Revisando as principais Infecções Respiratórias com casos clínicos reais!

Revisando as principais Revisando as principais Infecções Respiratórias Infecções Respiratórias

com casos clínicos reais!com casos clínicos reais!

Dr. André Alencar Araripe Dr. André Alencar Araripe NunesNunes

Infecções RespiratóriasInfecções Respiratórias

Vias Aéreas Vias Aéreas SuperioresSuperiores

Otite média Otite média agudaaguda

RinossinusiteRinossinusite FaringiteFaringite Traqueobronquite Traqueobronquite

(broncoinfecção)(broncoinfecção)

Vias Aéreas Vias Aéreas InferioresInferiores

EABCEABC PneumoniaPneumonia

Caso Clínico 1Caso Clínico 1

R.B.R. apresentou coriza, tosse e R.B.R. apresentou coriza, tosse e mialgias, evoluindo com dor maxilar à D, mialgias, evoluindo com dor maxilar à D, obstrução nasal e secreção amarelo-obstrução nasal e secreção amarelo-esverdeada nasal nos últimos 5 dias.esverdeada nasal nos últimos 5 dias.

Rinossinusite BacterianaRinossinusite Bacteriana

Complicação de cerca de 2% dos Complicação de cerca de 2% dos resfriados comunsresfriados comuns

Rinorréia purulenta (unilateral) , dor facialRinorréia purulenta (unilateral) , dor facial Diagnóstico baseado na clínica (> 1 Diagnóstico baseado na clínica (> 1

semana)semana) Exame radiológico não permite diferenciar Exame radiológico não permite diferenciar

infecção viral de bacterianainfecção viral de bacteriana


Resfriado geralmente é acompanhado de Resfriado geralmente é acompanhado de sinusite viralsinusite viral

CT = sinusite em 87% de pacientes com CT = sinusite em 87% de pacientes com mais de 48h de sintomas. Resolução dos mais de 48h de sintomas. Resolução dos achados (CT seriadas) sem antibióticosachados (CT seriadas) sem antibióticos

Gwaltney JM Jr, N Engl J Med 1994; 330:25Gwaltney JM Jr, N Engl J Med 1994; 330:25


Geralmente monomicrobiana:Geralmente monomicrobiana:

S. pneumoniae S. pneumoniae ouou H. influenzae H. influenzae Complicações: SNC e órbitaComplicações: SNC e órbita Antibiótico de escolha: amoxicilinaAntibiótico de escolha: amoxicilina Falha: amoxicilina/clavulanato; Falha: amoxicilina/clavulanato;

cefalosporinas “respiratórias”; cefalosporinas “respiratórias”; fluoroquinolonas “respiratórias” fluoroquinolonas “respiratórias”

Antibióticos em rinossinusite Antibióticos em rinossinusite quando amoxicilina falhouquando amoxicilina falhou

““Cefalosporinas Cefalosporinas respiratórias”respiratórias”

CefpodoximaCefpodoxima CefuroximaCefuroxima CefprozilCefprozil

““Fluoroquinolonas Fluoroquinolonas respiratórias”respiratórias”

LevofloxacinaLevofloxacina MoxifloxacinaMoxifloxacina


Paciente de 17 anos apresenta dor de Paciente de 17 anos apresenta dor de garganta há 4 dias, febre, mal estar e garganta há 4 dias, febre, mal estar e sudorese noturna. Nega coriza, tosse ou sudorese noturna. Nega coriza, tosse ou disfonia.disfonia.

Ao exame: Febre (39Ao exame: Febre (39ooC), presença de C), presença de exsudato amigdaliano e linfonodomegalia exsudato amigdaliano e linfonodomegalia cervical anterior.cervical anterior.

Petéquias no pálatoPetéquias no pálato

OroscopiaOroscopia

Faringite estreptocócica X não-Faringite estreptocócica X não-estreptocócica (vírus, neoplasia, estreptocócica (vírus, neoplasia,

outra bactéria)?outra bactéria)?

