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1
UNIVERSIDADE FEDERAL DO RIO GRANDE DO NORTE
CENTRO DE CIÊNCIAS DA SAÚDE
PROGRAMA DE PÓS GRADUAÇÃO EM FISIOTERAPIA
Repercussões do treinamento muscular inspiratório na
tolerância ao exercício avaliada através do teste do
degrau de seis minutos
VICTOR HUGO BRITO DE OLIVEIRA
NATAL - RN
2016
2
UNIVERSIDADE FEDERAL DO RIO GRANDE DO NORTE
CENTRO DE CIÊNCIAS DA SAÚDE
PROGRAMA DE PÓS GRADUAÇÃO EM FISIOTERAPIA
Repercussões do treinamento muscular inspiratório na
tolerância ao exercício avaliada através do teste do
degrau de seis minutos
VICTOR HUGO BRITO DE OLIVEIRA
Dissertação apresentada à Universidade
Federal do Rio Grande do Norte -
Programa de Pós Graduação em
Fisioterapia, para obtenção do título de
Mestre em Fisioterapia.
Orientadora: Profa. Dra. Gardênia Maria
Holanda Ferreira
Natal
2016
iii
UNIVERSIDADE FEDERAL DO RIO GRANDE DO NORTE
CENTRO DE CIÊNCIAS DA SAÚDE
PROGRAMA DE PÓS GRADUAÇÃO EM FISIOTERAPIA
Coordenador do Programa de Pós Graduação em Fisioterapia:
Prof. Dr. Álvaro Campos de Cavalcanti Maciel
iv
v
UNIVERSIDADE FEDERAL DO RIO GRANDE DO NORTE
CENTRO DE CIÊNCIAS DA SAÚDE
PROGRAMA DE PÓS GRADUAÇÃO EM FISIOTERAPIA
Repercussões do treinamento muscular inspiratório na
tolerância ao exercício avaliada através do teste do
degrau de seis minutos
BANCA EXAMINADORA
Profa. Dra. Gardênia Maria Holanda Ferreira - UFRN – Presidente
Profa. Dra. Patrícia Angélica de Miranda Silva – UFRN – Membro interno
Profa. Dra. Shirley Lima Campos - UFPE – Membro externo
vi
Dedicatória
Dedico este trabalho aos meus pais,
Geiner (in memoriam) e Liege, e ao
meu irmão, Leonardo, pelo apoio
incondicional nesta jornada.
vii
Agradecimentos
À Deus, por ser a força criadora do Universo que me guia nessa jornada
terrestre, abençoando e iluminando meu caminho.
Aos meus pais, que me trouxeram ao mundo e desde então nunca me
deixaram faltar nada em nenhum aspecto e sempre me apoiaram em todas as
decisões que tomei. Não sei o que seria de mim sem os seus ensinamentos.
À minha orientadora, Gardênia Holanda, por ter me acolhido nesse
mestrado e ter sido minha mãe nessa área acadêmica. Sempre com uma
palavra positiva para me fazer continuar, mesmo nas fases mais difíceis.
À base de pesquisa, pessoas com as quais eu tive o prazer de trabalhar
e sempre estiveram dispostos a me ajudar com as coletas, reajustes e tudo que
eu precisei nesses dois anos. Aqui vai meu muito obrigado. Esse trabalho é de
vocês também.
Aos voluntários, pela disposição e paciência para encarar o treinamento
e pela disponibilidade em todas as avaliações. Vocês foram peças
fundamentais para esse trabalho. Muito obrigado!
À minha turma do mestrado, especialmente Emília Souza, Kadja
Benício, Thaiana Barbosa, Amanda Soares e Germanna Barbosa, pela
companhia nos estudos, nas fofocas e todas as alegrias e preocupações
divididas. Vou sentir falta de vocês.
À família Damasceno Barbosa, que me acolheram como um filho aqui
em Natal e desde então me passaram um carinho maior do que já recebi de
familiares de sangue. Sinto-me genuinamente parte da família e sou muito feliz
e grato por ter encontrado vocês. Amo vocês.
viii
Ao clube do vinho, que pegou só a reta final do mestrado, mas que ainda
assim não pouparam esforços para torcer pelo meu sucesso. Não tenho
palavras para agradecer toda a ajuda que vocês me deram mesmo sem saber
das minhas preocupações. Obrigado pelo carinho, companheirismo e torcida.
Amo vocês.
Ao “never ends”, Ana Geórgia, Layse Rodrigues, Rayanny Nunes e
Illana Rocha, que me ensinaram o significado de uma amizade verdadeira, que
independente da situação eu posso contar com elas, e que por elas eu faço
qualquer coisa. Mil vezes.
À Camila Souza e Gentil Fonseca, que mesmo distantes e vivendo
outras situações sempre se mostraram dispostos a me ouvir, aconselhar e me
trazer de volta para os trilhos. Não tenho palavras para agradecer todo esse
apoio.
A todos os amigos, especialmente Hellen Cavalcante, Ana Carolina
Guerra, Tainá Cavalcante, Nair Carbajal, Marcela Medeiros, Flavio Souza,
Frederico Paixão, Wallas Fonseca, muito obrigado pela amizade,
companheirismo e pela presença de vocês comigo nessa jornada.
A todos que contribuíram diretamente e indiretamente para a construção
desse trabalho.
ix
Sumário
Dedicatória vi
Agradecimentos vii
Lista de abreviaturas xi
Lista de Tabelas xii
Resumo xiii
Abstract xiv
1. INTRODUÇÃO 01
2. JUSTIFICATIVA 06
3. OBJETIVOS 08
3.1 Objetivo geral 09
3.2 Objetivos específicos 09
4. HIPÓTESE 10
5. MATERIAIS E MÉTODOS 12
5.1 Caracterização da pesquisa 12
5.2 Local da pesquisa 12
5.3 Período da pesquisa 12
5.4 População da pesquisa 12
5.5 Amostragem 13
5.5.1 Procedimentos de amostragem 13
5.5.2 Tamanho da Amostra 13
5.6 Critérios de elegibilidade e procedimentos para seleção de sujeitos 13
5.6.1 Critérios de Inclusão 13
5.6.2 Critérios de Exclusão 14
5.6.3 Procedimentos para seleção dos sujeitos (Sigilo de alocação, randomização e mascaramento)
14
5.7 Aspectos éticos 15
x
5.8 Medidas de avaliação 15
5.8.1 Desfechos primários 15
5.8.2 Desfechos secundários 15
5.9 Instrumentos e procedimentos de coleta de dados 16
5.9.1 Avaliação antropométrica 16
5.9.2 Avaliação da zona de aposição do diafragma, da espessura e mobilidade do diafragma
17
5.9.4 Avaliação da força muscular respiratória 18
5.9.5 Avaliação da função pulmonar 19
5.9.6 Avaliação da tolerância ao exercício 20
5.10 Procedimentos experimentais 22
5.11 Desenho do estudo 24
5.12 Processamento e análise dos dados 25
6. RESULTADOS E DISCUSSÃO 27
6.1 Artigo 1: Repercussões do treinamento muscular inspiratório na tolerância ao exercício avaliada através do teste do degrau de seis minutos
28
7. CONCLUSÕES E CONSIDERAÇÕES FINAIS 49
8. REFERÊNCIAS 51
ANEXOS
APÊNDICES
xi
xi
Lista de abreviaturas
ATS – American Thoracic Society
CDI – Centro de Diagnóstico de Imagem
CEP – Comitê de Ética e Pesquisa
CPT – Capacidade Pulmonar Total
CRF – Capacidade Residual Funcional
CVF – Capacidade Vital Forçada
DPOC – Doença Pulmonar Obstrutiva Crônica
FC – Frequência Cardíaca
FR – Frequência Respiratória
G10% – Grupo Controle
G55% – Grupo Treinamento
HUOL – Hospital Universitário Onofre Lopes
IMC – Índice de Massa Corporal
PAD – Pressão Arterial Diastólica
PAS – Pressão Arterial Sistólica
PEmáx – Pressão Expiratória Máxima
PImáx – Pressão Inspiratória Máxima
ReBEC – Registro Brasileiro de Ensaios Clínicos
SpO 2 – Saturação Periférica de Oxigênio
SPSS – Statistical Package for the Social Science
TECP – Teste de Esforço Cardiopulmonar
TD6 – Teste do Degrau de Seis Minutos
TMI – Treinamento Muscular Inspiratório
UFRN – Universidade Federal do Rio Grande do Norte
US – Ultrassonografia
VEF1- Volume Expiratório Forçado no primeiro segundo
VR – Volume Residual
∆FC – Variação da Frequência Cardíaca
∆fr – Variação da Frequência Respiratória
∆PAS – Variação da Pressão Arterial Sistólica
∆PAD – Variação da Pressão Arterial Diastólica
∆Borg E – Variação da percepção de esforço
∆Borg D – Variação da percepção de dispneia
xii
Lista de tabelas
Tabela 1. Caracterização de base da amostra das variáveis antropométricas,
função pulmonar, força muscular respiratória, espessura e mobilidade
diafragmática e variáveis fisiológicas do teste do degrau..................................51
Tabela 2: Comparação entre momentos pré e pós TMI em relação ao
desempenho no teste do degrau de seis minutos............................................53
Tabela 3: Comparação dos momentos pré e póstreinamento entre os grupos
de relação a função pulmonar, força muscular respiratória e espessura e
mobilidade diafragmática..................................................................................54
xiii
Resumo
Introdução: O treinamento muscular inspiratório (TMI) tem sido considerado
uma opção na reversão ou prevenção da diminuição da força dos músculos
respiratórios, com vários efeitos positivos em diversas populações. Objetivo:
Verificar a tolerância ao exercício, força muscular respiratória e espessura e
mobilidade diafragmática antes e após o protocolo de TMI de carga baixa e
moderada intensidade de 9 semanas. Metodologia: Em um ensaio clínico
controlado, randomizado e duplo-cego, 24 participantes de ambos os sexos,
idade entre 18 e 29 anos, saudáveis, sedentários foram divididos em dois
grupos: Treinamento (G55%) e Controle (G10%). Foram realizados o teste do
degrau de seis minutos (TD6), manovacuometria, espirometria e
ultrassonografia do músculo diafragma. O grupo treinamento (G55%) realizou o
protocolo com carga de 55% da PImáx e o grupo controle (G10%) com 10%.
