REVISÃO DA FUNDOPLICATURA DE NISSEN PARA ...repositorio.unicamp.br/jspui/bitstream/REPOSIP/309096/1/...ALESSANDRA MARIA BORGES VICENTE REVISÃO DA FUNDOPLICATURA DE NISSEN PARA TRATAMENTO

ALESSANDRA MARIA BORGES VICENTE

REVISÃO DA FUNDOPLICATURA DE NISSEN PARA

TRATAMENTO DA DOENÇA DO REFLUXO

GASTROESOFÁGICO EM CRIANÇAS E ADOLESCENTES

CAMPINAS

2007

i

ALESSANDRA MARIA BORGES VICENTE

REVISÃO DA FUNDOPLICATURA DE NISSEN PARA

TRATAMENTO DA DOENÇA DO REFLUXO

GASTROESOFÁGICO EM CRIANÇAS E ADOLESCENTES

Dissertação de Mestrado apresentada à Pós-Graduação da

Faculdade de Ciências Médicas da Universidade Estadual de

Campinas, para obtenção do Título de Mestre em Saúde da

Criança e do Adolescente, área de concentração em Pediatria.

ORIENTADORA: PROFA. DRA. ELIZETE APARECIDA LOMAZI DA COSTA PINTO

CAMPINAS

2007

ii

FICHA CATALOGRÁFICA ELABORADA PELA BIBLIOTECA DA FACULDADE DE CIÊNCIAS MÉDICAS DA UNICAMP

Bibliotecário: Sandra Lúcia Pereira – CRB-8ª / 6044

Vicente, Alessandra Maria Borges V662r Revisão da fundoplicatura de Nissen para tratamento da doença do refluxo gastroesofágico em crianças e adolecentes / Alessandra Maria Borges Vicente. Campinas, SP : [s.n.], 2007.

Orientador : Elizete Aparecida Lomazi da Costa Pinto

Dissertação ( Mestrado ) Universidade Estadual de Campinas. Faculdade de Ciências Médicas.

1. Fundoplicatura. II. Refluxo gastroesofágico. I. Pinto, Elizete

Aparecida Lomazi da Costa. II. Universidade Estadual de Campinas. Faculdade de Ciências Médicas. III. Título.

Título em inglês : Nissen fundoplication review for gastroesophageal reflux treatment in children and adolescents Keywords: • Fundoplication • Gastroesophageal reflux Titulação: Mestre em Saúde da Criança e do Adolescente Área de concentração: Pediatria Banca examinadora: Profa. Dra Elizete Aparecida Lomazi da Costa Pinto Prof. Dr. Mauro Sérgio Toporovski Profa. Dra. Adriana Maria Alves De Tommaso Data da defesa: 03 - 08 - 2007

iii

DEDICATÓRIA

Aos meus pais,

Pelo exemplo de vida e dedicação, e por todo apoio e

incentivo para tornar meus sonhos realidade.

“ Ensina a criança no caminho em que deve andar, e ainda

quando for velho não se desviará dele” (Provérbios 22:6)

Ao meu marido,

Presente que a vida me deu,

Pelo companheirismo e amor,

e por sempre me apoiar e

acreditar na minha capacidade.

“O valor das coisas não está no tempo que elas duram,

mas na intensidade com que acontecem.

Por isso, existem momentos inesquecíveis,

coisas inexplicáveis e pessoas incomparáveis”.

Fernando Pessoa

iv

AGRADECIMENTOS

Ao eterno Deus,

“ Dai-me Senhor a perseverança das ondas do mar,

que fazem de cada recuo um ponto de partida

para um novo avanço”

Cecília Meireles

À minha orientadora Profa. Dra. Elizete Aparecida Lomazi da Costa Pinto, pelos

preciosos ensinamentos, imensa dedicação e incentivo, dando-me todo o apoio e as

diretrizes para o desenvolvimento deste trabalho.

“Os verdadeiros sábios se dão a conhecer pelos bons princípios

de seus atos, pela intocável moral de suas atitudes e pelo fato

de servirem de exemplo dos ensinamentos que transmitem”

Eduardo Lambert

Aos pacientes e seus pais pela participação e confiança, tornando possível a

realização desse trabalho.

Às médicas responsáveis pelos exames de endoscopia digestiva alta, Dra. Maria

de Fátima Correia Pimenta Servidoni e Dra. Sílvia Regina Cardoso, pelos valiosos

ensinamentos, amizade, e colaboração na execução desse trabalho.

À médica responsável pela análise histológica, Profa. Dra. Luciana Meirelles,

pelos ensinamentos e por toda colaboração na execução desse trabalho.

Ao Prof. Dr. Joaquim Murray Bustorff Silva, que contribuiu na elaboração

desse estudo.

À equipe de Gastroenterologia Pediátrica: Dr. Edgard Ferro Collares, Dr.

Antônio Fernando Ribeiro, Dr. Gabriel Hessel, Dra. Adriana Maria Alves De Tommaso,

Dra. Maria Ângela Bellomo Brandão e Dr. Roberto Massao Yamada, pela colaboração e

contribuição na minha formação científica.

v

vi

Aos residentes de gastropediatria e, em especial, aos estagiários de endoscopia

digestiva pediátrica, pela amizade e colaboração.

Às equipes de anestesistas e enfermagem do centro cirúrgico ambulatorial, pela

contribuição na realização desse estudo.

À todos aqueles que, de alguma maneira, contribuíram na concretização desse

trabalho.

SUMÁRIO

PÁG.

RESUMO............................................................................................................. xii

ABSTRACT......................................................................................................... xv

1- INTRODUÇÃO............................................................................................... 17

2- OBJETIVOS................................................................................................... 29

3- CASUÍSTICA E MÉTODOS......................................................................... 31

3.1- Casuística................................................................................................. 32

3.2- Métodos.................................................................................................... 33

3.3- Análise estatística.................................................................................... 38

3.4- Aspectos éticos......................................................................................... 38

4- RESULTADOS............................................................................................... 39

5- DISCUSSÃO................................................................................................... 49

6- CONCLUSÕES............................................................................................... 61

7- REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS.......................................................... 63

8- ANEXO............................................................................................................ 71

9- APÊNDICES................................................................................................... 74

vii

LISTA DE ABREVIATURAS

CCA Centro Cirúrgico Ambulatorial DRGE Doença do refluxo gastroesofágico EDA Endoscopia digestiva alta EIE Esfíncter inferior do esôfago HC Hospital de Clínicas N Total de casos p Nível de significância Estatística pHmetria Monitorização prolongada do pH intra-esofágico RGE Refluxo gastroesofágico rX EED Exame radiológico contrastado de esôfago-estômago-duodeno UNICAMP Universidade Estadual de Campinas % Porcentagem

viii

LISTA DE TABELAS

PÁG.

Tabela 1- Freqüência dos sintomas presentes antes do procedimento

cirúrgico entre os pacientes com encefalopatia crônica e os

neurologicamente saudáveis........................................................

40

Tabela 2- Distribuição dos pacientes submetidos à cirurgia de Nissen, de

acordo com a via de acesso cirúrgico, por via laparoscópica ou

laparotomia (via aberta)..............................................................

40

Tabela 3- Freqüência e distribuição das complicações ocorridas no

pós-operatório imediato ou precoce entre os pacientes com

encefalopatia crônica e os neurologicamente saudáveis.............

42

Tabela 4- Distribuição das freqüências de hérnia paraesofageana entre os

grupos de pacientes com e sem encefalopatia crônica................

42

Tabela 5- Freqüência dos achados relacionados ao esôfago, na

endoscopia digestiva alta realizada no pós-operatório dos 45

pacientes avaliados......................................................................

43

Tabela 6- Distribuição dos achados relacionados ao esôfago na EDA,

realizada no pós-operatório, dos 45 pacientes, distribuídos de

acordo com a presença de encefalopatia crônica.........................

43

Tabela 7- Distribuição dos resultados de endoscopia digestiva alta no

pré-operatório (N=26) e no pós-operatório................................

44

Tabela 8- Distribuição dos pacientes com e sem encefalopatia crônica em

relação aos achados endoscópicos relacionados à

fundoplicatura..............................................................................

45

Tabela 9- Distribuição dos achados de aspecto endoscópico da válvula

anti-refluxo de acordo com os achados endoscópicos

relacionados ao esôfago, nos 45 pacientes avaliados..................

45

Tabela 10- Distribuição dos resultados endoscópicos relacionados ao

esôfago de acordo com a histologia do esôfago distal, no

período pós-operatório, nos 45 pacientes avaliados....................

46

ix

x

Tabela 11- Distribuição dos achados relacionados ao aspecto endoscópico

da válvula anti-refluxo de acordo com os achados histológicos

do esôfago distal, nos 45 pacientes avaliados.............................

47

Tabela 12- Resultados da evolução clínica no período pós-operatório em

relação aos achados endoscópicos relacionados ao esôfago, nos

45 pacientes avaliados.................................................................

47

LISTA DE FIGURA

PÁG.

Figura- Válvula anti-refluxo de Nissen bem posicionada e configurada........... 36

xi

RESUMO

xii

Doença do refluxo gastroesofágico, em crianças, pode causar prejuízos nutricionais, doença

respiratória, alterações neurocomportamentais e inflamação esofágica. O tratamento desta

doença requer medidas posturais, orientação alimentar e terapia medicamentosa. O

tratamento cirúrgico está indicado para pacientes com doença do refluxo gastroesofágico

crônica, associada ou não a complicações. A fundoplicatura é indicada, em substituição ao

uso contínuo dos inibidores de bomba de prótons, para pacientes que não respondem ou

respondem apenas parcialmente ao tratamento medicamentoso e quando há recorrência dos

sintomas com a descontinuação das medicações. No pós-operatório pode ocorrer

desmanche da válvula e recorrência da doença de refluxo, sugerindo a necessidade de

monitorização da condição cirúrgica. A avaliação do funcionamento da válvula, baseada

apenas nos sintomas dos pacientes, tem se mostrado insuficiente para essa monitorização.

O objetivo desse estudo foi identificar a freqüência de anormalidades na válvula

anti-refluxo e a freqüência de complicações pépticas do esôfago no pós-operatório tardio de

fundoplicatura em crianças.

Em estudo transversal e descritivo, foram selecionados 45 pacientes que realizaram

fundoplicatura de Nissen num período de 12 a 30 meses prévios à avaliação. O estudo foi

conduzido de maio de 2004 a fevereiro de 2007, no Hospital de Clínicas da Universidade

Estadual de Campinas, onde todas as cirurgias foram realizadas. A faixa etária dos

pacientes avaliados variou de 16 meses a 16,9 anos. Endoscopia digestiva alta foi o

instrumento utilizado para verificar o aspecto da fundoplicatura e o do esôfago, além de

permitir a coleta de amostra para estudo histológico.

Dos 45 pacientes avaliados, 26 (57,8%) eram encefalopatas crônicos. Válvula anti-refluxo

bem posicionada e configurada foi encontrada em 41 (91,1%) pacientes. A fundoplicatura

foi efetiva no tratamento do processo inflamatório esofágico, mesmo quando havia

subestenose ou estenose de esôfago associadas no pré-operatório. Contudo, complicações

foram identificadas: esofagite péptica em 6 dos 45 pacientes e necessidade de nova

fundoplicatura em dois pacientes. Esofagite péptica associou-se, com significância

estatística, à presença de anormalidades na válvula anti-refluxo (p=0,005, teste exato de

Fisher). Durante o estudo foram diagnosticados dois pacientes com diagnóstico de esôfago

de Barrett.

Resumo xiii

Resumo xiv

Os resultados permitem concluir que a endoscopia digestiva alta realizada no período pós-

operatório tardio de fundoplicatura para doença do refluxo gastroesofágico em crianças

permite avaliar a condição da válvula anti-refluxo e diagnosticar a presença de

complicações.

ABSTRACT

xv

Gastroesophageal reflux disease in childhood may cause nutritional impairment, esophagus

inflammation, respiratory disorders and neurobehavioral alterations. In most cases,

treatment includes postural, dietary and medical therapy. Anti-reflux surgery is

recommended to patients who do not present improvement with proton pump inhibitors

treatment, or present recurrence of symptoms when medical therapy is discontinued.

Fundoplication surgery failed has been detected and it has been showed that wrap condition

needs monitoring and that clinical symptoms are not sensitive enough to indicate

fundoplication efficacy.

The objective of this study was to identify the frequency of defective wrap in the late

postoperative period and evaluate esophageal complications related with gastroesophageal

reflux recurrence in children.

