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RELAÇÃO ENTRE A PERMEABILIDADE DA ORO E
NASOFARINGE COM A DIRECÇÃO DO
CRESCIMENTO FACIAL
Dissertação de candidatura ao grau de Mestre em Cirurgia Ortognática e
Ortodontia apresentada à Faculdade de Medicina da Universidade do Porto
Pedro Miguel Cabral Martins Fernandes
Orientador: Professor Doutor Josep Maria Ustrell
Co-orientador: Dr. João Correia Pinto
Porto
2012
2
Índice
Resumo 3
Abstract 4
Índice de figuras 5
Índice de tabelas e gráficos 6
1 - Introdução 7
2 - Revisão da literatura 8
3 - Hipóteses e Objectivos 16
3.1 - Hipóteses de estudo 16
3.2 - Objectivos 16
4 - Material e Métodos 17
4.1 - Amostra 18
4.2 - Material 19
4.3 - Metodologia da análise cefalométrica 20
4.4 - Metodologia estatística 23
5 - Resultados 28
6 - Discussão 32
7 - Conclusões 33
8 - Referências bibliográficas 34
Anexo I - Parecer da Comissão de Ética para a Saúde 42
Anexo II - Tabela com a amostra dos indivíduos em estudo 45
3
Resumo
O normal crescimento de um indivíduo pode ser afectado por alterações na respiração,
assumindo um papel relevante no diagnóstico ortodôntico. Estas alterações são apontadas
como causadoras de modificações na postura tanto da mandíbula, como da cabeça, da
coluna cervical, da própria postura corporal, e ainda de forma notória, da postura e da
função linguais, criando mecanismos de compensação da função que desencadeiam
situações de disfunção do aparelho estomatognático.
Na planificação do tratamento ortodôntico, surge a necessidade de saber a tendência de
crescimento de cada indivíduo: vertical (no sentido horário), horizontal (no sentido anti-
horário) ou intermédio.
Através da análise cefalométrica podemos obter dados que nos permitem identificar a
permeabilidade das vias aéreas superiores (ao nível da nasofaringe e orofaringe) e a
direcção do crescimento craniofacial.
Embora a maioria da bibliografia científica associe o crescimento vertical aos indivíduos com
diminuição da permeabilidade das vias aéreas superiores, os resultados deste estudo
indicam que o crescimento craniofacial intermédio é o mais frequente nos indivíduos com
diminuição da permeabilidade ao nível da nasofaringe e da orofaringe.
4
Abstract
Breathing variations can affect an individual’s normal growth assuming a major role in
orthodontic diagnosis. These changes can cause alterations to posture either mandibular,
head, cervical spine, body or in a more prominent way the tongue and it’s function
generating compensation mechanisms that lead to dysfunction of the stomatognatic
apparatus.
While carrying out orthodontic treatment planning it becomes necessary to determine an
individual’s growth tendency: vertical (clockwise), horizontal (anti-clockwise) or intermediate.
Through cephalometric analysis data can be obtained allowing to identify the upper airway
permeability (nasopharynx and oropharynx) and craniofacial growth direction.
Most scientific literature relates vertical growth to individuals with decreased upper airway
permeability, this study results show that intermediate craniofacial growth is the most
common among people with decreased nasopharynx and oropharynx permeability.
5
Índice de figuras
Figura 1 – Marcação dos pontos utilizados na tele-radiografia.
Figura 2 – Representação dos espaços da oro e nasofaringe na tele-radiografia.
6
Índice de tabelas e gráficos
Tabela 1 - Estatísticas descritivas.
Tabela 2 - Análise de correlação.
Tabela 3 - Teste de independência entre a direcção de crescimento e permeabilidade da
nasofaringe.
Tabela 4 - Teste de independência entre a direcção de crescimento e permeabilidade da
orofaringe.
Tabela 5 - Relação da diminuição da permeabilidade com a direcção do crescimento
(apresentado em número de casos).
Tabela 6 - Relação da diminuição da permeabilidade com a direcção do crescimento
(apresentado em percentagem).
Tabela 7 - Distribuição dos indivíduos com diminuição da permeabilidade na nasofaringe
pelas diferentes direcções de crescimento.
Tabela 8 - Distribuição dos indivíduos com diminuição da permeabilidade na orofaringe
pelas diferentes direcções de crescimento.
Tabela 9 – Distribuição dos indivíduos com diminuição da permeabilidade na nasofaringe e
orofaringe pelas diferentes direcções de crescimento.
Gráfico 1 - Correlação entre a permeabilidade da orofaringe e direcção de crescimento.
Gráfico 2 - Correlação entre a permeabilidade da nasofaringe e direcção de crescimento.
Gráfico 3 - Correlação entre a permeabilidade da orofaringe e da nasofaringe.
Gráfico 4 - Diminuição da permeabilidade: nasofaringe.
Gráfico 5 - Diminuição da permeabilidade: orofaringe.
Gráfico 6 - Diminuição da permeabilidade: orofaringe e nasofaringe.
7
1 – Introdução
O estudo do crescimento e desenvolvimento das estruturas e sua relação com o
desenvolvimento e tratamento das maloclusões reveste-se de grande importância para a
compreensão da etiologia e tratamento dos problemas ortodônticos.
O crescimento influencia de forma capital todo o desenvolvimento das maloclusões e está
presente durante o seu tratamento, pelo que deverá influenciar o tratamento ortodôntico e é
um factor a ter em conta na condução do tratamento pelo ortodontista. Assim, avaliar e
prever as mudanças do crescimento e desenvolvimento do complexo craniofacial é de maior
importância para o tratamento ortodôntico.
Um dos aspectos mais importantes do crescimento é a possibilidade de alterar a quantidade
e/ou a direcção desse crescimento facial, inibindo-o ou aumentando-o no decorrer do
tratamento ortodôntico.
Sob o ponto de vista clínico interessa-nos a possibilidade de interferir no crescimento de
forma positiva e que essas alterações morfológicas, por um lado, sejam permanentes, por
outro, tenham significado clínico.1
A permeabilidade das vias aéreas superiores é um dos factores que, segundo a literatura,
pode alterar a direcção do crescimento facial, principalmente quando se encontra diminuída.
