Reumatologia

Colagenoses

Lúpus Eritematoso Sistêmico (LES)

Mais comum em mulheres (9:1) em idade fértil.

A luz ultravioleta é relacionada a exacerbação da doença.

Doença caracterizada por episódios de exacerbação e remissão.

Padrão de acometimento e gravidade variáveis.

• Manifestações Clínicas

Sistêmicas

Sintomas constitucionais como febre, normalmente baixa, perda ponderal e fa-diga são frequentes associados a atividade de doença.

Cutâneo-mucosas

Fotossensibilidade: erupção cutânea em áreas expostas ao sol.

Rash malar: lesão mais característica do LES, poupa sulco nasolabial

Lúpus cutâneo subagudo: pode se apresentar com lesões anelares ou psoriasi-formes em áreas fotoexpostas. Associação com Anti-Ro positivo.

Lúpus Discoide: lesão crônica, mais comum na face e couro cabeludo, borda hi-percrômica, com centro hipocrômico, deixa cicatriz central atrófica.

Em caso de dúvida diagnóstica a biópsia de pele pode sugerir o diagnóstico de lúpus.

Alopecia difusa não cicatricial

Úlceras orais e/ou nasais: geralmente indolores.

Importante lembrar que existem pacientes sem Lúpus Eritematoso Sistêmico que apresentam apenas Lúpus cutâneo, normalmente subagudo ou discoide.

Osteoarticulares

Artrite não-erosiva: migratória, distribuição semelhante a da Artrite Reuma-toide, poliarticular, simétrica, predomina em pequenas articulações.

Artralgia é mais comum do que artrite.

Artrite de Jaccoud: Deformidade semelhante as da Artrite Reumatoide, porém redutível (se desfaz à mobilização), por acometimento tendíneo.

Cardiopulmonares

Pleurite: Derrame pleural exsudativo.

Pericardite: Raro levar a tamponamento.

As serosites podem ser diagnosticadas por clínica típica, podendo não haver ainda derrame.

Outras manifestações cardíacas incluem: Endocardite de Libman-Sacks (endo-cardite trombótica, não infecciosa), Miocardite e aumento de risco de doença co-ronariana por ateroesclerose acelerada por inflamação crônica.

Outras manifestações pulmonares incluem: Síndrome do pulmão encolhido, he-morragia pulmonar e doença intersticial pulmonar

Hematológicas

Anemia: Apenas a anemia hemolítica é considerada critério diagnóstico. A mais comum é de doença crônica.

Plaquetopenia: Pode variar de leve a grave.

Leucopenia e Linfopenia.

Linfadenopatia e Esplenomegalia.

Anticorpos Anti-Fator VIII.

Renal

Dividida em 6 classes pela biópsia renal:

I - Mesangial mínima

II - Mesangial Proliferativa: Normalmente cursa com hematúria isolada, sem pi-ora de função renal ou proteinúria significativa. Bom prognóstico.

III - Glomerulonefrite Proliferativa Focal: Menos de 50% dos glomérulos aco-metidos

IV - Glomerulonefrite Proliferativa Difusa: Mais de 50% dos glomérulos aco-metidos. Forma mais comum e mais grave. Clinicamente semelhante a III, nor-malmente cursa com HAS, perda de função renal com aumento de creatinina, hematúria e leucocitúria.

V - Glomerulonefrite Membranosa: Normalmente cursa com proteinúria nefró-tica.

VI -Forma Esclerótica Avançada: Fibrose avançada, DRC

Estas classes não são progressivas (Não evolui do I, para o II e assim por diante, mas o paciente pode já começar no IV por exemplo). Pode haver sobre-posição de mais de uma classe simultaneamente.

Há associação de Nefrite Lúpica principalmente das classes proliferativas com Anti-DNA e consumo de complemento. A Nefrite Membranosa (Classe V) costuma ter Anti-DNAds negativo e complemento normal.

Deve ser feito rastreio de Glomerulonefrite com Relação Proteína/Creatinina na urina, EAS e Creatinina, mesmo em pacientes assintomáticos. Sempre que exis-tir evidência de glomerulonefrite, idealmente, deve ser realizada a biópsia renal.

Neuropsiquiátrico

Grande variedade de manifestações: Convulsão, AVE isquêmico e hemor-rágico, neuropatia periférica ou de nervo craniano, mielite, estado confusional agudo, cefaleia entre outras.

