Revista - inebria.netinebria.net/wp-content/uploads/2016/02/rfml_5-2006.pdf · RESUMO DE TESE DE DOUTORAMENTO The Role of Novel Gli-Related Transcription Factors during ... Prof

Sumário

R e v i s t aF a c u l d a d e d e M e d i c i n a d e L i s b o a

PROPRIEDADE E EDIÇÃO

Faculdade de Medicina de Lisboa

Av. Professor Egas Moniz - 1649-028 LisboaTelefones: 21 798 51 00 (geral)

21 798 51 09

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Secção Editorial da Associação de Estudantes da FML

Av. Professor Egas Moniz - 1649-028 LisboaTelefone: 21 781 88 96

COMISSÃO EDITORIAL

EditorProf. Doutor Carlos Perdigão

Editor-AdjuntoProf. Doutor Victor Oliveira

Secretária de RedacçãoDrª Maria Margarida Azevedo

RevisorDr. Márcio Navalho

Órgão OficialdaFaculdade de Medicina de Lisboa

Publicação BimestralAssinatura Anual - 25 €

Número Avulso - 5 €

Estudantes - 50% de desconto

ISSN 0872-4059

Depósito Legal nº 54233/92Registada na Direcção Geral da Comunicação Social

FCT Fundação para a Ciência e a TecnologiaMINISTÉRIO DA CIÊNCIA E DA TECNOLOGIA

Apoio do Programa Operacional Ciência, Tecnologia, Inovação doQuadro Comunitário de Apoio III.

A Revista da FML está indexada no Latindex

Série III / Vol. 11 / Nº 5Setembro/Outubro 2006

EDITORIAL

Álcool e Saúde. Um Problema não Resolvido.Carlos Perdigão

ARTIGO ORIGINAL

Disfunção Temporo-Mandibular em Crianças. Um NovoDesafio em Saúde Pública Oral. Estudo de Prevalênciaem Escolas de LisboaIvo Álvares Furtado

ARTIGO DE REVISÃO

Cancro da Mama Hereditário - Detecção e Estratégiasde PrevençãoAlexandra Cordeiro, Pedro Sereno, Aires Gonçalves, LuísAndrade Moniz

O Papel do Sistema Nervoso Autónomo na ObesidadeIsabel do Carmo

Bioquímica em Cardiologia: Estudo da FunçãoRespiratória e da Reologia do Sangue na CardiologiaIsquémica e na Hipertensão ArterialJ. Martins e Silva

Células Estaminais Embrionárias: Promessas e Limitesna Investigação BiomédicaAlexandra Sanfins

III CONFERÊNCIA INTERNACIONAL DA INEBRIA

III Conferência Internacional da INEBRIA - Resumos

MESTRADO EM NEUROFTALMOLOGIA

Envelhecimento da Retina e CérebroDália Meira, Sheryl Anne da Costa

RESUMO DE TESE DE DOUTORAMENTO

The Role of Novel Gli-Related Transcription Factors duringMouse DevelopmentVitor Hugo Sequeira Moreira Pinto de Sousa

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A Revista da Faculdade de Medicina de Lisboa (RFML) é uma publicação bimestral destinada a publicar trabalhos de índole científica ou deinvestigação, de índole pedagógica com interesse para os alunos, trabalhos sobre Educação Médica, bem como os resumos de provas académicasprestadas na Escola. A RFML publicará ainda informações provenientes dos diversos Órgãos da Faculdade de Medicina de Lisboa, quandoconsideradas com interesse.Os autores que desejem publicar trabalhos na RFML deverão enviá-los ao Secretariado da Revista, o qual os submeterá à apreciação doseditores.Os trabalhos enviados para apreciação deverão ser apresentados em suporte de papel e em suporte electrónico, acompanhados das figuras equadros referidos no texto, e com indicação do nome do autor, título profissional e contacto.

Normas de apresentação dos trabalhos:- Corpo de letra: Arial 10; espaçamento simples.- Os trabalhos deverão ser acompanhados de palavras-chave e de um resumo com cerca de seis linhas.- A bibliografia deverá ser apresentada segundo as normas internacionais «Exemplo:Goate AM, Haynes AR, Owen MJ, Farral M, James LA, LaiLY, et al. Predisposing locus for Alzheimer's disease on chromosome 21. Lancet 1989; 1: 352-5. (Indicar todos os autores, mas se o seu númeroexceder seis indicar os seis escrevendo em seguida et al.)».

Cabe à Direcção da Revista enviar aos autores a ficha de transferência de direitos de autor e os seus trabalhos para última revisão antes dapublicação na RFML.

Os artigos originais estão sujeitos à apreciação prévia do Conselho Consultivo.Os trabalhos publicados na Revista da FML são da inteira responsabilidade dos seus autores.

Ciências CirúrgicasProfs. Efectivos:

Prof. Doutor Paulo Matos CostaProf.ª Doutora Isabel Monteiro Grilo

Profs. Suplentes:Prof. Doutor Acácio Cordeiro FerreiraProf. Doutor J.C. Mendes de Almeida

PediatriaProfs. Efectivos:

Prof. Doutor J.C. Gomes-PedroProfs. Suplentes:

Prof. Doutor Paulo Magalhães RamalhoGinecologia e ObstetríciaProfs. Efectivos:

Prof. Doutor Luís Mendes GraçaProfs. Suplentes:

Prof. Doutor Carlos Calhaz JorgeNeurociênciasProfs. Efectivos:

Prof. Doutor António Castanheira-DinisProf. Doutor José Cabral Ferro

Profs. Suplentes:Prof. Doutor José Cortez PimentelProf. Doutor Manuel Monteiro Grillo

Saúde MentalProfs. Efectivos:

Prof. Doutor Daniel SampaioProf.ª Doutora Maria Luísa Figueira

Profs. Suplentes:Prof. Doutor António BarbosaProf. Doutor Nuno Félix da Costa

CONSELHO CONSULTIVO

Membros por InerênciaPresidente da Assembleia de Representantes:

Prof. Doutor J. Lobo AntunesPresidente do Conselho Directivo:

Prof. Doutor J. Fernandes e FernandesPresidente do Conselho Científico:

Prof. Doutor Henrique Bicha CasteloPresidente do Conselho Pedagógico:

Prof. Doutor Francisco Antunes

F a c u l d a d e d e M e d i c i n a d e L i s b o a

Normas de Publicação

DIRECTOR Prof. Doutor J. Fernandes e Fernandes

CONSELHO CIENTÍFICO (COMISSÃO COORDENADORA)

Presidente:Prof. Doutor Henrique Bicha Castelo

Vice Presidente:Prof. Doutor José Augusto Melo Cristino

Secretário:Prof. Doutor António José Gonçalves Ferreira

Anatomia e Biologia CelularProfs. Efectivos:

Prof. Doutor A. Gonçalves FerreiraProf.ª Doutora Leonor Parreira

Profs. Suplentes:Prof. Doutor António CidadãoProf. Doutor João Augusto Ferreira

Ciências FuncionaisProfs. Efectivos:

Prof.ª Doutora Carlota SaldanhaProf. Doutor Luís Silva CarvalhoProf. Doutor Joaquim Alexandre Ribeiro

Profs. Suplentes:Prof. Doutor Luís Ricardo Silva GraçaProf. Doutor Alberto EscaldaProf. Doutor H. Luz Rodrigues

Ciências Patológicas e de DiagnósticoProfs. Efectivos:

Prof. Doutor Fernando Godinho RodriguesProf. Doutor José A. Melo Cristino

Profs. Suplentes:Prof. Doutor Manuel Pires BichoProf. Doutor João Pedro Simas

Medicina Preventiva e Ciências SociaisProfs. Efectivos:

Prof. Doutor José M. Pereira MiguelProf. Doutor Miguel Oliveira da Silva

Profs. Suplentes:Prof. Doutor Jorge Costa SantosProf. Doutor Vasco de Jesus MariaProf.ª Doutora Maria de Fátima Reis

Ciências MédicasProfs. Efectivos:

Prof. Doutor Rui M. Martins VictorinoProf. Doutor José L. Ducla SoaresProf.ª Doutora Estela Monteiro Galvão-Teles

Profs. Suplentes:Prof. Doutor José Manuel Braz NogueiraProf. Doutor Mário R. LopesProf.ª Doutora Isabel do Carmo

F a c u l d a d e d e M e d i c i n a d e L i s b o a

Series III / Vol. 11 / Issue 5September/October 2006

Contents

OWNERSHIP AND EDITIONFaculdade de Medicina de Lisboa

Av. Professor Egas Moniz - 1649-028 Lisboa

Telephones: 21 798 51 00 (geral) / 21 798 51 09Fax: 21 798 51 10

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Printing

Secção Editorial da Associação de Estudantes da FMLAv. Professor Egas Moniz - 1649-028 Lisboa

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EDITORIAL BOARD

Editor-in-ChiefProf. Doutor Carlos Perdigão

Assistant EditorProf. Doutor Victor Oliveira

Redaction SecretaryDrª Maria Margarida Azevedo

ReviewerDr. Márcio Navalho

Official Organof theFaculdade de Medicina de Lisboa

The Revista da Faculdade de Medicina de Lisboa (RFML) is abimonthly publication that welcomes scientific and investigationworks, with a pedagogic character and importance for students,works on medical education, as well as abstracts of academictheses defended in the faculty. The RFML will also publish datafrom the different bodies of the Faculdade de Medicina de Lisboa,when considered of interest.Authors that wish to submit works should address theirmanuscripts to the Journal Secretary, that will process them toeditors for reviewing.Authors should present a printout and the electronic file, checkingthat all figures and tables are included, indicating author(s)name(s) and affiliation, email address, telephone, fax and addressof the communicating author.

Manuscript requirements:- Font: Arial 10; single space.- Each paper needs an abstract of up to 6 lines. Below the abstractplease list some keywords.- References should be cited according to international rules«example: Goate AM, Haynes AR, Owen MJ, Farral M, JamesLA, Lai LY, et al. Predisposing locus for Alzheimer’s disease onchromosome 21. Lancet 1989; 1: 352-5. (All authors should belisted. Use “et al.” if their number exceeds six.)».

Before publication the direction of RFML will send to authors theCopyright Transfer Statement and the manuscript for final review.

Original articles are dependent on approval by theadvisory board.

Works published on RFML are absolutely under theresponsibility of their authors.

Instructions for Authors

Indexed in Latindex

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EDITORIAL

Alcohol and Health. An Unsolved ProblemCarlos Perdigão

ORIGINAL ARTICLE

Temporomandibular Dysfunction in Children. A newChallenge in Public Oral Health. A Study of Prevalence inLisbon SchoolsIvo Álvares Furtado

REVIEW ARTICLE

Hereditary Breast Cancer - Detection and PreventionStrategiesAlexandra Cordeiro, Pedro Sereno, Aires Gonçalves, LuísAndrade Moniz

The Role of the Autonomic Nervous System in ObesityIsabel do Carmo

Biochemistry in Cardiology: Study of Respiratory Functionand Blood Rheology in Ischemic Cardiopathy and ArterialHypertensionJ. Martins e Silva

Embryonic Stem Cells: Promises and Limits in BiomedicalInvestigationAlexandra Sanfins

INEBRIA'S IIIRD INTERNATIONAL CONFERENCE

INEBRIA's IIIrd International Conference - Abstracts

MASTER'S ON NEUROPHTHALMOLOGY

Retina and Neuronal AgeingDália Meira, Sheryl Anne da Costa

ABSTRACT OF DOCTORAL THESIS

The Role of Novel Gli-Related Transcription Factors duringMouse DevelopmentVitor Hugo Sequeira Moreira Pinto de Sousa

251RFML 2006; Série III; 11 (5): 251-252

CARLOS PERDIGÃO*

EDITORIAL

* Editor da Revista da FML. Professor Agregado de Cardiologia da Faculdadede Medicina de Lisboa.

Neste número da Revista da FML publicamos oanúncio da III Conferência Internacional da INEBRIA(Internacional Network on Brief Interventions for ÁlcoolProblems), que se realiza em Lisboa no final de Outubro.Organizada pela Direcção de Serviços de Psiquiatria eSaúde Mental da Direcção Geral de Saúde, esta terceiraconferência da INEBRIA insere-se num projecto decolaboração da OMS para a identificação e abordagemdos problemas ligados ao álcool ao nível dos cuidadosde saúde pr imár ios , in tegrando o es tudo dasintervenções breves no contexto de medidas deprevenção e redução dos danos ligados ao álcool. Aorganização dos resumos das comunicações que aquiapresentamos deve-se à iniciativa da Dra. CristinaRibeiro, da Comissão Organizadora desta III Conferência,a quem agradecemos a colaboração prestada.

Na verdade, o problema do efeito do consumo doálcool na saúde é ambíguo, provavelmente bivalente e amaneira de lidar com ele não é consensual.

Ambíguo porque, desde logo, consumo de álcool ealcoolismo, sendo coisas diferentes, têm uma linha def ronte i ra mal de l imi tada e com larga margem desobreposição. A quantidade consumida não serve paracaracter izar a s i tuação, po is a dependência nãodependerá tanto da quantidade mas sim do terrenopsíquico do consumidor. O alcoolismo é uma adição,situação em que a pequenas doses iniciais se segue anecessidade crescente de consumo.

Provavelmente bivalente, porque o consumo do álcoolpode inf luenciar a saúde do consumidor de formaantagónica. A temática do INEBRIA, que inspirou esteeditorial, aborda a problemática do álcool no sentido dosseus efeitos deletérios, tanto na saúde individual comonas repercussões sociais. Mas hoje sabemos do efeitoprotector que o álcool pode ter na prevenção da doençacardiovascular aterotrombótica(1). Num estudo recente

publicado no New England Journal of Medicine , queanalisou os diversos factores de risco de enfarte agudodo miocárdio em 52 países, o consumo regular de álcoolmostrou-se um factor independente associado à reduçãoda incidência de enfarte do miocárdio(2). Os mecanismosapontados como podendo explicar este efeito são vários:aumento das HDL-colesterol e da apolipoproteína A1(3),efeito anticoagulante quer por inibição da agregaçãoplaquetar quer por acção no sistema fibrinolítico(4), efeitoant i - in f lamatór io (5) e me lhor ia da sens ib i l i dade àinsulina (6). As bases fisiopatológicas deste efeito naparede vascular estão, no entanto, mal esclarecidas.Inicialmente apoiadas em estudos com pequeno númerode doentes, com ajustamento variável para os diversosfactores de r isco de doença cardiovascular e semseguimento de longo prazo(7,8), o suporte científico nãopermitia afirmações conclusivas. Um estudo angiográficopublicado este ano, que incluiu 2.141 doentes de altorisco de doença cardiovascular de ambos os sexos,correlacionou o consumo de álcool com o grau deaterosclerose encontrado na angiografia coronária, e comos eventos cardiovasculares ocorridos num seguimentoa dez anos (9). O es tudo conc lu iu que o consumomoderado de álcool foi um factor independente associadoa menor grau de aterosclerose coronária e a menor riscode mortalidade cardíaca.

Como lidar então com este difícil problema que semovimenta neste triângulo que tem como vértices oálcool, o alcoolismo e a saúde? Para se perceber melhoresta dificuldade, há que dizer que o efeito benéfico doálcool não se verificou para consumos ligeiros, masapenas para consumos moderados (200 gramas//semana)(9). Percebe-se pois a dificuldade do médico emlidar com este problema. É, do nosso ponto de vista,absurdo, fazer a apologia social aberta do consumo deálcool, apoiada nestes efeitos cardiovasculares verifi-cados, esquecendo todos os efeitos deletérios que esseconsumo tem quer a nível individual quer a nível social.Obviamente que não se pode dar ao dependente do álcool

Álcool e Saúde. Um Problema não Resolvido

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Álcool e Saúde. Um Problema não Resolvido

qualquer argumento, ainda que falacioso, que lhe venhajustificar a continuação do consumo. E também não farásentido proibir ou desaconselhar o consumo moderadode álcool quer na população em geral quer no doentecardíaco em particular, que não tenha qualquer contra-indicação para a sua ingestão. Mas não se podeesquecer a sua contra-indicação absoluta nas miocar-diopatias dilatadas, o seu efeito pró arrítmico, o seu efeitodeletério na obesidade e na hipertensão arterial.

Há que evitar o sensacionalismo com que os meiosde comunicação social terão tendência a tratar esteassunto, enveredando antes por esclarecimentospedagogicamente adequados e desincentivadores doconsumo não controlado. Valentin Fuster, Presidente daWorld Heart Federation, escrevia em livro recentementepublicado(10) : "… eu pessoalmente não recomendo aninguém que beba álcool por razões de saúde. E não ofaço porque este tipo de recomendação coloca problemasque os médicos ainda não têm bem resolvidos".

Diremos que este é um problema com que o médicoterá que l idar com grande delicadeza e sentido deoportunidade.

REFERÊNCIAS

1. Mukamal K.J., Conigrave K.M., Mittleman M.A., CAMARGO C.,Rimm E.B. Roles of drinking pattern and type of alcohol

consumed in coronary artery disease in men. N Engl J Med

2003; 348,: 109-118.2. Yusuf S., Hawken S., Ounpuu S, et al; INTERHEART Study

Investigators. Effect of potentially modifiable risk factors

associated with myocardial infarction in 52 countries (the

INTERHEART Study): case-control study. Lancet 2004; 364:937-952.

3. De Oliveira E., Silva E.R., Foster D., et al. Alcohol consumption

raises HDL cholesterol levels by increasing the transport rateof apolipoproteins A-I and A-II. Circulation 2000; 102:2347-2352.

4. Zhang Q.H., DasK., Siddiqui S., Myers A.K. Effects of acute,

moderate ethanol consumption on human platelet aggregationin platelet-rich plasma and whole blood. Alcohol Clin Exp Res

2000; 24: 528-534.

5. Albert M.A., Glynn R.J., Ridker P.M. Alcohol consumption andplasma concentration of C-reactive protein. Circulation 2003;

107: 443-447.

6. Mukamal K.J., Cushman M., Mittleman M.A., Tracy R.P., SiscovickD.S. Alcohol consumption and inflammatory markers in older

adults: the Cardiovascular Heath Study. Atherosclerosis 2004;

173: 79-87.7. Ducimetiere P., Guise A., Marciniak A., Milon H., Richard J., Rufat

P.; for the CORALI Study Group. Arteriographically documented

coronary artery disease and alcohol consumption in Frenchmen. The CORALI study. Eur Heart J 1993; 14: 727-733.

8. Janszky I., Mukamal K.J., Orth-Gomer K., et al. Alcohol

consumption and coronary atherosclerosis progression - theStockholm female coronary risk angiographic study.

Atherosclerosis 2004; 176: 311-319.

9. Femia R., Ntali A., L'Abbate A., Ferrannini E. Coronaryatherosclerosis and alcohol consumption. Angiographic and

mortality data. Arterioscler Thromb Vasc Biol 2006; 26: 1607-1612.

10. Fuster V. Alcohol. Elogio de la moderation. in La ciencia de lasalud. Editorial Planeta, 2006: 161-172.

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Dentição PermanenteEsc.Básic. N.º1 do 2º

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261RFML 2006; Série III; 11 (5): 261-265

Cancro da Mama Hereditário - Detecção e Estratégias de Prevenção

ALEXANDRA CORDEIRO*, PEDRO SERENO**, AIRES GONÇALVES***, LUÍS ANDRADE MONIZ****

Cancro da Mama Hereditário - Detecção e Estratégiasde Prevenção

ARTIGO DE REVISÃO

* Interna do Internato Complementar de Ginecologia e Obstetrícia,Maternidade Dr. Alfredo da Costa; Assistente Convidada de BioquímicaFisiológica da F.M.L..

** Assistente Graduado de Ginecologia e Obstetrícia, Maternidade Dr.Alfredo da Costa.

***Assistente Graduado de Ginecologia e Obstetrícia e responsável pelaUnidade de Senologia da Maternidade Dr. Alfredo da Costa.

****Director do Serviço de Ginecologia da Maternidade Dr. Alfredo da Costa.Recebido e aceite para publicação: 24 de Maio de 2006.

INTRODUÇÃO

O cancro da mama é uma doença comum, afectandouma em cada oito mulheres nos Estados Unidos daAmérica 1. É o cancro mais frequente na mulher e a

segunda causa de morte relacionada com cancro nospaíses ocidentais.

Na maioria dos casos, o cancro da mama não resultade predisposição genética (cancro esporádico), no entanto,cerca de 5 a 10% dos cancros estão associados a umamutação genética única que aumenta consideravelmenteo risco de desenvolver cancro da mama. Estes casos sãoconsiderados cancro da mama hereditário.

O reconhec imento de s índromes genét icosassociados a predisposição para o cancro da mamapermite identificar as mulheres de alto risco e dessaforma eventualmente encetar estratégias de prevençãoadequadas.

RESUMO

O cancro da mama está associado a mutações genéticas em cerca de 5 a 10% dos casos. O conhecimento dos genesresponsáveis pelo cancro da mama hereditário e a possibilidade de identificar os indivíduos portadores de mutações em riscode desenvolvimento de neoplasia, abre novas perspectivas no âmbito da prevenção do cancro.Este artigo de revisão visa sistematizar os síndromes genéticos associados ao cancro da mama hereditário, rever critériosclínicos de avaliação de risco e de referenciação a consultas de genética tumoral e, por fim, enumerar e discutir possibilidadesde prevenção do cancro da mama nestes individuos de alto risco. As três principais formas de prevenção consideradas são avigilância rigorosa, a quimioprevenção e a cirurgia profiláctica (mastectomia e/ou ooforectomia bilateral).Palavras-chave: Cancro da mama hereditário, prevenção, mastectomia profiláctica, ooforectomia profiláctica.

ABSTRACT

Breast cancer is associated with genetic mutations in 5 to 10% of the cases. The knowledge of the genes responsible forhereditary breast cancer allows the identification of carriers in risk for neoplasia and creates important expectations in cancerprevention.This review article resumes the genetic syndromes associated with hereditary breast cancer, defines the clinical criteria for riskevaluation and discusses the prevention options for breast cancer in these high risk individuals. The three principal options inprevention are rigorous vigilance, quimioprevention and prophylactic surgery (mastectomy and/or oophorectomy).Key-words: Hereditary breast cancer, prevention, prophylactic mastectomy, prophylactic oophorectomy.

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SÍNDROMES DE CANCRO DA MAMA HEREDITÁRIO

Existem vários sindromes clínicos associados a cancroda mama hereditário. O mais importante é o síndrome decancro da mama e ovário associado a mutações nos genesBRCA. Outros síndromes, contudo, devem ser referidos:síndrome de Cowden, síndrome de LiFraumeni, síndromede Peutz-Jeghers e a ataxia telangiectasia2.

O síndrome de cancro da mama e ovário é respon-sável por cerca de 80 a 90% dos casos de cancro da mamahereditário e está relacionado com mutações nos genesBRCA1 e BRCA2 3. Estes dois genes, que são desenvolvi-mentos relativamente recentes na genética clínica4,5, sãogenes supressores de tumor, com transmissão autossó-mica dominante e penetrância incompleta.

Os primeiros estudos de l inkage genético indicaramque nos portadores de mutações BRCA1/26, até aos 70anos, o risco de desenvolver cancro da mama é de 50 a87%, e de 15 a 44% para o cancro do ovário. Os váriostrabalhos publicados na literatura apresentam estima-tivas de risco diferentes, o que se explica pelas diferen-ças nos grupos estudados e pela penetrância incompletados genes. Ao abordarmos uma mulher portadora demutação BRCA1 ou 2 devemos informá-la correctamenteda nossa verdadeira incapacidade de estimar o seu riscoreal em desenvolver cancro da mama ou ovário. O risconestas mulheres aumenta sobretudo a partir dos 25anos.

Por outro lado, é importante notar que as mutaçõesdestes genes estão associadas também a um riscoaumentado para outras neoplasias. O gene BRCA1 estáassociado a um risco aumentado de cancro do colo, útero,trompas, pâncreas, estômago e cólon7. O gene BRCA2aumenta o risco para cancro do estômago, vesícula, canaisbiliares e pâncreas 8,9.

O síndrome de Cowden ou síndrome de múltiploshamartomas, é um síndrome genético determinado pormutações no gene PTEN, cuja transmissão é autossómicadominante. É responsável por menos de 1% dos cancrosda mama hereditários. A maioria dos doentes tem doençabenigna da mama e possuem um risco de 25 a 50% paracancro da mama. Outras patologias comuns são ganglio-citomas cerebrais, doença benigna da tiróide e cancro doendométrio2.

O síndrome de Li-Fraumeni está associado a muta-ções no gene P53, possuindo transmissão autossómicadominante e elevada penetrância. É responsável pormenos de 1% dos casos de cancro da mama hereditários.Habitualmente o síndrome caracteriza-se por cancro damama precoce (antes dos 40 anos), sarcomas dos tecidos

moles, leucemia, tumores primários cerebrais e carcino-mas adrenocorticais. Não é raro surgirem vários tumoresprimários nos doentes afectados 2.

O síndrome Peutz-Jeghers é uma doença autossó-mica dominante decorrente de mutações no gene STK11.Caracteriza-se pela presença de pólipos hamartomatososno tracto gastro-intestinal, manchas pigmentadas da pelee mucosas, e por predisposição para neoplasias gastro--intestinais, da mama, tiróide, pulmão e útero2.

A ataxia telangiectasia é uma doença de transmissãoautossómica recessiva, resultado de mutações no gene ATM,que alguns estudos identificaram como importante no cancroda mama familiar mas que, actualmente, se supõe ter umpapel pouco importante. Caracteriza-se pela existência deataxia cerebelosa, telangiectasias e predisposição paraneoplasias especialmente leucemias e linfomas 2.

AVALIAÇÃO DO RISCO

A chave essencial na avaliação de risco de cancro damama relacionado com a predisposição hereditária consis-te na obtenção de uma história familiar, até aos familiaresde 3º grau, incluindo dados de ambos os progenitores. Énecessário não esquecer que a maioria dos síndromeshereditários associados ao cancro da mama apresentamuma transmissão autossómica dominante.

A informação colhida deve incluir idade aquando dodiagnóstico de cancro da mama, tipo de cancro, idade naaltura da morte e, claro, a relação de parentesco com ofamiliar afectado2.

A avaliação de risco permitirá a identificação das doentesque beneficiam de uma consulta de Genética Tumoral.

A Sociedade Portuguesa de Senologia estabeleceucritérios para identificação de candidatos à consulta deGenética Tumoral (Quadro I)10. São especificados factorespessoais e familiares. Nos factores pessoais consideram-se as mulheres com cancro da mama diagnosticado eaquelas assintomáticas. No primeiro grupo são doentescandidatas aquelas com idade inferior a 35 anos, cancrobilateral, carcinoma medular, ductal G3, C-Erb-B2 negativoe receptores de estrogénios (RE) negativo, bem comoaquelas com carcinoma da mama e ovário quando umdeles foi diagnosticado antes dos 50 anos. Nas mulheresassintomáticas consideram-se as mulheres com idadeinferior a 25 anos que apresentem um ou mais factoresfamiliares. Os factores familiares são: familiar com cancroda mama e do ovário, um dos quais diagnosticado commenos de 60 anos, ou cancro bilateral da mama; dois oumais familiares de 1º grau com cancro da mama ou ovário;

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dois familiares de 1º grau com cancro da mama, um delesdiagnosticado antes dos 45 anos; dois familiares de 1ºgrau com cancro do ovário; dois familiares de 1º grau –um com cancro do ovário e outro com cancro da mama napré-menopausa; cancro da mama masculino; qualquerfamiliar com mutação em BRCA.

PREVENÇÃO DO CANCRO DA MAMA

Os progressos recentes no conhecimento relativo àsbases genéticas do cancro da mama, com o claro reconhe-cimento de individuos de alto risco, suscitaram um interes-se crescente em possíveis estratégias de prevenção docancro da mama nesta população.

Na actualidade colocam-se essencialmente três opçõesna abordagem desta população de alto risco: a vigilânciarigorosa (mais comum entre nós), a quimioprevenção e arealização de procedimentos cirúrgicos profilácticos.

1. Vigilância

A vigilância inclui, de acordo com os consensos daSociedade Portuguesa de Senologia10: auto-exame damama mensal, exame clínico semestral ou anual e realiza-ção anual de mamografia e ecografia mamária a partirdos 25 anos.

O objectivo desta vigilância regular não é a verdadeiraprevenção da doença mas sim a sua detecção precoce. Orastreio mamográfico realizado a partir dos 35-40 anos napopulação geral é custo-efectivo, no entanto, essa eficácia

ainda não foi estabelecida para a população de alto risco,onde esta forma de rastreio tem menor sensibilidade11.

Recentemente, o rastreio através de ressonânciamagnética surgiu como opção nos individuos de altorisco, uma vez que se trata de um exame com maiorsensib i l idade, mas as suas ind icações exactas epotencialidades ainda não estão estabelecidas12.

2. Quimioprevenção

A quimioprevenção consis te na ut i l ização dotamoxifeno na prevenção primária do cancro da mama. Opapel do tamoxifeno na terapêutica adjuvante hormonaldo cancro da mama está sobejamente demonstrado naredução da incidência de cancro da mama contralateral.Esta evidência permitiu postular a hipótese de que essamesma substância pudesse desempenhar um papel naprevenção primária do cancro da mama.

Assim, o estudo BCPT B-1 de 199813 após um follow--up médio de 54 meses demonstrou um risco 48% maisbaixo de desenvolver cancro da mama na populaçãogeral. Esse risco verificou-se ser mais baixo nos doentescom hiperplasia atípica.

Por outro lado, um outro ensaio clínico mais recenteestudou o efeito do tamoxifeno na prevenção do cancroda mama contralateral em mulheres portadoras de muta-ções em BRCA1 e BRCA214 onde ficou demonstrada umaprotecção estatísticamente significativa, em especial nasportadoras de mutações BRCA1.

A terapêutica com tamoxifeno não é isenta de risco peloque, ao institui-la, os potenciais efeitos indesejados devemser ponderados e sempre discutidos com a doente. Osefeitos adversos mais graves associados à terapêutica comtamoxifeno são cancro do endométrio, trombose venosaprofunda, embolia pulmonar e acidente vascular cerebral.

No que diz respeito à prescrição do tamoxifeno paraprevenção primária, muitas questões estão ainda poresclarecer, nomeadamente qual a idade em que se deveiniciar o tratamento, durante quanto tempo, e qual a suaduração minima. Alguns trabalhos decorrem no momentosobre o papel de outros fármacos na prevenção primáriado cancro da mama, especialmente os SERMs (selectiveestrogen receptor modulators) e os inibidores da aromatase.

