Revista Cirurgia 03

Corpo Editorial Editor Chefe – José Manuel Schiappa, Editores – José Crespo Mendes de Almeida (Editor Científico), José Augusto

Gonçalves (Editor Técnico), Jorge Penedo (Editor de Supervisão), Amadeu Pimenta, Eduardo Xavier da Cunha (Editores

Associados) • Conselho Científico A. Silva Leal, António Marques da Costa, A. Araújo Teixeira, C. Alves Pereira, Eduardo

Barroso, F. Castro e Sousa, Fernando José Oliveira (Presidente), Francisco Oliveira Martins (Secretário Geral), Jaime Celestino da

Costa, João Gíria, João Patrício, Jorge Girão, Jorge Santos Bessa, José Guimarães dos Santos, José Luís Ramos Dias, José M.

Mendes de Almeida, Rodrigo Costa e Silva, Vítor Passos de Almeida • Edição e Propriedade Sociedade Portuguesa de Cirurgia

– Rua Xavier Cordeiro, 30 – 1000-296 Lisboa, Telefs.: 218 479 225/6, Fax: 218 479 227, E-mail [email protected] • Redacção

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Página dos Editores/Editors Page . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3

Editorial /Editorial . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 5

ARTIGO DE OPINIÃO/OPINION PAPERS

Importância e utilidade da análise de resultados . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 9Importance and usefulness of outcomes analysis

Eduardo Alberto Font Xavier da Cunha

ARTIGOS ORIGINAIS /ORIGINAL PAPERS

Metástases hepáticas de cancro colo-rectal. Abordagem multidisciplinar . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 15Hepatic metastasis of colo-rectal cancer. Multidisciplinar approach

Paulo A. Soares Mira, Hugo Pinto Marques, João Santos Coelho, José António Pereira, Vitorino Alves Rocha, Jorge Paulino Pereira,

Américo Martins, Eduardo Barroso

Colheita de rins em paragem cardíaca – efeito do pré-tratamento do dador com eritropoietina(estudo experimental) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 27Donation after cardiac death – pre-tretament of the donor with erythropoietin

R. Maio, N. Figueiredo, I. Santos, H. Mota-Filipe, A. Fernandes, P. Costa

Tratamento conservador das deiscências anastomóticas após bypass gástrico laparoscópico . . . . . . . . . . . . 41Conservative treatment of anastomotic leaks after laparoscopic gastric bypass

Pedro Rodrigues, Marta Guimarães, Paulo Martins, Mário Nova, Gil Gonçalves

ARTIGO DE OPINIÃO/OPINION PAPERS

Cirurgia laparoscópica no cancro do cólon . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 47Laparoscopic surgery in colon cancer

Anabela Rocha

Revista Portuguesa de Cirurgia II Série • n.° 3 • Dezembro 2007

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II Série • Número 3 • Dezembro 2007 Revista Portuguesa de Cirurgia

Índice

CASOS CLÍNICOS/CLINICAL CASES

Rotura isolada da vesícula biliar por traumatismo abdominal fechado – caso clínico . . . . . . . . . . . . . . . . . 51Isolated gallblader rupture due to closed abdominal trauma – clinical case

M. Mendes, J. Penedo, J. Guedes da Silva

Agenda . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 55Agenda

Instruções aos autores . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 57Instructions to Authors

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Revista Portuguesa de Cirurgia

Página dos editoresJosé Crespo Mendes de Almeida

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Os agrupamentos profissionais, para além da prática que os une, caracterizam-se pela existênciade objectivos bem definidos, cujo cumprimento é a razão de ser e a natureza do próprio grupo.

As sociedades científicas, de índole profissional ou outra, têm como objectivo a procura do conhe-cimento através do emprego do método científico. No presente, tal como no passado e no futuro, ademanda do estudo da realidade é indissociável do desenvolvimento tecnológico. Ao longo do tempo,as curvas do desenvolvimento científico e tecnológico comportam-se como duas sinusóides desfasadas.A um pico de desenvolvimento científico segue-se outro de desenvolvimento técnico e assim sucessi-vamente. Esta sequência de períodos é fulcral e também uma consequência da forma como a culturacientífica de matriz ocidental se tem desenvolvido.

O conhecimento científico, tal como a prática clínica, caracteriza-se também pela sequência tem-poral de paradigmas que num dado momento sintetizam a informação disponível e a prática desejá-vel. Este conceito, introduzido por Thomas Kuhn, coloca-nos perante o dilema da transitoriedade detodo o conhecimento e das actuações dele derivadas.

Vivemos, no âmbito da especialidade médica de Cirurgia Geral, um período dominado pelodesenvolvimento tecnológico. Em permanência são desenvolvidas e apresentadas à comunidade cirúr-gica técnicas cada vez mais sofisticadas. Seja pela pressão da miniaturização, da menor invasividadeou de outro propósito dependente de uma nova possibilidade, o Cirurgião Geral é confrontado con-tinuadamente com equipamentos mais modernos.

Cada inovação apresentada carece de, para a sua validação enquanto instrumento de progresso,verificação da melhoria dos resultados que permite potencialmente obter.

Este aspecto crucial, e tantas vezes esquecido, corresponde à análise científica que se deve seguir àintrodução de cada novo desenvolvimento tecnológico. Só pela sequência – novo procedimento téc-nico / verificação de resultados – se pode evoluir de um paradigma a outro e, assim, originar um ver-dadeiro progresso de conhecimento teórico e prático.

A força das sociedades científicas resulta do seu empenho em respeitar esta metodologia e de pro-curar interpretar e divulgar novos paradigmas. Neste conceito a Sociedade Portuguesa de Cirurgia éuma sociedade científica que tem cumprido a sua razão de ser.

Ao invés, quando um agrupamento profissional, pretensamente de matriz científica, se desvia des-tes objectivos e metodologia perde esta natureza e transforma-se numa entidade com outro propósito.Nesta medida não se pode invocar a Ciência quando se está exclusivamente dependente da Técnica.Um tal posicionamento desvia-se da procura do conhecimento, tem uma razão de ser conjuntural e,como tal, não tem futuro.


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Sociedade Portuguesa de Cirurgia

11 de Janeiro de 2008Trauma Hepático – A propósito de um caso complexo Dr. Pedro Amado, Dr. Javier Mulet, Dr. Oliveira MartinsComentadores: Dr. Américo Martins, Dr. Pedro Moniz Pereira

15 de Fevereiro de 2008Azulejos de Caça nos Hospitais Civis de LisboaDr. Damas Mora

21 de Fevereiro de 2008Abordagem actual da hérnia incisionalDr. Ricardo GirãoComentadores: Dr. José Maria Correia Neves, Dr. Rui Ribeiro, Dr. Novo de Matos

19 de Janeiro 2008Hospital de ViseuDoença Diverticular do Colon

26 de Janeiro 2008Hospital de Viana do CasteloQue sectorização e que referenciação em cirurgia

REUNIÕES

SEDE

Sociedade Portuguesa de CirurgiaRua Xavier Cordeiro, 30 – 1000-296 LisboaTelefs.: 218 479 225 / 6 – Fax: 218 479 [email protected] horas

“VENHA TOMAR UM CAFÉ CONNOSCO” “UM DIA/UM TEMA”

NOTES: The Media and the Science

All of the early laparoscopic pioneers suffered through the indignity of being the object of derogatory comments by thesurgical academic establishment. The great surgical innovators of early era of laparoscopy like Barry McKernan and EddieJoe Reddick (gallbladder and hernia), Joe Petelin and Maurice Arregui (common bile duct), Dennis Fowler (colon), LeeSwanstrom (esophagus), and Michel Gagner (adrenal and pancreas) all pushed the scientific envelope in busy surgical prac-tices in smaller hospitals. Thirteen years ago, in 1994, my partner (and me by association) were less than gently chided byNat Soper and Michael Brunt in the New England Journal of Medicine for doing operations that were “a triumph of tech-nical ability over common sense”, for daring to do operations on the pancreas laparoscopically. (1)

Our next surgical technological revolution, robotics, swept the minimal invasive world at the turn of the millennium.The literature proclaimed this robotic surgery as being as “safe and effective” as laparoscopic surgery, but none actually

proved it to be better. When the publications are actually analyzed, all the operations cost more and take longer (how is thiseffective?). While no one has actually said so, no one but the urologists are taking robotics very seriously other than for itsobvious use as a marketing tool. Most of these expensive toys gather dust in the hallways of the operating room.

By 2006 most laparoscopic surgeons had seen or heard of a remarkable edited video of the removal of an appendix, albeitvery normal appearing, through a gastroscope. Fully one year later no endoscopic appendectomy series has ever been publishedand there is only one publication in a human subject about surgery done through a NOTES technique (and that is about therescue of a dislocated PEG, hardly something we see every day). (2) This year however, we have been treated to a plethora of ani-mal feasibility study articles. In a recent publication from John Hopkins, the number of animals (five) is actually half the num-ber of authors (ten) (3). At this spring’s SAGES Meeting we were treated to edited videos that showed scopes introduced throughthe rectum, with stool affixed, used to guide surgery on gallbladders that were poorly grasped and dissected with no discernableanatomic landmarks, all often culminating in an explosion of bile. To those that state that these videos resemble the early era oflaparoscopy I paraphrase the Lloyd Bentsen/Dan Quayle 1988 Vice Presidential debate; I was there and we never operated likethat (and if we did, we certainly never filmed it). Obviously someone noticed and at more recent meetings like the ArgentineCongress of Surgery’s 78th Clinical Congress in Buenos Aires this fall, IRCAD’s Jacques Marescaux treated a standing only audi-ence to masterful video and computer graphics of a NOTES cholecystectomy. Yes we can do this operation but where is the sci-ence? Again, at the same SAGES meeting there was significant media play on the world first trans-vaginal cholecystectomy. Atthis writing a “Goggle” search on vaginal choleystectomies yields 35,000 hits while a PubMed search shows only 5 cases in theliterature (none in North America).

The surgical community has also been treated to videos of endoscopic gastric plications in animals (what exactly wasplicated to what is difficult to determine), in the guise of performing an endoluminal VBG. In 2000 Michael Sarr’s grouppublished excellent follow up data on the VBG, showing that this operation worked to sustain weight loss less than 25% ofthe time and required re-operation about 20% of the time. (4) American surgeons have essentially abandoned this operation.It was Karl Marx who said history repeats itself first as a tragedy and then as a farce. Why on earth would we again performa bad operation again but now in a more technically inept way?


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EditorialAlfons Pomp, MD, FACS, FRCSC

The current laparoscopic surgical standard is extremely high. More than one half million laparoscopic cholecystec-tomies are done every year, most as out patient surgery, and most of the operated patients return to work in a week. Weightloss surgeries are performed on extremely ill patients as outpatients (laparoscopic bands) and with a 2-3 day hospital stay fol-lowing gastric bypass. The penetration of laparoscopy in colorectal practice is improving and well-designed patient care path-way protocols are minimizing post-operative stays. The problem is that current general surgery residency programs oftenprovide only a low volume of advanced laparoscopic cases and interested surgeons often pursue non- accredited fellowshipsfocused on laparoscopic surgery. There are no current clinical training programs in NOTES. In the “information age” thereis significant medical attention to issues related to the quality of health care and patient safety. The public, government andpayor groups are demanding specific data on patient outcome related to individual surgeons. The safe care of patients demandssome form of oversight into the introduction of new procedures and technologies into surgical practice.

The idea of the NOSCAR Consortium is to develop this technology in the laboratory so that there is supportive datato present to the FDA or Institutional Review Boards so that we can advance the minimal invasive surgical battle againsthuman disease. Perhaps this endoluminal technology even begs a marriage to robotics so that the “scaling” ability of instru-ments are enhanced; all of minimal invasive technology is essentially about degrees of freedom and angles to gain exposurein a restricted environment. Industry has pledged over a million dollars to the NOSCAR Consortium to support the exten-sive research that will be needed before introducing NOTES into clinical practice (5). We, the surgical community, need tobe fully cognizant of the paradigm shift that this type of surgery entails. This is not just a new approach to do the same oper-ations, for the first time we will deliberately violate the digestive tract to obtain access to the peritoneum. Tissue approximationmethods need to be developed that will guarantee no post-operative peritoneal contamination. NOTES will require a sig-nificant learning curve to maintain spatial orientation and technological innovation is necessary to provide a stable workingplatform for our endoscopic instruments.

There seems be some urgency among the surgical community to present some sort of practical applicability to these pro-cedures and, in my opinion, an unethical competition be the first to do something “noteworthy” (pun intended) in patients.This leads to media reporting and unrealistic patient expectations that are completely unsubstantiated by the science. Neverhas so much been said and written about so little of practical significance. As a profession, it behooves us to do the sciencefirst, and then do the reporting of objective findings of a definite clinical advantage of new surgical techniques in peer reviewliterature before we extol the advantages of new, and as yet, unproven, procedures in the media.

Correspondence:

Alfons Pomp MD FACS FRCSCProfessor of SurgeryFrank Glenn Faculty ScholarChief, Section of Laparoscopic and Bariatric Surgery

Weill Medical College of Cornell UniversityNew York Presbyterian Hospital 525 East 68th Street, Box 294New York, NY 10021Phone: 212-746-5294Fax: [email protected]

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Editorial

1. Soper N.J., Brunt L. M., Kerbl K. (1994) Laparoscopic general surgery NEJM 330 (6);409-4192. Marks J. M., Ponsky J.L., Pearl J.P., McGee M.F. (2007) PEG “Rescue” a practical NOTES technique Surg Endosc 21 (5): 816-8193. Shih S.P., Kanttsevoy S.V., Kalloo A. N. et al (2007) Hybrid minimally invasive surgery-a bridge between laparoscopic and

translumenal surgery. Surg Endosc 21: 1450-14534. Balsinger B.M., Poggio J.L., Mai J., Kelly K. A., Sarr M.G. (2000) Ten and more years after vertical banded gastroplasty as a

primary operation for morbid obesity J. Gastrointest Surg 4:598-6055. http://www.noscar.org/


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EditorialRichard M. Satava, MD, FACS

Notes on N.O.T.E.S.: It is about the Journey, not the Destination.

There is something exciting in the air!! And that is exactly the way Natural Orifice Transluminal EndoscopicSurgery (N.O.T.E.S.) feels today. There is a light-headedness about something new and different, something youjust cannot put your finger upon, but which has an electrifying feeling that you sense must be right. It’s “déjàvu” - all over again”(1). This has not occurred since 1987 when the first video of laparoscopic cholecystectomy(lap chole) had such a stimulating effect of what is possible and grasped the imagination of the surgical world.Yes, N.O.T.E.S is here, but will it stay?

As expected there is the anticipated spectrum of response from the “usual suspects”: The academiciansslowly and methodically analyzing all the possible pros and cons; the young surgeons who see an opportunity tobe involved in the making of a new revolution for surgery and an opportunity to recreate the surgical world intheir image. The dinosaurs versus the mammals – the prudent versus the risk takers. Somewhere in the mid-dle, leaning more to one side than the other, lies the truth and ultimate outcome.

The academics bring conventional wisdom, experience, prudence and safety to the table, pointing out theinitial high complication rate with early laparoscopy, the difficulty with the technology, and raising the validquestion whether there will be scientific evidence that N.O.T.E.S can actually bring significant improvement overthe established value of laparoscopic approach. Wisely, they question whether potentially exposing a patient toa risk with high mortality (ie leaking from the endoluminal incision in the stomach or colon) that does not existwith laparoscopic surgery clearly and unequivocally should mandate against further N.O.T.E.S research anddevelopment. In essence, if there is an increase in mortality or morbidity as an inherent property of the proce-dure, there is no justification for further pursuit of the research, let alone clinical trials. How could you justifyeven one patient that dies from a gastric leak – something that could not possibly happen with a laparoscopicapproach?

On the other side are the optimists – the risk takers. These have the confidence that it will be possible toidentify the risks and craft a technologic solution. What are some of the currently identified problems? Firstand foremost is the issue of secure closure of the gastrotomy or colotomy. There are a number of approaches,such as suturing, clipping, stapling or adapting the “umbrella” occluder for catheter-closure of an atrial septaldefect. It is not clear whether any approach will provide the near 100% security that is requested. Moreover,does N.O.T.E.S. solve a problem which laparoscopic surgery has, such as strangulated umbilical or port-site her-nia? Does robotic surgery solve most of the limitations of dexterity, precision, tremor, etc. Data needs to be col-lected and analyzed in order to provide such a comparison. And finally, do we even need to develop a differentsolution for laparoscopic surgery.

There have been a few human trials using trans-vaginal and trans-gastric cholecystectomy (2). From thesefew patients, there is initial anecdotal reports that there is actually significantly less pain and discomfort (and nocosmetic problems) than even lap chole, although admittedly there are some lap chole patients who actuallyonly take aspirin for a few days and get right back to work. Once again, stringent trials with near-term follow-up need to be conducted to determine whether this is a real benefit, or simply an inadequate sampling duringthe enthusiastic stage of research. And more important, can a decrease in pain and a quicker recovery justify aslight but real increase in mortality.

Finally there is the hard-core technological challenge – both on the end-effector (ie the remote manipula-tor system) and the interface (the handle system). There continues to be a very hard push from both academiaand industry to address the many simple and complex technical problems with actually performing theN.O.T.E.S. procedures, from access, to manipulation to imaging and incision closure. This is what has gener-ated the most enthusiasm – the opportunity for discovery, creativity and innovation.

As we step back and take a more long term perspective of this new movement, there are a few emerging con-cepts that are important. First and foremost, N.O.T.E.S. is a journey, not a destination. It is about new ideasand opportunities, not only the final product. Thanks to the guidance from leadership and researchers, theweaknesses can be identified and addressed. It may indeed be that the final N.O.T.E.S. approach will not betrans-gastric or even trans-luminal; however it may lead to a significant improvement to laparoscopic proce-dures, for example single port laparoscopy through the umbilicus with flexible systems that achieves the reducedpain and absence from work but without the risk of gastrointestinal leak. Or perhaps new directions in micro-robotics (instead of a flexible endoscope) can provide the same results.

We are at the beginning of a journey in a new direction. While it is important to pursue this journey, it isalso important to insure that the most stringent of safeguards are put into place. The close scrutiny of researchprotocol and procedures, judicious validation of animal trials before human trials, careful IRB approval, very spe-cific and unambiguous outcome measures, etc all must be followed in order to insure that no patient suffers.

Footnotes:

Editorial

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1. Berra, Yogi. An attribution to the famous American baseball coach/philosopher who used double entendre as his forté for ambiguity.2. Horgan S, Talamini M, Marescaux J, Zorron R. Personal communication.

Richard M. Satava, MD FACSProfessor of SurgeryUniversity of Washington Medical Center Seattle, Washington and Sen-ior Science Advisor US Army Medical Research and Material CommandFt. Detrick, MD

CORRESPONDENCE

Richard M. Satava, MD FACSDepartment of SurgeryUniversity of Washington Medical Center1959 Pacific Street NESeattle, Washington, 98195Tel: (206) 616-2250FAX: (206) 616-9138email: [email protected]/photo http://depts.washington.edu/biointel

Na literatura anglo-saxónica surgiram nos últimosanos múltiplos artigos, em que se procede à análise de“outcomes”, referentes aos mais diferentes procedi-mentos médicos e cirúrgicos.

Um “outcome” é na realidade qualquer evento / epi-sódio / resultado, passível de ocorrer após a exposiçãodo doente, a um determinado acto terapêutico (1).Assim, a sua investigação tem como finalidade definira resposta do doente a esse acto e a avaliação do resul-tado final ou das suas consequências.

Os cirurgiões sempre se preocuparam e centraram oseu interesse na avaliação dos resultados do tratamentocirúrgico (2). A mortalidade pos-operatória constituiquase sempre a grande preocupação clínica, já que éum episódio muito relevante e importante, emborapouco frequente para uma grande maioria dos actoscirúrgicos, pelo que a nossa atenção deve abrangeroutros episódios que podem igualmente ocorrer.

Este método de análise de resultados, difere dosestudos randomizados controlados, pelo facto de nes-tes, as questões para as quais se pretendem respostasserem previamente especificadas, antes da recolha dequaisquer dados.

A investigação conduzida a partir de resultados jáocorridos, baseia-se no conceito da utilização de umagrande multiplicidade de dados e variáveis, o que vaipermitir uma visão mais ampla dos efeitos experi-mentados pelo doente, para um determinado tipo detratamento, do que aquela que se obtém através de umestudo randomizado. Este é geralmente ideal para

comparar estratégias terapêuticas, mas dele não sepodem esperar respostas que abranjam várias questõessimultâneas. Por isso Berg e Vickrey (3), são da opiniãode que o desenvolvimento da área de análise de resul-tados, deve complementar e permitir melhorar a capa-cidade destes estudos na avaliação dos episódios maisrelevantes para os doentes.

A investigação a partir de resultados provenientes debases de dados pré-existentes exige métodos de obser-vação rigorosos, para permitir a medição e comparaçãocom os dados obtidos da nossa prática clínica, a fim demelhor compreender o que efectivamente foi benéficopara o doente e extrair conclusões acerca da eficácia dasterapêuticas utilizadas (4). A eficácia de um tratamentoclínico, pode assim ser avaliada, usando este meio deinvestigação, que procura saber como se comporta nosdoentes e em circunstâncias normais, e responder a umasimples pergunta – qual a sua eficácia real? (5)

Este tipo de investigação permite avaliar actos médi-cos, os intervenientes do acto médico, e as organiza-ções e sistemas de saúde. Os médicos utilizam estametodologia para criar linhas de conduta e ainda comoferramenta no controlo de qualidade.

Estas análises podem centrar-se em diferentes aspec-tos tais como mortalidade, morbilidade, complicações,alívio de sintomas, qualidade dos cuidados prestados,qualidade de vida e grau de satisfação do doente eainda análise de custos. São múltiplas as ferramentasque podem ser usadas nestas avaliações: revisão da lite-ratura, análise de bases de dados, avaliação da quali-


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ARTIGO DE OPINIÃO

Importância e utilidadeda análise de resultados


Chefe de Serviço de Cirurgia Geral dos HUC – Serviço de Cirurgia III – Departamento de Cirurgia

(Director: Prof. Doutor Francisco Castro e Sousa) – Hospitais da Universidade de Coimbra

dade de vida e/ou da satisfação dos doentes. Estes estu-dos incluem trabalhos prospectivos, análises retros-pectivas e casos clínicos.

Sendo a comparação de resultados uma das princi-pais ferramentas na avaliação e controlo de qualidadede médicos e instituições, torna-se necessário estabe-lecer padrões de referência (benchmarks). EdwardsDeming diz muito concretamente na sua obra em1993, “The New Economics for Industry, Governe-ment, Education” (6), que nada é passível de ser melho-rado se não for possível ser quantificado. Por outraspalavras, cada resultado uma vez quantificado deve teruma referência de comparação. Nos actos cirúrgicosmais complexos, o resultado final mais avaliado e com-parado é a mortalidade pos-operatória. Todavia, a refe-rência para a comparação da mortalidade é diferenteconsoante o tipo de cirurgia. Nos EUA, encontram-se com facilidade bases de dados, resultantes de esta-tísticas a nível nacional, cuja grande vantagem resideno elevado número de casos que as integra. As des-vantagens que se lhes reconhecem residem no númerolimitado de resultados que são normalmente regista-dos, (mortalidade, tempo de internamento, custos etipo de instituição). Deste modo, se alguns resultadosestão fora do expectável, como por exemplo a morta-lidade ou o tempo de internamento, estas bases nãopermitem conhecer e analisar a razão desses factos (7).

A necessidade de aferir resultados entre diferentestipos de instituições, com a intenção de corrigir even-tuais desvios graves na qualidade, traduzidos pela mor-talidade e morbilidade pos-operatória, foi desencadeadanos Estados Unidos da América (EUA) em 1985 peloCongresso Americano. Em 1991, o Departament of Vete-rans Affair (VA), planeou e fundou o National VA Sur-gical Risk Study (NVASRS), coligindo dados prospecti-vos para a maioria das grandes intervenções cirúrgicasefectuadas em 44 dos principais hospitais de veteranos(VA), desenvolvendo métodos preditivos, ajustados aosfactores de risco, da mortalidade e morbilidade aos 30dias. Estes resultados foram publicados em 1997 e doseu sucesso nasceu em 1994 o National Surgical QualityImprovement Program (NSQIP), em todos os 132 hos-pitais VA, que realizavam grande cirurgia. Do programa

constavam relatórios anuais para os directores dosdepartamentos cirúrgicos, comparando o tipo de popu-lação dos seus doentes e os resultados ajustados da mor-talidade e morbilidade em função dos factores de risco.A partir da análise dos resultados assim obtidos, e desde1991 e até 2006, a mortalidade e a morbilidade, naque-les hospitais, reduziram-se respectivamente em 47% e43%. Em 1999, três hospitais do sector privado, deci-diram finalmente aderir ao programa e desde então ecom a adesão maciça das restantes unidades foi possívelcomparar múltiplos resultados de diversos tipos decirurgias, entre estes diferentes tipos de Instituições. Pos-teriormente e com fundos de uma bolsa criada para asegurança do doente, e que foi veiculada através doColégio Americano de Cirurgia (ACS), atribuídos àAgency for Health Care Research and Quality (AHRQ),foi subsidiado um estudo desde Outubro de 2001 aSetembro de 2004, e que se designou “The PatientSafety in Surgery” (PSS) abrangendo nos hospitais dosector privado, a maioria da cirurgia geral e vascular (8).

Actualmente o ACS a partir do programa NSQIPcolige 135 variáveis dos casos clínicos de todos os hos-pitais aderentes e que incluem os riscos pré-operató-rios, as variáveis intra-operatórias e a mortalidade emorbilidade posoperatória aos 30 dias, quer para agrande cirurgia quer para os doentes de cirurgia doambulatório (internamento inferior a 23 horas).

Este programa tem quatro etapas básicas e que sãorigorosamente cumpridas pelos centros médicos edepois processados com a finalidade de aferir e melho-rar resultados.