A Psicose pode ser por atividade de doença, que pode ser associada ao Anti-p ou pode ser secundária ao corticoide, normalmente em altas doses.

Deve ser sempre feito o diagnóstico diferencial das manifestações neuro-psiquiátricas entre atividade de doença e outras complicações como infecções de SNC, uremia ou eventos trombóticos.

Disfunção cognitiva e depressão são comuns, mas podem ser apenas se-cundários a doença crônica.

• Critérios diagnósticos

1997 - Pelo menos 4 dos 11 a seguir: Fotossensibilidade; Rash malar; Lupus Discóide; Úlceras Orais; Artrite não-erosiva; Serosite (pleurite e pericardite); Al-teração hematológica (anemia hemolítica; plaquetopenia; leucopenia ou linfope-nia); Nefrite lúpica; Neuropsiquiátricos (convulsão ou psicose); FAN positivo; Imunológicos (Anti-DNAds ou Anti-Sm ou Antifosfolipídio – anticoagulante lú-pico, anti-cardiolipina IgG ou IgM ou VDRL falso +).

2012 - Pelo menos 4 dos 17 a seguir com pelo menos 1 clínico e 1 imunológico: Lupus cutâneo agudo (rash malar, fotossensibilidade, lúpus bolhoso etc) ou Lú-pus cutâneo subagudo; Lúpus cutâneo crônico (Discoide, paniculite etc); Alope-cia não cicatricial; Úlceras orais ou nasais; Artrite não-erosiva; Serosite (pleurite e pericardite); Anemia hemolítica; Plaquetopenia; Leucopenia ou linfopenia; Ne-frite lúpica; Neuropsiquiátricos (convulsão, psicose, neuropatia periférica, mielite ou estado confusional agudo); FAN positivo; Anti-DNAds; Anti-Sm; Antifosfoli-pídio (anticoagulante lúpico, Anti-beta2 glicoproteina IgA, IgG ou IgM; Anti-car-diolipina IgA, IgG ou IgM ou VDRL falso + ); Consumo de complemento (C3, C4 ou CH50); Coombs direto + (na ausência de anemia hemolítica)

ou Glomerulonefrite lúpica comprovada por biópsia renal com FAN ou Anti-DNA positivo.

FAN:

Geralmente positivo em altos títulos.

Sensibilidade de 98%, mas pouco específico.

Padrão Nuclear homogêneo: Anti-DNAds ou Anti-histona -> LES, Nefrite lúpica (Anti-DNA), LES farmacoinduzido (Anti-histona)

Padrão Pontilhado: Anti-ENA (antígenos extraíveis do núcleo)

- Pontilhado fino: Anti-Ro, Anti-La -> LES, Sjogren

- Pontilhado grosso: Anti-Sm e Anti-RNP -> LES (Anti-Sm), Doença Mista do Tecido Conjuntivo (Anti-RNP)

- Autoanticorpos:

Anti-DNAds -> Marcador de Nefrite Lúpica e de atividade de doença

Anti-ENA = Anti-Sm; Anti-RNP; Anti-Ro; Anti-La

- Anti-Histona -> Lúpus farmacoinduzido.

Anti-p -> Marcador de acometimento neurológico.

- Antifosfolipídios = Anticoagulante lúpico; Anticardiolipina IgG, IgM ou IgA e Anti-beta2 glicoproteína I IgG, IgM ou IgA.

Os mais específicos de LES são: 1º Anti-Sm (baixa sensibidade) e 2º Anti-DNAds.

Anti- Ro, Anti-La e Anti-RNP também são comuns, mas não são específicos de Lúpus.

Coombs D positivo também evidencia anticorpo contra hemácias.

Marcadores de atividade da doença:

- Aumento de VHS proporcionalmente maior do que de PCR

- Queda do Complemento (C4, C3, CH50)

- Anti-DNA +

- Citopenias

- Creatinina elevada

- EAS ativo

- Proteinúria

- Albumina baixa

• Classificação

Lúpus brando – Apenas pele, mucosas, articulações e serosas.

Lúpus moderado – Lúpus Brando + alterações hematológicas.

Lúpus grave – Alterações renais e/ou neurológicas.

