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Relatório de status de cumprimento das Cláusulas do Termo de Ajustamento de Conduta firmado entre a Fundação Hospital Centenário, Gestor Municipal, Ministério Público e Conselho de Medicina do Estado do Rio Grande do Sul

Versão 2/5 – Status em 15 de junho de 2012

Mara Adriana de Araújo Tarragó, MD Vice Presidente Médico & Diretora Técnica da Fundação Hospital Centenário Especialista em Gestão Hospitalar MBA em Gestão de Negócios de Saúde Gestão de Projetos em Saúde [email protected]

mailto:[email protected]

Relatório de status de cumprimento das Cláusulas do Termo de Ajustamento de Conduta firmado entre a Fundação

Hospital Centenário, Gestor Municipal, Ministério Público e Conselho de Medicina do Estado do Rio Grande do Sul

Revisado em 15 de junho de 2012

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Introdução

O presente relatório tem por finalidade a disseminação da informação a todos as esferas envolvidas no monitoramento e controle da execução das tarefas realizadas pela equipe de gestores da Fundação Hospital Centenário, em cumprimento do Termo de Ajustamento de Conduta firmado entre esta instituição, Gestor Municipal, Ministério Público e Conselho de Medicina do Estado do Rio Grande do Sul, em 02 de maio de 2012. Considerando o caráter dinâmico desta missão, a atualização de status é realizada diariamente pela Direção Técnica, a quem coube o gerenciamento do projeto, que tem como equipe atual colaboradores de diferentes áreas, requisitados conforme a pertinência de cada tema, conforme segue:

Alexandre Andara Vice Presidente Administrativo

Aldo Techeira Echandia Departamento de Suprimentos

Alexandre Faleiro Schumacher Departamento Faturamento & Tecnologia da Informação

Ariana Vigânico da Silva Departamento de Recursos Humanos

Ari Carlos de Leis Departamento de Governança – Setor de Manutenção

Ilva Antunes de Azevedo Departamento de Governança – Setor de Higienização

Nair Simon Departamento de Governança – Setor de Internação & Portarias

Janice Maria Koch Gestão de Projetos

Geani Almeida Gestão de Projetos

Edson Couto Direção de Enfermagem

Evandro Fortuna Unidade de Obstetrícia

José Fernando Pires Unidade de Medicina Intensiva Adulto

Breno Milman Unidade de Clínicas Médicas

Leandro Meirelles Nunes Unidade de Neonatologia

Gabriel Soldatelli Rossetto Unidade de Emergência

Leo Migliari Pacheco Unidade de Cirurgia

Versões impressas serão enviadas aos membros fiscalizadores após a finalização de cada fase (trinta, quarenta e cinco, sessenta, noventa e cento e oitenta dias). O arquivo em formato digital, assim como os documentos comprobatórios e originais citados durante todo o texto poderão ser requisitados por quaisquer dos envolvidos, a qualquer tempo.

Mara Adriana de Araújo Tarragó, M.D.




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CLÁUSULA PRIMEIRA – [...] assegurar que todos os médicos que atuam no nosocômio, em todo e qualquer setor, realizem todos os cuidados médicos diligentes, prudentes e qualificados necessários à condução das situações médicas dos pacientes, sempre com o devido e completo registro de todos os cuidados prestados aos pacientes. Prazo: imediato. CLÁUSULA QUARTA – [...] elaborar todos os Protocolos Clínicos e Diretrizes Assistenciais exigidos para as habilitações vigentes e atividades assistenciais desenvolvidas no estabelecimento. Prazo: até 30 de agosto de 2012 Parágrafo Primeiro – Dentre os protocolos clínicos e diretrizes assistenciais a que se refere o caput desta cláusula, deverão obrigatoriamente constar aqueles relacionados a Serviço Hospitalar de Referência para a Atenção Integral aos Usuários de Alcool e Outras Drogas; Serviço Hospitalar para Tratamento AIDS; Unidade de Assistência de Alta Complexidade em Nefrologia (Serviço de Nefrologia); Unidade de Assistência de Alta Complexidade em Neurologia/Neurocirurgia; Unidade de Alta Complexidade em Oncologia com Serviço de Radioterapia; Unidade de Assistência de Alta Complexidade em Terapia Nutricional; Enteral;; UTI Adulto Tipo II; UTI Neonatal Tipo II. Prazo: até 30 de agosto de 2012 Parágrafo Segundo – Todos os protocolos serão submetidos às respectivas Câmaras Técnicas do Conselho Regional de Medicina para avaliação e validação. Prazo: até 30 de agosto de 2012 Parágrafo Terceiro – Dentre as ferramentas técnicas para avaliação da qualidade dos Protocolos Clínicos e Diretrizes Terapêuticas está recomendada a aplicação do Instrumento Para Avaliação de Diretrizes Clínicas AGREE II (Appraisal of Guidelines for Research & Evaluation), validado para o Idioma Português do Brasil, disponível em http://www.agreetrust.org/index.aspx?o=2088.

Considerando que a Cláusula Primeira e Quarta são complementares, para fins

de argumento, serão tratadas de forma simultânea.

A avaliação gerencial da qualidade da assistência médica é realizada tendo por

bases variáveis funcionais, estruturais e estatísticas, através da garantia de

pessoal habilitado para a atividade contratada (número, especialidade,

distribuição e qualificação), disponibilidade de recursos materiais e da medição

do resultado, ou seja, através de indicadores de desempenho, uma vez que

cabe a cada profissional a responsabilidade sobre o ato médico, a despeito da

disponibilização de diretrizes clínicas institucionais que norteiem a terapêutica

apropriada.

http://www.agreetrust.org/index.aspx?o=2088




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A qualidade do serviço prestado também inclui a observância dos Códigos

de Ética, aplicáveis às várias categorias profissionais, assim como urbanidade

e respeito no atendimento aos usuários do serviço.

À despeito da instituição de Protocolos & Diretrizes Assistenciais, ao médico

cabe o atendimento humanizado, o reconhecimento do problema, a autonomia

de escolha sobre a forma de utilização dos recursos disponíveis para a opção

do método diagnóstico, a definição do diagnóstico e o estabelecimento do

cuidado que julgar necessário, desde que respeitados os padrões técnico-

científicos, estabelecidos e aceitos na comunidade científica.

Aos gestores, cabe a análise e o monitoramento dos indicadores gerenciais de

desempenho, que correspondem às consequências das atividades realizadas

pelas equipes, refletindo a qualidade das escolhas de cada ato particular

(efetividade e eficiência). Os indicadores sinalizam divergências com o padrão

determinado como desejável e atuam como uma ferramenta de alerta,

identificando os pontos-chave do cuidado que necessitam ser revistos.

Considerando o volume de casos (superior a mil internação ao mês), utilizamos

estes indicadores, em conjunto com as denúncias formais de má práxis, como

ferramenta de controle e monitorização, que apontam os profissionais que

necessitam realinhamento ou maior vigilância, espelhados no mesmo critério

utilizado nacionalmente pelos Conselhos de Medicina – intervenção mediante

denúncia.

A Organização Mundial da Saúde define qualidade da assistência à saúde em

função de um conjunto de elementos que incluem: alto grau de competência

profissional, eficiência na utilização dos recursos, alto grau de satisfação dos

pacientes e efeito favorável na saúde. O Ministério da Saúde define qualidade

como o grau de atendimento a padrões estabelecidos, frente às normas e

protocolos que organizam as ações e práticas, assim como aos conhecimentos

técnicos científicos atuais.

Avaliação da qualidade significa atribuir valor a uma coisa emitindo um juízo

que depende muitas vezes dos valores de quem avalia, contendo questões




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subjetivas de interesse, critérios e valores do observador. Desta forma, a

avaliação é um processo intencional, técnico e político, isento de neutralidade e

que pode ser aplicado a qualquer ramo de atividade profissional, tipo de serviço

ou organização, utilizando diversas áreas do conhecimento.

Embora exista uma série de dificuldades para avaliar a qualidade na área da

saúde há uma unanimidade entre os gestores de que é necessário escolher

sistemas de avaliação e indicadores de desempenho institucional adequados

para apoiar a administração dos serviços e propiciar a tomada de decisão com

o menor grau de incerteza possível.

Um indicador pode ser definido como um sensor que auxilia a verificar se os

objetivos propostos foram ou não alcançados. Este processo deve ser visto

como algo positivo, estabelecendo assim, objetivos cada vez mais próximos ao

ideal, e tentar alcançá-los.

A criação de indicadores é extremamente importante para a avaliação da

qualidade, pois proporciona uma medida parametrizada e permite o

monitoramento e a identificação de oportunidades de melhoria de serviços e de

mudanças possíveis em relação ao alcance da qualidade. Considerando

atributos de confiabilidade de dados, sensibilidade (poder de distinguir as

variações ocasionais de tendência do problema numa determinada

área), abrangência (sintetizar o maior número possível de condições ou

fatores diferentes que afetam a situação que se quer descrever), objetividade

e utilidade, monitoramos mensalmente os seguintes indicadores: taxa de

mortalidade hospitalar (TxMoH), taxa de infecção hospitalar (TxIH),taxa média

de permanência (TxMP), taxa de ocupação (TxOH), indice de satisfação do

usuário (ISU) número total de atendimentos de emergência (demanda

requerida – DR). A partir de maio de 2012, adicionamos dois novos indicadores

para vigilância: Índice de Adequações das Informações do Prontuário (IAPo) e

Índice de Reclamações de Usuários (IreU) – relacionadas à assistência médica

e/ou de enfermagem.




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TxMoH 7,69 7,47 7,17 6,08 9,63 7,68 8,35 7,43 7,51 8,41 8,91 6,59 8,61 7,30 8,61 6,65 -

TxIH 1,98 2,56 1,78 3,0 3,49 2,23 3,22 2,9 2,66 4,11 4,48 3,49 1,92 3,76 2,72 3,75 4,05

TxMP 6,04 5,73 5,91 6,33 6,44 5,46 5,91 5,86 5,97 5,93 6,03 5,28 6,46 6,30 6,02 6,20 5,98

TxOH 78,74 74,67 76,87 85,66 83,57 88,71 88,47 83,39 80,10 79,38 79,72 69,35 73,19 74,70 74,84 62,20 85

ISU 77 88 82 74 81 79 70 78 74 70 78 60 60 60 63 65 75

DR 5736 4913 5600 6039 6088 6254 6445 6079 5647 5783 5620 5052 5332 5091 5452 4385 -

IAPo - - - - - - - - - - - - - - - - -

IreU - - - - - - - - - - - - - - - - -

O Hospital Centenário desenvolve e implementa protocolos assistenciais desde

2009, iniciado pela Unidade de Obstetrícia. A construção de cada tema visa à

seleção da melhor prática para situações de maior variabilidade de condutas,

sugerindo um fluxo padronizado para o manejo do paciente com determinada

patologia, com o objetivo de estabelecer um padrão assistencial baseado nas

melhores recomendações clínicas, relacionada a diferentes enfoques

diagnósticos e procedimentos terapêuticos. Os protocolos assistenciais são

desenvolvidos com base nas evidências científicas da literatura e na

experiência das equipes que compõe o nosso quadro funcional, sob a gerência

dos coordenadores, adaptado aos recursos locais disponíveis. Estas

recomendações buscam otimizar os recursos assistenciais e circunscrever a

variabilidade das práticas, assim como atuar como ferramenta de melhoria da

qualidade assistencial.

Alguns temas de Protocolos Clínicos & Diretrizes Assistenciais (Cláusula

Quarta) já estão em vigor: Os arquivos em formato PDF foram encaminhados,

via eletrônica para todos os colaboradores médicos do quadro funcional e

estão disponíveis em todos os terminais thin client de todas as unidades

assistenciais para consulta a qualquer tempo.




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De forma complementar, desde julho de 2010, foram estabelecidos padrões de

atendimento através de cinqüenta e quatro processos operacionais que

contemplam as atividades mais críticas em cada área (produzidos em modo

contínuo), amplamente difundidas, visando contribuir para a constante melhoria

destes resultados.




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Novos tópicos já estão em formatação, conforme ilustrado nas figuras abaixo.




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Tais documentos serão encaminhados, oportunamente, às respectivas

Sociedades de Especialistas para validação, conforme recomendações do Of.

Diret. Nº 10012/2011 de 27 de setembro de 2011 – Cremers, transcrito abaixo:

“[...] as Câmaras Técnicas do Conselho Regional de Medicina são órgãos assessores que emitem pareceres sob os aspectos éticos relacionados a assistência médica, não lhe cabendo emitir julgamento quanto ao conteúdo técnico-científico de normas técnicas e protocolos.”

CLÁUSULA SEGUNDA – [...] assegurar atendimento médico qualificado em todas as especialidades exigidas pelas habilitações vigentes e conforme as atividades assistenciais desenvolvidas no estabelecimento. Parágrafo Primeiro: Informar ao Cremers e ao Ministério Público o nome, número de registro junto ao Cremers, carga horária de trabalho e tipo de vínculo, além das respectivas escalas de trabalho dos médicos atuando no Hospital Centenário nas especialidades ou áreas de atuação de anestesiologia, cirurgia geral, traumatologia, psiquiatria, radiologia, medicina intensiva adulto, medicina intensiva neonatal, infectologia, anatomia patológica, oftalmologia, obstetrícia, pediatria, oncologia clínica, radioterapia, neurologia, neurocirurgia e clínica médica. Parágrafo Segundo – Informar ao Cremers e ao Ministério Público o nome completo, número de inscrição junto ao Cremers, carga horária de trabalho e tipo de vínculo dos médicos responsáveis técnicos pela Unidade de Terapia Intensiva Adulto, Unidade de Terapia Intensiva Neonatal, Unidade de Alta Complexidade em Oncologia com Serviço de Radioterapia, Unidade de Assistência em Alta Complexidade em Terapia Nutricional, Serviço Hospitalar de Referência para a Atenção Integral aos Usuários de Álcool e Outras Drogas, Unidade de Assistência de Alta Complexidade em Nefrologia (Serviço de Nefrologia). Parágrafo Terceiro – Informar ao Cremers e ao Ministério Público o nome completo e o número de inscrição junto ao Cremers a carga horária de trabalho e tipo de vínculo dos médicos especialistas que garantem acesso a cirurgia geral, clínica geral, cirurgia pediátrica, cirurgia torácica, cirurgia cardiovascular, terapia renal substitutiva e ortopedia..




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A planilha a seguir inclui os profissionais ativos do quadro funcional, alocados

nas atividades de rotina e/ou plantão das diferentes unidades assistenciais.




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A listagem dos demais membros do Corpo Clínico que atuam somente como

médicos credenciados, está sendo atualizada no Sistema de Gerenciamento de

Informação Hospitalar (SGIH), uma vez que está vinculada às correções de

registro no CNES, exigido na Cláusula Sexta ainda com prazo vigente, aos

cuidados do Departamento de Tecnologia de Informação. Após, por motivos de

segurança, procederemos ao cancelamento das senhas de acesso dos

profissionais que não utilizaram o SGIH há mais de 365 dias, que poderão

solicitar nova habilitação a qualquer tempo, mediante atualização dos dados

cadastrais.

Os profissionais atuantes por intermédio das empresas terceirizadas estão

listados em conjunto com as informações solicitadas na Cláusula Décima

Terceira – Planilha de Profissionais Médicos das Empresas Terceirizadas e

status documental.