A escolha deste tema para a realização do trabalho deve-se ao facto de a bibliografia
científica associar o crescimento vertical aos indivíduos com diminuição da permeabilidade
das vias aéreas superiores. Contudo, clinicamente, esta situação também se verifica em
indivíduos que apresentam diferente direcção de crescimento.
8
2 – Revisão da literatura
Actualmente é aceite que é possível modificar o crescimento do osso alveolar mediante a
acção de forças aplicadas por intermédio de aparelhos. Em relação às outras estruturas
faciais existem grandes diferenças, devendo ser consideradas as estruturas histológicas que
as compõem.
A maxila desenvolve-se inteiramente por ossificação intramembranosa.2 Assim o
crescimento ocorre por aposição óssea nas suturas que ligam a maxila ao crânio e à base
craniana, e por remodelação superficial. Na maxila as mudanças por remodelação
superficial são mais importantes e significativas do que a actividade das suturas, em
contraste com os ossos da abóbada craniana.
O padrão de crescimento da face necessita que a maxila se desloque significativamente, por
crescimento, para baixo e para a frente em relação ao crânio e à base craniana.2 Assim as
suturas são locais de aposição óssea o que leva a maxila para baixo e para a frente. Ao
mesmo tempo, as superfícies frontais sofrem remodelação e o osso é reabsorvido. A lógica
leva-nos a pensar que a zona frontal deveria ser uma zona de aposição, pois a maxila está a
crescer para a frente, de facto a maxila posiciona-se mais à frente e abaixo mas a zona
frontal é uma zona de reabsorção.
Deste modo a maxila sofre, simultaneamente, um processo de deslocamento em direcção
anterior e alonga-se posteriormente. A natureza da força que produz esse movimento
anterior tem sido, historicamente, objecto de grande controvérsia.2
Um grande avanço foi alcançado com o desenvolvimento do conceito de matriz funcional,
por Moss.3
Em síntese, o conceito afirma que um determinado osso cresce em resposta à relação
funcional estabelecida pela soma de todos os tecidos moles que operam em associação
com esse osso. Isso significa que o osso sozinho não regula a velocidade e as direcções do
seu próprio crescimento; a matriz funcional de tecido mole é o determinante real que
governa o processo de crescimento esquelético. O curso e a extensão do crescimento
ósseo depende secundariamente da função e crescimento dos tecidos moles reguladores.
Naturalmente, o osso e qualquer cartilagem presente também estão envolvidos na operação
da matriz funcional porque participam fornecendo informações de “feedback” essenciais
para os tecidos moles. Isso leva os tecidos moles a inibir ou acelerar a actividade de
crescimento ósseo, dependendo do equilíbrio mecânico e funcional entre o osso e sua
9
matriz de tecido ósseo. Os determinantes genéticos do processo de crescimento residem
nos tecidos moles e não na parte dura do osso.
O conceito de matriz funcional é básico para o entendimento da natureza fundamental do
papel de um osso no processo geral de controlo do crescimento. Esse conceito teve grande
impacto no campo da biologia facial.2
O conceito de matriz funcional também explica a força mecânica que realiza o processo de
deslocamento. De acordo com essa explicação, os ossos faciais crescem numa relação de
controlo subordinado de crescimento com todos os tecidos moles circundantes.4 À medida
que os tecidos continuam a crescer, os ossos são passivamente transportados com os
tecidos moles presos aos ossos pelas fibras de Sharpey. Portanto, para o complexo
nasomaxilar, a expansão de crescimento dos músculos faciais, dos tecidos conjuntivos
subcutâneos e submucosos, dos epitélios oral e nasal que revestem os espaços, dos vasos
e nervos, e assim por diante, todos se combinam para mover passivamente os ossos faciais
junto com eles à medida que crescem.5 Isso coloca continuamente cada osso e todas as
suas partes em posições anatómicas correctas para realizar as suas funções, porque os
factores funcionais são os principais agentes que levam o osso a desenvolver-se até á sua
forma e tamanho definitivos e a ocupar a sua devida localização.
O deslocamento "para frente e para baixo" da maxila poderia ser explicado somente pelo
mecanismo da matriz funcional, sem participação directa e propositada do septo nasal em
expansão. Contudo, ainda há controvérsia em relação ao papel genético da cartilagem no
septo.2
O conceito de matriz funcional, em geral, está estabelecido e é válido, sendo básico para
nos auxiliar a entender as complexas inter-relações que operam durante o crescimento
facial. Deve-se entender, porém, que esse princípio não pretende explicar como realmente
funciona o mecanismo de controlo do crescimento. Esse conceito descreve essencialmente
o que acontece durante o crescimento; ele não leva em consideração os processos
reguladores aos níveis celular e molecular que o levam a efeito.
Em resumo, a sequência de crescimento envolve um deslocamento de toda a maxila para
frente. A quantidade desse movimento é igual ao incremento de crescimento de novo osso
na superfície posterior da tuberosidade maxilar. O ritmo dessas duas mudanças é tal que a
adição de novo osso coincide com o processo de deslocamento ou fica imperceptivelmente
um pouco atrás dele, uma vez que o deslocamento deve ocorrer para prover os espaços
disponíveis para a expansão do crescimento. A força que causa o movimento de
deslocamento, de acordo com a presente teoria, é a "matriz funcional" (embora alguns
10
autores não tenham abandonado completamente a teoria do septo nasal).6
Para a Ortodontia é importante saber se a maxila e a mandíbula de um indivíduo tendem a
manter a relação dentária sagital original ou se esta varia ao longo do tempo. Estudos
realizados demonstraram que o prognatismo mandibular tende a aumentar em relação ao
prognatismo maxilar durante o crescimento, com variações individuais em qualquer dos
sentidos, que são independentes da referida relação sagital. Na maioria dos casos a relação
sagital mantém-se, podendo verificar-se um aumento do prognatismo mandibular, o que
favorece o tratamento das disto-oclusões.1
O crescimento em altura de um indivíduo não é uniforme. Na infância verifica-se um
crescimento acelerado, diminuindo até ao período pré-puberal; voltando a aumentar até à
puberdade, considerado o limite máximo. Em seguida, ocorre uma desaceleração do
crescimento até ao seu término.2
Este ritmo é semelhante ao do crescimento facial (nomeadamente ao nível da mandíbula),
ocorrendo as maiores alterações nas proporções faciais durante os períodos de maior
desenvolvimento. Neste sentido, o crescimento puberal adquire grande importância para a
planificação do tratamento ortodôntico, surgindo a necessidade de saber a tendência de
cada indivíduo: se vertical (no sentido horário), horizontal (no sentido anti-horário) ou
intermédio.