3. Cirurgia Profiláctica

A última estratégia de prevenção consiste na realiza-ção de cirurgia profiláctica nomeadamente mastectomia e//ou ooforectomia profiláctica nas doentes de alto risco,em especial nas doentes portadoras das mutações BRCA.

Factores PessoaisDoentes com cancro da mama§ Idade <35A, Bilateralidade, Carcinoma medular, Ductal G3, C-

-Erb-B2Θ e REΘ§ Carcinoma da mama e ovário, um dos quais diagnosticado antes

dos 50A

Mulheres assintomáticasIdade >25A com um ou mais factores familiares

Factores Familiares§ Familiar com cancro da mama e do ovário, um dos quais

diagnosticado com <60A, ou cancro bilateral da mama§ Dois ou mais familiares de 1º grau com cancro da mama ou

ovário§ Dois familiares de 1º grau com cancro da mama, um deles

diagnosticado com <45A§ Dois familiares de 1º grau com cancro do ovário§ Dois familiares de 1º grau - um cancro do ovário e outro cancro

da mama na pré-menopausa§ Cancro da mama masculino§ Qualquer familiar com mutação em BRCA

QUADRO I. Candidatas à Consulta de Genética Tumoral

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§ Mastectomia ProfilácticaVários trabalhos retrospectivos demonstraram uma

redução em cerca de 90% na incidência do cancro da mamaem mulheres com mutações BRCA1 ou BRCA2 após amastectomia profiláctica15-18. No entanto alguns factorespodem inviesar os resultados destes trabalhos, nomea-damente os critérios de selecção, as indicações cirúrgicas,o tipo de cirurgia utilizado, a coexistência de ooforectomiaprofiláctica, entre outros19. A ausência de avaliações rando-mizadas, eticamente inaceitáveis, impossibilita resultadosprecisos relativamente à eficácia deste procedimento. Nãodeve ser esquecido que após estas intervenções permane-ce uma pequena porção de tecido mamário razão pela qualnão deveria denominar-se mastectomia profiláctica, massim mastectomia de redução de risco.

A real ização de mastectomia profi láct ica é umadecisão pessoal de alta complexidade. Esta opção deprevenção em doentes de alto risco deve ser consideradano contexto adequado, com profissionais ligados aoaconselhamento genético, numa abordagem simultâneade todas as opções de prevenção, suas indicações,vantagens e limitações16.

As decisões relativamente à mastectomia profilácticapermanecem dificeis quer para as mulheres de alto riscoquer para os seus médicos. De qualquer forma, todasas mu lheres de a l to r i sco devem sempre serquestionadas relativamente a essa possibil idade. Oconhecimento das motivações pessoais de cada mulheré essencial pelo que devem avaliar-se experiênciasprévias com cancro na família, o seu impacto psicológico,bem como os seus medos face ao d iagnóst ico etratamento do cancro.

A mulher deve ser elucidada em relação à manutençãode um risco residual de cancro mesmo após mastectomia.As questões acerca de idade ideal para a cirurgia, opçõescirúrgicas e de reconstrução, complicações cirúrgicaseventuais e possibilidade de reconstrução não satisfatóriadevem ser discutidas. Deve também ser avaliado opossível impacto psicológico e psico-sexual da intervençãoem cada mulher em particular20.

§ Ooforectomia ProfilácticaDois trabalhos recentes21,22 sugerem uma redução do

risco de cancro da mama e de cancro ginecológico (ovário)nas mulheres portadoras de mutações de alto risco queefectuam ooforectomia profiláctica. A salpingo-ooforecto-mia bilateral é a cirurgia de eleição uma vez que, tambémas trompas das portadoras, têm frequentemente alteraçõesdisplásicas, conferindo-lhes um aumento do risco paracancro da trompa23.

A idade óptima para a cirurgia não está estabelecida.O efeito preventivo parece ser tanto maior quanto maisprecoce é o procedimento, pelo que a maioria dosautores, preconizam a realização da cirurgia profilácticaassim que não há desejo de procriação.

Outro aspecto questionável é a realização de terapêu-tica hormonal de substituição (THS), bem como a suaduração. Um trabalho recente24 recomenda a realizaçãode THS de curta duração com o objectivo de melhorar aqualidade de vida da mulher até à idade em que seriaesperada a menopausa espontânea.

§ Mastectomia ContralateralA mulher com diagnóstico de cancro da mama tem um

risco muito elevado de desenvolver cancro na mamacontralateral.

Numa revisão recente da Cochrane Database25 váriosestudos documentaram consistentemente a diminuição daincidência de cancro contralateral com a realização damastectomia contralateral. Contudo, os poucos trabalhospublicados são inconsistentes na demonstração de melho-ria na sobrevida específica da doença com a generalizaçãodeste procedimento.

Adicionalmente, um trabalho recente 26 salienta a impor-tância da avaliação dos achados histológicos do cancroprimário na estratificação do risco de cancro da mamacontralateral, e consequentemente, na decisão cirúrgicapara eventual mastectomia contralateral. São, no entanto,necessários mais estudos.

CONCLUSÕES

Os avanços genéticos dos últimos anos possibilitarama identificação da população de alto de risco para o cancroda mama, em especial através do conhecimento dosportadores de mutações BRCA.

A existência de consultas específicas de genéticatumoral, com critérios de referenciação próprios, uniformizaa abordagem destas mulheres pertencentes à populaçãode alto risco.

Na actualidade estratificam-se três níveis de actuaçãoem prevenção primária do cancro da mama na populaçãode alto risco: vigilância rigorosa, quimioprevenção ecirurgia profiláctica. Em todos os casos, a abordagem deveser individualizada, numa colaboração permanente e activado individuo em risco, de forma a conduzir a uma decisãopessoal e informada relativamente à sua opção deprevenção.

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O Papel do Sistema Nervoso Autónomo na Obesidade

ISABEL DO CARMO*


ARTIGO DE REVISÃO

RESUMO

A obesidade é uma situação com etiopatogenia multifactorial. Sendo as causas ambientais (alimentação e sedentarismo) osfactores determinantes da actual epidemia global é necessário também estudar as circunstâncias individuais que com elesse conjugam. Nesta prespectiva integra-se o papel do sistema nervoso autónomo. Ao considerarmos as determinantesgenéticas, verificamos que alguns dos genes já localizados em relação à obesidade vão modelar o metabolismo energéticopor via dos receptores β3-adrenérgicos e o metabolismo do tecido adiposo por via dos receptores β2-adrenérgicos.Relativamente ao comportamento alimentar e à sua complexa rede de receptores periféricos, de nucleos centrais e demensageiros, a via vagal tem lugar importante tanto eferente como aferente. O vago tem também um papel no hiperinsulinismocomo via aferente para o pâncreas. É de grande relevo ainda a acção das catecolaminas no hipotálamo em relaçãomecanismo apetite-saciedade. O tecido adiposo castanho, residual no adulto humano, é uma fonte de termogénese e édependente do sistema nervoso simpático. Em crianças obesas verifica-se uma redução da actividade simpática eparasimpática e em doentes obesos hipertensos com apneia do sono tal como em idosos verifica-se uma hiperactividadesimpática continuada, que pode dar origem à supersaturação dos receptores e à sua dessensibilização.Palavras-Chave: Obesidade, sistema nervoso autónomo.

ABSTRACT

Obesity is a multifactorial situation. Causes are mostly environmental-nutrition and sedentarism. Nevertheless there areindividual conditions. In this way there is a role of the autonomic nervous system. Some genes related with obesity regulatethe energetic metabolism by the way of β3-adrenegic receptors and the adipose tissue metabolism by the way of β2-adrenergic receptors. The eating behavior depends of a complex network of peripheric receptors, central nucleus andmessengers. The vagal nerve has a important afferent and efferent role in that network. Vagal nerve has also a role asafferent way to the pancreas in the hyperinsulinism. Cathecolamines have also a great importance in the appetite-saciety inthe hypothalamus. Brown adipose tissue, residual in the adult human being depends of the sympathetic nervous system. Inobese children there is a reduction of sympathetic and parasympathetic activity. In obese adults with hypertension and sleepapnea and in aging people there is sympathetic hyperactivity, probably with supersaturation of the receptors anddessensibilization.Key-words: Obesity, autonomic nervous system.

RFML 2006; Série III; 11 (5): 267-272

* Clínica Universitária de Endocrinologia da Faculdade de Medicina da

Universidade de Lisboa.

Recebido e aceite para publicação: 26 de Julho de 2006.

É uma verdade adquirida que a obesidade se tornounuma epidemia g lobal , at ingindo todos os paísesdesenvolvidos e ameaçando os que estão “em vias dedesenvolvimento”, quando começam a sair da fome.Também se tem chegado à conclusão que esta realidadeadvem da abundância de comida hiper calórica e pobre

sob o ponto de vista nutrit ivo, acompanhada dumapostura sedentária, que está a caracterizar uma partedas populações humanas. Os resultados são evidentesquando se verifica que uma boa parte da população tempré-obesidade ou obesidade. É o caso do nosso paísem que metade da população está com peso acima dodesejável(1). Perguntar-se-á então o que é que diferenciametade da população da outra metade, uma vez que sãosujeitas aos mesmos factores ambientais. Serão apenashábitos e comportamentos? Decerto que também a

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genética tem aí um papel. Todavia tem sido difícil de captaronde e como actuam esses genes. A situação é poligé-nica, já se identificaram algumas dezenas de genes oupolimorfismos que determinam factores de obesidade ehá cerca de duas centenas de estudos em populaçõesobesas. Teremos assim que nos perguntar também seo ambiente genético, entre outros factores, vai condicionartambém o funcionamento do sistema nervoso autónomo.

Determinantes Genéticas do Funcionamento do SistemaNervoso Autónomo na Obesidade

Quando se fala em factores que têm influência nafisiopatologia da obesidade entra-se num entrelaçadode mecanismos, que actuam de forma dinâmica, queagem entre si e que muitas vezes funcionam em sistemasde retrocontrolo. Por isso, escalpelizar é sempre umexercício relativamente académico e temos que consi-derar que o nosso trabalho de destaque e isolamentosignifica abrir um parêntesis na complexidade da natu-reza.

Considerando os genes que modelam os factores deobesidade podemos dividi-los nos que actuam sobre omecanismo apetite/saciedade, os que actuam sobre ometabolismo do tecido adiposo e os que actuam sobre ometabolismo dos lípidos. Nesta perspectiva vamosencontrar, tanto no modelo animal como em populaçõesobesas humanas, genes que vão modelar o metabolismoenergético por via dos receptores β3 adrenérgicos. Aequipa de Bouchard, o investigador que mais se temdedicado ao estudo da genética da obesidade, identificouem franceses com grandes obesidades e muita facilida-de em adquirir peso ao longo da vida, uma mutação doreceptor β3 adrenérgico e duma variante da região regula-dora do gene da proteína desacopladora 1 (UCP1)(2). Oreceptor β3 adrenérgico e a UCP1 têm sido estudadosno animal e no ser humano como reguladores do metabo-lismo energético. Uma outra proteína desacopoladora(UCP3) e o respectivo gene teriam influência sobre aactividade física e sobre a redução dos efeitos benéficosdesta actividade na obesidade(2). Em relação ao meta-bolismo do tecido adiposo identificaram-se os genesreguladores dos receptores β2 adrenérgicos. Estamosportanto numa área em que se procura a causa primeiradas alterações que actuariam no terreno individual paratorná-lo propicio à obesidade e que se situam no compor-tamento alimentar e no metabolismo. E como vemos háuma relação directa entre a genética e o sistema nervosoautónomo, no que diz respeito à obesidade.

COMPORTAMENTO ALIMENTAR

Em relação aos centros de apetite e saciedade, noprincípio tudo era fácil quando nos anos cinquenta doséculo XX se começaram a identificar as zonas do hipo-tálamo relacionadas com o comportamento alimentar.Genericamente considerou-se que nos núcleos lateraisdo hipotálamo estavam localizados os centros do apetitee nos núcleos ventromedianos os centros da saciedade(Figura 1). Tais conclusões foram sendo tiradas sobre-tudo nos estudos no modelo animal, em que o ratinhodesempenhava o papel principal e em raros casos huma-nos em que uma lesão afectava esta zona.

No entanto, as coisas começaram a complicar-sequando mais núcleos foram identificados e se foi encon-trando a relação de eles entre si e com o comportamentoalimentar (Figura 2). É aqui também que passa a terrelevo o sistema nervoso autónomo pois há que localizarquais os mecanismos aferentes para todo este complexode núcleos hipotalâmicos, que vão dar a percepção deapetite ou saciedade e vão comandar a ingestão alimentar(Figura 3). Enquanto que uns, como seja a insulina e aleptina, seguem a via de comunicação endócrina sendotransmitidos através do sangue, outros têm como via decomunicação o sistema nervoso, neste caso o autónomo.O hipotálamo recebe mensagens do estômago, uma boaparte resultante do factor mecânico da replecção. Estãoidentificados vários mensageiros como a colecistoqui-nina (CCK), os péptidos glucagon-like e a neurotensiva(3).Estes mensageiros vão actuar por via vagal, o que dá aeste circuito uma importância especial, quando se pensano que acontece aos doentes com intervenção gastro--bariátrica. A acção da CCK é bem conhecida há algunsanos e considera-se que é este mensageiro, que vai dotubo digestivo ao hipotálamo através do vago, que dá“ordem “ para o final da refeição. Sabe-se também que o

Figura 1. Representação muito simplificada dos primeiros nucleoshipotalâmicos identificados como estando relacionados com ocomportamento alimentar. NVM - Núcleo ventromediano, NLH -- Núcleo laterado hipotalâmico.

HIPOTÁLAMO

Saciedade

NVMNLHApetite

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CCK e a leptina interagem e que portanto este ultimopolipéptido não tem apenas um papel a médio e longoprazo.

A grelina, um polipéptido descoberto mais recente-

mente e que deve o seu nome ao facto de se ligar aosreceptores dos secretagogos da hormona de crescimento(gre apela à origem grega da palavra crescimento) temum papel inverso ao do CCK. Está aumentada em jejumou no inicio da refeição e vai diminuindo à medida queesta avança. É segregada sobretudo no estômago, mastambém no núcleo arcuato do hipotálamo. As suas viasde comunicação são duplas: a endócrina e a que utiliza onervo vago. Esta ultima via parece a mais importante. Nomodelo animal, o bloqueio do vago vai suprimir o efeitooroxigeno da grelina. Curiosamente a grelina parece tam-bém ter um efeito importante nas escolhas dos macronu-tr ientes induzindo uma especial apetência para osglucidos (4) Investigação terá que ser feita em relação aossweet-eaters (em português corrente “gulosos”) poispoderão ser uns hiper-produtores de grelina. No entanto,também se sabe que uma parte dos sweet-eaters man-tém-se como tal após a colocação da banda-gástrica.Dever-se-á investigar nesses casos qual a via que semantem intacta ou se há uma fonte central de grelinamais predominante.

Sabe-se também há muitos anos (5) que existem recep-tores ao nível intestinal que regulam a ingesta de amino-ácidos e portanto a saciedade para as proteínas e cujovia de transmissão é o vago. É ainda o vago que éresponsável pela transmissão dos glucoreceptores nointestino delgado e há toda uma fase de regulação pré-absortiva, que é portanto dependente da reactividade localdo intestino (antes do efeito produzido pelo efeito energé-tico e especifico dos nutrientes) e que é transmitida pelovago(5).

As Catecolaminas

Ao analisarmos o papel do sistema nervoso autóno-mo, temos também que analisar o papel das catecola-minas e das outras monoaminas cerebrais que com elasinteragem. Esta investigação tem sido feita em modeloanimal de laboratório, bastante desenvolvido pela indús-tria farmacêutica, a qual também tem chegado a algumasmoléculas que actuam a esse nível e que têm sido usa-das nos seres humanos e na clínica. A grande prevalênciada obesidade leva naturalmente a muito investimentosnessa área, embora os resultados sejam escassos.

O sistema das catecolaminas parece ter tambéminfluência na escolha dos macronutrientes. Assim, maisnor-adrenalina (NA) parece induzir ingestão de hidratosde carbono. Os anti depressivos tricíclicos, que aumen-tam os níveis de NA centrais, induzem maior ingesta de

Figura 3. TA – tecido adiposo, GHR-grelina, CCK-colecistoquinina,GLPs-glucagon-like peptides, NT-neurotensina, EHS-eixo hipotála-mo-suprarrenal, CORT-cortisona, NTS – nucleo do tracto solitário,IA – ingesta alimentar. Restantes abreviaturas descritas na legendada figura 2 [adaptado de Beck B(16)]

I.A.

AmygAHS

stress

NPYEHS

NDMNPV

+++

NTS

CCKGLPsNT VAGO

ghréline

insulinePancréas

T.A.

+

+ leptine

++

+–

–

+–

+OX

MCH

stress

NPY/ AGRP POMC/CART GHR

Figura 2. ARC – nucleo arcuato, NPV – nucleo paraventricular, NDM –nucleo dorsomediano, NVM – nucleo ventromediano, HL – hipotá-lamo lateral, NPY – neuropéptido Y, AGRP – agouti-related péptido,POMC – pro-opiomelanocortina, CART-cocaína e amphetamina –related transcript, OX – orexinas, MCH – hormona de melano-concen-tração, DYN-dinorfina, CRH – corticoliberina, GAL – galanina, THR –Tireoliberina (Thyrotropin-releasing hormone). Ob-Rb-receptor daleptina, MC4-R-receptores das melanocortinas 4, GHSR-receptor dosecretagogo da hormona de crescimento (ligado à grelina). Nucleoshipotalâmicos envolvidos no comportamento alimentar, neurotransmis-sores e hormonas envolvidos e respectiva rede de acção. As setas comdois sentidos significam que os axónios funcionam nos dois sentidosentre duas populações de neurónios [adaptado de Beck B(16)]

MC4-R

OX/DynHL

POMC/CART

ARC GHS-R

NPY/AGRP

NVM

NPV

CRHTRHGAL

NDM

Ob-Rb

MCH/CART

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hidratos de carbono (6). É da prática clínica que essageração de anti depressivos tem como acção secundáriaa obesidade, tanto pelo efeito directo no aumento doapetite para hidratos de carbono, como pelo efeito sobreo próprio metabolismo.

Sabe-se também que, ao contrário, o efeito adrenér-gico sobre o hipotálamo suprime o apetite e que algunsmedicamentos usados no passado no espaço europeue actualmente ainda nos EUA e noutras partes do mundosuprimem o apetite. É o caso da efedrina e dos anorexi-santes adrenérgicos clássicos.

No entanto, uma outra via de compreensão deste fenó-meno foi trazida pela introdução dos serotoninérgicos,seja os que são anti-depressivos, seja os utilizados naobesidade, por actuarem em parte sobre receptoresdiferentes. No modelo animal verifica-se que os agonistasserotoninérgicos suprimem a ingestão alimentar e osantagonistas bloqueiam esta supressão. Ora este meca-nismo parece dever-se, pelo menos em parte, ao antago-nismo entre os receptores da serotonina e os receptoresα2 nor-adrenérgicos(8). Na clínica sabemos que algunsantidepressivos serotoninérgicos como a fluoxetinapodem ter um efeito inibidor ou regulador do apetite eque a sibutramina se baseia exactamente na inibição dore-uptake da serotonina.

Metabolismo

Temos falado até aqui do comportamento alimentar eda relação com o sistema nervoso autónomo. No entanto,não é só a ingestão que é responsável pelo balançoenergético positivo. Há também que perceber como é“aproveitado” o que é ingerido, ou seja o funcionamentometabólico do organismo.

Neste funcionamento metabólico tem um papel deter-minante o hiperinsulinismo, com é sabido. É então inte-ressante saber qual a relação do hiperinsulinismo como sistema nervoso autónomo. No modelo animal delaboratório tem-se estudado as consequências da lesãohipotalâmica dos vários núcleos. A lesão hipotalâmicados nucleos ventromedianos leva ao hiperinsuninismo.As consequências desta lesão hipotalâmica no animaldecorre em duas fases. Uma primeira fase de hiperfagia,com hiperact iv idade aos est ímulos a l imentares eaumento de peso – é a fase “dinâmica”. Em seguida oanimal estabiliza o peso e o apetite. Mas se for sujeito arestrição alimentar volta à hiperfagia até repor o pesoque adquiriu. É impressionante a semelhança com ahistória natural da obesidade nos seres humanos. No

entanto, a hiperfagia não explica tudo. Se se limitar osalimentos e portanto a ingestão, o animal aumenta depeso igualmente, porque o seu metabolismo mudou coma destruição dos núcleos ventromedianos. Tem nistoimportância o hiperinsulinismo, o qual aparece minutosou horas após a lesão, precedendo a hiperfagia. Sehouver destruição das células β do pâncreas antes dalesão hipotalâmica não há obesidade nem hiperfagia.

Que o hiperinsulinismo favoreça o depósito de gordu-ras porque a insulina aumenta a lipogénese e reduz alipólise compreende-se. Mais dificil é perceber porque éque pode ter influência na hiperfagia. Supõe-se que estehiperinsulinismo é de origem central porque se houverdesnervação do pâncreas, parte da hiperfagia desapa-rece. Se for praticada vagotomia ou aplicada atropina nãohá hiperinsulinismo após a lesão, o que demonstra opapel do parasimpático(9).

A lesão, que parece ter como consequência umaactivação do sistema parasimpático é acompanhadatambém duma redução da actividade simpática, a qualreduz a actividade do tecido adiposo castanho, a mobili-zação dos ácidos gordos livres durante o exercício e aprópria actividade física. A diminuição da actividade dosimpático vai assim diminuir a termogénese, o consumoda glucose pelo musculo e a lipólise.

Es te ba lanço da ac t i v idade paras impá t i ca esimpática, estudado em modelos de laboratório, podepois verificar-se nos seres humanos determinando oseu metabolismo.

TECIDO ADIPOSO CASTANHO

O papel do tecido adiposo castanho na termogénesee portanto na obesidade tem sido estudado. Tem sidodescrito este tipo de tecido adiposo que, por ser escuro,se diferencia do branco ou amarelado dos depósitos degordura sub-cutâneos e intrabdominais que constituema quase totalidade da massa gorda. Os depósitos detecido adiposo castanho existem em todos os mamíferose funcionam como reservas de termogénese. O tecidoadiposo branco funciona como depósito de energia e ocastanho como fonte de termogénese. É bastanteutilizado por alguns mamíferos em fase de necessidadede calor, como seja quando saiem da hibernação ou sãosujeitos ao frio. No embrião humano aparece na 20ªsemana de gestação nas regiões cervical, axilar, perire-nal, perisuprarrenal, pericárdica e na parte posterior doabdomen. Ao longo dos primeiros meses ou anos ésubstituido por tecido adiposo branco, mas ficam peque-

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nas ilhas de tecido adiposo castanho. Julga-se que aadaptação à temperatura ambiente do recem-nascidohumano é devida ao calor produzido pelo tecido adiposocastanho. Depois deixa de ser necessário, embora sereactive quando há grande exposição ao frio. A actividadetermogénica dos adipocitos castanhos é devida sobre-tudo a numerosas mitocôndrias e à presença na mem-brana das mitocôndrias da proteína desacopoladora(UCP) que desvia a energia para a termogénese(10).

Ora a relação deste tecido adiposo castanho com osistema nervoso simpático é realçada pelo facto deleficar desenvolvido nos animais tratados cronicamente poragonistas β-adrenérg icos ou nos seres humanosportadores de feocromocitomas. O sistema nervososimpático parece assim ter um efeito aferente e eferenteem relação ao tecido adiposo castanho e este tem umpapel na termogénese. Por sua vez, nas células adiposascastanhas as proteinas desacopoladora (UCP) da mem-brana da mitocôndria vão ter um papel na síntese do ATPe da termogénese (Fig. 4). E se as vias pertencem aoss is tema nervoso s impát ico a o r igem cent ra l é ohipotálamo.

Crianças e Idosos

Estas relações da obesidade com a menor actividadesimpática poderão transpor-se para a clínica em numero-sas situações.

Investigadores japoneses(11) estudaram 42 criançasobesas e outras tantas não obesas selecionadas entre1080 participantes. Foi estudada a actividade do sistemanervoso autónomo e verificou-se que havia uma redução

tanto da actividade simpática como parassimpática, queé tanto maior quanto a duração da obesidade. Tal resulta-do leva-nos a pensar que a preveção ou o tratamentoprecoce da obesidade infantil é fundamental. Em outrotrabalho alguns destes investigadores(12) verificaram quea actividade física regular aplicada a crianças obesas enão obesas aumentava a actividade do sistema nervosoautónomo.

Estes resultados, verificados na infância, não são tãoclaros em adultos de meia idade e em idosos. O estudode doentes obesos com apneia do sono (13) levou àconclusão que há um aumento da actividade simpáticadurante o sono que pode ser responsável pela hiperten-são. No entanto pensa-se que nestes individuos obesoshipertensos há uma resposta anormal do sistema nervo-so autónomo que pode ser devida à supersaturação dosreceptores dos órgãos alvo devido à estimulação simpá-tica prolongada(14,15). Esta activação simpática crónicatambém poderia estar na origem da obesidade associa-da à idade. Como se sabe a obesidade vai crescendocom a idade até atingir um plateau aos 60 anos. Estemecanismo pode advir duma desensibilização β-adre-nérgica adquirida pela estimulação crónica. Deste modoo sistema nervoso simpático já não estimula a termo-génese (Figura 5). Este poderá ter sido um mecanismonatural de desvio da termogénese para acumulação dedepósitos de gordura de reserva, para protecção dosmais idosos, um mecanismo de selecção. Hoje, perantea abundância al imentar, resulta numa sobrecargaponderal patogénica.

Figura 5. Esquema representando a progressiva dessensibilizaçãodos receptores β-adrenérgicos ao longo da idade com baixa daestimulação do metabolismo e portato balanço energético positivo[adaptado de Seals DR e Bell C(15)]

SNA periférico

Desensibilizaçãoβ –AR

Entrada de energia

Saída de energia

Estimulaçãodo metabolismo

β –AR

RMRTEFEEPA

Envelhecimento

Figura 4. UCP – proteina desacopoladora. A figura representa adesacoplagem respiratória e a termogénese que é produzida porintermédio da UCP na membrana da mitocôndria. Os protões“coplados” à síntese do ATP pela respiração são desviados porcurto-circuito da ATP-sintetase provocada pela UCP. Como o ADPnão é fosforilado a energia dissipa-se sob a forma de calor [adaptadode Ricquier D(17)]

Membrana Interna

Oxidação e CalorSíntese do ATP

H+ H+

H+

∆µH+

UCP

ATP - Síntese

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Bioquímica em Cardiologia: Estudo da Função Respiratória e da Reologia do Sangue na Cardiologia Isquémica e na Hipertensão Arterial

J. MARTINS E SILVA *

Bioquímica em Cardiologia: Estudo da Função Respiratória eda Reologia do Sangue na Cardiologia Isquémica e na

Hipertensão Arterial

ARTIGO DE REVISÃO

* Unidade de Biopatologia Vascular do Instituto de Medicina Molecular e Instituto de Biopatologia Química da Faculdade de Medicina da Universidade deLisboa.

Recebido e aceite para publicação: 23 de Maio de 2006.

RESUMO

O estudo da função respiratória do sangue em doentes com cardiopatia isquémica e hipertensão arterial constituiu o ponto deconvergência para um trabalho conjunto de três décadas, em grande parte desenvolvido por uma unidade das ciênciasbásicas da Faculdade de Medicina de Lisboa (o Instituto de Bioquímica/Química Fisiológica, actualmente Instituto de BiopatologiaQuímica) e duas unidades do Hospital de Santa Maria (Unidade de Tratamento Intensivo Coronário e Serviço de Medicina I/Unidade de Estudos de Hipertensão Arterial).Os resultados daquela partilha de esforços foram expressos em cerca de uma centena de artigos publicados e comunicaçõesem reuniões científicas nacionais e internacionais.Genericamente foi constatado que aquelas duas situações clínicas evoluem a par de alterações do metabolismo eritrocitárioe ou da afinidade da hemoglobina para o oxigénio, que representariam uma resposta da adaptação à hipóxia ou isquémiaperiférica instaladas.Na origem daquelas repercussões teciduais foram evidenciados, com frequência, distúrbios hemorreológicos significativos,designadamente, diminuição da deformabilidade eritrocitária, aumento da viscosidade plasmática, hiperfibrinogenemia e/ouaumento da contagem leucocitária. A rigidez eritrocitária seria em parte, atribuível à modificação da composição lípido-proteínado mecanismo globular, de que resultou maior microviscosidade membranar.O aumento da viscosidade plasmática, fibrinogénio e/ou da contagem leucocitária foi com frequência considerado um indicadorprognóstico de repetição de eventos cardiovasculares ou morte precoce.Palavras-chave: Eritrócito, Hemorreologia, Hipoxia, Isquemia, Miocárdio, Hipertensão, História.

ABSTRACT

The study of the respiratory function of the blood in patients with myocardial and arterial hypertension constituted the pointof convergence for a joint work of three decades, to a large extent developed by a unit of basic sciences of the Faculty ofMedicine of Lisbon (the Institute of Physiological Chemistry/Biochemistry, now Institute of Chemical Biopathology) and twounits of the Saint Maria's Hospital (Unit of Coronary Intensive Treatment and Service of Medicine I/Unit of Studies on ArterialHypertension).The results of that allotment of efforts had been express in about a hundred of published articles and communications (innational and international scientific meetings).Generically it was evidenced that those two clinical situations evolve along with alterations of the erythrocyte metabolismand or the affinity of the haemoglobin for the oxygen, that would represent a reply of the adaptation to the installed hypoxiaor peripheral ischemia.In the origin of those repercussions were frequently evidenced significant hemorheologic abnormalities, mainly a reductionof the erythrocyte deformability, increase of plasma viscosity, hyperfibrinogenemia and/or increase of the leucocyte counting.The eritrocitária rigidity would be in part attributable to the modification of the red cell membrane lipid-protein composition onmembrane microviscosity.The increase of plasma viscosity, fibrinogen and/or leucocyte counting was an indicating prognostic of repetition ofcardiovascular events or precocious death.Key-words: Erythrocyte, Hemorheology, Hypoxia, Ischemia, Myocardium, Hypertension, History.

