Ultrassom do Peritônio e RetroperitônioFernanda Hiebra Gonçalves

Retroperitônio• Grande área abdominal posterior.

• Diagnóstico desafiador e tardio- sintomas inespecíficos.

• A imagem é degradada por fatores anatômicos e fisiológicos, como gases intestinais, gordura, musculatura, pulmões e útero.

• A escolha do aparelho, a programação e técnicas adequadas podem minimizar essas dificuldades.

RetroperitônioEmbriologia

Embriologia 13º dia - Gastrulação

Mesoderma intra-embrionário (3º e último folheto germinativo)

Paraxial Intermediária Lateral

Celoma embrionário único – do tórax a pelve

Surgimento do septo transverso – principal

componente do diafragma

Início da separação das cavidades

torácica e abdominal

Folha do mesoderma lateral

+ ectoderma = somatopleura

Folha visceral do mesoderma lateral

+ endoderma = esplancnopleura

Embriologia• Tubo digestivo:

- Revestido pelo endoderma que é envolto pelo mesoderma da esplancnopleura.

- Este mesoderma prende o tubo digestivo à parede dorsal do embrião por meio do mesodorsal.

- O mesoventral prende a maior parte do intestino cefálico (esôfago terminal, estômago e duodeno inicial) à parede ventral do embrião.

Embriologia• Estômago:

- 5 semanas - crescimento uniforme e aspecto fusiforme. - Ulteriormente, há um crescimento mais acentuado da região dorsal, futura

curvatura maior.- Gira 90 graus em sentido horário longitudinal e anteroposterior.

Embriologia• O mesogástrio dorsal é deslocado para esquerda e, junto com o estômago,

delimita um espaço conhecido como bolsa omental ou retrocavidade dos omentos.

• O mesogástrio dorsal continua crescendo em direção caudal e forma o grande omento que cobre ventralmente o cólon transverso e as alças do intestino delgado.

• O mesogástrio ventral é deslocado para a direita, constituindo o omento menor.

Embriologia• Pâncreas:

- Origina-se de dois divertículos endodérmicos da porção terminal do intestino cefálico, um ventral e outro dorsal.

- 10 semanas - pâncreas ventral gira atrás do duodeno para formar a cabeça pancreática e, depois, unir-se à porção dorsal.

- A movimentação gástrica é responsável pelo deslocamento posterior do pâncreas e do duodeno, com involução do mesotélio do peritônio parietal, tornando-os retroperitoneais.

Embriologia• Pela rotação das alças intestinais,

o seu mesentério sofre complexas modificações. Uma vez chegados à sua posição definitiva, os colos ascendente e descendente e parte do sigmoide irão se acolar à parede dorsal do abdome.

• Os mesocolos ascendente e descente desaparecem posteriormente.

• O mesocolo transverso ventral e o próprio cólon transverso fundem-se ao grande omento.

RetroperitônioAnatomia

Retroperitônio• É o segmento abdominal posterior localizado entre o

peritônio parietal e a fáscia transversal.

• Contém uma quantidade variável de tecidos fibroso e gorduroso.

• Do diafragma até a pelve.

Retroperitônio• Compartimentos:

1. Espaço pararrenal anterior

2. Espeço pararrenal posterior

3. Espaço perrirenal

Espaço Pararrenal Anterior• Delimitações:

• Anteriormente: peritônio parietal posterior.

• Posteriormente: fáscia perirrenal anterior (fáscia de Gerota).

• Lateralmente: fáscia lateroconal.

• Comunica-se através da linha média.

• Atinge a área nua do fígado.

Espaço Pararrenal Posterior• Entre a fáscia perirrenal posterior

(fáscia de Zuckerkandl) e a fáscia transversal, que cobre os músculos quadrado lombar e psoas.

• Comunica-se anterolateralmente com o espaço pré-peritoneal e caudalmente, com a região posterior da pelve.

Espaço perirrenal• Entre as fáscia de Gerota e o de Zuckerkandl.

• Estreita-se inferiormente (forma de cone invertido). Por essa razão, a camada única da fáscia que se estende lateralmente a partir do cone é denominada fáscia lateroconal.

• Superiormente as fáscia perirrenais se fundem e são fixas à fáscia do ilíaco e ao tecido conjuntivo periureteral.

• Geralmente não apresentam continuidade através da linha mediana.

• Limite medial: determinado pela fixação da fáscia de Gerota aos grandes vasos e da fáscia de Zuckerkandl à fáscia do músculo psoas ou quadrado lombar.

