com o advento das AIS,
embora tenha havido aumento das suas atribuições com relação à atenção à
saúde, não se englobavam atividades de planejamento e/ou programação.
A aprovação na condição de gestão semiplena em 1995, ao que tudo
indica, não representou avanços significativos com relação ao planejamento
setorial, pois mesmo tendo havido um Plano de Saúde anterior a essa data,
não houve continuidade desta prática nos anos seguintes.
A partir da vigência da NOB SUS 1/96, o Plano Municipal de Saúde e o
Relatório de Gestão foram reforçados sob o aspecto de instrumentos da gestão
local. A princípio, a elaboração de tais instrumentos por parte do executivo local
34 Nas três reuniões do Conselho Municipal de Saúde das quais a pesquisadora participou, também não houve qualquer menção a este Consórcio.
112
conforme aconselhado pelo Ministério da Saúde, permitiria maiores
esclarecimentos dos agravos sofridos pela população local e contribuiria para a
definição e pactuação de metas e estratégias relacionadas às reais
necessidades de saúde dos habitantes, assim como para a prestação de
contas das realizações e dificuldades do setor às instâncias de direito.
Em Duque de Caxias, o Plano de Saúde em vigência trata da maioria
dos requisitos sugeridos pelo Ministério da Saúde. Todavia, apresenta
deficiências uma vez que não explicita o papel que cada unidade deve
desempenhar na rede e não define metas específicas para alguns dos
problemas identificados, com ênfase nas intervenções ambientais. Embora a
NOB SUS 1/96 preconize ações em vários campos, ao que tudo indica, o
município em estudo ainda encontra-se absorvido com a organização e oferta
de serviços assistenciais.
O Relatório de Gestão parece pouco valorizado pelas coordenadorias,
apesar de ser instrumento de prestação de contas do exercício anual. Contudo,
no que se refere ao balanço financeiro, foi possível a consulta do Relatório de
anos anteriores e a qualidade concernente à organização dos dados vem
apresentando sensível melhora.
A consonância e integração entre o planejamento municipal e as metas
regionais e estaduais constatam-se tênues e carecem de esforços na
consolidação dessa prática por parte do estado e do município envolvidos.
Em síntese, o planejamento em saúde, importante ferramenta para a
constituição de sistemas municipais de saúde, não está plenamente
desenvolvido em Duque de Caxias, visto que o Plano Municipal e o Relatório
de Gestão encontram-se aquém do prescrito pela NOB SUS 1/96. Contudo, é
preciso considerar que a realização de uma atividade até então não exercida
ou mesmo executada de forma precária consiste em desafio. A inexperiência
em qualquer área, por si só, gera dificuldades no cumprimento de tarefas. Por
outro lado, o fato de a gestão local empreender esforços na elaboração desses
instrumentos caracteriza-se como um passo importante e caberia aos órgãos
competentes do SUS orientar e monitorar a evolução desse processo.
113
4. CONTROLE E AVALIAÇÃO DA ATENÇÃO À SAÚDE
Este quarto âmbito de análise atenta para o último elenco de medidas
preconizadas pela NOB SUS 1/96 para municípios em gestão plena do sistema
e refere-se a ações cuja execução permitiria monitorar o funcionamento da
rede e a oferta de serviços do SUS, bem como avaliar resultados. Na atual
configuração do SUS, o órgão competente por tais atribuições nas três esferas
de governo é o setor de controle, avaliação e auditoria.
Anteriormente às reformas que instituíram o SUS, pode-se considerar
que essa função era exercida precariamente, visto que o INAMPS, que
respondia pela assistência de caráter individual, executava apenas ações
relativas ao controle do setor privado contratado e o Ministério da Saúde,
responsável pela normatização de ações de caráter coletivo, limitava-se ao
acompanhamento de alguns indicadores e taxas vinculadas aos programas
nacionais. Com a descentralização do setor e a conseqüente municipalização
da saúde, a função de controle e auditoria passou a fazer parte da agenda dos
municípios e teve por desafio instituir um serviço sem que houvesse modelos
ou exemplos a seguir (Santos, 1998).
Para serem efetivas, as ações de controle, avaliação e auditoria no
âmbito municipal precisam estar articuladas com o planejamento setorial. A
análise de dados obtidos deve fornecer elementos para a tomada de decisão,
considerando sempre os princípios da integralidade, universalidade e eqüidade
como metas permanentes (FIOCRUZ, 2000:126).
Conforme exposto na NOB SUS 1/96, as atribuições do setor de controle
e avaliação são as seguintes: atualização de cadastro de unidades prestadoras
de serviços; alimentação de banco de dados nacionais; auditoria dos serviços
prestados pelos estabelecimentos de saúde; monitoramento da regularidade e
da fidedignidade das informações; definição de instrumentos metodológicos
adequados à coleta e análise de dados a fim de avaliar a assistência;
consolidação de informações e análise de resultados; proposição de medidas
corretivas.
114
Para o bom desempenho das ações de controle e avaliação, são citados
alguns requisitos necessários, tais como: sistema de informação adequado,
fluxo de informações definido previamente, indicadores pactuados, metodologia
de trabalho específica e integração com os setores de Epidemiologia, Vigilância
Sanitária e Planejamento (FIOCRUZ, 2000:127).
A atualização do cadastro de estabelecimentos vinculados ao SUS, tanto
assistenciais como de diagnose e terapia, além de possibilitar o faturamento
com base nos serviços produzidos, visa identificar o limite de cada unidade,
permitir sua localização, na expectativa de adequar a oferta à demanda da
população e também auxiliar na organização de um sistema de saúde
hierarquizado.
Os bancos de dados nacionais (SIM, SINASC, SINAN, SIH-SUS e SIA-
SUS) dentre outras utilidades, fornecem elementos para a elaboração de taxas
e indicadores que auxiliam na caracterização do perfil de morbi-mortalidade da
população e da oferta de serviços de saúde. Logo, constituem-se em um
importante instrumento de monitoramento e avaliação do setor. A gestão
municipal deve não só alimentar esses bancos como zelar pela fidedignidade
das informações necessárias, mediante a realização de supervisão e
auditorias.
Considerando que a principal finalidade do órgão de controle e avaliação
e auditoria no âmbito municipal é redirecionar programas e ações fundando-se
na avaliação da assistência prestada e no impacto destas nas condições de
saúde da população, este serviço deve, em primeiro plano, conhecer a situação
de saúde da população. Daí a importância do trabalho integrado com o setor de
epidemiologia, cuja experiência na utilização dos vários indicadores favorece
esse domínio. Já a interface com o setor de Vigilância Sanitária possibilita
identificar agravos e riscos e propor medidas corretivas.
