A Rede de Referenciação Hospitalar de Reumatologia foi aprovada pelo Secretário de Estado da Saúde,

Dr. José Miguel Boquinhas, em 7 de Abril de 2000 e pela Secretária de Estado Adjunta do Ministro da Saúde,

Drª Carmen Pignatelli, em 26 de Março de 2002.

Direcção-Geral da Saúde - Direcção de Serviços de Planeamento

Rede de Referenciação Hospitalar

de Reumatologia

Grupo de Trabalho

Dr. Adriano Natário, Director de Serviços de Planeamento da Direcção-Geral da Saúde;

Dr. Armando Malcata, Especialista em Reumatologia dosHospitais da Universidade de Coimbra;

Drª Conceição Trigo, Técnica Superior da Direcção-Geral da Saúde;

Prof. Dr. Jaime Branco, Especialista em Reumatologia doHospital Egas Moniz;

Dr. João Ramos, Especialista em Reumatologia do InstitutoPortuguês de Reumatologia;

Drª Maria José Proença, Técnica Superior da Direcção-Geralda Saúde.

Editor: Direcção-Geral da Saúde

Design: Gráfica Maiadouro

Impressão|Acabamento: Gráfica Maiadouro

Tiragem: 1000 exemplares

Dep. Legal: 176 690/02

PORTUGAL. Direcção-Geral da Saúde. Direcção de Serviços de Planeamento Rede de Referenciação Hospitalar de Reumatologia. – Lisboa: Direcção-Geral da Saúde, 2003 –32 p.

ISBN: 972-675-091-1

Reumatologia / Recursos humanos em saúde / Unidades hospitalares / Cuidados primários de saúde / Assistência secundária de saúde / Hospitais / Referência e consulta – organização eadministração / Acesso aos cuidados de saúde / Garantia de qualidade dos cuidados de saúde

Índice1. Introdução 5

2. Epidemiologia 6

3. Organização de Serviços de Reumatologia 7

4. Definição de carências 9

5. Proposta de Rede Reumatológica Nacional 10

5.1. Hospitais onde se justifica 10

5.2. Apoios necessários 11

5.3. Dimensionamento dos quadros médicos 11

5.4. Definição das áreas e funções dos serviços 12

5.5. Articulação com os Centros de Saúde 12

5.6. Contratualização 13

6. Necessidades de formação 13

7. Conclusões 14

Arquitectura da Rede 15

1. IntroduçãoAs doenças reumáticas constituem

um grupo com mais de uma centenade entidades, com vários subtipos,que se podem definir como doenças ealterações funcionais do sistema mus-culo-esquelético de causa não traumá-tica e incluem as doenças inflamatórias(do sistema musculo-esquelético, dotecido conjuntivo e dos vasos), asdoenças degenerativas (das articula-ções periféricas e da coluna), as doen-ças metabólicas (ósseas e articulares),as alterações dos tecidos moles periar-ticulares e as doenças de outrosorgãos e/ou sistemas relacionadascom as anteriores. Estas doençaspodem ser agudas, recorrentes ou cró-nicas, atingem indivíduos de todas asidades, são causa frequente de inca-pacidade e, quando não diagnostica-das ou tratadas atempada e correcta-mente, podem ocasionar graves edesnecessárias repercussões físicas,psicológicas, familiares, sociais e eco-nómicas.

A Reumatologia é a especialidademédica dedicada ao diagnóstico, trata-mento, reabilitação, estudo e investiga-ção das doenças reumáticas, e oReumatologista é o médico especialistaa quem a Ordem dos Médicos reco-nhece a competência, o conhecimento(teórico e prático) e a experiência para

diagnosticar, tratar, reabilitar e preveniras doenças reumáticas.

As doenças reumáticas (DR) são,nos países desenvolvidos em quePortugal se inclui, o grupo de doençasmais frequentes na raça humana.

No nosso País, constituem a primeiracausa de consulta médica, a principalcausa de invalidez, o primeiro motivode absentismo ao trabalho, a primeiracausa de reforma antecipada pordoença e estão entre as principais res-ponsáveis pelos gastos com a saúde,quer directos (consultas, medicamen-tos, reabilitação, etc), quer indirectos.

