Fasceíte necrotizante facial causada por infecção odontogênica

Leonardo Morais Godoy Figueiredo 1 Ingrid Esteves de Villemor Amaral 2

Rômulo Oliveira de Hollanda Valente 3 Thaís Feitosa Leitão de Oliveira 4 Wilson Rodrigo Muniz da Costa 5

Viviane Almeida Sarmento 6

1) Mestrado. Residente do Serviço de Cirurgia e Traumatologia Bucomaxilofacial do Hospital Santo Antonio - Obras Sociais Irmã Dulce e Universidade Federal da Bahia - Salvador, Bahia.2) Cirurgiã-Dentista. Residente do Serviço de Cirurgia e Traumatologia Bucomaxilofacial do Hospital Santo Antonio - Obras Sociais Irmã Dulce e Universidade Federal da Bahia - Salvador - Bahia.3) Doutor em Estomatologia. Cirurgião Bucomaxilofacial do Hospital Getúlio Vargas - Recife, Pernambuco.4) Mestrado. Doutoranda em Estomatologia- Faculdade de Odontologia da Universidade de São Paulo- Bauru, São Paulo.5) Especialista em Cirurgia e Traumatologia Bucomaxilofacial pela Universidade Federal de Pernambuco - Recife, Pernambuco. Cirurgião Bucomaxilofacial do Instituto de Medicina Integral

Professor Fernando Figueira (IMIP) - Recife, Pernambuco.6) Doutora em Estomatologia Clínica - PUC-RS. Professora Associada da Universidade Federal da Bahia e Professora Titular da Universidade Estadual de Feira de Santana.

Instituição: Universidade Federal da Bahia. Juazeiro / BA – Brasil.

Correspondência: Leonardo Morais Godoy Figueiredo - Rua Francisco Martins Duarte, 572 – Centro – Juazeiro / BA – Brasil – CEP: 48904-070.Artigo recebido em 08/02/2012; aceito para publicação em 16/07/2013; publicado online em 31/10/2014.Conflito de interesse: não há. Fonte de fomento: não há

Relato de Caso

Facial necrotizing fasciitis caused by odontogenic infection

Resumo

Introdução: A Fasceíte necrotizante da região cérvico-facial é uma infecção rara que acomete geralmente os pacientes com doenças que levam à imunossupressão sistémica. É caracterizada por uma necrose extensa dos tecidos moles, com possível formação de gases nos tecidos subcutâneos, seguida por progressão rápida e fatal. objetivo: Descrever um caso de Fasceíte Necrotizante com origem odontogênica, enfatizando o diagnóstico clínico e o tratamento desta patologia. Relato de caso: Paciente do gênero masculino, 42 anos, apresentou fasceíte necrotizante em decorrência de infecção odontogênica, sendo tratado por desbridamento cirúrgico e antibioticoterapia. Comentários finais: Fasceíte Necrotizante facial é uma infecção de progressão rápida, potencialmente fatal que requer o diagnóstico e tratamento adequado e imediato. O tratamento é composto por antibioticoterapia sistêmica, desbridamento cirúrgico e monitoramento intenso.

Descritores: Infecções dos Tecidos Moles; Infecção Focal Dentária; Angina de Ludwig; Abscesso Periodontal.

AbstRAct

Introduction: Cervicofacial necrotizing fasciitis is a rare infection that usually occurs in patients with systemic immusupression. Is characterized by extensive necrosis of soft tissues, with possible formation of gases in subcutaneous tissues, followed by rapidly progressive deadly. objective: Report a case of Necrotizing Fasciitis with odontogenic origin, emphasizing the clinical diagnosis and treatment of this pathology. case report: A 42 year-old-male, had necrotizing fasciitis due to odontogenic infection, which was treated by surgical debridement and antibiotic therapy. Final comments: Facial Necrotizing fasciitis is a rapidly progressive infection, potentially fatal condition requiring diagnosis and appropriate treatment immediately. The treatment consists of systemic antibiotics, surgical debridement and intensive monitoring.

Key words: Soft Tissue Infections; Focal Infection, Dental; Ludwig’s Angina; Periodontal Abscess.

