Captulo 08 - Reutilizao do DialisadorAllen M. Kaufman Richard O. Godmere Nathan W. Levin Aps a utilizao de um dialisador pode-se enxagu-lo para a retirada de todo o sangue e em seguida proceder-se limpeza qumica, desinfeco e reutilizao. A reutilizao de dialisadores uma prtica segura e eficaz que aplicada ao tratamento de cerca de 70% dos pacientes submetidos hemodilise nos Estados Unidos. A maior parte da reutilizao realizada com dialisadores de fibras ocas. O nmero mdio de vezes que um dialisador reutilizado varia de unidade para unidade, embora muitos programas tenham uma mdia de mais de 10 reutilizaes por dialisador. As vantagens e desvantagens da reutilizao de dialisadores esto apresentadas no Quadro 8-1.

I.Tcnica de reprocessamentoOs principais passos da reutilizao dos dialisadores so enxge, limpeza, medio do desempenho do dialisador, desinfeco/esterilizao e remoo do germicida. A. Enxge e ultrafiltrao reversa. Para manter a permeabilidade das fibras e minimizar a coagulao aps a dilise, o sangue deve ser retornado com soro fisiolgico heparinizado. A remoo de sangue residual pode ser conseguida atravs de ultrafiltrao reversa do dialisado enquanto ainda na estao de dilise. Uma vez retirado o dialisador da mquina, deve-se iniciar sem demora um enxge pressurizado dos compartimentos sangneo e do dialisado. Se um atraso neste processo for inevitvel, o dialisador deve ser mantido sob refrigerao. B. Limpeza 1. gua sanitria. Hipoclorito de sdio (gua sanitria), diludo a 1% ou menos, dissolve depsitos proteinceos que podem ocluir as fibras. No entanto, o uso de gua sanitria pode resultar em um aumento no coeficiente de ultrafiltrao ou em danos membrana (Pizziconi, 1990). As membranas celulsicas so particularmente vulnerveis, especialmente quando se utiliza gua sanitria em alta concentrao, a uma temperatura elevada ou por tempo prolongado. 2. Outros agentes de limpeza. O perxido de hidrognio (3,0% ou menos) e o cido peractico (2,0% ou menos) so comumente utilizados. O perxido de hidrognio no remove protenas depositadas na membrana do dialisador. Por essa razo, o coeficiente de ultrafiltrao pode tornar-se reduzido nos dialisadores que so limpos com este agente. C. Testes de desempenho do dialisador. Estes testes checam a integridade da membrana e suas

propriedades de depurao e ultrafiltrao. Os testes podem ser feitos manualmente ou utilizando-se tcnicas automatizadas. 1. Teste de presso para vazamentos. Um teste de integridade das vias sangneas funciona gerando um gradiente de presso transmembrana e verificando uma queda de presso no compartimento sangneo ou no compartimento do dialisado. O gradiente pode ser produzido instilando-se ar ou nitrognio pressurizado dentro do lado sangneo do dialisador ou produzindo-se um vcuo no lado do dialisado. Apenas quantidades mnimas de ar podem vazar atravs de uma membrana mida intacta; fibras danificadas geralmente se rompem quando se aplica um gradiente de presso transmembrana. Os testes de vazamento tambm procuram defeitos nos anis-O do dialisador, nos compostos conservantes e nos tampes. 2. Volume do feixe de fibras. Este teste mede indiretamente alteraes na depurao da membrana. O volume do feixe de fibras (que inclui o volume nas tampas [ou cabeotes]) medido esvaziando-se o compartimento sangneo com ar e medindo-se o volume do lquido obtido. Sempre que possvel, os dialisadores devem ser processados antes de seu primeiro uso, de maneira a obter-se um volume inicial (especfico para aquele dialisador) do feixe de fibras. A alterao no volume das fibras ento acompanhada aps cada reutilizao. Uma reduo no volume do feixe de fibras de 20% corresponde a 10% de reduo na depurao da uria, a diminuio mxima aceitvel para se continuar usando este dialisador. Testes significativos do volume do feixe de fibras no podem ser realizados em dialisadores de placas porque o volume do compartimento sangneo desses dialisadores se altera com a intensidade da presso transmembrana aplicada. Em um determinado paciente, fracassos repetidos em alcanar um nmero-alvo de reutilizaes devido a uma falha no teste do volume do feixe de fibras sugerem excessiva formao de cogulos durante a dilise e devem suscitar imediata reviso da prescrio de heparina. Em um estudo, a contagem elevada de leuccitos e a presena de diabetes foram associadas a um nmero reduzido de reutilizaes (Sievers et al., 1991). 3. KUf in vitro. O coeficiente de ultrafiltrao do dialisador (KUf), descrito no Cap. 2, outra medida indireta das propriedades de transferncia de massa da membrana, porque uma alterao no KUf reflete alteraes na resistncia da membrana, assim como em sua rea de superfcie. O KUf in vitro pode ser medido determinando-se o volume de gua que passa atravs da membrana a uma determinada presso e temperatura. D. Desinfeco/esterilizao. Uma vez limpo, o dialisador deve ser submetido a um processo fsico ou qumico que torne todos os organismos vivos inativos. Uma desinfeco de alto nvel difere de uma esterilizao, pois a primeira pode no destruir certos esporos. Para propsitos clnicos, no entanto, ambos os processos so seguros. 1. Germicidas. Germicidas so geralmente instilados nos compartimentos sangneo e do dialisado por 24 horas. Formaldedo e uma mistura de cido peractico-perxido de hidrognio-cido actico (Renalina) so os germicidas mais comumente utilizados. Outro agente em uso (Diacide) contm glutaraldedo. O vapor de formaldedo eficaz em desinfetar fibras que inadvertidamente no entram em contato com o formaldedo lquido. A renalina oferece a vantagem de ser um esterilizante. a. Documentando a presena de germicida. A presena de germicida deve ser garantida atravs de procedimentos de controle, idealmente verificada em todos os dialisadores antes de cada utilizao. Quando o formaldedo o germicida utilizado, uma substncia indicadora, como o corante FD&C Blue n 1, pode ser adicionada soluo concentrada de armazenamento. Quando as solues diludas so feitas e instiladas no dialisador, sua colorao azul-clara indicar que o formaldedo est presente. Este mtodo evita a necessidade de se testar cada dialisador individualmente para a presena de germicida como rotina. No entanto, a verificao diria de que a concentrao de formaldedo na soluo diluda adequada ainda um processo necessrio, assim como checagens peridicas do dialisador quanto presena e concentrao do formaldedo. A concentrao usual de formaldedo de 4% quando a desinfeco realizada temperatura ambiente durante 24 horas. Uma soluo a 2% no deve ser utilizada, porque alguns tipos de micobactrias sobrevivem exposio a formaldedo a 2% durante 24 horas. No entanto, mesmo as solues de formaldedo a 1% podem ter excelente eficcia germicida quando os dialisadores so incubados a 40C por 24 horas (Hakim, Friedrich e Lowrie, 1985). b. Remoo do germicida. A remoo do germicida realizada por tcnicas automatizadas ou manuais. As manobras bsicas incluem enxge inicial do compartimento sangneo, seguido do enxge do compartimento do dialisado. A remoo (por difuso) do formaldedo pode ser conseguida fazendo-se circular soro fisiolgico atravs do compartimento sangneo, enquanto corre-se dialisado aquecido atravs do compartimento do dialisado durante 15 minutos. O ar deve ser removido da linha arterial antes de se enxaguar, de maneira a evitar-se a introduo de ar no compartimento sangneo. Ar preso nas fibras ou no compartimento do dialisado pode retardar a eficcia das tcnicas de remoo do germicida. Alm disso, o dialisador deve ser rodado de tempos em tempos durante o processo de enxge para liberar qualquer quantidade de ar preso no compartimento do dialisado. O circuito sangneo deve ser checado quanto a quantidades residuais de germicida imediatamente antes de ser usado por dois indivduos. O formaldedo residual pode ser checado com o reagente de Schiff modificado. Atualmente, o nvel mximo aceitvel de 5 ppm. Nveis residuais de outro germicida podem ser medidos usando-se kits de testes especficos recomendados pelos fabricantes. 2. Esterilizao pelo calor. A eficcia da esterilizao pelo calor dos dialisadores que sero reutilizados est em processo de pesquisa (Kaufman et al., 1992). A esterilizao pelo calor evita os problemas relacionados ao uso

de germicidas. O dialisador limpo e testado da forma usual e preenchido com gua por osmose reversa. Ele ento aquecido em um forno de conveco a 105C, por 20 horas. Com esta tcnica, um teste adicional de integridade da membrana deve ser realizado beira do leito antes do uso (para certificar-se de que o calor no causou dano estrutural). Atualmente, a polissulfona o nico material de membrana que se tem mostrado suficientemente resistente ao calor para o uso clnico. O composto conservante deve preencher certas especificaes de modelo, caso o dialisador seja esterilizvel pelo calor. 3. Inspeo final. Os dialisadores no devem ser utilizados se apresentarem uma aparncia anormal ou noesttica (p. ex., se houver um acastanhamento ou um escurecimento, se houver cogulos no cabeote ou se houver bandas de fibras coaguladas).

II. Sistemas manuais versus automatizados.Vrios tipos de mquinas de reprocessamento automatizado esto disponveis no mercado. Algumas podem processar vrios dialisadores ao mesmo tempo. Com mtodos automatizados, os ciclos de limpeza so altamente reproduzveis. Uma variedade de testes de controle de qualidade, para medir o volume do feixe de fibras, o coeficiente de ultrafiltrao e as presses, est embutida nessas mquinas. Etiquetas para os dialisadores podem ser impressas automaticamente. Em alguns sistemas, est disponvel uma anlise computadorizada de registros e resultados. Um resumo dos sistemas automatizados comumente utilizados apresentado no Quadro 8-2.

Embora o uso de sistemas automatizados esteja aumentando rapidamente, o reprocessamento manual dos dialisadores ainda realizado com sucesso em muitas unidades de dilise. Os principais passos e alguns detalhes tcnicos do mtodo manual de reprocessamento so apresentados no Quadro 8-3.