Todos treinaram 2x por dia, 6x por semana, durante 9 semanas com
reavaliação da PImáx a cada duas semanas para reajuste de carga. Os dados
foram analisados através do programa SPSS 20.0 com nível de significância de
5%. Resultados: Houve melhora significativa na quantidade de degraus
subidos (G55%: p=0,03; G10% p=0,001) força muscular inspiratória (G55%:
p=0,020; G10%: p=0,010), frequência cardíaca (G10%: p=0,025) e redução da
percepção de dispneia (G10%: p=0,032). Não foi verificada diferença
significativa na força muscular expiratória (G55%: p=0,089; G10%: p=0,242),
espessura do diafragma em CRF (G55%: p=0,070; G10% p=0,857), espessura
do diafragma em CPT (G55%: p=0,480; G10%: p=0,551) e mobilidade (G55%:
p=0,317; G10%: p=0,057). Houve diferença intergrupo apenas na PImáx no
momento pós treinamento (p=0,032) Conclusão: Protocolos com cargas leve e
moderada promovem melhora na força muscular inspiratória e no desempenho
do TD6, no entanto não houve diferença intergrupo. O protocolo utilizado não
foi capaz de promove alterações morfológicas no diafragma.
Palavras-chave: Ultrassonografia, músculos respiratórios, tolerância ao esforço.
xiv
Abstract
Background: The inspiratory muscle training (IMT) is an option for increased
respiratory muscle strength, with several positive effects in various populations.
Objective: Evaluate exercise tolerance, respiratory muscle strength and
thickness and diaphragmatic mobility before and after IMT protocol of 9 weeks.
Methodology: In a controlled clinical trial, randomized, double-blind, 24
participants were divided into two groups: Training (G55%) and control (G10%).
It was performed the six-minute step test (TD6), manometer, spirometry and
ultrasound of the diaphragm. The training group (G55%) held the protocol with
55% MIP load and the control group (G10%) with 10%. All trained 2x a day, 6
times per week for 9 weeks with reassessment of MIP every two weeks for load
adjustment. Data were analyzed using the SPSS 20.0 program with 5%
significance level. Results: There was a significant difference in the amount of
steps ascended (G55%: p=0.03; G10%: p=0.001) inspiratory muscle strength
(G55%: p=0.02; G10%: p=0.01), variation heart rate (G10%: p=0.025) and
perception of dyspnea (G10%: p=0.032). There was no significant difference in
expiratory muscle strength (G55%: p=0.089; G10%: p=0.242), thickness CRF
(G55%: p=0.070; G10% p=0.857), thickness of CPT (G55%: p=0.480; G10%: p
=0.551) and mobility (G55%: p=0.317; G10%: p=0.057). There was only
intergroup difference in MIP in the post training time (p=0.032). Conclusion:
Protocols with mild and moderate loads promote improvement in inspiratory
muscle strength and performance of the TD6, however there was no intergroup
difference. The protocol used was not able to promote morphological changes
in the diaphragm.
Keywords: ultrassound, respiratory muscles, exercise tolerance.
xv
1. INTRODUÇÃO
1
O Treinamento Muscular Inspiratório (TMI) é considerado como uma
opção para o aumento da força da musculatura respiratória1 beneficiando tanto
o diafragma quanto os músculos acessórios à respiração2.
Existem três formas de treinamento: a hiperpneia normocapnica,
treinamento resistivo respiratório e treinamento resistivo utilizando carga linear.
A hiperpneia normocapnica é considerada mais como um treinamento de
endurance, pois a carga imposta requer a geração de baixa pressão e alto
fluxo. Neste tipo de treinamento, são trabalhados os músculos inspiratórios e
expiratórios e o trabalho de Verges et al.3, em 2009, encontraram que essa
modalidade de treinamento aumenta a ventilação voluntária máxima e promove
diminuição da fadiga, da percepção de esforço e da concentração de lactato.
O treinamento resistivo respiratório utiliza um aparelho cujo bocal
apresenta diâmetro ajustável e a intensidade do treino é fluxo-dependente. No
entanto, ainda há controvérsias sobre os reais efeitos dessa modalidade4,5. A
mais utilizada é a realizada através de uma carga linear pressórica, na qual a
resistência é obtida por uma válvula de mola. Essa forma de treinamento é
fluxo-independente. Dessa forma, há um incremento da força muscular sem
alterações no padrão respiratório do indivíduo6.
Os estudos com TMI demonstram respostas positivas nas mais diversas
populações, como na doença pulmonar obstrutiva crônica (DPOC)7, pacientes
com doenças neuromusculares1,8,9, idosos10, pessoas saudáveis11,12 , atletas13
e paratletas14. Existem outros benefícios do TMI além da força muscular e
endurance. Estudos observaram também aumento na expansibilidade torácica,
2
redução da percepção de dispneia1,8,9,15, aumento da tolerância ao
exercício11,16,17, além de melhora na qualidade de vida19.
Enright et al.11 acrescentaram que o TMI pode melhorar a eficiência
muscular inspiratória e a mecânica pulmonar, pois em seu estudo com adultos
saudáveis, esses autores observaram, por meio da ultrassonografia (US),
aumento da espessura do diafragma no grupo que fez TMI de alta intensidade
(80% da PImáx) de oito semanas. West et al.14 identificaram, também com US,
um aumento na área da secção transversa do diafragma, após o TMI com 50-
60% da PImáx realizado em atletas paraolímpicos com lesão medular cervical.
Um estudo de Ramirez-Sarmiento20, realizado em pacientes com DPOC,
onde através de uma biópsia muscular dos intercostais externos foi observado
um aumento na proporção das fibras do tipo I e um aumento do tamanho das
fibras do tipo II. O aumento da espessura do músculo diafragma também foi
observado em estudos com modelo animal21,22.
Então, acredita-se que além dos demais benefícios do treinamento ainda
há uma adaptação morfológica do diafragma em resposta ao treinamento
muscular. Os estudos que avaliaram essa variável utilizaram uma carga alta de
treinamento e pouca frequência semanal11, ou uma população que já possuía
algum acometimento devido a uma lesão neurológica prévia14.
Apesar dos efeitos benéficos do TMI para a musculatura respiratória
estarem bem escritos na literatura, aparentemente não existe evidência de um
efeito sistêmico positivo em indivíduos saudáveis, provavelmente pelo estímulo
insignificante dado à bomba cardíaca23. Variáveis como o volume minuto24,25,
consumo de oxigênio26 e frequência cardíaca27 permanecem sem alterações
significativas no momento pósTMI. Com isso, existe uma necessidade em se
3
verificar se o TMI pode exercer uma melhora no desempenho do indivíduo
saudável quando este é colocado em um teste incremental28.
O teste feito para verificar as avaliações quantitativas da capacidade
aeróbia é o teste de esforço cardiopulmonar (TECP), que é considerado padrão
ouro para esse tipo de avaliação. É utilizado em condições clínicas específicas
e precisa de um aparato tecnológico para dar segurança ao indivíduo durante a
execução do teste, além da necessidade de uma equipe presente em caso de
alguma intercorrência. É um teste que desencadeia fadiga e pode levar o
indivíduo à exaustão, por isso os testes alternativos são propostos para
verificar a capacidade funcional sem expor o indivíduo um risco maior e
também para torná-los mais acessíveis à prática clínica29.
Dentre eles, o teste do degrau de seis minutos (TD6) é considerado uma
boa alternativa para substituir o teste máximo. O teste impõe alta demanda
metabólica quando comparado ao teste da caminhada de seis minutos (TC6),
pois no TD6 são utilizados grupos musculares não utilizados nas atividades
diárias cotidianas, além do indivíduo realizar um trabalho contra a gravidade30.
Essa avaliação é bem utilizada em ambiente hospitalar para verificar a
tolerância ao exercício de indivíduos DPOCítícos exacerbados31, pois ao
contrário dos demais testes, ele não necessita de muito espaço para sua
execução além do baixo custo necessário. Marrara et al32 concluíram em seu
estudo que o TD6 apresentou responsividade quanto ao desempenho físico
frente ao treinamento físico aeróbio em esteira rolante realizado em pacientes
com DPOC, podendo ser realizado na prática clínica. Pasqualoto et al33 alega
que este teste apresenta excelente correlação com o teste máximo. No
4
entanto, esse teste ainda não foi estudado para verificar a aptidão física dos
indivíduos saudáveis que realizam treinamento muscular inspiratório.
Por isso, torna-se importante verificar a utilização do TD6 para avaliar a
tolerância ao exercício nas fases pré e pós TMI e analisar se promovem
alterações morfológicas no diafragma quando um indivíduo saudável é
submetido a um protocolo de TMI de cargas leves e moderadas, com maior
número de sessões diárias, maior frequência semanal e maior tempo de
treinamento.
5
2. JUSTIFICATIVA
6
Poucos estudos em humanos buscaram determinar as alterações
morfológicas da musculatura inspiratória quando o indivíduo é submetido a um
treinamento muscular inspiratório. Os protocolos que determinaram uma
alteração morfológica no diafragma possuíam carga de treinamento elevada e
pouca frequência semanal (3x por semana com 80% PImáx)11 ou a população
estudada apresentava alguma lesão neurológica prévia14. Por isso, é
importante saber se um treino de intensidade moderada e baixa com maior
frequência semanal é capaz de gerar alguma alteração na espessura e
mobilidade diafragmática.