INtRoDuÇÃo

A Fasceíte Necrotizante (FN) foi descrita pela primeira vez em 1871, embora o termo FN tivesse sido reportado pela primeira vez em 1952, por Wilson, que denominou assim as infecções necrotizantes de tecidos moles em que a fáscia é invariavelmente envolvida.1-3 A FN que acomete a região de cabeça e pescoço é uma infecção rara, que se espalha rapidamente pelos tecidos moles, de origem polimicrobiana, caracterizada por necrose extensa e formação gasosa no tecido subcutâneo e fáscia superficial.As bactérias patogênicas mais comumente envolvidas na FN são as espécies Streptococcus e

Staphylococcus, especialmente o grupo β- hemolítico (Streptococcus pyogenes), embora seja uma infecção de origem polimicrobiana com envolvimento de outras bactérias.4-11

O sucesso para o tratamento dessa infecção consiste em um diagnóstico rápido, acompanhado de uma intervenção cirúrgica agressiva e antibioticoterapia sistêmica e manutenção das vias aéreas por um profissional Médico habilitado. Caso esse tratamento não seja instituído precocemente existe uma possibilidade alta de septicemia, insuficiência múltipla de órgãos e morte.3,4,6,7-12 Os Cirurgiões Bucomaxilofaciais, são os profissionais que se deparam com maior frequência com

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casos de FN de cabeça e pescoço, pois as infecções dentárias são as causas mais comuns da doença. 3 Este artigo tem como objetivo relatar um caso raro de FN de origem odontogênica e discutir os aspectos atuais no tratamento.

ReLAto De cAso

Paciente do gênero masculino, 42 anos, compareceu à clínica de Cirurgia e Traumatologia Bucomaxilofacial com queixa de edema submandibular e submentoniano. Relatou ser hipertenso e ter sido medicado há quatro dias com Cefalotina 1g I.V 6/6 horas, que determinou uma moderada melhora do quadro clínico. Ao exame clínico apresentava taquipneia (25 rpm), temperatura corporal periférica de 38,5ºC, taquicardia (frequência cardíaca de 115 bpm) e pressão arterial de 100/60 mm de Hg. Apresentava ainda edema endurecido e elevação da temperatura na região, eritema, trismo e fístula cutânea. A superfície da pele apresentava-se necrosada e à palpação, notou-se presença de material gasoso nos tecidos subjacentes. Ao exame intrabucal observou - se elevação do assoalho de boca, presença de múltiplas cáries e biofilme dentário nos dentes remanescentes da arcada inferior. (Figura 1).Foi realizado hemograma, cuja contagem de leucócitos foi de 21 mil células por mm³ de sangue, com neutrofilia acentuada. Os demais parâmetros hematológicos e bioquímicos não apresentaram alterações. A medicação em uso foi substituída por Unasyn 3 g (ampicilina + sulbactam) I.V 6/6 horas e Metronidazol 500 mg I.V 8/8 horas. Com anestesia geral, foi realizado desbridamento cirúrgico e remoção dos dentes remanescentes. Um dreno de penrose foi mantido por 48 horas na área operada, e o paciente permaneceu na Unidade de Terapia Intensiva (U.T.I), com seus sinais vitais monitorados e manutenção de vias aéreas. Não houve necessidade de traqueostomia por parte da equipe de Cirurgia Geral, pois o paciente apresentou regressão do edema após 72 horas, manteve saturação de oxigênio satisfatória ( 97%), respondeu de forma eficaz à antibioticoterapia (Figura 2).Após a alta da U.T.I, o paciente permaneceu internado por 15 dias, evoluindo sem complicações (Figura 3).

DIscussÃo

A idade dos pacientes acometidos com FN varia de 12 à 82 anos, sendo a média 45,2 anos. Em geral o gênero masculino é mais afetado, numa proporção de 3:1 respectivamente. Possui uma predominância maior pela mandíbula em relação à maxila e geralmente está associada a diabetes, má-nutrição, uso abusivo de álcool, tabaco ou drogas, hipertensão arterial, administração prolongada de corticosteroides, infecção pelo vírus da imunodeficiência humana, cardiopatia, cirrose hepática, insuficiência renal e esquizofrenia. No caso apresentado, o paciente era do gênero masculino, tinha 45 anos e apresentava hipertensão arterial controlada. 3,6,7

Figura 1. Aspecto inicial. Edema e drenagem de secreção purulenta na região submandibular.