Marcadores de mal prognóstico:

- Doença renal (especialmente glomerulonefrite proliferativa difusa)

- Hipertensão

- Sexo masculino

- Raça negra

- Baixo status econômico-social

- Anticorpos antifosfolípides

- Idade jovem ou idade avançada na apresentação

- Atividade de doença elevada

• Tratamento

Formas Leves:

Lesões Cutâneas - Corticoide tópico + Antimaláricos. Corticoides sistêmicos, Me-totrexato e Azatioprina em casos refratários. Dependendo da gravidade das le-sões podem ser necessárias outras drogas imunossupressoras.

Osteoarticular - AINES, antimaláricos, corticoide sistêmico em dose anti-inflama-tória, Metotrexato

Serosite - Corticoide sistêmico dose anti-inflamatória.

Formas moderadas e graves:

Imunossupressão com corticoides inicialmente em dose imunossupressora e drogas citotóxicas (Ciclofosfamida, Azatioprina, Micofenolato).

Anemia Hemolítica e Trombocitopenia grave: Imunoglobulina em casos graves

refratários.

Lúpus grave de SNC e Glomerulonefrite Rapidamente Progressiva: Pulsoterapia com Metilprednisolona + Ciclofosfamida.

Lúpus Fármaco Induzido

Principais drogas relacionadas: Hidralazina (mais comum); Procainamida; Isoni-azida; Fenitoína; Metildopa; Quinidina; D-penicilamina; Clorpromazina, Biológi-cos Anti-TNF, Interferon, Imunoterapia oncológica.

A apresentação clínica é mais branda, não acometendo rins ou SNC e sem ma-nifestações hamtológicas graves. É rara a ocorrência de anti-DNAds positivo e consumo de complemento e os anticorpos Anti-Histona são os mais típicos (em-bora também possam ser encontrados no LES). FAN positivo padrão nuclear ho-mogêneo.

Existe também o Lúpus cutâneo induzido por droga (sem ser o Lúpus Eritema-toso Sistêmico induzido por droga).

O tratamento envolve suspensão da droga responsável, com resolução progres-siva do quadro.

Pode ser necessário tratamento para alívio sintomático mais rápido junto a sus-pensão da medicação.

Lúpus Neonatal

Doença por Anticorpos maternos em neonatos de mães portadoras de Anti-Ro e/ou Anti-La (com Lúpus, Sjogren ou até sem doença apenas portadoras dos an-ticorpos).

A síndrome do neonato se caracteriza por manifestações cutâneas, hepatite, anemia e plaquetopenia, com curso autolimitado e remissão após eliminação dos anticorpos maternos.

A complicação mais temida é o Bloqueio Atrio Ventricular congênito que ocorre em 2-4% das gestações de mães com Anti-Ro +. Deve ser feito rastreio com ecocardiograma fetal durante a gestação destas pacientes (principalmente entre a semana 18 e 24). A detecção de bloqueio cardíaco fetal de primeiro ou segundo grau indica tratamento com dexametasona ou betametasona, corticoides que atravessam a barreira placentária.

Síndrome Do Anticorpo Antifosfolipídio (SAF)

Epidemiologia

SAF Primária (Isolada) -> 50% dos casos

SAF secundária (pp. Lúpus) -> 50% dos casos.

Predominância de sexo feminino, principalmente na forma secundária.

• Quadro Clínico

Trombose em qualquer vaso arterial ou venoso, superficial ou profundo (Dife-rente das trombofilias que costumam cursar só com tromboses venosas). A ma-nifestação mais comum é TVP de MMII e a segunda mais comum AVE isquêmico. Outras complicações trombóticas incluem isquemia digital, úlceras cutâneas por tromboses arteriais, tromboflebite superficial, microtromboses intrarenais (SAF renal).

Morbidade gestacional: abortamento de repetição, perda fetal, eclâmpsia/pré-eclâmpsia precoces.

Podem ocorrer outras manifestações que não entram nos critérios diagnósticos: Livedo reticular ou livedo racemoso, endocardite de Libman-Sacks (endocardite trombótica não infecciosa), plaquetopenia imune ou consumo, anemia autoimune ou microangiopática, enxaqueca.

• Diagnóstico

1 Critério clínico + 1 Critério laboratorial

Critérios clínicos:

Episódio de trombose: arterial, venosa profunda ou de pequenos vasos.

