REVISTA MÉDICA DO PARANÁ - amp.org.br · DE SEQUELA DE ESCLERODERMIA. MUSEU DE HISTÓRIA DA MEDICINA RESEARCH ARTICLE ... Monografia: Busato CR. Prevalência de portadores de staphylococcus

V. 72 N° 1, JANUARY / JUNE 2014 - CURITIBA - PARANÁ

Janeiro/Junho 2014 - Vol. 72 - Nº 1 January/June 2014 - Vol. 72 - Nº 1

ISSN 0100-073-XJAN./JUN. 2014

REVISTA MÉDICA DO PARANÁ

ÓRGÃO OFICIAL DA ASSOCIAÇÃO MÉDICA DO PARANÁ - AMPFILIADA À ASSOCIAÇÃO MÉDICA BRASILEIRA

ARTIGO ORIGINAL

AVALIAÇÃO DA QUALIDADE DE VIDA APÓS INFARTO

AGUDO DO MIOCÁRDIO NO PERÍODO DE JULHO A

DEZEMBRO DE 2011 EM UM HOSPITAL DE CURITIBA.

HISTÓRIA DA CARDIOLOGIA DO PARANÁ III –

COMISSUROTOMIA MITRAL FECHADA – CURITI-

BA,1954.

ANÁLISE DA ESTRUTURA TECIDUAL E MICROBIOLÓGI-

CA DE ENXERTOS VASCULARES CONSERVADOS POR

DOIS MÉTODOS DISTINTOS. ESTUDO IN VITRO.

INSUFICIÊNCIA DA VÁLVULA NASAL EXTERNA:

PLANEJAMENTO E EXECUÇÃO.

FESTOONS: COMPREENSÃO DE CONCEITOS

E CUSTOMIZAÇÃO DE TÉCNICAS.

RELATO DE CASO

FASCEÍTE NECROTIZANTE DE PAREDE ABDOMINAL

EM PACIENTE OBESA MÓRBIDA E DIABÉTICA.

PSOÍTE – NECROSE DO PSOAS.

GLUTEOPLASTIA UNILATERAL PARA O TRATAMENTO

DE SEQUELA DE ESCLERODERMIA.

MUSEU DE HISTÓRIA DA MEDICINA

RESEARCH ARTICLE

EVALUATION OF QUALITY OF LIFE AFTER ACUTE

MYOCARDIAL INFARCTION IN THE PERIOD FROM

JULY TO DECEMBER 2011 IN A HOSPITAL OF

CURITIBA.

HISTORY OF THE PARANA STATE CARDIOLOGY III

– CLOSED MITRAL COMISSUROTOMY – CURITI-

BA,1954.

ANALYSIS OF TISSUE STRUCTURE AND MICROBIO-

LOGICAL VASCULAR GRAFT OF PRESERVED BY

TWO DIFFERENT METHODS. STUDY IN VITRO.

EXTERNAL NASAL VALVE INSUFFICIENCY:

PLANNING AND PERFORMING.

FESTOONS: UNDERSTANDING THE CONCEPTS AND

CUSTOMIZATION OF TECHNIQUES.

CASE REPORT

NECROTIZING FASCIITIS OF ABDOMINAL WALL

IN MORBID OBESE PATIENTS AND DIABETES.

CASE REPORT – PSOITIS.

UNILATERAL GLUTEOPLASTY FOR THE TREAT-

MENT OF SCLERODERMA SEQUELAE.

HISTORY MUSEUM OF MEDICINE

Revista Médica do Paraná, Curitiba, v. 72, n.1 p. 3-44, jan/jun, 2014.

Órgão Oficial da Associação Médica do ParanáFundada em 1932, pelo Prof. Milton Macedo Munhoz

Editor Principal

João Carlos Gonçalves Baracho

José Fernando MacedoRodrigo de A. Coelho Macedo

Gilberto Pascolat

Conselho Editorial

Normalização Bibliográfica

Ana Maria MarquesRevisor

Gilberto Pascolat

Diagramação e arte final

Trillo Comunicação

Impressão

GRÁFICA CAPITAL

Indexada na Base de Dados LILACS - Literatura

Latino-Americana e do Caribe em Ciências da Saúde

ISSN - 0100-073X

Conselho Fiscal

Carlos Roberto de Oliveira Borges

Claudio Leinig Pereira da Cunha

Henrique de Lacerda Suplicy

José Antonio Maingue

Keti Stylianos Patsis

Luiz Antonio Munhoz da Cunha

Ney José Lins de Alencar

Nicolau Gregori Czeczko

Ronaldo da Rocha Loures Bueno

Valdir de Paula Furtado

Delegados junto a AMB

Benedito Carlos Tel

Claudio José Trezub

Francisco Pereira de Barros Neto

Helcio Bertolozzi Soares

Jairo Sponholz de Araujo

José Jacyr Leal Junior

José Luiz de Andrade Neto

Jurandir Marcondes Ribas Filho

Oswaldo Baptista Borgianni

Paulo Maurício Piá de Andrade

Renato de Araujo Bonardi

Roberto Gomes de Carvalho

Roberto Pirajá Moritz de Araujo

Sebastião Maurício Bianco

Torao Takada

Valdemir Quintaneiro

Vilson José Ferreira de Paula

PresidenteJoão Carlos Gonçalves Baracho

Vice-Presidente CuritibaJosé Fernando Macedo

Vice-Presidente - NorteAnderson Wagner Garcia

Vice-Presidente - NoroesteLeônidas Favero Neto

Vice-Presidente - CentroPlinio Leonel Jakiniu

Vice-Presidente - SudoesteJosé Luiz Bertoli Neto

Vice-Presidente - SulAraré Gonçalves Cordeiro Junior

Secretário GeralNerlan Tadeu G. de Carvalho

1º SecretárioMiguel Ibraim A. Hanna Sobrinho

1º TesoureiroGilberto Pascolat

2º TesoureiroViviane Hiroki Flumignan Zétola

Diretor de Patrimônio Mauro Borges da Silva

Diretor Científico e CulturalRegina Celli P. S. Piazetta

Diretor de Comunicação SocialOsni Moreira Filho

Diretoria SocialCarlos Roberto Naufel Junior

Diretor de MuseuEhrenfried Othmar Wittig

ASSOCIAÇÃO MÉDICA DO PARANÁDIRETORIA - TRIÊNO 2011/2014


Carlos Roberto Naufel Junior

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Ronaldo da Rocha Loures Bueno

Valdir de Paula Furtado

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Benedito Carlos Tel

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Helcio Bertolozzi Soares

Jairo Sponholz de Araujo

José Jacyr Leal Junior

José Luiz de Andrade Neto

Jurandir Marcondes Ribas Filho

Oswaldo Baptista Borgianni

Paulo Maurício Piá de Andrade

Renato de Araujo Bonardi

Roberto Gomes de Carvalho

Roberto Pirajá Moritz de Araujo

Sebastião Maurício Bianco

Torao Takada

Valdemir Quintaneiro

Vilson José Ferreira de Paula

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Vice-Presidente CuritibaJosé Fernando Macedo

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ASSOCIAÇÃO MÉDICA DO PARANÁDIRETORIA - TRIÊNO 2011/2014


Carlos Roberto Naufel Junior


N ORMAS PARA APRESENTAÇÃO

A Revista Médica do Paraná aceita somente trabalhos que se enquadrem nas normas estabelecidas pelo Conselho Editorial. Serão aceitos artigos originais de pesquisa médica ou de investigação clínica desde que representem estatísticas próprias ou se refiram a novos métodos propedêuticos ou de técnica cirúrgica. Os trabalhos deverão ser encaminhados ao Conselho Editorial, com carta em anexo assegurando que são inéditos, isto é, não tenham sido anteriormente publicados em outro periódico, bem como autorizando sua publicação na Revista Médica do Paraná.

Toda matéria relacionada a investigação humana e a pesquisa animal deverá ter aprovação prévia da Comissão de Ética da Instituição onde o trabalho foi realizado, de acordo com as recomendações das Declarações de Helsinque (1964, 1975, 1981 e 1989), as Normas Internacionais de Proteção aos Animais e a Resolução n° 196/96 do Conselho Nacional de Saúde sobre pesquisa envolvendo seres humanos.

APRESENTAÇÃO DOS TRABALHOS

Todo artigo encaminhado a publicação na Revista Médica do Paraná deverá constar de

1. Título em português e inglês;2. Nome completo do(s) autor(es);3. Nome da instituição onde foi realizado o trabalho:4. Nome. endereço, fone e endereço eletrônico do autor

responsável;5. Agradecimentos (quando pertinentes);6. Resumo com até 150 palavras, escrito em parágrafo

único, ressaltando objetivos, material e métodos, resultados e conclusões:

7. Abstract - tradução do resumo para a língua inglesa;8. Descritores e Key words (no máximo 6), que, se possível,

devem ser consultados no site: http:/decs.bvs.br/9. Introdução, literatura, material, método, resultados,

discussão e conclusão;10. Referências: Deverão ser apresentadas de acordo com o

estilo de Vancouver, cujo texto completo pode ser consultado em: www.icmje.org. Deverão ser relacionadas em ordem alfabética do sobrenome do autor e numeradas. O título dos periódicos deverá ser referido de forma abreviada de acordo com List Journals Indexed in Index Medicus ou no site: wwvv.nlm.nih.gov

11. Citações: Deverão vir acompanhadas do respectivo número correspondente na lista de referências bibliográficas.

12. Ilustrações, quadros e tabelas: As ilustrações receberão nome de figura e deverão ter legendas numeradas em algarismos arábicos, serem em preto e branco e de boa qualidade. O número de ilustrações não deverá ultrapassar ao espaço correspondente a 1/4 do tamanho do artigo. Os desenhos deverão ser apresentados em imagens digitalizadas, armazenadas em CDs, DVDs e Pen Drives. Os quadros e tabelas serão referenciados em algarismos arábicos. O redator, de comum acordo com os autores, poderá reduzir o número e o tamanho das ilustrações e quadros apresentados.

13. Símbolos e abreviaturas: Deverão ser seguidos dos respectivos nomes, por extenso, quando empregados pela primeira vez no texto.

14. Os textos originais deverão vir gravados em Cds, DVDs e Pen Drive no Editor de Texto Word.

ORIENTAÇÕES PARA AS REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS (ESTILO VANCOUVER)

Regras para autoria: De 1 a 6 autores referenciam-se todos,separados por vírgula. Mais de 6, referenciam-se os 6 primeiros.seguidos da expressão latina “et al”.Responsabilidade intelectual: (editores, organizadores.compiladores, etc.) Acrescente a denominação após o nome:Ex. Castelo Branco SE, editorMarques Neto H, Oliveira Filho M, Chaves Junior SF,organizadoresNomes espanhóis:Fazer entrada pelo primeiro sobrenome. Ex. Garcia Fuentes,MAutores Corporativos:Organizacion Panamericana de la Salud.Universidade Federal do Paraná. Departamento de Pediatria.Ministério da Saúde (BR). Centro de Documentação.Entrada pelo título:Vertebral fractures: how large is the silent epidemic?Livro:Feria A. Fagundes SMS, organizadores. O fazer em saúdecoletiva: inovações na organização da atenção à saúde coletiva.Porto Alegre: Dacasa; 2002.Capítulo de livro: (quando o autor do capítulo não é o mesmodo livro): Maniglia .1.1. Anatomia e fisiologia da cavidade bucal e faringe. In: Coelho JCU. Aparelho digestivo: clínica e cirurgia. Rio de Janeiro: Medsi; 1990. p.77-9. Capítulo de livro: (quando o autor do capítulo é o mesmodo livro): Veronesi R. Doenças infecciosas 7.ed. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan: 1982. Eritema infeccioso: p.32-4. Artigos de periódicos:Abrams FR. Patient advocate or secret agent? JAMA 1986:256: l784-5.Marcus Fl. Drug interaction with amiodarone. Am Heart J 1983:106(4) PT 21:924-30.Mirra SS. Gearing M. Nash. F. Neuropathology assessment of Alzheimer’s disease. Neurology 1997:49 Suppl 3:SI4-S6. Wise MS. Childhood narcolepsy. Neurology 1998:50(2 Suppl l):S37-S42.Tese. Dissertação. Monografia:Busato CR. Prevalência de portadores de staphylococcus aureus multirresistentes em contatos domiciliares de profissionais de saúde, [dissertação] Curitiba(PR): Setor de Ciências da Saúde da Universidade Federal do Paraná; 1997. Congressos:Marcondes E. Visão geral da adolescência. Anais do 21° Congresso Brasileiro de Pediatria; 1979 out 6-12: Brasília. Rio de Janeiro: Sociedade Brasileira de Pediatra; 1979. p.267-75.

ENDEREÇOAssociação Médica do Paraná

Redação da Revista Médica do ParanáRua Cândido Xavier. 575

80.240-280 - Curitiba / ParanáFone: (41) 3024-1415Fax: (41) 3242-4593

E-mail: [email protected]


REVISTA MÉDICA DO PARANÁSUMÁRIO / CONTENTS

Nº

AVALIAÇÃO DA QUALIDADE DE VIDA APÓS INFARTO AGUDO DO MIOCÁRDIO NO PERÍODO DE JULHO A DEZEMBRO DE 2011 EM UM HOSPITAL DE CURITIBA.EVALUATION OF QUALITY OF LIFE AFTER ACUTE MYOCARDIAL INFARCTION IN THE PERIOD FROM JULY TO DECEMBER 2011 IN A HOSPITAL OF CURITIBA.Barbara Evelin Gonçalves Barboza, Leandro Simão, Bruna Erbano Olandoski, Nicolle Schio, Helena Slongo, Caroline Cantalejo Mazzaro, SamiriaSfair de Oliveira, Deivid Calebe de Souza, Fernanda Barbosa Koga, Luiz Fernando Kubrusly

HISTÓRIA DA CARDIOLOGIA DO PARANÁ III – COMISSUROTOMIA MITRAL FECHADA – CURITIBA, 1954.HISTORY OF THE PARANA STATE CARDIOLOGY III – CLOSED MITRAL COMISSUROTOMY – CURITIBA, 1954.Hélcio Giffhorn

ANÁLISE DA ESTRUTURA TECIDUAL E MICROBIOLÓGICA DE ENXERTOS VASCULARES CONSERVADOS POR DOIS MÉTODOS DISTINTOS. ESTUDO IN VITRO.ANALYSIS OF TISSUE STRUCTURE AND MICROBIOLOGICAL VASCULAR GRAFT OF PRESERVED BY TWO DIFFERENT METHODS. STUDY IN VITRO.Ana Cristina Opolski, Barbara Evelin Gonçalves Barboza, Bruna Olandoski Erbano, Caroline Cantalejo Mazzaro, Enéas Eduardo Sucharski, Flávia Caroline Klostermann, Yorgos Luiz Santos de Salles Graça, Letícia Nicoletti Silva , Luiz Fernando Kubrusly

INSUFICIÊNCIA DA VÁLVULA NASAL EXTERNA: PLANEJAMENTO E EXECUÇÃO.EXTERNAL NASAL VALVE INSUFFICIENCY: PLANNING AND PERFORMING.Eduardo Nascimento Silva, Jurandir Marcondes Ribas FIlho

FESTOONS: COMPREENSÃO DE CONCEITOS E CUSTOMIZAÇÃO DE TÉCNICAS.FESTOONS: UNDERSTANDING THE CONCEPTS AND CUSTOMIZATION OF TECHNIQUES.Eduardo Nascimento Silva, Jurandir Marcondes Ribas FIlho

RELATO DE CASO

FASCEÍTE NECROTIZANTE DE PAREDE ABDOMINAL EM PACIENTE OBESA MÓRBIDA E DIABÉTICA.NECROTIZING FASCIITIS OF ABDOMINAL WALL IN MORBID OBESE PATIENTS AND DIABETES.Cristiano Silva Pinto, Eduardo Mikio Higaki, Fábio Hideki Mizote,Jéssica Gabriela Welter Souza, Rodolfo Barquet Meorin

PSOÍTE – NECROSE DO PSOAS.CASE REPORT – PSOITIS.Igor Matheus Shikasho Nagima, Valério Bruno Patel Junior,Nélios George Garcia Catossi, Tatiana Pasqualini Catossi

GLUTEOPLASTIA UNILATERAL PARA O TRATAMENTO DE SEQUELA DE ESCLERODERMIA.UNILATERAL GLUTEOPLASTY FOR THE TREATMENT OF SCLERODERMA SEQUELAE.Everardo Abramo de Oliveira, Fábio Neves da Silva, Eduardo Nascimento Silva, Eduardo Ferro, Liz Ribeiro Wallim, Jurandir Marcondes Ribas-Filho

MUSEU DA HISTÓRIA DA MEDICINAHISTORY OF MEDICINE

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ARTIGO ORIGINAL


E DITORIAL

Educação continuada é prioridade

Jornadas Médicas Descentralizadas, percorrendo, anualmente, todas as regiões do Estado, levando às cidades palestras e seminários sobre os mais diversos temas científicos, profissionais e pessoais de interesse da carreira do médico; cursos de atualização que vão desde simpósios até pós-graduações; realização do Exame AMP, a maior prova de seleção para residência médica do Sul do País, envolvendo mais de mil candidatos; e edição da Revista Médica do Paraná, com a produção científica dos médicos e acadêmicos de nosso estado. A Universidade Corporativa da AMP (UCAMP) já nasceu grande e cheia de desafios, mostrando que, para a Associação Médica do Paraná, a atualização profissional de nossos sócios, seja em questões científicas, ou na carreira e relacionamento intrapessoal, é prioridade.

Com estatuto próprio, mas vinculada à AMP, a UCAMP desburocratiza a oferta de cursos pela Associação, permitindo a realização de parcerias com as principais universidades do Estado. Com toda a estrutura de salas de aula e auditórios da sede da AMP e de suas regionais e a possibilidade de realização de cursos à distância com a tecnologia de transmissão via web disponibilizada pela AMP, a Universidade Corporativa eleva a educação médica continuada a um novo patamar dentro do Paraná.

Esta é mais uma vantagem que somente sócios da Associação Médica do Paraná podem desfrutar. Tendo acesso a diversas palestras e seminários gratuitos e tendo condições especiais para a participação em cursos e congressos. Muito em breve, estaremos lendo nesta revista artigos produzidos por alunos dos nossos cursos.

João Carlos Baracho

Presidente da Associação Médica do Paraná

7

Rev. Méd. Paraná, Curitiba.2014; 72(1):7-11.