III. Questes clnicasQuando o reprocessamento realizado de acordo com padres e prticas aceitos, os riscos do procedimento so mnimos. Em pacientes tratados com dialisadores reutilizados, a incidncia de sepse ou infeco pelo vrus da hepatite B no diferente daquela presente nos pacientes tratados apenas com novos dialisadores. No h relatos de transmisso do vrus da imunodeficincia humana (HIV) pela reutilizao do dialisador. A. Benefcios clnicos 1. Uso mais disseminado de dialisadores mais caros. Atualmente, est bem estabelecido que a mortalidade dos pacientes de dilise diminui medida que aumenta a quantidade de dilise proporcionada. Pacientes grandes e pacientes que resistem a duraes mais prolongadas de sesso de dilise geralmente s podem ser dialisados adequadamente quando dialisadores de alta eficcia (com alto KoA) so utilizados (ver Cap. 2). Para uma determinada durao da sesso de dilise e uma determinada velocidade de fluxo sanguneo, o uso de um dialisador de alta eficcia resultar em mais dilise para cada paciente. Alm disso, existem cada vez mais evidncias de que o uso de membranas sintticas de alto fluxo pode proporcionar um efeito benfico adicional na sobrevida (ver Caps. 5 e 6). As membranas dialisadoras sintticas de alta eficcia e de alto fluxo tendem a ser caras. Considerando-se a situao atual do reembolso da terapia dialtica, tais dialisadores s podem ser oferecidos a uma populao ampla por aquelas unidades que praticam a reutilizao. 2. Reaes de primeiro uso. No passado, reaes anafilticas ocorriam menos frequentemente com dialisadores reprocessados do que com dialisadores novos. Muito provavelmente isso era resultado da remoo de quantidades residuais de xido de etileno ou outras substncias utilizadas durante a fabricao. Recentemente, no entanto, algumas reaes anafilactides tm sido relatadas tambm com dialisadores reutilizados. A ingesto concomitante de inibidores da ECA tem sido associada a algumas destas reaes, mas o mecanismo ainda no est claro (Pegues et al., 1992). Formas mais comuns e mais leves de sndrome do primeiro uso associadas a dialisadores celulsicos (Cuprophan) podem ocorrer menos frequentemente ou so mais suaves com a reutilizao (Bok et al., 1980). Na reutilizao, pode no haver reduo dos sintomas do primeiro uso, quando so utilizadas membranas mais biocompatveis, como as de acetato de celulose (Bok et al., 1980; Cheung et al., 1991). Alguns autores defendem a ideia de que os novos dialisadores devem ser reprocessados antes de seu uso inicial. Com este pr-processamento, a incidncia de reaes anafilactides durante o primeiro uso pode ser reduzida, assim como a incidncia de sintomas (Charoenpanich et al., 1987). 3. Ativao do complemento. Com dialisadores de celulose no-substituda, a reutilizao diminui o grau de ativao do complemento induzida pela membrana e a leucopenia transitria que da resulta. Isso pode ser devido formao de uma capa proteica sobre a membrana durante seu primeiro uso clnico. Este benefcio desaparece caso se utilize gua sanitria no mtodo de reprocessamento, j que a gua sanitria age removendo ou alterando a capa proteica que se forma sobre a membrana. Os dialisadores celulsicos no reutilizados podem causar supresso crnica de vrios aspectos do sistema imune (Zaoui, Green, e Hakim, 1991). Esses efeitos imunolgicos adversos podem ocorrer em menor extenso quando se pratica a reutilizao.

4. Mortalidade. Uma reduo nas taxas de mortalidade tem sido sugerida em programas que reutilizam dialisadores (Held et al., 1987). Esses estudos foram realizados em uma poca em que o formaldedo era o germicida predominantemente utilizado para o reprocessamento dos dialisadores. B. Questes clnicas 1. Formaldedo a. Formao de anticorpos semelhantes ao anti-N. Esses anticorpos, que podem ser produzidos quando os nveis de formaldedo residuais no dialisador so altos, tm sido associados hemlise e a um fracasso prematuro de transplantes. A formao desses anticorpos geralmente no ocorre nos nveis residuais de formaldedo atualmente recomendados (Crosson et al., 1986), embora um grupo tenha relatado que eles se desenvolvem mesmo quando os dialisadores foram enxaguados at o ponto em que os nveis de formaldedo efluentes estavam sempre abaixo de 2-3 ppm (Vanholder et al., 1988). b. Reaes agudas. Uma sensao imediata de queimao no local da fstula pode indicar que o formaldedo foi inapropriadamente removido do dialisador. Nestas circunstncias, a dilise deve ser interrompida imediatamente, a linha venosa clampeada e o contedo do dialisador checado quanto presena do formaldedo. A dilise deve continuar com um novo dialisador. c. Prurido. Em alguns estudos, o prurido durante a dilise melhorou aps trocar-se o formaldedo por outros agentes desinfetantes. 2. Mistura de cido peractico-perxido de hidrognio-cido actico (Renalina) (e, possivelmente, glutaraldedo). Uma associao entre o uso de uma mistura de cido peractico-perxido de hidrognio-cido actico (Renalina) ou glutaraldedo e uma taxa de mortalidade aumentada tem sido relatada (Departamento de Sade e Servios Humanos dos Estados Unidos, 1992). Em um dos dois estudos relatados, maior mortalidade foi associada apenas com o reprocessamento manual de dialisadores utilizando-se cido peractico-perxido de hidrognio-cido actico como esterilizadores. Ainda permanece por ser estabelecida uma ligao causal direta entre esses germicidas e uma mortalidade aumentada dos pacientes. A Food and Drug Administration (FDA) tem instrudo as unidades de dilise a reverem seus procedimentos de reutilizao manual e automatizada cuidadosamente, garantindo que as instrues dos fabricantes sejam seguidas de maneira meticulosa. 3. Contaminao potencial por bactrias/pirognio. Reaes de bacteriemia e pirognio podem resultar de dialisadores inadequadamente processados. Algumas reaes pirognicas ocorrem numa freqncia levemente maior em centros que reutilizam dialisadores. Em geral, a origem de tais problemas a gua utilizada para enxaguar e limpar os dialisadores e para preparar os germicidas. necessria muita ateno em relao ao tratamento da gua. 4. Potencial de reaes anafilactides com o uso de inibidores da ECA. Um surto de reaes anafilactides reutilizao de dialisadores foi recentemente relatado. Os dialisadores estavam sendo esterilizados com a mistura de cido peractico-perxido de hidrognio-cido actico, e as reaes foram mais frequentes em pacientes que estavam sendo tratados com inibidores da enzima de converso da angiotensina (ECA) (Pegues et al., 1992). Os aumentos na bradicinina induzidos pelo inibidor da ECA podem desempenhar um papel na patognese destas reaes, embora este seja um fato que permanece por ser estabelecido. Em uma outra pequena srie de casos, as reaes em pacientes tomando inibidores da ECA comearam quando a gua sanitria foi adicionada ao procedimento de reutilizao e cessaram quando o uso da gua sanitria foi suspenso (Schmitter e Sweet, 1993). 5. Potencial para transmisso de agentes infecciosos. De grande interesse so os vrus da hepatite B e o HIV. O potencial para derramamento inadvertido de sangue no momento em que o dialisador reprocessado um fato, o que acarreta um risco terico de exposio tanto para a equipe quanto para outros pacientes a esses vrus. No entanto, a gua sanitria e os germicidas inativam tanto o vrus da hepatite B quanto o HIV. Para uma maior segurana, os pacientes com sepse ou com hepatite aguda no devem reutilizar dialisadores. Os pacientes que so positivos para o antgeno de superfcie do vrus da hepatite B no devem participar de programas de reutilizao, a menos que seus dialisadores sejam reprocessados utilizando-se uma mquina separada ou manualmente, em uma rea separada. De acordo com as atuais recomendaes do Centro de Controle de Doenas (CDC), os pacientes com HIV podem continuar em um programa de reutilizao. A epidemiologia do vrus da hepatite C no ambiente de dilise um tpico que ainda encontra-se em pesquisa. Atualmente, o CDC no ope objeo reutilizao de dialisadores em pacientes infectados com o vrus da hepatite C. 6. Potencial para uma queda no desempenho do dialisador. Um dialisador de fibras ocas reutilizado torna-se, em ltima anlise, menos eficiente medida que uma poro de seus capilares entupida por protenas ou por cogulos de utilizaes prvias. No entanto, desde que o volume do feixe de fibras seja de pelo menos 80% do valor inicial, a depurao da uria permanece clinicamente aceitvel. Os depsitos proticos adsorvidos pela membrana ou transportados por conveco para a superfcie da membrana e no removidos pelo processo de reutilizao podem reduzir a taxa de ultrafiltrao e a depurao de molculas maiores.

IV. Outras questesA. Aspectos mdico-legais 1. Leis norte-americanas. Os regulamentos federais com relao ao reprocessamento de dialisadores seguem,

com algumas adies, as Prticas Recomendadas pela AAMI sobre Reprocessamento de Dialisadores (AAMI, 1993). 2. Recomendao dos fabricantes para uso nico. Os fabricantes de dialisadores, com uma exceo, especificam rotineiramente que seus produtos so apenas para uso nico. Por outro lado, muitos dos mesmos fabricantes vendem equipamentos de reutilizao e fornecem assistncia tcnica sobre o processo de reutilizao. At o presente momento, no houve precedentes legais nos Estados Unidos com relao reutilizao de dialisadores que vm com rtulos indicando uso nico. 3. Consentimento informado. Os programas diferem na maneira de definir o papel do paciente na deciso de utilizar dialisadores reprocessados. No existem exigncias federais quanto necessidade de consentimento informado, embora comumente este documento seja obtido dos pacientes. Estes devem ser totalmente informados quanto s potenciais vantagens e desvantagens da reutilizao. Considerando-se uma interao apropriada com seus mdicos e a equipe de dilise, a maioria dos pacientes coopera com a recomendao de reutilizao. Uma vez participando de um programa de reutilizao, recomenda-se ao paciente que ele assuma um papel ativo no processo. Por exemplo, os critrios federais dos Estados Unidos recomendam que o paciente participe das checagens finais quanto ao etiquetamento adequado do dialisador reprocessado imediatamente antes do seu uso. B. Custos. Embora um programa de reutilizao exija maiores custos em termos de equipe, e de suprimentos e equipamento, a reutilizao apresenta uma relao custo/benefcio favorvel, particularmente quando so prescritos dialisadores de alto fluxo ou de alta eficincia, que so mais caros do que os dialisadores convencionais. O uso de membranas de alta eficincia com altos coeficientes de ultrafiltrao (membranas de alto fluxo) no economicamente factvel no atual sistema de reembolso dos Estados Unidos, a menos que os dialisadores sejam reutilizados. C. Controle de qualidade. Para uma reutilizao segura e bem-sucedida dos dialisadores, um programa de controle de qualidade deve ser utilizado de maneira sistemtica, visando a garantir a implementao e a eficcia das polticas e dos procedimentos de reutilizao. Devem ser realizadas, por indivduos que no desempenham diretamente os procedimentos de reprocessamento, auditorias regulares no programa. 1. Arquivamento dos registros. Os registros devem ser arquivados de maneira a permitir a identificao do indivduo que completou cada etapa do processo de reutilizao. Todos os aspectos das reutilizaes atuais e passadas dos dialisadores de um determinado paciente devem ser recuperveis. O dialisador de cada paciente etiquetado individualmente com um identificador nico e com informaes relacionadas ao nmero de uso. Deve ser mantido um registro de todos os materiais utilizados no processo de reutilizao. Deve ser mantido tambm um registro dos resultados dos exames realizados semanalmente a respeito da concentrao das solues desinfetantes. Uma porcentagem dos dialisadores reutilizados cultivada semanalmente para bactrias e checada quanto concentrao adequada do desinfetante. Todo o desempenho do equipamento regularmente monitorado. Se os dialisadores so incubados durante a desinfeco, equipamentos de registro da temperatura durante 24 horas so utilizados para garantir temperaturas confiveis. Um programa de manuteno preventiva cuidadosamente monitorado minimiza problemas com o equipamento utilizado no processo de reutilizao. So mantidos arquivos detalhados de maneira a possibilitar um rastreamento de possveis eventos clnicos adversos relacionados aos dialisadores reprocessados. D. Consideraes em relao ao pessoal e s estruturas fsicas do local. Deve ser estabelecido um curso de treinamento abrangente para todo o pessoal que realiza o reprocessamento. Deve ser verificada a competncia em todos os itens do currculo do curso de treinamento. Enfatiza-se o uso de roupas e culos de proteo, assim como manuseio adequado dos germicidas. Onde os germicidas so utilizados, o espao de trabalho deve proporcionar uma renovao do ar que seja pelo menos equivalente quela da rea clnica, com entrada forada de ar e ductos de exausto adicionais no teto. Nos Estados Unidos, a exposio a germicidas regulada pela Administrao de Segurana e Sade Ocupacional dos Estados Unidos (OSHA). Atualmente, a exposio mxima tolervel ao formaldedo de 1 ppm. Para exposies de curta durao, ela de 2 ppm. A exposio mxima para o perxido de hidrognio de 1 ppm TWA (time weighted average), e para o glutaraldedo de 0,2 ppm. No existem atualmente limites de exposio da OSHA para o cido peractico. E. gua reutilizada. A pureza da gua de crucial importncia para o processo de reutilizao. prefervel que a gua a ser usada no processo de reutilizao seja tratada por osmose reversa. A gua utilizada para preparar o germicida deve ser testada semanalmente. Sua contagem de colnias bacterianas deve ser inferior a 200 unidades formadoras de colnias (ufc) por ml; sua concentrao de endotoxina (determinada por ensaio de limulus amebocyte lysate) deve ser inferior a 1 ng/ml e no deve conter partculas medindo mais do que 5 ?. O uso de gua filtrada quanto a pirognios um mtodo adicional para garantir a sua pureza. Deve-se dar ateno especial ocorrncia de reaes pirognicas, particularmente em srie. A ocorrncia de tais reaes deve levar a uma checagem imediata do sistema de gua quanto presena de bactrias e endotoxinas, assim como a uma reviso dos procedimentos de controle de qualidade (Pollak et al., 1992).