Os indicadores de saúde devem ser escolhidos previamente de acordo
com prioridades definidas e metas pactuadas pela equipe gestora e Conselho
de Saúde.
Enfim, as ações desenvolvidas pelo setor de Controle e Avaliação
devem estar em consonância com a política assistencial local e com fóruns
115
institucionais como as Conferências Municipais de Saúde e Conselho Municipal
a fim de evitar ainda a burocratização excessiva, que prolonga processos e
dificulta compreensão de resultados (FIOCRUZ, 2000:127-128).
4.1 - As ações de controle, avaliação e auditoria em Duque de Caxias
Em Duque de Caxias, a Coordenadoria de Controle, Avaliação e
Auditoria seria o órgão competente para monitorar o funcionamento da rede,
supervisionar a oferta de serviços do SUS e avaliar o impacto das ações
desenvolvidas sobre as condições de saúde da população.
Este setor encontra-se subdividido em: Divisão de Contas Médicas, que
responde pela emissão de AIH, revisão de contas médicas e autorização de
pagamentos e Núcleo Administrativo, que encaminha questões burocráticas e
subordina-se ao secretário do coordenador. Os profissionais que compõem a
equipe são em sua maioria cedidos pela União e alguns pertenciam a órgão do
antigo INAMPS, responsável pela realização de auditorias no município.
A Divisão de Contas Médicas agrega o Núcleo de Auditoria, que, por sua
vez, supervisiona estabelecimentos assistenciais e de diagnose e terapia
vinculados ao SUS. Atenção especial é dispensada às oito unidades
hospitalares que disponibilizam leitos para internações (três públicas
municipais e cinco contratadas), onde há visitação regular para vistoriar laudos
e liberar a emissão da AIH. A média é de três supervisões semanais por
estabelecimento. Para a execução deste serviço há quatro profissionais.35
No Hospital Geral de Duque de Caxias (municipal), funciona uma central
de controle de leitos que emite laudo para internações em unidades
conveniadas. Estes fatos também são passíveis de supervisão para liberação
da AIH. No caso de o paciente procurar essa unidade, receber o primeiro
atendimento mas não ser absorvido pela rede municipal por falta de vagas,
também será emitido laudo e AIH para que a internação seja efetivada em
outro município, de acordo com a disponibilidade de leitos. 35 Como o único hospital público de maior complexidade localizado no município está sob gestão estadual e não consta no cadastro local por questões políticas, não é passível de auditorias.
116
O município não tem capacidade instalada cadastrada para a realização
da maioria dos procedimentos ambulatoriais de alto custo. Neste caso, após
autorização por parte dos supervisores e obedecendo a uma cota
preestabelecida, a solicitação de exames é encaminhada à CAIPE. A verba
destinada ao pagamento dessas ações é repassada para o estado. Para os
exames ambulatoriais de menor complexidade também existe uma cota
numérica cujo controle fica a cargo dos diretores de unidades.
Além das supervisões semanais, também realizam-se visitas para o
credenciamento de serviços. Outra atividade desenvolvida é a consolidação de
informações necessárias à alimentação dos bancos de dados nacionais.
Os responsáveis pelo cadastro de unidades afirmam que o mesmo
estaria completo e atualizado. Entretanto, a SES, muitas vezes, não atualiza
as alterações enviadas pelo município e mantém no banco de dados unidades
que já se desvincularam do sistema ou que só se inscreveram para participar
de campanhas promovidas pelo Ministério da Saúde. 36
4.2 - Responsabilidades previstas e medidas implementadas
Um setor de controle e avaliação operante tende a oferecer maior
dinamismo à gestão do sistema, desde que esteja integrado às outras
coordenações da secretaria municipal. Sua atuação deve permitir correção de
falhas e manter atenção na ocorrência de eventos inesperados. Isso só é
possível quando se utiliza uma metodologia de trabalho desenhada para este
fim.
A administração municipal, gestora do sistema de saúde local, não deve
apenas repassar dados para as outras esferas de governo, mas analisá-los e
utilizá-los na tomada de decisão. A avaliação deveria ser propulsora de
melhorias.
Todavia, ao que tudo indica, a equipe responsável pelas ações de
controle e avaliação em Duque de Caxias, em sua rotina, não aproveitam os
36 Até dezembro de 2000, o cadastro da SES não estava atualizado.
117
indicadores que reflitam as condições de saúde da população local, nem
admitem o monitoramento destes como uma de suas atribuições. O setor não
dispõe de metodologia de avaliação da atenção e sua atuação acha-se mais
voltada para supervisão da assistência hospitalar e para questões relativas ao
faturamento. Reproduzem, na maioria das vezes, a metodologia de trabalho
utilizada pelo INAMPS, cujo foco principal era o controle de contas médicas.
No atendimento ambulatorial, apenas existe preocupação com a
contabilização da produção das unidades e com a fidedignidade dos dados
enviados, não se considerando qualquer atividade de avaliação da atenção.
Não há, por parte da equipe da Coordenadoria de Controle, Avaliação e
Auditoria, domínio dos vários mecanismos de financiamento do SUS e do valor
repassado pelas outras esferas de governo ao município, apesar de este órgão
ser o responsável pelos dados relativos ao faturamento. O método de trabalho
não promove a articulação direta com o setor de planejamento.
A relação com as outras coordenadorias revela-se informal e não há
reuniões de toda equipe gestora do sistema mas trocas informais,
notadamente, com a Saúde Coletiva e a Individual, motivados pelo
cadastramento de unidades cuja revisão é mensal.
Em síntese, o setor competente pelas ações de controle, avaliação e
auditoria da atenção à saúde em Duque de Caxias, embora execute algumas
medidas, como atualização do cadastro de unidades, alimentação de banco de
dados nacionais sob a responsabilidade do SUS, auditoria de serviços
prestados, monitoramento da regularidade e fidedignidade das informações,
mostra sua atuação limitada, uma vez que não desenvolve ações de avaliação
conforme estipulado na NOB SUS 1/96. Não há o cumprimento da função de
avaliar resultados e redirecionar programas, atividades estas imprescindíveis
para a constituição de um sistema municipal de saúde efetivo.
