Festa doDia do Médicoconfraternizaçãocom maravilhosojantar dançante

A descArActerizAção dA residênciA médicA Artigo do PresidentedA sociedAde BrAsileirA de clínicA MédicA

IMPRESSOPode ser ABerto PelA ect

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REVISTA DA ASSOCIAÇÃO PAULISTA DE MEDICINA - REGIONAL OSASCO|ANO I|NOV|DEZ|2009

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APM REGIONAL OSASCOOsascO, carapicuiba, barueri, Jandira e itapevi

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Índice

A importância do ato médicoeditorial

dra. ana Paula BazilioPresidente da aPM – regional osasco

expediente

boas condições para exercer sua profissão de maneira ética, promovendo assim uma melhora na qualidade da saúde.

Foi manifestada a opinião de que é ne-cessário que os profissionais paramédicos e não médicos cumpram suas respectivas leis, e que sua oposição ao ato médico traduz seu anseio por expandir atribuições além do limite legal. Foi ressaltado que essas leis foram bem formuladas pelo Legislativo, sem oposição da medicina, que apoiou o surgimento dessas profissões e estimula o trabalho multiprofissional, integrado e hierarquizado, com cada profissional exercendo seu papel específico com base em sua formação e nas prerrogativas legais vigentes. Há necessidade, entretanto, de que os médicos, por meio de suas entidades médicas, participem mais ativamente, sem se deixar contaminar ou inibir-se pela tática agressiva, plena de falácias e desprovida de argumentos consistentes, que as corporações têm empregado até o momento contra o ato médico.

Aproveitamos o momento para desejar a todos os associados e familiares boas festas e próspero 2010, com muita felicidade, paz e muita saúde!

Na noite de 21 de outubro deste ano, o Projeto de Lei nº 7.703/2006, que regulamenta a medicina (ato médico), foi aprovado pelo plenário da Câmara dos Deputados, em Brasília. O texto de-fine as atividades privativas dos médicos, preservando esta e as demais profissões da área de saúde. A redação que irá agora para confirmação no Senado e para san-ção presidencial é o relatório do deputado Eleuses Vieira de Paiva, que havia sido aprovado por unanimidade na Comissão de Seguridade Social e Família, no dia 14 de outubro. A matéria já tramitava há sete anos no Congresso Nacional, tendo sido aprovada no Senado em 2006. A direto-ria da Associação Paulista de Medicina – Regional Osasco esteve presente nessa votação, além de solicitar apoio de depu-tados federais da região nessa luta para regulamentação da nossa profissão. Foram abordados pontos essenciais, como o fato de ser atribuição e competência exclusivas do médico o diagnóstico, a requisição de exames e a indicação terapêutica das enfer-midades, constituindo-se esse profissional na única porta de entrada do sistema, e que o sistema de saúde brasileiro deve garantir que todo cidadão com sinais e sintomas tenha acesso a um médico bem formado, atualizado, remunerado e com

4 109

descaracterização da residência médica 3glaucomas de ângulo aberto e hipertensão

ocular ..................................................4entendendo os imunobiológicos ............7legalidade da “terceirização” pública....8

tratamento da tuberculose para adultos e

adolescentes .........................................9churrasco de confraternização ..............9atualização do novo código de Ética .....9dia do Médico - Jantar dançante ....... 10

APM OSASCO | 3

Há algum tempo a Residência Médica no Brasil vem sofrendo ataques frequentes e equivo-cados. Membros do próprio

governo, alheios ao tema e sem a menor com-petência técnica para opinar e decidir sobre o mesmo, aventuram-se a sugerir maneiras de aproveitar a Residência Médica para, por exemplo, resolver o problema da falta de profissionais de medicina em áreas remotas e de difícil acesso. São posições oportunistas sobre a formação médica, questão que deve-ria ser tratada com a máxima seriedade.

Os desvios são inúmeros. A começar pelos interlocutores que ousam abordar o assunto. O posicionamento, neste caso, cabe

A descaracterização da residência médica

oPinião

única e exclusivamente à Comissão Nacional de Residência Médica do Ministério da Edu-cação. No entanto, a Secretaria de Gestão de Trabalho e Educação na Saúde do Ministério da Saúde invade a área de atuação da CNRM, buscando assumir responsabilidades que não lhe cabem.

As distorções prosseguem quando se dis-cute a escassez de programas de residência em Estados do Norte e Nordeste, como se o problema fosse localizado. Mais de 50% dos graduados em medicina não encontram vagas, que deveriam existir em número sufi-ciente para qualificar a todos, uma vez que a residência médica é a melhor forma de treinamento após a graduação.

