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CENTRO UNIVERSITÁRIO CESMAC
PRÓ-REITORIA ADJUNTA DE PESQUISA E PÓS-GRADUAÇÃO
PROGRAMA DE PÓS-GRADUAÇÃO PESQUISA EM SAÚDE
ROBÉRIO GARBINI
CONHECIMENTOS E ATITUDES DE OBSTETRAS DO SERVIÇO DE REFERÊNCIA AO ABORTO LEGAL EM ALAGOAS: legalidade, ética e
objeção de consciência
Maceió-AL 2020
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CENTRO UNIVERSITÁRIO CESMAC
PRÓ-REITORIA ADJUNTA DE PESQUISA E PÓS-GRADUAÇÃO
PROGRAMA DE PÓS-GRADUAÇÃO PESQUISA EM SAÚDE
ROBÉRIO GARBINI
CONHECIMENTOS E ATITUDES DE OBSTETRAS DO SERVIÇO DE
REFERÊNCIA AO ABORTO LEGAL EM ALAGOAS: legalidade, ética e objeção de consciência
Dissertação apresentada ao Programa de Pós-Graduação Pesquisa em Saúde do Centro Universitário CESMAC, na modalidade Profissional, como requisito para obtenção de Título de Mestre, sob a orientação do Prof. Dr. Kevan Guilherme Nóbrega Barbosa, e Co-Orientação do Prof. Dr. Diego Figueiredo Nóbrega.
Maceió-AL 2020
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CENTRO UNIVERSITÁRIO CESMAC
PRÓ-REITORIA ADJUNTA DE PESQUISA E PÓS-GRADUAÇÃO
PROGRAMA DE PÓS-GRADUAÇÃO PESQUISA EM SAÚDE
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ROBÉRIO GARBINI
CONHECIMENTOS E ATITUDES DE OBSTETRAS DO SERVIÇO DE REFERÊNCIA AO ABORTO LEGAL EM ALAGOAS: legalidade, ética e
objeção de consciência
Dissertação apresentada ao Programa de Pós-Graduação Pesquisa em Saúde do Centro Universitário CESMAC, na modalidade Profissional, como requisito para obtenção de Título de Mestre, sob a orientação do Prof. Dr. Kevan Guilherme Nóbrega Barbosa, e Co-Orientação do Prof. Dr. Diego Figueiredo Nóbrega.
Data de Defesa: 14-03-2020 Orientador: Prof. Dr. Kevan Guilherme Nóbrega Barbosa Co-Orientador: Prof. Dr. Diego Figueiredo Nóbrega BANCA EXAMINADORA: ______________________________________________________________ Profa. Dra. Mara Cristina Ribeiro (Cesmac) ______________________________________________________________ Profa. Dra. Sonia Maria Soares Ferreira (Cesmac) _______________________________________________________________ Prof. Dr. José Elias Soares da Rocha (UFAL)
5
AGRADECIMENTOS
Agradeço a Deus por toda força e saúde, e por ter me iluminado nas horas
difíceis em que pensei em desistir.
Agradeço à minha família, pela compreensão, apoio e paciência durante os
últimos dois anos com muitas ausências.
Agradeço ao Magnífico Reitor do Centro Universitário Cesmac, Dr. João
Rodrigues Sampaio; ao Vice-Reitor, Douglas Aprato Tenório; à Coordenação do
Mestrado Profissional Pesquisa em Saúde do Cesmac, Profa. Dra. Sonia Maria
Soares Ferreira, por proporcionarem a realização de mais uma etapa da minha vida
profissional.
Agradeço ao meu Orientador, Prof. Dr. Kevan Guilherme Nóbrega Barbosa, por
toda dedicação e disponibilidade incansável; ao meu Co-Orientador, Prof. Dr. Diego
Figueiredo Nóbrega, pelo apoio na construção do trabalho. Aos professores: Natanael
Barbosa dos Santos e Kristiana Cerqueira Mousinho, sempre disponíveis com
orientações pertinentes. E aos demais professores que contribuíram com tudo que sei
de Pesquisa Científica.
Um agradecimento especial para essa turma de mestrado, hoje grandes
amigos para a vida, grandes incentivadores, sempre prontos para qualquer
dificuldade.
Por fim, agradeço à direção da Maternidade Escola Santa Mônica, à Rede de
Assistência às Vítimas de Violência Sexual/Secretaria de Saúde do Estado de Alagoas
e aos colegas obstetras participantes da pesquisa, que tornaram a pesquisa possível.
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LISTA DE FIGURA
Figura 1 ─ Legislação sobre o aborto no mundo (ONU, 2011) ......................... 20
7
LISTA DE GRÁFICOS
Gráfico 1 ─ Conhecimento dos médicos obstetras quanto à legalidade do aborto legal no Brasil. N = 26. Alagoas, Brasil...........................
31
Gráfico 2 ─ Razões elencadas pelos médicos obstetras para não realizar a prática do aborto legal. N = 26. Alagoas, Brasil......................
32
Gráfico 3 ─ Conhecimento dos médicos obstetras quanto ao órgão que regulamenta a possibilidade de realização do aborto legal. N = 26. Alagoas, Brasil.....................................................................
32
Gráfico 4 ─ Opinião dos médicos obstetras quanto a qualidade do serviço de aborto legal. N = 26. Alagoas, Brasil......................................
34
8
LISTA DE QUADRO
Quadro 1 ─ Descrição das melhorias elencadas pelos obstetras que o serviço de aborto legal deve realizar..........................................
35
9
LISTA DE TABELAS
Tabela 1 ─ Descrição das características gerais da amostra de médicos obstetras do serviço de referência à prática de aborto legal. N = 26. Alagoas, Brasil..................................................................
29
Tabela 2 ─ Descrição da posição ética dos médicos obstetras quanto à prática do aborto legal. N = 26. Alagoas, Brasil..........................
33
10
LISTA DE SIGLAS ADPF ─ Arguição de Descumprimento de Preceito Fundamental
CAAE ─ Certificado de Apresentação Ética
CEM ─ Código de Ética Médica
CEP ─ Comitê de Ética em Pesquisa
CFM ─ Conselho Federal de Medicina
CPB ─ Código Penal Brasileiro
DO ─ Declaração de Óbito
FEBRASCGO Federação Brasileira de Sociedades de Ginecologia e Obstetrícia
HM ─ Hospital da Mulher
JAIG ─ Justificação e Autorização da Interrupção da Gravidez
MESM ─ Maternidade Escola Santa Mônica
MS ─ Ministério da Saúde
NT ─ Norma Técnica
OMS ─ Organização Mundial da Saúde
PT ─ Parecer Técnico
PTARVS ─ Prevenção e Tratamento dos Agravos Resultantes de Violência Sexual
RAVVS ─ Rede de Atenção às Vítimas de Violência Sexual
SAIPSVS ─ Serviços de Atenção Integral às Pessoas em Situação de Violência Sexual
SESAU ─ Secretaria de Estado da Saúde de Alagoas
SINAN ─ Sistema Nacional de Agravos de Notificação
SSPSS ─ Software Statistical Package for the Social Sciences (version 20.0)
STF ─ Supremo Tribunal Federal
SUS ─ Sistema Único de Saúde
TAPIGRE ─ Termo de Aprovação de Procedimento de Interrupção da Gravidez Resultante de Estupro
TCLE ─ Termo de Consentimento Livre e Esclarecido
TRC ─ Termo de Relato Circunstanciado
TR ─ Termo de Responsabilidade
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RESUMO
O aborto tem sido um tema polêmico e controverso em todo o mundo. No Brasil, ele é considerado um crime de acordo com o Código Penal Brasileiro. Apenas em três casos dentro da legislação brasileira, abre-se possibilidade de um médico realizar tal procedimento desde que realizado em um hospital de referência: estupro, anencefalia e risco de morte materno. Em Alagoas, até o presente momento, o local de realização de aborto ditos legais é feito em um hospital público do Estado. O objetivo desta pesquisa foi verificar o perfil do quadro médico obstetra do serviço de referência ao aborto legal em Alagoas, com relação ao conhecimento legal, posição ética e caracterização do serviço. Utilizou-se uma metodologia observacional, analítica e transversal para aferir os fatores em análise. A amostra foi composta por 26 médicos obstetras. Do total da amostra apenas 19,2% (n=5) aceitaram os três casos de aborto previsto em lei; 57,7% (n=15) apontaram a religião como principal fator de objeção ao aborto; quase metade não concorda que a mulher deva realizar o aborto em caso de violência sexual; mais da metade já enfrentou algum dilema ético na profissão relacionado ao aborto. 65,4% (n=17) não se consideram aptos para atuarem no serviço e 57,7% (n=15) consideram o serviço ruim. A análise que os médicos identificaram como possíveis de melhorar no serviço mostrou que “equipe capacitada” e “local mais apropriado” foram citadas 21 vezes e 10 vezes, respectivamente, sendo os principais fatores elencados. O protocolo de atendimento às vítimas de violência sexual, bem como fluxograma foi desenvolvido e passou a auxiliar o novo serviço que foi estruturado. Concluiu-se que o perfil médico obstetra do serviço de abortamento legal era insuficiente para as demandas, e a construção e uso do protocolo foi importante para reestruturar o atendimento às vítimas de estupro. PALAVRAS-CHAVE: Aborto Legal. Violência Sexual. Mulher.
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ABSTRACT
Abortion has been a controversial and controversial issue worldwide. In Brazil, it is considered a crime according to the Brazilian Penal Code. Only in three cases under Brazilian law is it possible for a doctor to perform such a procedure as long as it is performed in a referral hospital: rape, anencephaly and risk of maternal death. In Alagoas, until now, the legal abortion is performed in a public hospital in the state. The objective of this research was to verify the profile of the obstetric medical staff of the reference service for legal abortion in Alagoas, with regard to legal knowledge, ethical position and characterization of the service. An observational, analytical and cross-sectional methodology was used to assess the factors under analysis. The sample consisted of 26 obstetricians. Of the total sample, only 19.2% (n = 5) were successful in the three cases of abortion provided for by law; 57.7% (n = 15) pointed to religion as the main objection to abortion; almost half do not agree that women should have an abortion in case of sexual violence; more than half have faced an ethical dilemma in the profession related to abortion. 65.4% (n = 17) do not consider themselves able to work in the service and 57.7% (n = 15) consider the service to be bad. The analysis that the doctors identified as possible to improve the service showed that "trained staff" and "most appropriate place" were mentioned 21 times and 10 times, respectively, being the main factors listed. The protocol for assisting victims of sexual violence, as well as a flow chart was developed and started to assist the new service that was structured. It was concluded that the obstetrical medical profile of the legal abortion service was insufficient for the demands, and the construction and use of the protocol was important to restructure the assistance to rape victims. KEYWORDS: Legal Abortion. Sexual Violence. Women.
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SUMÁRIO
1 INTRODUÇÃO.......................................................................................... 14
2 FUNDAMENTAÇÃO TEÓRICA E METODOLÓGICA.............................. 17
2.1 Evolução histórica do aborto................................................................. 17
2.2 Aborto no Brasil...................................................................................... 20
2.3 Fundamentação Metodológica............................................................... 24
3 MATERIAL E MÉTODO.............................................................................. 26
3.1 Tipo de Estudo....................................................................................... 26
3.2 Cenário de Estudo.................................................................................. 26
3.3 Amostra da Pesquisa............................................................................. 27
3.4 Coleta de Dados..................................................................................... 27
3.5 Análise de Dados.................................................................................. . 28
4 RESULTADOS E DISCUSSÃO.................................................................. 29
5 PRODUTOS DA PESQUISA..................................................................... 36
5.1 Protocolo de Estruturação do Serviço de Atendimento à Vítima de
Violência Sexual no Âmbito do Aborto Legal no Serviço de Referência
do Estado de Alagoas...........................................................................
36
5.2 Artigo Científico...................................................................................... 40
6 CONSIDERAÇÕES FINAIS........................................................................ 41
REFERÊNCIAS............................................................................................. 42
APÊNDICES.................................................................................................. 45
APÊNDICE A: Questionário de Coleta da Pesquisa..................................... 46
APÊNDICE B: Artigo Científico...................................................................... 47
ANEXOS........................................................................................................ 65
ANEXO I: Termo de Relato Circunstanciado................................................. 66
ANEXO II: Parecer Técnico........................................................................... 67
ANEXO III: Termo de Aprovação de Procedimento de Interrupção da
Gravidez Resultante de Estupro....................................................................
68
ANEXO IV: Termo de Responsabilidade...................................................... 69
ANEXO V: Termo de Consentimento Livre e Esclarecido Interrupção de
Gravidez Resultante de Violência Sexual......................................................
70
14
ANEXO VI: Aprovação do Comitê de Ética em Pesquisa............................. 71
ANEXO VII: Normas da Revista Brasileira de Ginecologia e Obstetrícia
(RBGG)..........................................................................................................
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1 INTRODUÇÃO
De acordo com a medicina, o aborto é definido como o nascimento de um feto
com peso inferior a 500g ou antes de 20 a 22 semanas completas, não havendo
possibilidades de vida (VIEIRA, 2010; MINISTÉRIO DA SAÚDE, 2012). Fetos
abortados acima desses valores citados devem ser incluídos como vida perdida e ser
feito a Declaração de Óbito (DO). A Organização Mundial de Saúde (OMS, 2014)
pontua que a definição do número de semanas para configuração do aborto é
dependente da legislação de cada país, mas pode variar até 28 semanas.
Existem duas formas de aborto: o espontâneo, que é involuntário; e o
induzido/provocado, que é consequência de uma ação intencional. De forma
espontânea, o aborto pode ocorrer devido a alguns fatores contribuintes, mas que nem
sempre são óbvias. Podemos citar como possíveis causas: doença febril, infecções
genitais e sistêmicas como doenças infectocontagiosas, doença crônica materna,
causas hormonais, toxinas ambientais, causas dietéticas, anomalias anatômicas e
gravidez na presença de um dispositivo intra uterino (OMS, 2014). Vale salientar que
às vezes não existe nenhum fator causal específico que aponte o aborto (OMS, 2014).
Outros fatores como uso de drogas lícitas e ilícitas no período gravídico puerperal
também podem estimular o aborto espontâneo (FREIRE, 2009). Fatores como
ansiedade e depressão também têm sido associados em mulheres que sofreram
abortamento (OLINTO, 2006; BENUTE, 2009).
O aborto intencional no Brasil é crime e pode ser considerado um ato de
violência se for considerado o que a OMS define como violência: “Uso de força física
ou poder, em ameaça ou na prática, contra si próprio, outra pessoa ou contra um
grupo ou comunidade que resulte ou possa resultar em sofrimento, morte, dano
psicológico, desenvolvimento prejudicado ou privação” (OMS, 1996).
A lei do aborto é regida por lei no Código Penal Brasileiro (CPB) e está inserida
nos artigos 124, 125, 126, 127, descritos ipsis litteris abaixo:
Aborto provocado pela gestante ou com seu consentimento: Art. 124 – Provocar aborto em si mesma ou consentir que outrem lho provoque: Pena – detenção, de um a três anos. Aborto provocado por terceiro: Art. 125 – Provocar aborto, sem o consentimento da gestante: Pena – reclusão, de três a dez anos. Art. 126 – Provocar aborto com o consentimento da gestante:
16
Pena – reclusão, de um a quatro anos. Parágrafo único. Aplica-se a pena do artigo anterior, se a gestante não é maior de quatorze anos, ou é alienada ou débil mental, ou se o consentimento é obtido mediante fraude, grave ameaça ou violência Forma qualificada: Art. 127 – As penas cominadas nos dois artigos anteriores são aumentadas de um terço, se, em consequência do aborto ou dos meios empregados para provocá-lo, a gestante sofre lesão corporal de natureza grave; e são duplicadas, se, por qualquer dessas causas, lhe sobrevém a morte (CÓDIGO PENAL BRASILEIRO, 1940).
Estes artigos citados descrevem o que a lei entende de aborto e as penalidades
previstas. No artigo 128 do Código estão descritas as duas exceções em que não se
pune o aborto:
Art. 128 – Não se pune aborto praticado por médico: Aborto necessário I – se não há outro meio de salvar a vida da gestante; Aborto no caso de gravidez resultante de estupro II – se a gravidez resulta de estupro e o aborto é precedido de consentimento da gestante ou, quando incapaz, de seu representante legal.
Ou seja, se ela é resultante de estupro ou se gera riscos à saúde da mulher.