The study was cross sectional and descriptive, by selecting 45 patients who had undergone

Nissen fundoplication, 12 to 30 months before. All procedures were done at the Hospital

de Clínicas da Universidade Estadual de Campinas, in the period from May 2004 to

February 2007. The age range at post-surgery examination varied from 16 months up to

16.9 years. Upper gastrointestinal endoscopy was used to determine esophageal endoscopic

and histopathologic appearance and fundoplication condition.

In the evaluated sample, 26 patients (57.8%) were neurologically disabled. Intact wrap was

identified in 41 patients (91.1%). The fundoplication was effective for treating esophagitis,

even in patients with esophagus stenosis. However, some complications were identified:

peptic esophagitis in 6 of 45 patients and a second fundoplication was necessary in 2

patients. Peptic esophagitis in the endoscopic evaluation was associated with defective

wrap (p=0.005, Fisher’s exact test). Two patients with Barrett esophagus were identified,

during study.

We conclude that endoscopic follow up may be useful for patients who underwent anti-

reflux surgery. Endoscopy allows the diagnosis of possible complications.

Abstract xvi

1- INTRODUÇÃO

17

O refluxo gastroesofágico (RGE) é uma ocorrência comum na infância, sendo

caracterizado pelo retorno passivo do conteúdo gástrico para o esôfago e favorecido pelo

gradiente de pressão entre o estômago e o esôfago. O conteúdo refluído é variável,

podendo ser constituído apenas de secreções gástricas, e(ou) secreções pancreáticas e(ou)

biliares (Roy et al., 1995).

A barreira anti-refluxo é constituída por fatores anatômicos e funcionais. Os

elementos anatômicos são: segmento de esôfago abdominal, ângulo de Hiss, pilar direito do

diafragma, membrana frenoesofágica e disposição em roseta das pregas da mucosa gástrica

no cárdia. Entre os fatores funcionais destacam-se a pressão do esfíncter inferior do esôfago

(EIE), mecanismos de esvaziamento esofágico e a resistência da mucosa esofágica

(Orenstein, 1999). De todos os elementos considerados para impedir o refluxo, o mais

importante é o esfíncter inferior do esôfago. Relaxamentos transitórios do EIE, sem

correlação com a deglutição e não associados ao mecanismo peristáltico esofágico normal,

são considerados como o mecanismo fisiopatológico mais importante da doença do refluxo

gastroesofágico (DRGE) no lactente e na criança (Ferreira e Carvalho, 2003;

Hillemeier, 2000). Nem todos os pacientes com hérnia hiatal por deslizamento

desenvolvem DRGE, o que sugere a manutenção da função do EIE proximal à transição

esôfago-gástrica, entretanto, há menor resistência aos episódios de refluxo durante aumento

da pressão intra-abdominal (Jobe et al., 2004).

Em recém-nascidos e lactentes, o mecanismo anti-refluxo é relativamente

deficitário visto que o EIE é menor em comprimento, o ângulo de Hiss é mais aberto e o

esôfago abdominal é mais curto que no adulto (Orenstein, 1999). É estimado que cerca de

40% dos recém-nascidos normais terão sintomas associados ao RGE nos primeiros meses

de vida. Esse percentual é ainda maior em prematuros (Roy et al., 1995).

O RGE é considerado fisiológico quando não há comprometimento do bem

estar da criança, é autolimitado e não acompanhado de complicações secundárias

(Vandenplas et al., 1993). O RGE fisiológico tipicamente tem resolução espontânea entre

12 e 18 meses. O pico dos sintomas ocorre entre 1 e 4 meses de vida, ocorrendo resolução

dos sintomas em 55% dos casos aos 10 meses de vida e em 80% dos casos aos 18 meses de

vida (Shepherd et al., 1987).

Introdução

18

Na doença do refluxo gastroesofágico, a passagem involuntária de conteúdo

gástrico para o esôfago causa repercussão negativa sobre a saúde da criança

(Orenstein, 1999). Nesta situação, o refluxo gastroesofágico ocasiona alterações

relacionadas à nutrição, ao esôfago, à função respiratória ou ao aparecimento de sintomas

neurocomportamentais. É verificado que, na ausência de tratamento, 10% das crianças

desenvolvem complicações, sendo essa a maior razão de investigação e tratamento da

doença (Ferreira e Carvalho, 2003).

O RGE apresenta-se, tipicamente, por regurgitação e vômitos. A DRGE tem

diversas formas de apresentação, variando, principalmente, de acordo com a faixa etária e

presença ou não de complicações. As principais complicações são esofagite e úlcera

esofágica, esôfago de Barrett, estenose esofágica e aspiração pulmonar. Entre os sintomas

associados, relacionados à presença de complicações, destaca-se anemia por deficiência de

ferro, disfagia, sangramento do trato gastrointestinal, perda ou baixo ganho ponderal,

irritabilidade e dor retroesternal. Esofagite, identificada histologicamente, ocorre em 61 a

83% dos lactentes com refluxo clinicamente significativo. O grau de comprometimento da

mucosa esofagiana também está relacionado com a característica do líquido refluído,

podendo ser mais ou menos agressivo (Orenstein, 1999). O refluxo de conteúdo ácido e

biliar combinados está associado à esofagite grave. Refluxo de conteúdo ácido ou biliar

isolados está, geralmente, presente na esofagite leve (Orel e Markovic, 2002). Embora a

esofagite manifeste-se tipicamente por dor, também pode apresentar-se de forma

assintomática, mesmo em casos de esofagite grave, com estenose péptica. A estenose

péptica e o esôfago de Barrett são complicações da esofagite de longa duração

(Orenstein, 1999). A real prevalência de estenose péptica na faixa pediátrica é

desconhecida (Ferreira e Carvalho, 2003).

O epitélio de Barrett é definido como metaplasia colunar do tipo intestinal, com

presença de células caliciformes, sendo considerada uma lesão pré-maligna, com risco de

evoluir para adenocarcinoma (Orenstein, 1999). Em termos práticos, o esôfago de Barrett é

classificado de acordo com a extensão da metaplasia colunar, considerado curto quando a

extensão é menor de 3cm, e longo ou clássico quando a extensão é igual ou superior a 3cm

(Hashimoto et al., 2005). A prevalência de Barrett entre adultos encaminhados para

Introdução

19

endoscopia digestiva alta por DRGE varia de 8 a 12% (Winters et al., 1987; Shaheen e

Ransohoff, 2002). Em estudo multicêntrico, publicado recentemente, constatou-se que a

freqüência de suspeição de esôfago de Barrett na endoscopia digestiva alta de crianças e

adolescentes foi de 2,5 por 1000, sendo confirmado, histologicamente, em 53% dos casos

(El-Serag et al., 2006).

Os sintomas atípicos são crises de broncoespasmo, laringite, síndrome de

Sandifer, apnéia, síndrome de morte súbita, pneumonia, entre outros. As manifestações

respiratórias ocorrem, mais comumente, em decúbito dorsal a 180 graus, sendo comum o

paciente despertar com crises de tosse e dificuldade respiratória (Orenstein, 1999).

A maioria dos lactentes com refluxo não apresenta problemas clínicos que

necessitem de investigação com exames complementares ou avaliação por especialista.

Nos pacientes com DRGE, os exames complementares têm maior utilidade naqueles com

sintomas atípicos e na avaliação do risco ou presença de complicações. Os principais

exames utilizados são exame radiológico contrastado de esôfago, estômago e duodeno

(rX EED), cintilografia, manometria esofágica, endoscopia digestiva alta (EDA) e

monitorização prolongada do pH intra-esofágico (Roy et al., 1995).

O estudo radiológico contrastado tem como principal indicação a avaliação

anatômica de malformações congênitas ou adquiridas, importantes tanto para o diagnóstico

diferencial como para a definição da conduta terapêutica. Este exame detecta hérnia hiatal

por deslizamento, o próprio refluxo, estenose esofágica, estágios avançados de esofagite ou

mesmo úlcera esofágica e pode mostrar ainda, alterações de motilidade como retarde do

esvaziamento do esôfago. Avalia o RGE num curto período de tempo e somente após a

ingestão do contraste, período pós-prandial imediato, além de ser pouco específico para

DRGE (Orenstein, 1999; Hillemeier, 2000; Ferreira e Carvalho, 2003).

A cintilografia com tecnécio permite a identificação do RGE no período

pós-prandial. É indicada para pesquisa de episódios repetidos de refluxo, permite avaliação

do tempo de esvaziamento gástrico e aspiração pulmonar, identificando até microaspirações

(Orenstein, 1999).

Introdução

20

A manometria é o melhor método para estudar a motilidade esofágica. Localiza

a posição do esfíncter inferior do esôfago e determina alterações motoras no esôfago. Tem

papel fundamental nos pacientes com disfagia, odinofagia e com dor torácica não cardíaca

(Orenstein, 1999; Ferreira e Carvalho, 2003). Além disso, tem grande valia no

pré-operatório dos pacientes adultos com indicação cirúrgica (DeVault e Castell, 1999).

A endoscopia digestiva alta é indicada para pesquisa de esofagite e de

complicações digestivas relacionadas ao refluxo, como por exemplo: úlceras esofágicas,

estenose e esôfago de Barrett. É exame de escolha para pesquisa de esofagite, pois além da

avaliação endoscópica, permite biópsia sob visualização direta visando obter o diagnóstico

histológico de esofagite e de esôfago de Barrett. Sabe-se que as alterações inflamatórias se

iniciam na lâmina própria e, posteriormente, atingem a camada epitelial devendo ser

realizado biópsias na suspeita de esofagite em crianças mesmo no exame endoscópico

normal (Orenstein, 1999). Além disso, por meio do estudo histopatológico, permite fazer o

diagnóstico diferencial com outras entidades, como por exemplo, com a esofagite

eosinofílica (Orenstein, 1999; Ferreira e Carvalho, 2003).

A monitorização prolongada do pH intra-esofágico tem grande utilidade na

avaliação de refluxo ácido em pacientes sem história típica de refluxo, mas com sintomas

atípicos ou sugestivos de complicações (Orenstein, 1999; Ferreira e Carvalho, 2003). É

especialmente indicada em pacientes com história de DRGE, mas sem esofagite ao exame

endoscópico (DeVault e Castell, 1999). Útil também na avaliação da resposta ao

tratamento clínico em pacientes portadores de esôfago de Barrett ou de DRGE de difícil

controle, e na avaliação pré e pós-operatória do paciente com doença do refluxo. Permite

avaliar a relação entre os sintomas e o episódio de refluxo ácido. A interpretação deve

considerar todas as variáveis, não devendo ser considerado o índice de refluxo como único

indicador da presença ou não de doença (Orenstein, 1999).

A impedanciometria intraluminal é um método relativamente novo, ainda pouco

utilizado em crianças, pois os valores normais ainda não foram definidos nos diferentes

grupos pediátricos. Detecta o movimento retrógrado de fluidos e de ar no esôfago, para

qualquer nível, qualquer quantidade, independente do pH. Pode ser utilizado associado à

monitorização prolongada do pH intra-esofágico ou à manometria esofágica. Monitora a

Introdução

21

quantidade e qualidade do material refluído (Ferreira e Carvalho, 2003; Hassal, 2005b,

Vandenplas et al., 2007). Estudo em adultos concluiu que a presença de sintomas

relacionados à DRGE estão mais presentes quando o refluxo tem conteúdo ácido, mas

também podem ocorrer por refluxo não ácido. A associação de impedanciometria

intraluminal e monitorização prolongada do pH intra-esofágico pode ser útil na avaliação

de pacientes que persistem com sintomas apesar da adequada supressão ácida, uma vez que,

nestes casos os sintomas podem ter relação com refluxo não ácido (Vela et al., 2001).

Os pacientes com maior risco para o desenvolvimento de DRGE grave são

aqueles com encefalopatia crônica, crianças operadas de atresia de esôfago e portadores de

doenças respiratórias crônicas (Ferreira e Carvalho, 2003; Hassal, 2005 a, b). Os pacientes

que pertencem a estes grupos caracterizam-se pela elevada prevalência das complicações

esofágicas do refluxo, conseqüentes à diminuição do peristaltismo esofágico e às alterações

dos mecanismos protetores (Ferreira e Carvalho, 2003).

Para as crianças com DRGE grave e(ou) crônica as melhores opções

terapêuticas são o tratamento medicamentoso com inibidor de bomba de prótons, sendo o

omeprazol e o lanzoprazol aprovados para uso em crianças nos Estados Unidos da América

e a cirurgia anti-refluxo (Hassal, 2005b; Vandenplas, 2005).