A experiência adquirida noutros paí-ses comprova que o diagnóstico cor-recto e o tratamento adequado dasdoenças reumáticas reduz significativa-mente as suas consequências, refe-rentes quer à incapacidade física, querà intervenção terapêutica.

Apesar disso, em Portugal, a Reuma-tologia é a especialidade clínica commenor expressão hospitalar. Apenas27 reumatologistas pertencem aos qua-dros hospitalares no Continente portu-guês e todos se encontram em apenas6 hospitais – Conde de Bertiandos, emPonte de Lima, S. João, no Porto, Uni-versidade de Coimbra, em Coimbra,Santa Maria e Egas Moniz, em Lisboa, eGarcia de Orta, em Almada.

5

A prova da extrema necessidade emalterar esta situação reside nas enor-mes e prolongadas listas de esperaque os doentes reumáticos encontram,sempre que recorrem aos ServiçosPúblicos de Saúde.

Mas os hospitais e outras unidadesde saúde dependentes do Estado tam-bém reflectem esta carência ao permi-tirem a prática da "reumatologia" (con-sultas e serviços com este nome) semo concurso de qualquer reumatolo-gista.

2. EpidemiologiaNão existem dados epidemiológicos

referentes a todas as doenças reumáti-cas. Os resultados de vários estudosinternacionais (agrupados por MarderWD et al, 1991), cotejados com algunstrabalhos realizados e publicados nonosso País (px. Programa CINDI; tesede doutoramento do Prof. Dr. JoséGuilherme Jordão; Livro Branco daReumatologia Portuguesa), revelam aprevalência de algumas das entidadesmusculo-esqueléticas mais frequentesem Portugal (Quadro I).

Quadro IPrevalência das Doenças Reumáticasem Portugal (%)

Artrite Reumatóide (AR) 0,3Conectivites (Conect) 0,1A. Microcristalinas (A. Micro) 1,0Espondilite Anquilosante (EA) 0,3Osteoartrose joelho (AO) 3,8Osteoartrose da anca (OA) 1,3R. Abarticulares (R. Abart) 5,5Fibromialgia (FM) 2Cervicalgias e lombalgias (CC/CL) 10,0Osteoporose (OP) 5,0

O maior impacto das doenças reumá-ticas junto da população verifica-se emtermos de morbilidade e incapacidade,porque a mortalidade devida a estasdoenças é reduzida. Cerca de 1/3 dapopulação adulta padece de problemasmusculo-esqueléticos, sendo estasalterações mais frequentes no sexofeminino e nos idosos (Badley EM eTennant, 1992). O constante aumentoda esperança de vida da populaçãoportuguesa, nomeadamente do sexofeminino, fazem antever um acentuadoagravamento deste panorama.

A figura 1 sumariza a importância dasdoenças musculo-esqueléticas na po-pulação adulta do Canadá (Badley E,1992).

O facto de neste País a origemétnica da população ser predomi-nantemente europeia e de o númerode reumatologistas e de serviços espe-cializados ser incomparavelmente maiordo que o existente em Portugal sus-tenta a hipótese lógica de que o "qua-dro" será mais grave entre nós.

Resumidamente, não se conhece averdadeira dimensão do atingimento dapopulação adulta pelas doenças reu-máticas (base da pirâmide), mas sabe--se que 30% da população tem sinto-mas musculo-esqueléticos e 20%apresenta um problema de saúde sig-nificativo, 5-10% tem de restringir assuas actividades de vida diária, 0,5%depende de terceiros devido à suaincapacidade e 0,02% morre anual-mente devido às doenças reumáticas.

Fig 1. Impacto das doenças reumáticas na popu-

lação. Entre parêntesis o número de doentes. A

população do continente está fixada em 9 milhões

de habitantes

3. Organizaçãodos Serviços deReumatologia

Existem diferenças pontuais entre osvários países, no que respeita às doen-ças que são habitualmente tratadaspelos reumatologistas. Contudo, estasdiferenças não alteram o avultadonúmero de doentes que necessita dosseus cuidados.

Em todos os países da CE, a valên-cia de reumatologia é considerada e"tratada" em termos de equidade comas outras especialidades médicas, oque proporciona tipos de prática reu-matológica muito diferentes, que vãodesde a realizada nos hospitais escola-res até à dos hospitais distritais. Estaé, infelizmente, uma realidade desco-nhecida em Portugal.