A planilha abaixo traz as informações sobre os responsáveis técnico para cada

habilitação.

Planilha de Responsabilidade Técnica

Habilitação Responsável Técnico Inscrição

Cremers Carga horária Vínculo

UTI Adulto José Fernando Pires 23.158 Disposição

integral Cargo de confiança

UTI Neonatal Leandro Meirelles Nunes 24.652 100

horas/mês Servidor

Alta Complexidade em

Oncologia/Radioterapia Adalberto Broecker Neto 4.175 -

Empresa prestadora de

serviço terceirizado

Terapia Nutricional Félix Ruschel 11.201 100

horas/mês Servidor

Usuários de Álcool e Outras

Drogas Breno Milman 13.102

100

horas/mês Servidor

Alta Complexidade em

Nefrologia Jane Raquel Linn 13.880 -

Empresa prestadora de

serviço terceirizado

Julgamos equivocada a afirmação de descumprimento desta cláusula, referida

no relatório de vistoria de fiscalização do dia 22 de maio de 2012 (página 30),

considerando que este documento foi entregue ao fiscal nesta data, conforme

informado no mesmo relatório, no item 10 da página oito.




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CLÁUSULA TERCEIRA – [...] informar ao Cremers e ao Ministério Público, qual a situação atualizada e forma de acesso assegurada para TOMOGRAFIA AXIAL COMPUTADORIZADA, RAIOS-X MÓVEL, ULTRA-SONOGRAFIA COM DOPPLER, ECOCARDIODOPPLER, MEDICINA NUCLEAR, ANATOMIA PATOLÓGICA, RESSONÂNCIA MAGNÉTICA, ENDOSCOPIA DIGESTIVA ALTA, RETOSSIGMOIDOSCOPIA, COLONOSCOPIA, HEMOGASOMETRIA, LABORATÓRIO DE ANÁLISES CLÍNICAS 24 HORAS, LABORATÓRIO DE MICROBIOLOGIA, Prazo: sete dias.

Todos os serviços descritos na Cláusula Terceira têm acesso assegurado

mediante contratos firmados com diferentes empresas, sob a forma de

licitação, exceto a área de radiologia, em contrato emergencial com a empresa

SIDI desde 29 de maio de 2012, até efetiva licitação.

CLÁUSULA QUINTA – [...] realizar reuniões bimensais, pelo período mínimo de um ano, com o grupo de médicos plantonistas, médicos rotineiros e respectivas chefias médicas, para a qualificação das condutas assistenciais e condições operacionais. Prazo: imediato

A programação das próximas reuniões setoriais foi estabelecida pelos

Coordenadores Médicos de todas as unidades, já com datas pré-definidas até

dezembro de 2012, conforme ilustra a figura abaixo.

Planilha Reuniões Setoriais por Unidades

Unidade/ Coordenador Data Horários Unidades de Clínicas Médicas

C & D;

Saúde Mental. Dr. Breno Milman

04 de junho 06 de agosto 04 de outubro 06 de dezembro

18h

19h

Unidade de Medicina Intensiva Dr. José Fernando Pires


11h

Unidade de Obstetrícia Dr. Evandro Fortuna


19h

Unidade de Neonatologia Dr. Leandro Nunes


19h

Unidade de Cirurgia & Bloco Cirúrgico Dr. Leo Migliari Pacheco


19h30min

Unidade de Emergência Dr. Gabriel Rosseto

19 de junho – reagendada 06 de agosto 01 de outubro 03 de dezembro

19h

As atas das reuniões das Unidades de Saúde Mental, Obstetrícia, Neonatologia

e Medicina Intensiva foram encaminhadas à Direção Técnica e Administrativa




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após a data do encontro, para as deliberações necessárias, conforme

pertinência. A ata da Unidade de Clínicas Médicas – que contou com a

presença de apenas um médico e seu coordenador, ainda está pendente,

apesar de ter ocorrido o encontro na data agendada. A reunião setorial da

Unidade de Emergência não foi realizada em virtude de férias e licença

paternidade do coordenador deste setor, sendo reagendada para 19 de junho

de 2012. A reunião da Unidade de Cirurgia também será reprogramada, em

decorrência da substituição do coordenador.




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De forma complementar, os coordenadores das unidades estão orientados a

manter constante e estreito relacionamento com todos os integrantes das suas

equipes, em caráter presencial (aproveitando conversas informais em visitas

durante os turnos de plantão) ou via eletrônica, considerando que 75,2% de

nossos profissionais médicos não residem no município de São

Leopoldo, o que dificulta o quorum adequado para encontros formais.

CLÁUSULA SEXTA – [...] atualizar, junto ao Cadastro Nacional de Estabelecimentos de Saúde da Secretaria de Atenção à Saúde do Ministério da Saúde, todas as informações relacionadas aos profissionais médicos que atuam na Fundação Hospital Centenário de São Leopoldo, bem como de todas as empresas prestadoras de serviços médicos naquele estabelecimento ou a ele vinculados. Prazo: até 17 de junho de 2012.




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CLÁUSULA SÉTIMA – [...] exigir e fiscalizar o adequado e completo preenchimento do prontuário de todos os pacientes assistidos na instituição. CLÁUSULA OITAVA – [...] abolir a prática de coleta de assinaturas em documentos ainda sem preenchimento, para fins de consentimento, esclarecimento ou autorização, de pacientes atendidos na Fundação Hospital Centenário ou seus respectivos responsáveis legais.

A Comissão de Revisão de Prontuários foi renomeada pela Portaria 170/2012

em 22 de Março de 2012, tendo como membros os seguintes integrantes os

médicos Mara Adriana de Araújo Tarragó, Gabriel Soldatelli Rossetto, Evandro

Fortuna, José Moacir Fonseca da Silva, Daniel Dewes, Breno Milman, José

Fernando Pires, Leandro Meirelles Nunes, o enfermeiro Edson Couto e a

servidora Delci Luiza Peixoto (SAME).

Esta equipe é regida por normas de Regulamento Interno, e reunir-se-á na

terceira quarta feira de cada mês – última reunião realizada no dia 16 de maio

de 2012, cujo primeiro relatório encontra-se em anexo.

A planilha abaixo ilustra o levantamento realizado por amostragem de

prontuários durante o mês de abril/ 2012, em doze quesitos, onde foram

identificadas inadequações em 2,81% dos registros analisados.




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Cinco quesitos ainda serão incorporados à análise, durante os próximos

meses, gradativamente, a fim de possibilitar a monitorização da atuação das

equipes quanto aos atributos técnicos e seguimento dos protocolos e diretrizes

clínicas já estabelecidas na instituição.

De forma simultânea, o Auditor de Contas Médicas do Departamento de

Faturamento – também membro da Comissão de Revisão de Prontuários,

passará a emitir mensalmente o Relatório de Inconformidades de

Preenchimento de Prontuários, segundo as exigências éticas e legais,

agregando mais informações à Comissão.

Em caráter educativo, desde 2011, foi formalizado o Processo Operacional

Padrão (POP) “Registros de Prescrição & Evolução” (encaminhado via

eletrônica para todos os profissionais envolvidos na assistência, cujo arquivo

permanece disponível em todos os terminais thin client) em 26 de março de

2012; reforçamos as orientações através da instalação de placas informativas

em locais estratégicos (áreas de prescrição da Unidade de Internação Clínica –

C & D, e nas salas cirúrgicas), onde também foi afixado o informativo referente

aos auxiliares cirúrgicos (fotos em anexo – panorâmico e zoom) – em

cumprimento da Cláusula Trigésima Segunda § 2º e §3º, uma vez que todas as

especialidades cirúrgicas habilitadas para realização de procedimentos deste

porte estão compostas por duplas de plantão.

Foto ilustrativa das placas informativas sobre documentos do prontuário e auxiliares cirúrgicos...




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... instaladas em locais estrtégicos.

A rotina de preenchimento do Termo de Consentimento Livre e Esclarecido foi

alterada: este documento está sendo impresso no Setor de Internação apenas

com os dados de identificação do paciente e patologia, conforme informado

pelo médico no momento do preenchimento da Autorização de Internação

Hospitalar (AIH), através do código da Classificação Internacional de Doenças

(CID-10), e incorporado ao prontuário para que esteja à disposição do médico

assistente para assinatura após esclarecimento do paciente.

Os Coordenadores Médicos intensificaram o processo de reeducação dos

membros das suas equipes, em caráter individual, incentivando o

preenchimento correto dos documentos do prontuário, relembrando

pessoalmente e pontualmente a necessidade e importância dos registros. As

atas das reuniões já realizadas até o momento, confirmam esta conduta.

“[...] A Gestão do Conhecimento somente será possível se os conteúdos gerados e disseminados entre os diferentes integrantes da organização mesclar informações, saberes e fazeres. Para isto, é essencial uma mudança cultural ímpar. A mudança de comportamento de práticas incorporadas há décadas, baseada mais em crenças do que em evidências, é lenta e difícil, exigindo humildade e grandeza de espírito – qualidades inerentes ao profissional moderno, que admite rever suas condutas quando a recomendação é válida, consensual entre seus iguais e isenta de interesses. Fica a convicção de que este trabalho possa contribuir para reafirmar a necessidade premente de solidificar ações que fortaleçam os sistemas social e humano, que devem sofrer mudanças para que a tecnologia faça a diferença.” (Tarragó, 2010 – Gestão da




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informação e do conhecimento como ferramenta estratégica para a sustentabilidade intelectual de uma instituição pública de saúde – Estudo de Caso: Hospital Centenário de São Leopoldo – Projeto de Intervenção)

Considerando que todos os esforços empreendidos pela equipe administrativa,

a fim de que fosse garantida a qualidade e consistência das informações, não

tiveram o resultado esperado (sendo constada a persistência dos maus

hábitos), optamos por adotar algumas medidas de segurança passíveis de

serem administradas pelas ferramentas do SGIH (já socilitadas e executadas),

como:

a) Ficha de descrição cirúrgica – desabilitado a opção de preenchimento

automático (padrão pré-formatado) das equipes cirúrgicas, assim como

a opção “plantonista”;

b) Prescrição/ Evolução – eliminados campos em branco e definido como

padrão a identificação do médico assistente, desabilitando a opção

“equipe”.

Serão advertidos verbalmente com registro em ata e/ou encaminhados à

Comissão de Ética Médica os casos refratários, conforme gravidade, e

instaurada sindicância administrativa por descumprimento das atribuições

previstas no concurso para o cargo.

Tendo em vista o grande volume de prontuários com inconformidades de

registro, os Coordenadores Médicos vem selecionando, semanalmente,

aqueles considerados mais críticos (ou com falhas reincidentes em prontuários

sucessivos do mesmo profissional), uma vez que a demanda será superior a

capacidade de nossos recursos humanos para a tarefa.

Entendemos cumprida esta cláusula uma vez que exigir e fiscalizar de forma

imediata não implica em obter o resultado esperado de forma imediata,

considerando que esse depende de (re)educação continuada da equipe.




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Neste contexto, Schein (1985, apud BRYMAN, 2009, p. 269) escreveu que ― a

única e essencial função da liderança é o manejo da cultura [...] a moldagem do

pensamento dos membros sobre a organização e seus papéis dentro dela.

“[...] Culturas já criadas podem ser vistas como obstáculos, uma vez que as realidades ambientais mudam. [...] A inovação surge quando o líder substitui uma cultura existente [...] ou porque não está mais em sintonia com a realidade, ou porque a (antiga) cultura é uma barreira para a mudança no direcionamento estratégico. [...] O verdadeiro fator crítico é a daptabilidade.” (BRYMAN, 2009, p. 269)

Assim, mais do que um conjunto de regras, de hábitos e de artefatos, cultura

significa construção de significados partilhados pelo conjunto de pessoas

pertencentes a um mesmo grupo social. (PIRES & MACEDO, 2006).

É nítida a identificação de que a cultura organizacional vigente está

influenciada predominantemente pelo jogo de atores que agem na organização

e o fazem num ambiente de múltiplas interações estabelecendo uma série de

manifestações subculturais inconsistentes. Sob esse prisma, não há como

alterar bruscamente a cultura atual, cabendo apenas acompanhar o seu

processo de desenvolvimento, uma vez que a visão dinâmica permite

vislumbrar readaptações num momento próximo e oportuno.

É fato de extrema relevância que os servidores muitas vezes não compartilham

objetivos comuns, pois não possuem a visão do trabalho em equipe e

desconhecem sua importância. Foram diagnosticados problemas de

relacionamento interpessoal entre diferentes categorias profissionais, incluindo

conflito de egos, especialmente entre profissionais de nível superior, sendo

atribuídas como possíveis causas de divergências, as falhas no processo de

comunicação ocasionando a falta de cooperação na realização das funções e

atividades.

O desafio é a integração entre pessoas e, destas com as necessárias e

inevitáveis mudanças à que estamos sujeitos, permitindo a reestruturação do




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status quo: o compartilhamento de idéias, conhecimento, experiências,

problemas, perspectivas, responsabilidades e soluções. A construção coletiva

do conhecimento embasado no uso crítico da razão, vinculado à princípios

éticos e a raízes sociais é tarefa que precisa ser infinitamente retomada a cada

momento, continuamente.

CLÁUSULA NONA – [...] proibir qualquer atuação relacionada ao exercício da Medicina de profissionais não-médicos e de estudantes de Medicina em pacientes na Fundação Hospital Centenário. Prazo: imediato

O estágio extracurricular dos acadêmicos de medicina foi suspenso em 14 de

março de 2012, conforme documentos em anexo. A normatização dos auxílios

cirúrgicos, exclusivamente exercidos por profissionais médicos, foi oficializada.

CLÁUSULA DÉCIMA – [...] realizar o controle do cumprimento da carga horária contratada de todos os médicos, sejam os estatutários, sejam os celetistas, sejam os contratados em caráter emergencial ou como autônomos (Recibo de Pagamento a Autônomo – RPA), instituindo um sistema de controle de acesso na instituição, com monitoramento por câmera de vídeo 24 horas por dia, a qual contenha marcação de data e horário digital, especialmente nas entradas e junto aos relógios de registro biométrico de ponto. Prazo: até 30 de agosto de 2012. Parágrafo Único – [...] manter rigorosamente o arquivo de escalas de plantão de todos os médicos que laboram no nosocômio, de forma escrita e digitalizada, de modo a se fazer registro dos horários que devem eles trabalhar, juntamente com o registro biométrico. Prazo: até 17 de maio de 2012.

O Departamento de Recursos Humanos tem como rotina o arquivo em formato

digital, assim como a guarda de cópias impressas das escalas e registro

biométrico de todo o quadro funcional da instituição. Os documentos estão à

disposição para consulta.

CLÁUSULA DÉCIMA PRIMEIRA – [...] regulamentar as trocas de plantão, definindo as respectivas atribuições, responsabilidades e procedimentos operacionais. Prazo: até 02 de junho de 2012

Os procedimentos operacionais referentes às rotinas administrativas do

Departamento de Recursos Humanos, frente aos afastamentos legais dos

profissionais da área médica foram padronizados conforme segue.




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CLÁUSULA DÉCIMA SEGUNDA – [...] assegurar a qualidade técnica e o atendimento aos preceitos éticos no atendimento prestado por todas as empresas médicas terceirizadas.