V. Monitorao do pacienteMedies como a do volume do feixe de fibras so apenas uma maneira de garantir a manuteno do desempenho do dialisador em um processo de reutilizao. Uma avaliao cuidadosa do tratamento do paciente e de sua evoluo avaliza o desempenho do dialisador. Quando so utilizados sistemas convencionais de remoo de lquidos, um desvio inexplicado do peso ps-dialtico, diferente do esperado, pode indicar uma permeabilidade do dialisador alterada com relao gua. Tanto o aumento incomum na concentrao plasmtica pr-dialtica de creatinina ou uria como a deteriorao geral da condio clnica do paciente podem

indicar queda na depurao do dialisador. Os mtodos de modelagem da cintica da uria podem servir tambm como uma triagem til para vrios problemas tcnicos, inclusive depurao inadequada do dialisador em decorrncia de tcnica de reprocessamento malfeita. Leituras Selecionadas AAMI. Recommended Practice for Reuse of Hemodialyers. Arlington, VA: Association for the Advancement of Medical Instrumentation, 1993. Alter, M. J, et al. National surveillance of dialysis-associated diseases in the United States, 1988. Trans. Am. Soc. Artif. Intern. Organs 26:107, 1990. Berkseth, R., et al. Peracetic acid for reuse of hemodialyzers -Clinical studies. Trans. Am. Soc. Artif. Intern. Organs 30:270,1984. Bok, D. V., et al. Effect of multiple use of dialyzers on intradialytic symptomg. Proc. Clin. Dial. Transpl. Forum 10:92,1980. Charoenpanich, R., et al. Effect of first and subsequent use of hemodialyzers on patient well being. Artif Organs 11:123, 1987. Cheung A. K., et al. A prospective study on intradialytic symptoms associated with reuse of hemodialyzers. Am. J. Nephrol. 11:397-401, 1991. Crosson, J. T., et al. A clinical study of anti-NDP in the sera of patients in a large repetitive hemodialysis program. Kidney Int 10:463, 1976. Daugirdas, J. T., and Ing, T. S. First-use reactions during hemodialysis: A definition of subtypes. Kidney Int. 24:S37, 1988. Gotch, F. A. Solute and water transport and sterilant removal in reused dialyzers. In N. Deane, R, J. Wineman, and J. A. Bemis (eds.), Guide to Reprocessing of Hemodialyzers. Boston: Martinus Nijhoff, 1986. Hakim, R. M., Friedrich, R. A., and Lowrie E. G. Formaldehyde kinetics in reused dialyzers. Kidney Int. 28:936, 1985. Hakim, R. M., and Lowrie, E. G. Effect of dialyzer reuse on leukopenia, hypoxemia and total hemolytic complement system. Tram Am. Soc. Artif Intern. Organs 26:159,1980. Held, P. I., et al. Survival analysis of patients undergoing dialysis. JA.M.A. 257:645,1987. Kaufman, A. M., et al. Clinical experience with heat sterilization for reprocessing dialyzers. ASAIO J. 38:M338,1992. National Kidney Foundation. Revised standards of reuse of hemodialyzers. Am. J. Kidney Dis. 3:466, 1984. Pegues, D. A., et, al., Anaphylactoid reactions associated with reuse of hollow-fiber hemodialyzer and ACE inhibitor. Kidney Int. 42:1232, 1992. Pizziconi, V. B. Performance and integrity testing in reprocessed Dialyzers: A QC Update. In AAMI, Standards and Recommended Practices, Vol. 3: Dialysis. Arlington, VA: Association for the Advancement of Medical Instrumentation, 1990. Pizziconi, V. B., et al. Factors affecting complement activation and neutropenia during dialysis using cuprophane membranes. ASAIO Trans. 7(2):64,1984. Copyright 2000 eHealth Latin America

Captulo 02 - Princpios FisiolgicosJohn C. Van Stone John T. Daugirdas A dilise um processo onde a composio dos solutos de uma soluo A alterada pela exposio da soluo A a uma segunda soluo, B, atravs de uma membrana semipermevel. Conceitualmente, pode-se imaginar a membrana semipermevel como uma folha perfurada por orifcios ou poros. As molculas de gua e os solutos de baixo peso molecular nas duas solues podem passar atravs dos poros da membrana e misturar-se, porm solutos maiores (como as protenas) no conseguem passar atravs da barreira semipermevel, e as

quantidades de soluto de maior peso molecular em ambos os lados da membrana permanecero inalteradas.

I. Mecanismos de transporte dos solutos.Os solutos que conseguem passar atravs dos poros da membrana so transportados por dois mecanismos diferentes: difuso e ultrafiltrao (convexo). A. Difuso. O movimento de solutos por difuso resulta do movimento molecular aleatrio. Na Fig. 2-1, medida que uma molcula do soluto da soluo A se move, ela ir de tempos em tempos colidir com a membrana. Se por acaso a molcula do soluto encontrar um poro da membrana de tamanho suficiente, ela passar atravs da membrana em direo soluo B. Da mesma forma, um soluto de baixo peso molecular na soluo B pode passar atravs da membrana em direo contrria, indo para a soluo A. 1. Importncia do gradiente de concentrao. As taxas relativas de passagem de um determinado soluto (vamos cham-lo de soluto x e da soluo A para a soluo B e de volta para a soluo A dependero da freqncia das colises entre as molculas do soluto x e ambos os lados da membrana. A freqncia de coliso por sua vez est relacionada s concentraes relativas do soluto x em ambos os lados da membrana. Por exemplo: se a concentrao do soluto x na soluo A de 100 mM e na soluo B de 1,0 mM, a probabilidade de uma molcula do soluto x colidir com o lado A da membrana (e de encontrar um poro e mover-se atravs da membrana em direo soluo B) ser muito maior do que a probabilidade de uma molcula do soluto x colidir com o lado B da membrana (e mover-se em direo soluo A). Deste modo, a taxa lquida de transferncia de um determinado soluto de uma soluo A para uma soluo B ser mxima quando o gradiente de concentrao entre as duas solues para aquele soluto em particular tambm for mximo. 2. Importncia do peso molecular. Quanto maior o peso molecular do soluto, menor sua velocidade de transporte atravs de uma membrana semipermevel. As razes para isso envolvem velocidade e tamanho. a. Velocidade. A velocidade de uma molcula em uma soluo relaciona-se inversamente ao peso da molcula. Por exemplo: a velocidade de uma molcula de 200 dltons ser menor do que a velocidade de uma molcula de 100 dltons. Molculas pequenas, movendo-se em alta velocidade, colidiro com a membrana freqentemente e suas taxas de transporte difusivo atravs da membrana sero maiores. Molculas grandes, mesmo aquelas que conseguem caber facilmente dentro dos poros da membrana, se difundiro atravs da membrana lentamente, porque se locomovem em baixa velocidade e colidem com a membrana em uma freqncia tambm baixa. b. Tamanho. O peso molecular de um soluto se relaciona intensamente com seu tamanho. A membrana inibe parcial ou completamente a passagem de um soluto, medida que seu tamanho molecular se aproxima e excede o tamanho dos poros da membrana. 3. Importncia da resistncia da membrana a. Resistncia da membrana devido prpria membrana. A resistncia da membrana ao transporte de solutos ser alta se a membrana for espessa, se o nmero de poros for pequeno ou se os poros forem estreitos. Algumas membranas de dilise mais modernas so especialmente finas e tm poros grandes e, deste modo, apresentam resistncias muito baixas. Elas so denominadas membranas de alto fluxo. b. Resistncia da membrana devido a camadas "imveis" de lquidos prximas membrana.Camadas imveis de lquidos em ambos os lados da membrana inibem a difuso, pois elas agem diminuindo o gradiente de concentrao "efetivo" na superfcie da membrana. A espessura dessas camadas imveis afetada pela soluo de dilise, pela velocidade do fluxo sangneo e pelo tipo de dialisador. c. Toxinas urmicas ligadas a protenas. O rim normal elimina cidos e bases orgnicos ligados a protenas. Estando ligados protena, esses compostos so filtrados apenas em parte e derivam o glomrulo. No entanto, na rede capilar peritubular, essas substncias so de alguma forma removidas da albumina e captadas pelas clulas do tbulo proximal. Desta forma, elas so secretadas na luz tubular para serem excretadas na urina. Outras toxinas ligadas a protenas (ligadas albumina e s protenas de baixo peso molecular) so filtradas no glomrulo juntamente com suas protenas carreadoras. No tbulo proximal, as protenas filtradas so catabolizadas juntamente com as toxinas que a elas se ligam. A remoo das toxinas ligadas s protenas atravs da hemodilise depende da porcentagem da frao "livre" no plasma, ou seja, da frao que exposta dilise. Alm disso, a remoo depende da velocidade com que as substncias ligadas s protenas se desligam destas, formando uma nova frao livre. As toxinas que esto intimamente ligadas s protenas com uma pequena frao livre no plasma so muito pouco removidas pela hemodilise. Existem apenas alguns trabalhos a respeito da importncia clnica das toxinas ligadas a protenas na uremia (Vanholder e Ringoir, 1992). B. Ultrafiltrao. O segundo mecanismo de transporte de solutos atravs de membranas semipermeveis a ultrafiltrao (isto , transporte por convexo). As molculas de gua so extremamente pequenas e conseguem passar atravs de todas as membranas semipermeveis. A ultrafiltrao ocorre quando a gua impulsionada por uma fora hidrosttica ou osmtica empurrada atravs da membrana (ver Fig. 2-1). (Alguns processos anlogos a este so o vento na atmosfera e as correntes nos oceanos.) Aqueles solutos que conseguem passar facilmente atravs dos poros da membrana so carregados juntamente com a gua (um processo denominado arrasto de solventes). A gua sendo empurrada atravs da membrana ser acompanhada por esses solutos em concentraes prximas s suas concentraes originais. Por outro lado, solutos maiores, especialmente aqueles que so maiores do que os poros da membrana, ficaro para trs. Para esses solutos maiores, a membrana agir como uma peneira.

1. Ultrafiltrao hidrosttica a. Presso transmembrana. Durante a hemodilise, a gua (juntamente com solutos pequenos) se move do sangue para o dialisado no dialisador como resultado de um gradiente de presso hidrosttica entre os compartimentos do sangue e do dialisado. A taxa de ultrafiltrao depender da diferena de presso total atravs da membrana (calculada como a presso no compartimento sangneo menos a presso no compartimento do dialisado). b. Coeficiente de ultrafiltrao (KUf). A permeabilidade gua das membranas do dialisador, embora alta, pode variar consideravelmente e uma funo da espessura da membrana e do tamanho dos poros. A permeabilidade de uma membrana gua indicada pelo seu coeficiente de ultrafiltrao, KUf. O KUf definido como o nmero de mililitros de lquido por hora que ser transferido atravs da membrana por mmHg de gradiente de presso atravs da membrana. 2. Ultrafiltrao osmtica. A ultrafiltrao osmtica descrita no Cap. 13.

