RESPOSTAS FISIOLÓGICAS DURANTE TESTE DE … · minutos em mulheres com diferentes nÍveis de adiposidade renata carlos felipe natal 2012. universidade federal do rio grande do norte

UNIVERSIDADE FEDERAL DO RIO GRANDE DO NORTE CENTRO DE CIÊNCIAS DA SAÚDE

PROGRAMA DE PÓS-GRADUAÇÃO EM FISIOTERAPIA

RESPOSTAS FISIOLÓGICAS DURANTE TESTE DE CAMINHADA DE 6 MINUTOS EM MULHERES COM DIFERENTES NÍVEIS DE ADIPOSIDADE

RENATA CARLOS FELIPE

Natal 2012

UNIVERSIDADE FEDERAL DO RIO GRANDE DO NORTE

CENTRO DE CIÊNCIAS DA SAÚDE



RENATA CARLOS FELIPE

Natal 2012

Dissertação apresentada à Universidade Federal do Rio Grande do Norte – Programa de pós-graduação em Fisioterapia, para a obtenção do título de Mestre em Fisioterapia.. Orientador: Profa. Dra. Selma Sousa Bruno



Coordenador do Programa de Pós-Graduação em Fisioterapia: Prof. Dr. Jamilson Simões Brasileiro

iii




BANCA EXAMINADORA Profa. Dra. Selma Sousa Bruno Presidente - UFRN Prof. Dr. Wouber Hérickson de Brito Vieira Prof. Dr Victor Zuniga Dourado

Aprovada em: 10/02/2012

iv

Dedicatória

Dedico aos meus pais, meu marido, minha família e meus amigos que sempre

estiveram ao meu lado fornecendo apoio e incentivo

v

Agradecimentos

Agradeço a Deus, pelas oportunidade colocadas em minha vida. Aos meus

pais, pelo amor e dedicação fiéis mesmo nos momentos mais difíceis. Ao meu

marido, pela paciência, compressão e atenção sempre a mim dedicadas. À minha

família pelo apoio e incentivo constante em minha caminhada. À minha orientadora

Selma, por me transmitir tantos conhecimentos, além de grande exemplo acadêmico

e profissional. À professora Vanessa Resqueti, pela companhia e apoio ao longo de

toda essa jornada. Ao Paulo Roberto, Cassiane, Necienne e Valeska pela

colaboração em todos os momentos do trabalho. Em especial, às voluntária pela

colaboração.

vi

Sumário

Dedicatória v

Agradecimentos vi

Lista de abreviaturas

Resumo

viii

ix

Abstract x

1. INTRODUÇÃO 1

2. OBJETIVOS 8

3. MATERIAIS E MÉTODO 10

3.1 Caracterização do estudo 11

3.2 Caracterização da amostra 11

3.3 Local da pesquisa 12

3.4 Aspectos éticos da pesquisa 12

3.5 Instrumentos e procedimentos da coleta de dados 12

3.6 Análise estatística 15

4 RESULTADOS 16

Artigo 1 – Respostas metabólicas e ventilatórias durante o TC6M em

mulheres com diferentes graus de adiposidade 17

Artigo 2 - Demanda de oxigênio e resposta cardíaca durante o TC6M

em mulheres com diferentes graus de adiposidade 38

5 CONCLUSÃO E CONSIDERAÇÕES FINAIS 58

6 REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS 60

7 ANEXOS 66

APÊNDICES

vii

Lista de Abreviaturas

ACSM: American College of Sports Medicine

ATS: American Thoracic Society

CO2: Dióxido de carbono

CRF: Capacidade Residual Funcional

CVF: Capacidade Vital Forçada

DPOC: Doença Pulmonar Obstrutiva Crônica

FC: Frequência Cardíaca

FR: Frequência Respiratória

IAC: Índice de Adiposidade Corporal

IMC: Índice de Massa Corporal

OMS: Organização Mundial da Saúde

Pulso de O2: Pulso de oxigênio

R: Razão de troca respiratória

RCQ: Relação cintura-quadril

SBPT: Sociedade Brasileira de Pneumologia e Tisiologia

SpO2: Saturação periférica de oxigênio

TC6M: Teste de Caminhada dos Seis Minutos

TECP: Teste de Esforço Cardiopulmonar

VC: Volume Corrente

VCO2: Produção de dióxido de carbono

VE/VCO2: Equivalente ventilatório de gás carbônico

VE: Volume minuto

VO2: Consumo de oxigênio

VO2máx: Consumo máximo de oxigênio

VO2pico: Consumo de oxigênio pico

VRE: Volume de Reserva Expiratório

WHO: World Health Organization

viii

Resumo

Introdução: A obesidade é um importante problema de saúde pública sendo

relacionada ao baixo rendimento em atividades físicas quando obesos são

comparados a normopesos, entretanto a causa dessa limitação não é totalmente

esclarecida. A associação de medidas telemétricas da resposta fisiológica ao TC6M

agrega informações do sistema metabólico e respiratório para o diagnóstico da

limitação funcional. Objetivo: analisar as respostas fisiológicas metabólica,

ventilatória e cardiovascular de mulheres com diferentes perfis de adiposidade

durante o TC6M. Método: 32 mulheres (8 normopeso-NP, 8 Sobrepeso-SP, 8

Obesas-OB e 8 Obesas Mórbidas-OM) foram avaliadas quanto à antropometria,

função pulmonar e capacidade de exercício. Resultados: As OM caminharam a

menor distância (400.2±38.7m), obtiveram menor VO2/Kg (12.75±3.20l/Kg/min) e

menor R (0.74±0.11) no TC6M em relação aos demais grupos. A análise do

comportamento metabólico (VO2 e VCO2) e respiratório (VE, VC e FR) durante o

teste não identificou diferença entre os grupos. A avaliação da função cardíaca

(pulso de O2) encontrou maiores valores nas OM (12.3±4.9ml/frequência).

Conclusão: As OM apresentaram pior desempenho no TC6M em relação aos

demais grupos. O desempenho físico reduzido nessa população pode estar

relacionado a uma resposta protocolo-dependente, pois a velocidade auto-ajustada

do TC6M permite que o próprio indivíduo selecione a intensidade do teste, fazendo

com que seja selecionada uma velocidade onde haja economia energética.

Palavras chave: obesidade, consumo de oxigênio, TC6M

ix

Abstract

Backgroud: Obesity is a major public health problem and is related to the low

physical capacity when obese are compared to no-obese people, however the

cause of this limitation is not completely understood. The measurement associated of

physiological response to the telemetric 6MWT adds information of metabolic and

respiratory system for diagnose of the functional limitation. Objective: Analyze

physiological, metabolic and ventilatory responses in women with different body fat

during the 6MWT. Methods: 32 women (8 non-obese, 8 Overweight, 8 Obese and 8

morbidly obese) were evaluated for anthropometry, lung function and exercise

capacity. Results: Morbidly obese walked the shortest distance (400.2±38.7m), had

lower VO2/Kg (12.75±3.20l/Kg/min) and lower R (0.74± 0.11) in the 6MWT compared

to other groups. Analyses of metabolic (VO2 and VCO2) and respiratory (VE, VT and

BF) during the test did not identify differences between groups. The evaluation of

cardiac function (O2 pulse) found higher values in the OM (12.3 ± 4.9ml/bat).

Conclusion: The OM had worse performance in the 6MWT compared to other

groups. The physical performance may be reduced in this population related to a

protocol-dependent response because the speed of 6MWT is self-adjusted allows the

individual himself select the intensity of the test, making it set at a speed where there

is energy saving.

Keywords: obesity, oxygen consumption, 6MWT

x

1 INTRODUÇÃO

A obesidade é considerada um importante problema de saúde pública em

todo o mundo. Nas últimas décadas, sua prevalência cresceu acentuadamente,

inclusive nos países em desenvolvimento, como o Brasil, o que levou a doença à

condição de epidemia (Janssen et al., 2005). A Organização Mundial de Saúde

(OMS) prevê que, até 2015, cerca de 700 milhões de adultos serão obesos, o que

representa pelo menos 10% da população (McClean et al., 2008).

A obesidade é uma doença crônica, que envolve fatores sociais,

comportamentais, ambientais, culturais, psicológicos, metabólicos e genéticos

(Mehta and Chang, 2008;Nishida et al., 2010). Caracteriza-se pelo acúmulo de

gordura corporal resultante do desequilíbrio energético prolongado. Os fatores

genéticos desempenham papel importante na determinação da suscetibilidade do

indivíduo para o ganho de peso, porém são os fatores ambientais e de estilo de vida,

tais como hábitos alimentares inadequados e sedentarismo, que geralmente levam a

um balanço energético positivo (Deforche et al., 2003;Yancey et al., 2004).

O Índice de Massa Corporal (IMC) tem sido amplamente utilizado para

estimar o excesso de peso corporal, devido à sua simplicidade de obtenção e baixo

custo (Kuczmarski and Flegal, 2000). O IMC é obtido a partir da divisão do peso em

quilogramas pelo quadrado da altura em metros (kg/m2). Valores de IMC acima de

25,0 kg/m2 caracterizam excesso de peso, sendo que, valores de 25,0 kg/m2 a 29,9

kg/m2 correspondem a sobrepeso e valores de IMC ≥ 30,0 kg/m2 à obesidade. A

classificação de obesidade é ainda subdividida em obesidade grau I, IMC de 30,0

kg/m2 a 34,9 kg/m2, grau II com IMC entre 35,0 kg/m2 e 39,9 kg/m2, e grau III com

IMC ≥ 40,0 kg/m2 (Weisell, 2002). Porém o IMC não é representativo da composição

corporal.

Um novo parâmetro foi recentemente publicado (Bergman et al., 2011) para

definir a composição corporal, o Índice de Adiposidade Corporal (IAC). Para a

validação desse índice, os autores utilizaram o padrão ouro para avaliação da

composição corporal (DXA- Dual-energy X-ray absorptiometry). O IAC é obtido por

meio da divisão da circunferência do quadril em centímetros pela altura multiplicada

pela raiz da altura em centímetros, menos 18. O valor da IAC é expresso em

percentual, e condiz com o percentual de gordura corporal. O índice de gordura

saudável para mulheres vai de 21 a 32 pontos; de 33 a 38, é identificado sobrepeso

e acima de 38 pontos é considerado obesidade.

A relação cintura-quadril (RCQ) é outro importante índice de obesidade,

indicativo do tipo de distribuição da gordura corporal. Deve-se realizar a divisão do

valor da circunferência da cintura em centímetros, pelo valor da circunferência do

quadril em centímetros. Quando a razão é menor que 0,95, é representativo de

distribuição periférica da gordura, ou seja, há maior presença de gordura na região

do quadril e pernas, comumente encontrada em mulheres; sendo a razão maior ou

igual a 0,95 é evidenciada distribuição de gordura do tipo central, com excesso de

gordura localizado na região abdominal, classificação presente em homens e

mulheres (Evans et al., 1984).

O sobrepeso e a obesidade contribuem de forma importante para o

acometimento de doenças crônicas e incapacitantes. As conseqüências para a

saúde associadas ao excesso de peso vão desde condições debilitantes que afetam

a qualidade de vida, tais como a osteoartrite, dificuldades respiratórias, distúrbios

músculo-esqueléticos, problemas de pele e infertilidade, até condições graves como

doença coronariana, diabetes tipo 2 e certos tipos de câncer (Wearing et al., 2006).

Indivíduos obesos têm um risco de morte prematura aumentado em 50% a 100% em

relação a indivíduos eutróficos (U.S.Department of Health and Human Services,

2001).

Dentre os distúrbios ocasionados pela obesidade, destacam-se as alterações

na mecânica respiratória, as quais são causadas pelo acúmulo de gordura no tórax,

diafragma e abdome, causando uma redução da complacência torácica e diminuindo

a excursão diafragmática (Littleton, 2012). Outra alteração respiratória importante

que acompanha a obesidade envolve a diminuição dos volumes e capacidades

pulmonares, principalmente do volume de reserva expiratória (VRE) e da capacidade

residual funcional (CRF), decorrente do processo mecânico simples de compressão

da cavidade torácica, e uma redução nas dimensões anatômicas pela massa de

tecido adiposo de revestimento (Forti et al., 2009). Além disso, há um aumento no

trabalho mecânico, elevando o custo de oxigênio da respiração, que é explicado pelo

incremento do trabalho dos músculos intercostais em movimentar um tórax com

aumento da massa de revestimento e de um diafragma que, ao se contrair, é

deslocado contra um abdome distendido, diminuindo, assim, sua eficiência (Costa et

al., 2003).