Essa informação é importante para a sugestão de um protocolo mais
confortável para pacientes mais debilitados, visto que cargas mais altas podem
reduzir a aderência do indivíduo ao treinamento. Além disso, nas bases de
dados pesquisadas não foram encontrados estudos que mostrem a utilização
do TD6 como teste avaliador da capacidade funcional nos momentos pré e pós
TMI em indivíduos saudáveis. Esta é a proposta desse estudo.
A possibilidade de um indivíduo melhorar sua tolerância ao exercício
através de um treinamento rápido e sem muito desgaste para que ele possa ter
uma qualidade de vida melhor e se beneficiar dos efeitos de TMI é o que torna
esse estudo importante. É preciso que esses efeitos sejam estudados
primeiramente em saudáveis para que se proponha a aplicação outras
populações.
7
3. OBJETIVOS
8
3.1 Geral
- Verificar a tolerância ao exercício através do teste do degrau de seis minutos
(TD6) e a espessura e mobilidade diafragmática antes e após o protocolo
proposto de TMI com duas cargas em indivíduos saudáveis e sedentários.
3.2 Específicos
- Comparar desempenho dos indivíduos no TD6 antes e após o TMI;
- Mensurar a espessura e a mobilidade diafragmática pré e pós TMI;
- Avaliar os efeitos do TMI sobre a força dos músculos respiratórios;
- Analisar a influência do TMI sobre a função pulmonar;
- Comparar a percepção de esforço e dispneia do indivíduo no desempenho do
TD6 antes e após o TMI.
9
4. HIPÓTESE
10
O protocolo proposto de treinamento muscular inspiratório promove um
aumento da tolerância ao exercício, da força muscular respiratória e um
aumento na espessura e mobilidade do diafragma em ambos os grupos, porém
com resposta mais evidente no grupo que treina com carga moderada.
11
5. MATERIAIS E MÉTODOS
12
5.1 Tipo de pesquisa
Tratou-se de um estudo experimental, do tipo ensaio clínico controlado,
randomizado e duplo-cego.
5.2 Local da pesquisa
A pesquisa foi realizada no Laboratório 5 do Departamento de Fisioterapia
da UFRN, no Centro de Diagnóstico de Imagens do Hospital Universitário
Onofre Lopes (HUOL) e na Rol Clínica de Diagnóstico por Imagem em
Campina Grande – PB.
5.3 Período da pesquisa
O estudo foi realizado no período de novembro de 2014 a dezembro de
2015.
5.4 População da pesquisa
A população do estudo foi representada por adultos jovens saudáveis e
sedentários, da região metropolitana de Natal-RN e Campina Grande - PB
13
5.5 Amostragem
5.5.1 Procedimentos de amostragem
A amostragem foi não probabilística por conveniência.
5.5.2 Tamanho da Amostra
O cálculo amostral foi realizado utilizando o desvio padrão da variável
espessura do diafragma relaxado, 0,4, com um poder do estudo de 80%, nível
de alfa de 0,05, perda de 10%, obtidos da pesquisa de Enright et al. (2006),
indicando uma amostra de 28 sujeitos, sendo 14 em cada grupo de estudo. O
cálculo foi realizado através do software *GraphPad StatMate*.
5.6 Critérios de elegibilidade e procedimentos para seleção de sujeitos
5.6.1 Critérios de Inclusão
Ambos os sexos
Idade entre 18 e 29 anos;
Ausência de deformidades na coluna vertebral visíveis;
Ausência de patologia respiratória ou neurológica;
Índice de Massa Corpórea (IMC) entre 18,5 e 24,9 Kg/m2;
Função pulmonar normal (VEF1/CVF > 80% e VEF1 > 80% do predito);
Não ser fumante;
Não praticar atividade física regular34.
14
5.6.2 Critérios de Exclusão
Incapacidade de realizar o protocolo estabelecido pelo estudo;
Apresentar qualquer intercorrência durante a coleta de dados;
Ser incapaz de compreender e/ou realizar os procedimentos.
5.6.3 Procedimentos para seleção dos sujeitos (Sigilo de alocação,
randomização e mascaramento)
Um pesquisador foi escolhido para realizar a randomização. Ele não
participou de nenhuma avaliação ou reajuste de carga. Os voluntários foram
divididos aleatoriamente, através do site www.randomization.com, para um dos
dois grupos do estudo: Treinamento (G55%) ou Controle (G10%). A
randomização foi gerada com permuta de blocos. Cada grupo foi codificado e a
alocação transferida para uma série de envelopes opacos selados e
numerados sequencialmente.
O estudo foi duplo-cego, pois os avaliadores e os participantes não
tiveram conhecimento da alocação dos sujeitos nos grupos, nem dos efeitos da
intervenção.
15
5.7 Aspectos éticos
O projeto foi submetido ao Comitê de Ética em Pesquisa em Seres
Humanos (CEP), da UFRN, atendendo ao postulado da Resolução 466/12 do
Conselho Nacional de Saúde. (CAAE 30409914.6.0000.5537). O projeto foi
registrado (RBR-5H6RZS) na base de dados do Registro Brasileiro de Ensaios
Clínicos (ReBEC).
Os voluntários foram incluídos na pesquisa após terem sido devidamente
esclarecidos quanto aos objetivos da pesquisa, aspectos metodológicos e sua
importância. Eles assinaram o Termo de Consentimento Livre e Esclarecido
(Apêndice 1), quando aceitaram participar do estudo.
O anonimato, a confidencialidade dos dados, a participação voluntária e a
possibilidade de deixar o estudo a qualquer momento foram assegurados a
todos os participantes.
5.8 Medidas de avaliação
5.8.1 Desfechos primários
Foram consideradas como variáveis primárias: força dos músculos
respiratórios, quantidade de degraus e espessura e mobilidade diafragmática.
5.8.2 Desfechos secundários
As variáveis secundárias foram: função pulmonar e percepção de esforço.
16
5.9 Instrumentos e procedimentos de coleta de dados
Realizada a seleção dos voluntários de acordo com os critérios de
elegibilidade supracitados, foi aplicado o formulário da pesquisa e realizadas a
avaliação antropométrica e a avaliação da espessura e mobilidade
diafragmática, da força muscular respiratória, da função pulmonar e da
tolerância ao exercício.
Os participantes foram avaliados em dois dias, no mesmo turno.
5.9.1 Avaliação antropométrica
Para avaliação do peso corporal foi utilizada uma balança digital Filizola®
e os participantes estavam descalços e usando roupas leves.
Para a mensuração da altura, foi utilizado um estadiômetro graduado em
milímetros e o indivíduo ficou o mais ereto possível com os calcanhares,
panturrilhas, nádegas e dorso em contato com o antropômetro, mantendo os
calcanhares juntos. Quando esta posição foi alcançada, o observador alinhou a
cabeça com as mãos para o alinhamento da margem orbital inferior com o
meato auditivo externo e a região occipital esteja em contato com o
antropômetro35.
O Índice de Massa Corporal (IMC) foi calculado dividindo-se o peso, em
quilogramas, pela altura, em metros, ao quadrado (kg/m²). Os participantes
foram classificados usando-se o ponto de corte para idade e sexo definido por
Cole et al, 200036.
17
5.9.2 Avaliação da zona de aposição do diafragma, da espessura e mobilidade
do diafragma
Para a avaliação ultrassonográfica do diafragma, foi considerado o lado
direito do corpo e foi utilizado o equipamento portátil de ultrassonografia
(SonoAce R3 (Samsung Medison), Coreia do Sul) no modo B37. Essa avaliação
foi feita antes do início do treinamento e após as nove semanas. Um médico
residente em radiologia do Hospital Universitário Onofre Lopes (HUOL) foi
convidado para participar dessa parte do estudo e ele realizou todas as
avaliações no segundo andar do prédio do Centro de Diagnóstico e Imagem
(CDI). Essas avaliações eram marcadas 1x na semana, de acordo com a
demanda de indivíduos.
A mobilidade do diafragma direito foi avaliada pelo deslocamento crânio-
caudal do ramo esquerdo da veia porta38. Os exames foram realizados pelo
mesmo avaliador com o voluntário em posição supina. Um transdutor convexo
de 3,5 MHz foi posicionado na região subcostal direita, com incidência
perpendicular ao eixo crânio-caudal, durante todas as fases da respiração. A
seguir, foi identificado um ramo portal intra-parenquimatoso no campo de visão
e a sua posição foi demarcada com o cursor durante a expiração e inspiração
forçadas, sendo o deslocamento crânio-caudal desses pontos considerado
como o valor da mobilidade diafragmática direita. Foram realizadas três
medições para cada participante e a de maior valor utilizada para análise.
Para avaliação da espessura do diafragma, um transdutor linear com
frequência de 7,5 MHz foi utilizado para visualizar o diafragma na zona de
aposição. Com o indivíduo sentado confortavelmente, o transdutor foi colocado
18
perpendicularmente sobre a parede torácica, no nono ou décimo espaço
intercostal direito entre as linhas axilares anterior e média39. O diafragma foi
observado entre duas linhas paralelas, correspondentes às membranas pleural
e peritoneal e sua espessura medida na metade destas linhas40. Foram
realizadas três medições na capacidade residual funcional (CRF) e na
capacidade pulmonar total (CPT), sendo considerada para análise a média dos
valores obtidos.
5.9.4 Avaliação da força muscular respiratória
As forças musculares inspiratória e expiratória foram obtidas pelas
medidas da PImáx e da pressão expiratória máxima (PEmáx), de acordo com o
método proposto por Black e Hyatt (1969)41.
