Consenso em análise de risco microbiológico em alimentos

Consenso em análise de risco microbiológico em alimentos

Nanomedicina importantes inovações

para o tratamento dedoenças fúngicas

Nanomedicina importantes inovações

para o tratamento dedoenças fúngicas

Consenso em detecção de resistência bacteriana aos antimicrobianos em bacilos Gram-negativos

Consenso em detecção de resistência bacteriana aos antimicrobianos em bacilos Gram-negativos

03janeiro/fevereiro/março - 2008

informativo sbm • ano 2 • www.sbmicrobiologia.org.br

A revista doMicrobiologista.

Consensos

Ciência in Foco

IS

SN

19

82

-13

01

PrezadoMicrobiologista,

Editorial

03

Índice

Expediente

Prezado leitor

Você está participando conosco, do terceiro número da Revista Microbiologia in foco, iniciativa da Sociedade Brasileira de Microbiologia de divulgação da Microbiologia. Nesse sentido, temos tentado selecionar temas abrangentes de todas as áreas em que bactérias, fungos e vírus têm participação. Nesse volume, estamos praticamente finalizando as discussões do Simpósio realizado pela SBM em 2006 e que resultaram em documentos de consenso, com os temas: consenso em análise de risco microbiológico e o consenso em Detecção de Resistência Bacteriana aos Antimicrobianos. A divulgação desses Consensos constitui-se em passo importante para que tenhamos documentos adequados à realidade brasileira e abertos para análise e comentários de todos os interessados. Além desses consensos, destacamos nesse número os artigos: Medicina de viagem uma nova área de atuação médica, importante tema dentro de um contexto atual em que as doenças apresentam um caráter globalizado, e o atendimento em medicina de viagem passa a obter não somente destaque como instrumento de proteção para o viajante, mas também como ferramenta adicional nas políticas públicas de saúde, servindo como sentinela para doenças emergentes; e Nanomedicina- Importantes inovações para o tratamento de doenças fúngicas, tema sobre nanotecnologia, extremamente atual e que está revolucionando a medicina convencional, com benefícios para o diagnóstico e tratamento de doenças. Os temas estão expostos por pesquisadores com longa experiência e os editores agradecem a esses autores, a pronta colaboração e desprendimento no sentido de contribuir para atingirmos os objetivos comuns de divulgação da microbiologia. Na Seção Homenagem, a revista publica homenagem a um dos expoentes da Microbiologia, o Prof. Dr. João Lúcio de Azevedo, profissional de destaque que sempre se preocupou em divulgar a Microbiologia e faz parte da história da mesma.

Para que a Revista Microbiologia in foco tenha a possibilidade de ser aprimorada e continuar no seu objetivo de atingir os mais variados setores, necessitamos muito de sua colaboração, mandando notícias, sugerindo temas, pesquisadores, enfim qualquer assunto que envolva a microbiologia e que achar interessante para publicação e divulgação.

A política editorial da revista será democrática e os editores têm, com o apoio da diretoria da SBM, o compromisso de atender a comunidade e os leitores.

Escrevam para taborda@usp.br ou vgambale@usp.br.

Marina B. MartinezPresidente

Walderez GambaleCarlos P. Taborda

Editores

Ciência in Foco

Homenagem in Foco

Consensos

CBM in Foco

Agenda in Foco

Notícias in Foco

MEDICINA DE VIAGEMUma nova área de atuação médica . . . . . . . . . . . . . . . . 4

NANOMEDICINA Importantes inovações para o tratamento de doenças fúngicas. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 10

JOÃO LÚCIO DE AZEVEDO . . . . . . . 16

CONSENSO EM DETECÇÃO DE RESISTÊNCIA BACTERIANA AOS ANTIMICROBIANOS EM BACILOS GRAM-NEGATIVOS . . . . . 18

CONSENSO EM ANÁLISE DE RISCO MICROBIOLÓGICO EM ALIMENTOS . . . . . . . . . . . . . . . . 28

XXIV CONGRESSO BRASILEIRO DE MICROBIOLOGIA - CBM 2007 . . . . . 32

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. . . . . 36

Editores: Tiragem:Carlos Taborda e Walderez Gambale 2000 exemplares - Circulação Nacional

Distribuição gratuita para sócios SBMMarketing e Publicidade:Prix Eventos: Silvia Neglia - Diretora Responsabilidade editorial:Fone/fax: 51.32496164 Todos os artigos assinados são de microbiologia@prixeventos.com.br responsabilidade dos respectivos autores.

Editoração e Impressão: Foto da capa: Dolika Afa Artes Gráfica: (51) 3343.5533 Jorge L. Sampaio (Consenso em Detecção de Resistência

Bacteriana aos Antimicrobianos em Bacilos Gram-negativos)Diagramação: André Saboia

SBM in FocoRevista da Sociedade Brasileira deMicrobiologia

Ano 2, nº 3 (Janeiro, Fevereiro, Março)São Paulo: SBM, 2008

Periodicidade Trimestral

Jessé Reis AlvesMédico infectologista, certificado pela International Society of Travel Medicine

Médico do Núcleo de Medicina do Viajante do Instituto de Infectologia Emilio RibasReponsável pelo Check up do Viajante Fleury Medicina e Saúde

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A síndrome da angústia respiratória grave ou SARS, do inglês severe acute res-piratory syndrome originou-se na provín-cia de Guangdong, sul da China no mês de novembro de 2002. Até então, essa nova síndrome clínica não havia sido comunica-da à OMS (organização mundial de saú-de), o que ocorreu somente em fevereiro de 2003, quando um professor de pneu-mologia, depois de tratar pacientes com a referida síndrome, também adoeceu. Após viajar para Hong Kong, esse médico, já mostrando sinais da doença, foi respon-sável pela disseminação de casos pela ci-dade em curtíssimo espaço de tempo. Em poucas semanas, graças à rapidez das via-gens internacionais, a SARS era descrita em vários países. Fora do continente asiá-tico, o Canadá foi o país que registrou mais casos, produzindo grande preocupação nas autoridades de saúde de todo o mun-do. Após alguns meses de investigação o agente infeccioso, um tipo até então des-conhecido de coronavirus, era descrito. A epidemia foi controlada em julho de 2003 com mais de 8000 casos relatados e foi res-ponsável pela morte de 9,6% dos pacien-tes acometidos (1). Na época, informes constantes da OMS chegavam a orientar o cancelamento de viagens para áreas de risco, nos casos em que não fossem real-mente essenciais. Talvez seja esse o exemplo mais recente e mais contundente de como as doenças podem ser dissemi-

MEDICINA DE VIAGEM

Ciência in Foco

nadas através de viagens e viajantes. Na atualidade, um indivíduo portando qual-quer doença transmissível pode cruzar vá-rios continentes em 24 horas. Exemplos anteriores de surtos difundidos através de viagens foram relatados no passado, co-mo por exemplo, a pandemia de gripe de 1918. A chamada “gripe espanhola” prova-velmente não teria sido tão devastadora sem a participação de viajantes, muitos de-les soldados americanos infectados, transportando o vírus para países europe-us. Certamente, viagens aéreas internaci-onais serão as principais formas de disse-minação, caso uma nova pandemia de gri-pe se instale.

O papel dos viajantes como dissemina-dores de infecções não se restringem a es-ses dois relatos. Muitas doenças foram as-sim transportadas desde a época das gran-des navegações e continuam a ser risco potencial na realidade do mundo atual.

De acordo com dados da Organização Mundial do Turismo(2), cerca de 850 mi-lhões de pessoas fizeram viagens interna-cionais, somente no ano de 2006. É cres-cente o número de turistas que procuram os continentes asiático e africano como destino final. Apesar de ataques terroristas e instabilidades políticas e econômicas, a indústria do turismo mostra crescimento contínuo movimentando bilhões de dóla-res, anualmente.

Num contexto em as doenças ganham

caráter verdadeiramente globalizado, o atendimento em medicina de viagem pas-sa a obter destaque como instrumento de proteção para o viajante, mas também co-mo ferramenta adicional nas políticas pú-blicas de saúde, servindo como sentinela para doenças emergentes.

O objetivo primordial desse tipo de atendimento é preventivo, e visa fornecer orientações que possam reduzir o risco de aquisição de doenças durante viagens, se-jam elas infecciosas ou não. Também faz parte do atendimento ao viajante os cuida-dos pós-viagem, naqueles casos em que os indivíduos regressam com algum agra-vo à saúde. Ainda pouco difundida no Bra-sil, essa área de atuação médica já se esta-beleceu há décadas em vários países euro-peus, da América do Norte e Austrália. A cri-ação de uma sociedade internacional (ISTM International Society of Travel Medi-cine) e duas revistas tratando especifica-mente do tema (The Journal of Travel Medi-cine, criada em 1994 e Travel Medicine and Infectious Diseases, criada em 2003), mostra o quanto o tema tem ganhado im-portância no contexto internacional. A cria-ção da SLAMVI (Sociedad Latino America-na de Medicina del Viajero) denota a preo-cupação regional com a disciplina de Medi-cina de Viagem. Serviços públicos e priva-dos já oferecem o atendimento específico para o viajante em vários estados brasilei-ros e os usuários já começam a perceber a

Uma nova área de atuação médica

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importância de receber informações sobre questões de saúde antes de viagens.

Como já mencionado, a orientação ao viajante não é restrita à prevenção de do-enças infecciosas, o que faz necessário uma atuação interdisciplinar que demanda conhecimentos das áreas de epidemiolo-gia, microbiologia, parasitologia, medicina tropical, farmacologia, vacinologia, medi-cina aero-espacial, baromedicina e geo-grafia médica, dentre outras.

É essencial que a prática baseada em evidências seja a tônica na medicina de sa-úde e que essa busque respaldo confiável para todas as recomendações oferecidas. No intuito de prover recomendações pa-dronizadas, muitos países têm oferecido fontes oficiais de consulta para médicos que desejam orientar viajantes. O centro de controle de doenças (CDC) americano produz uma publicação anual chamada yellow book que organiza a maioria das in-formações necessárias de forma sistema-tizada e atualizada. Canadá, Reino Unido, França, Alemanha e outros países tam-bém divulgam informes regulares aos via-jantes e aos profissionais de saúde envol-vidos diretamente na área. A Organização Mundial de Saúde também publica anual-mente versão atualizada do International Travel and Health, manual sobre saúde do viajante, voltado aos profissionais de saú-de. Todas essas publicações e páginas da internet orientam como permanecer sau-dável durante a viagem, utilizando vaci-nas, quimioprofilaxias, proteção específi-ca contra picada de insetos e práticas se-guras em diferentes meio-ambientes.

A orientação para o viajante engloba al-gumas premissas. É necessário o conhe-cimento detalhado do itinerário, tipo de hospedagem e atividades a serem realiza-das no local de destino. Por razões óbvias, o destino do viajante é fundamental para que possamos avaliar a situação epidemi-ológica, ressaltando as principais doenças endêmicas e a presença de possíveis sur-tos ou epidemias. Da mesma forma é im-portante saber as razões que levam o indi-víduo a viajar pois, os cuidados preconiza-dos para quem viaja a turismo, em rotas de aventura, serão diferentes das orienta-ções fornecidas ao indivíduo que viaja a trabalho e que permanecerá somente em área urbana, dentro de hotéis e escritórios.

O tempo de permanência no local também é determinante de condutas. Os riscos à saúde podem variar bastante entre pesso-as que permanecem por períodos limita-dos em um determinado local, daquelas que, transferidas por motivo de trabalho, vi-verão por meses ou anos em um novo am-biente. O tempo que dispomos entre o atendimento e a viagem é também fator a ser levado em consideração, pois algumas das medidas de proteção, especialmente vacinações, demandam tempo mínimo pa-ra que sejam efetivas. Além desses cuida-dos, é mandatório que a avaliação do esta-do de saúde do indivíduo que viaja norteie todas as orientações. Crianças, idosos e gestantes, terão necessidades diferentes, assim como pessoas portadoras de doen-ças prévias. As orientações fornecidas pa-ra pessoas que farão exatamente o mes-mo roteiro podem variar substancialmen-te, de acordo com o histórico de saúde e va-cinal de cada viajante.

Muitos aspectos contribuíram para o crescimento e reconhecimento da medici-na de viagem como uma disciplina e área de atuação médica. Dentre elas, destaca-mos o crescente número de viajantes por

várias razões, turismo, trabalho, exilados políticos ou sociais e pessoas que retor-nam, para visitar seus parentes nos países natais; estudos epidemiológicos formais passaram a definir com mais precisão o ris-co de aquisição de algumas doenças, co-mo malária e diarréia; recentes avanços na área de vacinologia, oferecendo prote-ção para os indivíduos em geral e viajan-tes; uma maior consciência dos profissio-nais de saúde e do público em geral, que as orientações pré-viagem não devem se limitar a indicações de vacinas e quimio-profilaxias, mas também discutir compor-tamentos individuais, segurança, riscos ambientais e acesso a atenção à saúde fo-ra do domicílio.

Trataremos de alguns dos temas mais importantes relacionados à orientação pré-viagem.

A avaliação pré-viagem é o momento ideal para atualização da vacinação de adultos e crianças que, em muitas situa-ções, não se encontram perfeitamente em dia. O conhecimento seguro de indica-ções e efeitos adversos de vacinas deve

VACINAS PARA O VIAJANTE

definir o risco-benefício em cada orienta-ção. A prevenção de doenças através de vacinas depende basicamente do tempo disponível para aplicá-las, número de do-ses feitas antes da viagem e da eficácia de cada uma delas.

As vacinas para viajantes podem ser di-vididas em três categorias: aquelas usa-das na prevenção de rotina e que devem ser feitas independente de haver ou não vi-agem; aquelas exigidas para a entrada em alguns países e previstas no código sani-tário internacional. Atualmente, o melhor exemplo é a vacina contra febre amarela, necessária para a entrada em vários paí-ses. Além disso, classificamos como vaci-

nas recomendadas, àquelas orientadas mediante a análise cuidadosa do roteiro e dos riscos.

O Brasil tem uma posição privilegiada em relação à oferta de vacinas para viajan-tes em serviços públicos, entretanto, al-guns dos imunobiológicos recomendados para viajantes são disponíveis somente em instituições privadas. Infelizmente, ain-da temos limitações para aplicação de al-gumas vacinas que são importantes em ce-nários específicos, como por exemplo, a vacina para encefalite japonesa, a vacina meningocócica tretravalente (conjugada ou polissacarídica) e outras ainda não es-tão disponíveis em nosso meio.

O Brasil tem uma posição privilegiada em relação à oferta de vacinas para viajantes em serviços públicos, entretanto, alguns dos

imunobiológicos recomendados para viajantes são disponíveis somente em instituições privadas. Infelizmente, ainda temos

limitações para aplicação de algumas vacinas que são importantes em cenários específicos, como por exemplo, a vacina para encefalite

japonesa, a vacina meningocócica tretravalente (conjugada ou polissacarídica) e outras ainda não estão disponíveis em nosso meio.

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O tema vacinação para o viajante ga-nha cada vez mais importância e merece lugar nas políticas públicas que definem o tema. Algumas estratégias específicas de-vem ser avaliadas e, mesmo que vacinas não possam ainda, serem oferecidas em larga escala para todos os viajantes, reco-mendações claras devem ser feitas a nível nacional.

Algumas vacinas exigidas ou reco-mendadas para o viajante:

Febre amarela - Essa é uma das pou-cas vacinas ainda exigidas como pré-requisito para entrada em vários países en-dêmicos ou não, mas com potencial de transmissão devido a presença de veto-res. O risco da doença ocorre em países da África sub-saariana e regiões tropicais da América do Sul, incluindo vários esta-dos do Brasil. Devido ao fato da doença ser mantida na natureza através de reser-vatórios animais (primatas), sua erradica-ção do meio ambiente natural é pratica-mente impossível e somente a vacinação é capaz de conferir proteção adequada. A ocorrência de casos varia de acordo com a época do ano e nível de cobertura vacinal em cada população. Em uma área endê-mica para febre amarela, longos períodos podem se passar sem que hajam casos re-latados, o que não implica em maior segu-rança para o viajante. O risco de aquisição de febre amarela em regiões rurais da Áfri-ca Ocidental é pelos menos 10 vezes mai-or que na América do Sul. Além das medi-das de proteção contra picadas de insetos, viajantes para áreas de risco devem ser va-cinados. Embora raros, eventos adversos graves relacionados à vacina, têm sido descritos. Estima-se que até 25 % das pes-soas vacinadas apresentam efeitos de le-ve intensidade, como febre, cefaléia e mial-gia, enquanto reações anafiláticas ocor-rem numa incidência de < 0,8 por 100.000 vacinados (3). Doença neurológica em adultos e doença viscerotrópica associa-das à vacina têm sido descritas desde 1992. Embora tais ocorrências sejam ra-ras, é necessário cuidados ao indicar a va-cina. Estudos mostram que o risco para aquisição de doença viscerotrópica asso-ciada à vacina é maior em indivíduos com mais de 60 anos (4). No Brasil, a vacina po-de é liberada para uso a partir de 6 meses de vida para crianças que vivem em áreas

endêmicas. Embora extremamente raras, doenças relacionadas ao timo (miastenia gravis, timoma, timectomia) parecem es-tar associadas a risco aumentado de com-plicações pela vacina e devem ser lembra-das antes de se indicar a vacinação(5). A segurança da vacina durante a gestação não está inteiramente esclarecida e a vaci-nação só deve ser indicada às mulheres grávidas nos casos em que a viagem para áreas endêmicas seja absolutamente ine-vitável.

Indivíduos em tratamento para leuce-mias, linfomas, outras doenças malignas ou em uso de doses elevadas de corticói-des, drogas alquilantes e antimetabólicas têm risco aumentado de complicações pe-la vacina. Portadores do HIV que não de-senvolveram sinais de imunossupressão podem receber a vacina, após cuidadosa avaliação de seu clínico (6). Nos casos em que a febre amarela não representa risco para o viajante, mas o certificado interna-cional de vacinação seja exigido, relatório isentando os viajantes podem ser feitos por seus clínicos.

Os sites da ANVISA (Agência Nacional de Vigilância Sanitária), OMS e CDC man-têm listas dos países onde a vacina é exi-gida. Embora essas listas sejam constan-temente atualizadas, é importante confir-mar se exigências de certificado de vaci-nação foram alteradas, junto aos consula-dos.