O estilo de vida com redução no nível de atividade física está diretamente

relacionado com a instalação de obesidade. Obesos apresentam preferência pelo

estilo de vida sedentário (Allman-Farinelli et al., 2010;Bauman et al., 2008), porém a

energia gasta para a realização de atividades físicas em obesos é maior ou igual aos

eutróficos (Berkey et al., 2000;Martinez et al., 2002), uma vez que a massa corporal

total afeta o custo de energia na sua locomoção (Ayub and Bar-Or, 2003). O

aumento da massa gorda está associado à diminuição na performance do exercício,

principalmente na avaliação de desempenho funcional, onde há aumento na

demanda metabólica para locomover o excesso de carga (Norman et al., 2005).

Alguns autores observaram aumento da taxa metabólica em indivíduos obesos

quando comparados a eutróficos durante exercício em bicicleta (Lafortuna et al.,

2008) e maior gasto energético durante a caminhada em esteira com velocidade

previamente ajustada (Browning et al., 2006a). Outros autores (Kaufman et al.,

2007) sugerem que a diminuição da capacidade física em obesos esteja relacionada

à limitação na função ventilatória, o que não deve ser atribuído somente ao excesso

de massa corporal, mas também a aptidão física baixa. Entretanto não está

plenamente esclarecido se o obeso opta pelo sedentarismo apenas hábito

comportamental, ou se há limite cardiorrespiratório imposto pela obesidade para a

realização dos exercícios físicos.

A avaliação da capacidade aeróbica fornece informações importantes para o

diagnóstico e prognóstico da função cardiopulmonar. Na prática clínica, o primeiro

desafio é determinar a capacidade de exercício para indicar programas de exercícios

específicos que sejam eficazes (Elloumi et al., 2011;Lazzer et al., 2004). De uma

forma geral, a capacidade de exercício é determinada em sua totalidade pelo

comportamento dos sistemas metabólico, cardíaco e respiratório durante testes

cardiopulmonares máximos (Ross, 2003). O consumo de oxigênio pico (VO2pico) ou

máximo (VO2máx) obtido em um Teste de Esforço Cardiopulmonar (TECP) é o

"padrão ouro" para avaliação da capacidade aeróbica, ele representa o máximo nível

possível de metabolismo oxidativo (ACSM, 2006). Um TECP sintoma limitado

fornece uma gama de informações, porém possui necessita de aparelhos com

tecnologia avançada, e algumas vezes não é bem tolerado em certas populações

pois pode exacerbar sintomas como dores articulares ou outras comorbidades, ou

mesmo ocasionar a exaustão precocemente não permitindo a avaliação integral dos

sistemas cardiorrespiratório e metabólico (Wallman and Campbell, 2007). Com o

objetivo de diminuir essas limitações, os testes submáximos representam uma

alternativa menos extenuante quando comparada aos testes máximos de exercício.

Além disso, os testes submáximos são muito indicados na prática clínica, pois se

correlacionam bem com as atividades de vida diária do indivíduo além de serem

práticos, baratos, de fácil realização e muito reprodutíveis. Consequentemente, um

exercício aeróbico submáximo pode ser mais apropriado para uso em uma

população obesa.

Andar é uma das atividades mais naturais do ser humano, e um bom modelo

para avaliar a capacidade funcional, além de não exigir equipamento ou testes

complexos (Gremeaux et al., 2008). O Teste de caminhada de seis minutos (TC6M)

visa avaliar a capacidade funcional do indíviduo, e vem sendo amplamente utilizado

por ser barato, rápido e seguro, além de se correlacionar bem com as atividades de

vida diárias do indivíduo (Beriault et al., 2009). O TC6M é frequentemente utilizado

para avaliar a progressão de uma doença, preditor de morbimortalidade, ou mesmo

para quantificar os efeitos de uma terapia (Swigris et al., 2009). Este teste

geralmente é um teste submáximo, estritamente aeróbio, e o incremento do ritmo

cardíaco e pressão arterial é muito menor do que é Teste Esforço Cardiopulmonar

(Kervio et al., 2003).

Mesmo com as vantagens de aplicação do TC6M em algumas situações

clínicas, como na insuficiência cardíaca (Bocchi et al., 2008;Carvalho et al., 2011),

hipertensão pulmonar (Flaherty et al., 2006), obesidade (Beriault et al., 2009;Hulens

et al., 2003a), dentre outras condições. A aplicação de rotina do TC6M não fornece

informações para identificar as razões para a interrupção do esforço. Recentemente

(Tueller et al., 2010), estudando diferentes patologias, sugeriram que as medidas

dos gases expirados durante o teste de caminhada podem aumentar sobremaneira o

potencial diagnóstico deste teste, agregando informações importantes ao

diagnóstico da limitação funcional. Esses autores realizaram o TC6M com medição

telemétrica do VO2, e observaram que é viável e seguro realizar o exame dentro da

rotina clínica em pacientes com várias doenças, além de não comprometer o

desempenho no TC6M. A avaliação da demanda aeróbia do TC6M foi realizada em

pacientes com DPOC (Bautista et al., 2011;Casas et al., 2005;Troosters et al., 2002)

hipertensão pulmonar (Deboeck et al., 2005), insuficiência cardíaca(Carvalho, et al)

e doença pulmonar intersticial (Blanco et al., 2010), porém ainda não há relatos para

a população obesa. Até agora, o TC6M tem sido amplamente utilizado na população

obesa, entretanto restringindo-se a medidas da distância alcançada e qualidade de

vida antes e depois de perda de peso (de Souza et al., 2009;Tompkins et al., 2008),

confirmar a correlação entre distância percorrida no TC6M com o VO2máx obtido em

TECP nessa população (Elloumi et al., 2011). Recentemente, (Alameri et al., 2010)

explorou variáveis hemodinâmicas de pressão arterial e frequencia cardíaca (FC) ao

final do teste e mostrou resposta alterada em obesos com síndrome da apneia

obstrutiva do sono.

Os avanços tecnológicos permitem monitorar elementos da resposta

fisiológica metabólica, cardíaca e ventilatória durante um teste de campo a partir de

um sistema de análise de gases por telemetria. O consumo de oxigênio (VO2) é um

dos melhores indicadores da condição cardiorrespiratória e um importante parâmetro

preditivo de morbidades associadas. O VO2 é determinado pela demanda celular, e

representa o metabolismo oxidativo. Os fatores que podem influenciar a demanda

aeróbia são a capacidade de carreamento sanguíneo do oxigênio (hemoglobina

disponível, saturação arterial de oxigênio, e deslocamento da curva de dissociação

com temperatura, CO2 e pH), função cardíaca (freqüência cardíaca e volume

sistólico), redistribuição periférica do fluxo sanguíneo, e extração tecidual de O2

(densidade capilar, função e densidade mitocondrial, perfusão e difusão tecidual). A

produção de gás carbônico (VCO2) é gerado a partir de duas fontes: o metabolismo

oxidativo, onde o oxigênio consumido pelo organismo é convertido em CO2; e o

metabolismo glicolítico, gerando CO2 metabólico, proveniente do tamponamento

dos íons H+, que ocorre em níveis mais elevados de exercício. O CO2 produzido é

eliminado pela ventilação (Volume minuto - VE), através do aumento na

profundidade, volume corrente (VC), ou na frequência respiratória (FR). O

equivalente ventilatório de CO2 (VE/VCO2) indica a resposta ventilatória à demanda

metabólica, representa a necessidade ventilatória para eliminar uma determinada

quantidade de CO2 produzido pelos tecidos em atividade. A razão de troca

respiratória (R) é a relação entre CO2 produzido e o O2 consumido, é indicativo do

tipo de substrato utilizado (carboidrato, lipídeos ou proteínas). O valor de R acima de

1,0 pode indicar aumento do VCO2 proveniente do metabolismo glicolítico, e, por

conseguinte, ser sinal da intensidade de exercício elevada. O pulso de oxigênio

(Pulso de O2) é uma medida indireta do transporte de oxigênio cardiopulmonar,

representa a quantidade de oxigênio consumido durante um ciclo cardíaco

completo. O pulso de O2 pode ser definido como o produto do volume sistólico pela

diferença arteriovenosa de oxigênio. Os ajustes circulatórios que ocorrem durante o

exercício (aumento da diferença arteriovenosa de O2, do débito cardíaco e

redistribuição do fluxo sanguíneo para o território muscular em atividade) aumentam

o pulso de O2 (ACSM, 2006;Ross, 2003). Assim, ao associar o monitoramento do

VO2, VCO2, R, VE, VC, FR, VE/VCO2 e pulso de O2, dentre outras variáveis, durante

o TC6M, é possível ter uma visão mais profunda da resposta fisiológica durante um

teste de exercício submáximo.

Assim, o presente estudo propõe-se a analisar as respostas fisiológicas

metabólica, ventilatória e cardiovascular de mulheres com diferentes perfis de

adiposidade durante o TC6M. Por se tratar desta população e considerando o grau

de adiposidade corporal e sua interferência na resposta aeróbia, hipotetizamos que

a diferentes graus de adiposidade é possível encontrarmos diferenças nas respostas

fisiológicas durante o exercício submáximo.

2 OBJETIVOS

2.1 Objetivo Geral

Analisar as respostas fisiológicas metabólica, ventilatória e cardiovascular de

mulheres com diferentes perfis de adiposidade durante o teste de caminhada dos

seis minutos.

2.2 Objetivos Específicos

Avaliar a demanda aeróbia do TC6M em mulheres normopesas, sobrepeso,

obesas e obesas mórbidas;

Correlacionar o consumo de oxigênio (VO2) com as medidas antropométricas

(peso corporal, idade, altura, IMC, IAC e RCQ);

Correlacionar a distância percorrida no TC6M com a demanda aeróbia do

teste nos diferentes grupos.

Analisar o comportamento da cinética metabólica (VO2 e VCO2), ventilatória

(VE, VC e FR) e cardiovascular (FC e Pulso de O2) em mulheres normopesas,

sobrepeso, obesas e obesas mórbidas durante o TC6M.

3 MATERIAIS E MÉTODO

3.1 Caracterização do estudo

Esta pesquisa caracteriza-se como um estudo observacional, descritivo e

analítico, de caráter transversal, na qual participaram indivíduos obesos e obesos

mórbidos integrantes do Serviço de Tratamento da Obesidade e Doenças

Relacionadas, instalado no Hospital Universitário Onofre Lopes e funcionárias da

Universidade Federal do Rio Grande do Norte (HUOL–UFRN), no município de

Natal-RN.

3.2 Caracterização da amostra

Entre os meses de junho a outubro de 2011, a rotina do Serviço de

Tratamento da Obesidade e Doenças Relacionadas do HUOL – UFRN foi

acompanhada, de modo a oferecer atenção fisioterapêutica a todos os portadores de

obesidade mórbida que se encontravam em fase pré-operatória da cirurgia

bariátrica, prestando as devidas avaliações físicas e cardiopulmonares, além de

orientações pré-cirúrgicas. As mulheres foram convidadas a participar do estudo e

os grupos de obesas e obesas mórbidas foram formados. Paralelamente, foram

formados dois grupos de mulheres interessadas a participar do estudo, estratificadas

de acordo com o IMC em normopesas e com sobrepeso. Estes dois últimos grupos

foram formados a partir de convite realizado às funcionárias do HUOL-UFRN. A

finalização dos grupos só foi feita após o pareamento das voluntárias por idade (±5

anos).

Para a seleção da amostra foram adotados como critérios de inclusão: 1)

idade entre 18 e 65 anos, 2) ausência de déficit neuropsicomotor, 3) ausência de

distúrbio reumatológico e/ou ortopédico que incapacite a realização dos testes

físicos adequadamente, 4) CVF idade predita >80%; 5) ausência de história de gripe

ou resfriado na semana prévia à avaliação, 7) autorização para participar

voluntariamente das avaliações. Foram avaliadas 38 mulheres voluntárias,

entretanto, houve uma perda amostral ao longo do estudo de 6 mulheres por

desistência espontânea da coleta de dados. A amostra final foi constituída por 32

mulheres. Assim foram definidos 4 grupos de 8 mulheres em cada os quais foram

determinados conforme as estratificações do IMC. Assim, definiu-se os Grupos de

Normopesas (NP) com IMC ≥ 18 kg/m2 e < 25kg/m2, de Sobrepeso (SP) com IMC ≥

25kg/m2 e ˂ 30kg/m2; de Obesas (OB),com IMC ≥ 30 kg/m2 e menor que 40 kg/m2; e

de Obesas Mórbidas (OM), com IMC ≥ 40 kg/m2.

