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RELATÓRIO EPIDEMIOLÓGICO DAS INFECÇÕES

RELACIONADAS À ASSISTÊNCIA À SAÚDE (IRAS) NO

MUNICÍPIO DE CURITIBA EM 2014

As infecções relacionadas à assistência a saúde (IRAS) são infecções cuja aquisição está

relacionada a um procedimento assistencial ou a internamento. Exemplos são as infecções do sítio

cirúrgico (ISC), as pneumonias hospitalares, como as pneumonias associadas à ventilação mecânica

(PAV), infecções do trato urinário associadas ou não à sonda vesical (ITU) e infecções da corrente

sanguínea associadas a cateter venoso (IPCS). Outras infecções adquiridas no ambiente de

assistência como diarréia por Clostridium difficile, surtos de infecções virais adquiridas em hospitais,

também são IRAS, exceto aquelas em que o período de incubação é mais extenso do que o período

de admissão.

Em termos cronológicos, quando não há evidência clínica ou laboratorial de infecção na admissão do

paciente, considera-se infecção hospitalar aquela cujos sintomas ocorrem 72 horas após a admissão.

Na presença de infecção desde a admissão, considera-se infecção hospitalar quando há um

agravamento ou isolamento de outro patógeno na mesma topografia.

A CMIRAS (Coordenação Municipal de Controle de IRAS) de Curitiba realiza vigilância

epidemiológica de densidades de ISC, PAV, IPCS e ITU, conforme recomendações da ANVISA e desde

2010 realiza vigilância epidemiológica de bactérias multirresistentes (BMR) nos diferentes sítios de

IRAS. Desde 2011, BMR e microorganismos sensíveis em IPCS são monitorados e desde 2012, a

monitorização foi ampliada para abranger BMR e microorganismos sensíveis nos demais sítios de

IRAS.

No município de Curitiba, possuímos 87 EAS (estabelecimentos de assistência à saúde) que

notificam seus dados de IRAS. Sendo 32 hospitais com UTI, hospitais de grande porte e 55 EAS sem

funcionamento de UTI sendo considerados de pequeno e médio porte.

HOSPITAIS SEM UTI

Os estabelecimentos de médio e pequeno porte, que não possuem UTI, realizam

internamentos clínicos de várias especialidades ou de uma especialidade apenas como os psiquiátricos

ou oncológicos. Há ainda aqueles que são essencialmente cirúrgicos por especialidade como

oftalmológicos, otorrinolaringológicos, os de cirurgia plástica, de ortopedia, ou realizam cirurgias de

várias especialidades. E dentre eles ainda há uma maternidade. Também podem sem públicos, mas em

sua maioria são clínicas privadas.

Estes estabelecimentos, de acordo com a legislação para seu porte, devem notificar as

taxas de infecção hospitalar clínicas ou cirúrgicas através do SONIH, Sistema On Line de Notificação de

Infecção Hospitalar. Esta taxa é utilizada pela Secretaria Estadual de Saúde, que é quem administra o

SONIH no estado do Paraná e também é utilizada pela Epidemiologia da Secretaria Municipal de Saúde

através do acesso aos dados do SONIH para calcularmos as taxas do município.

O ideal seria que todos os serviços notificassem através do SONIH, porém alguns enviam os

dados de forma escrita ou impressa através de cartas pelo Correio ou entrega direta na

Epidemiologia de relatórios impressos de infecção hospitalar dos seus estabelecimentos, outros

enviam estes relatórios por email ao CMIRAS, e outros duplamente tanto de forma direta à CMIRAS e

também no SONIH.

Juntando as três fontes: relatório impresso em papel, via email e as notificações no SONIH

em 2014, pudemos contabilizar os dados abaixo.

Observamos um total de 55 hospitais ou clínicas de médio e pequeno porte, que não

possuem UTI sendo 19 clínicas de Cirurgia Plástica, 11 de Oftalmologia, 7 de Psiquiatria, 4 de

Otorrinolaringologia, 11 Hospitais Gerais, 1 Maternidade, 1 de Oncologia e 1 de Ortopedia.

Destes 55 serviços, 37 deles (67,27%) possuem cadastro e notificam regularmente no SONIH,

4 enviam seus dados à Epidemiologia somente na forma física ou por email, e não possuem cadastro

no SONIH e 14 ( 25,45%) não notificam seus dados de infecção hospitalar de nenhuma forma. O

nosso objetivo em 2015 é que todos passem a notificar apenas no SONIH eliminando a forma física

ou por email e principalmente que os não notificantes façam seus cadastros e passem a notificar suas

taxas de infecção hospitalar.

A média anual de IRAS ou Infecção Hospitalar destes 41 serviços notificantes foi de 0,74%.

A taxa média de infecção por especialidade e a composição dos mesmos segue descrita

abaixo, em Curitiba temos conhecimento de:

CIRURGIA PLÁSTICA: 19 clínicas, 12 notificam no SONIH (adesão 63,15%, em 2013 era