O primeiro passo, consiste na colheita dos dados eque é realizado por uma enfermeira dedicada e trei-nada especificamente para a sua interpretação e intro-dução na base. Por cada acto cirúrgico são introduzi-dos: dados demográficos – seis variáveis; perfil cirúr-gico – 11 variáveis; elementos pré-operatórios – 44variáveis clínicas e 13 laboratoriais; dados intra-opera-tórios 16 variáveis clínicas e três ocorrências e final-mente os dados posoperatórios – 20 variáveis de ocor-rências e 12 laboratoriais.

No segundo passo, procede-se a uma análise dosdados, cuja exactidão é continuamente monitorizada.


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Estes são aceites de imediato na base o que permite asua avaliação em tempo útil. As enfermeiras que intro-duzem os dados são supervisionadas, e os cirurgiõesincumbidos dessa função sempre informados da evo-lução da introdução dos casos no programa.

O terceiro passo, consiste na revisão periódica dosdados o que é feito através de relatórios bianuais, defácil compreensão e que vai permitir aos ServiçosCirúrgicos e também administrativos comparar os seusresultados aferidos pelos factores de risco, com os deoutros centros.

O quarto passo, constitui na actuação sobre os dadosobtidos, já que estes relatórios constituem a base para aelaboração de estratégias e protocolos, com a intençãoda sua melhoria. Assim os Serviços com resultados obser-vados superiores aos resultados esperados, poderãoimplementar medidas concretas que lhes permitam atin-gir os objectivos propostos e assim normalizar os seusvalores. Os centros que pelo contrário melhoraram sig-nificativamente os resultados são incentivados a expor asmedidas que tomaram para a sua obtenção. Este “Feed-back”, permitirá então, uma continuidade do desenvol-vimento de melhores práticas, passíveis de serem con-sultadas por todos os participantes no programa.

A este programa, são-lhe reconhecidas as seguintesvantagens: a amostragem dos casos cirúrgicos é nacional,os dados pré e pos-operatórios são analisados com rigor,os resultados do pos-operatório são apresentados aos 30dias, os dados são coligidos por pessoal independentecom treino e certificação e não por cirurgiões e porúltimo constitui uma análise com aferição excepcionaldos riscos clínicos e não é uma base de dados adminis-trativos. Assim é possível efectuar comparações entreinstituições, e embora com limitações, permite igual-mente fazer uma análise individual do cirurgião.

Como desvantagens referem-se os custos elevadosdo programa, os factores de risco e os resultados esta-rem previamente definidos, sendo os últimos limitadosaos 30 dias e finalmente não permite definir custos.

A sua aplicação prática foi comprovada através deuma melhoria na qualidade dos resultados no CentroMédico de Salt Lake City, que foi identificado comouma unidade com um padrão de morbilidade pos-ope-

ratória observada, superior à esperada. A revisão de pro-cessos do ano de 1996 revelou um excesso de proble-mas na ferida operatória, pelo que elaboraram um pro-tocolo com a finalidade de reduzir a infecção e a deis-cência, baseado na revisão da literatura. Numa segundaauditoria realizada em 1998, a infecção da ferida ope-ratória caiu de 3,6% para 1,7%, e no seu conjunto tive-ram uma redução de complicações na ferida operatóriade 5,5% para 2,9%.O tempo de internamento dimi-nuiu e aumentou a satisfação dos doentes (9).

Também no sector privado e com a aplicação doprograma (PSS), num período de três anos (Outubrode 2001 e Setembro de 2004), a morbilidade aos 30dias foi reduzida em 8,7%.

Em 1990 instalou-se nos EUA uma preocupaçãocom a análise de custos na saúde, mas a utilização dedados administrativos nunca permitiu melhorar resul-tados finais e especialmente os da área cirúrgica. Estetipo de dados foi usado quase sempre e apenas para defi-nir perfis de doentes, cirurgiões e de instalações. (10)

A comparação de resultados entre instituições,necessita efectivamente da aferição de factores de risco,que permitam conhecer as diferentes características dosdoentes e os factores clínicos associados aos resultadosque pretendemos avaliar. Num estudo efectuado emtrês hospitais académicos nos EUA, entre Abril de1999 e Setembro de 2000, compararam-se duas basesde dados do tipo administrativo (DxCG e o CCI) eque utilizam apenas o código internacional de classifi-cação doenças-9 (ICD-9), com o NSQIP. (11) Encon-traram um desacordo substancial na avaliação do riscoentre as três metodologias e embora existisse uma asso-ciação, ainda que fraca, entre os programas administra-tivos (DxCG e o CCI), nenhum tinha qualquer corre-lação com o NSQIP, que de facto era o que com maiorprecisão permitia predizer a mortalidade. Este estudoveio dar ênfase à importância da utilização de programasque permitam uma correcta aferição do risco, antes dese proceder à comparação de resultados entre institui-ções, especialmente quando se trata de doentes cirúrgi-cos. Não o realizar pode ser problemático e originarconclusões erradas. Os hospitais que tratam os pioresdoentes podem ver a sua imagem deteriorada por apre-

Importância e utilidade da análise de resultados

11

sentarem um tempo de internamento mais longo, maiormortalidade e custos mais elevados. (12)

Estas conclusões podem ser ainda mais explicitas,quando verificamos que a partir de um estudo reali-zado na Universidade de Kentucky, por Davenport ecol. (13), utilizando igualmente o programa NSQIP eintegrando nele uma análise de custos, analisaram5875 doentes de seis serviços cirúrgicos. Sabendo-seque as complicações pos-toperatórias se associam a ele-vados custos hospitalares é muito mais útil para defi-nir estratégias clínicas eficazes, correlacionar igual-mente os custos com o risco pré-operatório e a com-plexidade do acto cirúrgico. O estudo mostrou entãoque os factores de risco pré-operatórios e a complexi-dade do acto cirúrgico, apresentavam uma maior capa-cidade para definir alterações nos custos, do que a exis-tência de complicações, o que demonstra a importân-cia da inclusão destas variáveis para além das compli-cações post-operatórias, quando pretendemos avaliaros custos dos actos cirúrgicos. A compreensão da suaimportância, pode conduzir ao desenvolvimento deestratégias clínicas mais eficazes para melhorar os resul-tados finais e consequentemente uma redução nos cus-tos. Uma intervenção no pré-operatório reduzindo ris-cos, é mais útil e permitirá atingir esse objectivo. Emsistemas de financiamento do acto cirúrgico, que sebaseiem somente em função dos resultados, este tipode análise pode revelar-se de grande importância.

Uma vez que estes programas foram concebidos coma intenção de aumentar a qualidade dos cuidados pres-tados aos doentes, convém olhar para a metodologia quedeverá ser posta em prática, para implementar as mudan-ças que nos pareçam adequadas à obtenção de uma efec-tiva melhoria nos resultados, que se revelem estar acimado esperado. Assim identificado o ou os erros, a soluçãodos problemas pode passar por uma auditoria e compa-ração de resultados com instituições ou valores de refe-rência na literatura. Devem então ser implementadas asalterações programadas. Diferentes intervenções mos-traram ter sido eficazes, tais como, auditorias, feedback,consensos locais, reuniões interactivas, acções de educa-ção (por ex. -monitorização do bloco operatório), uso dememorandos manuais ou computorizados, etc

Num estudo realizado em Ontário (Canadá), dosresultados da cirurgia do pâncreas em função dovolume de intervenções efectuadas entre 1988 e 1994,verificou-se que a mortalidade era de 14,4% para oshospitais que realizavam menos de 21 cirurgias (baixovolume), 12,8 % para os que eram consideradosvolume moderado (22-42) e de 3,4% naqueles queapresentavam um volume elevado de casos (> de 42).Foram então definidos critérios específicos para a rea-lização com segurança da cirurgia do carcinoma dopâncreas e que foram: cirurgiões com grande expe-riência, existência de serviços complementares multi-disciplinares (recobro pos-operatório, unidade de cui-dados intensivos, etc), efectuar pelo menos 10 ressec-ções pancreáticas por ano e ainda um mínimo de 25ressecções hepatobiliopancreáticas/ ano (óptimo50/ano), tendo-se definido como padrão de referênciauma mortalidade operatória inferior a 5%.

Em 2001 foi então efectuada uma análise a cerca de92 hospitais. Responderam 57 hospitais (62%) e des-tes 27% tinham feito alterações que se adaptavam àsrecomendações. As medidas seguidas foram: deixar deexecutar cirurgia pancreática, recrutar cirurgiões pan-creáticos com experiência e formar unidades ou servi-ços de cirurgia HBP credíveis. Metade destes hospitaisinformou ainda que pelo menos um cirurgião deixarade realizar cirurgia pancreática.

Resultados ainda mais recentes mostram que em1998 existiam 71 hospitais a realizar cirurgia pancreá-tica, mas apenas 17,8% operavam mais de 10 casos/ano e registavam complicações aos 30 dias de 10,2%.No período de 2000-2003 apenas 46 unidades hospi-talares faziam cirurgia pancreática mas 62,3% opera-vam mais de 10 casos /ano e consequentemente ascomplicações aos 30 dias diminuíram para 6,2%. (14)

Verificamos assim que os dados recolhidos em basesnacionais do tipo do NSQIP, podem ser usados paramelhorar os resultados dos cirurgiões, dos hospitais eaté do sistema de saúde. Para poder implementar alte-rações positivas face a desvios negativos de resultados,a primeira etapa consiste precisamente na colheita dedados. Por vezes são necessárias múltiplas estratégiaspara efectuar alterações que se revelem eficazes na


12

melhoria de resultados. É necessário ter sempre pre-sente que a melhoria da qualidade de cuidados presta-dos, constitui sempre um processo iterativo.

Com base nesta experiência que nos chega dos EUAe Canadá, é o momento de nos interrogarmos aondetemos os instrumentos capazes de comparar correcta-mente hospitais e serviços a fim de corrigir desviosimportantes nos resultados finais em determinadaspatologias e a quem competirá tomar medidas análo-gas às que descrevemos. As bases de dados existentes,consistem nos resumos informatizados de alta dos hos-pitais e que se baseiam no código internacional de clas-sificação de doenças-9 (ICD-9) e que no fundo cor-responde a uma base do tipo administrativo, o quecomo já foi afirmado se revela pouco eficaz quandoaplicada aos actos cirúrgicos.

Assim quem define os padrões de referência de resul-tados esperados para de facto os podermos cotejar comos resultados observados! E esta base permitirá uma aná-lise suficientemente fiável e aferida para, por exemplo,descrever o tipo de doentes que de facto estão a ser tra-tados na unidade A por comparação com a unidade B,cuja diferença, eventualmente explique um desvio deresultados observados à quem do esperado. E que enti-dades devem supervisionar/oferecer os meios para opoder fazer. O colégio da Especialidade tem definido osnúmeros mínimos para os curricula cirúrgicos dos can-didatos ao título de cirurgião, mas tal nunca foi feitopor exemplo para com a graduação, que por sua vezocorre no âmbito do ministério da Saúde e que não esta-belece limites aos curricula cirúrgicos, deixando a suaavaliação quantitativa e qualitativa ao critério do júri.Isto significa que um eventual controlo da qualidade,do cirurgião, não é passível de ser correctamente execu-tado por este tipo de concurso. Se regressarmos aoexemplo dos hospitais sedeados no Ontário, em relaçãoà cirurgia pancreática, e não só, já que em outras pato-logias (esófago, cólon e recto por exemplo) (15) estáprovado que o volume de cirurgias efectuadas pelocirurgião é fundamental na obtenção de bons resulta-dos, em termos de morbimortalidade, podemos entãointerrogar-nos quantos hospitais atingem o numeromínimo de ressecções consideradas seguras para uma

mortalidade aceitável e quantos serão capazes de refe-renciar os seus casos para centros mais diferenciados.

E estes apresentarão de facto resultados fiáveis! Quaissão na realidade as condições mínimas para a executarcom segurança quer pelo cirurgião quer pela institui-ção/serviço de referência. É óbvio que na falta de ele-mentos de comparação a nível nacional, a literatura per-mite obter padrões de referência que devemos procurarseguir/atingir. A Sociedade Portuguesa de Cirurgia(SPC) por sua vez com a realização do seu congressoanual permite a apresentação de resultados de diferen-tes serviços, em diferentes áreas, e constitui uma basepara a troca de experiências entre cirurgiões e Serviços,mas esta participação é esporádica e voluntária. Paraalém desta preocupação que poderemos designar decientifica e que consiste na sua vocação fundamental, aSPC tem desempenhado desde há largos anos umaacção muito activa e positiva no ensino pós-graduado,contribuindo assim, muito significativamente para amelhoria da qualidade de cuidados e resultados, comreflexos no desempenho do cirurgião e consequente-mente com benefícios evidentes para os doentes. Existetodavia uma lacuna – a quem competirá de facto con-trolar resultados através de auditorias periódicas e acon-selhar medidas que permitam a correcção de desviosgraves despistados pela sua análise. E que ferramentastem para o fazer já que não existem bases de dados simi-lares aos da NSQIP e que ainda por cima apresentamcustos elevados e exigem preparação especifica e umaampla adesão dos hospitais a nível nacional!

Na ausência desse controlo de qualidade por parte doSNS e que esteja disponível para consulta universal, sur-gem depois e com ampla divulgação para o grandepúblico, como ocorreu em 2006 e agora muito recente-mente em 2007, avaliações realizadas a pedido dos mediae que anualmente dão lugar à elaboração de um rankinghospitalar a nível nacional. Essas avaliações são efectuadaspor uma instituição credível, como é a Escola Nacional deSaúde Pública, e que para estabelecer os seus rankings rea-liza uma análise por agrupamentos de doenças e não porserviços de internamento. Embora se baseiem em variá-veis como a mortalidade (resultados finais), complicações(resultados intermédios), e readmissões e os dados serem

Importância e utilidade da análise de resultados

13

aferidos/calibrados à realidade portuguesa, estes não cons-tituem uma verdadeira análise de qualidade nem deles épossível obter elementos passíveis de serem utilizados comessa finalidade. Acresce ainda que a classificação final,deste ranking hospitalar deixa sempre a classe médica bas-tante perplexa. Todavia e mesmo que os autores do tra-balho lhe reconheçam algumas limitações, para o grandepúblico ficam porém os resultados finais!

Os objectivos a alcançar pela análise de resultadosnão passam, como parece ter ficado bem explícito, pelaclassificação de serviços ou instituições, mas sim con-tribuir para uma real melhoria na qualidade do actomédico quer do cirurgião quer da instituição.

Assim em Portugal, penso que só uma acção sinér-gica do Colégio da Especialidade com a Sociedade Por-tuguesa de Cirurgia, poderá permitir tornar entre nós aanálise de resultados uma prática frequente podendofornecer um feedback apropriado aos serviços, para que

nos casos em que os resultados observados estejam emdesconformidade com os resultados esperados, sejamtomadas as medidas necessárias para a sua correcção.Face aos elevados custos destes programas, poderiameventualmente ser financiados pelo Ministério da Saúde,já que ultimamente tantos sistemas informáticos, igual-mente dispendiosos, tem implementado no SNS e Hos-pitais (ALERT, SIGIC, Controle de assiduidade pordados biométricos), e que seriam postos à disposiçãodestas entidades. Poderiam então, serem criados gruposde trabalho e formação nesta área, (por exemplo umcomité nacional para garantia na qualidade) estimu-lando os diferentes hospitais a ele aderirem à semelhançado que se passou nos EUA.

É que em Portugal há problemas na saúde e nacirurgia em particular, e de que o controlo da quali-dade é um bom exemplo, que porém não se resolvemlavando as mãos ou apenas com um dedo!


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BIBLIOGRAFIA

Correspondência:

DR. EDUARDO XAVIER DA CUNHAServiço de Cirurgia III – Hospitais da Universidade de Coimbra3049 Coimbra Codex — [email protected]

momento do diagnóstico das lesões hepáticas, margenscirúrgicas, quimioterapia neoadjuvante, quimiotera-pia adjuvante, tipo de tumor primário, número edimensão das MHCR.

Realizaram-se 201 ressecções/ablacções intra-opera-tórias de MHCR em 169 doentes (Abril 1996 –Janeiro 2006). Mortalidade operatória: 3,37%. Sobre-vida global esperada aos 5 anos (SG) e sobrevida livrede doença (SLD), respectivamente: 46,7% e 35,9%.SLD aos 5 anos: estatisticamente melhor para os doen-tes com MHCR uniloba-res do que bilobares (39,5%versus 30,9%; p = 0.016); a diferença da SG não foiesta-tisticamente significativa. Momento do diagnós-tico (MHCR síncronas versus metá-cronas): nãohouve diferenças tanto na SG como na SLD. Margenscirúrgicas (<1 cm; > 1 cm): tiveram significado tantona SG (36,7% versus 48%; p = 0.000) como na SLD(14,3% versus 50%; p = 0.000) aos 30 meses. Osdoentes não submetidos a qui-mioterapia neoadju-vante tiveram melhores SG (66,8% versus 38;1%; p =


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ARTIGO ORIGINAL

Metástases hepáticas de cancrocolo-rectal. Abordagem multidisciplinar

Paulo A. Soares Mira1, Hugo Pinto Marques2, João Santos Coelho2, José António Pereira2,Vitorino Alves Rocha3, Jorge Paulino Pereira1, Américo Martins4, Eduardo Barroso5

1 Assistente Eventual de Cirurgia Geral, Centro Hepato-bilio-pancreático e Transplantação,Hospital de Curry Cabral, Lisboa 2 Assistente Hospitalar de Cirurgia Geral, Centro Hepato-bilio-pancreático

e Transplantação, Hospital de Curry Cabral, Lisboa 3 Assistente Hospitalar Graduado de Cirurgia Geral,Centro Hepato-bilio-pancreático e Transplantação, Hospital de Curry Cabral, Lisboa

4 Chefe de Serviço de Cirurgia Geral, Centro Hepato-bilio-pancreático e Transplantação,Hospital de Curry Cabral, Lisboa 5 Director de Serviço, Centro Hepato-bilio-pancreático

e Transplantação, Hospital de Curry Cabral, Lisboa

RESUMO

Nos doentes com metástases hepáticas de cancrocolo-rectal (MHCR) não tratadas a sobrevida maislonga referida foi de 23% e 8% respectivamente aos 3 e5 anos de follow-up (Wagner JS et al: 1984). 30-35%dos doentes com MHCR são candidatos a ressecção e20-26% destes serão definitivamente curados (6-7% dapopulação total). Todo o esforço deve ser canalizadopara a ressecção das MHCR, sendo necessários 4 pres-supostos: doença hepática localizada, ressecção R0 dasMHCR, ressecção oncológica do tumor primário e dis-cussão multidisciplinar da estratégia oncológica global.

Os objectivos dos autores foram validar a aborda-gem multidisciplinar das MHCR, analisando retros-pectivamente vários factores prognósticos.

Foram estudados 169 doentes com MHCR,usando-se os testes de Kaplan-Meier e log-rank (Man-tel-Cox) para a análise dos seguintes factores de prog-nóstico: forma de apresentação da doença hepática,

Paulo A. S. Mira, Hugo P. Marques, João S. Coelho, José A. Pereira, Vitorino A. Rocha, Jorge P. Pereira, Américo Martins, Eduardo Barroso

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0.014) e SLD (61,6% versus 35%; p = 0.000) aos 30meses do que os que a receberam. Os doentes que nãoreceberam quimioterapia adjuvante tiveram tantomelhor SG como SLD aos 30 meses do que os que areceberam (54,1% versus 24,8%; p = 0.004 e 52,4%versus 25,5%; p = 0.010, respectivamente). Os doen-tes com mais de 2 MHCR tiveram pior SLD aos 30meses do que os que tinham menos de 2 MHCR(32% versus 56,6%; p = 0.007).

Foram realizadas 31 embolizações portais, levandoa ressecção hepática ulterior em 14 casos. 61 casosforam submetidos a ressecção hepática imediata semquimioterapia prévia (36% dos doentes).

Conclusões: As MHCR devem ser tratadas deforma multidisciplinar. MHCR isoladas ou uniloba-res: ressecção imediata; MHCR bilaterais e/ou síncro-nas: previamente submetidas a quimioterapia neoad-juvante, tanto para se estudar o comportamento bio-lógico do tumor como para se proceder a uma selecçãomais adequada dos doentes para ressecção. A quimio-cirurgia é actualmente a maneira adequada de abordarestes doentes; com os novos regimes de quimioterapiaé possível converter MHCR irressecáveis em ressecá-veis (25,44% dos doentes da nossa série).

INTRODUÇÃO

Segundo Wagner e colaboradores, nos doentes commetástases hepáticas de cancro colo-rectal não trata-das, a sobrevida mais longa relatada foi de 23% aos 3e de 8% aos 5 anos de follow-up (Wagner JS et al: AnnSurg, 1984). Na prática, a evidência histórica mostraque 30-35% dos doentes com metástases hepáticas decancro colo-rectal são candidatos a ressecção, sendo20-26% destes definitivamente curados, ou seja, 6-7%do total da população.

Várias séries na literatura têm demonstrado sobre-vidas de cerca de 55%, 34% e 23% respectivamenteaos 3, 5 e 10 anos de follow-up após ressecção dasmetástases. Grandes séries multi-institucionais de -monstraram sobrevidas aos 5 anos que variaram entre28% e 33% com a ressecção (vidé tabelas 1 e 2).

Recentemente, uma grande base de dados foi consti-tuída, conduzida por René Adam, onde estão regista-dos 113 centros em todo o mundo, correspondendo a4765 doentes tratados de metástases hepáticas de can-cro colo-rectal (5055 ressecções hepáticas): a Livermet-survey (dados de Dezembro de 2006). Esta base dedados pretende constituir-se como a maior fonte deinformação existente sobre o tratamento destes doentese permite a sua inclusão, de uma forma prospectiva,pelos diversos centros que a ela pertencem.

Actualmente, no tratamento destes doentes, todo oesforço deve ser canalizado para a ressecção das metás-tases. Para tal, quatro aspectos fundamentais devemser salvaguardados:

AUTORES 3 anos 5 anos 10 anos

Jamison RL Arch Surg 1997 46 27 20

Fong Y Ann Surg 1999 57 37 22

Minagawa M Ann Surg 2000 51 38 26

Tabela 1 – Metástases hepaticas de cancro colo-rectal. Resultados apósa ressecção.

Tabela 2 – Principais séries de tratamento das metástases hepáticas colo--rectais.

SÉRIES N.°Doentes

Sobrevida5 anos %

Sobrevidamédia (meses)

One Institution seriesAdson et al. 1984Ringe et al. 1990Rosen et al. 1992Gayowski et al. 1994Doci et al. 1995Scheele et al. 1996Fong et al. 1997Jamison et al. 1997Ambiru et al. 1999Fong et al. 1999Minagawa et al. 2000Scheele et al. 2001

Multi-institutional seriesHughes et al. 1988Nordlinger et al.

1411572802042194634562801681001235597

8591568

252325322433382726363833

3328

2135NS33NSNS4633

423732

NSNS

Metástases hepáticas de cancro colo-rectal. Abordagem multidisciplinar

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– tratar-se de uma doença localizada ao fígado,embora, nalguns casos seleccionados, se possamconsiderar para ressecção as seguintes situações:metástases pulmonares (em pequeno número elocalizadas), adenopatias hilares e, mais rara-mente, outras localizações extra-hepáticas ressecá-veis (sem doença metastática «difusa», sem pro-gressão global da doença);

– ser possível a ressecção R0 das metástases;– ter sido efectuada uma ressecção oncológica do

tumor primário;– discutir multidisciplinarmente a estratégia onco-

lógica global.

OBJECTIVOS

O objectivo dos autores foi o de validar a aborda-gem multidisciplinar como o tratamento adequado dasmetástases hepáticas de cancro colo-rectal, analisandode forma retrospectiva vários factores prognósticos.

MATERIAL E MÉTODOS

De acordo com um estudo retrospectivo de 1001doentes operados por metás-tases hepáticas de cancrocolo-rectal conduzido por Smith, DeMatteo, Fong eBlumgart, foram definidos como factores prognósti-cos o estadio ganglionar do tumor primário, umperíodo livre de doença entre o tratamento do tumorprimário e o aparecimento das metástases hepáticasinferior a 12 meses, a ocorrência de mais do que umametástase, o tamanho da maior metástase superior a 5cm e um CEA inicial superior a 200 ng/ml. A cadaum destes factores foi atribuída uma pontuação,obtendo-se um quadro prognóstico para estes doentes(vidé tabela 3).

René Adam e colaboradores definiram como facto-res de risco / prognósticos (pré-ressecção hepática) osseguintes: tratar-se o tumor primário de um tumor dorecto, existência de mais de duas metástases hepáticas,dimensão da maior metástase superior a 10 cm e CA

19.9 > 100 UI/L. A soma da pontuação de cada umdestes fac-tores define o prognóstico aos 5 anos (vidétabela 4).

Estudámos retrospectivamente 169 doentes opera-dos na nossa instituição, entre Abril de 1996 e Janeirode 2006, por metástases hepáticas de cancro colo-rec-tal, utilizando-se os testes de Kaplan-Meier e log-rank(Mantel-Cox) para a análise dos seguintes factores deprognóstico: forma de apresentação da doença hepá-tica, momento do diagnóstico, margens cirúrgicas, uti-lização de quimioterapia neoadjuvante, utilização dequimioterapia adjuvante, tipo do tumor primário,número e maior dimensão das metástases hepáticas. Aestes 169 doentes corresponderam 201 ressecçõeshepáticas.

Score 1 ano 2 anos 3 anos 4 anos 5 anosSobrevida média

(meses) %

0 93 79 72 60 60 74

1 91 76 66 54 44 51

2 89 73 60 51 40 47

3 86 67 42 25 25 33

4 70 45 38 29 20 20

5 71 45 27 14 14 22

Tabela 3 – Factores de risco para recidiva – Smith, DeMatteo, Fong,Blumgart (1001 doentes)

Factores de risco / prognóstico (pré-ressecção)

1. primário: tumor rectal2. > 2 metástases hepáticas3. metástase hepática > 10 cm4. CA 19.9 > 100 UI/L

# Factores Sobrevida aos 5 anos0 59 %1 30 %2 7 %3 0 %4 0 %

Tabela 4 – Metástases hepáticas de cancro colo-rectal – factores de risco//prognóstico ( Hospital Paul Brousse – Adam et al Ann Surg 2004)


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Os 169 doentes submetidos a cirurgia corresponde-ram a 56,8% dos doentes estudados pelo nosso gruponeste período, com intenção de ressecção das metásta-ses hepáticas de cancro colo-rectal. A média de idadessituou-se em 62,29 anos (variando entre os 30 e os 80anos) sendo 116 do sexo masculino e 53 do feminino.

