revista eletrônica de divulgação científicaatualizarevista.com.br/wp-content/uploads/2015/02/v.1-n... · 2015. 2. 22. · Av. Juracy Magalhães Júnior, 1388, Rio Vermelho Salvador-BA

Rev Eletrocircn Atualiza Sauacutede | Salvador v 1 n 1 janjun 2015 | I

Revista Atualiza Sauacutederevista eletrocircnica de divulgaccedilatildeo cientiacutefica

v1 n 1 janeirojunho de 2015 | Atualiza Cursos

ISSN 2359-4470

Rev Eletrocircn Atualiza Sauacutede | Salvador v 1 n 1 janjun 2015 | 01

Rev Eletrocircn Atualiza Sauacutede Salvador v 1 n janjun 2015

ISSN 2359-4470

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A vigecircncia das novas normas gramaticais da Liacutengua Portuguesa foi adiada para dezembro2015 Mesmo assim elas jaacute satildeo aplicadas no texto deste trabalho conforme o Acordo Ortograacutefico assinado em 2008

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R454 Revista Atualiza Sauacutede revista eletrocircnica de divulgaccedilatildeo cientiacutefica Vol 1 n 1 (janjun 2015) ndash Salvador Atualiza Cursos 2015

Semestral

ISSN online 2359-4470

1 Sauacutede ndash Perioacutedico I Atualiza Cursos II Tiacutetulo

Ficha catalograacutefica

Ficha catalograacutefica elaborada pela Bibliotecaacuteria Adriana Sena Gomes CRB 51568

APRESENTACcedilAtildeO

A Revista Atualiza Sauacutede eacute uma publicaccedilatildeo eletrocircni-ca de divulgaccedilatildeo cientiacutefica da Atualiza Cursos Com periodicidade semestral a revista tem como Poliacuteti-ca de Divulgaccedilatildeo o Acesso Livre marcando assim o compromisso da Atualiza Cursos com a democrati-zaccedilatildeo do conhecimento O nosso objetivo eacute dissemi-nar e estimular a pesquisa e produccedilatildeo acadecircmica no acircmbito de poacutes-graduaccedilatildeo profissional divulgando artigos entrevistas resenhas e pareceres produzidos por nossos docentes discentes e pesquisadores em geral nas aacutereas temaacuteticas de Enfermagem Farmaacutecia Fisioterapia Gestatildeo em Sauacutede Sauacutede Coletiva e ou-tras aacutereas relacionadas ao campo da sauacutede

Nossa Revista estaacute registrada no Instituto Brasi-leiro de Informaccedilatildeo em Ciecircncia e Tecnologia ndash IBICT ndash Oacutergatildeo vinculado ao Ministeacuterio da Ciecircn-cia e Tecnologia com o ISSN 2359-4470 O ISSN (International Standard Serial Number) sigla em inglecircs para Nuacutemero Internacional Normalizado para Publicaccedilotildees Seriadas eacute o coacutedigo aceito in-ternacionalmente para individualizar o tiacutetulo de uma publicaccedilatildeo seriada Esse nuacutemero se torna uacutenico e exclusivo do tiacutetulo da publicaccedilatildeo ao qual foi atribuiacutedo e seu uso eacute padronizado pela ISO 3297 (International Standards Organization)

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SUMAacuteRIO

APRESENTACcedilAtildeO | 04

UacuteLCERAS POR PRESSAtildeO EM TERAPIA INTENSIVA SOB O OLHAR DOS ENFERMEIROS | 07Catarina Vieira Alcacircntara

A CONTRIBUICcedilAtildeO DOS SISTEMAS DE INFORMACcedilAtildeO EM SAUacuteDE (SIS) PARA O PROCESSO DE AUDITORIA DO SUS | 17Ana Claudia Soares Brandatildeo e Juliana Rocha de Almeida Silva

ENTENDIMENTO DOS ENFERMEIROS INTENSIVISTAS SOBRE AS FORMAS DE PREVENCcedilAtildeO DE PNEUMONIA ASSOCIADA Agrave VENTILACcedilAtildeO MECAcircNICA INVASIVA UMA REVISAtildeO DA LITERATURA | 25Veronica Barreto Cardoso

APLICACcedilAtildeO DO TESTE DE MICRONUacuteCLEO PARA AVALIACcedilAtildeO DE POTENCIAL GENOTOacuteXICO EM EPITEacuteLIO ORAL DE ESTUDANTES UNIVERSITAacuteRIOS | 35Luis Eduardo Meira Faria e Jacqueline Ramos Machado Braga

ldquoDO ROSA AO AZULrdquo NO CAcircNCER DE MAMA UMA PESQUISA BIBLIOGRAacuteFICA SOBRE A NEOPLASIA MAMAacuteRIA NOS DIFERENTES GEcircNEROS | 42Aline Abdon Lima

CAPACITACcedilAtildeO DOS ENFERMEIROS NA REANIMACcedilAtildeO DE PACIENTES DA UTI | 51Baacuterbara Galvatildeo Menezes e Baacuterbara Gomes de Souza

A CONTRIBUICcedilAtildeO DA ENFERMAGEM COMO AGENTE FACILITADOR DA INTERACcedilAtildeO ENTRE PAIS E FILHOS NA UNIDADE DE TERAPIA INTENSIVA NEONATAL | 60Camila Alves de Medeiros Neves e Elisandra Rufino de Carvalho

IMPLEMENTACcedilAtildeO DA PUNCcedilAtildeO UNIDIRECIONAL NO CENTRO DE DOENCcedilAS RENAIS DE JEQUIEacute | 70Ana Luiza Uzecircda Oliveira

ASSISTEcircNCIA DE ENFERMAGEM NA PREVENCcedilAtildeO DE INFECCcedilOtildeES DE SIacuteTIO CIRUacuteRGICO UMA REVISAtildeO INTEGRATIVA DA LITERATURA | 76Camila Arauacutejo Santana e Ceacutelia Gonzaga Estrela Oliveira

ATUACcedilAtildeO DA FISIOTERAPIA NO PROCESSO DO DESMAME DA VENTILACcedilAtildeO MECAcircNICA REVISAtildeO DE LITERATURA | 89Mirian Mendes dos Santos

A IMPORTAcircNCIA DOS CUIDADOS DE ENFERMAGEM PRESTADOS EM TERAPIA INTENSIVA A PACIENTES EM PROCESSOS HEMODIALIacuteTICOS VENOVENOSOS CONTIacuteNUOS PESQUISA BIBLIOGRAacuteFICA | 99Verocircnica Jesus de Sousa

A IMPORTAcircNCIA DA QUALIDADE DO SERVICcedilO NA GESTAtildeO HOSPITALAR | 109 Gildasio Souza Pereira e Sueli Souza Pereira

Rev Eletrocircn Atualiza Sauacutede | Salvador v 1 n 1 janjun 2015 | 07 Rev Eletrocircn Atualiza Sauacutede | Salvador v 1 n 1 janjun 2015 | 07

UacuteLCERAS POR PRESSAtildeO EM TERAPIA INTENSIVA SOB O OLHAR DOS ENFERMEIROS

Catarina Vieira Alcacircntara

Resumo

As uacutelceras por pressatildeo aumentam o tempo de internamento elevam a morbidade e mortalidade dos pacientes impactando na disponibilidade de leitos hospitalares no custo da hospitalizaccedilatildeo e na carga de trabalho da enfermagem O objetivo do estudo foi analisar por meio de revisatildeo inte-grativa da literatura a produccedilatildeo cientiacutefica nacional dos enfermeiros sobre uacutelceras por pressatildeo em terapia intensiva A amostra foi constituiacuteda de 11 artigos publicados entre 2007 e 2012 Conclui-se que haacute uma carecircncia de estudos sobre o custo do tratamento e da prevenccedilatildeo das uacutelceras em pacientes criacuteticos aleacutem de estudos que definam melhor os fatores de risco para desenvolvimento de UP e tambeacutem que abordem com mais precisatildeo as medidas de prevenccedilatildeo das uacutelceras

Palavras-chave

EnfermagemCuidados de Enfermagem Uacutelcera por pressatildeo Unidade de Terapia Intensiva

1 IntroduccedilatildeoAs Uacutelceras por Pressatildeo (UP) satildeo lesotildees decorren-tes da hipoacutexia celular levando agrave necrose tecidual causada por pressatildeo mantida sobre a superfiacutecie da pele tensatildeo tangencial fricccedilatildeo eou uma combina-ccedilatildeo desses fatores (BEZERRA LEITE 2011)

De acordo com Blanes e colaboradores (2004) o principal fator causador da UP eacute a pressatildeo Seu efeito patoloacutegico no tecido pode ser devido agrave in-tensidade da pressatildeo duraccedilatildeo da mesma e toleracircn-cia tecidual Estes aspectos relacionam-se com a mobilidade do paciente a habilidade em remover

qualquer pressatildeo em aacutereas do corpo favorecendo a circulaccedilatildeo e a percepccedilatildeo sensorial que implicam o niacutevel de consciecircncia e reflete a capacidade do sujeito em perceber estiacutemulos dolorosos ou des-conforto e reagir atraveacutes da mudanccedila de posiccedilatildeo (ANSELMI PEDUZZI JUacuteNIOR 2008)

Fatores intriacutensecos e extriacutensecos ao paciente in-fluenciam a toleracircncia da pele agrave pressatildeo Dentre os fatores intriacutensecos citam-se condiccedilatildeo nutricional idade avanccedilada e doenccedilas crocircnicas E os fatores extriacutensecos como exposiccedilatildeo da pele agrave umidade fricccedilatildeo e cisalhamento (FERNANDES 2006) Se-gundo Soares e colaboradores (2011) o meio ex-

Enfermeira Assistente da Unidade de Terapia Intensiva Neurocardiacuteaca do Hospital da Bahia e do Centro Obsteacutetrico do Instituto de Perinatologia da Bahia Especialista em Enfermagem em UTI pela Atualiza Cur-sos E-mail cval_86yahoocombr

ALCAcircNTARA CV | Uacutelceras por pressatildeo em terapia intensiva sob o olhar dos Enfermeiros

terno se relaciona com a fisiopatogenia das UPs compreendendo o meio externo como a estrutura hospitalar os recursos os insumos os profissio-nais e suas condutas para com o paciente

De acordo com a National Pressure Ulcer Advisory Panel (1998) as uacutelceras satildeo classificadas em

a | Estaacutegio I a pele apresenta eritema que natildeo em-palidece quando pressionada

b | Estaacutegio II a uacutelcera eacute superficial evidencia-se a perda parcial da pele abrangendo epiderme e derme

c | Estaacutegio III perda total da espessura da pele que envolve danos ou necrose do tecido sub-cutacircneo que pode se aprofundar

d | Estaacutegio IV perda do tecido com exposiccedilatildeo oacutes-sea de muacutesculo ou tendatildeo

e | Uacutelceras que natildeo podem ser estadiadas perda total da espessura da pele onde a base da UP apresenta tecido necroacutetico eou escara

f | Lesatildeo suspeita de lesatildeo tissular profunda si-tua-se em aacuterea de pele intacta na coloraccedilatildeo marrom ou roxa ou em bolhas cheias de san-gue devido ao cisalhamento da aacuterea

A prevalecircncia de uacutelcera por pressatildeo no ambiente hospitalar eacute elevada chegando a 295 (COSTA et al 2005) De acordo com vaacuterios autores a maior incidecircncia de UP no ambiente hospitalar encon-tra-se nas Unidades de Terapia Intensiva (UTI) variando de 1062 a 625 (ANSELMI et al 2008 CARVALHO 2012)

As uacutelceras por pressatildeo estatildeo associadas ao au-mento do tempo de internamento e assim ele-vam a morbidade e mortalidade destes pacientes impactando na disponibilidade de leitos hospi-talares no custo da hospitalizaccedilatildeo e na carga de trabalho da enfermagem (LIMA GUERRA 2011 CARVALHO 2012)

De acordo com Louro e outros (2007) a incidecircn-cia e a prevalecircncia das UPs satildeo utilizadas pela Or-ganizaccedilatildeo Mundial de Sauacutede (OMS) como indi-cadores da qualidade dos cuidados prestados nas instituiccedilotildees hospitalares

Cerca de 95 das uacutelceras por pressatildeo podem ser evitadas com a adoccedilatildeo de medidas simples de en-fermagem tais como mudanccedila de decuacutebito po-sicionamento adequado do paciente no leito os cuidados de higiene e outros (ANSELMI PEDU-ZZI JUacuteNIOR 2008)

Outra medida preventiva eacute a utilizaccedilatildeo das escalas que avaliam os riscos dos pacientes desenvolve-rem UP A Escala de Risco de Braden eacute uma das mais utilizadas mundialmente composta por seis subescalas mobilidade atividade percepccedilatildeo sen-sorial umidade da pele estado nutricional fric-ccedilatildeo e cisalhamento A somatoacuteria da escala totaliza de 6 a 23 Uma pontuaccedilatildeo de 16 indica risco miacute-nimo 13 a 14 risco moderado e menor ou igual a 12 risco elevado Em uma Unidade de Terapia Intensiva a escala de Braden deve ser aplicada na admissatildeo novamente em 48 horas e depois diariamente (PARANHOS SANTOS 1999 BRA-DEN MAKLEBUST 2005)

Outra escala validada no Brasil eacute a de Waterlow que avalia sete toacutepicos principais relaccedilatildeo pesoaltura avaliaccedilatildeo visual da pele em aacutereas de risco sexoidade continecircncia mobilidade apetite e me-dicaccedilotildees aleacutem de fatores de risco especiais subnu-triccedilatildeo do tecido celular deacuteficit neuroloacutegico tempo de cirurgia (acima de duas horas) e trauma abaixo da medula lombar Os pacientes satildeo estratificados em trecircs grupos conforme a pontuaccedilatildeo em risco (10 a 14) alto risco (15 a 19) e altiacutessimo risco de desenvolvimento de UP (maior ou igual a 20) Quanto mais alto o escore maior seraacute o risco de desenvolver UP (ROCHA BARROS 2007)

No Brasil haacute poucos estudos que abordam o im-pacto financeiro da UP no sistema de sauacutede Aleacutem disso os estudos sobre incidecircncia e prevalecircncia satildeo escassos e retratam a realidade de determinadas ci-

dades e instituiccedilotildees natildeo fornecendo um real pano-rama do problema

Como as uacutelceras por pressatildeo satildeo uma realidade constante na praacutetica da enfermagem e sendo esta a principal responsaacutevel por assegurar uma assis-tecircncia qualificada agrave clientela este estudo tem como objetivo analisar por meio de revisatildeo integrativa da literatura a produccedilatildeo cientiacutefica nacional dos enfermeiros sobre uacutelceras por pressatildeo em terapia intensiva nos uacuteltimos cinco anos

Para o alcance do objetivo optou-se pela revisatildeo bibliograacutefica integrativa da literatura A revisatildeo in-tegrativa eacute um meacutetodo de revisatildeo mais amplo pois permite incluir literatura teoacuterica e empiacuterica bem como estudos com diferentes abordagens meto-doloacutegicas (quantitativa e qualitativa) Os estudos incluiacutedos na revisatildeo satildeo analisados de forma sis-temaacutetica em relaccedilatildeo aos seus objetivos materiais e meacutetodos permitindo que o leitor analise o conhe-cimento preacute- existente sobre o tema investigado (POMPEO ROSSI GALVAtildeO 2009)

Para a elaboraccedilatildeo da revisatildeo integrativa houve a necessidade de que fossem percorridas seis eta-pas distintas identificaccedilatildeo do tema busca na li-teratura categorizaccedilatildeo dos estudos avaliaccedilatildeo dos estudos incluiacutedos na revisatildeo integrativa interpre-taccedilatildeo dos resultados e a siacutentese do conhecimento evidenciado nos artigos analisados ou apresenta-ccedilatildeo da revisatildeo integrativa (MENDES SILVEIRA GALVAtildeO 2008)

A questatildeo norteadora desta revisatildeo integrativa constitui-se em de que maneira a enfermagem brasileira desenvolveu a produccedilatildeo cientiacutefica sobre uacutelceras por pressatildeo em terapia intensiva nos uacutelti-mos cinco anos

Os artigos foram selecionados no periacuteodo de mar-ccedilo a junho de 2013 nas bases de dados LILACS (Literatura Latino-Americana e do Caribe em Ciecircncias da Sauacutede) MEDLINE (Medical Literatu-re Analysis and Retrieval Sistem on-line) e BDENF (Base de dados Brasileira de Enfermagem) utili-

zando os seguintes descritores ldquoenfermagemcui-dados de enfermagemrdquo ldquouacutelcera por pressatildeordquo ldquotera-pia intensivardquo

Definiram-se os seguintes criteacuterios para a inclusatildeo de artigos publicados no periacuteodo de 2007 a 2012 em perioacutedicos indexados nas bases eletrocircnicas ci-tadas acima escritos em portuguecircs disponiacuteveis na iacutentegra e cujos autores fossem enfermeiros

Foram selecionadas 34 referecircncias bibliograacuteficas Apoacutes leitura e aplicaccedilatildeo dos criteacuterios de inclusatildeo estabelecidos obteve-se uma amostra de 11 arti-gos sendo oito na base de dados LILACS dois na base de dados BDENF e um na base MEDLINE

2 Desenvolvimento Nesta revisatildeo analisaram-se 11 artigos que atende-ram aos criteacuterios de inclusatildeo anteriormente esta-belecidos Quanto ao ano de publicaccedilatildeo verificou-se que de 2007 a 2009 houve apenas um artigo por ano Mas a partir do ano de 2010 ocorreu discreto aumento na produccedilatildeo cientiacutefica acerca da temaacuteti-ca Quanto aos descritores todos os artigos foram encontrados utilizando-se os descritores simul-taneamente ldquoenfermagemcuidados de enferma-gemrdquo ldquouacutelcera por pressatildeordquo ldquoterapia intensivardquo

No Quadro 1 observa-se que 2 (1818) dos arti-gos encontrados descrevem a intervenccedilatildeo no niacutevel de conhecimento da equipe de enfermagem e dos familiares dos pacientes sobre prevenccedilatildeo das UPs No estudo de Fernandes Caliri e Haas (2008) foi avaliado o efeito de intervenccedilotildees educativas no niacutevel de conhecimento da equipe de enfermagem sobre prevenccedilatildeo da UP em um Centro de Terapia Intensiva Os autores concluem que houve certa melhora no conhecimento da equipe apoacutes a inter-venccedilatildeo educativa apesar da falta de conhecimento em alguns pontos como quanto ao tempo para re-posicionamento da pessoa sentada em cadeira O estudo tambeacutem foi prejudicado pois a Direccedilatildeo de Enfermagem natildeo liberou os enfermeiros para par-ticiparem das aulas

Jaacute o segundo estudo descreveu o processo de ins-trumentalizaccedilatildeo para a equipe de enfermagem da UTI e familiares para que estes continuem o cuidado apoacutes a alta na prevenccedilatildeo da UP Obser-vou-se um resultado positivo pois a equipe de enfermagem ficou empenhada e percebeu que os cuidados de prevenccedilatildeo e o uso da escala de Bra-den satildeo simples e faacuteceis Jaacute os familiares ficaram satisfeitos em poder evitar a uacutelcera por pressatildeo e proporcionar conforto ao seu familiar (LISE SILVA 2007)

Apenas um estudo verificou a associaccedilatildeo entre a ocorrecircncia de uacutelcera por pressatildeo em pacientes em estado criacutetico e a carga de trabalho de enfermagem mensurada pela Nursing Activities Score (NAS) Notou-se que a carga de trabalho natildeo se associa agrave ocorrecircncia de UP mas pode ser preditora de risco para UP quando associada agrave gravidade do paciente (CREMASCO et al 2009)

Dois estudos (1818) analisaram a incidecircncia de uacutelceras por pressatildeo em UTI Um deles ocor-reu em uma unidade de tratamento intensivo sem protocolo de prevenccedilatildeo e o outro apoacutes a imple-mentaccedilatildeo de um protocolo de prevenccedilatildeo Bereta e colaboradores (2010) analisaram o indicador de uacutelcera por pressatildeo em pacientes criacuteticos interna-dos em duas UTIs de um hospital-escola no no-roeste paulista O indicador Incidecircncia de UP que se refere agrave qualidade eacute definido como a relaccedilatildeo entre o nuacutemero de casos novos de pacientes com UP em determinado periacuteodo e o nuacutemero de pes-soas expostas ao risco de adquiri-las no mesmo periacuteodo O estudo concluiu que o indicador apre-sentou iacutendices variaacuteveis e elevados durante todo o ano nas duas unidades O indicador de qualidade da UTI I foi de 203 e na UTI II 126 Apoacutes a coleta dos dados os autores implementaram um protocolo de prevenccedilatildeo a fim de sistematizar e im-plantar atividades desenvolvidas exclusivamente por enfermeiros

Jaacute o estudo de Rogenski e Kurcgant (2012) anali-sou a incidecircncia de uacutelcera por pressatildeo apoacutes a im-

plementaccedilatildeo de um protocolo de prevenccedilatildeo em um hospital-escola de Satildeo Paulo A amostra foi composta por 78 pacientes considerados de risco para o desenvolvimento de UP desses 18 (231) desenvolveram UP Em estudo anterior na mesma UTI antes da implementaccedilatildeo do protocolo a in-cidecircncia de UP era de 4102 comprovando que quando aplicados sistematicamente os protocolos de prevenccedilatildeo impactam no controle da incidecircncia de uacutelcera por pressatildeo Esse mesmo estudo obser-vou que a meacutedia do tempo de internaccedilatildeo dos pa-cientes com UP foi de 11 dias verificou-se predo-miacutenio de UPs localizadas em calcacircneos (421) regiatildeo sacral (368) e gluacuteteo (158) a maioria das UPs (684) encontrava-se no estaacutegio II natildeo sendo encontradas uacutelceras nos estaacutegios III e IV

Outros dois estudos (1818) tiveram como parte de seus objetivos identificar os fatores de risco ou associados a uacutelceras por pressatildeo em Unidades de Terapia Intensiva Um dos estudos foi desenvolvi-do em CTIs em Belo Horizonte (MG) A amostra foi composta por 142 pacientes e constatou-se que os fatores independentes e fortemente associados agrave UP foram tempo de internaccedilatildeo maior que 10 dias no CTI pacientes com diagnoacutestico de sepse que usam broncodilatadores e aqueles que tive-ram risco alto e elevado na escala de Braden (GO-MES et al 2010)

Nesse mesmo estudo os autores tambeacutem observa-ram que a ocorrecircncia de pelo menos uma uacutelcera por pressatildeo por paciente foi de 352 As uacutelceras por pressatildeo localizam-se frequentemente nas regiotildees sacral (36) e calcacircnea (22) sendo que 57 do total de uacutelceras eram de estaacutegio II (GO-MES et al 2010)

Nos estudos apresentados nessa revisatildeo a inci-decircncia de uacutelceras por pressatildeo variou entre 126 e 352 Em outros estudos nacionais a incidecircncia de uacutelceras em Unidades de Terapia Intensiva varia de 258 a 625 Portanto a maioria dos iacutendices desse estudo estaacute abaixo da meacutedia (LOURO FER-REIRA POacuteVOA 2007)

Os estudos apontam que o tempo meacutedio para o surgimento de UP eacute de pelo menos dez dias concordando com outros estudos que estabele-cem os primeiros 15 dias de internaccedilatildeo como de-terminantes para o surgimento das UPs (OrsquoNEIL 2004) Outra semelhanccedila entre os resultados dos estudos se refere agraves principais localizaccedilotildees

das UPs que foram a regiatildeo sacral calcacircneos e gluacuteteos entrando em acordo com Maklebust e Siegreen (1996) que apontam que a maior parte das uacutelceras acontece na parte inferior do corpo devido agrave presenccedila de grandes proeminecircncias oacutesseas e distribuiccedilatildeo desigual do peso corpoacutereo nessas regiotildees

Quadro 1 Relaccedilatildeo dos artigos da revisatildeo de acordo com autores ano de publicaccedilatildeo objetivo e metodolo-gia Salvador BA Brasil 2013 (continua)

AUTOR ANO OBJETIVO TIPO DE ESTUDO

LISE F DA SILVA LC

2007 Descrever o processo de instrumentalizaccedilatildeo para auxiliares teacutecnicos de enfermagem e fami-liares na prevenccedilatildeo de UP em pacientes de uma UTI de adulto

Qualitativodescritivo

FERNANDES LM CALIRI MHL HAAS VJ

2008 Avaliar o efeito de intervenccedilotildees educativas no niacutevel de conhecimento dos membros da equipe de enfermagem sobre a prevenccedilatildeo de uacutelceras por pressatildeo em um Centro de Terapia Intensiva

Descritivo comparativo

CREMASCO MF WENZEL F SARDINHA FM ZANEI SSV WHITAKER IY

2009 Verificar a associaccedilatildeo entre a ocorrecircncia de uacutelce-ra por pressatildeo (UP) em pacientes em estado criacute-tico com escores da escala de Braden gravidade do paciente e carga de trabalho de enfermagem e identificar os fatores de risco para UP em pa-cientes de Unidade de Terapia Intensiva (UTI)

Transversal

GOMES FSL BASTOS MAR MATOZINHOS FP TEMPONI HR MELENDEZ GV

2010 Estimar a ocorrecircncia de uacutelceras por pressatildeo e seus fatores associados em CTIs de adultos em Belo Horizonte

Seccional analiacutetico

BERETA RP ZBOROWSKI IP SIMAO CMF ANSELMO AM RIBEIRO S MAGNANI LAFN

2010 Analisar o indicador de uacutelcera por pressatildeo em pacientes criacuteticos internados em uma unidade de terapia intensiva de um hospital-escola do noroeste paulista aleacutem de propor e aplicar um protocolo de assistecircncia de enfermagem para prevenccedilatildeo desse tipo de lesatildeo nas unidades estudadas

Descritivoexploratoacuterioretrospectivo quantitativo

COSTA IG CALIRI MHL

2011 Avaliar a validade preditiva dos escores da escala de Braden em pacientes de um Centro de Tera-pia Intensiva e descrever as medidas preventivas implementadas pela equipe de enfermagem

Prospectivodescritivo

DE ARAUJO TM MOREIRA MP CAETANO JA

2011 Classificar o risco para uacutelcera por pressatildeo (UP) em pacientes admitidos em unidade de terapia intensiva e identificar os fatores de risco para UP

Transversalquantitativo

Quadro 1 Relaccedilatildeo dos artigos da revisatildeo de acordo com autores ano de publicaccedilatildeo objetivo e metodolo-gia Salvador BA Brasil 2013 (conclusatildeo)

DE ARAUJO TM DE ARAUJO MFM CAVALCANTE CS JUNNIOR GMB CAETANO JA

2011 Conhecer a acuraacutecia das escalas de risco para uacutelcera por pressatildeo de Braden e Waterlow em pa-cientes criacuteticos

Quantitativo longitudinal

STEIN EA DOS SANTOS JLG PESTANA AL GUERRA ST PROCHNOW AG ERDMANN AL

2012 Identificar as accedilotildees de prevenccedilatildeo de uacutelceras por pressatildeo (UP) utilizadas pelos enfermeiros na gerecircncia do cuidado em Unidade de Terapia In-tensiva (UTI)

Exploratoacuterio-descritivoqualitativo

DE ARAUJO TM DE ARAUJO MFM CAETANO JA

2012 Identificar casos de risco para uacutelcera por pressatildeo (UP) em pacientes criacuteticos a partir da escala de Braden e de fotografias digitais

Exploratoacuterio longitudinal

ROGENSKI NMB KURCGANT P

2012 Avaliar a implementaccedilatildeo de um protocolo de prevenccedilatildeo de uacutelceras por pressatildeo em pacientes de Unidade de Terapia Intensiva

Prospectivodescritivoexploratoacuterio

Fonte Elaborado pela Autora

Quanto ao estaacutegio das uacutelceras em todos os estu-dos foram encontradas uacutelceras de grau I e grau II semelhante a outros estudos nacionais que mos-traram predomiacutenio de UPs nos estaacutegios I e II e a ausecircncia de UP nos estaacutegios III e IV (ROGENSKI SANTOS 2005)

Arauacutejo Moreira e Caetano (2011) realizaram es-tudo em Fortaleza (CE) a fim de classificar o risco para uacutelcera por pressatildeo em pacientes admitidos em Unidade de Terapia Intensiva e identificar os fatores de risco para UP A amostra foi composta por 63 pacientes e encontrou associaccedilatildeo signifi-cativa com os seguintes fatores de risco pacientes do sexo masculino aqueles que realizaram cirur-gia de grande porte e pacientes com problemas de continecircncia e mobilidade Ressalta-se que o estudo avaliou o risco para UP atraveacutes da Escala de Ava-liaccedilatildeo de Risco para UP de Waterlow e segundo esta 317 dos pacientes apresentaram alto risco para desenvolver UP 286 altiacutessimo risco e 19 estavam em risco

Haacute um estudo cujo objetivo foi identificar casos de risco de uacutelcera por pressatildeo em pacientes criacute-ticos a partir da escala de Braden e de fotografias digitais Foi realizado em Fortaleza (CE) com uma amostra de 42 sujeitos dos quais 25 desenvolve-ram UP Identificaram-se no total 47 lesotildees sendo 23 (489) com estaacutegio I e 24 (511) com estaacute-gio II Os locais de lesotildees mais frequentes foram as regiotildees sacral (383) e occipital (383) aleacutem dos calcacircneos (234) Quanto agrave escala de Braden foi identificado um paciente com baixo risco 34 com risco moderado e 7 com alto risco Aqueles com risco moderado (19 pacientes) e alto risco (5 pacientes) desenvolveram algum tipo de UP Os autores afirmam que o uso da escala de Braden associada ao uso de fotos digitais garante uma avaliaccedilatildeo da pele e o preenchimento da escala de forma mais acurada Poreacutem nos hospitais brasilei-ros natildeo eacute rotina a adoccedilatildeo desta tecnologia para a documentaccedilatildeo e evoluccedilatildeo das lesotildees devido a pro-

blemas administrativos econocircmicos fiacutesicos e cur-riculares (ARAUacuteJO CAETANO 2012)

Costa e Caliri (2011) avaliaram a validade predi-tiva dos escores da escala de Braden em pacientes de um Centro de Terapia Intensiva e descreveram as medidas preventivas implementadas pela equi-pe de enfermagem Os escores 14 13 e 12 foram considerados os mais eficientes na prediccedilatildeo de risco para UP na primeira (na admissatildeo) na se-gunda (48 horas depois da admissatildeo) e na terceira (72 horas apoacutes a admissatildeo) avaliaccedilotildees As medi-das preventivas utilizadas pela enfermagem eram o uso de colchatildeo de ar estaacutetico e horaacuterios padroni-zados de mudanccedila de decuacutebito apesar de esta uacutelti-ma ter sido pouco utilizada As autoras concluem que a escala de Braden eacute eficiente para predizer o risco de desenvolvimento de UP em pacientes criacuteticos por ter uma adequada especificidade e sensibilidade Aleacutem disso afirmam que o uso de colchatildeo natildeo evita o desenvolvimento de UP mas que a mudanccedila de posiccedilatildeo eacute sim uma medida preventiva de UP

Em um estudo feito em Fortaleza (CE) avaliou-se a acuraacutecia das escalas de risco para uacutelcera por pres-satildeo de Braden e Waterlow em pacientes criacuteticos Foram avaliados 42 pacientes cada um por dois enfermeiros diferentes sendo cada um responsaacutevel por uma escala O estudo constatou que a escala de Waterlow apresentou melhores escores e coeficien-tes de validade na avaliaccedilatildeo do risco para UP em relaccedilatildeo agrave de Braden (ARAUJO et al 2011) Este estudo difere do de Costa e Coliri (2011) e de ou-tro estudo que evidenciou que a escala de Braden apresenta melhor equiliacutebrio entre sensibilidade e especificidade para prevenir e predizer o surgi-mento de lesotildees (BALZER et al 2007)

Stein e colaboradores (2012) identificaram as accedilotildees de prevenccedilatildeo de uacutelcera por pressatildeo utilizadas pelos enfermeiros na gerecircncia do cuidado em Unidade de Terapia Intensiva em um hospital universitaacuterio da Regiatildeo Sul do Paiacutes A principal medida de pre-venccedilatildeo citada pelos enfermeiros foi a mudanccedila de

decuacutebito As demais medidas foram exame fiacutesico diaacuterio da pele hidrataccedilatildeo da pele uso de coxins e de colchatildeo piramidal suporte nutricional e reali-zaccedilatildeo de massagens de conforto

Sabe-se que a medida mais simples e eficaz para prevenccedilatildeo das uacutelceras eacute a mudanccedila de decuacutebito para aliacutevio da pressatildeo Deve ser realizada a cada duas horas e com auxiacutelio de almofadas coxins e rolos de espuma que servem para apoiar e distri-buir o peso corporal sobre o leito e promover o aliacute-vio das aacutereas oacutesseas deixando-as livres da pressatildeo (CARVALHO 2012)

Apesar da importacircncia dessa medida sabe-se que a sua operacionalizaccedilatildeo muitas vezes torna-se inviaacutevel pela sobrecarga de trabalho dos fun-cionaacuterios pelo estado criacutetico do cliente e as fal-tas natildeo previstas As demais medidas citadas no estudo tambeacutem satildeo vaacutelidas mas eacute interessante ressaltar que a literatura contraindica as massa-gens de conforto em aacutereas de proeminecircncia oacutessea pois as mesmas podem romper os pequenos capi-lares que nutrem a pele e assim contribuir para o desenvolvimento das UPs em vez de evitaacute-las (CARVALHO 2012)

3 ConclusatildeoAs uacutelceras por pressatildeo apesar de serem evitadas com medidas simples e baratas continuam sendo um problema constante nas instituiccedilotildees de sauacutede Persistem com incidecircncias e prevalecircncias elevadas aumentando o tempo de internaccedilatildeo o custo com o paciente e aumentando os cuidados que a equipe de enfermagem dispensa ao enfermo

O objetivo do estudo foi alcanccedilado pois se evi-denciou que a enfermagem brasileira produz cien-tificamente sobre uacutelceras por pressatildeo A maioria dos estudos se dedicou a identificar os fatores de risco para desenvolver UP e verificar a incidecircncia das uacutelceras Poucos estudos abordaram o impacto dos pacientes com uacutelceras para o trabalho da en-fermagem e para o sistema de sauacutede Aleacutem disso

tambeacutem natildeo foi vista produccedilatildeo suficiente que tra-tasse das medidas preventivas e dos cuidados que se deve ter com os portadores de uacutelceras

Portanto conclui-se que a enfermagem deve con-tinuar a produzir trabalhos cientiacuteficos acerca do tema Haacute uma carecircncia de estudos sobre o custo do tratamento e da prevenccedilatildeo das uacutelceras em pa-

cientes criacuteticos aleacutem de estudos que definam me-lhor os fatores de risco para desenvolvimento de UP e tambeacutem que abordem com mais precisatildeo as medidas de prevenccedilatildeo das uacutelceras por pressatildeo Deste modo contribuiratildeo para que cada vez mais a enfermagem baseie seus cuidados em saberes cientiacuteficos prestando uma assistecircncia de melhor qualidade para seus clientes

PRESSURE ULCERS IN INTENSIVE CARE UNDER THE WATCHFUL EYE OF NURSES

Abstract

Pressure ulcers increase the time of internment increase the morbidity and mortality of these patients impacting on the availability of hospital beds the cost of hospitalization and nursing workload The objective of this study was to analyze through integrative review of literature the national scientific production of nurses on pressure ulcers in intensive care The sample was made up of 11 articles published between 2007 and 2012 It`s concluded that there is a lack of studies on the cost of the treatment and prevention of ulcers in critical patients In addition to studies that define better the risk factors for development of PU and also that address more precisely the measures of prevention of ulcers

Keywords

Nursingnursing care Pressure ulcer The intensive care unit

ReferecircnciasANSELMI M L PEDUZZI M JUNIOR I F Incidecircncia de uacutelcera por pressatildeo e accedilotildees de enfermagem Acta Paul Enferm Satildeo Paulo v 22 n 3 2009 Disponiacutevel em httpwwwscielobrscielophppid=S0103-210020090003 00004ampscript=sci_arttext Acesso em 04 abr 2013

ARAUacuteJO T M de MOREIRA M P CAETANO J Avaliaccedilatildeo de risco para uacutelcera por pressatildeo em pacientes criacuteticos Rev enferm UERJ Rio de Janeiro v 19 n 1 2011 Disponiacutevel em httpwwwfacenfuerjbrv19n1v19n1a10pdf Acesso em 3 maio 2013

ARAUacuteJO T M et al Acuraacutecia de duas escalas de ava-liaccedilatildeo de risco para uacutelcera por pressatildeo em pacientes criacuteticos Rev enferm UERJ Rio de Janeiro v19 n 3 2011 Disponiacutevel em httpwwwfacenfuerjbrv19n3v19n3a07pdf Acesso em 3 maio 2013

ARAUacuteJO T M de ARAUacuteJO M M CAETANO J O uso da escala de Braden e fotografias na avaliaccedilatildeo do risco para uacutelceras por pressatildeo Rev esc enferm USP Satildeo Paulo v 46 n 4 ago 2012 Disponiacutevel em httpwwwscielobrscielophpscript=sci_arttextamppi-d=S0080-62342012000400011amplng=enampnrm=iso Acesso em 3 maio 2013

BALZER K et al The Norton Waterlow Braden and care dependency scales comparing their validity when identifying patients pressure sore risk WOCN 2007 Disponiacutevel em httpwwwncbinlmnihgovpub-med17667085 Acesso em 06 jun 2013

BERETA R P et al Protocolo assistencial para pre-venccedilatildeo de uacutelcera por pressatildeo em clientes criacuteticos Cui-dArte Enferm v 4 n 2 2010 Disponiacutevel em httpwwwfundacaopadrealbinoorgbrfacfipanerpdfCui-dArte20Enfermagem20v2420n20220juldez202010pdf Acesso em 1 maio 2013

BEZERRA A L LEITE J C R A P Curativos uma tecnologia para o cuidado In VIANA R P P V W I Y et al Enfermagem em terapia intensiva praacutetica e vivecircncias 1 ed Porto Alegre Artmed 2011 cap 28 p322

BLANES L et al Avaliaccedilatildeo cliacutenica e epidemioloacutegica das uacutelceras por pressatildeo em pacientes internados no Hospi-tal Satildeo Paulo Revista da Associaccedilatildeo Meacutedica Brasi-leira 2004 Disponiacutevel em httpwwwscielobrpdframbv50n220781pdf Acesso em 07 jan 2013

BRADEN BJ MAKLEBUST J Preventing pressure ul-cers with the Braden scale An update on this easy-to-use tool that assesses patient`s risk AM J Nurs 2005

CARVALHO E S de S Como cuidar de pessoas com feridas desafios para a praacutetica multiprofissional Salva-dor Atualiza Editora 2012

COSTA NJ LOPES MVO Revisatildeo sobre uacutelcera de pressatildeo em portadores de lesatildeo medular Rev de Enfer-magem do Nordeste (RENE) n4 v1 p109-115 2003

COSTA I CALIRI M H L Validade preditiva da es-cala de Braden para pacientes de terapia intensiva Acta Paul Enferm Satildeo Paulo v 24 n 6 2011 Disponiacutevel em httpwwwscielobrscielophpscript=sci_arttex-tamppid=S0103-21002011000600007amplng=enampnrm=iso Acesso em 3 abr 2013

CREMASCO M F et al Uacutelcera por pressatildeo risco e gravidade do paciente e carga de trabalho de enferma-gem Acta Paul Enferm Satildeo Paulo v 22 2009 Disponiacutevel em httpwwwscielobrscielophpscript=sci_arttex-tamppid=S0103-21002009000700011amplng=enampnrm=iso Acesso em 31 mar 2013

FERNANDES L M CALIRI M H HAAS V J Efeito de intervenccedilotildees educativas no conheci-mento dos profissionais de enfermagem sobre pre-venccedilatildeo de uacutelceras pressatildeo Acta Paul Enferm Satildeo Paulo v 21 n 2 2008 Disponiacutevel em httpwwwscielobrscielophpscript=sci_arttextamppi-d=S0103-21002008000200012amplng=enampnrm=iso Acesso em 30 abr 2013

FERNANDES L M Efeitos de intervenccedilotildees educa-tivas no conhecimento e praacuteticas de profissionais de enfermagem e na incidecircncia de uacutelcera de pressatildeo em centro de terapia intensiva 2006 Tese (Doutorado) ndash Escola de Enfermagem de Ribeiratildeo Preto da Universi-dade de Satildeo Paulo 2006

GOMES F S L et al Fatores associados agrave uacutelcera por pressatildeo em pacientes internados nos Centros de Tera-pia Intensiva de Adultos Rev esc enferm USP Satildeo Paulo v 44 n 4 dez 2010 Disponiacutevel em httpwwwscielobrscielophpscript=sci_arttextamppi-d=S0080-62342010000400031amplng=enampnrm=iso Acesso em 3 maio 2013

LIMA A C B GUERRA D M Avaliaccedilatildeo do custo do tratamento de uacutelceras por pressatildeo em pacientes hos-pitalizados usando curativos industrializados Ciecircncia amp Sauacutede Coletiva v16 n 1 p267-277 2011 Dispo-niacutevel em httpwwwscielobrscielophpscript=sci_arttextamppid=S1413-81232011000100029 Acesso em 21 dez 2012

LISE Fernanda CHIOSSI DA SILVA Lurdes Prevenccedilatildeo de uacutelcera por pressatildeo instrumentalizando a enfermagem e orientando o familiar cuidador Acta Scientiarum Health Sciences v 29 n 2 p 85-89 2007 Disponiacutevel em httpwwwredalycorgpdf3072307226621001pdf Acesso em 15 abr 2013

LOURO M FERREIRA M POVOA P Avaliaccedilatildeo de pro-tocolo de prevenccedilatildeo e tratamento de uacutelceras de pressatildeo Rev bras ter intensiva Satildeo Paulo v 19 n 3 set 2007 Dispo-niacutevel em httpwwwscielobrscielophpscript=sci_art-textamppid=S0103=507-2007000300012ampamplng=ptampnrm-iso Acesso em 31 jan 2013

MAKLEBUST J SIEGREEN M Pressure ulcers pre-vention and nursing management Pennsylvania Springhouse 1996

MENDES K S SILVEIRA R C de C P GAL-VAO C M Revisatildeo integrativa meacutetodo de pes-quisa para a incorporaccedilatildeo de evidecircncias na sauacute-de e na enfermagem Texto Contexto enferm Florianoacutepolis v 17 n 4 dez 2008 Disponiacutevel em httpwwwscielobrscielophpscript=sci_arttextamppi-d=S0104-07072008000400018amplng=enampnrm=iso Acesso em 4 de mar 2013

NATIONAL PRESSURE ULCER ADVISORY PANEL Stage I assessment in arkly pigmented skin 1998

OrsquoNEIL CK Prevention and treatment of pressure ul-cers J PHARM PRACT v17 n 2 2004

PARANHOS WY SANTOS VLCG Avaliaccedilatildeo de ris-co para uacutelceras de pressatildeo por meio da escala de Braden na liacutengua portuguesa Revista da Escola de Enferma-gem da USP v33 p 191-206 1999

POMPEO D A ROSSI L A GALVAO C M Revi-satildeo integrativa etapa inicial do processo de validaccedilatildeo de diagnoacutestico de enfermagem Acta Paul Enferm Satildeo Paulo v 22 n 4 2009 Disponiacutevel em httpwwwscielobrpdfapev22n4a14v22n4pdf Acesso em 12 fev 2013

ROCHA A B L BARROS S M O Avaliaccedilatildeo de risco de uacutelcera por pressatildeo propriedades de medida da ver-satildeo em portuguecircs da escala de Waterlow Acta Paul En-ferm v20 2007 Disponiacutevel em httpwwwscielobrscielophppid=S0103-21002007000200006ampscript=s-ci_arttext Acesso em 3 ago 2013

ROGENSKI N M B SANTOS VLCG Estudo sobre a incidecircncia de uacutelceras por pressatildeo em um hospital uni-versitaacuterio Rev Latino-AM Enfermagem v 13 n 4 2005 Disponiacutevel em httpwwwscielobrscielophps-cript=sci_arttextamppid=S0104-11692005000400003 Acesso em 06 jun 2013

ROGENSKI N M B KURCGANT P Incidecircncia de uacutelceras por pressatildeo apoacutes a implementaccedilatildeo de um pro-tocolo de prevenccedilatildeo Rev Latino-AmEnfermagem v 20 n 2 2012 Disponiacutevel em httpwwwscielobrpdfrlaev20n2pt_16pdf Acesso em 01 maio 2013

SANTOS R da S DIAS I MV Refletindo sobre a malformaccedilatildeo congecircnita Rev bras enferm Bra-siacutelia v 58 n 5 out 2005 Disponiacutevel em httpwwwscielobrscielophpscript=sci_arttextamppi-d=S0034-71672005000500017amplng=enampnrm=iso Acesso em 4 fev 2013

SECAF V Artigo cientifico do desafio agrave conquista Satildeo Paulo Reis 2000

SOARES D A dos S et al Anaacutelise da incidecircncia de uacutelcera de pressatildeo no Hospital Metropolitano de Ur-gecircncia e Emergecircncia em Ananindeua PA Rev Bras Cir Plaacutest Satildeo Paulo v 26 n 4 dez 2011 Disponiacutevel em httpwwwscielobrscielophpscript=sci_arttex-tamppid=S1983-51752011000400007amplng=enampnrm=iso Acesso em 4 jan 2013

STEIN Emanoeli Agnes et al Accedilotildees dos enfermeiros na gerecircncia do cuidado para prevenccedilatildeo de uacutelceras por pressatildeo em unidade de terapia intensiva R Pesq Cuid Fundam Online v 4 n 3 2012 Disponiacutevel em httpwwwseeruniriobrindexphpcuidadofundamentalar-ticleview1606pdf_599 Acesso em 03 jun 2013

1 Introduccedilatildeo

Falar de sauacutede no Brasil envolve vaacuterios temas que estatildeo inteiramente ligados ao seu processo histoacute-

rico A crise enfrentada nesse setor ao longo dos anos proveacutem das suas raiacutezes e continua presente como um desafio para a sociedade Frequentemen-te satildeo divulgadas notiacutecias que comprovam essa

A CONTRIBUICcedilAtildeO DOS SISTEMAS DE INFORMACcedilAtildeO EM SAUacuteDE (SIS) PARA O PROCESSO DE AUDITORIA DO SUS

Ana Claudia Soares Brandatildeo

Juliana Rocha de Almeida Silva

Resumo

O Sistema de Informaccedilotildees em Sauacutede (SIS) consiste em um importante mecanismo de coleta pro-cessamento e organizaccedilatildeo das principais informaccedilotildees de uma populaccedilatildeo servindo de base para a tomada de decisotildees no planejamento dos serviccedilos de sauacutede Aleacutem disso serve tambeacutem como um importante instrumento para avaliar a utilizaccedilatildeo adequada dos recursos do Sistema Uacutenico de Sauacutede (SUS) e a qualidade dos serviccedilos em sauacutede prestados agrave populaccedilatildeo por meio da Auditoria do SUS O estudo baseou-se em uma revisatildeo bibliograacutefica tendo como objetivo principal descrever a contribuiccedilatildeo dos sistemas de informaccedilatildeo em sauacutede em todo o processo de auditoria do SUS Foram utilizados 09 trabalhos dos 384 encontrados nas bases de dados Scielo Lilacs e BVS aleacutem de 11 tra-balhos entre cartilhas portarias normas e manuais teacutecnicos publicados pelo Ministeacuterio da Sauacutede Verificou-se que para a organizaccedilatildeo e processamento dos dados coletados na sauacutede satildeo utilizados os Sistemas de Informaccedilatildeo em Sauacutede tendo como principal finalidade produzir indicadores de sauacute-de que permitam o conhecimento da realidade da populaccedilatildeo estudada e as possiacuteveis modificaccedilotildees que nela ocorrem Aqueles SIS voltados para subsidiar as atividades de auditoria na extraccedilatildeo de informaccedilotildees e na elaboraccedilatildeo de relatoacuterios satildeo fundamentais para o processo de Auditoria do SUS

Palavras-chave

Sistemas de Informaccedilatildeo Sistema Uacutenico de Sauacutede

Enfermeira Especialista em Auditoria em Serviccedilos de Sauacutede pela Atualiza Cursos E-mail anaclaudiaunebgmailcom Enfermeira Especialista em Auditoria em Serviccedilos de Sauacutede pela Atualiza Cursos E-mail silvajuro-chagmailcom

BRANDAtildeO ACS SILVA JRA | A contribuiccedilatildeo dos Sistemas de Informaccedilatildeo em Sauacutede (SIS) para o processo de auditoria do SUS

situaccedilatildeo como filas de pacientes nos hospitais e postos de sauacutede essencialmente do serviccedilo puacutebli-co aleacutem da falta de leitos e equipamentos para a realizaccedilatildeo das accedilotildees do processo de cuidar

Para entender a histoacuteria da sauacutede puacuteblica no Brasil eacute necessaacuterio relembrar o contexto poliacutetico e social do paiacutes nos diferentes periacuteodos histoacutericos uma vez que o setor Sauacutede sofreu fortes influecircncias estando diretamente relacionado com a evoluccedilatildeo poliacutetico-social e econocircmica da sociedade brasileira

Um marco importante para a sauacutede brasileira foi a realizaccedilatildeo da 8ordf Conferecircncia Nacional de Sauacutede em Brasiacutelia no ano de 1986 com abertura para a populaccedilatildeo organizada representando uma vitoacuteria dos movimentos de sauacutede Nessa Conferecircncia foi reivindicado um sistema uacutenico de sauacutede puacuteblico e de qualidade disponiacutevel para todos com equida-de e controlado pela sociedade e pelos conselhos de sauacutede A nova constituiccedilatildeo foi promulgada e muitas das reivindicaccedilotildees dos movimentos sociais foram inseridas representando assim o iniacutecio da consolidaccedilatildeo do SUS (Sistema Uacutenico de Sauacutede) (BRASIL 1986)

O SUS tem como proposta um modelo de sauacutede direcionado para atender agraves necessidades da so-ciedade procurando cumprir o compromisso do Estado de oferecer boas condiccedilotildees nos serviccedilos de sauacutede coletiva Ele tem a funccedilatildeo de organizar as accedilotildees do Ministeacuterio da Sauacutede e dos serviccedilos de sauacutede dos Estados e municiacutepios e surgiu como uma conquista popular (BRASIL 1999)

Com a sua regulamentaccedilatildeo foram garantidos princiacutepios que iriam orientar o novo sistema de sauacutede sendo eles a universalidade a integralidade a equidade a descentralizaccedilatildeo e a participaccedilatildeo so-cial Assim o SUS eacute regulamentado pela Lei 8080 que ldquodispotildee sobre as condiccedilotildees para a promoccedilatildeo proteccedilatildeo e recuperaccedilatildeo da sauacutede a organizaccedilatildeo e o funcionamento dos serviccedilos correspondentesrdquo (BRASIL 1990) e pela lei 8142 que ldquodispotildee sobre a participaccedilatildeo da comunidade na gestatildeo do Siste-ma Uacutenico de Sauacutede (SUS) e sobre as transferecircncias intergovernamentais de recursos financeiros na

aacuterea da sauacutederdquo (BRASIL 1990) sendo implantadas de forma gradual

Na tentativa de garantir o acesso e a qualidade da atenccedilatildeo agrave sauacutede no Brasil surgiu a necessidade de se adotar um instrumento de gestatildeo que auxiliasse nesse processo Dessa maneira a auditoria passou a ser ferramenta fundamental para aprimorar os controles e procedimentos internos

Na literatura natildeo existem relatos que comprovem o iniacutecio da adoccedilatildeo da auditoria no SUS mas evi-decircncias mostram que a mesma passou a ser utili-zada a partir do Instituto Nacional de Assistecircncia Meacutedica da Previdecircncia Social (Inamps) hoje jaacute ex-tinto (MELO VAITSMAN 2008) Sua finalidade foi reconhecida por via do Decreto 80993 caben-do agrave auditoria controlar e fiscalizar a aplicaccedilatildeo dos recursos orccedilamentaacuterios e financeiros destinados agrave assistecircncia agrave sauacutede e aos pagamentos de serviccedilos prestados e repassados aos Estados Distrito Fede-ral e municiacutepios pelo Inamps (BRASIL 1993)

Hoje conforme definido na Poliacutetica Nacional de Gestatildeo Estrateacutegica e Participativa no SUS (Participa-SUS) a auditoria ldquoeacute um instrumento de gestatildeo para fortalecer o Sistema Uacutenico de Sauacutede (SUS) contri-buindo para a alocaccedilatildeo e utilizaccedilatildeo adequada dos re-cursos a garantia do acesso e a qualidade da atenccedilatildeo agrave sauacutede oferecida aos cidadatildeosrdquo (BRASIL 2001)

O processo de auditoria no SUS eacute bastante com-plexo sendo necessaacuteria uma grande quantidade de dados informaccedilotildees que devem ser extraiacutedas trabalhadas e interpretadas de forma muito cui-dadosa pois interesses e responsabilidades diver-sos ficam em evidecircncia quando se audita a sauacutede (BRASIL 2006)

Acompanhando o desenvolvimento do SUS e au-xiliando como instrumento para aquisiccedilatildeo de da-dos anaacutelise e apoio ao processo de auditoria fo-ram desenvolvidos diversos e diferentes sistemas de informaccedilotildees estrateacutegicos gerenciais e operacio-nais que facilitam a tomada de melhores decisotildees (BRASIL 2005)

Frente a essas questotildees foi definido como proble-ma de pesquisa para a produccedilatildeo deste artigo qual a contribuiccedilatildeo dos sistemas de informaccedilatildeo em sauacute-de em todo o processo de auditoria do SUS

Nesse sentido levando-se em consideraccedilatildeo a quantidade expressiva dos dados gerados com o processo de auditoria entendendo a necessidade de utilizaccedilatildeo de alternativas cada vez mais raacutepidas

praacuteticas e acessiacuteveis a esses dados este estudo foi formulado com o objetivo de descrever a contri-buiccedilatildeo dos sistemas de informaccedilatildeo em sauacutede em todo o processo de auditoria do SUS

2 Meacutetodos Trata-se de um estudo de revisatildeo bibliograacutefica Segundo Lakatos (2002) a pesquisa bibliograacutefica tem o intuito de propiciar um exame do tema es-tudado sob um novo enfoque e chegando a novas conclusotildees procurando natildeo repetir o que jaacute foi dito ou escrito Assim este tipo de estudo eacute de-senvolvido com base em material jaacute produzido proveniente principalmente de livros e artigos cientiacuteficos (GIL 2002)

Ainda de acordo com Gil (2002) a vantagem de um estudo de revisatildeo bibliograacutefica eacute permitir uma ampla cobertura sobre o assunto pesquisado Po-reacutem vale ressaltar a importacircncia da qualidade das fontes de dados para que a pesquisa seja confiaacutevel e natildeo repita informaccedilotildees equivocadas Para ele a leitura do material coletado neste tipo de pesquisa tem como objetivo ldquoidentificar as informaccedilotildees e os dados constantes do material impresso estabelecer relaccedilotildees entre as informaccedilotildees e os dados obtidos com o problema proposto analisar a consistecircncia das informaccedilotildees e dados apresentados pelos auto-resrdquo (GIL 2002 p 48)

Diante disto a coleta de dados eacute uma etapa im-portante realizada pelo(s) autor(es) da pesquisa consistindo na triagem de todo o material coleta-do na construccedilatildeo do referencial bibliograacutefico Esta etapa procura demonstrar a existecircncia de relaccedilotildees

entre os achados e outros fatores buscando esta-belecer causas efeitos e outras correlaccedilotildees com o tema abordado (TRUJILLO 1974 apud LAKA-TOS MARCONI 2002)