Essas medicações, que são ativadas em meio ácido para sulfenamidas, agem na

produção final do ácido atuando sobre a bomba de próton (inibem a célula parietal H+/K+

ATPase). Dessa forma, a eficácia independe do estímulo inicial para sua produção,

oferecendo potente supressão de secreção gástrica. Os grânulos de absorção entérica são

protegidos por uma cápsula gelatinosa que se dissolve em contato com o ácido do

estômago, ocorrendo liberação do polímero de grânulos. Este polímero está designado a

dissolver no duodeno, meio com pH>6. Caso a medicação pró-ativa seja liberada no meio

ácido do estômago, irá se converter para a forma de sulfenamida ativa no lúmen gástrico,

porém, neste local a reação com a bomba de prótons não é possível. Em pacientes

pediátricos, podem ocorrer problemas com a administração desses medicamentos. Nos

pacientes com dificuldade para engolir as cápsulas ou para aqueles que precisam de

dosagem menor que o conteúdo das cápsulas, há necessidade de abrir as cápsulas e misturar

os grânulos em meio levemente ácido (por exemplo, suco de laranja). Porém, nesses casos,

Introdução

22

a criança não pode morder ou mastigar os grânulos, caso contrário, a medicação perderá

eficácia, além de adquirir um gosto ruim. A administração em tubo nasogástrico ou

nasojejunal, ou utilizando gastrostomia pode ocasionar obstrução da sonda. As formulações

MUPS (multiunit pelets system) por serem dispersíveis e por conterem um grande número

de microesferas com proteção individual diminuem estes inconvenientes de administração.

O efeito dos inibidores de bomba de prótons não diminui com o tempo, ao contrário do que

pode ocorrer com os inibidores do receptor H2 da histamina (taquifilaxia). Em relação a

dosagem, as crianças necessitam de doses proporcionalmente maiores por quilograma

corporal, por apresentarem capacidade metabólica alta. Alguns erros comuns ao utilizar

essas medicações em crianças, que podem levar a não resposta ao tratamento são dosagem

insuficiente, não uso da medicação pelo paciente ou fracionar a dose em duas vezes ao dia.

A forma ideal de administração é uma vez ao dia, em jejum (Israel e Hassal, 1998; Ferreira

e Carvalho, 2003; Gibbons e Gold, 2003; Hassal, 2005b).

Como a DRGE é uma condição crônica, a terapia continuada para o controle

dos sintomas e prevenção de complicações é indicada. O tratamento continuado com

inibidor de bomba de prótons é eficaz e uma forma apropriada de terapia de manutenção

para muitos pacientes (DeVault e Castell, 1999). Em adultos, a literatura relata boa

segurança e tolerância com uso contínuo dos inibidores de bomba de próton por mais de 10

anos (Galmiche e Zerbid, 2002; Hassal, 2005b). As regras para o uso destes medicamentos

em crianças são variadas nos diversos países, mas até o momento não é de conhecimento na

literatura mundial um país que aprove o uso de inibidores de bomba de prótons em menores

de 1 ano. O tempo mais longo documentado de uso contínuo dessas medicações, com

segurança e eficácia, em crianças é de 36 meses (Hassal, 2005b; Vandenplas, 2005). A

DRGE refratária ao tratamento clínico com altas doses é rara. O diagnóstico deve ser

confirmado criteriosamente antes de realizar aumento na dose da terapia de manutenção ou

mesmo indicar tratamento cirúrgico (DeVault e Castell, 1999).

A fundoplicatura para tratamento da DRGE em crianças foi primeiramente

descrita em 1969 por Bettex e Kuffer. As técnicas consagradas são as fundoplicaturas

parciais ou totais, como a esofagogastrofundopexia parcial a Lind (Lind et al., 1965) e a

esofagogastrofundopexia total a Nissen (Nissen, 1956). A técnica de fundoplicatura de

Introdução

23

Nissen é a mais freqüentemente usada na faixa etária pediátrica, seja por via aberta

(laparotomia) ou por via videolaparoscópica (Hillemeier, 2000; Ferreira e Carvalho, 2003;

Zeid et al., 2004).

A cirurgia tem por objetivo interromper o RGE por meio de uma combinação

de mecanismos anti-refluxo. É realizada a redução da hérnia hiatal, quando presente;

restabelecimento do segmento distal do esôfago na topografia intra-abdominal onde há

pressão positiva; cria-se uma zona de alta pressão no esôfago distal (envoltório ou válvula

anti-refluxo), utilizando-se o fundo gástrico ao redor do esôfago abdominal; recriação do

mecanismo crural diafragmático e a reconstrução do ângulo de Hiss (Hassal, 2005b).

O tratamento cirúrgico está indicado para pacientes com DRGE crônica, e(ou)

com complicações associadas, em substituição ao uso contínuo dos inibidores de bomba de

prótons, para pacientes que não respondem ou respondem apenas parcialmente ao

tratamento medicamentoso e quando há recorrência dos sintomas com a descontinuidade

das medicações. Para esses pacientes as alternativas de tratamento medicamentoso crônico

e fundoplicatura cirúrgica devem ser discutidas. De uma forma geral, os pacientes que

mais necessitam de correção cirúrgica são as crianças maiores e aquelas que fazem parte do

grupo de risco para DRGE grave já mencionado. Nestas crianças há maior morbidade

cirúrgica e falência cirúrgica elevada (Orenstein, 1999; Ferreira e Carvalho, 2003).

Embora o sucesso cirúrgico seja alto, complicações precoces e tardias são

descritas, como perfuração do esôfago, perfuração do estômago, hemorragia, injúria

esplênica com necessidade de esplenectomia, parada cardiorespiratória intra-operatória,

enterocolite necrotizante, obstrução intestinal por aderências, íleo paralítico, infecção de

ferida operatória, complicações respiratórias, septicemia, morte, “gas bloat syndrome”,

incapacidade de arrotar ou vomitar (quando necessário), “dumping syndrome” e disfagia

temporária (Orenstein, 1999; Hillemeier, 2000; Hassal, 2005b).

A cirurgia de Nissen por laparotomia tem sido amplamente substituída pela via

laparoscópica, tanto em adultos com em crianças, sendo nestas mais utilizada desde o início

da década de 90. A cirurgia por via laparoscópica tem como principal vantagem menor

tempo de hospitalização. Diferenças entre as técnicas em relação à morbidade e

Introdução

24

mortalidade são controversas e parecem relacionadas com a experiência do cirurgião. O

risco de falência cirúrgica ao longo do tempo também se equivale para ambas técnicas

(Zeid et al., 2004; Hassal, 2005b).

A eficácia cirúrgica está relacionada ao funcionamento da válvula, que aumenta

a pressão do EIE (Orenstein, 1999). Publicações referentes à população pediátrica mostram

redução ou eliminação do refluxo em mais de 90% dos pacientes. Sabe-se que quando a

fundoplicatura é realizada nos primeiros meses de vida tem alto risco de desmanche e maior

necessidade de revisão cirúrgica (Hillemeier, 2000). Uma questão crucial para o sucesso

cirúrgico é indicação correta, com forte suspeição clínica de DRGE crônica e com base em

exames complementares e prova terapêutica (Orenstein, 1999; Hassal, 2005b). Ainda não

está definido, na literatura, o tempo médio de eficácia da válvula cirúrgica, que pode,

gradualmente, se tornar incompetente (Orenstein, 1999). As principais causas de

recorrência da DRGE são desmanche parcial ou total da fundoplicatura

(O’Hanrahan et al., 1990) e, em menor número de casos, a migração da válvula anti-refluxo

para o tórax. O posicionamento e o formato adequado da válvula anti-refluxo são os

principais determinantes para um bom resultado cirúrgico (Luostarinen, 1993). O tempo

ideal de seguimento nos pacientes operados e o instrumento adequado de diagnóstico não

estão estabelecidos. O índice de falência do tratamento cirúrgico varia de 5 a 20% das

crianças operadas (Dedinsky et al., 1987; Parikh e Tam, 1991; Wheatley et al., 1991;

Zeid et al., 2004).

Alguns motivos são conhecidos para justificar a falha da cirurgia ao longo do

tempo, outros são motivos de discussão. O mais reconhecido é a realização do

procedimento em pacientes com encefalopatia crônica, pneumopatia crônica ou atresia de

esôfago corrigida por cirurgia (Dedinsky et al., 1987; Pearl et al., 1990; Ferreira e

Carvalho, 2003). Cada um dos grupos citados apresenta diferentes mecanismos para

propiciar a falha, destacando-se dismotilidade esofágica, baixa pressão intratorácica e alta

pressão intra-abdominal e desnutrição associada (Ferreira e Carvalho, 2003;

Kawahara et al., 2004).

Introdução

25

Permanece controverso se a gastrostomia agrava o RGE pré-existente e se há

necessidade de realizar fundoplicatura associada (Cadranel, 2001). Estima-se que 20 a 50%

dos lactentes e crianças com DRGE têm retarde de esvaziamento gástrico. O grau de

influência do retarde no sucesso da fundoplicatura é debatido. Alguns autores sugerem que

a associação da piloroplastia pode beneficiar a estes pacientes (Fonkalsrud et al., 1989;

Ramachandran et al., 1996).

O acompanhamento para avaliação de eficácia ou falência cirúrgica desses

pacientes não deve ser baseado apenas nos sintomas e sim na associação da clínica com

exame complementar que identifique a presença de DRGE (Mc Graw et al., 1998).

Cerca de 60% dos adultos submetidos a fundoplicatura por DRGE retornam ao

uso de inibidores de bomba de prótons dentro de 10 anos, porém nem sempre a presença de

sintomas indica retorno da DRGE, sendo observada a confirmação de refluxo anormal em

apenas 23 a 41% dos pacientes sintomáticos pós fundoplicatura (Galvani et al., 2003). Esse

fato também ocorre em crianças, mas a freqüência não é conhecida

(Ferreira e Carvalho, 2003).

Mc Graw et al. (1998) realizaram estudo retrospectivo com 385 crianças

submetidas à cirurgia anti-refluxo, com seguimento nas primeiras 12 semanas de

pós-operatório, avaliando presença de sintomas e monitorização prolongada do pH

intra-esofágico. Onze pacientes (2,9%) mostraram falência imediata no pós-operatório pelo

método avaliado. Foi constatada variação de acordo com a técnica cirúrgica aplicada. Os

pacientes submetidos às técnicas de Nissen e Thal obtiveram melhor resposta cirúrgica,

com falência imediata de apenas 1,5% dos casos. Os autores sugerem realização do exame

de pHmetria em toda criança submetida a fundoplicatura de Nissen que apresente sintomas

persistentes sugestivos de DRGE, uma vez que, nesse estudo, foi confirmado DRGE em

apenas 1/3 das crianças sintomáticas.

Guarino et al. (2002) publicaram estudo onde a endoscopia digestiva alta foi

utilizada na avaliação pós-operatória de 109 pacientes que realizaram fundoplicatura para

tratamento de DRGE. Foram excluídos pacientes com sintomas respiratórios, portadores de

encefalopatia crônica, estenose de qualquer etiologia e atresia esofágica. Em todos os

Introdução

26

pacientes, o exame endoscópico foi utilizado em dois diferentes momentos, precoce (dentro

de 1 ano) e tardio (entre 1 e 2 anos), no pós-operatório. Na EDA precoce, foi constatada a

presença de esofagite em 3 pacientes com válvula intacta e em 8 com válvula desfeita, sem

diferença significativa na associação com esofagite. Porém, na endoscopia tardia, 5

pacientes com válvula intacta e 17 com válvula desfeita exibiram esofagite, diferença

estatisticamente significativa. De acordo com esse estudo, o risco de esofagite é maior

entre 1 e 2 anos de pós-operatório, sendo recomendada a realização de EDA para

seguimento, mesmo nos pacientes assintomáticos, visando a detecção precoce de esofagite.

Outro estudo avaliou 26 crianças com idade entre 6 meses e 11 anos submetidas

à cirurgia de Nissen por DRGE crônica, sem nenhuma comorbidade, por tempo total de

seguimento de 28 meses. O rX EED e a EDA foram realizados em todas as crianças em

intervalo de 3 meses no primeiro ano de pós-operatório associado a uma entrevista, e após

este período, anual, enquanto estudo de motilidade esofágica e monitorização prolongada

do pH intra-esofágico foram realizados em apenas 4 crianças. Não houve recorrência da

DRGE no período estudado em 22 crianças, ou seja, em 84,6% dos casos. Das 4 crianças

com recorrência dos sintomas de RGE, foi confirmado desmanche da válvula anti-refluxo

em duas crianças e deslocamento da válvula para posição intratorácia em uma criança

(Zeid et al., 2004).

Em alguns estudos a avaliação de recorrência da DRGE em crianças tratadas

por cirurgia foi baseada na clínica e em estudos radiológicos (rX EED), porém são métodos

inadequados para quantificar o refluxo e, desta forma, não esclarecem se os sintomas estão

ou não relacionados com DRGE (Fonkalsrud et al., 1987; Dedinsky et al., 1987).