Morbidade Gestacional: (1) Morte fetal inexplicada com mais de 10 semanas de idade gestacional; (2) Nascimento prematuro de feto morfologicamente normal antes de 34 semanas de gestação devido a pré-eclâmpsia, eclâmpsia ou insufi-ciência placentária; (3) Três ou mais abortamentos espontâneos consecutivos antes de 10 semanas de idade gestacional, excluindo causas cromossomiais ou maternas.

• Critérios laboratoriais:

Anticoagulante Lúpico positivo;

Anticorpo Anticardiolipina IgG ou IgM > 40UI ou percentil 99

Anti-beta2-glicoproteína 1 IgG ou IgM > percentil 99

Qualquer exame positivo deve ser confirmado em 12 semanas (evitar positivi-dade por anticorpos transitórios).

SAF catastrófico: Quadro clínico grave com presença de trombose venosa e/ou arterial e, mais comumente, de pequenos vasos, em pelo menos 3 órgãos em 1 semana.

• Tratamento

Pacientes com história de trombose: Anticoagulação por tempo indeterminado,

Venosa ou Arterial: Alvo INR 2-3

Na Arterial era preconizado um Alvo de INR 3-4, porém estudos não

mostraram benefícios e houve aumento do risco de sangramento. Pode ser as-sociado AAS.

Pacientes Assintomáticos: Controle de fatores de risco tradicionais. Não há evi-dência de benefício de qualquer tratamento profilático.

Gestantes sem história de abortamento: AAS (nenhum tratamento e heparina profilática são opções)

Gestantes com história de abortamento: AAS + heparina profilática (até 6 se-manas após o parto)

Gestantes com Trombose ou história de trombose: Heparina plena + AAS (até 6 semanas após o parto)

Esclerose Sistêmica (Esclerodermia)

Doença caracterizada pela produção e deposição exacerbadas de colágeno nos tecidos, com disfunção vascular e fibrose cutânea associadas.

• Classificação

Formas Localizadas: Morfeia, Linear e Golpe de Sabre.

Formas Sistêmicas:

• Cutânea Difusa: Acomete órgãos internos + qualquer parte da pele. • Cutânea Limitada (CREST): Acomete órgãos internos + Algumas partes

da pele (principalmente extremidades e face). CREST = Calcinose; Raynaud; Esofagopatia; Sclerodactilia; Telangiectasias. Raynaud, esofa-gopatia e esclerodactilia ocorrem tanto na forma difusa quanto na limi-tada.

• Visceral: Acomete apenas órgãos internos (rara, apenas 5% dos casos).

Nosso foco será somente nas formas sistêmicas.

• Manifestações Clínicas

Manifestações vasculares:

Fenômeno de Raynaud – Fenômeno vascular gerado pelo vasoespasmo de ar-teríolas digitais. Presente em quase 100% dos pacientes com Esclerose Sistê-mica

Evolução: Palidez -> Cianose -> Rubor (vasodilatação rebote).

Principal causa de Raynaud: Doença de Raynaud - Primário, sem associação com doença autoimune, sem complicações. Mais comum em mulheres jovens (<30 anos).

Fatores predisponentes: Exposição ao frio e estresse.

Alterações cutâneas:

Espessamento cutâneo = esclerodermia. Gravidade variável, pode limitar grave-mente movimentação e até respiração. Evolução centrípeta (de periférico para central).

Esclerodactilia: fibrose da pele das mãos, que fica espessada e endurecida em flexão. Pode haver reabsorção de falanges distais dos dedos pelo Raynaud.

Úlceras cutâneas: ocorre principalmente nas pontas dos dedos, secundárias a isquemia pelo Fenômeno de Raynaud. Podem evoluir com necrose digital.

Cicatrizes digitais puntiformes: pela cicatrização das úlceras cutâneas.

Leucomelanodermia: Despigmentação que poupa áreas perifoliculares (aspecto em “sal e pimenta”) e hiperpigmentação.

Telangiectasias: mais comum na forma Limitada.

Calcinose: Deposição de cálcio no tecido subcutâneo. Também é mais comum na forma Limitada.

