SCHRAIBER, Lilia - O médico e seu trabalho

Lilia Blima Schraiber

O médico e seu trabalho:

limites da liberdade

Editora Hucitec

São Paulo, 1993

Schraiber LB. O médico e seu trabalho: limites da liberdade. São Paulo: Hucitec,

1993. 229 páginas.

Como vou contar, e o senhor sentir em meu estado? O senhor sobrenasceu

lá? O senhor mordeu aquilo? (...) O senhor... Me dê um silêncio. Eu vou

contar.

Mas conto menos do que foi: a meio, por em dobro não contar. Assim seja

que o senhor uma idéia se faça. (...) Mesmo eu – que, o senhor já viu, reviro

retentiva com espelho cem-dobro de lumes, graúdo e miúdo, guardo –

mesmo eu não acerto no descrever o que se passou assim, (...)

O senhor vá pondo seu perceber. A gente vive repetido, o repetido, e,

escorregável, num mim minuto, já está empurrado noutro galho. Acertasse

eu com o que depois sabendo fiquei, para de lá de tantos assombros... Um

está sempre no escuro, só no último derradeiro é que clareiam a sala. Digo:

o real não está na saída nem na chegada: ele se dispõe para a gente é no

meio da travessia.

João Guimarães Rosa

Grande Sertão: Veredas


1993. 229 páginas.

Sumário

Prefácio 13

1 Construindo um estudo – primeira considerações 21

2 O cotidiano profissional – a história em vidas de trabalho 41

Ser medido, fazer-se médico 49

Os referenciais da liberdade 79

A liberdade refeita 97

Sinal dos tempos 123

3 Profissão médica: incorporação de tecnologia

e a superação da medicina liberal no Brasil 131

4 Liberdade, o pressuposto do trabalho 147

A autonomia profissional 149

Autonomia: uma questão para os médicos 167

5 Representação e prática: a construção da autonomia 179

As bases da autonomia no modelo liberal 182

A medida tecnológica e a reconstituição da autonomia 195

A nova liberdade e o pensamento médico 212

6 Últimas reflexões 221

Bibliografia 223


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Prefácio - 13 -

Prefácio

Apresentar um estudo pode parecer tarefa simples ou mesmo decorrência de

sua execução. Parece suficiente que se encontre uma vertente narrativa e se inicie

o relato. Todavia, demarcar um começo, escolhendo uma temática que aproxime

o leitor daquele que escreve não é tarefa fácil: quase sempre uma apresentação se

escreve ao final. Final duas vezes posto: o que conclui a construção do estudo

pretendido e o que, por sua vez, sistematiza em texto o estudo já concluído.

Assim, se a narrativa requer um ponto de partida, para o narrador ele já não é mai

o seu. O começo agora é o ponto a que chegou após toda a caminhada e, no

percurso, as travessias sempre transformam os começos.

Foi essa dificuldade que me levou a relatar, primeiro, os passos da

formulação deste estudo. A trajetória foi a de construção de uma pesquisa,

implicando cuidados ainda maiores nesta apresentação, pois a Ciência não

conforma um percurso “natural” de estudo, como faz crer a idéia de autonomia de

sua prática. Apenas aparentemente, uma vez escolhido seu objeto, o

conhecimento é produto exclusivo da capacidade laboriosa do cientista diante da

ciência disponível, capacidade de operá-la tecnicamente com base em seu próprio

domínio intelectual sobre o campo. A produção do conhecimento articula-se, na

realidade, com todos os outros componentes do trabalho científico, nas condições

concretas em que este se efetiva socialmente: os recursos materiais e humanos; a

facilidade de acesso aos objetos eleitos; a cooperação científica de outros

trabalhos complementares, e assim por diante. Além disso, o próprio controle na

dimensão intelectual é relativo. Quando se circunscreve um objeto de estudo, a

dinamicidade do real exige continuamente do pesquisador redefinições de rota:


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um problema parcialmente resolvido, já coloca outros novos em pauta; questões, a

cada questão tratada.

Em interação com seu objeto, as escolhas não revelam facilmente a linha de

percurso, pois muitas vezes os movimentos parecem apenas desvios. São desvios,

mas que tecem trajetórias, por questões postas, abandonadas, respostas, em

história de travessia. A travessia é por isso mesmo nessa história de sujeitos – no

limite, no recorte com que o pesquisador marca o real, em opções de

conhecimento.

Mas é também descaminho: na travessia a partida se enriquece, se torna mais

repleta de matizes, ganha novos e muitos mais sentidos. Problemáticas sempre re-

nascem.

Há, porém, dois percursos a relatar. Um primeiro, que se dá na aparência das

trajetórias; narra os caminhos adotados ao longo da pesquisa. O outro, que lha dá a

consciência das escolhas e restabelece os nexos entre as opções adotadas, por isso

conta e explica os recortes e os limites com que se constrói o objeto e seu estudo.

Mas este último, somente o texto em seu todo pode dar conta de historiar.

Iniciemos, pois, pelas trajetórias mais imediatamente evidenciáveis.

O presente estudo firmou-se em uma oportunidade de pesquisa junto a um

objeto amplo de trabalho, composto por uma investigação central e vário

subprojetos individuais, em seu todo disposto na forma de um estudo acerca das

relações entre a tecnologia e a organização social da prática médica no país. O

enfoque teórico-metodológico adotado viria permitir aos subprojetos

diversificações de temáticas empíricas, muito embora tivesse por tema aglutinador

uma aproximação da tecnologia por vias dos equipamentos e instrumentos em uso

nas instituições hospitalares do município de São Paulo. Os subprojetos

significaram, assim, ampliações em distintas direções complementares de estudo

acerca das questões tecnológicas. O meu próprio viria a se inscrever como uma

dessas modalidades específicas, fruto de interesse formado na trajetória pessoal de

trabalho e formação profissional: mestrado sobre educação médica,

especializações em administração de serviços de saúde e em planejamento, e

participação na elaboração e implantação de programas de prática sanitária, no

Centro de Saúde Escola “Samuel B. Pessoa” (convênio Secretaria de Estado da

Saúde/Universidades de São Paulo).

Foi justamente a diversidade desse conjunto de experiências que concorreu

para a proposição deste particular estudo acerca da tecnologia, mais

especificamente a proposição de abordar o trabalho médico enquanto

principalmente tecnologia. Da temática da Educação Médica surgiu seu interesse

pelo estudo desse trabalho, sobretudo relacionado à vertente da pro-


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dução/re-produção das concepções formuladas a seu próprio respeito.

Compreendi que por meio delas os médicos constroem um modo de pensar sua

prática clínica, projetando-a e buscando realizá-las sob determinadas forma de

atual. Seu estudo me permitiria, assim, alcançar não só o projeto tecnológico dos

médicos,senão também as bases de suas formulação. E este projeto aderiu de tal

modo à produção do cuidado autônomo e individualizado, que terminou por

mitificá-la como modalidade símbolo da boa e adequada assistência. Creio que a

expressão mais clara disso e o valor dado ao trabalho do consultório

particular,fazendo com que este modo de exercer a prática pareça ser, para a

medicina, a mais correta tecnologia de operação.

Ao mesmo tempo, através da participação em um serviço sanitário tal como

o Centro de Saúde-Escola, pude experimentar novas situações do trabalho em

saúde. Foram situações emergentes de uma prática clínica – com esta correlata

expectativa de ampla autonomia de cada médico individual – cujo

exercício,porém, se dava em um trabalho coletivo tão especificamente estruturado

como a prática dos programas de saúde, proposição de trabalho originária dos

serviços de assistência da rede institucional própria da Saúde Pública. E fosse por

minha formação acadêmica, fosse pela experiência profissional no trabalho

administrativo, não pude deixar de refletir sobre o significado desta nova vivência

para a organização dos serviços, reflexão cuja relevância se foi tornando cada vez

mais clara à medida que foi ocorrendo uma progressiva orientação dos

equipamentos particulares da saúde pública para prestarem também serviços de

assistência médica individual, o que introduziu a integração das ações e trabalhos

em saúde como um problemas concreto.

Evidenciou-se, então, um leque novo de questões vinculadas à

complementaridade do trabalho: a coordenação e composição do trabalho

coletivo, o gerenciamento de recursos e a integração das diversas práticas

parcelares. Simultaneamente essas são também questões da interdependência dos

trabalhadores, em que surgem problemáticas derivadas da adequação dos agentes

de trabalho à organização dos serviços e suas regras de desempenho produtivo. Da

perspectiva do trabalho clínico, por exemplo, as normas e regulamentações de

operações diagnósticas e terapêuticas da programação de saúde pública, ou ainda

as predefinições de inclusões e altas de pacientes em modalidade de cuidados

específicos, assumem para muitos o caráter de reguladores “externos”, mas

“interferentes” do que coadjuvantes. Nesse sentido, categorizações prévias que

delimitam no pacientes as condições de doença, cura e saúde, tal como as que se

encontram nos programas de saúde e nas quais o médico poderia apoiar-se,


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acabam por serem vistas como contrariando o princípio do exercício profissional

autônomo e independente. E isso levaria, como também pude constatar, a variadas

estratégias de recusa, sobretudo no “meio médico”,em se trabalhar com tais

princípios de organização dos serviços.

A coexistência, portanto, de um e de outro aspecto – o clínico e o

programático – nas atribuições assistenciais de serviços que buscam a integração

dos trabalhos não é simples, mas repleta de fatores em contraposição. E no interior

destes, instigava-me a resistência do profissional médico em aderir às normas de

desempenho requeridas por esta prática programáticas que se gestava na saúde

pública, ao mesmo tempo em que me perguntava como estaria respondendo este

mesmo profissional a outras tantas normas disciplinares que, afinal, já regulavam

o trabalho médico, não nesta forma de produção da assistência (a da saúde

pública), mas no trabalho coletivo que necessariamente advém da progressiva

especialização na medicina. Supus, portanto, que mesmo considerando só o

trabalho dos médicos, a composição em seu interior dos trabalhos parcelares em

um trabalho coletivo, conformando práticas interdependentes e solidárias, não

obstante especializadas, tampouco poderia constituir tarefa fácil., necessariamente

repercutindo nos cuidados médicos prestados.

Além disso, perpassando esse conjunto de questões, conseqüência dos

princípios que regem a organização do trabalho particularmente no Centro de

Saúde Escola considerado, envolvi-me com outra ordem de preocupações: uma

assistência que busca articular-se não apenas ao doente individualizado, mas ao

coletivo-social, por meio de uma intervenção sanitária formulada, portanto, de

uma perspectiva epidemiológica. Esta,por sua vez, objetiva refletir criticamente

sobre a própria epidemiologia como instrumento adequado para organizar os

serviços, buscando, assim, ao mesmo tempo, pesquisar novas formas de prática

programática e de organização do trabalho coletivo.

A vivência de toda a gama de questões acima arroladas vem sendo objeto de

reflexão do conjunto dos trabalhadores do Centro de Saúde Escola, como parte de

um cotidiano de trabalho e como trabalho coletivo de reflexão. Foi d força desse

coletivo de trabalhadores, constituído de agentes de várias qualificações técnicas,

como também foi da persistência com que esses agentes vêm tentando encontrar

formas de superação dos impasses no trabalho cooperativo, que nasceu o meu

interesse particular de examinar questões similares, ainda que para além do nosso

cotidiano comum e particularmente referidas á articulação entre a autonomia dos

médicos e o trabalho médico coletivizado.

Por isso construí um plano de pesquisa que, permitindo mina inserção


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no projeto global de estudo sobre a tecnologia e a organização social da medicina,

buscou articular o exercício profissional dos médicos com a tecnologia

contemporânea, relevando a dimensão material de equipamentos e instrumentos

vinculada è especialização do trabalho médico. Assim sendo, dirigi apesquisa para

o estudo específico das relações entre a autonomia profissional dos médicos e a

progressiva presença de uma prática tecnologizada, isto é, trabalho especializado e

incorporador de equipamentos materiais, a que designei por medicina tecnológica.

Cedo percebi que um estudo da autonomia profissional que permitisse

aquilatar melhor a força dessa expectativa para o trabalho até os dias atuais

exigiria um exame de suas origens: a busca dos nexos históricos de estruturação

da prática médica em que a autonomia emerge como forma de inserção peculiar e

adequada do médico em seu trabalho. Por isso estudei as características do

modelo liberal clássico da medicina e a transformação dessa prática na

constituição de uma “medicina tecnológica”, na qual aquela modalidade de

inserção do trabalhador se reconstrói.