Como exemplo, descreve-se a "reali-dade reumatológica" de dois paíseseuropeus, um pela proximidade geo-gráfica – Espanha – o outro pela seme-lhança da organização do sistema desaúde – Finlândia.

A Espanha tem 40 milhões de habi-tantes e cerca de 930 reumatologistas.Existem serviços de reumatologia em139 hospitais (34 dos quais com acre-ditação docente) de nível central, regio-nal e distrital. Existem serviços inde-pendentes e outros integrados emdepartamentos de medicina ou asso-ciados à ortopedia.

A Finlândia tem 150 reumatologistaspara 5 milhões de habitantes. A valên-cia de reumatologia existe nos hospi-

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Sintomas ???

Doença

Incapacidade

Invalidez

Morte <0,02% (<1,8 mil)

0,5% (45 mil)

7% (630 mil)

20% (1,8 milhões)

30% (2,7 milhões)

tais universitários, centrais e nos princi-pais hospitais distritais. Em relação aPortugal, este pequeno país nórdicotem o dobro dos reumatologistas (6vezes mais se considerarmos apenasos hospitalares), sendo de metade asua população.

No continente português, a valênciade reumatologia apenas existe em6 hospitais. Pertencentes ao quadrodestes hospitais existem somente27 reumatologistas (Quadro II).

No Instituto Português de Reuma-tologia (IPR), Instituição de SolidariedadeSocial, trabalham 16 reumatologistas( 1 em lugar a extinguir quando vagar doH. Stª Maria) a tempo inteiro, 1 emtempo parcial e ainda 2 internos com-plementares em formação. No HospitalMilitar Principal existe uma Unidade deReumatologia onde trabalha um espe-cialista (um outro reumatologista estácolocado noutra unidade militar deLisboa). No Hospital da Marinha (Lisboa)também trabalha 1 reumatologista doquadro da Marinha.

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Quadro IIServiços/Unidades hospitalares de Reumatologia erecursos humanos actuais (Maio/01)

Hospital Estrutura Reuma. Lugares a extinguir “Carências” InternosQuadro q.do vagarem

C. Bertiandos Serviço 4 * - - -

S. João Unidade 8 - 1 7

U. Coimbra Serv.misto 4 ** - - 8

(Med Int+Reum)

S. Maria Unidade 5 10 *** 2 4

E. Moniz Unidade 3 1 - 4

G. Orta Serviço 3 - 2 3

Totais 27 11 5 26

Reuma.: Reumatologistas (Chefes de Serviço e Assistentes Hospitalares)* 1 está destacado como Director do Hospital; ** 1 está destacado como Director do Hospital de Pombal; *** 1 está destacado como Director do Instituto Português de Reumatologia.Os quadros dos Hospitais Conde Bertiandos e Egas Moniz estão completamentepreenchidos.

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4 . Definição decarências

Variadíssimos estudos internacionaisevidenciam as vantagens de os doentesreumáticos serem tratados por reumato-logistas, comparativamente aos genera-listas e internistas, porque: prestammelhores cuidados aos doentes comgonartrose (Mazzuca SA et al, 1995);diagnosticam e tratam melhor a gotaúrica (Klashman D et al, 1995; MedellinM et al, 1995); melhoram o prognósticodos doentes com artrite aguda (Carias Ket al, 1995) e artrite crónica de iníciorecente (Doyle MAT et al, 1991); melho-ram o estado de saúde e o prognósticodos doentes com artrite reumatóide(Ward MM et al, 1993; Ward MM,1995; Glazier RH et al, 1995; Pincus Tet al, 1995; Criswell LA et al, 1997);apresentam superior relação custo/efi-cácia no tratamento da artrite reuma-tóide e do lúpus eritematoso sistémico(Dayanikli M e Birnbaum NS, 1995) efazem mais diagnósticos correctos e

consomem menos recursos na aborda-gem de doentes com osteoartrose,artrite reumatóide, gota úrica, pseudo-gota, lombalgias mecânicas e inflamató-rias, estenose do canal lombar, sín-droma do túnel do carpo, reumatismoabarticular e fibromialgia (Parisek R et al,1995).

Estas são razões (humanitárias, médi-cas, sociais e económicas) mais quesuficientes para que sejam, como nasoutras áreas os especialistas respecti-vos, os reumatologistas a tratar osdoentes reumáticos.