Hepatite A - o vírus da hepatite A está relacionado a infecções que variam desde formas assintomáticas, até quadros seve-ros da doença, com sintomas que podem persistir por meses. A hepatite A é uma das causas mais comuns de doenças adquiri-das em viagens e potencialmente evitáve-is através de vacinação (7). O período de incubação da doença leva em média 28 di-as (15 a 50 dias) e os sintomas se iniciam de forma abrupta, com febre, mal-estar, anorexia, náusea, desconforto abdominal além de icterícia e colúria. A infecção ten-de a ser mais leve ou assintomática em cri-anças menores de 6 anos e os sintomas se tornam mais intensos nos adultos. O índi-ce de letalidade geral é de 0,3%, mas pode chegar a 1,8% em indivíduos com mais de 50 anos (8). A prevenção para hepatite A pode ser feita através da vacinação, uso de imunoglobulina ou através da combina-

ção de ambas. A vacina é indicada para to-dos os indivíduos susceptíveis que viajam para países de alta endemicidade. Essa decisão deve ser feita baseada em dados epidemiológicos atualizados e nem sem-pre disponíveis com facilidade. As vacinas licenciadas pode ser aplicadas a partir de 1 ano de vida, em esquema de 2 doses com 6 meses de intervalo. A primeira dose da vacina deve ser feita tão logo se cogite viagem para locais de alto risco e após 1 mês da vacinação anticorpos protetores são encontrados em 94 a 100% dos vaci-nados. Mesmo após 2 semanas da vacina-ção, muitos indivíduos já apresentam níve-is detectáveis de anticorpos. A segunda do-se é recomendada para que a imunidade seja duradoura. Imunoglobulina específi-ca pode ser usada nos casos em que a via-gem esteja programada para menos de 4 semanas, entretanto, por não ser facil-mente acessível, essa prática nem sem-pre é adotada no Brasil. Mesmo que a imu-noglobulina esteja indisponível a vacina deve ser feita em qualquer momento antes da viagem. Nesse caso, o viajante precisa ser devidamente alertado que a vacina po-derá fornecer proteção parcial e todos os cuidados relacionados a ingestão segura de água e alimentos devem ser mantidos. As contra-indicações se limitam a antece-dentes de hipersensibilidade a componen-tes da vacina e por se tratar de vacina de ví-rus inativado, não há contraindicações pa-ra indivíduos imunossuprimidos.

Hepatite B - o vírus da hepatite B (HBV) é transmitido através de atividades que fa-cilitem contato com sangue ou fluidos orgâ-nicos contaminados. Isso envolve ativida-de sexual sem proteção, partilhamento de agulhas ou seringas, trabalhadores de saú-de que tenham possibilidade de exposição à sangue e outras secreções ou indivíduos que se submetem a tratamentos dentári-os, tatuagens com equipamentos contami-nados. Embora não seja uma doença par-ticularmente ligada a viagens, é necessá-rio lembrar que algumas áreas do globo apresentam altas taxas de portadores crô-nicos do HBV. Enquanto países desenvol-vidos possuem níveis inferiores a 2%, algu-mas paises do Sudeste Asiático, Israel, Ja-pão, Europa Central, Rússia e algumas re-giões da América do Sul (principalmente áreas que compõem a bacia amazônica),

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podem ter prevalência intermediária, entre 2 e 7%. Prevalências elevadas, acima de 8%, podem ser encontradas em grupos só-cio-econômicos desfavorecidos de paises africanos, do sudeste asiático, incluindo China, Coréia, Indonésia e Filipinas, além de países do Oriente Médio e áreas restri-tas da região amazônica (9). A vacina pas-sa a ser recomendável para aqueles que vi-ajam para áreas de alto risco e que farão vi-agens com duração superior a 30 dias (10). Esquemas acelerados de vacinação para hepatite B têm sido propostos e apro-vados por órgãos de saúde da América do Norte e União Européia. Um desses es-quemas propõe a aplicação de 3 doses aplicadas num período de 2 meses e é dire-cionado para aqueles viajantes que parti-rão num período inferior aos 6 meses dos esquema padrão da vacina (11). Outro es-quema ainda mais acelerado preconiza a aplicação de 3 doses num período de 3 se-manas e é capaz de conferir soroconver-são em 65% dos indivíduos estudados (12). Em ambos os esquemas, uma dose adicional aos 12 meses é necessária para conferir imunidade de longa duração. A va-cina combinada para hepatite A e B pode ser uma boa opção para o viajante, entre-tanto, se a viagem ocorrer num período me-nor de 1 mês, as vacinas devem ser aplica-das separadamente, garantindo imunida-de adequada para hepatite A.

Cólera - atualmente, encontra-se dis-ponível uma vacina oral inativada para có-lera que usa diferentes cepas do V. chole-rae e subunidade B da toxina recombinan-te. A eficácia da vacina atinge níveis entre 80 e 85% com proteção que chega 2 anos (13). A vacina é feita em 2 doses para adul-tos e crianças com mais de 6 anos. Embo-ra o risco seja baixo para a maioria dos via-jantes, indivíduos que viajam para países de altas taxas de prevalência de cólera de-vem considerar o uso da vacina. A vacina também confere imunidade parcial contra infecções entéricas por Escherichia coli, sendo considerada também para proteção de diarréia produzida por este agente.

Encefalite Japonesa - O vírus da ence-falite japonesa é transmitido através de pi-cada de mosquito e é prevalente em vários países asiáticos, ilhas do pacífico e algu-mas ilhas do norte da Austrália. Mesmo que o risco para o viajante seja baixo e em-

bora a vacina não seja disponível no Bra-sil, viajantes que se dirigem para países asiáticos, especialmente aqueles que vive-rão por períodos prolongados e vão se ex-por em áreas rurais, podem necessitar de imunização para encefalite japonesa.

Doença meningocócica - a vacinação contra doença meningocócica é exigida por autoridades da Arábia Saudita para pe-regrinos que se dirigem a Mecca, durante o Hajj. Também é recomendada para via-jantes que se destinam ao “cinturão da me-ningite” localizada na região sub-saariana da África. Dispomos de duas vacinas dis-poníveis no Brasil. A vacina conjugada pa-ra o meningococo C, destinada principal-mente a crianças que desejam proteção contra esse agente. A vacina polissacarídi-ca para meningococo A e C seria a vacina de escolha para viajantes que se deslo-cam para áreas de alto risco. Já se encon-tra licenciada nos Estados Unidos a vacina quadrivalente conjugada para meningoco-co A, C, Y e W135. A vacinação de rotina é recomendada para adolescentes entre 11 e 12 anos e para aqueles que não recebe-ram a vacina, quando entram no estudo se-cundário ou universidade. Dessa forma, estudantes que se destinam para universi-dades americanas podem ser solicitados a fazerem uso dessa vacina.

Raiva - esquema de imunização pré-exposição para raiva é indicado para via-jantes que terão risco ocupacional ou re-creacional ( ciclismo, camping, caminha-das, exploração de cavernas, etc.) e que se dirigem para regiões endêmicas. As va-cinas atualmente mais seguras são produ-zidas a partir de células diplóides huma-nas, células Vero ou células de embriões de galinha. Casos de raiva entre viajantes são raros, mas mordidas de cães e maca-cos são bem mais freqüentes do que pode-mos pensar. É essencial que os viajantes recebam orientação sobre o risco de trans-missão de raiva através do contato com animais domésticos ou selvagens. Crian-ças devem ser monitoradas e instruídas a reportarem qualquer contato com animais a seus pais ou responsáveis. O esquema completo pré-exposição (3 doses no pe-ríodo de 4 semanas) elimina a necessida-de de imunoglobulina (homóloga ou hete-róloga) após acidentes com animais. Qual-quer viajante que tenha alguma potencial exposição ao vírus da raiva necessita com-pletar seu esquema vacinal com mais du-as doses.

Febre tifóide - O risco de aquisição da febre tifóide é baixo e varia de acordo com o destino do viajante. É estimado entre 1 a 10 casos por 100.000 viajantes (14). A vaci-

na é indicada para aqueles que visitam áre-as mais pobres do continente Asiático, Afri-cano e América do Sul e Central e que cer-tamente farão uso de alimentos e água fo-ra das condições mais adequadas. A cres-cente resistência a antibióticos entre ce-pas da Salmonella enterica serovar Typhi, frequentemente descrita no sub-continente indiano, é uma forte razão para se indicar a vacina (15). Há duas vacinas disponíveis, a vacina oral, produzida a par-tir de bactérias atenuadas, feita em 3 do-ses e a vacina inativada, injetável, feita em

dose única. A eficácia de ambas é compa-rável, chegando a 70% (16).

A visita para orientações pré-viagem deve ser usada para também se orientar as vacinas de rotina. Aqui se inclui, tanto as vacinas infantis, quanto a vacinação do adulto. Destacam-se as vacinas para tétano e difteria, hepatite B e vacinas pa-ra pneumococo e influenza nos casos in-dicados. A vacina tríplice viral ganha des-taque nesse ano, devido surtos de ru-

OUTRAS VACINAS

A visita para orientações pré-viagem deve ser usada para também se orientar as vacinas de rotina. Aqui se inclui, tanto as vacinas infantis, quanto a vacinação do adulto. Destacam-se as vacinas para tétano e difteria, hepatite B e vacinas para

pneumococo e influenza nos casos indicados. A vacina tríplice viral ganha destaque nesse ano, devido a surtos de rubéola

descritos em vários estados brasileiros.

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béola descritos em vários estados brasi-leiros, predominando no estado do Rio de Janeiro (17). Indivíduos do sexo mas-culino entre 20 e 29 anos são os mais afe-tados. No final de 2006 um surto de sa-rampo foi descrito no estado da Bahia (18). De acordo com as tipagens labora-toriais, é muito provável que a origem do surto tenha ocorrido a partir de viajantes internacionais infectados.

Além da hepatite A, cólera, febre tifói-de e poliomielite, outras doenças trans-missíveis por via fecal-oral não podem ser protegidas através de vacinas. A diar-réia é o problema de saúde mais fre-qüente enfrentado pelo viajante, princi-palmente quando ele se desloca para re-giões menos desenvolvidas. Os índices de diarréia entre viajantes que permane-cem mais de 2 semanas em países não in-dustrializados pode chegar a 60% (20). Conceitualmente, é caracterizada por 3 ou mais episódios de fezes amolecidas num período de 24 horas, acompanhado de algum dos sintomas: febre, náusea, fe-bre, vômitos ou cólicas abdominais. As principais causas de diarréia são bacté-rias enteropatogênicas como: Escheri-chia coli enterotoxigênica (ETEC), E. coli enteroagregativa, espécies de Salmo-nella, Campylobacter e Shigella. So-mente ETEC é responsável por até 30% dos isolados(20). Vibriões, espécies de Aeromonas e Plesiomonas são etiologi-as bacterianas menos freqüentes. Cau-sas virais também podem estar relacio-nadas e surtos de Norovirus são descri-tos especialmente em cruzeiros maríti-mos. Causas parasitárias são descritas principalmente em viajantes que perma-necem períodos prolongados e os proto-zoários entéricos mais freqüentes são Gi-ardia lamblia, Cryptosporidium hominis, Cyclospora cayetanensis e Etamoeba histolytica.

A ingestão de água não tratada está relacionada à aquisição de alguns ente-ropatógenos, principalmente vírus e pa-rasitas. Porém, é a ingestão de alimen-tos contaminados, a principal forma de contaminação. Práticas inadequadas no

PREVENÇÃO DE DOENÇAS

TRANSMITIDAS POR ÁGUA E

ALIMENTOS

manuseio dos alimentos são, em geral, a causa principal de contaminação, o que gera dificuldades para o viajante em con-trolar a segurança dos alimentos ou lí-quidos que vai ingerir. Embora o aconse-lhamento sobre formas seguras de sele-cionar alimentos ou bebidas durante via-gens apresentem falhas freqüentes (21), ainda é muito importante orientar o via-jante em como prevenir doenças diarrêi-cas. Medidas bastante óbvias, mas mui-tas vezes ignoradas, devem ser segui-das pelos viajantes como, ingerir alimen-tos que tenham passado por altas tem-peraturas durante seu preparo e sejam in-geridos prontamente. Evitar frutas previ-amente descascadas e alimentos crus e expostos em buffets também são consi-deradas práticas seguras durante a via-gem. Além disso, todo o cuidado com in-gestão de água, derivados de leite e su-cos de frutas deve ser tomado. Essas me-didas, embora nem sempre infalíveis, po-dem reduzir a aquisição de doenças enté-ricas mais graves como febre tifóide e in-fecções parasitárias.

Algumas drogas foram utilizadas no passado para a prevenção de diarréia, porém essa prática tem caído em desuso devido a grande eficácia de tratamentos auto-ministrados em produzirem melho-ra dos sintomas. Uma vez que a maioria das diarréias são auto-limitadas, o trata-mento deve constar de cuidados com re-posição hídrica e uso de sintomáticos. Antibióticos podem ser usados em algu-mas situações levando-se em conside-ração os agentes etiológicos mais prová-veis. Nessa análise tanto o quadro clíni-co quanto dados epidemiológicos ajuda-rão na escolha empírica mais adequada do antimicrobiano.

A malária é a principal causa infeccio-sa de morte entre os viajantes, além de ser a causa mais freqüente de febre no re-torno (22). Levando-se em conta que vári-as medidas reduzem drasticamente o ris-co de doença, casos de malária grave e até mortes poderiam ser evitados após orientações adequadas na consulta pré-viagem.

PREVENÇÃO DE DOENÇAS

TRANSMITIDAS POR PICADAS DE

INSETOS

Não é fácil estimar o risco de aquisi-ção de malária para o viajante, pois de-pende da área geográfica a ser visitada, altitude, do tipo de acomodação, das ati-vidades a serem realizadas, da estação do ano e duração da viagem. Entretanto, todos os indivíduos que viajam para uma área endêmica estão sob risco potencial e devem ser orientados. De acordo com dados da SUCEN e Centro de Vigilância Epidemiológica do Estado de São Paulo, foram notificados 23181 casos de malá-ria importada entre os anos de entre 1983 e 2006(23). Esses dados refletem a importância da doença entre os viajan-tes também no nosso meio e represen-tam 90,03% dos casos de malária regis-trados em todo o estado.

Orientações referentes à prevenção de picada de insetos devem ser ressalta-das durante a consulta pré-viagem, vi-sando a proteção contra picada dos ano-felinos. Essas orientações incluem horá-rio de maior atividade dos mosquitos, uso de roupas apropriadas, uso de telas de proteção em janelas e mosquiteiros impregnados com inseticidas. O uso de repelentes à base de DEET em concen-trações adequadas (20 a 50%) ou picari-dina devem ser estimulados como medi-da de proteção (24). Embora pouco di-fundido no Brasil e ainda sujeito a discus-sões sobre suas indicações em nosso meio, o uso da quimioprofilaxia contra malária deve ser considerado em algu-mas situações. Para a decisão sobre a melhor escolha, devem-se ler levados em conta o risco de aquisição de malária em determinada área geográfica, bem como o perfil de sensibilidade do Plas-modium falciparum, o acesso a diagnós-tico e tratamento adequados, condi-ções prévias de saúde de cada viajante, contra-indicações formais para cada uma das drogas anti-maláricas e, final-mente, a disponibilidade de cada uma dessas drogas.

Drogas como cloroquina, mefloqui-na, doxiciclina, atovaquone-proguanil e doxicilina têm sido recomendadas em vá-rios “guidelines” internacionais (10). Em se tratando de decisão complexa devido aos itens acima citados, não existem re-comendações padrão para todas as situ-ações e cada caso deve ser cuidadosa-

09

mente analisado. A escolha de fazer ou não quimioprofilaxia, deve ser discutida com o viajante, bem como as opções de drogas disponíveis em cada local. É im-portante lembrar que não há nenhuma medida que seja 100% eficaz na preven-ção de malária e além de todas as medi-das de prevenção propostas, é essencial que o viajante seja orientado a procurar assistência médica imediata caso apre-sente febre durante a viagem ou após re-tornar de área endêmica de malária.

Além de malária, as medidas de prote-ção individual também podem reduzir o ris-co de outras doenças transmitidas por ve-tores, como dengue, leishmaniose, arbovi-roses, encefalite japonesa, etc.

Devido à grande abrangência do te-ma, deixaremos de tratar de temas como questões relacionadas ao ambiente (jet lag, cinetose, doença descompressiva), doença das grandes altitudes, doenças sexualmente transmissíveis, questões psicológicas relacionadas às viagens, cuidados específicos com expatriados e refugiados e outros temas.

Entretanto, é interessante notar que mesmo em países desenvolvidos, entre 35 a 50% dos viajantes procuram algum tipo de orientação e somente 10 a 20% deles procuram orientação especializa-da. No Canadá, estudos mostram que 68% dos viajantes que se destinam a lo-cais de maior risco procuram algum tipo de aconselhamento (19). A orientação para o viajante deve ser considerada res-ponsabilidade de três pilares fundamen-tais. Os profissionais médicos incluindo os clínicos, serviços de saúde e gestores públicos de saúde, os próprios viajantes que devem procurar ativamente o máxi-mo de informação sobre o risco à saúde durante as viagens e também os profissi-onais do turismo que devem facilitar a in-formação aos seus clientes.

O interesse crescente na área, tantos por profissionais médicos, como pela po-pulação em geral, mostra que o tema de-verá se tornar cada vez mais explorado num futuro próximo e os viajantes brasi-leiros poderão dispor de serviços capa-citados para esse atendimento em vári-as partes do país.

CONSIDERAÇÕES FINAIS

ALGUNS SITES DE INTERESSE NA ÁREA DE MEDICINA DE VIAGEM

www.istm.org

www.paho.org

www.who.int/ith

www.astmh.org

www.anvisa.gov.br

www.phac.aspc.gc.ca/tmp-pmv/prof_e.html

www.nathnac.org

www.who.int/csr/don/en/

www.cives.ufrj.br

www.emilioribas.sp.gov.br/viajante.php

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The International Society of Travel Medicine

The Pan American Health Organization

The World Health Organization

The American Society of Tropical Medicine and Hygiene

Agência Nacional de Vigilância Sanitária

Health Canada Travel Medicine Program Information for Professsionals

National Travel Medicine Network and Centre (Reino Unido)

WHO Disease Outbreak News

Centro de Informação em Saúde para Viajantes - CIVES

Núcleo de Medicina do Viajante Instituto de Infectologia Emilio Ribas

REFERÊNCIAS

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http://www.cve.saude.sp.gov.br/htm/resp/if_sara1812

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and picardin against mosquitoes in Northern Territory,

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1 2

10

Ciência in Foco

1. INTRODUÇÃO A nanotecnologia tem como foco o de-

senvolvimento e a utilização de materiais, dispositivos e sistemas através do con-trole da matéria na escala nanométrica (Jain, 2003). Nesta escala, a unidade de medida é o nanômetro (nm), ou seja, o me-tro dividido por um bilhão de vezes. Para exemplificar, a distância entre as fitas de DNA na dupla hélice é de cerca de 2nm en-quanto um glóbulo vermelho tem um diâ-metro de 2,5µm. A aplicação do conheci-mento e materiais desenvolvidos por esta ciência na área da saúde, que envolve desde o diagnóstico ao tratamento de do-enças, é chamada de nanomedicina (Mog-hini et al., 2005).

O sucesso da sua utilização em nano-medicina depende de fatores como o ta-manho e o tipo de material usado na pre-paração de um nanosistema para o carre-amento de fármacos. Partículas menores do que 100nm são classificadas como “na-nopartículas” e as que estão entre 100 e 1000 nm de “micropartículas” (Whitesi-des, 2003). As nanopartículas podem pe-netrar com facilidade no interior das célu-

NANOMEDICINA

1. Maria Sueli Soares Felipe

2. André Corrêa Amaral

Laboratório de Biologia Molecular, Departamento de Biologia Celular, Universidade de Brasília, Brasília, DF.

Laboratório de Biologia Molecular, Departamento de Biologia Celular, Universidade de Brasília, Brasília, DF.Programa de Pós-graduação em Ciências Genômicas e Biotecnologia, Universidade Católica de Brasília, Brasília, DF.

