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Saúde Suplementar em Exame nº 1
Edição No. 1 - Novembro 2014
Esta é a primeira edição do “Saúde Suplementar em Exame”, um boletim
preparado pelos integrantes da Área Especializada em Saúde Suplementar de Pinheiro Neto Advogados, que tem como objetivo reunir informações
relevantes a respeito do mercado de saúde suplementar brasileiro, e que possam
ter impacto aos seus diversos players, sejam eles operadoras/seguradoras,
prestadores de serviços, empregadores ou beneficiários de planos de saúde.
DESTAQUES DO BOLETIM
Legislação e Regulamentação - Resolução Normativa nº 357, de 16 de
outubro de 2014 - Condição para reconhecimento da reparação voluntária e
eficaz por parte da operadora em caso de cobrança de valor indevido do
consumidor.
Decisões administrativas e judiciais - ADIN 1931/STF - Plenário acolheu embargos de declaração e prestou esclarecimentos a respeito de contradição
apontada na decisão proferida em sede de medida cautelar quanto à suspensão
da eficácia do § 2º do art. 35-E da Lei nº 9.656/1998.
Seleção de notícias relevantes - ANS suspende a venda de 65 planos de saúde de 16 operadoras.
Audiências e Consultas Públicas – ANS - Audiência Pública realizada em 11
de novembro de 2014 - Discussão da regulamentação da Lei nº 13.003/2014,
que trata da contratualização entre operadoras de planos de saúde e prestadores
de serviços.
Caso Você tenha indicação de outros destinatários que possam se interessar pelo
conteúdo deste boletim, envie o nome e email para [email protected].
Com os cumprimentos de,
PINHEIRO NETO ADVOGADOS
Este Boletim foi redigido meramente para fins de informação e debate, não devendo ser considerado opinião legal para qualquer operação ou negócio específico. © 2014. Direitos autorais reservados a Pinheiro Neto Advogados.
Saúde Suplementar em Exame nº 1
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LEGISLAÇÃO E REGULAMENTAÇÃO Resolução Normativa – RN nº 356, de 3 de outubro de 2014
Altera a Resolução Normativa - RN nº 85, de 7 de dezembro de 2004, que dispõe sobre a concessão de autorização de funcionamento das operadoras de planos privados de assistência à saúde, a Resolução Normativa - RN nº 89, de 15 de fevereiro de 2005, que dispõe sobre a Arrecadação de Receitas da Agência Nacional de Saúde Suplementar - ANS, e a RN nº 309, de 24 de outubro de 2012, que dispõe sobre o agrupamento de contratos coletivos de planos privados de assistência à saúde para fins de cálculo e aplicação de reajuste.
Resolução Normativa – RN nº 357, de 16 de outubro de 2014
Altera a Resolução Normativa - RN nº 48, de 19 de setembro de 2003, que dispõe, em especial, sobre o processo administrativo sancionador.
Instrução Normativa nº 45, de 3 de Outubro de 2014
Altera a Instrução Normativa - IN nº 23, de 1º dezembro de 2009, da Diretoria de Normas e Habilitação dos Produtos - DIPRO, que dispõe sobre os procedimentos de Registro de Produtos; e revoga a IN nº 40, de 27 de agosto de 2012, também da DIPRO.
Instrução Normativa nº 46, de 3 de outubro de 2014
Dispõe sobre as solicitações de substituição de entidade hospitalar e de redimensionamento de rede por redução, altera a Instrução Normativa da Diretoria de Normas e Habilitação dos Produtos - IN/DIPRO nº 43, de 5 de junho de 2013, e a Instrução Normativa da Diretoria de Normas e Habilitação dos Produtos - IN/DIPRO nº 23, de 1 de dezembro de 2009.