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A parametrização do atendimento (argumentados na Cláusula Primeira), a ser

seguido pelas diferentes equipes assistenciais, permite assegurar a qualidade

dos serviços prestados, aplicando-se a todos os membros do quadro funcional,

incluindo os serviços prestados por concessão, permissão, autorização ou

exercidos por qualquer outra forma de delegação por ato administrativo,

contrato ou convênio. O atendimento da Cláusula Décima Segunda, está

vinculado ao cumprimento dos requisitos contratuais (Cláusula Décima

Terceira, Parágrafo Segundo), uma vez que a manutenção da qualidade

técnica e a garantia da postura ética das empresas que prestam serviços

assistenciais e de apoio ao diagnóstico em nossa instituição foram previstas

desde a licitação para a contratação. As penalidades por descumprimento de

acordos previstos em tais contratos serão aplicadas seguindo às regras da

legislação. As notificações pertinentes já foram encaminhadas (documentos em

anexo). Em particular, o Serviço de Investigação Diagnóstica (SIDI), que

incorporou o setor de radiologia a partir do dia 29 de maio de 2012, ainda está

pendente com a documentação referente às escalas de trabalho e profissionais

alocados no setor; e, a Organização Saúde Sustentável, já notificada

diretamente pelo Cremers através do Of. Dir/Fisc. Nº. 3352/2012 e Of. Dir/Fisc.

Nº.4.084/2012 cuja réplica foi analisada e aceita pelo Conselho, segundo

informações verbais do Conselheiro Dr. Antônio Celso Ayub, está na iminência

de receber o registro, uma vez que as pendências foram solucionadas

diretamente entre o responsável técnico da empresa e esta autarquia.

. Outrossim, os Coordenadores Médicos das Unidades estão orientados a

informar a administração sobre inconformidades na qualidade técnica da

assistência e/ou dos exames e procedimentos realizados por estas equipes,

quando houver, para as providências pertinentes.

CLÁUSULA DÉCIMA TERCEIRA – [...] não poderão ser firmados ou mantidos contratos com empresas (ou filiais) prestadoras de serviços relativos à saúde, não devidamente registradas no Conselho Regional de Medicina, Prazo: imediato Parágrafo Primeiro – [...] providenciar a comprovação documental de regularização do registro junto ao Conselho Regional de Medicina




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(CREMERS) de todas as empresas médicas atuando na Fundação Hospital Centenário de São Leopoldo. Prazo: 07 (sete) dias Parágrafo Segundo – Tendo em conta que as empresas contratadas têm a obrigação de manter, durante toda a execução do contrato administrativo, contrato de gestão ou termo de parceria, todas as condições de habilitação técnica exigidas na licitação (art. 55, XXIII, da Lei de Licitações – nº 8.666/93), bem como que é obrigatória a exigência, por ocasião do certame, do registro na entidade profissional competente (art. 30, I, da Lei de Licitações – nº 8.666/93), não sendo demonstrada a situação regular, na forma do parágrafo anterior, deverão ser rescindidos os respectivos contratos, assegurado o contraditório e a ampla defesa, devendo ser garantida, em qualquer hipótese, a continuidade do serviço, inclusive, se for o caso, mediante ocupação temporária (arts. 55, VII, 58, V, 77, 78, I, II, e parágrafo único, 79, I, e 80, I a IV e §1º, da Lei de Licitações – Lei nº 8.666/93). Parágrafo Terceiro – Sem prejuízo das medidas já especificadas, havendo indícios fundados de malversação de bens ou recursos de origem pública, será dado ciência aos Tribunais de Contas do Estado e da União, ao Ministério Público Federal, ao Ministério da Saúde e à Advogacia-Geral da União, conforme as competências estabelecidas, quando houver contrato celebrado por organização social, entidade beneficente ou organização da sociedade civil de interesse público (Lei Nº 9.637/1998, Lei Nº 9.790/1999, Lei Nº 12.101/2009).

Quinze empresas fazem parte do rol de entidades que prestam serviços de

saúde ao Hospital Centenário. Apenas uma aguarda a emissão dos certificados

junto ao Cremers – já protocolado, com previsão de entrega para o dia 15 de

junho de 2012. A planilha a seguir fornece as informações necessárias.

Planilha de Profissionais Médicos das Empresas Terceirizadas e status documental

Oncologia Centenário Ltda – CNPJ nº

Licitação por Concorrência Pública – Processo nº 465/2011

Objeto Contratado:

Responsável Técnico: Adalberto Broecker Neto – CREMERS 4.175

Alvará Sanitário nº 275/2011

Registro CREMERS nº 02996

Médico Inscrição CREMERS Especialidade Vínculo Carga horária

Adalberyo Broecker Neto 4.175 Cancerologia/ Oncologia Clínica Sócio da empresa 18 horas semanais

Ailzo José da Costa 9.450 Cancerologia/ Oncologia Clínica Sócio da empresa 27 horas semanais

Débora Cravo Battassini 16.602 Cancerologia/ Oncologia Clínica Sócio da empresa 22 horas semanais

Sabrina Schmitz Collar 28.260 Cancerologia/ Oncologia Clínica Funcionária 26 horas semanais

Dércio José Zerwes 3.892 Radioterapia Autônomo 27 horas semanais

Andréa Barleze da Costa 31.923 Radioterapia Autônomo 27 horas semanais

Márcia Medaglia Grussner 25.478 Radioterapia Autônomo 26 horas semanais

Clínica de Hemodiálise São Leopoldo Ltda – CNPJ nº

Licitação por Concorrência Pública – Processo 104/2008

Objeto Contratado:

Responsável Técnico: Jane Raquel Linn – CREMERS 13.880




Jane Raquel Linn 13.880 Nefrologia Sócio 70 horas mensais

Silvia Maria Dorigoni 17.433 Nefrologia Sócio 70 horas mensais




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Douglas de Morais Garcez 7.190 Nefrologia Sócio 70 horas mensais

Leonardo Buffon 11.614 Nefrologia Sócio 70 horas mensais

Oscar Stabel Neto 5.849 Nefrologia Sócio 70 horas mensais

Serviço de Investigação Diagnóstica SIDI – Radiologia Digital, Tomografia Computadorizada & Ressonância Magnética – CNPJ nº

Licitação por Concorrência Pública – Processo nº 22/2009 & Dispens de Licicitação – Processo 235/2012

Objeto Contratado:

Responsável Técnico: Wilson Madeira de Almeida – CREMERS

Alvará Sanitário nº 075/2011 (com protocolo de renovação da licença em 07/03/2012)



Daniel Cusin 22.398 Radiologia & Diagnóstico Imagem Profissional Liberal Escala por demanda

Edmundo Alexey Rivas Zagoury 24.256 Medicina Nuclear Profissional Liberal Escala por demanda

Ênio Tadashi Setogutti 25.878 Radiodiagnóstico Profissional Liberal Escala por demanda

Diego Sgarabotto Ribeiro 29.944 Radiologia & Diagnóstico Imagem Profissional Liberal Escala por demanda

Ricardo Flores da Costa 30.468 Médico Profissional Liberal Escala por demanda

OBS: Notificado para encaminhar certificado de especialista do profissionai não registrado no Cremers para a habilitação contratada.

Endosinos Ltda – Serviço de Endoscopia – CNPJ nº


Objeto Contratado:

Responsável Técnico: Dr. Pitágoras Kieling Júnior – CREMERS 20.637


Registro CREMERS nº - 05788


Pitágoras Kieling Júnior 20.637 Cirurgia Geral, Coloproctologia Proprietátio 15 horas semanis

Ilton Vicente Stella 18.160 Gastroenterologia Contratado 12 horas semanais

OBS: A equipe também está disponível para exames de urgência em regime de sobreaviso.

Hemovida Soc. Simples Ltda – Agência Transfusional – CNPJ nº


Objeto Contratado:

Responsável Técnico: Angela Valente Warlet – CREMERS 11.222




Angela Valente Warlet 11.222 Hematologia, HemoteraoIA Sócio Não se aplica

Cláudio da Cruz Baungarten 21.206 Hematologia, Hemoterapia Sócio Não se aplica

Laboratório de Patologia Vale do Sinos – CNPJ nº


Objeto Contratado:

Responsável Técnico: Roque Domingos Furian – CREMERS 5.548

Alvará Sanitário nº 295/2011 - Protocolo de renovação em 10/05/2012 nº 11820/2012



Roque Domingos Furian 5.548 Patologia & Citolopatologia Sócio Gerente Escala por demanda

Bianca Canela Furian Schwengber 3.0136 Patologia Funcionária Escala por demanda

Pedro Bandeira Aleixo 27.489 Patologia Funcionário Escala por demanda

Roseli Dimare 21.069 Patologia Funcionária Escala por demanda

João Grigoletti Shcoll 3.532 Patologia Funcionário Escala por demanda

Jane Edaetel Alves Rodrigues 11.141 Patologia Funcionária Escala por demanda

Organização Saúde Sustentável – Neurologia Clínica & Cirúrgica – CNPJ nº 10.413.234/0001-14

Termo de Parceria – Processo nº 277/2011

Objeto Contratado:

Responsável Técnico: Leandro Infantini Dini – CREMERS 13.778

Alvará Sanitário nº - não se aplica, considerando que a atividade contratada é exclusiva de recurso humano e desempenhada na instituição.

Registro CREMERS nº - Protocolo de solicitação nº 21161, de 24 de novembro de 2011; Protocolo de solicitação nº 7961, de 05 de abril de 2012; Protocolo de

solicitação nº 283, de 25 de abril de 2012. Previsão de liberação do certifcado em 15 de junho de 2012.


Alessandro Machado da Silva 31.064 Neurocirurgia Pessoa Jurídica 24 horas semanais

Glauco André Saraiva 20.556 Neurocirurgia Pessoa Jurídica 24 horas semanais

Pedro Luis Gobbato 22.865 Neurocirurgia Pessoa Jurídica 24 horas semanais

Ricardo Chmelnitsky Wainberg 30.819 Neurocirurgia Pessoa Jurídica 24 horas semanais

Samir Cezimbra dos Santos 30.850 Neurocirurgia Pessoa Jurídica 24 horas semanais

Thomas More Frigari 30.184 Neurocirurgia Pessoa Jurídica 24 horas semanais

Eduardo Mello Rodrigues 26.763 Neurocirurgia Pessoa Jurídica 36 horas semanais

Roberto Jardim Gallo 26.405 Neurologia, em processo de registra Pessoa Jurídica 30 horas semanais

José Fernando Pires 23.158 Medicina Intensiva Pessoa Jurídica 30 horas semanais




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José Airton Nonenmacher 11.159 Anestesiologia Pessoa Jurídica 30 horas semanais

Jussara Ifarraguirre de Oliveira 17.726 Anestesiologia Pessoa Jurídica 30 horas semanais

Pablo Mariotti Werlang 26.600 Ortopedia & Traumatologia Pessoa Jurídica 30 horas semanais

Omar Antônio dos Santos 27.501 Neurocirurgia Pessoa Jurídica 30 horas semanais

Gustavo Rassler Isolan 16.501 Neurocirurgia Celetista 36 horas semanais

Leandro Infantini Dini 13.778 Neurocirurgia Celetista 36 horas semanais

OBS: Em fase de adequação do quadro de neurologistas

ANEST – Serviços Médicos Ltda – Anestesiologia – CNPJ nº

Licitação por Pregão Presencial – Processo nº 132/2012

Objeto Contratado:

Responsável Técnico: José Airton Nonenmacher – CREMERS 11.159




André Gustavo Dal Sasso 20.737 Anestesiologia Sócio 24 a 48 h/sem

Carla Maria Lago Pinto 16.125 Anestesiologia Contratada 24 a 48 h/sem

Gabriel Ramos Paglioli 20.899 Anestesiologia Contratado 24 a 48 h/sem

Gustavo Bastos Simões Lopes 23.117 Anestesiologia Sócio 24 a 48 h/sem

José Airton Nonenmacher 11.159 Anestesiologia Sócio 24 a 48 h/sem

Olímpio Albrecht 20.438 Anestesiologia Sócio 24 a 48 h/sem

FAR Clínica de Saúde Ltda – Traumatologia – CNPJ nº

Contrato vinculado à Secretaria Municipal de Saúde.

Objeto Contratado:

Responsável Técnico: Fernando Magalhães – CREMERS 7.535




Ricardo Lopes 21.298 Traumatologia & Ortopedia Sócio da empresa Escala por demanda

Daniel Steigleder 21.888 Traumatologia & Ortopedia Sócio da empresa Escala por demanda

Márcio André Oliveira 26.341 Traumatologia & Ortopedia Sócio da empresa Escala por demanda

Fernando Magalhães 7.535 Traumatologia & Ortopedia Sócio da empresa Escala por demanda

Laboratório Nobel Sociedade Simples Ltda – Análises Clínicas – CNPJ nº


Objeto Contratado:

Responsável Técnico: João Henrique Beltrame de Araújo – CRBM 16.173

Alvará Sanitário nº (em tramitação na Secretaria de Saúde o projeto para reforma e adequações segundo RDC 50, Processo nº 117173-2000/11-5)

Registro CRBM – 1a Região nº 2010-2470-03 (Filial)

Biomédico Inscrição CRBM Especialidade Vínculo Carga horária

João Henrique Beltrame de Araújo 16.173 Biomedicina CLT 6h diárias

Carolina de Marco Veríssimo 18.432 Biomedicina CLT 6h diárias

Angel Renaro Ferreira Luiz 16.862 Biomedicina CLT 36 horas semanais

Nelson Wilhelms Júnior 19.225 Biomedicina CLT 36 horas semanais

Rodrigo Staggemeier 16.287 Biomedicina CLT 36 horas semanais

CIME – Cardiologia & Imageologia Médica São Leopoldo Ltda – Serviço de Hemodinâmica

Licitação por Carta Convite – Processo nº 07/2005

Objeto Contratado:

Responsável Técnico: Dr. João Paulo Zouvi – CREMERS 16.046




João Paulo Zouvi 16.046 Cardiologia, Hemodinâmica Sócio 8 horas semanais

João Carlos Santos Hoefel 7.937 Cardiologia Sócio 5 horas semanais

Cons. de Radiologia Clínica Ilha, Porto & Pasquali Soc. Simples Ltda – Serviço de Ultrassonografia – CNPJ nº


Objeto Contratado:

Responsável Técnico: Nicanor Vidal Rodriguez – CREMERS 4.869

Alvará Sanitário nº 074/2011 (pedido da renovação da licença solicitado em 07/03/12



Eduardo Afonso Messinger 26.729 Cardiologia, Ecocardiografia Profissional Liberal Escala por demanda

Elielcio Correia de Freitas 21.230 Médico Profissional Liberal Escala por demanda

Francisco Pinheiro 9.702 Cardiologia Profissional Liberal Escala por demanda

Letícia Andersson 28.779 Médico Profissional Liberal Escala por demanda

Ricardo Flores da Costa 30.468 Médico Profissional Liberal Escala por demanda

Sylvia Viegas 21.135 Médico Profissional Liberal Escala por demanda




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OBS: Notificado para encaminhar certificados de especialistas dos profissionais não registrados no Cremers para a habilitação contratada.