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O glóbulo vermelho e a função respiratória do sangue– antecedentes e perspectivas para um projecto

No princípio dos anos 70 decidi rever a literatura sobreo glóbulo vermelho a fim de preparar uma monografia comoprova complementar para o doutoramento que viria arealizar em finais de 1973. Embora o assunto não estivesseespecificamente relacionado com o da tese (“Mecanismosde Regulação da Porfirinogénese”)1, possuía afinidadescom o principal constituinte dos eritrócitos, a hemoglobina.Além daquele interesse estar circunscrito a objectivos emotivações pessoais, havia um outro facto que desafiavaa minha atenção, que era o desenvolvimento que o conhe-cimento sobre a estrutura, metabolismo e funções doglóbulo vermelho havia alcançado desde meados dadécada de 50.

Desse período, e entre outros proeminentes investiga-dores, merecem-me particular destaque Max Perutz,Marcel Bessis, George Brewer e Ernset Beutler que, noconjunto, abriram perspectivas até aí inexistentes noesclarecimento dos mecanismos e funcionalidades dasérie vermelha do sangue.

A Max Perutz deve-se a definição da estrutura quater-nária da hemoglobina, em 19622, e a demonstração doseu mecanismo de ligação cooperativo com o oxigénio eoutros gases do sangue, em 19703. Estes trabalhos clarifi-caram a forma (“em S”) da curva experimental de dissocia-ção da oxihemoglobina que Bohr, primeiro4, e depois comHasselbach e Krogh, haviam apresentado originalmenteem 1903-19045.

Por seu lado, Bessis terá sido o primeiro ou um dosprimeiros cientistas a investigar as células sanguíneas pormicroscopia electrónica, a partir de 19476. Até essa data,a morfologia eritrocitária era analisada por microscopiaóptica, com resolução até 0,2µ. Desde a primeira imagemde eritrócitos que o holandês Anton von Leeuwenhoekobteve em 1673, com microscópicos rudimentares (que,na realidade, eram lentes que aumentavam até duzentosdiâmetros), a visualização sobre a forma eritrocitária haviaprogredido muito pouco em quase três séculos.

Utilizando a microscopia electrónica “de arrasto”, quequase duplicava o poder de resolução e a profundidadedo campo de observação, Bessis observou e divulgourapidamente as primeiras imagens tridimensionais deeritrócitos normais e anormais, os quais surgiam aoobservador com aspecto morfológico deslumbrante, atéentão ignorado7. Juntando aquelas possibilidades técnicasà microcinematografia de contraste de fase, Bessisdemonstrou que os glóbulos (e outras células) possuíama capacidade de deformação sob influência de diversosfactores, físicos e químicos (designadamente o pH,

compostos activos na membrana e a concentração de ATPintraglobular).

Embora a alteração reversível da forma globulardiscoide (discocito) em esfera crenada, (depois designadade equinocito), tivesse sido observada pela primeira vezpor H.J. Hamburger, em 1895 8, não havia explicaçãoconcludente para o fenómeno. Diversas teorias haviamsido propostas para explicar aquela transformação assimcomo a forma bicôncava dos eritrócitos em repouso. Atéao princípio da década de 70 admitia-se que a formadiscoide derivava do efeito da tensão superficial econstituía o menor estado de energia livre da curvaturada membrana globular, enquanto a “interconversãodiscocito-equinocito” era atribuída à modificação da tensãosuperficial, equilíbrio osmótico, equilíbrio iónico, cons-tituição química da membrana e/ou metabolismo globular9.

Por via daqueles estudos, a forma e a deformabilidadeeritrocitária adquiriram particular interesse junto doshemorreologistas, estimulando um notável incremento dainvestigação sobre o assunto a partir dos anos 70. Derivoudessa época o conceito de que a rigidez eritrocitária seriaum dos principais factores determinantes do aumento daviscosidade do sangue total e, em particular, uma causarelevante nas limitações de fluxo da perfusão microvas-cular10.

Por seu lado, Brewer11 e Beutler12 dinamizaram o estudodo metabolismo eritrocitário nas suas vias e enzimas,etapas reguladoras e variantes, caracterizando ainda umsubstancial número de defeitos genéticos. Adicionalmente,consolidaram o intenso labor dos investigadores que, haviavárias décadas, procuravam relacionar a simplicidademetabólica dos eritrócitos com a complexa função detransporte de oxigénio pela hemoglobina.

Finalmente em 1967, na sequência de trabalhos inde-pendentes, Benesch e Benesch13 e Chanutin e Curnish14

descobriram que a afinidade da hemoglobina para ooxigénio era modulada pelos fosfatos orgânicos eritrocitá-rios e, muito em especial, pelo 2,3-difosfoglicerato (2,3--DPG). Pelo menos quatro conferências internacionaissobre a modulação do sistema de transporte de oxigéniopelo metabolismo eritrocitário foram realizadas entre 1969e 1972, o que ilustra bem o interesse que o assunto entãosuscitava (e continua a ter, embora numa perspectiva maisampla)15.

Dos estudos desenvolvidos resultou a proposta de quea variação da afinidade da hemoglobina para o oxigénioseria um dos principais componentes do sistema de trans-porte de oxigénio (que inclui diversas etapas, designada-mente, a da captação do oxigénio nos pulmões, a suafixação à hemoglobina e convecção até aos tecidos, a

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dissociação da oxihemoglobina nos tecidos periféricos, adifusão de oxigénio da hemoglobina para o plasma e destepara o citosol e, sobretudo para as mitocôndrias celulares).Adicionalmente, a afinidade da hemoglobina para ooxigénio seria modulada por factores intraglobulares eextrínsecos, de modo que a quantidade de oxigénio forne-cido aos tecidos estaria em equilíbrio com as exigênciasdo metabolismo celular (16). Nas décadas de 60 e 70 suces-sivos estudos clínicos e experimentais obtiveram resulta-dos que confirmavam aquele mecanismo.

Qualquer variação da afinidade da hemoglobina (repre-sentada pelo valor da P50, que equivale à pressão deoxigénio que satura 50% da hemoglobina com oxigénio)apesar de produzir alterações mínimas, quer na saturação(SO2) e na pressão (PaO2), seria suficiente para maior(aumento da P50) ou menor (diminuição da P 50) dissociaçãodo oxigénio da hemoglobina para os tecidos adjacentes,a nível da microcirculação periférica. Em condições dehipóxia, seria induzida a diminuição na afinidade da hemo-globina para o oxigénio (aumento da P 50), de que resultariauma maior disponibilização daquele gás aos tecidos,visando a normalização da PO2 local17.

A diminuição da afinidade da hemoglobina possibilitariao excedente de oxigénio requerido pelos tecidos emhiperactividade metabólica (p.ex., exercício físico) e anormalização da oxigenação e funcionalidade dos tecidosem hipóxia isquémia moderada, por hipoventilação,diminuição da concentração da hemoglobina ou daperfusão. Pelo contrário, no período de desenvolvimentofetal ou de hipóxia grave, seria fundamental que a hemo-globina tivesse maior afinidade para o oxigénio, parabeneficiar a captação de oxigénio e manter elevado oconteúdo de sangue em oxigénio que assegurasse umgradiente mínimo da PO2 para a difusão nos capilaresperiféricos. A identificação das repercussões de defeitoshereditários do metabolismo eritrocitário ou das alteraçõesdo equilíbrio ácido-base na afinidade da hemoglobina parao oxigénio, trouxe novos (e mais complexos) elementospara a interpretação do significado fisiológico da variaçãoda P50

17.A evolução nos últimos trinta anos manteve-se na linha

conceptual anterior, embora, como seria de prever, tenharevelado novos intervenientes e processos.

A par dos mecanismos fisiológicos e bioquímicosreferidos, sabe-se hoje que a coordenação do equilíbrioentre o consumo de oxigénio e a sua disponibilização pelosangue que perfunde cada sector corporal também depen-de da resposta genética a indutores influentes, quer noconsumo quer na descarga de oxigénio nos tecidos.

Tomando como exemplo o miocárdio, o consumo de

oxigénio pode ser aumentado por sobrecarga tensional,aumento da massa do miocárdio ou dilatação cardíaca comfalência, enquanto a aterosclerose coronária tende a limitaro fornecimento de oxigénio a juzante. Em qualquer doscasos, a hipóxia criada induz a síntese do factor HIF-1α(factor inductível pela hipóxia) que regula a transcrição deum vasto conjunto de genes determinantes da angiogé-nese, remodelação vascular, eritropoiese, metabolismo,apoptose, reactividade vasomotora, tonus vascular, infla-mação e controlo das espécies reactivas do oxigénio (ouradicais livres). Quando há oxigénio suficiente, o HIF-1α érapidamente destruído pelos proteossomas.

Todavia, o que se afigura fundamental e diferente doconceito anterior, podendo ser a explicação de algunsresultados controversos, deriva do processo regulador doHIF-1α, que actua num determinado limite da tensão deO2 tecidual, independentemente da hipóxia ou da isquémia.O HIF-1α existe em concentração elevada no miocárdiode doentes com cardiomiopatia isquémica.

Porém não se pode excluir que o oxigénio, além deessencial para a viabilidade das funções cardíacas (e dorestante organismo), é determinante para a disfunção emorte precoce celular. Por conseguinte, as alteraçõesevidenciadas pelo sistema de transporte de oxigénio emgeral, e na função respiratória do sangue em especial, emsituações clínicas (ou experimentais) conducentes aisquémia ou hipóxia periférica, de causa obstrutiva ouhipóxia, deverão ser interpretados como uma resposta pos-sível mas condicionada. Os seus limites serão definidospelo equilíbrio entre o oxigénio gerador de actividadesbenéficas e as espécies reactivas de oxigénio.

Um conjunto crescente de trabalhos tem dado destaqueà formação das espécies reactivas do oxigénio no decursode diversos mecanismos, em que se incluem etapas demetabolismo aeróbico normal. Aquelas espécies deoxigénio exercem actividade importante (como na transdu-ção de sinal) mas são, fundamentalmente, uma causa delesões celulares irreversíveis.

Neste último aspecto, e relativamente ao normal, temsido evidenciado em cardiomiocitos isolados e em animaisde laboratório que as espécies reactivas de oxigéniointervêm na génese e progressão da coronariopatia isqué-mia do miocárdio, necrose, lesões da reperfusão e remode-lação. A hipertrofia ventricular e a transição para a falênciacardíaca estão entre os efeitos provocados experimental-mente pelas espécies reactivas de oxigénio. Em termosclínicos, porém, as conclusões são mais controversas querdevido a naturais dificuldades de observação causa-efeitoquer por as lesões atrás referidas não terem sido, até àdata, revertidas ou melhoradas por antioxidantes18.

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Havendo desequilíbrio entre o conteúdo de oxigéniono sangue, a componente hemorreológica, a vasculari-zação do miocárdio, a sua massa e as necessidades meta-bólicas em oxigénio estão criadas as condições principaispara hipóxia ou hiperóxia do miocárdio e, de qualquermodo, para a génese da falência cardíaca.

Presentemente estão a ser procuradas soluções quemelhorem e recuperem o miocárdio isquemiado ao mesmotempo que impeçam as consequências negativas induzidaspela acumulação de espécies activas de oxigénio. Jus-tifica-se a introdução de novas estratégias terapêuticasque aumentem as condições de transporte de oxigénio ea oxigenação tecidual (em que se incluem p.ex., a manipu-lação da fluidez sanguínea, a administração de fibrinogénioe antiagregantes de nova geração, compostos transporta-dores de oxigénio semelhantes à hemoglobina) e, por outrolado, a utilização de antioxidantes celulares. Embora osresultados experimentais sejam animadores, a eficáciadaquelas intervenções em patologia humana continua serlimitada, quer por carência de resultados concludentesquer por dificuldades de comprovação18,19.

O começo de um grupo de trabalho e da colaboraçãocom a Unidade de Tratamento Intensivo Coronário doHospital de Santa Maria

Os nossos estudos sobre o metabolismo e funções doeritrócito foram iniciados em 1976, no Instituto de QuímicaFisiológica da Faculdade de Medicina de Lisboa. Entre osprimeiros objectivos incluía-se a determinação do ATP e aactividade da fase oxidativa da via das fosfopentoses

O Professor Carlos Manso, que dirigia o Instituto etambém o Centro de Metabolismo e Endocrinologia deLisboa (do Instituto de Alta Cultura), sedeado no mesmolocal, havia recomendado Lúcio Botas dos Santos (entãojovem interno de Cardiologia e docente da disciplina deQuímica Fisiológica) para realizar um curto estágio deformação (em Novembro de 1975), sobre as técnicas dedeterminação do 2,3-DPG e da curva de dissociação daoxihemoglobina, no laboratório do Professor G. Duc, emZurique.

No ano antecedente, Lúcio Botas e a também assisten-te de Química Fisiológica, Carlota Saldanha Proença,haviam activado a técnica de determinação do 2,3-difos-foglicerato de Rose e Liebowitz (19) e realizado um pequenoestudo preliminar, que não tivera seguimento.

Por sugestão de Carlos Manso aceitei a incumbênciade criar um pequeno grupo de trabalho para o estudo dometabolismo do glóbulo vermelho, em que foi incluído o

“projecto 2,3-DPG” . Faziam parte do grupo, além do LúcioBotas, o então aluno do 2º ano de Medicina (depois médico)João Paulo Barroca e o técnico de laboratório, Chim W.San. O Instituto possuía equipamento para a determinaçãodo pH e gases do sangue pelo micrométodo de Astrup,Siggard-Andersen e Severinghaus 20, pelo que os primeirosmeses de 1976 foram ocupados na aquisição de experiên-cia técnica e na afinação da metodologia.

Nesse período também começou a ser desenvolvidoum primeiro estudo em 8 doentes internados na Unidadede Tratamento Intensivo Coronário (UTIC) do Hospital deSanta Maria (então dirigida pelo Professor Arsénio Cordeiro),com diversas situações de falência cardíaca20. Os resul-tados foram apresentados (junto com outros três trabalhossobre o metabolismo eritrocitário em áreas diferentes) noCongresso Nacional de Bioquímica que decorreu emOeiras no Verão do mesmo ano. Os doentes em fase agudade enfarte de miocárdio (no total de 6) haviam sidoestudados durante uma semana, o que deu para confirmara coexistência de hipoxemia, aumento (inicial) dos níveisde ATP e da concentração do 2,3-DPG (até ao valor máxi-mo no 4º dia), em associação com a do fosfato inorgânico(Pi). Os resultados, foram confirmados no ano seguintenum outro grupo de 22 doentes, em que se destacou oaumento do nível de 2,3-DPG (do 2º ao 9º dia de inter-namento), em correlação positiva com a concentração dehemoglobina21.

O entusiasmo suscitado por aqueles trabalhos, queconfirmavam os resultados obtidos em centros internacio-nais, relançou a nossa investigação numa base maisampla. O que designavamos por “projecto 2,3-DPG” (quehavia começado, na realidade, pela quantificação daquelemetabolito), passou a incluir a determinação sistemáticado ATP e do fosfato inorgânico eritrocitários, mais o dosea-mento no plasma dos produtos finais da glicólise (lactatoe piruvato) no sangue venoso periférico, e o doseamentodo pH, gases do sangue e equilíbrio ácido-base no sanguearterial.

João Pedro Freitas, que nessa época entrara para ogrupo de trabalho, ficou com a incumbência de desenvolvero método de determinação da P50 ( in vivo e standard) portonometria dos gases do sangue arterial, o que resolveurapidamente. Alguns anos depois aquela metodologia,morosa, veio a ser simplificada por extrapolação a partirdos valores da PO2, SaO2 e coeficiente de Hill. Alguns anosdepois o valor da P50 passou a ser obtido automatica-mente, junto com o do pH e gases do sangue.

O “projecto 2,3-DPG” na isquémia do miocárdio origi-nou, até cerca de 1983, diversos trabalhos apresentadosem congressos e publicados 22-26 , um dos quais foi

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galardoado em 1979 com o Prémio Hoechst de Cardiolo-gia26.

Decidíramos que o estudo dos doentes internados comenfarte agudo do miocárdio se prolongaria até ao 10º diaou quando tinham alta da UTIC. O 2,3-DPG aumentavasignificativamente a partir do 2º dia da crise inicial, emassociação com hipoxemia moderada, hipocapnia etendência para alcalose, não obstante registar-se umaumento constante da lactacidemia. A congregação deefeitos contraditórios, induzidos pela hiperventilação eaumento da produção de lactato, justificaria que o valorda P50 in vivo fosse igual ou inferior à média dos controlosno período da observação. Foi também constatado que oaumento da gravidade da doença (definida pelos grausde Killip) se repercutia nos valores laboratoriais, justifi-cando o aumento da lactacidemia e o facto da elevaçãodo 2,3-DPG (aparentemente induzida pela alcalose) nãoser acompanhada por idêntica variação da P50.

Pelo contrário, num grupo de algumas dezenas dedoentes com insuficiência cardíaca congestiva agudizadae com insuficiência coronária crónica, o aumento simultâ-neo do 2,3-DPG e da P 50 in vivo, a par com valores normaisde lactacidemia, sugeriam que o sistema de transporte deoxigénio compensava eficientemente as necessidadesteciduais naquelas duas situações clínicas 26,27.

O início da colaboração com o Núcleo de Estudos deHipertensão Arterial do Hospital de Santa Maria

Em 1977 foi iniciado uma outra área de investigaçãoem doentes com hipertensão arterial, com a indispensávelcolaboração do grupo liderado pelo Professor JoãoNogueira da Costa. O objectivo era expandir o estudo do2,3-DPG e também promover uma observação sobre aseventuais variações da actividade da acetilcolinesterase(AChE) da membrana eritrocitária naquela patologia. Acolaboração então iniciada com Nogueira da Costa foimarcada por excelentes relações de trabalho até à suareforma antecipada, e que se mantêm até ao presente comJosé Braz Nogueira, que lhe sucedeu na liderança do“Núcleo de Estudos da Hipertensão Arterial”.

Carlota Saldanha foi incumbida do estudo da ACHE. Oprimeiro trabalho sobre o assunto foi apresentado emcomunicação e publicado ainda no mesmo ano29. Foidemonstrado pela primeira vez que a AChE aumentavasignificativamente naquele tipo de doença, em particularnos indivíduos com maior resistência vascular perifé-rica30,31. Aqueles resultados foram sucessivamente confir-mados por trabalhos posteriores do nosso grupo, em que

também se incluíam alguns parâmetros do metabolismoeritrocitário. O aumento do 2,3-DPG revelou-se indepen-dente das repercussões sistémicas da hipertensão essen-cial e da duração da doença32. Entretanto, nos indivíduoscom hipertensão discreta os valores do 2,3-DPG e da P50não diferiam do normal, talvez devido ao fornecimento dooxigénio ser adequado às exigências metabólicas nosdoentes com resistência vascular periférica supostamentepouco acentuada33.

Na lição que apresentei em 1978, em concurso paraprofessor extraordinário de Química Fisiológica, sobre a“Função da Hemoglobina na Oxigenação Tecidual”, foramincluídos alguns dos resultados entretanto obtidos.

Estudos do metabolismo eritrocitário no exercício físico

Em finais da década de 70 interessamo-nos por estudara resposta do metabolismo eritrocitário ao exercício físico.A ideia inicial era analisar os parâmetros metabólicos queestavamos a utilizar, num contexto específico das provasde esforço realizadas por rotina da UTIC, em doentes comalta de enfarte de miocárdio. O projecto teve a plenaconcordância do Professor Carlos Ribeiro, que sucederaa Arsénio Cordeiro, entretanto jubilado, na direcção daUTIC. Com Carlos Ribeiro foi iniciada uma colaboraçãoprofícua que se prolongou pelas duas décadas seguintes.

Por então não dispormos de uma sala de esforçoadequada para o tipo de estudo pretendido, foi decidido,por entendimento entre Carlos Manso e Carlos Ribeiro,disponibilizar para aquele estudo duas pequenas salas eum corredor que constituíam um anexo separado doInstituto de Química Fisiológica. O local viria a ser equipadocerca de dois anos mais tarde, com a oferta da FundaçãoCalouste Gulbenkian à UTIC de um dos modelos maisavançados (disponível à data no mercado) para a execuçãode provas de esforço.

O primeiro estudo do metabolismo eritrocitário noexercício físico foi realizado em 1978/79, em jovens atletasde um dos principais clubes de Lisboa. Os atletas reali-zaram parte do exame cardiovascular (designadamente aprova de esforço em tapete rolante) no Serviço de Cardio-logia do Hospital Militar Central, então dirigido por EduardoMota. A par de monitorização cardíaca (em repouso, apóso esforço e em recuperação) foram colhidas amostras desangue para os parâmetros metabólicos referidos. Asrestantes observações cardiológicas foram concretizadascom a colaboração específica de C. Camossa, RafaelFerreira, R. Claro, A. Longo e A. Bordalo membros daequipa médica da UTIC.

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Numa comunicação ao III Congresso Português deCardiologia, em 1979, foram apresentados os primeirosresultados daquele estudo: o aumento da P 50 pós-esforçonormalizava à medida que diminuía o pH do sangue(atribuível ao aumento do lactato e piruvato no plasma), oque sugeria ser a oxigenação muscular insuficiente paraa manutenção do esforço máximo. Na realidade, 52% dosindivíduos haviam interrompido a prova de esforço antesdo nível máximo34,35.

Prevendo-se então uma colaboração directa do InstitutoNacional de Desporto no projecto de exercício físico, visiteicom José Lourenço (representante daquele organismo) umcentro especializado, o Inst. Kreislaukfforschung Sportme-dizine, da Universidade de Köhn (Alemanha), onde perma-necemos durante duas semanas, em Novembro de 1980.As referências recolhidas sobre equipamentos e metodolo-gias (de treino, recuperação e acompanhamento dosdoentes com cardiopatia aterosclerótica) deram algumacontribuição aos estudos do exercício físico depoisdesenvolvidos.

Enquanto era aguardado o tapete rolante e demaisequipamento, o primeiro trabalho foi realizado em 1982com recurso a um ciclo-ergómetro em que os doentesefectuavan a prova em decúbito dorsal. O efeito danifedipina na capacidade ao esforço máximo, em doentescom insuficiência coronária estabilizada, foi avaliado emtrês sessões intervaladas de 15 dias. Não obstante teremsido verificadas diferenças significativas na respostacardíaca entre os grupos (de controlo e medicados), nãohouve evidência concludente de eventuais repercussõessobre o metabolismo eritrocitário e o transporte de oxigénionas diferentes fases, de cada sessão e no conjunto36.

O número de provas de esforço realizadas em doentescom cardiopatia isquémica aumentou rapidamente, sob aresponsabilidade da UTIC e coordenação de Lúcio Botas,e assim se manteve até aos primeiros anos do presenteséculo.

O estudo em atletas de alta competição apresentou-nos dificuldades imprevistas, talvez por naquela época nãohaver suficiente esclarecimento nem experiência sobre oesforço padronizado (em que havia que colher amostrasde produtos biológicos a par com a monitorização dasfunções cardíaca e respiratória) e, por outro lado, poraquele tipo de atletas revelar, então, bastante relutânciaem prestar-se às colheitas de sangue.

Por esse motivo, as observações foram reduzidas apequenos grupos de praticantes de modalidades diversas,seguindo o protocolo de Bruce para o esforço máximo emtapete rolante, em dois períodos: no período de maiorrendimento físico em cada modalidade e no respectivo

período intercalar de manutenção, nos quais foi colhidosangue para análise. Os resultados (que foram apresen-tados entre 1981 e 1982 em diversas reuniões nacionaise internacionais)37-42 demonstraram que os atletas tinhammelhor resposta dos parâmetros cardiopulmonares emelhor capacidade de adaptação à hipóxia do que oscontrolos, sendo a renovação do lactato no período inter-calar mais eficiente do que no período da maior intensidadede treino, e mais em atletas do que em indivíduos seden-tários. Nos participantes de alta competição os resultadoselectrocardiográficos e ecocardiografia sugeriam opredomínio de um exercício do tipo de resistência42.

Início dos estudos hemorreológicos

Com a criação em 1982 do Instituto de Bioquímica naFaculdade de Medicina de Lisboa, autonomizado doInstituto de Química Fisiológica, o grupo de trabalhopassou a dispor de instalações mais amplas e, com otempo, também equipamento mais adequado. Na linha deinvestigação 2 do Centro INIC MbL2 (sobre o Metabolismodo Glóbulo Vermelho) fora incluído o estudo da membranaeritrocitária e, numa perspectiva hemorreológica, o dadeformabilidade globular.

Ainda em 1982, organizamos em Lisboa o primeirosimpósio internacional (sobre deformabilidade eritrocitária,microcirculação e patologia vascular), em que participaram,como convidados, alguns dos principais investigadoreseuropeus da área da hemorreologia, juntamente comoutros cientistas nacionais, das ciências básicas à clínica.

Aquele simpósio abriu caminho para futuras participa-ções do nosso grupo de trabalho nas actividades dahemorreologia internacional e, em 1984, impulsionou acriação do Grupo Português de Hemorreologia, admitidocomo secção da Sociedade das Ciências Médicas deLisboa. Em 1986, na sequência da autonomização do GPH,foi constituída a Sociedade Portuguesa de Hemorreologia(re-denominada a partir de 1993 como Sociedade Portu-guesa de Hemorreologia e Microcirculação) que incluía,entre os seus 13 sócios fundadores, os principais respon-sáveis (na Faculdade de Medicina de Lisboa e no Hospitalde Santa Maria) pelo desenvolvimento dos estudoshemorreológicos e eritrocitários no domínio da cardiopatiaisquémica, doença hipertensiva, diabetes mellitus, doen-ças pulmonares, oftalmologia e cirurgia vascular-angiolo-gia.

A partir da década de 80 o grupo de trabalho interveiona organização de diversos simpósios e congressos,nacionais e europeus, nos quais foram regularmente

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apresentados trabalhos sobre hipertensão arterial ecardiopatia isquémica, entre outros.

Observações hemorreológicas na hipertensão arterial

Ainda durante o ano de 1982 foram anunciados, emsessão da Sociedade Portuguesa de Cardiologia, osprimeiros resultados de um estudo sobre a actividade daAChE e da adenosina-trifosfatase Na+,K+-dependente(ATPase Na+,K+) da membrana eritrocitária em doentescom hipertensão moderada e grave43. A par do aumentoda actividade da AChE (que sugeria a intervenção demecanismos colinérgicos não-neuronais na patogénese dahipertensão arterial), a ATPase Na+,K+ era significativa-mente inferior ao normal. Esta última observação, incluía-se também entre os primeiros trabalhos referidos na litera-tura mundial. Num outro grupo de doentes hipertensos, amenor actividade da ATPase Na+,K+ não era acompanhadapor alterações na concentração do ATP eritrocitário, nemexistia correlação significativa entre ambos os parâme-tros 44. A diminuição da actividade da ATPase Na +,K+-dependente associava-se à diminuição da filtrabalidadeeritrocitária45.

Em outro estudo no mesmo t ipo de doentes foiconfirmada uma aparentemente maior rigidez eritrocitária,a qual, ao dificultar a perfusão sanguínea no trajectocapilar, seria uma causa potencial de hipóxia periférica46.O aumento acentuado do 2,3-DPG e, menos, da P5 0

standard, observado naqueles doentes, contribuiria comoresposta compensadora do metabolismo eritrocitário paraa normalização da oxigenação periférica47,48.

A rigidez eritrocitária ocorria a par de um aumento damicroviscosidade da membrana49. Em outro grupo de 22doentes hipertensos constatou-se aumento significativo damicroviscosidade da membrana e da actividade da desidro-genase da glicose 6-fosfato, havendo correlação significa-tiva entre ambos os parâmetros 50. Foi proposto que a maioractividade daquela desidrogenase da via das fosfopen-toses representaria um mecanismo de protecção e/ouadaptação às alterações da composição lipídica e aumentoda microviscosidade da membrana eritrocitária.

Em 1983 foi apresentado um primeiro estudo em 23doentes hipertensos, tratados (n= 12) e não tratados (n=13), em que a diminuição da deformabilidade associava-se à redução da banda 3 das proteínas da membranaeritrocitária51. Cerca de dez anos mais tarde foi verificadoque os eritrócitos de doentes hipertensos evidenciavam,in vitro, muito maior sensibilidade à acção da epinefrina,ocasionando o aumento significativo da microviscosidade

da membrana globular52. A alteração na distribuição dosfosfolípidos da membrana eritrocitária, poderia contribuirpara a menor deformabilidade e maior microviscosidadenos eritrócitos de docentes hipertensos53.

Carlos Moreira veio a ser galardoado em 1985 com o1º Prémio Pfizer para Jovens Investigadores por umtrabalho em que eram caracterizadas as alterações dacomposição e distribuição lipídica da membrana eritroci-tária de hipertensos e diabéticos54.

A coexistência de anomalias da distribuição fosfolipí-dica e maior microviscosidade da membrana, associadasa um aumento da actividade da enzima Ca2+-ATPase,sugeria que a formação de lesões localizadas na superfícieglobular estaria na origem da maior rigidez eritrocitária53.

No conjunto de observações que constituiria a tese dedoutoramento de Carlota Saldanha, em 1986, foi dadodestaque à metodologia utilizada na caracterização enzi-mática da acetilcolinesterase e da membrana eritrocitária,referidas nos estudos anteriores 55.

Num grupo de 45 doentes hipertensos, os que recebiamterapêutica específica evidenciavam, relativamente aosnão tratados e controlos normais, aumento significativoda rigidez eritrocitária. Em ambos os subgrupos de doentesexistia aumento significativo da viscosidade plasmática(sem diferença entre ambos) e tendência para uma maiorconcentração de fibrinogénio sem significado). Os valoresda viscosidade e fibrinogénio plasmático tinham correlaçãopositiva com a pressão sistólica56. A hipertrofia ventricularesquerda detectada num grupo de 20 doentes hipertensos(sob controlo tensional e com sinais de melhoria clínica eelectrocardiográfica) estaria associado ao aumento darigidez globular coexistente57.

Num trabalho sobre o perfil tensional em esforçodinâmico de hipertensos com terapêutica, observou-secorrelação positiva entre o tempo de filtração eritrocitáriae o valor da tensão sistólica (somente em decúbito e nafase basal), embora o tempo de filtração e o hematócritoaumentassem significativamente com o esforço58. Nesteestudo (que viria a ser galardoado com o prémio SquibbHipertensão/1986) participaram além de outros colabora-dores já referidos, António Pedro Machado, Daniel Ferreira,João Nóbrega e Silva, João Paulo Guimarães, A. Guerra,José M. Loureiro, Clotilde Martins, Luís Cardoso e AnaIsabel Santos (membros da UTIC e ou do Instituto deBioquímica).