O´Hanrahan et al. (1990) concluíram, em estudo realizado com adultos, que a

EDA é um método acurado para detectar “falência” da válvula anti-refluxo, que é a maior

causa de recorrência do refluxo pós-cirurgia.

De maio a setembro de 2002, foram atendidos 912 pacientes no ambulatório de

Gastroenterologia pediátrica do Hospital de Clínicas da Universidade Estadual de

Campinas, 160 desses pacientes correspondiam a casos novos, dos quais, 32 eram de

crianças que receberam diagnóstico de DRGE. A grande maioria desses pacientes foi

Introdução

27

Introdução

28

tratada mediante terapia clínica convencional. A média de crianças com indicação de

fundoplicatura por DRGE, neste serviço, no período de janeiro de 2002 a dezembro de

2003 foi de 25 cirurgias por ano. A equipe da cirurgia pediátrica é composta por docentes

dedicados à pesquisa, ensino e extensão. Atua com residentes do primeiro ao quarto ano de

formação na especialidade. Observa-se, que ao longo da última década, o número de

indicações cirúrgicas no serviço vem diminuindo ano a ano, possivelmente em razão da

maior eficácia da terapia com inibidores de bomba de prótons e de maior rigidez nas

indicações cirúrgicas. Atualmente, a indicação mais freqüente da cirurgia anti-refluxo é o

tratamento da esofagite péptica em pacientes com encefalopatia crônica não progressiva.

Não existe, até o momento, consenso sobre qual a melhor época para iniciar o

seguimento pós-cirurgia com exame complementar associado, qual a periodicidade ideal e

qual o exame complementar a ser usado em crianças. Um programa estruturado de

seguimento seria útil na identificação precoce de recorrência da doença do refluxo

gastroesofágico nos pacientes operados, devido ao risco de desenvolverem esofagite e

metaplasia intestinal do esôfago (Barrett) de forma assintomática. O estudo foi realizado

visando contribuir na definição de um protocolo para reavaliação da fundoplicatura, em

pacientes pediátricos, utilizando como exame complementar a endoscopia digestiva alta.

2- OBJETIVOS

29

2.1- Geral

Identificar a freqüência de anormalidades na válvula anti-refluxo no

pós-operatório tardio de crianças submetidas à fundoplicatura para tratamento da DRGE,

por meio do exame de endoscopia digestiva alta, comparando as freqüências entre os

pacientes com e sem encefalopatia crônica.

2.2- Específico

Avaliar a freqüência de esofagite péptica erosiva, subestenose ou estenose

péptica de esôfago e esôfago de Barrett nos pacientes em que houve ou não anormalidades

na válvula anti-refluxo, comparando as freqüências entre os pacientes com e sem

encefalopatia crônica.

Objetivos

30

3- CASUÍSTICA E MÉTODOS

31

3.1- Casuística

No período de maio de 2004 a fevereiro de 2007, foram avaliadas 45 crianças e

adolescentes que realizaram fundoplicatura para tratamento de DRGE. Todos os pacientes

foram submetidos à cirurgia no Hospital de Clínicas (HC) da Universidade Estadual de

Campinas (UNICAMP), pela equipe de cirurgia pediátrica. Vinte e seis pacientes (57,8%)

eram do sexo masculino e 19 pacientes (42,2%) eram do sexo feminino. A idade, no

momento da avaliação, variou de 16 meses a 16 anos e 11 meses, com média de 7,4 anos e

mediana de 7,6 anos.

Endoscopia digestiva alta foi realizada em todos os pacientes que preencheram

os seguintes critérios de inclusão:

1) Pós-operatório de fundoplicatura para DRGE, realizada num período prévio

mínimo de 12 e máximo de 30 meses e

2) Pacientes que realizaram apenas uma cirurgia de fundoplicatura para DRGE

até a época da EDA e

3) Diagnóstico de DRGE firmado com bases clínicas e investigação com

exames complementares, independente da sintomatologia pré-operatória e

4) Pacientes que não preencheram critérios de exclusão e

5) Aceitação para participar da pesquisa assinada por responsável pelo paciente,

obtida por meio do consentimento informado (Apêndice 1).

Os critérios de exclusão foram os seguintes:

1) Portadores de malformação esofágica, como atresia de esôfago corrigida por

cirurgia ou estenose de esôfago de etiologia química, como ingestão de

cáusticos.

2) Falta de acesso aos dados operatórios de técnica, via de acesso ou indicação

do procedimento cirúrgico.

Casuística e Métodos

32

A indicação da cirurgia foi baseada na história clínica e nos exames

complementares diagnósticos. As principais indicações foram: pneumonias de repetição

em 13 pacientes, esofagite péptica persistente em 11 pacientes, hérnia hiatal por

deslizamento em 8 pacientes, em conjunto com gastrostomia em 7 pacientes, estenose

péptica de esôfago em 7 pacientes, apnéia relacionada à alimentação em 5 pacientes,

síndrome asmatiforme de difícil controle em 4 pacientes e laringite de repetição em 2

pacientes. Definiu-se como pneumonias de repetição aos casos com sintomas respiratórios

mais intensos do que poderia ser considerado um simples episódio catarral, em mais de 2

oportunidades, dentro de um período de 6 meses, e acompanhados de sinais compatíveis

com comprometimento parenquimatoso pulmonar, seja por avaliação clínica, ou idealmente

por demonstração radiológica (Benguigui et al., 1998). A maior parte dos pacientes

(62,2%) fez dois ou mais exames complementares diagnósticos confirmando DRGE,

enquanto o restante realizou apenas um exame complementar, sendo que 5 pacientes

realizaram apenas rX EED, 5 pacientes realizaram apenas EDA e 7 pacientes realizaram

apenas monitorização prolongada do pH intra-esofágico.

A idade no momento da cirurgia foi de 1 mês e 21 dias até 15 anos. Todos os

pacientes haviam sido tratados clinicamente antes da indicação da cirurgia, mediante a

terapêutica clínica clássica com orientações posturais, alimentares e com o uso de

medicamentos como procinéticos e(ou) antagonistas do receptor H2 da histamina e(ou)

inibidores de bomba de prótons, exceto os pacientes menores de 1 ano que não fizeram uso

de inibidores de bomba de prótons.

3.2- Métodos

Os pacientes foram pré-selecionados por meio do livro de registros da equipe de

cirurgia pediátrica do HC da UNICAMP e convocados por meio de telefonema e telegrama

para comparecer ao Centro Cirúrgico Ambulatorial (CCA) do HC da UNICAMP ou ao

Gastrocentro da UNICAMP para uma entrevista e para realizar o exame de endoscopia

digestiva alta. De um total de 93 pacientes submetidos à cirurgia no período de avaliação

foram incluídos 45 pacientes (22 pacientes não foram encontrados, 8 não consentiram em


33

participar do estudo, 3 foram submetidos a uma nova fundoplicatura, 7 faleceram, 1

paciente foi operado com idade próxima a 19 anos, 2 não realizaram exames

complementares no pré-operatório, e 5 pacientes apresentavam atresia de esôfago operada

ou estenose de esôfago de origem química).

Considerando valores da literatura, foi realizada uma estimativa do tamanho

amostral, identificando-se um mínimo de 42 pacientes, considerando tempo de seguimento

de 12 a 24 meses no período de pós-operatório e tendo como base os seguintes valores

(Fonseca e Martins, 1994):

- Nível de significância: 5% (alfa: 0,05)

- Poder do teste: 80% (beta: 0,20)

Foi necessário estender o tempo de avaliação dos pacientes para 30 meses em

razão de que vários pacientes adiaram o exame de endoscopia digestiva alta por dificuldade

de transporte para comparecer no dia agendado, ou por problemas de saúde, ou ainda por

necessidade de encaixe de urgência de outro paciente na agenda de EDA. Além disso, o

número de cirurgias de fundoplicatura para DRGE tem sido menor a cada ano. Na amostra

em estudo, 5 pacientes foram avaliados no período superior a 24 e inferior a 30 meses.

Foi elaborada uma ficha de coleta de dados (Apêndice 2) composta de 3 partes.

A primeira parte é constituída de dados obtidos no prontuário dos pacientes e de alguns

itens também questionados ao responsável, no momento da entrevista, referentes à

indicação da cirurgia, doenças associadas, uso de medicamentos, sinais e sintomas prévios

à cirurgia, exames complementares realizados no período pré-operatório e dados referentes

à cirurgia. A segunda parte refere-se ao exame de endoscopia digestiva alta realizado em

todos os pacientes, com biópsia do esôfago distal realizada na maioria (82,2%), sendo

registrado o aspecto da válvula anti-refluxo e a presença ou não de esofagite e das

complicações relacionadas a DRGE. A terceira parte refere-se à situação clínica do

paciente após a cirurgia, obtida por entrevista no dia do exame, antes da realização do

mesmo e por revisão do prontuário. A entrevista foi realizada por um único investigador.


34

Nos meses de janeiro e fevereiro de 2007 todos os prontuários foram revisados

e registrados dados referentes à evolução dos pacientes (necessidade de nova

fundoplicatura, óbito e total de pacientes com ou sem seguimento no serviço).

As fichas foram identificadas por números, resguardando o sigilo dos pacientes

e a base de dados foi armazenada no programa SPSS versão 7.5 (SPSS Inc. Chicago, IL,

EUA).

3.2.1-Técnica endoscópica

Os pacientes realizaram o exame de endoscopia digestiva alta no CCA do HC

da UNICAMP ou no setor de Endoscopia Digestiva do Gastrocentro, UNICAMP,

utilizando-se o aparelho de videoendoscopia da marca Pentax ou Olympus.

Os exames foram realizados pela equipe de Endoscopia Pediátrica do HC da

UNICAMP, composta de duas médicas e um(a) estagiário(a), e foi acompanhado pelo

mesmo observador para todos os pacientes.

O exame foi realizado em jejum de no mínimo 8 horas, em decúbito lateral

esquerdo. De acordo com a idade do paciente e condição clínica do mesmo foi realizado

anestesia geral inalatória e(ou) intravenosa, ou sedação consciente com midazolan e

meperidina.

Durante o exame de EDA houve uma atenção especial na região do cárdia, por

meio da manobra de retroversão, para avaliação da válvula anti-refluxo. De uma maneira

geral, na construção da válvula anti-refluxo de Nissen utiliza-se as paredes anterior e

posterior do fundo gástrico, e a válvula fica ancorada na linha média. A válvula fica

saliente, com aspecto de cone invertido, as pregas são paralelas e tem cerca de 2 a 3cm de

espessura (Johnson et al., 2000). A figura a seguir ilustra a válvula anti-refluxo de Nissen

bem posicionada e configurada.


35


36

Figura- Válvula anti-refluxo de Nissen bem posicionada e configurada.

Foram utilizados como critérios diagnósticos de anormalidades da

fundoplicatura, segundo Luostarinen1 (1993):

Migração da válvula anti-refluxo para o tórax (válvula íntegra, porém

deslocada), hiato diafragmático alargado, ou

Fundoplicatura desfeita parcial ou totalmente: presença de pregas frouxas e

distorcidas (parcial), ou ausência de pregas (total), ou

Migração da válvula anti-refluxo para o tórax associado à fundoplicatura

desfeita parcial ou totalmente.

A classificação utilizada para diagnóstico endoscópico de esofagite foi o

Sistema Los Angeles criado em 1994 e modificado em 1999. É dividida em 4 graus

(A a D), sendo A a graduação mais leve e D a mais grave. As complicações

(úlceras, estenoses e esôfago de Barrett) são apresentadas à parte e podem ou não ser

acompanhadas pelos vários graus de esofagite (Lundell et al., 1999; Kusano et al., 1999;

Pandolfino et al., 2002; Rath et al., 2004).

1 Luostarinen M. apud Guarino N, et al. Is endoscopic follow-up needed in pediatric patients who undergo surgery for GERD ? Gastrointestinal Endoscopy 2002; 55(3):387-9.

Sistema Los Angeles (modificado) para Classificação de Esofagite por

Refluxo:

Grau A: uma ou mais soluções de continuidade da mucosa (quebra de mucosa),

cada uma com menos de 5mm que não se estendem entre duas pregas longitudinais.

Grau B: uma ou mais soluções de continuidade da mucosa (quebra de mucosa)

com mais de 5mm que não se estendem entre duas pregas longitudinais.

Grau C: soluções de continuidade (quebra de mucosa) que são contínuas entre

duas pregas, porém envolvendo menos do que 75% da circunferência.

Grau D: soluções de continuidade (quebra de mucosa) envolvendo pelo menos

75% da circunferência do esôfago.