O que aquela Secretaria busca hoje, infelizmente, não é resolver o problema da má formação médica. É fazer dos residentes mão-de-obra barata para encobrir certos gargalos da saúde. São gargalos provenien-tes da falta de plano de carreira, condições mínimas para o exercício da medicina, do fracasso do Sistema Único de Saúde (SUS), entre outros.

Parece que os membros da Secretaria de Gestão de Trabalho e Educação na Saúde do Ministério da Saúde continuam vendo a medicina pela janela dos gabinetes. Cer-tamente não é assim que se constrói uma

Antonio Carlos Lopes, presidente da Sociedade Brasileira de Clínica Médica, ex-secretário executivo da Comissão Nacional de Residência Médica e professor

titular da Disciplina de Clínica Médica da Universidade Federal de São Paulo

dr. Antonio Carlos Lopes

Para os devidos fins, o Sr. Roberto Augusto Ferreira (Bidú), não está autorizado a

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Importante

Sanja

Gjenero

medicina melhor, mais segura e de qualidade aos cidadãos.

É lamentável o desserviço prestado por aqueles que tentam assumir a competência que é da Comissão Nacional de Residência Médica. Médicos de qualidade se formam à beira do leito, com preceptoria qualificada e responsável, com experiência clínica, humana e acompanhamento competente. Se houves-se de fato interesse em resolver o problema, uma real contribuição seria, por exemplo, re-munerar os preceptores dos vários programas de residência médica.

Como divulgado recentemente pela Se-cretaria de Gestão de Trabalho e Educação na Saúde do Ministério da Saúde, as duas mil bolsas de residência médica a serem distribuídas para as regiões de difícil acesso certamente ficarão, quase na sua totalidade, ociosas, a exemplo da experiência verificada há 3 anos. Em 2006, foram disponibilizadas 280 bolsas e apenas 20% delas aproveita-das. Após um ano esse número ainda caiu pela metade.

Então fica inevitável perguntar: por que a necessidade da exposição na mídia de fatos não consumados nesta época específica do ano? A resposta é evidente até mesmo para os mais desinteressados - o pano de fundo é puramente eleitoreiro.

ESCLARECIMENTO:

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O glaucoma primário de ângulo aberto (GPAA) é uma neuropatia óptica crônica e lentamente progressiva, caracterizada por atrofia da rima neural e aumento da escavação do disco óptico,

associada a padrões característicos de perda do campo visual. É uma doença multifatorial, na qual a pressão intra-ocular (PIO) elevada é considerada o principal fator de risco(1-5).

ETIOLOGIA E EPIDEMIOLOGIAO GPAA é o tipo mais comum de glaucoma, sendo uma forma

insidiosa e relacionada a idade. Projeções recentes estimam que, no mundo todo, 60,5 milhões de pessoas apresentarão alguma forma de glaucoma em 2010, sendo o GPAA responsável por 74% dos casos. No Brasil, estimativas indicam que existam aproximadamente 720.000 portadores de GPAA. A perda visual relacionada ao glaucoma é considerada irreversível, sendo a segunda maior causa de cegueira em todo o mundo(1-3).

A etiologia da doença ainda permanece indefinida, sendo que as principais causas implicadas são: PIO elevada, alterações do fluxo sanguíneo na cabeça do nervo óptico e diminuição do fluxo axonal das células ganglionares(4). Embora a PIO elevada seja o único fator de risco tratável(4,5), outros fatores parecem estar reacionados ao GPAA, como raça (mais comum em negros), idade avançada, história familiar, erro refracional (mais comum

Glaucomas de ângulo aberto e hipertensão ocular

neuroPatia

Dr. Tiago Prata: Pós-Graduando Nível Doutorado; Chefe de Ambulatório do Setor de Glaucoma Departamento de Oftalmologia - Escola Paulista de Medicina

Figura 1 - perda localizada da cama de fibras nervosas (seta) em paciente com glaucoma inicial (olho direito)

em míopes), doenças cardiovasculares e diabetes (relação ainda controversa na literatura)(2,6,7).

SINTOMASO GPAA é uma doença de carácter lentamente progressivo e

indolor, onde o campo visual central é preservado até os estágios mais tardios da doença. Em função disso, os pacientes são fre-quentemente assintomáticos enquanto a perda visual progride. Para que o paciente apresente queixa de visão tubular, é neces-sário que ambos os campos visuais estejam acentuadamente lesados. Nos estágios terminais, o campo visual remanescente é apenas uma ilha temporal(6,8).