E-mail: msueli@unb.br ou msueliunb@gmail.com

Importantes inovações para o tratamento de doenças fúngicas.

las, aumentam a solubilidade de fárma-cos pouco solúveis em meio fisiológico e também se fixam melhor nas mucosas. Já as micropartículas apresentam a vanta-gem de poderem agregar uma quantida-de de fármaco maior, promovendo a sua liberação lenta, gradual e controlada à me-dida que elas são degradadas, bem como ser vetorizadas para locais específicos de ação do agente terapêutico (Muller & Keck, 2004).

Além do tamanho, o material utilizado na preparação de um nanosistema permi-tirá definir o seu comportamento em uma aplicação biológica. Por exemplo, lipos-somas contendo polietilenoglicol (PEG) em sua superfície são fagocitados tardia-mente pelos macrófagos, promovendo deste modo, um aumento no tempo de cir-culação sistêmica do fármaco que eles ve-nham a carrear (Etten et al., 1995). Por se tratarem de sistemas versáteis, os quais permitem a incorporação de diferentes moléculas, podem ser agregadas subs-tâncias que possam promover um direci-onamento específico para o local de trata-mento (Olivier, 2005).

Os impactos positivos da nanomedici-na para a sociedade vão desde a melho-ria da qualidade de vida dos pacientes por meio da redução dos efeitos tóxicos nas terapias atuais até a redução de custos para os centros de saúde pública (White-sides, 2003). Uma das principais aplica-ções da nanobiotecnologia na área da sa-úde é o desenvolvimento de sistemas pa-ra a entrega de fármacos e já estão dispo-níveis para o uso clínico algumas prepa-rações nanoestruturadas para os fárma-cos tradicionais (Tabela 1). A incorpora-ção de fármacos convencionais em um na-nosistema modifica as suas característi-cas farmacocinéticas, tais como a taxa de absorção, a concentração plasmática e a sua distribuição no organismo (Moghimi et al., 2005).

Dos sistemas mais utilizados pela na-nomedicina merecem destaque os lipos-somas, nanoesferas e nanocápsulas poli-méricas, nanopartículas magnéticas, den-drímeros e nanotubos de carbono (Figura

2. TIPOS DE NANOPARTÍCULAS PARA

APLICAÇÕES EM NANOMEDICINA

11

Abraxane®

Abelcet®

AmBisome®

Amphotec®

Caelyx®

DaunoXome®

Rapamune®

Taxol®

Visudyne®

TABELA 1: EXEMPLOS DE MEDICAMENTOS DISPONÍVEIS EM FORMULAÇÕES NANOESTRUTURADAS.

Fonte - APV Drug Delivery Focus Group Newsletter, 1/2006.

NOME COMERCIAL APLICAÇÃOFÁRMACO NANOPREPARAÇÃO EMPRESA

paclitaxel

anfotericina B

anfotericina B

anfotericina B

doxorrubicina

daunorubicina

sirolimo

paclitaxel

verteporfina

Capa de albumina

Complexo lipídico

Lipossoma

Complexo lipídico

Lipossoma PEG

Lipossoma

Nanocristal

PLA

Lipossoma

Abraxis BioScience

Enzon

Gilead Sciences

Three Rivers Pharma

Schering Plough

Gilead Sciences

Wyeth Pharmaceuticals

Bristol-Meyers Squibb

QLT/Novartis

anticâncer

antifúngico

antifúngico

antifúngico

anticâncer

anticâncer

imunossupressor

anticâncer

degeneração macular

Figura 1: Principais tipos de nanopartículas para aplicações em nanomedicina: (a) lipossoma; (b) nanoesfera; (c) nanocápsula; (d) nanopartícula magnética;

(e) dendrímero; (f) nanotubo. Adaptado de Hillery et al. 2001 e Saltzman, 2001.

1). Cada um destes tipos de partículas apresenta particularidades próprias que serão detalhadas a seguir e que variam de acordo com suas propriedades físico-químicas, tamanho e morfologia, aspectos estes importantes na escolha do sistema de “delivery” de drogas.

Lipossomas Os lipossomas são formados por molé-

culas anfifílicas, como os fosfolipídios, que podem ser de origem sintética ou natural. Apresentam regiões hidrofílicas e hidrofó-bicas que, quando em contato com a água, formam estruturas muito semelhante às membranas biológicas (Zawada, 2004). Durante a preparação de um lipossoma, as propriedades tais como tamanho, núme-ro de camadas, revestimento e estabilida-de, podem ser manipuladas para carrear fármacos hidrofílicos ou hidrofóbicos (Voi-nea & Simionescu, 2002). Estas nanopar-tículas são rapidamente capturadas pelos macrófagos in vivo, o que gera a necessi-dade de adicionar grupos ligantes na su-perfície dos lipossomas para permitir pro-longar o período de circulação sistêmica (Etten et al., 1995). Além disto, esses li-possomas podem ser funcionalizados pa-ra serem direcionados e com isto levar o fármaco para locais específicos para o tra-tamento de doenças. Anticorpos ou outros ligantes como folato, transferrina, albumi-na anionizada e dextran são substâncias promissoras para serem usadas como li-gantes por apresentarem receptores que são super-expressos por células tumorais, podendo carrear fármacos diretamente pa-ra interagir na superfície destas células (Voinea & Simionescu, 2002).

Nanoesferas e nanocápsulasAs nanoesferas e as nanocápsulas

(Figura 2) são partículas poliméricas co-loidais apropriadas para transportar fár-macos, peptídeos, antígenos e vacinas de DNA. São também biodegradáveis e biocompatíveis e diferem entre si quanto à composição e estrutura (Santos-Magalhães et al., 2000). As nanocápsu-las são sistemas vesiculares com uma cavidade oleosa recoberta por uma fina capa de polímero e o fármaco pode estar dentro desta cavidade (núcleo) ficando protegido da ação de enzimas, podendo carrear moléculas sensíveis a ação do meio fisiológico. As nanoesferas possu-em uma estrutura do tipo matricial na qual o fármaco pode estar adsorvido na sua superfície ou então incorporado na própria matriz. O fármaco incorporado nestas nanopartículas é liberado de for-

ma sustentada, lenta e gradual, enquanto a matriz sofre degradação (Couvreur et al., 2002; Schaffazick et al., 2006). Estas nano-partículas são formadas por polímeros bio-degradáveis, sendo o mais utilizado o po-li(láctico-co-glicólico) (PLGA), que é um co-polímero dos polímeros derivados do ácido láctico (PLA) e do ácido glicólico (PGA) (Figura 3).

A liberação do fármaco destas nano-partículas poliméricas ocorre quando o po-límero é degradado tanto por fatores mecâ-nicos (atrito) ou químicos (hidrólise). A pro-porção dos polímeros PLA e do PGA na composição química da nanopartícula per-mite controlar o tempo de degradação e com isto a cinética de liberação do fárma-co. Por exemplo, um nanosistema com-posto de PLA:PGA na proporção de 50:50 é degradado totalmente em apenas 6 dias, enquanto uma outra contendo PLA:PGA

12

Invólucropolimérico

Núcleooleoso ou aquoso

Matrizpolimérica

Fármaco

(a) (b)

Matrizpolimérica

Fármaco

Figura 2: Representação de nanocápsula (a) e de nanoesfera (b). Observar as diferentes possibilidades para carrear o fármaco nestes dois tipos de nanopartículas, podendo ser no núcleo ou na matriz polimérica. Adaptado de Saltzman, 2001.

ácidoláctico

ácidoglicólico

poli-láctico(PLA)

poli-glicólico(PGA)

(PLGA)

m

CH3

CH3

CH3 CH3

CH2 CH2

O

O

O

O

O

O

O

O

+ n

m n

O O

C CH O C CH O

O O

C O C O( ) ( )

Figura 3: Estruturas químicas dos dímeros cíclicos do ácido láctico, do ácido glicólico e dos poliésteres PLA e PGA formando o co-polímero PLGA. Adaptado de Commandeur et al., 2006.

de 90:10 a degradação pode demorar cer-ca de 6 meses (Saltzman, 2001).

Nanopartículas magnéticasAs nanopartículas magnéticas podem

ser preparadas a partir de ferrita de cobal-to, manganês e zinco, com maior freqüên-cia a magnetita e a maguemita por meio de procedimentos químicos ou físicos. De-pendendo dos ajustes feitos nos protoco-los de preparação destas nanopartículas, podem ser obtidos tamanhos que podem variar de 3 a 20nm (Lefebure et al., 1998). Os fluidos magnéticos são soluções coloi-dais em que as nanopartículas magnéti-cas ficam dispersas em meio fisiológico, e podem ser fortemente atraídas por um campo magnético (Lefebure et al., 1998; Pankhurst et al., 2003).

O tamanho médio de uma suspensão de nanopartículas magnéticas pode deter-minar o tipo de aplicação na área de nano-medicina, por exemplo, na técnica de mag-neto hipertermia, já utilizado atualmente na clínica para tratamento de câncer de pe-le. Uma monodispersão de nanopartícu-las, com baixa variação no tamanho, tende a se aglomerar para reduzir a energia su-

perficial das nanopartículas. Em aplica-ções in vivo, este tipo de suspensão é fago-citada mais facilmente pelos macrófagos (Zhang et al., 2004).

As nanopartículas magnéticas apre-sentam um grande potencial para aplica-ção em biomedicina. Podem ser usadas para aumentar o contraste de imagens por ressonância magnética, como carreado-res de fármacos, magnetohipertermia, se-paração celular e terapia por campo mag-nético (Zhang et al., 2004). Este material possui também a vantagem de, uma vez associado a um fármaco, ser direcionado através de um campo magnético externo para um órgão ou região específica do cor-po e permanecer próximo a este, liberando o medicamento de forma controlada. Essas nanopartículas podem também ser preparadas juntamente com lipossomas, formando os magnetolipossomas, que são sistemas coloidais contendo nanopartícu-las magnéticas (magnetita, por exemplo) encapsuladas em vesículas constituídas de bicamadas fosfolipídicas estáveis onde o fármaco pode ser acoplado no interior da vesícula, no interstício da bicamada fosfo-lipídica ou na superfície externa da mesma

(de Cuyper & Joniau, 1993).

DendrímerosOs dendrímeros representam um novo

tipo de material polimérico que tem gerado interesse devido às suas características estruturais: forma globular, bem definida e altamente ramificada, incluindo uma su-perfície que pode ser funcionalizada. Estas nanopartículas têm sido utilizadas como carreadores de fármacos e genes, bem como para o diagnóstico de doenças por ressonância magnética (Svenson & To-malia, 2005; Gupta et al., 2006). Os tipos de dendrímeros mais conhecidos são os preparados a partir de poli (amido-amina) (PAMAM) e os poli (propilenoimina). Cada dendrímero pode ser dividido em três zo-nas estruturais: um núcleo central, as ca-madas internas e os grupos periféricos. A sua classificação é dada a partir do núme-ro de camadas internas e representada pe-la letra G, de geração (Grinstaff et al., 2007). Quanto maior for o dendrímero, ma-is alto será o seu G. Por exemplo, um den-drímero PAMAM de geração quatro (G4) será composto por quatro unidades inter-nas de monômeros de amido-amina rami-ficadas a partir do núcleo central.

Essas nanopartículas possuem a capa-cidade de aumentar a solubilidade de subs-tâncias hidrofóbicas, podendo ser utiliza-das para carrear fármacos pouco solúveis em meio aquoso. Apesar de serem alta-mente ramificados apresentam uma baixa polidispersão, com tamanhos mais homo-gêneos, o que torna uma interessante ca-racterística para a sua aplicação em exa-mes por imagens (Grinstaff et al., 2007). Oferecem ainda, uma grande área entre as ramificações internas na qual podem ser agregados diferentes tipos de fárma-cos e serem funcionalizadas para a sua ve-torização in vivo (Svenson & Somália, 2005).

NanotubosOs nanotubos de carbono há muito

tempo são considerados como um dos ma-is promissores materiais da nanotecnolo-gia com aplicações em várias áreas e ago-ra também na área biotecnológica. Essas nanopartículas são capazes de atravessar facilmente as membranas celulares e le-var peptídeos, proteínas, ácidos nucléicos

13

e agentes terapêuticos para o interior da célula (Wu et al., 2005; Liu et al., 2006; Klumpp et al., 2006). Esse tipo de nano-partícula foi identificado na década de 80 quando eram estudadas as formas alotró-picas estáveis do carbono como o fulere-no, o diamante e o grafite (Yan et al., 2005).

Basicamente os nanotubos de carbo-no são formados de duas maneiras: (i) quando uma única folha de grafeno (estru-turas planas de carbono que constituem o grafite) é enrolada nela mesma formando um cilindro (SWNT, do inglês singles-walled nanotubes) ou (ii) múltiplas folhas de grafeno se enrolam de forma concêntri-ca formando um cilindro de várias cama-das (MWNT, do inglês multi-walled nano-tubes). Nas extremidades destes cilindros são acopladas estruturas que represen-tam a metade de uma molécula de fulere-no (Yan et al., 2005; Klumpp et al., 2006). São construídos para apresentarem des-de cerca de 5-6 nm até 20 cm. A adição de grupos funcionais nas paredes externas destas nanopartículas permite aumentar a sua solubilidade em meio fisiológico (Bian-co et al., 2005; Liu et al., 2006).

A busca de novas formulações de fár-macos é uma constante na indústria far-macêutica, pois o sucesso comercial de um medicamento depende tanto da sua efi-cácia terapêutica quanto da sua via de ad-ministração, fator determinante para a ace-itação do paciente (Whitesides, 2003; Mul-ler & Keck, 2004). Um fármaco que apre-senta uma concentração mínima suficien-te para tratar uma determinada doença, de maneira segura, de fácil administração, de baixo efeito colateral é sempre alvo de de-senvolvimento tecnológico (Maesaki,

3. NANOPARTÍCULAS NO

TRATAMENTO DAS INFECÇÕES

FÚNGICAS

Abelcet®

Ambisome®

Amphotec®

NanoAnf*

TABELA 2: NANOFORMULAÇÕES PARA A ANFOTERICINA B (AS TRÊS PRIMEIRAS FORMULAÇÕES DA TABELA ESTÃO DISPONÍVEIS NO MERCADO NACIONAL E INTERNACIONAL).

Fonte - Kleinberg, 2006.*Desenvolvido por Amaral et al., 2007.

NOME COMERCIAL COMPOSIÇÃO

anfotericina B complexo lipídico (dimiristoilfosfatidilcolina e dimiristoilfosfatidilglicedrol) ABLC.

anfotericina B liposomal (fosfatidilcolina hidrogenada de soja, distearoil, fosfatidilglicerol e colesterol) L-Amb.

anfotericina B complexada com dispersão coloidal (sulfato colesteril) ABCD.

anfotericina B em blenda polimérica de PLGA e DMSA.

2002). Com o advento da nanobiotecnolo-gia algumas destas propriedades estão sendo alcançadas; formulações nanoes-truturadas para os fármacos convenciona-is estão sendo preparadas e aplicadas com sucesso no tratamento de doenças co-mo as infecções fúngicas.

O aumento das infecções fúngicas, principalmente candidíase e aspergilose, é um problema mundial agravado princi-palmente pelo desenvolvimento de meca-nismos de resistência aos medicamentos atualmente disponíveis. A imunodepres-são causada em pacientes submetidos a transplantes, ao tratamento quimioterápi-co e pacientes com AIDS têm contribuído para agravar este problema, pois para al-cançar o sucesso terapêutico contra estas infecções, torna-se necessário a adminis-tração de doses cada vez mais elevadas do fármaco (Carrillo-Muñoz et al., 2006).

Dos fármacos disponíveis atualmente para o tratamento das doenças fúngicas, os mais utilizados são os azóis (itracona-zol, fluconazol e cetoconazol) e os polie-nos (caspofungina e anfotericina B) (Car-rillo-Muñoz et al., 2006). O desenvolvi-mento de novos azóis chama atenção em particular devido ao seu amplo espectro de ação e à menor toxicidade aos pacien-tes (Park et al., 2007), porém têm sido rela-tados diversos episódios de resistência (Cesaro et al., 2007). Os polienos, embora não apresentem relatos de resistência, ca-usam sérios efeitos colaterais ao paciente. Nesta classe de antifúngicos, merece des-taque a anfotericina B, que é o medica-mento de escolha para os casos mais gra-ves das infecções fúngicas (Carrillo-Muñoz et al., 2006).

A anfotericina B, conhecido desde a dé-cada de 50 como um excelente antifúngi-co, é um exemplo de sucesso alcançado pela nanoestruturação de fármacos (Walsh et al., 1999; Du Pont, 2002). Este

fármaco se liga ao ergosterol presente nas membranas fúngicas formando poros que aumentam a permeabilidade de pequenos cátions e promovem uma perda do potás-sio intracelular, culminando na morte do mi-crorganismo. Apesar da sua atividade con-tra diferentes fungos patogênicos huma-nos, ele apresenta graves efeitos tóxicos como febre, náuseas e nefrotoxicidade (Atkinson & Bennett, 1978; Baginski et al., 1997).

Formulações nanoestruturadas para este antifúngico (Tabela 2) diminuem os efeitos colaterais indesejáveis, principal-mente nefrotoxicidade, e podem ser utili-zadas como terapia de primeira linha em pacientes que apresentam as funções re-nais comprometidas (Bowden et al., 2002; Walsh et al., 2004; Alexander e Wingard, 2006). Apesar das vantagens obtidas por estas nanoformulações elas ainda não es-tão disponíveis para grande parcela dos pacientes devido aos elevados custos (Ta-bela 3). Por se tratarem de formulações na-noestruturadas desenvolvidas por labora-tórios de P&D do exterior, amparados pe-las suas respectivas patentes, torna-se re-levante o desenvolvimento de nanoestru-turações para este fármaco no País. Obje-tivando diminuir o valor elevado das nano-formulações contendo anfotericina B, nos-so grupo desenvolveu uma formulação po-limérica para este fármaco, a qual gerou uma patente já depositada no INPI - PI 0700446-0 (Amaral et al., 2007).

Esta formulação, denominada Na-noAnf, foi planejada para promover a veto-rização da anfotericina B para os pulmões para ser liberada de modo sustentado, len-to e gradual. Para isto, este fármaco foi in-corporado em uma blenda polimérica cons-tituída pelo copolímero PLGA e pelo acido dimercaptosuccínico (DMSA), formando partículas poliméricas dispersas em uma suspensão fisiológica. Esta formulação foi

14

Fungizon®

Abelcet®

Amphotec®

Ambisome®

TABELA 3: CUSTO APROXIMADO (EM US$) DAS DIFERENTES FORMULAÇÕES PARA A ANFOTERICINA B USADAS NO TRATAMENTO DAS INFECÇÕES FÚNGICAS INVASIVAS. VALORES REFERENTES EM 2006.

Dados obtidos no site www.doctorfungus.org.

FORMULAÇÃO CUSTO MÉDIO DO PRODUTO DOSES TÍPICASCUSTO DIÁRIO ESTIMADO

PARA UM PACIENTE DE 70KG

$ 12,00 por 50mg

$ 135,00 por 50mg

$ 93,00 por 50mg

$ 188,00 por 50mg

1 mg/kg/dia

5 mg/kg/dia

4 mg/kg/dia

3 mg/kg/dia

$ 17,00

$ 805,00

$ 448,00

$ 790,00

funcionalizada com o DMSA, o qual apre-senta tropismo preferencial para os pul-mões quando injetado em camundongos (Chaves et al., 2005; Garcia et al., 2005). Além disto, foram aproveitadas as proprie-dades do PLGA na proporção de 50:50 pa-ra que a droga, em quantidade suficiente para três doses em um única aplicação, fosse liberada de forma lenta e gradual. A eficácia terapêutica de NanoAnf foi avalia-da no modelo experimental em camun-dongos da Paracoccidioidomicose na for-ma crônica, tendo em vista que esta forma da micose compromete principalmente os pulmões.