Maier & Ávila Ltda – Serviço de Consultoria em Oftalmologia Neonatal (retinopatia da prematuridade) – CNPJ nº

Dispensa de Licitação – Processo nº 32/2009

Objeto Contratado:

Responsável Técnico: Ediane Gonçalves Ávila – CREMERS 28.452




Ediane Gonçalves Ávila 28.452 Oftalmologia Sócia-Gerente Não se aplica

CLÁUSULA DÉCIMA QUARTA – [...] comprovar, documentalmente, o cumprimento integral das especificações técnicas, resoluções éticas e determinações legais referentes às habilitações cadastradas no Cadastro Nacional de Estabelecimentos de Saúde da Secretaria de Atenção à Saúde do Ministério da Saúde (Serviço Hospitalar de Referência para a Atenção Integral aos Usuários de Alcool e Outras Drogas; Serviço Hospitalar para Tratamento AIDS; Unidade de Assistência de Alta Complexidade em Nefrologia (Serviço de Nefrologia); Unidade de Assistência de Alta Complexidade em Neurologia/Neurocirurgia; Unidade de Alta Complexidade em Oncologia com Serviço de Radioterapia; Unidade de Assistência de Alta Complexidade em Terapia Nutricional; Enteral; UTI Adulto Tipo II; UTI Neonatal Tipo II; Cuidados Prolongados - Enfermidades Cardiovasculares; Cuidados Prolongados - Enfermidades Neurológicas; Cuidados Prolongados - Enfermidades Oncológicas; Cuidados Prolongados - Enfermidades Decorrentes Da Aids; Cuidados Prolongados - Enfermidades Devido A Causas Externas). Prazo: 07 (sete) dias

Consta no Cadastro Nacional de Estabelecimentos de Saúde da Secretaria de

Atenção à Saúde do Ministério da Saúde – CNES, as habilitações relacionadas

na planilha a seguir.

Planilha de Habilitações – CNES

Serviço Hospitalar de Referência para a Atenção aos Usuários de Álcool e Outras

Drogas

Serviço Hospitalar para Tratamento AIDS

Unidade de Assistência de Alta Complexidade em Nefrologia

Unidade de Assistência de Alta Complexidade em Neurologia/Neurocirurgia

Unidade de Alta Complexidade em Oncologia com Serviço de Radioterapia

Unidade de Assistência de Alta Complexidade em Terapia Nutricional Enteral

UTI Adulto Tipo II

UTI Neonatal Tipo II

Cuidados Prolongados - Enfermidades Cardiovasculares

Cuidados Prolongados - Enfermidades Neurológicas

Cuidados Prolongados - Enfermidades Oncológicas

Cuidados Prolongados - Enfermidades Decorrentes da Aids

Cuidados Prolongados - Enfermidades Devido A Causas Externas




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O checklist dos requisitos exigidos pelas respectivas portarias de cada

habilitação encontra-se em anexo.

CLÁUSULA DÉCIMA QUINTA – [...] encaminhar ao Ministério Público Estadual a Relação de Empresas que Atuam na Fundação Hospital Centenário de São Leopoldo, na condição de prestadoras de serviços médicos, discriminando: razão social, número de cadastro nacional de pessoa jurídica; atividade executada; tipo de formalização da atuação; data de início da atuação; tempo previsto para atuação (vigência); valores estabelecidos para a remuneração da empresa; profissionais médicos em atuação, incluindo nome, número de inscrição, especialidade em que atuam e carga horária desempenhada; tipo de vínculo de cada profissional médico com a empresa prestadora; condições e valores de remuneração dos profissionais médicos; alvará sanitário autorizando as atividades da empresa e comprovante de inscrição da empresa junto ao Cremers. Prazo: 07 (sete) dias.

As maioria das informações solicitadas nesta cláusula, consta na Planilha de

Profissionais Médicos das Empresas Terceirizadas e status documental, já

detalhadas na Cláusula Décima Terceira. As demais informações constam nos

respectivos contratos, já disponibilizados na íntegra aos órgãos fiscalizadores.

CLÁUSULA DÉCIMA SEXTA – [...] providenciar e manter, em plenas condições de disponibilidade, funcionamento e utilização, todos os materiais, medicamentos e equipamentos necessários à adequada assistência aos pacientes, de acordo com a legislação e requisitos técnicos e éticos vigentes.

A gestão de materiais e medicamentos é de atribuição do Setor de Farmácia,

subordinado ao Departamento de Suprimentos. A Comissão de Padronização

reune-se periodicamente a fim de discutir a entrada e/ou saída de novos

insumos, assim como para avaliar os possíveis relatos de inconformidades

identificados pelas equipes, quanto à qualidade destes. As atas das reuniões dos

últimos dois anos encontram-se em anexo.

Como forma de garantir o acesso imediato a medicações de emergência (não

previstas nas prescrições diárias), os carros de emergência foram padronizados

em todas as unidades que detém sua guarda. A checagem diária e mensal segue

as recomendações do procedimento operacional padrão (POP) “Controle &

Manejo do Carro de Parada” emitido em dezembro de 2011. Ademais, duas




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farmácias satélite se integram à farmácia central, uma, alocada na Unidade de

Emergência e outra, no Bloco Cirúrgico.

Todas as falhas de fornecimento de quaisquer insumos são informadas às

equipes e, de forma simultânea, são adotados os planos de contingência

pertinentes a cada caso, permitindo a manutenção adequada da assistência. O

processo padrão adotado por esta equipe consta dos seguintes passos:

a) Definição de insumo alternativo e informação da conduta a ser seguida

pelos colaboradores durante a operacionalização do plano;

b) Comunicação eletrônica;

c) Informação de retomada da normalidade.

A figura a seguir ilustra o processo.

Durante o mês de maio, ocorreu falha de fornecimento do medicamento

cefuroxima 750mg/FA, problema que atingiu igualmente outros hospitais.

Entretanto, permaneceu disponível no estoque cefoxitina 1g/FA (também

cefalosporina de segunda geração) ou ainda, como segunda opção terapêutica,

ceftriaxona. O mesmo ocorreu em março, por igual motivo, com o medicamento

ceftazidima 1g, passível de substituição por cefepime, conforme orientações do

Serviço de Controle de Infecção Hospitalar.




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De forma semelhante, planos de contingência são adotados durante os períodos

de indisponibilidade de equipamentos (para reparo ou manutenção preventiva) de

forma a permitir o pleno funcionamento das unidades. Pontualmente, o processo

adotado em caso de interrupção de uso do equipamento de radiologia fixa,

consta dos seguintes passos:

a) Utilização dos equipamentos móveis (para obtenção de imagens de

extremidades), então destinados ao uso exclusivo para os casos de

urgência e emergência;

b) Utilização do intensificador de imagens do bloco cirúrgico (para fraturas

expostas) e ainda,

c) Opção do uso de exames tomográficos;

Retificamos a informação equivocada em relação ao tempo de indisponibilidade

do equipamento fixo de radiologia no dia 11 de maio de 2012, quando houve

necessidade de reparo da processadora: três horas.

Uma sala cirúrgica está temporariamente sem uso por manutenção do

equipamento de anestesia, sendo mantido ininterruptamente o funcionamento

pleno das demais quatro salas – considerar que os outros quatro carros

anestésicos podem ser realocados, conforme a necessidade em quaisquer salas,

otimizando o uso desta unidade.

A planilha abaixo lista os equipamentos adquiridos pela instituição desde janeiro

de 2011.

Equipamento/ Instrumental Quantidade Data aquisição

Monitor multiparamétrico 10 05/10/2011

Bomba de infusão de medicamentos 10

10

13/10/2011

28/12/2012

Ventilador Pulmonar 05 30/09/2011

Ressussitador babypuff 01 05/05/2011

Focos cirúrgico 04 05/05/2011

Foco auxiliar de emergência 02 12/08/2011




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Esfigmomanômetro adulto móvel 03 15/08/2011

Ressussitador manual de silicone 10 15/08/2011

Bilitron – Sistema de fototerapia 03 13/06/2011

Detector fetal portatil 02 14/02/2012

Oxímetro portatil 01

01

04

02

05/10/2011

08/05/2011

02/01/2012

16/01/2012

Equipamentos climatização 23 19/08/2011

Mesa cirúrgica elétrica 02 24/10/2011

Pontualmente, em relação ao equipamento “desfibrilador/ cardioversor”, cabe

comentário. Qualquer paciente internado em ambiente hospitalar pode evoluir

para parada cardiorrespiratória (PCR), todavia, esta situação não é frequente em

pacientes de baixo risco (sem evidência de patologia cardíaca) que não

requeiram monitorização contínua, frequentemente alocados em outras áreas

que não nas unidades de cuidado crítico ou emergência.

Os dados da literatura são confirmados pela análise do indicador “taxa de

mortalidade por unidade”, em nossa instituição, compilado no gráfico a seguir.

0

10

20

30

40

50

jan/12 fev/12 mar/12 abr/12 mai/12

UMI UCM_C1 UCM_C2 UCM_D UNEO UEM UPED USM UOBST UCIR_&_CC

Considerando que a sobrevida da PCR devido à fibrilação/ taquicardia ventricular

é melhorada se a desfibrilação é realizada precocemente (tempo de resposta

inferior a um minuto, com tempo médio para o processo de desfribrilação elétrica

de até 4 minutos), nossa instituição definiu a alocação dos cinco desfibriladores/

cardioversores disponíveis, estrategicamente, de acordo com os indicadores

supramencionados, conforme discriminado a seguir.




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Unidade de Medicina Intensiva Adulto

Unidade de Neonatologia

Unidade de Emergência

Unidade de Clínicas Médicas

Centro Cirúrgico

Assim justificamos a inexistência de desfibrilador/cardiversor em unidades de

baixo risco. Em especial, a Unidade de Internação Cirúrgica, com carro de

emergência apontado como inadequado na visita de fiscalização do dia 22 de

maio de 2012, é contígua à Unidade de Medicina Intensiva Adulto, o que permite

afirmar que, em casos de PCR, o atendimento poderá ser executado dentro do

prazo recomendado pela literatura.

CLÁUSULA DÉCIMA SÉTIMA – [...] encaminhar para conhecimento da Comissão de Ética Médica ou para conhecimento do Cremers cópias de todas as denúncias relacionadas à assistência médica na Fundação Hospital Centenário.

Todos os casos suspeitos de infrações éticas são rigorosamente avaliados e

encaminhados para a análise das Comissões de Ética, desde novembro de

2009, conforme demonstrado na planilha abaixo. Dois casos, um de falta e

outro de abandono do plantão, ocorridos em março de 2012, ainda estão sendo

preparados para encaminhamento à Comissão de Ética Médica.

Origem Destino Desfecho

1 OD/VPM

Carlos Koetz

CEM-HCSL CEM encaminha denúncia à Delegacia Regional

do Cremers – Ofício nº 010/2009 – Sindicância nº

43/2010, em diligência.

2 OD/VPM 21/01/10

Guilherme Eggres Oliveira


do Cremers – Ofício nº 011/2009 – Sindicância

nº190/2011, em diligência.

3 OD/VPM de 23/09/10AH

Alice Hoefel

CEM-HCSL Of. SAT nº 7526/2011_Cremers. Sem evidência de

infração ética

4 OD/VPM de 23/09/10AV

Antonio Vinadé

CEM-HCSL Of. Nº 016/2010_CEM. Sem evidência de infração

ética

5 OD/VPM de 10/03/10RN

Rogério Neves

CEM-HCSL Of. Nº 022/2010_CEM. Sem evidência de infração

ética

6 OD/VPM Nº 10/03/10-02

Rosemeri Xarão

CEM-HCSL Sindicância nº 233/2011, em diligência

7 OD/VPM Nº 10/03/10-05

Halsey Gomes


do Cremers – Ofício nº 017/2010 - Sindicância nº

196/2010, em diligência.




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8 OD/VPM Nº 28/05/10MB&MF

Marcelo Bosko & Maria Fátima


do Cremers – Ofício nº 042/11/2011 e 043/11/2011

– Sindicância nº 212/2011, em diligência.

9 OD/VPM de 28/05/10MAA

Marco Aquino


do Cremers – Ofício nº 018/2010 – Sindicância nº

197/2010, em diligência

10 OD/VPM Nº 28/05/10

Everton Bochi


do Cremers – Ofício nº 052/21/2011

11 OD/VPM Nº 24/01/11NS

Nelson Sanches

CEM-HCSL Of. SAT nº 7526/2011_Cremers. Sem evidência de

infração ética.

12 OD/VPM de 24/01/11RA

Robinson Amaral

CEM-HCSL Of. Nº 033-02/2011 – Sem evidência de infração

ética.

13 Denúncia direta

Humberto x DT

Protocolo Cremers nº

793 de 10/01/11

Sindicância nº 11/2011 - Arquivamento

14 OD/VPM Nº 24/01/11-03

Celso Alves

CEM-HCSL em

02/03/10 e 24/01/11

CEM encaminha denúncia à Delegacia Regional

do Cremers – Ofício nº 034-03/2011

15 OD/VPM Nº 02/2011-03-17

Fernando Magalhães


6756 de 25/03/11

Sindicância nº 92/ 2011. Arquivamento

16 OD/VPM Nº 08/2011-04-91

Leila Nerbas


8742 de 26/04/11

Sindicância nº 144/2011, em diligência.

17 OD/VPM Nº 05/2011-03-31

Roberto Gallo


9381 de 04/05/11


18 OD/VPM Nº 09/2011-03-20 Protocolo Cremers nº

7742 de 07/04/11


19 Denúncia direta Of. Nº

83/2011

Ouvidoria Cremers

Protocolo 18956 de

10/10/11


20 Reportagem Jornal VS

27/10/11


20176 de 03/11/11


Desde o dia 01 de maio até o presente momento, foram identificados

dezessete possíveis casos de infrações éticas médicas, tanto por denúncia de

pacientes e/ou familiares assim como outras, identificadas pela equipe diretiva.

Os prontuários de todos os pacientes envolvidos foram identificados,

analisados e copiados. A manifestação escrita da Direção Técnica foi

encaminhadas à Comissão de Ética, após concluída a redação, uma vez que o

excesso de atribuições neste momento tem dificultado nosso desempenho

cronológico por extrapolar nossa capacidade operacional.

A planilha a seguir informa os encaminhamentos feitos nos últimos quarenta e

cinco dias.

Origem Destino Desfecho

1 Of. HC nº 157/ 2012

DRH – Falta em Plantão CEM-HCSL Em diligência.

2 Of. HC nº 158/ 2012

Unidade Obstetrícia &

Unidade de Internação Clínica

CEM-HCSL Em diligência.

3 Of. HC nº 159/ 2012

Unidade Pediatria CEM-HCSL Em diligência.

4 Of. HC nº 161/2012 CEM-HCSL Em diligência.




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DRH – Falta em Plantão

5 Of. HC nº 166/ 2012

Unidade Cirurgia & Unidade

de Internação Clínica


6 Of. HC nº 167/ 2012

Unidade Cirurgia CEM-HCSL Em diligência.

7 Of. HC nº 181/ 2012

Unidade Emergência CEM-HCSL Em diligência.

8 Of. HC nº 182/ 2012


9 Of. HC nº 183/ 2012


10 Of. HC nº 184/ 2012

Unidade Cirurgia CEM-HCSL Em diligência.

