Roberto da Justa Pires Neto

Faculdade de Medicina

Disciplina ABS-2

www.infectologianaufc.blog

Introdução

Transmissão

História natural

Fatores de risco para infecção

Fatores de risco para doença

Epidemiologia no Mundo, Brasil, Ceará e Fortaleza

Vigilância

Prevenção

Controle

O Médico e a Tuberculose

A Formação Médica e a Tuberculose

• Anatomia

• Histologia

• Microbiologia

• Imunologia

• Patologia

• Epidemiologia, Prevenção e Controle

• Clínica

• Farmacologia

Doença milenar; Peste Branca

Robert Koch (1882)

Sanatórios; STM (1943)

1840 19201860 1900 1940 1960 1980 20001880

1993: Número de casos de TB

diminui nos EUA devido ao aumento

do financiamento e reforço de

medidas de controle

Anos 70: Maioria

dos sanatórios para

TB nos EUA é

fechada

1884:

Primeiro

sanatório de

TB é

implantado

nos EUA

1865:

Jean-Antoine

Villemin

prova que TB

é contagiosa

1943:

Estreptomicina

(STM) 1a droga

usada p/ tratar TB

é descoberta

1882:

Robert Koch descobre

M. tuberculosis

Anos 80: Aumento

inesperado no

número de casos de

TB nos EUA

1943-1952:

Duas novas drogas

são descobertas

para tratar TB: INH e

PAS

Tuberculose - Linha do Tempo

Complexo Mycobacterium tuberculosis

M. tuberculosis e M. bovis

Bacilo de Koch

Bacilo álcool-ácido resistente (BAAR)

Coloração de Ziehl-Neelsen

Meio de cultura Lowenstein-Jensen

Crescimento lento

Reservatório – Homem, Bovinos

Doença contagiosa

Transmissão através do ar (tosse, fala, espirro)

• Porta de entrada: Pulmões

• Partículas respiratórias

• Gotículas; Aerossóis

Transmissão intestinal

• Porta de entrada: TGI

• Derivados do leite não pasteurizado

“Controle da Tuberculose – Integração Ensino Serviço”

Partículas

levitantes

A transmissão aerógena da TB

FOCO

(+++)

Partículas

infectantes

CONTATO

Partículas

maiores

“Controle da Tuberculose – Integração Ensino Serviço”

Gotículas

núcleo

Implante alveolar de partículas infectantes

Nidação

alveolar

o A infecção pode ocorrer em qualquer idade

o Nem todas os expostos se tornam infectados

o Fatores relacionados a transmissão da TB:

oPotencial de contágio do caso índice

Paciente bacilífero é a principal fonte

oTipo de ambiente onde a exposição ocorreu

Ambientes fechados, escuros, pouco ventilados

oDuração da exposição

oSuscetibilidade genética

Tuberculose – Transmissão

Nem todas as pessoas infectadas desenvolvem TB doença

A maioria (90%) permanece com infecção latente por toda a vida

Quando infectada, a pessoa pode desenvolver TB doença em

qualquer fase da vida

10% das pessoas infectadas adoecem, metade durante os 2

primeiros anos após a infecção e a outra metade ao longo da vida.

Isto acontece quando o sistema imune não pode mais manter os

bacilos “sob controle” e eles se multiplicam rapidamente

Tuberculose – Patogênese

100

85

15

54

23

8

2

9

4

77

11

N

Bk+

Bk

sem

confirmação

Extrapulm.

Bk+

Bk

sem

confirmação

Extrapulm.

15 e +

85%

90%

70%

30%

10%

15%75%

25%

20%

80%

Pulm.

Pulm.

