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Relatório de Visita Domiciliar

Bolsa de Apoio Acadêmico e Extensão I e Auxílio Alu guel

PROCESSO DE SELEÇÃO – ANO 2013 1. Identificação

1.1 Nome do aluno:

1.2 Curso: Ano: Período:

1.3 Endereço

Rua:

Bairro: Cidade: Estado:

1.4 Pessoa entrevistada:

Data da entrevista:

2. Situação habitacional

2.1 Residência:

a) ( ) própria

( ) alugada – R$ _____ ( ) cedida ( ) financiada – R$ ______

b) ( ) individual ( ) geminada ( ) coletiva

c) ( ) madeira ( ) tijolos ( ) mista ( ) outros

d) ( ) telha ( ) zinco ( ) tábua ( ) outros

e) ( ) chão batido ( ) tábua ( ) cimento ( ) tijolos ( ) cerâmica

f) nº cômodos: ____ quais: ____________________________________________

g) quintal: ( ) terra ( ) cimento ( ) outros

h) muro: ( ) sim ( ) não

( ) tijolos ( ) balaústre ( ) tábua ( ) placas ( ) outros

i) pintura: ( ) bom estado de conservação ( ) precário estado de conservação

j) garagem: ( ) sim ( ) não

l) área de serviço: ( ) sim ( ) não

Observação:

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2.2 Localização da residência

( ) centro ( ) bairro ( ) periferia

2.3 Infra-estrutura do bairro

a) coleta de lixo ( ) sim ( ) não

b) rede de esgoto ( ) sim ( ) não

C) pavimentação asfáltica ( ) sim ( ) não

d) iluminação pública ( ) sim ( ) não

e) transporte coletivo ( ) sim ( ) não

f) equipamentos sociais (posto de saúde, escolas, etc...) ( ) sim ( ) não

Quais:

2.4 Utensílios domésticos

a) sala ( ) sofá ( ) mesa de centro ( ) televisão ( ) dvd

( ) vídeo-cassete ( ) vídeo-game ( ) aparelho de som ( ) outros

b) cozinha ( ) fogão ( ) armários ( ) mesa ( ) cadeira ( ) lava-louças

( ) geladeira ( ) filtro ( ) microondas ( ) freezer ( ) outros

c) quarto ( ) cama ( ) guarda-roupa ( ) escrivaninha ( ) outros

d) banheiro ( ) vaso sanitário ( ) fossa

azulejado ( ) sim ( ) não

box ( ) sim ( ) não

armários ( ) sim ( ) não

2.4 Composição familiar

Número de filhos: ___________ solteiros: ____ casados: _______

Número de pessoas que habitam na mesma casa: _____________________

Nome Parentesco Estado Civil Idade Escolaridade Ocupação Renda

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Possui bens? ( ) sim ( ) não

Quais:

Possui bens que geram renda? ( ) sim ( ) não Valor Mensal: R$

Tem outra fonte de renda? ( ) sim ( ) não Valor da Renda: R$

Filhos em idade escolar que freqüenta a Escola?

Criança (s) que freqüenta (m) creche ou ligadas a Projeto de Assistência Social? ( ) creche ( ) projeto Algum membro da família recebe bolsa de estudo ou de Assistência Social?

2.2 Renda familiar mensal em torno de ____ salários mínimos.

2.2 Situação Social/Saúde: _____________________________________________ ___________________________________________________________________ ___________________________________________________________________ ___________________________________________________________________ ___________________________________________________________________ ___________________________________________________________________ ___________________________________________________________________ ___________________________________________________________________ ___________________________________________________________________ ___________________________________________________________________ ___________________________________________________________________

Parecer do técnico:

___________________________________________________________________ ___________________________________________________________________ ___________________________________________________________________ ___________________________________________________________________ ___________________________________________________________________ ___________________________________________________________________ ___________________________________________________________________ ___________________________________________________________________ ___________________________________________________________________

Data: ___ /____ /______.

Responsável pelo preenchimento Nome: RG: CPF: Instituição: Nº Registro no Conselho de Classe:

____________________________________ Assinatura e Carimbo