O levantamento de artigos dissertaccedilotildees leis de-cretos portarias e outros estudos publicados entre 1993 e 2013 foi realizado via internet A escolha do ano inicial da pesquisa se deve ao ano de criaccedilatildeo do Sistema Nacional de Auditoria atraveacutes da Lei nordm 868993 objetivando conhecer o processo e a evoluccedilatildeo da auditoria puacuteblica no Brasil

As bases de dados utilizadas para o levantamento dos mesmos foram Scielo Lilacs Biblioteca Vir-tual em Sauacutede (BVS) e documentos teacutecnicos do Ministeacuterio da Sauacutede Para a seleccedilatildeo dos textos fo-ram utilizados os descritores Sistemas de Informa-ccedilatildeo e Sistema Uacutenico de Sauacutede

Apoacutes a seleccedilatildeo dos documentos e artigos efetua-ram-se a leitura sistemaacutetica o fichamento e nova anaacutelise e a compatibilizaccedilatildeo dos dados fichados para compor a redaccedilatildeo Por fim a aprovaccedilatildeo por um Comitecirc de Eacutetica em Pesquisa natildeo foi necessaacuteria por se tratar de uma pesquisa bibliograacutefica

3 Resultados e Discussatildeo Diante do objetivo exposto foram selecionados na base de Descritores em Ciecircncias em Sauacutede (DeCS) os vocaacutebulos Sistemas de Informaccedilatildeo e Sistema Uacutenico de Sauacutede Utilizando-se tais descritores na busca realizada nas bases de dados Lilacs Scielo e BVS foram encontrados 384 trabalhos publicados entre artigos e dissertaccedilotildees Ao se refinar poreacutem a busca para textos disponiacuteveis na iacutentegra e em portuguecircs com publicaccedilatildeo entre os anos de 1993 e 2013 e ainda apoacutes leitura dos resumos e a cons-tataccedilatildeo de estarem diretamente ligados ao tema somaram-se 09 trabalhos para a base de realizaccedilatildeo deste artigo Entretanto para maior embasamento foram utilizados 11 trabalhos entre cartilhas por-tarias normas e manuais teacutecnicos publicados pelo Ministeacuterio da Sauacutede

31 Auditoria do SUS e os Sistemas de Informaccedilatildeo em Sauacutede

O termo audit o qual marcou o iniacutecio da utilizaccedilatildeo da auditoria nos serviccedilos de sauacutede foi utilizado pela primeira vez por Lambeck em 1956 tendo como intuito avaliar a qualidade da assistecircncia em sauacutede com base na observaccedilatildeo direta registros e histoacuteria do paciente (CALEMAN MOREIRA SANCHES 1998)

Na sauacutede puacuteblica brasileira a Constituiccedilatildeo Federal de 1988 antecipa a necessidade do Estado em fis-calizar as accedilotildees e serviccedilos de sauacutede atraveacutes do seu artigo 197

Satildeo de relevacircncia puacuteblica as accedilotildees e serviccedilos de sauacutede cabendo ao Poder Puacuteblico dispor nos termos da lei sobre sua regulamentaccedilatildeo fiscalizaccedilatildeo e controle devendo sua execuccedilatildeo ser feita diretamente ou atraveacutes de terceiros e tambeacutem por pessoa fiacutesica ou juriacutedica de direi-to privado (BRASIL 1988)

Apoacutes a criaccedilatildeo e regulamentaccedilatildeo do SUS atra-veacutes da Constituiccedilatildeo de 1988 e das Leis 808090 e 814290 a Lei 808090 (Lei Orgacircnica da Sauacute-de) em seu artigo 33 inciso 4ordm define que eacute de competecircncia do Ministeacuterio da Sauacutede por meio do seu sistema de auditoria acompanhar se a aplica-ccedilatildeo dos recursos repassados a Estados e municiacute-pios estaacute de acordo com a programaccedilatildeo aprovada Se constatada a maacute administraccedilatildeo desvio ou natildeo aplicaccedilatildeo de tais recursos caberaacute ao proacuteprio Mi-nisteacuterio da Sauacutede aplicar as medidas previstas em lei (BRASIL 1990)

Foi com base na necessidade de criaccedilatildeo de um oacutergatildeo que adotasse essa responsabilidade com a devida adaptaccedilatildeo aos princiacutepios contidos nas Leis Orgacircnicas da Sauacutede assim como na Constituiccedilatildeo Federal que surgiu o Sistema Nacional de Audito-ria (SNA) criado pela Lei 868993 e regulamenta-do pelo Decreto-Lei 165195 (BRASIL 2011)

Por abordar especificamente o setor Sauacutede o SNA se estrutura em um sistema atiacutepico uacutenico distinto

complementar aos sistemas de controle e avaliaccedilatildeo interna e externa Tem por missatildeo ldquorealizar audi-toria no SUS contribuindo para qualificaccedilatildeo da gestatildeo visando agrave melhoria da atenccedilatildeo e do acesso agraves accedilotildees e aos serviccedilos de sauacutederdquo (BRASIL 2011) Este Sistema surgiu com a intenccedilatildeo de monitorar e averiguar o cumprimento dos princiacutepios do SUS (universalidade integralidade equidade e partici-paccedilatildeo social) como prevecirc o artigo 196 da Consti-tuiccedilatildeo Federal

A sauacutede eacute direito de todos e dever do Estado garantida mediante as poliacuteticas sociais e econocirc-micas que visem agrave reduccedilatildeo do risco de doenccedila e de outros agravos e ao acesso universal e igua-litaacuterio agraves accedilotildees e serviccedilos para sua promoccedilatildeo proteccedilatildeo e recuperaccedilatildeo (BRASIL 1988)

Com a Lei 868993 foi criado o Departamento de Controle Avaliaccedilatildeo e Auditoria oacutergatildeo central do SNA (BRASIL 1993) posteriormente substituiacutedo pelo Departamento Nacional de Auditoria do SUS (DENASUS) atraveacutes do Decreto 349600 que tem a responsabilidade de exercer procedimentos de auditoria e fiscalizaccedilatildeo especializada no acircmbito federal do SUS (BRASIL 2000)

Hoje o DENASUS faz parte da estrutura da Secre-taria de Gestatildeo Estrateacutegica e Participativa oacutergatildeo bastante especiacutefico do Ministeacuterio da Sauacutede rece-bendo novo formato diante do aumento do grau de complexidade da institucionalizaccedilatildeo do SUS simultaneamente agrave gradativa descentralizaccedilatildeo das responsabilidades pelo cumprimento das accedilotildees de sauacutede e pelo uso dos recursos financeiros

Segundo Relatoacuterio do DENASUS

Eacute a auditoria da sauacutede a instacircncia administra-tiva uacuteltima a informar tecnicamente agraves auto-ridades competentes e municiaacute-las com as in-formaccedilotildees sobre os delitos contra o SUS Por meio da verificaccedilatildeo das atividades finaliacutesticas de assistecircncia e de provimento de recursos eacute o SNA que deve proteger a expansatildeo estrutural organizada o desenvolvimento da capacidade

operacional e o controle sistemaacutetico para do-tar o SUS das condiccedilotildees de assegurar a melhor assistecircncia para todos (BRASIL 2003)

A auditoria no sistema de sauacutede puacuteblica tem um papel fundamental no caminho da solidificaccedilatildeo do SUS pois promove de forma expressiva melhor cumprimento dos seus princiacutepios e diretrizes fis-calizando o desenvolvimento das accedilotildees e serviccedilos dirigidos agrave populaccedilatildeo Assim tem o intuito de evi-tar possiacuteveis distorccedilotildees e corrigir as falhas existen-tes aleacutem de averiguar a qualidade da assistecircncia e o acesso dos usuaacuterios aos serviccedilos de sauacutede

A alocaccedilatildeo de forma correta dos recursos finan-ceiros apresenta uma satisfaccedilatildeo das demandas e das necessidades da sociedade no acircmbito do SUS onde o auditor age de forma a uniformizar os serviccedilos oferecendo um custo mais reduzido em contrapartida a um indicador de quantidade e qualidade mais elevado Funciona ainda como uma estrutura de fiscalizaccedilatildeo interna do Ministeacute-rio da Sauacutede favorecendo ao aumento da confia-bilidade e ao avanccedilo na qualidade da assistecircncia agrave sauacutede o que fortalece a cidadania Assim utiliza como subsiacutedio para o planejamento e desenvolvi-mento das accedilotildees as informaccedilotildees coletadas cola-borando com um melhor atendimento ao usuaacuterio final (SANTOS et al 2012)

Para a realizaccedilatildeo de uma auditoria eficaz no SUS eacute importante avaliar minuciosamente as informa-ccedilotildees referentes aos serviccedilos de sauacutede prestados agrave populaccedilatildeo levando-se em consideraccedilatildeo a realida-de socioeconocircmica demograacutefica e epidemioloacutegica da mesma Atualmente a principal fonte de infor-maccedilotildees em sauacutede eacute a internet na qual satildeo encon-trados instrumentos relevantes para a realizaccedilatildeo da Auditoria do SUS Atraveacutes de paacuteginas mantidas por importantes oacutergatildeos as informaccedilotildees em sauacutede satildeo constantemente atualizadas sendo encontra-das principalmente em paacuteginas do Ministeacuterio da Sauacutede DATASUS Fundaccedilatildeo Nacional de Sauacutede Sistema Nacional de AuditoriaDENASUS Agecircn-

cia Nacional de Vigilacircncia Sanitaacuteria Agecircncia Na-cional de Sauacutede Suplementar Secretaria de Aten-ccedilatildeo agrave Sauacutede Instituto Brasileiro de Geografia e Estatiacutestica entre outros (BRASIL 2004)

A fim de organizar as informaccedilotildees em sauacutede fo-ram desenvolvidos Sistemas de Informaccedilotildees em Sauacutede (SIS) instrumentos de apoio decisoacuterio para o planejamento gestatildeo organizaccedilatildeo e avaliaccedilatildeo dos niacuteveis que constituem o SUS (BRASIL 2006)

Assim segundo Ferreira (1999)

Um SIS eacute um conjunto de componentes que atuam de forma integrada atraveacutes de meca-nismos de coleta processamento anaacutelise e transmissatildeo da informaccedilatildeo necessaacuteria e opor-tuna para implementar processos de decisotildees no Sistema de Sauacutede Seu propoacutesito eacute selecio-nar dados pertinentes e transformaacute-los em in-formaccedilotildees para aqueles que planejam finan-ciam proveem e avaliam os serviccedilos de sauacutede

No que se refere ao Planejamento este se baseia em uma ferramenta de administraccedilatildeo adotada para orientar as tomadas de decisotildees e accedilotildees que levaratildeo ao(s) objetivo(s) almejado(s) Relacionado ao setor Sauacutede o Planejamento em Sauacutede consiste em um instrumento fundamental para organizar e melhorar o desempenho das poliacuteticas em sauacutede buscando sempre adotar accedilotildees que promovam a proteccedilatildeo promoccedilatildeo recuperaccedilatildeo eou reabilitaccedilatildeo em sauacutede Assim as informaccedilotildees obtidas a partir dos SIS satildeo fundamentais para identificar e definir as prioridades de intervenccedilotildees que contribuiratildeo para melhorar eou mudar as condiccedilotildees atuais de sauacutede da populaccedilatildeo que depende do serviccedilo puacutebli-co de sauacutede

Para a utilizaccedilatildeo da informaacutetica e informaccedilatildeo em sauacutede eacute necessaacuterio que os envolvidos no proces-so de gestatildeo tenham conhecimento sobre como se encontram estruturados estes SIS quais accedilotildees satildeo levantadas suas finalidades e quais setores satildeo res-ponsaacuteveis pelos seus respectivos gerenciamentos Os sistemas que apresentam informaccedilotildees a respei-

to das necessidades da populaccedilatildeo buscam identi-ficar os problemas de sauacutede atraveacutes da anaacutelise de dados sobre morbidade e mortalidade os sistemas com informaccedilotildees sobre demanda registrados por meio das produccedilotildees dos estabelecimentos de sauacute-de buscam conhecer os atendimentos dispensados agrave populaccedilatildeo jaacute os sistemas sobre oferta disponibi-lizam os dados dos recursos (humanos materiais ou financeiros) disponibilizados para o atendi-mento populacional (SAtildeO PAULO 2011)

Dentre os sistemas de informaccedilotildees sobre necessi-dade em sauacutede tecircm-se

a | SIM (Sistema de Informaccedilotildees sobre Mortali-dade)

b | SINAN (Sistema de Informaccedilotildees de Agravos de Notificaccedilotildees)

c | SINASC (Sistema de Informaccedilotildees sobre Nas-cidos Vivos)

d | SISAWEB (Sistema de Informaccedilotildees das Ativi-dades de Vigilacircncia e Controle da Dengue)

e | SIVVA (Sistema de Informaccedilatildeo para a Vigilacircn-cia de Violecircncias e Acidentes)

f | SISVAN (Sistema de Vigilacircncia Alimentar e Nutricional)

Jaacute as principais informaccedilotildees sobre demanda aten-dida em sauacutede constam nos seguintes sistemas

g | SIAB (Sistema de Informaccedilotildees da Atenccedilatildeo Baacute-sica)

h | SIASUS (Sistema de Informaccedilotildees Ambulato-riais do SUS)

i | SISPRENATAL (Sistema de Informaccedilotildees do Programa de Humanizaccedilatildeo no Preacute-Natal e Nascimento)

j | SISMAMA (Sistema de Informaccedilatildeo do Cacircncer de Mama)

k | SISCOLO (Sistema de Informaccedilatildeo do Cacircncer do Colo do Uacutetero)

l | SI-PNIAPI (Sistema de Informaccedilatildeo do Pro-grama Imunizaccedilotildees Avaliaccedilatildeo do Progra ma de Imunizaccedilatildeo)

m | SisHiperDia (Sistema de Informaccedilatildeo do Plano de Reorganizaccedilatildeo da Atenccedilatildeo agrave Hipertensatildeo Arterial e ao Diabetes Mellitus)

n | SIVISA (Sistema de Informaccedilatildeo em Vigilacircncia Sanitaacuteria)

E por sua vez o SCNES (Sistema de Cadastro Na-cional de Estabelecimentos de Sauacutede) consiste na principal informaccedilatildeo sobre oferta em sauacutede (SAtildeO PAULO 2011)

A operacionalizaccedilatildeo destes SIS deve ser realiza-da nos municiacutepios atraveacutes da coleta de dados e constante atualizaccedilatildeo dos mesmos Assim a esfera municipal eacute responsaacutevel por consolidar os dados e transferi-los para a esfera estadual em uma perio-dicidade predefinida para cada Sistema e pactuada nos instrumentos de gestatildeo e a esfera estadual por sua vez consolida os dados obtidos dos municiacutepios e transmite para a esfera federal (SEGANTIN 2012)

Para completar o rol de SIS aleacutem de muitos outros foi inaugurado em 2008 o SISAUDSUS (Sistema de Auditoria do SUS) uma ferramenta tecnoloacutegica que permite a associaccedilatildeo das informaccedilotildees voltadas ao processo de auditoria do SUS Criado para favo-recer o apoio agraves auditorias tem como possibilida-des a identificaccedilatildeo e o registro da forccedila de trabalho e demandas existentes no SNA (Sistema Nacional de Auditoria) bem como das agendas de ativida-des instituiccedilotildees auditadas denuacutencias e outros tra-balhos executados pela equipe multiprofissional de auditoria (BRASIL 2008)

O SISAUDSUS procura aprimorar os dispositivos e mecanismos de auditoria garantindo racionali-dade agilidade e uniformizaccedilatildeo em seu processo aleacutem de estar voltado agrave consolidaccedilatildeo das informa-ccedilotildees relativas a todo o SNA Esta ferramenta au-xilia a composiccedilatildeo do Sistema Nacional de Audi-toria atraveacutes da formaccedilatildeo de seus profissionais e ainda viabiliza o aprendizado e a transferecircncia de

experiecircncias e praacuteticas entre os auditores das trecircs esferas do governo ndash municipal estadual e federal (TEREZA VIEIRA 2013)

4 Consideraccedilotildees Finais A informaccedilatildeo na aacuterea da sauacutede deve ser conside-rada como uma ferramenta de embasamento para a constataccedilatildeo da realidade socioeconocircmica de-mograacutefica e epidemioloacutegica para o planejamento gestatildeo organizaccedilatildeo e avaliaccedilatildeo dos diversos planos que compotildeem o Sistema Uacutenico de Sauacutede

Para a organizaccedilatildeo e o processamento dos dados coletados na sauacutede satildeo utilizados os Sistemas de Informaccedilatildeo em Sauacutede tendo como principal fi-nalidade produzir indicadores de sauacutede que per-mitam o conhecimento da realidade da popula-ccedilatildeo estudada e as possiacuteveis modificaccedilotildees que nela ocorrem Aqueles SIS voltados para subsidiar as atividades de auditoria na extraccedilatildeo de informa-ccedilotildees e na elaboraccedilatildeo de relatoacuterios satildeo fundamen-tais para o processo de Auditoria do SUS Eles tecircm como objetivo principal a utilizaccedilatildeo de alternativas

cada vez mais praacuteticas e acessiacuteveis para garantir o equiliacutebrio entre a qualidade da assistecircncia em sauacute-de e o controle e fiscalizaccedilatildeo dos recursos destina-dos aos serviccedilos de sauacutede

Poreacutem apesar da consciecircncia da grande relevacircncia do uso desses SIS no processo de Auditoria do SUS verifica-se que existe ainda resistecircncia por parte dos gestores em adotarem estes SIS na rotina de traba-lho da sauacutede puacuteblica Isto se deve principalmente agrave escassez de recursos humanos para fazer frente agraves necessidades de serviccedilo que lhes compete ao deacuteficit em tecnologia da informaccedilatildeo agrave ineficaacutecia da atua-lizaccedilatildeo constante dos SIS e integraccedilatildeo entre eles e tambeacutem da falta de capacitaccedilatildeo dos profissionais para trabalharem com a informaacutetica e com estes SIS

Diante do exposto satildeo necessaacuterias conscientizaccedilatildeo dos gestores de sauacutede a respeito da importacircncia do uso adequado dos SIS e a constante fiscalizaccedilatildeo e controle por parte das esferas municipal estadual e federal sobre esta contiacutenua atualizaccedilatildeo dos SIS Assim depende exclusivamente da seriedade e responsabilidade das trecircs esferas de governo com quem eacute feito o trabalho em questatildeo

THE CONTRIBUTION OF INFORMATION SYSTEMS IN HEALTH FOR AUDIT PROCESS OF SUS

Abstract

The Health Information System (Sistema de Informaccedilotildees em Sauacutede - SIS) is an important me-chanism for collecting processing and organizing of the main information from a population serving as a basis for decision making in the planning of health services Moreover it also serves as an important tool to evaluate the appropriate use of the resources of the Unified Health Sys-tem (Sistema Uacutenico de Sauacutede - SUS) and quality of health services provided to the population through the audit of the SUS The study consisted of a review of literature with the primary ob-jective to describe the contribution of information systems in health throughout the audit process of SUS Were used 09 studies of 384 found in Scielo Lilacs and BVS besides 11 studies between primers ordinances standards and technical manuals published by the Ministry of Health It was found that for the organization and processing of the data collected in healthcare are used the Health Information System with the main purpose to produce health indicators that allow the knowledge of the reality of the population studied and the possible changes that occur in it Those SIS geared toward to subsidize the activities of audit in the extraction of information and in the preparation of reports are fundamental for the audit process of SUS

Keywords

Information Systems Unified Health System

Referecircncias BRASIL Lei nordm 8080 de 19 de setembro de 1990 Dis-potildee sobre as condiccedilotildees para a promoccedilatildeo proteccedilatildeo e re-cuperaccedilatildeo da sauacutede a organizaccedilatildeo e o funcionamento dos serviccedilos correspondentes e daacute outras providecircncias Diaacuterio Oficial da Uniatildeo Brasiacutelia DF 20 set 1990

______ Lei nordm 8142 de 28 de dezembro de 1990 Dis-potildee sobre a participaccedilatildeo da comunidade na gestatildeo do Sistema Uacutenico de Sauacutede (SUS) e sobre as transferecircncias intergovernamentais de recursos financeiros na aacuterea da sauacutede e daacute outras providecircncias Diaacuterio Oficial da Uniatildeo Brasiacutelia DF 20 dez 1990

______ Ministeacuterio da Sauacutede Departamento Nacional de Auditoria do SUS Auditoria no SUS noccedilotildees baacute-sicas sobre sistemas de informaccedilatildeo Departamento Nacional de Auditoria do SUS Coordenaccedilatildeo-Geral de Desenvolvimento Normatizaccedilatildeo e Cooperaccedilatildeo Teacutecnica 2 ed Brasiacutelia Ministeacuterio da Sauacutede 2004

______ Ministeacuterio da Sauacutede Departamento Nacional de Auditoria do SUS Auditoria do SUS ndash Orientaccedilotildees Baacutesicas Seacuterie A Normas e Manuais Teacutecnicos Brasiacutelia Ministeacuterio da Sauacutede 2001

______Ministeacuterio da Sauacutede Departamento Nacional de Auditoria do SUS Orientaccedilotildees para uso de Siste-mas Informatizados em Auditoria do SUS Brasiacutelia Ministeacuterio da Sauacutede 2006

______Ministeacuterio da Sauacutede Departamento Nacional de Auditoria do SUS Orientaccedilotildees Teacutecnicas sobre Au-ditoria na Assistecircncia Ambulatorial e Hospitalar no SUS caderno 3 ndash Brasiacutelia Editora do Ministeacuterio da Sauacute-de 144 p il ndash (Seacuterie A Normas e Manuais Teacutecnicos) 2005

______ Ministeacuterio da Sauacutede Portal da Sauacutede 1999 Disponiacutevel em httpportalsaudesaudegovbrportal-saudearea345entenda-o-sushtml Acesso em 2 jan 2013

______ Ministeacuterio da Sauacutede Sistema Nacional de Au-ditoria Fev2008 Disponiacutevel em httpsnasaudegovbrnoticiascfmid=4157 Acesso em 8 dez 2013

______ Presidecircncia da Repuacuteblica Decreto nordm 809 de 24 de abril de 1993 Aprova a Estrutura Regimental

do Instituto Nacional de Assistecircncia Meacutedica da Pre-videcircncia Social (INAMPS) para vigecircncia transitoacuteria altera o Anexo II parte a e b do Decreto n 109 de 2 de maio de 1991 e daacute outras providecircncias Brasiacutelia DF 1993 Disponiacutevel em httpwwwplanaltogovbrccivil_Ato1993DecretoD809 Acesso em 2 jan 2013

______ CONFEREcircNCIA NACIONAL DE SAUacuteDE 8ordf Relatoacuterio Final Brasiacutelia DF Outubro de 1986

FERREIRA S M G Sistema de Informaccedilatildeo em Sauacute-de conceitos fundamentais e organizaccedilatildeo Oficina de capacitaccedilatildeo para docentes do curso de atualizaccedilatildeo em gestatildeo municipal na aacuterea de sauacutede NESCONFMUFMG Abril 1999

GIL A C Como elaborar projetos de pesquisa Satildeo Paulo Atlas 2002

LAKATOS E M MARCONI M de A Fundamentos de metodologia cientiacutefica 4 ed Satildeo Paulo Atlas 2002

MELO M B De VAITSMAN J Auditoria e Avalia-ccedilatildeo no Sistema Uacutenico De Sauacutede Satildeo Paulo em Pers-pectiva v 22 n 1 p 152-164 janjun 2008 Dis-poniacutevel em httpwwwespmggovbrwp-contentuploads200904Artigo-Auditoria1pdf Acesso em 27 dez 2012

SAtildeO PAULO (SP) Secretaria Municipal da Sauacutede Coordenaccedilatildeo de Epidemiologia e Informaccedilatildeo ndash CEInfo Inventaacuterio dos Sistemas de Informaccedilotildees em Sauacutede - SUS Satildeo Paulo CEInfo 2011

SEGANTIN R Sistema de Informaccedilatildeo em Sauacutede - SUS Enfermagem - Unip Satildeo Paulo - SP 2012 Dispo-niacutevel em httpwwwebahcombrcontentABAAAB-CdIAFsistema-informacao-saude-sus Acesso em 1 dez 2013

TEREZA A Z G VIEIRA E M Auditoria de Sauacute-de de Maracaju adere ao SISAUDSUS Prefeitura Municipal de Maracaju 2013 Disponiacutevel em httpwebcachegoogleusercontentcomsearchq=cachesK-WsER7rBNgJmaracajumsgovbrsecretaria-de-saude574-auditoria-de-saude-de-maracaju-adere-ao-sisaud-sushtml+ampcd=12amphl=pt-BRampct=clnkampgl=br Acesso em 8 dez 2013

ENTENDIMENTO DOS ENFERMEIROS INTENSIVISTAS SOBRE AS FORMAS DE PREVENCcedilAtildeO DE PNEUMONIA ASSOCIADA Agrave VENTILACcedilAtildeO MECAcircNICA INVASIVA UMA REVISAtildeO DA LITERATURA

Veronica Barreto Cardoso

Resumo

Este estudo versa sobre a Pneumonia Associada agrave Ventilaccedilatildeo Mecacircnica Invasiva (PAV) que eacute considerada a infecccedilatildeo relacionada agrave assistecircncia agrave sauacutede mais frequente em Unidade de Terapia Intensiva e representa um nuacutemero significativo nas taxas de morbimortalidade Tem como obje-tivo evidenciar o entendimento a partir das produccedilotildees cientiacuteficas nacionais dos enfermeiros intensivistas sobre as formas de prevenccedilatildeo de Pneumonia Associada agrave Ventilaccedilatildeo Mecacircnica In-vasivaTrata-se de uma pesquisa bibliograacutefica com abordagem qualitativa e caraacuteter exploratoacuterio Realizou-se uma pesquisa pela internet sendo selecionados artigos cientiacuteficos com base de dados na Scielo LILACS e Google Acadecircmico do periacuteodo de 2000 a 2013 Em um universo de 3972 trabalhos consultados apenas 07 estavam de acordo com o objetivo da pesquisa Os resultados obtidos apontam para o despreparo dos enfermeiros quanto agraves principais formas de pneumonia associada agrave ventilaccedilatildeo mecacircnica recomendas pela literatura sendo que apenas um artigo obteve resultados diferenciados dos demais estudos Conclui-se que a PAV embora seja uma infecccedilatildeo grave pode ser evitada pelo cuidado de enfermagem fundamentado nas melhores evidecircncias disponiacuteveis no Bundle de prevenccedilatildeo Poreacutem a partir deste estudo pocircde-se perceber que poucos satildeo os enfermeiros que as conhecem e as aplicam na praacutetica

Palavras-chave

Ventilaccedilatildeo Mecacircnica Pneumonia Associada agrave Ventilaccedilatildeo Mecacircnica Cuidado de Enfermagem Terapia Intensiva

1 IntroduccedilatildeoA Pneumonia Associada agrave Ventilaccedilatildeo Mecacircnica Invasiva (PAV) eacute considerada a Infecccedilatildeo Relacio-

nada agrave Assistecircncia agrave Sauacutede (IRAS) mais recor-rente nas UTIs e representa nuacutemeros expressivos nas taxas de morbimortalidade aleacutem de aumen-

Enfermeira Especialista em Enfermagem em UTI pela Atualiza Cursos E-mail veronicabcardosogmailcom

CARDOSO VB | Entendimento dos enfermeiros intensivistas sobre as formas de prevenccedilatildeo de pneumonia associada agrave

tar significativamente o tempo de internaccedilatildeo ho-spitalar (SILVA NASCIMENTO SALLES 2012) De acordo com Meinberg et al (2012) o risco de ocorrecircncia corresponde de 1 a 3 para cada dia de permanecircncia em ventilaccedilatildeo mecacircnica quando a incidecircncia pode variar de 7 a 40 dependendo de fatores como populaccedilatildeo estudada tipo de UTI e criteacuterios diagnoacutesticos

Os pacientes internados em UTI possuem ris-co aumentado de desenvolver IRAS devido agrave sua condiccedilatildeo cliacutenica De acordo com Oliveira et al (2012) as IRAS satildeo definidas como toda e qual-quer infecccedilatildeo que acomete o indiviacuteduo seja em instituiccedilotildees hospitalares atendimentos ambulato-riais ou domiciliar e que estaacute associada a algum procedimento assistencial

As IRAS nas UTIs estatildeo associadas principalmen-te ao uso de procedimentos invasivos (cateteres venosos centrais sondas vesicais de demora ven-tilaccedilatildeo mecacircnica dentre outros) imunossupresso-res periacuteodo de internaccedilatildeo prolongado colonizaccedilatildeo por microrganismos resistentes uso indiscrimina-do de antimicrobianos e o proacuteprio ambiente da unidade que favorece a seleccedilatildeo natural de micror-ganismos e consequentemente a colonizaccedilatildeo eou infecccedilatildeo por microrganismos inclusive multirre-sistentes (OLIVEIRA et al 2012)

O paciente criacutetico geralmente estaacute dependente da ventilaccedilatildeo mecacircnica invasiva (VMI) a qual eacute possiacutevel por meio de proacuteteses como o tubo orotra-queal e a cacircnula de traqueostomia De acordo com o III Consenso Brasileiro de Ventilaccedilatildeo Mecacircnica de 2007 a mesma se faz atraveacutes da utilizaccedilatildeo de aparelhos que intermitentemente insuflam as vias respiratoacuterias com volumes de ar O movimento do gaacutes para dentro dos pulmotildees ocorre devido agrave gera-ccedilatildeo de um gradiente de pressatildeo entre as vias aeacutereas superiores e o alveacuteolo podendo ser conseguido por um equipamento que diminua a pressatildeo alveolar (ventilaccedilatildeo por pressatildeo negativa) ou que aumen-te a pressatildeo da via aeacuterea proximal (ventilaccedilatildeo por pressatildeo positiva) sendo a ventilaccedilatildeo com pressatildeo positiva a de maior aplicaccedilatildeo na praacutetica cliacutenica

Para Carvalho (2006) o uso do suporte ventilatoacute-rio invasivo foi um grande avanccedilo no tratamento da insuficiecircncia respiratoacuteria nos uacuteltimos cinquen-ta anos Embora salve muitas vidas a aplicaccedilatildeo de pressatildeo positiva nos pulmotildees pode gerar uma gama de efeitos adversos Dentre esses efeitos a pneumonia associada agrave ventilaccedilatildeo mecacircnica en-contra-se como o mais temiacutevel na UTI

A VM eacute uma atividade multi e interdisciplinar na qual cada membro da equipe tem caracteriacutesticas e funccedilotildees especiacuteficas que interagem e se complemen-tam Nesse contexto a equipe de enfermagem man-teacutem o domiacutenio de teacutecnicas relativas agrave aspiraccedilatildeo das vias aeacutereas agrave troca da fixaccedilatildeo do dispositivo ventila-toacuterio (TOTTQT) agraves medidas preventivas de infec-ccedilatildeo associada agrave ventilaccedilatildeo mecacircnica e o manejo do paciente no leito (NEPOMUCENO SILVA 2007)

De acordo com Pombo Almeida e Rodrigues (2010) devido agrave importacircncia e agrave complexidade da PAV para a sauacutede do paciente eacute imprescindiacutevel a realizaccedilatildeo de intervenccedilotildees que causem impactos em sua prevenccedilatildeo e consequente reduccedilatildeo da frequecircncia da infecccedilatildeo Nessa perspectiva estudos revelam que existe uma seacuterie de recomendaccedilotildees baseadas em evidecircncias que podem maximizar a qualidade da assistecircncia e minimizar os custos de sauacutede

Nesse contexto o enfermeiro desempenha um pa-pel fundamental no que tange agrave profilaxia de PAV visto que satildeo esses profissionais que respondem por vaacuterios mecanismos de prevenccedilatildeo seja em ati-vidades de supervisatildeo ou de treinamento de pes-soal (FREIRE FARIAS RAMOS 2006)

A minha experiecircncia profissional tem mostrado que grande parte dos enfermeiros que trabalham em UTI desconhecem e consequentemente natildeo implementam as medidas de prevenccedilatildeo de PAV que satildeo recomendadas pelos centros de controle e pre-venccedilatildeo de infecccedilatildeo Partindo do princiacutepio de que as infecccedilotildees pulmonares representam um nuacutemero elevado dentro do contexto de morbimortalida-de e de custos em pacientes internados e que eacute o enfermeiro quem assiste o paciente a maior parte

do tempo eacute imprescindiacutevel que esses profissionais conheccedilam as medidas de prevenccedilatildeo da PAV a fim de reduzir os riscos para a sua ocorrecircncia

Acredita-se portanto que seja importante apreen-der como as produccedilotildees cientiacuteficas na aacuterea da sauacutede abordam o tema pensando que uma das atribuiccedilotildees do profissional de sauacutede seja prestar uma assistecircnc-ia de qualidade livre de danos Eacute importante tam-beacutem no sentido de que ao identificarmos como estes pacientes estatildeo sendo cuidados possamos montar estrateacutegias para melhorar a qualidade da assistecircncia contribuindo dessa forma tanto com a melhora do prognoacutestico do paciente quanto com a reduccedilatildeo de custos hospitalares Assim espera-se que os resultados deste estudo possam subsidiar aqueles que trabalham junto a pacientes que neces-sitam utilizar a ventilaccedilatildeo mecacircnica invasiva e com isso adotar as medidas de prevenccedilatildeo da PAV

Assim as atividades da equipe que trabalha num ambiente em que a ventilaccedilatildeo mecacircnica eacute usada com frequecircncia devem ser avaliadas continuamen-te visando agrave melhoria da qualidade da assistecircncia prestada Com base nessas consideraccedilotildees surge a seguinte indagaccedilatildeo qual eacute o entendimento dos en-fermeiros intensivistas sobre as formas de preven-ccedilatildeo de pneumonia associada agrave ventilaccedilatildeo mecacircni-ca invasiva Portanto o objetivo deste estudo seraacute evidenciar o entendimento a partir das produccedilotildees cientiacuteficas nacionais dos enfermeiros intensivistas sobre as formas de prevenccedilatildeo de Pneumonia Asso-ciada agrave Ventilaccedilatildeo Mecacircnica Invasiva

2 Referencial Teoacuterico

21 DefiniccedilatildeoDe acordo com Lopes e Loacutepez (2009) pneumonia consiste em uma resposta inflamatoacuteria decorren-te da penetraccedilatildeo e multiplicaccedilatildeo descontrolada de microrganismos no trato respiratoacuterio inferior Destacam tambeacutem que a VM eacute um fator reconhe-cido e fortemente associado ao desenvolvimento da pneumonia nosocomial

De acordo com Zeitoun et al (2001) para a pneu-monia ser considerada nosocomial deve haver evidecircncias de que a doenccedila natildeo estava presente ou incubada durante a admissatildeo do paciente no hospital Nesse contexto Siva Nascimento e Salles (2012) definem PAV com um processo infeccioso no parecircnquima pulmonar que acomete pacientes submetidos agrave intubaccedilatildeo endotraqueal e agrave Ventila-ccedilatildeo Mecacircnica

De acordo com Santos Nogueira e Maia (2013) a PAV ocorre apoacutes 48 horas de intubaccedilatildeo endotra-queal e instituiccedilatildeo da ventilaccedilatildeo mecacircnica invasi-va ou 48 horas apoacutes a extubaccedilatildeo com presenccedila de novo filtrado pulmonar visualizado na radiografia de toacuterax persistindo por mais de 24 horas sem causas explicaacuteveis

A PAV pode ser classificada em duas formas de iniacutecio precoce desenvolve-se ateacute o 4deg dia de VM e de iniacutecio tardio ocorre apoacutes o 5deg dia de VM A pneumonia de iniacutecio precoce eacute usualmen-te causada pela microaspiraccedilatildeo de bacteacuterias que colonizam a orofaringe (cocos Gram-positivos e Haemophilus influenza) e geralmente apresenta melhor prognoacutestico por serem mais sensiacuteveis aos antibioacuteticos Jaacute a pneumonia de iniacutecio tardio eacute em geral causada por microrganismos nosocomiais como Pseudomonas aeroginosa Stenotrophomo-nas maltophilia espeacutecies Acinetobacter e Staphylo-coccus aureus resistentes agrave meticilina e portanto estatildeo associadas a uma maior morbimortalidade (SOUZA SANTANA 2012)

22 Fatores de Risco

Conforme Carvalho (2006) os fatores de risco para o desenvolvimento de PAV satildeo variados e podem ser classificados como modificaacuteveis e natildeo modifi-caacuteveis Dentre os fatores natildeo modificaacuteveis estatildeo idade escore de gravidade do paciente ao entrar na UTI presenccedila de comorbidades (insuficiecircncia car-diacuteaca doenccedila pulmonar obstrutiva crocircnica diabe-tes doenccedilas neuroloacutegicas neoplasias traumas e poacutes-operatoacuterio de cirurgias)

Jaacute os fatores de risco modificaacuteveis ainda de acordo com Carvalho (2006) estatildeo relacionados ao am-biente (microbiota) da proacutepria UTI Assim o co-nhecimento dos germes mais frequentes na unida-de eacute fundamental para guiar o tratamento da PAV Nesse contexto Meinberg et al (2012) afirmam que os fatores de risco modificaacuteveis satildeo os possiacuteveis al-vos na prevenccedilatildeo da PAV

Outros fatores de risco que merecem destaque satildeo coma niacutevel de consciecircncia intubaccedilatildeo e reintuba-ccedilatildeo traqueal condiccedilotildees imunitaacuterias uso de drogas imunodepressoras choque tempo prolongado de VM (maior que sete dias) aspirado do condensado contaminado dos circuitos do ventilador desnutri-ccedilatildeo contaminaccedilatildeo exoacutegena antibioticoterapia como profilaxia colonizaccedilatildeo microbiana cirurgias prolon-gadas aspiraccedilotildees de secreccedilotildees contaminadas colo-nizaccedilatildeo gaacutestrica e sua aspiraccedilatildeo e pH gaacutestrico maior que 4 (POMBO ALMEIDA RODRIGUES 2010)

23 Diagnoacutestico

De acordo com Santos Nogueira e Maia (2013) existe dificuldade em identificar a PAV pois natildeo haacute um padratildeo ouro para o diagnoacutestico desse tipo de infecccedilatildeo visto que a maior parte dos criteacuterios utilizados pode estar associada a outras condiccedilotildees cliacutenicas tornando-os inespeciacuteficos

Os criteacuterios cliacutenicos utilizados satildeo aumento do nuacutemero de leucoacutecitos totais aumento e mudanccedila de aspecto de secreccedilatildeo traqueal piora ventilatoacuteria usando principalmente como referecircncia a relaccedilatildeo PaO2FiO2 febre ou hipotermia e ausculta compa-tiacutevel com consolidaccedilatildeo sempre tendo como refe-recircncia o periacuteodo anterior agrave suspeita de PAV Como criteacuterio radioloacutegico haacute o Ramp de toacuterax agrave beira leito mostrando novo infiltrado sugestivo de pneumo-nia sempre comparando ao periacuteodo anterior ao da suspeita (SOCIEDADE PAULISTA DE INFECTO-LOGIA 2006)

Conforme Dalmora et al (2013) PAV eacute conside-rada com confirmaccedilatildeo microbioloacutegica se estaacute pre-

sente pelo menos um dos criteacuterios laboratoriais hemocultura positiva sem outro foco de infecccedilatildeo aparente ou cultura positiva do liacutequido pleural ou cultura do lavado broncoalveolar gt104 UFCmL ou do aspirado traqueal gt106 UFCmL ou exame histopatoloacutegico com evidecircncia de infecccedilatildeo pulmo-nar ou antiacutegeno urinaacuterio ou cultura para Legio-nella spp ou outros testes laboratoriais positivos para patoacutegenos respiratoacuterios (sorologia pesquisa direta e cultura) Na ausecircncia de um dos criteacuterios microbioloacutegicos eacute feito o diagnoacutestico de PAV cli-nicamente definida

24 Prevenccedilatildeo

A criaccedilatildeo de prot ocolos dentro de UTIs constitui uma praacutetica que vem sendo adotada para a pre-venccedilatildeo de PAV Entretanto aplicar os protocolos na praacutetica assistencial eacute um desafio pois para que tenha ecircxito eacute necessaacuterio que haja motivaccedilatildeo de toda a equipe envolvida permitindo a avaliaccedilatildeo contiacutenua da assistecircncia prestada (SILVA NASCI-MENTO SALLES 2012)

Conforme Silva Nascimento e Salles (2012) atual-mente os Pacotes ou Bundles de Cuidados tecircm sido muito utilizados nas UTIs Esses pacotes reuacutenem um grupo pequeno de intervenccedilotildees que quando implementado em conjunto resulta em grande melhoria na assistecircncia agrave sauacutede Para que se tenha sucesso na implementaccedilatildeo dos Bundles a abordagem tem que ocorrer de forma plena ou seja os elementos tecircm que ser executados comple-tamente em uma estrateacutegia de ldquotudo ou nadardquo Nes-se sentido Gomes e Silva (2010) afirmam que as estrateacutegias contidas nos Bundles satildeo baseadas em evidecircncias cientiacuteficas que podem prevenir ou re-duzir o risco de determinadas complicaccedilotildees

De acordo com Zeitoun et al (2001) os alvos prin-cipais para a prevenccedilatildeo da PAV satildeo fontes ambien-tais de contaminaccedilatildeo infecccedilatildeo cruzada pela equipe que cuida do paciente medicaccedilatildeo e fatores mecacirc-nicos como a sonda nasogaacutestrica que leva agrave colo-nizaccedilatildeo orofariacutengea e ao refluxo gaacutestrico O uso ir-

restrito de antibioacuteticos resulta em colonizaccedilatildeo com patoacutegenos nosocomiais e aumento da resistecircncia ao antibioacutetico

As atuais diretrizes para o controle de infecccedilatildeo res-piratoacuteria do Center for Disease Control and Preven-tion (CDC) de acordo com 5 Million Lives Cam-paign (2008) preconizam quatro componentes de cuidados para a prevenccedilatildeo de PAV Esses compo-nentes satildeo

a | Elevaccedilatildeo da cabeceira da cama entre 30 e 45 graus diminui o risco de aspiraccedilatildeo do con-teuacutedo gastrointestinal ou secreccedilatildeo oronaso-fariacutengea Outra razatildeo para esta sugestatildeo foi a melhoria da ventilaccedilatildeo dos pacientes

b | Interrupccedilatildeo diaacuteria da sedaccedilatildeo e avaliaccedilatildeo diaacute-ria das condiccedilotildees de extubaccedilatildeo a superficia-lizaccedilatildeo da sedaccedilatildeo resulta em diminuiccedilatildeo do tempo em VM e consequentemente reduccedilatildeo do risco de PAV Aleacutem do mais o desmame ventilatoacuterio eacute facilitado quando o paciente eacute capaz de auxiliar na extubaccedilatildeo seja tossindo ou controlando as secreccedilotildees

c | Profilaxia de Uacutelcera Peacuteptica uacutelceras peacutepticas por stress satildeo as causas mais comuns de he-morragia digestiva em pacientes de terapia in-tensiva o que aumenta o risco de mortalidade A preocupaccedilatildeo com a profilaxia das uacutelceras de stress deve-se ao seu potencial como fator de in-cremento de risco para pneumonia nosocomial

d | Profilaxia para Trombose Venosa Profunda (TVP) eacute uma intervenccedilatildeo adequada a todos os pacientes sedentaacuterios

O CDC recomenda a implantaccedilatildeo de um progra-ma que inclua a higiene bucal para a prevenccedilatildeo de infecccedilotildees hospitalares poreacutem natildeo a inclui no Bun-dle de Prevenccedilatildeo de Pneumonia Associada agrave Ven-tilaccedilatildeo Mecacircnica por natildeo categorizar tal praacutetica como recomendaccedilotildees baseadas em forte evidecircnc-ias No entanto vaacuterios estudos tecircm demonstrado

que a higiene bucal eacute uma medida significativa para a reduccedilatildeo de PAV (SILVEIRA et al 2010)

Meinberg et al (2012) afirmam que a clorexidina eacute utilizada como antisseacuteptico bucal para a reduccedilatildeo da placa dental de pacientes internados na UTI Essas medidas provavelmente diminuem a carga de patoacutegenos da placa e potencialmente a taxa de pneumonia nosocomial

De acordo com Beraldo e Andrade (2008) a clo-rexidina eacute um agente antimicrobiano com amplo espectro de atividade contra gram-positivos in-cluindo o S aureus resistente agrave oxacilina e o En-terococcus sp resistente agrave vancomicina e com me-nor eficaacutecia contra gram-negativos Eacute absorvida pelos tecidos ocasionando um efeito residual ao longo do tempo apresentando atividade mesmo 5 h apoacutes a aplicaccedilatildeo

Nesse contexto Pombo Almeida e Rodrigues (2010) destacam que as recomendaccedilotildees princi-pais para reduzir a PAV incluem a educaccedilatildeo dos profissionais de sauacutede a vigilacircncia epidemioloacutegica das infecccedilotildees hospitalares a interrupccedilatildeo na trans-missatildeo de microrganismos pelo uso apropriado de equipamento hospitalar a prevenccedilatildeo da transmis-satildeo de uma pessoa para outra e a modificaccedilatildeo dos fatores de riscos para o desenvolvimento de infec-ccedilotildees bacterianas

3 Procedimentos MetodoloacutegicosTrata-se de uma pesquisa bibliograacutefica com abor-dagem qualitativa e caraacuteter exploratoacuterio Consoan-te Gil (1991) a pesquisa bibliograacutefica tem como principal vantagem o fato de permitir ao investiga-dor a cobertura de uma gama de fenocircmenos muito mais ampla do que aquela que poderia pesquisar diretamente Isso se torna muito mais importante quando o problema de pesquisa requer dados mui-to dispersos pelo espaccedilo

A metodologia qualitativa descreve a complexidade do comportamento humano ao permitir uma anaacute-

lise profunda sobre haacutebitos atitudes e tendecircncia do comportamento (LAKATOS MARCONI 2006) Quando exploratoacuteria busca investigar fatos pro-cessos e relaccedilotildees ainda pouco conhecidas (MINA-YO 2010) O modelo qualitativo eacute flexiacutevel e elaacutesti-co busca uma compreensatildeo do todo exige intenso envolvimento do pesquisador e anaacutelise contiacutenua dos dados (POLIT BECK HUNGLER 2004)

Para a construccedilatildeo do trabalho foi analisado um conjunto de artigos cientiacuteficos publicados de 2000 a 2013 que abordam a temaacutetica em questatildeo identificados nas bases de dados da Literatura La-tino-Americana e do Caribe de Informaccedilatildeo em Ciecircncias da Sauacutede (LILACS) Scientific Electronic Library Online (Scielo) e Google Acadecircmico O le-vantamento dos artigos se deu atraveacutes da internet com a utilizaccedilatildeo dos unitermos ventilaccedilatildeo mecacirc-nica e pneumonia associada agrave ventilaccedilatildeo mecacircnica O periacuteodo de tempo estabelecido foi definido por ser considerado amplo e atual podendo conter os uacuteltimos estudos acerca do tema

Estabeleceram-se como criteacuterios de inclusatildeo con-ter pelo menos um dos descritores - Ventilaccedilatildeo Mecacircnica Pneumonia associada agrave Ventilaccedilatildeo Me-cacircnica ser estudo realizado sobre a prevenccedilatildeo de PAV com foco na Enfermagem estar disponiacutevel on-line estar disponiacutevel em texto completo estar

redigido em portuguecircs e ter sido publicado no pe-riacuteodo de 2000 a 2013

Na base de dados do Scielo foram encontrados 11 trabalhos publicados sobre o assunto Enquanto que na LILACS encontraram-se 08 trabalhos Jaacute no Google Acadecircmico tambeacutem foram encontra-dos 11 trabalhos Foram excluiacutedos aqueles que natildeo faziam menccedilatildeo agraves frases pneumonia associada agrave ventilaccedilatildeo mecacircnica e formas de prevenccedilatildeo de PAV conhecidas pela equipe de enfermagem Dos trabalhos selecionados apenas 07 atenderam aos criteacuterios de inclusatildeo estabelecidos

Apoacutes encontrar as obras foi realizada uma leitura exploratoacuteria com o objetivo de visualizar o conjun-to de informaccedilotildees e verificar em que medida essas obras interessaram agrave pesquisa Em seguida realizou-se uma leitura seletiva para determinar o material que de fato foi interessante para o trabalho A partir disso os artigos foram selecionados e na sequecircncia realizaram-se fichamento e leitura analiacutetica

4 Resultados e DiscussatildeoOs resultados obtidos satildeo visualizados no Quadro 1 que se segue no qual satildeo identificados autores tiacutetulos dos artigos e ano de publicaccedilatildeo dos mesmos

Quadro 1 Relaccedilatildeo dos artigos identificados na pesquisa (continua)

AUTORIA TIacuteTULO ANO

RODRIGUES YCSJ STUDART RMB ANDRADE IRC CITOacute COM MELO EM BARBOSA IV

Ventilaccedilatildeo mecacircnica evidecircncias para o cuidado de enfermagem 2012

POMBO CMN ALMEIDA PC RODRIGUES JLN

Conhecimento dos profissionais de sauacutede na Unidade de Tera-pia Intensiva sobre pneumonia associada agrave ventilaccedilatildeo mecacircnica

SILVA SG NASCIMENTO ERP SALLES RK

Bundle de prevenccedilatildeo da pneumonia associada agrave ventilaccedilatildeo me-cacircnica uma construccedilatildeo coletiva

GONCcedilALVES FAF BRASIL VV CAacuteSSIA L RIBEIRO M TRIPLE AFV

Accedilotildees de enfermagem na profilaxia da pneumonia associada agrave ventilaccedilatildeo mecacircnica

Quadro 1 Relaccedilatildeo dos artigos identificados na pesquisa (conclusatildeo)

SANTOS ASE NOGUEIRA LAA MAIA ABF

Pneumonia associada agrave ventilaccedilatildeo mecacircnica protocolo de pre-venccedilatildeo

GOMES AM SILVA RCL Bundle de prevenccedilatildeo da pneumonia associada agrave ventilaccedilatildeo mecacirc-nica o que sabem os enfermeiros a esse respeito

MOREIRA BSG SILVA RMO ESQUIVEL DN FERNANDES JD

Pneumonia Associada agrave Ventilaccedilatildeo Mecacircnica medidas preventi-vas conhecidas pelo enfermeiro

Constata-se no Quadro 1 que os artigos satildeo pu-blicados apoacutes o ano de 2010 evidenciando dessa forma que os estudos relacionados com a enfer-magem e as formas de pneumonia associada agrave ven-tilaccedilatildeo mecacircnica satildeo recentes Nota-se tambeacutem a reduzida quantidade de artigos publicados acerca do tema abordado pois o maior nuacutemero de traba-lhos disponiacutevel sobre a ventilaccedilatildeo mecacircnica estaacute relacionado com a Fisioterapia

Nesse particular eacute oportuno destacar a participa-ccedilatildeo da enfermagem nas publicaccedilotildees Cabe mencio-nar que esses profissionais desempenham a maior parcela no cuidado do paciente hospitalizado es-pecialmente considerando que atuam initerrupta-mente nas 24 h em esquema de plantatildeo Em contra-partida pode-se constatar que a literatura destaca a escassa participaccedilatildeo dos enfermeiros no que tange a pesquisas envolvendo ventilaccedilatildeo mecacircnica

Conforme as publicaccedilotildees cientiacuteficas analisadas a maior parte dos estudos aponta o despreparo dos enfermeiros quanto agraves principais formas de pneu-monia associada agrave ventilaccedilatildeo mecacircnica recomen-dadas pela literatura Somente um artigo obteve resultados diferenciados dos demais estudos As informaccedilotildees pertinentes ao objetivo deste estudo foram analisadas e seratildeo discutidas a seguir

Pombo et al (2010) realizaram um estudo com 338 profissionais de sauacutede nas UTIs de dois hospitais puacuteblicos de Fortaleza Observou-se na pesquisa que eacute muito expressiva a quantidade de profis-

sionais de sauacutede atuando nas UTIs com total des-preparo sobre as formas de prevenccedilatildeo de PAV No estudo foi aplicado um questionaacuterio que continha perguntas sobre a patologia epidemiologia fatores de risco tratamento e prevenccedilatildeo de PAV Os re-sultados indicaram que meacutedicos fisioterapeutas e enfermeiros obtiveram os melhores conceitos en-quanto que os auxiliares obtiveram os piores Isso demonstra que os profissionais que lidam direta-mente com a higiene dos pacientes com VM nas UTIs satildeo os que menos sabem sobre as patologias e como preveni-las demonstrando dessa forma a necessidade de educaccedilatildeo permanente nesse tema

Dados da pesquisa bibliograacutefica desenvolvida por Santos Andrade e Maia (2013) corroboram os re-sultados do estudo de Pombo et al (2010) no qual depara-se com a dificuldade dos profissionais de sauacutede em implementar as medidas preventivas de PAV devido ao desconhecimento por parte deles Para isso eacute importante reforccedilar que o programa educacional dos profissionais de sauacutede e o treina-mento constituem um importante quesito na pre-venccedilatildeo de PAV jaacute que satildeo esses profissionais que lidam diretamente com os pacientes e seus familia-res e estatildeo tambeacutem diretamente ligados agraves preven-ccedilotildees e controle das infecccedilotildees hospitalares

Espera-se dos profissionais de enfermagem prin-cipalmente os que atuam nas UTIs conhecimento cientiacutefico apurado que acompanhem as mudanccedilas tecnoloacutegicas e que se mantenham constantemente atualizados Apesar disso alguns estudos apontam

que infelizmente natildeo eacute isso que ocorre na praacutetica assistencial podendo-se constatar tal situaccedilatildeo ao analisar a participaccedilatildeo dos enfermeiros na defini-ccedilatildeo de paracircmetros de ventiladores nas UTIs em que a mesma eacute miacutenima ou ateacute inexistente

Nesse contexto Rodrigues et al (2012) desenvol-veram um estudo com 43 enfermeiros de um hos-pital de Fortaleza com o objetivo de avaliar o co-nhecimento desses profissionais sobre a ventilaccedilatildeo mecacircnica invasiva nas UTIs Ao responderem ao questionaacuterio os enfermeiros deram respostas mui-to superficiais quanto agraves intervenccedilotildees de enferma-gem referindo-se principalmente agrave aspiraccedilatildeo de secreccedilotildees pulmonares umidificaccedilatildeo do gaacutes ina-lado adequadamente observaccedilatildeo do circuito do ventilador (retirada de aacutegua quando necessaacuterio manter e trocar a fixaccedilatildeo do ventilador do TOTTGT e observaccedilatildeo dos alarmes do ventilador) natildeo mencionando em momento algum as medidas preventivas de PAV

Essa situaccedilatildeo torna-se preocupante pois apesar de todo o avanccedilo tecnoloacutegico e da capacitaccedilatildeo profis-sional para o cuidado ao paciente criacutetico o enfer-meiro parece estar dividindo a responsabilidade da assistecircncia e do atendimento das necessidades de oxigenaccedilatildeo com a equipe de fisioterapia e se dis-tanciando cada vez mais do ventilador mecacircnico

Gomes e Silva (2010) obtiveram em seu estudo uma situaccedilatildeo semelhante agraves jaacute encontradas na li-teratura em que os enfermeiros desconhecem as principais evidecircncias cientiacuteficas para a prevenccedilatildeo de PAV Dentre os 26 cuidados citados pelos en-fermeiros apenas trecircs deles pertencem ao Bundle de Ventilaccedilatildeo manter a cabeceira elevada realizar intervalos das sedaccedilotildees e o uso de profilaxia me-dicamentosa para uacutelcera gaacutestrica Apesar de natildeo pertencer ao Bundle o cuidado que se destacou foi realizar a higiene oral e o mais citado foi a ele-vaccedilatildeo da cabeceira