Afectado pelo sentido de crescimento, o padrão cefálico pode ser dividido em três grupos:
os dolicocefálicos (face longa e estreita), braquicefálicos (face curta, larga e redonda) e
mesocefálicos, que não vamos descrever, pois adquirem um posicionamento harmónico
entre os outros dois padrões.
Os dolicocefálicos apresentam o complexo nasomaxilar em posição mais protuída, pois a
base do crânio é mais estreita e longa, tal como o arco maxilar, o palato e a nasofaringe. O
côndilo da mandíbula apresenta uma posição relativa mais baixa, devido à rotação posterior
da mandíbula no sentido horário, tornando assim o perfil mais convexo.7
Os braquicefálicos apresentam a base do crânio mais larga e mais curta, menor projecção
do complexo nasomaxilar, arco maxilar e palato mais largos, assim como a nasofaringe que
também é mais curta. O ramo da mandíbula é maior e esta apresenta tendência a rotação
anterior, conferindo um perfil mais recto ou, por vezes, prognata.
Dos três tipos de padrão facial, associado ao padrão cefálico, destaca-se o tipo mesofacial
(64,56%), em relação ao dolicofacial (21,90%) e braquifacial (13,54%).8
11
O normal crescimento de um indivíduo pode ser afectado por alterações na respiração,9,10,11,
12, 13, 14, 15, 16 assumindo um papel relevante no diagnóstico ortodôntico.17, 18 Estas alterações
são apontadas como causadoras de modificações na postura tanto da mandíbula,19 como
da cabeça,20 da coluna cervical, da própria postura corporal, e ainda de forma notória, da
postura e da função linguais, criando mecanismos de compensação da função que
desencadeiam situações de disfunção do aparelho estomatognático.21
Estas modificações encontram-se também presentes nos casos de apneias do sono,22, 23, 24
por causas semelhantes, verificando-se uma melhoria do quadro após cirurgias às
amígdalas e adenóides25, 26 ou de avanço da maxila,27, 28, 29 da mandíbula30, 31, 32 ou de
ambos os maxilares.33 O uso de aparelhos ortodônticos específicos também pode diminuir
as apneias,34, 35, 36, 37, 38, 39, 40 nomeadamente os que permitem o avanço da mandíbula.41, 42
A identificação destas alterações respiratórias é especialmente importante nas crianças,
devido aos ritmos de crescimento presentes.43 Para respirar pela boca é necessário baixar a
mandíbula e a língua, assim como inclinar a cabeça para trás. A persistência destas
alterações posturais pode provocar aumento da altura facial e da erupção dos dentes
posteriores, rotação da mandíbula no sentido horário (abrindo a mordida) e aumento da
pressão das bochechas distendidas sobre o arco dentário superior, comprimindo-o.2
Alguns autores defendem que não existe variação estatisticamente significativa na
permeabilidade das vias aéreas ao nível da nasofaringe e da orofaringe, quando
comparados os três tipos de padrão facial.44, 45
Quando as exigências ventilatórias são maiores, como por exemplo durante o exercício
físico, a respiração passa de nasal a oral. Parece poder admitir-se que, a postura
mandibular habitual dos respiradores orais tenha como causa a insuficiência do lúmen do
corredor aéreo nasofaríngeo46 e a necessidade de criar um espaço adicional para possibilitar
uma ventilação suficiente.
A expansão rápida da maxila, associada aos tratamentos ortodônticos pode melhorar a
permeabilidade das vias aéreas nos respiradores orais.47, 48
Os casos de obstrução respiratória crónica estão habitualmente relacionados com a
inflamação prolongada da mucosa nasal (associada a alergias e infecção crónica), com a
obstrução do sistema respiratório desde as narinas até às coanas nasais posteriores, entre
outros.2
Nas crianças, as amígdalas estão frequentemente aumentadas, levando à instalação de um
quadro de respiração oral.49 Este, ao manter-se após a remoção do factor causal, por
12
exemplo após uma amigdalectomia, deve ser considerado um hábito e considerado no
diagnóstico ortodôntico, tal como outras anomalias.50
A relação entre a respiração oral, a postura alterada e o desenvolvimento da maloclusão é
controverso, uma vez que os estudos realizados apenas incluem algumas destas variáveis.
Apesar de existirem algumas opiniões dissonantes,51 actualmente, a opinião que prevalece
na área da ortopedia dentofacial é a de que a respiração oral associada à obstrução das
vias aéreas superiores52 está, frequentemente, correlacionada com anomalias tais como a
retrusão53 e rotação da mandíbula no sentido horário,54 microrrinodisplasia, compressão
maxilar, protrusão dos incisivos superiores,7 abóbada palatina muito elevada,55 lábio
superior curto e hipotónico, fácies adenoideu56,57 ou síndroma da face longa,58 flacidez da
musculatura perioral, mordida aberta59 e uma postura habitual de boca aberta.60
A correcção da protrusão dos incisivos superiores não deverá alterar a permeabilidade das
vias aéreas.61
Os indivíduos com respiração oral ou com diminuição da permeabilidade das vias aéreas
superiores apresentam frequentemente face longa.62, 63 Contudo, é frequente encontrar
indivíduos com face longa que apresentam um padrão respiratório normal, sendo aquela
causada por outros factores etiológicos.2
Conclui-se, num estudo que analisa a morfologia craniofacial em indivíduos com hipertrofia
ao nível das amígdalas e das adenóides, que nos casos de hipertrofia das amígdalas há
uma tendência para prognatismo mandibular, enquanto nos indivíduos com hipertrofia das
adenóides se verifica uma tendência para retrognatia mandibular.64
Indivíduos com maloclusão de Classe III esquelética podem apresentar maior volume, logo
maior permeabilidade, ao nível da parte superior da faringe.65
Alguns autores referem existência de evidência científica quando comparam a diferença
entre o tipo de crescimento facial em pacientes submetidos a amigdalectomia e pacientes
não operados que apresentam hipertrofia das amígdalas.66
Solow67 considera que a obstrução das vias aéreas desencadeia, através do controlo neuro-
muscular, um aumento no ângulo craniocervical com o objectivo de aliviar a obstrução, quer
por facilitar a respiração oral quer por aumentar o espaço naso e orofaríngeo.