3.3 Local da Pesquisa

As mulheres que se enquadraram nos critérios de inclusão foram avaliadas no

HUOL–UFRN e no Laboratório de Fisioterapia Pneumocardiovascular do

Departamento de Fisioterapia da UFRN (DFST-UFRN), sendo a avaliação clínica-

física e e da função pulmonar realizada no ambulatório de cirurgia bariátrica e o

teste de caminhada de 6 minutos com medidas telemétricas em um amplo corredor

do DFST-UFRN.

3.4 Aspectos éticos da pesquisa

Após o devido esclarecimento a respeito dos objetivos da pesquisa e de todos

os procedimentos discriminados, os participantes assinaram previamente o Termo

de Consentimento Livre e Esclarecido (TCLE) (Apêndice A) aprovado pelo Comitê

de Ética em Pesquisa do HUOL – parecer nº 192/08 (Anexo 1), de acordo com as

diretrizes da Resolução nº 196/96 e complementares, do Conselho Nacional de

Saúde.

Os sujeitos participantes da pesquisa receberam as devidas referências de

telefones de contato dos pesquisadores para eventuais esclarecimentos de dúvidas

ou qualquer outra questão. Além de terem sido assegurados quanto a

confidencialidade dos dados e da identidade dos participantes, bem como de seu

direito de retirar o consentimento em qualquer momento da pesquisa, sem nenhum

ônus pessoal.

3.5 Instrumentos utilizados Para a realização das avaliações clínico-físicas, função pulmonar e

desempenho funcional foram utilizados os seguintes equipamentos: balança

mecânica Filizola® (São Paulo, Brasil) com precisão de 10 g e capacidade de

1000kg para obtenção de peso corporal; régua com precisão de 0.5 cm para

avaliação de estatura; fita métrica inelástica e graduada em centímetros para

aferição de circunferências de cintura e quadril; a avaliação da função pulmonar foi

obtida pelo espirômetro DATOSPIR 120 Siblemed (Barcelona, Espanha); utilizou-se

um frequencímetro Polar F6® (USA) e oxímetro Nonin 2500, para obtenção de

frequencia cardíaca (FC) e saturação periférica de oxigênio (SpO2),

respectivamente; a pressão arterial (PA) foi aferida através de aparelho digital de

pulso GTECH; o índice de fadiga foi obtido através da Escala de Borg Modificada (0-

10); o analisador de gases metabólicos CORTEX Metamax 3B (Alemanha), e o

software METALYZER 3B foram utilizados para captação, análise e interpretação

dos gases expirados.

3.6 Procedimentos de coleta de dados

A avaliação clínico-física e da função pulmonar foram realizadas no primeiro

dia de avaliação, em um segundo dia foi feita a avaliação da capacidade de

exercício através do TC6M associado à medidas telemétricas de análise de gases

respiratórios. As avaliações foram realizadas da seguinte forma:

3.6.1 Anamnese e avaliação clínico-física

Inicialmente foi feita uma entrevista com a paciente, onde foi preenchida uma

ficha de avaliação clínica (Apêndice C) contendo dados quanto à identificação das

mulheres, antecedentes patológicos e queixas álgicas. Em seguida, a voluntária

trajando roupas leves, sem acessórios ou calçados, disposta em posição anatômica

e ortostática, teve o peso corporal total (quilograma – kg) e a estatura (metros – m)

aferidos. Secundariamente a essas medidas, foi calculado o IMC dividindo o peso

corporal pelo quadrado da estatura em metros (kg/m2), então foi feita a classificação

em normopeso, sobrepeso, obesidade e obesidade mórbida. Estando a participante

na mesma posição, as circunferências da cintura (centímetros – cm) e do quadril

(cm) foram aferidas com a fita métrica posicionada de forma firme, mas não

apertada, no ponto médio entre a última costela flutuante e a crista ilíaca para

aferição da circunferência da cintura, e na altura do trocânter maior do fêmur

mensurando a circunferência do quadril. Tais procedimentos foram realizados

estando as voluntárias com abdome relaxado e em apnéia após expiração.A partir

dessas medidas, foi calculada relação cintura-quadril (RCQ) pela relação entre a

circunferência da cintura e circunferência do quadril conforme definido previamente

(Evans et al., 1984). Em seguida foi calculado o índice de gordura pelo IAC, através

das medidas de altura e circunferência do quadril (Bergman et al., 2011).

3.6.2 Avaliação da Função Pulmonar – Prova de espirometria

A medida espirométrica foi tomada para classificar uma amostra saudável do

ponto de vista espirométrico, considerando a Capacidade Vital Forçada (CVF) e o

percentual desta. As pacientes foram submetidas a uma prova de espirometria

conforme critérios de aceitabilidade, reprodutibilidade, valores de referências e

interpretativos bem como a padronização e do equipamento seguiram as

recomendações da Sociedade Brasileira de Pneumologia e Tisiologia (SBPT, 2002).

O equipamento foi calibrado diariamente.

3.6.3 Teste da caminhada dos seis minutos (TC6M)

O TC6M foi realizado segundo o protocolo previamente descrito (ATS, 2002).

Antes da realização do teste foi respeitado um repouso de 10 minutos em posição

sentada para manutenção das respostas fisiológicas basais. O teste foi realizado em

um corredor com 40m de comprimento, onde foi delimitada a distância de 30 metros.

As participantes foram instruídas a caminhar de maneira a percorrer a maior

distância possível em 6 minutos, sendo encorajados com frases de incentivo

padronizadas a cada minuto. As variáveis de interesse foram tomadas minuto a

minuto durante todo o teste (FC e SpO2). As variáveis de esforço percebido (BORG0-

10) e PA foram tomadas antes e depois do teste de caminhada. A distancia final

percorrida (DP) foi computada ao final do teste e a velocidade (m/s) calculada. O

trabalho da caminhada (W) foi calculado pelo produto do peso corporal pela

distância percorrida conforme descrito previamente (Chuang et al., 2001).

3.6.4 Análise de gases respiratórios

Um sistema de análise de gases expirados foi acoplado às pacientes durante

o TC6M para obtenção das respostas fisiológicas respiratórias e de gases

metabolizados. O sistema constou de monitorização breath-by-breath com uma

máscara de silicone com espaço morto de 45ml, turbina de volume para medir VC e

FR, e uma linha de gás conectada a uma célula de oxigênio e de gás carbônico para

leitura de VO2, e VCO2, respectivamente. O sistema permite a transmissão de dados

por telemetria a uma unidade de transferência conectada ao notebook, onde o

software faz o monitoramento em tempo real, e fornece as medidas de VO2 relativo à

massa corporal (VO2/Kg), ventilação minuto (VE), razão de troca respiratória (R), e o

equivalente ventilatório de gás carbônico (VE/VCO2). As medidas foram tomadas

após um período de dois minutos de repouso e com as mulheres respirando na

máscara para familiarização do procedimento. Foram excluídos estes dois primeiros

minutos da análise dos dados para evitar interferência da hiperventilação comum no

período de adaptação da máscara.

Para determinar a intensidade do teste de caminhada foram utilizadas as

recomendações da (ATS, 2002). O esforço foi considerado máximo se um ou mais

dos seguintes critérios foram atingidos: (1) freqüência cardíaca máxima ≥ 90% do

previsto; (2) VO2pico ˃ 84% do previsto. Equações de referência foram usadas para

calcular valores previstos para VO2 (48 - 0,37xIdade) (Ross, 2003) e freqüência

cardíaca máxima prevista (220 - idade) (Fairbarn et al., 1994).

3.6 Análise Estatística

Para realização da análise estatística foi utilizado o programa Statistica

(versão 9.0). Foi adotado um nível de significância de 0,05 para todos os testes

realizados. A normalidade dos dados foi verificada pelo teste de Kolmogorov-

Smirnov. Foi confirmada a normalidade dos dados de todas as variáveis expressas

derivadas do teste de caminhada e da análise de gases. Assim utilizou-se para

efeito de apresentação dos dados média, desvio padrão e intervalo de confiança.

Para testar a hipótese de diferença da resposta fisiológica considerando o fator

grupo de indivíduos (com normopeso, sobrepeso, obesidade, e obesidade mórbida)

para as variáveis do teste cardiopulmonar de 6 minutos, utilizou-se a ANOVA One-

way, com a confirmação com o post-hoc de Tukey. Para analisar o comportamento

das variáveis fisiológicas minuto a minuto do TC6M foi utilizada a ANOVA de

Medidas Repetidas e a análise intragrupo. A correlação de Pearson foi utilizada para

observar a existência de correlação entre as variáveis da função cardiopulmonar, do

desempenho no TC6M e as antropométricas.

4 RESULTADOS

Respostas metabólicas e ventilatórias durante o TC6M em mulheres com diferentes

graus de adiposidade.

Renata Carlos Felipe1, Vanessa Regiane Resqueti2, Selma Sousa Bruno3

1PT, Programa de Pos-Graduação em Fisioterapia – Departamento de Fisioterapia -

Universidade Federal do Rio Grande do Norte- Brasil.

2PT,Dr. Departamento de Fisioterapia -Universidade Federal do Rio Grande do

Norte- Brasil.

3PT, PhD, Programa de Pos-Graduação em Fisioterapia – Departamento de

Fisioterapia -Universidade Federal do Rio Grande do Norte- Brasil

INTRODUÇÃO

A capacidade de caminhar dos obesos tem merecido especial destaque em

todo o mundo. A limitação do caminhar é fortemente associado com a dependência

funcional nas atividades de vida diária mais simples, como vestir-se e levantar da

cama (Hirvensalo et al., 2000) e conseqüente piora das comorbidades formando um

ciclo vicioso (Pietilainen et al., 2008). O estilo de vida com redução no nível de

atividade física está diretamente relacionado com a instalação de obesidade sendo

que os obesos apresentam preferência por realizar atividades sedentárias (Allman-

Farinelli et al., 2010;Bauman et al., 2008). Recentemente, foi demonstrado que

trabalhadores que passam mais de 4 horas por dia sentados sem atividade alguma,

independente da atividade laboral, têm mais chances de desenvolver obesidade que

os que passam menos horas sentados (Chau et al., 2011). O aumento de tecido

adiposo está associado à diminuição na performance física, principalmente na

avaliação de desempenho funcional, onde há aumento na demanda metabólica para

locomover o excesso de carga (Norman et al., 2005). Por outro lado, atividades

simples como o caminhar são responsáveis, principalmente entre os obesos, por um

melhor estilo de vida e por perda de peso corporal sendo recomendada por agências

de promoção a saúde (Haskell et al., 2007).

O mecanismo de limitação do esforço pelos obesos ainda não é plenamente

esclarecido. Estudos têm apresentado resultados divergentes, uns apontam que

obesos têm uma resposta cardiopulmonar dentro dos limites normais (Salvadori et

al., 1999), mas que sua capacidade de exercício é comprometida pela grande massa

corporal, ocasionando aumento no trabalho durante o exercício. Enquanto outros

sugerem uma reduzida capacidade aeróbia dos obesos e esta deve ser atribuída a

massa de gordura que interfere na função cardiopulmonar, limitando a resposta

aeróbica ao exercício (Hulens et al., 2001). Alguns estudos têm mostrado que a

capacidade de caminhar é mais frequente principalmente em obesos classe 2 (ou

seja IMC entre 35-40 kg/m2) e obeso mórbido em relação aos obesos de classe 1

(IMC < 30 kg/m2) (Hulens et al., 2003b;Janssen et al., 2004). Um grande estudo com

2.458 pacientes que aguardam cirurgia bariátrica aponta que os mais fortes

preditores da dificuldade do caminhar são o grau de IMC, baixa renda financeira,

gênero feminino, dor nas articulações e história de doenças prévias como infarto,

asma, ulcerações e diabetes (King et al., 2012).

De uma forma geral a capacidade de exercício é determinada em sua

totalidade pelo comportamento dos sistemas metabólico, cardíaco e respiratório

durante testes cardiopulmonares máximos (Ross, 2003). A medida do consumo de

oxigênio pico (VO2pico) ou máximo (VO2máx) obtido em um Teste de Esforço

Cardiopulmonar (TECP) é considerado o "padrão ouro" para determinação da

capacidade aeróbia (ACSM, 2006). Entretanto, tais testes algumas vezes não são

bem tolerados em algumas patologias ou comorbidades, tais como a obesidade. A

sobrecarga mecânica ao realizar o exercício aumenta sintomas como dores

articulares, ou mesmo ocasiona a exaustão precocemente, não permitindo a

realização completa do teste (Wallman and Campbell, 2007). Protocolos simples de

exercícios submáximos, como o teste de caminhada de seis minutos (TC6M) têm

merecido especial destaque em diversas situações clínicas e tem se mostrado como

uma alternativa menos extenuante ao esforço físico. Estão assim, sendo largamente

usados no ambiente clínico para monitorar a progressão da doença e avaliar os

efeitos de diversas terapias entre elas a reabilitação (Swigris et al., 2009).