Quanto à forma de apresentação da doença hepá-tica, 96 doentes apresentaram metástases síncronascom o tumor primário (57%), enquanto que em 73doentes estas foram metácronas (43%). A distribuiçãounilobar ocorreu em 103 casos (61%), enquanto quea bilobar deu-se em 66 doentes (39%). Setenta e novedoentes apresentaram-se com metástase hepática única(47%), enquanto que em 47 doentes o número demetástases foi superior a 4 (28%). Em 134 doentes(79%) a maior metástase tinha dimensão inferior a 5cm, enquanto que ela foi igual ou superior a 5 cm em35 doentes (21%).

A grande maioria dos doentes da série apresentavamum estadio TNM I ou II (vidé tabela 5).

RESULTADOS

De Abril de 1996, data em que constituímos ogrupo multidisciplinar para a abordagem e tratamentodas doenças hepato-bilio-pancreáticas, até Janeiro de2006, foram realizadas 201 ressecções / ablacçõesintra-operatórias de metástases hepáticas de cancrocolo-rectal em 169 doentes, com uma taxa de sobre-vida global estimada aos 5 anos de 46,7% (gráfico 1)

– sobreponível ao valor apresentado na Livermetsurveyno final de 2006 – e uma sobrevida livre de doença de35,9%, o que está de acordo com a série apresentadapor Elias e colaboradores em 2004 (gráfico 2). Destes169 doentes, 61 foram submetidos a resecção hepáticasem terem sido submetidos a quimioterapia neoadju-vante, enquanto que em 108 esta foi utilizada (aosquais corresponderam 140 ressecções hepáticas).

O tratamento operatório destes doentes envolveu osseguintes procedimentos: 141 ressecções hepáticas iso-ladas, 16 associações de ressecção hepática com des-trui-ção / ablacção local intra-operatória de metástases,12 destruições / ablacções intra-operatórias isoladas demetástases hepáticas, 23 re-ressecções hepáticas, 7 res-secções hepáticas em dois tempos de princípio (itera-tivas) e 2 transplantes hepáticos. A morta-lidade ope-ratória foi de 3,37 % (8 casos) envolvendo as seguin-tes causas: 3 casos de trombo-embolismo pulmonar,uma deiscência da ferida operatória com ARDS, umahemorragia pós-operatória, 2 casos de insuficiênciahepática aguda pós-operatória e um caso de tromboseportal.

Gráfico 1 – Metástases hepáticas de cancro colo-rectal ressecadas.Sobrevida global estimada.

Da análise dos vários factores de risco, verificámosque não houve diferenças estatisticamente significati-vas, quer na sobrevida global estimada aos 5 anos, querna sobrevida livre de doença, para os seguintes: tumorprimário (cólon versus recto), mo-mento do diagnós-tico (metástases síncronas versus metácronas), dimen-são da maior metástase (< 5 cm versus > 5 cm) – vidégráficos 3, 4, 5, 6, 7 e 8.

Classificação TNM-Gennari N.° doentes %

I 75 44,4

II 81 47,9

III 8 4,7

IV 5 3,0

Tabela 5 – Classificação TNM-Gennari (n=169)


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Gráfico 2 – Metástases hepáticas de cancro colo-rectal ressecadas.Sobrevida livre de doença.

Gráfico 3 – Sobrevida global estimada aos 5 anos – metástases hepáti-cas de tumor do cólon versus de tumor do recto (Kaplan – Meier Log-Rank (Mantel- Cox), p = 0.143).

Gráfico 4 – Sobrevida livre de doença – metástases hepáticas de tumordo cólon versus de tumor do recto (Kaplan – Meier Log-Rank (Man-tel- Cox), p = 0.266).

Gráfico 5 – Sobrevida global estimada aos 5 anos – metástases hepáti-cas metácronas versus síncronas (Kaplan – Meier Log-Rank (Mantel- -Cox), p = 0.844).

Gráfico 6 – Sobrevida livre de doença – metástases hepáticas metácro-nas versus síncronas (Kaplan – Meier Log-Rank (Mantel- Cox), p =0.177).

Gráfico 7 – Sobrevida global estimada aos 5 anos – metástases hepáti-cas < 5 cm versus > 5 cm (Kaplan – Meier Log-Rank (Mantel- Cox), p = 0.687).


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Gráfico 8 – Sobrevida livre de doença – metástases hepáticas < 5 cmversus > 5 cm (Kaplan – Meier Log-Rank (Mantel- Cox), p = 0.509).

Para os doentes com metástases unilobares, a sobre-vida global esperada aos 5 anos não teve diferença esta-tisticamente significativa em relação aos doentes commetástases bilobares (vidé gráfico 9), enquanto quepara a sobrevida livre de doença essa diferença já tevesignificado estatístico – 39,5% para os doentes commetástases unilobares versus 30,9% para aqueles commetástases bilobares; p=0.016 (vidé gráfico 10).

Gráfico 9 – Sobrevida gobal estimada aos 5 anos – doentes com metás-tases hepáticas colo-rectais unilobares versus unilobares (Kaplan –Meier, Log-Rank (Mantel- Cox), p = 0.359).

Gráfico 10 – Sobrevida livre de doença – doentes com metástases hepá-ticas colo-rectais unilobares versus unilobares (Kaplan – Meier, Log--Rank (Mantel- Cox), p = 0.016).

Embora no Livermetsurvey o número superior a 3metástases hepáticas de cancro colo rectal tenha signi-ficado estatístico para a sobrevida aos 5 anos (48%para < 3 metástases versus 24% para > 3 metástases;Log rank, p<0.0001), verificámos, na nossa série, quetal não acontecia (vidé gráfico 11). Contudo, acimade 2 metástases, encontrámos implicação prognósticaestatisticamente significativa na sobrevida livre dedoença (vidé gráfico 12).

Gráfico 11 – Sobrevida gobal estimada aos 5 anos – doentes com >2metástases versus doentes com < 2 metástases (Kaplan – Meier, Log-Rank (Mantel- Cox), p = 0.199).


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Gráfico 12 – Sobrevida livre de doença – doentes com >2 metástasesversus doentes com < 2 metástases (Kaplan – Meier, Log-Rank (Man-tel- Cox), p = 0.003).

Desde os trabalhos de Shirabe e colaboradores que sedemonstrou que nas metastases hepaticas colo-rectaisressecadas existia a presence de invasão oculta (micros-cópica) num raio de 1 cm a partir da margem da lesãoem 22% dos casos para metástases de dimensão inferiora 4 cm, e em 85% das lesões com dimensões supe-rio-res a 4 cm (Shirabe et al, Brit J Surg 1997). Tem sidodefendido, pela maioria dos centros que se dedicam àressecção de metástases hepáticas colo-rectais, o respeitopela margem de ressecção livre de tumor superior a 1cm. Contudo, alguns trabalhos recentes têm sugeridoque o não respeito por esta margem de ressecção (desdeque microscopicamente a margem tumoral esteja livrede células neoplásicas) não agrava a sobrevida global deforma estatisticamente significativa.

Na nossa série, verificámos ser o não respeito pelamargem de ressecção superior a 1 cm o factor prog-nóstico com maior significado estatístico, quer no quetoca à sobrevida global estimada aos 5 anos, quer àsobrevida livre de doença (vidé gráficos 13 e 14).

Todos os doentes da série tiveram os seus casos dis-cutidos em reunião multidisciplinar para decisão daestratégia oncológica global – decisão cirúrgica, deci-são de quimioterapia neoadjuvante, decisão de qui-mioterapia adjuvante, traçado da táctica operatóriacom base na interpretação multidisciplinar dos exames

Gráfico 13 – Sobrevida gobal estimada aos 5 anos – doentes com mar-gens de ressecção < 1 cm versus doentes com margens de ressecção >1 cm (Kaplan – Meier, Log-Rank (Mantel- Cox), p = 0.000).

Gráfico 14 – Sobrevida livre de doença – doentes com margens de res-secção < 1 cm versus doentes com margensde ressecção > 1 cm (Kaplan– Meier, Log-Rank (Mantel- Cox), p = 0.000).

de imagem pré-operatórios. O timing das intervençõescirúrgicas foi articulado com as janelas de oportunidadedefinidas durante o tratamento com quimioterapia,sendo estas decisões tomadas colegialmente (oncologis-tas, cirurgiões e imagiologistas), numa perspectiva deabordagem multidisciplinar, no que actualmente traduzaquilo a que se denomina «quimiocirurgia». Váriosforam os factores determinantes da decisão cirúrgicaanalisados que condicionaram a operabilidade / resse-cabilidade destas doen-ças: controlo oncológico / bio-


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lógico da doença (história natural, resposta à quimio-terapia), PS status, a opção do doente, a experiência daequipa – todos estes como condicionantes de operabi-lidade –; critérios anatómicos vasculares (invasão de umtronco vascular principal, invasão de um ramo portalem simultâneo com uma veia he-pática contra-lateral),critérios de volume do fígado restante (prevenção dereserva hepática pós-operatória insuficiente) – estescomo condicionantes de ressecabilidade.

Hoje em dia possuímos vários recursos para conver-ter casos em que, à partida, a doença hepática é consi-derada irressecável, tornando-os, numa maioria consi-derável de situações passíveis de ressecabilidade. Assim,em casos de proximidade das metástases de grandesvasos (veias hepáticas, veia cava inferior, ramos portais),o recurso à quimioterapia neoadjuvante permite-nosreduzir as dimensões das lesões «afastando-as» daquelese, nalgumas situações, torna possível a ressecção commargens de segurança. Na nossa série, 61 doentes forasubmetidos a ressecção hepática imediata, sem quimio-terapia prévia (36% dos doentes), por não apresenta-rem doença hepática disseminada, normalmente unilo-bar / metástase única, revestindo estes os casos demelhor prognóstico. Contudo, em 148 doentes, devidoa grande carga tumoral e/ou a sincronicidade das metás-tases hepáticas em relação ao tumor primário, houvenecessidade de se efectuar quimioterapia neoadjuvante.Destes, em 40 doentes houve progressão da doença sobquimioterapia (27%), mas em 108 consegui-se efectuara ressecção subsequente, o que correspondeu a 54% detodas as ressecções hepáticas por metástases de origemcolo-rectal na nossa série e a 73% de todos os doentessubmetidos a quimioterapia neo-adjuvante. Destegrupo, 43 doentes foram previamente consideradoscomo tendo doença irressecável ou «grande carga tumo-ral», com metástases hepáticas múltiplas (mais de 3).Com o recurso à quimioterapia neoadjuvante conse-guimos ressecção completa nestes doentes (29,05 % dosdoentes sob quimioterapia neoadjuvante; 25,44% dosdoentes submetidos a ressecção).

Dos doentes com metástases hepáticas de cancrocolo-rectal ressecadas, aqueles que não foram subme-tidos a quimioterapia neoadjuvante tiveram melhor

sobrevida global estimada aos 5 anos (gráfico 15) emelhor sobrevida livre de doença (gráfico 16) do queos que a receberam, o que é reflexo de uma maior gra-vidade da doença hepática nestes últimos.

Gráfico 15 – Sobrevida gobal estimada aos 5 anos – doentes não sub-metidos a quimioterapia neoadjuvante versus doentes submetidos aquimioterapia neoadjuvante (Kaplan – Meier, Log-Rank (Mantel-Cox), p = 0.014).

Gráfico 16 – Sobrevida livre de doença – doentes não submetidos a quimioterapia neoadjuvante versus doentes submetidos a quimioterapianeoadjuvante (Kaplan – Meier, Log-Rank (Mantel-Cox), p = 0.000).

Com a utilização de circulação extra-corporal e arre-fecimento do fígado, é hoje possível ressecar tecidohepático em conjunto com segmentos de grandesvasos, interpondo-se, susequentemente, próteses vas-culares para a restituição da integridade vascular do


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órgão o que nos permite a ressecção de metástases delocalização «difícil» com margens adequadas.

Outro recurso de que dispomos, actualmente, é aembolização do ramo da veia Porta que nutre o lobohepático que aloja a maior carga de doença metastática.Desta forma, podemos, assim, induzir uma atrofia desselobo, com uma hipertrofia compensadora do lobo con-tra-lateral, prevenindo uma insuficiência hepática agudano pós-operatório, por insuficiente reserva hepática.Esta técnica pode ser conseguida, quer por via percutâ-nea, quer por via intra-operatória. Na nossa série, reali-zámos 31 embolizações portais, tendo-se conseguidoefectuar a ressecção hepática ulterior em 14 casos.

A utilização da ablacção intra-operatória de metásta-ses hepáticas por Radio-frequência tem sido por nóspreconizada em casos de metástases hepáticas múltiplas(em que se associam ressecções de segmentos hepáticoscom maior carga tumoral a ablacção por Radiofre-quência de metástases situadas no fígado restante, como«preparação» para uma segunda ressecção hepática – res-secção iterativa). Temos, também, recorrido à utilizaçãoda Radiofrequência no tratamento da loca de ressecçãode metástases em que as margens de ressecção, por moti-vos anatómicos ou de má localização das mesmas, nãonos pareceram suficientemente satisfatórias.

Em 12 dos 98 casos de metástases síncronas (12,2%dos casos de metásta-ses síncronas), efectuámos res-secções simultâneas cólica e hepática, tendo correspon-dido estes casos a 5,97% de todas as ressecções hepá-ticas da série. Tais ressecções foram realizadas em casosde metástases únicas e/ou periféricas, preferencial-mente em que o tumor primitivo se situava no cólondireito. Não verificámos haver piores resul-tados nempior prognóstico com esta abordagem, tendo os doen-tes efectuado quimio-terapia adjuvante.

Em relação aos doentes que, na série global, recebe-ram quimioterapia adjuvante, estes tiveram pior sobre-vida global estimada aos 5 anos (gráfico 17) e piorsobrevida livre de doença (gráfico 18) do que os doen-tes que a ela não foram submetidos. Da mesma formado que verificámos para a quimioterapia neoadjuvante,tal facto deve-se à presença de doença mais avançadanaqueles doentes.

Gráfico 17 – Sobrevida gobal estimada aos 5 anos – doentes não sub-metidos a quimioterapia adjuvante versus doentes submetidos a qui-mioterapia adjuvante (Kaplan – Meier, Log-Rank (Mantel-Cox), p =0.004).

Gráfico 18 – Sobrevida livre de doença – doentes não submetidos aquimioterapia adjuvante versus doentes submetidos a quimioterapia adjuvante (Kaplan – Meier, Log-Rank (Mantel- Cox), p = 0.010).

DISCUSSÃO

A abordagem dos doentes com metástases hepáticasde cancro colo-rectal é, actualmente, multidisciplinar,procurando-se desta forma definir uma correcta estra-tégia global de tratamento oncológico. Todos estes casos,em Centros modernos de tratamento das doençashepato-bilio-pancreáticas, são discutidos em reuniõesconjuntas de vários especialistas (cirurgiões hepato-bilio-


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pancreáticos, oncologistas, imagio-logistas, anatomo-patologistas, gastrenterologistas), sendo aí definidas asestratégias diagnósticas, o tipo de quimioterapia, otiming cirúrgico e a táctica operatória, bem como oseguimento pluridisciplinar destes doentes.

Os novos fármacos de quimio e imunoterapia vie-ram revolucionar o tratamento das metástases hepáti-cas de cancro colo-rectal, permitindo ao cirurgiãodesen-volver toda uma estratégia de abordagem destesdoentes que até há poucos anos não era possível. Pas-sou-se dos tempos «heróicos» do tratamento com 5-fluouracilo e leucovorin, com taxas de resposta de cercade 20%, a uma fase seguinte de recurso à quimiotera-pia intra-arterial (com 5-fluouracilo, na Europa,segundo o esquema preconizado por Kerr, e comFUDR, nos E.U.A., segundo o esquema de NancyKemeny), a qual traria resultados ligeiramente melho-res. Já nos finais dos anos 80, Francis Lévi introduzi-ria o conceito de cronomodulação na quimioterapiasistémica destes tumores, utilizando, para além do 5-fluouracilo, um fármaco que revolucionaria a quimio-tera-pia das metástases hepáticas de cancro colo-rec-tal: a Oxaliplatina. Surgiram, também, nesta fase,esquemas utilizando um outro fármaco que revelariaresultados sobreponíveis aos da Oxaliplatina: o CPT-11 ou Irinotecan. Iniciou-se, então, a era dos esque-mas de quimioterapia FOLFOX (5-fluouracilo, ácidofolínico e Oxaliplatina) e FOLFIRI (5-fluouracilo,ácido folínico e Irinotecan). As taxas de resposta subi-ram para cerca de 40%, o que constituíu um ganhoconsiderável durante os anos 90.

Outros agentes orais de quimioterapia derivados do5-fluouracilo surgi-ram entretanto, isoladamente ouem associação com os esquemas que utilizam Oxali-platina e Irinotecam: a Capecitabina (Xeloda®) –dando origem a esquemas como o XELOX ou oXELIRI, com taxas de resposta em muito semelhantesaos seus antecessores.

A grande revolução deu-se com o virar do milénio,com a introdução no mercado dos novos agentes deterapêutica Biológica (ou Bio-molecular), que, em as-sociação com os fármacos anteriormente referidos, per-mitem taxas de resposta tumoral da ordem dos 80%.

Falamos dos anticorpos monoclonais, sendo os actual-mente comercializados o Cetuximab (Erbitux®) e oBevacizumab (Avastin®). Começam a ser utilizadoscomo primeira linha terapêutica em casos de doençahepática avançada, com taxas de resposta surpreen-dentes, isoladamente ou em associação com a Oxali-platina, o Irinotecan e a Capecitabina.

Contudo, todos estes fármacos têm efeitos secun-dários que podem ser prejudiciais para o cirurgiãodurante a ressecção hepática: a esteatohepatite indu-zida pelo Irinotecan, a congestão sinusoidal hepática(Blue liver) induzida pela Oxaliplatina, as lesões tipoacne induzidas pelo Cetuximab e, finalmente, ao blo-quear os receptores de crescimento do endotélio vas-cular (VEGF), a hemorragia induzida pelo Bevacizu-mab. Todos os intervalos que classicamente se respei-tavam entre o fim da quimioterapia e a realização daintervenção cirúrgica são, agora, respeitados de umaforma mais veemente.

A articulação dos períodos de quimioterapia com osintervalos para a realização da ressecção é, nos nossosdias, decidida em conjunto pelo cirurgião e pelo onco-logista, de uma forma dinâmica, como se de episódiosde um filme que ambos conhecem se tratasse.

Outra das armas terapêuticas a que temos recorridoem casos de metástases hepáticas bilaterais em que olobo com menor carga de doença metastática apre-senta um volume inferior a 30% do volume hepáticototal, é a embolização portal do ramo que nutre o lobocom maior número e volume de metástases. Técnicadescrita e difundida por Masatoshi Makuuchi, tem-serevelado de grande utilidade nos casos em que, à par-tida, por presença de doença metastática bilobar, nãoé possível realizar a sua ressecção completa numaúnica cirurgia e em que o lobo restante não terá, à par-tida, volume suficiente de parênquima para se evitar ainsuficiência hepática no pós-operatório. Quando, nolobo que se pretende hipertrofiar existem lesões metas-táticas, du-rante o procedimento da embolização por-tal operatória temos ressecado as lesões do lobo ahipertrofiar (quando periféricas e/ou acessíveis à res-secção) ou, na impossibilidade de o efectuar, temosprocedido à sua ablacção intra-operatória com Radio-


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fre-quência. Em casos mais recentes, ulteriores à sérieque aqui apresentamos, temos efectuado os dois pro-cedimentos por via percutânea (quando exequíveis),evitando-se, assim, um procedimento cirúrgico, comtodos os inconvenientes que este acarreteria para umafutura ressecção hepática. Tem sido nossa norma,durante as 6 semanas entre a realização da embolizaçãoportal e a cirurgia de ressecção ulterior, manter osdoentes sob quimioterapia.

Da análise dos factores de prognóstico efectuadanesta série, ressalta que o factor que teve maior forçaestatística foi o respeito pela margem de ressecçãosuperior a 1 cm. Esta constatação, que na nossa sériese revelou muito forte, não tem tido o mesmo impactoem vários trabalhos da literatura, desde as publicaçõesde Yamamoto nos anos 90, até aos mais recentes tra-balhos de J.P.A.Lodge e colaboradores e de Jean-Nico-las Vauthey e colaboradores, nos quais aparentementesó a evidência de uma margem rasante teria umimpacto negativo na sobrevida global destes doentes.Não foram estes dados que constatámos na nossa série,tendo inclusivé demonstrado um prognóstico clara-mente pior, quer a nível da sobrevida global estimadaaos 5 anos, quer da sobrevida livre de doença, nosdoentes em que a margem de ressecção negativa supe-rior a 1 cm não foi respeitada.

Na nossa série, a presença de mais de duas metásta-ses hepáticas viria a condicionar um pior prognósticoao nível da sobrevida livre de doença, embora sem afec-tar significativamente a sobrevida global. Na grandesérie multi-institucional Livermetsurvey, a presença demais de 3 metástases hepáticas acarretaria um prognós-tico significativamente pior a nível da sobrevida global(24% de sobrevida aos 5 anos para doentes com mais de3 metástases contra 48% de sobrevida aos 5 anos paradoentes com 3 ou menos metástases – p<0.001).

Tal como para a Livermetsurvey, não constatámoshaver pior prognósti-co para os doentes com metásta-ses síncronas em relação aos doentes com metástasesmetácronas. Em relação ao tumor primitivo, tambémnão houve diferença de prognóstico estatisticamentesignificativa (tal como para a Livermetsurvey e con-trariando os factores prognósticos propostos por René

Adam), embora ao nível da sobrevida livre de doençatenhamos constatado um ligeiro melhor prognósticopara os doentes que apresentaram como tumor primi-tivo um tumor do cólon em detrimento daqueles quetinham um tumor do recto (diferença não significa-tiva estatisticamente).

CONCLUSÕES

As metástases hepáticas de cancro colo-rectal devemser tratadas de forma multidisciplinar.

Nos casos de metástases hepáticas de origem colo-rectal isoladas ou unilobares (preferencialmente metá-cronas), estas devem ser submetidas a ressecção ime-diata (considerando-se a avaliação para quimioterapiaadjuvante caso a caso). As metástases hepáticas de ori-gem colo-rectal de distribuição bilobar e/ou síncronasde-vem ser previamente submetidas a quimioterapianeoadjuvante, tanto para se estudar o comportamentobiológico do tumor, como para se proceder a umaselecção mais ade-quada dos doentes para ressecção.

A quimiocirurgia tem-se revelado a forma mais ade-quada de abordar estes doentes; com os novos regimesde quimioterapia, é possível converter metásta-ses hepá-ticas de origem colo-rectal irressecáveis em ressecáveis(25,44% dos doentes da nossa série). A introdução daterapêutica bio-molecular associada aos esquemas já uti-lizados de quimioterapia veio aumentar as taxas de res-posta tumoral para cerca de 80%, aumentando, tam-bém, as taxas de ressecabilidade destes tumores.

Na recidiva de metástases hepáticas colo-rectais res-secadas, a decisão da ressecção da recidiva só deve sertomada após um período de tempo em que estes doen-tes são submetidos a quimioterapia, com o intuito dese monitorizar o comportamento tumoral – tal ocor-reu em 23 doentes da nossa série.

Nas metástases hepáticas de cancro colo-rectal síncro-nas, a ressecção simultânea cólica e hepática só deve serefectuada em situações especiais, tal como preconizouDaniel Jaeck: que a metástase seja periférica e facilmenteabordável e que o tumor primitivo seja preferencialmentedo cólon direito. Efectuámos 12 destas ressecções na


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nossa série, tendo todos os doentes sido submetidos aquimioterapia adjuvante. As taxas de sobrevida das prin-cipais séries mundiais não parecem aconselhar preferen-cialmente as cirurgias em um ou em dois tempos.

A embolização portal e o recurso à ablacção de metás-tases hepáticas de origem colo-rectal por Radiofrequên-

cia, bem como o tratamento do leito de ressecção demetástase em que a margem de segurança não oferececonfiança, têm-se revelado técnicas complementares àressecção muito úteis no tratamento destes doentes, per-mitindo a abordagem de casos à partida consideradosirressecáveis, ou de ressecção muito difícil.