Quanto maior for a angulação, maior será a distância entre a mandíbula e o esterno, dando-
se um estiramento dos tecidos moles de recobrimento da face e do pescoço. O aumento da
tensão nesta camada de tecidos moles, vai exercer um ligeiro suplemento da força sobre o
esqueleto facial. Quando esta situação se mantém activa por períodos de tempo longos, vai
13
limitar o crescimento da maxila e da mandíbula em direcção anterior, reorientando-o num
sentido mais caudal.67
Os pacientes respiradores orais tentam, de modo não consciente, aumentar a
permeabilidade ao nível da orofaringe, na tentativa de diminuir a resistência ao fluxo
respiratório. O mecanismo de remodelação óssea é dependente da pressão contínua
exercida por músculos e tendões. A extensão do pescoço e abertura constante da
mandíbula leva ao seu crescimento caudal e ao crescimento vertical da face. O prognatismo
pode ocorrer na tentativa de aumentar o ângulo ântero-posterior da faringe. A
impossibilidade de respirar e mastigar ao mesmo tempo leva ao uso de rotação lateral da
mandíbula, permitindo o fluxo aéreo no lado contra-lateral à mastigação.68
Na realização deste trabalho recorremos à cefalometria, realizada sobre tele-radiografias do
perfil facial, para determinar o sentido do crescimento facial e a permeabilidade das vias
aéreas superiores ao nível da orofaringe e nasofaringe.7
A cefalometria durante algum tempo foi mais utilizada na pesquisa científica pela Anatomia
do que pela Ortodontia. Posteriormente, mostrou-se um método válido de diagnóstico da
obstrução do espaço aéreo nasofaríngeo,69, 70 na avaliação dos padrões de normalidade do
complexo craniofacial e na observação do seu crescimento, na determinação do plano de
tratamento e na avaliação dos resultados terapêuticos. Contudo, deve ser considerada
apenas como um dos meios disponíveis no processo de análise do paciente, pois pode
conter alguns erros, como a distorção radiográfica e os erros de medição, que podem
afectar a determinação do diagnóstico e consequentemente do plano de tratamento.71
A descoberta dos raios X em 1985 e a introdução do cefalostato em 1931, possibilitou a
medição com relativa precisão das diversas grandezas cefalométricas de interesse
ortodôntico, levando muitos profissionais e instituições a desenvolverem inúmeras técnicas
para a caracterização da arquitectura esquelética da face, surgindo análises cefalométricas,
que fornecem informações sobre tamanhos e formas dos componentes craniofaciais, das
suas posições relativas e orientações. Estas análises utilizam padrões de normalidade,
numéricos ou morfológicos, para comparar as características esqueléticas, dentárias e
faciais encontradas no paciente; permitindo descrever, comparar, classificar os casos
clínicos e comunicar com outros profissionais.72
Para melhor reprodução da realidade, os indivíduos submetidos à realização das tele-
radiografias do perfil facial, devem ser posicionados perante o cefalostato em posição
natural da cabeça.73
14
A tendência de crescimento da face pode ser antecipada com aceitável grau de predição.
Jarabak74 associou as características morfológicas da mandíbula com as restantes
estruturas do complexo craniofacial e apresentou uma análise cefalométrica que dá relevo à
parte posterior da face, pela sua importância no crescimento. Esta análise utiliza pontos de
fácil identificação, nomeadamente, o ponto S (Sela), ponto N (Nasion), ponto Me
(Mentoniano) e ponto Go (Gónion), utilizados neste trabalho.
Da análise cefalométrica de Jarabak utilizamos a Percentagem de Jarabak, que consiste na
relação entre a Altura Facial Posterior (S-Go) e a Altura Facial Anterior (N-Me). O resultado
da divisão da primeira pela segunda, permitirá antecipar a direcção do crescimento facial:
vertical (no sentido horário), horizontal (no sentido anti-horário) ou intermédio.
Jarabak apresentou um gráfico com três circunferências onde indica a tendência de
crescimento, do seguinte modo:
1. Quando a Altura Facial Posterior tem um valor entre 54 e 58% da Altura Facial Anterior,
o crescimento será proporcionalmente menor no sector posterior, seguindo o sentido
horário.
2. Quando esta relação varia entre 64 e 80%, a mandíbula tem um crescimento no sentido
anti-horário.
3. Uma variação entre 59 e 63% indica que a mandíbula cresce obliquamente para baixo e
para a frente, não havendo predomínio do crescimento horizontal ou vertical.
A terceira situação pode apresentar algumas particularidades:1
Pacientes de musculatura fraca, mais frequente no género feminino, com uma variação
entre 59 e 61% podem apresentar crescimento no sentido horário;
Pacientes de musculatura forte, mais frequente no género masculino, com uma variação
entre 61 e 63%, podem apresentar crescimento no sentido anti-horário.
McNamara, em 1984 publicou uma análise cefalométrica lateral, na tentativa de fornecer aos
profissionais uma ferramenta para auxiliar a determinar diagnósticos e elaborar planos de
tratamento ortodônticos. 75
Neste estudo, o autor concluiu que para que haja obstrução das vias aéreas, o espaço ou
dimensão da nasofaringe (medida do ponto mais posterior do palato mole ao ponto mais
próximo na parede posterior da faringe) deve ser igual ou menor do que 5 mm. Na amostra
pesquisada, a média (norma) do tamanho desse espaço em ambos os géneros foi de 17,4
mm, sendo que o valor aumentou com a idade.