11 Of. HC nº 189/ 2012 – Falta

Plantonista Cirurgia Geral CEM-HCSL Em diligência.

12 Of. HC nº 190/ 2012 – Falta

Plantonista Emergência CEM-HCSL Em diligência.

13 Of. HC nº 191/ 2012 – Falta

Plantonista Pediatria CEM-HCSL Em diligência.

14 Of. HC nº 192/ 2012 – Conflito

profissional Unidade

Emergência


15 Of. HC nº 193/ 2012 – Caso

Clínico S.A. CEM-HCSL Em diligência.

16 Of. HC nº 194/ 2012 – Caso

Clínico C.P.R. CEM-HCSL Em diligência.

17 Of. HC nº 195/ 2012 – Caso

Clínico J.V.S. CEM-HCSL Em diligência.

CLÁUSULA DÉCIMA OITAVA – [...] manter um médico na Sala de Recuperação Pós-Anestésica, em regime de plantão presencial, informando ao Cremers e ao Ministério Público o nome, número de inscrição junto ao Cremers, carga horária, tipo de vínculo e escala de trabalho dos respectivos médicos. Prazo: sete dias.

A escala de plantão presencial dos anestesiologistas alocados na Sala de

Recuperação foi reformulada de acordo com as recomendações do Conselho de

Medicina e encontra-se em anexo. As formatação das escalas nos meses

anteriores não preenchiam os requisitos segundo o julgamento da fiscalização,

uma vez que nos dias de responsabilidade da empresa contratada constava

apenas “empresa”. Desta forma, uma nova formatação de escala foi desenhada,

com os mesmos profissionais, conferindo a pessoalidade exigida.

CLÁUSULA DÉCIMA NONA – [...] manter um médico radioterapeuta presente durante todo o período de funcionamento do Serviço de Radioterapia, informando ao Cremers e ao Ministério Público o nome, número de inscrição junto ao Cremers, carga horária, tipo de vínculo e escala de trabalho dos respectivos médicos. Prazo: sete dias.




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O Setor de Radioterapia – Oncologia Centenário funciona de segunda a sexta

feira entre 8 e 21 horas, sob a responsabilidade dos seguintes profissionais.

Radioterapia

Médico CREMERS Vínculo Horas semanais

Décio José Zerwes 3.892 autônomo 27

Andréa Barleza da Costa 31.923 autônomo 27

Márcia Medaglia Grussner 25.478 autônomo 26

A escala de trabalho por turno (entre 8 e 12 horas; entre 13 e 18 horas e entre 18

e 21 horas), incluindo as escalas do Setor de Quimioterapia (segunda a sexta

feiras entre 8 e 18 horas) informada pelo responsável técnico da empresa, Dr.

Adalberto Broecker Neto, estão representadas a seguir.

CLÁUSULA VIGÉSIMA – [...] manter um médico nefrologista presente na Unidade de Assistência de Alta Complexidade em Nefrologia (Serviço de Nefrologia), por turno, para cada 35 (trinte e cinco) pacientes, informando ao Cremers e ao Ministério Público o nome, número de inscrição junto ao Cremers, carga horária, tipo de vínculo e escala de trabalho dos respectivos médicos. Deverão ser informados, no mínimo, dois médicos nefrologistas, devendo residir no mesmo município ou cidade circunvizinha. Prazo: 7 dias.




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A maioria das informações solicitadas nesta cláusula encontram-se na Planilha

de Profissionais Médicos das Empresas Terceirizadas e status documental, da

Cláusula Décima Terceira. O Dr. Douglas de Morais Garcez e o Dr. Leonardo

Buffon residem no município. Vinte e quatro pacientes são dializados por turno,

em conformidade com as exigências da cláusula supracitada. As escalas de

trabalho encontram-se a seguir.

CLÁUSULA VIGÉSIMA PRIMEIRA – [...] fazer cumprir que nas escalas de todos os plantões médicos de especialidades haja, NO MÍNIMO, 02 (dois) médicos plantonistas presenciais, ressalvadas as escalas UTI adulto e traumatologia. Prazo: até 02 de junho de 2012. Parágrafo Primeiro. Para os plantões da Emergência Clínica, haverá, NO MÍNIMO, 03 (três) médicos plantonistas presenciais, por turno. Prazo: imediato. Parágrafo Segundo: Para a Unidade de Tratamento Intensivo Adulto, haverá, por turno, NO MÍNIMO, um médico plantonista exclusivo para até dez pacientes ou fração e um médico rotineiro com título de especialista em medicina intensiva para cada dez leitos ou fração. Parágrafo Terceiro: Para a Unidade de Tratamento Intensivo Neonatal, haverá, por turno, NO MÍNIMO, um médico plantonista exclusivo para até dez pacientes ou fração e um médico rotineiro com título de especialista em medicina intensiva neonatal para cada dez leitos ou fração. Parágrafo Quarto: Para a Unidade de Assistência de Alta Complexidade em Neurocirurgia, haverá, NO MÍNIMO, um médico plantonista especialista em Neurologia, por turno.




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Parágrafo Quinto: As escalas dos plantões deverão informar o nome do médico responsável por sua elaboração, assim como o nome completo e número de inscrição junto ao Cremers de cada médico plantonista.

As escalas de plantão de todos os médicos plantonistas (maio e junho), em

cumprimento aos Parágrafos Primeiro, Segundo e Terceiro desta cláusula

encontram-se em anexo, de acordo com as exigências do Parágrafo Quinto:

nome do médico responsável por sua elaboração, nome completo e número de

inscrição junto ao Cremers de cada médico plantonista. Os médicos rotineiros

assistententes de todas as unidades operam em regime diário, sem necessidade

de escala, sendo assegurado o repouso semanal. Estes profissionais estão

nominados na Planilha de Médicos por Especialidade – DRH, informada na

Cláusula Segunda.

A escala da emergência clínica foi publicada completa, com três médicos

plantonistas presencias por turno (sendo um alocado para o atendimento da Sala

de Pacientes Graves) – maio e junho.

A escala da Unidade de Medicina Intensiva Adulto foi publicada completa (maio e

junho), com um médico por turno para o atendimento a dez pacientes, assim

como médico intensivista rotineiro assistente, diariamente, com especialidade

registrada.

A escala da Unidade de Neonatologia foi publicada completa (maio e junho), com

dois profissionais por turno, para o atendimento de dez leitos de cuidado crítico,

seis leitos na unidade de cuidados intermediários e atendimento das salas de

parto – média de 4,5 nascimentos ao dia, assim como médico neonatologista

rotineiro assistente, diariamente, com especialidade registrada, para o

atendimento dos pacientes em cuidado crítico e, outro pediatra rotineiro

assistente para o atendimento diário dos pacientes internados na unidade de

cuidados intermediários e alojamento conjunto.




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O cumprimento do Parágrafo Quarto, definido no caput, está atrelado ao

cumprimento da Cláusula Décima Segunda, já supra-argumentada.

CLÁUSULA VIGÉSIMA SEGUNDA – [...] manter, no mínimo, 03 (três) médicos, por turno, em regime de plantão presencial para a Emergência/Pronto Socorro, sendo que sobre um deles poderá recair a função de médico regulador, após a completude do quadro médico da sala de pacientes graves da unidade. Parágrafo Único - Os profissionais referidos no caput serão contratados por concurso público, observado o seguinte: I - serão chamados, no prazo de 07 (sete) dias a contar da assinatura do presente Compromisso, todos os candidatos aprovados em especialidades ou especificações compatíveis (clínico, cirurgião geral, emergencista, socorrista, clínico geral assistente) no último certame (Concurso Público 01/2011), até que seja seja possível a elabora ção de escala completa com a especificação quantitativa determinada; II – caso necessário, será aberto novo concurso público, para a seleção e contratação dos médicos faltantes para completar o quadro exigido, devendo ser respeitado o prazo da Lei Eleitoral para as respectivas nomeações; III - enquanto não for efetivada a contratação por concurso público, deverá o atendimento ser garantido por contrato emergencial ou profissionais autônomos desde que asseguradas as condições técnicas para a atividade;

Ratificamos que a escala da emergência clínica foi publicada completa (maio e

junho), com três médicos plantonistas presencias por turno (sendo um alocado

para o atendimento da Sala de Pacientes Graves).

Todos os profissionais aprovados em concurso foram chamados e nomeados

para o preenchimento das vagas previstas no quadro, conforme demonstrado na

planilha a seguir.

Planilha de Nomeações

Cargo No Portaria Nomeação Data Nomeação

Cirurgião Geral Plantonista 172/2012 26/03/2012




Clínico Geral Assistente 178/2012 26/03/2012

Socorrista 215/2012 13/04/2012

Socorrista 216/2012 13/04/2012

Socorrista 219/2012 13/04/2012




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Pediatra Socorrista 223/2012 16/04/2012

Socorrista 226/2012 16/04/2012

Traumatologista 227/2012 16/04/2012

Socorrista 284/2012 16/04/2012

Ginecologista & Obstetra 285/2012 16/04/2012







Socorrista 302/2012 23/04/2012




Socorrista 313/2012 27/04/2012

Enquando aguardamos o resultado do próximo concurso, as lacunas de escala

estão sendo preenchidas com contratos emergenciais ou profissionais

autônomos, mantendo a estratégia utilizada desde 2009, desde que habilitados

para a atividade.

Abaixo, informações sobre as ausências em plantões médicos (justificadas ou

não), ocorridas até o dia 22 de maio de 2012, assim como o status de

substituição.

Planilha de ausências em plantões assumidos – Abril 2012

Cargo Data Motivo Substituido

Neonatologista 14 e 21 Atestado Médico Sim

Ginecologia & Obstetrícia 11 e 18 Congresso Sim

Ginecologia & Obstetrícia 08 Atestado Médico Sim

Pediatra Socorrista 13 e 20 Desistência da vaga 13 – Não (realocação da

equipe)

20 – Não*

Socorrista 16 Falta não justificada Não (realocação

da equipe)

Socorrista 21 Atestado Médico Sim

Socorrista 21(noite), 22(dia) Atestado Médico na data Não (realocação

da equipe)

Anestesiologista SRA 17 Atestado Médico na data Sim

Cirurgião Geral Plantonista 08 Atestado Médico na data Sim

Cirurgião Geral Plantonista 08, 15 e 22 Falta justificada 08 – Não (realocação da

equipe)

15, 22 e 29 -




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Sim

Traumatologista 08 Atestado Médico na data Sim

Clínico Geral Assistente 01 e 08 Atestado Médico na data Não (realocação

da equipe) *Sem possibilidade de realocar membros da equipe, considerando compromissos individuais assumidos previamente. Cem profissionais foram contatados para preencher a lacuna, sem sucesso. Caso encaminhado para parecer da Comissão

de Ética Médica.

A retaguarda para o plantão da especialidade de pediatria para o dia 20 de maio,

pactuado pelo Gestor, foi o Hospital São Camilo, de Esteio. Entretanto, este

hospital também ficou sem pediatra neste dia.

CLÁUSULA VIGÉSIMA TERCEIRA – [...] manter, no mínimo, 02 (dois) médicos cirurgiões, por turno, em regime de plantão presencial para a Emergência / Pronto Socorro do Hospital Centenário. Prazo: imediato. Parágrafo Único - Os profissionais referidos no caput serão contratados por concurso público, observado o seguinte: I - serão chamados, no prazo de 07 (sete) dias a contar da assinatura do presente Compromisso, todos os candidatos aprovados para a especialidade no último certame (Concurso Público 01/2011), até que seja seja possível a elaboração de escala completa com a especificação quantitativa determinada; II – caso necessário, será aberto novo concurso público, para a seleção e contratação dos médicos faltantes para completar o quadro exigido, devendo ser respeitado o prazo da Lei Eleitoral para as respectivas nomeações; III - enquanto não efetivada a contratação por concurso público, deverá o atendimento ser garantido por contrato emergencial, desde que asseguradas as condições técnicas para a atividade;

A ampliação do número de vagas para cirurgião geral plantonista ocorreu em 03

de fevereiro de 2012. Desde 15 de março de 2012 as escalas destes

profissionais contemplam dois plantonistas por turno, sendo desde então

publicadas sem lacunas pelo Departamento de Recursos Humanos.

CLÁUSULA VIGÉSIMA QUARTA – [...] manter, imediato, uma equipe mínima de sete (sete) médicos traumatologistas para atender exclusivamente o plantão/emergência do nosocômio, com um mínimo de um médico traumatologista por turno de plantão presencial. Parágrafo Primeiro - Os profissionais referidos no caput serão contratados por concurso público, observado o seguinte: I - serão chamados, no prazo de 07 (sete) dias a contar da assinatura do presente Compromisso, todos os candidatos aprovados para a especialidade no último certame (Concurso Público 01/2011).




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II - será aberto novo concurso público, para a seleção e contratação dos médicos faltantes para completar o quadro exigido, devendo ser respeitado o prazo da Lei Eleitoral para as respectivas nomeações; III - enquanto não efetivada a contratação por concurso público, deverá o atendimento ser garantido pelo gestor municipal. Parágrafo Segundo - Em casos de urgência e emergência, não sendo possível o atendimento da população no Hospital Centenário, será promovida a compra direta de serviços junto à iniciativa privada, desde que asseguradas as condições técnicas para tal assistência.

Os documentos comprobatórios do cumprimento do Parágrafo Primeiro, incisos I

e II encontram-se em anexo. Considerando que não há profissionais suficientes

no quadro efetivo, tampouco candidatos para vagas emergenciais ou contratação

em regime de RPA, o atendimento tem sido garantido pelo Gestor Municipal

desde 12 de janeiro de 2011 através do contrato no 06/2012 (documentos em

poder da Secretaria Municipal de Saúde), através de compra direta de serviços,

exigidos no Parágrafo Primeiro inciso III e Parágrafo Segundo. Esta informação

foi reiterada ao Fiscal de Cremers na visita de fiscalização do dia 22 de maio de

2012, conforme descrito na página 10 daquele relatório.

A Cláusula Vigésima Quarta §2º, está atrelada ao cumprimento das

recomendações do Memorando Interno MI/VPM Nº 21, de 08 de junho de 2011

(ilustrado a seguir), que orienta as equipes de médicos plantonistas em relação

ao encaminhamento para as redes de referência pactuadas (traumatologia e

outras), devendo comunicar ao Coordenador da Unidade os conflitos

enfrentados, para as providências pertinentes (incluindo a negociação de

compra de leitos, se necessário).




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CLÁUSULA VIGÉSIMA QUINTA- “regularizar a assistência na SALA DE ATENDIMENTO DE PACIENTES GRAVES (“Sala de Poli”), nos seguintes termos:” a) Essa sala será destinada ao atendimento de pacientes graves admitidos na Emergência / Pronto Socorro do Hospital Centenário; b) Após o atendimento inicial e/ou estabilização do quadro, o paciente será internado (se houver disponibilidade no Hospital Centenário, em leito adequado à indicação médica), ou será imediatamente cadastrado na Central de Regulação de Leitos do Estado e da Capital; c) Em nenhuma hipótese haverá permanência de paciente por período superior a 48 (quarenta e oito) horas na Sala de Atendimento a Pacientes Graves (“Sala de Poli”) ; d) Deverá ser mantida a relação de, no mínimo, um médico plantonista exclusivo para até dez pacientes na Sala de Atendimento a Pacientes Graves (“Sala de Poli”);

As medidas corretivas para o cumprimento da Cláusula Vigésima Quinta e

Trigésima Terceira iniciaram com a instituição do Protocolo de conformidade de

uso da Sala de Pacientes Graves (SPG) da Unidade de Emergência, em 18 de

maio de 2011 pela Instrução Normativa IN/VPM_DT Nº 05/2011 e ainda

permanece em vigor.