II. Aplicaes clnicas da difuso e da ultrafiltraoA. Difuso 1. Circuito de hemodilise. No uso clnico, a caixa contendo duas solues na Fig. 2-1 se torna o dialisador, contendo sangue e soluo de dilise. Esta ltima soluo consiste de gua altamente purificada na qual foram introduzidos sdio, potssio, clcio, magnsio, cloro e dextrose. Bicarbonato ou acetato so tambm introduzidos na soluo de dilise, conforme se discute a seguir. Os produtos de eliminao de baixo peso molecular que se acumulam no sangue urmico no esto presentes na soluo de dilise. Por esta razo, quando o sangue urmico exposto soluo de dilise, a taxa de fluxo desses solutos do sangue para o dialisado ser inicialmente muito maior do que o fluxo retrgrado do dialisado para o sangue. Eventualmente, se o sangue e o dialisado so deixados em contato esttico um com o outro atravs da membrana, a concentrao dos resduos permeveis no dialisado se tornar igual concentrao sangnea e no ocorrer qualquer remoo adicional desses catablitos. Os transportes antergrado e retrgrado atravs da membrana continuariam a ocorrer, mas as taxas de transporte em ambas as direes se igualariam. Na prtica, durante a dilise, evita-se o equilbrio entre as concentraes, e o gradiente de concentrao entre o sangue e o dialisado maximizado atravs de um reenchimento constante do compartimento do dialisado com soluo de dilise nova e substituindo-se o sangue dialisado por sangue nodialisado. Normalmente, a direo do fluxo da soluo dialtica oposta direo do fluxo sangneo (Fig. 2-2). O propsito do fluxo "contra a corrente" maximizar a diferena de concentrao dos catablitos entre o sangue e o dialisado em todas as partes do dialisador. 2. Depurao do sangue no dialisador. O sangue que sai do dialisador apresentar uma concentrao menor de produtos de eliminao do que o sangue que entra no dialisador. Por exemplo: se o nvel plasmtico do nitrognio urico na entrada do dialisador de 100 mg/dl, na sada do dialisador o nvel pode ser de 30 mg/dl. No entanto, o "trabalho" que o dialisador est fazendo no bem representado pela intensidade da reduo da concentrao sangnea de um dado catablito. Se o fluxo sangneo lento, ento muito pouca uria est sendo removida. Para melhor caracterizar a eficincia e o trabalho do dialisador, a reduo percentual na concentrao sangnea de um determinado catablito multiplicada pela taxa do fluxo sangneo atravs do dialisador, de modo a obter-se um volume hipottico de sangue que est sendo totalmente "depurado" daquele catablito a cada minuto. No exemplo acima, a reduo na concentrao plasmtica da uria de 100 mg/dl para 30 mg/dl traduz uma reduo de 70%. Se o fluxo sangneo de 200 ml/minuto, ento 140 ml/minuto de sangue (0,7 x 200) esto sendo totalmente depurados da uria. Um ponto importante do conceito de depurao sua independncia da concentrao do catablito no sangue que chega ao dialisador. Por exemplo: se a concentrao de uria no sangue que entra no dialisador diminuda para 50 mg/dl, a concentrao da uria no sangue que sai do dialisador diminuir proporcionalmente, de 30 para 15 mg/dl. A remoo percentual, entretanto, continuar a ser de 70 (100 x [50 15]/50) e a depurao da uria permanecer em 140 ml/minuto. a. Efeito dos eritrcitos. No conceito de depurao descrito acima, o sangue foi tratado como um lquido simples. Esse no o caso. Um fluxo sangneo de 200 ml/minuto na verdade um fluxo plasmtico de 140 ml/minuto e um fluxo de eritrcitos de 60 ml/minuto (a um hematcrito de 30%). O que se mede na entrada e na sada do dialisador so os nveis plasmticos de um determinado catablito. Para a uria, a presena de eritrcitos no um problema importante, porque ela se difunde para dentro e para fora dos eritrcitos rapidamente. Por exemplo: se o nvel plasmtico da uria na sada de 30 mg/dl, a sua concentrao nos eritrcitos ter sido reduzida para aproximadamente o mesmo nvel. Para a creatinina e muitos outros solutos, o problema mais complexo, pois essas substncias no se equilibram rapidamente entre o plasma e os eritrcitos. Muitas outras substncias, tais como o fosfato, esto presentes em diferentes concentraes no plasma e nos eritrcitos. Para essas substncias, o mtodo da depurao do sangue total usando-se os nveis plasmticos no uma boa aproximao da taxa de remoo durante a dilise. (1) Clculo da depurao da uria na poro aquosa do sangue. A uria encontra-se dissolvida na gua do plasma e dos eritrcitos. Aproximadamente 93% do plasma (dependendo de sua concentrao protica) e

cerca de 72% dos eritrcitos so formados por gua. No entanto, como uma parte da uria se associa poro no-aquosa dos eritrcitos, normalmente considera-se que a uria est dissolvida em um volume igual a 80% do volume dos eritrcitos. Se a velocidade do fluxo sangneo de 200 ml/minuto a um hematcrito de 30%, a velocidade efetiva de fluxo da parte aquosa do sangue para a uria pode ser estimada como se segue: Velocidade de fluxo de sangue total = 200 ml/minuto, hematcrito = 30% Velocidade de fluxo do plasma = 200 x (1 0,30) = 140 ml/minuto Velocidade de fluxo da poro aquosa do plasma = 0,93 x 140 ml/minuto = 130 ml/minuto Velocidade de fluxo dos eritrcitos = 200 x 0,30 = 60 ml/minuto Velocidade de fluxo da poro aquosa dos eritrcitos = 0,80 x 60 ml/minuto = 48 ml/minuto Velocidade do fluxo da poro aquosa do sangue = velocidade de fluxo da poro aquosa do plasma + velocidade de fluxo da poro aquosa dos eritrcitos = 130 + 40 = 173 ml/minuto A correo para a poro aquosa do sangue torna-se importante quando se utiliza a depurao do dialisador para calcular quanto de uria est sendo removido durante uma sesso de dilise. Geralmente, quando no se faz a correo para a poro aquosa do sangue, obtm-se uma superestimativa de cerca de 12% da quantidade de uria removida. (2) Efeito do hematcrito sobre a depurao de uria da poro aquosa do sangue. O aumento do hematcrito (p. ex., de 20% para 40%) causa apenas uma reduo insignificante na depurao de uria da poro aquosa do sangue, pois o volume efetivo de distribuio da uria nos eritrcitos (80%) semelhante ao do plasma (93%). (3) Efeito do hematcrito sobre a depurao de creatinina e de fsforo. O aumento do hematcrito causar uma reduo na depurao de creatinina e de fsforo pelo dialisador. A creatinina no pode ser removida dos eritrcitos na mesma intensidade em que removida do plasma durante a passagem pelo dialisador. Quando o hematcrito se eleva de 20 para 40%, a remoo da creatinina diminuda em cerca de 8%. Para o fsforo, a reduo de cerca de 13%, porque a quantidade de fsforo disponvel para o transporte para fora dos eritrcitos menor do que a quantidade no plasma, e tambm porque a velocidade de transporte do fsforo para fora dos eritrcitos durante a passagem destes pelo dialisador lenta. 3. Fatores que afetam a depurao de uria na poro aquosa do sangue (K). Os principais determinantes da depurao do sangue total durante a dilise so a velocidade do fluxo sangneo, a velocidade do fluxo da soluo dialtica e a eficincia do dialisador utilizado. a. Efeito da velocidade do fluxo sangneo. Poder-se-ia pensar que a depurao sangnea aumentaria em proporo direta velocidade do fluxo sangneo, considerando-se que a depurao calculada multiplicandose a velocidade do fluxo sangneo pela porcentagem de reduo do nvel plasmtico da uria atravs do dialisador. Isso apenas parcialmente correto. Quando a velocidade do fluxo sangneo aumenta, o dialisador torna-se incapaz de remover a uria com o mesmo grau de eficincia. Por isso, o nvel plasmtico da uria na sada do dialisador aumenta. Considere um exemplo onde a velocidade do fluxo sangneo de 200 ml/minuto, o nvel plasmtico do nitrognio urico na entrada de 100 mg/dl, e o nvel de sada de 30 mg/dl. A depurao de 200 ml x (100 30)/100 = 140 ml/minuto. Se a velocidade do fluxo sangneo agora aumentada para 400 ml/minuto, o nvel plasmtico da uria na sada aumentar (a intensidade desse aumento depende da eficincia do dialisador), tipicamente de 30 ml/dl para 50 mg/dl. Agora a depurao de 400 x (100 50)/100 = 200 ml/minuto. Portanto, uma elevao de 100% na velocidade do fluxo sangneo (de 200 ml/minuto para 400 ml/minuto) ter aumentado a depurao da uria sangnea em apenas 43%, de 140 para 200 ml/minuto. Para a dilise de adultos de tamanho normal, a velocidade de fluxo sangneo geralmente estabelecida entre 200 e 600 ml/minuto. b. Efeito da velocidade de fluxo da soluo dialtica. A depurao da uria depende tambm da velocidade de fluxo da soluo dialtica. Uma maior velocidade de fluxo da soluo dialtica aumenta a eficincia da difuso da uria do sangue para o dialisado; no entanto, o efeito no muito intenso. Normalmente, a velocidade de fluxo da soluo dialtica de 500 ml/minuto. Uma velocidade de fluxo de 800 ml/minuto aumentar a depurao de uria em cerca de 5 a 10% quando se utiliza um dialisador de alta eficincia e quando a velocidade de fluxo sangneo maior do que 350 ml/minuto. c. Efeito da eficincia do dialisador. Um dialisador de alta eficincia com uma membrana fina, grande rea de superfcie, poros amplos e um design que maximize o contato entre o sangue e o dialisado remover uma maior porcentagem de catablitos do que um dialisador de baixa eficincia. Por exemplo, a uma velocidade de fluxo sangneo de 200 ml/minuto, o sangue que sai de um dialisador de alta eficincia pode apresentar um nvel de nitrognio urico de apenas 5 mg/dl (se o nvel de uria sangnea na entrada do dialisador for de 100 mg/dl). A porcentagem de extrao ser de 95% em vez de 70%, e a depurao de uria do dialisador ser de 0,95 x 200 = 190 ml/minuto (no corrigida para a poro aquosa do sangue). (1 ) Coeficiente de transferncia de massa de uria KoA. A eficincia de um dialisador em remover a uria pode ser descrita por uma constante denominada KoA. Essa constante determina o formato e a altura da curva que relaciona a velocidade de fluxo sangneo depurao (Fig. 2-3). Os dialisadores de eficincia

normal apresentam valores de KoA in vitro de 300 a 500; os dialisadores de alta eficincia apresentam valores de KoA superiores a 700. Uma vez conhecendo-se o KoA de um dialisador, pode-se usar um nomograma (ver Fig. 2-3) para predizer a depurao da uria na poro aquosa do sangue (Kw) em uma determinada velocidade de fluxo sangneo (Qb) e do dialisado (Qd).