Fácies esclerodérmica: Espessamento da pele com microstomia, afilamento dos labios e do nariz

Musculoesqueléticas

Artralgia / Artrite não erosiva (de distribuição semelhante Artrite Reumatoide)

"Puffy hands/fingers" ou "Mãos/dedos suculento/as" = Edema difuso inflamató-rio das mãos/dedos

Contraturas tendíneas

Mialgia / Miosite (semelhante a Polimiosite)

Gastrointestinais

Esofagopatia: Dismotilidade com dilatação nos 2/3 inferiores do esôfago e in-competência do esfíncter esofagiano inferior, gerando disfagia de condução ("sensação de entalo"), refluxo gastroesofágico e risco de broncoaspiração.

Estômago em Melancia: Ectasia vascular antral, gerando hemorragia digestiva.

Hipomotilidade intestinal, gerando constipação intestinal, distensão abdominal e formação de divertículos em boca larga e supercrescimento bacteriano, que por sua vez provoca diarréia e má absorção

Pneumatose Intestinal (ar na parede intestinal): raro.

Pulmonares

Doença intersticial pulmonar (Alveolite com Fibrose Intersticial): típica da forma Cutânea Difusa, principalmente nos primeiros 5 anos de doença. Cursa com dispneia aos esforços e tosse seca. Diagnóstico pela Prova de Função Pul-monar com Distúrbio Restritivo e redução da difusão de monóxido de carbono e TC de tórax com infiltrado em vidro fosco (predomínio basal, com evolução as-cendente)

Vasculopatia Pulmonar com Hipertensão Arterial Pulmonar: típica da forma Cutânea Limitada. Pode ocorrer em qualquer momento da doença, incidência cu-mulativa maior com doença mais avançada. Semelhante a Hipertensão Arterial Pulmonar idiopática (tipo 1). Cursa com dispneia aos esforços, pode evoluir com síncope e insuficiência cardíaca direita. Rastreio com o Ecocardiograma e Prova de Função Pulmonar mostrando redução da difusão de monóxido de carbono (sem distúrbio restritivo), o diagnóstico é confirmado pelo cateterismo de

ventrículo direito que mede a pressão na artéria pulmonar.

São as principais causas de morte na Esclerose Sistêmica. Deve ser feito rastreio de rotina periódico, mesmo em pacientes assintomáticos.

Crise renal Esclerodérmica

Praticamente exclusiva da forma Cutânea Difusa.

Lesões vascular principalmente nas artérias interlobulares e arqueadas. Não é glomerulonefrite.

Insuficiência Renal Aguda + HAS grave + Anemia Hemolítica Microangiopá-tica (presença de esquizócitos no sangue periférico).

Tratamento com IECA - CAPTOPRIL, que deve ser mantido mesmo se o paciente necessitar de hemodiálise.

Outras Manifestações

Miocardiopatia, Pericardite e Bloqueios de condução

Risco mais elevado de câncer de Esôfago e Pulmão.

• Diagnóstico

Quadro Clínico + Auto-Anticorpos + Capilaroscopia de leito Ungueal.

Auto-Anticorpos:

• FAN -> alta sensibilidade, baixa especificidade. Padrões típicos: Nucleolar e Centromérico.

• Anticentrômero -> Mais típico da forma Cutânea Limitada. -> FAN centro-mérico

• Antitopoisomerase 1 (Anti-Scl70) -> Mais típico da forma Cutânea Difusa. -> FAN nucleolar

• Anti-RNA polimerase III -> Também é típico da forma difusa. Tem associa-ção com a crise renal esclerodérmica.

Capilaroscopia do Leito Ungueal reflete comprometimento de pequenos vasos, possuindo sensibilidade elevada (98%).

• Tratamento

Raynaud: Prevenção do Vasoespasmo: Evitar exposição ao frio e estresse, usar vasodilatadores: antagonistas de canais de cálcio (primeira linha), inibidores de fosfodiesterase 5 (sildenafil), inibidores da endotelina (bosentana). Agudizações graves: nitroglicerina tópica (em pacientes que não estiverem em uso de silde-nafil, com poucos dedos acometidos); análogos da prostaciclina (intravenosos) e simpatectomia digital em casos muito graves refratários (gangrena).

Hipertensão Arterial Pulmonar: Vasodilatadores - inibidores de fosfodiesterase 5 (sildenafil), inibidores da endotelina (bosentana, ambrisentana). Oxigeniotera-pia. Na Hipertensão Arterial Pulmonar associada a colagenoses não devem ser usados bloqueadores de canal de cálcio para o tratamento da Hipertensão Arte-rial Pulmonar. Importante diagnóstico diferencial da Hipertensão Arterial Pulmo-nar por alteração vascular propriamente dita na Esclerose Sistêmica da Hiper-tensão Arterial Pulmonar secundária a doença pulmonar ou cardíaca.