Utilizando a mesma metodologia doColégio Americano de Reumatologia(Marder WD et al, 1991), embora apli-cando índices (prevalência, necessidadede cuidados reumatológicos, necessi-dade de consultas/ano) sempre maismodestos, foi calculado em 658 800 onúmero de consultas de reumatologianecessárias no continente nacional (9milhões de habitantes), em cada ano(Quadro III).

Quadro III

Necessidades de consultas de Reumatologia

Prevalência Necessidade Necessidades º Nº Consulta/ano(%) Reuma, (%) Consulta/ano

AR 0,3 90 4 27 000x0,9x4=97 200

Conectivite 0,1 80 4 9 000x0,8x4=28 800

A. Micro 1,0 50 2 90 000x0,5x2=90 000

EA 0,3 70 3 27 000x0,7x3=56 700

AO 5,0 20 1,5 450 000x0,2x1,5=135 000

R Abart 5,0 10 1,5 450 000x0,1x1,5=67 500

FM 2,0 6 2 180 000x0,06x2=21 600

CC/CL 10,0 2 1,5 9000 000x0,02x1,5=27 000

OP 5,0 15 2 450 000x0,15x2= 135 000

Total 658 800

Considerando que metade dessas658 800 consultas necessárias poderáser suprida por medicina privada e con-vencionada, subsistemas ou por outrasespecialidades, chega-se ao valor de329 400 consultas hospitalares de reu-matologia necessárias em cada ano.

Se cada especialista hospitalarfizesse 1 500 consultas/ano (númeromuito difícil de alcançar, tendo emconta todas as tarefas hospitalares),seriam necessários 219 reumatologis-tas para o território continental.

O Quadro IV mostra as necessidadesregionais em reumatologistas, ponde-rando a percentagem da populaçãocontinental que habita em cada região(dados da DGS).

5. Proposta deRedeReumatológicaNacional5.1 Hospitais onde sejustifica

Considerando a reumatologia comouma valência intermédia, no Continentedeverão existir serviços ou unidades dereumatologia em alguns hospitais denível central e alguns distritais.

Tendo em conta as características decada estabelecimento, a valência dereumatologia deverá estar organizadaao nível de serviço, pelo menos emalguns hospitais centrais e distritaiscom áreas de influência de cerca de400 000 habitantes .

Conhecendo-se a prevalência dasdoenças reumáticas, a deficientecobertura reumatológica do territóriocontinental e a adequação aos recur-sos humanos existentes, justifica-secomo urgente a criação de 5 unidadesde reumatologia – nas regiões de Trás--os-Montes, Minho, Beira Interior,Alentejo e Algarve, nos Hospitais como perfil de «Regionais».

As unidades poderão, consoante ascaracterísticas dos hospitais, vir a serintegradas em Departamentos ou Cen-tros de Responsabilidade, incluindooutras especialidades, designadamentea Ortopedia e a Fisiatria. A médioprazo, as unidades poderão dar lugar aserviços.

10

Quadro IVNecessidades regionais deReumatologistasRegião % População Nº especialistas

Norte 32,3 71

Centro 24,2 53

Lisboa e Vale Tejo 35,1 77

Alentejo 4,8 10

Algarve 3,8 8

Deverão também ser gradualmentecriados serviços de reumatologia emalguns hospitais centrais onde a valên-cia ainda não exista e em alguns hos-pitais distritais não abrangidos poraquela medida urgente, de forma aque o Continente fique dotado decerca de 30 serviços/unidades hospi-talares de reumatologia.

5.2 Apoios necessários

As funções genéricas dos serviços//unidades diferem conforme o tipo dehospital em que se inserem, tendosempre como objectivo, porém, a boaqualidade do desempenho nas verten-tes assistencial, de investigação e deensino pós-graduado (e em algunstambém pré-graduado).

A Reumatologia é uma especialidadepredominantemente ambulatória, nãonecessitando, para que a sua práticaseja desempenhada com eficácia ecom respeito pelos doentes, de apoioshospitalares sofisticados, quer em equi-pamentos, quer em outros serviços.