Foi utilizado o manovacuômetro digital MVD 300 (Globalmed, Porto
Alegre, RS, Brasil). Acoplado a este foi utilizado um bocal com orifício de,
aproximadamente, 2 mm de diâmetro na parte superior para dissipar pressões
adicionais causadas pelos músculos faciais e da orofaringe42. A fim de evitar
escape de ar, foi utilizado um clipe nasal e o voluntário foi orientado a realizar
um ajuste adequado dos lábios ao bocal.
Para avaliar a PImáx, o voluntário foi orientado a expirar até o volume
residual (VR) e, em seguida, realizar um breve e forte esforço inspiratório até a
capacidade pulmonar total (CPT). E, para a PEmáx, foi orientado a inspirar até
a CPT e, em seguida, realizar um esforço expiratório sustentado até o VR. Para
minimizar o uso da musculatura acessória da face, o avaliador fez a contenção
manual das bochechas durante a avaliação da PEmáx41.
19
Todos os participantes realizaram no mínimo três e no máximo cinco
manobras de PImáx e PEmáx, cada uma sustentada por pelo menos um
segundo. Para a análise dos dados, o valor mais alto será registrado, contanto
que não exceda em 10% o segundo valor mais alto. Caso ocorra discrepância
entre as medidas, uma nova medida será realizada.
Foi oferecido um minuto de descanso entre cada manobra e, por ser um
teste esforço-dependente, foi feito encorajamento verbal para sua realização.
Durante todos os testes, o participante esteve sentado confortavelmente com o
tórax ereto, pois esse posicionamento favorece a mecânica da contração do
diafragma42. As avaliações da PImáx e PEmáx foram feitas quinzenalmente
contando do início do treinamento até a avaliação final no intuito de registrar a
evolução da força muscular e reajustar a carga de acordo com a evolução do
indivíduo no treinamento.
5.9.5 Avaliação da função pulmonar
A função pulmonar foi avaliada através do espirômetro KoKo DigiDoser
(Longmont, USA) acoplado a um microcomputador e calibrado diariamente,
seguindo os procedimentos técnicos e os critérios de aceitabilidade da
Sociedade Brasileira de Pneumologia e Tisiologia35.
Como os valores da função pulmonar determinavam a entrada do
indivíduo no estudo, esse teste foi o primeiro a ser feito. No primeiro contato
com o voluntário antes da avaliação inicial foram dadas informações sobre
todos os procedimentos que deveriam ser seguidos antes da realização da
espirometria, sendo essas: não apresentar problemas respiratórios, como
20
gripe, resfriado, bronquite e pneumonia, nas últimas 3 semanas; não fazer uso
de broncodilatadores de curta duração por 4 horas e de longa duração por 12
horas antes do exame; não ingerir café ou chá nas últimas 6 horas e evitar
refeições volumosas 1 hora antes do teste.
Os testes foram aplicados com os participantes sentados em uma cadeira
confortável, com a cabeça em posição neutra e fazendo uso de um clipe nasal.
Eles foram orientados a respirar através de um bocal cilíndrico descartável
colocado entre os dentes e lábios segurando firmemente. O avaliador observou
atenciosamente para evitar a ocorrência de vazamentos de ar durante as
manobras espirométricas. Foi solicitada aos voluntários uma inspiração
máxima, próxima à CPT, seguida de uma expiração máxima, próxima ao VR.
Foram realizados, no máximo, oito provas sendo considerados as três em que
a variabilidade entre eles fosse inferior a 5% ou 200ml.
Foram analisados o volume expiratório forçado no 1º segundo (VEF1), a
capacidade vital forçada (CVF) e a relação entre o VEF1/CVF. Os valores
absolutos e percentuais foram considerados de acordo com as equações de
normalidade para a espirometria em adultos propostas por Pereira et al., em
200743.
5.9.6 Avaliação da tolerância ao exercício
Para a avaliação da tolerância ao exercício foi utilizado o teste do degrau
de seis minutos (TD6). Como ainda não existe uma padronização oficial para
este, foi utilizada a padronização do teste da caminhada de seis minutos
segundo as normas da ATS44 e as recomendações de Neder46. O voluntário foi
21
orientado a vestir roupas e calçados confortáveis e a consumir alimentos leves
até duas horas antes do teste, assim como também evitar alguma atividade
extenuante no dia anterior ao teste. Como o teste possui um nível de exaustão
próximo do teste máximo, houve apenas uma avaliação na fase pré e na fase
pós TMI.
Como o teste exigiu a contagem dos degraus, dois avaliadores
estiveram presentes nesse momento. Antes do início do teste, o indivíduo
descansou por 10 minutos em sedestação, em seguida houve aferição dos
sinais vitais: frequência cardíaca, frequência respiratória, pressão arterial
saturação periférica de oxigênio e a percepção de esforço dos membros
inferiores com Borg (6-20) e dispneia com o Borg modificado (0-10).
Em seguida, o indivíduo foi orientado a subir e descer um degrau de 20
cm o mais rápido possível em cadência livre com a possibilidade de diminuir o
ritmo ou parar e descansar a qualquer momento com continuação da contagem
do tempo. A cada minuto foi dado o estimulo verbal padronizado do TC6
informando o paciente da contagem regressiva do tempo. Caso houvesse
interrupção do teste sem retorno, a quantidade de degraus seria anotada,
assim como o motivo da interrupção. Ao final de seis minutos o voluntário ficou
em sedestação para nova coleta dos sinais vitais. A contagem do degrau foi
válida quando os dois pés estavam em cima da superfície utilizada44.
22
5.10 Procedimentos experimentais
Após a avaliação inicial e antes do início do protocolo de TMI domiciliar,
todos os voluntários dos grupos G55% e G10% receberam um aparelho
POWERbreathe® (HaB Ltd, Southam, UK), para realização do treinamento
sendo orientados individualmente sobre a forma de utilização e sobre a
realização do protocolo. No momento da avaliação, os voluntários realizaram a
primeira sessão de TMI para familiarização com o dispositivo.
O protocolo de TMI foi baseado no estudos de Edwards18 e Romer e
McConnell46. Os voluntários do grupo treinamento (G55%) realizaram o TMI
domiciliar com uma carga de 55% da PImáx, e o grupo controle (G10%)
realizou com uma carga de 10% da PImáx. As sessões para os dois grupos
foram de 30 respirações, sendo realizadas duas sessões por dia, seis dias,
consecutivos, na semana, durante 9 semanas. Os indivíduos foram orientados
a realizar uma contração máxima dos músculos inspiratórios durante 2
segundos, em cada manobra, com a possibilidade de descansar a cada 10
repetições do TMI, durante 30 segundos, para evitar a fadiga.
Ao final de cada duas semanas de treinamento, os voluntários
compareceram ao Laboratório 5 do Departamento de Fisioterapia para
reavaliação da PImáx, com consequente ajuste da carga do POWERbreathe®.
Durante o estudo, o pesquisador entrou em contato diariamente com os
participantes, no intuito de confirmar se o exercício com o POWERbreathe®
estava sendo realizado adequadamente, na frequência e carga orientadas e se
havia alguma dúvida em relação ao protocolo. Também foi entregue uma ficha
23
individual para o controle das sessões realizadas e com as datas de reajuste
de carga e reavaliações propostas no estudo. (Apêndice 3).
24
5.11 Desenho do estudo
Figura 1. Desenho do estudo
Recrutamento dos indivíduos para avaliação de
acordo com os critérios de inclusão (n=30)
Randomização (n=24)
Pesq
uis
ad
or
1
G10% (n=13)
Avaliação pré treinamento Avaliação antropométrica
US, PImáx, PEmáx, Espirometria, TD6
Treinamento TMI (10% da PImáx)
A cada 15 dias: reajuste da PImáx
Não receberam a intervenção completa por desistência (n = 2)
G55% (n=11)
Avaliação pré treinamento Avaliação antropométrica
US, PImáx, PEmáx, Espirometria, TD6
Treinamento TMI (55% da PImáx)
A cada 15 dias: reajuste da PImáx
Não receberam a intervenção completa por desistência (n = 2)
G10 (11/13) Avaliação pós-treinamento
Avaliação antropométrica US, PImáx, PEmáx, Espirometria,
TD6
G55 (9/11) Avaliação pós-treinamento
Avaliação antropométrica US, PImáx, PEmáx, Espirometria,
TD6
Pesq
uis
ad
or
2
Pesq
uis
ad
or
1
Excluídos (n=6)
Espirometria falha (n=5) IMC acima do estabelecido (n=1)
Pesq
uis
ad
or
3
25
5.12 Processamento e análise dos dados
Os dados foram inseridos em um banco de dados no Microsoft Excel, com
verificação de dados para evitar erros de digitação. Uma vez que os dados
prontos para análise estatística, os identificadores individuais foram removidos
para assegurar o anonimato dos participantes. As análises estatísticas foram
realizadas através do software estatístico SPSS 20.0 (Statistical Package for
the Social Science).
O teste de Shapiro-Wilk foi utilizado para testar a normalidade dos dados
e o teste de Levene para avaliar a homogeneidade de variância. Foi utilizado o
teste t independente para comparar as médias das variáveis estudadas entre
os grupos e o teste t pareado para verificar diferenças nas variáveis
intragrupos.
26
6. RESULTADOS E DISCUSSÃO
27
Os resultados e discussão serão apresentados em formato de artigo
conforme determinado pelo PPGFIS. Foi elaborado o artigo intitulado:
REPERCUSSÕES DO TREINAMENTO MUSCULAR INSPIRATÓRIO NA
APTIDÃO FÍSICA AVALIADA PELO TESTE DO DEGRAU DE SEIS MINUTOS.
O artigo será traduzido para a língua inglesa para submissão ao periódico
“Physical Therapy”. O manuscrito já se encontra adaptado às normas de
publicação.