Compartimentos Retroperitoneais

Espaço Retrofascial• Contém o músculos psoas e quadrado lombar - frequentemente incluídos

erroneamente nas descrições retroperitoneais.

• M. quadrado lombar:• Mais largo na sua porção cranial com forma grosseiramente em

quadrilátero. • Origina-se da porção medial do 12º arco costal.• Insere-se nos processos transversos das primeiras quatro vértebras

lombares, antes de fundir-se à crista ilíaca e ao ligamento iliolombar.

Espaço Retrofascial• M. psoas:

• Composto pelo psoas maior e menor, o último presente em 60% da população.

• Origina-se nos processos transversos e nos corpos das vértebras lombares.• Se inserem no trocânter menor do fêmur.

Pilares Diafragmáticos• Porções lineares do diafragma que

limitam o hiato aórtico e inserem-se à região lateral da vértebra lombar.

• Crus direita:- Maior, mais longa e lobulada.- Insere-se nas primeiras três

vértebras lombares. - É posterior à VCI, à supra-

renal direita e ao fígado. Sua margem tendinosa central cruza anteriormente a aorta abdominal.

Pilares Diafragmáticos• O pilar esquerdo:

- Insere-se nas duas primeiras vértebras lombares.

- Relaciona-se junto ao gânglio celíaco, à supra-renal esquerda, ao baço e à junção esofagogástrica, ocasionalmente podendo cruzar a aorta anteriormente.

Espaços Pélvicos Extraperitoneais• Pré-vesical (1)

• Localiza-se anterior e lateralmente à fáscia vesicoumbilical (A) e profundamente à fáscia transversal.

• É um grande compartimento que se estende até a região umbilical.

• Comunica-se com a gordura pré-peritoneal e o espaço pararrenal posterior, em torno da parede abdominal e dos flancos.

• Na região retropúbica é conhecido como espaço de Retzius.

• Á fáscia vesicoumbilical situa-se entre a fáscia transversal e o peritônio e apresenta uma configuração triangular, com ápice voltado par ao umbigo.

Espaços Pélvicos Extraperitoneais• Perivesical (2) – limitado pela fáscia

vesicoumbilical (A) e contém a bexiga, o úraco e as artérias umbilicais obliteradas.

• Paravesical (5) • Lateralmente à fáscia pélvica visceral

(B), que cursa ao longo das bordas laterais dos órgãos pélvicos com orientação anteroposterior.

• Medialmente, à fáscia pélvica parietal que recobre a musculatura pélvica.

• Limita-se superiormente pelo peritônio.

• Seu tecido gorduroso é ocupado por um emaranhado venoso.

• Perirretal (4) - limitado pela fáscia pélvica visceral (B).

Espaços Pélvicos Extraperitoneais

Esquema representativo dos compartimentos pélvicos extraperitoneais de uma mulher:

b: bexiga

u: útero

r: reto

au: artéria umbilical obliterada

aii: artéria ilíaca interna

A: fáscia vesicoumbilical

B: fáscia pélvica visceral

1. Espaço pré vesical

2. Espaço Perivesical

3. Espaço genital

4. Espaço perriretal

5. Espaço Paravesical

A fáscia vesicoumbilical encontra-se num plano mais cranial que a parte anterior da fáscia pélvica visceral.

RetroperitônioAspectos Ultrassonográficos Gerais

Técnica Ultrassonográfica• Jejum prévio - preferencialmente de uma noite inteira.

• Ingestão de água - avaliação o pâncreas e da região peripancreática.

• Antifiséticos e/ou laxantes em casos específicos.

• Compressão relativa do transdutor - deslocar segmentos de alças intestinais que contenham ar.

• Avaliar a mobilidade das vísceras abdominais.

• Avaliar: • Rins.• Aorta.• Artérias ilíacas.• MAS.• VCI.• Pilares diafragmáticos.• Músculo psoas.• Vasos femorais comuns no ligamento inguinal.

Técnica Ultrassonográfica• Pilar diafragmático direito: visualizado em 90% dos casos em cortes transversais

e em 50% com cortes parassagitais.

• Pilar diafragmático esquerdo: identificado apenas em 50% em cortes transversais, não sendo possível sua caracterização nos cortes parassagitais.

Coleções do Retroperitônio

Abscessos Retroperitoneais• Primários (17%) ou secundários (83%).• QC: insidioso, dor, febre, massa palpável.