A Paracoccidioidomicose (PCM) é um grave problema de saúde na América Lati-na onde estima-se que cerca de 10 milhões

de indivíduos estejam infectados pelo seu agente etiológico, o fungo dimórfico pato-gênico humano Paracoccidioides brasilien-sis; sendo que cerca de 2% poderão de-senvolver a forma aguda ou crônica da PCM (Brummer et al., 1993; de Camargo & de Franco, 2000). A forma fatal aguda é ca-racterizada por uma infecção sistêmica en-quanto a crônica apresenta o pulmão como principal órgão infectado e é caracterizada por uma resposta inflamatória granuloma-tosa (de Camargo & de Franco, 2000).

A eficácia terapêutica de NanoAnf foi ®comparada com o Fungizon (anfotericina

B desoxicolato de sódio), a qual é adminis-trada diariamente. NanoAnf manteve a ca-pacidade do fármaco de ser eficaz contra a infecção, mas com a grande vantagem de

ser aplicado em intervalos de 3 dias. Os ca-mundongos tratados com NanoAnf

®(120µg/100µL/cada três dias) e Fungizon (40µg/100µL/diária) apresentaram uma re-dução drástica no número de células viáve-is do fungo nos ensaios de recuperação de carga fúngica (CFU) presente nos pulmões. Os efeitos colaterais indesejáveis causa-dos pela anfotericina B, como perda de pe-so e características da pelagem, foram dras-ticamente reduzidos nos animais tratados com NanoAnf. A perda de peso corporal, que é conseqüência da falta de apetite cau-sada por este fármaco (Atkinson & Bennett, 1978; Baginski et al., 1997), não foi obser-vada durante os 30 primeiros dias de trata-mento no grupo tratado com NanoAnf. Por outro lado, os grupos infectados não trata-

®dos e o tratado com Fungizon sofreram uma considerável perda de peso corporal (dados não mostrados).

Outra observação significante foi quan-to à alteração na aparência física dos ca-mundongos, que é usada para investigar as alterações da saúde geral dos animais ao serem submetidos a testes de um novo me-dicamento (OECD, 2002). A observação deste parâmetro nos camundongos (Figura 4) revelou que os animais do grupo Na-noAnf não sofreram alterações significati-vas na aparência física em comparação aos animais do grupo não infectado (con-trole normal). Entretanto, tanto os animais do grupo PBS (infectado e não tratado)

®quanto os tratados com Fungizon apre-sentaram piloereção e hipotricose (Figura 4), características que são observadas em conseqüência de estresse e alimentação não-equilibrada em função da perda de ape-tite que deve ter ocorrido (OECD, 2002).

A formulação NanoAnf mostrou ser uma formulação inovadora, capaz de reduzir o número de aplicações necessárias da dro-ga anfotericina B, sem afetar a sua eficácia farmacológica. A metodologia utilizada para

Controle PBS

Fungizon ® NanoAnf

Figura 4: Aparência física dos animais infectados com o fungo Paracoccidioides brasiliensis após diferentes tratamentos. Controle: animal sadio; PBS: animal infectado sem tratamento com quimioterápico; Fungizon®, animal infectado e tratado com anfotericina B desoxicolato de sódio; NanoAnf: animal infectado tratado com anfotericina B nanoestruturada em blenda polimérica de PLGA. Amaral et al., 2007.

15

preparar a NanoAnf pode ser empregada no desenvolvimento de novas formulações para outros fármacos disponíveis para o uso clínico ou então para o “delivery” de mo-léculas bioativas.

É incontestável que a nanotecnologia está revolucionando a medicina convencio-nal, trazendo benefícios que podem ser usa-dos desde o diagnóstico até o tratamento de doenças. A nanoestruturação de fárma-cos foi um dos mais importantes avanços al-cançados, pois permitiu reduzir os efeitos colaterais dos agentes terapêuticos con-vencionais, melhorando a qualidade de vi-da dos pacientes. Trata-se de uma inova-ção incremental, que é de extrema relevân-cia para a área de nanobiotecnologia.

Embora diversos medicamentos nano-estruturados já estejam liberados para o uso clínico, o acesso a eles ainda não é viá-vel para a maioria da população, principal-mente nos países pobres. Por outro lado, o alto custo das nanoformulações, já disponí-veis para uso clínico, pode ser compensa-do por uma drástica diminuição dos gastos com hospitalização, necessários para o mo-nitoramento do paciente enquanto recebe a formulação convencional deste fármaco. O desenvolvimento tecnológico de formula-ções nanoestruturadas em nosso País, simi-lares àquelas existentes no mercado, irá certamente trazer como conseqüência um menor custo de produção e comercializa-ção, o que contribuirá para facilitar o acesso a estes novos produtos farmacêuticos.

Com o grande avanço e vantagens al-cançadas por este novo sistema de libera-ção de fármacos é necessária uma ade-quação dos marcos regulatórios de forma a permitir maior rapidez na liberação para o uso clínico destas drogas (Hoet et al., 2004). Além disto, investimentos mais con-sistentes e parcerias entre empresas priva-das e Universidades poderão acelerar e fa-cilitar o desenvolvimento de formulações para novas aplicações na área de Nanome-dicina.

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4. O FUTURO DA NANOMEDICINA

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16

Homenagem in Foco

PESQUISAS

TÍTULOS

- Genética e melhoramento de fungos

filamentosos.

- Controle biológico de insetos por mi-

crorganismos.

- Microrganismos endofíticos.

- Melhoramento genético de microrga-

nismos de interesse agro-industrial.

- Engenheiro Agrônomo - Escola Supe-

rior de Agricultura "Luiz de Queiroz"

da Universidade de São Paulo,

ESALQ/USP - 1960

- Doutor (Agronomia) - USP -1962

- PhD (Genética) - Universidade de

Sheffield, Grã-Bretanha - 1971

- Livre-docente (Genética) - USP -

1966

- Professor titular contratado - Univer-

sidade Estadual de Campinas,

UNICAMP - 1973 a 1978

- Professor associado (Genética) -

USP - 1974

- Professor titular contratado - Universi-

dade de Brasília, UnB - 1980 a 1983

JOÃO LÚCIO DEAZEVEDO

João Lúcio de AzevedoCiências Agrárias

jazevedo@esalq.usp.br

- Professor titular (Genética)-USP-

1984

- Pós-doutor - Universidade de Man-

chester - 1988

- Professor titular - Universidade de

Goiás - 1995 a 1997

- Professor coordenador - Núcleo Inte-

grado de Biotecnologia da Universi-

dade de Mogi das Cruzes - desde

1998 a 2006

- Diretor Científico da Fundação de

Amparo ao Ensino e Pesquisa da Uni-

versidade de Mogi das Cruzes

(FAEP/UMC) - desde 2004

- Coordenador da área de Microbiolo-

gia do Centro de Biotecnologia da

Amazônia - desde 2004

Após sua graduação foi contratado

como professor assistente da Escola

Superior de Agricultura "Luiz de Quei-

roz" da Universidade de São Paulo

(ESALQ/USP), doutorando-se em

1962. Realizou um segundo doutora-

do na Grã-Bretanha de 1969 a 1971,

HISTÓRICO

obtendo seu PhD na área de fungos fi-

lamentosos. Na volta ao Brasil, procu-

rou difundir a genética de microrganis-

mos por meio da formação de recursos

humanos, organização de reuniões ci-

entíficas, cursos e publicações. Criou

em 1973, as reuniões de Genética de

Microrganismos tendo sido já realiza-

das 25 delas e, em 1983, os Cursos de

Fundamentos de Biotecnologia atual-amente em sua 15 versão. Criou em

1984 as Reuniões Anuais sobre Temas

de Genética e Melhoramento na

ESALQ/USP. Suas pesquisas iniciais

foram relacionadas à elucidação dos

mecanismos de instabilidade em fun-

gos descrevendo um processo de esta-

bilização de híbridos que foi utilizado

na produção de antibióticos e de ácido

cítrico. Constatou pela primeira vez

em 1970, a existência de possíveis

transposons em fungos. Trabalhando

em aspectos genéticos de fungos que

controlam insetos, descreveu pela pri-

meira vez os processos de parassexu-

alidade em Metarhizium (1980) e Beau-

veria (1991), tendo descrito uma nova

17

alternativa sexual em fungos, denomi-

nada de parameiose. Atuou no melho-

ramento genético de fungos utilizados

no controle biológico tendo várias li-

nhagens usadas no controle de inse-

tos-pragas da agricultura. Trabalhan-

do com microrganismos endofíticos de

plantas tropicais a partir de 1993, obte-

ve o controle de pragas e patógenos

de importância na agricultura. Duas pa-

tentes foram desenvolvidas resultan-

tes destes trabalhos. Participa como

docente e orientador em vários cursos

de pós-graduação no Brasil e foi res-

ponsável pela orientação de 95 mes-

tres e 65 doutores. Alem da USP, foi

também docente e professor titular de

outras instituições e responsável pela

organização de grupos de pesquisa

em Genética de Microrganismos e áre-

as correlatas nas Universidades de

Campinas, Brasília, Goiás, Caxias do

Sul e Mogi das Cruzes. Publicou apro-

ximadamente 150 trabalhos científi-

cos além de livros, manuais e traba-

lhos de divulgação científica. Foi dire-

tor do Instituto de Genética de Piraci-

caba, USP de 1984 a 1990. Diretor da

ESALQ/USP de 1991 a 1995. Foi coor-

denador do Núcleo Integrado de Bio-

tecnologia da Universidade de Mogi

das Cruzes e é coordenador da área

de Microbiologia do Centro de Biotec-

nologia da Amazônia em Manaus. Foi

presidente da Sociedade Brasileira de

Genética (SBG) em duas gestões, se-

cretário e conselheiro da Sociedade

Brasileira para o Progresso da Ciência

(SBPC) durante várias gestões, vice-

presidente da Academia de Ciências

do Estado de São Paulo (ACIESP) e é

membro da Academia Brasileira de

Ciências (ABC). Participou de diver-

sas comissões e comitês em órgãos fe-

derais e estaduais relacionados com a

formação de recursos humanos e fo-

mento a pesquisa nas áreas de Gené-

tica, Microbiologia e Biotecnologia.

Durante o XXIV Congresso Brasile-

iro de Microbiologia, o Prof. Dr. João

Lúcio de Azevedo foi homenageado pe-

la Sociedade Brasileira de Microbiolo-

gia. A homenagem se deu pela sua con-

tribuição à Microbiologia do país, tanto

pelos conhecimentos gerados através

de suas pesquisas, principalmente na

área de genética microbiana como pe-

la grande capacidade formadora de re-

cursos humanos, foi responsável pela

orientação de 95 mestres e 65 douto-

res.

A Sociedade Brasileira de Microbi-

ologia agradece o professor João Lú-

cio pelos ensinamentos e pela sua de-

dicação à ciência.

Abaixo, descrevemos um pouco de

suas realizações.

Condecorações

- Comendador da Ordem Nacional do

Mérito Científico - Presidente da Re-

pública do Brasil -1998

- Medalha do Mérito Científico e Tec-

nológico - Governo do Estado de

São Paulo - 2001

- Grã-Cruz da Ordem Nacional do Mé-

rito Científico - Presidente da Repú-

blica do Brasil - 2005

Prêmios

- Prêmio Schering de Microbiologia -

Sociedade Brasileira de Microbiolo-

gia - Set/1979

- Cavaleiro da Ordem do Cálice - Fun-

dação Chateau Lacave - Jan/1984

- Prêmio Engenheiro Agrônomo do

Ano - Associação dos Engenheiros

Agrônomos do Estado de São Paulo

- Dez/1991

PRÊMIOS

- Prêmio Frederico de Menezes Veiga

- EMBRAPA - Abr/1996

- Prêmio SCOPUS - CAPES e

ELSEVIER (maior número de cita-

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tion Research, vol. 544, p. 223-233.

PUBLICAÇÕES SELECIONADAS

18

Consensos

Introdução:O Consenso em Detecção de Resis-

tência Bacteriana aos Antimicrobianos da Sociedade Brasileira de Microbiologia é o primeiro passo para que tenhamos um do-cumento adequado à realidade brasileira, aberto para a análise e comentários de to-dos os usuários, e acesso gratuito subsidi-ado pela SBM. O objetivo do documento não é substituir aqueles do Clinical and La-boratory Standards Institute (CLSI), mas sim fornecer diretrizes aos laboratórios de Microbiologia Clínica de modo que pos-sam selecionar as diferentes alternativas metodológicas para avaliar a susceptibili-dade aos antimicrobianos corretamente. O CLSI, apesar de globalmente utilizado, atende prioritariamente as necessidades americanas. Um dos exemplos é a detec-ção de beta-lactamases de espectro es-tendido (ESBL) em Enterobacteriaceae. Mais de vinte anos após a primeira descri-ção não há diretrizes para sua detecção em espécies distintas de Escherichia coli, Klebsiella pneumoniae, K. oxytoca e Pro-teus mirabilis, apesar do grande número de publicações descrevendo sua ocorrên-cia em todo o mundo, incluindo o Brasil. Quanto à aplicabilidade prática de algu-mas metodologias, o teste confirmatório

CONSENSO EM DETECÇÃO DE RESISTÊNCIA BACTERIANA AOS ANTIMICROBIANOS EM BACILOS GRAM-NEGATIVOS

Jorge Luiz Mello SampaioCoordenador da Área de

Infecções Hospitalares da Sociedade Brasileira de Microbiologia

Médico Líder Microbiologia - Fleury Medicina e Saúde

para ESBL preconizado pelo CLSI indica a preparação diária de discos de cefalospo-rinas de terceira geração contendo clavu-lanato de potássio e a estocagem da solu-ção a -70ºC ou seu preparo diário. Traba-lhoso e pouco produtivo. Equipamentos ca-pazes de manter temperaturas iguais ou in-feriores a -70ºC, assim como o clavulanato de potássio para preparo da solução, não estão disponíveis na maioria absoluta dos laboratórios de Microbiologia Clínica. O teste amplamente aplicado para a detec-ção de ESBL em todas as enterobactérias, na maioria dos laboratórios brasileiros, é o da disco-aproximação. Outro exemplo é a ausência de critérios interpretativos para tigeciclina, contrastando com a sua apro-vação para uso clínico, pela Agência Naci-onal de Vigilância Sanitária (ANVISA). Este e outros temas de grande impacto na rotina do laboratório clínico são abordados neste texto.

Este texto é um resumo do Consenso em Detecção de Resistência Bacteriana aos Antimicrobianos da SBM. Para a con-fecção do documento foram convidados al-guns dos muitos profissionais brasileiros reconhecidamente atuantes na área de de-tecção de resistência aos antimicrobianos: Afonso Luis Barth, Agnes Figueiredo, Ana

Gales, Ana Lucia Darini, Cássia Zoccoli, Carlos Levy, Cícero Dias, Elizabeth Mar-ques, Kátia Santos, Libera Maria Dalla Costa, Lúcia Martins Teixeira, Marinês Mar-tino e Pedro D´Azevedo. Para revisão dos aspectos clínicos foram convidados: Anto-nio Carlos Nicodemo e Silvia Figueiredo Costa.

O Consenso da SBM foi escrito para profissionais que atuam em laboratórios clínicos. Aborda, para cada grupo bacteri-ano, os métodos de difusão em ágar (Kirby-Bauer e Etest), microdiluição em cal-do, testes suplementares, a exemplo da detecção de PBP2a, testes moleculares aplicáveis à rotina de microbiologia clínica, controle e garantia da qualidade, e auto-mação. As recomendações, assim como as evidências científicas que as suportam, foram classificadas conforme os seguintes critérios propostos pela Infectious Disea-ses Society of America:

A. Boa evidência para apoiar o uso da recomendação;

B. Evidência moderada para apoiar o uso da recomendação;

C. Evidência pobre para apoiar a reco-mendação;

Importância da Recomendação

19

Qualidade da Evidência

Aspectos metodológicos, Controle e Garantia da Qualidade.

I. Evidência baseada em um mínimo de quatro publicações indexadas concordantes e de grupos diferen-tes, ou estudo controlado propria-mente randomizado;

II. Evidência baseada em um mínimo de duas publicações indexadas concordantes e de grupos diferen-tes, ou pelo menos um estudo clíni-co bem desenhado, sem randomi-zação, estudos analíticos coorte ou caso-controle multicêntricos de vári-as séries temporais;

III. Evidência baseada na opinião de especialistas, na experiência clíni-ca, estudos descritivos ou relatos de comitês de especialistas.

Neste manuscrito enfocaremos o méto-do da difusão do disco originalmente des-crito por Bauer e colaboradores (3), com as modificações propostas pelo CLSI.

O meio a ser utilizado para o teste da difusão do disco é o ágar Mueller-Hinton sem adição de sangue para tes- tar Enterobacteriaceae, Pseudomonas aeruginosa, Acinetobacter spp., complexo Burkholderia cepacia, Stenotrophomonas maltophilia, Staphylococcus spp. e Enterococcus spp. Para os testes de Streptococcus spp. deve ser adicionado sangue de carneiro ao meio, em uma con-centração final de 5%. A suspensão bacte-riana deve ser preparada de crescimento recente (24 horas), em salina a 0,85% esté-ril, e sua turbidez deve ser equivalente ao padrão 0,5 da escala de McFarland. A sus-pensão deve ser semeada na superfície do ágar utilizando-se um swab e após eva-poração do excesso de umidade, devem ser aplicados não mais do que 12 discos em uma placa 15 x 150 mm ou 5 discos em uma placa 15 x 90 mm. As condições de in-cubação estão indicadas junto a cada tabe-la .

Ágar Mueller-Hinton. Os aspectos ma-is freqüentemente relacionados a resulta-dos discrepantes, e que devem ser moni-torados continuamente são: pH, espessu-ra e hidratação. Para os meios adquiridos prontos para o uso há necessidade de veri-ficação do pH apenas quando ocorrerem resultados de cepas de controle de quali-dade fora dos limites aceitáveis. Quando o

do documento M100-S15

meio for preparado no laboratório, há ne-cessidade de verificação do pH do produto final, ou seja, meio solidificado pronto para uso, em temperatura ambiente. Os eletro-dos mais adequados são os de superfície (combinados do tipo espeto) com referên-cia interna de Ag/AgCl e junção cerâmica. Alternativamente o meio solidificado pode ser macerado após preparo. Adicionar água ultrapura suficiente para permitir a imersão da extremidade do eletrodo e veri-ficação do pH. Uma outra opção é deixar uma pequena quantidade do ágar prepa-rado solidificar mantendo a extremidade do eletrodo imersa após a calibração do equipamento. Aferir o pH com o ágar em temperatura ambiente. O equipamento de-ve ter imprecisão igual ou inferior a 0,01. O pH do ágar Mueller-Hinton deve estar na fa-ixa de 7,2 a 7,4. Lotes com pH fora dessas especificações devem ser descartados.