55%), 7 não tem cadastro no SONIH, destas uma manda seus dados para a CMIRAS e 6

NÃO notificaram nenhum dado em 2014. TAXA MÉDIA ANUAL: 0,23%

OFTALMOLOGIA: 11 clínicas, destas 7 notificam no SONIH (adesão 63%), 4 não notificaram

dados em 2014, destas uma tem cadastro no SONIH. TAXA MÉDIA ANUAL: 0,01%

PSIQUIATRIA: 7 clínicas, 4 notificam SONIH (adesão 57%), 1 de forma física e 2 não

notificou dados em 2014. TAXA MÉDIA ANUAL: 3,90%

OTORRINOLARINGOLOGIA: 4 clínicas, 2 notificam SONIH (adesão 50%), 1 de forma por

email sem cadastro no SONIH e 1 não foi encontrada. TAXA MÉDIA ANUAL: 0,37%

HOSPITAIS GERAIS: num total de 11 estabelecimentos, realizam cirurgias de várias

especialidades e/ou internamentos clínicos, 9 notificam no SONIH (adesão 81,8%), 1 por

email e 1 não notificou dados em 2014. TAXA MÉDIA ANUAL: 0,47%

MATERNIDADE: notifica regularmente no SONIH TAXA MÉDIA ANUAL: 1,91%

ONCOLOGIA: notificou parcialmente no SONIH TAXA MÉDIA ANUAL: 0,00%

ORTOPEDIA: notificou parcialmente no SONIH. TAXA MÉDIA ANUAL: 0,00%

Observamos que existe uma diferença de taxas a serem consideradas entre as especialidades

e de uma forma geral elas se encontram dentro do esperado para cada especialidade.

DESAFIO 2015: estimular a adesão dos estabelecimentos ao SONIH e a notificação, para isso já

estamos contando com a ajuda da VISA e dos DS em 11 serviços de saúde.

HOSPITAIS COM UTI

No município de Curitiba, existem 32 hospitais com funcionamento de UTI (Unidade de

Terapia Intensiva). Estes são universitários, ou com atendimento exclusivamente pelo SUS, ou

privados, e de várias especialidades: oncológicos, cardiológicos, ortopédicos, maternidades,

cirúrgicos, de trauma, pediátricos, clínicos e mistos.

Em 2010 a Secretaria Municipal de Curitiba estabeleceu uma parceria com as SCIHs dos

hospitais com a criação do GTIRAS (Grupo Técnico de IRAS) com os representantes de SCIHs dos

hospitais com UTI e Sociedades de Especialidades e Associação Paranaense de Infecção Hospitalar

(APARCIH). Deste grupo surgiu o monitoramento epidemiológico dos microorganismos causadores

de IRAS no município de Curitiba.

Em Curitiba, dos 32 hospitais, todos notificaram os seus dados de taxas e densidades

de IRAS no sistema SONIH – SESA PR, e como temos acesso a estes dados podemos calcular as taxas

e densidades de IRAS. A CMIRAS monitora as IPCLS (infecções primárias de corrente sanguínea

associada à catéter com comprovação laboratorial) e PAV (pneumonia associada à ventilação

mecânica) nas UTIs gerais do município de Curitiba.

As CCIHs notificam mensalmente à CMIRAS através de tabela própria de microorganismos

sensíveis e resistentes aos antibióticos o número de isolados em cada sítio, sendo investigadas as

infecções de corrente sanguínea, associadas e não a cateter, as infecções de trato respiratório,

associadas e não a ventilação mecânica, as infecções de trato urinário, associadas e não a sonda

vesical e as infecções de sítio cirúrgico. Também são reportados os resultados dos swabs de vigilância

dos pacientes dentro do hospital e os swabs de admissão dos pacientes no momento do

internamento. A tabela utilizada atualmente pela CMIRAS consta no anexo a este relatório.

A CMIRAS monitora também surtos de infecção hospitalar, dentre eles o de enterobactérias

produtoras de carbapenemase (KPC) e em 2015 o surgimento de microorganismos com resistência à

polimixina no município com comprovação em laboratório de referência ( LACEN).

RESULTADOS

Nos hospitais com UTI em Curitiba, no ano de 2014 tivemos um total de 315.988 admissões e

6976 IRAS notificadas no SONIH, a taxa média de infecção hospitalar desses hospitais foi de 2,20%.

Recebemos através da tabela de notificação de microorganismos sensíveis e resistentes na CMIRAS-

Vigilância Epidemiológica um total de 4459 notificações destes mesmos hospitais. Ou seja, na

CMIRAS recebemos os dados cujas culturas foram positivas para algum dos microorganismos que

fazemos o monitoramento, as 2517 que não foram notificadas à CMIRAS, se enquadram em

infecções hospitalares com diagnóstico clínico, ou seja, que resultaram em culturas negativas ou IRAS

de outros sítios como diarréias, infecções de pele, entre outras.

Na comparação com o ano anterior observamos uma manutenção no número de

internamentos e um leve aumento na notificação de multirresistentes (1,92%) porém uma

diminuição na taxa de IRAS ( 0,9%) e em relação aos anos anteriores um aumento no número de

admissões, com diminuição nas taxas de IRAS.

2010 220.618 admissões 8254 IRAS (3,74%) 2448 MR (29,7%)


2012 286.225 admissões 6934 IRAS (2,42%) 2507 MR(36,15%)



Em 2014 foram notificados à CMIRAS, 4459 IRAS com cultura positiva, nos quatro sítios

pesquisados, infecção de corrente sanguínea associada ou não a cateter, infecções respiratórias

associadas ou não a ventilação mecânica, infecção urinária associada ou não a sonda vesical e

infecção de sítio cirúrgico, destas 2024 (45,39 % dos resultados com cultura positiva) foram causadas

por microorganismos resistentes a vários antibióticos sendo classificados como bactérias

multirresistentes, BMR e 2435 (54,61% das culturas positivas) foram causadas por microorganismos

sensíveis aos antibióticos de interesse para fatores comparativos. Conforme ilustrado abaixo:

IRAS EM CURITIBA - CULTURAS – 2014

FONTE: CE SMS CURITIBA

A média anual em 2014 de IRAS ou Infecção Hospitalar destes 32 serviços notificantes foi

de 1,41%, se considerarmos somente as culturas positivas.