Assim, as unidades/serviços deReumatologia deverão ter autonomiafuncional, sendo de considerar a suaintegração em Departamentos deMedicina ou em Departamentos maisalargados, que englobem a Ortopediae a Fisiatria. Devem possuir unidadesde ambulatório, internamento, hospitalde dia, reabilitação reumatológica, téc-nicas complementares de diagnósticoe tratamento (por exemplo, densitome-tria óssea, ecografia das partes moles,artroscopia diagnóstica, biópsias sino-viais, sinoviorteses, lavagem articular) elaboratório (p.ex. microscopia de luz

polarizada para observação de cristais,estudo da biópsia sinovial).

5.3 Dimensionamentodos quadros médicos

O número médio de reumatologistasem 18 países europeus é de um reu-matologista por 60 000 habitantes(Bjelle A, 1991). O Colégio Americanode Reumatologia considera que énecessário 1 reumatologista por 35 000habitantes, para se prestarem os cuida-dos necessários (Marder WD et al,1991).

Apesar do cálculo de necessidadesapresentado no capítulo anterior (219reumatologistas), se utilizarmos a relaçãode 1 reumatologista hospitalar para60 000 habitantes, serão necessáriospara o Continente (9 555 420 habitan-tes) cerca de 160 médicos especialistas.

Por motivos de operacionalidade eformação médica contínua, cada uni-dade de reumatologia deverá ter umquadro mínimo de 3 médicos , sendoum chefe de serviço.

Os quadros médicos dos serviços eunidades já existentes deverão serampliados de acordo com aquela rela-ção.

A equipa que trata o doente reumáticodeve, pela sua especificidade, integrar,além dos reumatologistas, vários outrosprofissionais de saúde especializados(enfermeiro, assistente social, psicólogo,terapeuta, etc), fundamentais para o seutratamento global.

11

12

5.4 Definição dasáreas e funções dosserviços/unidades tipo

As funções genéricas dos serviços//unidades diferem conforme o tipo dehospital em que estão inseridos.Assim, os serviços/unidades de reu-matologia devem possuir, de acordocom os seus hospitais, as seguintesáreas: ambulatório, internamento, hos-pital de dia, técnicas, laboratório,docência e investigação.

5.5 Articulação com osCentros de Saúde

Os serviços/unidades de reumatologiadeverão articular-se com os centros desaúde da área em que se inserem. Estaarticulação, diferente conforme a áreageográfica e o tipo de hospital emcausa, deve, contudo, basear-se emprincípios de boa comunicação e con-sultoria prática, que facilitem o acesso ereduzam os tempos de espera para asconsultas de reumatologia.

A articulação funcional dos servi-ços/unidades de reumatologia deveráainda existir com os serviços de orto-

pedia da sua área, de forma a propor-cionar, sempre que necessário, o ade-quado e rápido tratamento cirúrgico dodoente reumático.

Em alguns casos deverá mesmo serestimulada, como noutros países, acriação de serviços mistos de reumato-logia/ortopedia, que assim poderiam,além de desempenhar as suas funçõesespecíficas, ser referência regional pararesolução do enorme número dedoentes reumáticos que carecem de abordagem cirúrgica e são preteridos

pela enorme "carga" da traumatologiaque invade os serviços ortopédicosportugueses.

A B C D E F G

Hospital Central √ √ √ √ √ √ ±

HD com ± 400 000 hab. √ √ √ √ √ ± ±

Hospital Distrital √ √ √ √ ± ± ±

A: Ambulatório B: Internamento C: Hospital de Dia D: Técnicas E: Laboratório F: Docência

G: Investigação

√: necessário ±: conforme os casos

5.6 Contratualização

É desejável que, de acordo com osrecursos humanos e os meios físicos etecnológicos disponíveis, cada uni-dade/ serviço defina objectivos, assis-tências e outros, que, através de instru-mentos e/ou mecanismos de avaliaçãopreviamente acordados, possam serdiscutidos e ajustados superiormentesob a forma de compromisso periódicode desempenho.

6. Necessidadesem formação

A implantação destes serviços//unidades deve ser gradual e harmo-niosamente adaptada ao número dereumatologistas existentes em cadamomento (dependente da capacidadede formação dos serviços, que seráobviamente cada vez maior).