Artigo Original

AVALIAÇÃO DA QUALIDADE DE VIDA APÓS INFARTO AGUDO DOMIOCÁRDIO NO PERÍODO DE JULHO A DEZEMBRO DE 2011 EM UM

HOSPITAL DE CURITIBA.

EVALUATION OF QUALITY OF LIFE AFTER ACUTE MYOCARDIALINFARCTION IN THE PERIOD FROM JULY TO DECEMBER 2011 IN A

HOSPITAL OF CURITIBA.

Barbara Evelin Gonçalves BARBOZA¹, Leandro SIMÃO¹, Bruna Erbano OLANDOSKI¹, Nicolle SCHIO², Helena SLONGO¹, Caroline Cantalejo MAZZARO², SamiriaSfair de OLIVEIRA², Deivid Calebe de SOUZA²,

Fernanda Barbosa KOGA², Luiz Fernando KUBRUSLY³.

Rev. Méd. Paraná/1347

Barboza BEG, Simão L, Olandoski BE, Schio N, Slongo H, Mazzaro CC, Oliveira S, Souza DC, Koga FB, Ku-brusly LF. Avaliação da Qualidade de Vida após Infarto Agudo do Miocárdio no Período de Julho a Dezembro de 2011 em um Hospital De Curitiba. Rev. Méd. Paraná, Curitiba, 2014;72(1):7-12.

RESUMO - Avaliar a qualidade de vida de pacientes em até um ano após episódio de IAM. Estudo retros-pectivo por meio de pesquisa de campo e coleta de dados dos prontuários de pacientes que deram entrada no pronto atendimento do Hospital Vita Batel de Curitiba com diagnóstico de IAM, no período de julho a dezembro de 2011. A avaliação da qualidade de vida foi feita por meio do questionário Mac New QLMI. Os dados foram descritos por variáveis qualitativas e quantitativas. Foi considerado como significância es-tatística valores de p<0,05. Foram avaliados 25 pacientes, com média de idade de 54 ± 13 anos, 68% do gênero masculino e 68% hipertensos. Considerando o escore de qualidade de vida (QV) global, a média foi de 5,4 ± 1,1 pontos. Pacientes hipertensos têm QV global significativamente pior do que pacientes normotensos (p=0,043). Na avaliação da QV separada categoricamente, a presença hipertensão também mostrou-se associada a piores escores de QV psicológica e física, com valores de p = 0,019 e 0,037, respec-tivamente. Da mesma forma, foi observado escores de QV social significativamente menores em mulheres (p=0,049), embora essa diferença não tenha sido detectada para as demais esferas da QV. Não houve im-pacto na QV dependente da idade, presença de dislipidemia ou tipo de tratamento realizado para o IAM. Conclui-se que a piora da QV de pacientes pós-IAM pode estar relacionada à presença de hipertensão ar-terial. Também é importante ressaltar que as mulheres apresentam maior prejuízo quanto à QV social. Mais estudos devem ser realizados, em busca de outros fatores que possam modificar a QV desses pacientes.

DESCRITORES - Infarto agudo do miocárdio, Qualidade de vida, Questionário Mac New QLMI.

INTRODUÇÃO

A doença aterosclerótica é responsável por pra-ticamente metade da morbi-mortalidade no mundo.1 Tem início na infância e suas manifestações clínicas ocorrem na vida adulta, por volta dos 45 anos de idade para os homens e aos 55 anos para as mu-lheres. Trata-se de uma doença multifatorial e sua prevenção consiste em identificar os fatores de risco

Trabalho realizado no Instituto do Coração (INCOR). 1 - MD, Centro de Pesquisa do Instituto DentonCooley de Pesquisas (DentonCooleyResearchInstitute); Faculdade Evangélica do Paraná; Hospital Vita Instituto de Ensino e Pesquisa, Curitiba, PR, Brasil.2 - MD, Pontificia Universidade Católica do Paraná; Hospital Vita Instituto de Ensino e Pesquisa, Curitiba, PR, Brasil. 3 - MD , PhD. Universidade Federal do Paraná, Instituto do Coração ( InCor) - Hospital Vita , em Curitiba, PR, Brasil.

Endereço: Instituto do Coração (INCOR) - Rua Alferes Ângelo Sampaio, 1896 - Batel, Curitiba/PR, Brazil - CEP: 80420-160Endereço eletrônico: [email protected]

e controlá-los. Dentre os fatores de risco associa-dos estão a hipertensão arterial sistêmica (HAS), o diabetes mellitus, o tabagismo, a obesidade e a dis-lipidemia.2 Além desses, o estudo Framingham cita outros preditores para infarto agudo do miocárdio (IAM) como a idade, o sexo masculino e os antece-dentes familiares.

Segundo dados do DATASUS 2009, o IAM foi

8

responsável por cerca de 90.000 mortes no Brasil e le-vou a mais de 200.000 internamentos na rede pública de saúde. Além dos gastos da saúde pública, cada vez mais há referências a respeito da influência que o even-to isquêmico acarreta na qualidade de vida (QV) diária dos pacientes.4 A título de elucidação, a depressão está presente em cerca de 30% dos pacientes que sofreram SCA e apenas 10% desses pacientes têm diagnóstico e tratamento adequados.5 Além das mudanças psicológi-cas, os pacientes também se deparam com limitações fisícas após o evento isquêmico. 6

Ao sofrer um IAM devem ocorrer muitas mudanças nos hábitos na vida que envolvem os fatores de risco. São necessárias modificações na alimentação, na inten-sidade da atividade física, interrupção do tabagismo, manutenção de um tratamento medicamentoso, dentre outras.7 Tais mudanças acarretam uma piora ou melho-ra na qualidade de vida do paciente, por isso devem ser avaliadas pelos profissionais da saúde.

A qualidade de vida passou a ser um parâmetro médico para a avaliação do quadro clínico geral do paciente. São considerados diversos aspectos do indi-víduo, entre eles os físicos, emocionais, sociais, além do funcionamento diário. Segundo a OMS, qualidade de vida é “a percepção do indivíduo de sua posição na vida no contexto da cultura e sistema de valores nos quais ele vive e em relação aos seus objetivos, expecta-tivas, padrões e preocupações”9.

Atualmente, tem-se dado importância aos estudos que avaliam a QV de pacientes com diversas morbi-dades com o objetivo de aferir as diferenças entre as medidas terapêuticas utilizadas em cada caso, afim de melhorar as condições clínicas e a qualidade de vida desses pacientes.10 Dentre os intrumentos utilizados para avaliação da QV tem-se o questionário Mac New quality of life afte rmyocardial infarction (QLMI), de-senvolvido para avaliar aspectos específicos do IAM.2 Esses instrumentos de avaliação, que visam quantifi-car a qualidade de vida dos pacientes a partir de suas próprias percepções quanto ao seu estado de saúde, têm sido cada vez mais válidas na prática clínica, tão importante quanto os tratamentos instituídos e a análise objetiva do profissional médico11.

Sendo assim, o objetivo desse estudo é avaliar a qualidade de vida de pacientes até um ano após IAM a partir do questionário específico Mac New QLMI.

METODOLOGIA

Trata-se de um estudo retrospectivo por meio de pesquisa de campo e coleta de dados dos prontuários dos pacientes com diagnóstico de IAM, admitidos no serviço de emergência do Hospital Vita Batel – Curi-tiba/PR no período de Julho de 2011 a dezembro de 2011. Após a aprovação pelo Comitê de Ética e Pesqui-sa da Faculdade Evangélica do Paraná, sob o parecer substanciado 102.102, foi feita a coleta de dados dos prontuários do período em questão.

Após a coleta dos dados epidemiológicos (sexo, idade) e clínicos (comorbidades e tratamento instituí-do), diretamente dos prontuários médicos, foi aplicado o questionário Mac New QLMI (Anexo I) via contato telefônico com os pacientes catalogados. O Mac New QLMI foi validado para a língua portuguesa por Benetti e Naham24 em 1999 e a versão brasileira foi considerada válida e segura para avaliar a qualidade de vida relativa dos pacientes pós-IAM. Composto por 27 questões com o escore máximo de 7 e o mínimo de 1 em cada uma delas. O score de qualidade de vida é calculado a partir da média aritmética de todas as respostas.2 É dividido em três domínios: emocional, físico e social. Também investiga sintomas inerentes a esses pacientes como fadiga, dificuldade de respirar, presença de dores nos membros inferiores e dor torácica.10 Esse questionário foi escolhido para o presente estudo pela viabilidade de administração e por ser considerado “padrão ouro” 23 na avaliação dos pacientes infartados e sua relação com a QV.

Critérios de inclusãoPacientes com diagnóstico de SCA como angina

instável ou IAM com ou sem supradesnivelamento do ST. Angina instável foi definida como dor típica ou equi-valente anginosa, com duração mínima de 5 minutos. IAM foi definido como paciente com eletrocardiograma normal ou alterado associado a dor torácica caracterís-tica ou elevação sérica dos níveis de troponina (T) ou creatinoquinase fração mb (CKmb). Pacientes que acei-taram participar do estudo, tendo mais de 18 anos, com condições cognitivas para responder ao questionário ou ainda em pacientes debilitados clinicamente cujo o cuidador ou familiar se candidatou a fazer a entrevista.

Critérios de exclusãoPacientes com diagnóstico de SCA não confirma-

dos, que não aceitaram participar do estudo, com idade menor de 18 anos, ou ainda que não apresentam con-dições cognitivas para responder ao questionário, tam-pouco possuam cuidador ou familiar disposto a isso. Além de pacientes, os quais não foi possível o contato até a terceira tentativa via telefone.

A amostra após os critérios de inclusão e exclusão foi de 25 pacientes para o presente estudo.

Análise EstatísticaOs resultados obtidos no estudo foram descritos

por médias, medianas, valores mínimos, valores má-ximos e desvios padrões (variáveis quantitativas) ou por frequências e percentuais (variáveis qualitativas). Para a comparação de dois grupos definidos pelas va-riáveis gênero, dislipidemia e hipertensão, em relação aos escores de qualidade de vida, foi considerado o teste não-paramétrico de Mann-Whitney. Os grupos definidos pelo tipo de tratamento (angioplastia, revas-cularização ou clínico), foram comparados usando-se o teste não-paramétrico de Kruskal-Wallis. Para avaliação

Avaliação da Qualidade de Vida após Infarto Agudo do Miocárdio no Período de Julho a Dezembro de 2011 em um Hospital De Curitiba.

9Rev. Méd. Paraná, Curitiba, 2014; 72(1):7-11.

da associação entre os escores de qualidade de vida e a idade, foram estimados coeficientes de correlação de Spearman. Valores de p<0,05 indicaram significância estatística. Os dados foram analisados com o programa computacional SPSS v.20.0.

RESULTADOS

Dos quarenta pacientes que deram entrada no Hospital Vita Batel e foram diagnosticados com IAM no período estudado, o questionário foi aplicado com êxito em 25 pacientes. Dentre os que não participam dos resultados, cinco pacientes evoluíram para óbito, não foi possível contato telefônico com nove pacientes e um deles se recusou a participar do estudo. Quanto aos aspectos epidemiológicos da amostra (tabela 1), 17 pacientes eram do sexo masculino (68%) e 8, do sexo feminino (32%). A idade variou dos 30 aos 80 anos, com média de 64 anos. Dentre as comorbidades apre-sentadas, 12 pacientes (48%) eram portadores de disli-pidemia e 17(68%) de HAS. Em relação ao tratamento instituído no internamento, 14(56%) pacientes foram tratados por angioplastia; 4(16%), por revascularização do miocárdio; e 7(28%), tratamento clínico.

TABELA 01 - CARACTERÍSTICAS

Sexo Masculino

17(68%)

Feminino 8(32%)

Idade Média Mediana Mínimo Máximo

65623190

Dislipidemia Sim Não

12 (48%)13 (52%)

HAS Sim Não

17 (68%)8 (32%)

Tratamento Angioplastia Revascularização Tratamento Clínico

14 (56%)4 (16%)7 (28%)

Quanto ao coeficiente de qualidade de vida (QV) obtido através da aplicação do questionário Mac New QLMI e seus domínios específicos (psicológico, social e físico), teve média de 5,4 no escore de QV geral. (tabela 2)

TABELA 02 - ÍNDICES DE QV

n Média Mediana Mín. Máx.Desvio padrão

QV psicológico 25 5,4 5,6 2,1 6,8 1,3

QV social 25 5,5 5,8 2,5 6,8 1,2

QV físico 25 5,2 5,7 2,1 6,7 1,2

QV GERAL 25 5,4 5,7 2,5 6,7 1,1

Considerando cada domínio do questionário de QV foi avaliada a associação do escore com a idade, o gênero, as comorbidades associadas e o tratamento instituído. As correlações que apresentaram significân-cia estatística (p<0,05) foram as associadas ao gênero e aos portadores ou não de HAS.

Em relação ao gênero, verificou significância quan-do comparado o QV social entre homens e mulheres (p=0,049). Sendo assim, pode-se afirmar que as mulhe-res apresentam pior coeficiente de QV social que os homens após um evento isquêmico agudo. (tabela 3)

TABELA 03 - QV VERSUS GÊNERO

VariávelGê-nero

n MédiaMe-dia-na

Mín. Máx.Desvio padrão

Valor de p*

QV psicoló-gico

Fem. 8 4,7 5,3 2,1 6,3 1,5

Masc. 17 5,7 6,0 3,7 6,8 1,0 0,057

QV social

Fem. 8 4,8 5,0 2,5 6,5 1,4

Masc. 17 5,8 6,1 4,0 6,8 0,9 0,049

QV físico

Fem. 8 4,6 5,0 2,1 6,3 1,6

Masc. 17 5,5 5,7 3,5 6,7 1,0 0,140

QV GERAL

Fem. 8 4,8 5,3 2,5 6,3 1,4

Masc. 17 5,6 5,9 3,8 6,7 1,0 0,075

Em relação a HAS, verificou-se que é um fator pre-ditivo para pior qualidade de vida dos pacientes após o IAM. A correlação mostrou-se significante estatistica-mente em três dos quatros coeficientes de QV (psico-lógico, físico e geral) como apresentado no gráfico 1. Apresentando pior escore no QV físico.

GRÁFICO 1 – CORRELAÇÃO ENTRE HAS E QV

DISCUSSÃO

Ao sofrer um infarto agudo do miocárdio obriga-toriamente ocorrem modificações nos hábitos de vida.7

Para tanto, se faz necessário avaliar o impacto dessas mudanças na qualidade de vida.

10

O estudo Framigham já descreveu a associação en-tre a DAC e consequente evento isquêmico agudo com o sexo masculino, assim como o encontrado no presen-te estudo em que 68% dos pacientes são homens. Isso se deve a possível proteção cardiovascular conferida pelas ações do estrogênio presente nas mulheres.Essa proteção é exercida por diversos mecanismos (diretos e indiretos), dentre eles se destacam as alterações no me-tabolismo lipídico, na expressão de lipoproteínas (HDL e LDL), na inibição da agregação plaquetária, além do efeito direto sobre as células endoteliais27.

A faixa etária com média de 64 anos também cor-robora com o descrito em outros estudos28. Fato que ocorre devido ao curso crônico da DAC que inicia-se na infância e traz manifestações clínicas após os 45 anos de idade13.

Em relação às comorbidades apresentadas, HAS e dislipidemia, 68% dos entrevistados eram portadores de hipertensão arterial e 48%, de dislipidemia. Esses dados são inferiores aos descritos na literatura, onde 78% apresentam HAS e 52%, a dislipidemia.29 Porém, é sabido da importância desses fatores de risco para o desenvolvimento de aterosclerose e a sua ligação com a SCA.

Quanto ao tipo de tratamento em cada paciente, tem-se 56% dos pacientes tratados por angioplastia; 16%, por revascularização do miocárdio; e 28%, tra-tamento clínico. Essas porcentagens, diferem das en-contradas em outros estudos. Segundo Takuiti, relata a prevalência de 33,3% de pacientes com IAM sofreram revascularização miocárdica, 34,3% foram tratados com angioplastia e 32,4% deles foi instituído tratamento clí-nico30. Essa divergência se deve pela ausência de clas-sificação do tipo de infarto e da gravidade do quadro, fatores que influenciam no tratamento terapêutico.

Em relação aos índices de QV obtidos através da aplicação do questionário MacNew QLMI, a média de QV geral de 5,4 mostra uma tendência a um bom índice de qualidade de vida nos pacientes do presente estudo, tendo em vista que o escore varia de 7 a 1. Esses dados, corroboram com alguns estudos em que foi aplicado o mesmo questionário31.

Quanto ao resultado positivo na correlação entre gênero e QV social (p=0,049), outro estudo mostra re-sultados semelhantes(p<0,001) em todos os quesitos do questionário, mostrando um pior escore de QV em mulheres em relação aos homens33. Porém esse relação de gênero ainda não foi totalmente esclarecida e se faz necessário maiores estudos para esclarecer a causa de pior QV em mulheres quando comparado aos ho-mens26.

Os índices de qualidade de vida quando compara-dos a pacientes hipertensos e normotensos apresenta-ram correlação positiva e aprensenta a HAS como pior prognóstico a qualidade de vida desses pacientes, pois portadores de HAS apresentaram menores escores de QV em três dos quatro quesitos estudados. Estudos semelhantes ao atual não apresentaram correlação em nenhum dos quesitos do Mac New QLMI22, mas os nossos resultados corroboram com estudos específicos sobre essa comorbidade em que apresentam haver relação de pior qualidade de vida quando hiperten-so34. Este fato pode estar relacionado à cronicidade da HAS que acarreta agravos à saúde, podendo ocasionar maior impacto na QV devido ao advento de sentimen-tos negativos, dependência de medicação e tratamento contínuo realizados nesses pacientes.

Os dados apresentados reforçam a importância da avaliação da qualidade de vida estar presente durante a avaliação médica dos pacientes. Desde a segunda guer-ra mundial que o termo QV vem disseminando em nos-so meio e tem se mostrado fator importante no sucesso do tratamento de pacientes com doenças crônicas.

CONCLUSÃO

A qualidade de vida é influenciada pelo evento agudo isquêmico e que deve ser repensada nesses pa-cientes. Quanto ao tratamento instituído e o índice de QV, não houve diferença significativa entre os três tratamentos comparados. Em relação as comobidades associadas e o índice QV, a HAS foi considera fator de piora da qualidade de vida de pacientes pós IAM.

Barboza BEG, Simão L, Olandoski BE, Schio N, Slongo H, Mazzaro CC, Oliveira S, Souza DC, Koga FB, Kubrusly LF. Evaluation of Quality of Life after Acute Myocardial Infarction in the Period from July to December 2011in a Hospital of Curitiba. Rev. Méd. Paraná, Curitiba, 2014;72(1):7-11.

