ACESSO VENOSO CENTRAL

1. Punção de uma veia periferica e introdução de cateteres proprios ate o nivel central; 2. Punção direta de veia central na cintura escapular ou pelvia; 3 dissecção de uma veia periferica e introdução do cateter ao nivel central; 4 dissecção direta de uma veia central.

Os diturbios de coagulação e infecções em trajetos de punçao sao contra indicações aplicaveis a todas as vias

Contra indicações para punções da cintura escapular: alterações anatomicas, politrauma, taquipneia/agitação, insuficiencia respiratoria e DPOC.

ACESSOS DE PUNÇÃO VENOSA CENTRAL Jugular: menos chance de pneumotorax (em relacao a

subclavia), maior chance de punção arterial. Jugular externa tem 90% de sucesso por tecnica de Seldinger Femoral resulta em trombose, com repercussoes como

hematomas, comlicações infecciosas. Dificuldades de punção central: 1. Inexperiencia 2. Operações

prevas sobre as areas de punção 3.irradiação terapeutica no pescoço 4 punções previas 5. IMC >30 e <20.

Tecnica: posição de Trenendelenburg aumenta o enchimento venoso e diminui o risco de embolia; ostio da agulha deve ser ocluido digitalmente durante o procedimento para evitar embolia gasosa, o melhor posicionamento da ponta do cateter é na veia cava superior, cateter deve ficar 3cm caudais ao angulo entre traqueia e bronquio fonte.

Punção da jugular interna: avançar a agulha lateralmente ao pulso carotideo, em direção ao mamilo ipsilateral em angulo de 30º

Punção veia subclávia: feita 3cm distais ao ponto médio da clavicula, agulha em direção a furcula esternal ate que a ponta atinga o ponto de transição entre o terço medio e proximal da clavicula.

ACESSOS CENTRAIS CIRURGICOS – DISSECÇÃO VENOSA Veias dos membros inferiores nao sao muito usados por

fenomenos tromboticos mas sao uteis em situações de emergencia

Deve-se evitar a dissecção venosa periferica em portadores de IRC, pois eles necessitam da confecção de fistulas arterio-venosas para a hemodialise.

As dissecções diretas das veias centrais – subclavia, jugular interna ou femoral- sao reservadas a situações em que o cateter é maior que o calibre o vaso, como aqueles para hemodialise ou implante prolongado.

Cateteres de longa permanencia: sistema venosos implantados para uso continuo e intermitente por periodo superior a 30 dias! Podem ser semi ou totalmente implantaveis. Os semi possuem manguitos que formam fibrose local, criando barreira; os totalmente possuem um reservatorio. Ambos podem ser implantados pela jugular ou subclavia, por punção direta.

DISSECÇÃO VENOSA PERIFÉRICA Cateteres centrais podem ser introduzidos pela dissecção das

seguintes veias perifericasNo pescoço: faciais e jugulares externasNos MMSS: basilicas, braquiais, cefalicas e auxiliaresNos MMII: safena internas em suas crossas

VIAS DE ACESSO EM CIRURGIA – TÓRAX E ABDOME

VIAS DE ACESSO AO TÓRAX Toracotomia anterior: utilizada em urgencias, 4,5 ou 6 espaço

intercostal podendo ser prolongada. Permite bom acesso ao HILO, causa menor transtorno funcional, porem NÃO facilita acesso ao LOBO INFERIOER (E).

Toracotomia lateral: pode ser antero-lateral (LOBOCTOMIA inferior e acesso ao mediastino) ou postero-lateral (usual para CAVIDADE TORACICA, amplo trabalho com o hemitorax escolhido).

Toracotomia posterior: permite acesso a cavidades residuais da TB, inconveniente posicionamento do paciente em decubito lateral, mas previne broncoaspiração. Pode ser paravertebral (+ laminectomias tumores neurologicos) ou interscapulovertebral (empiema e toracoplastia apical).

Toracotomia axilar: video-cx e doença bolhosa pulmonar do apice. Nao indicada em cx de grande porte, pode ser vertical ou tranversal.

Esternotomia mediana: acesso à estruturas CARDIACAS e tumores do mediastino e procedimento pulmonar bilateral. Não utilizada em pacientes traumatizados e instaveis. Corta com a serra de Gigli ou faca de Lebsche. Não deve ser prolongada para a região cervical pela possibilidade de traqueostomia.

