Revista de em Saúde - Gov

SaúdeJournal of Health Research

Revista de

em

ISSN 2179-6238

Volume 13, n. 2, maio-agost/2012

Endereço para correspondência: Hospital Universitário da Universidade Federal do Maranhão (HUUFMA)Rua Barão de Itapary, 227 - Centro. 4º andar da Unidade Presidente Dutra (HUUPD) - CEP.: 65020-070São Luís-MA. Brasil. Telefone para contato: (98) 2109-1242 | 2109-1092E-mail: [email protected]ível também em: < http://www.periodicoseletronicos.ufma.br/index.php/revistahuufma >

QuadrimestralISSN 2179-6238

São Luís - MA - Brasil volume 13 número 2 páginas 1-76 maio/agosto 2012

Revista de Pesquisaem Saúde

Journal of Health Research

Endereço para correspondência: Hospital Universitário da Universidade Federal do Maranhão (HUUFMA)Rua Barão de Itapary, 227 - Centro. 4º andar da Unidade Presidente Dutra (HUUPD) - CEP.: 65020-070São Luís-MA. Brasil. Telefone para contato: (98) 2109-1242 | 2109-1092E-mail: [email protected]ível também em: < http://www.periodicoseletronicos.ufma.br/index.php/revistahuufma >

QuadrimestralISSN 2179-6238

São Luís - MA - Brasil volume 13 número 2 páginas 1-76 maio/agosto 2012

Revista de Pesquisaem Saúde

Journal of Health Research

© 1995 Revista de Pesquisa em Saúde / Journal of Health Research

Revista de Pesquisa em Saúde / Journal of Health Research é uma publicação quadrimestral do Hospital Universitário da

Universidade Federal do Maranhão (HUUFMA) que se propõe à divulgação de trabalhos científicos produzidos por pesquisado-

res com o objetivo de promover e disseminar a produção de conhecimentos e a socialização de experiências acadêmicas na

área de saúde, assim como possibilitar o intercâmbio científico com programas de Pós-Graduação e Instituições de pesquisas

nacionais e internacionais.

HOSPITAL UNIVERSITÁRIO

Natalino Salgado FilhoReitor

Vinicius José da Silva NinaDiretor Geral

Rita da Graça Carvalhal Frazão CorrêaDiretora Adjunta de Ensino, Pesquisa e Extensão

Marília Cristine Valente VianaDiretora Adjunta de Administração e Finanças

Joyce Santos LagesDiretora Adjunta de Planejamento

Antônio Raposo FilhoDiretor Adjunto de Serviços Assistenciais

Editores Associados / Associate EditorsArlene de Jesus Mendes Caldas - UFMA

Nair Portela Silva Coutinho - UFMANatalino Salgado Filho - UFMA

Vinicius José da Silva Nina - UFMA

Editora Chefe / Chief EditorArlene de Jesus Mendes Caldas

Secretária / SecretaryRita da Graça Carvalhal Frazão Corrêa

Conselho Editorial / Editorial Board

Aldina Maria Prado Barral - UFBA/FIOCRUZAntonio Augusto Moura da Silva - UFMA

Armando da Rocha Nogueira - UFRJAfksendiyos Kalangos - UHG-Suiça

Carlos Magno Castelo Branco Fortaleza - UNESPDomingo Marcolino Braile - FAMERP

Elba Gomide Mochel - UFMAFábio Biscegli Jatene - FMUSP

Fernanda Ferreira Lopes - UFMAGustavo Adolfo Sierra Romero - UNB

Jackson Maurício Lopes Costa - CPqGM/FIOCRUZLuciane Maria de Oliveira Brito - UFMA

Márcia Mattos Gonçalves Pimentel - UERJMarcus Gomes Bastos - UFJF

Maria do Céu Aguiar Barbieri de Figueiredo - ESEP-PortugalMaria Rita de Cássia Costa Monteiro - UFPA

Pablo Maria Alberto Pomerantzeff - USPRodolfo A. Neirotti - USA

Semiramis Jamil Hadad do Monte - UFPIWalter José Gomes - UNIFESP

Revisão de Inglês / Proofreading of english textsMax Diego Cruz Santos

Editoração Eletrônica / Desktop PublishingFrancisco Ferreira e Silva Felipe

Todos os manuscritos publicados são de propriedade da revista, não sendo permitido a reprodução, mesmo que parcial em

outro periódico, seja por meios eletrônicos, mecânicos, fotográficos, gravação ou quaisquer outros.

Tanto os conceitos emitidos nos manuscritos como a revisão da língua portuguesa, são de responsabilidade exclusiva

do(s) autor(es), não refletindo necessariamente a opinião do Conselho Editorial.

© 1995 Revista de Pesquisa em Saúde / Journal of Health Research

Revista de Pesquisa em Saúde / Journal of Health Research é uma publicação quadrimestral do Hospital Universitário da

Universidade Federal do Maranhão (HUUFMA) que se propõe à divulgação de trabalhos científicos produzidos por pesquisado-

res com o objetivo de promover e disseminar a produção de conhecimentos e a socialização de experiências acadêmicas na

área de saúde, assim como possibilitar o intercâmbio científico com programas de Pós-Graduação e Instituições de pesquisas

nacionais e internacionais.

HOSPITAL UNIVERSITÁRIO

Natalino Salgado FilhoReitor

Vinicius José da Silva NinaDiretor Geral

Rita da Graça Carvalhal Frazão CorrêaDiretora Adjunta de Ensino, Pesquisa e Extensão

Marília Cristine Valente VianaDiretora Adjunta de Administração e Finanças

Joyce Santos LagesDiretora Adjunta de Planejamento

Antônio Raposo FilhoDiretor Adjunto de Serviços Assistenciais

Editores Associados / Associate EditorsArlene de Jesus Mendes Caldas - UFMA

Nair Portela Silva Coutinho - UFMANatalino Salgado Filho - UFMA

Vinicius José da Silva Nina - UFMA

Editora Chefe / Chief EditorArlene de Jesus Mendes Caldas

Secretária / SecretaryRita da Graça Carvalhal Frazão Corrêa

Conselho Editorial / Editorial Board

Aldina Maria Prado Barral - UFBA/FIOCRUZAntonio Augusto Moura da Silva - UFMA

Armando da Rocha Nogueira - UFRJAfksendiyos Kalangos - UHG-Suiça

Carlos Magno Castelo Branco Fortaleza - UNESPDomingo Marcolino Braile - FAMERP

Elba Gomide Mochel - UFMAFábio Biscegli Jatene - FMUSP

Fernanda Ferreira Lopes - UFMAGustavo Adolfo Sierra Romero - UNB

Jackson Maurício Lopes Costa - CPqGM/FIOCRUZLuciane Maria de Oliveira Brito - UFMA

Márcia Mattos Gonçalves Pimentel - UERJMarcus Gomes Bastos - UFJF

Maria do Céu Aguiar Barbieri de Figueiredo - ESEP-PortugalMaria Rita de Cássia Costa Monteiro - UFPA

Pablo Maria Alberto Pomerantzeff - USPRodolfo A. Neirotti - USA

Semiramis Jamil Hadad do Monte - UFPIWalter José Gomes - UNIFESP

Revisão de Inglês / Proofreading of english textsMax Diego Cruz Santos

Editoração Eletrônica / Desktop PublishingFrancisco Ferreira e Silva Felipe

Todos os manuscritos publicados são de propriedade da revista, não sendo permitido a reprodução, mesmo que parcial em

outro periódico, seja por meios eletrônicos, mecânicos, fotográficos, gravação ou quaisquer outros.

Tanto os conceitos emitidos nos manuscritos como a revisão da língua portuguesa, são de responsabilidade exclusiva

do(s) autor(es), não refletindo necessariamente a opinião do Conselho Editorial.

Revista de Pesquisa em Saúde, periódico biomédico de divulgação cientíca do Hospital Universitário da UFMA, v.1, n.3, 1995- .-São Luís, 1995.

v. 13, n. 2, 2012

Quadrimestral.

(ISSN – 2179-6238) versão impressa(ISSN – 2236-6288) versão online

1. Ciências da Saúde – periódicos. I. Universidade Federal do Maranhão II. Hospital Universitário.

CDU: 61(05)

As versões impressa e online estão indexadas no sistema Latindex (Sistema Regional de Información en Línea para Revistas Científicas de América Latina, el Caribe, España y Portugal).

ApoioRevista de Pesquisa em Saúde / Journal of Health Research

é afiliada à Associação Brasileira de Editores Científicos

EDITORIAL

9 Importância da periodicidade da Revista de Pesquisa em Saúde / Journal of Health Research no cenário

científicoArlene de Jesus Mendes Caldas

ARTIGO ORIGINAL / ORIGINAL ARTICLE

11 Consulta ginecológica na adolescência: aspectos relacionados e motivações determinantes para sua

realização Assessment of adolescent gynecological: aspects and reasons for determining your achievement

Érika Krogh, Luciane Maria Oliveira Brito, Diego Salvador Muniz da Silva, Evaldo César Macau Furtado Ferreira e Raimundo

Antônio da Silva

17 Perfil dos idosos com síndrome metabólicaProfile of elderly peoplewithmetabolic syndrome

Clarissa Galvão da Silva, Jéssica Brito Rodrigues, José de Ribamar Medeiros Júnior, Nair Portela Silva Coutinho, Maria Lúcia

Holanda Lopes e Ana Hélia de Lima Sardinha

21 Fatores associados ao desmame por ocasião da alta em prematuros de muito baixo pesoFactors associated with weaning at the time of hospital discharge of very low birth weight premature infants

Fernando Lamy Filho, Marianne de Carvalho Rodrigues, Alcioneyaria da Silva Correia e Hanna Arony Wanderley Pereira de

Araújo

26 Efeito da drospirenona como terapia hormonal de baixa dose nos níveis pressóricos de mulheres climatéricas

hipertensas

Effect of drospirenone as low dose hormone therapy in pressure levels in climacteric women with hypertensionSinara Marques dos Santos, Maria Bethânia da Costa Chein, Diego Salvador Muniz da Silva, Paulo Roberto Silva Cruz, José de

Albuquerque Figueiredo Neto e Luciane Maria Oliveira Brito

32 Mortalidade neonatal em localidade do nordeste do BrasilNeonatal mortality in region of northwest of Brazil

Valdinar Sousa Ribeiro, Flávia Baluz Bezerra de Farias, Alcione Miranda dos Santos, Antonio Augusto Moura da Silva,

Liberata Campos Coimbra, Arlene de Jesus Mendes Caldas e Heloisa Bettiol

38 Indicadores operacionais da atenção básica em São Luís, MaranhãoOperational indicators of primary care in São Luís, Maranhão

Liberata Campos Coimbra, Odineilce Sampaio Pereira, Maria Lúcia Holanda Lopes, Lena Maria Barros Fonseca, Monyk

Neves de Alencar e Maria Ieda Gomes Vanderlei

42 Housewives' knowledge about dengue in an endemic area of the State of Maranhão, BrazilConhecimento das donas de casa sobre dengue em uma área endêmica do Estado do Maranhão, Brasil

Valéria Cristina Soares Pinheiro, Irene Alves Silva Neres, Juliana Maria Trindade Bezerra, Joelma Soares da Silva, Jivanildo

Pinheiro Miranda, Luciane Maria de Oliveira Brito e Wanderli Pedro Tadei

48 Perfil antropométrico de hipertensos cadastrados pelo hiperdia em uma unidade de saúde da região

Nordeste do BrasilAnthropometric profile of hypertensive patents in a regional health unit in the Northeast of Brazil

Nayra do Socorro Caldas Carvalho de Almeida Teixeira, Valdinar Sousa Ribeiro, Alcione Miranda dos Santos, Nayra Anielly

Lima Cabral e Ana Karina Teixeira da Cunha França

ARTIGO DE REVISÃO / REVIEW ARTICLE

54 Paternidade em tempos de mudança: uma breve revisão da literaturaFatherhood in times of change: a brief review of the literatureEdna Lúcia Coutinho da Silva, Zeni Carvalho Lamy, Lívia Janine Leda Fonseca Rocha e Jéssica Rodrigues de Lima

60 Importância da odontologia sustentável na interface saúde/ambienteImportance of sustainable dentistry in health/environment interfaceJanaína de Fátima dos Santos de Freitas-Anceles, Vanessa Camila da Silva, Frederico Silva de Freitas Fernandes e Andréa Lúcia Almeida de Carvalho

NOTAS REDATORIAIS / NOTES TO AUTHORS

ISSN-2179-6238

Revista de Pesquisa em Saúde / Journal of Health Research

Sumário / Summary

Volume 13 maio/agosto 2012Número 2

Revista de Pesquisa em Saúde, periódico biomédico de divulgação cientíca do Hospital Universitário da UFMA, v.1, n.3, 1995- .-São Luís, 1995.

v. 13, n. 2, 2012

Quadrimestral.

(ISSN – 2179-6238) versão impressa(ISSN – 2236-6288) versão online

1. Ciências da Saúde – periódicos. I. Universidade Federal do Maranhão II. Hospital Universitário.

CDU: 61(05)

As versões impressa e online estão indexadas no sistema Latindex (Sistema Regional de Información en Línea para Revistas Científicas de América Latina, el Caribe, España y Portugal).

ApoioRevista de Pesquisa em Saúde / Journal of Health Research

é afiliada à Associação Brasileira de Editores Científicos

EDITORIAL







Antônio da Silva






Araújo


hipertensas




















ISSN-2179-6238

Revista de Pesquisa em Saúde / Journal of Health Research

Sumário / Summary

Volume 13 maio/agosto 2012Número 2

Editorial

Importância da periodicidade da Revista de Pesquisa em Saúde / Journal of Health Research no cenário científico

Nesta edição, os dez artigos publicados refletem o trabalho de inúmeros pesquisadores, professores, alu-

nos de graduação e pós-graduação, e profissionais, na incessante contribuição para a construção de bases científi-

cas nas diferentes áreas de conhecimento. Não há privilégio de áreas ou temas que possam relevar ou destacar.

Todos e cada um, em sua especificidade temática ou metodológica, são resultados de questionamentos emanados

da inquietação profissional dos que procuram luz para sua prática de cuidar, de ensinar, de inovar, em contínua

busca de evidências que consolidem uma ciência de tantas interfaces e um motivo único: o de propiciar melhores

condições e qualidade de vida ao ser humano na promoção ou recuperação de sua saúde.O primeiro artigo intitulado “Consulta ginecológica na adolescência: aspectos relacionados e motivações de-

terminantes para sua realização”, concluiu que a procura pela consulta ginecológica por iniciativa da adolescente

ainda é muito baixa, sendo a mãe o fator determinante para essa busca. O segundo, intitulado “Perfil dos idosos

com síndrome metabólica”, tem como objetivo analisar o perfil socioeconômico dos idosos portadores de síndro-

me metabólica, encontrando como resultados uma renda familiar entre 2 a 3 salários mínimos e o nível educacio-

nal mais referido foi o ensino fundamental incompleto. O artigo sobre os fatores associados ao desmame por ocasião da alta em prematuros de muito baixo peso,

apresenta como objetivo avaliar fatores que influenciam a ausência do aleitamento materno exclusivo por ocasião

da alta de recém-nascidos de muito baixo peso da UTI neonatal do Hospital Universitário da Universidade Federal

do Maranhão no período de janeiro de 2009 a dezembro de 2010; o artigo “Efeito da drospirenona como terapia

hormonal de baixa dose nos níveis pressóricos de mulheres climatéricas hipertensas”, com o objetivo de analisar

os efeitos da drospirenona na pressão arterial (PA) e marcadores de doença cardiovascular em mulheres climatéri-

cas hipertensas, encontrou que o uso da TH combinada com a drospirenona apresentou redução significativa nos

níveis pressóricos, reforçando as propriedades antagonistas da aldosterona que podem contrabalançar a possível

retenção hídrica relacionada ao estrogênio.Os artigos “Mortalidade neonatal em localidade do Nordeste do Brasil”¸ “Indicadores operacionais da aten-

ção básica em São Luís, Maranhão”, “Housewives' knowledge about dengue in an endemic area of the state of

Maranhão, Brazil”, e o “Perfil antropométrico de hipertensos cadastrados pelo hiperdia em uma unidade de saúde

da região Nordeste do Brasil”, abordam problemas de saúde pública. O primeiro descreve e analisa os indicadores

relacionados à mortalidade neonatal em cidades do Maranhão em 2005; o segundo analisa a situação dos indica-

dores operacionais da Atenção Básica através do Sistema de Informação da Atenção Básica - SIAB, em São Luís - MA

no ano de 2009; e o terceiro verifica o conhecimento e o nível de informações das donas-de-casa sobre a prevenção

e controle da dengue; e o quarto determina o perfil antropométrico de hipertensos e sua associação entre o exces-

so de peso e fatores clínico - laboratoriais, socioeconômico, demográficos, e estilo de vida.O artigo, “Paternidade em tempos de mudança: uma breve revisão da literatura” procura refletir as mudan-

ças na paternidade e a produção teórica realizada a partir de um levantamento bibliográfico. O último artigo, tam-

bém de revisão, aborda a importância da odontologia sustentável na interface saúde/ambiente, tem como objetivo

verificar o andamento científico em torno da dicotomia saúde/ambiente caracterizando a odontologia sustentável

com seus modos de manejo de resíduos de forma a minimizar os impactos causados ao meio.Com esforço e dedicação de seu Conselho de Editores Associados, Secretaria e colaboradores ad hoc, seus

funcionários técnico-administrativos, a Revista de Pesquisa em Saúde / Journal of Health Research do Hospital

Universitário da UFMA tem conseguido manter sua inserção na base de dados Latindex, aplicando novas metodo-

logias de divulgação, incrementando sua autonomia operacional e garantindo a divulgação de seus conteúdos em

dois idiomas, na modalidade impressa e on-line, cumprindo assim com as metas que convergem para reiterar, coti-

dianamente, sua colaboração para a visibilidade e divulgação do conhecimento científico.

Profª. Drª. Arlene de Jesus Mendes CaldasEditora Chefe

Professora Associada do Departamento de Enfermagem da UFMA

Editorial

Importância da periodicidade da Revista de Pesquisa em Saúde / Journal of Health Research no cenário científico

Nesta edição, os dez artigos publicados refletem o trabalho de inúmeros pesquisadores, professores, alu-

nos de graduação e pós-graduação, e profissionais, na incessante contribuição para a construção de bases científi-

cas nas diferentes áreas de conhecimento. Não há privilégio de áreas ou temas que possam relevar ou destacar.

Todos e cada um, em sua especificidade temática ou metodológica, são resultados de questionamentos emanados

da inquietação profissional dos que procuram luz para sua prática de cuidar, de ensinar, de inovar, em contínua

busca de evidências que consolidem uma ciência de tantas interfaces e um motivo único: o de propiciar melhores

condições e qualidade de vida ao ser humano na promoção ou recuperação de sua saúde.O primeiro artigo intitulado “Consulta ginecológica na adolescência: aspectos relacionados e motivações de-

terminantes para sua realização”, concluiu que a procura pela consulta ginecológica por iniciativa da adolescente

ainda é muito baixa, sendo a mãe o fator determinante para essa busca. O segundo, intitulado “Perfil dos idosos

com síndrome metabólica”, tem como objetivo analisar o perfil socioeconômico dos idosos portadores de síndro-

me metabólica, encontrando como resultados uma renda familiar entre 2 a 3 salários mínimos e o nível educacio-

nal mais referido foi o ensino fundamental incompleto. O artigo sobre os fatores associados ao desmame por ocasião da alta em prematuros de muito baixo peso,

apresenta como objetivo avaliar fatores que influenciam a ausência do aleitamento materno exclusivo por ocasião

da alta de recém-nascidos de muito baixo peso da UTI neonatal do Hospital Universitário da Universidade Federal

do Maranhão no período de janeiro de 2009 a dezembro de 2010; o artigo “Efeito da drospirenona como terapia

hormonal de baixa dose nos níveis pressóricos de mulheres climatéricas hipertensas”, com o objetivo de analisar

os efeitos da drospirenona na pressão arterial (PA) e marcadores de doença cardiovascular em mulheres climatéri-

cas hipertensas, encontrou que o uso da TH combinada com a drospirenona apresentou redução significativa nos

níveis pressóricos, reforçando as propriedades antagonistas da aldosterona que podem contrabalançar a possível

retenção hídrica relacionada ao estrogênio.Os artigos “Mortalidade neonatal em localidade do Nordeste do Brasil”¸ “Indicadores operacionais da aten-

ção básica em São Luís, Maranhão”, “Housewives' knowledge about dengue in an endemic area of the state of

Maranhão, Brazil”, e o “Perfil antropométrico de hipertensos cadastrados pelo hiperdia em uma unidade de saúde

da região Nordeste do Brasil”, abordam problemas de saúde pública. O primeiro descreve e analisa os indicadores

relacionados à mortalidade neonatal em cidades do Maranhão em 2005; o segundo analisa a situação dos indica-

dores operacionais da Atenção Básica através do Sistema de Informação da Atenção Básica - SIAB, em São Luís - MA

no ano de 2009; e o terceiro verifica o conhecimento e o nível de informações das donas-de-casa sobre a prevenção

e controle da dengue; e o quarto determina o perfil antropométrico de hipertensos e sua associação entre o exces-

so de peso e fatores clínico - laboratoriais, socioeconômico, demográficos, e estilo de vida.O artigo, “Paternidade em tempos de mudança: uma breve revisão da literatura” procura refletir as mudan-

ças na paternidade e a produção teórica realizada a partir de um levantamento bibliográfico. O último artigo, tam-

bém de revisão, aborda a importância da odontologia sustentável na interface saúde/ambiente, tem como objetivo

verificar o andamento científico em torno da dicotomia saúde/ambiente caracterizando a odontologia sustentável

com seus modos de manejo de resíduos de forma a minimizar os impactos causados ao meio.Com esforço e dedicação de seu Conselho de Editores Associados, Secretaria e colaboradores ad hoc, seus

funcionários técnico-administrativos, a Revista de Pesquisa em Saúde / Journal of Health Research do Hospital

Universitário da UFMA tem conseguido manter sua inserção na base de dados Latindex, aplicando novas metodo-

logias de divulgação, incrementando sua autonomia operacional e garantindo a divulgação de seus conteúdos em

dois idiomas, na modalidade impressa e on-line, cumprindo assim com as metas que convergem para reiterar, coti-

dianamente, sua colaboração para a visibilidade e divulgação do conhecimento científico.

Profª. Drª. Arlene de Jesus Mendes CaldasEditora Chefe

Professora Associada do Departamento de Enfermagem da UFMA

CONSULTA GINECOLÓGICA NA ADOLESCÊNCIA: ASPECTOS RELACIONADOS E MOTIVAÇÕES DETERMINANTES PARA SUA REALIZAÇÃO

ASSESSMENT OF ADOLESCENT GYNECOLOGICAL: ASPECTS AND REASONS FOR DETERMINING YOUR ACHIEVEMENT

1 2 3 3 4Érika Krogh , Luciane Maria Oliveira Brito , Diego Salvador Muniz da Silva , Evaldo César Macau Furtado Ferreira e Raimundo Antônio da Silva

ISSN-2179-6238 Artigo Original / Original Article

11Rev Pesq Saúde, 13(2): 11-16, maio-agost, 2012

ResumoIntrodução: A consulta ginecológica na adolescência é geralmente cercada de ansiedade e desconhecimento para a adolescen-

te. A falta de informação e o medo das novas descobertas fazem com que a adolescente protele a primeira consulta. Objetivo:

Identificar aspectos relacionados e motivações determinantes para a consulta ginecológica na adolescência. Método: Foram

aplicados 45 questionários semiestruturados em adolescentes do sexo feminino, de 10 a 19 anos, escolhidas aleatoriamente,

dentre as frequentadoras do Adolescentro na Vila Embratel. Os dados foram tabulados e analisados pelo Epi-Info® 3.4.3, sendo

expressos sob a forma de tabelas. Resultados: A idade média das adolescentes foi 14,5 anos, sendo a primeira consulta gineco-

lógica realizada aos 12,9 anos. A menarca ocorreu entre 10 a 12 anos para a maioria das adolescentes. Aproximadamente 78%

das entrevistadas não tinham iniciado a vida sexual e 55,6% conheciam a área em que atuava o ginecologista, sendo que somen-

te 37,8% já comparecido a uma consulta ginecológica. A iniciativa de procurar atendimento ginecológico partiu das mães em

82,4% dos casos. O motivo de busca pelo ginecologista mais citado foi rotina ginecológica. Quanto as DSTs e os métodos anti-

concepcionais, as adolescentes que já foram a consulta, referiram ter conhecimento em 100% e 70,6% respectivamente. Con-

clusão: A procura pela consulta ginecológica por iniciativa da adolescente ainda é muito baixa, sendo a mãe a principal respon-

sável pela procura. Quanto maior o nível de escolaridade, a renda familiar e o conhecimento das DSTs, maior é a procura pelo

atendimento ginecológico.

Palavras-chave: Adolescente. Consulta ginecológica. Ginecologista.

AbstractIntroduction: A gynecological appointment in adolescence is usually surrounded by anxiety and ignorance for an adolescent.

The lack of information and fear of new discoveries make that the adolescent delayed this first consultation. Objective: To iden-

tify aspects and motivations for a gynecological appointment in adolescence. Methods: We applied 45 semi-structured question-

naires in female adolescents, 10 to 19 years, randomly selected from among the denizens of the Adolescentro in Vila Embratel.

Data were tabulated and analysed by Epi-Info® 3.4.3, and expressed in the form of tables. Results: The average age of adoles-

cents was 14.5 years. The average age that patients seek medical care was 12.9 years. The menarche occurred between 10 to

12 years for most teenagers. Approximately 78% of the interviewees did not start sex life and 55.6% knew the area in which the

gynecologist served, whereas only 37.8% had attended a gynecological consultation. The initiative of seeking medical care

comes from the mothers in 82.4% of cases. The most quoted reason for the search by the gynecologist was gynecological rou-

tine. As the DST's and contraceptive methods, the adolescents who had a consultation, said to meet them at 100% and 70.6%

respectively. Conclusion: It was concluded in this work that the demand for consultation on the initiative of a teenager is still

very low, being the mother the determining factor for this search. The higher the education level, the family income and the

knowledge of STDs, the greater will the demand for a gynecological appointment.

Key-words: Adolescent. Gynecological consultation. Gynecologist.

1. Mestrado em Saúde Materno Infantil. Universidade Federal do Maranhão - UFMA. Médica Ginecologista.2. Doutorado em Medicina. Docente do Programa de Pós-graduação em Saúde Materno Infantil - UFMA.3. Graduando do Curso de Medicina. Universidade Federal do Maranhão - UFMA.4. Doutor em Saúde Pública. Docente do Programa de Pós-graduação em Saúde Materno Infantil - UFMA.Contato: E-mail:Luciane Maria Oliveira Brito. [email protected]

Introdução

A adolescência, segundo a OMS, constitui um

processo fundamentalmente biológico, durante o qual

se aceleraria o desenvolvimento cognitivo e a estrutu-1ração da personalidade . Apesar de esta definição for-

necer um status fundamentalmente biológico à adoles-

cência, sabe-se que essa fase da vida abrange aspectos

como a identidade, a integração social e o papel a

desempenhar como fatores mais importantes, levan-

do-se em conta o meio social e cultural nos quais o 2adolescente vive .

Existem diversos marcos legais que definem a

adolescência, porém os critérios adotados neste traba-

lho foram os da Organização Mundial da Saúde que a

define como o período entre 10 e 19 anos de idade,

sendo esta definição adotada no Brasil pelo Programa 3de Saúde do Adolescente do Ministério da Saúde .

A sexualidade da adolescente sempre foi traba-

lhada de forma muito restrita ao tema da gravidez na

adolescência, e muito se ignorou outros aspectos da

esfera sexual dessa população. Atualmente, conside-

ra-se que esse debate deve ir além de uma mera preo-

cupação com gestação precoce, e deve incluir o estudo

criterioso das alterações anatômicas, fisiológicas e 4psicológicas, assim como suas repercussões sociais .

5As adolescentes estão fazendo sexo mais cedo .

Na Pesquisa Nacional de Demografia e Saúde da Criança

e da Mulher (PNDS 2006), a comparação entre os resul-

tados de 1996 e 2006 revela uma redução significativa


ASSESSMENT OF ADOLESCENT GYNECOLOGICAL: ASPECTS AND REASONS FOR DETERMINING YOUR ACHIEVEMENT

1 2 3 3 4Érika Krogh , Luciane Maria Oliveira Brito , Diego Salvador Muniz da Silva , Evaldo César Macau Furtado Ferreira e Raimundo Antônio da Silva



ResumoIntrodução: A consulta ginecológica na adolescência é geralmente cercada de ansiedade e desconhecimento para a adolescen-

te. A falta de informação e o medo das novas descobertas fazem com que a adolescente protele a primeira consulta. Objetivo:

Identificar aspectos relacionados e motivações determinantes para a consulta ginecológica na adolescência. Método: Foram

aplicados 45 questionários semiestruturados em adolescentes do sexo feminino, de 10 a 19 anos, escolhidas aleatoriamente,

dentre as frequentadoras do Adolescentro na Vila Embratel. Os dados foram tabulados e analisados pelo Epi-Info® 3.4.3, sendo

expressos sob a forma de tabelas. Resultados: A idade média das adolescentes foi 14,5 anos, sendo a primeira consulta gineco-

lógica realizada aos 12,9 anos. A menarca ocorreu entre 10 a 12 anos para a maioria das adolescentes. Aproximadamente 78%

das entrevistadas não tinham iniciado a vida sexual e 55,6% conheciam a área em que atuava o ginecologista, sendo que somen-

te 37,8% já comparecido a uma consulta ginecológica. A iniciativa de procurar atendimento ginecológico partiu das mães em

82,4% dos casos. O motivo de busca pelo ginecologista mais citado foi rotina ginecológica. Quanto as DSTs e os métodos anti-

concepcionais, as adolescentes que já foram a consulta, referiram ter conhecimento em 100% e 70,6% respectivamente. Con-

clusão: A procura pela consulta ginecológica por iniciativa da adolescente ainda é muito baixa, sendo a mãe a principal respon-

sável pela procura. Quanto maior o nível de escolaridade, a renda familiar e o conhecimento das DSTs, maior é a procura pelo

atendimento ginecológico.

Palavras-chave: Adolescente. Consulta ginecológica. Ginecologista.

AbstractIntroduction: A gynecological appointment in adolescence is usually surrounded by anxiety and ignorance for an adolescent.

The lack of information and fear of new discoveries make that the adolescent delayed this first consultation. Objective: To iden-

tify aspects and motivations for a gynecological appointment in adolescence. Methods: We applied 45 semi-structured question-

naires in female adolescents, 10 to 19 years, randomly selected from among the denizens of the Adolescentro in Vila Embratel.

Data were tabulated and analysed by Epi-Info® 3.4.3, and expressed in the form of tables. Results: The average age of adoles-

cents was 14.5 years. The average age that patients seek medical care was 12.9 years. The menarche occurred between 10 to

12 years for most teenagers. Approximately 78% of the interviewees did not start sex life and 55.6% knew the area in which the

gynecologist served, whereas only 37.8% had attended a gynecological consultation. The initiative of seeking medical care

comes from the mothers in 82.4% of cases. The most quoted reason for the search by the gynecologist was gynecological rou-

tine. As the DST's and contraceptive methods, the adolescents who had a consultation, said to meet them at 100% and 70.6%

respectively. Conclusion: It was concluded in this work that the demand for consultation on the initiative of a teenager is still

very low, being the mother the determining factor for this search. The higher the education level, the family income and the

knowledge of STDs, the greater will the demand for a gynecological appointment.

Key-words: Adolescent. Gynecological consultation. Gynecologist.

1. Mestrado em Saúde Materno Infantil. Universidade Federal do Maranhão - UFMA. Médica Ginecologista.2. Doutorado em Medicina. Docente do Programa de Pós-graduação em Saúde Materno Infantil - UFMA.3. Graduando do Curso de Medicina. Universidade Federal do Maranhão - UFMA.4. Doutor em Saúde Pública. Docente do Programa de Pós-graduação em Saúde Materno Infantil - UFMA.Contato: E-mail:Luciane Maria Oliveira Brito. [email protected]

Introdução

A adolescência, segundo a OMS, constitui um

processo fundamentalmente biológico, durante o qual

se aceleraria o desenvolvimento cognitivo e a estrutu-1ração da personalidade . Apesar de esta definição for-

necer um status fundamentalmente biológico à adoles-

cência, sabe-se que essa fase da vida abrange aspectos

como a identidade, a integração social e o papel a

desempenhar como fatores mais importantes, levan-

do-se em conta o meio social e cultural nos quais o 2adolescente vive .

Existem diversos marcos legais que definem a

adolescência, porém os critérios adotados neste traba-

lho foram os da Organização Mundial da Saúde que a

define como o período entre 10 e 19 anos de idade,

sendo esta definição adotada no Brasil pelo Programa 3de Saúde do Adolescente do Ministério da Saúde .

A sexualidade da adolescente sempre foi traba-

lhada de forma muito restrita ao tema da gravidez na

adolescência, e muito se ignorou outros aspectos da

esfera sexual dessa população. Atualmente, conside-

ra-se que esse debate deve ir além de uma mera preo-

cupação com gestação precoce, e deve incluir o estudo

criterioso das alterações anatômicas, fisiológicas e 4psicológicas, assim como suas repercussões sociais .

5As adolescentes estão fazendo sexo mais cedo .

Na Pesquisa Nacional de Demografia e Saúde da Criança

e da Mulher (PNDS 2006), a comparação entre os resul-

tados de 1996 e 2006 revela uma redução significativa


na idade média de início da vida sexual, de 18,6 para 617,9 anos . Além disso, observa-se que gestantes grávi-

das ocupam uma percentagem maior quando se analisa

o número de partos realizados, sendo que a taxa em 72006 era de 23%, contrapondo-se aos 17% em 1996 .

Dessa forma, há uma preocupação crescente no

campo da ginecologia no intuito de fornecer uma

maior atenção a esse grupo etário. As adolescentes

abordadas nessa ocasião têm maior capacidade de

moldar suas escolhas em relação à sua saúde e ao futu-8ro, com uma ação mais voltada à prevenção .

A consulta ginecológica na adolescência é de

fundamental importância para a garantia da saúde

sexual e reprodutiva desta população e para a preven-

ção de agravos, não só da gravidez precoce e indeseja-

da, mas também do abuso sexual e das doenças sexu-

almente transmissíveis. Além disso, é uma consulta

permeada de polêmicas relacionadas aos aspectos

éticos e legais, haja vista que se esbarra em situações

como privacidade, confidencialidade, sigilo e autono-9mia das adolescentes .

Na prática médica, para lidar com pacientes

adolescentes o profissional necessita sempre ponde-

rar para definir os limites da confidencialidade frente

aos riscos aos quais são expostos os jovens nesta faixa

etária. Com este cuidado e a atenção direcionada ao

desenvolvimento de uma relação pautada na confiança

e empatia, pode estabelecer uma relação médico-

paciente voltada a assegurar a saúde e a qualidade de 10vida dos adolescentes que assiste .

Diante do exposto e da relevância do tema, este

trabalho teve o objetivo de conhecer os motivos que

levaram as adolescentes ao encontro com o ginecolo-

gista, além de identificar os conhecimentos dessas

adolescentes sobre ginecologia, doenças sexualmente

transmissíveis e métodos anticoncepcionais.

Métodos

Trata-se de um estudo descritivo quantitativo. A

população estudada constituiu-se de adolescentes do

sexo feminino, com idade entre 10 a 19 anos comple-3tos, segundo os critérios da OMS . Foram selecionadas

aleatoriamente 45 adolescentes frequentadoras do

Adolescentro, projeto de extensão da Universidade

Federal do Maranhão - UFMA, em São Luís (MA), no bair-

ro Vila Embratel, voltado à atenção biopsicossocial e

educacional de adolescentes que residem nessa região.Inicialmente realizou-se o projeto piloto com

aplicação de questionários para as adolescentes con-

tendo questões subjetivas acerca do conhecimento

sobre ginecologia, aspectos relacionados e motiva-

ções para a consulta ginecológica. A partir destas

entrevistas, foi formulado um questionário com per-

guntas objetivas, que posteriormente foi aplicado na

forma de entrevista às adolescentes enquadradas nos

critérios da pesquisa.Os dados foram tabulados pelo software Epi-

Info® versão 3.4.3 e análise estatística descritiva com

distribuição absoluta e percentual das variáveis investi-

gadas. Além disso, aplicou-se o teste estatístico exato

de Fisher para avaliar as diferenças estatisticamente

significantes ( <0,05) entre as características das ado-

lescentes que já compareceram à consulta ginecológi-

ca e daquelas que ainda não haviam comparecido.O estudo foi aprovado pelo Comitê de Ética em

Pesquisa do Hospital Universitário da Universidade

Federal do Maranhão - CEP-HUUFMA, parecer consubs-

tanciado Nº 006/06.

Resultados

O estudo foi realizado com 45 adolescentes

frequentadoras do Adolescentro com idade média de

14,5 anos, e primeira consulta ginecológica realizada

aos 12,9 anos.A caracterização sócio-econômica revelou pre-

domínio de adolescentes entre 16 e 18 anos (35,6%),

cor branca (57,8%), que cursavam o ensino fundamen-

tal (51,1%) e que possuíam renda familiar de um salário

mínimo (35,6%) (Tabela 1).

12

Tabela 1 - Características socioeconômicas das adolescentes. São Luís, 2008.

*SM: salário mínimo

Variáveis n %

Idade (anos)

10 a 12 12 26,7

13 a 15 14 31,1

16 a 18 16 35,6

Maior que 18 03 6,6

Cor

Branca 26 57,8

Preta 04 8,9

Parda 12 26,6

Não declarada 03 6,7

Escolaridade

Ensino fundamental 23 51,1

Ensino médio 22 48,9

Renda familiar

< 1 SM* 05 11,1

1 SM* 16 35,6

2 ou mais SM* 14 31,1

Não sabe referir 10 22,2

Total 45 100,0

Entre as adolescentes, 40% relataram a menarca

entre 10 e 12 anos e 77,8% das adolescentes não tive-

ram coitarca. A maioria (55,6%) afirmou saber a atua-

ção do médico ginecologista, mas nunca tiveram uma

consulta ginecológica (62,2%) (Tabela 2).Observou-se que entre as adolescentes que já

haviam comparecido ao ginecologista, 58,8 tinham

entre 10 e 14 anos na 1ª consulta. O principal motivo

da consulta foi acompanhamento de rotina (29,5%),

seguido de queixas de cólicas menstruais (17,6%) e os

relacionados ao fluxo menstrual (17,6%). A iniciativa

da consulta ginecológica partiu da mãe em 82,4% dos

casos e na maioria das consultas algum parente e/ou

amiga a acompanhou (88,2%). Dentre as entrevistadas,

13

Krogh E, Brito LMO, Silva DSM, Ferreira ECMF, Silva RA

76,5% afirmaram a preferência pelo atendimento por

profissional do sexo feminino. Quanto à realização do

exame físico na primeira consulta 64,5% confirmaram

que foram examinadas. Todavia, apenas 17,6% adoles-

centes foram informadas sobre DSTs e 23,5% recebe-

ram informações acerca de anticoncepção (Tabela 3).Dentre as pacientes que já compareceram ao

ginecologista, 70,6% tiveram menarca entre 10 e 12

anos; enquanto naquelas que não foram à consulta

ginecológica, 42,8% tiveram menarca após os 12 anos

(p=0,02). Quanto ao início da vida sexual (coitarca),

tanto no grupo das meninas que já foram ao ginecolo-

gista, e naquelas que não foram, a maioria (76,5% e

78,6%, respectivamente) ainda não havia tido a primei-

ra relação sexual (Tabela 04).

Tabela 2 - Distribuição das adolescentes segundo dados clínicos. São Luís, 2008.

Variáveis n %

Idade da menarca

10 a 12 anos 18 40,0

> 12 anos 16 35,6

Não se aplica 11 24,4

Coitarca

Sim 10 22,2

Não 35 77,8

Atuação do Ginecologista

Conhece 25 55,6

Não conhece 19 42,2

Não declarado 01 2,2

Consulta ao ginecologista

Sim 17 37,8

Não 28 62,2

Total 45 100,0

Tabela 3 - Distribuição das adolescentes avaliadas pelo gine-cologista segundo informações acerca da consulta. São Luís, 2008.

Variáveis n %

Idade na consulta

Menor que 10 anos 02 11,8

10 a 14 anos 10 58,8

Maior que 14 anos 05 29,4

Motivo

Anticoncepção 01 05,9

Cólicas menstruais 03 17,6

Fluxo genital 03 17,6

Irregularidade menstrual 02 11,8

Rotina 05 29,5


Iniciativa

Pessoal 03 17,6

Mãe 14 82,4

Acompanhada

Sim 15 88,2

Não 02 11,8

Profissional

Médico 03 17,6

Médica 13 76,5


Examinada na consulta

Sim 11 64,5

Não 06 35,5

Orientação sobre DSTs

Sim 03 17,6

Não 13 76,5


Orientação sobre anticoncepção

Sim 04 23,5

Não 10 58,8


Total 17 100,0

Tabela 4 - Distribuição das variáveis associadas à busca da consulta ginecológica pelas adolescentes. São Luís, 2008.

Quanto à renda familiar, 58,8% das pacientes que

já foram ao ginecologista possuíam renda maior que 2 ou

mais salários mínimos, enquanto 46,5% das que nunca

foram, possuem renda familiar de um salário mínimo

(p=0,003). Sobre o conhecimento de DSTs, todas as paci-

entes que haviam tido consulta ginecológica referiram

ter conhecimento, enquanto 25% daquelas que não

foram ao ginecologista não tinham conhecimento sobre

essas doenças (p=0,033). Essa mesma porcentagem

*p-valor para teste Exato de Fisher ( =0,05).**SM: salário mínimo

Variáveis

Consulta ao Ginecologista

Sim Nãop-valor*

n % n %

Idade (anos)

10 a 12 04 23,6 08 28,6

13 a 15 03 17,6 11 39,2 0,281

16 a 18 08 47,1 08 28,6

Maior que 18 02 11,7 01 03,6

Menarca (anos)

10 a 12 12 70,6 06 21,4

>12 04 23,5 12 42,8 0,020

Não se aplica 01 05,9 10 35,8

Coitarca

Sim 04 23,5 06 21,4 1,00

Não 13 76,5 22 78,6

Renda Familiar

< 1 SM** 03 17,6 02 7,1

1 SM** 03 17,6 13 46,5 0,003

2 ou mais SM** 10 58,8 04 14,3

Não sabe referir 01 05,8 09 32,1

Escolaridade

Ensino Fundamental 05 29,4 18 64,3 0,033

Ensino Médio 12 70,6 10 35,7

Conhece DSTs

Sim 17 100 21 75,0 0,034

Não - - 07 25,0

Conhece métodos anticoncepcionais

Sim 12 70,6 21 75,0 0,743

Não 05 29,4 07 25,0

Total 17 100 28 100,0

Rev Pesq Saúde, 13(2): 11-16, maio-agost, 2012Rev Pesq Saúde, 13(2): 11-16, maio-agost, 2012


na idade média de início da vida sexual, de 18,6 para 617,9 anos . Além disso, observa-se que gestantes grávi-

das ocupam uma percentagem maior quando se analisa

o número de partos realizados, sendo que a taxa em 72006 era de 23%, contrapondo-se aos 17% em 1996 .

Dessa forma, há uma preocupação crescente no

campo da ginecologia no intuito de fornecer uma

maior atenção a esse grupo etário. As adolescentes

abordadas nessa ocasião têm maior capacidade de

moldar suas escolhas em relação à sua saúde e ao futu-8ro, com uma ação mais voltada à prevenção .

A consulta ginecológica na adolescência é de

fundamental importância para a garantia da saúde

sexual e reprodutiva desta população e para a preven-

ção de agravos, não só da gravidez precoce e indeseja-

da, mas também do abuso sexual e das doenças sexu-

almente transmissíveis. Além disso, é uma consulta

permeada de polêmicas relacionadas aos aspectos

éticos e legais, haja vista que se esbarra em situações

como privacidade, confidencialidade, sigilo e autono-9mia das adolescentes .

Na prática médica, para lidar com pacientes

adolescentes o profissional necessita sempre ponde-

rar para definir os limites da confidencialidade frente

aos riscos aos quais são expostos os jovens nesta faixa

etária. Com este cuidado e a atenção direcionada ao

desenvolvimento de uma relação pautada na confiança

e empatia, pode estabelecer uma relação médico-

paciente voltada a assegurar a saúde e a qualidade de 10vida dos adolescentes que assiste .

Diante do exposto e da relevância do tema, este

trabalho teve o objetivo de conhecer os motivos que

levaram as adolescentes ao encontro com o ginecolo-

gista, além de identificar os conhecimentos dessas

adolescentes sobre ginecologia, doenças sexualmente

transmissíveis e métodos anticoncepcionais.

Métodos

Trata-se de um estudo descritivo quantitativo. A

população estudada constituiu-se de adolescentes do

sexo feminino, com idade entre 10 a 19 anos comple-3tos, segundo os critérios da OMS . Foram selecionadas

aleatoriamente 45 adolescentes frequentadoras do

Adolescentro, projeto de extensão da Universidade

Federal do Maranhão - UFMA, em São Luís (MA), no bair-

ro Vila Embratel, voltado à atenção biopsicossocial e

educacional de adolescentes que residem nessa região.Inicialmente realizou-se o projeto piloto com

aplicação de questionários para as adolescentes con-

tendo questões subjetivas acerca do conhecimento

sobre ginecologia, aspectos relacionados e motiva-

ções para a consulta ginecológica. A partir destas

entrevistas, foi formulado um questionário com per-

guntas objetivas, que posteriormente foi aplicado na

forma de entrevista às adolescentes enquadradas nos

critérios da pesquisa.Os dados foram tabulados pelo software Epi-

Info® versão 3.4.3 e análise estatística descritiva com

distribuição absoluta e percentual das variáveis investi-

gadas. Além disso, aplicou-se o teste estatístico exato

de Fisher para avaliar as diferenças estatisticamente

significantes ( <0,05) entre as características das ado-

lescentes que já compareceram à consulta ginecológi-

ca e daquelas que ainda não haviam comparecido.O estudo foi aprovado pelo Comitê de Ética em

Pesquisa do Hospital Universitário da Universidade

Federal do Maranhão - CEP-HUUFMA, parecer consubs-

tanciado Nº 006/06.

Resultados

O estudo foi realizado com 45 adolescentes

frequentadoras do Adolescentro com idade média de

14,5 anos, e primeira consulta ginecológica realizada

aos 12,9 anos.A caracterização sócio-econômica revelou pre-

domínio de adolescentes entre 16 e 18 anos (35,6%),

cor branca (57,8%), que cursavam o ensino fundamen-

tal (51,1%) e que possuíam renda familiar de um salário

mínimo (35,6%) (Tabela 1).

12

Tabela 1 - Características socioeconômicas das adolescentes. São Luís, 2008.

*SM: salário mínimo

Variáveis n %

Idade (anos)

10 a 12 12 26,7

13 a 15 14 31,1

16 a 18 16 35,6

Maior que 18 03 6,6

Cor

Branca 26 57,8

Preta 04 8,9

Parda 12 26,6

Não declarada 03 6,7

Escolaridade



Renda familiar

< 1 SM* 05 11,1

1 SM* 16 35,6

2 ou mais SM* 14 31,1


Total 45 100,0

Entre as adolescentes, 40% relataram a menarca

entre 10 e 12 anos e 77,8% das adolescentes não tive-

ram coitarca. A maioria (55,6%) afirmou saber a atua-

ção do médico ginecologista, mas nunca tiveram uma

consulta ginecológica (62,2%) (Tabela 2).Observou-se que entre as adolescentes que já

haviam comparecido ao ginecologista, 58,8 tinham

entre 10 e 14 anos na 1ª consulta. O principal motivo

da consulta foi acompanhamento de rotina (29,5%),

seguido de queixas de cólicas menstruais (17,6%) e os

relacionados ao fluxo menstrual (17,6%). A iniciativa

da consulta ginecológica partiu da mãe em 82,4% dos

casos e na maioria das consultas algum parente e/ou

amiga a acompanhou (88,2%). Dentre as entrevistadas,

13


76,5% afirmaram a preferência pelo atendimento por

profissional do sexo feminino. Quanto à realização do

exame físico na primeira consulta 64,5% confirmaram

que foram examinadas. Todavia, apenas 17,6% adoles-

centes foram informadas sobre DSTs e 23,5% recebe-

ram informações acerca de anticoncepção (Tabela 3).Dentre as pacientes que já compareceram ao

ginecologista, 70,6% tiveram menarca entre 10 e 12

anos; enquanto naquelas que não foram à consulta

ginecológica, 42,8% tiveram menarca após os 12 anos

(p=0,02). Quanto ao início da vida sexual (coitarca),

tanto no grupo das meninas que já foram ao ginecolo-

gista, e naquelas que não foram, a maioria (76,5% e

78,6%, respectivamente) ainda não havia tido a primei-

ra relação sexual (Tabela 04).

Tabela 2 - Distribuição das adolescentes segundo dados clínicos. São Luís, 2008.

Variáveis n %

Idade da menarca

10 a 12 anos 18 40,0

> 12 anos 16 35,6

Não se aplica 11 24,4

Coitarca

Sim 10 22,2

Não 35 77,8

Atuação do Ginecologista

Conhece 25 55,6

Não conhece 19 42,2


Consulta ao ginecologista

Sim 17 37,8

Não 28 62,2

Total 45 100,0

Tabela 3 - Distribuição das adolescentes avaliadas pelo gine-cologista segundo informações acerca da consulta. São Luís, 2008.

Variáveis n %

Idade na consulta

Menor que 10 anos 02 11,8

10 a 14 anos 10 58,8

Maior que 14 anos 05 29,4

Motivo

Anticoncepção 01 05,9

Cólicas menstruais 03 17,6

Fluxo genital 03 17,6

Irregularidade menstrual 02 11,8

Rotina 05 29,5


Iniciativa

Pessoal 03 17,6

Mãe 14 82,4

Acompanhada

Sim 15 88,2

Não 02 11,8

Profissional

Médico 03 17,6

Médica 13 76,5


Examinada na consulta

Sim 11 64,5

Não 06 35,5

Orientação sobre DSTs

Sim 03 17,6

Não 13 76,5


Orientação sobre anticoncepção

Sim 04 23,5

Não 10 58,8


Total 17 100,0

Tabela 4 - Distribuição das variáveis associadas à busca da consulta ginecológica pelas adolescentes. São Luís, 2008.

Quanto à renda familiar, 58,8% das pacientes que

já foram ao ginecologista possuíam renda maior que 2 ou

mais salários mínimos, enquanto 46,5% das que nunca

foram, possuem renda familiar de um salário mínimo

(p=0,003). Sobre o conhecimento de DSTs, todas as paci-

entes que haviam tido consulta ginecológica referiram

ter conhecimento, enquanto 25% daquelas que não

foram ao ginecologista não tinham conhecimento sobre

essas doenças (p=0,033). Essa mesma porcentagem

*p-valor para teste Exato de Fisher ( =0,05).**SM: salário mínimo

Variáveis


Sim Nãop-valor*

n % n %

Idade (anos)

10 a 12 04 23,6 08 28,6

13 a 15 03 17,6 11 39,2 0,281

16 a 18 08 47,1 08 28,6

Maior que 18 02 11,7 01 03,6

Menarca (anos)

10 a 12 12 70,6 06 21,4

>12 04 23,5 12 42,8 0,020

Não se aplica 01 05,9 10 35,8

Coitarca

Sim 04 23,5 06 21,4 1,00

Não 13 76,5 22 78,6

Renda Familiar

< 1 SM** 03 17,6 02 7,1

1 SM** 03 17,6 13 46,5 0,003

2 ou mais SM** 10 58,8 04 14,3

Não sabe referir 01 05,8 09 32,1

Escolaridade

Ensino Fundamental 05 29,4 18 64,3 0,033

Ensino Médio 12 70,6 10 35,7

Conhece DSTs

Sim 17 100 21 75,0 0,034

Não - - 07 25,0

Conhece métodos anticoncepcionais

Sim 12 70,6 21 75,0 0,743

Não 05 29,4 07 25,0

Total 17 100 28 100,0


14

sulta ginecológica, as mulheres entrevistadas entende-

ram a importância desse momento e é consenso que a

primeira consulta deve ocorrer quando a mulher ainda

é uma adolescente. Muitas mulheres acreditam que a

primeira consulta deve estar vinculada à primeira

menstruação, já que este é um momento onde o corpo

da mulher passa por grandes transformações. O início

da vida sexual também foi apontado como um momen-

to adequado para que a primeira consulta ginecológica

aconteça, já que a informação, neste momento, é de

extrema importância. A consulta ginecológica, nesta

ocasião, foi apontada como um importante instrumen-13to para que uma gravidez precoce não aconteça .

Dentre os motivos que levaram as adolescentes

a procurarem o especialista, a consulta de rotina, cóli-

cas menstruais e fluxo genital foram os mais frequen-

tes neste estudo. Em um estudo realizado na cidade de 13Belo Horizonte (MG) , percebeu-se que os principais

motivos que levaram as adolescentes à primeira con-

sulta com o ginecologista foram a suspeita de gravi-

dez, a ocorrência da menarca e a busca por métodos

anticoncepcionais, sendo os dois últimos mais preva-

lentes entre as adolescentes de melhores condições

sócio-econômicas. Em outro estudo realizado em Inda-14iatuba (SP) , os principais motivos foram consulta de

rotina (54%), coleta de citologia oncótica (27%), infor-

mações sobre contracepção (15%) e DSTs (5%).No presente trabalho, houve uma preferência

por profissional do sexo feminino. Em uma revisão de

literatura recente, os autores concluíram que entre as

dificuldades para a realização da consulta ginecológi-

ca, o constrangimento surgiu muito associado às ques-

tões de gênero, demonstrando que em muitas situa-

ções a consulta com o especialista masculino é fator 15impeditivo para a consulta .

A investigação acerca da coitarca neste trabalho

revelou que a maioria das adolescentes não havia inici-

ado vida sexual, contrapondo-se com outros estu-16,17dos . Na comparação entre grupos que foram e não

foram ao ginecologista, tal variável não se mostrou

como fator relevante para a busca da consulta gineco-

lógica. Em estudo realizado na Paraíba, 46,5% das

entrevistadas iniciaram a vida sexual entre 10 a 14

anos. Essa faixa etária é bem inferior ao observado em

gerações passadas, fato que pode ser explicado pelas

mudanças de hábitos culturais e sociais, com maior

exploração da sexualidade pela mídia, e associada a 16uma redução na idade da menarca .

É possível a ocorrência de algum viés de informa-

ção em relação o comportamento sexual, uma vez que o

questionamento sobre vida sexual é um assunto de

natureza íntima e pode causar constrangimento e des-18confiança quanto ao sigilo das informações coletadas .

O nível de escolaridade das adolescentes teve

valor significativo em relação à busca da consulta gine-

cológica (p= 0,033). As adolescentes que estavam no

ensino médio buscaram mais a consulta ginecológica,

demonstrando que um maior nível de instrução reper-

cute sobre o interesse pessoal sobre a saúde e a pre-

venção de doenças. Diferenças quanto aos motivos da consulta entre

mulheres de alta e baixa escolaridade foram verificadas

em estudo realizado em Belo Horizonte (MG), onde a

alta escolaridade representou o principal motivo para a

(25%) corresponde às adolescentes que nunca foram

consultadas com o ginecologista e que não conhecem

sobre métodos contraceptivos (Tabela 4).Quando interrogadas acerca das DSTs, as mais

citadas entre as adolescentes que já consultaram com

o ginecologista foram a AIDS (100%), Gonorréia (41,2%)

e a Sífilis (41,2%). Em relação às adolescentes que

nunca foram ao ginecologista, a AIDS também foi a

mais citada (75%), seguida da Sífilis (17,8%) e Gonor-

réia (14,3%). Quanto aos métodos anticoncepcionais

conhecidos, o anticoncepcional oral (70,5%) e o preser-

vativo (64,7%) foram os mais citados por adolescentes

que já frequentaram o ginecologista; enquanto no

grupo das adolescentes que nunca foram ao ginecolo-

gista, o preservativo (71,4%) e o anticoncepcional oral

(39,3%) foram os mais citados (Tabela 5).

Tabela 5 - Distribuição das adolescentes avaliadas ou não pelo ginecologista acerca das DSTs e métodos anticoncepcio-nais. São Luis, 2008.

Discussão

Os resultados mostraram que a idade média das

adolescentes foi 14,5 anos e que a maioria delas teve 11sua menarca por volta dos 13 anos. Sedenho e Freitas

consideram este um expressivo indicador de cresci-

mento e maturação feminina humana, em virtude do

seu conteúdo biológico, social e psíquico. Historica-

mente, a idade média da menarca vem apresentando

uma tendência à queda, diminuindo cerca de 4 meses a

cada década. Atualmente, encontra-se na faixa de 12,5

a 13 anos, em segmentos populacionais economica-12mente desenvolvidos .

Neste trabalho, as adolescentes buscaram a

primeira consulta entre 10 e 14 anos, com idade média

de 12,9 anos. Já a idade da menarca ocorreu na maioria

das meninas entre 10 e 12 anos, significando um dado

estatisticamente relevante quando se analisou o com-

parecimento à consulta ginecológica. A idade da

menarca foi um dado significante para motivar a busca

à consulta ginecológica (p=0,020). Em estudo sobre as percepções acerca da con-

Variáveis


Sim Não

n % n %

DSTs citadas

AIDS 17 100 21 75,0

Gonorréia 07 41,2 04 14,3

Sífilis 07 41,2 05 17,8

HPV 03 17,7 01 03,6

Cancro 02 11,8 - -

Herpes 02 11,8 - -

Métodos anticoncepcionais citados

Anticoncepcional oral 12 70,5 11 39,3

Preservativo 11 64,7 20 71,4

Anticoncepcional injetável 06 35,3 07 25,0

Pílula de emergência - - 01 03,6

Tabelinha 01 05,8 02 07,2

DIU 03 17,6 - -


15

busca de conhecimentos sobre anticoncepção, enquan-

to nas de baixa escolaridade, o motivo mais prevalente 19esteve relacionado à gravidez estabelecida .

No que diz respeito à condição socioeconômica

como fator de influência no conhecimento e prevenção

das DSTs, 60% dos adolescentes de uma escola pública

de Goiânia (GO), referiu que a condição socioeconômi-

ca é fator importante para o conhecimento e prevenção 20das DSTs, enquanto 37% acharam que não influencia .

Quando as adolescentes foram indagadas sobre

o conhecimento a respeito das DSTs, a mais citada foi a

AIDS, seguida de gonorréia e sífilis. Doenças como

HPV, Herpes e Cancro mole foram pouco citadas

demonstrando pouco conhecimento das adolescentes

em relação a patologias de fácil transmissão sexual.21Brêtas et al., ao estudarem o conhecimento de

adolescentes sobre prevenção, transmissão, sinais e

sintomas de DST/AIDS, verificaram que todos possu-

em conhecimento sobre AIDS, seguido de gonorréia,

sífilis e herpes, com um relação maior que 50% de

conhecimento. Esses achados reforçam a importância

da orientação sexual e a saúde reprodutiva, sendo

notável o impacto da informação veiculada nas escolas

e meios de comunicação.O conhecimento dos métodos anticoncepciona-

is, não apresentou diferença significativa entre as ado-

lescentes que foram e as que nunca foram ao ginecolo-

gista. Quando questionados quais os métodos conhe-

cidos por elas, o grupo das adolescentes que já haviam

ido ao ginecologista citou a pílula anticoncepcional em

sua maioria (70,5%). No grupo das adolescentes que

nunca foram ao ginecologista, a camisinha foi o méto-

do citado em 71,4% das respostas. A contracepção de

emergência foi citada somente por uma adolescente.

Um estudo realizado com adolescentes grávidas a respeito do conhecimento de métodos contracepti-vos mostrou que o preservativo masculino foi o mais lembrado por 95% das entrevistadas, seguido da pílula anticoncepcional (87,5%), em especial este último para

22evitar um nova gestação . Assim, percebe-se que os meios mais utilizados para evitar a gravidez são justa-mente os mais disponíveis na rede pública de saúde e que possuem um esclarecimento maior por parte da população.

Em revisão de literatura sobre anticoncepção na adolescência, os dois métodos mais citados nos 16 artigos estudados foram a pílula e o preservativo mas-culino. A não utilização de métodos contraceptivos está relacionada à relação sexual não esperada, custo, satisfação, possível ocorrência de efeitos colaterais e atitudes do parceiro, bem como uso de álcool e drogas

23está fortemente associado ao sexo inseguro .Portanto, a procura pela consulta ginecológica

por iniciativa da adolescente ainda é muito baixa, sendo a mãe o fator determinante para essa busca. Os principais motivos da consulta foram rotina ginecoló-gica, cólicas menstruais e fluxo genital. Observou-se quanto maior o nível de escolaridade, renda familiar e conhecimento das DSTs, maior é a procura pelo atendi-mento ginecológico. Logo, faz-se necessário que polí-ticas públicas destinadas para a orientação sexual, saúde reprodutiva e medicina preventiva do adoles-cente sejam implantadas e/ou complementadas a fim de garantir a saúde biopsicossocial, sexual e reprodu-tiva desta população.

Referências

1. Silva CR, Lopes RE. Adolescência e juventude: entre con-ceitos e políticas públicas. Cad Ter Ocup UFSCar, 2009; 17(2): 87-106.

2. Barreiros FA, Guazzelli CAF, Moron AF. Conhecimento básico de adolescentes escolarizados sobre métodos anticoncepcionais. Adolesc Saude, 2005; 2(1): 11-6.

3. Eisenstein E. Adolescência: definições, conceitos e critéri-os. Adolesc Saude, 2005; 2(2): 6-7.

4. Leite V. A sexualidade adolescente a partir de percepções de formuladores de políticas públicas: refletindo o ideário dos adolescentes sujeitos de direitos. Psicol clin, 2012; 24(1): 89-103.

5. Wellings K, Collumbien M, Slaymaker E, Singh S, Hodges Z, Patel D, et al. Sexual behaviour in context: a global perspective. Lancet, 2006; 368(9548): 1706-28.

6. Brasil. Ministério da Saúde. Pesquisa Nacional de Demo-grafia e Saúde da Criança e da Mulher - PNDS 2006 : dimensões do processo reprodutivo e da saúde da crian-ça/ Ministério da Saúde, Centro Brasileiro de Análise e Planejamento. - Brasília: Ministério da Saúde, 2009. 300 p.

7. Souza TA, Brito MEM, Frota AC, Nunes JM. Gravidez na adolescência: percepções, comportamentos e experiênci-as de familiares. Rev Rene, 2012; 13(4): 794-804.

8. Snook ML, Nayak S, Lara-Torre E, Sanfilippo JS. Adolescent gynecology: special considerations for special patients. Clin Obstet Gynecol, 2012; 55(3): 651-61.

9. Pereira SM, Taquette SR. Consulta Ginecológica na Ado-lescência: a importância de estabelecer uma rotina preco-ce de prevenção. Adolesc Saude, 2010; 7(2): 29-34.

10. Santos MF, Santos TEO, Santos ALO. A confidencialidade médica na relação com o paciente adolescente: uma visão teórica. Rev bioét, 2012; 20(2): 318-25.

11. Sedenho N, Freitas JAS. Fatores que influenciam a ocor-rência da menarca. J bras Ginec, 1984; 94: 303-8.

12. Santos Júnior JD. Fatores etiológicos relacionados à gravi-dez na adolescência vulnerabilidade à maternidade. Fonte: In. Schor N, Mota MSFT, Branco VC. Cadernos juventude, saúde e desenvolvimento. Brasília, Brasil. Ministério da Saúde, ago. 1999. p.223-9.

13. Torres MEA, Miranda-Ribeiro P, Machado CJ. A consulta ginecológica vista sob uma ótica qualitativa: perspectivas e desafios na cidade de Belo Horizonte. Demografia em debate. Belo Horizonte; 2008. p. 141-66.

14. Carvacho IE, Mello MB, Morais SS, Silva JLP. Fatores associ-ados ao acesso anterior à gestação a serviços de saúde por adolescentes gestantes. Rev Saude Publica, 2008; 42(5): 886-94.



14

sulta ginecológica, as mulheres entrevistadas entende-

ram a importância desse momento e é consenso que a

primeira consulta deve ocorrer quando a mulher ainda

é uma adolescente. Muitas mulheres acreditam que a

primeira consulta deve estar vinculada à primeira

menstruação, já que este é um momento onde o corpo

da mulher passa por grandes transformações. O início

da vida sexual também foi apontado como um momen-

to adequado para que a primeira consulta ginecológica

aconteça, já que a informação, neste momento, é de

extrema importância. A consulta ginecológica, nesta

ocasião, foi apontada como um importante instrumen-13to para que uma gravidez precoce não aconteça .

Dentre os motivos que levaram as adolescentes

a procurarem o especialista, a consulta de rotina, cóli-

cas menstruais e fluxo genital foram os mais frequen-

tes neste estudo. Em um estudo realizado na cidade de 13Belo Horizonte (MG) , percebeu-se que os principais

motivos que levaram as adolescentes à primeira con-

sulta com o ginecologista foram a suspeita de gravi-

dez, a ocorrência da menarca e a busca por métodos

anticoncepcionais, sendo os dois últimos mais preva-

lentes entre as adolescentes de melhores condições

sócio-econômicas. Em outro estudo realizado em Inda-14iatuba (SP) , os principais motivos foram consulta de

rotina (54%), coleta de citologia oncótica (27%), infor-

mações sobre contracepção (15%) e DSTs (5%).No presente trabalho, houve uma preferência

por profissional do sexo feminino. Em uma revisão de

literatura recente, os autores concluíram que entre as

dificuldades para a realização da consulta ginecológi-

ca, o constrangimento surgiu muito associado às ques-

tões de gênero, demonstrando que em muitas situa-

ções a consulta com o especialista masculino é fator 15impeditivo para a consulta .

A investigação acerca da coitarca neste trabalho

revelou que a maioria das adolescentes não havia inici-

ado vida sexual, contrapondo-se com outros estu-16,17dos . Na comparação entre grupos que foram e não

foram ao ginecologista, tal variável não se mostrou

como fator relevante para a busca da consulta gineco-

lógica. Em estudo realizado na Paraíba, 46,5% das

entrevistadas iniciaram a vida sexual entre 10 a 14

anos. Essa faixa etária é bem inferior ao observado em

gerações passadas, fato que pode ser explicado pelas

mudanças de hábitos culturais e sociais, com maior

exploração da sexualidade pela mídia, e associada a 16uma redução na idade da menarca .

É possível a ocorrência de algum viés de informa-

ção em relação o comportamento sexual, uma vez que o

questionamento sobre vida sexual é um assunto de

natureza íntima e pode causar constrangimento e des-18confiança quanto ao sigilo das informações coletadas .

O nível de escolaridade das adolescentes teve

valor significativo em relação à busca da consulta gine-

cológica (p= 0,033). As adolescentes que estavam no

ensino médio buscaram mais a consulta ginecológica,

demonstrando que um maior nível de instrução reper-

cute sobre o interesse pessoal sobre a saúde e a pre-

venção de doenças. Diferenças quanto aos motivos da consulta entre

mulheres de alta e baixa escolaridade foram verificadas

em estudo realizado em Belo Horizonte (MG), onde a

alta escolaridade representou o principal motivo para a

(25%) corresponde às adolescentes que nunca foram

consultadas com o ginecologista e que não conhecem

sobre métodos contraceptivos (Tabela 4).Quando interrogadas acerca das DSTs, as mais

citadas entre as adolescentes que já consultaram com

o ginecologista foram a AIDS (100%), Gonorréia (41,2%)

e a Sífilis (41,2%). Em relação às adolescentes que

nunca foram ao ginecologista, a AIDS também foi a

mais citada (75%), seguida da Sífilis (17,8%) e Gonor-

réia (14,3%). Quanto aos métodos anticoncepcionais

conhecidos, o anticoncepcional oral (70,5%) e o preser-

vativo (64,7%) foram os mais citados por adolescentes

que já frequentaram o ginecologista; enquanto no

grupo das adolescentes que nunca foram ao ginecolo-

gista, o preservativo (71,4%) e o anticoncepcional oral

(39,3%) foram os mais citados (Tabela 5).

Tabela 5 - Distribuição das adolescentes avaliadas ou não pelo ginecologista acerca das DSTs e métodos anticoncepcio-nais. São Luis, 2008.

Discussão

Os resultados mostraram que a idade média das

adolescentes foi 14,5 anos e que a maioria delas teve 11sua menarca por volta dos 13 anos. Sedenho e Freitas

consideram este um expressivo indicador de cresci-

mento e maturação feminina humana, em virtude do

seu conteúdo biológico, social e psíquico. Historica-

mente, a idade média da menarca vem apresentando

uma tendência à queda, diminuindo cerca de 4 meses a

cada década. Atualmente, encontra-se na faixa de 12,5

a 13 anos, em segmentos populacionais economica-12mente desenvolvidos .

Neste trabalho, as adolescentes buscaram a

primeira consulta entre 10 e 14 anos, com idade média

de 12,9 anos. Já a idade da menarca ocorreu na maioria

das meninas entre 10 e 12 anos, significando um dado

estatisticamente relevante quando se analisou o com-

parecimento à consulta ginecológica. A idade da

menarca foi um dado significante para motivar a busca

à consulta ginecológica (p=0,020). Em estudo sobre as percepções acerca da con-

Variáveis


Sim Não

n % n %

DSTs citadas

AIDS 17 100 21 75,0

Gonorréia 07 41,2 04 14,3

Sífilis 07 41,2 05 17,8

HPV 03 17,7 01 03,6

Cancro 02 11,8 - -

Herpes 02 11,8 - -

Métodos anticoncepcionais citados

Anticoncepcional oral 12 70,5 11 39,3

Preservativo 11 64,7 20 71,4

Anticoncepcional injetável 06 35,3 07 25,0

Pílula de emergência - - 01 03,6

Tabelinha 01 05,8 02 07,2

DIU 03 17,6 - -


15

busca de conhecimentos sobre anticoncepção, enquan-

to nas de baixa escolaridade, o motivo mais prevalente 19esteve relacionado à gravidez estabelecida .

No que diz respeito à condição socioeconômica

como fator de influência no conhecimento e prevenção

das DSTs, 60% dos adolescentes de uma escola pública

de Goiânia (GO), referiu que a condição socioeconômi-

ca é fator importante para o conhecimento e prevenção 20das DSTs, enquanto 37% acharam que não influencia .

Quando as adolescentes foram indagadas sobre

o conhecimento a respeito das DSTs, a mais citada foi a

AIDS, seguida de gonorréia e sífilis. Doenças como

HPV, Herpes e Cancro mole foram pouco citadas

demonstrando pouco conhecimento das adolescentes

em relação a patologias de fácil transmissão sexual.21Brêtas et al., ao estudarem o conhecimento de

adolescentes sobre prevenção, transmissão, sinais e

sintomas de DST/AIDS, verificaram que todos possu-

em conhecimento sobre AIDS, seguido de gonorréia,

sífilis e herpes, com um relação maior que 50% de

conhecimento. Esses achados reforçam a importância

da orientação sexual e a saúde reprodutiva, sendo

notável o impacto da informação veiculada nas escolas

e meios de comunicação.O conhecimento dos métodos anticoncepciona-

is, não apresentou diferença significativa entre as ado-

lescentes que foram e as que nunca foram ao ginecolo-

gista. Quando questionados quais os métodos conhe-

cidos por elas, o grupo das adolescentes que já haviam

ido ao ginecologista citou a pílula anticoncepcional em

sua maioria (70,5%). No grupo das adolescentes que

nunca foram ao ginecologista, a camisinha foi o méto-

do citado em 71,4% das respostas. A contracepção de

emergência foi citada somente por uma adolescente.

Um estudo realizado com adolescentes grávidas a respeito do conhecimento de métodos contracepti-vos mostrou que o preservativo masculino foi o mais lembrado por 95% das entrevistadas, seguido da pílula anticoncepcional (87,5%), em especial este último para

22evitar um nova gestação . Assim, percebe-se que os meios mais utilizados para evitar a gravidez são justa-mente os mais disponíveis na rede pública de saúde e que possuem um esclarecimento maior por parte da população.

Em revisão de literatura sobre anticoncepção na adolescência, os dois métodos mais citados nos 16 artigos estudados foram a pílula e o preservativo mas-culino. A não utilização de métodos contraceptivos está relacionada à relação sexual não esperada, custo, satisfação, possível ocorrência de efeitos colaterais e atitudes do parceiro, bem como uso de álcool e drogas

23está fortemente associado ao sexo inseguro .Portanto, a procura pela consulta ginecológica

por iniciativa da adolescente ainda é muito baixa, sendo a mãe o fator determinante para essa busca. Os principais motivos da consulta foram rotina ginecoló-gica, cólicas menstruais e fluxo genital. Observou-se quanto maior o nível de escolaridade, renda familiar e conhecimento das DSTs, maior é a procura pelo atendi-mento ginecológico. Logo, faz-se necessário que polí-ticas públicas destinadas para a orientação sexual, saúde reprodutiva e medicina preventiva do adoles-cente sejam implantadas e/ou complementadas a fim de garantir a saúde biopsicossocial, sexual e reprodu-tiva desta população.

Referências

1. Silva CR, Lopes RE. Adolescência e juventude: entre con-ceitos e políticas públicas. Cad Ter Ocup UFSCar, 2009; 17(2): 87-106.

2. Barreiros FA, Guazzelli CAF, Moron AF. Conhecimento básico de adolescentes escolarizados sobre métodos anticoncepcionais. Adolesc Saude, 2005; 2(1): 11-6.

3. Eisenstein E. Adolescência: definições, conceitos e critéri-os. Adolesc Saude, 2005; 2(2): 6-7.

4. Leite V. A sexualidade adolescente a partir de percepções de formuladores de políticas públicas: refletindo o ideário dos adolescentes sujeitos de direitos. Psicol clin, 2012; 24(1): 89-103.

5. Wellings K, Collumbien M, Slaymaker E, Singh S, Hodges Z, Patel D, et al. Sexual behaviour in context: a global perspective. Lancet, 2006; 368(9548): 1706-28.

6. Brasil. Ministério da Saúde. Pesquisa Nacional de Demo-grafia e Saúde da Criança e da Mulher - PNDS 2006 : dimensões do processo reprodutivo e da saúde da crian-ça/ Ministério da Saúde, Centro Brasileiro de Análise e Planejamento. - Brasília: Ministério da Saúde, 2009. 300 p.

7. Souza TA, Brito MEM, Frota AC, Nunes JM. Gravidez na adolescência: percepções, comportamentos e experiênci-as de familiares. Rev Rene, 2012; 13(4): 794-804.

8. Snook ML, Nayak S, Lara-Torre E, Sanfilippo JS. Adolescent gynecology: special considerations for special patients. Clin Obstet Gynecol, 2012; 55(3): 651-61.

9. Pereira SM, Taquette SR. Consulta Ginecológica na Ado-lescência: a importância de estabelecer uma rotina preco-ce de prevenção. Adolesc Saude, 2010; 7(2): 29-34.

10. Santos MF, Santos TEO, Santos ALO. A confidencialidade médica na relação com o paciente adolescente: uma visão teórica. Rev bioét, 2012; 20(2): 318-25.

11. Sedenho N, Freitas JAS. Fatores que influenciam a ocor-rência da menarca. J bras Ginec, 1984; 94: 303-8.

12. Santos Júnior JD. Fatores etiológicos relacionados à gravi-dez na adolescência vulnerabilidade à maternidade. Fonte: In. Schor N, Mota MSFT, Branco VC. Cadernos juventude, saúde e desenvolvimento. Brasília, Brasil. Ministério da Saúde, ago. 1999. p.223-9.

13. Torres MEA, Miranda-Ribeiro P, Machado CJ. A consulta ginecológica vista sob uma ótica qualitativa: perspectivas e desafios na cidade de Belo Horizonte. Demografia em debate. Belo Horizonte; 2008. p. 141-66.

14. Carvacho IE, Mello MB, Morais SS, Silva JLP. Fatores associ-ados ao acesso anterior à gestação a serviços de saúde por adolescentes gestantes. Rev Saude Publica, 2008; 42(5): 886-94.