A CMIRAS de Curitiba desde 2010 realiza vigilância epidemiológica de bactérias

multirresistentes (BMR) nos diferentes sítios de IRAS, em ISC, PAV, IPCS e ITU. Desde 2011, BMR e

microorganismos sensíveis em IPCS são monitorados e desde 2012, a monitorização foi ampliada

para abranger BMR e microorganismos sensíveis nos demais sítios de IRAS. Desta forma podemos

elaborar uma série histórica dos últimos cinco anos onde podemos observar a cada ano o aumento

das enterobactérias produtoras de carbapenemase, e também em 2015 o surgimento de mais uma

coluna representando os microorganismos com resistência à polimixina, conforme gráficos abaixo:

2435 SENSÍVEIS

55,29% dos

isolados

2024 BMR

45,39% dos

isolados

2517 CULTURAS

NEGATIVAS OU

DX CLÍNICO

SENSÍVEIS

MR

???

2010

2011

2012

ICS-511 ISC-361 PNEU/PAV-752 ITU-600

carbapenem-resistant P. aeruginosa carbapenem-resistant Acinetobacter spp

carbapenem-resistant enterobacteriaceae cephalosporin-resistant enterobacteriaceae2

MRSA VRE

0

10

20

30

40

50

60

70

ICS-499 ISC-430 PNEU/PAV-803 ITU-594



MRSA VRE

0

10

20

30

40

50

60

70

ICS - 447 ISC - 381 PNEUM/PAV -689 ITU - 683



MRSA VRE

2013

2014

Fonte: CE SMS Curitiba 2010, 2011, 2012, 2013 e 2014

Considerando-se os quatro principais sítios, e microorganismos como enterobactérias

resistentes à cefalosporinas, enterobactérias resistentes à carbapenêmicos, Pseudomonas

aeruginosa resistente à carbapenêmicos, Acinetobacter baumanii resistente à carbapenêmicos,

0

10

20

30

40

50

60

70

ICS - 327 ISC - 338 PNEUM/PAV -614 ITU - 438



MRSA VRE

0

10

20

30

40

50

60

70

IPCS - 363 ISC -342 PNEUM/PAV -603 ITU - 434

P. aeruginosa R CPN Acinetobacter spp R CPN Enterobacterias R CPN

Enterobactérias R CEF. MRSA VRE

RESIST. POLIMIXINA

MRSA, VRE e microorganismos resistentes à polimixina e fazendo análise proporcional entre esses

microorganismos, observamos que em 2014, em Infecção de Corrente Sanguínea, ICS houve pela

primeira vez o predomínio de enterobactérias resistentes a carbapenêmicos (25,99% dos BMR

analisados neste gráfico para este sítio), seguido agora de enterobactérias com resistência à

cefalosporinas (24,66%), Pseudomonas aeruginosa resistente à carbapenêmicos (7,95%),

Acinetobacter baumanii resistente à carbapenêmicos (18,08%), MRSA (17,5%) e VRE (2,12%) e o

surgimento importante de microorganismos resistentes à polimixina , aqui em ICS representam

dentre elas 3,71%.

Dos outros sítios em 2014, em Infecção de Sítio Cirúrgico, ISC: enterobactérias resistentes a

cefalosporinas (28,97% dos BMR analisados neste gráfico para este sítio) enterobactérias resistentes

à carbapenêmicos (21,4%), Pseudomonas aeruginosa resistente à carbapenêmicos (4,38%),

Acinetobacter baumanii resistente à carbapenêmicos (12,57%), MRSA (20,17% ), VRE (0,0,87%) e

microorganismos com resistência à polimixina ( 0,58%).

Em trato respiratório, PNEUM/PAV há o predomínio de resistência em Acinetobacter

baumanni (33,99%), e proporcional entre os demais BMR: enterobactérias resistentes a

cefalosporinas (15,75% dos BMR analisados neste gráfico para este sítio) enterobactérias resistentes

à carbapenêmicos (19,73%), Pseudomonas aeruginosa resistente à carbapenêmicos (15,09%), MRSA

(13,76% ), VRE (0,33 %) e microorganismos com resistência à polimixina ( 1,32%).

Em infecções de trato urinário, ITU: houve o predomínio de enterobactérias resistentes a

cefalosporinas (50,46% dos BMR analisados neste gráfico para este sítio), porém a resistência à

carbapenêmicos foi bem elevada (31,1%), Pseudomonas aeruginosa resistente à carbapenêmicos

(7,83%), Acinetobacter baumanii resistente à carbapenêmicos (5,29%), MRSA (2,3% ), VRE (2,76%) e

microorganismos com resistência à polimixina ( 0,23%)..

O que chamou mais a atenção foi o surgimento de microorganismos com resistência à

polimixina nos quatro sítios, e dentre os microorganismos deste gráfico representam:

2014 IPCS: 3,71% ISC: 0,58% PAV/PNEUM: 1,32% ITU: 0,23%

Comparativamente aos últimos quatro anos a resistência das enterobactérias resistente aos

carbapênemicos vêm aumentando nos quatro sítios avaliados, sendo conforme tabela e gráfico

abaixo:






Fonte: CE SMS Curitiba

A ocorrência absoluta de microorganismos em topografia de IRAS em 2014 está demonstrada

no gráfico abaixo:

Fonte: CE SMS Curitiba 2014

Em 2014 tivemos o predomínio da enterobactérias, sendo que prevaleceu a Klebsiella

pneumoniae, seguida de S. aureus e Pseudomonas aeruginosa. Aqui observamos também que as

enterobactérias têm uma distribuição proporcional entre os quatro sítios, enquanto os não

0

5

10

15

20

25

30

35

2010 2011 2012 2013 2014

%

IPCS

ISC

RESPIRAT

ITU

0 200 400 600 800

Pseudomonas aeruginosa

Acinetobacer baumanii

Klebsiella pneumoniae

E. coli

Enterobacter sp

Serratia sp

Outras Enterobactérias

S. aureus

E. faecium

E. faecalis

87

88

193

75

93

42

51

145

20

73

237

243

220

37

59

35

49

182

2

3

105

25

245

276

80

23

62

21

33

62

93

57

111

100

75

35

62

192

5

42

ICS

Inf. Resp.