No artigo intitulado ldquoPneumonia Associada agrave Ven-tilaccedilatildeo Mecacircnica medidas preventivas conhecidas pelo enfermeirordquo as formas de prevenccedilatildeo mais ci-tadas pelos enfermeiros entrevistados foram aspi-

raccedilatildeo endotraqueal troca perioacutedica do circuito do ventilador e do filtro higiene oral rigorosa e redu-ccedilatildeo do tempo de ventilaccedilatildeo mecacircnica A elevaccedilatildeo da cabeceira do leito assim como desligar a dieta enteral surgiu em apenas uma citaccedilatildeo

Constata-se a partir do estudo acima que das medidas preventivas consideradas fundamentais pelos enfermeiros apenas a manutenccedilatildeo da cabe-ceira do leito elevada e a diminuiccedilatildeo do tempo de ventilaccedilatildeo mecacircnica satildeo recomendadas pelo Cen-ter of Desease Control and Prevention e descritas com excelente niacutevel de evidecircncia Embora seja um cuidado de fundamental importacircncia pois reduz significativamente a incidecircncia de PAV em relaccedilatildeo ao paciente posicionado em decuacutebito dorsal ou ho-rizontal o posicionamento de 45deg foi citado apenas uma vez pelos entrevistados As demais medidas natildeo apresentam as melhores evidecircncias por isso satildeo consideradas de baixa capacidade de resoluti-vidade e eficiecircncia na prevenccedilatildeo de PAV

Os resultados obtidos na investigaccedilatildeo desenvolvi-da por Gonccedilalves (2012) mais uma vez corrobo-ram os jaacute encontrados nos demais estudos desta pesquisa Observou-se que a maioria das medidas recomendadas para reduzir PAV natildeo era seguida pela equipe A partir disso pode-se suspeitar que por alguma razatildeo a equipe desconhece a funda-mental importacircncia de implementar as medidas que previnam a PAV necessitando assim de pro-postas de educaccedilatildeo continuada

Apenas o estudo desenvolvido por Silva Nasci-mento e Salles (2012) observou que os profissio-nais pesquisados possuiacuteam conhecimento sobre os cuidados de prevenccedilatildeo da PAV sendo que a maior parte dos cuidados mencionados possui evidecircncias cientiacuteficas quanto agrave sua utilizaccedilatildeo Os pesquisado-res desenvolveram juntamente com a equipe um Bundle de prevenccedilatildeo de PAV a partir das medidas citadas pelos sujeitos do estudo Com isso foi ob-servado que as sugestotildees eram compatiacuteveis com as recomendaccedilotildees da literatura concluindo que a equipe estaacute atualizada quanto agraves medidas preven-tivas de PAV

5 Conclusatildeo Conclui-se que a pneumonia associada agrave ventila-ccedilatildeo mecacircnica embora seja grave pode ser evita-da pelo cuidado de enfermagem fundamentado nas melhores evidecircncias disponiacuteveis no Bundle de prevenccedilatildeo Poreacutem a partir deste estudo pocircde-se perceber que poucos satildeo os enfermeiros que as co-nhecem e as aplicam na praacutetica

Este estudo permitiu ratificar que de maneira geral os enfermeiros de terapia intensiva tecircm uma noccedilatildeo geral sobre as medidas preventivas de pneumonia

relacionadas agrave sauacutede mas pouco sabem sobre as es-peciacuteficas da PAV Isso mostra que esses profissionais encontram-se pouco preparados para o desempe-nho de cuidados com base nas melhores evidecircncias que contribuem para a prevenccedilatildeo da PAV

Diante disso haacute necessidade de um aprofunda-mento por parte dos enfermeiros de terapia inten-siva sobre as evidecircncias cientiacuteficas disponiacuteveis para prevenccedilatildeo de PAV a fim de que essas possam ser implementadas na praacutetica assistencial possibili-tando assim uma assistecircncia com mais qualidade

UNDERSTANDING OF NURSES INTENSIVISTAS ON WAYS OF PREVENTING INVASIVE MECHANICAL VENTILATION ASSOCIATED PNEUMONIA A REVIEW OF THE LITERATURE

Abstract

This study discusses about the Invasive mechanical ventilation associated Pneumonia (VAP) which is considered to be the health care-related infection more common in intensive care Unit and represents a significant number in the rates of morbidity and mortality Aims to highlight the understanding from the national scientific production of nurses intensivistas on ways of preventing Invasive mechanical ventilation associated Pneumonia is a bibliographical research with qualitative approach and exploratory character A research over the internet being selected scientific articles on the basis of data in Scielo LILACS and Google Scholar of the period of 2000 to 2013 In a universe of 3972 works consulted only 07 were according to the purpose of the research The results point to the unpreparedness of nurses as the main forms of mechanical ven-tilation associated pneumonia recommend literature being that only one article of the outcomes obtained studies It is concluded that the PAV although it is a serious infection can be avoided by nursing care based on the best available evidence on the prevention Bundle However from that study it might realize that there are few nurses that know and apply in practice

Keywords

mechanical ventilation Mechanical ventilation associated Pneumonia Nursing care Intensive care

ReferecircnciasBERALDO Carolina Contador ANDRADE Denise de Higiene bucal com clorexidina na prevenccedilatildeo de pneu-monia associada agrave ventilaccedilatildeo mecacircnica Jornal Brasilei-ro de Pneumologia Satildeo Paulo v34 n9 2008CARVALHO Carlos Roberto Ribeiro de Pneumonia associada agrave ventilaccedilatildeo mecacircnica Jornal Brasileiro de Pneumologia Satildeo Paulo v 32 n 4 2006

CARVALHO Carlos Roberto Ribeiro de TOUFEN JUNIOR Carlos FRANCA Suelene Aires Ventilaccedilatildeo mecacircnica princiacutepios anaacutelise graacutefica e modalidades ven-tilatoacuterias III Consenso Brasileiro de Ventilaccedilatildeo Mecacirc-nica Jornal Brasileiro de Pneumologia 2007

FERREIRA Norma Sandra de Almeida As pesquisas denominadas ldquoestado da arterdquo Revista Educaccedilatildeo amp So-ciedade n79 2002

FREIRE Izaura Luzia Silveacuterio FARIAS Glaucea Maciel RAMOS Cristiane da Silva Prevenindo pneumonia no-socomial cuidados da equipe de sauacutede ao paciente em ventilaccedilatildeo mecacircnica invasiva Revista Eletrocircnica de Enfermagem v 8 n 3 2006

DALMORA Camila Hubner et al Definindo pneumo-nia associada agrave ventilaccedilatildeo mecacircnica um conceito em (des)construccedilatildeo Revista Brasileira de Terapia Inten-siva Satildeo Paulo v 25 n 2 2013

GIL Antocircnio Carlos Como elaborar projeto de pes-quisa 3 ed Satildeo Paulo Atlas 1991

GOMES Andreia Macedo SILVA Roberto Carlos Lyra da Bundle de prevenccedilatildeo da pneumonia associada agrave ven-tilaccedilatildeo mecacircnica o que sabem os enfermeiros a esse respeito Rev Enferm UFPE on line v4 n2 p 605-14 abrjun 2010

LOPES Fernanda Maia LOacutePEZ Marcelo Farani Im-pacto do sistema de aspiraccedilatildeo traqueal aberto e fecha-do na incidecircncia de pneumonia associada agrave ventilaccedilatildeo mecacircnica revisatildeo de literatura Revista Brasileira de Terapia Intensiva Satildeo Paulo v 21 n 1 2009

LAKATOS Eva Maria MARCONI Maria de Andrade Metodologia Cientiacutefica 4 ed Satildeo Paulo Atlas 2006

MEINBERG Maria Cristina de Avila et al Uso de clo-rexidina 2 gel e escovaccedilatildeo mecacircnica na higiene bucal de pacientes sob ventilaccedilatildeo mecacircnica efeitos na pneu-monia associada a ventilador Revista Brasileira de Te-rapia Intensiva Satildeo Paulo v 24 n4 2012

MINAYO Maria Ceciacutelia Pesquisa social teoria meacuteto-do e criatividade 29 ed Petroacutepolis RJ Vozes 2010

NEPOMUCENO Raquel de Medonccedila SILVA Lolita Dopico da Pesquisa bibliograacutefica dos sistemas de vigi-lacircncia em ventilaccedilatildeo mecacircnica o estado da arte na en-fermagem Revista Eletrocircnica de Enfermagem v 9 n 1 p 191-199 2007

OLIVEIRA Adriana Cristina et al Infecccedilotildees relaciona-das agrave assistecircncia em sauacutede e gravidade cliacutenica em uma unidade de terapia intensiva Revista Gauacutecha de Enfer-magem Porto Alegre v 33 n 3 2012

POLIT Denise F BECK Cheryl Tatano HUNGLER Bernadette P Fundamentos da pesquisa em enferma-

gem meacutetodos avaliaccedilatildeo e utilizaccedilatildeo 5 ed Porto Ale-gre Artmed 2004

POMBO Carla Mocircnica Nunes ALMEIDA Paulo Ceacutesar de RODRIGUES Jorge Luiz Nobre Conhecimento dos profissionais de sauacutede na Unidade de Terapia Intensiva sobre prevenccedilatildeo de pneumonia associada agrave ventilaccedilatildeo mecacircnica Revista Ciecircncia amp Sauacutede Coletiva Rio de Janeiro v 15 2010

RODRIGUES et al Ventilaccedilatildeo Mecacircnica evidecircncias para o cuidado de enfermagem Escola Anna Nery Rio de Janeiro v 16 n 4 2012

SANTOS Ana Silvia Esauacute dos NOGUEIRA Lucyene Aparecida de Andrade MAIA Andre Benetti da Fonse-ca Pneumonia Associada agrave Ventilaccedilatildeo Mecacircnica Pro-tocolo de Prevenccedilatildeo Revista UNILUS Ensino e Pes-quisa Satildeo Paulo v10 n 20 2013

SILVA Sabrina Guterres da NASCIMENTO Eliane Re-gina Pereira do SALLES Raquel Kuerten de Bundle de prevenccedilatildeo da pneumonia associada agrave ventilaccedilatildeo mecacirc-nica uma construccedilatildeo coletiva Revista Texto amp Contex-to- Enfermagem Florianoacutepolis v 21 n 4 2012

SILVEIRA et al Higiene bucal praacutetica relevante na pre-venccedilatildeo de pneumonia hospitalar em pacientes em esta-do criacutetico Revista Acta Paulista de Enfermagem Satildeo Paulo v 23 n 5 2010

SOCIEDADE PAULISTA DE INFECTOLOGIA Dire-trizes sobre pneumologia associada agrave ventilaccedilatildeo me-cacircnica Satildeo Paulo Office 2006

SOUZA Carolina Ramos de SANTANA Vivian Ta-ciana Simioni Impacto da aspiraccedilatildeo supra-cuff na pre-venccedilatildeo da pneumonia associada agrave ventilaccedilatildeo mecacircnica Revista Brasileira de Terapia Intensiva Satildeo Paulo v 24 n 4 2012

ZEITOUN Sandra Salloum et al Incidecircncia de pneu-monia associada agrave ventilaccedilatildeo mecacircnica em pacientes submetidos agrave aspiraccedilatildeo endotraqueal pelos sistemas aberto e fechado estudo prospectivo ndash dados prelimi-nares Revista Latino-Americana de Enfermagem Ri-beiratildeo Preto v9 n1 2001

INSTITUTE FOR HEALTHCARE IMPROVEMENT How-to Guide prevent ventilator-associated pneumo-nia Cambridge MA 2012

APLICACcedilAtildeO DO TESTE DE MICRONUacuteCLEO PARA AVALIACcedilAtildeO DE POTENCIAL GENOTOacuteXICO EM EPITEacuteLIO ORAL DE ESTUDANTES UNIVERSITAacuteRIOS

Luis Eduardo Meira Faria

Jacqueline Ramos Machado Braga

Resumo

O cacircncer bucal eacute uma neoplasia que se instala no epiteacutelio oral e pode ser originada a partir de da-nos acumulados no DNA celular onde agentes genotoacutexicos como aacutelcool fumo maacute higienizaccedilatildeo bucal e lesotildees teciduais provocadas por aparelhos ortodocircnticos contribuem como fatores de risco para predisposiccedilatildeo a alteraccedilotildees geneacuteticas ou morte celular O presente trabalho busca a interpre-taccedilatildeo dos efeitos provocados por alguns destes agentes agraves ceacutelulas do epiteacutelio oral pela observaccedilatildeo da presenccedila de binucleaccedilatildeo e de micronuacutecleos pequenos fragmentos globulares de DNA que se formam durante a divisatildeo celular Para a realizaccedilatildeo do trabalho utilizaram-se 30 estudantes da Universidade Federal do Recocircncavo da Bahia submetidos ao preenchimento de questionaacuterios de caracterizaccedilatildeo de haacutebitos e consumo de bebidas Os selecionados foram classificados em grupos distintos abstecircmios alcoolistas e usuaacuterios de aparelho ortodocircntico A coleta do material bioloacutegi-co foi feita com escova do tipo cytobrush para a retirada das ceacutelulas epiteliais da mucosa oral As ceacutelulas foram fixadas em soluccedilatildeo salina a 09 e fixador Carnoy e as lacircminas de esfregaccedilo foram coradas com SchiffFast-Green A anaacutelise das lacircminas foi realizada em microscopia oacuteptica A presenccedila de micronuacutecleos e binucleaccedilatildeo foi identificada em todos os grupos poreacutem o nuacutemero de achados de ambas foi maior no grupo de alcoolistas do que nos grupos de usuaacuterios de aparelho ortodocircntico e no grupo-controle Podemos concluir que o teste do Micronuacutecleo eacute uma importan-te ferramenta quantitativa para se prever a predisposiccedilatildeo ao cacircncer bucal evidenciando o consu-mo de bebidas alcooacutelicas como um dos maiores agentes de efeito genotoacutexico Eacute pois necessaacuteria a conscientizaccedilatildeo dos estudantes e da populaccedilatildeo sobre as consequecircncias do uso frequente

Universidade Federal do Recocircncavo da Bahia (UFRB) ndash Centro de Ciecircncias Agraacuterias Ambientais e Bioloacutegicas (CCAAB) Setor de Biologia ndash Laboratoacuterio de Imunobiologia (IMUNOBIO) E-mail ledmfariagmailcom Doutora pelo Programa de Poacutes-graduaccedilatildeo em Imunologia da Universidade Federal da Bahia Vice- Coor-denadora Bacharelado em Biologia Universidade Federal do Recocircncavo da Bahia Laboratoacuterio de Imuno-biologia (IMUNOBIO) CCAABUFRB E-mailjacquebragaglobocom

FARIA LEM BRAGA JRM | Aplicaccedilatildeo do teste de micronuacutecleo para avaliaccedilatildeo de potencial genotoacutexico em epiteacutelio oral

Palavras-chave

Neoplasia Cacircncer bucal Fumo Aacutelcool Citogeneacutetica

1 IntroduccedilatildeoA entrada de jovens adultos no Ensino Superior eacute um momento de mudanccedila inicialmente marcada pela realizaccedilatildeo de estar em uma universidade pro-movendo novas relaccedilotildees sociais e formas de com-portamento Esta fase da vida vem acompanhada de mudanccedilas bioloacutegicas e caracteriacutestica instabili-dade psicossocial (WAGNER ANDRADE 2008) Estudos epidemioloacutegicos sobre o uso de bebidas alcooacutelicas e outras drogas tecircm demonstrado que os estudantes universitaacuterios representam o grupo mais susceptiacutevel ao abuso de aacutelcool havendo o crescente aumento do consumo e de usuaacuterios dependentes ao longo do tempo o que representa um problema crocircnico observado tambeacutem na populaccedilatildeo em ge-ral e que se inicia em idades cada vez mais reduzi-das (GALDUROacuteZ CAETANO 2004 ANDRADE SILVEIRA 2013)

De acordo com estimativas do INCA (2014) para os anos de 2014 e 2015 satildeo esperados no Brasil cer-ca de 580 mil novos casos de cacircncer Para os casos de neoplasias da cavidade oral no ano de 2014 satildeo estimados 11280 em homens e 4010 em mulheres De acordo com Ramirez e Saldanha (2002) o consu-mo de bebidas alcooacutelicas e o tabagismo representam os fatores de maior contribuiccedilatildeo para o desenvol-vimento de lesotildees malignas na cavidade oral pelo dano causado ao DNA celular podendo aumentar em ateacute 38 vezes seu risco quando estatildeo simultanea-mente presentes (ZYGOGIANNI et al 2011) En-tretanto segundo Brener et al (2007) o consumo isolado de aacutelcool natildeo estaacute associado agrave fase inicial da carcinogecircnese oral podendo esse ser um agente potencializador dos efeitos carcinoacutegenos do cigarro

O aacutelcool eacute considerado genotoacutexico devido agrave sua capacidade de gerar erros durante a divisatildeo celu-lar em ceacutelulas com elevadas taxas mitoacuteticas mo-dificando o seu padratildeo normal e gerando lesotildees preacute-neoplaacutesicas (DIacuteAZ et al 2013) O acetaldeiacutedo

composto resultante da metabolizaccedilatildeo do aacutelcool eacute o responsaacutevel pelo aumento da passagem de carci-noacutegenos pelas membranas celulares com atividade solubilizante das mesmas permitindo a entrada de substacircncias potencialmente genotoacutexicas nas ceacutelu-las (HOMANN et al 1997)

Existem diversos agentes fiacutesicos que geram irritaccedilatildeo crocircnica na mucosa oral dentre os quais podemos evidenciar os aparelhos ortodocircnticos dentaduras dentes irregulares alimentos quentes ou picantes relatados como fatores que contribuem para o de-senvolvimento de lesotildees malignas (ANDRADE et al 2005) Segundo Mashberg e Samit (1995) ape-nas a irritaccedilatildeo fiacutesica nesse tecido representa pouco ou nenhum efeito sobre o processo natural do carci-noma oral Outros fatores associados como maacute hi-gienizaccedilatildeo bucal e exposiccedilatildeo ocupacional tambeacutem tecircm sido descritos na literatura como contribuintes ao desenvolvimento de neoplasias (HOMANN et al 1997 FLORES YAMAGUCHI 2008 STICH ROSIN 1983 TOLBERT et al 1992)

A composiccedilatildeo do micronuacutecleo eacute representada por fraccedilotildees de cromaacutetides ou cromossomos acecircntricos ou aberrantes que natildeo migraram para o nuacutecleo principal apoacutes a divisatildeo mitoacutetica (STICH ROSIN 1983 TOLBERT et al 1992) A formaccedilatildeo do mi-cronuacutecleo em tecido epitelial pode ser resultante de uma lise na moleacutecula de DNA dias ou semanas apoacutes a accedilatildeo de carcinoacutegenos quando as ceacutelulas da camada basal estatildeo em divisatildeo e quando o reparo eacute pouco eficiente (FENECH et al 1999)

De acordo com Carrad (2007) apesar de o aumen-to da frequecircncia de micronuacutecleos estar relaciona-do com a interaccedilatildeo dos agentes genotoacutexicos sua presenccedila natildeo pode ser entendida como um evento necessariamente negativo Seu aparecimento pode decorrer do mecanismo de adaptaccedilatildeo que o orga-nismo realiza em resposta a um dano provocado

por agentes internos ou externos para que a ceacutelula mantenha suas funccedilotildees

Stich (1983) enfatiza que o Teste do Micronuacutecleo (MN) eacute uma ferramenta de auxiacutelio ao processo de indicaccedilatildeo de lesatildeo preacute-neoplaacutesica atraveacutes da men-suraccedilatildeo da quantidade dessas alteraccedilotildees encon-tradas nas ceacutelulas com maior exposiccedilatildeo a agentes mutagecircnicos Esse teste considerado padratildeo ouro para avaliaccedilatildeo citogeneacutetica de lesotildees que ocorrem no DNA pode ser utilizado no monitoramento de indiviacuteduos frequentemente expostos aos fatores de risco sendo um indicativo para a mudanccedila de haacutebi-tos para aqueles indiviacuteduos que ainda natildeo apresen-taram sinais evidentes de danos ou de alteraccedilotildees ce-lulares (ANDRADE et al 2005 CARVALHO et al 2002) O uso de teacutecnicas de hibridizaccedilatildeo fluores-cente in situ tem permitido encontrar a origem dos micronuacutecleos promovendo a determinaccedilatildeo com mais eficaacutecia do efeito clastogecircnico e aneugecircnico de agentes genotoacutexicos (ZALACAIN et al 2005)

A avaliaccedilatildeo do potencial mutagecircnico de agentes quiacutemicos fiacutesicos e bioloacutegicos permite uma maior compreensatildeo dos fatores de predisposiccedilatildeo agrave ocor-recircncia de neoplasias Neste sentido a elaboraccedilatildeo de estudos controlados por meio da aplicaccedilatildeo do Tes-te do MN permite a avaliaccedilatildeo dos fatores de preacute-disponibilidade para o desenvolvimento do cacircncer bucal em grupos expostos a agentes genotoacutexicos O presente estudo buscou verificar os efeitos genotoacute-xicos provocados por alguns desses agentes agraves ceacute-lulas do epiteacutelio oral de estudantes universitaacuterios

2 MetodologiaO presente estudo foi desenvolvido com estudantes da Universidade Federal do Recocircncavo da Bahia (UFRB) na faixa etaacuteria entre 18 e 26 anos sele-cionados a partir de um questionaacuterio elaborado e baseado no teste AUDIT (Alcohol Use Disorders Identification Test) padronizado pela OMS (Or-ganizaccedilatildeo Mundial de Sauacutede) (WHO 2001) que buscou caracterizar os haacutebitos para o consumo de bebidas alcooacutelicas no grupo estudado Todo o pro-

tocolo foi aprovado pelo Comitecirc de Eacutetica em Pes-quisa com Seres Humanos da UFRB sob no CAAE 02768212000000056 Como criteacuterios de exclusatildeo foram retirados aqueles indiviacuteduos com lesotildees visiacute-veis na boca aqueles que colocaram aparelho or-todocircntico nos uacuteltimos 12 meses ou com consumo menor que 12 dosessemana Todos os outros par-ticipantes da pesquisa que natildeo obedeceram aos cri-teacuterios de exclusatildeo foram incluiacutedos Apoacutes o preen-chimento do questionaacuterio os estudantes elegiacuteveis foram subdivididos em 3 grupos distintos com 10 indiviacuteduos cada etilistas (consumo de 12 unidades ou mais nas uacuteltimas duas semanas onde cada uni-dade equivale a 1 copo de cerveja ou chopp 1 taccedila de vinho ou frac12 dose de bebida destilada) usuaacuterios de aparelho ortodocircntico e abstecircmios natildeo usuaacuterios de aparelho e natildeo fumantes (grupo- controle)

Para a anaacutelise do efeito genotoacutexico foram utiliza-das ceacutelulas da mucosa bucal atraveacutes da teacutecnica de Stich e Rosin (1983) No procedimento utilizou-se para a coleta das ceacutelulas uma escova tipo cytobrush friccionando levemente a regiatildeo da borda lateral da liacutengua assoalho bucal e laacutebio inferior O material coletado foi armazenado em tubos esteacutereis conten-do 2 ml de soluccedilatildeo de cloreto de soacutedio a 09 (so-luccedilatildeo fisioloacutegica) e 3 ml de fixador Carnoy arma-zenado sob refrigeraccedilatildeo ateacute o uso no ensaio Foram confeccionadas duas lacircminas por indiviacuteduo cora-das pela reaccedilatildeo de Feulgen (Schiff Fast-Green) No total foram analisadas 1000 ceacutelulas por indi-viacuteduo A anaacutelise das lacircminas foi realizada por um uacutenico avaliador em teste cego e com a utilizaccedilatildeo de um microscoacutepio oacuteptico em aumento de 400x Para o tratamento estatiacutestico dos dados foram rea-lizados testes natildeo parameacutetricos de Mann-Whitney para a comparaccedilatildeo da frequecircncia de alteraccedilotildees entre os grupos expostos e o controle e Kruskal-Wallis entre os trecircs grupos utilizando o software GraphPad Prism 5reg com grau de significacircncia de 5

3 Resultados e DiscussatildeoOs resultados sobre a caracterizaccedilatildeo do consumo de bebidas alcooacutelicas no grupo etilista demons-

traram que a cervejachopp foi o tipo com maior consumo de unidades durante o periacuteodo de expo-siccedilatildeo com 854 seguido das bebidas destiladas 127 e vinho com 19 Os dados do presente estudo corroboram os achados de Barbosa et al (2013) que em um estudo realizado com 338 es-tudantes de Medicina na Universidade Federal do Maranhatildeo verificou que 642 deles consumiam bebidas alcooacutelicas sendo o tipo mais consumido a cervejachope com 7834 de preferecircncia Em outro estudo realizado com estudantes de Psicolo-gia da Universidade Federal do Espirito Santo Dos Santos (2013) verificou que com relaccedilatildeo ao uso de drogas psicoativas liacutecitas a mais utilizada tambeacutem foi o aacutelcool (5249) seguida do tabaco (1312)

Os achados das alteraccedilotildees nucleares demonstra-ram que em todos os grupos analisados houve pre-senccedila de algum tipo de alteraccedilatildeo Os resultados do Graacutefico 1 mostram que desse total o grupo que apresentou maior frequecircncia foi o grupo etilista (5326) seguido do grupo de usuaacuterios de apa-relho (2391) quando comparados com o gru-po-controle (2283) A anaacutelise estatiacutestica mos-trou significacircncia ao comparar os grupos testados (Kruskal-Wallis p=00252)

Graacutefico 1 Total de alteraccedilotildees nucleares verificadas nos grupos testados

As ceacutelulas binucleadas satildeo ceacutelulas que apresentam dois nuacutecleos principais dispostos com certa pro-ximidade podendo estar unidos apresentando tanto morfologia como coloraccedilatildeo semelhantes a um nuacutecleo normal Tal anormalidade natildeo parece estar diretamente relacionada a fatores presentes

no DNA inicial mas com eventos que ocorrem ao final da divisatildeo celular resultando em uma ceacutelu-la 4n (TORRES-BUGARIacuteN e RAMOS-IBARRA 2013) No presente estudo quando se analisou o tipo mais frequente de alteraccedilatildeo em cada grupo testado verificou-se que a presenccedila de binuclea-ccedilotildees (Figura 1) foi maior no grupo etilista (554) quando comparado aos grupos de usuaacuterios de aparelho (1764) e controle (2352) (Graacutefico 2) mostrando diferenccedila significativa (Kruskal-Wallis p=00186)

Figura 1 Ceacutelula binucleada do epiteacutelio oral Au-mento 1000amp

Graacutefico 2 Presenccedila de binucleaccedilotildees (BN) nos gru-pos testados

Com relaccedilatildeo agrave detecccedilatildeo de micronuacutecleos (Figura 2) nos grupos (Graacutefico 3) o grupo etilista apresen-

tou maior frequecircncia (4634) seguido do grupo usuaacuterio de aparelho (3107) quando comparados ao controle (2195) Estes resultados demons-traram significacircncia estatiacutestica (Mann-Whitney p=01911) Entretanto em estudos anteriores uti-lizando a teacutecnica de Feulgen Fenech et al (1999) e Dietz (2000) natildeo encontraram diferenccedila signi-ficativa entre o grupo-controle e o etilista para a presenccedila de micronuacutecleos Apesar de tais discre-pacircncias o aumento na frequecircncia de micronuacutecleos natildeo necessariamente indica se eacute possiacutevel predizer a possibilidade de transformaccedilatildeo maligna na medi-da em que a teacutecnica natildeo permite avaliar a impor-tacircncia dos fragmentos quebrados para a linhagem celular avaliada tampouco se o DNA presente no MN pode ou natildeo ser transcrito Por outro lado se houver exposiccedilatildeo sucessiva a agentes genotoacutexicos a capacidade de reparo do organismo fatalmente seraacute suplantada o que pode levar a fenocircmenos degenerativos capazes de gerar morte celular ou danos cumulativos no sentido da transformaccedilatildeo maligna (HOMANN et al 1997)

Figura 2 Micronuacutecleo (MN) em ceacutelula do epiteacutelio oral Aumento 1000amp

Graacutefico 3 Presenccedila de micronuacutecleos (MN) nos grupos testados

De acordo com Zalacain (2005) existem outros fatores amplamente estudados que podem inter-ferir no aumento da frequecircncia de micronuacutecleos e que natildeo estatildeo associados a agentes genotoacutexicos dentre eles podem-se ressaltar a idade (superior a 35 anos) gecircnero (mulheres) como tambeacutem a pre-senccedila de homocisteiacutena no plasma a carecircncia de folato e de vitamina B12 fatores natildeo avaliados no presente estudo

4 ConclusatildeoAs alteraccedilotildees citogeneacuteticas avaliadas principal-mente a presenccedila de micronuacutecleo e binucleaccedilatildeo demonstraram ser importantes indicadores de predisposiccedilatildeo agrave formaccedilatildeo de lesotildees preacute-neoplaacute-sicas com frequecircncia maior em usuaacuterios de aacutel-cool do que em usuaacuterios de aparelhos ortodocircnti-cos O Teste do Micronuacutecleo por sua facilidade de implantaccedilatildeo e baixo custo pode ser utilizado como ferramenta de investigaccedilatildeo epidemioloacutegi-ca e genotoacutexica em indiviacuteduos que tecircm haacutebitos nocivos agrave sauacutede e pela exposiccedilatildeo a fatores am-bientais diversos

APPLICATION OF MICRONUCLEUS TEST FOR EVALUATION OF GENOTOXIC POTENTIAL IN ORAL EPITHELIUM OF UNIVERSITY STUDENTS

Abstract

The oral cancer is a neoplasia that installs in the oral epithelium and may originate from accumu-lated damage to cellular DNA where genotoxic agents such as alcohol cigarette poor oral hygie-

ne and tissue damage caused by orthodontic appliances are also risk factors for predisposition of genetic changes or cell death This study aims the interpretation of the effects of some of these agents in the cells of the oral epithelium by observing the presence of micronuclei and binuclea-tion small globular DNA fragments formed during cell division To carry out the work was used 30 students of the Federal University of Renconcavo from Bahia submitted to fill characterization habits questionnaires and consumption of alcohol Those selected were classified into different groups abstainers alcoholics and orthodontic appliance users The collection of biological mate-rial was made with cytobrush to exfoliate the epithelial cells of the oral mucosa Cells were fixed in 09 saline solution and Carnoy fixative and the slides were stained with Schiff Fast Green Slide analysis was performed in optical microscopy The presence of micronuclei and binuclea-tion was identified in all groups but the number of both findings was higher in alcoholics than in orthodontic appliance user groups and the control group We can conclude that the micronucleus test is an important quantitative tool to predict the predisposition to oral cancer evidencing the consumption of alcohol as an important agent of genotoxic effects and then necessary the aware-ness of students and the general public about consequences of frequent use

Keywords

Neoplasia Oral cancer Tobacco Alcohol Cytogenetic

ReferecircnciasANDRADE M G S et al Micronuacutecleo um importante marcador bioloacutegico intermediaacuterio na prevenccedilatildeo do cacircn-cer bucal Rev Odontol Ciecircnc v 20 n 48 p 137-141 2005

BARBOSA F L et al Uso de Aacutelcool entre Estudantes de Medicina da Universidade Federal do Maranhatildeo Rev Bras Edu Meacuted v37 n 1 p 89-95 2013

BRENER S et al Carcinoma de ceacutelulas escamosas bu-cal uma revisatildeo de literatura entre o perfil do paciente estadiamento cliacutenico e tratamento proposto Rev Bras Cancerol v 53 n 1 p 63-9 2007

CARRAD V C et al Teste dos Micronuacutecleos ndash Um Bio-marcador de Dano Genotoacutexico em Ceacutelulas Descamadas da Mucosa Bucal Rev Fac Odontol Porto Alegre v 48 n 13 p 77-81 2007

ANDRADE A G de SILVEIRA C M Problemas comportamentais ligados ao uso de aacutelcool Revista USP n 96 2013

CARVALHO M B de et al Correlaccedilatildeo entre a evoluccedilatildeo cliacutenica e a frequecircncia de micronuacutecleos em ceacutelulas de pa-cientes portadores de carcinomas orais e da orofaringe Rev Assoc Med Bras v 48 n 4 p 317-322 2002

DIacuteAZ A C MORA E S HERRERA A Presencia de micronuacutecleos en ceacutelulas epiteliales de enciacuteas como marcador de inestabilidad cromosomal Revisioacuten siste-maacutetica Avances en Odontoestomatologiacutea v 29 n 2 p 95-102 2013

DIETZ J et al Pesquisa de micronuacutecleos na mucosa esofaacutegica e sua relaccedilatildeo com fatores de risco ao cacircncer de esocircfago Rev Ass Med Bras v 46 n 3 p 207-11 2000

SANTOS M V F PEREIRA D S DE SIQUEIRA M M Uso de aacutelcool e tabaco entre estudantes de Psicolo-gia da Universidade Federal do Espiacuterito Santo J Bras Psiq v 62 n 1 p 22-30 2013

FLORES M YAMAGUCHI M U Teste do micronuacute-cleo uma triagem para avaliaccedilatildeo genotoacutexica Rev Sauacute-de e Pesquisa v 1 n 3 p 337-340 2008

HOMANN N et al High acetaldehyde levels in saliva after ethanol consumption methodological aspects and pathogenetic implications Carcinogenesis v 18 n 9 p 1739-1743 1997

INCA- Instituto Nacional de Cacircncer Joseacute Alencar Go-mes da Silva Coordenaccedilatildeo de Prevenccedilatildeo e Vigilacircncia Estimativa 2014 Incidecircncia de Cacircncer no Brasil Rio de Janeiro INCA 2014

MASHBERG A SAMIT A Early diagnosis of asymp-tomatic oral and oropharyngeal squamous cancers CA a cancer journal for clinicians v 45 n 6 p 328-351 1995

RAMIREZ A SALDANHA P H Micronucleus Inves-tigations Of Alcoholic Patients With Oral Carcinomas Genetic Molecular Res v 1 n 3 p 246-260 2002

STICH HF ROSIN M Quantitating the synergistic effect of smoking and alcohol consumption with the Micronucleus Test on human buccal mucosa cells Int J Cancer v 31 n 3 p 305-308 1983

TOLBERT P E SHY C M ALLEN J W Micronuclei and other nuclear anomalies in buccal smears methods development Mutation Research v 271 p 69-77 1992

TORRES-BUGARIacuteN O RAMOS-IBARRA M L Util-ity Micronucleus Test and Nuclear Abnormalities in Ex-foliated Cells of Oral Mucosa in the Evaluation of Geno-toxic and Cytotoxic Damage International Journal of Morphology v 31 n 2 p 650-657 2013

GALDUROacuteZ J C F CAETANO R Epidemiologia do uso de aacutelcool no Brasil Rev Bras Psiquiatr v 26 n 1 p3-6 2004

ZALACAIN M SIERRASESUMAGA L PATINtildeO A El ensayo de micronuacutecleos como medida de inestabili-dad geneacutetica inducida por agentes genotoacutexicos 2005 An Sist Sanit Navar v 28 n 2 p 227-236 2005

FENECH M et al The Human Micronucleus Project An international collaborative study on the use of the micronucleus technique for measuring DNA damage in humans Mutat Res v 428 n 1 p 271-283 1999

WAGNER G A DE ANDRADE A G Uso de aacutelcool tabaco e outras drogas entre estudantes universitaacuterios brasileiros Revista de Psiquiatria Cliacutenica v 35 p 48-54 2008

ZYGOGIANNI A G et al Oral squamous cell can-cer early detection and the role of alcohol and smok-ing Head Neck Oncol v 3 n 2 p 1-12 2011

WORLD HEATH ORGANIZATION (WHO) Depart-ment of Mental Health and Substance Dependence the alcohol use disorders test Geneva OMS 2001

ldquoDO ROSA AO AZULrdquo NO CAcircNCER DE MAMA UMA PESQUISA BIBLIOGRAacuteFICA SOBRE A NEOPLASIA MAMAacuteRIA NOS DIFERENTES GEcircNEROS

Aline Abdon Lima

Resumo

Este estudo aborda o variado comportamento do carcinoma mamaacuterio nos diferentes gecircneros Tem como objetivo identificar a partir da literatura o que tem sido publicado cientificamente sobre o cacircncer de mama nos diferentes gecircneros com rara ocorrecircncia em homens e algumas de suas condutas terapecircuticas enfatizando a importacircncia de seu diagnoacutestico precoce para melhor tratamento e prognoacutestico Trata-se de uma pesquisa do tipo revisatildeo bibliograacutefica realizada em sites cientiacuteficos livros e manuais do Ministeacuterio da Sauacutede Os resultados deste estudo nos mostram que dos 42 artigos analisados a maioria eacute de abordagem qualitativa e publicada na Regiatildeo Su-deste apenas 4 artigos (95) abordavam a neoplasia mamaacuteria em homens e apenas 325 deste artigos foram publicados em revistas de enfermagem

Palavras-chave

Cacircncer de mama Cacircncer de mama no homem Epidemiologia

1 IntroduccedilatildeoResponsaacutevel pelo maior nuacutemero de oacutebitos no mundo em mulheres e considerado raro para ca-sos no gecircnero masculino o cacircncer de mama eacute um problema de sauacutede que acomete os diferen-tes grupos culturais e sociais e que exige assistecircn-cia de uma equipe interdisciplinar composta por meacutedico enfermeiro psicoacutelogo fisioterapeuta tera-peuta ocupacional assistente social e nutricionis-

ta visando a um atendimento integral ao cliente (BRASIL 2004 FUNGHETO et al 2003)

Como na maioria dos casos de carcinoma a neo-plasia maligna das mamas natildeo tem causa definida embora fatores extriacutensecos comportamentais e geneacuteticos associem-se a um risco aumentado para desenvolvecirc-la sendo assim muito importante sua detecccedilatildeo precoce para que pacientes diagnostica-dos tenham tratamento de qualidade com me-

Enfermeira Especialista em Enfermagem em Oncologia pela Atualiza Cursos E-mail alineabdonnyahoocombr

LIMA AA | ldquoDo rosa ao azulrdquo no cacircncer de mama uma pesquisa bibliograacutefica sobre a neoplasia mamaacuteria nos diferentes gecircneros

nores riscos de complicaccedilotildees e mau prognoacutestico (BRASIL 2004 2011)

Segundo dados da Agecircncia Internacional para Pes-quisa em Cacircncer (IARC)OMS) em 2008 foram estimados 124 milhotildees de novos casos de cacircncer sendo 129 milhotildees destes casos detectados como carcinoma mamaacuterio No Brasil em 2010 eram es-perados cerca de 490 casos de carcinoma mamaacuterio no sexo masculino e 49240 novos casos femini-nos A Regiatildeo Sudeste eacute o local com maior taxa de incidecircncia com risco estimado de 65 novos casos para cada 100 mil mulheres (BRASIL 2011 MI-CHELLI 2010)

Diferente das altas taxas de incidecircncia dos casos femininos estudos revelam que para cada 100 no-vos casos de cacircncer de mama diagnosticados em mulheres apenas 1 ou 08 acontece em homens (BRASIL 2011 LANDIM et al 2003 LEME et al 2006) Mesmo sendo incomum a ocorrecircncia de casos nesse gecircnero vale ressaltar a importacircncia da informaccedilatildeo sobre tal acontecimento uma vez que a populaccedilatildeo de modo geral considera o cacircncer de mama exclusivo do sexo feminino Consequente-mente eacute rara a detecccedilatildeo precoce no sexo masculino

A escolha deste tema pela autora desenvolveu-se a partir da sensibilizaccedilatildeo com casos de cacircncer de mama em pessoas proacuteximas junto agraves quais passa-mos a observar e a vivenciar as fases de prevenccedilatildeo detecccedilatildeo precoce diagnoacutestico e tratamento natildeo apenas como estudantes do curso de graduaccedilatildeo em enfermagem mas passamos a lidar e compar-tilhar todos os sentimentos emoccedilotildees e trajetoacuteria para o tratamento de uma doenccedila muito comum mas de difiacutecil inclusive pronuacutencia para familia-res e doentes O Cacircncer

Apoacutes essa sensibilizaccedilatildeo houve grande curiosida-de a respeito do comportamento de tal doenccedila no gecircnero masculino Afinal o cacircncer de mama eacute ex-clusivamente feminino E como eacute feito o tratamen-to dessa patologia para os homens

Para responder a esses questionamentos o pre-sente estudo tem como objetivo identificar o com-

portamento do carcinoma mamaacuterio nos diferentes gecircneros e suas condutas terapecircuticas enfatizando a importacircncia do diagnoacutestico precoce para melhor tratamento e prognoacutestico

Este estudo pretende ser relevante uma vez que existe consideraacutevel aumento no nuacutemero de casos confirmados para uma doenccedila em que a informa-ccedilatildeo e o diagnoacutestico precoce satildeo de grande impor-tacircncia para seu prognoacutestico Descrever o processo sauacutededoenccedila na mulher eacute importante assim como descrevecirc-la em homens estimula a curiosidade e a importacircncia da seguinte informaccedilatildeo homens tam-beacutem podem desenvolver o cacircncer de mama

21 O Cacircncer

O organismo eacute constituiacutedo de milhotildees de ceacutelulas Estas ceacutelulas ao longo da vida crescem sofrem processos de divisotildees e morrem O significado de cacircncer nada mais eacute do que o crescimento fora de controle de ceacutelulas do corpo as quais realiza-ratildeo os processos de crescimento e divisatildeo sem os mecanismos de controle natural de morte celular (BRASIL 2004 2011)

Dentre os diferentes tipos de tumores malignos mamaacuterios o carcinoma eacute o de maior relevacircncia sendo este o mais frequente e uma das principais causas de morte por cacircncer Desenvolvido nasceacute-lulas epiteliais o carcinoma pode ter origem em qualquer tecido e afetar qualquer oacutergatildeo origi-nando as metaacutestases (BOGLIOLO BRASILEIRO FILHO 2006)

22 Neoplasia Mamaacuteria

Constituiacuteda por loacutebulos ductos e estroma o teci-do mamaacuterio eacute comum em ambos os sexos ateacute a puberdade Nesta fase atraveacutes de hormocircnios pro-duzidos nos ovaacuterios ocorre o desenvolvimento dos ductos loacutebulos e aumento de seu volume nas meninas (JARVYS 2002)

No sexo masculino os ductos mamaacuterios natildeo so-frem desenvolvimento e em virtude disso o cacircn-cer de mama em homens torna-se raro uma vez que seu tecido mamaacuterio eacute uma estrutura rudimen-tar e natildeo sofre a mesma exposiccedilatildeo hormonal pela qual as mulheres passam da puberdade ateacute a vida adulta (LANDIM NATIONS 2003 p 192)

O subtipo mais comum do cacircncer de mama eacute o mes-mo em ambos os sexos sendo o ductal infiltrativo o mais comum o tipo lobular eacute raramente encontra-do em virtude de a mama masculina ser rudimentar e natildeo possuir loacutebulos (SILVA et al 2008)

Sua etiologia ainda eacute pouco conhecida poreacutem exis-tem fatores frequentemente associados a esse tipo de neoplasia nos homens fatores geneacuteticos fatores ambientais fatores hormonais e outros fatores tais como orquite puberdade tardia anormalidades testiculares incluindo a ocorrecircncia de parotidite antes dos 20 anos hipercolesterolemia heacuternia in-guinal congecircnita e orquiectomia unilateral e bilate-ral (SILVA et al 2008 LEME et al 2006)

Segundo Arauacutejo et al (2007) o prognoacutestico e o comportamento desta patologia satildeo os mesmos em ambos os sexos quando em estaacutegios iguais poreacutem em virtude do desconhecimento do pro-blema pelos pacientes e muitas vezes pela proacutepria equipe de sauacutede os homens geralmente tecircm diag-noacutestico tardio e apresentam maior disseminaccedilatildeo da doenccedila

3 Metodologiaa | Quanto agrave natureza

Trata-se de uma revisatildeo bibliograacutefica com aborda-gem quantitativa que utiliza a abordagem qualita-tiva para apresentar os dados (GIL 2002)

b | Quanto ao objetivo

Tem caraacuteter exploratoacuterio com a finalidade de ana-lisar textos cientiacuteficos jaacute publicados permitindo agrave autora anaacutelise objetiva e criteriosa de forma que facilite maior compreensatildeo a respeito do tema pro-posto (GIL 2002)

c | Quanto aos procedimentos

Tal pesquisa foi desenvolvida com base em livros de leitura corrente manuais do Ministeacuterio da Sauacute-de e publicaccedilotildees perioacutedicas que apresentaram pro-ximidade com o tema Foram pesquisados artigos cientiacuteficos nas bases de dados da BVS (biblioteca virtual em sauacutede) e Pub Med

A pesquisa abordaraacute o comportamento epidemio-loacutegico da neoplasia mamaacuteria nos diferentes gecircne-ros com coleta de dados realizada para os descritos sobre este tema no periacuteodo de agosto de 2011 a ja-neiro de 2014 que serviratildeo como base teoacuterica para interpretaccedilatildeo e contextualizaccedilatildeo do problema

O criteacuterio de anaacutelise dos artigos utilizados foi ba-seado nas seguintes variaacuteveis periacuteodo e local de publicaccedilatildeo dos artigos aacuterea temaacutetica abordada tipo de abordagem revista de publicaccedilatildeo e corre-laccedilatildeo com o tema estabelecido

Com base no Coacutedigo de Eacutetica dos Profissionais de Enfermagem Capiacutetulo III ndash das responsabilidades e deveres ndash esta pesquisa seraacute realizada com refe-recircncias que seratildeo descritas no presente estudo de acordo com o Art 91 respeitando os princiacutepios da honestidade e fidedignidade das informaccedilotildees apre-sentadas a eacutetica profissional bem como os direitos autorais no processo de pesquisa especialmente na divulgaccedilatildeo dos seus resultados

4 Apresentaccedilatildeo e Discussatildeo dos Resultados O INCA teve sua criaccedilatildeo em 1957 e em 1980 foi criado o Pro-Onco As primeiras iniciativas contra o cacircncer de mama comeccedilam a aparecer em 2000 e no final de 2005 foi lanccedilada a Portaria 2439GM que culminou na Poliacutetica Nacional de Aten-ccedilatildeo Oncoloacutegica Esta por sua vez estabelece dire-trizes para o controle das neoplasias malignas no Brasil desde a promoccedilatildeo de sauacutede ateacute os cuidados paliativos (PARADA et al 2008)

Fazendo-se um breve histoacuterico com base nos arti-gos publicados no Brasil o controle das neoplasias

malignas iniciou-se na deacutecada de 30 pelos pes-quisadores Maacuterio Kroeff Eduardo Rabello e Seacuter-gio Barros de Azevedo Em 1954 o Brasil foi sede do VI Congresso Internacional de Cacircncer em Satildeo Paulo em que se destacou o cacircncer como proble-ma de sauacutede puacuteblica (PARADA et al 2008)

Para a elaboraccedilatildeo deste trabalho foram pesquisa-dos artigos no periacuteodo de 2000 a 2014 nas bases de dados da Biblioteca Virtual em Sauacutede (BVS) no SCIELO (Scientific Electronic Library Online) livros e materiais eletrocircnicos A anaacutelise dos artigos foi feita levando em consideraccedilatildeo as seguintes va-riaacuteveis ano de publicaccedilatildeo local do viacutenculo aacuterea temaacutetica tipo de abordagem revista de publicaccedilatildeo e aproximaccedilatildeo com o tema

Nos uacuteltimos 14 anos foram publicados 1044 ar-tigos cientiacuteficos em portuguecircs sobre o cacircncer de mama Dessas publicaccedilotildees 42 artigos possuem proximidade com o tema proposto e apenas 4 ar-tigos (95) retratavam o comportamento da neo-plasia mamaacuteria no gecircnero masculino

Com relaccedilatildeo ao local do viacutenculo percebe-se que a maior representatividade das publicaccedilotildees foi na Regiatildeo Sudeste (571) seguida da Regiatildeo Cen-tro- Oeste com 12 NordesteNordeste com 12 das publicaccedilotildees a Regiatildeo Sul com 166 e houve um artigo cujo local do viacutenculo natildeo foi encontra-do representando 23 da pesquisa (Tabela 1)

Tabela 1 Local do Viacutenculo

REGIAtildeO QUANTIDADE PERCENTUAL

Sudeste 24 571

Sul 7 166

NorteNordeste 5 12

Centro 5 12

Natildeo Encontrado 1 23

Total 42 100

No que se refere agrave aacuterea temaacutetica das publicaccedilotildees nota-se que a maioria dos artigos foi publicada na

aacuterea de medicina e enfermagem abordando na sua maioria as especialidades de Sauacutede da Mulher (691) e apenas 4 publicaccedilotildees encontradas fazem referecircncia agrave Sauacutede do Homem (95) Os outros 214 estatildeo dispostos em epidemiologia sauacutede coletivapuacuteblica e educaccedilatildeo em sauacutede sendo que existem artigos que possuem mais de uma aacuterea te-maacutetica abordada (Tabela 2) Outra observaccedilatildeo de grande relevacircncia eacute que dos 40 artigos estudados apenas 13 (325) foram publicados em revistas de enfermagem

Tabela 2 Aacuterea Temaacutetica

AacuteREA TEMAacuteTICA QUANTIDADE PERCENTUAL

Sauacutede da Mulher 29 691

Sauacutede do Homem 4 95

Epidemiologia 2 48

Sauacutede Puacuteblica 6 143

Educaccedilatildeo em Sauacutede

Total 42 100

Em relaccedilatildeo ao tipo de abordagem (Tabela 3) nota-se que a maior representaccedilatildeo estaacute em torno de 24 publicaccedilotildees qualitativas (572) seguida de 16 ar-tigos quantitativos (38) e 2 relatos de caso (48)

Tabela 3 Tipo de Abordagem

TIPO DE ABORDAGEM QUANTIDADE PERCENTUAL

Quantitativo 16 38

Qualitativo 24 572

Relato de caso 2 48

Total 42 100

Fonte Elaborada pela Autora

Durante a coleta de dados observou-se a publica-ccedilatildeo em 2006 de um artigo sobre as dificuldades encontradas no SUS para detecccedilatildeo precoce da neo-

plasia mamaacuteria fator contribuinte para o aumento dos nuacutemeros de oacutebitos da doenccedila Esta publicaccedilatildeo pode estar relacionada com a criaccedilatildeo do Pacto pela Sauacutede atraveacutes da Portaria 399GM de 22 de feve-reiro do mesmo ano que tem como suas priori-dades e objetivos o controle do cacircncer de colo de uacutetero e de mama e contribuir para a reduccedilatildeo da mortalidade por essas neoplasias (PARADA et al 2008 BRASIL 2006)

Para a prevenccedilatildeo primaacuteria do carcinoma mamaacute-rio eacute preciso disponibilizar informaccedilotildees para a populaccedilatildeo sobre a doenccedila seus fatores de risco o autoexame das mamas e o que fazer quando haacute a suspeita da doenccedila Segundo Parada et al (2008 p 203) ldquoeacute neste niacutevel que os meacutetodos de rastrea-mento devem ser disponibilizados e fazer parte da rotina de atenccedilatildeo agrave sauacutede conforme as diretrizesrdquo

O Ministeacuterio da Sauacutede preconiza que o ECM (exa-me cliacutenico das mamas) deve ser feito anualmente em mulheres acima dos 40 anos e em mulheres com idade entre 50 e 69 anos eacute acrescida a ma-mografia bimanual Jaacute para as mulheres que fazem parte do grupo considerado de alto risco com ida-de superior a 35 anos o ECM tambeacutem deve ser fei-to regularmente a cada ano (PARADA et al 2008)

Por ser pouco estudado no Brasil ainda natildeo exis-tem dados seguros sobre o comportamento do cacircncer de mama em homens embora seu trata-mento demonstre-se eficaz mesmo sendo baseado no tratamento seguido para o carcinoma mamaacuterio em mulheres (LEME et al 2006)

Quanto ao meacutetodo de pesquisa observa-se a quantidade de artigos qualitativos em 2006 que se justifica pelo fato de este tipo de estudo valorizar a subjetividade ou seja por se tratar de um tema que aborda principalmente a questatildeo psicoloacutegi-ca de mulheres com cacircncer de mama questotildees de afetividade imagem corporal relacionamento com os familiares sociedade e qualidade de vida este tipo de estudo eacute o que melhor se aplica para essas questotildees Para Dias et al (2004) contudo

natildeo haacute meacutetodo de pesquisa melhor ou mais im-portante todas as abordagens utilizadas pelos au-tores satildeo adequadas ao objeto de estudo

Dos quatro artigos que abordam a neoplasia ma-maacuteria em homens dois trazem o comportamento epidemioloacutegico da doenccedila com anaacutelise criacutetica sobre a escassez de artigos relacionados a este tema e outras duas publicaccedilotildees fazem relato de caso de homens idosos com cacircncer de mama

Apoacutes a leitura das quatro publicaccedilotildees nota-se que apesar de manter sua incidecircncia estaacutevel nos uacuteltimos 40 anos o cacircncer de mama em homens apre-senta aumento exponencial com a idade sendo a meacutedia para o aparecimento desta patologia em homens em torno dos 60 anos aproximadamente dez anos mais tarde do que a idade meacutedia para as mulheres No Brasil os locais de maior incidecircncia do carcinoma mamaacuterio masculino satildeo os Estados do sul do paiacutes principalmente o Rio Grande do Sul (ARAUacuteJO et al 2007 RIESGO et al 2009)

Durante a anaacutelise das publicaccedilotildees nota-se que a ginecomastia apesar de ser comum nos pacientes diagnosticados com cacircncer de mama ainda natildeo estaacute definida como fator de risco para o apareci-mento desta doenccedila em homens

O primeiro sinal cliacutenico da doenccedila assim como nas mulheres eacute descoberto na maioria das vezes pelo proacuteprio paciente e durante a realizaccedilatildeo do exame fiacutesico o achado mais comum eacute nodulaccedilatildeo subaureolar firme e indolor Outros achados en-contrados satildeo retraccedilatildeo do mamilo (9) derrames (6) e ulceraccedilotildees (6) (LEME et al 2006 RIES-GO et al 2009 SILVA et al 2008)

Para Arauacutejo et al (2007) o cacircncer de mama em homens tende a ser mais invasivo devido agrave proxi-midade com a pele e ao plano muscular levando a metaacutestases em linfonodos e agrave distacircncia sendo as mais comuns metaacutestases oacutesseas pulmonares na pleura no ceacuterebro e no fiacutegado Outro fator de grande relevacircncia para o diagnoacutestico da neoplasia mamaacuteria em homens eacute considerar a possibilidade

de tratar-se de metaacutestase decorrente do cacircncer de proacutestata (SILVA et al 2009)

Para diagnosticar essa patologia nos homens eacute necessaacuterio colher a histoacuteria cliacutenica e associaacute-la a meacutetodos de imagem e estudo anatomopatoloacutegico Para os meacutetodos de imagem incluem-se a ecogra-fia que eacute pouco utilizada na primeira abordagem e a mamografia sendo este uacuteltimo com indicaccedilatildeo limitada devido ao tamanho da mama masculina que por ser menor inviabiliza sua manipulaccedilatildeo tornando mais frequente a realizaccedilatildeo desse proce-dimento em homens obesos com mamas de maior volume (LEME et al 2006 ARAUacuteJO et al 2007)

Devido agrave falta de protocolos proacuteprios o trata-mento do cacircncer de mama masculino segue os mesmos protocolos utilizados no tratamento fe-minino Este tratamento baseia-se primeiramen-te no procedimento ciruacutergico seguido ou natildeo da radioterapia quimioterapia e da hormoniotera-pia Segundo as publicaccedilotildees analisadas o cacircncer de mama masculino apresenta maior relaccedilatildeo de positividade para receptores hormonais quando comparado aos casos femininos Esta taxa eacute supe-rior a 90 para os receptores de estroacutegeno contra 70 nos casos em mulheres e taxas masculinas entre 80 a 90 para os receptores de progesterona contra 60 nos casos femininos (RIESGO et al 2009 LEME et al 2006 SILVA et al 2008)