15. Gomes VLO, Amarijo CL, Cazeiro CC, Costa JES. Conheci-mento, a cerca da consulta ginecológica para adolescen-tes, produzindo no campo da medicina. Adolesc Saude, 2011; 8(4): 48-54.

16. Amorim MMR, Lima LA, Lopes CV, Araújo DKL, Silva JGG, César LC, et al. Fatores de risco para a gravidez na adolescência em uma maternidade-escola da Paraíba: estudo caso-controle. Rev Bras Ginecol Obstet, 2009; 31(8): 404-10.

17. Paiva V, Calazans G, Venturi G, Dias R. Idade e uso de preservativo na iniciação sexual de adolescentes brasilei-ros. Rev Saude Publica, 2008; 42(Supl1): 45-53.

18. Martins LBM, Costa-Paiva L, Osis MJD, Sousa MH, Pinto Neto AM, Tadini V. Conhecimento sobre métodos anti-concepcionais por estudantes adolescentes. Rev Saude Publica, 2006; 40(1): 57-64.

19. Torres MEA. Perfis e percepções acerca da consulta gine-cológica em Belo Horizonte no início do século XXI [Disser-tação]. Belo Horizonte (MG): Univeridade Federal de Minas Gerais; 2007. 113p.

20. Marques ES, Mendes DA, Tornis NHM, Lopes CLR, Barbosa MA. O Conhecimento dos escolares adolescentes sobre doenças sexualmente Transmissíveis/AIDS. Rev Eletr Enf, 2006; 8(1): 58-62.

21. Brêtas JRS, Ohara CVS, Jardim DP, Muroya RL. Conheci-mento sobre DST/AIDS por estudantes adolescentes. Rev esc enferm USP, 2009; 43(3): 551-7.

22. Cardoso S, Rosa MI, Simões PWTA. Conhecimento e uso prévio de métodos anticoncepcionais em gestantes ado-lescentes. Arq Cat Med, 2011; 40(4): 52-7.

23. Reis ABS, Vale IND. Contraception in Adolescence: Litera-ture Review. Online Braz J Nurs, 2009; 8(3). Acesso em 23/01/2013.

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CONSULTA GINECOLÓGICA NA ADOLESCÊNCIA: ASPECTOS RELACIONADOS E MOTIVAÇÕES DETERMINANTES PARA SUA REALIZAÇÃO ISSN-2179-6238 Artigo Original / Original Article

17

PERFIL DOS IDOSOS COM SÍNDROME METABÓLICA

PROFILE OF ELDERLY PEOPLEWITHMETABOLIC SYNDROME

4 4Clarissa Galvão da Silva¹, Jéssica Brito Rodrigues², José de Ribamar Medeiros Júnior³, Nair Portela Silva Coutinho , Maria Lúcia Holanda Lopes , Ana Hélia 4de Lima Sardinha

ResumoIntrodução: O envelhecimento é um processo progressivo e inevitável que ocorre com o avanço da idade, independentemente

do estilo de vida, dos fatores ambientais e da própria doença, o que acarreta alterações morfofisiológicas, propiciando maior

incidência de processos patológicos. Os idosos são o grupo da população com maior prevalência de eventos cardiovasculares,

logo, identificar a prevalência de Síndrome Metabólica (SM), entre eles adquire grande importância para medidas de controle de

risco. Objetivo: Analisar o perfil socioeconômico dos idosos portadores de síndrome metabólica. Métodos: Estudo

exploratório descritivo com abordagem quantitativa realizado em um Hospital Universitário de São Luís (MA). A amostra foi

composta de 87 idosos. Resultados: Predominou o sexo feminino (59,8%), a renda familiar variou entre 2 e 3 salários mínimos

(46%), estado civil prevaleceu o de casados (50,6%) e o nível educacional mais referido foi o ensino fundamental incompleto

(59,8%). Conclusão: O estudo permitiu caracterizar os portadores de síndrome metabólica atendidos no ambulatório do

Hospital Universitário quanto a idade, sexo, estado civil, nível educacional e ocupação, confirmando muitos dos estudos

realizados, evidenciando algumas características peculiares e indicando a necessidade de mais estudos nos aspectos que

preocupam os profissionais da saúde como o nível educacional e a baixa renda.

Palavras-chaves: Qualidade de vida. Saúde do idoso. Síndrome X Metabólica.

AbstractIntroduction: Aging is gradual and inevitable that occurs with advancing age, regardless of lifestyle, environmental factors

and the disease itself, which causes changes morphophysiological providing a higher incidence of pathological processes. The

elderly are the population group with the highest prevalence of cardiovascular events thus identify the prevalence of Metabolic

Syndrome (MS), among them is of great importance to risk control measures. Objective: To analyze the socioeconomic profile of

olderly people suffering from metabolic syndrome. Methods: A descriptive exploratory quantitative approach performed at the

University Hospital of São Luis (MA). The samples consisted of 87 elderly people. Results: The predominant among females

(59.8%), household income ranged between 2 and 3 times the minimum wage (46%), marital prevailed married (50.6%) and

higher educational level was above the elementary school (59.8%). Conclusion: The study allowed us to characterize the

patients with metabolic syndrome treated at the outpatient clinic of the University Hospital in age, sex, marital status,

educational level and occupation, confirming many of the studies, showing some peculiar characteristics and indicating the

need for further studies on aspects of concern health professionals such as educational level and low income.

Keywords: Quality of life. Health of the elderly. Metabolic Syndrome X.

1. Graduanda do Curso de Enfermagem. Universidade Federal do Maranhão - UFMA.2. Enfermeira. Programa de Valorização dos Profissionais da Atenção Básica - PROVAB.3. Enfermeiro. Pós-Graduação em Enfermagem. Universidade Federal do Maranhão - UFMA.4. Enfermeira. Docente do Curso de Enfermagem. Universidade Federal do Maranhão - UFMA.Contato: Ana Hélia de Lima Sardinha. E-mail: [email protected]

Introdução

O século XXI se inicia com características peculi-

ares das transformações demográficas e epidemiológi-

cas do século passado. Tais transformações foram

significativas nos âmbitos sociodemográficos e da

saúde em todo o mundo considerando o número de

idosos na população, de caráter não uniforme, cujas

diferenças entre países desenvolvidos e em desenvol-

vimento ainda permanecem presentes, devido aos

fatores históricos, culturais, sociais e econômicos, 1,2caracterizando o envelhecimento populacional .

O envelhecimento é um processo progressivo e

inevitável que ocorre com o avanço da idade, indepen-

dentemente do estilo de vida, dos fatores ambientais e

da própria doença, o que acarreta alterações morfofisi-

ológicas, propiciando maior incidência de processos 3patológicos .

Atualmente, as principais causas de mortalida-

de no mundo estão relacionadas às doenças cardiovas-

culares. A Síndrome Metabólica (SM) caracterizada por

hiperglicemia, dislipidemia, pressão arterial limítrofe e

obesidade é hoje um dos maiores desafios para a

saúde pública em todo o mundo, por estar associado

como um importante risco para doença cardiovascular 4-7e diabetes tipo 2 .

A Síndrome Metabólica é uma condição que

piora com o avanço da idade e aumento da obesidade,

frequentemente culmina no diabetes tipo 2, que carre-

ga especificamente alto risco para ocorrências de doen-8ças cardiovasculares e outras complicações .

Os idosos são o grupo da população com maior


15. Gomes VLO, Amarijo CL, Cazeiro CC, Costa JES. Conheci-mento, a cerca da consulta ginecológica para adolescen-tes, produzindo no campo da medicina. Adolesc Saude, 2011; 8(4): 48-54.

16. Amorim MMR, Lima LA, Lopes CV, Araújo DKL, Silva JGG, César LC, et al. Fatores de risco para a gravidez na adolescência em uma maternidade-escola da Paraíba: estudo caso-controle. Rev Bras Ginecol Obstet, 2009; 31(8): 404-10.

17. Paiva V, Calazans G, Venturi G, Dias R. Idade e uso de preservativo na iniciação sexual de adolescentes brasilei-ros. Rev Saude Publica, 2008; 42(Supl1): 45-53.

18. Martins LBM, Costa-Paiva L, Osis MJD, Sousa MH, Pinto Neto AM, Tadini V. Conhecimento sobre métodos anti-concepcionais por estudantes adolescentes. Rev Saude Publica, 2006; 40(1): 57-64.

19. Torres MEA. Perfis e percepções acerca da consulta gine-cológica em Belo Horizonte no início do século XXI [Disser-tação]. Belo Horizonte (MG): Univeridade Federal de Minas Gerais; 2007. 113p.

20. Marques ES, Mendes DA, Tornis NHM, Lopes CLR, Barbosa MA. O Conhecimento dos escolares adolescentes sobre doenças sexualmente Transmissíveis/AIDS. Rev Eletr Enf, 2006; 8(1): 58-62.

21. Brêtas JRS, Ohara CVS, Jardim DP, Muroya RL. Conheci-mento sobre DST/AIDS por estudantes adolescentes. Rev esc enferm USP, 2009; 43(3): 551-7.

22. Cardoso S, Rosa MI, Simões PWTA. Conhecimento e uso prévio de métodos anticoncepcionais em gestantes ado-lescentes. Arq Cat Med, 2011; 40(4): 52-7.

23. Reis ABS, Vale IND. Contraception in Adolescence: Litera-ture Review. Online Braz J Nurs, 2009; 8(3). Acesso em 23/01/2013.

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CONSULTA GINECOLÓGICA NA ADOLESCÊNCIA: ASPECTOS RELACIONADOS E MOTIVAÇÕES DETERMINANTES PARA SUA REALIZAÇÃO ISSN-2179-6238 Artigo Original / Original Article

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PROFILE OF ELDERLY PEOPLEWITHMETABOLIC SYNDROME

4 4Clarissa Galvão da Silva¹, Jéssica Brito Rodrigues², José de Ribamar Medeiros Júnior³, Nair Portela Silva Coutinho , Maria Lúcia Holanda Lopes , Ana Hélia 4de Lima Sardinha

ResumoIntrodução: O envelhecimento é um processo progressivo e inevitável que ocorre com o avanço da idade, independentemente

do estilo de vida, dos fatores ambientais e da própria doença, o que acarreta alterações morfofisiológicas, propiciando maior

incidência de processos patológicos. Os idosos são o grupo da população com maior prevalência de eventos cardiovasculares,

logo, identificar a prevalência de Síndrome Metabólica (SM), entre eles adquire grande importância para medidas de controle de

risco. Objetivo: Analisar o perfil socioeconômico dos idosos portadores de síndrome metabólica. Métodos: Estudo

exploratório descritivo com abordagem quantitativa realizado em um Hospital Universitário de São Luís (MA). A amostra foi

composta de 87 idosos. Resultados: Predominou o sexo feminino (59,8%), a renda familiar variou entre 2 e 3 salários mínimos

(46%), estado civil prevaleceu o de casados (50,6%) e o nível educacional mais referido foi o ensino fundamental incompleto

(59,8%). Conclusão: O estudo permitiu caracterizar os portadores de síndrome metabólica atendidos no ambulatório do

Hospital Universitário quanto a idade, sexo, estado civil, nível educacional e ocupação, confirmando muitos dos estudos

realizados, evidenciando algumas características peculiares e indicando a necessidade de mais estudos nos aspectos que

preocupam os profissionais da saúde como o nível educacional e a baixa renda.

Palavras-chaves: Qualidade de vida. Saúde do idoso. Síndrome X Metabólica.

AbstractIntroduction: Aging is gradual and inevitable that occurs with advancing age, regardless of lifestyle, environmental factors

and the disease itself, which causes changes morphophysiological providing a higher incidence of pathological processes. The

elderly are the population group with the highest prevalence of cardiovascular events thus identify the prevalence of Metabolic

Syndrome (MS), among them is of great importance to risk control measures. Objective: To analyze the socioeconomic profile of

olderly people suffering from metabolic syndrome. Methods: A descriptive exploratory quantitative approach performed at the

University Hospital of São Luis (MA). The samples consisted of 87 elderly people. Results: The predominant among females

(59.8%), household income ranged between 2 and 3 times the minimum wage (46%), marital prevailed married (50.6%) and

higher educational level was above the elementary school (59.8%). Conclusion: The study allowed us to characterize the

patients with metabolic syndrome treated at the outpatient clinic of the University Hospital in age, sex, marital status,

educational level and occupation, confirming many of the studies, showing some peculiar characteristics and indicating the

need for further studies on aspects of concern health professionals such as educational level and low income.

Keywords: Quality of life. Health of the elderly. Metabolic Syndrome X.

1. Graduanda do Curso de Enfermagem. Universidade Federal do Maranhão - UFMA.2. Enfermeira. Programa de Valorização dos Profissionais da Atenção Básica - PROVAB.3. Enfermeiro. Pós-Graduação em Enfermagem. Universidade Federal do Maranhão - UFMA.4. Enfermeira. Docente do Curso de Enfermagem. Universidade Federal do Maranhão - UFMA.Contato: Ana Hélia de Lima Sardinha. E-mail: [email protected]

Introdução

O século XXI se inicia com características peculi-

ares das transformações demográficas e epidemiológi-

cas do século passado. Tais transformações foram

significativas nos âmbitos sociodemográficos e da

saúde em todo o mundo considerando o número de

idosos na população, de caráter não uniforme, cujas

diferenças entre países desenvolvidos e em desenvol-

vimento ainda permanecem presentes, devido aos

fatores históricos, culturais, sociais e econômicos, 1,2caracterizando o envelhecimento populacional .

O envelhecimento é um processo progressivo e

inevitável que ocorre com o avanço da idade, indepen-

dentemente do estilo de vida, dos fatores ambientais e

da própria doença, o que acarreta alterações morfofisi-

ológicas, propiciando maior incidência de processos 3patológicos .

Atualmente, as principais causas de mortalida-

de no mundo estão relacionadas às doenças cardiovas-

culares. A Síndrome Metabólica (SM) caracterizada por

hiperglicemia, dislipidemia, pressão arterial limítrofe e

obesidade é hoje um dos maiores desafios para a

saúde pública em todo o mundo, por estar associado

como um importante risco para doença cardiovascular 4-7e diabetes tipo 2 .

A Síndrome Metabólica é uma condição que

piora com o avanço da idade e aumento da obesidade,

frequentemente culmina no diabetes tipo 2, que carre-

ga especificamente alto risco para ocorrências de doen-8ças cardiovasculares e outras complicações .

Os idosos são o grupo da população com maior



prevalência de eventos cardiovasculares, sendo assim,

identificar a prevalência da Síndrome Metabólica entre

eles adquire grande importância para medidas de con-

trole de risco. Além disso, existe um maior risco para

déficits cognitivos entre os portadores desta síndro-

me, em especial quando a glicemia é um dos compo-

nentes. Também ocorre um risco duas vezes maior

para a depressão entre mulheres com SM, conforme o

critério do National Cholesterol Education Program 9,10(NCEP) revisado .

Os novos hábitos alimentares, como o consumo

de enlatados, 'comidas prontas' (fastfood), e os alimen-

tos industrializados, adotados pela sociedade contem-

porânea, têm interferido na saúde do idoso como com-

provam diversos estudos, que demonstram que existe

uma correlação entre a alimentação e o surgimento de

doenças crônicas não transmissíveis nos idosos.

Enquanto as doenças infecciosas e parasitárias ocupa-

vam lugar de destaque anteriormente, agora estão

sendo substituídas pelas doenças crônicas, como 11hipertensão, diabetes e osteoporose .

A adoção precoce por toda a população de esti-

los de vida relacionados à manutenção da saúde como

uma alimentação saudável, prática de exercícios físi-

cos, cessação de fumo e álcool, controle da pressão

arterial, e perda de peso, podem reduzir os fatores de

risco metabólicos e melhorar a qualidade de vida. A

identificação precoce de características da SM oferece

a oportunidade de intervenções no estilo e qualidade 8de vida, prevenção e tratamento .

O envelhecimento da população é uma aspira-

ção de qualquer sociedade atual; mas tal desejo, por si

só, não é o bastante. É importante almejar qualidade

de vida para aqueles que já envelheceram ou estão no

processo de envelhecer, implicando em tarefas com-

plexas de manutenção da autonomia e independência.

Nesse sentido, este estudo teve como objetivo analisar

o perfil socioeconômico dos idosos portadores de

síndrome metabólica em São Luís (MA).

Métodos

Estudo exploratório descritivo, com abordagem

quantitativa que faz parte de um projeto de pesquisa

intitulado “Qualidade de vida em idosos com síndrome

metabólica”, realizado em um serviço de atenção ao por-

tador de síndrome metabólica no Hospital Universitário -

HUUFMA, São Luís (MA).Neste estudo foram incluídos idosos de ambos

os sexos, na faixa etária de 60 anos ou mais de idade,

que apresentaram três dos seguintes critérios clínicos:

obesidade, resistência a insulina, hipertensão arterial

e dislipidemia, assistidos no ambulatório de endocri-

nologia do HUUFMA.Para a coleta de dados utilizou-se um questioná-

rio contendo dados socioeconômicos. As entrevistas

foram realizadas no ambulatório, durante de os meses

de março a setembro de 2011, enquanto os pacientes

aguardavam o atendimento. Os dados foram cadastrados no programa soft-

ware EPI-Info® 3.5.2, e realizado a análise descritiva em

frequência e percentual sendo os resultados apresen-

tados em tabelas.O estudo foi aprovado pelo Comitê de Ética em

Pesquisa do Hospital Universitário – CEP-HUUFMA com

parecer nº 012/11de 11.02.2011. Todos os convida-

dos aceitaram em participar assinando o Termo de

Consentimento Livre e Esclarecido (TCLE).

Resultados

Estudou-se 87 idosos de ambos os sexos, sendo

59,8% (52) do sexo feminino e 40,2% (35) do sexo mas-

culino, com idade média de 65,47. A idade mínima foi

de 60 anos e a máxima de 92, sendo que a faixa etária

que apresentou maior frequência foi de 60 a 69 anos

completo representando 48,3% (42) dos entrevistados.Quando indagados quanto à renda familiar men-

sal, a maioria (46%) informou ganhar entre 2 e 3 salári-

os mínimos. Apenas uma pessoa (1,1%) referiu ter

renda menor que um salário mínimo e 2 idosos (2,3%)

referiram ganhar mais de 10 salários mínimos mensa-

is. Quanto à ocupação, detectou-se que em ambos os

sexos a maior frequência foi de aposentados (as), cor-

respondendo a 79,3% (n=69).No que se refere ao estado civil, verificou-se que

a maioria das pessoas vive com companheiros (56,3%)

18

Variáveis n %

Sexo

Masculino 35 40,2

Feminino 52 59,8

Idade (em anos completos)

60 – 69 42 48,3

70 – 79 38 42,5

80 – 89 07 8,0

Renda Familiar

Menos que 1 01 1,1

Um salário 30 34,5

Entre 2 e 3 40 46,0

Entre 4 e 5 09 10,3

Entre 6 e 7 04 4,6

Entre 8 e 9 01 1,1

Mais que 10 02 2,3

Ocupação

Aposentados (as) 69 79,3

Pensionistas 05 5,7

Desempregados 02 2,3

Outros 11 11,2

Estado Civil

Solteiro (a) 11 12,6

Casado (a) 44 50,6

Vivendo como casado (a) 05 5,7

Separado (a) 02 2,3

Divorciado (a) 01 1,1

Viúvo (a) 24 27,6

Nível Educacional

Analfabeto 13 14,9

Ensino Fundamental Incompleto 52 59,8

Ensino Fundamental Completo 06 6,9

Ensino Médio Incompleto 05 5,7

Ensino Médio Completo 08 9,2

Ensino Superior Incompleto - -

Ensino Superior Completo 03 3,4

Total 87 100,0

Tabela 1 - Características socio-demográficas de Idosos portadores de Síndrome Metabólica. Hospital Universitário, São Luís - MA, Brasil, 2011.

sendo que 44 (50,6%) são casados e 5 (5,7%) vivem

união consensual. Em relação ao nível educacional, a

maior frequência tinha ensino fundamental incomple-

to (59,8%) seguida pelos analfabetos (14,9%), 8 entre-

vistados (9,2%) referiam ensino médio completo,

seguido de 6 indivíduos (6,9%) que referiram ensino

fundamental completo (Tabela 1).

Discussão

Os idosos portadores da Síndrome Metabólica

eram a maioria do sexo feminino, com idade variável

entre 60 e 92 anos completo, sendo que a faixa etária

com a maior frequência foi de 70 a 79 anos.Em estudo de acordo com o International Diabe-

12 tes Federation, realizado por Rigo com um grupo de

378 idosos verificou a prevalência de síndrome metabó-

lica maior em mulheres com 63,5% contra 43,3% entre

os homens. Em um serviço de geriatria na Turquia, a

prevalência da SM entre os 1.255 indivíduos estudados,

com 65 anos ou mais, foi de 24% com o critério do NCEP 13ATPIII . Outro estudo realizado na cidade de Bogotá,

que envolveu pacientes selecionados de uma clínica de

tratamento de hipertensos, com 40 anos ou mais, utili-

zando o critério do NCEP ATPIII, a prevalência foi de 19% 14entre os homens e 30% entre as mulheres .

Estudo de corte de base populacional, realizado

na Itália com idosos com mais de 65 anos que vivem na

comunidade, foi encontrada uma prevalência de SM de

33% entre homens e 20% em mulheres, usando o crité-15rio do NCEP ATPIII . Entre australianos com mais de 70

anos, provenientes da comunidade de etnia européia,

a prevalência da SM pelo critério da IDF foi de 36% entre

homens e 46% entre as mulheres. Entre os italianos de

Florença com mais de 60 anos, foi observada uma

maior prevalência de SM no critério da IDF (52,8%) em 16relação ao do NCEP revisado (33,1%) .

Vale ressaltar que esse significativo diferencial

na composição por sexo, recebe influência, entre

outros fatores, da condição de gênero, pois as mulhe-

res, além de estarem mais predispostas às situações

ora referidas, elas, ao longo do seu curso de vida, dada

a questões culturais, são mais expressivas com relação

às doenças, e procuram mais frequentemente os servi-

ços de saúde do que os homens. Além disso, embora

19

Silva CG, Rodrigues JB, Medeiros-Júnior JR, Coutinho NPS, Lopes MLH, Sardinha AHL

as mulheres tenham maior sobrevida do que os

homens experimentam por um período mais prolonga-

do de vida, doenças crônicas e incapacidades do que

eles, o que altera significativamente o seu afeto e as 17,18fazem mais dependentes de cuidado .

19 O estudo realizado por Chaimowicz compro-vou que o número de mulheres idosas e viúvas eram maiores do que a dos homens e que as aposentadorias e pensões eram sua principal fonte de renda.

Conforme o exposto, a realidade econômica dos idosos investigados é precária, embora esteja em con-

20sonância com a realidade do Brasil e do Nordeste . A situação é preocupante, uma vez que desvantagens no desenvolvimento social e precárias condições econô-micas constituem, de um modo geral, maior risco de adoecer e morrer precocemente, por qualquer causa,

21em todas as idades, em ambos os sexos .Analisando a ocupação dos idosos, pode-se afir-

mar que os dados encontrados são condizentes com normas sociais vigentes no Brasil e em outros contextos geográficos as quais conduzem os idosos à aposenta-doria e a pouca acessibilidade ao mercado de trabalho formal, pois neste contexto etário, suas habilidades e experiências são consideradas de menor valia social, especialmente quando comparadas com aquelas evi-denciadas pelos mais jovens, havendo, assim, uma

22nítida associação entre aposentadoria e invalidez .O baixo nível de escolaridade é um importante

preditor de depressão no idoso, bem como de outros transtornos afetivos, a exemplo da ansiedade. Contra-riamente, idosos de melhor escolaridade possuem melhor acesso a cuidados médicos, a atividades impli-cadas no estímulo das funções cognitivas e mentais, além de terem maior nível de participação social e,

21consequentemente, melhor qualidade de vida . O estudo permitiu caracterizar os portadores de

síndrome metabólica evidenciando algumas caracterís-ticas peculiares e indicando a necessidade de mais estudos nos aspectos que preocupam os profissionais da saúde como o nível educacional e a baixa renda, pois há uma necessidade maior de mudanças e/ou melhori-as na abordagem a esses pacientes como a forma e o tipo de linguagem mais acessível garantindo um enten-dimento correto das informações transmitidas.

Referências

1. Nasri F. Envelhecimento populacional no Brasil. São Paulo: Einstein. 2008; 6: 4-6.

2. Veras R. Fórum envelhecimento populacional e as informa-ções de saúde do PNAD: demandas e desafios contemporâ-neos. Rio de Janeiro: Cad Saúde Publ, 2009; 23(10): 2463-66.

3. Holloszy JO, Fontana L. Caloric restriction in humanas. Experimental Gerontology. 2007; 52: 709-12.

4. Kahn R, Buse J, Ferrannini E, Stern M. The metabolic syn-drome: time for a critical appraisal: joint statement from the American Diabetes Association and the European Association for the Study of Diabetes. Diabetes Care, 2005; 28(9): 2289.

5. Bo S, Ciccone G, Baldi C, Benini L, Dusio F, Forastiere G, et al. Effectiveness of a lifestyle intervention on metabolic syndrome. A randomized controlled trial. J Gen Intern Med, 2007; 22(12): 1695-703.

6. Meigs JB, Rutter MK, Sullivan LM, Fox CS, D'agostino RBSR, Wilson PW. Impact of insulin resistance on risk of type 2 diabetes and cardiovascular disease in people with meta-bolic syndrome. Diabetes Care, 2007; 30(5): 1219-25.

7. Dominguez LJ, Barbagallo M. The cardiometabolic syn-drome and sarcopenic obesity in older persons. J CardiometabSyndr, 2007; 2(3): 183-9.

8. Grundy SM. Metabolic syndrome: connecting and recon-ciling cardiovascular and diabetes worlds. J Am. Coll. Cardiol, 2006; 47(6): 1093-100.

9. Dik MG, Jonker C, Comijs HC, Kok A, Yafee K, Penninx BW, et al. Contribution of metabolic syndrome compo-nents to cognition in older individuals. Diabetes Care, 2007; 30(10): 2655-60.



prevalência de eventos cardiovasculares, sendo assim,

identificar a prevalência da Síndrome Metabólica entre

eles adquire grande importância para medidas de con-

trole de risco. Além disso, existe um maior risco para

déficits cognitivos entre os portadores desta síndro-

me, em especial quando a glicemia é um dos compo-

nentes. Também ocorre um risco duas vezes maior

para a depressão entre mulheres com SM, conforme o

critério do National Cholesterol Education Program 9,10(NCEP) revisado .

Os novos hábitos alimentares, como o consumo

de enlatados, 'comidas prontas' (fastfood), e os alimen-

tos industrializados, adotados pela sociedade contem-

porânea, têm interferido na saúde do idoso como com-

provam diversos estudos, que demonstram que existe

uma correlação entre a alimentação e o surgimento de

doenças crônicas não transmissíveis nos idosos.

Enquanto as doenças infecciosas e parasitárias ocupa-

vam lugar de destaque anteriormente, agora estão

sendo substituídas pelas doenças crônicas, como 11hipertensão, diabetes e osteoporose .

A adoção precoce por toda a população de esti-

los de vida relacionados à manutenção da saúde como

uma alimentação saudável, prática de exercícios físi-

cos, cessação de fumo e álcool, controle da pressão

arterial, e perda de peso, podem reduzir os fatores de

risco metabólicos e melhorar a qualidade de vida. A

identificação precoce de características da SM oferece

a oportunidade de intervenções no estilo e qualidade 8de vida, prevenção e tratamento .

O envelhecimento da população é uma aspira-

ção de qualquer sociedade atual; mas tal desejo, por si

só, não é o bastante. É importante almejar qualidade

de vida para aqueles que já envelheceram ou estão no

processo de envelhecer, implicando em tarefas com-

plexas de manutenção da autonomia e independência.

Nesse sentido, este estudo teve como objetivo analisar

o perfil socioeconômico dos idosos portadores de

síndrome metabólica em São Luís (MA).

Métodos

Estudo exploratório descritivo, com abordagem

quantitativa que faz parte de um projeto de pesquisa

intitulado “Qualidade de vida em idosos com síndrome

metabólica”, realizado em um serviço de atenção ao por-

tador de síndrome metabólica no Hospital Universitário -

HUUFMA, São Luís (MA).Neste estudo foram incluídos idosos de ambos

os sexos, na faixa etária de 60 anos ou mais de idade,

que apresentaram três dos seguintes critérios clínicos:

obesidade, resistência a insulina, hipertensão arterial

e dislipidemia, assistidos no ambulatório de endocri-

nologia do HUUFMA.Para a coleta de dados utilizou-se um questioná-

rio contendo dados socioeconômicos. As entrevistas

foram realizadas no ambulatório, durante de os meses

de março a setembro de 2011, enquanto os pacientes

aguardavam o atendimento. Os dados foram cadastrados no programa soft-

ware EPI-Info® 3.5.2, e realizado a análise descritiva em

frequência e percentual sendo os resultados apresen-

tados em tabelas.O estudo foi aprovado pelo Comitê de Ética em

Pesquisa do Hospital Universitário – CEP-HUUFMA com

parecer nº 012/11de 11.02.2011. Todos os convida-

dos aceitaram em participar assinando o Termo de

Consentimento Livre e Esclarecido (TCLE).

Resultados

Estudou-se 87 idosos de ambos os sexos, sendo

59,8% (52) do sexo feminino e 40,2% (35) do sexo mas-

culino, com idade média de 65,47. A idade mínima foi

de 60 anos e a máxima de 92, sendo que a faixa etária

que apresentou maior frequência foi de 60 a 69 anos

completo representando 48,3% (42) dos entrevistados.Quando indagados quanto à renda familiar men-

sal, a maioria (46%) informou ganhar entre 2 e 3 salári-

os mínimos. Apenas uma pessoa (1,1%) referiu ter

renda menor que um salário mínimo e 2 idosos (2,3%)

referiram ganhar mais de 10 salários mínimos mensa-

is. Quanto à ocupação, detectou-se que em ambos os

sexos a maior frequência foi de aposentados (as), cor-

respondendo a 79,3% (n=69).No que se refere ao estado civil, verificou-se que

a maioria das pessoas vive com companheiros (56,3%)

18

Variáveis n %

Sexo

Masculino 35 40,2

Feminino 52 59,8

Idade (em anos completos)

60 – 69 42 48,3

70 – 79 38 42,5

80 – 89 07 8,0

Renda Familiar

Menos que 1 01 1,1

Um salário 30 34,5

Entre 2 e 3 40 46,0

Entre 4 e 5 09 10,3

Entre 6 e 7 04 4,6

Entre 8 e 9 01 1,1

Mais que 10 02 2,3

Ocupação

Aposentados (as) 69 79,3

Pensionistas 05 5,7

Desempregados 02 2,3

Outros 11 11,2

Estado Civil

Solteiro (a) 11 12,6

Casado (a) 44 50,6

Vivendo como casado (a) 05 5,7

Separado (a) 02 2,3

Divorciado (a) 01 1,1

Viúvo (a) 24 27,6

Nível Educacional

Analfabeto 13 14,9

Ensino Fundamental Incompleto 52 59,8

Ensino Fundamental Completo 06 6,9

Ensino Médio Incompleto 05 5,7

Ensino Médio Completo 08 9,2

Ensino Superior Incompleto - -

Ensino Superior Completo 03 3,4

Total 87 100,0

Tabela 1 - Características socio-demográficas de Idosos portadores de Síndrome Metabólica. Hospital Universitário, São Luís - MA, Brasil, 2011.

sendo que 44 (50,6%) são casados e 5 (5,7%) vivem

união consensual. Em relação ao nível educacional, a

maior frequência tinha ensino fundamental incomple-

to (59,8%) seguida pelos analfabetos (14,9%), 8 entre-

vistados (9,2%) referiam ensino médio completo,

seguido de 6 indivíduos (6,9%) que referiram ensino

fundamental completo (Tabela 1).

Discussão

Os idosos portadores da Síndrome Metabólica

eram a maioria do sexo feminino, com idade variável

entre 60 e 92 anos completo, sendo que a faixa etária

com a maior frequência foi de 70 a 79 anos.Em estudo de acordo com o International Diabe-

12 tes Federation, realizado por Rigo com um grupo de

378 idosos verificou a prevalência de síndrome metabó-

lica maior em mulheres com 63,5% contra 43,3% entre

os homens. Em um serviço de geriatria na Turquia, a

prevalência da SM entre os 1.255 indivíduos estudados,

com 65 anos ou mais, foi de 24% com o critério do NCEP 13ATPIII . Outro estudo realizado na cidade de Bogotá,

que envolveu pacientes selecionados de uma clínica de

tratamento de hipertensos, com 40 anos ou mais, utili-

zando o critério do NCEP ATPIII, a prevalência foi de 19% 14entre os homens e 30% entre as mulheres .

Estudo de corte de base populacional, realizado

na Itália com idosos com mais de 65 anos que vivem na

comunidade, foi encontrada uma prevalência de SM de

33% entre homens e 20% em mulheres, usando o crité-15rio do NCEP ATPIII . Entre australianos com mais de 70

anos, provenientes da comunidade de etnia européia,

a prevalência da SM pelo critério da IDF foi de 36% entre

homens e 46% entre as mulheres. Entre os italianos de

Florença com mais de 60 anos, foi observada uma

maior prevalência de SM no critério da IDF (52,8%) em 16relação ao do NCEP revisado (33,1%) .

Vale ressaltar que esse significativo diferencial

na composição por sexo, recebe influência, entre

outros fatores, da condição de gênero, pois as mulhe-

res, além de estarem mais predispostas às situações

ora referidas, elas, ao longo do seu curso de vida, dada

a questões culturais, são mais expressivas com relação

às doenças, e procuram mais frequentemente os servi-

ços de saúde do que os homens. Além disso, embora

19

Silva CG, Rodrigues JB, Medeiros-Júnior JR, Coutinho NPS, Lopes MLH, Sardinha AHL

as mulheres tenham maior sobrevida do que os

homens experimentam por um período mais prolonga-

do de vida, doenças crônicas e incapacidades do que

eles, o que altera significativamente o seu afeto e as 17,18fazem mais dependentes de cuidado .

19 O estudo realizado por Chaimowicz compro-vou que o número de mulheres idosas e viúvas eram maiores do que a dos homens e que as aposentadorias e pensões eram sua principal fonte de renda.

Conforme o exposto, a realidade econômica dos idosos investigados é precária, embora esteja em con-

20sonância com a realidade do Brasil e do Nordeste . A situação é preocupante, uma vez que desvantagens no desenvolvimento social e precárias condições econô-micas constituem, de um modo geral, maior risco de adoecer e morrer precocemente, por qualquer causa,

21em todas as idades, em ambos os sexos .Analisando a ocupação dos idosos, pode-se afir-

mar que os dados encontrados são condizentes com normas sociais vigentes no Brasil e em outros contextos geográficos as quais conduzem os idosos à aposenta-doria e a pouca acessibilidade ao mercado de trabalho formal, pois neste contexto etário, suas habilidades e experiências são consideradas de menor valia social, especialmente quando comparadas com aquelas evi-denciadas pelos mais jovens, havendo, assim, uma

22nítida associação entre aposentadoria e invalidez .O baixo nível de escolaridade é um importante

preditor de depressão no idoso, bem como de outros transtornos afetivos, a exemplo da ansiedade. Contra-riamente, idosos de melhor escolaridade possuem melhor acesso a cuidados médicos, a atividades impli-cadas no estímulo das funções cognitivas e mentais, além de terem maior nível de participação social e,

21consequentemente, melhor qualidade de vida . O estudo permitiu caracterizar os portadores de

síndrome metabólica evidenciando algumas caracterís-ticas peculiares e indicando a necessidade de mais estudos nos aspectos que preocupam os profissionais da saúde como o nível educacional e a baixa renda, pois há uma necessidade maior de mudanças e/ou melhori-as na abordagem a esses pacientes como a forma e o tipo de linguagem mais acessível garantindo um enten-dimento correto das informações transmitidas.

Referências

1. Nasri F. Envelhecimento populacional no Brasil. São Paulo: Einstein. 2008; 6: 4-6.

2. Veras R. Fórum envelhecimento populacional e as informa-ções de saúde do PNAD: demandas e desafios contemporâ-neos. Rio de Janeiro: Cad Saúde Publ, 2009; 23(10): 2463-66.

3. Holloszy JO, Fontana L. Caloric restriction in humanas. Experimental Gerontology. 2007; 52: 709-12.

4. Kahn R, Buse J, Ferrannini E, Stern M. The metabolic syn-drome: time for a critical appraisal: joint statement from the American Diabetes Association and the European Association for the Study of Diabetes. Diabetes Care, 2005; 28(9): 2289.

5. Bo S, Ciccone G, Baldi C, Benini L, Dusio F, Forastiere G, et al. Effectiveness of a lifestyle intervention on metabolic syndrome. A randomized controlled trial. J Gen Intern Med, 2007; 22(12): 1695-703.

6. Meigs JB, Rutter MK, Sullivan LM, Fox CS, D'agostino RBSR, Wilson PW. Impact of insulin resistance on risk of type 2 diabetes and cardiovascular disease in people with meta-bolic syndrome. Diabetes Care, 2007; 30(5): 1219-25.

7. Dominguez LJ, Barbagallo M. The cardiometabolic syn-drome and sarcopenic obesity in older persons. J CardiometabSyndr, 2007; 2(3): 183-9.

8. Grundy SM. Metabolic syndrome: connecting and recon-ciling cardiovascular and diabetes worlds. J Am. Coll. Cardiol, 2006; 47(6): 1093-100.

9. Dik MG, Jonker C, Comijs HC, Kok A, Yafee K, Penninx BW, et al. Contribution of metabolic syndrome compo-nents to cognition in older individuals. Diabetes Care, 2007; 30(10): 2655-60.


20

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PERFIL DOS IDOSOS COM SÍNDROME METABÓLICA ISSN-2179-6238 Artigo Original / Original Article


FATORES ASSOCIADOS AO DESMAME POR OCASIÃO DA ALTA EM PREMATUROS DE MUITO BAIXO PESO

FACTORS ASSOCIATED WITH WEANING AT THE TIME OF HOSPITAL DISCHARGE OF VERY LOW BIRTH WEIGHT PREMATURE INFANTS

1 2 3 4Fernando Lamy Filho , Marianne de Carvalho Rodrigues , Alcioneyaria da Silva Correia , Hanna-Arony Wanderley Pereira de Araújo

ResumoIntrodução: A presença do aleitamento materno exclusivo no momento da alta hospitalar condiciona a continuação e duração

do mesmo, sendo fundamental para o desenvolvimento da criança após a alta. Objetivo: Avaliar fatores que influenciam a

ausência do aleitamento materno exclusivo por ocasião da alta de recém-nascidos de muito baixo peso da UTI neonatal do Hos-

pital Universitário da Universidade Federal do Maranhão no período de janeiro de 2009 a dezembro de 2010. Métodos: Estudo

transversal realizado com todos os recém-nascidos com menos de 1500g de peso no período estudado. A amostra foi composta

por 214 indivíduos. Foi realizada análise univariada e na segunda fase, utilizou-se análise multivarida do tipo hierarquizada.

Foram consideradas associadas à variável-resposta àquelas que apresentaram p-valor <0,05. Resultados: Ao final da análise

multivariada, somente o tempo de duração da nutrição parenteral e a idade materna >35 anos mantiveram-se associadas a não

realização do aleitamento materno por ocasião da alta médica. Conclusão: A nutrição enteral foi iniciada precocemente, o que

mostra manejo nutricional adequado quanto ao tempo de início. A ausência de aleitamento materno exclusivo permaneceu

relacionada somente às variáveis que apontam para a influência da gravidade dos recém-nascidos (tempo de NPT) e de caracte-

rísticas demográficas das mães (idade materna).

Palavras-chave: Aleitamento materno exclusivo. Alta do Paciente. Fatores de risco.

AbstractIntroduction: Exclusive breastfeeding at discharge from hospital encourages the continuation and duration of it, being very

imortante for the development of the child after discharge. Objective: To evaluate the factors that influence the lack of exclu-

sive breastfeeding at discharge from the neonatal intensive care unit of the University Hospital of the Federal University of

Maranhão in the period of January 2009 to December 2010 for infants with very low birth weight. Methods: Cross-sectional

study with all newborns with less than 1500 g in weight during the study period. The sample consisted of 214 subjects.

Univariate analysis was performed and in the second stage was used multivariate analysis of the hierarchical type. We consid-

ered the response variable associated with those that had a p-value <0.05. Results: At the end of the multivariate analysis, only

the duration of parenteral nutrition and maternal age> 35 years were associated with not performing of breastfeeding on dis-

charge from care. Conclusion: Enteral nutrition was started early, which shows an apropriate nutritional manipulation in rela-

tion to the start time of it. The lack of exclusive breastfeeding remained related only to the variables that point to the influence of

gravity of newborns (time of total parentaral nutrition) and demographic characteristics of mothers (maternal age).

Keywords: Breastfeeding. Patient Discharge. Risk Factors.

1. Universidade Federal do Maranhão. Departamento de Saúde Pública. Programa de Pós-Graduação em Saúde Materno-Infantil.2. Universidade Federal do Maranhão. Faculdade de Nutrição. São Luís, MA, Brasil.3. Universidade Federal do Maranhão. Programa de Pós-Graduação em Saúde Materno-Infantil. São Luís, MA, Brasil.4. Universidade Federal do Maranhão. Programa de Pós-Graduação em Saúde Materno-Infantil. São Luís, MA, Brasil.Contato: Fernando Lamy Filho. E-mail: [email protected]

Introdução

O aleitamento materno durante a internação de

bebês prematuros é incentivado e praticado na maioria 1dos serviços . A presença do aleitamento materno exclu-

sivo no momento da alta hospitalar condiciona a conti-

nuação e duração do mesmo, o qual é fundamental para 2o bom desenvolvimento da criança após a alta . Porém,

nesse momento, muitas díades ainda se encontram em

dificuldade para estabelecer a amamentação exclusiva.O aleitamento materno é recomendado à crian-

ça, de forma exclusiva, até os seis meses de vida, uma

vez que esse leite contém propriedades e nutrientes

necessários ao desenvolvimento adequado principal-

mente para bebês prematuros. Além disso, o aleita-

mento é um processo biológico e emocional, que pos-3-5sibilita maior contato e vínculo entre mãe e filho .

Recém-nascidos pré-termo frequentemente

necessitam de internação em UTIN, sendo inevitável a

separação destes de suas mães, o que pode constituir

uma barreira psicológica e prática ao estabelecimento

e manutenção do aleitamento materno. Sua realização

em bebês prematuros é mais difícil devido a um inade-

quado controle da sucção, deglutição e respiração.

Somente por volta das 32 a 35 semanas de idade gesta-

cional os recém-nascidos pré-termo (RNPT) conse-6guem coordenar estas atividades .

Estudos realizados em diferentes populações de

recém-nascidos no Brasil mostram uma grande varia-

ção na frequência de aleitamento materno exclusivo

durante a internação e na alta. Em um estudo realizado

em Joinville, Santa Catarina, foram avaliados recém-

nascidos pré-termos de qualquer peso (n=244) sendo

encontrada uma prevalência de 84,4% na alta hospita-7lar . Na cidade de Campinas, São Paulo, um estudo

apresentou frequência de 88,9%, de aleitamento materno (exclusivo ou não), na alta hospitalar em

8recém-nascidos qualquer idade gestacional .

Rev Pesq Saúde, 13(2): 17-20, maio-agost, 2012

20

10. Koponen H, Maki P, Halonen H, Miettunen J, Laitinen J, Tammelin T, et al Insulin resistance and lipid levels in adolescents with familial risk for psychosis. ActaPsychiatr Scand, 2008; 117(5): 337-41.

11. Monteiro CA. Velhos e novos males da saúde no Brasil: a evolução do país e de suas doenças. São Paulo: Huci-tec/Nupens. 2000.

12. Rigo JC,Vieira JL, Dalacorte RR, Reichert CL. Prevalência de síndrome metabólica em idosos de uma comunidade: comparação entre três métodos diagnósticos. São Paulo: Arq Bras.Cardiol, 2009; 93(2): 85-91.

13. Cankurtaran M, Halil M, Yavuz BB, Dagli N, Oyan B, Ariogul S. Prevalence and correlates of metabolic syn-drome (MS) in older adults. Arch Gerontol Geriatr, 2006; 42(1): 35-45.

14. Lombo B, Villa LC, Tique C, Satizabal C, Franco C. Prevalen-cia del sindrome metabólico entre los pacientes que asis-ten al servicio de clinica de hipertension de la Fundación Santa Fé de Bogotá. Rev Col Cardiol, 2006; 12: 472-78.

15. Ravaglia G, Forti P, Maioli F, Bastagli L, Chiappeli M, Montesi F, et al. Metabolic syndrome: prevalence and prediction of mortality in elderly individuals. Diabetes Care, 2006; 29(11): 2471-76.

16. Mannucci E, Monami M. Bardini G, Ognibene A, Rotella CM. National Cholesterol Educational Program and International Diabetes Federation diagnostic criteria for metabolic syn-drome in an Italian cohort: results from the FIBAR Study. J Endocrinol Invest, 2007; 30(11): 925-30

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20. Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística - IBGE. Sínte-se dos indicadores sociais. Rio de Janeiro, 2004.

21. Veras RP. A novidade da agenda social contemporânea: a inclusão do cidadão de mais idade. Rev A Terceira Idade, 2003; 14(23): 6-29.

22. Silva LRF. Da velhice à terceira idade: o percurso histórico das identidades atreladas ao processo de envelhecimento. Rev Hist Ciênc Saúde, 2008; 15(1): 155-68.

PERFIL DOS IDOSOS COM SÍNDROME METABÓLICA ISSN-2179-6238 Artigo Original / Original Article



FACTORS ASSOCIATED WITH WEANING AT THE TIME OF HOSPITAL DISCHARGE OF VERY LOW BIRTH WEIGHT PREMATURE INFANTS

1 2 3 4Fernando Lamy Filho , Marianne de Carvalho Rodrigues , Alcioneyaria da Silva Correia , Hanna-Arony Wanderley Pereira de Araújo

ResumoIntrodução: A presença do aleitamento materno exclusivo no momento da alta hospitalar condiciona a continuação e duração

do mesmo, sendo fundamental para o desenvolvimento da criança após a alta. Objetivo: Avaliar fatores que influenciam a

ausência do aleitamento materno exclusivo por ocasião da alta de recém-nascidos de muito baixo peso da UTI neonatal do Hos-

pital Universitário da Universidade Federal do Maranhão no período de janeiro de 2009 a dezembro de 2010. Métodos: Estudo

transversal realizado com todos os recém-nascidos com menos de 1500g de peso no período estudado. A amostra foi composta

por 214 indivíduos. Foi realizada análise univariada e na segunda fase, utilizou-se análise multivarida do tipo hierarquizada.

Foram consideradas associadas à variável-resposta àquelas que apresentaram p-valor <0,05. Resultados: Ao final da análise

multivariada, somente o tempo de duração da nutrição parenteral e a idade materna >35 anos mantiveram-se associadas a não

realização do aleitamento materno por ocasião da alta médica. Conclusão: A nutrição enteral foi iniciada precocemente, o que

mostra manejo nutricional adequado quanto ao tempo de início. A ausência de aleitamento materno exclusivo permaneceu

relacionada somente às variáveis que apontam para a influência da gravidade dos recém-nascidos (tempo de NPT) e de caracte-

rísticas demográficas das mães (idade materna).

Palavras-chave: Aleitamento materno exclusivo. Alta do Paciente. Fatores de risco.

AbstractIntroduction: Exclusive breastfeeding at discharge from hospital encourages the continuation and duration of it, being very

imortante for the development of the child after discharge. Objective: To evaluate the factors that influence the lack of exclu-

sive breastfeeding at discharge from the neonatal intensive care unit of the University Hospital of the Federal University of

Maranhão in the period of January 2009 to December 2010 for infants with very low birth weight. Methods: Cross-sectional

study with all newborns with less than 1500 g in weight during the study period. The sample consisted of 214 subjects.

Univariate analysis was performed and in the second stage was used multivariate analysis of the hierarchical type. We consid-

ered the response variable associated with those that had a p-value <0.05. Results: At the end of the multivariate analysis, only

the duration of parenteral nutrition and maternal age> 35 years were associated with not performing of breastfeeding on dis-

charge from care. Conclusion: Enteral nutrition was started early, which shows an apropriate nutritional manipulation in rela-

tion to the start time of it. The lack of exclusive breastfeeding remained related only to the variables that point to the influence of

gravity of newborns (time of total parentaral nutrition) and demographic characteristics of mothers (maternal age).

Keywords: Breastfeeding. Patient Discharge. Risk Factors.

1. Universidade Federal do Maranhão. Departamento de Saúde Pública. Programa de Pós-Graduação em Saúde Materno-Infantil.2. Universidade Federal do Maranhão. Faculdade de Nutrição. São Luís, MA, Brasil.3. Universidade Federal do Maranhão. Programa de Pós-Graduação em Saúde Materno-Infantil. São Luís, MA, Brasil.4. Universidade Federal do Maranhão. Programa de Pós-Graduação em Saúde Materno-Infantil. São Luís, MA, Brasil.Contato: Fernando Lamy Filho. E-mail: [email protected]

Introdução

O aleitamento materno durante a internação de

bebês prematuros é incentivado e praticado na maioria 1dos serviços . A presença do aleitamento materno exclu-

sivo no momento da alta hospitalar condiciona a conti-

nuação e duração do mesmo, o qual é fundamental para 2o bom desenvolvimento da criança após a alta . Porém,

nesse momento, muitas díades ainda se encontram em

dificuldade para estabelecer a amamentação exclusiva.O aleitamento materno é recomendado à crian-

ça, de forma exclusiva, até os seis meses de vida, uma

vez que esse leite contém propriedades e nutrientes

necessários ao desenvolvimento adequado principal-

mente para bebês prematuros. Além disso, o aleita-

mento é um processo biológico e emocional, que pos-3-5sibilita maior contato e vínculo entre mãe e filho .

Recém-nascidos pré-termo frequentemente

necessitam de internação em UTIN, sendo inevitável a

separação destes de suas mães, o que pode constituir

uma barreira psicológica e prática ao estabelecimento

e manutenção do aleitamento materno. Sua realização

em bebês prematuros é mais difícil devido a um inade-

quado controle da sucção, deglutição e respiração.

Somente por volta das 32 a 35 semanas de idade gesta-

cional os recém-nascidos pré-termo (RNPT) conse-6guem coordenar estas atividades .

Estudos realizados em diferentes populações de

recém-nascidos no Brasil mostram uma grande varia-

ção na frequência de aleitamento materno exclusivo

durante a internação e na alta. Em um estudo realizado

em Joinville, Santa Catarina, foram avaliados recém-

nascidos pré-termos de qualquer peso (n=244) sendo

encontrada uma prevalência de 84,4% na alta hospita-7lar . Na cidade de Campinas, São Paulo, um estudo

apresentou frequência de 88,9%, de aleitamento materno (exclusivo ou não), na alta hospitalar em

8recém-nascidos qualquer idade gestacional .



Um estudo populacional com recém-nascidos

observou 80% de Aleitamento Materno Exclusivo

(AME), na alta e identificou os seguintes fatores mater-

nos de risco para o desmame: início tardio do pré-natal

(>20 semanas), fumo, idade (adolescentes), anestesia

geral e parto cesáreo, residência em área social menos 9favorecida e parto prematuro . Na Dinamarca, um estu-

do especificamente com prematuros extremos (<32

semanas), constatou 60% de AME na alta. Nesse grupo,

mães de gemelares, de prematuros extremos, de clas-

ses sociais menos favorecidos e fumantes necessita-10ram atenção especial de políticas de aleitamento .

Outros levantamentos mostram percentuais mais bai-

xos, como, por exemplo, na alta de Recém-nascidos de

Extremo Baixo Peso (RNEBP), 30,6% recebiam leite 11,12materno exclusivamente .

A presença AME e o entendimento dos fatores que

influenciam na ausência desta prática por ocasião da alta

de serviços de neonatologia, principalmente em uma

população de recém-nascidos pré-termo de muito baixo

peso, constituem o objetivo principal do presente estudo.

Métodos

Estudo transversal realizado com todos os

bebês com menos de 1500g de peso de nascimento,

internados na UTI neonatal do Hospital Universitário

da Universidade Federal do Maranhão (HUUFMA) no

período de 2 anos (janeiro de 2009 a dezembro de

2010). Não foram incluídos aqueles que foram a óbito

antes da alta hospitalar ou que não possuíam informa-

ção sobre o óbito no banco de dados.Os dados foram obtidos do banco de dados da

Rede Brasileira de Pesquisas Neonatais (RBPN), da qual

o Hospital Universitário da Universidade Federal do

Maranhão (HUUFMA) faz parte. Os mesmos foram cole-

tados através do preenchimento de formulários padrão

da RBPN, referentes aos dados de identificação do

bebê, dados maternos e do parto e informações sobre a

evolução da internação, preenchidos pelos profissiona-

is da unidade como procedimento de rotina.Com um total de 214 indivíduos na amostra, um

intervalo de confiança de 95%, poder de 80% e uma

diferença na frequência do desfecho entre os expostos

e não expostos de 20%, um risco relativo de 1,5 pode

ser detectado.As variáveis estudadas foram tipo de parto, sexo

do recém-nascido, pré-natal, diabetes e hipertensão

maternas, idade materna e idade gestacional, peso de

nascimento, percentual de perda de peso, dias de recu-

peração do peso de nascimento, apgar do 5º minuto,

sepse precoce, sepse tardia, tempo de ventilação mecâ-

nica, tempo de oxigênio terapia, displasia bronco pul-

monar, tempo de nutrição parenteral, idade (dias) ao

início da alimentação por via enteral, tempo de perma-

nência na internação, peso da alta, enterocolite necro-

sante e perfuração intestinal. A variável resposta foi o

tipo de alimentação por ocasião da alta hospitalar. As

variáveis quantitativas foram transformadas em dicotô-

micas por não apresentarem distribuição normal, sendo

estabelecidos pontos de corte para cada uma delas. Em um primeiro momento, foi realizada análise

univariada onde foi testada a associação de todas as

variáveis em relação ao desfecho. Foram mantidas para

a segunda fase aquelas que apresentaram p-valor <0,20. Para a segunda fase, utilizou-se análise do tipo

hierarquizada que propõe a classificação das variáveis

segundo sua influência no desfecho, classificando-as em

proximais, intermediárias e distais de acordo com o

organograma abaixo. Foram consideradas associadas à

variável respostas àquelas que apresentaram p-valor

<0,05. Os dados foram analisados no programa Epi-

Info® versão 3.5.3, de domínio público.O presente trabalho foi aprovado pelo Comitê de Ética

em Pesquisa - CEP/HUUFMA, protocolo Nº 004382/2011-00.

22

Tabela 1 - Características perinatais e nutricionais de recém-nascidos menores de 1.500g. Hospital Universitário - UFMA. 2009-2010.

n % Média DP

Variáveis perinatais

Peso de nascimento (g) - - 1217,49 214,47

Idade gestacional (semanas e dias)

- - 31s e 6d 2s e 4d

Parto Normal 103 49,5 - -

Sexo Masculino 101 48,6 - -

Idade Materna >35 anos 27 12,7 - -

Pré-natal 23 11,4 - -

Variáveis nutricionais

Idade (dias) ao início da nutrição enteral

- - 2,75 2,12

Duração da nutrição parenteral

- - 8,43 5,44

Percentual médio de Perda de peso

- - 11,24 6,44

Recuperação do peso de nascimento (dias)

- - 10,85 7,90

Peso na alta (g) - - 1871,61 583,11

AME na alta 104 54,2

Resultados

O total de pacientes cujos dados estavam disponíveis

no período estudado era de 323. Oitenta e oito (27,2%) recém-

nascidos foram a óbito, não participando da análise final. Em

27 (11,4%) não havia informação sobre óbito, sendo esses

considerados como perda. Ao final foram analisados 208 indi-

víduos. As variáveis estudadas apresentaram diferentes per-

centuais de perda na faixa entre 0,48% e 8,65% (Tabela 1).

Figura 1 - Organograma da relação hierárquica entre variáveis e sua relação com o desfecho.

Tabela 3 - Modelo de Análise ajustada** das variáveis distais. Hospital Universitário - UFMA, 2009-2010.

OR = Odds Ratio. IC = Intervalo de Confiança. **Regressão Logística.

Variáveis OR IC (95%) *p-valor

Idade materna 0,053

<20 anos 0,9777 0,48-1,97

21 a 34 anos 1,0

> 35 anos 2,6071 0,98-6,89

Tabela 4 - Análise ajustada** das variáveis intermediárias + distais associadas. Hospital Universitário - UFMA, 2009-2010.

DBP = Displasia Bronco Pulmonar. OR = Odds Ratio. IC = Intervalo de confiança. **Regressão Logística.

Variáveis OR IC 95% p-valor

Apgar 5º minuto 1,76 0,39-7,89 0,455

Idade (dias) ao início da nutrição - Por via enteral

0,84 0,37-1,93 0,694

Idade gestacional 0,83 0,32-2,11 0,700

Idade materna > 35 anos 3,03 0,92-10,02 0,068

DBP (oxigênio 28 dias) 2,70 0,61-11,83 0,187

Perda de Peso (%) 1,28 0,47-1,47 0,625

Permanência na Internação 1,41 0,47-4,25 0,537

Peso na alta 0,54 0,24-1,24 0,149

Peso de nascimento 0,77 0,25-2,33 0,645


2,34 1,05-5,21 0,037

Tempo de oxigênio terapia 1,46 0,55-3,85 0,440

Tempo de Ventilação Mecânica

1,13 0,31-4,09 0,851

Tabela 5 - Análise ajustada** das variáveis proximais + inter-mediárias e distais associadas. Hospital Universitário - UFMA, 2009-2010.

OR = Oddsratio. IC = Intervalo de confiança. **Regressão Logística.

Variáveis OR* IC ↑ 95% p-valor

Enterocolite necrosante

Sim 2,55 0,46-14,14 0,283

Não 1,0 - -

Idade materna

<20 anos 0,99 0,47-2,10 0,995

21 a 34 anos 1,0 - -

>35 anos 3,14 1,13-8,69 0,028

Duração da Nutrição Parenteral

>7 dias 2,90 1,54-5,46 <0,001

≤7 dias 1,0 - -

Tabela 2 - Análise não ajustada das características de recém-nascidos com peso de nascimento <1.500g, em relação à alta sem aleitamento exclusivo. Hospital Universitário - UFMA, 2009-2010.

DBP = Displasia Bronco-Pulmonar. OR = Oddsratio. IC = Intervalo de confi-ança. *Variáveis com p-valor <0,2.

23

Lamy-Filho F, Rodrigues MC, Correia AS, Araújo H-AWP

Na análise não ajustada entre as características

de mães e RN e o tipo de alimentação na alta, foram

mostradas todas as variáveis que apresentaram signifi-

cância (<0,20) (Tabela 2).Apresentaram maior significância na análise

univariada, o tempo de duração da nutrição parenteral,

de ventilação mecânica, de oxigênioterapia, perma-

nência na internação, percentual de perda de peso,

peso de nascimento, a ocorrência de displasia bronco-

pulmonar e a idade materna maior que 35 anos.Para a análise ajustada, utilizou-se o modelo hierar-

quizado onde as variáveis foram classificadas como distais,

intermediárias ou proximais (Tabelas 3, 4 e 5).Ao final da análise multivariada, mantiveram-se asso-

ciadas somente o tempo de duração da nutrição parenteral

(p<0,001) e a idade materna >35 anos (p=0,028).

Crianças sem AME na alta

VariáveisSim Não Análise não ajustada

n (%) n (%) OR* IC 95% p-valor

Idade materna

≤ 20 anos 18 (42,9) 24 (57,1) 0,97 0,48-1,97 0,950

21 a 34 anos 56 (43,4) 73 (56,6) 1

>35 anos 14 (66,7) 7 (33,3) 2,60 0,98-6,89 0,053*

Idade gestacional

<34 semanas 68 (49,6) 69 (50,4) 1,55 0,80-3,02 0,193*

≥ 34 semanas 19 (38,8) 30 (61,2)

Peso de nascimento

<1000g 24 (66,7) 12 (33,3) 2,84 1,32-6,09 0,007*

≥ 1000g 64 (41,3) 91 (58,7)

Apgar 5º minuto

≤ 6 9 (64,3) 5 (35,7) 2,22 0,71-6,92 0,167*

> 6 76 (44,7) 94 (55,3)

Perda de peso (%)

>15% 30 (63,8) 17 (36,2) 2,67 1,35-5,30 0,004*

≤ 15% 56(39,7) 85 (60,3)

Idade (dias) ao início da nutrição por via enteral

>2 dias 39 (51,3) 37 (48,7) 1,51 0,84-2,71 0,167*

≤2 dias 46 (41,1) 66 (58,9)


>1 semana 56 (57,7) 41 (42,3) 2,83 1,53-5,21 <0,001*

≤1 semana 27 (32,5) 56 (67,5)

Tempo de ventilação mecânica

>7 dias 30 (68,2) 14 (31,8) 3,13 1,52-6,44 0,002*

≤ 7 dias 56 (40,6) 82 (59,4)

Tempo de oxigênio terapia

>7 dias 47 (60,3) 31 (39,7) 2,52 1,38-4,61 0,003*

≤7dias 39 (37,5) 65 (62,5)

DBP (oxigênio 28 dias)

Sim 21 (77,8) 6 (22,2) 5,06 1,93-13,22 0,001*

Não 65 (40,9) 94 (59,1)

Permanência na internação

≥20 dias 79 (51,3) 75 (48,7) 3,39 1,50-7,64 0,003*

<20 dias 9 (23,7) 29 (76,3)

Peso na alta

<1800 g 21 (31,3) 46 (68,7) 0,38 0,20-0,72 0,003*

≥1800 g 67 (54,0) 57 (46,0)


Sim 5 (71,4) 2 (28,6) 3,10 0,58-16,44 0,182*

Não 82 (44,6) 102 (55,4)



Um estudo populacional com recém-nascidos

observou 80% de Aleitamento Materno Exclusivo

(AME), na alta e identificou os seguintes fatores mater-

nos de risco para o desmame: início tardio do pré-natal

(>20 semanas), fumo, idade (adolescentes), anestesia

geral e parto cesáreo, residência em área social menos 9favorecida e parto prematuro . Na Dinamarca, um estu-

do especificamente com prematuros extremos (<32

semanas), constatou 60% de AME na alta. Nesse grupo,

mães de gemelares, de prematuros extremos, de clas-

ses sociais menos favorecidos e fumantes necessita-10ram atenção especial de políticas de aleitamento .

Outros levantamentos mostram percentuais mais bai-

xos, como, por exemplo, na alta de Recém-nascidos de

Extremo Baixo Peso (RNEBP), 30,6% recebiam leite 11,12materno exclusivamente .

A presença AME e o entendimento dos fatores que

influenciam na ausência desta prática por ocasião da alta

de serviços de neonatologia, principalmente em uma

população de recém-nascidos pré-termo de muito baixo

peso, constituem o objetivo principal do presente estudo.

Métodos

Estudo transversal realizado com todos os

bebês com menos de 1500g de peso de nascimento,

internados na UTI neonatal do Hospital Universitário

da Universidade Federal do Maranhão (HUUFMA) no

período de 2 anos (janeiro de 2009 a dezembro de

2010). Não foram incluídos aqueles que foram a óbito

antes da alta hospitalar ou que não possuíam informa-

ção sobre o óbito no banco de dados.Os dados foram obtidos do banco de dados da

Rede Brasileira de Pesquisas Neonatais (RBPN), da qual

o Hospital Universitário da Universidade Federal do

Maranhão (HUUFMA) faz parte. Os mesmos foram cole-

tados através do preenchimento de formulários padrão

da RBPN, referentes aos dados de identificação do

bebê, dados maternos e do parto e informações sobre a

evolução da internação, preenchidos pelos profissiona-

is da unidade como procedimento de rotina.Com um total de 214 indivíduos na amostra, um

intervalo de confiança de 95%, poder de 80% e uma

diferença na frequência do desfecho entre os expostos

e não expostos de 20%, um risco relativo de 1,5 pode

ser detectado.As variáveis estudadas foram tipo de parto, sexo

do recém-nascido, pré-natal, diabetes e hipertensão

maternas, idade materna e idade gestacional, peso de

nascimento, percentual de perda de peso, dias de recu-

peração do peso de nascimento, apgar do 5º minuto,

sepse precoce, sepse tardia, tempo de ventilação mecâ-

nica, tempo de oxigênio terapia, displasia bronco pul-

monar, tempo de nutrição parenteral, idade (dias) ao

início da alimentação por via enteral, tempo de perma-

nência na internação, peso da alta, enterocolite necro-

sante e perfuração intestinal. A variável resposta foi o

tipo de alimentação por ocasião da alta hospitalar. As

variáveis quantitativas foram transformadas em dicotô-

micas por não apresentarem distribuição normal, sendo

estabelecidos pontos de corte para cada uma delas. Em um primeiro momento, foi realizada análise

univariada onde foi testada a associação de todas as

variáveis em relação ao desfecho. Foram mantidas para

a segunda fase aquelas que apresentaram p-valor <0,20. Para a segunda fase, utilizou-se análise do tipo

hierarquizada que propõe a classificação das variáveis

segundo sua influência no desfecho, classificando-as em

proximais, intermediárias e distais de acordo com o

organograma abaixo. Foram consideradas associadas à

variável respostas àquelas que apresentaram p-valor

<0,05. Os dados foram analisados no programa Epi-

Info® versão 3.5.3, de domínio público.O presente trabalho foi aprovado pelo Comitê de Ética

em Pesquisa - CEP/HUUFMA, protocolo Nº 004382/2011-00.

22

Tabela 1 - Características perinatais e nutricionais de recém-nascidos menores de 1.500g. Hospital Universitário - UFMA. 2009-2010.

n % Média DP

Variáveis perinatais

Peso de nascimento (g) - - 1217,49 214,47

Idade gestacional (semanas e dias)

- - 31s e 6d 2s e 4d

Parto Normal 103 49,5 - -

Sexo Masculino 101 48,6 - -

Idade Materna >35 anos 27 12,7 - -

Pré-natal 23 11,4 - -

Variáveis nutricionais

Idade (dias) ao início da nutrição enteral

- - 2,75 2,12


- - 8,43 5,44

Percentual médio de Perda de peso

- - 11,24 6,44

Recuperação do peso de nascimento (dias)

- - 10,85 7,90

Peso na alta (g) - - 1871,61 583,11

AME na alta 104 54,2

Resultados

O total de pacientes cujos dados estavam disponíveis

no período estudado era de 323. Oitenta e oito (27,2%) recém-

nascidos foram a óbito, não participando da análise final. Em

27 (11,4%) não havia informação sobre óbito, sendo esses

considerados como perda. Ao final foram analisados 208 indi-

víduos. As variáveis estudadas apresentaram diferentes per-

centuais de perda na faixa entre 0,48% e 8,65% (Tabela 1).

Figura 1 - Organograma da relação hierárquica entre variáveis e sua relação com o desfecho.

Tabela 3 - Modelo de Análise ajustada** das variáveis distais. Hospital Universitário - UFMA, 2009-2010.

OR = Odds Ratio. IC = Intervalo de Confiança. **Regressão Logística.

Variáveis OR IC (95%) *p-valor

Idade materna 0,053

<20 anos 0,9777 0,48-1,97

21 a 34 anos 1,0

> 35 anos 2,6071 0,98-6,89

Tabela 4 - Análise ajustada** das variáveis intermediárias + distais associadas. Hospital Universitário - UFMA, 2009-2010.

DBP = Displasia Bronco Pulmonar. OR = Odds Ratio. IC = Intervalo de confiança. **Regressão Logística.

Variáveis OR IC 95% p-valor

Apgar 5º minuto 1,76 0,39-7,89 0,455

Idade (dias) ao início da nutrição - Por via enteral

0,84 0,37-1,93 0,694

Idade gestacional 0,83 0,32-2,11 0,700

Idade materna > 35 anos 3,03 0,92-10,02 0,068

DBP (oxigênio 28 dias) 2,70 0,61-11,83 0,187

Perda de Peso (%) 1,28 0,47-1,47 0,625

Permanência na Internação 1,41 0,47-4,25 0,537

Peso na alta 0,54 0,24-1,24 0,149

Peso de nascimento 0,77 0,25-2,33 0,645


2,34 1,05-5,21 0,037

Tempo de oxigênio terapia 1,46 0,55-3,85 0,440

Tempo de Ventilação Mecânica

1,13 0,31-4,09 0,851

Tabela 5 - Análise ajustada** das variáveis proximais + inter-mediárias e distais associadas. Hospital Universitário - UFMA, 2009-2010.

OR = Oddsratio. IC = Intervalo de confiança. **Regressão Logística.

Variáveis OR* IC ↑ 95% p-valor


Sim 2,55 0,46-14,14 0,283

Não 1,0 - -

Idade materna

<20 anos 0,99 0,47-2,10 0,995

21 a 34 anos 1,0 - -

>35 anos 3,14 1,13-8,69 0,028

Duração da Nutrição Parenteral

>7 dias 2,90 1,54-5,46 <0,001

≤7 dias 1,0 - -

Tabela 2 - Análise não ajustada das características de recém-nascidos com peso de nascimento <1.500g, em relação à alta sem aleitamento exclusivo. Hospital Universitário - UFMA, 2009-2010.

DBP = Displasia Bronco-Pulmonar. OR = Oddsratio. IC = Intervalo de confi-ança. *Variáveis com p-valor <0,2.

23


Na análise não ajustada entre as características

de mães e RN e o tipo de alimentação na alta, foram

mostradas todas as variáveis que apresentaram signifi-

cância (<0,20) (Tabela 2).Apresentaram maior significância na análise

univariada, o tempo de duração da nutrição parenteral,

de ventilação mecânica, de oxigênioterapia, perma-

nência na internação, percentual de perda de peso,

peso de nascimento, a ocorrência de displasia bronco-

pulmonar e a idade materna maior que 35 anos.Para a análise ajustada, utilizou-se o modelo hierar-

quizado onde as variáveis foram classificadas como distais,

intermediárias ou proximais (Tabelas 3, 4 e 5).Ao final da análise multivariada, mantiveram-se asso-

ciadas somente o tempo de duração da nutrição parenteral

(p<0,001) e a idade materna >35 anos (p=0,028).

Crianças sem AME na alta

VariáveisSim Não Análise não ajustada

n (%) n (%) OR* IC 95% p-valor

Idade materna

≤ 20 anos 18 (42,9) 24 (57,1) 0,97 0,48-1,97 0,950

21 a 34 anos 56 (43,4) 73 (56,6) 1

>35 anos 14 (66,7) 7 (33,3) 2,60 0,98-6,89 0,053*

Idade gestacional

<34 semanas 68 (49,6) 69 (50,4) 1,55 0,80-3,02 0,193*

≥ 34 semanas 19 (38,8) 30 (61,2)

Peso de nascimento

<1000g 24 (66,7) 12 (33,3) 2,84 1,32-6,09 0,007*

≥ 1000g 64 (41,3) 91 (58,7)

Apgar 5º minuto

≤ 6 9 (64,3) 5 (35,7) 2,22 0,71-6,92 0,167*

> 6 76 (44,7) 94 (55,3)

Perda de peso (%)

>15% 30 (63,8) 17 (36,2) 2,67 1,35-5,30 0,004*

≤ 15% 56(39,7) 85 (60,3)

Idade (dias) ao início da nutrição por via enteral

>2 dias 39 (51,3) 37 (48,7) 1,51 0,84-2,71 0,167*

≤2 dias 46 (41,1) 66 (58,9)


>1 semana 56 (57,7) 41 (42,3) 2,83 1,53-5,21 <0,001*

≤1 semana 27 (32,5) 56 (67,5)

Tempo de ventilação mecânica

>7 dias 30 (68,2) 14 (31,8) 3,13 1,52-6,44 0,002*

≤ 7 dias 56 (40,6) 82 (59,4)

Tempo de oxigênio terapia

>7 dias 47 (60,3) 31 (39,7) 2,52 1,38-4,61 0,003*

≤7dias 39 (37,5) 65 (62,5)

DBP (oxigênio 28 dias)

Sim 21 (77,8) 6 (22,2) 5,06 1,93-13,22 0,001*

Não 65 (40,9) 94 (59,1)

Permanência na internação

≥20 dias 79 (51,3) 75 (48,7) 3,39 1,50-7,64 0,003*

<20 dias 9 (23,7) 29 (76,3)

Peso na alta

<1800 g 21 (31,3) 46 (68,7) 0,38 0,20-0,72 0,003*

≥1800 g 67 (54,0) 57 (46,0)


Sim 5 (71,4) 2 (28,6) 3,10 0,58-16,44 0,182*

Não 82 (44,6) 102 (55,4)


24

18de AME na alta. Estudo realizado por Mancini , encon-trou associação entre o uso da NPT e a alta sem aleita-mento materno exclusivo. Nesse caso a associação não se refere ao tempo de uso, mas ao fato de fazer uso ou

19, 20 21não dessa tecnologia . Nascimento e Issler , tam-bém encontraram relação entre o uso de nutrição parenteral com o mesmo desfecho. Na unidade neona-tal do HUUFMA, o significado de manter por mais tempo a nutrição parenteral geralmente se refere a uma maior dificuldade em iniciar ou manter nutrição enteral efetiva, apontando, possivelmente, para uma popula-ção de maior risco.

Nenhuma variável pertencente àquelas conside-radas proximais ao desfecho estudado mostrou-se associada ao mesmo. É possível que o banco de dados utilizado, montado a partir de dados da Rede Brasileira de Pesquisas Neonatais, não incluísse variáveis sufici-entemente específicas em relação à alta sem AME que permitisse achados mais esclarecedores. A variável Enterocolite Necrosante (NEC) que supostamente esta-ria diretamente relacionada ao desfecho não mostrou associação. Possivelmente esse fato estaria relaciona-do à definição de NEC utilizada para o preenchimento do formulário que estaria incluindo todas as classifica-ções da doença, inclusive quadros apenas suspeitos.

As limitações encontradas durante a realização dessa pesquisa se referem principalmente ao caráter transversal da mesma e ao fato de as variáveis terem sido previamente coletadas. Isso dificulta determina-das respostas em relação a questionamentos específi-cos, principalmente quanto aos métodos utilizados no início do processo de nutrição, dados sobre composi-ção familiar das mães e número de consultas de pré-natal. Outra dificuldade foi a falta de preenchimento adequado de algumas variáveis importantes como o escore de avaliação de gravidade (só preenchido no ano 2010) e informações sobre malformações congênitas. Houve também dificuldades em encontrar, na literatu-ra, estudos para comparação com este trabalho que usassem populações semelhantes.

Apesar do número de bebês utilizado na análise não permitir análises mais precisas, é importante res-saltar que ele se refere a todos os recém-nascidos com peso de nascimento abaixo de 1.500g nascidos no período estudado, configurando uma população e não somente uma amostra.

Considerando que todos os serviços de neonato-logia de alto risco busca garantir boas condições aos recém-nascidos no momento da alta o aleitamento materno exclusivo torna-se de importância central.

Diversas variáveis apresentaram associação com a ausência de aleitamento materno exclusivo na alta, na análise univariada. Porém, somente o maior tempo de duração da NPT (>7 dias) e a idade materna elevada (>35 anos), permaneceram relacionados com a ausência de AME na análise final, demonstrando a importância de variáveis indicadoras de gravidade e de variáveis indicadoras da situação social das mães.

Agradecimentos

Agradecemos a Rede Brasileira de Pesquisas Neonatais e ao Serviço de Neonatologia do Hospital Universitário da Universidade Federal do Maranhão - HUUFMA, pelo fornecimento de dados para a realização deste trabalho.

Discussão

Verificou-se, que nos três níveis hierárquicos analisados apenas a idade da mãe (>35 anos) e um tempo de NPT maior que 7 dias se associaram, no mode-lo final, à alta sem aleitamento materno exclusivo.

Em um estudo realizado com recém-nascidos com idade gestacional inferior a 37 semanas, interna-dos em unidades neonatais do nordeste, 69,4% recém-nascidos receberam alta com aleitamento materno

13exclusivo valor superior ao deste estudo, que incluiu apenas RN com peso ao nascer inferiores a 1500g. A discordância pode se dever à quantidade de crianças com idades gestacionais inferiores a 37 semanas mas com peso acima de 1500g, no primeiro estudo.