Mesmo com as vantagens de aplicação do TC6M em algumas situações

clínicas como na insuficiência cardíaca (Bocchi et al., 2008;Carvalho et al., 2011),


et al., 2003a), dentre outras condições, a aplicação de rotina do TC6M não fornece

informações para identificar as razões para a interrupção do esforço. Recentemente

alguns autores (Tueller et al., 2010), estudando diferentes patologias, sugeriram que

as medidas dos gases expirados durante o teste de caminhada podem aumentar o

potencial diagnóstico deste teste, agregando informações importantes ao

diagnóstico da limitação funcional. Esses autores realizaram o TC6M com medição

telemétrica do VO2, e observaram que é viável e seguro realizar o exame dentro da

rotina clínica em pacientes com várias doenças, além de não comprometer o

desempenho no TC6M. A avaliação da demanda aeróbia do TC6M foi realizada em

pacientes com DPOC (Bautista et al., 2011;Casas et al., 2005;Troosters et al., 2002)

hipertensão pulmonar (Deboeck et al., 2005), insuficiência cardíaca(Carvalho et al.,

2011) e doença pulmonar intersticial (Blanco et al., 2010), porém ainda não há

relatos para a população obesa. Até agora, o TC6M tem sido amplamente utilizado

na população obesa, entretanto restringindo-se a medidas da distância alcançada e

qualidade de vida antes e depois de perda de peso (Tompkins et al., 2008),

confirmar a correlação entre distância percorrida no TC6M com o VO2máx obtido em

TECP nessa população (Elloumi et al., 2011). Recentemente, um estudo (Alameri et

al., 2010), explorou variáveis hemodinâmicas de pressão arterial e FC ao final do

teste e mostrou resposta alterada em obesos com síndrome da apneia obstrutiva.

Entretanto, os avanços tecnológicos permitem monitorar elementos da resposta

fisiológica cardíaca, ventilatória e metabólica durante um teste de campo através de

um sistema de análise de gases por telemetria. Assim, ao associar o monitoramento

do consumo de oxigênio (VO2), produção de dióxido de carbono (VCO2), coeficiente

respiratório (R), e volume minuto (VE), dentre outras variáveis, durante o TC6M, é

possível ter uma visão mais profunda da resposta fisiológica durante a caminhada

dos pacientes com obesidade.

Assim, o presente estudo propõe-se a analisar as respostas fisiológicas

metabólica, ventilatória e cardiovascular de mulheres com diferentes perfis de

adiposidade durante o TC6M. Por se tratar desta população e considerando o grau

de adiposidade corporal e sua interferência na resposta aeróbia, hipotetizamos que

a diferentes graus de adiposidade é possível encontrarmos diferenças nas respostas

fisiológicas durante o exercício submáximo.

MATERIAL E MÉTODO

Desenho do estudo e pacientes

Avaliamos 38 mulheres voluntárias, entretanto, houve uma perda amostral ao

longo do estudo de 6 mulheres por desistência espontânea da coleta de dados. A

amostra final foi constituída por 32 mulheres. As voluntárias obesas pertenciam ao

programa de acompanhamento e tratamento da obesidade do hospital universitário

de referência do estado e eutróficas e com sobrepeso eram funcionárias do hospital.

Assim foram definidos grupos de 8 mulheres em cada os quais foram determinados

conforme as estratificações do IMC. Definiu-se os Grupos de Normopesas (NP) com

IMC ≥ 18 kg/m2 e < 25kg/m2, de Sobrepeso (SP) com IMC ≥ 25kg/m2 e ˂ 30kg/m2; de

Obesas (OB),com IMC ≥ 30 kg/m2 e menor que 40 kg/m2; e de Obesas Mórbidas

(OM), com IMC ≥ 40 kg/m2. Todas as voluntárias foram pareadas por idade (+5anos)

entre os quatro grupos.

Para a seleção da amostra foram adotados como critérios de inclusão: 1)

idade entre 18 e 65 anos, 2) ausência de déficit neuropsicomotor, 3) ausência de

distúrbio reumatológico e/ou ortopédico que incapacite a realização dos testes

físicos adequadamente, 4) CVF idade predita >80%; 5) ausência de história de gripe

ou resfriado na semana prévia à avaliação, 7) autorização para participar

voluntariamente das avaliações. Os preceitos éticos de pesquisa foram respeitados,

sendo as voluntárias instruídas quanto aos objetivos e execução do estudo. O

Comitê de Ética em Pesquisa da instituição aprovou o estudo sob parecer 198/08.

Procedimentos

Anamnese e avaliação clínico-física

Inicialmente a voluntaria teve as medidas antropométricas (peso, altura,

circunferência de cintura e quadril) obtidas como já descrito previamente (Pitanga

and Lessa, 2005). Então foi calculado o IMC, a relação cintura-quadril (RCQ) (Evans

et al., 1984) e o Índice de Adiposidade Corporal (IAC)(Bergman et al., 2011).

Espirometria


ponto de vista espirométrico. As pacientes foram submetidas a uma prova de

espirometria conforme critérios de aceitabilidade, reprodutibilidade, valores de

referências e interpretativos bem como a padronização do equipamento seguiram as

recomendações da Sociedade Brasileira de Pneumologia e Tisiologia (SBPT, 2002).

O equipamento utilizado foi o DATOSPIR 120 (Siblemed, Barcelona, Espanha), que

foi calibrado diariamente.

Teste da caminhada dos seis minutos (TC6M)

O TC6M foi realizado segundo o protocolo da (ATS, 2002). Antes da

realização do teste a voluntária permaneceu em repouso por 10 minutos, para

retomada do estado basal. O teste foi realizado em um corredor com 40m de

comprimento, onde foi delimitada a distância de 30 metros. As variáveis de interesse

foram tomadas minuto a minuto durante todo o teste (Freqüência Cardíaca –FC),

Saturação periférica de O2 (SpO2). As variáveis de esforço percebido de fadiga

(BORG0-10) e de pressão arterial sistêmica (PA) foram tomadas antes e depois do

teste de caminhada. A distancia final percorrida (DP) foi computada ao final do teste

e a velocidade (m/s) calculada. Os valores de FC e de SpO2 foram tomadas por

frequencímetro Polar F6® (USA) e oxímetro Nonin 2500, respectivamente. A PA foi

obtida através de aparelho digital de pulso GTECH. O índice de dispnéia e fadiga,

através da Escala de Borg Modificada. O trabalho da caminhada (W) foi calculado

posteriormente ao teste como definido previamente (Chuang et al., 2001)

Análise de Gases Respiratórios

Um sistema de análise de gases expirados foi acoplado às pacientes durante

o TC6M para obtenção das respostas fisiológicas respiratórias e de gases

metabolizados. Foi utilizado o analisador de gases metabólicos CORTEX Metamax

3B(Alemanha), e o software METALYZER 3B para captação, análise e interpretação

dos gases expirados. O sistema constou de monitorização breath-by-breath com

uma máscara de silicone com espaço morto de 45 ml, turbina de volume para medir

volume corrente (VT) e freqüência respiratória (FR), e uma linha de gás conectada a

uma célula de oxigênio e de gás carbônico para leitura de VO2, e produção de

dióxido de carbono (VCO2). O sistema permite a transmissão de dados por

telemetria a uma unidade de transferência conectada ao notebook, onde o software

faz o monitoramento em tempo real, e fornece as medidas de ventilação minuto

(VE), razão de troca respiratória (R), equivalente ventilatório de gás carbônico

(VE/VCO2). As medidas foram tomadas após um período de dois minutos de

repouso e com as mulheres respirando na máscara para familiarização do

procedimento. Foram excluídos estes dois primeiros minutos da análise dos dados

para evitar interferência da hiperventilação comum no período de adaptação da

máscara.


recomendações da ATS (Ross, 2003). O esforço foi considerado máximo se um ou

mais dos seguintes critérios foram atingidos: (1) freqüência cardíaca máxima ≥ 90%

do previsto; (2) VO2pico ˃ 84% do previsto. Equações de referência foram usadas

para calcular valores previstos para VO2 (48 - 0,37x Idade) (Ross, 2003) e

freqüência cardíaca máxima prevista (220 - idade) (Fairbarn et al., 1994).

Análise Estatística

Para realização da análise estatística foi utilizado o programa Statistica

(versão 9.0). Foi adotado um nível de significância de 0,05 para todos os testes

realizados. A normalidade dos dados foi verificada pelo teste de Kolmogorov-

Smirnov. Foi confirmada a normalidade dos dados de todas as variáveis expressas

derivadas do teste de caminhada e da análise de gases. Assim utilizou-se para

efeito de apresentação dos dados média, desvio padrão e intervalo de confiança.

Para testar a hipótese de diferença da resposta fisiológica considerando o fator

grupo de indivíduos (com normopeso, sobrepeso, obesidade, e obesidade mórbida)

para as variáveis do teste cardiopulmonar e de 6 minutos, utilizou-se a ANOVA One-

way, com a confirmação com o pos-hoc de Tukey. Para analisar o comportamento

das variáveis fisiológicas minuto a minuto do TC6M foi utilizada a ANOVA de

Medidas Repetidas e a análise intragrupo. A correlação de Pearson foi utilizada para



RESULTADOS

O estudo foi conduzido com trinta e oito mulheres obesas e não obesas

selecionadas para participar de nossa pesquisa, entretanto, seis voluntárias

desistiram espontaneamente do estudo. Dessa forma, nossa amostra final foi

constituída de 32 mulheres (8NP, 8SP, 8OB e 8OM). A amostra foi homogênea

quanto a idade e altura em todos os grupos. Como esperado, as obesas

apresentaram maiores valores para todas as medidas antropométricas de

adiposidade geral (em peso, IMC, IAC) e localizada ( circunferências de cintura e

quadril, IAC e relação cintura-quadril). Os valores antropométricos e espirométricos

das mulheres estão expostos na tabela 1.

A avaliação da função pulmonar mostrou que todas as mulheres do estudo

são saudáveis do ponto de vista espirométrico com %CVF=89±8 (variando entre 80-

96%). A média de CVF foi de 3.03±0.6 (variando entre 2.0-4.57L). A força muscular

respiratória dinâmica medida através VVM apresentou uma média de

101.9±23.1(60.0-147.7L/min) e a relativa a prevista dentro dos limites de

normalidade para população brasileira (%VVM=84±13%).

O TC6M foi realizado por todas as voluntárias até o final sem interrupção e

não houve dessaturação (SpO2=96.90.8%) durante o teste. A FCmáx relativa a

prevista para a idade foi de 73.4±9.0(55.7-89.0)%. A tabela 2 mostra as variáveis

fisiológicas metabólicas e ventilatórias obtidas durante o TC6M nos diferentes

grupos. A análise intergrupo mostrou diferença significativa no VO2/Kg apenas entre

os grupos NP e OM (p= 0,03), sendo que nas obesas mórbidas o consumo de

oxigênio relativo ao peso corporal foi menor que nas mulheres de normopeso.

Constata-se ainda diferença da razão de troca respiratória entre as mórbidas e os

grupos de NP (p=0,005), SP (p=0,02), e OB (p=0,0006), sendo que nenhuma mulher

dos quatro grupos atingiu um coeficiente maior que 1.0, sugerindo que o esforço no

teste ficou dentro do limite aeróbio do metabolismo. Posteriormente, observou-se

correlações negativas do R com as medidas antropométricas de adiposidade [peso

corporal (r=-0.54, p=0.001), IMC (r=-0.62;p=0.000), quadril (r=-0.56, p=0.001),

cintura (r=-0.58, p=0.001), IAC (r=-0.61,p=0.000) e RCQ (r=-0.47,p=0.007)] (Figura

1).