Em estudo de 1988, realizado (com a colaboração entreoutros, de António Freitas e do Professor Paulo de SousaRamalho) num pequeno grupo de doentes com hipertensãoem fase acelerada e em período de regressão pós-tera-pêutica, a normalização dos valores de hematócrito,

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filtração eritrocitária e viscosidade plasmática (inicialmenteelevados) decorria a par com as repercussões da doençaem dois dos principais órgãos-alvo (coração e retina)59.

José Braz Nogueira, na sua tese de doutoramento“Hipertensão Arterial Acelerada”, em 1990, destacoualgumas das principais anomalias hemorreológicas eeritrocitárias que observara nos doentes estudados (cujovalores melhoraram com a terapêutica) admitindo a suapossível relação com as repercussões e gravidade dadoença. Atendendo à correlação positiva que observouentre a actividade da AChE e o stress telessistólico emassa ventricular esquerda, sugeriu que a actividadedaquela enzima poderia estar relacionada com a gravidadedas repercussões cardíacas da hipertensão arterial60.

Entretanto, num estudo de 1989 em 21 doentes normo-tensos idosos do sexo masculino e 70 anos de idade média(em que participaram também D. Alves da Silva, A. VenturaEstriga, C. Novais e R. Ranchhod) não se verificaramanomalias cardíacas nem hemorreológicas, sendo osvalores obtidos praticamente idênticos aos de normotensosmais jovens. Estes resultados sugeriram que, do ponto devista cardiovascular e hemorreológico, e desde que osvalores da tensão arterial sejam próprios da idade, alongevidade não se repercute em alterações relevantesnos parâmetros analisados 61.

Três anos mais tarde (com a participação também deAbílio Gomes, Evangelista Rocha, Santos Costa e JoséReis), a repetição dos exames em 17 de doentes anterior-mente observados não revelou alterações, ainda quecardiologicamente houvesse discreta modificação naespessura da parede ventricular, aumento da aurículaesquerda e do índice de massa miocárdica62.

Num estudo posterior publicado em 1996, em que foramincluídos doentes com hipertensão moderada, grave eacelerada, com e sem tratamento, o aumento da rigidezeritrocitária e da hiperviscosidade plasmática era maisacentuado nos portadores de hipertrofia ventricularesquerda. O subgrupo com hipertensão em fase aceleradaevidenciava tendência para maior agregação eritrocitáriae fibrinogenemia, o que, em conjunto, poderia contribuirpara episódios de obstrução microcirculatória63.

Carlos Moreira e Paula Alcântara demonstraram em1991, a ocorrência de uma “substância semelhante àdigoxina”, em concentrações significativamente muitoelevadas, no soro de doentes com insuficiência cardíacadescompensada64. Aquela substância, a que se atribuíaum efeito inibidor na actividade da ATPase Na+,K+ damembrana, poderia justificar retenções hídricas associa-das à doença referida e, eventualmente, em outras patolo-gias.

Os indivíduos com a designada “hipertensão de batabranca” evidenciavam valores significativamente aumenta-dos para a viscosidade plasmática e fibrinogénio65, contudoinferiores aos de doentes hipertensos, com ou sem medica-ção66.

Por sua vez, os doentes hipertensos revelavam aumen-to da viscosidade e fibrinogénio plasmáticos antes deiniciarem tratamento específico66.

Em estudos apresentados em 1998 e 2000, os doenteshipertensos “não-dippers” exibiam valores significativa-mente mais elevados de fibrinogénio e viscosidadeplasmática (não havendo diferença em outros parâmetroshemorreológicos, como a agregação e deformabilidadeeritrocitárias) do que os “dippers”67,68. Num estudo de 2000(em que também participaram Fátima Cerejo, M. Gato--Varela e Vítor Ramalhinho) verificou-se aquelas anomaliasnos “não-d ippers” decorr iam em associação comhipertrofia ventricular esquerda mais acentuada e níveisplasmáticos mais elevados do polipéptido aminoterminaldo pró-colagénio (P-III-P), relativamente aos “dippers”. Agravidade da situação poderia ser indicada pelo grau dehipertrofia ventricular esquerda, enquanto os níveis defibrinogénio e P-III-P seriam marcadores eventuais,respectivamente, da gravidade da doença e da lesãotecidual69.

No seu conjunto, as alterações referidas sugerem queas anomalias hemorreológicas poderão ser factores derisco e precederem as manifestações da doença hiperten-siva.

Efectivamente, em 75 indivíduos (55 do sexo feminino)sem antecedentes de cardiopatia isquémica, o subgrupo(n= 20) com um ou mais factores de risco exibia valoressignificativamente mais elevados da viscosidade plasmá-tica do que o subgrupo aparentemente saudável e semfactores de risco reconhecidos70.

Observações hemorreológicas na isquémia do miocár-dio e em outras cardiopatias

O primeiro estudo hemorreológico realizado emisquémia do miocárdio incidiu num grupo de 13 doentescom angina pectoris estável, com testes positivos aoesforço71. Nesse trabalho, publicado em 1983 (com acolaboração, entre outros, de Teresa Laginha, F.C. Pintoda Silva e J.M.M. Martins), os doentes apresentavam sinaisnegativos de compensação e sinais de menor oxigenaçãotecidual; a capacidade de dissociação da oxihemoglobinaestava aumentada embora sem evidência de anormaliashemorreológicas, antes, durante ou depois das provas deesforço. Estes resultados foram confirmados em outroestudo de 1985 (em que também participaram DulceSantos, Amália Nunes e Fátima Silva) num grupo de 20

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doentes com idêntica patologia72.Num trabalho de 1987 (também com a colaboração,

entre outros, de J. Monteiro, Ana Isabel Santos e C. Brites),em 56 indivíduos com angina instável, a viscosidade e afibrinogemia plasmáticas não evidenciavam alterações atéao 10º dia de internamento73.

As formas mais graves de cardiopatia isquémica decor-riam com anomalias hemorreológicas significativas. Numgrupo de doentes com enfarte agudo de miocárdio, semantecedentes de qualquer etiologia relevante, a diminuiçãoda filtrabilidade do sangue total ou eritrocitária era jáevidente a partir do 1º dia (com tendência para a normaliza-ção ao 8º dia) a par com um aumento gradual daviscosidade e, sobretudo, da concentração do fibrinogéniono plasma. A lactacidemia aumentava significativamenteno 1º dia; não havia diferenças significativas na P 50 in vivo,porém notava-se a tendência para uma variação recíprocaentre a lactacidemia e a P 50 (74). O aumento da viscosidadee do fibrinogénio plasmáticos (significativo a partir do 2ºdia de internamento) foi evidenciado num grupo de 245doentes com enfarte agudo do miocárdio73. O aumento daviscosidade plasmática era particularmente evidentedurante os primeiros três dias nos doentes que faleceramdurante o internamento75.

O tempo de filtração do sangue total estava igualmenteelevado num grupo de 15 doentes com cardiopatia conges-tiva agudizada76. Em 30 doentes com idêntica patologia (ecom crises repetitivas), de longa duração e sem antece-dentes de enfarte do miocárdio, verificou-se durante ahospitalização por crise aguda que os valores de pH, P50in vivo, 2,3-DPG, lactacidemia, fibrinogenemia e do tempode filtração eritrocitária estavam significativamente eleva-dos, a par com a diminuição da PaO2, PaCO2 e filtrabilidadeeritrocitária77. No seu conjunto, aquelas variaçõesexpressavam o grau de descompensação hemodinâmica,hemorreológica e metabólica da falência ventricularesquerda. Em outro grupo de 27 doentes com insuficiênciacardíaca crónica descompensada observou-se tendênciapara aumento, embora não significativo, do fibrinogénio eda viscosidade plasmática durante o período de interna-mento 73. A discrepância de resultados com as observaçõesanteriores confirmam a hipótese de que no momento dahospitalização os doentes com história longa de insuficiên-cia cardíaca e sob permanente medicação antidiurética,apresentam profundo desequilíbrio dos valores hemodinâ-micos, hemorreológicos e metabólicos. Ao fim do 1º diade internamento, como sucedeu na estudo de 1987, osdoentes encontravam-se em recuperação, pelo queaquelas alterações não seriam tão evidentes.

Em finais da década de 80 foi iniciada a determinação,

por rotina, de outros parâmetros hemorreológicos (comdestaque para a viscosidade total, em valores baixos ealtos de tensão de cisalhamento, a agregação eritrocitáriae diversos factores hemostasiológica.

Num estudo de 1989/90 (em que também intervieramRui Lima, João Cravino, Jorge Cruz, A. Lemos, A. Nobre,M. Dantas, Teresa Quintão e Manuela Nunes) em 16doentes sujeitos a cirurgia coronária com circulaçãoextracorporal (ECC) pulsátil (8 doentes) ou contínua (8doentes) não se observaram diferenças significativas nosparâmetros hemodinâmicos, hemorreológicos e metabó-licos entre ambos os sub-grupos, a excepção do aumentoao nível da a-2-antiplasmina sérica no sub-grupo com ECCcontínua. Por outro lado, em ambos os grupos foi evidenteo continuado aumento da viscosidade plasmática e, maisdirectamente, do nível de fibrinogénio plasmático, o queestaria de acordo com indução do factor inflamatório antese durante a intervenção cirúrgica. Neste trabalho foi dadoparticular atenção ao volume das soluções perfundidasantes, durante e depois da operação de modo a introduzirfactores de correcção para os resultados finais daquelesparâmetros 78.

Na mesma data começou também a ser avaliada acomponente inflamatória do enfarte agudo do miocárdio,designadamente pela contagem de leucócitos, concen-tração de fibrinogénio e valor da viscosidade plasmática.Foram apresentados no X Congresso Português de Cardio-logia, de 1988 os primeiros estudos daquelas variáveisinflamatórias, determinadas durante os primeiros 3 diasde internamento em 137 doentes com enfarte agudo domiocárdio. A contagem de leucocitos estava mais elevadanaquele período, sobretudo nos doentes que faleciamdurante o internamento79. Em 244 doentes a viscosidadee a fibrinogenemia plasmáticos haviam aumentado signifi-cativamente desde os primeiros dias de internamento,também com particular incidência nos indivíduos quefaleciam naquele período80.

Em 20 doentes com cardiopatia isquémica em faseestabilizada e que aguardavam cirurgia de revasculari-zação, observou-se aumento significativo do fibrinogénioe tempo de filtração, sendo a viscosidade plasmáticaequivalente ao normal81. Havia correlação positiva entre acontagem de leucócitos, e fibrinogenemia e o tempo defiltração globular, bem como entre os valores da viscosida-de plasmática e fibrinogenemia.

No conjunto, os resultados obtidos sugeriam que acardiopatia isquémica grave ocorre em associação comanomalias hemorreológicas e sob a influência de umareacção inflamatória.

Aquelas conclusões foram genericamente confirmadas

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num estudo apresentado ao Xth Congress of the EuropeanSociety of Cardiology, abrangendo 245 doentes comenfarte agudo do miocárdio e 56 com angina instável.Durante o período de internamento o fibrinogenemia e aviscosidade plasmática aumentavam significativamentenos doentes com enfarte, ao contrário do verificado nosrestantes doentes, em que aqueles valores eram sobre-poníveis ao normal. O valor da viscosidade plasmática eda fibrinogenemia eram mais elevados, respectivamente,em doentes que morreram ou evidenciaram falência ventri-cular durante o internamento82.

Em 119 doentes internados com enfarte de miocárdio,a fracção de ejecção (determinada entre o 8º e a 15º diade internamento por angiografia de radionuclidos, tambémcom a colaboração de Edwiges Sá, Conceição Cantinho eFernando Godinho), apresentava correlação positiva comos valores para a fibrinogenemia, viscosidade plasmáticae contagem de leucócitos (do 1º ao 8º dias)83.

Num trabalho apresentado em 1990 (em que participoutambém A. Araújo), foram detectados trombos intraventri-culares (TIV) nos primeiros três dias de internamento emcerca de 1/3 dos doentes com enfarte de miocárdio agudo(51 em 170 doentes)84. Os doentes com TIV exibiamvalores significativamente superiores (aos dos doentessem TIV) de fibrinogenemia, viscosidade plasmática,leucocitose e, com menor significado, os da temperaturacorporal e da actividade das enzimas séricas, creatina-fosfocinase e desidrogenase láctica.

Atendendo à particular susceptibilidade dos doentescom prolapso da válvula mitral desenvolverem eventosisquémicos cerebrovasculares, procedeu-se a um estudo(em que também participaram Emília P. Silva e os Professo-res Celeste Vagueiro e Salomão Amram) em 32 indivíduoscom aquela afecção, com o objectivo de verificar a presen-ça de eventuais anomalias hemorreológicas. Foi excluídaa existência de complicações trombóticas, bem como ade alterações hemorreológicas 85.

Os doentes com enfarte agudo do miocárdio queapresentavam resposta isquémica na prova de esforço (98num total de 274 doentes) evidenciavam valores maiselevados da viscosidade plasmática e prognóstico maisreservado ao fim do 1º ano de acompanhamento83.

A continuação daquele estudo culminou na tese dedoutoramento que L. Botas defendeu em 1995, e cujo título“Valor Prognóstico dos Indicadores Hemorreológicos daInflamação no Enfarte Agudo do Miocárdio” expressaclaramente as conclusões alcançadas pelo seu trabalho87:

(i) As anomalias hemorreológicas eram significativa-mente mais acentuadas nas formas de enfarte do

miocárdio com trombos intraventriculares (TIV) doque na sua ausência.

(ii) O perfil da evolução dos parâmetros hemorreoló-gicos no enfarte agudo do miocárdio seria ummarcador prognóstico durante a fase aguda e noperíodo de acompanhamento, pós-enfarte, até ao5º ano da alta hospitalar.

(iii)Os doentes que na fase aguda, faleceram outiveram posterior falência ventricular esquerda, ouque faleceram ou tiveram re-enfarte até 60 mesesdepois (em particular no 1º ano), apresentaramvalores significativamente mais elevados da conta-gem de leucócitos, fibrinogenemia e viscosidadeplasmática na fase aguda do que os portadores deenfarte não complicado. Valores de fibrinogenemiaiguais ou superiores a 700mg/dL e de número deleucócitos igual ou superior a 14.000/mm3 eviden-ciariam maior capacidade predizente daqueleprognóstico. Os doentes com níveis mais elevadosdaqueles dois marcadores teriam maiores possibi-lidade de falecerem no período de acompanha-mento (cerca do triplo no 1º ano) relativamente aosdoentes com valores inferiores.

(iv)Foi demonstrada correlação negativa entre osvalores daqueles parâmetros hemorreológicos, afracção de ejecção ventricular e os índices de res-posta ao esforço na 2ª semana pós-enfarte (tempode esforço, pressão sistólica máxima e variação dapressão sistólica durante o esforço).

(v) Analisados os resultados dos parâmetros hemorreo-lógicos e das provas de esforço concluiu-se que osdoentes com piores resultados tiveram 7 vezes maisprobabilidade de morte no 1º ano (e 10 vezes maisnos primeiros 6 meses), relativamente aos restantesdoentes. Atendendo a que alguns daqueles valoresde prognóstico são já evidentes a partir do 3º diada fase aguda, foi recomendada a sua utilizaçãopara enquadramento terapêutico especial naqueleperíodo e seguintes. A terapêutica fibrinolíticapoderia corrigir somente parte dos mecanismosinflamatórios (hiperfibrinogenemia) enquanto fosseministrada, não impedindo porém que os leucócitoscontinuassem a ser um factor agressivo de conse-quências imprevisíveis.

À data era já reconhecida a importância dos neutrófiloscomo potencial interveniente no enfarte agudo do miocár-dio e também no período de reperfusão. Os leucócitos eplaquetas activadas seriam uma causa da obstruçãocapilar na microcirculação coronária, com efeitos deletérios

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na função endotelial. Os fenómenos de não-refluxo,insuficiência ventricular, perda da reserva vascular coro-nária e a eventual extensão da lesão necrótica seriamconsequências prováveis daquele mecanismo.

Num estudo experimental realizado em ratos, algunsanos mais tarde (também por Henrique do Rosário), foidemonstrado que a activação dos leucócitos subsequentea uma lesão isquémica tem repercussões sistémicas (enão somente local) resultante de obstruções microvascu-lares e da possível libertação de mediadores solúveis, comparticipação nos mecanismos inflamatórios 88.

Na mesma data foi apresentado ao XX CongressoPortuguês de Cardiologia um trabalho (em que colaboroutambém Jorge Lopo Tuna) em 124 doentes com enfarteagudo do miocárdio, em fumadores (n= 54) e não fuma-dores (n= 70). Além da contagem de leucócitos, tambéma concentração de fibrinogénio e a viscosidade do plasmaestavam significativamente mais elevados nos fumadoresdurante o internamento, a par com a diminuição da fracçãode ejecção ventricular. Estas diferenças indiciavam otabaco por pior prognóstico no período de acompanha-mento pós-enfarte, devido às repercussões na funçãoventricular residual89.

Em estudo prospectivo de 1995, (com a colaboraçãotambém de Carlos Perdigão) em 68 doentes que haviamtido enfarte agudo do miocárdio, foi evidenciado o aumentoda microviscosidade da membrana eritrocitária, no mo-mento da alta e 6 meses depois 90. Num total de 60 doentesque haviam sobrevivido ao enfarte de miocárdio entre1994-1996, a fluidez da membrana eritrocitária continuavasignif icativamente abaixo do normal 12 meses pós-enfarte91.

Com a substituição dos filtrómetros (que medem otempo de filtrabilidade das suspensões eritrocitárias oudo sangue total através de poros com 5 m de diâmetrosob fluxo constante) por ectacitometria laser, a qualidadedo que se pretendia avaliar com precisão – a deforma-bilidade eritrocitária – melhorou substancialmente. Numprimeiro estudo realizado por ectacitometria, em 1996, foiconfirmado a maior rigidez globular, em particular sobbaixas tensões de cisalhamento, num grupo de doentescom enfarte 92 . A deformabilidade eritrocitária era, nomomento da alta hospitalar, significativamente inferior aonormal em condições de baixa tensão de cisalhamento.

Na mesma data foi organizado um estudo hemorreoló-gico que incluía 134 doentes com enfarte agudo domiocárdio internados em duas unidades coronárias a UTIC-Hospital de Santa Maria e o Departamento de Cardiologiados Hospitais da Universidade de Coimbra(que tinha oapoio do Departamento de Hematologia deste último centro

hospitalar). Naquele estudo (em que colaboraram tambémA. Ferrer Antunes, J. Morais, L. Semedo e Luís Providên-cia) verificou-se diminuição da fluidez sanguínea no grupode doentes à data da alta e ao 6º mês) relativamente aoscontrolos normais. Aquela alteração (representada pelosvalores da viscosidade sanguínea total e plasmática,hematócrito e fibrinogénio plasmático) não estava comple-tamente normalizada ao 6º mês pós-enfarte quanto àviscosidade plasmática e fibrinogenemia93.

Em outro grupo de 95 doentes com idêntica patologia,também a viscosidade sanguínea total, viscosidadeplasmática e fibrinogenemia permaneciam significativa-mente elevados no momento da alta 94. Num estudoprospectivo em 55 doentes sobreviventes de enfarte domiocárdio, avaliados em três períodos (no momento daalta, ao 6º e ao 12º meses), verificou-se uma diminuiçãoprogressiva (com tendência para a normalização) dosvalores da viscosidade plasmática e do fibrinogenemia, apar com aumento da agregação eritrocitária e da viscosi-dade sanguínea total (sob alta tensão de cisalhamento)respectivamente ao 12º mês ou aos 6º e 12º meses95.

No conjunto, atendendo à evolução dos resultados, foisugerido que os doentes seriam particularmente susceptí-veis a futuros eventos isquémicos96. Ao fim de dois anos,num conjunto de 96 doentes, 77,3% concluíram um progra-ma de acompanhamento clínico. Desse total 66,7% tiveramefectivamente eventos clínicos, 33% necessitaram derevascularização coronária e 9,1% faleceram97.

Em 104 sobreviventes de enfarte agudo do miocárdioverificou-se que o nível de elastase sérica no momentoda alta era tanto mais elevado quanto maior fosse o númerode factores de risco cardiovascular existente antes doevento98. O valor da elastase e a contagem dos leucócitostenderiam a normalizar ao fim do 12º mês pós-enfarte, apar com a diminuição gradual da proteína C, alguma flutua-ção nos valores do inibidor da actividade do plasminogénio(PAI-1) e níveis constantes de antitrombina III.

Em 88 doentes na mesma condição foi confirmada adiminuição (ao 12º mês) da viscosidade plasmática e dafibrinogenemia. Adicionalmente, verificou-se o aumento dohematócrito e da agregação eritrocitária, a par com adiminuição da contagem de leucócitos ausência davariação significativa da elastase (que permanecia muitosuperior ao normal) e da viscosidade sanguínea total(equivalente ao normal). Os doentes com valores maiselevados de PAI-1 e da contagem de leucócitos no mo-mento da alta apresentaram maior probabilidade de futuroseventos cardiovasculares. Foi confirmada uma correlaçãopositiva significativa entre a fracção de ejecção ventriculare o valor da viscosidade plasmática99. A rigidez globular

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era mais acentuada em indivíduos que tiveram eventoscardiovasculares e/ou necessitaram de revascularizaçãocoronária.

Ao fim de dois anos de acompanhamento, os valoresde fibrinogénio no plasma, elastase sérica e viscosidadeplasmática haviam diminuído significativamente, enquantoa agregação e a deformabilidade eritrocitária e a microvis-cosidade da membrana eritrocitária aumentaram 100. Confir-mou-se ser maior a probabilidade de eventos cardiovascu-lares nos doentes que, durante os 2 anos de acompanha-mento clínico, apresentavam maior contagem leucocitáriae menores valores de proteína C e agregação eritrocitá-ria101. Em 64 doentes sobreviventes de enfarte agudo demiocárdio transmural (30 anteriores e 34 inferiores) foirealizado acompanhamento clínico durante 24 meses. Os19 doentes que faleceram naquele período por eventocardiovascular haviam apresentado, no momento da alta,maior leucocitose, menor agregação eritrocitária e menortaxa de proteína C102.

Num estudo realizado com o Serviço de Cardiologiado Centro Hospitalar de Vila Nova de Gaia (em colaboraçãotambém de José Ribeiro, Paulo Ferreira da Silva, Domin-gos Araújo, Duarte Correia e Vasco da Gama Ribeiro) umoutro grupo de 75 doentes com acidente coronário agudo(54% com enfarte do miocárdio e 21% com angina instável)foi verificado que o valor da viscosidade plasmática eramais elevado num subgrupo de doentes com enfarte domiocárdio que apresentavam lesões morfológicas significa-tivas das coronárias103.

Verificou-se em 86 sobreviventes de enfarte agudo domiocárdio transmural que a classe Killip, no momento deinternamento, prognosticava a eventual ocorrência deeventos cardiovasculares. Os doentes (20 no total de 86)que haviam tido sinais de insuficiência cardíaca nointernamento evidenciavam maior contagem leucocitáriae menor agregação eritrocitária104. Os 29 doentes (em 64)com enfarte agudo do miocárdio que, por terem critériosclínicos de reperfusão, foram submetidos a terapêuticafibrinolítica, apresentavam menor valor de fibrinogénio eda viscosidade plasmática e maior agregação eritrocitá-ria105.

Em 40 doentes com falência cardíaca sob medicação(24 com anterior enfarte do miocárdio e 16 com hipertensãoarterial), verificou-se que o subgrupo com cardiopatiaisquémica apresentava valores mais elevados de fibrino-génio, viscosidade plasmática e contagem leucocitária doque o subgrupo com hipertensão arterial. A deformabili-dade eritrocitária estava diminuída em ambas as patolo-gias. No conjunto, os resultados sugeriram que a insufi-ciência cardíaca decorreria com anomalias hemorreoló-

gicas que poderiam contribuir para futuro agravamentodas condições fisiopatológicas106.

Ao fim de 60 meses de acompanhamento clínico de64 doentes com enfarte agudo do miocárdio transmural,concluiu-se que valores mais elevados da contagemleucocitária, e menores valores da proteína C e da fluidezda membrana eritrocitária eram factores predizentes inde-pendentes de eventos cardiovasculares (que ocorreramem 29 dos doentes)108.

No conjunto do que foi referido poderá concluir-se quealgumas das alterações inflamatórias, hemorreológicase hemostasiológicas ainda presentes no momento dealta são factores predizentes de eventos cardiovas-culares, justificando por isso intervenções terapêuticasprecoces109.

REFERÊNCIAS

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Células Estaminais Embrionárias: promessas e limites na investigação biomédica

ALEXANDRA SANFINS*

Células Estaminais Embrionárias:Promessas e Limites na Investigação Biomédica

ARTIGO DE REVISÃO

* Unidade de Biologia da Reprodução, Instituto de Medicina Molecular,Faculdade de Medicina da Universidade de Lisboa. Portugal. Departamentode Ciências da Saúde, Universidade Lusófona de Humanidades eTecnologias.

Recebido e aceite para publicação: 28 de Novembro de 2005.

RESUMO

As células estaminais embrionárias constituem uma forte promessa na investigação biomédica. A diferenciação destascélulas em linhas celulares específicas que possam ser utilizadas para reparar ou substituir tecidos lesados do organismo,procedimento designado por transplantação terapêutica, representa uma área de elevado interesse clínico. Neste artigopretendemos rever conceitos fundamentais relativos á definição e classificação das células estaminais, identificarcaracterísticas das células estaminais embrionárias que as tornam únicas no contexto da transplantação terapêutica eevidenciar as limitações da sua utilização no contexto clínico. Serão também referidas experiências recentes que demonstram

as potencialidades das células estaminais embrionárias na investigação biomédica.

Palavras-chave: célula, estaminal, embrião, terapêutica.

ABSTRACT

Embryonic stem cells constitute a major promisse in biomedical research. The differentiation of these cells into specific celllines that may be used to repare and replace injured tissues of the body, a process called therapeutic transplantation,represents an area of increased clinical interest. The present article pretends to revise fundamental concepts related to thedefinition and classification of embryonic stem cells, identifying characteristics of these cells that make them unique in thecontext of therapeutical transplantation. Also, limitations of the use of these cells in the clinical context will be revealed.Recent experiments that demonstrate the potentialities of these embryonic stem cells in biomedical research will be mentioned.Key-words: cell, stem, embryonic, therapeutical.

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CÉLULAS ESTAMINAIS E SUA CLASSIFICAÇÃO

O corpo humano contém cerca de 60 x 1012 células,existindo aproximadamente 200 tipos celulares distintos,cada um desempenhando uma função especí f ica(Gerasimov, 2000). Todas estas células têm origem numaúnica célula totipotente, o zigoto, resultante da fusão entreo espermatozóide e o ovócito. Especificamente, todas ascélulas diferenciadas do organismo resultam da diferen-ciação das três camadas germinativas que se formam

durante o desenvolvimento embrionário, a endoderme, amesoderme e a ectoderme. Neste contexto, célulasestaminais são células únicas por apresentarem duascaracterísticas fundamentais: por um lado a capacidadede auto-renovação e, por outro lado, o potencial para origi-narem células diferenciadas com funções específicas.

Com base na sua origem as células estaminaisclassificam-se em três tipos: embrionárias; fetais (tam-bém designadas por células germinais embrionárias) eadultas. As células estaminais embrionárias são isola-das do botão embrionário do blastocisto; as célulasestaminais fetais derivam das células germinais primor-diais, isoladas da crista germinal dum feto de 5 a 10semanas; e, finalmente, as células estaminais adultas,como o próprio nome indica, são células indiferenciadasque se encont ram em tec idos d i fe renc iados do

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organismo, como na espinal medula, no sangue, no cére-bro, no fígado, na pele, no tracto gastrointestinal, no pân-creas, entre outros.

As células estaminais adultas são normalmente raras,difíceis de isolar, não se dividem indefinidamente emcultura e, regra geral, apenas se diferenciam em célulasdo tecido de origem. No entanto, tanto as células estami-nais embrionárias, como as células estaminais fetais,são fáceis de isolar, apresentam elevada capacidade deproliferação em cultura e consideram-se pluripotentes, ouseja, podem originar células provenientes das três cama-das germinativas do embrião (endoderme, mesodermee ectoderme).

CÉLULAS ESTAMINAIS EMBRIONÁRIAS

Foram isoladas linhas estáveis de células estaminaisembrionárias provenientes de três espécies animais:ratinho (Evans and Kaufman, 1981), macaco (Thomsonet al., 1995) e humano (Thomson et al., 1998). Estascélulas apresentam determinadas características que astornam únicas. Como referido, derivam do botão embrio-nário do blastocisto e apresentam uma grande capacida-de de auto-renovação por apresentarem elevada activida-de de telomerase; são pluripotentes podendo originarcélulas provenientes das três camadas germinativas;apresentam capacidade clonogénica, isto é, uma únicacélula estaminal pode originar uma colónia de célulasgeneticamente identicas; não possuem fase G1 do ciclocelular, apresentam-se maioritariamente em fase dereplicação do DNA; e, no caso das linhas celularesfemininas, não manifestam inactivação de um doscromossomas X, como acontece nas células somáticas.

A pluripotência destas células pode ser avaliadarecorrendo a sistemas in vivo ou in vitro. Os testes invivo realizam-se em embriões ou em adultos. No casodos embriões, observa-se que as células estaminaisembrionárias se incorporam no botão embrionário de umblastocisto após microinjecção, originando um ratinhoquimérico em que se verifica que estas células contri-buem para a formação de qualquer tecido do ratinho, àexcepção da endoderme primitiva e da trofectoderme. Poresta razão as células estaminais embrionárias sãodefinidas como sendo pluripotentes e não totipotentes,uma vez que não originam, in vivo , todos os t iposcelulares do organismo. Os testes in vivo no adulto sãofeitos após a injecção de células estaminais embrio-nárias em ratinhos imuno-deprimidos, via sub-cutâneaou via cápsula renal. Verifica-se que, após injecção, estas

células formam tumores benignos designados porteratomas que contêm tipos celulares parcialmentediferenciados, derivados das três camadas germinativas.Os testes in vitro, real izam-se por manipulação dosistema de cultura de modo a estimular a interacção eformação de agregados celulares denominados corposembrióides. Estes assemelham-se aos teratomas produ-zidos pelo ratinho (in vivo) e contêm tipos celulares par-cialmente diferenciados resultantes das três camadasgerminativas.

COMO SE GERAM E MANTÊM AS CÉLULAS ESTAMINAISEMBRIONÁRIAS EM CULTURA?