Inf. Urin

ISC

fermentadores, Pseudomonas aeruginosa e Acinetobacter baumanii predominam em infecções

respiratórias e Enterocococcus faecium e faecalis predominam em infecções de trato urinário.

PERFIL DE SENSIBILIDADE DAS BACTEREMIAS EM IRAS EM 2014

A CMIRAS recebe mensalmente os dados epidemiológicos dos hospitais por sítio de

infecção conforme tabela abaixo. Em infecções de corrente sanguínea foram notificados 1325

microorganismos, que são divididos em infecções relacionadas a cateter venoso central (CVC) e não

relacionadas à CVC e observamos que em 70,56% dos casos as infecções são relacionadas à CVC.


Em 2014 tivemos um manutenção no número de bacteremias, em 2011 foram 1012

bacteremias, em 2012 foram notificadas 1171 bacteremias, em 2013: 1313 bacteremias e em 2014

foram 1325 bacteremias. Sendo os microorganismos isolados demonstrados abaixo:


Quanto ao perfil de resistência em bacteremias em 2014:

54,84% das enterobactérias são SENSÍVEIS a cefalosporinas

20,48% das enterobactérias são RESISTENTES a cefalosporinas

21,58% das enterobactérias são RESISTENTES a carbapenêmicos, sendo 90,81% destas

produtoras de carbapenemase KPC

2,86% das enterobactérias isoladas são resistentes à POLIMIXINA/COLISITINA

45,51 % Staphylococcus aureus são MRSA

79,75% Staphylococcus coagulase negativa são MRSE

77,27% Acinetobacter spp são Resistentes a carbapenêmicos

34,48 % Pseudomonas aeruginosa são Resistentes a carbapenêmicos

30 % Enterococcus faecium são Resistentes a vancomicina

2,73% Enterococcus faecallis são Resistentes a vancomicina

PERFIL DE SENSIBILIDADE DAS IRAS EM TRATO RESPIRATÓRIO EM 2014:

Em infecções de trato respiratório tivemos um total de 1189 microorganismos isolados,

dividimos os microorganismos em pneumonia associada à ventilação mecânica (PAV) e não

relacionada à ventilação mecânica e podemos evidenciar que a maioria das IRAS em trato

respiratório está associada à ventilação mecânica, 70%.

O perfil de sensibilidade dos microorganismos em trato respiratório foi:

34,26%

10,94%18,64%

6,64%

6,56%

7,01%

7,77%

8,15%enterobactérias

S. aureus

ENPC

Acinetobacter spp

P. aeruginosa

Enterococcus spp

Candidas

outras

45,36% das enterobactérias Sensíveis a cefalosporinas

23,80% das enterobactérias são Resistentes a cefalosporinas

29,82% das enterobactérias são Resistentes a carbapenêmicos sendo destas 94,95% delas


1% das enterobactérias isoladas são resistentes à POLIMIXINA/COLISITINA ( 4 Klebsiella

pneumoniae )

45,6 % Staphylococcus aureus são MRSA

84,36% Acinetobacter spp são Resistentes a carbapenêmicos

1,64% dos Acinetobacter spp isolados são resistentes à POLIMIXINA/COLISITINA

38,39 % Pseudomonas aeruginosa são Resistentes a carbapenêmicos

A distribuição dos microorganismos em trato respiratório está apresentada na tabela a

seguir:


PERFIL DE SENSIBILIDADE DAS IRAS EM TRATO URINÁRIO EM 2014:

Em infecções de trato urinário tivemos um total de 1024 microorganismos isolados, que são

divididos em infecções associada à sonda vesical e não relacionadas à sonda vesical e podemos

evidenciar que a maioria das IRAS em trato urinário está associada à sonda vesical em 68,94%.

O perfil de sensibilidade dos microorganismos em trato urinário foi:

48,25% das enterobactérias são Sensíveis a cefalosporinas


19,67 % das enterobactérias são Resistentes a carbapenêmicos, destas 93,33% são


0,14% das enterobactérias isoladas são resistentes à POLIMIXINA/COLISITINA ( 1 Klebsiella

pneumoniae )

32,38% das Pseudomonas aeruginosa são Resistentes a carbapenêmicos

92% Acinetobacter baumannii são Resistentes a carbapenêmicos

12,63 % E. faecium e E. fecallis são Resistentes vancomicina

A distribuição dos microorganismos em trato urinário:


PERFIL DE SENSIBILIDADE DAS IRAS EM SÍTIO CIRÚRGICO EM 2014:

Em infecções de sítio cirúrgico tivemos um total de 921 microorganismos isolados. O perfil de

sensibilidade dos microorganismos em sítio cirúrgico foi:

54,56% das enterobactérias são Sensíveis a cefalosporinas


19,06 % das enterobactérias são Resistentes a carbapenêmicos, sendo 87,67%

delas produtoras de carbapenemase KPC

0,52% das enterobactérias isoladas são resistentes à POLIMIXINA/COLISITINA ( 2

Klebsiella pneumoniae )

34,89% Staphylococcus aureus são MRSA em ISC, com 2 isolados com resistência

INTERMEDIÁRIA À VANCOMICINA (1,04%)

75,43% Acinetobacter spp são Resistentes a carbapenêmicos em ISC

16,12% Pseudomonas aeruginosa são Resistentes a carbapenêmicos

2,42 % E. faecium e E. faecallis são Resistentes à vancomicina em ISC

A distribuição dos microorganismos em infecções de sítio cirúrgico:


ENTEROBACTÉRIAS RESISTENTES À CARBAPENÊMICOS PRODUTORAS DE

CARBAPENEMASE (KPC +) EM CURITIBA EM 2014

Em 2010 tivemos os primeiros casos de resistência à carbapenêmicos no município de

Curitiba, com produção de carbapenemase KPC, com aumento progressivo nos quatro anos

seguintes, conforme ilustração abaixo.