SINAIS1. PIO elevada (lembrar que 30-50% dos casos de GPAA apre-

sentam PIO menor que 22 mmHg na apresentação inicial).2. Grande flutuação da PIO ao longo do dia (variação na

população normal é entre 3-6 mmHg).3. Ângulo da câmara anterior aberto ao exame gonioscópico

em ambos os olhos, sem sinéquias anteriores periféricas.4. Ausência de sinais de inflamação ocular.5. Sinais sugestivos de glaucoma ao exame fundoscópi-

co(6,8):a) assimetria da relação de escavação/disco > 0,2 (presente

em apenas 1-4% da população normal).b) relação escavação/disco > 0,5 (relação E/D horizontal

maior que 0,3 ocorre em 18% da população normal e em 82% da população glaucomatosa; uma relação E/D de 0,7 ocorre em apenas 5% da população normal).

c) afinamento localizado da rima neural (notching, mais co-mum no quadrante inferior). Desse modo, a escavação vertical torna-se maior que a horizontal.

d) defeito da camada de fibras nervosas (melhor avaliado com filtro red-free). Podem ser localizadas ou difusas. As perdas localizadas apresentam forma de cunha e são denominadas sinal de Hoyt.

e) hemorragia de disco óptico: em chama de vela ou puntifor-mes, na margem ou dentro do disco óptico. Mais comum no qua-drante inferior. Está associada com glaucoma não controlado e ocorre mais frequentemente em glaucoma de pressão normal.

f) disposição da rima neural nos 4 quadrantes que não segue o padrão “ISNT” (rima inferior é a mais espessa, seguida pela

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superior, nasal e temporal).g) atrofia da região peripapilar (zona beta – área de atrofia

do epitélio pigmentar da retina com exposicão da coróide sub-jacente, adjacente ao disco óptico; zona alfa – área de hipo e hiperpigmentação irregulares, adjacente à zona beta quando esta presente).

h) exposição dos óstios da lâmina cribiforme (Dot sign)i) escavação nasalj) vasos em baioneta (rápida angulação do trajeto dos vasos

ao cruzarem a borda do disco óptico)

PROPEDÊUTICA - EXAMES COMPLEMENTARES1. Anamnese: fatores de risco como história familiar positi-

va para glaucoma, diabetes (contraditório na literatura), idade avançada, raça negra, miopia, uso de qualquer tipo de cortico-esteróides e doenças cardiovasculares(6,7).

2. Exame oftalmológico completo: biomicroscopia, tono-metria, gonioscopia e exame fundoscópico detalhado sob midríase(8,9).

a) biomicroscopia: exame do segmento anterior é normal. Im-portante afastar qualquer sinal de glaucoma de ângulo fechado ou glaucomas secundários, como câmara estreita, precipitados ceráticos, dispersão pigmantar entre outros.

b) tonometria: o tipo de tonômetro mais utilizado é o tonô-metro de aplanação de Goldmann. Atentar para os erros mais comuns durante a tonometria, como largura dos meniscos dos semicírculos (quando muito espessos podem superestimar a PIO), espessura da córnea (córneas muito espessas superesti-mam a PIO), astigmastimos significativos (maiores que 4 diop-trias) e aparelho descalibrado(8,9). Existem outros modelos de tonômetro de aplanação como o pneumotonômetro, tonômetro de Perkins e o Tono-Pen. Atualmente existem novos tonômetros que buscam reduzir a influência corneana na avaliação da PIO, como o Tonômetro de contorno dinâmico (Pascal®) e o ORA®, Ocular Response Analyzer, que avalia a histeresis corneana (propiedades biomecânicas da córnea) e determina a PIO corrigida(10,12).

c) gonioscopia: observar a configuração do ângulo (ampli-tude) e o grau de pigmentação (com a idade o ângulo torna-se mais pigmentado, sendo maior na porção inferior). Aumento da pigmentação pode ser indicativo de síndromes de dispersão pigmentar e pseudo-esfoliação .A presença de sinéquias, mal formações, material estranho (ex.: hemácias) e pigmentação exacerbada são indicativos de glaucoma secundários (trauma, hifema, inflamação intra-ocular, cirurgia ou fechamento angular pregresso)(6,8).

d) exame fundoscópico: a biomicroscopia de fundo é o méto-do mais utilizado. É realizada através do uso de lentes indiretas de 78 ou 90 dioptrias. O exame sob midríase permite melhor visualização de detalhes, principalmente da região peripapilar e camada de fibras nervosas.