EXEMPLO KoA 400 800 Kw Qb 200 Qb 400 136 160 170 225 Porcentagem de alterao no Kw (Qb 400 vs. Qb 200) + 25% + 40%

Se for utilizado um dialisador de baixo KoA, a duplicao da velocidade de fluxo sangneo de 200 para 400 aumentar a depurao da uria da poro aquosa do sangue em apenas 170/136, ou seja, 25%. No entanto, com um dialisador de alto KoA (KoA = 800), o Kw aumentar em 225/160, ou seja, 40%. d. Efeito do peso molecular. Como os solutos de alto peso molecular se movem com uma velocidade mais lenta atravs das solues, eles se difundem mal atravs da membrana. Por isso, enquanto a uria (peso molecular de 60) pode ser removida do sangue com uma eficincia de 70% (p. ex., concentrao do sangue de sada de 30 mg/dl com sangue de entrada de 100 mg/dl), a creatinina (peso molecular de 113) pode ser removida com uma eficincia de 50% ou seja, se o nvel de creatinina do sangue que entra de 10 mg/dl, o nvel do fluxo de sada pode ser de at 5 mg/dl. Desse modo, a depurao da creatinina a um fluxo sangneo de 200 ml/minuto pode ser de apenas 0,5 x 200 = 100 ml/minuto ( Fig. 2-4). Para solutos ainda maiores, tais como a vitamina B12 (peso molecular de 1355), o nvel de soluto no sangue de sada pode ser de 75% do nvel no sangue de entrada. Assim, a porcentagem de remoo de 25%, e a depurao a um fluxo sangneo de 200 ml/minuto seria 0,25 x 200 = 50 ml/minuto. Pode-se notar na Fig. 24 que, com a vitamina B12, os limites do dialisador so alcanados precocemente, e o aumento da velocidade de fluxo sangneo acima de 200 ml/minuto tem muito pouco efeito sobre o aumento da depurao de tais molculas maiores. (Com os dialisadores mais modernos e de alta eficincia, as curvas de depurao para creatinina e vitamina B12 so mais altas do que aquelas mostradas, e podem no atingir um plat at que sejam alcanadas velocidades mais altas de fluxo sangneo.) e. Efeito da recirculao. Dois tipos de recirculao ocorrem durante a dilise: a recirculao cardiopulmonar e a recirculao de acesso. Ambas reduzem a depurao efetiva da uria, diminuindo a concentrao de uria no fluxo sangneo de entrada no dialisador. (1) Recirculao cardiopulmonar. Esta ocorre apenas quando o dialisador alimentado a partir da circulao arterial (atravs de um enxerto ou fstula arteriovenosa). Quando um dialisador remove a uria do sangue, o sangue "depurado" enviado de volta para o corao atravs do acesso arteriovenoso, sem passar pelo leito vascular sistmico. O sangue "depurado" se mistura com o sangue venoso, diluindo sua concentrao de uria. Por isso, durante a dilise, o sangue arterial apresentar uma concentrao de uria que levemente mais baixa (cerca de 4-7%) do que a encontrada no sangue venoso. A diferena de concentrao de uria entre o sangue arterial e o sangue que retorna dos tecidos a fora que impulsiona a remoo da uria dos tecidos durante a dilise. Na modelagem da uria, a sua remoo calculada como a depurao do dialisador multiplicada pelo nvel plasmtico mdio de uria durante a dilise. Este ltimo valor estimado a partir dos nveis pr e ps-dilise encontrados no sangue. No entanto, logo aps o incio da dilise com um acesso arteriovenoso, h um rpido decrscimo do nvel de uria do sangue que entra no dialisador, devido ao estabelecimento do gradiente arteriovenoso de uria. Inversamente, aps a bomba sangnea ter sido desligada por um ou dois minutos no final da dilise, o gradiente arteriovenoso de uria desaparece em grande parte. Quando um dialisador alimentado a partir de um acesso arteriovenoso, o nvel de uria que ele de fato "enxerga" o nvel arterial, e este inferior ao estimado a partir das medies pr e ps-dilise. Por esta razo, a recirculao cardiopulmonar pode causar erros na modelagem cintica da uria, incluindo superestimativas da quantidade de uria removida (Schneditz, 1992). A recirculao cardiopulmonar no ocorre quando o acesso vascular obtido atravs de um cateter de luz nica ou dupla colocado em uma veia ampla. Nesse caso, o gradiente arteriovenoso de uria estabelecido ainda durante a dilise, mas agora o dialisador est sendo alimentado por sangue venoso, e no arterial. A alimentao do dialisador a partir da circulao venosa inerentemente mais eficiente do que a alimentao a partir de um acesso arteriovenoso. (a) Correo para os efeitos da recirculao cardiopulmonar. O efeito da recirculao cardiopulmonar sobre a concentrao de uria no sangue que entra no dialisador ser maior durante a dilise de alta eficincia e em pacientes com valores relativamente baixos de dbito cardaco. Os mtodos para correo da recirculao cardiopulmonar esto alm do propsito deste manual, mas so descritos brevemente por Schneditz et al. Como uma aproximao grosseira, a porcentagem de recirculao cardiopulmonar pode ser estimada pela depurao do dialisador (K) dividida pelo dbito cardaco menos o fluxo sangneo de acesso. Se consideramos que o dbito cardaco geralmente de cerca de 4,8 litros/minuto e que o fluxo sangneo no acesso de cerca de 800 ml/minuto, esta expresso pode ser simplificada para K/(4.800 800) ou K/4.000. Com dilise

convencional, com uma depurao de uria de cerca de 160 ml/minuto, o grau de recirculao cardiopulmonar ser de 160/4.000, ou seja, 4%. Com dilise de alta eficincia e uma depurao de uria de 280 ml/minuto, a recirculao cardiopulmonar aumenta para cerca de 280/4.000, ou seja, 7%, mas ela pode ser substancialmente maior em pacientes com baixo dbito cardaco ou altas velocidades de fluxo sangneo no acesso, ou ambos. (2) Recirculao no acesso. O sangue que entra no dialisador pode tornar-se "diludo" com o sangue que acabou de sair do dialisador. Isso ocorre devido ao fluxo retrgrado atravs do segmento do acesso vascular localizado entre os stios arterial e venoso de puno (ou atravs do fluxo da poro venosa para a poro arterial de uma cnula de luz dupla). A recirculao do acesso pode reduzir a depurao efetiva obtida no curso de uma sesso de dilise. Um alto grau de recirculao de acesso pode sinalizar um problema com o acesso vascular, devendo-se examinar esse acesso, conforme detalhado no Cap. 4. (a) Medio da recirculao de acesso (I) "Mtodo clssico". A quantidade de recirculao do acesso geralmente medida comparando-se a concentrao do nitrognio urico no sangue que entra no dialisador com um nvel contemporneo retirado de uma veia do brao oposto, ou com uma segunda amostra retirada do sangue que entra no dialisador aps diminuir-se a velocidade da bomba sangnea para 50 ml/minuto durante cerca de um minuto. A frmula clssica utilizada

onde %R = porcentagem de recirculao S = concentrao do nitrognio urico no plasma "sistmico" (veia do brao oposto ou sangue retirado um minuto aps a reduo da velocidade do fluxo sangneo [50 ml/minuto]) I = nvel plasmtico do nitrognio urico no sangue que entra no dialisador retirado a uma velocidade normal de fluxo sangneo e a uma velocidade normal do dialisado O = nvel plasmtico do nitrognio urico no sangue que sai do dialisador, considerando-se uma velocidade de fluxo normal para o sangue e para o dialisado Quando nenhuma recirculao est presente, I = S e %R = 0. Se o sangue que entra no dialisador est sendo contaminado com o sangue da linha que sai do dialisador, ento I < S. Por exemplo, se o nvel plasmtico "sistmico" do nitrognio urico (S) de 100 mg/dl, o nvel no sangue que entra no dialisador (I) de 80 mg/dl e o nvel no sangue que sai do dialisador (O) de 20 mg/dl, a porcentagem de R seria 100 x (100 80)/(100 20) = 25%. (II) Problemas com o "mtodo clssico." Aps algumas reflexes, notam-se logo alguns erros conceituais na equao acima. Conforme j foi dito, durante a dilise existe uma diferena arteriovenosa de cerca de 4 a 7% na concentrao sangnea de uria. Por essa razo, quando %R= 0, S I. Usando a amostra de sangue venoso do brao oposto como o padro basal, fazemos uma superestimativa da recirculao do acesso entre 4 e 7% ou mais. O uso de uma amostra de baixo fluxo de um minuto como S tambm incorreto. Neste momento, o gradiente arteriovenoso de uria em grande parte j ter desaparecido (mas no completamente), e a concentrao de uria na amostra de "baixo fluxo" de um minuto ter aumentado aproximadamente no mesmo nvel que na amostra venosa do brao oposto. Se algum obtm a amostra de S de uma veia do brao oposto no final da dilise, um segundo efeito (denominado efeito de "compartimento") surge. Durante a dilise, a remoo da uria de todos os leitos circulatrios no constante, porque a relao entre o fluxo sangneo regional e a concentrao de uria tissular varivel. Alm disso, o fluxo sangneo reduzido em certos leitos vasculares com base em mecanismos hemodinmicos para preservar a presso arterial. O contedo de uria nos tecidos musculares e cutneos no final da dilise pode ser maior do que o encontrado em outros tecidos. Por isso, o sangue que drena o brao contralateral pode apresentar uma concentrao de uria maior do que a encontrada no sangue venoso misto. Enquanto as amostras Sobtidas do brao oposto so semelhantes s amostras de "fluxo lento" de um minuto no comeo da dilise (ambas refletem os nveis plasmticos venosos de uria), ao final da dilise, as amostras deS obtidas do brao lateral contm nveis plasmticos de uria ainda mais elevados (Collins et al., 1992). O uso do sangue venoso do brao contralateral no final da dilise para a amostra S causa uma superestimativa ainda maior da recirculao de acesso. Qual, ento, seria a abordagem correta? A fonte correta de coleta para S o sangue arterial. Neste caso, quando %R = 0, S realmente igual a I. Uma maneira de se obter uma amostra arterial utilizar a tcnica de "fluxo lento", mas esperando um tempo suficiente apenas para que o sangue na linha arterial seja depurado do sangue "recirculado". Considera-se que a recirculao termina to logo a velocidade de fluxo sangneo seja reduzida. Considere que o volume da linha sangnea entre a agulha de acesso e o local da colheita do sangue para o exame seja de 10 ml. Aps a bomba sangnea ter tido a sua velocidade diminuda para 50 ml/minuto por 20 a 30 segundos, o sangue no local da coleta refletiria agora o sangue arterial "no contaminado". Quando