• Alta morbidade e mortalidade.• Fatores predisponentes:

• DM, drogadição, imunossupressão, cirurgias, coagulopatia.• Etiologia:

• Pararrenal anterior: pâncreas, duodeno e cólon.• Perirrenal: rins e adrenais.• Pararrenal posterior: patologias ósseas (tuberculose).

Abscessos Retroperitoneais

Abscesso retroperitoneal – coleção espessa em paciente com TB

Abscessos Retroperitoneais• Músculo psoas:

• > população pediátrica e no sexo masculino.

• > secundários.• Incomum a extensão

espontânea do processo retrofascial propriamente dito para os compartimentos retroperitoneais.

Coleção no psoas pós-fratura da coluna lombar

Abscessos Retroperitoneais• Espaço paravesical: podem ser grandes e

compressivas.

• Espaço pré-vesical - em “dente molar”. • “Coroa” – anterior - entre as fáscias

vesicoumbilical e transversal da parede do abdome e rechaça a bexiga posteriormente.

• “Raiz”- para trás, de cada lado da bexiga, podendo ser assimétrica.

• Comporta coleções volumosas por tratar-se de um compartimento amplo.

• Espaço perivesical – pequenas, comprimidas pela fáscia vesicoumbilical.

Abscessos Retroperitoneais• Sensibilidade ultrassonográfica de 86,3 %.

• Imagem inespecífica, pode variar desde totalmente anecogênicas a heterogênea com conteúdo espesso e/ou ecos em suspensão

Coleção envolvendo as artérias ilíacas comum e externa

Hemorragia• Adultos:

• Trauma, coagulopatias, lesões vasculares (aneurisma), sangramentos tumorais, iatrogenia (punção, litotripsia).

• Crianças: • Anemia falciforme.

• Aspecto:• Agudo: anecoico.• Subagudo: complexo (coágulos).• Crônico: anec0ico (reabsorção dos coágulos).

Hemorragia• Pararrenal anterior: duodenais (>traumáticos).

• Perirrenal: renal (trauma, neoplasia, pós-litotripsia e pós biópsia).

• Pararrenal posterior: fratura de coluna ou de arcos costais posteriores, discrasias sanguíneas ou ruptura de aneurisma abdominal.

• Diagnóstico diferencial: abscesso (gás).

Hemorragia

Hematoma agudo de m. psoas em hemofílico Hematoma subagudo

Hemorragia

Hematoma de m. psoas esquerdo - espessamento muscular associado à hipoecogenicidade

Linfocele• Coleção de linfa no retroperitônio.• Diversas causas:

• Pós linfadenectomia e transplante renal (10º ao 21º PO)• Localização:

• Lateralmente a bexiga, antero-medialmente aos vasos ilíacos

• Complicações: compressão ureteral ou do pedículo renal, edema de MMII e infecção.

• > lateral à bexiga e no espaço de 3,0 cm da parede abdominal, mas pode aparecer em qualquer lugar do abdome e da pelve.

• > anecogênica.

• Diagnóstico diferencial: cistos e seromas.

Linfocele

Pós-Tx com compressão ureteral

Urinoma• Extravasamento de urina formando uma coleção líquida perirrenal

(pseudocisto perirrenal urinífero).• Uropatia obstrutiva.• Trauma.• Cirurgias urológicas.• Transplante renal.

• Extravasamento crônico na gordura perirrenal: lipólise e formação de um saco fibroso (12 dias).

• Complicações: infecção e fibrose adjacente.• Aspecto: anecóico ou hipoecogênico.

Urinoma

Lesões Císticas Retroperitoneais

Pseudocisto Pancreático• Decorrente de processos inflamatórios pancreáticos ou trauma

(crianças).• Local mais comum:

• Espaço pararrenal anterior esquerdo.• Multiespacial:

• Lesão das fáscias renais e lateroconais pelas enzimas pancreáticas.

Varizes• > Hipertensão portal.

• Gastrorrenal, esplenorrenal, pancreatoduodenal, hemiázigos, mesentérico – cava ou mesentérico – renal direito.

• US: cistos ou imagem hiperecogênicas (se as paredes estiverem colabadas).

• Doppler: técnica para detecção de fluxo lento.

Doença Hidática• Infecção causada pela larva do Echinococcus granulosus ou do E. multilocularis.

• 1,1% acomete isoladamente o retroperitônio e a região retrovesical.

• > associada ao acometimento de outros órgãos.

Linfangioma• Malformação congênita rara dos vasos linfáticos.• Falha no desenvolvimento do tecido linfático em estabelecer comunicação

normal com o restante do sistema linfático.