Na análise univariada, a idade materna >35 anos e o tempo de nutrição parenteral associaram-se como risco para a alta sem AME. Além destas variáveis, tam-bém se associaram como risco: o peso de nascimento menor que 1.000g, perda de peso maior que 15% do peso de nascimento, tempo de ventilação mecânica maior que sete dias, tempo de oxigenioterapia maior que sete dias, displasia bronco pulmonar, duração da internação maior que 20 dias e peso de alta menor que 1800g. Essas associações se modificaram nas análises ajustadas, permanecendo apenas as duas primeiras variáveis citadas. Esses fatores apontam na direção de bebês mais prematuros e de menor peso, sendo os mesmos aqueles que apresentam, sabidamente, maior

13- 15risco para problemas alimentares .8No estudo realizado por Vieira et al., em 2004,

61,9% dos recém-nascidos de baixo peso (<2500g), avaliados após a alta, e antes dos quatro meses de vida não foram amamentados de forma exclusiva. Em 2007,

16no estudo realizado por Rugolo et al., com 70 bebês de extremo baixo peso de nascimento, após a alta hos-pitalar, onde 41 tinham displasia bronco pulmonar, somente dois bebês receberam aleitamento materno exclusivo.

17Nascimento , encontrou, em análise univariada, associação da ausência de AME na alta com algumas variáveis que corroboram os achados do presente tra-balho tais como o peso de nascimento inferior a 1.500g e o tempo de internação maior que 28 dias e outras variáveis como o uso de oxigênio aos 28 dias de vida e de ventilação mecânica também se associaram com a alta sem AME.

No modelo inicial, que incluía variáveis conside-radas distais ao desfecho, a idade materna >35 anos mostrou-se como fator de risco para a alta sem aleita-mento materno exclusivo. Esse dado é corroborado pelo

18estudo de Mancini , realizado em 2004, ao avaliar recém-nascidos egressos de unidade neonatal em Belo

17Horizonte. No estudo de Nascimento , entre todas as faixas etárias maternas, a única que se relacionou à alta sem AME foi a faixa de mães acima de 35 anos, confir-mando novamente os achados encontrados neste estu-do. Esse achado pode sugerir que possivelmente mães mais velhas já possuam outros filhos e que a necessida-de de dar atenção a eles implica em maior dificuldade em iniciarem e/ou manterem um processo de AME.

No modelo de variáveis consideradas interme-diárias ao desfecho, a idade materna (originária do modelo distal) se manteve associada de forma limítrofe (p=0,06). O tempo de nutrição parenteral maior que sete dias também mostrou associação com a ausência


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Referências

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18de AME na alta. Estudo realizado por Mancini , encon-trou associação entre o uso da NPT e a alta sem aleita-mento materno exclusivo. Nesse caso a associação não se refere ao tempo de uso, mas ao fato de fazer uso ou

19, 20 21não dessa tecnologia . Nascimento e Issler , tam-bém encontraram relação entre o uso de nutrição parenteral com o mesmo desfecho. Na unidade neona-tal do HUUFMA, o significado de manter por mais tempo a nutrição parenteral geralmente se refere a uma maior dificuldade em iniciar ou manter nutrição enteral efetiva, apontando, possivelmente, para uma popula-ção de maior risco.

Nenhuma variável pertencente àquelas conside-radas proximais ao desfecho estudado mostrou-se associada ao mesmo. É possível que o banco de dados utilizado, montado a partir de dados da Rede Brasileira de Pesquisas Neonatais, não incluísse variáveis sufici-entemente específicas em relação à alta sem AME que permitisse achados mais esclarecedores. A variável Enterocolite Necrosante (NEC) que supostamente esta-ria diretamente relacionada ao desfecho não mostrou associação. Possivelmente esse fato estaria relaciona-do à definição de NEC utilizada para o preenchimento do formulário que estaria incluindo todas as classifica-ções da doença, inclusive quadros apenas suspeitos.

As limitações encontradas durante a realização dessa pesquisa se referem principalmente ao caráter transversal da mesma e ao fato de as variáveis terem sido previamente coletadas. Isso dificulta determina-das respostas em relação a questionamentos específi-cos, principalmente quanto aos métodos utilizados no início do processo de nutrição, dados sobre composi-ção familiar das mães e número de consultas de pré-natal. Outra dificuldade foi a falta de preenchimento adequado de algumas variáveis importantes como o escore de avaliação de gravidade (só preenchido no ano 2010) e informações sobre malformações congênitas. Houve também dificuldades em encontrar, na literatu-ra, estudos para comparação com este trabalho que usassem populações semelhantes.

Apesar do número de bebês utilizado na análise não permitir análises mais precisas, é importante res-saltar que ele se refere a todos os recém-nascidos com peso de nascimento abaixo de 1.500g nascidos no período estudado, configurando uma população e não somente uma amostra.

Considerando que todos os serviços de neonato-logia de alto risco busca garantir boas condições aos recém-nascidos no momento da alta o aleitamento materno exclusivo torna-se de importância central.

Diversas variáveis apresentaram associação com a ausência de aleitamento materno exclusivo na alta, na análise univariada. Porém, somente o maior tempo de duração da NPT (>7 dias) e a idade materna elevada (>35 anos), permaneceram relacionados com a ausência de AME na análise final, demonstrando a importância de variáveis indicadoras de gravidade e de variáveis indicadoras da situação social das mães.

Agradecimentos

Agradecemos a Rede Brasileira de Pesquisas Neonatais e ao Serviço de Neonatologia do Hospital Universitário da Universidade Federal do Maranhão - HUUFMA, pelo fornecimento de dados para a realização deste trabalho.

Discussão

Verificou-se, que nos três níveis hierárquicos analisados apenas a idade da mãe (>35 anos) e um tempo de NPT maior que 7 dias se associaram, no mode-lo final, à alta sem aleitamento materno exclusivo.

Em um estudo realizado com recém-nascidos com idade gestacional inferior a 37 semanas, interna-dos em unidades neonatais do nordeste, 69,4% recém-nascidos receberam alta com aleitamento materno

13exclusivo valor superior ao deste estudo, que incluiu apenas RN com peso ao nascer inferiores a 1500g. A discordância pode se dever à quantidade de crianças com idades gestacionais inferiores a 37 semanas mas com peso acima de 1500g, no primeiro estudo.

Na análise univariada, a idade materna >35 anos e o tempo de nutrição parenteral associaram-se como risco para a alta sem AME. Além destas variáveis, tam-bém se associaram como risco: o peso de nascimento menor que 1.000g, perda de peso maior que 15% do peso de nascimento, tempo de ventilação mecânica maior que sete dias, tempo de oxigenioterapia maior que sete dias, displasia bronco pulmonar, duração da internação maior que 20 dias e peso de alta menor que 1800g. Essas associações se modificaram nas análises ajustadas, permanecendo apenas as duas primeiras variáveis citadas. Esses fatores apontam na direção de bebês mais prematuros e de menor peso, sendo os mesmos aqueles que apresentam, sabidamente, maior

13- 15risco para problemas alimentares .8No estudo realizado por Vieira et al., em 2004,

61,9% dos recém-nascidos de baixo peso (<2500g), avaliados após a alta, e antes dos quatro meses de vida não foram amamentados de forma exclusiva. Em 2007,

16no estudo realizado por Rugolo et al., com 70 bebês de extremo baixo peso de nascimento, após a alta hos-pitalar, onde 41 tinham displasia bronco pulmonar, somente dois bebês receberam aleitamento materno exclusivo.

17Nascimento , encontrou, em análise univariada, associação da ausência de AME na alta com algumas variáveis que corroboram os achados do presente tra-balho tais como o peso de nascimento inferior a 1.500g e o tempo de internação maior que 28 dias e outras variáveis como o uso de oxigênio aos 28 dias de vida e de ventilação mecânica também se associaram com a alta sem AME.

No modelo inicial, que incluía variáveis conside-radas distais ao desfecho, a idade materna >35 anos mostrou-se como fator de risco para a alta sem aleita-mento materno exclusivo. Esse dado é corroborado pelo

18estudo de Mancini , realizado em 2004, ao avaliar recém-nascidos egressos de unidade neonatal em Belo

17Horizonte. No estudo de Nascimento , entre todas as faixas etárias maternas, a única que se relacionou à alta sem AME foi a faixa de mães acima de 35 anos, confir-mando novamente os achados encontrados neste estu-do. Esse achado pode sugerir que possivelmente mães mais velhas já possuam outros filhos e que a necessida-de de dar atenção a eles implica em maior dificuldade em iniciarem e/ou manterem um processo de AME.

No modelo de variáveis consideradas interme-diárias ao desfecho, a idade materna (originária do modelo distal) se manteve associada de forma limítrofe (p=0,06). O tempo de nutrição parenteral maior que sete dias também mostrou associação com a ausência


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Referências

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3. DemétrioI F, PintoII EJ, Assis AMO. Factors associated with early breastfeeding cessation: a birth cohort study in two municipalities in the Recôncavo region, Bahia State, Brazil. Cad Saúde Públ, 2012; 28(4): 641-654.

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11. Dougherty D, Luther M. Nirth to breast – a feeding care map for the NICU: helping the extremely low birth weight infant navigate the course. Neonatal netw, 2008; 27(6): 371-7.

12. Serra SOA, Scochi CGS. Dificuldades maternas no proces-so de aleitamento materno de prematuros em uma UTI neonatal. Rev Latino-Am Enferm, 2004; 12(4): 597-605.

13. Cavalcante MC. Nutrição e evolução ponderal de recém-nascidos pré-termo de UTINs de três regiões brasileiras [monografia]. São Luís: Universidade Federal do Maranhão; 2008.

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16. Rugolo LMSS, Bentlin MR, Rugolo Júnior A, Dalben I, Trindade CEP. Crescimento de Prematuros de extremo baixo peso nos primeiros dois anos de vida. Rev Paul Pediatr, 2007; 25(2): 142-149.

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18. Mancini PGB, Velásquez-Meléndez G. Aleitamento Mater-no exclusivo na alta de recém-nascidos internados em berçário de alto risco e os fatores associados a essa prática. J Pediatr, 2004; 80(3): 241-8.

19. Souza FISS, Teske M, Sarni ROS. Nutrição Parenteral no recém-nascido pré-termo: proposta de protocolo prático. Rev Paul Pediatr, 2008; 26(3): 278-89.

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21. Nascimento MBR, Issler H. Aleitamento materno em prematuros: manejo clínico hospitalar. J Pediatr, 2004; 80: 5 supl: S163 - S172.




26

EFEITO DA DROSPIRENONA COMO TERAPIA HORMONAL DE BAIXA DOSE NOS NÍVEIS PRESSÓRICOS DE MULHERES CLIMATÉRICAS HIPERTENSAS

EFFECT OF DROSPIRENONE AS LOW DOSE HORMONE THERAPY IN PRESSURE LEVELS IN CLIMACTERIC WOMEN WITH HYPERTENSION

1 2 1 1Sinara Marques dos Santos , Maria Bethânia da Costa Chein , Diego Salvador Muniz da Silva , Paulo Roberto Silva Cruz , José de Albuquerque Figueiredo 3 4Neto , Luciane Maria Oliveira Brito

ResumoIntrodução: A drospirenona é um derivado progestínico com propriedades antagonistas da aldosterona, cujo efeito anti-

hipertensivo foi demonstrado em estudos clínicos. Em associação com o estradiol, a drospirenona é utilizada como uma opção

de terapia hormonal de baixa dose para alívio da sintomatologia climatérica. Objetivo: Analisar os efeitos da drospirenona na

pressão arterial (PA) e marcadores de doença cardiovascular em mulheres climatéricas hipertensas. Métodos: Ensaio clínico

com 30 mulheres climatéricas, entre 40 e 60 anos, hipertensas grau I, com sinais clínicos de climatério. As pacientes foram

divididas igualmente em dois grupos: Grupo I - tratadas com 1mg de estradiol e 2mg de drospirenona; Grupo II - sem terapia

hormonal. No início do estudo e após três meses de seguimento foram dosados homocisteína e proteína c-reativa (PCR) ultras-

sensível, além da Monitorização Ambulatorial da Pressão Arterial, para análise dos efeitos da Terapia Hormonal de Reposição.

Utilizou-se a Análise da Covariância sendo atribuído nível de significância α<0,05. Resultados: Após três meses de seguimento,

houve redução da PA nos dois grupos, sendo mais acentuada no Grupo I, PA Sistólica (p=0,002) e Diastólica (p=0,004). Os níveis

séricos da homocisteína sofreram um decréscimo em ambos os grupos, sendo maior (8,2%) no Grupo I (p=0,082). Os níveis

séricos da PCR também apresentaram redução nos dois grupos, sendo a redução do Grupo I (7,1%) mais proeminente

(p=0,077). Conclusão: O uso da TH combinada com a drospirenona apresentou redução significativa nos níveis pressóricos,

reforçando as propriedades antagonistas da aldosterona que podem contrabalançar a possível retenção hídrica relacionada ao

estrogênio.

Palavras-chave: Hipertensão. Terapia Hormonal. Marcadores Biológicos.

AbstractIntroduction: Drospirenone is a derivative progestin with properties aldosterone antagonists whose antihypertensive effect

was demonstrated in clinical studies. In combination with estradiol, drospirenone is used as an option to low dose hormone

replacement therapy to alleviate climacteric symptoms. Objective: To analyze the effects of drospirenone on blood pressure

(BP) and markers of cardiovascular disease in climacteric women with hypertension. Methods: A clinical trial study included 30

perimenopausal women between 40 and 60 years old, stage 1 hypertension, with clinical signs of menopause. The patients were

divided in two groups: Group I - patients treated with 1mg estradiol and drospirenone 2mg, Group II - patients without hormone

therapy. At baseline and after three months of follow-up, measurements were made o f homocysteine a nd C-reactive protein

ultrasensitive, and the Ambulatory Blood Pressure Monitoring, to analysis of the effects of hormone therapy. We used the analy-

sis of co-variance was assigned a level of significance set at α<0,05. Results: After three months of follow up, there was a reduc-

tion in BP in both groups, being more pronounced in Group I, Systolic BP (p=0,002) and Diastolic BP (p=0,004). Serum levels of

homocysteine h ave experienced a decrease in both groups, being higher (8,2%) in Group I (p=0,082). Serum levels of C-reactive

protein ultrasensitive also decreased in both groups, the reduction in Group I (7,1%) more prominent (p=0,077). Conclusion:

The HT combined with drospirenone showed significant reduction in blood pressure, reinforcing properties that aldosterone

antagonists may counteract the possible estrogen-related fluid retention.

Keywords. Hypertension. Hormonal Therapy. Biological Markers.

1. Graduanda do Curso de Medicina da Universidade Federal do Maranhão - UFMA.2. Doutora em Medicina pela Universidade Federal de São Paulo - UNIFESP. Docente do Programa de Pós-graduação em Saúde Materno-Infantil

da Universidade Federal do Maranhão - UFMA.3. Doutor em Cardiologia pela Universidade de São Paulo - USP. Docente do Programa de Pós-graduação em Saúde Materno-Infantil da

Universidade Federal do Maranhão - UFMA.4. Doutorado em Medicina pela Universidade Federal do Rio de Janeiro - UFRJ. Docente do Programa de Pós-graduação em Saúde Materno-

Infantil da Universidade Federal do Maranhão - UFMA.Contato: E-mail:Luciane Maria Oliveira Brito. [email protected]

Introdução

Segundo estimativas, 30% a 40% das mulheres

sofrerão as consequências da diminuição progressiva

dos estrogênios: disfunções menstruais, sintomas

vasomotores, distúrbios psicológicos, alterações cog-

nitivas, mudanças tróficas, perda óssea, doenças car-1diovasculares, necessitando de terapia hormonal .

Este hipoestrogenismo é resultante da falência gona-

dal por exaustão da população folicular que acomete 2mulheres climatéricas .

A Terapia Hormonal de Reposição surge com o

objetivo de melhorar as condições de saúde e qualida-3de de vida da mulher . Consiste na reposição de estro-

gênios, progestagênios e, eventualmente, androgêni-

os; sendo indicada para alívio de fogachos, sudorese,

atrofia urogenital, ressecamento vaginal, preservar a

massa óssea, melhorar os distúrbios do sono e estimu-4lar a libido .

Tal quadro clínico deve-se, sobretudo ao hipoes-

trogenismo presente na mulher climatérica, o período

pós-menopausa associa-se ao aumento progressivo do

5risco de doenças cardiovasculares . Acreditava-se inici-

almente que a TH seria capaz de reduzir o risco dessas

doenças; contudo, a grande maioria dos estudos clíni-

cos não evidenciou o efeito fisiopatológico imaginado,

não confirmando o efeito protetor cardiovascular,

cujas razões para tais resultados são ainda desconheci-6,8das . Entretanto, em alguns estudos observou-se que

a terapia hormonal convencional aumentou os níveis

dos marcadores de doença cardiovascular: homocisteí-

na e da proteína C reativa (PCR) ultrassensível, além de 8agentes do processo aterogênico e trombótico .

O sistema renina-angiotensina-aldosterona é

um mediador progressivo e bem conhecido da doença

renal e cardiovascular. Dentre seus componentes, a

aldosterona possui maior destaque, pois exerce uma

variedade de efeitos adversos através de diversos me-9-11canismos . Observou-se que o uso da espironolac-

tona, antagonista do receptor da aldosterona, melhora

os índices de morbimortalidade em pacientes com

insuficiência cardíaca. Esse antagonismo gerou inte-

resse no desenvolvimento de drogas que pudessem

aumentar ou potencializar essa ação, como as drogas

inibidoras da enzima conversora de angiotensina e 12antagonistas do receptor II de angiotensina (ATA-II) .

A drospirenona (DRSP) é um derivado proges-

tínico da 17-alfa-espironolactona, um análogo da espi-

ronolactona, que possui ação antagonista da aldoste-

rona aproximadamente sete vezes maior que seu simi-

lar. Em associação com o 17-beta-estradiol (E2), a dros-

pirenona é utilizada como TH de baixa dose em formu-

lações de 1mg a 3mg. Sua eficácia é conhecida no alívio

de sintomas vasomotores, sem alteração da espessura

endometrial e com um possível efeito positivo na fun-13,14ção lipídica . A associação entre a DRSP/E2 tem

demonstrado um efeito anti-hipertensor significativo,

e também um efeito aditivo quando combinada com a 15terapia anti-hipertensiva existente .

Ao contrário de outros progestágenos, a DRSP

possui um perfil bioquímico semelhante à progestero-

na endógena, especialmente em relação a proprieda-16des antimineralocorticóides e antiandrogênicas .

Acredita-se que a sua potência antiandrogênica e anti-

mineralocorticóide seja superior ao análogo espirono-

lactona. Dessa forma, a DRSP além de inibir a estimula-

ção estrogênica do Sistema renina-angiotensina-

aldosterona (SRAA), mantém as propriedades vasoati-

vas e anti-aldosterona dos progestágenos que decli-17,18nam com a menopausa .

A Terapia Hormonal (TH), ideal em mulheres

hipertensas leves na pós-menopausa seria, portanto,

aquela que promovesse o alívio sintomático, sem gerar

aumento do risco de complicações cardiovasculares;

além de contribuir para decréscimo dos níveis pressó-

ricos ou de fatores que auxiliem na redução dos efeitos

colaterais indesejáveis produzidos por algumas dro-

gas anti-hiperten-sivas (por exemplo, espoliação de

potássio produzida por drogas diuréticas). Assim,

novos esquemas terapêuticos de Terapia da Reposição

Hormonal (TRH), são desejáveis, e a utilização da dros-

pirenona como progestágeno apresenta expressivo 2potencial dentre os esquemas de TH de baixa dose .

Diante da importância do tema, este estudo teve

como objetivo analisar o efeito da drospirenona como

TH de baixa dose na pressão arterial e nos marcadores

de doença cardiovascular, homocisteína e PCR ultras-

sensível, em mulheres climatéricas hipertensas.

Métodos

Trata-se de ensaio clínico prospectivo envolven-

do 30 mulheres atendidas por demanda espontânea no

Ambulatório de Ginecologia do Hospital Universitário

Materno Infantil da Universidade Federal do Maranhão. Os critérios de inclusão foram: faixa etária entre

40 a 60 anos, hipertensão leve (Estágio I), amenorréia

(há 12 meses ou mais) antes do tratamento, sinais clíni-

cos de climatério (neurovegetativos, neuropsíquicos

ou genitais). Os critérios de exclusão foram: outras

causas de amenorréia (hiperprolactinemia, hipogona-

dismo hipogonadotrófico, tireoidopatias), uso de TH

nos 12 meses anteriores à pesquisa, hipertensão arteri-

al secundária, alterações das provas de função hepática

e∕ou renal, histórico de fenômenos tromboembólicos,

infarto do miocárdio, angina instável, insuficiência

cardíaca congestiva, acidente vascular cerebral isquê-

mico ou acidente isquêmico transitório, diabetes melli-

tus tipo I, dependência química nos dois anos prévios

ao estudo, alterações pré-malignas nos exames colpo-

citológicos e mamografia, e intolerância a qualquer

componente dos medicamentos.A medida da pressão arterial (PA) foi realizada em

ambulatório, seguindo recomendações da VI Diretrizes

Brasileiras de Hipertensão. Considerou-se hipertensão

leve ou estágio 1 valores ≥140 mmHg e ≤159mmHg

para a pressão arterial sistólica (PAS) e/ou pressão 19arterial diastólica (PAD) ≥ 90 mmHg e ≤ 99 mmHg .

Assim, nas 30 mulheres selecionadas foi pro-

posta a realização de TH. Aquelas que optaram por

fazê-la foram reunidas no Grupo I (com hormônio),

contendo 15 mulheres submetidas à TH de baixa dose

com 1mg de estradiol e 2mg de drospirenona; as que

optaram por não fazer uso da TH compuseram o Grupo

II (sem hormônio), contendo igualmente 15 pacientes. Todas as 30 pacientes foram submetidas simul-

taneamente ao tratamento anti-hipertensivo com inibi-

dores do receptor tipo II da angiotensina 50mg. As

pacientes que faziam uso de outro tratamento anti-

hipertensivo foram orientadas a usarem o anti-

hipertensivo 50mg/dia como monoterapia por um

período de no mínimo sete dias antes de iniciado o

seguimento, chamado período de adaptação. Dessa maneira, foi aplicada uma ficha-protocolo

em todas pacientes, que logo após foram submetidas a

exame físico-ginecológico, solicitação de exames com-

plementares, agendamento do exame de Monitoração

Ambulatorial da Pressão Arterial (MAPA), dosagem de

PCR ultrassensível e homocisteína. Após a realização dos exames, foram fornecidos

os medicamentos e realizada orientação quanto ao seu

uso e retorno em três meses para reavaliação clínica,

reavaliação da pressão arterial com MAPA, nova dosa-

gem de PCR ultrassensível e homocisteína. Os dados foram tabulados e analisados no progra-

ma Epi-Info® versão 3.4.1. Os dados quantitativos foram

expressos por média e Desvio Padrão (DP) e análise da

covariância. As comparações foram consideradas estatisti-

camente significativas com α < 0,05.

Todas as pacientes foram informadas a respeito

27Rev Pesq Saúde, 13(2): 26-31, maio-agost, 2012Rev Pesq Saúde, 13(2): 26-31, maio-agost, 2012

Santos SM, Chein MBC, Silva DSM, Cruz PRS, Figueiredo-Neto JA, Brito LMO


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EFFECT OF DROSPIRENONE AS LOW DOSE HORMONE THERAPY IN PRESSURE LEVELS IN CLIMACTERIC WOMEN WITH HYPERTENSION

1 2 1 1Sinara Marques dos Santos , Maria Bethânia da Costa Chein , Diego Salvador Muniz da Silva , Paulo Roberto Silva Cruz , José de Albuquerque Figueiredo 3 4Neto , Luciane Maria Oliveira Brito

ResumoIntrodução: A drospirenona é um derivado progestínico com propriedades antagonistas da aldosterona, cujo efeito anti-

hipertensivo foi demonstrado em estudos clínicos. Em associação com o estradiol, a drospirenona é utilizada como uma opção

de terapia hormonal de baixa dose para alívio da sintomatologia climatérica. Objetivo: Analisar os efeitos da drospirenona na

pressão arterial (PA) e marcadores de doença cardiovascular em mulheres climatéricas hipertensas. Métodos: Ensaio clínico

com 30 mulheres climatéricas, entre 40 e 60 anos, hipertensas grau I, com sinais clínicos de climatério. As pacientes foram

divididas igualmente em dois grupos: Grupo I - tratadas com 1mg de estradiol e 2mg de drospirenona; Grupo II - sem terapia

hormonal. No início do estudo e após três meses de seguimento foram dosados homocisteína e proteína c-reativa (PCR) ultras-

sensível, além da Monitorização Ambulatorial da Pressão Arterial, para análise dos efeitos da Terapia Hormonal de Reposição.

Utilizou-se a Análise da Covariância sendo atribuído nível de significância α<0,05. Resultados: Após três meses de seguimento,

houve redução da PA nos dois grupos, sendo mais acentuada no Grupo I, PA Sistólica (p=0,002) e Diastólica (p=0,004). Os níveis

séricos da homocisteína sofreram um decréscimo em ambos os grupos, sendo maior (8,2%) no Grupo I (p=0,082). Os níveis

séricos da PCR também apresentaram redução nos dois grupos, sendo a redução do Grupo I (7,1%) mais proeminente

(p=0,077). Conclusão: O uso da TH combinada com a drospirenona apresentou redução significativa nos níveis pressóricos,

reforçando as propriedades antagonistas da aldosterona que podem contrabalançar a possível retenção hídrica relacionada ao

estrogênio.

Palavras-chave: Hipertensão. Terapia Hormonal. Marcadores Biológicos.

AbstractIntroduction: Drospirenone is a derivative progestin with properties aldosterone antagonists whose antihypertensive effect

was demonstrated in clinical studies. In combination with estradiol, drospirenone is used as an option to low dose hormone

replacement therapy to alleviate climacteric symptoms. Objective: To analyze the effects of drospirenone on blood pressure

(BP) and markers of cardiovascular disease in climacteric women with hypertension. Methods: A clinical trial study included 30

perimenopausal women between 40 and 60 years old, stage 1 hypertension, with clinical signs of menopause. The patients were

divided in two groups: Group I - patients treated with 1mg estradiol and drospirenone 2mg, Group II - patients without hormone

therapy. At baseline and after three months of follow-up, measurements were made o f homocysteine a nd C-reactive protein

ultrasensitive, and the Ambulatory Blood Pressure Monitoring, to analysis of the effects of hormone therapy. We used the analy-

sis of co-variance was assigned a level of significance set at α<0,05. Results: After three months of follow up, there was a reduc-

tion in BP in both groups, being more pronounced in Group I, Systolic BP (p=0,002) and Diastolic BP (p=0,004). Serum levels of

homocysteine h ave experienced a decrease in both groups, being higher (8,2%) in Group I (p=0,082). Serum levels of C-reactive

protein ultrasensitive also decreased in both groups, the reduction in Group I (7,1%) more prominent (p=0,077). Conclusion:

The HT combined with drospirenone showed significant reduction in blood pressure, reinforcing properties that aldosterone

antagonists may counteract the possible estrogen-related fluid retention.

Keywords. Hypertension. Hormonal Therapy. Biological Markers.

1. Graduanda do Curso de Medicina da Universidade Federal do Maranhão - UFMA.2. Doutora em Medicina pela Universidade Federal de São Paulo - UNIFESP. Docente do Programa de Pós-graduação em Saúde Materno-Infantil

da Universidade Federal do Maranhão - UFMA.3. Doutor em Cardiologia pela Universidade de São Paulo - USP. Docente do Programa de Pós-graduação em Saúde Materno-Infantil da

Universidade Federal do Maranhão - UFMA.4. Doutorado em Medicina pela Universidade Federal do Rio de Janeiro - UFRJ. Docente do Programa de Pós-graduação em Saúde Materno-

Infantil da Universidade Federal do Maranhão - UFMA.Contato: E-mail:Luciane Maria Oliveira Brito. [email protected]

Introdução

Segundo estimativas, 30% a 40% das mulheres

sofrerão as consequências da diminuição progressiva

dos estrogênios: disfunções menstruais, sintomas

vasomotores, distúrbios psicológicos, alterações cog-

nitivas, mudanças tróficas, perda óssea, doenças car-1diovasculares, necessitando de terapia hormonal .

Este hipoestrogenismo é resultante da falência gona-

dal por exaustão da população folicular que acomete 2mulheres climatéricas .

A Terapia Hormonal de Reposição surge com o

objetivo de melhorar as condições de saúde e qualida-3de de vida da mulher . Consiste na reposição de estro-

gênios, progestagênios e, eventualmente, androgêni-

os; sendo indicada para alívio de fogachos, sudorese,

atrofia urogenital, ressecamento vaginal, preservar a

massa óssea, melhorar os distúrbios do sono e estimu-4lar a libido .

Tal quadro clínico deve-se, sobretudo ao hipoes-

trogenismo presente na mulher climatérica, o período

pós-menopausa associa-se ao aumento progressivo do

5risco de doenças cardiovasculares . Acreditava-se inici-

almente que a TH seria capaz de reduzir o risco dessas

doenças; contudo, a grande maioria dos estudos clíni-

cos não evidenciou o efeito fisiopatológico imaginado,

não confirmando o efeito protetor cardiovascular,

cujas razões para tais resultados são ainda desconheci-6,8das . Entretanto, em alguns estudos observou-se que

a terapia hormonal convencional aumentou os níveis

dos marcadores de doença cardiovascular: homocisteí-

na e da proteína C reativa (PCR) ultrassensível, além de 8agentes do processo aterogênico e trombótico .

O sistema renina-angiotensina-aldosterona é

um mediador progressivo e bem conhecido da doença

renal e cardiovascular. Dentre seus componentes, a

aldosterona possui maior destaque, pois exerce uma

variedade de efeitos adversos através de diversos me-9-11canismos . Observou-se que o uso da espironolac-

tona, antagonista do receptor da aldosterona, melhora

os índices de morbimortalidade em pacientes com

insuficiência cardíaca. Esse antagonismo gerou inte-

resse no desenvolvimento de drogas que pudessem

aumentar ou potencializar essa ação, como as drogas

inibidoras da enzima conversora de angiotensina e 12antagonistas do receptor II de angiotensina (ATA-II) .

A drospirenona (DRSP) é um derivado proges-

tínico da 17-alfa-espironolactona, um análogo da espi-

ronolactona, que possui ação antagonista da aldoste-

rona aproximadamente sete vezes maior que seu simi-

lar. Em associação com o 17-beta-estradiol (E2), a dros-

pirenona é utilizada como TH de baixa dose em formu-

lações de 1mg a 3mg. Sua eficácia é conhecida no alívio

de sintomas vasomotores, sem alteração da espessura

endometrial e com um possível efeito positivo na fun-13,14ção lipídica . A associação entre a DRSP/E2 tem

demonstrado um efeito anti-hipertensor significativo,

e também um efeito aditivo quando combinada com a 15terapia anti-hipertensiva existente .

Ao contrário de outros progestágenos, a DRSP

possui um perfil bioquímico semelhante à progestero-

na endógena, especialmente em relação a proprieda-16des antimineralocorticóides e antiandrogênicas .

Acredita-se que a sua potência antiandrogênica e anti-

mineralocorticóide seja superior ao análogo espirono-

lactona. Dessa forma, a DRSP além de inibir a estimula-

ção estrogênica do Sistema renina-angiotensina-

aldosterona (SRAA), mantém as propriedades vasoati-

vas e anti-aldosterona dos progestágenos que decli-17,18nam com a menopausa .

A Terapia Hormonal (TH), ideal em mulheres

hipertensas leves na pós-menopausa seria, portanto,

aquela que promovesse o alívio sintomático, sem gerar

aumento do risco de complicações cardiovasculares;

além de contribuir para decréscimo dos níveis pressó-

ricos ou de fatores que auxiliem na redução dos efeitos

colaterais indesejáveis produzidos por algumas dro-

gas anti-hiperten-sivas (por exemplo, espoliação de

potássio produzida por drogas diuréticas). Assim,

novos esquemas terapêuticos de Terapia da Reposição

Hormonal (TRH), são desejáveis, e a utilização da dros-

pirenona como progestágeno apresenta expressivo 2potencial dentre os esquemas de TH de baixa dose .

Diante da importância do tema, este estudo teve

como objetivo analisar o efeito da drospirenona como

TH de baixa dose na pressão arterial e nos marcadores

de doença cardiovascular, homocisteína e PCR ultras-

sensível, em mulheres climatéricas hipertensas.

Métodos

Trata-se de ensaio clínico prospectivo envolven-

do 30 mulheres atendidas por demanda espontânea no

Ambulatório de Ginecologia do Hospital Universitário

Materno Infantil da Universidade Federal do Maranhão. Os critérios de inclusão foram: faixa etária entre

40 a 60 anos, hipertensão leve (Estágio I), amenorréia

(há 12 meses ou mais) antes do tratamento, sinais clíni-

cos de climatério (neurovegetativos, neuropsíquicos

ou genitais). Os critérios de exclusão foram: outras

causas de amenorréia (hiperprolactinemia, hipogona-

dismo hipogonadotrófico, tireoidopatias), uso de TH

nos 12 meses anteriores à pesquisa, hipertensão arteri-

al secundária, alterações das provas de função hepática

e∕ou renal, histórico de fenômenos tromboembólicos,

infarto do miocárdio, angina instável, insuficiência

cardíaca congestiva, acidente vascular cerebral isquê-

mico ou acidente isquêmico transitório, diabetes melli-

tus tipo I, dependência química nos dois anos prévios

ao estudo, alterações pré-malignas nos exames colpo-

citológicos e mamografia, e intolerância a qualquer

componente dos medicamentos.A medida da pressão arterial (PA) foi realizada em

ambulatório, seguindo recomendações da VI Diretrizes

Brasileiras de Hipertensão. Considerou-se hipertensão

leve ou estágio 1 valores ≥140 mmHg e ≤159mmHg

para a pressão arterial sistólica (PAS) e/ou pressão 19arterial diastólica (PAD) ≥ 90 mmHg e ≤ 99 mmHg .

Assim, nas 30 mulheres selecionadas foi pro-

posta a realização de TH. Aquelas que optaram por

fazê-la foram reunidas no Grupo I (com hormônio),

contendo 15 mulheres submetidas à TH de baixa dose

com 1mg de estradiol e 2mg de drospirenona; as que

optaram por não fazer uso da TH compuseram o Grupo

II (sem hormônio), contendo igualmente 15 pacientes. Todas as 30 pacientes foram submetidas simul-

taneamente ao tratamento anti-hipertensivo com inibi-

dores do receptor tipo II da angiotensina 50mg. As

pacientes que faziam uso de outro tratamento anti-

hipertensivo foram orientadas a usarem o anti-

hipertensivo 50mg/dia como monoterapia por um

período de no mínimo sete dias antes de iniciado o

seguimento, chamado período de adaptação. Dessa maneira, foi aplicada uma ficha-protocolo

em todas pacientes, que logo após foram submetidas a

exame físico-ginecológico, solicitação de exames com-

plementares, agendamento do exame de Monitoração

Ambulatorial da Pressão Arterial (MAPA), dosagem de

PCR ultrassensível e homocisteína. Após a realização dos exames, foram fornecidos

os medicamentos e realizada orientação quanto ao seu

uso e retorno em três meses para reavaliação clínica,

reavaliação da pressão arterial com MAPA, nova dosa-

gem de PCR ultrassensível e homocisteína. Os dados foram tabulados e analisados no progra-

ma Epi-Info® versão 3.4.1. Os dados quantitativos foram

expressos por média e Desvio Padrão (DP) e análise da

covariância. As comparações foram consideradas estatisti-

camente significativas com α < 0,05.

Todas as pacientes foram informadas a respeito

27Rev Pesq Saúde, 13(2): 26-31, maio-agost, 2012Rev Pesq Saúde, 13(2): 26-31, maio-agost, 2012


Tabela 1 - Análise da Pressão Arterial (PA) em mulheres clima-téricas e hipertensas que fizeram uso de hormônio e mulhe-res que não fizeram. São Luís - MA, 2011.

Inicio(mmHg)

Após 3 meses(mmHg)

Redução (mmHg)

p-valor

PA Sistólica

Grupo I 123±1,5 118,8±1,2 -4,2 0,002

Grupo II 125,1±1,6 122,8±1,1 -2,3 0,003

PA Diastólica

Grupo I 75,5±1,2 72,7±1,0 -2,8 0,004

Grupo II 74,9±1,2 73,4±1,1 -1,5 0,005

da pesquisa e após aceitarem assinaram o Termo de

Consentimento Livre e Esclarecido. A pesquisa foi apro-

vada no Comitê de Ética em Pesquisa do Hospital Uni-

versitário da Universidade Federal do Maranhão com

Parecer Nº 396/10.

Resultados

Nas mulheres submetidas à TH de baixa dose e

tratamento anti-hipertensivo (Grupo I) a idade média

foi de 50,6 anos ± 0,5 anos; já dentre as mulheres que

fizeram uso somente do tratamento anti-hipertensivo

(Grupo II) a idade média foi 51,3 anos ± 0,4 anos.Nas mulheres que realizaram TH (Grupo I),

observou-se uma diminuição de peso médio de 0,7kg

(p = 0,031) em relação ao início do estudo; enquanto

que as mulheres que não fizeram uso (Grupo II), a redu-

ção de peso médio foi mais discreta, 0,3kg (p = 0,041).Após três meses de seguimento observou-se no

Grupo I uma redução da PAS média de 123 ± 1,5 mmHg

para 118,8 ±1,2 mmHg (p = 0,002) e da PAD média de

75,5 ± 1,2 mmHg para 72,7 ± 1,0 mmHg (p = 0,004).

No Grupo II, houve uma redução da PAS média de

125,1 ± 1,6 mmHg para 122,8 ± 1,1 mmHg (p = 0,003)

e da PAD média de 74,9 ± 1,2 mmHg para 73,4 ± 1,1

mmHg (p = 0,005)( Tabela 1).

28


de 0,42 mg/dL para 0,39 mg/dL (p = 0,077), represen-

tando um decréscimo de 7,1%; enquanto no Grupo II o

valor médio inicial passou de 0,28 mg/dL para 0,27

mg/dL (p = 0,062), um decréscimo de 3,6% (Tabela 2).

Conclusão

A PA e prevalência de hipertensão arterial ten-

dem a se elevar com a progressão da idade, mais pro-20nunciadamente nos anos próximos à menopausa .

Entretanto, vale considerar que o efeito da menopausa

sobre a PA é difícil de ser avaliado, visto que ambas

sofrem influência de diversos fatores tais como índice

de massa corpórea (IMC) e tabagismo. No presente estudo, o uso da DRPS apresentou-

se como eficiente terapêutica para tratamento de sin-

tomas climatéricos e HAS, concordando com os acha-13dos encontrados por Gambacciani et al., que acompa-

nharam mulheres na pós-menopausa não tratadas com

TH ou esteróides sexuais nos 12 meses anteriores ao

estudo e foram randomizados para o tratamento com

17β-estradiol (1mg/dia) mais drospirenona (2mg/dia)

ou ao cálcio (controles).A significativa redução da PA média nas mulhe-

res tratadas com DRPS foi mais expressiva na PAS,

quanto à PAD, ao final do estudo. Esses achados são 21compatíveis com aqueles relatados por Archer et al.,

que evidenciaram redução significativa na PA nas

mulheres tratadas com a associação de drospirenona/

estradiol. A redução foi mais acentuada na PAS, seme-

lhante ao achado deste estudo.Houve concordância também com o estudo de

22White et al., que identificaram uma redução significa-tiva da PAS e da PAD em mulheres climatéricas que faziam uso de TH com DRPS (3mg) e estradiol (1mg), avaliadas durante 12 semanas pela MAPA e pela moni-torização ambulatorial.

A utilização de drospirenona-estradiol em estu-do randomizado, controlado com 36 mulheres hiper-tensas leves utilizando hidroclorotiazida, levou a uma redução significativa das PAS e PAD (redução de 7,2 e 4,5mmHg, respectivamente) nestas mulheres avalia-

23das com o MAPA, em relação ao grupo placebo .Em estudo randomizado duplo-cego com 750

mulheres hipertensas climatéricas foi demonstrado uma ação anti-hipertensiva significativa na associação

24de 2 a 3mg de DRPS e 1 mg de estradiol . A associação de 1mg de drospirenona e 1mg de estradiol, ou o uso isolado de estradiol, neste estudo não evidenciou esta redução significativas da pressão arterial.

Em estudo multicêntrico realizado com 213 mulheres pós-menopáusicas hipertensas leves trata-das com DRPS 3mg e estradiol 1mg durante 12 sema-nas, foi observado uma redução da PAS duas vezes maior nas mulheres randomizadas em comparação ao

22placebo (P <0,000) .25Preston et al., concluíram que o uso concomi-

tante de DRPS e 17-beta estradiol como terapia de baixa dose, em associação com enalapril (inibidor da ECA), resulta em efeito redutor sobre a PA, maior que o que ocorre com o uso isolado do enalapril. Resultados semelhantes foram obtidos em estudo multicêntrico com mulheres diabéticas na pós-menopausa entre 44 e 70 anos de idade, no qual se verificou diminuição nos níveis das PAS e PAD, sem alteração nos níveis de

Os níveis séricos da homocisteína sofreram um

decréscimo no valor inicial médio de 9,7 μmol/L para

8,9 μmol/L (p = 0,082), representando uma redução de

8,2% no Grupo I. No Grupo II, essa redução foi de 8,5

μmol/L para 8,1 μmol/L (p = 0,071), representando

uma redução de 4,7%. Os níveis séricos da proteína C reativa ultrassen-

sível apresentaram discreta redução nos dois grupos

deste estudo. No Grupo I, o valor médio inicial passou

Tabela 2 - Comportamento dos marcadores cardiovasculares em mulheres climatéricas e hipertensas que fizeram uso de hormônio e mulheres que não fizeram. São Luís - MA, 2011.

InicioApós 3 meses

Redução (%)

p-valor

Homocisteína

Grupo I 9,7 μmol/L 8,9 μmol/L 8,2 0,082

Grupo II 8,5 μmol/L 8,1 μmol/L 4,7 0,071

Proteína C reativa

Grupo I 0,42 mg/dL 0,39 mg/dL 7,1 0,077

Grupo II 0,28 mg/dL 0,27 mg/dL 3,6 0,062


29

va-se redução superior no Grupo I (8,2%, contra 4,7%

no Grupo II ).36Van Baal et al., avaliando mulheres na pós-

menopausa utilizando terapia combinada de estradiol-progesterona e monoterapia com estradiol durante 4 e 12 semanas, observaram um decréscimo nos níveis de homocisteína de 9,4% na terapia combinada, de 5,1% na monoterapia e um aumento de 2,4% nas pacientes do grupo placebo. As reduções foram detectadas após 4 semanas de tratamento com estradiol-progesterona. Espera-se que resultado semelhante também ocorra em terapias que utilizem análogos da DRPS, como presen-ciado neste estudo. Todavia, em trabalho conduzido

37por Guimarães et al., no qual 24 mulheres foram avali-adas após 3 meses de TH com estradiol 2mg e ciprote-rona 1mg, não foram observadas alterações nos níveis plasmáticos da homocisteína.

Em estudo realizado com 46 mulheres durante 6 meses, utilizou-se terapêutica combinada de estradiol-progesterona e monoterapia com estradiol foi observa-do aumento significativo da PCR sérica no grupo tratado apenas com estradiol, enquanto que no grupo tratado com progestágeno os níveis mantiveram-se estáveis. Os níveis de homocisteína diminuíram em ambos os gru-pos. Assim, estes resultados parecem traduzir que a redução nos níveis séricos de homocisteína através da TH com DRPS apresenta benefícios cardiovasculares e que o aumento da PCR pode ser parcialmente prevenido

38pelo acréscimo de um progestágeno . A proteína C reativa é uma proteína de fase agu-

da, sintetizada pelo fígado em resposta às citocinas, que reflete inflamação sistêmica ativa. A inflamação tem um papel importante no início, progressão e desestabili-zação das placas ateromatosas. Marcadores plasmáti-cos de inflamação crônica têm sido consistentemente associados ao risco de doença arterial coronariana,

39sendo a PCR ultrassensível o marcador mais estudado .Os níveis séricos da PCR ultrassensível apresen-

taram redução em ambos os grupos. Esses dados con-trastam com o aumento de PCR descrito em ensaios

40clínicos feitos por Cooper et al., com doses plenas por 41via oral e estudos longitudinais feitos por Zhang et al.,

no qual usuárias de TH apresentaram maiores níveis de marcadores pró-inflamatórios, quando comparadas às não usuárias. Há controvérsias do efeito da TH sobre os níveis de PCR, e estudos demonstram aumento nos níveis de PCR mesmo com baixa dose por via oral. Con-tudo, o TH de baixa dose não tem sido relacionado com

42,43aumento dos níveis de PCR . 43 44Koh et al., e Störk, von Schacky, e Angerer

observaram a estabilização dos níveis de PCR com a TH de baixa dose por via oral, tanto no uso de 0,3mg de estrogênios equinos conjugados, quanto no uso de 1mg de 17-beta estradiol, respectivamente. Estudos experimentais têm sido desenvolvidos para avaliar a influência da associação DRPS drospirenona-estradiol sobre marcadores pró-inflamatórios em mulheres cli-

45matéricas .Em uma análise caso-controle dos estudos

sobre hormônios, pesquisadores determinaram os

níveis lipídicos e de PCR ultrassensível iniciais em 271

mulheres cardiopatas e em 707 mulheres sem cardio-

patia. Um valor eleva do PCR ultrassensível foi associa-

do com um risco elevado de eventos coronarianos em

mulheres que fazem uso isolado de estrogênio, mas

26potássio no grupo tratado com drospirenona .Por outro lado, o estudo realizado durante cinco

27anos por Vestergaard et al., com 1006 mulheres pós-menopáusicas entre 45 e 58 anos, em TH, mostrou não ocorrer nenhum efeito considerável, seja aditivo ou redutor, na PA dessas mulheres.

28O estudo realizado por Yildizhan et al., avaliou 160 mulheres durante 12 meses e evidenciou que mulheres tratadas com DRPS - estradiol obtiveram baixa incidência de eventos adversos e efeitos mais favoráveis no IMC e PA, com valores inferiores ao trata-do com gestodena estradiol.

A redução de peso corporal analisada nas mulheres tratadas com DRPS a deste estudo, concorda

17com o trabalho de Elger et al., cujas apresentações de DRPS estradiol utilizadas como contraceptivos preve-niu o aumento de peso ponderal e o aumento da PA (tendência para redução da PA).

21No estudo de Archer et al., conduzido em mulheres pós-menopausadas por 13 ciclos de 28 dias, observou-se que o grupo tratado com DRPS estradiol apresentou manutenção e até mesmo redução de peso em relação aos valores iniciais do estudo, quando com-parados ao grupo controle (estradiol isolado).

29Em estudo realizado por Brown, Ling e Wang,

onde 326 mulheres foram acompanhadas durante um

ano, e verificaram que o aumento da retenção hídrica e

do apetite que normalmente ocorre no período pré-

menstrual é reduzido com o uso de DRPS estradiol. Além

da melhoria da sintomatologia pré-menstrual, observa-

ram-se efeitos positivos na pele e redução do peso cor-

poral. Esses resultados podem ser atribuídos ao efeito

anti-mineralocorticóide da DRPS, contrapondo-se à

tendência de ganho de peso dos estrógenos, o que faci-

lita a adesão ao tratamento, pois o ganho de peso é uma

preocupação para muitas mulheres em uso da TH.A análise da associação entre homocisteína e

doença cardiovascular, temática de diversos estudos,

indica que o incremento da concentração sérica de

homocisteína está relacionado ao risco de aterosclero-

se, infarto do miocárdio, infarto cerebral, trombose

venosa profunda e tromboembolismo pulmonar, con-30-32tudo ainda é controverso . Logo, a redução nos níve-

is de homocisteína durante o seguimento das pacien-

tes nos dois grupos sugere um efeito protetor para

doenças cardiovasculares em tais pacientes.A homocisteína pode gerar dano vascular atra-

vés da promoção da ativação plaquetária, stress oxida-

tivo, disfunção endotelial, hipercoagulabilidade e 33stress do retículo endoplasmático . Assim, acredita-se

que a associação da TH com estrógenos diminua a 34concentração de homocisteína , o que corrobora os

resultados.Em estudo dinamarquês, 209 mulheres saudá-

veis na pós-menopausa foram randomizadas para

receber TH (n=103) ou nenhuma substituição (n=106).

Mulheres que receberam TH tiveram níveis de homo-

cisteína total significativamente mais baixos que as

mulheres no grupo controle; a homocisteína média

total foi 8,6 µmol/L e 9,7 µmol/L, respectivamente

(P=0,02)35. Neste estudo, apesar do níveis de homo-

cisteína para o Grupo II, apresentarem-se inferiores ao

Grupo I, tal resultado é reflexo da amostra e não da

terapêutica utilizada. Quando comparado o nível de

homocisteína após três meses de uso da TRH, obser-


Tabela 1 - Análise da Pressão Arterial (PA) em mulheres clima-téricas e hipertensas que fizeram uso de hormônio e mulhe-res que não fizeram. São Luís - MA, 2011.

Inicio(mmHg)

Após 3 meses(mmHg)

Redução (mmHg)

p-valor

PA Sistólica

Grupo I 123±1,5 118,8±1,2 -4,2 0,002

Grupo II 125,1±1,6 122,8±1,1 -2,3 0,003

PA Diastólica

Grupo I 75,5±1,2 72,7±1,0 -2,8 0,004

Grupo II 74,9±1,2 73,4±1,1 -1,5 0,005

da pesquisa e após aceitarem assinaram o Termo de

Consentimento Livre e Esclarecido. A pesquisa foi apro-

vada no Comitê de Ética em Pesquisa do Hospital Uni-

versitário da Universidade Federal do Maranhão com

Parecer Nº 396/10.

Resultados

Nas mulheres submetidas à TH de baixa dose e

tratamento anti-hipertensivo (Grupo I) a idade média

foi de 50,6 anos ± 0,5 anos; já dentre as mulheres que

fizeram uso somente do tratamento anti-hipertensivo

(Grupo II) a idade média foi 51,3 anos ± 0,4 anos.Nas mulheres que realizaram TH (Grupo I),

observou-se uma diminuição de peso médio de 0,7kg

(p = 0,031) em relação ao início do estudo; enquanto

que as mulheres que não fizeram uso (Grupo II), a redu-

ção de peso médio foi mais discreta, 0,3kg (p = 0,041).Após três meses de seguimento observou-se no

Grupo I uma redução da PAS média de 123 ± 1,5 mmHg

para 118,8 ±1,2 mmHg (p = 0,002) e da PAD média de

75,5 ± 1,2 mmHg para 72,7 ± 1,0 mmHg (p = 0,004).

No Grupo II, houve uma redução da PAS média de

125,1 ± 1,6 mmHg para 122,8 ± 1,1 mmHg (p = 0,003)

e da PAD média de 74,9 ± 1,2 mmHg para 73,4 ± 1,1

mmHg (p = 0,005)( Tabela 1).

28


de 0,42 mg/dL para 0,39 mg/dL (p = 0,077), represen-

tando um decréscimo de 7,1%; enquanto no Grupo II o

valor médio inicial passou de 0,28 mg/dL para 0,27

mg/dL (p = 0,062), um decréscimo de 3,6% (Tabela 2).

Conclusão

A PA e prevalência de hipertensão arterial ten-

dem a se elevar com a progressão da idade, mais pro-20nunciadamente nos anos próximos à menopausa .

Entretanto, vale considerar que o efeito da menopausa

sobre a PA é difícil de ser avaliado, visto que ambas

sofrem influência de diversos fatores tais como índice

de massa corpórea (IMC) e tabagismo. No presente estudo, o uso da DRPS apresentou-

se como eficiente terapêutica para tratamento de sin-

tomas climatéricos e HAS, concordando com os acha-13dos encontrados por Gambacciani et al., que acompa-

nharam mulheres na pós-menopausa não tratadas com

TH ou esteróides sexuais nos 12 meses anteriores ao

estudo e foram randomizados para o tratamento com

17β-estradiol (1mg/dia) mais drospirenona (2mg/dia)

ou ao cálcio (controles).A significativa redução da PA média nas mulhe-

res tratadas com DRPS foi mais expressiva na PAS,

quanto à PAD, ao final do estudo. Esses achados são 21compatíveis com aqueles relatados por Archer et al.,

que evidenciaram redução significativa na PA nas

mulheres tratadas com a associação de drospirenona/

estradiol. A redução foi mais acentuada na PAS, seme-

lhante ao achado deste estudo.Houve concordância também com o estudo de

22White et al., que identificaram uma redução significa-tiva da PAS e da PAD em mulheres climatéricas que faziam uso de TH com DRPS (3mg) e estradiol (1mg), avaliadas durante 12 semanas pela MAPA e pela moni-torização ambulatorial.

A utilização de drospirenona-estradiol em estu-do randomizado, controlado com 36 mulheres hiper-tensas leves utilizando hidroclorotiazida, levou a uma redução significativa das PAS e PAD (redução de 7,2 e 4,5mmHg, respectivamente) nestas mulheres avalia-

23das com o MAPA, em relação ao grupo placebo .Em estudo randomizado duplo-cego com 750

mulheres hipertensas climatéricas foi demonstrado uma ação anti-hipertensiva significativa na associação

24de 2 a 3mg de DRPS e 1 mg de estradiol . A associação de 1mg de drospirenona e 1mg de estradiol, ou o uso isolado de estradiol, neste estudo não evidenciou esta redução significativas da pressão arterial.

Em estudo multicêntrico realizado com 213 mulheres pós-menopáusicas hipertensas leves trata-das com DRPS 3mg e estradiol 1mg durante 12 sema-nas, foi observado uma redução da PAS duas vezes maior nas mulheres randomizadas em comparação ao

22placebo (P <0,000) .25Preston et al., concluíram que o uso concomi-

tante de DRPS e 17-beta estradiol como terapia de baixa dose, em associação com enalapril (inibidor da ECA), resulta em efeito redutor sobre a PA, maior que o que ocorre com o uso isolado do enalapril. Resultados semelhantes foram obtidos em estudo multicêntrico com mulheres diabéticas na pós-menopausa entre 44 e 70 anos de idade, no qual se verificou diminuição nos níveis das PAS e PAD, sem alteração nos níveis de

Os níveis séricos da homocisteína sofreram um

decréscimo no valor inicial médio de 9,7 μmol/L para

8,9 μmol/L (p = 0,082), representando uma redução de

8,2% no Grupo I. No Grupo II, essa redução foi de 8,5

μmol/L para 8,1 μmol/L (p = 0,071), representando

uma redução de 4,7%. Os níveis séricos da proteína C reativa ultrassen-

sível apresentaram discreta redução nos dois grupos

deste estudo. No Grupo I, o valor médio inicial passou

Tabela 2 - Comportamento dos marcadores cardiovasculares em mulheres climatéricas e hipertensas que fizeram uso de hormônio e mulheres que não fizeram. São Luís - MA, 2011.

InicioApós 3 meses

Redução (%)

p-valor

Homocisteína

Grupo I 9,7 μmol/L 8,9 μmol/L 8,2 0,082

Grupo II 8,5 μmol/L 8,1 μmol/L 4,7 0,071

Proteína C reativa

Grupo I 0,42 mg/dL 0,39 mg/dL 7,1 0,077

Grupo II 0,28 mg/dL 0,27 mg/dL 3,6 0,062


29

va-se redução superior no Grupo I (8,2%, contra 4,7%

no Grupo II ).36Van Baal et al., avaliando mulheres na pós-

menopausa utilizando terapia combinada de estradiol-progesterona e monoterapia com estradiol durante 4 e 12 semanas, observaram um decréscimo nos níveis de homocisteína de 9,4% na terapia combinada, de 5,1% na monoterapia e um aumento de 2,4% nas pacientes do grupo placebo. As reduções foram detectadas após 4 semanas de tratamento com estradiol-progesterona. Espera-se que resultado semelhante também ocorra em terapias que utilizem análogos da DRPS, como presen-ciado neste estudo. Todavia, em trabalho conduzido

37por Guimarães et al., no qual 24 mulheres foram avali-adas após 3 meses de TH com estradiol 2mg e ciprote-rona 1mg, não foram observadas alterações nos níveis plasmáticos da homocisteína.

Em estudo realizado com 46 mulheres durante 6 meses, utilizou-se terapêutica combinada de estradiol-progesterona e monoterapia com estradiol foi observa-do aumento significativo da PCR sérica no grupo tratado apenas com estradiol, enquanto que no grupo tratado com progestágeno os níveis mantiveram-se estáveis. Os níveis de homocisteína diminuíram em ambos os gru-pos. Assim, estes resultados parecem traduzir que a redução nos níveis séricos de homocisteína através da TH com DRPS apresenta benefícios cardiovasculares e que o aumento da PCR pode ser parcialmente prevenido

38pelo acréscimo de um progestágeno . A proteína C reativa é uma proteína de fase agu-

da, sintetizada pelo fígado em resposta às citocinas, que reflete inflamação sistêmica ativa. A inflamação tem um papel importante no início, progressão e desestabili-zação das placas ateromatosas. Marcadores plasmáti-cos de inflamação crônica têm sido consistentemente associados ao risco de doença arterial coronariana,

39sendo a PCR ultrassensível o marcador mais estudado .Os níveis séricos da PCR ultrassensível apresen-

taram redução em ambos os grupos. Esses dados con-trastam com o aumento de PCR descrito em ensaios

40clínicos feitos por Cooper et al., com doses plenas por 41via oral e estudos longitudinais feitos por Zhang et al.,

no qual usuárias de TH apresentaram maiores níveis de marcadores pró-inflamatórios, quando comparadas às não usuárias. Há controvérsias do efeito da TH sobre os níveis de PCR, e estudos demonstram aumento nos níveis de PCR mesmo com baixa dose por via oral. Con-tudo, o TH de baixa dose não tem sido relacionado com

42,43aumento dos níveis de PCR . 43 44Koh et al., e Störk, von Schacky, e Angerer

observaram a estabilização dos níveis de PCR com a TH de baixa dose por via oral, tanto no uso de 0,3mg de estrogênios equinos conjugados, quanto no uso de 1mg de 17-beta estradiol, respectivamente. Estudos experimentais têm sido desenvolvidos para avaliar a influência da associação DRPS drospirenona-estradiol sobre marcadores pró-inflamatórios em mulheres cli-

45matéricas .Em uma análise caso-controle dos estudos

sobre hormônios, pesquisadores determinaram os

níveis lipídicos e de PCR ultrassensível iniciais em 271

mulheres cardiopatas e em 707 mulheres sem cardio-

patia. Um valor eleva do PCR ultrassensível foi associa-

do com um risco elevado de eventos coronarianos em

mulheres que fazem uso isolado de estrogênio, mas

26potássio no grupo tratado com drospirenona .Por outro lado, o estudo realizado durante cinco

27anos por Vestergaard et al., com 1006 mulheres pós-menopáusicas entre 45 e 58 anos, em TH, mostrou não ocorrer nenhum efeito considerável, seja aditivo ou redutor, na PA dessas mulheres.

28O estudo realizado por Yildizhan et al., avaliou 160 mulheres durante 12 meses e evidenciou que mulheres tratadas com DRPS - estradiol obtiveram baixa incidência de eventos adversos e efeitos mais favoráveis no IMC e PA, com valores inferiores ao trata-do com gestodena estradiol.

A redução de peso corporal analisada nas mulheres tratadas com DRPS a deste estudo, concorda

17com o trabalho de Elger et al., cujas apresentações de DRPS estradiol utilizadas como contraceptivos preve-niu o aumento de peso ponderal e o aumento da PA (tendência para redução da PA).

21No estudo de Archer et al., conduzido em mulheres pós-menopausadas por 13 ciclos de 28 dias, observou-se que o grupo tratado com DRPS estradiol apresentou manutenção e até mesmo redução de peso em relação aos valores iniciais do estudo, quando com-parados ao grupo controle (estradiol isolado).

29Em estudo realizado por Brown, Ling e Wang,

onde 326 mulheres foram acompanhadas durante um

ano, e verificaram que o aumento da retenção hídrica e

do apetite que normalmente ocorre no período pré-

menstrual é reduzido com o uso de DRPS estradiol. Além

da melhoria da sintomatologia pré-menstrual, observa-

ram-se efeitos positivos na pele e redução do peso cor-

poral. Esses resultados podem ser atribuídos ao efeito

anti-mineralocorticóide da DRPS, contrapondo-se à

tendência de ganho de peso dos estrógenos, o que faci-

lita a adesão ao tratamento, pois o ganho de peso é uma

preocupação para muitas mulheres em uso da TH.A análise da associação entre homocisteína e

doença cardiovascular, temática de diversos estudos,

indica que o incremento da concentração sérica de

homocisteína está relacionado ao risco de aterosclero-

se, infarto do miocárdio, infarto cerebral, trombose

venosa profunda e tromboembolismo pulmonar, con-30-32tudo ainda é controverso . Logo, a redução nos níve-

is de homocisteína durante o seguimento das pacien-

tes nos dois grupos sugere um efeito protetor para

doenças cardiovasculares em tais pacientes.A homocisteína pode gerar dano vascular atra-

vés da promoção da ativação plaquetária, stress oxida-

tivo, disfunção endotelial, hipercoagulabilidade e 33stress do retículo endoplasmático . Assim, acredita-se

que a associação da TH com estrógenos diminua a 34concentração de homocisteína , o que corrobora os

resultados.Em estudo dinamarquês, 209 mulheres saudá-

veis na pós-menopausa foram randomizadas para

receber TH (n=103) ou nenhuma substituição (n=106).

Mulheres que receberam TH tiveram níveis de homo-

cisteína total significativamente mais baixos que as

mulheres no grupo controle; a homocisteína média

total foi 8,6 µmol/L e 9,7 µmol/L, respectivamente

(P=0,02)35. Neste estudo, apesar do níveis de homo-

cisteína para o Grupo II, apresentarem-se inferiores ao

Grupo I, tal resultado é reflexo da amostra e não da

terapêutica utilizada. Quando comparado o nível de

homocisteína após três meses de uso da TRH, obser-


30

hídrica. As características desse tipo de tratamento

demonstram benefícios para o sistema cardiovascular

e redução de riscos para as mulheres em TRH. O esquema drospirenona + estradiol, por apre-

sentar eficácia semelhante às terapias hormonais tra-

dicionais, com o benefício adicional de menor retenção

de líquido, pode ser considerada uma importante alter-

nativa principalmente em mulheres com predisposição

ao ganho de peso e à elevação da pressão arterial. A importância dos marcadores biológicos, a

inclusão da dosagem de PCR e homocisteína na avalia-

ção de mulheres climatéricas hipertensas são cada vez

mais importantes para a identificação precoce do risco

cardiovascular.

não naquelas em que o uso de estrogênio está associa-

do à progesterona. Por ser um derivado progestínico,

esse resultado também poderia ser aplicado à terapia 46com drospirenona .

Em estudo clínico randomizado com 40 mulheres

na pós-menopausa, os efeitos do tratamento oral de

baixa dose nas pacientes submetidas à terapêutica com

estradiol 300μcg nasal e DRPS 2mg foram favoráveis nos

níveis de PCR ultrassensível. As concentrações circulan-

tes de PCR diminuíram nos primeiros 2 meses e mantive-

ram-se estáveis ao final de 4 meses de tratamento hor-45monal, resultados concordantes com este estudo .

Portanto, o tratamento hormonal com a drospi-

renona representa nova opção terapêutica, pois além

dos benefícios no controle dos sintomas climatéricos,

reforça ainda as propriedades antagonistas da aldoste-

rona que podem contrabalançar a possível retenção

Referências

1. Fonseca AMd, Bagnoli VR, Arie WMY. A Dúvida do gineco-logista: prescrever ou não hormônios na mulher no climatério? Rev Assoc Med Bras, 2009; 55(5): 507.

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31



30

hídrica. As características desse tipo de tratamento

demonstram benefícios para o sistema cardiovascular

e redução de riscos para as mulheres em TRH. O esquema drospirenona + estradiol, por apre-

sentar eficácia semelhante às terapias hormonais tra-

dicionais, com o benefício adicional de menor retenção

de líquido, pode ser considerada uma importante alter-

nativa principalmente em mulheres com predisposição

ao ganho de peso e à elevação da pressão arterial. A importância dos marcadores biológicos, a

inclusão da dosagem de PCR e homocisteína na avalia-

ção de mulheres climatéricas hipertensas são cada vez

mais importantes para a identificação precoce do risco

cardiovascular.

não naquelas em que o uso de estrogênio está associa-

do à progesterona. Por ser um derivado progestínico,

esse resultado também poderia ser aplicado à terapia 46com drospirenona .

Em estudo clínico randomizado com 40 mulheres

na pós-menopausa, os efeitos do tratamento oral de

baixa dose nas pacientes submetidas à terapêutica com

estradiol 300μcg nasal e DRPS 2mg foram favoráveis nos

níveis de PCR ultrassensível. As concentrações circulan-

tes de PCR diminuíram nos primeiros 2 meses e mantive-

ram-se estáveis ao final de 4 meses de tratamento hor-45monal, resultados concordantes com este estudo .

Portanto, o tratamento hormonal com a drospi-

renona representa nova opção terapêutica, pois além

dos benefícios no controle dos sintomas climatéricos,

reforça ainda as propriedades antagonistas da aldoste-

rona que podem contrabalançar a possível retenção

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MORTALIDADE NEONATAL EM LOCALIDADE DO NORDESTE DO BRASIL

NEONATAL MORTALITY IN REGION OF NORTHWEST OF BRAZIL

1 2 3 3 4Valdinar Sousa Ribeiro , Flávia Baluz Bezerra de Farias , Alcione Miranda dos Santos , Antonio Augusto Moura da Silva , Liberata Campos Coimbra , Arlene 4 5de Jesus Mendes Caldas , Heloisa Bettiol

ResumoIntrodução: O Maranhão apresenta alta taxa de mortalidade neonatal. Há necessidade de produção de informações confiáveis para

orientar gestores de saúde no planejamento, controle e avaliação dos programas e serviços de saúde. Objetivo: Descrever e analisar

indicadores relacionados à mortalidade neonatal em cidades do Maranhão em 2005. Métodos: Estudo descritivo em amostra de

106 óbitos onde se avaliou indicadores socioeconômicos, biológicos e de assistência à saúde. A causa básica foi corrigida e classifi-

cada segundo critérios de evitabilidade. Estimou-se a cobertura dos registros de óbitos através da razão entre óbitos informados

pelo SIM (Sistema de Informação de Mortalidade) e estimados a partir de dados oficiais e multiplicado por 100, cuja diferença definiu

o sub-registro. Resultados: O sub-registro para óbitos variou entre 26% e 72%. As causas de óbitos mais frequentes relacionaram-se

a gestação de curta duração e baixo peso ao nascer (41,5%), asfixia (19,8%), septicemia (18%) e pré-eclampsia (10,3%). A maioria dos

óbitos seria evitável por adequada atenção à mulher na gestação (41,5%), ao parto (19,8%) ou ao recém-nascido (18%). Conclusão:

Óbitos evitáveis, sub-registro e situação socioeconômica podem ter influenciado o perfil da mortalidade neonatal.

Palavras-chave: Mortalidade neonatal (saúde pública). Registros de mortalidade. Coeficiente de mortalidade. Assistência pré-natal.

AbstractIntroduction: Maranhão has high neonatal mortality rate. It's necessary to produce reliable information to guide healthcare man-

agers in planning, control and evaluation of health programs and services. Objective: To describe and analyze indicators of neona-

tal mortality in cities of Maranhão in 2005. Methods: Descriptive study in a sample of 106 deaths in which we evaluated socioeco-

nomic, biological and healthcare indicators. The root cause has been corrected and classified according tocriteria of avoidability. We

estimated the coverage of the death records through the ratio of deaths reported by the SIM and estimated from official data, multi-

plied by 100, which difference defined the underreporting. Results: The sub-registry for deaths ranged from 26% to 72%. The most

frequent causes of death were related to short-termgestation and low birth weight (41.5%), suffocation (19.8%), sepsis (18%) and

preeclampsia (10.3%). Most deaths would be preventable by adequate care for women during pregnancy (41.5%), delivery (19.8%) or

newborn (18%). Conclusions: Deaths preventable, underreporting and socioeconomic status may have influenced the profile of

neonatal mortality.

Keywords: Neonatal Mortality. Mortality Registries. Mortality Rate. Prenatal Care.

1. Docente do Departamento de Medicina III. Programa de Pós-Graduação em Saúde Coletiva. Universidade Federal do Maranhão - UFMA.2. Programa de Pós-Graduação em Ciências da Saúde - UFMA.3. Docente do Departamento de Saúde Pública. Programa de Pós-Graduação em Saúde Coletiva - UFMA.4. Docente do Departamento de Enfermagem. Programa de Pós-Graduação em Saúde Coletiva - UFMA.5. Docente do Departamento de Puericultura e Pediatria. Faculdade de Medicina de Ribeirão Preto. Universidade de São Paulo - USP.Contato: Valdinar Sousa Ribeiro. E-mail: [email protected]

Introdução

O Brasil está inserido entre os sessenta países

selecionados pela Organização das Nações Unidas

(ONU) como prioritários para os Objetivos de Desen-

volvimento do Milênio (ODM), que contemplam ações

que visam aumentar a sobrevivência infantil, cuja meta

é reduzir em dois terços, entre 1990 e 2015, a taxa de 1mortalidade de menores de cinco anos .

A Mortalidade Neonatal (MN) no país responde

por quase 40% de todas as mortes de menores de 5

anos e por cerca de 60% de menores de 1 ano, sendo

que 50% dos óbitos ocorrem nas primeiras 24 horas de

vida. Estimativas apontam decréscimo de 45% da Mor-

talidade Infantil (MI) no Brasil entre 1990 (46,9 por mil)

e 2006 (24,9 por mil), associadas a avanços em ques-

tões como segurança alimentar e nutricional, sanea-2mento básico, vacinação e modelo de atenção à saúde .

Observam-se, contudo, desigualdades regionais,

uma vez que o Nordeste apresenta MI quase 50% maior

que a média nacional. Os Estados de Alagoas (51,9 por

mil), Maranhão (40,7 por mil) e Pernambuco (39,8 por

mil) apresentam as mais altas taxas no país, sendo que a

ocorrência desses óbitos segue padrões determinados

por renda familiar, etnia, escolaridade, entre outros,

pois se observa que as crianças pobres têm mais que o

dobro de chance de morrer, comparada com as mais 2ricas; as negras têm 40% a mais de chance de óbito .

No Maranhão fatores estruturais como sanea-

mento, estrutura fundiária distribuição de renda e aces-

so aos serviços de saúde também têm retardado a 3queda deste indicador , expondo acentuadas desigual-

dades intra-regionais, pois o coeficiente de MI estimado 3,4para a capital, está bem abaixo da média do Estado . A

elevada prevalência de óbitos neonatais potencialmen-

te evitáveis, como aqueles devido à prematuridade,

asfixia e infecções, entre outras, evidencia deficiências 4na atenção ao pré-natal, ao parto e ao recém-nascido .

Outra importante questão a considerar é aquela

relacionada à deficiência de cobertura e qualidade dos 5registros de óbitos e de nascimentos . Estima-se que o

sub-registro de óbitos do Sistema de Informação sobre

Mortalidade (SIM) seja de 25% no país, enquanto que no

Nordeste metade dos óbitos neonatais não é identifica-6da no SIM . Observou-se que o percentual de adequa-

ção das informações sobre “natalidade”, “mortalidade”

e “mal definidos” nos municípios brasileiros variou de

5% no Nordeste a 63% no Sul, sendo que somente 15%

dos municípios de pequeno porte da região Nordeste

têm informações adequadas quanto à definição da 7causa básica de morte . No Maranhão o número de

óbitos de crianças de até um ano informados represen-6ta 51,5% dos casos estimados no ano de 2006 .

Este estudo pretende estimar o sub-registro e

descrever características de óbitos neonatais segundo

indicadores socioeconômicos, biológicos, de assistên-

cia ao pré-natal, ao parto e ao recém-nascido em algu-

mas cidades do Maranhão em 2005, assim como clas-

sificar os óbitos segundo critérios de evitabilidade.

Método

Trata-se de estudo descritivo em que a popula-

ção de referência foi definida segundo os eventos

registrados no SIM em 2005, representando um núme-

ro total de 188 óbitos neonatais. Deste universo foram

localizadas por meio de busca ativa 106 famílias, dis-

tribuídos nos seguintes municípios: Caxias (40 óbi-

tos), São José de Ribamar (12 óbitos), Bacabal (16 óbi-

tos), Barra do Corda (MA) (28 óbitos), Presidente Dutra

(MA) (7 óbitos) e Pedreiras (MA) (3 óbitos). A escolha

dos municípios teve como critério o fato dos mesmos

apresentarem altas taxas de mortalidade neonatal,

serem de porte distinto (pequeno, médio e grande) e se

localizarem em diferentes regiões do Maranhão.Os óbitos foram identificados em pesquisa nos

arquivos do SIM e Sistema de Informação da Atenção

Básica (SIAB), visitas aos hospitais de ocorrência e con-

sulta aos prontuários médicos. Em seguida, identifica-

ram-se os domicílios para entrevistas com as mães dos

falecidos, com coleta de dados sobre as circunstâncias

que envolveram o evento.Utilizou-se como instrumento um questionário

adaptado da pesquisa “Investigação Interamericana de

Mortalidade na Infância” e do Manual de Prevenção do

Óbito Infantil do Ministério da Saúde, preenchido em

entrevista com as mães das crianças falecidas e com

base nas informações dos prontuários e dos médicos,

contendo informações detalhadas sobre todas as cir-

cunstâncias ocorridas do adoecimento até o óbito –

“autópsia verbal”.As entrevistas esclareceram alguns aspectos

sociais dos pais como idade, escolaridade, ocupação,

estado civil, renda; história reprodutiva e obstétrica

materna como número de gestações, abortos, partos

normais e partos cesarianas; dados do atendimento

pré-natal, parto e recém-nascido como realização do

pré-natal e fatores de risco gestacional, intercorrências

clínicas ocorridas no parto, local do nascimento, local

do óbito, prematuridade (idade gestacional menor que

37 semanas), baixo peso ao nascer (peso menor que

2500g) e intercorrências clínicas com o recém-nascido.

A ocupação foi definida de acordo com a classifi-

cação nacional de atividades econômicas proposta pelo 8Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística (IBGE)

adaptada ao estudo nas seguintes classes: desocupa-

dos, serviço doméstico, agricultura, pesca, indústrias

extrativas e de transformação, comércio, transporte,

educação, saúde, serviços sociais e outras atividades.Investigou-se nos prontuários causa da interna-

ção, história e exame clínico, exames laboratoriais

realizados, evolução hospitalar, tratamento utilizado e

causa provável do óbito. Em cada município foram

treinadas duas pessoas para coleta de dados, sendo

um profissional de nível superior (medicina ou enfer-

magem) e um profissional de nível médio, além de

estudantes de enfermagem. A tabulação e a seleção da causa básica do óbito

foi feita por dois pediatras do grupo de pesquisa, base-

adas nas informações acima, de acordo com os critéri-

os da Organização Mundial da Saúde (OMS) para classi-

ficação da mortalidade infantil, de forma independen-

te em todos os óbitos para checagem da concordância

inter-observador. A causa básica do óbito foi tabulada

de acordo com a Classificação Internacional de Doen-aças, 10 revisão (CID-10).A causa básica, corrigida pela pesquisa docu-

mental e entrevistas, foi classificada de acordo com

critérios que possibilitam esclarecer padrões de evita-

bilidade dos óbitos. Utilizou-se a lista de causas de

morte evitáveis por intervenções no âmbito do Sistema

Único de Saúde do Brasil, que considera: causas evitá-

veis reduzíveis por ações de imunoprevenção; por

adequada atenção à mulher na gestação e parto e ao

recém-nascido; por ações adequadas de diagnóstico e

tratamento; por ações adequadas de promoção à saú-9de, vinculadas a ações adequadas de atenção à saúde .

