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Laringoscopia com Red Balance Image (RBI) no diagnóstico das lesões da laringe: descrição do método

Marco Aurélio Vamondes Kulcsar 1 Leandro Luongo de Matos 2

Rogério Aparecido Dedivitis 3 Daniel Marin Ramos 4

Frederico do Nascimento Fernandes Filho 5 Lenine Garcia Brandão 6

Claudio Roberto Cernea 3

1) Professor Livre Docente. Chefe Coordenador da Disciplina de Cirurgia de Cabeça e Pescoço do Instituto do Câncer do Estado de São Paulo (ICESP).2) Professor Livre Docente. Médico Assistente da Disciplina de Cirurgia de Cabeça e Pescoço do Instituto do Câncer do Estado de São Paulo (ICESP).3) Professor Livre Docente. Médico Assistente da Disciplina de Cirurgia de Cabeça e Pescoço do Hospital das Clinicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo - HC FMUSP.4) Doutor. Médico Assistente da Disciplina de Cirurgia de Cabeça e Pescoço do Instituto do Câncer do Estado de São Paulo (ICESP).5) Cirurgião de Cabeça e Pescoço. Preceptor.6) Professor Titular. Professor Titular da Disciplina de Cirurgia de Cabeça e Pescoço do Hospital das Clinicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo - HC FMUSP.

Instituições: (1) Instituto do Câncer do Estado de São Paulo (ICESP); (2) Disciplina de Cirurgia de Cabeça e Pescoço, Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo. São Paulo / SP – Brasil.

Correspondência: Marco Aurélio Vamondes Kulcsar - Av. Dr. Enéas de Carvalho Aguiar, 255; 8o andar - sala 8174 05403-000 - São Paulo / SP – Brasil - Telefone: (+55 11) 3069-6425 - Fax: (+55 11) 3069-7506 – E-mail: kulcsar@uol.com.br Artigo recebido em 22/01/2016; aceito para publicação em 09/03/2016; publicado online em 29/04/2016.Conflito de interesse: não há. Fonte de fomento: não há.

Artigo Original

Laryngoscopy with Red Balance Image (RBI) in the diagnosis of larynx lesions: method description

Resumo

Introdução: A laringoscopia com luz branca tem sido o método mais empregado na avaliação das lesões da laringe, entretanto, nos últimos anos, diversos métodos ópticos diagnósticos têm sido empregados visando aumentar a acurácia diagnóstica de lesões malignas, principalmente em estádio precoce. objetivo: Descrever um novo método óptico de distorção da luz pelo balanço de superfície (red balance image - RBI) para diferenciar as lesões benignas e malignas da laringe. métodos e Resultados: O método óptico proposto utiliza o balanço em superfície vermelho-alaranjado, denominado Red Balance Image (RBI), no qual a cor mais expressa fica entre o verde e azul, método disponível na maioria dos laringoscópios comerciais. Discussão: A laringoscopia com balanço de superfície é um método diagnóstico auxiliar que pode ser realizado pelo cirurgião de cabeça e pescoço habituado ao exame de laringoscopia para.

Descritores: Laringoscopia; Laringe; Neoplasias Laríngeas; Carcinoma de Células Escamosas; Diagnóstico.

AbstRAct

Introduction: White light laryngoscopy is the most employed method for the evaluation of laryngeal lesions, however, in the last years, several optic methods have been developed in order to improve the diagnostic accuracy of malignant lesions of the larynx, specially in early stage. Aim: To describe a new optic method of light distortion based on surface balance, to differentiate benign from malignant larynx lesions. methods and Results: The proposed optic method uses red-orange surface balance, named Red Balance Image (RBI), in which the most expressive color presents between green and blue, being available in the majority of the commercial laryngoscopes. Discussion: The laryngoscopy with surface balance is an accessible auxiliary diagnostic method that can be used by the head and neck surgeon wont to laryngoscopy examination.

Key words: Laryngoscopy; Larynx; Laryngeal Neoplasms; Carcinoma, Squamous Cell; Diagnosis.

Código 747

INtRoDuÇÃo

Angiogênese é a capacidade de o tumor de promover o crescimento de novos vasos sanguíneos a partir de vasos pré-existentes, na qual essa vascularização ocorre de forma desordenada, com membranas endoteliais incompletas, dilatações e tortuosidades.1 Por meio do estudo da morfologia dessa circulação por microscopia, propôs-se, no passado, uma endoscopia de contato com a utilização de coloração da mucosa por azul de metileno, na tentativa de diferenciação entre lesões benignas, pré-malignas e malignas.2

Na década de 1990, foi desenvolvida a tecnologia

óptica conhecida como NBI (Narrow Band Image), baseada na capacidade de penetração da luz na mucosa, dependendo do seu comprimento de onda e da sua refração. Assim, é possível visualizar as estruturas microvasculares oriundas da neoangiogênese tumoral, bem como sua morfologia, como pontos marrons durante o exame, devido ao comprimento de onda entre 415nm (azul) e 540nm (verde), que corresponde aos picos de absorção de hemoglobina.2-8 Nas lesões da laringe, a primeira descrição do emprego do NBI e seus padrões vasculares foi publicada em 2011 por Ni et al.7, que propuseram uma classificação que considera as características vasculares, bem como o exame histopatológico.