Segundo Silva et al (2008) e Arauacutejo et al (2009) pacientes em tratamento hormonal para cacircncer de proacutestata com estrogecircnio exoacutegeno e seu uso por transexuais caracterizam este grupo com risco au-mentado para o aparecimento do cacircncer de mama Nestes casos eacute estabelecida a hormonioterapia com a utilizaccedilatildeo de droga antiestrogecircnica (tamoxifeno)

Outra publicaccedilatildeo analisada aborda a realizaccedilatildeo do autoexame das mamas (AEM) por estudantes de enfermagem Jaacute que essas futuras profissionais tra-balharatildeo fortemente para o rastreamento precoce realizando campanhas de prevenccedilatildeo e divulgaccedilatildeo dos tratamentos disponiacuteveis acredita- se que exis-

ta tambeacutem um maior comprometimento com o rastreamento dessa patologia (BRITO et al 2004)

Sabe-se que o AEM eacute uma prevenccedilatildeo secundaacuteria ao cacircncer de mama e oferece praticidade para o indiviacuteduo uma vez que permite examinar-se e co-nhecer seu proacuteprio corpo possibilitando detecccedilatildeo precoce de nodulaccedilotildees na mama

Neste estudo as estudantes de enfermagem apre-sentam faixa etaacuteria entre 18 a 22 anos e eacute refe-rido que a maioria das acadecircmicas natildeo realiza o autoexame das mamas periodicamente configu-rando uma praacutetica incorreta Este eacute um motivo de grande relevacircncia uma vez que essas futuras profissionais atuaratildeo arduamente na luta contra o cacircncer de mama e aleacutem disso constitui um grupo de brasileiras que natildeo possuem a praacutetica do AEM fato esse preocupante quando se pensa no rastreamento da patologia em questatildeo (FER-NANDES et al 2007)

Os homens de modo geral natildeo se atentam para sinais do cacircncer de mama e acreditam que essa pa-tologia soacute se desenvolva em mulheres Atualmente devido agraves pesquisas sobre esse tema o tempo de diagnoacutestico vem caindo de 1 a 8 meses tempo que jaacute chegou a 21 meses (ARAUacuteJO et al 2007)

A pouca quantidade de publicaccedilotildees sobre o cacircncer de mama em homens eacute justificada pela raridade da doenccedila provocando surpresa de pacientes e equipe de sauacutede sem especializaccedilatildeo na aacuterea ao presenciar seu diagnoacutestico (SILVA et al 2008)

Ao se pesquisar o comportamento epidemioloacutegico do carcinoma mamaacuterio eacute de fundamental impor-tacircncia abordar as questotildees de gecircnero estabelecidas atraveacutes do processo de socializaccedilatildeo em que se ob-serva que diferentemente dos homens as mulhe-res satildeo mais participativas no processo do cuidar do proacuteprio corpo natildeo sendo este o padratildeo de com-portamento do homem o qual procura distanciar-se de questotildees que se relacionam com o feminino (GIANINI 2004 SCHRAIBER et al 2005)

Ao pontuar este assunto eis que surge outro ques-tionamento Como se distanciar de questotildees rela-cionadas ao feminino quando se tem o diagnoacutestico de uma doenccedila comumente conhecida como femi-nina uma doenccedila na qual eacute necessaacuterio expor uma parte do corpo que geralmente eacute esquecida pela maioria dos homens

Para lidar com essa pergunta eacute importante que se-jam estabelecidas estrateacutegias sobre as adaptaccedilotildees psicossociais em que os familiares e os pacientes passam por um processo de mudanccedila e que exigem redefiniccedilotildees (GIANINI 2004)

5 Consideraccedilotildees FinaisEacute possiacutevel afirmar apoacutes este estudo que a Regiatildeo Sudeste mais especificamente Satildeo Paulo e Rio de Janeiro possui maior quantidade de artigos pu-blicados Esta significativa diferenccedila em relaccedilatildeo agraves demais regiotildees apresentadas daacute-se em virtude de esses Estados possuiacuterem maior concentraccedilatildeo de recursos e por terem sido pioneiros em pesqui-sas na aacuterea da Enfermagem bem como em cursos de especializaccedilatildeo profissional para enfermeiros (ASSIS et al 1993)

Estudos mostram que quando o diagnoacutestico do carcinoma mamaacuterio em homens eacute feito nos pri-meiros 6 meses a partir dos primeiros sintomas a taxa de sobrevida de 5 a 10 anos ocorre em 90 a 70 dos casos respectivamente Jaacute para os casos cujo diagnoacutestico ocorre no periacuteodo superior a seis meses esse iacutendice cai para 71 para 5 anos e 56 para 10 anos de sobrevida (LEME et al 2006)

A atenccedilatildeo prestada pela equipe de sauacutede ao pacien-te diagnosticado com cacircncer de mama independe

do gecircnero Cabe agrave equipe multiprofissional definir condutas para o tratamento da doenccedila natildeo esque-cendo as questotildees sociais e psicoloacutegicas enfrentadas durante o periacuteodo patogecircnico e poacutes-patogecircnico

Apesar de possuir caracteriacutesticas imunoistoquiacutemi-cas e moleculares diferentes das apresentadas em mulheres (SILVA et al 2008) eacute importante res-saltar que isoladamente o gecircnero natildeo produz um fator determinante para o cacircncer de mama mas eacute fundamental abordar tais questotildees durante o pro-cesso do cuidar Eacute preciso que a equipe de sauacutede detenha conhecimento sobre o cacircncer de mama em homens e mulheres principalmente para aqueles que apresentam fatores associados ao surgimento desta doenccedila a fim de que seja realizado o ras-treamento precoce de forma eficaz e efetiva bem como sua detecccedilatildeo precoce e tratamento propor-cionando melhor prognoacutestico para os pacientes

Neste contexto eacute importante salientar que para o cacircncer de mama a detecccedilatildeo precoce eacute a principal aliada para um bom prognoacutestico e que a sauacutede da mulher e a mais recentemente adicionada a sauacute-de do homem fazem parte do modelo de atenccedilatildeo baacutesica do Sistema Uacutenico de Sauacutede (SUS) Jaacute que o niacutevel de atenccedilatildeo baacutesica eacute uma das principais por-tas de entrada no SUS e a enfermagem eacute uma ca-tegoria profissional que participa na consulta de preventivo planejamento e puerpeacuterio e atuar na educaccedilatildeo em sauacutede eacute de grande importacircncia que os profissionais desta categoria realizem pesqui-sas cientiacuteficas sobre esse tema principalmente em relaccedilatildeo ao comportamento epidemioloacutegico dessa patologia no gecircnero masculino que por ser rara e pouco conhecida necessita de mais pesquisas e estudos na aacuterea

ldquoFROM PINK TO BLUErdquo IN BREAST CANCER A BIBLIOGRAPHICAL RESEARCH ON MAMMARY NERPLASIA IN DIFFERENT GENRES

Abstract

This study focuses on the different behavior of breast carcinoma in different genres Aims to identify from the literature which has been scientifically published on breast cancer in different

genres with rare occurrence in men and some of their therapeutic approaches emphasizing the importance of early diagnosis to better treatment and prognosis This is a survey of the type of scientific literature review sites books and manuals from the health ministry The results of this study show that of the 42 articles analyzed the majority are qualitative approach and published in the southeast region only 4 articles (95) addressed breast cancer in men and only 325 of articles were published in nursing journals

Keywords

Breast Cancer Breast cancer in man Epidemiology

ReferecircnciasARAUacuteJO Daniel B de et al Metaacutestases pulmonares em homem localizaccedilatildeo incomum do tumor primaacuterio Jor-nal Brasileiro de Pneumologia Satildeo Paulo v 33 n 2 p 234-237 2007

ASSIS Marluce M et al Produccedilatildeo cientiacutefica de enfer-magem na Regiatildeo Nordeste (1988-1992) Revista Lati-no-Americana de Enfermagem Ribeiratildeo Preto v1 p 85-102 dez 1993

BRASIL Ministeacuterio da Sauacutede Controle do Cacircncer de Mama documento de Consenso Rio de Janeiro INCA 2004

BRASIL INSTITUTO NACIONAL DE CAcircNCER (INCA) Estimativa de casos para 2010 Disponiacutevel em httpwwwincagovbrestimativa2010 Acesso em 20 ago 2011

BRASIL Portaria nordm 399GM de 22 de Fevereiro de 2006 Disponiacutevel em httpdtr2001saudegovbrsasPORTARIASPort2006GMGM-399htm Acesso em 4 maio 2012

BRASIL Coacutedigo de Eacutetica de Enfermagem Disponiacute-vel em httpsiteportalcofengovbrnode4158 Acesso em 11 maio 2012

BRITO Cleidiane Maria BEZERRA Francisca Ma-ria NERY Inez Sampaio Conhecimento e Praacutetica do Auto-Exame de Mamas por Enfermeiras Revista Bra-sileira de Enfermagem Brasiacutelia v57 n 2 p 161-4 mar-abr 2004

BOGLIOLO Luigi BRASILEIRO FILHO Geraldo Pa-tologia 7 ed Rio de Janeiro Guanabara Koogan 2006

DIAS Leda M de Castro et al Qualitativo e quantita-tivo evidenciando a Enfermagem como Ciecircncia e Arte

do Cuidado Revista Pesquisa Rio de Janeiro v12 n 12 p131-137 2004

FERNANDES Ana F Carvalho et al Accedilotildees para de-tecccedilatildeo precoce do cacircncer de mama um Estudo Sobre o Comportamento de Acadecircmicas de Enfermagem Cea-raacute Ciecircncia Cuidado e Sauacutede v6 n 2 p 215-222 abrjun 2007

FUNGHETTO Silvana Schwerz et al Mulher portadora de cacircncer de mama percepccedilatildeo sobre a doenccedila Famiacutelia e sociedade Revista Brasileira de Enfermagem Brasiacutelia v 56 n5 p 28-532 setout2003

GEBRIM Luiz Henrique QUADROS Luis G de Aze-vedo Rastreamento do cacircncer de mama no Brasil Rio de Janeiro Revista Brasileira de Ginecologia v 28 n 6 jun 2006

GIANINI Marcelo M Siqueira Cacircncer e Gecircnero En-frentamento da Doenccedila Satildeo Paulo

GIL Antocircnio Carlos Como elaborar projetos de pes-quisa Satildeo Paulo Atlas 2002

JARVIS Carolyn Exame Fiacutesico e avaliaccedilatildeo de sauacutede 3 ed Rio de Janeiro Guanabara Koogan 2002

LANDIM Faacutetima Luna Pinheiro NATIONS Marilyn Kay Cuidado cultural do cacircncer de mama o que mulhe-res brasileiras pobres tecircm a nos dizer Texto de Contex-to de Enfermagem v12 n2 p 191-200 abrjun 2003

LEME Luis Henrique da Silva SOUZA Gustavo An-tocircnio Cacircncer de mama em homens Aspectos epide-mioloacutegicos cliacutenicos e terapecircuticos Revista de Ciecircncias Meacutedicas Campinas v15 n 5 p 391-398 2006

PARADA Roberto et al A poliacutetica nacional de atenccedilatildeo oncoloacutegica da atenccedilatildeo baacutesica na prevenccedilatildeo e controle

do cacircncer Revista de APS Rio de Janeiro v 11 n 2 p199-206 abr-jun 2008

RIESGO Itamar S et al Cacircncer de Mama em Homem relato de caso e revisatildeo da literatura Porto Alegre Re-vista da AMRIGS v 53 n 2 p198-201 abr-jun 2009

SCHRAIBER Liacutelia Blima GOMES Romeu COUTO Maacutercia Thereza Homens e Sauacutede na Pauta da Sauacutede Co-

letiva Ciecircncia e Sauacutede Coletiva Rio de Janeiro v 10 n 1 p 7-17 2005

SILVA Leonardo Leiria de Moura da Silva et al Cacircn-cer de mama masculino uma doenccedila diferente Revista Brasileira de Mastologia Porto Alegre v 18 n 4 p 165-170 Out-dez 2008

CAPACITACcedilAtildeO DOS ENFERMEIROS NA REANIMACcedilAtildeO DE PACIENTES DA UTI

Baacuterbara Galvatildeo Menezes

Baacuterbara Gomes de Souza

Resumo

A Unidade de Terapia Intensiva (UTI) eacute uma aacuterea criacutetica do ambiente hospitalar por esse motivo eacute crucial que os profissionais que ali atuam estejam devidamente capacitados para lidar com as situaccedilotildees mais extremas como eacute o caso da Parada Cardiorrespiratoacuteria (PCR) Levando em con-sideraccedilatildeo tais fatores este artigo tem como objetivo evidenciar a importacircncia da capacitaccedilatildeo dos enfermeiros na Reanimaccedilatildeo Cardiopulmonar (RCP) relatando seu conhecimento sobre a RCP e descrevendo as accedilotildees que devem ser realizadas para a identificaccedilatildeo precoce da RCP e suas causas mais comuns Este artigo constitui-se em uma revisatildeo bibliograacutefica para a qual foram utilizadas as bases de dados LILACS MEDLINE SCIELO e Biblioteca Cochrane Ao final deste trabalho foi possiacutevel constatar que eacute imprescindiacutevel que o enfermeiro esteja suficientemente preparado para atuar junto ao paciente pelo fato de que um paciente internado em UTI tem um alto comprome-timento de sua sauacutede estando em muitas situaccedilotildees na iminecircncia da morte

Palavras-chave

Capacitaccedilatildeo Parada cardiacuteaca Reanimaccedilatildeo cardiopulmonar Enfermeiros UTI

Enfermeira Especialista em Enfermagem em UTI pela Atualiza Cursos E-mail binha_glvhotmailcom Enfermeira Especialista em Enfermagem em UTI pela Atualiza Cursos E-mail barbaraenfermeirahotmailcom

1 IntroduccedilatildeoA Parada Cardiorrespiratoacuteria (PCR) eacute definida como sendo a interrupccedilatildeo suacutebita da atividade me-cacircnica ventricular uacutetil e suficiente e da respiraccedilatildeo desencadeando a situaccedilatildeo de morte cliacutenica falta de movimentos respiratoacuterios e batimentos cardiacuteacos eficientes na ausecircncia de consciecircncia com viabi-lidade cerebral e bioloacutegica morte bioloacutegica irre-versiacutevel deterioraccedilatildeo irreversiacutevel dos oacutergatildeos que

se segue agrave morte cliacutenica quando natildeo se instituem as manobras de RCP morte encefaacutelica (frequen-temente referida como morte cerebral) ocorre quando haacute lesatildeo irreversiacutevel do tronco e do coacutertex cerebral por injuacuteria direta ou falta de oxigenaccedilatildeo por um tempo em geral superior a 5 min em adul-to com normotermia (CAPOVILLA 2002)

A PCR eacute uma situaccedilatildeo que requer atuaccedilatildeo imedia-ta uma vez que a chance de sobrevivecircncia apoacutes o

MENEZES BG SOUZA BG | Capacitaccedilatildeo dos enfermeiros na reanimaccedilatildeo de pacientes da UTI

evento varia de 2 a 49 dependendo do ritmo cardiacuteaco inicial e do iniacutecio precoce da reanimaccedilatildeo (BELLAN ARAUacuteJO ARAUacuteJO 2010)

Um episoacutedio de parada cardiorrespiratoacuteria nem sempre representa a maacute qualidade da assistecircncia prestada entretanto demonstra o niacutevel de gravida-de do paciente Mas uma vez presente para evitar lesatildeo cerebral irreversiacutevel eacute preciso que haja inter-venccedilatildeo imediata competente e segura atraveacutes das teacutecnicas de reanimaccedilatildeo para reestabelecimento da atividade orgacircnica do paciente (CAMELO 2012)

Levando em conta que na maioria das vezes o enfermeiro eacute o primeiro membro da equipe a se deparar com a situaccedilatildeo de PCR ele precisa possuir conhecimento sobre as manobras de reanimaccedilatildeo tomadas de decisotildees raacutepidas definindo priorida-des e realizando accedilotildees imediatas visando ao res-tabelecimento da vida agrave limitaccedilatildeo do sofrimento agrave recuperaccedilatildeo do paciente e agrave ocorrecircncia miacutenima de sequelas (BELLAN ARAUacuteJO ARAUacuteJO 2010)

As doenccedilas cardiovasculares satildeo as principais cau-sas cardiacuteacas que favorecem a evoluccedilatildeo para PCR a qual se caracteriza por uma emergecircncia Dentre essas doenccedilas as mais comuns satildeo a hipertensatildeo arterial sistecircmica aterosclerose o acidente vascular encefaacutelico a angina pectoris e o infarto agudo do miocaacuterdio (IAM) Segundo o Instituto Brasileiro de Geografia e Estatiacutestica (IBGE) as doenccedilas do apa-relho circulatoacuterio se destacam como principal cau-sa de morte no Paiacutes (288 para homens e 369 para mulheres) em todas as regiotildees e Estados Os indicadores do Ministeacuterio da Sauacutede revelam que em 2004 houve 285543 oacutebitos relacionados agrave doenccedila do aparelho circulatoacuterio (BRASIL 2006)

A RCP eacute um conjunto de procedimentos utilizados na viacutetima de PCR na tentativa de restabelecer a ven-tilaccedilatildeo pulmonar e a circulaccedilatildeo sanguiacutenea (OLI-VEIRA PAROLIN TEampEIRA 2004) A padro-nizaccedilatildeo das condutas na RCP ajuda na adoccedilatildeo de linguagem uacutenica entre os profissionais de sauacutede para executar as manobras com eficaacutecia (SILVA 2006)

O enfermeiro eacute parte fundamental da estrutura organizacional de um hospital assim precisa es-tar constantemente adquirindo novas habilidades e conhecimentos Na unidade de terapia intensiva a atuaccedilatildeo do enfermeiro devido agrave sua complexi-dade mostra a necessidade de se identificarem as competecircncias desses profissionais Isso contribui para uma anaacutelise criacutetica de suas atividades bem como provoca a reflexatildeo dos gestores sobre a im-portacircncia de promover cursos de capacitaccedilatildeo o que favoreceria a organizaccedilatildeo do trabalho e a ex-celecircncia dos serviccedilos prestados (CAMELO 2012)

O preparo do profissional em enfermagem eacute de-terminante para que junto agrave atuaccedilatildeo dos outros membros da equipe possa contribuir para o res-gate da sauacutede do paciente Contudo os conteuacutedos teoacutericos e praacuteticos relacionados agrave PCR e agrave RCP tecircm sido ministrados de forma superficial natildeo suprindo as necessidades do aluno o que refleti-raacute na sua praacutetica como enfermeiro (CONSENSO NACIONAL DE RESSUSCITACcedilAtildeO CARDIOR-RESPIRATOacuteRIA 1996)

Eacute fundamental que o enfermeiro esteja suficiente-mente preparado para atuar junto ao paciente pois um enfermo internado em UTI tem um alto com-prometimento de sua sauacutede estando em muitas situaccedilotildees na iminecircncia da morte Dessa maneira levanta-se o seguinte problema em relaccedilatildeo a essa perspectiva caso haja uma melhor capacitaccedilatildeo dos enfermeiros da UTI isso interferiraacute no prognoacutesti-co do paciente

Diante do exposto os objetivos deste estudo satildeo evidenciar a importacircncia da capacitaccedilatildeo dos enfer-meiros na reanimaccedilatildeo cardiopulmonar relatar seu conhecimento sobre a parada cardiorrespiratoacuteria e descrever as accedilotildees que devem ser realizadas para a identificaccedilatildeo precoce da parada cardiorrespiratoacute-ria em adultos e suas causas mais comuns

Levando em consideraccedilatildeo tudo o que foi dito fica notoacuterio que a formaccedilatildeo dos enfermeiros natildeo deve se resumir apenas agrave sua graduaccedilatildeo Aleacutem do com-promisso teacutecnico jaacute adquirido se faz necessaacuteria

uma capacitaccedilatildeo constante para satisfazer agraves ne-cessidades imediatas dos pacientes

Este estudo constitui-se em uma revisatildeo bibliograacute-fica acerca da importacircncia da capacitaccedilatildeo dos pro-fissionais de sauacutede na reanimaccedilatildeo cardiopulmonar As bases de dados utilizadas foram LILACS ME-DLINE SCIELO e Biblioteca Cochrane

Efetuou-se a busca nos bancos de dados atraveacutes das terminologias cadastradas nos descritores em Ciecircncias da Sauacutede (DECS) que permitem o uso da terminologia comum em portuguecircs inglecircs e espa-nhol As palavras-chave utilizadas foram Reani-maccedilatildeo cardiopulmonar Capacitaccedilatildeo de profissio-nais de sauacutede

Os criteacuterios de inclusatildeo para os artigos encontra-dos foram os que mencionaram os procedimen-tos adotados na reanimaccedilatildeo cardiopulmonar a importacircncia do treinamento em reanimaccedilatildeo dos profissionais de sauacutede e a importacircncia da educa-ccedilatildeo continuada e permanente dos profissionais de sauacutede publicados no periacuteodo de 1995 a 2011 em portuguecircs Aleacutem dos artigos utilizamos como fon-te de dados protocolos e dissertaccedilotildees

2 DesenvolvimentoO enfermeiro eacute na maioria das vezes o primeiro profissional no atendimento ao paciente em espe-cial na unidade de terapia intensiva (UTI) o que exige preparaccedilatildeo para atuar em situaccedilotildees extre-mas que fazem parte da rotina em pacientes criacuteti-cos (CARDOSO SANTOS)

A praacutetica na UTI requer dedicaccedilatildeo empenho e competecircncia teacutecnica superior a outros setores do ambiente hospitalar por acomodar pacientes em estado criacutetico ou seja em risco iminente de morte

Aleacutem do vasto conhecimento teoacuterico e praacutetico obrigatoacuterio a um enfermeiro a UTI exige habili-dades complexas por se tratar de um setor fechado de monitoramento constante com a utilizaccedilatildeo de equipamentos de alta tecnologia Diante destes fa-tores eacute fundamental proporcionar um programa

de treinamento especiacutefico o qual muitas vezes natildeo foi eficiente na formaccedilatildeo inicial (CARDOSO SANTOS 2011)

A instituiccedilatildeo que tem consciecircncia de que um pro-fissional capacitado lhe traraacute maiores retornos e tambeacutem aos seus pacientes investe em treinamen-tos de capacitaccedilatildeo especiacuteficos para seus profissio-nais pois um empregado qualificado se torna mais motivado o que ocasionaraacute maior sucesso na exe-cuccedilatildeo de suas tarefas (CAVALCANTE 2006)

As instituiccedilotildees hospitalares precisam de pessoas motivadas para que o binocircmio produtividade-qua-lidade ocorra Eacute necessaacuterio que haja a qualificaccedilatildeo contiacutenua dos profissionais de enfermagem para que a unidade de terapia intensiva seja bem-sucedida Eacute preciso que sejam feitos treinamentos perioacutedicos com novas atualizaccedilotildees sobre a aacuterea A instituiccedilatildeo deve tambeacutem promover sempre encontros de pro-fissionais visando agrave troca de experiecircncia e estimu-lar seus profissionais a fazerem novos cursos pois tais atitudes levam agrave melhoria do desenvolvimento dos profissionais preparando-os e aperfeiccediloando suas habilidades (CAVALCANTE 2006)

O enfermeiro intensivista tem que apresentar ca-pacidade de lideranccedila iniciativa estabilidade emocional e autocontrole pois satildeo predicativos importantes para que ele esteja preparado para en-frentar as intercorrecircncias como uma situaccedilatildeo de parada cardiorrespiratoacuteria (PCR)

De acordo com a Sociedade Brasileira de Cardio-logia o nuacutemero de pacientes que vem a oacutebito por parada cardiorrespiratoacuteria chega a cerca de 200 mil por ano no Brasil

Deparar-se com uma PCR eacute um dos maiores me-dos se natildeo o maior dos novos enfermeiros devido ao seu alto grau de complexidade jaacute que o paciente se encontra em risco de morte Nestas situaccedilotildees a equipe tem que dispor de agilidade eficiecircncia co-nhecimento cientiacutefico habilidade teacutecnica aleacutem de uma infraestrutura adequada para prestar atendi-mento efetivo

A habilidade teacutecnica eacute fundamental para que um enfermeiro realize suas funccedilotildees de forma adequa-da Eacute imprescindiacutevel que sua capacitaccedilatildeo seja con-tiacutenua o que quer dizer que o enfermeiro precisa sempre desenvolver sua capacidade de aprender para se capacitar (CARDOSO SANTOS 2011)

Apesar de a grade do curso de enfermagem ofe-recer conteuacutedo teoacuterico e praacutetico sobre a parada cardiorrespiratoacuteria observam-se profissionais sem habilidade no momento da execuccedilatildeo do pro-cedimento Por esse motivo vem-se repensando a possibilidade de aumentar a carga horaacuteria do cur-so acrescentando mais mateacuterias especiacuteficas sobre o assunto (GOMES BRAZ 2012) E apoacutes a sua formaccedilatildeo os novos profissionais de enfermagem necessitam buscar constantemente atualizaccedilotildees pois com o tempo o conhecimento teoacuterico e as habilidades praacuteticas tendem a se defasar (ALMEI-DA et al 2011)

O atendimento a um paciente em PCR ainda eacute um grande desafio para muitos profissionais pois o sucesso desse procedimento depende de vaacuterios fatores como coesatildeo sicronicidade e agilidade da equipe durante o atendimento O iniacutecio das mano-bras de reanimaccedilatildeo cardiopulmonar (RCP) precisa ser realizado o mais precocemente possiacutevel por-que quanto mais raacutepido for o restabelecimento dos batimentos cardiacuteacos do paciente menos ocorre-ratildeo riscos de danos cerebrais

A UTI de um hospital eacute vista como o ambiente para oferecer melhores condiccedilotildees de tratamento aos pacientes criacuteticos e frequentemente com risco de PCR devido agrave sua infraestrutura com materiais e equipamentos mais avanccedilados aleacutem de pessoal capacitado que estaacute pronto a prestar uma assistecircn-cia especializada (SILVA PADILHA 2001)

A realizaccedilatildeo da RCP no ambiente intra-hospitalar eacute mais complexa pois mesmo a UTI dispondo de recursos de suporte avanccedilado de vida as comorbi-dades apresentadas pelo paciente podem interferir para um pior prognoacutestico (LUZIA LUCENA 2009)

O ecircxito de uma assistecircncia prestada na UTI um local onde deve ocorrer o miacutenimo de falhas no processo de atendimento ao paciente e prevenccedilatildeo de qualquer dano que gere mais malefiacutecios a sua sauacutede A prevenccedilatildeo de episoacutedios iatrogecircnicos eacute de suma importacircncia para que o paciente tenha uma total recuperaccedilatildeo ateacute mesmo em um diagnoacutestico de PCR (SILVA PADILHA 2001)

Alguns fatores satildeo citados para a ocorrecircncia de ia-trogecircnia no atendimento agrave PCR como inexperiecircn-cia dos profissionais falta de conhecimento teacutec-nico-cientifico da equipe quantidade insuficiente de profissionais falta de materias problemas com equipamentos Poreacutem dentre todos estes o que mais preocupa os especialistas eacute a falta de capacita-ccedilatildeo profissional (SILVA PADILHA 2001)

Sendo o fator humano o mais preocupante no atendimento agrave PCR e o fator que mais leva a ia-trogecircnias eacute importante ressaltar a importacircncia de uma capacitaccedilatildeo adequada para os profissionais que deve ter como objetivo reduzir ao miacutenimo o tempo de atendimento na PCR Entatildeo para que tais profissionais atuem de forma segura e com-petente eacute necessaacuteria soacutelida formaccedilatildeo teoacuterico-praacute-tica para evitar erros no momento da assistecircncia e consequentemente insucesso no atendimento e na pior das hipoacuteteses o oacutebito do paciente

Em 2000 foram criadas as primeiras diretrizes in-ternacionais de RCP que promoveram uma visatildeo mais ampla com base em evidecircncias cientiacuteficas Assim a enfermagem tem o dever de se atuali-zar atraveacutes dos cursos de Suporte Baacutesico de Vida (SBV) e Suporte Avanccedilado de Vida (SAV) Este foi criado pela American Heart Association (AHA) em meados dos anos 70 com o objetivo de ensi-nar teacutecnicas de Suporte Baacutesico de Vida e Suporte Avanccedilado de Vida em cardiologia no ambiente hospitalar para os profissionais da aacuterea de sauacutede (MENEZES et al 2009)

Com as diretrizes da AHA ocorreu a padroniza-ccedilatildeo das manobras de RCP o que facilitou o apren-

dizado e a praacuteticas dos profissionais favorecendo o sucesso do procedimento e consequentemente a sobrevida do paciente no poacutes-PCR

Segundo as diretrizes da American Heart Associa-tion (2010) o treinamento em suporte avanccedilado de vida (SAV) deve incluir a praacutetica do trabalho em equipe pois se acredita que as habilidades de ressuscitaccedilatildeo satildeo na maioria das vezes realizadas simultaneamente sendo necessaacuterio que os profis-sionais de sauacutede tenham capacidade para trabalhar de forma colaborativa a fim de diminuir as inter-rupccedilotildees nas compressotildees toraacutecicas

Para um diagnoacutestico precoce da PCR eacute primor-dial que haja uma avaliaccedilatildeo sistematizada sendo importante levar em consideraccedilatildeo trecircs fatores es-senciais no paciente responsividade respiraccedilatildeo e pulso Portanto o enfermeiro em seu ambiente de trabalho deve ter conhecimento sobre PCR e so-bre as accedilotildees que compotildeem a RCP eacute necessaacuterio que sejam tomadas decisotildees raacutepidas seguras evitando estresse e pacircnico para que o atendimento ocorra com tranquilidade e eficaacutecia (VIEIRA et al 2011)

Os sinais e sintomas que antecipam a ocorrecircncia da PCR satildeo sudorese palpitaccedilotildees precordiais tontura dor escurecimento visual alteraccedilotildees neu-roloacutegicas perda de consciecircncia sinais de baixo deacutebito cardiacuteaco e parada de sangramento preacutevio Entretanto existem os sinais cliacutenicos que satildeo in-consciecircncia ausecircncia de movimentos respiratoacuterios e ausecircncia de pulso em grandes arteacuterias espontacirc-neas (ROCHA et al 2012)

A doenccedila coronariana eacute a principal causa da PCR poreacutem os fatores mais importantes predisponen-tes satildeo episoacutedios preacutevios e histoacutericos anteriores de Taquicardia ventricular (TV) Infarto agudo do miocaacuterdio (IAM) Miocardiopatia dilatada Hiper-tensatildeo arterial sistecircmica (HAS) Cardiopatias hi-pertroacuteficas Siacutendrome de QT longo Portadores de Siacutendrome de Wolf Parkinson White com episoacutedios de fibrilaccedilatildeo atrial O trauma eacute o segundo causador da PCR que atinge principalmente adultos jovens (ARAUacuteJO JACQUET SANTOS 2008)

O enfermeiro tem que estar apto para identificar cada um dos sinais e sintomas das patologias descri-tas a fim de poder prestar uma assistecircncia efetiva no caso da PCR pois se trata da mais grave emergecircncia cliacutenica com a qual a enfermagem pode se deparar

Eacute fundamental que a equipe esteja devidamen-te preparada para agir em uma situaccedilatildeo de PCR poreacutem estudos revelaram que os enfermeiros e a equipe de enfermagem apresentam um deacuteficit sig-nificativo de conhecimento em relaccedilatildeo aos concei-tos e agrave sequecircncia atualizada do suporte baacutesico de vida (SBV) e tambeacutem sobre os faacutermacos a serem administrados ao paciente Esse deacuteficit interfere no desempenho de toda a equipe jaacute que o enfer-meiro depois do meacutedico eacute o liacuteder da equipe nessa situaccedilatildeo e para ele satildeo atribuiacutedas algumas respon-sabilidades como checagem do carrinho de para-da busca dos materiais necessaacuterios e faacutermacos a serem administrados bem como os cuidados com o paciente A sincronia da equipe multidisciplinar depende da perfeita comunicaccedilatildeo do liacuteder com os demais no entanto para que a lideranccedila do enfermeiro seja efetiva eacute fundamental que todos tenham conhecimento de suas atribuiccedilotildees na pres-taccedilatildeo da assistecircncia (ROCHA et al 2012)

A agilidade nesse processo eacute de fundamental im-portacircncia A avaliaccedilatildeo do paciente natildeo pode durar mais de 10 segundos uma vez que nesses casos tempo eacute oxigenaccedilatildeo cerebral pois com a ausecircncia das manobras de reanimaccedilatildeo em aproximada-mente 5 minutos ocorreratildeo alteraccedilotildees irreversiacute-veis nos neurocircnios do coacutertex cerebral em adultos Satildeo chamados ldquoos 5 minutos de ourordquo em que o coraccedilatildeo pode ateacute voltar a bater mais os efeitos ce-rebrais podem ser fatais (ZANINI NASCIMEN-TO BARRA 2006)

Uma situaccedilatildeo de parada cardiorrespiratoacuteria exi-ge que os integrantes da equipe de enfermagem tenham dinamismo sincronia aleacutem de amplo conhecimento teoacuterico-cientiacutefico para que a aten-ccedilatildeo ao paciente seja isenta de erros Enquanto um enfermeiro estaacute massageando o paciente outro jaacute

se encontra preparado para iniciar as ventilaccedilotildees um teacutecnico jaacute se dirigiu ao posto de enfermagem em busca do meacutedico plantonista a caixa de parada jaacute deve estar checada e preparada os medicamen-tos jaacute separados e na medida do possiacutevel aspira-dos Quando o meacutedico chegar o laringoscoacutepio e o tubo jaacute devem estar prontos para serem utilizados (GRACcedilA VALADARES 2008)

O enfermeiro tem como funccedilatildeo identificar preco-cemente a PCR oferecer ventilaccedilatildeo e circulaccedilatildeo artificial monitorizaccedilatildeo do ritmo cardiacuteaco e dos demais sinais vitais administraccedilatildeo dos faacutermacos

preconizados conforme orientaccedilatildeo meacutedica regis-tro dos acontecimentos notificaccedilatildeo ao meacutedico que estiver de plantatildeo e tambeacutem informar e apoiar os familiares do paciente (ZANINI NASCIMENTO BARRA 2006)

Ao enfermeiro cabe executar as manobras de SAV e a delegaccedilatildeo das accedilotildees da equipe de enfermagem a instalaccedilatildeo do monitor cardiacuteaco auxiliar o meacutedi-co nas manobras de RPC assumindo a ventilaccedilatildeo ou as compressotildees cardiacuteacas Por esse motivo o enfermeiro deve conhecer a sequecircncia do atendi-mento de acordo com as diretrizes da AHA

Quadro 1 Etapas e accedilotildees a serem seguidas durante as manobras de Ressuscitaccedilatildeo Cardiopulmonar (continua)

Sequecircncia de RCP CABD Accedilotildees a serem realizadas

C ndash circulaccedilatildeo bull monitorizar (identificar ritmo e frequecircncia) bull obter acesso venoso bull administrar fluidos e medicaccedilotildees

A ndash executar intubaccedilatildeo (o enfermeiro auxiliaraacute o meacutedico neste procedimento)

bull disponibilizar o material de aspiraccedilatildeo conectado agrave rede de vaacutecuobull ter a cacircnula agrave matildeobull testar o cuffbull utilizar equipamento de proteccedilatildeo individual (EPI)bull aspirar as vias aeacutereas se necessaacuteriobull insuflar o cuff com ar utilizando a seringa geralmente de 10 mlbull conectar o dispositivo de bolsa-vaacutelvula com reservatoacuterio conectado ao oxigecircnio com fluxo de 10 a 12 Lminbull ventilar lentamente quando necessaacuteriobull observar se eacute bilateral a expansatildeo pulmonarbull testar a posiccedilatildeo da cacircnula nas vias aeacutereas auscultando primeiro o estocircmago natildeo deve haver nenhum som depois o lado direito e o lado esquerdobull fixar a cacircnula observando o nuacutemero nela indicado em relaccedilatildeo agrave prega lateral do laacutebio a fim de acompanhar o posicionamento da cacircnula durante o atendimento e a sua permanecircncia

B ndash avaliar ventilaccedilatildeo bull confirmar a colocaccedilatildeo do dispositivo de vias aeacutereas com exame fiacutesico e equipa-mentos de confirmaccedilatildeobull fixar o dispositivo de vias aeacutereas com equipamento feito para este fimbull confirmar a eficaacutecia da ventilaccedilatildeo atraveacutes da elevaccedilatildeo do toacuteraxbull verificar se o paciente tem sons respiratoacuteriosbull auscultar a regiatildeo epigaacutestrica para a confirmaccedilatildeo da posiccedilatildeo do tubo endotraquealbull realizar a anaacutelise do dioacutexido de carbono exalado

Quadro 1 Etapas e accedilotildees a serem seguidas durante as manobras de Ressuscitaccedilatildeo Cardiopulmonar (conclusatildeo)

D ndash diagnoacutestico diferencialidentificar e tratar causas

bull examinar o ritmo atraveacutes da monitorizaccedilatildeobull levantar dados familiaresbull procurar achar e tratar as causas que satildeo reversiacuteveis

Fonte American Heart Association

Figura 1 Algoritmo de SAV circular

Fonte American Hearth Association

3 ConclusatildeoApoacutes toda essa discussatildeo foi possiacutevel perceber que para ocorrer o sucesso no processo da RCP existe a dependecircncia de vaacuterios fatores desde que o setor esteja plenamente equipado com os equipamentos necessaacuterios e faacutermacos utilizados no procedimen-to mas principalmente que os profissionais neste caso os enfermeiros e sua equipe estejam qualifi-cados e atualizados com habilidades teacutecnico-cien-

tiacuteficas para poderem efetuar o procedimento sem falhas humanas fazendo o possiacutevel para a sobrevi-vecircncia do paciente

Levando em consideraccedilatildeo que ser enfermeiro da UTI requer uma atenccedilatildeo maior uma vez que os pa-cientes desse setor solicitam maiores cuidados pois sua maioria se encontra em risco iminente de morte compreende-se que uma boa formaccedilatildeo do profissio-nal de enfermagem implica a eficiecircncia do mesmo

Portanto pode-se constatar que o enfermeiro da unidade de terapia intensiva capacitado eacute de suma

importacircncia para que ocorra o sucesso do procedi-mento e uma boa qualidade da unidade

TRAINING OF NURSES IN LIFE SUPPORT FOR PATIENTS OF ICU

Abstract

The intensive care unit is a critical area of the hospital environment therefore it is crucial that professionals who work there are properly trained to handle the most extreme situations such as the case of Cardiopulmonary Resuscitation (CPR) Taking these factors into consideration this article aims to highlight the importance of the training of nurses in cardiopulmonary resuscita-tion (CPR) reporting nursesrsquo knowledge about CPR and describing the actions that should be undertaken to identify early CPR and its causes common This article is in a literature review where we used the database LILACS MEDLINE SciELO and cocharane library At the end of this article it was established that it is necessary that the nurse is sufficiently prepared to work together with the patient the fact that a patient in the ICU has a high commitment to your health and is in many situations on the verge of death

Keywords

Training Cardiac arrest Cardiopulmonary resuscitation Nurses ICU

ReferecircnciasALMEIDA A O et al Conhecimento teoacuterico dos en-fermeiros sobre parada e ressuscitaccedilatildeo cardiopulmonar em unidades natildeo hospitalares de atendimento agrave urgecircn-cia e emergecircncia Rev Latino-Am Satildeo Paulo v19 n 2 08 marabr 2011

ARAUacuteJO KA et al Reconhecimento da parada car-diorrespiratoacuteria em adultos niacutevel de conhecimento dos enfermeiros de um pronto-socorro municipal da cidade de Satildeo Paulo Rev Inst Ciecircnc Sauacutede Satildeo Paulo v 26 n 2 p 183-90 2008

BELLAN MC ARAUacuteJO I I M ARAUacuteJO S Capacita-ccedilatildeo teoacuterica do enfermeiro para o atendimento da parada cardiorrespiratoacuteria Rev Bras Enferm Brasiacuteliav63 n6 p1019-27 nov-dez 2010

BRASIL DATASUS Indicadores de Mortalidade se-gundo as causas 2006 Disponiacutevel em httptabnetdatasusgovbr Acesso em 26 jan 2013

CAMELO S H H Competecircncia profissional do en-fermeiro para atuar em Unidades de Terapia Intensiva uma revisatildeo integrativa Rev Latino-Am Enferma-gem Ribeiratildeo Preto v 20 n1 p 1-9 janfev 2012

CAPOVILLA N C Ressuscitaccedilatildeo cardiorrespiratoacute-ria uma anaacutelise do processo ensinoaprendizagem nas universidades puacuteblicas estaduais paulistas 2002 175f Dissertaccedilatildeo (Mestrado em Enfermagem) ndash Faculdade Ciecircncias Meacutedicas Universidade Estadual de Campinas Satildeo Paulo 2002

CARDOSO J C SANTOS J C J A importacircncia da capacitaccedilatildeo para equipe de enfermagem atuante em UTI

CAVALCANTE A M S Treinamento como ferramen-ta estrateacutegica para o crescimento organizacional Revis-ta Foco Vila Velha- ES v1 n 1 jun 2006

CONSENSO NACIONAL DE RESSUSCITACcedilAtildeO CAR-DIORRESPIRATOacuteRIA Arquivo Brasileiro de Cardio-logia v6 n6 1996

GOMES J A P BRAZ M R Conhecimento de aca-decircmicos de Enfermagem frente agrave parada cardiorrespi-ratoacuteria Cadernos Unifoa Rio de Janeiro n18 p 85-9 abr 2012

GRACcedilA T D VALADARES G V O reagir da enfer-magem diante da parada cardiopulmonar um desafio

no cotidiano Rev Enferm Rio de janeiro v 12 n 3 p 411-16 2008

Luzia M F Lucena A F Parada cardiorrespiratoacuteria do paciente adulto no acircmbito intra-hospitalar subsiacutedios para a enfermagem Rev Gauacutecha Enferm Porto Ale-gre Rio Grande do Sul v30 n 2 p 328-37 jun 2009

MENEZES M G B et al conhecimento dos profissio-nais de enfermagem sobre atendimento de reanimaccedilatildeo cardiopulmonar em Paraacute de Minas Papagaios e Pitan-guiMG Revista Digital FAPAM Paraacute de Minas v1 n 1 p 293-307 out 2009

ROCHA F A S et al Atuaccedilatildeo da equipe de enferma-gem frente agrave parada cardiorrespiratoacuteria intra-hospitalar Rev de Enferm do Centro Oeste Mineiro Minas Ge-rais v2 n 1 p141-150 janabr 2012

SILVA A R Parada Cardiorrespiratoacuteria em unidades de internaccedilatildeo vivecircncias do enfermeiro2006 193f Dis-

sertaccedilatildeo (Mestrado em Enfermagem) ndash Escola de enfer-magem de Ribeiratildeo Preto Universidade de Satildeo Paulo Satildeo Paulo 2006

SILVA SC PADILHA KG Parada cardiorrespira-toacuteria na unidade de terapia intensiva consideraccedilotildees teoacutericas sobre os fatores relacionados agraves ocorrecircncias iatrogecircnicas Rev Esc Enferm USP Satildeo Paulo v35 n 4 p360-5 2001

VIEIRA P B et al O papel do enfermeiro diante de uma parada cardiorrespiratoacuteria em ambiente de trabalho Revista Eletrocircnica de Enfermagem do Centro de Es-tudos de Enfermagem e Nutriccedilatildeo [serial on-line] v2 n 2 p 1-9 agodez 2011

ZANINI J NASCIMENTO E R P BARRA D C C Parada e Reanimaccedilatildeo Cardiorrespiratoacuteria Conheci-mentos da Equipe de Enfermagem em Unidade de Tera-pia Intensiva Revista Brasileira de Terapia Intensiva v 18 n 2 abrjun 2006

A CONTRIBUICcedilAtildeO DA ENFERMAGEM COMO AGENTE FACILITADOR DA INTERACcedilAtildeO ENTRE PAIS E FILHOS NA UNIDADE DE TERAPIA INTENSIVA NEONATAL

Camila Alves de Medeiros Neves

Elisandra Rufino de Carvalho

Resumo

Este artigo abrange uma pesquisa qualitativa que teve como objetivo principal estabelecer uma reflexatildeo sobre a importacircncia da enfermagem como um agente facilitador no processo de inte-raccedilatildeo entre pais e filhos em um ambiente de UTI neonatal Para sua maioria eacute considerado um local desconhecido frio e hostil causador de uma enorme inseguranccedila nas famiacutelias envolvidas nesse ambiente Qual o comportamento experimentado por esses pais e familiares quando se de-param com seus filhos internados nestas condiccedilotildees O presente estudo reforccedila a importacircncia da enfermagem durante todo esse processo mostrando que as accedilotildees humanizadas devem ser indivi-dualizadas em cada famiacutelia englobada por tal cenaacuterio levando em consideraccedilatildeo seus respectivos medos pois esses distintos problemas fazem toda a diferenccedila Com isso conclui-se que apesar de toda a infraestrutura associada agrave alta tecnologia oferecida em uma UTI neonatal a comunica-ccedilatildeo eacute um fator imprescindiacutevel Para isso se faz necessaacuterio que os pais recebam orientaccedilotildees claras e objetivas sobre as rotinas adotadas na UTI neonatal como tambeacutem sobre os equipamentos utilizados nesse setor de modo a estimular uma relaccedilatildeo afetiva com seus filhos partilhando dos cuidados envolvidos nesse ambiente e principalmente podendo esclarecer suas duacutevidas contri-buindo assim para a diminuiccedilatildeo de suas anguacutestias e ressentimentos

Palavras-chave

UTI Neonatal Humanizaccedilatildeo Contribuiccedilatildeo da Enfermagem

Enfermeira Especialista em Enfermagem em UTI Neonatal e Pediaacutetrica pela Atualiza Cursos E-mail elisandraenfyahoocombr Enfermeira Especialista em Enfermagem em UTI Neonatal e Pediaacutetrica pela Atualiza Cursos E-mail enfcamilamedeiroshotmailcombr

1 IntroduccedilatildeoO periacuteodo gestacional eacute um momento muito es-pecial na vida da mulher e da famiacutelia sendo ro-deado por inuacutemeras sensaccedilotildees e expectativas Eacute

a partir dele que se constituem planos e sonhos que se dissemina o sentimento de ansiedade entre todos da famiacutelia sendo comum a espera por um bebecirc saudaacutevel

NEVES CAM CARVALHO ER | A contribuiccedilatildeo da enfermagem como agente facilitador da interaccedilatildeo entre pais e filhos

Para a famiacutelia aqui referida como pai e matildee a in-ternaccedilatildeo de um filho na Unidade de Terapia Inten-siva Neonatal (UTIN) que necessita de cuidados especiais eacute sempre um momento difiacutecil justamen-te por tratar-se de um ambiente estranho gerador de inseguranccedila sobretudo quando o neonato exis-tente natildeo eacute aquele idealizado (SANTOS 2006)

Souza et al (2009) consideram a hospitalizaccedilatildeo de um filho prematuro na UTIN como uma situaccedilatildeo que pode gerar danos emocionais para a toda fa-miacutelia principalmente para a matildee por tratar-se de um ambiente assustador que inibe o contato es-pontacircneo entre matildee e filho Ao vivenciar a hospi-talizaccedilatildeo de um filho na UTIN as matildees adentram em uma nova realidade permeada quase sempre por momentos difiacuteceis que geram tristeza dor e desesperanccedila Com o decorrer e o prolongamen-to da permanecircncia hospitalar desses neonatos satildeo despertados nos pais sentimentos de ansiedade in-seguranccedila e culpa

Tendo em vista todos estes aspectos citados o au-tor relata que algumas unidades neonatais tecircm se preocupado em reduzir o impacto causado pelo in-ternamento do filho na UTIN investindo em um processo de humanizaccedilatildeo da assistecircncia que visa a atender agraves necessidades emocionais desses pais de modo a tentar oferecer um suporte emocional mais direcionado

Os pais encaram a internaccedilatildeo como algo assusta-dor Essa forma de sentir estaacute relacionada ao am-biente da UTIN Os pais fragilizados no momento em que saem do seu universo ficam portanto agrave mercecirc das normas e condutas que passam a diri-gir os seus passos nesse lugar desconhecido as-sustador e inoacutespito que eacute para eles a UTI neonatal (MITTAG WALL 2006)

Conforme Lemos e Rossi (2002) o ambiente hos-pitalar tem sido apontado como importante fator no enfraquecimento do viacutenculo matildee e receacutem-nas-cido pelo fato de ser temido pela famiacutelia porque

colabora para a diminuiccedilatildeo do contato diaacuterio com o filho

Com a necessidade da hospitalizaccedilatildeo vecircm a inse-guranccedila muitas duacutevidas e anguacutestia jaacute que o am-biente hospitalar eacute algo desconhecido para a fa-miacutelia implicando um grande conflito por isso a necessidade de que o ambiente seja receptivo aco-lhedor tanto para os pais como para o bebecirc

Gaiva e Scochi (2005) falam que inuacutemeros estu-dos mostram a importacircncia da presenccedila dos pais na UTI neonatal e da participaccedilatildeo deles nos cui-dados ao filho hospitalizado natildeo soacute para o esta-belecimento do viacutenculo afetivo matildee-filho como tambeacutem para a reduccedilatildeo do estresse causado pela hospitalizaccedilatildeo e no preparo para o cuidado agrave sauacutede no domiciacutelio A assistecircncia ao RN em UTIN so-freu mudanccedilas O modelo tradicional de assistecircn-cia centrado no bebecirc doente vem cedendo espaccedilo para um novo modelo que permite a presenccedila dos pais e a incorporaccedilatildeo da famiacutelia no cuidado Para efetivar essa nova praacutetica as UTINs tecircm permitido o livre acesso dos pais para visitar os filhos aleacutem de liberar a permanecircncia contiacutenua deles junto ao bebecirc internado se assim o desejarem proporcio-nando inclusive condiccedilotildees para sua acomodaccedilatildeo nas unidades

Scochi et al (2003) mencionam que nesse ambiente a enfermagem deve ser facilitadora da participaccedilatildeo familiar favorecendo o viacutenculo o apego entre pais e filhos e as competecircncias praacuteticas humanizadas

A presente pesquisa objetivou fortalecer a impor-tacircncia da enfermagem em ser o agente facilitador para promover os primeiros contatos e o conviacutevio entre pais filhos e familiares no ambiente hostil e muitas vezes assustador da UTI neonatal

Para a realizaccedilatildeo desta pesquisa optamos pela abordagem de natureza qualitativa uma vez que ela permite entrar em profundidade na essecircncia do tema proposto A pesquisa qualitativa permi-te compreender as representaccedilotildees de um deter-minado grupo e entender o valor cultural que ele

atribui a determinados temas A teacutecnica utilizada para a mesma foi um estudo bibliograacutefico pois foi desenvolvido com base em material jaacute elaborado constituiacutedo de artigos cientiacuteficos publicados (MI-NAYO 2006)

Ao delimitarmos o tema da pesquisa realizamos um estudo exploratoacuterio Assim a partir das lei-turas do material surgiram os seguintes temas o ambiente da UTIN e a humanizaccedilatildeo do cuidado o viacutenculo afetivo entre paisfamiacutelia e filho a enfer-magem como agente facilitador no processo de hu-manizaccedilatildeo a presenccedila dos pais ou dos familiares na UTI neonatal a contribuiccedilatildeo da enfermagem para a promoccedilatildeo do contato paisfilhos Buscamos trabalhos que abordassem essa temaacutetica teoacuterica que fossem capazes de nos fornecer explicaccedilotildees a respeito do assunto proposto bem como pesquisas que tratavam do assunto

Portanto realizamos um levantamento bibliograacute-fico sobre o tema nos bancos de dados informati-zados MEDLINE LILACS SCIELO A busca dos artigos deu-se por meio do uso das palavras-chave a saber UTIN Contribuiccedilatildeo da enfermagem Hu-manizaccedilatildeo E foram selecionados artigos cientiacutefi-cos publicados do ano 2000 a 2013

De posse do material realizamos uma leitura do tipo exploratoacuteria que tem por objetivo verificar

em que medida a obra consultada interessa agrave pes-quisa Nesse momento obtivemos maior familiari-dade com o tema da investigaccedilatildeo A leitura explo-ratoacuteria eacute feita mediante o exame da folha de rosto ou resumo dos iacutendices da bibliografia e das notas de rodapeacute Tambeacutem faz parte deste tipo de leitura o estudo da introduccedilatildeo do prefaacutecio de livros e re-sumos de artigos Com esses elementos eacute possiacutevel ter uma visatildeo global do texto bem como de sua utilidade para a pesquisa (GIL 2005)

A etapa seguinte foi determinar o material de in-teresse agrave pesquisa momento em que realizamos a leitura seletiva a qual eacute mais profunda que explo-ratoacuteria que ainda natildeo eacute definitiva pois possibilita a retomada do mesmo material com propoacutesitos di-ferentes (GIL 2005)

Posteriormente procedemos agrave leitura do tipo ana-liacutetica que eacute feita com base nos textos selecionados Essa etapa tem por finalidade ordenar e sumarizar as informaccedilotildees contidas nas fontes de forma que possibilitem a obtenccedilatildeo de respostas ao problema da pesquisa (GIL 2005)

2 DesenvolvimentoApoacutes a execuccedilatildeo da metodologia proposta foram encontrados 21 artigos para a discussatildeo deste tra-balho conforme se encontram no quadro 1

Quadro 1 Artigos pesquisados referentes ao tema proposto a contribuiccedilatildeo da enfermagem para promover a presenccedila dos pais e familiares na unidade de Terapia Intensiva neonatal autores ano da publicaccedilatildeo e tiacutetulo (continua)

ARTIGOS AUTORES ANO TIacuteTULO

I Oliveira Collete Vieira

2006 A humanizaccedilatildeo na assistecircncia agrave sauacutede

II Rolim Cardoso 2006 O discurso e a praacutetica do cuidado ao receacutem-nascido de risco refle-tindo sobre a atenccedilatildeo humanizada

III Lemos Rossi 2002 O significado cultural atribuiacutedo ao centro de terapia intensiva por clientes e seus familiares um elo entre a beira do abismo e a realidade

IV Gaiacuteva Scochi 2005 A participaccedilatildeo da famiacutelia no cuidado ao prematuro em UTI neonatal

Quadro 1 Artigos pesquisados referentes ao tema proposto a contribuiccedilatildeo da enfermagem para promover a presenccedila dos pais e familiares na unidade de Terapia Intensiva neonatal autores ano da publicaccedilatildeo e tiacutetulo (conclusatildeo)

V Mittag Wall 2004 Pais com filhos internados em UTI neonatal sentimentos e percepccedilotildees

VI Santos 2006 A participaccedilatildeo da famiacutelia no ambiente neonatal

VII Moreira 2005 Estressores em matildees de receacutem-nascidos de alto risco sistematizaccedilatildeo da assistecircncia de enfermagem

VIII Reichert Costa 2000 Experiecircncia de ser matildee de receacutem-nascido prematuro

