RELATO DE CASO Mulher, 81 anos.

Admitida no PS do HU/Londrina, no dia 25/01/11, transferida

de outro município (cerca de 70 Km), com história de vômito

sanguinolento e epistaxe há 2 dias.

Há 3 meses foi submetida a uma cirurgia de colo de fêmur.

RELATO DE CASO Exame físico:

- epistaxe bilateral e melena;

- presença de hematomas difusos e em grande quantidade;

- hipotensa (80 x 40) com resposta a volume, hipocorada e

sudoreica;

- FC = 70 FR = 26

- vias aéreas livres

- ventilação espontânea

RELATO DE CASO 1º DIA (26/01/11):

Suspeita de HDA não evidenciada em 2 EDA.

Evolução com piora do padrão respiratório no momento da EDA

e rebaixamento do nível de consciência, sendo entubada.

Submetida a nova EDA sem evidência de sangramento em TGI.

Apresenta sangramento importante pelo tubo orotraqueal com

queda de sat. O2 (76 – 80 %) apesar de aspiração e ventilação.

Apresenta distúrbio de coagulação e evolui com aumento de

bilirrubinas e enzimas hepáticas.

RELATO DE CASO Prescrito plasma fresco 200 mL EV 6/6 h + 1 ampola de vit.

K 12/12 h.

Solicitado USG de abdômem para investigação

diagnóstica

- Impressão diagnóstica : ecografia compatível com sinais

de hepatopatia, espessamento de paredes de vesícula

biliar e ducto hepatocoledoco de calibre discretamente

dilatado.

Solicitado TC de tórax e abdome, não realizada pelo

quadro de instabilidade hemodinâmica e difícil ventilação.

RELATO DE CASO Consulta ao CIT:

Fazia uso domiciliar de:

- Nimesulida: 100mg - 1 vez/dia (há 6 dias)

- Dipirona: em caso de dor

- Diclofenaco: (por 1 semana) – suspenso há uma semana

- Anti-hipertensivo (Captopril): 25mg 12/12 h

- Fluoxetina: 20mg /dia

- Omeprazol

RELATO DE CASO 2º DIA (27/01/11):

17:50h – parada cardiorrespiratória : reanimação cardíaca

após 12 min.

Evolui grave com pressão inaudível apesar de altas doses

de noradrenalina e adrenalina.

Evolui novamente para assistolia e óbito.

Solicitado Necropsia.

•DISCUSSÃO

• NSAID inibidor da COX-2;

• Ação anti-inflamatória, analgésica e antipirética;

• Casos de hepatotoxicidade em humanos: Hepatite aguda e falência hepática fulminante, principalmente em idosos do sexo feminino (Van Steenbergen et al., 1998; Tann et al., 2007);

• Venda suspensa na Finlândia e Espanha após casos de hepatoxicidade;

• Lima et al. (2010): NSAID mais prescrito para a população idosa da região do noroeste paulista.

Nimesulida

- 1 em 1 milhão de pacientes;- Geralmente não relacionada ao acúmulo

de doses;- Intoxicação de causa idiossincrática,

principalmente em idosos.

• 43 casos (2009) relacionados à lesão hepática;

• 2/3 dos pacientes : Toxicidade após 15 – 90 dias de uso contínuo do medicamento;

• 64% necrose hepática, 27% hepatite colestática, 9% colestase pura;

• FA até 1 ano após a intoxicação;

• ALT de até 2x em 100% casos, e de até 5x em 89% dos casos;

Experiência Argentina(Bessone, 2010)

• Possíveis mecanismos de toxicidade:

1) Geração de metabólitos tóxicos, que causam lesão oxidativa de lípideos e proteínas (Li et al., 2009; Kale, Hsiao & Boelsterli, 2010);

2) Disfunção mitocondrial (Singh et al., 2010; Monteiro et al., 2011.)

Fonte: FENGPING; CHORDIA, HUANG; MACDONALD. Chem. Res. Toxicol. 22 (1), 72-80, 2009.

Metabolismo em humanos:

Metabólito tóxico

Fonte: FENGPING; CHORDIA, HUANG; MACDONALD. Chem. Res. Toxicol. 22 (1), 72-80, 2009.

• Membrana mitocondrial:

- Interferência na fosforilação oxidativa;

- Interferência na polaridade da membrana Ca+2 Apoptose.

Ação sobre a mitocôndria

Resumindo...

LESÃO OXIDATIVA!

Adaptado de Singh et al. Toxicol. 275,1-9; 2010.

•EXAMES

PERFIL HEMATOLÓGICO

VCM 116,1 - 104,7 fl Macrocítica

Hb/ Ht Leucócitos Totais

ANEMIA

COAGULAÇÃO SANGUÍNEA

TAP 12 - 14 segundos

KPTT 26 - 37 segundos

% Atividade 70% - 100%

VR

% de atividade

BE -14 a - 22 VR: 2 a -2

HCO3 6,6 a 13,3 VR: 23 – 26 mEq/L

pCO2 29,1 a 59,1 VR: 35 – 45 mmHg

Acidose metabólica, compensando com alcalose respiratória

GASOMETRIA

0 h 7,86

18 h 5,76

42 h 10,60

VR: 0,4 – 2 mM/L

Lactato:

Resultado VR

FA 537 136 U/L

Gama-GT 260 55 U/L

BT 5.24 1 mg/dL

BD 3.7 0,3 mg / dL

BI 1.54 < 0,7 mg/dL

* Tempo 18h:

PERFIL HEPÁTICO

AST, ALT: Lesão hepática grave

FA com Gama-GT: Lesão colestática

2,5 x

40 x

HIV Não reagente NR

Hepatite C Não reagente NR

Hepatite B (HBsAg) Não Reagente NR

Ag. Carcinoembriogênico 1.224,35 < 3 ng/mL

CA-19-9 10.079,97 < 37 U/mL

CA-125 476,4 < 35 U/mL

Alfa Feto proteína 7,49 < 8 ng/mL

IMUNOLOGIA

CA 19-9: CA de pâncreas / trato biliar

CEA: CA de células mucosas – pulmão, cólon…

CA 125: CA de ovário / endométrio

Alfa feto proteína: CA de origem hepática

NECROPSIA – ANATOMOPATOLOGIA HEPÁTICA

Hepatite aguda com necrose de coagulação e colapso hepatocelular.

Bessone, 2010

Metástases de adenocarcionoma moderadamente diferenciado, provavelmente primário de vias biliares

• Anemia prévia, agravada pelo quadro agudo;

• Coagulapatia devido ao quadro hepático;

• Acidose lática: Hipóxia tecidual Necrose hepática?

• Falência hepática;

• CA prévio (vias biliares), com metástases hepáticas.

RESUMINDO…

• Hipótese diagnóstica:

Idade avançada + Predisposição Hepática (metástase)

Hepatotoxicidade

Falência hepática

da eliminação de metabólitos tóxicos da nimesulida

Óbito