Percorri esta passagem valendo-me da memória daqueles que a percorreram,

recuperando seus caminhos por depoimentos pessoais de médicos que viveram o

progressivo estabelecimento da prática tecnologizada e operaram em suas próprias

situações de trabalho reordenações do exercício autônomo-independente (liberal).

Não obstante trata-se de questões postas para um coletivo de trabalho e sobre

o trabalho coletivo, este estudo teria que ser,em grande medida, tarefa de um só: a

opção metodológica da investigação desses personagens funda-se em técnica de

difícil repartição entre muitos pesquisadores. Como trabalho de observação e

coleta de material empírico foi, pois, atividade individual. Porém, como trabalho

de reflexão, como questão de conhecimento, foi produto de todos os colegas de

trabalho. E ainda que também a tarefa da sistematização e construção do texto

siga sendo sempre solitária – sendo, portanto, de exclusiva responsabilidade de

quem o faz –, no plano das mediações da produção do trabalho científico, o

produto final derivou do trabalho de muitos. E a esses participantes todos, eu

quero agradecer:

- aos médicos entrevistados, que compreenderam a importância de suas

participações, e que me relataram com grande disposição suas próprias vidas,

fazendo, desta, a grata experiência de uma atividade de pesquisa tão viva e

humana quanto o vivido que escolhi para estudar;

- a meu pai, médico dos anos 40, que soube enfrentar a difícil tarefa de me

auxiliar neste estudo, explicando-me sua própria prática, sua história de trabalho e


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de vida, e seu tempo em transformação; à minha mãe e minha irmã, que foram

decididas companheiras de todas as horas;

- ao José Ricardo, amor,amigo e companheiro intelectual;

- à Maria Inês, “comadre”; à Márcia Nery e à Kátia M. silva;

- aos meus alunos, pelas sugestões em criteriosas leituras, e aos colegas de

trabalho do Centro de Saúde e do Departamento de Medicina preventiva da

Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo, em especial ao Professor

Guilherme Rodrigues da Silva;

- a Ricardo Bruno Mendes Gonçalves, pela ampla e contínua contribuição ao

longo desses vários anos de convivência e trabalho conjunto;

- à Professora Maria Cecília Ferro Donnangelo, que me ensinou a olhar e

buscar formas de entender a medicina e os médicos;

- à Biblioteca da Faculdade de Medicina da USP; à FINEP e ao CNPq pelos

recursos que me concederam.

Eu tive neste trabalho “braços direitos”, que foram mais importantes do que

imaginam; Ana Sílvia, Ângela, Arnaldo, Elen, Diane, Dulce, Marina e Mary. Tive

em particular uma “segunda mão direita”, mais que perfeita: jornalista por

profissão, transcritor, editor, datilógrafo, secretário, supervisor e revisor, por obra

do destino, da amizade e do seu grande companheirismo; “palpiteiro” por ofício,

persistente defensor da idéia de que eu deveria buscar “o terceiro sentido” da

linguagem, por onde tomei gosto de indagar sobre “o que estará por trás daquilo

que não está pela frente”, Carlos Augusto Luchesi, Guss, esse é meu

agradecimento especial pra você.

Uma última palavra para o leitor: como disse, o presente texto é produto de

uma pesquisa, cuja publicação original deu-se na forma de tese de doutoramento1.

E na qualidade de pesquisa, utilizei como forma mais adequada de aproximação

da autonomia profissional, uma abordagem teórico-metodológica e uma técnica

de investigação empírica que exigiam, ambas, clara explicitação das filiações

filosófico-epistemológicas que informavam quer a construção da autonomia como

questão para o conhecimento científico, que a modalidade metodológica em que

se pautava o trabalho de campo. Ocupei-me, pois, na referida publicação, em

detalhar razoavelmente tais abordagens, o que oferecia vantagens também pelo

fato de que tanto a aproximação eleita quanto a investigação empírica baseada


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em relatos por depoimentos pessoais eram pouco freqüentes na Saúde Coletiva e

na Medicina Social.

Isto significou uma ampla exposição, dos passos de formulação do estudo,

esclarecendo o sentido que atribuía a cada um deles na produção científica: da

escolha do problema à sua elaboração enquanto uma dada problemática,

explicitando-o e extraindo certas “hipóteses” de sua forma de existência no real,

com trabalho até certo ponto profundo de todo o referencial teórico na construção

do objeto de estudo. Ademais, todas estas explicitações demandavam referenciar

de modo claro minha posição política relativa às questões da Medicina e da Saúde

Coletiva como um campo de conhecimento, bem como relativa às minhas

decisões quanto ao modo apropriado de trabalhá-las cientificamente; ou, em

outros termos, tratava-se de esclarecer a perspectiva filosófica e o compromisso

político-ideológico embutidos na teoria e na linha metodológica do quadro

científico por mim adotado.

A edição da tese na forma de livro obriga a uma revisão do texto acadêmico,

por isso restringi certas formulações e busquei tornar mais claras algumas

proposições teóricas, cuja elaboração inicialmente muito sintética tornava o texto

de difícil leitura, o que é bastante comum de ocorrer com a linguagem mais

abstrata da teoria.

Não obstante, julguei que mutilaria substancialmente o texto se lhe retirasse

as reflexões introdutórias de natureza metodológica, assim como deixaria com

isso de explicitar também a própria composição do texto, que implica determinada

concepção entre o teórico e o empírico, o que considerei como “hipóteses” e

“prova” científicas.

Arrisco, assim, a que o leitor mais motivado para os fatos empíricos, que

usualmente sugerem reflexões bastante pragmáticas, possa achar cansativo o

trabalho de leitura nesses momentos iniciais e seja até tentado a abandoná-lo.

Nesse caso, sugiro que ao invés de desistir do livro, desista da introdução,

retomando-a ao final, com o que, talvez, à guisa de conclusão, possa tomar essas

primeiras considerações como reflexão que ilumine seu percurso anterior de

leitura, podendo assim oferecer subsídios para outra discussão, à qual remete

apenas de forma mediatizada: a relação entre a teoria e a prática.

1 Lilia B. Schraiber. Medicina liberal e incorporação de tecnologia: as

transformações históricas da autonomia profissional dos médicos em São Paulo,

São Paulo, FMUSP, 1988, 2 vols


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1

Construindo um estudo – primeiras considerações

A medicina é a matéria deste estudo e dela trataremos na dimensão em que é

processo de trabalho. Não um processo qualquer, mas referido, enquanto prática da

sociedade, a uma dada estrutura social e a uma formação social concreta. Neste caso,

equivale a circunscrever o estudo à prática médica tal como organizada na sociedade

brasileira.

Situar o estudo neste plano, por outro lado, significa que partindo de situações

críticas que devemos conhecer, iremos tomá-las simultaneamente enquanto situações

definidas e participantes de estruturação mais geral da sociedade, porque são situações

que antes de tudo pertencem a certo modo de vida.

Por isso, o que vemos ocorrer na medicina contemporânea será sempre

compreendido para além da aparência imediata dos acontecimentos, permitindo que se

veja através dos “fatos médicos” situações de vida social. Uma sociedade cuja vida se

constrói no modo capitalista de realizá-la e ademais um modo peculiar, em função da

inserção tardia da sociedade brasileira nesta mesma ordem internacional.

Assim, recordaremos da prática médica, individualizando, o problema eleito

para o estudo – o trabalhador médico e a posição que ocupa no processo de trabalho.

Este problema que examinaremos é sempre parte de um plural, de uma totalidade: não

se deve tomá-lo por situação única, independente ou autônoma. De outro lado, porém,

não se deve tampouco buscar nele somente o similar, o que contém, enquanto parte, de

generalizável, como se não fosse ao mesmo tempo realidade singular.

Toda dimensão, toda parte que separamos da totalidade do real

para conhecer é sempre determinada e determinante: situação definida por, e


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participante de, determinações “extremas” a ela e consubstanciais por referência a suas

propriedades “internas”. São, portanto, situações construídas pelo social e do qual

participam, construindo-o também.

Estas e outras tantas razões de ordem metodológica obrigaram-nos a optar por

uma forma de tratamento da medicina (trabalho médico) e da posição de autonomia do

médico no trabalho (objeto de estudo) que supõe uma dada concepção de realidade e

de conhecimento, em que repousa também o modo como dispusemos este estudo no

presente texto. Que não seja surpreendente, pois, não procedermos a uma descrição

“pura”, não trabalhada teoricamente”, da organização dos serviços médicos no Brasil,

para só então produzirmos sua análise.

É comum que a pesquisa científica se pretenda desta maneira e seja publicada

como busca inicial deste tipo de descrição, com a finalidade de destacar certo conjunto

de problemas, para “apenas em seguida” tratá-los sob a forma de uma hipótese

verificável mediante a investigação empírica. Caso assim o fizéssemos nossa

“hipótese”, termos não muito adequado a este estudo, seria a de que a dinâmica de

incorporação de tecnologia é uma dinâmica de preservação da autonomia dos médicos

no trabalho, autonomia essa que surge como característica principal de certa forma de

exercício da profissão, a medicina liberal.

Contudo, é evidente que esta afirmação é já resultado de algumas de nossas

reflexões e não seu ponto de partida. Ela resgata sentidos do empírico que não

transparecem imediatamente de sua aparência. O que afirmamos é que a incorporação

de tecnologia não é só o que vemos ser na primeira percepção, qual seja, a inovação de

técnicas ou a criação de equipamentos, mas, pelo menos da perspectiva de nossas

questões, é também um movimento de preservar o exercício autônomo da prática

médica. Também a autonomia não se reduz apenas à liberdade de prática, tal com

o parece ser, senão uma liberdade cujas especificações podem qualificá-la

sob diversos compromissos constrangedores e conformadores do desempenho

profissional.

Por isso, situar o estudo no plano do concreto irá significar para nós o

movimento intelectual que, baseado nessa percepção primeira (o imediato dado),

reconstrua-a reflexivamente em níveis cada vez mais abstratos, permitindo que

evidenciemos muitas outras conexões e significados da situação concreta, invisíveis ao

olhar inicial mas conhecidos pelo olhar informado por este concreto pensado1. Nosso

primeiro princípio, portanto, será o de que conhecer é ultrapassar o imediato dado.

Um segundo princípio que exatamente por decorrência do anterior nos rege é o

de que é sempre relativo o conhecimento que se produz. Relativo


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à opção de ultrapassar o imediato dado e relativo ao modo e direção pelos quais o

fazemos. Estas opções são a própria contextualização histórica e social do

conhecimento, e o conhecimento humano não tem significado fora dessa

contextualização: conhecer é um dos pressupostos necessários ao exercício da vida

coletiva, uma necessidade social, algo que se produz para ser socializado e ser forma

de socialização.

Por terceiro princípio, fruto dos anteriores, entendemos que conhecer é sempre

um movimento; um processo em que cada produto realizado é sempre conhecimento

transitório, um final temporário e um conteúdo temporariamente válido: conhecimento

verdadeiro e absoluto em certo sentido, não em outro, em que é relativo e como

absoluto, erro. Contextualizado, isto é, tomado em um sentido, nele é verdadeiro e

absoluto, até que outro sentido o desloque em direção ao pólo oposto.

Contextualizar o conhecimento é especificá-lo por referência ao sujeito social

nas condições concretas do trabalho científico e por referência às delimitações que o

tempo histórico marca, em termos de sua dada gama de possíveis. Assim sendo, se

temos concepções de mundo diversas, qualificamos a realidade diferentemente para o

conhecimento, pois as concepções informam percepções distintas sobre o real,

definindo quais delas são problemas e nossas opções por conhecê-los. Demarcam o

conhecimento a produzir e o sentido em que iremos produzi-lo2. Opções teóricas e

conceituais não são livres, mas conformadas em contextos de produção da ciência,

pois as escolhas epistemológicas se definem segundo a posição de seus produtores na

própria estrutura da prática científica enquanto trabalho social3. Em síntese, a

contextualização histórica do conhecimento impõe não apenas limitantes técnicos de

operação, mas no sentido da vida social global delimita para o conhecimento científico

quais as questões que são pertinentes. A cada época histórica o conhecimento

científico é limitado em medida e atributo: qual a questão e quanto dela se conhece;

mas à época o conhecimento tem “incontestável verdade relativa”4.

Sob que limites produziremos o conhecimento e referido a que sentidos da

realidade, são posições, portanto, que devemos explicitar.