< 15 anos

História natural da doença

Masc., 32 anos 2 meses Tosse, febre Anorexia, perda peso Hemoptóicos HIV negativo Escarro BAAR +++

Gerais

• Condições de vida precárias

• Áreas de grandes concentração humana

• Ambientes fechados; moradias “apinhadas”

• Saneamento básico precário

• Populações de baixa renda

• Baixa escolaridade

• Moradores de rua

• Fome e miséria

• Dificuldade de acesso a serviços de saúde

Individuais

• Contactantes

• Pessoas que vivem em condições especiais

• Profissionais de saúde

• Crianças

• Usuários de drogas injetáveis

Contactantes

• Família

• Trabalho

• Escola

Condições especiais

• Asilos

• Nursing homes

• Presídios

• Abrigos para moradores de rua

• Centros p/ tratamento drogados

Profissionais de saúde

• Podem estar expostos a risco aumentado

• Depende do tipo de unidade de saúde

• Depende do número de indivíduos com TB atendidos

• Medidas de controle de infecção hospitalar

Crianças

Usuários de drogas injetáveis

Pessoas vivendo com HIV

Comorbidades de risco para TB

Pessoas infectadas por M. tuberculosis há

menos de 2 anos

Crianças com menos de 4 anos

Usuários de droga injetável

Pessoas vivendo com HIV

• HIV = fator de risco mais forte para desenvolvimento de TB

• Principal causa de morte em pessoas com HIV/Aids

• Risco de desenvolver TB é de 7 a 10% ao ano

Comorbidades de risco para TB

• Diabetes, Silicose, Câncer

• Corticosteróides e outros imunossupressores

• IRC

• Transplantados

• Desnutrição

Crianças com menos de 4 anos

• Sistema imunológico imaturo

Usuários de droga injetável

• Comprometimento secundário da imunidade

• Prevalência maior de HIV/Aids

Uma das principais causas de morte por DI no mundo

Cerca de 1/3 da população mundial está infectada

A cada ano:

• 9 milhões de pessoas desenvolvem tuberculose

• 2 milhões de pessoas morrem por TB

80% dos casos ocorrem em 22 países

Atinge a todos os grupos etários

> comum entre 15 e 54 anos (economicamente ativos)

> comum no sexo masculino

Global Tuberculosis Report, WHO, 2016

Global Tuberculosis Report, WHO, 2016

50 milhões de infectados

90.000 casos novos/ano; 5.000 óbitos/ano

72.000 casos notificados em 2009

Subnotificação

19º país em número de casos

108º país em incidência

4ª causa de morte por doenças infecciosas

1ª causa de morte em pacientes com HIV/Aids

Incidência de TB. Brasil, 1990 a 2014*

Per 100.000 hab.

Ano

Fonte: SES/MS/Sinan e IBGE. * Preliminary data

51,8

33,5

0

10

20

30

40

50

60

70

1990

1992

1994

1996

1998

2000

2002

2004

2006

2008

2010

2012

2014

Cura e óbito dos casos novos TB* e TB/HIV. Brasil, 2001 a

2007

0

10

20

30

40

50

60

70

80

2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007

% cura tb/HIV+ % cura TB % Óbito tb/HIV+ % Óbito TB

*Casos TB, excluídos HIV+. - Óbito encerramento

FONTE: MS/SVS/SINAN

Base Atualizada: jul/09

%

Doença de Notificação Compulsória

Caso suspeito• Tosse com expectoração por 3 ou mais semanas

• Febre, perda de peso e apetite; Rx suspeito

Objetivos principais:• Monitorar comportamento da doença

Indicadores epidemiológicos

Indicadores operacionais

• Reduzir transmissão

Reduzir transmissão através de• Diagnóstico precoce de TB pulmonar

• Tratamento oportuno de TB pulmonar

• Investigação de SR

• Investigação de contactantes

TB meníngea

Objetivos• Monitorar o comportamento da doença

• Identificar e investigar casos suspeitos de

meningite tuberculosa

• Investigar contactantes domiciliares

• Avaliar efetividade da vacinação

Caso suspeito• Todo paciente com sinais e sintomas de meningite

Fonte: GT Informação/CTA/PNCT/DEVEP/SVS/MS

Vacina• BCG

• Faixa etária preconizada: 0 a 4 anos

• Obrigatória para menores de 1 ano

• Preferência ao nascer; RN > 2 kg

• Proteção contra as formas graves da TB ( TB

disseminada a TB do SNC)

