Relatório de Projeto - Estágio · Relatório de Projeto - Estágio Ana Elisabete dos Santos Vaz Lisboa, 2014 . Mestrado em Tecnologia de Diagnóstico e Intervenção Cardiovascular

Mestrado em Tecnologia de Diagnóstico e Intervenção Cardiovascular

Área de especialização - Ultrassonografia Cardiovascular

Relatório de Projeto - Estágio

Ana Elisabete dos Santos Vaz

Lisboa, 2014



Relatório de Projeto - Estágio


Orientadora: Dr.ª Ana Maria Teixeira

Parte I

Determinação dos Valores de Referência da Excursão Sistólica do Plano do Anel

Tricúspide (TAPSE) em Crianças Saudáveis

Parte II

Relatório de Estágio em Ecocardiografia Pediátrica e Fetal

Parte I

Determinação dos Valores de Referência da Excursão Sistólica do Plano do Anel

Tricúspide (TAPSE) em Crianças Saudáveis



Determinação dos Valores de Referência da Excursão Sistólica

do Plano do Anel Tricúspide (TAPSE) em Crianças Saudáveis


Lisboa, 2014



Determinação dos Valores de Referência da Excursão Sistólica

do Plano do Anel Tricúspide (TAPSE) em Crianças Saudáveis


Orientadora: Dr.ª Ana Maria Teixeira

vii

Um agradecimento muito especial aos meus pais, à minha orientadora Dr.ª Ana

Teixeira, ao Dr. Rui Anjos, ao Professor Francisco Martins, a todos os profissionais do

serviço de cardiologia pediátrica do HSC, ao meu namorado e amigos de longa data,

Sem a ajuda e apoio de todos eles este percurso seria impossível…Obrigado a todos.

viii

“Anyone who does anything to help a child in his life is a hero to me.”

Fred Rogers

ix

Resumo

Introdução: A Excursão Sistólica do Plano do Anel Tricúspide (TAPSE) é um

parâmetro ecocardiográfico que traduz informação quantitativa sobre a função

ventricular direita sistólica global. A TAPSE encontra-se estudada e validada na

ecocardiografia de adultos. Porém, esses valores de referência não têm

reprodutibilidade nem precisão quando aplicados em crianças. Apesar, de já existirem

trabalhos realizados neste âmbito os valores na ecocardiografia pediátrica continuam a

ser bastante escassos até à data.

O objetivo geral do estudo é determinar os valores de referência da TAPSE em

crianças saudáveis, estabelecendo uma relação desses valores com a idade, peso,

altura e Superfície Corporal (SC) e posteriormente comparar esses mesmos valores

com os descritos na literatura.

Metodologia: Estudo retrospetivo do tipo descritivo - correlacional com uma

abordagem quantitativa, implementada em meio laboratorial. População: idades

pediátricas com coração estrutural e funcionalmente normal que realizaram

ecocardiograma transtorácico num centro de referência de cardiologia pediátrica entre

janeiro de 2012 e junho de 2013. Amostra: duzentos e oitenta e um indivíduos, com

idades pediátricas compreendidas entre os 3 dias e os 17 anos e SC entre 0,16 - 2,08

m2, selecionados através de métodos de amostragem probabilística, aleatória

estratificada. Variáveis: variável de estudo da função sistólica ventricular direita

(TAPSE) e variáveis atributo (peso, altura, SC, idade e sexo).

Resultados: A média total da TAPSE foi 15,80 ± 4,57 sem diferença significativa para

ambos os sexos. A média da TAPSE para os recém-nascidos dos 0 - 30 dias foi de

9,21 mm (±2 DP, 5,35 - 13,07 mm), para a faixa etária dos 13 -18 anos a média da

TAPSE foi de 23,00 mm (±2 DP, 19,18 - 26,82 mm). As variáveis atributo quantitativas

contínuas mostraram todas uma correlação estatisticamente significativa com a

TAPSE, sendo a SC a variável com correlação estatisticamente mais forte (Ró de

Spearman = 0,994).

Considerações Finais: Os valores de referência estabelecidos em crianças

saudáveis traduzem uma correlação positiva com a idade e a SC. Os respetivos

valores de referência encontrados poderão auxiliar na orientação clínica de crianças

com patologias com repercussão da função sistólica ventricular direita.

Palavras-chave: TAPSE; avaliação da função sistólica ventricular direita; valores de

referência; Z score; ecocardiografia pediátrica.

x

Abstract

Introduction: Tricuspid Annular Plane Systolic Excursion (TAPSE) is an

echocardiographic measurement that translates quantitative information about the right

ventricular global systolic function. The TAPSE is studied and validated on the

echocardiography of adults. However, the reference values have no reproducibility or

precision when they are applied to children. Although there are already researches

made on this area, values on pediatric echocardiography continue to be scarce until

today.

The main objective of this study is to determine TAPSE reference limits on healthy

children, establishing a relationship of those values with age, weight, height and Body

Surface Area (BSA) and afterwards compare those values with the ones described on

previous researches.

Methodology: Retrospective descriptive correlacional study with a quantitative

approach implemented on the laboratorial environment. Population: pediatric ages with

a structural and normally functional heart that performed a transthoracic

echocardiography at a references centre of pediatric cardiology from January 2012 to

June 2013. Sample: two hundred eighty-one individuals with pediatric ages ranging 3

days to 17 years old and a BSA between 0,16 – 2,08 m2, selected through probabilistic

sample methods, randomly stratified. Variables: echocardiographic variable for the

study of the right ventricular systolic function (TAPSE) and variables attribute (weight,

height, BSA, age and gender).

Results: TAPSE ranged from a mean of 15,80 ± 4,57 with nonsignificant difference

between genders. TAPSE mean for neonates between 0 - 30 days was 9,21 mm (±2

SD, 5,35 - 13,07 mm) and for adolescents aged between 13 - 18 years old was 23,00

mm (±2 SD, 19,18 - 26,82 mm). The continuous quantitative variables attribute showed

a statistically significant correlation with TAPSE, in which the BSA variable had

statistically the strongest correlation (Spearman’s rho = 0,994).

Conclusion: Reference values established for healthy children translate a positive

correlation with age and BSA. Related reference values serve as orientation data for

ready application in pediatric patients with heart problems with repercussion of the right

ventricular systolic function.

Keywords: TAPSE; right ventricular systolic function; reference values; Z score;

pediatric echocardiography;

xi

Índice

Introdução ..................................................................................................................... 1

Enquadramento Teórico ............................................................................................... 4

Avaliação Quantitativa da Função Longitudinal do Ventrículo Direito ........................ 4

Parâmetro para o Estudo da Função Longitudinal do VD .......................................... 5

Avaliação da Excursão Sistólica do Plano do Anel Tricúspide – TAPSE ................ 5

Cardiopatias com Sobrecarga de Pressão do VD...................................................... 6

Obstáculos Direitos ................................................................................................ 6

Hipertensão Arterial Pulmonar Pediátrica .............................................................. 7

Cardiopatias com Sobrecarga de Volume do VD....................................................... 8

Comunicação Interauricular ................................................................................... 8

Defeito Septo Aurículo-ventricular.......................................................................... 9

Metodologia ................................................................................................................ 10

Objetivos ................................................................................................................. 10

Tipologia do Estudo ................................................................................................. 10

População e Amostra .............................................................................................. 11

Critérios de Inclusão e Critérios de Exclusão .......................................................... 11

Dimensão, Categoria e Variáveis ............................................................................ 12

Procedimento .......................................................................................................... 13

Métodos de Recolha de Dados ............................................................................... 14

Análise Estatística ................................................................................................... 14

Considerações Éticas e Legais ............................................................................... 15

Resultados .................................................................................................................. 16

Categorização da Idade e Análise da Uniformidade da Amostra. ............................ 16

Análise da Variável TAPSE ..................................................................................... 22

Comparação da TAPSE entre Sexos ...................................................................... 25

Variação da TAPSE em Função da Idade ............................................................... 27

Variação da TAPSE em Função do Peso. ............................................................... 35

Variação da TAPSE em Função da Altura ............................................................... 41

xii

Variação da TAPSE em Função da Superfície Corporal.......................................... 49

Discussão ................................................................................................................... 63

Considerações Finais ................................................................................................. 69

Referências Bibliográficas........................................................................................... 70

Anexo I ....................................................................................................................... 75

Anexo II ...................................................................................................................... 76

Anexo III ..................................................................................................................... 77

Anexo IV ..................................................................................................................... 78

xiii

Índice de Tabelas

Tabela 1 - Variável Ecocardiografia para o estudo da função ventricular direita –

TAPSE ........................................................................................................................ 12

Tabela 2 - Variáveis Atributo ....................................................................................... 12

Tabela 3 - Distribuição da base de amostragem ......................................................... 16

Tabela 4 - Número Observado vs. Número Esperado ................................................. 17

Tabela 5 - Teste Qui-quadrado, idade categorizada ................................................... 17

Tabela 6 - Distribuição por idade dos elementos que compõem a base de amostragem

................................................................................................................................... 18

Tabela 7 - Número Observado vs. Número Esperado ................................................. 18

Tabela 8 - Teste Qui-quadrado, sexo .......................................................................... 18

Tabela 9 - Valores na Base de Amostragem e os valores da amostra do estudo ........ 20

Tabela 10 - Número Observado vs. Número Esperado ............................................... 20

Tabela 11 – Teste de Qui-quadrado, idade categorizada ............................................ 20

Tabela 12 – Distribuição de frequência da amostra final ............................................. 21

Tabela 13 – Distribuição da amostra final por sexo ..................................................... 21

Tabela 14 - Teste de Normalidade da variável TAPSE ............................................... 22

Tabela 15 – Estatísticas descritivas da variável TAPSE.............................................. 22

Tabela 16 - Estatísticas descritivas da variável TAPSE em função do sexo ............... 25

Tabela 17 - Teste de Normalidade da variável TAPSE em função do sexo ................ 26

Tabela 18 -Teste t - Student para as médias da TAPSE em função do sexo .............. 27

Tabela 19 - Testes de Normalidade da TAPSE, faixas etárias do estudo ................... 28

Tabela 20 - Idade do estudo * TAPSE categorizada ................................................... 29

Tabela 21 - Medidas simétricas .................................................................................. 30

Tabela 22 - Medidas direcionais ................................................................................. 31

Tabela 23 - Medida direcional ..................................................................................... 31

Tabela 24 - Percentis da TAPSE na amostra em função das faixas etárias ................ 32

Tabela 25 - Valores da TAPSE, ± 1DP (68%), ± 2DP (95%) e ± 3DP (99%) ............... 33

Tabela 26 - Valores da variável Peso: min; máx; amplitude; média; desvio-padrão; ±

1DP (68%), ± 2DP (95%) e ± 3DP (99%) .................................................................... 36

Tabela 27 - Correlação de Pearson entre a TAPSE e o Peso (faixa etária dos 0 - 30

dias) ............................................................................................................................ 37

Tabela 28 - Correlação de Pearson entre a TAPSE e o Peso nas faixas etárias ........ 39

Tabela 29 - Valores de R, coeficiente de determinação e percentagem de variação

explicada da TAPSE em função do Peso .................................................................... 40

Tabela 30 - Valores da variável Altura: min; máx; amplitude; média; desvio-padrão; ±

1DP (68%), ± 2DP (95%) e ± 3DP (99%) .................................................................... 43

xiv

Tabela 31 - Correlação de Pearson entre a TAPSE e a Altura – 0 aos 30 dias ........... 44

Tabela 32 - Correlação de Pearson entre a TAPSE e a altura nas faixas etárias ........ 46


explicada da TAPSE pela altura.................................................................................. 47

Tabela 34 -Teste de Normalidade da variável Haycock – SC ..................................... 50

Tabela 35 - Estatísticas descritivas da variável Haycock - SC .................................... 50

Tabela 36 - Valores da variável Superfície Corporal: min; máx; amplitude; média;

desvio-padrão; ± 1DP (68%), ± 2DP (95%) e ± 3DP (99%) ........................................ 54


explicada pela SC ....................................................................................................... 58

Tabela 38 - Percentis da TAPSE, na amostra, em função da SC (Haycock), por faixas

etárias ......................................................................................................................... 58

Tabela 39 - Valores da variável TAPSE, ± 1DP (68%),± 2DP (95%) e ± 3DP (99%),

em função das faixas etárias ...................................................................................... 61

Tabela 40 - Correlação Ró de Spearman entre as variáveis TAPSE, Peso, Altura,

Idade e SC .................................................................................................................. 62

xv

Índice de Figura

Figura 1- Alterações dos movimentos sistólicos durante a sístole em cães. Seta

tracejada - VD Seta cheia - VE (adaptado de Rushmer et al.)....................................... 4

Figura 2 - Avaliação da TAPSE (adaptado de Rudski et al. J Am Soc Echocardiogr

2010;23:685-713) ......................................................................................................... 5

Figura 3 - Distribuição por idade dos elementos que compõem a base de amostragem

................................................................................................................................... 17

Figura 4 - Distribuição por sexo das crianças que compõem a base de amostragem . 19

Figura 5 - Distribuição do sexo em função da idade .................................................... 21

Figura 6 - Distribuição da variável TAPSE .................................................................. 24

Figura 7 – Box-plot - distribuição da variável TAPSE .................................................. 25

Figura 8 - Box-plot - distribuição da variável TAPSE por sexo .................................... 26

Figura 9 - Gráfico de Perfil da variável TAPSE em função do sexo ............................. 26

Figura 10 – Box-plot-distribuição da TAPSE por faixas etárias ................................... 28

Figura 11 - Variação da média da TAPSE em função da idade categorizada em faixas

etárias ......................................................................................................................... 30

Figura 12 - Regressão Local (Loess) – Idade (anos) / TAPSE .................................... 32

Figura 13 - Diagrama de dispersão da variável TAPSE em função da idade .............. 34

Figura 14 - Gráfico de perfil da média dos pesos em função da Idade da amostra ..... 35

Figura 15 – Box-plot-distribuição do peso em função da idade ................................... 35

Figura 16 - Regressão Local (Loess) – Peso (Kg) / TAPSE na faixa etária dos 0 aos 30

dias ............................................................................................................................. 37

Figura 17 - Regressão Local (Loess) – Peso (Kg) / TAPSE - 1 aos 3 meses .............. 38

Figura 18 - Regressão Local (Loess) – Peso (Kg) / TAPSE - 3 aos 6 meses .............. 38

Figura 19 - Regressão Local (Loess) – Peso (Kg) / TAPSE - 6 aos 12 meses ............ 38

Figura 20 - Regressão Local (Loess) – Peso (Kg) / TAPSE - 1 aos 3 anos ................. 38

Figura 21 - Regressão Local (Loess) – Peso (Kg) / TAPSE - 3 aos 5 anos ................. 39

Figura 22 - Regressão Local (Loess) – Peso (Kg) / TAPSE - 5 aos 9 anos ................ 39

Figura 23 - Regressão Local (Loess) – Peso (Kg) / TAPSE - 9 aos 13 anos ............... 40

Figura 24 - Regressão Local (Loess) – Peso (Kg) / TAPSE - 13 aos 18 anos ............. 40

Figura 25 - Regressão Local (Loess) – Peso (Kg) / TAPSE ........................................ 41

Figura 26 - Gráfico de perfil da média das alturas em função da Idade da amostra .... 41

Figura 27 – Box-plot-distribuição da altura em função da idade categorizada em faixas

etárias ......................................................................................................................... 42

Figura 28 - Regressão Local (Loess) – Altura (cm)/TAPSE - 0 aos 30 dias ................ 44

Figura 29 - Regressão Local (Loess) – Altura (cm)/TAPSE - 1 aos 3 meses .............. 45

Figura 30 - Regressão Local (Loess) – Altura (cm)/TAPSE - 3 aos 6 meses .............. 45

xvi

Figura 31 - Regressão Local (Loess) – Altura (cm)/TAPSE - 6 aos 12 meses ............ 45

Figura 32 - Regressão Local (Loess) – Altura (cm)/TAPSE - 1 aos 3 anos ................. 45

Figura 33 - Regressão Local (Loess) – Altura (cm)/ TAPSE - 3 aos 5 anos ................ 46

Figura 34 - Regressão Local (Loess) – Altura (cm)/TAPSE - 5 aos 9 anos ................. 46

Figura 35 - Regressão Local (Loess) – Altura (cm)/TAPSE - 9 aos 13 anos .............. 47

Figura 36 - Regressão Local (Loess) – Altura (cm)/TAPSE - 13 aos 18 anos ............. 47

Figura 37 - Regressão Local (Loess) – Altura (cm) / TAPSE ...................................... 48

Figura 38 - Gráfico de perfil da média da Superfície Corporal em função da Idade da

amostra....................................................................................................................... 49

Figura 39 - Histograma da variável Haycock, com curva normal ................................. 51

Figura 40 -Box-Plot-distribuição da variável Haycock ................................................. 52

Figura 41 – Box-plot-distribuição da variável Haycock em função da idade ................ 53

Figura 42 -Variação da TAPSE em função da SC - 0 aos 30 dias............................... 55

Figura 43 - Variação da TAPSE em função da SC - 1 aos 3 meses ............................ 56

Figura 44 - Variação da TAPSE em função da SC - 3 aos 6 meses ............................ 56

Figura 45 - Variação da TAPSE em função da SC - 6 aos 12 meses .......................... 56

Figura 46 - Variação da TAPSE em função da SC - 1 aos 3 anos .............................. 56

Figura 47 - Variação da TAPSE em função da SC - 3 aos 5 anos .............................. 57

Figura 48 - Variação da TAPSE em função SC - 5 aos 9 anos ................................... 57

Figura 49 - Variação da TAPSE em função da SC - 9 aos 13 anos ............................ 57

Figura 50 - Variação da TAPSE em função da SC -13 aos 18 anos ........................... 57

Figura 51 - Regressão Local (Loess) – Superfície Corporal (Haycock) / TAPSE ........ 59

Figura 52 - Valor indexado, em função da Idade, para TAPSE/SC ............................. 59

Figura 53 - Idade vs. TAPSE. As linhas a vermelho representam IC a 95%................ 60

Figura 54 - Peso vs. TAPSE. As linhas a vermelho representam IC a 95%. ............... 60

Figura 55 - Altura vs. TAPSE. As linhas a vermelho representam IC a 95% ............... 60

Figura 56 - Haycock vs. TAPSE. As linhas a vermelho representam IC a 95% ........... 60

xvii

Lista de Abreviaturas

ASE - American Society of Echocardiography (Sociedade Americana de

Ecocardiografia)

CA - Canal Arterial

CC – Cardiopatia Congénita

CIA – Comunicação Interauricular

CIV – Comunicação Interventricular

DCSA - Defeito Completo do Septo Aurículo-ventricular

DISA – Defeito Incompleto do Septo Aurículo-ventricular

DP – Desvio Padrão

DSAV – Defeito do Septo Aurículo-ventricular

EAE – European Association of Echocardiography (Associação Europeia de

Ecocardiografia)

HAP – Hipertensão Arterial Pulmonar

SC – Superfície Corporal

SIA – Septo Interauricular

SIV – Septo Interventricular

TAPSE – Tricuspid Anulus Plane Systolic Excursion – Excursão Sistólica do Plano do

Anel Tricúspide

TOF – Tetralogia de Fallot

Válvula AV – Válvula Auriculoventricular

VD – Ventrículo Direito

VE – Ventrículo Esquerdo

VM – Válvula Mitral

VT – Válvula Tricúspide

2D - Bidimensional

1

Introdução

A ecocardiografia pediátrica é atualmente um exame complementar fundamental no

diagnóstico e avaliação de recém-nascidos, crianças e adolescentes com cardiopatia

congénita. A realização e a avaliação dos ecocardiogramas pediátricos diferem na

análise e avaliação de importantes parâmetros do ecocardiograma de adulto

convencional. Para a sua realização é necessário o laboratório possuir equipamentos

adequados e profissionais de saúde com conhecimento e treino especializado. O

exame ecocardiográfico tem como principal objetivo a caracterização da patologia

cardíaca, o controlo da sua evolução natural, o diagnóstico de alterações secundárias

à cardiopatia, assim como, a avaliação da resposta à terapêutica instituída 1,2.

A Sociedade Americana de Ecocardiografia (ASE) e a Associação Europeia de

Ecocardiografia (EAE) têm recomendados diversos parâmetros, indicados para medir

e avaliar a função das estruturas cardiovasculares em adultos, facultando valores de

referência que ajudam a avaliar o efeito da doença sobre a estrutura cardiovascular,

determinando a necessidade de intervenção cirúrgica e a monitorização do seu efeito.

Exemplos em que esses padrões são úteis incluem a dilatação da raiz da aorta no

Síndrome de Marfam e a dilatação do ventrículo esquerdo no caso de defeito do septo

interventricular 1.

No contexto da ecocardiografia pediátrica, os valores dos parâmetros

ecocardiográficos dos adultos não tem precisão nem reprodutibilidade quando

aplicados à idade pediátrica. A morfologia e a função das estruturas cardiovasculares

não são influenciados apenas pelo estado hemodinâmico da doença e dos seus

tratamentos mas também por outros fatores intrínsecos a cada indivíduo, sendo o

crescimento o principal fator responsável pelo desenvolvimento morfofuncional das

estruturas cardíacas. As estruturas cardiovasculares assim como o débito cardíaco

aumentam conforme o crescimento somático da criança, um fenómeno conhecido

como alometria cardiovascular 1,3.

