Roteiro Do Exame Neurológico - Cursodesemiologia UFF

8/12/2019 Roteiro Do Exame Neurolgico - Cursodesemiologia UFF

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UFF - FACULDADE DE MEDICINACLNICA MDICA - NEUROLOGIAPROPEDUTICA 60PERODO / SEMIOLOGIA NEUROLGICA

ROTEIROPARAAREALIZAODOEXAMENEUROLGICONOADULTOENOIDOSO

1. INTRODUOSintomas e sinais neurolgicos encontram-se presentes na rotina dos mdicos de todas e quaisque

especialidades. Portanto, importante que a realizao do exame neurolgico, bem como sua interpretaoseja habitual na prtica de todos os mdicos. De modo algum, podem ser exclusividade do neurologista .

Poderamos citar, a ttulo de ilustrao, situaes freqentes que corroboram a necessidade drealizao do exame neurolgico por mdico no neurologista: Ginecologia/Obstetrcia eclmpsiaencefalopatia e polineuropatia por carncia de B1 na hiperemese gravdica; Pneumologia carncia de Bsecundariamente ao tratamento da tuberculose (uso da isoniazida), sndromes paraneoplsicas e metstasep/ sistema nervoso central em decorrncia dos tumores de pulmo; Emergencistas e Intensivistas AVEsdistrbios da conscincia; Generalistas, Mdicos de famlia epilepsias, cefalias; Paraefeitos de medicae

redutores de colesterol levando a miopatia, amiodarona causando neuropatia perifrica, omeprazo

acarretando estupor e coma, etc.Por ser, o exame neurolgico completo muito extenso, vlida, na prtica mdica, o seu emprego d

modo resumido. De forma freqente dividido em 13 partes: anamnese, inspeo, marcha, esttica, tonopesquisa de sinais de irritao menngea e radicular, fora, sensibilidade, reflexos superficiais e profundoscoordenao, verificao do sistema nervoso autnomo, avaliao de nervos perifricos e cranianos e palavre estado mental.

Apesar de sua grande importncia, cabe destacar que o exame neurolgico, constitui apenas umetapa do exame clnico. Consequentemente, a avaliao dos outros aparelhos e sistemas, alm do sistemnervoso, deve ser sempre feita.

O presente roteiro deve ser encarado como tal. No uma apostila e muito menos tem a pretenso dsubstituir livros ou outras formas da transmisso do conhecimento.

2. ANAMNESE

3. INSPEOSempre que possvel o cl iente deve ser examinado despido.

ATITUDE, POSTURAS, MOVIMENTOS ANORMAIS-INVOLUNTRIOS: hemiplgica-partica(deitado-rotao lateral do MI; de p), cerimoniosa, opsttono, decorticao, descerebrao, trismogatilho de fuzil, desvio do olhar e da cabea, nistagmos, espasmos, torcicolo, distonias e discinesias,tiques, atetose, coria, balismo, tremores, fasciculaes, miocinia, mioclonias e convulses (tnica,clnica, etc);

ALTERAES DA PELE E DOS FNEROS: mancha caf com leite, hemangioma, adenomasdistrofia das unhas, aspecto dos cabelos, fascies.

U F F / F A C . D E M E D I C I N A / C L N I C A M D I C A - N E U R O L O G I A /

E X A M E N E U R O L G I C O / 2


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4. MARCHA Descrever os sistemas que compem a marcha.Solicitar ao paciente que deambule descalo de forma normal, na ponta dos ps, apoiando-se nos

calcanhares e p-ante-p.Classificar a marcha como: normal, ceifante ou helicpode, parapartica (espstica, em

tesoura, flcida), escarvante, anserina (mioptica), com lateropulso, ebriosa, talonante,

atxica

espstica,

parkinsoniana,

em pequenos passos e

claudicante (irrigao medularirrigao muscular). Quando no for caracterstica ou quando houver dvida melhor descreve-la ao invs de

classifica-la.

5 .ESTT ICA. Reconhecer o sintoma: tonteira. Subclassifica-lo (vertigem, ataxias, sncopes,etc)

Pesquisa do sinal de Romberg: simples e se necessrio sensibilizado.Perodo de latncia (Vestibular x Propriocepo).