Em 2014 elas foram detectadas em 27 hospitais, dos 32 hospitais que possuem UTI

em Curitiba, num total de 1738 isolados, sendo 392 infecções e 1346 colonizações. Dos 1738

isolados, 80,55% deles, 1401 amostras foram de Klebsiella pneumoniae, tivemos ainda 71

isolados de Enterobacter spp, 193 de E. coli, 15 Serratia e 58 de outros microorganismos.

A distribuição nos quatro principais sítios de enterobactérias produtoras de KPC em

2014 foi conforme gráfico abaixo, sendo prevalente em ITU.

0200400600

800

1000

1200

1400

2010 2011 2012 2013 2014

7 157202

31739212

279 344

848

1346

INFECÇÃO COLONIZAÇÃO


Na tabela abaixo podemos evidenciar que a incidência de enterobactérias produtoras

de carbapenemase em todo município, sendo encontradas em 27 hospitais. Foram realizadas

visitas em conjunto com a Vigilância Sanitária do município nestes serviços e várias reuniões

com as CCIHs, a fim de encontrar formas e propor soluções para o controle desses

microorganismos. Foi enfatizada a questão de higienização de mãos como forma de controlar

a transmissão destas enterobactérias e outros microorganismos multirresistentes. A Nota

Técnica nº1/2012 do GTIRAS foi utilizada para orientação às medidas de prevenção e

controle. Quanto à mortalidade, foi maior em pacientes infectados, porém não pode ser

atribuída ao microorganismo pois normalmente ocorreram em pacientes gravemente

enfermos.


89

113126

64

IPCLS

RESPIRATORIO

ITU

SÍTIO CIRÚRGICO

15,24% 22,99%

32,56% 29,19%

SURTOS IRAS 2014

Em 2014, tivemos no município de Curitiba os seguintes surtos que serão descritos a seguir:

1. Surto de microorganismos com resistência à Polimixina/ Colistina

2. Surto de Serratia marcensis em UTI Neonatal de hospital público em fevereiro de 2015.

3. Surto de Clostridium difficile em UTI Geral de um hospital público em setembro de 2014.

4. Surto de microorganismos com resistência à Polimixina em UTI Neonatal de hospital

privado.

1. SURTO DE MICROORGANISMOS COM RESISTÊNCIA À POLIMIXINA/COLISTINA

Em 2013 não tínhamos no município nenhum caso de microorganismo com

resistência à polimixina/colistina com comprovação em laboratório de referência, já em

2014 foram 81 suspeitas em 7 hospitais com UTI, destas 63 foram notificadas à CMIRAS e

18 foram encontradas no sistema de gerenciamento laboratorial ( GAL) que pertence ao

LACEN – PR. Destas 81 suspeitas, 66 amostras foram encaminhadas ao laboratório de

referência para confirmação conforme orientação desta Secretaria Municipal de Saúde, as

outras amostras não foram encaminhadas pois foram descartadas pelo laboratório de

origem.

Das 66 amostras que deram entrada no LACEN-PR, nem todas constavam na

solicitação a suspeita de resistência e algumas foram testadas para KPC e NDM, apenas 53

foram testadas a resistência à polimixina e colistina, destas 12 foram feitas por cultura

automatizada que não é considerado “padrão ouro” para a pesquisa desta resistência, e

foram descartadas dessa análise. Assim foram confirmadas com MIC através de E-test 41

amostras. Sendo destas, 16 casos de colonização e 25 casos de infecção. Provavelmente no

município tivemos mais casos não identificados pois o número de colonizações é na

maioria das vezes maior que o número de infecções. Isto se deve ao fato de alguns

laboratórios não realizarem antibiograma de cultura de vigilância, detectando assim a

resistência à polimixina apenas em amostras de sítios estéreis.


A distribuição das infecções de acordo com o sítio de infecção é demonstrada no

gráfico abaixo:


Na tabela abaixo temos a distribuição dos microorganismos conforme sítio de coleta

da amostra. Observamos um predomínio de Klebsiella pneumoniae em 70,73% dos casos

considerando todos os sítios.


E no gráfico abaixo:

0

5

10

15

20

25

2013 2014

0

16

0

25

COLONIZAÇÃO

INFECÇÃO

IPCS

56%

TR

32%

TU

4%ISC

8%

14

8

2

1

IPCS TRATO

RESPIR.

TRATO

URINÁRIO

SÍTIO

CIRÚRG.

COLONIZA

ÇÕES

TOTAL

Klebsiella

pneumoniae

12 4 1 2 10 29

Acinetobacter

baumannii

1 4 6 11

Enterobacter sp 1 1


2. Surto de Serratia marcensis em UTI Neonatal de hospital público em fevereiro

de 2015.