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Os arquivos foram encaminhados via eletrônica para todos os membros das

equipes assistenciais e permanecem disponíveis em todos os terminais thin

client, para consulta. O seguimento do mesmo tem sido rigorosamente

fiscalizado pelos Coordenadores Médico e Administrativo da Unidade de

Emergência, encaminhando as inconformidades ou conflitos para a Direção




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Técnica e Administrativa, para as medidas corretivas necessárias. Todos os

casos de descumprimento às recomendações deste protocolo já estão sob a

análise da Comissão de Ética Médica.

De forma complementar, a Coordenação da Unidade de Emergência,

considerando a atual capacidade instalada neste setor, formalizou em 05 de

abril de 2012 o “Protocolo de Lotação”, a ser seguido pela equipe assistencial,

conforme segue, novamente reiterando as recomendações de uso da Sala de

Pacientes Graves.

Setor Capacidade Instalada

Sala de Pacientes Graves 08 leitos

Sala de Observação 08 leitos Sala de Medicação 14 cadeiras Sala Emergência Pediátrica 04 leitos + 1 isolamento

Critério de Lotação: Todos os leitos da Sala de Pacientes Graves (08) e da Sala de Observação

(08) ocupados e sem leitos de retaguarda.

Conduta Imediata:

1. Fechamento das Salas de Consultórios

2. Comunicação da hierarquia imediata e dos órgãos competentes

Coordenador da Unidade de Emergência que, por sua vez, comunica Direção Técnica.

Gestor Municipal

Assessoria de Imprensa – 98778288 ou 99196718

Regulação SAMU – Ofício padrão via FAX

CREMERS – Ofício padrão via FAX

Deverá ser monitorado o “Tempo de Permanência Máxima” dos pacientes nestes setores,

garantindo a segurança e a efetividade do atendimento.

Setor Tempo de Permanência Máxima

Sala de Pacientes Graves 48 horas Salas de Observação – Adulto e Pediatria 24 horas Sala de Medicação 12 horas

Após a estabilização, todo paciente alocado na Sala de Pacientes Graves deverá ser transferido para a Unidade de Medicina Intensiva ou, em caso de indisponibilidade de leito interno, este deverá ser cadastrado na Central de Regulação, pelo médico emergencista que tiver concluído o atendimento.

No dia 03 de maio de 2012 (coincidentemente um dos processos de formalização

de denúncia, supracitados), nenhum dos quatro pacientes que aguardavam leito

de cuidado crítico na Sala de Pacientes Graves foi cadastrado nas centrais de

regulação de leitos, contrariando as recomendações do protocolo; e, o caso

veiculado na mídia em 14 de maio de 2012, não tem veracidade (conforme Of.




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HC 129/2012, encaminhado ao Conselho de Medicina do Estado do Rio Grande

do Sul em 22 de maio de 2012, em resposta à Sindicância 132/2012, em

diligência), uma vez que o paciente permaneceu na SPG durante nove horas

aguardando transferência, dentro do prazo estipulado no protocolo. O relatório de

vistoria de fiscalização realizadada dia 22 de maio aponta como inconformidade o

“fluxo reverso” do paciente em questão, uma vez que este era oriundo da

enfermaria, sendo transferido para a SPG por deterioração do quadro clínico.

Compartilhamos desta premissa, entretanto, julgamos mais segura a manutenção

do paciente na SPG do que alocado na enfermaria em suporte ventilatório.

Uma possível inconformidade apontada no relatório supracitado foi a verificação

de um paciente com indicação de leito de cuidado crítico, adequadamente inscrito

nas centrais de regulação de leitos, aguardando há sessenta horas (excedendo

em doze horas o prazo estipulado no protocolo). Esclarecemos que este paciente

já estava com leito garantido em hospital privado, aguardando o transporte para

finalização da transferência, o que ocorreu até o final de visita. O segundo

paciente citado no relatório (também candidato à leito de cuidado crítico e

adequadamente inscrito nas centrais de regulação) foi realocado em nossa

Unidade de Medicina Intensiva ao final daquele turno, por liberação de vaga

naquele setor.

Quanto à exigência de médico alocado exclusivamente para atuação na Sala de

Pacientes Graves, esta já vinha sendo cumprida previamente, conforme

comprovado nas últimas vistas de fiscalização. Em março de 2012 foi

homologado o primeiro concurso da instituição para o cargo de emergencista,

criado pela Lei nº 7.479/2011, exclusivo para este setor (incorporando um quarto

plantonista clínico para a Unidade de Emergência). Entretanto, dos quatorze

inscritos neste concurso, houve somente dois aprovados. O novo concurso prevê

as cinco vagas faltantes, com previsão de homologação até 06 de julho de 2012,

o que permitirá a confecção de uma nova escala de plantão, exclusiva para o

setor, assim como a nomeação do cargo de chefia médica do plantão – já

aprovado pela Portaria 7.644/212 (médico regulador – Cláusula Vigésima

Segunda, com prazo vigente), como função gratificada.




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CLÁUSULA VIGÉSIMA SEXTA – [...] garantir a observância das exigências mínimas estabelecidas pela legislação vigente, referentes à estrutura física e organização assistencial do Hospital Centenário, realizando a manutenção corretiva das áreas conforme cronograma abaixo:

Unidade Prazo Status

Bloco Cirúrgico Imediato

Intermediária Até 17 de maio de 2012

Neurologia Até 30 de julho de 2012

Obstetrícia Até 30 de julho de 2012

Cirurgia Até 30 de agosto de 2012

Bianchese Até 30 de outubro de 2012

Bayard Até 01 de maio de 2013

Clinica Médica C Até 01 de maio de 2013

Clínica Médica D Até 01 de maio de 2013

Saúde Mental Projeto e cronograma a ser

definido pela SES

a) Serão realizadas reformas, corrigidas as infiltrações, rachaduras, buracos detectados, instalações elétricas irregulares e instalações hidráulicas e sanitárias deterioradas; b) Serão substituídas as portas e janelas deterioradas por ação dos cupins, e concluídos os acabamentos internos dos já existentes; c) Serão fixados os cilindros de gases às paredes e adquiridos carrinhos apropriados para transporte dos mesmos; d) Será reparada e ampliada a rede de oxigênio e gases medicinais, garantindo a quantidade adequada de pontos de oxigênio e gases medicinais, conforme a regulação legal pertinente (RDC nº 50, de 21 de fevereiro de 2002). Parágrafo Primeiro - A garantia da observância da manutenção de condições mínimas quanto à organização assistencial do Hospital Centenário, estende-se ao período de execução do cronograma.

Na última visita de fiscalização foi apontada como irregular a área reservada à

guarda de equipamentos no Centro Cirúrgico, mencionada equivocadamente

como “área de circulação”, conforme comprovado pela planta baixa do setor,

reproduzida a seguir.




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Entretanto, em visita de benchmarking a outro hospital de grande porte, ainda

que privado e na Capital, observamos que os equipamentos encontram-se, de

fato, no corredor de acesso às salas cirúrgicas, entretanto, com a área delimitada

por faixa adesiva afixada no chão. Seguimos então, o mesmo padrão adotado

naquele serviço.

Foto ilustrativa – Área de guarda de equipamentos do Bloco Cirúrgico




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Os quesitos pendentes de manutenção do Bloco Cirúrgico e Unidade

Intermediária foram concluídos dentro do prazo, satisfazendo as exigências da

Cláusula Vigésima Sexta.

Foto Ilustrativa – Unidade Intermediária

Foto ilustrativa do Centro de Esterilização de Materiais.

Foto ilustrativa de duas salas cirúrgicas.




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Foto ilustrativa dos carros de transporte/ suporte de oxigênio

As unidades de internação, de forma sazonal, necessitam pontos de oxigênio em

número superior a rede instalada, com necessidade de uso de cilindros extras,

para os quais foram adquiridos número sufiente de carros de transporte. Com a

chegada destes, alguns antigos foram recolhidos pelo setor de manutenção para

conserto e pintura, o que ocasionou o apontamento no relatório de vistoria do dia

22 de maio de 2012 – “[...] apesar de inexistir prazo, a visita de fiscalização

constatou a persistência da prática de manter cilindros de oxigênio medicinal não

fixo à parede nem em suporte apropriado [...]”. Este fato desencadeou

advertência tanto aos profissionais de enfermagem do setor apontado

(considerando de que os mesmos estavam vazios e sem solicitação de

recolhimento por aquela equipe), quanto da equipe de manutenção.

Julgamos equivocado o apontamento de descumprimento desta cláusula

(relatório de vistoria de fiscalização do dia 22 de maio de 2012), um vez que o

argumento foi embasado em quesitos de inconformidade de “informações &

registros” avaliados nas Cláusulas Primeira, Sétima, Oitava e disponibilidade de

recursos humanos, constantes na Cláusula Segunda e Trigésima Segunda. Ao

nosso entendimento, a Cláusula Vigésima Sexta versa exclusivamente sobre

infra-estrutura, sendo assim interpretado por nossa equipe.

CLÁUSULA VIGÉSIMA SÉTIMA – [...] providenciar e manter 11 (onze) macas com proteção lateral para todos os pacientes em observação na Emergência / Pronto Socorro. Prazo: imediato.




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Foto ilustrativa da novas macas com grades de proteção lateral.

CLÁUSULA VIGÉSIMA OITAVA – [...] assegurar condições adequadas e dignas que preservem a privacidade de todos os pacientes hospitalizados, inclusive aqueles em observação na Emergência / Pronto Socorro.

As cortinas para separação das macas da área de observação da Unidade de

Emergência já tinham sido instaladas previamente, assegurando as condições

adequadas e dignas de preservação da privacidade dos pacientes, conforme

ilustrado na foto abaixo.

Foto ilustrativa das cortinas divisórias – previamente à reforma.

As cortinas desta área foram retiradas para higienização e reforma da parte

superior – colocação de tela para permitir a ventilação e passagem da luz. Estas

retornaram do conserto em 04 de maio de 2012 e já foram reinstaladas, conforme

ilustrado nas fotos a seguir.




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As cortinas para a Sala de Pacientes Graves foram adquiridas em tempo

simultâneo (Ordem de Compra entregue ao Fiscal do Cremers na visita de

fiscalização em 22 de maio de 2012, conforme informado no relatório de vistoria –

item 32 das páginas 8 e 9) e já estão disponíveis, entretanto, a instalação

depende de avaliação técnico-estrutural (já em processo), considerando que há

rebaixamento em gesso no teto deste setor. Este esclarecimento, torna sem

efeito a afirmação constante na página 44 do referido relatório, transcrita a seguir,

in verbis: “Na Sala de Atendimento a Pacientes Graves (‘Sala de Poli’) também

não foram verificadas iniciativas para preservar a privacidade dos pacientes lá

internados.”

As equipes estão cientes que devem mantê-las fechadas, assim como as

guardas das macas devem permanecer elevadas, por requisitos de segurança.

Foto ilustrativa dos informativos afixados nas áreas de prescrição e sobre as macas da área de observação da Unidade de

Emergência: ”Por motivo de segurança e determinação dos órgãos reguladores, solicitamos que as guardas das macas

sejam mantidas elevadas.”

Todas as macas originalmente alocadas nesta unidade são providas de proteção

lateral conforme as exigências da Cláusula Vigésima Sétima e dispostas no

número máximo da capacidade de lotação (oito macas).

Entretanto, é frequente que, apesar de instituido o Protocolo de Lotação (descrito

na Cláusula Vigésima Quinta), novos pacientes permanecem ingressando para

atendimento em nossa instItuição através do Serviço de Atendimento Móvel de

Urgência (SAMU) e, nestes casos, de forma a liberar as macas destas

ambulâncias, outras macas ou camas são anexadas ao setor em regime

temporário, até realocação dos pacientes nas enfermarias – situação também




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evidenciada nas demais unidades de emergência dos hospitais públicos do

Estado, conforme ilustrado a seguir, veiculado na mídia em março deste ano.

Foto ilustrativa – hospital público de grande porte, na capital gaúcha, com lotação de 340% na unidade de emergência (“exposição de pacientes de diversas idades e ambos os sexos sem quaisquer medidas eficazes

de proteção à quedas ou privacidade”) - 07 de março de 2012. Fonte: clic.RBS/ Zero Hora

Cabe lembrar que a retenção de equipes, equipamentos (macas) ou ambulâncias

pelas unidades de saúde receptoras não é permitida, pois a subtração destes

desobedece às resoluções CFM Nº 1.671/03 e 1.672/03, e inutiliza um meio de

transporte de socorro que terá como maior prejudicado a população que

necessita de um atendimento imediato, o paciente de emergência ou urgência.

Compartilhamos desta premissa, atendendo estes pacientes sob as melhores

condições disponíveis no momento, evitando-se a retenção do equipamento

destinado ao atendimento pré-hospitalar.

Neste contexto, propomos o estabelecimento de um protocolo de quedas,

ferramenta que possibilitará a aferição segura deste indicador. A versão inicial

deste processo operacional está em análise por nossa equipe técnica, com

previsáo de icício a partir de julho de 2012. Os primeiros dados objetivos deste

indicador estarão disponíveis para análise a partir de agosto de 2012, após a

tabulação dos primeiros dados compilados. A figura a seguir ilustra a

padronização deste processo.




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CLÁUSULA VIGÉSIMA NONA – [...] assegurar ÁREAS DE REPOUSO DOS MÉDICOS PLANTONISTAS E DEMAIS SERVIDORES, com condições estruturais mínimas de conforto e segurança. Parágrafo Primeiro – Deverá ser elaborado projeto para a organização da área de repouso dos médicos e servidores, conforme as especificações técnicas vigentes. Prazo: até 02 de junho 2012.




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Parágrafo Segundo – A execução do projeto deverá ser iniciada imediatamente após a aprovação do mesmo pelas autoridades competentes. Prazo: até 30 de agosto de 2012. Parágrafo Terceiro - Serão fornecidas aos médicos roupas de cama (lençóis de cima e de baixo e fronhas em igual número ao de camas dos plantonistas), toalhas de banho e cobertores em quantidades e condições de utilização e limpeza adequadas. Parágrafo Quarto - Deverão ser mantidos chuveiros em boas condições de utilização, inclusive de aquecimento, e em quantidades suficientes para atender a todos os médicos plantonistas e demais servidores.

A higienização e organização da Área de Repouso Médico são realizadas

diariamente após as 10 horas. O enxoval padrão inclui dois lençóis, um

travesseiro com fronha, um cobertor e uma toalha de banho. Sessenta novos

jogos de lençóis e cento e vinte novas fronhas – para uso exclusivo nesta área,

foram adquiridos em 04 de maio de 2012 e entregues em 17 de maio de 2012,

sendo postas em uso imediatamente após a lavagem, em 18 de maio de 2012.