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BIBLIOGRAFIA

Hospital de Curry CabralCentro Hepato-bilio-pancreático e Transplantação

Correspondência:

PAULO A. SOARES MIRACentro Hepato-bilio-pancreático e TransplantaçãoHospital de Curry CabralRua da Beneficência, nº 81069-166 Lisboa


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ARTIGO ORIGINAL

Colheita de rins em paragem cardíaca – efeito do pré-tratamento

do dador com eritropoietina(estudo experimental)

Donation after cardiac death – pre-treatment of the donor

with erythropoietin(experimental study)

1 Assistente Hospitalar de Cirurgia Geral, Director-Adjunto do Gabinete de Coordenação de Colheitas e Transplantação do Hos-pital de Santa Maria, “Certified European Transplant Coordinator”, Conselheiro da European Transplant Coordinators Organi-zation – Clínica Universitária de Cirurgia I – Hospital Santa Maria; Faculdade de Medicina, Universidade de Lisboa

2 Interno do Internato Complementar de Cirurgia Geral, Coordenador de Transplantes do Gabinete de Coordenação de Colheitase Transplantação do Hospital de Santa Maria – Clínica Universitária de Cirurgia I – Hospital Santa Maria; Faculdade de Medi-cina, Universidade de Lisboa

3 Interna do Internato Complementar de Cirurgia Geral – Clínica Universitária de Cirurgia I – Hospital Santa Maria; Faculdadede Medicina, Universidade de Lisboa

4 Professor Associado de Farmacologia da Universidade de Lisboa – Unidade de Farmacologia e Farmacotoxicologia, Faculdade deFarmácia, Universidade de Lisboa

5 Director de Serviço, Chefe de Serviço, Professor Agregado da Faculdade de Medicina da Universidade de Lisboa – Serviço de Ana-tomia Patológica – Hospital de Santa Maria; Faculdade de Medicina, Universidade de Lisboa

6 Director de Serviço, Chefe de Serviço, Professor Agregado da Faculdade de Medicina da Universidade de Lisboa, Fellow of the RoyalCollege of Surgeons, Fellow of the American College of Surgeons – Clínica Universitária de Cirurgia I – Hospital Santa Maria;Faculdade de Medicina, Universidade de Lisboa

Contribuições:Concepção e desenho do trabalho – 1Aquisição de dados – 1, 2, 3Análise e Interpretação dos dados – 1, 2, 3, 5Elaboração do Manuscrito – 1, 2Revisão Científica – 1, 4, 6Revisão Crítica – 4, 5, 6Análise e Revisão dos dados Estatísticos – 1Pesquisas Bibliográficas – 1, 2, 3

Manuel Fraga Martins Maio1, Nuno Filipe Leitão Figueiredo2,Isa Maria Dias Fernandes dos Santos3, Hélder Mota Filipe4,

Afonso Fernandes5, Paulo Sérgio Matos da Costa6


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RESUMO

Introdução – Os dadores de coração parado podemreduzir a carência crónica de órgãos para transplante, noentanto, os órgãos provenientes destes dadores estão sujei-tos a lesão de isquémia/reperfusão mais intensa, o que vaicondicionar os resultados imediatos e à distância do trans-plante. Demonstrámos recentemente, num modelo deisquémia/reperfusão no rato, o efeito protector da eritro-poietina (EPO). O objectivo deste trabalho foi avaliar, nummodelo animal de transplantação renal com rins colhidosem paragem circulatória, o efeito sobre o enxerto e o recep-tor da administração de eritropoeitina no dador.

Material e Métodos – Num modelo animal (porco)simulámos as condições de colheita renal em paragem car-díaca. Após paragem cardíaca os rins foram submetidos a 30min de isquémia quente sendo posteriormente colhidos epreservados com Celsior® a 4ºC durante 24 horas sendodepois transplantados utilizando um modelo de alo-trans-plantação renal heterotópica. A um grupo de dadores foiadministrado, 30 min antes da paragem cardíaca, 1000UI/kg/ev de EPO. Colheita de sangue e urina para análisebioquímica e de tecido renal para avaliação histológica.Análise dos dados pelo software Graph Pad Prism Statisti-cal Package (versão 3.0). p<0,05 foi considerado estatisti-camente significativo.

Resultados – A transplantação de rins colhidos em para-gem cardíaca resultou num aumento nos níveis de creati-nina, N-acetil-β-D-glucosaminidase (NAG), glutatião-S-transferase (GST), AST, LDH, ALT, fracção de excreção deNa+, interleucina 1 e 6, níveis de malonildialdeído (MDA)e actividade da mieloperoxidase (MPO), redução significa-tiva do débito urinário e do clearence da creatinina e aindaalterações histológicas (p<0,05). A administração de EPO,30 min antes da isquémia, reduziu significativamente asalterações bioquímicas e histológicas resultantes da disfun-ção glomerular e lesão tubular. A EPO também reduziu alesão sistémica, a resposta inflamatória e o stress oxidativo(p<0,05).

Conclusões – Este estudo demonstrou pela 1ª vez que opré-tratamento do dador com uma dose única de EPO pro-voca uma redução significativa da disfunção e lesão renal esistémicas associadas à transplantação de rins colhidos emparagem cardíaca

PALAVRAS-CHAVE: Dadores em paragem cardíaca,Transplantação Renal, Lesão de Isquémia-Reperfusão, Eri-tropoietina.

ABSTRACT

Introduction – Donation after cardiac death offers aninteresting alternative to reduce organ shortage. Neverthe-less these organs are subjected to a greater ischemia-reper-fusion injury which impairs immediate and long termtransplant results. We have recently demonstrated animportant renal protective effect of erythropoietin (EPO),in a rat ischemia-reperfusion model.

Material and Methods – In a pig model we simulatedthe conditions of donation after cardiac death (DCD) fol-lowed by kidney transplant. Cardiac arrest was induced andthe kidneys extracted after 30 minutes of warm ischemia,then preserved with Celsior™ at 4ºC. Twenty four hourslater they were transplanted using a heterotopic technique.In the pre-treated group, 1000 units of EPO/kg were admi-nistered 30 minutes before cardiac death. At the end of theexperiment, blood, urine and renal tissue samples were col-lected for analysis. Graph Pad Prism Statistical Package(version 3.0) was used for statistical analysis and p<0,05considered statistically significant.

Results – Transplantation of DCD kidneys resulted inelevation of serum levels of creatinine, N-acetil-β-D-glucosaminidase (NAG), glutathione-S-transferase (GST),AST, LDH, ALT, sodium excretion fraction, interleukin 1and 6, malondialdehyde (MDA) and myeloperoxidase acti-vity (MPO). There was also a significant reduction in uri-nary flow and creatinine clearance (p<0,05). Histologicalevaluation demonstrated architectural damage and necro-sis. EPO administration 30 minutes before ischemia redu-ced significantly the biochemical and histological changesfrom glomerular dysfunction and tubular lesion. It alsodiminished systemic injury, inflammatory response andoxidative stress (p<0,05).

Conclusion: Our study demonstrated that donor pre-treatment with a single dose of EPO induces a considera-ble reduction in kidney dysfunction and systemic injuryassociated with renal transplantation from DCD donors.

KEYWORDS: Donation after cardiac death, Erythro-poietin, Renal Transplant, Ischemia-Reperfusion Injury

Colheita de rins em paragem cardíaca – efeito do pré-tratamento do dador com eritropoietina (estudo experimental)

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INTRODUÇÃO

A transplantação é a melhor e por vezes a única tera-pêutica para a falência terminal de órgãos. Enquantoo número de candidatos aumenta de uma forma sus-tentada, o número de dadores permanece sensivel-mente constante. Como resultado desta discrepância,actualmente, a maior limitação para a transplantaçãoreside na escassez de órgãos.

A colheita de órgãos em dadores com coraçãoparado, ou seja naqueles que sofreram uma paragemcardíaca irreversível, pode reduzir significativamenteesta crítica carência de órgãos. No entanto, o tempode isquémia a que estes órgãos inevitavelmente estãosujeitos condiciona os resultados imediatos e à distân-cia do transplante, contribuindo para a disfunção pre-coce do enxerto, para o seu não funcionamento oupara a disfunção crónica, pelo que a utilização dosórgãos destes dadores deve estar associada a estratégiasque visem minimizar estas consequências.

Recentemente demonstrou-se que a eritropoietina(EPO), para além do seu bem conhecido efeito eritro-poiético, exerce um importante papel citoprotector eanti-apoptótico. Vários estudos in vivo, em modelosanimais de isquémia cerebral, medular e retiniana,demonstraram o importante efeito neuroprotector daEPO (1,2). A descoberta por Westenfelder e colabora-dores da existência do receptor da EPO no rim, parti-cularmente nas células tubulares, mesangiais e nos glo-mérulos, levou vários grupos a proporem para a EPOum papel protector da lesão de isquémia reperfusãorenal. Desde 2003 vários trabalhos mostraram que otratamento com EPO pode proteger o rim contra estetipo de lesão (2). De facto, em modelos animais deisquémia reperfusão renal a EPO parece inibir a mortecelular por apoptose, favorece a regeneração do epité-lio tubular e promove a recuperação funcional do rim.Quando administrada em pré-tratamento e em doseselevadas preserva a função tubular e reduz o stress oxi-dativo (3,4). Num trabalho recentemente publicado, onosso grupo demonstrou também o efeito protectorda EPO num modelo animal (rato) de lesão de isqué-mia reperfusão hepática(5).

O objectivo deste trabalho foi avaliar, num modeloanimal de transplantação renal com rins colhidos emparagem cardíaca, o efeito sobre o enxerto e o receptorda administração de eritropoeitina no dador.

MATERIAL E METODOS:

• Animais e protocolo experimental

Foram utilizados porcos Landrace, com peso com-preendido entre 40 e 50 kg, os quais foram sujeitos aum esquema de aclimatação de duração mínima deduas semanas – realizado à temperatura de 25ºC e comciclos de luz de 14 horas diárias, tendo sido fornecidaaos animais alimentação standard e água ad libitum atéàs 24 horas anteriores à data da experiência, momentoa partir do qual se suspendeu a dieta e se manteve ape-nas a água. Todos os animais foram manuseados emconcordância com a Guidance in the Operation of theAnimals (Scientific Procedures) Act 1986, publicadapelo Her Majesty’s Stationery Office, bem como com asregulamentações da Comunidade Europeia (JornalOficial da Comunidade Europeia L 358/1 de18/12/1986).

Os animais foram divididos de forma aleatória emquatro grupos experimentais distintos: (1) GrupoValores de Referência (n=9), (2) Grupo Tx Controlo(n=4), (3) Grupo Tx DPC (n=4), (4) Grupo EPO +Tx DPC (n=4). No grupo de Valores de Referência, osanimais não sofreram qualquer tipo de procedimentocirúrgico. No grupo de Tx Controlo, os porcos foramsujeitos a transplantação renal convencional com rinspreservados a 4ºC durante 24 horas. No grupo de TxDPC (Dadores em Paragem Cardíaca), os porcosforam sujeitos a transplantação renal com rins colhidosapós 30 minutos de paragem cardíaca e preservados a4ºC durante 24 horas. No grupo EPO + Tx DPC otransplante renal realizou-se com rins colhidos após 30minutos de paragem cardiaca e preservados a 4ºdurante 24 horas. Neste último grupo administrou-se ao dador, 30 minutos antes da paragem cardíaca,EPO na dose de 1000UI/kg ev. (Fig. 1)


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• Procedimentos cirúrgicosOs animais incluídos neste estudo foram submeti-

dos a anestesia geral. A indução anestésica foi realizadacom ketamina e xylazina e a anestesia geral mantida,após entubação traqueal, com isoflurano numa mis-tura de ar/oxigénio de (2/1), para que todos os proce-dimentos cirúrgicos fossem desenvolvidos sob totalrelaxamento muscular e ausência de sensibilidade. Osporcos anestesiados foram colocados numa marquesacirúrgica. A temperatura corporal foi mantida a 37 ±0.5oC e controlada através de sonda rectal. Foramcanuladas duas veias do dorso da orelha para adminis-tração de soros e/ou fármacos. A pressão arterial e a fre-quência cardíaca foram monitorizadas durante toda aexperiência e registadas a intervalos de 15 minutos. Opreenchimento vascular realizou-se com Lactato deRinger e soro fisiológico. Administrou-se ainda, a todosos animais, dopamina numa dose de 10 µg/kg/min.

– Colheita renalApós laparotomia mediana para exposição da cavi-

dade abdominal, procedeu-se à exposição cuidadosados órgãos abdominais. A aorta imediatamente abaixodo diafragma, a aorta terminal e a veia cava inferiorforam identificadas, isoladas e referenciadas. Apósadministração sistémica de 10.000 UI de heparinainseriu-se uma canula na aorta terminal e induziu-se aparagem cardíaca através da administração de umadose letal de pentobarbital de sódio e procedeu-se àclampagem da aorta imediatamente abaixo do dia-fragma de forma a garantir de forma a assegurar umperíodo de isquémia quente constante para todos osanimais. Após 30 minutos de paragem cardíaca ini-ciou-se a perfusão dos órgãos abdominais, através dacanula aórtica, com 4 litros de Lactato de Ringer a4ºC. A drenagem do efluente efectuou-se para a cavi-dade peritoneal através de incisão na veia cava inferior.

Fig. 1 – Protocolo Experimental


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Para melhor arrefecimento corporal preencheu-se acavidade peritoneal com gelo. No final da perfusão osrins foram cuidadosamente isolados e o hilo e o ure-tero expostos. A artéria renal foi colhida com patchaórtico e a veia renal seccionada junto à sua inserção naveia cava. Em seguida os rins foram perfundidos, cadaum, com ½ litro de solução de preservação de órgãos(Celsior) e preservados no frio, a 4º C, durante 24horas.

– Transplante renalO modelo experimental utilizado foi o de alotrans-

plantação renal heterotópica. Após laparotomiamediana a aorta terminal e a veia cava infra-renalforam identificadas, isoladas e referenciadas. Depoisdo isolamento do rim e da laqueação da artéria e veiasrenais, realizou-se nefrectomia bilateral. Restabelecidaa estabilidade hemodinâmica iniciou-se o transplanterenal heterotópico do rim colhido no dia anterior (pre-servado com Celsior a 4ºC durante 24 horas) utili-zando uma técnica convencional. Foram aplicadosclamps vasculares na aorta e na veia cava inferior pro-cedendo-se de seguida a anastomoses termino-lateraiscom Prolene 5/0 entre a veia renal e a veia cava infe-rior e entre a artéria renal e a aorta.

Este procedimento demorou 20 ± 4 minutos.Depois da desclampagem e da revisão da hemostase, ouretero foi canulado e a urina colectada. Após 4 horasde reperfusão o enxerto foi removido e colhidos frag-mentos para conservação em azoto líquido e formol.No final de cada protocolo experimental foram colhi-dos cerca de 15 ml de sangue venoso por punção daveia cava para tubos adequados e os animais foramsacrificados recorrendo a uma sobredosagem de pen-tobarbital de sódio.

• MateriaisA EPO (Epoetina beta) foi cedida pela Roche (Sin-

tra, Portugal). O Celsior foi cedido pela Genzime(Oeiras, Portugal). Para veículo de administraçãoendovenosa e para preparação de todas as soluções uti-lizou-se soro fisiológico apirogénico (0.9% NaCl; B.Braun Medical Lda., Queluz, Portugal). O Pentobar-

bital de sódio (Eutasil) foi adquirido a Sanofi Veteri-nária (Algés, Portugal). Desde que não haja qualquerreferência em contrário, todos os outros compostosforam adquiridos a Sigma-Aldrich S.A. (Sintra, Por-tugal).

• Análise bioquímica dos marcadores de disfunção elesão renal

Após livre retracção do coágulo, centrifugaram-se asamostras (3000 rpm, 10 minutos, 25ºC), o soroobtido por separação do coágulo foi dividido em alí-quotas de amostragem para análise e consequentecaracterização bioquímica da disfunção e lesão renais.A urina colectada foi quantificada e colheu-se igual-mente amostras para análise. Para calcular a fracção deexcreção de Na+ (FeNa+) utilizou-se a fórmula Na+ uri-nário x creatinina plasmática / Na+ plasmático x crea-tinina urinária x 100. Para calcular a clearance da crea-tinina (ClCr) utilizou-se a fórmula creatinina urináriax volume urinário / creatinina plasmática x 240 minu-tos. As amostras de soro foram enviadas para um labo-ratório de análises clínicas certificado e qualificado–Laboratório de Química Clínica do Hospital de SantaMaria. Para avaliação da disfunção e/ou lesão renalquantificaram-se os níveis séricos de ureia (indicadorda função excretora), creatinina (indicador da taxa defiltração glomerular), aspartato aminotransferase(AST) e gamma-glutamil transferase (γ-GT) enzimaslocalizados no túbulo contornado próximal, comomarcadores de lesão tubular, desidrogenase láctica(LDH, marcador não específico de lesão celular).Determinaram-se ainda os níveis séricos de glicose,sódio, potássio, cloro, cálcio, fósforo e proteínas totais.Para avaliação da resposta inflamatória procedeu-se aodoseamento da interleucina 1β (IL1β), da interleucina6 (IL6) e do Factor de Necrose Tumoral α (TNF-α).

Na urina determinou-se a concentração de Na+, oque em conjunto com a concentração plasmática deNa+ e utilizando a fórmula standard, serviu para cal-cular a fracção de excreção de Na+ (FeNa+) utilizadacomo indicador da função tubular. A concentração decreatinina na urina foi quantificada, o que em con-junto com a concentração sérica de creatinina e utili-


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zando a fórmula standard serviu para calcular a clea-rance da creatinina (ClCr), que constitui um indicadorda função glomerular. Determinou-se ainda a activi-dade da N-acetyl-β-D-glucosaminidase (NAG) e daglutatião-S-transferase (GST) marcadores muito sen-síveis da lesão tubular. Os níveis de ureia, potássio,cloro, glicose e proteínas na urina também foramquantificados.

• Determinação da actividade da mieloperoxidase (MPO)A actividade da mieloperoxidase (MPO) foi utili-

zada como indicadora da infiltração por polimorfo-nucleares (PMN) e determinada de acordo com ummétodo previamente descrito(6). No final da experiên-cia, o tecido renal foi pesado e homogeneizado numasolução contendo 0,5% (peso/volume) de brometo dehexadeciltrimetilamónio dissolvido em 10mmol/L detampão de fosfato de potássio (pH 7,4) e centrifugadodurante 30 minutos a 20.000 g a 4ºC.

Removeu-se uma aliquota do sobrenadante e adi-cionou-se uma mistura de reagente contendo 1,6mmol/L de tetrametilbenzidina e 0,1 mmol/L de peró-xido de hidrogénio (H2O2). A taxa de mudança deabsorvância foi medida por espectrofotometria a650nm.

A actividade da MPO foi definida como a quanti-dade enzima necessária para degradar 1mmol de H2O2a 37ºC e foi expressa em mU/100mg de tecido.

• Determinação dos níveis de malonildialdeído (MDA)Os níveis de malonildialdeído (MDA) foram utili-

zados como indicador da peroxidação lipídica e deter-minados de acordo com um método previamente des-crito(7). O tecido renal colhido foi pesado e homoge-neizado numa solução de KCl a 1,15% (peso/volume).Removeu-se uma aliquota de 100 mL que se adicio-nou a uma mistura contendo 200 mL de lauril sulfatoa 8,1% (peso/volume), 1,5 mL de ácido acético (pH3,5) a 20% (volume/volume), 1,5 mL de ácido tio-barbitúrico a 0,8% (peso/volume) e 700 mL de águadestilada.

As amostras foram fervidas durante 1 hora a 95ºCe centrifugadas a 3000 g durante 10 minutos. A absor-

vância do sobrenadante foi medida por espectrofoto-metria a 650nm.

Os níveis de MDA foram expressos em mmol/LMDA/100mg de tecido.

• Avaliação histológicaAs amostras de rim colhidas no final da experiência

foram fixadas durante uma semana numa solução deformaldeido a 10% com tampão PBS. Foram manti-das à temperatura ambiente, desidratas com etanol,embebidas em Paraplast (Sherwood Medical, Mah-wah, NJ, USA) e cortadas em fragmentos com 5 mmde espessura. Os fragmentos foram desparafinadoscom xilene e corados com hematoxilina – eosina. Aslâminas foram observadas por microscopia óptica(Dialux 22 Leitz).

• Tratamento estatísticoPara efeito de tratamento estatístico, os dados foram

apresentados na forma de média afectada do respec-tivo erro padrão associado de n observações (média ±erro padrão), em que n corresponde ao número de ani-mais ou amostras de sangue em estudo. No caso demedições repetidas (parâmetros hemodinâmicos) foiefectuada uma análise de variância ANOVA de duasentradas. Resultados, sem medições repetidas associa-das, foram tratados através de uma análise de variân-cia ANOVA de uma entrada, seguida de um pós-testede Bonferroni para comparações múltiplas, utilizandoo software Graph Pad Prism Statistical Package (versão3.0). As diferenças foram consideradas estatisticamentesignificativas para um valor de p <0,05.

RESULTADOS

• Efeito da EPO nos parâmetros hemodinâmicosNo grupo Tx DPC, verificou-se uma descida acen-

tuada da pressão arterial média (PAM) nos 30 minu-tos iniciais da reperfusão, período a partir do qual aPAM mostrou uma ligeira tendência de subida per-manecendo depois relativamente estável ao longo daexperiência. Estes valores médios são, no entanto, sig-


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nificativamente inferiores aos do grupo Tx Controlo(p<0,05). Não ocorreram diferenças estatisticamentesignificativas da PAM e frequência cardíaca (dados nãorepresentados) entre o grupo pré-tratado com EPO eo grupo Tx DPC (Fig. 2).

• Efeito da EPO na disfunção e lesão renal associadaà transplantação de rins colhidos em paragem cir-culatória

A transplantação com rins colhidos sem isquémiaquente (Tx controlo) resultou no aumento significa-tivo da creatinina, demonstrando o desenvolvimentode lesão glomerular. Não ocorreram contudo, altera-ções significativas nos marcadores de lesão tubular ousistémica.

A transplantação com rins colhidos em paragem cir-culatória (Tx DPC) resultou no aumento muito mar-cado dos níveis séricos de creatinina, AST, ALT, LDH,fracção de excreção de sódio, NAG, GST e proteinú-ria e numa diminuição do débito urinário, clearenceda creatinina, valores que correspondem ao desenvol-vimento de disfunção e lesão glomerular, tubular e sis-témica (Figs. 3 a 12).

Nos porcos transplantados com rins colhidos emparagem circulatória, que receberam um pré-trata-mento com EPO, não foram detectados aumentos sig-nificativos nos níveis séricos de creatinina, AST, fracçãode excreção de sódio, NAG, GST, proteinúria, LDH,

ALT, valores que correspondem à existência de protec-ção no desenvolvimento de disfunção e lesão renal eatenuação da resposta inflamatória (Figs. 3 a 12). Asubida de creatinina verificada no grupo em que setransplantaram rins colhidos em paragem circulatóriafoi atenuada com a administração de EPO (p< 0,01) –Fig 3. A subida da fracção de excreção de sódio, daNAG, da GST, da proteinúria e da AST verificada nogrupo de Tx com rins colhidos em paragem circulató-ria foi anulada pela administração de EPO (p< 0,01;p<0,05; p<0,001 e p<0,01 respectivamente) – Figs. 6 a10. A subida de LDH verificada no grupo de Tx comrins colhidos em paragem circulatória foi anulada coma administração de EPO (p<0,001) – Fig.11. Os valo-res de ALT no grupo Tx DPC subiram significativa-mente em relação ao grupo Referência (p < 0,001), aocontrário do ocorrido no grupo Tx Controlo. A subidade ALT verificada no grupo dos transplantes com rinscolhidos em paragem circulatória foi anulada com aadministração de EPO (p < 0,001) – Fig.12

Não se observaram diferenças significativas nosníveis séricos de ureia, glicémia, ionograma e hemo-grama para qualquer um dos grupos experimentais(resultados não apresentados). No grupo a que foiadministrado EPO verificaram-se duas tromboses daartéria renal que motivaram, reintervenção para remo-ção do coágulo e restabelecimento do fluxo sanguineo.Esta complicação não foi detectada para qualquer umdos restantes grupos experimentais.

Fig. 2 – Pressão arterial média – Os valores representadossão a média ± erro padrão da média (SEM) para n animais(Grupo Tx controlo n = 4; Grupo Tx DPC n = 4; GrupoEPO Tx DPC n = 4)


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Fig. 3 – Níveis séricos de creatinina. (* vs Tx Con trolo; + vs Tx DPC)

Fig. 4 – Clearence da creatinina. (* vs Tx Controlo; + vs Tx DPC)

Fig. 5 – Débito urinário (* vs Tx Controlo; + vs Tx DPC)

Fig. 6 – Fracção de excreção de sódio (* vs Tx Controlo; + vs Tx DPC)


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Fig. 7 – Níveis urinários da N-acetil-β-D-glucosaminidase (NAG) (* vs Tx Controlo; + vs Tx DPC)

Fig. 8 – Níveis urinários da glutatião-S-transferase (GST) (* vs Tx Controlo; + vs Tx DPC)

Fig. 9 – Níveis séricos de AST. (* vs Tx Controlo; + vs Tx DPC)

Fig. 10 – Proteinúria (* vs Tx Controlo; + vs Tx DPC)


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Fig. 11 – Níveis séricos de LDH (* vs Tx Controlo; + vs Tx DPC)

Fig. 12 – Níveis séricos de ALT (* vs Tx Controlo; + vs Tx DPC)

Fig. 13 – Níveis séricos de IL1 (* vs Tx Controlo; + vs Tx DPC)

Fig. 14 – Níveis séricos de IL6 (* vs Tx Controlo; + vs Tx DPC)


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• Efeito da EPO na resposta inflamatória associadaà transplantação de rins colhidos em paragem cir-culatóriaA transplantação com rins colhidos em paragem cir-

culatória (Tx DPC) resultou no aumento muito mar-cado dos mediadores inflamatórios IL1β, IL6 e TNFα, dalipoperoxidação (MDA) e da infiltração por polimorfo-

nucleares (MPO) no tecido renal. A forte subida de IL1βe IL6 verificada no grupo Tx DPC comparativamente aogrupo de referência foi anulada com a administração deEPO (p<0,001) – Fig. 13 e 14. A EPO não teve qualquerefeito sobre os níveis de TNFα – Fig.15. O pré-trata-mento com EPO reduziu significativamente os níveis deMDA (p<0,0001) e MPO (p<0,05) Fig. 16 e 17.

Fig. 15 – Níveis séricos de TNF a (* vs Tx Controlo; + vs Tx DPC)

Fig. 16 – Níveis tecidulares de MDA (* vs Tx Controlo; + vs Tx DPC)

Fig. 17 – Níveis tecidulares de MPO (* vs Tx Controlo; + vs Tx DPC)


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• Efeito da EPO nas alterações histológicas resultan-tes da transplantação de rins colhidos em paragemcirculatóriaA transplantação com rins colhidos em paragem cir-

culatória (Tx DPC) resultou em alterações muito mar-cadas nas células tubulares, com morte e descamaçãocelular para o interior dos túbulos. O pré-tratamentodo dador reduziu consideravelmente estas alterações. Defacto neste grupo, assistiu-se a uma marcada reduçãodas alterações nucleares, da descamação celular e doedema e infiltrado inflamatório intersticial o que é indi-cativo de menor inflamação e morte celular – Fig.18.