Paraesternal: biopsias mediastinasis. 2 ou 3 EIC. Toracotomia combinada com prolongamento paraesternal ou

posterior: urgencias em que a incisão inicial é anterior e necessida de prolongamento transeternal para acesso do lado oposto ou ou prolongamento posterior.

Toracotomia combinada com acesso abdominal: exploração simultanea atraves da toracofrenolaparotomia ou por via transiatal. Exigem dreno em selo d´agua; minitoracotomia é ate 2cm (para pleuroscopia e drenagem pleural) e minitoracostomia de ate 10cm (para procedimentos de retirada de coagulo).

VIAS DE ACESSO AO ABDOME

Londitudinais: emergencias para boa exploração, cicatrização demorada deve contornar o umbigo pelo lado E (se nao for apenas infra ou supraumbilical). As pararretais externas devem ser evitadas pelo comprometimento do m. reto abdominal; os

pararretais longitudinais sacrificam apenas parte da inervação desse musculo.

Tranversais: mais sangrativas e fechamento em varios planos de sutura. A transversal antero lateral permite acesso a supra-renal, rim e nervo simpatico. Feita em crinaças melhor resultado.

Obliquas: procuram poupar a inervação abdominal. Incisão para hernias.

DRENAGEM TORÁCICA

DRENAGEM TUBULAR COM TROCATER: anestesia local, incisão de 2cm na borda da costela. Trocater e estiletena cavidade pleural, tira estilete e coloca tubo tubular. Fixa com sutura e conecta ao selo d´agua.

DRENAGEM CIRURGICA TIPICA: incisão 2cm abertura ate espaço intervertebral, exploração digital, introdução do dreno para o apice e posterior.

DRENAGEM POR PUNÇÃO: procedimento de Seldinger anestesia local, punção por agulha ate atingir a cavidade pleural. Apos a saida do liquido ou ar um guia metalico flexivel é passado atraves da agulha e inserção do cateter.

TORACOCENTESE: obrjetivos sao a identificação imediata do tipo de derrame, obtenção de amostras para exame, esvaziamento parcial ou completo e biopsias.

Sistema coletor com 1 frasco: sistema tubular que mergulha em soro ou agua. 500ml de soro para um franco com 2.000ml e quando tem 1.000ml 250ml de soro. Tubo mergulhado 2cm e frasco mais de 50cm abaixo do pcte.

Sistema coletor de 2 frascos: um é coletor e outro é o selo. Sistema com 3 frascos: terceiro fransco para aspiração o que

facilita a reexpansão pulmonar e auxiliar retirada de liquidos. COMPLICAÇÕES E RETIRADA DO DRENO

No pneumotorax o dreno é retirado quando ocorre expansão pulmonar e nao ha mais fuga aerea.

No hemotorax e empiema o dreno é retirado quando nao ha mais saida de sangue ou pus, cuidado com a evolução para empiema cronico.

Manobra de Valsalva pra ajudar

ANASTOMOSES DO SISTEMA DIGESTIVO

ESOFAGO: Duas camadas musculares: uma interna e circular e outra

externa e longitudinal, mais FORTE. A camada muscular longitudinal proximal , acima do cajado aortico, contem fibras estriadas e é ADEQUADA para a sutura. A camada muscula abaixo da aorta apresenta cada vez mais fibras lisas, e embora mais forte é PIOR PARA SUTURA.

A parede do esofago oferece condições precarias à sututa cirurgica pela AUSENCIA DE SEROSA, pela muscular pouco resistente e vascularização deficiente.

ESTOMAGO: POSSUI MUCOSA , SUBMUCOSA RICAMENTE VASCULARIZADA E 3 CAMADAS DE MUSCULO LISO! Internas sao obliquas; media sao circulares e externa sao longitudinais…tudo revestido com serosa resistencia, impermeabilidade e cicatrização mais rapida.

Ulcerosa gastroenteroanastomose pre colica ou transmesocolica.

Principalmente no estomago que ocorrem as anastomoses oralis partis ou oralis totalis

As comunicações podem ser isoperistalticas ou anisoperistalticas.

DUODENO, JEJUNO E ILEO Paredes finas, porem resistentes, a mucosa é bem

vascularizada, exceto no ileo terminal. A submucosa nao esta bem individualizada , mas permite

hemostasia dos vasos nutridores. As duas camadas musculares musculares sao ricas em fibras

elasticas, as estruturas se alargam, formando boas bocas anastomoticas.