Tomemos inicialmente o fato de que a realidade concreta suscita o

conhecimento apenas quando na aparência imediata dos fenômenos lhes conferimos

características de problema. E reconhecer um problema já significa um primeiro

processamento do empírico, seu primeiro entendimento, conhecendo aquela parte do

real (fenômeno ou coisa) como necessidade de conhecimento. Ao mesmo tempo a

reconhecemos como parte, isto é, fenômeno ou coisa que se pode destacar da

totalidade do real e ser apropriada reflexivamente.


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Nesta reflexão o primeiro movimento é a busca de captar a dinâmica do real que

constitui este seu segmento enquanto tal, parte singular. E conforme acima referimos,

trata-se da reflexão pela qual apreenderemos sua individualização como singularidade,

o que curiosamente se dá quando identificamos os diversos nexos que a articulam à

sua totalidade. Pelos sentidos das articulações, encontraremos seu significado próprio,

como parte.

Este proceder tem por produto a superação da aparência em nova estruturação de

objeto especificado: na aparência de um, vários sentidos marcados; na forma exterior

imediata, vários conteúdos internos de significação; na constituição individual,

singularidade de coletivo, particularização de todo. Nesse momento, objeto construído

, o concreto reaparece como unidade de múltiplas determinações.

Ao término deste movimento, isto é, ao explicitar o concreto como unidade de

múltiplas determinações, outro movimento reflexivo simultaneamente se fez:

rearticulamos o objeto à totalidade da qual, no início do processo de conhecimento,

nossa reflexão o separou – “(...) Para apreender o concreto é preciso passar pela

abstração. (...) Penetrar no real é superar o imediato – o sensível – a fim de atingir

conhecimentos mediatos, através da inteligência e da razão. (...) O ato do pensamento

destaca da totalidade do real, mediante um recorte real ou ‘ideal’ , aquilo que é

corretamente chamado de um ‘objeto de pensamento’. (...) O poder de destacar certos

objetos do mundo (...) e de imobilização, de determinar esses objetos, esse poder

define, como já sabemos, a inteligência ou o entendimento. (...) ... se a inteligência é

complementada pela razão, então a abstração se torna legítima. Torna-se uma etapa

para o concreto reencontrado, analisado, compreendido. (...) A razão restabelece as

relações, a unidade, isto é, o concreto”. 5

Contudo, para que não tomemos mecanicamente as considerações acima,

retirando do conhecimento sua essência de movimento, observemos que até este ponto

apenas procedemos à identificação da presença do todo na parte. Esta, porém, persiste

como objeto singular, realizando sua participação no todo na qualidade de singular.

Vale dizer que o modo pelo qual a parte que destacamos para estudo se encontra

articulada ao todo, dá-se em sua peculiar e criativa contribuição na reprodução desse

todo.

Assim sendo, relativamente ao trabalho médico, por exemplo, isto tudo

significa concebê-lo no social como estrutura estruturada e também estruturante

deste mesmo social. Conhecê-lo é, portanto, o movimento de buscar, nele,

enquanto médico, o trabalho social, e de buscar como este social é

reproduzido na qualidade de ser trabalho médico. O singular-médico, ao


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produzir-se enquanto re-produção do todo-social, cria novas estruturações do real que

significam repetição deste social tanto quanto uma inovação em movimento

simultâneo de adaptação e oposição ao conjunto, o que lhes dá movimento6. Não

obstante segue sendo singular, parte de uma totalidade (estrutura esta de qualidade

diversa da soma das partes), razão pela qual a criatividade, a inovação do singular

encontra seu limite no todo em que se inscreve.

A esse processo em que a parte afirma e ao mesmo tempo nega o todo a que

pertence chamaremos de cristalizações tencionadas, dinâmica em que se

estabelecem/re-estabelecem estruturas sempre instáveis, superação das contradições

em uma nova estruturação, igualmente instável e tensionada. Trata-se da mudança do

todo e das partes. Por isso, a noção de conhecimento como movimento representa, na

idéia processual, a capacidade de expressar em conceitos o próprio movimento do real.

Todavia, se o todo e a parte são estruturas de dinamicidade, esta não se processa

em ambos necessariamente em mesmo ritmo. Se as transformações da parte se dão

sob dinâmica subordinada à sua inserção no movimento global, ao engajar-se na

mesma direção que este enquanto transformação determinada, justamente por sua

singularidade enquanto parte, detém, em termos de seu movimento, autonomia relativa

por referência àquele global. Não se observará, obrigatoriamente com igual cronologia,

a mudança no trabalho médico (enquanto trabalho social) e no social (enquanto

também trabalho médico). Há uma história do social que conforma a história do

trabalho médico, delimitando-a enquanto parte da história dos modos de produção:

historicidade das relações sociais que os homens constroem entre si enquanto relações

de produção7. E reproduzindo as relações de produção é que o trabalho médico realiza,

em movimento relativamente próprio, sua história particular.

É deste modo que se o conhecer é um movimento, este movimento é

conhecimento de outros movimentos: “Todo pensamento é movimento. O

pensamento que estanca deixa produtos: obras, textos, resultados ideológicos,

verdades. Cessou de pensar. Veremos mais longe e cada vez melhor que não apenas

todo movimento ‘é’ um movimento de pensamento mas também que todo

pensamento verdadeiro é pensamento (conhecimento) de um movimento, de um

devir”8.

Até o momento o trabalho médico foi referido a uma totalidade: o social; é ele

também, porém, totalidade à qual estão referidas as diversas modalidades de produção

do cuidado médico. O trabalho médico possui, pois, divisão inferior em trabalhos

parcelares na forma de um singular movimento de transformação.


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Inserido na ordem social capitalista, o trabalho médico polariza-se

tendencialmente para a estruturação geral do trabalho social: se o capitalismo aparece

momo necessidade histórica de tornar social (socializado, coletivizado, repartido no

conjunto social) o processo de trabalho, a cooperação dentro do processo de trabalho é

a forma peculiar que aquele modo de produção necessita para a existência do capital9.

A cooperação significa para o capital a ampliação da força produtiva do trabalho,

maior lucro por meio das regras que impõe: divisão em trabalhos parcelares que

ampliam a escala do processo de trabalho, aumentando a produtividade e a quantidade

de mais-valia produzida, seja porque divide, seja porque aliena o trabalhador do

controle sobre o processo.

O trabalho médico, como veremos adiante, dirigido para a configuração de

trabalho coletivo, organiza de forma muito própria sua arquitetura de

interdependências e cooperação. Relembremos nesse sentido o fato de que a medicina

se constitui como trabalho social de marca capitalista sob a forma “artesanal” de

trabalho, ou ao menos na forma de atos individualizados de produção do cuidado

médico, tal como surge a prática liberal. Parece, pois, lícito supor não apenas que a

autonomia do médico, como forma específica de inserção deste agente, assuma o

sentido de peculiar na estruturação capitalista daquele trabalho, senão sobretudo supor

que, enquanto forma determinada socialmente, cristalize-se já tensionada pelo

movimento de especialização que simultaneamente também caracteriza a mesma

estruturação.

Como também veremos adiante, os médicos perceberão esta tensão, porém não

como uma contradição interna à própria prática, mas na qualidade de um “desvio da

ordem”, e vêm encontrando novas formas de estabilidades – instáveis, mediante as

quais têm logrado efetivar a prática médica ao mesmo tempo como prática

especializada e prática individualizada, reforçando a autonomia como representação

adequada do trabalho. Vivemos, hoje, sob o signo deste movimento.

As demarcações do conhecimento até aqui analisadas especificam-no enquanto

movimento de reflexão, em que se atinge o real concreto por operações de intelecto,

enfatizando-o como pensamento teórico. Mas guardando uma dada relação com o

empírico – relação em que não se anula diante dele -, este pensamento também não

anula diante da teoria: se o concreto é intelectualmente construído, o empírico é

sempre prova dessa construção10

. Assim, uma vez tendo alcançado a identificação do

nosso objeto, estaremos diante de um suposto conhecido, cuja validação

pressupõe o retorno à base empírica. Este exige que o pesquisador faça outra

construção, ou melhor, uma construção reflexiva de outra espécie: um


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projeto de apreensão do empírico de modo a cobrir, em resposta afirmativa ou

negativa, as hipóteses sobre o objeto. São respostas, portanto, produzidas pelo

cientista, com base nos métodos, nas técnicas e nos instrumentos de investigação, com

que capta a matéria da prova de que necessita. Capta no sentido de colocar em

evidência, posto que embora inscrita no real tal matéria não se dá a conhecer na

aparência. É preciso aqui a inventividade, a criatividade intelectual de construirmos um

esquema operatório pelo qual, com base na hipótese, produziremos a prova: domínio

do ardil do trabalho de campo.

De certa forma, este domínio já é dado no próprio conhecimento produzido

conforme vamos construindo o objeto (objetivação do real em sua tradução nas

explicações hipotéticas); todavia não completamente, posto que se trata da apreensão

do real que o mantém vivo nestes procedimentos. E nesse sentido o retorno ao

empírico é apenas dentro de certos limites previsível. O objeto, neste retorno, ganha

em profundidade, reaparece vivificado. Eis porque o empírico sem ser algo totalmente

novo a que se vai descobrir, não se reduz a um exemplo, mas surge renascido de certa

forma: “(...) [na investigação] não se chega a resultados que já não estivessem

parcialmente previstos desde o início. Não no sentido de que de admitiam estes,

aqueles, e aqueles outros resultados, e dentro deste rol cabem os encontrados. Mas

noutro sentido: é que os contornos gerais do objeto por conhecer já são mais ou menos

precisamente dados por anterioridade, o que se vai investigar é a natureza mais íntima

que a prática já mostrara, as relações entre seus diversos aspectos que conformam um

todo estruturado e vivo. Nesse trajeto encontram-se surpresas, muitas vezes, mas

apenas por referência a essas particularidades e a essa estruturação. (...) o passo

verdadeiramente criativo reside na elaboração das hipóteses de trabalho, e o que se

segue é menos uma descoberta, como supõe o leigo, do que a confirmação (detalhada,

corrigida, refinada) dessas hipóteses ou a sua informação. Não se pode colocar para

realidade perguntas teoricamente orientadas em uma certa direção e receber respostas

orientadas para outra. Para isso será sempre necessário recomeçar”11

.

Novamente cumpre observar que também para este retorno ao empírico, na

definição dos modos de investigar, das técnicas de observação e dos instrumentos de

coleta das informações no trabalho de campo, comparecem como fatores

determinantes não apenas a delimitação teórica anterior, senão também todas as

condições que tornam possível o exercício prático da pesquisa. Condições decorrentes

da posição específica do pesquisador na estrutura global da produção em Ciência, por

via da posição que ocupa particularmente em seu próprio campo científico de atuação.


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A prova, porém, não se esgota na investigação de campo. Vai mais além, pois

pressupõe novamente um trabalho reflexivo: os resultados da investigação de campo

serão processados em análises conclusivas de validação da hipótese. Análises cuja

construção igualmente se articula àqueles momentos iniciais do estudo: a validação da

hipótese é momento subordinado à sua construção.

Todas as considerações acima mostram que a construção da objetividade do real

no conhecimento funda-se, então, não apenas em seus momentos de investigação

direta do empírico e na operacionalização correta do método, mas também na prévia

escolha deste, bem como dos suportes teóricos, em articulação com a própria escolha

da base empírica, devendo, portanto, todas estas operações compor a comunicação

científica para a apreciação pública (social).

Com isso contextualizamos histórica e socialmente o conhecimento produzido,

desqualificando qualquer pretensão de isentar a prática científica de compromisso

político-ideológico. De outro lado, simultaneamente, fica tal compromisso processado

no interior das operações metodológicas através das quais o real em estudo, como

objeto de conhecimento, se transforma em real conhecido. Vale dizer que todas as

nossas opções e os juízos de valor correlatos restarão articulados, subordinadamente, a

essa re-construção do real em conhecimento objetivo, descartando qualquer

possibilidade de retirar do processo seu caráter científico.

Coerente com os princípios teórico-metodológicos acima nossa aproximação da

autonomia profissional dos médicos dá-se à proporção que operamos sua construção

na qualidade de “estruturação tensionada” na divisão do trabalho médico. Esta

construção demanda qualificar a autonomia como situação real de inserção do agente

no trabalho, isto –e, identificá-la como base técnica efetiva deste, estrutura necessária

ao esquema operatório socialmente validado para a prática médica.

Em segundo lugar, como um instrumento eficaz de trabalho, a

autonomia aparecerá no plano simbólico como representação prática.