DISCUSSÃO:

Na transplantação de orgãos, factores intervenientesna doação, preservação e colocação do enxerto contri-buem cumulativamente para a lesão isquémica do

órgão. Os efeitos desta lesão são determinantes para oresultado final da transplantação contribuindo para adisfunção aguda e crónica do enxerto, pelo que o con-trole deste fenomeno inflamatório multifactorial éessencial para o sucesso da transplantação.

Demonstrámos recentemente que: a inibição dapoli-ADP-ribose polimerase (PARP) (9), o uso depequenas moléculas com elevada permeabilidade celu-lar e elevado potencial antioxidante como o 4-hidroxi-2,2,6,6-tetrametilpiperidina-N-oxil (TEMPOL) (10) ea inibição da activação do NF-kB com ditiocarbama-tos (DETC) (11) reduzem a lesão hepática associada àisquémia reperfusão (I/R) no rato.

Neste estudo demonstrámos, no nosso conheci-mento pela primeira vez, que num modelo experi-mental o pré-tratamento do dador com EPO reduz alesão glomerular, tubular e sistémica resultante datransplantação de rins colhidos em paragem circulató-

Fig. 18 – Histologia renal (H-E) x400: A – Grupo de Referência; B – Grupo Tx Controlo; C – Grupo Tx DPC; D –Grupo EPO + Tx DPC; Nos fragmentos de rins transplantados após colheita em paragem cardíaca verificou-se a existênciade picnose nuclear, cariorrexis (setas amarelas) e desorganização da arquitectura tubular (setas laranjas).


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ria. Este resultado obteve-se com a administração, nodador, de uma dose única de 1000 UI/kg de EPO 30minutos antes da paragem circulatória.

O pré-tratamento do dador com doses elevadas deEPO diminuiu significativamente os níveis séricos decreatinina, mantendo o débito urinário e a clearanceda creatinina. Obteve-se ainda uma redução significa-tiva da actividade da NAG urinária, da fracção deexcreção de sódio, da proteinúria e dos níveis séricos deAST, do GST, da IL1β e da IL6. Estes resultados apon-tam para uma marcada redução da disfunção e lesãorenais e da resposta inflamatória.

Considerando o aumento nos níveis séricos deLDH e sendo este um marcador de lesão celular ines-pecífico de órgão, procedeu-se à determinação de mar-cadores bioquímicos de lesão/disfunção noutro órgão(ALT – como marcador de lesão hepática). Os resul-tados obtidos apontam para uma marcada disfunçãohepática que provavelmente traduz as repercussões sis-témicas da lesão por I/R. A transplantação de rins pré-tratados com EPO parece ter minimizado a lesão sis-témica já que neste grupo os níveis de ALT são sobre-poníveis aos valores de referência.

Analisando a ocorrência de peroxidação lipídica einfiltração por polimorfonucleares (avaliada pelosníveis de MDA e MPO do tecido renal), o pré-trata-mento com EPO reduziu os níveis de MDA e deMPO nos rins transplantados provenientes de dadoresem paragem circulatória, sugerindo que os efeitosbenéficos da EPO poderão estar relacionados comuma diminuição da lesão oxidativa.

A apoptose e a necrose têm sido propostas como osmecanismos que produzem lesão celular em rins sub-metidos a isquémia(12) e qualquer um dos mecanismospode ser o alvo das acções da EPO.

No que concerne à lesão por I-R do rim, alguns tra-balhos têm demonstrado que a apoptose, assim comoa necrose, estão associadas a morte celular no rim deratos submetidos a I-R (13, 14) e que a EPO exerce osseus efeitos anti-apoptóticos por indução da proteínabcl-2 no rim e por redução da actividade da caspase-3, tal como já foi observado em células microgliais pré-tratadas com EPO (15).

Os mecanismos de protecção propostos em mode-los de I-R do rim, utilizando a mesma dose de EPO(1000 UI/kg) incluem a redução no stress oxidativo(3)

e em experiências utilizando doses inferiores (300UI/kg) foi verificada a redução da actividade da cas-pase-3 (4, 16) e da morte celular por apoptose (4).

Doses mais elevadas (entre 3000-5000 UI/kg)demonstraram ter a capacidade de aumentar a expres-são do Bcl2 e HSP70, também reduzindo a apop-tose(17). Mais recentemente tem sido demonstradoque, em culturas de células do túbulo proximal huma-nas, a EPO reduziu, de forma dependente da concen-tração, a morte celular e o aumento na actividade dacaspase-3 causada pela depleção do ATP (simulaçãode isquémia) ou peróxido de hidrogénio (stress oxida-tivo) (16)

Os nossos resultados no modelo de Tx renal, comrins colhidos em paragem circulatória, apoiam a teo-ria de que a EPO é uma citocina com funções de pro-tecção tecidular e esta função parece ser constante paratodos os órgãos que expressem o receptor para a EPO.

A possibilidade de utilização de EPO para induçãode tolerância a um fenómeno isquémico sugere queeste fármaco poderá apresentar vantagem clínica natransplantação de órgãos. Em primeiro lugar, a EPO éum fármaco seguro na prática clínica. Em segundolugar, a indução de tolerância isquémica parece serrelativamente rápida após a administração única deEPO. Em terceiro lugar, não é necessária a existênciade equipamento adicional ou especial para a induçãode tolerância no doente.

Contudo, a EPO parece aumentar significativa-mente o risco de trombose. A administração crónica(3x semana) a adultos jovens saudáveis de 500 UI/kgaumentou a reactividade plaquetária, os níveis plas-máticos de E-selectina e a activação endotelial(18). Ape-sar deste efeito não estar descrito para administraçãoaguda, devemos destacar que no nosso estudo ocorre-ram duas tromboses arteriais no grupo pré-tratadocom EPO. Na transplantação renal vários factorespodem contribuir para a trombose arterial, no entanto,o seu aparecimento apenas no grupo pré-tratado leva-nos a suspeitar que a administração aguda de doses ele-


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vadas de EPO possa também ter tido um efeito pró-coagulante.

CONCLUSÃO

Este estudo demonstra pela 1ª vez que o pré-trata-mento do dador com uma dose única de EPO provo-

cou uma redução significativa da disfunção e lesãorenais e sistémicas associadas à transplantação de rinscolhidos em paragem circulatória.

Será necessária a realização de mais ensaios querexperimentais quer clínicos para avaliar as proprieda-des terapêuticas da EPO na prevenção de lesão porI/R, não apenas no rim, mas também na transplanta-ção de outros órgãos sólidos.

BIBLIOGRAFIA

Correspondência:

RUI MAIOCirurgia I – Hospital Santa Maria; Faculdade de Medicina de Lisboa 1600-158 Lisboa – Portugal Tel.: + 351 – 21 – 780 50 00Fax: + 351 – 21 – 795 74 72e-mail: [email protected]

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INTRODUÇÃO

A obesidade é um sério e crescente problema desaúde pública na Europa [1]. O aumento de morbili-dade e mortalidade associada à obesidade é reconhe-cida pela comunidade médica desde o tempo de Hipó-crates há mais de 2500 anos [2, 10,14].

A falência dos tratamentos médicos [5, 6] abriramcaminho a um novo capítulo da cirurgia: a Cirurgiabariátrica. Deste capítulo fazem parte uma panóplia

de técnicas [10, 14] das quais se destaca o Bypass Gás-trico considerado como “gold standard” no tratamentocirúrgico da obesidade mórbida. Associado a menormorbilidade e mais rápida recuperação no pós-opera-tório [4, 6, 13, 10] o Bypass gástrico laparoscópico (BGL)assume-se como sucessor à luz do novo estado da artecom o advento da cirurgia mini-invasiva [15].

As deiscências anastomóticas (DA), nomeadamenteda gastrojejunostomia, são das complicações maistemíveis desta técnica, estando associadas a maior mor-


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ARTIGO ORIGINAL

Tratamento conservador das deiscências anastomóticas

após bypass gástrico laparoscópico

Pedro Rodrigues1, Marta Guimarães1, Paulo Martins2, Mário Nora3, Gil Gonçalves3

1 Interno Complementar de Cirurgia Geral, Serviço de Cirurgia do Hospital de S. Sebastião, Santa Maria da Feira2 Assistente de Cirurgia Geral, Serviço de Cirurgia do Hospital de S. Sebastião, Santa Maria da Feira

3 Director de Serviço, Serviço de Cirurgia do Hospital de S. Sebastião , Santa Maria da Feira

ABSTRACT

Background: Laparoscopic Roux-en-Y Gastric Bypass (LRYGB) is a technical demanding laparoscopic operation. Anastomoticleaks at the gastojejunostomy have been reported as a major factor in increased morbidity and mortality. Nonoperative treatment ispossible only in less than half of those patients.

Methods: Retrospectively collected data from 100 LRYGB performed at our institution from July 2004 to June 2006 was analy-zed. Diagnosis of anastomotic leak was established when patients presented alimentary drainage from abdominal drain and proved afteringestion of water dyed with methylene blue. GI series with oral contrast were used to establish the location of the anastomotic leak.

Results: Seven patients presented with anastomotic leak. All of them have been discharged from the hospital a few days earlier withno complains. The common initial complain was alimentary drainage from the abdominal drain. All were treated nonoperative beingnil per os with total parenteric nutrition and antibiotics when required. One was laparotomized because of gastrointestinal bleedingon the 4th day of nonoperative approach.

Conclusions: Anastomotic leak from gastrojejunostomy is a major complication from LRYGB. Nonoperative treatment is possible in a large number of these patients. Placement and maintenance of an abdominal drain made

possible early diagnosis and is probably one of the major factors for the success of nonoperative treatment.

bilidade e mortalidade [2, 4, 8, 9, 11, 12, 13] e dando lugara um grande número de conflitos médico-legais [7].

A incidência de DA no BGL pode atingir os 8% [6]

contribuindo a anastomose gastrojejunal para cerca de50% dos casos [11]. Estudos contraditórios apresentamdiferentes incidências relacionadas com a experiênciacirúrgica [4, 11, 14] contudo, há outros factores inde-pendentes, relacionados com aumento da incidênciade DA. Índices de massa corporal (IMC) muito ele-vados, a presença de várias co-morbilidades associadase procedimentos bariátricos prévios [11] estão entre osfactores de maior risco.

O diagnóstico é difícil quer pela presença de umaclínica subtil (taquicardia, febre e dificuldade respira-tória ligeira) [8] quer pela variabilidade dos achadosnos exames laboratoriais e imagiológicos [3, 11]. O trân-sito esófago-gastro-jejunal com bário tem uma sensi-bilidade de 50% para detectar DA [3]. A tomografiaaxial computorizada (TAC) com administração decontraste oral terá uma maior sensibilidade [3].

O tratamento conservador da DA só é possível emmenos de metade dos doentes [11]. A presença da sín-drome de resposta inflamatória sistémica (SIRS), espe-cialmente quando associado a hipotensão e oligúria[11] é o principal motivo da não opção pelo tratamentoconservador. Recentemente foi descrita a utilização depróteses plásticas revestidas colocadas endoscopica-mente para tratamento da DA gastrojejunal [9] assimcomo a aplicação profilática de cola de fibrina comoreforço das anastomoses [2, 12].

Neste estudo os autores apresentam a sua experiên-cia no tratamento de DA pós-operatórias nos seus 100primeiros casos de BGL.

MATERIAIS E MÉTODOS

Análise retrospectiva dos processos clínicos dosdoentes submetidos a BGL no período compreendidoentre Julho de 2004 e Junho de 2006.

Todos os doentes cumpriam os critérios definidospelo National Institute of Health (NIH) como indi-cação para cirurgia bariática [10, 14].

Foi efectuada antibioprofilaxia com administraçãode 2g de cefazolina endovenosa e profilaxia de com-plicações trombo-embólicas com administração deheparina de baixo peso molecular ajustada ao peso dodoente no pré e pós-operatório.

Técnica Cirúrgica

O doente é colocado em decúbito dorsal com abdu-ção dos membros inferiores. O cirurgião coloca-se nomeio dos membros inferiores, o primeiro ajudante àsua direita e o segundo a sua esquerda. Inicia-se opneumoperitoneu com punção da cavidade peritonealpor agulha de Veress cerca de 2 cm à esquerda da linhamédia ligeiramente acima do umbigo. São colocadas 5portas de trabalho: uma de 10mm no local de punçãoda agulha de Veress, duas de 12 mm uma na linha axi-lar anterior esquerda abaixo do rebordo costal, outra aomesmo nível da anterior à direita da linha média. Dasportas de 5 mm uma é colocada na região xifóideiapara introdução do afastador do lobo esquerdo dofígado e outra é colocada anteriormente a linha axilarmédia esquerda logo abaixo do rebordo costal.

Reposiciona-se o doente em proclive a 45º.As dissecções e secções intra-abdominais são efec-

tuadas com tesoura ultrasónica (Ultracision® EthiconEndo-Surgery)

Mobilização da incisura cárdica expondo o pilar dia-fragmático esquerdo. Abordagem da pequena curva-tura gástrica a nível do 2º ramo vascular e abertura dapequena cavidade dos epíplons. Confecção de bolsagástrica com cerca de 15cm³ com Endopath ETS Flex45 Ethicon Endo-Surgery carga azul (2 ou 3 cargas).Secção vertical mediana do grande epíplon até aobordo anti-mesentérico do cólon transverso. Mobili-zação da ansa biliopancreática pré-cólica de 60 a 90cm.

Confecção de anastomose gastrojejunal com Endo-path ETS Flex 45® Ethicon Endo-Surgery cargabranca e Ethibond Exel ®2/0 Ethicon calibrada sobresonda de Fouchet 14fr. Mobilização da ansa alimentarde 120 a 200cm. Anastomose jejuno-jejunal comEndopath ETS Flex 45® Ethicon Endo-Surgery cargabranca e Ethibond Exel ® 2/0 Ethicon.

Pedro Rodrigues, Marta Guimarães, Paulo Martins, Mário Nora, Gil Gonçalves

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Encerramento da brecha mesentérica com suturacontínua de Ethibond Exel ®2/0 Ethicon.

Teste de estanquicidade das anastomoses com sorofisiológico tingido com azul-de-metileno. Secção intes-tinal entre as duas anastomoses de modo a confeccio-nar um Y-de-Roux com Endopath ETS Flex 45® Ethi-con Endo-Surgery carga branca.

Colocação de dreno tubular em sistema fechadojunto das anastomoses gastrojejunal e jejuno-jejunalque se mantém até cerca do 10º dia pós-operatório.

Encerramento das feridas operatórias com agrafosna pele.

Os doentes iniciam ingestão de líquidos (doses de15ml de 20 em 20 minutos) no primeiro dia pós-ope-ratório mantendo dieta líquida durante um mês.

Para efeito de uniformização da nomenclatura consi-derou-se a expressão “deiscência anastomótica” sinónimodo termo “leak” usado na literatura anglo-saxónica.

Fez-se diagnóstico de deiscência anastomóticaquando se observou drenagem de conteúdo alimentare/ou pus pelo dreno abdominal comprovada com saídade solução corada de azul-de-metileno após ingestãopelo doente. Localizou-se a deiscência por extravasa-mento para a cavidade peritoneal ou pelo dreno abdo-minal de contraste hidrossolúvel em trânsito esófago-gastro-jejunal.

Considerou-se encerramento da deiscência após ces-sação da drenagem abdominal pelo dreno e confirma-ção por trânsito esófago-gastro-jejunal.

RESULTADOS

No período entre Julho de 2004 e Junho de 2006foram submetidos a BGL na nossa instituição 100doentes. Sete apresentaram como complicação deis-cência da anastomose gastrojejunal (Quadro 1)

Dos sete doentes, dois eram do sexo masculino e osrestantes do sexo feminino, correspondendo respecti-vamente a uma incidência de DA nos homens de 16%e 5,6% nas mulheres. Nos primeiros 50 casos verifi-cou-se DA em 5 doentes sendo os restantes 2 naúltima metade.

Todos os doentes apresentavam um IMC ≥45 (IMCmédio=47,7) e duas ou mais co-morbilidades associa-das, (Quadro 2) tendo um doente sido submetido pre-viamente a cirurgia bariátrica com gastroplastia porbanda ajustável.

O diagnóstico de DA foi estabelecido à totalidadedos doentes em consulta externa urgente entre o 2º e8º dia após a alta hospitalar, correspondendo a um

Tratamento conservador das deiscências anastomóticas após bypass gástrico

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CasoN.°

OrdemSexo IMC Co-morb.

Cir. BariátricaPrévia

1º 2 Fem 48 Sim Não


3º 25 Mas 47 Sim Não



6º 65 Masc 50 Sim Não

7º 89 Fem 50 Sim Sim*

*Gastroplastia com SAGBQUADRO 1

CasoDiabetesTipo 2

HTADislipi-demia

Sind apneiado sono

Osteoar-ticular

1º X X X

2º X X X X

3º X X X

4º X X X X

5º X X X X X

6º X X X

7º X X

QUADRO 2

intervalo entre o 6º e 12º dia pós-operatório. Os doen-tes tinham tido alta entre o 4º e 6º dia pós-operatório.

A principal queixa foi a de aumento do volume dadrenagem pelo dreno abdominal especialmente apósingestão alimentar (100% dos casos), dois doentesreferiam dor a nível do local de inserção do dreno(28%) e um referia dispneia (14%) (Quadro 3).

Inicialmente foi realizado um teste com ingestão depequena quantidade de água corada com azul-de-metileno verificando-se saída da solução pelo dreno natotalidade dos doentes (Fig.1).

Para localização da DA foi realizado trânsito esó-fago-gastro-jejunal com contraste hidrossolúvel (Fig.2 e 3) verificando-se extravasamento de contraste anível da anastomose gastrojejunal em 100% dos casos.

Todos os doentes iniciaram terapêutica conservadoracom fluidoterapia endovenosa, dieta zero, inibidor dabomba de protões, heparina de baixo peso molecularajustada ao peso, monitorização contínua dos sinais vitaise contabilização de drenagem abdominal e diurese.

Em média os doentes permaneceram em dieta zero11 dias (3-22 dias) tendo quatro (57%) permanecidopor um período superior a 10 dias. Nesses doentes foiinstituída NPT entre o 2º e 8º dia de dieta zero.


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Caso Pulso Temp. Leucocitos Outras

1º 82bpm 36.6ºC 6.2x109/l (52.9% Neut.) Dispneia§

2º 76bpm 36.5ºC 6.7x109/l (71.5% Neut.) Dor local do dreno

3º 60bpm 36.8ºC 7x109/l (65,5% Neut.)

4º 71bpm 36.6ºC 8.1x109/l (50.8% Neut.) Dor local do dreno

5º 72bpm 36ºC 8.4x109/l (77% Neut.)

6º 76bpm 36.2ºC 10.7x109/l (63.8% Neut.)

7º 77bpm 37.1ºC 6x109/L (52.9% Neut.)

§ Sat. O2-97%QUADRO 3

FIG. 1

A duração média dos internamentos foi de 14 dias(9-24 dias).

A drenagem média observada inicialmente foi de262cc/24h (100-400cc/24h) mantendo-se patente poraproximadamente 6 dias (2-10 dias). Quando se veri-ficou a abolição da drenagem abdominal iniciou-sedieta líqui da. Foi realizado trânsito esófago-gastro-duodenal para comprovar encerramento da DA natotalidade dos doentes.

Dois doentes (28,5%) tiveram complicações asso-ciadas à DA: um ao 4º dia de terapêutica conserva-dora iniciou instabilidade hemodinâmica, com hema-témeses e drenagem hemática abundante pelo drenoabdominal tendo sido laparotomizado para hemos-tase de vaso gástrico justa-anastomótico, sendo corri-gida a DA.

Outro iniciou quadro de febre e expectoração puru-lenta tendo sido diagnosticada pneumonia nosocomialao 13º dia de internamento.

Apenas o doente laparotomizado foi admitido naUnidade de Cuidados Intensivos onde permaneceupor 3 dias iniciando nutrição parentérica total (NPT)e antibioterapia por pneumonia nosocomial.

Não se registou mortalidade nesta série.

DISCUSSÃO

A execução BGL é tecnicamente exigente especial-mente na confecção da gastrojejunostomia [4]. A deis-cência anastomótica é uma complicação temível cujaabordagem ainda divide opiniões. De diagnóstico difí-cil, pela presença de uma clínica subtil, a rápida iden-tificação da DA é fundamental para o sucesso do tra-tamento. É consensual que na presença de instabili-dade hemodinâmica associada a SRIS ou sépsis [11] aabordagem inicial é cirúrgica.

Motivados pela nossa experiência na abordagem con-servadora da DA em contraste com as séries [2, 11] queapresentam uma maior percentagem de abordagenscirúrgicas decidimos apresentar os nossos casos de DA.

Na análise da nossa série a incidência de DA é supe-rior nos doentes do sexo masculino, associados as múl-tiplas co-morbilidades e a IMC elevados o que é con-cordante com o descrito na literatura [11]. É de referirque a incidência de DA é também superior em doen-tes previamente submetidos à cirurgia bariátrica.

Embora não seja consensual [4], a experiência cirúr-gica parece ter papel na prevenção da DA já que houveuma diferença significativa na incidência de DA entre

a primeira e a segunda metade da série, respectiva-mente de 10% para 4%.

Sempre descrito como difícil, o diagnóstico de DApara nós foi facilitado pela presença do dreno tubulare a sua manutenção até ao 10-12º dia do pós-opera-tório. Um gesto tão simples como a observação da dre-nagem e a confirmação da fuga com solução corada deazul-de-metileno possibilitou um diagnóstico rápidocarecendo contudo eficácia quanto à localização dafuga. Esse aspecto foi colmatado em 100% dos casospela realização de trânsito esófago-gastro-jejunal comcontraste hidrossolúvel embora esteja descrito a suabaixa sensibilidade diagnóstica [3].

Como se pode constatar pelos achados registados noQuadro 3 a ausência de sinais de SIRS ou sépsis pos-sibilitou logo à partida a possibilidade de instituir tra-tamento conservador à totalidade dos doentes. Pensa-mos que a presença do dreno abdominal tubularfechado tem um papel fundamental neste contexto.Embora a tendência actual, nomeadamente do con-ceito “fast track surgery”, advogue um uso mais res-trito dos drenos [16], no nosso caso isso não foi impe-ditivo de um tempo de internamento médio de 4,5dias no pós-operatório do BGL.

Tratamento conservador das deiscências anastomóticas após bypass gástrico

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FIG. 2 FIG. 3

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Foi instituída NPT em 4 doentes, estando associada aum período mais longo de jejum. A persistência de dre-nagem abdominal será responsável por esta constatação.

Das complicações associadas à DA temos de desta-car dois casos de pneumonia nosocomial e um caso dehemorragia gastrointestinal, sendo a primeira descritacomo uma complicação que ocorre em 3% [11] dosdoentes com DA. Na nossa série a pneumonia teveuma incidência de 28,5%, correspondendo a 66% dascomplicações. De referir que foi a única causa quenecessitou da instituição de antibioterapia contras-tando com a indicação de uso sistemático de antibio-terapia em doentes com DA [11].

O doente que sofreu quadro de hemorragia gástricaconstituiu o único caso em que a conduta conserva-dora foi interrompida apesar de ser por um motivoindirecto.

De registar que não ocorreu mortalidade e que amorbilidade acrescida nos doentes com DA se situounos 28%.

CONCLUSÃO

A execução de BGL é tecnicamente exigente nomea-damente na confecção da gastrojejunostomia. A Deis-cência anastomótica é uma das principais complica-ções desta técnica. O tratamento conservador só é pos-sível na ausência de instabilidade hemodinâmica asso-ciada a SIRS e sépsis. A colocação de um dreno tubu-lar fechado e a sua manutenção por 10 a 12 dias nopós-operatório possibilita um diagnóstico precoce eprovavelmente condiciona uma menor incidência deSIRS e sépsis.


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BIBLIOGRAFIA

INTRODUÇÃO

Após o início da utilização da via laparoscópica nacolecistectomia, nos anos 80, assistiu-se à aplicaçãogradual desta abordagem a outros órgãos.

A primeira publicação sobre a utilização desta via àcirurgia colo-rectal surge em 1991, e nela Jacobs e cola-boradores (1) descrevem os resultados obtidos em 20doentes operados por laparoscopia assistida por umapequena laparotomia. Este programa piloto, que foi exe-cutado após os autores terem adquirido experiência emcolecistectomias, apendicectomias e cirurgia cólica emanimal, veio demonstrar que a cirurgia de ressecçãocolo-rectal por via laparoscópica era exequível.

No entanto, logo se verificou que a abordagem lapa-roscópica nesta cirurgia envolve problemas muitoespecíficos:

– A cirurgia processa-se em vários quadrantes abdo-minais,

– São necessárias laqueações intra corporais de gran-des vasos,

– Há anastomoses intestinais, intra ou extra corpo-rais,

– A peça operatória tem de ser retirada, o que geral-mente é feito por uma incisão abdominal de assis-tência,

– Com frequência os posicionamentos muito acen-tuados e prolongados, como o Trendelenburg,podem ocasionar alterações hemodinâmicas e ven-tilatórias acentuadas.

Estas particularidades (2) levam a uma curva deaprendizagem mais longa (3, 4), a tempo operatóriomais prolongado e a custos directos superiores, quandocomparados com a via aberta (4,5).

Mas, pese estas desvantagens, existem vantagens nacirurgia colo-rectal efectuada por laparoscopia: menorperda de sangue, menor morbilidade pós-operatória,menos dor, recuperação mais rápida da função do tubodigestivo, menor estadia hospitalar, convalescença maisrápida e menor depressão imunológica (6, 7). A vanta-gem estética, no contexto da doença maligna, cedelugar à preocupação com a segurança oncológica.

Quando se começou a generalizar a utilização dalaparoscopia na cirurgia colo-rectal alargando-a à pato-logia maligna (nem sempre com controlo de resulta-dos), surgiram as primeiras referências a pôr em causa


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ARTIGO DE OPINIÃO

Cirurgia laparoscópica no cancro do cólon

Anabela Rocha

Consultora de Cirurgia Geral – Departamento de Cirurgia, Hospital Geral de Santo António EPE, Porto

RESUMO: Após uma introdução sobre o estado da arte da cirurgia de ressecção curativa do cancro do cólon por via laparoscópica,a autora transmite a sua opinião sobre as condições mais adequadas para a prática desta cirurgia, tendo em vista a obtenção das vanta-gens desta abordagem, com conservação da segurança oncológica.