28
Título: Repercussões do treinamento muscular inspiratório na tolerância
ao exercício de indivíduos saudáveis avaliada através do teste do degrau de
seis minutos
Resumo
Introdução e objetivo: O treinamento muscular inspiratório (TMI) é utilizado
para aumentar a força muscular respiratória, com vários efeitos positivos em
diversas populações. O objetivo desse estudo foi verificar a tolerância ao
exercício, força muscular respiratória e espessura e mobilidade diafragmática
antes e após 9 semanas de TMI.
Sujeitos: 24 indivíduos saudáveis de ambos os sexos randomizados em dois
grupos.
Metodologia: Estudo experimental do tipo ensaio clínico, controlado,
randomizado e duplo cego. O TMI foi realizado com duas cargas da PImáx:
10% (G10%) e 55% (G55%), duas vezes ao dia, seis vezes por semana
durante 9 semanas. Foram realizados o teste do degrau de seis minutos (TD6),
manovacuometria, espirometria e ultrassonografia do músculo diafragma antes
e após o treinamento.
Resultados: Houve diferença significativa na quantidade de degraus subidos e
na força muscular inspiratória em ambos os grupos, frequência cardíaca e
percepção de dispneia no grupo G10%. Houve diferença intergrupo na PImáx
no momento pós treinamento.
Conclusão: Protocolos com cargas leve e moderada promovem melhora na
força muscular inspiratória e no desempenho do TD6, no entanto não houve
diferença intergrupo. O protocolo utilizado não foi capaz de promover
alterações morfológicas no diafragma.
Palavras-chave: ultrassom, músculos respiratórios, tolerância ao exercício.
29
Introdução
O Treinamento Muscular Inspiratório (TMI) é considerado como uma
opção para o aumento da força da musculatura respiratória1. Beneficiando
tanto o diafragma quanto os músculos acessórios à respiração2. Existem três
formas de treinamento: a hiperpneia normocapnica3, treinamento resistivo
respiratório4,5 e treinamento resistivo utilizando carga linear6. A mais utilizada é
a feita através de uma carga linear pressórica, na qual a resistência é obtida
por uma válvula de mola. Essa forma de treinamento é fluxo-independente.
Dessa forma, há um incremento da força muscular sem alterações no padrão
respiratório do indivíduo6.
Os estudos com TMI demonstram respostas positivas em diversas
populações1,7,8,9,10,11,12,13,14 e os outros benefícios percebidos além da força
muscular e endurance são: aumento na expansibilidade torácica, redução da
percepção de dispneia1,8,9,15, aumento da tolerância ao exercício11,16,17, além de
melhora na qualidade de vida18. Acredita-se que além dos demais benefícios
do treinamento ainda há uma adaptação morfológica do diafragma em resposta
ao treinamento muscular11,14. Os estudos que avaliaram essa variável
utilizaram uma carga alta de treinamento e pouca frequência semanal11, ou
uma população que já possuía algum tipo de lesão14.
O teste feito para verificar as avaliações quantitativas da capacidade
aeróbia é o teste cardiopulmonar, que é considerado padrão ouro para esse
tipo de avaliação. É utilizado em condições clínicas específicas e precisa de um
aparato tecnológico para dar segurança ao indivíduo durante a execução do
teste, além da necessidade de uma equipe presente em caso de alguma
intercorrência. Devido a possibilidade do teste de levar o indivíduo a exaustão,
30
pensa-se em testes alternativos para verificar a capacidade funcional sem
expor o indivíduo a algum risco e também para ser mais acessível à prática
clínica20. O teste do degrau de seis minutos (TD6) não necessita de muito
espaço além do baixo custo necessário para sua execução. Além disso, ele
apresenta boa correlação com o teste máximo21. No entanto, esse teste ainda
não foi utilizado para verificar a aptidão física dos indivíduos saudáveis no
momento pós TMI.
Com isso, torna-se importante verificar se os protocolos propostos com
cargas leve (G10%) e moderada (G55%) promovem:
(1) Um aumento na PImáx e na aptidão física avaliada pelo TD6.
(2) Um melhor desempenho no TD6 no grupo que realizou o treinamento
com carga moderada.
(3) Alterações morfológicas no diafragma.
Métodos
Vinte e quatro indivíduos saudáveis e sedentários de ambos os sexos (9
homens, 15 mulheres) e residentes da cidade de Natal – RN e Campina
Grande – PB se voluntariaram para participar da pesquisa. Todos informaram
não fazer atividade física com frequência semanal maior que 3 vezes por
semana com duração maior que 30 minutos22. A média de idade dos sujeitos
foi de 22 anos (dp=2.2 anos). Todos os indivíduos apresentaram função
pulmonar normal, ausência de desordens respiratórias ou neurológicas,
ausência de deformidades na coluna vertebral visíveis e eram não-fumantes.
Todos foram informados da natureza do estudo e assinaram o termo de
consentimento livre e esclarecido.
31
Desenho do estudo
Neste estudo controlado, um dos pesquisadores foi escolhido para
realizar a randomização, sendo este excluído de qualquer avaliação ou reajuste
de carga dos voluntários. O grupo G55% realizou o treinamento com 55% e o
G10% com 10% da PImáx avaliada na fase pré-treinamento. O estudo foi
duplo-cego, pois os avaliadores e os participantes não tiveram conhecimento
da alocação dos sujeitos nos grupos nem dos efeitos da intervenção. Na
primeira visita, no Laboratório 5 do Departamento de Fisioterapia, houve coleta
dos dados antropométricos, da função pulmonar, da força muscular respiratória
além de um teste de capacidade funcional. Na segunda visita, os voluntários
compareceram ao Centro de Diagnóstico de Imagens localizado no Hospital
Universitário Onofre Lopes (HUOL) da Universidade Federal do Rio Grande do
Norte (UFRN) para avaliação da espessura e mobilidade diafragmática. Essa
avaliação específica foi feita por um médico residente do hospital. Após as
nove semanas de treinamento, houve uma nova avaliação de todas as
variáveis coletadas na fase pré-treinamento.
Protocolo de avaliação
Avaliação antropométrica
Para avaliação do peso corporal foi utilizada uma balança digital Filizola®
e os participantes estavam descalços e usando roupas leves.
O Índice de Massa Corporal (IMC) foi calculado dividindo-se o peso, em
quilogramas, pela altura, em metros, ao quadrado (kg/m²). Os participantes
32
foram classificados usando-se o ponto de corte para idade e sexo definido por
Cole et al, 200023.
Avaliação da função pulmonar
A função pulmonar foi avaliada através do espirômetro KoKo DigiDoser
(Longmont, USA) acoplado a um microcomputador e calibrado diariamente,
seguindo os procedimentos técnicos e os critérios de aceitabilidade da
Sociedade Brasileira de Pneumologia e Tisiologia24.
Foram analisados o volume expiratório forçado no 1º segundo (VEF1), a
capacidade vital forçada (CVF) e a relação entre o VEF1/CVF. Os valores
absolutos e percentuais foram considerados de acordo com as equações de
normalidade para a espirometria em adultos propostas por Pereira et al25.
Avaliação da força muscular respiratória
As forças musculares inspiratória e expiratória foram obtidas pelas
medidas da pressão inspiratória máxima (PImáx) e da pressão expiratória
máxima (PEmáx), de acordo com o método proposto por Black e Hyatt26.
As reavaliações foram feitas quinzenalmente contando do início do
treinamento até a avaliação final no intuito de registrar a evolução da força
muscular e reajustar a carga de acordo com a evolução do indivíduo no
treinamento.
Avaliação da tolerância ao exercício
33
Para a avaliação da tolerância ao exercício foi utilizado o teste do degrau
de seis minutos (TD6). Como ainda não existe uma padronização oficial para
este, foi utilizada a padronização do teste da caminhada de seis minutos
segundo as normas da ATS27 e as recomendações de Neder28. Por se tratar
de um teste considerado quase máximo apenas uma avaliação foi realizada.
O indivíduo foi orientado a subir e descer um degrau de 20 cm o mais
rápido possível em cadência livre com a possibilidade de diminuir o ritmo ou
parar e descansar a qualquer momento com continuação da contagem do
tempo. A cada minuto foi dado o estimulo verbal padronizado do TC6
informando o paciente da contagem regressiva do tempo. Caso houvesse
interrupção do teste sem retorno, a quantidade de degraus seria anotada,
assim como o motivo da interrupção.
Inicialmente, o voluntário descansou dez minutos em sedestação para
normalização dos sinais vitais. Em seguida, houve aferição da frequência
cardíaca, frequência respiratória, pressão arterial e saturação periférica de
oxigênio e a percepção de esforço dos membros inferiores com BORG 6-20 e
dispneia com o BORG modificado (0-10). Depois da execução do teste o
indivíduo foi colocado em sedestação para nova aferição dos sinais vitais. A
contagem do degrau foi válida quando os dois pés estavam em cima da
superfície utilizada28.
Avaliação da espessura e mobilidade do diafragma
34
Para a avaliação ultrassonográfica do diafragma foi utilizado o
equipamento portátil de ultrassonografia (SonoAce R3 (Samsung Medison),
Coreia do Sul) no modo B29.
A mobilidade do diafragma direito foi avaliada pelo deslocamento crânio-
caudal do ramo esquerdo da veia porta30. Foi identificado um ramo portal intra-
parenquimatoso no campo de visão e a sua posição foi demarcada com o
cursor durante a expiração e inspiração forçadas, sendo o deslocamento
crânio-caudal desses pontos considerado como o valor da mobilidade
diafragmática direita. Foram realizadas três medições para cada participante e
a de maior valor utilizada para análise.
Para avaliação da espessura do diafragma o indivíduo foi posto sentado
confortavelmente, o transdutor foi colocado perpendicularmente sobre a parede
torácica, no nono ou décimo espaço intercostal direito entre as linhas axilares
anterior e média31. O diafragma foi observado entre duas linhas paralelas,
correspondentes às membranas pleural e peritoneal e sua espessura medida
na metade destas linhas32. Foram realizadas três medições na capacidade
residual funcional (CRF) e capacidade pulmonar total (CPT), sendo
considerada para análise a média entre as manobras.