3. Propedêutica armada básica para diagnóstico e segui-mento:

a) estereofotografias do disco óptico (para documentação inicial e seguimento)

b) teste de campo visual (preferencialmente perimetria automatizada). Atentar para os defeitos mais comuns, como escotomas arqueados, degrau nasal e escotomas paracen-trais(6). Afastar defeitos sugestíveis de dano neurológico (casos que respeitam a linha média vertical, casos de hemianopsias homônimas entre outros)(8).

c) paquimetria: o valor da espessura corneana central e sua influência na avaliação da PIO se tornou muito relevante após o Ocular Hipertension Treatment Study (OHTS). Córneas com espes-suras centrais menores foram identificadas como fator de risco para desenvolvimento de GPAA em hipertensos oculares(7).

d) Outros exames: casos específicos podem requerer ava-liação posterior mais detalhada. Nesses casos pode-se utilizar testes como curva tensional diária; exames de avaliação da camada de fibras nervosas e disco óptico, como GDXVCC (ana-lisador da camada de fibras nervosas), HRT (Heildelberg Retina Tomograph - realiza medidas topográficas do disco óptico) e OCT (tomografia de coerência óptica - avalia a camada de fibras nervosas peripapilares); testes psicofísicos mais específicos, que estudam diferentes subpopulações de células ganglionares, como FDT (Perimetria de Dupla Freqüência – avalia as células magnocelulares – subgrupo My) e a perimetria azul no amarelo (avalia as células coniocelulares)(13,14).

neuroPatia

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DIAGNÓSTICO DIFERENCIALOs principais diagnósticos diferenciais são:1. Hipertensão Ocular2. Escavação fisilógica do disco óptico3. Glaucoma crônico de ângulo estreito4. Glaucoma de pressão normal ( veja capítulo 1.B, Glaucoma

de Pressão Normal).5. Lesões glaucomatosas prévias (perda abrupta de fibras

nervosas, como em uso de corticoesteróides, crises glaucoma-tociclíticas, trauma e uveítes hipertensivas).

6. Glaucomas Secundários de Ângulo Aberto (afastar casos de pseudo-esfoliação, dispersão pigmentar, glaucoma corticogê-nico, inflamatórios, traumáticos, facogênicos, entre outros).

7. Defeitos congênitos do disco óptico (PIO frequentemente normal. Exemplos: colobomas e fossetas).

8. Drusas do disco óptico (disco óptico sem alterações glaucomatosas, PIO normal. Podem existir defeitos de campo visual muito semelhantes ao GPAA, que podem progredir com o tempo).

9. Atrofia óptica (palidez maior que a escavação, PIO normal. Investigar tumores quiasmáticos, neuropatia óptica isquêmica anterior, drogas, doenças desmielinizantes e carenciais)(6,8).

TRATAMENTOUma vez determinado o diagnóstico de GPAA, o médico

oftalmologista deve seguir algumas diretrizes para programar a melhor terapia para cada paciente.

1. Importante determinar a PIO de base para saber qual a magnitude da PIO que levou ao dano glaucomatoso.

2. Determinar a quantidade de dano estrutural e funcional já presentes no momento do diagnóstico.

3. Sempre considerar a idade e expectativa de vida do paciente.

4. Através dos primeiros dados analisados (itens 1, 2 e 3), determinar qual a PIO alvo, ou seja, quanto a PIO deve ser redu-zida para que não ocorra progressão do dano glaucomatoso.

5. Escolher a modalidade terapêutica: medicamentosa, cirúrgica ou terapia a laser. Na maioria dos casos, a terapia medicamentosa é a primeira escolha. É importante avaliar a eficácia e os efeitos colaterias de cada medicação escolhida. Considerar qualquer comorbidade do paciente que possa ser agravada com o uso de alguma medicação(4,6,8).

REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS1. Quigley HA, Broman AT. The number of people with glaucoma worl-dwide in 2010 and 2020. Br J Ophthalmol. 2006;90(3):262-7.2. Rahmani B, Tielsch JM, Katz J.The cause-specific prevalence of visual impairment in an urban population. The Baltimore Eye Survey.Ophthalmology 1996;103:1721–6.3. Quigley HA, Vitale S. Models of open-angle glaucoma preva-lence and incidence in the United States. Invest Ophthalmol Vis