Crise Renal: IECA (Captopril). Poucos estudos com Losartan. Controle pressórico. Terapia substitutiva renal.

Doença Intesticial Pulmonar: Prednisona em baixa dose + Ciclofosfamida ou Mi-cofenolato, apenas na fase de Alveolite (inflamatória). Azatioprina é um opção em casos de melhor prognóstico ou como manutenção.

Espessamento cutâneo: Imunossupressores. A gravidade do espessamento e sua progressão se correlacionam com a gravidade e progressão do acometi-mento sistêmico. Pode ser usado: Metotrexato, Azatioprina, Micofenolato ou até Ciclofosfamida, dependendo da gravidade do quadro.

Artrite: Metotrexato

Síndrome De Sjogren (Síndrome Seca)

Doença caracterizada pela infiltração linfocitária das glândulas exócrinas levando à presença principalmente de boca seca e olhos secos. Manifestações extra-glandulares podem dominar o quadro.

• Epidemiologia

Pode ser primário (sem doença autoimune subjacente) ou secundário (em pri-meiro lugar a Artrite Reumatoide, em segundo lugar ao Lúpus).

Predomínio no sexo feminino, pico de incidência meia-idade.

• Quadro Clínico

- Manifestações Glandulares:

Xeroftalmia – olhos secos (ceratoconjuntivite seca) - hiperemia ocular, sensação de corpo estranho, ardência ocular

Xerostomia – boca seca, com halitose e cáries.

Aumento de Parótidas – Geralmente na SJ primária.

Aumento de glândulas lacrimais

Ressecamento de vias respiratórias – rinite, sinusite, tosse seca

Ressecamento vaginal - dispareunia

Acloridria – gastrite crônica atrófica.

- Manifestações Extraglandulares:

Artralgia é mais frequente, mas pode cursar com artrite não-erosiva (de distri-buição semelhante a Artrite Reumatoide).

Fadiga (intensa).

É comum que os pacientes se apresentem com quadro de Fibromialgia associado ao Sjogren.

Fenômeno de Raynaud (30% dos casos)

Doença Pulmonar - Doença Intersticial pulmonar: semelhante a da Esclerose Sis-têmica, porém ocorre também um subtipo linfocítico.

Doença Renal – Mais comum: Nefrite Intersticial Linfocítica Crônica. Pode cursar com distúrbios tubulares, além de perda de função como acidose tubular renal tipo 1. Raramente por ocorrer Glomerulonefrite por imunocomplexos.

Vasculite – de pequenos vasos, predominante na pele.

Neuropatia periférica: Polineuropatia sensitiva (semelhante ao DM) / sensitiva motora; Neuropatia de fibras finas (neuropatia periférica dolorosa de extremida-des com eletroneuromiografia normal)

SNC: Lesões disemielinizantes (diagnóstico diferencial com Esclerose Múltipla e Neuromielite óptica)

Crioglobulinemia mista - Os autoanticorpos podem se depositar na parede dos vasos, resultando em vasculite. Os pacientes com crioglobulinemia tem mais chance de se manifestarem com vasculite cutânea, glomerulonefrite e mononeu-rite múltipla.

Aumento do risco de linfoma.

Pode se associar a Cirrose biliar primária.

• Laboratório

Aumento de VHS, anemia de doença crônica, pode ocorrer leuco/linfopenia leves e plaquetopenia leve.

FAN positivo em 70-80% dos casos. Tipicamente com padrão pontilhado fino.

Anti-Ro (SS-A) positivo em 50-60% dos casos e Anti-La (SS-B) positivo em 40-50% dos casos.

Fator Reumatóide positivo (em altos títulos) em 40-70% dos casos.

Hipergamaglobulinemia Policlonal ocorre na maioria dos pacientes.

• Diagnóstico

Evidência de Síndrome Seca + Evidência de Autoimunidade

Avaliação de olho seco:

Teste de Schirmer consiste na colocação de uma fita sob a pálpebra durante 5 minutos para avaliar a produção normal das glândulas lacrimais, positivo se <5mm em 5 minutos.

A coloração de Rosa Bengala foi substituída pelo Verde de Lisamina com Fluo-resceina, ambos coram tecido ocular desvitalizado pela ceratoconjuntivite seca.