PALAVRAS CHAVE: Ressecção laparoscópica, Laparoscopia no cólon, Cancro do cólon, Metástases parietais, Laparoscopia no recto,Laparoscopia e resposta imunológica

a sua segurança oncológica. Assim, apareceram Publi-cações a noticiar o aparecimento de metástases noslocais de acesso à cavidade abdominal e, até, dissemi-nação peritoneal precoce. No entanto, uma série detrabalhos e resultados posteriores demonstraram queessas complicações estavam relacionadas com má téc-nica cirúrgica: manipulação do tumor, má fixação detrocares e falta de protecção da ferida de assistência.Em qualquer via de abordagem, a mobilização de célu-las malignas é mínima (8, 9, 10, 11), desde que a técnicacirúrgica seja correcta. Na verdade os implantes parie-tais são inferiores a 1%, taxa similar na laparotomia ena laparoscopia.

Actualmente há evidência de que a via laparoscó-pica no cancro do cólon é segura quando efectuadapor cirurgiões experientes, tanto nos resultados ime-diatos como a distância. As recidivas e a taxa de sobre-vivência são similares aos da via aberta. Os Ensaios Clí-nicos e Consensos que mais contribuíram para estaevidência são referidos em seguida:

• Estudo prospectivo randomizado mono institu-cional de Barcelona (12),

• Ensaios prospectivos randomizados e controlados(RTCs), envolvendo várias Instituições: COST(13), CLASICC (14) e COLOR (15),

• Consenso da .E.A.E.S (Lisboa, 2002) (16), naEuropa,

• Opinião da ASCRS e da SAGES (17), nos EstadosUnidos.

Nestas Publicações os resultados a distância são, emmédia, aos 3 anos de seguimento e nem todas as loca-lizações cólicas estão validadas, nomeadamente cólontransverso. Esta localização está excluída da maioriados ensaios. A junção recto-sigmoideia pertence aocólon e a cirurgia a esse nível é consensual (18).

Não há provas de superioridade relativa da laparos-copia ou da laparotomia no cancro do cólon e algu-mas das vantagens da recuperação pós-operatóriapoderão, ou não, ser postas em causa pelos programasde recuperação acelerada (“fast-tract“) (19). Necessi-tam-se de mais protocolos clínicos de investigaçãoneste sentido. Também há controvérsia sobre oimpacto na qualidade de vida do doente, imediata e a

longo prazo. Os custos directos são superiores na vialaparoscópica mas a diferença nos custos globais não éclara (custo/benefício?).

Há, também, a situação da cirurgia laparoscópicaconvertida, o que ocorre entre 17 e 30 % dos casos, eque constitui uma parte significativa dos doentes. Asconversões são motivo de controvérsia, já que muitasséries só reportam os resultados da cirurgia comple-tada por laparoscopia. Mas, na verdade, as publicaçõesexistentes apontam para mais tempo operatório, maiscomplicações, tempo de internamento mais longo emaiores custos do que na cirurgia por laparoscopia e,sobretudo, para menor sobrevivência aos 2 e aos 5anos (20).

Por fim, é necessário estar bem ciente que aindanenhuma da evidência para a cirurgia laparoscópicano cancro do cólon se aplica ao recto. Aguardam-semais ensaios e respectivos resultados (14, 21, 22).

Também, não há estudos que validem a abordagemhíbrida “hand assisted” à cirurgia do cancro do cólon.

I. O CIRURGIÃO

A cirurgia de intenção curativa do cancro do cólonpode ser efectuada sempre que o cirurgião, treinado nacirurgia oncológica do cólon e na via laparoscópica, possagarantir que a ressecção cirúrgica irá processar-se comtodos os critérios de radicalidade recomendados (23).

A laparoscopia assistida é apenas uma via de abor-dagem e a técnica da ressecção tem de ser rigorosa-mente a mesma que a efectuada por laparotomia. Nãonos devemos esquecer que a cirurgia é a única armaterapêutica curativa para estas neoplasias.

O número de colectomias por laparoscopia que cadacirurgião deve efectuar, antes de estar apto a efectuarcirurgia curativa em cancro, varia com a experiêncianessa via, conhecimento da anatomia do cólon e apti-dões naturais (visão estereoscópica, habilidade manual,etc.). A média é de 20 a 50 operações feitas com crité-rios de radicalidade.

A autora defende que, antes de iniciar cirurgia deintenção curativa, o Cirurgião deve começar por dis-ciplinar os gestos cirúrgicos, com uma sequência sem-pre idêntica. Há patologias que são adequadas a este

Anabela Rocha

48

treino, como a doença diverticular, tumores benignos,Polipose Familiar, prolapso rectal, e pequenos cancrosmetastizados. também é importante observar cuida-dosamente as filmagens dessas operações para detectargestos a serem alterados.

II. O TUMOR

A localização pré-operatória do tumor é essencial.Como a colonoscopia não permite uma informaçãofidedigna, é necessário um Clister Opaco ou, em lesõespequenas, marcação com Tinta-da-china. A T.A.C.,quando necessária, normalmente mostra a localização.A colonoscopia per-operatória aumenta o tempo ope-ratório pelo que é um recurso a evitar.

A ressecção do cancro do cólon transverso e doângulo esplénico do cólon é difícil, tecnicamente, porvia laparoscópica. A laqueação dos vasos cólicosmédios na sua origem é particularmente complexa,bem como a mobilização do ângulo esplénico semabertura do respectivo meso. Por tal motivo, o cancrodo cólon transverso não deve ser abordado. Quemtenha uma larga experiência de mobilização do ânguloesplénico normalmente está em condições de operartumores nesta localização.

O estádio clínico do tumor é avaliado, habitual-mente, por Ecografia hepática, Radiografia de tórax eC.E.A. sérico. A T.A.C. está indicada quando se pensaque o tumor é extenso para avaliação do tamanho dotumor e eventual envolvimento órgãos vizinhos.

III. O DOENTE

Não há limite de idade, mas é preciso detalhar cuida-dosamente todas as patologias coexistentes, nomeada-mente as cardíacas e pulmonares, já que poderão desa-conselhar ou contra-indicar o pneumoperitoneu e/ou oTrendelenburg prolongados. Nestes doentes, o diálogocom o Anestesista é particularmente importante.

A obesidade e as cirurgias abdominais anteriores nãoconstituem contra-indicação para a ressecção laparos-cópica, mas estão associadas a maior tempo operatórioe, no caso da obesidade mórbida, a uma taxa de con-versão mais elevada.

A obesidade mórbida ou/e de tipo andrógino pode

levar a que se quebrem as regras da cirurgia oncológicacom grande facilidade. Os planos anatómicos podemnão ser visíveis e a espessura dos mesos, apêndices epi-plóicos e gordura sub-peritoneal pode tornar a expo-sição do campo operatório muito má ou, mesmo,impossível.

O consentimento informado do doente dever serobtido como habitualmente. No entanto, é precisorealçar que se pretendermos efectuar cirurgia do can-cro do recto é mandatório explicar ao doente que oprocedimento não é consensual e se encontra ainda emfase de ensaio. Aliás, nestas circunstâncias, tem dehaver um Protocolo de Registo ou de Investigação,prospectivo e com controlo rigoroso de resultados.

IV. A TÉCNICA CIRÚRGICA

Os trocares devem estar bem fixos à parede abdo-minal e só devem ser retirados após a aspiração cuida-dosa de todo o gás intra-abdominal. Também não devehaver gás quando se abre a incisão de assistência, e estadeverá ser protegida por um campo impermeável.

Na exploração da cavidade abdominal é sobretudoimportante procurar o tumor, ou o local previamentemarcado, só com preensão dos apêndices epiplóicosou do epíplon. Quando há muitas aderências, oconhecimento prévio da localização tumoral torna-se essencial. A cirurgia deve ser convertida se a explo-ração da cavidade abdominal e o estadiamento nãoforem possíveis no início da intervenção. A utiliza-ção de ecografia per-operatória para avaliação dofígado não é mandatória mas, obviamente, pode serútil.

Embora teoricamente não haja limites para o tama-nho da neoplasia, o bom senso leva a que não se ope-rem lesões que exijam incisões de assistência maioresdo que as preconizadas. Não se deve esquecer que aincisão tem de permitir a saída fácil da peça operató-ria, sem traumatizar o tumor, sob risco de sementeirade células tumorais viáveis.

Se houver envolvimento de órgãos vizinhos é pre-ciso converter. Sempre que for possível a ressecçãooncológica alargada a outro(s) órgão(s) deve - se resis-tir à tentação de a efectuar, porque há risco de maior

Cirurgia laparoscópica no cancro do cólon

49

manipulação do tumor ou do cólon vizinho ou, ainda,de o órgão aderente se soltar posteriormente.

No cancro, a decisão de converter deve ser muitoprecoce, antes de serem quebradas as regras da cirurgiaoncológica. Neste contexto, a conversão constitui umasegurança para o doente.

V. OS RESULTADOS

Na sua opinião é necessário ter controlo de quali-dade. Independentemente de existir ou não um Pro-

tocolo de Investigação, todos os doente operadosdevem ser registados prospectivamente em protocoloque inclua as características do doente e do tumor,tempo operatório, acidentes e complicações per e pós-operatórios, conversões e suas causas, reintervenções,etc. O seguimento dos doentes tem de ser assegurado,com registo dos resultados oncológicos a distância.

Só assim é possível avaliar a qualidade do trabalhoe sua evolução e, também, dialogar com a Comuni-dade Cirúrgica.

Anabela Rocha

50

BIBLIOGRAFIA

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Correspondência:

ANABELA ROCHARua da Lagoa, 1296 2º Dtº., 4460-353 – [email protected]

Homem de 17 anos, vítima de acidente tauromá-quico em Benavente do qual resultou traumatismoabdominal fechado por cornada de touro no abdómen.

Transportado à sala de emergência do nosso hospi-tal apresentava-se, à entrada, consciente e orientado,Glasgow Coma Score de 15, com pupilas isocóricas ereactivas. Apesar de taquicárdico, os restantes parâme-tros hemodinâmicos eram normais. No restante exameobjectivo não foram detectadas alterações ventilatóriasapreciáveis, apesar do traumatismo contuso do troncoque envolvia a face anterior do hemitórax direito e ohipocôndrio ipsilateral. A parede torácica apresentavamúltiplas feridas abrasivas e o doente referia dor abdo-minal espontânea no hipocôndrio direito e epigastro,agravada pela palpação e percussão, com defesa evi-dente no hipocôndrio direito.

As análises realizadas na admissão não revelaramalterações.

A radiografia simples de abdómen (fig. 1) demons-trou uma opacificação dos quadrantes direitos comausência de gás intestinal nessa região e ausência depneumoperitoneu.

A repetição do hemograma permitiu constatar umadescida do valor da hemoglobina de 1g/dl por com-paração com os valores iniciais na admissão. A clínicade abdómen agudo com defesa e dor abdominal deintensidade progressiva associada ao resultado imagio-lógico e à descida da hemoglobina determinaram aopção por proceder a exploração cirúrgica. Procedeu-se a laparotomia mediana que revelou coleperitoneugeneralizado, por rotura do fundo da vesícula. Proce-deu-se a lavagem peritoneal abundante e exame siste-


51

CASO CLÍNICO

Rotura isolada da vesícula biliar portraumatismo abdominal fechado

caso clínicoIsolated gallblader rupture due to

closed abdominal trauma – clinical case


Centro Hospitalar de Lisboa Central – E.P.E: Hospital de Santo António dos Capuchos – Serviço 6

matizado dos orgãos da cavidade abdominal paraexclusão de outras lesões potenciais.

O doente foi seguido em regime de consulta externatendo-se mantido assintomático.

O traumatismo fechado da vesícula biliar é raro porcomparação com o penetrante. Tal raridade deve-sefundamentalmente a razões anatómicas regionais, umavez que a vesícula se encontra localizada num recessoprotegido. As maiores séries envolvendo traumatismosda vesícula, referem-se a traumatismos abertos e fecha-dos. No entanto a de Soderstrom et al. (2) com 1449doentes inclui apenas traumatismos fechados. A inci-dência de traumatismo fechado da vesícula é diminutacerca de 2%. Mais raro ainda é o traumatismo isoladoda vesícula biliar, não associado a traumatismo daárvore biliar, hepático ou duodeno-pancreático.

Os factores etiológicos mais preponderantes in -cluem as quedas, acidentes desportivos – rugby, fute-

bol, agressões e, actualmente, acidentes rodoviários pormecanismo de desaceleração. O traumatismo fechadopredomina na criança e jovem, e o penetrante aumentano adulto.

Os traumatismos que envolvem a vesícula biliar sãopor vezes diagnosticados durante uma laparotomia rea-lizada por outras lesões abdominais associadas (1). Dadaa variabilidade de apresentação clínica, algumas lesõessão diagnosticadas e tratadas tardiamente com as con-sequentes implicações na evolução e agravamento.

A radiografia simples do abdómen, embora inespe-cífica, pode alertar para a rotura pela presença de opa-cificação no hipocôndrio com indentação cólica. (4)

A ecografia, convencional ou pelo método FAST,embora possa não diagnosticar de forma inequívoca alesão traumática da vesícula, particularmente na litíasebiliar ou em lesões contusas sem perfuração, pode serútil se houver lesão associada da VBP e a dilatação a


52

Fig. 1 – Rx simples de Abdomen

montante pode ser bem apreciada. A lavagem perito-neal diagnóstica em doentes instáveis, pode revelarbílis no líquido de lavagem peritoneal, embora nãodescrimine a sua origem. (1)

A TC abdominal pode demonstrar a fuga de con-traste da vesícula ou da árvore biliar, lesada. Algunsautores (3) têm ainda descrito sinais TC de hiper-den-sidade peri-vesicular que durante a cirurgia, vêm a seridentificados como coágulos luminais ou sub-serosos.

A cintigrafia com HIDA pode confirmar a fugabiliar intra-abdominal. (4)

A RMN pode ajudar a distinguir sangue de bílis e aCPRE pode eventualmente complementar a evidên-cia de lesões associadas. Resta saber se os custos ine-rentes a estas técnicas justificam o benefício da infor-mação adicional.

A laparoscopia como método adicional de diagnós-

tico só se justifica plenamente perante sinais inequí-vocos de abdómen agudo,(4) embora no caso quereportamos, por razões logísticas, não tivesse sido essaa opção.

Actualmente, a classificação dos traumatismos davesícula é a do quadro em baixo. (3)

A rotura pode acontecer em qualquer vesícula sub-metida a forças de tracção, torção ou avulsão, mas amaior tendência à lesão verifica-se na vesícula comparede fina. Na colecistite crónica, pensa-se que sãoforças tangenciais dirigidas à superfície inferior dofígado, as responsáveis por estas lesões (7). Entre outrosfactores predisponentes salientam-se a vesícula disten-dida após a refeição e a ingestão de álcool. (1)

O tratamento do traumatismo fechado da vesículadepende da gravidade global das lesões detectadas, daprecocidade do diagnóstico e pode variar entre a vigi-lância expectante e a colecistectomia convencionalclássica, associada eventualmente a outros procedi-mentos. A laparoscopia é uma via de abordagem tera-pêutica, (4,8) em centros com experiência.

No entanto, em lesões pequenas, recentes e semisquémia considera-se a sutura e até a colecistopexiaem casos de avulsão parcial. (4,8) A colecistostomia e adrenagem sub-hepática em doentes muito instáveis (8)

representam uma alternativa.O prognóstico é habitualmente bom se o diagnós-

tico for precoce e não houver lesões associadas. Pron-tamente reconhecida a mortalidade é inferior a 10%mas em lesões extensas e com tratamento adiado podechegar aos 40% (8).

Rotura isolada da vesícula biliar por traumatismo abdominal fechado – caso clínico

53

Tipo Subtipo Descrição

1. Contusão 1A Hematoma intramural1B Hematoma intramural com necrose e perfuração1C Hematoma intraluminal não resolvido

2. Laceração Rotura imediata3. Avulsão 3A Avulsão parcial da vesícula do leito hepático

3B Avulsão total mas mantendo ligação ao ligamento hepato-duodenal3C Arrancamento só do ligamento hepato-duodenal3D Avulsão completa (colecistectomia traumática)

4. Colecistite Traumática 4A Secundária a hemobilia em trauma hepático4B Colecistite Aguda Alitiásica traumática

5. Rasgadura incompleta

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19927. Konstantakos AK, Ponsky JL, Biliary Trauma Medline 2004

Correspondência:

MÁRIO MENDESHospital de Santo António dos Capuchos – Serviço 61169 - 050 LisboaTelef. 351 21 3136300


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BIBLIOGRAFIA


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AgendaJANEIRO

Um dia, um tema – SPCQue sectorização e que referenciação em cirurgiaH. Viana do Castelo12 de Janeiro

Pan-pacific Surgical Association 28th Congress19 a 21 de Janeiro Honolulu, EUAwww.panpacificsurgical.org

Controversies & Updates in Vascular Surgery (CACVS)18 a 19 de Janeiro Paris, Francewww.cacvs.org

XIVeme Congrés de la Societé Francaise de Chirurgie Laparoscopique24 a 25 de Janeiro Paris, Françawww.sfcl-asso.org

FEVEREIRO

Asian American MultiSpecialty Summit. Laparoscopy and MinimallyInvasive Surgery.6 a 9 de FevereiroHilton Hawaiian Village Beach Resort and Spa. Honolulu, Hawaii, USA

3rd International Congress of Laparoscopic Colorectal Surgery12 e 13 de FevereiroWeston e Fort Lauderdale, Floridawww.islcrs.org

7th Annual Surgery of the Foregut Symposium & Endoscopy/NaturalOrifice Surgery Workshop. 17 a 20 de FevereiroCleveland Clinic Florida. Coral Gables, Florida, USAwww.ccf.org

Um dia, um tema – SPCDoença diverticular do colonH. de Viseu19 de Fevereiro

Asian American Multi Speciality Summit: Laparoscopy and Mini-mally Invasive Surgery21 a 23 de FevereiroHonolulu, Hawaii, USAwww.naturalstandard.com

8th World Congress of IHPBA 200827 de Fevereiro a 2 de MarçoMumbai, Indiawww.ihpba2008.com

MARÇO

Congresso da SPC2 a 5 de Março Pavilhão de Congressos do Estoril, Portugal

4th Annual Health Care Congress10 a 12 de Março de 2008Berlim, Alemanhawww.worldcongress.com/europe

Hernia Update 200812 a 16 de MarçoCamelback Inn, Scottsdale, Arizona, EUAwww.americanherniasociety.or

61st Annual cancer symposium of the Society of Surgical Oncology (SSO)13 a 16 de MarçoChicago, Illinois, USAwww.surgonc.org

ICS Pacific Regional Meeting21 a 23 de Março Quensland, Australiahttp://www.icsglobal.org

AHPBA 2008 Scientific Meeting (American Hepato--Pancreato-Biliary Association)27 a 30 de Março Fort Lauderdale, Florida, EUAwww.ahpba.org

ABRIL

11ª Reunião Anual da Associação Portuguesa para o Estudo do Fígado4 a 5 de Abril de 2008Cascais, Portugalwww. apef.com.pt

SAGES9 a 12 de Abril Filadélfia, EUAwww.sages.org

Charing Cross 30th International Symposium12 a 15 de Abril Londres, Inglaterrawww.cxsymposium.com

Advances in Colorectal Surgery - 3rd Annual Update for the Practicing Surgeon17 e 18 de Abril Boston, Massachusets, EUAwww.cme.hms.harvard.edu/courses/generalsurgery

International Forum on Quality and Safety in Health Care 200822 a 25 de Abril Paris, Françawww.quality.bmjpg.com

Agenda

56

1st Central European Congress of Surgery23 a 26 de AbrilPraga, República Checawww.central-european-surgery.com.

3rd Congress of the European Society of Endocrine Surgeons24 a 26 de Abril Barcelona, Espanhawww.eses.cc

MAIO

30th Congress of European Hérnia Society – GREPA7 a 10 de Maio Sevilha, Espanhahernia2008.unicongress.org

EVC: European Vascular Course15 a 17 Maio Amsterdão, Holandawww.european-vascular-course.org

48th Annual Meeting at Digestive Disease Week 2008 17 a 22 de MaioSan Diego, California, USAwww.ssat.com/

Association of Surgeons of Great Britain and Ireland InternationalSurgical Congress21 a 23 de Maio Harrogate, Inglaterrabournemouth.asgbi.org.uk/

9th European Congress of Trauma and Emergency Surgery24 a 27 de Maio Budapeste, Hungriawww.eurotrauma.2008.org

JUNHO

American Society of Colon and Rectal Surgeons – Tripartite meeting7 a 11 de Junho Boston, Massachusetts, USAascrs.affiniscape.com

16th International Congress of the European Association for Endoscopic Surgery (EAES)11 a 14 de JunhoEstocolmo, Suéciawww.eaes-eur.org

18th World Conference on Disaster Management (WCDM)15 a 18 de Junho Toronto, Canadáwww.wcdm.org

2nd International Experts Meeting on Advanced Laparoscopic Surgery20 a 22 de Junho Atenas, Gréciawww.congressexcel.gr

XXIII World Congress of the International Union of Angiology21 a 25 de Junho Atenas, Gréciawww.IUA2008-athens.com

Association of Coloproctology of Great Britain and Ireland 2008Annual Meeting30 a 3 de JulhoBirmingham, Inglaterrawww.acpgbi.org.uk/

JULHO

XXI Congresso Latinoamericano de Coloproctologia20 a 23 de Julho Guayaquil, Ecuadorwww.coloproctologiaecuador.com

AGOSTO

SMIT 200828 a 30 de AgostoViena, Austriawww.smit2008.com

SETEMBRO

11th World Congress of Endoscopic Surgery (incorporando areunião da ELSA (Endoscopic and Laparoscopic Surgeons of Asia)2 a 6 de SetembroYokohama, Japão

17th Society of Laparoendoscopic Surgeons Annual Meeting17 a 20 de Setembro Chicago, EUAwww.sls.org

OUTUBRO

110éme Congrès Français de Chirurgie1 a 3 de OutubroParis, Françawww.afc.caducee.net

18th World Congress of IASGO (International Association of Surgeons, Gastroenterologists and Oncologists)8 a 11 de OutubroIstambul, Turquiawww.iasg2008.org

94º Congresso do American College of Surgeons12 a 16 de Outubro S. Francisco, EUAwww.facs.org

16th UEGW (United European Gastroenterology Week)18 a 22 de OutubroViena, Áustriawww.uegw.org

NOVEMBRO

XVII Congresso Nacional de Cirurgia de Espanha3 a 6 de Novembro Madrid, Espanhawww.aecirujanos.es

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de Cirurgia. É uma revista científica de periodicidade trimestral que tem por objectivo a

promoção científica da Cirurgia Portuguesa, através da divulgação de trabalhosque tenham esse propósito.

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preciso, evitando abreviaturas pouco conhecidas ou em excesso, bem como ouso de termos crípticos ou de uso muito restrito. Devem permitir uma leituraagradável e rápida e não devem usar sub-entendidos nem fazer alusão a noçõesque não estejam claramente definidas no próprio trabalho. Os capítulos devemestar bem definidos, seguindo a narração uma progressão lógica. Os elementosde imagem usados devem fazer sentido informativo e estar bem relacionadoscom o trabalho.

Apresentação Inicial de Manuscrito Devem ser enviadas pelos Autores aos Editores: 1) Quatro cópias do artigo original (incluindo cópias das tabelas, quadros e

ilustrações);2) Uma cópia electrónica da versão final (ver parte relativa à apresentação em

formato electrónico)3) Uma carta de pedido de publicação, assinada por todos os autores. Essa

carta deve indicar qual a secção onde os autores entendem que mais se enqua-dre a publicação, bem como a indicação da originalidade do trabalho (ou não,consoante o seu tipo); deve também indicar se algum abstract do trabalho foi ou

Instructions to AuthorsThe “Revista Portuguesa de Cirurgia” is the official journal of the Portuguese

Society of SurgeryIt is a scientific quarterly Journal which has as objective the scientific promotion

of Portuguese Surgery, by divulgation of scientific work with that purpose.Its editorial policy follows rigour and respects ethics and the deontologic and sci-

entific values of surgical practice, education and research.All texts published in “Revista Portuguesa de Cirurgia” have a known authorship.

The Journal assumes the compromise of respect all statements made under direct“speech”, trying, when necessary to edit it by space reasons, to keep allits meaning.

The “Revista Portuguesa de Cirurgia” assumes the compromise to respect and toreproduce all results obtained in the studies presented which fulfill publication crite-ria. All photos of individuals or products published will, except when specificallymentioned, of own production. Any images of external production to be published willhave all authorization permits obtained beforehand.

The Journal publishes original and revision articles, clinical cases, introductorynotes, controverises, technical issues, recommendations, image collections, generalinformation and other papers related with any subject respecting general surgery prac-tice, under either basic, advanced, theoric or applied form.

Papers for publication will be accepted in Portuguese, English, French or Span-ish.

All papers which are not presented by Editorial invitation will be submitted topeer revision.

Papers will be reviewed to be accepted for publication under the assumption thatits contents have not been submitted simultaneously to another journal, have notbeen accepted for publication elsewhere and have not already been published. Anyattempt at dual publication will lead to automatic rejection and may prejudiceacceptance of future submissions. Please submit with your manuscript copies of anyother papers you have written (published, in press or submitted for consideration else-where) that relate to the same subject.

It is essential that you submit any other publications or submissions that use thesame data set to allow assessment of any potential overlap. Indicate on the title pagewhether the paper is based on a previous communication to a society or meeting.

• Peer review will lead papers submitted to be:• Accepted without any changes• Accepted after corrections suggested by the Reviewers or by the Editorial Coun-

cil and accepted by the authors• RefusedAll papers sent and its illustrations become property of “Revista Portuguesa de

Cirurgia”All papers published become full property of “Revista Portuguesa de Cirurgia”

and it cannot be reproduced in full or partially with permission of the Editors.Authors take full responsibility by any statement made in their papers.