a amostra S obtida desta maneira, qualquer decrscimo na concentrao de uria da amostra I (obtida a toda velocidade de fluxo sangneo) seria devido apenas aos efeitos da recirculao do acesso. Cuidado:O equilbrio arteriovenoso comea a ocorrer cerca de 30 segundos, aps a diminuio da velocidade de fluxo sangneo. No retarde a coleta de material da linha sangnea do dialisador alm de 20 a 30 segundos, para evitar um aumento secundrio na concentrao de uria do sangue que entra no aparelho devido ao equilbrio arteriovenoso. A maior parte da literatura publicada acerca da recirculao de acesso at a presente data usou amostras venosas do brao oposto ou amostras de fluxo lento de um minuto para a colheita da amostra S. Esses estudos provavelmente superestimaram a quantidade da recirculao de acesso presente em cerca de 4 ou 7% (ou mais), dependendo do tipo de dilise que estava sendo realizado (convencional ou de alta eficincia). B. Ultrafiltrao 1. Necessidade de remoo de lquido. A ultrafiltrao realizada durante a dilise com o propsito de remover-se a gua acumulada pela ingesto de lquidos ou pelo metabolismo dos alimentos durante o perodo interdialtico. Tipicamente, um paciente sendo dialisado trs vezes por semana ganha de 1 a 4 kg de peso entre os tratamentos (a maior parte deste peso de gua); esse excesso precisa ser removido durante um perodo de 3 a 4 horas de dilise. Os pacientes com sobrecarga aguda de lquidos podem necessitar de uma remoo mais rpida destes. Assim, a necessidade clnica de ultrafiltrao geralmente varia de 0,5 a 1,5 litro/hora. 2. Presses hidrostticas no dialisador. Durante a hemodilise de rotina, a presso no compartimento sangneo do dialisador positiva, variando entre 50 e 100 mmHg. Essa presso pode chegar at 250 mmHg se houver uma obstruo parcial ao fluxo de sada do sangue do dialisador ou se a velocidade do fluxo sangneo for muito alta. A presso no compartimento do dialisado geralmente negativa e pode ser reduzida para at 450 mmHg, atravs de uma ocluso parcial da entrada da soluo dialtica com uma pina e com a colocao de uma bomba da soluo de dilise, na linha de sada do dialisado (ver Fig. 2-2). Na maioria das mquinas de dilise tambm pode ser gerada uma presso positiva no compartimento do dialisado. Assim, a presso transmembrana pode ser facilmente ajustada para variar de 0 (+50 no lado do sangue, +50 no lado do dialisado) at 500 mmHg (+50 no lado do sangue, 450 no lado do dialisado). Presses transmembrana maiores do que 500 mmHg podem levar ruptura do dialisador e no devem ser utilizadas. 3. Clculo da taxa de ultrafiltrao a partir do KUf. O KUf da maior parte dos dialisadores varia de 2,0 a 8,0 (dispe-se de dialisadores de alta permeabilidade com valores de KUf de at 50). Se necessrio remover um total de 2 kg durante um tratamento de 4 horas, adiciona-se primeiro o volume de soro fisiolgico que ser administrado ao final da dilise para deixar o dialisador sem sangue (geralmente 300 ml) e a quantidade de lquidos ingeridos durante a dilise (p. ex., 100 ml por via oral). Isso significa que 2,4 litros devero ser removidos durante um perodo de 4 horas, ou 2,4/4 = 600 ml/hora. Quando se utiliza um dialisador com um valor de KUf de 2,0 ml/hora/mmHg, a presso transmembrana precisar ser colocada a 600/2 = 300 mmHg (Fig. 2-5). Se o KUf do dialisador for de 6,0, a presso transmembrana dever ser 600/6 = 100 mmHg. a. Clculo e estabelecimento da presso transmembrana. As presses nos compartimentos de sangue e de dialisado so geralmente estimadas a partir das presses no sangue e nos compartimentos do dialisado, respectivamente (ver Fig. 2-2). Por exemplo, se a presso transmembrana desejada de 300 mmHg, e se a presso na linha de sada de sangue do dialisador de 50 mmHg, ento a presso no compartimento do dialisado deve ser colocada em 250 mmHg (300 = 50 [250]). b. Mquinas com dois monitores de presso arterial. A presso na linha de sada do sangue (monitor da presso venosa) subestima levemente a presso no compartimento sangneo do dialisador. A presso na entrada de sangue no dialisador um pouco maior, e existe uma queda de presso entre a entrada de sangue no dialisador e na sada (especialmente quando so utilizadas altas velocidades de fluxo sangneo). Algumas mquinas de dilise apresentam um monitor de presso adicional localizado entre a bomba de sangue e a entrada de sangue no dialisador (ver Fig. 3-2). Nesses casos, deve-se considerar a mdia das presses mostradas nos monitores de entrada e sada ("presso venosa") do sangue. No exemplo anterior, onde a presso transmembrana desejada de 300 mmHg, se a presso de sada do sangue do dialisador for 50, como anteriormente, e o monitor da presso de entrada do sangue mostrar uma presso de 70 mmHg, ento a presso sangnea mdia ser de 60, e a presso no compartimento do dialisado dever ser de 240 em vez de 250, para que se alcance a presso transmembrana desejada de 300 mmHg. c. Circuitos de controle de ultrafiltrao. medida que as mquinas de dilise se tornam mais sofisticadas, o clculo e o estabelecimento manual das presses transmembrana tornam-se obsoletos. As mquinas modernas controlam a quantidade de ultrafiltrao de maneira precisa, utilizando circuitos volumtricos. Quando se utilizam dialisadores de permeabilidade moderada gua (KUf = 5-10), o ideal seria utilizar-se uma mquina de dilise com controle automatizado da ultrafiltrao ou circuitos volumtricos. Quando o KUf do dialisador maior do que 10, erros muito pequenos no estabelecimento da presso transmembrana podem resultar em grandes alteraes na quantidade do fluido removido; o uso de mquinas com controle de ultrafiltrao volumtrico obrigatrio. 4. Outros fatores que afetam a ultrafiltrao na prtica clnica. O KUf estabelecido para um dialisador freqentemente derivado de medies in vitro no laboratrio. O valor verdadeiro do KUfin vivo, que deve ser utilizado em todos os clculos clnicos, pode ser um pouco mais baixo (isto , 5 a 30% mais baixo) do que o valor para o KUf estabelecido in vitro. Alm disso, se a concentrao de protenas ou o hematcrito do sangue forem anormalmente altos ou baixos, o KUf in vivo do dialisador pode ser relativamente reduzido ou aumentado, respectivamente. Da mesma forma, o KUf de um dialisador ser intensamente reduzido na presena de coagulao parcial do dialisador.

III. Aspectos cido-bsicos(ver tambm Cap. 23) A. Necessidade de neutralizao dos cidos. Os pacientes de dilise, da mesma forma que os indivduos nourmicos, geram de 50 a 100 mEq/dia (equivalentes de hidrognio) de cidos no-volteis a partir do metabolismo dos alimentos. Na ausncia de funo renal, esse excesso cido no excretado e compensado pelos tampes corporais. Um reflexo do estado dos tampes corporais o nvel de bicarbonato no plasma, que normalmente de 24 mEq/litro. Naqueles pacientes em dilise de manuteno, o nvel plasmtico de bicarbonato geralmente varia entre 20 e 22 mEq/litro antes da dilise (mas pode, claro, ser muito maior ou menor). B. Bases na soluo de dilise. O excesso de cidos corporais neutralizado durante a dilise atravs da transferncia de bicarbonato ou acetato a partir da soluo de dilise. A preparao de soluo dialtica contendo bicarbonato apresenta certas dificuldades (principalmente no que diz respeito preveno da precipitao dos sais de carbonato de clcio e magnsio). Por essa razo, algumas vezes utiliza-se uma soluo dialtica contendo acetato. No entanto, em alguns pacientes, o uso de acetato associado com um maior nmero de efeitos colaterais durante a dilise, conforme discutido no Cap. 9. 1. Bicarbonato. Normalmente, o nvel de bicarbonato na soluo dialtica contendo bicarbonato de 35 mEq/litro. Durante uma dilise normal de 4 horas, devido difuso do bicarbonato do dialisado para o sangue, o nvel plasmtico de bicarbonato normalmente se eleva de aproximadamente 20 a 22 mEq/litro para cerca de 26 a 28 mEq/litro. A concentrao ideal de bicarbonato na soluo dialtica freqentemente deve ser individualizada para cada paciente. 2. Acetato. A soluo dialtica contendo acetato no contm bicarbonato. Geralmente, o nvel de acetato na soluo dialtica de 35 a 38 mEq/litro. O acetato transferido da soluo dialtica para o sangue gera bicarbonato, em virtude do metabolismo do acetato no organismo. Esse metabolismo ocorre rpida mas no instantaneamente. Por isso, quando uma soluo dialtica contendo acetato utilizada, o nvel plasmtico de bicarbonato pode no aumentar ou pode mesmo diminuir levemente durante a primeira hora de dilise, devido perda de bicarbonato do sangue para o dialisado atravs de difuso, e devido ao metabolismo retardado do acetato. No entanto, no final das 4 horas, o nvel plasmtico de bicarbonato geralmente aumenta em 2 a 4 mEq/litro, como resultado do metabolismo do acetato, e continuar a aumentar durante a primeira hora aps a dilise, uma vez que o acetato absorvido continua a ser metabolizado. Quando se utilizam altas velocidades de fluxo sangneo ou dialisadores com valores altos de KoA, a taxa de transferncia de acetato pode exceder em muito a capacidade do organismo de converter acetato em bicarbonato. Conseqentemente, altas concentraes de acetato sangneo podem desenvolver-se e causar efeitos colaterais relacionados ao acetato (ver Cap. 9). Por essa razo, as solues dialticas contendo acetato no devem ser utilizadas nas dilises de alta eficincia. 3. L-lactato. L-lactato em uma concentrao de 46 mM tem sido usado experimentalmente por curtos perodos de tempo para a realizao de hemodilise. Os benefcios potenciais incluem uma boa tolerncia, mesmo com dilise de alta eficincia, e uma boa correo do estado cido-bsico. Pode ser usado um sistema nico de concentrado; no entanto, a soluo de L-lactato para hemodilise ainda no est disponvel no mercado (Dalal et al.) Leituras Selecionadas Collins, D. M., et al. Fistula dysfunction: Effect on rapid hemodialysis. Kidney Int. 41:1292, 1992. Dalal, S., et al. L-lactate high efficiency hemodialysis: Hemodynamics, blood gas changes, potassium/phosphorus, and symptoms. Kidney Int. 37:896, 1990. Lim, V. A., Flanigan, M. J., and Fangman, J. Effect of hematocrit on solute removal during high efficiency hemodialysis. Kidney Int. 37:1557, 1990. Schneditz, D., et al. Cardiopulmonary recirculation during dialysis. Kidney Int. 42:1450, 1992. Vanholder, R. C., and Ringoir, S. M. Adequacy of dialysis: A critical analysis. Kidney Int. 42:540, 1992. Copyright 2000 eHealth Latin America

====================

Captulo 05 - Prescrio de Hemodilise Aguda

John T. Daugirdas

I. A prescrio da hemodiliseTodos os pacientes so diferentes, e as circunstncias que entram na avaliao da necessidade da hemodilise aguda variam amplamente. A prescrio da hemodilise varia com esses fatores. Apenas como instrumento didtico, apresentamos uma prescrio "tpica" de uma dilise aguda inicial em um paciente de 70 kg: Rx: Hemodilise aguda Durao da sesso: Hemodilise durante 2 horas Velocidade do fluxo sangneo: 200 ml/minuto Dialisador Membrana dialisadora: escolha KUf do dialisador: escolha Eficincia do dialisador: geralmente a uria do KoA in vitro inferior a 400-500; dialisadores de KoA maiores podem ser utilizados, desde que a velocidade de fluxo sangneo e a durao da sesso sejam proporcionalmente reduzidas. Composio da soluo dialtica Base: bicarbonato (35 mEq/litro) Sdio: 145 mEq/litro Potssio: 3,5 mEq/litro Clcio: 3,5 mEq/litro Magnsio: 0,5 mEq/litro Dextrose: 200 mg/dl Fosfato: nenhum Velocidade do fluxo da soluo dialtica: 500 ml/minuto Ordens de remoo dos lquidos Utilizar dispositivo de controle de ultrafiltrao Remover 2,2 litros durante 2 horas a uma velocidade constante Ordens de anticoagulao Ver Cap. 6. A.Determinao da durao da sesso de dilise e da velocidade de fluxo sangneo. A durao da sesso da dilise juntamente com a velocidade de fluxo sangneo so os determinantes mais importantes da quantidade de dilise que ser proporcionada (a eficincia do dialisador tambm um fator). Para o tratamento inicial e quando o risco de sndrome do desequilbrio alto, a durao da sesso de dilise e a velocidade de fluxo sangneo devem ser escolhidas de acordo com oQuadro 5-1, de maneira a resultar em um nvel de uria plasmtica ps-dilise que seja de aproximadamente 70% do nvel pr-dialtico. No confundir estes 70% com a reduo percentual desejada no nitrognio urico do plasma. Na primeira dilise aguda, deseja-se apenas uma reduo de 30% no nitrognio urico plasmtico. Em geral, a velocidade de fluxo sangneo deve ser de 150 ml/minuto para um paciente de 50 kg, de 200 ml/minuto para um paciente de 70 kg e de 250 ml/minuto para um paciente de 90 kg. Com estas velocidades de fluxo sangneo, a durao ideal da sesso ser de cerca de 2 horas. Uma sesso de dilise mais longa ou a utilizao de velocidades de fluxo sangneo excessivamente altas na dilise aguda leva a uma probabilidade de sndrome de desequilbrio, descrita em maiores detalhes no Cap. 9. Essa sndrome neurolgica, que inclui o surgimento de obnubilao ou at mesmo de convulses e coma, durante ou aps a dilise, tem sido associada a uma remoo excessivamente rpida dos solutos sangneos. O risco de sndrome do desequilbrio aumentado quando o nvel plasmtico de nitrognio urico pr-dialtico alto. Aps a sesso dialtica de 2 horas, o paciente pode ser reavaliado e dialisado novamente no dia seguinte, caso necessrio. A durao da segunda sesso de dilise pode geralmente ser aumentada para 3 horas, desde que o nvel plasmtico do nitrognio urico pr-dilise seja menor do que 100 mg/dl e a terceira sesso de dilise e as posteriores possam freqentemente ter at 4 horas de durao. A durao de um tratamento dialtico nico raramente excede 4 horas, a menos que o propsito da dilise seja o tratamento de superdosagem de drogas. B.Escolhendo um dialisador 1.Membrana. As diferenas entre as membranas dialisadoras so discutidas no Cap. 3. a.Maior infeco e mortalidade durante o uso de membranas de celulose no-substituda para tratar insuficincia renal aguda. Dados preliminares (Hakim, 1992) sugerem que a utilizao de membranas de celulose no-substituda para dilise aguda pode prolongar o curso da insuficincia renal aguda e aumentar a mortalidade, especialmente devido infeco. Existem tambm recentes evidncias em ratos de que a ativao do complemento durante a insuficincia renal isqumica retarda a recuperao da funo renal (Schulman, 1991). A hiptese de que os neutrfilos ativados pelo complemento migrem para os glomrulos lesados e causem danos adicionais, gerando compostos reativos ao oxignio. Se esses dados forem confirmados, o uso de membranas de celulose no-substituda para dilise aguda no ser mais recomendado.