A Superfície Corporal (SC) parece ser o parâmetro biométrico que melhor traduz o

crescimento somático das crianças, ao invés do peso e altura em parâmetros

individualizados. Existem diferentes fórmulas para o cálculo da superfície corporal, em

consequência apresentam valores variáveis, sendo a fórmula de Haycock (SC [m2] =

0,024265 x peso [kg] 0,5378 x altura [cm] 0,3964) a que melhor oferece correlação entre a

superfície corporal e as estruturas cardiovasculares e o débito cardíaco em crianças,

em comparação com as fórmulas de Dubois e Dubois, Dreyer and Ray e Boyd 1,3,4.

2

No âmbito da ecocardiografia pediátrica é utilizada por rotina o Z score ou score

padronizado, em termos práticos permite entender os valores de Desvios Padrão (DP)

acima ou abaixo (±1DP, ±2DP e 3±DP) de um dado valor médio, um score positivo

indica que o dado posiciona-se acima da média, enquanto que um score negativo

indica um valor abaixo, ou seja interpreta os limiares superiores e inferiores de um

valor de referência. Este índice não apresenta unidade de medida e permite uma

comparação de duas medidas obtidas em escalas diferentes de mensuração

(exemplo: TAPSE- mm e Superfície Corporal - m2)1,5,6.

As medições no âmbito da pediatria devem ser sempre indexadas à idade e à

superfície corporal, assim sendo, os valores de referência não se apresentam como

um valor único como na ecocardiografia de adultos, estes encontram-se em intervalos

de confiança em função da idade e da superfície corporal, pois é necessário

determinar as mudanças morfológicas e funcionais inerentes ao crescimento 1,5.

O ventrículo direito é uma cavidade estrutural e funcionalmente complexa, sendo a

avaliação quantitativa da função ventricular direita ainda hoje um desafio para a

cardiologia. Os parâmetros ideais desta avaliação devem ser práticos, facilmente

exequíveis e providenciar uma informação prognóstica rigorosa. Atualmente, têm sido

recomendados diversos parâmetros para estimar a função sistólica ventricular direita,

indicando valores de referência com limites que permitem distinguir uma função

normal de uma função comprometida. Apesar, de já existirem valores de referência

estalecidos para a avaliação da função sistólica do ventrículo direito, esses valores

apenas podem traduzir uma referência para a ecocardiografia do adulto 2,7,8.

As cardiopatias congénitas são as malformações graves mais frequentes no recém-

nascido e, quando não diagnosticadas atempadamente, contribuem significativamente

para a mortalidade perinatal. Em muitas cardiopatias o ventrículo direito está

submetido a uma grande sobrecarga de pressão ou de volume. No primeiro caso são

exemplos, os obstáculos direitos graves, como a estenose pulmonar grave e a

hipertensão pulmonar primária, do segundo caso são exemplos, os defeitos do septo

interauricular e os defeitos do septo aurículo-ventricular 9,10.

A avaliação ventricular direita sistólica global pode ser avaliada de uma forma simples,

através da avaliação da excursão sistólica do plano do anel tricúspide (TAPSE -

Tricuspid Anulus Plane Systolic Excursion). Em pediatria este parâmetro não

apresenta ainda valores de referência devidamente estabelecidos na literatura, pois os

estudos realizados sobre esta problemática são muitos escassos até à data 1,11,12.

3

O objetivo geral do estudo de investigação é determinar os valores de referência da

TAPSE em crianças saudáveis, estabelecendo uma relação desses valores com a

idade e a SC, comparando posteriormente esses mesmos valores com os descritos na

literatura. Os valores de referência estabelecidos em crianças saudáveis permitirão

avaliar o grau da disfunção ventricular direita em cada cardiopatia, assim como,

poderão auxiliar na tomada de decisão clínica.

4

Enquadramento Teórico

Avaliação Quantitativa da Função Longitudinal do Ventrículo Direito

A avaliação quantitativa da função do Ventrículo Direito (VD) por meio de

ecocardiografia em Bidimendional (2D) e modo M é subjetiva. Ao contrário do que

acontece no Ventrículo Esquerdo (VE), não é possível calcular a fração de ejeção do

VD a partir de uma forma matemática simples, baseados nos diâmetros obtidos em

modo M ou 2D. Devido à forma do VD, as fórmulas padrão utilizadas nos cálculos dos

volumes têm uma aplicabilidade limitada, e apesar de ter sido mostrado que as

reconstruções tridimensionais são rigorosas, a necessidade de realizar uma

delimitação exaustiva dos bordos endocárdicos e uma extensa análise dos dados

restringe o seu uso ao campo da investigação 7,13,14.

Pelas dificuldades que existem para a determinação da função do VD começou a

surgir interesse em encontrar métodos para o avaliar. Para tal, foi necessário entender

melhor o modo de contração do mesmo. Estudos na década de 50 já demonstravam o

interesse em compreender o estudo da contração cardíaca. Rushmer et al. fizeram um

dos primeiros estudos que demonstrou a diferença entre a contração do VD e do

Ventrículo Esquerdo (VE) em cães. Eles suturaram pequenos pedaços de fio de metal

na parede do VD e do VE e seguidamente obteram imagens com cinefluorografia. A

análise das imagens permitiu identificar o principal eixo de aproximação desses

pedaços de metal, definindo assim qual era o principal eixo de encurtamento das fibras

musculares nas cavidades cardíacas. O VD caracterizou-se pela aproximação das

peças no sentido longitudinal, ou seja, o movimento da base em direção ao ápex do

coração 14,15.

Figura 1- Alterações dos movimentos sistólicos durante a sístole em cães. Seta tracejada - VD Seta cheia - VE (adaptado de Rushmer et al.).

5

Parâmetro para o Estudo da Função Longitudinal do VD

Avaliação da Excursão Sistólica do Plano do Anel Tricúspide – TAPSE

A relação entre a TAPSE e a função sistólica do VD foi descrita pela primeira vez em

1984. Este parâmetro ecocardiográfico traduz principalmente a função longitudinal das

fibras miocárdicas do VD, sendo especialmente útil por ser obtido de forma simples. A

TAPSE é avaliada em ecocardiografia em modo M, o cursor é colocado na parede

lateral do anel tricúspide no plano apical quatro câmaras, superando as limitações dos

pressupostos geométricos para cálculo de volumes, bem como a dificuldade em

delimitar os bordos endocárdicos. Este parâmetro mede o grau de movimento sistólico

da porção lateral do anel da Válvula Tricúspide (VT) em direção ao ápex. Valores de

TAPSE superiores a 15 mm são considerados normal em adultos, enquanto que

valores menores ou iguais a 15 mm significam compromisso da função sistólica global

7,16.

A TAPSE apresenta pouca variabilidade inter e intra-observador sendo um parâmetro

ecocardiográfico bastante fiável e reprodutível na avaliação da função ventricular

direita. Outras vantagens inerentes a este parâmetro são: não depender do ritmo

cardíaco, podendo ser avaliado mesmo na presença de fibrilhação auricular, pois o

movimento longitudinal das fibras miocárdicas não sofre alteração com o ritmo

cardiaco; ser exequível em doentes com má janela ecocardiográfica; não necessitar de

um software sofisticado e a sua avaliação ser pouco morosa 7,16,18.

Figura 2 - Avaliação da TAPSE (adaptado de Rudski et al. J Am Soc Echocardiogr 2010;23:685-713)

6

Cardiopatias com Sobrecarga de Pressão do VD

Obstáculos Direitos

Neste grupo de cardiopatias, a obstrução ao fluxo sanguíneo pulmonar pode ocorrer

em vários níveis do coração direito: desde o trato de entrada, como acontece na

atrésia da tricúspide, predominantemente na porção subvalvular pulmonar (como na

maioria dos casos de Tetralogia de Fallot), a nível valvular pulmonar (estenose grave e

atrésia da pulmonar), ou a nível supravalvular pulmonar (típico do Síndrome de

Noonan) 10,18,19.

Os obstáculos direitos quando muito graves – estenose valvular pulmonar grave ou

atrésia da pulmonar - impedem que o VD ejete sangue para a circulação pulmonar.

Nestes casos, o Canal Arterial (CA) é o determinante anatómico major do fluxo

sanguíneo pulmonar, sendo a oxigenação tecidular dependente da sua patência

(cardiopatias ductus dependentes). Após o nascimento, a instituição precoce de

terapêutica com prostaglandinas é essencial para mantar o débito sanguíneo

pulmonar. O cateterismo de intervenção com balão permite no caso da estenose

valvular pulmonar grave, uma solução pouco invasiva e com excelentes resultados,

evitando assim a intervenção cirúrgica10,18,19.

A Tetralogia de Fallot (TOF) é a Cardiopatia Congénita (CC) cianótica mais comum

detetada após a infância, caracterizada por uma grande Comunicação Interventricular

(CIV), uma aorta que cavalga o Septo Interventricular (SIV), obstrução da câmara de

saída do VD, a obstrução pode ser subvalvular, valvular, supravalvular ou dos ramos

das artérias pulmonares e hipertrofia ventricular direita. Na TOF a presença de um

obstáculo grave no trato de saída do VD determina a ocorrência de um shunt direito -

esquerdo (sangue dessaturado que passa do VD para o VE sem passar nos pulmões).

Nos casos graves o sangue do VE e na aorta é predominantemente constituído por

sangue venoso sistémico proveniente das veias cavas e em menor quantidade, por

sangue venoso pulmonar. A existência de débito sanguíneo pulmonar diminuído, com

consequente limitação de extração de oxigénio a nível dos pulmões, condiciona uma

menor entrega do mesmo à circulação sistémica 10,18,19.

Nos casos da atrésia pulmonar e da TOF com obstáculo grave, o shunt descrito por

Ballock e Taussing, nos anos 40, modificou completamente o prognóstico. Trata-se

essencialmente, de aumentar o fluxo na Artéria Pulmonar (AP), criando para tal, uma

ligação entre a circulação sistémica e a circulação pulmonar 10,19.

7

Na sua forma original, após toracotomia direita, é dissecada a artéria subclávia direita

desde a sua origem na artéria braquico-cefálica, até à emergência da artéria mamária

interna e artéria vertebral. O ramo direito da AP e as suas ramificações são também

identificados e dissecados. A artéria subclávia esquerda é depois seccionada

distalmente e aproximada do ramo direito da AP para anastomose termino-lateral,

utilizando clamps vasculares, que permitem a intervenção sem suporte extracorporal

de circulação e ventilação 10.

Nos anos 80, foi proposto por Marc de Leval e Stark de Londres, a utilização de tubos

de Gore-Tex (politetraflurelileno expandido) para a construção destes shunts,

ampliando, assim as indicações e tornando as intervenções menos dependentes de

condicionalismos anatómicos das artérias sistémicas e pulmonares. No entanto, a

longo prazo após cirurgia, a maioria dos doentes têm dilatação do VD e cerca de 10 %

necessitam de uma re-operação do trato de saída do VD por baixa capacidade

funcional, arritmias ventriculares ou sintomas de insuficiência cardíaca 10,18.

Nas CC anteriormente referidas o VD está submetido a sobrecarga de pressão muito

elevada, com potencial repercussão da função sistólica global, mensurável pela

TAPSE, este parâmetro ecocardiográfico permite fornecer informação sobre o “status”

do paciente.

Hipertensão Arterial Pulmonar Pediátrica

A Hipertensão Arterial Pulmonar (HAP) pediátrica é semelhante à doença no adulto,

apesar de os pulmões ainda se estarem a desenvolver na criança em crescimento. A

incidência e prevalência exatas para a HAP nas crianças são desconhecidas. A

maioria dos doentes apresenta-se com HAP secundária a doença cardíaca congénita

ou formas hereditárias/idiopáticas. Em contraste, a prevalência da HAP associada a

doença do tecido conjuntivo, hipertensão portal, infeção Vírus de Imunodeficiência

Humana (VIH), e a drogas e toxinas é mais baixa. Não foram identificadas diferenças

claras entre os mecanismos no desenvolvimento da HAP em crianças e adultos 20,21.

As crianças apresentam-se normalmente mais doentes que os adultos. São sintomas

comuns a dispneia, cansaço e má progressão ponderal. A síncope é mais frequente

nas crianças, mas a insuficiência ventricular direita é um evento tardio e a criança

pode morrer subitamente antes do estabelecimento da insuficiência cardíaca. O teste

de marcha de 6 minutos e os testes de esforço cardiopulmonares podem ser

realizados, mas requerem experiência e devem ser sempre adaptados à idade.

8

O diagnóstico da HAP pediátrica necessita de cateterismo direito e testes de vaso-

reatividade que são efetuados da mesma forma que nos adultos. Nas crianças, estes

procedimentos podem necessitar de anestesia geral, o que aumenta os riscos 20,21.

Contudo, nas últimas décadas houve um avanço exponencial na compreensão e

tratamento da HAP. A resposta à terapêutica é difícil de prever, com alguns doentes a

responder de forma dramática e outros a necessitar de uma estratificação terapêutica

rápida 20,21.

A ecocardiografia é o exame complementar de diagnóstico de primeira linha desta

entidade, a maior parte dos doentes apresenta-se com alterações nas dimensões e na

função das cavidades direitas, mensuráveis pela TAPSE 21.

Cardiopatias com Sobrecarga de Volume do VD

Comunicação Interauricular

A Comunicação Interauricular (CIA) consiste na existência de uma comunicação no

septo que separa as duas aurículas. Durante a vida fetal é normal existir a este nivel

uma comunicação – foramen ovale – que habitualmente encerra espontaneamente

durante os primeiros tempos de vida 7,10,18.

Os defeitos do Septo Interauricular (SIA) podem existir a vários níveis, sendo eles: CIA

tipo ostium primum, CIA tipo ostium secundum ou CIA da fossa ovalis, CIA tipo sinus

venosus e CIA tipo Seio Coronário. A CIA tipo Ostium primum é caraterizada pelo

defeito na porção inferior do SIA, existindo uma válvula Aurículo-ventricular (AV) única

com dois componentes, direito e esquerdo que estão inseridos ao mesmo nível no

SIV. O componente esquerdo desta válvula AV apresenta tipicamente uma fenda que

condiciona regurgitação valvular. Quando o defeito do septo auricular encontra-se na

região central, estamos perante uma CIA do tipo ostium secundum. A CIA tipo sinus

venosus pode ser superior ou inferior, sendo caraterizada pelos defeitos adjacentes às

veias cavas superior ou inferior, respetivamente. Este tipo de CIA (sinus venosus

superior) associa-se frequentemente a anomalias parciais do retorno venoso pulmonar

direito. A CIA tipo seio coronário é muito rara e carateriza-se por uma comunicação

entre o seio coronário, por ausência do teto desta estrutura, e a aurícula esquerda. A

CIA condiciona um shunt esquerdo-direito, cuja magnitude vai levar progressivamente

a uma dilatação das cavidades direitas, movimento aplanado do SIV até um

movimento paradoxal deste, traduzindo sobrecarga de volume à direita 7, 18,19.

9

A CIA é uma doença que pode não dar sinais nem sintomas até idades tardias. Apesar

destes doentes apresentarem um sopro sistólico de ejeção pulmonar, este é

frequentemente suave e de baixa intensidade confundindo-se muitas vezes com um

sopro inocente. Quando a CIA é de maiores dimensões, as crianças podem apresentar

infeções respiratórias de repetição e má progressão ponderal. Caso a CIA não seja

corrigida precocemente (antes da idade adulta) a dilatação mantida das cavidades

direitas torna-se muitas vezes irreversível, levando frequentemente estes doentes ao

desenvolvimento de alterações de ritmo e estes doentes desenvolvem com frequência

alterações de ritmo 7,18,19.

A correção cirúrgica das CIA´s consiste no encerramento do orifício do SIA e a

correção dos defeitos associados: plastia da válvula AV esquerda ou correção do

retorno venoso pulmonar anómalo parcial direito. Nas CIA´s tipo ostium secundum o

cateterismo é a terapêutica de primeira linha em doentes selecionados 7,18,19.

Defeito do Septo Aurículo-ventricular

O Defeito do Septo Aurículo-ventricular (DSAV) é caraterizado por um defeito dos

coxins endocárdicos que implica a existência de uma válvula AV única com um

componente direito e esquerdo, este último apresenta tipicamente uma regurgitação

através de uma fenda. Os DSAV podem ser completos (DCSAV) ou incompletos

(DISAV). Os DCSAV para além da válvula AV única, podem apresentar uma CIA

ostium primum e uma CIV perimembranosa. Os DISAV caracterizam-se por uma CIA

ostium primum ou uma CIV perimenbranosa associadas à fenda da válvula AV

esquerda, ou mais raramente, apresentam apenas uma fenda isolada7,18,19.

Os doentes com DCSAV habitualmente ficam sintomáticos nos primeiros anos de vida,

com cansaço, dispneia e má progressão ponderal, é necessário efetuar correção

cirúrgica precocemente para que não evoluam para HAP irreversível. A cirurgia

consiste no encerramento das comunicações e na divisão da válvula comum em duas

válvulas separadas7,18,19.

Após a correção cirúrgica permanece quase sempre uma regurgitação residual, que

deve ser controlada, sendo por vezes necessária mais tarde uma plastia da válvula AV

esquerda ou mesmo a implantação de uma válvula em posição mitral 18.

O DSAV caracteriza-se no ecocardiograma de diversas formas dependendo da

magnitude do shunt auricular e/ou ventricular. O defeito completo do septo AV é a

cardiopatia mais frequente em crianças com Síndrome de Down (Trissomia 21) 10.

10

Metodologia

O presente capítulo visa a apresentação dos objetivos do trabalho de investigação e a

descrição das opções metodológicas adotadas que permitiram a recolha e o

tratamento de dados.

Objetivos

O objetivo geral do trabalho de investigação é descrever os valores de referência para

o estudo da avaliação da função sistólica do ventrículo direito, obtidos pela TAPSE,

em crianças saudáveis.

A partir do objetivo geral mencionado estabeleceram-se como objetivos específicos:

- Descrever os valores de referência da TAPSE em crianças saudáveis indexadas à

idade e à SC;

- Comparar os valores da TAPSE com os descritos na literatura;

- Correlacionar os valores obtidos pela TAPSE separadamente por idade, peso, altura,

SC, a fim de verificar se estas variáveis atributo tem correlação estatisticamente

significativa;

- Verificar qual é a variável atributo com correlação estatisticamente mais forte com a

TAPSE;

- Verificar se existem diferenças estatisticamente significativas nas médias entre os

valores da TAPSE por sexo.

Tipologia do Estudo

Quanto à tipologia de estudo, este trabalho de investigação assenta num método

descritivo-correlacional, retrospetivo com uma abordagem quantitativa, implementado

em meio laboratorial 22.

Trata-se de um estudo descritivo-correlacional de investigação que pretende explorar

e determinar a existência de relações entre variáveis com vista a descrevê-las. O

estudo pretende descrever os valores da TAPSE em crianças saudáveis e

compreender se existe correlação entre o peso, a altura, a idade, a SC e o sexo.

11

È um estudo retrospetivo em que as medições são efetuadas pelo investigador à

posteriori em imagens já recolhidas previamente. A abordagem ao estudo é

quantitativa, pois vai permitir atribuir valores numéricos aos parâmetros a avaliar,

segundo certas regras de medida ou correspondência 22.

População e Amostra

No presente trabalho de investigação, a população define-se por todas as idades

pediátricas (0 aos 18 anos) referenciadas a um Serviço de Cardiologia Pediátrica para

realizarem ecocardiograma transtorácico entre janeiro de 2012 e junho de 2013.

A amostra final foi constituída por duzentas e oitenta e uma crianças selecionadas

através de métodos de amostragem probabilista aleatória estratificada. A partir de um

levantamento da base de dados em suporte informático de todos os doentes

referenciados ao serviço de cardiologia pediátrica para efetuar ecocardiograma

transtorácico, foram selecionados apenas os ecocardiogramas de crianças que

apresentavam coração estrutural e funcionalmente normal para fazerem parte da

amostra em estudo. Após o levantamento da base de dados os elementos da amostra

pertencentes à base de amostragem foram divididos em subgrupos homogéneos

sendo a amostra final constituída por uma amostragem aleatória simples dos

elementos pertencentes a cada um dos subgrupos homogéneos. Este tipo de

amostragem garante assim a representatividade de todos os grupos, no caso do

estudo de investigação garante a representatividade de todas as faixas etárias 23.

Critérios de Inclusão e Critérios de Exclusão

Com o objetivo de se obter uma amostra mais homogénea que complementasse as

necessidades do estudo, foram definidos critérios de inclusão e exclusão. No estudo

foram incluídas as idades pediátricas dos 0 aos 18 anos de ambos os sexos e de

diferentes raças. Apenas foram incluídas crianças com coração estrutural e

funcionalmente normal. Foram excluídas crianças com patologia respiratória grave

passível de repercussão funcional do VD e doentes com cromossomopatias

diagnosticadas. A inexistência de um plano apical 4 câmaras, nas condições ideais à

rigorosa medição da TAPSE, constituiu igualmente um critério de exclusão do estudo

de investigação.