3.2.2- Biópsias

Foi realizada biópsia em esôfago distal, pelo menos dois fragmentos por

paciente e com distância mínima de 2cm proximais à transição esôfago-gástrica, em 37 dos

45 pacientes (82,2%). De uma maneira geral, neste serviço, só é realizada biópsia no

exame endoscópico de controle pós-cirurgia quando há alguma anormalidade. A análise

histológica foi realizada sempre pelo mesmo profissional e acompanhada por um mesmo

observador, por meio de revisão de lâminas. Os dois fragmentos adquiridos durante a

realização das biópsias foram mensurados e avaliados, sendo considerado, para graduação

histológica, o fragmento de maior tamanho. Não houve acesso ao laudo histológico prévio

e ao laudo endoscópico do paciente durante a revisão de lâminas. A classificação utilizada

para diagnóstico histológico de esofagite foi a de K. Geboes publicada em 1991.

Classificação microscópica (histologia) da mucosa esofágica para esofagite

(Geboes et al., 1991; Vandenplas et al., 1993):

Grau 0: Normal

Grau 1: a) Hiperplasia de zona basal

b) Alongamento de papila estromal

c) Congestão vascular


37


38

Grau 2: Células polimorfonucleares no epitélio, lâmina própria ou ambos

Grau 3: Polimorfonucleares com defeito epitelial

Grau 4: Ulceração

Grau 5: Epitélio colunar aberrante

3.3- Análise estatística

A análise descritiva foi realizada por meio de distribuição de freqüências

apresentadas em tabelas para variáveis categóricas e estatística descritiva

(média e mediana) para variáveis contínuas.

A comparação de freqüências para variáveis categóricas entre 2 grupos foi feita

por meio de tabelas 2 X 2 e aplicado teste do qui-quadrado ou teste exato de Fisher, quando

o número de casos esperado numa casela foi menor que 5.

O nível de significância adotado foi de 5 % para todas as provas estatísticas.

3.4- Aspectos éticos

O estudo foi aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa da Faculdade de

Ciências Médicas da UNICAMP sem restrições (parecer número 160/2004 – Anexo).

4- RESULTADOS

39

Resultados

40

Dos 45 pacientes incluídos, 26 eram encefalopatas crônicos (57,8%) e 19 eram

saudáveis ao exame neurológico (42,2%), sendo a principal causa para a encefalopatia a

asfixia perinatal (61,5%). As outras causas foram síndrome genética, infecção congênita,

encefalopatia progressiva, paralisia cerebral pós-parada cardiorespiratória de causa

infecciosa e relacionada à prematuridade. A freqüência dos sintomas presentes antes do

procedimento cirúrgico, entre os pacientes com e sem encefalopatia crônica, está

apresentada na tabela 1.

Tabela 1- Freqüência dos sintomas presentes antes do procedimento cirúrgico entre os

pacientes com encefalopatia crônica e os neurologicamente saudáveis.

Sintomas Encefalopatia crônica Total de casos

SIM NÃO

SD 02 06 08

SD + baixo ganho ponderal 09 - 09

SR 02 04 06

SR + baixo ganho ponderal 02 - 02

SD + SR 02 09 11

SD + SR + baixo ganho ponderal 09 - 09

Total de casos 26 19 45

SD = sintomas digestivos, SR = sintomas respiratórios

Todos os 45 pacientes foram submetidos à cirurgia de Nissen, em 41

pacientes (91,1%) foi realizada a cirurgia com a técnica de Nissen tradicional e em 4

pacientes (8,9%), utilizou-se a técnica de Nissen modificada. A distribuição dos pacientes,

de acordo com a via de acesso cirúrgico, está apresentada na tabela 2.

Tabela 2- Distribuição dos pacientes submetidos à cirurgia de Nissen, de acordo com a via

de acesso cirúrgico, por via laparoscópica ou laparotomia (via aberta).

Tipo de cirurgia Total de casos Freqüência (%)

laparotomia 10 22,2

laparoscopia 35 77,8

Entre os 10 pacientes que realizaram a cirurgia por laparotomia, 5 pacientes

eram prematuros, 1 paciente prematuro e encefalopata crônico, 3 eram encefalopatas

crônicos e 1 paciente não era prematuro ou encefalopata, mas apresentava hérnia

diafragmática associada.

A fundoplicatura foi associada à gastrostomia, pela técnica de Stamm, em 20

pacientes e à piloroplastia, pela técnica de Heineke-Mikulicz, em 6 pacientes, sendo que 3

destes realizaram fundoplicatura, gastrostomia e piloroplastia combinadas. O critério de

indicação para piloroplastia no serviço é o valor do tempo de esvaziamento gástrico para

líquidos duas vezes acima do limite superior da normalidade. Dos 6 pacientes submetidos à

piloroplastia, apenas 2 realizaram cintilografia para esvaziamento gástrico de líquidos no

pós-operatório tardio (entre 26 e 46 meses de pós-operatório), sendo o resultado anormal

em ambos (ainda com retarde de esvaziamento gástrico para líquidos).

Sete pacientes (15,5%) apresentaram complicações no pós-operatório imediato

ou precoce, sendo 5 encefalopatas (71,5%). Em seis pacientes uma complicação foi

constatada, e um paciente com encefalopatia crônica apresentou duas complicações

combinadas: pneumonia e infecção no sítio de gastrostomia. Dos pacientes com

pneumotórax, apenas um precisou de drenagem, o outro paciente evoluiu com resolução

espontânea. Somente uma complicação necessitou de novo procedimento cirúrgico: a

deiscência dos pontos da parede abdominal. A freqüência e distribuição das complicações

pós-operatórias imediatas ou precoces entre os pacientes com encefalopatia crônica e os

neurologicamente saudáveis estão apresentadas na tabela 3.

Dos sete pacientes que apresentaram complicações, 4 foram submetidos a

cirurgia por laparotomia (N=10) e 3 por videolaparoscopia (N=35). A freqüência de

complicações foi superior quando a cirurgia foi realizada por laparotomia, com diferença

estatisticamente significativa, p= 0,034 (teste exato de Fisher).

Resultados

41

Tabela 3- Freqüência e distribuição das complicações ocorridas no pós-operatório imediato

ou precoce entre os pacientes com encefalopatia crônica e os neurologicamente

saudáveis (p=0,68; teste exato de Fisher).

Tipo de complicação Encefalopatia crônica

SIM NÃO

Total de casos

Pneumonia com ou sem derrame pleural 01* 01 02

Pneumotórax 01 01 02

Infecção no sítio de gastrostomia 02 * - 02

Prolapso de mucosa gástrica pelo local da gastrostomia

com sangramento

01 - 01

Deiscência de pontos cirúrgicos na parede abdominal 01 - 01


* 01 paciente: pneumonia + infecção no sítio de gastrostomia

Em relação aos achados endoscópicos no pré-operatório (N=26), os pacientes

apresentaram a seguinte distribuição: 22 pacientes apresentaram diagnóstico de esofagite

péptica pela classificação de Los Angeles, em 7 foi diagnosticado subestenose ou estenose

de esôfago, 7 tiveram diagnóstico endoscópico de hérnia hiatal por deslizamento e um

paciente apresentava suspeita de esôfago de Barrett ao exame endoscópico (não confirmado

ao exame histológico).

Os exames endoscópicos no pós-operatório foram realizados com intervalo

mínimo de 12 e máximo de 30 meses após a fundoplicatura (média de 17,2 meses e

mediana de 16,4 meses). Cinco pacientes (11,1%) apresentaram diagnóstico de hérnia

paraesofageana associada. Na tabela 4, apresenta-se a freqüência de hérnia paraesofageana

entre os pacientes com e sem encefalopatia crônica.

Tabela 4- Distribuição das freqüências de hérnia paraesofageana entre os grupos de

pacientes com e sem encefalopatia crônica (p=0,38; teste exato de Fisher).

Hérnia paraesofageana Encefalopatia crônica

SIM NÃO

Total de casos

SIM 04 01 05

NÃO 22 18 40


Resultados

42

A freqüência dos achados relacionados ao esôfago, na endoscopia digestiva alta

realizada no pós-operatório dos 45 pacientes avaliados está apresentada na tabela 5.

Tabela 5- Freqüência dos achados relacionados ao esôfago, na endoscopia digestiva alta

realizada no pós-operatório dos 45 pacientes avaliados.

Diagnóstico Total de casos Freqüência (%) Média de seguimento

(meses)

Normal 36 80,0 17,1

Esofagite grau A de L.A. 5 11,1 17,3

Esofagite grau B de L.A. - - -

Esofagite grau C de L.A. - - -

Esofagite grau D de L.A. 1 2,2 17,9

Subestenose ou estenose * 3 6,6 18,2

Suspeita de Barrett 2 4,4 17,3

* O paciente com esofagite péptica grau D de Los Angeles persistente e um dos pacientes com suspeita

endoscópica de esôfago de Barrett apresentavam subestenose associada na EDA de pré e de pós-operatório.

A distribuição dos achados relacionados ao esôfago na EDA, realizada no

pós-operatório, dos 45 pacientes, distribuídos de acordo com a presença de encefalopatia

crônica está apresentada na tabela 6.

Tabela 6- Distribuição dos achados relacionados ao esôfago na EDA, realizada no

pós-operatório, dos 45 pacientes, distribuídos de acordo com a presença de encefalopatia

crônica (p=0,26; teste exato de Fisher).

Achados na EDA Encefalopatia crônica

SIM NÃO

Total de casos

Normal 19 17 36

Esofagite grau A de L.A. 03 02 05

Esofagite grau D de L.A. + subestenose 01 - 01

Subestenose + suspeita de Barrett 01 - 01

Subestenose 01 - 01

Suspeita de Barrett 01 - 01


Resultados

43

A distribuição dos resultados de endoscopia digestiva alta no pré-operatório e

pós-operatório está apresentada na tabela 7.

Dos 7 pacientes com subestenose ou estenose de esôfago, na EDA realizada no

pré-operatório, apenas um paciente não exibia algum grau de esofagite péptica associada.

Em relação ao aspecto endoscópico da fundoplicatura, 41 pacientes (91,1%)

apresentaram válvula anti-refluxo bem posicionada e configurada, em 3 pacientes (6,7%) a

válvula anti-refluxo estava justa ao aparelho, porém deslocada, com migração para o tórax,

e em 1 paciente (2,2%) a válvula anti-refluxo exibia desmanche total.

Tabela 7- Distribuição dos resultados de endoscopia digestiva alta no pré-operatório

(N=26) e no pós-operatório.

Total de casos Resultado da EDA

Pré-operatório Pós-operatório

3 Exame normal → Exame normal

6 Esofagite grau A de L.A. → Exame normal

7 Esofagite grau B de L.A. → Exame normal

1 Esofagite grau B de L.A. → Esofagite grau A de L.A.

1 Esofagite grau C de L.A. → Exame normal

1 Esofagite grau C de L.A. → Esofagite grau A de L.A.

5 Esofagite grau D de L.A. → Exame normal

1 Esofagite grau D de L.A. → Esofagite grau D de L.A.

4 Subestenose/ estenose → Exame normal

3 Subestenose/ estenose → Subestenose/ estenose

Resultados

44

A distribuição dos pacientes com e sem encefalopatia crônica em relação aos

achados endoscópicos relacionados à fundoplicatura está apresentada na tabela 8.

Tabela 8- Distribuição dos pacientes com e sem encefalopatia crônica em relação aos

achados endoscópicos relacionados à fundoplicatura (p=0,62; teste exato de

Fisher).

Condição da fundoplicatura Encefalopatia crônica

SIM NÃO

Total de casos

Normal 23 18 41

Intratorácica 02 01 03

Desmanche total 01 - 01


A distribuição dos achados de aspecto endoscópico da válvula anti-refluxo de

acordo com os achados endoscópicos relacionados ao esôfago, está apresentada na tabela 9.

Tabela 9- Distribuição dos achados de aspecto endoscópico da válvula anti-refluxo de

acordo com os achados endoscópicos relacionados ao esôfago, nos 45 pacientes avaliados.

Aspecto endoscópico do esôfago Aspecto endoscópico da fundoplicatura

Normal Intratorácica Desmanche total

Normal 35 1 -

Esofagite grau A de L.A 3 2 -

Subestenose + esofagite grau D de

L.A.

- - 1

Subestenose + suspeita de Barrett 1 - -

Suspeita de Barrett 1 - -

Subestenose 1 - -

Resultados

45

A presença de esofagite péptica (graus A e D de Los Angeles) ao exame

endoscópico de seguimento, sem considerar os casos de subestenose e suspeita endoscópica

de esôfago de Barrett, esteve relacionada à presença de anormalidades na válvula

anti-refluxo (p=0,005, teste exato de Fisher).