A espessura do meio deve ser verifica-da a cada novo lote, preferencialmente uti-lizando-se a mesma placa selecionada pa-ra aferição do pH, para minimizar custos. Mantendo um estilete ou lâmina de bisturi em posição perpendicular à superfície do meio, cortar próximo ao diâmetro, de bor-da a borda. Remover o ágar da placa e afe-rir a espessura na parte central. Utilizar a mesma régua milimetrada empregada pa-ra aferição dos diâmetros dos halos de ini-bição. A espessura deve ser de 3 a 4 mm (AI). Lotes com espessura fora dessas es-pecificações não podem ser utilizados pa-ra antibiograma, mas podem ser utilizados para reisolamento na rotina de microbiolo-gia, após identificação com etiquetas, de modo a impedir o uso equivocado. A aferi-ção da espessura na periferia do meio po-de levar a conclusões errôneas, pois líqui-dos quando dispensados em cilindros for-mam meniscos (Figura 1).

As placas devem ser acondicionadas

Figura 1: Ágar Mueller Hinton com sangue de carneiro a 5%.Notar maior espessura na periferia do ágar.

sob refrigeração (2 a 8ºC) em sacos plásti-cos fechados, de modo a impedir a desi-dratação, evidenciada pela presença de condensação excessiva na tampa da pla-ca e presença de enrugamento da superfí-cie do ágar.

Preferencialmente, visando otimizar custos, preparar um número de placas sufi-ciente para dez dias de consumo. Placas com ágar Mueller-Hinton podem ser consi-deradas como pertencentes a um lote úni-co, mesmo que o meio seja preparado em frascos distintos, mas no mesmo dia, por um mesmo técnico, utilizando o mesmo meio liofilizado e mesma água, e esterili-zados em uma batelada única (AIII). Cada novo lote de ágar Muller-Hinton deve ser validado em conjunto com os discos de an-timicrobianos.

Caso o laboratório não disponha de po-tenciômetro para aferição do pH a adequa-ção deste pode ser avaliada indiretamente analisando-se os diâmetros dos halos de inibição de antimicrobianos cuja atividade antimicrobiana é afetada por variações no pH (AI) (Tabela 1).

Gerenciamento das cepas de con-trole de qualidade. O laboratório deve ad-quirir as cepas de fornecedor certificado pela American Type Culture Collection e manter no laboratório um conjunto mínimo de cepas (Tabela 2).

O laboratório deve manter um arquivo atualizado no qual devem constar as infor-mações quanto à data de recebimento das cepas, número de repiques e localização na caixa de congelamento, de modo a mini-mizar a exposição das cepas à temperatu-ra ambiente. Ao receber a cepa de controle de qualidade deve ser realizado o plantio conforme instruções do fornecedor, em um mínimo de três placas 90 x 15 mm, de modo a obter grande quantidade de cres-

20

pH Superior ao Ideal

> 26 mm

> 26 mm

> 26 mm

> 21 mm

> 30 mm

> 30 mm

> 40 mm

> 35 mm

> 37 mm

> 33 mm

> 35 mm

< 26 mm

< 24 mm

pH Inferior ao Ideal

< 19 mm

< 18 mm

< 19 mm

< 16 mm

< 24 mm

< 22 mm

< 30mm

< 28 mm

< 29 mm

< 25mm

< 28 mm

> 37 mm

> 30 mm

Combinação Antimicrobiano/Cepa CQ

AK 30µg /ATCC25922

AK 30µg /ATCC27853

GN 10µg /ATCC25922

GN 10µg /ATCC27853

CL 2µg/ATCC25923

EI 15µg/ATCC25923

CIP 5µg/ATCC25922

NOR 10µg/ATCC25922

LEV 5µg/ATCC25922

CIP 5µg/ATCC27853

MOX 5µg/ATCC25923

PN 10U/ATCC25923

TET 30µg/ATC25923

Tabela 1: INTERFERÊNCIA DO pH NOS DIÂMETROS DE HALOS DE INIBIÇÃO

AK - Amicacina; GN - Gentamicina; PN - Peniclina; CL - Clindamicina; EI - Eritromicina; CIP - Ciprofloxacino; NOR - Norfloxacino; LEV-Levofloxacino; MOX - Moxifloxacino; TET-Tetraciclina.

Fonte: Documento M100-S15 CLSI

cimento bacteriano. Preparar microtubos com tampa rosqueada contendo 500 µL de caldo de soja hidrolisada (TSB) com glicerol a 15%. Para conservação de Streptococcus pneumoniae há necessida-de de adição de sangue de carneiro (5%). Utilizando swab ou alça microbiológica pre-parar dez suspensões de cada espécie, com a maior turbidez possível. Estas se-rão as matrizes a serem repicadas anual-mente. Ao repicar uma matriz, preparar 15 tubos; um para cada mês e três extras. As cepas, excetuando S. pneumoniae, po-dem ser mantidas sob refrigeração (2 a 8ºC) por até 30 dias, e repicadas semanal-mente para realização dos testes de con-trole de qualidade (AI).

Preparação da escala de McFarland. O ajuste da turbidez das suspensões bac-terianas utilizadas para realização dos tes-tes de sensibilidade deve ser feita por com-paração ao padrão 0,5 da escala de McFarland ou utilizando-se colorímetro. A escala deve ser preparada adicionando-se 0,05 mL de solução de BaCl anidro a 2

1%, a 9,95 mL uma solução de H SO a 1% 2 4

(vol/vol). O modo mais prático de preparar a solução é pipetar 10,00 mL da solução de ácido sulfúrico para um tubo de ensaio,

Coluna 2 linha 14. Inserir o seguinte texto: As matrizes po-dem ser conservadas indefinidamente se mantidas a -70ºC ou em nitrogênio líquido. Caso o laboratório disponha apenas de fre-ezer a -20ºC as cepas poderão ser arma-zenadas por até um ano (AIII).

Referência

ATCC 29212

ATCC 25922

ATCC 35218

ATCC 700603

ATCC 27853

ATCC 29213

ATCC 25923

ATCC 49619

Espécie

Enterococcus faecalis

Escherichia coli

Escherichia coli

Klebsiella pneumoniae

Pseudomonas aeruginosa

Staphylococcus aureus

Staphylococcus aureus

Streptococcus pneumoniae

TABELA 2: CEPAS ATCC RECOMENDADAS PARA CONTROLE DE QUALIDADE DE TESTES DE SENSIBILIDADE

remover 50 µL com pipeta automática e adicionar 50 µL de solução de BaCl a 1%. 2

Homogeneizar e transferir para um tubo de tampa rosqueada e mesmo diâmetro que aqueles a serem utilizados para pre-paro das suspensões bacterianas (AI). A escala deve ser guardada ao abrigo da luz e periodicamente verificada quanto à sua adequação. A escala MF 0,5 , com turbidez adequada, apresenta absorbância de 0,08 a 0,10 em um comprimento de onda de 625 nm em espectrofotômetro com cami-nho óptico de 1 cm. A absorbância da esca-la deve ser verificada mensalmente após o terceiro mês, até um máximo de 12 meses (AI).

Validação inicial do método de Kirby-Bauer. O controle de qualidade de-ve ter periodicidade semanal e a validação inicial consiste de 20 testes. Períodos de validação inferiores a este têm validade es-tatística limitada (AI). A validação pode ser

feita de terça a sábado, durante quatro se-manas. Não há necessidade de realizar testes aos domingos e feriados, ou seja, não é obrigatório realizar testes em 20 dias consecutivos sem interrupção (AIII). Para cada combinação antimicrobiano e cepa de controle de qualidade é aceitável a ocor-rência de 1 desvio em 20 testes, ou seja 5%. Caso ocorram 2 ou mais desvios para alguma combinação cepa/antimicrobiano, apenas esta combinação deverá ser testa-da por mais dez vezes, não podendo ser utilizada para testes com isolados clínicos, enquanto que as demais estarão aprova-das para implementação na rotina e con-trole de qualidade semanal. Quando o to-tal é de 30 testes o número de desvios acei-táveis é de 3 (AIII). Os resultados devem ser registrados em planilha, e anexados a um sumário descrevendo o que foi realiza-do, e quais foram os aprovadores. Os re-gistros de validação devem ser arquivados por tempo indeterminado.

Introduzindo um novo antimicrobia-no na rotina do laboratório. Quando um novo antimicrobiano é lançado no merca-do, a exemplo do gemifloxacino ou da tige-ciclina, os discos devem ser testados com as cepas de controle de qualidade por um mínimo de 20 dias, seguindo os mesmos critérios descritos anteriormente.

Somente após a validação a periodici-dade do controle de qualidade poderá ser semanal e o antimicrobiano poderá ser im-plementado na rotina.

Quais antimicrobianos testar e re-portar. Os antimicrobianos mais comu-mente utilizados na prática clínica e a reco-mendação da avaliação e relato, ou ape-nas avaliação, estão sumarizados nas Ta-belas 3 a 6.

Critérios interpretativos. Os critérios interpretativos a serem utilizados para in-terpretação dos testes devem ser aqueles detalhados no documento M100-S15.

21

Este arquivo está disponível na página ele-trônica da SBM. Os direitos de tradução pa-ra o Português foram adquiridos pela ANVISA e o documento pode ser reprodu-zido sem restrições. A maioria dos critérios interpretativos disponíveis nas tabelas dos documentos do CLSI da série M100 cons-titui uma compilação dos dados dos fabri-cantes de antimicrobianos, exigidos para o registro junto ao Food and Drug Adminis-tration (www.fda.gov). Os critérios inter-pretativos, em sua maior parte, encon-tram-se disponíveis para consulta na pági-na do FDA, porém critérios interpretativos para antimicrobianos em uso clínico há ma-ior tempo, tais como penicilina, cloranfeni-col, vancomicina, clindamicina não estão disponíveis. Curiosamente, a ANVISA não exige a validação com isolados brasi-leiros para efetivar o registro de um antimi-crobiano no Brasil. Para que tenhamos um documento brasileiro, necessitamos avali-ar um mínimo de 500 isolados de cada gê-nero bacteriano quanto aos diâmetros dos halos de inibição e concentrações inibitóri-as mínimas, seguido de avaliação estatís-tica criteriosa dos dados. O futuro do CLSI é incerto, pois por força da legislação ame-ricana, o FDA é quem aprova os critérios in-terpretativos baseados em evidências clí-nicas e microbiológicas. O melhor exem-plo deste conflito é a aprovação para uso clínico da tigeciclina nos EUA, sem que os critérios interpretativos tenham sido apro-vados pelo CLSI. Necessitamos ter critéri-os interpretativos validados para uso no Brasil. O primeiro passo poderia ser exigir a validação com amostras brasileiras para o registro de novos antimicrobianos.

Tigeciclina. Para os testes de sensibi-lidade à tigeciclina devem ser utilizados os critérios interpretativos disponíveis na Ta-bela 7. Recomendamos não testar a tigeci-clina rotineiramente para isolados de ou-tros sítios que não correspondam a infec-ções intra-abdominais, pele e subcutâneo. Em particular, nas infecções do trato uriná-rio, apenas uma fração de 22% de uma do-se terapêutica é excretada na urina em sua forma ativa (AII). A tigeciclina pode ser testada como uma alternativa em isolados multirresistentes cultivados de outros síti-os anatômicos, pois pode ser a única alter-nativa terapêutica (13, 15, 27, 31, 40).

Ao realizar testes de sensibilidade com

Teste de sensibilidade de Enterobacte-riaceae.

tigeciclina por microdiluição o caldo Muel-ler-Hinton deve ser preparado no dia de sua utilização. A utilização de caldo prepa-rado há mais de 12 horas pode resultar em elevação da CIM, provavelmente por oxi-dação da tigeciclina pelo oxigênio livre no meio (10, 12, 18, 26). Este efeito não ocor-re com o meio sólido. A tigeciclina sofre de-gradação com exposição repetida à luz; em particular as fitas Etest devem ser ar-mazenas com sílica e em tubo envolvido com papel alumínio (AIII). A concordância entre os resultados obtidos por Etest e mi-crodiluição, desde que observados os cui-dados citados, é de 99% (5).

Detecção de ESBL. Diversas publica-ções evidenciam a ocorrência de ESBL em diferentes gêneros de enterobactérias iso-ladas no Brasil (6-8, 14, 24). Considerando que os documentos M100-S15 e M100-S18 não têm critérios interpretativos para detecção deste mecanismo de resistência em outros gêneros de enterobactérias; uti-lizar dois métodos distintos para detecção de ESBL causaria transtorno na rotina dos laboratórios de microbiologia; ausência de discos comerciais contendo cefalospori-nas e clavulanato; dificuldade de obtenção de clavulanato de potássio no mercado na-cional; aumento da carga de trabalho com preparo diário de discos contendo cefalos-porinas e clavulanato; necessidade de con-trole de qualidade diário para novos lotes de discos; recomendamos utilizar rotinei-ramente o método de disco-aproximação descrito originalmente por Jarlier e colabo-radores (19).

1. Posicionar os discos de ceftazidi-ma, cefotaxima e cefepima na parte central de uma placa 15 x 150 mm entorno de um disco de amoxicili-na/ácido clavulânico, a uma distân-cia de 20 mm, borda a borda. Ao rea-lizar o teste de sensibilidade rotinei-ro, posicionar os discos para detec-ção deste mecanismo de resistên-cia. A cefotaxima deve ser prefe-rencialmente utilizada, pois a maior parte das publicações nacionais in-dica a presença de cefotaximases (AI).

2. O resultado obtido para cefotaxima pode ser extrapolado e reportado para ceftriaxona (AIII).

3. A cefepima, face à sua esta-bilidade frente a enzimas do tipo AmpC, deve ser testada rotineira-mente, em particular frente a isola-

dos do grupo CESP (Citrobacter spp., Enterobacter spp., Serratia spp., Providencia spp.) (AII) (38).

4. O teste deve ser interpretado como positivo quando houver aumento dos halos de inibição das cefalos-porinas de terceira e ou quarta gera-ções (Figura 2).

5. Qualquer enterobactéria com teste positivo para ESBL deve ser repor-tada como resistente a todas as ce-falosporinas e aztreonam (AI).

6. Recomendamos incluir a observa-ção: Enterobactéria produtora de beta-lactamase de espectro esten-dido. O uso de cefalosporinas de terceira e quarta gerações ou aztre-onam tem sido associado a falha te-rapêutica.

7. Quando um isolado produtor de ESBL apresentar diâmetro de halo de inibição para amoxicilina-c lavu lanato ou ampic i l ina-sulbactam, indicativo de sensibili-dade, esta informação não deve ser incluída no resultado. Não há es-tudos que comprovem a sua eficá-cia clínica (AI).

8. Para E. coli, K. pneumoniae, K. oxytoca, e P. mirabilis produtores de ESBL, mas não para aqueles do grupo CESP, o resultado do teste de sensibilidade para piperacilina-tazobactam deve ser reportado tal como obtido, ou seja, não deve ser alterado (AII) (9, 17). Recomenda-mos a inclusão da seguinte obser-vação no resultado de isolados posi-tivos para o teste de ESBL e sensí-veis a piperacilina-tazobactam: Da-dos de estudos in vitro, com isola-dos produtores de ESBLs, indicam que pode haver falha terapêutica em infecções com grande inóculo bacteriano quando do uso de pipe-racilina-tazobactam (39).

9. Não há estudos comprovando a efi-cácia da piperacilina-tazobactam no tratamento das infecções cau-sadas por isolados do grupo CESP produtores de ESBL. O resultado deve ser liberado apenas mediante solicitação direta do médico assis-tente.

10. Os isolados intermediários ou re-sistentes a qualquer cefalosporina de terceira geração e sensíveis à cefepima, em particular as espéci-

22

Figura 2: Teste de sensibilidade de Enterobacter cloacae. Notar a distorção e aumento dos halos de inibição dos discos de cefepima, ceftazidima, cefotaxima e aztreonam. A polimixina B foi testada exclusivamente como suporte à identificação do gênero Serratia.

es do grupo CESP, cuja triagem ini-cial para ESBL tenha resultado ne-gativa, devem ser reavaliados em novo teste de aproximação utilizan-do-se distâncias entre os discos dis-tintas de 20 mm.

11. Em isolados produtores de ESBL, o resultado obtido para cefoxitina não deve ser reportado em função da seleção de mutantes deficientes em porina Ompk36 (2, 22).

Diferenciação entre AmpC plasmidi-al e ESBL. Nos isolados de E. coli, K. pneumoniae, K. oxytoca e P. mirabilis in-termediários ou resistentes a qualquer ce-falosporina de terceira geração, sensíveis à cefepima, intermediários ou resistentes à cefoxitina, com teste de disco-aproximação com clavulanato negativo, é importante a confirmação da produção de AmpC plasmidial. A resistência à cefoxiti-na pode ser devida a não expressão de po-rinas ou degradação enzimática por AmpC. Para os produtores de AmpC plas-midial a cefepima permanece como uma opção terapêutica viável, enquanto para os produtores de ESBL pode ocorrer falha terapêutica (25). O método ideal é a adi-ção de ácido fenilborônico, inibidor de AmpC (4), aos discos de cefoxitina, e cef-tazidima (4, 16, 23, 33, 34, 36).

1. Dissolver 120 µg de ácido fenilbo-rônico (Sigma) em 3,0 mL de dime-tilsulfóxido.

2. Adicionar 3,0 mL de água tipo 1 es-téril.

3. Adicionar 20 µL de solução a cada um dos discos a serem testados.

4. Deixar secar por 60 minutos em ca-bine de segurança biológica.

5. Executar o teste da difusão do dis-co incluindo discos de ceftazidima e cefoxitina com e sem ácido fenil-borônico.

6. Diferenças iguais ou superiores a 5 mm para ceftazidima ou cefoxitina após adição de acido borônico, pa-ra isolados negativos para o teste de ESBL, indicam produção de AmpC.

7. Isolados com estas características devem ser reportados como sensí-veis à cefepima (AIII).

Detecção de carbapenemases em Enterobacteriaceae . Carbapenemases são beta-lactamases que podem degradar um amplo espectro de beta-lactâmicos. Apesar de o termo mais correto ser enzi-mas que hidrolizam carbapenêmicos, o ter-mo carbapenemases tem sido amplamen-te utilizado na literatura, dada a importân-cia dessa classe de drogas na prática clíni-ca. A ocorrência de surtos causados por K. pneumoniae produtoras de ESBL e carba-penemase (KPC-3) em Nova York e em Israel é preocupante. Bactérias que ex-pressam essas enzimas podem não ser de-tectadas na rotina laboratorial em função do fato de que por vezes as concentrações inibitórias mínimas são iguais ou inferiores a 4 µg/mL, sendo, portanto, interpretadas como sensíveis ao imipenem (31, 44). Ou-tro aspecto com grande relevância epide-miológica é a localização plasmidial dos genes que codificam essas enzimas.

Como detectar carbapenemases em enterobactérias:

1. Testar rotineiramente o ertapenem (1, 11, 28) (AI)

2. Testar imipenem ou meropenem, dependendo da escolha da institui-ção. Não extrapolar resultados de imipenem para meropenem e vice-versa (AIII).

3. Isolados intermediários ou resis-tentes ao ertapenem podem ser pro-dutores de carbapenemase, ou a re-sistência pode ser devida a produ-ção de CTX-M ou AmpC cromossô-mica associada a aumento de eflu-xo ou impermeabilidade (43).

