Metástase em tireoide por neoplasia maligna de mama

Arthur Paredes Gatti 1 Juliana Cristina Pacheco 2

Giulianno Molina de Melo 3 Marcio Abrahão 4

Adriana Terumi Shimozono 5 Olivia Capela Grimaldi Oliveira 6 Mariana Junqueira Reis Enout 7

Ramon Nobre Leal Oliva 7 João Henrique Zanoelli dos Santos 7

Onivaldo Cervantes 8 Fernando Walder 9

1) Residência Médica em Cirurgia Geral. Residente de Cirurgia de Cabeça e Pescoço – UNIFESP.2) Título de Especialista em Cirurgia de Cabeça e Pescoço. Médica assistente na Universidade Federal de São Paulo.3) Doutor em Cirurgia de Cabeça e Pescoço. Médico assistente na Universidade Federal de São Paulo.4) Doutor em Cirurgia de Cabeça e Pescoço. Chefe do Departamento de Otorrinolaringologia e Cirurgia de Cabeça e Pescoçoda Universidade Federal de São Paulo.5) Residência Médica em Cirurgia Geral. Residente de Cirurgia de Cabeça e Pescoço – UNIFESP.6 ) Título de Especialista em Patologia Cirúrgica. Médica Assistente em Patologia na Universidade Federal de São Paulo.7) Título de Especialista em Otorrinolaringologia. Especialização em Cirurgia de Cabeça e Pescoço – UNIFESP.8) Livre Docência (Chefe da Disciplina de Cirurgia de Cabeça e Pescoço do Departamento de Otorrinolaringologia e Cirurgia de Cabeça e Pescoço da Universidade Federal de São Paulo)9) Doutor em Cirurgia de Cabeça e Pescoço (Presidente da Sociedade Brasileira de Cirurgia de Cabeça e Pescoço)

Instituição: Universidade Federal de São Paulo.Correspondência: Rua Coronel Lisboa, 958 - Bairro Vila Clementino - São Paulo / SP – Brasil - CEP 04020-040Artigo recebido em 26/06/2017; aceito para publicação em 06/07/017; publicado online em 28/12/2017.Conflito de interesse: não há. Fonte de fomento: não há.

Relato de Caso

Thyroid metastasis from malignant breast neoplasm

Resumo

Introdução: O câncer de mama encontra-se entre as principais causas de morte no sexo feminino no mundo. A apresentação desta neoplasia muitas vezes se dá através do acometimento metastático à distância. Sua disseminação em órgão de sítio raro gera um atraso no diagnóstico e conduta, levando muitas vezes ao tratamento inadequado ou mesmo ao óbito. A metástase do câncer de mama em tireoide, segundo a literatura, é extremamente rara, porém percebe-se um viés por conta do subdiagnóstico que esta doença possui, podendo não ser tão incomum como se imagina. Relato de Caso: Paciente feminina, 53 anos, apresentando antecedente há 9 anos de câncer de mama, iniciou quadro de disfonia progressiva. Após exaustiva investigação através de exames clínicos, laboratoriais e imagem, evidenciou-se 4 nódulos tireoideanos, classificados inicialmente como Bethesda V através da PAAF. Após a tireoidectomia total, o serviço de patologia, através do estudo citológico e imunoistoquímico concluiu se tratar de metástase mamária. Discussão: Os raros relatos na literatura citam a tireoide como sítio incomum de metástase mamária, porém análises post mortem revelam um número maior que o esperado desta apresentação. A tendência à cirurgia de tireoidectomia total seguiu-se nos estudos levantados, independentemente da adjuvância, devido à necessidade de investigação da peça anatômica. Não houve relevância na evolução metastática após tratamento da neoplasia primária, todavia a investigação minuciosa do paciente levou ao diagnóstico precoce e melhor desfecho. Conclusão: O médico tem como obrigação a investigação criteriosa através da anamnese e exame físico para levantar a hipótese de disseminação neoplásica, independentemente da raridade que alguns cânceres apontam, uma vez que estes podem ser assim relatados não pela real raridade, mas por serem subdiagnosticados.

Descritores: Glândula Tireoide; Neoplasias da Mama; Metástase Neoplásica.

AbstRACt

Introduction: Breast cancer is among the leading causes of women’s death worldwide. The presentation of this neoplasm often occurs through distant metastatic involvement. Its spread in a rare organ causes a delay in diagnosis and conduct, often leading to inadequate treatment or even death. The metastasis of breast cancer in thyroid, according to the literature, is extremely rare, but it is perceived a bias because of the under diagnosis that this disease has, and may not be as unusual as imagine. Case Report: A 53-year-old female patient, presenting a 9-year history of breast cancer, started a progressive dysphonia. After exhaustive investigation through clinical, laboratory and imaging studies, four thyroid nodules were identified, initially classified as Bethesda V through FNA. After total thyroidectomy, the pathology service, through the cytological and immunohistochemical study, concluded that it was a mammary metastasis. Discussion: The rare reports in the literature mention the thyroid as an unusual site of mammary metastasis, but post mortem analyzes reveal a higher number than expected from this presentation. The trend to total thyroidectomy surgery was followed in the studies, regardless of adjuvant, due to the need for investigation of the tissue. There was no relevance in the metastatic evolution after treatment of the primary neoplasia, however the patient’s detailed investigation led to the early diagnosis and better outcome. Conclusion: The physician is obliged to investigate carefully through anamnesis and physical examination to raise the hypothesis of neoplastic dissemination, regardless of the rarity that some cancers point to, since these can be reported not because of the real rarity but because they are underdiagnosed.