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Instrução Normativa nº 53, de 13 de novembro de 2014
Dispõe sobre a avaliação de desempenho das operadoras, referente ao ano de 2014, pelo Programa de Qualificação da Saúde Suplementar - Componente Operadoras, da Agência Nacional de Saúde Suplementar - ANS, no que tange aos incisos I, II, III e IV do artigo 22-A da Resolução Normativa - RN nº139, de 24 de novembro de 2006.
JURISPRUDÊNCIA SELECIONADA Agravo de instrumento nº 0023087-92.2014.8.19.0000 – Tribunal de Justiça do Estado do Rio de Janeiro
A 13ª Câmara Cível do Tribunal de Justiça do Estado do Rio de Janeiro reconheceu a possibilidade da resilição unilateral por operadora de contrato firmado com clínica prestadora de serviço, mas entendeu razoável a manutenção do credenciamento da clínica agravante pelo prazo de um ano contado da denúncia, tendo em vista ser esta responsável pela prestação de serviços voltados ao tratamento de câncer. Para acessar a íntegra do acórdão CLIQUE AQUI
Ação Direta de Inconstitucionalidade nº 1931
Por meio do acórdão que acolheu os embargos de declaração opostos no bojo da ADI nº 1931, o Plenário do Supremo Tribunal Federal destacou que a suspensão da eficácia do § 2º do art. 35-E da Lei nº 9.656/1998 se restringe à expressão “independentemente da data de sua celebração”, esclarecendo, assim, que continuam a depender de prévia anuência da ANS os reajustes de contratos firmados a partir da Lei nº 9.656/98, com a redação dada pela MP 2.177/2001, não alcançando os contratos celebrados antes da edição da lei. Acórdão ainda não disponibilizado pelo STF.
RESp nº 1.279.241-SP - Quarta Turma do Superior Tribunal de Justiça
A Quarta Turma, por maioria, deu provimento ao recurso especial interposto por beneficiário de plano privado de saúde, julgando procedente a ação a fim de condenar operadora de plano privado de assistência à saúde a custear tratamento de natureza experimental, diante da ineficácia dos tratamentos convencionais.
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A Relatora Min. Maria Isabel Gallotti entendeu correta a conclusão do Tribunal de Justiça de São Paulo quanto à licitude da cláusula contratual excludente da cobertura de tratamento clínico ou cirúrgico experimental. A utilização de medicamentos off-label (fora das indicações terapêuticas para os quais foi testado e aprovado perante a ANVISA) é considerado experimental e, portanto, passível de exclusão de cobertura, nos termos do artigo 10, I, da Lei nº 9.656/98. O entendimento majoritário, liderado pelo voto divergente do Min. Raul Araújo, que assumiu a relatoria do acórdão, estabeleceu uma interpretação conjunta dos artigos 10 e 12 da Lei nº 9.656/98. Nas situações em que os tratamentos convencionais a uma determinada enfermidade não se revelarem suficientes ou eficientes, conforme constatação dos médicos que acompanham o caso, deverá a operadora se responsabilizar pelo tratamento experimental, desde que haja indicação médica e seja realizado em instituição de saúde reconhecida.
Para acessar a íntegra do acórdão CLIQUE AQUI NOTÍCIAS
ANS suspende comercialização de 65 planos de 16 operadoras
Motivos são desrespeito aos prazos de atendimento e
negativas indevidas de cobertura; multas variam de
R$ 80 mil a R$ 100 mil
A Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) suspendeu a comercialização de 65 planos de saúde de 16 operadoras por desrespeito aos prazos máximos de atendimento e por negativas indevidas de cobertura. De acordo com a ANS, o 11º Ciclo do Programa de Monitoramento da Garantia de Atendimento recebeu 12 mil reclamações. Esses planos têm 586 mil clientes. Confira a lista no site da ANS.