Em 1998, James Thomson da Universidade deWisconsin-Madison, utilizando blastocistos excedentáriosobtidos de clínicas de fertilização in vitro ou rejeitadosapós diagnóstico pré-implantatório, isolou células dobotão embrionário e desenvolveu as primeiras linhas decélulas estaminais embrionárias humanas - H1, H7, H9,H13 e H14 (Thomson et al., 1998). Desde essa data atéentão várias têm sido as linhas de células estaminaisembrionárias humanas desenvolvidas.

A manutenção em cultura destas linhas num estadoindiferenciado constitui um importante objectivo dainvestigação nesta área. A propagação indefinida decélulas indiferenciadas permitirá criar uma quantidadeinfindável de células que, devidamente estimuladas,poderão eventualmente diferenciar-se numa via especí-fica. Normalmente para manter as células estaminaisembrionárias num estado indiferenciado procede-se àsua cultura sob uma camada de células de suporte. Nocaso do rat inho, a camada de suporte ut i l izada éconstituída por fibroblastos de ratinho. Por outro lado, noratinho, a cultura de células estaminais em meio con-tendo LIF (Leukemia Inhibitor Factor) é suficiente paramanter as células em estado indiferenciado. O mesmonão acontece no humano. Verifica-se que, por um lado,as cé lu las es tamina is humanas não respondemeficientemente ao LIF e, por outro, a cultura destas célulasnão deve ser feita sob fibroblastos de ratinho devido aosproblemas óbvios de contaminação cruzada interespé-cies. Neste sentido, têm sido desenvolvidos protocolosde cultura celular que considerem a criação de sistemasde cultura “animal-free”, evitando assim a contaminaçãodas células humanas com patogénios animais. Recente-mente foi desenvolvido um sistema de cultura em que ascélulas são plaqueadas sob uma matrix de fibronectinaem meio contendo 20% de um substituto do soro animal,

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bem como TGFβ1, LIF e FGF2 (Amit et al., 2004). Esteprocedimento torna possível a produção de linhas celu-lares estáveis que poderão ser uti l izadas para finsterapêuticos.

MARCADORES CELULARES DE PLURIPOTÊNCIA

Enquanto células indiferenciadas, as células esta-minais embrionárias poderão ser identificadas recorren-do a determinados marcadores celulares, nomeadamen-te o factor de transcrição OCT-4. Curiosamente, blasto-cistos que sobre-expressem OCT-4 são essencialmenteconstituídos por células epiblásticas, e blastocistos queapresentem deficiente expressão de OCT-4 são maiorita-riamente constituídos por células da trofectoderme(Kehler et al., 2005), evidenciando a importância destefactor de transcrição como determinante da pluripotênciacelular. Como foi referido anteriormente, enquanto célulasindiferenciadas, as células estaminais não apresentamfase G1, apenas apresentando esta fase do ciclo celularquando iniciam a sua diferenciação.

Recentemente foram identificados mais dois tipos demarcadores que permitem identificar células estaminaisembrionárias (pluripotentes), nomeadamente os factoresde transcrição SOX-2 e Nanog (Boyer et al., 2005). Aidentificação das células estaminais embrionárias temsido normalmente feita mediante a identificação dasseguintes características: expressão de OCT-4, activida-de da fosfatase alcalina, actividade da telomerase, pre-sença de SSEA-3 e SSEA-4 (“Stage specific embryonicantigens ”), TRA-1--60, TRA-1-81, GCTM-2, TG-30, TG-343, CD9, Thy 1 e o complexo de histocompatibilidadeMHC-1 (Pera e Trounson, 2004; Stojkovic et al., 2004).

OBJECTIVOS DA INVESTIGAÇÃO EM CÉLULASESTAMINAIS EMBRIONÁRIAS HUMANAS

O principal objectivo da investigação biomédica emcélulas estaminais consiste na transplantação tera-pêutica, ou seja, na utilização destas células para repararou substituir tecidos do organismo danificados ou destruí-dos. A este nível as células estaminais embrionáriasapresentam vantagens consideráveis, quando compara-das com outros t ipos celulares, por apresentaremelevada capacidade de proliferação em cultura e pelasua pluripotência, podendo diferenciar-se em célulasprovenientes das três camadas germinativas. Destemodo, o controlo da diferenciação destas células em

tipos celulares dist intos capazes de desempenharfunções especializadas assume especial relevância nocontexto da transplantação terapêutica.

COMO PROMOVER A DIFERENCIAÇÃO DAS CÉLULASESTAMINAIS EMBRIONÁRIAS?

Trounson (2005) descreve três formas de promover adiferenciação das células estaminais embrionárias emcultura: a) A não-adesão das células á superfície da placade cultura favorece a interacção das células entre si,simulando o que aconteceria no blastocisto durante odesenvolvimento embrionário, e promovendo a formaçãode corpos embrióides que apresentam uma mistura decélulas parcialmente diferenciadas; b) A alteração do meiode cultura constitui uma forma importante de diferenciaçãodirigida. Por exemplo, a adição ou remoção de factoresde crescimento específicos responsáveis pela activaçãoou inactivação de determinados genes poderá promovera diferenciação das células numa determinada via dedesenvolvimento. Especificamente, no ratinho, verifica-seque a remoção de LIF conduz á diferenciação das célulasestaminais embrionárias. Adicionalmente, sistemas deco-cultura, em que se promove a cultura das célulasestaminais embrionárias com outro tipo celular específicopermitem a diferenciação dirigida destas células. Exem-plos de diferenciação celular em sistema de co-culturasão a cul tura de célu las estaminais embr ionár iashumanas com células de endoderme visceral END-2 paraoriginar células de músculo cardíaco; e a cultura decé lu las es tamina is embr ionár ias de ra t inho commesenquima embrionário de ratinho para originar célulascom um fenótipo alveolar; c) A transfecção, ou introduçãode genes específicos nas células estaminais embrio-nárias, constitui outra importante via de diferenciaçãodirigida.

Vários tipos de células foram desenvolvidos, tanto noratinho como no humano, apartir da diferenciação decélulas estaminais embrionárias. No caso do ratinhoforam já desenvolvidos adipócitos (Dani et al., 1997),astrócitos (Fraichard et al., 1995), cardiomiócitos (Maltsevet al., 1993), condrócitos (Kramer et al., 2000), célulasdendríticas (Fairchild et al., 2000), células endoteliais(Risau et al., 1988), células hematopoiéticas (Nakano etal., 1996), queratinócitos (Bagutti et al., 1996), precursoreslinfóides (Potocnik et al., 1994), neurónios (Bain et al.,1995), oligodendrócitos (Brustle et al., 1999), ovócitos(Hubner et al. 2003), osteoblastos (Buttery et al., 2001),ilhotas pancreáticas (Lumelsky et al., 2001), mesoderme

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e endoderme do saco amniótico (Doetschman et al.,1985), músculo liso (Yamashita et al., 2000) e músculoesquelético (Rohwedel et al., 1994). No humano foram jádesenvolvidas linhas de cardiomiócitos (Kehat et al.2001), células endoteliais (Levenberg et al. 2002), célulashematopoiéticas (Chadwick et al. 2003), hepatócitos(Rambhatla et al. 2003), células produtoras de insulina(Assady et al. 2001), queratinócitos (Green et al., 2003),precursores neuronais e neurónios (Carpenter et al.2001), células osteogénicas (Sottile et al. 2003), e célulastrofoblásticas (Xu et al. 2002).

PROMESSAS E LIMITES DA INVESTIGAÇÃO EM CÉLULASESTAMINAIS EMBRIONÁRIAS

A possibilidade de utilizar células para reparar ousubstituir tecidos lesados ou destruídos constitui umaárea de crescente interesse na investigação biomédica.A transplantação terapêutica revelou-se, no entanto (epor enquanto), uma técnica com algumas limitações masà qual se associam muitas promessas, nomeadamentea possibilidade de restaurar a mobilidade de doentesque sofreram traumatismo da espinal medula, a possibi-lidade de substituir células nervosas em doentes quesofrem da doença de Parkinson ou de Alzheimer, apossibilidade de transplantar tecido pancreático quepossa ser utilizado em doentes que sofrem de diabetes,ou transplantar células de músculo cardíaco após umenfarte, entre outras. No entanto, o tratamento paraqualquer uma destas doenças requer que as célulasestaminais embrionárias apresentem a capacidade parase diferenciarem num tipo celular específico antes dotransplante terapêutico e é aqui que residem as maioreslimitações a esta técnica. A dificuldade em obter linhascelulares puras constitui uma limitação á transplantaçãoterapêutica. A cultura de células estaminais embrionáriashumanas apresenta uma grande variedade de linhascelulares parcialmente diferenciadas, evidenciado gran-de heterogeneidade nas linhas celulares produzidas(Odorico et al., 2001). Consequentemente, verifica-seuma certa propensão para as células estaminais embrio-nárias indiferenciadas produzirem teratomas após a suainjecção no doente. Este problema poderá ser evitadoeliminando por completo qualquer tipo de células indi-ferenciadas antes do transplante ou através da introduçãono transplante de “genes suicidas” que induzirão a mortecelular no caso das células se tornarem tumorogénicas(Odorico et al., 2001). Foi também relatada a instabilidadegenómica de algumas l inhas de células estaminais

embrionárias humanas existentes (Humpherys et al.,2001; Cowan et al., 2004; Draper et al., 2004), o queinviabiliza a sua utilização em transplantação terapêutica.Por out ro lado, apesar dos avanços a este níve l(Klimanskaya et al., 2006; Zhang et al., 2006) consideram--se ainda os problemas éticos e morais decorrentes dautilização de embriões humanos para produção de linhasde células estaminais embrionárias. Finalmente, a rejei-ção imunitária constitui, na realidade, uma forte limitaçãoá transplantação terapêutica, nomeadamente pela utiliza-ção de células transplantadas imunologicamente incom-patíveis com o recipiente do transplante. Neste sentido,considera-se cada vez mais relevante a modificaçãogenética das células dadoras por forma a que expressemantigénios compatíveis com o perfi l imunológico dorecipiente do transplante. Especificamente, o desenvolvi-mento de técnicas como a clonagem terapêutica permi-tirão produzir células geneticamente idênticas ao reci-piente do transplante, pelo que eliminarão o problemade incompatilibilidade imunitária (Odorico et al., 2001;Prentice, 2005)

A CLONAGEM TERAPÊUTICA

A técnica de clonagem terapêutica baseia-se naremoção do núcleo de uma célula somática do doente esua injecção num ovócito previamente enucleado; apósactivação ovocitária, o zigoto inicia o seu desenvolvimentoaté ao estadio de blastocisto; nesta fase o botão embrio-nário é removido e colocado em cultura para produzirl inhas de células estaminais embrionárias. Após adiferenciação destas células no tipo de tecido desejadoprocede-se á transplantação do mesmo para o doente.

A grande vantagem da clonagem terapêutica é que ascélulas do transplante são geneticamente idênticas áscélulas do recipiente que é, por sua vez, o dador do núcleosomático utilizado na transferência nuclear. Neste sentido,os problemas de incompatibilidade imunitária são elimi-nados já que o perfil imunitário das células transplan-tadas é idêntico ao recipiente do transplante.

Esta técnica constitui uma promessa extraordináriano sentido de possibilitar a transplantação terapêuticaapós diferenciação das células estaminais embrionáriasdo próprio doente. No entanto, várias limitações têminviabilizado a sua utilização no humano (Mombaerts,2003). Em 2004, um grupo de investigadores da Coreiado Sul produziu a primeira linha de células estaminaisembrionárias apartir de clonagem terapêutica de 242ovócitos humanos, um número demasiado elevado para

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se poder utilizar esta técnica de forma convencional. Defacto, a baixa ef ic iênc ia da técnica associa-se alimitações do ponto de vista financeiro, já que tornanecessária a utilização de um elevado número de ovócitoshumanos. O facto de se utilizarem quantidades elevadasde ovócitos humanos que, por essa razão, terão de serdoados após estimulação ovárica constitui, também, umalimitação ética que tem sido considerada em muitospaíses cuja legislação é restritiva á utilização de embriõeshumanos para clonagem terapêutica. Apesar destaslimitações, o mesmo grupo que desenvolveu a primeiral inha de cé lu las es tamina is humanas pub l i courecentemente na revista Science um artigo em que referea produção de 11 linhas celulares com uma eficiênciabastante mais elevada (Hwang et al., 2005). Hwang ecolaboradores reportaram que por cada linha de célulasestamina is embr ionár ias humanas produz ida porclonagem terapêutica, foi apenas necessário o númerode ovócitos correspondentes a um ciclo de estimulaçãoovárica (Hwang et al., 2005). Este trabalho revolucionoua investigação biomédica nesta área evidenciando quepoderá ser possível utilizar esta técnica, de forma eficaz,para produzir células ou tecidos que possam vir a serutilizados em transplantação terapêutica. Recentemente,o grupo de Kevin Eggan, no Harvard Stem Cell Institute,EUA, explorou o uso de células estaminais embrionáriascomo uma alternativa aos ovócitos para reprogramar umnúcleo de uma célula somática humana (Cowan et al.,2005). Eggan originou células híbridas, resultantes dafusão de cé lu las es tamina is embr ionár ias comfibroblastos humanos, que possuiam morfologia, taxade crescimento e expressão de antigénios semelhanteàs células estaminais humanas. De um modo geral, assuas experiências demonstraram que as células estami-nais embrionárias humanas apresentam a capacidadede reprogramar o núcleo de células somáticas, fazendocom que estas retornem a um estado de pluripotência(Surami, 2005). Estes resultados constituirão motivaçãosuficiente para estudos na compreensão dos mecanis-mos pelos quais se gera a pluripotência celular.

OUTRAS POTENCIALIDADE PARA AS CÉLULASESTAMINAIS EMBRIONÁRIAS

Apesar do objectivo principal da investigação nascélulas estaminais embrionárias ser a sua utilização paratransplantação terapêutica, é hoje considerado que estascélulas potencialmente constituem uma fonte importantede informação no que diz respeito à compreensão dos

mecanismos que regem o desenvolvimento. Estascélulas, fazendo parte do botão embrionário, seguem umpadrão de diferenciação semelhante ao do embrião e,neste sentido, poderão ser utilizadas para compreenderas vias de sinalização envolvidas na especificação daslinhagens celulares. Como referem Pera e Trounson(2004) as células estaminais embrionárias humanasconstituem um sistema experimental que permite oacesso frequente a estadios do ciclo de vida humanoque, anteriormente, estariam longe do nosso alcancemas que actualmente poderão ser facilmente estudadose manipulados. Por outro lado, a utilização destas célulaspara testar drogas terapêuticas ou toxinas tem sidoamplamente invest igada. Os testes pré-c l ín icosrealizados em animais de diferentes espécies não são,muitas vezes, capazes de antecipar o efeito de certasdrogas nos humanos, para além de que a utilização decélulas estaminais embrionárias constitui um modelomais seguro e potencialmente mais barato que o modeloanimal e, em última instância, que os testes em humanos(Pera e Trounson, 2004). Finalmente, o potencial deutil izar estas células no desenvolvimento de novosmétodos de engenharia genética, como já referido nosestudos de incompatibilidade imunitária, tem represen-tado uma área activa de investigação (Odorico et al.,2001).

O potencial das células estaminais embrionárias nãose restringe apenas á sua utilização em transplantaçãoterapêutica. Na verdade, muito se poderá ainda aprendercom as potencialidades, aqui referidas, que se poderãodar a estas células.

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rentiation to trophoblast. Nat Biotechnol 2002; 20: 1261-1264– Yamashita et al. Flk-1-positive cells derived from embryonic stem

cells serve as vascular progenitors. Nature 2000; 408: 92-96

– Zhang et al. Derivation of human embryonic stem cells fromdeveloping and arrested embryos. Stem Cells 2006: Sept 21

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III Conferência Internacional da INEBRIA (Internacional Network on Brief Interventions for Alcohol Problems)

III Conferência Internacional da INEBRIA(Internacional Network on Brief Interventions for Alcohol Problems)

Lisboa, 26 a 27 de Outubro de 2006

III CONFERÊNCIA INTERNACIONAL DA INEBRIA

ContextoNo seguimento da Fase IV do Projecto de Colaboraçãoda OMS para Identificação e Abordagem dos ProblemasLigados ao Álcool (PLA) ao nível dos Cuidados de SaúdePrimários e em outros projectos relacionados com osPLA, um grupo de investigadores reuniu-se para formaruma rede internacional de pessoas interessadas empromover, a nível mundial, a detecção e abordagem dosPLA com intervenções breves.

MetasPromover em vários de contextos, uma ampla implemen-tação das intervenções breves nos riscos e nos perigosdo consumo de álcool, ao nível local, nacional e internacional.

ObjectivosPartilhar informação, experiências, resultados depesquisas/investigação, conhecimento na área dasintervenções breves a nível dos PLA.Facilitar/promover a formação em intervenções brevese providenciar assistência aos países e às instituiçõespara adaptar e implementar estas intervenções,particularmente no que diz respeito à transferênciade conhecimento e tecnologia dos países maisdesenvolvidos para os países menos desenvolvidos.Promover boas práticas e desenvolver l inhas deor ien tação para uma amp la d isseminação eimplementação das intervenções breves.Identificar lacunas e necessidades para a inves-tigação no campo das intervenções breves dos PLA,promover a cooperação na investigação ao nívelinternacional e estabelecer critérios para a inves-tigação nesta área.

Apoiado pela OMS e pelo Departamento de Saúde do Governo da Catalunha em Barcelona

Organização:Direcção de Serviços de Psiquiatria e Saúde Mental da Direcção-Geral da Saúde com o apoio da

Organização Mundial de Saúde e do Departamento de Saúde do Governo da Catalunha (Secretariado do Inebria).Comissão Organizadora Local:

Cristina Ribeiro, Maria João Heitor dos Santos, Pedro Machado dos Santos, Teresa Sá Nogueira.Palestrantes/Convidados:

incluem Peter Anderson, Tom Babor, Cheryl Cherpitel, Joan Colom, Antoni Gual, Nick Heather, Isidore Obot, e Kaija Seppä.

Integrar o estudo das intervenções breves no vastocontexto de medidas de prevenção e redução dosdanos ligados ao álcool.Prestar uma atenção particular às necessidades daspessoas ma is jovens no que se re fe re àsintervenções breves nos PLA.

Quem pode participar e comoAbertura a membros:

a qualquer pessoa com experiência comprovada naárea das intervenções breves nos PLA, no trabalhode invest igação ou na implementação dasintervenções em um ou mais contextos.a qualquer pessoa com perfil, motivação e interesseact ivo na condução de invest igações ou naimplementação da prática intervenções breves nosPLA.a pessoas individuais (não institucionais) ainda quepossam ser reconhecidas como representantes dosinteresses das instituições nas intervenções brevesnos PLA.

Conferências InebriaA Inebria organizou já duas conferências, a primeira emBarcelona, de 20 a 21 de Outubro de 2004 e a segundaem Munique de 15 a 16 de Setembro de 2005. Váriosconferencistas de renome internacional, como PeterAnderson, Tom Babor, Mats Berglund, Cheryl Cherpitel,Joan Colom, Antoni Gual, Nick Heather e Mark Willenbring,actualizaram as audiências sobre o estado actual dateoria e da prática das intervenções breves

Para mais informações sobre o INEBRIA:www.inebria.net ou [email protected] ou [email protected] e aceite para publicação: 26 de Setembro de 2006.

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The abbreviated Versions of the AUDIT for Screening HeavyDrinking among Women

Author: Aalto, Mauri (FINLAND)

The aim of the study was to evaluate how the abbreviated versionsof the Alcohol Use Disorders Identification Test (AUDIT) perform incomparison to the original AUDIT and what the optimal cut-offs arewhen screening for heavy drinking among women. All the 40--year-old women in the city of Tampere, Finland are yearly invitedfor a health screening. From one year, data from 894 women(response rate 68.2%) invited for a health screening was utilizedin the study. The original 10-item AUDIT, AUDIT-C, Five Shot,AUDIT-PC, AUDIT-3, AUDIT-QF, and CAGE were evaluated againstthe Timeline Followback. Consumption of at least 140 g of absoluteethanol per week on average during the past month was consideredas heavy drinking. Of the women 6.2% (55/894) were heavydrinkers. The optimal combination of sensitivity and specificitywas reached for the AUDIT with cut-off >6, for the AUDIT-C withcut-off >5, for the Five-Shot with cut-off >2.0, for the AUDIT-PCwith cut-off >4 and for the AUDIT-QF with cut-off >4. Theseabbreviated versions performed as well as the 10-item AUDITwith sensitivities of 0.84-0.93 and specificities of 0.83-0.90. TheAUDIT-3 and the CAGE did not perform as well as the otherquestionnaires. The 10-item AUDIT, AUDIT-C, Five-Shot, AUDIT--PC and AUDIT-QF seem to be equally effective tools in screeningfor heavy drinking among middle-aged women. Their applicabilityis achieved only if the cut-offs are tailored according to gender.

The Florence 1 Early Identification and Brief InterventionProject Early Experiences

Authors: Allamani, Allaman; Boscherini, Vittorio; Falcone, Manuele;Pili, Ivana; Basetti Sani, Ilaria (ITALY)

The Florence 1 EIBI project is one of the 4 official project in theWHO Europe “Phase IV” EIBI study that in 2004 has been fundedby the Italian Ministry of Health and its aim is that GeneralPractitioners identify risky drinkers and alcohol-related problemsamong their clients and use communication skills to educate patientshow to reduce or stop drinking if necessary. This project waspromoted by the Florence Health Agency (Centro Alcologico). Thealliance of the Health Agency with an Association of GeneralPractitioners (“co-operativa Leonardo”) in Florence since thebeginning of the project planning was considered crucial for thegood development of the project. Also this alliance was at thebasis of the customisation of the EIBI WHO international protocol.The project started in May, 2005 in two areas in the greater area ofFlorence (northern Chianti and Scandicci). After 12 months 25 outof 44 physicians who had have formally agreed on the protocolwere able to enrol a random sample of 2611 clients. Two hundredand 47 (9.43%) were identified as high risk drinkers; 46 (18.6% ofthe hazardous drinkers) had abnormal blood tests. So far, ninetynine clients were followed up.Five GPs had agreed that when visiting their high risk drinkers,their communication with their clients would be video-taped andthey would self-evaluate their interactions. So far, two physicianswere able to allow this study to be implemented.

Psychiatric Comorbidity In Patients With Alcohol MisuseAttending An Opportunistic Brief Intervention Program In AUniversity HospitalAuthors: Alonso Ortega, María del Pino; Roson, Beatriz; Martínez,Ana Belén; Pelegrin, Ivan; Pujol, Ramón; Vallejo, Julio (SPAIN)

OBJECTIVE: To study the lifetime prevalence of psychiatric pathologyin a group of patients with alcohol misuse attended at the Departmentsof Internal Medicine and Gastroenterology of a university hospital.METHOD : Patients were screened for alcohol misuse using the AUDIT.Subjects with AUDIT scores greater than 7 (men) or 5 (women) wereconsidered alcohol misusers and included in the study. A psychiatricface-to-face semi-estructured interview was conducted to assesspsychiatric pathology according to DSM-IV criteria. RESULTS: FromOctober 2002 to October 2005, 3017 subjects were screened foralcohol consumption and 513 of them (17,0%) were considered alcoholmisusers. Criteria for alcohol abuse/dependence were fulfilled by 344subjects (64,9%) while 169 (32,9%) were risky/harmful drinkers.Psychiatric interview was performed in 471 subjects and we detectedlifetime history of psychiatric pathology in 62 of them (13,2%). Morefrequent diagnoses included affective disorders (7,9%), anxietydisorders (4,0%), adaptive disorders (2,1%), personality disorders(1,9%), psychotic disorders (1,7%) and bipolar disorder (0,4%).Psychiatric comorbidity was more frequent among women (21,7%vs 11,6%, p=0.02). Patients with psychiatric pathology were younger(50,6 vs 57,2 years, p=0,001) and showed later onset of daily alcoholconsumption (22,7 vs 20,2 years, p=0.02). A tendency was detectedto more frequent psychiatric comorbidity among patients with alcoholabuse/dependence compared to risky/harmful drinkers (15,2%vs9,4%, p=0.08). CONCLUSION : Psychiatric pathology, mainly affectiveand anxious disorders, was significantly prevalent among patientswith alcohol misuse opportunistically detected in a university hospital.Psychiatric disorders were more frequent among women, youngerpatients and subjects with alcohol abuse/dependence.

Screening and brief intervention for hazardous alcohol useand Indigenous populations: culturally congruent conceptor wishful Western whim?Author: Anderson, John Frederick (CANADA)

Despite the increasing popularity of screening and brief intervention(SBI) for hazardous alcohol use among drinkers within the generalpopulation, there is a paucity of SBI research directed at Indigenousdrinkers. Prevention and treatment programs for Canadian FirstNations are abstinence focused and provide few options for thosewishing to reduce drinking levels or modify patterns of alcoholuse. The task of implementing SBI within a prevention and treatmentculture that emphasizes abstinence and residential programs isdaunting. There is a need to debate and research the role oftraditional healing programs within the context of reducing harmsassociated with hazardous drinking. More accurate estimates ofthe burden of disease among First Nations attributable to alcoholuse are required. Once estimates are available, one could constructmodels that predict the theoretical impact of SBI on reducing levelsof hazardous alcohol use and accompanying rates of morbidityand mortality. Further research is also required to examine theelements of SBI that require modification and adaptation forIndigenous populations. Current screening tools may requiresimplification and standardization for special populations. The exactnature of motivational enhancement and brief advice appropriatefor the Indigenous cultural milieu requires further examination asdoes the determination of the most appropriate mode(s) of delivery.This requires a spirit of cooperation and willingness to find waysto link evidence-based interventions for hazardous drinking to asound interpretation of Aboriginal culture that embraces the notionsthat SBI is appropriate, acceptable and congruent with Aboriginallife experiences.

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Computerized screening and brief intervention in healthcare settings in SwedenAuthors: Bendtsen, Preben; Johansson, Kjell; Holmqvist, Marika

(SWEDEN)

A feasibility and sustainability study of a computerized alcoholscreening concept (e-SBI) with a written personalized feedbackamong patients attending an emergency room (ER) wil l bepresented.A touch screen computer programme was developed for use byemergency room patients. The programme consists of the AUDIT-Citems and questions about frequency of intoxication and motivationto change alcohol consumption. After the screening the patientsare given a written printout of their drinking profile and, if necessary,written recommendations about change of drinking habits.During a two-year period, a total of 1983 ER patients completedthe e-SBI, 10-20% of all eligible patients. In total, 19.8% of thefemales and 32.9% of the males were risky drinkers. Only 10% ofthe ER nurses indicated that the patients reacted negatively,whereas 40% characterised the patients as being positive or verypositive to the e-SBI. More than 75% of the nurses agreed that thee-SBI did not affect their workload, but 24% found the concept to bemoderately disturbing. The e-SBI concept was also evaluated byinterviews with ER patients who to a large extend found the conceptto be acceptable. The patients preferred a written feedback on theirdrinking habits instead of feedback given by the ER staff.The e-SBI is now planned to be implemented in 10 primary healthcare centres. In this arena written feedback will be compared witha personal feedback by health care staff. It is hypothesized thatdifference in effectiveness between these two means of feedbackis neglectable. If so, the computerized concept has the potential tobe implemented in a larger scale. However, several implementationissues remain and will be discussed in the presentation.

Strategies to implement Screening of Harmful use of Alcohol andBrief Intervention in PHC services in Juiz de Fora city (Brazil)Authors: Bitarello Amaral, Michaela; Ronzani, Telmo; Formigoni,Maria Lucia (BRAZIL)

In a pilot program of Screening of Harmful use of Alcohol and BriefIntervention (SBI) developed in Juiz de Fora (Brazil) from 2003 to2004, many difficulties to its implementation were detected, includingthe lack of an “official” involvement of the Municipal Health Secretary,as well as other sectors. Objective: to describe strategies used in thesecond phase of the project in order to increase the implementationrate. Methods: Researchers from Federal University of Juiz de Fora(UFJF) proposed to managers and professionals from different sectorsof the Municipal Health Secretary, AA members, communityrepresentatives in the municipal health council the creation of acommittee, called COPPERA (Permanent Commission about AlcoholAbuse Prevention Polices) in order to develop a unified strategy toimplement SBI. Six meetings were organized to collectively establishgoals and taking decisions on the methodology of implementation,emphasizing the Police of Permanent Education in Health. Results:All invited sectors agreed in participating and organized acomprehensive meeting to disseminate SBI, during which PHCprofessionals were invited to participate in an 8-hours training.Discussion: The initial data suggest that some of the practicallimitations observed in the first phase were reduced, probably due tothe institutional support. Agreements are being established to turn theprogram “official”, approximating polices and practices. Key-Words:Public Health, Alcohol related disorders, Prevention, Early Intervention(education), Health Plan implementation. Acknowledgements:Thisstudy is part of an international multicentric project (Evaluating AlcoholBrief Intervention Implementation), supported by the Brazilian agenciesFAPESP, CNPq, AFIP and FAPEMIG (PROBIC), by World HealthOrganization (WHO) and NIH/NIAAA- R21, coordinated by Thomas F.Babor and John C. Higgins-Biddle, from the Department of CommunityMedicine Care & Health Care, University of Connecticut HealthCenter, involved in the initial planning of this study.

Screening as a First Step to Intervention: Comparison ofPerformance of Screening Instruments Among EmergencyDepartment Patients in Argentina, Mexico and the U.S.Authors: Cherpitel, Cheryl J.; Cremonte, Mariana; Borges, Guilherme

(ARGENTINA, MEXICO and USA)

The association of alcohol consumption with both injury and non-injury problems presenting to the emergency department (ED) hasbeen well-documented, and the ED has been identified as animportant site for screening and brief intervention for those withalcohol-related problems. Screening is a first step to intervention,but little is known about the performance of screening instrumentsfor identifying alcohol use disorders in this setting, or thecomparative performance of instruments across cultures. Theperformance of a number of standard screening instruments (CAGE,brief MAST, AUDIT, TWEAK, RAPS4) for alcohol dependence(based on ICD-10 and DSM-IV criteria) was compared acrossemergency department samples in Argentina (n=643), Mexico(n=541) and the U.S. (California) (n=856). The AUDIT and RAPS4were both found to have highest sensitivity (.88 or above) at areasonable level of specificity (above .80) across all three countries.Performance of the CAGE was also good in the U.S., whileperformance of the TWEAK was good in Mexico and the U.S.Performance of the brief MAST was uniformly poor across allcountries. None of the screening instruments performed as well forfemales as for the total sample. Performance of the RAPS4 wasbetter than other instruments for females across all three countries,followed by the TWEAK. These data suggest that screeninginstruments may perform better in U.S. ED populations than inother countries, and that the RAPS4 may provide the best choicefor consistently good performance for both males and femalesacross countries and cultures.