Início do surto em 27/01/14, com um caso de sepse por Serratia marcescens

multissensível. Trata-se do RN LVM, RNPT (27 semanas), pequeno para idade gestacional

(PIG) e peso de nascimento de 685g, com resultado de hemocultura coletada em 22/01 e

emitido em 25/01 positiva para este microrganismo, a princípio, considerado como um caso

isolado, mas que demandava grande atenção, por tratar-se de sepse por Serratia

marcescens. Porém, no dia 28 de janeiro foi detectado o segundo caso de sepse por Serratia

marcescens, desta vez o RN LSI com diagnóstico de Síndrome de Jarcho-Levin, este RN já

havia manifestado um quadro de sepse por Serratia marcescens em 31/12/2013, estando

naquele momento, com cateter venoso central totalmente implantável, com impossibilidade

de retirada. Imaginamos a possibilidade de ter havido formação de biofilme, e novo episódio

de bacteremia em 24/01/2014.. Estes dois casos de IH por Serratia marcescens, de

ocorrência tão próxima, levaram-nos a supor que estávamos diante de um surto por Serratia

marcescens multissensível. Esta suspeita foi confirmada quando foi detectado o terceiro caso

de sepse: RN MBFM, com diagnóstico de cardiopatia congênita e alteração renal, estava em

uso de cateter de PICC, tendo apresentado três amostras de hemocultura positivas para

Serratia marcescens multissensível. Foram instituídas precauções de contato para todos os

RNs, rigor na higienização de mãos no preparo e na administração de medicamentos EV, no

manuseio de cateteres, assim como a higienização de mãos antes e após a abertura das

portinholas das incubadoras. O quarto caso de IH por Serratia marcescens multissensível, foi

isolada em amostras de urocultura no RN JPNSS com diagnóstico de ânus imperfurado e

dilatação pielocalicial. Feito a “coorte” dos RNs com Serratia marcescens, desinfecção

terminal das salas, troca de equipamentos, tais como, berços, incubadoras, bombas

0

2

4

6

8

10

12

14

16

18

20

INFECÇÕES COLONIZAÇÕES

19

10

56

1

Klebsiella sp

Acinetobacter sp

Enterobacter sp

Infusoras, respiradores, entre outros. Em 31/01, o quinto caso de Serratia marcescens, desta

vez, em amostra de swab retal, com cepa multirresistente, produtora de betalactamase de

espectro extendido, coletado em 27/01, sendo considerado caso de colonização. Trata-se do

RN ESB com diagnóstico de RNPT (27 semanas) e distress respiratório que em 02/02, evoluiu

com quadro de Enterocolite necrotizante e sepse. Em 05/02, foram introduzidas kit de

material individualizado para todos os RNs e treinamento de higiene de mãos para toda a

equipe multidisciplinar com conseqüente controle do surto.

3. Surto de Clostridium difficile em UTI Geral de um hospital público em

setembro de 2014.

Em 17/09/2014, o SCIH detectou um surto de Clostridium difficile, através de busca

ativa, com resultados de pesquisa de toxina A e B nas fezes reagentes. Foram acometidos 6

pacientes sendo 4 infecções e 2 colonizações. As medidas de controle adotadas foram

Reunião na UTI e orientação aos funcionários quanto às precauções, higienização das mãos

(preferencialmente com água e sabonete após o contato com o paciente) e superfícies

(desinfecção com hipoclorito 1%). Solicitação de amostras para pesquisa de Clostridium

difficile – toxina A e B de todos os pacientes internados na UTI 02 neste período. Realocação

da pacientes que permaneciam na UTI para o leito de isolamento. Realocação dos pacientes

que já estavam na enfermaria quando da chegada das culturas (isolamento em quarto

individual ou coorte). Reforço nas orientações de higienização das mãos e vigilância dos

pacientes com episódios de diarréia. Com controle do surto em 03/10/14.

4. Surto de microorganismos com resistência à polimixina em UTI Neonatal de

um hospital privado de maio a outubro de 2014.

O primeiro caso isolado ocorreu no mês de maio de 2014 e nenhuma cepa de BMR foi

isolada até o mês de agosto quando ocorreram 2 casos, no mês de setembro foram 6 casos

e em outubro 4 casos, totalizando 13 casos, dos quais 4 foram classificadas como infecção e

os demais foram colonizações. As amostras foram enviadas para laboratório de referência,

Lacen, onde foram confirmados as sete amostras de Klebsiella com resistência à

polimixina, 4 infecções e 3 colonizações, todas na UTI Neonatal, caracterizando um surto.

Ocorreram dois óbitos que não foram atribuídos às IRAS por este microorganismo mas à

gravidade da clínica de base dos RNs, conforme discutido entre SCIH e equipe assistencial.

Ações foram implementadas pelo SCIH junto à UTI Neonatal com o objetivo do controle

do surto, através de revisão de todos os processos operacionais e implementado a

obrigatoriedade da higienização de mãos nos 5 momentos com contabilização dessas

ações. O controle do surto ocorreu em outubro de 2014.

DENSIDADE DE INFECÇÃO PRIMÁRIA DE CORRENTE SANGUÍNEA EM UTI

GERAL NO MUNICÍPIO DE CURITIBA.

Para fins de comparação de densidade de infecção de corrente sanguínea separamos os

hospitais notificantes em hospitais universitários e/ou exclusivamente SUS e em hospitais não

universitários, sendo:

10 Hospitais Universitários e/ou exclusivamente atendimento SUS

22 Hospitais Privados.

São excluídos desta análise notificações de IRAS em UTIs que tem abaixo de 50 pacientes/ dia

e que tem abaixo de 50 pacientes com cateter/dia. Na análise são calculados os percentis chaves

(10, 25, 50, 75, 90) para a distribuição das densidades de IRAS. Foram desconsiderados os valores

de denominador em branco ou com valor zero.

Os dados foram extraídos do Sistema On Line de Notificação de Infecção Hospitalar (SONIH)

realizado pela Secretaria Estadual de Saúde, SESA- PR e foram comparados com valores de anos

anteriores, com os valores do estado do Paraná e com os valores do Brasil, visto que IPCLS é o

indicador disponível até 2013 para comparação.