O manpower reumatológico já hojedisponível – assistentes eventuais come sem vínculo e internos complementa-res em níveis variados de formação – éteoricamente suficiente para assegurarnão só o preenchimento das vagasainda desocupadas nos serviços/uni-dades actualmente existentes, mastambém para assegurar o "arranque"de cada um dos serviços programadosaté 2003 com, pelo menos, 2-3 reu-matologistas.

Contando somente com a capaci-dade formativa dos 6 serviços/unidadeshospitalares que já existem, mais o IPR,e com a possibilidade de, entre 1999 e2007, se poderem formar 5 séries deinternos (1999-2003; 2000-2004;2001-2005; 2002-2006; 2003-2007),será possível titular até esse ano 46 a49 novos reumatologistas.

Considerando a baixa média etáriados actuais reumatologistas, nesteperíodo de tempo apenas 3 ou 4 delesatingirão idade/condição de reforma.

Assim, este número é suficiente parasuprir cada um dos serviços/unidadesa criar entre 2003-2007 com, emmédia, 4 especialistas.

Os internos complementares entre-tanto formados nos serviços criadosentre 1999 e 2003 resolveriam opreenchimento das vagas restantes.

Este planeamento seria enormemen-te facilitado se os internos, quandoescolhem a especialidade, ficassem deimediato contratualmente vinculados aohospital, onde programadamente sãonecessários quando acabarem o inter-nato (como é o caso das ForçasArmadas e das Regiões Autónomasdos Açores e da Madeira), ficando deantemão a saber que o hospital que osacolhe para formação tem "apenas" oobjectivo de os tornar especialistas.

13

7. ConclusõesAs doenças reumáticas constituem a

mais frequente causa de doençahumana, são o principal motivo de dore incapacidade (temporária e perma-nente), originam o maior número deconsultas e o mais avultado dispêndioterapêutico e lideram as causas deausência esporádica ou definitiva aotrabalho.

Apesar disto:

1) no nosso país, ao contrário doque acontece com outras doençascrónicas e incapacitantes, não existenenhum programa para promover aprevenção, estimular a investigação eorientar a divulgação e o ensino dasdoenças reumáticas;

2) embora os reumatologistas tenhamformulado, por solicitação da Direcção--Geral dos Hospitais (DGH), em 1989,e do MS, em 1991 e 1996, três pro-postas de Plano Reumatológico Hos-pitalar Nacional, estas nunca foram dis-cutidas ou aplicadas, pelo que nãoexiste também qualquer plano directorda assistência e estudo, ambulatório ehospitalar, dos doentes reumáticos;

3) só existem 27 reumatologistas nosquadros dos únicos 6 hospitais públi-cos do continente que possuem avalência de reumatologia;

4) a maioria dos doentes reumáticosé tratada por não reumatologistas,alguns mesmo em consultas ditas dereumatologia em hospitais públicos,mas onde não existe qualquer médicodesta especialidade.

Pode, assim, concluir-se que:

1) em Portugal, os doentes reumáti-cos estão, ao contrário do que acon-tece com os doentes de outros foros,coarctados no seu direito de seremestudados e tratados pelos especialis-tas adequados;

2) os reumatologistas não têm pers-pectivas de utilizar minimamente edesenvolver correctamente os conheci-mentos, a experiência e a capacidadetécnica que possuem;

3) o Estado não rentabiliza o avultadoinvestimento realizado na formação dosreumatologistas;

4) o País suporta despesas desne-cessárias e alberga, no seio das suasfamílias, um excessivo e escusadonúmero de doentes incapacitados einválidos.

Importa, assim, alterar a situação, demodo a que os doentes reumáticosvejam as suas doenças mais bemdiagnosticadas e tratadas, com redu-ção de gastos e poupança de meios,e os reumatologistas possam segura eprogressivamente alcançar a realizaçãoprofissional.

Este objectivo é possível através daimplementação desta Rede Reumato-lógica Nacional.

14

Arquitecturada rede

Os esquemas seguintes mencionamas localizações das Unidades eServiços de Reumatologia e o sentidoda referenciação dos doentes.

Os dados que se apresentam deforma gráfica resultam do consensoentre a Direcção-Geral da Saúde e asAdministrações Regionais de Saúde.

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Região de Saúde do Norte

Rede de Referenciação Hospitalar – Reumatologia

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Rede de Referenciação Hospitalar – Reumatologia

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