15
Ao contrário da nasofaringe, uma diminuição drástica na dimensão da orofaringe dificilmente
provocaria obstrução à passagem de ar. Raramente se observa uma obstrução da
orofaringe devido ao posicionamento da língua contra a faringe. Uma largura maior que 15
mm sugere um posicionamento anterior da língua, por uma hipertrofia de amígdalas ou por
uma postura habitual.
Na análise padrão FMUP, a norma é de 13,5 mm.76
Neste trabalho foi utilizado o valor de 13,5 mm como norma, pois é o adoptado na Consulta
de Ortodontia do Serviço de Estomatologia do Hospital de São João.
16
3 – Hipóteses e Objectivos
3.1 – Hipóteses de estudo
Hipótese operacional: Nos pacientes com diminuição da permeabilidade das vias aéreas
superiores o crescimento facial ocorre no sentido horário.
Hipótese nula: Os valores os valores da permeabilidade da oro e nasofaringe são
independentes do tipo de crescimento da amostra.
Hipótese alternativa: Nos pacientes com crescimento horizontal, a permeabilidade das vias
aéreas superiores também se pode estar diminuída.
3.2 – Objectivos
Objectivo geral:
Relacionar as medidas cefalométricas da permeabilidade da oro e nasofaringe com a
direcção do crescimento facial.
Objectivos específicos:
1. Identificar qual a direcção de crescimento facial mais comum nos indivíduos que
apresentam diminuição da permeabilidade das vias aéreas superiores.
2. Avaliar a permeabilidade das vias aéreas superiores nos indivíduos com direcção de
crescimento horizontal.
3. Avaliar a permeabilidade das vias aéreas superiores nos indivíduos com direcção de
crescimento vertical.
17
4 – Material e Métodos
A pesquisa bibliográfica realizada neste estudo foi efectuada nas bases de dados Pubmed,
B-on e Scielo.
Utilizaram-se as palavras-chave: “orthodontics”, “upper airway obstruction”, “craniofacial
development”. Estas foram introduzidas nas bases de dados em separado e associadas.
Dos artigos encontrados, foram analisados os artigos publicados nos últimos dez anos e os
de maior importância no que diz respeito à sua classificação no Rank e ao nome do autor.
Foram ainda incluídos artigos clássicos, como o de Jarabak (1972), o de McNamara (1981)
e o de Solow (1984) pelo grande contributo que trouxeram para a Ortodontia.
Foram também consultados tratados de Ortodontia e de Estatística aplicada à Medicina.
18
4.1 – Amostra
Amostra: tele-radiografias do perfil facial de 158 pacientes da consulta de Ortodontia do
Serviço de Estomatologia do Hospital de São João. A realização destes meios auxiliares de
diagnóstico é feita, de acordo com o protocolo da consulta, a todos os pacientes por se
tratar de uma ferramenta fundamental na análise do paciente.
Critérios de inclusão: pacientes da consulta de Ortodontia do Serviço de Estomatologia do
Hospital de São João com idades compreendidas entre os 8 e os 14 anos.
Critérios de não inclusão:
Pacientes operados às amígdalas e/ou adenóides;
Pacientes submetidos a cirurgia maxilo-facial;
Pacientes portadores de alguma síndrome ou sequência;
Pacientes portadores de fendas lábio palatinas.
Critérios de exclusão:
Pacientes cuja documentação radiográfica não permita executar o estudo pretendido
(por exemplo: ausência de escala na radiografia que permita fazer a calibração no
programa informático);
Pacientes com documentação incompleta.
19
4.2 – Material
Utilizaram-se 158 tele-radiografias do perfil facial de pacientes da consulta de Ortodontia,
realizadas no Serviço de Estomatologia do Hospital de São João, num aparelho de Raios X,
modelo Orthophos XG Plus, da marca Sirona, com as seguintes regulações para exposição:
90 KV, 16 mA e 4,7 segundos.
O cefalograma foi efectuado no programa para realização de cefalometria NemoCeph,
inserido num computador da marca Sony Vaio, modelo VPCEB2E1E.
20
4.3 – Metodologia da análise cefalométrica
Cada tele-radiografia foi importada para o programa NemoCeph® e calibrada.
Em seguida, marcaram-se os pontos:74, 76, 77
Ponto S (Sela) – localizado no centro geométrico do contorno interno da sela turca;
Ponto N (Nasion)– ponto mais anterior da sutura fronto-nasal;
Ponto Me (Mentoniano) – ponto mais inferior da sínfise mentoniana;
Ponto Go (Gónion) – ponto mais posterior e inferior do ângulo da mandíbula;
Ponto VASA (via aérea superior anterior) – ponto localizado na metade anterior do
palato mole e próximo da parede posterior da nasofaringe;
Ponto VASP (via aérea superior posterior): ponto mais próximo do ponto VASA,
localizado na parede posterior da faringe;
Ponto VAIA (via aérea inferior anterior): ponto localizado na inserção do bordo
posterior da língua com o bordo mandibular;
Ponto VAIP (via aérea inferior posterior): ponto localizado mais próximo do ponto
VAIA, localizado na parede posterior da faringe.
Inseriram-se os valores apresentados pelo NemoCeph numa tabela de modo a proceder à
análise estatística dos mesmos.
21
Figura 1 – Marcação dos pontos utilizados na tele-radiografia
22
Figura 2 – Representação dos espaços da oro e nasofaringe na tele-radiografia
23
4.4 – Metodologia estatística
Dado o propósito do trabalho, vamos comparar a direcção do crescimento craniofacial com a
permeabilidade das vias aéreas superiores, ao nível da oro e nasofaringe. Obteve-se uma
amostra de 158 observações, da forma acima mencionada, cujas estatísticas descritivas
constam da Tabela 1.
Verifica-se na tabela anterior que, em média, a amostra apresenta:
1 - Uma percentagem de Jarabak de 61,348%;
2 – Uma permeabilidade da orofaringe de 10,185mm;
3 – Uma permeabilidade da nasofaringe de 8,978mm.