• QC: depende do tamanho (assintomático a sintomas obstrutivos).

• Complicações: anemia, volvo intestinal, obstrução, infecção, ruptura.

• USG: formação cística multisseptada

Linfangioma

Linfangioma inferomedial ao baço – hipersinal em T2

Lesões Sólidas Retroperitoneais

Fibrose Retroperitoneal• Processo inflamatório crônico.• Etiologia:

• Idiopática (2/3).• Drogas (metisergida).• Malignidade.• Aneurisma aorta.• Doenças do tecido conjuntivo.• Cirurgias.• Radioterapia.

• QC: dor lombar, emagrecimento, sintomas urinários e gastrointestinais.

Fibrose Retroperitoneal• Aspecto: massa hipoecogênica anterior à VCI e aorta, sem

deslocá-las.• Pode estender-se ao espaço perirrenal.

• Diagnóstico diferencial: amiloidose e linfoma.• Secundária: tende a deslocar a aorta anteriormente e os ureteres lateralmente.

Fibrose Retroperitoneal

Linfonodomegalias• US: detectar linfonodos aumentados e caracterizá-los.

• Avaliação das dimensões:

Abdome Menor que 1 cm Normal

Maior que 1 cm e único Suspeito

Maior que 1,5 cm e único Patológico

Maior que 1,0 cm e múltiplo Patológico

Retrocural Maior que 0,6 cm Patológico

Pélvico Maior que 1,5 cm Patológico

Linfonodomegalias• Avaliar linfonodos conforme:

• Dimensões e número.• Morfologia: oval = maligno.

• Causas mais comuns: linfoma e metástase.• Doenças benignas:

• Sarcoidose, hepatite, doença de Whipple, doença de Castleman.

Linfonodomegalias

Linfoma• Hodgking/ não Hodgkin - principal causa de malignidade retroperitoneal.

• Doença de Hodgkin:• No abdome, tende a limitar-se aos linfonodos retroperitoneais, ao baço e

fígado.

• Linfoma não-Hodgkin:• Diferentes grupos nodais (mesentéricos - 50%) e sítios extragonadais.

• Os linfonodos podem coalescer e formar um manto hipoecogênico perivascular, podendo deslocar os vasos anteriormente.

Linfoma

Hodgkin - interaortocaval Não-Hodgkin – mesentéricos , periaórticos e interaortocavais

Linfonodo na raiz do mesentério Conglomerado linfonodal englobando a aorta

Tumores Retroperitoneais

Primários• Oriundos dos tecidos presentes no espaço retroperitoneal: músculos, fáscias,

tecido gorduroso, nervos, vasos sanguíneos e linfáticos.

• Excluídos: tumores originários de estruturas parenquimatosas e de vísceras ocas retroperitoneais como rins, supra-renais, pâncreas e cólon.

• São raros e 90% malignos.

• 3H:1M.

• Diagnóstico tardio.

Primários• Tumores mesenquimais:

• Sarcomas :• Origem predominantemente no mesoderma embrionário .• 15% são retroperitoneais.• Lipossarcoma > leiomiossarcoma > fibroistiocitoma maligno.

Primários• Tumores mesenquimais:

• Tumores benignos:• Neorofibroma e Schwannoma - originários da bainha neural. • Ganglioneuroma - se origina da crista neural e representa um tumor

benigno maduro.• Paraganglioma: feocromocitomas extra-supra-renais e representam

10-15% de todos os feocromocitomas.

Primários• Tumores de linhagem não-mesenquimal:

• Tumor de células germinativas extragonadal - menos de 3% dos tumores de células germinativas.

• Cistoadenoma/cistoadenocarcinoma retroperitoneal primário: lesões císticas raras que ocorrem em mulheres com ovários normais. Histogênese obscura.

Supra-Renais

Anatomia• Pequenas estruturas triangulares.

• Localizadas retroperitonealmente no plano dos polos superiores dos rins.

• Posterolaterais à coluna vertebral nos níveis de T11 a L1.

• 2-3 cm de largura, 4-6 cm de comprimento e 0,3 -0,6 cm de espessura.

• Pesa cerca de 5 gramas.

Anatomia• 2/3 superiores: atrás do peritônio parietal posterior da retrocavidade dos

epíploos.

• 1/3 inferior - está em íntimo contato com o corpo do pâncreas e com os vasos esplênicos.

• Revestida por tecido gorduroso e envolta por uma fina cápsula fibrosa

• Fixas à porção apical da fáscia de Gerota- pouca mobilidade.