118
5. O FINANCIAMENTO DO SETOR SAÚDE
Este último âmbito de análise, referente ao financiamento do setor, não
trata do conjunto de atribuições previstas pela NOB SUS 1/96 para habilitação
na condição de gestão plena do sistema. Todavia, em vista da necessidade de
alocação de recursos para que a gestão municipal possa assumir as
recomendações da Norma, breve análise da composição do balanço municipal
da saúde torna-se pertinente.
Na expectativa de retratar o perfil dos gastos do SUS no município, as
informações contempladas incluíram: receita municipal; o montante de
recursos destinados à execução das ações e serviços de saúde, tanto próprios
quanto a parcela repassada por outras administrações; e os gastos segundo
item despesa. Os dados são referentes aos anos de 1997, 1998 e 1999.
Em 1999, os gastos públicos com saúde, em Duque de Caxias,
considerando os recursos próprios e os repasses federais para o SUS, foram
de R$ 66.933.852,00. Comparativamente a 1997, observa-se um aumento de
23,7%. Verifica-se maior aporte de recursos próprios e diminuição dos
repasses federais.37 A elevação dos gastos com recursos próprios
acompanhou a evolução da arrecadação, que também apresentou aumento
significativo no período (tabela 10).38
Tabela 11: Arrecadação municipal, recursos e gastos/SUS segundo fonte Duque de Caxias 1997- 1999 (em R$ a preços correntes)
Ano 1997 1998 1999 Arrecadação Municipal Total* 201.140.186,6 249.263.774,0 269.368.978,4 Recursos orçados/SUS total 63.738.635,8 59.395.351,8 66.949.284,4 Gastos c/ recursos próprios 18.299.029,2 19.934.155,3 27.686.291,1 Repasses federais no ano 45.439.606,5 39.461.196,5 39.262.993,3 Gastos/SUS total 51.038.189,9 63.251.461,3 66.933.852,4 Fonte: balanços da SMS/DC de 1997 e 1998 em meio magnético e Relatório de Gestão/1999 -(Elaboração própria)
37 Nos documentos consultados não havia menção a repasses estaduais. 38 O índice de variação anual da inflação (IPC) foi de 7.2, 1.7 e 9.1 nos anos de 1997, 1998 e 1999, respectivamente. (FGV. 2000. Conjuntura Econômica. 54 (3):16-17)
119
Identifica-se ajuste progressivo na execução orçamentária quando se
comparam recursos orçados e despesas realizadas. Em 1997, parcela
significativa dos recursos orçados não foram definidos como gastos na
contabilização do balanço.39 Naquele ano, o montante repassado pela União
foi R$45.439.606,50. Se, dessa verba, houver dedução do quantitativo
destinado a programas específicos, R$7.598.518,50, a diferença entre o orçado
e o realmente gasto ainda seria de cerca de 5 milhões de reais.
Em 1998, foram gastos R$ 3.856109,50 a mais do que o orçado,
supostamente cobertos com o saldo do ano anterior. Em 1999, houve maior
aproximação entre recursos orçados e liquidados, indicando possível
aperfeiçoamento gerencial.
Nesses anos de vigência do SUS, uma das principais reivindicações do
setor com relação ao financiamento tem sido a garantia legal da alocação de
percentual da receita fiscal para a saúde. A Emenda Constitucional nº 29,
aprovada em 13 de setembro de 2000, determina que os municípios devem
contribuir com 15% da arrecadação, que inclui impostos municipais e
transferências recebidas da União e dos estados, não vinculadas a rubricas,
previstas na Constituição Federal (Fundo de Participação de Municípios – FPM,
IPVA, ICMS e Fundo de Participação sobre Exportações - FPE). Os municípios
que não aplicam o percentual estabelecido na lei máxima devem alcançá-lo até
2004, diminuindo a diferença na razão de 1/5 ao ano.
Em Duque de Caxias, a Secretaria Municipal de Saúde ainda não
disponibiliza dados que permitem calcular a proporção de recursos próprios
gastos em saúde, conforme o estipulado na Emenda Constitucional nº 29.
Todavia, é possível fazer algumas aproximações para estabelecer proporções
dos dispêndios municipais nesse âmbito.40
Considerando-se a arrecadação municipal total, incluindo repasses da
União e dos estados atrelados a rubricas, o gasto público em saúde com
39 Segundo o balanço orçamentário de 1997, dos R$45.439.606,50 repassados ao município, R$7.598.518,50, correspondiam a transferencias para programas específicos, como, por exemplo, o do leite. Ao que tudo indica, essa quantia não foi contabilizada nas despesas liquidadas. 40 Não foi possível acessar dados referentes à arrecadação municipal detalhada, especificando transferências. Segundo um dos entrevistados o repasse SUS é o de maior volume, seguido pelo FUNDEF, cujo volume seria muito menor.
120
recursos próprios no anos de 1997, 1998 e 1999 representou, respectivamente,
9,1%, 8% e 10,3% da receita (quadro 12). Retirando os repasses SUS e
levando em conta o volume de recursos, esses percentuais aumentariam para
11,8%; 9,5%; e 12,0%, respectivamente.41
Quadro12: Relação gastos SUS/arrecadação total, gastos SUS - recursos próprios/arrecadação total e gasto per capita - Duque de Caxias 1997- 1999
(em R$ a preços correntes)
Ano 1997 1998 1999 Gastos SUS/arrecadação total 25,4 % 25,4% 24,8% Gastos SUS-Rec.próprios/arrec. total 9,1% 8,0% 10,3% Gasto per capita 71,8/hab/ano 85,8/hab/ano 89,6/hab/ano Fonte: balanços da SMS/DC de 1997 e 1998 em meio magnético e Relatório de Gestão/1999 -(Elaboração própria)
Outro dado importante refere-se os gastos em saúde em relação à
arrecadação total do município. Em Duque de Caxias, nos anos estudados,
esse percentual significou cerca de 25%, apesar do baixo valor do gasto per
capita – menos de R$ 90 em 1999 (quadro 12). Logo, naquela localidade um
quarto de toda a receita tem sido destinado às ações e serviços de saúde. Tal
informação retrata a relevância desse setor na administração municipal e indica
a necessidade de um gerenciamento competente a fim de otimizar gastos na
garantia desse direito constitucional.
As tabelas seguintes (12 e 13) referem-se aos gastos de acordo com o
item de despesa e fonte da receita, complementando as informações da tabela
11. A elaboração destas tabelas buscou, dentro do possível, manter o mesmo
formato apresentado nos balanços e relatórios fornecidos. Sendo assim, alguns
elementos serão detalhados na tabela 14, com o intuito de facilitar a
compreensão das informações.