ABSTRACT - The aim of this study is to evaluate the quality of life of patients within one year after an episode of AMI. Retrospective study through field research and data collection from medical records of patients admitted in the emergency room of the Hospital VitaBatel in Curitiba with AMI in the period July-December 2011. The assessment of quality of life was made through the questionnaire Mac New QLMI. The data were described by qualitative and quantitative variables. It was considered statistically significant p values <0.05.We evaluated 25 patients with a mean age of 54 ± 13 years, 68% male and 68% were hypertensive. Considering the overal score of quality of life (QoL) l, the average was 5.4 ± 1.1 points. Hypertensive patients have significantly worse overall QOL than normotensive patients (p = 0.043). QOL evaluation categorically separeted, also showed the presence of hypertension was associa-ted with worse QoL scores psychological and physical, with values of p = 0.019 and 0.037, respectively. Likewise, it was observed social QoL scores significantly lower in women (p = 0.049), although this difference was not detected

Avaliação da Qualidade de Vida após Infarto Agudo do Miocárdio no Período de Julho a Dezembro de 2011 em um Hospital De Curitiba.

11

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REFERÊNCIAS

for the other spheres of QOL. There was no impact on QoL dependent on age, dyslipidemia, or type of treatment for AMI. It is concluded that the worsening of QoL of patients after AMI may be related to the presence of hyper-tension. It is also important to note that women have more social prejudice regarding QOL. More studies should be performed in search of other factors that will influence the QoL of these patients.

KEYWORDS - Acute myocardial infarction, Quality of life, Questionnaire New Mac QLMI.

Rev. Méd. Paraná, Curitiba, 2014; 72(1):7-11.

12


Artigo Original

HISTÓRIA DA CARDIOLOGIA DO PARANÁ III – COMISSUROTOMIA MITRAL FECHADA – CURITIBA,1954.

HISTORY OF THE PARANA STATE CARDIOLOGY III – CLOSED MITRAL COMISSUROTOMY – CURITIBA,1954.

Hélcio GIFFHORN1.


Giffhorn H. História da Cardiologia do Paraná III – Comissurotomia Mitral Fechada – Curitiba, 1954. Rev. Méd. Paraná, Curitiba, 2014;72(1):12-13.

RESUMO - O objetivo deste trabalho foi o rever o início do tratamento cirúrgico das valvopatias mitrais no estado do Paraná. O procedimento realizado era a comissurotomia mitral fechada para o tratamento da es-tenose mitral.

DESCRITORES - Comissurotomia Mitral Fechada, Valvas Cardíacas, Cirurgia Cardíaca.

INTRODUÇÃO

1954 – A cirurgia cardíaca ainda estava em seus primeiros passos. As cirurgias realizadas eram extra-cardíacas (fechamento do canal arterial, operação de Blalock-Taussig) e a circulação extra-corpórea (CEC) ainda dava seus primeiros passo nos Estados Unidos.

A moléstia reumática e a estenose mitral eram frequentes no Brasil e, em casos severos, em que a área valvar era crítica, muito pouco era possível fa-zer. A comissutomia mitral fechada tornou-se uma opção cirúrgica para aqueles pacientes em classe funcional III ou IV (New York Heart Association – NYHA).

COMISSUROTOMIA MITRAL FECHADA PARA O TRATAMENTO DA ESTENOSE MITRAL

O primeiro caso de tratamento cirúrgico com sucesso da estenose mitral foi realizado por Elliot Carr Cutler (1888 – 1947) em maio de 1923 em uma menina de 12 anos que apresentava estenose mi-tral severa no Peter Bent Brigham Hospital (Boston, EUA). O acesso cirúrgico foi através do ápice de ventrículo esquerdo e utilizou-se uma faca tipo te-nótomo.1

Sir Henry Souttar (1875 – 1964) em 1925 utili-zou como acesso o apêndice atrial esquerdo e reali-zou o alívio da estenose mitral digitalmente. Apesar

Trabalho realizado na Clínica Cardiológica Giffhorn.1 - Mestrado em Clínica Cirúrgica – UFPR.

Endereço: Andressa Al. Júlia Da Costa, 1889 - Ap.101 - Bigorrilho - Curitiba/PR - CEP: 80730-070

de ser um procedimento simples, ele destacou: “... the method of digital exploration throught the auri-cular appendage can not be surpassed for simplicity and directness.”2,3

Em 1948, dois cirurgiões nos EUA realizaram as duas primeiras comissurotomias mitrais. Charles P. Bailey (1910-1993) e Dwight E.Harken (1910-1993) utilizaram como acesso a veia pulmonar esquerda. Procuraram realizar a abertura da valva mitral este-nótica em suas comissuras. O termo comissuroto-mia foi dado por Thomas M.Durant (1905 – 1977) cardiologista de Bailey.4,5 Russel Brock (1903-1981), na Inglaterra, iniciou sua série 1977) de casos em 1948, mas somente publicou em 1950 os seus pri-meiros seis casos de sucesso.6

EDGARD MÁRIO BERGER – CURITIBA – 1954

Em 1953, o Hospital Nossa Senhora das Graças (HNSG) foi fundado pela Companhia das Filhas da Caridade de São Vicente de Paulo. Possuía 100 lei-tos e 18 médicos.7

Em 1954, Edgard Mário Berger, após estágio na Suécia, iniciou as primeiras séries de casos de co-missurotomia mitral fechada no HNSG.8 A técnica utilizado pelo Dr.Berger foi a comissurotomia mitral digital com acesso pela aurícula esquerda, sem CEC. O dedo indicador era introduzido no orifício mitral

13

e realizava-se a fratura da comissura por compressão combinada externa-interna. Os primeiros cinco casos operados foram publicados na Revista Médica do Para-ná em 1955. A NYHA era de III a IV, apresentando-se como estenose mitral pura. O orifício valvar encontra-do no intra-operatório variou entre 0,5 a 1,0cm, sendo 1 caso com presença de calcificação. O orifício pós--comissurotomia valvar ficou entre 3,5 a 4,0cm. Não houve mortalidade imediata.9 A técnica utilizada para a abertura valvar foi a mesma proposta por Bailey, exceto que o acesso à valva foi utilizado o de Cutler.1,4

Cunha e Oliveira, em 1956, apresentaram mais 2 casos somados aos 5 do trabalho anterior. Nesta ca-suística, 1 óbito ocorreu (sexto caso). Esta paciente era gestante do 5º mês e apresentava-se em NYHA III, com taquicardia não controlável com medicações uti-lizadas no pré-operatório (quinidina e pronestyl). Esta taquicardia era a manifestação principal da insuficiên-cia cardíaca não compensada. Na indução anestésica apresentou edema agudo pulmonar e parada cardíaca. Procedeu-se à comissurotomia em urgência, houve re-torno aos batimentos sinusais, porém, ocorreu fibrila-ção ventricular seguido de óbito. Nos demais casos, em 3 observou-se pequeno refluxo mitral e em 1 modera-do refluxo, provavelmente por fratura incompleta da comissura posterior em uma valva mitral calcificada.10

DISCUSSÃO

Haveria lugar para a comissurotomia mitral fecha-da nesta atual fase da cirurgia cardíaca?11 Em editorial, Spencer refere que as únicas condições para realizar o procedimento seriam a não disponibilidade de CEC ou quando esta seria contra-indicada,como na gestação. Os resultados a longo prazo apresentam estenose resi-dual ou insuficiência valvar progressiva.12 A utilização da ecocardiografia no intra-operatório não possibilitaria observar detalhes de alterações nas cordas tendíneas.13

O acesso da comissurotomia pela aurícula esquer-da foi abandonado precocemente pelas observações de Harken: “tissue thin left atrial wall”.4

CONCLUSÃO

O início das operações valvares cardíacas iniciou--se no Estado do Paraná com o trabalho desenvolvido por Edgard Mário Berger, em 1954, no HNSG. Apre-sentou resultados iniciais promissores. Logo, Dr.Berger transfere-se para o Rio de Janeiro onde prossegue com a cirurgia cardíaca sem CEC no Hospital Adventista Sil-vestre.14


Giffhorn H. History of the Parana State Cardiology - III – Closed Mitral Comissurotomy – Curitiba, 1954. Rev. Méd. Paraná, Curitiba, 2014;72(1):12-13.

ABSTRACT - The aim of this work was to review the surgical treatment of the mitral valvopaty in Parana State. The surgical procedure performed was closed mitral comissurotomy for the treatment of mitral stenosis.

KEYWORDS - Closed Mitral Commissurotomy, Heart Valves, Cardiac Surgery.

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REFERÊNCIAS

14


Artigo Original

ANÁLISE DA ESTRUTURA TECIDUAL E MICROBIOLÓGICA DE ENXERTOS VASCULARES CONSERVADOS POR DOIS MÉTODOS

DISTINTOS. ESTUDO IN VITRO.

ANALYSIS OF TISSUE STRUCTURE AND MICROBIOLOGICAL VASCULAR GRAFT OF PRESERVED BY TWO DIFFERENT METHODS.

STUDY IN VITRO.

Ana Cristina OPOLSKI¹, Barbara Evelin Gonçalves BARBOZA², Bruna Olandoski ERBANO², Caroline Cantalejo MAZZARO², Enéas Eduardo SUCHARSKI², Flávia Caroline KLOSTERMANN², Yorgos Luiz Santos

de Salles GRAÇA², Letícia Nicoletti SILVA² , Luiz Fernando KUBRUSLY³.


Opolski AC, Barboza BEG, Erbano BO, Mazzaro CC, Sucharski EE, Klostermann FC, Graça YLSS, Silva LN, Kubrusly LF. Análise da Estrutura Tecidual e Microbiológica de Enxertos Vasculares Conservados por Dois Métodos Distintos. Estudo In Vitro. Méd. Paraná, Curitiba, 2014;72(1):24-9.

RESUMO - Avaliar a estrutura microscópica e os aspectos microbiológicos de enxertos aórticos após conser-vação em Glicerol 98% e glicerina 0,2%. Estudo in-vitro de caráter intervencionista e randomizado com 32 en-xertos de aorta de cobaias já sacrificadas. Estes enxertos foram divididos aleatoriamente em 02 grupos, GLU (Glutaraldeído 0,2%) e GLI (Glicerol 98%) de 16 segmentos vasculares cada e mantidos em conservação por 18 meses em temperatura ambiente. Para análise microbiológica foi utilizado coloração de Gram e cultura em ágar-sangue e a histológica a coloração de hematoxilina-eosina. Os resultados foram expressos por meio de frequências e percentuais. Tanto o glicerol, quanto o glutaraldeído, penetraram todas as camadas vasculares em 100% dos enxertos, desde o endotélio à túnica adventícia. As características celulares mantiveram-se nos 32 segmentos aórticos, com ausência de citólise ou autólise. Apenas 2 (6,25%) dos enxertos do grupo glu-taraldeído apresentaram contaminação bacteriana. A solução de glutaraldeído 0,2% pode ser sugerida como um eficaz conservante para biopróteses, tanto quanto a já consagrada glicerina a 98%.

DESCRITORES - Enxertos Vasculares, Conservação, Glutaráldeido, Glicerol.

INTRODUÇÃO

As membranas biológicas têm sido amplamen-te utilizadas em diversas áreas da medicina como enxertos. Estes podem ser de origem heteróloga, autóloga ou ainda homóloga1. Atualmente o peri-cárdio bovino e a válvula aórtica porcina são lar-gamente utilizados como enxertos heterólogos para a produção de biopróteses cardíacas2. Apesar de apresentarem benefícios quando comparados aos enxertos mecânicos, os enxertos de material heteró-logo apresentam vida útil de 7 a 10 anos devido às calcificações que ocorrem nos tecidos da prótese3. Para prolongar a vida útil desses biomateriais no

Trabalho realizado na Faculdade Evangélica do Paraná.1 - Centro de Pesquisa do Instituto Denton Cooley de Pesquisas ( Denton Cooley Research Institute ); Faculdade Evangélica do Paraná ; Hospital Vita Insti-tuto de Ensino e Pesquisa, Curitiba , PR, Brasil.2 - MD, Centro de Pesquisa do Instituto Denton Cooley de Pesquisas ( Denton Cooley Research Institute ); Faculdade Evangélica do Paraná ; Hospital Vita Instituto de Ensino e Pesquisa, Curitiba , PR, Brasil.3 - MD , PhD . Universidade Federal do Paraná, Instituto do Coração ( InCor) - Hospital Vita , em Curitiba, PR, Brasil.

Endereço: Instituto do Coração (InCor) - Rua Alferes Ângelo Sampaio 1896 – Batel - Curitiba, PR, Brazil - Zip code: 80420160 Endereço eletrônico: [email protected]

corpo humano, diversos meios líquidos passaram a ser testados como conservantes químicos a fim de neutralizar as propriedades antigênicas e otimizar o colágeno dos materiais2.

Os métodos de preservação desses biomateriais vêm sendo amplamente estudados com o objetivo de estabelecer aquele com a melhor capacidade de conservação, capaz de manter as características físi-cas e histológicas do material, atenuar a ação anti-gênica, aumentar a resistência à tração, manter ação antimicrobiana, bem como, ter um baixo custo e ser de fácil manuseio e armazenamento4.


As soluções mais estudadas são a glicerina, o glu-taraldeído, o congelamento, e as soluções de açúcar su-persaturado, de sal supersaturado e de polivinilpirroli-dona4. A glicerina é o meio mais utilizado em medicina veterinária no Brasil e o glutaraldeído o mais utilizado em enxertos para humanos4.

As características físicas e histológicas finais de um tecido submetido às técnicas de conservação depen-dem de diversos fatores como: concentração, pH, tem-peratura, tempo de tratamento, dentre outros5.

Foi no final da década de 60 que o glutaraldeido foi introduzido no mercado por Carpentier6. E, apesar de ser amplamente utilizado, a calcificação tardia per-manece um desafio2,3. Há uma mobilização da comuni-dade científica a fim de descobrir os fatores envolvidos na calcificação dos tecidos tratados com glutaraldeido, assim como há pesquisas que visam o aperfeiçoamento das técnicas de conservação de enxertos vasculares a fim de inibir ou mesmo postergar ainda mais a calcifi-cação do enxerto3.

Pretende-se correlacionar a técnica já consagrada utilizando Glicerol a 98% a uma nova técnica de con-servação, em Glutaraldeído 0,2%, desenvolvida pela Empresa Braile Biomédica. Objetivando comparar a estrutura microscópica e a analise microbiológica do tecido conservado por cada uma destas técnicas: a clás-sica posta à prova em detrimento da metodologia de Glutaraldeído 0,2%

METODOLOGIA Este é um estudo in-vitro de caráter intervencio-

nista e randomizado. Foi desenvolvido na Faculdade Evangélica do Paraná, onde se utilizou das instalações, material cirúrgico e material de microscopia dos Labo-ratórios de Histologia e Biologia Celular, do Biotério e do Laboratório de Experimentação Clínica e Cirúrgica.

Delineamento da AmostraForam utilizados 32 segmentos vasculares aórticos

obtidos de trinta e duas cobaias (Cavia porcellus, Ro-dentia, Mammalia) adultos, machos, com peso entre 250 e 350 gramas, idade entre 4 e 6 meses de vida, previamente hígidos. Tais seguimentos foram extraídos no momento da eutanásia destes animais em outubro de 2012. O valor de 32 foi sugerido como amostra ade-quada para detectar significância estatística.

Escolheu-se utilizar os enxertos vasculares de cobaias, pois estes mesmos animais foram utilizados para um outro experimento, denominado BIOCOM-PATIBILIDADE DO POLÍMERO DE ÓLEO DE MAMO-NA COM ACRÉSCIMO DE CARBONATO DE CÁLCIO (PM+CaCO3) COMPARADO AO TITÂNIO (Ti). ESTU-DO EXPERIMENTAL EM COBAIAS (Cavia porcellus), aprovado pelo Comitê de Ética em pesquisa de animais da Faculdade Evangélica do Paraná sob o protocolo 4277/11, fazendo assim com que nova amostra animal fosse poupada.

Período Pré-OperatórioOs animais foram provenientes do Instituto de

Tecnologia do Paraná. (TECPAR) e, ao chegarem ao Biotério, ficaram por uma semana de quarentena para aclimatação e observação. Seguiu-se a Lei 6638, de 08 de maio de 1979 - Normas para a Prática Didático--científica da Vivissecção de Animais, que dentre ou-tros aspectos, aborda: “A vivissecção não será permiti-da sem o emprego de anestesia adequada”. Os animais foram anestesiados conforme o protocolo anestésico estabelecido por Radde et al.43 em que utiliza-se Keta-mina-Xylazina (87/13mg/kg i.p. respectivamente) asso-ciado a methoxyflurane para indução anestésica44.

As cobaias foram alojadas conforme o Manual de Normas Técnicas do Biotério de Experimentação Ani-mal do Departamento de Microbiologia do Instituto de Ciências Biomédicas da USP45 que sugere no máximo 04 animais por caixa com medidas de 35 x 50 x 20 cm. O biotério utilizado foi o da Faculdade Evangélica do Paraná, onde o ciclo claro/escuro e a umidade são os do ambiente geral. A temperatura ambiente foi mantida constante (24 °C) e as gaiolas foram colocadas todas na mesma altura do solo. Os animais receberam água filtrada e ração padrão comercial à vontade até 4 horas antes da eutanásia. O protocolo de analgesia foi con-forme Araújo et al. no qual a dose de 1 mg /kg dura de 12 -24 horas45,46.

Técnica CirúrgicaForam eutanasiados, por câmara de gás de CO2,

8 animais por vez. Imediatamente após a eutanásia e retirada do material de estudo da pesquisa BIOCOM-PATIBILIDADE DO POLÍMERO DE ÓLEO DE MAMO-NA COM ACRÉSCIMO DE CARBONATO DE CÁLCIO (PM+CaCO3) COMPARADO AO TITÂNIO (Ti). ES-TUDO EXPERIMENTAL EM COBAIAS, fez-se uma la-parotomia xifo-púbica. As vísceras abdominais foram rebatidas para a direita, foi realizada a dissecção da aorta desde as artérias renais até as artérias ilíacas, um segmento de aproximadamente 2 cm de aorta foi exci-sado com um incisão imediatamente abaixo das artérias renais e uma incisão imediatamente antes da bifurca-ção das artérias ilíacas. A parede abdominal foi fechada com fio nylon 3-0 em sutura contínua. As demais partes dos animais eutanasiados foram devidamente descar-tadas. As cirurgias foram realizadas pelos integrantes do grupo de pesquisa com instrumental adequado para cirurgia vascular.