Para o cálculo do Coeficiente de Mortalidade

Iinfantil (CMI) foram utilizados os seguintes dados ano

de 2005: nascimentos informados pelo Sistema de

Informações de Nascidos Vivos (SINASC), nascimentos

estimados pelo IBGE, óbitos infantis informados pela

SIM, óbitos estimados pelo IBGE. Em seguida, foram

identificados os óbitos neonatais informados pelo SIM

e estimados de acordo com dados do IBGE.Para estimar o sub-registro de óbitos, inicial-

mente foi calculado o sub-registro do SINASC com base

na população estimado pelo IBGE para menores de 1

ano. Partiu-se das estimativas indiretas do coeficiente

de mortalidade infantil feita por Simões para os anos

de 1989, 1990, 1994 e 1998 para definição da estima-10tiva dos óbitos esperados para cada município . O CMI

para o ano de 2005 foi estimado por regressão linear a

partir dos coeficientes acima, aplicando-se redutor de

30%, considerando que a queda da mortalidade infantil

acelerou-se recentemente (redutor calculado com base

na queda observada no CMI do Estado estimado por

regressão linear a partir de CMI de 1997 a 2004, calcu-11 lado pelo método indireto) .

Considerando os óbitos neonatais informados

pelo SIM e estimados a partir de dados do IBGE para

cada cidade estudada, foi calculada a razão entre tais

óbitos e multiplicada por 100 para identificação da

cobertura de registro. Conforme os valores de cobertu-

ra obteve-se a diferença destes percentuais para defini-6ção do sub-registro de óbitos . Assumiu-se que o sub-

33Rev Pesq Saúde, 13(2): 32-37, maio-agost, 2012 Rev Pesq Saúde, 13(2): 32-37, maio-agost, 2012

Ribeiro VS, Farias FBB, Santos AM, Silva AAM, Coimbra LC, Caldas AJM, Bettiol H


32


NEONATAL MORTALITY IN REGION OF NORTHWEST OF BRAZIL

1 2 3 3 4Valdinar Sousa Ribeiro , Flávia Baluz Bezerra de Farias , Alcione Miranda dos Santos , Antonio Augusto Moura da Silva , Liberata Campos Coimbra , Arlene 4 5de Jesus Mendes Caldas , Heloisa Bettiol

ResumoIntrodução: O Maranhão apresenta alta taxa de mortalidade neonatal. Há necessidade de produção de informações confiáveis para

orientar gestores de saúde no planejamento, controle e avaliação dos programas e serviços de saúde. Objetivo: Descrever e analisar

indicadores relacionados à mortalidade neonatal em cidades do Maranhão em 2005. Métodos: Estudo descritivo em amostra de

106 óbitos onde se avaliou indicadores socioeconômicos, biológicos e de assistência à saúde. A causa básica foi corrigida e classifi-

cada segundo critérios de evitabilidade. Estimou-se a cobertura dos registros de óbitos através da razão entre óbitos informados

pelo SIM (Sistema de Informação de Mortalidade) e estimados a partir de dados oficiais e multiplicado por 100, cuja diferença definiu

o sub-registro. Resultados: O sub-registro para óbitos variou entre 26% e 72%. As causas de óbitos mais frequentes relacionaram-se

a gestação de curta duração e baixo peso ao nascer (41,5%), asfixia (19,8%), septicemia (18%) e pré-eclampsia (10,3%). A maioria dos

óbitos seria evitável por adequada atenção à mulher na gestação (41,5%), ao parto (19,8%) ou ao recém-nascido (18%). Conclusão:

Óbitos evitáveis, sub-registro e situação socioeconômica podem ter influenciado o perfil da mortalidade neonatal.

Palavras-chave: Mortalidade neonatal (saúde pública). Registros de mortalidade. Coeficiente de mortalidade. Assistência pré-natal.

AbstractIntroduction: Maranhão has high neonatal mortality rate. It's necessary to produce reliable information to guide healthcare man-

agers in planning, control and evaluation of health programs and services. Objective: To describe and analyze indicators of neona-

tal mortality in cities of Maranhão in 2005. Methods: Descriptive study in a sample of 106 deaths in which we evaluated socioeco-

nomic, biological and healthcare indicators. The root cause has been corrected and classified according tocriteria of avoidability. We

estimated the coverage of the death records through the ratio of deaths reported by the SIM and estimated from official data, multi-

plied by 100, which difference defined the underreporting. Results: The sub-registry for deaths ranged from 26% to 72%. The most

frequent causes of death were related to short-termgestation and low birth weight (41.5%), suffocation (19.8%), sepsis (18%) and

preeclampsia (10.3%). Most deaths would be preventable by adequate care for women during pregnancy (41.5%), delivery (19.8%) or

newborn (18%). Conclusions: Deaths preventable, underreporting and socioeconomic status may have influenced the profile of

neonatal mortality.

Keywords: Neonatal Mortality. Mortality Registries. Mortality Rate. Prenatal Care.

1. Docente do Departamento de Medicina III. Programa de Pós-Graduação em Saúde Coletiva. Universidade Federal do Maranhão - UFMA.2. Programa de Pós-Graduação em Ciências da Saúde - UFMA.3. Docente do Departamento de Saúde Pública. Programa de Pós-Graduação em Saúde Coletiva - UFMA.4. Docente do Departamento de Enfermagem. Programa de Pós-Graduação em Saúde Coletiva - UFMA.5. Docente do Departamento de Puericultura e Pediatria. Faculdade de Medicina de Ribeirão Preto. Universidade de São Paulo - USP.Contato: Valdinar Sousa Ribeiro. E-mail: [email protected]

Introdução

O Brasil está inserido entre os sessenta países

selecionados pela Organização das Nações Unidas

(ONU) como prioritários para os Objetivos de Desen-

volvimento do Milênio (ODM), que contemplam ações

que visam aumentar a sobrevivência infantil, cuja meta

é reduzir em dois terços, entre 1990 e 2015, a taxa de 1mortalidade de menores de cinco anos .

A Mortalidade Neonatal (MN) no país responde

por quase 40% de todas as mortes de menores de 5

anos e por cerca de 60% de menores de 1 ano, sendo

que 50% dos óbitos ocorrem nas primeiras 24 horas de

vida. Estimativas apontam decréscimo de 45% da Mor-

talidade Infantil (MI) no Brasil entre 1990 (46,9 por mil)

e 2006 (24,9 por mil), associadas a avanços em ques-

tões como segurança alimentar e nutricional, sanea-2mento básico, vacinação e modelo de atenção à saúde .

Observam-se, contudo, desigualdades regionais,

uma vez que o Nordeste apresenta MI quase 50% maior

que a média nacional. Os Estados de Alagoas (51,9 por

mil), Maranhão (40,7 por mil) e Pernambuco (39,8 por

mil) apresentam as mais altas taxas no país, sendo que a

ocorrência desses óbitos segue padrões determinados

por renda familiar, etnia, escolaridade, entre outros,

pois se observa que as crianças pobres têm mais que o

dobro de chance de morrer, comparada com as mais 2ricas; as negras têm 40% a mais de chance de óbito .

No Maranhão fatores estruturais como sanea-

mento, estrutura fundiária distribuição de renda e aces-

so aos serviços de saúde também têm retardado a 3queda deste indicador , expondo acentuadas desigual-

dades intra-regionais, pois o coeficiente de MI estimado 3,4para a capital, está bem abaixo da média do Estado . A

elevada prevalência de óbitos neonatais potencialmen-

te evitáveis, como aqueles devido à prematuridade,

asfixia e infecções, entre outras, evidencia deficiências 4na atenção ao pré-natal, ao parto e ao recém-nascido .

Outra importante questão a considerar é aquela

relacionada à deficiência de cobertura e qualidade dos 5registros de óbitos e de nascimentos . Estima-se que o

sub-registro de óbitos do Sistema de Informação sobre

Mortalidade (SIM) seja de 25% no país, enquanto que no

Nordeste metade dos óbitos neonatais não é identifica-6da no SIM . Observou-se que o percentual de adequa-

ção das informações sobre “natalidade”, “mortalidade”

e “mal definidos” nos municípios brasileiros variou de

5% no Nordeste a 63% no Sul, sendo que somente 15%

dos municípios de pequeno porte da região Nordeste

têm informações adequadas quanto à definição da 7causa básica de morte . No Maranhão o número de

óbitos de crianças de até um ano informados represen-6ta 51,5% dos casos estimados no ano de 2006 .

Este estudo pretende estimar o sub-registro e

descrever características de óbitos neonatais segundo

indicadores socioeconômicos, biológicos, de assistên-

cia ao pré-natal, ao parto e ao recém-nascido em algu-

mas cidades do Maranhão em 2005, assim como clas-

sificar os óbitos segundo critérios de evitabilidade.

Método

Trata-se de estudo descritivo em que a popula-

ção de referência foi definida segundo os eventos

registrados no SIM em 2005, representando um núme-

ro total de 188 óbitos neonatais. Deste universo foram

localizadas por meio de busca ativa 106 famílias, dis-

tribuídos nos seguintes municípios: Caxias (40 óbi-

tos), São José de Ribamar (12 óbitos), Bacabal (16 óbi-

tos), Barra do Corda (MA) (28 óbitos), Presidente Dutra

(MA) (7 óbitos) e Pedreiras (MA) (3 óbitos). A escolha

dos municípios teve como critério o fato dos mesmos

apresentarem altas taxas de mortalidade neonatal,

serem de porte distinto (pequeno, médio e grande) e se

localizarem em diferentes regiões do Maranhão.Os óbitos foram identificados em pesquisa nos

arquivos do SIM e Sistema de Informação da Atenção

Básica (SIAB), visitas aos hospitais de ocorrência e con-

sulta aos prontuários médicos. Em seguida, identifica-

ram-se os domicílios para entrevistas com as mães dos

falecidos, com coleta de dados sobre as circunstâncias

que envolveram o evento.Utilizou-se como instrumento um questionário

adaptado da pesquisa “Investigação Interamericana de

Mortalidade na Infância” e do Manual de Prevenção do

Óbito Infantil do Ministério da Saúde, preenchido em

entrevista com as mães das crianças falecidas e com

base nas informações dos prontuários e dos médicos,

contendo informações detalhadas sobre todas as cir-

cunstâncias ocorridas do adoecimento até o óbito –

“autópsia verbal”.As entrevistas esclareceram alguns aspectos

sociais dos pais como idade, escolaridade, ocupação,

estado civil, renda; história reprodutiva e obstétrica

materna como número de gestações, abortos, partos

normais e partos cesarianas; dados do atendimento

pré-natal, parto e recém-nascido como realização do

pré-natal e fatores de risco gestacional, intercorrências

clínicas ocorridas no parto, local do nascimento, local

do óbito, prematuridade (idade gestacional menor que

37 semanas), baixo peso ao nascer (peso menor que

2500g) e intercorrências clínicas com o recém-nascido.

A ocupação foi definida de acordo com a classifi-

cação nacional de atividades econômicas proposta pelo 8Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística (IBGE)

adaptada ao estudo nas seguintes classes: desocupa-

dos, serviço doméstico, agricultura, pesca, indústrias

extrativas e de transformação, comércio, transporte,

educação, saúde, serviços sociais e outras atividades.Investigou-se nos prontuários causa da interna-

ção, história e exame clínico, exames laboratoriais

realizados, evolução hospitalar, tratamento utilizado e

causa provável do óbito. Em cada município foram

treinadas duas pessoas para coleta de dados, sendo

um profissional de nível superior (medicina ou enfer-

magem) e um profissional de nível médio, além de

estudantes de enfermagem. A tabulação e a seleção da causa básica do óbito

foi feita por dois pediatras do grupo de pesquisa, base-

adas nas informações acima, de acordo com os critéri-

os da Organização Mundial da Saúde (OMS) para classi-

ficação da mortalidade infantil, de forma independen-

te em todos os óbitos para checagem da concordância

inter-observador. A causa básica do óbito foi tabulada

de acordo com a Classificação Internacional de Doen-aças, 10 revisão (CID-10).A causa básica, corrigida pela pesquisa docu-

mental e entrevistas, foi classificada de acordo com

critérios que possibilitam esclarecer padrões de evita-

bilidade dos óbitos. Utilizou-se a lista de causas de

morte evitáveis por intervenções no âmbito do Sistema

Único de Saúde do Brasil, que considera: causas evitá-

veis reduzíveis por ações de imunoprevenção; por

adequada atenção à mulher na gestação e parto e ao

recém-nascido; por ações adequadas de diagnóstico e

tratamento; por ações adequadas de promoção à saú-9de, vinculadas a ações adequadas de atenção à saúde .

Para o cálculo do Coeficiente de Mortalidade

Iinfantil (CMI) foram utilizados os seguintes dados ano

de 2005: nascimentos informados pelo Sistema de

Informações de Nascidos Vivos (SINASC), nascimentos

estimados pelo IBGE, óbitos infantis informados pela

SIM, óbitos estimados pelo IBGE. Em seguida, foram

identificados os óbitos neonatais informados pelo SIM

e estimados de acordo com dados do IBGE.Para estimar o sub-registro de óbitos, inicial-

mente foi calculado o sub-registro do SINASC com base

na população estimado pelo IBGE para menores de 1

ano. Partiu-se das estimativas indiretas do coeficiente

de mortalidade infantil feita por Simões para os anos

de 1989, 1990, 1994 e 1998 para definição da estima-10tiva dos óbitos esperados para cada município . O CMI

para o ano de 2005 foi estimado por regressão linear a

partir dos coeficientes acima, aplicando-se redutor de

30%, considerando que a queda da mortalidade infantil

acelerou-se recentemente (redutor calculado com base

na queda observada no CMI do Estado estimado por

regressão linear a partir de CMI de 1997 a 2004, calcu-11 lado pelo método indireto) .

Considerando os óbitos neonatais informados

pelo SIM e estimados a partir de dados do IBGE para

cada cidade estudada, foi calculada a razão entre tais

óbitos e multiplicada por 100 para identificação da

cobertura de registro. Conforme os valores de cobertu-

ra obteve-se a diferença destes percentuais para defini-6ção do sub-registro de óbitos . Assumiu-se que o sub-



Tabela 2 - Fatores socioeconômicos, demográficos e repro-dutivos em casos de óbitos neonatais. Maranhão, 2007.

Variável n %

Idade da mãe em anos (Méd=22,7; DP=±5,3)

≤ 18 22 20,8

19-35 79 74,5

>35 1 0,9

Ignorado 4 3,7

Número de gestações (Méd=2,6; DP=±2,1)

1 34 32,1

2-3 40 37,7

≥4 22 20,8

Ignorado 10 9,4

Natimortos (Méd=0,3; DP=±0,7)

Nenhum 73 68,9

1 20 18,9

≥2 3 2,8

Ignorados 10 9,4

Estado civil

Solteira 22 20,7

Casada 25 23,6

União estável 47 44,4

Ignorado 12 11,3

Escolaridade da mãe

Analfabeta ou alfabetizada 5 4,7



Ensino superior 3 2,8

Ignorado 4 3,8

Ocupação da mãe

Do lar 50 47,2

Serviços domésticos 22 20,7

Agricultura, pesca, indústrias extrativa e de transformação

11 10,4

Comércio e transporte 6 5,7

Educação, Saúde e Serviços Sociais 5 4,7

Outras atividades 12 11,3

Ocupação do pai

Desocupados 40 37,8


31 29,2




Renda familiar < 1 salário mínimo

Sim 54 50,9

Não 43 40,6

Ignorado 9 8,5

Chefe da família

Pai 59 55,7

Mãe 14 13,2

Outros 25 23,6

Ignorado 8 7,5

Chefe da família desempregado

Sim 16 15,1

Não 82 77,4

Ignorado 8 7,5

Total 106 100,0

Tabela 1 - Nascidos vivos, cobertura de nascimentos, óbitos infantis e neonatais, cobertura e sub-registro de óbitos e coeficiente de mortalidade infantil. Maranhão, 2007.

Nota: (1) População de menores de 1 ano estimada de acordo com dados do IBGE; (2) Cobertura de registro de nascimentos definida conforme o calculo de razão entre os nascidos vivos informados pelo SIM e estimados de acordo com dados do IBGE; (3) Óbitos infantis estimados de acordo com dados do IBGE; (4) Óbitos neonatais estimados de acordo com dados do IBGE; (5) Cobertura de registro de óbitos definida conforme o calculo de razão entre os óbitos neonatais informados pelo SIM e estimados de acordo com dados do IBGE; (6) Sub-registro correspon-dendo à diferença dos valores encontrados para cobertura de registro de óbitos; (7) Coeficiente de mortalidade infantil por mil nascidos vivos, segundo dados informados pelo SIM e SINASC; (8) Coeficiente de mortalidade infantil por mil nascidos vivos, segundo dados estimados de acordo com dados do IBGE.

Municípios

Nascimentos infantis Óbitos infantis Óbitos neonatais CMI

SINASCEstima-dos (1)

Cober-tura (2)

SIMEstima-dos (3)

SIMEstim-

ados (4)Cober-tura (5)

Sub-regis-tro (6)

Infor-mados

(7)

Estima-dos (8)

Sub-registro

Bacabal 2234 2264 99 56 96 26 58 45 55 25,1 42,5 41

Barra do Corda

1833 1897 97 55 85 37 51 73 27 30,0 44,6 33

Caxias 3134 3319 94 87 166 74 100 74 26 27,8 50,1 45

Pedreiras 926 879 105 10 42 7 25 28 72 10,8 47,5 77

Presiden-te Dutra

865 857 100 22 39 12 23 51 49 25,4 45,6 44

São José de Ribamar

2128 2996 71 46 81 32 48 66 34 21,6 26,9 20

Total 11120 12212 - 276 509 188 305 - - - - -

34


Quanto aos fatores relacionados à mãe, à crian-

ça, ao pré-natal e ao parto, as maiores freqüências

foram ocorrência do óbito no 1° dia de vida (57,6%),

registro de óbitos neonatais é igual ao de óbitos infan-

tis. Para o processamento de dados foi utilizado o pro-

grama Epi-Info® o CDC®, de Atlanta, EUA, versão 6.04b. O estudo foi aprovado pelo Comitê de Ética em

Pesquisa, proc. nº 332/2004 do Hospital Universitário

da Universidade Federal do Maranhão – HUUFMA, e a

aplicação do questionário foi realizada após autoriza-

ção das mães mediante assinatura do Termo de Con-

sentimento Livre e Esclarecido.

Resultados

Estudaram-se 106 óbitos, correspondendo a

56,4% dos óbitos registrados no SIM para o conjunto das

cidades em 2005. O sub-registro para óbitos neonatais

variou entre 26% em Caxias e 72% em Pedreiras. O CMI

observado no SIM variou entre 10,8 por mil em Pedreiras

e 30,0 por mil em Barra do Corda (MA) (Tabela 1).

Observou-se no estudo que 2/3 das mães tinha

idade entre 19 e 35 anos, e que 1/5 tinha idade igual ou

menor que 18 anos. A frequência de gestações foi alta,

sendo 58,5% acima de duas gestações e aproximada-

mente 22% das mães tinham história de natimorto pré-

vio. Cerca de 20% eram solteiras, enquanto que 44,4%

viviam em união estável. Mais da metade das mães

tinha apenas o ensino fundamental e somente 2,8%

com ensino superior. Cerca de 50% das famílias possu-

íam renda familiar menor que um salário mínimo,

sendo que em 15,1% o chefe da família estava desem-

pregado e em 13,2% a mãe era a chefe da família. Na

maioria dos casos a mãe era do lar (47,2%) e em 20,7%

era empregada doméstica. Em relação ao pai, 37,8%

estavam sem emprego e entre os empregados as ocu-

pações mais freqüentes (29,2%) eram relacionadas à

agricultura, pesca e indústria extrativista e de transfor-

mação (Tabela 2).

Tabela 4 - Causa básica do óbito neonatal registrada na declaração de óbito original e corrigida após entrevista com familiares e pesquisa em prontuários em cidades do Maranhão em 2005.

Causas básicas originais n %Causas básicas

corrigidasn %

Transtornos relacionados com gestação de curta duração e baixo peso ao nascer

28 27,4

Transtornos relacionados com gestação de curta duração e baixo peso ao nascer (P07)

44 41,5

Insuficiência respiratória do RN

8 7,5

Angustia respiratória do RN 4 3,8

Outras afecções originadas no período perinatal

2 1,9

Septicemia bacteriana não especificada

1 0,9

Asfixia ao nascer, não especificada

1 0,9


4 3,8

Asfixia ao nascer, não especificada (P21)

21 19,8


8 7,5


4 3,8

Disritmia cardíaca 2 1,9



1 0,9

Malformação não especificada do coração

1 0,9


12 11,3

Septicemia bacteriana não especificada (P36.9)

19 18,0


5 4,7


1 0,9

Asfixia grave ao nascer 4 3,8

Pré-eclampsia não especificada (O14.9)

11 10,3


3 2,8


1 0,9



1 0,9

Hipóxia intra-uterina não especificada

1 0,9

Malformações congênitas não especificadas

5 4,7

Malformações congênitas, deformidades e anomalias cromossômicas (Q00-Q99)

9 8,5


1 0,9

Hidrocefalia congênita não especificada

1 0,9

Espinha bífida 1 0,9


1 0,9

Descolamento prematuro de placenta (P02.1)

2 1,9


1 0,9

Total 106 100,0 Total 106 100,0

Tabela 3 - Características do recém-nascido, da assistência ao pré-natal e ao parto e hábitos de vida em casos de óbitos neonatais. Maranhão, 2007.

Variável n %

Sexo do neonato

Masculino 61 57,5

Feminino 45 42,5

Idade gestacional ao nascer

< 37 semanas 74 69,8

≥ 37 semanas 23 21,7

Ignorado 9 8,5

Peso ao nascer (Méd=1967; DP=±875,9)

<1250 g 17 16,0

1250 a 2500 g 54 51,0

>2500 g 30 28,3

Ignorado 5 4,7

Idade em dias na ocasião do óbito (Méd=3,1; DP=±4,8)

≤ 1 61 57,6

2 a 6 30 28,3

≥ 7 15 14,1

Realização do pré-natal

Sim 85 80,2

Não 8 7,5

Ignorado 13 12,3

Início do pré-natal por trimestre

Primeiro 56 65,9

Segundo 28 32,9

Terceiro 1 1,2

Local do pré-natal

Centro de Saúde 45 52,9

Programa Saúde da Família 26 30,6

Consultório médico 14 16,5

Fatores de risco na gestação

Hipertensão e edema 32 30,2

Sangramento vaginal 15 14,1

Anemia 9 8,5

Desnutrição 6 5,7

Diabetes 1 0,9

Ignorado 43 40,6

Local de nascimento

Hospital 96 90,6

Residência 2 1,9

Ignorado 8 7,5

Profissional que atendeu a criança no nascimento

Médico 78 73,6

Enfermeiro 14 13,2

Outros 5 4,7

Ignorado 9 8,5

Tipo de parto

Vaginal 73 68,9

Cesárea 26 24,5

Ignorado 7 6,6

Total 106 100,0

35

sendo 85,9% até o 7° dia; sexo masculino (57,5%), idade

gestacional inferior a 37 semanas (69,8%), baixo peso

(67%), sendo que 16% com peso abaixo de 1250g. O

atendimento pré-natal ocorreu em 80,2% dos casos,

com 2/3 iniciando as consultas no primeiro trimestre,

sendo mais da metade realizado em Centros de Saúde.

As situações de risco mais freqüentes foram hiperten-


Rev Pesq Saúde, 13(2): 32-37, maio-agost, 2012 Rev Pesq Saúde, 13(2): 32-37, maio-agost, 2012

Tabela 2 - Fatores socioeconômicos, demográficos e repro-dutivos em casos de óbitos neonatais. Maranhão, 2007.

Variável n %

Idade da mãe em anos (Méd=22,7; DP=±5,3)

≤ 18 22 20,8

19-35 79 74,5

>35 1 0,9

Ignorado 4 3,7

Número de gestações (Méd=2,6; DP=±2,1)

1 34 32,1

2-3 40 37,7

≥4 22 20,8

Ignorado 10 9,4

Natimortos (Méd=0,3; DP=±0,7)

Nenhum 73 68,9

1 20 18,9

≥2 3 2,8

Ignorados 10 9,4

Estado civil

Solteira 22 20,7

Casada 25 23,6

União estável 47 44,4

Ignorado 12 11,3

Escolaridade da mãe

Analfabeta ou alfabetizada 5 4,7



Ensino superior 3 2,8

Ignorado 4 3,8

Ocupação da mãe

Do lar 50 47,2

Serviços domésticos 22 20,7


11 10,4




Ocupação do pai

Desocupados 40 37,8


31 29,2




Renda familiar < 1 salário mínimo

Sim 54 50,9

Não 43 40,6

Ignorado 9 8,5

Chefe da família

Pai 59 55,7

Mãe 14 13,2

Outros 25 23,6

Ignorado 8 7,5

Chefe da família desempregado

Sim 16 15,1

Não 82 77,4

Ignorado 8 7,5

Total 106 100,0

Tabela 1 - Nascidos vivos, cobertura de nascimentos, óbitos infantis e neonatais, cobertura e sub-registro de óbitos e coeficiente de mortalidade infantil. Maranhão, 2007.

Nota: (1) População de menores de 1 ano estimada de acordo com dados do IBGE; (2) Cobertura de registro de nascimentos definida conforme o calculo de razão entre os nascidos vivos informados pelo SIM e estimados de acordo com dados do IBGE; (3) Óbitos infantis estimados de acordo com dados do IBGE; (4) Óbitos neonatais estimados de acordo com dados do IBGE; (5) Cobertura de registro de óbitos definida conforme o calculo de razão entre os óbitos neonatais informados pelo SIM e estimados de acordo com dados do IBGE; (6) Sub-registro correspon-dendo à diferença dos valores encontrados para cobertura de registro de óbitos; (7) Coeficiente de mortalidade infantil por mil nascidos vivos, segundo dados informados pelo SIM e SINASC; (8) Coeficiente de mortalidade infantil por mil nascidos vivos, segundo dados estimados de acordo com dados do IBGE.

Municípios

Nascimentos infantis Óbitos infantis Óbitos neonatais CMI

SINASCEstima-dos (1)

Cober-tura (2)

SIMEstima-dos (3)

SIMEstim-

ados (4)Cober-tura (5)

Sub-regis-tro (6)

Infor-mados

(7)

Estima-dos (8)

Sub-registro

Bacabal 2234 2264 99 56 96 26 58 45 55 25,1 42,5 41

Barra do Corda

1833 1897 97 55 85 37 51 73 27 30,0 44,6 33

Caxias 3134 3319 94 87 166 74 100 74 26 27,8 50,1 45

Pedreiras 926 879 105 10 42 7 25 28 72 10,8 47,5 77

Presiden-te Dutra

865 857 100 22 39 12 23 51 49 25,4 45,6 44

São José de Ribamar

2128 2996 71 46 81 32 48 66 34 21,6 26,9 20

Total 11120 12212 - 276 509 188 305 - - - - -

34


Quanto aos fatores relacionados à mãe, à crian-

ça, ao pré-natal e ao parto, as maiores freqüências

foram ocorrência do óbito no 1° dia de vida (57,6%),

registro de óbitos neonatais é igual ao de óbitos infan-

tis. Para o processamento de dados foi utilizado o pro-

grama Epi-Info® o CDC®, de Atlanta, EUA, versão 6.04b. O estudo foi aprovado pelo Comitê de Ética em

Pesquisa, proc. nº 332/2004 do Hospital Universitário

da Universidade Federal do Maranhão – HUUFMA, e a

aplicação do questionário foi realizada após autoriza-

ção das mães mediante assinatura do Termo de Con-

sentimento Livre e Esclarecido.

Resultados

Estudaram-se 106 óbitos, correspondendo a

56,4% dos óbitos registrados no SIM para o conjunto das

cidades em 2005. O sub-registro para óbitos neonatais

variou entre 26% em Caxias e 72% em Pedreiras. O CMI

observado no SIM variou entre 10,8 por mil em Pedreiras

e 30,0 por mil em Barra do Corda (MA) (Tabela 1).

Observou-se no estudo que 2/3 das mães tinha

idade entre 19 e 35 anos, e que 1/5 tinha idade igual ou

menor que 18 anos. A frequência de gestações foi alta,

sendo 58,5% acima de duas gestações e aproximada-

mente 22% das mães tinham história de natimorto pré-

vio. Cerca de 20% eram solteiras, enquanto que 44,4%

viviam em união estável. Mais da metade das mães

tinha apenas o ensino fundamental e somente 2,8%

com ensino superior. Cerca de 50% das famílias possu-

íam renda familiar menor que um salário mínimo,

sendo que em 15,1% o chefe da família estava desem-

pregado e em 13,2% a mãe era a chefe da família. Na

maioria dos casos a mãe era do lar (47,2%) e em 20,7%

era empregada doméstica. Em relação ao pai, 37,8%

estavam sem emprego e entre os empregados as ocu-

pações mais freqüentes (29,2%) eram relacionadas à

agricultura, pesca e indústria extrativista e de transfor-

mação (Tabela 2).

Tabela 4 - Causa básica do óbito neonatal registrada na declaração de óbito original e corrigida após entrevista com familiares e pesquisa em prontuários em cidades do Maranhão em 2005.

Causas básicas originais n %Causas básicas

corrigidasn %


28 27,4

Transtornos relacionados com gestação de curta duração e baixo peso ao nascer (P07)

44 41,5


8 7,5



2 1,9


1 0,9


1 0,9


4 3,8

Asfixia ao nascer, não especificada (P21)

21 19,8


8 7,5


4 3,8

Disritmia cardíaca 2 1,9



1 0,9


1 0,9


12 11,3

Septicemia bacteriana não especificada (P36.9)

19 18,0


5 4,7


1 0,9

Asfixia grave ao nascer 4 3,8

Pré-eclampsia não especificada (O14.9)

11 10,3


3 2,8


1 0,9



1 0,9

Hipóxia intra-uterina não especificada

1 0,9

Malformações congênitas não especificadas

5 4,7

Malformações congênitas, deformidades e anomalias cromossômicas (Q00-Q99)

9 8,5


1 0,9

Hidrocefalia congênita não especificada

1 0,9

Espinha bífida 1 0,9


1 0,9

Descolamento prematuro de placenta (P02.1)

2 1,9


1 0,9

Total 106 100,0 Total 106 100,0

Tabela 3 - Características do recém-nascido, da assistência ao pré-natal e ao parto e hábitos de vida em casos de óbitos neonatais. Maranhão, 2007.

Variável n %

Sexo do neonato

Masculino 61 57,5

Feminino 45 42,5

Idade gestacional ao nascer

< 37 semanas 74 69,8

≥ 37 semanas 23 21,7

Ignorado 9 8,5

Peso ao nascer (Méd=1967; DP=±875,9)

<1250 g 17 16,0

1250 a 2500 g 54 51,0

>2500 g 30 28,3

Ignorado 5 4,7

Idade em dias na ocasião do óbito (Méd=3,1; DP=±4,8)

≤ 1 61 57,6

2 a 6 30 28,3

≥ 7 15 14,1

Realização do pré-natal

Sim 85 80,2

Não 8 7,5

Ignorado 13 12,3

Início do pré-natal por trimestre

Primeiro 56 65,9

Segundo 28 32,9

Terceiro 1 1,2

Local do pré-natal

Centro de Saúde 45 52,9

Programa Saúde da Família 26 30,6

Consultório médico 14 16,5

Fatores de risco na gestação

Hipertensão e edema 32 30,2

Sangramento vaginal 15 14,1

Anemia 9 8,5

Desnutrição 6 5,7

Diabetes 1 0,9

Ignorado 43 40,6

Local de nascimento

Hospital 96 90,6

Residência 2 1,9

Ignorado 8 7,5

Profissional que atendeu a criança no nascimento

Médico 78 73,6

Enfermeiro 14 13,2

Outros 5 4,7

Ignorado 9 8,5

Tipo de parto

Vaginal 73 68,9

Cesárea 26 24,5

Ignorado 7 6,6

Total 106 100,0

35

sendo 85,9% até o 7° dia; sexo masculino (57,5%), idade

gestacional inferior a 37 semanas (69,8%), baixo peso

(67%), sendo que 16% com peso abaixo de 1250g. O

atendimento pré-natal ocorreu em 80,2% dos casos,

com 2/3 iniciando as consultas no primeiro trimestre,

sendo mais da metade realizado em Centros de Saúde.

As situações de risco mais freqüentes foram hiperten-



36

são e edema (30,2%). Os partos foram hospitalares em

aproximadamente 91% dos casos, sendo cesarianas em

24,5%. O recém-nascido foi atendido predominante-

mente em 74% por médicos (Tabela 3). Em relação à causa básica dos óbitos constantes

nas declarações, 52,8% foram reclassificadas. Os trans-

tornos relacionados com gestação de curta duração e

baixo peso ao nascer (41,5%), asfixia ao nascer não espe-

cificada (19,8%), septicemia bacteriana não especificada

(18%) e pré-eclampsia não especificada (10,3%) foram as

mais freqüentes após a investigação (Tabela 4). A classificação dos óbitos segundo critérios de

evitabilidade por intervenções do Sistema Único de Saúde

revelou que 79,3% dos óbitos seriam evitáveis, quer por

adequada atenção à mulher na gestação (41,5%), ao

parto (19,8%) ou ao recém-nascido (18,0%). As demais

causas (não claramente evitáveis), que incluem as malfor-

mações congênitas, representaram 20,7% (Tabela 5).

Discussão

No estudo observou-se elevado sub-registro de

informações e concentração de óbitos no período neo-

natal precoce, assim como presença de algumas variá-

veis: nível socioeconômico, onde se destaca as baixas

renda e escolaridade, o tipo de ocupação da mãe e do

pai; fatores biológicos, como a gravidez na adolescên-

cia, intercorrências obstétricas, recém-nascidos pre-

maturos e com baixo peso; e questões ligadas ao aces-

so e qualidade dos serviços de saúde.Entre as contribuições proporcionadas por esta

pesquisa, ressalta-se o resgate de informações omis-

sas nos prontuários, a estimativa do sub-registro de

óbitos neonatais, a produção de informações úteis para

melhorar a qualidade da assistência médica e do regis-

tro de óbitos e a utilização da recém criada lista de cau-

sas de mortes evitáveis por intervenções do Sistema

Único de Saúde do Brasil.Entre as limitações deste estudo, ressalta-se a

não identificação de todos os óbitos ocorridos, por

impossibilidade de acesso a zonas rurais, por impreci-

são do endereço nos registros vitais e pela freqüente

migração para outros municípios. A omissão de regis-

tros nos prontuários médicos, importantes para a qua-

lidade do atendimento e para a memória dos serviços,

fez com que a maioria das informações se originasse

das mães. A ausência de grupo controle limita algumas

avaliações.A maior ocorrência de sub-registro foi nas cida-

des menos desenvolvidas. Este fato vem sendo obser-

vado desde o final dos anos 90, quando aproximada-

mente 60% da população do Maranhão apresentavam

grande deficiência na cobertura das informações de 12mortalidade , situação semelhante à descrita para a

Região Nordeste, pois em 2002 somente 15% dos muni-

cípios de pequeno porte desta região apresentavam

informações adequadas quanto à definição da causa 7 básica de morte .

O sub-registro de óbitos diz respeito à ocorrên-

cia de sepultamentos sem a exigência da certidão, ocor-

rendo predominantemente no meio rural, em cemitéri-13os clandestinos, geralmente associado à pobreza ,

que costuma ser mais expressiva nas pequenas cida-

des, ou quando o óbito ocorre antes do registro de nas-14cimento . Outra explicação pode ser a cobertura insu-

ficiente da assistência médica, que dificulta a emissão

da declaração de óbito pelas instituições de saúde. O

alto sub-registro pode ainda ser reflexo de diferenças

na percepção da viabilidade fetal, considerando nasci-

dos vivos como natimortos, como era comumente 3observado na capital do estado na década passada .

Além do sub-registro, a melhora da qualidade

das informações das estatísticas vitais é fator indispen-15sável no processo de redução da mortalidade infantil ,

pois expõe a realidade, identifica regiões que devem 16ser alvo de intervenções e legitimam as políticas de

14saúde . Além da imprecisão da causa básica do óbito,

observou-se inadequação do registro do peso de nasci-

mento, dificultando o conhecimento da realidade das

taxas de mortalidade por faixa de peso. A grande maioria dos óbitos ocorreu no período

neonatal precoce, em especial no primeiro dia de vida, 4assim como visto em outros estudos , contudo, esta

concentração de óbitos é 2,4 vezes maior que o obser-

vado na região Sul, sendo que a região Nordeste apre-

senta mortalidade infantil 50% superior em relação à 2média nacional .

A elevada frequência de gravidez na adolescên-

cia possivelmente contribui para ocorrência de prema-

turidade, baixo peso e restrição do crescimento intra-17uterino , indicando que os programas de controle de

gravidez não programada na adolescência, apesar da 18sua eficácia , podem não estar sendo implementados

adequadamente. A baixa renda e escolaridade observadas em mais

da metade das mães são fatores que dificultam que

estas identifiquem situações de perigo para saúde

materno-infantil, tais como estado nutricional deficien-19te e antecedente de aborto ou natimorto . Esta situação,

acrescida da não identificação pela equipe de saúde de

gravidez de risco, impede que fetos sejam resgatados

vivos do útero materno e adequadamente tratados.A elevada frequência de óbitos potencialmente

evitáveis, como aqueles relacionados aos transtornos

da gestação de curta duração e baixo peso, à asfixia e à

Critérios de evitabilidade SUS n %

Causas evitáveis reduzíveis por ações de imunoprevenção

- -

Causas evitáveis reduzíveis por adequada atenção à mulher na gestação e parto e ao recém-nascido

90 84,9

Reduzíveis por adequada atenção à mulher na gestação

40 37,7

Reduzíveis por adequada atenção à mulher no parto

30 28,3

Reduzíveis por adequada atenção ao recém-nascido

20 18,9

Causas evitáveis reduzíveis por ações adequadas de diagnóstico e tratamento

09 8,5

Causas evitáveis reduzíveis por ações adequadas de promoção à saúde, vinculadas a ações adequadas de atenção à saúde

- -

Causas de morte mal definidas - -

Demais causas (não claramente evitáveis) 07 6,6

Total 106 100,0

Tabela 5 - Óbitos neonatais segundo critérios de evitabilidade por intervenções no âmbito do SUS. Maranhão, 2007.

Ribeiro VS, Farias FBB, Santos AM, Silva AAM, Coimbra LC, Caldas AJM, Bettiol HMORTALIDADE NEONATAL EM LOCALIDADE DO NORDESTE DO BRASIL

37

pré-eclampsia indicam falha na atenção ao pré-natal, 3ao parto e ao recém-nascido . De fato, observou-se a

presença de situações de risco no pré-natal, como

edema e hipertensão, anemia e desnutrição. A expe-

riência de países desenvolvidos mostra que tanto a

redução das taxas de mortalidade quanto a prevenção

de sequelas nos recém-nascidos depende do pronto

reconhecimento dos seus riscos e do acesso oportuno a

serviços de saúde regionalizados e qualificados em 20todos os níveis de assistência .

A elevada frequência da adesão materna ao pré-

natal observada, apesar do início tardio em um terço

dos casos, está em contraposição ao descrito para 21mães de baixa escolaridade . Em um contexto de ele-

vada frequência de óbitos evitáveis, coloca em dúvida a 22qualidade com que o pré-natal é realizado . Em países

em desenvolvimento, a redução da mortalidade neona-

tal tem sido atribuída ao melhor acesso aos serviços de

saúde, ao aumento da saúde materna e do desenvolvi-

mento fetal e ao incremento de práticas obstétricas que

resultam em maior precisão na determinação da idade

gestacional, assim como no uso de surfactante na sín-23drome de angústia respiratória do recém-nascido ,

situações que, apesar de não especificamente investi-

gadas, podem estar distantes da população estudada.Conclui-se que a ocorrência de óbitos potencial-

mente evitáveis, a precária situação socioeconômica e

o elevado sub-registro de óbitos podem influenciar a

magnitude e o perfil das taxas de mortalidade e suge-

rem deficiências de estrutura, processo e iniquidade na

assistência ao recém-nascido.

Referências

1. World Health Organization. Health and the Millennium Development Goals. Geneva: WHO, 2005.

2. Fundo das Nações Unidas para a Infância. Situação Mun-dial da Infância, 2008. Brasília: Caderno Brasil/UNICEF, 2008

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36

são e edema (30,2%). Os partos foram hospitalares em

aproximadamente 91% dos casos, sendo cesarianas em

24,5%. O recém-nascido foi atendido predominante-

mente em 74% por médicos (Tabela 3). Em relação à causa básica dos óbitos constantes

nas declarações, 52,8% foram reclassificadas. Os trans-

tornos relacionados com gestação de curta duração e

baixo peso ao nascer (41,5%), asfixia ao nascer não espe-

cificada (19,8%), septicemia bacteriana não especificada

(18%) e pré-eclampsia não especificada (10,3%) foram as

mais freqüentes após a investigação (Tabela 4). A classificação dos óbitos segundo critérios de

evitabilidade por intervenções do Sistema Único de Saúde

revelou que 79,3% dos óbitos seriam evitáveis, quer por

adequada atenção à mulher na gestação (41,5%), ao

parto (19,8%) ou ao recém-nascido (18,0%). As demais

causas (não claramente evitáveis), que incluem as malfor-

mações congênitas, representaram 20,7% (Tabela 5).

Discussão

No estudo observou-se elevado sub-registro de

informações e concentração de óbitos no período neo-

natal precoce, assim como presença de algumas variá-

veis: nível socioeconômico, onde se destaca as baixas

renda e escolaridade, o tipo de ocupação da mãe e do

pai; fatores biológicos, como a gravidez na adolescên-

cia, intercorrências obstétricas, recém-nascidos pre-

maturos e com baixo peso; e questões ligadas ao aces-

so e qualidade dos serviços de saúde.Entre as contribuições proporcionadas por esta

pesquisa, ressalta-se o resgate de informações omis-

sas nos prontuários, a estimativa do sub-registro de

óbitos neonatais, a produção de informações úteis para

melhorar a qualidade da assistência médica e do regis-

tro de óbitos e a utilização da recém criada lista de cau-

sas de mortes evitáveis por intervenções do Sistema

Único de Saúde do Brasil.Entre as limitações deste estudo, ressalta-se a

não identificação de todos os óbitos ocorridos, por

impossibilidade de acesso a zonas rurais, por impreci-

são do endereço nos registros vitais e pela freqüente

migração para outros municípios. A omissão de regis-

tros nos prontuários médicos, importantes para a qua-

lidade do atendimento e para a memória dos serviços,

fez com que a maioria das informações se originasse

das mães. A ausência de grupo controle limita algumas

avaliações.A maior ocorrência de sub-registro foi nas cida-

des menos desenvolvidas. Este fato vem sendo obser-

vado desde o final dos anos 90, quando aproximada-

mente 60% da população do Maranhão apresentavam

grande deficiência na cobertura das informações de 12mortalidade , situação semelhante à descrita para a

Região Nordeste, pois em 2002 somente 15% dos muni-

cípios de pequeno porte desta região apresentavam

informações adequadas quanto à definição da causa 7 básica de morte .

O sub-registro de óbitos diz respeito à ocorrên-

cia de sepultamentos sem a exigência da certidão, ocor-

rendo predominantemente no meio rural, em cemitéri-13os clandestinos, geralmente associado à pobreza ,

que costuma ser mais expressiva nas pequenas cida-

des, ou quando o óbito ocorre antes do registro de nas-14cimento . Outra explicação pode ser a cobertura insu-

ficiente da assistência médica, que dificulta a emissão

da declaração de óbito pelas instituições de saúde. O

alto sub-registro pode ainda ser reflexo de diferenças

na percepção da viabilidade fetal, considerando nasci-

dos vivos como natimortos, como era comumente 3observado na capital do estado na década passada .

Além do sub-registro, a melhora da qualidade

das informações das estatísticas vitais é fator indispen-15sável no processo de redução da mortalidade infantil ,

pois expõe a realidade, identifica regiões que devem 16ser alvo de intervenções e legitimam as políticas de

14saúde . Além da imprecisão da causa básica do óbito,

observou-se inadequação do registro do peso de nasci-

mento, dificultando o conhecimento da realidade das

taxas de mortalidade por faixa de peso. A grande maioria dos óbitos ocorreu no período

neonatal precoce, em especial no primeiro dia de vida, 4assim como visto em outros estudos , contudo, esta

concentração de óbitos é 2,4 vezes maior que o obser-

vado na região Sul, sendo que a região Nordeste apre-

senta mortalidade infantil 50% superior em relação à 2média nacional .

A elevada frequência de gravidez na adolescên-

cia possivelmente contribui para ocorrência de prema-

turidade, baixo peso e restrição do crescimento intra-17uterino , indicando que os programas de controle de

gravidez não programada na adolescência, apesar da 18sua eficácia , podem não estar sendo implementados

adequadamente. A baixa renda e escolaridade observadas em mais

da metade das mães são fatores que dificultam que

estas identifiquem situações de perigo para saúde

materno-infantil, tais como estado nutricional deficien-19te e antecedente de aborto ou natimorto . Esta situação,

acrescida da não identificação pela equipe de saúde de

gravidez de risco, impede que fetos sejam resgatados

vivos do útero materno e adequadamente tratados.A elevada frequência de óbitos potencialmente

evitáveis, como aqueles relacionados aos transtornos

da gestação de curta duração e baixo peso, à asfixia e à

Critérios de evitabilidade SUS n %

Causas evitáveis reduzíveis por ações de imunoprevenção

- -

Causas evitáveis reduzíveis por adequada atenção à mulher na gestação e parto e ao recém-nascido

90 84,9

Reduzíveis por adequada atenção à mulher na gestação

40 37,7

Reduzíveis por adequada atenção à mulher no parto

30 28,3

Reduzíveis por adequada atenção ao recém-nascido

20 18,9

Causas evitáveis reduzíveis por ações adequadas de diagnóstico e tratamento

09 8,5

Causas evitáveis reduzíveis por ações adequadas de promoção à saúde, vinculadas a ações adequadas de atenção à saúde

- -

Causas de morte mal definidas - -

Demais causas (não claramente evitáveis) 07 6,6

Total 106 100,0

Tabela 5 - Óbitos neonatais segundo critérios de evitabilidade por intervenções no âmbito do SUS. Maranhão, 2007.

Ribeiro VS, Farias FBB, Santos AM, Silva AAM, Coimbra LC, Caldas AJM, Bettiol HMORTALIDADE NEONATAL EM LOCALIDADE DO NORDESTE DO BRASIL

37

pré-eclampsia indicam falha na atenção ao pré-natal, 3ao parto e ao recém-nascido . De fato, observou-se a

presença de situações de risco no pré-natal, como

edema e hipertensão, anemia e desnutrição. A expe-

riência de países desenvolvidos mostra que tanto a

redução das taxas de mortalidade quanto a prevenção

de sequelas nos recém-nascidos depende do pronto

reconhecimento dos seus riscos e do acesso oportuno a

serviços de saúde regionalizados e qualificados em 20todos os níveis de assistência .

A elevada frequência da adesão materna ao pré-

natal observada, apesar do início tardio em um terço

dos casos, está em contraposição ao descrito para 21mães de baixa escolaridade . Em um contexto de ele-

vada frequência de óbitos evitáveis, coloca em dúvida a 22qualidade com que o pré-natal é realizado . Em países

em desenvolvimento, a redução da mortalidade neona-

tal tem sido atribuída ao melhor acesso aos serviços de

saúde, ao aumento da saúde materna e do desenvolvi-

mento fetal e ao incremento de práticas obstétricas que

resultam em maior precisão na determinação da idade

gestacional, assim como no uso de surfactante na sín-23drome de angústia respiratória do recém-nascido ,

situações que, apesar de não especificamente investi-

gadas, podem estar distantes da população estudada.Conclui-se que a ocorrência de óbitos potencial-

mente evitáveis, a precária situação socioeconômica e

o elevado sub-registro de óbitos podem influenciar a

magnitude e o perfil das taxas de mortalidade e suge-

rem deficiências de estrutura, processo e iniquidade na

assistência ao recém-nascido.

Referências

1. World Health Organization. Health and the Millennium Development Goals. Geneva: WHO, 2005.

2. Fundo das Nações Unidas para a Infância. Situação Mun-dial da Infância, 2008. Brasília: Caderno Brasil/UNICEF, 2008

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8. Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística. Classifica-ção Nacional de Atividades Econômicas [internet]. 2008 [acesso 2008 jun. 20] Disponível em: http://www.ibge. gov.br.

9. Malta DC, Duarte EC, Almeida MF, Dias MAS, Morais Neto OL, Moura L, et al. Lista de causas de mortes evitáveis por intervenções do Sistema Único de Saúde do Brasil. Epidemiol Serv Saude, 2007; 16(4): 233-244.

10. Simões CS. Estimativas da Mortalidade Infantil por Microrregiões e Municípios. Brasília: Ministério da Saúde; 1999.

11. Ministério da Saúde. Indicadores e Dados Básicos [internet]. 2006. [acesso 2008 jan. 13]. Disponível em: http://tabnet.datasus.gov.br/cgi/idb2006/matriz.htm.

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20. Joseph KS, Kramer MS, Allen AC, Cyr M, Fair M, Ohlsson A, et al. Gestational age-and birth weight specific decline in infant mortality in Canada, 1985-1994. Paediatr Perinat Epidemiol, 2000; 14(3): 332-339.

21. Haidar FH, Oliveira UF, Nascimento LFC. Escolaridade materna: correlação com os indicadores obstétricos. Cad Saude Publica, 2001; 17(4): 1025-1029.

22. Halpern R, Barros FC, Victora CG, Tomasi E. Atenção pré-natal em Pelotas, Rio Grande do Sul, Brasil, 1993. Cad Saude Publica, 1998; 14(3): 487-492.

23. Joseph KS, Allen A, Kramer MS, Cyr M, Fair M. Changes in the registration of stillbirths < 500g in Canada, 1985-1995. Paediatr Perinat Epidemiol, 1999; 13(3): 278-287.



38

INDICADORES OPERACIONAIS DA ATENÇÃO BÁSICA EM SÃO LUÍS, MARANHÃO

OPERATIONAL INDICATORS OF PRIMARY CARE IN SÃO LUIS, MARANHÃO

1 2 3 4 5Liberata Campos Coimbra , Odineilce Sampaio Pereira , Maria Lúcia Holanda Lopes , Lena Maria Barros Fonseca , Monyk Neves de Alencar e Maria Ieda 6Gomes Vanderlei

ResumoIntrodução: Os indicadores apresentam informações relevantes sobre determinados atributos e dimensões, bem como do

desempenho do sistema de saúde. Objetivo: Analisar a situação dos indicadores operacionais da Atenção Básica através do

Sistema de Informação da Atenção Básica - SIAB, em São Luís, Maranhão no ano de 2009. Métodos: Trata-se de um estudo descri-

tivo, de abordagem quantitativa. Os instrumentos utilizados foram o consolidado das famílias cadastradas e a série histórica das

informações de saúde da área geral da equipe da Estratégia Saúde da Família. Resultados: Das 40.059 famílias cadastradas, 90%

utilizavam o método da filtração para tratamento da água, 77,3% do abastecimento de água era realizado pela rede pública,

91,8% moravam em casa de tijolo e 80,7% tinham o lixo coletado pela rede pública. Para o destino dos dejetos, 66,3% utilizavam a

fossa e apenas 22,9% tinham acesso ao sistema de esgoto. O percentual de nascidos vivos com baixo peso ao nascer foi de 7,1%.

Dentre as crianças de 0 a 3 meses e 29 dias, 81,1% estavam em aleitamento materno exclusivo. Quanto às gestantes cadastradas,

99% estavam sendo acompanhadas, 96,3% tiveram vacinação em dia e 87,8% iniciaram o pré-natal no 1° trimestre. Os indicadores

de acompanhamento das doenças crônicas informaram que 97,7% dos diabéticos e 98,1% dos hipertensos cadastrados estavam

sendo acompanhados. Conclusão: Os indicadores operacionais da atenção básica permitem a observação da capacidade do

serviço em dar cobertura à população, podendo relacionar o cadastramento e o acompanhamento dos usuários.

Palavras-chave: Atenção Básica. Indicadores Operacionais. Sistema de Informação.

AbstractIntroduction: The indicators have relevant information about certain attributes and dimensions, as well as the performance of

the health system. Objective: To analyze the situation of operational indicators of Primary Health Care through Primary Health

Care Information System in São Luís, Maranhão in 2009. Methods: This was a descriptive study, a quantitative approach. The

instruments used were the consolidated of the registered families and of the historical series of health information in the general

area of the team of the Family Health Strategy. Results: 90% of the 40059 families enrolled used the method of filtration for water

treatment, 77.3% of the water supply was held by the public service, 91.8% lived in the brick home and 80.7% had garbage col-

lected by the public service. For the destination of dejections, 66.3% used the pit and only 22.9% had access to the sewer system.

The percentage of live born with low birth weight was 7.1%. Among children from 0 to 3 months and 29 days, 81.1% were exclu-

sively breast fed. As for pregnant women enrolled, 99% were being followed up, 96.3% had vaccination days and 87.8% began

prenatal care in the 1st trimester. The monitoring indicators of chronic diseases reported that 97.7% of diabetics and 98.1% of

the patients enrolled were being followed. Conclusion: Primary Health Care operating indicators allow the observation of the

capacity of the Department, providing coverage to the population, and may relate to the registration and monitoring of users.

Keywords: Primary Care. Operating Indicators. Information System.

1. Doutora em Políticas Públicas. Docente do Departamento de Enfermagem. Universidade Federal do Maranhão - UFMA.2. Graduanda do Curso de Enfermagem - UFMA.3. Mestre em Enfermagem. Docente do Departamento de Enfermagem - UFMA.4. Doutora em Biotecnologia. Docente do Departamento de Enfermagem - UFMA.5. Mestre em Saúde Coletiva - UFMA.6. Doutora em Saúde Coletiva. Docente do Departamento de Saúde Pública - UFMA.Contato: Liberata Campos Coimbra. E-mail: [email protected]

Introdução

A Atenção Primária à Saúde (APS) caracteriza-se

por um conjunto de ações de saúde, no âmbito indivi-

dual e coletivo, que abrange a promoção e a proteção

da saúde, a prevenção de agravos, o diagnóstico, o

tratamento, a reabilitação, a redução de danos e a

manutenção da saúde com o objetivo de desenvolver

uma atenção integral que impacte na situação de saúde

e autonomia das pessoas e nos determinantes e condi-1cionantes de saúde das coletividades .

No Brasil, o Ministério da Saúde (MS) utiliza o

termo Atenção Básica (AB) para designar a atenção pri-

mária e apresenta-se como reflexo da necessidade de

diferenciação entre a proposta da saúde da família e a

dos “cuidados primários de saúde”, interpretados como

2política de focalização e atenção primitiva à saúde .

Nesta perspectiva a AB tem a Saúde da Família como

estratégia prioritária para sua organização de acordo 3com os preceitos do Sistema Único de Saúde (SUS) .

A Estratégia Saúde da Família (ESF) foi criada

pelo MS em 1994. No entanto, é a partir de 1998 que o

programa se consolida como estratégia estruturante

de um modelo de atenção à saúde que priorize ações

pautadas nos princípios da territorialização, da inter-

setorialidade, da descentralização, da corresponsabili-

zação e da equidade, priorizando grupos populaciona-4,5is com maior risco de adoecer ou morrer .

Tendo como eixo central o fortalecimento da

Atenção Básica, a ESF foi pensada como mecanismo de

rompimento do comportamento passivo das Unidades

Básicas de Saúde (UBS), entendendo o indivíduo como

singular e como parte integrante de um contexto mais 6,7amplo que é a família e a comunidade .

Visando à operacionalização da Atenção Básica,

definem-se como áreas estratégicas para atuação em

todo o território nacional programas prioritários de

atuação: a eliminação da hanseníase, o controle da

tuberculose, o controle da hipertensão arterial, o con-

trole do diabetes mellitus, a eliminação da desnutrição

infantil, a saúde da criança, a saúde da mulher, a saúde 3do idoso e a promoção da saúde .

A atuação da ESF pode ser avaliada através dos

indicadores operacionais da AB, a partir da disponibili-

dade de informação apoiada em dados validos e con-

fiáveis e condição essencial para a análise objetiva da

situação sanitária, assim como para a tomada de deci-

sões baseadas em evidências e para a programação de 8ações de saúde .

A qualidade de um indicador depende de diver-

sos componentes utilizados na sua construção, tais

como: frequência de casos, tamanho da população em

risco e também da qualidade do sistema de informação 9utilizado .

Indicadores são medidas síntese que apresen-

tam informações relevantes sobre determinados atri-

butos e dimensões do estado de saúde, bem como do

desempenho do sistema de saúde. Vistos em conjunto,

devem refletir a situação sanitária de uma população e

servir para a vigilância das condições de saúde. A cons-

trução de um indicador é um processo complexo e sua

complexidade pode variar desde a simples contagem

direta de casos de determinada doença, até o cálculo

de proporções, razões, taxas ou índices mais sofistica-10dos, como a esperança de vida ao nascer .

O Sistema de Informação da Atenção Básica –

SIAB constitui-se em um dos principais instrumentos

nacionais de monitoramento e avaliação dos indicado-

res operacionais da AB. Os dados consolidados pelas

secretarias municipais, diretorias regionais e secretaria 11estadual são resultado do trabalho das equipes da ESF .

Avaliar a qualidade dos serviços, destacando a

importância da utilização dos indicadores neste pro-

cesso, constitui-se uma prioridade no atual momento

de expansão e consolidação da ESF. Portanto, este estu-

do tem como objetivo analisar os indicadores operacio-

nais da atenção básica no município de São Luís (MA).

Métodos

Trata-se de um estudo descritivo, de abordagem

quantitativa que analisou os indicadores operacionais

da atenção básica utilizando dados secundários, obti-

dos nos relatórios de consolidação de dados e série

histórica. Esse estudo faz parte de um projeto de pes-

quisa intitulado “Avaliação de qualidade dos serviços

da atenção básica do sistema único de saúde no muni-

cípio de São Luis, Maranhão”. A pesquisa foi realizada de agosto de 2011 a

agosto de 2012, no município de São Luís - MA, e a

coleta de dados foi realizada a partir do banco de

dados do SIAB do ano de 2009, disponível na Secretaria

Estadual de Saúde. Os instrumentos de análise foram os relatórios

de consolidados das famílias, usados para avaliar as

características cadastrais das áreas, os aspectos socio-

econômicos e a série histórica SSA2 que contém infor-

mações sobre famílias cadastradas e acompanhadas. As variáveis estudadas foram: tipo de tratamen-

to de água no domicílio, tipo de abastecimento de

água, tipo de casa, tipo de destino do lixo, destino das

fezes e urina e se possui energia elétrica. Foi realizada

também a análise de indicadores operacionais relacio-

nados à saúde da criança (peso ao nascer, aleitamento

materno, vacinação e desnutrição), gestantes (acom-

panhamento, vacinação, número de consultas pré-

natal) e portadores de condições crônicas (diabetes,

hipertensão e tuberculose).A Pesquisa foi aprovada pelo Comitê de Ética em

Pesquisa da Universidade Federal do Maranhão sob o

protocolo de número 2311500 8870/2009-76, respei-

tando-se os princípios éticos e legais da Resolução Nº

196/96 e suas complementares.Foi realizada uma análise descritiva dos dados

referentes aos indicadores estudados, que se apresen-

tam em forma de tabelas de distribuição de frequência

simples e porcentagens.

Resultados

Dentre as 40.059 famílias cadastradas, 36.512

realizavam algum tipo de tratamento da água no domi-

cílio. Este tratamento consistia para 89,9% das famílias

em utilização do método da filtração, 0,8% realizava

fervura, 0,4% utilizava o método da cloração. Para

77,3% das famílias cadastradas o abastecidas de água

se dava pela rede pública. Em relação ao tipo de casa,

91,8% moram em casa de alvenaria (tijolo); 2,1%

moram em casa de taipa (pau-a-pique), com reboco

(revestimento); 5,9% moravam em casa de taipa sem

Tabela 1 - Indicadores socioeconômicos das famílias cadas-tradas na Estratégia Saúde da Família. São Luís, MA 2012.

Fonte: Sistema de Informação da Atenção Básica 2009.

Indicadores N n %

Tratamento da água no domicílio

Por filtração 40.059 36.015 89,9

Por fervura 40.059 340 0,8

Por cloração 40.059 157 0,4

Sem tratamento 40.059 3.547 8,8

Abastecimento de água

Em rede pública 40.059 30.984 77,3

Em poço ou nascente 40.059 6.538 16,3

Outros 40.059 2.537 6,3

Tipo de casa

Tijolo / Adobe 40.059 36.771 91,8

Taipa revestida 40.059 840 2,1

Taipa não revestida 40.059 2.374 5,9

Madeira 40.059 39 0,1

Material aproveitado 40.059 22 0,05

Outros 40.059 13 0,03

Destino do lixo

Coleta pública 40.059 32.348 80,7

Queimado/enterrado 40.059 3.411 8,5

Céu aberto 40.059 4.300 10,7

Destino de fezes e urina

Sistema de esgoto 40.059 9.187 22,9

Fossa 40.059 26.577 66,3

Céu aberto 40.059 4.295 10,7

Energia elétrica 40.059 39.111 97,6


Coimbra LC, Pereira OS, Lopes MLH, Fonseca LMB, Alencar MN, Vanderlei MIG


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OPERATIONAL INDICATORS OF PRIMARY CARE IN SÃO LUIS, MARANHÃO

1 2 3 4 5Liberata Campos Coimbra , Odineilce Sampaio Pereira , Maria Lúcia Holanda Lopes , Lena Maria Barros Fonseca , Monyk Neves de Alencar e Maria Ieda 6Gomes Vanderlei

ResumoIntrodução: Os indicadores apresentam informações relevantes sobre determinados atributos e dimensões, bem como do

desempenho do sistema de saúde. Objetivo: Analisar a situação dos indicadores operacionais da Atenção Básica através do

Sistema de Informação da Atenção Básica - SIAB, em São Luís, Maranhão no ano de 2009. Métodos: Trata-se de um estudo descri-

tivo, de abordagem quantitativa. Os instrumentos utilizados foram o consolidado das famílias cadastradas e a série histórica das

informações de saúde da área geral da equipe da Estratégia Saúde da Família. Resultados: Das 40.059 famílias cadastradas, 90%

utilizavam o método da filtração para tratamento da água, 77,3% do abastecimento de água era realizado pela rede pública,

91,8% moravam em casa de tijolo e 80,7% tinham o lixo coletado pela rede pública. Para o destino dos dejetos, 66,3% utilizavam a

fossa e apenas 22,9% tinham acesso ao sistema de esgoto. O percentual de nascidos vivos com baixo peso ao nascer foi de 7,1%.

Dentre as crianças de 0 a 3 meses e 29 dias, 81,1% estavam em aleitamento materno exclusivo. Quanto às gestantes cadastradas,

99% estavam sendo acompanhadas, 96,3% tiveram vacinação em dia e 87,8% iniciaram o pré-natal no 1° trimestre. Os indicadores

de acompanhamento das doenças crônicas informaram que 97,7% dos diabéticos e 98,1% dos hipertensos cadastrados estavam

sendo acompanhados. Conclusão: Os indicadores operacionais da atenção básica permitem a observação da capacidade do

serviço em dar cobertura à população, podendo relacionar o cadastramento e o acompanhamento dos usuários.

Palavras-chave: Atenção Básica. Indicadores Operacionais. Sistema de Informação.

AbstractIntroduction: The indicators have relevant information about certain attributes and dimensions, as well as the performance of

the health system. Objective: To analyze the situation of operational indicators of Primary Health Care through Primary Health

Care Information System in São Luís, Maranhão in 2009. Methods: This was a descriptive study, a quantitative approach. The

instruments used were the consolidated of the registered families and of the historical series of health information in the general

area of the team of the Family Health Strategy. Results: 90% of the 40059 families enrolled used the method of filtration for water

treatment, 77.3% of the water supply was held by the public service, 91.8% lived in the brick home and 80.7% had garbage col-

lected by the public service. For the destination of dejections, 66.3% used the pit and only 22.9% had access to the sewer system.

The percentage of live born with low birth weight was 7.1%. Among children from 0 to 3 months and 29 days, 81.1% were exclu-

sively breast fed. As for pregnant women enrolled, 99% were being followed up, 96.3% had vaccination days and 87.8% began

prenatal care in the 1st trimester. The monitoring indicators of chronic diseases reported that 97.7% of diabetics and 98.1% of

the patients enrolled were being followed. Conclusion: Primary Health Care operating indicators allow the observation of the

capacity of the Department, providing coverage to the population, and may relate to the registration and monitoring of users.

Keywords: Primary Care. Operating Indicators. Information System.

1. Doutora em Políticas Públicas. Docente do Departamento de Enfermagem. Universidade Federal do Maranhão - UFMA.2. Graduanda do Curso de Enfermagem - UFMA.3. Mestre em Enfermagem. Docente do Departamento de Enfermagem - UFMA.4. Doutora em Biotecnologia. Docente do Departamento de Enfermagem - UFMA.5. Mestre em Saúde Coletiva - UFMA.6. Doutora em Saúde Coletiva. Docente do Departamento de Saúde Pública - UFMA.Contato: Liberata Campos Coimbra. E-mail: [email protected]

Introdução

A Atenção Primária à Saúde (APS) caracteriza-se

por um conjunto de ações de saúde, no âmbito indivi-

dual e coletivo, que abrange a promoção e a proteção

da saúde, a prevenção de agravos, o diagnóstico, o

tratamento, a reabilitação, a redução de danos e a

manutenção da saúde com o objetivo de desenvolver

uma atenção integral que impacte na situação de saúde

e autonomia das pessoas e nos determinantes e condi-1cionantes de saúde das coletividades .

No Brasil, o Ministério da Saúde (MS) utiliza o

termo Atenção Básica (AB) para designar a atenção pri-

mária e apresenta-se como reflexo da necessidade de

diferenciação entre a proposta da saúde da família e a

dos “cuidados primários de saúde”, interpretados como

2política de focalização e atenção primitiva à saúde .

Nesta perspectiva a AB tem a Saúde da Família como

estratégia prioritária para sua organização de acordo 3com os preceitos do Sistema Único de Saúde (SUS) .

A Estratégia Saúde da Família (ESF) foi criada

pelo MS em 1994. No entanto, é a partir de 1998 que o

programa se consolida como estratégia estruturante

de um modelo de atenção à saúde que priorize ações

pautadas nos princípios da territorialização, da inter-

setorialidade, da descentralização, da corresponsabili-

zação e da equidade, priorizando grupos populaciona-4,5is com maior risco de adoecer ou morrer .

Tendo como eixo central o fortalecimento da

Atenção Básica, a ESF foi pensada como mecanismo de

rompimento do comportamento passivo das Unidades

Básicas de Saúde (UBS), entendendo o indivíduo como

singular e como parte integrante de um contexto mais 6,7amplo que é a família e a comunidade .

Visando à operacionalização da Atenção Básica,

definem-se como áreas estratégicas para atuação em

todo o território nacional programas prioritários de

atuação: a eliminação da hanseníase, o controle da

tuberculose, o controle da hipertensão arterial, o con-

trole do diabetes mellitus, a eliminação da desnutrição

infantil, a saúde da criança, a saúde da mulher, a saúde 3do idoso e a promoção da saúde .

A atuação da ESF pode ser avaliada através dos

indicadores operacionais da AB, a partir da disponibili-

dade de informação apoiada em dados validos e con-

fiáveis e condição essencial para a análise objetiva da

situação sanitária, assim como para a tomada de deci-

sões baseadas em evidências e para a programação de 8ações de saúde .

A qualidade de um indicador depende de diver-

sos componentes utilizados na sua construção, tais

como: frequência de casos, tamanho da população em

risco e também da qualidade do sistema de informação 9utilizado .

Indicadores são medidas síntese que apresen-

tam informações relevantes sobre determinados atri-

butos e dimensões do estado de saúde, bem como do

desempenho do sistema de saúde. Vistos em conjunto,

devem refletir a situação sanitária de uma população e

servir para a vigilância das condições de saúde. A cons-

trução de um indicador é um processo complexo e sua

complexidade pode variar desde a simples contagem

direta de casos de determinada doença, até o cálculo

de proporções, razões, taxas ou índices mais sofistica-10dos, como a esperança de vida ao nascer .

O Sistema de Informação da Atenção Básica –

SIAB constitui-se em um dos principais instrumentos

nacionais de monitoramento e avaliação dos indicado-

res operacionais da AB. Os dados consolidados pelas

secretarias municipais, diretorias regionais e secretaria 11estadual são resultado do trabalho das equipes da ESF .

Avaliar a qualidade dos serviços, destacando a

importância da utilização dos indicadores neste pro-

cesso, constitui-se uma prioridade no atual momento

de expansão e consolidação da ESF. Portanto, este estu-

do tem como objetivo analisar os indicadores operacio-

nais da atenção básica no município de São Luís (MA).

Métodos

Trata-se de um estudo descritivo, de abordagem

quantitativa que analisou os indicadores operacionais

da atenção básica utilizando dados secundários, obti-

dos nos relatórios de consolidação de dados e série

histórica. Esse estudo faz parte de um projeto de pes-

quisa intitulado “Avaliação de qualidade dos serviços

da atenção básica do sistema único de saúde no muni-

cípio de São Luis, Maranhão”. A pesquisa foi realizada de agosto de 2011 a

agosto de 2012, no município de São Luís - MA, e a

coleta de dados foi realizada a partir do banco de

dados do SIAB do ano de 2009, disponível na Secretaria

Estadual de Saúde. Os instrumentos de análise foram os relatórios

de consolidados das famílias, usados para avaliar as

características cadastrais das áreas, os aspectos socio-

econômicos e a série histórica SSA2 que contém infor-

mações sobre famílias cadastradas e acompanhadas. As variáveis estudadas foram: tipo de tratamen-

to de água no domicílio, tipo de abastecimento de

água, tipo de casa, tipo de destino do lixo, destino das

fezes e urina e se possui energia elétrica. Foi realizada

também a análise de indicadores operacionais relacio-

nados à saúde da criança (peso ao nascer, aleitamento

materno, vacinação e desnutrição), gestantes (acom-

panhamento, vacinação, número de consultas pré-

natal) e portadores de condições crônicas (diabetes,

hipertensão e tuberculose).A Pesquisa foi aprovada pelo Comitê de Ética em

Pesquisa da Universidade Federal do Maranhão sob o

protocolo de número 2311500 8870/2009-76, respei-

tando-se os princípios éticos e legais da Resolução Nº

196/96 e suas complementares.Foi realizada uma análise descritiva dos dados

referentes aos indicadores estudados, que se apresen-

tam em forma de tabelas de distribuição de frequência

simples e porcentagens.

Resultados

Dentre as 40.059 famílias cadastradas, 36.512

realizavam algum tipo de tratamento da água no domi-

cílio. Este tratamento consistia para 89,9% das famílias

em utilização do método da filtração, 0,8% realizava

fervura, 0,4% utilizava o método da cloração. Para

77,3% das famílias cadastradas o abastecidas de água

se dava pela rede pública. Em relação ao tipo de casa,

91,8% moram em casa de alvenaria (tijolo); 2,1%

moram em casa de taipa (pau-a-pique), com reboco

(revestimento); 5,9% moravam em casa de taipa sem

Tabela 1 - Indicadores socioeconômicos das famílias cadas-tradas na Estratégia Saúde da Família. São Luís, MA 2012.


Indicadores N n %

Tratamento da água no domicílio

Por filtração 40.059 36.015 89,9

Por fervura 40.059 340 0,8

Por cloração 40.059 157 0,4

Sem tratamento 40.059 3.547 8,8

Abastecimento de água

Em rede pública 40.059 30.984 77,3

Em poço ou nascente 40.059 6.538 16,3

Outros 40.059 2.537 6,3

Tipo de casa

Tijolo / Adobe 40.059 36.771 91,8

Taipa revestida 40.059 840 2,1

Taipa não revestida 40.059 2.374 5,9

Madeira 40.059 39 0,1

Material aproveitado 40.059 22 0,05

Outros 40.059 13 0,03

Destino do lixo

Coleta pública 40.059 32.348 80,7

Queimado/enterrado 40.059 3.411 8,5

Céu aberto 40.059 4.300 10,7

Destino de fezes e urina

Sistema de esgoto 40.059 9.187 22,9

Fossa 40.059 26.577 66,3

Céu aberto 40.059 4.295 10,7

Energia elétrica 40.059 39.111 97,6



Tabela 3 - Indicadores operacionais da Atenção Básica relaci-onados ao acompanhamento das gestantes atendidas na Estratégia Saúde da Família. São Luís, MA 2012.


Indicadores N n %

Gestantes cadastradas menores de 20 anos 408 90 22,1

Gestantes cadastradas e acompanhadas

408 403 98,8

Gestantes cadastradas com vacina em dia 403 388 96,3

Gestantes cadastradas com início do pré - natal no primeiro trimestre

403 306 75,9

Tabela 4 - Indicadores operacionais da Atenção Básica relaci-onados ao acompanhamento das doenças crônicas atendidas na Estratégia Saúde da Família. São Luís, MA 2012.


Indicadores N n %

Pessoas de 20 anos e mais com diabetes cadastradas e acompanhadas

1.500 1.465 97,7

Pessoas de 20 anos e mais com hipertensão cadastradas e acompanhadas

4.260 4.181 98,1

Pessoas de 20 anos e mais com tuberculose cadastradas e acompanhadas

12 12 100,0

Pessoas de 20 anos e mais com hanseníase cadastradas e acompanhadas

59 58 98,3

Indicadores N n %

Nascidos vivos ao nascerpesados 799 796 99,6

Nascidos vivos com peso menor que 2,5Kg

799 57 7,2

Crianças de 0 a 3 meses e 29 dias só mamando no peito

318 258 81,1

Crianças de 0 a 3 meses e 29 dias em aleitamento misto

318 58 18,2

Crianças de 0 a 11 meses e 29 dias com vacinas em dia

1.364 1.277 93,6

Crianças de 0 a 11 meses e 29 dias pesadas

1.364 1.193 87,5

Crianças de 0 a 11 meses e 29 dias desnutridas

1.364 07 0,6


1.631 1.547 94,8


1.631 1.397 85,6


1.631 11 0,8

Tabela 2 - Indicadores operacionais da Atenção Básica relaci-onados ao acompanhamento das crianças atendidas na Estra-tégia Saúde da Família. São Luís, MA 2012.


reboco. Quanto ao destino do lixo, 80,7% famílias refe-

riram ter coleta pública. Em se tratando de destino dos

dejetos (fezes e urina), 66,3% utilizavam a fossa e ape-

nas 22,9% tinham acesso ao sistema de esgoto. Quan-

to à energia elétrica, 97,6% das famílias tinham energia

elétrica em domicílio (Tabela 1). O número de nascidos vivos no ano de 2009 foi

de 799, destes 99,6% foram pesados ao nascer, 7,2%

tinham peso menor que 2,5 kg. O número de crianças

de (0 - 3 meses e 29 dias), foi de 318, destes 81,1%

estavam em aleitamento materno exclusivo. O número

40


de crianças de (0 - 11meses e 29 dias) foi de 1.364,

93,7% estavam com as vacinas em dia. 87,4% das crian-

ças foram pesadas e 0,6% estavam desnutridas. O

número de crianças de (12 - 23 meses e 29 dias) foi de

1.631, destas 94,8% estavam com vacinas em dia.

Nesta faixa etária 85,6% foram pesadas e 0,8% estavam

desnutridas (Tabela 2). Os indicadores das gestantes revelaram que

haviam 408 cadastradas, dentre estas 22,1% eram meno-

res de 20 anos, 98,8% foram acompanhadas durante a

gravidez, 96,3% tiveram vacinação em dia e 75,9% inicia-

ram o pré-natal no primeiro trimestre (Tabela 3).Os indicadores de acompanhamento das doen-

ças crônicas mostram que haviam 1.500 diabéticos

cadastrados, com um percentual de acompanhados de

97,7%. O número de hipertensos cadastrados foi de

4.260 e o percentual de hipertensos acompanhados foi

de 98,1%. O número de pessoas com tuberculose

cadastradas e acompanhadas foi de 100%. O número

de pessoas com hanseníase cadastradas foi de 59 e o

percentual acompanhadas foi de 98,3% (Tabela 4).

Discussão

O método predominante para o tratamento da

água no domicílio utilizado pelas famílias foi a filtração.

O abastecimento de água pela rede pública está dispo-

nível para 77,3% das famílias. Estes dados são seme-12lhantes ao estudo realizado por França no Estado do

Rio de Janeiro (RJ), onde na região Noroeste 79% das

famílias utilizavam o mesmo método de filtração e 70%

da população da região Centro Sul Fluminense era abas-

tecida pela rede pública de abastecimento de água.