Sci.1997;38:83–91.4. Weinreb RN, Khaw PT. Primary open-angle glaucoma. Lancet 2004; 363:1711–20.5. Navajas EV, Martins JRM, Melo LAS Jr, Saraiva VS, Dietrich CPV, Nader HB, Belfort R Jr. Concentration of hyaluronic acid in primary open-angle glaucoma aqueous humor. Exp Eye Res. 2005;80(6):853-7.6. Shields MB. Textbook of glaucoma. Balti-more, Willians & Wilkins, 1998.7. Gordon MO, Beiser JA, Brandt JD, Heuer DK, Higginbotham EJ, Johnson CA, et al. The Ocular Hypertension Treatment Study: baseline factors that predict the onset of pri-mary open-angle glaucoma. Arch Ophthalmol. 2002;120(6):714–20.8. Rhee DJ. “The Wills Eye Manual”. Willians

& Wilkins, 2002.9. Paranhos Jr A. Urgências em glaucoma. São Paulo, Lemos Editorial, 2005.10. Shah S, Laiquzzaman M, Mantry S. The use of Ocular res-ponse analyzer (ORA) to show the relationship between central corneal thickness (CCT) to hysteresis and Excess ocular pressure (EOP). Invest. Ophthalmol. Vis. Sci. 2004;45:5552-.6.11. Tanimoto SA, Alvarenga LS, Melo LAS, Jr., Mannis MJ, Brandt JD. Hysteresis Measurement as a New Tool to Access Biome-chanical Properties of the Cornea. Invest. Ophthalmol. Vis. Sci. 2005;46:4850-4.12. Schneider E, Grehn F. Intraocular pressure measurement-com-parison of dynamic contour tonometry and goldmann applanation tonometry.J Glaucoma. 2006 Feb;15(1):2-6.13. Quigley HA, Katz J, Derick RJ, Gilbert D, Sommer A. An evaluation of optic disc and nerve fiber layer examinations in monitoring progression of early glaucoma damage. Ophthalmology 1992; 99:19–28.14. Weinreb RN, Bowd C, Zangwill LM. Glaucoma detection using scanning laser polarimetry with variable corneal polarization compensation. Arch Ophthalmol 2003;121: 218–24.

neuroPatia

Figura 2 - defeito localizado da camada de fibras nervosas observado entre 5-6 horas a partir da cabeça do nervo óptico (foto a esquerda). perda de campo visual correspondente no quadrante nasal superior (imagem a direita)

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Recentes avanços tecnológi-cos permitiram um melhor entendimento e compre-ensão de várias doenças

principalmente no que diz respeito aos mecanismos fisiopatológicos alterados, no entanto, infelizmente ainda estamos muito além da tão sonhada cura para enfermidades ditas crônicas. Em especial, na última década no campo da Reuma-tologia, a Artrite Reumatóide, uma das doenças mais limitantes e incapacitantes, teve um extraordinário progresso nas pes-quisas, permitindo aos reumatologistas oferecer alguma esperança e conforto aos pacientes e, embora ainda não se possa falar em cura, esta expectativa de uma melhora foi indubitavelmente um grande passo e um grande estímulo rumo à melhora da qualidade de vida.

Assim, as pesquisas apontam para um papel fundamental da citocina pró-inflamatória TNF-alpha (fator de necrose tumoral alpha) como principal molécula envolvida na patogênese e manutenção do processo inflamatório crônico existente na Artrite Reumatóide. Ora, se esta mo-lécula é pivotal para a doença, terapias voltadas para sua inibição ou neutraliza-ção seriam extremamente favoráveis para o tratamento. Desta forma, desde 1997, novos tratamentos baseados em agentes biologicos têm demonstrado sua eficiên-

reumatoloGia

DMARDS (disease modifying anti rheuma-tic drugs). Todavia, estas medicações nun-ca foram capazes de inibir a progressão da doença, salvo alguns casos mais leves de Artrite Reumatóide inicial. Portanto, os imunobiológicos têm, sem dúvida alguma, seu papel estabelecido no tratamento de doenças inflamatórias crônicas, em especial na Artrite Reumatóide, mas es-tudos já demonstram eficácia terapêutica no tratamento de outras doenças onde o processo inflamatório exista como nas doenças inflamatórias intestinais e psoría-se. O grande problema que encontramos na atualidade é a resistência em indicar e iniciar esta terapia o mais precoce possí-vel, principalmente por serem medicações novas e com pouco tempo de exposição, além dos efeitos colaterais, ainda bas-tante importantes e pelo alto custo que este tratamento acarreta. Certamente ainda estamos muito longe de desvendar o grande potencial destas novas medica-ções e a eficácia em outras doenças, mas já podemos falar em remissão total de doença a médio e longo prazo.

Dr. André Luiz S. Hayata - Reumatologista

Entendendo melhor os Imunobiológicos. O que são e para que vieram?