Conservação dos EnxertosAs 32 aortas coletadas foram seccionadas ao meio,

obtendo-se dois grupos de 32 segmentos aleatórios cada. Todos foram lavados abundantemente com solu-ção fisiológica 0,9%. Estes então foram divididos aleato-riamente em 02 grupos, GLU (glutaraldeído 0,2%) e GLI (glicerol 98%) de 16 segmentos vasculares cada.

O grupo GLI, após devidamente lavado com so-lução fisiológica 0,9% teve cada segmento individual-

16 Análise da Estrutura Tecidual e Microbiológica de Enxertos Vasculares Conservados por Dois Métodos Distintos. Estudo In Vitro.

mente imerso com processo de fixação e armazena-mento em glicerol 98% em potes plásticos herméticos com 50 ml de solução cada um.

O grupo GLU após devidamente lavado com so-lução fisiológica 0,9% teve cada segmento individual-mente imerso e iniciado o processo de fixação tissular em glutaraldeído 0,2% (p/p), 0,2 M de tampão fosfato (pH 7,4), em temperatura ambiente por 03 horas em potes plásticos herméticos com 20 ml de solução cada um. Após esse período, fez-se a troca das soluções de glutaraldeído e manteve-se cada enxerto em potes plás-ticos herméticos com 40 ml de solução por mais 03 dias em temperatura controlada de 02-10°C. Após esse período, pela segunda vez, fez-se a troca das soluções de glutaraldeído e manteve-se cada enxerto em potes plásticos herméticos com 40 ml de solução por mais 12 dias em temperatura controlada de 02-10°C. Após esse período, pela terceira vez, fez-se a troca das soluções de glutaraldeído e manteve-se cada enxerto em potes plásticos herméticos com 40 ml de solução por mais 03 dias em temperatura ambiente. Com isso o proces-so de fixação tecidual foi finalizado, para se fazer a conservação fez-se a imersão dos enxertos em solução de formaldeído 04% tamponado. (Tecnologia da Braile Biomédica, gentilmente cedida pelo Dr Braile)

Os enxertos ficaram armazenados por 18 meses em temperatura ambiente, simulando uma situação real de armazenagem de enxertos vasculares em situação comercial. Procedendo as análises, as amostras foram lavadas em solução fisiológica 0,9% continuamente com agitação durante 15 minutos e o procedimento re-petido 3 vezes para a remoção do excesso dos produ-tos conservantes.

Análise HistológicaAs peças foram coradas por hematoxilina e eosina,

com o objetivo de avaliar a penetração da substância conservante nas camadas vasculares, a preservação das características celulares, análise de autólise e citólise, colônias bacterianas e afinidade tintorial. Também foi utilizada a coloração de Weigert - van Gieson, a fim de verificar a integridade das fibras elásticas, já que é o principal componente da parede aórtica. A leitura foi realizada por patologista experiente e de forma duplo cega.

Análise MicrobiológicaOs testes microbiológicos foram feitos através da

coloração de gram e cultura em ágar-sangue, após os fragmentos dos enxertos permanecerem em caldo de tioglicolato por 48 horas, em estufa à 37ºC.

Análise EstatísticaOs resultados foram expressos por meio de frequ-

ências e percentuais.

RESULTADOS

Análise HistológicaTodos os 32 segmentos vasculares apresentaram

resultados iguais com relação a todas as variáveis ana-lisadas, independente da solução em que foram con-servados. Tanto o glicerol, quanto o glutaraldeído, penetraram todas as camadas vasculares em 100% dos enxertos, desde o endotélio à túnica adventícia. As ca-racterísticas celulares mantiveram-se nos 32 segmentos aórticos, com ausência de citólise ou autólise. A afini-dade tintorial também esteve preservada em todas as peças. Não foi encontrada presença de colônias bac-terianas em nenhum dos segmentos. Com relação às fibras elásticas, sua integridade foi mantida por ambas as soluções, em 100% da amostra.

Análise MicrobiológicaDos 32 fragmentos de aorta avaliados, apenas 2

(6,25%) apresentaram contaminação bacteriana, por cepas gram positivas anaeróbicas facultativas. Ambos pertenciam ao grupo conservado com glutaraldeído.(Figura 1 e 2).

FIGURA 01 - CRESCIMENTO DE BACILOS GRAM POSITIVOS EM MEIO AERÓBIO EM AMOSTRA CONSERVADA EM GLUTARALDEÍDO 0,2%.

FIGURA 02 - 2CRESCIMENTO DE BACILOS GRAM POSITIVOS EM MEIO ANAERÓBICO EM AMOSTRA CONSERVADA EM GLUTARAL-DEÍDO 0,2%.

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DISCUSSÃO

O presente estudo obteve resultados que corrobo-ram a literatura em relação aos aspectos microscópicos e microbiológicos encontrados no emprego da solução de glicerol 98% e são animadores no que diz respeito à solução colocada à prova: glutaraldeído 0,2%.

Os estudos desenvolvidos visam o aperfeiçoamen-to das soluções e técnicas empregadas na conservação de biomateriais a fim de estabelecer o agente ideal, que apresente o menor custo, mantenha as características físicas e histológicas do enxerto, diminua a ação antigê-nica e atue como antimicrobiano eficaz. A análise his-tológica dos enxertos vasculares estudados detectou a preservação da arquitetura celular e das fibras elásticas do tecido, bem como, a ausência de autólises, citólises e colônias bacterianas nas amostras dos dois grupos testados47.

Rappeti e colaboradores, ao implantarem enxerto preservado em glicerina por mais de 30 dias, obser-varam a preservação da arquitetura tecidual, resulta-dos semelhantes aos encontrados no presente estudo. Porém de maneira discordante48, Mota e colaboradores (2002) verificaram que a conservação de músculo liso intestinal em glicerina a 98% acarretou em alterações na membrana plasmática celular. Os achados incluíam a ausência de componentes do citoplasma com organelas inteiramente íntegras, além da dilatação dos núcleos e desagregação da cromatina, alterações não observadas na análise histológica atual49.

Observou-se a preservação das fibras elásticas dos enxertos vasculares conservados em glutaraldeído 0,2%, sem a presença de destruição celular ou altera-ções arquiteturais. Dornbush e colaboradores (2007) corroboram estes achados ao conservarem enxertos vasculares em glutaraldeído e verificarem manutenção da histologia vascular50.

A capacidade de esterilização e manutenção de enxertos biológicos conservados em glicerina 98% já é consagrada28,47. Enxertos mantidos em solução de glice-rol por no mínimo 30 dias sofrem a ação antibacteriana e esterilizante da solução51,52. Burn et al conservaram pericárdio equino em solução de glicerina 98% por 11 anos e, de forma semelhante ao encontrado neste estu-do, verificou-se a ausência de crescimento bacteriano ou de fungos em culturas convencionais, garantindo a eficácia antisséptica do meio conservante53.

O glutaraldeído trata-se de um meio de conser-vação com propriedades desinfetantes e antissépticas, considerado uma boa opção na conservação de enxer-

tos biológicos por ser pouco irritante e agir com amplo espectro bactericida47. A capacidade esterilizante com glutaraldeído a 4% já tem sido verificada em inúmeros estudos51,54. Silva et al (2005) estudaram as proprieda-des antibacterianas do glutaraldeído na conservação de cartilagens auriculares bovinas por 30 dias, das 20 amostras estudadas em apenas três (15%) foi constata-do crescimento bacteriano54, resultado semelhante ao obtido em que se verificou 12,5% de contaminação dos enxertos.

Rebelo et al ao conservar centro tendínio diafrag-mático bovino, tanto em glicerol quanto em glutaralde-ído, não observou presença de cultura bacteriana posi-tiva47. Já no presente estudo, o crescimento bacteriano foi de cepas gram positivas anaeróbicas facultativas em dois dos enxertos conservados em glutaraldeído, pos-sível contaminação por manipulação da amostra, ten-do em vista a eficácia do gluraldeído sobre as formas vegetativas bacterianas descritas em outros estudos e a ausência de colônias bacterianas verificada na análise histológica47,54.

O glutaraldeído tem a capacidade de reduzir a bio-degradação do tecido conservado, preservando a inte-gridade anatômica, a resistência e a flexibilidade, além de possuir propriedades antimicrobiana e antigênica. Isso é, mantém as propriedades elásticas da rede fibri-lar de colágeno, evitando infecções e rejeição do hos-pedeiro, o que torna esse material confiável na prática da medicina7.

A importância de conhecer e padronizar a me-lhor concentração, em especial do glutaraldeído, está relacionada ao sua citoxicidade que predispõe a cal-cificação do enxerto após seu implante, diminuindo a durabilidade20,27,31,32. Além das técnicas já conhecidas para minimizar o efeito tóxico, como a lavagem com soro fisiológico 0,9%50, a utilização do glutaraldeído em menores concentrações, como a 0,2%, podem também diminuir as complicações causadas por sua toxicidade.

CONCLUSÃO

Por fim, concluímos que a solução de glutaraldeí-do 0,2% pode ser sugerida como um eficaz conservante para biopróteses, tanto quanto a já consagrada glicerina a 98%. Ambas capazes de manter a arquitetura celular e a integridade das fibras elásticas, além de prover esteri-lidade ao material. Mais estudos devem ser encorajados a fim de se estabelecer a solução com concentração ideal.

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ABSTRACT - To evaluate the microscopic structure and microbiological aspects of aortic grafts after preservation in 98% glycerol and 0.2% glycerol. This sutudy is In-vitro, interventionist and randomized with 32 grafts of the aorta


18 Análise da Estrutura Tecidual e Microbiológica de Enxertos Vasculares Conservados por Dois Métodos Distintos. Estudo In Vitro.

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KEYWORDS - Vascular Grafts, Conservation, Glutaraldehyde, Glycerol.

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Artigo Original

INSUFICIÊNCIA DA VÁLVULA NASAL EXTERNA: PLANEJAMENTO E EXECUÇÃO.

EXTERNAL NASAL VALVE INSUFFICIENCY: PLANNING AND PERFORMING.

Eduardo Nascimento SILVA1, Jurandir Marcondes RIBAS FILHO2.


Silva EN, Ribas Filho JM. Insuficiência da Válvula Nasal Externa: Planejamento e Execução. Rev. Méd. Paraná, Curitiba, 2014;72(1):20-3.

RESUMO - A cirurgia reducional do nariz é uma técnica imprevisível e com consequências catastróficas na ponta nasal: retração alar, assimetria de ponta, exposição de ângulo septal, insuficiência valvular externa, dentre outras. Muitas destas sequelas residem muito mais na imprevisibilidade da contração cicatricial do que na inabilidade do cirurgião. Foram operados 72 pacientes entre dezembro-2010 à julho-2013. A técnica de eleição foi rinoplastia funcional estruturada. Todos os pacientes no pré-operatório foram submetidos à criterioso exame da válvula nasal externa sendo divididos em três grupos de acordo com o seu respectivo tratamento: a) Insuficiência válvula nasal externa com vetor adequado da cartilagem lateral inferior: enxerto de suporte da cruz lateral, “turn-in flap”, “turn-over flap” e enxerto alar de Batten, b) Cartilagem alar fraca com vetor adequado da cartilagem lateral inferior e ponta bulbosa: “turn-in flap”, “turn-over flap” e retalho articulado de cruz lateral, c) Cartilagem alar com vetor inadequado da cartilagem lateral inferior: enxerto de suporte da cruz lateral. Os 72 pacientes foram seguidos por 6 meses à 1 ano e meio. Houve revisão cirúrgi-ca em 2 casos por indefinição de ponta devido à intensa retração cicatricial. Serão apresentados seis casos pós-operatórios. Nas rinoplastias primárias um adequado estudo anátomo-funcional das cartilagens laterais inferiores é fundamental para um bom resultado, pois as variantes anatômicas são diversas e cada caso tem sua particularidade. Já nas rinoplastias secundárias o cirurgião deve ter formação sólida em rinoplastia e estar preparado para as mais diversas situações.

DESCRITORES - Obstrução Nasal, Cartilagens Nasais, Nariz, Rinoplastia.

INTRODUÇÃO

Devido ao aumento do número de rinoplas-tias hoje é comum nos depararmos com pacientes já operados e com um resultado estético-funcional pobre.

A cirurgia reducional do nariz é uma técnica imprevisível e com consequências catastróficas na ponta nasal: retração alar, assimetria de ponta, ex-posição de ângulo septal, insuficiência valvular ex-terna, dentre outras. Muitas destas sequelas residem muito mais na imprevisibilidade da contração cica-tricial do que na inabilidade do cirurgião.

Iremos focar nas cartilagens laterais inferiores e a importância de um correto planejamento pré-ope-

Trabalho realizado no Hospital Municipal Carlos Tortelly (Niterói-RJ), Hospital Niterói D’or (Niterói-RJ) eHospital Santa Casa de Misericórdia de Ponta Grossa (Ponta Grossa-PR).1 - Cirurgião Plástico, Membro Associado Sociedade Brasileira de Cirurgia Plástica. Membro Associado da Internacional Society of Aesthetic Plastic Surgery.2 - Doutor em Clínica Cirúrgica pela UFPR. Membro do Programa de Pós-Graduação em Princípios da Cirurgia da Faculdade Evangélica do Paraná. Mem-bro Titular do Colégio Brasileiro de Cirurgia Digestiva.

Endereço: Eduardo Nascimento Silva - Av. Doutor Francisco Búrzio, 991 - Centro – Ponta Grossa – Paraná - CEP 84.010-200 Telefone: (42) 3301-8880Endereço eletrônico: [email protected]

ratório para ter o resultado mais previsível possível.

MÉTODOS

Foram operados 72 pacientes entre dezem-bro-2010 à julho-2013. A técnica de eleição foi rino-plastia funcional estruturada.

Todos os pacientes no pré-operatório foram submetidos à criterioso exame da válvula nasal ex-terna. Especial atenção com a resistência ao colaba-mento das cartilagens laterais inferiores à inspiração profunda, vetor da cartilagem lateral inferior, base alar, projeção de ponta, retração narinária, pinça-

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mento nasal, assimetria de ponta e exposição do ân-gulo septal.

Um aspecto extremamente importante no plane-jamento de uma rinoplastia é o vetor das cartilagens laterais inferiores, pois caso estejam medializadas seu reposicionamento irá conferir um aspecto mais harmo-nioso ao nariz compondo melhor o tripé de Anderson e ainda mais reforçará a válvula nasal externa.

As diversas técnicas selecionadas para tratamento da ponta nasal variaram de acordo com o exame pré--operatório e achados intra-operatório.

É usado de rotina “strut” de columela.Os casos poderiam ser divididos em grupos com o

seu respectivo tratamento:a) Insuficiência válvula nasal externa com vetor

adequado da cartilagem lateral inferior: enxerto de su-porte da cruz lateral, “turn-in flap”, “turn-over flap” e enxerto alar de Batten.

b) Cartilagem alar fraca com vetor adequado da cartilagem lateral inferior e ponta bulbosa: “turn-in flap”, “turn-over flap” e retalho articulado de cruz la-teral.

c) Cartilagem alar com vetor inadequado da cartila-gem lateral inferior: enxerto de suporte da cruz lateral.

RESULTADOS

Os 72 pacientes foram seguidos por 6 meses à 1 ano e meio. Houve revisão cirúrgica em 2 casos por in-definição de ponta devido à intensa retração cicatricial. Serão apresentados seis casos pós-operatórios.

Caso 1: rinoplastia 3ária: exposição do ângulo sep-tal, pinçamento nasal, vetor medial da cartilagem late-ral inferior, assimetria de ponta e V invertido. Cirurgia: “turn-over flap” e enxerto de contorno alar.

Caso 3: insuficiência da válvula nasal externa es-querda devido à falta de tecidos (trauma), cartilagem lateral inferior danificada no mesmo lado.

Cirurgia: retalho nasolabial para o forro nasal e en-xerto composto (pele e cartilagem auricular) para co-bertura externa (primeiro tempo). Enxerto de suporte para a cruz lateral, enxerto de contorno alar e fáscia temporal profunda (segundo tempo).


FIGURA 01 - PRÉ

FIGURA 03 - PRÉ

FIGURA 05 - PRÉ

FIGURA 06 - DEZ MESES

FIGURA 04 - NOVE MESES

FIGURA 04 - NOVE MESES

FIGURA 02 - SEIS MESES

Caso 2: Rinoplastia 2ária : exposição do ângulo sep-tal e assimetria de ponta. Cirurgia: enxerto de suporte de cruz lateral, enxerto de contorno alar e “onlay graft” revestido com tecido cicatricial na ponta.

Caso 4: base narinária estreita, ponta projetada, in-suficiência de válvula nasal externa e triângulo mole frágil. Cirurgia: enxerto de suporte da cruz lateral e en-xerto de contorno alar.

22 Insuficiência da Válvula Nasal Externa: Planejamento e Execução.

Caso 5: base alar estreita, ponta projetada, insufi-ciência válvula nasal externa à direita e triângulo mole frágil. Cirurgia: “turn-over flap” e enxerto de contorno alar.

Caso 6: boa relação dorso-ponta e insuficiência válvula nasal externa bilateral. Cirurgia: enxerto de su-porte de cruz lateral.

FIGURA 07 - PRÉ


FIGURA 09 - PRÉ

FIGURA 10 - UM ANO

FIGURA 11 - PRÉ

FIGURA 12 - CINCO MESES

DISCUSSÃO

Uma configuração anatômica ideal irá se relacio-nar com características estéticas ideais1. Um conceito importante na rinoplastia moderna foi introduzido por Sheen2 e revisado em detalhes por Gunter3. No qual classifica o vetor da cartilagem lateral inferior, possibi-litando o seu reposicionamento e/ou o reforço das ala-

23

res. Atenção nos casos de base narinária estreita onde o enxerto pode causar uma protuberância no forro nasal causando uma insuficiência valvular externa de causa obstrutiva, nestes casos é necessário usar o ponto de colchoeiro descrito por Gruber 4,5 para curvar o enxerto dando um aspecto convexo. Outra opção nestes casos é com um “drimel” como proposto por Ishida6 e Toriu-mi – “bending technique”7,8 - remodelar as cartilagens alares as deixando em formato convexo.

O enxerto alar de Batten 9 foi usado pelo autor em alguns casos mostrando sua validade mas não é de escolha. Indicação: insuficiência valvular externa com pele grossa e bom posicionamento alar.