6 . TONO. De modo preciso e sucinto descrever o tono, sua neuroanatomia e sua neurofisiologia.

Paciente deitado. Tranqiliza-lo. A temperatura da sala no deve ser baixa. Comparar um lado com ooutro. Diferir alterao central da perifrica.

Promover, em seqncia:Inspeo Palpao Manobra do rolamento Movimentao passivaVerificar a presena de:Clono de mo, patela e p.

Classificar: Hipotonia, Atonia, flacidez ponta anterior, plexo, raiz, nervo (segundo neurnio motor), choque

piramidal, alterao proprioceptiva (central, perifrica). Hipertonia elstica = espasticidade em canivete piramidal.Hipertonia plstica = rigidez cano de chumbo, roda dentada extrapiramidal.Presena de clono: esgotvel x inesgotvel

7 .S INAIS DE IRRI TAO MENNGEA E RADICULARPaciente deitado.

Irritao MenngeaRigidez da nuca, Sinais de Kernig, de Brudzinski e de BikeleSituaes que falceiam resultados.

Paciente deitado e sentadoIrritao RadicularSinais de Lsegue, Bragard e Sicard.




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8 .FORA. Descrever a neuroanatomia e a neurofisiologia da fora, de modo sucinto:

lobo frontal homnculo motor; via crtico-espinhal piramidal, primeiro neurnio motordecussao das pirmides. Somatotopia medular. a) ponta anterior da medula espinhal corpo dosegundo neurnio motor b) raz, plexo, nervo axnio do segundo neurnio motor placa motorae msculo. mitomo.

acetilcolina.alterao central x perifrica.. Reconhecer o sintoma = fraqueza. Reconhecer fadiga, paresia, plegia e esgotamento.

. Estabelecer uma rotina: manobras anti -gravitacionais: MMSS e MMII examinar a fora contraa resistncia, MS distal de distal para proximal, MI proximal para distal, sempre de forma comparativa um lado com o outro.

MEMBROS SUPERIORES

Anti - gravitacional : Manobra de Mingazzini para os MMSS.

Ao Grupamento Muscular(agonista(s) principal(is))

Raiz nervosa Nervo

Elevao do ombro Trapzio Raiz espinhal do acessrio, C3/C4 Supraescapular + acessrioEmpurrar superfcie plana,esttica, c/ duas mos fletidas

Serrtil anterior C5/C7 Torcico longo

Abduo do brao 0 a 15 Supraespinhoso C5 / C6 SupraescapularAbduo do brao 15 a 90 Deltide C5 / C6 AxilarAduo do brao Peitoral maior C6 / C8 Peitoral lateral e mdialFlexo do antebrao Bceps braquial C5 / C6 Msculo-cutneoExtenso do antebrao Trceps braquial C6 / C8 Radial

Aperto da mo Vrios C5 / T1 Ulnar; Mediano; Radial

MEMBROS INFERIORES

Anti - gravitacional : Manobra de Mingazzini para os MMII e de Barr.

Ao Grupamento Muscular(agonista(s) principal(is))

Raiz nervosa Nervo

Flexo da coxa (sobre o quadril) Iliopsoas L1 / L3 Nn espinhais e femural

Extenso da coxa Glteo mximo L5 / S2 Glteo inferiorAbduo da coxa Vrios L4 / S2 Glteo superior; piriformeAduo da coxa Vrios L2 / L4 ObturadorFlexo da perna Vrios (hamstring muscles) L5 / S2 VriosExtenso da perna Quadrceps femural L2 / L4 FemuralFlexo (plantar) do p Gastrocnmio, sleo S1 / S2 TibialExtenso do p (dorsiflexo) Tibial anterior L4 / L5 Fibular profundoFlexo do hlux Flexor longo do hlux L5 / S2 Tibial

Extenso do hlux (dorsiflexo) Vrios L5 / S1 Fibular profundo



8 .FORA (cont inuao)


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. Classificar a fraqueza, segundo: o local (MMSS/ MMII /proximal / distal) [monoparesia(plegia), diparesia(plegia)

paraparesia(plegia), hemiparesia(plegia)],a ao (extensor / flexor / aduo / abduo / outro) ea intensidade ( Medical Research Council - MRC).