As respostas metabólica e ventilatória obtidas minuto a minuto durante o

TC6M são mostradas na Figura 2 A-E. Não houve diferença entre os grupos de NP,

SP, OB e OM no comportamento do VO2 (p=0.13), VCO2 (p=0.76), VE/VCO2

(p=0.14), VE (p=0.71), VC (p=0.95) e FR (p=0.97). Entretanto na análise do

comportamento de tais variáveis durante todo os minutos do testes, observou-se que

em todos os grupos as variáveis de VO2, VCO2, e VE apresentaram aumento linear

nos primeiros dois minutos e então apresentaram um platô a partir de então (Figura

2 A,B,C). Existiu diferenças entre os minutos 1 e 2 (p=0.00003, p=0.00002,

p=0.00002, respectivamente), mas não entre os demais tempos. O VC aumenta até

o terceiro minuto (p=0.00002), e se mantém constante até o final do teste. A FR

inicia sua progressão a partir do quarto minuto de prova (p=0.006). Este

comportamento foi semelhante para todos os 4 grupos. A resposta na relação do

VE/VCO2 (figura 2 c) tendeu a ser menor após o primeiro minuto até o quarto minuto

quando apresentou leve aumento até o final do teste, entretanto não houve diferença

significativa entre os tempos para todos os grupos.

Na figura 3 observamos o comportamento da reserva ventilatória no decorrer

do teste. Os limites de normalidade para o VE variam entre 10 e 40% da VVM. Em

nosso estudo, não houve diferença na reserva ventilatória entre os grupos, o

comportamento dessa variável durante o teste encontra-se na Figura 3.

DISCUSSÃO

O trabalho se propôs a avaliar o comportamento metabólico e ventilatório

durante um teste de caminhada considerando os diferentes perfis de adiposidade

em mulheres. Em nosso estudo encontramos que a obesidade não interfere na

cinética de gases e respiratória durante um teste de campo funcional. Até então

poucos estudos têm avaliado a resposta metabólica e ventilatória durante testes de

caminhada de 6 minutos.

Em nosso estudo mostramos a característica submáxima do TC6M, afirmada

previamente (Kervio et al., 2003), na população obesa, uma vez não foi atingido o

VO2 relativo ao previsto maior que 84% (ATS, 2003), com %VO2 máximo na

caminhada de 71%. Como o TC6M é um teste com velocidade auto ajustada,

portanto o próprio indivíduo determina a velocidade de realização do teste, a

voluntária seleciona uma velocidade dentro de sua zona de conforto, onde seja

minimizada a demanda aeróbia (Browning et al., 2006a). Dessa forma, há uma

tendência para que seja feita economia energética com a redução da velocidade de

caminhada, mantendo-a em uma zona de conforto. Essa é uma estratégia

antecipatória e protetora do organismo para não realizar esforço, evitando o uso de

sua capacidade oxidativa máxima.

O comportamento do metabolismo gasoso (consumo de oxigênio e produção

de dióxido de carbono) foi semelhante em todos os grupos durante o TC6M. A

resposta similar da demanda aeróbica no TC6M indica que para os nossos graus de

obesidade a sobrecarga de tecido adiposo não foi capaz de induzir limitação na

capacidade de transporte de O2 durante o exercício submáximo, como demonstrado

em patologias pulmonares (Blanco et al., 2010;Deboeck et al., 2005), ou seja, as

alterações da mecânica respiratória impostas pelo excesso de gordura (Forti et al.,

2009;Littleton, 2012) não interferiu no desempenho cardiorrespiratório no teste

funcional submáximo. Era esperado comportamento diferenciado no VO2 nas

obesas, pois de acordo com (Houmard, 2008), o músculo esquelético dos obesos

possui menor capacidade oxidativa, devido a alterações na estrutura mitocondrial,

que está relacionada a inflexibilidade metabólica, ocasionando dificuldade na

extração de oxigênio nessa população, entretanto o TC6M teve baixa intensidade

de exercício, devido a auto-seleção da velocidade de caminhada, de forma que não

exigiu aumento importante na demanda metabólica.

A eficiência ventilatória durante o teste é analisada conforme o

comportamento do VE/VCO2. De acordo com a ATS (Ross, 2003), em testes

incrementais, o VE/VCO2 reduz conforme o aumento da taxa de trabalho, uma vez

que a resposta respiratória é conduzida conforme a demanda metabólica, pois a

ventilação é responsável pelo balanceamento entre a otimização da mecânica

ventilatória e a conservação das trocas gasosas, para manutenção da homeostase

sanguínea. Em nosso estudo observamos que o equivalente ventilatório de CO2

permanece praticamente constante até o final do teste, sugerindo que o TC6M não

gerou demanda metabólica suficiente para alterar o equilíbrio ácido-base, exigindo

incremento ventilatório para combater a acidose metabólica. Entretanto, não

realizamos gasometria arterial para verificar o pH sanguíneo e concentração de

PaCO2. A análise da reserva ventilatória (Figura 3) atestou a baixa intensidade de

exercício do TC6M, onde foi exigido até 51% da capacidade ventilatória máxima.

Demonstrando que a ventilação necessária para suprir a demanda metabólica do

teste de caminhada, é muito menor que sua capacidade.

A razão de troca respiratória é um dos parâmetros para determinar a

intensidade do esforço desenvolvida durante a atividade física. É equivalente à

razão entre a produção de CO2 e o consumo de oxigênio. Em níveis elevados de

exercícios o R é maior que 1,0, uma vez que a produção de CO2 se eleva (Ross,

2003). Em nosso estudo, todas as participantes tiveram VCO2 menor que VO2, e as

obesas mórbidas tiveram os menores valores em relação as demais mulheres,

indicando que para este nível de adiposidade, o esforço gerado durante o teste teve

uma menor intensidade nas obesas mórbidas em comparação aos demais grupos.

Por outro lado, o grupo de mulheres com IMC de 32kg/m2 teve uma relação de R

próxima a 1 (tabela 2), indicando que para estas mulheres o esforço na realização

da caminhada gerou uma maior resposta estressora do sistema metabólico. Valores

inferiores de R em obesas também foram encontrados por estudo prévios (Hulens et

al., 2001;Seres et al., 2003), porém ambos em testes máximo de esforço

cardiopulmonar. Poucos estudos mostram o R durante o TC6M, R=0.81 com IMC

37(Bautista et al., 2011), em IMC de 27, R=0.94 (Blanco et al., 2010). Era de se

esperar que obesas mórbidas por apresentar um maior IMC, tivessem gerado um

maior esforço para carregar seu peso corporal, entretanto estas apresentaram

velocidades menores ao realizar o teste de caminhada (1.11 m/s em relação aos

1.50 m/s do grupo sem obesidade). Tais valores foram confirmados pelas

correlações negativas entre medidas de adiposidade e razão de troca respiratória

(IMC r = -0,60 e IAC r= -0.61) Figura 1.

Outro aspecto a ser levantado leva em consideração o tipo de substrato

energético a ser metabolizado pela fibra muscular esquelética. Valores de R alto

identificam primariamente carboidrato sendo metabolizado na atividade. Estudos de

(Boyle et al., 2011;Houmard, 2008) confirmam que a atividade de respiração celular

da mitocôndria é reduzida em obeso, bem como sua capacidade de metabolização

de lipídio encontra-se diminuída nos obesos e resistentes a insulina, Estes achados

poderiam justificar os diminuídos valores de R dos obesos mórbidos (R=0.74) do

presente estudo. Para atividade submáxima como o teste realizado, previamente

foram apresentados resultados semelhantes aos nossos em grupos de obesas e não

obesas em atividades com 50% do VO2 máximo (Thyfault et al., 2004). Neste estudo

os valores de R foram 0.76 e 0.86 respectivamente durante o repouso e atividade

cardiovascular submáxima

Considerando que não foram encontradas diferenças no comportamento

metabólico e respiratório durante o teste entre mulheres em diferentes faixas de

IMC, sugere-se que a intensidade desenvolvida durante o teste não foi suficiente

para estressar importantemente o sistema respiratório e metabólico e que a

adiposidade parece não afetar a resposta ao exercício no teste de caminhada em 6

minutos. Entretanto, encontramos redução no desempenho na atividade, uma vez

que a distância percorrida foi menor nas obesas mórbidas, indicando que há

limitação ao exercício. Acreditamos que provavelmente as obesas tenham adotado

uma velocidade menor como apresentado previamente (Browning et al.,

2006b;Browning and Kram, 2005;Browning and Kram, 2007) visto que o teste possui

velocidade auto-selecionada, caracterizando um resultado protocolo-depedente.

Dessa forma, há uma tendência para que seja feita economia energética com a

redução da velocidade de caminhada, mantendo-se em sua zona de conforto. Essa

parece ser uma estratégia antecipatória e protetora do organismo para não realizar

esforço maior que o suportável conforme explicado pelo modelo teórico de fadiga

que argumenta a interação dos sistemas metabólicos com a geração de fadiga

(Lambert et al., 2005). O modelo argumenta que a resposta aumentada dos

metaboceptores (dado pelo aumento de íon hidrogênio), sinaliza ao sistema nervoso

central a se antecipar na sensação de fadiga, promovendo ajuste motor necessário

para parar ou ajustar a passada na caminhada. Por outro lado, elementos do

comprimento do balanço das pernas no tamanho da passada (Blaszczyk et al.,

2011) e o histórico de doença cardiovascular, diabetes e asma (King et al., 2012)

tem mostrado ser importante na explicação para uma velocidade menor nos obesos

mórbidos.

Alguns elementos referentes à limitação do estudo devem ser considerados.

Um dos principais é a característica do teste utilizado. Por ser um protocolo de

ajuste pelo paciente, o esforço do paciente pode ser mascarado à medida que ele

minimiza sua resposta diante de sua percepção individual de esforço. Apesar disto,

devemos ressaltar que o teste segue toda a padronização e foi realizado por apenas

um examinador. Outro elemento a ser considerado refere-se ao número reduzido de

pacientes em cada grupo. Entretanto, mesmo com este fato, destacamos a

homogeneidade de dentro de cada grupo, apresentado nos valores antropométricos

e no pareamento dos grupos pela idade em apenas 5 anos. Além disso, ressaltamos

que a combinação do TC6M com a análise em tempo real dos gases expirados

durante esta atividade pode ter um importante valor diagnóstico principalmente em

pacientes com aumentado risco de eventos cardiovasculares e com grande número

de co-morbidades como os obesos. Pacientes com elevados graus de obesidade em

geral não suportam a demanda imposta por um teste cardiopulmonar máximo,

prejudicando assim, a interpretação das reais condições do limite ao exercício físico.

Noutras patologias tais como o DPOC, a hipertensão pulmonar e doença intersticial

pulmonar (Bautista et al., 2011;Blanco et al., 2010;Tueller et al., 2010), que cursam

com reduzida capacidade de exercício, estudos da cinética dos gases respiratórios

durante o TC6M têm emergido recentemente e aumentado o poder de discriminação

das variáveis que limitam a capacidade de locomoção quando os sistemas

cardiorespiratórios são estressados.

Como conclusão, apontamos que para a nossa amostra os obesos

apresentam uma resposta fisiológica dentro dos limites de normalidade para todas

as variáveis metabólicas e respiratórias e que a obesidade parece não interferir na

cinética de gases e respiratória durante um teste de campo funcional. Entretanto,

obesos com IMC graus 1 e 2 tiveram uma elevada razão de troca respiratória em

relação aos seus pares com outros níveis de adiposidade.

REFERÊNCIAS

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Figura 1 – Influência do IMC e IAC na taxa de troca gasosa.

A: Correlação entre IMC e R. B: Correlação entre IAC e R.

R= razão de troca respiratória, IMC= índice de massa corpórea, IAC= índice de

adiposidade corporal, Kg=quilograma, m=metro.

Figura 2 – Resposta metabólica e ventilatória durante o TC6M

Comportamento do VO2(A), VCO2(B), VE(C), VE/VCO2(D), VC(E) e FR(F) durante o

TC6M.

TC6M= teste de caminhada de seis minutos, VO2= consumo de oxigênio,

VCO2=produção de dióxido de carbono, VE=volume minuto, VE/VCO2= equivalente

ventilatório de gás carbônico, VC=volume corrente, FR=freqüência respiratória,

L=litros, min=minutos, irpm=incursões respiratórias por minuto.

Figura 3 – Reserva ventilatória durante TC6M.

VVM=ventilação voluntária máxima, VE

Demanda de oxigênio e resposta cardíaca durante o TC6M em mulheres com

diferentes graus de adiposidade.

Renata Carlos Felipe1, Vanessa Regiane Resqueti2, Selma Sousa Bruno3

1PT, Programa de Pos-Graduação em Fisioterapia – Departamento de Fisioterapia -

Universidade Federal do Rio Grande do Norte- Brasil.

2PT,Dr. Departamento de Fisioterapia -Universidade Federal do Rio Grande do

Norte- Brasil.