Iamp SCOCHI et al 2003 Incentivando o viacutenculo matildee e filho em situaccedilatildeo de prematuridade as intervenccedilotildees de enfermagem no Hospital das Cliacutenicas em Ribei-ratildeo Preto

amp Silva Silva Cris-toffel

2009 Tecnologia e Humanizaccedilatildeo na Unidade de Terapia Intensiva neona-tal reflexotildees no contexto do processo sauacutede x doenccedila

ampI Brum Sherman 2004 Viacutenculos iniciais e desenvolvimento infantil abordagem teoacuterica em situaccedilatildeo de nascimento de risco

ampII Rossato-Abeacutede Angelo

2002 Crenccedilas determinantes da intenccedilatildeo da enfermeira acerca da presenccedila dos pais em unidades neonatais de alto-risco

ampIII Schmidt Sassaacute Veronez Higa-rash Marcon

2012 A primeira visita ao filho internado na Unidade de Terapia Intensiva neonatal percepccedilatildeo dos pais

ampIV Sousa Arauacutejo Costa Carvalho Silva

2009 Representaccedilotildees das matildees sobre a hospitalizaccedilatildeo do filho prematuro

ampV Frello Carraro 2012 Enfermagem e a relaccedilatildeo com as matildees de neonatos em Unidade de Terapia Intensiva neonatal

ampVI Tronchin Tsune-chiro

2005 A experiecircncia de tornarem-se pais de prematuro um enfoque etno-graacutefico

ampVII Molina Fonse-ca Waidman Marcon

2009 A percepccedilatildeo da famiacutelia sobre sua presenccedila em Unidade de Terapia Intensiva neonatal

ampVIII Cocirca Petengill 2011 A experiecircncia de vulnerabilidade da famiacutelia da crianccedila hospitalizada em Unidade de Cuidados Intensivos Pediaacutetricos

ampIamp Pinto Ribeiro Pettengill Balieiro

2008 Cuidado centrado na famiacutelia e sua aplicaccedilatildeo na enfermagem pediaacutetrica

ampamp Pinto Ribeiro Silva

2005 Procurando manter o equiliacutebrio para atender agraves suas demandas e cuidar da crianccedila hospitalizada a experiecircncia da famiacutelia

ampampI Gomes Erdmann Busanello

2010 Refletindo sobre a inserccedilatildeo da famiacutelia no cuidado agrave crianccedila hospi-talizada

21 Entendendo o Ambiente da UTI Neonatal

A UTIN eacute um ambiente hospitalar onde satildeo utiliza-dos procedimentos e teacutecnicas sofisticadas que po-dem propiciar condiccedilotildees para a reversatildeo dos distuacuter-bios que colocam em risco a vida dos bebecircs de alto risco O local eacute em geral repleto de equipamentos e rico em tecnologia (REICHERT COSTA 2000)

As autoras ainda consideram que a primeira visita agrave UTIN pode ser deprimente para os pais devido ao RN necessitar com frequecircncia de pelo menos uma infusatildeo venosa fios ligados para monitoriza-ratildeo sonda endotraqueal acoplada a um respirador aleacutem de na maioria das vezes permanecer confi-nado em incubadoras Os pais necessitam de apoio da equipe multiprofissional e uma orientaccedilatildeo rea-lista dos prognoacutesticos a fim de compreender a doenccedila do neonato e o motivo de toda a aparelha-gem para os cuidados recebidos

O acolhimento do neonato eacute realizado pela equipe especializada de profissionais direcionando nos primeiros momentos o cuidado para a manuten-ccedilatildeo da vida Haacute muito barulho uma atmosfera de urgecircncia e decisotildees raacutepidas pessoas indo e vindo enfim um ambiente que traz em si fontes gerado-ras de estresse aos profissionais e aos pais (TRON-CHIN TSUNECHIRO 2005)

De acordo com Carvalho (2001) os pais experi-mentam a interrupccedilatildeo de suas atividades normais e das responsabilidades parentais O estresse au-menta quando percebem que a informaccedilatildeo sobre a situaccedilatildeo de sauacutede do filho estaacute incompleta confli-tiva ou de difiacutecil compreensatildeo

Por isso eacute fundamental que a enfermagem favore-ccedila todo o apoio necessaacuterio para que esse elo entre os paisfamiliares e o ambiente da UTIN aconteccedila assim permitindo o acesso que contribuiraacute para a diminuiccedilatildeo dos receios e medos que muitas vezes afastam os pais do conviacutevio hospitalar

O quanto antes os pais e familiares entrarem em contatos com seus filhos participando das rotinas das unidades mais cedo aceitaratildeo a condiccedilatildeo espe-cial de seu bebecirc e desenvolveratildeo tambeacutem a capa-cidade de cuidarem dele apoacutes a alta

Gaiva e Scochi (2005) dizem que atraveacutes de pes-quisas observadas a participaccedilatildeo da famiacutelia no cuidado do bebecirc nas unidades ainda natildeo se tornou uma rotina institucional mesmo com a conscien-tizaccedilatildeo da importacircncia de inclui-la no processo do cuidado e na tomada de decisatildeo Ainda existe mui-ta resistecircncia na implantaccedilatildeo desta realidade por parte dos profissionais e ateacute mesmo da instituiccedilatildeo

Brun e Scherman (2004) enfatizam a pesquisa rea-lizada em 1982 por Klaus e Kennell no Hospital da Universidade de Cleveland onde foi permi-tido a um grupo de matildees que entrasse nas UTIs para pegar e cuidar de seus bebecircs Os neonatos desse grupo tiveram um escore mais alto no tes-te de Stanford-Binet (que avalia o QI dos bebecircs) quando comparados com os RNs do grupo-con-trole no qual as matildees natildeo tiveram contato precoce com seus filhos Esse estudo contribuiu de forma positiva tanto para os pais como tambeacutem para o desenvolvimento intelecto dos bebecircs devido ao contato precoce com as mamatildees

22 A Visatildeo dos PaisFamiliares em relaccedilatildeo aos seus bebecircs internados

A hospitalizaccedilatildeo de um filho pode ser considerada pelos pais como algo fatal na vida da famiacutelia Aleacutem do sofrimento causado pela doenccedila eacute considerada fatigante e causadora de alteraccedilotildees na maioria dos aspectos da vida familiar incluindo a separaccedilatildeo dos pais e de outros membros principalmente se a famiacutelia reside em outro municiacutepio e um dos pais precisa se ausentar por tempo indeterminado para acompanhar o tratamento Traz consigo uma seacuterie de sentimentos como medo inseguranccedila preocu-paccedilatildeo solidatildeo Esses fatores quando somados afe-tam o equiliacutebrio emocional podendo vir a ocasio-

nar um transtorno na harmonia da famiacutelia gerando consequecircncias graves (MOLINA et al 2007)

Conforme Schmidt et al (2012) eacute com base na fi-losofia do cuidado centrado na famiacutelia no suporte agrave famiacutelia e na participaccedilatildeo dos pais nos cuidados diretos ao RN assim como a inclusatildeo deles nas de-cisotildees sobre seu filho que isso deve ser uma das prioridades nos serviccedilos de neonatologia A inter-naccedilatildeo prolongada dos bebecircs e a privaccedilatildeo do am-biente aumentam o estresse dos pais e da famiacutelia podendo prejudicar o estabelecimento do viacutenculo e apego No tocante agrave equipe de enfermagem ela as-sume um leque de atribuiccedilotildees e responsabilidades que por sua vez demandam capacidades essen-ciais para avaliar entender e apoiar com seguran-ccedila o RN e a sua famiacutelia durante esse tempo criacutetico

As mesmas autoras abordam os sentimentos vi-venciados pelos pais diante do risco de morte do bebecirc Os pais passam por uma experiecircncia com sentimentos contraditoacuterios e confusos A partir do estudo realizado pelas mesmas em que foram co-lhidos depoimentos ficou claro que para os pais a noccedilatildeo ou o conceito global de UTIN traz em seu bojo uma associaccedilatildeo quase imediata com a ideia de finitude de possibilidade iminente da morte

Com esta pesquisa podemos observar que vaacuterios artigos tratam sobre a importacircncia dos pais no am-biente da UTIN Molina (2007) reforccedila que aleacutem de proporcionar bem-estar agrave crianccedila a presenccedila dos mesmos traz um fator de seguranccedila pois des-ta forma eles tecircm a oportunidade de participar e de acompanhar o cuidado que eacute dispensado ao seu filho durante toda a internaccedilatildeo Isso lhes permite perceber que tudo o que eacute possiacutevel estaacute sendo feito o melhor estaacute sendo oferecido ao seu filho dimi-nuindo um pouco o sentimento de impotecircncia e culpa diante do que se passa

No cotidiano do hospital satildeo vivenciadas relaccedilotildees sociais permeadas de conflitos disputas e negocia-ccedilotildees Determinadas situaccedilotildees de conflito satildeo refor-ccediladas pelas normas hospitalares e interaccedilotildees esta-

belecidas no ambiente hospitalar A sensaccedilatildeo dos familiares de sentirem-se divididos entre cuidar da crianccedila hospitalizada e dos demais membros eacute acentuada quando o hospital natildeo facilita a troca de acompanhantes ou mesmo quando a postura da equipe natildeo permite a ausecircncia desses por alguns periacuteodos de forma que ter um acompanhante dei-xa de ser um direito da crianccedila e passa a ser apenas um dever de sua famiacutelia (PINTO et al 2005)

Para a famiacutelia a participaccedilatildeo e o apoio por parte da equipe satildeo fundamentais Ela sente-se muito bem quando de alguma forma pode contribuir com algo e participar do tratamento vai agrave busca de conhecimento se mostra interessada busca pesquisas que tratem do assunto muitas vezes na tentativa de mobilizar-se em sentido oposto agrave vul-nerabilidade A famiacutelia realiza accedilotildees de enfrenta-mento das dificuldades de acordo com suas cren-ccedilas e valores Ela comeccedila a buscar seus direitos e tenta ser reconhecida pela equipe ao desejar parti-cipar do tratamento da crianccedila Para isso procura estabelecer con fianccedila com os membros da equipe mantendo a esperanccedila viva dentro de si (COcircA PETTENGILL 2011)

23 A Contribuiccedilatildeo da Enfermagem para promover a humanizaccedilatildeo

Na UTIN a enfermagem possui aleacutem das respon-sabilidades com o neonato compromisso junto aos pais em especial as matildees e estudos tecircm demons-trado muitas atividades que podem ser elencadas como fundamentais para serem desenvolvidas jun-to agrave famiacutelia durante a internaccedilatildeo do bebecirc dentre elas acompanhaacute-los nas primeiras visitas agrave UTIN informar sobre as condiccedilotildees do bebecirc responder agraves questotildees e dar suporte emocional na forma de em-patia e compreensatildeo encorajar a visita e o toque envolver nos cuidados informar acerca dos pro-cedimentos e tratamentos realizados (FRELLO CARRARO 2012)

O preparo dos pais e familiares para a primeira vi-sita eacute funccedilatildeo da enfermagem explicando o aspec-

to do RN equipamento que estaacute sendo utilizado e orientaccedilotildees gerais sobre a unidade para que este paifamiliar se sinta de certa forma mais familia-rizado e menos assustado

Moreira (2001) relata em seu artigo ldquoEstressor em matildees de receacutem-nascidos de alto riscordquo as atribui-ccedilotildees da enfermagem que assume um leque de res-ponsabilidades e capacidades que satildeo essenciais para avaliar entender e apoiar com seguranccedila o RN e a sua famiacutelia durante este tempo criacutetico

De acordo com pesquisa realizada por Rossato e Abeacutede (2002) a crenccedila de algumas enfermeiras quanto agrave importacircncia de permitir o livre acesso dos pais agrave UTIN prejudica o andamento do serviccedilo da unidade mas por outro lado tambeacutem entendem que haacute a necessidade de interaccedilatildeo entre os pais e o RN internado trazendo benefiacutecios para o proacuteprio RN bem como para os pais que deste modo se sentem mais amparados Esse seria segundo a teo-ria da accedilatildeo racionalizada o fator pessoal ou a atitu-de individual da enfermeira em relaccedilatildeo a permitir a presenccedila dos pais em UTI neonatal

Com esta pesquisa percebemos que a enfermagem tem papel principal e importantiacutessimo no desen-volvimento da rotina de uma UTI neonatal Assim o facilitador deteacutem a responsabilidade de exercer o papel contraacuterio no que diz respeito ao acesso dos paisfamiliares no ambiente hospitalar levando em consideraccedilatildeo que cada um traz consigo receios e sua proacutepria percepccedilatildeo do que acredita ser melhor para o serviccedilo dificultando assim o acesso da fa-miacutelia ou promovendo esse acesso De acordo com nossas pesquisas percebemos que isso tem muito a ver com a opiniatildeo pessoal de cada profissional

A qualidade humanizada natildeo faz parte das accedilotildees somente pelo fato de serem realizadas por huma-nos mas sim pelo caraacuteter relacional em sauacutede no qual a expressatildeo das subjetividades eacute exclusiva dos seres humanos A proposta de humanizaccedilatildeo vem com o objetivo de instalar e aprimorar a nature-za humana para um relacionamento mais afetuoso

com o outro sendo que o diaacutelogo e a comunicaccedilatildeo satildeo fundamentais (SILVA CRISTOFFEL 2009)

Levando em consideraccedilatildeo o que as autoras supra-citadas falaram percebemos que o trabalho de hu-manizaccedilatildeo natildeo eacute uma tarefa faacutecil de realizar pois envolve vaacuterias questotildees que muitas vezes fogem do ambiente hospitalar A humanizaccedilatildeo deve ser execu-tada individualmente jaacute que cada indiviacuteduo tem a sua realidade envolvendo questotildees eacuteticas e psiacutequicas

Aleacutem dos aspectos de compromisso infraestrutura e gestatildeo hospitalar a humanizaccedilatildeo envolve o ato de sauacutede em si Nas UTINs observa-se a preocupaccedilatildeo da equipe de enfermagem com o quadro cliacutenico do RN poreacutem identifica-se a dificuldade em vislum-brar o bebecirc em sua integralidade que faz parte de uma famiacutelia e que essa se encontra desequilibra-da Portanto na UTIN o cuidado de enfermagem deve estar voltado agraves necessidades da crianccedila e sua famiacutelia desenvolvendo uma proposta do cuidado centrado na famiacutelia encorajando-a ao envolvi-mento afetivo e no cuidado de seu filho Com isso pretende-se preservar a indissolubilidade do binocirc-mio matildee-filho reduzindo assim o tempo de inter-naccedilatildeo aumentando o calor afetivo e a colaboraccedilatildeo da equipe de sauacutede ao criar um viacutenculo de confian-ccedila entre famiacutelia e equipe (OLIVEIRA 2013)

Dentre as profissotildees da sauacutede a enfermagem eacute a que estaacute mais proacutexima do paciente A enfermeira em tese deveria zelar pela sua assistecircncia mas a ausecircncia da assistecircncia direta ao paciente ou de sua sistematizaccedilatildeo torna o trabalho da equipe muitas vezes mecacircnico e padronizado A ausecircncia decorre das tarefas administrativas burocraacuteticas e principalmente do distanciamento dos ideais de humanizaccedilatildeo na assistecircncia ao paciente aquele que eacute a sua razatildeo de existir (ROLIM CARDOSO 2006)

24 A filosofia do cuidado centrado na famiacutelia

Segundo Pinto et al (2009) a construccedilatildeo do ter-mo cuidado centrado na famiacutelia teve iniacutecio em

meados de 1969 com o propoacutesito de definir a qua-lidade do cuidado prestado no hospital segundo visatildeo dos pacientes e suas famiacutelias e de discutir a autonomia do paciente frente agraves suas necessidades de sauacutede

Essa filosofia pode servir de instrumento para o trabalho de enfermagem na UTIN levando em consideraccedilatildeo que a enfermagem eacute uma das pro-fissotildees da aacuterea de sauacutede com maior contato entre as famiacutelias Pensando assim este estudo nos leva a refletir sobre a qualidade do cuidado prestado

O termo cuidado centrado no paciente e famiacutelia surgiu devido agrave compreensatildeo de que a famiacutelia eacute considerada um elemento fundamental no cuida-do de seus membros e o isolamento social eacute um fator de risco jaacute que a proacutepria internaccedilatildeo leva muitas vezes ao isolamento e agrave desconstruccedilatildeo da rotina de muitas famiacutelias

Eacute recomendado que os profissionais incentivem a continuidade da ligaccedilatildeo natural que existe entre a maioria dos pacientes suas famiacutelias e suas redes de apoio Por acreditar que a famiacutelia exerce influecircncia sobre a sauacutede do paciente essa filosofia assistencial a inclui como parceira na melhoria das praacuteticas e do sistema de cuidado (PINTO et al 2009)

As conjecturas centrais do cuidado centrado na famiacutelia satildeo assim apresentadas pelo Instituto do Cuidado Centrado na Famiacutelia (ICCF) dignidade e respeito os profissionais de sauacutede ouvem e res-peitam as escolhas e perspectivas do paciente e da famiacutelia o conhecimento os valores as crenccedilas e a cultura do paciente e da famiacutelia satildeo inseridos no planejamento e na prestaccedilatildeo do cuidado a equipe multiprofissional comunica-se e divide as infor-maccedilotildees uacuteteis de maneira completa e imparcial Pacientes e famiacutelia satildeo incentivados e apoiados a participarem do cuidado e da tomada de decisatildeo (PINTO et al 2009)

O cuidado centrado na famiacutelia objetiva promover o bem-estar e a sauacutede de indiviacuteduos e famiacutelia e res-taurar seu controle e dignidade Satildeo consideradas

competecircncias do cuidado o apoio emocional so-cial e de desenvolvimento e podem ser aplicadas em diferentes aacutereas de atuaccedilatildeo da enfermagem inclusive na UTIN mas com um maior foco na fa-miacutelia que para a filosofia natildeo se restringe soacute ao corpo bioloacutegico

A enfermagem vem desenvolvendo inuacutemeros es-tudos e pesquisas que revelam a importacircncia da presenccedila da famiacutelia como fator crucial para a recu-peraccedilatildeo da crianccedila hospitalizada (GOMES ERD-MANN BUSANELLO 2010)

Existem muitos estudos que trazem a consagraccedilatildeo da participaccedilatildeo da famiacutelia no cuidado com o neo-nato enfermo mas infelizmente a praacutetica ainda natildeo descreve os avanccedilos das teorias e pesquisas

3 Conclusatildeo A hospitalizaccedilatildeo do filho na Unidade de Terapia Intensiva Neonatal (UTIN) eacute uma condiccedilatildeo que pode gerar danos emocionais para toda a famiacutelia especialmente para os pais Mesmo conscientes da possibilidade do nascimento de uma crianccedila que necessite de cuidados intensivos os pais mantecircm a esperanccedila de que seu filho seraacute saudaacutevel e perma-neceraacute junto agrave matildee ateacute o momento da alta hospi-talar Entretanto durante a visita agrave UTIN os pais satildeo surpreendidos por um estado inicial de choque provocado a princiacutepio pelo nascimento inesperado de um bebecirc em condiccedilotildees adversas e depois pelo confronto com uma realidade diferente da ideali-zada traduzida por um receacutem-nascido de aspecto fraacutegil e com necessidade de cuidados especiais

A UTI neonatal eacute um setor onde a tecnologia cada vez mais se supera tornando o ambiente frio sem afeto para os profissionais O desafio eacute vencer bar-reiras e permitir a expressatildeo de sentimentos nos re-lacionamentos entre as famiacutelias as crianccedilas e prin-cipalmente entre os profissionais Eacute imprescindiacutevel a luta por um atendimento mais humanizado e com isso buscar cada vez mais intensificar o forta-lecimento destas relaccedilotildees (MOLINA et al 2009)

No decorrer da leitura dos artigos aqui utilizados

ficaram mais do que evidentes os aspectos de trans-

formaccedilatildeo na vida das famiacutelias com filhos internados

na UTIN como elas reagem a esta nova realidade

nas suas vidas com mudanccedilas bruscas e repentinas

causando toda uma desarmonia familiar

Diante desse pressuposto vale reforccedilar a impor-

tacircncia da equipe de enfermagem que atua nesse

setor para desenvolver um atendimento de forma

humanizada e buscar o meacutetodo mais individuali-

zado tentando enxergar os medos a anguacutestia de

cada famiacutelia que ali se encontra com um total es-

tado de fragilidade e medo por algo novo e total-

mente desconhecido

A equipe deve ter em mente que estaacute mais do que comprovado que a presenccedila da famiacutelia na UTIN traz inuacutemeros benefiacutecios ao neonato mesmo sa-bendo que em alguns serviccedilos ainda haacute uma gran-de burocracia em aderir a esta modalidade

Satildeo compreensiacuteveis toda a apreensatildeo e o medo vivenciados pelos pais visto que essa hospitaliza-ccedilatildeo ainda carrega consigo o peso do sinocircnimo de morte gerando um aspecto de impotecircncia e culpa Alguns autores reforccedilam a importacircncia das infor-maccedilotildees de forma clara e direta de manter os pais cientes da situaccedilatildeo de seus filhos e quando possiacute-vel comeccedilar a introduzi-los em algumas ativida-des pois quando as informaccedilotildees satildeo incompletas aumentam mais sua angustia e tristezas

THE CONTRIBUTION OF NURSING AS A FACILITATOR OF AGENT INTERACTION BETWEEN PARENTS AND CHILDREN IN THE NEONATAL INTENSIVE CARE UNIT

Abstract

This article is a qualitative research which aimed to establish a reflection on the importance of nursing as a facilitator in the process of interaction between parents and children in an environ-ment of the Neonatal intensive care unit For the most part is considered an unknown location cold and hostile creating huge uncertainty in the families involved in this environment Which the behavior of these parents and family suffered when they encounter their children admitted in these conditions This study reinforces the importance of nursing throughout in this process showing that the humanized actions should be individualized for each family covered by this scenario taking into account their fears because these distinct problems make all the difference Thus it is concluded that despite all infrastructure associated with high technology offered in a NICU the communication is an essential factor For this it is necessary that parents receive clear guidelines and objective information on the routines adopted in the NICU as well as the equi-pment used in this industry in order to stimulate an emotional relationship with their children sharing the care involved in this environment and especially and can answer their questions thereby helping in reducing their anxieties and resentments

Keywords

NICU Humanization Contribution of Nursing

ReferecircnciasBRASIL AGEcircNCIA NACIONAL DE VIGILAcircNCIA SANITAacuteRIA Resoluccedilatildeo RDC nordm 7 de 24 de fevereiro de 2010 Brasiacutelia Diaacuterio Oficial da Uniatildeo 2010

BRUM Evanisa Helena Maio de SCHERMANN Liacutegia Viacutenculos iniciais e desenvolvimento infantil aborda-gem teoacuterica em situaccedilatildeo de nascimento de risco Ciecircnc sauacutede coletiva[online] v9 n2 p 457-467 2004

COcircA TF PETTENGILL M A M A experiecircncia de vulnerabilidade da famiacutelia da crianccedila hospitalizada em Unidade de Cuidados Intensivos Pediaacutetricos Rev Esc Enfermv45 n4 p825-832 2011

FRELLO AT CARRARO E T Rev Bras Enferm Brasiacutelia v65 n3 p 514-521 mai-jun 2012

GAIacuteVA MAM SCOCHI CGS A participaccedilatildeo da fa-miacutelia no cuidado ao prematuro em UTI Neonatal Rev Bras Enferm v58 n4 p444-448 jul-ago 2005

GIL AC Meacutetodos e teacutecnicas de pesquisa social 5 ed Satildeo Paulo Atlas 1999

GOMES GC ERDMANN AL Busanello Refletindo sobre a inserccedilatildeo da famiacutelia no cuidado agrave crianccedila hos-pitalizada Rev enferm UERJ Rio de Janeiro v18 n1 p143-147 jan-mar 2010

LEMOS RCA ROSSI LA O significado cultural atri-buiacutedo ao centro de terapia intensiva por clientes e seus familiares um elo entre a beira do abismo e a liberdade Rev Latino-am Enfermagemv10 n3 p345-357 mai-jun 2002

MINAYO MCS O desafio do conhecimento pesqui-sa qualitativa em sauacutede 9 ed Satildeo Paulo Hucitec 2006

MITTAG BF WALL ML Pais com filhos internados em UTI neonatal sentimentos e percepccedilotildees Fam sauacute-de Desenvolvimento Curitiba v6n2 p134-145 maio-ago 2004

MOREIRA M E A Estressores em matildees de receacutem-nascidos de alto risco sistematizaccedilatildeo da assistecircncia de enfermagem Dissertaccedilatildeo (Mestrado) - Programa de Poacutes-Graduaccedilatildeo em EnfermagemUFPB Passo Fundo (RS) 2001

MOLINA R C M A percepccedilatildeo da famiacutelia sobre sua pre-senccedila em uma Unidade de Terapia Intensiva Pediaacutetrica e Neonatal Rev Esc Enf USP v43 n3 p 630-638 2009

OLIVEIRA BRG COLLET N VIERA C S A hu-manizaccedilatildeo na assistecircncia agrave sauacutede Rev Latino Ameri-can Enferm v14 n2 p 277-284 mar-abr 2006

PINTO JP et al Cuidado centrado na famiacutelia e sua aplicaccedilatildeo na enfermagem pediaacutetrica Rev Bras Enferm Brasiacuteliav63 n1 p132-135 jan-fev 2010

PINTO JP RIBEIRO RC SILVA CV Procurando manter o equiliacutebrio para atender agraves suas demandas e cuidar da crianccedila hospitalizada a experiecircncia da famiacute-lia Rev Latino-am Enfermagem v13 n6 p974-981 nov-dez 2005

ROLIM KMC CARDOSO MVLML O discurso e a praacutetica do cuidado ao receacutem-nascido de risco refletin-do sobre a atenccedilatildeo humanizada Rev Latino-am Enfer-magem v14 n1 p 85-92 jan-fev 2006

REICHERT APS COSTA S F G Experiecircncia de ser matildee de receacutem-nascido prematuro Joatildeo Pessoa Ideia 2000

ROSSATO-ABEacuteDE LM Acircngelo M Crenccedilas deter-minantes da intenccedilatildeo da enfermeira acerca da presenccedila dos pais em unidades neonatais de alto risco Rev Lati-no-am Enfermagem v10 n1 p48-54 jan-fev 2002

SANTOS F R P A participaccedilatildeo da Famiacutelia no Ambien-te Neonatal uma revisatildeo de literatura Rev Intensiva n6 p184-6 ago-set-out 2006

SCOCHI C G S et al Incentivando o viacutenculo matildee-filho em situaccedilatildeo de prematuridade as intervenccedilotildees de enfermagem no Hospital das Cliacutenicas de Ribeiratildeo Pre-to Rev Latino-Am Enfermagem [online] v11 n4 p 539-43 2003 Disponiacutevel em httpwwwscielobr Acesso em 10 jul 2013

SILVA LJ SILVA LR CHRISTOFFEL MM Tec-nologia e humanizaccedilatildeo na Unidade de Terapia In-tensiva Neonatal reflexotildees no contexto do processo sauacutede-doenccedila Rev Esc Enf USP Satildeo Paulo v 43 n 3 set 2009

SOUZA NL et al Representaccedilotildees das matildees sobre a hospitalizaccedilatildeo do filho prematuro Rev Bras Enferm v 62 n5 p729-733 set-out 2009

SCHMIDT KT et al A primeira visita ao filho interna-do na unidade de terapia intensiva neonatal percepccedilatildeo dos pais Esc Anna Nery (impr) v16 n1 p 73-81 jan-mar 2012

TRONCHIN DMR TSUNECHIRO M A A expe-riecircncia de tornarem-se pais de prematuro um enfoque etnograacutefico Rev Bras Enferm v58 n1 p 49-54 jan-fev 2005

IMPLEMENTACcedilAtildeO DA PUNCcedilAtildeO UNIDIRECIONAL NO CENTRO DE DOENCcedilAS RENAIS DE JEQUIEacute

Ana Luiza Uzecircda Oliveira

Resumo

O paciente renal crocircnico para a realizaccedilatildeo do tratamento hemodialiacutetico necessita de uma fiacutestu-la arteriovenosa (FAV) acesso permanente que consiste numa anastomose de uma arteacuteria com uma veia aguardando cerca de 30 a 45 dias ou ateacute um tempo maior para a maturaccedilatildeo da FAV O objetivo deste relato de experiecircncia foi a implementaccedilatildeo da punccedilatildeo unidirecional no Centro de Doenccedilas Renais de Jequieacute com ecircnfase nos benefiacutecios para o paciente renal crocircnico Foram selecionados 30 pacientes homens e mulheres jovens e idosos no periacuteodo que compreendeu de marccedilo de 2012 a julho de 2013 em que estava sendo aplicada a punccedilatildeo unidirecional utilizando para a coleta dos dados a observaccedilatildeo participante pois auxilia na interaccedilatildeo pesquisador-sujeito no seu proacuteprio ambiente Um grupo no total de 15 pacientes foi submetido inicialmente agrave pun-ccedilatildeo convencional e posteriormente agrave punccedilatildeo unidirecional e os outros 15 pacientes submetidos apenas agrave punccedilatildeo unidirecional pacientes com FAV distais e proximais alguns em membros supe-riores e outros em membros inferiores Os resultados da implementaccedilatildeo da punccedilatildeo unidirecional no Centro de Doenccedilas Renais de Jequieacute apresentaram vantagens para o paciente renal crocircnico como a extinccedilatildeo do edema do extravasamento e de hematomas na primeira punccedilatildeo bem como indicaram a manutenccedilatildeo de um KtV adequado sendo um indicador de qualidade no tratamento hemodialiacutetico Isso provavelmente influenciaraacute outras pessoas a desenvolverem pesquisas vol-tadas para o assunto trazendo maior benefiacutecio para o paciente renal crocircnico aumentando a so-brevida da fiacutestula arteriovenosa e despertando os profissionais de enfermagem a reavaliarem as punccedilotildees utilizadas

Palavras-chave

Acesso vascular Punccedilatildeo unidirecional Paciente renal crocircnico

1 IntroduccedilatildeoA hemodiaacutelise eacute uma das opccedilotildees de tratamento para o paciente renal crocircnico Para a realizaccedilatildeo

desse procedimento se faz necessaacuterio um acesso permanente a fiacutestula arteriovenosa (FAV) Nesse tratamento ocorre o processo de filtragem e depu-

Enfermeira Especialista em Enfermagem Nefrologia pela Atualiza Cursos E-mail anauzeda_2012hotmailcom

OLIVEIRA ALU | Implementaccedilatildeo da punccedilatildeo unidirecional no centro de doenccedilas renais de Jequieacute

raccedilatildeo do sangue que tem por finalidade substituir as funccedilotildees renais

Daurgidas (2008) relata que existe a necessidade de um acesso vascular nos pacientes com insuficiecircn-cia renal que pode ser temporaacuteria ou permanente O acesso permanente ideal facilita o fluxo adequa-do para a diaacutelise prescrita que leva a um tempo de utilidade maior apresentando assim uma baixa taxa de complicaccedilatildeo

A FAV tem como vantagens maior durabilidade baixo iacutendice de infecccedilatildeo e trombose promove li-berdade de movimentos e accedilatildeo acesso mais seguro e como desvantagens isquemia de extremidades baixo fluxo por espasmo trombose venosa parcial ou total surgimento de aneurisma e hematomas

Para Fermi (2011) a fiacutestula arteriovenosa eacute indica-da apenas para pacientes com insuficiecircncia renal crocircnica (IRC) consistindo em uma anastomose subcutacircnea de uma arteacuteria com uma veia

Conforme Daurgidas (2008) a fiacutestula arteriove-nosa natildeo pode ser utilizada imediatamente sendo necessaacuterio aguardar o tempo de maturaccedilatildeo dessa fiacutestula o que pode durar de 30 a 45 dias ou ateacute um tempo maior Esse tempo eacute necessaacuterio para que ocorra a dilataccedilatildeo da arteacuteria nutriente e da veia contribuindo para o aumento do fluxo da fiacutestula e espessamento da parede da veia

O cuidado com o membro onde seraacute confecciona-da a FAV comeccedila na sua preacute-construccedilatildeo O pacien-te receberaacute as instruccedilotildees de exerciacutecios para evitar punccedilotildees desnecessaacuterias no acesso que seraacute usado posteriormente na maturaccedilatildeo da FAV avaliando o fluxo orientado quanto ao cuidado e na punccedilatildeo

A direccedilatildeo do fluxo sanguiacuteneo da FAV deve ser cor-retamente identificada no sentido de garantir uma punccedilatildeo adequada Pode ser facilmente reconheci-da atraveacutes da localizaccedilatildeo da anastomose colocan-do a matildeo em cima e palpando a diminuiccedilatildeo do freacute-mito ao longo do vaso arterializado (BROUWER 1995) Tambeacutem eacute importante que o enfermeiro de diaacutelise identifique a anatomia vascular e reconheccedila

a tipologia de construccedilatildeo da FAV para selecionar os locais de punccedilatildeo mais adequados para cateteri-zaccedilatildeo (CLEMENTE 2009)

Existem trecircs teacutecnicas de punccedilatildeo regional em esca-da e Buttonhole poreacutem todas tecircm suas vantagens e desvantagens A melhor teacutecnica eacute aquela que vai ser aplicada dependendo do tipo de fiacutestula arterio-venosa confeccionada no paciente jaacute que esse pro-cesso eacute individualizado

O objetivo do presente estudo foi relatar a expe-riecircncia da implementaccedilatildeo da punccedilatildeo unidirecional no Centro de Doenccedilas Renais de Jequieacute com ecircn-fase nos benefiacutecios para o paciente renal crocircnico

No Centro de Doenccedilas Renais de Jequieacute a punccedilatildeo bastante utilizada em quase 100 dos pacientes era a retroacutegrada quando as agulhas ficam em di-reccedilotildees opostas ocorrendo edema infiltraccedilatildeo nas primeiras punccedilotildees mas haacute cerca de um ano esse quadro mudou consideravelmente Ao apalpar e analisar o fluxo da FAV passamos a praticar com uma frequecircncia maior a punccedilatildeo unidirecional quando as agulhas ficam na mesma direccedilatildeo o que diminuiu os edemas o extravasamento percutacirc-neo mantendo um bom Ktv o que influencia na qualidade da diaacutelise

Vaacuterias literaturas abordam o cuidado com a FAV o que eacute de suma importacircncia para a sobrevida do paciente renal crocircnico bem como as teacutecnicas de punccedilatildeo mas a escassez de material sobre o tipo de punccedilatildeo unidirecional eacute o que justifica o inte-resse em investigar essa temaacutetica Com os benefiacute-cios dessa punccedilatildeo em nossa unidade a divulgaccedilatildeo sobre o assunto contribuiraacute para a qualidade do tratamento hemodialiacutetico para o paciente renal e crocircnico e despertaraacute o desenvolvimento de mais pesquisas sobre o assunto

Trata-se de um relato de experiecircncia vivenciado como enfermeira assistencial no Centro de Doen-ccedilas Renais de Jequieacute onde o atendimento em he-modiaacutelise eacute conferido a uma populaccedilatildeo cadastrada de aproximadamente 240 pacientes pelo Sistema

Uacutenico de Sauacutede (SUS) sendo uma unidade de refe-recircncia regional com abrangecircncia de 25 municiacutepios do cone centro-sul da Bahia

Para a coleta dos dados foi escolhida a observa-ccedilatildeo participante pois auxilia na interaccedilatildeo pesqui-sador-sujeito no seu proacuteprio ambiente Chizzotti (1991) coloca que a observaccedilatildeo participante eacute obti-da por meio de contato direto do pesquisador com o fenocircmeno observado para recolher as accedilotildees dos autores em seu contexto natural a partir de sua perspectiva e de seus pontos de vista Jaacute Minayo (1994) afirma que a observaccedilatildeo participante pode ser considerada parte essencial no desenvolvimen-to da pesquisa

2 Relato de ExperiecircnciaA observaccedilatildeo participante compreendeu o periacuteodo a partir de marccedilo de 2012 ateacute julho de 2013 sele-cionando 30 sujeitos do gecircnero masculino e femi-nino jovens e idosos que estatildeo cadastrados em programa de tratamento hemodialiacutetico com acesso vascular agrave fiacutestula arteriovenosa O observador par-ticipante toma parte no funcionamento do grupo estudado e esforccedila-se para observar e registrar in-formaccedilotildees dentro dos contextos e experiecircncias re-levantes para os participantes (POLIT et al 2011)

Conforme Polit et al (2011) as formas mais co-muns de registro da observaccedilatildeo participativa satildeo os diaacuterios e as notas de campo mas fotografias e cacircmeras tambeacutem podem ser usadas Mediante as necessidades percebidas registrei em um diaacuterio e compartilhei com os demais integrantes da equipe de enfermagem (enfermeiros e teacutecnicos de enfer-magem) o fato de que algumas FAVs puncionadas de forma convencional (agulhas em direccedilotildees opos-tas) natildeo davam fluxo suficiente para dialisar bem como havia frequecircncia nas primeiras punccedilotildees de extravasamento edema hematoma o que eacute co-mum na primeira punccedilatildeo

Depois deste tempo de anaacutelise e questionamento na tentativa de encontrar uma resposta e ao mesmo tempo uma soluccedilatildeo para os problemas citados o que minimizaria o sofrimento do paciente mesmo

natildeo sendo encontrados artigos cientiacuteficos ou algo na literatura que respondesse a todos esses questio-namentos iniciaram-se as punccedilotildees unidirecionais

A situaccedilatildeo inicial que me despertou foi a histoacuteria de um paciente jovem cerca de 30 anos em uso de cateter duplo luacutemen que havia confeccionado a FAV radiocefaacutelica Ele foi orientado para a praacute-tica do exerciacutecio no periacuteodo de maturaccedilatildeo sendo puncionada a FAV com 33 dias de vida rede veno-sa visiacutevel e bem arterializada vaso calibroso tudo cooperando para uma punccedilatildeo sem complicaccedilotildees Foi utilizada a punccedilatildeo convencional que no ato da introduccedilatildeo da agulha originou edema local imediato Retirou-se entatildeo a agulha efetuando-se compressa fria no local O paciente dialisou pelo cateter duplo luacutemen pois a intenccedilatildeo da equipe era simplesmente preservar a FAV

Na sessatildeo hemodialiacutetica posterior ficou determi-nado que seriam introduzidas as agulhas no sen-tido unidirecional o que natildeo apresentou nenhuma complicaccedilatildeo Esse paciente dialisa usando esse tipo de punccedilatildeo haacute quase um ano com ecircxito Essa expe-riecircncia foi o insight que faltava para despertar para esse tipo de punccedilatildeo que natildeo eacute nova poreacutem eacute pouco utilizada e com informaccedilotildees quase escassas sobre a sua aplicabilidade e importacircncia (Figuras 1 e 2 )

Figura 1 Punccedilatildeo Unidirecional em FAV proximal superficializada haacute cerca de 7 meses Ausecircncia de edema extravasamento

Fonte Arquivo do Centro de Doenccedilas Renais de Jequieacute

Figura 2 Punccedilatildeo Unidirecional em FAV distal Paciente em tratamento hemodialiacutetico utilizando esse tipo de punccedilatildeo haacute quase 1 ano

Atualmente temos cerca de 30 pacientes que satildeo beneficiados com a punccedilatildeo unidirecional no Cen-tro de Doenccedilas Renais de Jequieacute com diversos ti-pos de FAVs

Quanto agrave localizaccedilatildeo os membros superiores satildeo os locais de eleiccedilatildeo e satildeo divididos em dois gru-pos distais que incluem as FAVs radiocefaacutelicas no punho e no antebraccedilo proximais que incluem as FAVs braquiocefaacutelica braquibasiacutelica superficiali-zada e braquioaxilar ou braquiobraquial em alccedila com proacutetese (NEVES JUacuteNIOR MELO ALMEI-DA 2011)

Durante esse periacuteodo de observaccedilatildeo no Centro de Doenccedilas Renais de Jequieacute contou-se com 30 pa-cientes de ambos os sexos jovens e idosos sendo 15 pacientes submetidos inicialmente agrave punccedilatildeo convencional e posteriormente agrave punccedilatildeo unidire-cional e os outros 15 pacientes submetidos apenas agrave punccedilatildeo unidirecional com FAVs distais e proxi-mais alguns em membros superiores e outros em membros inferiores

No primeiro grupo onde foram aplicados os dois tipos de punccedilotildees 10 pacientes apresentaram ede-

ma extravasamento na primeira punccedilatildeo conven-cional sendo aplicada posteriormente a punccedilatildeo unidirecional o que natildeo proporcionou nenhum tipo de complicaccedilatildeo Os outros 5 pacientes natildeo apresentaram complicaccedilotildees mesmo utilizando os dois tipos de punccedilotildees Jaacute o segundo grupo 15 pa-cientes foi submetido na primeira vez agrave punccedilatildeo unidirecional natildeo apresentando complicaccedilotildees sendo mantida haacute meses

Embora Fermi (2011) relate que independen-temente da teacutecnica de punccedilatildeo utilizada eacute muito importante ter em mente que as agulhas natildeo po-dem ser unidirecionais e sim colocadas em sen-tido contraacuterio com a agulha arterial voltada para a extremidade do membro e a agulha venosa em direccedilatildeo ao coraccedilatildeo a fim de evitar a recirculaccedilatildeo do acesso e a reduccedilatildeo da eficiecircncia da terapia Com esse comentaacuterio da autora selecionei 15 pacientes que jaacute fazem tratamento hemodialiacutetico com esse tipo de punccedilatildeo haacute 6 meses e analisei o resultado do KtV nesse periacuteodo que foi na faixa de 12 o que demonstrou que natildeo houve interferecircncia na quali-dade de diaacutelise

Para Daurgidas et al (2010) em pacientes com acesso insatisfatoacuterio resultando em limitaccedilatildeo do fluxo sanguiacuteneo eou recirculaccedilatildeo no acesso pa-cientes muito grandes e pacientes com hipotensatildeo frequente angina ou outros efeitos colaterais o resultado eacute reduccedilatildeo frequente do fluxo sanguiacuteneo durante a diaacutelise o que torna difiacutecil atingir um Ktv de pelo menos 12 Jaacute Fermi (2011) acrescenta que a inadequaccedilatildeo da anticoagulaccedilatildeo do sistema a es-colha de dialisador inadequado equipamentos de hemodiaacutelise descalibrados e adesatildeo do paciente ao tratamento (faltas agraves sessotildees e transgressotildees da dieta) satildeo fatores que tambeacutem interferem negativa-mente no resultado do KtV

3 ConclusatildeoDurante o periacuteodo de mais ou menos um ano com aplicabilidade da punccedilatildeo unidirecional em um grupo de pacientes com um espaccedilo de 4 a 5 cm de

distacircncia entre as agulhas foi observado que essa punccedilatildeo trouxe benefiacutecios para o paciente renal crocircnico extinguindo edema extravasamento e he-matomas na primeira punccedilatildeo o que natildeo acontece na punccedilatildeo convencional

Outro benefiacutecio observado foi que o KtV do pa-ciente manteve-se dentro dos paracircmetros deseja-dos garantindo uma diaacutelise de qualidade Apesar de autores alertarem sobre o risco de recirculaccedilatildeo interferindo na qualidade da diaacutelise deve-se levar em consideraccedilatildeo o paciente como um todo pois a natildeo adesatildeo ao tratamento hemodialiacutetico o esta-do nutricional o calibre da agulha utilizada e ateacute a

escolha do dialisador interferem na qualidade da diaacutelise Entatildeo natildeo eacute viaacutevel afirmar que a punccedilatildeo unidirecional seja a uacutenica variaacutevel causadora de uma diaacutelise inadequada

Apesar da escassez de informaccedilotildees sobre o assun-to os resultados foram positivos Espera-se que com a divulgaccedilatildeo deste relato de experiecircncia ou-tros pesquisadores venham a desenvolver estudos sobre o assunto despertando assim os profissio-nais que trabalham em hemodiaacutelise para rever o tipo de punccedilatildeo utilizada o que contribuiraacute para a sobrevida da fiacutestula arteriovenosa e para a qualida-de de vida do paciente renal crocircnico

IMPLEMENTATION OF ONE-WAY PUNCTURE IN THE CENTER OF KIDNEY DISEASES OF JEQUIEacute

Abstract

The chronic renal patient to perform under hemodialysis treatment requires an arteriovenous fistula (AVF) which consists of a permanent access anastomosis of an artery with a vein wai-ting about 30 to 45 days or even longer for the maturation of the FAV The objective of this report of experience was the implementation of one-way puncture in the Centre of kidney diseases of Jequieacute with emphasis on the benefits to the patient chronic kidney 30 were selec-ted patients men and women young and old in the period understood March 2012 to July 2013 where it was being applied to unidirectional using puncture for collecting the data the participant observation because it assists in interaction researcher-subject in their own envi-ronment A group for a total of 15 patients underwent conventional puncturing initially and subsequently puncturing unidirectional and the other 15 patients undergoing only one-way puncture these patients with distal and proximal FAV some in upper limbs and others in lo-wer limbs The results of the implementation of the one-way puncture in the center of kidney diseases of Jequieacute presented advantages for the patient chronic kidney as the extinction of the extravasation and edema bruising in the first LP as well as keeping a KtV suitable being an indicator of quality in treatment under hemodialysis which probably will influence others to develop surveys geared toward the subject bringing greater benefit for chronic renal patient increasing the survival rate of the arteriovenous fistula arousing the nursing professionals to re-evaluate the punches used

Keywords

Vascular Access Hemodialysis Chronic Renal Patient

ReferecircnciasBROUWER D J Cannulation Camp basic needle can-nulation training for dialysis staff Dialysis amp Trans-plantation v24 n11 p 1-7 1995

CHIZZOTI A Pesquisa em ciecircncias humanas e so-ciais Satildeo Paulo Cortez 1991

DAURGIDAS John T et al Manual de Diaacutelise 4 ed Rio de Janeiro Guanabara Koogan 2010

FERMI Maacutercia Regina Valente Diaacutelise para Enferma-gem 2 ed Rio de Janeiro Guanabara Koogan 2011

LINARDI Faacutebio et al Acesso Vascular para Hemodiaacute-lise avaliaccedilatildeo do tipo e local anatocircmico em 23 unida-des de diaacutelise distribuiacutedas em sete Estados brasileiros Rev ColbrasCir Satildeo Paulo v 30 n 3 p183-193 jun 2003

MINAYO MCS O desafio do conhecimento pesqui-sa qualitativa em sauacutede 3 ed Satildeo Paulo HUNITECABRASCO 1994

NEVES JUNIOR Milton Alves de et al Salvamento de acesso vascular para hemodiaacutelise relato de caso J Vasc Bras Satildeo Paulo v 9 n 3 p173-176 2010

NEVES JUNIOR Milton Alves das MELO Rafael Cou-to ALMEIDA Catarina Coelho de Perviedade precoce das fiacutestulas arteriovenosas J Vasc Bras Satildeo Paulo v 10 n 02 p105-111 2011

POLIT Denise F et al Fundamentos de pesquisa em enfermagem 7 ed Porto Alegre Artmed 2011

REIS Ercia Missaio Koto dos et al Percentual de recir-culaccedilatildeo sanguiacutenea em diferentes formas de inserccedilotildees de agulhas nas fiacutestulas arteriovenosas de pacientes em tra-tamento hemodialiacutetico Rev Escenfermusp Satildeo Pau-lo v 35 n 1 p41-45 mar 2001

SOUZA Clemente Neves Cuidar da pessoa com fiacutestu-la arteriovenosa dos Pressupostos Teoacutericos aos Con-textos das Praacuteticas 2009 209 f Dissertaccedilatildeo (Mestrado) - Curso de Mestre em Ciecircncias de Enfermagem Insti-tuto De Ciecircncias Biomeacutedicas Abel Salazar Porto 2009

ASSISTEcircNCIA DE ENFERMAGEM NA PREVENCcedilAtildeO DE INFECCcedilOtildeES DE SIacuteTIO CIRUacuteRGICO UMA REVISAtildeO INTEGRATIVA DA LITERATURA

Camila Arauacutejo Santana

Ceacutelia Gonzaga Estrela Oliveira

Resumo

Infecccedilotildees em Siacutetio Ciruacutergico (ISC) podem ser definidas como processo infeccioso que acomete tecido oacuter-gatildeos e cavidade abordados em procedimentos ciruacutergicos Elas satildeo consideradas uma complicaccedilatildeo intriacuten-seca ao ato ciruacutergico e eacute necessaacuterio um amplo empenho para mantecirc-las sob controle caracterizan-do-se como um dos paracircmetros de controle da qualidade do serviccedilo prestado por uma instituiccedilatildeo hospitalar Objetivou-se com o presente artigo analisar as evidecircncias disponiacuteveis na literatura sobre as intervenccedilotildees prestadas por enfermeiros na prevenccedilatildeo de ISC em paciente ciruacutergico no periacuteo-do preacute trans e poacutes-operatoacuterio apontando os principais fatores de risco para o desenvolvimento das infecccedilotildees de siacutetio ciruacutergico e descrevendo as principais medidas preventivas a fim de evitar o aparecimento das infecccedilotildees Assim determinam-se as accedilotildees que competem ao enfermeiro na prevenccedilatildeo das mesmas A revisatildeo agregou onze artigos selecionados atraveacutes das leituras explora-toacuteria seletiva analiacutetica e interpretativa oriundos das bases de dados LILACS e SCIELO A anaacutelise permitiu congregar o que os autores levantaram como fatores de risco para o desenvolvimento de Infecccedilatildeo do Siacutetio Ciruacutergico dos mais diversos tipos bem como as medidas de prevenccedilatildeo a serem adotadas por toda a equipe envolvida na assistecircncia Verificou-se a necessidade de implementaccedilatildeo de medidas educativas que alcancem todos os profissionais atuantes nesse contexto buscando natildeo somente a conscientizaccedilatildeo mas tambeacutem o reconhecimento e a aplicaccedilatildeo do conhecimento cientiacute-fico na praacutetica profissional fazendo disso um artifiacutecio fundamental no combate agrave infecccedilatildeo

Palavras-chave

Enfermagem Infecccedilatildeo de ferida operatoacuteria Complicaccedilotildees poacutes-operatoacuterias

Enfermeira Especialista em Enfermagem em Clinica MeacutedicaCiruacutergica pela Atualiza Cursos E-mail enfaraujoufrbyahoocombr Enfermeira Especialista em Enfermagem em Clinica MeacutedicaCiruacutergica pela Atualiza Cursos E-mail celliaestrelagmailcom

1 IntroduccedilatildeoA pele e a mucosa constituem a primeira linha de defesa do organismo a barreira mecacircnica a qual

uma vez ultrapassada daraacute iniacutecio a uma complexa seacuterie de reaccedilotildees orgacircnicas que constituem a res-posta inflamatoacuteria Quando o organismo humano

SANTANA CA OLIVEIRA CGE | Assistecircncia de enfermagem na prevenccedilatildeo de infecccedilotildees de siacutetio ciruacutergico uma revisatildeo integrativa

encontra-se prejudicado na presenccedila de maacute perfu-satildeo e oxigenaccedilatildeo teciduais hipotermia em doen-tes politransfundidos imunodeprimidos diabeacuteti-cos desnutridos e no alcoolismo o rompimento da barreira inicial de defesa torna-se mais faacutecil (ZILIOTTO 2007) A partir da avaliaccedilatildeo minucio-sa dos profissionais de sauacutede a percepccedilatildeo desses fatores torna-se crucial para o tratamento e a pre-venccedilatildeo das infecccedilotildees de modo geral

Entre os seacuteculos ampV e ampIamp o conhecimento cien-tiacutefico comeccedilava a se aperfeiccediloar e as teacutecnicas ci-ruacutergicas davam os primeiros passos para a moder-nizaccedilatildeo As teacutecnicas utilizadas na realizaccedilatildeo das cirurgias na Antiguidade ocorriam de maneira diferente daquelas que existem na atualidade Iacuten-dices elevados de infecccedilatildeo eram constantemente encontrados tanto pelo ato ciruacutergico quanto pelo meacutetodo de cauterizaccedilatildeo da incisatildeo (MARGOTTA 1998) Somente no seacuteculo ampIamp com o trabalho do obstetra Ignaz Semmelweiss tornou-se possiacutevel identificar a importacircncia e os princiacutepios da antis-sepsia e assepsia reduzindo o iacutendice de infecccedilotildees e mortalidade por complicaccedilotildees poacutes-ciruacutergicas (SANTANA BRANDAtildeO 2011) Atualmente ape-sar do avanccedilo da tecnologia e com a descoberta de meacutetodos para auxiliar na prevenccedilatildeo de infecccedilotildees frequentemente haacute sua ocorrecircncia como uma das complicaccedilotildees poacutes-operatoacuterias em especial no siacute-tio ciruacutergico

Infecccedilotildees em Siacutetio Ciruacutergico (ISC) podem ser definidas como processo infeccioso que acomete tecido oacutergatildeos e cavidade abordados em procedi-mentos ciruacutergicos Satildeo consideradas uma compli-caccedilatildeo intriacutenseca ao ato ciruacutergico sendo necessaacuterio um amplo empenho para mantecirc-las sob controle caracterizando-se como um dos paracircmetros de controle da qualidade do serviccedilo prestado por uma instituiccedilatildeo hospitalar (BRASIL 1998)

Consideradas uma das maiores fontes de mor-bidade e mortalidade entre os pacientes sub-metidos a cirurgias (BRASIL 1998) Santana e Brandatildeo (2011) descrevem-nas como um seacuterio

problema natildeo soacute de retardo da cicatrizaccedilatildeo da fe-rida como tambeacutem na demora do internamento do paciente A segunda infecccedilatildeo eacute mais frequente apoacutes cinco a sete dias da cirurgia podendo ser limitada ao siacutetio ciruacutergico ou afetar o paciente a niacutevel sistecircmico

Fatores distintos com etiologias diversas contri-buem para o aumento da incidecircncia de ISC tipos de cirurgias paciente queimado cirurgias reali-zadas em grandes hospitais pacientes adultos em comparaccedilatildeo com pediaacutetricos quantidade de inoacute-culo bacteriano presente no ato ciruacutergico idade doenccedilas preacute-existentes (diabetes mellitus obesida-de) periacuteodo longo de hospitalizaccedilatildeo preacute-operatoacute-ria desnutriccedilatildeo assistecircncia prestada relacionada ao procedimento ciruacutergico como por exemplo a tricotomia a presenccedila de drenos e a teacutecnica ciruacuter-gica (SECRETARIA DE SAUacuteDE DO ESTADO DE SAtildeO PAULO 2005)

As feridas ciruacutergicas satildeo classificadas segundo seu potencial de contaminaccedilatildeo feridas limpas tecircm reduzido potencial de infecccedilatildeo ocorrem em tecidos esteacutereis feridas potencialmente con-taminadas afetam tecidos colonizados por flora microbiana controlada ou tecidos de difiacutecil des-contaminaccedilatildeo havendo penetraccedilatildeo nos tratos digestivo ou urinaacuterio sem contaminaccedilatildeo signi-ficativa feridas contaminadas satildeo aquelas reali-zadas em tecidos recentemente traumatizados e abertos colonizados por flora bacteriana abun-dante feridas infectadas satildeo todas as interven-ccedilotildees ciruacutergicas realizadas em qualquer tecido ou oacutergatildeo em presenccedila de processo infeccioso eou tecido necroacutetico (BRASIL 1998)

ldquoClinicamente a ferida ciruacutergica eacute considerada in-fectada quando existe presenccedila de drenagem puru-lenta pela cicatriz esta pode estar associada agrave pre-senccedila de eritema edema calor rubor deiscecircncia e abscesso Nos casos de infecccedilotildees superficiais da pele o exame da ferida eacute a principal fonte de infor-maccedilatildeordquo (SECRETARIA DE SAUacuteDE DO ESTADO DE SAtildeO PAULO 2005)

O Centro de Prevenccedilatildeo e Controle de Doen-ccedilas (CDC) dos EUA recomenda que o termo ldquoin-fecccedilatildeo do siacutetio ciruacutergicordquo deve ser utilizado em substituiccedilatildeo a ldquoinfecccedilatildeo da ferida ciruacutergicardquo jaacute que nem toda infecccedilatildeo relacionada agrave manipulaccedilatildeo ci-ruacutergica ocorre na ferida propriamente dita mas tambeacutem em oacutergatildeos ou espaccedilos abordados durante a operaccedilatildeo e pode desenvolver-se ateacute 30 dias apoacutes a realizaccedilatildeo do procedimento ciruacutergico e ateacute um ano apoacutes em caso de implante de proacutetese ou a reti-rada da mesma (ZILIOTTO 2007)