Anatomia• Direita:

• Triangular/piramidal, mais cranial e dorsal em relação à esquerda.

• Sua parede posterior encontra-se em íntima relação com o pilar diafragmático direito.

• Limites: • Superior – face

posteroinferior do lobo hepático direito.

• Medial – VCI.• Lateral – polo superior

do RD.• Inferior – pedículo renal.

Anatomia• Esquerda:

• Alongada/semilunar, pouco maior que a direita.

• Inferior e medial ao polo superior do rim esquerdo.

• Limites:• Medialmente: aorta.• Lateralmente: o parênquima

ventromedial renal e a porção superior do seio renal.

• Superiormente: fundo gástrico, veia esplênica e a superfície medial do baço.

• Inferiormente: pedículo renal.

Técnica Ultrassonográfica

Técnica Ultrassonográfica• Desafio - complexa morfologia, pequenas dimensões e situação retroperitoneal.

• Direita: decúbito dorsal, cortes por via intercostal nas linhas axilares anterior e média.

Supra-renal direita, triangular, póstero-lateral à VCI

Técnica Ultrassonográfica• Esquerda: interposição gasosa - dificulta o acesso por via anterior.

• Via intercostal nas linhas axilares média e posterior.• Cortes longitudinais, oblíquos e transversais laterais.• Cortes oblíquos e longitudinais com o paciente em posição oblíqua anterior

esquerda.

Técnica Ultrassonográfica

Supra-renal esquerda obtida com orientação intermediária (45o) do transdutor em relação aos planos sagital e transversal.Morfologia de lambda, medialmente ao hilo renal esquerdo.AE: artéria esplênica VE: veia esplênica

Técnica Ultrassonográfica

Corte transversal utilizando o estômago como janela.Supra-renal esquerda normal com morfologia alongada, medialmente ao RE e posteriormente ao corpo e à cauda do pâncreas.VRE: veia renal esquerda

Técnica Ultrassonográfica• Padrão de ecogenicidade: hiper/hipo/hiper/hipo/hiper.

• Hiperecogenicidade central - camada medular.

• Duas faixas hipoecogênicas laterais - camada cortical.

• Linhas hiperecogênicas mais externas – interface com a gordura adjacente.

Patologia• Cortical - cortisol, aldosterona e andrógenos.

• Medular - epinefrina e norepinefrina.

• Anormalidades: neoplasias primárias, metástases, hemorragias e aumento da glândula por estimulação hormonal externa.

• Massas supra-renais:- Hiperfuncionantes – feocromocitoma, o aldosteronoma e os tumores

produtores de cortisol ou andrógenos.- Não-hiperfuncionantes – adenomas e metástases.

Metástases• Depois de pulmão, fígado e osso, são os locais mais frequentes de metástases.

• Lesões malignas mais comuns.

• Pulmão> mama> melanoma> rim> tiróide> cólon.

• Volumosas, heterogêneas (necrose/hemorragia) e de contornos mais irregulares e menos definidos quando comparadas aos adenomas.

• Calcificações são raras.

Ca espinocelular de pulmão Adenocarcinoma pulmonar – nódulos bilaterais

Metástases• Identificação de uma massa supra-renal isolada em paciente com neoplasia

conhecida, a maior probabilidade é de tratar-se de um adenoma.

• Se bilateral, ou se há envolvimento de outros órgãos, a probabilidade maior é de se trate de metástase.

Metástase de melanoma Metástase de tumor carcinóideDesloca a aorta

Feocromocitoma• Neoplasia hiperfuncionante de origem medular.

• Tipicamente unilateral e benigno.

• 10% bilateral e maligno.

• Costuma ser facilmente detectado - lesão volumosa entre 2-5 cm.

Feocromocitoma• Diag: Dosagem sérica de catecolaminas, ácido vanilmandélico e metanefrina na

urina de 24 horas.

• Aspecto incaracterístico ao US: massa hipoecogênica homogênea, massa heterogênea com áreas císticas e calcificações (por necrose e/ou hemorragia) ou, mais raramente, lesão cística decorrente de hemorragia maciça.

• TC: escolha para confirmar o diagnóstico.

Adenoma• Neoplasia hiperfuncionante de origem cortical

• Tumor benigno mais comum na supra-renal.

• > não-hiperfuncionante e incidental.

• Se hiperfuncionantes podem acarretar as síndromes de Cushing (secreta ACTH) ou Conn (hiperaldosternismo primário).