Cálculo amostral
O cálculo amostral foi realizado utilizando o desvio padrão da variável
espessura do diafragma relaxado, 0,4, com um poder do estudo de 80%, nível
de alfa de 0,05, perda de 10%, obtidos da pesquisa de Enright et al.11,
indicando uma amostra de 28 sujeitos, sendo 14 em cada grupo de estudo. O
cálculo foi realizado através do software *GraphPad StatMate*.
35
Protocolo do treinamento muscular inspiratório
Após a avaliação inicial e antes do início do protocolo de TMI domiciliar,
todos os voluntários dos grupos G55% e G10% receberam um aparelho
POWERbreathe® (HaB Ltd, Southam, UK). O protocolo de TMI foi baseado no
estudo de Edwards33 e Romer e McConnell34. Os voluntários do grupo (G55%)
realizaram o TMI domiciliar com uma carga de 55% da PImáx, e o grupo
(G10%) realizou com uma carga de 10% da PImáx. As sessões para os dois
grupos foram de 30 respirações com ênfase na inspiração, sendo realizadas
duas sessões por dia, seis dias, consecutivos, na semana, durante 9 semanas.
Ao final de cada duas semanas de treinamento, houve reavaliação da PImáx,
com consequente ajuste da carga do POWERbreathe®.
Análise dos dados
Os dados foram inseridos em um banco de dados Access Microsoft, com
verificação de dados para evitar erros de digitação. Uma vez que os dados
prontos para análise estatística, os identificadores individuais foram removidos
para assegurar o anonimato dos participantes. As análises estatísticas foram
realizadas através do SPSS 20.0.
O teste de Shapiro-Wilk foi utilizado para testar a normalidade dos dados
e o teste de Levene para avaliar a homogeneidade de variância. Foi utilizado o
teste t independente para comparar as médias das variáveis estudadas entre
36
os grupos e o teste t pareado para verificar diferenças nas variáveis
intragrupos. Foi atribuído o nível de significância de 5%.
Resultados
Caracterização da amostra – Análise da linha de base
Houve aderência de 84% dos participantes, 4 participantes desistiram do
estudo, porém todos os dados foram considerados pois foi feita análise de
intenção de tratar. Todos os participantes fizeram a avaliação inicial, mas
apenas 20 realizaram a avaliação final. Houve coleta de dados de função
pulmonar, força muscular respiratória, espessura e mobilidade diafragmática e
os dados fisiológicos do teste do degrau. Não houve diferença na idade, peso,
altura, IMC, mobilidade, espessura em CPT e os dados fisiológicos. Porém, na
linha de base, a espessura em CRF foi maior no G10% (Média=0,19 cm
IC95%: 0,16–0,23) do que no G55%. (Média = 0,14 IC95%=0,11-0,16). (Tab1)
Tabela 1. Caracterização de base da amostra das variáveis antropométricas, função
pulmonar, força muscular respiratória, espessura e mobilidade diafragmática e
variáveis fisiológicas do teste do degrau.
Variável G55% (6M/5H)
N= 9/11
G10% (9M/4H)
N= 11/13
P
Idade (anos) 21,6 (2,2) 22,6 (2,1) NS
Peso (Kg) 60,8 (12,8) 61,6 (6,95) NS
Altura (m) 1,6 (0,12) 1,65 (0,09) NS
IMC (Kg/m²) 21,6 (2,4) 22,4 (1,3) NS
VEF1 3,59 (0,7) 3,17 (0,42) NS
37
CVF 4,26 (1) 3,6 (0,55) NS
VEF1/CVF 0,86 (0,07) 0,88 (0,05) NS
PImáx (cmH20) 104 (35,3) 84 (22) NS
PEmáx (cmH20) 107,6 (36) 102 (23,3) NS
Espessura CRF (cm) 0,14 (0,03) 0,19 (0,05) 0,006
Espessura CPT (cm) 0,26 (0,07) 0,32 (0,09) NS
Mobilidade (cm) 4,46 (1,30) 4,63 (1,02) NS
Degraus 192,8 (36,1) 191,4 (37,3) NS
∆FC (bpm) 67,5 (16,2) 69,8 (22,4) NS
∆FR (irpm) 8,5 (5) 13,1 (6,7) NS
∆Borg Esforço 6,6 (2) 5,7 (2,3) NS
∆Borg Dispneia 3,9 (2,4) 4,8 (2,2) NS
∆PAS (mmH20) 13,7 (15) 21,1 (10,5) NS
∆PAD (mmH20) 7,5 (10,3) 4,4 (15) NS
G55%: treinamento com 55% da PImáx e G10%: treinamento com 10% da PImáx.
Todos os valores estão expressos por média com desvio padrão exibido em
parênteses. IMC Índice de massa corpórea, VEF1 Volume expiratório forçado no
primeiro segundo, CVF=Capacidade vital forçada, VEF1/CVF=Índice de Tiffeneau,
PImáx= ressão inspiratória máxima, PEmáx=Pressão expiratória máxima, CRF=
Capacidade residual funcional, CPT=Capacidade pulmonar total, ∆FC=Variação da
frequência cardíaca, ∆FR=Variação da frequência respiratória, ∆Borg=Variação do
escore de Borg, ∆PAS=Variação da pressão arterial sistólica, ∆PAD=Variação da
pressão arterial diastólica, NS=sem diferença significativa.
Efeitos do treinamento muscular inspiratório na função pulmonar
Não houve mudanças no CVF, VEF1 e VEF1/CVF em ambos os grupos
depois do treinamento.
Efeitos do treinamento muscular inspiratório na aptidão física
38
Após o treinamento, ambos os grupos obtiveram bons desempenhos no
teste do degrau. G55% iniciou o treinamento com uma média de 192
(IC95%=167-215) degraus subidos e finalizou com 210 degraus (IC95%=188-
229), representando um aumento de 9% dos valores pré-treinamento. Já G10%
teve uma média inicial de 191 degraus (IC95%=168-215) e final de 215
degraus (IC95%=193-241), aumentando 12% do valor inicial.
Em relação aos valores fisiológicos não houve mudanças no G55%, mas
no G10% foi encontrado diferença na variação da frequência cardíaca, saindo
de uma média de 69bpm (IC95%=55-83) para 85bpm (IC95%=73-96). Além
disso, houve diferença na percepção de dispneia nesse grupo. A média antes
foi de 4,8 (IC95%=3,4-6,2) para 3,6 (IC95%=2,7-4,7), reduzindo 25% em
relação à fase prétreinamento. (Tab2).
Tabela 2: Comparação entre momentos pré e pós TMI em relação ao
desempenho no teste do degrau de seis minutos.
G55%: treinamento com 55% da PImáx e G10%: treinamento com 10% da PImáx.
Todos os valores estão expressos por média com desvio padrão exibida em
parênteses. ∆FC = Variação da frequência cardíaca, ∆FR = Variação da frequência
respiratória, ∆Borg=Variação do escore de Borg, ∆PAS = Variação da pressão arterial
Variável G55% (n = 9/11) G10% (n = 11/13)
PréTMI PósTMI p PréTMI PósTMI p
Degraus 192,8 (36,1) 210 (32,55) 0,030* 191,4 (37,3) 215,3 (39,1) 0,000*
∆FC (bpm) 67,5 (16,2) 65 (17,3) NS 69,8 (22,4) 85,5 (18,6) 0,025*
∆FR (irpm) 8,5 (5) 11,5 (7,45) NS 13,1 (6,7) 10,1 (5,8) NS
∆Borg Esforço 6,6 (2) 6,5 (2,4) NS 5,7 (2,3) 7,2 (2,4) NS
∆Borg Dispneia 3,9 (2,4) 4,87 (1,3) NS 4,8 (2,2) 3,6 (1,4) 0,032*
∆PAS (mmH20) 13,7 (15) 23,7 (10,6) NS 21,1 (10,5) 26,6 (8,6) NS
∆PAD (mmH20) 7,5 (10,3) 2,5 (8,8) NS 4,4 (15) 5,5 (14,2) NS
Tabela 2: Comparação entre momentos pré e pós- TMI em relação ao
desempenho no teste do degrau de seis minutos.
39
sistólica, ∆PAD=Variação da pressão arterial diastólica, NS=sem diferença
significativa.
Efeitos do treinamento muscular inspiratório na força muscular
inspiratória
Depois das nove semanas de treinamento houve mudanças na PImáx
de ambos os grupos. G55% iniciou o treinamento com uma média de
104cmH20 (IC95%=83-129) e finalizou com uma média de 127cmH20
(IC95%=108-147), obtendo uma evolução de 22% em relação à linha de base.
G10% iniciou com 86cmH20 (IC95%=73-100) e terminou com 104cmH20
(IC95%=89-119), evoluindo 20% em relação à linha de base. No entanto, não
houve diferença significativa na PEmáx. (Tab3)
Efeitos do treinamento muscular inspiratório na espessura e mobilidade
diafragmática
Não houve mudanças significativas na espessura e mobilidade
diafragmáticas em nenhum dos grupos.
Tabela 3: Comparação dos momentos pré e póstreinamento entre os grupos
de relação a função pulmonar, força muscular respiratória e espessura e
mobilidade diafragmática.