Em relação ao destino de fezes e urina, o municí-

pio apresenta um percentual de cobertura baixo para o

número de famílias com sistema de esgoto. De acordo

com o relatório mundial de saúde da Organização Mundi-

al da Saúde (OMS), estima-se que em 2007 existiam cerca

de 1,1 bilhões de pessoas sem acesso à água segura e

2,6 bilhões sem saneamento adequado. Isso contribui

diariamente para a morte de 4.500 crianças no mundo

devido a doenças relacionadas com a falta de saneamen-13to perfeitamente evitáveis, como a diarréia .

São Luís (MA), apresentou em 2009 um percen-

tual de recém-nascidos com baixo peso ao nascer de

7,2%, esse resultado é compatível com a média da

região nordeste (7,56%) e um pouco inferior a média 14nacional (8,27%) .

Neste estudo observa-se que a maioria das cri-

anças menores de um ano apresentavam as vacinas em

dia, entretanto esse resultado está um pouco abaixo

do recomendado pelo Programa Nacional de Imuniza-14ção - PNI que é de 95% .

Com relação às gestantes cadastradas, a maioria

tinha idade maior que 20 anos, foram acompanhadas

durante a gravidez, apresentaram situação vacinal

atualizada e iniciaram o pré-natal no primeiro trimes-3tre. Segundo o MS no Brasil, vem ocorrendo um aumen-

to no número de consultas de pré-natal por mulher que

realiza o parto no SUS, partindo de 1,2 consultas por

parto em 1995 para 5,45 consultas por parto em 2005.

Com o funcionamento correto da ESF e a atua-

ção satisfatória da equipe, os agravos crônicos podem

ser controlados o que evitaria o surgimento de outras

41

lixo coletado pela rede pública e tinham energia elétri-

ca. Porém o destino das fezes e urina da maioria das

famílias ainda eram as fossas e não a rede de esgoto.

Os indicadores operacionais da atenção básica

acompanhados pela ESF permitem ao gestor local

uma análise mais detalhada da população coberta,

bem como a priorização de ações condicionantes do

processo saúde doença.

patologias decorrentes de tais agravos, minimizando

problemas.

Este estudo mostra que os indicadores operaci-

onais permitem a observação da capacidade do serviço

em dar cobertura à população, podendo relacionar o

cadastramento e o acompanhamento dos usuários. Foi

possível observar que no ano de 2009, a maioria das

famílias cadastradas realizava tratamento de água no

domicílio através de algum método, eram abastecidas

pela rede pública, moravam em casa de tijolo, tinham o

Referências

1. Brasil. Ministério da Saúde. Secretaria de Atenção à Saú-de. Departamento de Atenção Básica. Política Nacional de Atenção Básica. Brasília, 2012.

2. Brasil. Conselho Nacional de Secretários de Saúde. Aten-ção Primária e Promoção da Saúde. Brasília: CONASS, 2007 .

3. Brasil. Ministério da Saúde. Secretaria de Atenção à Saú-de. Departamento de Atenção Básica. Política nacional de atenção básica. Brasília, 2006.

4. Brasil. Ministério da Saúde. Portaria Nº. 2.394 de 19 de dezembro de 2003. Relação dos Indicadores do Pacto da Atenção Básica 2004, para município segundo número de habitantes e Estado. Brasília, 2003. 38 p.

5. Trad LAB, Bastos ACS. O impacto sócio-cultural do Pro-grama de Saúde da Família (PSF): uma proposta de avali-ação. , 1998; 14(2): 429-435Cad Saúde Pública .

6. Chiesa AM, Fracolli LA. O trabalho dos Agentes Comuni-tários de Saúde nas Grandes Cidades: análise do seu potencial na perspectiva da Promoção da Saúde. Rev Bras Saúde Família ., 2004; 5(7): 42-49

7. Brasil. Ministério da Saúde. Secretaria de Atenção à Saú-de. Departamento de Atenção Básica. Pacto de Indicado-res da Atenção Básica: instrumento de negociação quali-ficador do processo de gestão do SUS Brasília, Rev Bras Saúde Materno Infantil, 2003; 3(2): 221-224.

8. Brasil. Rede Interagencial de Informações para a Saúde. Indicadores básicos para a saúde no Brasil: conceitos e aplicações Brasília: Organização Pan-Americana da . Saúde, 2008.

9. Organização Pan-americana da Saúde. Iniciativa: a saúde pública nas Américas: Medição do Desempenho das Funções Essenciais de Saúde Pública (Fesp). Brasília, 2001.

10. Organização Pan-americana da Saúde. Renovación de la Atención Primaria de Salud en las Américas. Brasil: Orga-nização Panamericana de Saúde, 2005.

11. Bahia. Secretaria da Saúde do Estado. SIAB: rotinas e procedimentos para municípios e regionais. Bahia, 2006.

12. França, T. Sistema de Informação da Atenção Básica: um estudo exploratório. 2001. Dissertação (Mestrado em Saúde Pública). Fundação Oswaldo Cruz, Escola Nacional de Saúde Pública, Rio de Janeiro, 2001. 109 p.

13. Organização Mundial da Saúde. The world health report 2007: a safer future: global public health security in the

st21 century. Genebra, Suécia, 2007.

14. Brasil. Conselho Nacional de Secretários de Saúde. Mara- nhão: Caderno de Informações para a Gestão Estadual do SUS/Conselho Nacional de Secretários de Saúde. – Brasília: CONASS, 2011.



Tabela 3 - Indicadores operacionais da Atenção Básica relaci-onados ao acompanhamento das gestantes atendidas na Estratégia Saúde da Família. São Luís, MA 2012.


Indicadores N n %

Gestantes cadastradas menores de 20 anos 408 90 22,1

Gestantes cadastradas e acompanhadas

408 403 98,8

Gestantes cadastradas com vacina em dia 403 388 96,3

Gestantes cadastradas com início do pré - natal no primeiro trimestre

403 306 75,9

Tabela 4 - Indicadores operacionais da Atenção Básica relaci-onados ao acompanhamento das doenças crônicas atendidas na Estratégia Saúde da Família. São Luís, MA 2012.


Indicadores N n %

Pessoas de 20 anos e mais com diabetes cadastradas e acompanhadas

1.500 1.465 97,7

Pessoas de 20 anos e mais com hipertensão cadastradas e acompanhadas

4.260 4.181 98,1

Pessoas de 20 anos e mais com tuberculose cadastradas e acompanhadas

12 12 100,0

Pessoas de 20 anos e mais com hanseníase cadastradas e acompanhadas

59 58 98,3

Indicadores N n %

Nascidos vivos ao nascerpesados 799 796 99,6

Nascidos vivos com peso menor que 2,5Kg

799 57 7,2

Crianças de 0 a 3 meses e 29 dias só mamando no peito

318 258 81,1

Crianças de 0 a 3 meses e 29 dias em aleitamento misto

318 58 18,2


1.364 1.277 93,6


1.364 1.193 87,5


1.364 07 0,6


1.631 1.547 94,8


1.631 1.397 85,6


1.631 11 0,8

Tabela 2 - Indicadores operacionais da Atenção Básica relaci-onados ao acompanhamento das crianças atendidas na Estra-tégia Saúde da Família. São Luís, MA 2012.


reboco. Quanto ao destino do lixo, 80,7% famílias refe-

riram ter coleta pública. Em se tratando de destino dos

dejetos (fezes e urina), 66,3% utilizavam a fossa e ape-

nas 22,9% tinham acesso ao sistema de esgoto. Quan-

to à energia elétrica, 97,6% das famílias tinham energia

elétrica em domicílio (Tabela 1). O número de nascidos vivos no ano de 2009 foi

de 799, destes 99,6% foram pesados ao nascer, 7,2%

tinham peso menor que 2,5 kg. O número de crianças

de (0 - 3 meses e 29 dias), foi de 318, destes 81,1%

estavam em aleitamento materno exclusivo. O número

40


de crianças de (0 - 11meses e 29 dias) foi de 1.364,

93,7% estavam com as vacinas em dia. 87,4% das crian-

ças foram pesadas e 0,6% estavam desnutridas. O

número de crianças de (12 - 23 meses e 29 dias) foi de

1.631, destas 94,8% estavam com vacinas em dia.

Nesta faixa etária 85,6% foram pesadas e 0,8% estavam

desnutridas (Tabela 2). Os indicadores das gestantes revelaram que

haviam 408 cadastradas, dentre estas 22,1% eram meno-

res de 20 anos, 98,8% foram acompanhadas durante a

gravidez, 96,3% tiveram vacinação em dia e 75,9% inicia-

ram o pré-natal no primeiro trimestre (Tabela 3).Os indicadores de acompanhamento das doen-

ças crônicas mostram que haviam 1.500 diabéticos

cadastrados, com um percentual de acompanhados de

97,7%. O número de hipertensos cadastrados foi de

4.260 e o percentual de hipertensos acompanhados foi

de 98,1%. O número de pessoas com tuberculose

cadastradas e acompanhadas foi de 100%. O número

de pessoas com hanseníase cadastradas foi de 59 e o

percentual acompanhadas foi de 98,3% (Tabela 4).

Discussão

O método predominante para o tratamento da

água no domicílio utilizado pelas famílias foi a filtração.

O abastecimento de água pela rede pública está dispo-

nível para 77,3% das famílias. Estes dados são seme-12lhantes ao estudo realizado por França no Estado do

Rio de Janeiro (RJ), onde na região Noroeste 79% das

famílias utilizavam o mesmo método de filtração e 70%

da população da região Centro Sul Fluminense era abas-

tecida pela rede pública de abastecimento de água.

Em relação ao destino de fezes e urina, o municí-

pio apresenta um percentual de cobertura baixo para o

número de famílias com sistema de esgoto. De acordo

com o relatório mundial de saúde da Organização Mundi-

al da Saúde (OMS), estima-se que em 2007 existiam cerca

de 1,1 bilhões de pessoas sem acesso à água segura e

2,6 bilhões sem saneamento adequado. Isso contribui

diariamente para a morte de 4.500 crianças no mundo

devido a doenças relacionadas com a falta de saneamen-13to perfeitamente evitáveis, como a diarréia .

São Luís (MA), apresentou em 2009 um percen-

tual de recém-nascidos com baixo peso ao nascer de

7,2%, esse resultado é compatível com a média da

região nordeste (7,56%) e um pouco inferior a média 14nacional (8,27%) .

Neste estudo observa-se que a maioria das cri-

anças menores de um ano apresentavam as vacinas em

dia, entretanto esse resultado está um pouco abaixo

do recomendado pelo Programa Nacional de Imuniza-14ção - PNI que é de 95% .

Com relação às gestantes cadastradas, a maioria

tinha idade maior que 20 anos, foram acompanhadas

durante a gravidez, apresentaram situação vacinal

atualizada e iniciaram o pré-natal no primeiro trimes-3tre. Segundo o MS no Brasil, vem ocorrendo um aumen-

to no número de consultas de pré-natal por mulher que

realiza o parto no SUS, partindo de 1,2 consultas por

parto em 1995 para 5,45 consultas por parto em 2005.

Com o funcionamento correto da ESF e a atua-

ção satisfatória da equipe, os agravos crônicos podem

ser controlados o que evitaria o surgimento de outras

41

lixo coletado pela rede pública e tinham energia elétri-

ca. Porém o destino das fezes e urina da maioria das

famílias ainda eram as fossas e não a rede de esgoto.

Os indicadores operacionais da atenção básica

acompanhados pela ESF permitem ao gestor local

uma análise mais detalhada da população coberta,

bem como a priorização de ações condicionantes do

processo saúde doença.

patologias decorrentes de tais agravos, minimizando

problemas.

Este estudo mostra que os indicadores operaci-

onais permitem a observação da capacidade do serviço

em dar cobertura à população, podendo relacionar o

cadastramento e o acompanhamento dos usuários. Foi

possível observar que no ano de 2009, a maioria das

famílias cadastradas realizava tratamento de água no

domicílio através de algum método, eram abastecidas

pela rede pública, moravam em casa de tijolo, tinham o

Referências

1. Brasil. Ministério da Saúde. Secretaria de Atenção à Saú-de. Departamento de Atenção Básica. Política Nacional de Atenção Básica. Brasília, 2012.

2. Brasil. Conselho Nacional de Secretários de Saúde. Aten-ção Primária e Promoção da Saúde. Brasília: CONASS, 2007 .

3. Brasil. Ministério da Saúde. Secretaria de Atenção à Saú-de. Departamento de Atenção Básica. Política nacional de atenção básica. Brasília, 2006.

4. Brasil. Ministério da Saúde. Portaria Nº. 2.394 de 19 de dezembro de 2003. Relação dos Indicadores do Pacto da Atenção Básica 2004, para município segundo número de habitantes e Estado. Brasília, 2003. 38 p.

5. Trad LAB, Bastos ACS. O impacto sócio-cultural do Pro-grama de Saúde da Família (PSF): uma proposta de avali-ação. , 1998; 14(2): 429-435Cad Saúde Pública .

6. Chiesa AM, Fracolli LA. O trabalho dos Agentes Comuni-tários de Saúde nas Grandes Cidades: análise do seu potencial na perspectiva da Promoção da Saúde. Rev Bras Saúde Família ., 2004; 5(7): 42-49

7. Brasil. Ministério da Saúde. Secretaria de Atenção à Saú-de. Departamento de Atenção Básica. Pacto de Indicado-res da Atenção Básica: instrumento de negociação quali-ficador do processo de gestão do SUS Brasília, Rev Bras Saúde Materno Infantil, 2003; 3(2): 221-224.

8. Brasil. Rede Interagencial de Informações para a Saúde. Indicadores básicos para a saúde no Brasil: conceitos e aplicações Brasília: Organização Pan-Americana da . Saúde, 2008.

9. Organização Pan-americana da Saúde. Iniciativa: a saúde pública nas Américas: Medição do Desempenho das Funções Essenciais de Saúde Pública (Fesp). Brasília, 2001.

10. Organização Pan-americana da Saúde. Renovación de la Atención Primaria de Salud en las Américas. Brasil: Orga-nização Panamericana de Saúde, 2005.

11. Bahia. Secretaria da Saúde do Estado. SIAB: rotinas e procedimentos para municípios e regionais. Bahia, 2006.

12. França, T. Sistema de Informação da Atenção Básica: um estudo exploratório. 2001. Dissertação (Mestrado em Saúde Pública). Fundação Oswaldo Cruz, Escola Nacional de Saúde Pública, Rio de Janeiro, 2001. 109 p.

13. Organização Mundial da Saúde. The world health report 2007: a safer future: global public health security in the

st21 century. Genebra, Suécia, 2007.

14. Brasil. Conselho Nacional de Secretários de Saúde. Mara- nhão: Caderno de Informações para a Gestão Estadual do SUS/Conselho Nacional de Secretários de Saúde. – Brasília: CONASS, 2011.




42

HOUSEWIVES' KNOWLEDGE ABOUT DENGUE IN AN ENDEMIC AREA OF THE STATE OF MARANHÃO, BRAZIL

CONHECIMENTO DAS DONAS DE CASA SOBRE DENGUE EM UMA ÁREA ENDÊMICA DO ESTADO DO MARANHÃO, BRASIL

1,2 2 2,3 1,4 5Valéria Cristina Soares Pinheiro , Irene Alves Silva Neres , Juliana Maria Trindade Bezerra , Joelma Soares-da-Silva , Jivanildo Pinheiro Miranda , 2 4Luciane Maria de Oliveira Brito e Wanderli Pedro Tadei

AbstractIntroduction: Dengue remains one of the major diseases of public health importance in tropical and subtropical countries. Is

the target of concern in parts of government and society in general, since the most vulnerable link in the control is combating

main vector Aedes aegypti. Objectives: To determine the level of knowledge and information of housewives about the preven-

tion and control of dengue. Methods: The study is a sample survey (200 interviews) carried out in August through October

2007, in four neighborhoods of the western portion of the municipality of Caxias, State of Maranhão, Brazil, a locality with

records of high densities of Aedes aegypti larvae and numbers of cases of dengue fever. A closed questionnaire was used to

evaluate the level of knowledge of local housewives about the disease, its vector, and its prevention. Results: The women sur-

veyed had a satisfactory level of information regarding dengue, i. e., more than 80% were able to correctly describe the transmis-

sion of the disease, and to recognize the importance of containers filled with stagnant water for proliferation of A. aegypti. How-

ever, 97% reported having water-storage containers in their homes. These data emphasize the dissociation between knowledge

and practice regarding dengue. Therefore, educational campaigns are necessary to effect further changes in population behav-

ior; because the residents do not follow the necessary practices to prevent the vector from proliferating, and maintain mosquito

breeding sites in their homes. Conclusion: This survey provides supporting information to help in the development of new

educational efforts to improve the participation of housewives in dengue control.

Keywords: Aedes aegypti. dengue. women.

ResumoIntrodução: A dengue continua sendo uma das principais doenças de importância em Saúde Pública nos países tropicais e sub-

tropicais. Constitui-se alvo de preocupação por parte do poder público e da sociedade em geral, uma vez que o elo mais vulnerá-

vel para o controle é o combate ao principal vetor, o Aedes aegypti. Objetivo: Verificar o conhecimento e o nível de informações

das donas-de-casa sobre a prevenção e controle da dengue. Método: Trata-se de um inquérito amostral (200 entrevistas), reali-

zado entre agosto e outubro de 2007, em Caxias (MA), em quatro bairros da zona oeste, localidade com registro de alta densida-

de de imaturos e do mosquito Aedes aegypti. Avaliou-se por meio da aplicação de questionário fechado, o conhecimento das

donas-de-casa sobre a dengue, seu vetor e prevenção. Resultados: Mostraram que as entrevistadas possuem um nível satisfató-

rio de informação sobre a dengue, ou seja, mais de 80% dos entrevistados souberam relatar de forma correta a transmissão da

doença, bem como reconheceram a importância dos recipientes contendo água parada para a proliferação do A. aegypti. Con-

tudo, 97,0% dos entrevistados relataram possuir recipientes de armazenamento de água no interior de suas residências. Esses

dados evidenciam a dissociação entre o conhecimento e práticas sobre a doença. As campanhas educativas são necessárias

como medidas para fortalecer as mudanças de comportamento da população, pois apesar do conhecimento sobre a dengue, os

moradores não praticam as ações necessárias para evitar a proliferação do vetor, mantendo criadouros nas residências. Con-

clusão: A pesquisa pode servir como subsídio para orientar novas ações educativas voltadas para maior participação das

donas-de-casa nas ações de controle da dengue.

Palavras-chave: Aedes aegypti. Dengue. Mulheres.

1. Universidade Estadual do Maranhão/Centro de Estudos Superiores de Caxias – CESC/UEMA. Laboratório de Entomologia Médica.2. Programa de Pós-Graduação em Saúde Materno-Infantil. Universidade Federal do Maranhão - UFMA.3. Programa de Pós-Graduação em Ciências da Saúde. Fundação Oswaldo Cruz – FIOCRUZ. Centro de Pesquisa René Rachou.4. Instituto Nacional de Pesquisas da Amazônia - INPA. Laboratório de Malária e Dengue.5. Universidade Federal do Maranhão - UFMA. Centro de Ciências Agrárias e Ambientais.Contato: Valéria Cristina Soares Pinheiro. E-mail: [email protected]

Introduction

Dengue fever remains a disease of public-health

importance in tropical and subtropical countries. In

Brazil, dengue is a matter of concern for the govern-

ment and civil society in general, because of its high

incidence throughout the country. Control measures

emphasize combat of the main vector, the mosquito A.

aegypti, since neither vaccines nor a specific treatment 1for this disease exist at present .

Consequently, interventions mainly focus on

the reduction of A. aegypti populations by means of

chemical control, and on community-education cam-

paigns. However, the strategies used to combat the

vector have not yielded the expected results. Popula-

tions of A. aegypti remain high, and successive dengue 2epidemics continue to occur in many parts of Brazil .

Information campaigns using television net-

works, newspapers, posters, radio programs, and

community lectures seeking the cooperation of the

population for the elimination of mosquito outbreaks

have shown limited effectiveness. Many studies in

Latin America and Thailand show a similar trend: the

population was well informed about dengue and the 3-6means of prevention , but the control of mosquito-

7breeding sites in homes remained unsatisfactory .The community assumes that combating A.

aegypti is an exclusive responsibility of the public agen-

cies, while health professionals recognize the need to

mobilize the community to plan joint actions, in order 8to achieve effective control . Therefore, the greater the

combined effort of the community and governmental

agencies, the greater is the possibility of making the

population aware of the importance of vector-control

measures, and of increasing the chances of reducing

the number of dengue cases. Only with the participa-

tion of the population, through preventive practices

that are closely related to patterns of living and hous-

ing in urban areas, will it be possible to achieve satis-5factory control of the disease .

Therefore, more-effective actions are needed to change community habits, in order to motivate effec-tive practices that contribute to reducing the incidence

4of the vector in the domestic environment .Regardless of social class, most housekeeping

is normally the responsibility of women. Accordingly, it is essential to direct public-health educational cam-paigns toward housewives, inspiring them to combat A. aegypti and its breeding sites. Hence, it is important for women to take part in actions regarding health

9issues, in particular the control of endemic dengue .The state of Maranhão faces a situation of low

socio-economic conditions. The municipalities in the hinterlands of the state are in the worst case, with seri-ous deficiencies in basic sanitation, favoring vector proliferation. The low educational level of most of the

10population also hampers efforts to prevent dengue .Therefore, a study was conducted in neighbor-

hoods where dengue is endemic, in the municipality of Caxias, one of the five largest cities in Maranhão. The study aimed to assess housewives' knowledge and information level regarding the transmission, preven-tion and control of dengue, in order to contribute to the planning of disease-control initiatives in the state.

Methods

Study area

The municipality of Caxias is located in the east-ern part of Maranhão (4°51'32”S; 43°21'2”W), with a mean altitude of 67 m above sea level and an area of 5,313.2

2km . The climate is typically tropical, with a mean annual temperature of 28.39ºC and mean annual precipitation of 1,454.6 mm, and two distinct seasons: a rainy period from January to June, and a drier one from July to

11December . According to the Brazilian Institute of Geog-raphy and Statistics – IBGE, the population of Caxias in 2002 was 144,387, with a demographic density of 25

2 12inhab km and an annual growth rate of 1.06% .For this epidemiological survey, four neighbor-

hoods in the western portion of the municipality were selected at random. These neighborhoods, Fazendinha, Salobro, Pirajá and Caldeirões, had the highest indices of A. aegypti immatures and records of dengue cases, according to information from the Endemic Disease Con-trol Program of Caxias, Maranhão (Programa de Controle de Endemias de Caxias, Maranhão).

The neighborhoods in the western part of the

municipality have a low socioeconomic level. Most houses

are constructed of bricks, but the streets are unpaved.

Sanitation conditions are poor, mainly with respect to the

public water supply, which is quite irregular.

For the epidemiological survey, four neighbor-

hoods in the region were selected at random. The

neighborhoods have odorous open sewers, affording

sites for mosquito proliferation. The majority of these

neighborhoods contain abandoned building sites

where trash is discarded. Garbage also accumulates in

the backyards of dwellings.

Sampling

The study was carried out in a total of 200 ran-

domly selected buildings, in four of the neighbor-

hoods. The sample size was defined based on the sam-

ple calculation, considering the universe of 2381 resi-

dences and taking into account a tolerable sampling 13error of 10% .

Data collection

Data were collected by means of a survey, which

was tested previously in nine other neighborhoods of

the municipality, in order to confirm the accuracy of the

questionnaire and the quality of the information

obtained. A dwelling was considered to be the sampling

unit, and the person (at least 18 years of age) in charge

of it was interviewed. If a selected dwelling was closed, it

was replaced by the dwelling next door. Monitoring was

carried out for 5% of the dwellings surveyed, in order to

check the information obtained. After all required cor-

rections and adjustments were completed, the final

version of the questionnaire was used for the survey. The questionnaire consisted of 10 questions

addressing dengue, the A. aegypti mosquito, ways to

prevent mosquito proliferation, and ways to obtain

information about the disease. Some questions had

several possible answers, but only one of them was

correct, i.e.:

How to exclude the dengue mosquito?– By eliminating containers that may serve as

breeding sites for the vector.

What is Temephos used for?– To eliminate immature forms of A. aegypti.

How is dengue transmitted?– By the bite of A. aegypti females infected with

one of the serotypes of the disease.

What does the dengue mosquito look like?– Dark body covered with white spots.

Where does the dengue mosquito breed?– In water.

On the other hand, some questions had no “cor-rect” answers, such as:

How did you obtain information about dengue?.

Which campaign against dengue is easiest for you to understand?.

How well do you understand the campaigns against dengue?.

Which factor mostly prevents you from under-standing campaigns against dengue?.


Pinheiro VCS, Neres IAS, Bezerra JMT, Silva JS, Miranda JP, Brito LMO, Tadei WP


42


CONHECIMENTO DAS DONAS DE CASA SOBRE DENGUE EM UMA ÁREA ENDÊMICA DO ESTADO DO MARANHÃO, BRASIL

1,2 2 2,3 1,4 5Valéria Cristina Soares Pinheiro , Irene Alves Silva Neres , Juliana Maria Trindade Bezerra , Joelma Soares-da-Silva , Jivanildo Pinheiro Miranda , 2 4Luciane Maria de Oliveira Brito e Wanderli Pedro Tadei

AbstractIntroduction: Dengue remains one of the major diseases of public health importance in tropical and subtropical countries. Is

the target of concern in parts of government and society in general, since the most vulnerable link in the control is combating

main vector Aedes aegypti. Objectives: To determine the level of knowledge and information of housewives about the preven-

tion and control of dengue. Methods: The study is a sample survey (200 interviews) carried out in August through October

2007, in four neighborhoods of the western portion of the municipality of Caxias, State of Maranhão, Brazil, a locality with

records of high densities of Aedes aegypti larvae and numbers of cases of dengue fever. A closed questionnaire was used to

evaluate the level of knowledge of local housewives about the disease, its vector, and its prevention. Results: The women sur-

veyed had a satisfactory level of information regarding dengue, i. e., more than 80% were able to correctly describe the transmis-

sion of the disease, and to recognize the importance of containers filled with stagnant water for proliferation of A. aegypti. How-

ever, 97% reported having water-storage containers in their homes. These data emphasize the dissociation between knowledge

and practice regarding dengue. Therefore, educational campaigns are necessary to effect further changes in population behav-

ior; because the residents do not follow the necessary practices to prevent the vector from proliferating, and maintain mosquito

breeding sites in their homes. Conclusion: This survey provides supporting information to help in the development of new

educational efforts to improve the participation of housewives in dengue control.

Keywords: Aedes aegypti. dengue. women.

ResumoIntrodução: A dengue continua sendo uma das principais doenças de importância em Saúde Pública nos países tropicais e sub-

tropicais. Constitui-se alvo de preocupação por parte do poder público e da sociedade em geral, uma vez que o elo mais vulnerá-

vel para o controle é o combate ao principal vetor, o Aedes aegypti. Objetivo: Verificar o conhecimento e o nível de informações

das donas-de-casa sobre a prevenção e controle da dengue. Método: Trata-se de um inquérito amostral (200 entrevistas), reali-

zado entre agosto e outubro de 2007, em Caxias (MA), em quatro bairros da zona oeste, localidade com registro de alta densida-

de de imaturos e do mosquito Aedes aegypti. Avaliou-se por meio da aplicação de questionário fechado, o conhecimento das

donas-de-casa sobre a dengue, seu vetor e prevenção. Resultados: Mostraram que as entrevistadas possuem um nível satisfató-

rio de informação sobre a dengue, ou seja, mais de 80% dos entrevistados souberam relatar de forma correta a transmissão da

doença, bem como reconheceram a importância dos recipientes contendo água parada para a proliferação do A. aegypti. Con-

tudo, 97,0% dos entrevistados relataram possuir recipientes de armazenamento de água no interior de suas residências. Esses

dados evidenciam a dissociação entre o conhecimento e práticas sobre a doença. As campanhas educativas são necessárias

como medidas para fortalecer as mudanças de comportamento da população, pois apesar do conhecimento sobre a dengue, os

moradores não praticam as ações necessárias para evitar a proliferação do vetor, mantendo criadouros nas residências. Con-

clusão: A pesquisa pode servir como subsídio para orientar novas ações educativas voltadas para maior participação das

donas-de-casa nas ações de controle da dengue.

Palavras-chave: Aedes aegypti. Dengue. Mulheres.

1. Universidade Estadual do Maranhão/Centro de Estudos Superiores de Caxias – CESC/UEMA. Laboratório de Entomologia Médica.2. Programa de Pós-Graduação em Saúde Materno-Infantil. Universidade Federal do Maranhão - UFMA.3. Programa de Pós-Graduação em Ciências da Saúde. Fundação Oswaldo Cruz – FIOCRUZ. Centro de Pesquisa René Rachou.4. Instituto Nacional de Pesquisas da Amazônia - INPA. Laboratório de Malária e Dengue.5. Universidade Federal do Maranhão - UFMA. Centro de Ciências Agrárias e Ambientais.Contato: Valéria Cristina Soares Pinheiro. E-mail: [email protected]

Introduction

Dengue fever remains a disease of public-health

importance in tropical and subtropical countries. In

Brazil, dengue is a matter of concern for the govern-

ment and civil society in general, because of its high

incidence throughout the country. Control measures

emphasize combat of the main vector, the mosquito A.

aegypti, since neither vaccines nor a specific treatment 1for this disease exist at present .

Consequently, interventions mainly focus on

the reduction of A. aegypti populations by means of

chemical control, and on community-education cam-

paigns. However, the strategies used to combat the

vector have not yielded the expected results. Popula-

tions of A. aegypti remain high, and successive dengue 2epidemics continue to occur in many parts of Brazil .

Information campaigns using television net-

works, newspapers, posters, radio programs, and

community lectures seeking the cooperation of the

population for the elimination of mosquito outbreaks

have shown limited effectiveness. Many studies in

Latin America and Thailand show a similar trend: the

population was well informed about dengue and the 3-6means of prevention , but the control of mosquito-

7breeding sites in homes remained unsatisfactory .The community assumes that combating A.

aegypti is an exclusive responsibility of the public agen-

cies, while health professionals recognize the need to

mobilize the community to plan joint actions, in order 8to achieve effective control . Therefore, the greater the

combined effort of the community and governmental

agencies, the greater is the possibility of making the

population aware of the importance of vector-control

measures, and of increasing the chances of reducing

the number of dengue cases. Only with the participa-

tion of the population, through preventive practices

that are closely related to patterns of living and hous-

ing in urban areas, will it be possible to achieve satis-5factory control of the disease .

Therefore, more-effective actions are needed to change community habits, in order to motivate effec-tive practices that contribute to reducing the incidence

4of the vector in the domestic environment .Regardless of social class, most housekeeping

is normally the responsibility of women. Accordingly, it is essential to direct public-health educational cam-paigns toward housewives, inspiring them to combat A. aegypti and its breeding sites. Hence, it is important for women to take part in actions regarding health

9issues, in particular the control of endemic dengue .The state of Maranhão faces a situation of low

socio-economic conditions. The municipalities in the hinterlands of the state are in the worst case, with seri-ous deficiencies in basic sanitation, favoring vector proliferation. The low educational level of most of the

10population also hampers efforts to prevent dengue .Therefore, a study was conducted in neighbor-

hoods where dengue is endemic, in the municipality of Caxias, one of the five largest cities in Maranhão. The study aimed to assess housewives' knowledge and information level regarding the transmission, preven-tion and control of dengue, in order to contribute to the planning of disease-control initiatives in the state.

Methods

Study area

The municipality of Caxias is located in the east-ern part of Maranhão (4°51'32”S; 43°21'2”W), with a mean altitude of 67 m above sea level and an area of 5,313.2

2km . The climate is typically tropical, with a mean annual temperature of 28.39ºC and mean annual precipitation of 1,454.6 mm, and two distinct seasons: a rainy period from January to June, and a drier one from July to

11December . According to the Brazilian Institute of Geog-raphy and Statistics – IBGE, the population of Caxias in 2002 was 144,387, with a demographic density of 25

2 12inhab km and an annual growth rate of 1.06% .For this epidemiological survey, four neighbor-

hoods in the western portion of the municipality were selected at random. These neighborhoods, Fazendinha, Salobro, Pirajá and Caldeirões, had the highest indices of A. aegypti immatures and records of dengue cases, according to information from the Endemic Disease Con-trol Program of Caxias, Maranhão (Programa de Controle de Endemias de Caxias, Maranhão).

The neighborhoods in the western part of the

municipality have a low socioeconomic level. Most houses

are constructed of bricks, but the streets are unpaved.

Sanitation conditions are poor, mainly with respect to the

public water supply, which is quite irregular.

For the epidemiological survey, four neighbor-

hoods in the region were selected at random. The

neighborhoods have odorous open sewers, affording

sites for mosquito proliferation. The majority of these

neighborhoods contain abandoned building sites

where trash is discarded. Garbage also accumulates in

the backyards of dwellings.

Sampling

The study was carried out in a total of 200 ran-

domly selected buildings, in four of the neighbor-

hoods. The sample size was defined based on the sam-

ple calculation, considering the universe of 2381 resi-

dences and taking into account a tolerable sampling 13error of 10% .

Data collection

Data were collected by means of a survey, which

was tested previously in nine other neighborhoods of

the municipality, in order to confirm the accuracy of the

questionnaire and the quality of the information

obtained. A dwelling was considered to be the sampling

unit, and the person (at least 18 years of age) in charge

of it was interviewed. If a selected dwelling was closed, it

was replaced by the dwelling next door. Monitoring was

carried out for 5% of the dwellings surveyed, in order to

check the information obtained. After all required cor-

rections and adjustments were completed, the final

version of the questionnaire was used for the survey. The questionnaire consisted of 10 questions

addressing dengue, the A. aegypti mosquito, ways to

prevent mosquito proliferation, and ways to obtain

information about the disease. Some questions had

several possible answers, but only one of them was

correct, i.e.:

How to exclude the dengue mosquito?– By eliminating containers that may serve as

breeding sites for the vector.

What is Temephos used for?– To eliminate immature forms of A. aegypti.

How is dengue transmitted?– By the bite of A. aegypti females infected with

one of the serotypes of the disease.

What does the dengue mosquito look like?– Dark body covered with white spots.

Where does the dengue mosquito breed?– In water.

On the other hand, some questions had no “cor-rect” answers, such as:

How did you obtain information about dengue?.

Which campaign against dengue is easiest for you to understand?.

How well do you understand the campaigns against dengue?.

Which factor mostly prevents you from under-standing campaigns against dengue?.



Table 1 - Frequency of responses to questions about the dengue mosquito, municipality of Caxias, State of Maranhão, Brazil, 2007.

Questions

Correct Responses

Incorrect Responses

n % n %2χ df p

How to prevent mosquitoinfestations

115 57. 5 85 42.5 1.698 3 0.637

Utility of Temephos 166 83.0 34 17.0 2.977 3 0.395

Dengue transmission 171 85.5 29 14.5 10.446 3 0.015

Mosquito characteristics

77 38. 5 123 61.5 6.821 3 0.078

Mosquito breeding sites

179 89.5 21 10.5 4.416 3 0.220

Table 2 - Frequency of housewives' answers about dengue campaigns, according to the neighborhood, municipality of Caxias, State of Maranhão, Brazil, 2007.

QuestionsResponses

n % n %2χ df p

Ways of obtaining information

Means of communication

138 69.0 Others 62 31.0 4.956 3 0.175

Campaign easiest to understand

Health agent

97 48.5 Others103 51.5 10.630 3 0.014

Level of clarity of campaigns

Good 112 56.0 Others 88 44.0 1.461 3 0.691

What mostly impedes the understanding of campaigns

Expla-nations about the vector

70 35.0Other rea-sons

130 65.0 4.484 3 0.214

Campaigns focused toward housewives

Yes 143 71.5 No 57 28.5 43.455 3 < 0.001

Table 3 - Frequency of housewives' responses about the visits of endemic-disease control agents, water supply, and presence of containers within the buildings, municipality of Caxias, State of Maranhão, Brazil, 2007.

QuestionsResponses

n % n %2χ df p

Visits of endemic-disease control agent

Yes 174 87.0 No 26 13.0 15.031 3 0.002

Frequency of visits of endemic-disease control agents

Monthly 157 78.5 Others 43 21.5 27.107 3 < 0.001

Interruptions in water supply

Yes 111 55.5 No 89 44.5 59.500 3 < 0.001

Most numerous containers in building

Storage 194 97.0 Others 6 3.0 3.436 3 0.329

44

Do you think that the campaigns against dengue should be focused specifically toward house-wives?.

Does the endemic-disease control agent visit your home?.

How frequently does the endemic-disease con-trol agent visit your home?.

Is the water supply sometimes interrupted in your neighborhood?, and

What kind of container that can serve as a mos-quito breeding site is most common in your home?.

The study was approved by the Research Ethics

Committee of Presidente Dutra University Hospital

(“Comitê de Ética em Pesquisa do Hospital

Universitário Presidente Dutra da Universidade Federal

do Maranhão”), protocol number 33104-1277/2007.

Each housewife interviewed signed the free and

informed consent form.

Data analysis

Data analyses were performed using the soft-14ware Systat® version 10.2 . Contingency tables were

used to evaluate the association between each depend-

ent variable (responses about knowledge regarding

dengue, the vector, and preventive measures) and the

independent variable (neighborhood). Pearson's Chi-2square association test (χ ) was performed to evaluate

the significance of the relationship between variables.

For all analyses, a probability of 0.05 was used as the

critical significance level.

Results

Of the 200 housewives surveyed, 56% were 2more than 40 years old (χ = 0.487; df = 3; p = 0.922)

2and 54% had completed elementary school (χ = 1.127;

df = 3; p = 0.771). Regarding family incomes, 52% said

they earned up to one Brazilian minimum wage (R$ 2545.00, which corresponds to US$343.37) (χ = 4.327;

df = 3; p = 0.228).Table 1 presents the results for the housewives'

knowledge about A. aegypti. When asked about ways

to exclude the dengue mosquito, 57.5% of the inter-2viewees (χ = 1.698; df = 3; p = 0.637) answered the

question correctly. With respect to the use of

Temephos in water-storage containers, 83.0% of the

interviewees said that it is a preventive measure 2against A. aegypti larvae (χ = 2.977; df = 3; p = 0.395).

Responses about dengue transmission differed signifi-2cantly among the neighborhoods. Most, 85.5% (χ =

10.446; df = 3; p = 0.015) of the housewives correctly

answered that dengue is transmitted by the bite of A.

aegypti females infected with one of the serotypes of

the disease. On the other hand, concerning the charac-2teristics of the vector, only 38.5% (χ = 6.821; df = 3; p =

0.078) of the interviewees stated that the mosquito has

a dark body with spots. To the question “Where does

the dengue mosquito breed?” the correct place (water) 2was given by 89.5% (χ = 4.416; df = 3; p = 0.220) of the

housewives.With respect to the means of obtaining informa-

tion, the media (television, radio and newspapers) were

cited as the main source of knowledge by 69.0% of the 2interviewees (χ = 4.956; gl = 3; p = 0.175). However,

opinions about the best source of clarification were 2divided: 48.5% (χ = 10.630; df = 3; p = 0.014) of the


45

housewives stated that the endemic-disease control

agents are the best source of information about the

disease and its vector, while 51.5% named one of the

other sources (media, educational campaigns,

speeches, posters and pamphlets). The responses

showed that campaigns against dengue are effective in

conveying information, according to the opinion of 256.0% (χ = 10.630; df = 3; p = 0.014) of the housewives

2interviewed. Of this number, a total of 35.0% (χ = 4.484;

df = 3; p = 0.214) also indicated that the lack of explana-

tion concerning the vector is the major impediment to

better understanding of the campaigns. A significant 2number of responses, 71.5% (χ =43.455; df = 3; p <

0.001) indicated that campaigns against dengue should

be focused specifically toward housewives (Table 2).When questioned about visits by endemic-

disease control agents, 87.0% of the women confirmed 2that they occur (χ = 15.031; df = 3; p = 0.002). Regard-

2ing the frequency of these visits, 78.5% 9 (χ = 27.107;

df = 3; p < 0.001) stated that visits are made monthly.

With respect to interruptions in the water supply, the 2majority of the housewives, 55.5% (χ = 59.500; df = 3; p

< 0.001) confirmed the problem. To the question “What

kind of container that can serve as a mosquito breeding

site is most common in your home?” 97.0% of the inter-2viewees (χ = 3.436; df = 3; p = 0.329) mentioned stor-

age containers (tanks, buckets, vats and barrels),

observing that this was the most frequent breeding site

in all the neighborhoods studied (Table 3).

Discussion

Dengue control has proved to be a complicated

exercise. Although it was first recorded in Brazil in the

1980s, new cases of the disease occur each year

throughout the country. The major reason for this

failure is the multidisciplinary character of control

measures, including vector control, diagnosis of

affected persons, and also the difficult task of making

the population aware of the need for them to partici-

pate in combating the vector. This last aspect has been

identified as a key element in disease-control pro-

grams. Since the vector breeds in water-filled contain-

ers in residences, participation by residents is the only

way to have a greater impact on reducing the vector

population. Consequently, housewives are the most

important link between the transmitted information 9and the practice of dengue control .

In this study in Caxias, the survey showed that

housewives in these four neighborhoods still have only

limited knowledge about dengue and, mainly, about its

vector A. aegypti. Many housewives were unaware of

certain basic aspects of the disease. For example,

when asked about the proper way to prevent the vector

A. aegypti from breeding, less than the half of the

women answered this question correctly. In view of this

gap, and considering that this is basic information for

vector control, it is essential to improve the level of

knowledge about the disease.The low level of knowledge about dengue in

Caxias was also observed, in a study carried out with 15public-school students . These authors reported a low

percentage of correct answers to the question “How is

dengue transmitted?”, indicating that the general popu-

lation still has minimal knowledge about dengue.A positive result observed here was that the

housewives recognized the importance of containers

filled with stagnant water for A. aegypti reproduction;

i.e., they reported that these containers may serve as

mosquito-breeding sites. These results are reflective of the ease with

which information on dengue can be acquired, through

the media, educational campaigns, speeches, posters

and other means. These campaigns are used to empha-

size issues regarding breeding sites, conveying infor-

mation such as “Do not leave a container filled with

stagnant water”, where the significance of domestic 7,16,17containers for mosquito dispersal is stressed .

Notably, the housewives in Pirajá gave different

answers than those in the other neighborhoods to the

question “How is dengue transmitted?” other authors,

on work done in neighborhoods located in the same

area this article, also found differences among neigh-

borhoods in Caxias, which reflect the type of housing 15and other basic sanitation conditions . In areas where

these conditions were better, the residents showed

more knowledge of dengue. The socioeconomic vari-

ables related to the occurrence of dengue are discussed 10,18in many studies . However, each municipality, and

even each neighborhood, has its own situation and

daily problems, which must be studied locally in order

to plan the appropriate mosquito-control strategies.The housewives showed little knowledge of the

morphological characteristics of the dengue vector.

This information was reported to be one of the main

difficulties in the campaign, as well as the foremost

barrier to education about the disease. Therefore, it is

necessary to provide better descriptions of the vector,

in future campaigns, as well as by the endemic-disease

control agents, who are the main transmitters of infor-

mation to the general public.In a qualitative approach, it is found that people

often conceive ideas that are at variance with scientific

fact. The author mentioned the example of A. aegypti,

since public-health agents may transmit to people an

idea of a mosquito that is quite different from the 17 actuality . Otherstudies mentioned one possible solu-

tion to this problem: the activity of public-health work-

ers could be complemented by the use of displays

where residents could observe the complete life cycle

of the vector, using eggs, larvae, pupae and adult 3forms of A. aegypti . The results of this study reveal the

need to train endemic-disease control agents, in order

to better clarify morphological features of vectors or to

improve their explanations about the insects.With respect to obtaining information regarding

dengue, the media (television, radio, newspapers)

were mentioned as the main source of knowledge, 15similarly to the results of other investigators . Usually

the television and radio, which reach most of the popu-

lation, could play an essential role in health cam-

paigns, through the possibility of supporting pro-

grams with an interactive approach. Television and

radio programs could continuously disseminate more

complete information and create a space for discus-

sion among listeners. However, the media prioritize



Table 1 - Frequency of responses to questions about the dengue mosquito, municipality of Caxias, State of Maranhão, Brazil, 2007.

Questions

Correct Responses

Incorrect Responses

n % n %2χ df p

How to prevent mosquitoinfestations

115 57. 5 85 42.5 1.698 3 0.637

Utility of Temephos 166 83.0 34 17.0 2.977 3 0.395

Dengue transmission 171 85.5 29 14.5 10.446 3 0.015

Mosquito characteristics

77 38. 5 123 61.5 6.821 3 0.078

Mosquito breeding sites

179 89.5 21 10.5 4.416 3 0.220

Table 2 - Frequency of housewives' answers about dengue campaigns, according to the neighborhood, municipality of Caxias, State of Maranhão, Brazil, 2007.

QuestionsResponses

n % n %2χ df p

Ways of obtaining information

Means of communication

138 69.0 Others 62 31.0 4.956 3 0.175

Campaign easiest to understand

Health agent

97 48.5 Others103 51.5 10.630 3 0.014

Level of clarity of campaigns

Good 112 56.0 Others 88 44.0 1.461 3 0.691

What mostly impedes the understanding of campaigns

Expla-nations about the vector

70 35.0Other rea-sons

130 65.0 4.484 3 0.214

Campaigns focused toward housewives

Yes 143 71.5 No 57 28.5 43.455 3 < 0.001

Table 3 - Frequency of housewives' responses about the visits of endemic-disease control agents, water supply, and presence of containers within the buildings, municipality of Caxias, State of Maranhão, Brazil, 2007.

QuestionsResponses

n % n %2χ df p

Visits of endemic-disease control agent

Yes 174 87.0 No 26 13.0 15.031 3 0.002

Frequency of visits of endemic-disease control agents

Monthly 157 78.5 Others 43 21.5 27.107 3 < 0.001

Interruptions in water supply

Yes 111 55.5 No 89 44.5 59.500 3 < 0.001

Most numerous containers in building

Storage 194 97.0 Others 6 3.0 3.436 3 0.329

44

Do you think that the campaigns against dengue should be focused specifically toward house-wives?.

Does the endemic-disease control agent visit your home?.

How frequently does the endemic-disease con-trol agent visit your home?.

Is the water supply sometimes interrupted in your neighborhood?, and

What kind of container that can serve as a mos-quito breeding site is most common in your home?.

The study was approved by the Research Ethics

Committee of Presidente Dutra University Hospital

(“Comitê de Ética em Pesquisa do Hospital

Universitário Presidente Dutra da Universidade Federal

do Maranhão”), protocol number 33104-1277/2007.

Each housewife interviewed signed the free and

informed consent form.

Data analysis

Data analyses were performed using the soft-14ware Systat® version 10.2 . Contingency tables were

used to evaluate the association between each depend-

ent variable (responses about knowledge regarding

dengue, the vector, and preventive measures) and the

independent variable (neighborhood). Pearson's Chi-2square association test (χ ) was performed to evaluate

the significance of the relationship between variables.

For all analyses, a probability of 0.05 was used as the

critical significance level.

Results

Of the 200 housewives surveyed, 56% were 2more than 40 years old (χ = 0.487; df = 3; p = 0.922)

2and 54% had completed elementary school (χ = 1.127;

df = 3; p = 0.771). Regarding family incomes, 52% said

they earned up to one Brazilian minimum wage (R$ 2545.00, which corresponds to US$343.37) (χ = 4.327;

df = 3; p = 0.228).Table 1 presents the results for the housewives'

knowledge about A. aegypti. When asked about ways

to exclude the dengue mosquito, 57.5% of the inter-2viewees (χ = 1.698; df = 3; p = 0.637) answered the

question correctly. With respect to the use of

Temephos in water-storage containers, 83.0% of the

interviewees said that it is a preventive measure 2against A. aegypti larvae (χ = 2.977; df = 3; p = 0.395).

Responses about dengue transmission differed signifi-2cantly among the neighborhoods. Most, 85.5% (χ =

10.446; df = 3; p = 0.015) of the housewives correctly

answered that dengue is transmitted by the bite of A.

aegypti females infected with one of the serotypes of

the disease. On the other hand, concerning the charac-2teristics of the vector, only 38.5% (χ = 6.821; df = 3; p =

0.078) of the interviewees stated that the mosquito has

a dark body with spots. To the question “Where does

the dengue mosquito breed?” the correct place (water) 2was given by 89.5% (χ = 4.416; df = 3; p = 0.220) of the

housewives.With respect to the means of obtaining informa-

tion, the media (television, radio and newspapers) were

cited as the main source of knowledge by 69.0% of the 2interviewees (χ = 4.956; gl = 3; p = 0.175). However,

opinions about the best source of clarification were 2divided: 48.5% (χ = 10.630; df = 3; p = 0.014) of the


45

housewives stated that the endemic-disease control

agents are the best source of information about the

disease and its vector, while 51.5% named one of the

other sources (media, educational campaigns,

speeches, posters and pamphlets). The responses

showed that campaigns against dengue are effective in

conveying information, according to the opinion of 256.0% (χ = 10.630; df = 3; p = 0.014) of the housewives

2interviewed. Of this number, a total of 35.0% (χ = 4.484;

df = 3; p = 0.214) also indicated that the lack of explana-

tion concerning the vector is the major impediment to

better understanding of the campaigns. A significant 2number of responses, 71.5% (χ =43.455; df = 3; p <

0.001) indicated that campaigns against dengue should

be focused specifically toward housewives (Table 2).When questioned about visits by endemic-

disease control agents, 87.0% of the women confirmed 2that they occur (χ = 15.031; df = 3; p = 0.002). Regard-

2ing the frequency of these visits, 78.5% 9 (χ = 27.107;

df = 3; p < 0.001) stated that visits are made monthly.

With respect to interruptions in the water supply, the 2majority of the housewives, 55.5% (χ = 59.500; df = 3; p

< 0.001) confirmed the problem. To the question “What

kind of container that can serve as a mosquito breeding

site is most common in your home?” 97.0% of the inter-2viewees (χ = 3.436; df = 3; p = 0.329) mentioned stor-

age containers (tanks, buckets, vats and barrels),

observing that this was the most frequent breeding site

in all the neighborhoods studied (Table 3).

Discussion

Dengue control has proved to be a complicated

exercise. Although it was first recorded in Brazil in the

1980s, new cases of the disease occur each year

throughout the country. The major reason for this

failure is the multidisciplinary character of control

measures, including vector control, diagnosis of

affected persons, and also the difficult task of making

the population aware of the need for them to partici-

pate in combating the vector. This last aspect has been

identified as a key element in disease-control pro-

grams. Since the vector breeds in water-filled contain-

ers in residences, participation by residents is the only

way to have a greater impact on reducing the vector

population. Consequently, housewives are the most

important link between the transmitted information 9and the practice of dengue control .

In this study in Caxias, the survey showed that

housewives in these four neighborhoods still have only

limited knowledge about dengue and, mainly, about its

vector A. aegypti. Many housewives were unaware of

certain basic aspects of the disease. For example,

when asked about the proper way to prevent the vector

A. aegypti from breeding, less than the half of the

women answered this question correctly. In view of this

gap, and considering that this is basic information for

vector control, it is essential to improve the level of

knowledge about the disease.The low level of knowledge about dengue in

Caxias was also observed, in a study carried out with 15public-school students . These authors reported a low

percentage of correct answers to the question “How is

dengue transmitted?”, indicating that the general popu-

lation still has minimal knowledge about dengue.A positive result observed here was that the

housewives recognized the importance of containers

filled with stagnant water for A. aegypti reproduction;

i.e., they reported that these containers may serve as

mosquito-breeding sites. These results are reflective of the ease with

which information on dengue can be acquired, through

the media, educational campaigns, speeches, posters

and other means. These campaigns are used to empha-

size issues regarding breeding sites, conveying infor-

mation such as “Do not leave a container filled with

stagnant water”, where the significance of domestic 7,16,17containers for mosquito dispersal is stressed .

Notably, the housewives in Pirajá gave different

answers than those in the other neighborhoods to the

question “How is dengue transmitted?” other authors,

on work done in neighborhoods located in the same

area this article, also found differences among neigh-

borhoods in Caxias, which reflect the type of housing 15and other basic sanitation conditions . In areas where

these conditions were better, the residents showed

more knowledge of dengue. The socioeconomic vari-

ables related to the occurrence of dengue are discussed 10,18in many studies . However, each municipality, and

even each neighborhood, has its own situation and

daily problems, which must be studied locally in order

to plan the appropriate mosquito-control strategies.The housewives showed little knowledge of the

morphological characteristics of the dengue vector.

This information was reported to be one of the main

difficulties in the campaign, as well as the foremost

barrier to education about the disease. Therefore, it is

necessary to provide better descriptions of the vector,

in future campaigns, as well as by the endemic-disease

control agents, who are the main transmitters of infor-

mation to the general public.In a qualitative approach, it is found that people

often conceive ideas that are at variance with scientific

fact. The author mentioned the example of A. aegypti,

since public-health agents may transmit to people an

idea of a mosquito that is quite different from the 17 actuality . Otherstudies mentioned one possible solu-

tion to this problem: the activity of public-health work-

ers could be complemented by the use of displays

where residents could observe the complete life cycle

of the vector, using eggs, larvae, pupae and adult 3forms of A. aegypti . The results of this study reveal the

need to train endemic-disease control agents, in order

to better clarify morphological features of vectors or to

improve their explanations about the insects.With respect to obtaining information regarding

dengue, the media (television, radio, newspapers)

were mentioned as the main source of knowledge, 15similarly to the results of other investigators . Usually

the television and radio, which reach most of the popu-

lation, could play an essential role in health cam-

paigns, through the possibility of supporting pro-

grams with an interactive approach. Television and

radio programs could continuously disseminate more

complete information and create a space for discus-

sion among listeners. However, the media prioritize



46

dengue only during epidemics, and the disease is for-19gotten when the number of cases decreases .

The work of endemic-disease control agents

was widely recognized by the housewives, who consid-

ered that the information that they convey is the best

way to learn about dengue. Previous studies have

shown the importance of endemic-disease control

agents as transmitters of information, and good accep-15tance of their work by a large part of the public . These

agents are a fundamental link between the general

public and the public-health service, as both are part of

the community routine. However, these professionals

often limit their activities to merely inspecting breed-

ing sites. This is probably a result of lack of time, or

also the need to accomplish their main responsibility 19,20of eliminating breeding sites in dwellings .

The maintenance of dengue as an endemic dis-

ease involves social and infrastructure factors, reflect-

ing the conditions of residents' lives. The irregular

public water supply is an issue that directly affects the 21control of the dengue mosquito . Most of the house-

wives interviewed for this study reported interruptions

in their water supply. In households with less purchas-

ing power and where the water supply is intermittent,

the use of containers, i. e. water tanks, barrels, buck-

ets, pots, and others, provides suitable environmental

conditions for a larger number of potential breeding 22sites for A. aegypti . Several studies have shown the

contribution of storage containers to the dispersal of 18A. aegypti .

A markedly high proportion of women agreed

that campaigns should be more focused on them, as

they have the greatest responsibility for housecleaning 23in nuclear families . The current picture of the occur-

rence of dengue in Brazil requires, among other

aspects, initiatives to motivate and involve housewives,

who are the primary persons caring for dwellings,

where all stages of the life cycle of A. aegypti occur.The effectiveness of dengue control relies on

many complex factors, including improvement in basic

sanitation conditions, especially the water supply in

poor areas. It is also necessary to improve educational

and health-awareness programs in order to keep peo-24ple motivated to combat A. aegypti , and to work with

various segments of the population, including women

and children. In order to achieve this result, new forms

of language in educational activities, greater involve-

ment of the general public in the elimination of breed-

ing sites, and effective changes in domestic habits

demand creativity and flexibility from the profession-

als responsible for control programs sponsored by the 15various public-health entities . Therefore, this study

can serve as a basis for the improvement of mosquito-

control actions in the municipality; it showed that

women are aware of their role in vector control, and

may act as voluntary agents in dengue-control pro-

grams that involve housewives and demonstrate the

importance of their actions in their own homes and in

the community, and the impact of these actions in

effectively reducing dengue cases.

Acknowledgments

To the Fundação de Amparo à Pesquisa e

Desenvolvimento Cientifico e Tecnológico do Maranhão

(FAPEMA) for the scholarship granted to Neres IAS and

FAPEMA for supporting the projects. To the Laboratório

de Entomologia Médica do Centro de Estudos Superiores

de Caxias/Universidade Estadual do Maranhão - UEMA,

for providing the necessary infrastructure for this

research.

Referências

1. Jardim JB, Schall VT. Carta ao leitor: Prevenção da dengue: a proficiência em foco. Cad. Saúde Pública, 2009; 25(1): 2529-2530.

2. Medronho RA. Editorial: Dengue no Brasil: desafios para seu controle. Cad Saúde Pública, 2008; 24(5): 948-949.

3. Chiaravalloti-Neto F, Fiorin AM, Conversani DT, Cesarino MB, Barbosa AAC, Dibo MR et al. Controle do vetor do dengue e participação da comunidade em Catanduva, São Paulo, Brasil. Cad Saúde Pública, 2003; 19(6): 1739-1749.

4. Lefèvre F, Lefèvre AM, Scandar SA, Yassumaro S. Represen-tações sociais sobre relações entre vasos de plantas e o vetor da dengue. Rev. Saúde Pública, 2004; 38(3): 405-414.

5. Liborio M, Tominasi AM, Moyano CB, Salazar R, Balparda LR. Estrategias de prevención de dengue- Rosario, Argen-tina. Rev Bras Epidemiol, 2004; 7(3) 311-327.

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8. Toledo-Romani ME, Baly-Gyl A, Ceballos-Ursula E, Boea-lert M, Van der Stuyft P. Participación comunitária em la prevención del dengue: un abordaje desde la perspectiva de los diferentes actos sociales. Saud Publica Mexico, 2006; 48(1): 39-44.

9. Chiaravalloti-Neto F, Baglini V, Cesarino MB, Favaro EA, Mondini A et al. Programa de Controle do Dengue em São José do Rio Preto, São Paulo, Brasil: dificuldades para a atuação dos agentes e adesão da população. Cad Saúde Pública, 2007; 23(7): 1656-1664.

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11. Gerência de Planejamento e Desenvolvimento Econômico. Atlas do Maranhão. São Luís: Governo do Estado do Mara-nhão, 2002.

12. Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística. Anuário estatístico do Brasil. Rio de Janeiro: Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística, 2010.

13. Barbetta PA. Estatística Aplicada às Ciências Sociais. 5 Ed. Santa Catarina: UFSC; 2002.

14. Systat [computer program]. Version 10.2 Chicago: SPSS, 2000.

47

15. Bezerra, J. M.T.; Soares-Da-Silva, J.; Ibiapina, S. S.; Tadei, W. P.; Pinheiro, V. C. S. Evaluation of students' knowledge as a con-tribution to dengue control programs. Ciência e Saúde Coleti-va, 2011; 16(11): 4367-4373.

16. Gonçalves Neto VS, Monteiro SG, Gonçalves AG, Rebelo JM. Conhecimentos e atitudes da população sobre den-gue no município de São Luis, Maranhão, Brasil 2004. Cad Saúde Pública, 2006; 22(10): 2191-2200.

17. Sales FMS. Ações de educação em saúde para prevenção e controle da dengue: um estudo em Icaraí, Caucaia, Ceará. Ciência e Saúde Coletiva, 2008; 13(1): 175-184.

18. Pinheiro VCS, Tadei WP. Evaluation of the residual effect of temephos on Aedes aegypti (Diptera,Culicidae) larvae in artificial containers in Manaus, Amazonas State, Brazil. Cad Saúde Pública, 2002; 18(6): 1529-1536.

19. Lenzi MF, Coura LC, Graut CE, Val MB. Estudo do dengue em área urbana favelizada: considerações iniciais. Cad Saúde Pública, 2000; 16(3): 851-856.

20. Bezerra JMT, Silva BBS, Brito ZM, Pinheiro VCS. Participação popular nas campanhas de combate ao dengue no municí-pio de Caxias, Maranhão. Rev Inovação, 2007; 5: 37-38.

21. Tauil PL. Urbanização e ecologia do dengue. Cad Saúde Pública, 2001; 17(): 99-102.

22. Caprara A, Lima JWO, Marinho ACP, Calvasina PG, Landim LP, Sommerfeld J. Irregular water supply, household usage and dengue: a bio-social study in the Brazilian Northeast. Cad Saúde Pública, 2009; (Supl 1): 5125-5136.

23. Figueira TR, Ferreira EF, Schall VT, Modena, CM. Percep-ções e Ações de mulheres em relação a prevenção e promoção da saúde na atenção básica. Rev Saúde Públi-ca, 2009; 43(6): 937-943.

24. Silva BS, Soares, SM, Fernandes MTO, Aquino AL. Comu-nicação sazonal sobre a dengue em grupos socioeduca-tivos na atenção primária á saúde. Rev Saúde Pública, 2011; 45(6): 1160-7.




46

dengue only during epidemics, and the disease is for-19gotten when the number of cases decreases .

The work of endemic-disease control agents

was widely recognized by the housewives, who consid-

ered that the information that they convey is the best

way to learn about dengue. Previous studies have

shown the importance of endemic-disease control

agents as transmitters of information, and good accep-15tance of their work by a large part of the public . These

agents are a fundamental link between the general

public and the public-health service, as both are part of

the community routine. However, these professionals

often limit their activities to merely inspecting breed-

ing sites. This is probably a result of lack of time, or

also the need to accomplish their main responsibility 19,20of eliminating breeding sites in dwellings .

The maintenance of dengue as an endemic dis-

ease involves social and infrastructure factors, reflect-

ing the conditions of residents' lives. The irregular

public water supply is an issue that directly affects the 21control of the dengue mosquito . Most of the house-

wives interviewed for this study reported interruptions

in their water supply. In households with less purchas-

ing power and where the water supply is intermittent,

the use of containers, i. e. water tanks, barrels, buck-

ets, pots, and others, provides suitable environmental

conditions for a larger number of potential breeding 22sites for A. aegypti . Several studies have shown the

contribution of storage containers to the dispersal of 18A. aegypti .

A markedly high proportion of women agreed

that campaigns should be more focused on them, as

they have the greatest responsibility for housecleaning 23in nuclear families . The current picture of the occur-

rence of dengue in Brazil requires, among other

aspects, initiatives to motivate and involve housewives,

who are the primary persons caring for dwellings,

where all stages of the life cycle of A. aegypti occur.The effectiveness of dengue control relies on

many complex factors, including improvement in basic

sanitation conditions, especially the water supply in

poor areas. It is also necessary to improve educational

and health-awareness programs in order to keep peo-24ple motivated to combat A. aegypti , and to work with

various segments of the population, including women

and children. In order to achieve this result, new forms

of language in educational activities, greater involve-

ment of the general public in the elimination of breed-

ing sites, and effective changes in domestic habits

demand creativity and flexibility from the profession-

als responsible for control programs sponsored by the 15various public-health entities . Therefore, this study

can serve as a basis for the improvement of mosquito-

control actions in the municipality; it showed that

women are aware of their role in vector control, and

may act as voluntary agents in dengue-control pro-

grams that involve housewives and demonstrate the

importance of their actions in their own homes and in

the community, and the impact of these actions in

effectively reducing dengue cases.

Acknowledgments

To the Fundação de Amparo à Pesquisa e

Desenvolvimento Cientifico e Tecnológico do Maranhão

(FAPEMA) for the scholarship granted to Neres IAS and

FAPEMA for supporting the projects. To the Laboratório

de Entomologia Médica do Centro de Estudos Superiores

de Caxias/Universidade Estadual do Maranhão - UEMA,

for providing the necessary infrastructure for this

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1. Jardim JB, Schall VT. Carta ao leitor: Prevenção da dengue: a proficiência em foco. Cad. Saúde Pública, 2009; 25(1): 2529-2530.

2. Medronho RA. Editorial: Dengue no Brasil: desafios para seu controle. Cad Saúde Pública, 2008; 24(5): 948-949.

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4. Lefèvre F, Lefèvre AM, Scandar SA, Yassumaro S. Represen-tações sociais sobre relações entre vasos de plantas e o vetor da dengue. Rev. Saúde Pública, 2004; 38(3): 405-414.

5. Liborio M, Tominasi AM, Moyano CB, Salazar R, Balparda LR. Estrategias de prevención de dengue- Rosario, Argen-tina. Rev Bras Epidemiol, 2004; 7(3) 311-327.

6. Koenraadt CJM, Tuiten W, Sithiprasasna R, Kijchalao U, Jones JW, Scott TW. Dengue knowledge and practices and their impacto Aedes aegypti populations in Kamphaeng Phet, Thailandia. Amer Soc Trop Med Hyg, 2006; 2: 692-700.

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9. Chiaravalloti-Neto F, Baglini V, Cesarino MB, Favaro EA, Mondini A et al. Programa de Controle do Dengue em São José do Rio Preto, São Paulo, Brasil: dificuldades para a atuação dos agentes e adesão da população. Cad Saúde Pública, 2007; 23(7): 1656-1664.

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15. Bezerra, J. M.T.; Soares-Da-Silva, J.; Ibiapina, S. S.; Tadei, W. P.; Pinheiro, V. C. S. Evaluation of students' knowledge as a con-tribution to dengue control programs. Ciência e Saúde Coleti-va, 2011; 16(11): 4367-4373.

16. Gonçalves Neto VS, Monteiro SG, Gonçalves AG, Rebelo JM. Conhecimentos e atitudes da população sobre den-gue no município de São Luis, Maranhão, Brasil 2004. Cad Saúde Pública, 2006; 22(10): 2191-2200.

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19. Lenzi MF, Coura LC, Graut CE, Val MB. Estudo do dengue em área urbana favelizada: considerações iniciais. Cad Saúde Pública, 2000; 16(3): 851-856.

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22. Caprara A, Lima JWO, Marinho ACP, Calvasina PG, Landim LP, Sommerfeld J. Irregular water supply, household usage and dengue: a bio-social study in the Brazilian Northeast. Cad Saúde Pública, 2009; (Supl 1): 5125-5136.

23. Figueira TR, Ferreira EF, Schall VT, Modena, CM. Percep-ções e Ações de mulheres em relação a prevenção e promoção da saúde na atenção básica. Rev Saúde Públi-ca, 2009; 43(6): 937-943.

24. Silva BS, Soares, SM, Fernandes MTO, Aquino AL. Comu-nicação sazonal sobre a dengue em grupos socioeduca-tivos na atenção primária á saúde. Rev Saúde Pública, 2011; 45(6): 1160-7.





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PERFIL ANTROPOMÉTRICO DE HIPERTENSOS CADASTRADOS PELO HIPERDIA EM UMA UNIDADE DE SAÚDE DA REGIÃO NORDESTE DO BRASIL

ANTHROPOMETRIC PROFILE OF HYPERTENSIVE PATENTS IN A REGIONAL HEALTH UNIT IN THE NORTHEAST OF BRAZIL

1 2 3 1Nayra do Socorro Caldas Carvalho de Almeida Teixeira , Valdinar Sousa Ribeiro , Alcione Miranda dos Santos , Nayra Anielly Lima Cabral e Ana Karina 4Teixeira da Cunha França

ResumoIntrodução: A obesidade é um fator de risco independente para a Hipertensão Arterial Sistêmica (HAS). Objetivo: Determinar o perfil antropométrico de hipertensos e sua associação entre o excesso de peso e fatores clínico – laboratoriais, socioeconômico, demográficos e estilo de vida. Métodos: Estudo transversal com 307 hipertensos cadastrados no HiperDia, em 2008. Foram avaliados os dados antropométricos segundo critérios da Organização Mundial de Saúde para mulheres e homens. Utilizou-se o teste de Mann Whitney para comparação de variáveis quantitativas, Qui-quadrado e Exato de Fisher para qualitativas. Resulta-dos: O sexo feminino foi predominante (75,63%) e as prevalências de excesso de peso, CC e RCQ elevadas foram respectivamen-te 64,8%, 83,4% e 75,9%. Sexo feminino apresentou maior percentual de IMC (79,4% vs 20,6%; p=<0,034), CC (84,8% vs 15,2%; p<0,001) e RCQ (89,3% vs 10,7%; p<0,001) elevados. A prevalência de sobrepeso foi maior naqueles com menos de 60 anos (72,7% vs 58,0%; p=0,007). Pessoas com IMC ≥ 25 apresentaram níveis mais elevados de pressão arterial diastólica (PAD) (90mmHg vs 85,0mmHg; p<0,001) e triglicerídeos (131,5mg/Dl vs 111,0mg/Dl; p=0,049). Indivíduos com maior CC apresen-taram medianas superiores de PAD (90,0mmHg vs 80,0mmHg; p=0,008), colesterol total (210,0 mg/Dl vs 184,0mg/Dl; p=0,002) e triglicerídeos (129,0mg/Dl vs 108,0mg/Dl; p<0,002). A obesidade central, através da RCQ, associou-se com níveis mais elevados de colesterol total (210,5mg/dl vs 186,0mg/dl; p=0,002) e triglicerídeos (130,5mg/dl vs 108,5mg/dl; p=0,002). Conclusão: Observou-se elevado percentual de excesso de peso e obesidade central, principalmente em mulheres, apresentan-do associação com níveis mais elevados da PAD e alterações de lipídios séricos.

Palavras-chave: Estado nutricional. Índice de Massa Corporal. Circunferência da cintura. Hipertensão. Obesidade.

AbstractIntroduction: Obesity is an independent risk factor for the Systemic Arterial Hypertension (SAH). Objective: To determine the anthropometric profile of hypertensive people and their association between excess weight and clinical factors - laboratorial, socioeconomic, demographic, lifestyle. Methods: A transversal study of 307 hypertensive patients registered with HiperDia, in 2008. Anthropometric data was analyzed following the criteria of the World Health Organization for men and women. The Mann Whitney test was used to compare the quantitative variables; Chi-squared and Fisher Exact for qualitative. Results: The female sex predominated (77.3%), overweight (65.6%), WC (64.1%) e WHR (79.7%). The female sex presented a higher percentage of BMI (71.7% vs 44.8%; p=0,007), WC (77.8% vs 17.2%; p<0.001) e WHR (97.0% vs 31.0%; p<0.001) elevated. The prevalence of over-weight was higher among those with less than 60 years (72.7% vs 58.0%, p = 0.007). People with a BMI ≥ 25 had higher diastolic blood pressure (DBP) (90 mmHg vs. 85.0 mmHg, p <0.001) and triglycerides (131.5 mg/Dl vs 111.0 mg/Dl, p = 0.049). Those with higher median CC had higher DBP (90.0 mmHg vs. 80.0 mmHg, p = 0.008), total cholesterol (210.0 mg/Dl vs 184.0 mg/Dl, p = 0.002) and triglycerides (129.0 mg/dl vs 108.0 mg/Dl, p <0.002). Central obesity by WC was associated with higher levels of total cholesterol (210.5 mg/dl vs. 186.0 mg/dl, p = 0.002) and triglycerides (130.5 mg/dl vs. 108.5 mg/dl; p = 0.002). Conclu-sion: an elevated percentage of excess weight and obesity was observed, mainly in the women, showing an association with elevated levels of DAP and alterations in seric lipids.

Keywords: Nutritional status. Body Mass Index. Waist circumference. Hypertension. Obesity.

1. Programa de Pós-Graduação em Saúde Coletiva - UFMA. Docente do Centro Universitário do Maranhão - CEUMA.2. Doutor em Pediatria. Docente do Departamento de Medicina III - UFMA.3. Doutora em Estatística. Docente do Departamento de Saúde Pública - UFMA.4. Doutora em Saúde Coletiva. Docente do Departamento de Nutrição - UFMA.Contato: Valdinar Sousa Ribeiro. E-mail: [email protected]

Introdução

As doenças cardiovasculares (DCV) causaram no Brasil, em 2008, 30% dos óbitos, contra 15% devido ao câncer e 12,4% por causas externas. A Hipertensão Arterial Sistêmica (HAS), afeta mais de 30 milhões de brasileiros, sendo o fator mais importante para o desenvolvimento das doenças cardiovasculares (DCV), com destaque para o acidente vascular cerebral (AVC) e o infarto do miocárdio que são as duas maiores cau-

1sas isoladas de mortes no país .Estima-se entre 22,3% e 43,9% a prevalência da

2,3HAS na população urbana adulta brasileira . Em São Luis (MA), demonstrou-se prevalência de 27,4% em

4grupo específico . Estima-se que entre 20% a 30% dos

1 casos de hipertensão tenha como causa a obesidade5, 6que tem se transformado em uma epidemia global .

Os mecanismos que explicam o aumento da pres-são arterial (PA) em decorrência do excesso de peso são

4complexos e envolvem múltiplas alterações . Estudos recentes apontam a importância da obesidade centralna

sua etiopatogenia, pois a presença de gordura abdominal eleva a pressão intra-abdominal e intrarrenal, ocorrendo redução do fluxo sanguíneo na medula renal, aumento

7-9da reabsorção de sódio e resistência à insulina .Desse modo, tanto o aumento da gordura cor-

poral total como seu acúmulo intra-abdominal são, entre outros, fatores de risco para o desenvolvimento

10de HAS , habitualmente estudados através dos índices 11,12antropométricos, da glicemia e dos lipídios séricos .

No entanto, os índices antropométricos mostram entre si resultados distintos, quando estudados com finali-dade de demonstrar suas associações com a hiperten-são arterial, pois ora evidenciam-se superioridade do

13IMC, ora da circunferência abdominal .O acompanhamento de indivíduos portadores de

Hipertensão e Diabetes no país é feito pelo Ministério da

Saúde através do HiperDia (Sistema de Cadastramento e 14Acompanhamento de Hipertensos e Diabéticos) em

todas as unidades ambulatoriais do Sistema Único de

Saúde. Este Sistema garante o recebimento dos medica-

mentos prescritos ao mesmo tempo em que mostra o

perfil epidemiológico desta população. Contudo, dos

17 milhões de hipertensos estimados no país, apenas 15-175.076.631 constam no cadastro do HiperDia .

O presente estudo avaliou população de hiper-

tensos tratados em unidade básica de saúde e teve como

objetivos descrever o perfil antropométrico e sua associ-

ação com indicadores demográficos, socioeconômicos,

estilo de vida, pressão arterial e perfil metabólico.

Métodos

Estudo transversal desenvolvido com dados de

pacientes provenientes da pesquisa intitulada “Preven-

ção da doença renal crônica entre hipertensos e/ou

diabéticos em unidades básicas de saúde do município

de São Luís, MA”, que foi realizado no Centro de Saúde

da Vila Embratel em São Luís (MA), no período de janei-

ro a junho de 2008, teve como processo de seleção a

obtenção de uma listagem com o nome dos hiperten-

sos cadastrados no programa HiperDia da unidade

pesquisada. Em seguida, foi realizada amostragem

aleatória simples por sorteio, sem reposição. Os paci-

entes foram localizados pelos Agentes Comunitários

de Saúde (AGS) da Estratégia de Saúde da Família (ESF)

e, ao comparecerem à Unidade de Saúde, foram escla-

recidos sobre o estudo.Para garantir amostra representativa seria

necessário, no mínimo, 286 pacientes, considerando a

casuística de 657 hipertensos cadastrados e prevalên-14,18cia esperada de excesso de peso de 70,0% , margem

de erro de 4% e nível de confiança igual a 95%. Para a

realização deste trabalho, foram selecionados dados

de 307 pacientes portadores de HAS, com idade igual

ou superior a 20 anos, cadastrados no Programa Hiper-

Dia. Os critérios de não inclusão foram gestantes e

pacientes portadores de qualquer outra doença crônica

consumptiva (Câncer e AIDS) ou estar em terapia renal

substitutiva.A coleta de dados da pesquisa original foi reali-

zada por meio de formulário estruturado aplicado por

equipe composta por estudantes dos cursos de Nutri-

ção, Medicina, Enfermagem e Farmácia, sob a supervi-

são permanente de professores do Curso de Nutrição e

Medicina. Para garantir a padronização das informa-

ções, previamente, houve treinamento da equipe e

realização de estudo piloto. Para a realização deste trabalho, foram avalia-

dos dados socioeconômicos, demográficos, estilo de

vida, nutricionais e clínico-laboratoriais. A idade foi

categorizada em < 60 anos e ≥ 60 anos, o critério de

classificação econômica em classes de acordo com a 19ABEP , e a escolaridade avaliada em anos de frequência

à escola e categorizada em ≤ 8 anos e > 8 anos. Foi con-

siderado fumante e etilista todo paciente que, no perío-

do da entrevista, referiu fazer uso de cigarro e bebida

alcoólica, não importando a frequência. A avaliação antropométrica foi realizada com

informações referentes ao peso (em quilogramas) em ®balança portátil digital (Plena ), altura (em metros) em

®estadiômetro (Alturexata ) e circunferência da cintura

(CC) e do quadril (CQ) com fita métrica não extensível.