A acurácia do diagnóstico clínico é A acurácia do diagnóstico clínico é limitadalimitada

Diagnóstico laboratorial (cultura) é o Diagnóstico laboratorial (cultura) é o padrão-ouro de diagnósticopadrão-ouro de diagnóstico

Testes rápidos podem ser úteisTestes rápidos podem ser úteis

FARINGITES AGUDASFARINGITES AGUDAS

Está entre os 10 mais freqüentes motivos de Está entre os 10 mais freqüentes motivos de consulta médica em serviços de pronto atendimentoconsulta médica em serviços de pronto atendimento

Muitos agentes etiológicosMuitos agentes etiológicos VIRAIS (a maioria)VIRAIS (a maioria)

Vírus respiratórios:Vírus respiratórios: Rhinovirus e coronavirus (resfriado) 25%; Rhinovirus e coronavirus (resfriado) 25%; influenza A e B (gripe)influenza A e B (gripe)AdenovirusAdenovirusOutros (HSV, EBV, CMV, HIV, HHV-6...)Outros (HSV, EBV, CMV, HIV, HHV-6...)

FARINGITES AGUDASFARINGITES AGUDAS

BACTERIANAS:BACTERIANAS:Streptococcus pyogenesStreptococcus pyogenes (Estreptococo (Estreptococo

beta-hemolítico do grupo A)beta-hemolítico do grupo A) 15-30% 15-30%Streptococcus Streptococcus beta-hemolitico grupo C e Gbeta-hemolitico grupo C e G (5-10%)(5-10%)Outros (Outros (Neisseria gonorrhoeae, Neisseria gonorrhoeae,

C.diphtheriae, Arcanobacterium C.diphtheriae, Arcanobacterium haemolyticum, ...)haemolyticum, ...)

Faringite estreptocócica X não-Faringite estreptocócica X não-estreptocócica (vírus, neoplasia, estreptocócica (vírus, neoplasia,

outra bactéria)?outra bactéria)?

Realização de cultura para todos os Realização de cultura para todos os casos é dispendioso (ponto de vista casos é dispendioso (ponto de vista epidemiológico) e pouco práticoepidemiológico) e pouco prático

COMPLICAÇÕES DA FARINGITE COMPLICAÇÕES DA FARINGITE ESTREPTOCÓCICAESTREPTOCÓCICA

SUPURATIVASSUPURATIVAS Abscesso peritonsilar e retrofaringeanoAbscesso peritonsilar e retrofaringeano

NÃO-SUPURATIVASNÃO-SUPURATIVAS Febre reumática (Febre reumática (PREVENÍVELPREVENÍVEL: 2,8% p/ : 2,8% p/

0,2%)0,2%) Glomerulonefrite aguda pós-estreptocócicaGlomerulonefrite aguda pós-estreptocócica

Por que tratar faringite Por que tratar faringite estreptocócica ?estreptocócica ?

EVITAR MR (cardite, poliartrite, EVITAR MR (cardite, poliartrite, coréia)coréia)

Evitar as complicações supurativasEvitar as complicações supurativas Diminuir o tempo de doençaDiminuir o tempo de doença

Faringite estreptocócicaFaringite estreptocócica

4 achados clínicos de importância4 achados clínicos de importância FebreFebre Ausência de outros sintomas Ausência de outros sintomas

respiratórios (tosse, coriza, disfonia)respiratórios (tosse, coriza, disfonia) Exsudato amigdalianoExsudato amigdaliano Linfonodomegalia submandibular Linfonodomegalia submandibular

dolorosadolorosa

CID 1997;25:574-83

Faringite estreptocócicaFaringite estreptocócica(Abordagem clínica-econômica)(Abordagem clínica-econômica)

Quando solicitar cultura? Quando tratar?Quando solicitar cultura? Quando tratar?NNachados achados % Faringite% Faringite O que fazer?O que fazer?ClínicosClínicos estreptocócicaestreptocócica

00 2,52,5 Nem cultura, nem ttoNem cultura, nem tto 11 6,56,5 Cultura tratar se +Cultura tratar se + 22 15,015,0 Cultura tratar se +Cultura tratar se + 33 32,032,0 Tratar, sem culturaTratar, sem cultura 44 56,056,0 Tratar,sem culturaTratar,sem cultura

Centor RM et al. Throat cultures and rapid tests for diagnosis of group A Streptococcal pharyngitis. Ann Intern Med 1986,IO5:892-899.