41 Segundo Marques e Mendes (2000), a União e os estados têm apresentado redução dos gastos públicos em saúde, ao passo que municípios passaram a contribuir mais e muitos destes já alcançaram o percentual estabelecido na Emenda Constitucional nº 29.
121
Tabela 12: Gastos/SUS no município de Duque de Caxias segundo tipo de despesa e fonte do recurso – 1997 a 1999
Anos Despesas Fonte* 1997 1998 1999
Vencimentos 00 16.755.840,6 18.507.972,1 21.688.186,900 7.400,3 46.823,4 106.743,3Material de consumo
SUS 8.473.635,6 12.582.913,2 11.348.364,2Acadêmicos/prestadores de serviços
00 316.586,2 677.250,8 786.990,6
00 1.169.138,9 4.804,2 4.607.613,7Serviços de terceiros/encargos SUS 21.251.872,8 26.724.943,0 26.192.447,1
00 50.064,0 247.304,8 121.774,5Investimentos/ material permanente SUS 3.013.652,3 3.052.577,5 549.950,8
00 - - 347.982,0Obras e saneamento SUS - 3.052.577,5 412.816,1
Restos a pagar SUS - - 412.826,0TOTAL - 51.038.189,9 63.251.461,3 66.933.852,4Fonte: Balanços da SMS/DC dos anos de 1997 e 1998 em meio magnético e Relatório de Gestão referente à 1999. Dados em reais correntes (Elaboração própria) *fonte 00 refere-se aos recursos próprios e fonte SUS aos repasses federais.
Conforme exposto nas tabelas 12 e 13, as despesa mais importantes,
considerado o volume de recursos consumidos, são: serviços de terceiros e
encargos, vencimentos e material de consumo. O item serviços de terceiros e
encargos é o que consome maior volume de recursos, em 1999 alcançou a
marca de 46% dos gastos em saúde/SUS no município.
Tabela 13: Gastos relativos/SUS segundo item de despesa - Duque de Caxias – 1997 a 1999
Despesas 1997 1998 1999 Serviços de terceiros/encargos 43,9 42,3 46,0 Vencimentos 32,8 29,3 32,4 Material de consumo 16,6 20,0 17,1 Investimentos/material permanente 6,0 5,2 1,0 Obras e saneamento 4,3 1,1 Acadêmicos/prestadores de serviços 0,6 1,1 1,2 Restos a pagar 0,0 0,6 TOTAL 100,0 100,0 100,0
Fonte: Balanços da SMS/DC dos anos de 1997 e 1998 em meio magnético e Relatório de Gestão referente à 1999. (Elaboração própria) Dados em reais correntes
122
A categoria serviços de terceiros e encargos inclui pagamento de
prestadores privados, referente a internações e a procedimentos ambulatoriais,
e ainda pagamento de serviços terceirizados que, por sua vez, englobam:
manutenção e limpeza das unidades, fornecimento de refeições, cooperativas e
reparo de equipamentos e de veículos. Esse item dispõe de algumas
especificações para os anos de 1998 e 1999 (tabela 14).42
Tabela 14: Gastos/SUS e principais itens de despesa que compõem a categoria serviços de terceiros e encargos, em valores absolutos e percentuais - Duque de
Caxias –1998 e 1999
1998 % 1999 % Gastos/SUS 63.252.461,3 100,0 66.933.852,4 100,0 Serviços de terceiros e encargos 26.729.747,2 42,3 30.800.060,8 46,0 Serviços médicos (hospitalares e ambulatoriais) 10.418.075,6 16,5 12.082.305,0 18,1 Manutenção e limpeza 6.091.598,7 9,6 7.121.365,2 10,6 Fornecimento de refeições 4.107.413,5 6,5 2.734.835,4 4,1 Cooperativas Médicas 4.010.625,0 6,3 3.194.520,6 4,8 Reparo de equipamentos e veículos 1.648.890,3 2,6 .... ... Fonte: Balanços da SMS/DC dos anos de 1997 e 1998 em meio magnético e Relatório de Gestão referente à 1999. Dados em reais correntes. (Elaboração própria)
Em 1999, os gastos com a cooperativas médicas e com o fornecimento
de refeições apresentaram sensível diminuição em relação ao ano anterior, ao
passo que as despesas para o pagamento dos serviços de limpeza e
manutenção das unidades teve aumento significativo. A diminuição da despesa
com cooperativas médicas deve-se à contratação por meio de concurso público
ao longo do ano de 1999, o que pode ser considerado um avanço em termos
de gestão.
Conforme mostra a tabela 13, os vencimentos abrangem as despesas
com salários de funcionários da SMS/DC, regidos por CLT ou estatutários, e
correspondem à segunda maior despesa. Em termos percentuais, a rubrica
representou nos anos de 1997 a 1999 respectivamente 32,8%, 29,3% e 32,4%
do total de gastos em saúde no município. Para esse tipo de despesa, são
utilizados recursos próprios. Outros profissionais, cedidos pelos governos
42Como os valores contemplados na tabela 14 referem-se apenas aos itens principais que compõem a categoria serviços de terceiros e encargos, o somatório não alcança o total gastos nesta rubrica.
123
federal e estadual que prestam serviços ao município, não são considerados
como despesa própria.
O item material de consumo engloba, medicamentos, correlatos e gases
medicinais. O gasto com estes insumos variou de 16,6% a 20% das despesas,
sendo pagos ,principalmente, com repasses federais (tabela 13).
As despesas com acadêmicos e prestadores de serviços, que em termos
relativos não ultrapassou 1,2%, refere-se aos gastos com pessoas físicas, por
meio de contratos de curto prazo e estágios. Foram pagos exclusivamente com
recursos próprios.
Segundo a tabela 13, os investimentos em material permanente
receberam aportes significativos nos anos de 1997 e 1998, particularmente, do
Ministério da Saúde, com sensível diminuição em 1999. O item obras e
saneamento foi incluído a partir de 1998, consumindo naquele ano 4,3% dos
recursos e apenas 1,1% no ano seguinte (tabelas 13 e 14).
Os dados apreciados no presente estudo indicam preocupação, por
parte do município, com a execução das ações e serviços de saúde, visto que
houve aumento dos recursos destinados ao setor e, por conclusão, maior gasto
per capita (tabela 11). No entanto, alguns itens cujo volume de recursos
consumidos são elevados precisariam de análise mais apurada como, por
exemplo, as despesas com limpeza e manutenção, que em 1999 consumiram
cerca de 10% do total dos gastos públicos em saúde.