A CC (em centímetros) foi obtida no ponto médio entre

a última costela e a crista ilíaca, no momento da expira-

ção, e a CQ (em centímetros) na região de maior períme-

tro entre a cintura e a coxa. A distribuição da gordura

corporal foi analisada a partir da medida da CC e da

relação cintura quadril (RCQ), calculada por meio da

razão entre a CC e CQ. Foram adotados os pontos de

corte para risco elevado da CC de 80 cm e 94 cm; e de

risco elevado da RCQ de 0,85 e 1,00 para mulheres e

homens, respectivamente, conforme classificação da 20OMS . A adequação do peso para a altura foi determina-

da por meio do Índice de Massa Corporal (IMC), obtido a

partir da razão entre o peso corporal e o quadrado da

altura, categorizado em sem excesso de peso (< 25,0

kg/m²) e com excesso de peso corporal (≥ 25,0 kg/m²).Para avaliação clínica-laboratorial foram utiliza-

dos resultados de exames séricos de colesterol total,

High Density Lipoproteins (HDL) e Low Density Lipopro-

teins (LDL), triglicerídeos, glicemia em jejum. Os méto-

dos analíticos utilizados foram Roschlan e cols para o

HDL, Friedwald para o LDL e o enzimático para o coles-

terol total, triglicerídeos e glicemia de jejum. A pressão arterial dos pacientes foi verificada

® com uso de esfigmomanômetro digital (Omron modelo

705), por método indireto, com manguitos de tama-

nhos apropriados, seguindo as recomendações da VI 21Diretrizes Brasileiras de Hipertensão . Foram realiza-

das duas medições, a primeira no meio da entrevista e a

segunda ao final e utilizada a média. Pressão controlada

foi considerada quando a PA sistólica foi menor que 140

mmHg e a PA diastólica menor que 90 mmHg para paci-

entes hipertensos sem diabetes associado e PA sistólica

menor que 130 mmHg e PA diastólica menor que 80 21mmHg para hipertensos com diabetes associado .

Os dados foram apresentados por meio de medi-

ana com valor mínimo e máximo para as variáveis quan-

titativas e por frequências e porcentagens para as quali-

tativas. Para comparação das variáveis quantitativas

com os grupos sem e com alteração dos indicadores

nutricionais, foi utilizado o teste Mann Whitney e para as

variáveis qualitativas foram utilizados o Teste Qui-

quadrado ou Exato de Fisher. A normalidade das variá-

veis quantitativas foi analisada pelo teste Shapiro Wilk.

O nível de significância adotado foi de 5%. Os dados

foram analisados no programa estatístico STATA® 10.0. A pesquisa obteve aprovação do Comitê de Ética

em Pesquisa do Hospital Universitário da Universidade

Federal do Maranhão, sob o protocolo nº 1977/2007.

As pessoas que participaram do estudo expressaram

seu consentimento através da assinatura do Termo de

Consentimento Livre e Esclarecido.

Resultados

Os hipertensos apresentaram idade média de


Teixeira NSCCA, Ribeiro VS, Santos AM, Cabral NAL, França AKTC


48


ANTHROPOMETRIC PROFILE OF HYPERTENSIVE PATENTS IN A REGIONAL HEALTH UNIT IN THE NORTHEAST OF BRAZIL

1 2 3 1Nayra do Socorro Caldas Carvalho de Almeida Teixeira , Valdinar Sousa Ribeiro , Alcione Miranda dos Santos , Nayra Anielly Lima Cabral e Ana Karina 4Teixeira da Cunha França

ResumoIntrodução: A obesidade é um fator de risco independente para a Hipertensão Arterial Sistêmica (HAS). Objetivo: Determinar o perfil antropométrico de hipertensos e sua associação entre o excesso de peso e fatores clínico – laboratoriais, socioeconômico, demográficos e estilo de vida. Métodos: Estudo transversal com 307 hipertensos cadastrados no HiperDia, em 2008. Foram avaliados os dados antropométricos segundo critérios da Organização Mundial de Saúde para mulheres e homens. Utilizou-se o teste de Mann Whitney para comparação de variáveis quantitativas, Qui-quadrado e Exato de Fisher para qualitativas. Resulta-dos: O sexo feminino foi predominante (75,63%) e as prevalências de excesso de peso, CC e RCQ elevadas foram respectivamen-te 64,8%, 83,4% e 75,9%. Sexo feminino apresentou maior percentual de IMC (79,4% vs 20,6%; p=<0,034), CC (84,8% vs 15,2%; p<0,001) e RCQ (89,3% vs 10,7%; p<0,001) elevados. A prevalência de sobrepeso foi maior naqueles com menos de 60 anos (72,7% vs 58,0%; p=0,007). Pessoas com IMC ≥ 25 apresentaram níveis mais elevados de pressão arterial diastólica (PAD) (90mmHg vs 85,0mmHg; p<0,001) e triglicerídeos (131,5mg/Dl vs 111,0mg/Dl; p=0,049). Indivíduos com maior CC apresen-taram medianas superiores de PAD (90,0mmHg vs 80,0mmHg; p=0,008), colesterol total (210,0 mg/Dl vs 184,0mg/Dl; p=0,002) e triglicerídeos (129,0mg/Dl vs 108,0mg/Dl; p<0,002). A obesidade central, através da RCQ, associou-se com níveis mais elevados de colesterol total (210,5mg/dl vs 186,0mg/dl; p=0,002) e triglicerídeos (130,5mg/dl vs 108,5mg/dl; p=0,002). Conclusão: Observou-se elevado percentual de excesso de peso e obesidade central, principalmente em mulheres, apresentan-do associação com níveis mais elevados da PAD e alterações de lipídios séricos.

Palavras-chave: Estado nutricional. Índice de Massa Corporal. Circunferência da cintura. Hipertensão. Obesidade.

AbstractIntroduction: Obesity is an independent risk factor for the Systemic Arterial Hypertension (SAH). Objective: To determine the anthropometric profile of hypertensive people and their association between excess weight and clinical factors - laboratorial, socioeconomic, demographic, lifestyle. Methods: A transversal study of 307 hypertensive patients registered with HiperDia, in 2008. Anthropometric data was analyzed following the criteria of the World Health Organization for men and women. The Mann Whitney test was used to compare the quantitative variables; Chi-squared and Fisher Exact for qualitative. Results: The female sex predominated (77.3%), overweight (65.6%), WC (64.1%) e WHR (79.7%). The female sex presented a higher percentage of BMI (71.7% vs 44.8%; p=0,007), WC (77.8% vs 17.2%; p<0.001) e WHR (97.0% vs 31.0%; p<0.001) elevated. The prevalence of over-weight was higher among those with less than 60 years (72.7% vs 58.0%, p = 0.007). People with a BMI ≥ 25 had higher diastolic blood pressure (DBP) (90 mmHg vs. 85.0 mmHg, p <0.001) and triglycerides (131.5 mg/Dl vs 111.0 mg/Dl, p = 0.049). Those with higher median CC had higher DBP (90.0 mmHg vs. 80.0 mmHg, p = 0.008), total cholesterol (210.0 mg/Dl vs 184.0 mg/Dl, p = 0.002) and triglycerides (129.0 mg/dl vs 108.0 mg/Dl, p <0.002). Central obesity by WC was associated with higher levels of total cholesterol (210.5 mg/dl vs. 186.0 mg/dl, p = 0.002) and triglycerides (130.5 mg/dl vs. 108.5 mg/dl; p = 0.002). Conclu-sion: an elevated percentage of excess weight and obesity was observed, mainly in the women, showing an association with elevated levels of DAP and alterations in seric lipids.

Keywords: Nutritional status. Body Mass Index. Waist circumference. Hypertension. Obesity.

1. Programa de Pós-Graduação em Saúde Coletiva - UFMA. Docente do Centro Universitário do Maranhão - CEUMA.2. Doutor em Pediatria. Docente do Departamento de Medicina III - UFMA.3. Doutora em Estatística. Docente do Departamento de Saúde Pública - UFMA.4. Doutora em Saúde Coletiva. Docente do Departamento de Nutrição - UFMA.Contato: Valdinar Sousa Ribeiro. E-mail: [email protected]

Introdução

As doenças cardiovasculares (DCV) causaram no Brasil, em 2008, 30% dos óbitos, contra 15% devido ao câncer e 12,4% por causas externas. A Hipertensão Arterial Sistêmica (HAS), afeta mais de 30 milhões de brasileiros, sendo o fator mais importante para o desenvolvimento das doenças cardiovasculares (DCV), com destaque para o acidente vascular cerebral (AVC) e o infarto do miocárdio que são as duas maiores cau-

1sas isoladas de mortes no país .Estima-se entre 22,3% e 43,9% a prevalência da

2,3HAS na população urbana adulta brasileira . Em São Luis (MA), demonstrou-se prevalência de 27,4% em

4grupo específico . Estima-se que entre 20% a 30% dos

1 casos de hipertensão tenha como causa a obesidade5, 6que tem se transformado em uma epidemia global .

Os mecanismos que explicam o aumento da pres-são arterial (PA) em decorrência do excesso de peso são

4complexos e envolvem múltiplas alterações . Estudos recentes apontam a importância da obesidade centralna

sua etiopatogenia, pois a presença de gordura abdominal eleva a pressão intra-abdominal e intrarrenal, ocorrendo redução do fluxo sanguíneo na medula renal, aumento

7-9da reabsorção de sódio e resistência à insulina .Desse modo, tanto o aumento da gordura cor-

poral total como seu acúmulo intra-abdominal são, entre outros, fatores de risco para o desenvolvimento

10de HAS , habitualmente estudados através dos índices 11,12antropométricos, da glicemia e dos lipídios séricos .

No entanto, os índices antropométricos mostram entre si resultados distintos, quando estudados com finali-dade de demonstrar suas associações com a hiperten-são arterial, pois ora evidenciam-se superioridade do

13IMC, ora da circunferência abdominal .O acompanhamento de indivíduos portadores de

Hipertensão e Diabetes no país é feito pelo Ministério da

Saúde através do HiperDia (Sistema de Cadastramento e 14Acompanhamento de Hipertensos e Diabéticos) em

todas as unidades ambulatoriais do Sistema Único de

Saúde. Este Sistema garante o recebimento dos medica-

mentos prescritos ao mesmo tempo em que mostra o

perfil epidemiológico desta população. Contudo, dos

17 milhões de hipertensos estimados no país, apenas 15-175.076.631 constam no cadastro do HiperDia .

O presente estudo avaliou população de hiper-

tensos tratados em unidade básica de saúde e teve como

objetivos descrever o perfil antropométrico e sua associ-

ação com indicadores demográficos, socioeconômicos,

estilo de vida, pressão arterial e perfil metabólico.

Métodos

Estudo transversal desenvolvido com dados de

pacientes provenientes da pesquisa intitulada “Preven-

ção da doença renal crônica entre hipertensos e/ou

diabéticos em unidades básicas de saúde do município

de São Luís, MA”, que foi realizado no Centro de Saúde

da Vila Embratel em São Luís (MA), no período de janei-

ro a junho de 2008, teve como processo de seleção a

obtenção de uma listagem com o nome dos hiperten-

sos cadastrados no programa HiperDia da unidade

pesquisada. Em seguida, foi realizada amostragem

aleatória simples por sorteio, sem reposição. Os paci-

entes foram localizados pelos Agentes Comunitários

de Saúde (AGS) da Estratégia de Saúde da Família (ESF)

e, ao comparecerem à Unidade de Saúde, foram escla-

recidos sobre o estudo.Para garantir amostra representativa seria

necessário, no mínimo, 286 pacientes, considerando a

casuística de 657 hipertensos cadastrados e prevalên-14,18cia esperada de excesso de peso de 70,0% , margem

de erro de 4% e nível de confiança igual a 95%. Para a

realização deste trabalho, foram selecionados dados

de 307 pacientes portadores de HAS, com idade igual

ou superior a 20 anos, cadastrados no Programa Hiper-

Dia. Os critérios de não inclusão foram gestantes e

pacientes portadores de qualquer outra doença crônica

consumptiva (Câncer e AIDS) ou estar em terapia renal

substitutiva.A coleta de dados da pesquisa original foi reali-

zada por meio de formulário estruturado aplicado por

equipe composta por estudantes dos cursos de Nutri-

ção, Medicina, Enfermagem e Farmácia, sob a supervi-

são permanente de professores do Curso de Nutrição e

Medicina. Para garantir a padronização das informa-

ções, previamente, houve treinamento da equipe e

realização de estudo piloto. Para a realização deste trabalho, foram avalia-

dos dados socioeconômicos, demográficos, estilo de

vida, nutricionais e clínico-laboratoriais. A idade foi

categorizada em < 60 anos e ≥ 60 anos, o critério de

classificação econômica em classes de acordo com a 19ABEP , e a escolaridade avaliada em anos de frequência

à escola e categorizada em ≤ 8 anos e > 8 anos. Foi con-

siderado fumante e etilista todo paciente que, no perío-

do da entrevista, referiu fazer uso de cigarro e bebida

alcoólica, não importando a frequência. A avaliação antropométrica foi realizada com

informações referentes ao peso (em quilogramas) em ®balança portátil digital (Plena ), altura (em metros) em

®estadiômetro (Alturexata ) e circunferência da cintura

(CC) e do quadril (CQ) com fita métrica não extensível.

A CC (em centímetros) foi obtida no ponto médio entre

a última costela e a crista ilíaca, no momento da expira-

ção, e a CQ (em centímetros) na região de maior períme-

tro entre a cintura e a coxa. A distribuição da gordura

corporal foi analisada a partir da medida da CC e da

relação cintura quadril (RCQ), calculada por meio da

razão entre a CC e CQ. Foram adotados os pontos de

corte para risco elevado da CC de 80 cm e 94 cm; e de

risco elevado da RCQ de 0,85 e 1,00 para mulheres e

homens, respectivamente, conforme classificação da 20OMS . A adequação do peso para a altura foi determina-

da por meio do Índice de Massa Corporal (IMC), obtido a

partir da razão entre o peso corporal e o quadrado da

altura, categorizado em sem excesso de peso (< 25,0

kg/m²) e com excesso de peso corporal (≥ 25,0 kg/m²).Para avaliação clínica-laboratorial foram utiliza-

dos resultados de exames séricos de colesterol total,

High Density Lipoproteins (HDL) e Low Density Lipopro-

teins (LDL), triglicerídeos, glicemia em jejum. Os méto-

dos analíticos utilizados foram Roschlan e cols para o

HDL, Friedwald para o LDL e o enzimático para o coles-

terol total, triglicerídeos e glicemia de jejum. A pressão arterial dos pacientes foi verificada

® com uso de esfigmomanômetro digital (Omron modelo

705), por método indireto, com manguitos de tama-

nhos apropriados, seguindo as recomendações da VI 21Diretrizes Brasileiras de Hipertensão . Foram realiza-

das duas medições, a primeira no meio da entrevista e a

segunda ao final e utilizada a média. Pressão controlada

foi considerada quando a PA sistólica foi menor que 140

mmHg e a PA diastólica menor que 90 mmHg para paci-

entes hipertensos sem diabetes associado e PA sistólica

menor que 130 mmHg e PA diastólica menor que 80 21mmHg para hipertensos com diabetes associado .

Os dados foram apresentados por meio de medi-

ana com valor mínimo e máximo para as variáveis quan-

titativas e por frequências e porcentagens para as quali-

tativas. Para comparação das variáveis quantitativas

com os grupos sem e com alteração dos indicadores

nutricionais, foi utilizado o teste Mann Whitney e para as

variáveis qualitativas foram utilizados o Teste Qui-

quadrado ou Exato de Fisher. A normalidade das variá-

veis quantitativas foi analisada pelo teste Shapiro Wilk.

O nível de significância adotado foi de 5%. Os dados

foram analisados no programa estatístico STATA® 10.0. A pesquisa obteve aprovação do Comitê de Ética

em Pesquisa do Hospital Universitário da Universidade

Federal do Maranhão, sob o protocolo nº 1977/2007.

As pessoas que participaram do estudo expressaram

seu consentimento através da assinatura do Termo de

Consentimento Livre e Esclarecido.

Resultados

Os hipertensos apresentaram idade média de



Tabela 3 - Associação entre estado nutricional, variáveis demo-gráfica, socioeconômicas e estilo de vida de hipertensos tratados em uma unidade básica de saúde, segundo estado nutricional, São Luís - MA, 2008.

IMC = Índice de massa corporal. CC = Circunferência da cintura. RCQ = Relação cintura quadril. IC = Intervalo de confiança.

Variáveis

IMC (kg/m²) CC RCQ

≥25,0Obesidade

centralObesidade

central

n % p n % p n % p

Idade 0,007 0,449 0,635

< 60 anos 104 72,7 122 85,3 111 77,6

≥ 60anos 94 58,0 133 82,1 122 75,3

Sexo 0,034 <0,001 <0,001

Masculino 41 20,6 39 15,2 25 10,7

Feminino 158 79,4 217 84,8 208 89,3

Classificação econômica

0,662 0,959 0,921

Classes B2 e C 41 20,6 51 19,9 46 19,7

Classes D e E 158 79,4 205 80,1 187 80,3

Escolaridade 0,938 0,594 0,397

≤ 8 anos 164 82,8 212 83,5 194 84,0

> 8 anos 34 17,2 42 16,5 37 16,0

Tabagismo 0,402 0,487 0,867

Sim 10 5,0 14 5,5 14 6,0

Não 188 95,0 242 94,5 219 94,0

Etilismo 0,275 0,803 0,566

Sim 37 19,0 44 17,5 38 16,5

Não 158 81,0 208 82,5 192 83,5

Tabela 2 - Características antropométricas de hipertensos trata-dos em uma unidade básica de saúde, São Luís-MA, 2008.

IMC = Índice de Massa Corporal. CC = Circunferência da Cintura. RCQ = Relação Cintura Quadril. IC = Intervalo de Confiança de 95%.

Variáveis n % IC

IMC (kg/m²)

<25,0 108 35,2 0,26-0,45

≥25,0 199 64,8 0,38-0,58

CC

Sem obesidade central 51 16,6 0,07-0,29

Obesidade central 256 83,4 0,78-0,88

RCQ



Tabela 1 - Características socioeconômicas, demográficas e estilo de vida de hipertensos tratados em uma unidade básica de saúde, São Luís-MA, 2008.

*n inferior a 307. Classificação socioeconômica (Associação Brasileira de Empresas de Pesquisa).

Variáveis n %

Sexo

Masculino 75 24,4

Feminino 232 75,6

Faixa etária*

< 60 anos 143 46,9

≥ 60 anos 162 53,1

Etnia*

Branca 169 55,2

Não branca 137 44,8

Classificação socioeconômica

Classes B2 e C 61 19,9

Classes D e E 246 80,1

Escolaridade*

≤ 8 anos 253 83,0

> 8 anos 52 17,0

Tabagismo atual*

Sim 18 5,9

Não 288 94,1

Consumo de bebidas alcoólicas*

Sim 52 17,2

Não 250 82,8

59,7 ± 11,3 anos, predomínio do sexo feminino (75,6%), de idosos (53,1%), da cor branca (55,2%), com escolaridade inferior a 8 anos (83,0%) e pertencentes às classes D e E (80,1%). A mediana do tempo de HAS foi de 5 anos (1-58 anos) e 49,8% apresentaram PA controlada. Constatou-se que 5,9% dos pacientes eram tabagis-tas e 17,2% consumiam bebida alcoólica (Tabela 1).

50


Observou-se associação do estado nutricional com as variáveis clínico-laboratoriais. Houve associa-ção estatística do IMC igual ou superior a 25 kg/m² com maiores níveis de PAD (90,0 mmHg vs 85,0 mmHg; p<0,001) e de TG (131,5 mg/dl vs 111,0 mg/dl; p=0,049). A CC e RCQ alteradas apresentaram associa-ção com níveis séricos mais elevados de CT (210,0 mmHg vs 184,0 mmHg; p=0,002 e 210,5 mmHg vs 186,0 mmHg; p=0,002, respectivamente), LDL (131,0 mmHg vs 116,8 mmHg; p=0,032 e 132,5 mmHg vs 117,2 mmHg; p=0,013, respectivamente) e TG (129,0 mmHg vs 108,0 mmHg; p=0,002 e 130,5 mmHg vs 108,5 mmHg; p=0,002, respectivamente). A CC tam-bém apresentou associação com a PAD mais elevada (90,0 mmHg vs 80,0 mmHg; p=008) (Tabela 4).

A avaliação do estado nutricional revelou maior prevalência de indivíduos com excesso de peso corpo-ral, ou seja, IMC igual ou superior a 25 kg/m² (64,8%). Do mesmo modo, a distribuição de gordura abdominal mostrou maior freqüência de CC (83,4%) e RCQ (75,9%) alteradas (Tabela 2).

Avaliou-se a associação entre estado nutricional e as características demográficas, socioeconômicas e estilo de vida. Quando avaliado por sexo, as mulheres apresentaram maior freqüência de excesso de peso pelo IMC (79,4% vs 20,6%; p=0,034) e de obesidade central mensurada por meio da CC (84,8% vs 15,2%; p<0,001) e da RCQ (89,3% vs 10,7%; p<0,001), quando comparadas com os homens. As demais variáveis não apresentaram associações estatísticas significantes (Tabela 3).

Discussão Este estudo avaliou hipertensos com idade igual

ou superior a 20 anos, cadastrados no programa Hiper-Dia. A frequência de excesso de peso corporal corres-pondeu a 64,8% (IMC) e da obesidade central 83,4% e 75,9%, segundo CC e RCQ, respectivamente. O excesso de peso esteve associado a níveis mais elevados da PAD e TG, enquanto que a obesidade central apresentou asso-ciação com níveis mais elevados de PAD, CT, LDL e TG.

A maior frequência de hipertensos com idade 22,23igual ou superior a 60 anos é habitualmente descrita

e atribuída em parte ao processo de envelhecimento da 20população brasileira , particularmente propensa a

problemas relacionados com as alterações fisiológicas e sociais, ocorrência de doença crônica, uso de várias medicações, problemas na alimentação (comprome-tendo a mastigação e deglutição), depressão e altera-

24ções da mobilidade com dependência funcional . A elevada proporção de mulheres neste estudo

22,25-27 está de acordo com o observado na literatura e pode ser o reflexo do maior número de pessoas do sexo

14,28feminino cadastrado no Programa HiperDia . Tal situação é atribuída ao maior cuidado da mulher com a

20 27saúde , à maior longevidade e à maior prevalência de 29,30hipertensão no sexo feminino após os 60 anos . Con-

tudo, como a cobertura deste programa alcança apenas 15,1630% da população estimada de hipertensos no país ,

as características aqui estudadas podem não refletir o que de fato nela existe.

Um dos importantes aspectos deste estudo foi detectar forte associação estatística da obesidade

31central (CC e RCQ) com o sexo feminino . As mulheres 32são particularmente expostas quando multíparas .

Apesar de não investigado, observou-se que a quase totalidade das mulheres eram avós. Do mesmo modo, aquelas de classes socioeconômicas mais baixas, como aqui investigadas, são mais expostas e este even-

33to . Já o excesso de peso associou-se com indivíduos de idade inferior a 60 anos e sexo feminino, tal como já

26,33descrito na literatura .

51

A maior adiposidade observada entre os indiví-duos mais jovens do sexo feminino está de acordo com dados da Pesquisa de Orçamento Familiar, que revelou aumento mais acentuado da obesidade nas mulheres com idade até 60, anos atingindo 20%, enquanto que nos homens até os 40 anos foi 11%, sendo que a partir dessa idade a prevalência de obesidade começa a redu-

20zir em ambos os sexos . Outro aspecto a ser conside-rado seria o viés de sobrevida, principalmente em uma população de hipertensos. É possível que homens idosos hipertensos e com excesso de peso estejam sub-representados neste estudo, uma vez que apre-

34sentam menor sobrevida . Certamente, por desempe-nharem atividades laborais mais intensas e frequentes que as mulheres os homens desta classe social possam apresentar menor prevalência de obesidade.

A população estudada pertencia predominante-mente às classes socioeconômicas mais baixas e com baixa escolaridade, características comuns entre os

35cadastrados no programa Hiperdia . O que não elimi-na a possibilidade de erro de classificação apesar deste viés não ter sido constatado. A literatura relata que níveis socioeconômicos mais baixos se associam a maior prevalência de HAS e a fatores de risco para ele-

21vação da PA . Entretanto, tal associação não foi aqui observada, provavelmente devido à maior homogenei-dade da população, refletida na amostra, pois em São Luís (MA), existe maior proporção de pessoas perten-centes às classes D e E, quando comparada com as

19demais capitais do Nordeste . Com relação aos hábitos de vida, observou-se

baixa frequência de tabagismo, diferente de outros 14,22,35estudos , contudo, está de acordo com estudos

que mostram ser este hábito três vezes menor (entre gestantes) quando comparado com cidade do sudeste do país (Ribeirão Preto-SP), achado este não explicado

36por diferenças socioeconômicas , o que pode ser atri-buído ao efeito local das ações de combate ao tabagis-mo, importante não apenas no âmbito científico como

37também político, social e econômico . De outro modo, o viés de sobrevida e a causalidade reversa seriam

Variáveis

IMC (kg/m²)

p

CC

p

RCQ

pMediana (min-máx) Mediana (min-máx) Mediana (min-máx)

< 25,0(n=108)

≥ 25,0(n=199)

Sem obesidade central (n=51)

Obesidade central (n=256)



PAS(mmHg)

140,0(110,0-230,0)

145,0(110,0-240,0)

0,376142,5

(110,0-230,0)140,0

(111,0-240,0)0,933

140,0(110,0-230,0)

140,0(110,0-240,0)

0,952

PAD(mmHg)

85,0(60,0-110,0)

90,0(60,0-150,0)

<0,00180,0

(70,0-110,0)90,0

(60,0-150,0)0,008

90,0(70,0-110,0)

90,0(60,0-150,0)

0,082

GJ(mg/dL)

78,5(53,0-415,0)

84,5(57,0-403,0)

0,12280,0

(53,0-366,0)82,0

(55,0-415,0)0,551

80,0(53,0-415,0)

82,0(55,0-403)

0,473

CT(mg/dL)

208,5(92,0-350,0)

205,0(119,0-364,0)

0,653184,0

(92,0-364,0)210,0

(107,0-350,0)0,002

186,0(92,0-364,0)

210,5(107,0-350,0)

0,002

LDL(mg/dL)

127,7(45,6-250,0)

130,2(50,8-265,6)

0,979116,8

(56,4-265,6)131,0

(45,6-260,4)0,032

117,2(56,4-265,6)

132,5(45,6-254,4)

0,013

HDL(mg/dL)

45,0(26,0-82,0)

44,0(22,0-86,0)

0,43844,0

(26,0-76,0)44,0

(22,0-86,0)0,744

45,0(25,0-77,0)

44,0(22,0-86,0)

0,859

TG(mg/dL)

111,0(43,0-385,0)

131,5(48,0-490,0)

0,049108,0

(43,0-262,0)129,0

(47,0-490,0)0,002

108,5(43,0-430,0)

130,5(48,0-490,0)

0,002

Tabela 4 - Associação entre estado nutricional e características clínico-laboratoriais de hipertensos tratados em uma unidade básica de saúde, segundo estado nutricional, São Luís-MA, 2008.

IMC = Índice de massa corporal. CC = Circunferência da cintura. RCQ = Relação cintura quadril. PAS = Pressão arterial sistólica. PAD = Pressão arterial diastólica. GJ = Glicemia de jejum. CT = Colesterol total. LDL = Colesterol ruim. HDL = Colesterol bom. TG = Triglicerídeos.



Tabela 3 - Associação entre estado nutricional, variáveis demo-gráfica, socioeconômicas e estilo de vida de hipertensos tratados em uma unidade básica de saúde, segundo estado nutricional, São Luís - MA, 2008.

IMC = Índice de massa corporal. CC = Circunferência da cintura. RCQ = Relação cintura quadril. IC = Intervalo de confiança.

Variáveis

IMC (kg/m²) CC RCQ

≥25,0Obesidade

centralObesidade

central

n % p n % p n % p

Idade 0,007 0,449 0,635

< 60 anos 104 72,7 122 85,3 111 77,6

≥ 60anos 94 58,0 133 82,1 122 75,3

Sexo 0,034 <0,001 <0,001

Masculino 41 20,6 39 15,2 25 10,7

Feminino 158 79,4 217 84,8 208 89,3

Classificação econômica

0,662 0,959 0,921

Classes B2 e C 41 20,6 51 19,9 46 19,7

Classes D e E 158 79,4 205 80,1 187 80,3

Escolaridade 0,938 0,594 0,397

≤ 8 anos 164 82,8 212 83,5 194 84,0

> 8 anos 34 17,2 42 16,5 37 16,0

Tabagismo 0,402 0,487 0,867

Sim 10 5,0 14 5,5 14 6,0

Não 188 95,0 242 94,5 219 94,0

Etilismo 0,275 0,803 0,566

Sim 37 19,0 44 17,5 38 16,5

Não 158 81,0 208 82,5 192 83,5

Tabela 2 - Características antropométricas de hipertensos trata-dos em uma unidade básica de saúde, São Luís-MA, 2008.

IMC = Índice de Massa Corporal. CC = Circunferência da Cintura. RCQ = Relação Cintura Quadril. IC = Intervalo de Confiança de 95%.

Variáveis n % IC

IMC (kg/m²)

<25,0 108 35,2 0,26-0,45

≥25,0 199 64,8 0,38-0,58

CC



RCQ



Tabela 1 - Características socioeconômicas, demográficas e estilo de vida de hipertensos tratados em uma unidade básica de saúde, São Luís-MA, 2008.

*n inferior a 307. Classificação socioeconômica (Associação Brasileira de Empresas de Pesquisa).

Variáveis n %

Sexo

Masculino 75 24,4

Feminino 232 75,6

Faixa etária*

< 60 anos 143 46,9

≥ 60 anos 162 53,1

Etnia*

Branca 169 55,2

Não branca 137 44,8

Classificação socioeconômica

Classes B2 e C 61 19,9

Classes D e E 246 80,1

Escolaridade*

≤ 8 anos 253 83,0

> 8 anos 52 17,0

Tabagismo atual*

Sim 18 5,9

Não 288 94,1

Consumo de bebidas alcoólicas*

Sim 52 17,2

Não 250 82,8

59,7 ± 11,3 anos, predomínio do sexo feminino (75,6%), de idosos (53,1%), da cor branca (55,2%), com escolaridade inferior a 8 anos (83,0%) e pertencentes às classes D e E (80,1%). A mediana do tempo de HAS foi de 5 anos (1-58 anos) e 49,8% apresentaram PA controlada. Constatou-se que 5,9% dos pacientes eram tabagis-tas e 17,2% consumiam bebida alcoólica (Tabela 1).

50


Observou-se associação do estado nutricional com as variáveis clínico-laboratoriais. Houve associa-ção estatística do IMC igual ou superior a 25 kg/m² com maiores níveis de PAD (90,0 mmHg vs 85,0 mmHg; p<0,001) e de TG (131,5 mg/dl vs 111,0 mg/dl; p=0,049). A CC e RCQ alteradas apresentaram associa-ção com níveis séricos mais elevados de CT (210,0 mmHg vs 184,0 mmHg; p=0,002 e 210,5 mmHg vs 186,0 mmHg; p=0,002, respectivamente), LDL (131,0 mmHg vs 116,8 mmHg; p=0,032 e 132,5 mmHg vs 117,2 mmHg; p=0,013, respectivamente) e TG (129,0 mmHg vs 108,0 mmHg; p=0,002 e 130,5 mmHg vs 108,5 mmHg; p=0,002, respectivamente). A CC tam-bém apresentou associação com a PAD mais elevada (90,0 mmHg vs 80,0 mmHg; p=008) (Tabela 4).

A avaliação do estado nutricional revelou maior prevalência de indivíduos com excesso de peso corpo-ral, ou seja, IMC igual ou superior a 25 kg/m² (64,8%). Do mesmo modo, a distribuição de gordura abdominal mostrou maior freqüência de CC (83,4%) e RCQ (75,9%) alteradas (Tabela 2).

Avaliou-se a associação entre estado nutricional e as características demográficas, socioeconômicas e estilo de vida. Quando avaliado por sexo, as mulheres apresentaram maior freqüência de excesso de peso pelo IMC (79,4% vs 20,6%; p=0,034) e de obesidade central mensurada por meio da CC (84,8% vs 15,2%; p<0,001) e da RCQ (89,3% vs 10,7%; p<0,001), quando comparadas com os homens. As demais variáveis não apresentaram associações estatísticas significantes (Tabela 3).

Discussão Este estudo avaliou hipertensos com idade igual

ou superior a 20 anos, cadastrados no programa Hiper-Dia. A frequência de excesso de peso corporal corres-pondeu a 64,8% (IMC) e da obesidade central 83,4% e 75,9%, segundo CC e RCQ, respectivamente. O excesso de peso esteve associado a níveis mais elevados da PAD e TG, enquanto que a obesidade central apresentou asso-ciação com níveis mais elevados de PAD, CT, LDL e TG.

A maior frequência de hipertensos com idade 22,23igual ou superior a 60 anos é habitualmente descrita

e atribuída em parte ao processo de envelhecimento da 20população brasileira , particularmente propensa a

problemas relacionados com as alterações fisiológicas e sociais, ocorrência de doença crônica, uso de várias medicações, problemas na alimentação (comprome-tendo a mastigação e deglutição), depressão e altera-

24ções da mobilidade com dependência funcional . A elevada proporção de mulheres neste estudo

22,25-27 está de acordo com o observado na literatura e pode ser o reflexo do maior número de pessoas do sexo

14,28feminino cadastrado no Programa HiperDia . Tal situação é atribuída ao maior cuidado da mulher com a

20 27saúde , à maior longevidade e à maior prevalência de 29,30hipertensão no sexo feminino após os 60 anos . Con-

tudo, como a cobertura deste programa alcança apenas 15,1630% da população estimada de hipertensos no país ,

as características aqui estudadas podem não refletir o que de fato nela existe.

Um dos importantes aspectos deste estudo foi detectar forte associação estatística da obesidade

31central (CC e RCQ) com o sexo feminino . As mulheres 32são particularmente expostas quando multíparas .

Apesar de não investigado, observou-se que a quase totalidade das mulheres eram avós. Do mesmo modo, aquelas de classes socioeconômicas mais baixas, como aqui investigadas, são mais expostas e este even-

33to . Já o excesso de peso associou-se com indivíduos de idade inferior a 60 anos e sexo feminino, tal como já

26,33descrito na literatura .

51

A maior adiposidade observada entre os indiví-duos mais jovens do sexo feminino está de acordo com dados da Pesquisa de Orçamento Familiar, que revelou aumento mais acentuado da obesidade nas mulheres com idade até 60, anos atingindo 20%, enquanto que nos homens até os 40 anos foi 11%, sendo que a partir dessa idade a prevalência de obesidade começa a redu-

20zir em ambos os sexos . Outro aspecto a ser conside-rado seria o viés de sobrevida, principalmente em uma população de hipertensos. É possível que homens idosos hipertensos e com excesso de peso estejam sub-representados neste estudo, uma vez que apre-

34sentam menor sobrevida . Certamente, por desempe-nharem atividades laborais mais intensas e frequentes que as mulheres os homens desta classe social possam apresentar menor prevalência de obesidade.

A população estudada pertencia predominante-mente às classes socioeconômicas mais baixas e com baixa escolaridade, características comuns entre os

35cadastrados no programa Hiperdia . O que não elimi-na a possibilidade de erro de classificação apesar deste viés não ter sido constatado. A literatura relata que níveis socioeconômicos mais baixos se associam a maior prevalência de HAS e a fatores de risco para ele-

21vação da PA . Entretanto, tal associação não foi aqui observada, provavelmente devido à maior homogenei-dade da população, refletida na amostra, pois em São Luís (MA), existe maior proporção de pessoas perten-centes às classes D e E, quando comparada com as

19demais capitais do Nordeste . Com relação aos hábitos de vida, observou-se

baixa frequência de tabagismo, diferente de outros 14,22,35estudos , contudo, está de acordo com estudos

que mostram ser este hábito três vezes menor (entre gestantes) quando comparado com cidade do sudeste do país (Ribeirão Preto-SP), achado este não explicado

36por diferenças socioeconômicas , o que pode ser atri-buído ao efeito local das ações de combate ao tabagis-mo, importante não apenas no âmbito científico como

37também político, social e econômico . De outro modo, o viés de sobrevida e a causalidade reversa seriam

Variáveis

IMC (kg/m²)

p

CC

p

RCQ

pMediana (min-máx) Mediana (min-máx) Mediana (min-máx)

< 25,0(n=108)

≥ 25,0(n=199)





PAS(mmHg)

140,0(110,0-230,0)

145,0(110,0-240,0)

0,376142,5

(110,0-230,0)140,0

(111,0-240,0)0,933

140,0(110,0-230,0)

140,0(110,0-240,0)

0,952

PAD(mmHg)

85,0(60,0-110,0)

90,0(60,0-150,0)

<0,00180,0

(70,0-110,0)90,0

(60,0-150,0)0,008

90,0(70,0-110,0)

90,0(60,0-150,0)

0,082

GJ(mg/dL)

78,5(53,0-415,0)

84,5(57,0-403,0)

0,12280,0

(53,0-366,0)82,0

(55,0-415,0)0,551

80,0(53,0-415,0)

82,0(55,0-403)

0,473

CT(mg/dL)

208,5(92,0-350,0)

205,0(119,0-364,0)

0,653184,0

(92,0-364,0)210,0

(107,0-350,0)0,002

186,0(92,0-364,0)

210,5(107,0-350,0)

0,002

LDL(mg/dL)

127,7(45,6-250,0)

130,2(50,8-265,6)

0,979116,8

(56,4-265,6)131,0

(45,6-260,4)0,032

117,2(56,4-265,6)

132,5(45,6-254,4)

0,013

HDL(mg/dL)

45,0(26,0-82,0)

44,0(22,0-86,0)

0,43844,0

(26,0-76,0)44,0

(22,0-86,0)0,744

45,0(25,0-77,0)

44,0(22,0-86,0)

0,859

TG(mg/dL)

111,0(43,0-385,0)

131,5(48,0-490,0)

0,049108,0

(43,0-262,0)129,0

(47,0-490,0)0,002

108,5(43,0-430,0)

130,5(48,0-490,0)

0,002

Tabela 4 - Associação entre estado nutricional e características clínico-laboratoriais de hipertensos tratados em uma unidade básica de saúde, segundo estado nutricional, São Luís-MA, 2008.

IMC = Índice de massa corporal. CC = Circunferência da cintura. RCQ = Relação cintura quadril. PAS = Pressão arterial sistólica. PAD = Pressão arterial diastólica. GJ = Glicemia de jejum. CT = Colesterol total. LDL = Colesterol ruim. HDL = Colesterol bom. TG = Triglicerídeos.



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Referências

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5. Poirier P, Giles TD, Bray GA, Hong Y, Stern JS, Pi-Sunyer FX et al. Obesity and cardiovascular disease: pathophysio-logy, evaluation, and effect of weight loss an update of the 1997 American Heart Association scientific state-ment on obesity and heart disease from the Obesity Committee of the Council on Nutrition, Physical Activity, and Metabolism. Circulation, 2006; 113(6): 898-918.

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9. Jardim PCBV, Gondim MRP, Monego ET, Moreira HG, Vitorino PVO, Souza WKSB et al. Hipertensão arterial e alguns fatores de risco em uma capital brasileira. Rev Bras Hipertens, 2007; 88(4); 452-457.

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outras possíveis explicações.De modo semelhante, foi baixo o percentual de

pacientes que referiram ser etilistas, quando compara-35,38do com outros estudos . Tal achado pode ser decor-

rente do hábito de ingerir bebidas alcoólicas ser mais 11 comum entre homens ,grupo minoritário na amostra.

Outra possível explicação seria a definição de etilismo aqui adotada, que considerou apenas o consumo refe-rido, sem detalhar quantidade e frequência do consu-mo. Igualmente, o viés de sobrevida e a causalidade reversa podem estar presentes neste resultado.

O excesso de peso, além de significante, associ-ou-se com níveis mais elevados de PAD e de TG, tal

22,39como observado em outros estudos sendo inclusive descrita relação de causa e efeito entre aumento da

40,41massa corporal e elevação da pressão arterial . No 41estudo de Framingham foi estimado que um aumento

de 5% da massa corporal acarretaria elevação de 20-30% no risco de hipertensão arterial (PA ≥ 140/90.

A importância das consequências do excesso de peso é enfatizada em estudos que mostram a relação entre aumento da massa corporal com elevação da pres-

7,39,41são arterial , alterações metabólicas e aumento do 7risco cardiovascular . Desta forma, a redução de peso se

40, 42-44constitui em importante medida anti-hipertensiva . Além disso, há evidências de que a perda de peso, ainda que discreta, também melhore outras alterações meta-

45,46bólicas e reduza a mortalidade .Alguns estudos, no entanto, limitam a importân-

cia do IMC como medida de obesidade, por não consi-2derar a variação na distribuição da gordura corporal .

Sendo assim, observou-se também que aumento da RCQ associou-se com níveis mais elevados de CT, LDL e TG. Já a CC, além destes, associou-se com níveis mais

elevados de PAD, tal como descrito em outros estu-11,22,30,38,39dos . Tal achado é significativo, pois mostra a

exposição desta população a importantes, mas preve-9níveis, fatores de risco cardiovasculares . Por outro

lado, os fatores socioeconômicos não apresentaram associações, provavelmente devido ao fato da amostra constituir-se somente de usuários do serviço público.

Entre as limitações deste estudo, destacam-se a restrição da análise a pacientes cadastrados no progra-ma HiperDia em São Luís (viés de seleção), a não avalia-ção de terapia medicamentosa (apesar de que todos pacientes cadastrados recebem medicamentos) e a possibilidade da ocorrência do viés de sobrevida.

Por outro lado, destacam-se como pontos fortes do estudo: amostra representativa, obtenção das medi-das antropométricas e da pressão arterial por mensu-ração direta e não por autorreferência; pesquisa oriun-da de região carente de estudos e a utilização de proce-dimentos analíticos na avaliação do poder explicativo das variáveis estudadas.

Conclui-se que a redução do excesso de peso e em particular da obesidade central devem ser alvos primordiais no controle da hipertensão, especialmente entre mulheres, mais expostas à obesidade. A redução de eventos cardiovasculares que podem ser evitados necessita da ampliação do acesso aos serviços públi-cos de saúde, em especial do aumento da cobertura do programa HiperDia, da oferta de terapias que contem-plem a multifatorialidade dos riscos associados à hipertensão, com ênfase no envelhecimento saudável e ativo, tais como orientação alimentar, atividade físi-ca, lazer e atividades lúdicas.


53

16. Brasil. Ministério da Saúde. Notícias da Saúde. 2008 [cap-turado 2008 ago 22]. Disponível em: http://www.portal. saude.gov.br/

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outras possíveis explicações.De modo semelhante, foi baixo o percentual de

pacientes que referiram ser etilistas, quando compara-35,38do com outros estudos . Tal achado pode ser decor-

rente do hábito de ingerir bebidas alcoólicas ser mais 11 comum entre homens ,grupo minoritário na amostra.

Outra possível explicação seria a definição de etilismo aqui adotada, que considerou apenas o consumo refe-rido, sem detalhar quantidade e frequência do consu-mo. Igualmente, o viés de sobrevida e a causalidade reversa podem estar presentes neste resultado.

O excesso de peso, além de significante, associ-ou-se com níveis mais elevados de PAD e de TG, tal

22,39como observado em outros estudos sendo inclusive descrita relação de causa e efeito entre aumento da

40,41massa corporal e elevação da pressão arterial . No 41estudo de Framingham foi estimado que um aumento

de 5% da massa corporal acarretaria elevação de 20-30% no risco de hipertensão arterial (PA ≥ 140/90.

A importância das consequências do excesso de peso é enfatizada em estudos que mostram a relação entre aumento da massa corporal com elevação da pres-

7,39,41são arterial , alterações metabólicas e aumento do 7risco cardiovascular . Desta forma, a redução de peso se

40, 42-44constitui em importante medida anti-hipertensiva . Além disso, há evidências de que a perda de peso, ainda que discreta, também melhore outras alterações meta-

45,46bólicas e reduza a mortalidade .Alguns estudos, no entanto, limitam a importân-

cia do IMC como medida de obesidade, por não consi-2derar a variação na distribuição da gordura corporal .

Sendo assim, observou-se também que aumento da RCQ associou-se com níveis mais elevados de CT, LDL e TG. Já a CC, além destes, associou-se com níveis mais

elevados de PAD, tal como descrito em outros estu-11,22,30,38,39dos . Tal achado é significativo, pois mostra a

exposição desta população a importantes, mas preve-9níveis, fatores de risco cardiovasculares . Por outro

lado, os fatores socioeconômicos não apresentaram associações, provavelmente devido ao fato da amostra constituir-se somente de usuários do serviço público.

Entre as limitações deste estudo, destacam-se a restrição da análise a pacientes cadastrados no progra-ma HiperDia em São Luís (viés de seleção), a não avalia-ção de terapia medicamentosa (apesar de que todos pacientes cadastrados recebem medicamentos) e a possibilidade da ocorrência do viés de sobrevida.

Por outro lado, destacam-se como pontos fortes do estudo: amostra representativa, obtenção das medi-das antropométricas e da pressão arterial por mensu-ração direta e não por autorreferência; pesquisa oriun-da de região carente de estudos e a utilização de proce-dimentos analíticos na avaliação do poder explicativo das variáveis estudadas.

Conclui-se que a redução do excesso de peso e em particular da obesidade central devem ser alvos primordiais no controle da hipertensão, especialmente entre mulheres, mais expostas à obesidade. A redução de eventos cardiovasculares que podem ser evitados necessita da ampliação do acesso aos serviços públi-cos de saúde, em especial do aumento da cobertura do programa HiperDia, da oferta de terapias que contem-plem a multifatorialidade dos riscos associados à hipertensão, com ênfase no envelhecimento saudável e ativo, tais como orientação alimentar, atividade físi-ca, lazer e atividades lúdicas.


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21. Sociedade Brasileira de Cardiologia, Sociedade Brasileira de Hipertensão, Sociedade Brasileira de Nefrologia. VI Diretri-zes Brasileiras de Hipertensão Arterial. Rev Bras Hipertens, 2010; 17(1): 7-60.

22. Piati J, Felicetti CR, Lopes AC. Perfil nutricional de hiperten-sos acompanhados pelo HiperDia em uma unidade básica de saúde de cidade paranaense. Rev Bras Hipertens, 2009; 16(2): 123-129.

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24. Jensen GL, Friedmann JM, Coleman CD, Smiciklas-Wright H. Screening for hospitalization and nutritional risks among community-dwelling older persons. Am J Clin Nutr, 2001; 74: 201-5.


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29. Kearney PM, Whelton M, Reynolds K, et al. Global burden of hypertension: analysis of worldwide data. Lancet, 2005; 365(9455): 217-223.

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34. Laurenti R, Jorge MHPM, Gotlieb SLD. Perfil epidemiológico da morbi-mortalidade masculina. Ciên Saúde Solet, 2005. 10(1): 35-46.

35. Girotto E, et al. Prevalência de fatores de risco para doenças cardiovasculares em hipertensos cadastrados em unidade de saúde da família. Acta Sci Health Sci, 2009. 31(1): 77-82.

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38. Costa JSD, Barcellos FC; Sclowitz ML; Sclowitz IKT; Castanhe-ira M; Olinto MTA et al. Prevalência de Hipertensão Arterial em Adultos e Fatores Associados: um estudo de base popu-lacional urbana em Pelotas, Rio Grande do Sul, Brasil. Arq Bras Cardiol, 2007; 88(1): 59-65.

39. Feijão AMM, Gadelha RV, Bezerra AA, Oliveira AM, Silva MSS, Lima JWO. Prevalência de excesso de peso e hipertensão arterial, em população de baixarenda. Arq Bras Cardiol, 2005; 84(1): 29-33.

40. Ascherio A, Rimm EB, Giovannucci EL, et al. A prospective study of nutritional factors and hypertension among US men. Circulation, 1992; 86: 1475-84.

41. Vasan RS, Larson MG, Leip EP, Kannel WB, Levy D. Assess-ment of frequency of progression to hypertension in non-hypertensive participants in the Framingham Heart Study: a cohort study. Lancet, 2001; 358(9294): 1682-86.

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43. Lauer RM, Connor WE, Leaverton PE, Reiter MA, Clarke WR. Coronary heart disease risk factors in school children: the muscatine study. J Pediatr, 1975; 86(5): 697-708.

44. Gus M, Moreira LB, Pimentel M, Gleisener ALM, Moraes RS, Fuchs FD. Associação entre diferentes indicadores de obesi-dade e prevalência de hipertenção arterial. Arq Bras Cardiol, 1998; 70(2): 111-114.

45. Sowers JR, Nyby M, Stern N, Beck F, Baron S, Catania R, et al. Blood pressure and hormone changes associated with weight reduction in the obese. Hypertension, 1982; 4(5): 686-91.

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ISSN-2179-6238 Artigo de Revisão / Review Article

54

ResumoIntrodução: Discutir sobre a paternidade torna-se relevante para compreender o papel do pai no contexto familiar, e as razões

que o levam a se ausentar e os motivos para o pai não estar incluído na saúde reprodutiva. Objetivo: Refletir as mudanças na

paternidade e a produção teórica realizada a partir de um levantamento bibliográfico. Métodos: Pesquisa bibliográfica a partir

dos termos: paternidade, envolvimento paterno e ausência paterna, vinculando os temas ao contexto familiar e serviços de

saúde. Resultados: Apesar dos estudos voltados para a temática da paternidade, ainda são necessários maiores esforços para

incluir o pai no contexto familiar e na assistência à saúde, em uma visão que não seja a tradicional como provedor. Conclusão:

Recomenda-se que o olhar sobre a paternidade seja ampliado, possibilitando assim, que ações sociais e assistenciais estejam

voltadas para a aproximação e maior inclusão do pai neste contexto.

Palavras-chave: Paternidade. Ausência paterna. Contexto familiar. Assistência à saúde.

AbstractIntroduction: Discuss about fatherhood becomes important to understand the role of the father in the family and the reasons

that lead him to be absent; motives for the father not be included in the reproductive health. Objective: To reflect the changes in

fatherhood and the theoretical work performed using a literature survey. Methods: Literature survey using the terms: father-

hood, paternal involvement and paternal absence, linking the themes to the family context and health services. Results:

Although there are studies focused on the theme of fatherhood, still greater efforts are needed to include the father in the family

and in health care, in a view other than the traditional provider. Conclusion: It is recommended that the look on paternity is

expanded, thus enabling social and assistance actions oriented to the approximation and greater inclusion of the father in this

context.

Keywords: Fatherhood. Paternal absence. Family context. Health care.

1. Mestre em Saúde Materno-Infantil. Universidade Federal do Maranhão - UFMA.2. Docente. Universidade Federal do Maranhão - UFMA.3. Acadêmica do Curso de Medicina. Universidade Federal do Maranhão - UFMA.Contato: Edna Lúcia Coutinho da Silva. E-mail: [email protected]

Introdução

Pensar a paternidade em épocas distintas salien-

ta a importância dessa figura e os diferentes movimen-

tos de construção dessa função. O pai pode ser, sobre-

tudo, um provedor, um companheiro que auxilia nas

tarefas domésticas, colaborador na criação dos filhos,

entre outros. Além da função que tem, a figura paterna

é elemento essencial para o desenvolvimento satisfató-

rio dos filhos assim como um suporte à mulher no exer-

cício da maternidade.A ideia da paternidade tem diferentes sentidos

em sociedades e culturas diversas e sofreu importantes

mudanças ao longo dos tempos. Pode-se afirmar que se

aprende a ser pai para além da família e das relações de

parentesco, nos múltiplos contextos em que há intera-

ção, e que as ações, valores e sentimentos, aí presen-1tes, são sempre mediados por questões culturais .

A paternidade é um aspecto significativo para a

experiência da masculinidade, tendo em vista que,

geralmente, tal experiência é atrelada no imaginário

social à noção de virilidade. Ela pode ser vivida como

um momento importante, na medida em que implica

novos arranjos no cotidiano masculino, de modo a 2inseri-lo na cultura e no pleno reconhecimento social .

Diversos estudos têm apresentado o papel do 3pai como significativo no desenvolvimento dos filhos ,

estendendo-se além do incentivo ao envolvimento

paterno nos cuidados assistenciais junto à mãe e ao

bebê. O desempenho da paternidade é cada vez mais

entendido como decisivo na qualidade do vínculo mãe-4-6bebê, e no exercício da maternidade .

Refletir sobre as mudanças históricas e culturais

que permearam a função paterna torna-se necessário

para uma compreensão das dificuldades com que este

pai se depara atualmente.Por muito tempo a importância do pai no desen-

volvimento psicológico da criança foi desconsiderada

em prol do relacionamento mãe/filho. Até meados da

década de 70, as funções do pai focavam no provimento

e sustento econômico da família, sendo pouco espera-7da sua participação no desenvolvimento dos filhos . A

partir dos anos 70, começou-se a reconhecer o pai

durante a gravidez e que não apenas a mãe ficava grávi-

da, embora essas mudanças continuem lentas. A pouca

presença paterna, especialmente durante a gestação, 8de acordo com Thompson e Crase , estava relacionado

à ênfase nas questões da gestante e da saúde do bebê, o

que tornava o pai praticamente invisível nesse período.Já na década de 80, estudos começaram a mos-

trar que o pai era importante para o filho desde seu nas-

cimento, uma vez que o bebê percebe o pai já nos prime-

iros dias de vida e que a formação do vínculo com o bebê

era estabelecida principalmente a partir do nascimento,

PATERNIDADE EM TEMPOS DE MUDANÇA: UMA BREVE REVISÃO DA LITERATURA

FATHERHOOD IN TIMES OF CHANGE: A BRIEF REVIEW OF THE LITERATURE

1 2 2 3Edna Lúcia Coutinho da Silva , Zeni Carvalho Lamy , Lívia Janine Leda Fonseca Rocha , Jéssica Rodrigues de Lima

9,10com a convivência e desenvolvimento do filho .Assim, mesmo com o surgimento de conceitos

mais específicos às funções do pai, alguns autores apontam que o papel paterno encontra-se em um pro-cesso de redefinição, em que coexiste a função tradici-onal do pai como provedor, com as demandas de um pai mais presente, que tenha maior envolvimento e

11,12participação nos cuidados com o filho .Durante a gravidez, tradicionalmente a atenção

direciona-se quase exclusivamente para a mulher, para suas mudanças biológicas e psicológicas. Ao homem direciona-se um papel menos importante, suas emo-ções e pensamentos não são valorizados igualmente

13frente à nova realidade . Até algum tempo atrás ele tinha que demonstrar atributos considerados tipica-mente masculinos, agora ele é convidado a ser mais sensível, colaborador e cuidador em relação à esposa e

14aos filhos . A figura paterna deve ser mais presente e participativa, buscando, inclusive, o reconhecimento da importância do seu papel.

14Costa et al., enfatizam que a participação do homem desde o início da gestação é crucial para a pre-paração do exercício da paternidade, dando, inclusive, uma significativa contribuição ao equilíbrio afetivo do casal. A figura do pai na esfera atual encontra-se repleta de significações.

A mulher, desde a fase gestacional, necessita de apoio social e familiar e embora o papel decisivo que tem a figura da mãe-da-mãe no processo de construção da maternidade e do vínculo com o bebê, a figura do pai

15 16vem aparecendo cada vez mais . Silva et al., apontam que a mulher, nesse momento singular, tem no com-panheiro um suporte dos mais importantes. Destacam ainda que haja poucos estudos que incluam a par-ticipação paterna na saúde materno-infantil, e que o propósito da inclusão do homem nesse processo não deve visar apenas a saúde da mãe e do bebê, mas tam-bém a saúde masculina, o homem assumindo e vivendo a experiência das funções de pai e companheiro.

Além disso, considera-se que a paternidade, além de ser uma construção sócio-cultural, é um pro-cesso em que o homem precisa se envolver com toda a sua história de vida, suas experiências pessoais, sua condição psíquica, ou seja, para um homem estar pre-sente como pai, pesa a relação com seu próprio pai, com sua mãe, e a história dele enquanto filho.

Reconhecendo a importância do pai e a sua partici-pação, desde o momento da gestação, principalmente nos serviços de saúde, onde muitas vezes nem é convidado a entrar na consulta, ficando na sala de espera, mas também na família, onde lhe está limitado outro lugar que não o do provedor, buscou-se compreender as mudanças nesse processo por meio de levantamento bibliográfico. Aqui algumas questões podem ser apontadas, e que serviram de norte: Qual a produção científica existente sobre a temá-tica em questão? Qual o papel paterno na estruturação e funcionamento familiar? Caso o pai esteja ausente da famí-lia e dos serviços de saúde, quais as razões para isso?

Métodos

Trata-se de estudo orientado pela pesquisa biblio-

gráfica. O material de análise incluiu teses, dissertações e

artigos relacionados à temática da paternidade publica-

dos nos últimos cinco anos. A busca se deu nas seguintes

bases de dados: BIREME, Medline e Scielo, com os seguin-

tes termos: paternidade, envolvimento paterno, ausência

paterna. O segundo passo foi selecionar apenas os estu-

dos que estivessem vinculados à paternidade e suas

repercussões no contexto familiar assim como no âmbito

da assistência à saúde.

Resultados e Discussão

Um dos principais termos que nortearam a

busca do material foi ausência paterna. Ausência nos

remete a afastamento, falta da presença, inexistência,

carência, falta de participação. Essa ausência, traduzi-

da para a paternidade, reflete inúmeros significados

que podem ser percebidos em fenômenos diferentes, e 17tem havido dificuldade em defini-la adequadamente .

Nesse sentido, pode ser retratada como ausên-

cia quando o pai, mesmo sendo provedor e oferecendo

suporte emocional à mãe, assim como exercendo o

modelo de poder e autoridade perante os filhos, não se

envolva diretamente nos cuidados e na atenção neces-

sários ao desenvolvimento do filho, mostrando-se 18ausente do ponto de vista afetivo . Nesse caso, a ausên-

cia paterna seria decorrente da distância emocional ou

falta de afetividade, que pode acontecer mesmo naque-

las situações em que o pai está fisicamente presente.Em muitos estudos, a ausência pode ser consi-

derada a falta de convivência física (contato) entre pais

e filhos em virtude da separação conjugal/divórcio,

morte ou trabalho e em muitas situações englobam as

duas formas de ausência, uma vez que a distância físi-19ca predispõe ao afastamento emocional do pai .

Reflexões acerca da presença e participação

paterna no pré-natal, parto, pós-parto e, por conse-

guinte, do seu papel no contexto familiar, têm levado a

discussões de qual seria o real significado da figura do

pai e quais mudanças poderiam estar ocorrendo diante 20da diversidade de arranjos familiares .

Com a figura paterna ganhando importância e

sendo uma função significativa no desenvolvimento

dos filhos, a rápida ascensão do número de separa-

ções/divórcios e o afastamento do pai do contexto

familiar levaram a uma nova vertente de pesquisas que

passou a investigar as consequências da ausência 2paterna . As pesquisas apontam como ideal o fato de a

criança conviver com ambos os genitores, pois cada

um contribui positivamente para algum aspecto do seu

desenvolvimento, e porque a ausência do genitor, ou

uma relação pouco harmoniosa com ele, leva a com-21prometimentos psicológicos, sociais ou cognitivos .

Entretanto, foi somente a partir dos estudos

sobre a mulher, impulsionado pelo feminismo, que

pesquisadores buscaram compreender melhor a mas-

culinidade, que passou a ser vista sob outro prisma, 3como construção social .

A perda da legitimidade do patriarcado é uma das

mudanças mais importantes que caracterizam o final do

século XX, tendo como um de seus sinalizadores o

aumento de famílias monoparentais chefiadas por

mulheres e o ofuscamento da figura paterna na consti-22tuição familiar . O patriarcado, como uma política sexu-

al presente nos atos mais privados e pessoais, ancora-se

não só na dominação coletiva dos homens sobre as

mulheres, mas na separação entre mundo masculino e

feminino, levando ao afastamento do mundo materno, 23considerado inferior em relação ao paterno .


Silva ELC, Lamy ZC, Rocha LJLF, Lima JR

ISSN-2179-6238 Artigo de Revisão / Review Article

54

ResumoIntrodução: Discutir sobre a paternidade torna-se relevante para compreender o papel do pai no contexto familiar, e as razões

que o levam a se ausentar e os motivos para o pai não estar incluído na saúde reprodutiva. Objetivo: Refletir as mudanças na

paternidade e a produção teórica realizada a partir de um levantamento bibliográfico. Métodos: Pesquisa bibliográfica a partir

dos termos: paternidade, envolvimento paterno e ausência paterna, vinculando os temas ao contexto familiar e serviços de

saúde. Resultados: Apesar dos estudos voltados para a temática da paternidade, ainda são necessários maiores esforços para

incluir o pai no contexto familiar e na assistência à saúde, em uma visão que não seja a tradicional como provedor. Conclusão:

Recomenda-se que o olhar sobre a paternidade seja ampliado, possibilitando assim, que ações sociais e assistenciais estejam

voltadas para a aproximação e maior inclusão do pai neste contexto.

Palavras-chave: Paternidade. Ausência paterna. Contexto familiar. Assistência à saúde.

AbstractIntroduction: Discuss about fatherhood becomes important to understand the role of the father in the family and the reasons

that lead him to be absent; motives for the father not be included in the reproductive health. Objective: To reflect the changes in

fatherhood and the theoretical work performed using a literature survey. Methods: Literature survey using the terms: father-

hood, paternal involvement and paternal absence, linking the themes to the family context and health services. Results:

Although there are studies focused on the theme of fatherhood, still greater efforts are needed to include the father in the family

and in health care, in a view other than the traditional provider. Conclusion: It is recommended that the look on paternity is

expanded, thus enabling social and assistance actions oriented to the approximation and greater inclusion of the father in this

context.

Keywords: Fatherhood. Paternal absence. Family context. Health care.

1. Mestre em Saúde Materno-Infantil. Universidade Federal do Maranhão - UFMA.2. Docente. Universidade Federal do Maranhão - UFMA.3. Acadêmica do Curso de Medicina. Universidade Federal do Maranhão - UFMA.Contato: Edna Lúcia Coutinho da Silva. E-mail: [email protected]

Introdução

Pensar a paternidade em épocas distintas salien-

ta a importância dessa figura e os diferentes movimen-

tos de construção dessa função. O pai pode ser, sobre-

tudo, um provedor, um companheiro que auxilia nas

tarefas domésticas, colaborador na criação dos filhos,

entre outros. Além da função que tem, a figura paterna

é elemento essencial para o desenvolvimento satisfató-

rio dos filhos assim como um suporte à mulher no exer-

cício da maternidade.A ideia da paternidade tem diferentes sentidos

em sociedades e culturas diversas e sofreu importantes

mudanças ao longo dos tempos. Pode-se afirmar que se

aprende a ser pai para além da família e das relações de

parentesco, nos múltiplos contextos em que há intera-

ção, e que as ações, valores e sentimentos, aí presen-1tes, são sempre mediados por questões culturais .

A paternidade é um aspecto significativo para a

experiência da masculinidade, tendo em vista que,

geralmente, tal experiência é atrelada no imaginário

social à noção de virilidade. Ela pode ser vivida como

um momento importante, na medida em que implica

novos arranjos no cotidiano masculino, de modo a 2inseri-lo na cultura e no pleno reconhecimento social .

Diversos estudos têm apresentado o papel do 3pai como significativo no desenvolvimento dos filhos ,

estendendo-se além do incentivo ao envolvimento

paterno nos cuidados assistenciais junto à mãe e ao

bebê. O desempenho da paternidade é cada vez mais

entendido como decisivo na qualidade do vínculo mãe-4-6bebê, e no exercício da maternidade .

Refletir sobre as mudanças históricas e culturais

que permearam a função paterna torna-se necessário

para uma compreensão das dificuldades com que este

pai se depara atualmente.Por muito tempo a importância do pai no desen-

volvimento psicológico da criança foi desconsiderada

em prol do relacionamento mãe/filho. Até meados da

década de 70, as funções do pai focavam no provimento

e sustento econômico da família, sendo pouco espera-7da sua participação no desenvolvimento dos filhos . A

partir dos anos 70, começou-se a reconhecer o pai

durante a gravidez e que não apenas a mãe ficava grávi-

da, embora essas mudanças continuem lentas. A pouca

presença paterna, especialmente durante a gestação, 8de acordo com Thompson e Crase , estava relacionado

à ênfase nas questões da gestante e da saúde do bebê, o

que tornava o pai praticamente invisível nesse período.Já na década de 80, estudos começaram a mos-

trar que o pai era importante para o filho desde seu nas-

cimento, uma vez que o bebê percebe o pai já nos prime-

iros dias de vida e que a formação do vínculo com o bebê

era estabelecida principalmente a partir do nascimento,


FATHERHOOD IN TIMES OF CHANGE: A BRIEF REVIEW OF THE LITERATURE

1 2 2 3Edna Lúcia Coutinho da Silva , Zeni Carvalho Lamy , Lívia Janine Leda Fonseca Rocha , Jéssica Rodrigues de Lima

9,10com a convivência e desenvolvimento do filho .Assim, mesmo com o surgimento de conceitos

mais específicos às funções do pai, alguns autores apontam que o papel paterno encontra-se em um pro-cesso de redefinição, em que coexiste a função tradici-onal do pai como provedor, com as demandas de um pai mais presente, que tenha maior envolvimento e

11,12participação nos cuidados com o filho .Durante a gravidez, tradicionalmente a atenção

direciona-se quase exclusivamente para a mulher, para suas mudanças biológicas e psicológicas. Ao homem direciona-se um papel menos importante, suas emo-ções e pensamentos não são valorizados igualmente

13frente à nova realidade . Até algum tempo atrás ele tinha que demonstrar atributos considerados tipica-mente masculinos, agora ele é convidado a ser mais sensível, colaborador e cuidador em relação à esposa e

14aos filhos . A figura paterna deve ser mais presente e participativa, buscando, inclusive, o reconhecimento da importância do seu papel.

14Costa et al., enfatizam que a participação do homem desde o início da gestação é crucial para a pre-paração do exercício da paternidade, dando, inclusive, uma significativa contribuição ao equilíbrio afetivo do casal. A figura do pai na esfera atual encontra-se repleta de significações.

A mulher, desde a fase gestacional, necessita de apoio social e familiar e embora o papel decisivo que tem a figura da mãe-da-mãe no processo de construção da maternidade e do vínculo com o bebê, a figura do pai

15 16vem aparecendo cada vez mais . Silva et al., apontam que a mulher, nesse momento singular, tem no com-panheiro um suporte dos mais importantes. Destacam ainda que haja poucos estudos que incluam a par-ticipação paterna na saúde materno-infantil, e que o propósito da inclusão do homem nesse processo não deve visar apenas a saúde da mãe e do bebê, mas tam-bém a saúde masculina, o homem assumindo e vivendo a experiência das funções de pai e companheiro.

Além disso, considera-se que a paternidade, além de ser uma construção sócio-cultural, é um pro-cesso em que o homem precisa se envolver com toda a sua história de vida, suas experiências pessoais, sua condição psíquica, ou seja, para um homem estar pre-sente como pai, pesa a relação com seu próprio pai, com sua mãe, e a história dele enquanto filho.

Reconhecendo a importância do pai e a sua partici-pação, desde o momento da gestação, principalmente nos serviços de saúde, onde muitas vezes nem é convidado a entrar na consulta, ficando na sala de espera, mas também na família, onde lhe está limitado outro lugar que não o do provedor, buscou-se compreender as mudanças nesse processo por meio de levantamento bibliográfico. Aqui algumas questões podem ser apontadas, e que serviram de norte: Qual a produção científica existente sobre a temá-tica em questão? Qual o papel paterno na estruturação e funcionamento familiar? Caso o pai esteja ausente da famí-lia e dos serviços de saúde, quais as razões para isso?

Métodos

Trata-se de estudo orientado pela pesquisa biblio-

gráfica. O material de análise incluiu teses, dissertações e

artigos relacionados à temática da paternidade publica-

dos nos últimos cinco anos. A busca se deu nas seguintes

bases de dados: BIREME, Medline e Scielo, com os seguin-

tes termos: paternidade, envolvimento paterno, ausência

paterna. O segundo passo foi selecionar apenas os estu-

dos que estivessem vinculados à paternidade e suas

repercussões no contexto familiar assim como no âmbito

da assistência à saúde.

Resultados e Discussão

Um dos principais termos que nortearam a

busca do material foi ausência paterna. Ausência nos

remete a afastamento, falta da presença, inexistência,

carência, falta de participação. Essa ausência, traduzi-

da para a paternidade, reflete inúmeros significados

que podem ser percebidos em fenômenos diferentes, e 17tem havido dificuldade em defini-la adequadamente .

Nesse sentido, pode ser retratada como ausên-

cia quando o pai, mesmo sendo provedor e oferecendo

suporte emocional à mãe, assim como exercendo o

modelo de poder e autoridade perante os filhos, não se

envolva diretamente nos cuidados e na atenção neces-

sários ao desenvolvimento do filho, mostrando-se 18ausente do ponto de vista afetivo . Nesse caso, a ausên-

cia paterna seria decorrente da distância emocional ou

falta de afetividade, que pode acontecer mesmo naque-

las situações em que o pai está fisicamente presente.Em muitos estudos, a ausência pode ser consi-

derada a falta de convivência física (contato) entre pais

e filhos em virtude da separação conjugal/divórcio,

morte ou trabalho e em muitas situações englobam as

duas formas de ausência, uma vez que a distância físi-19ca predispõe ao afastamento emocional do pai .

Reflexões acerca da presença e participação

paterna no pré-natal, parto, pós-parto e, por conse-

guinte, do seu papel no contexto familiar, têm levado a

discussões de qual seria o real significado da figura do

pai e quais mudanças poderiam estar ocorrendo diante 20da diversidade de arranjos familiares .

Com a figura paterna ganhando importância e

sendo uma função significativa no desenvolvimento

dos filhos, a rápida ascensão do número de separa-

ções/divórcios e o afastamento do pai do contexto

familiar levaram a uma nova vertente de pesquisas que

passou a investigar as consequências da ausência 2paterna . As pesquisas apontam como ideal o fato de a

criança conviver com ambos os genitores, pois cada

um contribui positivamente para algum aspecto do seu

desenvolvimento, e porque a ausência do genitor, ou

uma relação pouco harmoniosa com ele, leva a com-21prometimentos psicológicos, sociais ou cognitivos .

Entretanto, foi somente a partir dos estudos

sobre a mulher, impulsionado pelo feminismo, que

pesquisadores buscaram compreender melhor a mas-

culinidade, que passou a ser vista sob outro prisma, 3como construção social .

A perda da legitimidade do patriarcado é uma das

mudanças mais importantes que caracterizam o final do

século XX, tendo como um de seus sinalizadores o

aumento de famílias monoparentais chefiadas por

mulheres e o ofuscamento da figura paterna na consti-22tuição familiar . O patriarcado, como uma política sexu-

al presente nos atos mais privados e pessoais, ancora-se

não só na dominação coletiva dos homens sobre as

mulheres, mas na separação entre mundo masculino e

feminino, levando ao afastamento do mundo materno, 23considerado inferior em relação ao paterno .



Neste sentido, o lar e a maternidade, com as tarefas domésticas e o cuidado infantil, não são esferas

23masculinas , mas poderiam tornar-se campos possíve-is para o exercício da paternidade. Entretanto, apesar da mudança no cenário doméstico, denominando-o família pós-patriarcal, com uma visão mais igualitária quanto à divisão sexual do trabalho, a grande maioria das famílias ainda se organiza sobre as bases tradicio-

17 nais pautadas na complementaridade das funções .A palavra cuidado tem sido empregada em uma

diversidade de situações e com sentidos distintos. Fundamentando-se nos estudos feministas, argumen-ta-se que a personalidade da mulher é, desde cedo, construída com base nas noções de relacionamento, ligação e cuidado, o que a levaria a se sentir responsá-vel pela manutenção das relações sociais e pela presta-ção de serviços aos outros, características centrais no modelo de feminilidade. Os homens, por sua vez, são estimulados a se defenderem e atacarem, sendo socia-lizados desde cedo, para responderem às expectativas sociais, de modo proativo, em que o risco não é algo a

5ser evitado e prevenido, mas enfrentado e superado . O cuidado na relação com os filhos, dentro do

debate do feminismo, do gênero e dos estudos sobre os homens e as masculinidades, ressalta que é impor-tante situar a própria estrutura familiar num contexto histórico e social, pensando nas diversas formas em que as relações de gênero se dão e como a paternidade foi exercida em diferentes momentos. Neste contexto, se os homens foram repreendidos severamente, até mesmo com punições físicas, por terem tentado expressar carinho e cuidado na sua infância, é possível imaginar como, para alguns deles, o ato de cuidar e

5demonstrar carinho pode ser difícil .A reflexão sobre o papel do pai no cuidado reme-

te a alguns questionamentos quanto ao comportamen-to relacionado ao incentivo às meninas a brincarem de boneca (o que pode ser entendido como um suposto “treinamento” para uma futura maternidade) e ao meni-no isso não é permitido? Por que a primeira impressão que surge para a grande maioria das pessoas quando um menino quer brincar de boneca é o medo de ele vir a ser homossexual? Por que essa brincadeira nunca pode

24ser interpretada como um menino brincando de pai? .Se a maternidade é um fato e a paternidade uma

possibilidade, neste contexto a criança precisa da pre-sença paterna para seu desenvolvimento. Basta salientar que aproximadamente no quarto mês de vida, o filho descobre o pai como a primeira pessoa fora do ventre da mãe, tornando-se o elemento que vai atuar como meca-

18nismo capaz de fazê-lo desprender-se da mãe .Assim, na delicada relação desse triângulo, é

importante como esse pai estará presente a partir

dessa mãe, posto que é ela que muitas vezes está mais 25diretamente com a criança. Grisard Filho ressalta que

haverá inúmeras consequências para o filho se a mãe

não souber separar as controvérsias do casal e a ques-

tão da paternidade. Quando ambos cooperam entre si

e não expõem os filhos aos seus conflitos, minimizam

a probabilidade de desenvolverem problemas emocio-

nais, escolares e sociais.Outro resultado importante é a presença/

ausência paterna nos serviços de saúde, a função paterna inserida, ou não, nas práticas assistenciais.

Apesar de algumas mudanças já percebidas, a

exclusão do pai no contexto da saúde reprodutiva 26permanece acontecendo nos Programas de Saúde .

Refletir e discutir sobre as políticas de inclusão da figu-ra paterna no âmbito da assistência à saúde torna-se essencial para uma atenção mais globalizada e huma-nizada, considerando a saúde como um bem-estar geral e global, onde todos os componentes da família

27são convidados a participar de forma ativa .Tomando as modificações por que tem passado

a figura paterna, destaca-se a presença deste nos períodos pré e perinatal junto à sua companheira, pos-sibilitando, inclusive, que o pai receba do bebê ele-mentos que fortaleçam e construam o exercício da

28paternidade . É pela vivência, superação dos conflitos e expressão das experiências afetivas mais profundas

18que o homem deve se tornar e vivenciar o ser pai .O termo engrossment significa absorção, preo-

cupação e interesse, além de ser um potencial do pai em relação ao bebê. Representa uma resposta positiva e significativa dos pais frente aos recém-nascidos, e

26diz respeito ao laço que se estabelece entre ambos .Neste sentido, a gestação configura-se como um

período de preparação tanto para a mãe quanto para o pai. Quanto mais fortes forem os laços afetivos fixados entre pai e filho na gravidez, melhor será o desenvolvi-mento da paternidade e do vínculo pai-filho na vida extra-uterina. O estabelecimento desses laços nos primeiros estágios da vida é um elemento de grande

29significação para viver a instituição da paternidade .Na gravidez, homem e mulher deixam de serem

apenas filhos para se tornarem pais, onde ambos vivenciam essa transição com expectativas, anseios, temores e fantasias. O homem também sofre o impac-to da mudança de papéis com sentimentos de medo mesclados com a responsabilidade com o bebê que será gerado. Além disso, tem que conviver com altera-ções no comportamento da companheira, desencade-ando uma fase de conflitos. Assim, sentir-se pai é um fato que pode ocorrer somente após o nascimento e, em alguns casos, mesmo após a chegada do bebê, o sentimento de paternidade ainda não é tão perceptível, assim como o peso da responsabilidade que esse even-

18to pressupõe .Novas vivências referentes à paternidade podem

levar ao distanciamento durante a gravidez, com possi-bilidade de isto se manter após o parto, devido à ambi-valência presente nesse período. As questões emocio-nais, individuais da história de cada um, além das cultu-rais, religiosas e familiares permearão a construção da paternidade como experiência desejada ou não, estabe-lecendo muitas vezes como será a relação entre

18homem-mulher e o novo componente familiar, o bebê .Assim, a participação do homem na gravidez o

faz sentir-se parte do processo e se reflete na qualida-

de de vida do casal. Pode-se afirmar que os pais mais

engajados emocionalmente na gestação estariam mais

predispostos a reagir adequadamente às necessidades

de apoio e compreensão de suas companheiras. Estu-

dos sobre percepção precoce da paternidade relatam

envolvimento emocional e comportamental desde os 29-31primeiros estágios da gestação .