ESCALA DO MRCTIPO GRADAO DEFICINCIA

PLEGIA GRAU No h qualquer movimento ou sinal de contrao muscular

PLEGIA GRAU 1 H pequenina contrao muscular, no h deslocamento do membro.

PARESIA GRAU 2 H movimento, deslocamento, porm no vence gravidade

PARESIA GRAU 3 Vence a gravidade mas no resiste em nada ao examinador

PARESIA GRAU 4 Resiste parcialmente ao examinador

NORMAL GRAU 5 Fora normal

Saber pesquisar e interpretar o Sinal de Hoover.

9 .SENSIB I L IDADE. Descrever a neuroanatomia e a neurofisiologia da sensibilidade, de modo sucinto:

lobo parietalsomatotopiahomnculo sensitivo; a) vias espinotalmicos sensibilidadesuperficial b) fascculos grcil e cuneiforme sensibilidade profunda. raz, plexo, nervo

dermtomos . citar os principais mediadores da dor (importncia clnica procedimentos da anestesiologiatratamento da dor aguda/crnica)alterao central x perifrica.Nvel Sensitivo. Segmentos em faixas x Distribuio por nervos.

. Conceituar sensibilidade superficial e profunda.

. Descrever as queixas sensitivas principais (hipo-anestesia, disestesia, parestesia). Estabelecer uma rotina: o paciente deve estar despido e de olhos fechados; examinar de

proximal para distal, sempre de forma comparativa, MMSS e MMII um lado com o outro; discriminar olocal (p.ex. 1/3 distal do MS direito, malolo lateral esquerdo) e o tipo da sensibilidade alterada (p. exvibratria), bem como quantifica-la (pequena, moderada, intensa hipoestesia; anestesia).

. Citar aspectos que diferenciem leso perifrica da central

SENSIBILIDADE SUPERFICIAL DOR (superficial)

TEMPERATURA (trmica) TATO (protoptico e epicrtico vias diferentes)

SENSIBILIDADE PROFUNDA NOO DA POSIO SEGMENTAR (batiestesia)

VIBRATRIA (palestesia) PRESSRICA (barestesia)

SENSIBILIDADE ESPECIAL ESTEREOGNOSIA

GRAFIESTESIA EXTINO SENSITIVA



10 . REFLEXOS. Conceituar o reflexo superficial e o profundo.


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. Descrever, de modo sucinto, a neuroanatomia e a neurofisiologia dos reflexos superficiais eprofundos. Paciente deitado ou sentado. Tranqiliza-lo. A temperatura da sala no deve ser baixaComparar um lado com o outro. Pesquisar de proximal para distal, superficial e depois profundo.

. Descrever causas para alterao dos reflexos e saber quando a leso central ou perifrica.

REFLEXOS SUPERFICIAIS CUTNEOS ABDOMINAIS discutir causas neurolgicas e no neurolgicas de

alterao do reflexoSuperiores (T6, T7-T8 ),Mdios (T9-T10),Inferiores (T11-T12, L1)

CUTNEO-PLANTARnormal hiperestesia plantarpatolgicos:

IndiferenteSinal de Brissaud (tensor da fascia latea)Sinal de Babinski

Sucedneos: Chaddock (malolo), Schaefer (tendo de Aquiles), Gordon(panturrilha), Oppenheim (crista da tbia), Austregsilo-Esposel (coxa).