A ISC pode ser dividida em infecccedilatildeo incisional superficial quando acomete apenas pele teci-do subcutacircneo do local da incisatildeo em infecccedilatildeo incisional profunda ao envolver estruturas pro-fundas e infecccedilatildeo do oacutergatildeoespaccedilo manipulado durante o procedimento ciruacutergico (POVEDA GALVAtildeO HAYASHIDA 2003)

Dentre as infecccedilotildees hospitalares no Brasil a infec-ccedilatildeo de siacutetio ciruacutergico (ISC) ocupa a terceira posi-ccedilatildeo entre os pacientes hospitalizados cerca de 14 a 16 consumindo uma parcela consideraacutevel de recursos designados agrave assistecircncia agrave sauacutede os quais estariam destinados ao atendimento de novos pa-cientes no serviccedilo hospitalar (BRASIL 2008) A ISC especialmente aquela relacionada a oacutergatildeos ou cavidades profundas eacute importante causa de mor-bi-letalidade e da variaccedilatildeo do custo do tratamento relacionado agrave necessidade da terapia antimicrobia-na ocasionais reintervenccedilotildees ciruacutergicas com au-mento do tempo de permanecircncia e ainda a possibi-lidade de exposiccedilatildeo a patoacutegenos multirresistentes (OLIVEIRA CIOSAK 2004)

A Agecircncia Nacional de Vigilacircncia Sanitaacuteria (AN-VISA) elenca algumas medidas preventivas a se-rem desenvolvidas na ISC tempo de internaccedilatildeo preacute-operatoacuterio menor que 24 horas em cirurgias eletivas cirurgias com antibioticoprofilaxia por tempo menor que 24 horas tricotomia com o uso de aparador ou tesoura no intervalo inferior a 2 ho-ras da cirurgia antibioticoprofilaxia realizada ateacute 1 hora antes da incisatildeo cirurgias eletivas com prepa-

ro adequado do campo operatoacuterio cirurgias car-diacuteacas com glicemia horaacuteria abaixo de 200 mgdl nas primeiras 6 h do poacutes-operatoacuterio normotermia durante toda a cirurgia (BRASIL 2009)

Quando a equipe envolvida no atendimento pri-maacuterio ao paciente que iraacute submeter-se ao proce-dimento e tambeacutem aquela que iraacute prestar assis-tecircncia durante e apoacutes o ato ciruacutergico identificam tais medidas como possiacuteveis fatores preventivos aleacutem da peculiaridade de cada cirurgia e fatores predisponentes destas a ocorrecircncia da ISC como uma complicaccedilatildeo poacutes-ciruacutergica diminui drasti-camente Vale ressaltar que as informaccedilotildees trans-mitidas ao paciente sobre os cuidados necessaacute-rios apoacutes a cirurgia contribuiratildeo para a reduccedilatildeo da mesma

Diante do exposto com o intuito de aprimorar o conhecimento acerca da temaacutetica buscando evi-decircncias na literatura que possam instrumentalizar o leitor na identificaccedilatildeo das accedilotildees que competem aos enfermeiros na prevenccedilatildeo das ISC propocircs-se o presente trabalho Seu objetivo eacute analisar as evidecircn-cias disponiacuteveis na literatura sobre as intervenccedilotildees prestadas por enfermeiros na prevenccedilatildeo de ISC em paciente ciruacutergico no periacuteodo preacute trans e poacutes-ope-ratoacuterio Seratildeo apontados os principais fatores de risco para o desenvolvimento das infecccedilotildees de siacutetio ciruacutergico com descriccedilatildeo das principais medidas preventivas a fim de evitar o aparecimento dessas infecccedilotildees determinando as accedilotildees que competem ao enfermeiro na prevenccedilatildeo das mesmas Congre-gar-se-atildeo as opiniotildees e os achados experimentais dos autores dos trabalhos selecionados para en-fim apresentar um consenso da literatura referente agrave temaacutetica abordada

Trata-se de uma pesquisa bibliograacutefica qualitativa descritiva e exploratoacuteria que tem como objeto de estudo uma pesquisa bibliograacutefica na forma de re-visatildeo da literatura integrativa

Para a realizaccedilatildeo desta revisatildeo bibliograacutefica fo-ram seguidas algumas etapas estabelecimento do

problema e objetivos da revisatildeo integrativa esta-belecimento de criteacuterios de inclusatildeo definiccedilatildeo das informaccedilotildees retiradas dos artigos selecionados anaacutelise dos resultados e por uacuteltimo discussatildeo e apresentaccedilatildeo dos resultados encontrados

O levantamento bibliograacutefico foi realizado atra-veacutes da Biblioteca Virtual em Sauacutede (BVS) sendo selecionados perioacutedicos indexados no banco de dados Lilacs (Literatura Latino-Americana em Ciecircncias de Sauacutede) e Scielo (Scientific Electronic Library Online)

Para a realizaccedilatildeo desta revisatildeo de literatura foram definidos alguns criteacuterios de inclusatildeo artigos pu-blicados em perioacutedicos nacionais artigos que abor-dam procedimentos ou intervenccedilotildees na prevenccedilatildeo da ISC ou ainda fatores de risco da ISC dentro de todas as aacutereas de interesse da enfermagem perioacute-dicos indexados nos bancos de dados LILACS e SCIELO artigos publicados entre os anos de 2007 e 2012 na iacutentegra e na liacutengua portuguesa

Para o levantamento dos artigos foram utilizados os descritores ldquoEnfermagemrdquo ldquoInfecccedilatildeo de ferida operatoacuteriardquo e ldquoComplicaccedilotildees poacutes-operatoacuteriasrdquo

Inicialmente os artigos foram selecionados atraveacutes da leitura exploratoacuteria (leitura do resumo e exame da folha de rosto) Apoacutes a visatildeo global dos traba-lhos foi feita a leitura seletiva dos artigos com pro-poacutesitos diferentes da temaacutetica de interesse A soma dos artigos sobreveio por uma leitura analiacutetica que possibilitou a ordenaccedilatildeo e sumarizaccedilatildeo das in-

formaccedilotildees contidas possibilitando a obtenccedilatildeo de respostas para o problema de pesquisa Por fim a leitura interpretativa permitiu relacionar o que os autores trazem a respeito da temaacutetica suas corro-boraccedilotildees e divergecircncias

Para a coleta de dados dos artigos incluiacutedos nes-ta revisatildeo integrativa foi desenvolvida uma tabe-la com a siacutentese dos artigos segundo os criteacuterios de inclusatildeo contemplando os seguintes aspectos base de dados tiacutetulo do artigo delineamento pe-rioacutedico e o objeto de estudo

A apresentaccedilatildeo dos resultados e a discussatildeo dos da-dos obtidos foram feitas de forma descritiva pos-sibilitando ao enfermeiro um maior conhecimento acerca da assistecircncia aos pacientes ciruacutergicos e o reconhecimento dos fatores de risco associados ao desenvolvimento de Infecccedilotildees de Siacutetio Ciruacutergico As informaccedilotildees obtidas foram dispostas em trecircs categorias distintas Fatores de risco para infecccedilatildeo do siacutetio ciruacutergico Medidas preventivas diante da infecccedilatildeo do siacutetio ciruacutergico Contribuiccedilotildees da assis-tecircncia de enfermagem na prevenccedilatildeo de Infecccedilotildees do Siacutetio Ciruacutergico

2 Desenvolvimento Na presente revisatildeo integrativa analisaram-se onze artigos que atenderam aos criteacuterios de inclu-satildeo previamente estabelecidos A seguir apresen-tar-se-aacute no Quadro 01 um panorama geral dos artigos avaliados

Quadro 01 Apresentaccedilatildeo dos artigos utilizados na anaacutelise do estudo ldquoAssistecircncia de enfermagem na pre-venccedilatildeo de infecccedilotildees de siacutetio ciruacutergico uma revisatildeo integrativa da literaturardquo Salvador 2013 Inscriccedilatildeo em faculdades locais 2005 (continua)

BASE DE DADOS

TIacuteTULO DO ARTIGO MEacuteTODO PERIOacuteDICO ANO OBJETO DE ESTUDO

Scielo Fatores de risco para mortalidade de idosos com infecccedilatildeo do siacutetio ciruacutergico

Estudo quanti-tativo descriti-vo transversal do tipo retros-pectivo

Rev Bras Geriatria Ge-rontologia

2010 Registro do Serviccedilo de Controle de Infecccedilatildeo Hospitalar e prontuaacuterios de 114 idosos com infecccedilatildeo do siacutetio ciruacutergico

BASE DE DADOS

Lilacs Hipotermia como fator de risco para infecccedilatildeo de siacutetio ciruacutergico conhecimento dos profissionais de enfer-magem de niacutevel meacutedio

Estudo descri-tivo de caraacuteter exploratoacuterio

Revista Mineira de Enfermagem

2011 Anaacutelise do conhecimento do profissional de enferma-gem de niacutevel meacutedio sobre a relaccedilatildeo do controle da hipotermia para a preven-ccedilatildeo da infecccedilatildeo de siacutetio ciruacutergico

Scielo Infecccedilatildeo de siacutetio ciruacutergico em hospital universitaacuterio vigilacircncia poacutes-alta e fatores de risco

Estudo prospectivo e descritivo

Rev Esc EnfermUSP

2007 Pacientes em internaccedilatildeo e apoacutes alta

Lilacs Incidecircncia da infecccedilatildeo do siacutetio ciruacutergico em um hos-pital universitaacuterio

Estudo descri-tivo

Cienc Cuid Saude

2007 Prontuaacuterios dos pacientes exames microbioloacutegicos e informaccedilotildees da equipe assistencial

Lilacs Prediccedilatildeo de risco em infecccedilatildeo do siacutetio ciruacutergico em pacientes submetidos agrave cirurgia do aparelho digestivo

Estudo pros-pectivo

Cienc Cuid Saude

2007 Todos os pacientes submetidos agrave cirurgia digestiva em dois hospitais de ensino de Satildeo Paulo de agosto de 2001 a marccedilo de 2002

Scielo Revisatildeo Sistemaacutetica sobre aventais ciruacutergicos no controle da contaminaccedilatildeoinfecccedilatildeo do siacutetio ciruacutergico

Revisatildeo Siste-maacutetica

Rev Esc Enferm USP

2009 Estudos baacutesicos de inter-venccedilotildees que investigaram a contaminaccedilatildeo eou infecccedilatildeo do siacutetio ciruacutergi-co com uso de aventais ciruacutergicos

Lilacs Orientaccedilotildees de enferma-gem aos pacientes sobre o autocuidado e os sinais e sintomas de infecccedilatildeo de siacutetio ciruacutergico para a poacutes-alta hospitalar de cirurgia cardiacuteaca reconstrutora

Estudo quanti-tativo descri-tivo de caraacuteter prospectivo

2010 Pacientes maiores de 18 anos submetidos agrave cirur-gia cardiacuteaca reconstrutora em um hospital filantroacute-pico

Scielo Risco para infecccedilatildeo de siacutetio ciruacutergico em pacien-tes submetidos a cirurgias ortopeacutedicas

Coorte histoacuterica

Rev Latino-Am Enfer-magem

2011 3543 pacientes submetidos a cirurgias ortopeacutedicas

Quadro 01 Apresentaccedilatildeo dos artigos utilizados na anaacutelise do estudo ldquoAssistecircncia de enfermagem na pre-venccedilatildeo de infecccedilotildees de siacutetio ciruacutergico uma revisatildeo integrativa da literaturardquo Salvador 2013 Inscriccedilatildeo em faculdades locais 2005 (conclusatildeo)

BASE DE DADOS

Scielo Vigilacircncia poacutes-alta e seu im-pacto na incidecircncia da infec-ccedilatildeo do siacutetio ciruacutergico

Estudo descri-tivo

Rev Esc Enferm USP

2007 Grupos de pacientes o pri-meiro submetido agrave cirurgia do aparelho digestivo por obesidade moacuterbida e o se-gundo submetido agrave cirurgia gaacutestrica por outras causas em dois hospitais de ensi-no de cuidados terciaacuterios localizados na cidade de Satildeo Paulo

Scielo Assistecircncia de enfermagem na prevenccedilatildeo de infecccedilatildeo do siacutetio ciruacutergico

Pesquisa bi-bliograacutefica

2009 Livros sites e revistas cien-tiacuteficas de accedilotildees de enferma-gem na prevenccedilatildeo da ISC

Lilacs Estrutura e processo assis-tencial de enfermagem para a prevenccedilatildeo de infecccedilatildeo de siacutetio ciruacutergico estudo ob-servacional

Estudo des-critivo obser-vacional e de anaacutelise docu-mental

Online Bra-zilian Journal of Nursing

2009 Documentos institucionais e por meio da observaccedilatildeo direta da praacutetica de enfer-magem

Fonte Elaborado pelo Autor

Todos os artigos analisados tiveram como autores enfermeiros (as) O ano em que mais foram encon-tradas publicaccedilotildees voltadas agrave pesquisa em questatildeo foi em 2007 com um total de quatro artigos Poste-riormente em 2008 natildeo foi encontrada nenhuma publicaccedilatildeo na iacutentegra em portuguecircs tendo como autor um profissional de enfermagem Em 2009 obtiveram-se trecircs artigos Em 2010 e 2011 foram encontradas duas publicaccedilotildees em cada ano Dessa forma pode-se perceber a incipiecircncia de arti gos cientiacuteficos publicados sobre a temaacutetica em estudo bem como o decliacutenio da pesquisa cientiacutefica em en-fermagem nos uacuteltimos anos com referecircncia agrave pre-venccedilatildeo de infecccedilatildeo de siacutetio ciruacutergico

Em relaccedilatildeo ao delineamento ou tipos de estudos realizados observou-se que esses variaram de acordo com o objetivo prevalecendo o estudo des-

critivo o qual visa a observar fatos registraacute-los analisaacute-los classificaacute-los e interpretaacute-los sem in-terferecircncia do pesquisador utilizando teacutecnicas pa-dronizadas de coleta de dados que tecircm como van-tagens o baixo custo e o tempo despendido para a sua realizaccedilatildeo

Dos artigos avaliados todos tiveram instituiccedilotildees hospitalares (observaccedilatildeo cliacutenica ou documental) como campo de pesquisa Apenas um teve como campo de estudo livros sites e revistas cientiacuteficas que abordassem accedilotildees de enfermagem na preven-ccedilatildeo da ISC Em relaccedilatildeo aos tipos de revistas nas quais foram publicados os artigos incluiacutedos na re-visatildeo eles foram divulgados em revistas de enfer-magem (Revista da Escola de Enfermagem da USP Revista Mineira de Enfermagem Online Brazilian Journal of Nursing Revista Latino-Americana de Enfermagem) aleacutem de perioacutedicos em revistas

como Ciecircncia Cuidado e Sauacutede Revista Brasileira de Geriatria Gerontologia

A prevenccedilatildeo da Infecccedilatildeo do Siacutetio Ciruacutergico consti-tui um desafio para toda a equipe de sauacutede envol-vida na assistecircncia a pacientes Avaliar os fatores predisponentes e de riscos e adotar medidas pre-ventivas e educacionais para todos os sujeitos en-volvidos por meio de um processo de sensibiliza-ccedilatildeo coletiva contribuem de igual maneira para a diminuiccedilatildeo da ocorrecircncia dessa complicaccedilatildeo poacutes-ciruacutergica (FERRAZ et al 2001)

A partir dos artigos encontrados e da anaacutelise reali-zada foi possiacutevel congregar o que os autores levan-taram como fatores de risco para o desenvolvimen-to de Infecccedilatildeo do Siacutetio Ciruacutergico dos mais diversos tipos bem como as medidas de prevenccedilatildeo para diminuir a ocorrecircncia de tal complicaccedilatildeo a serem adotadas por toda a equipe envolvida na assistecircncia

A partir da leitura analiacutetica e interpretativa do ma-terial selecionado atraveacutes da revisatildeo integrativa que tem como base a evidecircncia os resultados obti-dos foram categorizados com a finalidade de con-gregar as informaccedilotildees que os autores corroboram ou divergem a respeito do tema Comparando-se os artigos foi possiacutevel categorizaacute-los quanto agrave de-finiccedilatildeo das infecccedilotildees do siacutetio ciruacutergico fatores de risco intriacutensecos e extriacutensecos para o desenvolvi-mento das ISC e as principais medidas preventivas que competem aos profissionais enfermeiros com relaccedilatildeo aos cuidados adotados durante a interna-ccedilatildeo hospitalar e no periacuteodo poacutes-alta

Todos os artigos analisados convergem com refe-recircncia agrave definiccedilatildeo do termo infecccedilatildeo do siacutetio ciruacuter-gico e seus prejuiacutezos tanto para o indiviacuteduo aco-metido quanto para a instituiccedilatildeo hospitalar

Ribeiro e Longo (2011) apontam que infecccedilatildeo de-fine-se como o processo em que ocorre a interaccedilatildeo de um hospedeiro com microrganismos caracteri-zando-se pela invasatildeo e colonizaccedilatildeo de tecidos iacuten-tegros Dentre os principais achados cliacutenicos para

infecccedilatildeo encontram-se a leucocitose o aumento de proteiacutena C-reativa (PCR) quantitativa e a veloci-dade de hemossedimentaccedilatildeo (VHS) Deste modo a infecccedilatildeo que acontece na incisatildeo ciruacutergica ou em tecidos e oacutergatildeos manipulados durante a cirurgia eacute definida como infecccedilatildeo de siacutetio ciruacutergico (ISC) e pode ser diagnosticada ateacute trinta dias apoacutes a data do procedimento ciruacutergico (OLIVEIRA CIOSAK DrsquoLORENZO 2007)

Corroborando as afirmaccedilotildees acima citadas Le-nardt et al (2010) acrescentam ainda que a infec-ccedilatildeo do siacutetio ciruacutergico pode ser considerada super-ficial profunda e de oacutergatildeo ou cavidade sendo que conforme essa caracterizaccedilatildeo dois terccedilos das in-fecccedilotildees correspondem agraves superficiais e profundas e um terccedilo agraves de oacutergatildeo ou cavidade

As ISC satildeo consideradas como um grave problema natildeo soacute de retardo da cicatrizaccedilatildeo da ferida como tambeacutem na demora do internamento do paciente e elevaccedilatildeo do custo hospitalar Oliveira e Ciosak (2007a) apontam-nas como uma complicaccedilatildeo re-levante por contribuir para o aumento da morta-lidade e morbidade dos pacientes poacutes-ciruacutergicos causando prejuiacutezos fiacutesicos e emocionais como o afastamento do trabalho e do conviacutevio social

Aleacutem disso eleva consideravelmente os custos com o tratamento Descontando-se honoraacuterios meacutedicos e de enfermagem podem chegar a ateacute trecircs vezes o valor gasto com o paciente que natildeo adquire in-fecccedilatildeo repercutindo tambeacutem em uma maior per-manecircncia hospitalar com aumento meacutedio de 60 As repercussotildees mais importantes nos pacientes referem-se aos impactos emocional e tambeacutem fi-nanceiro pois 18 das ISC invalidam o paciente para o trabalho por ateacute mais de seis meses (RO-MANZINI et al 2010)

Para Oliveira Ciosak e DrsquoLorenzo (2007) e Santana e Brandatildeo (2009) constitui o primeiro ou o segun-do siacutetio de infecccedilatildeo mais frequente o periacuteodo apoacutes cinco a sete dias da cirurgia podendo ser limitada superficialmente (60 a 80) ou afetar o paciente

a niacutevel sistecircmico sendo algumas vezes superada apenas pela infecccedilatildeo do trato urinaacuterio

Em relaccedilatildeo agrave estimativa da ocorrecircncia da infecccedilatildeo de siacutetio ciruacutergico os autores avaliados natildeo apresen-tam consenso todavia unanimemente apontam-na como uma das infecccedilotildees mais incidentes entre os indiviacuteduos submetidos a procedimentos ciruacuter-gicos no Brasil e no mundo No Brasil a ISC ocu-pa a terceira posiccedilatildeo entre todas as infecccedilotildees em serviccedilos de sauacutede e compreende de 14 a 16 das infecccedilotildees em pacientes hospitalizados com taxa de incidecircncia de 11 (OLIVEIRA CIOSAK 2007b OLIVEIRA BRAZ RIBEIRO 2007 ERCOLE et al 2011) Comparando-se os dados nacionais em relaccedilatildeo aos Estados Unidos temos a diminuiccedilatildeo da taxa de incidecircncia de ISC Anualmente 16 milhotildees de pacientes satildeo submetidos a procedimentos ci-ruacutergicos sendo que de 2 a 5 adquirem infecccedilatildeo do siacutetio ciruacutergico

Quanto aos fatores de risco tecircm-se como resulta-dos obtidos e descritos pelos autores riscos intriacuten-secos e extriacutensecos Os primeiros se relacionam ao indiviacuteduo extremos de idade haacutebitos de vida patologia de base patologias associadas Os se-gundos se referem aos procedimentos assistenciais e teacutecnicas adotadas teacutecnica ciruacutergica e materiais utilizados potencial de contaminaccedilatildeo preparo preacute-operatoacuterio ambiente ciruacutergico paramentaccedilatildeo ciruacutergica antibioticoprofilaxia tempo do procedi-mento ciruacutergico

Em relaccedilatildeo aos extremos de idade apenas Lenardt et al (2010) trazem como um dos fatores de risco associados ao surgimento de ISC em funccedilatildeo da imaturidade fisioloacutegica e imunoloacutegica das crianccedilas bem como as alteraccedilotildees fisioloacutegicas do envelheci-mento do decliacutenio da resposta imunoloacutegica que expotildee os idosos e crianccedilas ao risco aumentado de adquirir infecccedilatildeo

Ao contraacuterio do fator idade quando se fala em haacutebitos de vida e patologias associadas a maioria dos autores aponta como fatores desencadeantes de infecccedilotildees o tabagismo a diabetes neoplasias e

obesidade sendo este uacuteltimo o mais apontado e re-lacionado com o desenvolvimento das ISC

O tabagismo eacute apontado como o principal fator de risco para o aparecimento de infecccedilotildees de siacutetio ciruacutergico em cirurgias cardiacuteacas por alterar con-diccedilotildees de fluxo sanguiacuteneo para a aacuterea que foi trau-matizada durante o ato ciruacutergico Novas pesquisas poreacutem ainda necessitam ser realizadas para averi-guar a sua relaccedilatildeo com as demais condiccedilotildees ciruacuter-gicas (LENARDT et al 2010)

Pode-se inferir que pessoas que natildeo apresentam patologias associadas tecircm risco diminuiacutedo de evo-luir para uma ISC quando comparadas agravequelas com algum tipo de patologia Sabe-se que doen-ccedilas crocircnicas debilitantes podem ser fatores de risco para infecccedilotildees de ferida ciruacutergica devido agrave baixa resistecircncia do hospedeiro (ERCOLE et al 2011) O diabetes a obesidade e as neoplasias satildeo fatores importantes a serem considerados na infecccedilatildeo do siacutetio ciruacutergico Lenardt et al (2010) apontam que as neoplasias sugerem fator de risco apenas quan-do acompanhadas de deacuteficit imunoloacutegico e os in-diviacuteduos que convivem com diabetes apenas tecircm o risco conferido quando seus niacuteveis glicecircmicos e metaboacutelicos natildeo estatildeo controlados sendo este um dos criteacuterios averiguados para decidir sobre a ocorrecircncia ou natildeo do procedimento

A obesidade eacute um fator de risco reconhecido para ISC pois a espessura do tecido adiposo exerce in-fluecircncia direta e proporcional nas taxas de infecccedilatildeo (OLIVEIRA BRAZ RIBEIRO 2007) Esta forte as-sociaccedilatildeo com a ocorrecircncia da ISC segundo Ercole et al (2011) parece estar relacionada agrave condiccedilatildeo de que o tecido adiposo eacute pouco vascularizado levando a procedimentos ciruacutergicos mais delon-gados e agrave maior facilidade de trauma da parede abdominal Por esses fatores a exposiccedilatildeo tecidual do paciente obeso eacute bem maior do que o paciente natildeo obeso

Em seu estudo Oliveira Braz e Ribeiro (2007) demonstraram que em pacientes cuja camada de tecido adiposo foi menor que 3 centiacutemetros (cm)

a taxa de infecccedilatildeo foi de 62 e naqueles cuja espessura de tecido adiposo foi maior que 35 cm a taxa encontrada de ISC foi de 20 pela condiccedilatildeo jaacute descrita com maiores possibilidades de formaccedilatildeo de espaccedilo morto e necessidades de utilizaccedilatildeo de suturas subcutacircneas para fechaacute-lo (ERCOLE et al 2011)

Outros fatores descritos pelos autores satildeo o tem-po de internaccedilatildeo preacute-operatoacuterio e o uso de anti-bioticoprofilaxia Eacute consenso que quanto maior o tempo de hospitalizaccedilatildeo preacute-operatoacuteria maior seraacute o risco do indiviacuteduo em colonizar-se com a microbiota hospitalar o que contribui para o au-mento de infecccedilatildeo do siacutetio ciruacutergico (SANTANA BRANDAtildeO 2009) Foi demonstrado por Lenardt et al (2010) que o internamento preacute-operatoacuterio acima de trecircs dias dobrou as taxas de infecccedilatildeo da ferida ciruacutergica

Jaacute com referecircncia agrave utilizaccedilatildeo profilaacutetica de anti-bioacuteticos anteriormente ao ato ciruacutergico essa foi descrita em alguns estudos como na pesquisa de Oliveira e Ciosak (2007a) e Lenardt et al (2010) O uso profilaacutetico de antibioacuteticos em procedimen-tos ciruacutergicos tem por objetivo prevenir a infecccedilatildeo sistecircmica ou da ferida operatoacuteria devendo ser ad-ministrados preferencialmente de 30 minutos ateacute duas horas antes do iniacutecio da cirurgia Dessa ma-neira o antibioacutetico atinge niacuteveis teciduais no mo-mento em que a incisatildeo eacute realizada

Quando avaliado o tipo de cirurgia natildeo houve re-latos aprofundados quanto agrave associaccedilatildeo com o sur-gimento de ISC apenas a pesquisa de Lenardt et al (2010) aponta que nas cirurgias emergenciais quando comparadas com eletivas natildeo haacute tempo de realizar avaliaccedilotildees cliacutenicas preacute-operatoacuterias a fim de acompanhar as doenccedilas de base assim as teacutecnicas ciruacutergicas e barreiras de antissepsia satildeo anuladas com maior frequecircncia

Tecircm-se como os principais fatores de riscos extriacuten-secos encontrados na pesquisa o potencial de con-taminaccedilatildeo e a duraccedilatildeo do procedimento O primei-ro eacute uma variaacutevel importante por estimar o inoacuteculo

bacteriano presente na ferida operatoacuteria Oliveira e Ciosak (2007a) demonstraram que o potencial de contaminaccedilatildeo em relaccedilatildeo agrave ocorrecircncia da ISC apresentou um risco de 246 mais chances para a ocorrecircncia de ISC em pacientes que realizaram procedimentos potencialmente contaminados 158 em procedimentos ciruacutergicos contaminados e 740 em procedimentos ciruacutergicos infectados

Vale ressaltar que natildeo se deve avaliaacute-lo isolada-mente mas em relaccedilatildeo direta com outros fatores de risco que possam estar associados (presentes no risco intriacutenseco do paciente) e que atuam de forma simultacircnea e complexa interagindo entre si para determinaccedilatildeo da presenccedila ou natildeo da ISC

Em relaccedilatildeo agrave duraccedilatildeo do procedimento pode-se inferir que haacute uma maior possibilidade de ocor-recircncia da ISC quanto maior for a duraccedilatildeo da ci-rurgia pela maior exposiccedilatildeo tecidual (OLIVEIRA CIOSAK 2007a) Para Oliveira e Ciosak (2007b) o tempo de duraccedilatildeo do procedimento ciruacutergico talvez seja a variaacutevel mais forte no que diz respei-to agrave ocorrecircncia das ISC afirmando que o risco eacute proporcional agrave duraccedilatildeo do ato ciruacutergico em si ou seja quanto maior a duraccedilatildeo da cirurgia maior a possibilidade da ocorrecircncia

Percebe-se que a duraccedilatildeo da cirurgia estaacute direta-mente ligada agrave ocorrecircncia de ISC O periacuteodo ci-ruacutergico superior a duas horas eacute fator de risco para a ocorrecircncia de infecccedilatildeo por aumento do tempo de exposiccedilatildeo dos tecidos e fadiga da equipe pro-piciando falhas teacutecnicas e diminuiccedilatildeo das defesas sistecircmicas do organismo (ERCOLE et al 2011)

Em relaccedilatildeo agraves medidas preventivas adotadas no acircmbito hospitalar e no seguimento poacutes-alta que satildeo de competecircncia dos enfermeiros tem-se como principal medida descrita a correta higienizaccedilatildeo das matildeos de profissionais antes de iniciar o ato ci-ruacutergico antissepsia adequada do campo ciruacutergico e seguimento dos pacientes poacutes-ciruacutergicos ateacute 30 dias A assistecircncia de enfermagem segundo Santa-na e Brandatildeo (2009) na prevenccedilatildeo de ISC por me-

nor que seja o procedimento ciruacutergico promove raacutepida recuperaccedilatildeo evita infecccedilatildeo hospitalar cru-zada poupa tempo reduz gastos preocupaccedilotildees ameniza a dor e aumenta a sobrevida do paciente

De acordo com Ribeiro e Longo (2011) o indiviacute-duo a ser cirurgiado deve ser higienizado alguns instantes antes de ser conduzido ao centro ciruacuter-gico sendo necessaacuterio observar se ele possui fe-rimentos e proceder aos cuidados indispensaacuteveis para o preparo da pele na aacuterea da cirurgia com antisseacutepticos adequados para a remoccedilatildeo da flora microbiana transitoacuteria

O preparo da equipe envolvida no procedimen-to ciruacutergico e anesteacutesico eacute de extrema importacircn-cia A antissepsia das matildeos deve ser rigorosa de acordo com as normas e a paramentaccedilatildeo deve ser completa (avental ciruacutergico luvas maacutescara gor-ro propeacutes) O material deve estar adequadamente limpo e esteacuteril sem erros nas teacutecnicas de empaco-tamento o que pode possibilitar a contaminaccedilatildeo Campos e aventais molhados devem ser conside-rados contaminados bem como deve se dar pre-ferecircncia agravequeles fabricados com materiais menos porosos para facilitar a higienizaccedilatildeo e evitar con-taminaccedilatildeo durante o ato ciruacutergico (BURGATTI LACERDA 2009)

Para Romanzini et al ( 2010) a higienizaccedilatildeo das matildeos eacute o meio mais simples e eficaz de prevenir a transmissatildeo de microrganismos de uma superfiacutecie para outra por contato direto pele com pele ou indireto por meio de objetos As recomendaccedilotildees sobre a higienizaccedilatildeo das matildeos estiveram presen-tes no estudo desenvolvido pelo autor supracita-do e demais colegas na maioria dos documentos pesquisados Silva (2009) ratifica a informaccedilatildeo de que atualmente a higienizaccedilatildeo das matildeos eacute consi-derada a mais importante medida para prevenir a disseminaccedilatildeo de patoacutegenos nos serviccedilos de sauacutede Aleacutem disso a recomendaccedilatildeo sobre educar pacien-te e famiacutelia sobre os cuidados apropriados com a incisatildeo ciruacutergica e drenos sobre sintomas de ISC

e da necessidade de relataacute-los ao meacutedico foi tam-beacutem encontrada

Frente ao exposto Silva et al (2009) apontam algu-mas medidas cabiacuteveis ao enfermeiro no controle e prevenccedilatildeo de ISC e que podem ser adotadas atual-mente recomenda-se revisar e adequar a estrutura fiacutesica para a realizaccedilatildeo adequada da higienizaccedilatildeo das matildeos para toda a equipe envolvida no ato ci-ruacutergico considerar a oferta de dispensadores de aacutel-cool gel nos consultoacuterios poacutes-operatoacuterios lixeiras com tampa acionada por pedal definir local exclu-sivo para degermaccedilatildeo das matildeos dos componentes da equipe fluxos de circulaccedilatildeo unidirecional de instrumentais esteacutereis e sujos instituir avaliaccedilatildeo sistematizada da ferida ciruacutergica com criteacuterios de-finidos para a caracterizaccedilatildeo de ISC treinar toda a equipe estabelecer um espaccedilo fiacutesico para consultas de enfermagem preacute e poacutes-operatoacuterias e agenda que permita a avaliaccedilatildeo de todos os pacientes

Na unidade de internaccedilatildeo recomenda-se ainda a criaccedilatildeo de aacutereas exclusivas para expurgo e de-poacutesito de material de limpeza sistematizar a rea-lizaccedilatildeo dos curativos com pelo menos 24 h de poacutes-operatoacuterio revisar os cuidados com o dreno com enfoque na manutenccedilatildeo do sistema fechado de drenagem sistematizar o processo educacio-nal dos pacientes e familiares com definiccedilatildeo do conteuacutedo miacutenimo forma e momento em que as intervenccedilotildees educacionais seratildeo realizadas dis-ponibilizar material educacional de apoio sobre cuidados com a ferida ciruacutergica apoacutes alta com informaccedilotildees relevantes e em linguagem adequada ao grau de compreensatildeo para ser entregue aos pa-cientes (SILVA et al 2009)

Implantar impresso de enfermagem que permita o registro das informaccedilotildees importantes para o cui-dado em todas as etapas (preacute trans e poacutes-operatoacute-rio) a fim de facilitar a anaacutelise e o seguimento dos pacientes estabelecer foruns de discussatildeo interdis-ciplinar para discussatildeo dos casos complexos e com diagnoacutestico de ISC e por fim instituir a notificaccedilatildeo

dos casos de ISC como evento adverso ao paciente seguida de auditoria com coleta de dados para me-lhor compreensatildeo dos pontos fraacutegeis do processo e monitoraccedilatildeo dos casos (SILVA et al 2009)

3 Consideraccedilotildees FinaisA infecccedilatildeo do siacutetio ciruacutergico eacute hoje uma das prin-cipais complicaccedilotildees apoacutes procedimentos ciruacutergi-cos resultando em consideraacutevel morbidade mor-talidade e elevados custos hospitalares Portanto a aplicaccedilatildeo de medidas preventivas para reduzir as ISC constitui accedilotildees imprescindiacuteveis realizadas pe-las equipes de sauacutede

Entende-se que dentro da equipe de sauacutede o en-fermeiro e sua equipe satildeo os profissionais que maior tempo permanecem proacuteximos ao paciente e possuem condiccedilotildees teacutecnicas e cientiacuteficas para ava-liar e prestar uma assistecircncia adequada de acordo com a real necessidade de cada paciente visando a prevenir a ocorrecircncia de complicaccedilotildees poacutes-ciruacuter-gicas A maioria dos fatores de risco encontrados para o desenvolvimento da ISC aponta para a res-ponsabilidade da equipe assistencial que acompa-nha o paciente desde o momento preacute-ciruacutergico ateacute a alta hospitalar nas accedilotildees de cuidados prestados ao mesmo Grande parte destes fatores eacute plausiacutevel de ser evitada uma vez que em sua maioria ocor-

rem pelo descumprimento de accedilotildees de cuidados recomendadas e validadas

Evidencia-se a necessidade de realizar novos estu-dos com base em evidecircncias mais fortes para iden-tificar fatores de risco relacionados agraves infecccedilotildees de siacutetio ciruacutergico pois podem trazer implicaccedilotildees di-retas para a praacutetica de enfermagem Faz-se neces-saacuteria a implementaccedilatildeo de medidas educativas que alcancem todos os profissionais que atuam nesse contexto buscando natildeo somente a conscientiza-ccedilatildeo mas tambeacutem o reconhecimento bem como a aplicaccedilatildeo do conhecimento cientiacutefico na praacutetica profissional fazendo disso um artifiacutecio fundamen-tal no combate agrave infecccedilatildeo

Quanto agrave prevenccedilatildeo e ao controle da infecccedilatildeo do siacutetio ciruacutergico percebe-se que eacute preciso envolver toda a equipe multiprofissional atraveacutes de educa-ccedilotildees permanentes estudos de casos e discussotildees que permitam entender os fatores predisponentes agrave infecccedilatildeo na tentativa de minimizar os riscos ine-rentes ao paciente evidenciados neste estudo

Aleacutem disso as orientaccedilotildees transmitidas aos pa-cientes para o seguimento poacutes-alta atraveacutes de um plano de cuidados conciso e objetivo como o pla-no de alta demonstram ser uma medida eficaz na diminuiccedilatildeo da ocorrecircncia de ISC pois atraveacutes desta accedilatildeo sistematizada tem-se a garantia da con-tinuaccedilatildeo de condutas que melhor atendam agraves ne-cessidades do paciente

NURSING ASSISTANCE IN THE PREVENTION OF INFECTIONS OF SURGICAL SITE AN INTE-GRATING REVIEW OF LITERATURENURSING ASSISTANCE IN THE PREVENTION OF INFEC-TIONS OF SURGICAL SITE AN INTEGRATING REVIEW OF LITERATURE

Abstract

Infections in Surgical Site (ISS) can be defined as an infectious process that attack tissue organs and the cavity boarded in surgical procedures are considered as a complication intrinsic to the surgical act requiring an ample effort to maintain them under control characterizing as one of the parameters for quality control of the service rendered by a hospital The present article aims to analyze available evidences in literature about interventions rendered by nurses in the prevention of (ISS) in surgical patients during the pre trans and post-surgery pointing out the main risk factors for the development of infections so as to avoid the appearance of infections

in the surgical site determining the actions to be taken by the nurse to prevent them The revi-sion aggregated eleven articles selected though exploratory analytical and interpretative reading taken from the LILACS and SCIELO data base The analysis allowed us to collect what authors considered as risk factors for the development of Surgical Site Infection of several types as well as prevention measures to be adopted by the whole staff involved in the attendance The need for the implementation of educational measures for all professionals who act under this context was taken into consideration looking for not only the awareness but also recognition and application of scientific knowledge in the professional practice and this should become a fundamental device to combat infections

Keywords

Nursing Infection of the port-surgery wound Post-surgery complications

ReferecircnciasBRASIL Ministeacuterio da Sauacutede Agecircncia Nacional de Vigilacircncia Sanitaacuteria Portaria MS 2616 98 Regula-menta as accedilotildees de controle de infecccedilatildeo hospitalar no paiacutes 1998 Disponiacutevel em httpwwwccihmedbrportaria2616html Acesso em 4 nov 2012

BRASIL Ministeacuterio da Sauacutede Agecircncia Nacional de Vi-gilacircncia Sanitaacuteria Curso Baacutesico de Controle de Infec-ccedilatildeo Hospitalar 2008

BRASIL Ministeacuterio da Sauacutede Agecircncia Nacional de Vi-gilacircncia Sanitaacuteria Siacutetio ciruacutergico Criteacuterios Nacionais de Infecccedilotildees relacionadas agrave assistecircncia agrave sauacutede 2009 Disponiacutevel em httpwwwanvisagovbrservicosau-demanuaiscriterios_nacionais_ISCpdf Acesso em 3 nov 2012

BURGATTI J C LACERDA R A Revisatildeo sistemaacutetica sobre aventais ciruacutergicos no controle da contaminaccedilatildeoinfecccedilatildeo do siacutetio ciruacutergico Rev Esc Enferm USP Satildeo Paulo v43 n1 p237-44 2009

ERCOLE F F et al Risco para infecccedilatildeo de siacutetio ciruacuter-gico em pacientes submetidos a cirurgias ortopeacutedicas Rev Latino-Am Enfermagem v19 n6 p1-8 2011

FERRAZ E M et al Controle de infecccedilatildeo em cirurgia geral ndash resultado de um estudo prospectivo de 23 anos e 42274 cirurgias Revista do Coleacutegio Brasileiro de Ci-rurgiotildees v 28 n p1-17 2001

LENARDT M H et al Fatores de risco para mortalida-de de idosos com infecccedilatildeo do siacutetio ciruacutergico Rev Bras

Geriatr Gerontol Rio De Janeirov 13 n 3 p383-393 2010

MARGOTTA R Histoacuteria ilustrada da medicina Satildeo Paulo Manole 1998

MENDES K D S SILVEIRA R C C P GALVAtildeO C M Revisatildeo integrativa meacutetodo de pesquisa para incor-poraccedilatildeo de evidecircncias na sauacutede e na enfermagem Texto Contexto Enfermagem Florianopoacutelis v17 n 4 p 758-64 2008

OLIVEIRA AC CIOSAK S I Infecccedilatildeo de siacutetio ci-ruacutergico no seguimento poacutes-alta impacto na incidecircncia e avaliaccedilatildeo dos meacutetodos utilizados Rev Esc Enferm USP Satildeo Paulo v 38 n 4 p379-385 2004

OLIVEIRA AC CIOSAK S I Prediccedilatildeo de risco em infecccedilatildeo do siacutetio ciruacutergico em pacientes submetidos agrave cirurgia do aparelho digestivo Cienc Cuid Saude Mi-nas Gerais v 6 n3 p277-284 2007a

OLIVEIRA AC CIOSAK S I Infecccedilatildeo de siacutetio ciruacuter-gico em hospital universitaacuterio vigilacircncia poacutes-alta e fato-res de risco Rev Esc Enferm USP Satildeo Paulo v 41 n 2 p 258-63 2007b

OLIVEIRA AC de BRAZ N de J RIBEIRO M M Incidecircncia da infecccedilatildeo do siacutetio ciruacutergico em um hospital universitaacuterio Cienc Cuid Saude Minas Gerais v 6 n 4 p 486-493 2007

OLIVEIRA AC CIOSAK S I DrsquoLORENZO C Vigi-lacircncia poacutes-alta e o seu impacto na incidecircncia da infec-

ccedilatildeo do siacutetio ciruacutergico Rev Esc Enferm USP Satildeo Paulo v 41 n 4 p 653-9 2007

POVEDA V de B GALVAtildeO C M HAYASHIDA M Anaacutelise dos fatores de risco relacionados agrave incidecircncia de infecccedilatildeo do siacutetio ciruacutergico em gastrocirurgias Rev Esc Enferm USP Satildeo Paulo v 37 n1 p 81-9 2003

RIBEIRO D R LONGO A R T Hipotermia como fator de risco para infecccedilatildeo de siacutetio ciruacutergico conheci-mento dos profissionais de enfermagem de niacutevel meacutedio Rev Min Enferm Minas Gerais v 15 n1 p 34-41 2011

ROMANZINI A E et al Orientaccedilotildees de enfermagem aos pacientes sobre o autocuidado e os sinais e sintomas de infecccedilatildeo de siacutetio ciruacutergico para a poacutes-alta hospitalar de cirurgia cardiacuteaca reconstrutora Rev Min Enferm Minas Gerais v14 n 2 p 239-243 2010

SANTANA T G BRANDAO C L Assistecircncia de en-fermagem na prevenccedilatildeo de infecccedilatildeo do siacutetio ciruacutergico Satildeo Paulo v 3 n1 p 1-4 2009 Disponiacutevel em httpwwwwebartigoscomarticles Acesso em 2 maio 2011

SECRETARIA DE SAUacuteDE DO ESTADO DE SAtildeO PAU-LO COORDENADORIA DE CONTROLE DE DOEN-CcedilAS CENTRO DE VIGILAcircNCIA EPIDEMIOLOacuteGI-CA Infecccedilatildeo em siacutetio ciruacutergico Satildeo Paulo 2005

SILVA L M G da et al Estrutura e processo assistencial de enfermagem para a prevenccedilatildeo de infecccedilatildeo de siacutetio ci-ruacutergico estudo observacional Online Brazilian Jour-nal of Nursing v8 n 1 p 1-6 2009

ZILIOTTO J A Infecccedilatildeo em cirurgia de emergecircncia e trauma prevenccedilatildeo diagnoacutestico e tratamento Medici-na Satildeo Paulo v 40 n3 p 329-34 2007

ATUACcedilAtildeO DA FISIOTERAPIA NO PROCESSO DO DESMAME DA VENTILACcedilAtildeO MECAcircNICA REVISAtildeO DE LITERATURA

Mirian Mendes dos Santos

Resumo

O papel da fisioterapia tem se tornado essencial no atendimento multidisciplinar aos pacientes necessitados da Ventilaccedilatildeo Mecacircnica (VM) nas Unidades de Terapia Intensiva (UTI) A VM eacute o principal suporte ventilatoacuterio no tratamento de pacientes portadores de algum tipo de insuficiecircn-cia respiratoacuteria Eacute o que iraacute assisti-los na manutenccedilatildeo da oxigenaccedilatildeo eou ventilaccedilatildeo objetivan-do diminuir a atividade da musculatura respiratoacuteria e do gasto de oxigecircnio consequentemente reduzindo o desconforto respiratoacuterio dos pacientes A descontinuidade do suporte ventilatoacuterio denomina-se desmame definindo-se pelo protocolo de retirada do paciente da ventilaccedilatildeo arti-ficial para a espontacircnea Devido a complicaccedilotildees apresentadas pelo prolongado uso da VM este estudo tem como objetivo analisar as principais teacutecnicas utilizadas pela fisioterapia na UTI que colaboram para a melhoria do paciente aleacutem de ajudaacute-lo no desmame da VM Foi realizada pes-quisa de literatura abrangendo os uacuteltimos treze anos tendo como base de dados as bibliotecas virtuais do MedLine PubMed SciELO e LILACS Conclui-se que a fisioterapia tem um papel importante na equipe multidisciplinar dentro da UTI com atuaccedilatildeo pertinente nas partes motora e respiratoacuteria e em todo o processo do desmame principalmente ao estabelecer um protocolo para tal com a diminuiccedilatildeo efetiva do tempo de VM menor iacutendice de mortalidade e de custo de internaccedilatildeo dentro da UTI

Palavras-chave

Fisioterapia Unidade de terapia Intensiva Desmame

Fisioterapeuta Especialista em Fisioterapia em UTI pela Atualiza Cursos E-mail mirianmendes_1hotmailcom

1 IntroduccedilatildeoA fisioterapia possui um papel essencial no atendi-mento multidisciplinar aos pacientes que carecem da ventilaccedilatildeo mecacircnica na Unidade de Tratamento

Intensivo (UTI) Ela atua desde o processo de pre-paro do ventilador mecacircnico ndash antes da admissatildeo do paciente ndash nos ajustes necessaacuterios do equipa-mento ndash acompanhando o paciente durante todo o processo de internamento ndash seja durante o uso

SANTOS MM | Atuaccedilatildeo da fisioterapia no processo do desmame da ventilaccedilatildeo mecacircnica revisatildeo de literatura

da ventilaccedilatildeo mecacircnica na sua interrupccedilatildeo bem como no desmame ventilatoacuterio e posteriormente na extubaccedilatildeo (JERRE et al 2007)

Nos paiacuteses de Primeiro Mundo a fisioterapia tem desempenhado papel essencial na recuperaccedilatildeo dos pacientes hospitalizados principalmente os que se encontram nas unidades de terapia intensiva a fim de auxiliar no restabelecimento da condiccedilatildeo cliacuteni-ca desses pacientes Aleacutem disso busca minimizar os problemas mais comuns pelo uso prolongado da ventilaccedilatildeo mecacircnica como a fraqueza global mus-cular a imobilidade e o descondicionamento fiacutesi-co que satildeo fatores agravantes do quadro cliacutenico e contribuem para o aumento do periacuteodo de perma-necircncia hospitalar (BORGES et al 2009 PINHEI-RO CHISTOFOLETTI 2012)

A atuaccedilatildeo da fisioterapia motora consiste em evitar complicaccedilotildees causadas por um longo periacuteodo de repouso no leito Principalmente em pacientes criacute-ticos que necessitam de cuidados intensivos esse acamamento prolongado pode levar a uma fraque-za generalizada muito comum em UTI (SILVA MAYNARD CRUZ 2010)

Jaacute a fisioterapia respiratoacuteria disponibiliza teacutecnicas especiacuteficas que satildeo utilizadas no atendimento dos pacientes sob tratamento intensivo com a finalida-de de melhorar a permeabilidade das vias aeacutereas prevenir o acuacutemulo de secreccedilotildees brocircnquicas e me-lhorar a mecacircnica respiratoacuteria (ROSA et al 2007)

A Ventilaccedilatildeo Mecacircnica (VM) tem como principal fundamento o suporte ventilatoacuterio principalmen-te no tratamento de indiviacuteduos portadores de insu-ficiecircncia respiratoacuteria aguda assim como nos casos crocircnicos agudizados assistindo-os na manuten-ccedilatildeo da oxigenaccedilatildeo eou ventilaccedilatildeo (CARVALHO TOUFEN JR FRANCA 2007)

A VM tem como objetivo diminuir a atividade da musculatura respiratoacuteria e do gasto de oxigecircnio que consequentemente reduziraacute o desconforto respiratoacuterio nos pacientes permitindo tambeacutem em-

pregar terapecircuticas apropriadas ao tratamento (PAacute-DUA MARTINEZ 2001 MAZULLO et al 2012)

Usa-se a VM em sua grande maioria em pacien-tes criticamente enfermos que estatildeo internados na UTI podendo ser feita atraveacutes da ventilaccedilatildeo mecacircnica natildeo invasiva (VMNI) ou pela ventila-ccedilatildeo mecacircnica invasiva (VMI) (COSTA RIEDER VIEIRA 2005)

Apesar dos benefiacutecios da VM existe um alto iacutendice de morbidade e mortalidade devido agrave associaccedilatildeo da ventilaccedilatildeo mecacircnica com a pneumonia pois haacute maior propensatildeo dos pacientes em acumula-rem mais secreccedilatildeo respiratoacuteria pela ineficaacutecia da tosse agravando-se pelo natildeo fechamento da glo-te Aleacutem disso nos casos da VMI o transporte do muco pode ser prejudicado pela presenccedila do tubo traqueal Outras complicaccedilotildees tambeacutem podem ocorrer com o uso da VM como a lesatildeo traqueal o barotrauma eou volutrauma e a toxidade causada pelo uso prolongado do oxigecircnio (SCHETTINO et al 2007 ROSA et al 2007)

A descontinuidade do suporte ventilatoacuterio deno-mina-se desmame que eacute uma palavra utilizada corriqueiramente na UTI Define-se pelo protoco-lo de retirada do paciente da ventilaccedilatildeo artificial para a espontacircnea constituindo-se um processo individualizado que pode ocorrer de forma raacutepida ou gradual Esse processo eacute indicado agrave medida que o quadro cliacutenico do paciente se torna estaacutevel e que natildeo venha a requerer mais o apoio ventilatoacuterio to-tal (MORAES SASAKI 2003 CUNHA SANTA-NA FORTES 2008)

Este estudo se fundamenta no interesse de inves-tigar e discorrer por meio de pesquisa bibliograacute-fica sobre a atuaccedilatildeo da fisioterapia no acircmbito da UTI e sua efetividade no desmame de pacientes que fazem uso do suporte ventilatoacuterio Objetiva mostrar o papel da fisioterapia na equipe multi-disciplinar dentro de um centro intensivo evi-denciando assim a importacircncia da participaccedilatildeo da fisioterapia no processo de desmame do supor-te ventilatoacuterio mecacircnico

Pacientes que permanecem por longo tempo em uso da ventilaccedilatildeo mecacircnica correm o risco de complicaccedilotildees pois o uso desse suporte ventilatoacute-rio prolongado pode induzir a uma lesatildeo pulmo-nar pneumonia e atelectasia que satildeo complicaccedilotildees respiratoacuterias diretamente ligadas agrave dependecircncia da ventilaccedilatildeo mecacircnica (ARCEcircNCIO et al 2008)

Devido a tais complicaccedilotildees apresentadas pelo uso prolongado da VM esta pesquisa visa a analisar as principais teacutecnicas utilizadas pela fisioterapia na unidade de terapia intensiva que cooperam para a melhora do quadro cliacutenico dos pacientes a fim de ajudaacute-los no desmame da ventilaccedilatildeo mecacircnica de forma precoce e eficaz

Foi realizada uma pesquisa de literatura com meacute-todo descritivo de caraacuteter exploratoacuterio com corte transversal e abordagem qualitativa

A busca por artigos limitou-se a pesquisar os arti-gos publicados em portuguecircs e inglecircs nos uacuteltimos treze anos (2000 a 2013) utilizando como base de dados as bibliotecas virtuais do Medical Literatu-re Analysis and Retrival Sistem Online (MedLinePubMed) Scientific Eletronic Library Online (SciE-LO) e Literatura Latino-Americana e do Caribe em Ciecircncias da Sauacutede (LILACS) Os artigos foram ob-tidos usando-se os descritores ldquophysical therapyrdquo ldquointensive care unitrdquo ldquorehabilitationrdquo e lsquorsquoweaningrsquorsquo

A revisatildeo de literatura foi feita atraveacutes da inclusatildeo de artigos que abordaram estudos realizados apenas em pacientes adultos internados em unidades de te-rapia intensiva contendo em seus recursos e meacuteto-dos fisioterapecircuticos informaccedilotildees relevantes ao pre-sente estudo Foram excluiacutedos todos os artigos que natildeo se adequaram aos requisitos de inclusatildeo aleacutem dos resumos de dissertaccedilotildees eou teses acadecircmicas

O estudo analisou artigos referentes ao uso da fi-sioterapia como adjunto no desmame da ventila-ccedilatildeo mecacircnica sendo coletadas informaccedilotildees sobre a atuaccedilatildeo os meacutetodos e quais os recursos utilizados pela fisioterapia que colaboraram para o sucesso

no desmame dos pacientes que fizeram a utilizaccedilatildeo da VM no acircmbito da Unidade de Terapia Intensiva

Para anaacutelise dos dados encontrados natildeo foi neces-saacuterio o uso da avaliaccedilatildeo estatiacutestica sendo feita ape-nas a descriccedilatildeo dos achados e correlacionados se-gundo as suas conformidades eou discordacircncias

2 DesenvolvimentoEstudos apontaram que uma das principais cau-sas que levam o paciente a permanecer por maior tempo na unidade de tratamento intensivo aleacutem da sua causa de base eacute a fadiga muscular grave ad-quirida na UTI Ela eacute ocasionada pelo uso prolon-gado da VM causando desuso muscular devido ao longo periacuteodo em que o paciente permanece em repouso o que eleva os riscos para novas compli-caccedilotildees agravando o iacutendice de mortalidade e au-mentando os gastos hospitalares (BORGES et al 2009 SILVA MAYNARD CRUZ 2010)

Outro estudo apontou a utilizaccedilatildeo da VM prolon-gada como elemento independente de risco para que se desenvolva a fraqueza muscular agravando tambeacutem o desempenho funcional do indiviacuteduo Do mesmo modo foi demonstrado que em ape-nas uma semana 25 dos indiviacuteduos em estado criacutetico que utilizavam o suporte ventilatoacuterio apre-sentaram fraqueza muscular severa (PINHEIRO CHISTOFOLETTI 2012)

Assim a intervenccedilatildeo fisioterapecircutica precoce tem demonstrado grandes benefiacutecios aos pacientes acamados principalmente devido agrave raacutepida per-da de massa muscular que se reduz pela metade em menos de duas semanas em indiviacuteduos com total imobilidade Dependendo do quadro cliacutenico do paciente o posicionamento adequado e a mo-bilizaccedilatildeo articular precoce podem ser os uacutenicos contatos possiacuteveis de interaccedilatildeo entre o paciente e o ambiente em que vive aleacutem de ser um meacutetodo uti-lizado na prevenccedilatildeo do imobilismo (SILVA MAY-NARD CRUZ 2010)