A representação conforma, porém, um pensamento que traduz as bases do trabalho em

um discurso que ao mesmo tempo as enuncia e valoriza. Capta, por isso,

a realidade material em uma imagem conforme com o valor que porta,

tornando esta mesma imagem também uma justificação da existência social dessa

realidade. Cria, desta forma, um dever-ser, uma ordem ideal que aparece

como precedente às próprias bases materiais que originam a ima-


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gem. Consequentemente, esse pensamento especifica-se como capaz de conformar

comportamentos, já que os sujeitos-agentes do trabalho procurarão realizar em ações o

ideal contido na representação, retraduzindo o imaginário em realidade material de

trabalho. Devemos, pois, qualificar a autonomia também neste plano, inserindo a

análise do pensamento dos médicos sobre a profissão como parte do conhecimento

acerca das questões do trabalho médico. Até porque, como veremos, o dever-ser

perseguido é, no caso desse trabalho ferramenta tecnológica nada desprezível.

Em ração destas últimas ponderações, mas também pela presença viva e

marcante desse pensamento na sociedade contemporânea, optamos por incluí-lo

extensivamente no texto, mapeando suas características e o ideal de trabalho

formulado12

. Esse mapeamento ocupa todo o Capítulo 4, mas disposto de forma tal

que já se articule com uma segunda análise do pensamento médico: o de sua

construção como produto de uma base material historicamente dada de trabalho.

Trata-se de sua formulação como representações ideológicas referidas à

materialidade que delas faz ideais plausíveis e pertinentes à condição histórica objetiva

do trabalho, o que apresentaremos no capítulo subseqüente. Este último é

simultaneamente uma análise das diversas condições históricas pelas quais vem

realizando-se a medicina moderna; reflexão que busca também delimitar as questões

que as mudanças históricas configuram.

Examinaremos no quinto capítulo, portanto, a constituição da autonomia

profissional que ocorre no modelo liberal de organização dos serviços, bem como a

dinâmica da convivência da autonomia no trabalho médico com a progressiva

incorporação de tecnologia, no decorrer do movimento histórico em que é

estabelecida como uma cristalização tensionada na progressiva divisão deste trabalho.

Além disso também examinaremos, no processo de superação da medicina

liberal, quando esta modalidade de organização tecnológica do trabalho será

paulatinamente substituída pelo modelo que lhe sucede, como se produzem, no

período de transição histórica, situações que parecerão “defasadas”. São situações que

conservarão aspectos e componentes da prática liberal, mas em condição de

reorganização de suas conexões internas e externas, à proporção que são

incorporados novos elementos ao exercício profissional cotidiano. Tais situações,

portanto, representam defasagens apenas aparentes, pois são pertencentes à totalidade

do trabalho médico e já constituintes, então, da medicina tecnológica, designação que

damos à prática atual13

. Será sob estes princípios que examinaremos a transição da

medicina liberal para esta outra condição tecnológica geral.


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Os Capítulos 2 e 3 trazem o empírico deste nosso estudo. O segundo capítulo

apresenta o material coletado em campo e mostra sua reflexão enquanto a autonomia

no trabalho médico, em estudo. Já no terceiro discorremos sobre a organização social

da prática médica brasileira, resgatando os aspectos relativos, de modo mais restrito, a

autonomia profissional, em diálogo com o anterior. A escolha da medicina brasileira

enquanto base empírica deste estudo advém fundamentalmente das vantagens que a

situação específica do trabalho médico no país oferece para o exame proposto acerca

do exercício autônomo da profissão, como esclareceremos a seguir.

Dadas as características particulares com que no processo brasile4iro realiza-se o

modo de produção capitalista, a configuração mais exata das profissões tradicionais,

entre as quais a de médico, ocorre apenas no fim do século XIX. Vivendo seu

momento maior até ao redor de 1930, quando então passará a conviver com as

condições sociais que imporão à medicina liberal um processo de perda progressiva de

seu predomínio, a profissão médica verá, já a partir dos anos 60, a superação deste

modelo de trabalho. A forma de produtor privado isolado e independente, tão

conhecida na figura do médico de prática liberal, substitui-se pela conformação da

prática médica em trabalhos especializados de produtores associados e de cooperação

obrigatória. É a medicina tecnológica emergindo como a modalidade preferencial de

organização do trabalho.

Ora, o tempo historicamente necessário para que a medicina se reorientasse

como trabalho social do capitalismo ocupou, para diversos países da Europa, o período

que vai do século XVII ao século XIX, e compreendeu uma série de transformações

necessárias para que a prática médica assumisse a qualidade de trabalho técnico de

marca intelectual, separando-se dos ofícios e dos negócios, também trabalhos

“técnicos”. Já sua consolidação enquanto medicina moderna, com a reprodução

ampliada das mudanças que ocorreram na produção do cuidado médico, nos países

europeus e nos Estados Unidos, ocupou o século XIX, iniciando-se na terceira década

do século XX a passagem da prática liberal para a coletivização do trabalho14

.

Assim sendo, no caso brasileiro, se contrastado com essas outras situações,

foi em espaço de tempo relativamente curto que se processaram as

transformações mais substantivas dessa passagem de um a outro modelo

de prática, razão pela qual pensamos em examiná-la pelo estudo do

exercício profissional de um mesmo agente do trabalho que tivesse sido

testemunha do processo todo. Desse modo, se tomássemos para investigação

aquelas práticas que foram vivenciadas no transcurso da superação da


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medicina liberal desde seus momentos iniciais, e uma vez acompanhadas ao longo de

seus próprios tempos de existência social, estas práticas permitiriam observar tanto o

exercício da autonomia, quanto o impactos das mudanças tecnológicas nesse

exercício. Foi essa, então, nossa escolha da base empírica, apresentada no Capítulo 3,

e também a nossa opção para a investigação de campo, dirigida assim para os

exercícios profissionais que se iniciam no período de 1930 a 1960, analisados no

Capítulo 2.

O capítulo 3 traz, portanto, essa mudança da configuração geral na organização

da prática médica no Brasil, abordando-a como uma característica que é sem dúvida

marca da industrialização tardia da sociedade brasileira. Também é particular ao

processo brasileiro o modo pelo qual, no interior da mudança, o assalariamento

penetrou as relações de trabalho na medicina, assumindo, nas representações

profissionais, a qualidade de uma forma polar à autonomia15

. Por isso, mesmo que

sucintamente, este aspecto é igualmente examinado no referido capítulo.

É importante assinalar que pela magnitude do assalariamento verificado, assim

como pela relevância que adquiriu a inserção dos profissionais sob essa relação de

trabalho, para o caso brasileiro não poderíamos usar a expressão medicina liberal

senão entre aspas, pois as qualificações que permitem atribuir à produção do cuidado

médico como um todo este caráter de liberal existem apenas até os anos 30 do século

XX. Não obstante, em razão da proximidade do exercício profissional que se verifica

entre os anos 30 a 60 com a prática liberal, e a fim de apontar tanto sua origem quanto

seu movimento de mudança, foi ele designado por prática “liberal”.

Quanto à investigação de campo, para pesquisar vivências dos personagens

partícipes desse processo, duas seriam, em princípio, as metodologias possíveis: a

pesquisa bibliográfica, em que buscaríamos a informação já registrada sobre a prática

profissional de médicos cujas vidas de trabalho desenvolveram-se nos últimos

cinqüenta anos, ou então a produção do dado novo, por meio de entrevistas pessoais,

coletando narrativas dessas mesmas vidas de trabalho. Nossa escolha recaiu sobre esta

última pois a pesquisa bibliográfica, utilizada em caráter complementar após sua

avaliação, mostrou que nos escritos sobre o exercício da profissão há poucos que

fazem algum relato acerca do cotidiano de trabalho e seu transcorrer, tal como seria

necessário para a abordagem que pretendíamos da inserção do médico em sua prática.

O único texto encontrado no sentido do nosso estudo, é o de Eduardo Etzel16

.

A maioria dos escritos biográficos e de memórias escapa ao período e

à região considerados, ou são referências a “obras pessoais”, de grande

impacto público que tenham sido realizadas no interior dos or-


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ganismos governamentais ou da iniciativa privada, podendo ser obras beneméritas, ou

então, descobertas e contribuições científicas. Esses textos quase são enumerações de

“feitos meritórios”, e que, se podem indicar o grande valor dado ao desempenho

pessoal na interpretação da medicina e de sua história, base da autonomia profissional

como veremos, da perspectiva pretendida para o exame da prática profissional,

mostrou-se material insuficiente.

A entrevista, pelo contrário, é capaz de produzir, baseada nas questões sobre as

quais cada médico seja levado a refletir, um discurso que percorra a constituição de

seus trabalhos e que permita a abordagem pretendida para o exame da autonomia

profissional. Foram, então, obtidos depoimentos de profissionais formados entre 1930-

1955, por meio de entrevista gravada. Dentre as técnicas de entrevista17

, escolhemos

uma abordagem que, mesmo tendo por base um roteiro preliminar, buscou estimular

uma narrativa mais livre do entrevistado, e evitar ao máximo a interferência do

pesquisador, impondo contudo limites de temáticas, e ao mesmo tempo, tentando

supervisionar o recobrimento das questões estipuladas.

Mas centrar a investigação na produção de um pensamento sobre a experiência

vivida significa centrá-la nas representações dos sujeitos de3 prática, o que, de um

lado, nos permitiu também verificar o modo como esses sujeitos percebem, tomam e

elaboram a mencionada convivência de modelos tecnológicos, representando o seu

domínio consciente sobre o processo histórico. De outro lado, porém, essa

metodologia de observação quer pelo volume, quer pela natureza da informação que

permite coletar, exigiu que fosse limitado o número de observações registradas, bem

como dirigiu o tratamento analítico no sentido do trabalho qualitativo sobre o material

produzido.

Por decorrência, ao considerarmos o material empírico e sua análise, optamos

por uma apresentação já analiticamente dirigida das histórias singulares, ao invés de

publicarmos todo o relato contido nas narrativas, primeiro, e só então procedermos a

análise de suas informações18

.

Além disso, a opção de obter depoimentos pessoais, para deles extrair a história

social, implica estudarmos uma realidade coletiva por meio de sua observação em

vividos singulares19

. Vale dizer que não iremos tomar os depoimentos individuais

estritamente por suas singularidades, mas também pelo conjunto específico de

características transindividuais que apresentam, o que requer certos cuidados na

produção e na análise do material obtido. Assim sendo, devemos tecer algumas

considerações acerca dos princípios gerais que orientaram todo o trabalho com o

empírico: da produção das histórias de vida de trabalho à análise do relatado.


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Em primeiro lugar observemos que as vivências singulares são para nós meios

de aproximação da totalidade em que se inscrevem, e assim representam o coletivo a

que pertencem. Essa possibilidade deriva do fato de que sendo cada relato a forma

pessoal de expressar o grupo ou o social, aquilo que cada um relata, e como relata, são

construções que se determinam na vida em sociedade, no pertencimento aos grupos.

Por ser um modo de contar e um modo de lembrar, a entrevista produz sempre

uma interpretação daquele que relata. Mas aquilo que se conta – o acontecido, o

vivido – e o significado que lhe confere o narrador, não é exatamente único, senão a

experiência pessoal no interior de possíveis históricos bem determinados, e que se dão

na forma pela qual aquele indivíduo está situado socialmente. Será com base nessa

posição que possui ele concepções que representam sua experiência e das quais

lançará mão para relatá-la20

.

Assim sendo, os médicos entrevistados falarão sobre a prática “liberal”, sobre os

tensionamentos ao longo do crescimento da medicina tecnológica, contarão sobre as

repercussões dessas tensões sobre os procedimentos técnicos de intervenção,

mostrarão as formas historicamente possíveis de convivência e de preservação do

exercício autônomo, bem como expressarão as concepções desse segmento de

trabalhadores acerca do movimento de mudanças que experimentaram, ao relatarem,

porém o individualmente vivido.

O relato, em segundo lugar, não se reduz a uma impressão subjetiva. Enquanto

relato fornecido ao pesquisador, é produto de elaboração intelectual específica do

entrevistado. Provém de um pensar que é trabalho e também, no caso, trabalho de

recordar. Por isso não é sentimento apenas, mas reconstrução da experiência vivida em

nova objetivação: a lembrança é trabalho da memória21

. O que foi experimentado e

guardado na memória, e mesmo aquilo que se concebe do presente, é externalizado

em um trabalho de reflexão próprio, no que difere da opinião de cotidiano, dos

comentários e juízos do dia-a-dia: o relato é um pensamento especialmente produzido.