Em 2012, o Supremo Tribunal Federal (STF) por meio de Arguição de
Descumprimento de Preceito Fundamental (ADPF) nº54, pos em julgamento o projeto
que visava desconsiderar que o aborto de fetos anencefálicos fosse considerado
crime. Em 1º de abril de 2013 o Ministério da Saúde (MS) lança a Portaria nº528, que
regula as regras para habilitação e funcionamento dos Serviços de Atenção Integral
às Pessoas em Situação de Violência Sexual (SAIPSVS) no âmbito do Sistema Único
de Saúde (SUS) (MINISTÉRIO DA SAÚDE, 2013).
Em 2015, o Ministério da Saúde (MS) lança a Portaria nº1.508/2005-MS
estabelecendo os procedimentos de Justificação e Autorização da Interrupção da
Gravidez (JAIG) no âmbito do SUS. Nesta referida portaria é dito que a mulher que
deseje realizar o aborto não necessita de comprovação policial ou judicial, apenas o
seu relato é necessário. O MS estabelece, então, cinco termos necessários para
interrupção da gravidez (ANEXOS I ao V).
Alguns médicos obstetras alegam que por questões de objeção de consciência
(religiosa, moral) se recusam a realizar o aborto de mulheres que informaram ter sido
vítimas de estupro. Este tipo de objeção está descrito no Código de Ética Médica
(CEM), no capítulo ‘Direito dos Médicos’ em seu artigo IX onde fala: “É direito do
17
Médico: IX – Recusar-se a realizar atos médicos que, embora permitidos por lei, sejam
contrários aos ditames de sua consciência” (CÓDIGO DE ÉTICA MÉDICA, 2017).
Quando a objeção de consciência médica é referente ao aborto em mulheres
vítimas de estupro, o tema tem sido controverso e tem gerado muita discussão.
Questões como: é legal ou não o médico se recusar a atender? Ou, em caso de
objeção, o médico deve realizar quais procedimentos? Esses questionamentos, sem
sombra de dúvidas, passam por questões da ética, justiça, moral, religião, dentre
outras tantas subjetividades.
Nesta perspectiva o objetivo desta pesquisa foi verificar o perfil do quadro
médico obstetra do serviço de referência ao aborto legal em Alagoas, com relação ao
conhecimento legal, posição ética e caracterização do serviço.
18
2 FUNDAMENTAÇÃO TEÓRICA E METODOLÓGICA
2.1 Evolução histórica do aborto
Tal como qualquer prática humana, práticas de aborto vêm desde as mais
remotas civilizações humanas – também com motivos tão variantes como no mundo
contemporâneo. Um dos registros mais antigos acerca desse assunto vem da China
Antiga, entre 2737 e 2696 a.C., onde um texto médico da época do imperador chinês
ShenNung relata a fórmula de um abortífero oral que, provavelmente, deva conter
mercúrio (SCHOR e ALVARENGA, 1994). Na civilização babilônica, no famoso
Código de Hamurabi (1700 a.C.), há também a citação do aborto, mas não como
recomendação médica ou receituário; vale a pena lembrar que o texto foi o primeiro
texto legal e a sua caracterização do ato era de um crime, um atentado contrário aos
direitos do homem enquanto papel social de pai/marido se executado pela mulher;
quando por um terceiro, a caracterização é de uma lesão contra a mãe/mulher
(PRADO, 1985).
A partir daí o debate social ganhava novos atores e pautas, envolvendo agora
interesses do ponto de vista político, religioso e/ou econômico, mas na questão de
permitir ou proibir. Um exemplo bastante claro desse apontamento se encontra nas
descrições gregas; Platão defendia uma postura mais severa com relação a utilizar tal
artifício, de forma que houvesse uma obrigatoriedade eugênica em abortos quando
de grávidas com 40 anos ou mais, preservada na fundamentação da pureza da raça,
em especial dos guerreiros da Grécia. Já Aristóteles entendia e defendia abortos como
estratégia de controle da natalidade (MATOS, 2011).
Quanto se parte para o entendimento da questão em Roma, embora houvesse
algum dispositivo legal, a situação era mais deixada nas mãos de curandeiros e outros
profissionais, não sendo algo estimulado ou legalmente proibido. Tanto era assim, que
existia uma espécie de receituário, como se pode ver abaixo:
Se as mulheres desejavam limitar os partos, tinham de recorrer aos abortivos, cujas receitas são muito abundantes. O primeiro risco era, portanto, o da ferida de um útero ainda imaturo devido à juventude das esposas romanas; neste caso os médicos recomendavam mesmo o aborto, inclusive por meios cirúrgicos (sondas) (DUBY e PERROT, 2004, p. 388).
19
Ainda em Roma, havia um cenário social insurgente, que eram os que
buscavam garantir minimamente os direitos das mulheres – não necessariamente,
mães; Sorano e Éfeso, alguns dos filósofos da época, argumentavam que o aborto
visasse preservar a vida da mulher, afirmando ainda que prostitutas e mulheres
independentes de homens eram as únicas que poderiam dispor desse expediente.
Fora destes dois casos, eles afirmavam que a mulher deveria ser punida caso
cometesse o ato, punição essa que deveria ser o exílio (DUBY e PERROT, 2004).
A abordagem mudou do ponto de vista legal quando houve o processo de
conversão do imperador Constantino, durante o século IV; por conta da influência do
Cristianismo e dos valores embutidos no seu arcabouço, o aborto se transformou em
crime, na verdade crime grave. Esse modus operandi se tornou presente em toda a
Idade Média e início da Idade Moderna. Se nesses períodos havia o entendimento do
feto ser um apêndice da mãe, em meados do século XVIII, os avanços médicos
permitiram entender o feto como uma vida que se organiza independente, mas gerada
dentro do corpo da mulher. Ademais, mudaram também os interesses por trás: se
antes o feto era posse de um marido, a partir da Revolução Francesa se instituiu
observar que esse feto era um soldado ou um trabalhador a mais. Isso motivou
campanhas de preservação da vida e acirramento da postura contrária ao aborto,
porque o feto era entendido dentro desse papel e função sociais impostos a ele por
um Estado que o circunda e, de certa forma, já conta com sua futura força, braços e
pernas (DUBY e PERROT, 2004).
Ainda se falando da Revolução, Jacobsen (2009) argumenta que, a partir dela
e por causa dos elementos abordados acima, o aborto passa a ser tema central de
discussão estatal, de interesse público; a partir dela, a taxa de natalidade significava
uma mostra de força, dado o número de trabalhadores e soldados que eles
significavam e que os países em fase de afirmação geopolítica necessitavam. A pauta
foi se ampliando, de forma que no século XIX – em especial depois da Revolução
Industrial – o ato de abortar significava uma posição social, econômica e política; a
partir dessa leitura, verifica-se um enfrentamento de instituições: de um lado, as
igrejas pautando a inviolabilidade da vida do feto; e, de outro, alguns países de cunho
mais liberal ou menos pautados pela religião, que postulam por questões de saúde da
mulher. Mesmo assim, a postura da gestante ainda é passiva, uma mera coadjuvante
nessa organização de embates (JACOBSEN, 2009).
20
Um outro dado a ser observado nessa questão no século XIX é que,
independente das posições institucionais sobre o aborto, houve uma expansão
considerável do ato entre as classes mais populares, pelo crescente êxodo de
populações inteiras em direção à cidade e aumento de áreas de subúrbio com
problemas de saneamento, alimentação e condições razoáveis de vida, levando a
uma deterioração da vida dessas pessoas. Tal postura constituía um risco e alerta
para os detentores de mão de obra, que via no aborto uma estratégia para a queda
na oferta de mão de obra barata e de consumidores. Na classe alta, embora a prática
fosse comum, ainda assim era condenada de forma severa. Os meios de controle de
natalidade consistiam na repressão sexual dos seus membros (BARROSO, 1980).
Com o advento da Primeira Guerra Mundial (1914-1918), a queda de vivos –
em especial de pessoas do sexo masculino – fez com que a pauta abortista
retrocedesse, com o endurecimento das políticas antiaborto e de evitação da gravidez,
além da estimulação da pauta natalista. Ao contrário desse movimento, na União
Soviética, aborto deixa de ser crime a partir de 1920, sendo considerado um direito da
mulher (BARROSO, 1980).
Tendo como pano de fundo a instauração do nazifacismo, a pauta antiabortiva
se organizou de forma mais severa nos países que as implantaram, em especial entre
os anos de 1930 a 1945. A frase ideológica máxima adotada era de que se criassem
“filhos para a pátria”. Em determinados países, o aborto era considerado um crime
contra a nação, passível de punição com pena de morte (JACOBSEN, 2009).
Após esse período as leis que versavam sobre aborto só foram sofrer alguma
modificação a partir de 1960 uma vez que, de forma mais drástica do que ocorreu na
Primeira Guerra, a diminuição do contingente masculino amparava a manutenção
desses arcabouços legais; a exceção dessa regra eram os países escandinavos,
socialistas e o Japão, cuja legislação pró-aborto versa de 1948, em uma tentativa clara
de reduzir a população masculina para manter um exército frágil e de pouco
contingente (JACOBSEN, 2009).
Iniciado nos anos de 1960, uma revolução cultural e política dava as cartas na
organização legal sobre aborto. Seguindo a estrada aplainada pela Revolução Sexual,
há um claro posicionamento para que a decisão da mulher seja respeitada, de forma
que se legalize nos países formas de aborto que prezem pelo desejo da mesma em
manter ou não a gravidez. O movimento feminista, cuja eclosão se dá
aproximadamente no mesmo período, vem pautado de pensadores como Judith
21
Butler, Michel Foucault e Simone de Beauvoir, contestando o papel da mulher como
instrumento da vontade masculina e insurgindo posições filosóficas e legais para que
uma estratégia libertária e emancipadora seja cada vez mais ampliada. Assim,
modifica-se paulatinamente a posição da mulher na sociedade contemporânea,
pautada também por interesses de ordem político-econômica. Em termos de
dispositivos legais, houve desde a década de 1970 acentuação da pauta abortista e
libertária feminista nas leis dos países, de forma que em 1976 2/3 da população
mundial já habitava sob a pauta de legislações mais liberais (SCHOR e ALVARENGA,
1994).
No Brasil, o abortamento é o nome correto para ser aplicado ao processo em
que a mulher realiza o aborto, enquanto que aborto é o produto gerado. A legislação
do aborto diverge entre os países. A figura abaixo ilustra os países e as possibilidades
de aborto. Percebemos que as leis mais liberais estão nos países do hemisfério Norte.
Figura 1. Legislação sobre o aborto no mundo. Fonte: ONU (2011).
2.2 Aborto no Brasil
No Brasil, o abortamento é o nome correto para ser aplicado ao processo em
que a mulher realiza o aborto, enquanto que aborto é o produto gerado. Ele é
considerado crime e tipificado entre os artigos 124 a 128 do Código Penal Brasileiro
(CPB). A detenção para a prática irá depender da gravidade e qualificação do crime
22
cometido, assim como a responsabilidade dos envolvidos no processo. Abaixo estão
descritos os artigos supracitados:
Aborto provocado pela gestante ou com seu consentimento Art. 124 – Provocar aborto em si mesma ou consentir que outrem lho provoque: (Vide ADPF 54) Pena – detenção, de um a três anos. Aborto provocado por terceiro Art. 125 – Provocar aborto, sem o consentimento da gestante: Pena – reclusão, de três a dez anos. Art. 126 – Provocar aborto com o consentimento da gestante: (Vide ADPF 54) Pena – reclusão, de um a quatro anos. Parágrafo único. Aplica-se a pena do artigo anterior, se a gestante não é maior de quatorze anos, ou é alienada ou débil mental, ou se o consentimento é obtido mediante fraude, grave ameaça ou violência. Forma qualificada Art. 127 – As penas cominadas nos dois artigos anteriores são aumentadas de um terço, se, em consequência do aborto ou dos meios empregados para provocá-lo, a gestante sofre lesão corporal de natureza grave; e são duplicadas, se, por qualquer dessas causas, lhe sobrevém a morte. Art. 128 – Não se pune o aborto praticado por médico: (Vide ADPF 54) Aborto necessário I – se não há outro meio de salvar a vida da gestante; Aborto no caso de gravidez resultante de estupro II – se a gravidez resulta de estupro e o aborto é precedido de consentimento da gestante ou, quando incapaz, de seu representante legal.
Pelo disposto acima, não se pune o médico que realize o aborto, observando
as condições dispostas nos artigos I e II. Pelo Código Penal (CP) percebemos que
não há uma definição formal para o aborto, bem como do limite gestacional para
considerar o aborto, o que na prática enquadra-se que a interrupção da vida em
qualquer idade gestacional é considerado aborto e tipificado dentro da lei.
Em 2012, com a decisão do Supremo Tribunal Federal (STF) foi incluído que
no caso de gestações que resultem na formação de bebês anencéfalos será
possibilitado o abortamento por parte da mulher que o deseje fazê-lo. A decisão na
época gerou bastante discussão de âmbito ético.
Além de questões éticas, o aborto envolve uma discussão em torno da saúde
da mulher bem como das políticas de assistência à mesma. As políticas nacionais de
saúde no Brasil datam das primeiras décadas do século XX, restrita neste primeiro
momento às demandas referentes à gravidez e ao parto. Os programas materno-
infantis, criados nas décadas de 1930, 1950 e 1970, traduziam uma visão limitada
sobre a mulher, baseada em sua especificidade biológica e no seu papel social de
mãe e doméstica, responsável pela criação, educação e cuidado com a saúde dos
filhos e demais membros da família (BRASIL, 2007).
23
Historicamente, a posição das mulheres, no que se refere às normas sexuais e
reprodutivas, era um dos pontos de maior tensão no momento da elaboração e da
aplicação de leis e políticas. Geralmente, estas leis e políticas estabeleciam mais
restrições à liberdade sexual e reprodutiva feminina, justificadas como necessárias
para a reprodução e o desenvolvimento saudável da população (VENTURA, 2009).
De acordo com Anjos (2013), a questão do aborto ilegal pode ser considerado
um problema de saúde pública:
Uma das problemáticas referentes ao aborto, que emerge como questão de saúde pública, é a sua forma de realização, que ocorre, na maioria das vezes, de maneira clandestina e insegura, provocando várias implicações biopsicossociais à mulher. Além disso, abortar em condições desfavoráveis à saúde é uma violação dos direitos humanos, principalmente para as mulheres com baixo grau de escolaridade, pobres e negras (ANJOS, 2013).
Anjos (2013) pontua que o aborto ilegal no Brasil afeta principalmente uma
parte da população mais vulnerável, que são mulheres negras, as mais jovens e com
menor acesso à informação.
Por outro lado, temos o aborto legal, que é aquele respaldado em lei. A
regulamentação nacional do aborto legal surgiu em 1999, com uma publicação de uma
Norma Técnica (NT) do Ministério da Saúde (MS) intitulada: Prevenção e Tratamento
dos Agravos Resultantes de Violência Sexual (PTARVS), que estimulava e
normatizava os serviços no país. A versão mais recente é a sua 3ª edição do ano de
2012 e que serve de guia para os estados brasileiros (MINISTÉRIO DA SAÚDE,
2012). O documento do Ministério da Saúde (MS) estabelece que para a prática do
aborto legal nos casos em que a mulher se diga vítima de violência sexual, é
necessário apenas a confissão da mulher e a assinatura de alguns termos juntamente
com a equipe médica: Termo de Relato Circunstanciado (TRC, ANEXO I), Parecer
Técnico (PT, ANEXO II), Termo de Aprovação de Procedimento de Interrupção da
Gravidez Resultante de Estupro (TAPIGRE, ANEXO III), Termo de Responsabilidade
(TR, ANEXO IV) e Termo de Consentimento Livre e Esclarecido (TCLE, ANEXO V).
O fato de não haver necessidade de comprovação policial para a prática do
aborto legal nos serviços de referência ao aborto implica em um dilema ético, quando
o médico se recusa. O caso hipotético de surgimento de um dilema ético ocorre a
partir do momento que uma mulher sem relato policial de estupro deseja realizar
abortamento alegando violência sexual, e do outro lado um médico que se recusa a
24
realizá-lo por alguma objeção de consciência (que vai de encontro às convicções
morais do médico).
É garantido ao médico a objeção de consciência e o direito de recusa em
realizar o abortamento em casos de gravidez resultante de violência sexual. No
entanto, é dever do médico informar à mulher sobre seus direitos e, no caso de
objeção de consciência, deve garantir a atenção ao abortamento por outro profissional
da instituição ou de outro serviço. Não se pode negar o pronto atendimento à mulher
em qualquer caso de abortamento, afastando-se, assim, situações de negligência,
omissão ou postergação de conduta que viole a lei, o código de ética profissional, e
os direitos humanos das mulheres (MINISTÉRIO DA SAÚDE, 2012).