As IPCS relacionadas à CVC em Curitiba nos últimos 6 anos são demonstrados por semestre

nos gráficos abaixo:

Fonte: CE SMS CURITIBA


A mediana (P50) de densidade de incidência das IPCS a cada 1000 CVC por dia em

2014 em hospitais universitários ou exclusivamente SUS em Curitiba, apenas analisando as

UTI Gerais foi de 4,24 no primeiro semestre de 2014 e de 5,26 no segundo semestre de 2014

enquanto nos hospitais privados foi zero nos dois semestres, como demonstrado nos gráficos

acima nas linhas vermelhas. Percebemos uma diminuição progressiva na incidência de IPCS

principalmente nos hospitais privados, com mediana atual de 0, contra 9,145 no 1º semestre

de 2009. Nos hospitais universitários e SUS esta mediana (P50) já chegou a 6,535 e

atualmente devido a esforços de todos foi reduzido para 5,26.

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

5,3125

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

9,145

6,9 6,33

03,125 4,29 4,78

0 0 0 0 0

16,47

11,945 14,29

8,1559,275

10,365 10

8,45 7,6775 7,46 6,3175 7,5875

27,19

18,812

21,666

20,72513,405

14,3217,19

16,95514,003 14,306

12,397

16,052

0

10

20

30

40

50

60

70

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12

ipc

s/1

00

0 c

vc-

dia

2009-2014

IPCS - CVC HOSPITAIS PRIVADOS

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 00,73 0 1,2525 0 0 0 0 0 0 0 0 0

4,775 4,6656,535 6,13 4,63 3,65 4,27 4,415 5,88 4,96 4,24 5,265

12,087511,81512,155 15,18

11,58516,565

10,27 9,259,65 9,2375 9,725

11,9525

14,084

22,573

30,52

23,978

18,4

26,943

19,70416,715 14,536

13,93316,284

17,15

0

10

20

30

40

50

60

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12

ipc

s/1

00

0 c

vc-d

ia

2009-2014

IPCS - CVC H. UNIVERSITÁRIOS E SUS

Nos dados nacionais a mediana foi de 4,2 e no estado do Paraná foi zero nos dois

semestres de 2013, resultados esses de UTI Geral porém não foram separados em

Universitários e/ou SUS e privados.

DENSIDADE DE PNEUMONIA ASSOCIADA À VENTILAÇÃO MECÂNICA EM UTI

GERAL NO MUNICÍPIO DE CURITIBA.

Para fins de comparação de densidade de pneumonia associada à ventilação mecânica

separamos os hospitais notificantes em hospitais universitários e/ou exclusivamente SUS e em

hospitais não universitários, sendo:

10 Hospitais Universitários e/ou exclusivamente atendimento SUS

22 Hospitais Privados.

São excluídos desta análise notificações de IRAS em UTIs que tem abaixo de 50 pacientes/ dia

e que tem abaixo de 50 pacientes com ventilação mecânica/dia. Na análise são calculados os

percentis chaves (10, 25, 50, 75, 90) para a distribuição das densidades de IRAS. Foram

desconsiderados os valores de denominador em branco ou com valor zero.

Os dados foram extraídos do Sistema On Line de Notificação de Infecção Hospitalar (SONIH)

realizado pela Secretaria Estadual de Saúde, SESA- PR e foram comparados com valores de anos

anteriores.

As pneumonias associadas à ventilação mecânica em Curitiba nos últimos 6 anos são

demonstrados por semestre nos gráficos abaixo:



A mediana (P50) de densidade de incidência das pneumonias associadas à ventilação

mecânica a cada 1000 ventilações mecânicas por dia em 2014 em hospitais universitários ou

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

6,45756,88

0 0 0

4,91

0 01,945

3,55

0 0

10,76

15,1713,51

10,1

14,285

17,86

10,42 9,62 10,111,83

8,035 9,35

25,97

20,885

26,332523,1423,2623,915

21,5119,1418,735

22,345

17,5817,245

33,1634,219

41,915

37,49235,095

30,11426,904

32,9432,09433,93

28,79127,038

0

5

10

15

20

25

30

35

40

45

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12

pa

v/1

00

0 v

m-d

ia

2009-2014

PAV HOSPITAIS PRIVADOS

6,5628,2056,828

03,856

9,66

2,324

10,126

2,8320 0 0

12,597515,9025

13,24

6,525

12,3813,7910,95

14,062510,13

7,15256,36755,4375

15,375

24,49 23,428,17

24,120,8319,1120,0321,28

13,6215,87

12,5

19,665

53,275

37,78

43,49

36,78534,67

27,0329,532528,71

26,0827,41

22,3821,58

65,675

55,75457,61

50,372

41,28

34,40434,46435,81432,80832,40332,838

0

10

20

30

40

50

60

70

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12

pa

v/1

00

0 v

m-d

ia

2009-2014

PAV HOSPITAIS UNIVERSITÁRIOS E SUS

exclusivamente SUS em Curitiba, apenas analisando as UTI Gerais foi de 15,87 no primeiro

semestre de 2014 e de 12,5 no segundo semestre de 2014 enquanto nos hospitais privados

foi 8,035 no primeiro semestre de 2014 e de 9,35 no segundo semestre de 2014, como

demonstrado nos gráficos acima nas linhas vermelhas. Percebemos uma diminuição

progressiva na incidência de PAV nos hospitais privados, com mediana atual de 9,35 contra

17,86 no 2º semestre de 2011. Nos hospitais universitários e SUS esta mediana (P50) já

chegou a 28,17 e atualmente devido a esforços de todos foi reduzido para 12,5.

No estado do Paraná o P50 foi de 20,83 no 1º semestre e de 18,93 no 2º semestre de

2013, resultados esses de UTI Geral porém, não foram separados em Universitários e/ou SUS

e privados. Apesar a PAV ser a IRAS prevalente nos pacientes submetidos a procedimentos

nas UTIs os dados do município estão abaixo dos percentis para o estado do Paraná do ano

anterior.