APM OSASCO | �

cia no tratamento da Artrite Reumatóide. Inicialmente desenvolveram-se moléculas e anticorpos que têm a capacidade de se ligarem ao TNF-alpha ou ao seu receptor, inibindo, assim, sua ativação biológica. Três bloqueadores de TNF estão disponí-veis: etanercept (molécula bloqueadora do receptor de TNF), infliximab (anticorpo monoclonal quimérico) e adalimumab (anticorpo monoclonal humano). Outra citocina envolvida na gênese do processo inflamatório é a interleucina 1 (IL-1) e um antagonista do seu receptor também foi desenvolvido (anakinra). Recentemente, as pesquisas mostram a inibição do processo em sua origem, ou seja, já se começa a falar em inibição da comunica-ção entre as células. Deste modo, o de-senvolvimento da proteína recombinante CTLA-4 IgG (abatacept) é capaz de inibir a ativação dos linfócitos T que produzem a IL-1 e TNF-alpha. Da mesma forma, a inibição ou destruição de células B apre-sentadoras de antígeno e ativadoras de linfócitos T também foi conseguida com a descoberta do anti-CD20 (rituximab) já utilizada previamente para o tratamento de certos tipos de linfomas.

Antes da era dos biológicos o tra-tamento de doenças crônicas como as doenças reumáticas baseavam-se no uso de medicações imunossupressoras ou imunomoduladoras, conhecidas como

oS imunoBiolóGicoS têm Seu PaPel eStaBelecido no tratamento de

doençaS inflamatóriaS crônicaS

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Em 7 de julho de 2009, foi aprovado pela Câmara Municipal de Osasco o Projeto de Lei nº 82/2009, o qual dispõe sobre a qualificação de

entidades como organizações sociais e sobre a possibilidade de o Poder Público contratar essas entidades para a gestão dos serviços de saúde da cidade de Osasco.

No dia seguinte, o prefeito em exercício sancionou o referido projeto, convertendo-o na Lei nº 4.343/2009, cuja vigência deu-se na data de sua publicação.

Muito se debateu na imprensa e nas entida-des de classe sobre o conteúdo da referida lei, uma vez que não se sabia ao certo a respeito de sua constitucionalidade e quais os impactos que provocaria aos servidores públicos de Osasco atuantes na área da saúde.

Para dirimir as principais dúvidas suscitadas, é importante esclarecer algumas questões: O que são organizações sociais? Os contratos de gestão têm previsão em nosso ordenamento? Quais os impactos da referida lei para os profis-sionais concursados?

O que são organizações sociais? - As organizações sociais são pessoas jurídicas de direito privado, qualificadas pelo Poder Executivo e submetidas ao controle externo da Câmara Municipal e do Tribunal de Contas do Estado de São Paulo, cujas atividades estejam voltadas à área da saúde. Dessa forma, basta, por exemplo, uma associação, que exerça atividades desse tipo, comparecer à Prefeitura para que esta, atendidos os requisitos legais, qualifique-a como organização social.

O Poder Público pode contratar as organiza-ções sociais, por meio dos contratos de gestão, para a prestação de serviços anteriormente exercidos por funcionários públicos, ressaltando, entretanto, que, conforme pacífico entendimento do Supremo Tribunal Federal, deve ser conferida prioridade à contratação dos profissionais que foram aprovados em concurso ainda vigente.

Os contratos de gestão têm previsão em nosso ordenamento? - Os contratos de

A legalidade da “terceirização”do Serviço Público de Osasco

JurÍdico

gestão são previstos em nosso ordenamento e são regulados pela Lei nº 8.666/931, a qual, em consonância com o artigo 37, inciso XXI, da Cons-tituição Federal2, prevê a dispensa de licitação para a celebração de contratos de prestação de serviços pelas organizações sociais.

A previsão dos contratos e sua licitude foram questionadas em caso semelhantes, sendo registrado entendimento do Supremo Tribunal Federal pela licitude dos contratos e dispensabilidade de licitação, segundo enten-dimento exarado pelo Ministro Gilmar Mendes: “Conforme entendimento fundado pelo Supremo, no julgamento da Medida Cautelar na Ação Direta de Inconstitucionalidade nº 1923-5/DF, dispensa-se procedimento licitatório para a ce-lebração de contratos de prestação de serviços com as organizações sociais qualificadas nos âmbitos das respectivas esferas de governo, para atividades contempladas no contrato de gestão, nos termos do art. 24, inc. XXIV, da Lei nº 8.666/93 (...)”.