Já na paternidade adolescente o sentimento

tardio é muito comum. O processo de tornar-se pai é

lentamente construído a partir da vivência relacional 10pai-filho . Em consonância com esse pensamento, a

56


de ser mãe, um laço que liga a mãe aos filhos, a gravi-

dez refere-se ao período em que a mãe carrega no

útero um novo ser. Isto não significa dizer que toda

grávida desempenhará o papel de mãe. Uma atribuição

equivocada de significados pode acabar legitimando a

figura materna como insubstituível nos cuidados e

formação dos filhos e o pai visto apenas como um coad-23juvante, muitas vezes esquecido .

Com relação às políticas públicas, é notório que

os homens não costumam ser foco de atenção nos ser-

viços de saúde, perpetuando a representação da repro-10dução como responsabilidade feminina . Persistindo a

exclusão dos pais nos serviços obstétricos e pediátri-

cos, a motivação e desejo deles de se envolverem com

os bebês são frustrados pela negligência e mesmo

rejeição à sua presença, num descompasso entre as 23,34ações de saúde e o incremento da paternidade .

Apesar de todas as mudanças na esfera da

saúde que colaboram para a inclusão da figura mascu-

lina, este ainda depara-se com dificuldades para parti-

cipar ativamente do processo, seja por vergonha ou

por proibição do Serviço de Saúde, fato observado no 4cotidiano da assistência . No estudo de Gonçalves et

20al. , embora muitas adolescentes tenham referido que

os companheiros as acompanhavam nas consultas de

pré-natal, muitos deles não entravam no consultório.A paternidade não é uma essência inerente aos

homens em forma concreta. Para que os homens sejam

efetivamente inseridos na paternidade é necessária uma

série de operações complexas por meio das quais eles

se encontram vinculados aos dispositivos de produção 10nos diferentes e múltiplos modelos de paternidade .

Uma pesquisa sobre a participação do pai ado-

lescente nos programas públicos de atendimento pré-

natal em Florianópolis (SC) revelou que os poucos

homens que ali se encontravam, no momento da entre-

vista, permaneciam na sala de espera aguardando a

parceira, sendo que apenas um deles não manifestou

interesse em acompanhá-la na consulta. Todos os

outros manifestaram interesse em estarem mais próxi-

mos, acompanhando a gestação do filho, e que na

maioria das vezes, os homens não são convidados para

participar do processo e menos ainda inseridos nos

programas. O estudo revelou ainda os pais que aguar-

davam na sala de espera, sequer foram convidados 13para adentrar a sala de consulta .

No caso do pai adolescente há ainda tabus maio-

res, tendo em vista que sofre uma reação negativa do

meio que o rodeia: os serviços de saúde não o incluem

nos programas de educação perinatal e os adultos

transformam a censura pelo início precoce das rela-20ções sexuais em condenação .

18Krob et al., apontam que há necessidade de

maior contribuição da literatura sobre a temática da

paternidade, enfatizando que, assim como a mãe, o

pai também deve ser um sujeito percebido e valoriza-

do. É preciso considerar a transição para a paternidade

propriamente dita, além de destacar fatores que

podem facilitar ou dificultar o exercício dessa função,

que deve ser vista desde o período gestacional. Ainda

falta um incentivo maior acerca dos programas de

assistência voltados para o funcionamento familiar

como um todo, isto é, incluindo a figura paterna nesse 12processo .

Diante de tantas discussões, ainda é necessário

intenção de ser pai é diferente da intenção de ser mãe:

o ser pai vem com a maturidade a partir de um projeto

de constituir uma família e não do sonho de ter um

filho, sonho acalantado em toda uma vida, como ocor-20,32re com as mulheres .

Diante disso, para que o homem sinta-se pai

antes do nascimento do filho é necessário, além da pro-

ximidade física com a gestante, o envolvimento afetivo

e a aceitação da gravidez, além da necessidade de ter

sido construída como projeto no passado, mesmo que 18esse projeto fosse para outro momento . O fato de o

homem muitas vezes não sentir-se parte do processo

durante a gravidez tem toda uma explicação histórica,

envolta em mitos e símbolos culturais, onde o homem

não podia participar desse processo face ao sofrimento

e condições em que a mulher se apresentava. Essa visão

vem tentando ser modificada e direcionada a uma parti-33cipação mais efetiva do pai nesse processo .

No entanto, há muitas controvérsias nessa ques-

tão, tendo em vista que a concepção de paternidade

ainda tem raízes históricas que a desvinculam da gravi-

dez, sendo a mãe considerada a geradora da vida. Por

sua vez, a ausência paterna pode ser justificada pelo

respeito à privacidade feminina, sendo o gestar e o

parir intrínsecos à responsabilidade da mulher. O pai

não sabe como se situar, cabendo-lhe o papel de obser-19vador passivo .

Assim, os homens tentam viver a experiência de

ser pai, rompendo estereótipos do passado e se apro-

ximando dos aspectos afetivos dessa relação, aliando

o papel de provedor à demonstração de afeto e cuida-34do . Nessa perspectiva, muitos estudos têm sido

difundidos no intuito de apresentar a relevância e sig-9,24nificado do papel paterno na assistência .

Na assistência à saúde, há necessidade de com-

preensão, aceitação e preparação para a inserção da

figura do pai como um dos sujeitos diretamente envol-28vidos desde o processo gestacional .

Em 2008, o Ministério da Saúde lançou o Plano

Nacional de Atenção Integral à Saúde do Homem, que

traz as diretrizes que fomentam políticas públicas

voltadas à população em questão, sobre as práticas

contraceptivas às mulheres, assegurando aos homens

o direito à participação no planejamento reprodutivo.

Desta forma, destaca-se a paternidade como um direi-

to do homem de acompanhar o processo, compreen-

dendo o acompanhamento da gravidez, do parto, do

pós-parto e da educação da criança. Esta proposta

teórica, muitas vezes, infelizmente, não se reflete na 17prática atual do Sistema de Saúde .

Os pais ainda esbarram em inúmeras dificulda-

des para acessar o Sistema de Saúde, desde barreiras

institucionais, como a inexistência de atividades dire-

cionadas a eles, até questões culturais, como a repro-

dução ainda ser considerada exclusivamente feminina.

As empresas ainda dificultam a saída dos homens para

acompanhar suas parceiras à consulta pré-natal.

Somem-se a isso questões familiares: devido à maioria

das companheiras não trabalhar, fica ainda a cargo do

homem o papel de provedor; ou ainda o fato de residi-

rem com familiares que não incentivam a participação 35 masculina nesse cenário .

É importante ressaltar ainda que, muitas vezes,

maternidade e gravidez são vistas como termos sinôni-

mos. Se a maternidade tem mais a ver com a qualidade

57



Neste sentido, o lar e a maternidade, com as tarefas domésticas e o cuidado infantil, não são esferas

23masculinas , mas poderiam tornar-se campos possíve-is para o exercício da paternidade. Entretanto, apesar da mudança no cenário doméstico, denominando-o família pós-patriarcal, com uma visão mais igualitária quanto à divisão sexual do trabalho, a grande maioria das famílias ainda se organiza sobre as bases tradicio-

17 nais pautadas na complementaridade das funções .A palavra cuidado tem sido empregada em uma

diversidade de situações e com sentidos distintos. Fundamentando-se nos estudos feministas, argumen-ta-se que a personalidade da mulher é, desde cedo, construída com base nas noções de relacionamento, ligação e cuidado, o que a levaria a se sentir responsá-vel pela manutenção das relações sociais e pela presta-ção de serviços aos outros, características centrais no modelo de feminilidade. Os homens, por sua vez, são estimulados a se defenderem e atacarem, sendo socia-lizados desde cedo, para responderem às expectativas sociais, de modo proativo, em que o risco não é algo a

5ser evitado e prevenido, mas enfrentado e superado . O cuidado na relação com os filhos, dentro do

debate do feminismo, do gênero e dos estudos sobre os homens e as masculinidades, ressalta que é impor-tante situar a própria estrutura familiar num contexto histórico e social, pensando nas diversas formas em que as relações de gênero se dão e como a paternidade foi exercida em diferentes momentos. Neste contexto, se os homens foram repreendidos severamente, até mesmo com punições físicas, por terem tentado expressar carinho e cuidado na sua infância, é possível imaginar como, para alguns deles, o ato de cuidar e

5demonstrar carinho pode ser difícil .A reflexão sobre o papel do pai no cuidado reme-

te a alguns questionamentos quanto ao comportamen-to relacionado ao incentivo às meninas a brincarem de boneca (o que pode ser entendido como um suposto “treinamento” para uma futura maternidade) e ao meni-no isso não é permitido? Por que a primeira impressão que surge para a grande maioria das pessoas quando um menino quer brincar de boneca é o medo de ele vir a ser homossexual? Por que essa brincadeira nunca pode

24ser interpretada como um menino brincando de pai? .Se a maternidade é um fato e a paternidade uma

possibilidade, neste contexto a criança precisa da pre-sença paterna para seu desenvolvimento. Basta salientar que aproximadamente no quarto mês de vida, o filho descobre o pai como a primeira pessoa fora do ventre da mãe, tornando-se o elemento que vai atuar como meca-

18nismo capaz de fazê-lo desprender-se da mãe .Assim, na delicada relação desse triângulo, é

importante como esse pai estará presente a partir

dessa mãe, posto que é ela que muitas vezes está mais 25diretamente com a criança. Grisard Filho ressalta que

haverá inúmeras consequências para o filho se a mãe

não souber separar as controvérsias do casal e a ques-

tão da paternidade. Quando ambos cooperam entre si

e não expõem os filhos aos seus conflitos, minimizam

a probabilidade de desenvolverem problemas emocio-

nais, escolares e sociais.Outro resultado importante é a presença/

ausência paterna nos serviços de saúde, a função paterna inserida, ou não, nas práticas assistenciais.

Apesar de algumas mudanças já percebidas, a

exclusão do pai no contexto da saúde reprodutiva 26permanece acontecendo nos Programas de Saúde .

Refletir e discutir sobre as políticas de inclusão da figu-ra paterna no âmbito da assistência à saúde torna-se essencial para uma atenção mais globalizada e huma-nizada, considerando a saúde como um bem-estar geral e global, onde todos os componentes da família

27são convidados a participar de forma ativa .Tomando as modificações por que tem passado

a figura paterna, destaca-se a presença deste nos períodos pré e perinatal junto à sua companheira, pos-sibilitando, inclusive, que o pai receba do bebê ele-mentos que fortaleçam e construam o exercício da

28paternidade . É pela vivência, superação dos conflitos e expressão das experiências afetivas mais profundas

18que o homem deve se tornar e vivenciar o ser pai .O termo engrossment significa absorção, preo-

cupação e interesse, além de ser um potencial do pai em relação ao bebê. Representa uma resposta positiva e significativa dos pais frente aos recém-nascidos, e

26diz respeito ao laço que se estabelece entre ambos .Neste sentido, a gestação configura-se como um

período de preparação tanto para a mãe quanto para o pai. Quanto mais fortes forem os laços afetivos fixados entre pai e filho na gravidez, melhor será o desenvolvi-mento da paternidade e do vínculo pai-filho na vida extra-uterina. O estabelecimento desses laços nos primeiros estágios da vida é um elemento de grande

29significação para viver a instituição da paternidade .Na gravidez, homem e mulher deixam de serem

apenas filhos para se tornarem pais, onde ambos vivenciam essa transição com expectativas, anseios, temores e fantasias. O homem também sofre o impac-to da mudança de papéis com sentimentos de medo mesclados com a responsabilidade com o bebê que será gerado. Além disso, tem que conviver com altera-ções no comportamento da companheira, desencade-ando uma fase de conflitos. Assim, sentir-se pai é um fato que pode ocorrer somente após o nascimento e, em alguns casos, mesmo após a chegada do bebê, o sentimento de paternidade ainda não é tão perceptível, assim como o peso da responsabilidade que esse even-

18to pressupõe .Novas vivências referentes à paternidade podem

levar ao distanciamento durante a gravidez, com possi-bilidade de isto se manter após o parto, devido à ambi-valência presente nesse período. As questões emocio-nais, individuais da história de cada um, além das cultu-rais, religiosas e familiares permearão a construção da paternidade como experiência desejada ou não, estabe-lecendo muitas vezes como será a relação entre

18homem-mulher e o novo componente familiar, o bebê .Assim, a participação do homem na gravidez o

faz sentir-se parte do processo e se reflete na qualida-

de de vida do casal. Pode-se afirmar que os pais mais

engajados emocionalmente na gestação estariam mais

predispostos a reagir adequadamente às necessidades

de apoio e compreensão de suas companheiras. Estu-

dos sobre percepção precoce da paternidade relatam

envolvimento emocional e comportamental desde os 29-31primeiros estágios da gestação .

Já na paternidade adolescente o sentimento

tardio é muito comum. O processo de tornar-se pai é

lentamente construído a partir da vivência relacional 10pai-filho . Em consonância com esse pensamento, a

56


de ser mãe, um laço que liga a mãe aos filhos, a gravi-

dez refere-se ao período em que a mãe carrega no

útero um novo ser. Isto não significa dizer que toda

grávida desempenhará o papel de mãe. Uma atribuição

equivocada de significados pode acabar legitimando a

figura materna como insubstituível nos cuidados e

formação dos filhos e o pai visto apenas como um coad-23juvante, muitas vezes esquecido .

Com relação às políticas públicas, é notório que

os homens não costumam ser foco de atenção nos ser-

viços de saúde, perpetuando a representação da repro-10dução como responsabilidade feminina . Persistindo a

exclusão dos pais nos serviços obstétricos e pediátri-

cos, a motivação e desejo deles de se envolverem com

os bebês são frustrados pela negligência e mesmo

rejeição à sua presença, num descompasso entre as 23,34ações de saúde e o incremento da paternidade .

Apesar de todas as mudanças na esfera da

saúde que colaboram para a inclusão da figura mascu-

lina, este ainda depara-se com dificuldades para parti-

cipar ativamente do processo, seja por vergonha ou

por proibição do Serviço de Saúde, fato observado no 4cotidiano da assistência . No estudo de Gonçalves et

20al. , embora muitas adolescentes tenham referido que

os companheiros as acompanhavam nas consultas de

pré-natal, muitos deles não entravam no consultório.A paternidade não é uma essência inerente aos

homens em forma concreta. Para que os homens sejam

efetivamente inseridos na paternidade é necessária uma

série de operações complexas por meio das quais eles

se encontram vinculados aos dispositivos de produção 10nos diferentes e múltiplos modelos de paternidade .

Uma pesquisa sobre a participação do pai ado-

lescente nos programas públicos de atendimento pré-

natal em Florianópolis (SC) revelou que os poucos

homens que ali se encontravam, no momento da entre-

vista, permaneciam na sala de espera aguardando a

parceira, sendo que apenas um deles não manifestou

interesse em acompanhá-la na consulta. Todos os

outros manifestaram interesse em estarem mais próxi-

mos, acompanhando a gestação do filho, e que na

maioria das vezes, os homens não são convidados para

participar do processo e menos ainda inseridos nos

programas. O estudo revelou ainda os pais que aguar-

davam na sala de espera, sequer foram convidados 13para adentrar a sala de consulta .

No caso do pai adolescente há ainda tabus maio-

res, tendo em vista que sofre uma reação negativa do

meio que o rodeia: os serviços de saúde não o incluem

nos programas de educação perinatal e os adultos

transformam a censura pelo início precoce das rela-20ções sexuais em condenação .

18Krob et al., apontam que há necessidade de

maior contribuição da literatura sobre a temática da

paternidade, enfatizando que, assim como a mãe, o

pai também deve ser um sujeito percebido e valoriza-

do. É preciso considerar a transição para a paternidade

propriamente dita, além de destacar fatores que

podem facilitar ou dificultar o exercício dessa função,

que deve ser vista desde o período gestacional. Ainda

falta um incentivo maior acerca dos programas de

assistência voltados para o funcionamento familiar

como um todo, isto é, incluindo a figura paterna nesse 12processo .

Diante de tantas discussões, ainda é necessário

intenção de ser pai é diferente da intenção de ser mãe:

o ser pai vem com a maturidade a partir de um projeto

de constituir uma família e não do sonho de ter um

filho, sonho acalantado em toda uma vida, como ocor-20,32re com as mulheres .

Diante disso, para que o homem sinta-se pai

antes do nascimento do filho é necessário, além da pro-

ximidade física com a gestante, o envolvimento afetivo

e a aceitação da gravidez, além da necessidade de ter

sido construída como projeto no passado, mesmo que 18esse projeto fosse para outro momento . O fato de o

homem muitas vezes não sentir-se parte do processo

durante a gravidez tem toda uma explicação histórica,

envolta em mitos e símbolos culturais, onde o homem

não podia participar desse processo face ao sofrimento

e condições em que a mulher se apresentava. Essa visão

vem tentando ser modificada e direcionada a uma parti-33cipação mais efetiva do pai nesse processo .

No entanto, há muitas controvérsias nessa ques-

tão, tendo em vista que a concepção de paternidade

ainda tem raízes históricas que a desvinculam da gravi-

dez, sendo a mãe considerada a geradora da vida. Por

sua vez, a ausência paterna pode ser justificada pelo

respeito à privacidade feminina, sendo o gestar e o

parir intrínsecos à responsabilidade da mulher. O pai

não sabe como se situar, cabendo-lhe o papel de obser-19vador passivo .

Assim, os homens tentam viver a experiência de

ser pai, rompendo estereótipos do passado e se apro-

ximando dos aspectos afetivos dessa relação, aliando

o papel de provedor à demonstração de afeto e cuida-34do . Nessa perspectiva, muitos estudos têm sido

difundidos no intuito de apresentar a relevância e sig-9,24nificado do papel paterno na assistência .

Na assistência à saúde, há necessidade de com-

preensão, aceitação e preparação para a inserção da

figura do pai como um dos sujeitos diretamente envol-28vidos desde o processo gestacional .

Em 2008, o Ministério da Saúde lançou o Plano

Nacional de Atenção Integral à Saúde do Homem, que

traz as diretrizes que fomentam políticas públicas

voltadas à população em questão, sobre as práticas

contraceptivas às mulheres, assegurando aos homens

o direito à participação no planejamento reprodutivo.

Desta forma, destaca-se a paternidade como um direi-

to do homem de acompanhar o processo, compreen-

dendo o acompanhamento da gravidez, do parto, do

pós-parto e da educação da criança. Esta proposta

teórica, muitas vezes, infelizmente, não se reflete na 17prática atual do Sistema de Saúde .

Os pais ainda esbarram em inúmeras dificulda-

des para acessar o Sistema de Saúde, desde barreiras

institucionais, como a inexistência de atividades dire-

cionadas a eles, até questões culturais, como a repro-

dução ainda ser considerada exclusivamente feminina.

As empresas ainda dificultam a saída dos homens para

acompanhar suas parceiras à consulta pré-natal.

Somem-se a isso questões familiares: devido à maioria

das companheiras não trabalhar, fica ainda a cargo do

homem o papel de provedor; ou ainda o fato de residi-

rem com familiares que não incentivam a participação 35 masculina nesse cenário .

É importante ressaltar ainda que, muitas vezes,

maternidade e gravidez são vistas como termos sinôni-

mos. Se a maternidade tem mais a ver com a qualidade

57



com a saúde e, por conseguinte, com a qualidade de 36vida da família .

Neste sentido, reitera-se que apesar de estudos

já abordarem o tema, o processo de inclusão do pai na

assistência pré-natal e puerperal ainda se encontra em

construção. Cabe a todos os sujeitos envolvidos nesse

processo somarem esforços na tentativa de reverter a

situação em que se encontra atualmente este aspecto

da assistência à saúde reprodutiva.

Considerações

Discutir sobre o papel paterno não é uma novi-

dade, mas sua inclusão ainda esbarra em muitos obs-

táculos. Os estudos analisados apontam que a percep-

ção de um pai mais participativo e atuante no contexto

familiar ainda é questão a ser ampliada, pois normal-

mente se associa a figura materna aos cuidados com as

tarefas domésticas e com os filhos, deixando ao pai o

papel exclusivamente de provedor.Apesar das inúmeras mudanças que têm ocorri-

do ao longo dos tempos, como a inclusão da mulher no

mercado de trabalho, marca-se a necessidade de maior

engajamento da figura paterna, contribuindo para

uma maior funcionalidade do casal e da família como

um todo, possibilitando aos filhos um crescimento e

desenvolvimento mais saudável e seguro.Além disso, os estudos apontaram que a inser-

ção do pai na saúde reprodutiva ainda é um assunto

incipiente, com pouca solidez em sua concretização,

devendo ser valorizada a presença da figura paterna

desde a consulta pré-natal, estendendo-se ao parto e,

por conseguinte, nos cuidados com os filhos. Essa

aproximação tende a facilitar, não só o relacionamento

entre os membros da família, mas da família com a

equipe dos serviços.Assim, é importante que outros estudos possam

ser organizados na tentativa de ampliar os olhares

para a temática em questão, permitindo uma maior

vigência das políticas públicas voltadas para a esfera

social no tocante às famílias e à assistência.

recorrer às propostas já existentes e que precisam de

fato se consolidar na realidade. O Ministério da Saúde

instituiu o Programa de Humanização no Pré-Natal e 36Nascimento através da Portaria 569 de 01 de junho de

2000, visando melhorar a qualidade da assistência e

diminuir a morbimortalidade materna e perinatal; no

entanto, observa-se que no cotidiano assistencial o

homem ainda continua à margem desse processo.O referido Programa visa o direito à humaniza-

ção da assistência obstétrica e neonatal como condi-

ção para o adequado acompanhamento do parto e

puerpério. A humanização destaca seu texto, compre-36ende, entre outros, dois aspectos fundamentais :

O primeiro diz respeito à convicção de que é

dever das unidades de saúde receber com digni-

dade a mulher, seus familiares e o recém-

nascido. Isto requer atitude ética e solidária por

parte dos profissionais de saúde, organização

da instituição de modo a criar um ambiente

acolhedor e adotar condutas hospitalares que

rompam com o tradicional isolamento imposto à

mulher. O segundo refere-se à adoção de medi-

das e procedimentos sabidamente benéficos

para o acompanhamento do parto e do nasci-

mento, evitando práticas intervencionistas des-

necessárias que, embora tradicionalmente rea-

lizadas, não beneficiam a mulher nem o recém-

nascido e que, com frequência, acarreta maio-

res riscos para ambos (p. 5-6).

Além disso, o Ministério da Saúde através da Lei

Federal 11.108, de 7 de abril de 2005 (lei do acompa-36nhante) , assegura à mulher a livre escolha de um

acompanhante tanto no pré-parto quanto no puerpé-

rio, mas este dispositivo também tem sido negligencia-

do na maioria das situações assistenciais.Os homens que tiverem a oportunidade de estar

envolvidos emocionalmente, vivenciando em conjunto

o pré-natal, parto e puerpério com a mulher, terão

maiores chances de serem pais mais comprometidos

Referências

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com a saúde e, por conseguinte, com a qualidade de 36vida da família .

Neste sentido, reitera-se que apesar de estudos

já abordarem o tema, o processo de inclusão do pai na

assistência pré-natal e puerperal ainda se encontra em

construção. Cabe a todos os sujeitos envolvidos nesse

processo somarem esforços na tentativa de reverter a

situação em que se encontra atualmente este aspecto

da assistência à saúde reprodutiva.

Considerações

Discutir sobre o papel paterno não é uma novi-

dade, mas sua inclusão ainda esbarra em muitos obs-

táculos. Os estudos analisados apontam que a percep-

ção de um pai mais participativo e atuante no contexto

familiar ainda é questão a ser ampliada, pois normal-

mente se associa a figura materna aos cuidados com as

tarefas domésticas e com os filhos, deixando ao pai o

papel exclusivamente de provedor.Apesar das inúmeras mudanças que têm ocorri-

do ao longo dos tempos, como a inclusão da mulher no

mercado de trabalho, marca-se a necessidade de maior

engajamento da figura paterna, contribuindo para

uma maior funcionalidade do casal e da família como

um todo, possibilitando aos filhos um crescimento e

desenvolvimento mais saudável e seguro.Além disso, os estudos apontaram que a inser-

ção do pai na saúde reprodutiva ainda é um assunto

incipiente, com pouca solidez em sua concretização,

devendo ser valorizada a presença da figura paterna

desde a consulta pré-natal, estendendo-se ao parto e,

por conseguinte, nos cuidados com os filhos. Essa

aproximação tende a facilitar, não só o relacionamento

entre os membros da família, mas da família com a

equipe dos serviços.Assim, é importante que outros estudos possam

ser organizados na tentativa de ampliar os olhares

para a temática em questão, permitindo uma maior

vigência das políticas públicas voltadas para a esfera

social no tocante às famílias e à assistência.

recorrer às propostas já existentes e que precisam de

fato se consolidar na realidade. O Ministério da Saúde

instituiu o Programa de Humanização no Pré-Natal e 36Nascimento através da Portaria 569 de 01 de junho de

2000, visando melhorar a qualidade da assistência e

diminuir a morbimortalidade materna e perinatal; no

entanto, observa-se que no cotidiano assistencial o

homem ainda continua à margem desse processo.O referido Programa visa o direito à humaniza-

ção da assistência obstétrica e neonatal como condi-

ção para o adequado acompanhamento do parto e

puerpério. A humanização destaca seu texto, compre-36ende, entre outros, dois aspectos fundamentais :

O primeiro diz respeito à convicção de que é

dever das unidades de saúde receber com digni-

dade a mulher, seus familiares e o recém-

nascido. Isto requer atitude ética e solidária por

parte dos profissionais de saúde, organização

da instituição de modo a criar um ambiente

acolhedor e adotar condutas hospitalares que

rompam com o tradicional isolamento imposto à

mulher. O segundo refere-se à adoção de medi-

das e procedimentos sabidamente benéficos

para o acompanhamento do parto e do nasci-

mento, evitando práticas intervencionistas des-

necessárias que, embora tradicionalmente rea-

lizadas, não beneficiam a mulher nem o recém-

nascido e que, com frequência, acarreta maio-

res riscos para ambos (p. 5-6).

Além disso, o Ministério da Saúde através da Lei

Federal 11.108, de 7 de abril de 2005 (lei do acompa-36nhante) , assegura à mulher a livre escolha de um

acompanhante tanto no pré-parto quanto no puerpé-

rio, mas este dispositivo também tem sido negligencia-

do na maioria das situações assistenciais.Os homens que tiverem a oportunidade de estar

envolvidos emocionalmente, vivenciando em conjunto

o pré-natal, parto e puerpério com a mulher, terão

maiores chances de serem pais mais comprometidos

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36. Ministério da Saúde (Brasil). Programa: humanização no parto: humanização no pré-natal e nascimento. Brasília; 2002.

59




60

Resumo Introdução: A dicotomia entre o ser humano e a natureza está, cada vez mais, sendo abordada pela comunidade científica em

meio aos riscos ecológicos globais. Para a sustentabilidade de seus trabalhos, as organizações necessitam incluir atenção à

qualidade do meio ambiente e para uma gestão em saúde com enfoque ambiental para conhecer os aspectos e impactos ambi-

entais que as atividades do setor podem ocasionar ao meio ambiente. A prática odontológica abrange uma gama de atividades e

de interfaces que interagem não somente com o processo saúde-doença bucal, como também com os aspectos e impactos

ambientais. Objetivo: Verificar o andamento científico em torno da dicotomia saúde/ambiente caracterizando a odontologia

sustentável com seus modos de manejo de resíduos de forma a minimizar os impactos causados ao meio. Conclusão: Apesar

dos resíduos produzidos pela classe odontológica terem potencial para causar grandes impactos ambientais, há pouca preocu-

pação por parte do governo, das Instituições de Ensino Superior e dos profissionais com o manejo desses resíduos. É importan-

te que haja mais estudos e conscientização dos profissionais sobre as formas de minimizar tais impactos, o que possibilitará a

inclusão da classe odontológica no constante interesse com a sustentabilidade, em vista à formação de uma consciência coleti-

va sobre a preservação do ambiente.

Palavras-chave: Meio Ambiente e Saúde Pública. Desenvolvimento Sustentável. Resíduos de Serviços de Saúde.

AbstractIntroduction: The dichotomy between humans and nature has been increasingly focused by the scientific community in the

midst of global ecological risks. For the sustainability of their work, the Organizations need to include attention to the quality of

the environment and health management using an environmental approach. It is also important to know the environmental

aspects and impacts that the sector activities may cause to the environment. The dental practice includes a range of activities

and interfaces that interact not only with the health-disease process, but also with the environmental aspects and impacts.

Objective: Thus, the purpose of this review was to assess the scientific progress around the dichotomy health/environment,

characterizing the sustainable dentistry with its types of waste management in order to minimize the impacts to the environ-

ment. Conclusion: Although the waste produced by the dental profession has the potential to cause major environmental

impacts, there is little concern of the Government, Institutions of Higher Education and dentistry professionals about the man-

agement of these wastes. More researches and professional awareness about ways to minimize such impacts are important. All

these actions will make possible to include the dental profession in the constant of world interest to sustainability in order to

form a collective awareness about the preservation of the environment.

Keywords: Environment and Public Health. Sustainable Development. Medical Waste.

1. Mestranda do Programa de Pós-graduação em Saúde e Ambiente da Universidade Federal do Maranhão – UFMA.2. Professora Ajunta do Departamento de Odontologia II da Universidade Federal do Maranhão – UFMA.2. Professor Substituto do Departamento de Odontologia I da Universidade Federal do Maranhão – UFMA.2. Professora Associada do Departamento de Odontologia I da Universidade Federal do Maranhão – UFMA.Contato: E-mail:Andréa Lúcia Almeida de Carvalho. [email protected]

Introdução

Nos últimos anos, a abordagem de questões da

interface saúde e ecologia tem-se tornado uma temáti-

ca importante para pesquisadores de diversas áreas do

conhecimento, ao possibilitar a análise e a intervenção

para preservar a vida no planeta. Percebe-se cada vez

mais a necessidade de consolidar um corpo de conhe-

cimentos científicos que permita evidenciar as implica-1ções inerentes a este contexto , incluindo a análise dos

determinantes do processo com ênfase na sustentabi-2lidade socioambiental .

Segundo a Comissão Mundial sobre Meio Ambi-

ente e Desenvolvimento (CMMAD) da Organização das

Nações Unidas, desenvolvimento sustentável é aquele

que atende às necessidades atuais sem comprometer a

possibilidade de que as gerações futuras satisfaçam as

suas próprias necessidades. Nos últimos anos, tem

havido um crescente interesse da sociedade em questi-

onar o desempenho ecológico das organizações, o que

é oportuno, principalmente, pelo dever imposto ao

poder público e à coletividade de defender e preservar

o meio ambiente para as gerações atuais e futuras,

como bem acentua o artigo 225 da Constituição Fede-3 4ral (1988) . Isso é reiterado por Corrêa et al., que afir-

mam que para a sustentabilidade de seus trabalhos, as

organizações necessitam incluir atenção à qualidade

do meio ambiente.5Segundo Rossato et al., gestão ambiental é a

administração das atividades a fim de utilizar da

melhor maneira os recursos naturais, preservando a

biodiversidade e amenizando os impactos ambientais.

Por outro lado, para implantação de uma gestão com

enfoque ambiental, baseada na educação e sensibiliza-

IMPORTÂNCIA DA ODONTOLOGIA SUSTENTÁVEL NA INTERFACE SAÚDE/AMBIENTE

IMPORTANCE OF SUSTAINABLE DENTISTRY IN HEALTH/ENVIRONMENT INTERFACE

1 2 3Janaína de Fátima dos Santos de Freitas-Anceles , Vanessa Camila da Silva , Frederico Silva de Freitas-Fernandes , Andréa Lúcia Almeida de 4Carvalho

ção ambiental, é necessário ter conhecimento do

impacto ambiental que as atividades do setor podem 6ocasionar ao meio ambiente .

A prática odontológica abrange uma gama de

atividades e de interfaces que interagem não somente

com o processo saúde-doença bucal, como também

com os aspectos e impactos ambientais. Infelizmente,

os Resíduos Sólidos de Saúde (RSS) odontológicos -

incluindo metais pesados e lixo biomédico, represen-

tam potenciais desafios para o meio ambiente, o que

leva a uma preocupação cada vez maior com o gerenci-

amento desses resíduos, já que, atualmente, há uma

maior preocupação com a preservação da biodiversi-

dade. Todos esses fatores tornam a odontologia uma

seara fértil no enfoque da saúde ambiental, dando

origem à Odontologia Sustentável. O surgimento

desse ramo da odontologia possibilitou a inserção da

classe na perspectiva de preservação ambiental, o que

é de suma importância, visto que, as atividades desen-

volvidas pelos cirurgiões dentistas geram grande quan-

tidade de resíduos, os quais, em sua maioria, podem

ser reaproveitados ou tratados antes de sua eliminação

para o meio ambiente.Diante do exposto, essa revisão da literatura

teve como objetivo verificar a produção científica em

torno da dicotomia saúde/ambiente caracterizando a

odontologia sustentável com seus modos de manejo

de resíduos de forma a minimizar os impactos causa-

dos ao meio.

Interação saúde/ambiente

Os problemas ambientais e de saúde estão inti-

mamente relacionados, já que afetam sociedades e o 7 8ser humano em várias dimensões . Porto menciona

que é necessária a busca de um diálogo entre profissio-

nais das áreas ambientais e da saúde e outros atores

sociais, por meio de práticas interdisciplinares e inter-

setoriais, como forma para a construção de um novo

modelo de desenvolvimento.O fortalecimento desta relação saúde-ambiente

traz uma nova perspectiva, que busca englobar o mode-

lo industrial e associar a ideia de que o progresso deve 9estar alinhado com a questão ambiental . Porém, há

pouco engajamento no campo técnico e prático da

saúde para reverter ou evitar o processo de degrada-1 10ção ambiental . Para Morel , tão importante quanto

estabelecer prioridades de pesquisa em saúde é a

garantia de que este conhecimento gerado resulte em

intervenções efetivas ao nível de políticas públicas e

privadas.O processo de gestão do meio ambiente com-

preende diretrizes e atividades, tanto administrativas

quanto operacionais, que envolvem fatores como pla-

nejamento, direção e controle, sempre procurando

produzir efeitos positivos no meio ambiente, prote-

gendo-o das ações humanas. É preciso criar Sistemas

de Gestão Ambiental, que são estruturas que seguem

padrões para gerenciar as atividades referentes ao

meio ambiente, de forma sistematizada e possibilitan-11do gerar informações .

A produção científica relacionada à saúde-

ambiente tem grande relevância no Brasil. O país

ocupa o terceiro lugar do ranking, ficando atrás, ape-

nas, dos Estados Unidos e da Rússia. Dentre estes estu-

61

dos, 26% se referem à abordagem epidemiológica e de

ecologia de vetores. Estudos sobre políticas públicas

de desenvolvimento sustentável, globalização e quali-

dade de vida totalizam 25%. Porém, a exposição a polu-

entes ambientais representa, somente, 5% dos estu-

dos, enfatizando a exposição ao mercúrio, amianto, 1resíduos sólidos e praguicidas . Estes últimos, devem

se tornar cada vez mais específicos, visando a colabo-

ração de classes profissionais, setores industriais e

governos em favor do meio ambiente.

Educação, conscientização e sensibilizaçãoambiental

12Conforme a Lei 9.795, de 27 de abril de 1999 ,

a Educação Ambiental é entendida como o conjunto de

processos por meio dos quais o indivíduo e a coletivi-

dade constroem valores sociais, conhecimentos, habi-

lidades, atitudes e competências voltadas para a con-

servação do meio ambiente, bem de uso comum do

povo, essencial à sadia qualidade de vida e sua susten-

tabilidade” (Artigo 1º), sendo um componente essenci-

al e permanente da educação nacional, devendo estar

presente, de forma articulada, em todos os níveis e

modalidades do processo educativo, em caráter formal

e não-formal (Artigo 2º).Atualmente a sociedade vive uma crise de fundo

espiritual, de valores. Não se muda as tendências ape-

nas reciclando latinhas e assustando as pessoas com

ecoterrorismo. Elas precisam ser sensibilizadas e não

aterrorizadas. O processo de Educação Ambiental deve

identificar problemas e soluções, mas deve solidificar

os aspectos positivos do ambiente preservado para

que a valorização e o envolvimento ocorram. A Educa-

ção Ambiental deve chegar ao indivíduo e ao seu cora-

ção. Não há outra linguagem mais eficaz. Com isso,

englobam-se os conceitos de conscientização e sensi-

bilização. A conscientização é o processo de percep-

ção individual da realidade ambiental que impele a um

julgamento de valor sobre os atos de cada um; e sensi-

bilização, o processo associado ao de conscientização

que leva a experimentar sentimentos com relação à 13necessidade da proteção ambiental .

Uma das grandes questões em relação à educa-

ção ambiental, conscientização e sensibilização é a

obtenção de algo que a própria educação não conse-

guiu: estabelecer uma linguagem única, um entendi-

mento consensual da realidade e, em última análise,

uma conduta social mais favorável para a sobrevivên-14cia do planeta e a promoção da saúde coletiva . Não se

acredita que o simples fornecimento de informações

acerca do meio ambiente e da saúde seja suficiente. A

informação, sem o apoio e a crença de que o esforço

vem sendo desenvolvido de forma conjunta pelo

governo e pela sociedade, torna-se pouco influente no

sentido de favorecer a ação. É necessário o favoreci-

mento da dimensão social transformadora e questio-

nadora, visando o desenvolvimento individual e coleti-

vo, na solidariedade e ajuda mútua, destacando a parti-

cipação e o controle social como fundamentais para

implementar e consolidar as ações.Corroborando tais argumentos, Tauchen e 15Brandli afirmam que a gestão ambiental e o desenvol-

vimento de uma consciência ecológica em diferentes

camadas e setores da sociedade mundial acabam por


Freitas-Anceles JFS, Silva VC, Freitas-Fernandes FS, Carvalho ALA


60

Resumo Introdução: A dicotomia entre o ser humano e a natureza está, cada vez mais, sendo abordada pela comunidade científica em

meio aos riscos ecológicos globais. Para a sustentabilidade de seus trabalhos, as organizações necessitam incluir atenção à

qualidade do meio ambiente e para uma gestão em saúde com enfoque ambiental para conhecer os aspectos e impactos ambi-

entais que as atividades do setor podem ocasionar ao meio ambiente. A prática odontológica abrange uma gama de atividades e

de interfaces que interagem não somente com o processo saúde-doença bucal, como também com os aspectos e impactos

ambientais. Objetivo: Verificar o andamento científico em torno da dicotomia saúde/ambiente caracterizando a odontologia

sustentável com seus modos de manejo de resíduos de forma a minimizar os impactos causados ao meio. Conclusão: Apesar

dos resíduos produzidos pela classe odontológica terem potencial para causar grandes impactos ambientais, há pouca preocu-

pação por parte do governo, das Instituições de Ensino Superior e dos profissionais com o manejo desses resíduos. É importan-

te que haja mais estudos e conscientização dos profissionais sobre as formas de minimizar tais impactos, o que possibilitará a

inclusão da classe odontológica no constante interesse com a sustentabilidade, em vista à formação de uma consciência coleti-

va sobre a preservação do ambiente.

Palavras-chave: Meio Ambiente e Saúde Pública. Desenvolvimento Sustentável. Resíduos de Serviços de Saúde.

AbstractIntroduction: The dichotomy between humans and nature has been increasingly focused by the scientific community in the

midst of global ecological risks. For the sustainability of their work, the Organizations need to include attention to the quality of

the environment and health management using an environmental approach. It is also important to know the environmental

aspects and impacts that the sector activities may cause to the environment. The dental practice includes a range of activities

and interfaces that interact not only with the health-disease process, but also with the environmental aspects and impacts.

Objective: Thus, the purpose of this review was to assess the scientific progress around the dichotomy health/environment,

characterizing the sustainable dentistry with its types of waste management in order to minimize the impacts to the environ-

ment. Conclusion: Although the waste produced by the dental profession has the potential to cause major environmental

impacts, there is little concern of the Government, Institutions of Higher Education and dentistry professionals about the man-

agement of these wastes. More researches and professional awareness about ways to minimize such impacts are important. All

these actions will make possible to include the dental profession in the constant of world interest to sustainability in order to

form a collective awareness about the preservation of the environment.

Keywords: Environment and Public Health. Sustainable Development. Medical Waste.

1. Mestranda do Programa de Pós-graduação em Saúde e Ambiente da Universidade Federal do Maranhão – UFMA.2. Professora Ajunta do Departamento de Odontologia II da Universidade Federal do Maranhão – UFMA.2. Professor Substituto do Departamento de Odontologia I da Universidade Federal do Maranhão – UFMA.2. Professora Associada do Departamento de Odontologia I da Universidade Federal do Maranhão – UFMA.Contato: E-mail:Andréa Lúcia Almeida de Carvalho. [email protected]

Introdução

Nos últimos anos, a abordagem de questões da

interface saúde e ecologia tem-se tornado uma temáti-

ca importante para pesquisadores de diversas áreas do

conhecimento, ao possibilitar a análise e a intervenção

para preservar a vida no planeta. Percebe-se cada vez

mais a necessidade de consolidar um corpo de conhe-

cimentos científicos que permita evidenciar as implica-1ções inerentes a este contexto , incluindo a análise dos

determinantes do processo com ênfase na sustentabi-2lidade socioambiental .

Segundo a Comissão Mundial sobre Meio Ambi-

ente e Desenvolvimento (CMMAD) da Organização das

Nações Unidas, desenvolvimento sustentável é aquele

que atende às necessidades atuais sem comprometer a

possibilidade de que as gerações futuras satisfaçam as

suas próprias necessidades. Nos últimos anos, tem

havido um crescente interesse da sociedade em questi-

onar o desempenho ecológico das organizações, o que

é oportuno, principalmente, pelo dever imposto ao

poder público e à coletividade de defender e preservar

o meio ambiente para as gerações atuais e futuras,

como bem acentua o artigo 225 da Constituição Fede-3 4ral (1988) . Isso é reiterado por Corrêa et al., que afir-

mam que para a sustentabilidade de seus trabalhos, as

organizações necessitam incluir atenção à qualidade

do meio ambiente.5Segundo Rossato et al., gestão ambiental é a

administração das atividades a fim de utilizar da

melhor maneira os recursos naturais, preservando a

biodiversidade e amenizando os impactos ambientais.

Por outro lado, para implantação de uma gestão com

enfoque ambiental, baseada na educação e sensibiliza-


IMPORTANCE OF SUSTAINABLE DENTISTRY IN HEALTH/ENVIRONMENT INTERFACE

1 2 3Janaína de Fátima dos Santos de Freitas-Anceles , Vanessa Camila da Silva , Frederico Silva de Freitas-Fernandes , Andréa Lúcia Almeida de 4Carvalho

ção ambiental, é necessário ter conhecimento do

impacto ambiental que as atividades do setor podem 6ocasionar ao meio ambiente .

A prática odontológica abrange uma gama de

atividades e de interfaces que interagem não somente

com o processo saúde-doença bucal, como também

com os aspectos e impactos ambientais. Infelizmente,

os Resíduos Sólidos de Saúde (RSS) odontológicos -

incluindo metais pesados e lixo biomédico, represen-

tam potenciais desafios para o meio ambiente, o que

leva a uma preocupação cada vez maior com o gerenci-

amento desses resíduos, já que, atualmente, há uma

maior preocupação com a preservação da biodiversi-

dade. Todos esses fatores tornam a odontologia uma

seara fértil no enfoque da saúde ambiental, dando

origem à Odontologia Sustentável. O surgimento

desse ramo da odontologia possibilitou a inserção da

classe na perspectiva de preservação ambiental, o que

é de suma importância, visto que, as atividades desen-

volvidas pelos cirurgiões dentistas geram grande quan-

tidade de resíduos, os quais, em sua maioria, podem

ser reaproveitados ou tratados antes de sua eliminação

para o meio ambiente.Diante do exposto, essa revisão da literatura

teve como objetivo verificar a produção científica em

torno da dicotomia saúde/ambiente caracterizando a

odontologia sustentável com seus modos de manejo

de resíduos de forma a minimizar os impactos causa-

dos ao meio.

Interação saúde/ambiente

Os problemas ambientais e de saúde estão inti-

mamente relacionados, já que afetam sociedades e o 7 8ser humano em várias dimensões . Porto menciona

que é necessária a busca de um diálogo entre profissio-

nais das áreas ambientais e da saúde e outros atores

sociais, por meio de práticas interdisciplinares e inter-

setoriais, como forma para a construção de um novo

modelo de desenvolvimento.O fortalecimento desta relação saúde-ambiente

traz uma nova perspectiva, que busca englobar o mode-

lo industrial e associar a ideia de que o progresso deve 9estar alinhado com a questão ambiental . Porém, há

pouco engajamento no campo técnico e prático da

saúde para reverter ou evitar o processo de degrada-1 10ção ambiental . Para Morel , tão importante quanto

estabelecer prioridades de pesquisa em saúde é a

garantia de que este conhecimento gerado resulte em

intervenções efetivas ao nível de políticas públicas e

privadas.O processo de gestão do meio ambiente com-

preende diretrizes e atividades, tanto administrativas

quanto operacionais, que envolvem fatores como pla-

nejamento, direção e controle, sempre procurando

produzir efeitos positivos no meio ambiente, prote-

gendo-o das ações humanas. É preciso criar Sistemas

de Gestão Ambiental, que são estruturas que seguem

padrões para gerenciar as atividades referentes ao

meio ambiente, de forma sistematizada e possibilitan-11do gerar informações .

A produção científica relacionada à saúde-

ambiente tem grande relevância no Brasil. O país

ocupa o terceiro lugar do ranking, ficando atrás, ape-

nas, dos Estados Unidos e da Rússia. Dentre estes estu-

61

dos, 26% se referem à abordagem epidemiológica e de

ecologia de vetores. Estudos sobre políticas públicas

de desenvolvimento sustentável, globalização e quali-

dade de vida totalizam 25%. Porém, a exposição a polu-

entes ambientais representa, somente, 5% dos estu-

dos, enfatizando a exposição ao mercúrio, amianto, 1resíduos sólidos e praguicidas . Estes últimos, devem

se tornar cada vez mais específicos, visando a colabo-

ração de classes profissionais, setores industriais e

governos em favor do meio ambiente.

Educação, conscientização e sensibilizaçãoambiental

12Conforme a Lei 9.795, de 27 de abril de 1999 ,

a Educação Ambiental é entendida como o conjunto de

processos por meio dos quais o indivíduo e a coletivi-

dade constroem valores sociais, conhecimentos, habi-

lidades, atitudes e competências voltadas para a con-

servação do meio ambiente, bem de uso comum do

povo, essencial à sadia qualidade de vida e sua susten-

tabilidade” (Artigo 1º), sendo um componente essenci-

al e permanente da educação nacional, devendo estar

presente, de forma articulada, em todos os níveis e

modalidades do processo educativo, em caráter formal

e não-formal (Artigo 2º).Atualmente a sociedade vive uma crise de fundo

espiritual, de valores. Não se muda as tendências ape-

nas reciclando latinhas e assustando as pessoas com

ecoterrorismo. Elas precisam ser sensibilizadas e não

aterrorizadas. O processo de Educação Ambiental deve

identificar problemas e soluções, mas deve solidificar

os aspectos positivos do ambiente preservado para

que a valorização e o envolvimento ocorram. A Educa-

ção Ambiental deve chegar ao indivíduo e ao seu cora-

ção. Não há outra linguagem mais eficaz. Com isso,

englobam-se os conceitos de conscientização e sensi-

bilização. A conscientização é o processo de percep-

ção individual da realidade ambiental que impele a um

julgamento de valor sobre os atos de cada um; e sensi-

bilização, o processo associado ao de conscientização

que leva a experimentar sentimentos com relação à 13necessidade da proteção ambiental .

Uma das grandes questões em relação à educa-

ção ambiental, conscientização e sensibilização é a

obtenção de algo que a própria educação não conse-

guiu: estabelecer uma linguagem única, um entendi-

mento consensual da realidade e, em última análise,

uma conduta social mais favorável para a sobrevivên-14cia do planeta e a promoção da saúde coletiva . Não se

acredita que o simples fornecimento de informações

acerca do meio ambiente e da saúde seja suficiente. A

informação, sem o apoio e a crença de que o esforço

vem sendo desenvolvido de forma conjunta pelo

governo e pela sociedade, torna-se pouco influente no

sentido de favorecer a ação. É necessário o favoreci-

mento da dimensão social transformadora e questio-

nadora, visando o desenvolvimento individual e coleti-

vo, na solidariedade e ajuda mútua, destacando a parti-

cipação e o controle social como fundamentais para

implementar e consolidar as ações.Corroborando tais argumentos, Tauchen e 15Brandli afirmam que a gestão ambiental e o desenvol-

vimento de uma consciência ecológica em diferentes

camadas e setores da sociedade mundial acabam por




62

envolver o setor da educação, a exemplo das Institui-

ções de Ensino Superior (IES), seja na qualificação de

seus egressos, futuros tomadores de decisão, forma-

ção de profissionais preocupados com as questões

ambientais, seja como exemplo e formação de uma

sociedade mais justa econômica, social e ambiental-5mente . No entanto, ainda são poucas as práticas

observadas nas IES, as quais têm o papel de qualificar e

conscientizar os futuros formadores de opinião. Ros-5 sato et al., perceberam que ainda é muito incipiente a

preocupação com as questões ambientais por parte

das Instituições Federais de Ensino, uma vez que ape-

nas 19,4% (18 Instituições) das 93 Instituições pesqui-

sadas no Brasil apresentaram órgãos, coordenadorias,

secretarias ou departamentos destinados à problemá-

tica ambiental. O papel de destaque assumido pelas

IES no processo de desenvolvimento tecnológico, na

preparação de estudantes e fornecimento de informa-

ções e conhecimento, pode e deve ser utilizado tam-

bém para construir o desenvolvimento de uma socie-

dade sustentável e justa. Para que isso aconteça, entre-

tanto, torna-se indispensável que essas organizações

comecem a incorporar os princípios e práticas da sus-

tentabilidade, seja para iniciar um processo de consci-

entização em todos os seus níveis, atingindo professo-

res, funcionários e alunos, seja para tomar decisões

fundamentais sobre planejamento, treinamento, ope-

rações ou atividades comuns em suas áreas físicas. A

educação é a chave do desenvolvimento sustentável e 15autossuficiente .

Com isso, torna-se necessário expressar sucin-

tamente o comprometimento com o meio ambiente,

através da educação, como sendo a contínua intencio-

nalidade e prática em considerar a proteção ambiental 13nas decisões gerenciais e operacionais cotidianas .

A preservação/recuperação do ambiente é algo

que atinge a todos e por isso, a busca pelo comprome-

timento deve ser iminente. Verificando-se tal compor-

tamento inserido na abordagem dos Resíduos Sólidos

de Saúde (RSS), observa-se uma falha no processo de

formação de futuros profissionais. Este é um aspecto

importante para justificar o que tem acontecido em

relação a esses resíduos, tanto nos estabelecimentos

de saúde, como no meio ambiente. Daí a relevância da 16educação ambiental . É necessário considerar que um

projeto educativo seja mais do que treinamento e

conhecimento de fatos. Deve-se buscar a conscientiza-

ção e sensibilização num esforço conjunto de desen-

volvimento de condutas que visem favorecer a saúde e 14o ambiente .

Aspectos legais acerca de Resíduos Sólidos de Saúde (RSS)

Aprovou-se em 02/08/2010 a Lei 12.305/10

que instituiu a Política Nacional de Resíduos Sólidos, a

qual regula a Política de RSS.

17i) a resolução RDC nº 306/2004 que determina

que os RSS sejam separados, acondicionados e

coletados de acordo com sua classificação (A-

Potencialmente infectantes, B- Químicos, C-

Radioativos, D- Comuns, E- Perfurocortantes).

ii) a resolução nº 358/2005 do Conselho Nacional

18do Meio Ambiente (CONAMA) que dispõe sobre

o tratamento e a disposição final dos RSS e, por-

tanto, aplica-se a todos os serviços relacionados

com o atendimento à saúde humana ou animal.

iii) a norma brasileira NBR ISO 14001/2004 6(ABNT) atribui a responsabilidade do gerencia-

mento de RSS ao estabelecimento de saúde,

desde a geração até a disposição final, bem

como a necessidade de se elaborar e implantar o

Plano de Gerenciamento de Resíduos de Servi-

ços de Saúde – PGRSS (Art. 4º).

Os resíduos de saúde são classificados como:

tipo A, resíduos com a possível presença de agentes

biológicos, que por suas características de maior viru-

lência ou concentração, podem apresentar risco de

infecção; tipo B, resíduos contendo substâncias quími-

cas, que podem apresentar risco à saúde pública ou ao

meio ambiente, dependendo de suas características de

inflamabilidade, corrosividade, reatividade e toxicida-

de; resíduos do tipo C, constituídos por produtos

resultantes de atividades humanas que contenham

radionuclídeos (elementos radioativos) em quantida-

des superiores aos limites de eliminação especificados

nas normas da Comissão Nacional de Energia Nuclear-

CNEN e para os quais a reutilização é imprópria ou não

prevista; resíduos tipo D, resíduos que não apresen-

tam risco biológico, químico ou radioativo à saúde ou

ao meio ambiente, podendo ser equiparados aos resí-

duos domiciliares; e, tipo E, formado por materiais 17perfurocortantes ou escarificantes .

Odontologia sustentável

17De acordo com a ANVISA , das 154 mil tonela-

das de resíduos sólidos urbanos gerados por dia no

Brasil, 2% representam os resíduos gerados nos servi-

ços de saúde, incluindo a odontologia. Destes, 20% são

resíduos tóxicos e contaminantes que necessitam de

tratamento prévio à disposição final, tendo em vista o

risco que representam à saúde pública, ocupacional e

ambiental.Para a realização de uma Odontologia Sustentá-

vel deve-se começar por procedimentos que devem se

integrar à preocupação ambiental, tendo em vista que

resíduos como amálgama, chumbo, revelador, fixador,

lixo contaminado e comum e outras atividades com

reciclagem, consumo de água e energia, se não geren-

ciados adequadamente, representam riscos eminentes

ao meio ambiente.Um Programa de Gerenciamento de Resíduos de

Saúde pode ser capaz de minimizar ou até mesmo impe-

dir os efeitos adversos causados pelos RSS, do ponto de

vista sanitário, ambiental e ocupacional. A grande maio-

ria dos RSS da prática odontológica podem ser recicla-19-21dos ou tratados antes de sua eliminação .

A Lei 12.305/10 que instituiu a Política Nacional

de RSS salienta a importância da adoção, desenvolvi-

mento e aprimoramento de tecnologias ambiental-

mente saudáveis como forma de minimizar impactos

ambientais. Tal contexto, na realidade do serviço odon-

tológico, pode ser pela implementação de uma Eco-

Odontologia através de uma maior divulgação das

normas de descarte e formas de manejo visando a

63

Os separadores de amálgama direcionam-se à

captura de partículas de amálgama restantes que esca-

pam das armadilhas e filtros. A Certificação da Organi-

zação Internacional para Normalização (ISO) 11143

exige que os separadores de amálgama sejam capazes

de reduzir a concentração de amálgama em 95%. A

maioria dos certificados ISO de separadores no merca-

do reduzem os níveis em até 99%. Os órgãos regulado-

res de qualidade de água afirmam que os separadores

de amálgama são a melhor tecnologia disponível, atu-

almente, para controle das descargas de mercúrio de 26um consultório odontológico .

Além das formas mecânicas de recuperação do 26amálgama, Condrin (2004) ainda explicita que, em Los

Angeles - EUA, existe um programa de licença de Melho-

res Práticas de Gerenciamento – BMP, o qual exige rela-

tórios periódicos e planejamento por escrito, além de

orientar formas de manejo com este resíduo, como:

Não enxaguar armadilhas, filtros ou recipientes

contendo amálgama, na pia;

Reciclar ou administrar como resíduos perigo-

sos, amálgama, mercúrio elementar, cápsulas

de amálgama quebradas ou inutilizadas, dentes

extraídos contendo amálgama, ou resíduos de

armadilhas e filtros contendo amálgama;

Manter resíduos de amálgama em um recipiente

hermético e contendo água;

Separar excesso de amálgama dental que sobra

durante uma restauração e colocar em um reci-

piente apropriado;

Usar armadilhas para capturar amálgama dental

no consultório;

Trocar ou limpar armadilhas, no consultório

com frequência. Lavar o sistema de vácuo antes

de trocar a armadilha no consultório;

Trocar filtros de bomba à vácuo e telas mensal-

mente ou conforme indicado pelo fabricante;

Verificar a armadilha em sua pia para a presença

de qualquer resíduo contendo amálgama;

Eliminar todo o uso de mercúrio elementar à

granel e usar apenas amálgama pré encapsula-

do para restaurações;

Limitar a quantidade de amálgama preparado

para uma restauração e manter uma variedade

de tamanhos de cápsulas de amálgama para

garantir que a quase totalidade do amálgama

preparado seja usado;

Treinar funcionários que manuseiam ou podem

lidar com material contendo mercúrio sobre seu

uso e descarte;

Considerar o uso de tecnologias de remoção de

amálgama, tais como sistemas de sedimentação

ou separadores de amálgama.

26Para Condrin , um consultório odontológico

bem administrado aderindo a estas Melhores Práticas

de Gerenciamento, recomendadas pela Califórnia Den-

tal Association (CDA), é possível reduzir o descarte de

amálgama no sistema de esgoto municipal em até 78%.

minimização dos impactos ambientais.Segundo um estudo da Associação Americana

Eco Dentistry, o impacto ambiental anual da odontolo-

gia, nos Estados Unidos, revela-se em 680 milhões de

barreiras de plástico descartáveis; 1,7 bilhão de pacotes

de esterilização; 28 milhões de litros de fixador;

4.800.000 folhas de chumbo; 3,7 toneladas de resíduos

de amálgama; 9 bilhões de galões de água (sistemas de 22vácuo de água) ou 360 litros de água / dia / consultório .

11Ramalho et al., avaliaram a sustentabilidade de

serviços odontológicos em uma clínica odontológica

em Florianópolis (SC), e observaram uma avaliação

global de sustentabilidade de 59,6%, que é considerada

regular. Com relação ao índice de sustentabilidade

avaliado nesse estudo, observou-se uma situação de

desempenho ecológico médio, o que atende à legisla-

ção com relação à valorização ambiental e prevenção da

poluição. Entretanto, essa não é uma realidade das

clínicas odontológicas brasileiras, como observaram 22Freitas et al., em um estudo realizado em São Luís

(MA). De acordo com esse estudo 79,7% dos dentistas

na cidade de São Luís não realizam atividade sustentá-

vel em seu consultório, o que representa um índice

bastante elevado.

Resíduos odontológicos

Segundo Hiltz (2007) , atividades sustentáveis 23

em um consultório odontológico podem gerar 90%

menos resíduos atuando-se em quatro frentes: redu-

ção, reciclagem, tratamento de resíduos, além de mobi-

lização para uma mudança de paradigmas da comuni-

dade odontológica, consolidando o binômio odontolo-

gia/meio ambiente nessa classe. Dentre os resíduos odontológicos, permissíveis

de controle ambiental, estão incluídos – amálgama,

chumbo, revelador, fixador, embalagens em geral e

materiais não-contaminados.

Amálgama

O amálgama odontológico contém 50% de seu

peso em mercúrio, o qual é bioacumulativo e conheci-

do por seus efeitos tóxicos em plantas, animais e huma-21nos . Um dos efeitos do mercúrio no meio ambiente,

por exemplo, é a chuva ácida, que pode contaminar 11mananciais de água e alimentos . Nos seres humanos,

a contaminação pelo mercúrio pode ocasionar distúr-

bios cardíacos, respiratórios, neurológicos, imunoló-

gicos e articulares, além de adenopatias linfáticas, 24anorexia e perda de peso .

Apesar dos riscos do mercúrio à saúde e ao meio

ambiente, cerca de 30% do amálgama preparado nos

consultórios odontológicos é descartado diretamente

no meio ambiente, sem tratamento prévio. A fim de

reduzir a dispensa desse material tóxico no meio,

pode-se fazer de uso de armadilhas instaladas na cade-

ira ou realizar a instalação de filtros na bomba à vácuo,

os quais possibilitam a recuperação do material granu-

lado, além da opção do equipamento separador de

amálgama. A Agência de Proteção Ambiental da Cali-

fórnia (EPA), estima que a utilização das armadilhas

nas cadeiras e filtros na bomba à vácuo capturam apro-

ximadamente 70% do mercúrio gerado durante um 24, 25procedimento de restauração de amálgama .




62

envolver o setor da educação, a exemplo das Institui-

ções de Ensino Superior (IES), seja na qualificação de

seus egressos, futuros tomadores de decisão, forma-

ção de profissionais preocupados com as questões

ambientais, seja como exemplo e formação de uma

sociedade mais justa econômica, social e ambiental-5mente . No entanto, ainda são poucas as práticas

observadas nas IES, as quais têm o papel de qualificar e

conscientizar os futuros formadores de opinião. Ros-5 sato et al., perceberam que ainda é muito incipiente a

preocupação com as questões ambientais por parte

das Instituições Federais de Ensino, uma vez que ape-

nas 19,4% (18 Instituições) das 93 Instituições pesqui-

sadas no Brasil apresentaram órgãos, coordenadorias,

secretarias ou departamentos destinados à problemá-

tica ambiental. O papel de destaque assumido pelas

IES no processo de desenvolvimento tecnológico, na

preparação de estudantes e fornecimento de informa-

ções e conhecimento, pode e deve ser utilizado tam-

bém para construir o desenvolvimento de uma socie-

dade sustentável e justa. Para que isso aconteça, entre-

tanto, torna-se indispensável que essas organizações

comecem a incorporar os princípios e práticas da sus-

tentabilidade, seja para iniciar um processo de consci-

entização em todos os seus níveis, atingindo professo-

res, funcionários e alunos, seja para tomar decisões

fundamentais sobre planejamento, treinamento, ope-

rações ou atividades comuns em suas áreas físicas. A

educação é a chave do desenvolvimento sustentável e 15autossuficiente .

Com isso, torna-se necessário expressar sucin-

tamente o comprometimento com o meio ambiente,

através da educação, como sendo a contínua intencio-

nalidade e prática em considerar a proteção ambiental 13nas decisões gerenciais e operacionais cotidianas .

A preservação/recuperação do ambiente é algo

que atinge a todos e por isso, a busca pelo comprome-

timento deve ser iminente. Verificando-se tal compor-

tamento inserido na abordagem dos Resíduos Sólidos

de Saúde (RSS), observa-se uma falha no processo de

formação de futuros profissionais. Este é um aspecto

importante para justificar o que tem acontecido em

relação a esses resíduos, tanto nos estabelecimentos

de saúde, como no meio ambiente. Daí a relevância da 16educação ambiental . É necessário considerar que um

projeto educativo seja mais do que treinamento e

conhecimento de fatos. Deve-se buscar a conscientiza-

ção e sensibilização num esforço conjunto de desen-

volvimento de condutas que visem favorecer a saúde e 14o ambiente .

Aspectos legais acerca de Resíduos Sólidos de Saúde (RSS)

Aprovou-se em 02/08/2010 a Lei 12.305/10

que instituiu a Política Nacional de Resíduos Sólidos, a

qual regula a Política de RSS.

17i) a resolução RDC nº 306/2004 que determina

que os RSS sejam separados, acondicionados e

coletados de acordo com sua classificação (A-

Potencialmente infectantes, B- Químicos, C-

Radioativos, D- Comuns, E- Perfurocortantes).

ii) a resolução nº 358/2005 do Conselho Nacional

18do Meio Ambiente (CONAMA) que dispõe sobre

o tratamento e a disposição final dos RSS e, por-

tanto, aplica-se a todos os serviços relacionados

com o atendimento à saúde humana ou animal.

iii) a norma brasileira NBR ISO 14001/2004 6(ABNT) atribui a responsabilidade do gerencia-

mento de RSS ao estabelecimento de saúde,

desde a geração até a disposição final, bem

como a necessidade de se elaborar e implantar o

Plano de Gerenciamento de Resíduos de Servi-

ços de Saúde – PGRSS (Art. 4º).

Os resíduos de saúde são classificados como:

tipo A, resíduos com a possível presença de agentes

biológicos, que por suas características de maior viru-

lência ou concentração, podem apresentar risco de

infecção; tipo B, resíduos contendo substâncias quími-

cas, que podem apresentar risco à saúde pública ou ao

meio ambiente, dependendo de suas características de

inflamabilidade, corrosividade, reatividade e toxicida-

de; resíduos do tipo C, constituídos por produtos

resultantes de atividades humanas que contenham

radionuclídeos (elementos radioativos) em quantida-

des superiores aos limites de eliminação especificados

nas normas da Comissão Nacional de Energia Nuclear-

CNEN e para os quais a reutilização é imprópria ou não

prevista; resíduos tipo D, resíduos que não apresen-

tam risco biológico, químico ou radioativo à saúde ou

ao meio ambiente, podendo ser equiparados aos resí-

duos domiciliares; e, tipo E, formado por materiais 17perfurocortantes ou escarificantes .

Odontologia sustentável

17De acordo com a ANVISA , das 154 mil tonela-

das de resíduos sólidos urbanos gerados por dia no

Brasil, 2% representam os resíduos gerados nos servi-

ços de saúde, incluindo a odontologia. Destes, 20% são

resíduos tóxicos e contaminantes que necessitam de

tratamento prévio à disposição final, tendo em vista o

risco que representam à saúde pública, ocupacional e

ambiental.Para a realização de uma Odontologia Sustentá-

vel deve-se começar por procedimentos que devem se

integrar à preocupação ambiental, tendo em vista que

resíduos como amálgama, chumbo, revelador, fixador,

lixo contaminado e comum e outras atividades com

reciclagem, consumo de água e energia, se não geren-

ciados adequadamente, representam riscos eminentes

ao meio ambiente.Um Programa de Gerenciamento de Resíduos de

Saúde pode ser capaz de minimizar ou até mesmo impe-

dir os efeitos adversos causados pelos RSS, do ponto de

vista sanitário, ambiental e ocupacional. A grande maio-

ria dos RSS da prática odontológica podem ser recicla-19-21dos ou tratados antes de sua eliminação .

A Lei 12.305/10 que instituiu a Política Nacional

de RSS salienta a importância da adoção, desenvolvi-

mento e aprimoramento de tecnologias ambiental-

mente saudáveis como forma de minimizar impactos

ambientais. Tal contexto, na realidade do serviço odon-

tológico, pode ser pela implementação de uma Eco-

Odontologia através de uma maior divulgação das

normas de descarte e formas de manejo visando a

63

Os separadores de amálgama direcionam-se à

captura de partículas de amálgama restantes que esca-

pam das armadilhas e filtros. A Certificação da Organi-

zação Internacional para Normalização (ISO) 11143

exige que os separadores de amálgama sejam capazes

de reduzir a concentração de amálgama em 95%. A

maioria dos certificados ISO de separadores no merca-

do reduzem os níveis em até 99%. Os órgãos regulado-

res de qualidade de água afirmam que os separadores

de amálgama são a melhor tecnologia disponível, atu-

almente, para controle das descargas de mercúrio de 26um consultório odontológico .

Além das formas mecânicas de recuperação do 26amálgama, Condrin (2004) ainda explicita que, em Los

Angeles - EUA, existe um programa de licença de Melho-

res Práticas de Gerenciamento – BMP, o qual exige rela-

tórios periódicos e planejamento por escrito, além de

orientar formas de manejo com este resíduo, como:

Não enxaguar armadilhas, filtros ou recipientes

contendo amálgama, na pia;

Reciclar ou administrar como resíduos perigo-

sos, amálgama, mercúrio elementar, cápsulas

de amálgama quebradas ou inutilizadas, dentes

extraídos contendo amálgama, ou resíduos de

armadilhas e filtros contendo amálgama;

Manter resíduos de amálgama em um recipiente

hermético e contendo água;

Separar excesso de amálgama dental que sobra

durante uma restauração e colocar em um reci-

piente apropriado;

Usar armadilhas para capturar amálgama dental

no consultório;

Trocar ou limpar armadilhas, no consultório

com frequência. Lavar o sistema de vácuo antes

de trocar a armadilha no consultório;

Trocar filtros de bomba à vácuo e telas mensal-

mente ou conforme indicado pelo fabricante;

Verificar a armadilha em sua pia para a presença

de qualquer resíduo contendo amálgama;

Eliminar todo o uso de mercúrio elementar à

granel e usar apenas amálgama pré encapsula-

do para restaurações;

Limitar a quantidade de amálgama preparado

para uma restauração e manter uma variedade

de tamanhos de cápsulas de amálgama para

garantir que a quase totalidade do amálgama

preparado seja usado;

Treinar funcionários que manuseiam ou podem

lidar com material contendo mercúrio sobre seu

uso e descarte;

Considerar o uso de tecnologias de remoção de

amálgama, tais como sistemas de sedimentação

ou separadores de amálgama.

26Para Condrin , um consultório odontológico

bem administrado aderindo a estas Melhores Práticas

de Gerenciamento, recomendadas pela Califórnia Den-

tal Association (CDA), é possível reduzir o descarte de

amálgama no sistema de esgoto municipal em até 78%.

minimização dos impactos ambientais.Segundo um estudo da Associação Americana

Eco Dentistry, o impacto ambiental anual da odontolo-

gia, nos Estados Unidos, revela-se em 680 milhões de

barreiras de plástico descartáveis; 1,7 bilhão de pacotes

de esterilização; 28 milhões de litros de fixador;

4.800.000 folhas de chumbo; 3,7 toneladas de resíduos

de amálgama; 9 bilhões de galões de água (sistemas de 22vácuo de água) ou 360 litros de água / dia / consultório .

11Ramalho et al., avaliaram a sustentabilidade de

serviços odontológicos em uma clínica odontológica

em Florianópolis (SC), e observaram uma avaliação

global de sustentabilidade de 59,6%, que é considerada

regular. Com relação ao índice de sustentabilidade

avaliado nesse estudo, observou-se uma situação de

desempenho ecológico médio, o que atende à legisla-

ção com relação à valorização ambiental e prevenção da

poluição. Entretanto, essa não é uma realidade das

clínicas odontológicas brasileiras, como observaram 22Freitas et al., em um estudo realizado em São Luís

(MA). De acordo com esse estudo 79,7% dos dentistas

na cidade de São Luís não realizam atividade sustentá-

vel em seu consultório, o que representa um índice

bastante elevado.

Resíduos odontológicos

Segundo Hiltz (2007) , atividades sustentáveis 23

em um consultório odontológico podem gerar 90%

menos resíduos atuando-se em quatro frentes: redu-

ção, reciclagem, tratamento de resíduos, além de mobi-

lização para uma mudança de paradigmas da comuni-

dade odontológica, consolidando o binômio odontolo-

gia/meio ambiente nessa classe. Dentre os resíduos odontológicos, permissíveis

de controle ambiental, estão incluídos – amálgama,

chumbo, revelador, fixador, embalagens em geral e

materiais não-contaminados.

Amálgama

O amálgama odontológico contém 50% de seu

peso em mercúrio, o qual é bioacumulativo e conheci-

do por seus efeitos tóxicos em plantas, animais e huma-21nos . Um dos efeitos do mercúrio no meio ambiente,

por exemplo, é a chuva ácida, que pode contaminar 11mananciais de água e alimentos . Nos seres humanos,

a contaminação pelo mercúrio pode ocasionar distúr-

bios cardíacos, respiratórios, neurológicos, imunoló-

gicos e articulares, além de adenopatias linfáticas, 24anorexia e perda de peso .

Apesar dos riscos do mercúrio à saúde e ao meio

ambiente, cerca de 30% do amálgama preparado nos

consultórios odontológicos é descartado diretamente

no meio ambiente, sem tratamento prévio. A fim de

reduzir a dispensa desse material tóxico no meio,

pode-se fazer de uso de armadilhas instaladas na cade-

ira ou realizar a instalação de filtros na bomba à vácuo,

os quais possibilitam a recuperação do material granu-

lado, além da opção do equipamento separador de

amálgama. A Agência de Proteção Ambiental da Cali-

fórnia (EPA), estima que a utilização das armadilhas

nas cadeiras e filtros na bomba à vácuo capturam apro-

ximadamente 70% do mercúrio gerado durante um 24, 25procedimento de restauração de amálgama .



64

torno de 1024 mg/L, ultrapassando exageradamente o 18limite estabelecido pelo CONAMA (0,1 mg/L). Segun-

do a American Dental Association, a concentração de

prata em solução de fixador usado pode alcançar de 8 31a 12 g/L de fixador .

21Bussadori et al., encontraram que 61,1% de

seus entrevistados jogam revelador e fixador na pia e

rede de esgoto e somente 27,5% utilizam reservatórios

e os destinam a outro fim que não, a rede de esgoto. 22Um estudo realizado em São Luís (MA) observou que

tanto o revelador, quanto o fixador e o chumbo são

descartados de forma incorreta, seja por negligência,

por falta de conhecimento sobre o destino adequado

dos mesmos, ou ainda pela falta de diretrizes estabele-

cidas pelos órgãos ambientais, gestores de recursos

hídricos e de saneamento competentes. Nesse estudo,

82,4% dos entrevistados, afirmaram lançar revelador e

fixador diretamente na rede de esgoto desprezando o

seu potencial tóxico e cumulativo de metal pesado no

meio ambiente. O recurso ideal para evitar danos ambi-

entais é a substituição dos aparelhos radiográficos

comuns por aparelhos digitais, os quais eliminam todo 23o processo químico da revelação . Porém, como esses

aparelhos ainda apresentam valor elevado, torna-se 22difícil a substituição dos equipamentos antigos .

Com isso, deve-se buscar a recuperação da

prata do fixador usado e da água de enxágue, reduzin-

do custos do processo e permitindo a reutilização

desta água no processo. Deve-se ainda, tratar a solu-

ção reveladora e a solução fixadora e dar-lhes uma

adequada destinação final, minimizando o impacto 28gerado por estes efluentes .

Resíduos sólidos não contaminados e outras prá-ticas sustentáveis

Em um consultório odontológico há diversos

itens que merecem atenção de controle ambiental

como água e energia, resíduos sólidos não-

contaminados que incluem embalagens de materiais,

copos descartáveis usados pela equipe odontológica,

itens de esterilização, dentre outros.Em relação aos resíduos sólidos não contamina-

21dos, Bussadori et al., encontraram que 23,6% dos

profissionais tinham a preocupação de encaminhar

para reciclagem algum tipo de resíduo gerado na clíni-

ca. Dentre os dentistas em São Luís (MA), apenas 13,3%

relataram enviar embalagens de material odontológico 22para reciclagem .

A EcoDentistry, sugere algumas atitudes susten-

táveis como, economizar energia e água, garantir reci-

clagem de material não contaminado; usar itens de

esterilização reutilizáveis e barreiras protetoras para

paciente livres de plástico; atuar com fornecedores

que apresentem alternativas para o tratamento dos

resíduos e realizar compras da clínica que incluam

produtos recicláveis; usar desinfetantes e produtos de

limpeza atóxicos e biodegradáveis; eliminar o uso de

soluções tóxicas para esterilização a frio, como as que

contém glutaraldeído.