3PT, PhD, Programa de Pos-Graduação em Fisioterapia – Departamento de

Fisioterapia -Universidade Federal do Rio Grande do Norte- Brasil

INTRODUÇÃO

O Teste de caminhada de seis minutos (TC6M) visa avaliar a capacidade

funcional do indíviduo, e vem sendo amplamente utilizado por ser barato, rápido e

seguro, além de se correlacionar bem com as atividades de vida diárias do indivíduo

(Beriault et al., 2009). O TC6M é frequentemente utilizado para avaliar a progressão

de uma doença, preditor de morbimortalidade, ou mesmo para quantificar os efeitos

de uma terapia (Swigris et al., 2009). Sua aplicabilidade e reprodutibilidade já está

comprovada na insuficiência cardíaca (Bocchi et al., 2008;Carvalho et al., 2011),


et al., 2003), dentre outras condições.

O TC6M geralmente é um teste de esforço cardiovascular submáximo (Kervio

et al., 2003) que visa avaliar o condicionamento cardiorrespiratório, porém de forma

menos extenuante que um Teste de Esforço Cardiopulmonar (TECP), o qual permite

mensuração do consumo de oxigênio pico (VO2pico) ou máximo (VO2máx)

considerado o "padrão ouro" para avaliação da capacidade aeróbica (ACSM, 2006).

A distância percorrida durante os seis minutos de teste se correlaciona com o

VO2máx de um TECP (Eaton et al., 2005;Oudiz, 2005;Ross et al., 2010).

No entanto, a aplicação de rotina do TC6M não fornece dados sobre as

variáveis fisiológicas que explicam as limitações funcionais de esforço. Um TECP

sintoma limitado fornece uma gama de informações, porém possui alto custo, e

algumas vezes não é bem tolerado, pois pode aumentar sintomas como dores

articulares, ou mesmo atingir a exaustão precocemente (Wallman and Campbell,

2007) (Wallman et al, 2006). Ao associar o TC6M com as medições telemétricas de

consumo de O2 (VO2), aumenta substancialmenteo potencialdo uso do TC6M para a

avaliação da função cardiopulmonar agregando informações para o diagnóstico da

limitação do exercício (Tueller et al, 2010).

Recentemente, foi realizado um estudo (Tueller et al., 2010) associando o

TC6M à medição telemétrica do VO2, e observaram que é viável e seguro realizar o

exame dentro da rotina clínica em pacientes com várias doenças, além de não

comprometer o desempenho no TC6M. A avaliação da demanda aeróbia do TC6M

foi realizada em pacientes com DPOC (Bautista et al., 2011;Casas et al.,

2005;Troosters et al., 2002) hipertensão pulmonar (Deboeck et al., 2005),

insuficiência cardíaca(Carvalho et al., 2011) e doença pulmonar intersticial (Blanco

et al., 2010), porém ainda não há relatos para a população obesa.

A obesidade é uma doença crônica com alta prevalência em todo o mundo. A

Organização Mundial de Saúde (OMS) prevê que, até 2015, cerca de 700 milhões

de adultos serão obesos, o que representa pelo menos 10% da população (McClean

et al., 2008). Fatores sociais, comportamentais, ambientais, culturais, psicológicos,

metabólicos e genéticos estão envolvidos na instalação da obesidade (Mehta and

Chang, 2008), porém o estilo de vida com redução no nível de atividade física

desempenha papel importante na determinação da suscetibilidade do indivíduo para

o ganho de peso (Yancey et al., 2004). O sedentarismo é freqüente dentre os

obesos (Allman-Farinelli et al., 2010;Bauman et al., 2008), e quando estes se

exercitam, a energia gasta para a realização de tais atividades é maior ou igual aos

eutróficos (Martinez et al., 2002), uma vez que a sua grande massa corporal total

afeta o custo de energia na sua locomoção (Ayub and Bar-Or, 2003), gerando um

aumento no trabalho estático e dinâmico. É sabido que obesos tem diminuição da

capacidade física, o que está relacionada à limitação na função ventilatória

(Kaufman et al., 2007), condicionamento cardiovascular reduzido (Mathier and

Ramanathan, 2007), assim como a baixa capacidade oxidativado músculo

esquelético (Boyle et al., 2011;Houmard, 2008). O obeso não apresenta boa

tolerância ao TECP, uma vez que há exacerbação de sintomas álgicos e o

esgotamento físico é atingido rapidamente, não permitindo a realização completa do

teste (Wallman and Campbell, 2007)

Dessa forma, o TC6M é um teste bem aceito para a população obesa, porém

apenas a distância percorrida durante o teste não fornece dados suficientes para a

compreensão da capacidade do exercício nessa população. Além disso, elementos

da resposta fisiológica cardíaca, ventilatória e metabólica durante os testes

funcionais de campo ainda não é plenamente esclarecida, como, por exemplo, a

demanda aeróbia gerada no obeso durante este teste. Por se tratar desta

população e considerando o grau de adiposidade sobre o corpo e sua interferência

na resposta aeróbia, hipotetizamos que a diferentes graus de adiposidade é possível

encontrarmos diferenças nas respostas fisiológicas em um teste de exercício

submáximo. Nosso estudo visa avaliar a demanda aeróbia e cardiovascular do

TC6M em mulheres com diferentes perfis de adiposidade, através de dados por

sistema de telemetria durante o exercício submáximo.

MATERIAIS E MÉTODO

Desenho do estudo e pacientes

Avaliamos 38 mulheres voluntárias, entretanto, houve uma perda amostral ao longo

do estudo de 6 mulheres por desistência espontânea da coleta de dados. A amostra final foi

constituída por 32 mulheres. As voluntárias com sobrepeso e ou obesidade pertenciam ao

programa de acompanhamento e tratamento da obesidade do hospital universitário de

referência do estado e as sem alteração de peso eram funcionárias. Assim foram definidos

grupos de 8 mulheres em cada os quais foram determinados conforme as estratificações do

IMC. Assim, definiu-se os Grupos de Normopesas (NP) com IMC ≥ 18 kg/m2 e ˂ 25kg/m2, de

Sobrepeso (SP) com IMC ≥ 25kg/m2 e ˂ 30kg/m2; de Obesas (OB),com IMC ≥ 30 kg/m2 e

menor que 40 kg/m2; e de Obesas Mórbidas (OM), com IMC ≥ 40 kg/m2. Todas as

voluntárias foram pareadas por idade (+5anos) entre os quatro grupos.

Para a seleção da amostra foram adotados como critérios de inclusão: 1) idade entre

18 e 65 anos, 2) ausência de déficit neuropsicomotor, 3) ausência de distúrbio

reumatológico e/ou ortopédico que incapacite a realização dos testes físicos

adequadamente, 4) CVF idade predita >80%; 5) ausência de história de gripe ou resfriado

na semana prévia à avaliação, 7) autorização para participar voluntariamente das

avaliações. Os preceitos éticos de pesquisa foram respeitados, sendo as voluntárias

instruídas quanto aos objetivos e execução do estudo. O Comitê de Ética em Pesquisa da

instituição aprovou o estudo sob parecer 198/08.

Procedimentos

Anamnese e avaliação clínico-física

Inicialmente a voluntaria teve as medidas antropométricas (peso, altura,

circunferência de cintura e quadril) obtidas como já descrito previamente (Pitanga

and Lessa, 2005). Então foi calculado o IMC através da divisão do peso corporal

pelo quadrado da estatura em metros (kg/m2), e a classificação em normopeso,

sobrepeso, obesidade e obesidade mórbida. Foi calculado a relação cintura-quadril

(Evans et al., 1984) o Índice de Adiposidade Corporal(IAC) (Bergman et al., 2011).

Espirometria


ponto de vista espirométrico e assegurar que os critérios de inclusão foram

respeitados. As pacientes foram submetidas a uma prova de espirometria conforme

critérios de aceitabilidade, reprodutibilidade, valores de referências e interpretativos

bem como a padronização e do equipamento seguiram as recomendações da

Sociedade Brasileira de Pneumologia e Tisiologia (SBPT, 2002). O equipamento

utilizado foi o DATOSPIR 120 (Siblemed, Barcelona, Espanha), que foi calibrado

diariamente.

Teste da caminhada dos seis minutos (TC6min) com Análise de Gases Expirados

Simultâneamente

O TC6M foi realizado segundo o protocolo da (ATS, 2002). Antes da realização do

teste a voluntária permaneceu em repouso por 10 minutos, para retomada do estado basal.

O teste foi realizado em um corredor com 40m de comprimento, onde foi delimitada a

distância de 30 metros. As variáveis de interesse foram tomadas minuto a minuto durante

todo o teste (Freqüência Cardíaca –FC), Saturação periférica de O2 (SpO2). As variáveis de

esforço percebido de fadiga (BORG0-10) e de pressão arterial sistêmica (PA) foram tomadas

antes e depois do teste de caminhada. A distancia final percorrida (DP) foi computada ao

final do teste e a velocidade (m/s) calculada. Os valores de FC e de SpO2 foram tomadas

por frequencímetro Polar F6® (USA) e oxímetro Nonin 2500, respectivamente. A PA foi

obtida através de aparelho digital de pulso GTECH. O índice de dispnéia e fadiga, através

da Escala de Borg Modificada. O trabalho da caminhada (W) foi calculado posteriormente ao

teste como definido previamente (Chuang et al., 2001).

Um sistema de análise de gases expirados foi acoplado às pacientes durante o

TC6M para obtenção das respostas fisiológicas respiratórias e de gases metabolizados. Foi

utilizado o analisador de gases metabólicos CORTEX Metamax 3B (Alemanha), e o software

METALYZER 3B para captação, análise e interpretação dos gases expirados. O sistema

constou de monitorização breath-by-breath com uma máscara de silicone com espaço morto

de 45 ml, turbina de volume para medir volume corrente (VT) e freqüência respiratória (FR),

e uma linha de gás conectada a uma célula de oxigênio e de gás carbônico para leitura de

VO2, e produção de dióxido de carbono (VCO2). O sistema permite a transmissão de dados

por telemetria a uma unidade de transferência conectada ao notebook, onde o software faz

o monitoramento em tempo real, e fornece as medidas de VO2 absoluto, VO2 relativo à

massa corporal (VO2/Kg) e pulso de oxigênio (VO2/FC). As medidas foram tomadas após

um período de dois minutos de repouso e com as mulheres respirando na máscara

para familiarização do procedimento. Foram excluídos estes dois primeiros minutos da

análise dos dados para evitar interferência da hiperventilação comum no período de

adaptação da máscara.


recomendações da ATS (Ross, 2003)O esforço foi considerado máximo se um ou mais dos

seguintes critérios foram atingidos: (1) freqüência cardíaca máxima ≥ 90% do previsto;

(2)VO2pico ˃ 84% do previsto. Equações de referência foram usadas para calcular valores

previstos para VO2 (48 - 0,37xIdade) (Ross, 2003) e freqüência cardíaca máxima prevista

(220 - idade) (Fairbarn et al., 1994).

Análise Estatística

Para realização da análise estatística foi utilizado o programa Statistica (versão 9.0).

Foi adotado um nível de significância de 0,05 para todos os testes realizados. A normalidade

dos dados foi verificada pelo teste de Kolmogorov-Smirnov. Foi confirmada a normalidade

dos dados de todas as variáveis expressas derivadas do teste de caminhada e da análise de

gases. Assim utilizou-se para efeito de apresentação dos dados média, desvio padrão e

intervalo de confiança. Para testar a hipótese de diferença da resposta fisiológica

considerando o fator grupo de indivíduos (com normopeso, sobrepeso, obesidade, e

obesidade mórbida) para as variáveis do teste cardiopulmonar e de 6 minutos, utilizou-se a

ANOVA One-way, com a confirmação com o pos-hoc de Tukey. Para analisar o

comportamento das variáveis fisiológicas minuto a minuto do TC6M foi utilizada a ANOVA

de Medidas Repetidas e a análise intragrupo. A correlação de Pearson foi utilizada para



RESULTADOS

Trinta e duas mulheres distribuídas entre os grupos de acordo com as faixas

de IMC da seguinte forma: 8NP, 8SP, 8OB e 8OM completaram a bateria de testes

respiratórios, de caminhada e avaliação da função cardiopulmonar por telemetria. As

características gerais da amostra são apresentadas na tabela 1. A amostra foi

homogênea(p=0.06) e saudável (% CVF-predito = 89±8%) quanto a espirometria,

com a média geral para todos os grupos de CVF=3,02 (±0,59)L. A VVM média

alcançada foi de 101,90 (±23,09) L, e o percentual da VVM-predita de 84+14%. Não

houve diferença estatisticamente significativa entre os grupos. O uso de

betabloqueador oral para controle de hipertensão foi questionado e foi encontrado

em 9 mulheres, sendo 2 normopesas, 1 sobrepeso, 1 obesa e 5 obesas mórbidas

Todas as voluntárias completaram os seis minutos de caminhada sem pausa

ou parada. Nenhuma participante atingiu esforço cardiovascular máximo, sendo o

percentual da Fcmáx idade predita de 73+9%. Nesta intensidade a taxa de VO2/kg

predito para a idade encontrado foi 48+12%. Não houve dessaturação

(SpO2=96.90.8%) durante o TC6M. As variáveis fisiológicas obtidas durante o

TC6M encontram-se na Tabela 2.