Effectiveness of teaching BAI on the performance of primarycare residentsAuthors: Chossis, Isabelle; Lane, Claire; Gache, Pascal; Michaud,Pierre-André; Rollnick, Stephen; Daeppen, Jean-Bernard

(SWITZERLAND)

Background: Brief alcohol intervention (BAI) reduces alcohol useand related problems in primary care patients with hazardousdrinking behaviour. The effectiveness of teaching BAI on theperformance of primary care residents has not yet been evaluated.Methods: A cluster randomised controlled trial including 27 primarycare residents was conducted. Residents were randomised intoan 8 hour, interactive 12-step BAI training workshop (intervention),or to a lipid management workshop (control). During the 6-monthsfollowing training, 506 hazardous drinkers were identified in primarycare, 260 of whom were included in the study. Interviews wereconducted with patients immediately after their encounter with anexperimental resident (and 3 months later), to evaluate theirperceptions of BAI. Patients’ drinking patterns were also followed-up 3 months later.Results: Patients reported that trained residents performed moreBAI steps than controls (2.4 vs. 1.5, p = 0.001). Trained residentswere also more likely to explain safe drinking limits (p = 0.001),provide feedback on patient’s alcohol use (p = 0.03), and ask thepatient’s opinion on limits (p = 0.02). No between group differenceswere observed in the use of the 9 other BAI steps. No betweengroup differences were observed in patients’ drinking patterns.Conclusions: This BAI training workshop increased primary careresidents’ use of some BAI steps but not others. BAI appeared tobe insufficient to influence hazardous drinkers’ alcohol use in thisstudy, which may reflect the fact that the majority of BAI stepswere not put into practice by the trained residents.

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How to facilitate the implementation of EIBI. The case of CataloniaAuthors: Colom, Joan; Segura, Lidia; Montserrat, Olga; Fernández,Claudia; Gual, Antoni (SPAIN)

In the framework of the Phase IV of the WHO Project we started in 2002the dissemination of the EIBI strategies (“Beveu Menys” programme) inall Primary Health Care Centers. In 2005, 98% of the PHC settings hadbeen trained and even though an improvement in knowledge of alcoholprevention concepts and attitudes towards the problem had been shown,the use of the EIBI strategies did not increase significantly with the riskydrinkers. Only an increase in the referral rate of the dependent caseshad been observed. The lessons learnt from this first phase are:• Alcohol poses a difficult challenge to the Health System; • The changewill not appear dramatically. Slow changes are to be expected ifcontinuous work is done. The first movement in PHC appears with themost severe cases; • Implementation should be reinforced throughcontractual incentives; • Future developments should enhance the nurses’role, and promote a more active implication of PHC workers; • Moreresources should be allocated to the whole system.In order to overcome the roadblocks encountered and to facilitate theimplementation of EIBI techniques, we have initiated complementarystrategies that include– A more active implication of PHC in the continuous medical educationon alcohol problems with the settlement of a network of referencefigures on alcohol in PHC setting (XaROH). We have already recruitedand trained 100 PHC professionals from 69 (20%) PHC settings. Ourgoal is to achieve a recruitment of 30% for the current year; – Theinclusion of an alcohol screening objective in the mandatory contractbetween the health department and the PHC providers with the goal of50%. The screening indicator has also been introduced in all relevantstrategic plans currently developed (Director Plan of Mental Health andAddictions, National Prevention Strategy on Drugs, etc.); – The enhan-cement of nurses’ role through the settlement of a consultant group ofprofessionals, the participation in nurses congresses, the implementationof specific courses and the settlement of specific protocols and guidelines;– A coordination group including all relevant stakeholders has been setup in order to ensure the final adaptation of the Computerized MedicalRecord in PHC to the aims and needs of the programme.

AlcoholHelpCenter.net: An online tool for problem drinkersand cliniciansAuthors: Cunningham, John; van Mierlo, Trevor (CANADA)

The Alcohol Help Center (AHC; located at www.alcoholhelpcenter.net)is a website that has been developed to contain the cognitive--behavioural and motivational components that have been foundto be effective in several well-validated self-help interventions.The AHC contains: 1) the Check Your Drinking screener, a brieftest that provides personalized feedback; 2) a drinking diary wherethe participant is encouraged to track their drinking; 3) a decisionalbalance exercise in which the participant can analyze the costsand benefits of changing their drinking; 4) a goal setting exercisein which the participant is encouraged to set a drinking goal andtips about ways to quit or reduce drinking are provided; and 5) asection on common techniques used to deal with urges and cravingsto drink. Along with these common cognitive and motivationalcomponents are several elements that provide additional supportto the participant: 1) a support group that is moderated by nurses;2) e-mail messaging system that provides the participant withencouragement and tips to deal with drinking concerns; and 3) atext messaging program. Finally, the AHC contains other elementsof a well-designed online intervention including educationalcomponents for problem drinkers and health professionals, anddetails about the authors of the website. This presentation willprovide an overview of the key content areas of the AHC, identifyareas needed for improvement, and summarize the usage patternsof participants who registered during the first nine-months of theAHC’s operation. Limitations of collecting data on the Internet willbe discussed.

Three-month follow-up of an online personalized assessmentfeedback intervention for problem drinkersAuthors: Cunningham, John; van Mierlo, Trevor (CANADA)

Background: This paper describes the three-month follow-upresults of users of the Check Your Drinking (CYD) screener, acomponent of the Alcohol Help Center (www.alcoholhelpcenter.net).Objectives : Two hypotheses were tested in this outcomeevaluation. Hypothesis one predicted that respondents would bedrinking less at three-month follow-up as compared to baseline.Hypothesis two predicted that respondents who displayedreductions in their perceived risk of health consequences fromdrinking would also have reduced their drinking from baseline tothree-month follow-up.Methods: The CYD screener provides a free personalized ‘FinalReport’ that compares the user’s drinking to others in the generalpopulation of the same age, sex, and country of origin (for Canada,U.S.A, and the UK; comparison data for other countries to beadded). Respondents agreeing to participate were sent a three--month follow-up survey.Results: A MANOVA revealed a main effect of time (F = 12.2, 4/76 df,P = .001) and of reduction in perceived risk (F = 5.3, 4/76, P = .001).In addition, there was a significant interaction between time andperceived risk (F = 6.1, 4/76 df, P = .001). Respondents who hada reduction in their perceived risk from baseline to follow-up alsohad reductions in their drinking from baseline to follow-up.Respondents with no reduction or an increase in their perceivedrisk displayed little or no reductions in their drinking from baselineto follow-up.Conclusions: Support was found for both hypotheses. However,a proper randomized controlled trial is needed in order to confirmthese findings.

Brief Alcohol Intervention For Hazardous Drinkers AttendingEmergency Department: A Randomized Controlled TrialAuthors: Daeppen, Jean-Bernard; Gaume, J; Bady, P; Yersin, B;Calmes, JM; Givel, JC; Gmel, G. (SWITZERLAND)

Background: Brief alcohol intervention (BAI) reduces alcohol useand alcohol-related problems in various medical settings. Emergencydepartment (ED) admission offers an opportunity to conduct BAI, butits efficacy in this setting is controversial. This study evaluates theeffectiveness of health care utilization and BAI in reducing alcohol useamong hazardous drinkers admitted to the ED; in addition it testswhether assessment of alcohol use without BAI is sufficient to reducehazardous drinking. Methods: Between January 2003 and June2004, we undertook a randomised controlled clinical trial testing asingle 10-15 minute session of standardized BAI conducted by atrained research assistant in an urban academic ED in Lausanne,Switzerland. Consecutive patients (8833 men and women, 18 andolder) completed a 8-item general and a 3-item alcohol screen and2191 (24×8 %) were positive for hazardous drinking according toNIAAA definition; of these 1366 (62×3 %) were randomised into a BAIgroup (N = 486) or a control group with screening and assessment (N= 543) or a control group with screening only (N = 337) and then a totalof 1055 patients (77×2%) completed the 12-month follow-up procedures.The main outcome measures were a 20% reduction in average numberof drinks per week and number of binge drinking occasions per monthduring the 12-month follow-up period. Secondary outcomes focusedon alcohol-related events and health care utilization (i.e., specializedtreatment, days hospitalised, outpatient consultations, and days out ofwork) during follow-up. Results: Data obtained at 12-months indicatedthat similar proportions of patients reduced their drinking volume (drinks//week) and binge drinking frequency by 20% or more across groups.All groups drank less and had fewer problems and reported similarnumbers of days hospitalised and numbers of medical consults in thelast 12 months. A model including age groups, gender, AUDIT scoresand reasons for ED admissions indicated that BAI had no influence onthe main alcohol use outcomes. Conclusions: This study providesthe first direct evidence that BAI does not decrease alcohol use andhealth resource utilization in hazardous drinkers attending ED, anddemonstrates that commonly found decreases in hazardous alcoholuse in control groups cannot be attributed to the baseline alcoholassessment.

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Brief Interventions In Community PharmaciesAuthors: Fitzgerald, Niamh; McCaig, Dorothy; Watson, Hazel;Stewart, Derek (UK)

Introduction: While known to be effective in other primary caresettings, little is known about the feasibility and acceptability of theprovision of brief interventions in community pharmacies.Method: 8 pharmacies in Greater Glasgow were selected and abaseline evaluation of pharmacists’ current practice and knowledgeon alcohol was carried out including telephone interviews and twoquestionnaires (one based on the AAPPQ and another based on aset of competencies developed locally). After a two day trainingcourse, the pharmacies recruited clients over three months in2005 by targeting specif ic groups and displaying posters.Standardised protocols were prepared to screen clients forhazardous drinking using FAST (the Fast Alcohol Screening Tool)and to guide a brief intervention where indicated. Both clients andpharmacists were followed up qualitatively to determine their viewson the service.Results: Although at baseline pharmacists’ knowledge and currentpractice were very low, they successfully recruited and intervenedappropriately with 70 clients during the project. Of these, 30 weredrinking hazardously (43%) and a further 7 (10%) were harmfuldrinkers. Clients included those seeking smoking cessation adviceor feeling run-down. In follow-up, both pharmacists and clientsfound the service valuable and acceptable, despite time and staffingdifficulties. Some pointers for future practice also emerged.Discussion: The data suggest that despite low levels of currentactivity on alcohol, it is feasible for trained community pharmaciststo screen clients for hazardous drinking and intervene appropriately.Further work is necessary to test the effectiveness of theseinterventions in this setting.

Brief alcohol interventions: do counsellors’ and patients’communication characteristics predict change?Authors: Gaume, Jacques; Gmel, Gerhard; Bady, Pierre; Daeppen,Jean-Bernard (SWITZERLAND)

Aims: To identify communication characteristics of patients andcounsellors during a Brief Alcohol Intervention (BAI) which predictchanges on alcohol consumption 12 months later.Methods: Tape recordings of 97 BAI sessions of at-risk drinkerswere analysed using the Motivational Interviewing Skill Code(MISC). At risk consumption was defined according to NIAAAstandards. Outcome measures were a) decrease of 20% or morein weekly drinking amount, b) decrease of 20% or more in bingedrinking episodes per month, and c) decrease of 20% or more inboth a) and b). Bivariate analysis were conducted for all measuresof the MISC and significant variables were finally included inmultiple regression models.Results: Though there were also significant differences for somecounsellor skills in bivariate analysis, only patients’ change talkcharacteristics (ability to change and desire to change) during BAIsignificantly predicted two of the three outcomes in the multipleregression models. Binge drinking showed no significant associationwith either patients’ or counsellors’ skills in multiple regressionmodels.Discussion: Findings indicate that the patients must desire andfeel themselves able to change for consumption changes to happen.If the importance of patients’ change talk was expected, the lack ofcounsellors’ skills predicting patients’ change is surprising. A pathto understand it might be that counsellors’ skills during the codedBAI sessions were corre lated wi th pat ients ’ change ta lkexpressions, but subsequent and depending on these. Implicationsof these findings for BAI and BAI research are discussed.

Dimensions and clusters within the answers to the AlcoholUse Disorders Identification TestAuthors: Glöckner-Rist, Angelika; Demmel, Ralf; Scheuren,Barbara; Rist, Fred (GERMANY)

BACKGROUND: In contrast to other screening instruments, the tenitems of the Alcohol Use Disorders Identification Test (AUDIT) notonly assess symptoms of dependence and various consequences,but also quantity and frequency aspects of alcohol consumption.Not surprisingly, several studies of the factor structure of the AUDIThave therefore found either two or three factors. However, there islittle agreement among the suggested structures, respectively howto interpret them. In addition, the statistical methods requiredmultinormal distributions of answers, which can definitely not bepresumed for screening instruments.OBJECTIVE: To examine the factor structure of the AUDIT andsimultaneously classify patients with respect to dependency andconsequences.METHOD: The AUDIT was administered to patients visiting theirgeneral practitioner. After eliminating abstaining patients and patientswith incomplete data, about N = 6500 patients were retained forfurther analysis. A mixture model combining factor analysis andlatent class analysis was applied to the data.RESULTS: A model with 7 clusters ordered along two latent traits(one for dependence, one for consequences) and consumptionitems as covariates did reach an acceptable fit.CONCLUSIONS: These findings corroborate the original three-factor design of the AUDIT. However, respondents surpassing acertain AUDIT cutoff score will be heterogeneous with respect totheir prof i le of answers to consumption, dependence andconsequence items. This should be taken into account whendeciding on cutoff scores for practical applications.

Phepa Workshop. Building on the experience of the PrimaryHealth Care European Project on AlcoholAuthors: Gual, Antoni; Colom, Joan; Anderson, Peter; Segura,Lidia

(SPAIN)

The general objective of the project is to promote the disseminationof best practice on early identification and brief interventions onalcohol problems within the general population.

The workshop is aimed at:

– giving a general overview of the level of dissemination ofearly identification and brief interventions in alcohol problemsin Europe

– presenting, through the current developments and products ofthe Phepa Project, an integrated way to deal with the detectionand management of alcohol-related problems in primary healthcare

– discussing the best way to encourage the uptake and utilizationof health promotion interventions into physicians daily clinicalwork taking into account the country situation.

The aim will be achieved by introducing in an educational andinteractive way much of the work that has been undertaken on theefficacy of brief interventions and the methods for encouraging theutilization of those tools.

The presentation and discussion of the products developed in theframework of the Phepa Project and the experiences in differentcountries will serve as the pillars of the workshop.

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SYMPOSIUM: Recent Developments in Implementing SBI inGeneral Medical Practice in England

Presentation 1: Systematic biases in the delivery of SBI by GPsin EnglandAuthors: Eileen Kaner, Tim Rapley, Carl May

Brief intervention in England is influenced by patients’ personalcharacteristics as well as their risk status. Risk drinkers from highersocioeconomic status groups tended not to receive brief interventionfrom GPs, and vice versa. Thus GPs engage less with patients whohave a similar social profile to them. This study explored the role thatGPs’ own drinking behaviour may play in influencing SBI.A qualitative interview study with 29 GPs recruited according tomaximum variation sampling. In-depth interviews were guided by atopic guide which developed as issues emerged. All interviews wereaudio-recorded and transcribed verbatim. Analysis was inductivewith constant comparison within and between themes and deviantcase analysis. The analysis developed until category saturation wasreached. Initial findings were presented to three task-groups of GPsfor challenge and validation.GPs described a range of personal drinking practices that broadlymirrored a population drinking profile. Many GPs perceived themselvesto be part of broader society, sharing in a culturally sanctionedbehaviour. For some GPs, their own drinking behaviour enabledthem to empathise with patients who drank and provided a ‘way in’ todiscussions about alcohol. Other GPs felt themselves to be different to‘other people’ and they separated their own drinking practices fromthat of patients. Several GPs described a form of bench-marking,wherein only patients who drank more, or differently, to them wereregarded as being at risk and requiring intervention.Future work needs to ensure consistent SBI delivery or its PublicHealth impact may be compromised.

Presentation 2: Attempts to financially incentivise SBI withinBritish General PracticeAuthor: Paul Cassidy

GPs already carry out many of the elements of alcohol SBI inroutine practice. Rather than introducing new skills, what isparticularly needed is to structure, enhance and extend what isalready there. At the same time, external financial incentives arerecurrently mentioned as absent drivers in the systemA new contract for general practices [nGMS] was introduced in theUK in April 2004. A quality and outcomes framework [Qof] was anintegral part of the new contract, rewarding practices for deliveringmore evidence-based care, with 146 indicators, 76 in 10 clinicalareas. At the same time, in the new contract was an opportunity toopt in or out of enhanced services, helping practices to controltheir workload. These services were considered over and abovecore medical practice.Alcohol had a whole enhanced service to itself with a full serviceoutline and costs, going some way to meeting the need forstructuring and enhancing the skills already present for SBI ingeneral practice. Alcohol, however, was totally missing from theQof.As the new contract has evolved, it has become apparent that theenhanced alcohol service is unworkable for primary care trustscommissioning the work, and interest has now turned to trying toput alcohol into the Qof. An expert panel met in 2005 to review theQof, coming up with 15 new indicators in 7 clinical areas for 2006.On this occasion the alcohol submission was unsuccessful.Lobbying continues however, along with a wider debate on themerits of the Qof and its effect on generalist patient-centred practice.At the present time concerns remain that the new GMS contract isacting as a disincentive to alcohol work in primary care, andtherefore at odds with the government’ alcohol strategy.

Presentation 3: Products from the Tyne & Wear Health ActionZone SBI Implementation ProjectAuthors: Nick Heather, Eileen Kaner & Paul Cassidy

The Tyne & Wear HAZ SBI Implementation Project was described atthe previous INEBRIA Conference in Munster. This project workedwith GPs, practice nurses and other primary care professionals topilot and refine screening and intervention materials and proceduresto fit the demands of busy, everyday general practice in England. Theproject has now concluded and the aim of this presentation is todescribe the products that have arisen from it: a) An SBI package wasdeveloped entitled “How Much Is Too Much?”, based partly on theDrink-Less programme originally developed in Australia as part of theWHO Collaborative Project on implementing SBI. The new packageconsists of two levels of intervention - Simple Brief Intervention,consisting of 1-2 minutes simple, structured advice and ExtendedBrief Intervention consisting of 10-20 minutes of lifestyle counsellingwith repeat visits. These two levels were based on recommendationsfrom a Models of Care for Alcohol Misuse which is due to be widelydistributed by the government. Screening incorporates the AUDIT or achoice of three shorter adaptations of the AUDIT (AUDIT-C, FAST,SASQ). Leaflets and other materials that accompany the package willbe made available at the symposium; b) The training programmedistributed by the PHEPA project was considered too long for theneeds of English general practice and we therefore developed ourown programme. This consists of a general background presentationand one presentation on each of the two levels of intervention (seeabove). All three are come in PowerPoint displays lasting one hourand use a training-the-trainers approach for delivery in practice settings.These too will be made available; c) All materials and procedureshave been computerised and practitioners are encouraged to use thepackage on their PCs rather than in hard copy. In addition, read codesfor hazardous drinking and harmful drinking were established andhave been accepted nationally for use in English general practice.The new package will also form part of a national SBI implementationproject that is being funded by the government Department of Healthand this too will be briefly described.

Brief Alcohol Intervention in Finnish Occupational HealthServicesAuthors: Heljälä, Leena; Jurvansuu, Hanna; Kuokkanen, Martti

(FINLAND)

Introduction: Working population drinks most of the alcoholconsumed in Finland. To reduce harms from alcohol, OccupationalHealth Services (OHS) have a crucial role in early identificationand brief intervention. The objective is to study brief interventionin Finnish OHS.Methods: A questionnaire was sent to all OHS-units in 1997, 2000and 2004. Response rates were 83, 78, and 76, respectively.There is information of 770 OHS-units in 1997, 672 in 2000, and598 in 2004. We examine the questions: (1) Has your OHS-unitgiven brief alcohol interventions? and (2) How many brief alcoholinterventions did your unit give this year?Results: 31 % of the OHS-units had given brief interventions in1997, 49 % in 2000, and 55 % in 2004. All these units did not reportthe number of interventions. In 1997 there were 202 units thatreported they gave at least one intervention that year. These unitsgave 2.1 interventions per 100 clients of the units. In 2000, therewere 1.6 interventions per 100 clients (294 units), and in 2004,there were 1.5 interventions per 100 clients (167 units).Conclusions: The low number of the OHS-units reporting numbersof brief alcohol interventions maybe explained by the fact that onlya few units register interventions. However, the number ofinterventions in OHS was quite low in 2004. In these circumstancesa new Brief Alcohol Intervention Project in OHS started in 2004.There was a project in 1990s and it seems that the current broaderproject is needed.

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Preconditions for alcohol screening and brief intervention inPHC: What do the doctors think? Results from a regionalproject in south-west GermanyAuthors: Hintz, Thomas; Jansen, Anneliese; Reuter-Merklein, Andrea;Schmidt, Goetz; Mann, Karl (GERMANY)

Recent German epidemiological research showed that patients with alcoholuse disorders utilize disorder specific treatment insufficiently. The vast majorityreceives no disorder specific help. On the other hand, over 80% of thispersons see their GP for varying – often alcohol-related – health problems.This is of enormous importance for public health. Before this background weestablished a counseling and treatment program to lower thresholds ofutilization and to improve networking between health care professionals.The program is carried out at a Psycho-Social Outreach Clinic in theadministrative area of Ludwigsburg, Germany. The core element are co-operations with about 100 GP’s who should address their patient’s alcoholproblems (hazardous use, abuse, dependence) and therefore bring theminto treatment. They are further involved into intervention itself. The co-ope-rating doctors reported impressions of an improved quality of care, improvednetworking and a faster access to alcohol-oriented treatment options. In afurther step we looked for characteristics of co-operating and non-co--operating GP’s by investigating attitudes (short version of the AAPPQ),barriers to get involved in alcohol screening and brief intervention (SBI),subjective importance and effectiveness of alcohol screening andintervention, and intentions for SBI activities. Out of a total of N=291 GP’s, 173responded (reply ratio: 59.5%). 39.5% of this sample co-operated in theproject. Our most important findings are (i) GP’s – in general – show relativelyhigh levels of role security (role adequacy, task-specific self-esteem,legitimation) but lower commitment (motivation, work satisfaction), (ii) only4% use standardized instruments like AUDIT when screening for alcoholproblems, most rely on laboratory parameters (like gamma-glutamyl-transferase) and ask for the amount of alcohol consumption in a certainperiod of time, (iii) despite 95% think that preventive measures on alcoholconsumption are important/ very important, only 22.5% belief that they areeffective, (iv) “lack of time” was identified as most important barrier to getinvolved in SBI activities, but apprehensions on patient’s resistance gainedhigh scores as well, (v) there were no significant connections betweenattitudes and GP’s actual involvement in the project mentioned above, butwith intentions for SBI activities (i.e., role security is correlated with the intentionfor screening efforts; commitment is correlated with intentions to performinterventions), (vi) barriers (especially “lack of time”) seem to be moreimportant when in comes to actual involvement into the project. Implicationsfor the dissemination of SBI in primary care will be discussed.

Audit In Occupational HealthAuthors: Kaarne, Tiina; Aalto, Mauri; Seppä, Kaija; Kuokkanen,Martti (FINLAND)

Objectives: To estimate the proportion of hazardous drinkers amongoccupational health care patients and evaluate their characteristics.

Methods: Patients visiting their doctor in six occupational healthclinics were asked to complete a questionnaire containing theAlcohol Use Disorders Identification Test (AUDIT) and otherquestions concerning health. All together 757 patients participatedin the study. Hazardous drinking was defined as having a score of10 or more (men) or 8 or more (women) in the AUDIT questionnaire.The characteristics between hazardous and moderate drinkerswere compared.

Results: Of the men 114 (29%) and of the women 48 (13%) werehazardous drinkers. Only smoking differentiated both male andfemale hazardous drinkers from moderate drinkers. Among malehazardous drinkers there were more of those under 36 years,fewer white-collar workers and those living with a partner comparedto moderate drinkers. Male hazardous drinkers differed from femalehazardous drinkers in being more often overweight, more seldomwhite-collar workers and being less than 36 years.

Conclusion: There is a considerable number of hazardous drinkersamong occupational health care patients. Hazardous drinkers donot have any particularly specific characteristics except for thedrinking which distinguishes them from other patients. Thus,screening is necessary to ident i fy hazardous dr inkers inoccupational health care settings.

Nurses of ten underest imate a lcohol consumpt ion inhospitalised patients with unhealthy alcohol useAuthors: Martínez, Ana Belén; Rosón, Beatriz; Pelegrín, Ivan;Alonso, Pino; Lázaro, Mar (SPAIN)

Objectives : To assess the methods of registering alcoholconsumption in nurses’ histories of hospitalised patients withunhealthy alcohol use.Setting: an 800-bed University Hospital that serves an area of onemillion inhabitants.Methods: We included all patients who were prospectivelyevaluated by the brief intervention team between October 2002and October 2005. Information on methods of alcohol use recordsin nurses’ histories was collected from the current admissionrecords. Alcohol use and drinking patterns were assessed byAUDIT-10 and MALT questionnaires.Results: Unhealthy alcohol use was detected in 539 (14%) of the3785 screened inpatients. We could review nurses’ histories in522 patients (97%). There were 438 (84%) males; mean age 54.1± 15.1 yr. Detected drinking patterns were: at-risk 177 (34%)patients, abuse 50 (10%), dependence 295 (56%). Nursesregistered alcohol use in 377 (72%). Of these, 127 (34) wereregistered as non-drinkers. Qualitative records were done in 92patients (24%), semi-quantitative records in 135 (36%) [light 9patients, moderate 28, heavy 98] and quantitative in 23 (6%)[grams per day 20 patients, standard-drinks 3]. Alcohol consumptionwas underestimated in 136 of the 377 nurse-evaluated patients.Factors associated with underestimation (p<0.05) were: womengender (15% vs. 9%), drinking patterns (66% of at risk and 75% ofabusers vs. 51% of dependent patients) and mean standard-drinksper day (10 vs. 12).Conclusions : Nurses register alcohol consumption in mostinpatients, however quantification is rarely performed. Alcohol useis often underestimated, particularly in women and at-risk drinkersand abusers.

Do brief interventions which target alcohol consumption alsoreduce cigarette smoking? A systematic reviewAuthors: Mc Cambridge, Jim; Jenkins, Richard (UK)

The recent emergence of brief interventions which target multiplebehaviours has produced some surprising findings; apparently abehaviour may not need to be discussed for impact to be achieved. Ifthis is so, it is possible that brief alcohol interventions may also impactupon other behaviours, and that these effects may have been overlookedin previous studies. To investigate this possibility, we decided toinvestigate impact on cigarette smoking as the behaviour for whichmost data was likely to have been collected in previous studies. Asystematic review of all intervention studies included in all reviewspublished in peer-reviewed journals between 1995-2005 was conducted.Publication of smoking data was rare. Authors were contacted andrequested to provide data, with a view to meta-analysis. Potentialimplications of study findings will be discussed.

Note: This study is currently in progress, with meta-analytic findingsexpected to be available before the end of the summer.

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Evaluation of a brief intervention programme in ItalyAuthors: Mezzani, Laura; Patussi, Valentino; Scafato, Emanuele;Rossi, Alessandro; Russo, Rosaria(ITALY)

This project started in 2004 developed a strategy for reducingsocial and medical alcohol-related problems, giving the generalpractitioner a key role in community intervention.The project’s goals were:• to create a package for brief intervention in the Italian Primary

Health Care context which includes the methods of screeningand the procedures and the modalities of intervention;

• to survey alcohol consumption in a sample of the populationaged 18 or over entrusting use of the package to generalpractitioners;

• to implement standard brief invention procedures in a randomsample of hazardous drinkers;

• to assess the effectiveness of brief intervention as a primarypreventive measure.

Results: It has been possible to create the package and toimplement it on a national level.The support material package of the study has been approved bythe Italian Ministry of Health and distribuited in the GP’s settings inItaly.It has been possible to asses the alcohol consumption in 1899patients of general practitioners and for 226 of them the AUDITscores were positive and they have been recruited for the study.Analysis of the data are still ongoing and all the results will bepresented and discussed at the meeting.Conclusions: The relevance of the present study lies in the factthat it is the first national study to assess alcohol consumption inthe GP’s settings and to test brief intervention as valid method toreduce alcohol consumption in hazardous drinkers in Italy.

Associations between alcohol risk and an inappropriate dietin a rural population of the North of FranceAuthors: Michaud, Philippe; Devos, Christine; Treppoz, Hervé

(FRANCE)

SummaryContext: The Mutualité Sociale Agricole of the Pas-de-Calais, a socialinsurance body for the farmers in this northern region of France,organizes prevention consultations for its affiliates aged 35 to 65. In2004, they inserted a trial into consultations with a nine-shotquestionnaire to assess eating habits and AUDIT questionnaire todetect alcohol-related risk, followed by a brief counselling session.We present below the results of the assessment activity in 1080persons, from April to July 2004.Results: According to AUDIT scores, 13.6% of men present hazardousalcohol consumption (confidence interval 95% (CI95): [11.1 - 16.1]),and 3.2% of women (CI95: [0.9 - 2.9]). 1.9% of men are addicted toalcohol (CI95: [0.9 - 2.9]) and 0.3% of women (CI95: [0 - 0.8]). Pooreating habits (behaviours in contradiction with the recommendationsof the national plan for better nutrition and health) are highly correlatedwith the alcohol risk level. The biological check-ups show a particularlyhigh frequency of abnormal GGT levels (26% of men and 12.6% ofwomen), not completely justified by the relationship to alcohol.Discussion: The conditions under which the AUDIT questionnairewas answered, often with the help of dieticians, may have influencedthe answers. The divergence between a high GGT and an AUDITlow score could be explained either by an underestimation of thealcohol consumption, or by other biological disorders, such as acontamination by farming products toxic to the liver. The patients’responsiveness to counselling is high and seems to be improvedboth by nutritional advice and alcohol brief intervention.Conclusion: The Pas-de-Calais farming population is highlyconcerned by nutritional and alcohol risks. The identification throughAUDIT questionnaires is possible, but its performance must be checked.The nutritional advice, including alcohol, is well accepted by thishigh-risk population.