A entrevista que suscita deve ser vista, portanto, como experiência particular, e

não como uma a mais do cotidiano. A entrevista recorta o cotidiano no objeto que

propõe à reflexão, e interrompe o cotidiano na reflexão que propõe: “É claro que os

informantes falam de coisas muito corriqueiras (...) mas que são aí tratadas como

coisas até certo ponto externas, como elementos dados para se pensar e falar sobre: ao

mesmo tempo, têm o trabalho de procurar na memória (...). É justamente nesta

procura, e não na articulação dos elementos encontrados, que se constrói


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uma interpretação que é, em geral, uma ordenação original de coisas velhas, de

pedaços de imagens, experiências, opiniões, etc., que a memória guardou. Esta

interpretação, produto de um momento especial, apresenta-se como um discurso

organizado e é uma visão mais global do que a que se pode ter no cotidiano”22

.

A reflexão, neste nosso estudo, dá-se sobre a vida de homens-comuns, mais

propriamente sobre a prática profissional dos médicos comuns, cujo registro nem

sempre encontra possibilidades concretas na história que se publica acerca da

medicina, como antes evidenciamos. É por isso capaz de expressar as condições do

dia-a-dia das situações comuns de prática, a forma ampliada de re-produção de um

modelo realizado e projetado, e o modo de re-elaboração, em um cotidiano, dos

pressupostos e das expectativas que formula o pensamento médico dominante acerca

do trabalho ideal.

É também, ao mesmo tempo, recuperação de acontecimentos passados, mas que

se faz no presente, com as questões do presente. O entrevistado não só trabalha a

experiência vivida, mas experimentando no momento atual novas questões com as

quais se mesclam as já deslocadas pela história como momento do passado, é levado a

refletir sobre esse passado e a recuperar o processo desses deslocamentos pelas

questões do presente, e ainda pelas que o pesquisador lhe coloca.

Finalmente, nas lembranças individuais o relato segue sendo um modo de

reflexão, uma forma de contar e explicar, “um ponto de vista sobre a memória

coletiva”23

. A entrevista individualizada é uma experiência singular e os relatos

individualizados são por isso formas ricas na ampliação, na profundidade e na

diferenciação com que trabalham o coletivo. Cada momento de entrevista e cada relato

completado formam subtotalidades que se devem respeitar.

A constituição de um todo com base nos singulares, na reconstituição do

acontecimento social sob a investigação, deve partir do fato de que os depoimentos em

conjunto, e as próprias recordações do vivido pelo entrevistado, podem orientar-se em

direções diferentes e até contraditórias. Nada há que se estranhar, porém, nessa

autonomia relativa do singular, ela não só de fato ocorre, como também não é capaz,

por sua singularidade de anular o que é relatado sobre o coletivo, desde quando se

conceba este coletivo como produto de qualidade própria por referência a seus

constituintes particulares: o individual não precisa repetir tudo o que se passa no plano

do coletivo para que faça parte de sua constituição24

.

Todo esse conjunto de especificidades impõe que a produção e a análise do

material observem alguns procedimentos próprios. Definir quem, até


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quando e quantos indivíduos devíamos entrevistar são questões que logo se

estabeleceram*.

Selecionar entrevistados, em nosso caso, levou em consideração alguns

pressupostos: o de que fossem “médicos-comuns”, isto é, inseridos na produção de

serviços na forma predominante ou exclusivamente da medicina de mercado; que

tivessem participado do coletivo de agendes de trabalho “liberal” e que estivessem

inseridos em práticas de intervenção clínicas e cirúrgicas, em suas modalidades mais

gerais, para além dos critérios obrigatórios já considerados relativamente à história da

prática médica. Esses pressupostos são apenas indicativos de qual a posição que nossos

entrevistados ocupam na medicina: que conjunto de representações e que memória

grupal estará, portanto, por princípio, presente nas narrativas.

Constituem elas conjunto de nove depoimentos gravados e que resultou em total

de 38 horas de material registrado. Para chegarmos a esse número de situações,

seguimos o critério de “exaustão”, isto é, quando o pesquisador verifica a formação de

um todo e reconhece a constituição do modelo no conjunto do material25

. Esse não é,

de forma alguma, critério obrigatório; antes, foi no caso o critério que elegemos. Esse,

como vários outros princípios técnicos nesta metodologia, tem por base parâmetros

formulados muitas vezes ao longo do próprio desenvolvimento da investigação, e não

podem ser estipulados de modo fixo previamente.

O processo da entrevista foi, também desse ângulo, um processo de aprendizado

para o pesquisador, tendo em vista encontrar formas eficazes de participar, até certo

ponto, das concepções e do modo de pensar a realidade que o entrevistado possui,

sobre o presente e sobre o passado. A entrevista não é só uma forma de entender e

captar o outro, mas de se fazer entender; e tanto a história de vida como a posição

social e científica distinta do pesquisador relativamente ao entrevistado introduzem

linguagens divergentes.

Da perspectiva do tratamento analítico dos dados, uma vez que iríamos

abordá-los como conjunto mas levando em conta também o caráter

singular das histórias produzidas, o procedimento adotado fundou-se em

estudo cuidadoso de cada história individual, previamente ao seu exame compa-

rativo. O termo que usualmente aparece na bibliografia designando esse

* Dado o caráter de pesquisa científica deste estudo, essas questões foram amplamente

discutidas e analisadas na referida edição acadêmica, a fim de explicitar os critérios de investigação utilizados. A distinta natureza da atual publicação, contudo, nos fez optar por

sintetizá-las ao máximo.


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proceder é o da impregnação: o pesquisador lê, relê, examina, estuda tantas vezes o

mesmo relato, até o ponto em que domina o todo de uma mesma história para poder

confrontá-lo com outra, tomando-as cada qual por inteiro. O destaque a fragmentos,

que na comparação aparece, pressupõe que tenhamos apreendido o sentido próprio do

fragmento na totalidade do pensamento do qual o separamos.

Em segundo lugar as narrativas foram tomadas como instrumentos de

observação da prática, isto é, observação dos exercícios profissionais que realizam um

dado modelo de intervenção médica. É nesse sentido que, baseadas nas narrativas

enquanto falas mais descritivas ou mais opinativas, foram essas falas examinadas

como meios para se conhecer o trabalho realizado. Há assim duas questões que

recortam os relatos e que a eles perguntamos: qual o modo com que se constituiu o

exercício autônomo independente na prática de produção dos serviços médicos em

São Paulo, no período estudado? De que maneira a autonomia vem convivendo, nesse

segmento profissional, com as pressões da dinâmica de modificação do conjunto

original de características da prática médica?

Essas perguntas equivalem a indagar pelas formas de transformação da

autonomia para sua própria preservação, reconstruindo-se como dimensão objetiva da

prática. Desta maneira, o modo específico pelo qual trabalhamos com as

representações – as idéias, as noções, e as concepções do pensamento médico -, supôs

considerá-las como constituintes da prática do médico, articuladas ao exercício

profissional que dotam de significação. Por isso mesmo as narrativas que contam

também essas concepções, até por serem observações fundadas em representações, são

igualmente instrumentos de verificação do pensamento dos médicos, mas apenas

enquanto estando esse pensamento constituindo o exercício da prática, sendo este o

que fundamentalmente pretendíamos captar. As concepções dos médicos sobre suas

práticas e o reconhecimento do processo de mudança como um todo, como também o

de suas estratégicas de preservação, não foram nunca examinadas, pois, como

dimensão isolada.

Concluindo esse capitulo inicial, devemos ressalvar o caráter produtivo

de cada uma das partes do estudo. Elas correspondem aos momentos mediatizados do

processo de conhecimento e se dispõem em capítulos individualizados

no texto: apresentamos os dados empíricos em primeiro lugar e ao final

dispensamos o arrolar das conclusões. Nossa pretensão é a de que os

dados sejam tomados como o que se produz em certo momento


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e no entanto necessariamente têm seu sentido na articulação com os demais produtos.

Por isto, não apresentam o resultado (único) do estudo, mas devem ser tidos

como componentes do conjunto de resultados e conclusões cuja produção se apresenta

desde o início deste texto. Isto também equivale a dizer que desde o início a

sistematização do trabalho no texto foi decorrência da presença constante da base

empírica, que por meio das questões suscitadas constituiu interlocutor do trabalho

teórico: o material que as entrevistas conformam traz a realidade de uma prática, de um

trabalho e de uma história, que desde o princípio deste texto está sendo objeto de

reflexão.

1 As próximas reflexões, síntese dos pontos principais trabalhados na referida publicação

original do estudo com respeito ao referencial teórico-metodológico adotado, foram baseadas

nos textos de: Hector J. Apezechea – Problemas metodológicos da pequisa nas ciências da

saúde, in Nunes, E.D. (org.) – As ciências sociais em saúde na América Latina, Brasília,

Organização Panamericana da Saúde (OPAS), 1985, pp. 461-474; Paul de Bruyne, J. Herman,

e M. de Schoutheete – Dinâmica da pesquisa em ciências sociais, Rio de Janeiro, Francisco Alves Ed., 1977; Henri Lefebvre – Lógica formal/lógica dialética, Rio de Janeiro, Civilização

Brasileira, 1975; Edson de O.Nunes (org.) – A aventura sociológica – objetividade, paixão,

improviso e método na pesquisa social, Zahar Ed., 1978; Marilena de S. Chauí – Cultura e democracia – o discurso competente e outras falas, São Paulo, Ed. Moderna Ltda., 1981;

Ricardo B. M. Gonçalves – Tecnologia e organização social das práticas de saúde:

características tecnológicas do processo de trabalho na rede estadual de centros de saúde de São Paulo, São Paulo, Faculdade de Medicina da USP, 1986 (tese de doutoramento); Eliseo

Verón – Ideologia, estrutura e comunicação, São Paulo, Cultrix, 1970; José A. Giannotti –

Trabalho e Reflexão – ensaios para uma dialética da sociabilidade, São Paulo, Brasiliense, 1983; Madel T. Luz – Natural, racional, social – razão médica e racionalidade científica

moderna, Rio de Janeiro, Ed. Campus, 1988; Florestan Fernandes – Ensaios de sociologia

geral e aplicada, São Paulo, Pioneira, 1971; Lucien Goldman – Epistemologia e filosofia política, Lisboa, Ed. Presença, 1984; George Lukács – História y conciencia de clase, México,

Grijalbo, 1969. 2 Cf. Héctor J. Apezechea, op.cit., pp 463-465 (A questão da base empírica). 3 Constituem de fato escolhas político-ideológicas de sujeitos (trabalhadores) sociais, com

específicos efeitos de poder nas verdades que estabelecem: “Parece-me que o que se deve levar

em consideração no intelectual não é, portanto, ‘o portador de valores universais’; ele é alguém

que ocupa uma posição específica, mas cuja especificidade está ligada às funções gerais do

dispositivo de verdade em nossas sociedades. (...) A ‘verdade’ está circularmente ligada a

sistemas de poder, que a reproduzem e apóiam, e a efeitos de poder que ela induz e que a reproduzem. ‘Regime’ da verdade (...)... regime político, econômico, institucional de produção


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de verdade.” Michel Foucault - Microfísica do poder, Rio de Janeiro, Ed. Graal, 1984, pp. 13-

14. 4 Henri Lefebvre, op.cit., pp. 98-99 5 Idem, pp. 112-115 (grifos do original). 6 Henri Fefebvre no exame que faz a propósito do modo pelo qual se reproduzem as relações de

produção social aponta na formulação sintética do “repetitivo que gera diferenças” – a re-produção – a dinamicidade do real. Henri Lefebvre. – A re-produção das relações de produção,

Porto, Publicações Escorpião, 1973. 7 G. Lukács – op.cit.pp. 50-54 8 Henri Lefebvre – Lógica formal/lógica dialética, op.cit., p.90 9 K. Marx – O Capital, livro I, vol.I, Rio de Janeiro, Civilização Brasileira, 1968, p.384. 10 “O sistema teórico é hipotético; alguns de seus elementos são hipóteses, isto é, enunciados conjeturais que podem sempre ser contestados pelos fatos, assim, toda teoria científica deve ser

contestada em sua totalidade pelos fatos que ela investiga. A verificação, o teste empírico das

teorias é uma exigência primordial.” Paulo de Bruyne ET AL., op. Cit., p. 122. 11 Ricardo B.M.Gonçalves, op.citl, p. 62 12 Valemo-nos para essa caracterização do apoio bibliográfico dos textos: Maria Cecília F.