CREMASTRICO (L1-L2) ANAL

REFLEXOS PROFUNDOS. Realizar manobras de sensibilizao dos reflexos (provocar distrao, mtodo de

Jendrassik p/ o reflexo patelar e posio de joelhos p/ o reflexo aquileu)

MEMBROS SUPERIORESREFLEXO RAZ NERVOBICCIPITAL C5 / C6 Musculo-cutneoTRICCIPITAL C6 / C7 / C8 RadialESTILO ou BRAQUIRRADIAL C5 / C6 RadialFLEXOR dos DEDOS C8 Ulnar

MEMBROS INFERIORESREFLEXO RAZ NERVOPATELAR L2 / L3 / L4 FemuralAQUILEU L5 / S1 / S2 Tibial

INTESIDADE DA RESPOSTAARREFLEXIA ............................. + / 4 +HIPORREFLEXIA ............................. 1 + / 4 +NORMAL ............................. 2 + / 4 +HIPERREFLEXIA VIVOS ............. 3 + / 4+

EXALTADOS.... 4 + / 4 + (pode estar associado ao clono)

REFLEXOS IDIOMUSCULARES



11 . COORDENAO . Descrever, de modo sucinto, a neuroanatomia e a neurofisiologia do cerebelo e da

propriocepo. Destacar a importncia da integrao dos movimentos entre msculos agonistas,antagonistas e sinergistas.


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. Realizar as manobras (exceto a de Holmes e da sinergia do tronco) primeiro de olhos abertos edepois de olhos fechados.

. Determinar em todas as manobras quando a alterao cerebelar e quando proprioceptiva.

MEMBROS SUPERIORES DEDO-NARIZ(Sensibilizado: dedo-nariz-dedo)

MANOBRA DE HOLMES (manobra do rechao ou do rebote) e DO COPO DGUA

DIADOCOCINESIA

DO TRONCO (S INERGIA) LEVANTAR DO LEITO SEM O AUXLIO DOS BAROS

MEMBROS INFERIORES CALCANHAR-JOELHO (sensibilizao: correr pela crista da tbia)

12 . S ISTEMA AUTNOMO . Descrever, de modo sucinto, a neuroanatomia e a neurofisiologia do sistema autnomo

Destacar sua importncia.

TEMPERATURA, COLORAO DA PELE, P ILOEREO E SUDORESE; PRESSO ARTERIAL, FREQNCIA E RITMO CARDACOS; ESFINCTERES (EVACUAO E MICO); EREO, SECREO, LUBRIFICAO, EJACULAO

13 . NERVOS PERIFRICOS

. Conceituar: Mononeuropatia, Mononeuropatia mltipla e Polineuropatia.

. Descrever a inspeo e palpao dos trs seguintes nervos (comparar um lado com ooutro, pesquisar ndulos, etc):

AURICULAR MAGNOULNARFIBULAR COMUM



13 . NERVOS CRANIANOS. Descrever, de modo sucinto, a neuroanatomia e a neurofisiologia dos 12 nervos cranianos. .Destacar os aspectos que auxiliam na diferenciao entre leso perifrica e central.

NERVO EXAME

I Olfatrio Olhos fechados / cada narina / odores conhecidos (universo cultural) /


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(sensorial) no usar irritativos (lcool, amnia, etc) que estimulem o trigmio.

IIptico(sensorial)

Acuidade visual grosseira

carto de Rozembaum ou de SnellenCampimetria visual (comparativa)Fundo de olhos

IIIOculomotor(motor)

II

+III

PupilasTamanho: normal, midrase x miose

Comparao: Iso x Anisocoria

Forma: Eucoria x DiscoriaMotilidade ocular intrnseca (reflexos pupilares)

Fotomotor direto,

Fotomotor consensual (indireto) Acomodao, Convergncia, Viso-palpebral (II + VII)

III +IVTroclear(motor)+ VIAbducente(motor)

Motilidade ocular extrnseca

Diplopia

Movimento nas oito direesPlpebra superior

VTrigmio(mistomotor, sensitivo,autnomo)

Musculatura da mastigao

Abrir a boca contra resistnciaManobra das duas esptulas

Diduo da mandbula (contra resistncia)Sensibilidade (trs ramos)

Diferir na face e no couro cabeludo a inervao do trigmio daqueladas razes espinhais (auricular magnoC2/C3 e occipital maior C2/C3)

Reflexos: palmo-mentoniano, crneo-palpebral

Neuralgia do trigmioAvaliar salivao, secreo nasal e sudao da face.