FACE: Fast Alcohol Consumption Evaluation - A screeninginstrument adapted for French GPsAuthors: Michaud, Philippe; Dewost, Anne-Violaine; Arfaoui, Sonia;Gache, Pascal; Lancrenon, Sylvie(FRANCE)

Background: To meet the needs of French general practitioners,we created a short (5 questions) interview/screening test for alcohol-related problems that is similar to AUDIT in terms of (1) test valuesand (2) identification of three groups: (a) abstainers and low-riskdrinkers; (b) heavy drinkers ; (c) alcohol abusers or showingdependence.

Method: Nine questions (from AUDIT, CAGE, TWEAK, Five-shotQuestionnaire) were given systematically to their patients (aged18 or more) by 41 volunteer GPs. Before the consultation, patientsconfidentially completed the AUDIT questionnaire in the waitingroom. After the consultation, an addiction specialist evaluated eachpatient’s alcohol consumption and DSM-IV criteria for alcohol abuseand dependence and these were used as gold standards.

Results: The analysis included 564 patient records and usedstepwise logistic regression to select 7 questions, from which asecond selection resulted in a 5-item questionnaire. These questionsare: AUDIT questions 1 (Frequency) and 2 (Usual quantity), CAGEquestions 2 (Annoyed) and 4 (Eye-opener), and TWEAK question5 (Black-out), with each question scored 0 to 4. High levels ofsensitivity and specificity were obtained for each diagnosis[sensitivity 75% to 87.8%; specificity 74% to 95.8%]. The definedcut-offs determine three groups as intended.

Conclusion: FACE is an appropriate screening method for Frenchgeneral practitioners.

Implementing Alcohol Screening Guidelines with HypertensivePatients: The AA-TRIP Project

Authors: Miller, Peter; Ornstein, Steven; Liszka, Heather; Nietert,Paul J.; Jenkins, Ruth; Wessell, Andrea; Nemeth, Lynne

(USA)

The Accelerating Alcohol Screening-Translating Research intoPractice (AA-TRIP) project was designed to improve detectionand management of alcohol problems in primary care patientswith hypertension. AA-TRIP includes electronic medical records,academic detailing, practice feedback to help practices increaseadherence to clinical guidelines. Of a total of 10,458 active patientswith hypertension in intervention practices, 4,684 (44.8%) receivedalcohol screening. In control practices, there were 8,678 activepatients with a diagnosis of hypertension, of whom 1,525 (17.6%)were screened. Screening rates varied considerably acrosspractices; however, even after covariate adjustment and accountingfor the clustering within practices, the odds of patients in interventionpractices being screened were significantly higher (odds ratio = 9.8;95% CI 1.5 to 62.3; p = 0.016) than the odds among patients incontrol practices. Perceived time constraints, patient sensitivity toquestions about alcohol, and possible stigma associated with adiagnosis of alcoholism were also relevant barriers requiringproblem solving.

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Implementing Stepped Screening And Short Intervention InA General Hospital (Project Kalimed)Author: Mueller-Mohnssen, Michael (GERMANY)

In Germany modules for diagnostic screening of alcohol problemsand motivational brief interventions in primary health care (hospitalsand medical (family doctors)) were developed and evaluated inthe 90s. The studies in Luebeck and Bielefeld were sponsored bythe Ministry of Health, and studies are still going on (e.g. in the“Suchtforschungs-verbund Nord” (Prof. John/Greifswald).Since then in different places colleagues tried to implement thosemodules in the regular primary health care system - but mostlyfailed cause of budget problems, problems with the integration ofthese modules in the somatically oriented processes of hospitalsand doctor’s offices or lack of interest in addiction treatment on theside of the medical doctors.In the city of Ravensburg we tried in cooperation of the centralhospital with the regional psychiatric hospital to implement thosemodules in the general diagnostic and treatment processes of thedepartment for internist medicine. The project KALIMED wassupported by the district.We started in 2003 with implementing a screening module (AUDIT-C), a brief motivational intervention and a 6 months self report -katamnesis. The results showed a significant reduction of alcoholconsume (AUDIT-C – criteria) and an increase of using thespecialized addiction care system by patients with a higher degreeof addiction problems in the 6 months period.After this pre-implementation-study we now try to simplify theprocess for general application in all regional hospitals anddepartments. So we conceptualize a stepped diagnostic andtreatment process for the general hospitals of our region.Results of the KALIMED Project and the new concept will bepresented.

Brief Interventions For Alcohol By Smoking StatusAuthors: Neuner, Bruno; Weiss-Gerlach, Edith; Neumann, Tim; Winter, Martin;Spies, Claudia (GERMANY)

Background: Innovative approaches may complete traditional face to faceintervention on alcohol1. Emergency departments with their high prevalence ofalcohol consumption are regarded suitable places for performing alcoholinterventions2. Aim of this study3 in young trauma patients was to evaluate theassociation of smoking status and outcome after a written alcohol intervention.Methods: RCT in an urban university-based emergency department after ethicalcommittee approval and written informed consent. At baseline 711 traumapatients with harmful alcohol consumption (AUDIT4 > 8 points in men; > 5 pointsin women) were asked for daily alcohol intake, motivation to change behaviour(RTC-questionnaire5) and smoking (nicotine dependency measured by HSI6:low dependent 0-3 points, high dependent 4-6 points). Study participants gotrandomized a tailored brief advice on alcohol. At 12 month alcohol intake wasre-evaluated. Findings: In 711 trauma patients with harmful alcohol consumption(mean age 32.1 ± 10.9 years, 66.1 % men) 65.4 % were smokers. Overallmedian daily alcohol intake was 32.0 gram (0 -500.0). After 12 month 54.1 %of non-smokers, 60.2% of low dependent and 70.0 % of high dependentsmokers had reduced their alcohol intake. Independently of the tailored briefadvice at baseline, age, gender, motivation to change behaviour, high nicotinedependency was associated with an 52% (13 - 73) increased chance forreduction of alcohol intake compared to non-smokers. Conclusion: Smokers incomparison to non-smokers show higher rates of reduction in alcohol intakeafter written intervention for harmful alcohol consumption. The reasons forthese findings have to be evaluated. References: (1) Kypri K, Sitharthan T,Cunningham JA, Kavanagh DJ, Dean JI.Innovative approaches to interventionfor problem drinking. Curr Opin Psychiatry. 2005 May; 18(3): 229-34.; (2 )D’Onofrio G, Degutis LC. Preventive care in the emergency department:screening and brief intervention for alcohol problems in the emergencydepartment: a systematic review. Acad Emerg Med. 2002 Jun; 9(6): 627-38.Review.; (3) Neumann T, Neuner B, Weiss-Gerlach E, Toennesen H, GentilelloLM, Wernecke KD et al. The Effect of Computerized Tailored Brief Advice onRisk Alcohol Drinking After Subcritical Trauma. J Trauma. In press 2006.; (4)Saunders JB, Aasland OG, Babor TF, de la Fuente JR, Grant M. evelopment ofthe Alcohol Use Disorders Identification Test (AUDIT): WHO Collaborative Projecton Early Detection of Persons with Harmful Alcohol Consumption-II. Addiction.1993 Jun; 88(6): 791-804.; (5 ) Rollnick S, Heather N, Gold R, HallW.Development of a short ‘readiness to change’ questionnaire for use in brief,opportunistic interventions among excessive drinkers. Br J Addict. 1992 May;87(5): 743-54.; (6) Diaz FJ, Jane M, Salto E, Pardell H, Salleras L, Pinet C, deLeon J. A brief measure of high nicotine dependence for busy clinicians andlarge epidemiological surveys. Aust N Z J Psychiatry. 2005 Mar; 39(3): 161-8.

Improving the Assessment & Management of AlcoholDisorders in hospital by Junior Medical OfficersAuthors: Proude, Elizabeth; Conigrave, Katherine; Britton, Annette;Haber, Paul(AUSTRALIA)

A i m: To compare the effects of two interventions in improvingrecording and management of alcohol use disorders by JuniorMedical Officers (JMOs).Outcome Measures: record of: alcohol history, quantified alcoholconsumption, intervention for alcohol use, tobacco use, nicotinereplacement therapy (NRT).Method: Two Sydney teaching hospitals took part in a crossovertrial; Royal Prince Alfred (RPA) and Concord (CRGH). Interventionswere: (1) mailed individual feedback; (2) A group presentation ofoverall results to junior and senior staff. RPA JMOs receivedindividual feedback in Year 1 and CRGH group feedback. Eachreceived the other intervention in Year 2. Admission records foreach JMO were examined pre- and post-intervention.Results: 1858 patient records were examined at RPA and 966 atCRGH over 2 years. Results of individual feedback show thatalthough the rate of alcohol recording remained static, the percentageof quantified histories rose from 69% to 82% (p<0.001). Thepercentage of records with insufficient information to calculate riskydrinking decreased from 24% to 19% (p<0.001). More smokerswere detected at followup (p=0.027); NRT prescribing rates rosefrom1% to 16% (p<0.001).Group feedback results showed very little change; quantifiedhistories rose from 75% to 77% (N.S).Pooled results show the prevalence of risky drinking at 4-8%; amaximum of 31% of these received an intervention; the Drug &Alcohol team were called to a third of cases.Conclusion: Results show that individual feedback significantlyimproved the percentage of records with quantified alcohol historiesand was more effective than group feedback sessions.

Increasing confidence in providing brief intervention for alcoholuse disorders, using the Drink-less packageAuthors: Proude, Elizabeth; Conigrave, Katherine; Haber, Paul S.;Saunders, John (AUSTRALIA)

Aim: to train general practitioners and health workers in briefintervention for risky alcohol use.Method: We revised the Drink-less package in 2003 in accordancewith recent evidence-based guidelines and feedback from GPs whotested the materials. Primary health care workers and GPs throughoutNew South Wales, Australia, attended training sessions in using thisupdated package, given by a staff specialist, in conjunction with aRoads & Traffic Authority program to reduce drink driving. Participantscompleted questionnaires before and after the presentation askingabout their perceived level of confidence in identifying risk drinkers,deciding the steps to take and in conducting brief interventions.Results: 24 training sessions were held over three years. Attendeeswere 322 (67%) GPs, and 158 others (including 29 Registered nursesand 19 psychologists or counsellors). While 54% of all respondentsfelt ‘confident’ in identifying risky drinkers at pre-test, this rose to 87%at post-test. Confidence in deciding ‘what steps to take next’ rose from42% to 89%, and confidence in conducting brief intervention rose from38% to 87%. All results were statistically significant. A telephonesurvey conducted in October 2005 of GP attendees (up to 30 monthsafter training) showed that 2003 attendees were significantly morelikely than later attendees to continue to use Drink-less materials inroutine practice.Conclusion: Training in brief intervention for alcohol using the structuredDrink-less package led to increased confidence in advising patientswith risk levels of alcohol consumption and continued use of theintervention materials at followup.

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Alcohol related problems and brief interventions in primaryhealth care: Needs assessment of general practitionersAuthors: Ribeiro, Cristina; Heitor dos Santos, Maria João; Pires Preto,António; Breda, João (PORTUGAL)

Introduction: Portugal has one of the highest levels of alcoholconsumption and alcohol related problems (ARP) world wide. Thecountry 2000 Action Plan against Alcoholism and the 2004-2010 NationalHealth Plan define the development of projects including training ofhealth professionals particularly in Primary Health Care (PHC), justifiedby the high economic, social and health costs, related to alcoholconsumption. An assessment of the general practitioners (GP) needs inthis area, conducted by the mental health department of the DirectorateGeneral of Health, is described. Aims: Apply a national questionnaireto evaluate attitudes and capacities of GP to deal with ARP. Increaseskills among GP for the early identification of hazardous and harmfulalcohol consumption and the performance of brief interventions to reduceconsumption levels and promote healthier life styles. Identify the prioritiesof a program of detection and intervention in ARP at PHC. Methods: Astructured questionnaire about attitudes and capacities to deal with ARPwas sent to all GP in Portugal through eighteen health coordinators.Results: In all five health regions of Continental Portugal, 2193 answersto the questionnaire were obtained. The sample corresponds to 33,1%of general practitioners (N=6624) working in 350 Health Centres, distributedby 18 health sub-regions. Concerning gender, 53,7% of the samplewere women and 46,3% were men. The results show that the averageage was 48,1 years old, with around 18,9 average years of clinicalactivity. The great majority of the general practitioners (GP) who haveanswered to the questionnaire consider that ARP are very important(48,3%) or important (41,1%); they are interested to be trained (82,3%);88,7% of GP think that new types of interventions in alcohol consumptionare necessary in primary health care centres although they are notfamiliar with brief interventions (80,5%). Conclusion: This questionnaireis part of a broader project which includes national training sessions thathave already been performed in 2005, followed by an on-going regionaland local dissemination in cascade, together with a monitoring andevaluation process within the context of a national program on preventionof ARP.

Early Identification And Brief Advice In Traffic Casualties: AnImplementation Research

Authors: Rodriguez Martos, Alicia; Castellano Flores, Yolanda(SPAIN)

The aim of this paper is to present the design and first results of astudy on the implementation of brief advice in male traffic casualtiesattending the emergency room of 4 big hospitals of Barcelona.Although the effectiveness of brief intervention has been repeatedlyproved in primary care and there is new evidence concerning itsgood results in emergency departments, its implementation is notso satisfactory, especially at the emergency setting. Consideringthat the effectiveness of brief intervention depends on itsimplementation, a study has been designed to evaluate theimplementation of brief advice in > 16 male traffic casualtiesattending emergency rooms at the weekends. Patients with apositive AUDIT-C or reporting alcohol consumption in the 6 hoursprior to the crash should receive a brief advice and support material.The set of actions needed for its implementation are described andevaluated: exploration of needs and alliances, staff selection,training and supervision of skills, percentage of eligible patientsactually approached, adherence to the protocol and opinion of thenurses.After reaching agreements with the participating hospitals, theinfrastructure was developed and nurses were trained by previouslytrained trainers. The implementation of the advice started in Apriland will be supervised till the end of October. The final evaluationanalysis is due to be performed in November.This paper will report on the design of the implementation researchand the latest data recruited so far.

Evaluation Of A Training Of Communitarian Health Agents InTechniques Of Prevention Of The Harmful Use Of AlcoholAuthors: Ronzani, Telmo; Montianéle de Castro, Priscila; Formigoni,Maria Lucia (BRAZIL)

The alcohol use is an important health problem, in virtue of the diverseassociate problems. There is a high prevalence of harmful alcoholuse in patients of the Primary Health Care, being the office of theCommunitarian Health Agent (CHA), approach the community amongthe service. Objective: evaluate the impact of training for the use ofan instrument of screening for the abusive alcohol use (AUDIT),associated to the technique of Brief Intervention (BI), in the beliefs andattitudes of CHA, and to detect the main difficulties perceived duringthe process of implantation of this methodology. Method: 63 CHAwere trained for screening and BI. The impact in the knowledge andbeliefs of the CHA were evaluated by quantitative method(questionnaires) and qualitative (focal group). Results: The trainingcontributed for improvement in the objective knowledge and a positivechange of attitudes related to the practice of screening and BI, however,difficulties for implementation were detected during the accomplishmentof routines. Discussion: This proposal points to the necessity ofstrategies of prevention and a more effective technician preparation tothe CHA.Key Words: Prevention, Alcohol, Primary Health Care, CommunitarianHealth Agent.Acknowledgements:This study is part of an international multicentricproject (Evaluating Alcohol Brief Intervention Implementation), supportedby the Brazilian agencies FAPESP, CNPq, AFIP and FederalUniversity of Juiz de Fora (PROPESQ/BCCG), by World HealthOrganization (WHO) and NIH/NIAAA-R21, coordinated by Thomas F.Babor and John C. Higgins-Biddle, from the Department of CommunityMedicine Care & Health Care, University of Connecticut HealthCenter, involved in the initial planning of this study.

Implementation of screening of the use of risk of alcoholand Brief Intervention Strategies in the Firefighters healthserviceAuthors: Ronzani, Telmo; Pavin Rodrigues, Thiago; de CastroAmato, Tatiana; Oliveira, Paula; Batista, Andréia; Moura Lourenço,Lélio; Formigoni, Maria Lucia (BRAZIL)

The alcohol use in work setting is an important risk factor toaccidents, affecting the performance in the work. Among firefighterssuch interventions are even more important then in other sectors,considering this kind of work involves constant risk and stressfulsituations. Objective: to present results of a Screening (using theAlcohol Use Disorders Identification Test - AUDIT) of the use of riskof alcohol associated with a Brief Intervention procedure (SBI) inthe health Service of Firefighters in Juiz de Fora city, Brazil.Methods: the SBI was applied together with psychological (stress,mental health, anxiety, depression, social skills, etc) and generalhealth (medical interview, clinical interview and laboratory tests)evaluations. According to AUDIT scores, the firefighters wereclassified in zones of risk. Those in Zone I and II received generalhealth education, comprehending mainly advices about alcoholuse risks. Those classified in Zone III received an individual BIand those in Zone IV were referred to a specialist. Discussion: Inspite of the expected resistances, the project seems to be feasibleand facilitated the standardization of firefighter health service.Key-Words: Alcohol Use; Firefighters, Brief InterventionAcknowledgements : This study is part of an internationalmult icentr ic project (Evaluat ing Alcohol Brief Intervent ionImplementation), supported by the Brazilian agencies FAPESP,CNPq, AFIP, Federal University of Juiz de Fora (PROPESQ/BIC),by World Health Organization (WHO) and NIH/NIAAA-R21,coordinated by Thomas F. Babor and John C. Higgins-Biddle,from the Department of Community Medicine Care & Health Care,University of Connecticut Health Center, involved in the initialplanning of this study.

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Screening of Alcohol Abuse followed by Brief Intervention in PHCsettings in Juiz de Fora, BrazilAuthors: Ronzani, Telmo; Bitarello do Amaral, Michaela; Formigoni, MariaLucia (BRAZIL)

Objective: to describe the implementation of alcohol SBI (Screening andBrief Intervention) in the city of Juiz de Fora, Brazil. Methods: Healthprofessionals were trained in SBI in PHC settings and in the Health Serviceof Firefighters (HSF). Results: In PHC settings, 18.3% of the patients (24.8%men, 11.1% women) were classified in the zones of use of risk (II and III) ofAUDIT; 77.9% in the zone of low hazardous use (zone I), and 3.8% in thedependence zone (zone IV). In spite of the improvement in the objectiveknowledge, beliefs, attitudes and motivation regarding the use of SBI in theirroutine practice, the professionals reported many difficulties, among themproblems in the organization of the health system, in the work with the teamas well as personal ones. Nine months after the training 13.4% of theprofessionals reported have included BI in their routine procedures. At theHSF, the culture of organization facilitated the implementation of the proposaland the AUDIT was officially included in the annual health evaluation routine.In that setting, those classified in AUDIT’s Zones I and II (80%) receivedgeneral health education and those classified in Zone III (16 %) received anindividual BI, while those in Zone IV (4%) were referred to specializedservices. Discussion : The training was effect ive in changing theprofessionals’ knowledge and beliefs. In spite of the difficulties found, theSBI procedures were considered useful tools to detect alcohol abusers. Theinfluence of the organization was highlighted by the higher level ofimplementation observed at the HSF. The reports of the PHC professionalssuggested that the inclusion of these procedures as part of the health systempolicy is important. Key-Words: Public Health, Alcohol related disorders,Prevention, Early Intervention (education), Health Plan implementation.Acknowledgements:This study is part of an international multicentric project(Evaluating Alcohol Brief Intervention Implementation), supported by theBrazilian agencies FAPESP, CNPq, AFIP and FAPEMIG (PROBIC), by the WorldHealth Organization (WHO) and the NIH/NIAAA-R21, coordinated by ThomasF. Babor and John C. Higgins-Biddle, from the Department of CommunityMedicine Care & Health Care, University of Connecticut Health Center,involved in the initial planning of this study.

Detection and quality of alcohol consumption hystory-takingin a Tertiary University Hospital in Catalonia, SpainAuthors: Rosón, Beatriz; Alonso, Pino; Martínez, Ana Belén; Bolao,Ferran; Vallejo, Julio; Pujol, Ramón (SPAIN)

Objectives: 1) To assess the methods of registering alcohol consumptionin our institution. 2) To identify factors associated with recording.Setting: an 800-bed teaching hospital that serves an area of onemillion inhabitantsMethods: We prospectively evaluated all hospitalised patients onDecember 15, 2005. Alcohol use was assessed with the AUDIT-Cand AUDIT-10 questionnaires. Drinking patterns were determinedaccording to tests results and clinical evaluation. Information aboutalcohol use was collected from the medical history for the currentadmission. For analysis we used the Chi-square test and the T-test,as appropriate.Results: We reviewed 455 (96%) records of 473 screened patients.Alcohol use was recorded (R) in 191 (42%) patients. Of these, 129(69%) were registered as non-drinkers. Qualitative records wereobserved in 10 patients (5%); semi-quantitative records in 41 (22%)patients [light 20, moderate 13, heavy 8]; and quantitative in 6 (3%)patients [grams per day 2, standard-drinks 4]. Factors associatedwith the lack of alcohol-use recording (p< 0.05) were: female sex[48% in not recorded (NR) vs. 34% R], scheduled admission (39%vs. 20%), and surgical ward (73% vs 39%). We found no differencesin R vs NR patients in: mean age (62.4 vs. 65.0 yr); AUDIT-C scores(2.1 vs 1.9); drinking pattern [Abstainer and low-risk (89% vs 84%);at-risk (8% vs 7%); abuse (1% vs 2%); dependence (2% vs 5%)].Conclusions: Adequate quantitative alcohol history taking was rarelyperformed. The need of increasing alcohol use records should bestressed, particularly in females, surgical wards and scheduledadmissions.

Prevalence of at-risk drinking and harmful alcohol use in aTertiary University Hospital in Catalonia, SpainAuthors: Rosón, Beatriz; Alonso, Pino; Martínez, Ana Belén; Bolao,Ferran; Lázaro, Mar; Pujol, Ramón (SPAIN)

Objective: To establish the prevalence of at-risk and harmful drinkingin a tertiary hospital inpatient population.Setting: 800-bed University Hospital that serves an area of onemillion inhabitantsMethods: We prospectively evaluated all hospitalised patients in aselected day (December 15, 2005). Alcohol use was screened withthe AUDIT-C questionnaire. Subjects were grouped as abstainers(AUDIT-C =0), and low-risk drinkers (AUDIT-C under cut-off). AUDIT-10questionnaire was taken in patients who scored over the cut-off (>5males and >4 females). Alcohol misusers were classified as at-risk,abuse and dependence according to AUDIT-10 scores and clinicalevaluation. For analyses, we used the Chi-square test and the T-test,as appropriate.Results: There were 597 inpatients. Of them, 124 patients (21%)were excluded mainly due to aphasia (25 patients), dementia (20), ordischarge prior to interview (30). We evaluated 473 (79%) patients;263 males (56%); mean age (±SD) 64.0 yr ± 17.4. Of them 263 (56%)were hospitalised in surgical wards. Overall, 240 patients (51%)were classified as abstainers, 169 (36%) low-risk, 36 (8%) at-risk, 6(1%) abusers, and 17 (4%) dependent. Patients with alcohol misusewere more frequently male (92% vs. 53%; p< 0.01) and younger(56.8 yr vs. 64.2 yr; p<0.01) than low-risk and abstainers. No differenceswere found in the type of ward (surgical vs. medical) neither inadmission source (scheduled vs emergency).Conclusions: In our inpatient population prevalence of alcohol misuse(13%) was higher than in the general population. Specific proceduresshould be taken to detect and intervene in this inpatient population.

The XaROH settlement, maintenance and evaluation of needsAuthors: Segura, Lidia; Montserrat, Olga; Fernández, Claudia; Gual,Antoni; Colom, Joan (SPAIN)

In order to overcome the roadblocks encountered in the disseminationof the Beveu Menys programme and to facilitate the implementation ofEIBI techniques, one of the main initiatives we have developed is thesettlement of a network of reference figures on alcohol in PHC setting(XaROH). The aim of the network is to empower PHC teams toovercome the difficulties they have in introducing EIBI strategies intheir daily work. It is constituted by 100 PHC professionals from 69(20%) PHC settings and the goal for 2008 is to achieve a recruitmentof professionals pertaining to all centres.The recruitment procedure comprises communication about theinitiative through all the channels established by the project (bulletin,mailing, presentations to conferences, preparation of poster, website,etc.) and the invitation to participate in specific training-the-trainer 10-hour courses (4 per year).The maintenance procedure includes the organization of continuousmedical training sessions (3 per year) consisting in updating on theproject, theoretical presentations on alcohol topics and sharingexperiences among the network members. We have also arranged aspecific serving list for sharing experiences.The evaluation of their training needs has been made throughquestionnaires that the XaROH members have distributed among theirPHC colleagues. A total of 199 PHC professionals (74% females and56% physicians) have replied to the questionnaires showing thattraining demands are similar among professions and especially highin how to intervene with hazardous and harmful drinkers (75%) andalcohol dependents (76%) and how to coordinate with specialist settings(75%).

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The XaROH settlement, maintenance and evaluation of needsAuthors: Segura, Lidia; Montserrat, Olga; Fernández, Claudia; Gual,Antoni; Colom, Joan (SPAIN)

In order to overcome the roadblocks encountered in the disseminationof the Beveu Menys programme and to facilitate the implementation ofEIBI techniques, one of the main initiatives we have developed is thesettlement of a network of reference figures on alcohol in PHC setting(XaROH). The aim of the network is to empower PHC teams toovercome the difficulties they have in introducing EIBI strategies intheir daily work. It is constituted by 100 PHC professionals from 69(20%) PHC settings and the goal for 2008 is to achieve a recruitmentof professionals pertaining to all centres.The recruitment procedure comprises communication about theinitiative through all the channels established by the project (bulletin,mailing, presentations to conferences, preparation of poster, website,etc.) and the invitation to participate in specific training-the-trainer 10--hour courses (4 per year).The maintenance procedure includes the organization of continuousmedical training sessions (3 per year) consisting in updating on theproject, theoretical presentations on alcohol topics and sharingexperiences among the network members. We have also arranged aspecific serving list for sharing experiences.The evaluation of their training needs has been made throughquestionnaires that the XaROH members have distributed among theirPHC colleagues. A total of 199 PHC professionals (74% females and56% physicians) have replied to the questionnaires showing thattraining demands are similar among professions and especially highin how to intervene with hazardous and harmful drinkers (75%) andalcohol dependents (76%) and how to coordinate with specialist settings(75%).

Hazardous Alcohol consumption in hospitalized patientsAuthors: Walther, Marc; Nieva, Gemma; Mondon, Silvia; Gual, Antoni

(SPAIN)

Introduction: Alcohol risk consumption is frequent but rarely detectedin hospitalized patients. In our hospital liaison consultations aredemanded mainly for severe alcoholics with bad prognosis. Theobjective of our study was to measure whether attitude, knowledgeand behavior of medical staff towards their heavy drinking patientscould be changed by a short training intervention. This paper focuseson baseline patients’ data.Methods: Before and after a training session for medical staff weassessed attitude, level of knowledge and behavior by questionnairesaddressed at patients and professionals and by examining patient’sfiles looking for records about drinking (N = 106). Hazardous drinkingwas defined as an AUDIT score of 5 or more for men and 4 or morefor women.Results: Mean age of the sample was 66.3 (sd 18.1), 58.5% weremales. Hazardous drinking was detected in 20 patients (18,9%). 7 ofthem (35%) were also identified by medical staff. Among those, 5 hadbeen diagnosed as abusers or dependents. Only two patients withrisk consumption received brief intervention. Half of the patients’ filesdid not bear any mention about alcohol consumption. 37.5% of thepatients having been asked about alcohol thought it was useful orvery useful. 35% of hazardous drinkers said they certainly intendedto reduce alcohol consumption after hospitalization.Discussion: The prevalence of heavy drinking is within the expectedrange Screening and reporting in files are still insufficient. Improvedalcohol screening could have a direct effect on drinking habits, assuggested by the two detected heavy drinkers who had receivedbrief intervention.

Conjoint screening and intervention for alcohol misuse andsmoking in primary health careAuthors: Zimmer, Verena; Demmel, Ralf; Aulhorn, Ines; Hagen, Jutta;Rist, Fred (GERMANY)

BACKGROUND: In various studies, brief interventions conducted inprimary care settings have been shown to be effective in reducingboth excessive drinking and alcohol-related problems. We extendedthese interventions to address smoking in addition to drinking,implementing a brief intervention adapted from Motivational Interviewingin routine primary care. This is the first RCT of SBI for alcohol problemsin Germany. OBJECTIVE: To assess the efficacy of a brief, MI basedintervention to reduce alcohol consumption and smoking, throughcomparison with a no-treatment group. METHOD : In a randomizedcontrolled trial patients visiting general practitioners were screenedusing the Alcohol Use Disorders Identification Test (AUDIT). Patientswith AUDIT scores of 8 and above were randomly allocated to anintervention group or to a no-treatment control group. The briefintervention was conducted by the physician and included feedback,assessment of importance and confidence, enhancement of motivationto change, and a shared decision. At follow-up six months later,alcohol consumption, alcohol related problems, motivation to change,and smoking status were assessed via mailed questionnaires.RESULTS: 8 089 patients have been screened. Participants reachingat least AUDIT scores of 8 were assigned to the intervention andcontrol group. About 70 % in both groups could be assessed at followup (N = 352 and N = 220). No effects of the intervention were found fora quantity / frequency index based on the previous 30 days. However,AUDIT scores at follow up were lower for women in the interventiongroup than for women in the control group. No effect for men wasfound. CONCLUSION : The effect of the intervention was small andconfined to women. Reasons working against an efficient SBIimplementation can be located both in the drinking habits of the Germanpopulation and in the health system of Germany.

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Envelhecimento da Retina e Cérebro

DÁLIA MEIRA**, SHERYL ANNE DA COSTA***

Envelhecimento da Retina e Cérebro*

MESTRADO EM NEUROFTALMOLOGIA

RESUMO

O Envelhecimento é uma acumulação progressiva de alterações estruturais e funcionais ao longo do tempo e tem algunsefeitos deletérios ao nível da estrutura/função neuronal relacionada com a visão. Na retina causa uma redução generalizadada espessura da camada das fibras nervosas.O estudo da estrutura ocular e o funcionamento neuronal na população envelhecida é muito importante, uma vez, que há umenvelhecimento rápido da população que vai necessitar de um desenvolvimento dos sistemas de saúde visual especializadonos idosos.Palavras-chave : Envelhecimento, retina, cérebro, disfunção neuronal, epitelio pigmentado da retina, fotoreceptores, membrana

de Bruch.