Avaliação de glândulas salivares:

US de glândulas salivares mostra alterações sugestivas de Síndrome de Sjogren.

Cintilografia de glândulas salivares com redução da captação e excreção tem alta especificidade, mas baixa sensibilidade.

Exclusão de diagnósticos diferenciais: Hepatite C e HIV podem causar quadros idênticos e devem ser excluidos.

Evidência de autoimunidade:

- Pelos Autoanticorpos

- Pela biópsia de glândula salivar menor (lábio inferior): Deve mostrar um score de foco maior ou igual a 1, ou seja, pelo menos, um aglomerado de linfócitos, com pelo menos 50 linfócitos em 4mm quadrados

Critérios Classificatórios do American College of Rheumatology (ACR 2012) - Pelo menos 2 dos 3 critérios:

• Anti-Ro OU Anti-La OU Fator Reumatóide positivo associado a FAN posi-tivo ≥ 1:320.

• Ocular Staining Score (OSS) ≥ 3. • Sialoadenite linfocítica local com escore de foco ≥ 1/4mm² em biópsia de

glândula salivar labial.

• Tratamento

Ingestão hídrica, lágrima artificial, saliva artificial.

Em casos de olho seco refratário: colírio de ciclosporina, oclusão de ducto lacri-mal.

Agentes colinérgicos (Pilocarpina) para estímulo à salivação.

Corticoides e imunossupressores em geral somente na doença extraglandular mais grave.

Polimiosite e Dermatomiosite

São doenças raras, contudo são as mais comuns miopatias idiopáticas inflama-tórias. A população mais acometida são as mulheres de meia idade.

Apesar de ambas acometerem a musculatura, apenas a Dermatomiosite aco-mete também a pele.

• Quadro Clínico

Principal achado: Fraqueza muscular de caráter insidioso, simétrico e com pre-domínio da musculatura proximal, dificultando movimentos com a cintura pélvica e escapular.

Disfagia alta (de transferência) com disfonia, engasgos e até broncoaspiração por comprometimento da musculatura esquelética da faringe do 1/3 superior do esôfago.

Doença Pulmonar Intersticial ocorre em 10 a 40% dos pacientes.

A Síndrome Anti-sintetase é um subtipo de Dermato ou Polimiosite caracteri-zada por anticorpos Anti-sintetase, sendo o principal o Anti-Jo1. Costuma cursar com Doença Intersticial Pulmonar grave, Poliartrite, Fenômeno de Raynaud e Mãos de Mecânico, não sendo necessários todos os elementos para o diagnós-tico.

A Dermatomiosite do adulto é associada a Neoplasia, com risco de 5 a 7 vezes o da população geral. Todos os pacientes devem ser rastreados para presença

de neoplasia, de acordo com a faixa etária, no momento do diagnóstico até 3 a 5 anos após. Não há uma neoplasia específica associada a Dermatomiosite, mas sim um aumento do risco em geral nos primeiros anos de doença. Fatores de risco: Idade mais avançada, presença de vasculite, disfagia, ausência de doença intersticial pulmonar, resposta ruim ao tratamento, presença de determinados autoanticorpos.

Alterações Dermatológicas da Dermatomiosite:

Heliótropo: coloração eritemato-violácea das pálpebras.

Pápulas de Gottron: Pápulas eritemato descamativas em superfícies extensoras, principalmente dos dedos das mãos, mas também pode acometer outras articu-lações como joelho ou cotovelos

“Mão do mecânico”: Descamação da face lateral e palmar dos dedos das mãos.

Rash facial - Pode ser semelhante ao do Lúpus, mas na Dermatomiosite não poupa o sulco nasolabial

Rash em V no tórax (região fotoexposta)

Vasculite cutânea com úlceras cutâneas

Dermatomiosite amiopática = Pacientes com alterações típicas de Dermatomi-osite, sem acometimento muscular.

• Diagnóstico

Enzimas musculares costumam estar elevadas: CK, Aldolase, LDH, em menor proporção, TGO e TGP que também são encontradas nos músculos.

Eletroneuromiografia apresenta padrão de miopatia.

Ressonância Magnética muscular pode demonstrar edema muscular na doença ativa ou degeneração gordurosa da musculatura como sequela.