Variável G55% (n = 9/11) G10% (n = 11/13)
PréTMI PósTMI P PréTMI PósTMI P
PImáx (cmH20) 104 (35,3) 124 (31,5) 0,023* 84 (22) 96,5 (26,4) 0,019*
PEmáx (cmH20) 107,6 (36) 126,2 (29,2) NS 102 (23,3) 110 (32,3) NS
VEF1 (L) 3,59 (0,7) 3,61 (0,77) NS 3,17 (0,42) 3,16 (0,39) NS
CVF (L) 4,26 (1) 4,26 (0,98) NS 3,6 (0,55) 3,51 (0,57) NS
40
VEF1/CVF 0,86 (0,07) 0,85 (0,06) NS 0,88 (0,05) 0,88 (0,05) NS
Espessura CRF (cm) 0,14 (0,03) 0,18 (0,06) NS 0,19 (0,05) 0,19 (0,05) NS
Espessura CPT (cm) 0,26 (0,07) 0,29 (0,10) NS 0,32 (0,09) 0,32 (0,09) NS
Mobilidade (cm) 4,46 (1,30) 4,58 (1,19) NS 4,63 (1,02) 4,82 (1,01) NS
G55%: treinamento com 55% da PImáx e G10%: treinamento com 10% da PImáx.
Todos os valores estão expressos por média com desvio padrão exibido em
parênteses. VEF1=Volume expiratório forçado no primeiro segundo, CVF=Capacidade
vital forçada, VEF1/CVF=Índice de Tiffeneau, PImáx=Pressão inspiratória máxima,
PEmáx=Pressão expiratória máxima, CRF=Capacidade residual funcional,
CPT=Capacidade pulmonar total. NS=Sem diferença significativa.
Discussão
Em relação ao desempenho no teste do degrau de seis minutos, houve
uma melhora na capacidade funcional considerando a quantidade de degraus
que os indivíduos subiram e desceram nos grupos G55% e G10%. O que pode
ter causado uma melhora no desempenho dos indivíduos no TD6 não está
esclarecido nesse estudo, porém podemos supor que seja em razão de uma
atenuação do mecanismo metaborreflexo, que consiste em uma
vasoconstricção reflexa nos músculos esqueléticos durante uma atividade
física, promovendo redução no desempenho do indivíduo. Treinos que
envolvem o corpo todo, especialmente aeróbico39, assim como o treinamento
muscular inspiratório40, favorecem uma diminuição desse mecanismo. Então, é
provável que o TMI tenha proporcionado uma redução desse mecanismo e
permitido um melhor desempenho no teste do degrau. É importante ressaltar
que não houve diferença significativa intergrupo em relação à quantidade de
41
degraus subidos no momento pós-treinamento. Ou seja, independentemente
da carga utilizada o treinamento proporcionou uma melhora semelhante no
desempenho dos indivíduos nos dois grupos.
Houve redução da percepção de dispneia pós-TMI somente no G10%.
Brunetto et al35 O mecanismo da dispneia não é claramente entendido, e não
há uma teoria universal que explique completamente suas bases fisiológicas.
Além disso, sabe-se que a avaliação da percepção de esforço e dispneia não é
um procedimento fácil por se tratar de uma sensação subjetiva e individual na
qual sua severidade pode não estar correlacionada com mensurações
fisiológicas. Então, acreditamos que a ausência de diferença significativa na
percepção de esforço em ambos os grupos e na percepção de dispneia do
G55% tenha sido em função da inexperiência dos voluntários com a escala de
Borg e com o TD6 e não necessariamente da ausência dos efeitos do
treinamento sobre a variável analisada, uma vez que esses indivíduos no
desempenho no TD6.
As demais variáveis fisiológicas (FC, f, PAS, PAD, SatO2)
permaneceram semelhantes a fase pré-treinamento. Edwards et al36 realizou
TMI em saudáveis e avaliou a capacidade funcional através do teste máximo.
Foi encontrado aumento na força muscular inspiratória e nenhuma alteração
significativa nas variáveis espirométricas e no VO2. Apesar disso, todos os
indivíduos conseguiram permanecer no teste máximo por mais tempo. Os
autores justificaram que mesmo que o treinamento exclusivamente respiratório
não seja capaz de gerar um condicionamento cardiorrespiratório direto, ele
pode agir como um agente indireto, pois o TMI pode condicionar o diafragma a
suportar volumes altos de treinamento, fazendo com que o indivíduo
42
permaneça mais tempo em atividade e assim podendo ter condições de gerar
uma resposta cardiorrespiratória significativa.
Spengler et al37 e Markov et at38 chegaram a resultados semelhantes de
Edwards et al36, porém a modalidade de treino utilizada foi a da hiperpneia
normocapnica. Já no estudo de Fairbarn et al39 15 indivíduos saudáveis
realizaram TMI de alta intensidade (80% da PImáx), durante 10 semanas, 6
repetições com redução gradativa do tempo de repouso até a exaustão. E
foram submetidos a um outro tipo de protocolo. No momento pós-treinamento
houve redução da resposta cardíaca, ventilatória e de percepção de esforço
além de um aumento da espessura do diafragma. Acreditamos o tipo de
protocolo utilizado determinou as respostas cardiorrespiratórias significativas
após TMI.
Em relação à espessura e mobilidade diafragmática, nossos resultados
são diferentes do encontrado no estudo de Enright et al.11, no qual adultos
saudáveis foram avaliados e submetidos à um protocolo de TMI de alta
resistência (80% da PImáx), 3 vezes por semana, e foi observado, após 8
semanas de treinamento, um aumento da espessura do diafragma em CRF. É
provável que nosso estudo não tenha encontrado um resultado semelhante em
razão das cargas selecionadas em nosso protocolo serem mais leves (55% e
10% da PImáx), e da maior frequência semanal utilizada (6 vezes por semana),
pois de acordo com o artigo publicado pela ACSM42, o músculo esquelético
precisa de elevadas cargas de treinamento (70 – 85% de um 1RM)43 e uma
frequência semanal média de 3 vezes44 para obter ganhos morfológicos e de
força muscular.
43
Sabemos que os músculos respiratórios são semelhantes aos músculos
esqueléticos, então podemos supor que ambos obedecem aos mesmos
princípios para ganhos de força e de massa muscular45. Com isso, acreditamos
que as alterações morfológicas dos músculos respiratórios podem ser mais
perceptíveis quando os indivíduos são submetidos a um protocolo mais intenso
e menos frequente.
Outro estudo que encontrou alterações morfológicas foi o de West et al,
201314. Nele, a amostra em questão envolvia indivíduos atletas com lesão
cervical. Seus voluntários apresentaram valores de espessura diafragmática
considerados dentro da normalidade46,47,48 na fase pré-treinamento sendo
aumentados com o protocolo de TMI proposto no estudo que é semelhante ao
do nosso estudo.
É interessante observar que em nosso estudo o G10% apresentou um
maior valor de espessura em CRF em relação a G55% na linha de base, mas
esses dados permaneceram sem alterações na fase pós TMI. Já o G55%
apresentou um aumento na espessura tanto em CRF quanto em CPT apesar
de não ter significância estatística. Então é provável que um maior tempo de
TMI com intensidade moderada possa determinar alterações morfológicas
significativas em saudáveis como observada no estudo de Enright11.
Conclusão
O nosso estudo buscou avaliar o desempenho em um teste de
capacidade funcional e as alterações morfológicas no diafragma após um
protocolo de baixa e média intensidade e elevada frequência semanal. Houve
melhora na força muscular inspiratória e no desempenho do TD6. No entanto, o
44
protocolo proposto não foi suficiente para gerar uma resposta hipertrófica
significativa. A melhora no desempenho não foi acompanhada de uma
evolução no condicionamento físico dos indivíduos, o que não esclarece o fator
que motivou o aumento na quantidade de degraus subidos no momento pós
TMI. Assim, sugerimos a realização de estudos utilizando protocolo de TMI
com carga moderada e maior tempo de treinamento a fim de verificar a
alteração do comportamento funcional e morfológico do diafragma. Sugerimos
ainda uma melhor familiarização dos voluntários com os instrumentos de
avaliação para que suas percepções sejam relatadas com fidedignidade.
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49
7. CONCLUSÕES E CONSIDERAÇÕES FINAIS
Considerando o TMI com cargas leves e moderadas, de acordo com os
resultados obtidos nesse estudo, observamos com os resultados que esse
protocolo serviu apenas para aumentar a força muscular respiratória. A
tolerância ao exercício e a espessura e mobilidade diafragmática
permaneceram sem alterações significativas. Apesar disso, houve uma
50
melhora no desempenho dos indivíduos no teste do degrau, de modo que o
TMI favoreceu em algum aspecto esta melhora, mas nenhuma variável
avaliada nesse estudo foi capaz de justificar diretamente. No entanto, o
protocolo se demonstrou eficaz no aumento da força respiratória e capacidade
funcional, podendo ser útil para populações mais graves.
Assim, sugerimos a realização de estudos utilizando protocolo de TMI
com carga moderada e maior tempo de treinamento a fim de verificar a
alteração do comportamento funcional e morfológico do diafragma. Sugerimos
ainda uma melhor familiarização dos voluntários com os instrumentos de
avaliação para que suas percepções sejam relatadas com fidedignidade.
51
REFERÊNCIAS
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40. De Bruin PF, Ueki J, Bush A, Khan Y, Watson A, Pride NB. Diaphragm thickness and inspiratory strength in patients with Duchenne muscular dystrophy. Thorax. v.52, n.5, p. 472-475, 1997.
41. Black LF, Hyatt RE. Maximal respiratory pressures: normal values and relationship to age and sex. Am Rev Respir Dis. v. 99, n. 5, p. 696-702, 1969.
42. Souza RB. Pressões respiratórias estáticas máximas. J Pneumol. v. 28, Supl. 3, p. S155-S165, 2002.
43. Pereira CAC, Sato T, Rodrigues SC. Novos valores de referência para espirometria forçada em brasileiros adultos de raça branca. J Bras Pneumol. v. 33, n. 4, p. 397-406, 2007.