b.Reaes anafilactides em pacientes que tomam inibidores da enzima de converso da angiotensina (ECA). Em pacientes que tomam inibidores da ECA (p. ex., captopril, enalapril, lisinopril), tm sido relatadas reaes anafilactides agudas durante a dilise (Parnes e Shapiro, 1991). Na maioria dos casos publicados at a presente data, os pacientes estavam sendo dialisados com a membrana AN69. A AN69 um copolmero de poliacrilonitrila e sulfonato metalil sdico. A membrana AN69 carregada negativamente. Uma hiptese de que as cargas negativas da superfcie poderiam ativar o sistema da bradicinina. A atividade da bradicinina e de outras cininas aumentada em pacientes que tomam inibidores da ECA, porque a ECA desativa as cininas. 2.Modo de esterilizao. A maior parte dos dialisadores disponveis nos EUA esterilizada com xido de etileno. Raramente, os pacientes manifestam reaes anafilticas durante a hemodilise, geralmente com base na hipersensibilidade mediada por IgE ao xido de etileno. Tais reaes freqentemente ocorrem na primeira vez em que um novo paciente dialisado. A incidncia de tais reaes relativamente baixa (3 a 5/100.000), mas pode ser maior em indivduos atpicos e naqueles com eosinofilia perifrica. Para esses pacientes, a utilizao de um dialisador esterilizado por vapor ou por radiao gama (ver Quadro 3-1) pode ser mais apropriada. Para todos os pacientes, deve-se tomar um cuidado especial com relao ao enxge adequado dos dialisadores esterilizados por xido de etileno antes de sua utilizao. 3.Coeficiente de ultrafiltrao (KUf). A permeabilidade desejada para a gua no dialisador a ser escolhido depende da disponibilidade de um controlador de ultrafiltrao, que regula com preciso a taxa de filtrao atravs de bombas e circuitos especiais. A maior parte das mquinas com controladores volumtricos de ultrafiltrao (ver Quadro 3-3) projetada para utilizar dialisadores de alta permeabilidade gua (p. ex., KUf maior do que 6,0) e pode perder a preciso, caso seja tentada uma taxa de remoo de lquidos alta, utilizando-se um dialisador que seja relativamente impermevel gua. Se uma mquina de dilise no estiver disponvel com um controlador de ultrafiltrao, deve-se ento optar por uma membrana com uma permeabilidade relativamente baixa gua (KUf), de maneira que a presso transmembrana (PTM) precisar ser colocada em um nvel relativamente alto para remover a quantidade de lquidos desejada; assim, os erros inevitveis na manuteno da PTM desejada tero menos impacto sobre a taxa de remoo de lquidos.

Taxa desejada de remoo de lquidos < 500 ml/hora 500-1.000 ml/hora > 1.000 ml/hora

KUf in vivo ideal do dialisador < 3,0 3,0-4,0 4,0-5,0

Quando necessria uma monitorao atenta da taxa de remoo de lquidos e no se dispe de uma mquina com circuito avanado de controle da ultrafiltrao, a taxa de remoo pode ser monitorada, colocando-se o paciente em uma cama ou cadeira que sirva como balana eletrnica e que continuamente mostre o peso durante a dilise. 4.Depurao da uria do dialisador. Na dilise aguda, especialmente para as sesses iniciais, melhor evitar a utilizao de um dialisador de alta eficincia. Um dialisador com um KoA in vitro de 400-500 ou menos recomendado para minimizar o risco de superdilise inadvertida e de desenvolvimento da sndrome do desequilbrio. Caso seja utilizado um dialisado de acetato, o uso de um dialisador de alta eficincia pode aumentar tambm a incidncia de efeitos colaterais relacionados ao acetato. Um dialisador de alto KoA pode ser utilizado para dilise aguda, mas a velocidade de fluxo sangneo (e a durao da sesso) deve ser apropriadamente reduzida. 5.Outras consideraes na escolha de um dialisador. O dialisador deve ter uma rea de superfcie da membrana entre 0,7 e 1,4 m2. O volume de enchimento deve estar entre 65 e 100 ml. Os dialisadores de placas paralelas so to adequados quanto os dialisadores de fibras ocas. C. Escolha da soluo de dilise. Em nosso exemplo, escolhemos uma soluo de dilise contendo bicarbonato, com um nvel de sdio de 145 mEq/litro, um nvel de potssio de 3,5 mEq/litro, um nvel de clcio de 3,5 mEq/litro, contendo 200 mg/dl de dextrose e no contendo fosfato. Dependendo das circunstncias, essa prescrio pode precisar ser alterada em um determinado paciente. 1.Concentrao da soluo de dilise contendo bicarbonato (ou acetato). Na prescrio do exemplo acima, escolhemos utilizar um nvel de bicarbonato de 35 mEq/litro, o nvel padro. No entanto, em um paciente em risco de alcalemia (p. ex., alcalose metablica ou respiratria), a utilizao de um nvel de bicarbonato de 35 mEq/litro na soluo dialtica pode causar ou exacerbar a alcalemia, resultando em hipoxemia, arritmia e at mesmo em bito. Para esses pacientes, o nvel de bicarbonato na soluo dialtica precisa ser reduzido (ver Cap. 23). Embora o bicarbonato seja a base de escolha para dilise aguda, o paciente hemodinamicamente estvel pode ser dialisado agudamente utilizando-se uma soluo dialtica contendo acetato. O nvel de acetato deve ser de 35-38 mEq/litro; novamente, pode haver a necessidade de reduo do nvel quando o risco de alcalemia estiver presente. Conforme ser discutido posteriormente no Cap. 9, a soluo dialtica contendo acetato est associada hipotenso e a maiores efeitos colaterais em alguns pacientes. 2.Nvel de sdio na soluo dialtica. O nvel de sdio na soluo dialtica, conforme a prescrio do exemplo, de 145 mEq/litro. Esse nvel geralmente aceito para pacientes que apresentam concentraes plasmticas de sdio pr-dialticas levemente reduzidas. Se houver uma hiper ou hiponatremia pr-dialtica intensa, o nvel de sdio da soluo dialtica dever ser ajustado de acordo (ver Cap. 23).

As solues de dilise com uma concentrao de sdio que seja muito inferior ao nvel plasmtico (p. ex., em mais de 3-4 mEq/litro) no devem ser utilizadas, a menos que sejam absolutamente necessrias, porque o sangue dialisado retornando ao corpo ser hiponatrmico com relao ao lquido intersticial. A gua deixar o sangue hiponatrmico, deslocando-se para os espaos intersticial e intracelular, causando uma reduo rpida e aguda no volume sangneo, freqentemente resultando em hipotenso, mesmo que a taxa de ultrafiltrao seja baixa. A utilizao de uma soluo dialtica com um nvel de sdio muito inferior concentrao do plasma pode tambm estar associada a cibras durante a dilise e pode exacerbar a sndrome do desequilbrio devido a aumentos no contedo de gua no crebro. Por essas razes, o valor de sdio na soluo dialtica deve ser mantido no mesmo nvel ou ligeiramente acima da concentrao plasmtica. 3.Nvel de potssio da soluo dialtica. A concentrao de potssio na soluo dialtica comum para dilise aguda varia de 2,0 a 4,5 mEq/litro. Um grande nmero de pacientes que necessitam de dilise aguda apresenta um valor plasmtico para o potssio que est na variao normal ou at mesmo abaixo dos valores normais. A correo da acidose grave durante a dilise causa um deslocamento do potssio para dentro das clulas, baixando ainda mais o nvel plasmtico do potssio. Podem resultar da hipopotassemia e arritmias. Em pacientes com acidose grave e um nvel plasmtico de potssio pr-dialtico de 3,0 mEq/litro, seria apropriado um nvel de potssio na soluo dialtica de 4,5 mEq/litro. Em pacientes com um nvel pr-dialtico de potssio de 3,5-4,5 mEq/litro, seria adequado um nvel dialtico de potssio de cerca de 4,0 mEq/litro. Em pacientes com um nvel pr-dialtico de potssio superior a 5,5 mEq/litro, geralmente indica-se um nvel de potssio na soluo dialtica de 2,0 em pacientes estveis, mas a concentrao de potssio na soluo dialtica deve ser elevada para 2,5 ou 3,0 em pacientes em risco de arritmia ou naqueles que esto recebendo digital. Quando o nvel de potssio est acima de 7,0, alguns nefrologistas utilizam um nvel de potssio na soluo dialtica abaixo de 2,0 mEq/litro. No entanto, o nvel plasmtico do potssio deve ser monitorado de hora em hora, e existe um considervel risco de precipitao de arritmias caso a concentrao plasmtica do potssio seja baixada de maneira muito rpida. 4.Nveis de clcio e magnsio na soluo dialtica. Os nveis normais so de 3,5 e 0,5 mEq/litro, respectivamente. Existem evidncias de que nveis de clcio na soluo dialtica inferiores a 3,0 mEq/litro predisponham hipotenso durante a dilise. Em pacientes com hipocalcemia pr-dialtica, a menos que seja utilizado um nvel de clcio suficientemente alto na soluo dialtica, a correo da acidose pode resultar numa queda ainda maior do nvel plasmtico ionizado do clcio (com possvel precipitao de convulses). Por outro lado, a utilizao de uma soluo dialtica com 3,5 mEq/litro de clcio tem sido relatada como capaz de aumentar o risco de arritmias durante a dilise (ver Cap. 39). 5.Nvel de dextrose na soluo dialtica. A soluo dialtica para dilise aguda deve sempre conter dextrose (200 mg/dl). Pacientes spticos, diabticos e pacientes que esto em uso de betabloqueadores tm risco de desenvolver hipoglicemia grave durante a dilise. A adio de dextrose soluo dialtica reduz o risco de hipoglicemia e pode resultar tambm em uma menor incidncia de efeitos colaterais relacionados dilise. 6.Nveis de fosfato na soluo dialtica. O fosfato est normalmente ausente na soluo dialtica, pois os pacientes em insuficincia renal apresentam caracteristicamente valores elevados do fosfato plasmtico. No entanto, pacientes malnutridos e pacientes que esto recebendo hiperalimentao podem apresentar nveis plasmticos pr-dialticos baixos de fosfato ou abaixo da normalidade. A hipofosfatemia pr-dialtica pode tambm estar presente em pacientes submetidos dilise intensiva, especialmente quando so utilizados dialisadores de alta eficincia. Em tais pacientes, a hipofosfatemia pode ser agravada pela dilise com uma soluo dialtica no contendo absolutamente qualquer fosfato. A hipofosfatemia grave pode causar fraqueza dos msculos respiratrios e alteraes na afinidade da hemoglobina pelo oxignio. Isso pode levar parada respiratria durante a dilise. Para os pacientes em risco, deve-se adicionar fosfato soluo dialtica (ver Cap. 23). Uma alternativa seria a administrao endovenosa de fosfato, embora isso deva ser feito com cautela, para evitar uma supercorreo e hipocalcemia. D.Escolha das velocidades do fluxo da soluo dialtica. Para a dilise aguda quase nunca existem razes para se alterar a velocidade do fluxo da soluo dialtica do valor normal, que de 500 ml/minuto. E.Ordens de ultrafiltrao. As necessidades de remoo de lquido podem variar de 0 a 5 kg por sesso de dilise. A seguir, apresentamos alguns critrios para determinar o total de lquido que precisa ser removido: 1.Mais de 4 litros de lquido, mesmo em pacientes que esto edemaciados e com edema pulmonar, raramente precisam ser removidos durante a sesso inicial e so melhor retirados durante uma segunda sesso, no dia seguinte. 2.Caso o paciente no tenha edema nos ps nem anasarca, rara a necessidade de remoo de mais de dois litros durante a sesso de dilise. De fato, a necessidade de remoo de lquido pode ser nula em pacientes com pouca ou nenhuma distenso venosa jugular. Nesses casos, deve-se escolher um dialisador com um KUf muito baixo (KUf < 2,5), ou deve-se utilizar uma mquina "controladora da ultrafiltrao", para evitar a remoo inadvertida de lquidos (e a hipotenso que dela resulta) durante a dilise, devido presso positiva inevitvel no compartimento sangneo. 3.O plano de remoo de lquidos durante a dilise deve levar em considerao os 0,2 litro que o paciente receber ao final da dilise, na forma de soro fisiolgico, para enxaguar o dialisador e quaisquer outros lquidos ingeridos ou administrados durante a sesso de hemodilise. Conforme dissemos anteriormente, caso esta seja a dilise inicial, a durao da sesso deve limitar-se a 2 horas. No entanto, caso uma grande quantidade de lquidos (p. ex., 4,0 litros) precise ser removida, impraticvel e perigoso remover tal quantidade durante um perodo de 2 horas. Nesses casos, o fluxo da