Quimioprofilaxia• Isoniazida 5 a 10 mg/kg/dia (até 300 mg) 6 meses

Intervenção nos fatores de risco

Melhoria das condições de vida

Acesso ao serviço de saúde

Profissionais de saúde qualificados

Investigação de sintomáticos respiratórios

Diagnóstico precoce de casos bacilíferos

Tratamento oportuno

Tratamento completo

DOT

Descentralização do tratamento

Aumentar cura; reduzir abandonos e óbitos

Investigação de contactantes

Participação da sociedade

Indicadores

• De busca

• De diagnóstico

• De resultado de tratamento

Alta por cura

Alta por término do tratamento

Abandono

Falência

Óbito

Mudança de diagnóstico

Transferência

HEPATITES VIRAIS

Roberto da Justa

www.infectologianaufc.blog

Série Histórica Hepatites Brasil

Forte tendência de queda nas notificações de Hepatite A

Elevação nas notificações Hepatite B e C

HEPATITES DE

VEICULAÇÃO HÍDRICA

A e E

HEPATITE A

Modos de Transmissão

Fecal Oral:

Água

Alimentos crus ou mal cozidos

Contato intra-familiar ou intra-institucional

Raramente: sangue

Sexual oroanal

Hepatite A

Programa Nacional para a Prevenção e o Controle das Hepatites Virais

• Benigna na Infância < 10% ictérico

• Estima-se 1:10000 formas graves na infância

• Potencialmente grave no Adulto

• > 1% formas graves principalmente após 50 anos

• Principal causa de hepatite fulminante em centros de

transplante no Brasil

Hepatite A - Grupos Vulneráveis

• Familiares ou parceiros sexuais de pessoas infectadas

• Profissionais de saúde

• Viajantes para países menos desenvolvidos onde a doença é endêmica

• Pessoas que trabalham no recolhimento e processamento de lixo e nos esgotos

• Homem que faz sexo com homem

• Frequentadores e pessoal que trabalham em instituições comunitárias, escolas,

refeitórios, etc.

Programa Nacional para a Prevenção e o Controle das Hepatites Virais

HEPATITE A

Prevalência

Níveis de Endemicidade

Alta

Média

Baixa

Muito baixa

Inquérito soroepidemiológico das Hepatites A, B e C nas capitais brasileiras HEPATITE A

Hepatite A

anti-HAV

Amostra

nº + %

Intervalo de

confiança

Nordeste

5 a 9

10 a 19

292 111 38,01

322 178 55,27

32,42 – 43,85

49,67 – 60,79

Centro Oeste

5 a 9

10 a 19

310 100 32,26

393 220 55,96

27,08 – 37,77

50,91 – 60,95

Distrito Federal

5 a 9

10 a 19

270 88 32,59

219 146 66,67

27,03 – 38,54

60,00 – 72,87

HEPATITE A – SÉRIE HISTÓRICA

Obs: sujeito a modificações

Assintomática Maioria

Sintomática:

Anictérica

Ictérica

Colestática 2%

Prolongada 4%

Fulminante 0,01 a 1% (80% Mortalidade)

NÃO CRONIFICA

MORTALIDADE GLOBAL ESTIMADA 0,1%

HISTÓRIA NATURAL DA HEPATITE A

Hepatite E

• Sem relato de epidemia no Brasil

• Geralmente ocorre sob formas epidêmicas

• Mortalidade de 20% em mulheres grávidas

• 15 a 40 anos é a faixa etária de > incidência

• Zoonose – carne de porco

• Cronifica em imunossuprimidos

Programa Nacional para a Prevenção e o Controle das Hepatites Virais

PROFILAXIA DA

HEPATITE A e E

• Tratamento da água

• Saneamento básico

• Higiene pessoal – lavar as mãos

• Evitar alimentos crús

VACINA PARA HEPATITE A

• Indicada para todos os susceptíveis

(Anti-HVA IgG negativos)