Numa primeira fase testamos a correlação entre as variáveis. Os resultados são
apresentados na Tabela 2.
Tabela 1: Estatísticas descritivas
Percentagem
Jarabak Permeabilidade
Nasofaringe Permeabilidade
Orofaringe
Média 61.348 8.978 10.185
Mediana 61.150 8.600 10.000
Máximo 73.500 19.700 17.700
Mínimo 52.300 2.300 4.500
Desvio Padrão 3.878 3.372 2.838
Achatamento 0.458 0.518 0.327
Curtose 3.390 3.289 2.621
Nota: as variáveis relativas à permeabilidade da naso e orofaringe estão descritas em milímetros.
24
Tabela 2: Análise de correlação zsx
Percentagem Jarabak
Permeabilidade Nasofaringe
Permeabilidade Orofaringe
Percentagem Jarabak 1.000
Permeabilidade Nasofaringe
0.0718
(0.3698) 1.000
Permeabilidade Orofaringe
-0.040 (0.6172)
0.190 (0.0165)
1.000
Nota: os níveis de correlação são medidos pelo coeficiente de Pearson; em parêntesis estão indicados os valores p.
Na amostra em causa pode-se inferir uma correlação negativa entre a permeabilidade da
orofaringe e a percentagem de Jarabak, isto é, quando a primeira aumenta a segunda
diminui. Entre a permeabilidade na nasofaringe e a Percentagem de Jarabak pode-se inferir
uma correlação positiva, isto é variam no mesmo sentido. Note-se no entanto, que ambos os
coeficientes de correlação são baixos, o que implica fraca correlação entre as variáveis
nesta amostra. Tal é confirmado pelos elevados valores de p (p>0.05) que demonstram que
a correlação não é estatisticamente significativa. Já a correlação entre a permeabilidade da
oro e nasofaringe é positiva e estatisticamente significativa.
Nos Gráficos 1, 2 e 3 pode-se visualizar as correlações entre as variáveis.
Gráfico 1: Correlação entre a permeabilidade da orofaringe e direcção de crescimento.
4
6
8
10
12
14
16
18
52 56 60 64 68 72 76
Percentagem de Jarabak
Pe
rme
ab
ilid
ade
da
oro
faringe
25
Gráfico 2: Correlação entre a permeabilidade da nasofaringe e direcção de crescimento.
Gráfico 3: Correlação entre a permeabilidade da orofaringe e da nasofaringe.
0
4
8
12
16
20
52 56 60 64 68 72 76
Percentagem de Jarabak
Pe
rme
abilid
ad
e d
a n
aso
fari
ng
e
4
6
8
10
12
14
16
18
0 4 8 12 16 20
Permeabilidade da nasofaringe
Pe
rme
ab
ilid
ade
da
oro
faringe
26
A amostra utilizada neste trabalho foi dividida em três grupos no que diz respeito à direcção
do crescimento craniofacial: vertical, horizontal e intermédia. A cada uma foi
respectivamente atribuído o código 0, 1 e 2. Para as variáveis que dizem respeito à
permeabilidade da oro e nasofaringe foi atribuído o código 1 e 2 se a permeabilidade está
respectivamente superior ou inferior à norma.
Devido à variabilidade da amostra nos três grupos anteriormente identificados foi efectuado
o teste de chi quadrado (χ2) para verificar se é possível a comparação da permeabilidade da
nasofaringe e orofaringe nas diferentes direcções de crescimento.77
Sobre a hipótese nula de independência entre os tipos de crescimento craniofacial dos
indivíduos da amostra e a sua permeabilidade ao nível da nasofaringe e orofaringe, nas
Tabelas 3 e 4, a estatística chi quadrado apresenta os valores de 0,96 com p=0,619 e 0,72
com p=0,698 para a permeabilidade da nasofaringe e orofaringe respectivamente. Assim,
estes resultados levam à não rejeição da hipótese nula. Uma vez que os valores da
permeabilidade da nasofaringe e orofaringe são independentes do tipo de crescimento da
amostra, considera-se então que são comparáveis as permeabilidades da nasofaringe e
orofaringe entre os três tipos de crescimento craniofacial.
Tabela 3 - Teste de independência entre a direcção de crescimento e permeabilidade da nasofaringe.
Test Statistics df Value Prob
Pearson X2 2 0.958254 0.6193
Likelihood Ratio G2 2 1.533475 0.4645
Permeabilidade da nasofaringe
Count 1 2 Total
0 1 30 31
Direcção de crescimento 1 2 92 94
2 0 33 33
Total 3 155 158
27
Tabela 4 - Teste de independência entre a direcção de crescimento e permeabilidade da orofaringe.
Test Statistics df Value Prob
Pearson X2 2 0.718667 0.6981
Likelihood Ratio G2 2 0.766119 0.6818
Permeabilidade da orofaringe
Count 1 2 Total
0 4 27 31
Direcção de crescimento 1 14 80 94
2 3 30 33
Total 21 137 158
A análise das tabelas do teste permite concluir que as variáveis são comparáveis.
28
5 – Resultados
Os gráficos e as tabelas obtidos após o tratamento dos dados serão apresentados com a
respectiva explicação. É importante realçar que existem indivíduos da amostra que podem
ter diminuição da permeabilidade apenas ao nível da nasofaringe, apenas ao nível da
orofaringe ou ainda de ambas (nasofaringe e orofaringe).
Tabela 5 – Relação da diminuição da permeabilidade com a direcção do crescimento
(apresentado em número de casos)
Direcção do crescimento Nasofaringe Orofaringe
Nasofaringe e Orofaringe Total
Vertical 30 4 3 31
Intermédio 92 14 13 94
Horizontal 33 3 3 3
Total 155 21 19 158
Tabela 6 – Relação da diminuição da permeabilidade com a direcção do crescimento
(apresentado em percentagem)
Direcção do crescimento Nasofaringe Orofaringe
Nasofaringe e Orofaringe
Vertical 96,8% 12,9% 9,7%
Intermédio 97,9% 14,9% 13,8%
Horizontal 100,0% 9,1% 9,1%
29
As tabelas 5 e 6 demonstram que existe diminuição da permeabilidade ao nível da
nasofaringe num grande número de indivíduos da amostra. Indicam ainda, que que a
direcção de crescimento mais frequente é a intermédia.