12

Dimensão, Categoria e Variáveis

O presente trabalho de investigação apresenta uma dimensão, a ecocardiografia

pediátrica e uma categoria, o estudo da função sistólica do ventrículo direito. Destas

advêm variáveis que se encontram descritas nas Tabelas 1 e 2. Na Tabela 1, está

representada a variável ecocacardiográfica para o estudo da função sistólica

ventricular direita (TAPSE) e na Tabela 2, as variáveis atributo que analisam as

característica dos indivíduos da amostra. As variáveis estatísticas estão classificadas

segundo (McCall,1998) 22.

Tabela 1 - Variável Ecocardiografia para o estudo da função ventricular direita – TAPSE

Variável Classificação Escala

Excursão Sistólica do Plano

do Anel Tricúspide - TAPSE

Quantitativa Razão

Tabela 2 - Variáveis Atributo

Variáveis Classificação Escala

Idade Quantitativa, Contínua Razão

Peso Quantitativa, Contínua Razão

Altura Quantitativa, Contínua Razão

Superfície corporal Quantitativa, Contínua Razão

Sexo Qualitativa, Dicotómica Nominal

- A SC é calculada segundo a Fórmula de Haycock em que:

SC (m2) = 0,024265 x peso (kg) 0,5378 x altura (cm) 0,3964

13

Procedimento

Etapa 1: Levantamento da base de dados em suporte informático do Ecógrafo Vivid 7.

Apenas um operador (o investigador) selecionou a amostra pretendida ao presente

estudo de investigação. A amostra foi selecionada entre as datas de admissão à

consulta de janeiro de 2012 a junho de 2013, a amostra perfez um total de quinhentos

e onze ecocardiogramas normais. O tamanho da amostra foi determinada por critérios

estatísticos, com isto, foi pretendido a recolha de pelo menos quinhentos

ecocardiogramas que correspondessem aos critérios de inclusão do estudo de

investigação.

A realização dos ecocardiogramas transtorácicos pediátricos foi efetuada por cinco

médicos cardiologistas pediátricos e uma técnica de cardiopneumologia, todos com

experiência nível III em ecocardiografia, ou seja, segundo as recomendações da EAE,

são operadores independentes, capazes de realizar o exame de forma autónoma.

Etapa 2: Procurar os ecocardiogramas transtorácicos correspondentes à amostra

previamente selecionada.

Para aceder aos ecocardiogramas foi necessário escrever o nome de cada paciente

no ecógrafo. Os ecocardiogramas realizados em 2013 encontravam-se

maioritariamente gravados no ecógrafo. Os exames realizados no ano de 2012 foram

identificados por um código gerado no ecógrafo que correspondia a um número do CD

– ROM onde estava gravado o exame.

Etapa 3: Medição da TAPSE.

A TAPSE foi obtida através do cursor em modo M colocado no anel lateral da válvula

tricúspide no plano apical 4 câmaras medindo o deslocamento longitudinal do anel da

tricúspide em sístole. Todas as medições foram efetuadas por um só operador (o

investigador) à posteriori e off-line com recurso à Work Station EchoPAC PC´08

(General Electric Healthcare, Horten, Norway). As medições foram realizadas três

vezes, segundo as recomendações da ASE, utilizou-se a média das três medições.

A inexistência de um plano apical 4 câmaras, nas condições ideais à rigorosa medição

da TAPSE, reduziu à amostra para um total de quatrocentos e vinte e sete

ecocardiogramas.

14

Etapa 4: Consulta dos processos Hospitalares.

A partir do nome e da data do exame foi possível identificar o Número Hospitalar (NH),

este número identifica os processos de cada doente. O levantamento dos processos

hospitalares foram feitos em parte pelo serviço administrativo. Contudo, por serem

muitos processos e a sua chegada ser demasiadamente morosa ao serviço, houve

necessidade do investigador se deslocar ao arquivo da unidade hospitalar para

consulta dos restantes processos, podendo contar com a colaboração dos funcionários

do arquivo.

A consulta dos processos hospitalares foi essencial para retirar os dados necessários

ao trabalho de investigação, tais como a data de nascimento, o peso e a altura. A

ausência de alguns desses dados reduziu a base de amostragem para trezentos e

dezanove ecocardiogramas.

Métodos de Recolha de Dados

Os dados relativos à amostra em estudo foram inscritos numa tabela de dados. Este

ficheiro foi realizado utilizando o software informático Microsoft ® Excel ® 2007. Nesta

base de dados foram inscritas as variáveis atributo (sexo, idade, peso, altura e SC) e a

variável ecocardiográfica (TAPSE), correspondentes a cada indivíduo. A SC foi

calculada segundo a Fórmula de Haycock, com recurso ao Website: The Clinician´s

Ultimate Reference, GLOBALRPh.

Análise Estatística

Depois de constituídas as amostras de acordo com as práticas corretas da teoria de

amostragem, tornou-se então necessário caraterizar a amostra em estudo. De acordo

com os objetivos do trabalho de investigação, procedeu-se à realização de medidas de

tendência central, medidas de dispersão, medidas de assimetria e achatamento e

medidas de associação 23.

A análise estatística foi efetuada com recurso ao Software SPSS ® para Windows

(Statistical Package for Social Sciences) versão 22.0 (IBM corporation, New York,

United States). A apresentação dos gráficos de banda foram obtidos com recurso ao

programa STATA® 12 for MAC. Todos os testes foram realizados para um nível de

significância - IC de 0,05 (grau de confiança de 95%), os valores < 0,05 foram

considerados estatisticamente significativos.

15

Considerações Éticas e Legais

De forma geral, ética é o conjunto de permissões e de interdições que tem um enorme

valor na vida dos indivíduos e em que estes se inspiram para guiar a sua conduta.

(Fortin 2003, p.114).

A investigação aplicada a seres humanos pode, por vezes, causar danos aos direitos e

liberdades da pessoa. Por conseguinte, é importante tomar todas as disposições

necessárias para proteger os direitos e liberdades das pessoas que participem na

investigação. Cinco princípios ou direitos fundamentais aplicáveis aos seres humanos

foram determinados pelos códigos de ética: o direito á autodeterminação, o direito à

intimidade, o direito ao anonimato e à confidencialidade, o direito à proteção contra o

desconforto e o prejuízo e por fim o direito a um tratamento justo e leal 22,24.

Com isto, o estudo de investigação desta natureza tem implícito o cumprimento de

determinados princípios éticos e legais dos quais se destacam:

- A realização de um consentimento escrito dirigido ao diretor do serviço, no qual

autoriza a realização do presente estudo de investigação, assim como, um

consentimento escrito da cedência de dados, assinado pelo mesmo (Anexo I, II)

respetivamente;

- Informação prévia à equipa do serviço sobre a natureza do estudo;

- Informar os profissionais de saúde que venham a participar no estudo sobre os

resultados da investigação;

- Proceder à explicação das referências bibliográficas, mantendo a autenticidade do

relatório final.

No trabalho de investigação não foi utilizado qualquer formulário de consentimento

informado, pois para além de se tratar de um estudo retrospetivo, onde os parâmetros

que foram recolhidos estavam contemplados nos ecocardiogramas realizados por

razão clínica, os indivíduos incluídos no estudo não foram sujeitos a qualquer risco,

custo ou prejuízo, sendo os dados recolhidos utilizados apenas para fins estatísticos.

16

Resultados

Categorização da Idade e Análise da Uniformidade da Amostra.

A base de amostragem do estudo de investigação conta com 319 observações que

foram distribuídas, em faixas etárias, conforme representado na Tabela 3 (Anexo III).

Tabela 3 - Distribuição da base de amostragem

Frequência Percentagem Percentagem Acumulada

0 a 30 dias 48 15,0 15,0

1 a 3 meses 26 8,2 23,2

3 a 6 meses 17 5,3 28,5

6 a 12 meses 47 14,7 43,3

1 a 3 anos 50 15,7 58,9

3 a 5 anos 34 10,7 69,6

5 a 9 anos 40 12,5 82,1

9 a 13 anos 31 9,7 91,8

13 a 18 anos 26 8,2 100,0

Total 319 100,0

Uma vez que a idade dos elementos que constituem a nossa base de amostragem é

uma variável ordinal, mas tratada como nominal, pretendemos verificar se a

distribuição de observações se apresenta uniforme em cada uma das faixas etárias

(Tabela 3), para isso aplicámos o teste não-paramétrico de ajustamento do Qui-

quadrado.

Por leitura da Tabela 5, verificamos que existem evidências estatísticas para se

afirmar que não se valida uma distribuição uniforme, já que existem diferenças

estatisticamente significativas entre o valor observado e o valor esperado

, não se garantindo uma representatividade uniforme quanto à idade

dos elementos na base de amostragem.

De facto, as diferenças encontradas variam entre menos 18,4%, para a faixa etária

dos 3 - 6 meses, e mais 14,6%, para a faixa etária do 1 - 3 anos (Tabela 4).

17

Tabela 4 - Número Observado vs. Número Esperado

Tabela 5 - Teste Qui-quadrado, idade categorizada

N Observado N Esperado Resíduo

0 a 30 dias 48 35,4 12,6 1 a 3 meses 26 35,4 -9,4 3 a 6 meses 17 35,4 -18,4 6 a 12 meses 47 35,4 11,6 1 a 3 anos 50 35,4 14,6 3 a 5 anos 34 35,4 -1,4 5 a 9 anos 40 35,4 4,6 9 a 13 anos 31 35,4 -4,4 13 a 18 anos 26 35,4 -9,4 Total 319

Idade categorizada

Qui-quadrado 30,025a

Df 8

Significância Sig. ,000

a. 0 células (0,0%) possuem frequências esperadas menores que 5. O mínimo de frequência de célula esperado é 35,4.

A faixa etária do 1-3 anos é a faixa maioritária, com 15,67% das crianças observadas

a integrá-lo e apenas uma em cada vinte crianças possui idade compreendida entre os

3 e 6 meses (Figura 3).

Figura 3 - Distribuição por idade dos elementos que compõem a base de amostragem

18

Igual procedimento seguiu-se no referente à confirmação que a base de amostragem

se ajusta à distribuição por sexo das crianças. Uma vez que o sexo é uma variável

qualitativa (nominal) e se pretende verificar se a sua distribuição (função de

probabilidade) é de 0,5 para cada um dos sexos observados, aplicámos o teste de

aderência do Qui-quadrado.

A Tabela 6 indica a existência de 144 crianças do sexo feminino, o correspondente a

45,1% da base de amostragem e 175 crianças do sexo masculino, o equivalente a

54,9%.

Tabela 6 - Distribuição por idade dos elementos que compõem a base de amostragem

Frequência Percentagem Percentagem Acumulada

Válido Feminino 144 45,1 45,1

Masculino 175 54,9 100,0

Total 319 100,0

Pela observação da Tabela 8, para um nível de significância de 5%, apuramos que

não existem evidências estatísticas para se afirmar que não se valida uma distribuição

uniforme, já que não existem diferenças estatisticamente significativas entre o valor

observado e o valor esperado , garantindo-se uma

representatividade uniforme quanto ao sexo das crianças presentes na base de

amostragem. As diferenças encontradas variam entre menos 15,5%, para o sexo

feminino, e mais 15,5%, para o sexo masculino (Tabela 7).


Tabela 8 - Teste Qui-quadrado, sexo

N

Observado N

Esperado Resíduo

Feminino 144 159,5 -15,5

Masculino 175 159,5 15,5

Total 319

Sexo

Qui-quadrado 3,013a

Df 1 Significância Sig. ,083

a. 0 células (0,0%) possuem frequências esperadas menores que 5. O mínimo de frequência de célula esperado é 159,5.

19

O sexo masculino é o que revela maior número de observações, com 54,86% das

crianças observadas a integrá-lo contra 45,14% de crianças do sexo feminino (Figura

4).

Figura 4 - Distribuição por sexo das crianças que compõem a base de amostragem

Com o objetivo de tornar uniforme a distribuição nas faixas etárias utilizámos uma

técnica de amostragem por estratificação das categorias que apresentam valores mais

elevados, mantendo as outras sem alteração. A lógica que assistiu à utilização desta

técnica foi a constatação da existência de faixas etárias que variam muito entre si, no

que diz respeito ao parâmetro em estudo, mas muito pouco dentro de si, mostrando-se

homogéneas e com pouca variabilidade.

Assim, utilizámos uma amostragem estratificada proporcional, que consistiu em

selecionar os elementos da base de amostragem, em número proporcional ao

tamanho dos estratos que revelaram um valor residual positivo superior a 35,4 (Tabela

4), mais concretamente 80%, ficando a distribuição segundo a Tabela 9.

20

Tabela 9 - Valores na Base de Amostragem e os valores da amostra do estudo

Idade Base de Amostragem Amostra

0 a 30 dias 48 38

1 a 3 meses 26 26

3 a 6 meses 17 17

6 a 12 meses 47 37

1 a 3 anos 50 40

3 a 5 anos 34 34

5 a 9 anos 40 32

9 a 13 anos 31 31

13 a 18 anos 26 26

Total 319 281

Tomando como referência um nível de significância de 5%, o output apresentado na

Tabela 11, permite verificar que não existem evidências estatísticas

para se rejeitar a existência de uma distribuição não uniforme no parâmetro

idade (categorizada por faixas etárias), pois embora exista diferença entre o valor

observado e o valor esperado, esta não é estatisticamente significativo. De facto, as

diferenças encontradas variam entre menos 14,2%, para a faixa etária 3-6 meses, e

mais 8,8%, para a faixa etária 1-3 anos (Tabela 10).


Tabela 11 – Teste de Qui-quadrado, idade categorizada

N

Observado N

Esperado Resíduo

0 a 30 dias 38 31,2 6,8

1 a 3 meses 26 31,2 -5,2 3 a 6 meses 17 31,2 -14,2 6 a 12 meses 37 31,2 5,8

1 a 3 anos 40 31,2 8,8 3 a 5 anos 34 31,2 2,8

5 a 9 anos 32 31,2 ,8

9 a 13 anos 31 31,2 -,2 13 a 18 anos 26 31,2 -5,2 Total 281

Idade categorizada

Qui-quadrado 13,502a

df 8

Significância Sig. ,096

a. 0 células (0,0%) possuem frequências

esperadas menores que 5. O mínimo de

frequência de célula esperado é 31,2.

Após tiragem aleatória dos elementos da base de amostragem, cumprindo o

estabelecido anteriormente, a distribuição da amostra do nosso estudo ficou segundo

a Tabela 12 e Tabela 13 (Anexo IV)

21

Tabela 12 – Distribuição de frequência da amostra final

Tabela 13 – Distribuição da amostra final por sexo

Frequência Percentagem %

acumulada

0 a 30 dias 38 13,5 13,5

1 a 3 meses 26 9,3 22,8

3 a 6 meses 17 6,0 28,8

6 a 12 meses 37 13,2 42,0

1 a 3 anos 40 14,2 56,2

3 a 5 anos 34 12,1 68,3

5 a 9 anos 32 11,4 79,7

9 a 13 anos 31 11,0 90,7

13 a 18 anos 26 9,3 100,0

Total 281 100,0

Frequência Percentagem %

acumulada

Fem. 126 44,8 44,8

Masc. 155 55,2 100,0

Total 281 100,0

Para um nível de significância de 5%, o teste de Qui-quadrado mostra que não

existem evidências estatísticas que indiquem falta de uniformidade da amostra tanto

na categorização da idade , como na distribuição por sexo

.

A distribuição do sexo, em função da idade ficou distribuída graficamente segundo a

Figura 5.

Figura 5 - Distribuição do sexo em função da idade

22

Análise da Variável TAPSE

A TAPSE é uma variável tratada como quantitativa, por isso pretendemos verificar se a

sua distribuição segue uma distribuição normal. Embora a dimensão da amostra seja

superior a 30 e superior a 50, realizámos o teste de ajustamento à normal de

Kolmogorov-Smirnov para verificar o pressuposto de normalidade (Tabela 14).

Tabela 14 - Teste de Normalidade da variável TAPSE

Kolmogorov-Smirnova Shapiro-Wilk

Estatística df Sig. Estatística df Sig.

TAPSE ,075 281 ,001 ,982 281 ,001

a. Correlação de Significância de Lilliefors

Como a probabilidade de significância associada ao valor do teste de

Kolmogorov-Smirnov é inferior ao nível de significância de 0,05, o pressuposto não

está verificado (note-se que o pressuposto só seria verificado para uma significância

inferior a 0,025).

Na Tabela 15, estão representadas as estatísticas descritivas da variável TAPSE.

Tabela 15 – Estatísticas descritivas da variável TAPSE

Estatística Erro Padrão

Média 15,797 ,2723

95% Intervalo de Confiança para Média Limite inferior 15,261

Limite superior 16,333

5% da média aparada 15,771

Mediana 15,000

Moda 18,000

Variância 20,841

Desvio Padrão 4,5652

Mínimo 6,0

Máximo 26,0

Intervalo 20,0

Intervalo interquartil 6,0

Assimetria ,073 ,145

Curtose -,665 ,290

23

Esta relação mostra que a distribuição, no referente à assimetria é ligeiramente

assimétrica (aproximando-se do traçado de uma distribuição normal), em virtude do

quociente obtido (0,50) na Fórmula 1, ser igual a um valor compreendido entre

.

Fórmula 1 - Análise da assimetria da variável TAPSE

O cálculo da assimetria pelo coeficiente de Pearson, apresentado na Fórmula 2, é uma

medida de assimetria que não depende dos valores da variável em estudo, e portanto

serve para comparações entre distribuições diferentes.

O valor obtido indica uma assimetria positiva moderada, em que a

distribuição apresenta-se ligeiramente assimétrica à direita ou de assimetria positiva, o

que significa que existem uma maior frequência de dados inferiores à média e a cauda

mais longa à direita.

Fórmula 2- Coeficiente de Assimetria de Pearson na variável TAPSE

A intensidade da assimetria e o seu sinal, que indica a direção da assimetria, foram

classificados segundo os valores apresentados no quadro seguinte.

0,15 ≤ |As| ≤ 1 ASSIMETRIA MODERADA

|As| > 1 ASSIMETRIA FORTE

As < 0 ASSIMETRIA NEGATIVA

As > 0 ASSIMETRIA POSITIVA

24

A Figura 6 e a Figura 7 certificam os valores obtidos nos cálculos efetuados

anteriormente e a sua interpretação.

Figura 6 - Distribuição da variável TAPSE

A análise da dispersão da variável em termos relativos ao seu valor médio, como uma

forma de expressar a variabilidade dos dados excluindo a influência da ordem de

grandeza da variável, foi feita com recurso ao coeficiente de variação.

O cálculo do coeficiente de variação (28,9%), mostrado na Fórmula 3, denota a

existência de uma dispersão média dos dados (Figura 6).

Fórmula 3 - Cálculo do Coeficiente de Variação da distribuição da variável TAPSE

25

Figura 7 – Box-plot - distribuição da variável TAPSE

Comparação da TAPSE entre Sexos

A variável TAPSE é uma variável tratada como quantitativa e o sexo é uma variável

qualitativa nominal, que define dois grupos independentes, para os quais se pretende

verificar se as médias (Tabela 16) da TAPSE são diferentes.

Tabela 16 - Estatísticas descritivas da variável TAPSE em função do sexo

Sexo N Média

Feminino 126 15,762 10,911 20,612

6,062 25,462

1,210 30,313

Masculino 155 15,826 11,490

20,161

7,155

24,496

2,820

28,831

Os testes de aderência à normalidade (Tabela 17) mostram que para um

, que ambos os grupos não têm distribuição normal, embora as suas

distribuições não sejam fortemente assimétricas e mesocúrticas.

26

Tabela 17 - Teste de Normalidade da variável TAPSE em função do sexo

Sexo



Feminino ,094 126 ,008 ,969 126 ,005

Masculino ,072 155 ,046 ,982 155 ,040


Contudo, como o número de observações é superior a 30 em ambos os grupos e as

duas amostras foram retiradas de uma distribuição aproximadamente normal,

mostrado no ponto anterior, não é necessário que a TAPSE por sexo tenha

distribuição normal para se poder aplicar o teste t - Student. Os valores da TAPSE são

independentes por sexo, logo o pressuposto de independência das amostras está

verificado.

. Figura 8 - Box-plot - distribuição da variável TAPSE por sexo

Figura 9 - Gráfico de Perfil da variável TAPSE em função do sexo

27

A leitura da primeira parte da Tabela 18 permite constatar que o teste de Levene

não se revela significativo estatisticamente, o que

equivale a afirmar que não existem evidências estatísticas para se rejeitar a hipótese

de igualdade de variâncias.