Caso a cartilagem lateral inferior seja fraca e tenha o vetor adequado mas exista uma ponta bulbosa além do enxerto de suporte da cruz lateral pode ser usado nos casos de pele fina o “turn-in flap” 10 ou o retalho de cruz lateral articulado 11,12 para evitar visibilidade

do enxerto à longo prazo. Em contrapartida, se a pele nasal for grossa o “turn-over flap” é uma ótima opção.

Um aspecto importante é em relação ao “scroll”13. Caso após reforçar a cruz lateral falte projeção de pon-ta este pode ser liberado permitindo uma maior rotação de ponta e após suturado para evitar retração alar ou assimetria de ponta.

CONCLUSÃO

Nas rinoplastias primárias um adequado estudo anátomo-funcional das cartilagens laterais inferiores é fundamental para um bom resultado pois as variantes anatômicas são diversas e cada caso tem sua particula-ridade. Já nas rinoplastias secundárias o cirurgião deve ter formação sólida em rinoplastia e estar preparado para as mais diversas situações.

Silva EN, Ribas Filho JM. External Nasal Valve Insufficiency: Planning and Performing. Rev. Méd. Paraná, Curitiba, 2014;72(1):20-3.

ABSTRACT - The reductive nose surgery is an unpredictable technique with catastrophic consequences on the nasal tip: alar retraction, tip asymmetry, septal angle exposure, external nasal valve insufficiency, among others. Many of these sequelae are more related to the unpredictability of scar contraction than on the inability of the surgeon.72 patients underwent surgery between December 2010 and March 2014. The technique of choice was structured functional rhinoplasty. All patients in the preoperative period had their external nasal valve carefully examinated and they were divided in three groups in accordance with their treatment: The cases could be divided into groups with their respective treatment: a) External nasal valve insufficiency with appropriate lower lateral cartilage vector: lateral crural strut graft, turn-in flap, turn-over flap and alar Batten graft, b) Weak alar cartilage with appropriate lower lateral cartilage vector and bulbous tip: turn-in flap, turn-over flap and cephalic hinged flap of the lateral crura, c) Alar cartilage with inadequate lower lateral cartilage vector: lateral crural strut graft. The 72 patients were followed from 6 to 18 months. There was surgical revision in 2 cases by tip non-definition due to intense scar con-traction. Six postoperative cases will be presented. In primary rhinoplasty an anatomical and functional adequate study of the lower lateral cartilages is essential for a good result because the anatomical variants are different and each case has its particularity. In secondary rhinoplasty surgeons must have solid training in rhinoplasty and be prepared for many different situations.

KEYWORDS - Nasal Obstruction, Nasal Cartilages, Nose, Rhinoplasty.

1. Daniel RK (1992) The nasal tip: anatomy and aesthetics. Plast Reconstr Surg 89(2):216–224.

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REFERÊNCIAS


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Artigo OriginalArtigo Original

FESTOONS: COMPREENSÃO DE CONCEITOS E CUSTOMIZAÇÃO DE TÉCNICAS.

FESTOONS: UNDERSTANDING THE CONCEPTS AND CUSTOMIZATION OF TECHNIQUES.

Eduardo Nascimento SILVA1, Jurandir Marcondes RIBAS FILHO2.


Silva EN, Ribas Filho JM. Festoons: Compreensão de Conceitos e Customização de Técnicas. Rev. Méd. Paraná, Curitiba, 2014;72(1):24-7.

RESUMO - Com o passar dos anos pode ocorrer na pálpebra inferior flacidez de pele, alteração do tônus e comprimento tarsal, pseudoherniação da gordura periorbital pelo enfraquecimento do septo orbitário, alargamento e adelgaçamento do músculo orbicular, e “festoons”. “Festoons” são dobras de pele e músculo delimitadas pelo arcus marginalis, local onde há uma firme aderência do septo malar. Foram operados 34 pacientes no período de março de 2010 à março de 2015. Como critérios diagnósticos de “festoons” esta-beleceu-se: pálpebra inferior com excesso de pele e flacidez muscular delimitadas pelo arcus marginalis, frouxidão tarsal e pseudoherniação da gordura intra-orbital. Observou-se também vetor negativo na fenda palpebral. Na pálpebra inferior foi realizada incisão cutânea subciliar distando 2 mm dos cílios, dissecção do retalho cutâneo além do rebordo orbitário com liberação do septo malar, abertura da porção pré-tarsal do músculo orbicular desde lateralmente à órbita até medialmente sobre a bolsa de gordura medial. Abertura de todo o septo orbitário, ressecção das bolsas de gordura, septorrafia e ajuste da tensão septal com mononylon 6.0, suspensão muscular da pálpebra inferior como proposto por Mladick com mononylon 5.0. Cantopexia de Flowers, sem cantotomia, com mononylon 5.0 seguida de ancoramento cutâneo na incisão lateral com mo-nonylon 6.0. Os pacientes foramacompanhados por 6 meses no pós-operatório. Existem várias opções para se atingir um bom resultado. O importante é com o tratamento reestabelecer ao máximo a anátomo-fisiologia prévia ao processo patológico. Nestes casos, pela alta complexidade, optamos por tratar cada estrutura indi-vidualmente, utilizando técnicas reprodutíveis e amplamente divulgadas.

DESCRITORES - Pálpebras, Blefaroplastia, Órbita.

INTRODUÇÃO

As complicações oriundas da blefaroplastia inferior são diversas e nos mais variados graus de severidade. Para minimizá-las é necessário um com-pleto entendimento da anatomia palpebral, suas correlações e as mudanças sofridas ao longo do processo de envelhecimento. Somente assim, um cirurgião poderá eleger dentre as várias técnicas já descritas na literatura e de acordo com cada caso, a customização a ser realizada para obter um resulta-do satisfatório.

Com o passar dos anos pode ocorrer na pál-pebra inferior flacidez de pele, alteração do tônus

Trabalho realizado no Hospital Municipal Carlos Tortelly (Niterói-RJ) e Hospital Santa Casa de Misericórdia de Ponta Grossa (Ponta Grossa-PR).1 - Cirurgião Plástico, Membro Associado Sociedade Brasileira de Cirurgia Plástica. Membro Associado da Internacional Society of Aesthetic Plastic Surgery.2 - Doutor em Clínica Cirúrgica pela UFPR. Membro do Programa de Pós-Graduação em Princípios da Cirurgia da Faculdade Evangélica do Paraná. Mem-bro Titular do Colégio Brasileiro de Cirurgia Digestiva.


e comprimento tarsal, pseudoherniação da gordura periorbital pelo enfraquecimento do septo orbitário, alargamento e adelgaçamento do músculo orbicular, e “festoons”1, 2, 3, 4.

“Festoons” são dobras de pele e músculo deli-mitadas pelo arcus marginalis, local onde há uma firme aderência do septo malar dividindo o SOOF (suborbicularis oculi fat) em dois compartimentos: superior (origina a proeminência malar e na fase final do processo de envelhecimento os “festoons”) e inferior (continuidade com a bolsa de gordura da bochecha)3, 4.


MÉTODOS

Foram operados 34 pacientes no período de março de 2010 à março de 2015. Como critérios diagnósti-cos de “festoons” estabeleceu-se: pálpebra inferiorcom excesso de pele e flacidez muscular delimitadas pelo arcus marginalis, frouxidão tarsal e pseudoherniação da gordura periorbital. Observou-se também vetor ne-gativo na fenda palpebral.

RESULTADOS

Na pálpebra superior foi realizada ressecção do excedente cutâneo, miectomia em faixa do orbicular, ressecção das bolsas de gordura e realizado três pontos em tripé, pegando de um lado a pele, ao fundo o septo orbitário e no outro lado a pele, com o intuito de rea-vivar o sulco palpebral e restabelecer a função de cinta do septo orbitário.

Na pálpebra inferior foi realizada incisão cutânea subciliar distando 2 mm dos cílios, dissecção do reta-lho cutâneo além do rebordo orbitário com liberação do septo malar, abertura da porção pré-tarsal do mús-culo orbicular desde lateralmente à órbita até medial-mente sobre a bolsa de gordura medial.

Cantopexia de Flowers, sem cantotomia, com mo-nonylon 5.0 seguida de ancoramento cutâneo na inci-são lateral com mononylon 6.0.

FIGURA 01

FIGURA 02

Abertura de todo o septo orbitário, ressecção das bolsas de gordura, septorrafia e ajuste da tensão septal com mononylon 6.0, suspensão muscular da pálpebra inferior como proposto por Mladick com mononylon 5.0.

FIGURA 03

FIGURA 04

FIGURA 05 - PRÉ

Nas incisões laterais foi realizada bandagem com micropore estéril no vetor de sentido cranial na linha que une a asa nasal ao canto lateral externo do olho.

Os pontos foram retirados entre 3-7 dias e a ban-dagem de micropore trocada a cada 3 dias pelo cirur-gião foi mantida por 3 semanas até regressão do maior edema. A partir de 1 semana o paciente foi orientado a realizar massagem na pálpebra inferior no sentido caudal-cranial com Hirudoid (500)® para ajudar na re-gressão do edema e desfazer retrações cicatriciais.

Os pacientes foram acompanhados por 6 meses no pós-operatório.

Caso 1:

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Caso 3:


FIGURA 07 - PRÉ

FIGURA 09 - PRÉ

FIGURA 10 - TRÊS MESES

FIGURA 08 - TRÊS MESES

Caso 2:

DISCUSSÃO

Casos complexosde cirurgia peri-orbitária reque-rem a atuação precisa do cirurgião em cada uma das estruturas anatômicas com reestabelecimento da anato-mia funcional palpebral5.

O acesso à pálpebra inferior foi uma variação do retalho de Mc Indoe6, um retalho musculocutâneo. Quando usamos esta técnica dissecamos primeiro o re-talho cutâneo e após o muscular, pois acreditamos ser diferente o vetor de tração nos dois retalhos.

O excesso das bolsas de gordura foi removido em ambas as pálpebras tratando a pseudohérnia7,8 e após procedeu-se a septorrafia reestabelecendo a tensão septal9,10,11,12.

O autor usa esta rotina em casos extremos como o apresentado por não haver previsibilidade da intensi-dade de retração das lamelas média e posterior quando se realiza a plicatura por via transconjuntival da fáscia capsulopalpelbral ao periósteo do rebordo orbitário inferior corrigindo o pseudoherniamento da gordura periorbital2.

O suporte da pálpebra inferior foi feito com duas técnicas. Primeiro foi realizada a suspensão muscular de Mladick13 com ressecção do excedente muscular e em seguida procedeu-se a cantopexia de Flowers14,15.

Esta abordagem reflete a opinião do autor, ape-sar de existir na literatura outras opções para tratamen-to dos “festoons” como excisão direta16, 17, 18 e “lifting” subperiostal do terço médio da face associado19 ou não20, 21, 22 à lipoaspiração.

CONCLUSÃO

Existem várias opções para se atingir um bom re-sultado. O importante é com o tratamento reestabele-cer ao máximo a anátomo-fisiologia prévia ao processo patológico.

Nestes casos, pela alta complexidade, optamos por tratar cada estrutura individualmente, utilizando técni-cas reprodutíveis e amplamente divulgadas.

Festoons: Compreensão de Conceitos e Customização de Técnicas.

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Silva EN, Ribas Filho JM. Festoons: Understanding the concepts and customization of techniques. Rev. Méd. Paraná, Curitiba, 2014;72(1):24-7.

ABSTRACT - Trough the years can occur in the lower eyelid laxity of skin, change of tone and tarsal length, pseudo herniation of periorbital fat by weakening of the orbital septum, enlargement and thinning of the orbicularis oculi muscle, and “festoons”. “Festoons” are folds of skin and muscle bounded by arcus marginalis, where there is a firm grip of malar septum. Were operated 34 patients in the period from March 2010 to March 2015. As diagnostic criteria for “festoons” was defined: lower eyelid with excess of skin and muscle flaccidity bounded by arcus marginalis, laxity and tarsal pseudo herniation of periorbital fat. It was also observed negative vector in palpebral fissure. In the lower eyelid was performed subciliar cutaneous incision 2 mm below of eyelashes, undermining of the skin flap in addition to the orbital rimwith release of malar septum, opening of pre tarsal orbicularis oculi muscle from the orbit(laterally) to the medial fat pad(medially). Opening up of all the orbital septum, resection of theexcess of periorbital fat pads, septoraphy and septal tension adjust with 6.0 mononylon, muscle suspension of the lower eye-lid as proposed by Mladick with 5.0 mononylon. Flowers’s canthopexy, without canthotomy, using5.0 mononylon followed by anchoring of cutaneous lateral incision with 6.0 mononylon. Patients were postoperatively followed for 6 months. There are several manners to achieve a good result. The most important thing is the treatment reestabli-shes the anatomy and physiology priors to the pathological process. In these cases, due to the high complexity, we chose to treat each structure individually, using reproducible techniques and widely broadcasted.

KEYWORDS - Eyelids, Blepharoplasty, Orbit.

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REFERÊNCIAS


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Relato de Caso

FASCEÍTE NECROTIZANTE DE PAREDE ABDOMINAL EM PACIENTE OBESA MÓRBIDA E DIABÉTICA.

NECROTIZING FASCIITIS OF ABDOMINAL WALL IN MORBID OBESE PATIENTS AND DIABETES.

Cristiano Silva PINTO1, Eduardo Mikio HIGAKI2, Fábio Hideki MIZOTE3, Jéssica Gabriela Welter SOUZA4, Rodolfo Barquet MEORIN5.

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Pinto CS, Higaki EM, Mizote FH, Souza JGW, Meorin RB. Fasceíte Necrotizante de Parede Abdominal em Paciente Obesa Mórbida e Diabética - Relato de Caso. Rev. Méd. Paraná, Curitiba, 2014;72(1):28-35.

RESUMO - Fasceíte necrotizante (FN), infecção polimicrobiana, sinérgica, que compromete as fáscias muscu-lares superficiais e profundas, tecido celular subcutâneo e a pele com evolução rapidamente progressiva e elevada morbidade e mortalidade, com velocidade de propagação diretamente proporcional a espessura da camada subcutânea e com capacidade de se mover ao longo do plano fascial. A FN pode acometer todos os indivíduos e em qualquer segmento do corpo, comum em homens, 50-70 anos e em extremidades. Mulher 41 anos, portadora de HAS e DM, sem tratamento, obesidade mórbida (IMC = 41), acamada. Apresenta quadro clinico iniciado há 10 dias de dor em lesão com sinais flogísticos localizada em flanco direito, preconizado tratamento ambulatorial, porém sem adesão da paciente. Evolui com necrose extensa em abdome e mau estado geral. Encaminhada ao serviço de cirurgia geral do HUEC para tratamento emergencial, antibioticote-rapia e cirurgia. Evolui a óbito no 2º dia de internamento por sepse. Diagnóstico inicial é fundamental para o prognóstico do paciente. A agressividade da doença é dependente do agente infeccioso e de comorbidades do paciente. A apresentação da FN inicial é facilmente confundida por outras doenças mais comuns e de menor impacto ao paciente.

DESCRITORES - Fasceíte Necrotizante, Diabete Melito, Óbito, Prognóstico, Fasceíte, Obesidade mórbida, Revisão.

INTRODUÇÃO

A fasceíte necrotizante (FN) é uma reação in-flamatória do tecido celular subcutâneo devido a agente infeccioso. É doença de caráter emergencial, por ser de rápida progressão necessitando de in-tervenção rápida e agressiva. A mortalidade pode atingir 40% (TAKAKURA Y et al, 2009)

A doença é mais comumente localizada em re-gião abdominal, perineal (gangrena de Fournier) e extremidades (HASHAM S et al, 2005), sendo mais rara em outros locais. Quase que regra, ela tem iní-cio em lesão do segmento de pele, embora exis-tam relatos de FN devido a lesões intra-abdominais, como apendicite, fistulas por doenças inflamató-rias intestinais, pielonefrite (AMMARI J E EL, 2010), câncer (TAKAKURA Y et al, 2009) e perfuração de

Trabalho realizado no Hospital Universitário Evangélico de Curitiba - HUEC.1 - Chefe do serviço de cirurgia geral do Hospital Universitário Evangélico de Curitiba. 2 - Residente de cirurgia geral do Hospital Santa Casa de Misericórdia de Ponta Grossa.3 - Residente de cirurgia geral do Hospital Municipal São José de Joinville.4 - Acadêmica de medicina da Faculdade Evangélica do Paraná.5 - Residente de cirurgia geral do Hospital Santa Casa de Misericórdia de Ponta Grossa.

Endereço eletrônico: Fábio Hideki Mizote [email protected]

divertículo (UNDERWOOD TJ., 2008; HARRISON BJ., 1981). Há infiltração de bactérias para a parede dando início ao processo infeccioso que poderá ser clinicamente visto como pequena pústula evoluindo para fasceíte necrotizante.

Ela pode acometer todos os indivíduos e em qualquer segmento do corpo, sendo mais comum em homens entre 50 e 70 anos e em extremida-des. Contudo, existem relatos de acometimento de região submandibular em crianças e após infecção por varicela (CLARK P et al, 2003). A incidência e a gravidade do caso estão relacionadas com a diabete melito, alcoolismo, uso de drogas injetáveis, obesi-dade e em pacientes oncológicos em tratamento por quimioterapia (SCHROEDER JL et al, 2005).

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RELATO DE CASO

Mulher de 41 anos, branca, sem escolaridade e sol-teira. Em antecedentes médicos consta-se que é porta-dora de HAS, DM sem tratamento, obesidade mórbida (IMC = 41) associado à restrição ao leito durante maior parte do dia, difícil diálogo, apresenta déficit cognitivo pré-existente ao quadro clínico atual. Veio encaminha-da da Unidade Básica de Saúde Campo Comprido ao PS-HUEC (Pronto Socorro Hospital Universitário Evan-gélico de Curitiba) por lesão necrótica extensa em ab-dome, chega ao PS-HUEC com quadro de início há 10 dias.

O acompanhante levou a paciente a Unidade de Pronto-Atendimento 24 horas por apresentar uma área dolorosa, hiperemiada com aumento de temperatura, de 5 centímetros de diâmetro e uma lesão puntifor-me central, sugestivo de picada de inseto e/ou celulite, com 4 dias de evolução. Foi iniciado tratamento clínico ambulatorial com medicação sintomática e antibiotico-terapia oral, cefalexina 500mg, de 6 em 6 horas por 7 dias, porém paciente não fez o uso da medicação, sem justificativa específica.