DISCUSSÃO

As bactérias multirresistentes (BMR) são microorganismos que não são inibidos por

doses padrão de antimicrobianos disponíveis para o tratamento de infecções. Essa resistência é

adquirida com o tempo através da exposição destes patógenos a concentrações de antibióticos que

não são capazes de eliminá-los geralmente em ambiente hospitalar. Os mecanismos e resistência

ocorrem através de alterações genéticas que promovem: produção de enzimas que inativam os

antibióticos, alterações nas membranas das bactérias que impedem a entrada do antimicrobiano ou

bloqueio da síntese proteica bacteriana e conseqüente bloqueio da divisão celular. Estas bactérias

podem causar infecções (como IPCS, PAV, ITU, pele e subcutâneo) ou simplesmente colonizar o

organismo das pessoas.

No município de Curitiba, possuímos 87 EAS (estabelecimentos de assistência à saúde) que

notificam seus dados de IRAS. Sendo 32 hospitais com UTI, hospitais de grande porte e 55 EAS sem

funcionamento de UTI sendo considerados de pequeno e médio porte.

A média anual em 2014 de IRAS ou Infecção Hospitalar dos EAS sem UTI notificantes foi de

0,74% e dos hospitais com UTI foi de 2,20%. Com destaque para o aumento progressivo das

enterobactérias produtoras de carbapenemase nos quatro sítios monitorados, para 2014 temos os

seguintes dados:

Bacteremias: 21,58% enterobactérias são Resistentes a carbapenêmicos, sendo 90,81%

destas produtoras de carbapenemase KPC;

trato respiratório: 29,82% das enterobactérias são Resistentes a carbapenêmicos sendo

94,95% delas produtoras de carbapenemase KPC;

trato urinário: 19,67 % das enterobactérias são Resistentes a carbapenêmicos, destas 93,33%

são produtoras de carbapenemase KPC;

sítio cirúrgico: 19,06 % das enterobactérias são Resistentes a carbapenêmicos, sendo 87,67%

delas produtoras de carbapenemase KPC.

E essa um preocupação atualmente no município: a rápida disseminação entre os EAS e o

aumento progressivo no número de casos de enterobactérias produtoras de carbapenemase.

Realizamos várias ações para a diminuição desses dados como visitas em conjunto com a Vigilância

Sanitária do município e reuniões periódicas com representantes dos hospitais com reforço nas

medidas de precaução e controle de microorganimos multirresistentes. Nestas visitas e reuniões

focalizamos as enterobactérias produtoras de carbapenemase (KPC).

Porém a maior preocupação em 2014 foi o surgimento de microorganimos com resistência à

polimixina ou colistina, foram 41 amostras com confirmação em laboratório de referência. Ações

também foram tomadas para conter a disseminação destes microorganismos.

Não detectamos em nosso município em 2014 nenhum caso de enterobactéria produtora de

New Dheli Metalobetactamase (NDM).

CONCLUSÃO

Os mecanismos de controle do surgimento de novas cepas multirresistentes e o controle dos

BMR já detectados dependem de vários fatores como:

Uma comissão de controle de infecção hospitalar, CCIH, atuante, que realize minuciosa

busca ativa , intervenção precoce e rigorosa na instituição de medidas de precaução e

isolamento, treinamento constante da equipe entre outras;

Laboratório de microbiologia com presença de microbiologista capacitado na identificação

de microorganismos multirresistentes e quando necessário o apoio de um laboratório de

referência;

Interação entre microbiologista, farmacêutico clínico e médico na prescrição de

antimicrobianos;

Uso racional de antimicrobianos, ou seja, o uso imediato, direcionado por topografia da

infecção, levando em conta aspectos farmacológicos, deescalonamento e evitando assim

uso excessivo por um tempo maior que o necessário que possa contribuir para pressão

seletiva desnecessária;

Higienização de mãos com água e sabonete ou álcool 70% por toda equipe assistencial e

acompanhantes, nos 5 momentos preconizados pela OMS: antes do contato com pacientes,

antes da realização de procedimentos assistenciais, após risco de exposição a fluídos

corporais, após o contato com pacientes e após o contato com superfícies próximas ao

paciente;

Análise de dados epidemiológicos: é importante o conhecimento da epidemiologia do perfil

de sensibilidade e resistência dos microorganismos de cada serviço em particular e de uma

região. Este é o objetivo de nossa comissão municipal (CMIRAS) em parceria com os

estabelecimentos de saúde do município de Curitiba formando o grupo técnico (GTIRAS):

reunir, analisar e divulgar os dados de resistência dos BMR, dando um retorno aos serviços e

tentando assim auxiliar as diretrizes instituídas pelas CCIHs de cada serviço.

Em 2012 o GTIRAS divulgou a Nota Técnica nº 01/12 da Secretaria Municipal de

Saúde da Prefeitura Municipal de Curitiba cujo tema é: Prevenção e Controle de Bactérias

Multirresistentes em Infecções Relacionadas à Assistência à Saúde, sendo esse um manual de

consulta importante para os EAS de nosso município.

Sabemos ainda que dois EAS ainda não aderiram à notificação de BMR para o

município, porém o nosso objetivo é de que todos os EAS divulguem seus dados nas esferas

municipal, estadual e nacional a fim de que tenhamos cada vez mais um panorama real dos

microorganimos multirresistentes em nosso município.

Documents

RELATÓRIO EPIDEMIOLÓGICO DAS INFECÇÕES · PDF fileenviam estes relatórios por email ao CMIRAS, ... HOSPITAIS GERAIS: num total de 11 estabelecimentos, realizam cirurgias de várias