StyleAll papers should have, as must as possible, a direct and precise style, avoiding ill

know abbreviations as well as terms rarely or very restrictedly used. Its structure shallallow reading and understanding by professionals dedicated to areas different thanthe ones mentioned in the paper. It shall allow a pleasant and easy reading and shallnot use misstatements or allude to notions not clearly defined by the paper itself. Allchapters shall be well defined with the narration a logic progression. Image elementsused shall be related to the paper and have an informative role.

Initial submission of the ManuscriptAuthors must submit four copies of the original paper (including copies of tables,

figures and illustrations) to “Sociedade Portuguesa de Cirurgia c/o Editores da Revista Portuguesa de Cirurgia”, (R. Xavier Cordeiro, 30 – 1000-296 Lisboa /http://revista.spcir.com)

Authors must also provide:An electronic copy of the final version of the work (see below)A cover letter (or letters) signed by all authors, asking for publication of the paper.

This letter must indicate which section of the Journal the authors believe is the mostappropriate for its publication, as well as the indication of the paper’s originality (ornot, depending on the type of paper); it must also mention if any abstract of the paperhas been published or not (please include all appropriate references). This letter (or


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não publicado (por favor, juntar todas as referências apropriadas). Deve ser tam-bém referido se há algum interesse potencial, actual, pessoal, político ou finan-ceiro relacionado com o material, informação ou técnicas descritas no trabalho.Deve ser incluído o(s) nome(s) de patrocinador(es) de qualquer parte do con-teúdo do trabalho, bem como o(s) número(s) de referência de eventual(ais)bolsa(s).

4) Um acordo de transferência de Direito de Propriedade, com a(s) assina-tura(s) original(ais); sem este documento, não será possível aceitar a submissãodo trabalho. Será fornecido um modelo deste acordo, mediante pedido ao Secre-tariado. (ver abaixo e em anexo mais informação sobre este assunto)

5) Cartas de Autorização – é de responsabilidade do(s) autor(es) a obtençãode autorização escrita para reprodução (sob qualquer forma, incluíndo electró-nica) de material para publicação. O secretariado editorial poderá fornecer, apedido, uma carta modelo para o fim em causa.

Deve constar da informação fornecida, o nome e contactos (morada, mail etelefone) do autor responsável pela correspondência.

A Revista Portuguesa de Cirurgia segue os critérios de autoria propostos noBritish Medical Journal (BMJ 1994; 308: 39-41) e as linhas gerais COPE rela-tivas às boas práticas de publicação (www.publicationethics.org.uk)

Os trabalhos não devem ter mais de seis autores. A inclusão de mais nomesdepende da aprovação pelos Editores considerada a justificação apresentada.

O resultados de estudos multicêntricos devem ser apresentados, em relaçãoà autoria, sob o nome do grupo de estudo organizador primário. Os Editoresseguem os métodos de reconhecimento de contribuições para trabalhos publi-cados no Lancet 1995; 345: 668. Os Editores entendem que todos os autores quetenham uma associação periférica com o trabalho devem apenas ser menciona-dos como tal (BJS - 2000; 87: 1284-1286).

Todo o material apresentado não será devolvido ao autor a menos que espe-cificamente pedido e justificado.

Todos os documentos acima referidos devem ser enviados para:Sociedade Portuguesa de Cirurgiaa/c Editores da Revista Portuguesa de CirurgiaR. Xavier Cordeiro, 30 1000-296 Lisboa

Categorias e Tipos de Trabalhosa) EditoriaisSerão solicitados pelos Editores. Relacionar-se-ão com temas de actualidade

e com temas importantes publicados nesse número da Revista. Não deverão exce-der 1800 palavras.

b) e c) Artigos de Opinião e de RevisãoOs Editores solicitarão directamente Artigos de Opinião e de Revisão que

deverão focar tópicos de interesse corrente. Os Artigos de Opinião serão, preferencialmente, artigos de reflexão sobre

educação médica, ética e deontologia médicas.Os Artigos de Revisão constituirão monografias sobre temas actuais, avanços

recentes, conceitos em evolução rápida e novas tecnologias.Os Editores encorajam a apresentação de artigos de revisão ou meta-análises

sobre tópicos de interesse. Os trabalhos enviados e que não tenham sido solici-tados aos seus autores serão submetidas a revisão externa pelo Corpo Editorialantes de serem aceites, tendo os Editores o direito de modificar o estilo e exten-são dos textos para publicação.

Estes artigos não deverão exceder, respectivamente as 5400 e as 6300 pala-vras; por cada imagem, tabela ou quadro incluído, devem ser retiradas 80 pala-vras a este valor máximo.

d) Artigos OriginaisSão artigos inéditos referentes a trabalhos de investigação, casuística ou que,

a propósito de casos clínicos, tenham pesquisa sobre causas, mecanismos, diag-nóstico, evolução, prognóstico, tratamento ou prevenção de doenças. O textonão poderá exceder as 6300 palavras; por cada imagem, tabela ou quadroincluído, devem ser retiradas 80 palavras a este valor máximo. Não se inclui paraeste efeitos o título e o resumo.

e) ControvérsiasSão trabalhos elaborados a convite dos Editores. Relacionar-se-ão com temas

em que não haja consensos e em que haja posições opostas ou marcadamentediferentes quanto ao seu manuseamento. Serão sempre pedidos 2 pontos de vista,

letters) must mention if there is any potential, actual, personal, political or financ-ing interest associated with the material, information or techniques described in thepaper. The “Revista” considers very seriously its obligation of evaluating and announc-ing actual or potential conflicts of interest. The decision of publishing or not thisinformation depends exclusively of the Editors. It must also be included the name(s)of any sponsor(s) of any part of the contents of the paper, as well as the number(s) ofeventual grants.

Support Referees – it is suggested to the authors the indication of three potentialreferees; in this case it is demanded the indication of all its contacts.

It must be referred in the information provided the name and contact address ofthe author responsible for correspondence.

Agreement of Copyright transferral, with original signature(s); without thisdocument it will not be possible to accept the paper’s submission. By demanding theSecretariat a draft of this agreement will be provided (see below more information onthis)

Permission Letters – it is author or authors responsibility to obtain written per-mission for reproduction (under any way, including the electronic one) of any mate-rial which has been published in any other publication. Editorial Secretariat may pro-vide, if asked for, a draft of these letters.

First author is responsible for assuring that all authors have seen, approved andto be in complete accordance to all information exposed in the paper.

“Revista Portuguesa de Cirurgia” follows authorship criteria proposed in theBritish Medical Journal (BMJ 1994; 308: 39-41) and the general COPE guide-lines related with the good practice of publication (www.publicationethics.org.uk)

Any work shall not have more than six authors; to justify more names it is nec-essary to contact directly the Editors. Results of multicentric studies shall be presentedunder the name of the primary group organizing the study. Methods for recognizingcontribution to papers have been proposed (Lancet 1995; 345: 668). The Editors areof the view that those with a peripheral association with the work should simply beacknowledged (BJS- 2000; 87: 1284-1286). Submitted material still not he returnedto tile author, unless requested specifically.

Categories and Types of PapersEditorialsIt will be invited by the Editors. They are to be related with subjects and themes

of actuality and with important subjects published in the correspondent issue of“Revista Portuguesa de Cirurgia”. It should not exceed 1800 words.

Opinion and Revision ArticlesThe Editors will directly invite Opinion and Revision Articles which shall be

focused on topics of current interest.Opinion articles will be, mainly, reflection papers on medical education, and on

professional ethics or deontology, expressing opinions and presenting hypothesis or con-troversial solutions.

Revision articles will constitute monographs on actual subjects, recent advances,concepts under rapid evolution or new technologies.

The Editors support and encourage the submission of Revision articles or meta-analysis on interesting topics. Nevertheless, authors who may wish to submit noninvited work which falls in these Categories shall contact the Editors, before the actualsubmission of work. These submissions may be given to peer review by the EditorialBoard before being accepted and the Editors reserve the right to alter the style and ofshortening the length of texts for publication.

These papers shall not exceed, respectively, 5400 and 6300 words; for each image,table or graphic included, please discount 200 words to this maximum limit.

Original PapersThey are original papers where research work is developed, as well as studies on

specific pathologies or which, because of some clinical situations research is also doneon causes, mechanisms, diagnose, evolution, prognosis, treatment or prevention ofmedical situations. These texts shall not exceed 6300 words; for each image, table orgraphic included, please discount 200 words to this maximum limit.

ControversiesIts work produced by Editorial invitation. It will relate with subjects where no

consensus exists and where opposed or markedly different positions exist as to how tomanage it. Two points of view will always be asked for, each covering one of theopposed options. The text of each one of the authors shall not exceed 3600 words; foreach image, table or graphic included, please discount 200 words to this maximumlimit.

Instruções aos Autores

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defendendo opiniões opostas. O texto de cada um dos autores não deverá exce-der as 3600 palavras; por cada imagem, tabela ou quadro incluído, devem serretiradas 80 palavras a este valor máximo.

Esta secção poderá ser complementada por um comentário editorial e rece-beremos comentários de leitores no “Forum de Controvérsias” que será publicadonos dois números seguintes. Haverá um limite de 4 páginas da Revista para esteForum, pelo que os comentários enviados poderão ter de ser editados.

f) Casos ClínicosSão relatos de Casos, de preferência raros, didácticos ou que constituam for-

mas pouco usuais de apresentação. Não deverão exceder as 1800 palavras, duasilustrações e cinco referências.

g) Nota PréviaSão comunicações breves, pequenos trabalhos de investigação, casuística ou

observações clínicas originais, ou descrição de inova ções técnicas em que se pre-tenda realçar alguns elementos específicos, como associações clínicas, resultadospreliminares apontando as tendências importantes, relatórios de efeitos adversosou outras associações relevantes. Apresentadas de maneira breve, não deverãoexceder as 1500 palavras, três ilustrações e cinco referências.

h) Cartas ao Editor O seu envio é forte mente estimulado pelos Editores.Devem conter exclusivamente comentários científicos ou reflexão crítica rela-

cionados com artigos publicados na Revista. Para manter a actualidade, devemser recebidas até um mês após a data da publicação do artigo em questão. Sãolimitadas a 900 palavras, um quadro/figura e seis referências bi bliográficas. OsEditores reservam-se o direito de publicação, bem como de a editar para melhorinserção no espaço disponível. Aos autores dos artigos, que tenham sido objectode carta ou cartas aos editores, será dado o direito de resposta em moldes idên-ticos.

i) Imagens para Cirurgiões Esta secção do destina-se à publicação de imagens (clínicas, radiológicas.,

histológicas, cirúrgicas) relacionadas com casos cirúrgicos. O número máximo defiguras e quadros será de 5. As imagens deverão ser de muito boa qualidade téc-nica e de valor didático. Deverão cumprir os critérios apresentados abaixo refe-rentes à aceitação de imagens para publicação (ver 9. Figuras). O texto quepoderá acompanhar as imagens deverá ser limitado a 300 palavras.

Preparação dos ManuscritosA Revista Portuguesa de Cirurgia segue as regras dos «Requisitos Uniformes

para Apresen tação de Manuscritos a Revistas Biomédicas» elaborados pelaComissão Internacional de Editores de Revistas Médicas também conhecidospor “Normas de Vancouver”, na sua 5ª Edição.

Os pontos mais importantes destas normas estão sumariados a seguir:Todas as submissões têm de ter um título, ser impressas apenas de um lado

da folha, em folhas separadas de formato A4, espaçados a duas linhas e ter umamargem de 3cm em todos os contornos e escritas em fonte Arial e corpo 12.

Os trabalhos devem ser preparados, segundo a seguinte ordem, ini ciando-se cada item numa página separada:

1 . Página do título 2. Resumo (Sumário, Abstract)3. Introdução 4. Material e Métodos 5. Resultados 6. Discussão 7. Bibliografia 8. Legendas 9. Figuras 10. QuadrosTodas as páginas devem ser numeradas no canto supe rior direito. A nume-

ração das referências, tabelas e quadros deve ser feita pela ordem de aparecimentono texto.

1. Página do TítuloTem de apresentar o título completo, título abreviado e nomes e Instituições

de origem de todos os autores. Quer o título completo (máximo de 120 carac-teres) quer o título abreviado (máximo de 40 caracteres) deverão ser apresenta-dos em português e em inglês. Deve conter o máximo de informações e omínimo de palavras. Não deve conter formulas, abreviaturas e interrogações.

This section maybe complemented by an editorial comment and reader’s com-ments will be received at the “Forum de Controvérsias” which will be published inthe next two issues. There will be a limit of 6 pages of the Journal for this Forum and,by this reason, the comments sent may have to be edited.

Clinical CasesRelates of Clinical Cases, preferentially rare, didactic or on unusual forms of pres-

entation. It shall not exceed 1800 words, five references and two illustrations.Introductory NotesBrief communications, short research papers or casuistic or original clinical obser-

vations, or description of technical innovations, where the highlight shall be on somespecific elements like clinical associations, preliminary results showing the importanttrend, reports on adverse actions or other relevant associations. It shall be all pre-sented in a brief style and not exceed 1300 words, five references and three illustra-tions.

Letters to the EditorIts existence is strongly stimulated by the Editors.It shall contain, exclusively, scientific comments, comments or critical reflections

about papers published in the Journal; it must be short and the Editors reserve theright to publish it, as well as the right to edit it for space reasons. In order to keep itsactuality they shall be received at the secretariat up to a month after publication ofthe commented paper. These letters are limited to 900 words, a table/illustrationand six bibliographic references. To the authors of the papers object of the commentswill be given identical conditions for answering.

Images for SurgeonsThis section is reserved for publishing images (clinical, radiological., histologi-

cal, surgical) related with surgical cases. The maximum amount of images and tablesis five. The images must be of very high quality and of didactical value. It mustaccomplish the publishing criteria for images mentioned below (see 9. Images).

Preparation of ManuscriptsAll submissions must have a title, be printed on one side of the page only, in sep-

arate A4 format sheets, be two line spaced and have a 3cm. margin in all sides.The “Revista Portuguesa de Cirurgia” follows the “Uniform Requirements for

Manuscripts Submitted to Biomedical Journals”, elaborated by the InternationalCommittee of Editors of Medical Journals (N Eng. J Mel 1991: 324:424-428), alsoknown as “Vancouver Rules”. To obtain the original text, now in its 5th edition, theauthors shall consult the New England Journal of Medicine (N Engl J Med 1997;336:309-315), ask the text “Uniform Requirements for Manuscripts Submitted toBiomedical Journals”, to its Editor, at British Medical Journal, BMA House, Tavi-stock Square, London AVCl11 9111, or consult issue zero (0) of the “Revista”, wherethis text is published. The most important points are summarized here:

The Title Page has to present the complete title, the abridged title and namesand working Institutions of all authors. Both the complete and abridged titles haveto be written in Portuguese and in English. A complete contact address, including e-mail, telephone and fax, of the author responsible for contacts and reviews must begiven. If applicable, indicate any sources of financial support.

A Structured Abstract of up to 200 words must be supplied. This abstract mustnot include reference to other published papers. The Abstract must always have a ver-sion in Portuguese and a version in English. Background: explaining why the cur-rent work has been done and what is its main purpose. Methods: describing patients,research material and any other method used. Must clearly identify the nature of thestudy, for example: randomized clinical trial, retrospective review, experimental study.Results: present the main findings, including important numerical values. Conclu-sions: present the main conclusions but controversial or unexpected findings may bementioned. This is a concise abstract of the whole work and not only the conclusionsand it must be understood without referring to the whole work.

The main text of the paper may (shall) have separate sections of Introduction,Patients and Methods, and Discussion. A short paragraph of Acknowledgementscan also be included. Please be sure that the text is precise and to the point and avoidunnecessary repetitions.

General Rules for Manuscript Preparation (general guidelines, summarisedfrom “Uniform Requirements for Manuscripts Submitted to Biomedical Journals” –if there are differences within rules mentioned in both texts, “Vancouver Rules” pre-vail)

Papers must be prepared following this order, with each item starting in a newseparate page:


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Autores - Deve ser acompanhado do(s) nome(s) completo(s) do(s) autore(es),com indicação das iniciais do(s) primeiro(s) nome(s) e do apelido, como serápublicado, seguido dos títulos profissionais e do nome da instituição onde o tra-balho foi realizado.

Autoria – conforme notado nos Requisitos Uniformes, “Todas as pessoasdesignadas como autores, devem ter-se qualificado para a Autoria. A ordem dealinhamento dos autores deve ser uma decisão conjunta de todos os co-autores.Cada autor deve ter participado suficientemente no trabalho para poder assumirresponsabilidade pública pelo conteúdo. Os créditos de autoria devem-se basearsomente em contribuições substanciais para: (a) Concepção e desenho do estudoou análise e interpretação dos dados; (b) escrita do artigo ou a sua revisão críticapara o seu conteúdo intelectual e (c) aprovação final da versão a ser enviada parapublicação. As condições (a) (b) e (c) têm de existir. Cada parte do trabalho queseja crítica para as suas conclusões principais deve ser, pelo menos, da responsa-bilidade de um dos autores.

Além disso, e cada vez mais, os ensaios multicêntricos são atribuídos a umautor institucional (ver referência feita atrás). Todos os membros do grupo quesão nomeados como autores, quer numa posição de autoria junto ao título, quercomo nota, devem cumprir por inteiro os critérios de autoria definidos nosRequisitos Uniformes. Membros ou grupos que não cumpram estes critériosdevem ser mencionados, com a sua licença, nos agradecimentos ou no apên-dice”. (JAMA 1993;269:2282-6).

Em todos os trabalhos com mais de um autor, deverá haver referência à par-ticipação dos autores em cada uma das seguintes rubricas de concepção e elabo-ração (podendo cada um ser referido em mais de uma rubrica e sendo o númerode rubricas a assinalar dependente da estrutura de cada trabalho): 1 – Concep-ção e desenho do trabalho; 2 – Aquisição de dados; 3 – Análise e Interpretaçãodos dados; 4 – Elaboração do Manuscrito; 5 – Revisão Científica; 6 – RevisãoCrítica; 7 – Análise e Revisão dos dados Estatísticos; 8 – Pesquisas Bibliográfi-cas; 9 – Estudos Clínicos; 10 – Obtenção de Fundos e Bolsas; 11 – Supervisãodo Trabalho

Patrocínios e apoios – deverão ser referidas todas as entidades que patroci-naram o trabalho, as fontes de suporte financeiro (apoios directos e/ou Bolsas)e eventuais conflitos de interesses.

Autor responsável pelos contactos – deve estar referido o nome, endereço,tele fone e e-mail do autor a quem deve ser enviada a correspondência.

2. ResumoOs resumos são redigidos em Português e Inglês não devendo ultrapassar as

200 palavras no caso de trabalhos originais e as 120 se se tratar de caso clínico.Os resumos (abstracts) não devem conter abreviaturas, referências ou notas emrodapé e devem ser organizados segundo os seguintes items:

Introdução, explicando porque foi efectuado o corrente trabalho e (Objec-tivos) qual o seu propósito principal e as suas bases de concepção.

Métodos, descrevendo os doentes, material de laboratório e outros métodosusados. Deve-se aqui identificar claramente a natureza do estudo, por exemplo:ensaio clínico randomizado, revisão retrospectiva, estudo experimental.

Resultados, apresentando os achados principais, incluindo valores numéri-cos importantes.

Conclusões, apresentando as conclusões principais mas podendo ser men-cionadas observações controversas ou inesperadas.

Deve ser um sumário conciso de todo o trabalho e não somente das suas con-clusões permitindo a sua compreensão sem ser necessário ler todo o trabalho.

Serão seguidos de 3 a 7 palavras-chave, seguindo o MeSH (Medical SubjectHeadings) do Index Medicus, em português e em inglês, para descrição do tra-balho para indexação.

3. Introdução, 4. Material e Métodos, 5. Resultados e 6. DiscussãoO texto deve ser preciso e conciso, evitando-se repetições desnecessárias.

Deve incluir referência a aprovação da Comissão de Ética da Instituição e aosmétodos estatísticos utilizados. Quando sejam mencionados materiais especí-ficos, equipamentos ou medicamentos comerciais, deve ser mencionado entreparêntesis o nome curto e o endereço do fabricante. Todos os fármacos devemser referidos pelo seu nome genérico, sendo eventuais refe rências a nomescomerciais, acompanhadas do nome, cidade e país do fabricante, feitas emrodapé.

As abreviaturas, que são desaconselhadas, devem ser especificadas na sua pri-meira utilização e usadas depois consistentemente. Os parâmetros utilizados

1. Title page2. Abstract3. Introduction4. Material and Methods5. Results 6. Discussion7. References8. Legends 9. Figures 10. TablesAll pages must be numbered at its right upper corner. Reference, tables and image

numbering is to be done by the order it shows in the text.1. Title PageThe title has to be in Portuguese and in English. It shall contain maximum infor-

mation and minimum words.It shall be concise, with abbreviations and with up to 120 characters. It may

include a sub-title with a maximum of 40 characters. It shall not contain formulae,abbreviations or interrogations.

Authors – It shall contain the complete name(s) of the author(s), with indicationof the initial(s) of the first name(s) and of the surname as it will be published, fol-lowed by the professional titles and the name of the Institution where the work wasdone.

Authorship – as noted in “Uniform Requirements”, “All persons designated asauthors should qualify for authorship, and all those who qualify should be listed.The order of authors in title listing must be a consensual decision of all co-authors.Each author should have participated sufficiently in the work to take public respon-sibility for appropriate portions of the content. Authorship credit should be based on1) substantial contributions to conception and design, or acquisition of data, or analy-sis and interpretation of data; 2) drafting the article or revising it critically for impor-tant intellectual content; and 3) final approval of the version to be published. Authorsshould meet conditions 1, 2, and 3.

Each author should have participated sufficiently in the work to take publicresponsibility for appropriate portions of the content. Besides, increasingly, multicen-tric trials are attributed to na instituttional author. All members of the group whoare mentioned as authors, either in na authorship position next to the Title, or as ina note, must fully accomplish authorship criteria as defined in th Unifor Require-ments. Members or groups which do not fulfill these criteria shall be mentioned, withtheir consent, in the acknowledgements or in the appendix”. (JAMA 1993;269:2282-6).

In consequence, in all papers having more than one author, it must exist a ref-erence to the participation of the authors in each of the following items of concep-tion and elaboration (it is possible for each to be mentioned in more than one itemand the number of items mentioned depends on the structure of each work): 1 –Conception and design of the paper; 2 – Acquisition of data; 3 – Analysis andinterpretation of data; 4 – Elaboration of the Manuscript; 5 – Scientific review;6 – Critical review; 7 – Analysis and review of Statistical data; 8 – Bibliographicsearch; 9 – Clinical studies; 10 – Sponsorship and grants acquisition; 11 – Papersupervision.

Sponsorship and support – All entities sponsoring the work must be mentioned.Author responsible for contacts – his(hers) name, address, phone number, fax and

e-mail address must be mentioned.2. AbstractAbstracts are to be written in Portuguese and in English, not exceeding 200 words

in case of original papers and 120 if it is a clinical case. Abstracts must be organisedaccording to the following items: Introduction, Objectives, Methods, Results and Con-clusions. It must include the objectives of the study or research, mention it6s basis ofconception, main results and conclusions, and the most relevant aspects of the find-ings maybe mentioned. It shall not contain abbreviations, references or footnotes.

It will be followed by 3 to 7 key-words, according to MeSH (Medical SubjectHeadings) from Index Medicus, in Portuguese and in English, describing the paperfor indexing.

3, 4, 5 and 6.TextMust not exceed 6300 words (for each image, table or graphic included, please

discount 200 words to this maximum limit) in original papers, and 1800 words, fivereferences and two illustrations, in Clinical cases. It must include a reference to theapproval by the Ethical Committee of the Institution and to the statistical methods


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devem ser expressos em Unidades Interna cionais, com indicação dos valores nor-mais. A identifi cação das figuras deverá ser feita em numeração árabe e a dosquadros em numeração romana.

O texto principal do trabalho deve ter secções separadas de Introdução,Material e Métodos, Resultados e Discussão.

Um curto parágrafo de Agradecimentos também pode ser incluído, antes daBibliografia; só deve ser mencionado quem contribui directamente para o artigo.

7. BibliografiaDeve ser referenciada em numeração árabe, por ordem de aparecimento no

texto. Nos artigos originais ou de revisão não há limite pré-estabelecido de refe-rências. Nos casos clínicos não devem ultrapassar as 5. As referências de comu-nicações pessoais e de dados não publicados serão feitas directamente no texto,não sendo numeradas. Deverão ser feitas utilizando as abreviaturas do IndexMedicus.

Escreva as referências a duplo espaço no estilo Vancouver (usando númerosem superscript e apresentando uma lista completa das referências no final dotrabalho, pela ordem em que aparecem no texto). Citações online devem incluira data de acesso. Use o Index Medicus para os nomes dos jornais científicos.Comunicações pessoais e Dados não publicados não serão incluídos como refe-rências; esta informação é para ser incluída no próprio texto com a indicaçãoapropriada: (A. autor, dados não publicados) ou (B. Autor, comunicação pes-soal); estes elementos só devem ser usados se houver autorização.

As Referências devem ser apresentadas de acordo com o estabelecido no“Uniform Requirements for Manuscripts Submitted to Biomedical Journals”

8. LegendasDevem ser dactilografadas a dois espaços em folhas se paradas e numeradas em

sequência (uma página para cada legenda). As legendas devem ser numeradasem algarismos árabes pela sequência da citação no texto, e fornecerem a infor-mação suficiente para permitir a interpretação da figura sem necessidade de con-sulta do texto. Todos os símbolos (setas, letras, etc.) e abreviaturas existentesdevem ser claramente explicadas na legenda. A numeração tem de corresponderà das figuras a que se referem.

9. FigurasTodas as figuras, imagens e fotografias devem ser enviadas em quadriplicado

em fo tografia a preto e branco – ou a cores considerando a nota abaixo – (10x14ou 12x18), não montadas e em papel brilhante, ou em im pressão a impressoralaser. Para a secção Imagens para Cirurgiões as imagens poderão ir até 18x24cm.