A inferência da relação observada na amostra sobre as médias da variável é feita

através do teste t - Student. O sinal negativo do teste t mostra que o valor da TAPSE é

superior no sexo masculino. Observando-se o nível de significância do teste t (Tabela

18) verificamos que não existem evidências estatísticas para se afirmar que a média

dos valores da TAPSE no sexo feminino é diferente da média no sexo masculino

. Verifica-se que, com 95% de confiança, a diferença das

médias da TAPSE (Tabela 18) entre elementos do sexo feminino e do sexo masculino

está compreendida no intervalo .

Tabela 18 -Teste t - Student para as médias da TAPSE em função do sexo

TAPSE

Teste de Levene para igualdade de variâncias

Z 5,056

Sig. ,055 teste-t para Igualdade de Médias

T -,116

Df 279

Sig. (2 extremidades) ,907

Diferença média -,0639

Erro padrão de diferença ,5486

95% Intervalo de Confiança da Diferença

Inferior -1,1437

Superior 1,0159

Variação da TAPSE em Função da Idade

A existência de uma variável quantitativa (dependente) como a TAPSE e o interesse

em comparar a sua média nas faixas etárias independentes definidos por uma variável

qualitativa ordinal leva-nos a escolher a ANOVA (Análise de Variância) como teste

estatístico mais adequado. Contudo, a aplicação deste teste está sujeito à verificação

de pressupostos: os grupos devem proceder de uma população normal, devem ser

independentes e deve existir homogeneidade de variâncias.

28

Como os pressupostos não se verificam, nomeadamente a normalidade (Tabela 19) e

a homogeneidade de variâncias, pensamos em utilizar o homólogo não-paramétrico

KrusKal-Wallis. A aplicação deste teste requer que as distribuições tenham igual

forma. Para isso, recorremos às box-plots (Figura 10).

Tabela 19 - Testes de Normalidade da TAPSE, faixas etárias do estudo

Idade estudo


Statistic df Sig. Statistic Df Sig.

0 a 30 dias ,201 38 ,000 ,920 38 ,010

1 a 3 meses ,199 26 ,010 ,899 26 ,015

3 a 6 meses ,273 17 ,002 ,890 17 ,047

6 a 12 meses ,230 37 ,000 ,882 37 ,001

1 a 3 anos ,198 40 ,000 ,946 40 ,055

3 a 5 anos ,268 34 ,000 ,867 34 ,001

5 a 9 anos ,250 32 ,000 ,847 32 ,000

9 a 13 anos ,160 31 ,043 ,939 31 ,075

13 a 18 anos ,154 26 ,116 ,936 26 ,107

Contudo verificamos que as distribuições por faixa etária apresentam formas bastante

diferenciadas (Figura 10) o que nos leva a invalidar a utilização do referido teste não-

paramétrico.

Figura 10 – Box-plot-distribuição da TAPSE por faixas etárias

29

A diversidade no tipo de formas na distribuição por faixa etária levou-nos a categorizar

a variável quantitativa TAPSE em 7 categorias:

[6,9[; [9,12[; [12,15[; [15,18[; [18,21[; [21,24[; [24,27[

A diferença de valores nos resíduos padronizados (Tabela 20) denota a existência de

diferenças entre os valores de TAPSE e as faixas etárias.

Tabela 20 - Idade do estudo * TAPSE categorizada

TAPSE categorizada Total

[6,9[ [9,12[ [12,15[ [15,18[ [18,21[ [21,24[ [24,27[

0 a 30 dias Contagem 15 18 5 0 0 0 0 38

Resíduos padronizados 10,1 6,2 -1,3 -3,3 -3,6 -2,3 -1,5

1 a 3 meses Contagem 0 20 6 0 0 0 0 26

Resíduos padronizados -1,3 9,5 ,2 -2,7 -2,9 -1,9 -1,2

3 a 6 meses Contagem 0 1 15 1 0 0 0 17

Resíduos padronizados -1,0 -1,0 6,9 -1,5 -2,3 -1,5 -,9

6 a 12 meses Contagem 0 2 23 12 0 0 0 37

Resíduos padronizados -1,6 -1,7 6,5 2,0 -3,6 -2,3 -1,4

1 a 3 anos Contagem 0 0 11 27 2 0 0 40

Resíduos padronizados -1,6 -2,8 1,0 8,1 -2,9 -2,4 -1,5

3 a 5 anos Contagem 0 0 0 15 19 0 0 34

Resíduos padronizados -1,5 -2,6 -3,2 3,8 4,8 -2,2 -1,4

5 a 9 anos Contagem 0 0 0 0 30 2 0 32

Resíduos padronizados -1,4 -2,5 -3,1 -3,0 10,1 -,9 -1,3

9 a 13 anos Contagem 0 0 0 1 12 15 3 31

Resíduos padronizados -1,4 -2,4 -3,1 -2,5 2,2 7,0 1,4

13 a 18 anos Contagem 0 0 0 0 2 14 10 26

Resíduos padronizados -1,3 -2,2 -2,8 -2,7 -2,0 7,3 8,6

Total Contagem 15 41 60 56 65 31 13 281

30

A variação e a diferença existente entre as faixas etárias, em função da TAPSE,

podem ser confirmadas graficamente pela Figura 11.

Figura 11 - Variação da média da TAPSE em função da idade categorizada em faixas etárias

A procura de diferença estatisticamente entre as duas variáveis ordinais pode ser

encontrada por intermédio da medida de associação Kendall´s tau c, pois ignora

qualquer tipo de pressuposto e qualquer que seja a dimensão da tabela. O valor desta

estatística de teste varia sempre entre -1 e 1. O nosso estudo apresenta um valor do

Tau-c = 0,861, o que revela uma forte associação positiva e estatisticamente

significativa ( 0,001).

Tabela 21 - Medidas simétricas

Valor

Significância

Erro Padrãoa Aprox. X

b Aprox. Sig.

Ordinal por Ordinal Tau-c de Kendall ,861 ,010 89,633 ,000

N de Casos Válidos 281

a. Não considerando a hipótese nula.

b. Uso de erro padrão assintótico considerando a hipótese nula.

31

A Tabela 22 mostra a medida de associação direcional; Somer´s d. Esta medida faz a

distinção entre variável dependente e independente. No nosso estudo, o Somer´s d diz

que ao definir-se a idade como variável independente e a TAPSE como variável

dependente, pode melhorar as suas previsões para 90,2%, denotando uma forte

associação entre ambas.

Tabela 22 - Medidas direcionais

Valor Significância Erro

Padrãoa

Aprox. X

b

Aprox. Sig.

Ordinal por Ordinal

D de Somers

Simétrico ,870 ,010 73,138 ,000

Idade estudo Dependente

,902 ,010 73,138 ,000

TAPSE categorizada Dependente

,840 ,011 73,138 ,000

a. Não considerando a hipótese nula. b. Uso de erro padrão assintótico considerando a hipótese nula.

A leitura da Tabela 23 complementa a interpretação da Tabela 22. O valor do Eta ao

quadrado indica a proporção da variação na variável dependente que é explicada pela

variável independente (semelhante ao ). Assim, este valor permite afirmar que

87,8% da variação na TAPSE se deve à idade, o que denota uma associação

forte entre ambas.

Tabela 23 - Medida direcional

Valor

Ordinal por Ordinal Eta Idade estudo Dependente

,942

TAPSE categorizada Dependente

,937

32

Em virtude dos dados não cumprirem os pressupostos associados aos testes

paramétricos, mas como pretendemos analisar graficamente a relação da TAPSE em

função da idade, recorremos à Regressão Local (Loess), método não paramétrico que

estima uma curva através da suavização (smoothing) com base na média ponderada

das observações que estão na vizinhança do ponto de interesse definido. (Figura12)

Figura 12 - Regressão Local (Loess) – Idade (anos) / TAPSE

Os percentis da variável TAPSE, em função das faixas etárias encontram-se na

Tabela 24.

Tabela 24 - Percentis da TAPSE na amostra em função das faixas etárias

Idade

Percentis

5 10 25 50 75 90 95

0 a 30 dias 6,95 7,000 8,000 9,000 10,000 13,000 13,050

1 a 3 meses 9,000 9,000 10,000 11,000 11,250 12,000 13,300

3 a 6 meses 11,000 11,800 13,000 13,000 14,000 14,200 ………

6 a 12 meses 11,800 13,000 13,000 14,000 15,000 15,000 16,000

1 a 3 anos 13,000 14,000 14,000 15,000 16,000 17,000 17,950

3 a 5 anos 15,750 16,000 17,000 18,000 18,000 18,000 19,250

5 a 9 anos 18,000 18,000 18,000 19,000 19,750 20,000 21,000

9 a 13 anos 18,200 19,000 19,000 22,000 23,000 23,800 25,000

13 a 18 anos 18,350 20,400 22,000 23,000 24,250 25,300 26,000

33

Na Tabela 25, encontram-se representados os valores da média da TAPSE assim

como os valores do desvio padrão (± 1DP, ±2DP e ±3DP).

Tabela 25 - Valores da TAPSE, ± 1DP (68%), ± 2DP (95%) e ± 3DP (99%)

Idade N Média

Desvio

Padrão

0 a 30 dias 38 9,21 1,93 7,28 5,35 3,42

11,14 13,07 15

1 a 3 meses 26 10,73 1,15 9,58 8,43 7,28

11,88 13,03 14,18

3 a 6 meses 17 13,11 0,92 12,19 11,27 10,35

14,03 14,95 15,87

6 a 12 meses 37 14,00 1,106 12,894 11,788 10,682

15,106 16,212 17,318

1 a 3 anos 40 15,25 1,34 13,91 12,57 11,23

16,59 17,93 19,27

3 a 5 anos 34 17,47 0,96 16,51 15,55 14,59

18,43 19,39 20,35

5 a 9 anos 32 18,97 0,83 18,14 17,31 16,48

19,8 20,63 21,46

9 a 13 anos 31 21,25 2,01 19,24 17,23 15,22

23,26 25,27 27,28

13 a 18 anos 26 23 1,91 21,09 19,18 17,27

24,91 26,82 28,73

34

A Figura 13 representa a dispersão da variável TAPSE pelas diferentes faixas etárias.

Figura 13 - Diagrama de dispersão da variável TAPSE em função da idade

35

Variação da TAPSE em Função do Peso.

A observação da Figura 14 permite verificar que o perfil da média do peso dos

indivíduos da amostra sobe à medida que idade aumenta.

Figura 14 - Gráfico de perfil da média dos pesos em função da Idade da amostra

A Figura 14, embora elucidativa sobre a variação do peso ao longo das faixas etárias,

não é suficientemente esclarecedora sobre a distribuição da variável em cada faixa

etária. A figura 15 mostra a distribuição do peso em função da idade.

Figura 15 – Box-plot-distribuição do peso em função da idade

36

As variações da variável peso em função das faixas etárias encontram-se inscritos na

Tabela 26.

Tabela 26 - Valores da variável Peso: min; máx; amplitude; média; desvio-padrão; ± 1DP (68%), ± 2DP (95%) e ± 3DP (99%)

Idade N Min. Máx. Amplitude Média

Desvio

Padrão

0 a 30 dias 38 2,10 6,95 4,85 3,58 1,22 2,36 1,14 0,01

4,8 6,02 7,24

1 a 3 meses 26 3,23 7,21 3,98 4,63 0,97 3,66 2,69 1,72

5,6 6,57 7,54

3 a 6 meses 17 5,53 8,90 3,37 6,76 0,90 5,86 4,96 4,06

7,66 8,56 9,46

6 a 12 meses 37 5,13 11 5,87 8,46 1,36 7,1 5,74 4,38

9,82 11,18 12,54

1 a 3 anos 40 6,70 20,90 14,2 11,4 2,72 8,68 5,96 3,24

14,12 16,84 19,56

3 a 5 anos 34 11,50 25,50 14 16,47 3,28 13,19 9,91 6,63

19,75 23,03 26,31

5 a 9 anos 32 16,20 37 20,8 24,29 5,68 18,61 12,93 7,25

29,97 35,65 41,33

9 a 13 anos 31 16 82,60 66,6 44,36 2,01 42,35 40,34 38,33

46,37 48,38 50,39

13 a 18 anos 26 26,8 88,4 61,6 54,54 14,54 40 25,46 10,92

69,08 83,62 98,16

Identificadas variações consideráveis no peso em cada faixa etária, considerámos

oportuno efetuar uma análise dentro de cada faixa etária no referente à variação da

TAPSE em função do peso.

37

Assim, na faixa etária dos 0-30 dias, a ascensão da TAPSE processa-se de forma

uniforme em conformidade com o aumento do peso, o que significa que o aumento de

peso implica um acréscimo no valor da TAPSE (Figura16).

Figura 16 - Regressão Local (Loess) – Peso (Kg) / TAPSE na faixa etária dos 0 aos 30 dias

O elevado incremento registado na variável TAPSE com a variação do peso,

apresenta -se graficamente na Figura 16, pode ser corroborado com a forte correlação

positiva de Pearson (0,975), estatisticamente significativa, estabelecida entre as duas

variáveis (Tabela 27).

Tabela 27 - Correlação de Pearson entre a TAPSE e o Peso (faixa etária dos 0 - 30 dias)

TAPSE Peso

TAPSE Correlação de Pearson 1 ,975**


N 38 38

Peso Correlação de Pearson ,975** 1


N 38 38

**. A correlação é significativa no nível 0,01 (2 extremidades).

À semelhança do que se efetuou para a faixa etária dos 0-30 dias, apresentamos

sumariamente, na Tabela 28, os índices de correlação de Pearson entre a variação

dos valores da variável TAPSE e do peso das crianças da amostra, nas diferentes

faixas etárias. A análise da Tabela 28 permite apurar que todas as correlações são

fortes, positivas e estatisticamente significativas ao nível 0,01.

38

Figura 17 - Regressão Local (Loess) – Peso (Kg) / TAPSE - 1 aos 3 meses



Figura 20 - Regressão Local (Loess) – Peso (Kg) / TAPSE - 1 aos 3 anos

39

Tabela 28 - Correlação de Pearson entre a TAPSE e o Peso nas faixas etárias

TAPSE Peso

1 a 3 meses Correlação de Pearson ,940**


N 26



N 17



N 37

1 a 3 anos Correlação de Pearson ,934**


N 40



N 34



N 32



N 31



N 26


A comparação dos valores de R de Pearson (Tabela 28) foi feita com base nos seus

valores ao quadrado (Tabela 29), o que se designa por coeficiente de determinação e

indica a percentagem de variação de uma variável explicada pela outra.

O coeficiente de variação varia entre 0 e 1. Quanto mais perto de zero, menor a

percentagem de variação de uma variável que é explicada pela outra.



40



Tabela 29 - Valores de R, coeficiente de determinação e percentagem de variação explicada da TAPSE em função do Peso

Idade R

0 a 30 dias ,975** 0,9506 95,06%

1 a 3 meses ,940** 0,8836 88,36%

3 a 6 meses ,791** 0,6256 62,56%

6 a 12 meses ,855** 0,7310 73,10%

1 a 3 anos ,934** 0,8723 87,23%

3 a 5 anos ,826** 0,6822 68,22%

5 a 9 anos ,815** 0,6642 66,42%

9 a 13 anos ,949** 0,9006 90,06%

13 a 18 anos ,844** 0,7123 71,23%

Pelo anteriormente constatado, no referente à distribuição da variável peso nas

diferentes faixas etárias não se apresentar uniforme, e como pretendemos examinar

graficamente a variação dos valores da TAPSE em função do peso, mais uma vez

recorremos à Regressão Local (Loess) (Figura 25).

41

Figura 25 - Regressão Local (Loess) – Peso (Kg) / TAPSE

Variação da TAPSE em Função da Altura

A Figura 26 possibilita averiguar que o perfil da média da altura dos indivíduos da

amostra sobe à medida que idade aumenta.

Figura 26 - Gráfico de perfil da média das alturas em função da Idade da amostra

42

A Figura 26, embora se apresente explicativa sobre a variação da altura ao longo da

idade, não é suficientemente esclarecedora sobre a distribuição da variável Altura nas

faixas etárias. Deste modo na Figura 27 apresenta-se a distribuição da variável altura

em função da idade categorizada em faixas etárias.

Figura 27 – Box-plot-distribuição da altura em função da idade categorizada em faixas etárias

43

As variações da variável altura em função das faixas etárias mostram-se na Tabela 30,

confirmando-se o observado na Figura 27.

Tabela 30 - Valores da variável Altura: min; máx; amplitude; média; desvio-padrão; ± 1DP (68%), ± 2DP (95%) e ± 3DP (99%)


Desvio

Padrão

0 a 30 dias 38 41 63 22 50,16 4,935 45,693 41,256 36,819

54,567 59,004 63,441

1 a 3 meses 26 48 65 17 54,62 3,545 51,075 47,53 43,985

58,165 61,71 65,255

3 a 6 meses 17 57 66 9 61,94 2,609 59,331 56,722 54,113

64,549 67,158 69,767

6 a 12 meses 37 60 78 18 69,51 4,562 64,823 60,556 56,289

73,357 77,624 81,891

1 a 3 anos 40 64 102 38 81,35 8,621 72,519 64,318 56,117

88,921 97,122 105,323

3 a 5 anos 34 90 125 35 103,59 6,964 96,626 89,662 82,698

110,554 117,518 124,482

5 a 9 anos 32 104 135 31 121,72 7,523 114,751 107,722 100,693

128,809 135,838 142,867

9 a 13 anos 31 112 170 58 148,39 12,323 136,067 123,744 111,421

160,173 173,036 185,359

13 a 18 anos 26 136 176 40 160,69 9,511 151,179 141,668 132,157

170,201 179,712 189,223

A identificação de amplitudes díspares na variável altura, nas diferentes idades, levou-

nos a efetuar uma análise dentro de cada faixa etária de modo a compreender-se a

variação da TAPSE em função da Altura.

44

Na faixa etária dos 0-30 dias, a ascensão da TAPSE processa-se de forma uniforme

em conformidade com o aumento da altura, o que significa que o aumento de altura

implica um acréscimo no valor da TAPSE (Figura 28).

Figura 28 - Regressão Local (Loess) – Altura (cm)/TAPSE - 0 aos 30 dias

O crescimento registado, na faixa etária dos 0 - 30 dias, na variável TAPSE com a

subida da variável altura, apresentado graficamente na Figura 28, é comprovado com

a forte correlação positiva de Pearson (0,923), estatisticamente significativa (Tabela

31).

Tabela 31 - Correlação de Pearson entre a TAPSE e a Altura – 0 aos 30 dias

TAPSE Altura

TAPSE Correlação de Pearson 1 ,923**


N 38 38

Altura Correlação de Pearson ,923** 1


N 38 38


Em conformidade com a metodologia seguida para a faixa etária dos 0 - 30 dias,

apresentamos sumariamente na Tabela 32, o R de Pearson entre a variável TAPSE e

a altura das crianças da amostra, nas restantes faixas etárias.

45

Figura 29 - Regressão Local (Loess) – Altura (cm)/TAPSE - 1 aos 3 meses



Figura 32 - Regressão Local (Loess) – Altura (cm)/TAPSE - 1 aos 3 anos

46

Tabela 32 - Correlação de Pearson entre a TAPSE e a altura nas faixas etárias

TAPSE Peso



N 26



N 17



N 37



N 40



N 34



N 32



N 31



N 26


Seguindo uma metodologia semelhante à utilizada para a variável peso, a comparação

dos valores de R de Pearson (Tabela 33) fez-se com base nos seus valores ao quadrado

(Tabela 33), o que se designado coeficiente de determinação e indica a percentagem

de variação de uma variável explicada pela outra.

Figura 33 - Regressão Local (Loess) – Altura (cm)/ TAPSE - 3 aos 5 anos


47



A leitura e interpretação da Tabela 33 permitem-nos assegurar que todas as

correlações vão de fracas a forte, indicadoras de uma moderada associação entre a

variável altura e a variável TAPSE.

Tabela 33 - Valores de R, coeficiente de determinação e percentagem de variação explicada da TAPSE pela altura

Idade R

0 a 30 dias ,923** 0.8519 85,19%

1 a 3 meses ,817** 0,6675 66,75%

3 a 6 meses ,804** 0,6464 64,64%

6 a 12 meses ,617** 0,3807 38,07%

1 a 3 anos ,870** 0,7569 75,69%

3 a 5 anos ,664** 0,4409 44,09%

5 a 9 anos ,502** 0,2520 25,02%

9 a 13 anos ,751** 0,5640 56,40%

13 a 18 anos ,857** 0,7344 73,44%

48

Como a distribuição da variável altura, nas diferentes faixas etárias não se apresenta

uniforme, e como pretendemos examinar graficamente a variação dos valores da

TAPSE em função da altura, o recurso à Regressão Local (Loess) torna-se obrigatório

(Figura 37).

Figura 37 - Regressão Local (Loess) – Altura (cm) / TAPSE

49

Variação da TAPSE em Função da Superfície Corporal

O perfil da média da SC (Figura 38) dos indivíduos da amostra permite apurar que a

variável em estudo sobe à medida que idade aumenta.

Figura 38 - Gráfico de perfil da média da Superfície Corporal em função da Idade da amostra

Tomando como referência a análise que se realizou para a variável TAPSE vamos

estudar a variável Haycock (SC), uma variável tratada como quantitativa. Embora o

número de casos na amostra seja superior a 30, testámos o ajustamento da

distribuição à normal recorrendo ao teste de Kolmogorov-Smirnov.