A manutenção preventiva dos chuveiros, torneiras, demais itens de elétrica

e/ou hidráulica e aparelhos de ar condicionado é realizada nas segundas e

sextas feiras, rotineiramente e a qualquer momento, quando solicitado. As

vistorias são registradas em planilha padrão e arquivadas nos respectivos

setores de controle.




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Fotos ilustrativas da área de descanso médico

Entretanto, considerando a persistência das queixas de inadequação, o Setor

de Higienização, desde o dia 25 de maio de 2012, formalizou a entrega da área

de descanso médico diariamente, a um dos profissionais médicos plantonistas

ou, na indisponibilidade destes, ao Coordenador Administrativo da Unidade de

Emergência, diariamente, que assinam o recebimento na planilha, conferindo a

adequação às exigências pactuadas ou registrando as inconformidades

encontradas.

Os documentos a seguir comprovam o cumprimento dos Parágrafos Terceiro e

Quarto desta cláusula.




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Na área de repouso médico há três chuveiros para um total de oito usuários

médicos (para utilização em horários alternados, considerando a

impossibilidade de todos se ausentarem simultaneamente de seus respectivos

setores), vistoriados por nossa equipe interna a cada três dias – última

avaliação em 21 de maio de 2012, sendo informados como funcionantes na

Planilha de Manutenção Preventiva. Em especial, o relato de descumprimento

ao Parágrafo Quarto, constante no relatório de vistoria de fiscalização do dia 22

de maio de 2012 – [...] um dos chuveiros não apresentou condições de

aquecimento, decorreu de queda do disjuntor por sobrecarga, evidenciado e

corrigido ainda durante aquela visita. Entretanto, outros dois chuveiros estavam

plenamene adequados ao uso naquele momento.

O projeto da nova ala será executado em conjunto com a área de convívio de

funciomários, compartilhando uma área de 146,95m2 no primeiro pavimento,

próximo à Unidade de Emergência, incluindo: dormitório médico com banheiro

completo em anexo, estar médico, sala para a AMEHC e lavabo.




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CLÁUSULA TRIGÉSIMA – [...] cumprir as seguintes DISPOSIÇÕES ESPECÍFICAS APLICÁVEIS À ENFERMAGEM, nos prazos estipulados: 1- Todos os profissionais de enfermagem deverão se identificar nos prontuários médicos dos pacientes de forma completa, informando nome, categoria profissional e número de registro junto ao COREN-RS. Prazo: imediato. 2- Designar enfermeiro, para atuação e responsabilidade exclusivas nas áreas fechadas. Prazo: até 02 de junho de 2012. 3- Implementar e manter a figura de um Coordenador de Enfermagem para as áreas de Emergência, Bloco Cirúrgico e Centro Obstétrico, Unidades de Terapia Intensiva Adulto e Neonatal e Área Clínica. Prazo: até 01 de julho de 2012. 4- Treinar o Corpo de Enfermagem para atendimento de urgência e emergência nos moldes do ACLS/ATLS. Prazo: até 30 de agosto de 2012. 5- Rever o boletim de avaliação de desempenho do estágio probatório e a ficha de avaliação para progressão, mediante a inclusão de quesitos que possam avaliar a conduta profissional, ética e moral dos profissionais da enfermagem. Prazo: até 30 de agosto de 2012. 6 - Dar treinamento à equipe de enfermagem para a execução de eletrocardiogramas de forma adequada, bem como para que se conheça o manuseio do respectivo aparelho. Prazo: até 17 de maio de 2012.




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Todos os profissionais da área de enfermagem foram reorientados para o correto

preenchimento das informações do prontuário, onde deverá constar a data e o

horário do registro, assim como a identificação do profissional com número legível

do COREN – preferentemente com o carimbo. A vistoria dos prontuários,

realizada pelo Diretor de Enfermagem, comprovam o cumprimento desta

Cláusula. A identificação de inconformidades pontuais será passível de punição

ético-disciplinar.

O Procedimento Operacional Padrão (POP) “Realização de Eletrocardiograma”

foi oficializado pela Direção de Enfermagem e disponibilizado para as equipes

conforme as rotinas já citadas na Cláusula Quarta.

O cronograma de treinamento dos profissionais técnicos de enfermagem foi

programado conforme as datas da planilha a seguir.




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Cronograma Treinamento E.C.G.

Público Alvo Data Horário Local Ministrante

Turno manhã 06/06/2012 10 horas Unidade de Emergência Enf. Adriano M. Ploharsk

Turno tarde 11/06/2012 15 horas Unidade de Emergência Enf. Adriano M. Ploharsk

Turno Noite I 12/06/2012* 20 horas Unidade de Emergência Enf. Adriano M. Ploharsk

Turno Noite II 13/06/2012* 20 horas Unidade de Emergência Enf. Adriano M. Ploharsk

*Os treinamentos previstos para as datas de 12 e 13 de junho foram reagendados para os dias 19 e 20 de junho, devido à

impossibilidade de mobilizar as equipes nos dias previamente programados, considerando as necessidades do setor.




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Os enfermeiros designados para as áreas fechadas estão nominados nas

planilhas a seguir.




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CLÁUSULA TRIGÉSIMA PRIMEIRA – [...] buscar o credenciamento para a especialidade da Psiquiatria. Prazo: até 30 de agosto de 2012.

A solicitação do credenciamento na especialidade de Psiquiatria pelo Sistema

Único de Saúde está vinculada ao atendimento de todos os requisitos estruturais

e técnicos exigidos pela Portaria nº 148, de 31 de janeiro de 2012. O

cumprimento da Cláusula Vigésima Sexta é pré-requisito para o cumprimento da

Cláusula Trigésima Primeira.

CLÁUSULA TRIGÉSIMA SEGUNDA- [...] contratar, por meio de concurso público, instrumentadores e auxiliares cirúrgicos qualificados, em número suficiente para o adequado atendimento da demanda. Prazo: até 30 de agosto de 2012. Parágrafo Primeiro - Considerando a necessidade imediata de tais profissionais, serão aproveitados os profissionais habilitados para instrumentação cirúrgica do quadro de técnicos de enfermagem, conforme prevê atribuições do cargo na Lei Municipal nº 6571/2008. Prazo: imediato. Parágrafo Segundo - Será garantida a composição das equipes cirúrgicas exclusivamente por profissionais de saúde devidamente qualificados, devendo ser observada, obrigatoriamente, a qualificação de um auxiliar médico pelo cirurgião titular, visando ao seu eventual




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impedimento durante o ato cirúrgico (arts. 1º e 4º da Resolução CFM nº 1.490/1.998). Prazo: imediato. Parágrafo Terceiro - Será garantida ao cirurgião titular a disponibilidade de recursos humanos e técnicos mínimos satisfatórios para a segurança e eficácia do ato (art. 2º da Resolução CFM nº 1.490/1.998). Prazo: imediato.

Considerando que todas as especialidades cirúrgicas habilitadas para a

realização de procedimentos deste porte são atualmente compostas por duplas

de profissionais com mesma especialidade e, existe no Bloco Cirúrgico o número

suficiente de técnicos de enfermagem aptos para a instrumentação, entendemos

cumpridos parágrafos Primeiro, Segundo e Terceiro, desta cláusula.

O relatório de fiscalização do Conselho de Medicina datado de 22 de maio de

2012 afirma que os procedimentos cirúrgicos estão sendo realizados sem o

auxílio adequado, embasado nas informações do prontuário. Entretanto a análise

isolada de tais documentos não é suficiente para afirmar de forma inequívoca o

descumprimento desta cláusula, uma vez que as inconsistências de informações

persistem (falta de registros médicos adequados nos prontuários), fato já

intensamente discutido na Cláusula Sétima e Oitava, atitude esta em fase de

reeducação das equipes. Até o presente momento, não foram registradas

quaisquer denúncias (médicas ou de outros profissionais) quanto à realização de

auxílios por profissionais não médicos, à administração, para que pudéssemos

suspeitar de infrações éticas.

CLÁUSULA TRIGÉSIMA TERCEIRA- [...] manter o funcionamento do serviço de UTI Neonatal e UTI Adulto. Prazo: imediato. Parágrafo Primeiro – No caso de não haver a disponibilidade de leito para a UTI adulto e/ou UTI Neonatal, deve ser informada, de imediato, a Central de Regulação de Leitos, e, se não for disponibilizado leito em 48 (quarenta e oito) horas no nosocômio ou na Central de Regulação de Leitos, deve imediatamente ocorrer a compra de leitos na rede particular pelo gestor municipal. Parágrafo Segundo - Toda situação em que houver indicação médica para internação em UTI Pediátrica deverá ser imediatamente comunicada à Central de Leitos do Estado e da Capital, com o respectivo registro em prontuário do paciente.

Parágrafo Terceiro - Não havendo UTI Pediátrica disponível para o atendimento, e evidenciada, no caso concreto, a impossibilidade de




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atendimento do paciente necessitado, com brevidade, em leito do Sistema Único de Saúde, o atendimento deverá ser garantido mediante a compra de vaga junto à iniciativa privada.

Durante o mês de maio, até o presente momento, ambas as unidades (Medicina

Intensiva Adulto e Neonatologia) estão em pleno funcionamento. Os pacientes

internados nas unidades de internação que por ventura necessitam de leito de

cuidado crítico por agravamento da patologia que originou a internação ou

surgimento de intercorrências imprevistas são encaminhados para a Sala de

Pacientes Graves para atendimento inicial e estabilização do quadro. Neste caso,

inexistindo disponibilidade de vaga interna, segue-se a rotina pré-estabelecida

para o uso daquele setor, conforme já esclarecido na Cláusula Vigésima Quinta.

Todos os pacientes da Sala de Pacientes Graves, quando necessário, foram

transferidos dentro do prazo de 48 horas.

Esta cláusula não define exigências quanto ao funcionamento das unidades de

cuidado crítico, em cumprimento aos requisitos técnicos estabelecidos pelas

respectivas portarias, conforme constatado pelo Fiscal de Cremers, no relatório

de fiscalização realizada em 22 de maio de 2012, o que torna sem efeito a

denúncia de alocação indevida de “criança” na Unidade de Medicina Intensiva

Adulto. Este paciente (12 anos e peso superior a 35kg) foi avaliado e aceito pela

coordenação do setor, por julgar adequado o tratamento nesta unidade. Resta

informar que já no primeiro dia de internação em leito de cuidado crítico, houve a

movimentação para a transferência, incluindo a compra de leito pela Secretaria

Municipal de Saúde, em serviço privado na cidade de Caxias do Sul. Tal

transferência não ocorreu por decisão da equipe assistente (familiares cientes),

que julgou desnecessário naquele momento. Todas estas informações

encontram-se detalhadamente registradas em prontuário.

O apontamento observado no relatório de fiscalização do dia 22 de maio de 2012,

afirmando como inadequado o quadro funcional médico da Unidade de

Neonatologia, é equivocada, considerando os requisitos1 exigidos pela Portaria nº

930, de 10 de maio de 2012.

1 VI - equipe mínima formada nos seguintes termos:




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CLÁUSULA TRIGÉSIMA QUARTA - Sem prejuízo das atribuições do Conselho Municipal de Saúde, o cumprimento das disposições deste Termo de Ajustamento de Conduta será fiscalizado pelo Ministério Público, pelo COREN/RS, pelo CREMERS e pela Vigilância Sanitária Estadual, dentro das respectivas atribuições legais, mediante visitas periódicas, a se realizarem, no mínimo, semestralmente. Parágrafo Primeiro - O COREN/RS, o CREMERS e a Vigilância Sanitária Estadual, sem prejuízo das suas atribuições, informarão ao Ministério Público por escrito, imediatamente, as irregularidades detectadas. Parágrafo Segundo - Ocorrendo a violação de qualquer cláusula, o Ministério Público se compromete a notificar o Município de São Leopoldo, concedendo-lhe prazo para adequação das condutas, conforme os prazos já estabelecidos, contados da efetiva notificação, antes da execução judicial do presente termo.

CLÁUSULA TRIGÉSIMA QUINTA – Além do Ministério Público, o CREMERS irá realizar a fiscalização quanto ao cumprimento das cláusulas do presente Termo de Ajustamento de Conduta.

Planilha de Visitas de Fiscalização

Órgão Fiscalizador Data Unidades Visitadas CREMERS 22 de maio de 2012 Unidade de Emergência, Setor de Radiologia, Unidade

Intermediária, Unidade de Neurocirurgia, Bloco Cirúrgico, Unidade de Medicina Intensiva, Unidade de Saúde Mental, Área de Repouso Médico

PARÁGRAFO ÚNICO – Da mesma forma, também são facultados fiscalizar o presente acordo os seguintes órgãos: Comissão de Saúde da Assembléia Legislativa do Estado do Rio Grande do Sul, Comissão de Saúde da Câmara dos Deputados e Conselho Municipal de Saúde.

a) 1 (um) médico responsável técnico com jornada mínima de 4 horas diárias com certificado de habilitação em Neonatologia ou Título de Especialista em Medicina Intensiva Pediátrica fornecido pela Sociedade Brasileira de Pediatria ou Residência Médica em Neonatologia reconhecida pelo Ministério da Educação ou Residência Médica em Medicina Intensiva Pediátrica reconhecida pelo Ministério da Educação; b) 1 (um) médico com jornada horizontal diária mínima de 4 (quatro) horas, com certificado de habilitação em Neonatologia ou Título de Especialista em Pediatria (TEP) fornecido pela Sociedade Brasileira de Pediatria ou Residência Médica em Neonatologia ou Residência Médica em Medicina Intensiva Pediátrica reconhecida pelo Ministério da Educação ou Residência Médica em Pediatria, reconhecida pelo Ministério da Educação, para cada 10 (dez) leitos ou fração; c) 1 (um) médico plantonista com Título de Especialista em Pediatria (TEP) e com certificado de habilitação em Neonatologia ou Título de Especialista em Pediatria (TEP) fornecido pela Sociedade Brasileira de Pediatria ou Residência Médica em Medicina Intensiva Pediátrica reconhecida pelo Ministério da Educação ou Residência Médica em Neonatologia ou Residência Médica em Pediatria, reconhecida pelo Ministério da Educação, para cada 10 (dez) leitos ou fração, em cada turno.




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Planilha de Visitas de Fiscalização

Órgão Fiscalizador Data Unidades Visitadas




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Considerações Finais

A organização hospitalar é considerada um dos sistemas de gestão de maior

complexidade, onde as estruturas e os processos são de tal forma interligados,

que o funcionamento de um componente interfere em todo o conjunto e no

resultado final, sendo assim, neste processo, não se avalia um setor ou

unidade isoladamente.

Ainda que distante de nossa realidade, ouso comparar-nos às instituições em

fase de acreditação hospitalar. Nesta situação, as entidades acreditadoras,

preservam o binômio “avaliação – educação“, ou seja, o resultado da avaliação

periódica serve como instrumento orientador para a implantação de melhorias

pelas equipes avaliadas. A educação continuada é o instrumento utilizado

como provocador para os questionamentos sobre práticas e padrões aceitáveis

nos serviços prestados, contribuindo para o aperfeiçoamento do perfil

assistencial, através da adoção gradativa de novos hábitos e postura dos

profissionais de todos os níveis e serviços, que tende a garantir a qualidade da

assistência por meio de padrões previamente estabelecidos. (Manual Brasileiro

de Acreditação Hospitalar – 3.ª Edição, aprovado pela Portaria GM n.º

1.970/2001)

Para nós, é evidente a falha de nossas equipes no quesito “informações &

registros”, sendo esta a inconformidade mais evidenciada em todas as visitas

de fiscalização realizadas nos últimos dois anos, e entendemos a importância

deste requisito para que o resultado final (qualidade) seja atingido.