ABSTRACT

Ageing is the progressive accumulation of structural and functional alterations in the eye, with consequent harmful functionalimplications.The ageing of the human retina causes reduction in the nerve fibre layer thickness.We have an ageing population due to our increased life expectancy. Hence we need to study these alterations to developspecialised health services for the aged.Key-words: Ageing, retina, neuronal dysfunction, retinal pigment epithelium, photoreceptors, Bruch’s membrane.

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INTRODUÇÃO

O Envelhecimento é uma “acumulação progressivade alterações estruturais e funcionais com o tempo, queestão associadas ou são responsáveis pela maiorsusceptibi l idade do idoso … doença e … morte”. (2)

O processo natural de envelhecimento no Homem temalguns efeitos deletérios ao nível da estrutura/funçãoneuronal relacionada com a visão.

A opacificação do cristalino, as aberrações ópticasprogressivas e a miose senil são algumas das alteraçõesque ocorrem nos idosos, e que alteram a via de propaga-ção do sinal visual até à retina. Funcionalmente, estasalterações estão associadas com diminuição da acui-dade visual, diminuição da sensibilidade ao contraste(especialmente com níveis de luminância baixos),aumento dos limiares para a detecção de luz nos camposvisuais, diminuição da sensibilidade e resolução do con-traste de frequência temporal, diminuição das interacções

* Trabalho apresentado no curso de Mestrado de Neuroftalmologia daFaculdade de Medicina da Universidade de Lisboa.

** Interna do Internato Complementar de Oftalmologia do Hospital deS. João, Porto.

* * * Interna do Internato Complementar de Oftalmologia do InstitutoOftalmológico Dr. Gama Pinto, Lisboa.

Recebido e aceite para publicação: 4 de Agosto de 2006.

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temporo-espacia is , d iminuição da h iperacuidade,diminuição do processamento binocular e da sensibili-dade ao movimento.(11) Tais alterações na estrutura e nafunção ocorrem na ausência de doença sistémica ouocular detectável.

Muitos dos handicaps na performance visual dos idosospersistem após a resolução de alterações relacionadascom a óptica ocular (ex: cirurgia de catarata). Estaconstatação sugere que a disfunção neuro-retiniana é acausa da diminuição da performance visual relacionadacom a idade, e estudos histológicos mostram uma reduçãodo número total de células visuais na retina e nos centrosvisuais superiores relacionadas com a idade.(8)

ENVELHECIMENTO DA RETINA

Durante a vida estima-se que se perde entre um terçoe um quarto dos neurónios do SNC. O envelhecimentocausa uma redução generalizada da espessura da cama-da das fibras nervosas retinianas, sendo a atenuaçãomaior nos quadrantes superiores, como é evidenciadopor estudos com polar imetr ia laser de varr imento(scanning laser polarimetry). (6) No entanto a perda decélulas ganglionares retinianas (CGR) e os seus axóniosé relativamente pequena se atendermos … variabilidadeinter-pessoal.(11)

A maioria dos estudos que relacionam a idade com apopulação de CGR, são estudos postmortem quetentaram quantificar o desgaste dos axónios ao nível donervo óptico, e por extrapolação concluir sobre a camadadas fibras nervosas retinianas (CFN). Estes estudosapresentavam amostras pequenas, e a distorção daamostra de tecido causada pelo processo histológico,restringem a sua interpretação e utilidade clínica. Noentanto, com o desenvolvimento de técnicas de imagemnão invasivas para avaliar a topografia da cabeça do nervoóptico e a espessura da CFN, muita informação novasobre as consequências da senescência nas estruturasintra-oculares podem ser obtidas. Além disso, umaamostra muito maior de tecido retiniano in vivo pode serexaminado para estudo dos efeitos da senescência nafunção visual alterada dos idosos.

EVIDÊNCIA ANATOMO-FISIOLÓGICA

Células Fotorreceptores: Cones e BastonetesOs fotorreceptores (cones e bastonetes) tentam limitar

os efeitos deletérios da idade renovando constantementeos discos presentes no segmento externo. Os discos

mais antigos são progressivamente deslocados ao longodo segmento externo do fotorreceptor em direcção aoepitél io pigmentado da retina (EPR). Para prevenirvariações no comprimento dos fotorreceptores, os discosmais antigos são removidos da extremidade do segmentoexterno dos fotorreceptores e fagocitados pelo EPR. Coma idade há um aumento do número de discos nos seg-mentos externos dos fotorreceptores e as células idosasdo EPR não são capazes de fagocitar apropriadamente,assim os segmentos externos dos fotorreceptores tor-nam-se tortuosos.

Os bastonetes são mais afectados pela idade do queos cones: perde-se metade dos bastonetes entre asegunda e a quarta década de vida, com uma perda anualde 970 céls/mm2 na periferia da retina. A densidade debastonetes na retina central diminui cerca 30% entre os34 e os 90 anos de idade. Há também uma perda pequenae linear dos cones desde o nascimento até aos 40 anos,depois a taxa de perda é mais rápida, o que se reflectena redução do número total de cones após os 40 anos,especialmente da área da fóvea.(2) A sobrevivência doscones é dependente da presença dos bastonetes, porqueestes secretam factores de sobrevivência essenciaispara os cones.

Está descrito com o envelhecimento um movimentode deslocação dos núcleos dos fotorreceptores da sualocalização normal para os segmentos internos.(7)

A maior degeneração e perda de bastonetes do quecones reflecte-se por um atraso na adaptação ao escuro,há uma maior sensibilidade à visão escotópica do quefotópica. Também há uma menor sensibilidade do campovisual periférico do que o campo visual central.(3)

A diminuição do número de fotorreceptores cone e adesorientação lamelar progressiva presente contribuempara a diminuição da absorção da luz pelos fotopigmen-tos na fóvea com o aumento da idade. O defeito adquiridona visão cromática, na discriminação azul-verde, estáassociado com a idade (lei de Kollner). Se este defeitona percepção do azul resulta duma maior sensibilidadedos cones de baixo comprimento de onda à idade, ou seo defe i to é mais notór io porque este t ipo defotorreceptores existir em menor número ainda não estáesclarecido.(7)

Os fotorreceptores maculares estão directamenteexpostos à luz, incluindo a radiação ultra-violeta, o quedanifica o ADN mitocondrial (ADNmt). A acumulação demutações no ADNmt induz a apoptose e pode ter um papelna morte dos fotorreceptores. Sabe-se que os genes maisimportantes no envelhecimento parecem se aqueles quese relacionam com o stress e o metabolismo.(2)

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Epitélio Pigmentado da Retina

O EPR apresenta funções de suporte dos fotorrecep-tores (renovação do segmento externo, armazenamentoe metabolismo da vitamina A), transporte e barreira. Amelanina presente no EPR absorve alguns raios de luz eprotege dos radicais livres do oxigénio. O citocromo P450presente no retículo endoplasmático liso tem funções dedesintoxicação.

O EPR é um sistema não divisível e com o aumentoda idade há uma perda do número de células. As célulasremanescentes tornam-se pleomórficas e hipertróficas.(7)

As células do EPR exibem sinais óbvios relacionadoscom a idade. Isto acontece porque estas células têm quegerir os desperdícios do seu elevado metabolismo, bemcomo remover os segmentos externos dos fotorrecep-tores. Quando incapazes de gerir ambos os processos,as células do EPR acumulam moléculas anormais queresultam duma digestão incompleta, tal como a lipofus-cina. Isto interfere ainda mais com o metabolismo dascélulas, e assim gera-se um ciclo vicioso que causa aperda de células fotorreceptoras.(7)

A lipofuscina é um grupo heterogéneo de agregadoslipídicos e proteicos, presentes em tecidos neuronais enão neuronais. A lipofuscina é um gerador fotoinduzidode radicais livres de oxigénio. A acumulação de lipofuscinano EPR é um dos marcadores majores do envelhecimen-to. Na ausência de doença, aos 80 anos de idade, alipofuscina representa 20% do volume citoplasmáticoduma célula do EPR.(2,7)

A lipofuscina ao nível do EPR está continuamenteexposta a níveis elevados de oxigénio (70 mmHg) e a luzvisível (400 a 700 nm). Trata-se dum ambiente propíciopara a geração de radicais de oxigénio, potenciando aslesões às proteínas celulares e às membranas lipídicas.(2)

Os produtos finais da degradação dos segmentosexternos dos fotorreceptores, ricos em ácidos gordospoli-insaturados e vitamina A, são o principal substratoda lipofuscina. Após exposição à luz a lipofuscina geraiões superóxido, singletos de oxigénio, peróxido dehidrogénio e peróxidos lipídicos.(2)

O fluoróforo da lipofuscina, A2E, medeia a apoptosedas células do EPR induzida pela luz. O A2E inibe acapacidade degradativa dos lisissomas e altera a integri-dade da membrana. O efeito apoptótico é dependente docomprimento de onda, sendo mais evidente nas célulasexpostas à luz azul (400-520 nm).(2)

Em estudos de células do EPR, em cultura de tecidos,verificou-se que a taxa de divisão celular diminuía com oaumento da idade do dador . As cé lu las do EPR

relacionadas com a mácula crescem menos que aquelasrelacionadas com a retina periférica, sendo que estediferencial aumenta com a idade. As células relacionadascom a mácula têm maior quantidade de lipofuscina queas da periferia.(7)

A concentração de melanina nas células do EPR dimi-nui com a idade, principalmente em Caucasianos. Osgrânulos de melanina são digeridos muito lentamente(décadas) pelos lisossomas.[2]

Os produtos de desperdício do EPR são depositadosextracelularmente entre a lâmina basal do EPR e acamada colagenosa interna da membrana de Bruch, soba forma de drusas.(2,7)

Membrana de Bruch

A membrana de Bruch é uma membrana acelular quecom o evoluir da idade aumenta progressivamente aresistência à passagem de partículas. Este aumento daresistência associado ao aumento do outflow de detritoscelulares, resulta na acumulação de debris, que por suavez deslocam as célu las adjacentes do EPR. Emindivíduos com idade > 40 anos observam-se agregaçõesfocais sub-EPR, a que chamamos drusas.

As drusas são compostas por: amilóide P sérico, apo-lipoproteína E, vitronectina, cadeias leves das imunoglo-bulinas, factor X, proteínas do complemento e o peptídeoAβ (típico da Doença de Alzheimer). A formação de drusasestá associada a um componente inflamatório local,pensa-se que o pept ídeo Aβ act ive a cascada docomplemento.(2)

Também há a acumulação dum depósito granular finona margem mais interna da camada de Bruch denomi-nado depósito linear basal. Este depósito é uma modifi-cação da membrana basal do EPR, que fica mais espes-sada e quimicamente modificada.(2,7)

Nas camadas fibrosas da membrana de Bruch, asfibras de colagénio tornam-se mais numerosas com aidade, e há um aumento da incidência de fibras que apre-sentam periodicidade de banda atípicas. O número defibras aumenta também nas camadas elásticas, mas aquia calcificação é a característica dominante. Tais altera-ções estendem-se aos coriocapilares adjacentes, ecomo a nutrição dos cones centrais deriva da coróide háum declínio na capacidade de transferência metabólica.(7)

O EPR funciona também como uma bomba de águada retina para a coróide. Se a barreira criada com a idadeao nível da membrana de Bruch é essencialmentelipídica, gera-se uma barreira hidrofóbica, que impede omovimento da água para fora da retina.(2,7)

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Electrofisiologia

Os electroretinograma nos idosos apresenta um au-mento do tempo de latência e uma diminuição na ampli-tude da onda a (resposta dos fotorreceptores) e da ondab (resposta das células de Müller e bipolares).(2)

O electroretinograma multifocal apresenta uma redu-ção da amplitude nos 10º centrais da visão nos idosos. Aalteração na forma das ondas deve-se a uma adapataçãotemporal mais lenta.(2)

A amplitude dos potenciais oscilatórios multifocais,que reflecte a função da retina interna e as interacçõescone-bastonete, diminui linearmente com a idade en-quanto a latência aumenta.(2)

Estas alterações resultam do processo de envelhe-cimento e afectam todas as células da retina.

ENVELHECIMENTO DO CÉREBRO

EVIDÊNCIA ANATÓMICA

Os cérebros de indivíduos idosos com funções cogni-tivas normais, apresentam alterações relacionadas coma idade que incluem uma redução no volume e no peso,que se justifica com a atrofia das circunvoluções, alarga-mento dos sulcos do córtex cerebral e alargamento dosventrículos. Microscopicamente, estas alterações resultamda perda de células nervosas, aumento dos pigmentosrelacionados com a idade (ex:lipofuscina), degeneraçãogranulo-vacuolar nos neurónios, corpos de Hirano, depo-sição difusa de amilóide beta no parênquima cerebral,presença de tangles neurofibrilares no hipocampo eamígdala, e presença de placas senis dispersas pelocórtex cerebral.(10)

Num estudo longitudinal efectuado a cérebros deindivíduos idosos para avaliar diferenças regionais,verificou-se que a região caudada, o cerebelo, o hipocam-po e o córtex associativo atrofiavam substancialmente;mas o córtex primário visual não apresentava qualqueratrofia.(10) No entanto, estudos postmortem revelamdiminuição da densidade neuronal nas áreas visuais coma idade.(8) As características microvasculares da retinaparecem influenciar o desenvolvimento de alteraçõescerebrais atróficas.(14)

Estudos histoquímicos em cérebros de macacosrhesus verificaram que o envelhecimento tinha poucainfluência na densidade e tamanho dos diferentes tiposde neurónios (morfológicos e funcionais), que existemnas camadas corticais ou em módulos verticais marca-

dos com citocromo C oxidase (b lobs e interblobs). Estesachados sugerem que a via retino-geniculo-estriada nãoé muito afectada pelo envelhecimento.(5)

EVIDÊNCIA FISIOLÓGICA

Não há uma perda massiva de células no núcleo geni-culado lateral e no córtex visual associada com o envelhe-cimento, no entanto os estudos funcionais estão significa-tivamente alterados com o envelhecimento.

Nos macacos, por exemplo, a senescência resultana degradação das propriedades funcionais das célulascorticais e hiperactividade prolongada. A avaliação dosníveis de actividade espontânea e visualmente evocada,bem como o tempo de latência das respostas visuais,das células das áreas corticais V1 e V2 de macacosjovens e idosos, revelou que a camada IV de V1 nãodiminui o tempo de latência com a idade. Em contraste,outras áreas de V1 e em V2 a hiperactividade dos maca-cos idosos é acompanhada por atrasos dramáticos natransferência da informação intra e intercortical. A áreado córtex extriado (V2) é afectada mais gravemente doque V1. O atraso na transferência de informação no córtexcerebral deve contribuir para o declínio das funçõescorticais que acompanham o envelhecimento.(14)

A avaliação da função retino-cortical em indivíduosidosos através de repostas electrofisiológicas (potenciaisevocados pattern, PEVs), revelou que a amplitude dosPEVs diminui com a idade, enquanto o tempo de latênciaaumenta. Este efeito presente na senescência é maisevidente quando os estímulos combinam as vias parvo emagnocelulares.(4)

A discriminação da direcção do movimento dum padrãocom baixo contraste é mais fácil quanto maior for a áreaestimulada. No entanto, se aumentarmos o tamanho deum padrão de alto contraste, é mais difícil discriminar omovimento. A este fenómeno chama-se supressão espacial,e é mediado por uma forma de supressão centro-periferia.Os indivíduos idosos necessitam de menos tempo deduração do estímulo para extrair informação sobre adirecção do estímulo, quando o estímulo é grande e compadrão de alto contraste. Esta melhoria da discriminaçãodo movimento com a idade pode justificar-se com a reduçãodo mecanismo GABAérgico do cérebro envelhecido, quereduz a supressão centro-periferia.(1)

Diferentes categorias de estímulos visuais geramdiferentes padrões de actividade no córtex visual (diferen-ciação), e estas diferenças podem ser detectadas comestudos de imagem neurofuncional. Estudos com resso-nância magnética funcional em indivíduos jovens revela-

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ram que partes diferentes do córtex visual ventral respon-diam maximamente a faces, espaços, e ortografia. Osmesmos estudos em indivíduos idosos revelam umamenor especialização neuronal (menor diferenciação),parecendo haver uma menor distinção entre as viasvisuais ventral e dorsal.(8,13)

A capacidade de detectar alterações na periferia donosso campo visual é essencial para o desvio da atençãopara estímulos de importância biológica. O envelheci-mento diminui a capacidade de processamento visualautomático, que é essencial para o desvio da atenção.(12)

CONCLUSÃO

O estudo da estrutura ocular e o funcionamento neuro-nal na população envelhecida é muito importante umavez que há um envelhecimento rápido da população, quevai necessitar dum desenvolvimento dum sistema desaúde visual especializado nos idosos.

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The role of novel Gli-related transcription factors during mouse development

VITOR HUGO SEQUEIRA MOREIRA PINTO DE SOUSA*

The Role of Novel Gli-Related Transcription Factorsduring Mouse Development

RESUMO DE TESE DE DOUTORAMENTO

* European Molecular Biology Laboratory, Heildberg, Alemanha.

Doutoramento em Ciências Biomédicas, apresentado à Faculdade deMedicina da Universidade de Lisboa em 13 de Outubro de 2004.

Orientadores: Doctor Mathias Treier, Developmental Biology Program,European Molecular Biology Laboratory; Profª. Doutora Maria do CarmoFonseca, Instituto de Medicina Molecular, F.M.U.L..

Recebido e aceite para publicação: 17 de Outubro de 2005.

SUMÁRIO

As proteínas de sinalização intercelular pertencentesà família Hedgehog participam em processos funda-mentais do desenvolvimento embrionário do ratinho,exercendo um papel essencial no crescimento, determi-nação e morfogénese de diferentes tecidos e orgãos.Em ratinho, a família de factores de transcrição Gli, cons-tituída por três proteínas denomidas Gli1, Gli2 e Gli3,está envolvida na mediação ao nível celular, dasact iv idades das proteínas pertencentes à famí l iaHedgehog . Estas proteínas são caracterizadas pelapresença de um domínio conservado de interacção comADN (ácido desoxirribonucleico), essencial para a funçãode regulação da transcrição, que consiste numa série decinco motivos zinc finger do tipo C2-H2.

O presente estudo descreve a identificação de trêsproteínas denominadas P-GliRF, Gli5 e Gli6, que contêmdomínios zinc finger semelhantes aos da família de facto-res de transcrição Gli. Este trabalho teve por objectivo, aanálise genética das funções de PGliRF, Gli5 e Gli6, atra-vés da produção de ratinhos mutantes pela técnica derecombinação homóloga em cé lu las es tamina isembrionárias.

A análise das estruturas genómicas e das sequênciasde resíduos de aminoácidos dos domínios zinc finger,determinou que as proteínas P-GliRF e Gli6 podem seragrupadas numa subfamília distinta por serem maissemelhantes entre si do que com as outras proteínas Glijá conhecidas. Gli5 apresenta um menor grau de seme-lhança com as proteínas Gli do que P-GliRF e Gli6.

A proteína P-GliRF foi identificada a partir de ADNc(ADN complementar) de pituitária de ratinho, através datécnica de PCR (“Polimerase Chain Reaction”) efectuadacom oligonucleótidos degenerados. Este produto de PCRfoi posteriormente utilizado no rastreio de uma bibliotecade ADNc de ratinho, onde foi encontrado um clone quecontinha a ORF (“Open Reading Frame”) que codifica aproteína P-GliRF. P-GliRF é uma proteína de 935 amino-ácidos que possui um domínio com 5 motivos zinc fingerde interacção com ADN. O gene p-glirf é constituído por11 exões e 10 intrões distribuídos por 417 kilobases deADN genómico. Os cinco motivos zinc finger existentesno domínio de ligação ao ADN de P-GliRF são codificadospelas sequências dos exões 4, 5 e 6. Com o objectivo deinvestigar a função da proteína P-GliRF, foram sintetizadosdois vectores independentes de recombinação homóloga,desenhados para eliminar sequências dos exões 4 e 5.

P-GliRF é uma proteína essencial para a viabilidadedo ratinho uma vez que mutantes p-glirf morrem no perío-do pós-natal. Os ratinhos mutantes em p-glirf apresentamvárias anomalias que podem ser detectadas algumashoras antes da morte, nomeadamente a forma anormaldo crânio e um tamanho corporal inferior ao normal. Aforma anormal do crânio poderá estar relacionada comuma modificação observada no tamanho do cérebro e aexistência de hemorragias nos vasos sanguíneos queirrigam o cerebelo. Com o objectivo de investigar ascausa para o tamanho inferior dos ratinhos mutantes foianalisado o desenvolvimento da glândula pituitária. Ogene p-glirf é expresso na bolsa de Rathke (o primórdiodo lobo anterior da pituitária) e na ectoderme neuronaladjacente (que dá origem ao lobo posterior da pituitária)desde o periodo inicial de indução da organogénese.Durante o desenvolvimento subsequente, a expressãode p-glirf torna-se gradualmente restrita à região maisposterior da glândula em formação. A análise de embriõeshomozigóticos mutantes determinou, no entanto, que aactividade da proteína P-GliRF não é essencial para aorganogénese desta glândula. Os processos de indução,padronização e determinação dos diferentes t ipos

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celulares secretores de hormonas ocorrem normalmentenos embriões mutantes em p-glirf.

Os ratinhos mutantes desenvolvem também anoma-lias noutros orgãos,nomeadamente no baço e nos rins.O baço apresenta-se hipoplástico e anémico quandocomparado com o baço de um ratinho normal. Nos rins,são detectadas dilatações císticas nos túbulos epiteliaisrenais, as quais aumentam progressivamente de volumeem função da idade do ratinho. Uma análise histológicamais detalhada dos cistos renais demonstrou que estesse desenvolvem maioritáriamente na região da medularenal, na sua fronteira com a região cortical. A investiga-ção dos mecanismos que estão na origem do apareci-mento de cistos renais revelou um controlo normal donúmero de células epiteliais tubulares nos nefrónios dosratinhos p-glirf mutantes, uma vez que a taxa de prolifera-ção destas células é semelhante à das células deratinhos normais. As mesmas células possuem aindauma semelhante capac idade de mor te ce lu larprogramada (apoptose). Devido a este facto outrosfactores deverão conduzir ao aparecimento dos cistosrenais, nomeadamente uma função anormal do epitéliotubular renal.

Existem também outros genes e estruturas celulares(cílios), envolvidos no desenvolvimento de doenças císti-cas dos rins. No entanto, a análise do epitélio tubularque delimita os cistos renais revelou que a expressãodesses genes não é afectada e os cílios estão presentesnas células epiteliais renais de ratinhos mutantes em p--glirf.

Outra das proteínas identificadas neste projecto foiGli5. Gli5 foi identificada através da mesma abordagemtécnica utilizada na clonagem de P-GliRF. Gli5 partilhacom PgliRF 57% de resíduos de aminoácidos idênticosao nível do domínio zinc finger. O gene gli5 é constituídopor 7 exões e 6 intrões. Um vector de recombinação homó-loga foi desenhado para eliminar sequências dos exões4, 5 e 6 de gli5 , que codificam parte do domínio zincfinger , possibil i tando a identif icação da sua função.Ratinhos homozigóticos para a mutação dirigida no genegli5 desenvolveram cistos renais maioritarimente naregião cortical.

Neste trabalho foi ainda identificada uma terceiraproteína, Gli6. Gli6 foi identificada através da pesquisade sequências genómicas de ratinho devido ao elevadograu de homologia que partilha com P-GliRF no domíniozinc finger. As proteínas Gli6 e PgliRF têm neste domínio,93% de resíduos de aminoácidos idênticos. Os genes

gli6 e p-glirf, são também estruturalmente semelhantes.Gli6 é constituído por 11 exões e 10 intrões, distribuídospor 208 kilobases de ADN genómico, sendo os cincomotivos zinc finger de Gli6 codificados pelas sequênciasdos exões 4, 5, e 6. Um vector de recombinação homólogafoi sintetizado de modo a eliminar sequências do exão 4de gli6, que codificam parte do domínio zinc finger, eidentificar a sua função. Ratinhos homozigóticos para amutação dirigida no gene gli6 nasceram com a frequênciamendeliana esperada e nenhum fenótipo foi detectadoaté à idade de 5 meses. Gli6 também não é, portanto,essencial para o desenvolvimento do ratinho.

Uma análise da expressão de p-glirf, gli5 e gli6 emdiversos tecidos de ratinho adulto por northern blot, reve-lou que o rim é o órgão no qual os três genes são expres-sos ao nível mais elevado.

Durante a construção dos vectores de recombinaçãohomóloga para p-glirf, gli5 e gli6, foi feita a fusão in-framedas sequências codificantes de cada gene, com o genebacteriano LacZ. Para além das mutações pretendidasnas sequências codificantes, esta fusão teve por objectivopermitir a síntese da enzima β-galactosidase sob aregu lação tempora l e espac ia l dos promotoresendógenos. A enzima b-galactosidase pôde assim serutilizada como marcador da expressão de cada um dosgenes. A observação da expressão de p-glirf, gli5 e gli6,por coloração de β-galactosidase, confirmou que os trêsgenes são expressos nas células do epitélio tubular dosnefrónios, em padrões parcialmente redundantes. As trêsproteínas têm ainda o mesmo potencial de ligação aoADN, conferido pelos domínios zinc finger semelhantese todas têm actividades intrínsecas de activação erepressão da transcrição. Devido a estas característicasque PGliRF, Gli5 e Gli6 apresentam em comum, foiinvestigada a possibilidade de redundância funcionalentre as três proteínas no rim. Para tal, foram geradosratinhos com mutações em dois genes simultaneamente.

Os fenótipos apresentados por ratinhos com muta-ções em p-glirf e gli5 ou p-glirf e gli6 são os mesmosque foram observados nos mutantes apenas em p-glirf(letalidade pósnatal, modificação da forma do crânio,aneurismas no cerebelo, baço hipoplástico e cistosrenais). Estes resultados sugerem que não existe umainteracção funcional geral entre p-glirf e gli5 ou p-glirf egli6. Uma observação dos rins de mutantes em p-glirf egli5 revelou no entanto, que estes apresentam um maiornumero de formações císticas no cortex renal em relaçãoà região medular, quando comparados com os rinsmutantes apenas em p-glirf. A investigação dos meca-

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nismos que estão na origem do aparecimento de cistosrenais revelou uma desregulação do controlo do númerode células epiteliais tubulares nos nefrónios dos ratinhosp-glirf/gli5 mutantes, uma vez que a taxa de proliferaçãodestas células é superior à das células de ratinhosnormais. Este resultado sugere a existência de umainteracção entre p-glirf e gli5 no rim, e é coerente com amaior semelhança entre os padrões de expressão de p-glirf e gli5 do que entre p-glirf e gli6.

Pelos resultados alcançados neste trabalho, pode-se concluir que, a proteína P-GliRF é indispensável paraa função normal de alguns órgãos do ratinho, nomeada-mente o rim, e a perda da sua actividade conduz a umasituação letal após o nascimento. As proteínas Gli5 eGli6, não são essenciais para o desenvolvimento, umavez que, ratinhos homozigóticos para mutações nosgenes gli5 ou gli6, sobrevivem até à idade de 5 mesessem qualquer fenótipo detectável.

ABSTRACT

Members of Hedgehog (Hh) family of intercellularsignaling proteins are important mediators of diversefundamental processes of embryonic development. Theiractivities play key roles in the growth, patterning andmorphogenesis of different tissues and organs. In themouse, three proteins designated Gli1, Gli2 and Gli3 havebeen implicated in mediating the activities of the differentHh proteins. The Gli proteins are characterized by aconserved domain with five tandem repeats of a C2H2type zinc f inger DNA binding motif. This domain isessential for the transcriptional regulatory activity of theseproteins.

The present study describes the identification of twogenes coding for proteins containing zinc finger domainsrelated to the Gli family of transcription factors and thegenetic analysis, of their in vivo function in the mouseusing homologous recombination in embryonic stem (ES)cells.

The first of these genes, Pituitary-Gli Related Factor(p-glirf) , was identified by a degenerate primer PCRapproach as be ing expressed dur ing p i tu i tarydevelopment. One cDNA clone containing an open readingframe coding for P-GliRF was found in a mouse Lambdaphage cDNA library. The p-glirf gene consists of 11 exonsand 10 introns, which span over 417Kb of genomic DNA.Two independent targeting vectors were designed todelete sequences coding for the zinc finger domainlocated in exons 4 and 5. Analysis of mutant embryos

determined however that P-GliRF is not essential forpituitary organogenesis. The pituitaries of embryos witha homozygous null mutation in the p-glirf gene undergo anormal inductive event followed by proper patterning anddifferentiation of the different hormone-secreting cell types(gonadotropes, thyrotropes, somatotropes, lactotropes,corticotropes and melanotropes). P-GliRF is howeverrequired for viability as all p-glirf homozygous mutant micedie perinatally. Several distinct defects were found inp-glirf mutant mice. Among these are the development ofhemorrhages in the blood vessels that i rr igate thecerebellum and anomalies in visceral organs namely thespleen and the kidney. The spleen is hypoplastic andanemic when compared to a normal situation and, in thekidneys abnormal fluid filled cystic dilatations of theepithelial tubules appear and progressively increase involume. Tubular epithelial cells in mutant p-glirf mice werefound to possess a similar proliferative rate and ability toundergo programmed cel l death in compar ison tocounterparts in a wildtype situation. It is noteworthy thatexpression of other genes and structures involved inpolycystic kidney disease was unaffected in p-glirf mutantmice.

The second newly identified gene in this project isgli6. gli6 encodes a protein very closely related to P-GliRFon the zinc finger domain having 93% of identical aminoacids. As shown for p-glirf, gli6 also consists of 11 exonsand 10 introns which span over 208Kb of genomic DNA.In order to delete sequences of exon 4 that code for thezinc finger domain one targeting vector was constructed.Homozygous mice for the targeted mutation in gli6 wereborn in the expected mendelian ratio and lived until theage of 5 months without any detectable phenotype. Gli6is thus not necessary for mouse embryonic development.

Finally, a third Gli-related gene, gli5, was cloned usingthe same technical approach as for p-glirf. Gli5 is moredistantly related to P-GliRF on the zinc finger domain,having 57% of identical amino acids. The gli5 genecontains 7 exons and 6 introns, and a targeting vectorwas designed to delete sequences coding for the zincfinger domain on exons 4, 5 and 6. Homozygous mutantmice were born in the expected mendelian ratio and gli5i s therefore not requi red for mouse embryonicdevelopment.

The analysis of expression of p-glirf, gli5 and gli6 bynorthern blot determined that the three genes are mosthighly expressed in the adult kidney. Due to the highhomology between the novel Gli-related factors on thezinc f inger domains, the potent ia l for a funct ionalredundancy in the kidney was explored.

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