Segundo o artigo 7 do cap. I do Código de Ética Médica (CEM): “O médico deve
exercer a profissão com autonomia, não sendo obrigado a prestar serviços
profissionais a quem ele não deseje, salvo na ausência de outro médico, em casos de
urgência, ou quando sua negativa possa trazer danos irreversíveis ao paciente”. O
artigo 2 do cap. II acrescenta que é direito do médico: “Indicar o procedimento
adequado ao paciente, observadas as práticas reconhecidamente aceitas e
respeitando as normas legais vigentes no país”.
Também é direito do médico, artigo 9: “Recusar a realização de atos médicos
que, embora permitidos por lei, sejam contrários aos ditames de sua consciência”. No
entanto, é vedado ao médico: “Descumprir legislação específica nos casos de
transplante de órgãos ou tecidos, esterilização, fecundação artificial e abortamento”,
conforme o artigo 15 do cap. III.
O fato foi ainda mais acirrado a partir da publicação da Portaria nº.1.508, de 1º
de setembro, que confirma o que já era preconizado pela Norma Técnica (NT) de
1999: a não obrigatoriedade de um registro policial por parte da vítima de violência
sexual para realização do abortamento. Esta decisão é coerente com o Código Penal
(CP), pois o mesmo não obriga nenhuma documentação para realização do
abortamento. O problema ético surge quando há desconfiança médica de que a vítima
não tenha sofrido estupro, por exemplo quando há incompatibilidade do tempo
relatado de acontecimento do estupro e a idade gestacional.
Os médicos obstetras que compõem um serviço de aborto legal devem estar
preparados e aptos para tal, incluindo uma equipe que não possua objeção de
consciência para a prática do aborto. Além disso, apesar de existir o serviço no país,
muitas mulheres ainda têm dificuldade para acesso ao mesmo (MADEIRO, 2016).
25
A situação do atendimento nos serviços públicos às mulheres vítimas de
violência sexual no Brasil foi alvo de duas pesquisas em 2005. A primeira delas avaliou
56 hospitais listados como serviços especializados para a interrupção da gravidez
prevista em lei (TALIB; CITELI, 2005). Os dados mostraram que somente 37 deles
estavam capacitados para o aborto legal; que 5 nunca tinham realizado esse
procedimento e que, em 6 Estados, não havia serviço estruturado. Além disso, 70%
dos atendimentos ocorreram na região Sudeste, cujos serviços receberam
encaminhamentos de todas as regiões do país. O segundo estudo, que entrevistou
gestores e profissionais de 1.395 estabelecimentos de saúde que prestavam
atendimento às mulheres vítimas da violência sexual, mostrou que apenas 12% dos
serviços haviam realizado pelo menos um aborto; 53% ofertavam anticoncepção de
emergência; e, 45% ofereciam profilaxia contra HIV (ANDALAFT-NETO et al., 2012).
Madeiro e Diniz (2016) publicaram um estudo cujo objetivo era descrever os
resultados de um estudo censitário nos serviços especializados que atendem
mulheres vítimas de violência sexual e habilitados para o aborto previsto em lei no
país, e apresentar dados atualizados sobre a estrutura dos serviços e a situação do
atendimento à violência sexual, além do perfil das mulheres e das características do
aborto. Foram identificados 68 serviços listados em funcionamento pelo Ministério da
Saúde (MS) em 2009, entretanto apenas 37 (54%) realizavam o abortamento em
casos de estupro. O estudo ainda identificou algumas dificuldades nos serviços como
pequena disponibilidade de médicos, necessidade de maior capacitação das equipes
quanto à ampliação do conhecimento sobre a legislação e sobre a garantia de direitos
em saúde sexual e reprodutiva. O estudo conclui que ainda há distanciamento entre
a previsão legal e a realidade dos serviços. A implementação de novos serviços e o
fortalecimento dos existentes são ações necessárias.
2.3 Fundamentação Metodológica
O presente estudo enquadra-se como observacional, transversal, descritivo e
prospectivo. No estudo observacional o pesquisador simplesmente observa o paciente
ou participantes, as características da doença, transtorno, agravo ou condição em
análise e sua evolução, sem intervir ou modificar qualquer aspecto que esteja
estudando.
26
Os estudos transversais são estudos em que a exposição ao fator ou causa
está presente ao efeito no mesmo momento ou intervalo de tempo analisado. Aplicam-
se as investigações dos efeitos por causas que são permanentes, ou por fatores
dependentes de características permanentes dos indivíduos, como efeito do sexo ou
cor da pele sobre determinada doença (CAMPANA, 2011).
Os estudos transversais descrevem uma situação ou fenômeno em um
momento não definido, apenas representado pela presença de uma doença ou
transtorno, como, por exemplo, um estudo das alterações na cicatrização cutânea em
pessoas portadoras de doenças crônicas, como o diabetes (BAILAR, 1994). Assim
sendo, não havendo necessidade de saber o tempo de exposição de uma causa para
gerar o efeito, o modelo transversal é utilizado quando a exposição é relativamente
constante no tempo e o efeito (ou doença) é crônico.
Portanto, esse modelo apresenta-se como uma fotografia ou corte instantâneo
que se faz numa população por meio de uma amostragem, examinando-se nos
integrantes da casuística ou amostra, a presença ou ausência da exposição e a
presença ou ausência do efeito (ou doença) (HADDAD, 2004). Possui como principais
vantagens o fato de serem de baixo custo, e por praticamente não haver perdas de
seguimento.
A classificação de prospectivo refere-se à temporalidade do estudo.
Prospectivo (estudo contemporâneo, prospectivo concorrente, concorrente). Monta-
se o estudo no presente, e o mesmo é seguido para o futuro (FLETCHER e
FLETCHER, 2003). Apresenta as exigências inerentes à padronização e qualidade
das informações colhidas.
27
3 MATERIAL E MÉTODO
3.1 Tipo de Estudo
A presente pesquisa é caracterizada como observacional, transversal,
descritiva e prospectiva. O período dos dados refere-se ao intervalo entre janeiro de
2019 e março de 2019. O estudo foi aprovado por um Comitê de Ética em Pesquisa
(CEP) com o Parecer de nº3.007.016 (CAAE: 02388918.6.0000.0039), conforme
consta no Anexo VI.
3.2 Cenário de Estudo
A pesquisa foi realizada em uma maternidade pública do Estado de Alagoas.
Esta maternidade corresponde a uma unidade complementar assistencial, realizando
atendimentos de alta e média complexidade e é referência estadual para gestantes
de alto risco. A maternidade realiza serviços como: atendimento ambulatorial à
gestantes de alto risco, atendimento ginecológico, mastologia, seguimento de recém-
nascidos de alto risco pós-alta hospitalar, atendimento de pacientes na triagem
neonatal, acompanhamento de inúmeras especialidades médicas como cardiologia
adulta e pediátrica, nefrologia, endocrinologia, pneumologia infantil, ultrassonografia,
psicologia, nutrição e serviço social.
Além dessa grande diversidade de serviços realizados, a maternidade presta
assistência à pessoa vítima de violência sexual, sendo a referência no Estado para a
execução de procedimentos de abortos às mulheres que desejem realizar tal
procedimento em casos de violência sexual, motivo pelo qual optou-se em realizar a
pesquisa nesta instituição.
O serviço de atendimento às vítimas de violência sexual foi implementado a
cerca de 5 anos e os obstetras que já compunham o quadro oficial da maternidade
foram requisitados a participarem do serviço, sendo realizado algumas aulas sobre
uso de medicamentos e o fluxograma de atendimento no serviço.
28
3.3 Amostra da Pesquisa
Médicos obstetras que recebem as vítimas de violência sexual (estupro) para
realização de abortos na Maternidade Escola Santa Mônica (MESM). A coleta de
dados foi realizada com todos os médicos que atendem vítimas de violência sexual.
Ao total 26 médicos fazem parte do quadro permanente e todos serão incluídos na
pesquisa.
3.4 Coleta de Dados
A coleta de dados foi realizada por um único pesquisador em local reservado
(sala). Utilizou-se como meio de coleta das informações um questionário estruturado
com questões sociodemográficas, conhecimento legal e ético dos profissionais
participantes da pesquisa (APÊNDICE A). Inicialmente o pesquisador explicou o
propósito da pesquisa e em seguida entregou o questionário para resposta, sendo
informado ao pesquisado que o mesmo não poderá consultar meios adicionais para
consulta. O pesquisador explicou os procedimentos éticos e formais da pesquisa e,
logo após entrega do questionário, se ausentou da sala para que o pesquisado
sentisse mais confortável em responder as questões.
O desenvolvimento do questionário foi baseado em estudos prévios da
literatura (CURLIN et al., 2007; LAWRENCE, CURLIN, 2009; COMBS et al., 2011;
HARRIS et al., 2011). Ele é composto por 4 itens: informações gerais; conhecimento
legal; posição ética e questões relacionadas ao serviço. O título do questionário
contém informações de identificação do sujeito para fins de organização interna dos
dados, e inclui o número da ficha, ano/mês da coleta e as iniciais do pesquisado. O
primeiro item é de ‘informações gerais’, onde incluiu-se a caracterização social,
demográfica, profissional e religiosa dos participantes. O segundo item serviu para
aferir o conhecimento legal, de algumas questões sobre aborto no Brasil. O terceiro
item englobou a posição ética do médico em relação às questões de cunho ético-
prático, e, por fim, o quarto item envolveu questões relacionadas ao serviço da
maternidade.
A coleta ocorreu entre os meses de janeiro de 2019 a março de 2019.
29
3.5 Análise de Dados
Todos os dados da pesquisa foram inicialmente tabulados no programa
Microsoft Office Excel. Serão, então, exportados para o Software Statistical Package
for the Social Sciences (SPSS, version 20.0). Foram calculados os percentuais e as
frequências absolutas de cada variável. Inicialmente foi realizada uma análise
exploratória dos dados, em seguida foi feito um estudo detalhado sobre os
percentuais, identificando resultados mais relevantes e trazendo para discussão.
30
4 RESULTADOS E DISCUSSÃO
Descrevemos aqui os resultados descritivos de um total de 26 médicos
obstetras do serviço de referência à realização do aborto legal no Estado de Alagoas.
A média de idade da amostra foi de 49 anos (± 6,5). A Tabela 1 abaixo descreve todas
as demais características gerais da amostra. Cabe ressaltar o maior número de
mulheres obstetras que compõem o serviço, a maioria se diz de religião católica e com
especialidade/residência específica em ginecologia/obstetrícia.
Tabela 1. Descrição das características gerais da amostra de médicos obstetras do serviço de referência à prática de aborto legal. N = 26. Alagoas, Brasil.
Variáveis N % Sexo feminino 22 84,6 masculino 4 15,4 Estado Civil casado 11 42,3 separado 8 30,8 solteiro 4 19,2 união estável 2 15,4 viúvo 1 3,8 Raça Declarada parda 13 50,0 branca 12 46,2 preto 1 3,8 Possui Religião? sim 26 100,0 não - - Religião católica 22 84,6 espírita 2 7,7 não registrado 2 7,7 Especialização/residência? sim 26 100,0 não - - Especialidade/residência? ginecologia/obstetrícia 23 88,5 ginecologia/obstetrícia/anestesiologia 1 3,8 ginecologia/obstetrícia/clínica médica 1 3,8 ginecologia/obstetrícia/colposcopia 1 3,8
Fonte: Elaboração própria.
O número de obstetras do sexo feminino foi bem superior ao de homens.
Observando a distribuição nacional para o sexo, ainda há uma pequena
predominância de homens, mas este quadro vem mudando nos últimos anos. Dados
31
do Conselho Federal de Medicina (CFM) em 2018 mostram que o número de mulheres
na faixa-etária jovem já é superior ao dos homens (SCHEFFER, 2018).
O Gráfico 1 abaixo descreve as respostas dos médicos quanto ao entendimento
que eles possuem a respeito da legalidade do aborto no país. Apenas 19,2% (n = 5)
identificaram corretamente os três casos em que a legislação brasileira permite a
realização da prática do aborto. A maioria correspondente a 38,5% (n =10) acredita
ser apenas os casos de estupro em que a prática possa ser realizada. Cabe salientar
que apenas em três situações há possibilidade de abortamento por vias legais:
estupro, risco de morte materna e, mais recentemente, anencefalia pela ADPF-54. É
preocupante o fato de que mesmo os médicos do serviço de referência para o aborto
legal desconheçam a legislação para o aborto.
Estudo nacional realizado em 2002 com obstetras e ginecologistas brasileiros
filiados à Federação Brasileira de Sociedades de Ginecologia e Obstetrícia
(FEBRASGO) encontrou que 90% destes profissionais identificavam corretamente as
possibilidades de aborto legal (FAUNDES, 2004). Cabe ressaltar que na época ainda
não estava incluso na lei os bebês anencéfalos. Outro estudo mais recente realizou
uma comparativa entre médicos de um hospital referência para violência sexual e
médicos de um hospital geral, e não encontrou diferenças significativas sobre
conhecimento a respeito da legislação do aborto. De uma forma geral, ambos os
grupos de médicos conheciam bem as três condições de aborto legal (FRANÇA
JÚNIOR, 2015). Os nossos achados, entretanto, mostraram que menos da metade
julgou corretamente as possiblidades de aborto legal.
32
Gráfico 1. Conhecimento dos médicos obstetras quanto à legalidade do aborto legal no Brasil. N = 26. Alagoas, Brasil. Fonte: Elaboração própria.
Todos os participantes da pesquisa afirmaram que os médicos podem se negar
a realizar a prática do aborto dentro do serviço de referência, sendo que a maioria
(57,7%; n = 15) revelou que a religião é a principal justificativa para a prática. O Gráfico
2 abaixo detalha os motivos de objeção de consciência apresentados pelos médicos
no questionamento sobre os motivos de não realizar o aborto legal.
0 5 10 15 20 25 30 35 40
Estupro apenas
Estupro e Anencefalia
Estupro, Anencefalia e Risco Materno
Estupro e Risco Materno
Anencefalia apenas
10
7
5
3
1
38,5%
27,0%
19,2%
11,5%
3,8%
No Brasil, em quais casos é considerado aborto legal?
% n
33
Gráfico 2. Razões elencadas pelos médicos obstetras para não realizar a prática do aborto legal. N = 26. Alagoas, Brasil. Fonte: Elaboração própria.
O Gráfico 3 abaixo exibe o conhecimento que os médicos obstetras possuem
sobre o órgão que regulamenta a possibilidade do obstetra se negar a realizar algum
ato médico. A maioria (61,5%; n = 16) acredita ser o Código de Ética Médica (CEM).
Gráfico 3. Conhecimento dos médicos obstetras quanto ao órgão que regulamenta a possibilidade de realização do aborto legal. N = 26. Alagoas, Brasil. Fonte: Elaboração própria.
0 10 20 30 40 50 60
Religião apenas
Alguma Objeção de Consciência
Religião e Ética
Religião e Motivos Pessoais
Religião e Moral
Caso tenha outro médico
Não informou
15
2
2
1
1
1
3
57,7%
7,7%
7,7%
3,8%
3,8%
3,8%
11,5%
Motivo para o médico não realizar aborto legal
% n
0 10 20 30 40 50 60 70
Código de Ética Médica
Conselho Federal de Medicina
Código Penal Brasileiro
Não Sei
Não Informou
16
4
2
3
1
61,5%
15,4%
11,5%
7,7%
3,8%
Qual órgão regulamenta a possibilidade do médico recusar-se a realizar o aborto?
% n
34
A Tabela 2 expõe os dados referentes à posição ética dos médicos obstetras
do serviço de referência ao aborto legal em Alagoas. Quase todos os obstetras
(96,2%; n = 25) julgam ser ético que o médico explique à vítima os motivos da recusa
em abortar a vítima de violência sexual, assim como a maioria afirmou encaminhar a
um obstetra do serviço que o faça. Chama atenção o fato de que 42,4% (n = 11) dos
médicos do serviço de aborto legal de Alagoas não serem a favor da prática do aborto
em casos de estupro. Outro dado interessante é que 65,4% dos médicos do serviço
não se sentem preparados para estarem nele, mesmo sendo referência no Estado.
Tabela 2. Descrição da posição ética dos médicos obstetras quanto à prática do aborto legal. N = 26. Alagoas, Brasil.
Variáveis n % Você considera ético que o médico explique à vítima de violência sexual, as razões pelo qual o médico se nega a realizar o aborto legal?
Sim 25 96,2 Não 1 3,8 Você considera que o médico tem obrigação de explicar à vítima de violência sexual as possibilidades de procedimentos de aborto legal?