Do mesmo modo demonstrou-se que a fisiote-rapia motora realizada em indiviacuteduos acamados tem sido bem tolerada pelos mesmos aleacutem de se apresentar como uma intervenccedilatildeo segura e viaacutevel Entretanto nos pacientes com instabilidade respi-ratoacuteria e hemodinacircmica devem-se evitar mobili-zaccedilotildees mais intensas levando em consideraccedilatildeo a viabilidade de manipular um paciente mais criacutetico aleacutem do riscobenefiacutecio para cada paciente (PI-NHEIRO CHISTOFOLETTI 2012)

A atuaccedilatildeo da fisioterapia na UTI abrange a mobi-lizaccedilatildeo articular precoce para fomentar o aumento da forccedila muscular as mudanccedilas de decuacutebito para evitar escaras posicionamento no leito sedestaccedilatildeo transferecircncia do paciente da cama para a poltrona aleacutem dos exerciacutecios ativos eou ativos-assistidos utilizaccedilatildeo de eletroestimulaccedilatildeo exerciacutecios com o cicloergocircmetro ortostatismo marcha estacionaacuteria e deambulaccedilatildeo o que propicia melhora nas ativida-des diaacuterias diminuindo o tempo de VM e tambeacutem de internamento da UTI e hospitalar (BORGES et al 2009 PINHEIRO CHISTOFOLETTI 2012)

Apesar da utilizaccedilatildeo dos exerciacutecios passivos em pacientes sob VM ter grau de recomendaccedilatildeo D no III Consenso Brasileiro de Ventilaccedilatildeo Mecacircnica o mesmo recomenda-o como forma de preven-ccedilatildeo das deformidades articulares e encurtamento muscular Dessa forma natildeo havendo contraindi-caccedilatildeo pacientes capazes de executar os exerciacutecios ativos satildeo recomendados a fazecirc-los a fim de ate-nuar a sensaccedilatildeo de dispneia aumentar a toleracircn-cia ao exerciacutecio minimizar as dores musculares e a rigidez articular aleacutem de conservar a amplitude de movimento das articulaccedilotildees Aleacutem disso o or-tostatismo tambeacutem eacute uma praacutetica aconselhaacutevel aos pacientes em VM podendo ser feita de forma ati-va ou passiva Embora faltem ensaios cliacutenicos para avaliar a accedilatildeo do ortostatismo sobre o prognoacutestico dos pacientes tal procedimento vem sendo muito recomendado relatando-se que ldquoseus supostos be-nefiacutecios incluem melhora no controle autonocircmico do sistema cardiovascular facilitaccedilatildeo da ventilaccedilatildeo e troca gasosa facilitaccedilatildeo do estado de alerta esti-

mulaccedilatildeo vestibular e facilitaccedilatildeo da resposta postu-ral antigravitacionalrdquo (JERRE et al 2007)

A musculatura respiratoacuteria tambeacutem eacute acometida pela fraqueza muscular caracterizando-se pela reduccedilatildeo da tosse da ventilaccedilatildeo alveolar da capa-cidade vital e capacidade pulmonar total compe-tindo agrave fisioterapia intervir com medidas cabiacuteveis a fim de evitar ou diminuir tais complicaccedilotildees uti-lizando exerciacutecios especiacuteficos para condicionar os muacutesculos respiratoacuterios de forma eficiente e efetiva (CUNHA SANTANA FORTES 2008)

Assim sugere-se a fisioterapia respiratoacuteria como forma preventiva da pneumonia associada agrave venti-laccedilatildeo mecacircnica que estaacute ligada agrave alta taxa de mor-bidade e mortalidade evitando agravamento do quadro cliacutenico e tambeacutem aumento dos custos e da estadia do paciente na UTI Aleacutem disso a fisiotera-pia respiratoacuteria tambeacutem eacute aplicada no tratamento da atelectasia pulmonar na prevenccedilatildeo da hipoxe-mia em pacientes que apresentam acuacutemulo de se-creccedilatildeo nas vias aeacutereas eou que tenham dificuldade de mobilizar e eliminar as secreccedilotildees aleacutem de atuar nos pacientes que apresentam deacuteficit ou ausecircncia do reflexo da tosse (COSTA RIEDER VIEIRA 2005 JERRE et al 2007)

Algumas teacutecnicas da fisioterapia respiratoacuteria satildeo comumente utilizadas na UTI com a finalidade de melhorar a permeabilidade das vias aeacutereas aleacutem de evitar o acuacutemulo de secreccedilotildees brocircnquicas sen-do incluiacutedas as compressotildees toraacutecicas manuais a hiperinsuflaccedilatildeo manual a drenagem postural e a aspiraccedilatildeo traqueal Estudos mostraram que a utili-zaccedilatildeo da teacutecnica de hiperinsuflaccedilatildeo manual asso-ciada agrave aspiraccedilatildeo traqueal obteve aumento signifi-cativo da quantidade de secreccedilatildeo removida aleacutem de aumentar a complacecircncia dinacircmica em 30 Outros achados apresentaram a hiperinsuflaccedilatildeo como teacutecnica efetiva para tratamento das atelecta-sias e na remoccedilatildeo das secreccedilotildees respiratoacuterias aleacutem de agir exatamente na melhora da oxigenaccedilatildeo sem causar nenhuma alteraccedilatildeo nos paracircmetros cardiacutea-co e respiratoacuterio (ROSA et al 2007)

A atuaccedilatildeo da fisioterapia no processo do desma-me ventilatoacuterio comeccedila atraveacutes da realizaccedilatildeo de uma triagem diaacuteria nos pacientes sob uso da ven-tilaccedilatildeo mecacircnica invasiva que estejam submeti-dos por periacuteodo superior a 24 horas objetivando selecionar os candidatos aptos para a realizaccedilatildeo do teste de respiraccedilatildeo espontacircnea e posterior-mente o desmame (GONCcedilALVES et al 2007 GOLDWASSER et al 2007)

Alguns fatores devem ser levados em considera-ccedilatildeo e avaliados ao se pensar no desmame porque isso pode determinar o sucesso ou o fracasso desse procedimento Para tal eacute preciso identificar os pa-cientes elegiacuteveis que deveratildeo ter a sedaccedilatildeo inter-rompida diariamente utilizando protocolos e me-tas para depois haver a interrupccedilatildeo da ventilaccedilatildeo (GOLDWASSER et al 2007)

Desta forma um estudo mostrou que eacute preciso resolver as causas primaacuterias que levaram o pa-ciente a necessitar da ventilaccedilatildeo mecacircnica se houve melhora ou jaacute foi solucionada a causa que levou agrave falecircncia respiratoacuteria se foi suspenso ou teve diminuiccedilatildeo do uso dos sedativos e bloquea-dores musculares qual eacute o estado de consciecircncia do paciente verificar se haacute ausecircncia de sepse e de hipertermia se o indiviacuteduo estaacute hemodinamica-mente estaacutevel se existem desordens metaboacutelicaseletroliacuteticas e se foram corrigidas se haacute alguma possibilidade para cirurgia de porte e se a gaso-metria encontra-se em bom estado geral (BOR-GES ANDRADE JR LOPES 2006)

Outra pesquisa apresentou uma proposta como estrateacutegia para identificar os pacientes habilitados para o desmame no intuito de facilitar o trabalho da equipe multidisciplinar avaliar a estabilidade hemodinacircmica o grau de sedaccedilatildeo as trocas gaso-sas se houve reversibilidadecontrole da doenccedila autonomia das vias aeacutereas o iacutendice de Tobin o equiliacutebrio hidroeletroliacutetico e aacutecido-baacutesico e o esco-re de Glasgow Depois eacute feita a avaliaccedilatildeo para sa-ber se o paciente estaacute qualificado para o desmame

caso contraacuterio seraacute definida uma nova avaliaccedilatildeo periodicamente (GOLDWASSER DAVID 2007)

Os profissionais da fisioterapia levavam em consi-deraccedilatildeo para o iniacutecio do desmame alguns paracirc-metros que eram avaliados habitualmente sendo os mais verificados a frequecircncia respiratoacuteria o volume-corrente e a saturaccedilatildeo perifeacuterica de oxi-gecircnio Salienta-se que poucos atentaram para a capacidade vital e a gasometria arterial que satildeo utilizados corriqueiramente para analisar a manu-tenccedilatildeo ou descontinuidade do uso da ventilaccedilatildeo mecacircnica Tambeacutem se observou que em somen-te 24 de todos os processos de desmame da VM natildeo houve a participaccedilatildeo do fisioterapeuta (GONCcedilALVES et al 2007)

A participaccedilatildeo do fisioterapeuta durante o desma-me da VM eacute preconizado pelo III Consenso Bra-sileiro de Ventilaccedilatildeo Mecacircnica vindo a obter um grau A de recomendaccedilatildeo haja vista que foi com-provado atraveacutes de estudos que o uso do protocolo de desmame e a triagem feita diariamente por fi-sioterapeutas tecircm refletido em bons resultados no desmame (JOSEacute et al 2013)

O uso de protocolos nas unidades de terapia in-tensiva tem demonstrado bons resultados tendo em vista que satildeo elaborados e aplicados por fisiote-rapeutas Esses protocolos consistem na avaliaccedilatildeo dos pacientes atraveacutes dos indicadores fisioloacutegicos e dos princiacutepios cliacutenicos A partir desses dados po-deraacute ser tomada a decisatildeo de comeccedilar o processo de desmame abrangendo a fase da descontinui-dade do suporte ventilatoacuterio e a monitorizaccedilatildeo do paciente durante o tempo de autonomia ventilatoacute-ria e depois na extubaccedilatildeo quando se retira a proacute-tese ventilatoacuteria desde que o paciente permaneccedila estaacutevel durante o periacuteodo superior a duas horas e utilizando apenas o oxigecircnio suplementar Depois de 30 minutos de extubaccedilatildeo seraacute feita uma nova gasometria a fim de reavaliar a condiccedilatildeo do pa-ciente (COLOMBO et al 2007)

Comprovou-se atraveacutes dos resultados de um es-tudo que os pacientes que tiveram seu desmame

seguido por um protocolo obtiveram melhoras significativas em todo o processo aleacutem de ter ha-vido tambeacutem a reduccedilatildeo do tempo de ventilaccedilatildeo mecacircnica e do tempo de desmame atenuando as taxas de insucesso e de mortalidade (OLIVEIRA et al 2006)

Feita entatildeo a identificaccedilatildeo dos pacientes elegiacute-veis eacute dado iniacutecio ao processo do desmame Este pode ser feito de forma abrupta realizado em pacientes com pouco tempo de uso da ventila-ccedilatildeo mecacircnica e que natildeo mostram nenhum tipo de complicaccedilatildeo pulmonar aleacutem de apresentarem estabilidade cliacutenica e gasomeacutetrica com uma baixa dependecircncia do suporte ventilatoacuterio (BORGES ANDRADE JR LOPES 2006)

Jaacute o teste de respiraccedilatildeo espontacircnea se daacute a partir da permanecircncia do paciente em respiraccedilatildeo espon-tacircnea por um periacuteodo de trinta minutos a duas horas Essa desconexatildeo da ventilaccedilatildeo mecacircnica eacute feita efetivamente atraveacutes da oferta suplementar de oxigecircnio com a finalidade de manter as taxas de saturaccedilatildeo de oxigecircnio no sangue arterial supe-riores a 90 Esse suplemento de oxigecircnio deve ser feito com uma FIOsup2 ateacute 04 e natildeo deve ser aumentado durante o procedimento (GOLDWAS-SER et al 2007)

Em outro estudo observou-se que o teste de venti-laccedilatildeo espontacircnea eacute utilizado por mais de 80 dos fisioterapeutas poreacutem os pacientes foram subme-tidos nesse teste por um periacuteodo meacutedio de 4094 minutos A literatura atual aponta como desne-cessaacuteria a permanecircncia do paciente em ventilaccedilatildeo espontacircnea por duas horas pois bastam alguns minutos apoacutes a interrupccedilatildeo da ventilaccedilatildeo para ser possiacutevel estabelecer qual a probabilidade de haver sucesso no desmame (GONCcedilALVES et al 2007)

No processo gradual do desmame o fisioterapeuta pode utilizar o tubo T que eacute tido como um sistema simples ou seja ele eacute conectado ao tubo orotra-queal do paciente onde a oxigenaccedilatildeo eacute feita atra-veacutes do tubo em T os esforccedilos inspiratoacuterios seratildeo feitos pelo paciente sendo adicionado atraveacutes do

tubo T um fluxo inicial de Osup2 de 5 lmin que seraacute essencial para a manutenccedilatildeo do equiliacutebrio da FIOsup2 (COSTA RIEDER VIEIRA 2005)

Demonstrou-se atraveacutes de estudo a eficiecircncia da utilizaccedilatildeo do tubo T na ventilaccedilatildeo espontacircnea por um periacuteodo de duas horas em pacientes que se en-contravam aptos para a extubaccedilatildeo Os que apresen-tavam menor tempo sob o uso da ventilaccedilatildeo me-cacircnica obtiveram maior ecircxito no teste Esse teste provou ser de faacutecil execuccedilatildeo devido ao pequeno periacuteodo de aplicaccedilatildeo poreacutem requer monitorizaccedilatildeo contiacutenua Esse estudo feito atraveacutes do teste com o tubo T demonstrou eficaacutecia em 80 dos casos (ASSUNCcedilAtildeO et al 2006)

Entretanto em outro estudo observou-se que em pacientes apoacutes duas horas sob uso do tubo T ocor-reram evidecircncias de risco para desenvolvimento de problemas complexos como a atelectasia agra-vamento do trabalho dos muacutesculos respiratoacuterios retenccedilatildeo de secreccedilotildees aleacutem do rebaixamento da saturaccedilatildeo de Osup2 (GONCcedilALVES et al 2007)

Segundo Borges Andrade e Lopes (2006) a des-vantagem da utilizaccedilatildeo do tubo T eacute a transiccedilatildeo raacutepida da ajuda da ventilaccedilatildeo mecacircnica para a respiraccedilatildeo espontacircnea sem nenhum apoio Isso acarretaraacute um decliacutenio da capacidade residual fun-cional devido ao fato do tubo deteriorar a glote e consequentemente sua proteccedilatildeo o que causaraacute o surgimento de microatelectasias resultando na elevaccedilatildeo do trabalho pulmonar

Outro meacutetodo utilizado pela fisioterapia para o desmame gradual da VM eacute atraveacutes do modo PSV (Ventilaccedilatildeo por Pressatildeo de Suporte) podendo ser realizado atraveacutes da diminuiccedilatildeo gradativa dos va-lores da pressatildeo de suporte ateacute atingir paracircmetros cliacutenicos satisfatoacuterios de 5 a 7 cm Hsup2O Segundo o estudo esse processo de desmame utilizando a pressatildeo de suporte obteve melhores resultados aleacutem de menor risco de insucesso principalmente se comparado ao modo SIMV (Ventilaccedilatildeo Man-datoacuteria Intermitente Sincronizada) e ao desmame

gradual em respiraccedilatildeo espontacircnea fazendo uso do tubo T (GOLDWASSER et al 2007)

Outra pesquisa demonstrou que a ventilaccedilatildeo por pressatildeo de suporte estava diretamente agregada ao curto periacuteodo de tempo do desmame se com-parada agrave utilizaccedilatildeo de outros meacutetodos Contudo outros achados concluiacuteram que a utilizaccedilatildeo do tubo T para o desmame alcanccedilou melhores resul-tados por sua vez a utilizaccedilatildeo do SIMV obteve resultados expressivamente inferiores (FREITAS DAVID 2006)

A PSV proporciona ao paciente atraveacutes do tubo uma pressatildeo positiva que eacute ciclada quando haacute queda do fluxo em 25 As vantagens alcanccediladas pelo seu uso foram o conforto proporcionado du-rante toda a respiraccedilatildeo principalmente devido ao auxiacutelio no esforccedilo respiratoacuterio o treinamento da musculatura respiratoacuteria com um aspecto mais fi-sioloacutegico aleacutem de melhorar o fluxo a frequecircncia respiratoacuteria e o tempo inspiratoacuterio livre (BORGES ANDRADE JR LOPES 2006)

Outro meacutetodo comum que pode ser usado eacute o CPAP (Pressatildeo Positiva Contiacutenua nas vias aeacutereas) que visa a melhorar a capacidade residual funcio-nal e a Pa O2 aleacutem de atenuar o shunt pulmonar Esse meacutetodo eacute estabelecido atraveacutes da ventilaccedilatildeo natildeo invasiva sob o uso de maacutescara facial com o objetivo de minimizar os efeitos nocivos causados pela retirada do tubo endotraqueal o que garantiraacute mais conforto e reduziraacute a ansiedade entretanto devido ao elevado fluxo e agrave maacutescara ser apoiada sobre a pele pode causar desconforto e repugnacircn-cia pelo paciente (MORAES SASAKI 2003)

Segundo um estudo a utilizaccedilatildeo associada dos meacute-todos PSV e CPAP tem sido a mais adotada nos hospitais puacuteblicos e particulares para o desmame por profissionais fisioterapeutas Entretanto afir-ma-se que o meacutetodo SIMV (Ventilaccedilatildeo Manda-toacuteria Intermitente Sincronizada) possui menor eficiecircncia para o desmame (MONTrsquoALVERNE LINO BIZERRIL 2008)

Aconselha-se a evitar o modo SIMV no processo de desmame da ventilaccedilatildeo mecacircnica sem utilizar a pressatildeo de suporte haja vista que a aplicaccedilatildeo desse meacutetodo eacute a mais inadequada pois acarreta-raacute maior tempo de ventilaccedilatildeo mecacircnica (GOLD-WASSER et al 2007)

Em um estudo no Distrito Federal 77 dos fi-sioterapeutas escolheram como melhor estrateacutegia para o avanccedilo do desmame a utilizaccedilatildeo associada da PSV com a CPAP No entanto o meacutetodo SIMV foi o menos utilizado por ser um modo desvan-tajoso para o desmame pois foi comprovado que resultou em maior tempo da permanecircncia em uso do suporte ventilatoacuterio mecacircnico (GONCcedilALVES et al 2007)

O sucesso do desmame se daacute quando o paciente consegue manter-se em respiraccedilatildeo espontacircnea por um periacuteodo de 48 horas apoacutes a descontinuidade do suporte ventilatoacuterio mecacircnico e fracasso quando existe a necessidade de ventilaccedilatildeo mecacircnica duran-te esse periacuteodo Assim eacute feito um novo teste de res-piraccedilatildeo espontacircnea apoacutes 24 horas caso o pacien-te ainda se encontre elegiacutevel e tenha sido revista a falta de toleracircncia para a respiraccedilatildeo espontacircnea (GOLDWASSER et al 2007)

Os elementos que podem acarretar o insucesso do desmame satildeo a diminuiccedilatildeo da concentraccedilatildeo de oxigecircnio no sangue fadiga dos muacutesculos res-piratoacuterios atrofia muscular endocrinopatias alte-raccedilotildees na gasometria hiperinsuflaccedilatildeo pulmonar disfunccedilotildees neurais e alteraccedilotildees emocionais (MO-RAES SASAKI 2003)

3 ConclusatildeoVerificou-se que a fisioterapia possui papel essen-cial na equipe multidisciplinar dentro da unidade de terapia intensiva atuando de fato de forma pertinente tanto na fisioterapia motora quanto na respiratoacuteria aleacutem de ser atuante em todo o proces-so do desmame Foi observado que ao se estabele-cer um protocolo de desmame houve diminuiccedilatildeo

efetiva do tempo de ventilaccedilatildeo mecacircnica menor permanecircncia do paciente no mencionado processo e consequentemente menor iacutendice de mortalida-de e de custo de internaccedilatildeo hospitalar (COLOM-BO et al 2007)

Observou-se tambeacutem que na maioria das unidades de terapia intensiva do Brasil a atuaccedilatildeo do fisiote-

rapeuta eacute efetiva dentro da equipe multidisciplinar assumindo o compromisso mantenedor da funcio-nalidade do paciente aleacutem de atuar na prevenccedilatildeo e no tratamento das mudanccedilas osteomioarticulares nas complicaccedilotildees respiratoacuterias monitorizaccedilatildeo da mecacircnica ventilatoacuteria e das trocas gasosas coorde-nando a ventilaccedilatildeo mecacircnica o desmame e a extu-baccedilatildeo (SARA 2011)

ROLE OF PHYSICAL THERAPY IN CASE OF WEANING FROM MECHANICAL VENTILATION LITERATURE REVIEW

Abstract

The papal Physiotherapy has become essential in the multidisciplinary care of patients in need of mechanical ventilation (MV) in the Intensive Care Unit (ICU) units with the VM main ventila-tory support in the treatment of patients with some type of respiratory failure which will assist them in maintaining oxygenation and or ventilation aiming to reduce the activity of the respi-ratory muscles and the expense of oxygen thus reducing respiratory distress patients The discon-tinuation of ventilatory support is called weaning defining the protocol of removing the patient from mechanical ventilation to spontaneous Due to complications presented by the prolonged use of the VM this study aims to analyze the main techniques used by physical therapy in the ICU that support for the improvement of the patient and help them in weaning from MV Literature search was performed covering the last thirteen years based on data for research virtual libraries of MedLine PubMed SciELO and LILACS Concluding that physical therapy plays an important role in the multidisciplinary team in the ICU with relevant motor activity respiratory part and the whole process of weaning mainly by establishing a weaning protocol with effective reduction in length of VM minor mortality and cost of hospitalization in the ICU

Keywords

Physical Therapy Intensive Care Unit Weaning

ReferecircnciasARCEcircNCIO L et al Cuidados preacute e poacutes-operatoacuterios em cirurgia cardiotoraacutecica uma abordagem fisiotera-pecircutica Rev Bras Cir Cardiovasc v 23 n 3 p 400-410 2008

ASSUNCcedilAtildeO M S C et al Avaliaccedilatildeo de teste de tubo T como estrateacutegia inicial de suspensatildeo da ventilaccedilatildeo mecacirc-nica Rev Brasileira de Terapia Intensiva v18 n2 AbrJun 2006 Disponiacutevel em httpwwwscielosporgpdfrbtiv18n2a03v18n2pdf Acesso em 06 nov 2013

BORGES VM et al Fisioterapia motora em pacientes adultos em terapia intensiva Rev Bras Ter Intensiva v 21 n4 p 446-452 2009 Disponiacutevel em httpwwwscielobrpdfrbtiv21n4v21n4a16 Acesso em 02 out 2013

BORGES V C ANDRADE A JR LOPES AC Des-mame da ventilaccedilatildeo mecacircnica Rev Brasileira de Cliacuteni-ca Meacutedica Satildeo Paulo 2006

CARVALHO CRR TOUFEN C Jr FRANCA SA Ventilaccedilatildeo mecacircnica princiacutepios anaacutelise e modalida-

des ventilatoacuterias J Bras Pneumol Satildeo Paulo v 33 n 2 2007 Disponiacutevel em httpwwwscielobrscielophppid=S1806-37132007000800002ampscript=sci_art-text Acesso em 06 fev 2013

COLOMBO T et al Implementaccedilatildeo avaliaccedilatildeo e com-paraccedilatildeo dos protocolos de desmame com tubo T e pres-satildeo de suporte associada agrave pressatildeo expiratoacuteria final posi-tiva em pacientes submetidos agrave ventilaccedilatildeo mecacircnica por mais de 48 horas em unidade de terapia intensiva Rev Bras de Terapia Intensiva v 19 n1 jan-mar 2007 Disponiacutevel em httpwwwscielobrpdfrbtiv19n1a04v19pdf Acesso em 06 nov 2013

COSTA AD RIEDER M M VIEIRA SR R Des-mame da ventilaccedilatildeo mecacircnica utilizando pressatildeo posi-tiva de suporte ou tubo T Comparaccedilatildeo entre pacientes cardiopatas e natildeo cardiopatas Arquivos Brasileiros de Cardiologia v 85 n1 jul 2005

CUNHA C S SANTANA E R M FORTES R A Teacutecnicas de fortalecimento da musculatura respiratoacuteria auxiliando o desmame do paciente em ventilaccedilatildeo mecacirc-nica invasiva Cadernos UniFOA v 6 abr 2008

FREITAS E E C DAVID C M N Avaliaccedilatildeo do suces-so do desmame da ventilaccedilatildeo mecacircnica Rev Brasileira de terapia Intensiva v 18 n 4 out-dez 2006 Disponiacute-vel httpwwwscielobrpdfrbtiv18n406pdf Acesso em 06 nov 2013

GOLDWASSER R et al Desmame e interrupccedilatildeo da ventilaccedilatildeo mecacircnica J Bras Pneumol Satildeo Paulo v33 n 2 jul 2007 Disponiacutevel em httpwwwscielobrscielophppid=S1806-37132007000800008ampscript=s-ci_arttext Acesso em 06 out 2013

GOLDWASSER R DAVID C M Desmame da ven-tilaccedilatildeo mecacircnica Promova uma estrateacutegia Rev Bra-sileira de Terapia Intensiva v 19 n 1 jan-mar 2007 Disponiacutevel em httpwwwscielobrpdfrbtiv19n1a14v19n1pdf Acesso em 22 out 2013

GONSALVES J Q MARTINS R C ANDRADE A P A Caracteriacutesticas do processo de desmame da ventilaccedilatildeo mecacircnica em hospitais do Distrito Federal Rev Brasileira de Terapia Intensiva v 19 n 1 jan-mar 2007 Disponiacutevel em httpwwwscielobrscielophppid=S0103-507amp2007000100005ampscript=sci_abs-tractamptlng=pt Acesso em 06 out 2013

JERRE G et al Fisioterapia no paciente sob ventilaccedilatildeo mecacircnica J Bras Pneumol Satildeo Paulo v 33 n 2 2007

JOSEacute A et al Efeitos da fisioterapia no desmame da ventilaccedilatildeo mecacircnica Fisioter Mov v 26 n 2 p 271-279 abr-jun 2013 Disponiacutevel em httpwwwscielobrpdffmv26n204pdf Acesso em 06 nov 2013

MAZULLO JBR et al Os efeitos deleteacuterios da ventila-ccedilatildeo mecacircnica no estresse oxidativo Rev Bras Terapia Intensiva v 24 n1 p 23-29 2012

MONTrsquoALVERNE DGB LINO JA BIZERRIL DOVariaccedilotildees na mensuraccedilatildeo dos paracircmetros de desmame da ventilaccedilatildeo mecacircnica em hospitais da cidade de For-taleza Rev Brasileira de terapia Intensiva v 20 n 2 abr-jun 2008 Disponiacutevel em httpwwwscielobrpdfrbtiv20n206pdf Acesso em 06 nov 2013

MORAES RGC SASAKI SR O desmame na venti-laccedilatildeo artificial Latu amp Sensu Beleacutem v 4 n1 p 3-5 Out2003 Disponiacutevel em httpwwwneadunamabrsitebibdigitalpdfartigos_revistas146pdf Acesso em 12 jun 2013

OLIVEIRA L R C et al Padronizaccedilatildeo do desmame da ventilaccedilatildeo mecacircnica em unidade de terapia intensi-va Resultado apoacutes um ano Rev Brasileira de Terapia Intensiva v 18 n2 jun 2006 Disponiacutevel em httpwwwscielobrpdfrbtiv18n2a05v18n2pdf Acesso em 06 nov 2013

PAacuteDUA AI MARTINEZ JAB Modos de assistecircn-cia ventilatoacuteria In SIMPOacuteSIO MEDICINA INTENSI-VA 4 2001 Ribeiratildeo Preto p133-142 Disponiacutevel em httpwwwfmrpuspbrrevista2001vol34n2modos_assistencia_ventilatoriapdf Acesso em 06 fev 2013

PINHEIRO A R CHISTOFOLETTI G Fisioterapia motora internados na unidade de terapia intensiva uma revisatildeo sistemaacutetica Rev Bras Ter Intensiva v 24 n 2 p 188-196 2012 Disponiacutevel em httpwwwscielobrpdfrbtiv24n216pdf Acesso em 02 out 2013

ROSA FK et al Comportamento da mecacircnica pulmo-nar apoacutes a aplicaccedilatildeo de protocolo de fisioterapia respira-toacuteria e aspiraccedilatildeo traqueal em pacientes com ventilaccedilatildeo mecacircnica invasiva Rev Bras de Terapia Intensiva v 19 n 2 abr-jun 2007

SARA M Fisioterapia em terapia intensiva Uma nova denominaccedilatildeo para uma antiga especialidade Assobra-fir Ciecircncia v 2 n 2 p 49-53 2011

SCHETTINO GPP et al Ventilaccedilatildeo mecacircnica natildeo in-vasiva com pressatildeo positiva J Bras Pneumol Satildeo Pau-lo v 33 n 2 Julho de 2007

SILVA A P P MAYNARD K CRUZ M R Efeitos da fisioterapia motora em pacientes criacuteticos revisatildeo de

literatura Rev Bras Ter Intensiva v 22 n 1 p 85-

91 2010 Disponiacutevel em httpwwwscielobrpdfrbti

v22n1a14v22n1pdf Acesso em 02 out 2013

A IMPORTAcircNCIA DOS CUIDADOS DE ENFERMAGEM PRESTADOS EM TERAPIA INTENSIVA A PACIENTES EM PROCESSOS HEMODIALIacuteTICOS VENOVENOSOS CONTIacuteNUOS PESQUISA BIBLIOGRAacuteFICA

Verocircnica Jesus de Sousa

Resumo

O enfermeiro da UTI se confronta diariamente com pacientes de diagnoacutesticos diversos e graves susceptiacuteveis de desenvolver Lesatildeo Renal Aguda Ele estaacute diretamente relacionado a esse processo uma vez que o compromisso profissional vincula-se agrave assistecircncia A partir daiacute foi realizada uma revisatildeo de literatura sobre a importacircncia dos cuidados de enfermagem prestados a pacientes criacute-ticos em hemodiaacutelise venovenosa contiacutenua (CVVHD) Visando a demonstrar fatores que contri-buam para a importacircncia da assistecircncia de enfermagem na CVVHD em UTI bem como destacar a atuaccedilatildeo do enfermeiro nessa assistecircncia a pesquisa buscou na literatura como referencial o posicionamento assistencial do enfermeiro em UTI (Unidade de Terapia Intensiva) frente ao pa-ciente em uso de CVVHD Foi realizada pesquisa bibliograacutefica sobre Insuficiecircncia Renal Aguda Insuficiecircncia Renal Crocircnica e Hemodiaacutelise focalizando a Assistecircncia de Enfermagem em Hemo-diaacutelise Contiacutenua Venovenosa Foram selecionados os artigos publicados entre os anos de 2000 e 2012 Para os livros encontrados natildeo houve limite de ano ou ediccedilatildeo Todo o material pesquisado estava no idioma portuguecircs e foi encontrado em bibliotecas puacuteblicas nos acervos da biblioteca virtual de sauacutede e biblioteca virtual da UFBA (Universidade Federal da Bahia) De acordo com os autores analisados o enfermeiro tem papel relevante em terapia intensiva no que se refere a procedimentos hemodialiacuteticos venovenosos contiacutenuos Foram tambeacutem traccedilados fatores que con-tribuem para a importacircncia dessa assistecircncia

Palavras-chave

Insuficiecircncia Renal Aguda e Crocircnica Hemodiaacutelise Assistecircncia de Enfermagem em Hemodiaacutelise

Enfermeira Especialista em Enfermagem em UTI pela Atualiza Cursos E-mail vsousananayahoocombr

1 IntroduccedilatildeoA enfermagem na qualidade de profissatildeo da aacuterea de sauacutede que apresenta como essecircncia e foco domi-nante o cuidado ao ser humano sofre a influecircncia

do avanccedilo tecnoloacutegico nas diversas aacutereas do co-nhecimento humano sobretudo os avanccedilos que proporcionam um prolongamento da expectativa de vida da populaccedilatildeo Com isso o aumento dos

SOUZA VJ | A importacircncia dos cuidados de enfermagem prestados em terapia intensiva a pacientes em processos hemodialiacuteticos

recursos meacutedicos tecnoloacutegicos como a descoberta de novos meacutetodos diagnoacutesticos e terapecircuticos e a melhoria das medidas preventivas e das condiccedilotildees de vida impulsionam a exigecircncia de uma enferma-gem cada vez mais preparada e capacitada no de-sempenho do cuidado

Assim a Unidade de Terapia Intensiva (UTI) constitui-se uma unidade complexa destinada a pacientes gravemente enfermos susceptiacuteveis na maioria das vezes agrave falecircncia de oacutergatildeos essenciais para a manutenccedilatildeo da vida dentre eles a perda da funccedilatildeo renal Na UTI encontramos uma enferma-gem preparada e capacitada para a assistecircncia pres-tada a esses pacientes Os rins desempenham um papel importante na manutenccedilatildeo do volume ade-quado de liacutequido extracelular e de sua composiccedilatildeo eletroliacutetica correta Infelizmente com frequecircncia esse sistema apresenta mau funcionamento ao lidar com pacientes criacuteticos Estaacute claro que a disfunccedilatildeo renal nesses pacientes leva a um aumento acen-tuado da mortalidade pois geralmente tambeacutem apresenta comprometimento em muacuteltiplos oacutergatildeos

Os meacutetodos dialiacuteticos representam importante papel no tratamento da disfunccedilatildeo renal Temos a diaacutelise que consiste em um processo de depura-ccedilatildeo do sangue no qual a transferecircncia de solutos e liacutequidos ocorre atraveacutes de uma membrana semi-permeaacutevel que separa dois compartimentos A he-modiaacutelise eacute um processo mecacircnico de terapia de substituiccedilatildeo renal que tem por objetivo remover as substacircncias toacutexicas e o excesso de liacutequido que se acumulam em virtude da falecircncia renal como se fosse um rim artificial Os meacutetodos podem ser contiacutenuos ou intermitentes (MORTON FONTAI-NE 2011)

Poreacutem segundo Padilha et al (2010) os contiacutenuos ganham destaque em relaccedilatildeo aos intermitentes no emprego em pacientes criacuteticos devido agrave vantagem de maior estabilidade hemodinacircmica requerendo uma enfermagem capacitada no conhecimento para instalaccedilatildeo e conduccedilatildeo desse procedimen-to Nesse sentido foi realizada uma revisatildeo de

literatura sobre a importacircncia dos cuidados de enfermagem prestados a pacientes criacuteticos em hemodiaacutelise venovenosa contiacutenua (CVVHD) A pesquisa buscou na literatura como referencial o posicionamento assistencial do enfermeiro em UTI frente ao paciente em uso de CVVHD Vi-sando a demonstrar fatores que contribuam para a importacircncia da assistecircncia de enfermagem na CVVHD em UTI bem como destacar a atua-ccedilatildeo do enfermeiro nessa assistecircncia realizou-se pesquisa bibliograacutefica sobre Insuficiecircncia Renal Aguda Insuficiecircncia Renal Crocircnica e Hemodiaacute-lise focalizando a Assistecircncia de Enfermagem em Hemodiaacutelise Contiacutenua Venovenosa

A pesquisa bibliograacutefica abrange a leitura anaacutelise e interpretaccedilatildeo de livros perioacutedicos documentos mimeografados ou fotocopiados mapas imagens manuscritos etc Ela constitui uma excelente teacutec-nica para fornecer ao pesquisador a bagagem teoacute-rica de conhecimento e o treinamento cientiacutefico que habilitam a produccedilatildeo de trabalhos originais e pertinentes (LAKATOS 1992) Foram seleciona-dos os artigos publicados entre os anos de 2000 e 2012 Para os livros encontrados natildeo houve limite de ano ou ediccedilatildeo mas todo o material estava no idioma portuguecircs sendo encontrados em biblio-tecas puacuteblicas nos acervos da biblioteca virtual de sauacutede e biblioteca virtual da UFBA (Universidade Federal da Bahia) Na busca desses materiais fo-ram estabelecidos os seguintes descritores Insufi-ciecircncia Renal Aguda e Crocircnica Hemodiaacutelise e As-sistecircncia de Enfermagem em Hemodiaacutelise

Para a anaacutelise dos dados obtidos todo o material recolhido foi submetido a uma triagem que le-vou a um plano de leitura atenta e sistemaacutetica acompanhada de anotaccedilotildees e fichamentos Foram selecionados os que continham subsiacutedios que correspondiam ao tema proposto formando em-basamento para compor a pesquisa direcionando os resultados que foram analisados com relaccedilatildeo aos objetivos propostos e apresentados na conclu-satildeo da pesquisa em um texto redigido de forma concisa e clara

2 DesenvolvimentoA Insuficiecircncia Renal sobreveacutem quando os rins natildeo conseguem remover os resiacuteduos metaboacutelicos do corpo nem realizar as funccedilotildees reguladoras As substacircncias normalmente eliminadas na urina acumulam-se nos liacutequidos corporais em conse-quecircncia da excreccedilatildeo renal prejudicada levando a uma ruptura das funccedilotildees metaboacutelicas e endoacutecri-nas bem como a distuacuterbios hiacutedricos eletroliacuteticos e aacutecido-baacutesico (SMELTZE BARE 2008)

Ainda delimitando a definiccedilatildeo de Insuficiecircncia Re-nal pode-se analisaacute-la sob a oacutetica de Arone (1994) como uma siacutendrome caracterizada pala reduccedilatildeo da velocidade de filtraccedilatildeo glomerular limitando a ca-pacidade renal de manutenccedilatildeo do ambiente inter-no do organismo Com isso os rins satildeo incapazes de remover aacutegua eletroacutelitos e escoacuterias metaboacutelicas do organismo consequentemente essas substacircn-cias se acumulam nos liacutequidos corporais preju-dicando as funccedilotildees homeostaacuteticas endoacutecrinas e metaboacutelicas A insuficiecircncia renal pode ser aguda ou crocircnica (uremia) A aguda tem iniacutecio suacutebito e eacute com frequecircncia reversiacutevel A crocircnica surge grada-tivamente mas tambeacutem pode ocorrer como resul-tado de um episoacutedio agudo precedente

21 Insuficiecircncia Renal Aguda (IRA)

A injuacuteria renal aguda eacute caracterizada por uma raacute-pida queda do ritmo de filtraccedilatildeo glomerular po-dendo ser acompanhada de retenccedilatildeo de produtos nitrogenados e distuacuterbios hidroeletroliacuteticos Eacute uma siacutendrome complexa de etiologias muacuteltiplas e va-riaacuteveis e como criteacuterios diagnoacutesticos apresenta alteraccedilatildeo do deacutebito urinaacuterio (diminuiccedilatildeo inferior a 05 mlkgmin por mais de 6 horas - oliguacuteria) ou alteraccedilotildees agudas dos niacuteveis seacutericos da creatinina (aumento absoluto de creatinina superior a 03 mgdL ou relativo de 50 em relaccedilatildeo ao valor basal) A creatina fosfato eacute uma proteiacutena sintetizada no fiacutega-do e posteriormente armazenada nos muacutesculos

Apoacutes a sua geraccedilatildeo a creatinina eacute lanccedilada na cor-rente sanguiacutenea sendo eliminada do corpo pelos

rins Se natildeo estatildeo conseguindo eliminar a creatini-na produzida diariamente pelos muacutesculos os rins provavelmente tambeacutem estaratildeo tendo problemas para eliminar diversas outras substacircncias do nos-so metabolismo incluindo toxinas Portanto um aumento da concentraccedilatildeo de creatinina no sangue eacute um sinal de insuficiecircncia renal (GALLO 1994 SMELTZER BARE 2008 PADILHA et al 2010 PONCE et al 2011)

Acrescentando outra definiccedilatildeo Sallium (2010) relata a Insuficiecircncia Renal Aguda como uma siacuten-drome de perda abrupta na maioria dos casos re-versiacutevel da funccedilatildeo renal Isso pode ocorrer dentro de algumas horas ou levar dias e manter-se por periacuteodos variaacuteveis podendo desencadear um au-mento das escoacuterias entre elas a ureia creatinina e outros resiacuteduos de produtos nitrogenados e da desregulaccedilatildeo do volume extracelular e eletroacutelitos acompanhados ou natildeo de diminuiccedilatildeo da diurese

211 Quadro cliacutenico da IRA

A IRA possui trecircs categorias de acordo com os fa-tores precipitantes e os sintomas manifestados pela doenccedila Segundo Gallo (1994) podem ser causas preacute-renais quando incluem os acontecimentos fi-sioloacutegicos que levam agrave circulaccedilatildeo diminuiacuteda (is-quemia) para os rins mais comumente incluem hipovolemia e insuficiecircncia cardiovascular Qual-quer outro acontecimento entretanto que leve agrave diminuiccedilatildeo aguda da oxigenaccedilatildeo dos rins pode enquadrar-se nessa categoria A causa intrarrenal que inclui acontecimentos fisioloacutegicos que afetam diretamente a estrutura e a funccedilatildeo do tecido re-nal abrange frequentemente acontecimentos que causam dano para o interstiacutecio e para o tecido do nefro e a causa poacutes-renal que inclui qualquer obs-truccedilatildeo no fluxo urinaacuterio desde os canais coletores no rim ateacute o orifiacutecio uretral externo ou o fluxo san-guiacuteneo venoso do rim

Para Padilha et al (2010) a categoria preacute-renal re-presenta 60 a 70 dos casos da lesatildeo renal aguda constituindo-se uma resposta fisioloacutegica diante da

reduccedilatildeo de perfusatildeo renal que pode ser decorren-te de uma diminuiccedilatildeo da volemia ou de uma isque-mia renal A categoria intrarrenal representa 20 a 40 dos casos da lesatildeo renal aguda e eacute determi-nada por fatores intriacutensecos ao rim E a categoria poacutes-renal representa 5 a 10 dos casos de lesatildeo renal aguda caracterizando-se pela obstruccedilatildeo do fluxo urinaacuterio desde os canais coletores do rim ateacute o orifiacutecio uretral externo

Sallium (2010) descreve a categoria preacute-renal como a reduccedilatildeo do fluxo plasmaacutetico renal e do rit-mo de filtraccedilatildeo glomerular causado por hipovole-mia diminuiccedilatildeo do deacutebito cardiacuteaco vasodilataccedilatildeo perifeacuterica vasoconstricccedilatildeo renal A categoria in-trarrenal decorre de lesotildees ao parecircnquima renal causadas por nefrotoacutexicos metais pesados sol-ventes orgacircnicos entre outros E a categoria poacutes-renal secundaacuteria agrave obstruccedilatildeo intra ou extrarrenal por caacutelculos traumas coaacutegulos tumores e fibrose retro-peritoneal

2 2 Insuficiecircncia Renal Crocircnica (IRC)

Segundo Fermi (2003) e Smeltzer e Bare (2008) a IRC eacute uma deterioraccedilatildeo progressiva na funccedilatildeo renal em que os mecanismos homeostaacuteticos do organismo ndash que satildeo o controle das condiccedilotildees es-taacuteveis no meio interno atraveacutes das quais fatores como a manutenccedilatildeo das concentraccedilotildees normais dos elementos sanguiacuteneos temperatura pressatildeo arterial e outras substacircncias satildeo a todo instante equilibradas no organismo ndash entram em falecircncia resultando fatalmente em uremia (excesso de ureia e outras escoacuterias nitrogenadas no sangue) a menos que seja feita a hemodiaacutelise ou um trans-plante de rim

Pode ser causada por glomerulonefrite crocircnica pielonefrite hipertensatildeo natildeo controlada depleccedilatildeo de soacutedio e aacutegua distuacuterbios vasculares uropatia obstrutiva doenccedila renal secundaacuteria a drogas ou agentes toacutexicos e infecccedilotildees podendo levar a uma deterioraccedilatildeo irreversiacutevel progressiva e lenta da funccedilatildeo renal que resulta na incapacidade dos rins

de eliminarem os produtos residuais e manterem o equiliacutebrio hidroeletroliacutetico Por fim ela leva agrave doenccedila renal em estaacutegio terminal e agrave necessidade de terapia de reposiccedilatildeo renal ou transplante renal para sustentar a vida As condiccedilotildees que causam a lesatildeo terminal renal incluem as doenccedilas sistecircmi-cas como diabetes mellitus hipertensatildeo glomeacute-rulo nefrite crocircnica pielonefrite (inflamaccedilatildeo da pelve renal) obstruccedilatildeo do trato urinaacuterio lesotildees hereditaacuterias como na doenccedila do rim policiacutestico distuacuterbios vasculares infecccedilotildees medicamentos ou agentes toacutexicos (MORTON FONTAINE 2011)

221 Quadro Cliacutenico da IRC

A insuficiecircncia renal crocircnica afeta quase todo o sis-tema orgacircnico com isso os pacientes exibem inuacute-meros sinais e sintomas A gravidade desses sinais e sintomas depende em parte do grau do compro-metimento renal de outras condiccedilotildees subjacentes e da idade do paciente Podem ocorrer alteraccedilotildees cardiovasculares como hipertensatildeo devido agrave re-tenccedilatildeo de soacutedio e aacutegua alteraccedilotildees dermatoloacutegi-cas como o depoacutesito de cristais de ureia na pele alteraccedilotildees gastrointestinais como anorexia naacuteu-seas vocircmito soluccedilos e haacutelito com odor de urina alteraccedilotildees neuroloacutegicas como niacutevel de consciecircncia alterado contratura muscular agitaccedilatildeo confusatildeo podendo chegar a convulsotildees (SMELTZER BARE 2008 ARONE 1994)

O quadro cliacutenico da IRC tambeacutem eacute relatado por Sallium (2010) como manifestaccedilotildees cliacutenicas inco-muns mas o paciente pode apresentar febre mal-estar problemas cutacircneos e sintomas musculares e articulares que podem estar associados a nefrites intersticiais vasculites ou gromerulonefrites dor lombar ou suprapuacutebica dificuldade de micccedilatildeo coacute-lica nefreacutetica e hematuacuteria

23 Tratamento das disfunccedilotildees renais IRA e IRC

O tratamento da lesatildeo renal consiste na prevenccedilatildeo e na limitaccedilatildeo de sua extensatildeo com o intuito de evitar complicaccedilotildees decorrentes da disfunccedilatildeo or-

gacircnica As terapias de substituiccedilatildeo da funccedilatildeo re-nal tecircm por objetivo manter a homeostase do pa-ciente ateacute que os fatores cliacutenicos que propiciam a doenccedila sejam eliminados (PADILHA et al 2010 ARONE 1994)

As indicaccedilotildees de diaacutelise satildeo absolutas quando o paciente tem risco de morte iminente ou relativas quando natildeo haacute risco de morte O indiviacuteduo com insuficiecircncia renal perde sua capacidade de remo-ver as escoacuterias metaboacutelicas do corpo comprome-tendo sua excreccedilatildeo e levando ao comprometimen-to das funccedilotildees vitais (SCALA HILAacuteRIO 2000)

Satildeo diversos os meacutetodos dialiacuteticos utilizados no tratamento da IRA entre eles estatildeo incluiacutedas a hemodiaacutelise diaacutelise peritoneal intermitente e diaacute-lise peritoneal automatizada O estudo entretanto deter-se-aacute em hemodiaacutelise venovenosa contiacutenua (CVVHD) pois eacute a que vem sendo mais frequente-mente utilizada em UTI devido agrave hemodinacircmica instaacutevel do paciente (PADILHA et al 2010)

231 Hemodiaacutelise

Segundo Smeltzer e Bare (1998) a hemodiaacutelise ba-seia-se na transferecircncia de solutos e liacutequidos por meio de uma membrana semipermeaacutevel pelos se-guintes processos difusatildeo (eacute o transporte de solu-tos de um compartimento liacutequido para outro por meio de uma membrana semipermeaacutevel do local de maior concentraccedilatildeo para o de menor concen-traccedilatildeo) osmose (passagem do solvente de uma so-luccedilatildeo atraveacutes de uma membrana impermeaacutevel ao soluto) e ultrafiltraccedilatildeo (eacute o processo de remoccedilatildeo de liacutequido por um gradiente de pressatildeo hidrostaacutetica ou osmoacutetica por meio de uma membrana semi-permeaacutevel) As toxinas e os resiacuteduos no sangue satildeo removidos por difusatildeo isto eacute eles satildeo retirados de uma aacuterea de maior concentraccedilatildeo no sangue para uma aacuterea de menor concentraccedilatildeo no dialisado

Outro conceito de hemodiaacutelise eacute relatado por Arone (1994) eacute um processo empregado para a depuraccedilatildeo do sangue no qual eacute utilizado um equi-pamento que possibilita o contato da soluccedilatildeo diali-

sante com o sangue do paciente Esse contato eacute fei-to atraveacutes de uma circulaccedilatildeo extracorpoacuterea (CEC) a um dialisador (rim artificial)

Para realizar uma hemodiaacutelise eacute necessaacuterio o im-plante de um acesso venoso atraveacutes da punccedilatildeo de uma veia que pode ser jugular subclaacutevia ou femo-ral para uso temporaacuterio Eacute introduzido um cateter de luz dupla ou muacuteltipla nessas veias Poderaacute ser usado durante vaacuterias semanas e eacute removido quan-do natildeo eacute mais necessaacuterio seja porque outro tipo de acesso foi estabelecido ou pela melhora nas condi-ccedilotildees do paciente (GALLO 1994 PADILHA et al 2010 SALLIUM 2010)

Para Knobel (1998) a introduccedilatildeo de uma maacutequi-na moderna operando de forma ininterrupta tem a vantagem de garantir um fluxo constante usan-do um faacutecil acesso venoso Um dos equipamentos extracorpoacutereos em hemodiaacutelise mais comumente usado em UTI chama-se Prisma Segundo Gram-bro (2005) consiste em um sistema indicado para a remoccedilatildeo contiacutenua de solutos eou liacutequidos em pacientes com insuficiecircncia renal ou sobrecarga de liacutequidos sendo todo o tratamento administrado por meio desse sistema prescrito por um meacutedico

Para pacientes em tratamento prolongado eacute neces-saacuterio um tipo de acesso permanente que diminui o iacutendice de infecccedilatildeo e melhora a qualidade de vida do paciente Denomina-se fiacutestula arteriovenosa (FAV) Geralmente essa cirurgia eacute de pequeno porte realizada no braccedilo natildeo dominante do pa-ciente onde ocorre uma anastomose da arteacuteria e a veia Eacute fundamental que o vaso evolua com boa dilataccedilatildeo para permitir a punccedilatildeo de duas agulhas bastante calibrosas isto significa que apoacutes confec-cionada deve-se aguardar um tempo de matura-ccedilatildeo para posterior uso (SMELTZER BARE 1998)

Em UTI preferencialmente devido agrave maioria dos casos serem em caraacuteter emergencial a opccedilatildeo de es-colha eacute pelo cateter venoso com um procedimento de hemodiaacutelise contiacutenuo por causa da hemodinacirc-mica instaacutevel do paciente (PADILHA et al 2010) A hemodiaacutelise convencional intermitente eacute com

frequecircncia difiacutecil de ser realizada como tratamen-to para corrigir os desequiliacutebrios metaboacutelicos da IRA em pacientes criacuteticos pois como estatildeo hemo-dinamicamente instaacuteveis necessitam mais do que as 3 a 4 horas habituais Assim os tratamentos de reposiccedilatildeo renal contiacutenua oferecem uma alternativa para a hemodiaacutelise no ambiente de cuidados inten-sivos (GALLO 1994)

A CVVHD eacute um procedimento que utiliza fluxo sanguiacuteneo de aproximadamente 100 mlmin por um cateter venoso e obtido com uma bomba de sangue no sistema extracorpoacutereo e com reduzido fluxo de soluccedilatildeo dialisadora (15 a 30 mlmin de soluccedilatildeo) O banho circula no sentido contraacuterio ao sangue e eacute coletado em um sistema fechado sen-do este volume medido a cada troca da soluccedilatildeo A diferenccedila entre o volume infundido e o drenado equivale agrave ultrafiltraccedilatildeo obtida (SALLIUM 2010)

Segundo Yako (2000) na CVVHD o sangue flui atraveacutes de um dos lumens do cateter dito luacutemen arterial que se encontra conectado agrave linha arte-rial do sistema sendo ldquopuxadordquo ou ldquoimpulsio-nadordquo atraveacutes de um sistema por uma bomba de sangue proacutepria para hemodiaacutelise passando pelo hemofiltro (dialisador) e retornando ao cliente pela linha venosa que se encontra conectada ao luacutemen venoso do cateter duplo luacutemen A veloci-dade com que o sangue ldquopassardquo pelo circuito ou seja o fluxo de sangue eacute comandada pela bomba de sangue em ml∕ min sendo determinada pelo estado geral do cliente e sua necessidade de remo-ccedilatildeo de liacutequido e escoacuterias nitrogenadas e eletroacuteli-tos A anticoagulaccedilatildeo eacute quase sempre necessaacuteria para evitar a coagulaccedilatildeo do sistema extracorpoacute-reo e a dose varia de acordo com a membrana e o fluxo de sangue empregado e o estado cliacutenico do paciente sendo a heparina o mais utilizado Tambeacutem eacute possiacutevel realizar procedimento dialiacute-tico com CEC sem o emprego de anticoagulan-tes neste caso utilizam-se frequentes lavagens do circuito da CEC com soluccedilatildeo fisioloacutegica a 09 conforme prescriccedilatildeo meacutedica

Outra descriccedilatildeo para CVVHD tambeacutem eacute relata-da por Smeltzer e Bare (2008) quando o sangue eacute bombeado a partir de um cateter venoso com luz dupla atraveacutes de um hemofiltro e devolvido ao paciente atraveacutes do mesmo cateter Utiliza um gradiente de concentraccedilatildeo para facilitar a remoccedilatildeo das toxinas urecircmicas e do liacutequido Os efeitos he-modinacircmicos satildeo brandos as enfermeiras de cui-dados intensivos necessitaratildeo de alguma instruccedilatildeo para operar o equipamento mas uma vez apren-dida eacute facilmente manuseaacutevel pela equipe de en-fermagem Contudo a capacidade de observaccedilatildeo do enfermeiro a avaliaccedilatildeo de sintomas e as accedilotildees adequadas podem fazer a diferenccedila entre uma he-modiaacutelise suave com problemas miacutenimos e um temiacutevel procedimento com uma seacuterie de crises para o paciente e o enfermeiro

2 311 Cuidados de enfermagem em hemodiaacutelise (CVVHD)

a | Quanto agrave manipulaccedilatildeo da Maacutequina Extracorpoacuterea

Para Morton e Fntaine (2011) a enfermeira preci-sa ter treinamento teoacuterico e praacutetico em ambiente cliacutenico antes de manipular a maacutequina com refe-recircncia aos manuais de instruccedilatildeo do fabricante que propiciam diretrizes para uma operaccedilatildeo segura do equipamento

Em se tratando da Prisma ligar a maacutequina cali-brar as balanccedilas antes do uso preparar circuito conforme programaccedilatildeo preparar as soluccedilotildees de dialisante e reposiccedilatildeo preparar seringa com an-ticoagulante quando indicado se natildeo indicado preparar seringa com soro fisioloacutegico a 09 mon-tar o circuito na maacutequina conforme instruccedilatildeo do mesmo programar priming do circuito na maacutequi-na isto eacute escovar o sistema preenchecirc-lo com liacute-quido geralmente soro fisioloacutegico a 09 preparar um equipo conectado a um frasco de 500 ml de soro fisioloacutegico a 09 que serviraacute para os flesh isto eacute lavagem do sistema durante o procedimen-to conforme orientaccedilatildeo meacutedica programar pro-cedimento conforme prescriccedilatildeo meacutedica conectar

o circuito ao paciente iniciando o procedimento conhecer os principais alarmes e saber solucionar o problema ou direcionar a manutenccedilatildeo cliacutenica (GAMBRO 2005)

b | Quanto ao acesso vascular

A passagem do acesso eacute realizada pelo meacutedico mas a enfermeira deve prover um procedimento asseacuteptico uso de paramentaccedilatildeo completa maacutes-caras gorro luva esteacuteril aventais esteacutereis campos amplos e esteacutereis lavar as matildeos com clorexidina degermante limpeza da pele com clorexidina al-cooacutelica a 05 heparenizar vias conforme indica-do no cateter realizar curativo oclusivo com gaze seca no dia da passagem (SALLIUM 2010)