4. Isolados intermediários ou resis-tentes ao ertapenem devem ser avaliados utilizando-se o método de Hodges modificado (1). Neste método deve-se inocular uma sus-

pensão de E. coli ATCC 25922, tal como preconizado para o método de Kirby-Bauer. Aplicar um disco de imipenem e a seguir inocular gran-de quantidade de crescimento bac-teriano em sentido radial, partindo da borda do disco (Figura 3).

5. Isolados positivos para o teste de Hodges modificado devem ser re-portados como resistentes aos car-bapenêmicos. Convém enviar o iso-lado a um laboratório de referência para testes complementares.

6. Isolados negativos para o teste de Hodges devem ter seus perfis de sensibilidade reportados tais como obtidos no Kirby-Bauer: interme-diários/resistentes ao ertapenem e sensíveis ao imipenem ou merope-nem após determinação da CIM pa-ra imipenem ou meropenem (AIII).

7. Em laboratórios que utilizam a auto-mação com painéis sem ertape-nem, recomendamos avaliar a sus-ceptibilidade ao ertapenem por difu-são do disco em isolados produto-res de ESBL. Todos os sistemas de automação podem falhar na detec-ção de carbapenemases (37) (AI).

Testes de sensib i l idade de Salmonella spp. e Shigella spp. Para Sal-monella spp. recomendamos testar e re-portar os antimicrobianos listados na Tabe-la 8. O teste para detecção de ESBL deve ser feito rotineiramente tal como descrito para as demais enterobactérias. Conside-rando o maior uso clínico da ceftriaxona, e a necessidade de testar cefotaxima para detecção adequada de ESBL, recomen-damos testar cefotaxima, extrapolar e re-portar o resultado para ceftriaxona. Ao tes-tar Shigella spp., utilizar ampicilina, cipro-floxacino ou levofloxacino e sulfametoxa-zol-trimetoprim. Em caso de resistência a estas três drogas, reconfirmar a identifica-ção da espécie e complementar o teste de sensibilidade com painel para ESBL e clo-ranfenicol.

Testes de Sensibilidade de bacilos Gram-Negativos Não Fermentadores da Glicose.

Apesar de constituírem um grupo hete-rogêneo, estão definidos critérios para o mé-todo da difusão do disco apenas para P. aeruginosa, Acinetobacter spp., B. cepacia e Stenotrophomonas maltophilia. Para as demais espécies o indicado é a determina-

23

13

2

Figura 3: Teste de Hodges modificado. Notar alargamento da área de crescimento bacteriano (estria) na intersecção com o limite externo do halo de inibição nas cepas 1 e 3

e a ausência de alargamento na cepa 3 (controle negativo E. coli ATCC 25922). A positividade do teste confirma que o mecanismo de resistência é degradação enzimática.

ção das concentrações inibitórias míni-mas; entretanto quando a disponibilidade técnica for limitada, o teste de Kirby-Bauer pode ser utilizado como uma triagem, apli-cando-se os critérios preconizados para Acinetobacter spp. Incluir no resultado a se-guinte nota: Não existem critérios interpre-tativos para o teste de sensibilidade pelo método da difusão do disco. Foram apli-cados os critérios preconizados para Acinetobacter spp. A correlação entre es-ses resultados e a evolução clínica ainda não está adequadamente estabelecida (AIII).

Testes de sensibilidade de Acineto-bacter spp. O método da difusão do disco para Acinetobacter pode ser utilizado roti-neiramente, mas em função da ocorrência de discrepâncias entre a microdiluição e es-te método, particularmente para os beta-lactâmicos, sugerimos incluir a seguinte no-ta nos resultados de testes de sensibilidade de Acinetobacter spp., quando houver sen-sibilidade a alguma das drogas listadas a seguir: O método de Kirby-Bauer pode não detectar a resistência à ampicilina-sulbactam, piperacilina-tazobactam, ticarci-lina-clavulanato, cefepima e cefotaxima. Su-gerimos a determinação da concentração inibitória mínima caso a opção terapêutica seja um destes antimicrobianos (35).

Ao testar ampicilina-sulbactam pelo mé-todo da difusão do disco, isolados classifi-cados como resistentes podem ser libera-dos sem teste adicional. Isolados classifica-dos como intermediários ou sensíveis de-vem ser avaliados, de forma complementar, por microdiluição ou Etest. O componente da combinação ampicilina sulbactam, ativo contra Acinetobacter, é o sulbactam. A fita Etest de ampicilina-sulbactam possui um gradiente de sulbactam, e portanto pode ser utilizada para avaliar a susceptibilidade ao sulbactam (AIII).

Tigeciclina e Acinetobacter spp. Em função da ocorrência de infecções por Acinetobacter multirresistentes, nas quais a única opção terapêutica é a polimixina, o la-boratório clínico tem sido solicitado a avali-ar a susceptibilidade desses isolados frente à tigeciclina (20, 21, 41). O teste ideal é a de-terminação da concentração inibitória míni-ma, mas em laboratórios com recursos limi-tados a difusão do disco pode ser utilizada. Recomendamos incluir a seguinte nota sempre que o resultado do teste de sensibi-lidade à tigeciclina for liberado: Os pontos de corte para interpretação dos testes de

suscetibilidade de Acinetobacter spp. frente à tigeciclina ainda não estão definidos pelo CLSI ou FDA. Foram utilizados os critérios preconizados para enterobactérias, segun-do os quais isolados com CIM igual ou infe-rior a 2 g/mL ou diâmetro do halo de inibição igual ou maior que 19 mm são considera-dos sensíveis. A correlação entre esses re-sultados e a evolução clínica ainda não es-tá adequadamente estabelecida (AIII).

Recomendamos não testar tigeciclina em casos de infecções do trato urinário, po-is apenas uma fração de 22% de uma dose terapêutica é excretada na urina em sua for-ma ativa.

Quanto às polimixinas, não há critérios interpretativos para o método da difusão do disco. Recomendamos a determinação da CIM por microdiluição em triplicata (AII). Não recomendamos a determinação da CIM para polimixinas por Etest em função da subjetividade da leitura (Figura 4) (AIII).

Métodos automatizados. O uso de mé-todos automatizados para avaliação da sus-ceptibilidade de P. aeruginosa é desaconse-lhável, em função da ocorrência de um nú-mero significativo de discrepâncias quando comparados à microdiluição, particularmen-te para piperacilina-tazobactam e cefepima, dois antimicrobianos utilizados rotinei-ramente no tratamento das infecções por P. aeruginosa (29).

Avaliação da susceptibilidade às poli-

Testes de sensibilidade de Pseudomo-nas aeruginosa.

mixinas. As polimixinas, em função de seu alto peso molecular, têm difusão limitada no ágar Mueller-Hinton. No documento M100-S18 do CLSI constam os critérios interpreta-tivos para o método da difusão do disco, mas este método não detecta adequada-mente a resistência às polimixinas. Isolados multirresistentes de P. aeruginosa apresen-tam aumento da expressão dos sistemas PhoPQ, PmrAB e PmrH-M implicados em re-sistência induzível às polimixinas (32). Feno-

Figura 4: Determinação da CIM para polimixina B utilizando o Etest. Notar a

deformação da elipse próximo à intersecção do halo com a fita,

dificultando a leitura.

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-SPPSPPPPP-PP-PP--PSS-PS

-SPPSPPP---P

Nota 3.1-P

Nota 3.1--PSS

PS

-SPPSPSPPPPPP-PP--SSPPSS

Ácido NalidixicoAmicacinaAmoxicilina/clavulanatoAmpicilina Ampicilina/SulbactamCefalotinaCefepimaCefotaximaCefoxitinaCeftazidimaCefuroximaCiprofloxacino ou LevofloxacinoErtapenemFosfomicinaGentamicinaImipenem ou MeropenemNitrofurantoinaNorfloxacinoPiperacilina-tazobactamPolimixina BSulfametoxazol/TrimetoprimTetraciclinaTigeciclinaTobramicina

TABELA 3: PAINÉIS PARA TESTES DE SENSIBILIDADE DE ENTEROBACTÉRIAS, EXCETUANDO Salmonella spp. E Shigella spp.

P - Painel primário; S - Painel secundário. Nota 3.1 - O ertapenem é o melhor substrato para detecção de carbapenemases e deve ser testado rotineiramente. Isolados sensíveis ao ertapenem podem ser reportados como sensíveis ao imipenem e ao meropenem. Aqueles intermediários ou resistentes devem ser testados de modo complementar quanto à produção de carbapenemase e concentração inibitória mínima para meropenem e ou imipenem. A sensibilidade a imipenem não deve ser extrapolada para meropenem e vice-versa.

ANTIMICROBIANO

GERAL - HOSPITALAR GERAL - AMBULATÓRIO URINA SANGUE E FLUIDOS ESTÉREIS LÍQUOR

TESTAR TESTAR TESTAR TESTAR TESTARREPORTAR REPORTAR REPORTAR REPORTAR REPORTAR

-SPPSPS

Ceftriaxona--PPP-P

Nota 3.1--SSPPSS

PSPPSPSPPSSPPPPSPPSSP---

PSPPSPS

Ceftriaxona-SSPPPPSPPSSP---

-PPPSPPPPP-PP-PP--PS--SS

-PPPSPP

Ceftriaxona---PP-PP--PS--SS

--PP-PPPPP--X--X---S----

---P--P

Ceftriaxona-P-----P---S----

Figura 5: Teste de microdiluição de isolados multirresistentes de P. aeruginosa frente à polimixina B. Notar poços saltados nas fileiras 6, 7 e 8.

tipicamente observa-se poços saltados nos testes de microdiluição; portanto recomen-damos a realização dos testes de microdilui-ção para polimixina B em triplicata, interpre-tando a CIM após o último poço saltado (Fi-gura 5) (30).

Detecção de metalo-beta-lactamases. Apesar da importância epidemiológica da re-sistência aos carbapenêmicos e sua poten-cial disseminação de elementos genéticos que codificam essas enzimas, por transfe-rência horizontal, a realização de testes espe-cíficos para sua detecção não tem impacto significativo na conduta terapêutica, pois a maioria absoluta dos isolados produtores de metalo-beta-lactamases já se apresenta re-sistente aos carbapenêmicos quando testa-das pelo método de Kirby-Bauer (42).

Os textos completos dos autores estão disponíveis na página eletrônica da SBM, e detalham os temas aqui abordados. A revi-são dos documentos será realizada anual-mente, de modo a manter as recomenda-ções compatíveis com a realidade brasileira.

Considerações Finais

25

PPPPPPPP-P

Nota 4.1SS

PPPPPPPP-P

Nota 4.1SS

PPPPPPPP-P

Nota 4.1SS

AmicacinaAztreonamCefepimaCeftazidimaCiprofloxacinoGentamicinaImipenemMeropenemNorfloxacinaPiperacilina/tazobactamPolimixina B/ColistinaTobramicinaNetilmicina

TABELA 4: PAINÉIS PARA TESTES DE SENSIBILIDADE DE Pseudomonas aeruginosa.

P - Painel primário; S - Painel secundário. Nota 4.1 - O teste da difusão do disco não detecta adequadamente a resistência às polimixinas. Recomendamos a avaliação da susceptibilidade por microdiluição em triplicata (AII).

ANTIMICROBIANO

GERAL - HOSPITALAR GERAL - AMBULATÓRIO URINA SANGUE E FLUIDOS ESTÉREIS LÍQUOR

TESTAR TESTAR TESTAR TESTAR TESTARREPORTAR REPORTAR REPORTAR REPORTAR REPORTAR

PPPPPPPP-P

Nota 4.1SS

PPPPPPPPPP

Nota 4.1SS

PPPPPPPPPP

Nota 4.1SS

PPPPPPPP-P

Nota 4.1SS

PPPPPPPP-P

Nota 4.1SS

-PPP--PP-P

Nota 4.1SS

-PPP--PP-P

Nota 4.1SS

PPPPPPPPPSPPS

PPPPPPPPPSPPS

PPPPPPPPPSPSS

AmicacinaAmpicilina/SulbactamCefepimaCefotaximaCeftazidimaCiprofloxacino ou LevofloxacinoGentamicinaImipenem ou MeropenemPiperacilina-tazobactamPolimixina BSulfametoxazol/TrimetoprimTigeciclinaTobramicina

TABELA 5: PAINÉIS PARA TESTE DE SENSIBILIDADE DE Acinetobacter spp.

P - Painel primário; S - Painel secundário.

ANTIMICROBIANO

GERAL - HOSPITALAR GERAL - AMBULATÓRIO URINA SANGUE E FLUIDOS ESTÉREIS LÍQUOR

TESTAR TESTAR TESTAR TESTAR TESTARREPORTAR REPORTAR REPORTAR REPORTAR REPORTAR

PPPPPPPPPSPSS

PPPPPPPPPSP-S

PPPPPPPPPSP-S

PPPPPPPPPSPSS

PPPPPPPPPSPSS

-PPPP--PPS---

-PPPP--PPS---

PPPPS

PPPPS

PPPPS

CeftazidimaLevofloxacino**Meropenem*Sulfametoxazol/TrimetoprimTigeciclina

TABELA 6: PAINÉIS PARA Stenotrophomonas maltophilia e Burkholderia cepacia.

P - Painel primário; S - Painel secundário. *Testar exclusivamente em B. cepacia** Testar exclusivamente em S. maltophilia

ANTIMICROBIANO

GERAL - HOSPITALAR GERAL - AMBULATÓRIO URINA SANGUE E FLUIDOS ESTÉREIS LÍQUOR

TESTAR TESTAR TESTAR TESTAR TESTARREPORTAR REPORTAR REPORTAR REPORTAR REPORTAR

PPPPS

PPPP-

PPPP-

PPPP-

PPPP-

P-P--

P-P--

26

15µg

< 14Nota 7.1

Nota 7.2

-

15-18-

-

-

> 19> 19

> 19

> 19

> 8

-

-

4

-

-

< 2< 0,5

< 0,25

< 0,25

EnterobacteriaceaeStaphylococcus aureus

Enterococcus faecalis

Streptococcus spp. (exceto S. pneumoniae)

E. coli ATCC 25922S. aureus ATCC 25923S. aureus ATCC 29213S. aureus ATCC 25923E. faecalis ATCC 29212

S. pneumoniae ATCC 49619

20 - 2720 - 25

-20 - 25

-23 - 29

0,03-0,25-

0,03 - 0,25-

0,03 - 0,120,016 - 0,12

TABELA 7: CRITÉRIOS INTERPRETATIVOS PARA TESTES DE SENSIBILIDADE A TIGECICLINA

Fonte: Wyeth Pharmaceuticals Inc. Philadelphia, PA 19101Nota 7.1 Isolados com diâmetros de halos de inibição inferiores a 19 mm devem ser reportados como resistentes ou avaliados por Etest ou microdiluição (AIII).Nota 7.2 A tigeciclina foi aprovada pelo FDA para tratamento de infecções por E. faecalis. Em casos de E. faecium resistente à vancomicina, nos quais o médico assistente solicitar a avaliação da susceptibilidade, sugerimos incluir a seguinte observação: Não há critérios interpretativos aprovados pelo FDA ou CLSI para interpretação dos testes de sensibilidade de E. faecium frente à tigeciclina. Como sejam aplicados os critérios disponíveis para E. faecalis o isolado pode ser considerado sensível /resistente à tigeciclina.

DISCO HALO (mm)IR

PATÓGENOS R S

CQHALO (mm)

CIM (µg/m)I CIM (µg/mL)

PPPPPPPPSSSP

Nota 11.1-P-

Ceftriaxona--PSSSP

PPPSPPSP-PSP

Ácido NalidixicoAmoxicilina-clavulanatoAmpicilinaCefepimaCefotaximaCefoxitinaCeftazidimaCiprofloxacino ou LevofloxacinoCloranfenicolErtapenemImipenem ou MeropenemSulfametoxazol/Trimetoprim

Tabela 8: PAINÉIS PARA TESTE DE SENSIBILIDADE DE Salmonella spp.

P - Painel primário; S - Painel secundário. Nota 8.1 - O ácido nalidíxico deve ser testado e o resultado reportado em Salmonella isolada de qualquer material clínico. A interpretação dos resultados para levofloxacina ou ciprofloxacina NÃO deve ser modificada nos casos de resistência ao ácido nalidíxico. Recomendamos incluir a seguinte observação em todos os resultados, independente do material clínico: Isolado sensível ao ácido nalidíxico / Isolado resistente ao ácido nalidíxico. A susceptibilidade ao ácido nalidíxico foi avaliada, pois nas salmoneloses causadas por isolados resistentes pode haver falha ou demora na resposta terapêutica em pacientes com tratados com quinolonas fluoradas. O ácido nalidíxico não deve ser utilizado como opção terapêutica.

ANTIMICROBIANO

FEZES URINA SANGUE E FLUIDOS ESTÉREIS

TESTAR TESTAR TESTARREPORTAR REPORTAR REPORTAR

Nota 11.1-PS

Ceftriaxona-SP-PSP

PPPPPPPPSPP-

Nota 11.1-PP

Ceftriaxona--

P (exceto líquor)S

P (exceto líquor)P-

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8. Bonnet, R., J. L. Sampaio, R. Labia, C. De Champs, D. Sirot, C. Chanal, and J. Sirot. 2000. A novel CTX-M beta-lactamase (CTX-M-8) in cefotaxi-me-resistant Enterobacteriaceae isolated in Brazil. Antimicrob Agents Chemother 44:1936-42.

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21

28

INTRODUÇÃOAtualmente, o Brasil figura entre os

principais países exportadores de ali-mentos,fruto do grande desenvolvimento do agronegócio brasileiro, responsável por cerca de 20% do produto interno bru-to. Diferente do fraco desempenho do se-tor industrial e de serviços, a agricultura tem apresentado crescimento expressi-vo, ou seja, o dobro da taxa de crescimen-to dos demais setores produtivos. O forte crescimento do agronegócio é, em gran-de parte, devido ao excelente desempe-nho externo. As exportações agropecuá-rias respondem por cerca de 40% do mon-tante exportado pelo país e é responsável pelo saldo comercial favorável, signifi-cantemente maior que o dos demais seto-

CONSENSO EM ANÁLISE DE RISCO MICROBIOLÓGICO EM ALIMENTOS

Sociedade Brasileira de MicrobiologiaSimpósio Microbiologia no Brasil: Diretrizes e Estratégias28 e 29 de setembro de 2006

Consensos

res. O Brasil é o maior exportador mundi-al de carnes: primeiro exportador mundial de carne bovina (respondendo por 26% das exportações mundiais) e de aves (40% das exportações mundiais), e quar-to exportador mundial de carne suína (14%). Paralelamente, o Brasil também é um dos maiores produtores mundiais de carnes: segundo produtor mundial de car-ne bovina (respondendo por 16% da pro-dução mundial), terceiro produtor mundi-al de aves (15% da produção mundial), e quarto produtor mundial de carne suína (3%). O país também é um dos maiores produtores e exportadores mundiais de grãos: primeiro produtor e exportador mundial de açúcar (20% da produção mundial e 39% das exportações mundia-

is), café (35 e 30%, respectivamente) e su-co de laranja (55 e 83%), segundo produ-tor e exportador de soja (25% da produ-ção mundial e 32% das exportações) e quarto produtor e quinto exportador mun-dial de milho (5% e 3%, respectivamen-te).