5.1 - Progressos e entraves financeiros na constituição do SUS municipal
Ao longo da primeira década de vigência do SUS, indefinições quanto ao
montante e regularidade de recursos a serem repassados aos municípios
constituíram-se em um dos principais entraves para a viabilização da
descentralização (Carvalho, 1999:31).
A primeira NOB/SUS deveria ter impulsionado o processo de
descentralização, mas ao condicionar os repasses financeiros à produção de
serviços, limitou recursos, restringiu a autonomia e dificultou a constituição de
sistemas municipais. Parte das dificuldades financeiras geradas por essa
124
Norma foram superadas com a edição da NOB/SUS 93, quando municípios
habilitados em gestão semiplena passaram a receber repasses fundo a fundo.
No caso de Duque de Caxias, a habilitação na condição semiplena
possibilitou ao executivo local mais liberdade de ação e maior quantidade de
recursos para gerir o sistema, uma vez que os repasses não estavam mais
vinculados à produção de serviços, suscetíveis a variações. (Entrevista 2)
A NOB SUS 1/96 inovou, já que estabeleceu o Piso da Atenção Básica,
cujos repasses obedecem à lógica per capita para financiar um grupo de
procedimentos (PAB fixo) e a implantação de determinados programas e ações
(PAB variável), atentando ainda para as ações de vigilância sanitária e
epidemiológica.
Essa nova modalidade de transferência, ao assegurar recursos para
todos os municípios da União, independente da produção de serviços e da
condição de habilitação, teve por propósito impulsionar a assistência no
primeiro nível de atenção à saúde.
Dos R$ 39.262.999,34 repassados pela União para o município de
Duque de Caxias em 1999, 22% eram destinados à atenção básica. Com a
implantação de equipes de PSF, em 2000, estima-se aumento dessa quantia
para 2001.
Se por um lado, os novos critérios para o estabelecimento de repasses
federais previstos na NOB SUS 1/96 constituíram-se em avanços, por outro, a
não atualização de determinados valores tem gerado problemas. Em Duque de
Caxias, os baixos valores pagos por determinados procedimentos estariam
contribuindo para a diminuição da oferta de leitos por parte do setor privado. A
alternativa encontrada pela gestão municipal para minimizar esta dificuldade foi
utilizar os recursos provenientes do excedente de AIH para negociar preços
com os prestadores privados. (Entrevistas 2 e 6)
Em suma, ao analisar o financiamento do SUS em Duque de Caxias nos
anos de 1997 a 1999 duas questões se destacaram: o aporte crescente de
recursos destinado às ações e serviços de saúde, apesar da diminuição dos
repasses federais e a melhora da execução orçamentária. Com relação ao
financiamento, pode-se concluir que a gestão local tem investido no setor. No
125
entanto, é importante ressaltar que o município em estudo é o segundo em
receita corrente no estado, e dispõe de maior volume de recursos, embora seja
o quarto em população (tabela 1 e 3).
Se por um lado, a disponibilização de recursos em volume
moderadamente crescente para gerir o sistema de saúde constitui-se em
avanço, por outro, é preciso atentar para o fato de que apesar de Duque de
Caxias ter comprometido cerca de 25% da arrecadação municipal nos anos de
1997 a 1999 com as ações e serviços de saúde, esta administração não
conseguiu responder pelos procedimentos de maior complexidade, como
preconiza a NOB SUS 1/96 para municípios em gestão plena do sistema.
126
CONSIDERAÇÕES FINAIS: AS DIFICULDADES NA IMPLEMENTAÇÃO DA NOB/96 EM DUQUE DE CAXIAS
A implementação caracteriza-se como o momento em que a política se
transforma em programa, de acordo com as diretrizes e objetivos expressos
nas leis ou normas (Martes et al., 2000; Meny e Thoenig, 1992; Hogwood e
Gunn, 1984; Perez, 1999). É a fase da política pública durante a qual os
marcos normativos de intenções geram fatos e ações. Conforme visto no
primeiro capítulo, esta etapa é marcada pela imprevisibilidade, renegociações e
até modificações no rumo da política. Os implementadores não são meros
executores, estão em situação de participar do processo decisório.
Como etapa do policy making a implementação precisa ser
acompanhada. Deve-se avaliar se a execução de determinado programa
continua de acordo com suas diretrizes e objetivos ou se estão ocorrendo
modificações no rumo da política delineada. Neste caso, torna-se necessário
investigar os motivos dos descompassos e examinar as estratégias de
reajuste, direcionadas ao alcance dos objetivos inicialmente propostos, ou
mesmo à reformulação dos propósitos iniciais.
A princípio, a NOB SUS 1/96 se implementada de acordo com as suas
diretrizes, deveria favorecer a adoção de responsabilidades por parte do gestor
local e, portanto, promover avanços na constituição de sistemas municipais de
saúde. No entanto, isto não vem acontecendo de modo pleno, ainda que se
observem avanços na organização da rede básica e na capacidade gerencial
dos administradores municipais. Constatou-se neste trabalho que em Duque de
Caxias há importantes dissonâncias entre o que a norma preconiza e o que
está sendo realizado, ou entre o que foi delineado e o que está sendo
implementado.
Os descompassos entre o recomendado e o efetivado, reconhecidos nos
vários âmbitos de análise deste estudo, resultam de dificuldades que podem
ser agrupadas em três categorias: técnico-operacionais, gerenciais e
financeiras, que tendem a ocorrer de forma interdependente. A mesma
dificuldade pode estar relacionada com problemas de diversas ordens.
127
As falhas técnico-operacionais referem-se, sobretudo, à organização e à
oferta de serviços assistenciais, primeiro âmbito de verificação. No momento da
pesquisa, a administração municipal dispensava esforços na organização da
atenção básica, que por sua vez ainda não apresentava resultados satisfatórios
a julgar pela concentração insuficiente de consultas de pré-natal (apenas
37,6% das gestantes realizaram mais de seis consultas em 1999) e a baixa
cobertura do PSF. Quanto às outras responsabilidades desse tópico, relativas à
atenção hospitalar e hierarquização da rede, observou-se que ainda há um
longo caminho a ser percorrido até a conformação de um sistema articulado de
atenção, em virtude da baixa relação leito por habitante (1,2/1.000), da
inexistência de mecanismos formais de referência e, da falta de acesso aos
procedimentos de maior complexidade. Em Duque de Caxias, parcela
significativa da população buscava internação em outros municípios (cerca de
54% em 1999).