Sim 22 84,6 Não 4 15,4 Caso você se negue a realizar aborto legal em uma vítima de violência sexual, você considera que deve encaminhar a paciente a alguém que o faça?
Sim 23 88,5 Não 3 11,5 Você concorda que mulheres possam realizar o aborto nos casos em que elas aleguem ser vítimas de violência sexual?
Sim 14 53,8 Não 11 42,3 não sei 1 3,8 Você enfrentou algum dilema ético relacionado ao aborto na sua profissão?
Sim 15 57,7 Não 11 42,3 Você se considera apto para lidar com os casos de violência sexual?
Sim 9 34,6 Não 17 65,4
Fonte: Elaboração própria.
35
Todos os médicos pesquisados (N = 26) afirmaram que o serviço não está
plenamente preparado para realização da prática do aborto. O Gráfico 4 expressa a
opnião dos médicos quanto à qualidade do serviço. Cabe ressaltar que a maioria acha
o serviço ruim (57,7%; n = 15), numa escala entre boa, intermediária e ruim.
Gráfico 4. Opinião dos médicos obstetras quanto à qualidade do serviço de aborto legal. N = 26. Alagoas, Brasil. Fonte: Elaboração própria.
O Quadro 1 exibe aquilo que os médicos julgam ser necessário para melhoria
do serviço. A pergunta foi realizada sem restrição de opções objetivando a liberdade
de expressão do médico quanto a mais de uma possibilidade. Desta forma, foram
computadas as principais citações que os médicos apontaram. As principais
sugestões elencadas pelos médicos do serviço foram: necessidade de uma equipe
mais capacitada/qualificada para integrar o serviço de aborto legal e um local que
fosse apropriado para realização do atendimento à vítima de violência sexual.
Os pontos elencados no Quadro 1 servirão de bases para estruturação de um
protocolo de atendimento à vítima de violência sexual no Estado de Alagoas.
1
10
15
3,8%
38,5%
57,7%
0 10 20 30 40 50 60 70
Boa
Intermediária
Ruim
Qualidade do Serviço
% n
36
Quadro 1. Descrição das melhorias elencadas pelos obstetras que o serviço de aborto legal deve realizar. Melhoria necessária para o serviço segundo os médicos Número de
citações
equipe mais capacitada e treinada para integrar o serviço 21x
local mais apropriado para atendimento à vítima de violência
sexual
16x
melhorar o acolhimento à vítima 5x
necessidade de medicações adequadas 5x
precisa unificar o serviço (concentrar) 4x
diminuir a lotação da maternidade 3x
laboratórios para exames de coleta de sêmen 2x
necessidade de protocolo 2x
Fonte: Elaboração própria.
37
5. PRODUTOS DA PESQUISA 5.1 Protocolo de Estruturação do Serviço de Atendimento à Vítima de Violência Sexual no Âmbito do Aborto Legal no Serviço de Referência do Estado de Alagoas
Tendo em vista as falhas que o serviço de referência às vítimas de violência
sexual em Alagoas possui, um dos produtos desta dissertação é a estruturação de um
protocolo para reestruturação do serviço. A equipe responsável pela pesquisa
conseguiu estreitar uma relação com a Secretaria de Estado da Saúde de Alagoas
(SESAU) e o protocolo aqui descrito já está sendo usado como base para a
estruturação do seviço de aborto legal no Hospital da Mulher. A mediação desta
relação ocorreu via parceria com a Rede de Atenção às Vítimas de Violência Sexual
(RAVVS).
Desta forma a proposta é que o serviço de aborto legal às vítimas de violência
sexual seja modificado do local anteriormente instalado na MESM para a nova
estrutura do Hospital da Mulher (HM). Cabe ressaltar que o presente protocolo é
apenas o ponta-pé incial e é passível de melhorias durante a sua fase de implantação
juntamente com médicos do serviço.
A mudança do serviço foi iniciada em novembro de 2019 com a inauguração
do HM, com serviços que visam o acolhimento da paciente em atendimento. A “Área
Lilás” faz parte do espaço onde médicos peritos, psicólogos, enfermeiros, assistentes
sociais, médicos ginecologistas e autoridade policial, podem como equipe
multidisciplinar realizar tal acolhimento, tendo a paciente medicação, vacinas,
contracepção de urgência e profilaxia de HIV. A autoridade policial está apta a emitir
o Boletim de Ocorrência (BO).
Na sequência, será feita uma capacitação dos médicos do HM para apresentar
e discutir o protocolo estruturado. A referida capacitação será feita por uma médica
ginecologista que tem trabalhado juntamente com a equipe de pesquisa da presente
dissertação e o coordenador do serviço, que conhecem a realidade do atendimento
às vítimas.
Os resultados da capacitação estarão contidos como parte dos resultados de
uma pesquisa ao qual a referida médica está realizando, apresentando resultados
assertivos sobre o andamento do protocolo/fluxograma.
Mais abaixo estão contidos a versão inicial do nosso: “Protocolo Médico de
Atendimento às Mulheres com Relato de Estupro que Desejam Realizar Abortamento”
e o Fluxograma de Atendimento.
38
HOSPITAL
Protocolo Médico de Atendimento às Mulheres com Relato de Estupro que Desejem Realizar Abortamento
(Versão Final)
Equipe de Elaboração: -Robério Garbini (Coordenador do Serviço de Atendimento as Vìtimas de Violência Sexual do Hospital da MESM, Médico Obstetra e Mestrando de Pesquisa em Saúde do Centro Universitário Cesmac) -Lavici Garbini (Médica Ginecologista, Mestrando de Pesquisa em Saúde do Centro Universitário Cesmc -Kevan Guilherme Nóbrega Barbosa (Professor do Centro Universitário Cesmac e Coordenador do LABEV-Laboratório de Estudos da Violência no Estado de Alagoas) Apoio de Execução: -Camile Wanderley (Coordenadora do RAVVS)
Ano: 2019 Público-Alvo: Médicos Obstetras de Alagoas habilitados para procedimentos de aborto
Justificativa: Após pesquisa realizada com os médicos obstetras do Serviço de Referência para realização do aborto legal em Alagoas, viu-se a necessidade de estruturação de um protocolo para melhor atendimento às vítimas de violência sexual e um melhor preparo e apoio aos médicos que integram o serviço, além de melhorias do próprio serviço. Constatou-se uma ausência de normas, rotina e indicadores precisos para o atendimento. O presente Protocolo é, portanto, um guia para o atendimento a vítima mulher que deseje realizar abortamento devido ao estupro.
A Legalidade Brasileira sobre o Aborto: Pela Legislação Brasileira existem apenas três possibilidades legais de não punição para a prática do abortamento induzido:
Anencefalia (Arguição de Descumprimento de Preceito Fundamental nº 54, ADPF-54 de 2012)
Estupro (Código Penal Brasileiro, Art. 128 de 19140)
Risco de Morte Materna (Código Penal Brasileiro, Art. 128 de 19140) A regulamentação do serviço de aborto legal aconteceu apenas em 1999, sendo atualizada em 2005 e 2011. A Ética Médica e a Prática do Aborto Legal: Pelo Código de Ética Médica no seu capítulo ‘Direito dos Médicos’ em seu artigo IX onde fala: “É direito do Médico: IX – Recusar-se a realizar atos médicos que, embora permitidos por lei, sejam contrários aos ditames de sua consciência”. Cabe ressaltar que o médico do serviço de referência que se opor a atender a vítima baseado neste argumento deverá encaminhar a um profissional do serviço que o faça. Acolhimento Institucional as Vítimas de Violência Sexual: O primeiro contato com a vítima de violência sexual é crucial para um melhor entendimento do caso e para que o direcionamento correto seja feito. A mulher que adentrar pela recepção, seja encaminhada ou de demanda espontânea ao Hospital da Mulher, com relato de violência sexual deverá ser encaminhada ao setor de acolhimento do hospital, onde será ouvida e avaliada por uma equipe multiprofissional.
Objetivo: Orientar e capacitar os médicos obstetras responsáveis pelo atendimento de aborto legal em Alagoas para um melhor atendimento a mulher vítima de violência sexual com entrada no Hospital da Mulher.
39
Medicação/Procedimentos: As medicações e procedimentos utilizados deverão seguir as recomendações do Ministério da Saúde: 1ª opção -Amiu 2ª opção -Medicações para abortamento 3ª opção -Curetagem concencional
Orientação para o Boletim de Ocorrência: Na situação atual relativa ao aborto legal no Brasil, a mulher que deseseje abortar com relato de estutpro não necessita apresentar o Boletim de Ocorrência (BO), entretanto ela deve ser aconselhada pela equipe multiprofissional a realizar tal procedimento, objetivando um aparato legal tanto para a vítima quanto para a equipe. Entretanto deve ser reconhecido que o Ministério da Saúde não obriga a apresentação de do BO por parte da vítima. O encaminhamento preferencial é para um agente policial que deverá integrar o Hospital da Mulher. Caso ela já tenha prestado queixa em outra delegacia será desnecessário outro encaminhando policial.
A Longitudinalidade do Atendimento à Vítima: O Hospital da Mulher contará com uma equipe especializada de acompanhamento da mulher estuprada, de forma que ela possa trabalhar a diminuição do trauma sofrido, havendo também possibilidade de encaminhamento a outros setores que realizem programas de combate e enfrentamento da violência sexual contra a mulher.
Da solicitação de exames: O médico obstetra deverá solicitar todos os exames para comprovação da idade gestacional e compatibilidade com o relato da vítima. Os exames deverão ser realizados e no retorno entregues para que o médico possa fazer a avaliação.
Equipe Multiprofissional: Toda mulher que relatar abuso/violência sexual deverá ser ouvida cuidadosamente em sala reservada por uma equipe multiprofissional. Uma anamnese detalhada permitirá conhecer a história do relato, bem como o convívio familiar ao qual a mulher está inserida. Isto poderá auxiliar na orientação que a equipe pode fazer a vítima que deseje um auxílio para o enfrentamento da violência . A equipe deverá constar minimamente de: médico, enfermeiro, técnico de enfermagem, psciologo, assistente social.
Da Notificação: Deve ser lembrada que a notificação de violência sexual é compulsória, devendo ser preenchida a ficha de notificação do Sistema Nacional de Notificação de Agravos―SINAN (Portaria nº 104, de 25 de Janeiro de 2011).
Menores de 18 anos: A vítima menor de 18 anos deverá estar acompanhada pelos pais ou responsável legal. A autorização para realização do aborto deverá ser consentida pelo responsável, que irá assinar em nome do menor de idade.
39
FLUXOGRAMA DE ATENDIMENTO ÀS MULHERES COM RELATO DE ESTUPRO QUE DESEJEM REALIZAR ABORTAMENTO
MULHER > 18 ANOS GESTANTE COM RELATO DE ESTUPRO
PORTA DE ENTRADA: O ACOLHIMENTO DEVE SER FEITO NO HOSPITAL DA MULHER)
EQUIPE MULTIPROFISSIONAL
PREENCHIMENTO DA FICHA DE
NOTIFICAÇÃO COMPULSÓRIA DO SINAN
SOLICITAÇÃO DE EXAMES
RETORNO PARA CONFIRMAÇÃO DA IDADE GESTACIONAL (NEXO
CAUSAL)
DESEJA ABORTAR
NÃO DESEJA
ABORTAR
MÉDICO DO PLANTÃO
REALIZA O
ABORTO?
SIM
NÃO
ABORTAMENTO +ASSISTÊNCIA
ENCAMINHAMENTO PÓS-CIRURGIA PARA
ACOMPANHAMENTO, INCLUSIVE PROGRAMAS
DISPONÍVEIS DE ENFRENTAMENTO DA
VIOLÊNCIA SEXUAL
ACONSELHAMENTO PARA IMPORTÂNCIA DO BOLETIM DE OCORRÊNCIA. O HOSPITAL DA MULHER DEVERÁ POSSUIR UM
APORTE POLICIAL PARA REALIZAR ESTE PROCEDIMENTO, OU
ENCAMINHAR E DAR SUPORTE AO ENCAMINHAMENTO
PREENCHER OS TERMOS
NECESSÁROS DO HOSPITAL
ENCAMINHAR AO OBSTETRA QUE POSSA
REALIZAR
PRÉ-NATAL (POSSIBILIDADE DE
ENCAMINHAR A
ADOÇÃO)
< 18 ANOS GESTANTE COM RELATO DE ESTUPRO
CASO NÃO HAJA CONCORDÂNCIA ENTRE A ADOLESCENTE E O RESPONSÁVEL LEGAL,
ENCAMINHAR AO CONSELHO TUTELAR OU A PROMOTORIA DE JUSTIÇA DA INFÂNCIA E DA
JUVENTUDE
40
5.2 Artigo Científico
O artigo científico (Apêndice B).
41
6 CONSIDERAÇÕES FINAIS
Os resultados da presente dissertação apontam que os profissionais obstetras
do serviço de referência para a prática de aborto legal não se sentem capacitados
para tal prática, e também percebem que o serviço não está preparado para a prática
de tais procedimentos. Também foi identificado que os profissionais apresentam certo
grau de objeção à prática do aborto mesmo em condições de legalidade, o que reforça
a falta de aptidão para lidar com este tipo de serviço.
O protocolo do presente estudo já encontra-se em uso e está servindo de base
para a estruturação de um serviço mais qualificado e capacitado para a prática do
aborto legal em vítimas de estupro. Isto tem sido alcançado com um estreito
relacionamento com a Secretaria de Estado da Saúde de Alagoas (SESAU) e da Rede
de Atenção às Vìtimas de Violência Sexual (RAVVS), por meio do apoio para
estruturação do serviço em um novo Hospital que tem sido referência para o serviço
de abortamento legal no Estado. Além disso, o novo serviço possui uma equipe mais
capacitada tanto do ponto de vista técnico, quanto ético e legal, características que
somadas ao novo espaço físico possibilitará uma melhor atenção à vítima de violência
sexual.
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REFERÊNCIAS ADPF-54. Arguição de Descumprimento de Preceito Fundamental 54. Distrito Federal. 2012. BAILAR III, J.C.; LOUIS, T.A.; LAVORI, P. W.; POLANSKY, M. Uma classificación de los informes de investigación biomédica. In: OPS: Oficina Sanitária Panamericana. Aspectos metodológicos, éticos y prácticos en ciencias de la salud. Publicación Científica n. 550; 1994. p.3-13. BARROSO, C.; CUNHA, M. J C. O que é o aborto, frente de mulheres feministas. São Paulo: Cortez, 1980. BENUTE. Abortamento espontâneo e provocado: ansiedade, depressão e culpa. Rev Assoc Med Bras, 2009; 55(3):322-7. BRASIL. Política Nacional de Atenção Integral à Saúde da Mulher: princípios e diretrizes. Secretaria Especial de Políticas de Promoção da Igualdade Racial. 2007. BRASIL. Resolução nº466, de 12 de Dezembro de 2012. Disponível em: http://conselho.saude.gov.br/ultimas_noticias/2013/06_jun_14_publicada_resolucao.html. Acesso em: 20 Jul. 2018. CAMPANA, A.O.; PADOVANI, C.R.; IARIA, C.T.; FREITAS, C.B.D.; DE PAIVA, S.A.R.; HOSSNE, W.S. Investigação científica na área médica. 1st ed. Sao Paulo: Manole; 2001. CÓDIGO PENAL BRASILEIRO. Decreto-Lei nº2.848, de 7 dezembro 1940, alterado pela Lei nº9.777, de 26 dezembro 1998 [Internet]. 1998. COMBS et al. Conscientious refusals to refer: Findings from a national physician survey. Med Ethics. 2011, July; 37(7):397–401. CURLIN et al. Religion, Conscience, and Controversial Clinical Practices. N engl j med 356;6. february 8, 2007. DUBY, G.; PERROT, M. História das Mulheres no Ocidente: a antiguidade. Porto: Edições Afrontamento, 2004.
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44
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APÊNDICES
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APÊNDICE A: QUESTIONÁRIO DE COLETA DA PESQUISA
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APÊNDICE B: ARTIGO CIENTÍFICO
Página de Título
Protocolo de atendimento às mulheres grávidas com relato de estupro e desejo de
abortamento no Estado de Alagoas
Robério Garbini (Mestrado Profissional Pesquisa em Saúde, Centro Universitário Cesmac,
Maceió, AL, Brasil)
Lavici dos Anjos de Melo Garbini (Mestrado Profissional Pesquisa em Saúde, Centro
Universitário Cesmac, Maceió, AL, Brasil)
Diego Figueiredo Nóbrega (Mestrado Profissional Pesquisa em Saúde, Centro Universitário
Cesmac, Maceió, AL, Brasil)
*Kevan Guilherme Nóbrega Barbosa (Mestrado Profissional Pesquisa em Saúde, Centro
Universitário Cesmac, Maceió, AL, Brasil)
Autor Correspondente*
Endereço: Rua Prof. Ângelo Neto, 51, Farol-Maceió-AL, CEP: 57051-530 (Secretaria do
Mestrado Profissional)
Conflitos de interesse: Os autores declaram não possuir conflito de interesse.