VII Facial(mistomotor, sensitivo,sensorial, autnomo)

Mmica facial

Franzir a testa (sem e contra resistncia)

Fechar os olhos (sem e contra resistncia) Verificar a presena do

sinal de Bergara-Watemberg e os clios de BarrVerificar a simetria dos sulcos naso-genianos, sorriso. Diferenciar o

dfict motor de outras condies que causam assimetrias na regio.

Fazer bicoInflar as bochechas com ar, percuti-las

Contrair os platismas

Sensorial (corda do tmpano)Gustao dos 2/3 ant. da lngua.(doce/salgado) Descrever ageusia.

Diferenar paralisia facial central da perifrica



13 . NERVOS CRANIANOS (cont inuao)


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VIII Vestbulo-coclear(mistoequilbrio, sensorial)

Vestibular

Marcha e Esttica (testadas anteriormente)

Indicadores de Brny

CoclearVias area e ssea.

Surdez de conduo X Surdez neurossensorial

Tinido (Zumbido) Inspeo (Volume e timbre da voz do examinado, a ocorrncia de

leitura labial, falar tampando os lbios)Tic-tac do relgio, aferir o alcance da audio

Provas de Weber, Rinne e Schwabach

IX Glossofarngeo(mistomotor, sensitivo,

sensorial)

+

Motor

Disfagia, Disfonia, Disartria (IX, X ). Disfonia sem disfagia (larngeo

recorrenteramo do X) Motilidade do palato mole, desvios da vula. (IX, X). Condiesdiferentes do dfict motor que provocam desvio da vula

X Vago(mistomotor, sensitivo,sensorial, autnomo)

Sensibilidade / Sensorial

Geral do palato mole e orofaringe (IX, X) Especial (sensorial): gustao azedo-amargo no 1/3 posterior da

lngua (IX)Reflexosdo Vmito, da Tosse (IX, X)

XII Hipoglosso(motor)

Disfagia, Disartria.

Inspeo: atrofia, miofasciculaes, trissulcada (dentro e fora da boca)Fora: dentro e fora da boca. Diferenar leso central da perifrica

XI Acessrio(motor)

Inspeo: atrofia, distoniastorcicolo

Fora dos trapzios (exteno da cabea, elevao dos ombros); dosECOMs (flexo da cabea, rotao e flexes laterais)



14 . PALAVRA E ESTADO MENTAL


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Estado MentalCONSCINCIA

. Descrever, de modo sucinto, aneuroanatomia e a neurofisiologia daconscincia.

Lucidez = homeostase da conscincia.

Forma (ciclo sono viglia)ObnubilaoEstuporComa

Contedo (funes cerebraissuperiores)

Volio e aspectos correlacionados(impulso, motivao, controle emocional)

Linguagem (a-dis-fasias)Movimento (prxis, apraxias)(Re)conhecimento (gnose, agnosias)

Dislexia, Discalculia

Confuso mental (aguda) X Demncias(crnica). Conceitua-las e diferencia-las

Estado Vegetativo persistente

Morte enceflica

PalavraDisartria (centreal, perifrica, palavra

escandida)DisfoniaDislaliaTartamudez

Aplicar o minimental test (demncias)



15 . ADENDOS


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16 . B IBL IOGRAFIA

1. Adams, RD, Victor, M, Hooper. Principles of Neurology. Mc-Graw-Hill, 20092. Arajo, AQ-C. O exame neurolgico simplificado. Clnica Mdica III, Neurologia, Faculdade de

Medicina, UFRJ, Rio de Janeiro, 1999.3. De Jong. The Neurologic examination. 20 aedition. Haper & Row. Maryland. 2008.4. Duus,P. Diagnstico topogrfico em neurologia. 4 aedio. Cultura mdica. Rio de Janeiro. 1989.5. Machado, ABM. Neuroanatomia funcional. Livraria Atheneu AS. Rio de Janeiro. 1989.6. Spalton, DJ, Hitchings, RA, Hunter,PA. Atlas de clnica oftalmolgica. Manole. So Paulo. 1989.7. Arajo, EAS. Disciplina de Neurologia da UFF. Ficha de Atendimento Neurolgico, 1989.8. Leite, MAA. Roteiro do Exame Neurolgico UNIGRANRIO. 2001

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