Donnangelo – Medicina e sociedade, São Paulo, Pioneira, 1975; Eliot Freidson – Profession of Medicine: a study of the Sociology of Applied Knowledge, New York, Dodd, Mead and Co

Incl, 1970; Eliot Freidson – Professional Dominance: the Social Structure of Medical Care,

New York, Atherton Press, Inc., 1970; Oracy Nogueira – Contribuição ao estudo das profissões de nível universitário no Estado de São Paulo, Faculdade de Ciências Econômicas e

Administrativas de Osasco (tese de livre-docência), 1967, 2 vols. 13 O termo medicina tecnológica, já referido no Prefácio deste texto, foi originalmente cunhado por Maria Cecília F. Donnangelo, em Saúde e Sociedade, São Paulo, Duas cidades, 1976. A

autora utilizou essa expressão para designar a prática que se realiza na forma da especialização

do trabalho e pretendeu por seu intermédio destacar o caráter tecnologizado desta prática, com a presença maciça dos equipamentos materiais, como ocorre com a especialização. Ao mesmo

tempo, a expressão também indica o caráter parcelar do trabalho especializado. Será com

ambas as conotações, igualmente, que utilizaremos a mesma expressão neste texto. 14 Ver Michel Foucault – O nascimento da clínica, Rio de Janeiro, Ed.Forense –Universitária,

1977; do mesmo autor – Microfísica do poder, Rio de Janeiro, Ed.Graal, 1982; Roberto P.

Nogueira – Medicina interna e cirurgia: a formação social, 1977 (dissertação de mestrado); Eliot Freidson – Profession of Medicine..., op.cit.; Oracy Nogueira – Contribuição ao estudo

das profissões..., op.cit. 15 Cf. Maria Cecília F. Donnangelo – Medicina e sociedade, São Paulo, Pioneira, 1975; José C.Braga e Sérgio G. de Paula – Saúde e Previdência – estudos de política social, São Paulo,

Cebes-Hucitec, 1981; Amélia Cohn – Previdência social e processo político no Brasil, São

Paulo, Ed. Moderna, 1980; Amélia Cohn e Maria Cecília F. Donnangelo – Condições do exercício profissional da medicina na área metropolitana de São Paulo, São Paulo, Faculdade

de Medicina – USP, 1983 (relatório de pesquisa – mimeo); Hésio de A. Cordeiro – As

empresas médicas: as transformações capitalistas da prática médica, Rio de Janeiro Graal, 1984.


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16 Eduardo Etzel – Um médico do século XX – vivendo transformações, São Paulo, Ed.

Nobel/EDUSP, 1987. 17 Ver Paul de Bruyne, J.Herman e M.de Schoutheete – op.cit.; e Peter H. Mann – Métodos de investigação sociológica, Rio de Janeiro, Zahar Ed., 1975; Maria Isaura P. de Queiroz –

Relatos orais: do “indizível” ao “dizível”, op.cit.; Guy Michelat, Sobre a utilização da

entrevista não-diretiva em sociologia, in Tiollent, M. – Crítica metodológica, investigação social e enquete operária, São Paulo, Polis, 1981, pp. 191-211; Robert G. Burgess, The

Unstructured Interview as a Conversation in Burgess, R.G. – Field Research: a Sourceook and

Field Manual, London, George Allen and Unwin, 1982, pp. 107-110. 18 Na publicação original da tese de doutoramento, os relatos singulares foram integralmente

apresentados, constituindo um volume a parte e específico (volume II), editado como um

conjunto de histórias pessoais e na forma de livre narração de cada médico entrevistado. 19 Essa modalidade metodológica de investigação empírica é utilizada nas Ciências Humanas

(Antropologia, Sociologia, História e alguns ramos da Psicologia) através da história oral,

história de vida, depoimentos pessoais e biografias. Ver nesse sentido: Aspásia Camargo – Os usos da história oral e da história de vida: trabalhando com elites políticas, in DADOS –

Revista de Ciências Sociais, Rio de Janeiro, vol.27, no. 1, 1984, pp. 5-28; Aspásia Camargo et

al. – História de Vida na América Latina, in BIBI, Rio de Janeiro, no. 16, 1983, pp. 5-24; Eunice R.Durham – Cultura e ideologia, in DADOS – Revista de Ciências Sociais , Rio de

Janairo, vol.27, no. 1, 1984, pp. 71-89; Maria Isaura P. de Queiroz – Relatos orais: do

“indizível” ao “dizível”¸in Ciência e Cultura, São Paulo, vol.39, no. 3, pp. 272-286 e Variações sobre a técnica de gravador no registro da informação viva, in TEXTOS, no. 4, São

Paulo, CERU e FFLCH/USP, 1983; D. Bertaux – Biography and Society. The Life-history

Approach in the Social Sciences, New York, Sage, 1981; Cahiers Internationaux de Sociologie, Paris, Presses Universitaires de France, vol. LXIX, 1980. Este ultimo traz

especificamente considerações sobre o tema “história de vida e vida social”, e o vol. 27, no. 1

da revista DADOS - Revista de Ciências Sociais, dedica-se ao tema “História oral e história de vida”. Em especial sobre a memória e o trabalho de recordar, para observações empíricas

fundadas em lembranças de indivíduos partícipes de um dado acontecimento em estudo, veja-

se Ecléa Bosi, Memória e sociedade: lembranças de velhos, São Paulo, T.A. Queiroz, 1983. 20 Ver Paul Thompson – Des récits de vie a l’anályse Du changemente social, Cahiers

Internationaux de Sociologie, opcit., ppp.248-268; F.Ferraroti – Les biographies comme

instrument analytique ET interprétatif, Cahiers Internetionaux de Sociologie, op.cit., pp.227-248. 21 Ecléa Bosi, op.cit., em especial cap. I (Memória-sonho e memória-trabalho). 22 Teresa P. do R. Caldeira, A política dos outros: o cotidiano dos moradores da periferia e o que pensam do poder e dos poderosos, São Paulo, Brasiliense, 1984, p.144. 23 Ecléa Bosi, op.cit., p. 335 24 Esta articulação todo-parte, da qual já nos ocupamos neste capítulo, é uma questão muito presente em todos os textos que citamos acerca do relato oral,

os quais situam principalmente na análise dos cuidados relativos à aproximação do material no

sentido de se captar o plano do coletivo. Ademais, por essa mesma


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razão, um suporte significativo para apreensão do social através dos relatos singulares, reside

em sua complementação com outras formas de investigação empírica, ou com dados de outra

natureza, produzidos em observações diretas ou como material já registrado. Ver a esse respeito, especificamente, Maria Isaura P. de Queiroz – Relatos orais: do “indizível” ao

“dizível”, op.cit., e Aspásia A. de Camargo – O ator, o pesquisador e a história. Impasses

metodológicos na implantação do Centro de Pesquisa e Documentação de História Contemporânea do Brasil, in Edson de O. Nunes (org.), op.cit., pp.276-304. 25 Veja-se Daniel Bertaux - L’approche biographique. As validité méthodologique, sés

potencialités, Cahiers Internationaux de Sociologie, op.cit. p 205.


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O cotidiano profissional - 41 -

2

O cotidiano profissional – a história em vidas de trabalho

Doutora Emília, Doutor Fábio, Doutor Paulo, Doutor Maurício, Doutor

Silvio, Doutor Nélson, Doutor Antônio, Doutor Luís e Doutor Carlos1 contam a

história de uma mudança, a passagem de uma a outra “profissão” e de uma a outra

identidade profissional: eles fazem parte daquele coletivo quer testemunhou a criação

da medicina tecnológica.

Foram eles agentes da inovação, renovando a prática, incorporando a

especialização no trabalho e as tecnologias materiais, ao mesmo tempo em que

buscaram preservar aspectos e componentes que tinham caracterizado uma identidade

passada e da qual partiram no início da profissão. Identidade forjada no interior de uma

medicina homogeneamente exercida como prática liberal e com a qual eles não

conviveram exatamente, mas da qual tomaram a concepção de autonomia que

reconhecem como seu ideal de prática. E mesmo supondo que preservavam, por seus

procedimentos e ajustes, o caráter “universal” da prática, mantendo, através da

autonomia reconstruída, supostamente intacta a essência” daquela mesma identidade

primeira, constituíram-se de fato em sujeitos também da reconstrução das concepções

acerca do trabalho médico, a partir das quais outra e nova identidade passa a firmar-se.

Partiram eles do princípio de que a prática seria adequada e tecnicamente

bem qualificada quando se encontrassem condições nas quais a racionalidade

do ato médico, tanto seria progressivamente conformada pelo plano

científico-tecnológico, quanto se manteria assentada no julgamento e poder decisório

individual do médico. De certo modo essa conciliação tem por suposto

a possibilidade de se estabelecer, entre o plano científico-tecnológico

(configurado sobretudo no equipamento material, nesse período do

histórico de suas vivências profissionais) e o empenho ou a capacidade


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de decisão pessoal de cada médico, as mesmas formas de articulação que

anteriormente se tinham estabelecido entre o médico liberal e o saber. Partiram nossos

médicos, portanto, do pressuposto da necessária preservação de um momento

essencial de autonomia no interior da prática, concebendo-o como fator que deveria

presidir o modelo operatório. Mas, ao buscarem objetivamente um modelo consistente

com esses princípios, transformaram o trabalho, nele recortando um conjunto

destacado de procedimentos, que individualizaram, isolando-os de outros

componentes do exercício profissional. Assim, tendo separado um pouco “o joio do

trigo”, prosseguiram aprofundando as cisões já dadas no trabalho liberal.

Seus movimentos significaram para eles a busca de uma independência de

ação e de julgamento. Busca que veio dar-se através da demarcação de um espaço de

trabalho que seria uma espécie de “território livre” e no qual reviveriam, de modo

análogo à medicina liberal, a plena autonomia de trabalho. Esse território onde o

desempenho poderia ser totalmente livre porque circunscrito ao âmbito pessoal do

médico, correspondeu ao consultório particular. Por isso, essa forma institucional de

organização da produção dos serviços viria assumir a qualidade de única forma capaz

de corporificar as condições necessárias e adequadas para o exercício autônomo.

Assim sendo, no mesmo sentido em que promoveram a reconstrução da autonomia,

iniciaram uma reorganização do consultório, como base institucional da produção dos

serviços. E uma vez reorientada sua prática, produziu-se um novo consultório privado

do médico, por conseqüência produzindo-se, a seu respeito, toda uma outra

conceituação.

A individualização do exercício profissional e a liberdade correlata,

concebidos como atributos necessários para a prática e para sua forma institucional

ideal de realização, constituíram, sem dúvida, as questões centrais com as quais

cotidianamente se defrontaram estes nossos entrevistados. É esta a razão pela qual a

interpretação que fizemos de suas vivências singulares, e que delas considerou alguns

pontos sem pretender constituir uma análise exaustiva, caminhou pelas narrativas

privilegiando essa mesma questão da individualização e da liberdade pessoal.

Buscamos, porém, cotejar a subjetividade e seu exercício

na prática profissional com os determinantes sociais que fazem, do

comportamento de cada um, um desempenho social. Também buscamos

contrastá-los com as condições históricas concretas que demarcaram os

espaços e as formas possíveis dessa atuação individual. E assim o fizemos porque foi

nossa pretensão resgatar o modus operandi construído por esse segmento

profissional, ao se articular ao modelo geral da medicina tecno-

lógica. Foi igualmente nosso propósito apontar para esta articulação. Aliás, deveríamos


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observar, mais precisamente, que conhecendo o modelo de prática por eles produzido,

estávamos identificando suas relações com o conjunto da prática médica, ao mesmo

tempo que a reconhecíamos como prática social. Objetivávamos, assim, evidenciá-los

como parte de um sujeito coletivo, o médico, tanto quanto evidenciar a este como

sujeito social.

Evidências, no entanto, que nem sempre são conscientes. Poderíamos até

dizer que em função das concepções de vida e trabalho de que partiram, e em função

do modo com que lidaram com essas questões em suas vidas profissionais, esses

médicos não se reconheceram como constituindo as relações de produção mais gerais

da prática médica. Não se viram, portanto, como inseridos, desde o princípio de suas

vidas de trabalho, em processos de mudança. Antes supuseram o processo específico

do qual eles próprios participaram, como expressando uma espécie de movimento de

resistência. Uma estratégia de preservação por parte de um grupo de médicos que

ainda conseguiria manter a antiga identidade profissional: seriam eles os profissionais

liberais, distantes e diferentes dos demais, resguardando, pelo esforço pessoal, a

qualidade de assistência médica que derivaria de uma autonomia preservada. Por isso,

para eles, tudo se passa como se os novos tempos demarcassem a permanência de seus

exercícios profissionais em um modelo independente, um “outro tempo” no tempo

presente.