50

A Tabela 34 indica que o nível de significância, associado à estatística de teste de

Kolmogorov-Smirnov, é inferior a 0,05, logo o pressuposto de normalidade não se

verifica.

Tabela 34 -Teste de Normalidade da variável Haycock – SC



Haycock ,150 281 ,000 ,877 281 ,000


Na Tabela 35, encontram-se inscritas as estatísticas descritivas da variável Haycock –

SC.

Tabela 35 - Estatísticas descritivas da variável Haycock - SC

Estatística Erro

Padrão

Média ,6732 ,02704

95% Intervalo de Confiança para Média Limite inferior ,6182

Limite superior ,7252

5% da média aparada ,6324

Mediana ,5000

Moda ,47

Variância ,192

Desvio Padrão ,45330

Mínimo ,16

Máximo 2,08

Intervalo 1,92

Intervalo interquartil ,54

Assimetria 1,048 ,145

Curtose ,488 ,272

Como a distribuição não se ajusta à normal, é necessário verificar se não se apresenta

fortemente assimétrica (afastando-se do traçado de uma distribuição normal). O

quociente obtido (7,227), na Fórmula 4, ao ser igual a um valor que não se encontra

compreendido entre , leva-nos a afirmar que a distribuição da variável

Haycock se revela fortemente assimétrica.

Fórmula 3 - Análise da assimetria da variável Haycock

51

A Figura 39, corrobora a assimetria detetada pela aplicação da Fórmula 4, onde a

maior percentagem de casos se posiciona à esquerda da média (0,6732), ou seja, são

inferiores à média. Como a distribuição revela-se assimétrica, recorremos ao cálculo

do coeficiente de assimetria de Pearson com o objetivo de determinar a grandeza da

assimetria detetada (Fórmula 5).

O valor obtido indica uma forte assimetria positiva, em que a

distribuição se apresenta assimétrica à direita ou de assimetria positiva, o que significa

que se observam uma maior frequência de dados para valores menores que a média.

Fórmula 4. Coeficiente de Assimetria de Pearson na variável Haycock

Comparando as assimetrias das distribuições da variável TAPSE com a da variável

Haycock concluímos que a variável Haycock apresenta uma assimetria mais forte

.

A Figura 39, denota a forte assimetria e a Figura 40 a elevada dispersão dos dados,

corroborando os cálculos efetuados anteriormente e a sua interpretação.

Figura 39 - Histograma da variável Haycock, com curva normal

52

A análise da variabilidade dos dados, excluindo a influência da ordem de grandeza da

variável, foi feita com recurso ao coeficiente de variação. O valor do coeficiente de

variação (67,29%), mostrado na Fórmula 6, denota a existência de uma dispersão

muito elevada.

Fórmula 5 - Cálculo do Coeficiente de Variação da distribuição da variável Haycock

Figura 40 -Box-Plot-distribuição da variável Haycock

53

A Figura 40 mostra a distribuição da variável Haycock em todos os valores que esta

assume, a distribuição da variável Haycock, em função da idade, pode observar-se na

Figura 41.

Figura 41 – Box-plot-distribuição da variável Haycock em função da idade

54

As variações da variável Haycock (SC), em função das faixas etárias, mostram-se na

Tabela 36.

Tabela 36 - Valores da variável Superfície Corporal: min; máx; amplitude; média; desvio-padrão; ± 1DP (68%), ± 2DP (95%) e ± 3DP (99%)


Desvio

Padrão

0 a 30 dias 38 0,16 0,35 0,19 0,226 0,048 0,181 0,137 0,093

0,269 0,313 0,357

1 a 3 meses 26 0,21 0,37 0,16 0,268 0,035 0,233 0,198 0,163

0,303 0,338 0,373

3 a 6 meses 17 0,30 0,41 0,11 0,350 0,029 0,321 0,292 0,263

0,379 0,408 0,437

6 a 12 meses 37 0,30 0,49 0,19 0,407 0,047 0,36 0,316 0,272

0,448 0,492 0,536

1 a 3 anos 40 0,35 0,70 0,35 0,512 0,082 0,431 0,354 0,277

0,585 0,662 0,739

3 a 5 anos 34 0,54 0,88 0,34 0,692 0,082 0,610 0,528 0,446

0,774 0,856 0,938

5 a 9 anos 32 0,68 1,18 0,5 0,905 0,127 0,78 0,661 0,542

1,018 1,137 1,256

9 a 13 anos 31 0,70 2 1,3 1,345 0,242 1,103 0,861 0,619

1,587 1,829 2,071

13 a 18 anos 26 1,01 2,08 1,07 1,552 0,246 1,306 1,060 0,814

1,798 2,044 2,29

O estudo do comportamento da variável Haycock nas diferentes faixas etárias,

permitiu compreender a variação da TAPSE.

55

Assim na faixa etária dos 0 - 30 dias, a ascensão da TAPSE processa-se de forma

uniforme em conformidade com o aumento da SC, o que significa que o aumento

desta implica um acréscimo no valor da TAPSE (Figura 42).

Figura 42 -Variação da TAPSE em função da SC - 0 aos 30 dias

56

O crescimento registado na faixa etária do 1-3 meses, na variável TAPSE, apresenta

um traçado gráfico (Figura 43) muito semelhante à faixa etária anterior.

Figura 43 - Variação da TAPSE em função da SC - 1 aos 3 meses



Figura 46 - Variação da TAPSE em função da SC - 1 aos 3 anos

57


Figura 48 - Variação da TAPSE em função SC - 5 aos 9 anos


Figura 50 - Variação da TAPSE em função da SC -13 aos 18 anos

58

A correlação entre a variável TAPSE e a SC das crianças da amostra (Tabela 37)

revela que as correlações obtidas são fortes, positivas e estatisticamente significativas

para um nível de significância de 1%.

Tabela 37 - Valores de R, coeficiente de determinação e percentagem de variação explicada pela SC


Na Tabela 38, estão inscritos os percentis da TAPSE, em função da SC pelas

diferentes faixas etárias.

Tabela 38 - Percentis da TAPSE, na amostra, em função da SC (Haycock), por faixas etárias

Idade

Percentis

5 10 25 50 75 90 95

0 a 30 dias ,1600 ,1700 ,1975 ,2200 ,2425 ,3130 ,3405

1 a 3 meses ,2170 ,2300 ,2400 ,2700 ,2925 ,3030 ,3490

3 a 6 meses ,3000 ,3160 ,3300 ,3500 ,3750 ,3940 .

6 a 12 meses ,3000 ,3580 ,3750 ,4000 ,4450 ,4700 ,4810

1 a 3 anos ,3805 ,4210 ,4425 ,5100 ,5575 ,6480 ,6600

3 a 5 anos ,5625 ,5950 ,6300 ,6850 ,7425 ,8100 ,8725

5 a 9 anos ,7060 ,7300 ,8050 ,9100 ,9825 1,1170 1,1540

9 a 13 anos ,9340 1,0920 1,1700 1,3400 1,4700 1,6160 1,8740

13 a 18 anos 1,0625 1,3000 1,4075 1,5050 1,7250 1,9810 2,0625

Idade R

0 a 30 dias ,981** 0,9623 96,23%

1 a 3 meses ,970** 0,9409 94,09%

3 a 6 meses ,886** 0,7850 78,50%

6 a 12 meses ,914** 0,8354 83,54%

1 a 3 anos ,966** 0,9332 93,32%

3 a 5 anos ,875** 0,7656 76,56%

5 a 9 anos ,855** 0,7293 72,93%

9 a 13 anos ,954** 0,9101 91,01%

13 a 18 anos ,898** 0,8064 80,64%

59

Figura 51 - Regressão Local (Loess) – Superfície Corporal (Haycock) / TAPSE

Na Figura 52, encontra-se o valor indexado em função da idade, para TAPSE/SC.

Figura 52 - Valor indexado, em função da Idade, para TAPSE/SC

60

Figura 53 - Idade vs. TAPSE. As linhas a vermelho representam IC a 95%.

Figura 54 - Peso vs. TAPSE. As linhas a vermelho representam IC a 95%.

Figura 55 - Altura vs. TAPSE. As linhas a vermelho representam IC a 95%

Figura 56 - Haycock vs. TAPSE. As linhas a vermelho representam IC a 95%

61

Tabela 39 - Valores da variável TAPSE, ± 1DP (68%),± 2DP (95%) e ± 3DP (99%), em função das faixas etárias

A Superfície Corporal com os valores de referência estratificados pela Idade

TAPSE

(mm)

Superfície Corporal

Haycock (

Idade N Média

Desvio

Padrão

Min. Máx. Média

Média

Indexada

0 a 30 dias 38 9,21 1,93 7,28 5,35 3,42 0,16 0,35 0,226 40,75

11,14 13,07 15

1 a 3 meses 26 10,73 1,15 9,58 8,43 7,28 0,21 0,37 0,268 40,04

11,88 13,03 14,18

3 a 6 meses 17 13,11 0,92 12,19 11,27 10,35 0,30 0,41 0,350 37,46

14,03 14,95 15,87

6 a 12

meses

37 13,97 1,10 12,87 11,77 10,67 0,30 0,49 0,407

34,32

15,07 16,17 17,27

1 a 3 anos 40 15,24 1,34 13,9 12,56 11,22 0,35 0,70 0,512 29,77

16,58 17,92 19,26

3 a 5 anos 34 17,47 0,96 16,51 15,55 14,59 0,54 0,88 0,692 25,25

18,43 19,39 20,35

5 a 9 anos 32 18,97 0,83 18,14 17,31 16,48 0,68 1,18 0,905 20,96

19,8 20,63 21,46

9 a 13 anos 31 21,25 2,01 19,24 17,23 15,22 0,70 2 1,345 15,80

23,26 25,27 27,28

13 a 18 anos 26 23 1,91 21,09 19,18 17,27 1,01 2,08 1,552 14,82

24,91 26,82 28,73

62

Tabela 40 - Correlação Ró de Spearman entre as variáveis TAPSE, Peso, Altura, Idade e SC

TAPSE Peso Altura Idade S.C.

TAPSE Coeficiente de Correlação 1,000

Sig. (2 extremidades) .

N 281

Peso Coeficiente de Correlação ,993** 1,000

Sig. (2 extremidades) ,000 .

N 281 281

Altura Coeficiente de Correlação ,984** ,989

** 1,000

Sig. (2 extremidades) ,000 ,000 .

N 281 281 281

Idade Coeficiente de Correlação ,963** ,975

** ,983

** 1,000

Sig. (2 extremidades) ,000 ,000 ,000 .

N 281 281 281 281

S.C. Coeficiente de Correlação ,994** ,999

** ,993

** ,978

** 1,000

Sig. (2 extremidades) ,000 ,000 ,000 ,000 .

N 281 281 281 281 281


63

Discussão

O presente estudo de investigação teve como objetivo descrever os valores de

referência da TAPSE indexados à idade e à SC, assim como, correlacionar os

valores encontrados com os descritos na literatura. Deste modo, o estudo contou

com uma base de amostragem de 319 crianças com idades compreendidas entre

os 3 dias e os 17 anos. A SC dos indivíduos estudados está compreendida entre

0,16 m2-2,08 m2. A base de amostragem inicial foi distribuída por faixas etárias, tal

como o estudo I.J. Gil Núñez et al., de modo a que se pudesse estabelecer um

paralelo entre ambas as investigações 11.

Dado existirem evidências estatísticas para se afirmar que a base de amostragem

não apresentava uma distribuição uniforme entre as faixas etárias, foi necessário

proceder a uma técnica de amostragem por estratificação de categorias. Após a

utilização de uma amostragem estratificada proporcional, onde foram retirados

elementos de forma aleatória, a amostra ficou reduzida a 281 crianças distribuídas,

segundo a Tabela 12.

Os valores da variável TAPSE em estudo apresentaram uma média de 15,80 mm e

um desvio padrão de 4,57 assim como, um valor mínimo de 6 mm e um valor

máximo de 26 mm. A mediana mostrou-se inferior à média e à moda, sendo a

moda, a medida de tendência central com valor mais elevado (Tabela 15). A

variável ecocardiográfica apresentou uma distribuição ligeiramente assimétrica à

direita ou de assimetria positiva, o que traduz uma maior frequência de dados

inferiores à média (15,80 mm). O cálculo de coeficiente de variação indicou uma

dispersão média dos dados, tal como observado na Figura 6. O estudo I.J. Gil

Núñez et al., mostrou valores da média de TAPSE superior ao presente estudo de

investigação, tomando nesse estudo a variável ecocardiográfica valores de média

17,09 mm e um desvio padrão de 5,09. È importante referir que apesar do estudo

de I.J. Gil Núñez et al, contar com uma amostra de 405 crianças, o estudo não

apresenta uma distribuição uniforme entre as faixas etárias, ou seja, existem faixas

etárias mais representativas estatisticamente que outras (falta de homogeneidade).

Exemplo disso, é demonstrado na faixa etária dos 13 aos 18 anos que conta com

um número de 15 indivíduos em comparação com a faixa etária dos 3 aos 5 anos

com o total de 77 indivíduos 11.

Relativamente ao sexo, 44,8% (126) da amostra final corresponde ao sexo feminino

e 55,2% (155) ao sexo masculino. A dispersão da TAPSE é superior no sexo

64

feminino (Figura 8), embora a distribuição do sexo masculino possua dois outliers

moderados (casos 261 e 270), que dilatam a dispersão. Constata-se ainda que o

valor mais baixo da TAPSE (6.0 mm) pertence a um individuo do sexo feminino.

A realização do teste t - student mostra que não existem evidências estatísticas

para se afirmar que a média dos valores da TAPSE no sexo feminino é diferente da

média no sexo masculino. Conclui-se, assim, que o sexo não influencia os valores

da TAPSE. Informação que corrobora com o estudo de I.J. Gil Núñez et al e o

estudo de Koestrenberger et al. 11,12.

No que se refere à comparação da TAPSE com as faixas etárias verificamos que a

TAPSE aumenta com a idade, tal como se verifica na Figura 12. A amostra em

estudo apresenta à exceção da faixa etária dos 9 aos 13 anos oultliers moderados,

sendo a faixa etária dos 6 aos 12 meses a que apresenta o número mais elevado

deste tipo de casos, com a agravante de possuir um outlier grave (caso 100).

A diversidade no tipo de formas na distribuição por faixas etárias levou-nos a

categorizar a variável quantitativa TAPSE em 7 categorias, a diferença de valores

nos resíduos padronizados (Tabela 20) denota a existência de diferenças entre os

valores de TAPSE e as faixas etárias. A referida variação mostra que à medida que

a idade avança o valor da TAPSE é mais elevado, forçando a existência de

diferenças entre as diferentes faixas etárias. O cálculo da média e dos valores dos

desvios padrão da TAPSE em função das faixas etárias (Tabela 25), permite

verificar que a maior dispersão de valores situa-se na faixa etária dos 9 aos 13

anos, indicando um maior afastamento dos valores em torno da média. A menor

dispersão em torno da média verifica-se nas idades compreendidas dos 5 aos 9

anos.

Após a aplicação da medida de associação Kendall´s tau c com um valor = 0,861

permite-nos afirmar que a idade revela uma forte associação positiva e

estatisticamente significativa com a TAPSE. O valor de Eta ao quadrado permite-

nos afirmar ainda que 87,8% (0,9372) da variação na TAPSE se deve à idade, o

que mostra uma associação forte entre ambas.

Por análise da Figura 12, constatamos uma ascensão acentuada na TAPSE até

aproximadamente aos 2 anos, verificando-se posteriormente uma subida até aos 7

anos e uma quebra perto dos 8 anos, seguindo-se uma tendência linear até aos 17

anos.

65

Comparando o presente estudo de investigação com o estudo de I.J. Gil Núñez et

al os valores de referência (2± DP) encontram-se muito próximos, apesar de no

primeiro, os valores da média da TAPSE serem globalmente inferiores, com

exceção da faixa etária dos 13 aos 18 anos. Tal fato, poderá ser explicado por esta

faixa estar melhor representada, com maior número de elementos nesta categoria,

em comparação com o estudo de I.J. Gil Núñez et al. No estudo anteriormente

referido a menor diferença entre médias da TAPSE apresenta-se entre a faixa

etária dos 3 aos 5 anos e a dos 5 aos 9 anos, enquanto que no presente estudo de

investigação essa diferença de médias é inferior na faixa etária dos 3 aos 6 meses

e a dos 6 aos 12 meses11.

A comparação entre a variação da TAPSE em função da idade não foi possível

fazer com o estudo de Koestenberger et al, pois este não tratou estatisticamente a

variável idade da mesma forma, o que impossibilitou a comparação de médias da

TAPSE assim como os intervalos de confiança em função da idade 12.

Relativamente à variação da TAPSE em função do peso é possível verificar que o

perfil da média do peso dos indivíduos pertencentes à amostra sobe à medida que

a idade aumenta. No entanto, essa subida acentua-se a partir do intervalo do 1 aos

3 anos, tornando – se bastante acentuada entre as faixas etárias dos 5 aos 9 anos

e dos 9 aos 13 anos. A figura 15, mostra que a distribuição do peso em função da

idade apresenta valores discrepantes (outliers) em algumas faixas etárias,

verificando-se ainda que a amplitude da variável aumenta com a idade. O desvio

padrão da variável peso toma o valor mais elevado no intervalo de idades

compreendidas entre os 13 aos 18 anos, no entanto não é esta a faixa etária que

apresenta a maior amplitude da variável (Tabela 26). A maior amplitude (66,6) é

registada no intervalo de idades compreendidas entre os 9 e os 13 anos. Ainda

apuramos, pela leitura da tabela 26, que é nas primeiras quatro faixas etárias que a

amplitude e consequentemente o desvio-padrão, apresentam os valores mais

baixos.

O peso, categorizado por faixas etárias com a TAPSE apresenta correlações que

vão de moderadas a fortes, indicadores de uma forte associação entre o peso das

crianças da amostra e a TAPSE (Tabela 29). O valor mais elevado do R (0,975)

verificou-se nos recém-nascidos (0 aos 30 dias), o que indica que 95,06% da

variação da variável TAPSE, nesta idade, é explicada pelo peso das crianças,

ficando 4,94% por explicar por ação de outras variáveis. O valor mais baixo de R

66

(0,791) dá-se na faixa etária dos 3 aos 6 meses e equivale a afirmar que 62,56% da

variação da TAPSE é explicada pelo peso da criança.

Pela análise feita à Figura 25, permite-nos depreender uma ascensão acentuada na

TAPSE até, aproximadamente, aos 20 kg, verificando-se posteriormente uma

subida continuada com uma tendência linear até próximo dos 90 kg.

No que se refere à variação da TAPSE em função da altura podemos por análise à

Figura 26 afirmar que o perfil da média da altura dos indivíduos da amostra sobe à

medida que a idade aumenta. Contudo, essa subida acentua-se a partir da faixa

etária dos 6 aos 12 meses, tornando-se mais acentuada entre as faixas etárias: 1 a

3 anos, 3 a 5 anos, 5 aos 9 anos e dos 9 aos 13 anos.

A partir da Figura 27, podemos constatar a existência de valores discrepantes

(outliers) em 6 das 9 faixas etárias no qual a amostra ficou estratificada. Apenas a

faixa etária dos 3 aos 6 meses, dos 6 a 12 meses e do 1 aos 3 anos não registam

valores divergentes da média.

Segundo a Tabela 30, verificamos que o desvio padrão da variável altura toma o

valor mais elevado no intervalo de idades compreendidas entre os 9 e os 13 anos,

sendo esta a faixa etária que apresenta a maior amplitude (58) da variável.

As correlações entre a altura categorizada por faixas etárias com a TAPSE,

mostram-se todas elas fortes, positivas e estatisticamente significativas. O valor

mais elevado de R (0,923) verificou-se nos recém-nascidos (0 aos 30 dias),

assinalando que 85,19 % da variação da variável TAPSE, nesta faixa etária è

explicada pela altura, ficando 14,81% por explicar. O valor mais baixo de R (0,502)

deu-se nas idades compreendidas entre os 5 e os 9 anos e corresponde a

assegurar que 25,20% da variação da variável TAPSE, nesta faixa etária, é

explicada pela altura dos elementos que compõem a amostra, como demonstrado

na Tabela 32.

Em análise à Figura 37, podemos comprovar uma ascensão da variável TAPSE à

medida que a altura aumenta, denotando-se a existência de uma subida acentuada

até aproximadamente aos 75 cm e posteriormente uma subida constante com uma

tendência linear até próximo dos 180 cm.

O perfil da média da SC dos indivíduos pertencentes à amostra permitem-nos

apurar que a variável TAPSE em estudo sobe à medida que a idade aumenta. No

entanto, essa subida acentua-se a partir do intervalo de idade de 1 aos 3 anos,

67

tornando-se mais acentuada entre as idades compreendidas dos 5 aos 9 anos e

dos 9 aos 13 anos, conforme observado na Figura 38.