Dos 45 pacientes avaliados, 37 realizaram biópsia de esôfago distal, porém em

1 paciente o material foi insuficiente.

A distribuição dos resultados endoscópicos relacionados ao esôfago de acordo

com a histologia do esôfago distal, no período pós-operatório, nos 45 pacientes avaliados,

está apresentada na tabela 10.

Tabela 10- Distribuição dos resultados endoscópicos relacionados ao esôfago de acordo

com a histologia do esôfago distal, no período pós-operatório, nos 45

pacientes avaliados.

Resultado EDA

Achados histológicos do esôfago distal

Grau 0 Grau 1 Grau 2 Grau 4 Barrett Ausente MI

Normal 11 13 3 - - 8 1

Esofagite Grau A 2 - 3 - - - -

Subestenose 1 - - - - - -

Subestenose + esofagite

Grau D

- - - 1 - - -

Suspeita de Barrett * - 1 - - 0 - -

Subestenose + suspeita de

Barrett *

- - 1 - 1 - -

MI= material insuficiente; * O paciente com esôfago de Barrett confirmado ao exame histológico apresentava

também subestenose associada e biópsia com grau 2 de esofagite. Este paciente apresentava estenose de

esôfago ao exame endoscópico de pré-operatório com necessidade de dilatação. O outro paciente com

suspeita endoscópica de esôfago de Barrett apresentava biópsia com esofagite grau 1 associada.

Resultados

46

A distribuição dos achados relacionados ao aspecto endoscópico da válvula

anti-refluxo de acordo com os achados histológicos do esôfago distal está apresentada na

tabela 11.

Tabela 11- Distribuição dos achados relacionados ao aspecto endoscópico da válvula

anti-refluxo de acordo com os achados histológicos do esôfago distal, nos 45

pacientes avaliados.

Fundoplicatura Achados histológicos do esôfago distal

Grau 0 Grau 1 Grau 2 Grau 4 Barrett Ausente MI

Normal 14 14 4 - 1 8 1

Intratorácia - - 3 - - - -

Desmanche total - - - 1 - - -

Foi relatado melhora total dos sintomas em 24 pacientes (53,3%). Em 20

pacientes (44,5%) houve melhora parcial ou quase total dos sintomas, com persistência ou

retorno de algum sintoma relacionado com DRGE, sendo o baixo ganho ponderal o sintoma

que mais persistiu. Um paciente (2,2%) não apresentou nenhuma melhora com a cirurgia.

Não houve relato de aparecimento de qualquer novo sintoma após o procedimento

cirúrgico. Os resultados da evolução clínica no período pós-operatório em relação aos

achados endoscópicos relacionados ao esôfago estão apresentados na tabela 12.

Tabela 12- Resultados da evolução clínica no período pós-operatório em relação aos

achados endoscópicos relacionados ao esôfago, nos 45 pacientes avaliados.

Achado endoscópico Melhora clínica

Normal

Total

20

Parcial

16

Ausente

-

Esofagite grau A de L.A. 1 4 -

Subestenose 1 - -

Subestenose + esofagite grau D de L.A. - - 1

Subestenose + esôfago de Barrett * 1 - -

Suspeita de Barrett 1 - -

* confirmado ao exame histológico.

Resultados

47

Resultados

48

O tempo de acompanhamento pós-operatório dos pacientes variou de

12 a 48,2 meses. No período de seguimento, constatou-se que 32 pacientes (71,1%)

mantiveram consultas regulares no serviço, 10 pacientes (22,2%) perderam seguimento, 2

pacientes (4,5%) necessitaram de uma segunda cirurgia de fundoplicatura após 25,3 e 29,9

meses em relação à primeira cirurgia e 1 paciente (2,2%) faleceu, relacionado à doença de

base (encefalopatia progressiva). Em relação aos pacientes re-operados, o primeiro

paciente, encefalopata crônico, correspondia ao diagnóstico de desmanche total da

fundoplicatura, subestenose e esofagite péptica grau D de Los Angeles; o segundo paciente,

neurologicamente saudável, apresentava esofagite péptica grau A de Los Angeles, válvula

anti-refluxo deslocada (intratorácia) e hérnia paraesofageana associada, que evoluiu com

desmanche parcial da válvula, esofagite péptica grau A de Los Angeles persistente e hérnia

hiatal mista. O paciente que apresentava suspeita endoscópica de esôfago de Barrett,

inicialmente não confirmada ao exame histológico, evoluiu com confirmação em biópsia

realizada em outro exame de controle após 23 meses de pós-operatório, 8 meses após EDA

prévia.

Dos 45 casos, 23 pacientes (51,1%) não realizaram outros exames no

pós-operatório durante o período de avaliação. Foi constatado retorno ou persistência da

DRGE por meio do exame de endoscopia digestiva alta, considerando o achado de

esofagite, em 6 pacientes (13,3%, N=45), e por meio de monitorização do pH

intra-esofágico em 2 pacientes (4,4%), sendo que apenas 9 pacientes realizaram este exame

no pós-operatório. Os dois pacientes em que a monitorização do pH intra-esofágico estava

alterada também apresentaram EDA anormal: o paciente com subestenose e esôfago de

Barrett confirmado inicialmente ao exame histológico e a paciente com esofagite grau A de

Los Angeles, migração da válvula anti-refluxo para região intratorácica e hérnia

paraesofageana associada.

5- DISCUSSÃO

49

Aspecto preservado da válvula anti-refluxo foi identificado em 41 das

45 crianças e adolescentes, avaliados por endoscopia digestiva alta. Esta avaliação foi

realizada entre o primeiro e segundo ano de pós-operatório e incluiu 57,8% de pacientes

encefalopatas crônicos. Desmanche total da válvula anti-refluxo foi identificado em um

único paciente. A endoscopia digestiva alta permitiu a detecção dos diagnósticos

pós-operatórios de esofagite péptica, subestenose péptica de esôfago e suspeita de esôfago

de Barrett, além de permitir a obtenção de biópsias, sob visualização direta, dos locais

endoscopicamente alterados. Constatou-se a recidiva ou persistência da DRGE em 6

pacientes.

Até a introdução dos inibidores de bomba de prótons para o tratamento da

DRGE grave, a terapia de escolha era a fundoplicatura, uma vez que os inibidores dos

receptores H2 e os procinéticos não são isoladamente eficazes nestes casos (Hassal, 2005a).

Atualmente, embora ainda seja uma das cirurgias mais comumente realizadas na faixa

etária pediátrica, as indicações para fundoplicatura na DRGE são menos abrangentes. A

realização da válvula anti-refluxo é uma opção terapêutica para pacientes com DRGE

crônica, e(ou) com complicações associadas, em substituição ao uso contínuo dos

inibidores de bomba de prótons, para pacientes que não respondem ou respondem apenas

parcialmente ao tratamento medicamentoso, e quando há recorrência dos sintomas com a

descontinuidade das medicações. Apesar da cirurgia ser eficaz na grande maioria dos

pacientes, podem ocorrer morbidades e falência cirúrgica com necessidade de nova cirurgia

ou do uso contínuo de inibidores de bomba de prótons após a cirurgia de fundoplicatura

para DRGE (DeVault e Castell, 1999; Orenstein, 1999; Ferreira e Carvalho, 2003;

Hassal, 2005 a, b). Intercorrências relacionadas à cirurgia de fundoplicatura são mais

comuns em pacientes com DRGE mais grave e que são considerados grupos de risco:

crianças com encefalopatia crônica, crianças operadas de atresia de esôfago e portadores de

doenças respiratórias crônicas (Ferreira e Carvalho, 2003; Hassal, 2005 a, b).

A tendência atual é a utilização de técnica minimamente invasiva por via

laparoscópica, quando a escolha da terapêutica é a cirurgia anti-refluxo. Esta via de acesso

tem como vantagens: menor tempo de hospitalização, redução de custos, recuperação

rápida para retorno às atividades diárias tanto em crianças com em adultos, melhor

Discussão

50

aceitação e proporciona a realização das técnicas cirúrgicas já consagradas por laparotomia

com resultados comparáveis (Aye et al., 1994; Blucher e Lobe, 1994; DeVault e

Castell, 1999; Draaisma et al., 2006). Nos Estados Unidos da América, a cirurgia de

fundoplicatura por via laparoscópica vem sendo realizada mais freqüentemente em

lactentes, e menor número de cirurgias são realizadas em crianças com comprometimento

neurológico. Entre os fatores associados a esta redução destacam-se: maior critério na

indicação da cirurgia “profilática” quando há necessidade de gastrostomia, maior tempo de

internação hospitalar e alta mortalidade (Lasser et al., 2006).

No presente estudo, dos 45 pacientes avaliados, 26 eram portadores de

encefalopatia crônica. Pacientes com atresia de esôfago corrigida por cirurgia foram

excluídos e pacientes com doença pulmonar crônica foram incluídos, porém não

quantificados, pois não foi definido, ao início do estudo, critério(s) para doença pulmonar

crônica. Além disso, 8 dos 45 pacientes incluídos tinham idade inferior a 1 ano no

momento da cirurgia. Logo, mais da metade dos pacientes avaliados pertencia a grupo de

risco para DRGE grave, com maior morbidade cirúrgica e maior risco para falência

cirúrgica.

Apesar da maior freqüência de complicações cirúrgicas imediatas ou precoces

no grupo de pacientes com encefalopatia crônica em relação aos neurologicamente

saudáveis, a freqüência de complicações não apresentou diferença estatística. O número

total de complicações cirúrgicas imediatas ou precoces foi relativamente alto (15,5%), mas

similar aos dados encontrados na literatura, onde as ocorrências de complicações

pós-operatórias variam de 0 a 15% em crianças e adolescentes, na maior parte dos estudos

utilizando-se a técnica de Nissen (Dedinsky et al., 1987; Davidson et al., 1987;

Fonkalsrud et al., 1989; Parikh e Tam, 1991; Zeid et al., 2004). Três dos 8 pacientes com

idade inferior a 1 ano, todos operados por laparotomia, apresentaram complicações

cirúrgicas. As complicações foram resolvidas com tratamento clínico ou com pequenas

intervenções, com exceção de um paciente que necessitou de correção cirúrgica. As

cirurgias foram realizadas em Hospital Universitário de referência na região, para onde são

encaminhados os casos mais graves e as cirurgias são realizadas por cirurgiões em

formação, sempre acompanhados de supervisão, mas que passam por uma curva de

Discussão

51

aprendizado. As complicações ocorridas no pós-operatório foram estatisticamente mais

freqüentes entre os pacientes que realizaram a fundoplicatura de Nissen por laparotomia.

Como viés nessa avaliação, identificamos a indicação da escolha da via de acesso como

possível determinante para este resultado, isto é, o perfil diferenciado destes pacientes, com

maior potencial para complicação, motivou a escolha pela laparotomia.

A classificação de Los Angeles, criada em 1994 pela Organização Mundial de

Gastroenterologia e modificada em 1999, foi escolhida no presente estudo por ser simples,

acurada, com maior reprodutibilidade na graduação de esofagite, tanto entre endoscopistas

experientes como em aprendizado e por indicar a gravidade da esofagite de acordo com a

graduação (Lundell et al., 1999; Kusano et al., 1999; Pandolfino et al., 2002; Nayar e

Vaezi, 2004; Rath et al., 2004). Na casuística estudada, houve diminuição ou mesmo

resolução dos achados endoscópicos de inflamação péptica no esôfago, comparando-se os

dados pré e pós-operatórios. A realização da fundoplicatura foi efetiva no tratamento do

processo inflamatório, mesmo quando havia subestenose ou estenose de esôfago associada.

O percentual de anormalidades da válvula anti-refluxo no presente estudo foi de

8,9% (4 em 45 pacientes), compatível com o que é descrito na literatura, com variação de 5

a 20% (Dedinsky et al., 1987; Parikh e Tam, 1991; Wheatley et al., 1991; Zeid et al., 2004).

Nossos resultados diferiram do que foi encontrado no estudo de Guarino et al. (2002), no

qual identificaram-se anormalidades na válvula anti-refluxo em quase 50% das 109

crianças avaliadas, com tempo médio de fundoplicatura de 18 meses, sendo incluídas

apenas crianças neurologicamente saudáveis e sem sintomas respiratórios. A fundoplicatura

de Nissen foi considerada eficaz no estudo de Zeid et al. (2004) envolvendo 26 crianças

neurologicamente saudáveis, sendo encontradas anormalidades na válvula anti-refluxo em 3

crianças, com média de seguimento de 28 meses. Os autores observaram que 2 dos 3

pacientes com anormalidades na válvula anti-refluxo (desmanche total) apresentavam

estenose de esôfago no pré-operatório, fato semelhante ao observado no presente estudo, no

qual o único paciente com desmanche total da válvula anti-refluxo exibia esofagite grau D

de Los Angeles associada a subestenose péptica de esôfago. Aparentemente, casos com

complicações mais graves relacionadas ao esôfago possam estar associados ao insucesso

cirúrgico com retorno ou persistência do refluxo.