Contribuições:
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Resumo
Objetivo: Delinear um protocolo de atendimento as vítimas de estupro que desejem realizar
abortamento por vias legais.
Métodos: Na primeira etapa foi realizado um estudo observacional, transversal e exploratório
com todos os 26 médicos obstetras que compunham o quadro do serviço de referência ao
atendimento de vítimas de violência sexual. Após investigação dos aspectos ético-legais entre
os médicos seguiu-se com a segunda etapa, a elaboração do protocolo e fluxograma de
atendimento, envolvendo a discussão com a Rede de Atenção à Violência Sexual no Estado e
especialistas no assunto.
Resultados: Foi identificado na primeira etapa que 11 (42,4%) dos 26 médicos do serviço de
referência eram contrários a prática do aborto; 17 (65,4%) não se julgam aptos a estarem no
serviço; 15 (57,7%) julgam o serviço ruim; e as principais limitações apontadas foram
necessidade de equipe mais qualificada e local mais apropriado. Um protocolo e fluxograma
foi construído a baseado nos resultados da primeira etapa e englobou questões como
acolhimento, solicitação de exames, necessidade de equipe multiprofissional, orientação para
notificação e longitudinalidade do cuidado.
Conslusão: O conhecimento do perfil médico obstetra do serviço de referência a vítimas de
violência sexual em Alagoas permitiu a construção de um protocolo de atendimento e
fluxograma para os casos de mulheres que optem pela interrupção da gravidez devido a estupro.
Palavras-chave: Aborto Legal; Aborto Criminoso; Estupro; Ética Médica; Jurisprudência.
Abstract
Objective: To outline a protocol for the care of rape victims who wish to have an abortion
legally.
Methods: In the first stage, an observational, cross-sectional and exploratory study was carried
out with all 26 obstetricians who made up the reference service for the care of victims of sexual
violence. After investigating the ethical-legal aspects among doctors, the second stage was
followed, the elaboration of the protocol and flowchart of care, involving the discussion with
the Network for Attention to Sexual Violence in the State and specialists on the subject.
Results: It was identified in the first stage that 11 (42.4%) of the 26 doctors in the reference
service were against the practice of abortion; 17 (65.4%) do not believe they are able to be in
the service; 15 (57.7%) considered the service poor; and the main limitations pointed out were
the need for a more qualified team and a more appropriate place. A protocol and flowchart was
built based on the results of the first stage and encompassed issues such as reception, ordering
tests, the need for a multidisciplinary team, guidance for notification and longitudinality of care.
Conclusion: Knowledge of the obstetrical medical profile of the reference service for victims
of sexual violence in Alagoas allowed the construction of a care protocol and flow chart for
cases of women who choose to terminate the pregnancy due to rape.
Keywords: Abortion, Legal; Abortion, Criminal; Rape; Ethics, Medical; Jurisprudence.
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Introdução
Estupro é definido pelo Código Penal Brasileiro como “constranger alguém, mediante
violência ou grave ameaça, a ter conjunção carnal ou a praticar ou permitir que com ele se
pratique outro ato libidinoso” (CÓDIGO PENAL BRASILEIRO, 2009). Caso o estupro resulte
numa gravidez a legislação brasileira permite que a mulher opte pela interrupção da gestação,
ou assumir o recém-nascido, podendo ainda encaminhá-lo para adoção (MINISTÉRIO DA
SAÚDE, 2012). Em 2018, ocorreram 66.041 casos de estupro, uma média de 180 por dia no
país, sendo que 55,8% das vítimas possuíam até 13 anos (FÓRUM BRASILEIRO DE
SEGURANÇA PÚBLICA, 2019).
A legislação da prática do aborto é divergente entre os países, no Brasil é considerado
crime e tipificado desde 1940 no Código Penal Brasileiro entre os artigos 124 a 128, gerando
detenção (CÓDIGO PENAL, 1940). A Suprema Corte de outros países como Estados Unidos
e Canadá permitem a prática do aborto sem que infringa as leis desses países, obviamente com
algum grau de regulamentação. O aborto no Brasil é somente perdoado judicialmente em três
casos: 1) risco materno; 2) em caso de estupro, em acordo com o Códido Penal; 3) em
nascimento de bebês anencéfalos, a partir da decisão de Arguição de Descumprimento de
Preceito Fundamental nº 54 (ADPF-54), de 2012 (BRASIL, 2012).
De acordo com a medicina, o aborto é definido como o nascimento de um feto com peso
inferior a 500g ou antes de 20 a 22 semanas completas, incompatível com a possibilidade de
vida (MINISTÉRIO DA SAÚDE, 2012; VIEIRA, 2010). Fetos abortados acima desses valores
citados devem ser incluídos como vida perdida e ser feito a Declaração de Óbito (DO). A
Organização Mundial de Saúde (OMS) e a Federação Internacional de Ginecologia e
Obstetrícia (FIGO) tratam o abortamento como um processo em que o produto final da gestação
gera um ser com menos de 16,5 cm (WIESE; SALDANHA, 2014). A justiça brasileira,
entretanto, não confere uma regulamentação para o limite gestacional.
Apesar de ser reconhecido em lei que a mulher vítima de estupro possa realizar o
abortamento, há um embate ético quando o médico de um serviço de referência em aborto legal
se recusa a realizar tal procedimento, baseado no Código de Ética Médica, no capítulo ‘Direito
dos Médicos’, em seu artigo IX onde consta: “É direito do Médico: IX – Recusar-se a realizar
atos médicos que, embora permitidos por lei, sejam contrários aos ditames de sua consciência”
(CÓDIGO DE ÉTICA MÉDICA, 2017). A questão se acentua pelo fato de que o Ministério da
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Saúde por meio da Portaria 1.508 exige apenas o consentimento da mulher para realização do
abortamento, haja visto que o próprio Código Penal não impõe documento de notificação à
polícia para a prática do aborto legal (MINISTÉRIO DA SAÚDE, 2012; MINISTÉRIO DA
SAÚDE, 2005), o que por vezes gera insegurança nos médicos obstetras que realizam
procedimento de aborto legal nos serviços referenciados de cada Estado.
Os serviços de aborto legais deveriam possuir em seu quadro profissionais médicos que
não possuam objeção de consciência para a prática do aborto, uma vez que questões éticas
podem dificultar o processo de trabalho em um serviço que realiza cotidianamente
abortamentos (MINISTÉRIO DA SAÚDE, 2012). Entretanto nem todos estados estão
prontamente preparados e capacitados para ofertar este tipo de serviço, apresentando por vezes
a ausência de pessoal capacitado, fluxograma adequado de atendimento bem como protocolos
de atendimento.
Apesar de já existirem protocolos para atendimento às vítimas de violência sexual no
Brasil, é escasso protocolos específicos para tratar o abortamento em mulheres com relato de
estupro. Desta forma, objetivamos neste estudo delinear um protocolo para atendimento às
mulheres com relato de estupro e necessidade de abortamento por vias legais, a partir do perfil
de quadro médico obstetra do serviço de referência ao aborto legal no Estado de Alagoas.
Métodos
Desenho de estudo
A presente pesquisa é caracterizada como observacional-seccional, prospectiva e
descritiva. Os dados referem-se ao intervalo entre janeiro de 2019 e março de 2019. O estudo
foi aprovado por um Comitê de Ética em Pesquisa com o parecer de nº 3.007.016 (CAAE:
02388918.6.0000.0039).
Cenário de pesquisa
A pesquisa foi realizada em uma maternidade pública do Estado de Alagoas. Esta
maternidade corresponde a uma unidade complementar assistencial, realizando atendimentos
de alta e média complexidade e é referência estadual para gestantes de alto risco. A maternidade
presta assistência à pessoa vítima de violência sexual, sendo a referência no Estado para a
execução de procedimentos de abortos às mulheres que desejem realizar tal procedimento,
motivo pelo qual optou-se em realizar a pesquisa nesta instituição.
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O serviço de atendimento às vítimas de violência sexual foi implementado a cerca de 5
anos e os obstetras que já compunham o quadro oficial da maternidade foram requisitados a
participarem do serviço, sendo realizado alguns seminários sobre uso de medicamentos,
exames, e ao fluxograma de atendimento no serviço.
Participantes: etapa de investigação quantitativa
Os participantes da pesquisa foram todos os médicos obstetras plantonistas do serviço
de referência ao atendimento às vítimas de violência sexual do Estado de Alagoas. Ao todo 26
médicos foram incluídos na pesquisa.
A coleta de dados foi realizada por um único pesquisador em uma sala reservada.
Utilizou-se como instrumento de coleta das informações um questionário estruturado com
questões sociodemográficas, conhecimento legal e ético dos profissionais participantes da
pesquisa, bem como relacionadas ao serviço de atendimento. Inicialmente o pesquisador
explicou o propósito da pesquisa e em seguida entregou o questionário, sendo informado ao
participante que ele não poderia acessar quaisquer meios de informações para responder as
questões. O pesquisador explicou os procedimentos éticos e formais do estudo e logo após
entrega do questionário se ausentou da sala para que o pesquisado se sinta mais confortável em
responder as questões.
O desenvolvimento do questionário foi baseado em estudos prévios da literatura
(CURLIN et al. 2007; LAWRENCE, CURLIN, 2009; COMBS et al., 2011; HARRIS et al.,
2011). Ele foi composto por 4 items: informações gerais; conhecimento legal; posição ética e
questões relacionadas ao serviço. No título do questionário havia informações de identificação
do sujeito para fins de organização interna dos dados, e incluiu o número da ficha, ano/mês da
coleta, bem como as instruções para resposta. O primeiro item foi sobre ‘informações gerais’,
onde incluiu-se a caracterização social, demográfica, profissional e religiosa dos participantes.
O segundo item serviu para aferir o conhecimento legal, de algumas questões sobre aborto no
Brasil. O terceiro item englobou a posição ética do médico em relação às questões de cunho
ético-prático, e por fim, o quarto item envolveu questões relacionadas ao serviço da
maternidade.
Variáveis
As variáveis sociodemográficas foram: bairro de moradia, sexo, idade, estado civil, tipos
de especialidades médicas, religião, religiosidade (muito, moderado, um pouco) e etnia
declarada. O conhecimento legal dos médicos obstetras incluiu perguntas relacionadas a
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legalidade do aborto no Brasil: “No Brasil, em quais casos o aborto é considerado legal”; “O
médico pode se negar a realizar aborto legal?”; “Qual o órgão/instrumento dispõe sobre
possibilidade do médico realizar ou não o aborto legal?”.
As variáveis relativas ao posicionamento ético do médico foram: “Você considera ético
que o médico explique a vitima de violência sexual, as razões pelo qual o médico se nega a
realizar o aborto legal?”; “Você considera que o médico tem obrigação de explicar a vítima de
violência sexual as possibilidade de procedimentos de aborto legal?”; “Caso você se negue a
realizar aborto legal em um vítima de violência sexual, você considera que deve encaminhar a
paciente a alguém que o faça?”; “Você é a favor que mulheres possam realizar o aborto nos
casos em que elas aleguem ser vítimas de violência sexual?”; “Você é a favor que mulheres
possam realizar o aborto nos casos em que elas aleguem ser vítimas de violência sexual?”;
“Você enfrentou algum dilema ético relacionado ao aborto na sua profissão?”.
As variáveis relacionadas ao serviço de atendimento às vítimas de violência sexual
foram: “O serviço está plenamente preparado para receber mulheres vítimas de violência sexual
e queira realizar o aborto?”; “Como você avaliaria a qualidade do atendimento a vítimas de
violência sexual?”; “Caso haja deficiência no serviço, o que poderia ser melhorado?”.
Etapa de construção do protocolo
O protocolo de atendimento às vítimas de violência sexual no Estado de Alagoas foi
construído após a equipe de pesquisa realizar o estudo quantitativo e discutir os resultados.
Nesse momento do estudo houveram discussões com o Coordenador da Obstetrícia da
materniadade (incluindo o serviço de atendimento à vítima de violência sexual e aborto legal),
com a Direção Geral e Médica da Maternidade e a Secretaria de Saúde do Estado de Alagoas
via Rede de Atenção às Vítimas de Violência Sexual (RAVVS).
Utilizamos como base para estruturação do protocolo a Norma Técnica do Ministério
da Saúde (MINISTÉRIO DA SAÚDE, 2012), alguns modelos já implementados em outras
localidades (ARRUDA; GOMES, 2018; PARANÁ, 2017; PREFEITURA DE MARINGÁ,
2012), bem como o conhecimento interno de funcionamento do serviço na maternidade. Além
do protocolo, estruturamos um fluxograma de atendimento para auxiliar na dinâmica da
prestação do seviço nos casos em que as mulheres com relato de estupro desejarem realizar
aborto.
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Análise dos dados
Todos os dados da pesquisa foram inicialmente tabulados no programa Microsoft Office
Excel. Serão então exportados para o software Statistical Package for the Social Sciences
(SPSS, version 20.0). Foram calculados os percentuais e as frequências absolutas de cada
variável.
Resultados
Etapa quantitativa
Na tabela 1 temos a descrição das características gerais da amosta. Ressalta-se o amplo
percentual de obstetras do sexo feminino, e de religião católica, além do equilíbrio percentual
da etnia branca e parda. Todos possuem religiosidade e tem residência médica.
O Gráfico 1 evidencia que 10 (38,5%) dos médicos obstetras consideram que apenas
nos casos de estupro a prática do aborto legal possa ser realizada. Apenas 5 (19,2%)
identificaram corretamente os três casos em que a legislação brasileira permite a realização da
prática do aborto.
O Gráfico 2 expõe o conhecimento dos médicos relacionados a regulamentação da
recusa de realização do aborto legal pelo médico. Grande parte dos participantes (n = 16;
61,5%) acreditam ser o Código de Ética Médica o regulamentador desta prática. Ainda
relacionado a parte legal da prática do aborto, todos os obstetras consideraram que o médico
pode se negar a realizar a prática dentro do serviço de referência, sendo que a religião foi a
principal justificativa para recusa (n = 15; 57,7%).
A posição ética dos médicos está descrita na tabela 2. Ressaltamos o fato de que 11
(42,4%) médicos obstetras não serem a favor da prática do aborto em casos de estupro, além
disso, 17 (65,4%) participantes não se considera apto a trabalharem no serviço.
Os resultados referentes a qualidade do serviço mostraram que 15 (57,7%)
consideravam o seviço ruim; 10 (38,5%) intermediário; e apenas 1 (3,8%) boa. Ao serem
questionados onde o serviço poderia ser melhorado os médicos afirmaram diversos fatores,
sendo computada as principais citações, que foram necessidade de equipe mais
capacitada/treinada (21 citações) e local mais apropriado para atendimento (16 citações).
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Etapa do protocolo
Após análise dos dados quantitativos anteriores seguimos com a estruturação do
protocolo inicial experimental. Houve discussão com a equipe da Direção do serviço de
violência sexual na maternidade para verificar a aplicabilidade do mesmo. Após os ajustes
finais, chegamos ao protocolo final abaixo descrito:
Título: Protocolo Médico de Atendimento às Mulheres com Relato de Estupro que
Desejem Realizar Abortamento
Objetivo: Orientar e capacitar os médicos obstetras responsáveis pelo atendimento de
aborto legal em Alagoas para um melhor atendimento a mulher vítima de violência
sexual.
Justificativa: Após pesquisa realizada com os médicos obstetras do Serviço de
Referência para realização do aborto legal em Alagoas, viu-se a necessidade de
estruturação de um protocolo para melhor atendimento às vítimas de violência sexual e
um melhor preparo e apoio aos médicos que integram o serviço, além de melhorias do
próprio serviço. Constatou-se uma ausência de normas, rotina e indicadores precisos
para o atendimento. O presente Protocolo é, portanto, um guia para o atendimento a
vítima mulher que deseje realizar abortamento devido ao estupro.