• > unilateral.

• Ecotextura homogênea.

Mielolipoma• Tumores não-hiperfuncionantes, de origem cortical, benignos e infrequentes,

compostos por tecidos adiposo, eritróide e mielóide.

• 1H:1M, 1D:1E, 30-40 anos.

• Geralmente < 5 cm e descoberta incidental.

• Se volumosos podem ser compressivos ou evoluir com hemorragia espontânea.

Mielolipoma• > tecido adiposo: hiperecogênico.

• > tecido da medula óssea: hipo ou isoecogênico.

• 50% são homogêneos.

• Se heterogêneos: hemorragia e/ou calcificações.

Carcinoma Adrenocortical• Tumor maligno com incidência de 0,02%.

• Raro na população infantil, pico de incidência entre 40-50 anos.

• 1H:1M, geralmente unilaterais.

• Podem invadir a veia supra-renal, VCI e metastizar para linfonodos regionais, pulmão, fígado, osso e cérebro.

Carcinoma Adrenocortical• 46% apresentam metástase ao diagnóstico.

• 60% são não-hiperfuncionantes.

• 40% hiperfuncionantes: síndromes de Cushing, adrenogenital, Conn e puberdade precoce.

• Sensibilidade do US de 90%.

• Podem atingir 40 cm.

Carcinoma Adrenocortical• Achados inespecíficos ao US:

• Pequenos - homogêneo (hipo/hiper).• Maiores - heterogêneos, com áreas císticas de permeio e calcificações à

custa de necrose e hemorragia intratumoral • Podem deslocar ou invadir o rim homolateral e a VCI.

Compressão de VCI

Neuroblastoma• Tumor primitivo da medula supra-renal.

• 2ª neoplasia sólida abdominal neonatal mais comum (depois do Wilms)- 5 -15% de todos os tumores malignos da criança.

• Origem: células da crista neural medural da supra-renal ou de gânglios simpáticos.

• Supra-renais (50%) > retroperitônio > mediastino posterior.

Quanto mais vascularizado, mais agressivo seu comportamento.

Neuroblastoma• Massa hiperecogênica ou complexa, com áreas císticas e/ou calcificações

(hemorragias).

• Imagens císticas simples ou predominantemente císticas com septações.

Linfoma• Pouco comum.

• 4% - não-Hodgkin.

• 50% bilateral.

• Acometimento primário é raro.

Hemorragia Supra-Renal• Trauma (80%), coagulopatia ou terapia sistêmica anticoagulante, sepse, estresse

cirúrgico ou neonatal ou ainda, de sangramento de um tumor subjacente.

• 20% bilateral.

• Ecogenicidade - depende do tempo de evolução.

Hemorragia Supra-Renal Neonatal• É a causa de massa supra-renal mais comum no neonato:

• Trabalho de parto difícil - diabéticas ou GIGs.

• Pode decorrer de asfixia, hipóxia, sepse ou coagulopatia.

• Ao nascimento – grande - sujeita à hemorragia como resultado da regressão do córtex fetal (6 primeiras semanas).

• Neonato - córtex hipoecogênico e uma fina medula ecogênica.

Cistos Supra-Renais• Hidático: raro e representa cerca de 75% dos cistos supra-renais.

• Endotelial: • Raros, alguns são linfangiomatosos, • Sintomas - depende do seu tamanho, provocando compressão local.• Complicações: hemorragia, ruptura e infecção.

Tuberculose• Causa mais comum de doença de Addison (hipofunção supra-renal) no mundo.

• Massa uni ou bilateral com ou sem áreas de necrose central.

• Na evolução - atrofia e calcificação.

Estruturas Peritoneais

Peritônio• Peritônio - membrana serosa-epitelial dividida em:

• Parietal: cobre as paredes abdominais anterior e posterior e a parede da cavidade pélvica (hiperecogênica ao US).

• Visceral: Recobre os órgãos sólidos e vísceras ocas do abdome (imperceptível ao US).

• Cavidade peritoneal: entre as duas camadas, espaço virtual com fluido (lubrificante).

Mesentério do Intestino Delgado• Cobertura especializada do peritônio em forma de “folha de árvore”.

• Da segunda vértebra lombar até a fossa ilíaca direita.

• Conecta o jejuno e o íleo à parede abdominal posterior.

Mesentério do Intestino Delgado• Contém: a dupla camada de

peritônio, vasos, nervos, ductos linfáticos, linfonodos, tecido adiposo.