Parte critica é o ileo distal, devido a vascularização ineficiênte COLON E RETO

Camada longitudinal externa encontra 3 tenias, parede é extremamente fina, composta por fibras musculares circulares, submucosa e mucosa finas.

Esterilizar antes manitol e antibio

ENXERTOS E RETALHOS CUTÂNEOS

ENXERTOS: auto, iso (sao gemeos homozigoticos), holo/alo (mesma especie), hetero/xeno (especies diferentes).

Aplicação ortotopico: no mesmo plano de origem, pele para substituir pele; heterotopico: colocado for a do plano de origem, pele para substituir mucosa.

Espessura pele parcial: contem EPIDERME e parte da derme, divididos em finos (1/3), medios e grossos; e pele total que engloba epiderme e TODA A DERME.

Forma estampilha: enxertos cutaneos de espessura PARCIAL, em pequenos fragmentos; mesh: enxerto PARCIAL, que sofre pequenos cortes; tiras: tiras de pele parcial.

PELE TOTAL: Mais resistentes, mais esteticas. Retira-se da area retroauricular, inguinal, pregas dos punhos…

PELE PARCIAL: podem ser definitivos ou temporarios, podem ser usadas em qualquer area, mesmo aquelas com leito vascular pobre, como em ulceras, areas de flexao e queimaduras. Indicados na substituição de MUCOSAS, onde sofrem metaplasia epitelial e adquirem o aspecto de mucosa e para cobrir as areas doadoras de enxerto total. Obtidos nas nadegas, abdome, coxa, torax…

INTEGRAÇÃO DE ENXERTOS: 1.Embebição plasmática nas primeiras 48h e aumenta o peso em 40%, vasos e colageno com pressão nula atraem esses elementos. 2. Revascularização entre o 3 e 4dia, quando surgem os brotos vasculares que penetram no interior dos cotos vasculares do enxerto. Ha tb a formação de uma rede de capilar na junção derme epidermica, com consolidação da circulação em 8 dias. 3. Reinervação a partir do coto presente na area receptora e se da no 14 dia. O processo dura ate 15 meses e nao fica 100%.

PEROPERATÓRIO: a sintese das areas doadoras totais ou é sutura ou enxerto parcial. Nas areas doadoras parciais o tto é pomada enzimatica. O enxerto de pele TOTAL, quando retificado sofre umas contração primária [ contração elastica do enxerto assim que é retirado, o enxerto total perde 40% de sua elasticidade enquanto o parcial so 10%, mais tardiamente ocorre a contração secundária, maior no PARCIAL] usa-se o curativo de Brown [exerce leve compressão sobre o enxerto, para que a superficie de contato aumente] e suturas para tracionar.

RETALHOS CUTÂNEOS: Pele e planos subcutâneos, com irrigação propria provinda do

pediculo vascular. A irrigação é feita por arterias segmentares, anastomoticas e axiais. Anastomoses arterias e venosas surgem no leito receptor no 5 dia, antes disso o retalho dependia do seu pediculo vasrcular, regeneração nervosa se da entre 12 a 18m.

Retalhos podem ser cutâneos, fasciocutaneos, miocutaneos…

Retalhos locais/vizinhança ou a distância que podem ser diretos ou indiretos.

Monopediculados, bi ou multipediculados, com varias arterias nutridoras.

Planos ou tubulares Simples – pele e planos subjacentes; duplo revestimento –

dobrados ou forrados com enxertos (dupla-face); compostos – apresentam osso, cartilhagem…

Vascularizados ao acaso – irrigados por arterias miocutaneas que formam complexos dermosubepidermicos e irrigam uma area circular de pele. Axiais – traçados em função de arteria que constitui o eixo do retalho.

Movimento por deslizamento – desloca as bordas para cobrir o furo; transposição; rotação – retalhos circulares; interpolação – retalho que é rodado para cobrir uma area cruenta, permanencendo uma ponte cutanea entre essa e a area doadora; ZETAPLASTIA – retalhos triangulares convergentes, duplos ou multiplos considerados como transposição, não há tensão, produzindo ganho no comprimento ao longo da direção do eixo comum Z, indicada para alongamento e mudança de direção de cicatrizes . ex.: retrateis.