O pulso de oxigênio (VO2/FC) foi de 9.43.1 no grupo geral. O Pulso de

Oxigênio mostrou-se maior nas obesas mórbidas em relação às mulheres

normopeso e sobrepeso, p=0.02 e 0.04 respectivamente (Tabela 2).

Houve diferença significativa na distância percorrida durante o TC6M, sendo

as maiores diferenças entre as obesas mórbidas que caminharam menos 139m que

NP (p=0,0001), entretanto, também houve diferença entre SP (p= 0,0002), OB

(p=0,002) e a velocidade de caminhada durante o TC6M também foi menor para o

grupo OM em relação ao NP(p=0,0001) e ao SP(p=0,0002). Como esperado, apesar

da distância percorrida e velocidade serem menor para as obesas mórbidas, o

trabalho realizado durante o teste foi maior, houve diferença entre os grupos NP e

OM (p=0,0003), e SP e OM (p=0,01). A análise intergrupo mostrou diferença

significativa no VO2/Kg apenas entre os grupos NP e OM (p= 0,03), sendo que nas

obesas mórbidas o consumo de oxigênio relativo ao peso corporal foi menor que nas

mulheres de normopeso.

O VO2/Kg obtido em cada minuto do TC6M está demonstrado na figura 1. O

comportamento do consumo de oxigênio durante o teste foi similar entre os grupos,

porém com maiores valores para normopesas e menores para obesas mórbidas

(p=0.01).

Analisando as relações do VO2pico monitorada durante o TC6M, observamos

correlação negativa do VO2 relativo com as variáveis antropométricas indicativas de

aumento de gordura corporal [peso corporal (r=-0.41; p=0.02), IMC (-0.44; p=0.01),

IAC (-0.44; p=0.01), circunferências da cintura (-0.5; p=0.004), quadril (-0.41; p=0.01)

e RCQ (-0.55; p=0.001)]. Quando se considera o VO2 absoluto, observa-se que para

maiores valores de adiposidade, maior o VO2 absoluto [peso (r=0.59; p=0.000), IMC

(r=0,52; p=0,002), IAC (r=0,38; p=0,03), quadril (r=0,53; p=0,002) e cintura (r=0,49;

p=0,004)]. O consumo de O2 absoluto e relativo não se correlacionaram com idade e

altura. Encontramos ainda correlação entre DP do TC6M e o VO2/Kg (r=0,73;

p=0,000), indicando que quanto maior a distância percorrida, maior a demanda

aeróbia. O VO2/Kg no sexto minuto sofre influência negativa do IMC (r=-0.35,

p=0.05), e também aumenta com o acréscimo de distância percorrida (r=0.74,

p=0,000).

DISCUSSÃO

O trabalho se propôs a avaliar a demanda aeróbia imposta durante um teste

de caminhada considerando os perfis de adiposidade em diferentes grupos de

mulheres. Em nosso estudo atestamos a hipótese de que as diferenças na

adiposidade corporal refletem num impacto negativo no desempenho físico, mesmo

em atividade física submáxima em mulheres. Até então poucos estudos têm

avaliado qual o consumo de oxigênio produzido durante testes submáximos nesta

população e especialmente considerando a obesidade leve, moderada e mórbida.

Em nosso estudo observamos que as obesas mórbidas apresentam

capacidade de exercício reduzida entre outros elementos, pela redução da demanda

aeróbia durante o teste quando comparadas com mulheres normopesas, com

sobrepeso e obesas. Além disso, para os maiores graus de obesidade foi observado

redução na distância e velocidade e no aumento do trabalho desenvolvido durante o

TC6M. Observamos que em diferentes graus de composição corporal, há alteração

na função cardiorrespiratória durante o exercício. Ao avaliarmos mulheres com

diferentes graus de adiposidade pareadas por idade, vimos que o VO2 relativo à

massa corporal apresenta redução significativa no grupo de obesas mórbidas

(12.7+3,2ml/min/Kg) em relação às normopesas (18.1+4.2 ml/min/Kg). Apesar de

escassos estudos referentes ao consumo de oxigênio durante o TC6M, os

resultados encontrados por Bautista e cols (2010) previamente mostram resultados

similares aos nossos com pacientes com doença pulmonar. No estudo os autores

avaliaram a demanda aeróbia de pacientes DPOC com e sem obesidade durante o

TC6M, e foi visto que a presença de obesidade diminue o VO2/Kg nas DPOC

(11.2+2.2L/Kg) em relação às eutróficas (14.2+3.4L/Kg). Porém quando avaliamos o

consumo de oxigênio absoluto durante o TC6M, parece que a obesidade isolada não

interefere nesta medida. Observamos que independente da adiposidade, o VO2 é

semelhante em todos os grupos. As diferenças entre o consumo de oxigênio

absoluto e o relativo à massa corporal parecem ter suas justificativas pautada no

consumo de oxigênio do tecido que está sendo metabolizado. Por exemplo, os

tecidos livre de gordura (prioritariamente tecido muscular) quando em atividade

intensa determinam o oxigênio a ser consumido. Neste sentido alguns autores

(Goran et al., 2000;Lakoski et al., 2011) mostraram que em testes máximos o VO2 do

tecido livre de gordura é em grande parte independente da massa gorda corporal.

Assim, o aumento do tecido adiposo não requer aumento na demanda metabólica

sistêmica, o excesso de gordura atua apenas como sobrecarga mesmo no exercício

submáximo reduzindo o consumo de oxigênio em relação à massa corporal geral

(tecido gorduroso e muscular).

Também observamos uma relação massa depedente para a velocidade e

distância final alcaçada no teste de caminhada. Em nosso estudo, obesas mórbidas

caminharam no mínimo 100m a menos que os demais grupos e a velocidade de

caminhada foi inferior (1.1+0.1) que as normopesas (1.5+0.2), sobrepeso (1.5+0.2) e

obesas (1.4+0.1)m/s. Sabendo que o TC6M é um teste de caminhada com

velocidade auto-ajustada, portanto o próprio indivíduo determina a velocidade de

realização do teste, vimos que as obesas mórbidas caminham menos e em menor

velocidade como uma forma antecipatória de economia energética, para compensar

que o trabalho realizado na caminhada é maior que o feito pelas participantes

normopesas e com sobrepeso como hipotetizado previamente (Browning et al.,

2006). Isto poderia, entre outros elementos, justificar uma demanda de oxigênio

menor nas obesas mórbidas encontrado em nosso estudo (figura1). As correlações

atestam essas informações quando observamos que para maiores valores de IMC, o

consumo de oxigênio relativo no TC6M é menor (figura 2A correlação), além de que

a distância percorrida no teste influência diretamente a demanda aeróbia (figura 2B).

Isso sugere que a limitação na capacidade de transportar oxigênio nas obesas

mórbidas está relacionada a sua baixa performance física durante o exercício, bem

como ao excesso de células metabolicamente inativas do tecido adiposo. Estudos

prévios (Browning et al., 2006;Hulens et al., 2003;Lafortuna et al., 2008)

argumentaram que andar é mais dispendioso para as obesas, então elas preferem

caminhar em velocidades onde seja minimizado o custo energético. Outros

(Browning et al., 2006;Gontijo et al., 2011;Hills et al., 2006;Hulens et al.,

2003;Melanson et al., 2003) mostraram que os obesos preferem caminhar em

velocidades menores, visando reduzir sua taxa metabólica e assim conseguir manter

a caminhada de uma forma mais confortável. Alterações biomecânicas também

parecem interferir neste processo. (McGraw et al., 2000) mostraram que as

alterações biomecânicas ocasionadas pela obesidade, como a redução de

estabilidade, alargamento da base de apoio, e maior balanço lateral da perna, geram

uma maior instabilidade postural e com isso necessita de mais ações musculares

compensatórias, aumentando ainda mais o custo energético da caminhada em

obesos.

O TC6M geralmente é considerado um teste submáximo (Kervio et al., 2003),

apesar de alguns estudos terem demonstrado que pode funcionar como um teste

máximo em populações específicas, como na insuficiência cardíaca (Faggiano et al.,

1997), DPOC (Casas et al., 2005)e doença pulmonar intersticial e hipertensão

pulmonar (Blanco et al., 2010), entre outros. Em nosso estudo, nenhuma participante

atingiu os critérios para considerar um esforço máximo. O percentual de freqüência

cardíaca idade predita média foi 73±9%, mostra que todas as mulheres caminharam

na faixa de intensidade cardíaca usada para melhorar condicionamento físico

aeróbio segundo American College of Sports Medicine (ACSM, 2006). Entretanto, as

obesas mórbidas obtiveram o menor índice (70±9%) entre todos os grupos, o que

pode ser atribuído à alta freqüência de uso de betabloqueador para controle de

hipertensão nessa população, assim como visto por (Bautista et al., 2011).

A resposta do sistema cardiovascular durante o exercício pode ser avaliada,

entre outras variáveis, pelo pulso O2, que reflete a quantidade de oxigênio

consumido durante um ciclo cardíaco completo. Ele depende do volume de volume

de oxigênio extraído pela periferia e da FC. Sua medida é útil pois se iguala ao

produto do volume de ejeção cardíaca e a diferença arterio-venosa de oxigênio (Da-

vO2). Assim, o pulso de O2 pode ser usado como estimador do débito cardíaco

(Ross, 2003). No presente estudo, as obesas mórbidas apresentaram maior pulso

de O2 que as SP, NP e OB. De acordo com (Seres et al., 2003), essa característica

sugere que pessoas obesas são fisicamente mais treinadas devido à sobrecarga

contínua ocasionada pelo excesso de peso. Entretanto, em seu estudo, os autores

avaliaram o pulso de O2 durante o exercício máximo, onde a diferença arterio-

venosa de O2 não difere em obesas e não obesas, e portanto o aumento no pulso de

O2 foi atribuído apenas ao volume sistólico. Esses dados são conflitantes e

pobremente testados. Recentemente, (Vela et al., 2009), analisando a diferença

arteriovenosa de oxigênio de pessoas mediamente obesas (IMC de 34) durante

exercício submáximo em esteira, apresentaram baixa diferença alveolo-arterial em

relação aos seus pares sem obesidade. Tal valor foi atribuído a baixa capacidade de

extração periférica de oxigênio nos obesos. Em nosso estudo, também levamos em

consideração que o valor elevado do pulso de O2 em obesas mórbidas pode estar

relacionado à baixa FC, provavelmente relacionada com o alto uso de

betabloqueador pela população obesa. Apesar de não haver diferença entre a

FCmáxima alcançada ao final do teste, mas para o IMC acima de 40kg/m2 há uma

redução de 12bpm em relação aos demais grupos com menor obesidade.

Entretanto, dado que o nosso método não avaliou diferença alveolo-arterial de

oxigênio, não podemos descartar a possibilidade de baixa extração de oxigênio nos

pacientes obesos mórbidos e nem a influência do betabloqueador, ambos

determinando o pulso de oxigênio.

Devemos considerar importantes limitações e implicações do estudo.

Primeiro, embora considerando que os grupos estabelecidos são pareados por idade

de no máximo 5 anos de diferença, e que todos, mesmos os de maiores valores de

obesidade, têm uma função espirométrica semelhante, o número reduzido e

pessoas em cada grupo, limita as extrapolações a serem feitas com nossos

resultados. Entretanto, como o objetivo primário do estudo foi observar o

comportamento da demanda de oxigênio durante o teste, acreditamos que foi

possível conhecer esse comportamento durante um teste funcional. Como

implicação do estudo, destacamos o estresse fisiológico conseguido mesmo no

exercício submáximo. Isto pode elucidar anormalidades do sistema cardiovascular

que não estão presente no repouso principalmente nas populações onde o estresse

máximo é difícil de ser conseguido, ou onde este nível de atividade já desenvolve

resposta do sistema cardiovascular, como conseguido pelas pacientes obesas.