As estatísticas descritivas da variável Haycock, reveladas na Tabela 35 mostram

valores de média de 0,673 m2 e um desvio padrão de 0,453. A diferença entre o

mínimo e o máximo é igual a 1,92, a mediana é inferior à média mas superior à

moda, sendo a média, a medida de tendência central a que apresenta maior valor.

No estudo de I.J. Gil Núñez et al, não se encontra identificada a fórmula utilizada

para o cálculo da SC. Contudo arriscamos comparar ambas as investigações, uma

vez que, apesar de não termos a informação se fórmula utilizada foi a mesma que o

presente estudo, as fórmulas para o cálculo da superfície corporal apresentam

pouca variabilidade entre si 2. No estudo de I.J. Gil Núñez et al, a SC apresentou

valores de média de 0, 67m2 e de desvio padrão de 0.39, ou seja a amostra do

estudo apresentou valores muito semelhantes da variável superfície corporal com o

presente estudo de investigação 11.

Em observação à Figura 40 podemos constatar a existência de bastantes outliers

moderados, assim como uma forte assimetria. As idades compreendidas entre os 0

e os 30 dias são as que apresentam mais valores desta natureza, registando-se

uma uniformidade nas distribuições ao longo das faixas etárias, tal como

demonstrado na Figura 41.

Na leitura da Tabela 36, podemos observar que o desvio padrão da SC toma o

valor mais elevado (0,246) no intervalo de idades compreendidas entre os 13 e os

18 anos, sendo esta a faixa etária que apresenta a maior amplitude (1,552) da

variável, seguindo-se o intervalo de idades dos 9 aos 13 anos. À semelhança do

observado na análise da variável peso e altura, verificamos que é nas 4 primeiras

faixas etárias que a amplitude e, consequentemente, o desvio padrão apresentam

valores mais baixos, podendo-se efetuar com maior precisão a interpretação das

informações resultantes da aplicação dos testes estatísticos aplicados.

Por observação da Figura 44, na variação da TAPSE em função da SC na faixa

etária dos 3 aos 6 meses podemos verificar um crescimento mais irregular da

TAPSE, notando-se que no intervalo [0,33; 0,36] há uma estabilização e

posteriormente uma ascensão desproporcionada, não seguindo um padrão linear.

Na faixa etária dos 6 aos 12 meses, à semelhança do nível anterior, constata-se um

crescimento irregular da TAPSE em função da SC (Figura 44).Nas faixas etárias

dos 9 aos 13 anos e dos 13 aos 18 anos há um linearidade mais definida,

indicadora de uma associação forte entre a SC e a TAPSE, possibilitando

68

conjeturar que a um aumento da SC se associa indubitavelmente a uma subida dos

valores da TAPSE.

A comparação do coeficiente de determinação indica que a percentagem de

variação de uma variável pela outra é mais elevada (R = 0,981) nos recém-

nascidos, indicando que 96,23 % da variação da TAPSE, nesta faixa etária, é

explicada pela SC. O valor mais baixo de R (0,855) deu-se nas idades

compreendidas entre os 5 aos 9 anos e corresponde a afirmar que 72,93% da

TAPSE, nestas idades, é explicada pela SC dos elementos pertencentes à amostra.

O cálculo do valor indexado da média, para TAPSE/SC para a faixa etária, como

apresentado na Tabela 39, revelou-se bastante elevado em recém-nascidos

, descendo posteriormente. A faixa etária dos 13 aos 18 anos

apresentou o valor mais baixo ( ). A curva associada ao valor indexado

da TAPSE (Figura 52) apresenta-se como a inversa da curva da variável TAPSE,

com uma diminuição mais rápida ao longo dos primeiros 3 anos e uma cauda mais

gradual ao longo dos restantes anos. Esta informação vai ao encontro do estudo de

I.J. Gil Núñez et al, em que o valor mais elevado se revelou nos recém-nascidos

(45,91 cm/m2), descendo posteriormente, sendo a faixa etária dos 13 aos 18 anos a

que apresenta um valor mais baixo (13,17 cm/m2)11.

Pela leitura da Tabela 40, em que estão representadas as correlações entre a

TAPSE e as restantes variáveis quantitativas, permite-nos afirmar que a correlação

mais forte (Ró de Spearman = 0,994) é estabelecida com a SC, e a mais fraca

(0,963) com a idade. Entre a altura e o peso a correlação mais forte, com a TAPSE,

estabelece-se com o peso (0,993). Esta informação não vai ao encontro do estudo

de I.J. Gil Núñez et al., em que a correlação mais forte do estudo é dada pela

TAPSE em função da idade. Por outro lado o estudo de Koestenberger et al, conclui

que as duas variáveis quantitativas (idade e SC) apresentam a mesma correlação

(Ró de Spearman = 0,93) com a TAPSE 11,12.

69

Considerações Finais

O trabalho de investigação teve como pretensão apurar um parâmetro

ecocardiográfico que possa ser facilmente aplicável para fornecer uma informação

reprodutível e rigorosa sobre a função sistólica global do ventrículo direito em

crianças com disfunção ventricular direita. O estudo contou com uma base de

amostragem de 319 crianças, sem evidência de doenças cardiorrespiratórias com

repercussão da função direita e sem cromossomopatias diagnosticadas.

O estudo de investigação mostrou que os valores da média da TAPSE aumentam

com a idade e com a SC. Feita a análise de correlação, Ró de Spearman, da

TAPSE com as restantes variáveis quantitativas, verificámos que a relação mais

forte (0,994) é estabelecida com a SC e a mais fraca (0,965) com a idade. Entre a

altura e o peso a correlação mais forte, com a TAPSE, estabelece-se com o peso

(0,993). A investigação revelou ainda que os valores da TAPSE não apresentam

diferenças estatisticamente significativas entre os sexos.

O presente estudo de investigação apresenta algumas limitações: i) tratou-se de um

estudo retrospectivo, pelo que não permitiu controlar a qualidade ou o protocolo de

aquisição da imagem. Contudo, tendo sido este estudo realizado num centro de

referência com ecocardiografistas muito experientes, esta limitação torna-se mais

teórica do que real; ii) a dimensão da amostra constituiu outra limitação ao estudo,

uma vez que, tiveram de ser excluídos 230 indivíduos, por insuficiência de dados

necessários ao tratamento da amostra; iii) alguma heterogeneidade nas diversas

faixas etárias, tendo sido necessário portanto recorrer a métodos de amostragem

aleatória estratificada. Isto ocorreu porque a data de nascimento de cada indivíduo

não constava na base de dados consultada; iv) o trabalho de investigação não

avaliou a influência na variável raça no valor da TAPSE; v) as medições foram

efetuadas por um único operador, não tendo havido estudo de variabilidade inter e

intra-observador para a avaliação do parâmetro em estudo. Contudo, a TAPSE é

dos parâmetros ecocardiográficos que apresenta variabilidade mais baixa neste

contexto 25.

Apesar da credibilidade dos resultados obtidos neste estudo de investigação

consideramos necessária a realização de mais trabalhos preferencialmente mais

alargados e sem as limitações mencionadas.

70

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75

Anexo I

76

Anexo II

77

Anexo III

Base de amostragem composta por 319 indivíduos – cópia em CD Rom.

78

Anexo IV

Amostra final composta por 281 indivíduos – cópia em CD Rom

Parte II

Relatório de Estágio em Ecocardiografia Pediátrica e Fetal



Relatório de Estágio de Ecocardiografia Pediátrica e Fetal


Lisboa, 2014




Orientadora de Estágio: Dr.ª Ana Maria Teixeira

iv

Á minha orientadora e a todos os profissionais de saúde do serviço que possibilitaram

a realização do estágio…Muito obrigada!

v

Índice

Introdução ..................................................................................................................... 1

Enquadramento Científico e Clínico do Estágio ............................................................ 2

Circulação Fetal ........................................................................................................ 2

Desenvolvimento Morfológico ................................................................................ 2

Esquema da Circulação fetal ................................................................................. 3

Ecocardiografia Fetal ................................................................................................ 5

Causas Fetais .................................................................................................... 8

Causas Maternas ............................................................................................... 9

Ecocardiograma Fetal - Metodologia ....................................................................... 10

Doppler em Ecocardiografia Fetal ........................................................................ 12

Ecocardiografia Pediátrica ....................................................................................... 12

Cardiopatias Congénitas ...................................................................................... 13

Ecocardiograma Pediátrico - Metodologia............................................................ 14

Caracterização do Local de Estágio ............................................................................ 16

História do HSC ...................................................................................................... 16

Caracterização do Serviço de Cardiologia Pediátrica do Hospital de Santa Cruz .... 17

Organização e Objetivos do Estágio ........................................................................... 18

Casuística do Estágio ................................................................................................. 19

Ecocardiograma Fetal ............................................................................................. 19

Ecocardiograma Pediátrico ..................................................................................... 21

Análise e Apreciação Crítica Sobre o Estágio ............................................................. 23

Considerações Finais ................................................................................................. 26

Referências Bibliográficas........................................................................................... 27

Anexo I ....................................................................................................................... 29

Anexo II ...................................................................................................................... 30

vi

Índice de Figuras

Fig. 1 - Esquema da Circulação Fetal, adaptado de Moore & Persaud (2003) .............. 5

Fig. 2 - Gráfico da distribuição da idade materna ........................................................ 19

Fig. 3 - Gráfico da distribuição dos diagnósticos de entrada dos ecocardiogramas fetais

................................................................................................................................... 20

Fig. 4 - Gráfico de diagnósticos de saída dos ecocardiogramas fetais ........................ 20

Fig. 5 - Gráfico de distribuição por géneros ................................................................ 21

Fig. 6 - Gráfico de motivos de referência para o ecocardiograma pediátrico ............... 22

Fig. 7 - Gráfico da distribuição das cardiopatias congénitas ........................................ 22

Índice de Tabelas

Tabela 1 - Indicações à realização do ecocardiograma fetal – adaptado de DGS -

Circular Normativa Nº11/DSMIA Data:26/09/06. ........................................................... 7

vii

Lista Abreviaturas

AD – Aurícula Direita

AE – Aurícula Esquerda

AP – Artéria Pulmonar

AU – Artérias Umbilicais

BAVC – Bloqueio Aurículo-ventricular Completo

bpm – batimentos por minuto

CA – Canal Arterial

CC – Cardiopatia Congénita

CHLO – Centro Hospitalar de Lisboa Ocidental

CIA- Comunicação Interauricular

CIV – Comunicação interventricular

DCSAV – Defeito Completo do Septo Aurículo-ventricular

DV – Ducto Venoso

HAP – Hipertensão Arterial Pulmonar

HSC – Hospital de Santa Cruz

LES - Lúpus Eritematoso Sistémico

RN – Recém-nascido

SC - Seio Coronário

SIA – Septo Interauricular

SIV – Septo Interventricular

Válvula AV – Valvula Aurículo-ventricular

VCI – Veia Cava Inferior

VCS – Veia Cava Superior

viii

VD – Ventrículo Direito

VE – Ventrículo Esquerdo

VU – Veia Umbilical

UCI – Unidade de Cuidados Intensivo

1

Introdução

De acordo com a estrutura curricular do curso de mestrado em Tecnologia de

Diagnóstico e Intervenção Cardiovascular (TDIC) da III Edição, foi proposto no terceiro

semestre a realização de um estágio de natureza profissional na área de

ultrassonografia cardiovascular. A realização do estágio visou aprofundar e diversificar

conhecimento, centrou-se na aprendizagem, assim como, na aplicação dos

conhecimentos científicos adquiridos ao longo do curso de mestrado na prática clínica.

Na tomada de decisão acerca das diferentes áreas de ultrassonografia cardiovascular

onde seria possível realizar o estágio, a escolha da mestranda recaiu sobre a

ecocardiografia pediátrica e fetal. Partindo de um interesse pessoal de longa data pela

cardiologia pediátrica, foi apenas natural o desejo de aproveitar esta oportunidade

para aprofundar os conhecimentos desta especialidade. A excelência de como as

aulas foram lecionadas e a qualidade dos conteúdos programáticos da unidade

curricular também serviram de alicerce à decisão da mestranda.

No sentido de dar cumprimento ao plano de estágio, este foi realizado no Hospital de

Santa Cruz (HSC), inserido no Centro Hospitalar de Lisboa Ocidental (CHLO) E.P.E.,

no Serviço de Cardiologia Pediátrica, sob orientação da Dr.ª Ana Maria Teixeira.

A elaboração do presente relatório visa descrever sumariamente as atividades

realizadas durante o estágio de ecocardiografia pediátrica e fetal, contextualizando os

respetivos planos de estudos no curso de mestrado, bem como as condições em que

decorreu o estágio. Pretende-se também proceder a uma análise crítica e construtiva

do mesmo, examinando a extensão e a forma como foram cumpridos os objetivos

inicialmente propostos.

2

Enquadramento Científico e Clínico do Estágio

A ecocardiografia transtorácica tem hoje um papel fundamental na cardiologia, sendo

um exame complementar de diagnóstico de primeira linha na abordagem dos doentes

cardíacos. Apesar dos avanços recentes noutras técnicas de imagem a

ecocardiografia é e continuará a ser, o método de imagem mais solicitado ao doente

cardíaco, pois, às suas vantagens intrínsecas, como ser um exame não invasivo, de

baixo custo e portátil, associam – se informações diagnósticas, morfológicas e

funcionais precisas, com implicações na seleção da terapêutica e avaliação do

prognóstico 1.

A realização dos ecocardiogramas fetais e pediátricos diferem na análise e avaliação

de importantes parâmetros do ecocardiograma de adulto convencional. Para a

realização do exame é necessário o laboratório possuir equipamentos apropriados e

profissionais de saúde com conhecimento e treino especializado. O ecografista deverá

ter conhecimento sobre a anatomofisiologia cardíaca normal e em contextos

patológicos, assim como, conhecimento sobre a fisiopatologia das diversas

cardiopatias. A abordagem ao exame ultrassonográfico deverá ser sempre

padronizada para uma interpretação rigorosa e adequada 2,3.

Circulação Fetal

Desenvolvimento Morfológico

O sistema cardiovascular é necessariamente a primeira porção funcional do

organismo, pois o embrião só consegue ultrapassar as fases iniciais do crescimento

depois de ser provido de uma função circulatória capaz de lhe fornecer oxigénio e

nutrientes 3,4.

Apesar da circulação só se estabelecer pela quinta semana de vida intra-uterina, é

desde a terceira semana que a estrutura do miocárdio dispõe de glicogénio e inicia o

seu processo contrátil. A atividade elétrica do coração embrionário precede a chegada

de terminações nervosas aferentes 3,4.

À oitava semana está completa a formação do coração e dos grandes vasos, apenas

as Válvulas Aurículo - Ventriculares (AV) não se encontram completamente funcionais.

3

Durante a vida fetal a proporção peso coração/peso corporal é sempre maior do que

no adulto, mas vai decrescendo progressivamente até ao nascimento, momento em

que o coração corresponde a 0,7% do peso corporal 3,4.

Esquema da Circulação fetal

Na vida extra-uterina o sangue é oxigenado nos pulmões e atinge a Aurícula Esquerda

(AE) através das veias pulmonares, sendo posteriormente lançado na circulação

sistémica pelo Ventrículo Esquerdo (VE). No feto a oxigenação sanguínea faz-se na

placenta sendo os pulmões fetais inativos no que respeita a trocas gasosas. Durante a

vida fetal, o sangue oxigenado proveniente da placenta é transportado pela Veia

Umbilical (VU), a qual se divide em duas correntes de débito semelhante. Uma das

correntes é constituída pelo Ducto Venoso (DV), o qual funciona como um by-pass

sobre o fígado, a outra corrente flui pelos ramos da veia porta, prosseguindo pelos

sinusoides hepáticos até atingir as veias hepáticas. As duas correntes reúnem-se na

Veia Cava Inferior (VCI) a qual além de as receber, transporta sangue de baixa

saturação em oxigénio proveniente das vísceras e da metade inferior do corpo 3,4.

Assim o sangue que chega à Aurícula Direita (AD) e à VCI está dividido em duas

correntes de fluxo que não se misturam: uma de sangue bem oxigenado, proveniente

da VU através do DV e outra de sangue desoxigenado que chega da VCI proveniente

da metade inferior do organismo fetal. Por questões anatómicas e circulatórias a

primeira corrente é orientada para o foramen ovale atingindo a AE e a segunda

atravessa a tricúspide em direção ao Ventrículo Direito (VD) 3, 4.

Cerca de dois terços do sangue relativamente bem oxigenado da via esquerda é

lançado para a AE, via foramen ovale, evitando assim a circulação pulmonar. Na AE, a

saturação em oxigénio aí lançado reduz-se por se misturar com sangue proveniente

da circulação pulmonar3,4.

A contração auricular encerrando a válvula do foramen ovale, lança o sangue do VE,

de onde é bombeado para a aorta, sendo distribuído pela metade superior do corpo,

só uma pequena parte deste sangue irá circular pela aorta descendente. Assim os

órgãos nobres recebem sangue oxigenado. Esta porção da circulação fetal é

designada por via esquerda. O terço restante de sangue oxigenado da VCI prossegue

para a AD, onde se mistura com sangue de baixa saturação em oxigénio proveniente

do Seio Coronário (SC) e da Veia Cava Superior (VCS). A massa sanguínea assim

4

formada é lançada no tronco da Artéria Pulmonar (AP) pela sístole do VD, dividindo-se

subsequentemente em três afluentes: o Canal Arterial (CA) e os dois ramos principais

da AP3, 4.

Como a circulação pulmonar oferece uma resistência muito grande ao fluxo

sanguíneo, a maior parte deste sangue vai misturar-se com o da via esquerda através

do shunt direito-esquerdo representado pelo CA, entrando diretamente na aorta

descendente. Deste fluxo, 40% a 50% irá profundir a metade inferior do corpo fetal e

50% a 60% voltará à placenta, através das artérias ilíacas e umbilicais, para ser

reoxigenado, esta é a chamada via direita da circulação fetal 3,4.

Existem diferenças na circulação fetal que permitem a distribuição adequada do

sangue oxigenado pelo organismo e a eliminação do dióxido de carbono produzido no

metabolismo fetal. A principal particularidade da circulação fetal é a presença de

quatro shunts circulatórios, sendo eles o DV, o foramen ovale, o CA e as Artérias

Umbilicais (AU) 3.

O DV é o vaso que faz comunicação da VU à porção terminal da VCI, constituindo um

by-pass à circulação portal. O reduzido diâmetro deste vaso associado à sua forma

condicionam uma aceleração marcada do fluxo sanguíneo que permite a entrada de

sangue no coração mesmo contra o gradiente de pressão. As alterações do diâmetro

do DV regulam a repartição do sangue da VU entre o fígado e o coração. Assim,

quando ocorre vasoconstrição do DV, aumenta a quantidade de sangue que entra no

fígado e a vasodilatação do DV faz aumentar o aporte de sangue ao coração. Pelas

suas capacidades de adaptações dinâmicas o DV funciona como um vaso arterial 3.

O foramen ovale não é mais do que uma Comunicação Interauricular (CIA) que

permite a passagem de sangue predominantemente oxigenado da AD para AE. Este

shunt é essencial para distribuir o sangue oxigenado para o coração e para o cérebro.

As alterações dinâmicas neste shunt são influenciadas pelo fluxo de sangue que vêm

do DV e pelas resistências oferecidas pelos dois ventrículos 3,4.

A ligação entre a AP e a aorta descendente é feita através de um vaso fetal designado

canal arterial. Este constitui um by-pass parcial à circulação pulmonar, a sua patência

é promovida pela prostaglandina E2. A sensibilidade aos antagonistas das

prostaglandinas é máxima no terceiro trimestre, pelo que o uso de inibidores de

síntese de prostaglandinas como a indometacina pode condicionar a constrição grave

e duradoura do CA. Em condições fisiológicas o CA encerra dois dias após o

5

nascimento, sendo o aumento da tensão de oxigénio o principal estímulo para o seu

encerramento3,4.

As AU são o único meio através do qual o sangue desoxigenado, proveniente do feto,

atinge a placenta. O fluxo de sangue nas AU é influenciado pela circulação na porção

inferior do corpo fetal e a resistência vascular oferecida pela placenta3.

Fig. 1 - Esquema da Circulação Fetal, adaptado de Moore & Persaud (2003)

Ecocardiografia Fetal

A ecocardiografia fetal encontra-se já amplamente estabelecida como técnica não

invasiva de avaliação do aparelho cardiovascular do feto, permitindo o diagnóstico da

maioria das malformações cardíacas mais importantes e de alterações

cardiovasculares funcionais durante os últimos dois trimestres da vida-uterina 3,5.

O ecocardiograma fetal tem por objetivo principal detetar anomalias cardíacas graves

o mais precocemente possível, preparar os pais para os eventos que vão suceder

após o parto, assim como tranquilizar os pais de alto risco, confirmando a normalidade

do coração fetal. Em situações raras e muito graves permite aos pais a opção pela

interrupção voluntária da gravidez 5.