Discussão

52

A presença de anormalidades na válvula anti-refluxo associou-se ao achado de

esofagite péptica na endoscopia digestiva alta realizada no pós-operatório (p=0,005; teste

exato de Fisher), dado também encontrado por Guarino et al. (2002) nos estudos

endoscópicos realizados entre 1 a 2 anos de pós-operatório. Segundo este autor a

fundoplicatura intacta não necessariamente previne a recorrência da DRGE, porém esta

ocorrência é muito mais freqüente quando o exame endoscópico mostra defeitos na válvula

anti-refluxo.

Segundo Jailwala et al. (2001), a avaliação de deslocamento e desmanche

parcial ou completo da válvula anti-refluxo é mais acurada pelo exame de endoscopia

digestiva alta do que pelo estudo radiológico contrastado (rX EED). Esses autores

encontraram desmanche da válvula anti-refluxo em 3 de 4 pacientes com esofagite péptica

à endoscopia digestiva alta. O estudo radiológico contrastado pode detectar anormalidades

estruturais em casos extremos, sendo a visualização direta oferecida pela EDA mais

sensível. O rX EED pode complementar a EDA na avaliação dos pacientes com sintomas

pós-fundoplicatura, pois promove estudo dinâmico do peristaltismo esofágico e trânsito do

bolo alimentar, além de ser mais sensível na detecção de válvula anti-refluxo apertada

(Jailwala et al., 2001).

A combinação de sintomas e alterações endoscópicas é altamente específica

para o diagnóstico de DRGE, com concordância no exame de monitorização prolongada do

pH intra-esofágico (DeVault e Castell, 1999). A monitorização prolongada do pH

intra-esofágico foi realizada, em associação ao exame endoscópico, no período

pós-operatório, em apenas 9 dos pacientes estudados na presente casuística. Os dois

pacientes com anormalidade na monitorização prolongada do pH intra-esofágico

apresentaram também alterações ao exame endoscópico. Pacientes com sintomas típicos e

atípicos de DRGE podem ter mucosa esofágica de aparência normal ao exame endoscópico.

Cerca de 25 a 40% dos adultos com sintomas típicos apresentam exame endoscópico

normal (Federação Brasileira de Gastroenterologia, 2003). Nestes casos, o diagnóstico de

DRGE deve ser confirmado com o exame de monitorização prolongada do pH

intra-esofágico (DeVault e Castell, 1999; Ferreira e Carvalho, 2003; Galvani et al., 2003;

Hassal, 2005b; Tutuian, 2006). Este exame é considerado o melhor método no diagnóstico

de DRGE, apesar de suas limitações (DeVault e Castell, 1999; Oreistein, 1999;

Discussão

53

Hassal, 2005b; Tutuian, 2006). Tem sido utilizado na avaliação de pacientes, pediátricos e

adultos, operados por DRGE que mantém sintomas no pós-operatório

(Mc Graw et al., 1998; Galvani et al., 2003; Hassal, 2005b), porém não traz informações

diretas sobre a válvula anti-refluxo ou anormalidades na mucosa esofágica.

Em relação aos achados endoscópicos no pós-operatório, relacionados ao

esôfago, comparando-se pacientes neurologicamente saudáveis aos encefalopatas crônicos,

foi encontrado maior número de alterações entre os últimos, porém sem significância

estatística (p=0,26; teste exato de Fisher). Resultado semelhante foi observado em relação

às anormalidades na fundoplicatura, sendo mais freqüente o achado de alterações entre os

encefalopatas crônicos, porém sem significância estatística (p=0,62; teste exato de Fisher).

Dado a maior freqüência de desmanches da fundoplicatura em encefalopatas crônicos

(Dedinsky et al., 1987; Pearl et al., 1990; Ferreira e Carvalho, 2003; Goessler et al., 2007),

era de se esperar maior prevalência neste grupo de pacientes, na atual casuística. É possível

que a falta de diferença estatística esteja relacionada ao pequeno tamanho da amostra.

Além dos relaxamentos transitórios do esfíncter esofágico inferior, outros

fatores podem contribuir para a fisiopatologia da DRGE em crianças com encefalopatia

crônica, incluindo dismotilidade esofágica, retarde no trânsito gástrico, comprometimento

dos mecanismos defensivos da mucosa esofágica e, ainda, hérnia hiatal. Retarde de

esvaziamento gástrico é identificado, freqüentemente, em crianças com paralisia cerebral,

embora sua associação com DRGE seja discutida (Spiroglou et al., 2004; Okada et al.,

2005). O retarde do esvaziamento gástrico, resultando em distensão gástrica, pode

aumentar significativamente a ocorrência de relaxamentos transitórios do esfíncter

esofágico inferior (Castell et al., 2004). Prejuízo da defesa epitelial na vigência de

desnutrição é uma associação possível em encefalopatas crônicos, associada ao excesso de

conteúdo ácido, causando quebra da resistência epitelial esofágica. O decúbito dorsal

horizontal que é mantido nas crianças com paralisia cerebral pode exacerbar a DRGE. A

exposição ácida dos episódios de refluxo na posição supina, associado a anormalidades na

motilidade do esôfago, parece ser um fator crucial no desenvolvimento de esofagite grave

nestes pacientes (Ghillebert et al., 1995; Iwakiri et al., 2004; Castell et al., 2004;

Hassal, 2005b).

Discussão

54

Estudos envolvendo apenas encefalopatas crônicos e a avaliação no

pós-operatório de fundoplicatura evidenciam retorno da DRGE, confirmado por exame

complementar, em 40 a 48 % dos casos, e necessidade de nova cirurgia em 15 a 25% dos

casos (Martinez et al., 1992; Goessler et al., 2007). Goessler et al. (2007) observaram que a

recorrência do refluxo teve correlação significativa com o grau de desnutrição encontrada

no pré-operatório, sendo mais prevalente nos desnutridos graves. Alguns autores acreditam

que o retarde de esvaziamento gástrico também pode contribuir para maior insucesso

cirúrgico (Fonkalsrud et al., 1989; Ramachandran et al., 1996), assim como episódios de

epilepsia, espasticidade, e doenças respiratórias associadas, por aumentarem a pressão

intra-abdominal favorecendo anormalidades na fundoplicatura e retorno do refluxo

(Kimber et al., 1998; Kawahara et al., 2004).

Hérnia paraesofageana foi diagnosticada em 5 pacientes (11,1%), sendo 4

pacientes encefalopatas crônicos (p=0,38; teste exato de Fisher). A ocorrência de hérnia

paraesofageana foi semelhante à descrita na literatura, com freqüência variando de 2,6 a

16,8% (Alrabeeah et al., 1988; Fonkalsrud et al., 1989; Parikh e Tam, 1991). Essa

complicação pode levar a recorrência da DRGE por favorecer alterações na válvula

anti-refluxo. A realização de hiatoplastia é recomendada para evitar esta complicação

(Alrabeeah et al., 1988; Fonkalsrud et al., 1989; Parikh e Tam, 1991; Johnson et al., 2000).

Dos 5 pacientes com hérnia paraesofageana, considerada de pequeno volume em todos os

casos, 3 apresentaram esofagite grau A de Los Angeles e em 3 pacientes a válvula

anti-refluxo estava deslocada para região intratorácica, ocorrendo evolução para desmanche

parcial da válvula em um destes pacientes com necessidade de nova fundoplicatura

posteriormente.

A realização de biópsias no esôfago distal está indicada durante o exame de

EDA na investigação de DRGE em crianças e adolescentes, porém a necessidade de

biópsias no esôfago distal, no exame endoscópico de seguimento pós-operatório não está

clara na literatura mundial (Guarino et al., 2002; Zeid et al., 2004). A utilidade de realizar

biópsias na investigação da DRGE é, principalmente, a de excluir outras possibilidades

diagnósticas e atribuir à DRGE a etiologia dos sintomas (Hassal, 1996; Vandenplas, 1996).

Discussão

55

No presente estudo, 37 dos 45 pacientes realizaram biópsias no esôfago distal

durante o exame endoscópico pós-operatório. Dois pacientes apresentaram suspeita

endoscópica de esôfago de Barrett. Um paciente teve a confirmação histológica imediata,

enquanto o segundo paciente, que já apresentava a suspeita no exame endoscópico de

pré-operatório, obteve a confirmação histológica após uma segunda EDA de controle no

pós-operatório (8 meses após a primeira endoscopia de seguimento). O primeiro paciente

não tinha diagnóstico prévio de suspeita de esôfago de Barrett, porém apresentava estenose

de esôfago com necessidade de dilatação repetida, nas endoscopias realizadas na

investigação de pré-operatório. O esôfago de Barrett confirmado ao exame histológico é

uma afecção adquirida que se desenvolve como complicação da DRGE e necessita de

vigilância endoscópica pelo risco de evoluir com displasia e adenocarcinoma. Ainda não

há tratamento para regressão total do esôfago de Barrett sem displasia ou com

adenocarcinoma, mas sabe-se que o controle da acidez é uma necessidade e a cirurgia

anti-refluxo é uma opção para esta finalidade (Ferreira e Carvalho, 2003).

Em estudo multicêntrico recente, foi observado que a prevalência de esôfago de

Barrett, com suspeição ao exame de endoscopia digestiva alta, em crianças e adolescentes,

é baixa e reduz-se para menos da metade quando considerado o diagnóstico histológico

confirmatório (El-Serag et al., 2006). Quando o esôfago distal é revestido por epitélio

colunar sem metaplasia intestinal especializada não é considerado esôfago de Barrett e, sim,

esôfago revestido por epitélio colunar (Moraes-Filho et al., 2002). Jones et al. (2002)

relatam que um pouco mais do que 20% dos casos de adultos com esôfago revestido por

epitélio colunar podem ter o diagnóstico de metaplasia intestinal especializada em exames

subseqüentes, o que justificaria o seguimento destes pacientes.

Na atual casuística é possível que a presença da estenose péptica tenha

dificultado a avaliação adequada da mucosa do esôfago distal e diminuído a sensibilidade

do exame para suspeita de esôfago de Barrett. Como o aspecto endoscópico da válvula

anti-refluxo estava preservado neste paciente, é pouco provável que o desenvolvimento de

esôfago de Barrett tenha ocorrido após a cirurgia, porém é possível. Esse paciente com

diagnóstico inicial de esôfago de Barrett confirmado ao exame histológico, tem exame de

Discussão

56

monitorização prolongada do pH intra-esofágico alterada no pós-operatório e também

achado histológico de esofagite grau 2 pela classificação de Geboes.

Em crianças, pouca correlação tem sido encontrada entre os achados

histológicos de esofagite e sintomas, achados endoscópicos e achados de monitorização

prolongada do pH intra-esofágico, tanto qualitativamente como quantitativamente

(Vieira et al., 2004; Salvatore et al., 2005). Os fragmentos retirados do esôfago tendem a

ser de pequeno tamanho pela dificuldade técnica para realização das biópsias, pela posição

da pinça em eixo paralelo ao esôfago, e porque, em geral, as pinças usadas em crianças tem

concha pequena. Estes problemas podem ser contornados com técnicas para biópsias,

como exemplo, aplicando sucção e usando pinças com conchas maiores (Hassal, 2005c), e

ainda com o direcionamento das biópsias (Brindley et al., 2004). Enquanto várias

anormalidades são descritas na esofagite de refluxo, o critério histológico para esta varia

entre os mais experientes patologistas (Hassal, 2005c) e os achados não são específicos

(Takubo et al., 2005). No presente estudo optamos pelo critério histológico apresentado

por Geboes em 1991 e também utilizado por Vandenplas et al. (1993).