Doutora Emíllia nasceu no Estado de São Paulo, em 1902. Primeiro fez

odontologia e depois fez medicina, no interior da qual escolheu a Obstetrícia e

Ginecologia: Meu cartãozinho aqui... “Partos, operações, moléstias de senhoras.”

Filha de um “forte negociante” que faleceu aos 32 anos, a complementação da renda

familiar logo se tornou algo importante, muito embora com o segundo casamento de

sua mãe a família se tenha mantido em condições de renda estáveis. Não obstante, ser

independente e ter renda própria, que significava então ter uma profissão, era o lema

da casa, de modo que aos dezoito anos formou-se em odontologia. Não conheceu

médicos na família, e dos cinco irmãos nenhum outro fez medicina: apenas uma irmã

cursou também a Faculdade de Odontologia e outra, Fármacia e Filosofia; seu irmão é

advogado e as outras duas irmãs, pianistas. Exerceu a profissão de dentista por seis

anos, tempo em que ingressou como funcionária pública nos Correios e Telégrafos,

onde por dez anos trabalhou como tesoureira, por outros trinta anos, como médica.

Logo após formar-se em medicina trabalhou no ambulatório e hospital da

Cruz Azul, instituição de assistência aos integrantes da Força Pública e


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seus familiares, onde ficou por mais de trinta anos. Teve consultório privado durante

cerca de quarenta e cinco anos, e trabalhou em atividades hospitalares, como médica

contratada de hospital beneficente por trinta anos. Agora está aposentada.

Doutor Fábio é natural de Minas gerais, onde nasceu em 1910. Fez medicina

e trabalhou durante seus primeiros anos de formado só em Cirurgia Geral, depois disso

agregou à Cirurgia atividades clínicas (Clínica Geral e Pediatria). Trabalhou também

em Fisioterapia, como médico contratado em hospital privado por cerca de quinze

anos. Ao mesmo tempo, no consultório particular foi aos poucos delimitando seu

atendimento, da Clínica e Cirurgia Geral para a área de Ginecologia, à qual

posteriormente agregou a área de Obstetrícia, atividades que exerce até hoje e nas

quais trabalha já há cerca de 35 anos. Filho de comerciante e fazendeiro, conheceu

antes dele um tio médico na família e dois farmacêuticos. Tem vários outros primos

formados em medicina,, em Belo Horizonte e no Rio de Janeiro, mas de seus onze

irmãos e irmãs nenhum outro é médico: (...) de profissão mesmo, apenas um irmão fez

direito (...). Na minha família não era importante fazer medicina! Não! Não havia

entusiasmo, não! O pessoal era mais fazendeiro (...) eram mais do comércio (...) isso

que era o forte lá no sul de Minas. Antes de formado não trabalhou. Já médico sempre

trabalhou em atividades hospitalares, como contratado de hospital privado, e hoje

ainda tem seu consultório situado dentro do hospital. Ficou alguns anos em Campinas

e depois fixou-se em São Paulo. Tem consultório privado há cerca de 48 anos, e nas

atividades hospitalares trabalha há mais tempo ainda.

Doutor Paulo nasceu em 1912, numa cidade do litoral de São Paulo,

mudando-se muito criança para a Capital. Da medicina logo escolheu e fixou-se na

Pediatria. Na família um tio foi médico, e seu pai, embora não o tivesse sido, queria

muito ter um filho trabalhando nessa profissão. Dos três irmãos, porém, só ele fez

medicina. Durante o curso trabalhou como propagandista de laboratório farmacêutico.

Em sua vida profissional localiza um corte, na viagem que fez para estudar Pediatria

fora do país: Quando voltei, aí tinha outras condições. Trabalha até hoje no seu

consultório, e mantém essa atividade de clínica privada há cerca de cinqüenta anos.

Também exerceu atividades hospitalares, como contratado por hospital beneficente, o

qual, após 35 anos de trabalho, afastou-se.


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Doutor Maurício é natural da Ucrânia, onde nasceu em 1916. Veio para o

Brasil com cinco anos de idade fixando residência primeiro no interior do Estado e

logo a seguir em São Paulo. Entre os familiares diretos um tio era médico, e entre os

mais distantes, dois outros parentes também, que o orientaram e auxiliaram a fazer

medicina. Ainda estudante ligou-se à área cirúrgica e ginecológica, através do que

também exercia por vezes atividades remuneradas, sobretudo nos três últimos anos de

estudante. Nos quase cinqüenta anos que tem de prática em consultório privado,

atividade em que se mantém até hoje, sempre se ateve mais à Ginecologia, clínica e

cirúrgica. Depois que se formou, trabalhou como voluntário em hospital beneficente e

foi médico contratado do Sindicato dos Condutores de Veículo e Anexos, onde fazia

ambulatório, e contratado do Instituto de Aposentadoria e Pensões dos Empregados

em Transportes e Cargas (IAPETEC), respectivamente por dez anos e por mais de

trinta anos. Na Previdência, embora no início tenha exercido apenas atividades

hospitalares como plantonista, há cerca de sete anos passou a trabalhar só em

ambulatório, mantendo, porém, também a prática cirúrgica em hospitais da

Previdência para alguns casos. Mesmo aposentado pelo Instituto, além de seu

consultório, trabalha ainda nessa atividade ambulatorial: Até hoje nós sentimos uma

obrigação de fazer alguma coisa para essa área social. Sempre me perguntam: “Por

que você continua operando doente do INAMPS?”; respondo: “Porque me sinto

bem”.

Doutor Sílvio é nascido no interior do Estado de São Paulo, em 1915, e

ainda criança fixou-se na capital, no Brás. O pai sempre trabalhou no comércio e dos

três irmãos, ninguém fez medicina. Ele próprio oscilou na escolha entre medicina e

engenharia, profissão pela qual seus parentes próximos optaram: (...) sempre gostei

mais de clientes, de acudir as pessoas. (...) Foi mais por causa disso. Porque eu tenho

muita cabeça para raciocínio (...) eu deveria ir bem em engenharia. Sempre trabalhou

em Clínica Geral, primeiro em consultório privado, depois como proprietário de

hospital, exercendo atividades de enfermaria e ambulatório, por cerca de trinta anos e

quinze anos respectivamente. Trabalhou como médico perito da Previdência Social

por 35 anos. Não exerce atualmente a profissão.

Doutor Nélson sempre morou em São Paulo, onde nasceu no ano de 1912.

É filho de comerciante, sem ter na família outro médico. Começou a Faculdade de

Direito mas acabou desistindo e cursando medicina. Du-


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rante o curso trabalhou como propagandista de laboratório farmacêutico (...) a vida

sempre foi apertada para nós ... eu gostada de propaganda! Sabia falar, conversar,

discutir... Se o médico quisesse discutir, eu dizia... provava. Depois trabalhou também

como técnico de laboratório no Serviço Sanitário do Estado, ainda no tempo de

acadêmico. Durante toda sua vida profissional sempre trabalhou como clínico geral e

também na área de Moléstias Venéreas, através de atividades que exerceu por trinta

anos no Serviço Sanitário do Estado. Há cerca de 45 anos mantém sua atividade de

consultório privado, e mantém também um trabalho de médico plantonista em Pronto-

Socorro de hospital público, cargo que ocupa há já cerca de vinte anos. Por um período

mais curto, cerca de oito anos, foi médico contratado do setor público no Serviço de

Assistência Médica Domiciliar de Urgência (SAMDU).

Doutor Antônio nasceu em 1917, em Portugal. Veio para o Brasil ainda

criança, fixando-se com sua família no Brás. Não é apenas o único médico da família

mas o único de seus seis irmãos que tem curso superior: (...) nós éramos e sempre

fomos absolutamente pobres. Este é um problema importante porque isto é que

norteou a minha vida: a pobreza! Seu pai foi gráfico. Desde menino já trabalhava no

comércio, iniciando-se na escolarização já na adolescência. Não tinha contato com

médicos exceto enquanto paciente. Fez curso trabalhando e continuou em atividades

não médicos por um certo período também após formado. Dentre as áreas da medicina

fixou-se logo na Pediatria, especialidade que exerce até hoje. Trabalhou como médico

contratado em hospital público e hospital privado por 35 anos e 25 anos

respectivamente. Mantém até hoje atividade em consultório privado, o que fez já cerca

de quarenta anos.

Doutor Luís é natural de São Paulo, onde nasceu em 1929. Filho de médico,

conviveu desde criança com a medicina, o hospital, os doentes e a vida de médico: (...)

eu me lembro muito de sair com papai, de lá para cá, atendendo chamado... Durante

o curso de medicina não trabalhou, e após formado fixou-se mais ou menos na mesma

área de atuação médica que seu pai: atividade hospitalar e clínica de consultório,

exercendo Cirurgia Geral e Ginecologia. Após formado trabalhou algum tempo como

voluntário em hospital público. Há mais de trinta anos exerce atividade de

consultório privado, e simultaneamente é empregado do setor público, traba-

lhando ainda também em ambulatório de fábrica como médico contra-


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tado do setor privado. Mantém também um vínculo de trabalho em atividade

hospitalar, com um hospital privado, onde também tem instalado seu consultório, e

com o qual também seu pai mantivera relações profissionais. Por cerca de 25 anos

trabalhou em ambulatório médico de uma sociedade mutualista, de um bairro da

região norte da cidade.

Doutor Carlos nasceu em 1927 e sempre morou em São Paulo. Seu pai foi

gerente de uma fábrica de cigarros e não existiam médicos em sua família. Mesmo

assim, porém, sempre conviveu muito com esses profissionais e outras pessoas de

prestígio. Desde o tempo de estudante de medicina já exercia atividades remuneradas

como estagiário em serviços da própria faculdade, tendo nessa ocasião trabalhado em

laboratório clínico durante quase quatro anos. Depois de formado exerceu sempre

Clínica, inicialmente em atividades de atendimento de emergência e de Clínica Geral,

quando trabalhou durante os primeiros anos de vida profissional no Pronto-Socorro

recém-criado de um hospital público e num Pronto-Socorro de que foi proprietário

junto com outros seis colegas, além do trabalho em consultório de outro médico mais

velho. Na primeira atividade ficou apenas dois anos, na atividade de consultório e

como proprietário do Pronto-Socorro por cerca de cinco anos. Este último teve que

fechar; Eu adorava! Adorava porque era minha característica. Como eu não paro,

então para mim era... (...) Mas o serviço não rendeu. Não rendeu porque era tudo

cientista, né? Só depois destas atividades profissionais é que iniciou seu consultório

privado, que mantém há cerca de trinta anos e onde foi delimitando seu exercício para

área de Cardiologia, na qual, hoje, se mantém predominantemente. Ao mesmo tempo,

trabalhou desde o início de sua vida profissional em duas outras atividades de emprego

público: como médico contratado em hospital público há quase trinta anos e em que

até hoje trabalha; como médico-perito do Instituto de Aposentadoria e Pensões dos

Industriários (IAPI), em que trabalhou cerca de 25 anos.

Os depoimentos desses médicos revelam que eles próprios fazem do

início da vida profissional um marco, um corte que se separa e até certo ponto

opõe dois segmentos dessa vida: o começo e o restante. Em primeiro

lugar, procuramos respeitar essa divisão, buscando identificar as caracterís-

ticas dos dois momentos em si mesmos, para só depois considerarmos a

própria divisão como uma questão. O primeiro desses dois momentos


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corresponde ao período que se dá em torno de um começo da vida profissional, em

que esses médicos se profissionalizaram e estabelecem a primeira forma de

organização da prática, o que conforme veremos não se restringe necessariamente ao

período pós-formado. Ser médico, fazer-se médico e Os referenciais da liberdade são

as partes em que dividimos a análise relativa a esse primeiro momento. O segundo

momento corresponde às transformações que eles mesmos operam no modelo inicial,

estabelecendo as reconstruções necessárias à preservação de núcleos centrais de seu

modelo primeiro, à proporção que cada vez mais as condições objetivas do exercício

profissional se distanciam dos padrões identificados ao verdadeiro exercício

autônomo. A liberdade refeita é o título que demos à análise desse momento. Por

último quisemos conhecer as razões pelas quais esses médicos delimitam tais

momentos, o que fizemos analisando o modo pelo qual eles próprios vivenciam o fato

de serem sujeitos históricos, inseridos em processos de mudança, no movimento do

real de que são partícipes. Observamos, então, como eles refletem sobre a mudança e

reconhecem o Sinal dos tempos.

