Rodrigo César Schiocchet da CostaComplementando em Distúrbios Cognitivos

Geriatria – HCFMUSPOrientador: Dr. Alexandre BusseEditorial: Dra. Regina Magaldi

Introdução•Pacientes com doenças neuropsiquiátricas

apresentam um maior risco cardiovascular

•Em média: - 5x maior para doença arterial coronariana - 3x maior de morte por doença cardiovascular

•Fatores de risco associados: tabagismo, obesidade e sedentarismo

Introdução

•Associação entre infarto agudo do miocárdio (IAM) e tratamento antipsicótico

•Estudos com muitas limitações

•Atenção de uso indiscriminado

Objetivo•Avaliar associação entre o uso de

antipsicóticos e o risco de IAM em pacientes com doenças neuropsicológicas

•Avaliar associação das características clínicas e do diagnóstico neuropsiquiátrico com o risco de IAM

•Avaliar o perfil da interação de antipsicóticos e neurorreceptores e risco de IAM

Métodos

•Banco de dados do Seguro Nacional de Saúde de Taiwan

•Informações: internação, atendimentos ambulatorias, prescrições e dados demográficos

•Período de 1997 a 2009

Métodos

•Pacientes com diagnósticos de esquizofrenia, transtorno de humor e demências que tiveram IAM a partir de janeiro de 1997

•Excluídos pacientes com diagnóstico: - Cardiomiopatia - Pericardite prévia - Dissecção de aorta - Aneurisma coronariano

Métodos

•Case-Crossover - compara a exposição ao antipsicótico de um mesmo paciente em 2 períodos anteriores ao IAM: 1 a 30 dias (caso) x 90 a 120 (controle)

•Esse método objetiva reduzir fatores confundidores inter pacientes e também compara os efeitos de curto e longo parazo do uso de antipsicóticos

Métodos•Uso de antipsicótico foi definido como uso de

pelos um medicamento por pelo menos 1 dia no período caso ou controle

•Cálculo da dose média diária (dividindo as dose total acumulativo pelo número de dias em uso)

•Divido em 3 faixas de dose: menor que 90, entre 90 e 180 e maior que 180 (dose equivalente de clorpromazina)

Métodos

•Avaliados fatores confundidores - número de consulta ambulatoriais - comorbidades (Charlson) - medicamentos em uso potencialmente associados a risco de IAM (anti-hipertensivos, β-bloqueadores, IECA, BRA, antidiabéticos, diuréticos, estatinas, AINES, antiagregantes plaquetários e antagonistas da vitamina K)

Métodos

•Foram calculados e comparados o grau de ocupação dos antipsicóticos com 14 neuroreceptores (D1, D2, D3, D4, 5-HT1A, 5-HT2A, 5-HT2C, 5-HT3, 5-HT6, 5-HT7, α1, α2, H1, M1)

•Classificação em 2 graus de ocupação: alta (>50% dos receptores) e baixo (< 50% dos receptores).

Análise Estatística•Variáveis contínuas: - Apresentadas como mediana e intervalos inter-quartil (P25-P75) - Comparados através do Teste de Wilcoxon ou teste de Kruskal-Wallis

•Variáveis categóricas: - Apresentadas como porcentagens - Comparadas através do Teste do qui-quadrado ou do teste exato de Fisher

Análise Estatística• Regressão Logística Multivariada (para avaliar

os preditores independentes): 

- calculados coeficientes de correlação entre covariáveis e quando existiu colinearidade foi incluída apenas uma delas no modelo.

- Incluídas no modelo as variáveis com um valor de P ≤ 0.20 na análise univariada utilizando método de “stepwise”

- Utilizado tanto o Critério de informação de Akaike quanto o teste de Hosmer-Lemeshow  para verificar a qualidade de ajuste dos modelos.

Resultados

56910 59806

870

Esquizofrenia

5490

Transt. Humor20736

Demência30724

- Cardiomiopatia- Pericardite prévia- Dissecção de aorta - Aneurisma coronariano

Proclorperazina

Resultados

71,5 anos

Resultados

Resultados

Resultados

Dopamina 3AOR 2,59, IC 95%, 2,43-2,75, p<

0,0001

Discussão

•Uso de antipsicóticos em pacientes com esquizofrenia, transtornos do humor ou demência associa-se a um maior risco de IAM

•Curto prazo•Dose dependente•Masculino•Idosos•Demência

Discussão

Risco maior em paciente com poucas comorbidades e com menos doenças

metabólicas

Prescrição de doses mais altas

Discussão

•Dados consistentes com outros estudos

•Case-crossover risco maior em uso de curto prazo

•Uso de longo prazo risco menor efeitos de tolerância com antipsicóticos

•Estudos prospectivos são necessários

Discussão

Risco maior em idosos masculinos

Níveis sanguíneos de

estrogênio/colesterol

Discussão

Risco maior nos antipsicóticos com maior afinidade aos receptores D3

• Expressão cardíaca e vasos saguíneos

• Ativação de vias de coagulação

?

Discussão

Risco maior em antipsicóticos de segunda geração

Maior afinidade aos receptores

D3

Obesidade AVC

Limitações

•Não exclui pacientes com história de IAM prévio

•Não exclui pacientes em uso de antipsicóticos de depósito efeito de longo prazo

•Dados coletados de um banco de dados•Registro das doses de antipsicóticos

prescritos – aderência interrogada•Perfil de afinidade com receptores foi

estabelecido in vitro

Conclusão• Associação entre uso de antipsicótico e um

aumento transitório no risco de IAM

• Utilizar dose menores

• Acompanhamento clínico próximo – atentar para sintomas cardiovasculares – 30 dias

• Atentar para prescrição em idosos com demência

• Mais estudos são necessários para estabelecer os mecanismos biológicos envolvidos no bloqueio de receptores dopaminérgicos D3 e risco de IAM

Editorial• Frente a um aumento de risco cardiovascular relacionado

ao uso antipsicóticos, os familiares devem ser comunicados sobre esse risco ao se fazer essa prescrição?

• Os resultados ressaltam que o maior risco cardiovascular existe quando o uso do antipsicótico é por um período de curto prazo e em doses elevados, esse dado pode influenciar uma prescrição, no sentido de se prolongar a prescrição desses medicamentos em doses baixa?

• Sendo o maior risco associado ao uso de antipsicótivos de segunda geração, devemos considerar a prescrição de antipsicóticos de primeira geração nos paciente com alto risco cardiovascular?

• Na sua opinião, qual o motivo que justifica o aumento significativo do uso das medicações antipsicóticos nos paciente com demências, mesmo frente a tantas evidências dos potencias efeitos colaterais de tais medicamentos?