Paciente retorna a Unidade de Pronto-Atendimen-to 24 horas após 6 dias do primeiro atendimento, com piora do estado clinico geral e da lesão da parede ab-dominal. Devido à gravidade, foi encaminhada para o serviço de cirurgia geral do Hospital Universitário Evan-gélico de Curitiba (HUEC).

Na admissão no PS-HUEC, paciente apresentava-se em mau estado geral, taquicárdica, taquipnéica, hipo-tensa e febril. Presença de hiperemia em quase todo o abdômen com grandes áreas de necrose em flanco direito, hipocôndrio direito e região periumbilical, com diversos pontos de flutuação.

FIGURA 1 - PACIENTE EM PRÉ-OPERATÓRIO DEMONSTRANDO HI-

PEREMIA E NECROSE DE PAREDE ABDOMINAL

FIGURA 2 - VISÃO LATERAL DIREITA DA LESÃO DEMONSTRANDO

ÁREAS DE NECROSE E HIPEREMIA DIFUSA EM ABDOME

A conduta inicial no pronto-socorro foi hidratação vi-gorosa de volume endovenoso, oxigenioterapia e uso de antibioticoterapia empírica (Unasyn® 1.5g, 6/6 ho-ras, endovenoso) dosou-se a glicemia com teste rápido (dextro), 315mg/dl e solicitados exames laboratoriais. Paciente conduzida para o centro cirúrgico em caráter emergencial.Associado à medida terapêutica inicial realizou-se des-bridamento cirúrgico de tecidos necróticos e desvitali-zados de pele, subcutâneo, aponeurose e musculatura de parede abdominal. Abertura da cavidade peritoneal com saída de grande quantidade de secreção fétida e purulenta. Realizado limpeza da cavidade com 2000ml de soro fisiológico 0.9% e drenagem externa. Durante revisão de hemostasia houve a necessidade de utilizar curativo compressivo com compressas devido a dificul-dade de coagulação (coagulopatia).

FIGURA 3 – TRANSOPERATÓRIO DE DESBRIDAMENTO CIRÚRGI-

CO NA REGIÃO ABDOMINAL COMPROMETIDA

FIGURA 4 – VISÃO AMPLIADA DE TECIDO NECRÓTICO EM RE-GIÃO ABDOMINAL APÓS DESBRIDAMENTOCIRÚRGICO E TENTA-

TIVA INFRUTÍFERA DE HEMOSTASIA LOCAL

Após procedimento cirúrgico, paciente foi admiti-da na UTI, a qual encontrava-se sedada, oligúrica, hi-potensa refratária a administração de volume e iniciado droga vasoativa (noradrenalina), taquicárdica. Optou-se em mudar o esquema da antibioticoterapia (piperacili-na-tazobactam e vancomicina). Na UTI exames labora-toriais de controle, os resultados com alterações foram: hemograma: HB, 6,7 g/dl; hematócrito, 22,0%, leucó-citos 36.000 (26% bastonetes, 15.000 segmentados, 4% metamielócitos, 9% mielócitos); gasometria arterial: pH, 6,9; PO2, 59.0 mmHg; bicarbonato 6.4 mmol/L; TCO2, 7.4 mmol/L; BEecf, -26.2 mmol/L e saturação de O2, 66%; creatinina: 4,01 mg/dL; proteínas totais: 2.5 g/dL (albumina 1,0 g/dL; globulinas 1,5 g/dL); LDH: 1.451,00 U/L. TAP >70 segundos; KPTT >120 segundos; uréia


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87mg/dL.Paciente evolui no pós-operatório imediato com

piora do estado clínico geral, choque séptico refratário ao tratamento e óbito.

REVISÃO DE LITERATURA

3.1 Histórico e definiçãoA FN é considerada uma das mais devastadoras

infecções de partes moles conhecidas. É infecção po-tencialmente fatal que foi descrita pela primeira vez em 1871, por Joseph Jones, cirurgião do exército confede-rado durante a guerra civil dos EUA (QUIRCK WF et al). Em 1883, Fournier documentou FN na região peri-neal e genital, que passou a ser chamada de gangrena de Fournier. FN considera-se infecção polimicrobiana, sinérgica, que compromete as fáscias musculares su-perficiais e profundas, tecido celular subcutâneo e a pele com evolução rapidamente progressiva e elevada morbidade e mortalidade, sendo a sua velocidade de propagação diretamente proporcional à espessura da camada subcutânea (EDLICH RF, 2011) e com capaci-dade de se mover ao longo do plano fascial.

A infecção é mais comumente ocasionada devi-da a lesão de pele, por microorganismos encontrados em pele (estreptococos e estafilococos), porém não é a única forma de gerar uma FN de parede abdominal. Doenças agressoras de qualquer órgão intra-abdominal, podem ser o fator inicial da FN, embora sejam muito mais raras. Em nossa revisão encontramos cinco relatos envolvendo FN de parede abdominal com doença base em órgãos de cavidade abdominal. (TAKAKURA Y et al, 2009; AMMARI J E EL, 2010; UNDERWOOD TJ., 2008; HARRISON BJ., 1981; MARRON CD., 2006).

FN também é referida como gangrena estreptocó-cica hemolítica, úlcera de Meleney, gangrena dérmica aguda, gangrena hospitalar, fasceíte supurativa e celu-lite necrosante sinérgica. Já a gangrena de Fournier é uma forma de fasceíte necrotizante que está localizada no escroto e área perineal.

3.2 EpidemiologiaO Centro de Controle e Prevenção de Doenças dos

EUA estimou existir FN entre 500 a 1.000 casos por ano nos EUA. No entanto, a precisão desta estimativa é dificultada devido à grande sinonímia dada para as entidades. A taxa anual tem sido relatada a ser 0,4 caso por 100.000 habitantes (FILE TM Jr et al, 1998), com recente grande aumento na taxa. (KAUL R et al, 1997)

A relação entre o sexo masculino e feminino é 2-3:1 e a média de idade é entre 38 a 44 anos (BER-LUCCHI M et al, 2007)

Segundo Seal DV (2001) e Singh G et al, (2002) os fatores predisponentes considerados são o uso de drogas, hipersensibilidade, problemas vasculares, quei-maduras, picadura de insetos, lesão por injeção e o trauma. Pode levar à sepse grave, especialmente em pacientes com imunossupressão, diabete melito, cân-

cer, pacientes transplantados, abuso de drogas, doença renal crônica, infecção pelo HIV ou neutropenia (GRE-EN RJ et al, 1996; ELLIOTT DC et al,1996; GONZALEZ MH, 1998). Vários relatos também indicam que o uso de drogas injetáveis é fator de risco. (WALL DB et al, 2000; CHEN JL et al, 2001), Alguns trabalhos indicam FN associado a obesidade (NAKAYAMA J., 2010; EDLI-CH RF., 2011)

A FN também pode ocorrer como complicação de variedade de procedimentos cirúrgicos (cateterismo cardíaco, escleroterapia venosa, e laparoscopia diag-nóstica, entre outros). Ela é mais frequente no inverno, embora casos por Vibriovulnificussão vistos com mais frequência em épocas de verão (KAUL R et al, 1997). Cerca de 50% dos pacientes têm história de lesões de pele, 25% trauma fechado e 70% doenças crônicas.

3.3 Etiologia e classificaçãoA FN é muito variada podendo ser mono ou poli-

bacteriana, isoladamente ou em sinergismo. Os gêneros dos patógenos aeróbios e anaeróbios mais comuns são: Bacteróides, Clostridium, Peptostreptococcus, Enterobacteriaceae,Escherichia,Proteus, Pseudomonas e Kleb-siella.

A FN deve ser reconhecida em suas variações, sen-do as três mais importantes: 1) tipo I, polimicrobianas (concomitante com fungos); 2) tipo II, ou grupo A es-treptococo; 3) tipo III, gangrena gasosa ou mionecrose-clostridial.(SENDI P et al, 2005; COSTA IMC et al, 2004)

Esta classificação não é consenso entre os autores; sugere-se apenas dois tipos ou, ainda, ser o tipo III liga-do somente à infecção por Vibriovulnificus, patógeno presente em águas salgadas e comumente associado a FN nas populações de regiões costeiras. (TIMMONS J, 2004; SARANI et al, 2009)

3.4 FisiopatologiaConsidera-se entre as principais causas dessa in-

fecção o Streptococcus beta-hemolítico do grupo A (GAS). Caráter monomicrobiano o qual é geralmente associada a comorbidade ou fator desencadeante (dia-bete, doença aterosclerótica ou insuficiência venosa). (STONE DR et al, 1997)

Contudo, recentemente, estudos revelaram que FN advêm de flora polimicrobiana, com presença de bactérias anaeróbicas na maioria dos casos, geralmente em combinação com aeróbicos gram-negativos. Estes proliferam em ambientes de hipóxia tecidual local em pacientes com trauma, cirurgia recente ou comprome-timento médico (ANDREASEN TJ et al, 2001). Tipica-mente, os microorganismos envolvidos sozinhos são de baixa a moderada virulência. O sinergismo das bacté-rias anaeróbias e aeróbias favorece grau maior de seve-ridade. (COSTA IMC et al, 2004)

A hipóxia tecidual é fundamental para a agressi-vidade da patogênese, pois diminui a função dos poli-morfonucleares, em especial os neutrófilos, situação a qual favorece a proliferação de bactérias (anaeróbias

Fasceíte Necrotizante de Parede Abdominal em Paciente Obesa Mórbida e Diabética - Relato de Caso.

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obrigatórias e facultativas). As causas desta hipóxia es-tão associadas ao consumo do oxigênio que ocorrem pelas bactérias aeróbias presentes, além da diminuição do suprimento vascular secundário ao edema e pro-cesso inflamatório, sendo o principal evento desenca-deante a trombose de pequenos vasos do subcutâneo. (COSTA IMC et al, 2004) A relação entre a espessura da camada subcutânea está diretamente relacionada com a velocidade de progressão e agressividade da doença. (EDLICH RF, 2011)

O hidrogênio, nitrogênio, gás sulfídrico e metano são produzidos a partir da combinação de bactérias aeróbias e anaeróbias durante a infecção dos tecidos moles.

Bacteroides fragilis geralmente é notado como parte da flora bacteriana mista, em conjunto com E. coli. A presença destes é sugestiva de má higiene ou decorrentes do conteúdo intestinal oriundos de ato ci-rúrgico, fístula por doença inflamatória intestinal, apen-dicite supurada, ruptura de diverticulite e perfuração intestinal por neoplasia (MARRON CD, 2006; TAKAKU-RA Y, 2009).

Há casos de FN causadas por Vibriovulnificus, que ocorrem com mais frequência em pacientes portadores de disfunção hepática crônica e geralmente associada ao consumo de frutos do mar crus. No diagnóstico di-ferencial, crê-se que V. vulnificus pode causar sangra-mento subcutâneo. (EDLICH RF et al, 2011)

O mau prognóstico associado com FN tem sido ligado à infecção por cepas estreptocócicas específi-cas. O S. aureus resistente a meticilina (MRSA) também tem sido associado com FN. (CHENG N et al, 2006) Verificou-se que uma única mutação de nucleotídeo al-tera a virulência destas cepas, causando diminuição ou aumento no grau de infecção e severidade da doença, como é encontrado em casos de cepas de S. Aureus panton-Valentine Leucocidina positivo, o acometimen-to de miosites graves. (OLSEN RJ et al, 2010)

Embora FN se desenvolva mais frequentemente após traumas que comprometam a integridade da pele, pode desenvolver em uma pessoa saudável após trau-matismo pequeno (entorse no ombro isolado sem rup-tura na barreira da pele) (KIM HJ et al, 2010)

3.5 Apresentação Clínica e CondutaO diagnóstico da FN pode ser muito difícil devido

a variabilidade de apresentações. A maioria das vezes é tardiamente diagnosticada devido a apresentação gra-ve do paciente. No início dos sintomas, pode ser con-fundida com erisipela ou celulite, todavia o tratamento dessas são muito importantes para evitar evolução do quadro e complicações.

O início da FN pode ser como um quadro gripal (flu-like symptomes) (SCHROEDER JL, et al, 2005) mas quando sinais de sepse (taquicardia, taquipneia, hipo-tensão) tornam-se evidentes, é geralmente quando se faz diagnóstico da FN.

O paciente apresentará intensa dor localizada, des-

proporcional ao exame físico, edema localizado (GRE-EN RJ et al, 1996), com o avanço da doença poderá ser notada a migração da dor intensa para anestesia, denota a destruição das camadas profundas do subcu-tâneo acometendo vasos e nervos (COSTA IMC et al, 2004). Outros sinais presentes são: hiperemia, seguida de enrijecimento da pele, irritação a palpação, pontos de flutuação, necrose e formação de bolhas. (SHIMIZU T et al, 2010).

3.6 TratamentoLogo após a confirmação diagnóstica de FN de-

ve-se iniciar o tratamento imediato, pois é uma emer-gência cirúrgica. Em princípios básicos a terapêutica consiste de medidas de suporte, antibióticos de largo espectro e desbridamento cirúrgico.

Segundo Edlich RF (2011) ao citar Urschel JD (1999), o tratamento precoce e agressivo é a única chance de sobrevivência para o paciente. Quando não tratada ou tratada de maneira tímida e inadequada a FN leva à falência progressiva de órgãos e sistemas e ao óbito. As falhas mais comuns no manejo desses casos são o retardo no diagnóstico e desbridamento cirúrgico inadequado.

O tratamento requer medidas emergenciais como cirurgia para desbridamento extenso da ferida, acom-panhamento em UTI e muitas vezes são necessárias várias intervenções cirúrgicas para retirada e contensão da expansão da infecção. O tipo de cirurgia e quantida-de de tecido a ser removido fica a critério do cirurgião. Em primeiro tempo da cirurgia é recomendado pelos autores Carter PS (2004) a retirada do tecido subcutâ-neo necrótico e observar a evolução das fáscias e mus-culatura e se necessário, outra intervenção cirúrgica.

Antibioticoterapia de amplo espectro é necessá-ria devido a alta variabilidade de agentes patogênicos (HUNTER J, et al, 2011; KUMAR A, et al, 2005). Carter PS (2004), Timmons J (2004) e Mason P (2005) sugerem o uso de clindamicina ao invés de penicilina, sob a jus-tificativa de que a clindamicina tem maior tempo de du-ração e possui alguma cobertura sobre os anaeróbicos, além disso, a clindamicina tem efeito inibidor sobre as citotocinas produzidas pelo GAS, tipo 2 da FN (HUN-TER J, et al, 2011). Outro antibiótico citado por diversos autores é o metronidazol, principalmente ao tipo 1 para a cobertura dos anaeróbicos. O uso de carbapenêmicos também é recomendado pela sua vasta cobertura em infecção por gram negativos e é recomendado o uso de ampicilina-sulbactam ou piperacilina-tazobactam (SHI-MIZUT, et al, 2010; STEVENS D et al, 2005).

Não existe guidelines que definam a conduta exata a ser tomada contra a FN devido suas diversas etiolo-gias, Magel (2008) sugere antibioticoterapia específica, ou seja, quando o a gente for identificado, o que é amplamente contestado por outros autores. Na tabela abaixo segue um manejo proposto atualmente em arti-gos de revisão.


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TABELA 01 - TRATAMENTO DA FASCEÍTE NECROTIZANTE PRIMEIRA LINHA ANTIMICROBINA POR AGENTE INFECCIOSO

Infecção Mista Infecção Estreptocócica

Infecção Estafilocócica

Infecção Clostridea

Ampicilina-Sulbac-tam ou Piperacili-na-Tazobactam+Clindamicina + Ciprofloxacina

Clindamicina + Penicilina

Cefalozina Clindami-cina

Imipenem-Cilas-tatina

Vancomicina (cepas resis-tentes)

Penicilina

Meropenem Clindamicina

Cefotaxima+ Metronidazol ou Clindamicina

Tabela extraída: SHIMIZU T et al, 2010.

Os exames laboratoriais, em rotina, não conse-guem ser específicos para auxiliar o diagnóstico, po-rém são muito importantes para o acompanhamento da evolução do paciente. Um hemograma, geralmente, apresenta leucocitose. A normalidade de enzimas mus-culares (CK, CPK e LDH) não é incomum e reflete o acometimento principalmente das fáscias e tecido ce-lular subcutâneo, a gasometria revela um pH acidótico, pO2 diminuída e consumo de bicarbonato. Hipocalce-mia pode ser encontrada, sendo secundária à ligação do cálcio com ácidos graxos liberados pela ação de lípases bacterianas na esteatonecrose de subcutâneo. Hipoalbuminemia e um discreto aumento de enzimas hepáticas também podem estar presentes. Tais exames laboratoriais não se diferem de um paciente séptico. (CLÍNICOS, A, 2009)

Exames de imagens são raramente usados para diagnóstico de FN, mas achados podem ser feitos em tomografia computadorizada, quando a área acometida é bastante intensa, podendo haver líquido dentro de cavidade abdominal e enfisema subcutâneo. O uso de imagens, não exclui o diagnóstico de FN nem fornece com exatidão a extensão da lesão para o debridamento cirúrgico (SHIMIZU T et al, 2010).

Técnicas alternativas para o tratamento podemos citar o uso de oxigênio terapia hiperbárica, que con-siste inalação de O2 a 100% de concentração, para for-necer mais oxigênio aos tecidos lesados, combatendo germes anaeróbicos e otimizando a atividade dos neu-trófilos (COHN GH, 1986). Imunoglobulina intravenosa contra toxinas do GAS pode ser usada para neutralizar essas toxinas e opsonizar bactérias. O guidelines de 2008 do departamento de saúde britânico sugere o uso desta terapia quando as terapias usuais falharem (HUN-TER J et al, 2011). Outra técnica que pode ser imposta no tratamento da FN é o uso de curativos a vácuo, o sistema consiste em um curativo com pressão negativa controlada que faz aumentar a vasodilatação local da

ferida, acelerando o processo de formação do tecido de granulação, diminuindo o tempo de internamento e complicações possíveis decorrentes primariamente da ferida operatória ou secundária ao internamento em ambiente hospitalar (COSTA IMC et al, 2004; FERRAZ EM et al, 2007; TIMMONS J, 2004; CARTER PS et al, 2004; SHIMIZU T et al, 2010)

3.7 PrognósticoA mortalidade relatada em pacientes com FN varia

de 20% a 80%, a variação destes dados ocorre devi-do a presença das variáveis clínicas do paciente como a presença ou não de comorbidades, idade avançada (>65 anos), local da infecção, velocidade do início do tratamento, como disfunção hepática crônica, insufici-ência renal crônica, trombocitopenia, hipoalbuminemia e dependência de ventilação mecânica no pós-operató-rio. (SIMSEK CA et al, 2011; MCHENRY CR et al, 1995; LEE C et al, 2011). Assim como leucopenia, hipotensão, bacteremia, infeccção por Aeromonas ou Vibrio, leucó-citos >10%; escore APACHE II (Sistema de pontuação de mortalidade estimada) alto (>13) também estão as-sociados ao aumento da mortalidade. (KAUL R et al, 1997)

A mortalidade de FN, em membros superiores tem uma taxa de mortalidade de 35% (CHENG N et al, 2008); já quando localizada em região craniocervi-cal a taxa de sobrevida é variável se houve extensão para região torácica ou não (MAO JC et al, 2009). A mortalidade pode chegar a 100% nos casos não trata-dos cirurgicamente e quando há miosite. (KAUL R et al, 1997; GARDAMMA et al, 1998). Não foram encontrados trabalhos que revelassem a taxa de mortalidade de FN em parede abdominal.