Tabela 7 – Distribuição dos indivíduos com diminuição da permeabilidade na nasofaringe pelas
diferentes direcções de crescimento.
Direcção do crescimento
Vertical Intermédio Horizontal
Total
Nasofaringe 30 92 33 155
A Tabela 7 e o Gráfico 4 indicam que o crescimento intermédio é o que mais se verifica na
amostra (59%), seguido pelo crescimento horizontal, nos indivíduos que apresentam
diminuição da permeabilidade na nasofaringe.
20%
59%
21%
Gráfico 4 - Diminuição da permeabilidade: nasofaringe
Vertical
Intermedio
Horizontal
30
Tabela 8 – Distribuição dos indivíduos com diminuição da permeabilidade na orofaringe pelas
diferentes direcções de crescimento.
Direcção do crescimento
Vertical Intermédio Horizontal Total
Orofaringe 4 13 3 20
Também a Tabela 8 e o Gráfico 5 indicam que o crescimento intermédio é o que mais se
verifica na amostra (67%), seguido pelo crescimento vertical (19%), quando se analisam os
indivíduos que apresentam diminuição da permeabilidade na orofaringe.
Tabela 9 – Distribuição dos indivíduos com diminuição da permeabilidade na nasofaringe e orofaringe
pelas diferentes direcções de crescimento.
Direcção do crescimento Vertical Intermédio Horizontal Total
Nasofaringe e Orofaringe 3 13 3 19
19%
67%
14%
Gráfico 5 - Diminuição da permeabilidade: orofaringe
Vertical
Intermedio
Horizontal
31
A Tabela 9 e o Gráfico 6 indicam que o crescimento intermédio é o que mais se verifica na
amostra (68%), quando se analisam os indivíduos que apresentam diminuição da
permeabilidade na nasofaringe e na orofaringe.
Em resumo, os resultados deste estudo apontam para a presença de crescimento
intermédio nos indivíduos que apresentam diminuição da permeabilidade na orofaringe e
nasofaringe em simultâneo ou separadamente.
O número de indivíduos com diminuição da permeabilidade e crescimento vertical está
próximo do número de indivíduos que apresentam crescimento horizontal.
16%
68%
16%
Gráfico 6 - Diminuição da permeabilidade: orofaringe e nasofaringe
Vertical
Intermedio
Horizontal
32
6 – Discussão
A literatura científica refere que o normal crescimento de um indivíduo pode ser afectado por
alterações na respiração.9, 10, 11, 12, 13, 14, 15, 16 A persistência destas alterações pode provocar
rotação da mandíbula no sentido horário, com o crescimento craniofacial a ocorrer no
sentido vertical.2, 46 O estudo de Finkelstein46 apresenta uma amostra com 100 indivíduos,
inferior à amostra de 158 indivíduos presente neste estudo.
A relação entre a respiração oral e o desenvolvimento da maloclusão é controverso, uma
vez que os estudos realizados apenas incluem algumas destas variáveis. Apesar de
existirem algumas opiniões dissonantes,51 actualmente, a opinião que prevalece na área da
ortopedia dentofacial é a de que a respiração oral, associada à obstrução das vias aéreas
superiores,52 está frequentemente, correlacionada com anomalias como a rotação da
mandíbula no sentido horário, a fácies adenoideu56, 57 ou síndroma da face longa.58, 62, 63
Contudo, é frequente encontrar indivíduos com face longa que apresentam um padrão
respiratório normal, sendo aquela causada por outros factores etiológicos,2 tal como
demonstram os resultados deste estudo.
Os resultados deste estudo apontam claramente para a presença de crescimento intermédio
nos indivíduos que apresentam diminuição da permeabilidade na orofaringe e nasofaringe.
O número de indivíduos com diminuição da permeabilidade e crescimento vertical está
próximo do número de indivíduos que apresentam crescimento horizontal. Esta afirmação
apresenta concordância parcial com os autores que defendem que não existe variação
estatisticamente significativa na permeabilidade das vias aéreas ao nível da nasofaringe e
da orofaringe, quando comparados os três tipos de padrão facial.44, 45 Os estudos de
Castro44 e de Bianchini45 apresentam respectivamente amostras de 90 e 119 indivíduos.
Os resultados obtidos no estudo são contrários aos obtidos por Baroni (2011), no estudo
onde compara dois grupos de 20 indivíduos e que analisa a morfologia craniofacial em
indivíduos com hipertrofia ao nível das amígdalas e das adenóides, por referir que nos casos
de hipertrofia das amígdalas há uma tendência para prognatismo mandibular, enquanto nos
indivíduos com hipertrofia das adenóides se verifica uma tendência para retrognatia
mandibular.64
33
7 – Conclusões
1 - A análise dos resultados deste estudo permite concluir que, os indivíduos com
diminuição da permeabilidade das vias aéreas superiores, apresentam uma direcção de
crescimento intermédia, sendo este o mais frequente.
2 - Das direcções crescimento menos identificadas, verifica-se uma ligeira tendência para o
crescimento horizontal nos indivíduos com diminuição da permeabilidade na nasofaringe.
3 – Verifica-se ainda uma tendência, também ligeira, de crescimento vertical nos indivíduos
com diminuição da permeabilidade na orofaringe.
O ortodontista assume um papel muito importante ao informar e encaminharos pacientes
para os profissionais que trabalhamno restabelecimento ou melhoria da função respiratória,
o maisprecocemente possível, pois dispõe na sua documentação ortodôntica, das
indicações dadas pela telerradiografia e pela análise cefalométrica.
Não sendo sua a responsabilidade pelo diagnóstico e tratamento da obstrução das vias
aéreas, ao ortodontista compete o encaminhamento para um correto diagnósticoe a
sugestão de diagnósticos iniciais a serem confirmadospelos médicos especialistas na área
de otorrinolaringologia.