– A partir dos 12 meses

– Vírus inativado –

– 2 doses 0 e 6 meses - Eficácia 95%

– (HAVRIX – SKB)

– (VAQTA -Merck)

HEPATITE COM

TRANSMISSÃO

PARENTERAL

SEXUAL

VERTICAL

B – C – D

HEPATITE B

IMPACTO MUNDIAL DA

HEPATITE B

WHO and CDC fact sheets, available at www.who.int and www.cdc.gov

População mundial

6 bilhões

2 bilhões de pacientes infectados

HBV

450 milhõesCom HBV

25–40% morre de cirroseOu hepatocarcinoma

Hepatite B x Faixa etária

Tendência ao envelhecimento?

Hepatite B – Nacional

Predomínio do Sexo masculino e Faixas etárias mais elevadas

Fonte: Sinan online

Municípios com notificação de Hepatites Virais

Casos de Hepatite B por faixa etária 2013 a 2015*

5

8

2

8

78

106

83

84

80

0 a 4 anos

5 a 9 anos

10 a 14 anos

15 a 19 anos

20 a 29 anos

30 a 39 anos

40 a 49 anos

50 a 59 anos

60 < anos

Fonte: Sinan online

Nº de casos de Hepatite B por sexo 2013 a 2015*

268

172

0

50

100

150

200

250

300

Masculino Feminino

Nº

de

ca

so

s

Fonte: Sinan online

PREVALÊNCIA HEPATITES

EM DOADORES DE SANGUE

HBsAg

1,42%

Anti-HBc

3,72%

Anti-HCV

0,49%

Modos de Transmissão

Uso drogas injetáveis,

inaláveis e pipadas

Ocupacional- acidente

pérfuro-cortante

Instrumentos contaminados

Sexual, Vertical

Transfusão de

sangue/hemoderivados

Hepatite B, D

Hepatite B – DST - Muito eficaz

quanto maior a carga viral:

infecção aguda

portador HBeAg +

quanto maior o número de parceiros

HEPATITE B

TRANSMISSÃO SEXUAL

Risco - Transmissão Vertical

Mãe HBeAg + chance de 80% - 90%

Mãe HBeAg - chance de 15% - 25%

Profilaxia – Vacina + Imunoglobulina (<5%)

Risco diretamente proporcional à carga viral

Mais frequente em mães portadoras do HIV

Transmissão vertical B - Quando ocorre ?

• Canal de parto e pós-parto - maioria

• Intra-uterina (20 a 30%) – atravessa a placenta

Yue YF Zhonghua Fu Chan Ke Za Zhi. 2004

História Natural do HBV

Infecção Crônica

Cirrose

HCC Descompensação

Portador Crônico Inativo

Infecção agudaAdulto Cura

Hepatite Fulminante

95%

< 1%

95%

20anos

Transplanteou

MORTE

Perinatal/infecção Na fase pré-escolarCura

5%

< 5%

Hepatite crônica leve, moderada ou grave

1*

Adapted from EASL Consensus Statement. J. Hepatol. 2003; 39 (S1):S3–25

0.1*

20%

4* 3* 2–8*

* por 100 pacientes/ano

30 – 60%

N Engl J Med 2004; 350:118-1129

Curso da Infecção pelo Vírus B

Cura (5%) Cura (95%)

Programa Nacional para a Prevenção e o Controle das Hepatites Virais

INFECÇÃO

pelo

VÍRUS B

Cronicidade (95%) Cronicidade (5%)