Considerações finais

A dicotomia entre o ser humano e a natureza

está, cada vez mais, sendo abordada pela comunidade

Chumbo

Com o advento dos aparelhos de raio-x digitais,

o chumbo utilizado nas películas radiográficas tende a

ser extinto dos consultórios odontológicos, entretanto

a substituição dos aparelhos tradicionais de raio-x

pelos digitais ainda vai levar alguns anos, tendo em

vista o alto custo desses aparelhos. Nos Estados Uni-

dos, 66 a 75% dos consultórios ainda usam aparelhos

de raios-x tradicionais. Essas práticas requerem dispo-22sição de 4,8 milhões de folhas de chumbo por ano .

As folhas de chumbo presentes nas embalagens

de filmes radiográficos, também, podem ser recicla-

das, pois o chumbo é um metal pesado. Tal material 22pode ser reciclado em sucatas .

Revelador e Fixador

Radiografias são exames de extrema importân-

cia para a Odontologia, por auxiliar na obtenção do

diagnóstico e na realização de diversos tratamentos. O

filme radiográfico é formado por folhas de acetato e

celulose revestidas por duas camadas de emulsão de

gelatina contendo haletos de prata. A obtenção da

imagem se dá através da excitação dos cloretos de

prata pela radiação ionizante. O processamento do

filme ocorre através de etapas de revelação, onde o íon

Ag+ é reduzido, formando uma imagem latente; fixa-

ção, onde os cloretos de prata que não foram afetados

pela exposição são removidos, além de etapas de lava-27gem e secagem .

As substâncias utilizadas para revelação e fixa-

ção de imagens são bastante tóxicas, o que exige trata-

mento antes do descarte desses produtos. O revelador

por ser uma solução muito básica e o fixador por con-

ter prata, que é um metal pesado. A prata, por sua vez,

pode ser recuperada, uma vez que este metal é um

elemento com risco de escassez e que possui elevado 28valor de mercado . Esses efluentes apresentam eleva-

do valor de Demanda Química de Oxigênio (DQO),

sendo que a do fixador é sempre mais alta que a do 29, 30revelador e pH fora do intervalo permissível pela

legislação. Esses valores, estando fora da neutralida-

de, podem afetar a vida aquática de mares e rios no

qual forem lançados, causando a morte da fauna e 27flora local .

Para o tratamento do revelador, há que se neu-

tralizar a sua basicidade, a qual pode ser feita com uma

mistura de água e ácido acético (vinagre) na propor-

ção: 1 L de revelador x 10 L de água x 100 mL de vina-

gre; e confirmação com fita de pH que deve ficar entre

7 e 9; ou por processo eletrolítico, assim como o fixa-29, 30dor para a recuperação da prata .

28Bortoletto et al., observaram que no laborató-

rio de raio-x da Clínica Odontológica do Hospital Uni-

versitário de Maringá (HUM) são processadas 36 radio-

grafias por dia, sendo a vazão média de água de enxá-

gue de radiografias de 324,0 L por dia. De acordo com

esse autor, em um período de 15 dias, a Demanda Quí-

mica de Oxigênio (DQO) do revelador e fixador utiliza-

do nesse intervalo de tempoé de, respectivamente,

68250 e 97900 mg O /L. No revelador, o pH foi de 2

10,9, ou seja, não se apresentando de acordo com a 18Resolução n° 357/05 do CONAMA (pH de 5 a 9). No

fixador a prata apresentou um valor altíssimo, em


65

Em vista disso e considerando que a quantidade

de resíduos produzida pela classe odontológica pode

ter um impacto ambiental significativo e visando uma

eco-eficiência da atividade odontológica, deve-se

investigar mais formas de minimizar tais impactos

para incluir a classe odontológica na constante de

interesse mundial para com a sustentabilidade, em

vista à formação de uma consciência coletiva sobre a

preservação do ambiente.

científica em meio aos riscos ecológicos globais,

porém estudos relacionados a poluentes ambientais

advindos da área da saúde, ainda são poucos, necessi-

tando-se, portanto, de mais interesse nessa área. Pela característica das ações em saúde ambien-

tal, as parcerias com diversos segmentos sociais que

atuam com as áreas de odontologia, com universida-

des, associações, conselhos e empresas privadas

devem ser objeto de busca constante por parte do

poder público, juntamente com a comunidade científi-

ca, para a obtenção de melhores resultados.

Referências

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26. Condrin AK. The use of CDA best management prac-



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torno de 1024 mg/L, ultrapassando exageradamente o 18limite estabelecido pelo CONAMA (0,1 mg/L). Segun-

do a American Dental Association, a concentração de

prata em solução de fixador usado pode alcançar de 8 31a 12 g/L de fixador .

21Bussadori et al., encontraram que 61,1% de

seus entrevistados jogam revelador e fixador na pia e

rede de esgoto e somente 27,5% utilizam reservatórios

e os destinam a outro fim que não, a rede de esgoto. 22Um estudo realizado em São Luís (MA) observou que

tanto o revelador, quanto o fixador e o chumbo são

descartados de forma incorreta, seja por negligência,

por falta de conhecimento sobre o destino adequado

dos mesmos, ou ainda pela falta de diretrizes estabele-

cidas pelos órgãos ambientais, gestores de recursos

hídricos e de saneamento competentes. Nesse estudo,

82,4% dos entrevistados, afirmaram lançar revelador e

fixador diretamente na rede de esgoto desprezando o

seu potencial tóxico e cumulativo de metal pesado no

meio ambiente. O recurso ideal para evitar danos ambi-

entais é a substituição dos aparelhos radiográficos

comuns por aparelhos digitais, os quais eliminam todo 23o processo químico da revelação . Porém, como esses

aparelhos ainda apresentam valor elevado, torna-se 22difícil a substituição dos equipamentos antigos .

Com isso, deve-se buscar a recuperação da

prata do fixador usado e da água de enxágue, reduzin-

do custos do processo e permitindo a reutilização

desta água no processo. Deve-se ainda, tratar a solu-

ção reveladora e a solução fixadora e dar-lhes uma

adequada destinação final, minimizando o impacto 28gerado por estes efluentes .

Resíduos sólidos não contaminados e outras prá-ticas sustentáveis

Em um consultório odontológico há diversos

itens que merecem atenção de controle ambiental

como água e energia, resíduos sólidos não-

contaminados que incluem embalagens de materiais,

copos descartáveis usados pela equipe odontológica,

itens de esterilização, dentre outros.Em relação aos resíduos sólidos não contamina-

21dos, Bussadori et al., encontraram que 23,6% dos

profissionais tinham a preocupação de encaminhar

para reciclagem algum tipo de resíduo gerado na clíni-

ca. Dentre os dentistas em São Luís (MA), apenas 13,3%

relataram enviar embalagens de material odontológico 22para reciclagem .

A EcoDentistry, sugere algumas atitudes susten-

táveis como, economizar energia e água, garantir reci-

clagem de material não contaminado; usar itens de

esterilização reutilizáveis e barreiras protetoras para

paciente livres de plástico; atuar com fornecedores

que apresentem alternativas para o tratamento dos

resíduos e realizar compras da clínica que incluam

produtos recicláveis; usar desinfetantes e produtos de

limpeza atóxicos e biodegradáveis; eliminar o uso de

soluções tóxicas para esterilização a frio, como as que

contém glutaraldeído.

Considerações finais

A dicotomia entre o ser humano e a natureza

está, cada vez mais, sendo abordada pela comunidade

Chumbo

Com o advento dos aparelhos de raio-x digitais,

o chumbo utilizado nas películas radiográficas tende a

ser extinto dos consultórios odontológicos, entretanto

a substituição dos aparelhos tradicionais de raio-x

pelos digitais ainda vai levar alguns anos, tendo em

vista o alto custo desses aparelhos. Nos Estados Uni-

dos, 66 a 75% dos consultórios ainda usam aparelhos

de raios-x tradicionais. Essas práticas requerem dispo-22sição de 4,8 milhões de folhas de chumbo por ano .

As folhas de chumbo presentes nas embalagens

de filmes radiográficos, também, podem ser recicla-

das, pois o chumbo é um metal pesado. Tal material 22pode ser reciclado em sucatas .

Revelador e Fixador

Radiografias são exames de extrema importân-

cia para a Odontologia, por auxiliar na obtenção do

diagnóstico e na realização de diversos tratamentos. O

filme radiográfico é formado por folhas de acetato e

celulose revestidas por duas camadas de emulsão de

gelatina contendo haletos de prata. A obtenção da

imagem se dá através da excitação dos cloretos de

prata pela radiação ionizante. O processamento do

filme ocorre através de etapas de revelação, onde o íon

Ag+ é reduzido, formando uma imagem latente; fixa-

ção, onde os cloretos de prata que não foram afetados

pela exposição são removidos, além de etapas de lava-27gem e secagem .

As substâncias utilizadas para revelação e fixa-

ção de imagens são bastante tóxicas, o que exige trata-

mento antes do descarte desses produtos. O revelador

por ser uma solução muito básica e o fixador por con-

ter prata, que é um metal pesado. A prata, por sua vez,

pode ser recuperada, uma vez que este metal é um

elemento com risco de escassez e que possui elevado 28valor de mercado . Esses efluentes apresentam eleva-

do valor de Demanda Química de Oxigênio (DQO),

sendo que a do fixador é sempre mais alta que a do 29, 30revelador e pH fora do intervalo permissível pela

legislação. Esses valores, estando fora da neutralida-

de, podem afetar a vida aquática de mares e rios no

qual forem lançados, causando a morte da fauna e 27flora local .

Para o tratamento do revelador, há que se neu-

tralizar a sua basicidade, a qual pode ser feita com uma

mistura de água e ácido acético (vinagre) na propor-

ção: 1 L de revelador x 10 L de água x 100 mL de vina-

gre; e confirmação com fita de pH que deve ficar entre

7 e 9; ou por processo eletrolítico, assim como o fixa-29, 30dor para a recuperação da prata .

28Bortoletto et al., observaram que no laborató-

rio de raio-x da Clínica Odontológica do Hospital Uni-

versitário de Maringá (HUM) são processadas 36 radio-

grafias por dia, sendo a vazão média de água de enxá-

gue de radiografias de 324,0 L por dia. De acordo com

esse autor, em um período de 15 dias, a Demanda Quí-

mica de Oxigênio (DQO) do revelador e fixador utiliza-

do nesse intervalo de tempoé de, respectivamente,

68250 e 97900 mg O /L. No revelador, o pH foi de 2

10,9, ou seja, não se apresentando de acordo com a 18Resolução n° 357/05 do CONAMA (pH de 5 a 9). No

fixador a prata apresentou um valor altíssimo, em


65

Em vista disso e considerando que a quantidade

de resíduos produzida pela classe odontológica pode

ter um impacto ambiental significativo e visando uma

eco-eficiência da atividade odontológica, deve-se

investigar mais formas de minimizar tais impactos

para incluir a classe odontológica na constante de

interesse mundial para com a sustentabilidade, em

vista à formação de uma consciência coletiva sobre a

preservação do ambiente.

científica em meio aos riscos ecológicos globais,

porém estudos relacionados a poluentes ambientais

advindos da área da saúde, ainda são poucos, necessi-

tando-se, portanto, de mais interesse nessa área. Pela característica das ações em saúde ambien-

tal, as parcerias com diversos segmentos sociais que

atuam com as áreas de odontologia, com universida-

des, associações, conselhos e empresas privadas

devem ser objeto de busca constante por parte do

poder público, juntamente com a comunidade científi-

ca, para a obtenção de melhores resultados.

Referências

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A Revista de Pesquisa em Saúde/Journal of Health Research, órgão oficial do Hospital Universitário da Universidade Federal do Maranhão - UFMA é publicada quadrimestralmente, com o objetivo de promover e disseminar a produção de conhecimentos e a socialização de experiências acadêmicas na área de saúde, assim como possibilitar o intercâmbio científico com programas de Pós-Graduação e Instituições de pesquisas nacionais e internacionais.

Recomendamos aos autores a leitura atenta das instruções abaixo antes de submeterem seus artigos à Revista de Pesquisa em Saúde/Journal of Health Research:

a. Os trabalhos deverão vir acompanhados de carta de apresentação assinada por seu(s) autor(es), autorizando publicação do artigo e transferindo os direitos autorais à Revista de Pesquisa em Saúde/Journal of Health Research.

b. Na seleção de artigos para publicação, avaliar-se-á o mérito científico do trabalho, sua adequação às normas e à política editorial adotada pela revista. Nos trabalhos de pesquisa envolvendo seres humanos deverá ser informado o nº do parecer de aprovação do Comitê de Ética em Pesquisa da instituição onde o mesmo foi aprovado.

c. Os manuscritos, submetidos com vistas à publicação na Revista de Pesquisa em Saúde/Journal of Health Research, são avaliados inicialmente pela secretaria quanto à adequação das normas. Em seguida, serão encaminhados no mínimo para 02 (dois) revisores (membro do Conselho Editorial ou consultor ad hoc) para avaliação e emissão de parecer fundamentado, os quais serão utilizados pelos editores para decidir sobre a aceitação, ou não, do mesmo. Em caso de divergência de opinião entre os avaliadores, o manuscrito será enviado a um terceiro relator para fundamentar a decisão final. Será assegurado o anonimato do(s) autor (es) nesse processo. O Conselho Editorial se reserva o direito de recusar o texto recebido e/ou sugerir modificações na estrutura e conteúdo a fim de adequar aos padrões da revista. Os autores dos manuscritos não aceitos para publicação serão notificados por carta e/ou e-mail. Somente após aprovação final, os trabalhos serão encaminhados para publicação.

d. A Revista de Pesquisa em Saúde/Journal of Health Research não remunera o(s) autor(es) que tenham seus artigos nela editados, porém lhes enviará 02 (dois) exemplares da edição onde seu(s) texto(s) for(em) publicado(s).

e. Não serão publicados artigos que atentem contra a ética profissional, que contenham termos ou idéias preconceituosas ou que exprimam pontos de vista incompatíveis com a filosofia de trabalho do Conselho Editorial e da política da revista.

f. Os conceitos, opiniões e demais informações contidos nos textos, e publicados na Revista de Pesquisa em Saúde/Journal of Health Research, são de inteira responsabilidade do(s) autor (es).

1. Categorias das seções

Para fins de publicação, a Revista de Pesquisa em Saúde/Journal of Health Research, publica nas seguintes seções: editorial, artigos originais, artigos de revisão e atualização, relatos de caso, relatos de experiência, comunicações breves e relatórios técnicos elaborados por profissionais da área da saúde e afins, redigidos em português ou inglês. Em cada número, se aceitará a submissão de, no máximo, dois manuscritos por autor.

1.1 Editorial: de responsabilidade do corpo editorial da revista, que poderá convidar autoridade para redigi-lo.

1.2 Artigos originais: devem relatar pesquisas originais que não tenham sido publicadas ou consideradas para publicação em outros periódicos. Produção resultante de pesquisa de natureza empírica, experimental, documental ou conceitual

The Journal of Health Research is an official organ of the University Hospital of the Federal University of Maranhão - UFMA. Our Journal publishes every four months and has as an aim to promote and disseminate the development of knowledge and the socialization of academic experiences concerning to health, as well as the possibility of creating the scientific exchange among postgraduate programs and national and international research institutions.

We strongly advise all authors to read the instructions below carefully before submitting manuscripts to the Journal of Health Research.

a. The manuscripts must be accompanied by a cover letter that must be signed by each author(s) authorizing the article to be published and transferring the copyright to the Journal of Health Research.

b. In the selection of articles for publication, the scientific merit of the research, adaptation to the standards and editorial policy adopted by the Journal will be evaluated. When reporting experiments on human subjects, the protocol number of the Institution’s Research Ethics Committee where the research was approved must be informed.

c. The manuscripts submitted for publication in the Journal of Health Research are firstly assessed by the editorial office for adaptation to the standards. Afterwards, the manuscripts will be addressed to a minimum of two reviewers (Member of the Editorial Board or ad hoc consultant) that will evaluate and issue a reasoned opinion to be used by the editor for deciding whether the article is accepted or not. In case of opinion divergence between the reviewers, the manuscript will be sent to a third reviewer for reasoning the final decision. The author(s) anonymity will be guaranteed in this process. The editorial board reserves the rights of refusing the received text and/or suggesting changes in the style and content in order to follow the journal standards. The authors of manuscripts not accepted for publication will be informed through letter and/or email. Only after acceptance the articles will be published.

d. The Journal of Health Research does not pay theauthor(s) of article(s) edited by it, however, the journal will send two issues where his/her/their text(s) was/were published.

e. The articles that do not follow the professional ethics, as well as those that show prejudice ideas or express incompatible viewpoints with the journal’s policy and editorial board philosophy towards work, will not be published.

f. The concepts, opinions and other information within the texts, and published in the Journal of Heath Research are of entire responsibility of author(s).

1.Categories of sections

For publication purposes, the Journal of Health Research publishes in the following sections: original, review and update articles, case and experience reports, editorial, short communications and technical reports. The manuscripts must be written in portuguese or english and elaborated by professionals of health or related areas. In each issue number the Journal will accept up to two manuscripts for submission by each author.

1.1 Editorial: the Journal editorial body is responsible by this type of submission. The Journal may invite an expert to prepare it.

1.2 Original article: should report original research that has not been previously published or considered for publication in other journals. It is a manuscript that was resulted of empirical, experimental, documental or conceptual research and which may add values to the science field and practice of



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tices and amalgam separators to improve the manage-ment of dental wastewater. J Calif Dent Assoc, 2004; 32(7): 583-92.

27. Bohner LOL, Bohner TOL, Mafaldo IAC, Peres PEC, Da Rosa MB. Difusão de material informativo sobre o descarte de resíduos radiológicos entre acadêmicos de odontologia e cirurgiões-dentistas da região sul do Brasil. Rev Eletr Curso Espec Educ Amb UFSM, 2011; 3(3): 476-81.

28. Bortoletto EC, Tavares CRG, Barros MASD, Carli CM. Caracterização da geração e da qualidade do efluente líquido gerado no laboratório de raio-X da clínica odontológica do hospital universitário de Maringá

(HUM). In: Anais do VI Congresso Brasileiro de Enge-nharia Química em Iniciação Científica; 2005; Campi-nas, SP, Brasil.

29. Grigoletto JC, Santos CB, Albertini LB, Takayanagui AMM. Situação do gerenciamento de efluentes de processamento radiográfico em serviços de saúde. Radiol Bras, 2011; 44(5): 301-7.

30. Kaster FPB, Baldissera EFZ, Lund RG. Aspectos radioló-gicos relacionados com a sustentabilidade no serviço odontológico. Rev Bras Pesq Saúde, 2011; 13(4): 54-9.

31. Affairs ACOS. Managing silver and lead waste in dental offices. J Am Dent Assoc, 2003; 134(8): 1095-6.

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A Revista de Pesquisa em Saúde/Journal of Health Research, órgão oficial do Hospital Universitário da Universidade Federal do Maranhão - UFMA é publicada quadrimestralmente, com o objetivo de promover e disseminar a produção de conhecimentos e a socialização de experiências acadêmicas na área de saúde, assim como possibilitar o intercâmbio científico com programas de Pós-Graduação e Instituições de pesquisas nacionais e internacionais.

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a. Os trabalhos deverão vir acompanhados de carta de apresentação assinada por seu(s) autor(es), autorizando publicação do artigo e transferindo os direitos autorais à Revista de Pesquisa em Saúde/Journal of Health Research.

b. Na seleção de artigos para publicação, avaliar-se-á o mérito científico do trabalho, sua adequação às normas e à política editorial adotada pela revista. Nos trabalhos de pesquisa envolvendo seres humanos deverá ser informado o nº do parecer de aprovação do Comitê de Ética em Pesquisa da instituição onde o mesmo foi aprovado.

c. Os manuscritos, submetidos com vistas à publicação na Revista de Pesquisa em Saúde/Journal of Health Research, são avaliados inicialmente pela secretaria quanto à adequação das normas. Em seguida, serão encaminhados no mínimo para 02 (dois) revisores (membro do Conselho Editorial ou consultor ad hoc) para avaliação e emissão de parecer fundamentado, os quais serão utilizados pelos editores para decidir sobre a aceitação, ou não, do mesmo. Em caso de divergência de opinião entre os avaliadores, o manuscrito será enviado a um terceiro relator para fundamentar a decisão final. Será assegurado o anonimato do(s) autor (es) nesse processo. O Conselho Editorial se reserva o direito de recusar o texto recebido e/ou sugerir modificações na estrutura e conteúdo a fim de adequar aos padrões da revista. Os autores dos manuscritos não aceitos para publicação serão notificados por carta e/ou e-mail. Somente após aprovação final, os trabalhos serão encaminhados para publicação.

d. A Revista de Pesquisa em Saúde/Journal of Health Research não remunera o(s) autor(es) que tenham seus artigos nela editados, porém lhes enviará 02 (dois) exemplares da edição onde seu(s) texto(s) for(em) publicado(s).

e. Não serão publicados artigos que atentem contra a ética profissional, que contenham termos ou idéias preconceituosas ou que exprimam pontos de vista incompatíveis com a filosofia de trabalho do Conselho Editorial e da política da revista.

f. Os conceitos, opiniões e demais informações contidos nos textos, e publicados na Revista de Pesquisa em Saúde/Journal of Health Research, são de inteira responsabilidade do(s) autor (es).

1. Categorias das seções

Para fins de publicação, a Revista de Pesquisa em Saúde/Journal of Health Research, publica nas seguintes seções: editorial, artigos originais, artigos de revisão e atualização, relatos de caso, relatos de experiência, comunicações breves e relatórios técnicos elaborados por profissionais da área da saúde e afins, redigidos em português ou inglês. Em cada número, se aceitará a submissão de, no máximo, dois manuscritos por autor.

1.1 Editorial: de responsabilidade do corpo editorial da revista, que poderá convidar autoridade para redigi-lo.

1.2 Artigos originais: devem relatar pesquisas originais que não tenham sido publicadas ou consideradas para publicação em outros periódicos. Produção resultante de pesquisa de natureza empírica, experimental, documental ou conceitual

The Journal of Health Research is an official organ of the University Hospital of the Federal University of Maranhão - UFMA. Our Journal publishes every four months and has as an aim to promote and disseminate the development of knowledge and the socialization of academic experiences concerning to health, as well as the possibility of creating the scientific exchange among postgraduate programs and national and international research institutions.

We strongly advise all authors to read the instructions below carefully before submitting manuscripts to the Journal of Health Research.

a. The manuscripts must be accompanied by a cover letter that must be signed by each author(s) authorizing the article to be published and transferring the copyright to the Journal of Health Research.

b. In the selection of articles for publication, the scientific merit of the research, adaptation to the standards and editorial policy adopted by the Journal will be evaluated. When reporting experiments on human subjects, the protocol number of the Institution’s Research Ethics Committee where the research was approved must be informed.

c. The manuscripts submitted for publication in the Journal of Health Research are firstly assessed by the editorial office for adaptation to the standards. Afterwards, the manuscripts will be addressed to a minimum of two reviewers (Member of the Editorial Board or ad hoc consultant) that will evaluate and issue a reasoned opinion to be used by the editor for deciding whether the article is accepted or not. In case of opinion divergence between the reviewers, the manuscript will be sent to a third reviewer for reasoning the final decision. The author(s) anonymity will be guaranteed in this process. The editorial board reserves the rights of refusing the received text and/or suggesting changes in the style and content in order to follow the journal standards. The authors of manuscripts not accepted for publication will be informed through letter and/or email. Only after acceptance the articles will be published.

d. The Journal of Health Research does not pay theauthor(s) of article(s) edited by it, however, the journal will send two issues where his/her/their text(s) was/were published.

e. The articles that do not follow the professional ethics, as well as those that show prejudice ideas or express incompatible viewpoints with the journal’s policy and editorial board philosophy towards work, will not be published.

f. The concepts, opinions and other information within the texts, and published in the Journal of Heath Research are of entire responsibility of author(s).

1.Categories of sections

For publication purposes, the Journal of Health Research publishes in the following sections: original, review and update articles, case and experience reports, editorial, short communications and technical reports. The manuscripts must be written in portuguese or english and elaborated by professionals of health or related areas. In each issue number the Journal will accept up to two manuscripts for submission by each author.

1.1 Editorial: the Journal editorial body is responsible by this type of submission. The Journal may invite an expert to prepare it.

1.2 Original article: should report original research that has not been previously published or considered for publication in other journals. It is a manuscript that was resulted of empirical, experimental, documental or conceptual research and which may add values to the science field and practice of



many health areas. It should contain in its structure: resumo, abstract, introduction, methods, results, discussion, conclusion and references (up to 6,000 words and five illustrations).

1.3 Review and update articles: have as an aim the presenta-tion of available knowledge based on critical, scientific, sys-tematic and relevant assessment of a particular subject (ab-stract of up to 250 words, maximum of 5,000 words, five il-lustrations), they should not only be a literature review and should be conducted of up to three authors. Same format of the original article.

1.4 Case reports: relevant brief reports that should be important to scientific publishing, with maximum of 1,500 words and three illustrations (tables and figures), up to ten references. Devide your manuscript into sections: introduction, case report, discussion and references. It is allowed up to three authors.

1.5 Short communications: should be reports about new re-sults and interesting for the knowledge area of the journal. Original clinical observation or description of technical innova-tions which should be presented briefly without exceeding 1,700 words. Do not include in the body of the manuscript the items: introduction, methods, results, discussion and conclu-sions. Maximum of three illustrations and up to fifteen refer-ences.

1.6 Experience Report: description of academic, assistance, and extension experiences. The relevance of an experience report is the relation and importance of problems that are shown by it, as well as the level of generalization in the procedures application and results of interventions in other similar situations, in other words, it serves as collaboration to the methodological praxis. Format of original articles.

1.7 Technical Reports: should be accurate and report results and recommendations of an assembly of experts. It will be considered in an editorial format.

2 Format and Style

2.1 The articles should be concise and written in Portuguese or English. Abbreviations should be limited to the terms mentioned repeatedly. The spelled-out abbreviation followed by the abbreviation in parenthesis should be used on first mention. The abbreviation should be used unless it will not alter the text comprehension. Each part of the article should be printed on separate pages in the following order: 1) Titles Page, 2) Resumo and Descritores, 3) Abstract and Keywords; 4) Text, 5) References, 6) e-mail for correspondence, 7) Illustrations and captions, 8) Tables, 9) Other information.

2.2 The references of manuscripts should follow the norms established by the International Committee of Medical Journal Editors Vancouver Group (www.icmje.org) and the International Committee of Medical Journal Editors Uniform Requirements for Manuscripts Submitted to Biomedical Journals: sample references (http://www.nlm.nih.gov/bsd/ uniform_requirements.html).

2.3 The manuscript should be prepared using standard word processing software and should be printed (arial, font size 12) double-spaced throughout the text, figures captions, and references, with margins of at least 3cm. Abbreviations should be used sparingly.

3. Manuscripts structure

3.1 Title Page: not numbered, containing the title of the article in Portuguese (typed in capital letters and boldface with a maximum of 15 words), English (only with capital letters), authors’ full name typed in double-spaced on the right margin of the page, and a footnote indicating the title of author (s) and institution(s) to which they are affiliated and his/her/their correspondence address (es): name of the corresponding author and email.

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com resultados que agreguem valores ao campo científico e prático das diversas áreas da saúde. Deve conter na estrutura: resumo, abstract, introdução, métodos, resultados, discussão e referências (máximo de 6.000 palavras e cinco ilustrações).

1.3 Artigos de Revisão e Atualização: destinados a apresentação de conhecimentos disponíveis baseados numa avaliação crítica, científica, sistemática e pertinente de um determinado tema (resumo estruturado de até 250 palavras, máximo de 5.000 palavras, cinco ilustrações), e não apenas revisão de literatura, e até três autores. Mesma formatação do artigo original.

1.4 Relatos de Casos: devem ser relatos breves de casos relevantes para divulgação científica com extensão máxima de 1.500 palavras, com máximo de 3 ilustrações (tabelas e figuras), até quinze referências. Colocar no corpo do manuscrito os tópicos: introdução, relato de caso, discussão e referências. Permitido-se máximo três autores.

1.5 Comunicações Breves: devem ser relatos sobre novos resultados, interessante dentro da área de abrangência da revista. Observação clínica original, ou descrição de inovações técnicas, apresentadas de maneira breve, não excedendo a 1.700 palavras. Não colocar no corpo do manuscrito os tópicos: introdução, métodos, resultados, discussão e conclusões. Máximo três ilustrações e até quinze referências.

1.6 Relato de Experiência: descrição de experiências acadêmicas, assistenciais e de extensão. A relevância de um relato de experiência está na pertinência e importância dos problemas que nele se expõem, assim como o nível de generalização na aplicação de procedimentos ou de resultados da intervenção em outras situações similares, ou seja, serve como uma colaboração à práxis metodológica. Formato de artigos originais.

1.7 Relatórios Técnicos: devem ser precisos e relatar os resultados e recomendações de uma reunião de experts. Será considerado no formato de um editorial.

2. Forma e Estilo

2.1 Os artigos devem ser concisos e redigidos em português ou Inglês. As abreviações devem ser limitadas aos termos mencionados repetitivamente, desde que não alterem o entendimento do texto, e devem ser definidas a partir da sua primeira utilização. Cada parte do artigo deve ser impressa em páginas separadas na seguinte ordem: 1) Página de Títulos; 2) Resumo e Palavras-chave; 3) Abstract e Keywords; 4) Texto; 5) Referências; 6) E-mail, para a correspondência; 7) Ilustrações e legendas; 8) Tabelas; 9) Outras informações.

2.2 Os manuscritos dever ter as referências elaboradas de acordo com as orientações do International Committee of Medical Journal Editors Vancouver Group (www.icmje.org), e do International Committee of Medical Journal Editors Uniform Requirements for Manuscripts Submitted to Biomedical Journals: sample references (http://www.nlm.nih.gov/bsd/ uniform_requirements.html.

2.3 O manuscrito deve ser preparado usando software padrão de processamento de texto e deve ser impresso (fonte arial, tamanho 12) com espaço duplo em todo o texto, legendas para as figuras e referências, margens com pelo menos três cm. Abreviações devem ser usadas com moderação.

3. Organização dos manuscritos

3.1 Página de Título: página não numerada, contendo o título do artigo em português (digitada em caixa alta e em negrito com no máximo 15 palavras), inglês (somente em caixa alta). Nome completo dos autores digitados em espaço duplo na margem direita da página indicando em nota de rodapé a titulação do (s) autor (es) e instituição (es) de vinculo (s) e endereço para correspondência: nome do autor responsável e e-mail.

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3.2 Resumo: deve conter no máximo 250 palavras, em caso de Artigo Original e Atualização, e 100 para Relatos de Casos, Comunicações Breves e Relato de Experiência. Devem ser estruturados, contendo introdução, objetivo(s), métodos, resultado(s) e conclusão (es).

3.3 As palavras-chaves: e seus respectivos Key Words devem ser descritores existentes no DeCS-Bireme (http:// decs.bvs.br).

3.4 Introdução: deve indicar o objetivo do trabalho e a hipótese formulada. Informações que situem o problema na literatura e suscitem o interesse do leitor podem ser mencionadas. Devem-se evitar extensas revisões bibliográficas, histórico, bases anatômicas e excesso de nomes de autores.

3.5 Ética: toda pesquisa que envolve seres humanos e animais deve ter aprovação prévia da Comissão de Ética em Pesquisa, de acordo com as recomendações da Declaração de Helsinki e as Normas Internacionais de Proteção aos Animais e a resolução nº 196/96 do Ministério da Saúde sobre pesquisa envolvendo seres humanos. O artigo deve ser encaminhado juntamente com o parecer do Comitê de Ética em Pesquisa (CEP).

3.6 Métodos: o texto deve ser preciso, mas breve, evitando-se extensas descrições de procedimentos usuais. É necessário identificar precisamente todas as drogas, aparelhos, fios, substâncias químicas, métodos de dosagem, etc., mas não se deve utilizar nomes comerciais, nomes ou iniciais de pacientes, nem seus números de registro no Hospital. A descrição do método deve possibilitar a reprodução dos mesmos por outros autores. Técnicas-padrões precisam apenas ser citadas.

3.7 Resultados: devem ser apresentados em sequência lógica no texto, e exclusivamente neste item, de maneira concisa, fazendo, quando necessário, referências apropriadas a tabelas que sintetizem achados experimentais ou figuras que ilustrem pontos importantes. O relato da informação deve ser conciso e impessoal. Não fazer comentários nesta sessão, reservando-os para o capitulo Discussão.

3.8 Discussão: deve incluir os principais achados, a validade e o significado do trabalho, correlacionando-o com outras publicações sobre o assunto. Deve ser clara e sucinta evitando-se extensa revisão da literatura, bem como hipóteses e generalizações sem suporte nos dados obtidos no trabalho. Neste item devem ser incluída(s) a(s) conclusão(es) do trabalho.

3.9 Referências: devem ser numeradas consecutivamente, na medida em que aparecem no texto. Listar todos os autores quando houver até seis. Para sete ou mais, listar os seis primeiros, seguido por “et al”. Digitar a lista de referência com espaçamento duplo em folha separada. Citações no texto devem ser feitas pelo respectivo número das referências, acima da palavra correspondente, separado por vírgula (Ex.: inteligência 2, 3, 4,.). As referências citadas deverão ser listadas ao final do artigo, em ordem numérica, seguindo as normas gerais dos Requisitos Uniformes para Manuscritos Apresentados a Periódicos Biomédicos (http://www.hlm.nih.gov/citingmedicine/). Os títulos dos periódicos devem ser abreviados de acordo com o estilo usado no “Index medicus” (Consulte: http://ncbi.nlm.nih.gov/sites/entrez?db=journal& TabCmd=limits).

- Todas as referências devem ser apresentadas de modo correto e completo. A veracidade das informações contidas na lista de referências é de responsabilidade do(s) autor(es).

- No caso de usar algum software de gerenciamento de referências bibliográficas (Ex. EndNote®), o(s) autor(es) deverá(ão) converter as referências para texto.

4. Fontes de financiamento

3.2 Abstract: should not exceed two hundred words for

original or update article, and a hundred for Case reports,

Short communications and Experience report. It should be

structured with the objective, material and methods, results

and the conclusions. Note: when the article is written in

English the abstract must come before the resumo.

3.3 Keywords: should be used descriptors from the DeCS-

BIREME (http://decs.bvs.br).

3.4 Introduction: should provide the objective of the study

and a formatted hypothesis. Information which indentifies

the problem in the literature and draws the reader's interest

may be mentioned. Detailed literature reviews, natural history,

anatomical basis and excessive number of authors should

be avoided.

3.5 Ethics: any research involving experiments on humans

and animals must have a prior approval from the Research

Ethics Committee, according to the Helsinki Declaration,

International Animal Protection and Resolution n°196/96

of the Ministry of Health about research involving humans.

The article should be addressed along with the opinion of the

Committee of Ethics in Research (CEP).

3.6 Methods: the text should be accurate although brief,

avoiding extensive descriptions of usual procedures. It is

necessary to precisely identify all drugs, devices, wires,

chemicals, methods of measurement and so on. Do not use

trade names, patient initials or names, or their hospital

registration numbers. The method description should enable

its reproduction by others. Standard techniques need only

be cited.

3.7 Results: should be presented in logical sequence in the

text. Only in this item, when necessary, and in a concise

manner, appropriate references should be done to tables that

summarize experimental findings or figures that illustrate

important points. The information report must be concise

and impersonal. Do not make comments on this section. All

comments must be reserved for the Discussion chapter.

3.8 Discussion: should include main findings, the validity and

meaning of the work, correlating it with other publications

about the subject. It should be clear and concise by avoiding

detailed literature review as well as hypothesis and

generalizations without support from data obtained in the

study. In this item should be included the conclusions.

3.9 References: should be numbered consecutively according

to the order in which they are mentioned in the text. All au-

thors should be mentioned when up to six. When there are

more than six authors, you should list all the six authors fol-

lowed by “et al”. The list of references should be typed double-

spaced and on a separate page. Citations in the text should be

made by the respective number of references, above the corre-

sponding word and separated by comma (e.g.: Knowledge 2,

3, 4,). All cited references should be listed at the end of the ar-

ticle in numerical order, following the general rules of the

Uniform Requirements for Manuscripts Submitted to

Biomedical Journals (http://www.nlm.nih.gov/citingmedicine /).

The titles of journals should be abbreviated according to the

style used in "Index medicus" (http://ncbi.nlm.nih.gov/

sites/entrez?= journal&db=TabCmd=limits).

- All references must be presented in a correct and complete

manner. The veracity of the information contained in the list

of references is of author(s)’s responsibility.

- When using a reference management software (e. g.

EndNote®), the author(s) must convert the references to text.

4. Funding sources

many health areas. It should contain in its structure: resumo, abstract, introduction, methods, results, discussion, conclusion and references (up to 6,000 words and five illustrations).

1.3 Review and update articles: have as an aim the presenta-tion of available knowledge based on critical, scientific, sys-tematic and relevant assessment of a particular subject (ab-stract of up to 250 words, maximum of 5,000 words, five il-lustrations), they should not only be a literature review and should be conducted of up to three authors. Same format of the original article.

1.4 Case reports: relevant brief reports that should be important to scientific publishing, with maximum of 1,500 words and three illustrations (tables and figures), up to ten references. Devide your manuscript into sections: introduction, case report, discussion and references. It is allowed up to three authors.

1.5 Short communications: should be reports about new re-sults and interesting for the knowledge area of the journal. Original clinical observation or description of technical innova-tions which should be presented briefly without exceeding 1,700 words. Do not include in the body of the manuscript the items: introduction, methods, results, discussion and conclu-sions. Maximum of three illustrations and up to fifteen refer-ences.

1.6 Experience Report: description of academic, assistance, and extension experiences. The relevance of an experience report is the relation and importance of problems that are shown by it, as well as the level of generalization in the procedures application and results of interventions in other similar situations, in other words, it serves as collaboration to the methodological praxis. Format of original articles.

1.7 Technical Reports: should be accurate and report results and recommendations of an assembly of experts. It will be considered in an editorial format.

2 Format and Style

2.1 The articles should be concise and written in Portuguese or English. Abbreviations should be limited to the terms mentioned repeatedly. The spelled-out abbreviation followed by the abbreviation in parenthesis should be used on first mention. The abbreviation should be used unless it will not alter the text comprehension. Each part of the article should be printed on separate pages in the following order: 1) Titles Page, 2) Resumo and Descritores, 3) Abstract and Keywords; 4) Text, 5) References, 6) e-mail for correspondence, 7) Illustrations and captions, 8) Tables, 9) Other information.

2.2 The references of manuscripts should follow the norms established by the International Committee of Medical Journal Editors Vancouver Group (www.icmje.org) and the International Committee of Medical Journal Editors Uniform Requirements for Manuscripts Submitted to Biomedical Journals: sample references (http://www.nlm.nih.gov/bsd/ uniform_requirements.html).

2.3 The manuscript should be prepared using standard word processing software and should be printed (arial, font size 12) double-spaced throughout the text, figures captions, and references, with margins of at least 3cm. Abbreviations should be used sparingly.

3. Manuscripts structure

3.1 Title Page: not numbered, containing the title of the article in Portuguese (typed in capital letters and boldface with a maximum of 15 words), English (only with capital letters), authors’ full name typed in double-spaced on the right margin of the page, and a footnote indicating the title of author (s) and institution(s) to which they are affiliated and his/her/their correspondence address (es): name of the corresponding author and email.

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com resultados que agreguem valores ao campo científico e prático das diversas áreas da saúde. Deve conter na estrutura: resumo, abstract, introdução, métodos, resultados, discussão e referências (máximo de 6.000 palavras e cinco ilustrações).

1.3 Artigos de Revisão e Atualização: destinados a apresentação de conhecimentos disponíveis baseados numa avaliação crítica, científica, sistemática e pertinente de um determinado tema (resumo estruturado de até 250 palavras, máximo de 5.000 palavras, cinco ilustrações), e não apenas revisão de literatura, e até três autores. Mesma formatação do artigo original.

1.4 Relatos de Casos: devem ser relatos breves de casos relevantes para divulgação científica com extensão máxima de 1.500 palavras, com máximo de 3 ilustrações (tabelas e figuras), até quinze referências. Colocar no corpo do manuscrito os tópicos: introdução, relato de caso, discussão e referências. Permitido-se máximo três autores.

1.5 Comunicações Breves: devem ser relatos sobre novos resultados, interessante dentro da área de abrangência da revista. Observação clínica original, ou descrição de inovações técnicas, apresentadas de maneira breve, não excedendo a 1.700 palavras. Não colocar no corpo do manuscrito os tópicos: introdução, métodos, resultados, discussão e conclusões. Máximo três ilustrações e até quinze referências.

1.6 Relato de Experiência: descrição de experiências acadêmicas, assistenciais e de extensão. A relevância de um relato de experiência está na pertinência e importância dos problemas que nele se expõem, assim como o nível de generalização na aplicação de procedimentos ou de resultados da intervenção em outras situações similares, ou seja, serve como uma colaboração à práxis metodológica. Formato de artigos originais.

1.7 Relatórios Técnicos: devem ser precisos e relatar os resultados e recomendações de uma reunião de experts. Será considerado no formato de um editorial.

2. Forma e Estilo

2.1 Os artigos devem ser concisos e redigidos em português ou Inglês. As abreviações devem ser limitadas aos termos mencionados repetitivamente, desde que não alterem o entendimento do texto, e devem ser definidas a partir da sua primeira utilização. Cada parte do artigo deve ser impressa em páginas separadas na seguinte ordem: 1) Página de Títulos; 2) Resumo e Palavras-chave; 3) Abstract e Keywords; 4) Texto; 5) Referências; 6) E-mail, para a correspondência; 7) Ilustrações e legendas; 8) Tabelas; 9) Outras informações.

2.2 Os manuscritos dever ter as referências elaboradas de acordo com as orientações do International Committee of Medical Journal Editors Vancouver Group (www.icmje.org), e do International Committee of Medical Journal Editors Uniform Requirements for Manuscripts Submitted to Biomedical Journals: sample references (http://www.nlm.nih.gov/bsd/ uniform_requirements.html.

2.3 O manuscrito deve ser preparado usando software padrão de processamento de texto e deve ser impresso (fonte arial, tamanho 12) com espaço duplo em todo o texto, legendas para as figuras e referências, margens com pelo menos três cm. Abreviações devem ser usadas com moderação.

3. Organização dos manuscritos

3.1 Página de Título: página não numerada, contendo o título do artigo em português (digitada em caixa alta e em negrito com no máximo 15 palavras), inglês (somente em caixa alta). Nome completo dos autores digitados em espaço duplo na margem direita da página indicando em nota de rodapé a titulação do (s) autor (es) e instituição (es) de vinculo (s) e endereço para correspondência: nome do autor responsável e e-mail.

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3.2 Resumo: deve conter no máximo 250 palavras, em caso de Artigo Original e Atualização, e 100 para Relatos de Casos, Comunicações Breves e Relato de Experiência. Devem ser estruturados, contendo introdução, objetivo(s), métodos, resultado(s) e conclusão (es).

3.3 As palavras-chaves: e seus respectivos Key Words devem ser descritores existentes no DeCS-Bireme (http:// decs.bvs.br).

3.4 Introdução: deve indicar o objetivo do trabalho e a hipótese formulada. Informações que situem o problema na literatura e suscitem o interesse do leitor podem ser mencionadas. Devem-se evitar extensas revisões bibliográficas, histórico, bases anatômicas e excesso de nomes de autores.

3.5 Ética: toda pesquisa que envolve seres humanos e animais deve ter aprovação prévia da Comissão de Ética em Pesquisa, de acordo com as recomendações da Declaração de Helsinki e as Normas Internacionais de Proteção aos Animais e a resolução nº 196/96 do Ministério da Saúde sobre pesquisa envolvendo seres humanos. O artigo deve ser encaminhado juntamente com o parecer do Comitê de Ética em Pesquisa (CEP).

3.6 Métodos: o texto deve ser preciso, mas breve, evitando-se extensas descrições de procedimentos usuais. É necessário identificar precisamente todas as drogas, aparelhos, fios, substâncias químicas, métodos de dosagem, etc., mas não se deve utilizar nomes comerciais, nomes ou iniciais de pacientes, nem seus números de registro no Hospital. A descrição do método deve possibilitar a reprodução dos mesmos por outros autores. Técnicas-padrões precisam apenas ser citadas.

3.7 Resultados: devem ser apresentados em sequência lógica no texto, e exclusivamente neste item, de maneira concisa, fazendo, quando necessário, referências apropriadas a tabelas que sintetizem achados experimentais ou figuras que ilustrem pontos importantes. O relato da informação deve ser conciso e impessoal. Não fazer comentários nesta sessão, reservando-os para o capitulo Discussão.

3.8 Discussão: deve incluir os principais achados, a validade e o significado do trabalho, correlacionando-o com outras publicações sobre o assunto. Deve ser clara e sucinta evitando-se extensa revisão da literatura, bem como hipóteses e generalizações sem suporte nos dados obtidos no trabalho. Neste item devem ser incluída(s) a(s) conclusão(es) do trabalho.

3.9 Referências: devem ser numeradas consecutivamente, na medida em que aparecem no texto. Listar todos os autores quando houver até seis. Para sete ou mais, listar os seis primeiros, seguido por “et al”. Digitar a lista de referência com espaçamento duplo em folha separada. Citações no texto devem ser feitas pelo respectivo número das referências, acima da palavra correspondente, separado por vírgula (Ex.: inteligência 2, 3, 4,.). As referências citadas deverão ser listadas ao final do artigo, em ordem numérica, seguindo as normas gerais dos Requisitos Uniformes para Manuscritos Apresentados a Periódicos Biomédicos (http://www.hlm.nih.gov/citingmedicine/). Os títulos dos periódicos devem ser abreviados de acordo com o estilo usado no “Index medicus” (Consulte: http://ncbi.nlm.nih.gov/sites/entrez?db=journal& TabCmd=limits).

- Todas as referências devem ser apresentadas de modo correto e completo. A veracidade das informações contidas na lista de referências é de responsabilidade do(s) autor(es).

- No caso de usar algum software de gerenciamento de referências bibliográficas (Ex. EndNote®), o(s) autor(es) deverá(ão) converter as referências para texto.

4. Fontes de financiamento

3.2 Abstract: should not exceed two hundred words for

original or update article, and a hundred for Case reports,

Short communications and Experience report. It should be

structured with the objective, material and methods, results

and the conclusions. Note: when the article is written in

English the abstract must come before the resumo.

3.3 Keywords: should be used descriptors from the DeCS-

BIREME (http://decs.bvs.br).

3.4 Introduction: should provide the objective of the study

and a formatted hypothesis. Information which indentifies

the problem in the literature and draws the reader's interest

may be mentioned. Detailed literature reviews, natural history,

anatomical basis and excessive number of authors should

be avoided.

3.5 Ethics: any research involving experiments on humans

and animals must have a prior approval from the Research

Ethics Committee, according to the Helsinki Declaration,

International Animal Protection and Resolution n°196/96

of the Ministry of Health about research involving humans.

The article should be addressed along with the opinion of the

Committee of Ethics in Research (CEP).

3.6 Methods: the text should be accurate although brief,

avoiding extensive descriptions of usual procedures. It is

necessary to precisely identify all drugs, devices, wires,

chemicals, methods of measurement and so on. Do not use

trade names, patient initials or names, or their hospital

registration numbers. The method description should enable

its reproduction by others. Standard techniques need only

be cited.

3.7 Results: should be presented in logical sequence in the

text. Only in this item, when necessary, and in a concise

manner, appropriate references should be done to tables that

summarize experimental findings or figures that illustrate

important points. The information report must be concise

and impersonal. Do not make comments on this section. All

comments must be reserved for the Discussion chapter.

3.8 Discussion: should include main findings, the validity and

meaning of the work, correlating it with other publications

about the subject. It should be clear and concise by avoiding

detailed literature review as well as hypothesis and

generalizations without support from data obtained in the

study. In this item should be included the conclusions.

3.9 References: should be numbered consecutively according

to the order in which they are mentioned in the text. All au-

thors should be mentioned when up to six. When there are

more than six authors, you should list all the six authors fol-

lowed by “et al”. The list of references should be typed double-

spaced and on a separate page. Citations in the text should be

made by the respective number of references, above the corre-

sponding word and separated by comma (e.g.: Knowledge 2,

3, 4,). All cited references should be listed at the end of the ar-

ticle in numerical order, following the general rules of the

Uniform Requirements for Manuscripts Submitted to

Biomedical Journals (http://www.nlm.nih.gov/citingmedicine /).

The titles of journals should be abbreviated according to the

style used in "Index medicus" (http://ncbi.nlm.nih.gov/

sites/entrez?= journal&db=TabCmd=limits).

- All references must be presented in a correct and complete

manner. The veracity of the information contained in the list

of references is of author(s)’s responsibility.

- When using a reference management software (e. g.

EndNote®), the author(s) must convert the references to text.

4. Funding sources

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4.1 Os autores devem declarar todas as fontes de financi-amento ou suporte, institucional ou privado, para a realização do estudo.

4.2 Fornecedores de materiais ou equipamentos, gratuitos ou com descontos também devem ser descritos como fontes de financiamento, incluindo a origem (cidade, estado e país).

4.3 No caso de estudos realizados sem recursos financeiros institucionais e/ou privados, os autores devem declarar que a pesquisa não recebeu financiamento para a sua realização.

5. Conflito de interesses

5.1 Os autores devem informar qualquer potencial conflito de interesse, incluindo interesses políticos e/ou financeiros associados a patentes ou propriedade, provisão de materiais e/ou insumos e equipamentos utilizados no estudo pelos fabricantes.

6.Colaboradores

6.1 Devem ser especificadas quais foram as contribuições individuais de cada autor na elaboração do artigo.

6.2 Lembramos que os critérios de autoria devem basear-se nas deliberações do Internacional Commitee of Medical Journal Editors, que determina o seguinte: o reconhecimento da autoria deve estar baseado em contribuição substancial relacionada aos seguintes aspectos: 1.Concepção e projeto ou análise e interpretação dos dados; 2. Redação do artigo ou revisão crítica relevante do conteúdo intelectual; 3. Aprovação final da versão a ser publicada. Essas três condições devem ser integralmente atendidas.

7.Agradecimentos

7.1 Possíveis menções em agradecimentos incluem instituições que de alguma forma possibilitaram a realização da pesquisa e/ou pessoas que colaboraram com o estudo, mas que não preencheram os critérios para serem co-autores.

8. Envio e submissão

Os artigos deverão ser entregues em cópia impressa e um CD na Diretoria Adjunta de Ensino, Pesquisa e Extensão, localizada no 4º andar da Unidade Presidente Dutra (HUUPD) - Rua Barão de Itapary, 227 - Centro. CEP.: 65020-070, São Luís-MA. Brasil. Telefone para contato: (98) 2109-1242, ou encaminhados por meio do e-mail: [email protected].

9. Exemplos de formas de referências:

9.1 Em Revista: Autor. Título do artigo. Título da Revista (itálico). Ano; volume (número): páginas. Jordan PH, Thonrby J. Twenty years after parietall cell vagotomy antrectomy for treatment of duodenal ulcer. Ann Surg, 1994; 220(3): 283-296.

9.2 Em Livro: Autor. Título (itálico). Edição. Local de Publicação: Editora; ano da publicação. Bogossian L. Choque séptico: recen-tes avanços de fisiopatologia e do tratamento. 2 ed. Rio de Janeiro: Atheneu; 1992.

9.3 Em Capitulo de Livro: Autor do capítulo. Título do capítulo (Itálico). In: Autor do livro. Título do livro. Edição. Local de publicação: Editora; ano de publicação; páginas. Barroso FL, Souza JAG. Perfurações pépticas gástricas e duodenais. In Barroso FL, Vieira OM, editores. Abdome agudo não traumático: Novas propostas. 2. Ed. Rio de Janeiro: Robe; 1995. p. 201- 220.

9.4 Em Monografia/Dissertação/Tese. Autor. Título (Itálico)[Dissertação]. Local (Estado): Universidade; Ano; Páginas. Chinelli A. Colecistectomia laparoscópica: estudo de 35 casos.

[Dissertação]. Niterói (RJ): Universidade Federal Fluminense; 1992. 71 p.

4.1 The authors must declare all sources of funding or sup-port, institutional or private, used to perform the study.

4.2 Suppliers of materials or equipments free or with discount, must also be described as sources of funding, including the origin (city, state and country).

4.3 Authors with studies without institutional or private financial resources must state that the research did not re-ceive funding for its implementation.

5. Conflict of interest

5.1 Authors are requested to disclose any potential conflict of interest, including political and/or financial interests associated with patents or property, materials and / or supplies provision and equipments used in the study by manu-facturers.

6. Collaborators

6.1 It should be specified the individual contributions of each author in the preparation of the article.

6.2 We remind you that the criteria for authorship should be based on the deliberations of the International Committee of Medical Journal Editors that states the following: recognition of authorship should be based on substantial contributions to: 1. Conception and design or analysis and interpretation of data, 2. Article preparation or critical review of intellectual content; 3. Final approval of the version to be published. These three conditions must be fully met.

7. Acknowledgments

7.1 Possible acknowledgments include institutions that somehow provided help for the research and / or people who collaborated with the study, but that did not meet the criteria for co-authors.

8. Sending the submission

Articles should be delivered as an impressed copy and on a CD in the Adjunct Directory of Teaching, Research and Extention, located on the 4th floor of the President Dutra Unit (HUUPD) - Rua Barão de Itapary, 227 - Centro. CEP.: 65020-070, São Luís, MA. Brazil. Phone: +55 (98) 2109-1242, or it may be sent via e-mail: [email protected].

9. Examples of reference styles:

9.1 Journal: Author. Article title. Journal title (italics). year; volume (number): pages. Jordan PH, Thonrby J. Twenty years after vagotomy antrectomy parietall cell for treatment of duodenal ulcer. Ann Surg, 1994; 220 (3): 283-296.

9.2 Book: Author. Title (italics). Edition. Place of Publication: Publisher; year of publication. Bogossian L. Choque séptico: recentes avanços de fisiopatologia e do tratamento. 2 ed. Rio de Janeiro: Atheneu; 1992.

9.3 Chapter in Book: Author of the chapter. Chapter title (italics). In: Author of the book. Title of book. Edition. Place of publication: Publisher; year of publication; pages. Barroso FL, Souza JAG. Perfurações pépticas gástricas e duodenais. In Barroso FL, Vieira OM, editors. Abdome agudo não traumático: Novas propostas. 2. ed. Rio de Janeiro: Robe; 1995. p. 201-220.

9.4 Monograph/Dissertation / Thesis. Author. Title (italic) [Dissertation]. Place (State): University; Year; pages. Chinelli A. Colecistectomia laparoscópica: estudo de 35 casos.

[Dissertation]. Niterói (RJ): Universidade Federal Fluminense; 1992. 71 p.

71

9.5 Em Material eletrônico:

I. Artigo: Autor. Título do artigo. Título do periódico [Tipo de material] Ano Mês [capturado ano mês dia]; volume (número); [número de telas] Disponível em: endereço eletrônico. Morse SS. Factors in the emergence of Infectious Diseases. Emerg I infect diseases [serial online] 1995 Jan/mar [capturado 1996 jun 5]; 2 (2): [24 telas] Disponível em: http://www.cdc.gov/ ncidod/EID/eid.htm.

II. Arquivo de Computador: Título [tipo de arquivo]. Versão. Local (Estado) Editora; ano. Descrição Física da mídia. Hemodynamics III: The ups and downs of hemodynamics [computer program]. Version 2.2 Orlando (FL): Computerezid Educational Systems; 1993.

III. Monografia em formato eletrônico: Título [tipo de material], Responsável. Editor. Edição. Versão. Local: Editora; ano: CDI, Clinical dermatology illustrated [monograph on CD-ROM]. Reeves JTR, Mailbach H. CMEA Multimedia Group, producers. 2nd ed. Version 2.0. San Diego: CMEA; 1965. Notas: Todas as notas do título, dos autores ou do texto devem ser indicadas por algarismos arábicos, e ser impressas em páginas separadas, espaço simples.

IV. CD-Rom, DVD: Autor(es). Título [tipo do material]. Cidade de publicação: produtora; ano. Anderson SC, Poulsen KB. Anderson's electronic atlas of hematology [CD-ROM]. Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins; 2002.

9.6 Em Anais de Congresso: Autor(es) do trabalho. Título do trabalho (itálico). Título do evento; data do evento; local e cidade do evento; editora; ano de publicação. Christensen S, Oppacher F. An analysis of Koza's computational effort statistic for genetic programming. In: Foster JA, Lutton E, Miller J, Ryan C, Tettamanzi AG, editores. Genetic programming. EuroGP 2002: Proceedings of the 5th European Conference on Genetic Programming; 2002 Apr 3-5; Kinsdale, Ireland. Berlin: Springer; 2002. p. 182-91.

9.7 Em Artigo de Jornal: Autor do artigo. Título do artigo (itálico). Nome do jornal. Data; Seção: página (coluna). Tynan T. Medical improvements lower homicide rate: study sees drop in assault rate. The Washington Post. 2002 Aug 12; Sect. A: 2 (col. 4).

10 Tabelas

Devem ser numeradas com algarismos arábicos encabeçadas por suas legendas e explicações dos símbolos no rodapé e digitadas separadamente, uma por página. Cite as tabelas no texto em ordem numérica incluindo apenas dados necessários à compreensão de pontos importantes do texto. Os dados apresentados em tabelas não devem ser repetidos em gráficos. A montagem das tabelas deve seguir as Normas de Apresentação Tabular, estabelecidas pelo Conselho Nacional de Estatísticas (Rev Bras Est, 24: 42-60, 1963. As tabelas deverão ser elaboradas no programa Microsoft® Word®).

11 Ilustrações

São fotografias (boa resolução mínimo de 300 dpi, no formato TIFF), mapas e ilustrações (devem ser vetorizadas ou seja desenhada utilizando os sotwares CorelDraw® ou Ilustrator® em alta resolução, e suas dimensões não devem ter mais que 21,5x28,0cm) gráficos, desenhos, etc., que não devem ser escaneadas e de preferência em preto e branco, medindo 127mm x 178mm. As ilustrações, em branco e preto serão reproduzidas sem ônus para o(s) autor(es), mas lembramos que devido o seu alto custo para a Revista, devem ser limitadas a 5 (cinco) entre tabelas e figuras para artigos originais e 3 (três) para relatos de casos, e utilizadas quando estritamente necessárias. Todas as figuras devem ser referidas no texto, sendo numeradas consecutivamente por algarismo arábico.

9.5 Electronic Material:

I. Article: Author. Article title. Journal Title [Type of material] year month [cited year month day]; volume (number); [number of screens] Available from: electronic address. Morse SS. Factors in the emergence of Infectious Diseases. I Emerg infect diseases [serial online] 1995 Jan-Mar [cited 1996 Jun 5]; 2 (2): [24 screens] Available at: http://www.cdc.gov/ncidod/ EID/eid.htm.

II. Computer File: Title [File Type]. Version. Place (State) Publisher; year. Descrição Física da mídia. Hemodynamics III: The ups and downs of hemodynamics [computer program]. Version 2.2 Orlando (FL): Computerezid Educational Systems; 1993.

III. Monograph in electronic format: Title [type of material], Responsible. Editor. Edition. Version. Place: Publisher; year: CDI, Clinical dermatology illustrated [monograph on CD-ROM]. Reeves JTR, Mailbach H. CMEA Multimedia Group, producers. 2nd ed. Version 2.0. San Diego: CMEA; 1965.

IV. CD-Rom, DVD: Author (s). Title [type of material]. City of publication: producer; year. Anderson SC, Poulsen KB. Anderson's electronic atlas of hematology [CD-ROM]. Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins; 2002.

9.6 Proceedings of Congresses: Author (s) of the work. Title of the work (italics). Title of event; event date; venue and city of event; publisher; year of publication. Christensen S, Oppacher F. An analysis of Koza's computational effort statistic for genetic programming. In: Foster JA, Lutton E, Miller J, Ryan C, Tettamanzi AG, editors. Genetic programming. EuroGP 2002: Proceedings of the 5th European Conference on Genetic Programming; 2002 Apr 3-5; Kinsdale, Ireland. Berlin: Springer; 2002. p. 182-91.

9.7 Journal article: Author of the article. Article title (italics). Name of the newspaper. Date; Section: Page (column). Tynan T. Medical improvements lower homicide rate: study sections drop in assault rate. The Washington Post. 2002 Aug 12; Sect. A: 2 (col. 4).

10 Tables

They should be numbered with Arabic numerals, explained by captions, with explanations of symbols in the footnote and prepared separately, one per page. Cite the tables in the text in numerical order including only data needed to understand important points. The data presented in tables should not be repeated in graphs. The preparation of tables should follow the Tabular Presentation Guidelines established by the National Statistics Council (Rev. Bras. Est., 24: 42-60, 1963. The tables should be prepared in Microsoft Word software).

11 Illustrations

They are photographs (good minimum resolution of 300 dpi,

in TIFF format), maps and illustrations (vector illustrations,

in other words, to be drawn using Illustrator® or CorelDraw®

sotwares at high resolution, in black and white, and the

dimensions must be no more than 21.5 x28. 0cm), graphics,

drawings, and so on. They should not be scanned and should

be preferably in black and white, measuring 127mm x

178mm. The illustrations in black and white will be repro-

duced at no charge for the author (s). Remember that because

of the high cost for the Journal it should be provided up to five

(5) illustrations between tables and figures for original articles

and 3 (three) for case reports, using only when strictly neces-

sary. All figures must be mentioned in the text, numbered con-

secutively in Arabic numerals. Each figure must be accompa-

nied by a caption that makes it clear without reference to the

text. The illustrations must be identified on the back using a la-

70

4.1 Os autores devem declarar todas as fontes de financi-amento ou suporte, institucional ou privado, para a realização do estudo.

4.2 Fornecedores de materiais ou equipamentos, gratuitos ou com descontos também devem ser descritos como fontes de financiamento, incluindo a origem (cidade, estado e país).

4.3 No caso de estudos realizados sem recursos financeiros institucionais e/ou privados, os autores devem declarar que a pesquisa não recebeu financiamento para a sua realização.

5. Conflito de interesses

5.1 Os autores devem informar qualquer potencial conflito de interesse, incluindo interesses políticos e/ou financeiros associados a patentes ou propriedade, provisão de materiais e/ou insumos e equipamentos utilizados no estudo pelos fabricantes.

6.Colaboradores

6.1 Devem ser especificadas quais foram as contribuições individuais de cada autor na elaboração do artigo.

6.2 Lembramos que os critérios de autoria devem basear-se nas deliberações do Internacional Commitee of Medical Journal Editors, que determina o seguinte: o reconhecimento da autoria deve estar baseado em contribuição substancial relacionada aos seguintes aspectos: 1.Concepção e projeto ou análise e interpretação dos dados; 2. Redação do artigo ou revisão crítica relevante do conteúdo intelectual; 3. Aprovação final da versão a ser publicada. Essas três condições devem ser integralmente atendidas.

7.Agradecimentos

7.1 Possíveis menções em agradecimentos incluem instituições que de alguma forma possibilitaram a realização da pesquisa e/ou pessoas que colaboraram com o estudo, mas que não preencheram os critérios para serem co-autores.

8. Envio e submissão

Os artigos deverão ser entregues em cópia impressa e um CD na Diretoria Adjunta de Ensino, Pesquisa e Extensão, localizada no 4º andar da Unidade Presidente Dutra (HUUPD) - Rua Barão de Itapary, 227 - Centro. CEP.: 65020-070, São Luís-MA. Brasil. Telefone para contato: (98) 2109-1242, ou encaminhados por meio do e-mail: [email protected].

9. Exemplos de formas de referências:

9.1 Em Revista: Autor. Título do artigo. Título da Revista (itálico). Ano; volume (número): páginas. Jordan PH, Thonrby J. Twenty years after parietall cell vagotomy antrectomy for treatment of duodenal ulcer. Ann Surg, 1994; 220(3): 283-296.

9.2 Em Livro: Autor. Título (itálico). Edição. Local de Publicação: Editora; ano da publicação. Bogossian L. Choque séptico: recen-tes avanços de fisiopatologia e do tratamento. 2 ed. Rio de Janeiro: Atheneu; 1992.

9.3 Em Capitulo de Livro: Autor do capítulo. Título do capítulo (Itálico). In: Autor do livro. Título do livro. Edição. Local de publicação: Editora; ano de publicação; páginas. Barroso FL, Souza JAG. Perfurações pépticas gástricas e duodenais. In Barroso FL, Vieira OM, editores. Abdome agudo não traumático: Novas propostas. 2. Ed. Rio de Janeiro: Robe; 1995. p. 201- 220.

9.4 Em Monografia/Dissertação/Tese. Autor. Título (Itálico)[Dissertação]. Local (Estado): Universidade; Ano; Páginas. Chinelli A. Colecistectomia laparoscópica: estudo de 35 casos.

[Dissertação]. Niterói (RJ): Universidade Federal Fluminense; 1992. 71 p.

4.1 The authors must declare all sources of funding or sup-port, institutional or private, used to perform the study.

4.2 Suppliers of materials or equipments free or with discount, must also be described as sources of funding, including the origin (city, state and country).

4.3 Authors with studies without institutional or private financial resources must state that the research did not re-ceive funding for its implementation.

5. Conflict of interest

5.1 Authors are requested to disclose any potential conflict of interest, including political and/or financial interests associated with patents or property, materials and / or supplies provision and equipments used in the study by manu-facturers.

6. Collaborators

6.1 It should be specified the individual contributions of each author in the preparation of the article.

6.2 We remind you that the criteria for authorship should be based on the deliberations of the International Committee of Medical Journal Editors that states the following: recognition of authorship should be based on substantial contributions to: 1. Conception and design or analysis and interpretation of data, 2. Article preparation or critical review of intellectual content; 3. Final approval of the version to be published. These three conditions must be fully met.

7. Acknowledgments

7.1 Possible acknowledgments include institutions that somehow provided help for the research and / or people who collaborated with the study, but that did not meet the criteria for co-authors.

8. Sending the submission

Articles should be delivered as an impressed copy and on a CD in the Adjunct Directory of Teaching, Research and Extention, located on the 4th floor of the President Dutra Unit (HUUPD) - Rua Barão de Itapary, 227 - Centro. CEP.: 65020-070, São Luís, MA. Brazil. Phone: +55 (98) 2109-1242, or it may be sent via e-mail: [email protected].

9. Examples of reference styles:

9.1 Journal: Author. Article title. Journal title (italics). year; volume (number): pages. Jordan PH, Thonrby J. Twenty years after vagotomy antrectomy parietall cell for treatment of duodenal ulcer. Ann Surg, 1994; 220 (3): 283-296.

9.2 Book: Author. Title (italics). Edition. Place of Publication: Publisher; year of publication. Bogossian L. Choque séptico: recentes avanços de fisiopatologia e do tratamento. 2 ed. Rio de Janeiro: Atheneu; 1992.

9.3 Chapter in Book: Author of the chapter. Chapter title (italics). In: Author of the book. Title of book. Edition. Place of publication: Publisher; year of publication; pages. Barroso FL, Souza JAG. Perfurações pépticas gástricas e duodenais. In Barroso FL, Vieira OM, editors. Abdome agudo não traumático: Novas propostas. 2. ed. Rio de Janeiro: Robe; 1995. p. 201-220.

9.4 Monograph/Dissertation / Thesis. Author. Title (italic) [Dissertation]. Place (State): University; Year; pages. Chinelli A. Colecistectomia laparoscópica: estudo de 35 casos.

[Dissertation]. Niterói (RJ): Universidade Federal Fluminense; 1992. 71 p.

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9.5 Em Material eletrônico:

I. Artigo: Autor. Título do artigo. Título do periódico [Tipo de material] Ano Mês [capturado ano mês dia]; volume (número); [número de telas] Disponível em: endereço eletrônico. Morse SS. Factors in the emergence of Infectious Diseases. Emerg I infect diseases [serial online] 1995 Jan/mar [capturado 1996 jun 5]; 2 (2): [24 telas] Disponível em: http://www.cdc.gov/ ncidod/EID/eid.htm.

II. Arquivo de Computador: Título [tipo de arquivo]. Versão. Local (Estado) Editora; ano. Descrição Física da mídia. Hemodynamics III: The ups and downs of hemodynamics [computer program]. Version 2.2 Orlando (FL): Computerezid Educational Systems; 1993.

III. Monografia em formato eletrônico: Título [tipo de material], Responsável. Editor. Edição. Versão. Local: Editora; ano: CDI, Clinical dermatology illustrated [monograph on CD-ROM]. Reeves JTR, Mailbach H. CMEA Multimedia Group, producers. 2nd ed. Version 2.0. San Diego: CMEA; 1965. Notas: Todas as notas do título, dos autores ou do texto devem ser indicadas por algarismos arábicos, e ser impressas em páginas separadas, espaço simples.

IV. CD-Rom, DVD: Autor(es). Título [tipo do material]. Cidade de publicação: produtora; ano. Anderson SC, Poulsen KB. Anderson's electronic atlas of hematology [CD-ROM]. Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins; 2002.

9.6 Em Anais de Congresso: Autor(es) do trabalho. Título do trabalho (itálico). Título do evento; data do evento; local e cidade do evento; editora; ano de publicação. Christensen S, Oppacher F. An analysis of Koza's computational effort statistic for genetic programming. In: Foster JA, Lutton E, Miller J, Ryan C, Tettamanzi AG, editores. Genetic programming. EuroGP 2002: Proceedings of the 5th European Conference on Genetic Programming; 2002 Apr 3-5; Kinsdale, Ireland. Berlin: Springer; 2002. p. 182-91.

9.7 Em Artigo de Jornal: Autor do artigo. Título do artigo (itálico). Nome do jornal. Data; Seção: página (coluna). Tynan T. Medical improvements lower homicide rate: study sees drop in assault rate. The Washington Post. 2002 Aug 12; Sect. A: 2 (col. 4).

10 Tabelas

Devem ser numeradas com algarismos arábicos encabeçadas por suas legendas e explicações dos símbolos no rodapé e digitadas separadamente, uma por página. Cite as tabelas no texto em ordem numérica incluindo apenas dados necessários à compreensão de pontos importantes do texto. Os dados apresentados em tabelas não devem ser repetidos em gráficos. A montagem das tabelas deve seguir as Normas de Apresentação Tabular, estabelecidas pelo Conselho Nacional de Estatísticas (Rev Bras Est, 24: 42-60, 1963. As tabelas deverão ser elaboradas no programa Microsoft® Word®).

11 Ilustrações

São fotografias (boa resolução mínimo de 300 dpi, no formato TIFF), mapas e ilustrações (devem ser vetorizadas ou seja desenhada utilizando os sotwares CorelDraw® ou Ilustrator® em alta resolução, e suas dimensões não devem ter mais que 21,5x28,0cm) gráficos, desenhos, etc., que não devem ser escaneadas e de preferência em preto e branco, medindo 127mm x 178mm. As ilustrações, em branco e preto serão reproduzidas sem ônus para o(s) autor(es), mas lembramos que devido o seu alto custo para a Revista, devem ser limitadas a 5 (cinco) entre tabelas e figuras para artigos originais e 3 (três) para relatos de casos, e utilizadas quando estritamente necessárias. Todas as figuras devem ser referidas no texto, sendo numeradas consecutivamente por algarismo arábico.

9.5 Electronic Material:

I. Article: Author. Article title. Journal Title [Type of material] year month [cited year month day]; volume (number); [number of screens] Available from: electronic address. Morse SS. Factors in the emergence of Infectious Diseases. I Emerg infect diseases [serial online] 1995 Jan-Mar [cited 1996 Jun 5]; 2 (2): [24 screens] Available at: http://www.cdc.gov/ncidod/ EID/eid.htm.

II. Computer File: Title [File Type]. Version. Place (State) Publisher; year. Descrição Física da mídia. Hemodynamics III: The ups and downs of hemodynamics [computer program]. Version 2.2 Orlando (FL): Computerezid Educational Systems; 1993.

III. Monograph in electronic format: Title [type of material], Responsible. Editor. Edition. Version. Place: Publisher; year: CDI, Clinical dermatology illustrated [monograph on CD-ROM]. Reeves JTR, Mailbach H. CMEA Multimedia Group, producers. 2nd ed. Version 2.0. San Diego: CMEA; 1965.

IV. CD-Rom, DVD: Author (s). Title [type of material]. City of publication: producer; year. Anderson SC, Poulsen KB. Anderson's electronic atlas of hematology [CD-ROM]. Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins; 2002.

9.6 Proceedings of Congresses: Author (s) of the work. Title of the work (italics). Title of event; event date; venue and city of event; publisher; year of publication. Christensen S, Oppacher F. An analysis of Koza's computational effort statistic for genetic programming. In: Foster JA, Lutton E, Miller J, Ryan C, Tettamanzi AG, editors. Genetic programming. EuroGP 2002: Proceedings of the 5th European Conference on Genetic Programming; 2002 Apr 3-5; Kinsdale, Ireland. Berlin: Springer; 2002. p. 182-91.

9.7 Journal article: Author of the article. Article title (italics). Name of the newspaper. Date; Section: Page (column). Tynan T. Medical improvements lower homicide rate: study sections drop in assault rate. The Washington Post. 2002 Aug 12; Sect. A: 2 (col. 4).

10 Tables

They should be numbered with Arabic numerals, explained by captions, with explanations of symbols in the footnote and prepared separately, one per page. Cite the tables in the text in numerical order including only data needed to understand important points. The data presented in tables should not be repeated in graphs. The preparation of tables should follow the Tabular Presentation Guidelines established by the National Statistics Council (Rev. Bras. Est., 24: 42-60, 1963. The tables should be prepared in Microsoft Word software).

11 Illustrations

They are photographs (good minimum resolution of 300 dpi,

in TIFF format), maps and illustrations (vector illustrations,

in other words, to be drawn using Illustrator® or CorelDraw®

sotwares at high resolution, in black and white, and the

dimensions must be no more than 21.5 x28. 0cm), graphics,

drawings, and so on. They should not be scanned and should

be preferably in black and white, measuring 127mm x

178mm. The illustrations in black and white will be repro-

duced at no charge for the author (s). Remember that because

of the high cost for the Journal it should be provided up to five

(5) illustrations between tables and figures for original articles

and 3 (three) for case reports, using only when strictly neces-

sary. All figures must be mentioned in the text, numbered con-

secutively in Arabic numerals. Each figure must be accompa-

nied by a caption that makes it clear without reference to the

text. The illustrations must be identified on the back using a la-

72

Cada figura deve ser acompanhada de uma legenda que a torne inteligível sem referencia ao texto. Deve ser identificada no verso, por meio de uma etiqueta, com o nome do autor e numeração para orientação. Os desenhos e gráficos podem ser feitos em papel vegetal com tinta nanquim, sendo as letras desenhadas com normógrafo ou sob forma de letra “set” montadas, ou ainda, utilizando impressora jato de tinta ou laser, com boa qualidade, e nunca manuscritas.

Obs: Todas as notas do título, dos autores ou do texto devem ser indicadas por algarismos arábicos, e ser impressa em páginas separadas.

bel, with the author's name, and numbered for better identifi-

cation. The drawings and graphs may be made on tracing pa-

per with nankeen ink, with the letters being drawn with a sten-

cil or letter template set, or still, using inkjet or laser printer,

with good quality, and not handwritten.

Please Note: All notes of the title, author or text should be

indicated by Arabic numerals, and printed on separate pages.

72

Cada figura deve ser acompanhada de uma legenda que a torne inteligível sem referencia ao texto. Deve ser identificada no verso, por meio de uma etiqueta, com o nome do autor e numeração para orientação. Os desenhos e gráficos podem ser feitos em papel vegetal com tinta nanquim, sendo as letras desenhadas com normógrafo ou sob forma de letra “set” montadas, ou ainda, utilizando impressora jato de tinta ou laser, com boa qualidade, e nunca manuscritas.

Obs: Todas as notas do título, dos autores ou do texto devem ser indicadas por algarismos arábicos, e ser impressa em páginas separadas.

bel, with the author's name, and numbered for better identifi-

cation. The drawings and graphs may be made on tracing pa-

per with nankeen ink, with the letters being drawn with a sten-

cil or letter template set, or still, using inkjet or laser printer,

with good quality, and not handwritten.

Please Note: All notes of the title, author or text should be

indicated by Arabic numerals, and printed on separate pages.

© 1995 Revista de Pesquisa em Saúde / Journal of Health Research v.13 n.2 maio-agost/2012 ISSN 2179-6238

EDITORIAL







Antônio da Silva






Araújo


hipertensas




















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