Key words: Thyroid Gland; Neoplasm Metastasis; Breast Neoplasms.

Código 885

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INtRoDuÇÃo

Segundo a American Cancer Society, estima-se que em 2017 sejam diagnosticados cerca de 252.710 novos casos de câncer de mama em mulheres somente nos EUA, além de ser a 2ª causa de morte feminina neste país¹. No Brasil, devido a subnotificação de casos e acesso primário à saúde, este número é de 57.960 em 2016, porém mantendo como 1ª causa de morte feminina em 2014².

Todavia, neoplasias malignas de mama podem se estender além de seu sítio primário, produzindo metástases principalmente para osso, pulmão e cérebro. De acordo com a literatura, acometimento de outros órgãos por esses tumores são raros, sendo apenas quatro o número de casos citados acometendo a glândula tireoide, sem que em nenhum tenha sido estudado especificamente a correlação entre sítio primário e leito metastático.

Devido a sua raridade, bem como sua apresentação que se assemelha à outras patologias nodulares deste órgão, a doença pode ser subdiagnosticada ou conduzida de forma equivocada, postergando o tratamento ideal para uma metástase de câncer mamário.

Apresentamos o caso de uma paciente que iniciou sua investigação como suspeita de uma patologia intrínseca da tireoide onde foi evidenciada metástase de câncer de mama 9 anos após o término do tratamento do sítio primário.

ReLAto De CAso

Paciente feminina, 53 anos, com queixa de disfonia progressiva há 4 meses, sem outros sintomas associados como dor, dispneia ou disfagia. Possuía como antecedente adenocarcinoma de mama há 9 anos, tratado com mastectomia radical esquerda, seguida de cirurgia plástica reconstrutiva, e adjuvância com quimioterapia, radioterapia e tamoxifeno por 5 anos, sob seguimento há 8 anos, considerada em remissão da doença.

Ao exame inicial, paciente não apresentava alterações evidentes. Realizado nasofibroscopia evidenciando paralisia de prega vocal esquerda e Videolaringoestroboscopia corroborando com exame prévio, adicionando cordite de prega vocal direita. Fora submetida à endoscopia digestiva alta evidenciando somente gastrite moderada. À ultrassonografia cervical fora notado 3 nódulos no lobo tireoideano direito (10x5mm; 7x4mm; 11x5mm) e um à esquerda (2,3x1,9mm). Realizado Punção Aspirativa com Agulha Fina (PAAF) de 2 nódulos à direita, que evidenciou células epiteliais atípicas, sugestivas de carcinoma papilífero de tireoide, classificado como Bethesda V.

A análise bioquímica revelou níveis normais de calcemia e função tireoideana. Submetida à ressonância nuclear magnética de crânio e pescoço, evidenciou-se nódulo com hipossinal em T1/T2 periférico cerebelar direito (de origem possivelmente secundária) e área heterogênea de descontinuidade em prega vocal esquerda.

Equipe optou pela tireoidectomia total, com monitorização eletrofisiológica intraoperatória dos nervos laríngeos e vago, bilateralmente, associada à laringoscopia de suspensão diagnóstica no mesmo tempo operatório. Durante o procedimento, a glândula tireoide encontrava-se com dimensões preservadas, nódulos endurecidos bilaterais de até 1,0 cm no maior diâmetro, sem sinais de infiltração macroscópica de cápsula ou de tecidos extratireoidianos. À monitorização

Metástase em tireoide por neoplasia maligna de mama. Gatti et al.

Figura 1. Punção aspirativa de metástase mamária em glândula tireoide.

Figura 2. Êmbolos neoplásicos com difusa infiltração.

eletrofisiológica do nervo vago à esquerda, não apresentou resposta durante todo o ato operatório, desde estímulo inicial. Os nervos laríngeo inferior, superior e vago, contralaterais, apresentaram latências e amplitudes fisiológicas, preservadas. À laringoscopia de suspensão, não foram evidenciadas lesões estruturais suspeitas nas pregas vocais bilateralmente.

A análise anatomopatológica e imuno-histoquímica, através de biomarcadores (receptor estrogênico, GATA-3, PAX8, TTF-1 e Tireoglobulina) permitiram o diagnóstico de carcinoma pouco diferenciado e êmbolos linfáticos neoplásicos metastáticos de origem mamária.