Princípios de tratamento:Princípios de tratamento: Penicilina VO x 10 dias ou penicilina Penicilina VO x 10 dias ou penicilina

benzatina(dose única) é o tratamento de benzatina(dose única) é o tratamento de escolhaescolha

Macrolídeos, clindamicina e cefalosporinas Macrolídeos, clindamicina e cefalosporinas orais 1orais 1aa geração são alternativas geração são alternativas

Melhora clínica em 48-72h é a regraMelhora clínica em 48-72h é a regra


Princípios de tratamento:Princípios de tratamento:

Outras opções terapêuticas:Outras opções terapêuticas:

Eritro 500mg 4x/d por 10diasEritro 500mg 4x/d por 10dias

Cefuroxima 250mg 2x/d por 10 dias (4-6 dias ?);Cefuroxima 250mg 2x/d por 10 dias (4-6 dias ?);

Azitromicina 500mg x 1 + 250mg/d x 4 diasAzitromicina 500mg x 1 + 250mg/d x 4 dias

Se o caso clínico 2 mudasse um Se o caso clínico 2 mudasse um pouco...pouco...

Paciente de 17 anos apresenta dor de Paciente de 17 anos apresenta dor de garganta há 2 semanas, febre, mal estar e garganta há 2 semanas, febre, mal estar e sudorese noturna. Nega coriza, tosse ou sudorese noturna. Nega coriza, tosse ou disfonia.disfonia.

Ao exame: Febre (39Ao exame: Febre (39ooC), presença de C), presença de exsudato amigdaliano e linfonodomegalia exsudato amigdaliano e linfonodomegalia cervical anterior cervical anterior E POSTERIORE POSTERIOR. . PACIENTE JÁ USOU AMOXICILINA, PACIENTE JÁ USOU AMOXICILINA, CEFALEXINA, SEM MELHORA.CEFALEXINA, SEM MELHORA.

Síndrome da Mononucleose Síndrome da Mononucleose InfecciosaInfecciosa

Síndrome aguda caracterizada por:Síndrome aguda caracterizada por:

a) FEBRE a) FEBRE

b) LINFONODOMEGALIAb) LINFONODOMEGALIA

c) FARINGITE EXSUDATIVA c) FARINGITE EXSUDATIVA

d) LINFOCITOSE ATÍPICAd) LINFOCITOSE ATÍPICA


SINTOMAS:SINTOMAS: Febre (>90%)Febre (>90%) Dor de garganta (82%)Dor de garganta (82%) Astenia (57%)Astenia (57%) Cefaléia (51%), Cefaléia (51%), Anorexia (21%), Anorexia (21%), Mialgias (20%), Mialgias (20%), Calafrios (16%)Calafrios (16%)

SINAIS:SINAIS: Linfonodomegalia Linfonodomegalia

cervical ou cervical ou generalizada (94%)generalizada (94%)

Faringite (84%)Faringite (84%) Tonsilite exsudativa Tonsilite exsudativa

(1/2 casos)(1/2 casos) Esplenomegalia (52%)Esplenomegalia (52%) Hepatomegalia (12%)Hepatomegalia (12%) Enantema de palato Enantema de palato

(11%)(11%) Rash (10%)Rash (10%) Icterícia (9%)Icterícia (9%)


Agentes mais freqüentes: Agentes mais freqüentes: EBV (90-95%)EBV (90-95%),,

HIV agudo, CMV (dor de garganta, com HIV agudo, CMV (dor de garganta, com

exame de orofaringe normal)exame de orofaringe normal)

Menos freqüentes: Toxoplasmose, Menos freqüentes: Toxoplasmose, hepatite viral, rubéola, estreptococciahepatite viral, rubéola, estreptococcia

Mononucleose InfecciosaMononucleose Infecciosa

Rash após o uso de ampicilinaRash após o uso de ampicilina Linfocitose com >10% de linfócitos atípicosLinfocitose com >10% de linfócitos atípicos LaboratórioLaboratório

MonotestMonotest Paul-BunnelPaul-Bunnel VCA-AcVCA-Ac EBNAEBNA

TratamentoTratamento Não há indicação de uso de antiviraisNão há indicação de uso de antivirais Corticóide: obstrução de via aérea, trombocitopenia e anemia Corticóide: obstrução de via aérea, trombocitopenia e anemia

hemolítica.hemolítica. Quadro clínico prolongado e incapacitante (?)Quadro clínico prolongado e incapacitante (?)


Curitiba, 2 de julho de 2006, temp mín 1Curitiba, 2 de julho de 2006, temp mín 1oo C C

E.D.N.AE.D.N.A, fem, 35 anos, apresenta febre , fem, 35 anos, apresenta febre

(38,3ºC), mialgia, cefaléia, tosse seca há (38,3ºC), mialgia, cefaléia, tosse seca há 1 1

diadia. .

Exame pulmonar normal.Exame pulmonar normal.

Qual o diagnóstico e a conduta ?Qual o diagnóstico e a conduta ?