No entanto, quando há um atraso no reconheci-mento da FN ou então resposta negativa no tratamento de uma doença predisponente, como por exemplo a celulite, tem-se uma elevação considerável do índice de mortalidade, assim como considera McHenry et al (1995). Avaliando o tempo médio de admissão à cirur-gia de desbridamento, em pacientes que evoluíram a óbito, o tempo médio foi de 90 horas, já nos sobrevi-ventes o tempo médio foi de 25 horas.

Os sobreviventes de FN são considerados pacien-tes de risco, com chances de um óbito mais precoce do que quando comparado ao grupo controle devido a causas infecciosas, como pneumonia, colecistite, in-fecções do trato urinário e septicemia. Estes pacientes devem ser aconselhados, imunizados e acompanhados em caráter ambulatorial associado à alterações de fato-res de risco como obesidade, diabetes, tabagismo. (LI-GHT TD et al, 2010) Importante salientar que a idade média dos sobreviventes é 35 anos. A idade média dos pacientes que evoluíram à óbito é 49 anos.

O diagnóstico precoce e a intervenção cirúrgi-ca rápida e agressiva são a chave para a redução da morbidade e mortalidade. Nos casos diagnosticados e tratados nos quatro dias imediatamente posteriores ao


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início dos sintomas, a taxa de mortalidade cai para 12%. (MORANTES MC et al, 1995)

DISCUSSÃO

Infecções bacterianas de pele e partes moles es-tão dentre os quadros infecciosos mais prevalentes no homem, sendo que a maioria dessas infecções não cul-mina em casos de internação, pois comumente apre-sentam-se de forma leve e focal, sensíveis a antibio-ticoterapia via oral e/ou drenagem de coleção, como ocorre nas furunculoses, foliculites, erisipelas e celuli-tes. (VIHN DC et al, 2005)

Conforme relata os estudos de Seal DV (2001) e Singh G et al (2002), os fatores predisponentes consi-derados para FN são o uso de drogas, hipersensibili-dade, problemas vasculares, queimaduras, picadura de insetos, lesão por injeção, e o trauma. FN pode levar a sepse grave, especialmente em pacientes com imunos-supressão, diabetes, câncer, pacientes transplantados, abuso de drogas, doença renal crônica, infecção pelo HIV ou neutropenia. (GREEN RJ et al, 1996; ELLIOTT DC et al,1996; GONZALEZ MH, 1998)

No caso relatado, a idade compatível a literatura, que é entre 38-44 anos, conforme descrito por Berluc-chi M et al, (2007). Associado a presença de fatores predisponentes como imunossupressão, diabetes, e o possível trauma por picadura de insetos ou decorren-te de um abscesso localizado em fossa ilíaca direita, demonstrando estar de acordo com a literatura prévia (SINGH G et al, 2002;ELLIOTT DC et al, 1996). Além de fatores não descritos na literatura como obesidade mórbida e acamada, possivelmente indicadores de sus-cetibilidade e mau prognóstico.

Assim como descrito na literatura os sinais e sinto-mas clínicos apresentados pela paciente do caso relata-do denotam uma congruência com os já extensamente divulgados na literatura, que são hiperemia, dor local, seguido de enrijecimento da pele, irritação a palpação, pontos de flutuação, necrose e formação de bolhas (SHIMIZU T et al, 2010).

No caso relatado, a paciente apresentava exames laboratoriais semelhantes aos contidos em nossa revi-são. Constava de leucocitose com desvio nuclear a es-querda, apresentando normalidade de enzimas como CK e CPK, porém apresentava uma dosagem elevadís-sima de LDH (1451,00 u/L), confirmando a presença das lesões celulares. O pH ácido (6,9), ao extremo das condições normais de vida, com uma pressão de O2 também reduzida e o consumo extenso da base, bi-carbonato, demonstrando que a infecção consumiu os recursos de compensação de seu quadro séptico.

Apesar da história pregressa da paciente não pos-suir dados concretos, a breve apresentação laboratorial sugere a existência diversos fatores de risco e outras condições sistêmica predisponente que possam levar a um prognóstico desfavorável a FN. A glicemia casual no PS-HUEC resultou em 315 mg/dL, o qual segundo

os critérios da ADA (American Diabetes Association) já considera-se Diabetes, sendo que segundo familia-res, não era realizado nenhuma forma de controle da doença.

O valor aumentado da creatinina sérica (4,01 mg/dL) associado a diminuição dos valores de proteínas totais (2,5 g/dL - albumina: 1,0 g/dL e globulinas: 1,5 g/dL), sugerem a suspeita de lesão renal, porém des-conhecem-se comorbidades renais prévias da paciente, todavia não pode ser avaliada devido ao óbito.

Em princípios básicos a terapêutica consiste de medidas de suporte, antibióticos de largo espectro e desbridamento cirúrgico. A conduta adotada pelo ser-viço de cirurgia geral do HUEC corrobora com as me-didas preconizadas na literatura.

O ato cirúrgico foi desbridamento extenso da pele e de toda espessura da parede abdominal e a drena-gem de grande quantidade de secreção purulenta. A proporção da extensão da lesão evidencia um quadro mais grave e arrastado. A opção adotada dos cirurgiões foi a lavagem da cavidade e observação da evolução do paciente para condutas secundárias. Nos trabalhos revisados, nenhum caso apresentou comprometimento de cavidade abdominal, exceto nos casos em que hou-ve relato de câncer em intestino com perfuração, rom-pimento de divertículo e pielonefrite complicada com evolução para FN, nestes casos também foi optado pelo desbridamento do subcutâneo e lavagem de cavidade com ressecção paliativa da área crítica (TAKAKURA Y et al, 2009; AMMARI J E EL, 2010; UNDERWOOD TJ., 2008; HARRISON BJ., 1981; MARRON CD., 2006).

Antibioticoterapia de amplo espectro é necessá-ria devido a alta variabilidade de agentes patogênicos (HUNTER J, et al, 2011; KUMAR A, et al, 2005), em nosso caso fez-se o uso de Unasyn® pré-operatório e trocado por piperacilina-tazobactam e vancomicina no pós-operatório, na tentativa de fazer uma cobertura de amplo espectro por infecção mista, tal qual é semelhan-te a linha de tratamento utilizado pelos autores Mason P (2005), Timmons J (2004) e Carter PS (2004).

Confere-se que a paciente em quadro inicial não realizou o tratamento ambulatorial preconizado, vindo a evoluir de uma infecção leve para um quadro severo de septicemia. Associado as comorbidades presentes (DM sem tratamento, obesidade mórbida) ao aumento da extensão da lesão quando comparada ao primeiro dia (5 cm diâmetro) com o quadro admissional ao PS--HUEC (hiperemia com pontos de flutuações e necrose difusa em abdome) confirmando os fatores prognósti-cos acima relatados por McHenry CR et al (1995), Sim-sek CA et al (2011), Kaul R et al (1997).

Deve-se lembrar que as causas de FN são variá-veis, a perda da continuidade da pele para a exposição dos tecidos a bactérias não é a única via de exacerba-ção da doença, porém bactérias da luz intestinal ou de vias urinárias infectadas também podem gerar a FN. Nestes casos a exacerbação da FN seria explicada por outra doença de base e não apenas a infecção dos teci-


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dos subcutâneos por si só.Considerando que McHenry CR et al (1995), ava-

liou o tempo-médio de admissão à cirurgia de desbri-damento como fator prognóstico, teve como resulta-dos que os pacientes com evolução ao óbito, o tempo médio foi de 90 horas, já nos sobreviventes o tempo médio foi de 25 horas. Dado o qual corrobora com o prognóstico reservado que se encontrava a paciente no caso relatado, a qual demorou aproximadamente 10 dias (240 horas) entre o tempo de diagnóstico e centro cirúrgico.

CONCLUSÃO

Conclui-se que é fundamental o diagnóstico e tra-tamento precoce da FN, pois a sua historia natural é de progressão rápida a medida que não há resistência contra os agentes etiológicos, expandindo-se e aumen-tando a área da lesão e profundidade.

A agressividade da FN deve-se ao estabelecimento das forças entre o agente infeccioso e as condições do paciente. A infecção por bactérias de alta virulência ou infecção mista que promove o sinergismo entre os mi-croorganismos associados a fatores predisponentes do hospedeiro como: DM e obesidade mórbida revelam uma incidência aumentada de FN.

Pinto CS, Higaki EM, Mizote FH, Souza JGW, Meorin RB. Necrotizing Fasciitis of Abdominal Wall in morbid obese patients and diabetes - Case Report. Rev. Méd. Paraná, Curitiba, 2014;72(1):28-35.

ABSTRACT - Necrotizing fasciitis (NF), polymicrobial infection, synergistic, which compromises the superficial and deep muscle fascia, subcutaneous tissue and skin, progressing rapidly with high morbidity and mortality, with pro-pagation speed directly proportional to the thickness of subcutaneous and ability to move along the fascial plane. The FN can affect all individuals and in any segment of the body, common in men, 50-70 years and extremities. Female 41 years old, with hypertension and diabetes, untreated, morbid obesity (BMI = 41),bedridden. Presenting clinical begun 10 days of pain in the lesion with signs of inflammation located in the right flank, recommended outpatient treatment, but without the patient’s compliance. It changes with extensive necrosis in the abdomen and poor general health. She was referred to the general surgery service HUEC for emergency treatment,antibiotics and surgery. She died in the 2nd day of hospitalization for sepsis. Initial diagnosis is critical to patient outcomes. The aggressiveness of the disease is dependent on the infectious agent and the patient’s comorbidities. The initial pre-sentation of FN is easily mistaken for other diseases more common and less impact to the patient.

KEYWORDS - Necrotizing Fasciitis, Diabetes Mellitus, Death, Prognosis, Fasciitis, Morbid Obesity, Review.

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Relato de Caso

PSOÍTE – NECROSE DO PSOAS.

CASE REPORT – PSOITIS.

Igor Matheus Shikasho NAGIMA1, Valério Bruno PATEL JUNIOR1, Nélios George Garcia CATOSSI2, Tatiana Pasqualini CATOSSI3.


Nagina IMS, Patel Junior VB, Catossi NGG, Catossi TP. Relato de Caso: Psoíte – Necrose do Psoas. Rev. Méd. Paraná, Curitiba, 2014;72(1):36-8.

RESUMO - A psoíte é um quadro clínico incomum que pode ser subdiagnosticada por apresentar sinais e sintomas clínicos inespecíficos. Quadro clínico de evolução insidiosa, caracterizada por febre, dor lombar que pode se irradiar para região anterior da coxa e virilha com impotência funcional. Pela inespecificidade, o diagnóstico demora em média 45 dias. O tratamento consiste no uso de antibióticos de amplo espectro e drenagem. Paciente feminina de 17 anos, com insuficiência renal crônica, apresenta quadro de dor em articu-lação coxofemoral esquerda há 6 dias e piora a extensão de membro e sem alívio com uso de analgésico. A paciente apresentava membro inferior esquerdo fletido, doloroso à movimentação ativa e passiva. Sem outras alterações em membro. Após investigação clínica de duas semanas, foi solicitado tomografia que identificou psoíte. Realizada abordagem cirúrgica por via extra peritoneal, encontrando necrose em quase toda extensão do psoas, associado a pequenos hematomas locais sem sinais de infecção e realizado drenagem e desbrida-mento local. Com boa evolução paciente recebeu alta da cirúrgica 10 dias após cirurgia e alta hospitalar com 37 dias de internamento, 20 da cirurgia e ciclo de 21 dias de antibiótico. A psoíte é um diagnóstico diferencial que deve ser lembrada em casos de pacientes com imunodeficiência com dor indeterminada em membros inferiores ou abdominal, pode estar associada com febre. Lembrando que o melhor prognóstico deve-se a um diagnóstico precoce.

DESCRITORES - Psoíte, Infecção, Psoas, Inflamação, Necrose, Abscesso.

INTRODUÇÃO

A psoíte é um quadro clínico incomum e pode estar sendo subdiagnosticada por apresentar sinais/sintomas clínicos inespecíficos, dificultando o diag-nóstico. Diversas bactérias estão associadas ao qua-dro, as mais comuns são o Staphylococcus aureus e o Streptococcus. Apresentam-se com etiologia pri-mária ou secundária: aquela devido a imunodefici-ência – HIV, insuficiência renal, DM – e dissemina-ção hematogênica; a última por continuidade – TB, abscessos abdominais.1,2, 3, 4

O quadro clínico tem evolução insidiosa, carac-terizada por febre, dor lombar que pode irradiar-se para a região anterior da coxa e virilha ipslateral, com impotência funcional – paciente mantém fle-xão mantida, abdução e rotação externa. Não há restrição em amplitude de movimentos, porém são

Trabalho Realizado no Hospital Santa Casa de Misericórdia de Ponta Grossa. 1 - Cirurgião Geral formado pelo serviço de residência médica do Hospital Santa Casa de Misericórdia de Ponta Grossa.2 - Preceptor de Cirurgia Geral do Hospital Santa Casa de Misericórdia de Ponta Grossa.3 - Preceptor de Cirurgia Geral do Hospital Santa Casa de Misericórdia de Ponta Grossa e chefe do programa de residência médica de cirurgia geral do Hospital Universitário Regional dos Campos Gerais.

Endereço: Av. Visconde de Guarapuava, 3748 - Apto. 42 - Centro - Curitiba/PR - CEP: 80240-010

dolorosos. Outros sintomas associados são astenia, anorexia, perda de peso, massa palpável em fos-sa ilíaca e escoliose. Devido à inespecificidade do quadro, o diagnóstico dificilmente é rápido e fácil de ser realizado - em média 45 dias.2 Pacientes em uso de esteróides e imunossupressores são oligos-sintomáticos.

Os métodos de imagem auxiliam no diagnós-tico. A radiografia simples do abdome pode apre-sentar apagamento da linha do psoas, escoliose ip-silateral e efeito de massa. A ultra-sonografia (USG) define ecotextura das fibras musculares, presença de zona heterogênea com baixa ecogenicidade, cor-respondente ao abscesso, sua extensão e evolução durante o tratamento. A tomografia computadoriza-da (TC) é o exame padrão-ouro, mostra a relação

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do abscesso com as estruturas adjacentes; exame con-trastado a sensibilidade chega a 100%. Os dois últimos podem ser utilizadas para a realização de punção guia-da.1,6

A proteína C reativa (PCR) pode ser utilizada no seguimento da doença para avaliação de cura e reco-nhecimento de recidivas.2,5

O tratamento baseia-se no uso de antibióticos e drenagem do abscesso, seja ela por via percutânea, considerada a técnica de escolha, ou cirúrgica. O an-tibiótico empírico deve cobrir Staphylococcus aureus nos casos de abscesso de psoas primário e anaeróbios e aeróbios nos secundários. Sempre que possível, a an-tibioticoterapia deve ser guiada por cultura e antibio-grama e mantida por pelo menos duas ou três semanas após resolução da febre ou drenagem cirúrgica.1,2

RELATO DE CASO

Em 2013, uma paciente feminina, 17 anos, em tra-tamento dialítico por insuficiência renal crônica – glo-merulonefrite crônica (GNPE) – procura atendimento médico por dor em articulação coxo-femoral esquerda com 6 dias de evolução. Refere piora da dor com exten-são de MIE, sem alívio com uso de paracetamol. Pos-suia radiografia de membro afetado com laudo normal.

História de patologias pregressas contava com oo-forectomia, transplante renal, rejeição de transplante, nefrectomia, enxertectomia, herniorrafia incisonal, ci-rurgia cardíaca. Em hemodiálise há 5 anos. História de diálise peritoneal na infância.

Paciente apresentava-se com membro fletido, com dor à movimentação ativa e passiva de membro. Sem alterações em pulsos distais, coloração e temperatura de membro.

PA 120x80 || P: 80 || SpO2 99% ar ambiente Tórax e abdome sem particularidades.Tomografia de articulação coxo-femoral com sinais

de inflamação e derrame articular. Com suspeita diag-nóstica de artrite asséptica e TB. Realizado internamen-to para investigação e tratamento com ATB empírico - fez uso de vancomicina, ceftazidima e clindamicina - e analgesia.

Avaliação de ortopedia descartou artrite asséptica. Não apresentava melhora do quadro e o diagnóstico de artrite de etiologia a esclarecer não fora descartado.

Solicitada uma ecografia de abdome com pequena quantidade de líquido livre intra abdominal, músculo íleo-psoas esquerdo espessado e heterogêneo, com pe-quenas coleções – sugestivo de psoíte.

Para elucidação do caso foi realizada tomografia de abdome cujo laudo mostrou: músculo íleo-psoas es-querdo com dimensões aumentadas em todo seu traje-to e com densificação de planos adiposos adjacentes, identificando-se diminutas coleções hipodensas no seu interior. A coleção maior medindo cerca de 9x6x4 cm no seu terço superior médio, multisseptada. Compatí-vel com psoíte. Líquido livre intra abdominal na goteira parieto-cólica esquerda e espaço para-renal (Figura 1).

Solicitada avaliação à cirurgia geral no décimo quinto dia de internamento, momento em que a doente possuía um abdome doloroso à palpação de fossa ilíaca direita sem sinais de irritação peritoneal. Após revisão de prontuário sugeriu-se abordar coleção por punção guiada. Com falhas das tentativas de punção, foi reali-zada marcação cutânea por meio do USG para orientar abordagem cirúrgica. No mesmo dia foi realizada, por meio de incisão em linha axilar posterior, próximo ao flanco esquerdo, para acesso retroperitoneal ao psoas. Encontrada necrose em quase toda extensão do múscu-lo psoas, associada a pequenos hematomas e ausência de secração purulenta. Realizada drenagem, debrida-mento, lavagem do músculo e locado dreno de Penrose número 4. Enviado material para anatomopatológico e cultura (Figura 2).