A Legalidade Brasileira sobre o Aborto: Pela Legislação Brasileira existem apenas três
possibilidades legais de não punição para a prática do abortamento induzido:
Anencefalia (Arguição de Descumprimento de Preceito Fundamental nº 54, ADPF-54 de 2012)
Estupro (Código Penal Brasileiro, Art. 128 de 19140)
Risco de Morte Materna (Código Penal Brasileiro, Art. 128 de 19140)
A regulamentação do serviço de aborto legal aconteceu apenas em 1999, sendo
atualizada em 2005 e 2011.
A Ética Médica e a Prática do Aborto Legal: Pelo Código de Ética Médica no seu
capítulo ‘Direito dos Médicos’ em seu artigo IX onde fala: “É direito do Médico: IX –
Recusar-se a realizar atos médicos que, embora permitidos por lei, sejam contrários aos
ditames de sua consciência”. Cabe ressaltar que o médico do serviço de referência que
se opor a atender a vítima baseado neste argumento deverá encaminhar a um
profissional do serviço que o faça.
Acolhimento Institucional as Vítimas de Violência Sexual: O primeiro contato com
a vítima de violência sexual é crucial para um melhor entendimento do caso e para que
o direcionamento correto seja feito. A mulher que adentrar pela recepção, seja
encaminhada ou de demanda espontânea ao Hospital da Mulher, com relato de violência
sexual deverá ser encaminhada ao setor de acolhimento do hospital, onde será ouvida e
avaliada por uma equipe multiprofissional.
Da solicitação de exames: O médico obstetra deverá solicitar todos os exames para
comprovação da idade gestacional e compatibilidade com o relato da vítima. Os exames
deverão ser realizados e no retorno entregues ao médico para que o paciente seja
orientado sobre a conduta a ser realizada. Confirmada a gestação e a compatibilidade
entre a data do estupro e o tempo de gestação, a vítima será orientada sobre as opções a
partir daí. Três opções serão possíveis: 1-abortamento legal; 2-seguir a gestação com
pré-natal; 3-seguir a gestação com doação legal ao fim.
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Equipe Multiprofissional: Toda mulher que relatar abuso/violência sexual deverá ser
ouvida cuidadosamente em sala reservada por uma equipe multiprofissional. Uma
anamnese detalhada permitirá conhecer a história do relato, bem como o convívio
familiar ao qual a mulher está inserida. Isto poderá auxiliar na orientação que a equipe
pode fazer a vítima que deseje um auxílio para o enfrentamento da violência. A equipe
deverá constar minimamente de: médico, enfermeiro, técnico de enfermagem,
psciologo, assistente social.
Medicação/Procedimentos: As medicações e procedimentos utilizados deverão seguir
as recomendações do Ministério da Saúde:
1ª opção -Amiu (<12 semanas gestacional)
2ª opção -Medicações para abortamento (misoprostrol)
3ª opção -Curetagem uterina concencional
Menores de 18 anos: Deverá seguir a determinação do Ministério da Saúde. A vítima
menor de 18 anos deverá estar acompanhada pelos pais ou responsável legal. A
autorização para realização do aborto deverá ser consentida pelo responsável, que irá
assinar em nome do menor de idade. Caso a adolescente deseje permanecer com a
gestação, deverá seguir com o pré-natal, mesmo que a família deseje o aborto. Casos
em que a adolescente deseje abortar e a família se negue, deverá seguir a via juducial
pelo Conselho Tutelar ou Promotoria de Justiça da Infância e da Juventude.
Orientação para o Boletim de Ocorrência: Na situação atual relativa ao aborto legal
no Brasil, a mulher que deseseje abortar com relato de estutpro não necessita apresentar
o Boletim de Ocorrência (BO), entretanto ela deve ser aconselhada pela equipe
multiprofissional a realizar tal procedimento, objetivando um aparato legal tanto para a
vítima quanto para a equipe. Entretanto deve ser reconhecido que o Ministério da Saúde
não obriga a apresentação de do BO por parte da vítima. O encaminhamento preferencial
é para um agente policial que deverá integrar o serviço de referências. Caso ela já tenha
prestado queixa em outra delegacia será desnecessário outro encaminhando policial.
Da Notificação: Deve ser lembrada que a notificação de violência sexual é compulsória,
devendo ser preenchida a ficha de notificação do Sistema Nacional de Notificação de
Agravos―SINAN (Portaria nº 104, de 25 de Janeiro de 2011).
A Longitudinalidade do Atendimento à Vítima: O serviço de referência deverá contar
com uma equipe especializada de acompanhamento da mulher vítima de violência
sexual, de forma que ela possa trabalhar a diminuição do trauma sofrido, havendo
também possibilidade de encaminhamento a outros setores que realizem programas de
combate e enfrentamento da violência sexual contra a mulher.
Após estruturação do protocolo a equipe de pesquisa confeccionou um fluxograma para
auxiliar a aplicação do protocolo, constante na Figura 1.
Discussão
O presente estudo descreveu um protocolo de atendimento às vítimas com relato de
gravidez por estupro e desejo de realizar o abortamento por vias legais. Inicialmente foi
investigado algumas características éticas, legais e relativas ao serviço de atendimento às
vítimas de violência sexual. A partir do cenário e perfil profissional levantado foi desenvolvido
um protocolo de atendimento, bem como um fluxograma par orientar o serviço.
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As características gerais da amostra revelou que o perfil dos médicos obstetras é
predominantemente religioso feminino e católico. A religião é reconhecidamente um fator que
compartilha princípios de manutenção da vida, considerando-a a partir do momento da
fecundação. Nos últimos anos acirrou-se o entrave com o movimento feminista que alega que
a mulher tem o direito e liberdade total sobre o seu corpo, constituindo o aborto uma prática
necessária, por outro lado o movimento religioso defensor da vida e que seria inaceitável a
prática do aborto desde os primeiros momentos de fecundação do óvulo (KALSING; 2002).
Curiosamente os médicos obstetras que compunham o quadro oficial do estado para os
serviços de abortamento legal não conheciam totalmente a legislação sobre o aborto legal. Este
dado é preocupante pois evidencia um despreparo da equipe para lidar com uma questão
bastante delicada. Nosso achado é bem descrepante comarando-se um estudo nacional que já
em 2004 verificou, entre ginecologistas e obstetras brasileiros, que cerca de 90% da amostra
respondeu corretamente ao quesito sobre a legalidade do aborto (FAÚNDES, 2004). É preciso
recordar que apenas três casos prevê a prática do aborto: estupro, risco de morte materno e
anencefalia fetal.
No Gráfico 2, referente a recusa do médico em realizar o abortamento legal, de fato, os
obstetras acertaram quando afirmaram que o Código de Ética Médica (CEM) prevê que o
médico não realize determinados procedimentos por objeção de consciência. O artigo 7 do
capítulo I do CEM prevê que: “o médico deve exercer a profissão com autonomia, não sendo
obrigado a prestar serviços profissionais a quem ele não deseje, salvo na ausência de outro
médico, em casos de urgência, ou quando sua negativa possa trazer danos irreversíveis ao
pacientes”. O artigo 9 do mesmo capítulo ainda prevê ao médico: “recusar a realizra atos
médicos que, embora permitidos por lei, sejam contrários aos ditames de sua consciência”.
Entretanto o artigo 15 do capítulo III do CEM afirma que é vedado ao médico: “descumprir
legislação específica nos casos de transplante de órgãos ou tecidos, esterilização, fecundação
artificial e abortamento”.
Percebemos pelo CEM que apesar de existir uma certa liberdade do médico em realizar
determinados procedimentos, ele não pode se negar nas condições de ausência de que o faça,
ou casos de urgência. No caso do serviço de aborto legal do presente estudo a situação é ainda
mais crítica, pois em geral há apenas um médico no plantão. A religião foi o principal motivo
apontado pelos médicos para recusa por objeção de consciência e ironicamente quase metade
(42,4%) dos médicos do serviço de referência ao aborto legal se dizem contra à prática do
57
abortamento por estupro. Este dado é contratditório, haja vista que um serviço de referência
deveria possuir uma equipe sem objeção de consciência. Somado a isso, mais da metade dos
médicos não se dizem aptos para prestarem o serviço ao qual ofertam.
A explicação para o cenrário acima dada pelo coordenador do serviço é que a partir do
momento que o Hospital passou a ofertar o serviço de abortamento legal, foi utilizado para
compor a equipe os mesmos recursos humanos médicos que compunham o serviço regular de
obstetrícia. Estes profissionais não foram convocados para o seviço de abortamento, por isso
muitos deles apresetavam objeção de consciência. É preciso resgatar a ideia de que o obstetra
foi preparado para salvar-vidas, incluside prematuras, não sendo, portanto, compatível para
muitos a ideia de abortamento. Savulescu (2006) afirma que na prática médica moderna, os
médicos com objeção de consciência terão pouco espaço de atuação e afirma que as pessoas
com valores pessais muito conflitantes com a medicina não deveiram se tornar médicos.
Ao questionarmos os médicos sobre a autoavaliação da qualidade do seviço, apenas um
médico reconheceu o seviço como de boa qualidade. Os obstetras aprontaram dois principais
entraves no serviço que atuam: requerimento de uma equipe mais capacitada, bem como a
necessidade de um local mais apropriado. Madeiro (2016) em estudo nacional englobando os
serviços de aborto legal no país também levantou a mesma limitação do nosso estudo,
identificando que uma capacitação continuada melhoraria o acesso das mulheres ao serviço,
além disso a falta de informação dos profissionais sobre a legislação e políticas públicas criam
muitas barreiras.
A partir da problemática até então aqui traçada, levantamos os pontos mais importantes
para elaboração de um protocolo que auxiliasse nos casos de gestantes com relato de estupro e
que desejem realizar o abortamento no serviço do estado. O objetivo e justificativa traçados foi
determinado pelo conhecimento de um dos membros da equipe de pesquisa sobre o serviço,
sendo apontado a necessidade de um protocolo guia para os profissionais no serviço, bem como
um fluxograma para melhor visualização dos caminhos a serem seguidos. Além disso a nossa
pesquisa sobre os aspectos éticos legais da equipe que compõe o seviço não estava preparada
para atuar no serviço, enfatizando ainda mais a necessidade de um protocolo.
O acolhimento e necesside de atuação de equipe multiprofissional é fundamental, e foi
considerada no nosso protocolo. A pessoa vítima de violência necessita de um lugar reservdo e
propício para ser escutada, no intuito de entender o motivo que a levou à procura do
58
atendimento, e o acolhimento é apenas a primeira etapa de atendimento, sendo fundamental
respeito aos princípios de ética, privacidade, confidencialidade e sigilo (PROTOCOLO
CURITIBA, 2018). A equipe multiprofissional é fundamental para o recebimento da vítima de
violência sexual, sendo preoconizado pelo Ministério da Saúde (Norma Técnica, 2012).
Consideramos uma equipe mínima no nosso protocolo composto de: médico, enfermeiro,
técnico de enfermagem, psciologo e assistente social.
A solicitação de exames é importante para aferir a idade gestacional, bem como para
estimar se a data do estupro é compatível com a idade gestacional, por isso foi considerado em
nosso protocolo. Aqui temos um dos pontos mais críticos a ser enfrentado pelo médico
responsável pelo caso, pois havendo inconsistência entre os exames e o relato o médico pode
se negar a realizar o procedimento, neste momento teremos o confronto do relato da vítima
contra a incompatibilidade de idade gestacional baseado no relato. A desição muitas das vezes
termina ficando à cargo do Coordenador do serviço, que muitas vezes é acionado mesmo não
estando de plantão.
Com relação a medicação recomendou-se no protocolo seguir as determinações da
Norma Técnica do Ministério da Saúde, que determina como procedimento de escolha até as
12 semanas a aspiração manual intrauterina (amiu), sendo que a curetagem uterina está indicada
apenas quando a aspiração a vácuo não estiver disponível. O uso de medicações seria uma opção
alternativa e segura sobretudo no primeiro trimestre, sendo utilizado o misoprostrol.
Utilizamos também as recomendações da Norma Técnica do Ministério da Saúde para
o caso de pacientes em menor idade penal (< 18 anos). Quando a adolescente escolhe por
permanecer a gravidez devido a estupro, deve ser escolhida a decisão da menor. A questão ética
recai quando a adolescente decide por interromper e a família se nega aceitar, deverá ser
recorrido a decisão do impasse por via judicial, através do Conselho Tutelar ou Promotoria de
Justiça da Infância e Juventude.
Com relação a notificação do estupro por parte da vítima, apesar do Ministério da Sáude
não obrigar a necessidade de boletim de ocorrência, incluímos no nosso protocolo o
aconselhamento para que a vítima o faça, pois considerando que o estupro é um crime (Art. 213
na redação dada pela Lei nº 12.015, de 2009) constante no Código Penal, este deve ser reportado
a autoridade policial para as devidas providência jurídicas. Além disso, nos casos de estupro é
59
obrigatório o preenchimento da notificação para o Ministério da Saúde via Sistema Nacional
de Agravos de Notificação (SINAN).
Por fim é considerado no protocolo a necessidade de que a equipe que atende às
mulheres violentadas sexualmente faça um seguimento ambulatorial por meio de médico,
pscicólogo, enfermeiro, técnico em enfermagem e assistente social. Com isso será dada uma
longitudinalidade do cuidado a essa mulher. Estudo realizado por Nunes et al. (2016) ressaltou
a importância do apoio multiprofissional em mulheres que engravidaram por conta de estupro,
uma vez que muitas delas mostram vivos e intensos sentimentos, misturando-se representações de
culpa e de pavor com sentimentos de vergonha, raiva, medo, desespero e nojo.
Devido a magnitude ampla, complexa e diversa da violência, temos que considerar que
o presente estudo apesar de representar um Estado, é relativo a uma localidade com
características culturiais e sociais próprias. Há de se considerar que o cenário em outras regiões
inclusive do Brasil pode apresentar-se diferentes, devido a contextos religiosos, educacionais e
culturais variados.
Conclusão
A partir do presente estudo verificou-se que o perfil médico obstetra do serviço de
referência era insuficiente para responder as demandas do Estado. Isto foi comprovado pelo
fato de que nem todos conheciam profundamento as questões éticas e legais envolvendo o
abortamento legal. Além disso, identificou-se que os profissionais do serviço de referência não
possuíam perfil para atuarem no serviço, hava vista que quase metade afirmou ser contra a
prática do aborto em casos de estupro.
Baseado no perfil delineado, construíu-se um protocolo de atendimento e fluxograma
para os casos de mulheres com relato de estupro e desejo de realizar o abortamento. O referido
protocolo foi elaborado em parceria com a Rede de Atenção às Vítimas de Violência Sexual no
Estado de Alagoas, de modo que um novo serviço de atendimento foi estruturado, incluindo um
novo espaço físico para o atendimento da mulher, passando a utilizar o novo protocolo e
fluxograma. Além disso, a Secretaria de Estado da Saúde incorporou a ideia levantada no atual
estudo sobre a necessidade de uma nova equipe profissional com um perfil mais adequado para
o serviço de aborto legal, tanto técnico quanto ético.
Referências
Código Penal Brasileiro. Art. 213. Estupro. Redação dada pela Lei nº 12.015 de 2009.
60
Ministério da Saúde. Secretaria de Atenção à Saúde. Departamento de Ações Programáticas e
Estratégicas. Prevenção e tratamento dos agravos resultantes de violência sexual contra
mulheres e adolescentes. 3. ed. Brasília: Ministério da Saúde, 2012.
Fórum Brasileiro de Segurança Pública. Anuário Brasileiro de Segurança Pública. Ano 13. 2019
Código Penal Brasileiro. Decreto Lei Nº 2.848, de 7 de Dezembro de 1940.
Brasil. Supremo Tribunal Federal. Arguição de Descumprimento de Preceito Fundamental. Nº
54. 2012.
Vieira EM. The question of abortion in Brasil. Rev Bras Ginecol Obstet 2010;32(3):103–104.
Wiese IR, Saldanha AA. Induced abortion at the interface of the health and law. Saúde Soc
2014;23(2):536-547.
Código de Ética Médica. São Paulo: Conselho Regional de Medicina do Estado de São Paulo,
2017.
Ministério da Saúde. Portaria Nº 1.508, de 1º de setembro de 2005. Dispõe sobre o
procedimento de justificação e autorização da interrupção da gravidez nos casos previstos em
lei, no âmbito do Sistema Único de Saúde-SUS. 2005.
Combs MP, Antiel RM, Tilburt JC, Mueller PS, Curlin FA. Conscientious refusals to refer:
findings from a national physician survey. Med Ethics 2011;37(7):397–401. Doi:
10.1136/jme.2010.041194
Curlin FA, Lawrence RE, Chin MH, Lantos JD. Religion, conscience, and controversial clinical
practices. N Engl J Med 2007;356(6):593-600.