Nossa missão: continuar exigindo e fiscalizando esta tarefa, em modo contínuo,

para que o resultado, com o tempo, confirme nosso esforço.




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Anexos

Escalas Médicos Serviços Terceirizados (não constantes no corpo do

relatório)

Escalas de trabalho do mês de maio

Escalas de trabalho de mês de junho




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Anexo – Escalas mês de Junho

Anestesiologia




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Sala de Recuperação Pós-Anestésica

Junho 2012

Coordenador Unidade Cirurgia & Centro Cirúrgico – Dr. Leo Migliari Pacheco

Última atualização: 13 de junho de 2012

Turno Segunda Terça Quarta Quinta Sexta Sábado Domingo

01 02 03

07-19h Olímpio None Carla

19-07h Olímpio None Carla

04 05 06 07 08 09 10

07-19h André Jussara Carla Azaredo Erika Guilherme Halsey

19-07h André Jussara Carla Azaredo Erika Guilherme Halsey

11 12 13 14 15 16 17

07-19h Halsey Jussara Erika Azaredo Samira Rafael Samira

19-07h Halsey Jussara Erika Azaredo Samira Rafael Samira

18 19 20 21 22 23 24

07-19h Halsey Jussara Erika Azaredo Samira Guilherme Samira

19-07h Halsey Jussara Erika Azaredo Samira Guilherme Samira

25 26 27 28 29 30

07-19h Halsey Jussara Erika Azaredo Samira Rafael

19-07h Halsey Jussara Erika Azaredo Samira Rafael

Nome Completo do Profissional Registro Vínculo Especialidade

José de Mello Azaredo 17.337 Estatutário Anestesiologia

Jussara Ifarraguirre de Oliveira 17.726 Estatutário Anestesiologia

Halsey Porto Gomes 33.204 Estatutário Anestesiologia

Guilherme Eckert Peterson 31.806 Terceirizado Cirurgia Geral

Rafael Bueno Mazzuca 31.376 Terceirizado Cirurgia Geral

Erika Bastos Schluter 33.170 Terceirizado Médico

Samira Gomide Ferrari 33.852 Terceirizado Médico

André Gustavo Dalsasso 20.737 Terceirizado Anestesiologia

José Airton Nonenmacher 11.159 Terceirizado Anestesiologia

Olímpio Sérgio da Costa Albrecht 20.438 Terceirizado Anestesiologia

Carla Maria Lago Pinto 16.125 Terceirizado Anestesiologia




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Neurocirurgia – Plantonistas

Neurocirurgia – Rotina




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Neurologia




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Anexo – Cláusula Quatorze

Serviço Hospitalar de Referência para a Atenção Integral aos Usuários de

Álcool e Outras Drogas

O Serviço Hospitalar de Referência para a Atenção Integral aos Usuários de

Álcool e Outras Drogas (SHR-AD) do Hospital Centenário foi habilitado através

da Portaria SAS/MS nº 500, de 24 de setembro de 2010. O serviço funciona em

conformidade com a Lei Federal 10.216, de 06/04/2001 e atende as diretrizes

propostas na Portaria GM/MS Nº 148, de 31 de janeiro de 2012.

A FHC conta com quatro leitos de Álcool e outras Drogas que estão inseridos

no Setor de Psiquiatria, habilitados para atendimento de pacientes adultos.

A equipe técnica multiprofissional existente é de:

Médico Clínico responsável pelos leitos: BRENO MILLMAN

Enfermeiro Responsável: MIRTES SCHERER;

Psiquiatras: ADRIANO ROSENDO HAUBERT e PAULO DE TARSO

SANDER.

Médico com Pós Graduação em Psiquiatria: MARCELO DE SOUZA

GONCALVES,

Assistente Social: IVI TEREZINHA PALUDO FUCHS

Psicóloga: LOIDE NOEMI DE CARVALHO MACHADO

O Hospital Centenário conta com um educador físico – ARETÊ CECÍLIA

ROMAN, com atuação na área de atividade física de entretenimento (esportes,

musicalidade e atividade física global), em parceria com a Secretaria Municipal

de Esportes.




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Fotos ilustrativas das atividades de entretenimento na Unidade de Saúde Mental

Em atendimento a PT GM/MS 148/2012:

O acesso aos leitos se dá através de pacientes oriundos da emergência

através do SAMU ou familiares ou encaminhados da rede municipal

(POP Atendimento Inicial a paciente psiquiátrico e/ou dependente AD e

critérios para permanência na Ala de Observação da Unidade de Saúde

Mental – Anexo);

Oferece suporte hospitalar para situações de urgência e emergência,

com morbidades psiquiátricas ou clínicas.

Oferece suporte social e psicológico, por meio do serviço social e

psicologia do Hospital Centenário;

Oferece atividades de lazer, através das atividades desenvolvidas em

parceria com a Secretaria Municipal de Esportes;

As internações respeitam as especifidades de cada caso, mediante a

adoção de protocolo clínico para o manejo terapêutico (conforme POP

Manejo do Paciente Agressivo ou com Agitação Psicomotora e

comprovantes de capacitações sobre manejos e condutas em Pacientes

Psiquiátricos – Anexo );

Como estratégia de redução de danos foi instituído horário específico

para o uso de tabaco;




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Há mecanismos de referencia e contra-referência que contemplam a

internação, a alta e o seguimento do tratamento, seja em CAPS ou

Comunidades Terapêuticas;

Há integração entre os setores do Hospital Geral mediante a solicitação

de avaliação para especialidades;

A transferência, quando necessário, é garantida mediante o fluxo regular

de leitos, via Central de Leitos e Regulação Estadual;

A comunicação de alta hospitalar é dada ao familiar, através do médico

psiquiatra assistente, com orientações de administração de medicação e

as condições do paciente;

A adequação de espaço físico será feita conforme o previsto na Cláusula

Vigésima Sexta no Termo de Ajustamento de Conduta;

Associada a reforma da estrutura física, está sendo feita uma revisão do

Plano Terapêutico de Usuários de álcool e outras drogas elaborado em

2009, em parceria com a Secretaria Municipal de Saúde, especialmente

o Departamento de Planejamento e o Departamento de Saúde Mental

(anexo).

São disponibilizados todos os recursos clínicos, cirúrgicos e de diagnostico

existentes no Hospital Centenário.

Serviço Hospitalar para Tratamento da AIDS

O Serviço Hospitalar para Tratamento de AIDS foi habilitado como retaguarda

ao Serviço de Assistência Especializada em IST/HIV e AIDS do Município de

São Leopoldo.

Sabe-se que a maior parte das internações por HIV/AIDS, são motivadas por

infecção oportunista, sendo a tuberculose, a pneumonia e infecções do sistema

nervoso central as causas mais frequentes. No ano de 2011, houve 164

internações por doença pelo vírus HIV.




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O atendimento a esses pacientes não difere dos demais, uma vez que ele é

avaliado pelo médico plantonista da emergência que, caso indique a

internação, o encaminha a um médico clínico rotineiro. Este, por sua vez

solicita a consultoria do infectologista, para adequação do manejo, quando

necessário.

São disponibilizados todos os recursos clínicos, cirúrgicos e de diagnóstico


Unidade de Assistência de Alta Complexidade em Nefrologia

O Serviço de Nefrologia do Hospital Centenário está credenciado através da

Portaria SAS/MS 54, de 09/02/2006 e é executado pela Clínica de Hemodiálise

São Leopoldo Ltda, conforme contrato firmado entre as instituições.

O serviço está adequado a RDC ANVISA nº 154/2004. A responsabilidade

técnica é exercida pela médica nefrologista Jane Raquel Linn, que

semestralmente realiza a autoavaliação da clínica e posteriormente encaminha

à Vigilância Sanitária (VISA) da 1ª Coordenadoria Regional de Saúde, que

realiza auditoria in loco.

O Roteiro de Inspeção em Serviços de Diálise (anexo) foi elaborado em

fevereiro de 2012, validada pela VISA da 1ª CRS em abril de 2012, que após

vistoria in loco autorizou a renovação do alvará (anexo) no final de abril.



Segue também em anexo a composição e escala da equipe médica.




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Unidade de Assistência de Alta Complexidade em

Neurologia/Neurocirurgia

A Unidade de Assistência de Alta Complexidade em Neurocirurgia do Hospital

Centenário foi habilitada através da Portaria SAS/MS 646, de 10/11/2008 e é

executado pela Organização Saúde Sustentável Ltda (OSS), conforme contrato

firmado entre as instituições.

A unidade está adequada a Portaria SAS/MS nº 756, de 27/12/2005. A

responsabilidade técnica é exercida pelo médico neurocirurgião LEANDRO

INFANTINI DINI. Em anexo encaminhamos documentos que comprovam a

conformidade dos serviços prestados.



Unidade de Assistência de Alta Complexidade em Oncologia com Serviço

de Radioterapia

A Unidade de Assistência de Alta Complexidade em Oncologia (UNACON) com

Serviço de Radioterapia do Hospital Centenário está credenciada através da

Portaria SAS/MS 62, de 11/03/2009.

O serviço é executado por empresa contratada para este fim, a Oncologia

Centenário Ltda., tendo por seu responsável técnico o médico cancerologista

Adalberto Broecker Neto. Em anexo encaminhamos documentos que

comprovam a conformidade dos serviços prestados.






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Unidade de Assistência de Alta Complexidade em Terapia Nutricional

Enteral

A Unidade de Assistência de Alta Complexidade em Terapia Nutricional Enteral

do Hospital Centenário está credenciado através da Portaria SAS/MS 120, de

14/04/2009.

O Hospital Centenário possui esse serviço instituído desde 2001, através da

nomeação da Equipe Multidisciplinar de Terapia Nutricional – EMTN e está

buscando adequação a RDC ANVISA nº 63, de 06/07/2000 e a Portaria

SAS/MS 120, de 14/04/2009.

A Equipe Multidisciplinar de Terapia Nutricional do Hospital Centenário é

composta por um médico FÉLIX RUSCHEL, duas enfermeiras MARIA INES

FOLLMANN PERIN e VIVIANE GOETZE, uma nutricionista MARISTELA

FATIMA DALMAGRO e uma farmacêutica CAROLINA ZIMMER.

A EMTN reúne-se a cada mês (atas em anexo) e está atualizando as Diretrizes

em Terapia Nutricional da instituição (elaborado em 2005 – anexo).

Os serviços disponibilizados foram definidos através de Procedimento

Operacional Padrão – POP (anexo) visando à sistematização do trabalho.

Encaminhamos também cópias de alguns prontuários que comprovam a

execução sistemática do serviço de nutrição enteral.

O Hospital Centenário se utiliza de dietas em sistema fechado, administradas

através de bombas de infusão. O produto é estéril, industrializado,

acondicionado em recipiente hermeticamente fechado e apropriado para

conexão do equipo de administração, de modo a evitar manipulação da

fórmula. Essas dietas são adquiridas mediante contrato de fornecimento

resultado de procedimento licitatório prévio (PE 28/2011 – Pregão Banrisul).




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UTI Adulto Tipo II

A Unidade de Terapia Intensiva Tipo II Adulto do Hospital Centenário está

credenciada através da Portaria SAS/MS 222, de 24/11/1998. A unidade de

UTI Adulto conta com seis leitos habilitados e outros quatro em fase de

credenciamento junto ao Ministério da Saúde.

A referida Unidade está de acordo com a Portaria Nº 3.432, de 12 de agosto de

1998 que estabelece critérios de classificação para as Unidades de Tratamento

Intensivo – UTI.

O Hospital Centenário conta com serviços de laboratório de análises clínicas

disponível nas 24 horas do dia; agência transfusional disponível nas 24 horas

do dia; hemogasômetro; ultra-sonógrafo; eco-doppler-cardiógrafo; laboratório

de microbiologia; terapia renal substitutiva; aparelho de raios-x móvel; serviço

de Nutrição Parenteral e Enteral; Serviço Social; Serviço de Psicologia.

O hospital conta ainda com estudo hemodinâmico; angiografia seletiva;

endoscopia digestiva; fibrobroncoscopia; eletroencefalografia.

A Coordenação Médica da Unidade de Medicina Intensiva é exercida pelo Dr.

José Fernando Pires, especialista em Medicina Intensiva, que compartilha as

atividades de rotina com o Dr. Alexandre Silverio, também especialista em

medicina intensiva.

Segue também em anexo a composição da escala de plantonistas da equipe.




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UTI Neonatal Tipo II

A Unidade de Terapia Intensiva Tipo II Neonatal do Hospital Centenário está

credenciada através da Portaria SAS/MS 224, de 24/11/1998. A unidade de

UTI Neonatal conta com oito leitos habilitados e outros dois em fase de

credenciamento junto ao Ministério da Saúde.

A Unidade de Tratamento Intensivo Neonatal está em conformidade com a

Portaria Nº 3.432, de 12 de agosto de 1998 que estabelece critérios de

classificação para as Unidades de Tratamento Intensivo –UTI.

O Hospital Centenário conta com serviços de laboratório de análises clínicas

disponível nas 24 horas do dia; agência transfusional disponível nas 24 horas

do dia; hemogasômetro; ultra-sonógrafo; eco-doppler-cardiógrafo; laboratório

de microbiologia; terapia renal substitutiva; aparelho de raios-x móvel; serviço

de Nutrição Parenteral e Enteral; Serviço Social; Serviço de Psicologia.

O hospital conta ainda com estudo hemodinâmico; angiografia seletiva;

endoscopia digestiva; fibrobroncoscopia; eletroencefalografia.

A Coordenação Médica da Unidade de Medicina Intensiva Neonatal é exercida

pelo Dr. Leandro Meirelles Nunes, especialista em Medicina Intensiva, também

exercendo a atividade de rotineiro desta unidade.

Segue também em anexo a composição da escala de plantonistas da equipe –

dois profissionais por turno.




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Cuidados Prolongados (Enfermidades Cardiovasculares, Neurológicas,

Oncológicas, Decorrentes da AIDS e Devido a Causas Externas)

A habilitação para cuidados prolongados ou de pacientes crônicos é inerente

às atividades da instituição por tratar-se de um Hospital Geral, público e único

no município.

As características do paciente para atendimento sob cuidados prolongados (ou

pacientes crônicos) são:

a) Aqueles submetidos a procedimentos clínicos/cirúrgico que se encontra

em recuperação e necessitam de acompanhamento médico;

b) Aquele que necessita de cuidados médico-assistenciais permanentes e

de terapia de reabilitação;

c) Aquele portador de patologia de evolução lenta ou portador de sequela

da patologia básica que gerou a internação que necessita de cuidados

médico-assistenciais permanentes e aquele que teve esgotada todas as

condições de terapia especifica e que necessita de assistência médica

ou cuidados permanentes.



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Relatório de status de cumprimento das Cláusulas do Termo ...³rio TAC Hospital... · Relatório de status de cumprimento das Cláusulas do Termo de Ajustamento de Conduta firmado