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Além de ter a comercialização suspensa, as operadoras que negaram indevidamente cobertura podem receber multa que varia de R$ 80 mil a R$ 100 mil. O número de planos cancelados foi menor que o monitoramento anterior, em agosto, quando 123 planos de 28 operadoras foram suspensos. Desde o início do programa de monitoramento, 1.017 planos de 142 operadoras já tiveram suas vendas suspensas. Outros 847 planos voltaram ao mercado após comprovar melhorias de atendimento. A ANS suspendeu planos das operadoras Allianz (4), Associação Auxiliadora d as Classes Laboriosas (2), Biovida (4), Caixa Seguradora (5), Casa de Saúde São Bernardo (1), Trasmontano (1), Coopus (1), Green Line (1), Minas Center (3), Plamed (2), Santo André (1), União Hospitalar (3), Unimed do ABC (4), Unimed Itabuna (1), Unimed Paulistana (26) e Viva (6). Das 16 operadoras com planos suspensos neste novo ciclo, 14 já tinham planos em suspensão no ciclo anterior. Duas operadoras não constavam na última lista de suspensões – destas, uma tem planos suspenso pela primeira vez. Segundo o órgão regulador, a medida é preventiva e perdura até a divulgação do 12º ciclo. A ANS informou ainda que os planos de saúde que tiveram uma melhoria comprovada no atendimento a usuários nos últimos três meses serão reativados. Ao todo, 81 planos estão autorizados pela ANS a voltar à atividade. A ANS recebeu 12.031 reclamações. No período avaliado, 87,4% dos conflitos foram resolvidos pela mediação feita pela ANS. Hoje, existem 50,9 milhões de consumidores com planos de assistência médica e 21 milhões com planos exclusivamente odontológicos no país.
Fonte: Website do jornal O Estado de S. Paulo – Clarissa Thomé e Mônica Ciarelli - 13.11.2014 – disponível em www.estado.com.br
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ANS discute regulamentação da Lei nº 13.003 Audiência pública coloca em discussão proposta de
resolução normativa da lei, que entrará em vigor em
22 de dezembro
A Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) realizou nesta terça-feira (11) audiência pública para discutir a regulamentação da Lei nº 13.003, que trata da contratualização entre operadoras de planos de saúde e prestadores de serviços. Na oportunidade, foram colhidos subsídios e sugestões para a proposta de resolução normativa da lei, que entrará em vigor em 22 de dezembro. Os temas em debate foram: critérios de equivalência para substituição de prestadores, cláusulas obrigatórias dos contratos estabelecidos entre as partes, definição do ano-calendário para reajuste dos prestadores de serviço, modo pelo qual se dará o cálculo e utilização do índice de reajuste definido pela ANS, formas de comunicação com os consumidores para a substituição de prestadores pelos planos e necessidade de adaptação dos contratos vigentes à nova lei. A diretora-presidente substituta da ANS, Martha Oliveira, destacou a importância da existência de contratos entre as partes para garantir um serviço com melhor qualidade para o beneficiário. Em relação ao índice de reajuste, a diretora explicou aos participantes que ele será aplicado caso haja falha na negociação entre as partes. “A novidade fica com a possibilidade de aplicar fatores de qualificação neste reajuste”, afirmou. A audiência pública teve grande participação, com colocações de todas as partes envolvidas na regulamentação da lei. Os documentos relativos à atividade podem ser obtidos no portal da ANS na internet (www.ans.gov.br). Para acessar diretamente o link, CLIQUE AQUI.
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A Lei 13.003 foi sancionada em junho de 2014 e torna obrigatória a existência de contratos escritos entre as operadoras e seus prestadores de serviços. A nova legislação altera a Lei 9.656/98, que dispõe sobre os planos e seguros privados de assistência à saúde.