Neo-natal Adulto

Hepatite Aguda Sintomática

•Assintomática em 90%

casos

•Quadro clínico inespecífico

•P incubação: até 6 meses

•ANICTÉRICA -70% -

febre, adinamia, anorexia,

mialgia, vômitos, diarréia,

artralgia, rush máculo-

papular, hepatomegalia

HISTÓRIA NATURAL –

HEPATITE B CRÔNICA

CIRROSEHEPATOCARCINOMAHEPATITE

CRÔNICA

20-30% 1-4%

ULTRASOM cada 6

meses

HEPATITE Delta

prevalência

alta

Intermediaria

baixa

Muito baixa

Sem dados

Taiwan

Pacific Islands

Hepatite D – Notificação Nacional

Notificação restrita a região Norte

Transmissão do vírus Delta

Programa Nacional para a Prevenção e o Controle das Hepatites Virais

• Transmissão semelhante ao VHB

– Percutânea

• A mais eficiente

• UDI - Predominante em áreas não endêmicas

– Sexual

• Menor que esperada ?

• Provável importância epidemiológica na Amazônia

– Transmissão perinatal

• Pouco assinalada

– Transmissão intradomiciliar

• Familiar, horizontal, não sexual

• Contato interpessoal prolongado com líquidos orgânicos: saliva, sangue e

secreções de feridas aparentes ou inaparentes em pele ou mucosa

HISTÓRIA NATURAL DA

HEPATITE DELTA

• Co-infecção – infecta ao mesmo tempo

com a hepatite B.

– Cronifica 2 a 5%

• Super-infecção – infecta um portador

crônico de hepatite B

– 70-80% Cronifica – tende a ser mais

grave!

PROFILAXIA DA HEPATITE B e DELTA

= SEXO

SEGURO

PREVENÇÃO DA HEPATITE B E DELTA

ISOLAMENTO: DESNECESSÁRIO (A TODAS

AS FORMAS DE HEPATITE VIRAL)

CUIDADO COM AS SECREÇÕES – SANGUE,

SALIVA, URINA, LEITE MATERNO, FEZES

VÍRUS ALTAMENTE RESISTENTE

PODE DURAR UMA SEMANA EM

TEMPERATURA AMBIENTE

DESINFECÇÃO COM HIPOCLORITO E

GLUTARALDEÍDO

PROFILAXIA

VACINA PARA HEPATITE B

DNA RECOMBINANTE

3 DOSES – 0, 1 E 6 MESES

1 ML (20 MCG) I.M. DELTÓIDE

RECÉM-NASCIDOS

10 MCG (0,5 ML)I.M.

PORTADORES DO HIV

DOSE DOBRADA – 2ML (40 MCG)

4 DOSES – 0, 1, 2 E 6 MESES

•Menores de 50 anos

•Profissionais de saúde.

•Contactantes sexuais de portador de hepatite B

•Domiciliados com portador da hepatite B.

•Doadores de sangue

•Usuários de drogas ilícitas

•Militares

•Homens que fazem sexo com homens

•Profissionais do sexo

PROFILAXIA

VACINA PARA HEPATITE B

INDICAÇÕES

•Renais crônicos

•Transplantados

•Hepatopatas crônicos.

•Pacientes imunodeprimidos em geral.

•Pessoas que irão para regiões de alta endemicidade

•Portadores do HIV

•Portadores de DSTs

•Pacientes em hemodiálise

•Pacientes com freqüentes de hospitalizações

VACINA PARA HEPATITE B - INDICAÇÕES

IMUNOGLOBULINA

HBIG – 0,05 ml / kg

RN – 0,5 ml I.M

HEPATITE C

Inquérito soroepidemiológico das Hepatites A, B e C nas capitais brasileiras HEPATITE C