44. ATS/ACCP. Statement on cardiopulmonary exercise testing. Am J Respir Crit Care Med. v.167, p. 211-277, 2003.
45. Romer LM.; McConnell AK. Specificity and reversibility of inspiratory muscle training. Med Sci Sports Exerc. v.35, n. 2, p. 237-244, 2003.
46. JA Neder. Teste da Caminhada e do Degrau. Temas em revisão. Sociedade Brasileira de Pneumologia e Tisiologia, 2007.
47. Dall'ago P, Chiappa GR, Guths H, Stein R, Ribeiro JP. Inspiratory muscle training in patients with heart failure and inspiratory muscle weakness: a randomized trial. J Am Coll Cardiol Feb 21 2006;47(4):757–63.
56
57
APÊNDICES
APÊNDICE 1
TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO
Esclarecimentos
Este é um convite para você participar da pesquisa “Repercussões do treinamento muscular inspiratório na tolerância ao exercício avaliada
58
através do teste do degrau de seis minutos” que é coordenada pela Profa Dra Gardênia Maria Holanda Ferreira. A sua participação é voluntária, o que significa que você poderá desistir
a qualquer momento, retirando seu consentimento, sem que isso lhe traga nenhum prejuízo ou penalidade.
Essa pesquisa tem o objetivo de investigar o efeito do treinamento muscular inspiratório sobre a adaptação estrutural (mobilidade e a espessura) do músculo diafragma e capacidade aeróbia, em jovens sedentários.
Caso decida aceitar o convite, você será submetido(a) ao(s) seguinte(s) procedimentos:
Avaliação antropométrica: realizada para medir o peso e altura;
Avaliação da espessura e mobilidade do músculo diafragma: essa avaliação será feita por meio de uma ultrassonografia abdominal e você terá que realizar respirações profundas;
Avaliação da força e função pulmonar: você terá que realizar respirações profundas com um bucal entre os lábios e será medido o quanto você respirou;
Avaliação da capacidade aeróbia: será feito um teste na esteira com aumento de velocidade e inclinação. Você usará uma máscara para análise de gases. Poderá sentir dor, fadiga e cansaço respiratório durante e alguns dias após o teste, porém sem grandes desconfortos. Você receberá todas as instruções com antecedência. A realização de todas as medidas será em 2 dias que serão previamente
agendados, de forma que você não seja prejudicado(a). Para realização dos exercícios domiciliares, você receberá um aparelho
POWERbreathe®, e deverá realizar os exercícios, duas vezes por dia, seis dias por semana, durante 9 semanas consecutivas. Em cada sessão você deverá realizar 30 repetições do exercício e você poderá descansar a cada 10 repetições, durante 30 segundos. Os exercícios serão realizados de duas formas: com 10% ou 55% da máxima força dos músculos inspiratórios. A forma de realizar o exercício será escolhida através de sorteio para cada voluntário.
As atividades realizadas serão de caráter não invasivo, ou seja, NÃO serão realizados procedimentos que envolvam corte, penetração de instrumentos, coleta de sangue. No entanto, você poderá cansar durante as avaliações, o que será minimizado com intervalos para descanso entre os procedimentos.
Os benefícios ao participar da pesquisa são: maior entendimento sobre os efeitos fisiológicos do treinamento para músculos respiratórios, a fim de que seja realizada uma prescrição mais adequada desse treinamento.
Todas as informações obtidas serão sigilosas e o seu nome não será identificado em nenhum momento. Os dados serão guardados em local seguro e a divulgação dos resultados será feita de forma a não identificar os voluntários.
Se você tiver algum gasto que seja devido à sua participação na pesquisa, você será ressarcido(a), caso solicite.
Em qualquer momento, se você sofrer algum dano, comprovadamente, decorrente desta pesquisa, terá direito a indenização.
Você ficará com uma cópia deste Termo e toda a dúvida que você tiver a respeito desta pesquisa, poderá perguntar diretamente para Profa Dra Gardênia
59
Maria Holanda Ferreira, no endereço Rua Joaquim Alves, 1832 Bairro Lagoa Nova, Natal/ RN ou pelo telefone (84) 8803-3888.
Dúvidas a respeito da ética dessa pesquisa poderão ser questionadas ao Comitê de Ética em Pesquisa da UFRN no endereço Praça do Campus Universitário, Lagoa Nova, Caixa Postal 1666, Natal/ RN, CEP 59.072-970 ou pelo telefone (84) 3215-3135 e pelo e-mail [email protected]. Consentimento Livre e Esclarecido
Declaro que compreendi os objetivos desta pesquisa, como ela será realizada, os riscos e benefícios envolvidos e concordo em participar voluntariamente da pesquisa “Repercussões do treinamento muscular inspiratório na tolerância ao exercício avaliada através do teste do degrau de seis minutos”. ________________________________________________________
Voluntário Pesquisador responsável: Victor Hugo Brito de Oliveira Endereço: R. Professora Dirce Coutinho, 1732, Capim Macio – Natal/RN Telefone: (84) 9606-9465
APÊNDICE 2
FORMULÁRIO DA PESQUISA PARA A AVALIAÇÃO CLÍNICA
60
“Repercussões do treinamento muscular inspiratório na tolerância ao
exercício avaliada através do teste do degrau de seis minutos”
Data entrevista: ___/___/___ Entrevistador: ________________________ Identificação: ______ I – IDENTIFICAÇÃO
1. Iniciais do nome:______________________________________________________
2. Qual o endereço residencial? Rua: ________________________________________________________ no. _____ Complemento: __________________________ Bairro: _________________________ Ponto de referência: ____________________________________________________ Telefone: ( ) próprio ________________________ ( ) contato: ___________________
3. Data de nascimento __ __/__ __/__ __
4. Gênero: (1) Feminino (2) Masculino ____
5. Cor: (1) Branca (2) Parda (3) Preta ____
6. Escolaridade (anos de estudo): ___________________
II – ANTROPOMETRIA
1. Peso: ____
2. Altura: ____
3. IMC: ____
III – ULTRASSONOGRAFIA Avaliação 1 (Data: / / )
1 2 3 Melhor valor
Espessura
Mobilidade
Avaliação 2 (Data: / / )
1 2 3 Melhor valor
Espessura
Mobilidade
Avaliação 3 (Data: / / )
1 2 3 Melhor valor
Espessura
Mobilidade
61
IV – MANOVACUOMETRIA Avaliação 1 (Data: / / )
PImáx PEmáx
Medida 1
Medida 2
Medida 3
Melhor resultado
Avaliação 2 (Data: / / )
PImáx PEmáx
Medida 1
Medida 2
Medida 3
Melhor resultado
Avaliação 3 (Data: / / )
PImáx PEmáx
Medida 1
Medida 2
Medida 3
Melhor resultado
Avaliação 4 (Data: / / )
PImáx PEmáx
Medida 1
Medida 2
Medida 3
Melhor resultado
Avaliação 5 (Data: / / )
PImáx PEmáx
62
Medida 1
Medida 2
Medida 3
Melhor resultado
Avaliação 6 (Data: / / )
PImáx PEmáx
Medida 1
Medida 2
Medida 3
Melhor resultado
V – ESPIROMETRIA Avaliação inicial
VEF1 CVF VEF1/CVF
Medida 1
Medida 2
Medida 3
Avaliação final
VEF1 CVF VEF1/CVF
Medida 1
Medida 2
Medida 3
VI – TD6
PréTMI PósTMI
Antes Depois Antes Depois
FC
FResp
SatO2
63
PA
Borg E
Borg D
Degraus
Apêndice 3
CONTROLE DO TMI
Nome:_________________________________________________ Avaliação inicial: ___/____/____ 1ª semana Dia 1
___/___/__
Dia 2
___/___/__
Dia 3
___/___/__
Dia 4
___/___/__
Dia 5
___/___/__
Dia 6
___/___/__
1ª sessão
2ª sessão
2ª semana Dia 1
___/___/__
Dia 2
___/___/__
Dia 3
___/___/__
Dia 4
___/___/__
Dia 5
___/___/__
Dia 6
___/___/__
Ir na
UFRN
1ª sessão
2ª sessão
3ª semana
64
Dia 1
___/___/__
Dia 2
___/___/__
Dia 3
___/___/__
Dia 4
___/___/__
Dia 5
___/___/__
Dia 6
___/___/__
1ª sessão
2ª sessão
4ª semana
5ª semana Dia 1
___/___/__
Dia 2
___/___/__
Dia 3
___/___/__
Dia 4
___/___/__
Dia 5
___/___/__
Dia 6
___/___/__
1ª sessão
2ª sessão
6ª semana Dia 1
___/___/__
Dia 2
___/___/__
Dia 3
___/___/__
Dia 4
___/___/__
Dia 5
___/___/__
Dia 6
___/___/__
Ir na
UFRN
1ª
sessão
2ª
sessão
7ª semana Dia 1
___/___/__
Dia 2
___/___/__
Dia 3
___/___/__
Dia 4
___/___/__
Dia 5
___/___/__
Dia 6
___/___/__
1ª sessão
2ª sessão
8ª semana Dia 1
___/___/__
Dia 2
___/___/__
Dia 3
___/___/__
Dia 4
___/___/__
Dia 5
___/___/__
Dia 6
___/___/__
Dia 1
___/___/__
Dia 2
___/___/__
Dia 3
___/___/__
Dia 4
___/___/__
Dia 5
___/___/__
Dia 6
___/___/__
Reavaliação 1ª sessão
2ª sessão
65
1ª
sessão
Ir na
UFRN
2ª
sessão
9ª semana Dia 1
___/___/__
Dia 2
___/___/__
Dia 3
___/___/__
Dia 4
___/___/__
Dia 5
___/___/__
Dia 6
___/___/__
1ª sessão
2ª sessão
Avaliação final: ___/____/____ Telefone de Victor: 99606-9465 (TIM)
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ANEXO 1
ESCALA DE BORG MODIFICADA