Associado a isso, acreditamos que as medidas da demanda metabólica durante o

teste de caminhada de 6 minutos nesta população podem elucidar elementos

importantes do limite funcional dos indivíduos agregando informações do sistemas

respiratório, metabólico e cardíaco. Por fim, destacamos a possibilidade de

prescrição de exercício baseado não só na distância alcançada, mas em outras

variáveis, que com a devida investigação possam se tornar efetivamente úteis para

esse objetivo.

Em resumo, observamos que as obesas mórbidas possuem redução na

distância e velocidade, e, por conseguinte, redução da demanda aeróbia durante o

teste. Isso sugere que OM realizam uma forma antecipatória de economia de

energia, uma vez que o TC6M é um teste com velocidade auto-ajustada, e a obesa

mórbida seleciona uma velocidade de caminhada dentro de sua zona de conforto,

onde haja menor gasto energético.

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Figura 1- Demanda aeróbia do TC6M nos grupos de NP, SP, OB e OM.

TC6M= teste de caminhada dos seis minutos, VO2/Kg= consumo de oxigênio relativo

à massa corporal, ml=mililitros, Kg=quilogramas, min=minutos, NP=normopesas,

SP=sobrepeso, OB=obesas, OM=obesas mórbidas

Figura 2- Influência do IMC e Distância percorrida no TC6M no VO2/Kg.

A: correlação entre IMC e VO2/Kg. B: correlação entre distância percorrida no TC6M

e VO2/Kg.

VO2/Kg= consumo de oxigênio relativo à massa corporal, IMC= índice de massa

corpórea, DTC6M= distância percorrida no teste de caminhada dos seis minutos,

ml=mililitros, Kg=quilogramas, min=minutos, m=metros.

CONCLUSÂO E CONSIDERAÇÕES FINAIS

Os resultados do presente estudo mostram que as obesas mórbidas

apresentam capacidade de exercício submáximo reduzida, uma vez que mostram

menor distância e velocidade no TC6M, o que possivelmente gerou menor demanda

aeróbia e menor razão de troca respiratória nessa população em relação as

nomopesas, sobrepeso e obesas. Considerando que não houve diferenças no

comportamento metabólico e ventilatório entre os grupos, acreditamos que a

capacidade de exercício submáximo tenha sido inferior nas obesas mórbidas devido

a uma resposta protocolo-dependente, uma vez que o teste de caminhada permite

que o indivíduo selecione sua velocidade de caminhada, determinando a intensidade

do teste. Entretanto, em nosso estudo observamos que as obesas graus I e II

apresentaram desempenho no TC6M similar às normopesas e sobrepeso, porém

com maior razão de troca respiratória, indicando que nesse grau de obesidade, a

intensidade do teste foi elevada.

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Thyfault, J. P., R. M. Kraus, R. C. Hickner, A. W. Howell, R. R. Wolfe, and G. L. Dohm, 2004, Impaired plasma fatty acid oxidation in extremely obese women 4: Am J Physiol Endocrinol.Metab, v. 287, no. 6, p. E1076-E1081.

Tompkins, J., P. R. Bosch, R. Chenowith, J. L. Tiede, and J. M. Swain, 2008, Changes in functional walking distance and health-related quality of life after gastric bypass surgery: Phys.Ther., v. 88, no. 8, p. 928-935.



U.S.Department of Health and Human Services. The surgeon general's call to action to prevent and decrease overweight and obesity. Department of Health and Human Services, Public Health Service, Office of the Surgeon General . 2001. Ref Type: Generic


Wearing, S. C., E. M. Hennig, N. M. Byrne, J. R. Steele, and A. P. Hills, 2006, Musculoskeletal disorders associated with obesity: a biomechanical perspective: Obes.Rev., v. 7, no. 3, p. 239-250.

Weisell, R. C., 2002, Body mass index as an indicator of obesity: Asia Pac.J.Clin.Nutr., v. 11 Suppl 8, p. S681-S684.

Yancey, A. K., C. M. Wold, W. J. McCarthy, M. D. Weber, B. Lee, P. A. Simon, and J. E. Fielding, 2004, Physical inactivity and overweight among Los Angeles County adults: Am.J.Prev.Med., v. 27, no. 2, p. 146-152.

7 ANEXOS

Anexo 01

APÊNDICES

Apêndice A: Termo de Consentimento Livre e Esclarecido

TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO

Prezada _________________________________________________________.

Este é um convite para você participar da pesquisa RESPOSTAS FISIOLÓGICAS

DURANTE TESTE DE CAMINHADA DOS SEIS MINUTOS EM MULHERES

OBESAS que é coordenada pela mestranda Renata Carlos Felipe.

O objetivo do estudo é avaliar o comportamento do organismo de mulheres

obesas e normopesas (sem alteração no peso) através de teste de caminhada dos

seis minutos. Nossa pesquisa se faz necessária para que se conheça o

desempenho metabólico, cardíaco e pulmonar das obesas durante o exercício, para

que se possam evitar comprometimentos dos sistemas cardíacos e respiratórios.

Serão feitas medidas de altura, peso e circunferência de cintura e quadril,

além de algumas perguntas a cerca da saúde e hábitos de vida. Em seguida será

feito um teste para avaliar a função do pulmão, onde, serão feitos exercícios de

inspirar (encher o peito de ar) e expirar (soltar o ar do peito) em um bocal. Em um

segundo dia, será feito um teste de caminhada em um corredor durante seis

minutos, fazendo uso de uma máscara e um colete com o aparelho que fará as

medidas sobre consumo de oxigênio. Os procedimentos serão todos não invasivos

(não haverá corte, penetração de instrumentos e coletas de sangue). Caso você

apresente cansaço e/ou um pouco de tontura, daremos o tempo de descanso

adequado para que a você se recupere, respeitando as condições de cada um.

Lembramos ainda que os testes serão feitos respeitando sua vontade, você não será

obrigada a fazer os testes caso não tenha vontade. As medidas de altura, peso e

circunferência de cintura e quadril serão tomadas em sala fechada, evitando

qualquer tipo de constrangimento. Será improvável a ocorrência de outros riscos

porque a pesquisa utilizará materiais descartáveis quando necessário.

Solicitamos a sua colaboração para participar de nossa pesquisa, como

também sua licença para apresentar os resultados deste estudo em eventos da área


DEPARTAMENTO DE FISIOTERAPIA PROGRAMA DE PÓS GRADUAÇÃO EM FISIOTERAPIA

RESPOSTAS FISIOLÓGICAS DURANTE TESTE DE CAMINHADA DOS SEIS MINUTOS EM MULHERES OBESAS

de saúde e publicar em revista científica. Por ocasião da publicação dos resultados,

seu nome será mantido em sigilo, de forma que você não será identificada.

A participação no estudo é voluntária e, portanto, não há obrigação de

fornecer as informações e/ou colaborar com as atividades solicitadas pela

pesquisadora. Caso decida não participar do estudo, ou resolver a qualquer

momento desistir do mesmo, não sofrerá nenhum dano.

Se você tiver algum gasto que seja devido à sua participação na pesquisa,

você será ressarcido, caso solicite. Em qualquer momento, se você sofrer algum

dano comprovadamente decorrente desta pesquisa, você terá direito a indenização.

Você ficará com uma cópia deste termo, e a pesquisadora Renata Carlos

estará a sua disposição para qualquer esclarecimento que considere necessário em

qualquer etapa da pesquisa. O endereço é: Avenida Senador Salgado Filho, 3000 -

Lagoa Nova, Natal. Departamento de Fisioterapia. Tel: (84) 3232-2001. Você

também poderá ter mais informações no Comitê de Ética e Pesquisa da UFRN,

localizado na Praça do Campus, Campus Universitário, CP 1666, Natal, telefone:

(84) 3215-3135.

Consentimento Livre e Esclarecido

Natal, _____ de ___________________________ de 211___

Eu, ______________________________________________________,

declaro estar ciente e informado(a) sobre os procedimentos de realização da

pesquisa, conforme explicitados acima, e aceito participar do estudo.

________________________________________________________

Assinatura da Voluntária

________________________________________________________

Renata C Felipe (pesquisadora responsável)

Polegar direito

Apêncide B: Termo de autorização de uso de Imagem.

TERMO DE AUTORIZAÇÃO DE USO DE IMAGEM

Eu,________________________________________________________________,

depois de conhecer e entender os objetivos, procedimentos metodológicos, riscos e

benefícios da pesquisa intitulada RESPOSTAS FISIOLÓGICAS DURANTE TESTES

DE CAMINHADA DOS 6 MINUTOS EM MULHERES OBESAS, bem como de estar

ciente da necessidade do uso da minha imagem, AUTORIZO, através do presente

termo, a pesquisadora Renata Carlos a realizarem as filmagens que se façam

necessárias para a realização do estudo. Libero a utilização destas imagens para

fins científicos, em publicações ou na participação de eventos, em favor da

pesquisadora acima especificada.

Natal, ______ de __________________ de 201___.

_____________________________________________

Assinatura do responsável

Polegar direito



RESPOSTAS FISIOLÓGICAS DURANTE TESTES DE CAMINHADA DOS 6 MINUTOS EM MULHERES OBESAS Mestranda: Renata Carlos Felipe

Apêndice C: Ficha de coleta de dados:



RESPOSTAS FISIOLÓGICAS DURANTE TESTES DE CAMINHADA DOS 6 MINUTOS EM MULHERES OBESAS

Orientadora: Profa Dra Selma Bruno Mestranda: Renata Carlos Felipe

IDENTIFICAÇÃO

NOME: _________________________________________________________________________________________________

DATA DE NASCIMENTO: ____ / ____ /______ IDADE: ____________ anos TELEFONE: ________________________

ESCOLARIDADE: ___________________________________ PROFISSÃO: _________________________________________

ENDEREÇO: _____________________________________________________________________________________________

DATA DA AVALIAÇÃO: _____ / _____ / ______

ANTECEDENTES PATOLÓGICOS:

□ HAS □ DM □ Dislipidemia □Resistência à Insulina □ Distúrbios do sono

□Labilidade Emocional □ Dificuldade de concentração □____________________________

QUEIXAS ÁLGICAS:

□ Não □ Sim. Local: _____________________________________________________________

NÍVEL DE ATIVIDADE FÍSICA:

□ Sedentário □ Pratica ____________________, ______ vezes/semana.

DADOS ANTROPOMÉTRICOS

PESO: ______ Kg ALTURA: ________ cm IMC: _________ Kg/m2

CINTURA: __________ cm QUADRIL: _____________ PESCOÇO: __________cm

WHR: _____________ IBA: __________________

ESPIROMETRIA:

1 2 3 4 5 Referência

VEF1

CVF

VEF1/CVF

VVM

MANOVACUOMETRIA:

1 2 3 4 5 Referência

PI máxima

PE máxima

HORMONAL:

DUM: _____________________________

TESTE DA CAMINHADA 6 MINUTOS

0 ______________________ 20 ________________________40 _______________________ 80 _______________________

100____________________ 120 ______________________ 140 _______________________160 ______________________

180 ____________________200_______________________ 220 ______________________ 240_______________________

260____________________ 280 _______________________ 300 ______________________ 320 ______________________

340____________________ 360 _______________________ 380 ______________________400 _______________________

420 ____________________ 440 _______________________ 460 _____________________ 480 _______________________

500____________________ 520 _______________________ 540 ______________________ 560______________________

580____________________ 600 _______________________ 620 ______________________640 _______________________

660 ____________________ 680 _______________________ 700 _____________________ 720 _______________________

740____________________ 760 _______________________ 780______________________ 800 ______________________

OBSERVAÇÕES:

______________________________________________________________________________________________________

_______________________________________________________________________________________________________

_______________________________________________________________________________________________________

_______________________________________________________________________________________________________

TC6M

Repouso T1’ T2’ T3’ T4’ T5’ T6’ TR1 TR2

FC (bpm) SpO2 (%)

PA (mmHg) - - - - - Dispnéia - - - - - Fadiga - - - - -

FR (irpm) - - - - -

Distância (m) -

- -

Distância por minuto (m)

- - -

Velocidade (m/s)

- - -

Velocidade por minuto

(m/s) - - -

FC máxima: 220 – idade = ____________ bpm

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RESPOSTAS FISIOLÓGICAS DURANTE TESTE DE … · minutos em mulheres com diferentes nÍveis de adiposidade renata carlos felipe natal 2012. universidade federal do rio grande do norte