• Estruturas lineares anecogênicas no interior do mesentério representam os vasos (artérias e veias).

• Espessura: entre 0,5 cm e 1,4 cm.

• Ascite - facilmente reconhecido pelo US.

Omentos• Dobraduras peritoneais especializadas.

• Dupla camada de peritônio, vasos, linfáticos e tecido adiposo.

• Pequeno omento: conecta a pequena curvatura gástrica e o duodeno proximal ao fígado.

Omentos• Grande omento:

• Descende da grande curvatura gástrica e do duodeno proximal à frente do intestino, às vezes até a pelve.

• Dobra-se sobre si mesmo formando uma estrutura com 4 camadas, que se dirige cranialmente.

• Se separa para envolver e anexar o cólon transverso. • Ao US: visibilização bastante difícil.

Divisões da Cavidade Peritoneal• O revestimento das cavidades abdominal e pélvica pelo peritônio promove a

divisão da cavidade peritoneal em vários compartimentos.

Divisão Direito EsquerdoSupramesocólica Espaço subfrênico direito Espaço subfrênico esquerdo

Espaço sub-hepático direito 1. Periepático anterior esquerdo

Saco menor 2. Periepático posterior esquerdo

3. Subfrênico anterior

4. Subfrênico posterior

Inframesocólica Espaço infracólico direito, que é inferior Espaço infracólico esquerdo, que é superior

Goteira parietocólica direita, que se comunica com o espaço pélvico

Goteira parietocólica esquerda, que se comunica com o espaço pélvico

Divisões da Cavidade Peritoneal

A. Divisão da cavidade peritoneal pelo mesocolo transverso.

B. As subdivisões das cavidades supra e inframesocólica e seus reparos anatômicos

Ascite• Acúmulo de líquido intraperitoneal

em excesso.

• Principal causa no Brasil: cirrose.

• Posição supina: acumula nos flancos, particularmente no limite superior da goteira parietocólica direita e na pelve.

FAST

Ascite – Avaliação ao US• Cálculo acurado do volume.

• Guia paracentese diagnóstica e terapêutica.

• Monitora o volume ascítico após procedimentos intervencionistas.

• Identifica locais onde o líquido é livre ou loculado (se movimenta com a mudança de decúbito?).

• Transudato (líquido anecogênico) x Exsudato (inflamatórios e maligno – coleções ou lojas, partículas em suspensão, septos, alças intestinais imobilizadas com líquido interposto).

Ascite – Avaliação ao US• Sugestivos de malignidade: espessamento parietal da vesícula biliar,

linfadenopatia, massa intra-abdominal sugestiva de implantes peritoneais ou um bolo omental e metástases hepáticas.

Espessamento irregular do peritônio parietal. Nódulo no mesentério – implante metastático. Ascite loculada. Carcinomatose por neoplasia de mama.

Peritonite• Processo inflamatório difuso (peritônio parietal e visceral).

• Não-infecciosas (menos comuns):• Químicas (suco gástrico).• Granulomatosas.• Esclerosante (diálise peritoneal).

Peritonite• Infecciosas:

• Bacterianas (incluindo a TB).• Virais.• Fúngicas.• Parasitárias.• Secundárias:

• Necrose intestinal secundária à isquemia e/ou perfuração intestinal.• Neoplasia.• Processos inflamatórios (apendicite, doença de Chron, colite e

diverticulite).• Perfuração de úlcera péptica.• Doenças ginecológicas (salpingite).

Peritonite

Espessamento parietal difuso e homogêneo de alças do intestino delgado.

Ascite (setas vermelhas).

Espessamento e hiperecogenicidade dos planos adiposos adjacentes (setas azuis).

Sem fluxo ao Doppler -

Cirurgia – isquemia intestinal causada por bridas.

Peritonite Bacteriana Espontânea• Processo inflamatório peritoneal difuso.

• Frequentemente associada à cirrose.

• Mecanismo desconhecido.

• A proliferação bacteriana anormal pode estar associada à: • Disseminação hematogênica de foco infeccioso.• Disfunção hepática.• Alteração da circulação portal.• Agente: Escherichia coli.

• Ascite livre ou loculada, com ecos em suspensão, bolhas de gás ou septos.

• Espessamento difuso do peritônio, omento e mesentério pode ocorrer.

Abscesso Intraperitoneal• Processo inflamatório peritoneal localizado.

• Complicações de processos inflamatórios de órgãos intraperitoneais, peritonites, além de complicações pós-cirúrgicas.