Têm de ser bem desenhadas, com boa impressão ou como fotografia de ele-vada qualidade, numeradas segundo a ordem de apresentação no texto em alga-rismos árabes. As ilustrações desenhadas profissional ou semi-profissionalmentedevem ser enviadas sob a sua forma original de desenho a tinta da China, não seaceitando fotocópias.

Radiografias, microfotografias e imagens similares devem ser apresentadasnão montadas na forma de imagens impressas brilhantes, transparências originaisou negativos e, nas microfotografias, indique o valor do aumento bem como ascolorações usadas.

A sua identificação será feita através do número e do título da figura e das ini-ciais e nome do primeiro autor escritos num autocolante colocado no verso, quedeverá ainda conter sinalização clara indicando qual a sua parte superior.

As letras e símbolos que apareçam nas figuras não poderão ser manuscritas(utilizar de preferência sím bolos/letras desenhadas a escantilhão, decalcadas oumecanicamente impressas), devendo ser legíveis após even tual diminuição dasdimensões da figura em 50%.

As figuras deverão ser brancas em fundos escuros e/ou negras em fundos cla-ros. As fotografias a cores devem ser enviadas impressas em papel; em alternativa,poderão ser enviadas em suporte electrónico, desde que digitalizadas em altadefinição (ver em baixo).

As fotografias que mostrem doentes ou indivíduos que possam ser identifi-cados pela imagem original devem ser objecto de tratamento informático quecubra de forma eficaz as partes que permitam a identificação, mantendo a visãoda zona de imagem com interesse científico. Se for necessária a imagem identi-ficando o doente é preciso que seja enviado em conjunto com a(s) imagem(ns)uma autorização, por escrito, do próprio doente ou do seu representante, auto-rizando a publicação.

Qualquer tabela ou ilustração reproduzida de um trabalho publicado deve

used. When specific material, equipments or commercial drugs, its short name andthe name of the maker is to be mentioned in brackets. All drugs are to be referred byits generic name and references to the commercial name are to be followed by thename, city and country of the maker, as a footnote.

Abbreviations are not recommended but, when used have to be specified at its firstinclusion and used consistently afterwards. Any parameters used are to be shown asInternational Units with indication of the normal values. Identification of imagesis to be done in Arabic numbering and tables in roman numbering.

7. BibliographyMust be referenced in arabic numbering, by the order it shows within the text.

In original or revision papers there is no limit to the number of references. Clinicalcases shall not have more than 15. References to personal communications or of nonpublished data are made directly in the text and non numbered. It shall be madeusing abbreviations from Index Medicus.

8. LegendsShall be two spaced typed in separate sheets numbered in sequence (one sheet for

each legend). Legends are to numbered in arabic numbers by the sequence of appear-ance in the text, and shall give information enough to allow the understanding of theimage without the need to consult the text. All symbols (arrows, letters, ...) and abbre-viations existing in the image have to clearly explained in the legend.

9. FiguresAll figures, images and photographies are to be sent in four sets in black and white

photos – or in colours considering the note shown below – (10x15 ou 12x18), nonmounted and in glossy paper, or in good quality laser printer. For the section Imagesfor Surgeons the size of images can go up to 18x24 cm.

It must be well drawn, with printing or photography of high quality, numberedby the order of appearance in the text in arabic numbers. Illustrations, drawn pro-fessionally or semi-professionally have to be sent under its original condition as naIndian ink original and not as a photocopy.

Radiographies, microphotographies or similar images must be sent non mountedas glossy printed images, original slides or negatives and microphotografies shall havethe indication of the magnification and of the colouring used.

Its identification is to be done by the number and title of the figure and by theinitials and name of the first author written in a label aposed in the back which hasalso to include, clearly, na indication as to which is the upper part of the image.

Letters and symbols showing in the figures are not accepted if written; symbols andletters used are to be made by mechanic or other professional lettering means andhave to be legible after 50% reduction.

Figures shall be white in dark background and/or black on light background.Colour photographs shall be sent as printed paper; alternatively they can be sent inelectronic format, as long as scanned as high definition (see below)

Images which show patients or individuals whom can be identified through theoriginal image have to be electronically treated so that all parts allowing identifica-tion are covered, keeping in view the area with clinical importance. If it is necessaryto use the image which allows identification, it is necessary to be sent in togethernesswith the image(s), a written permission of the patient or his/her legal representative,authorising publication.

All survival curves are to be accompanied by a table, showing the actual num-ber of patients at risk in each temporal point. Any table or illustration reproducedfrom a published work has to have clear and complete indication of the originalsource and the authors have to provide the appropriate document of authorization forusing it (see below).

Colour photos may be published at author’s expenses if they think they are essen-tial for the work. Na estimate of costs will be sent to the author(s) before printing.

Black and white graphics computer generated and printed in high quality laserprinters may, under certain conditions, be used for publication. The decision on itsused will be on the Editors and on the Printing company. Any image inappropriatefor publication or not following the above rules will de sent back for revision, to bere-sent to the Editors within 2 weeks.

10. Graphics and TablesShall be sent in sets of four and in the text it shall be indicated where the Graph-

ics are to be inserted. Each graphic shall be sent in a separate sheet and in its origi-nal dimension. Shall be double space typed, with na informative title in its upper partand numbered in roman numbers by its order of appearance in thext. In the lowerpart it must include an explanation for the abreviations used and other information(statiscical signifance, …). All abreviations have to be explicited and the footnotes to


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indicar por completo qual a fonte original e os autores devem fornecer o docu-mento apropriado de autorização de uso (ver abaixo)

Gráficos a preto e branco gerados em computador e impressos em impres-soras laser de alta qualidade podem ser usados para publicação. A decisão técnicada sua possível utilização será feita pelos Editores ouvida a Empresa Gráfica.Todas as figuras inapropriadas para publicação ou não seguindo estas regras serãodevolvidas para revisão e re-envio em tempo útil de 2 semanas, no caso de oartigo ter sido aceite para publicação.

O número de imagens a cores, em cada, número da Revista, é condicionado,por razões técnicas. Conforme as limitações, os autores serão contactados paraavaliar as necessidades e a melhor oportunidade de publicação.

10. Quadros e TabelasDevem ser enviados e devidamente assinalados no texto os locais onde os

quadros devem ser inseridos. Cada quadro constará numa folha separada e deveser enviado na dimensão original. Serão dactilografados a espaço duplo. Terão umtítulo informativo na parte superior e serão numerados com algarismos romanospela ordem de aparição no texto. Na parte inferior colocar-se-á a explicação dasabreviaturas utilizadas e informativas (abreviaturas, significado estatístico,etc).Todas as abreviaturas devem ser explicitadas e as notas de rodapé às tabelas indi-cadas com letras minúsculas em superscript. A nota de rodapé deverá ter indica-ção de publicação prévia da tabela.

Deve evitar-se as linhas de separação verticais e limitar a utilização das hori-zontais aos títulos e subtítulos. Os quadros devem sublinhar e melhorar a infor-mação e não duplicá-la; os dados apresentados em tabelas não devem ser repeti-dos em gráficos.

EstatísticaOs autores são responsáveis pela exactidão das suas afirmações, incluindo

todos os cálculos estatísticos e doses de medicamentos.Ao avaliar um manuscrito, os Editores e os revisores irão considerar o dese-

nho do estudo, a apresentação e a análise dos dados e a interpretação dos resul-tados.

Todas as curvas de sobrevida devem ser acompanhadas por uma tabela indi-cando o número actual de doentes em risco em cada ponto temporal.

Desenho: os objectivos e tipo (prospectivo, retrospectivo, aleatório, ...) doestudo devem ser claros, as hipóteses primárias e secundárias identificadas, ospontos de avaliação (end-points) escolhidos e a dimensão da amostra justificada.

Apresentação: sempre que possível, deve ser usada representação gráfica parailustrar os principais resultados do estudo. O uso do desvio padrão e do erropadrão deve ser claramente demonstrado e apresentado entre parentesis depoisdos valores médios.

Análise: os métodos usados para cada análise devem ser descritos. Métodosque não sejam de uso comum devem ser referenciados. Os resultados de testesestatísticos mostrando o valor desse teste, o número de graus de liberdade e ovalor P até à terceira casa decimal devem ser relatados. Os resultados das análi-ses primárias deve ser apresentados usando intervalos de confiança em vez de, oualém de, valores de P.

ÉticaTodos os trabalhos apresentados devem estar conformes com as recomenda-

ções éticas da declaração de Helsínquia e as normas internacionais de protecçãoao animal. Material que esteja relacionado com investigação humana e experi-mentação animal deve estar também de acordo com os padrões do país de ori-gem e ter sido aprovado pelas comissões locais de ética, se fôr esse o caso de apli-cação. Consentimentos informados por escrito devem ser obtidos, dos doentes,responsáveis legais ou executores, para publicação de quaisquer detalhes escritosou fotografias que possam identificar o indivíduo. Este consentimento deve serapresentado juntamente com o manuscrito.

Revisão e Análise dos TrabalhosAs cópias dos trabalhos enviados com o pedido de publicação serão enviadas,

de forma anónima, a 3 revisores, também anónimos, escolhidos pelos Editorese que receberão os artigos sob a forma de “informação confidencial”, sendo, namedida do possível, “apagadas” electronicamente do texto referências que pos-sam identificar os autores do trabalho, não alterando o sentido do mesmo.Somente os trabalhos que cumpram todas as regras editoriais serão considerados

the tables indicated by superscript lowercase letters. The footnote shall include refer-ence to any previous publication of the graphic or table.

Vertical separation lines are to be avoided and horizontal ones shall be limitedto titles and sub-titles. Graphics and tables are to improve information and not toduplicate it; data shown in tables shall not be repeated in graphics.

AcknowledgementsTo be included at the end of the text, before References. Acknowledgements are to

de done only to persons who have directly contributed, scientifically or technically, tothe paper.

StatisticsAuthors are responsible for the accuracy of their reports, including all statistical

calculations and drug doses.In evaluating a manuscript the Editors and statistical referees will consider the

design of the study, the presentation and analysis of data, and interpretation of results.Design: set out the objectives of the study clearly, identify the primary' and sec-

ondary hypotheses, the chosen end-points and justify sample size. Presentation: whenever possible use graphical representation to illustrate the main

findings of a study. The use of standard deviation and standard error should be clearlydistinguished and presented in brackets after the mean values.

Analysis: clearly describe methods used for each analysis. Methods not in com-mon usage should he referenced. Report results of statistical tests by stating value ofthe test statistic, the number of degrees of freedom , and P value to three decimalplaces. The results of primary analyses should he reported using confidence intervalsinstead of, or in addition to, P values.

Reference Style:Type the references in double spacing in the Vancouver style (using superscript

numbers and listing full references at the end of the paper in the order in which theyappear in the text). Online citations should include date of access. Use Index Medicusfor journal names. If necessary, cite personal communications and unpublished workin the text but do not include in the reference list. In the text it shall have the appro-priate indication: (A. author, unpublished data) or (B. author, personal communi-cation); these elements are to be used only with the appropriate permission.

References should be listed in the following style (it’s only examples; verify detailsin “Uniform Requirements for Manuscripts Submitted to Biomedical Journals”) :

Journal - Koreth J, Bakkenist CJ, McGee JO’D. Chromosomes, 11q and cancer:a review. J Pathol 1999; 187: 28-38.

Book - Sadler TW. Langnman’s Medical Embriology (5th edn). Williams &Wilkins: Baltimore, 1985; 224-226

Book chapter - Desmet VJ, Caller F. Cholestatic syndromes of infancy and child-hood. In Hepatology: A Text Book of Liver Disease, Zakim D, Boyer TD (eds), vol2. W.B. Saunders: Philadelphia, 1990; 1355-1395.

Website - The Oncology Website: http://www.mit.com/oncology/[24 April 1999].

EthicsAll work submitted must comply with ethical recommendations of the Helsinki

Declaration and with International rules of animal protection. Material relating tohuman investigation and animal experiments must comply with standards in thecountry of origin and be approved by local ethics committees if applicable. Writtenconsent must he obtained front the patient, legal guardian, or executor for publica-tion of any written details or photographs that might identify that individual. Sub-mit evidence of such consent with the manuscript.

Reviewing and Analysing submitted workThe copies provided with submitted work will be sent, anonymously, to 3

reviewers, also anonymous, chosen by the Editors, who will receive the papers under“confidential information”; whenever possible it will also be “erased” by the Edi-tors any references in the work which may identify the authors, not changing anyof the sense or statements of it. Only submitted papers fulfilling all editorial ruleswill be considered for this acceptance revision. Any work nor fulfilling the ruleswill be re-sent to the authors with this information. Paper reviewing is done underthe same rules for all, within specified timings. The author responsible for contactswill be notified of Editor’s decision. For publication only papers fulfilling men-tioned criteria will be considered. These criteria will checked initially, by Review-


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para revisão. Todos os trabalhos que não cumpram as regras serão devolvidos aosautores com indicação da(s) omissão(ões). A apreciação dos trabalhos é feitasegundo regras idênticas para todos e dentro de prazos claramente estipulados.O autor responsável pelos contactos será notificado da decisão dos Editores.Somente serão aceites para publicação os trabalhos que cumpram os critériosmencionados, seja inicialmente, por aceitação dos Revisores, seja após a intro-dução das eventuais modificações propostas (os autores dispõe de um prazo de6 semanas para estas alterações). Caso estas modificações não sejam aceites o tra-balho não será aceite para publicação.

Antes da publicação, as provas tipográficas finais serão enviadas ao autor res-ponsável pelos contactos que disporá de 1 semana para as enviar com revisão ecorrecção (de forma tipográfica e não de conteúdo). Correcções não tipográfi-cas implicarão um atraso na publicação e uma eventual re-avaliação do traba-lho. Se o trabalho não for enviado dentro do prazo estabelecido, será publicadoconforme as Provas, sob a responsabilidade dos autores, implicando a aceitaçãopelos autores da revisão das provas efectuada pelos serviços da Revista.

Direitos de Propriedade do Artigo (Copyright)Para permitir ao editor a disseminação do trabalho do(s) autor(es) na sua

maxima extensão, o(s) autor(es) terá(ão) de assinar uma Declaração de Cedên-cia dos Direitos de Propriedade (Copyright). O acordo de transferência, (Trans-fer Agreement), transfere a propriedade do artigo do(s) autor(es) para a SociedadePortuguesa de Cirurgia e entregar esse acordo original assinado, juntamente como artigo apresentado para publicação. Uma cópia-modelo deste acordo para serpreenchido e asinado ser-lhe-á enviado por e-mail quando fôr recebido o manus-crito.

Se o artigo contiver extractos (incluindo ilustrações) de, ou for baseado notodo ou em parte em outros trabalhos com copyright (incluindo, para evitardúvidas, material de fontes online ou de intranet), o(s) autor(es) tem(êm) deobter dos proprietários dos respectivos copyrights autorização escrita para repro-dução desses extractos do(s) artigo(s) em todos os territórios e edições e em todosos meios de expressão e línguas. Todas os formulários de autorização devem serfornecidos aos editores quando da entrega do artigo.

Pedido de Publicação por E-mailO manuscrito completo pode ser enviado, por e-mail como um ficheiro

único Word, acompanhado por uma carta de pedido de publicação para o Edi-tor em http://revista.spcir.com. Se o manuscrito for aceite para revisão será neces-sário, o posterior envio de toda a documentação e texto sob forma física.

Apresentação ElectrónicaA cópia electrónica do manuscrito final, revisto, deve ser enviada ao Editor,

em conjunto com a cópia final em papel. Deve ser mencionado o tipo de pro-grama de software utilizado, a sua versão, o título do trabalho, o nome do autore o nome da Revista. Podem ser utilizados os programas de processamento detexto mais comuns mas é recomendado o uso do programa Word. Além doficheiro com a versão do processador de texto, deverá vir uma outra versão emRTF (Rich Text Format). Os ficheiros de RTF, processador de texto e o manus-crito impresso têm de ser absolutamente idênticos no seu conteúdo.

O suporte deve ter a seguinte informação bem visível: Revista Portuguesa deCirurgia / Título abreviado do Trabalho / Nome do primeiro Autor / SistemaOperativo/ Programa de processamento de texto e versão / Programa de desenhodas gravuras e esquemas, e sua versão / Programa de Processamento de Imageme sua versão / Formato de compressão (se for necessário – ainda que não reco-mendado – zip, rar, ...)

A extensão do ficheiro dada pelo programa de software não deve ser alterada. No suporte electrónico, não devem vir mais ficheiros do que os relacionados

com o trabalho. O ficheiro electrónico de texto não deve conter formatação espe-cial, e deve ser escrito sem tabulações, quebra de páginas, notas de cabeçalho oude rodapé ou fonte especial (usar Arial 12). A função de paginação automáticapara colocar a numeração nas páginas deve ser usada. É necessária atenção aouso de 1(um) e l(letra L) bem como de 0(zero) e O(letra O). O sinal - (menos)deverá ser representado como um hífen precedido de espaço. Se houver no textocaracteres não convencionais (letras gregas ou símbolos matemáticos) é necessá-ria atenção ao seu uso consistente e é necessário enviar separadamente a lista des-ses caracteres.

ers acceptance and by the inclusion of changes eventually proposed by Reviewers orEditors (authors will be given 6 weeks to introduce these changes). If the changesare not accepted by the authors the paper will not be published. Before publicationfinal typographical proofs will be sent to the author responsible for contacts and theauthor(s) will have 1 week for re-sending it with revision and eventual corrections(only typographical and not of content). It is necessary to verify carefully text, tables,graphics, images, legends and references. Non typographical corrections will repre-sent a delay in publication and an eventual re-review of the paper. If the paper isnot re-sent within the established time, it will be published as the Proofs are, underresponsibility of the author(s), implicating author’s acceptance of the proofs doneby the “Revista” secretariat.

CopyrightTo enable the publisher to disseminate the author's work to the fullest extent,

the author(s) must sign a Copyright Transfer Agreement, transferring copyright inthe article from the author(s) to Sociedade Portuguesa de Cirurgia, and submitthe original signed agreement with the article presented for publication. A copy ofthe agreement form to be used will be e-mailed to you upon our receipt of yourmanuscript.

If the article contains extracts (including illustrations) from, or is based in wholeor in part on other copyright works (including, for the avoidance of doubt, materialfrom online or intranet sources), the author must obtain from the owners of the respec-tive copyrights written permission to reproduce those extracts in the article in all ter-ritories and editions and in all media of expression and languages. All necessary per-mission forms must he submitted to the publisher on delivery of the article.

PermissionsIf any image, scheme, graphic or table has been previously published under con-

ditions of being under any copy right, or if there is any extensive reproduction of textin the same situation, the author(s) must obtain a written authorization for publi-cation from the owners of the copyright (generally it is the Editor and not the origi-nal author). Authorship credits of image have to be included in the legend or as a foot-note of a table. Permission letters have to be sent in togetherness with the material towhich they relate. If there are any costs related with the permission or with re-publi-cation, these will be responsibility of the author(s).

E-mail submissionSend your complete manuscript by e-mail, as a simple Word or PDF file, with the

covering letter for publication, to the Editor at http://revista.spcir.com. If you need fur-ther information, contact Editorial secretariat the same way. Note that if the man-uscript is accepted for reviewing it will be necessary, later, to send all printed docu-mentation and text.

Electronic Submission

An electronic copy of the reviewed final manuscript, has to be sent to the Edi-tor, at the same time of the sending of the final, printed, copy. This file is to beformatted for Windows or Mac. The type of software programme used, its version, thetitle of the paper, the name of the author and the name of the “Revista”. The morecommon word processors may be used but it is recommended to use Word. Besides thefile with the version of the word processor, another file in RTF (Rich Text Format)must accompany the first one. The RTF file, the word processor file and the printedpaper must be absolutely identical in contents.

The electronic support must have clearly visible the following information: RevistaPortuguesa de Cirurgia / Abridged title of the paper / Name of the first author /Operative system (Windows or Mac) / Word processor and its version / Drawing pro-gramme and its version / Image processing programme and its version / Compressionformat (if necessary – not recommended – zip, rar, ...)

Do not change the file extension attributed by the software programme.In the electronic support no more files must exist, than the ones related with the

submitted work. The text electronic file shall not contain any special formatting andshall be written without tabulations, page breaks, head or footnotes or any special font(use Arial 12). Use automatic page numbering function to number pages. It is nec-essary to pay attention to the use of 1 (one) and l (L letter), as well as of 0 (zero) andO (letter O). Minus signal (-) shall be used as an hyphen preceded by a space. If thereare any unconventional characters within the text (greek letters or mathematical sym-


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Só em caso excepcional deverá o ficheiro vir sob forma comprimida (zip, rar,winzip) e deverá ser feita menção específica a essa situação.

Se for usado o Word deve ser utilizada a função própria de tabelas para cons-truir as tabelas que sejam necessárias.

Cada imagem deve ser guardada como um ficheiro separado nos formatosTIFF ou EPS e incluir também o ficheiro de origem. Deve ser mencionado onome do programa de software, e sua versão, usado para criar estes ficheiros; apreferência vai para programas de ilustração e não para ferramentas como o Excelou o PowerPoint.

As imagens devem também ser enviadas em forma física que será consideradacomo a final.

a) Imagens/Ilustrações em Meios TonsEstas imagens devem ser guardadas como RGB (8 bits por canal) em for-

mato TIFF. O modo cor não deve ser utilizado se as ilustrações vão ser repro-duzidas em preto e branco uma vez que a definição de perde com a conversão dacor em tons de cinzento.

Programas adequados: Photoshop, Picture Publisher, Photo Paint, PaintShop Pro.

b) Gráficos VectoriaisEstes gráficos quando exportados de um programa de desenho devem ser

guardados no formato EPS. As fontes usadas nos gráficos devem ser incluídas(com o comando: "Convert text objects [fonts] to path outlines").

Não devem ser realizados desenhos com linhas muito finas. A espessuramínima de linha é de 0.2 mm (i.e., 0.567 pt) quando medida na escala final.

Programas adequados: Freehand, Illustrator, Corel Draw, Designer.c) Gráficos elaborados por folhas de cálculo: Podem ser aceites, por vezes,

gráficos exportados para EPS por programas como o Excel, o PowerPoint ou oFreelance. Devem ser usados padrões e não cores para o preenchimento dos grá-ficos já que as cores se mesclam com os tons de cinzento.

As legendas das figuras e das tabelas devem ser colocadas no fim do manuscrito.

DIGITALIZAÇÃO

Original Modo de Digitalização Resolução Final Formato

Ilustração a cores RGB (24 bit) 300 dpi TIFF(foto ou diapositivo)

Ilustração a uma cor Escala de cinzento (8 bit) 300 dpi TIFF(foto ou diapositivo)

Figura com linhas Linhas 800-1200 dpi EPSA preto e branco

O original deve ser verificado, após ajuste de dimensão (redução ou amplia-ção), se tem, pelo menos, os valores de resolução da tabela acima. Só se assim foré que a qualidade de impressão da imagem digitalizada será suficiente.

Outra informaçãoSerão fornecidas, gratuitamente, ao autor indicado, 25 separatas dos traba-

lhos aceites para publicação, salvo informação contrária. Mais separatas ou exem-plares da Revista podem ser encomendados a custo que será definido conformeo número de separatas pretendido e que deverá ser indicado antes da publicação,quando do re-envio das provas tipográficas corrigidas.

Nota: Os modelos de cartas, critérios de autoria, declaração de Helsínquia,os “Uniform Requirements for Manuscripts Submitted to Biomedical Journals”e outros textos acima mencionados estarão disponíveis para consulta e descarre-gamento no site da Revista Portuguesa de Cirurgia, http://revista.spcir.com.

bols) it is necessary attention for its consistent use and it is also necessary to send sep-arately a list with those characters.

Only exceptionally the file shall come under a compressed format (zip, rar,winzip) and a specific mention to that must be made.

If you use Word, use its own table function to build any table in the paper.Each image must be saved as a separate file in formats TIFF or EPS and the

original file must also be included. The name and version of the software programmeused to create these files shall be mentioned. Preference goes to illustration programmesand not for tools like Excel or PowerPoint.

Images must also be sent as a physical print which will be considered its finalform.

Images/Illustrations in Half TonesStore coloured halftones as RGB (8 bit per channel) in TIFF format. Do not use

colour mode if an illus tration is to be reproduced in black and white, as definitionis lost in the conversion of colors into gray tones.

Suitable image processing programs: Photoshop,Picture Publisher, Photo Paint,Paint Shop Pro.

Vector graphicsVector graphics exported from a drawing program should be stored in EPS for-

mat. Fonts used in the graphics must be included (com mand: "Convert text objects[fonts] to path outlines").

Please do not draw with hairlines. The minimum line width is 0.2 mm (i.e.,0.567 pt) measured at the final scale. Suitable drawing programs: Freehand, Illus-trator, Corel Draw, Designer.

Spreadsheet graphicsThe use of presentation programs (Excel, Power Point, Freelance) is only some-

times acceptable , as not all programs support export by EPS. Use patterns instead ofcolours to fill spreadsheet graphics, as monotone reproduction merges colours into graytones.

Position any figure legends or tables at the end of the manuscript.

SCANS

Original Scan mode Final resolution Format

Colour illustration RGB (24 bit) 300 dpi TIFF(photo/transparency)

Monotone illustration Gray scale (8 bit) 300 dpi TIFF(photo/transparency)

Black/white figure Line 800-1200 dpi EPS

Please check that your original, after scaling, has the resolution values in thetable; only then will the print quality of the scan be sufficient. If in doubt, send usyour originals.

Other information25 complimentary off prints of papers accepted for publication will be sent to the

named contact author, unless another instruction is given. More off prints or fullissues of the Journal can be ordered at a cost to be defined depending on the numberof off prints pretended. These instructions shall be given to the secretariat, just beforepublication, when the final corrected typographical proofs are sent back.

Drafts of letters, authorship criteria, Helsinki Declaration, “Uniform Require-ments for Manuscripts Submitted to Biomedical Journals” and other texts above men-tioned will be available for consultation and download at the “Revista Portuguesa deCirurgia” site, at http://revista.spcir.com


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Documents

Revista Cirurgia 03