Fonte – ANS – 11.11.2014 – disponível no website www.ans.gov.br
Setor de saúde desacelera este ano e prevê
aumento de despesas para 2015 Com o aumento de consumidores de planos
corporativos, setor enfrenta o desafio de
redimensionar sua rede de operadoras para conseguir
atender a demanda crescente
Com a retração econômica, o mercado de planos de saúde suplementar desacelerou e prevê crescer 3% este ano, ante alta de 4% em 2013. Para especialistas, os principais desafios do mercado para os próximos anos são: a redução das despesas e o redimensionamento da rede hospitalar. O novo dimensionamento de rede deve servir para calcular a capacidade de atendimento das operadoras, que têm sofrido com o aumento da demanda dos planos de saúde coletivo (80% dos clientes ativos). "É necessário um redimensionamento para aumentar a produtividade e melhorar o serviço do setor. Devemos regular proporcionalmente o número de médicos, especialistas e demais serviços de acordo com a necessidade exigida em cada região", diz o diretor da Associação Brasileira de Medicina de Grupo (Abramge), Antônio Carlos Abbatepaolo. Para ele, além de incluir médicos é necessário realocar os que estão em locais com baixa demanda. Insatisfação Mesmo realizando 1,2 bilhão de procedimentos por ano, as operadoras ainda estão em fase de adaptação, tanto que foram recordistas em número de reclamações no balanço do Instituto de Defesa do
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Consumidor (Idec) - com 26,6% do total de críticas feitas. Apesar de não reconhecer a análise do Idec pelo número limitado de consumidores consultados - apenas os associados - e pelo desconhecimento da metodologia, especialistas ouvidos pelo DCI discordam e apontam que a proporção entre o número de reclamações e todos os procedimentos do setor é baixa. Segundo eles, o mercado de saúde não funciona no mesmo parâmetro de outros setores. "Não se trata de um produto e uma queixa, porque cada solução médica exige mais de um procedimento no setor laboratorial, médico e às vezes cirúrgico", como explica o diretor executivo da Abramge, Antônio Carlos Abbatepaolo. Para ele, em qualquer setor econômico existe a pressão por um aumento da rede, o que as empresas de saúde têm feito é demorado "minimamente" para abrir mais postos credenciados para atender a nova demanda. Planos empresariais Ainda de acordo com a pesquisa conduzida pelo Idec, os planos de saúde coletivos brasileiros já representaram 70% dessas reclamações. "É necessário uma regulamentação mais rigorosa da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) com os planos coletivos. São a maior parte dos usuários e não têm suas necessidades atendidas", analisa o gerente técnico do Instituto, Carlos Thadeu Oliveira. Ainda para os associados do órgão existem outras reclamações: 80% dos associados não receberam o contrato de plano coletivo. "Isso ocorre pela falta de uma regulamentação para o segmento coletivo. Eles entendem que o cliente é a empresa e não o funcionário. Entretanto, deve ser o consumidor final", completa Oliveira.
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Gastos Para Abbatepaolo, outro desafio do setor tem sido o aumento das despesas jurídicas. "O poder judicial tem entendido que a natureza do plano é exatamente a de preservação da saúde e da vida", explica. Segundo o advogado Vinícius Zwarg, a necessidade de cada paciente também é levada em consideração e a previsão é que este número de gastos aumente. De todos os casos defendidos este ano, nenhum foi perdido, diz. "Quem deve determinar a necessidade de um procedimento é o médico e não o plano".
Cresce venda de plano médico empresarial O número de contratos médico-hospitalar atingiu 50,9
milhões de beneficiários em junho e teve alta de
3,7% em 12 meses. A previsão é que o setor atinja
51 milhões de usuários até o final de 2014
Os planos de saúde empresariais puxaram o crescimento do setor de saúde suplementar nos últimos 12 meses. A área cresceu 4,5% no período, já o setor como um todo atingiu 50,9 milhões de beneficiários de junho 2013 a junho de 2014 - alta de 3,7%. De acordo com dados do relatório do Instituto de Estudos de Saúde Suplementar (IESS), o tipo de contratação que mais apresentou crescimento foi a coletiva, que atingiu 33,45 milhões de usuários no mês. "O plano de saúde se tornou parte do salário do trabalhador brasileiro", explica o superintendente executivo do IESS, Luiz Augusto Carneiro. Segundo ele, o principal motivo é a necessidade das empresas reterem talentos. Já que com o fenômeno demográfico - população jovem diminuindo no mercado de trabalho - o índice de desemprego caiu e tornou menor as opções de mão de obra qualificada no mercado.