Harris LH, Cooper A, Rasinski KA, Curlin FA, Lyerly AD. Obstetrician–Gynecologists’
objections to and willingness to help patients obtain an abortion. Obstet Gynecol
2011;118(4):905–912. Doi: 10.1097/AOG.0b013e31822f12b7
Lawrence RE, Curlin FA. Physicians’ beliefs about conscience in medicine: a national survey.
Acad Med 2009;84(9):1276–1282. Doi: 10.1097/ACM.0b013e3181b18dc5
Arruda J, Gomes RS. Fundação da Universidade Federal de Mato Grosso do Sul. Protocolos de
Obstetrícia HUMAP–Hospital Universitário Maria Aparecida Pedrossian. Protocolo para
atendimento às mulheres vítimas de violência sexual. 2018.
Paraná. Secretaria de Estado da Saúde do Paraná. Superintendência de Atenção à Saúde.
Protocolo para o atendimento às pessoas em situação de violência sexual. 2. ed. Curitiba: SESA,
2017.
Prefeitura do Município de Maringá. Protocolo de proteção à mulher, criança e adolescente
vítimas de violência sexual, doméstica e intrafamiliar. 2012.
Savulescu J. Conscientious objection in medicine. BMJ 2006;332:294-7.
61
Tabela 1. Descrição das características gerais da amostra de médicos obstetras do
serviço de referência a prática de aborto legal. N = 26. Alagoas, Brasil.
Variáveis N %
Sexo
feminino 22 84,6
masculino 4 15,4
Estado Civil
casado 11 42,3
separado 8 30,8
solteiro 4 19,2
união estável 2 15,4
viúvo 1 3,8
Raça Declarada
parda 13 50,0
branca 12 46,2
preto 1 3,8
Possui Religião?
sim 26 100,0
não - -
Religião
católica 22 84,6
espírita 2 7,7
não registrado 2 7,7
Especialização/residência?
sim 26 100,0
não - -
Especialidade/residência?
ginecologia/obstetrícia 23 88,5
ginecologia/obstetrícia/anestesiologia 1 3,8
ginecologia/obstetrícia/clínicamédica 1 3,8
ginecologia/obstetrícia/colposcopia 1 3,8
62
Gráfico 2. Conhecimento dos médicos obstetras quanto ao órgão que regulamenta a
possibilidade de realização do aborto legal. N = 26. Alagoas, Brasil.
0 10 20 30 40 50 60 70
Código de Ética Médica
Conselho Federal de Medicina
Código Penal Brasileiro
Não Sei
Não Informou
16
4
2
3
1
61,5%
15,4%
11,5%
7,7%
3,8%
Qual órgão regulamenta a possibilidade do médico recusar-se a realizar o aborto?
% n
0 5 10 15 20 25 30 35 40
Estupro apenas
Estupro e Anencefalia
Estupro, Anencefalia e Risco Materno
Estupro e Risco Materno
Anencefalia apenas
10
7
5
3
1
38,5%
27,0%
19,2%
11,5%
3,8%
No Brasil, em quais casos é considerado aborto legal?
% n
Gráfico 1. Conhecimento dos médicos obstetras quanto a legalidade do aborto
legal no Brasil. N=26, Alagoas, Brasil.
63
Tabela 2. Descrição da posição ética dos médicos obstetras quanto a prática do aborto
legal. N = 26. Alagoas, Brasil.
Variáveis n %
Você considera ético que o médico explique a vítima de
violência sexual, as razões pelo qual o médico se nega a
realizar o aborto legal?
sim 25 96,2
não 1 3,8
Você considera que o médico tem obrigação de explicar a
vítima de violência sexual as possibilidades de procedimentos
de aborto legal?
sim 22 84,6
não 4 15,4
Caso você se negue a realizar aborto legal em uma vítima de
violência sexual, você considera que deve encaminhar a
paciente a alguém que o faça?
sim 23 88,5
não 3 11,5
Você concorda que mulheres possam realizar o aborto nos
casos em que elas aleguem ser vítimas de violência sexual?
sim 14 53,8
não 11 42,3
não sei 1 3,8
Você enfrentou algum dilema ético relacionado ao aborto na
sua profissão?
sim 15 57,7
não 11 42,3
Você se considera apto para lidar com os casos de violência
sexual?
sim 9 34,6
não 17 65,4
64
Figura 1. Fluxograma de atendimento.
65
ANEXOS
66
ANEXO I: TERMO DE RELATO CIRCUNSTANCIADO
(IDENTIFICAÇÃO DO SERVIÇO) TERMO DE RELATO CIRCUNSTANCIADO
Eu,____________________________________________________, brasileira, _______anos, portadora do documento de identificação tipo ___________, nº ________, declaro que no dia _____, do mês _______________do ano de ________às ________, no endereço ________________________________ (ou proximidades – indicar ponto de referência) ______________________________, bairro ____________, cidade __________________________, fui vítima de crime de violência sexual, nas seguintes circunstâncias:_________________________________________
Em caso de agressor(s) desconhecido(os)
Declaro ainda, que fui agredida e violentada sexualmente por _______homem(s) de aproximadamente ____________anos, raça/cor ______________cabelos ___________________________, trajando (calça, camisa, camisetas, tênis e outros), outras informações (alcoolizado, drogado, condutor do veículo/tipo ________ etc.). -
O crime foi presenciado por (se houver testemunha) ________________________________________
EM CASO DE AGRESSOR(A)(S) CONHECIDO(A)(S)
Declaro ainda, que fui agredida e violentada sexualmente por (informação opcional) ____________________________________, sendo meu/minha_________________________ (indicar grau de parentesco ou de relacionamento social e afetivo), com ___________anos de idade e que no momento do crime encontrava-se/ou não (alcoolizado, drogado).
O crime foi presenciado por (se houver testemunha) ________________________________________________
É o que tenho/ temos a relatar Local e data:________________________________ ___________________________________________________ Nome, identificação e assinatura _____________________________________________________ TESTEMUNHAS ___________________________________________________ Profissional de saúde Nome, identificação e assinatura ___________________________________________________ Profissional de saúde Nome, identificação e assinatura
67
ANEXO II: PARECER TÉCNICO
(IDENTIFICAÇÃO DO SERVIÇO) PARECER TÉCNICO
Em face da análise dos resultados dos exames físico geral, ginecológico, de ultrassonografia obstétrica e demais documentos anexados ao prontuário hospitalar nº______________ da paciente ________________________________________________________, documento tipo______ nº _______; manifesta-se pela compatibilidade entre a idade gestacional e a da data da violência sexual alegada.
Local e data:_________________________________
Médico
(assinatura e carimbo)
68
ANEXO III: TERMO DE APROVAÇÃO DE PROCEDIMENTO DE INTERRUPÇÃO DA GRAVIDEZ RESULTANTE DE ESTUPRO
(IDENTIFICAÇÃO DO SERVIÇO) TERMO DE APROVAÇÃO DE PROCEDIMENTO DE INTERRUPÇÃO DA
GRAVIDEZ RESULTANTE DE ESTUPRO
Nesta data, a Equipe de Saúde multidisciplinar do Serviço de__________________ do Hospital _________________________, avaliou o pedido de interrupção de gestação, fundamentado na declaração de violência sexual apresentada, pela usuária _______________________________________________, portadora do documento de identificação tipo __________, nº ________, registro hospitalar nº__________ com ________semanas de gestação. Atesta-se que o pedido se encontra em conformidade com o artigo 128 do inciso II do Código Penal, sem a presença de indicadores de falsa alegação de crime sexual. Portanto, APROVA-SE, de acordo com a conclusão do Parecer Técnico, a solicitação de interrupção de gestação formulada pela paciente e/ou por seu representante legal.
Local e data_________________________________
RESPONSÁVEIS PELA APROVAÇÃO
Equipe multiprofissional:
____________________________________________
Carimbo e assinatura
_____________________________________________
Carimbo e assinatura
______________________________________________
Carimbo e assinatura
69
ANEXO IV: TERMO DE RESPONSABILIDADE
(IDENTIFICAÇÃO DO SERVIÇO) TERMO DE RESPONSABILIDADE
Por meio deste instrumento, eu _______________________, portadora do documento de identificação tipo____________ nº __________, ou legalmente representada por ___________________________________________, portador(a) do documento de identificação tipo_____________ nº _________, assumo a responsabilidade penal decorrente da prática dos crimes de Falsidade Ideológica e de Aborto, previstos nos artigos 299 e 124 do Código Penal Brasileiro, caso as informações por mim prestadas ao serviço de atendimento às vítimas de violência sexual do Hospital________________________________ NÃO correspondam à legítima expressão da verdade.
Local e Data:______________________________
__________________________________________
Nome, identificação e assinatura.
70
ANEXO V: TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO INTERRUPÇÃO DE GRAVIDEZ RESULTANTE DE VIOLÊNCIA SEXUAL
(IDENTIFICAÇÃO DO SERVIÇO)
TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO INTERRUPÇÃO DE GRAVIDEZ RESULTANTE DE VIOLÊNCIA SEXUAL
Por meio deste instrumento eu,__________________________, documento de identificação tipo __________, nº_____________ registro hospitalar nº____________ e/ou meu representante legal/responsável_______________________ documento de identificação tipo _________ nº ___________, em conformidade com o Artigo 128, inciso II do Código Penal Brasileiro, exerço o direito de escolha pela interrupção da gestação de forma livre, consciente e informada.
Declaro que estou informada da possibilidade de manter a gestação até o seu término, sendo-me garantidos os cuidados de pré-natal e parto apropriados para a situação; e das alternativas após o nascimento, que incluem a escolha de permanecer com a criança e inseri-la na família, ou de proceder com os mecanismos legais de doação.
Declaro, estar esclarecida(os) dos procedimentos médicos que serão adotados durante a realização da intervenção (abortamento previsto em Lei), bem como dos desconfortos e riscos possíveis à saúde, as formas de assistência e acompanhamentos posteriores e os profissionais responsáveis.
Declaro, que me é garantido o direito ao sigilo das informações prestadas, exceto em caso de requisição judicial.
Declaro, outrossim, que após convenientemente esclarecida pelos profissionais de saúde e ter entendido o que me foi explicado, solicito de forma livre e esclarecida a interrupção da gestação atual decorrente de violência sexual, e autorizo a equipe do Hospital ______________________________aos procedimentos necessários.
Local e data:__________________________________
_________________________________
Nome, identificação e assinatura.
______________________________
Testemunha
Nome, identificação e assinatura
______________________________ Testemunha
Nome, identificação e assinatura
71
ANEXO VI: APROVAÇÃO DO COMITÊ DE ÉTICA EM PESQUISA
72
73
ANEXO VII: NORMAS DA REVISTA BRASILEIRA DE GINECOLOGIA E OBSTETRÍCIA (RBGG)
Escopo e política
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adotadas pela revista. O material publicado passa a ser
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Obstetrícia e da Febrasgo.
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Escritório Editorial, que realiza a conferência das
documentações obrigatórias, bem como analisa se as normas
editoriais contidas nas Instruções aos Autores foram cumpridas.
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enviado ao Editor-Chefe que fará uma avaliação de mérito do
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sua vez, designarão pareceristas (processo double mind) para
avaliar o trabalho. Os pareceres dos revisores e as instruções do
editor serão enviados para os autores para que eles tomem
conhecimento das alterações a serem introduzidas. Os autores
devem reenviar o texto com as modificações sugeridas no prazo
solicitado. Ao resubmeter o manuscrito, as correções solicitadas
devem estar em destaque no texto (grifadas em amarelo). Em
casos de não concordância com as sugestões, inclua as
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com a inquirição, inclusive sustentando a hipótese com
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que o não atendimento resultará atraso de sua publicação ou até
mesmo no arquivamento do processo. Os autores podem
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74
Preparando um manuscrito para submissão
Documentos obrigatórios para submissão Ao submeter um manuscrito à RBGO anexe os documentos
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Apreciação Ética (CAAE) ou o número do parecer de
aprovação da pesquisa (CEP/CONEP) no Comitê de
Ética. Manuscritos internacionais devem apresentar a
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submissão;
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redigida com o propósito de justificar a
publicação. Deve- se identificar os autores, a titulação
da equipe que pretende publicar, instituição de origem
dos autores e a intenção de publicação;
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Página de Título
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máximo seis);
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profissional de correspondência e e-mail para contato);
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quaisquer potenciais conflitos de interesse seja ele
político, econômico, de recursos para execução da
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pessoas e instituições que contribuíram de maneira
relevante, para o desenvolvimento da pesquisa. Qualquer
apoio financeiro seja ele oriundo de órgãos de fomento
ou empresas privadas deve ser mencionado na seção
Agradecimentos. A RBGO, para os autores Brasileiros,
75
solicita que os financiamentos das agências CNPq, Capes, FAPESP entre outras, sejam obrigatoriamente
mencionadas com o número do processo da pesquisa ou
de bolsas concedidas.
Contribuições: conforme os critérios de autoria
científica do International Committee of Medical
Journal Editors (ICMJE), o crédito de autoria deve ser
fundamentado em três condições que devem ser
atendidas integralmente: 1. Contribuições substanciais
para concepção e delineamento, coleta de dados ou
análise e interpretação dos dados; 2. Redação do artigo
ou revisão crítica relevante do conteúdo intelectual e 3.
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seguintes categorias de manuscritos:
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ponto de vista clínico e laboratorial. Os autores deverão indicar
na carta de encaminhamento os aspectos novos ou inesperados
em relação aos casos já publicados. O texto das seções
Introdução e Discussão deve ser baseado em revisão
bibliográfica atualizada.
Artigos de Revisão, incluindo comprehensive reviews
metanálises ou revisões sistemáticas. Contribuições espontâneas
são aceitas. Devem ser descritos os métodos e procedimentos
adotados para a obtenção do texto, que deve ter como base
referências recentes, inclusive do ano em curso. Tratando-se de
tema ainda sujeito a controvérsias, a revisão deve discutir as
tendências e as linhas de investigação em curso. Apresentar,
além do texto da revisão, resumo e conclusões. Ver a seção
"Instruções aos Autores" para informações quanto ao corpo do
texto e página de título;
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com apresentação de informações relevantes ao leitor. As cartas
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pontos principais. No caso de críticas a trabalhos publicados, a
carta é enviada aos autores para que sua resposta possa ser
publicada simultaneamente;
76
Editorial, somente a convite do editor.
Título Ao escrever um artigo científico, o pesquisador deve se atentar
na elaboração do título do manuscrito. O título é o cartão de
visitas de qualquer publicação. Deve ser elaborado com muito
cuidado e de preferência escrito apenas após a finalização do
artigo. Um bom título é aquele que descreve adequadamente o
conteúdo do manuscrito. Geralmente, ele não é uma frase, pois
não contém o sujeito, além de verbos e objetos arranjados. Os
títulos raramente devem conter abreviações, fórmulas químicas,
adjetivos acessivos, nome de cidades entre outros. O título dos
manuscritos submetidos à RBGO deve conter no máximo 18
palavras.
Resumo O resumo deve fornecer o contexto ou a base para o estudo e
deve estabelecer os objetivos do estudo, os procedimentos
básicos, os principais resultados e as principais conclusões.
Deve enfatizar aspectos novos e importantes do estudo ou das
observações. Pelo fato de os resumos serem a única parte
substantiva do artigo indexada em muitas bases de dados
eletrônicas, os autores devem cuidar para que os resumos
reflitam o conteúdo do artigo de modo preciso e destacar. No
Resumo não utilize abreviações, símbolos e referências. No caso
de artigos originais oriundos de ensaios clínicos, os autores
devem informar o número de registro ao término da redação.
Resumo informativo, do tipo estruturado, de artigo original Os resumos dos artigos originais submetidos à RBGO devem
ser, obrigatoriamente, estruturados em quatro seções e conter no
máximo 250 palavras:
Objetivo: O que foi feito; a questão formulada pelo
investigador.
Métodos: Como foi feito; o método, incluindo o material usado
para alcançar o objetivo.
Resultados: O que foi encontrado, o achado principal e, se
necessário, os achados secundários.
Conclusão: O que foi concluído; a resposta para a questão
formulada.
Resumo informativo, do tipo estruturado, de artigo de
revisão sistemática Dentre os itens a serem incluídos, estão o objetivo da revisão à
pergunta formulada, a fonte de dados, os procedimentos de
seleção dos estudos e de coleta de dados, os resultados e as
77
conclusões. Os resumos dos artigos de revisão sistemática submetidos à RBGO devem ser, obrigatoriamente, estruturados
em seis seções e conter no máximo 250 palavras:
Objetivo: Declarar o objetivo principal do artigo.