Assim, aquilo que a mídia vem chamando de terceirização da saúde é, na verdade, a transferência da gestão dos serviços de saúde para as organizações sociais, que têm autono-mia para a contratação e gerenciamento dos médicos e enfermeiros que prestarão serviços à população.

Quais os impactos da Lei nº 9.343/2009 para os profissionais concursados? A maior questão debatida nesse caso refere-se à pos-sibilidade de os vencimentos dos profissionais concursados serem suspensos durante a vigência do contrato de gestão, uma vez que as atividades anteriormente exercidas por eles passariam a ser realizadas por profissionais das organizações sociais.

Com relação a essa questão, a mera leitura da lei nos permite concluir que os vencimentos dos profissionais concursados/estáveis não poderão ser suspensos, haja vista que estes, decorridos dois anos, adquirem estabilidade3, conforme disposto no Estatuto do Funcionário Público.

Hamilton Ymoto - assessor jurídico da APM-RO, advogado e mestre em direito pela PUC/SPO mencionado estatuto não prevê a perda

da estabilidade do funcionário público durante a vigência do contrato de gestão, pois este não é colocado como uma das causas de perda do cargo4. Todavia o funcionário concursado/está-vel, durante a vigência do contrato de gestão, poderá ser colocado em disponibilidade, rece-bendo seu salário até ser realocado para cargo semelhante5.

Por todo o exposto, é possível afirmar que são lícitos os contratos de gestão pretendidos pela Prefeitura Municipal de Osasco, uma vez que são previstos em nosso ordenamento, sendo dis-pensado, assim, a necessidade de licitação.

Ainda que os funcionários concursados sejam colocados em disponibilidade em decor-rência do contrato de gestão, a lei assegura a ma-nutenção do recebimento de seus vencimentos em consonância ao valor recebido no tempo de trabalho, sendo certo que o funcionário poderá ser realocado a cargo semelhante sem implicar qualquer alteração contratual.

Execução e fiscalização do contrato de gestão - A Lei nº 4.343/2009 determina que a execução dos contratos de gestão dos serviços de saúde pelas organizações sociais seja fisca-lizada administrativamente pelo Poder Público por meio de uma Comissão de Avaliação a ser instituída pelo secretário municipal da Saúde, a qual se encarregará de verificar as metas propos-tas e os resultados alcançados, acompanhado da prestação de contas correspondente ao exercício financeiro. Além disso, a prestação de contas das organizações sociais será submetida ao crivo do Tribunal de Contas do Estado de São Paulo. Por fim, o Ministério Público do Estado de São Paulo pode e deve fiscalizar a execução dos contratos em questão.

Os médicos e a população em geral podem contribuir ativamente para a devida prestação de serviços pelas organizações sociais, exigindo a boa prestação de serviços e denunciando toda e qualquer irregularidade à Comissão de Avaliação, ao Ministério Público e ao Tribunal de Contas do Estado de São Paulo.

1 Art. 24, XXIV – para a celebração de contratos de prestação de serviços com as organizações sociais, qualificadas no âmbito das respectivas esferas de governo, para atividades contempladas no contrato de gestão.2 Art.37, XXI – ressalvados os casos especificados na legislação, as obras, serviços, compras e alienações serão contratados mediante processo de licitação pública que assegure igualdade de condições a todos os concorrentes, com cláusulas que estabeleçam obrigações de pagamento, man-tidas as condições efetivas da proposta, nos termos da lei, o qual somente permitirá as exigências de qualificação técnica e econômica indispensáveis à garantia do cumprimento das obrigações.3 Art. 233. O funcionário adquirirá estabilidade, depois de dois anos de efetivo exercício, quando

nomeado por concurso.4 Art. 224. O funcionário estável somente perderá o cargo:I – em virtude de sentença judicial;II – quando demitido do serviço público, mediante processo disciplinar em que lhe haja assegurado plena defesa;III – quando ocorrer a extinção do cargo.5 Art. 225. O funcionário estável será posto em disponibilidade, com vencimentos proporcionais ao tempo de serviço, quando o cargo for extinto e não se tornar possível seu aproveitamento em outro equivalente.

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cOnFraternizaçãOchurrasco de confraternização de Final de ano

nOvO códiGO de Ética

No dia 5 de novembro ocorreu na sede da Associação Paulista de Medicina – Regional Osasco, aula sobre atualização do novo código de ética.

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O objetivo desta nota técnica é divulgar modificações no sistema de tratamento para a tubercu-lose a ser implementado pelo

Programa Nacional de Controle da Tuberculose (PNCT) Ministério da Saúde. Essas mudanças aplicar-se-ão aos indivíduos com 10 anos ou mais (adolescentes e adultos).