Dessa forma, o presente estudo teve por objetivo descrever o método óptico da distorção da luz baseado em uma superfície vermelho-alaranjada, permitindo a captação da imagem entre o azul-verde, para buscar um meio mais prático, barato e não invasivo na diferenciação entre as lesões benignas e malignas da laringe.

mÉtoDo

O método proposto, denominado Red Balance Image (RBI), não utiliza o filtro de luz azul-verde, mas sim um efeito fotográfico, o qual, ao invés de realizar um White-balance da câmera focando a mesma em uma superfície branca, utiliza-se uma superfície vermelho-alaranjado (tampa do pote de coleta de material biológico), no qual a cor mais expressa pelo equipamento de laringoscopia fica entre o verde e azul. Os exames foram realizados com câmera digital Storz® (Sistema AIDA®) e observados em monitor de alta definição. Tal procedimento foi inicialmente validado nos cinco primeiros casos, com o exame feito por dois observadores independentes, por meio da comparação do método proposto e o método de NBI tradicional (Sistema de Videoendoscópio Olympus® - Excera®). Uma vez comprovada a similaridade das duas metodologias, prosseguiu-se com a inclusão dos demais pacientes.

De uma maneira geral, as lesões benignas não apresentam pontos marrons (neovascularização) na distribuição da imagem enquanto que as neoplasias malignas estes apresentam-se de forma intensa. A classificação das lesões deu-se de forma similar ao proposto por Ni et al.7 e encontra-se descrita no Quadro 1 e exemplificada na Figura 1 e 2.

DIscussÃo

Os métodos de diagnóstico ópticos são ferramentas úteis como método complementar na avaliação de lesões da laringe, pois muitos podem fornecer informações semelhantes a uma biópsia, porém, a análise histopatológica é ainda o “padrão-ouro” para diagnóstico de uma lesão com imagem suspeita. Esses

Quadro 1. Classificação das lesões laríngeas utilizando-se o método de balanço de superfície associado à laringoscopia.

Classificação Aspecto dos vasos Neovascularização Histologia

I Pequenos, oblíquos e arborescentes Ausente Benigno

II Largos, oblíquos e arborescentes Ausente Benigno

III Apagados ou indistinto e mucosa esbranquiçada Ausente Hiperqueratose

e/ou displasia

IV Oblíquos e arborescentes Pequenos e poucos pontos marrons Displasia

V Oblíquos e arborescentes Tortuosos, com área brancas, dilatados e irregulares Carcinoma

Adaptado de Ni et al.7

Figura 1. Método de NBI (Narrow Band Image) aplicado à avaliação laringoscópica de lesões da laringe. Mucosa apresentando vasos pequenos (A: lesões tipo I) ou um pouco mais largos (B: lesões tipo II), porém, oblíquos e sem neovascularização e, portanto, de aspecto benigno; lesão sobrelevada, sem vasos corados sugestiva de hiperqueratose de mucosa (C: lesão tipo III); lesão com presença de vasos puntiformes dispersos corados de marrom e de aspecto sugestivo de displasia (D: lesão tipo IV); Presença de vasos exuberantes, tortuosos e irregulares, alem de lesão sobrelevada infiltrativa, sugestiva de carcinoma espinocelular (E, F: lesão tipo V). Adaptado de Ni et al.7

Figura 2. Lesão infiltrativa em terço médio de prega vocal esquerda observada à laringoscopia com luz branca (A) e posteriormente confirmada como carcinoma espinocelular à laringoscopia de suspensão. Mesma lesão observada pelo método de NBI (B) evidenciando vasos desordenados, dilatados e tortuosos (lesão tipo V) e também pelo RBI (C) no qual os vasos sanguíneos são igualmente identificados.

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Laringoscopia com Red Balance Image (RBI) no diagnóstico das lesões da laringe: descrição do método. Kulcsar et al.

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exames apresentam a vantagem de fornecer, em tempo real, de maneira não invasiva, um diagnóstico eficaz e, assim, colaboram no planejamento do tratamento, permitem o acompanhamento pós-operatório, além de evitar a remoção do excesso de tecidos, o que é fundamental, especialmente no caso da laringe, pois cada milímetro ressecado pode comprometer em muito a reabilitação vocal. É ainda uma premissa dessas metodologias serem reproduzidas por outros profissionais em diversos centros, facilitando a aplicabilidade do exame. Entretanto, cada um desses métodos apresenta funcionamento próprio e também diferentes formas de análise dos dados.9 Atualmente, há uma grande variedade de métodos ópticos que auxiliam nesse diagnóstico, todavia, a grande maioria apresenta a desvantagem de ser aparelhos médicos de alto custo e presentes em poucos centros.

O estudo através dos métodos ópticos que avaliam a penetração da luz nos tecidos em seus diferentes comprimentos de onda possibilita a análise de estruturas vasculares subepidérmicas, a neoangiogênese, o que pode levar ao diagnóstico precoce em muitos casos.9 No nosso meio, tem-se disponível o método de NBI, porém, o mesmo é restrito a poucos centros. Outras formas como a elastografia de contato, a tomografia óptica e a microendoscopia são de acesso ainda mais restrito.9

A laringoscopia com Red Balance Image (RBI) é um método auxiliar que pode ser realizado por especialista experiente, tendo como vantagem estar ao acesso do Cirurgião de Cabeça e Pescoço habituado aos aparelhos de laringoscopia. Pode ainda ser empregado nas cirurgias endoscópicas da laringe, para permitir uma diminuição na remoção dos tecidos sadios e assim possibilitar uma melhor reabilitação vocal com a verdadeira preservação

de órgãos sem comprometimento do tratamento oncológico do paciente.

ReFeRÊNcIAs

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