Para as próximas duas décadas, pro-jeta-se uma tendência de crescimento muito forte da agropecuária brasileira. A disponibilidade de novos recursos natu-rais na Ásia, América do Norte e Europa está próxima do esgotamento. A África dispõe de grandes extensões de terras aráveis e água, porém baixa disponibili-dade tecnológica e alto grau de instabili-dade política. O Brasil ainda dispõe de ex-tensas áreas de terra cultivável e uma

1. Bernadette D. G. M. Franco

2. Irma Nelly Gutierrez Rivera

3. Ricardo Augusto Dias

FCF/USP

ICB/USP

FMVZ/USP

29

enorme disponibilidade de água, princi-palmente nos Estados de Goiás, Mato Grosso, Tocantins e Rondônia, constitu-indo a “fronteira agrícola”, sem que isso signifique em um aumento da taxa de de-vastação da Amazônia Legal. Paralela-mente a isso, o grau de eficiência na utili-zação dos insumos agrícolas tem melho-rado significantemente.

Também em relação aos pescados, especialmente moluscos bivalves e ca-marões, observa-se uma grande expan-são no Brasil. Segundo o IBAMA, em 2003 onde houve um incremento de 42% em relação ao ano anterior.

Um reflexo desta situação é a partici-pação cada vez maior do Brasil no cená-rio internacional, o que coloca o país em evidência em diversas disputas comerci-ais. Isto desencadeia uma série de restri-ções comerciais movidas por interesses que, em algumas ocasiões, fogem do âm-bito técnico-científico. Observa-se que as barreiras alfandegárias não são sufici-entemente fortes para impedir a entrada do produto brasileiro, produzido a custos baixos, quando comparados aos produ-tos europeus e americanos, que necessi-tam de subsídios governamentais cres-centes. Para garantir esta posição estra-tégica, será necessário garantir que os produtos tenham qualidade microbiológi-ca desde a sua origem, para atender os exigentes mercados externo e interno. Visto que as barreiras alfandegárias são, hoje, um fraco empecilho para controlar a permeabilidade dos mercados a produ-tos externos, a garantia da qualidade mi-crobiológica dos produtos agropecuários tem sido adotada como barreira comerci-al em diversos mercados.

Nos diferentes países, governos e ins-tituições relacionadas à alimentação e in-dústria passaram a adotar a Análise de Risco Microbiológico como ferramenta para conhecer e gerenciar os riscos asso-ciados ao consumo de alimentos e, dessa forma, melhorar a segurança microbioló-gica dos alimentos consumidos em seu país e os alimentos que são exportados. O objetivo é comprovar que, com a impor-tação de alimentos não haverá, com um nível de confiança adequado, a introdu-ção, manutenção e/ou a difusão de agen-tes infecciosos nos sistemas produtivos

dos países importadores. Atualmente, as disputas comerciais são discutidas em fo-ros específicos na Organização Mundial de Comércio (OMC) e, quando assumem um caráter sanitário animal, são submeti-das a comitês científicos da Organização Mundial de Saúde Animal (OIE), subsi-diária da OMC. As questões relativas à disseminação de doenças através de ve-getais são discutidas na Convenção Internacional de Proteção de Plantas (IPPC) e as questões relativas à inocui-dade de alimentos, no Codex Alimentari-us. Ambas são também subsidiárias da OMC.

A crescente globalização da produ-ção e comercialização de alimentos faz surgir novas possibilidades de dissemi-nação de diferentes microorganismos pa-togênicos para além das fronteiras dos países produtores, resultando em novas situações de risco à saúde dos consumi-dores. Com o objetivo de minimizar estes impactos na saúde pública, a OMC esta-beleceu em 1995, o Acordo Sanitário e Fi-tossanitário, com o objetivo de proteger a saúde humana, animal e de plantas, im-pedir o protecionismo comercial e preve-nir barreiras descabidas ao comércio in-

ternacional de alimentos. De forma a atender o Acordo Sanitário e Fitossanitá-rio, governos, instituições relacionadas à alimentação e indústria (incluindo a cade-ia produtiva de alimentos) estão come-çando a utilizar as análises de risco mi-crobiológico como ferramenta para co-nhecer e gerenciar os riscos associados ao consumo de alimentos e, dessa for-ma, melhorar a segurança microbiológi-ca dos alimentos consumidos em seus países.

Observa-se um envolvimento cada vez maior da comunidade científica com os setores produtivos, o que tem levado ao desenvolvimento acentuado das cade-ias de produção de aves e suínos, princi-palmente. Apesar disso, ainda falta mas-sa crítica suficiente no Brasil para aten-der à grande demanda do mercado de commodities, fator estrangulador do pro-cesso de desenvolvimento econômico brasileiro na atualidade.

Entretanto, para o desenvolvimento autosustentável do país é necessário lem-brar as interações existentes entre os ali-mentos, o homem, os animais, os vegeta-is e o meio ambiente, os quais não podem ser considerados individualmente.

Homem

Alimento

AnimaisVegetais

Ambiente

30

ANÁLISE DE RISCOS

MICROBIOLÓGICOS - CONCEITOSSegundo o Codex Alimentarius, uma

Análise de Risco Microbiológico é com-posta por três elementos:

1. Avaliação do risco,2. Gerenciamento do risco e3. Comunicação do risco.

1. Avaliação do risco. Requer conheci-mento científico, e é constituída por três eta-pas:

A. Identificação e caracterização dos

perigos microbiológicos: Requer a ela-boração de uma lista dos agentes patogêni-cos (bactérias, fungos, vírus, protozoários, helmintos, rickettsias, etc.) que possam es-tar associados ao consumo de alimentos, sejam eles microrganismos associados aos ecossistemas como residentes ou tempo-rários. Após essa fase inicial, a lista deve ser reordenada por ordem de importância, bem como a verificação da existência ou não do agente no país. A caracterização do perigo inclui a determinação dos fatores as-sociados à virulência dos agentes patogê-nicos, as doses infectantes bem como as possíveis conseqüências de sua ingestão. Nesse contexto, devem ser consideradas tanto as doenças exóticas como as enfer-midades de notificação obrigatória. É im-

portante diferenciar perigo de risco. Peri-go é o microrganismo causador da doença

e risco é a probabilidade que o perigo ocor-ra e a magnitude de suas conseqüências.

B. Avaliação da exposição: depende, em última instância da dose-resposta, da epidemiologia e das características dos gru-pos susceptíveis. Também poderá ser ava-liada a probabilidade de ingresso de um agente patogênico.

C. Caracterização do risco: Nesta eta-

pa deverão ser avaliadas as conseqüênci-as diretas e indiretas de uma determinada exposição e a probabilidade de ocorrência da doença. As conseqüências podem ser bi-ológicas ou econômicas. A estimativa do ris-co para o consumidor é determinada de acordo ao perfil do consumidor, seus hábi-tos de consumo, fatores que influenciam a doença como susceptibilidade do hospede-iro (idade, estado imune, fatores genéticos, etc.) e do grau de saneamento ambiental.

31

2. Gerenciamento ou gestão do risco:É o processo de seleção e implementa-

ção das medidas de controle mais apropria-das para que as metas de saúde pública es-tabelecidas sejam atingidas. Essa etapa en-volve todos os participantes da cadeia pro-dutiva de alimentos. Na Gestão do Risco, são estabelecidas as estratégias para man-ter os perigos microbiológicos sob controle. Nessa etapa, o gestor de risco, tendo em vis-ta os dados gerados na Avaliação de Risco, verifica quais as opções possíveis para gerir esse risco (HACCP, Boas Práticas de Higie-ne, etc.), implementa essas ações e monito-ra seu funcionamento para saber se o risco está, de fato, sendo controlado. A tarefa do gestor de risco é avaliá-lo levando em conta não apenas características científicas, mas também considerações sociais, éticas e eco-nômicas, decidindo quais ações são neces-sárias e quais ações são possíveis.

3. Comunicação do risco:É uma troca interativa de informações e

opiniões relativas à análise de risco, envol-vendo assessores de risco, gestores de ris-co, indústria, consumidores e comunidade ci-entífica.

Pelo exposto, fica evidenciado que uma análise de risco microbiológico em alimentos depende de uma interatividade entre dife-rentes segmentos da sociedade, cada um com seu papel.

Diversos países, como EUA, Canadá, União Européia e Japão, já vêm realizando Análise de Risco Microbiológico para dife-rentes combinações patógeno-alimento, se-guindo normas e recomendações do Codex Alimentarius, da FAO-OMS. No Brasil, esse conceito ainda é pouco conhecido, mas vári-as iniciativas governamentais recentes indi-cam um aumento da compreensão da im-portância dessa nova abordagem sobre a se-gurança microbiológica de alimentos.

A FAO/OMS tem vários grupos de exper-tos para estabelecer normas internacionais relacionadas a alimentos em seus diferentes aspectos. Um dos grupos, denominado JEMRA (Joint Experts Committee on Micro-biological Risk Assessment), está trabalhan-do desde 2000 em diferentes temas na área de análise de riscos microbiológicos em ali-mentos, cujos relatos estão disponibilizados no portal da FAO (www.fao.org) e do Codex

PANORAMA INTERNACIONAL

Alimentarius (www.codexalimentarius.net). Avaliações de risco para as seguintes com-binações alimento-patógeno podem ser en-contradas nesses portais:

1. Escherichia coli enterohemorrágica em carnes e produtos cárneos

2. Salmonella em ovos e aves3. Listeria monocytogenes em alimen-

tos prontos para consumo4. Vibrio spp em produtos marinhos5. Campylobacter spp. em aves6. Enterobacter sakazakii e outros mi-

crorganismos em formulas infantis em pó.

Esses trabalhos deram origem às se-guintes publicações:- MRA series 1 & 2: Risk assessment of

Salmonella in eggs and broilers chickens (interpretive summary and technical re-port). 2002

- MRA series 3: Hazard characterization for pathogens in food and water. Guideli-nes 2003

- MRA series 4 & 5: Risk assessment of Listeria monocitogenes in ready-to-eat fo-ods (interpretive summary and technical report). 2004.

- MRA 6: Enterobacter sakazakii and other microorganisms in powdered infant for-mula. 2004.

- MRA 8: Risk assessment of Vibrio vulnifi-cus in raw oysters. 2005.

- Vibrio parahaemolyticus in raw oysters consumed in Japan, New Zealand, Cana-da, Australia and the United States of America.

- Vibrio parahaemolyticus in finfish consu-med raw

- Vibrio parahaemolyticus in bloody clams consumed in Thailand

- Vibrio vulnificus in raw oysters consumed in the USA

- Choleragenic Vibrio cholerae in warm-water shrimp in international trade

- Enterohaemorrhagic Escherichia coli (EHEC) in meat and meat products

Na área de gestão de riscos microbioló-gicos, a FAO/OMS está trabalhando nos se-guintes estudos de caso:- Staphylococcus aureus em queijos- Escherichia coli O157:H7 em carne bovi-

na moida crua- Listeria monocytogenes em pescado de-

fumado

- Vibrio vulnificus em ostras- Salmonella enteritidis em ovos- Campylobacter jejuni em carcaças de

frango

O conceito de Análise de Risco Microbio-lógico ainda é pouco compreendido no Bra-sil. Para se realizar uma análise de riscos mi-crobiológicos é necessário conhecer e ca-racterizar quais os microrganismos de rele-vância nos diferentes tipos de alimento, de-terminar a sua concentração, e avaliar a in-fluência dos fatores abióticos (temperatura, salinidade, pH, umidade, etc.) que interfe-rem na sua sobrevivência e multiplicação. A determinação dos microrganismos prioritári-os depende de dados epidemiológicos que evidenciem a sua importância como agentes causadores de enfermidades de origem ali-mentar. É sempre importante lembrar que uma Análise de Risco é uma atividade inter-disciplinar, envolvendo governo, comunida-de científica, produtores de alimentos e con-sumidores.

A Sociedade Brasileira de Microbiologia acredita que os profissionais que atuam na área de alimentos no país necessitam ampli-ar seus conhecimentos sobre essa nova fer-ramenta de proteção da saúde humana, ani-mal e de plantas e de preservação do meio ambiente. Para isso acredita que é necessá-rio treinamento de pessoal envolvido em to-madas de decisão no momento de avaliar e determinar o risco associado a um determi-nado alimento, animal ou planta. Esse trei-namento é imprescindível para que os riscos identificados na avaliação do risco possam ser gerenciados de forma eficiente.

Dessa forma, poderemos responder as seguintes questões que preocupam o País:

1. Quais os principais problemas micro-biológicos associados a alimentos no Brasil? Quais são os alimentos de maior risco para os diferentes perfis de consumidor?

2. Como esses problemas afetam o co-mércio nacional e internacional de ali-mentos?

3. As medidas de proteção da saúde hu-mana e animal, vigentes no país, es-tão sendo eficientes?

4. Em relação à análise de risco, como está o país em relação ao resto do mundo? O que falta para que o Brasil faça suas próprias análises de risco?

REALIDADE BRASILEIRA

32

CBM in Foco

O XXIV CBM 2007, promovido pela Sociedade Brasileira de Microbiologia (SBM), foi realizado entre 03 e 06 de outubro de 2007 em Brasília. Nesse Con- O CBM 2007 constituiu-se de 70 conferências, 72 mesas-redondas, apre-gresso foram abordados temas em quatorze áreas da Microbiologia: sentação de 98 trabalhos na forma oral e de 1465 trabalhos na forma de pos-

ter, sete cursos de atualização e quatro simpósios. 1. Microbiologia médica2. Microbiologia clínica3. Infecção hospitalar O número total de congressistas foi 1800, incluindo profissionais e estudan-4. Relação parasita-hospedeiro tes. O número de conferencistas convidados foi 315, dos quais 22 eram do ex-5. Microbiologia veterinária terior. 6. Microbiologia de alimentos7. Microbiologia ambiental8. Microbiologia de solos As empresas participantes da EXPO-CBM 2007, exposição comercial das 9. Microbiologia industrial áreas de microbiologia e ciências afins foram: PLASTILABOR, SOVEREIGN 10. Micologia DO BRASIL, NOVA ANALÍTICA Imp. Exp. Ltda, REVISTA LAES & HAES, 11. Virologia BIOCEN DO BRASIL, OXOID do Brasil, 3M do Brasil, INTERLAB Distribuido-12. Micotoxinas ra de Prod. Científicos Ltda, BIOSCAN, DATAMED, FAPESP, LABORCLIN 13. Micobactérias Prod. Laboratório Ltda, MIDI inc, DME, BIOMERIEUX, DADE BEHRING, 14. Ensino de Microbiologia DAAD, BD, FAIRPORT, BIO SYSTEM, EPPENDORF do Brasil.

PROGRAMAÇÃO CIENTÍFICA

PARTICIPANTES

EXPO CBM 2007

XXIV CONGRESSO BRASILEIRO DE MICROBIOLOGIA

CBM 2007

03 A 06 DE OUTUBRO DE 2007 - BRASÍLIA - DF

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ÁREA: MICROBIOLOGIA DE ALIMENTOS

ÁREA: MICROBIOLOGIA CLÍNICA

ÁREA: MICROBIOLOGIA INDUSTRIAL

ÁREA: MICROBIOLOGIA DO SOLO:

Characterization of virulence determinants, class 1 integrons and antimicrobial resistance genes of Salmonella enterica isolated from fo-od. and related sources RIBEIRO VB; LINCOPAN N E; PINTO J P A N; BERSOT L S; LÁZARO N S; DESTRO M T.Faculdade de Ciências Farmacêuticas - USPUniversidade Federal do Paraná

Alterations of cell morphology of Escherichia coli into viable but nonculturable state VNC) under osmotic and cold stress.SANTOS M T, FLORESTA F A; MANTOVANI H C; MORAES C A.Universidade Federal de Viçosa

Epidemiology of meningococcal disease and molecular epidemiology of Neisseria meningi-tidis in Rio Grande do Sul State. BAETHGEN L F; WEIDLICH L; MORAES C; KLEIN, C C; NUNES L S; RIOS S S; KMETZSCH C; ROSSETTI M L R; ZAHA A.Fundação estadual de produção e pesquisa em s a ú d e , R S ; I P B - L A C E N - F E P P S ; DCDTA/SRS/RS; CBIO/UFRGS.

Detection of metallo-â-lactamase (ML) in isola-tes of Pseudomonas aeruginosa by polymera-se chain reaction (PCR) and a comparison of the Etest, Double-Disk Synergy (DDST) and Combined Disk (CD) techniques.SCHEFFER M C; PALMEIRO J K; FARAH S M.S.S BAZZO, M L; DALLA COSTA, L MHospital de Clínicas da UFPR, Hospital Universi-tário UFSC, LACEN PR

Avaliação do papel do gene phaA na biossínte-se de P3HB ou P3HB-co-3HV por linhagens re-combinantes de Ralstonia eutropha PHB-04.Gomes, R S; SILVA, L F; GOMEZ, J G C.Instituto de Ciências Biomédicas - USP

Analysis of Flocculation and Foam Formation by Saccharomyces cerevisiae industrial stra-ins used in industrial ethanol production in BrazilFigueiredo, C.M.; Stambuk, B.U. Universidade Federal de Santa Catarina, Floria-nópolis, SC 88040-900, Brasil

Land use changes the structure of soil bacteri-al communities in the Western Amazon.JESUS, E. , MARSH, T.L . , T IEDJE,

2J.M. MOREIRA, F.M.S. Soil Sc. Dept (UFLA); Center for Microbial Ecology (MSU).

Comparative Analysis of Soil Fungal Commu-nities Associated with Native Areas native are-as of Cerrado and Areas Modified by Anthro-pogenic ActivityCASTRO, A. P., QUIRINO, B.F, PAPPAS G.,

KRüGER, R.H..Genomic Sciences and Biotechnology Program, Universidade Católica de Brasília, Brasília, DF, Brazil, 70790-160

Analysis and characterization of bacteria asso-ciated with macroalgae from Antarctic sea Lima, D V, Barreto, C C; Oliveira-Filho, E C O,

Absher, T M; Pellizari, V HInstituto de Ciências Biomédicas USP; Instituto

de Biociências USP; Centro de Estudos do Mar Universidade Federal do Paraná

A Novel Heat-Labile Cytotoxin Produced by Plesiomonas shigelloides Isolated from water

(1 )LUDOVICO M S; ARAGÃO, A Z B ; LOPES, A C A; YANO, T.Instituto de Ciências Biomédicas, ICB, USP; De-partamento de Microbiologia e Imunologia, IB, UNICAMP.