Figura 2. Desbridamento cirúrgico. B. Após fixação do dreno.

Figura 3. Aspecto pós operatório.

Geralmente os pacientes com FN apresentam-se fracos, apáticos, confusos, com episódio febril, taquicardia, taquipneia, hipotensão e leucocitose. No caso relatado observou-se fraqueza, apatia, episódios febris, taquicardia, taquipneia, leucocitose e neutrofilia acentuada. 1-3, 6,8

Para Weiss et al.6, Ord e Colleti.8, Hohlweg et al.9 e McMahon et al. 10, a aparência da FN se assemelha com uma ferida vermelha, quente, edemaciada de borda eritematosa mal definida. Com a continuidade do processo infeccioso a dor local é substituída por dormência ou analgesia, como resultado da destruição ou compressão dos nervos cutâneos. Com a evolução da infecção a pele inicialmente torna-se pálida, em seguida roxa e por fim gangrenosa, podendo haver a formação de gás, que é percebida pela presença de crepitação durante a palpação da região acometida. Wang et al.11, propôs uma avaliação clinica da FN com base nos sinais cutâneos, sendo o estágio I (precoce) inclui sinais clínicos de rigidez, eritema e edema da pele,

Fasceíte necrotizante facial causada por infecção odontogênica. Figueiredo et al.

estágio II (Intermediário) envolve a formação de bolhas e estágio III (avançado) envolve crepitação, anestesia e necrose da pele. No caso apresentado houve eritema, calor, edema com presença de rigidez, trismo, superfície cutânea necrosada e formação gasosa, notada durante a palpação. De acordo com a classificação de Wang et al.11, o paciente encontrava-se no estágio III da FN.

O tratamento consiste em antibioticoterapia sistêmica, desbridamento cirúrgico radical, monitoramento constante, suporte eletrolítico, manutenção das vias aéreas e remoção do foco infeccioso. A penicilina endovenosa é a droga inicial de escolha. Sendo seguido por um esquema triplo de antibióticos, compostos por penicilina resistente a penicilinase/meticilinase, aminoglicosidio como Vancomicina (ou uma cefalosporina de terceira geração) e para bactérias gram-negativas anaeróbias é recomendada cobertura com Clindamicina ou Metronidazol. 1-4,6,9,10 Em um estudo retrospectivo avaliando 171 traqueostomias, realizado por Fattahi et al.12 , observou-se a necessidade de traqueostomia preventiva para manutenção da via aérea em pacientes portadores de infecções odontogênicas envolvendo múltiplos espaços fasciais, pois a mesma oferece como vantagens a manutenção da via aérea por um período longo de tempo, diminui o tempo de internamento do paciente na U.T.I, diminui o risco de pneumonia nosocomial, entretanto pode apresentar como complicações estenose de traqueia, formação de fístula, danos às cordas vocais, descanulação e infecções. No presente relato, a origem da infecção foi odontogênica, o paciente havia relatado uso prévio de cefalosporina de primeira geração sem resultados satisfatórios, portanto, optou-se por utilizar um esquema com dois antibióticos: ampicilina com sulbactam para suporte contra as bactérias produtoras de β-lactamases e metronidazol para cobertura contra bactérias gram-negativas anaeróbias. Foi realizado um extenso desbridamento cirúrgico do espaço submandibular e submentoniano com internação na U.T.I para monitoramento paciente, não houve necessidade de manutenção cirúrgica das vias aéreas no presente caso, porém, o acompanhamento multidisciplinar se fez necessário, pois caso houvesse

indicação de manutenção cirúrgica das via aérea, um Médico habilitado deveria realizar a traqueostomia para manutenção da via aérea. O tratamento proposto encontra-se em concordância com a literatura.

Em resumo, a FN facial é uma infecção de progressão rápida, potencialmente fatal que requer o diagnóstico e tratamento adequado e imediato. O tratamento é composto por antibioticoterapia sistêmica, desbridamento cirúrgico e monitoramento intenso.

ReFeRÊNcIAs

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