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"A utilização do plano como benefício já é muito utilizado, mas o que os dados revelam é que as empresas que já possuíam para alguns trabalhadores passaram a oferecer para todos seus colaboradores", afirma Carneiro. Ainda segundo o relatório, a taxa de cobertura nacional é de 26,1% e está concentrada no Sudeste, com 39,4% do volume total. Já a região com menor cobertura é o Norte com apenas 11,6%. Este resultado foi impulsionado pelas regiões metropolitanas que possuem quase a metade dos beneficiários, em junho o volume atingiu 35 milhões de pessoas. Seguido pelas cidades do interior com 29,67 milhões de clientes e as capitais com 21,25 milhões de favorecidos. De acordo com o estudo, a faixa etária que apresentou maior crescimento foi a de 59 anos ou mais, com alta de 5,1% nos últimos 12 meses. Odontológico Ao contrário dos planos médico-hospitalares, o segmento exclusivamente odontológico teve maior crescimento entre os contratos individuais, com crescimento de 19,7% nos últimos 12 meses. Enquanto que os coletivos apresentaram alta de 6,3%. "O segmento possui tíquete médio abaixo do hospitalar e torna maior o nível de acessibilidade dos brasileiros", analisa o executivo. Segundo ele, o benefício médico é mais atraente para os funcionários de uma empresa pelo custo-benefício que representa. Já que para reter um talento, as companhias precisam oferecer um complemento do salário que tenha valor superior ao que podem pagar.
Fonte: DCI - Vivian Ito - Caderno Serviços - 11.9.2014
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CONSULTAS PÚBLICAS (CP)
Norma / Consulta
Pública (CP) Assunto
Data de Publicação Prazo
ANS – CP nº 55
Abre prazo para envio de críticas e sugestões relativas à proposta de Resolução Normativa
que dispõe sobre o direito de acesso à informação das beneficiárias às taxas de
cirurgias cesáreas e de partos normais, por estabelecimento de saúde e por médico.O prazo
terá início 7 dias após a data de publicação desta Consulta Pública no DOU
15.10.2014
Prazo prorrogado até 23h59 do dia
24.11.2014
ANS – CP nº 56
Abre prazo para envio de críticas e sugestões relativas a proposta de Resolução Normativa
que dispõe sobre a obrigatoriedade da utilização do partograma, do cartão da gestante e da carta de informação à gestante no âmbito da
saúde suplementar.
15.10.2014
Prazo prorrogado até 23h59 do dia
24.11.2014
GLOSSÁRIO
ANS – Agência Nacional de Saúde Suplementar CADE - Conselho Administrativo de Defesa Econômica FENASAÚDE - Federação Nacional de Saúde Suplementar
Essa edição foi compilada pelas integrantes da área especializada em Saúde Suplementar de Pinheiro Neto Advogados.
Colaboraram com esta edição: Théra van Swaay de Marchi (Sócia), Maria Silvia L. A. Marques, Luciana Sakamoto e Sasha Roeffero.
RUA HUNGRIA, 1.100,
01455-906 SÃO PAULO, SP
T.: +55 (11) 3247-8400
F.: +55 (11) 3247-8600
BRASIL
RUA HUMAITÁ, 275,
16º ANDAR
22261-005 RIO DE JANEIRO, RJ
T.: +55 (21) 2506-1600
F.: +55 (21) 2506-1660
BRASIL
SAFS QUADRA 2, BLOCO B,
3º ANDAR, ED. VIA OFFICE,
70070-600, BRASÍLIA, DF
T.: +55 (61) 3312-9400
F.: +55 (61) 3312-9444
BRASIL
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