FIGURA 01

FIGURA 02

Resultado da cultura foi negativo para crescimen-to de colônias. No 3º pós operatório (PO), a paciente apresentou anemia (VG10), tratado com transfusão de 4 concentrados de hemácias, durante a infusão, evoluiu com edema agudo de pulmão necessitando de cuida-dos intensivos, onde permaneceu por 3 dias. Com di-minuição progressiva do débito do dreno de penrose, foi iniciada tração do dreno no 5º PO e retirada total no 9º PO. Apresentando boa evolução pós drenagem, pa-ciente recebeu alta da cirurgia geral no 10º PO. Foram retirados pontos de pele após três dias. A alta hospitalar foi no 37º DI, 20º PO e completado 21 dias de antibio-ticoterapia.

Retornou no ambulatório de cirurgia geral no 48º PO com o resultado do anatomopatológico que evi-denciou apenas coágulos sanguíneos. Com boa cica-trização e sem queixa de dor, paciente recebeu alta ambulatorial no mesmo dia.


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CONSIDERAÇÕES FINAIS

A psoíte é um diagnóstico diferencial que deve ser aventado frente a pacientes com imunodeficiência apresentando-se com dor indeterminada em membros inferiores ou abdominal, por vezes associada de febre. Vale lembrar que um melhor prognóstico está direta-mente relacionado a um diagnóstico e início de trata-mento precoces.

Relato de Caso: Psoíte – Necrose do Psoas.

Nagina IMS, Patel Junior VB, Catossi NGG, Catossi TP. Case Report - Psoitis. Rev. Méd. Paraná, Curitiba, 2014;72(1):36-8.

ABSTRACT - Psoíte is an unusual clinical situation that may be underdiagnosed by presenting nonspecific signs and clinical symptoms. Clinical symptom of insidious evolution, characterized by fever, low back pain that may radiate to thigh and groin with functional impotence. The diagnosis takes on average of 45 days. The treatment consists in the use of antibiotics and surgical drainage. A female patient of 17 years, with chronic renal failure, with pain in the left hip for 6 days and the pain worsens with the limb extension and presents no relief with analgesics. The patient presented with left leg bent, painful to the active and passive movements. No other symptoms. After two weeks of clinical research, the tomography identified psoitis. An extraperitoneal approach finding necrosis in almost entire length of the psoas associated with small haematomas with no signs of local infection and conducted drainage and local debridement was performed. With good evolution of the surgical procedure the patient left the hospital with 37 days of hospitalization, 20 days of surgery and 21 days with antibiotic. The psoitis is a differential diagnosis that should be considered in cases of immunodeficiency patients with indeterminate or abdominal pain in the lower limbs, may be associated with fever. Remember that the best prognosis due to early diagnosis.

KEYWORDS - Psoitis, Psoas, Infection, Inflammation, Necrosis, Abscesses.

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REFERÊNCIAS

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Relato de Caso

GLUTEOPLASTIA UNILATERAL PARA O TRATAMENTO DE SEQUELA DE ESCLERODERMIA.

UNILATERAL GLUTEOPLASTY FOR THE TREATMENT OF SCLERODERMA SEQUELAE.

Everardo Abramo de OLIVEIRA1, Fábio Neves da SILVA2, Eduardo Nascimento SILVA3, Eduardo FERRO4, Liz Ribeiro WALLIM5, Jurandir Marcondes RIBAS-FILHO6.


Oliveira EA, Silva FN, Silva EN, Ferro E, Wallim LR, Ribas-FIlho JM. Gluteoplastia Unilateral para o Tratamento de Sequela de Esclerodermia. Rev. Méd. Paraná, Curitiba, 2014;72(1):39-42.

RESUMO - A esclerodermia é uma doença autoimune com incidência de 0,4-2,7 para cada 100.000 pessoas com predominância pelo sexo feminino. Ela se apresenta de diversas formas, sendo a linear a forma mais prevalente em crianças, afetando 60% dos casos. Acomete membros e tronco, causando atrofia muscular e do subcutâneo, discrepância no comprimento dos membros, contraturas articulares, podendo levar inclusive à incapacidade física. Relatar uma indicação incomum para a gluteoplastia com resultado satisfatório usando--se técnicas sedimentadas. J.B., feminino, 26 anos, branca, tratada de esclerodermia cutânea dos 3 aos 10 anos com remissão completa da atividade da doença. Apresentava sequela com atrofia cutânea, subcutânea e muscular somente no lado direito, localizada principalmente no sulco mamário, glúteo e face interna da coxa. A cirurgia foirealizada em dois tempos. O primeiro tempo consistiu em gluteoplastia unilateral de aumento com implante de silicone no plano intramuscular, lipoenxertia glútea e crural associados à mamoplastia de aumento bilateral. Num segundo momento uma nova lipoenxertia atenuou as assimetrias remanescentes. Devido à versatilidade e segurança da gluteoplastia associando-se inclusão de implante de silicone com a lipoenxertia é possível, em situações inusitadas, como esta paciente com uma sequela de esclerodermia uni-lateral, reestabelecer o contorno corporal com harmonia e resultados naturais.

DESCRITORES - Esclerodermia Localizada, Nádegas, Transplante de Tecidos, Implante de Prótese, Implante

Mamário.

INTRODUÇÃO

A esclerodermia é uma doença autoimune com incidência de 0,4-2,7 para cada 100.000 pessoas1,2 com predominância do sexo feminino 2,4 - 4,2:1, sendo ainda predominante em caucasianos 72-82%1,3.

Ela se apresenta de diversas formas4, sendo a linear a forma mais prevalente em crianças, afetan-do 60% dos casos2,5. Acomete membros e tronco, causando atrofia muscular e do subcutâneo, discre-pância no comprimento dos membros, contraturas

articulares2, podendo levar inclusive à incapacidade física5,6.

Apresentaremos uma paciente que desenvol-veu esclerodermia na infância evoluindo com se-quela nodimidio direito e submetida à lipoaspiração de flancos, gluteoplastia com inclusão de implante unilateral à direita, lipoenxertia glútea à direita, li-poenxertia na face medial da coxa direita e inclusão de implantes nas mamas.

Trabalho realizado no Hospital Niterói D´or. Niterói-RJ1 - Membro Titular da Sociedade Brasileira de Cirurgia Plástica, Membro Associado da Internacional SocietyofAestheticPlasticSurgery; Preceptor do Serviço Prof. Dr. Ronaldo Pontes.2 - Mestre e Doutor em Cirurgia pela UFRJ; Membro Titular do Colégio Brasileiro de Cirurgiões; Membro Associado da Sociedade Brasileira de Cirurgia Plás-tica; Preceptor do Serviço Prof. Dr. Ronaldo Pontes.3 - Cirurgião Plástico, Membro Associado Sociedade Brasileira de Cirurgia Plástica. Membro Associado da Internacional SocietyofAestheticPlasticSurgery.4 - Cirurgião Plástico, Aspirante a Membro da Sociedade Brasileira de Cirurgia Plástica.5 - Membro Associado da Sociedade Brasileira de Reumatologia; Preceptora da Residência de Reumatologia do Hospital Evangélico de Curitiba.6 - Doutor em Clínica Cirúrgica pela UFPR. Membro do Programa de Pós-Graduação em Princípios da Cirurgia da Faculdade Evangélica do Paraná. Mem-bro Titular do Colégio Brasileiro de Cirurgia Digestiva.


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OBJETIVO

Relatar uma indicação incomum para a gluteoplas-tia com resultado satisfatório usando-se técnicas sedi-mentadas.

RELATO DE CASO

J.B., feminino, 26 anos, branca, tratada de esclero-dermia cutânea dos 3 aos 10 anos com remissão com-pleta da atividade da doença. Apresentava sequela com atrofia cutânea, subcutânea e muscular somente no lado direito, localizada principalmente no sulco mamá-rio, glúteo e face interna da coxa (Fig. 1-5).

FIGURA 1: ATROFIA NO SULCO MAMÁRIO DIREITO.

FIGURAS 2-3: ATROFIA GLÚTEA À DIREITA.

FIGURAS 4-5: PERFIL EVIDENCIANDO O CONTORNO GLÚTEO.

A cirurgia foirealizada em dois tempos. O primeiro tempo consistiu em gluteoplastia unilateral de aumento com implante de silicone no plano intramuscular, lipo-enxertia glútea e crural associados à mamoplastia de aumento bilateral. Num segundo momento uma nova lipoenxertia atenuou as assimetrias remanescentes.

A paciente foi (Fig. 6), então, submetida à lipoaspi-ração de flancos (245 cm3 à direita e 240 cm3 à esquer-da), acesso interglúteo para a inclusão de implante de silicone Quartzo®, perfil alto, 350 cm3, intramuscular à direita (técnica XYZ7), com a parte mais larga posicio-nada inferiormente sob a depressão (Fig. 8-12), enxerto de gordura no subcutâneo do glúteo direito (150 cm3)(Fig.13-14) e face medial da coxa direita (165 cm3) e, in-clusão de implantes de silicone redondo, perfil alto, re-vestidos de poliuretano, 235 cm3 nas mamas por acesso periareolar inferior.

FIGURA 6: MARCAÇÃO PRÉ-OPERATÓRIA.

Gluteoplastia Unilateral para o Tratamento de Sequela de Esclerodermia.

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FIGURAS 7-8: IMPLANTE DE QUARTZO® INTRAMUSCULAR.

FIGURAS 9-10: POSICIONAMENTO DO IMPLANTE E SUTURA DA

LOJA.

FIGURA 11: LIPOENXERTIA.

FIGURAS 12 -13: COMPARAÇÃO PRÉ E PÓS-OPERATÓRIO IMEDIATO.

Após 45 dias a maior parte do enxerto de gor-dura estava integrado comsignificativa modificação no contorno corporal da paciente e melhora evidente da região glútea à direita.Resultado influenciou positiva-mente a sua segurança e autoestima (Fig.15-19).

FIGURA 14: IMPLANTE MAMÁRIO 235 CM3.

FIGURAS 15-16: EVIDENTE MELHORA NA HARMONIA GLÚTEA.

FIGURAS 17-18: PERFIL MOSTRANDO EQUILÍBRIO NO CONTOR-

NO CORPORAL.

DISCUSSÃO

A esclerodermia é uma doença autoimune de etio-logia incerta1-3,8. É, didaticamente, dividida nas formas sistêmica e localizada1,6 . A forma localizada é também chamada de morféia, e leva à esclerose dos tecidos de-rivados do mesoderma6, podendo acometer pele, teci-do subcutâneo, músculo, ossos e, inclusive, envolver o sistema nervoso2,4,6.

Não encontramos na literatura qualquer relato acerca de pacientes com morféia na região glútea tra-tados com inclusão de implante de glúteo unilateral e lipoenxertia associados.

Em 1985, Illouz e colaboradores descreveram o enxerto da gordura aspirada para correção das depres-sões e irregularidades secundárias à lipoaspiração9. Atualmente o lipoenxerto já está integrado à rotina do cirurgião plástico, não apenas para a correção de se-quelas cirúrgicas, mas para todo o remodelamento pri-mário em diversas áreas do nosso organismo. A repo-sição volumétrica na face senil, nos lábios, nos glúteos hipodesenvolvidos e na face interna das pernas e co-xas são bons exemplos da sua utilização. Sua aplicação deve ser realizada sempre em retro injeção, em túneis, evitando a formação de lagos de gordura que tanto dificultam a integração dos adipócitos. A riqueza em células tronco no material lipoaspirado é outra fonte de


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Oliveira EA, Silva FN, Silva EN, Ferro E, Wallim LR, Ribas-FIlho JM. Unilateral Gluteoplasty for the Treatment of Scleroderma Sequelae. Rev. Méd. Paraná, Curitiba, 2014;72(1):39-42.

ABSTRACT - Scleroderma is an autoimmune disease with an incidence of 0.4 - 2.7 for every 100.000 people with preference by women. It shows itself in many ways, the linear form is more prevalent in children, affecting 60% of the cases. Affects limbs and trunk, causing muscle and subcutaneous atrophy, discrepancy in the length of the members, joint contractures, and may lead to physical disability. To report a rare indication for gluteoplasty with satisfactory results using known techniques. J. B., female, 26 years old, white, treated in cutaneous scleroderma from 3 to 10 years old with complete remission of the disease activity. She developed sequelae with cutaneous, subcutaneous and muscular atrophy only in the right side, located mainly in the inframammary fold, buttocks and inner thigh. The surgery was performed in two stages. The first time was a unilateral augmentation gluteoplasty with silicone gel implant positioned in the muscular plane, gluteal and crural lipofilling associated with bilateral aug-mentation mammoplasty. In a second moment a new lipofilling attenuated the remaining asymmetries. Due to the versatility and safety of gluteoplasty associating the inclusion of silicone gel implant with the lipofilling is possible, in unusual situations, such as this patient with a sequelae of unilateral scleroderma, reestablish the body contour with harmony and natural results.

KEYWORDS - Localized Scleroderma, Buttocks, Tissue Transplantation, Prosthesis Implantation, Breast Implanta-

tion.

1. Murray KJ, Laxer RM. Scleroderma in children and adolescents. Rheum Dis Clin North Am 2002;28:603-24.

2. Fett N., Werth V. P. Update on morphea. Part I. Epidemiology, clinical presentation, and pathogenesis. Journal of the American Academy of Dermatology.Vol: 64, N: 2 Pages: 217 – 228. February 2011.

3. Christen-Zaech S, Hakim MD, Afsar FS, Paller AS. Pediatric morphea (localized scleroderma): review of 136 patients. J Am AcadDermatol 2008;59:385-96.

4. Peterson L., Nelson A., Su W. P. Classification of Mophea (localized Scle-roderma). Mayo ClinProc, 1195, 70: 1068-10376.

5. Saxton-Daniels S., Jacob HT, An Evaluation of Long-term Outcomes in Adults With Pediatric-Onset Morphea. ArchivesDermatology. Vol: 146, N. 9. September 2010.

6. Zancanaro PCQ, Isaac AR, Garcia LT, Costa IMC. Esclerodermia locali-zada na criança: aspectos clínicos, diagnósticos e terapêuticos. An Bras Dermatol. 2009;84(2):161-72.

7. Gonzales R. Augmentation gluteoplasty: the XYZ method. Aesthetic Plast Surg. 2004;28(6):417-25.

8. Fett N., Werth V. P. Update on morphea: Part II. Outcome measures and treatment.Journal of the American Academy of Dermatology.Vol: 64, N: 2 Pages: 231 – 242. February 2011.

9. Illouz YG: The fat cell “graft”: a new technique to fill depressions. Plas-tReconstrSurg 78:122, 1986.

REFERÊNCIAS

intensos estudos na atualidade e esperamos que possa trazer à nossa paciente alguma melhora na qualidade da pele acometida pela doença.

Em 2004, Raul Gonzalez descreveu a técnica XYZ7

de colocação de prótese glútea na posição intramuscu-lar, atualmente, nossa rotina. Esta técnica, por bipartir o músculo glúteo máximo, protege o nervo ciático do contato direto com os implantes, permitindo o posicio-namento dos mesmos numa situação mais caudal, o que foi particularmente importante no nosso caso em virtude da localização da sequela.

CONCLUSÃO

Devido à versatilidade e segurança da gluteoplas-tia associando-se inclusão de implante de silicone com a lipoenxertia é possível, em situações inusitadas, como esta paciente com uma sequela de esclerodermia unila-teral, reestabelecer o contorno corporal com harmonia e resultados naturais.

Gluteoplastia Unilateral para o Tratamento de Sequela de Esclerodermia.

MUSEU DE HISTÓRIA DA MEDICINA

VOCÊ JÁ PLANTOU UMA NOVALGINA ?

HAVE YOU EVER PLANTED A NOVALGINA ?

History Museum of Medicine

Ehrenfried Othmar Wittig*

* Diretor do Museu de História da Medicina da Associação Médica do Paraná; Prof. Adj. de Neurologia do Curso de Medicina - Hospital de Clínicas UFPR

Para doações e correspondências: Museu de História da Medicina da Associação Médica do ParanáRua Cândido Xavier, 575 - Água Verde - Curitiba/PR - CEP: 80.240-280

Fone (41) 3024-1415 / Fax (41) 3242-4593 - E-mail: [email protected] o museu em nosso site: www.amp.org.br

A Mil-folhas é uma planta medicinal do gênero Achillea Millefolium da família Asteraceae, 80 espécies, nativa da Europa e da Ásia. Foi introduzida e naturalizada nas Américas. Entre seus inúmeros nomes é conhecida tam-bém como Novalgina.

É utilizada como fitoterápico desde 1.200 a.C no perío-do de guerra de Troia, quando teria sido prescrita, se-gundo a história pelo centauro Oulron para a proteção contra os ferimentos do lendário Aquiles.

Foi conhecida como “herba militares” pela sua capaci-dade de reduzir sangramentos em feridas traumáticas; as folhas foram usadas como chá; as flores como sala-da; infusões de mil-folhas serviram como loções, cos-méticas e mastigadas, como analgésico odontológico, antiespasmódicos, na acne, dores de garganta, na febre e dores de outra origens.

Também os índios Mic Mac do Canadá, usavam com vapor para melhorar resfriados. Conhecida também como “herva dos carreteiros”, “her-va dos soldados”,”mil ramos”, “mil folhas”odor de cân-fora e sabor amargo. É encontrada em áreas rurais, com flores amareladas, esbranquiçadas, rosas e folhas esver-deadas.

Composta por princípios ativos: Óleos essenciais, 82 compostos, como mentol, linolino, colesterol, flavonói-des, luteolina, rutina, betaina, achiletina etc.

Embora os efeitos de curas sejam inúmeras, semelhan-tes e esta planta, não faz parte da composição do co-nhecido remédio de mesmo nome, Novalgina.

A Novalgina se apresenta como folhagem intensamente verde e muito ramada.

Foto 1 – Professor Milton Mace-do Munhoz, primeiro presidente da Associação Médica do Paraná em 1933/1934 e Presidente da As-sociação Médica do Paraná em 1950/1951 e fundador da Revista Médica do Paraná (1931).

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REVISTA MÉDICA DO PARANÁ - amp.org.br · DE SEQUELA DE ESCLERODERMIA. MUSEU DE HISTÓRIA DA MEDICINA RESEARCH ARTICLE ... Monografia: Busato CR. Prevalência de portadores de staphylococcus