A primeira mudança consiste na introdução do etambutol como quarto fármaco na fase intensiva de tratamento (dois primeiros meses) do esquema básico, e tem como justificativa a constatação do aumento da resistência primária à isoniazida (de 4,4 para 6,0%) e a resistência primária à isoniazida associada à rifampicina (de 1,1 para 1,4%), observado do II Inquérito Nacional de resistência aos fármacos anti-TB conduzido em 2007-2008, em comparação com os resultados do Inquérito Nacional, realizado no período de 1995 a 1997.

A segunda mudança consiste em introduzir a apresentação em comprimidos com dose fixa combi-nada dos 4 fármacos (4 em 1) para a fase intensiva do tratamento. Os comprimidos são formados com

tuBerculoSe / eventoS

e uma metodologia de trabalho estabelecida entre o PNCT e os estados. Serão realizados estudos clínicos para avaliar o impacto desse novo esquema de tratamento do país.

Para a fase de manutenção considerando os estoques existentes, o desenvolvimento das apresentações em comprimido (2 em 1) com doses reduzidas de Isoniazida pelos laborató-rios oficiais e que a aquisição efetuada pelo Ministério da Saúde foi apenas de comprimidos para a fase intensiva (4 em 1) permanece o uso da apresentação de Rifampicina e Isoniazida em cápsulas até que estejam disponíveis as apresentações em comprimidos.

Enfatiza-se a necessidade da organização dos níveis assistenciais no âmbito estadual e municipal, priorizando a atenção básica, e a formalização de uma rede integrada de referência e contra-referência.

Continuarão disponíveis as medicações em formulações individualizadas para utilização em esquemas especiais.

Para crianças até 10 anos continuará sendo preconizado o tratamento atual.

Dr. Michel Salim Gebara - Médico Tisiologista - CRM 47881

Nova técnica sobre as mudanças no tratamento da tuberculose no Brasil para adultos e adolescentes

doses reduzidas de Isoniazida e Pirazinamida em relação às atualmente utilizadas no Brasil.

O esquema básico com quatro fármacos é mundialmente utilizado, com excelentes resul-tados quanto à efetividade, em particular pela maior adesão ao tratamento. Espera-se com a introdução de um quarto fármaco aumentar o sucesso terapêutico e evitar o aumento da multirresistência (resistência a Rifampicina + Isoniazida).

As vantangens da mudança da apresentação dos fármacos são, entre outras, o maior conforto do paciente, pela redução do número de compri-midos a serem ingeridos; a impossibilidade de tomada isolada de fármacos e a simplificação da gestão farmacêutica em todos os níveis.

Além das mudanças citadas acima, o sistema compreenderá alterações no acompa-nhamento do caso no sistema de informações, no retratamento de casos, e tratamento para tuberculose resistente.

O processo de implementação do sistema de tratamento, bem como a disponibilização das novas apresentações seguirá um cronograma

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dia dO mÉdicO

O Espaço Savana, em Alphaville, foi palco de um ma-ravilhoso jantar dançante aberto a toda comunidade médica, seus familiares e amigos. Com direito a música e alta gastronomia, a festa, cuidadosamente preparada pela Associação Paulista de Medicina (APM) de Osasco e região, presidida pela dra. Ana Paula Bazilio, recebeu cerca de 400 convidados.Radiante com o sucesso do jantar, a dra. Ana Paula Bazilio declarou: “A festa deste ano foi importante, pois reuniu profissionais de toda a região em um momento único de confraternização, num local bastante agradá-vel e com um serviço de bufê maravilhoso. A festa foi excelente, tanto para a confraternização quanto para

Jantar dançante - 16/10/09

atrair novos associados, que estiveram participando do evento”.A animação estendeu-se até o início da madrugada ao som da Banda Fred Rovella, que embalou os convidados com os maiores sucessos nacionais e internacionais.A decoração, assinada por Dora Pacheco, deu ainda mais sofisticação ao tradicional baile. Os convidados também puderam se deliciar com um coquetel seguido de jantar, cujo cardápio fora especialmente elaborado pelo Buffet Tera’s para agradar os paladares mais deli-cados. As fotos de Roberto Peniche mostram o grande sucesso que foi o jantar dançante.

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Apoio:

Desejamos a todos um Natal cheio de alegrias.Que 2010 seja um ano marcante, repleto de paz, solidariedade e muitas conquistas.

Continue do nosso lado nesse ano novo!São os votos da Diretoria - Triênio 2008/2011