• Geralmente nas regiões subfrênica, sub-hepáticas e no fundo de saco de Douglas.

Coleção intracavitária bem delimitada rechaçando as alças intestinais

Abscesso Intraperitoneal• Achados ao US:

• Coleções arredondadas ou ovais, com paredes finas ou espessas, com ou sem septos.

• Podem estar localizadas entre alças. • Conteúdo heterogêneo geralmente, a maioria hipoecogênico. • Podem conter debris e bolas de gás.

• Possibilidade de punção e drenagem guiada por US.

Coleção heterogênea intracavitária.Punção: conteúdo serohemorrágico.

Tuberculose Peritoneal• Ocorre em cerca de 0,6 % dos pacientes com tuberculose.

• Achados ao US:- Ascite (30-100%), livre ou loculada.- Espessamento hipoecogênico irregular ou nodular do peritônio.- Espessamento do omento e do mesentério, sendo o omento

hiperecogênico e heterogêneo.- Linfadenomegalias (mesentéricas, periportais, peripancreática e

retroperitoneais). - A necrose caseosa pode tornar o centro hipoecogênico.- Massas hipoecogênicas no baço.

Secundários à Inflamação do Trato Digestório• Podem se tornar processos generalizados, com ascite e/ou abscessos

intracavitários.• Causas: colecistite, apendicite, diverticulite, doença de Crohn e apendagites.• Início: edema/infiltrado inflamatório do tecido adiposo adjacente à estrutura

inflamada.

• Fase seguinte: flegmão – área hipoecogênica no interior do tecido adiposo inflamado, sem evidências de líquido associado.

• Seguido do abscesso.

Secundários à Inflamação do Trato Digestório

Avaliação via TV: apêndice cecal espessado (setas finas) ao lado do ovário direito.Espessamento e hiperecogenicidade dos planos adiposos adjacentes (setas grossas).Aumento do fluxo ao Doppler.

Carcinomatose Peritoneal• Os tumores peritoneais são raros (> malignos).

• As metástases são mais comuns que os primários.

• Mulheres: > ovário.

• Outros sítios primários: tumores gástricos, cólicos, mamários, pancreáticos, renais, vesicais, uterinos e o melanoma.

• Locais mais frequentes: região subfrênica, espaço de Morrison e o fundo de saco.

Carcinomatose Peritoneal• Achado associado: ascite livre ou septada, com fluido anecogênico ou contendo

partículas em suspensão (conteúdo hiperproteico).

Espessamento difuso e irregular do mesentério. A = alça.Áreas hiperecogênicas entremeadas por focos hiperecogênicos.Áreas hipoecogênicas e implantes no peritônio parietal, lobulados e hiperecogênicos (setas vermelhas).

Carcinomatose Peritoneal• Focos de carcinomatose peritoneal no peritônio parietal ou visceral podem ser

identificados independentemente da presença de ascite.

• Podem se apresentar como nódulos hipoecogênicos ou massas irregulares ou, ainda, como placas infiltrativas peritoneais

Massa hipoecogênica e heterogênea na fossa ilíaca direita, localizada no mesentério em contato com peritônio parietal.Focos de vascularização irregular.Bx- Carcinomatose por neoplasia de pâncreas.

Carcinomatose Peritoneal• O envolvimento do omento é bastante comum – bolo omental – advém da

extensa infiltração tumoral do omento e resulta em seu espessamento e aumento da ecogenicidade.

• É possível individualiza-lo das alças intestinais adjacentes através do peristaltismo e da diferença de ecogenicidade.

• O bolo omental pode ser encontrado ainda flutuando ou como massa móvel, dependendo do local de sua aderência.

Mesotelioma• Tumor primário do peritônio.

• Cresce da linha pleural ou da linha peritoneal.

• Alta taxa de mortalidade.

• > homens e exposição ao asbesto.

• 33% tem sítio primário no peritônio.

• Espessamento do peritônio parietal e visceral (difuso/ placas).

• Nódulos (agrupados, em placas, camadas ou massas).

• Promove anto o encarceramento tanto quanto a invasão das vísceras.

Mesotelioma• Achados ao US:

• Espessamento omental, com forma de massa “em manto” na porção anterior da cavidade abdominal, formando o bolo omental (massa hipoecogênica entremeada por áreas hiperecogênicas - tecido adiposo intra-abdominal e omental encarcerados.

• Placas espessas e hipoecogênica em relação aos músculos da parede abdominal anterior.

• Grandes massas irregulares focais e nódulos peritoneais isolados.