A política formulada dificilmente poderia cobrir todas as contingências,
conforme discutido no primeiro capítulo. A NOB SUS 1/96 foi formulada pelo
Ministério da Saúde e deve ser executada pelos diversos municípios, que por
sua vez apresentam realidades e condições diversas. Na época da instituição
do SUS, quando houve o desencadeamento do processo de descentralização
das ações e serviços de saúde, Duque de Caxias não possuía rede básica
suficiente para atender à população local e a atenção hospitalar era viabilizada
principalmente por meio de prestadores privados contratados. Contudo,
atualmente vem ocorrendo o descredenciamento de prestadores devido aos
baixos valores pagos por determinados serviços.
Face a estas dificuldades, talvez o desafio na organização do SUS não
se localize na diminuição de atribuições, mas na adequação e no
monitoramento dessas responsabilidades mediante um conjunto de metas e
indicadores. Por ser gestora regional do SUS, a atuação da Secretaria Estadual
revela-se imprescindível, embora tal papel não tenha sido cumprido de forma
satisfatória. Neste fórum governamental é possível pactuar metas, definir
indicadores e monitorar resultados. Isto sobretudo porque o SUS não se limita
ao município, visto que as outras esferas de governo permanecem co-
128
responsáveis pela garantia da atenção à saúde da população e a SES deveria
articulá-las.
Os transtornos na execução das ações de vigilância sanitária e de
vigilância epidemiológica, podem ser classificados como técnico-operacionais e
também gerenciais. As carências técnico-operacionais dizem respeito ao fato
de não ter sido estabelecida na norma parcela significativa das
responsabilidades da gestão local nesses dois campos de atuação, resultando
em indefinição de competências. Estas atribuições foram reguladas por
resoluções e portarias editadas posteriormente, até pela SES. Constata-se,
ainda, dificuldade de recrutar profissionais com perfil adequado para execução
de determinadas funções. A aceitação desses percalços vai ao encontro dos
postulados de Hogwood e Gunn (1984), que identificam como requisitos
necessários para o sucesso da implementação de políticas a existência de
recursos humanos suficientes e capacitados, além da clareza e concordância
dos executores com os objetivos.
As falhas ou omissões gerenciais, nesse âmbito de análise - ações de
vigilância sanitária e epidemiológica -, correspondem ao fato de que, apesar de
haver esforços para organização desses serviços por parte da administração
municipal, estas duas práticas são pouco utilizadas em seu potencial
diagnóstico de prevenção de riscos e de definição e priorização de metas.
Para o estabelecimento de um sistema municipal de saúde é essencial a
elaboração de diagnóstico que realmente corresponda à situação de saúde da
população e a epidemiologia é instrumento necessário, pois dispõe de métodos
que permitem conhecer o perfil de morbi-mortalidade da localidade. Este
serviço não deve restringir-se a ações de vigilância como fim mas, sim,
procurar maior articulação com as outras práticas desenvolvidas, influenciando-
as.
A vigilância sanitária, como forma de identificar riscos potenciais à saúde
de indivíduos e populações, também possui utilidade diagnóstica e deve ser
considerada tanto para fins de reconhecimento de problemas quanto para a
definição de prioridades.
129
A constituição de sistemas municipais que atentem para o conceito
ampliado de saúde requer modificações na forma de intervenção. Uma das
propostas de reorganização das práticas de saúde na esfera local seria a
operacionalização do modelo de vigilância da saúde, que, entre outras
atuações, busque integrar a vigilância sanitária e epidemiológica ao conjunto
de ações e serviços (Teixeira et al., 1998). Maior responsabilidade das equipes
locais pelo conhecimento da situação de saúde da população e da
implementação de medidas, tendo por base um território previamente
delimitado, configura-se como requisito básico para a efetivação desse modelo.
Outras dificuldades de caráter gerencial dizem respeito ao planejamento
local em saúde e à atuação do setor responsável pelas ações de controle,
avaliação e auditoria.
O Plano de Saúde em vigência no momento da pesquisa de campo
atendia, na maioria dos seus itens, ao modelo sugerido pelo órgão regulador
(Ministério da Saúde), mas não contemplava metas e estratégias para
solucionar os principais problemas de saúde identificados. Neste âmbito de
análise, destacou-se, também, a fragilidade da articulação com a administração
estadual e com os outros municípios limítrofes, já que ainda não estavam
consolidados os pactos intermunicipais e com o Estado, como meios de
garantir o atendimento integral à população.
As ações de controle e avaliação também não estavam sendo
implementadas a contento, uma vez que o órgão local responsável por
executar tais atividades exercia apenas atividade de controle e não estava
direcionado a avaliar resultados, com o intuito de reorientar programas
vinculados a metas. Sua principal função era o controle e liberação das
autorizações para realização de procedimentos. Os responsáveis por tais
medidas não tinham clareza da função de avaliação dos resultados da atenção
prestada e os dados produzidos pela SMS/DC não seguiam o fluxo destinado.
Os técnicos que estavam à frente das coordenações da SMS/DC não se
reuniam como equipe gestora e a maioria não tinha domínio dos trâmites
gerenciais do SUS. Eles cumpriam tarefas sem demonstrar envolvimento com
metas e diretrizes determinadas. Vale citar novamente que a clareza dos
130
objetivos e concordância com os mesmos por parte dos responsáveis pela
implementação são condições referidas por Hogwood e Gunn (1984) para o
sucesso da implementação. A articulação desses profissionais e,
consequentemente, das coordenações possibilitaria maior adesão aos
postulados do SUS, promoveria empenho na resolução dos problemas e
favoreceria transparência na gestão do sistema local. Estes fatores são
indispensáveis para a composição de um sistema público de saúde efetivo e
democrático.
As dificuldades de ordem financeira, embora perpassem praticamente
todo o conjunto de atribuições estabelecidos na NOB SUS 1/96, em virtude da
relevância da alocação de recursos para implementação das medidas
pertinentes, ganham ênfase pelo fato de a gestão municipal ter despendido,
nos anos de 1997, 1998 e 1999, cerca de 25% da receita municipal (incluindo
transferências federais) na execução das ações e serviços de saúde e ainda
assim não ter assumido a totalidade das responsabilidades estabelecidas para
a sua condição de gestão.
Como podemos verificar, a constituição do SUS em Duque de Caxias
requer novos investimentos e apresenta atrasos em seu estágio de
implantação de acordo com as exigências da norma vigente. Pode-se
considerar que vários fatores contribuíram para esse descompasso, tanto
internos quanto externos aos âmbitos de governabilidade do gestor municipal.
