INSTITUTO DE CIÊNCIAS DA SAÚDE

CLÍNICAS DA SAÚDE Nome:___________________________________________________________________________ Endereço: ______________________________________________ Bairro:__________________ Cidade:________________________________________ Telefone: ________________________ Data do Nascimento: ___________________________ Idade: ________ Cor: ________________ Estado Civil: _________________________ Sexo: __________ Instrução: __________________ Naturalidade: __________________________ Nacionalidade: ____________________________ Pai: _____________________________________________________________________________ Mãe: ____________________________________________________________________________

ENCAMINHAMENTO ATENDIMENTO ALTA OBSERVAÇÕES

DISCIPLINAS DATA RUBR. DATA RUBR. DATA RUBR.

Observações: DISPENSADO POR ORA. AGUARDAR VAGA PARA_______________DATA ____/____/____

Rua Martinho Calssavara, S/N - Vila Joaquim Inácio – CEP: 13045-900 – Campinas / SP Fone: (19) 3776-4031 / Fone / Fax: (19) 3776-4075

Nº REGISTRO

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INSTITUTO CIÊNCIAS DA SAÚDEAula Prática de Laboratório

ACPE

Roteiro Para Entrevista de Enfermagem – Coleta de Dados

Data Coleta de Dados:......./......./........

1. Identificação:Nome:......................................................................................................Idade:..................Data de Nasc: ...../...../..........Sexo:( )M ( )F Cor:.................. Naturalidade:.......................Estado Civil:...................................................................................... Grau de Instrução...............................................................................................................Profissão:............................................................................................................................Motivo pelo qual procurou atendimento:.......................................................................................................................................................................................................................Doenças pregressas:............................................................................................................Cirurgias anteriores:............................................................................................................

2. Fatores de Risco:Considera sua alimentação adequada? ( ) Sim ( ) Não Se não por que? ...................................................................................................................Quantas refeições diárias você faz? .....................................................................................Quais são os tipos de alimentos? .........................................................................................Ingesta de líquidos por dia:Quantos copos dia? ( )Água ( )Sucos ( )Refrigerante ( ) Outros ..................................Tabagismo: ( )Sim ( )Não Quantidade dia:............há..........anos faz uso. Parou há............anos.Etilismo: ( )Sim ( )Não Dose dia:............... há...........anos faz uso. Parou há.............anos.Quantas horas costuma dormir diariamente? .......................................................................Costuma acordar durante a noite? (...) Sim (...) Não Por quê? ...............................................................................................................................Tem sonolência, cansaço ou dorme durante o dia? ............................................................

3 Antecedentes Familiares:Obs: identificar o grau de parentesco.( ) Hipertensão.................................. ( ) Câncer..................................( ) Diabetes. .................................( ) Cardiopatia.................................. ( ) Hepatite..................................( ) Outras? Quais? .................................................................................................................................

4. Condição Sócio-econômica:Com quem você mora? ........................................................................................................ Qual o tipo de material usado na construção de sua casa? ...................................................

Quantos cômodos têm sua casa? .................Possui banheiro dentro de casa? ( )Sim ( )NãoPossui água tratada, coleta de lixo rede de esgoto? ( )Sim ( )NãoQuantos trabalham? .................... Quantos aposentados? ............... Quantos Pensionista? ..................Você tem alguma ocupação? ( )Sim ( )Não Quantas vezes por semana? .................................................................................................

5. Atividades Físicas e Lazer:Pratica alguma atividade física? ( )Sim ( ) Não. Se sim, qual a atividade? ...................................................................................................... Quantas vezes por semana? .................................................................................................Se não, por quê? ...................................................................................................................( ) Viaja ( ) Lê Tem religião? ( ) Sim ( )Não( ) Assiste TV ( ) Ouve música Qual?..................................................( ) Vai ao cinema ( ) Outros. ..........................................................................................................................

6. Psicossocial:Interação Social ( )Normal ( )Possui dificuldade para fazer novas amizades( )Prefere ficar sozinho Se adapta facilmente a situações novas? ( )Sim ( )Não

7. Equilíbrio Emocional:( )Se controla ( )Chora facilmente ( )Sente angústia ( )Procura apoio quando precisa Depressão ( )Sim ( )Não Se sim, fez Tratamento? ( )Sim ( )Não Quanto tempo? .................................... ( ) Medicação ( ) Terapia.

8. Eliminações:Urinária: Quantas vezes ao dia? ..................... Cor: ( ) Claro ( ) Escuro Cheiro: ( ) Forte ( ) Fraco ( ) Característico Sente dor: ( ) Sim ( )Não Incontinência: ( ) Sim ( ) NãoIntestinal: Quantas vezes por semana? .....................................Cor: ( ) Marrom ( )Escuro ( )Esverdeado Cheiro: ( )Forte ( )Fraco ( ) Característico Sente dor: ( )Sim ( ) Não Aspecto:( )Pastoso ( )Semi-líquido ( )Líquido ( )Endurecido.

OBSERVAÇÕES DO EXAMINADOR (Comunicação não-verbal):

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