Na manutenccedilatildeo do acesso lavar as matildeos sempre que manipular o cateter realizar curativo diaacuterio ou sempre que necessaacuterio procedimento asseacuteptico uso de clorexidina alcooacutelica a 05 para limpeza da inserccedilatildeo e do cateter manter extremidades do cateter protegidas retirar heparina quando iniciar o procedimento e apoacutes a hemodiaacutelise lavar com soro fisioloacutegico a 09 as duas vias do cateter e he-parenizar conforme descrito no mesmo e uso ex-clusivo para hemodiaacutelise (SALLIUM 2010)

Deve-se verificar radiograficamente a posiccedilatildeo do cateter antes do uso exceto na regiatildeo femoral natildeo injetar liacutequidos nem medicamentos endove-nosos dentro do cateter uso exclusivo para hemo-diaacutelise ambas as luzes do cateter satildeo usualmente preenchidas com heparina concentrada manter teacutecnica esteacuteril no manuseio do acesso vascular observar o siacutetio de saiacuteda do cateter para os sinais de inflamaccedilatildeo ou dobra do cateter (MORTON FONTAINE 2011)

c | Quanto ao paciente

Quanto ao procedimento hemodialiacutetico o enfer-meiro tem que ser capaz de instalar manter e des-ligar o procedimento de forma segura Deve reco-nhecer possiacuteveis complicaccedilotildees que possam ocorrer durante o procedimento bem como eacute responsaacutevel pela manutenccedilatildeo do acesso venoso de todo pacien-

te que necessite da terapia renal substitutiva man-tendo um fluxo adequado e prevenindo qualquer causa que possa levar agrave infecccedilatildeo avaliando o pro-gresso do paciente e sua resposta ao tratamento aleacutem de proporcionar suporte fiacutesico e emocional para pacientes e familiares (SALLIUM 2010)

A equipe de enfermagem deve atentar para que o cuidado com o paciente na hemodiaacutelise natildeo se torne um ato mecacircnico de apenas mexer na maacute-quina deve dar importacircncia aos sentimentos do paciente deve praticar um atendimento humani-zado tratando-o de forma holiacutestica e atendendo agraves suas necessidades humanas baacutesicas (SOUZA et al 2010)

Para Sallium (2010) o enfermeiro deve orientar a famiacutelia e o paciente em relaccedilatildeo ao tratamento quando possiacutevel observar a toleracircncia do pacien-te durante a terapia renal substitutiva prover an-ticoagulaccedilatildeo do sistema quando necessaacuterio fazer reposiccedilatildeo correta das soluccedilotildees realizar balanccedilo hiacute-drico contiacutenuo e rigoroso atentar para a permea-bilidade da via de acesso e a presenccedila de sinais e sintomas de infecccedilatildeo manipular o acesso venoso somente para procedimentos hemodialiacuteticos ob-servar atuar e anotar possiacuteveis intercorrecircncias e complicaccedilotildees no procedimento prover conforto fiacutesico e psiacutequico em ambiente calmo e acolhedor administrar as medicaccedilotildees prescritas e interpretar os exames laboratoriais

O enfermeiro eacute o melhor cuidador e educador do doente renal uma vez que eacute o profissional que as-siste mais de perto o paciente nas sessotildees de he-modiaacutelise aleacutem de reter conhecimento a respeito da situaccedilatildeo que vive o indiviacuteduo (BRASILEIRO et al 2010)

Padilha et al (2010) informam que no Brasil haacute discussotildees entre a Sociedade Brasileira de Enfer-magem em Nefrologia e o Ministeacuterio da Sauacutede no sentido de regulamentar a atuaccedilatildeo do enfermeiro nos meacutetodos dialiacuteticos em UTI pois faz-se neces-saacuterio um treinamento teoacuterico e praacutetico para que os enfermeiros atuem com seguranccedila reconhecendo

alteraccedilotildees fisioloacutegicas os sinais e os sintomas apre-sentados pelos pacientes e assim implementar accedilotildees adequadas para um tratamento hemodialiacuteti-co com miacutenimos riscos

A equipe de enfermagem tem importacircncia muito grande na observaccedilatildeo contiacutenua dos pacientes du-rante a sessatildeo de hemodiaacutelise podendo ajudar a salvar muitas vidas e evitar muitas complicaccedilotildees ao fazer o diagnoacutestico precoce de intercorrecircncias O paciente deve ter extrema confianccedila nos profissio-nais prestativos atenciosos e que estatildeo sempre em alerta para intervir quando necessaacuterio A atuaccedilatildeo do enfermeiro diante do procedimento dialiacutetico desde a monitorizaccedilatildeo do paciente a detecccedilatildeo de anormalidades e a raacutepida intervenccedilatildeo eacute essencial para a garantia de um procedimento seguro e efi-ciente para o paciente Como o enfermeiro eacute o pro-fissional que assiste mais de perto o paciente nas sessotildees de hemodiaacutelise ele deve estar apto a pron-tamente intervir e assim evitar outras potenciais complicaccedilotildees (MARQUES 2005)

Para Knobel (2006) eacute papel do enfermeiro de UTI garantir que a dose de diaacutelise prescrita seraacute forne-cida e que o meacutetodo seraacute realizado com total segu-ranccedila minimizando os riscos inerentes detectan-do atuando e notificando precocemente possiacuteveis complicaccedilotildees como febre e calafrios embolia ga-sosa hemoacutelise hipotensatildeo cacircimbras musculares entre outras

Botti e Rodrigues (2009) relatam a ideia de ser cuidado para os pacientes em tratamento hemo-dialiacutetico como estabelecer relacionamento in-terpessoal Partindo-se do pressuposto de que o relacionamento interpessoal faz parte do cuidado humanizado entendemos a importacircncia dos pro-fissionais em propiciar condiccedilotildees favoraacuteveis para a humanizaccedilatildeo do cuidado

Carpenito (1999) descreve que as intervenccedilotildees de enfermagem necessaacuterias ao gerenciamento da he-modiaacutelise possuem importacircncia para a assistecircncia adequada sendo imprescindiacuteveis a observaccedilatildeo e o monitoramento durante todo o procedimento

atraveacutes do exame fiacutesico do cliente controle do peso verificaccedilatildeo da pressatildeo arterial pulso e do acesso vascular a fim de avaliar a circulaccedilatildeo hi-drataccedilatildeo retenccedilatildeo de liacutequidos uremia estabele-cendo padrotildees de procedimento para prevenccedilatildeo medidas de controle das intercorrecircncias mais co-muns assim como atentar para o funcionamento do equipamento da hemodiaacutelise seguindo os pa-drotildees de seguranccedila

A equipe de enfermagem precisa estar devida-mente treinada e atenta para a prevenccedilatildeo de in-tercorrecircncias durante a hemodiaacutelise e saber atuar corretamente em cada circunstacircncia visto que essas complicaccedilotildees podem determinar o oacutebito do paciente (ARONE 1994)

3 ConclusatildeoDe acordo com os autores analisados o enfermei-ro tem papel relevante em terapia intensiva no que se refere a procedimentos hemodialiacuteticos ve-novenosos contiacutenuos (CVVHD) Buscando como fundamental importacircncia a qualidade da assistecircn-cia hospitalar no sentido de oferecer ao paciente um serviccedilo de menor risco e maior eficaacutecia ocupa papel importante na assistecircncia aos doentes de forma efetiva no desempenho de suas atividades para que de modo diferenciado a sua funccedilatildeo possa contribuir com benefiacutecios para o cliente prestan-do uma assistecircncia sistematizada e humanizada tornando suas accedilotildees as mais cientiacuteficas possiacuteveis sem desvincular o apoio emocional aos familiares e quando possiacutevel aos pacientes

Com isso foram traccedilados fatores que contribuem para a importacircncia da assistecircncia de enfermagem em CVVHD em UTI como conhecimento cientiacutefi-co e embasamento teoacuterico sobre hemodiaacutelise e pos-siacuteveis complicaccedilotildees do procedimento com preparo para atuar quando necessaacuterio treinamento e capa-citaccedilatildeo para instalar manter e desligar a maacutequina extracorpoacuterea consciecircncia do seu papel e postura como agente transformador e direcionador de uma assistecircncia especializada em terapia hemodialiacutetica

contiacutenua atuaccedilatildeo regulamentada na assistecircncia es-pecializada ao paciente hemodialiacutetico criacutetico

A enfermagem atraveacutes dos tempos conquista seu espaccedilo com assistecircncia e responsabilidades no cuidado ao ser humano influenciando e ad-quirindo respeito como profissatildeo direcionada ao trabalho especializado Exige de seus profissionais

capacitaccedilatildeo para o desempenho profissional bus-cando a qualidade da assistecircncia aprimorando seus conhecimentos direcionando suas accedilotildees o mais cientificamente possiacutevel para prestar o cui-dado em sua totalidade do modo mais individual possiacutevel respeitando os limites dos pacientes criacuteti-cos e o direito agrave vida

THE IMPORTANCE OF NURSING CARE PROVIDED IN INTENSIVE CARE PATIENTS IN A CONTINUOUS PROCESS HEMODIALYSIS VENOVENOSOS LITERATURE SEARCH

Abstract

The ICU nurse is confronted daily with patients of different diagnoses and severe likely to de-velop acute kidney injury and is directly related to this process since the professional commit-ment is bound to assist Thus we conducted a literature review on the importance of nursing care provided to critically ill patients in continuous venovenous hemodialysis (CVVHD) The research sought in the literature as a reference which the positioning of the attending nurse in the ICU (Intensive Care Unit) compared to patients using CVVHD Aiming to demonstrate factors that contribute to the importance of nursing care in the ICU CVVHD and highlight per-formance of nurses that care We performed a literature search on Acute Renal Failure Chronic Renal Failure and Hemodialysis focusing Nursing Care Hemodialysis Continuous venovenous We selected articles published between the years 2000-2012 for the books found there was no year limit or editing but all material in Portuguese these were found in public libraries in the collections of virtual health library virtual library UFBA (Federal University of Bahia) Accor-ding to the authors analyzed the nurse has an important role in intensive care with regard to hemodyalisis venovenosos continuous and have been traced factors that contribute to the im-portance of such assistance

Keywords

Acute and Chronic Renal Failure Hemodialysis Nursing Care Hemodialysis

ReferecircnciasARONE Evanisa Maria PHILIPPI Maria Luacutecia dos Santos Enfermagem meacutedico-ciruacutergica aplicada ao sistema renal e urinaacuterio Satildeo Paulo SENAC 1994

BOTTI Nadja Cristiane Lappann RODRIGUES Ta-tiana Aparecida Cuidar e o ser cuidado na hemodiaacute-lise Formato do Arquivo PDFAdobe Acrobat 2009 Acta Paulista de Enfermagem Satildeo Paulo v22 n1

2009 Disponiacutevel em httpdxdoiorg101590S0103-2100200900080001520099 Acesso em 1 abr 2013

BRASILEIRO Marislei Espiacutendula et al O papel do en-fermeiro frente ao paciente com hipertensatildeo arterial na hemodiaacutelise Revista Eletrocircnica de Enfermagem do Centro de Estudos de Enfermagem e Nutriccedilatildeo [serial online] v1 n1 p 1-16 jan-jul 2010 Disponiacutevel em httpwwwceencombrrevistaeletronica Acesso em 1 abr 2013

CARPENITO LH Manual de diagnoacutesticos de enfer-magem 6 ed Porto Alegre Artes Meacutedicas Sul 1999

FERMI Maacutercia Regina Valente Manual de Diaacutelise para Enfermagem Rio de Janeiro Medsi 2003

GALLO BM HUDAK C M Modalidades Terapecircu-ticas Sistema Renal In___ Cuidados Intensivos de Enfermagem uma abordagem holiacutestica 6 ed Rio de Janeiro Guanabara Koogan 1994

GAMBRO Dascos Manual do manipulador do siste-ma prisma Itaacutelia 2005

KNOBELElias Condutas no Paciente Grave 2 ed Satildeo Paulo Atheneu 1998 v1

KNOBEL Elias Condutas no Paciente Grave 3 ed Satildeo Paulo Atheneu 2006 v1

LAKATOS Eva Maria MARCONI Maria de Andrade Metodologia do trabalho cientiacutefico 4 ed Satildeo Paulo Atlas 1992

LAKATOS Eva Maria MARCONI Marina de Andra-de Fundamentos de metodologia cientiacutefica 6 ed Satildeo Paulo Atlas 2007

MARQUES Isaac R NASCIMENTO Cristiano Dias Intervenccedilotildees de enfermagem nas complicaccedilotildees mais frequentes durante a sessatildeo de hemodiaacutelise revisatildeo da literatura Revista Brasileira Enfermagem [onli-ne] v58 n6 p 719-722 nov-dez 2005 Disponiacutevel em httpdxdoiorg101590S0034-71672005000600017 Acesso em 1 abr 2013

MORTON Patriacutecia Gonce FONTAINE Dorrie K Cui-dados criacuteticos de enfermagem uma abordagem holiacutes-tica 9 ed Rio de Janeiro Guanabara Koogan 2011

PADILHA Kaacutetia Grilo VATTIMO Maria de Faacutetima Fernandes et al Enfermagem em UTI Cuidando do Paciente Criacutetico Satildeo Paulo Manole 2010 cap 34

PONCE Daniele et al Injuacuteria Renal Aguda em Unidade de Terapia Intensiva Estudo Prospectivo sobre a Inci-decircncia Fatores de Risco e Mortalidade Formato do Ar-quivo PDFAdobe Acrobat 2011 Revista Brasileira de terapia Intensiva v23 n3 Satildeo Paulo JulySept 2011 Disponiacutevel em httpwwwscielobrpdfrbtiv23n3v23n3a10pdf Acesso em 1 abr 2013

SALLIUM Ana Maria Calil PARANHOS Wana Yeda O Enfermeiro e as Situaccedilotildees de Emergecircncia 2 ed Satildeo Paulo Atheneu 2010

SCALA E C P HILAacuteRIO N Transplante Renal In NICHIDE V M NUNES W A Assistecircncia de Enfer-magem ao Paciente Criacutetico Belo Horizonte Atheneu 2000 p 458-459

SMELTZER SC BARE B G Cuidados aos pacientes com distuacuterbios urinaacuterios e renais In BRUNNER amp SU-DARTH Tratado de Enfermagem Meacutedico-Ciruacutergico 8 ed Rio de Janeiro Guanabara Koogan 1998

SOUZA Mayara Cristina de Moura et al O papel do en-fermeiro na sessatildeo de hemodiaacutelise revisatildeo de literatura Revista Eletrocircnica de Enfermagem do Centro de Es-tudos de Enfermagem e Nutriccedilatildeo [serial on-line] v1 n1 p1-15 ago-dez 2010 Disponiacutevel em httpwwwceencombrrevistaeletronica Acesso em 1 abr 2013

YAKO Iracema Yassuko Oishi Manual dos procedi-mentos invasivos realizados no CTI atuaccedilatildeo das en-fermeiras Rio de Janeiro MEDSI 2000

A IMPORTAcircNCIA DA QUALIDADE DO SERVICcedilO NA GESTAtildeO HOSPITALAR

Gildasio Souza Pereira

Sueli Souza Pereira

Resumo

Este estudo eacute baseado em teorias jaacute publicadas e tem como objetivos demonstrar como a quali-dade do serviccedilo interfere na gestatildeo hospitalar e mostrar a importacircncia da qualidade do serviccedilo como vantagem na gestatildeo hospitalar Trata-se de uma pesquisa de natureza qualitativa de caraacuteter bibliograacutefico que utilizou como base de dados artigos e perioacutedicos do Lilacs Scielo e da biblio-teca virtual No decorrer do trabalho foi analisado o gerenciamento hospitalar e sua evoluccedilatildeo no mercado atual buscando-se retratar o processo de qualidade seu desempenho e sua avaliaccedilatildeo no serviccedilo de sauacutede como estrateacutegias de acreditaccedilatildeo que visam a garantir a sua atuaccedilatildeo no mercado competitivo de sauacutede Concluiu-se que o processo de Qualidade do Serviccedilo na Gestatildeo Hospitalar se destaca como um instrumento que se enquadra na atual situaccedilatildeo do mercado de sauacutede em que o gerenciamento tem que acompanhar as novas tecnologias meacutedicas natildeo deixando de se preocu-par com a reduccedilatildeo de custos e tambeacutem de responder agraves novas mudanccedilas na exigecircncia dos clientes atendidos por esse mercado

Palavras-chave

Gestatildeo Hospitalar Qualidade Serviccedilos de Sauacutede

Enfermeiro Especialista em Enfermagem em Unidade de Tratamento Intensivo-Adulto pela FTC e espe-cialista em Gestatildeo Hospitalar pela Atualiza Cursos E-mail gilpereiraintensivagmailcom Enfermeira Especialista em Enfermagem de Alta Complexidade pela UGF e especialista em Gestatildeo Hospitalar pela Atualiza Cursos E-mail suispbolcombr

1 IntroduccedilatildeoA qualidade do serviccedilo sempre foi marcada no ramo industrial tendo o conceito de Gestatildeo de Qualidade Total (GQT) se originado no Japatildeo espalhando-se depois para os outros continentes Poreacutem nas uacuteltimas deacutecadas havia historicamente nas organizaccedilotildees produtivas de vaacuterios paiacuteses uma

preocupaccedilatildeo maior com os objetos do que com o ser humano

Surge algum interesse no ser humano no periacuteodo da Revoluccedilatildeo Industrial principalmente na Ingla-terra com a atenccedilatildeo agrave sauacutede do trabalhador obje-tivando manter a produccedilatildeo No seacuteculo ampamp obser-vou-se que a ecircnfase na eficiecircncia da maacutequina natildeo

PEREIRA GS PEREIRA SS | A importacircncia da qualidade do serviccedilo na gestatildeo hospitalar

bastava como meacutetodo para intensificar a produti-vidade concluindo-se que existia a necessidade de analisar os processos e de se educar o ser humano com a finalidade de aumentar a eficiecircncia das orga-nizaccedilotildees (CARVALHO 2005)

No entanto a ideia de qualidade surgiu no periacuteodo do poacutes-guerra Segunda Guerra Mundial com o advento da modernizaccedilatildeo industrial por intermeacute-dio da administraccedilatildeo cientiacutefica Segundo Nogueira (2008) a fase de gestatildeo da qualidade deixou clara sua importacircncia inclusive para as empresas de ser-viccedilos e a qualidade deixou entatildeo de ser exclusivi-dade da induacutestria Entre essas empresas de serviccedilo incluem-se as voltadas agrave sauacutede que foram talvez as uacuteltimas a se preocuparem com o assunto qua-lidade Justifica-se essa preocupaccedilatildeo tardia com a qualidade pelo fato de que as empresas prestadoras de serviccedilo de sauacutede acreditavam possuir qualida-de em medida suficiente bem como temiam ser complexo o gerenciamento das mudanccedilas que o processo de gestatildeo baseado na qualidade exigia e ainda por perceberem que havia superestimaccedilatildeo dos conhecimentos meacutedicos e que os profissionais de medicina eram resistentes ao trabalho em equi-pe (SOUZA LACERDA 2009)

Dessa forma observamos que o serviccedilo de quali-dade sempre esteve no ramo do mercado sendo poreacutem o setor de sauacutede uma das aacutereas a resistirem agrave implantaccedilatildeo desse processo talvez por conta dos paradigmas enfrentados na histoacuteria da prestaccedilatildeo do serviccedilo de sauacutede

O conceito ldquoQualidaderdquo tem destaque nas deacutecadas de 80 e 90 atraveacutes dos meios de comunicaccedilatildeo fa-zendo as empresas ter vistas ao futuro pela neces-sidade de sustentabilidade No fim do seacuteculo ampIamp e iniacutecio do seacuteculo ampamp ocorre uma revoluccedilatildeo no pa-pel e nas funccedilotildees do hospital por conta dos avan-ccedilos tecnoloacutegicos e do aparecimento da medicina cientiacutefica Diante desse fato Sistemas de Qualida-des foram adotados na busca de competitividade de eficiecircncia e eficaacutecia dos processos e dos altos iacutendices de desempenho com resultados de sucesso

Com referecircncia agrave questatildeo econocircmica o hospital responde hoje pelos maiores custos nos cuidados com a sauacutede Por isso procura diminuir as inter-naccedilotildees aumentar os serviccedilos ambulatoriais e a assistecircncia domiciliar expandir e formalizar com-promisso com a qualidade satisfazendo o usuaacuterio e diminuindo custos (BONATO 2001)

Embora os serviccedilos de sauacutede tenham sido uma das uacuteltimas organizaccedilotildees sociais a adotar os modelos de qualidade o fator que vem contribuindo para su-perar essa situaccedilatildeo eacute a disputa de mercado entre as instituiccedilotildees hospitalares Foram observadas a partir do ano 2000 em alguns hospitais da regiatildeo central de Satildeo Paulo mudanccedilas no padratildeo de atendimento e na prestaccedilatildeo de serviccedilo Isso alterou o paradigma anterior poreacutem ainda de uma maneira que se referia agraves condiccedilotildees necessaacuterias aos procedimentos meacutedi-cos e ao processo de trabalho natildeo levando em con-sideraccedilatildeo outras necessidades eou serviccedilos como o atendimento da equipe de enfermagem assistecircncia 24 horas a avaliaccedilatildeo dos resultados com o paciente e ainda poucos elementos da estrutura fiacutesica do hos-pital Hoje cada vez mais se enfatiza a qualidade na assistecircncia agrave sauacutede dentro de um mercado competi-tivo (FELDMAN GATTO CUNHA 2004)

Para Duarte e Silvino (2001) assegurar a qualidade dos serviccedilos de sauacutede tem sido um desafio pois na medida em que se sucedem mudanccedilas nas ciecircncias da sauacutede nos acontecimentos mundiais nas formas educativas e nas condiccedilotildees sociais afetadas pelas tendecircncias poliacuteticas e econocircmicas tornam-se cada vez mais competitivas as tendecircncias no mercado

Jaacute eacute dito que a ampliaccedilatildeo dos sistemas de sauacutede e o aumento da complexidade do atendimento tecircm fortalecido a importacircncia de uma gestatildeo mais efe-tiva sobre os recursos do setor e a qualidade do atendimento

Segundo Faria (2006) a definiccedilatildeo de qualidade consegue abranger o que o mercado atual de sauacutede vem buscando para suprir as necessidades existen-tes pois a gestatildeo de qualidade caracteriza-se por qualquer atividade coordenada para dirigir e con-

trolar uma organizaccedilatildeo no sentido de possibilitar a melhoria de produtosserviccedilos visando a garantir a completa satisfaccedilatildeo das necessidades dos clientes em relaccedilatildeo ao que estaacute sendo oferecido ou ainda agrave superaccedilatildeo de suas expectativas

Diante do exposto com base na vivecircncia profis-sional em assistir pacientes na rede hospitalar pri-vada observando que hoje eles natildeo soacute buscam o resultado da sua evoluccedilatildeo cliacutenica mas tambeacutem as condiccedilotildees proporcionadas para garantir a se-guranccedila o conforto e a credibilidade no que lhes estaacute sendo oferecido e diante da atual competiti-vidade nas redes gerenciais no que diz respeito agrave qualidade prestada a esse cliente levantamos um questionamento entre uma Gestatildeo Hospitalar que a literatura diria como administraccedilatildeo planejada e organizada e a Qualidade que seria uma forma de gerir de maneira padronizada com rotinas normas e processos uma oferta de assistecircncia ao cliente dentro das suas expectativas e ao mesmo tempo com reduccedilatildeo de custos

Assim temos como objetivos demonstrar como a qualidade do serviccedilo interfere na gestatildeo hospitalar e mostrar a importacircncia da qualidade do serviccedilo como vantagem na gestatildeo hospitalar Desta for-ma esperamos que este trabalho contribua para um melhor conhecimento e entendimento sobre a Importacircncia da Qualidade e sua Interferecircncia no Serviccedilo de Gestatildeo Hospitalar

O presente estudo se caracteriza por uma pesquisa de natureza cientiacutefica com o objetivo descritivo de abordagem qualitativa e de caraacuteter bibliograacutefico realizada atraveacutes de artigos e perioacutedicos na base de dados do Lilacs Scielo e da biblioteca virtual Foram utilizados os descritores Gestatildeo Hospitalar Qualidade e Serviccedilos de Sauacutede Foram adotados como criteacuterios de inclusatildeo artigos e perioacutedicos no idioma portuguecircs com um recorte entre os anos de 2000 a 2012 Foram analisados e selecionados 11 artigos por se enquadrarem nos objetivos do es-tudo da pesquisa acrescentando-se tambeacutem a essa revisatildeo uma dissertaccedilatildeo de trabalho de conclusatildeo

de curso da Escola de Sauacutede do Exeacutercito (Estado do Rio de Janeiro) por ter conteuacutedo de relevacircncia para este estudo

2 Desenvolvimento

21 Gestatildeo de Qualidade em Sauacutede na Administraccedilatildeo Hospitalar

Segundo Santos (2011) as organizaccedilotildees de sauacutede para funcionarem precisam de um planejamento que possa atingir seus objetivos e metas O admi-nistrador precisa tambeacutem trabalhar os pontos for-tes e fracos da organizaccedilatildeo e consequentemente a motivaccedilatildeo da equipe de trabalho Nesse processo os clientes natildeo esperam e natildeo toleram falhas pois qualquer erro incide diretamente sobre sua vida ou pior sua perda Dessa maneira espera-se que a prestaccedilatildeo de serviccedilos meacutedico-hospitalares seja executada da melhor forma e eficaacutecia possiacuteveis (SOUZA LACERDA 2009)

Podemos dizer que o serviccedilo de sauacutede e sua ad-ministraccedilatildeo no acircmbito hospitalar sempre apresen-taram controveacutersias nesse mercado uma vez que sua mateacuteria-prima eacute o doente em busca de cura ou soluccedilatildeo para o seu problema e o produto final eacute o resultado da sauacutede de seu cliente o que nos dificul-ta mensuraacute-los no mercado hospitalar Satildeo coisas que independem apenas de um bom material para conseguirmos chegar a um possiacutevel resultado final de excelecircncia Quando se trata de administraccedilatildeo hospitalar vivenciamos diferentes situaccedilotildees que nos levam a questionar o que queremos da nossa empresa no niacutevel de satisfaccedilatildeo do cliente e ateacute que ponto se pode custear essa satisfaccedilatildeo para obter-mos retorno na nossa receita

Faz-se necessaacuterio lembrar que ao longo da his-toacuteria da administraccedilatildeo hospitalar destacam-se os paradigmas encontrados nesse mercado por ter-mos categorias meacutedicas que administram as redes hospitalares com visotildees diferenciadas do adminis-trador prevalecendo o regime tecnicista no seu ge-

renciamento em busca de resultado do diagnoacutestico e da cura do cliente Observa-se a falta de uma vi-satildeo mais ampla do contexto situacional que o mer-cado experimenta sem um retorno desse custo e a manutenccedilatildeo desse gerenciamento Essa dificulda-de no gerenciamento eacute constantemente encontrada na administraccedilatildeo hospitalar

Alguns autores afirmam que existe uma carecircncia de cursos de administraccedilatildeo para a aacuterea de sauacutede o que torna esse gerenciamento agraves vezes ineficaz na organizaccedilatildeo hospitalar Observa-se uma cons-tante renovaccedilatildeo na aacuterea teacutecnicameacutedica no acircmbito das organizaccedilotildees hospitalares poreacutem na aacuterea ad-ministrativa o mesmo natildeo ocorre com tanta fre-quecircncia o que talvez traga uma acomodaccedilatildeo do administrador no sentido de buscar mudanccedila das rotinas de trabalho (SEIampAS MELO 2004)

Podemos concluir que a administraccedilatildeo hospitalar nada mais eacute que uma constante busca de convi-vecircncia harmoniosa entre a equipe multidiscipli-nar de sauacutede que se preocupa em salvar a vida do seu cliente e o administrador que precisa ofere-cer os recursos materiais e tecnoloacutegicos de custos caros mas buscando manter a sauacutede financeira da instituiccedilatildeo

Segundo Malik e Teles (2001) para perceber a mu-danccedila precisamos comeccedilar a visualizar os indicado-res Isso vale para os procedimentos de administra-ccedilatildeo os de informaccedilatildeo meacutedica ou de epidemiologia hospitalar que nos permitam acompanhar pelo menos em cada hospital ou nos serviccedilos financia-dos pelo mesmo caixa a evoluccedilatildeo no tipo de pa-ciente (gravidade) tipo de doenccedila (diagnoacutestico) e tipo de cuidado (evoluccedilatildeo)

Nas deacutecadas de 80 e 90 houve necessidade de mu-danccedilas no gerenciamento administrativo hospita-lar Os clientes passaram a natildeo mais buscar soacute a cura nos serviccedilos de sauacutede mas tambeacutem uma as-sistecircncia qualificada para satisfazer agraves suas neces-sidades Nessa mesma eacutepoca por certa forma de modismo comeccedilou a se falar em qualidade na aacuterea de sauacutedehospitalar tendo sua divulgaccedilatildeo amplia-

da atraveacutes de cursos publicaccedilotildees e organizaccedilotildees natildeo governamentais que se interessaram pelo as-sunto O Estado de Satildeo Paulo nesse movimento se destaca por apresentar grande nuacutemero de hospi-tais puacuteblicos e privados que dispunham de cursos editoras e seminaacuterios na aacuterea sem contar que jaacute havia um conceito talvez sem um embasamento maior de que o Estado de Satildeo Paulo teria a maior parte dos melhores serviccedilos de sauacutede do Brasil Em contrapartida a imprensa lanccedila fatos da crise da sauacutede da falta de qualidade do serviccedilo e da sua ineficiecircncia Ainda assim se observa a constante busca desses serviccedilos pelos brasileiros para a so-luccedilatildeo de seus males bem como profissionais atraacutes de empregos e melhoria das suas atividades profis-sionais na aacuterea de sauacutede (MALIK TELES 2001)

Diante dessa nova era de mudanccedila no gerenciamen-to da sauacutede na aacuterea hospitalar cada vez se busca mais a tatildeo falada ldquoQualidaderdquo que vem a retratar o padratildeo assim colocado nos serviccedilos de gestatildeo hos-pitalar No entanto se questiona a importacircncia des-sa qualidade para atender a essa rede de mercado

Segundo Duarte e Silvino (2010) para essa mu-danccedila a gestatildeo de qualidade deve oferecer uma opccedilatildeo para reorganizaccedilatildeo gerencial das organiza-ccedilotildees pois as tendecircncias em gestatildeo reforccedilam a ideia da qualidade como instrumento-chave na busca da sobrevivecircncia em um mercado competitivo A gestatildeo de qualidade tem como princiacutepio a filosofia orientada para a satisfaccedilatildeo do usuaacuterio na busca de motivaccedilatildeo no envolvimento dos profissionais e de todos os colaboradores e na integraccedilatildeo e interrela-ccedilatildeo nos processos de trabalho

De acordo com Souza e Lacerda (2009) ao buscar serviccedilo de qualidade para o mercado hospitalar eacute preciso estar atento a todas as caracteriacutesticas do serviccedilo que afetam a percepccedilatildeo final do cliente e o seu niacutevel de satisfaccedilatildeo Esta situaccedilatildeo valoriza a presenccedila de um sistema de qualidade que possa contribuir para que os resultados possam atingir o esperado pois o setor de sauacutede eacute uma aacuterea em que a relaccedilatildeo entre ldquoclienterdquo e ldquofornecedorrdquo possui

caracteriacutesticas singulares visto que nessa relaccedilatildeo estaacute em evidecircncia a sauacutede agraves vezes a proacutepria vida do cliente Partindo desse pressuposto eacute preciso entender as necessidades e desejos dos clientes e fornecer um processo que os satisfaccedila da melhor maneira possiacutevel podendo esse ser alcanccedilado com o planejamento da qualidade

Pode-se destacar tambeacutem que o planejamento da qualidade mostra sua importacircncia quando evita problemas no processo produtivo como falhas de equipamentos desperdiacutecios erros recorrentes fal-ta de fornecedores funcionaacuterios e deve ser realiza-do antes e de maneira proativa ou seja antecipar as possiacuteveis ocorrecircncias que gerem reclamaccedilotildees perda de clientes e reduccedilatildeo da faixa de atuaccedilatildeo no mercado Planejar a qualidade significa evitar o comportamento reativo (SOUZA LACERDA 2009)

O gerenciamento de serviccedilo se caracteriza pela for-ma organizacional que faz a qualidade do serviccedilo ser percebida pelo cliente como a mais importan-te forccedila impulsionadora da operaccedilatildeo do negoacutecio Sua filosofia de administraccedilatildeo de serviccedilo sugere que todos tenham um papel especiacutefico no esforccedilo de garantir que o atendimento funcione bem para o cliente Assim qualquer pessoa que esteja em contato direto com o cliente deveria colocar-se no seu lugar com o seu ponto de vista e fazer o pos-siacutevel para atender agraves suas necessidades A filosofia de administraccedilatildeo de qualidade de serviccedilo diz que toda organizaccedilatildeo deve atuar como um grande ser-viccedilo de atendimento ao cliente (ROEDER 2008)

Diante do exposto a qualidade no serviccedilo de ges-tatildeo hospitalar entra nesse mercado com base na sua importacircncia em assistir o cliente dentro das suas necessidades como um todo natildeo apenas pro-movendo sua sauacutede mas lhe oferecendo um ser-viccedilo de qualidade e ao mesmo tempo meios para gerenciamento desse serviccedilo sem maiores prejuiacute-zos financeiros

Desta forma a gestatildeo da qualidade de sauacutede se des-taca por evidenciar sua importacircncia no gerencia-mento administrativo hospitalar no qual se obser-

va a integraccedilatildeo de um serviccedilo que venha atender agraves necessidades dos pacientes que buscam a sauacutede ou seja sua satisfaccedilatildeo atraveacutes da qualidade do serviccedilo que lhes eacute prestado de uma equipe multidiscipli-nar com condiccedilotildees tecnoloacutegicas para garantir uma boa assistecircncia e um administrador que satisfaccedila agraves suas necessidades de maneira segura e lucrativa

Para Roeder (2008) programas de qualidade re-presentam no momento o que haacute de mais novo no mundo da administraccedilatildeo hospitalar podendo-se dizer que esse tipo de gestatildeo na aacuterea da sauacutede deve ser aplicado de acordo com a nova realidade situa-cional do mercado A medicina do futuro natildeo seraacute praticada somente agregando novas tecnologias Faz-se necessaacuteria a compreensatildeo urgente da forma adequada e moderna de administrar serviccedilos

Considerando-se os tempos atuais e a evoluccedilatildeo dessa prestaccedilatildeo de serviccedilo de qualidade vale ressaltar que a Qualidade ou Melhoria Contiacutenua da Qualidade se destaca neste contexto como modelo de um proces-so que vem suprir as necessidades de assistir a essa competitividade no mercado Isso se deve por ser um fenocircmeno continuado de aprimoramento que estabe-lece progressivamente os padrotildees resultados dos estu-dos de seacuteries histoacutericas na mesma organizaccedilatildeo ou de comparaccedilatildeo com outras organizaccedilotildees semelhantes em busca do defeito zero-situaccedilatildeo que embora natildeo atin-giacutevel na praacutetica orienta e filtra toda accedilatildeo e gestatildeo da qualidade Eacute tido tambeacutem como um processo essen-cialmente cultural de maneira que envolve motivaccedilatildeo compromisso e educaccedilatildeo dos participantes da entida-de que satildeo assim estimulados a uma participaccedilatildeo de longo prazo no desenvolvimento progressivo dos pro-cessos padrotildees e dos produtos da instituiccedilatildeo (FELD-MAN GATTO CUNHA 2004)

22 Avaliaccedilatildeo do Serviccedilo de Qualidade na Gestatildeo Hospitalar

A avaliaccedilatildeo do serviccedilo de qualidade na gestatildeo hospitalar tem que estar baseada em um conceito propriamente dito para ser assegurada Segundo Roeder (2008) o conceito de qualidade em insti-

tuiccedilotildees hospitalares se apresenta em quatros visotildees particulares de qualidade o desejo do paciente de ser tratado com respeito e interesse a busca pelo meacutedico de tecnologias especializadas mais avanccedila-das para o tratamento dos pacientes aprimorando assim seus conhecimentos a busca pelo conselho administrativo em ter os melhores serviccedilos e pro-fissionais da aacuterea de sauacutede para um atendimento eficaz e a oferta pelo administrador de melhores serviccedilos e profissionais da aacuterea de sauacutede o melhor atendimento meacutedico hospitalar numa avaliaccedilatildeo contiacutenua dos serviccedilos prestados para a implemen-taccedilatildeo de um programa de melhoria continuada atraveacutes da educaccedilatildeo

Podemos concluir entatildeo que a qualidade no servi-ccedilo de sauacutede hospitalar tem como definiccedilatildeo assistir o cliente dentro das suas necessidades de sauacutede e satisfazecirc-lo promovendo condiccedilotildees tecnoloacutegicas aos profissionais da aacuterea de sauacutede e assegurando ao administrador um gerenciamento atraveacutes dos pro-cessos de avaliaccedilatildeo contiacutenua do serviccedilo prestado

Poreacutem a situaccedilatildeo atual vem mostrando que a assis-tecircncia na rede hospitalar com qualidade de servi-ccedilo tem trazido discussotildees sobre os custos elevados do atendimento meacutedico e sobre o consumidor que cada vez mais se volta para a defesa de seus di-reitos aos serviccedilos de sauacutede tendo suas reivindica-ccedilotildees amparadas pelas leis Alguns estudos jaacute dizem que a satisfaccedilatildeo do cliente estaacute mais em ser tratado como um indiviacuteduo do que o seu restabelecimento propriamente dito pois hoje o consumidor estaacute mais direcionado para os cuidados personalizados estabelecendo padrotildees como conforto e privacida-de do que a qualidade teacutecnica (ROEDER 2008)

Com a evoluccedilatildeo dos serviccedilos de qualidade na ges-tatildeo hospitalar com as mudanccedilas nas exigecircncias de satisfaccedilatildeo do cliente a esse serviccedilo e o crescimento na competividade no mercado desta aacuterea teve iniacute-cio a Avaliaccedilatildeo da Qualidade na Sauacutede

Para garantia e seguranccedila dessa qualidade de assis-tecircncia que estaacute sendo prestada ao cliente no acircmbito hospitalar desde 1970 o Ministeacuterio da Sauacutede de-

senvolve o tema Qualidade e Avaliaccedilatildeo Hospitalar partindo a princiacutepio da publicaccedilatildeo de Normas e Portarias a fim de regulamentar essa atividade Atualmente trabalha na implantaccedilatildeo de um siste-ma eficaz e capaz de controlar a assistecircncia de sauacute-de no Brasil Para a Organizaccedilatildeo Mundial da Sauacutede (OMS) a partir de 1989 a Acreditaccedilatildeo passou a ser elemento estrateacutegico para o desenvolvimento da qualidade na Ameacuterica Latina Segundo Novaes e Paganini (1994) a acreditaccedilatildeo eacute o procedimento de avaliaccedilatildeo dos recursos institucionais voluntaacute-rios perioacutedicos reservados e sigilosos que tende a garantir a qualidade da assistecircncia atraveacutes de padrotildees previamente aceitos Os padrotildees podem ser miacutenimos (definindo o piso ou a base) ou mais elaborados e exigentes definindo diferentes niacuteveis de satisfaccedilatildeo e qualificaccedilatildeo como complementos (FELDMAN GATTO CUNHA 2004)

O que reforccedila a importacircncia da acreditaccedilatildeo na ava-liaccedilatildeo do serviccedilo de qualidade que estaacute sendo pres-tado na instituiccedilatildeo eacute o fato de ser realizada atraveacutes de solicitaccedilatildeo feita pelo proacuteprio diretor da institui-ccedilatildeo por decisatildeo voluntaacuteria Durante esse proces-so o planejamento da avaliaccedilatildeo seraacute baseado nas caracteriacutesticas do hospital informadas no impres-so da solicitaccedilatildeo da avaliaccedilatildeo Nesse momento os avaliadores verificaratildeo a conformidade da estru-tura dos processos e dos resultados obtidos pela instituiccedilatildeo em comparaccedilatildeo com os padrotildees do ma-nual No decorrer desse processo essa avaliaccedilatildeo se basearaacute em entrevistas com pacientes e familiares entrevistas com funcionaacuterios do hospital reuniotildees e observaccedilotildees diretas por meio de visitas aos di-versos setores do hospital incluindo os prontuaacute-rios dos pacientes Desde 1998 foi constituiacutedo o Consoacutercio Brasileiro de Acreditaccedilatildeo de Sistemas e Serviccedilos de Sauacutede (CBA) tendo como missatildeo ldquoContribuir para a melhoria da qualidade do cui-dado aos pacientes nos hospitais e demais serviccedilos de sauacutede no Paiacutes por meio de um processo de acre-ditaccedilatildeordquo (BONATO 2001)

Com a aprovaccedilatildeo dessa avaliaccedilatildeo o hospital ob-teacutem o certificado de ldquoHospital Acreditadordquo tendo o

mesmo que demonstrar conformidade com o ma-nual de padrotildees dessa metodologia Segundo a Or-ganizaccedilatildeo Nacional de Acreditaccedilatildeo (ONA) acre-ditar significa ldquoconceder reputaccedilatildeo a tornar digno de confianccedilardquo Dessa forma a importacircncia em es-tar acreditado adquire o status de instituiccedilatildeo que merece a confianccedila da sua comunidade Assim a ldquoQualidaderdquo de sauacutede passa a garantir uma maior atuaccedilatildeo no mercado competitivo poreacutem sem estar agrave mercecirc dos interesses especiacuteficos das instituiccedilotildees (BONATO 2001)

Desta forma podemos dizer que a acreditaccedilatildeo dentro do contexto de avaliaccedilatildeo do serviccedilo de qua-lidade que estaacute sendo realizado na administraccedilatildeo hospitalar vem natildeo soacute garantir a qualidade desse serviccedilo como tambeacutem reforccedilar a importacircncia da ldquoQualidaderdquo no gerenciamento hospitalar Esse fato contribui para assegurar a eficaacutecia do atendi-mento que estaacute sendo prestado ao paciente e traz agraves instituiccedilotildees condiccedilotildees de manterem-se no mer-cado competitivo atual

23 A Interferecircncia e suas vantagens na Qualidade de Serviccedilo na Gestatildeo Hospitalar

Segundo Borba e Kliemann Neto (2008) as pes-quisas em gestatildeo na aacuterea de sauacutede satildeo limitadas se comparadas agraves pesquisas em outros setores visatildeo reforccedilada pela constataccedilatildeo de que pouca evidecircncia foi gerada sobre as melhores praacuteticas gerenciais que natildeo satildeo amplamente compartilhadas

Desse modo mensurar a interferecircncia bem como as vantagens da gestatildeo de qualidade no serviccedilo hospitalar se torna complexo partindo-se do pres-suposto de que a maior evidecircncia estaacute na evoluccedilatildeo do paciente como cliente e suas necessidades e na competitividade no mercado para satisfazer a essas necessidades de maneira eficaz e sem prejuiacutezo fi-nanceiro para a instituiccedilatildeo

A ldquoQualidaderdquo interfere na gestatildeo hospitalar a par-tir do momento em que ocorre uma mudanccedila no mercado hospitalar em que uma visatildeo vinculada ao atendimento de padrotildees que percebia a quali-

dade como custo enfatizava a gestatildeo como contro-le e identificava a delegaccedilatildeo de poder como pro-blema uma visatildeo que busca a melhoria contiacutenua possui os seus recursos focados na qualidade nas melhorias entre departamentos trabalha com con-ceito de gestatildeo baseado em evidecircncia considera o gestor como colaborador e os empregados solu-cionadores de problemas (BORBA KLIEMANN NETO 2008)

Para Bonato (2001) o serviccedilo de qualidade traz suas vantagens no momento em que os hospitais tecircm o intuito de alcanccedilar os mais elevados padrotildees assistenciais atraveacutes de iniciativas que respondam agraves necessidades dos clientes Tornou-se a qualida-de um fator significativo conduzindo instituiccedilotildees para os mercados nacionais e internacionais bus-cando ecircxito organizacional e crescimento

Pode-se tambeacutem destacar nesse serviccedilo de qualida-de sua intervenccedilatildeo como melhoria para as institui-ccedilotildees quando cria uma cultura aberta ao aprendiza-do baseada em eventos adversos e preocupaccedilotildees com a seguranccedila estabelece uma lideranccedila cola-boradora que preconiza prioridades com relaccedilatildeo agrave qualidade e seguranccedila do paciente permite de-senvolver estrateacutegias para reduccedilatildeo de riscos e taacute-ticas para prevenir eventos adversos tendo como objetivo a busca da garantia da satisfaccedilatildeo do clien-te A eficaacutecia nos processos de gestatildeo e assistecircncia hospitalar somente tem sentido se estiver a serviccedilo de uma atenccedilatildeo melhor e mais humanizada ao pa-ciente (BONATO 2001)

Reforccedilando a atual situaccedilatildeo na gestatildeo hospitalar eacute destacado que a atenccedilatildeo gerenciada eacute a estrateacutegia por excelecircncia do capital financeiro para reorgani-zaccedilatildeo do trabalho em sauacutede o que pode interferir no acircmbito da gestatildeo hospitalar Embora tenhamos dificuldade em mensurar as vantagens e interfe-recircncia da qualidade de serviccedilo na gestatildeo hospita-lar podemos relatar a necessidade desse serviccedilo no mercado atual o qual se caracteriza pela mudanccedila da concepccedilatildeo de sauacutede pelas expectativas em rela-ccedilatildeo ao atendimento hospitalar tanto nas praacuteticas

de sauacutede como no gerenciamento da instituiccedilatildeo (FEUERWERKER CECIacuteLIO 2007)

Para Borba e Kliemann Neto (2008) as vantagens e a interferecircncia da qualidade de serviccedilo na gestatildeo hospitalar estatildeo em vaacuterios atributos Destacam-se no contexto do serviccedilo nas formas de interaccedilatildeo entre o prestador e o paciente na existecircncia de sistemas de qualidade que certificam os processos de atendimento sobretudo numa visatildeo sistecircmica dos serviccedilos considerando a estrutura existente os processos de atendimento e os resultados obtidos

Embora a literatura natildeo tenha um dimensiona-mento em valores para mensurar as vantagens e a intervenccedilatildeo desse processo da qualidade de servi-ccedilo na gestatildeo hospitalar eacute notaacutevel a sua importacircncia diante da atual situaccedilatildeo gerencial de competitivi-dade em que se encontra a gestatildeo hospitalar Po-demos observar a sua interferecircncia para o acom-panhamento das mudanccedilas do gerenciamento de instituiccedilotildees de sauacutede no mercado

3 Conclusatildeo Com base na atual situaccedilatildeo do mercado de sauacute-de etendo em vista os argumentos apresentados ao longo deste artigo temos um serviccedilo que vem se ampliando natildeo soacute pela tecnologia da medici-na como tambeacutem pelas mudanccedilas de valores dos clientes assistidos Chegamos agrave conclusatildeo de que apesar das dificuldades em encontrarmos na lite-ratura dados de evidecircncia podemos dizer que a Qualidade do Serviccedilo traz uma interferecircncia na Gestatildeo Hospitalar partindo do contexto de que o gerenciamento deve estar atento a manter o aten-dimento de maneira a garantir o seu espaccedilo no mercado competitivo e poder assistir o cliente buscando satisfazer agraves suas necessidades Con-cluiacutemos tambeacutem que a importacircncia da qualidade do serviccedilo como vantagem na gestatildeo hospitalar se destaca pelo fato de o conceito de ldquoQualidaderdquo mostrar que eacute importante na sua forma de atuaccedilatildeo atraveacutes dos processos que estatildeo sendo utilizados mundialmente garantindo seus serviccedilos de sauacutede por meio da acreditaccedilatildeo

THE IMPORTANCE OF THE QUALITY OF SERVICE IN HOSPITAL MANAGEMENT

Abstract

This study is based on theories already published and aims to demonstrate how the quality of service affects hospital management and to show the importance of the quality of service as an advantage in hospital management This is a qualitative bibliographical research which used as database articles journals from Lilac Scielo and virtual library During the course of our work we analyzed the hospital management and its evolution in the current market to show the process of quality its performance and its evaluation in the health service as strategies for accreditation in order to ensure its performance in the competitive market of health service It was concluded that the process of Quality of Service in Hospital Management stands as a process that fits in to-dayrsquos healthcare market in which the management has to keep up with new medical technologies not worrying about the cost savings and also responding to new changes in the requirement of costumers served by this market

Keywords

Hospital Management Quality Health Service

ReferecircnciasBONATO Vera Luacutecia Gestatildeo da qualidade em sauacutede melhorando assistecircncia ao cliente O Mundo da Sauacutede Satildeo Paulo v35 n5 p319-331 2011

BORBA Gustavo Severo de KLIEMANN NETO Fran-cisco Joseacute Gestatildeo hospitalar identificaccedilatildeo das praacuteticas de aprendizagem existentes em hospitais Sauacutede Soc Satildeo Paulo v 17 n1 p44-60 2008

CARVALHO Breyner Gestatildeo da qualidade I material de apoio-evoluccedilatildeo histoacuterica da qualidade Universo Uni-versidade Salgado de Oliveira Satildeo Paulo p1-10 2005

DUARTE Mocircnica Simotildees da Motta SILVINO Zenith Rosa Acreditaccedilatildeo hospitalar qualidade dos serviccedilos de sauacutede Revista de Pesquisa cuidado eacute fundamental Satildeo Paulo p182-185 2010

FARIA Carolina Princiacutepio da gestatildeo hospitalar Info-Es-cola navegando e aprendendo Satildeo Paulo p1-4 2006

FELDMAN Lidiane Bauer GATTO Mara Alice Fortes CUNHA Isabel Cristina Kowal Olm Histoacuteria da evolu-ccedilatildeo da qualidade hospitalar dos padrotildees agrave acreditaccedilatildeo Acta Paul enferm Satildeo Paulo v 18 n 2 p214-218 2005

FEUERWERKER Laura Camargo Macruz CECIacuteLIO Luiz Carlos de Oliveira O hospital e a formaccedilatildeo em sauacutede desafios atuais Ciecircncia amp Sauacutede Coletiva Satildeo Paulo v 12 n 4 p965-971 2008

MALIK Ana Maria TELES Joatildeo Pedro Hospitais e programas de qualidade no Estado de Satildeo Paulo RAE-Revista de Administraccedilatildeo de Empresas Satildeo Paulo v 41 n 3 p51-59 jul 2001

ROEDER Frederico de Carvalho Administraccedilatildeo hospi-talar planejamento estrateacutegico na administraccedilatildeo de ser-viccedilos Trabalho de Conclusatildeo de Curso (Especializaccedilatildeo) - Escola de Sauacutede do Exeacutercito Rio de Janeiro 2008

SANTOS Neuza Maria dos Planejamento estrateacutegico como foco na gestatildeo hospitalar Convibra Administra-ccedilatildeo Rio de Janeiro p2-10 2011

SEIampAS Maria Auxiliadora Souza MELO Hermes Tei-xeira de Desafios do administrador Revista Gestatildeo e Planejamento Salvador v5 n 9 p16-20 2004

SOUZA Teofacircnia Cristina de Rezende LACERDA Piacute-tias Teodoro Planejamento estrateacutegico e qualidade acre-ditaccedilatildeo hospitalar ndash um estudo de caso no Hospital Vita Volta Redonda V Congresso Nacional de Excelecircncia em Gestatildeo gestatildeo do conhecimento para a sustentabili-dade Niteroacutei Rio de Janeiro Brasil p2-22 jul 2009

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Rev Eletrocircn Atualiza Sauacutede Salvador v 1 n janjun 2015

ISSN 2359-4470

Corpo Editorial

Semestral

SUMAacuteRIO

Resumo

Palavras-chave

LISE F DA SILVA LC

Transversal

COSTA IG CALIRI MHL

Abstract

Keywords

Resumo

Palavras-chave

Abstract

Keywords

Resumo

Palavras-chave

22 Fatores de Risco

23 Diagnoacutestico

Abstract

Keywords

Resumo

Palavras-chave

Abstract

Keywords

Aline Abdon Lima

Resumo

Palavras-chave

21 O Cacircncer

Sudeste 24 571

Sul 7 166

NorteNordeste 5 12

Centro 5 12

Total 42 100

Epidemiologia 2 48

Total 42 100

Quantitativo 16 38

Qualitativo 24 572

Relato de caso 2 48

Total 42 100

Abstract

Keywords

Resumo

Palavras-chave

Abstract

Keywords

Resumo

Palavras-chave

mente desconhecido

Abstract

Keywords

Resumo

Palavras-chave

Abstract

Keywords

Resumo

Palavras-chave

BASE DE DADOS

Rev Esc EnfermUSP

Estudo descri-tivo

Cienc Cuid Saude

Estudo pros-pectivo

Cienc Cuid Saude

Rev Esc Enferm USP

BASE DE DADOS

Estudo descri-tivo

Rev Esc Enferm USP

Abstract

Keywords

Resumo

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Abstract

Keywords

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Keywords

Sueli Souza Pereira

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2 Desenvolvimento

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Corpo Editorial

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SUMAacuteRIO

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Palavras-chave

LISE F DA SILVA LC

Transversal

COSTA IG CALIRI MHL

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Palavras-chave

22 Fatores de Risco

23 Diagnoacutestico

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Keywords

Aline Abdon Lima

Resumo

Palavras-chave

21 O Cacircncer

Sudeste 24 571

Sul 7 166

NorteNordeste 5 12

Centro 5 12

Total 42 100

Epidemiologia 2 48

Total 42 100

Quantitativo 16 38

Qualitativo 24 572

Relato de caso 2 48

Total 42 100

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mente desconhecido

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BASE DE DADOS

Rev Esc EnfermUSP

Estudo descri-tivo

Cienc Cuid Saude

Estudo pros-pectivo

Cienc Cuid Saude

Rev Esc Enferm USP

BASE DE DADOS

Estudo descri-tivo

Rev Esc Enferm USP

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Sueli Souza Pereira

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2 Desenvolvimento

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LISE F DA SILVA LC

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COSTA IG CALIRI MHL

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22 Fatores de Risco

23 Diagnoacutestico

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Aline Abdon Lima

Resumo

Palavras-chave

21 O Cacircncer

Sudeste 24 571

Sul 7 166

NorteNordeste 5 12

Centro 5 12

Total 42 100

Epidemiologia 2 48

Total 42 100

Quantitativo 16 38

Qualitativo 24 572

Relato de caso 2 48

Total 42 100

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Keywords

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Palavras-chave

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Palavras-chave

mente desconhecido

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Palavras-chave

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BASE DE DADOS

Rev Esc EnfermUSP

Estudo descri-tivo

Cienc Cuid Saude

Estudo pros-pectivo

Cienc Cuid Saude

Rev Esc Enferm USP

BASE DE DADOS

Estudo descri-tivo

Rev Esc Enferm USP

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Sueli Souza Pereira

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2 Desenvolvimento

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SUMAacuteRIO

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Palavras-chave

LISE F DA SILVA LC

Transversal

COSTA IG CALIRI MHL

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22 Fatores de Risco

23 Diagnoacutestico

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Aline Abdon Lima

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21 O Cacircncer

Sudeste 24 571

Sul 7 166

NorteNordeste 5 12

Centro 5 12

Total 42 100

Epidemiologia 2 48

Total 42 100

Quantitativo 16 38

Qualitativo 24 572

Relato de caso 2 48

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mente desconhecido

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BASE DE DADOS

Rev Esc EnfermUSP

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Cienc Cuid Saude

Estudo pros-pectivo

Cienc Cuid Saude

Rev Esc Enferm USP

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Rev Esc Enferm USP

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revista eletrônica de divulgação científicaatualizarevista.com.br/wp-content/uploads/2015/02/v.1-n... · 2015. 2. 22. · Av. Juracy Magalhães Júnior, 1388, Rio Vermelho Salvador-BA