Gripe = InfluenzaGripe = Influenza

Tripé para o diagnóstico:Tripé para o diagnóstico:

1.1. Epidemiológico (‘”flu season”= 4-6 semanas)Epidemiológico (‘”flu season”= 4-6 semanas)

2.2. Clínico:Clínico:

a.a. febre;febre;

b.b. sistêmico: cefaléia, mialgia, ...sistêmico: cefaléia, mialgia, ...

c.c. respiratório: TOSSE, coriza, ...respiratório: TOSSE, coriza, ...

3.3. Laboratorial: CULTURA, testes rápidosLaboratorial: CULTURA, testes rápidos

HistóricoHistórico

PandemiasPandemias

19181918 - “Gripe Espanhola” - “Gripe Espanhola”- A (H1N1) - A (H1N1)

1957 1957 - “Gripe Asiática”- “Gripe Asiática” - A (H2N2) - A (H2N2)

19681968 - “Gripe Hong Kong” - “Gripe Hong Kong”- A (H3N2)- A (H3N2)

1976 - “Gripe Suína” 1976 - “Gripe Suína”

1997 - “Gripe das Aves” - A (H5N1)1997 - “Gripe das Aves” - A (H5N1)

Hong Kong - nova cepaHong Kong - nova cepa

1918 - Gripe Espanhola1918 - Gripe Espanhola

1997 - Gripe das Aves - Cepa 1997 - Gripe das Aves - Cepa H5N1H5N1

DistribuiçãoDistribuição

1:10 adultos1:10 adultos 1:3 crianças 1:3 crianças

** > 60a : > 60a : complicações e mortalidade complicações e mortalidade

MortalidadeMortalidade

Para cada 100.000 pessoas durante Para cada 100.000 pessoas durante epidemiasepidemias

adultos saudáveis adultos saudáveis 02 02 doença cardiovascular doença cardiovascular 104104 doença pulmonar doença pulmonar 240240 doença cardiovascular e doença cardiovascular e 481481 diabetes mellitusdiabetes mellitus doença cardiovascular e doença cardiovascular e 870870 pulmonarpulmonar

Rede de Vigilância InternacionalRede de Vigilância Internacional

Produtores da Vacina

O M S

Genebra

Centros de Ref erência

Colaboradores da O M S

(A t lanta , Londres, M elbourne e T óquio)

Centros N acionais de I nfl uenza

(120 laboratórios em mais de 80 países)

Profi ssional S ent inela

GripeGripe

EpidemiologiaEpidemiologia Tempo de incubação: 1 a 2 diasTempo de incubação: 1 a 2 dias Contato: gotículas respiratóriasContato: gotículas respiratórias Período de maior prevalência: final de outono Período de maior prevalência: final de outono

e inverno (maio - agosto)e inverno (maio - agosto)

GripeGripe

Quadro clínicoQuadro clínico Febre, mialgias, tosse seca, coriza, cefaléiaFebre, mialgias, tosse seca, coriza, cefaléia Pode ter odinofagiaPode ter odinofagia Comprometimento intenso do quadro geralComprometimento intenso do quadro geral Duração média dos sintomas +/- 100 horas Duração média dos sintomas +/- 100 horas

(+/- 4 dias)(+/- 4 dias)

Gripe: prevençãoGripe: prevenção

Existe vacina eficazExiste vacina eficaz - composta pelos - composta pelos sorogrupos mais comuns que causaram sorogrupos mais comuns que causaram infecção no ano anteriorinfecção no ano anterior

Deve ser feita anualmenteDeve ser feita anualmente No Brasil - distribuição gratuita para No Brasil - distribuição gratuita para

pessoas acima de 60 anospessoas acima de 60 anos Muitas empresas utilizam - menos dias de Muitas empresas utilizam - menos dias de

trabalho perdidostrabalho perdidos

Gripe: tratamentoGripe: tratamento Inibidores da neuraminidaseInibidores da neuraminidase

impedem a entrada do vírus nas células do impedem a entrada do vírus nas células do epitélio respiratórioepitélio respiratório

Reduzem tempo de duração da doença em 1-Reduzem tempo de duração da doença em 1-2 dias2 dias

Tratamento deve ser iniciado Tratamento deve ser iniciado preferencialmente em 24-36 h do início dos preferencialmente em 24-36 h do início dos sintomassintomas

Inibidores da NeuroaminidaseInibidores da Neuroaminidase

OSELTAMIVIROSELTAMIVIR

Ativo contra influenza Ativo contra influenza

A e BA e B

75mg VO 2x/dia por 5 75mg VO 2x/dia por 5

dias dias

ZANAMIVIRZANAMIVIR

Ativo contra influenza Ativo contra influenza

A e BA e B

Inalatório (2puffs = Inalatório (2puffs =

10mg) 2x/dia por 5 10mg) 2x/dia por 5

dias dias

Gripe: cuidado!!!Gripe: cuidado!!!