São exemplos de fatores externos: o fraco desempenho da esfera estadual
enquanto gestora regional do SUS em governos anteriores, por
constrangimentos políticos e; dificuldades geradas por normas precedentes,
seja pelo que determinavam, seja por não contemplarem certos aspectos da
atenção à saúde. Entre os fatores internos destacam-se: as condições próprias
do município, tanto técnicas, tendo em vista que a rede de serviços era
precária ou insuficiente, quanto gerenciais, uma vez que muitos profissionais
tiveram de empenhar-se na realização de determinadas tarefas até então
desconhecidas.
Ao referir-se às dificuldades na implementação do SUS local é
fundamental levar em consideração o pouco tempo de vigência da NOB SUS
131
1/96 pois, embora as responsabilidades preconizadas tenham sido
estabelecidas como critérios para aprovação na forma de habilitação, os
municípios precisam dispor de um certo período para implementar
determinadas medidas cuja realização depende de condições inexistentes até
então.
Soma-se a isso, a situação de competências compartilhadas, como é o
caso da atenção à saúde, que exige a cooperação entre as várias esferas de
governo. Esta participação envolve acordos complexos dependentes da
solução de conflitos de interesses de diversas naturezas, com enfoque para os
político-partidários. Estes importantes aspectos, em virtude da limitação de
tempo e do escopo deste estudo, não foram analisados, mas estiveram sempre
presente nas entrevistas.
Pode-se concluir que a realização deste estudo possibilitou identificar
numerosos percalços na implementação da NOB SUS 1/96. Tal fato corrobora
a teoria de que esta etapa do processo de produção de políticas precisa ser
monitorada e, se necessário, rumos devem ser modificados, desde que sejam
fundamentados em análises concretas. Os problemas, necessariamente, não
se encontram restritos à fase de implementação e sua formulação também
pode apresentar falhas. Portanto, a interação entre formuladores e
implementadores é muito relevante.
Enfim, este trabalho constitui-se em estudo de caso e as constatações
dele decorrentes, por retratar uma situação real em seus múltiplos aspectos,
permite inferência e comparações com situações similares. Espera-se que a
realização desta pesquisa enquanto análise da implementação da NOB SUS
1/96, no âmbito local, contribua para desvendar as dificuldades na constituição
de sistemas municipais de saúde efetivos, em acordo com os princípios e
diretrizes legalmente estabelecidos, que declaram a saúde como direito de
todos e dever do Estado.
132
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32
140
ANEXOS
141
SUMÁRIO INTRODUÇÃO ........................................................................................................................................12
CAPÍTULO I - A IMPLEMENTAÇÃO DE POLÍTICAS PÚBLICAS E A CONSTITUIÇÃO DO SUS ............................................................................................................................................................16
1. O PROCESSO DE PRODUÇÃO DE POLÍTICAS .......................................................................16 2. A ETAPA DE IMPLEMENTAÇÃO E A CONSTITUIÇÃO DO SUS.........................................19
2.1 - Descentralização: breve revisão conceitual..............................................................................25 2.2 - Operacionalizando a descentralização – As Normas Básicas..................................................29 2.3 - A NOB – SUS 1/96 ....................................................................................................................34
CAPÍTULO II – METODOLOGIA .......................................................................................................42
1. ÂMBITOS DE ANÁLISE..............................................................................................................44 2. ESCOLHA DO MUNICÍPIO.........................................................................................................46 3. FONTES DE INFORMAÇÃO E COLETA DE DADOS..............................................................50
CAPÍTULO III - A IMPLEMENTAÇÃO DO SUS NO ESTADO DO RIO DE JANEIRO E O MUNICÍPIO DE DUQUE DE CAXIAS.................................................................................................54
1. A MUNICIPALIZAÇÃO DO SETOR SAÚDE NO ESTADO DO RIO DE JANEIRO...............54 2. O MUNICÍPIO DE DUQUE DE CAXIAS....................................................................................59
2.1 - Características demográficas e sociais .....................................................................................59 2.2 - A situação ambiental de Duque de Caxias ..............................................................................63 2.3 - Histórico da atenção à saúde ....................................................................................................64
CAPÍTULO IV – DIMENSÕES ANALÍTICAS DA IMPLEMENTAÇÃO DA NOB 96 EM DUQUE DE CAXIAS: RESPONSABILIDADES DO EXECUTIVO MUNICIPAL ........................................71
1. ORGANIZAÇÃO DA REDE E OFERTA DE SERVIÇOS PÚBLICOS DE SAÚDE..................71 1.1 - Atenção ambulatorial ................................................................................................................72 1.2 - Atenção hospitalar.....................................................................................................................83 1.3 - Articulação da rede ...................................................................................................................91 1.4 - Responsabilidades previstas e medidas implementadas ...........................................................93
2. AS AÇÕES DE VIGILÂNCIA SANITÁRIA E EPIDEMIOLÓGICA ............................................94 2.1 - Contextualizando as ações de vigilância sanitária e epidemiológica ......................................95 2.2 - A Vigilância Sanitária em Duque de Caxias ............................................................................97 2.3 - A Vigilância Epidemiológica em Duque de Caxias..................................................................99
3. O PLANEJAMENTO MUNICIPAL DA SAÚDE........................................................................102 3.1 - O planejamento enquanto ferramenta da gestão municipal em saúde..................................102 3.2 - O Plano Municipal de Saúde ..................................................................................................103 3.3 - O Relatório de Gestão..............................................................................................................108 3.4 - As metas da esfera estadual e suas implicações na gestão municipal em Duque de Caxias109 3.5 - Os percalços do planejamento municipal em saúde...............................................................112
4. CONTROLE E AVALIAÇÃO DA ATENÇÃO À SAÚDE..........................................................114 4.1 - As ações de controle, avaliação e auditoria em Duque de Caxias .........................................116 4.2 - Responsabilidades previstas e medidas implementadas .........................................................117
5. O FINANCIAMENTO DO SETOR SAÚDE .................................................................................119 5.1 - Progressos e entraves financeiros na constituição do SUS municipal .................................124
CONSIDERAÇÕES FINAIS: AS DIFICULDADES NA IMPLEMENTAÇÃO DA NOB/96 EM DUQUE DE CAXIAS.............................................................................................................................127
BIBLIOGRAFIA....................................................................................................................................133
ANEXOS .................................................................................................................................................141
142
ANEXO 1:
Responsabilidades dos municípios habilitados segundo a NOB 96 na
condição de gestão plena da atenção básica
RESPONSABILIDADES
• Elaboração de programação municipal dos serviços básicos, inclusive domiciliares e
comunitários, e da proposta de referência ambulatorial especializada e hospitalar para seus
munícipes, com incorporação negociada à programação estadual.