A correlação dos achados histológicos com os endoscópicos relacionados ao

esôfago foi equivalente para o caso do paciente com esofagite péptica grau D de Los

Angeles e subestenose associada, cuja biópsia foi esofagite grau 4. Dos 36 pacientes com

aspecto endoscópico normal do esôfago, 27 tiveram estudo histológico (em 8 pacientes não

foram obtidas biópsias e em 1 paciente o material foi insuficiente), com resultados normais

em 11 pacientes, grau 1 em 13 e grau 2 em 3 dos 27 pacientes. Um dos pacientes com

achado histológico de esofagite grau 2 e exame endoscópico normal também realizou

exame de monitorização prolongada do pH intra-esofágico cujo resultado foi normal e

apresentou melhora parcial dos sintomas. O segundo paciente com exame endoscópico

normal e achado histológico de esofagite grau 2 encontra-se assintomático, e não realizou

exame de monitorização prolongada do pH intra-esofágico. O terceiro paciente com

achado histológico de esofagite grau 2 tem exame endoscópico normal em relação ao

esôfago, hérnia paraesofageana associada e válvula anti-refluxo deslocada para região

intratorácia, encontra-se assintomático e não realizou monitorização prolongada do pH

intra-esofágico. É difícil saber até que ponto a biópsia contribui nestes casos de

Discussão

57

seguimento pós-operatório com aspecto endoscópico do esôfago normal. Não é possível

saber se estes pacientes assintomáticos apresentarão sintomas ao longo do tempo ou se

evoluirão com esofagite péptica com soluções de continuidade (quebra de mucosa).

Em relação aos pacientes com esofagite péptica grau A de Los Angeles, dois

apresentaram achado histológico de grau zero e 3 pacientes com grau 2 pela classificação

de Geboes (1991), achados já descritos em literatura (Hassal, 2005c). A esofagite de

refluxo apresenta-se como lesão irregular, com lacunas, ocorrendo a possibilidade de um

paciente com esofagite erosiva apresentar exame histológico normal ou com alterações de

leve a grave intensidade (Hassal, 2005c).

Todos os pacientes com anormalidades na válvula anti-refluxo apresentaram

biópsias com esofagite. Os 3 pacientes com válvula anti-refluxo intratorácica apresentaram

esofagite grau 2 de Geboes e o paciente com desmanche total da válvula, grau 4 de Geboes.

A maioria dos pacientes com aspecto endoscópico da válvula anti-refluxo normal, e com

exame histológico passível de análise, apresentou biópsias de esôfago distal normal ou com

grau 1 de Geboes.

Desta forma, o exame histológico foi compatível com os achados endoscópicos

no caso do paciente com esofagite péptica grave e naqueles pacientes com anormalidades

na válvula anti-refluxo (apenas um paciente com válvula anti-refluxo migrada para a região

intra-torácica não apresentava esofagite péptica ao exame endoscópico). Estes dados

sugerem a necessidade de biópsias quando há anormalidade na válvula anti-refluxo, ao

exame endoscópico, mesmo com aspecto normal da mucosa esofágica.

Como ocorrido em outros estudos, houve um predomínio de pacientes com

queixas digestivas na indicação cirúrgica, sendo que mais da metade destes relatavam

sintomas respiratórios associados no pré-operatório (Davidson et al., 1987;

Fonkalsrud et al., 1989; Parikh e Tam, 1991; Kawahara et al., 2004; Zeid et al., 2004).

Dos 24 pacientes que relataram melhora clínica total, 20 (83,3%) apresentaram

exame endoscópico normal relacionado ao esôfago e 4 exibiram anormalidades ao exame

endoscópico do esôfago. Apenas 4 dos 20 pacientes com melhora clínica parcial

Discussão

58

apresentaram anormalidades esofágicas endoscópicas (os 4 pacientes com esofagite péptica

grau A de Los Angeles).

Entre os 41 pacientes com fundoplicatura de aspecto normal, um pouco mais da

metade apresentou melhora clínica total. Dos 3 pacientes com válvula anti-refluxo

deslocada para região intratorácica, 2 referiram melhora clínica total e 1 melhora clínica

parcial.

Metade dos pacientes com biópsias normais teve melhora clínica total. Entre os

pacientes com achado histológico de grau 1, mais da metade apresentou melhora clínica

parcial. Entre os pacientes com esofagite grau 2, mais da metade evoluiu com melhora

clínica total. Em suma, entre os pacientes com biópsias variando de normal até esofagite

grau 2 não houve correlação com a clínica no pós-operatório. O paciente com desmanche

total da válvula anti-refluxo teve correlação clinica, sem melhora dos sintomas;

endoscópica, com subestenose e esofagite grau D de Los Angeles, e histológica, com

esofagite grau 4.

Os resultados relacionados aos sintomas no pós-operatório são compatíveis com

os resultados encontrados em estudos anteriores, em adultos e em crianças e adolescentes

(Martinez et al., 1992; Strecker-McGraw et al., 1998; Guarino et al., 2002;

Galvani et al., 2003; Draaisma et al., 2006). Os sintomas de DRGE podem persistir ou

recorrer mesmo sem anormalidades na válvula anti-refluxo, e pacientes com anormalidades

relacionadas ao esôfago podem ser assintomáticos. Estes resultados ocorrem tanto em

estudos que incluem, ou não, pacientes com encefalopatia crônica (Martinez et al., 1992;

Strecker-McGraw et al., 1998; Guarino et al., 2002).

Os presentes resultados indicam eficácia cirúrgica, no entanto, ocorreram

complicações e necessidade de nova fundoplicatura em dois pacientes. Independente da

presença ou não de sintomas relacionados à DRGE, os resultados sugerem a necessidade de

realizar exame complementar para avaliação adequada da válvula anti-refluxo e pesquisa

objetiva de esofagite. Quatro pacientes com anormalidades relacionadas ao esôfago não

referiram sintomas de DRGE, sendo que dois destes apresentaram confirmação histológica

de esôfago de Barrett, condição de risco para adenocarcinoma. Foi observado ainda que 3

Discussão

59

Discussão

60

pacientes apresentaram esofagite péptica grau A de Los Angeles, mesmo com aspecto

endoscópico da válvula anti-refluxo íntegra nestes pacientes, o que não seria identificado se

ao invés do exame de EDA fosse realizado rX EED. Esse achado também foi encontrado

por Guarino et al. (2002), sem uma resposta para o mesmo. Seria interessante a realização

da monitorização prolongada do pH intra-esofágico para melhor avaliação desses pacientes.

A endoscopia digestiva alta foi útil para avaliar os pacientes em pós-operatório

tardio de fundoplicatura para DRGE, pois além de informar objetivamente sobre a condição

da válvula anti-refluxo, permitiu diagnosticar a presença de subestenose, esofagite péptica e

casos suspeitos de esôfago de Barrett, com recurso de realizar biópsias para confirmação

deste último diagnóstico. Parece ser um método complementar necessário para avaliação

inicial de pacientes submetidos à fundoplicatura. Não é o exame de escolha para detecção

de recidiva da DRGE, uma vez que o exame normal relacionado ao esôfago não significa

que não haja DRGE, mas o achado de esofagite é específico.

São desejáveis outros estudos com maiores casuísticas com o objetivo de

definir um programa de seguimento para os pacientes operados por DRGE.

6- CONCLUSÕES

61

1. A válvula anti-refluxo foi encontrada bem posicionada e configurada na

maior parte dos pacientes. As anormalidades relacionadas à válvula

anti-refluxo foram mais freqüentes nos pacientes com encefalopatia crônica.

2. Casos de esofagite péptica erosiva, subestenose péptica do esôfago e esôfago

de Barrett foram identificados na revisão endoscópica. A presença de

anormalidades relacionadas ao esôfago foi mais freqüente entre os pacientes

com encefalopatia crônica.

3. A presença de esofagite foi identificada em pacientes com ou sem

anormalidade na válvula anti-refluxo, porém houve associação estatística

naqueles com alterações na fundoplicatura.

Conclusões 62

7- REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS

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8- ANEXO

71

Anexo 72

ANEXO 1- Aprovação do Comitê de Ética em Pesquisa da Faculdade de Ciências Médicas

da UNICAMP

Anexo 73

9- APÊNDICES

74

APÊNDICE 1- Termo de consentimento livre e esclarecido

TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO

Título do estudo: “Avaliação da fundoplicatura de Nissen para tratamento da doença do refluxo gastroesofágico em crianças e adolescentes”

Prezado (a) Senhor (a):

Conforme requisito do Comitê de Ética da Faculdade de Ciências Médicas da UNICAMP, estou me apresentando a(o) sr.(a) e descrevendo brevemente a pesquisa que estarei realizando.

Meu nome é Alessandra Maria Borges Vicente, sou pediatra com especialização em gastropediatria e endoscopia digestiva pediátrica, estou realizando pós-graduação e essa pesquisa será a tese de mestrado.

Este estudo será realizado para saber se há problemas no funcionamento da válvula cirúrgica das crianças e adolescentes operados por doença do refluxo gastroesofágico.

A doença do refluxo gastroesofágico é uma doença freqüente em crianças, sendo feita opção pelo tratamento cirúrgico em casos selecionados. Tem sido observado que principalmente entre 1 a 2 anos após a cirurgia existe uma possibilidade maior da válvula não funcionar bem, e às vezes o paciente não percebe que a cirurgia perdeu a função (o ponto dado na cirurgia se soltou ou está frouxo). Por isso, é importante acompanhar essas crianças e adolescentes após a cirurgia, principalmente após 1 a 2 anos do procedimento.

As entrevistas serão realizadas por mim no Centro Cirúrgico Ambulatorial (CCA) do HC-UNICAMP antes do exame e o procedimento de Endoscopia Digestiva Alta pelas médicas: Dra. Sílvia Cardoso ou Dra. Maria de Fátima Servidoni, responsáveis pela realização deste exame em crianças e adolescentes na UNICAMP. Estarei presente na realização do exame de todos os pacientes que participarem da pesquisa.

Os pacientes não são obrigados a participar da pesquisa e podem desistir de participar no momento que desejarem, sem que isso prejudique o atendimento médico.

Os riscos relativos à pesquisa são relacionados a anestesia geral, sendo muito rara a ocorrência de complicações no serviço. É necessário pegar veia e o procedimento endoscópico tem duração média de 15 minutos. As informações obtidas serão confidenciais.

Desde já agradeço sua atenção e colaboração e coloco-me à disposição para esclarecer qualquer dúvida. Meus telefones: (19) 32961081 e (19) 81359424; Dra Elizete (orientadora) (19) 37887861. Comitê de Ética e Pesquisa (19) 37888936 ou 37888925.

NOME ( paciente ):

NOME (Pai, mãe ou responsável legal):

Assinatura:

Pesquisadora: DATA:

Apêndice

75

APÊNDICE 2- Ficha de coleta de dados

NOME: HC:

IDADE:

INDICAÇÃO DA CIRURGIA:

DOENÇAS ASSOCIADAS:

MEDICAÇÕES EM USO (E/OU UTILIZADAS):

SINAIS E SINTOMAS PRÉVIOS À CIRURGIA: ( ) vômitos ( ) náuseas ( ) dor abdominal

( )crises de broncoespasmo ( ) pneumonias ......vezes/ano ( ) baixo ganho pondero-estatural

( )disfagia ( ) outros: .................................

EXAMES PRÉ-CIRURGIA:

EED:

EDA:

pHmetria 24H:

CINTILOGRAFIA:

DATA DA CIRURGIA:

LOCAL:

TÉCNICA CIRÚRGIA APLICADA:

PROCEDIMENTO : FUNDOPLICATURA :

VIA LAPAROSCÓPICA ( ) VIA LAPAROTOMIA ( )

OUTROS PROCEDIMENTOS: ( ) GASTROSTOMIA ( ) PILOROPLASTIA

COMPLICAÇÕES IMEDIATAS OU PRECOCES:

Apêndice

76

Apêndice

77

EDA - DATA:

TEMPO APÓS CIRURGIA (MESES):

RESULTADO: ( ) VÁLVULA COMPETENTE BEM POSICIONADA– NÚMERO

DE PREGAS:

( ) VÁLVULA COMPETENTE INTRATORÁCICA

(DESLOCADA)

( ) VÁLVULA NÃO COMPETENTE – ASPECTO --------------------------------

------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

ESOFAGITE: ( ) SIM GRAU ........... DE LOS ANGELES

( ) NÃO

OUTROS:---------------------------------------------------------------------------

BIÓPSIA

RESULTADO:

OUTROS EXAMES PÓS- CIRURGIA:

SITUAÇÃO CLÍNICA ATUAL:

( ) Vômitos ( ) Melhor ( ) Igual ( ) Pior

( ) Náuseas ( ) Melhor ( ) Igual ( ) Pior

( ) Dor abdominal ( ) Melhor ( ) Igual ( ) Pior

( )Crises de broncoespasmo ( ) Melhor ( ) Igual ( ) Pior

( ) Pneumonias ( ) Melhor ( ) Igual ( ) Pior

( ) Baixo ganho pondero-estatural ( ) Melhor ( ) Igual ( ) Pior

( ) Disfagia ( ) Melhor ( ) Igual ( ) Pior

( ) Outros: .................................

( ) Novos sintomas pós-cirurgia:.........................................

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