A estrutura do coração fetal pode ser observada com ecografia transabdominal desde

a décima quarta semana de gravidez. O uso de transdutores vaginais permite, no

6

entanto a identificação mais precoce das estruturas intracardíacas, cerca da décima à

décima quarta semana de gestação. Pelas dimensões fetais e pelos equipamentos

atualmente existentes, a idade gestacional mais adequada para a ecocardiografia fetal

situa-se cerca da vigésima semana. São habitualmente utilizados ecógrafos sectoriais

com sondas de frequências compreendidas de 3 a 5 MHz. As principais limitações

inerentes a este exame são: má janela ecocárdiográfica por obesidade materna,

posição fetal desfavorável (dorso anterior), mobilidade excessiva do feto e idade

gestacional tardia, neste último caso porque os ossos fetais mais calcificados originam

mais cones de sombra na área cardíaca. Algumas cardiopatias não são suscetíveis de

diagnóstico pré natal, das quais são exemplos: comunicações interauriculares (CIA),

comunicações interventriculares (CIV) pequenas e estenoses valvulares aórticas ou

pulmonares, coartações ligeiras e janelas aortopulmunares 5,6,7.

A ecocardiografia com doppler pulsado e codificado a cor são um auxiliar importante

na melhoria de definição estrutural e funcional das cardiopatias graves, permitindo a

identificação das grandes artérias, a permeabilidade valvular ou vascular, o sentido da

corrente sanguínea, as estenoses, regurgitações e shunts. Veio por outro lado permitir

o diagnóstico de algumas cardiopatias ligeiras, como as CIV´s pequenas, que podem

evoluir para o encerramento espontâneo durante a vida fetal3.

Ecocardiografia Fetal - Indicações

Por requerer a utilização de equipamentos adequados e uma preparação adequada do

executante, a ecocardiografia fetal não é considerada uma técnica de rotina. Encontra-

se indicada quando existe um risco significativo de malformações ou alterações

funcionais ou após o diagnóstico ou suspeita de patologia na ecografia obstétrica. As

indicações da DGS existentes para a execução do ecocardiograma fetal, estão

resumidas no quadro 1 3,4.

7

Risco Fetal:

Dificuldades técnicas no estudo do coração fetal, designadamente, a não identificação de 4

câmaras proporcionadas e duas grandes artérias em planos cruzados

Translucência da nuca aumentada

Diagnóstico ou forte suspeita ecográfica de anomalia fetal:

- Cardíaca (estrutural ou disritmia)

- Extracardíaca (malformações major) onfalocelo, malformação renal, esquelética, do

sistema nervoso central, artéria umbilical única, etc)

- Hidrópsia fetal – grave restrição do crescimento intra-uterino, anomalias do volume do

líquido amniótico (oligoâmnios, hidrâmnios, etc)

- Diagnóstico pré-natal de cromossomopatia

Outras: Tumor muito vascularizado, gémeo acardíaco, ausência de ductos venosos, fístula

arteriovenosa, etc.

Risco Materno:

Idade Materna> 35 anos sem estudo cromossómico

Diabetes pré-gestacional insulino-dependente

Doença do Colagénio

Gravidez Gemelar

Feto anterior falecido e/ou abortos de repetição de causa desconhecida

Risco Familiar:

História familiar de Cardiomiopatia congénita nos pais ou irmãos

Risco específico de ocorrência no feto de síndrome com cardiopatia

Risco Ambiental:

Exposição significativa a tóxicos teratogénicos no início da gravidez: álcool, anti-

convulsionantes, corticosteroídes, lítio, etc.

Infeções no 1º trimestre da gravidez por agentes infeciosos teratogénicos

Tabela 1 - Indicações à realização do ecocardiograma fetal – adaptado de DGS - Circular Normativa

Nº11/DSMIA Data:26/09/06.

8

Causas Fetais

O diagnóstico ou a suspeita de Cardiopatia após um exame ecográfico obstétrico de

rotina, tem constituído o motivo mais importante de referenciação de fetos com

cardiopatias. O plano de 4 câmaras, de obtenção e interpretação relativamente fáceis

em ecocardiografia fetal, possibilita o despiste de cerca de 64% das anomalias graves.

Este plano deve ser sempre complementado com os planos de saída dos grandes

vasos para a correta interpretação e avaliação do exame ultrassonográfico 3.

As cardiopatias associam-se em grande percentagem (cerca de 26%) com outras

anomalias fetais, nomeadamente síndromes polimalformativos e cromossomopatias.

Um diagnóstico ecográfico de síndrome malformativo ou um cariótipo fetal anómalo

constituem assim outra indicação para a realização do ecocardiograma fetal. O

diagnóstico de algumas cardiopatias fetais, frequentemente associadas a anomalias

cromossómicas levam muitas vezes ao aconselhamento da amniocentese para estudo

do cariótipo fetal 3.

O síndrome de Down é um bom exemplo, do que explicado atrás, este síndrome

integra malformações e acompanha-se de cardiopatia em quase 50% dos casos. A

anomalia cardíaca mais frequente (em cerca de metade dos casos) é o Defeito

Completo do Septo Aurículo-ventricular (DCSAV). Esta cardiopatia é facilmente

detetada nas incidências mais elementares da ecocardiografia fetal. O diagnóstico pré-

natal de síndrome de Down constitui, assim, uma indicação formal para

ecocardiografia fetal. Por outro lado, o diagnóstico do defeito do septo aurículo-

ventricular torna obrigatório a proposta médica do estudo para cariótipo fetal3.

Perante o diagnóstico de uma cardiopatia congénita torna-se fundamental o trabalho

de uma equipa multidisciplinar da ecocardiografia pediátrica, obstetrícia, genética e

neonatologia3.

O atraso de crescimento intra-uterino, que se observa em várias cardiopatias,

coexistentes ou não com outras malformações, justifica a indicação do

ecocardiograma fetal. O oligoâmnios pode ter como causas várias anomalias fetais,

como atraso no crescimento intra-uterino e insuficiência renal3.

Existem anomalias fetais em 75% dos casos com hidrâmnios, que constituem assim

uma indicação à execução de ecocardiografia fetal3.

9

A ascite ou a hidrópsia fetal de origem não imune tem como causas possíveis e

frequentes a existência de cardiopatias e/ou disritmias. A hidrópsia fetal pode traduzir

insuficiência cardíaca, constituindo assim um sinal de mau prognóstico,

particularmente se subjacente a uma cardiopatia estrutural. A isoimunização

(incompatibilidade do Rh mãe-feto) pode constituir uma indicação para a

ecocardiografia fetal, para a avaliação funcional do sistema cardiovascular,

nomeadamente se existir suspeita de cardiomegália e suspeita de insuficiência

cardíaca3.

As alterações de ritmo constituem também indicação formal para ecocardiografia fetal.

As taquiarritmias (frequência cardíaca fetal > 180 bpm) quando não diagnosticadas e

tratadas atempadamente, evoluem para insuficiência cardíaca fetal com hidrópsia e

por vezes morte fetal. As taquiarritmias podem ser intermitentes ou mantidas, sendo

no primeiro caso de diagnóstico mais difícil, são tratáveis farmacologicamente com

elevada taxa de conversão a ritmo sinusal3.

As extrassístoles supra-ventriculares esporádicas são frequentes no terceiro trimestre

e habitualmente benignas no feto. As extrassístoles frequentes podem estar

associadas a cardiopatias estruturais ou corresponder a uma taquicardia de bloqueio

variável, por vezes também são variantes do normal evoluindo para resolução

espontânea. Em cerca de 8% dos casos podem evoluir para taquicardia

supraventricular persistente3.

As bradicardias (frequências cardíaca fetal < 100 bpm) no feto quando persistentes

podem também evoluir para insuficiência cardíaca com hidrópsia fetal e são mais

difíceis de tratar na vida intra-uterina3.

Causas Maternas

A diabetes materna insulino-dependente aumenta significativamente (seis vezes mais)

a incidência de cardiopatias no feto, sendo as malformações arteriais e as septais

mais frequentes3.

A cardiomiopatia neonatal dos filhos de mães diabéticas é habitualmente transitória

mas pode constituir causa de morte, sendo importante o seu diagnóstico precoce.

As doenças do colagénio materna constituem outra indicação de ecocardiografia fetal.

O Lúpus Eritematoso Sistémico (LES), particularmente portadores de anti-corpos anti-

Ro e anti-SSA que atravessam a placenta e lesam particularmente o nódulo aurículo-

10

ventricular podendo levar ao desenvolvimento de Bloqueio Aurículo-ventricular

Completo (BAVC)3.

A idade materna avançada justifica a realização de ecocardiografia fetal, uma vez que,

o Síndrome de Down ocorre em 1/600-800 recém-nascidos, aumentando a incidência

para 1/365 com idades maternas de 35 anos, 1/109 aos 40 anos e 1/32 aos 45 anos.

Existe cardiopatia em cerca de 40% dos casos com síndrome de Down3.

Uma outra indicação à realização do ecocardiograma fetal é a exposição a agentes

teratogénicos. Após o desastre da talidomida nos anos 50 tem sido referida a

teratogenia de numerosos medicamentos ou substâncias químicas. Atualmente

existem ainda medicamentos suscetíveis de causar alterações cardio-circulatórias

fetais, um dos exemplos é os inibidores de prostaglandinas tendo estes sido usados

como tocolíticos, na prevenção do parto prematuro. A indometacina tem sido dos mais

utilizados, podendo ser responsável pela constrição do CA no feto e eventualmente

pelo desenvolvimento de Hipertensão Arterial Pulmonar (HAP) no período neonatal. A

ecocardiografia fetal tem demonstrado uma capacidade de monitorizar os eventuais

efeitos colaterais deste grupo de medicamentos. Tem sido referido ainda outras

alterações cardiovasculares fetais de causa medicamentosa, nomeadamente

disritmias por salbutamol e hidralazina e alterações dos fluxos aórtico fetais e /ou

placentários por atenolol e por tocolíticos beta-miméticos.

Ecocardiograma Fetal - Metodologia

O exame inicia-se com a identificação do crânio e coluna vertebral e deste modo, dos

eixos craneocaudal, ântero-posterior e transversais do feto.

O coração fetal normal encontra-se à esquerda mas relativamente horizontalizado,

devido ao grande volume hepático. O exame morfológico cardíaco deve incluir a

localização e avaliação das dimensões relativas do coração no tórax, identificação das

veias cavas e pulmonares e as suas conexões com as aurículas, as aurículas e o

septo que as separa, as regiões e válvulas AV, os ventrículos, o Septo Interventricular

(SIV), as conexões ventrículo-arteriais e as grandes artérias (a AP e a aorta com o seu

arco).

Neste exame ainda se deve avaliar os fluxos do CA e eventualmente do DV. O plano

ecocardiográfico com que geralmente se inicia é o de 4 câmaras, que se encontra num

plano relativamente perpendicular à coluna fetal. O ápex do coração encontra-se à

11

esquerda e a área cardíaca não deve exceder 2/3 da área torácica neste plano.

Permite ainda a análise das aurículas, dos Septo Interauricular (SIA) e maior parte do

SIV, das válvulas AV e dos ventrículos. O plano 4 camaras permite diagnosticar cerca

de 64% dos casos de cardiopatia fetal grave, de que são exemplos: coração esquerdo

hipoplásico, atrésia da tricúspide, o DSAV, hipoplasias ou atrésia pulmonar ou aórtica.

Contudo, uma incidência de 4 camaras normal não exclui totalmente a existência de

cardiopatia. A angulação ântero-superior em relação ao eixo longitudinal do coração

permite a visualização dos planos ântero-superiores à incidência de 4 camaras, com a

visualização das camaras de saída dos ventrículos e a porção inicial das grandes

artérias, isto é, a determinação das conexões ventrículo-arteriais. A correta

visualização do plano de saída dos grandes vasos melhora a acuidade diagnóstica

deste exame para cerca de 98%3,6,7.

A artéria aorta e a pulmonar têm normalmente trajeto cruzados, a sua emergência

paralela indica sempre existência de patologia (exemplo: transposição das grandes

artérias). A AP que sai do VD (cavidade anterior) no coração normal é anterior e tem

um calibre igual ou ligeiramente superior ao da aorta. Um calibre inferior da AP em

relação a aorta traduz a existência de patologia significativa (exemplo: Tetralogia de

Fallot ou atrésia da pulmonar)3,6,7.

O tronco da AP sai do VD, dirige-se para a coluna e após um curto trajeto, divide-se

em dois ramos e continua com o CA, que se anastomosa com aorta descendente logo

após o arco aórtico. O tronco da AP e o CA constituem o chamado arco ductal, que

não deve ser confundido com o arco aórtico 3,6,7.

O arco aórtico observa-se em incidências pouco oblíquas em relação à coluna e a sua

identificação pode ser feita pela emergência das artérias braquiocefálicas. A

caracterização das conexões das veias cavas com a AD observa-se em incidências

cardíacas longitudinal, em planos que intersectam obliquamente à coluna ou lhe são

quase paralelos. É importante a determinação da existência ou não da conexão da

VCI com a AD, sobretudo nas cardiopatias mais complexas (isomerismos)3,6,7.

Na incidência de eixo longo ou longitudinal do VE são bem visualizados o SIV e a

camara de saída do VE, com as regiões aórticas subvalvular, valvular e supravalvular.

Este plano permite o diagnóstico de CIV´s subaórticas, nomeadamente as que se

acompanham de cavalgamento do septo, como a existente na Tetralogia de Fallot

(TOF)3,6,7.

12

A meio da gravidez existe relação aproximada de 1:1 nas dimensões ventriculares,

mas a partir da 28-32º semanas observa-se um ligeiro predomínio progressivo do VD,

que não ultrapassa habitualmente 3:2 no coração normal. A ecocardiografia em modo

M permite também efetuar estas medições, assim como avaliar a espessura destas

cavidades e do SIV 3,6,7.

Doppler em Ecocardiografia Fetal

A utilização do Doppler pulsado (espectral e codificado a cor) aumenta bastante a

acuidade diagnóstica em ecocardiografia fetal, quer em rastreio quer na caracterização

funcional das cardiopatias3.

Para além de facilitar a identificação das estruturas cardiovasculares, tornar-se

particularmente útil no diagnóstico de insuficiências cardiovasculares, estenoses ou

shunts3.

Com a utilização do Doppler torna-se mais fácil a caracterização de disritmias fetais. A

análise do ritmo cardíaco pode ser efetuada com o doppler pulsado no VE, obtendo-se

assim os fluxos de entrada e saída. Nos fluxos de entrada, uma primeira onda (E)

correspondendo à fase de enchimento rápido ventricular, e uma segunda onda (A)

com velocidades mais elevadas correspondendo à sístole auricular. Poder-se-á fazer a

análise do ritmo tomando como equivalente à onda P do eletrocardiograma a onda (A)

e ao complexo QRS a onda correspondente à ejeção ventricular3.

Ecocardiografia Pediátrica

A ecocardiografia pediátrica é um exame fundamental no diagnóstico e avaliação de

recém-nascidos, crianças e adolescentes portadores de cardiopatias congénitas. Além

do seguimento de doentes com cardiopatia diagnosticada o exame é muitas vezes

solicitado na consulta de ambulatório de cardiologia pediátrica por presença de sopro

cardíaco ouvido na auscultação, cianose do recém-nascido e má progressão ponderal.

O ecocardiograma pediátrico é realizado de uma forma sequencial e segmentar

pressupondo demonstrar a “normalidade”. Assim, nesta análise sequencial e

segmentar deverá ser avaliada a posição do coração no tórax (levocardia, dextrocardia

e mesocardia), a posição do ápex (levoapex, dextroapex e mesoapex), o situs

13

auricular (solitus, inversus, isomerismo direito e esquerdo), a caracterização da

relação AV e por fim a caraterização da relação ventrículo - arterial (VA)1,8.

O exame ultrassonográfico tem como principal objetivo uma completa caracterização

da lesão dos doentes com suspeita clínica, a avaliação da história natural, o

reconhecimento e prevenção de alterações secundárias à cardiopatia, assim como, a

avaliação da resposta à terapêutica instituída.

As medições em pediatria são realizadas em modo M e deverão ser sempre indexadas

à Superfície Corporal (SC). Pois, a morfologia e a função das estruturas

cardiovasculares sofrem alterações consoante o crescimento somático das crianças.

Dado isto, as medições no âmbito da pediatria devem sempre ser indexadas à idade e

à SC, sendo necessário determinar as mudanças morfológicas e funcionais inerentes

ao crescimento. Estas medições representam um problema na medida em que a

amostra tem uma grande variedade de tamanhos condicionando a existência de

intervalos de confiança. Um índice utilizado que permite a análise comparativa entre

observações e a evolução de um dado paciente é o Z score, que representa a

quantidade de desvios padrão acima ou abaixo de determinado valor de referência 11.

Cardiopatias Congénitas

As Cardiopatias Congénitas (CC) são as malformações graves mais frequentes no

recém-nascido (RN) e contribuem significativamente para a mortalidade peri-natal.

Oito a dez por mil nados-vivos tem CC e três em mil apresentam CC crítica de elevado

risco neonatal. Cerca de 90% tem uma etiologia multifactorial, por interação genético-

ambiental, só se detetando uma causa primariamente genética em cerca de 10% dos

casos, dos quais 5% correspondem a cromossomopatias3.

As CC são anomalias cardíacas presentes no nascimento, contudo as alterações

estruturais e/ou funcionais tem a sua origem no desenvolvimento embrionário.

Imediatamente após ser cortado o cordão umbilical o RN torna-se independente a

nível cardiorespiratório e passa de uma circulação em paralelo para uma circulação

em série. Desta forma, consegue-se compreender a razão pelo qual a maioria dos

defeitos cardíacos congénitos, incluindo as malformações mais complexas são bem

toleradas in – útero, enquanto que logo após o nascimento tornam-se uma ameaça à

sobrevivência do RN3.

14

A oxigenação fetal é independente do fluxo pulmonar, a circulação sistémica é

dependente do débito combinado dos ventrículos direito e esquerdo, e existe uma

ampla comunicação entre as duas circulações paralelas através do foramen ovale e do

ductus arteriosus. Após o nascimento, no RN de termo, a adaptação do feto à vida

extra-uterina, com separação da circulação sistémica e pulmonar, manifesta clínica e

hemodinâmicamente as cardiopatias. O CA e o foramen ovale encerram, as

resistências vasculares pulmonares diminuem e as resistências vasculares sistémicas

aumentam. A malformação cardíaca deixa de ser compensada, e de acordo com o tipo

de lesão, sua fisiopatologia e gravidade, apresentam-se mais ou menos

precocemente.

O prognóstico para os RN com CC foi-se modificando ao longo das décadas de

setenta e oitenta, tendo evoluído até ao presente, a maior precocidade e capacidade

de diagnóstico, os avanços na técnica cirúrgica e na compreensão da fisiologia do RN

em CC crítica, contribuíram para a melhoria significativa dos resultados. Contudo,

cada criança cardíaca é um caso diferente pelo que a abordagem e o tratamento de

cada uma é sempre especial e obriga a uma relação médico-doente-família muito

aberta e confiante.

Ecocardiograma Pediátrico - Metodologia

A avaliação do situs cardíaco inicia-se pelo estudo espacial entre a aorta e a VCI e a

coluna vertebral no plano subcostal. No situs solitus a aorta posiciona-se à esquerda e

posterior em relação à coluna e a VCI é direita e anterior. No situs inversus o arranjo

espacial da VCI e da Aorta é exatamente o oposto. No isomerismo esquerdo, em 70%

dos casos, o segmento da VCI acima das veias renais encontra-se ausente e a

drenagem venosa é realizada pela veia hemiázigo, que se localiza posteriormente ou

ao lado da aorta, mas sempre lateralmente em relação à coluna. Nesse caso as veias

hepáticas drenam diretamente na AD9.

No isomerismo direito a VCI está localizada anteriormente e justaposta à aorta, ambas

estão posicionadas à direita ou à esquerda, mas encontram-se sempre do mesmo lado

da coluna vertebral9.

A identificação das aurículas é feita pela visualização direta da forma dos apêndices

auriculares com o componente venoso, no caso da AD a VCS, VCI e SC e na AE a

15

visualização das quatro veias pulmonares. As características morfológicas de cada

apêndice auricular podem ser visualizadas no plano subcostal e para-esternal9.

O apêndice auricular direito é triangular com base larga, possui músculos pectíneos e

uma crista terminal, sendo o apêndice auricular esquerdo em forma de dedo de luva e

com poucos músculos pectíneos em comparação com o apêndice auricular direito. Os

ventrículos apresentam também características anatómicas que os definem, o

ventrículo morfologicamente direito carateriza-se pela sua forma triangular, possui uma

trabeculação grosseira e uma banda moderadora na região apical. A válvula AV direita

tem uma inserção mais baixa relativamente à válvula AV esquerda e é suportada pelo

SIV. O ventrículo morfologicamente esquerdo é liso, possui trabéculas finas, possui

dois músculos papilares e uma válvula AV de inserção mais distante do ápex. No

arranjo ventricular normal o VE assume uma posição à esquerda e póstero-inferior e o

VD à direita e ântero-superior. O plano apical, o subcostal e quatro câmaras são os

mais adequados para identificar as distâncias das válvulas AV ao ápex do coração. Na

caracterização das grandes artérias, a válvula aórtica ocupa uma posição central no

coração, continuando-se pela aorta ascendente e arco aórtico transverso. A artéria

pulmonar bifurca-se em dois ramos: direito e esquerdo. A relação espacial das

grandes artérias é sempre cruzada no coração normal.