soluo dialtica pode inicialmente ser paralisado, e pode-se realizar uma ultrafiltrao isolada (ver Cap. 10) durante 1 a 2 horas, removendo-se 2-3 kg de lquido. Imediatamente aps, a dilise pode ser realizada durante 2 horas, removendo-se o restante do volume desejado. (Caso estejam presentes anormalidades eletrolticas graves [p. ex., hiperpotassemia], a dilise pode ter de ser realizada antes da ultrafiltrao isolada.) Uma abordagem alternativa dialisar tal paciente por 4-5 horas a uma velocidade de fluxo sangneo reduzida (125 ml/minuto), e remover o lquido a 1 litro/hora. No entanto, velocidades de fluxo sangneo inferiores a 150 ml/minuto atravs de dialisadores de tamanho adulto podem aumentar o risco de coagulao do dialisador. Em geral, melhor remover o lquido a uma velocidade constante durante todo o tratamento dialtico. Isso melhor realizado por uma mquina de dilise que incorpore um controlador de ultrafiltrao. Se o nvel de sdio da soluo dialtica estiver abaixo do valor plasmtico (p. ex., no tratamento de hipernatremia), a taxa de ultrafiltrao deve inicialmente ser reduzida, para compensar a contrao osmtica do volume sangneo, que ocorrer medida que a concentrao plasmtica do sdio for sendo rapidamente diminuda. Em pacientes com insuficincia renal aguda, extremamente importante evitar a hipotenso em todos os momentos, inclusive durante a dilise. No modelo animal do rato com insuficincia renal aguda, Kelleher et al. mostraram que a resposta auto-regulatria renal hipotenso sistmica extremamente prejudicada. Eles concluram que episdios transitrios de hipotenso causados por retirada de sangue levavam a danos renais ainda maiores e atrasavam a recuperao da funo renal (Kelleher, 1987). F.Mtodos de anticoagulao. Vrias estratgias de administrao de heparina e tcnicas de dilise sem heparina so discutidas no Cap. 7.

II. Procedimentos de hemodiliseA.Lavagem e preparao do dialisador. A lavagem cuidadosa do dialisador importante, porque pode reduzir a incidncia ou a gravidade das reaes anafilticas ao dialisador por remover alrgenos carreveis pela gua (p. ex., xido de etileno em dialisadores esterilizados por esse gs). Lavar o compartimento sangneo do dialisador com 2 litros de soro fisiolgico por um perodo de 20 minutos, durante o qual a soluo de dilise tambm passada atravs do dialisador (a uma velocidade de fluxo da soluo dialtica de 500 ml/minuto). Aps o dialisador ter sido lavado, ele deve ser utilizado dentro de 5-10 minutos. Se um dialisador esterilizado com xido de etileno for deixado de lado por um perodo maior de tempo, resduos de xido de etileno podem lentamente vazar para o fluxo de lavagem. Se passados mais de 10 minutos entre a lavagem do dialisador e o incio da dilise, o aparelho de dilise deve ser lavado brevemente por uma segunda vez, imediatamente antes do uso. B.Obteno do acesso vascular 1.Cnula venosa percutnea. Resduos de heparina ou cogulos so inicialmente aspirados de cada luz dos cateteres. A permeabilidade das luzes do cateter checada irrigando-se com uma seringa contendo soro fisiolgico. A dose de heparina administrada no ramo venoso da cnula e enxaguada com soro fisiolgico. Aps 3 minutos (para permitir que a heparina se misture com o sangue), o fluxo sangneo iniciado. (Alguns nefrologistas administram a heparina na linha arterial que leva ao dialisador e iniciam o fluxo sangneo imediatamente depois.) 2.Fstula AV (ver tambm Cap. 4). Na fstula radioceflica padro, ambas as agulhas so colocadas na veia que drena a fstula. O fluxo atravs do ramo venoso de distal para proximal; por isso, a agulha arterial colocada distalmente. Algumas "dicas" a respeito da colocao da agulha so as seguintes: a.Em um paciente com um ramo venoso pouco distendido, a aplicao rpida de um torniquete pode ser til para se definir sua localizao. b.Uma agulha de calibre 16 ou de calibre 15 deve ser utilizada. c.Preparar os locais de insero das agulhas com povidona um perodo de 10 minutos. d.Agulha arterial. Insira-a primeiro no mnimo 3 cm distante do stio da anastomose arteriovenosa (AV). A agulha deve ser inserida com o bisel para cima, a um ngulo de 45, apontando em direo anastomose. e.Agulha venosa. Insira com o bisel para cima, a um ngulo de 45, apontando em direo ao corao. O ponto de insero deve estar no mnimo 3-5 cm proximal agulha arterial, para minimizar a entrada de sangue dialisado na agulha arterial (recirculao). 3.Enxerto arteriovenoso. A anatomia do enxerto deve ser conhecida e, de preferncia, representada na papeleta do paciente. Os critrios para colocao das agulhas so os mesmos utilizados na fstula AV. O torniquete nunca necessrio. Aps as agulhas terem sido colocadas, a dose inicial de heparina administrada na agulha venosa e enxaguada com soro fisiolgico. Aps 3 minutos, o fluxo atravs do circuito sangneo iniciado. C.Incio da dilise. A velocidade de fluxo sangneo inicialmente estabelecida em 50 ml/minuto, posteriormente 100 ml/minuto, at que todos os circuitos sangneos se encham de sangue. medida que o circuito sangneo se enche com sangue, o lquido de preparao que est no dialisador e nos tubos pode ser administrado ao paciente ou drenado para fora dos circuitos. Nesta ltima hiptese, a linha de sangue venoso mantida drenando at que a coluna sangnea passe pelo dialisador e alcance a cmara venosa de ar. Em pacientes instveis, o lquido de preparao geralmente administrado para ajudar a manter o volume

sangneo. Aps o circuito ter sido preenchido com sangue e os nveis sangneos adequados estarem garantidos na cmara de gotejamento venoso, a velocidade de fluxo sangneo deve ser aumentada imediatamente para o nvel desejado (geralmente de 150-250 ml/minuto para dilise aguda). O nvel pressrico do monitor do fluxo de entrada ("arterial") entre o stio de acesso e a bomba sangnea e o do monitor do fluxo de sada ("venoso") entre o dialisador e a cmara venosa de ar so anotados, e os limites pressricos so estabelecidos, geralmente 20-50 mmHg acima e abaixo das presses de operao. Em cada monitor, um dos dois controles de limites de presso colocado entre zero e a presso de operao, de maneira a garantir que a bomba sangnea parar e tocar um alarme sonoro em caso de uma desconexo de linha. Se uma desconexo de linha realmente ocorrer, a presso na linha sangnea rapidamente se aproximar de zero. medida que isso ocorre, deve disparar um controle de limite pressrico estabelecido de maneira apropriada. O fluxo da soluo dialtica pode agora ser iniciado e a PTM, calculada conforme descrito no Cap. 3, estabelecida ajustando-se o nvel pressrico na linha do fluxo de sada do dialisado. Em mquinas com um controlador de ultrafiltrao, a taxa de remoo de lquido almejada simplesmente controlada atravs de um boto. D.Bips, sirenes e alarmes. Conforme introduzido no Cap. 3, os monitores na mquina de soluo dialtica incluem os seguintes: Circuito sangneo Presso do fluxo de entrada Presso do fluxo de sada Detector de ar 1.Circuito sangneo (ver Fig. 3-3) a.Monitor de presso do fluxo de entrada (pr-bomba). Geralmente a presso do fluxo de entrada (proximal bomba sangnea) de 20 a 80 mmHg (embora nveis de at 200 mmHg possam ser gerados durante dilise de alta eficincia e com alto fluxo sangneo). Se o acesso no estiver fornecendo sangue suficiente para a bomba, a suco proximal bomba sangnea aumentar e o alarme soar, desligando a bomba sangnea. Uma vez a bomba desligada, a suco ser suspensa; o alarme ser ento desativado e ela voltar a operar at que novamente ocorra suco, repetindo o ciclo. (1)Causas de suco excessiva do fluxo de entrada (a)Agulha arterial posicionada de maneira inadequada (a agulha no est no vaso ou est colocada contra a parede do vaso) (b)Queda da presso sangnea do paciente (e por isso queda do fluxo atravs do acesso) (c)Espasmo do vaso de acesso (apenas para fstula AV) (d)Estenose da anastomose arterial de um enxerto arteriovenoso (e)Coagulao da agulha arterial ou do acesso (f)Acotovelamento da linha arterial (g)Colapso do acesso devido elevao do brao (se houver suspeita disso, sentar o paciente, permitindo a ao da presso sangnea, at que o stio do acesso esteja abaixo do nvel do corao) (2)Conduta (a)Reduzir a velocidade do fluxo sangneo at o ponto em que a suco do fluxo de entrada diminua e o alarme permanea desligado. (b)Verificar que a presso sangnea do paciente no esteja em