Fontes dos dados: Descrever as fontes de dados examinadas,
com datas, termos de indexação e limitações inclusive.
Seleção dos estudos: Especificar o número de estudos revisados
e os critérios empregados em sua seleção.
Coleta de dados: Resumir a conduta utilizada para extrair os
dados e como ela foi usada.
Síntese dos dados: Expor os resultados principais da revisão e
os métodos empregados para obtê-los.
Conclusões: Indicar as conclusões principais e sua utilidade
clínica.
Resumo informativo, do tipo não estruturado, de artigos de
revisão, exceto revisão sistemática e estudos de caso
Deve conter a essência do artigo, abrangendo a finalidade, o
método, os resultados e as conclusões ou recomendações. Expõe
detalhes suficientes para que o leitor possa decidir sobre a
conveniência da leitura de todo o texto (Limite de palavras:
150).
Palavras-chave As palavras-chave de um trabalho científico indicam o conteúdo
temático do texto que representam. Dentre os objetivos dos
termos mencionados considera-se como principais a
identificação do conteúdo temático, a indexação do trabalho nas
bases de dados e a rápida localização e recuperação do
conteúdo. Os sistemas de palavras-chave utilizados pela RBGO
são o DeCS (Descritores em Ciências da Saúde – Indexador
Lilacs) e o MeSH (Medical Subject Headings – Indexador
MEDLINE-PubMed). Por gentileza, escolha cinco descritores
que representem o seu trabalho nestas plataformas.
Corpo do manuscrito (Os manuscritos submetidos à RBGO
devem possuir no máximo 4000 palavras, sendo que as
tabelas, quadros e figuras da seção Resultados não são
contabilizados, bem como as Referências)
Introdução A seção Introdução de um artigo científico tem por finalidade
informar o que foi pesquisado e o porquê da investigação. É a
78
parte do artigo que prepara o leitor para entender a investigação e a justificativa de sua realização. O conteúdo a ser informado
nesta seção deve fornecer contexto ou base para o estudo (isto é,
a natureza do problema e a sua importância); declarar o
propósito específico, o objetivo de pesquisa ou a hipótese
testada no estudo ou observação. O objetivo de pesquisa
normalmente tem um foco mais preciso quando é formulado
como uma pergunta. Tanto os objetivos principais quanto os
secundários devem estar claros e quaisquer análises em um
subgrupo pré-especificados devem ser descritas; dar somente
referências estritamente pertinentes e não incluir dados ou
conclusões do trabalho que está sendo relatado.
Métodos
Métodos, segundo o dicionário Houaiss, “é um processo
organizado, lógico e sistemático de pesquisa”. Método
compreende o material e os procedimentos adotados na pesquisa
de modo a poder responder à questão central de investigação.
Estruture a seção Métodos da RBGO iniciando pelo tipo de
delineamento do estudo; o cenário da pesquisa (local e a época
em que se desenrolou); a amostra de participantes; a coleta de
dados; a intervenção a ser avaliada (se houver) e também a
intervenção alternativa; os métodos estatísticos empregados e os
aspectos éticos de investigação. Ao pensar na redação do
delineamento do estudo reflita se o delineamento é apropriado
para alcançar o objetivo da investigação, se a análise dos dados
reflete o delineamento e se foi alcançado o que se esperava com
o uso daquele delineamento para pesquisar o tema. A seguir os
delineamentos utilizados em pesquisa clínica ou epidemiológica
e que deverão constar na seção Métodos do manuscrito enviado
à RBGO:
Tipos de estudo (adaptada de Pereira, 2014*): Relato de Caso (Estudo de Caso): Investigação aprofundada
de uma situação, na qual estão incluídas uma ou poucas pessoas
(de10 ou menos usualmente);
Série de Casos: Conjunto de pacientes (por exemplo, mais de
10 pessoas) com o mesmo diagnóstico ou submetidos a mesma
intervenção. Trata-se, em geral, de série consecutiva de doentes,
vistos em um hospital ou em outra instituição de saúde, durante
certo período. Não há grupo-controle interno composto
simultaneamente. A comparação é feita em controles externos.
Dá-se o nome de controle externo ou histórico ao grupo usado
para comparação dos resultados, mas que não tenha sido
constituído ao mesmo tempo, no interior da pesquisa: por
exemplo, a série de casos é comparada com os pacientes de anos
anteriores.
Estudo Transversal (Ou Seccional): Investigação para
determinar prevalência; para examinar a relação entre eventos
79
(exposição, doença e outras variáveis de interesse), em um determinado momento. Os dados sobre causa e efeito são
coletados simultaneamente: por exemplo, a série de casos é
comparada com os pacientes de anos anteriores.
Estudo de caso-controle: Particular forma de investigação
etiológica, de cunho retrospectivo; parte-se do efeito em busca
das causas. Grupos de indivíduos, respectivamente, com um
determinado agravo à saúde e, sem este, são comparados com
respeito a exposições que sofreram no passado de modo que se
teste a hipótese de a exposição a determinados fatores de
risco serem causas contribuintes da doença. Por exemplo,
indivíduos acometidos por dor lombar são comparados com
igual número de indivíduos (grupo-controle), de mesmo sexo e
idade, mas sem dor lombar.
Estudo de coorte: Particular forma de investigação de fatores
etiológicos; parte-se da causa em busca dos efeitos; portanto, o
contrário do estudo de caso-controle. Um grupo de pessoas é
identificado, e é coletada a informação pertinente sobre a
exposição de interesse, de modo que o grupo pode ser
acompanhado, no tempo e se verifica os que não desenvolvem a
doença em foco e se essa exposição prévia está relacionada à
ocorrência de doença. Por exemplo, os fumantes são
comparados com controles não fumantes; a incidência de câncer
de bexiga é determinada para cada grupo.
Estudo randomizado: Tem a conotação de estudo experimental
para avaliar uma intervenção; daí a sinonímia estudo de
intervenção. Pode ser realizado em ambiente clínico; por vezes
designado simplesmente como ensaio clínico ou estudo clínico.
Também é realizado em nível comunitário. No ensaio clínico, os
participantes são alocados, aleatoriamente, para formar grupos,
chamados de estudo (experimental) e controle (ou testemunho),
a serem submetidos ou não a uma intervenção (aplicação de um
medicamento ou de uma vacina, por exemplo). Os participantes
são acompanhados para verificar a ocorrência de desfecho de
interesse. Dessa maneira, a relação entre intervenção e efeito é
examinada em condições controladas de observação, em geral,
com avaliação duplo-cega. No caso de estudo randomizado
informe o número do Registro Brasileiro de Ensaios Clínicos
(REBEC) e/ou o número do International Clinical Trials
Registration Platform(ICTRP/OMS), na página de título.
Estudo ecológico: Pesquisa realizada com estatísticas: a
unidade de observação e análise não é constituída de indivíduos,
mas de grupo de indivíduos; daí, seus sinônimos: estudo de
grupos, de agregados, de conglomerados, estatísticos ou
comunitários. Por exemplo, a investigação sobre a variação,
entre países europeus, dos coeficientes de mortalidade por
doenças do sistema vascular e do consume per capita de vinho.
Revisão Sistemática e Metanálise: Tipo de revisão em que há
uma pergunta claramente formulada e são usados métodos
explícitos para identificar, selecionar e avaliar criticamente
80
pesquisas relevantes, e também para coletar e analisar dados a partir dos estudos que estão incluídos na revisão. São aplicadas
estratégias que limitam viéses, na localização, na seleção, na
avaliação crítica e na síntese dos estudos relevantes sobre
determinado tema. A metanálise pode fazer ou não parte da
revisão sistemática. Metanálise é a revisão de dois ou mais
estudos, para obter estimativa global, quantitativa, sobre a
questão ou hipótese investigada; emprega métodos estatísticos
para combinar resultados dos estudos utilizados na revisão.
Fonte: *Pereira MG. Artigos Científicos – Como redigir,
publicar e avaliar. Rio de Janeiro: Guanabara-Koogan; 2014.
Roteiro para revisão estatística de trabalhos científicos
originais Objetivo do estudo: O objetivo do estudo está suficientemente
descrito, incluindo hipóteses pré-estabelecidas?
Delineamento: O delineamento é apropriado para alcançar o
objetivo proposto?
Características da amostra: Há relato satisfatório sobre a
seleção das pessoas para inclusão no estudo? Uma taxa
satisfatória de respostas (de casos válidos) foi alcançada? Se
houve seguimento dos participantes, ele foi suficientemente
longo e completo? Se houve emparelhamento (por exemplo, de
casos e controles), ele é adequado? Como se lidou com os dados
não disponíveis (missing data)?
Coleta de dados (mensuração dos resultados): Os métodos de
mensuração foram detalhados para cada variável de interesse? A
comparabilidade dos métodos de mensuração utilizados nos
grupos está descrita? A validade e a reprodutividade dos
métodos empregados foram consideradas?
Tamanho da amostra: Foram fornecidas informações
adequadas sobre o cálculo do tamanho da amostra? A lógica
utilizada para a determinação do tamanho do estudo está
descrita, incluindo considerações práticas e estatísticas?
Métodos estatísticos: O teste estatístico utilizado para cada
comparação foi informado? Indique se os pressupostos para uso
do teste foram obedecidos. São informados os métodos
utilizados para qualquer outra análise realizada? Por exemplo,
análise por subgrupos e análise de sensibilidade. Os principais
resultados estão acompanhados da precisão da estimativa?
Informe o valor p, o intervalo de confiança. O nível alfa foi
informado? Indique o nível alfa, abaixo do qual os resultados
são estatisticamente significantes. O erro beta foi informado? Ou
então, indique o poder estatístico da amostra. O ajuste foi feito
para os principais fatores geradores de confusão? Foram
descritos os motivos que explicaram a inclusão de uns e a
exclusão de outros? A diferença encontrada é estatisticamente
significativa? Assegure-se que há análises suficientes para
mostrar que a diferença estatisticamente significativa não é
81
devida a algum viés (por exemplo, falta de comparabilidade entre os grupos ou distorção na coleta de dados). Se a diferença
encontrada é significativa, ela também é relevante? Especifique
a mínima diferença clinicamente importante. Deixe clara a
distinção entre diferença estatisticamente e diferença clínica
relevante. O teste é uni ou bicaudal? Forneça essa informação,
se apropriado. Qual o programa estatístico empregado? Dê a
referência de onde encontrá-lo. Informe a versão utilizada.
Resumo: O resumo contém síntese adequada do artigo?
Recomendação sobre o artigo: O artigo está em padrão
estatístico aceitável para publicação? Em caso negativo, o artigo
poderá ser aceito após revisão adequada?
Fonte: *Pereira MG. Artigos Científicos – Como redigir,
publicar e avaliar. Rio de Janeiro: Guanabara-Koogan; 2014.
IMPORTANTE! A RBGO aderiu à iniciativa do International Committee of
Medical Journal Editors (ICMJE) e da Rede EQUATOR
destinadas ao aperfeiçoamento da apresentação dos resultados
de pesquisas. Consulte as guias interacionais relacionadas:
Ensaio clínico randomizado:
http://www.equator-network.org/reporting-
guidelines/consort/
Estudos observacionais em epidemiologia:
http://www.equator-network.org/reporting-
guidelines/strobe/
Revisões sistemáticas e metanálises:
http://www.equator-network.org/reporting-
guidelines/prisma/
Estudos qualitativos:
http://www.equator-network.org/reporting-guidelines/srqr/
Resultados O propósito da seção Resultados é mostrar o que foi encontrado
na pesquisa. São os dados originais obtidos e sintetizados pelo
autor, com o intuito de fornecer resposta à questão que motivou
a investigação. Para a redação da seção, apresente os resultados
em sequência lógica no texto, nas tabelas e nas ilustrações,
mencionando primeiro os achados mais importantes. Não repita
no texto todas as informações das tabelas ou ilustrações; enfatize
ou resuma apenas observações importantes. Materiais adicionais
ou suplementares e detalhes técnicos podem ser colocados em
um apêndice, no qual estarão acessíveis, mas não interromperão
o fluxo do texto. Como alternativa, essas informações podem
ser publicadas apenas na versão eletrônica da Revista. Quando
os dados são resumidos na seção resultado, dar os resultados
numéricos não apenas em valores derivados (por exemplo,
percentuais), mas também em valores absolutos, a partir dos
82
quais os derivados foram calculados, e especificar os métodos estatísticos usados para analisá-los. Use apenas as tabelas e
figuras necessárias para explicar o argumento do trabalho e para
avaliar o seu embasamento. Quando for cientificamente
apropriado, as análises dos dados com variáveis tais como idade
e sexo devem ser incluídas. Não ultrapasse o limite de no
máximo cinco tabelas, cinco quadros ou cinco figuras. As
tabelas, quadros e/ou figuras devem ser inclusas no corpo do
manuscrito e não contabilizam o limite solicitado de 4000
palavras.
ATENÇÃO! As seções Métodos e Resultados nos Estudos de Casodevem
ser substituídas pelo termo Descrição do Caso.
Discussão Na seção Discussão enfatize os aspectos novos e importantes do
estudo e as conclusões deles derivadas. Não repita
detalhadamente dados ou outras informações apresentados nas
seções de introdução ou de resultados. Para estudos
experimentais, é útil iniciar a discussão resumindo brevemente
os principais achados, comparar e contrastar os resultados com
outros estudos relevantes, declarar as limitações do estudo e
explorar as implicações dos achados para pesquisas futuras e
para a prática clínica. Evite alegar precedência e aludir a
trabalhos que não estejam completos. Não discuta dados que não
são diretamente relacionados aos resultados da pesquisa
apresentada. Proponha novas hipóteses quando justificável, mas
qualificá-las claramente como tal. No último parágrafo da seção
Discussão informe qual a informação do seu trabalho que
contribui relativamente para o avanço-novo conhecimento.
Conclusão A seção Conclusão tem por função relacionar as conclusões
com os objetivos do estudo, mas o autor deve evitar afirmações
sem embasamento e conclusões que não tenham sustentação
adequada pelos dados. Em especial, os autores devem evitar
fazer afirmações sobre benefícios econômicos e custos, a menos
que seu original inclua análises econômicas e dados apropriados.
Referências Uma pesquisa é fundamentada nos resultados de outras que a
antecederam. Uma vez publicada, passa a ser apoio para
trabalhos futuros sobre o tema. No relato que faz de sua
pesquisa, o autor assinala os trabalhos consultados que julga
pertinente informar aos leitores, daí a importância de escolher
boas Referências. As referências adequadamente escolhidas dão
credibilidade ao relato. Elas são fonte de convencimento do
leitor da validade dos fatos e argumentos apresentados.
83
Atenção! Para os manuscritos submetidos à RBGO, os autores devem numerar as referências por ordem de entrada no trabalho
e usar esses números para as citações no texto. Evite o número
excessivo de referências, selecionando as mais relevantes para
cada afirmação e dando preferência para os trabalhos mais
recentes. Não empregar citações de difícil acesso, como resumos
de trabalhos apresentados em congressos, teses ou publicações
de circulação restrita (não indexados). Busque citar as
referências primárias e convencionais (artigos em periódicos
científicos e os livros-textos). Não empregue referências do tipo
"observações não publicadas" e "comunicação pessoal".
Publicações dos autores (autocitação) devem ser empregadas
apenas se houver necessidade clara e forem relacionadas ao
tema. Nesse caso, incluir entre as referências bibliográficas
apenas trabalhos originais publicados em periódicos regulares
(não citar capítulos ou revisões). O número de referências deve
ser de 35, exceto para artigos de revisão. Os autores são
responsáveis pela exatidão dos dados constantes das referências.
Para formatar as suas referências, consulte o American Medical
Association (AMA) Citation Style.
*As instruções aos Autores deste periódico foram baseadas na
obra literária Artigos Científicos: Como redigir, publicar e
avaliar de Maurício Gomes Pereira, Editora Guanabara
Koogan, 2014.
Envio dos manuscritos
Os artigos deverão, obrigatoriamente, ser submetidos por via eletrônica, de
acordo com as instruções publicadas no site
https://mc04.manuscriptcentral.com/rbgo-scielo
Não há taxa para submissão e avaliação de artigos.
Revista Brasileira de Ginecologia e Obstetrícia Endereço: Av. Brigadeiro Luiz Antonio, 3421, 01401-001, sala 903, Jardim
Paulista, São Paulo, SP, Brasil.
Tel.: + 55 11 5573.4919
Email: [email protected]
Home Page: https://www.thieme-
connect.com/products/ejournals/issue/10.1055/s-006-33175
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