Para o diagnóstico da Polimiosite é necessária a Biópsia Muscular e descartar diagnósticos diferenciais como HIV, hipotireoidismo descompensado.

Autoanticorpos:

Anti-Jo1: Síndrome Anti-sintetase. Relação com doença pulmonar intersticial, fe-nômeno de Raynaud e “mão do mecânico” e poliartrite

Anti-Mi2: Na Dermatomiosite com rash facial e em V no tórax e início agudo, com bom prognóstico.

Anti-SRP: Associação com Miopatia Necrotizante, com doença muscular mais agressiva e refratária.

Outros autoanticorpos não específicos para miopatias são comuns como FAN e Anti-Ro.

• Diagnósticos diferenciais

Miopatia por droga (ex: estatina, colchicina, TARV, corticoide, alcool), hipotireoi-dismo, SIDA, distrofias musculares, miopatias metabólicas.

Miopatia por corpúsculos de inclusão: predomínio no sexo masculino, com mais de 50 anos, evolução insidiosa, assimétrica, distal, enzimas musculares menos elevadas, biópsia muscular com presença de inflamação e vacúolos, resposta ruim à imunossupressão.

• Tratamento

Medicamentoso: Corticoide em dose imunossupressora + Imunossupressor (principalmente Metotrexato e Azatioprina para miopatia; Micofenolato e Ciclo-fosfamida também podem ser usados para doença instersticial pulmonar; Hidro-xicloroquina pode ser útil para manifestações cutâneas)

Casos refratários ou com necessidade de rápida resposta: Imunoglobulina EV.

Medidas gerais de reabilitação: Fisioterapia, filtro solar na DM.

Doença Mista Do Tecido Conjuntivo (DMTC)

É uma doença reumatológica distinta com achados clínicos presentes em ou-tras doenças reumatológicas auto-imunes: LES, Esclerose Sistêmica, Polimio-site ( e Artrite Reumatoide) com manifestações variadas, sendo obrigatório o encontro de Anti-RNP em altos títulos para firmarmos seu diagnóstico. Os sin-tomas podem ser sequenciais e não simultâneos.

Epidemiologia: Mais comum em mulheres jovens.

• Quadro Clínico

Fenômeno de Raynaud, esclerodactilia

“Puffy hands” (edema difuso de mãos) ou “puffy fingers” (edema difuso dos de-dos)

Artrite (usualmente mais severa que no Lúpus ou Esclerose Sistêmica)

Hipertensão Arterial Pulmonar é a principal causa de óbito. Doença intersticial pulmonar ocorre em até um terço dos pacientes.

Miosite (identica a da Polimiosite), mialgia é comum

Não costuma ter acometimento de SNC ou renal grave. Quando há acometi-mento renal o mais comum é nefropatia membranosa e quando há manifestação neurológica o mais comum é neuralgia do trigêmeo.

Dismotilidade esofagiana (igual a da Esclerose Sistêmica) ocorre em 60 a 80% dos casos.

Pode apresentar manifestações cutâneas típicas de Lúpus como rash malar ou lesões discoides e/ou de Esclerose Sistêmica como espessamento cutâneo distal (acroesclerose)

Autoanticorpos:

Anti-RNP positivo em altos títulos (> 1:1000).

FAN positivo padrão pontilhado grosso (pela presença do anti-RNP).

Fator Reumatóide positivo em até 70% dos casos.

• Diagnóstico

Critérios de Alarcon-Segovia:

Um critério sorológico e 3 clínicos fecham o diagnóstico de DMTC.

Critérios Sorológicos: Anti-RNP positivo com título > 1:1600.

Critérios Clínicos: Mãos edemaciadas; Sinovite; Miosite; Raynaud; Acroesclerose.

Sinovite ou Miosite devem SEMPRE estar presentes.

• Tratamento

O tratamento vai depender da manifestação da doença.

Manifestações inflamatórias como Artrite e Doença intersticial pulmonar devem ser tratadas com Corticoides e Imunossupressores.

Manifestações vasculares como o Raynaud e a Hipertensão Arterial Pulmonar devem ser tratadas com vasodilatadores, da mesma forma que na Esclerose Sis-têmica.

Síndrome de Overlap ou Sobreposição

Paciente apresenta mais de uma doença distinta. Ex: lúpus e artrite reumatoide com anticorpos das 2 doenças positivos, sem Anti-RNP em altos títulos.