Existe concordância ventrículo-arterial (VA) quando a aorta tem origem no VE e a

artéria pulmonar no VD, em caso contrário estamos perante uma discordância VA,

como é exemplo a transposição dos grandes vasos9.

Um arranjo segmentar normal é assim designado por situs solitus, conexão AV

concordante e conexão VA concordante1.

16

Caracterização do Local de Estágio

História do HSC

O Hospital de Santa Cruz é uma unidade de saúde portuguesa atualmente integrada

no centro Hospitalar Lisboa Ocidental (CHLO), EP.E. desde 29 de Dezembro 2005, do

qual integra também o Hospital de São Francisco Xavier e o Hospital Egas Moniz. O

Centro Hospitalar dispõe de todas as valências de cuidados de saúde diferenciados,

beneficiando da reconhecida qualidade assistencial dessas unidades hospitalares.

O Hospital comemorou em 2013 o seu 33º aniversário, iniciando a sua atividade a 23

de Abril de 1980, nas instalações de uma clínica privada criada nos anos 60 que se

encontrava sem atividade em consequência do 25 de Abril de 1974.O objetivo de

origem seria na altura colmatar as necessidades da Saúde que se faziam sentir em

Portugal, nessa época os procedimentos altamente diferenciados nas áreas de

cardiologia e da nefrologia eram por necessidade realizados no estrangeiro. Assim, o

Hospital de Santa Cruz estrutura-se a partir destas especialidades, sob a direção de

carácter de referência nas respetivas áreas (cardiologia e nefrologia), numa perspetiva

de diferenciação técnica e de inovação tecnológica. Entre outros procedimentos em

que o Hospital foi pioneiro, destacam-se a primeira angioplastia coronária e o primeiro

transplante cardíaco em Portugal, respetivamente realizados em 1984 e1986. O

hospital tem também vindo a desempenhar um dos papéis mais importantes em

Portugal na área da transplantação renal, desde a realização do primeiro transplante

em 1985. Mais recentemente, o transplante renal com dador vivo tem vindo a adotar

um papel de importância exponencial, tendo sido o HSC o primeiro neste tipo de

casuística no país. Em Agosto de 2013 o HSC realizou mais uma intervenção cardíaca

pioneira num recém-nascido com um quilo e três semanas de vida, a intervenção

consistiu na abertura da válvula pulmonar através do cateterismo, o bebé tinha

diagnóstico pré-natal de estenose pulmonar grave, tornando esta cirurgia inédita pelo

baixo peso da criança e pela sua prematuridade.

17

Caracterização do Serviço de Cardiologia Pediátrica do Hospital de

Santa Cruz

O Serviço de Cardiologia Pediátrica do Hospital de Santa Cruz existe desde 1990,

encontrando-se atualmente sob a Direção do Dr. Rui Anjos desde junho de 2010, data

em que o Professor Fernando Maymone Martins também Diretor Clínico do HSC se

aposentou. O serviço está orientado para receber e seguir crianças com patologia

cardíaca de Norte a Sul do país assim como as regiões autónomas e os Países

Africanos de Língua Oficial Portuguesa (PALOP). O serviço de Cardiologia pediátrica

do HSC é um serviço de referência para crianças com cardiologias congénitas que

possuem necessidade de seguimento e muitas vezes de cirurgia cardíaca. O serviço

dispõe de uma equipa multidisciplinar de cuidados perinatais com vasta experiência

em congénitos assim como uma equipa médica especializada em cirurgia

cardiotorácica. No sentido de permitir uma abordagem global e eficiente existe grande

colaboração entre a neonatologia, obstetrícia, a genética e os cardiologistas

pediátricos.

O Laboratório de Hemodinâmica é o local onde se realizam procedimentos invasivos

(diagnósticos ou/e terapêuticos), o laboratório possui três salas em que uma delas

está equipada com material pediátrico. A enfermaria tem quatro quartos com o total de

oito camas e a Unidade de Cuidados Intensivos (UCI) tem três camas disponíveis. O

serviço possui 4 ecógrafos, sendo eles um Philips IE33 xMatrix®, um General Electric

ViVID7® ,Siemens Acuson Sequoia C512® e um General Electric VIVIi®.

Os Cardiologistas Pediátricos recebem doentes de ambulatório e orientam os doentes

internados da enfermaria e da UCI, são também os responsáveis pela preparação e

apresentação dos casos clínicos apresentados para discussão na reunião médico-

cirúrgica realizada semanalmente à terça-feira. Existe ainda uma escala de urgência

realizada pelos Cardiologistas Pediátricos assegurando uma presença física durante

24h no Hospital. Em casos de dúvida e discussão de casos clínicos são realizadas

sessões de telemedicina com o Hospital de Faro, o Hospital de Espírito Santo de

Évora e o Hospital Divino Espírito Santo de Ponta Delgada. O serviço coopera de

forma ativa na formação dos internos do internato complementar de pediatria e de

cardiologia, recebendo-os para realização de estágios. O serviço apresenta uma

componente de divulgação científica e formativa bastante ativa, sendo realizadas com

frequência sessões de formação para os internos. Tem ainda um número bastante

significativo de publicações de artigos em revistas científicas nacionais e

internacionais da especialidade.

18

Organização e Objetivos do Estágio

O Estágio no HSC decorreu no Serviço de Cardiologia Pediátrica, inicialmente sob a

orientação da Dra. Ana Maria Teixeira. Contudo, por razões de natureza pessoal e

profissional a mestranda teve de continuar o seu estágio auxiliada pelos vários

médicos do serviço, entre eles a Dra. Isabel Menezes, a Dra. Graça Nogueira e a Dra.

Margarida Matos Silva. O estágio teve a duração de três meses, entre 19 de abril e 19

de julho de 2013 com uma carga horária total de 240h, repartidas semanalmente de

segunda a sexta-feira.

O estágio decorreu essencialmente na consulta de ambulatório, onde são avaliados

doentes pela primeira vez, doentes com cardiopatias diagnosticadas com necessidade

de seguimento assim como doentes encaminhados por outros centros hospitalares. A

mestranda teve igualmente contato com a enfermaria e com a UCI e ainda a

oportunidade de se deslocar ao bloco operatório para assistir a um switch arterial.

Os objetivos específicos inicialmente propostos para o estágio foram os seguintes:

- Adquirir e aprofundar conhecimentos e competências na área de cardiologia

pediátrica e fetal;

- Realizar, analisar e avaliar ecocardiogramas pediátricos e fetais em situações

normais e patológicas;

- Recolher os dados para o projeto de investigação a realizar no contexto do curso de

Mestrado;

- Integrar uma equipa multidisciplinar.

19

Casuística do Estágio

Durante o estágio de três meses (abril a junho de 2013) no Serviço de Cardiologia

Pediátrica do HSC a mestranda observou e participou na realização de 570

ecocardiogramas pediátricos e 15 ecocardiogramas fetais (Anexo I, II). Os

ecocardiogramas pediátricos foram todos transtorácicos e os exames fetais foram

realizados pela via transabdominal. Os exames foram realizados na consulta de

ambulatório pelo ecógrafo General Electric ViVID7®.

Ecocardiograma Fetal

No ecocardiograma fetal observou-se que 67 % dos utentes tinha uma idade inferior a

35 anos e 33% uma idade igual ou superior a 35 anos, sendo a idade mínima materna

de 23 anos e a idade máxima materna de 37 anos. A idade gestacional mínima

observada em exame foi às 22 semanas e a máxima às 34 semanas.

Fig. 2 - Gráfico da distribuição da idade materna

Na Figura 3, está representada a distribuição diagnóstica de entrada dos

ecocardiogramas fetais observados pela mestranda, sendo a indicação para a

realização do ecocardiograma fetal mais comum, a idade materna (23%), seguida de

gravidez gemelar e translucência da nuca aumentada na ecografia das 12 semanas.

Foi visto como indicação ao exame um caso de cromossomopatia (Síndrome de Patau

47), um caso de diabetes materna, um caso foco hiperecogénico no VE do feto,

cardiomegália fetal na eco morfológica, a toma de medicação e mãe com LES.

33%

67%

≥ 35 anos

< 35 anos

20

Fig. 3 - Gráfico da distribuição dos diagnósticos de entrada dos ecocardiogramas fetais

Na Figura 4, estão representados os diagnósticos de saída dos ecocardiogramas com

mais de 85% dos exames (13 casos) diagnosticados como normais. Os dois casos

patológicos referem-se a uma anomalia de Ebstein que entrou com diagnóstico de

cardiomegália fetal na eco morfológica e o segundo caso corresponde a uma CIV

subaórtica com indicação para eco fetal por idade materna avançada sem estudo

cromossómico.

Fig. 4 - Gráfico de diagnósticos de saída dos ecocardiogramas fetais

23%

13%

13%

7%

7%

7%

7%

7%

7%

7%

0% 5% 10% 15% 20% 25%

Idade Materna

TN Aumentada

Gravidez Gemelar

Dificuldades Técnicas na Eco Morfológica

Cromossomopatia

Medicação Materna

Diabetes Materna

Cardiomegália Fetal na Eco Morfológica

Foco Hiperecogénico no VE

Mãe com LES

87%

6,50%

6,50%

0% 20% 40% 60% 80% 100%

Normal

CIV subaóritca

Doença de Ebstein

21

Ecocardiograma Pediátrico

Os Ecocardiogramas transtorácicos pediátricos foram realizados maioritariamente a

doentes do sexo feminino, com uma percentagem de 65% correspondendo a 371

indivíduos. Os exames realizados ao sexo masculino foram 199 pertencendo aos

restantes 35% (Figura 5).

Fig. 5 - Gráfico de distribuição por géneros

As referências mais comuns para a realização do ecocardiograma pediátrico foi a

avaliação de cardiopatias congénitas, o que aconteceu em 25% dos casos, seguindo-

se a suspeita de sopros inocentes e a avaliação de cardiopatias operadas

cirurgicamente, representando 23 % de todas as indicações. Com 10% das referências

para a realização do exame seguiu-se a avaliação de cardiopatias operadas por

cateterismo. A suspeita de FOP contribui com 6 % de motivos para a referenciação do

exame.

A presença de outras cardiopatias, onde estão inseridos grupos de doentes com HTA,

ventrículo não compactado, cardiomiopatia dilatada, cardiomiopatia hipertrófica,

derrame do pericárdio, doentes com Eisenmenger e síndrome de Marfan, constituem

5% dos motivos para a realização do ecocardiograma pediátrico. Nos restantes 8%,

estão inseridos doentes que foram referenciados por arritmias, hemangiomas,

avaliação da hipertensão pulmonar, avaliação do transplante cardíaco, sincopes vaso-

vagais, toracalgia, ataxia telangiectasia, suspeita do síndrome de kawasaky e

drepanocitose (Figura 6).

22

Fig. 6 - Gráfico de motivos de referência para o ecocardiograma pediátrico

Na Figura 7, estão representadas a distribuição das diversas cardiopatias congénitas

observadas e avaliadas durante a consulta. A cardiopatia mais observada foram os

defeitos do SIV, com 23%. Seguiu-se a persistência do canal arterial e os defeitos do

SIA, respetivamente com 18% e 16%. Com 12% estão representadas outras

cardiopatias complexas onde estão incluídos doentes com coração univentricular, cor

triatriatum e retorno venoso pulmonar anómalo. Com 10% e 9% estão representados a

estenoses valvulares aórticas e TOF. A estenose valvular pulmonar contribui apenas

com 7% de todas as cardiopatias congénitas observadas em exame. Foram apenas

registados 6 casos de coartação da aorta e 1 caso de atrésia da pulmonar + CIV,

constituindo respetivamente 4% e 1% das cardiopatias avaliadas durante a consulta.

Fig. 7 - Gráfico da distribuição das cardiopatias congénitas

25%

23%

23%

10%

8%

6%

5%

0% 5% 10% 15% 20% 25% 30%

Cardiopatias Congénitas

Sopros Inocentes

Cardiopatias Operadas Cirurgicamente

Cardiopatias Operadas por …

Outras Indicações

FOP

Outras Cardiopatias

23%

18%

16%

12%

10%

9%

7%

4%

1%

0% 5% 10% 15% 20% 25%

Defeitos do SIV

Persistencia do Canal Arterial

Defeitos do SAI

Cardiopatias Complexas

Estenose Valvular Aortica

TOF

Estenose Valvular Pulmunar

Coartação da Aorta

Atrésia da pulmunar+CIV

23

Análise e Apreciação Crítica Sobre o Estágio

O estágio em ecocardiografia pediátrica e fetal compreende uma das áreas

fundamentais na formação de técnicos de Cardiopneumologia que tenham como

expetativa futura trabalhar no âmbito da cardiologia pediátrica. A possibilidade da

realização do estágio foi uma componente de inovação na formação académica,

tratando-se de uma área desconhecida pela mestranda até ao curso do mestrado.

O estágio foi encarado pela mestranda como realmente necessário, tanto para o

contato com o mercado de trabalho, como para a aquisição e desenvolvimento de

competências técnicas e científicas que dificilmente seriam adquiridas somente no

curso do mestrado.

O local selecionado para a realização do estágio bem como os orientadores foram

uma mais-valia. O serviço de cardiologia pediátrica do HSC é um centro de referência

e de excelência na abordagem das cardiopatias congénitas em crianças e

adolescentes, apresentando uma casuística anual bastante significativa (cerca de

4500 consultas anuais).

O estágio decorreu inicialmente sob a orientação da Dra. Ana Maria Teixeira. Contudo,

por razões de natureza pessoal e profissional da orientadora a mestranda teve de

continuar o seu estágio auxiliada pelos vários médicos do serviço. Tal facto, provocou

inicialmente alguma instabilidade na adaptação, sentimento que acabou por

desaparecer ao longo do estágio. Além das capacidades técnicas, científicas e

pedagógicas inegáveis, os médicos do serviço mostraram-se sempre muito

disponíveis para esclarecer dúvidas e partilhar conhecimentos com a mestranda.

O estágio de ecocardiografia pediátrica e fetal foi realizado em regime de

exclusividade. A duração total das 240h foi notoriamente insuficiente, pois a

ecocardiografia pediátrica e fetal requer capacidades e conhecimentos profundos e

específicos para a execução e interpretação apropriada e rigorosa dos exames. O

referido anteriormente e a elevada quantidade de exames realizados por dia assim

como a intolerância deste grupo etário para exames morosos, justifica em parte, o fato

do estágio ser maioritariamente observacional.

Tudo isto teve uma contribuição negativa tendo em conta que não permitiu um papel

mais ativo e autónomo da mestranda durante a realização do estágio. O estágio

decorreu particularmente na consulta de ambulatório, onde a mestranda teve a

oportunidade de assistir e participar nos ecocardiogramas pediátricos.

24

A participação na consulta constituiu uma área privilegiada para aquisição de

conhecimento profundo sobre as semiologia das cardiopatias congénitas e um treino

especializado na análise segmentar e sequencial das estruturas cardiovasculares. A

informação previamente descrita nos processos dos doentes também constituiu um

ponto positivo, pois permitiam que a mestranda tomasse conhecimento da história

clínica, os procedimentos tomados, a terapêutica realizada assim como os resultados

dos exames complementares de diagnóstico. Outra circunstância benéfica do estágio

deveu-se ao fato de a mestranda assistir e participar na realização de

ecocardiogramas com diversos especialistas, permitindo assim a hipótese de

comparar aspetos, metodologias e estratégias adotadas pelos diversos cardiologistas

pediátricos do serviço. A participação nas consultas possibilitou a mestranda tomar

consciência da necessidade fundamental de estabelecer uma relação empática não só

com a criança, como também com a família de forma a conseguir a sua colaboração

na terapêutica e compreensão dos diversos problemas a solucionar.

Ao longo do estágio a mestranda teve ainda a oportunidade de assistir e participar em

alguns ecocardiogramas pediátricos realizados na unidade de cuidados intensivos,

tanto em situações de pré-operatório como no pós–operatório. Durante a realização do

ecocardiograma transtorácico pediátrico pós-operatório a mestranda deparou-se com

algumas particularidades, como a presença de drenos torácicos e pensos cirúrgicos

que dificultaram a aquisição de uma janela ecocardiografia adequada, levando a

mestranda a adotar estratégias necessárias para ultrapassar esses obstáculos. A

participação nas reuniões médico-cirúrgicas realizadas semanalmente foram também

uma mais-valia do estágio, na medida que possibilitaram a mestranda a visualização

de diversos casos clínicos e a opinião dos diversos médicos cardiologistas nos

procedimentos adequados a adotar. A mestranda teve ainda a oportunidade de

deslocar-se ao bloco operatório e assistir a um switch arterial, esta oportunidade foi

sem dúvida muito gratificante, pois proporcionou um contato direto com a intervenção

cirúrgica.

O tempo de estágio foi maioritariamente ocupado na observação e colaboração de

ecocardiografia pediátricos, tendo a mestranda observado apenas 15

ecocardiogramas fetais. O contato com a ecocardiografia fetal foi bastante reduzido,

isto deveu-se em grande parte por incompatibilidade de horário por parte da

mestranda. Por esta razão, o contato com esta técnica não ficou confiantemente

sedimentado.

25

Outra das componentes do estágio consistiu na recolha de dados para a realização do

projeto de investigação a realizar no contexto do mestrado, tendo sido a mestranda a

responsável pela seleção e recolha de trezentos e trinta e um ecocardiogramas

transtorácicos. O fato de serem recolhidos os dados durante o estágio permitiu uma

otimização de tempo de estágio. Contudo, houve necessidade da mestrada continuar

a deslocar-se depois do término do estágio, a fim de acabar a recolha de dados

necessários para a realização do projeto final.

Em resumo, a mestranda considera o balanço do estágio positivo, embora não tenha

conseguido atingir todos os objetivos inicialmente propostos, foi objetivo principal

retirar o máximo de aprendizagens e experiências significativas oferecidas ao longo do

estágio. A ecocardiografia pediátrica e fetal são áreas de formação muito complexas e

que pelo facto, constituem especialidades médicas, seria necessário mais tempo

despendido e maior contato, para uma completa autonomia nesta área do saber.

Contudo, a mestranda foi apreendendo de forma evolutiva ao longo do estágio,

aprofundando conhecimentos na área da cardiologia pediátrica e fetal assim como

conquistou alguma autonomia a realizar e avaliar ecocardiogramas pediátricos em

situações normais e patológicas. Tudo isto deveu-se ao acompanhamento e

disponibilidade demostrada por todos os profissionais de saúde do serviço. A nível

pessoal a mestranda tornou-se mais confiante e com uma perspetiva mais abrangente

e alargada, a opção na realização da área do estágio foi suportada essencialmente por

motivos pessoais, uma vez que era pretensão da mestranda a aprendizagem no

contexto da ecocardiografia pediátrica e fetal, considerando que o estágio poderia abrir

novos caminhos e horizontes nesta nova etapa de vida da mestranda.

26

Considerações Finais

O estágio em ecocardiografia pediátrica e fetal realizado no serviço de Cardiologia

Pediátrica do Hospital de Santa Cruz permitiu à mestranda uma aprendizagem

aprofundada e especifica neste novo campo de formação para os técnicos de

cardiopneumologia. O contacto com a diversidade e complexidade das diferentes

patologias permitiu um melhor entendimento do conhecimento científico adquirido ao

longo do mestrado assim como o desenvolvimento de normas de conduta clínica do

âmbito da pediatria.

Além da aquisição de competências estritamente técnicas a área de cardiologia

pediátrica subentende também um espirito de humanismo e cidadania que

enriqueceram e potenciaram os valores pessoais e as competências profissionais da

mestranda.

A realização do estágio foi seguramente bastante proveitoso a nível pessoal e

académico, permitindo evoluir na abordagem diagnóstica e terapêutica de várias

cardiopatias de um grupo etário singular, permitindo à mestranda adquirir e sedimentar

conhecimentos bem como colocar em prática conhecimentos anteriormente adquiridos

e reduzir o “confronto” com o mercado de trabalho. A possibilidade de integração na

prática hospitalar permitiu uma perceção global do modo de funcionamento do serviço

de cardiologia pediátrica, do trabalho em equipa, da interação entre profissionais de

saúde, do dia-a-dia num serviço hospitalar e de realidade clínica pediátrica.

27

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12. Meyer RA, Hazier D, Huhta J, Smallhorn J, Snider R, Williams R.(1987).Guidelines

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13. Monterroso, J (n.d.) Um Grande Coração: Coração feliz - APA - CDC (4º edição).

29

Anexo I

Registo das consultas de ecocardiografia pediátrica do HSC – Cópia em CD ROM.

30

Anexo II

Registo das consultas de ecocardiografia fetal do HSC – Cópia em CD ROM.

Documents

Relatório de Projeto - Estágio · Relatório de Projeto - Estágio Ana Elisabete dos Santos Vaz Lisboa, 2014 . Mestrado em Tecnologia de Diagnóstico e Intervenção Cardiovascular