• Gerência de unidades ambulatoriais próprias.
• Gerência de unidades ambulatoriais do estado e da União, salvo se a CIB ou a CIT definir
outra divisão de responsabilidades
• Reorganização das unidades ambulatoriais sob gestão pública (estatais, conveniadas e
contratadas), introduzindo a prática do cadastramento nacional dos usuários do SUS, com
vistas à vinculação de clientela e à sistematização da oferta dos serviços.
• Prestação dos serviços relacionados aos procedimentos cobertos pelo PAB e
acompanhamento, no caso de referência interna ou externa ao município, dos demais
serviços prestados aos seus munícipes, conforme a PPI, mediado pela relação gestor-
gestor com a SES e as demais SMS.
• Contratação, controle, auditoria e pagamento aos prestadores dos serviços contidos no
PAB.
• Operação do SIA/SUS quanto a serviços cobertos pelo PAB, conforme normas do MS, e
alimentação, junto a SES, dos bancos de dados de interesse nacional.
• Autorização, desde que não haja definição em contrário da CIB, das internações
hospitalares e dos procedimentos ambulatoriais especializados, realizados no município,
que continuam sendo pagos por produção e serviços.
• Manutenção do cadastro atualizado das unidades assistenciais sob sua gestão, segundo
normas do MS.
• Avaliação permanente do impacto das ações do Sistema sobre as condições de saúde dos
seus munícipes e sobre o seu meio ambiente.
• Execução das ações básicas de vigilância sanitária, incluídas no PBVS.
• Execução das ações básicas de vigilância de epidemiologia, de controle de doenças e de
ocorrências mórbidas, decorrentes de causas externas, como acidentes, violências e
outras, incluídas no TFECD
• Elaboração do relatório anual de gestão e aprovação pelo CMS
Fonte: Norma Operacional Básica SUS 1/96
ANEXO 2:
Responsabilidades de municípios habilitados segundo a NOB 96 na
condição de gestão plena do sistema
RESPONSABILIDADES
• Elaboração de toda a programação municipal, contendo inclusive a referência ambulatorial
especializada e hospitalar, com incorporação negociada à programação estadual;
• Gerência de unidades próprias, ambulatoriais e hospitalares, inclusive as de referência
• Gerência de unidades ambulatoriais e hospitalares do estado e da União, salvo se a CIB ou
a CIT definir outra divisão de responsabilidades;
• Reorganização das unidades sob gestão pública (estatais, conveniadas e contratadas),
introduzindo a prática do cadastramento nacional dos usuários do SUS, com vistas à
vinculação da clientela e sistematização da oferta dos serviços;
• Garantia da prestação de serviços em seu território, inclusive os serviços de referência aos
não residentes, no caso de referência interna ou externa ao município, dos demais serviços
prestados aos seu munícipes, conforme a PPI, mediado pela relação gestor-gestor com a SES
e as demais SMS;
• Normalização e operação de centrais de controle de procedimentos ambulatoriais e
hospitalares relativos à assistência aos seus munícipes e à referência intermunicipal;
• Contratação, controle, auditoria e pagamento de serviços ambulatoriais e hospitalares,
cobertos pelo TFGM;
• Administração da oferta de procedimentos ambulatoriais de alto custo e procedimentos
hospitalares de alta complexidade conforme a PPI e segundo normas federais e estaduais;
• Operação do SIH e do SIA/SUS, conforme normas do MS, alimentação, junto a SES, dos
bancos de dados de interesse nacional;
• Manutenção do cadastro atualizado de unidades assistenciais sob sua gestão, segundo
normas do MS;
• Avaliação permanente do impacto das ações do Sistema sobre as condições de saúde dos
seus munícipes e sobre o meio ambiente;
• Execução das ações básicas, de média e alta complexidade em Vigilância Sanitária
• Execução de ações de epidemiologia, de controle de doenças e de ocorrências mórbidas,
decorrentes de causas externas, como acidentes, violências e outras incluídas no TFECD.
Fonte: Norma Operacional Básica SUS 1/96
ANEXO 3:
Prerrogativas referentes à gestão plena da atenção básica
PRERROGATIVAS
• Transferência, regular e automática, dos recursos correspondentes ao Piso da Atenção
Básica (PAB).
• Transferência, regular e automática, dos recursos correspondentes às ações de
epidemiologia e de controle de doenças.
• Subordinação, à gestão municipal, de todas as unidades de saúde, estatais ou privadas
(lucrativas ou filantrópicas), estabelecidas no território municipal
Fonte: Norma Operacional Básica SUS 1/96
Prerrogativas referentes à gestão plena do sistema municipal
PRERROGATIVAS
• Transferência, regular e automática, dos recursos referentes ao Teto Financeiro da
Assistência (TFA)
• Normalização complementar relativa ao pagamento de prestadores de serviços
assistenciais em seu território, inclusive quanto à alteração de valores de procedimentos,
tendo a tabela nacional como referência mínima, desde que aprovada pelo CMS e pela
CIB.
• Remuneração por serviços de vigilância sanitária de média e alta complexidade e,
remuneração pela execução do Programa Desconcentrado de Ações de Vigilância
Sanitária (PDAVS), quando assumido pelo município.
• Subordinação, à gestão municipal, do conjunto de todas as unidades ambulatoriais
especializadas e hospitalares, estatais ou privadas (lucrativas e filantrópicas),
estabelecidas no território municipal.
• Transferência de recursos referentes às ações de epidemiologia e controle de doenças,
conforme definição da CIT.
Fonte: Norma Operacional Básica SUS 1/96
ANEXO 4:
Organograma da Secretaria Municipal de Saúde de Duque de Caxias
Secretário ExecutivoFundo Municipal de saúde
Coord. Vigilância eFiscalização Sanitária eControle de Zoonoses
Coord. de SaúdeIndividual
Coord. de SaúdeColetiva
Departamento de saúde Departamento deSuprimentos e Farmácia
Coord. de Informática
Gerente GeralGerentes distritais
Coord. de Planejamento Coord. de Controlee Avaliação
Departamento de Administração
Subsecretáriode Saúde
Secretário de Saúde Conselho Municipalde Saúde
Elaboração própria