Hepatite C

Anti-HCV-

Amostra

nº + %

Intervalo de

confiança

Nordeste

10 a 19

20 a 69

1.804 17 0,94

1.813 34 1,88

0,55 – 1,50

1,30 – 2,61

Centro

Oeste

10 a 19

20 a 69

1.805 19 1,05

1.903 36 1,89

0,63 – 1,64

0,33 – 2,61

Distrito

Federal

10 a 19

20 a 69

798 09 1,13

781 12 1,54

0,52 – 2,13

0,80 – 2,67

Óbitos por Hepatites Virais

Hepatite C é a que mais

mata no Brasil

3 x mais que a hepatite B

Notificação Hepatite C Nacional

Tendência a aumento nas notificações em

todas as regiões

Notificação Hepatites Virais - CE

Desde 2012 a Hepatite C é a mais

notificada no CE

HEPATITE C –SÉRIE HISTÓRICA

Obs: sujeito a modificações

Casos de Hepatite C por faixa etária 2013 a 2015*

1

0

1

3

19

80

126

180

201

0 a 4 anos

5 a 9 anos

10 a 14 anos

15 a 19 anos

20 a 29 anos

30 a 39 anos

40 a 49 anos

50 a 59 anos

60 < anos

Fonte: Sinan online

354

258

0

50

100

150

200

250

300

350

400

Masculino Feminino

Nº

de

ca

so

s

Nº de casos de Hepatite C por sexo 2013 a 2015*

Fonte: Sinan online

Nº de casos de Hepatite B e C por sexo 2013 a 2015*

268

172

354

258

Masculino Feminino

Hepatite B Hepatite C

Fonte: Sinan online

Uso drogas injetáveis,

inaláveis e pipadas

Ocupacional- acidente

pérfuro-cortante

Instrumentos contaminados

Raro – vertical - sexual

Transfusão de

sangue/hemoderivados

TRANSMISSÃO HEPATITE C

Pouco eficaz !!!

Rara entre parceiros fixos (<0,5%).

Entre 500 casais, sem outro fator de risco,

4% tinham HCV,

40% tinham genótipos discordantes

Terrault et al, 2003. 54th AASLD, 2003

– Co-fatores podem aumentar risco (co-infecção HIV, DSTs)

Explica 10-20% dos casos VHC nos EUA

HEPATITE C - TRANSMISSÃO SEXUAL

CDC 2008

TRANSFUSÕES X HEPATITE C

7 A 10% TRANSFUNDIDOS ANTES DE 1987

Até 80% hemofílicos transfundidos ante de 1987

Hoje Risco nos EUA 1:100.000

HEPATITE C

Altamente eficiente

Endovenosa

Inalada – Crack e Cocaína

em 30% nos 3 primeiros anos

em >50% após 5 anos

TRANSMISSÃO PARENTERAL HEPATITE C

Compartilhamento de agulhas

HEPATITE C

Uso do Glucoenergan ® em atletas década de 70

TRANSMISSÃO PARENTERAL HEPATITE C

Compartilhamento de agulhas

Times Inteiros

Contaminados

Com

Hepatite C

No Brasil !

Hepatite C

Diálise x Hepatite C

Medeiros, MTG, Castro Lima e cols, Rev. Saúde Pública 2004

Prevalência de 52% (N=746)

Anti-HCV !!!

História Natural da Infecção pelo V.H.C.

HCV

Infecção

Aguda

5%

Icterícia

95%

Assintomática

10 - 20 anos 25 anos

<10%

cirrose

30%

cirrose

1 a 4% ao ano

C.H.C.

30%

ALT

70%

ALT

Crônica

60-80%

Evolução

Lenta

> 50 anos (?)

Cura espontânea

20-40%

PREVENÇÃO DA HEPATITE C

• Não existe vacina !

• Triagem nos bancos de sangue

• Medidas de Prevenção

• Redução de danos

• Vigilância Sanitária – Manicures,

tatuadores, infecção hospitalar

OBRIGADA!OBRIGADO