Uso de aspirina deve ser contra-Uso de aspirina deve ser contra-indicadoindicado - risco de evolução com - risco de evolução com Síndrome de Reye (degeneração Síndrome de Reye (degeneração gordurosa do fígado)gordurosa do fígado)

Pode cursar com hepatite Pode cursar com hepatite fulminante, mortalidade de até fulminante, mortalidade de até 50% dos casos50% dos casos

Além da influenza - observa-se Além da influenza - observa-se no uso de aspirina no tratamento no uso de aspirina no tratamento da varicelada varicela

Resfriado x GripeResfriado x Gripe

PatógenoPatógeno Transmissão Sistêmico Transmissão Sistêmico

ResfriadoResfriado RinovírusRinovírus Mãos Mãos Ocasional OcasionalCoronavírusCoronavírusAdenovírusAdenovírusOutrosOutros

GripeGripe InfluenzaInfluenza Aérea Aérea Geralmente GeralmenteA e BA e B (Tosse e Espirros) (Tosse e Espirros)


OcorrênciaOcorrência Tratamento Vacina Tratamento Vacina

ResfriadoResfriado Durante Sintomático Durante Sintomático Não Nãotodo o anotodo o ano

GripeGripe Sazonal Sazonal Sim Sim Sim Sim


Início Sintomas Início Sintomas Febre Febre

ResfriadoResfriado Gradual Gradual Ausente/BaixaAusente/Baixa

GripeGripe RepentinoRepentino Alta Alta

Infecções Respiratórias Bacterianas Infecções Respiratórias Bacterianas pós-resfriado ou gripepós-resfriado ou gripe

Antibiótico de referência: amoxicilinaAntibiótico de referência: amoxicilina Alternativas:Alternativas:

azitromicina 500mg no 1azitromicina 500mg no 1o o dia+ 250/d x 4d ou dia+ 250/d x 4d ou 500md/d x 3 dias (1h antes ou 2h após as 500md/d x 3 dias (1h antes ou 2h após as refeições)refeições)

roxitromicina 300mg/d x 7-10 dias;roxitromicina 300mg/d x 7-10 dias; claritromicina 250-500mg q12h x 7-10 dias;claritromicina 250-500mg q12h x 7-10 dias; doxiciclina 100mg 2x/diadoxiciclina 100mg 2x/dia

Infecções Respiratórias Bacterianas Infecções Respiratórias Bacterianas complicadas:complicadas:

Uso de antibiótico recente, fator anatômico, Uso de antibiótico recente, fator anatômico, co-morbidade (DPOC, ...)co-morbidade (DPOC, ...)

Cefalosporinas: cefpodoxima ou Cefalosporinas: cefpodoxima ou cefuroxima ou cefprozilcefuroxima ou cefprozil

Amoxicilina-clavulanato ou ampicilina-Amoxicilina-clavulanato ou ampicilina-sulbactamsulbactam

Fluoroquinolonas com açãoFluoroquinolonas com ação

anti-pneumocócica: levofloxacina ou anti-pneumocócica: levofloxacina ou moxifloxacinamoxifloxacina

Infecções Respiratórias:Infecções Respiratórias:O que NÃO usar ?O que NÃO usar ?

Sulfametoxazol-trimetoprim Sulfametoxazol-trimetoprim (pela alta resistência à (pela alta resistência à maioria dos patógenos respiratórios)maioria dos patógenos respiratórios)

Cefalosporinas de 1Cefalosporinas de 1a a geraçãogeração (por não (por não acrescentarem nada a mais no espectro acrescentarem nada a mais no espectro antibacteriano contra os principais patógenos antibacteriano contra os principais patógenos respiratórios comparadas à amoxicilina, exceto respiratórios comparadas à amoxicilina, exceto S. S. aureus, aureus, o qual não é um patógeno respiratório o qual não é um patógeno respiratório freqüente)freqüente)

CiprofloxacinoCiprofloxacino pela baixa atividade contra pela baixa atividade contra pneumococopneumococo

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Revisando as principais Infecções Respiratórias com casos clínicos reais!