Paciente foi então submetida à reestadiamento oncológico, sendo submetida à avaliação ginecológica, mamografia e histeroscopia com biópsia sem sinais de neoplasia primária

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Metástase em tireoide por neoplasia maligna de mama. Gatti et al.

de origem mamária ou ginecológica. Submetida à PET/TC de corpo inteiro que revelou hipermetabolismo glicótico de leve/moderada intensidade em múltiplos linfonodos na cadeia cervical e torácica que podem ter acometimento neoplásico secundário em atividade.

Atualmente, paciente encontra-se em seguimento oncológico multidisciplinar, envolvendo equipes de Oncologia, Cirurgia de Cabeça e Pescoço, Neurocirurgia, Ginecologia e Mastologia e Fonoaudiologia, que concluiu, além da paciente ser portadora de metástase de câncer de mama para glândula tireoide, há também envolvimento de cerebelo e linfonodos cervicais e torácicos, após 9 anos de tratamento, sem sinais de recidiva ou novo tumor primário, mantendo disfonia estável, em programação de quimioterapia.

DIsCussÃo

A suspeita de uma metástase na tireoide não é a primeira linha de raciocínio do médico frente a um nódulo neste órgão, devido a sua baixa incidência. Todavia, é necessária maior atenção quando outros fatores são associados, como presença de sintomas (alterações de voz, respiratórias e relacionadas ao trato digestivo superior) e, principalmente, antecedentes pessoais de doenças oncológicas.

Através da análise booleana na literatura envolvendo “Thyroid “ AND/OR “Metastasis “ AND/OR “Breast Cancer “, somente 4 artigos descreviam em algum momento o achado de metástase tireoideana do câncer de mama.

Nos raros relatos na literatura, alguns autores apontam que, embora tal achado sugira um prognóstico reservado, terapias clinicocirúrgicas agressivas ainda podem ser benéficas para alguns pacientes³. Outros estudos que avaliaram cadáveres

sabidamente possuindo metástase em tireoide de tumores primários desconhecidos evidenciaram em análise post mortem um maior índice de neoplasia mamária neste órgão4.

Como consenso, pode-se afirmar que há uma tendência na realização da tireoidectomia com finalidade terapêutica quando indicado o procedimento cirúrgico, associado ou não com adjuvância. Em nosso serviço foi optado pela conduta cirúrgica, seguida de quimioterapia adjuvante, após confirmação diagnóstica de neoplasia de mama5.

A resposta do tratamento da neoplasia primária não demonstrou relevância na evolução da metástase tireoideana, não havendo, porém, estudos específicos que correlacionem tais elementos frente ao prognóstico e desfecho3,4.

É fundamental a confirmação através do adequado estudo citopatológico e, quando necessário, investigação imunoistoquímica com marcadores biomoleculares dos nódulos classificados através do sistema Bethesda IV e V para confirmação da hipótese diagnóstica e adequada condução do caso. Além disso, uma vez que tal entidade seja de rara apresentação, o exame clínico adequado e anamnese são práticas indispensáveis para a suspeita inicial do nódulo que poderá levar ao diagnóstico de metástase em tireoide, devendo ser individualizado o caso para a conduta definitiva visando o melhor desfecho ao paciente.

CoNCLusÃo

Tumores subdiagnosticados geram um atraso vital para a correta condução oncológica dos pacientes. Apesar da raridade de algumas metástases, como a relatada neste trabalho, é fundamental o conhecimento global dos achados físicos mediante uma anamnese adequada. Uma análise

Figura 3. Imunoistoquímica: A) Receptor Estrogênico; B) GATA-3; C) PAX-8; D) TTF-1; E) Tireoglobulina.

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detalhada por uma equipe de patologistas treinada permite um tratamento assertivo quando se depara com um nódulo tireoideano. Somente através da individualização do paciente e aprofundamento do estudo do mesmo é possível desempenhar o correto tratamento.

ReFeRÊNCIAs

1. American Cancer Society. About Breast Cancer. Disponível em . Acesso em 05 Jun, 2017.2. Instituto Nacional de Câncer. Mama. Disponível em . Acesso em 05 Jun, 2017.

3. Gerges AS, Shehata SR, Gouda IA. Metastasis to the thyroid gland; unusual site of metastasis. J Egypt Natl Canc Inst. 2006 Mar; 18(1):67-72.4. Takashima S, Saeki H, Moriwaki S, Yamamoto Y. An autopsy case of metastatic thyroid tumor. Gan No Rinsho. 1984 Jul; 30(8):880-4.5. Yang SI, Park KK, Kim JH. Thyroid Metastasis from Breast Carcinoma Accompanied by Papillary Thyroid Carcinoma. Case Rep Oncol. 2014 May-Aug; 7(2): 528–533.

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