Seria útil para a Ortodontia, a realização de um futuro estudo, com o objectivo de procurar
identificar a componente hereditária associada à direcção de crescimento, por exemplo
através de análise cefalométrica de telerradiografias aos pais dos indivíduos da amostra.
34
8 – Referências Bibliográficas
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41
Anexo I
Parecer da Comissão de Ética para a Saúde.
42
43
44
45
Anexo II
Tabela com a amostra dos indivíduos em estudo.
Indivíduos % Jarabak Nasofaringe Orofaringe
1 62,9 5,2 9,4
2 71,4 9,8 9,5
3 59,3 8,6 7
4 61,4 12,2 12,3
5 56,3 10,9 7,2
6 63,1 11 10,7
7 57,9 12,1 14,9
8 57,6 4,7 16
9 64,4 8,1 8,3
10 60,6 9,2 10,1
11 73,5 15,3 6,7
12 52,3 7,9 8,2
13 61,3 7,1 8,6
14 58,2 8,5 12,6
15 57,8 8,6 10,5
16 56,4 5,7 11,3
17 60,8 9,4 9,3
18 62,2 4,9 12
19 61,5 11,4 9
20 67,9 5,5 8
21 71 14,2 13
22 61,6 5,4 11,1
23 59,2 10,1 12
24 67,3 3,7 10,1
25 62,1 6,5 6,5
26 61 9,6 8,9
27 62,4 6,6 7,6
28 58,6 7,2 8,5
29 62,8 11 12,9
30 59,1 7,1 13,4
31 58,3 10,1 9,2
32 59,3 12,8 7,1
33 61,2 13,3 13,3
34 59,9 12,1 13,6
35 65,2 16,4 10,2
36 58,2 8,9 7,8
37 61,6 8,1 10,3
38 67,6 5,1 6,4
46
Indivíduos % Jarabak Nasofaringe Orofaringe
39 54,4 13,9 12,5
40 61,9 8 8,5
41 72,5 5,1 9
42 61,1 9,3 10,4
43 64,3 6,9 9
44 62,3 3,4 4,8
45 65,3 11,8 6,8
46 64 11 8,8
47 54,3 7,9 6,7
48 54,2 7,6 10,6
49 58,6 13 10
50 67,2 10,7 10,3
51 63,2 7,2 11,8
52 61 19,6 11,1
53 62,4 11,6 7,2
54 57,1 13,5 6,7
55 63,5 11 9,3
56 62,4 9,5 8,1
57 68,5 3,1 8,5
58 67,4 13,2 10
59 58,3 12 7,1
60 60,7 6,8 16
61 59,2 3,4 9,9
62 66,6 7,2 4,9
63 68,3 7,9 8,7
64 58,2 5,5 9,2
65 65,2 9,5 4,5
66 59,7 5,5 9,2
67 59,9 15,4 11,9
68 60,4 10,6 8,1
69 61 10,5 11,9
70 57,6 11,1 9,3
71 63,5 6,9 7,3
72 62,8 9 7,8
73 62,7 6,2 12,1
74 59,8 5,1 11,1
75 63,1 19,7 17,7
76 61,5 11,7 10,6
77 56,7 10,6 9,5
78 60,2 4,7 8,5
79 60,5 8,4 10,9
80 61,8 6,4 8,3
81 56,3 5,9 7,1
82 56,5 7,8 6,9
83 59,5 11,8 13,6
47
Indivíduos % Jarabak Nasofaringe Orofaringe
84 61,6 12,2 10,6
85 61 13,3 6,6
86 57,6 8 8,9
87 57,7 10,9 12,7
88 59,4 8,2 14
89 58 11,1 8,4
90 68,8 4,6 12,7
91 60,1 7,7 9,2
92 61 5,4 12,1
93 53,5 7,3 6,1
94 59,8 11,5 7,5
95 56,9 6,1 5,8
96 59,2 5,9 10,6
97 64,3 10,5 12,2
98 59,5 6,4 8,5
99 62 14,5 8,6
100 59,3 10,8 9,9
101 58,2 6,9 9,3
102 66,3 7,9 5,3
103 63,1 13 11,5
104 57,3 8,7 13,7
105 62,7 7,5 11,1
106 57,6 6,8 10
107 63,5 11,1 11,6
108 56,3 18,2 15,6
109 58 7,7 5,3
110 57,5 6,4 11,6
111 61,2 7,2 14,1
112 59 9,3 15,8
113 56,1 8,3 12,7
114 58,9 2,3 11,3
115 61,2 11,3 14,5
116 54,6 4 8
117 60,9 3,7 14,9
118 59,1 3,4 6
119 61,8 3,6 13
120 63,4 10,2 5,5
121 61,4 11,4 11,7
122 58 5,1 10
123 62 11,5 9,4
124 60,2 2,4 15,3
125 60,5 8,7 8,4
126 63,6 5,3 8,3
127 59,8 5,7 16,1
128 61,5 12,9 13,8
48
Indivíduos % Jarabak Nasofaringe Orofaringe
129 65,8 12,6 8,9
130 66,5 9,3 5,1
131 65,1 7 9
132 62,5 11,1 10,9
133 63,5 6,1 11,6
134 65,9 14,9 16,8
135 60,8 10,8 10,6
136 68 13 11,3
137 60,3 12,2 12,7
138 66,9 9,9 6,5
139 61,7 4,8 8,1
140 63,4 7,2 7,6
141 62,6 10,3 9,1
142 59,5 7,2 12,1
143 53,9 9,1 10
144 64,3 7,7 5,4
145 63,1 6,5 8,6
146 66,1 7,9 14,8
147 56,7 11,1 9,4
148 59,5 5,3 9,8
149 65,9 8,9 12,4
150 65,4 12 12
151 67,5 16,3 16,5
152 60,8 13 15,2
153 55,8 10,8 11,3
154 61,2 7,5 8,2
155 54,2 9,4 10,7
156 63 7,3 14,7
157 62,1 7,3 13,4
158 68,8 5,9 12,6