Detecção da seqüência de inserção IS1245, es-pecífica de Mycobacterium avium, com capa-cidade de transposição replicativa em uma ce-pa de Mycobacterium kansasiiRABELLO, M C S; OLIVEIRA, R S; SILVA R M; LEAO S L P C. UNIFESP-SP

Physiology of Mycobacterium tuberculosis persistence.Sequeira, P C., Rao, S; Pethe, KNovartis Institute for Tropical Diseases, Biopolis, Singapore

Assembléia Geral da Sociedade Brasileira de MicrobiologiaDurante o CBM 2007, realizou-se a Assembléia Geral da Sociedade Brasileira de Microbiologia, conforme rege o Estatuto. Nessa Assembléia, a di-retoria da SBM apresentou um relatório físico e fi-nanceiro das atividades no período 2006-2007, bem como a apuração dos votos e divulgação dos resultados da eleição para a Diretoria para o biê-nio 2008-2009 que ficou assim constituída:

PresidenteMarina Baquerizo Martinez (USP-SP)

Vice-presidenteMaria José M. Giannini (UNESP-SP)

1º SecretárioCarlos Taborda (USP-SP)

2º SecretárioLoreny Giugliane (UNB-DF)

1º TesoureiraAdalberto Pessoa Jr. (USP-SP)

2º TesoureiraAlexandre S. Rosado (UFRJ-RJ)

ÁREA: MICROBIOLOGIA AMBIENTAL

ÁREA: MICOBACTÁRIAS:

Conselho Fiscal:Bernadete G. Franco (USP-SP)Sergio E. L. Fracalanzza (UFRJ-RJ)Antonio Fernando Pestana de Castro (USP-SP)

Coleções de Cultura- Lara D Sette, UNICAMP-SP- Elisa Cupollilo, FIOCRUZ-RJ

Ensino- Alexandre Lourenço, UNIP/UNISA/FMU -SP- Maria Ligia C. Carvalhal, USP-SP

Infecção Hospitalar- Ana Lúcia Darini, USP-RP- Jorge Sampaio Fleury, SP

Micro de Alimentos- Bernadete G. Franco, USP- Ricardo Dias, FUNED -MG

Micro Ambiental- Irma Grivera, USP-SP- Leda M. Hagler, UFRJ-RJ

Micro Clinica- Lauro Santos Filho, UFPB-PB- Pedro D´Azevedo, FFFCMPA-RS

Micro Industrial- José Gregório, USP-SP- Eleni Gomes, UNESP-Rio Preto

Micro Médica- Elizabeth Marques, UERJ-RJ- Waldir P Elias Jr, I. Butantan, SP

Micologia- Rosana Puccia, UNIFESP-SP- Marilene Vainstein, UFRGS-RS

Micotoxinas- Marta Taniwaki ITAL-SP- Myrna Sabino Instituto Adolfo Lutz-SP

Parasito-Hospedeiro- Sandro R. de Almeida, USP-SP- Marcelo Bozza, UFRJ-RJ

Solo- Vivian H. Pelizzari, USP-SP- Mariangela Hungria, EMBRAPA-PR

Veterinária- Walter Lilenbaum, UFF-RJ- Vasco Azevedo, UFMG-RJ

Virologia- Maurício L. Nogueira, FAMERP-SP

Presidente do CBM 2007Prof. Dr. Marina B. Martinez

Representantes de Área

Foram submetidos 1658 resumos para apresentação na forma de poster, dos quais 1465 foram aprovados. Desses, 98 foram selecionados para

apresentação oral, subdivididos em doze áreas. Os autores desses trabalhos foram convidados a enviar os resumos na forma expandida e em

inglês para concorrerem aos prêmios de Mérito Científico. A Comissão Internacional de Prêmios de Mérito científico selecionou trabalhos

merecedores do prêmio SBM de Mérito Científico e os seguintes trabalhos foram premiados e receberam certificado e placa comemorativa:

APRESENTAÇÃO DE TRABALHOS EPRÊMIO DE MÉRITO CIENTÍFICO

34

Agenda in Foco

Público Alvo:

Local do curso:

Calendário:

Seleção para o curso:

Duração:

Carga Horária:

Avaliação:

Coordenação:

Conteúdo Programático

Graduados da área de saúde, biologia e microbiologia com atuação na área de microbiologia médica.

Hospital Universitário - Cidade Universitária - ButantãAv. prof Lineu Prestes 2715

Início: 04/04/2008 | Término: 20/09/2008

Envio de curriculum e Ficha de Inscrição (www.sbmicrobiologia.org.br)

4meses, sendo que as aulas são quinzenais, nas sextas das 19:00h as 23:00 e nos sábados das 9:00 as 18:00h

180 horas

Provas durante o curso. O aluno será aprovado atendendo os seguintes critéri-os: média mínima 7,0 (sete) e freqüência mínima de 85%.

Profa. Dra. Marina B. MartinezProfa. Titular do Depto. de Análises Clínicas e Toxicológicas FCF-USP

1. Cocos Gram-Positivos 2. Bacilos Gram Negativos (Enterobacteriaceae)3. Bacilos Gram Negativos (Não Fermentadores)4. Haemophilus sp, Neisseria sp e Bordetella sp5. Vibrio, Campylobacter e Helicobacter6. Bacilos Gram Positivos - Archea, Actinomycetos e Streptomicetos7. Micobactérias8. Espiroquetídeos9. Anaeróbios10. Mycoplasma, Ricketsia, Chlamydia11. Patogênese da Infecção Viral 12. Controle da Infecção Viral 13. Características Gerais das Micosesa. Micoses superficiaisb. Micoses cutâneasc. Micoses Subcutâneasd. Micoses sistêmicase. Micoses Oportunistas e outras micoses.14. Diagnóstico microbiológico das infecções do trato genital feminino e masculino.15. Diagnóstico microbiológico das infecções das vias aéreas superiores e inferiores.16. Diagnóstico microbiológico das infecções do trato gastrointestinal17. Diagnóstico microbiológico das infecções do trato urinário18. Diagnóstico microbiológico das septicemias e das meningites19. Exudatos e Transudatos20. Diagnóstico microbiológico das infecções cutâneas 21. Diagnóstico Micológico 22. Infecção Hospitalar23. Resistência Bacteriana à Antimicrobianos24. Antibiograma 25. Automação em Microbiologia26. Biologia Molecular no Diagnóstico das Doenças Infecciosas27. Diagnóstico Laboratorial das Infecções Virais

APERFEIÇOAMENTO EM MICROBIOLOGIA 2008

Curso de Aperfeiçoamento em Microbiologia Clínica

Tem como foco o diagnóstico laboratorial das doenças infecciosas

Público Alvo:

Local do curso:

Calendário:

Seleção para o curso:

Duração:

Carga Horária:

Avaliação:

Coordenação:

Conteúdo Programático:

Graduados na área da Saúde, em biologia, veterinária, engenheiros de alimen-tos e Microbiologistas com atuação na área de alimentos

Faculdade de Ciências Farmacêuticas Bloco 13 ACidade Universitária - ButantãAv. Prof Lineu Prestes 580

Início: 04/04/2008 | Término: 20/09/2008

Envio de curriculumFicha de Inscrição (www.sbmicrobiologia.org.br)

4meses, sendo que as aulas são quinzenais, nas sextas das 19:00h as 23:00 e nos sábados das 9:00 as 18:00h

180 horas

Provas durante o curso. O aluno será aprovado atendendo os seguintes critéri-os: média mínima 7,0 (sete) e freqüência mínima de 85%.

Dra Mariza Landgraf Prof. Livre-Docente do Departamento de Alimentos e Nutrição Experimental da FCF-USP

1. Parâmetros intrínsecos e extrínsecos do alimento que favorecem a multiplicação dos mi-crorganimos.

2. Microrganismos ou grupos de microrganismos importantes em MA. Microrganismos indi-cadores.

3. Microrganismos patogênicos de importância em alimentos:

4. Padrões microbiológicos de alimentos. Amostragem em análise microbiológica de ali-mentos

5. Microbiologia da água

6. Microbiologia de leite e derivados

7. Microbiologia de carne e derivados

8. Microbiologia de ovos e derivados

9. Microbiologia de pescados

10.Microbiologia de vegetais

11. Microbiologia de alimentos envasados

12.Controle do desenvolvimento microbiano

13.Métodos rápidos em análise microbiológica de alimentos.

Curso de Aperfeiçoamento em Microbiologia de Alimentos

Tem como foco a origem e estabelecimento da microbiota de alimentos cárneos, lácteos e vegetais.

35

Agenda in Foco

Sociedade Brasileira de MicrobiologiaAv. Prof. Lineu Prestes 1374 sl.214 ICB IIFones: 11 3037-7095 e 3813-9647

Informações sobre os

cursos

Informações sobre os

cursos

Público Alvo:

Local do curso:

Calendário:

Seleção para o curso:

Duração:

Carga Horária:

Avaliação:

Coordenação:

Conteúdo Programático:

Microbiologistas com atuação na área ambiental

Faculdade de Ciências Farmacêuticas Bloco 13 ACidade Universitária - ButantãAv. Prof Lineu Prestes 580

Início: 04/04/2008 | Término: 20/09/2008

Envio de curriculumFicha de Inscrição (www.sbmicrobiologia.org.br)

4meses, sendo que as aulas são quinzenais, nas sextas das 19:00h as 23:00 e nos sábados das 9:00 as 18:00h

180 horas

Provas durante o curso. O aluno será aprovado atendendo os seguintes critéri-os: média mínima 7,0 (sete) e freqüência mínima de 85%.

Dr. Adalberto Pessoa JrProf. Titular do Departamento de Tecnologia Farmacêutica da FCF-USP

- ObjetivosReferências BibliográficasDinâmica do CursoVantagens dos Processos MicrobianosConceitos ImportantesProcessos Microbianos GenéricosFatores que Influenciam os Processos MicrobianosSeleção dos MicrorganismosMeios de Cultivo de Interesse IndustrialEquipamentos Utilizados nos Processos Microbianos

- Tipos de Processos Microbianos Descontínuo, Descontínuo- Alimentado, ContínuoCrescimento CelularCinética de Processos MicrobianosAgitação e Aeração em Processos MicrobianosAmpliação de Escala de Processos MicrobianosPurificação de Produtos MicrobianosImobilização de Microrganismos e EnzimasProdutos de Origem MicrobianaEnzimasBebidas AlcoólicasVinhoCervejaEtanolFermento de Pão e Proteína MicrobianaVinagreAntibióticosVitaminasVacinasOutros Produtos de Origem MicrobianaAplicações Práticas de Microrganismos e seus ProdutosTratamento de Resíduos IndustriaisMineraçãoPetróleoBiossensores

Curso de Aperfeiçoamento em Microbiologia Industrial

Público Alvo:

Local do curso:

Calendário:

Seleção para o curso:

Duração:

Carga Horária:

Avaliação:

Coordenação:

Conteúdo Programático:

Profissionais que atuas na área de microbiologia ambiental

Departamento de MicrobiologiaInstituto de Ciências Biomédicas-USPCidade Universitária - ButantãAv. Prof Lineu Prestes 1374

Início: 04/04/2008 | Término: 20/09/2008

Envio de curriculumFicha de Inscrição (www.sbmicrobiologia.org.br)

4meses, sendo que as aulas são quinzenais, nas sextas das 19:00h as 23:00 e nos sábados das 9:00 as 18:00h

180 horas

Provas durante o curso. O aluno será aprovado atendendo os seguintes critéri-os: média mínima 7,0 (sete) e freqüência mínima de 85%.

Dra. Vivian H. PelizzariProf. Doutora do Departamento de Microbiologia do ICB-USP

- Histórico e Discussão crítica sobre os conceitos de ecologia de microrganismos. Campo de atuação na Microbiologia Ambiental.

- Biodiversidade e biogeografia de microrganismos. Efeitos dos determinantes ambientais e sua importância na microbiologia do ar, ecossistemas terrestres e aquáticos. Interações microbiana.

- Ciclos biogeoquímicos. Geomicrobiologia suas aplicações.

- Ecologia Molecular Microbiana. Métodos e aplicações dos métodos moleculares na avali-ação de impactos antrópicos na biodiversidade.

- Medindo a biodiversidade microbiana. Métodos e índices de diversidade.

- Indicadores microbiológicos de poluição. Conceitos e metodologia.

- Pesquisa de patógenos no meio ambiente e Análise de Risco.

- Processos microbiológicos de tratamento de esgoto.

- Processos de controle microbiológicos de tratamento de água.

- Biofilme. Conceitos e aplicações.

- Microbiologia, biocombustíveis e mudanças climáticas globais.

- Importância do controle microbiológico de águas de reuso.

- Invasão e endemismo. Aplicações ao transporte por água de lastro dos navios.

- Microbiologia de ambientes extremos e suas aplicações em biocatálise e bioprospecção.

- Aspectos ecológicos do controle da deterioração ambiental.

- Biodegradação de poluentes xenobióticos e Biorremediação

Curso de Aperfeiçoamento em Microbiologia Ambiental

ConviteVocê esta sendo convidado para integrar a ASM. A Sociedade Americana de Microbiologia possui

, representando 26 disciplinas especializadas em Microbiologia e mais uma divisão para educadores na área.

Membros da ASM podem participar dos programas de bolsas para alunos (´´ASM International Fellowship´´), de bolsas para professores americanos visitantes (´´ASM International Professorship for Latin America´´) e de Orientação Acadêmica Internacional (´´Mentoring Program´´), ter descontos em eventos promovidos pela ASM, na compra de livros e na assinatura de revistas. A comissão de educação e treinamento também oferece bolsas de pesquisa e auxílio viagem para estudantes de Graduação e Pós-Graduação bem como de Pós-doutorado e cientistas em início de carreira.

Taxa de associação: US$ 57,00 (membros plenos), US$ 37,00 (PosDoc) e US$ 17,00 (estudantes).

Maiores informações: no site www.asm.org entrando no item´´membership´´e finalmente no item ´´Join ASM´´, ou pelo e-mail: igrivera@usp.br

Novidade: a partir do mês de janeiro de 2008 foi estabelecida uma nova taxa com desconto para estudantes membros de uma Instituição. Chefes de Departamento, Professores, Orientadores e cientistas que trabalhem com estudantes de microbiologia terão a possibilidade de pagar a taxa de associação de quatro o mais estudantes com um desconto de cinco dólares por aluno, isto é US$ 12,00 por aluno. Irma N.G. RiveraEmbaixadora BrasilE-mail: igrivera@usp.br

mais de 43.000 membros distribuídos no mundo

ING

R01

/200

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Notícias - ASMSociedade Americana de Microbiologia

108th Congresso Geral da Sociedade Americana de Microbiologia (108th General Meeting) será realizado em Boston, Massachusetts-EUA no período de 1 a 5 de junho de 2008. (visit the website at: http://gm.asm.org/ )

´´II Congreso Latinoamericano de Estudiantes de Microbiologia y Parasitologia y

III Congreso Peruano de Microbiologia y Parasitologia´´ será realizado em Ica-Perú no período de 24 a 29 de fevereiro de 2008, com apoio da ASM, SUM, SEM, AAM, TWAS e YABT-OEA.

Data limite para aplicação da bolsa ASM Internacional para a América Latina e o Caribe é 15 de abril. As bolsas são oferecidas a jovens pesquisadores para continuar sua pesquisa em colaboração com microbiologistas experientes nos Estados Unidos de Norte América.

Maiores informações no site: http://www.asm.org/International/fellowship e/ou e-mail igrivera@usp.br. Se você tem dificuldade de encontrar microbiologistas com experiência na sua área consulte nosso programa de orientação acadêmica internacional: ´´Mentoring Program´´ no site: http://www.asm.org/International/mentor.

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Notícias in Foco

Procedimento:

Valores:

Formas de pagamento:

O interessado deverá preencher a ficha de adesão, especificando a categoria (Estudante de graduação, Estudande de Pós-Graduação ou Profissional).

Estudantes: R$ 90,00 (Anual)Profissionais: R$ 175,00 (Anual)

1. Depósito bancário identificado em nome da SOCIEDADE BRASILEIRA DE MICROBIOLOGIA (CNPJ 43.323.484/0001-12) e envio de uma cópia do comprovante via FAX (11) 3813-9647:Banco do Brasil: 001 - Agência: 3559-9 - c/c: 16509-3

2. Enviar a ficha de adesão por E-mail (cadastro@sbmicrobiologia.org.br), solicitando o boleto bancário.

COMO ASSOCIAR-SECOMO ASSOCIAR-SE

FICHA DE ADESÃOFICHA DE ADESÃO

DATA:___________________________________________________________ ANO DE REFERÊNCIA:___________________________

Categoria: ( ) Estudante de Graduação ( ) Estudante de Pós-Graduação ( ) Profissional

Nome completo:__________________________________________________________________________________________________

RG:______________________________________________________ CPF:________________________________________________

Endereço Res:____________________________________________________________________________________________________

______________________________________________________________________ Bairro:___________________________________

Cidade:__________________________________________________________ UF:___________ CEP:__________________________

TEL.:____________________________________________________ FAX:________________________________________________

E-MAIL:_________________________________________________________________________________________________________

Instituição:_______________________________________________________________________________________________________

Departamento:___________________________________________________________________________________________________

Cargo que exerce:_________________________________________________________________________________________________

Titulação:________________________________________________________________________________________________________

Endereço:_______________________________________________________________________________________________________

___________________________________________________________________ Bairro:______________________________________

Cidade:__________________________________________________________ UF:___________ CEP:__________________________

TEL.:____________________________________________________ FAX:________________________________________________

E-MAIL:_________________________________________________________________________________________________________

Microbiologia Especializada em:

1.Alimentos (MAL); 2.Ambiental (MAM); 3.Básica (BAS); 4. Biotecnologia (BIO); 5.Clínica (MC); 6.Industrial (MIN); 7.Micologia (MI);

8.Micotoxinas (MX); 9.Oral (MO); 10.Solo (MS); 11.Veterinária (MV); 12.Virologia (VI); 13.Outros (especificar):

Endereço para correspondência: Residencial ( ) Comercial ( )

Presidente

Vice-presidente

1º Secretário

2º Secretário

1º Tesoureira

2º Tesoureira

Conselho Fiscal:

Marina Baquerizo Martinez (USP-SP)

Maria José M. Giannini (UNESP-SP)

Carlos Taborda (USP-SP)

Loreny Giugliane (UNB-DF)

Adalberto Pessoa Jr. (USP-SP)

Alexandre S. Rosado (UFRJ-RJ)

Bernadete G. Franco (USP-SP)Sergio E. L. Fracalanzza (UFRJ-RJ)

Antonio Fernando Pestana de Castro (USP-SP)

Coleções de Cultura Micro Clinica Parasito-Hospedeiro- Lara D Sette, UNICAMP-SP - Lauro Santos Filho, UFPB-PB - Sandro R. de Almeida, USP-SP- Elisa Cupollilo, FIOCRUZ-RJ - Pedro D´Azevedo, FFFCMPA-RS - Marcelo Bozza, UFRJ-RJ

Ensino Micro Industrial Solo- Alexandre Lourenço, UNIP/UNISA/FMU -SP - José Gregório, USP-SP - Vivian H. Pelizzari, USP-SP- Maria Ligia C. Carvalhal, USP-SP - Eleni Gomes, UNESP-Rio Preto - Mariangela Hungria, EMBRAPA-PR

Infecção Hospitalar Micro Médica Veterinária- Ana Lúcia Darini, USP-RP - Elizabeth Marques, UERJ-RJ - Walter Lilenbaum, UFF-RJ- Jorge Sampaio Fleury, SP - Waldir P Elias Jr, I. Butantan, SP - Vasco Azevedo, UFMG-RJ

Micro de Alimentos Micologia Virologia- Bernadete G. Franco, USP - Rosana Puccia, UNIFESP-SP - Maurício L. Nogueira, FAMERP-SP- Ricardo Dias, FUNED -MG - Marilene Vainstein, UFRGS-RS

Presidente do CBM 2007Micro Ambiental Micotoxinas Prof. Dr. Marina B. Martinez- Irma Grivera, USP-SP - Marta Taniwaki ITAL-SP- Leda M. Hagler, UFRJ-RJ - Myrna Sabino Instituto Adolfo Lutz-SP

DiretoriaDiretoriaBiênio 2008-2009

Representantes de ÁreaRepresentantes de ÁreaSBM 2008-2009