Antes, porém, de examinarmos as narrativas é preciso salientar dois aspectos

relativos às condições históricas de que são elas produto. O primeiro é dado pelo fato

de que a mudança que relatam corresponde a uma reconstrução da autonomia que

fornecerá a seus agentes uma espécie de progressivo “constrangimento” de um

exercício autônomo-independente. Constrangimento que se dá em razão da

redelimitação das bases mais pessoais e subjetivas, na conformação do ato técnico.

Trata-se do redirecionamento da autonomia para outros espaços, isto é, para

os domínios do especializado e do tecnológico. Isto parecerá “natural” a seus agentes,

razão pela qual não será tomado exatamente como alteração, mas apenas decorrência

necessária do desenvolvimento científico. Assim, o problemático constitui a perda que

ocorreria na antiga base de apoio mais subjetiva, a qual realmente se contrai, ao ganhar

o exercício da subjetividade novos padrões. E isso evidencia, de outro lado, o fato de

que concebem a mudança sobretudo reduzida àqueles sentidos da realidade aos quais

atribuem valor negativo.

Em segundo lugar está o fato de que todos estes médicos iniciam suas

práticas com a base do plano pessoal já “contraída” por referência à do ideal da

profissão, posto que começam suas vidas profissionais sob as determinações de uma

medicina que já não se dá como prática tipicamente liberal. Mas se este é o seu traço

comum, mesmo no interior desse agrupamento, as condições objetivas da prática

médica transformam-se o suficiente para produzir identidades profissionais

diferenciadas entre si.


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É deste modo que, de um lado, eles participam do mercado de trabalho na

forma de uma inserção em que coexistem as situações de trabalho assalariado, de

emprego público ou privado, com a situação de trabalho “liberal” do consultório

particular, à qual identificam um padrão de prática “difuso e maleável”, próprio do

exercício de caráter “essencialmente” pessoal e que por isso assumem como a

principal atividade na profissão. De outro lado, ainda que para todos seja o consultório

o que de fato simboliza o trabalho profissional, o sentido que assume a convivência

com as atividades sob vínculos empregatícios não é exatamente o mesmo para o

conjunto dos entrevistados, parecendo mais lógico aos mais jovens dentre eles. Para

este parecerá bastante plausível a necessidade de um emprego como a forma primeira

e mais imediata da inserção no mercado de trabalho: Logo depois que eu me formei,

então, fui arrumar um emprego, dirá o doutor Luís.

Também de mesma forma a especialização, o equipamento material ou a

base hospitalar, são componentes da prática profissional muito mais naturais e

próximos do doutor Carlos do que da doutora Emília ou do doutor Fábio, enquanto

componentes básicos para se iniciar a prática. Assim, o contraste aparece quando a

doutora Emília, mesmo na situação de trabalho com vínculo empregatício, repousa sua

prática no parto domiciliar ou na absoluta simplicidade tecnológica do consultório,

enquanto que para o doutor Carlos, não será estranha a incorporação do

eletrocardiógrafo e do aparelho de radioscopia como parte dos instrumentais do

consultório, ou então a idéia de criar um serviço um pouco mais especializado, tal

como o seu Pronto-Socorro. Elas fazem parte já de seu cotidiano, situação incorporada

que ele reconhece como familiar.

Não obstante esta diferenciação interna, será o conjunto dessas vidas

profissionais que observaremos para as considerações que seguem, uma vez que as

condições mais atuais da medicina tecnológica, e nas quais têm todos elas amplo

período de vivência, estreita muito as distâncias que a descrita diferenciação

profissional, pela especialização da prática ou incorporação de equipamentos da época,

consegue estabelecer para aquelas vidas entre si.

SER MÉDICO, FAZER-SE MÉDICO

a) o espelho da profissão

A profissão representa para os indivíduos entrevistados a viabilização do

projeto de ascensão social que da um traz como expectativa de par-


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ticipação na sociedade, de modo a se reconhecerem, e serem reconhecidos, como

sujeitos sociais de prestígio e valor. Para alguns pode representar a simples

continuidade de uma posição social já conquistada pela família. Doutor Luís, por

exemplo, seguiu os passos de seu pai e esperou que o filho seguisse os seus. Para ele

tratava-se de um caminho natural:

A idéia de fazer medicina sempre existiu. Não sei se teria me passado pela

cabeça fazer outra coisa! (...) Então, você gostava de falar, de letras, de latim, ia fazer

direito; ou você era muito bom em física, matemática, gostava das coisas – vamos

dizer – de cálculo, ia ser engenheiro; ou você ia ser médico. Não tinha muitas... muitas

variações. Tenho impressão que mamãe talvez, tenha gostado de eu estudar medicina.

Papai, não sei! Evidentemente deve ter gostado. Trabalhei com ele a vida inteira,

depois, né? Mas... eu... não senti de ter sido forçado, nem induzido. De fato você

vivendo... mas isso não quer dizer nada! Você vivendo num ambiente que você pode

escolher outras coisas, né? Talvez eu tenha escolhido fazer o mesmo tipo de clínica,

isso sim. Tive a facilidade de ir lá, um consultório junto, igual, fazendo a mesma coisa.

Mas, meu filho, por exemplo, escolheu um negócio totalmente diferente. Ele andou

freqüentando cirurgia e acabou optando por ... por Psiquiatria, que não tem nada a

ver, né?

Para outros o caminho não e de continuidade, mas uma ruptura com a

dependência, na afirmação da capacidade individual de construir sua vida com base

nas condições que criará em seu trabalho. Doutor Fábio quase não foi médico porque

na família o importante era ser fazendeiro; doutora Emília buscava a independência

como mulher, na visão de futuro que a mãe sabiamente já elaborava:

“Para viverem, muitas filhas terão a fé, educação, instrução e mais auto-

suficiência na vida.” Sempre lembrava que tínhamos direito à vida, mas que tínhamos

também o dever nesta vida. Assim nos educou! Outrora a mulher cuidava da casa e

educava os filhos. O marido provia a casa (...) Todas as minhas irmãs também

estudaram curso superior. Eu tenho uma irmã pianista; outra também pianista e que

fez também a Escola “Alvares Penteado”; a outra irmã fez farmácia e filosofia; a

outra irmã fez odontologia; e meu irmão é advogado. E eu sou médica, consultora

hospitalar (...) porque mamãe queria que a gente tivesse assim uma profissão, né? e

ser auto-suficiente.


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Para o doutor Maurício, como imigrante, ser médico significou a

possibilidade de um trabalho estabelecido que pudesse afirmá-lo como autoridade e

cidadão de valor na terra estranha e torná-lo por isso parte dela:

Meus dois irmãos, mais velhos, que já estavam no Brasil quando vim, e que

eram como pais para mim, tinham uma casa de móveis, em Santos. Mas, no espírito

de nosso povo, a melhor fortuna que se pode ter na família é cultura, fazer uma

carreira que dignifique, uma carreira humana, digna; isso concorreu para que eu

fizesse medicina. Outro aspecto é o sentido da vocação. Sempre tivemos vontade de

ser útil em alguma coisa, inclusive em outros trabalhos paralelos à medicina.

Para o doutor Antônio representa uma ruptura com os padrões de pobreza e

uma vida melhor:

E por aí na minha adolescência, eu resolvi estudar. Eu fui, voluntariamente,

me matricular no ginásio, trabalhava, pagava as minhas mensalidades e estudei! (...)

Inclusive eu me lembro de um médico que tinha um consultório na Rua Bresser – eu

morava ali perto – e quando eu ia consultá-lo, eu achava um encanto aquele negócio:

a casa do médico, com a plaquinha dele: “Doutor Fulano de Tal”. Então, ele tinha

consultório em casa. Uma realidade: eu também tive consultório em casa. Aqui! Eu

morava aqui em cima! Depois é que eu mudei. Bom!, então eu achava um encanto

aquele negócio: aquela casinha do médico, com a plaquinha, entrava\ lá, aquele

consultório e ele – não sei porque não me dava muita bola; porque eu era moleque à

toa – examinava, auscultava... Por sinal eu nunca gostei muito de médico. Lógico!,

porque eu não... não gostava de tomar injeção, nem não gostava de que ele

examinasse a minha garganta... Não gostava! Mas eu tinha uma atração por aquela

situação de médico! Mas ser médico é uma coisa notável! Então, isso já existia. Isto é

que.. constitui a minha motivação de ser médico! Me lembro perfeitamente quando eu

era muito adolescente ainda, eu fui consultar um médico na Rua Bresser. Ele se

chamava Souza Ramos. Então, ele morava naquela casa onde ele tinha também o

consultório, na sala da frente. A casa tinha um portãozinho com a plaquinha dele. E

eu entrei; achei encantadora. Mas eu já... desde menino, gostava muito dos médicos

em geral. Onde havia um consultório médico, eu sentia uma certa atração

pelo consultório médico. Era uma coisa invisível! Inclusive porque eu era um

menino pobre. Nunca imaginei ... rapazinho pobre que nunca imaginei


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que fosse ser médico. Mas eu... eu tinha essa apreciação, essa.. Quer dizer, não era

um médico em particular. Eu citei esse em particular porque era um médico que eu fui

consultar... e que ele me examinou, etc. etc. etc. E me lembro que ele receitou... Era

um... um processo de vias aéreas superiores e ele me receitou umas inalações assim

desses ... dessas substâncias de anti-sépticos respiratórios que dissolvem na água

fervente, aspira aquele vapor... Que não adianta nada! É uma porcaria! Não serve

pra nada! Então por isso eu o citei, mas não é... Quer dizer, não foi ele em particular

que me influenciou. Quer dizer, no meu entender daquele adolescente pobre, o médico

era um indivíduo distinto na sociedade. Era um médico que tinha até um... um

indivíduo que tinha posição muito distinta na sociedade. E eu... hã... Os poucos

médicos que eu via ou que eu conhecia ... de vista, não de conhecimento pessoal, e

achava que eles tinham alguma coisa de especial. Então, eram indivíduos elegantes,

bem-falantes, conhecedores, humanos... Quer dizer, essas coisas todas! Então, esse

era um problema que eu sentia.

Para outros, como o doutor Silvio – Naquele tempo ele era doutor, o senhor

doutor – ser médico representa a autoridade. Além disso, representa a popularidade e o

reconhecimento, como figura magnânima e dedicada, que faz do médico pessoa

conhecida e querida, como aquela imagem do seu médico de infância, que o doutor

Carlos retém na memória:

(...) um médico que faleceu em 1941, doutor Nacarato. Eu tenho a

impressão que esse homem nunca cobrou uma consulta de ninguém! Ele era amigo

de todo mundo! Então, quem necessitasse, ia procurar o doutor Nacarato. E ele

estava sempre às ordens (...) É verdade que os médicos, nessa época eram pessoas,

assim, ilustres. Muito considerados! (...) Indiscutivelmente! Isso, todos os que eu

conheci! Todos! Alguns até me recordo que se a gente comparar com o conhecimento

que a gente tem hoje, eles eram ingênuos. Mas eram umas pessoas que tinham uma

influência importantíssima! Alguns eram conselheiros de família ... que a pessoa ia lá

no consultório dele pedir opiniões pra decisões e tudo. Até acerca... opinar sobre

casamento de filhos! Eram coisas desse tipo. Então o médico tinha uma influência

muito grande, mais do que as outras profissões, inegavelmente. Inegavelmente!

Para todos, porém ser médico significa a possibilidade de uma afirmação de

identidade social que em boa medida decorrerá de seus esforços e


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desempenhos pessoais, onde alcançar o sucesso, nesta profissão socialmente bem-

sucedida, ainda se encontra neste período de seus primeiros passos profissionais (1930-

1955), relativamente mais dependente desse plano pessoal. A relação entre instrução e

autosuficiência, como aponta doutora Emília, enquanto possibilidade concreta de se

instalar um padrão de prática de exercício autônomo-independente, evidencia o sentido

da escolarização e da qualificação universitária como recurso necessária e por si

mesmo suficiente para a profissão. Ressaltemos que para tanto é central o fato de que,

até esse momento, o saber ainda representa o principal meio de trabalho, e sua posse, o

recurso suficiente para que o médico se estabeleça na vida profissional. Ser médico

podia ser assim simples como fazer-se médico por seu próprio esforço. As barreiras

sociais representadas pela escolarização e a seguir pela instalação do consultório e a

captação da clientela, ainda são nessa época passíveis de uma margem grande de

transposição pelo esforço relativamente mais individual.

Não obstante, devemos relativizar um pouco essa última afirmativa, pois

este esforço é apenas parte dos requisitos para ser médico: a própria camada social de

origem dos entrevistados (na maioria filhos de comerciantes, fazendeiros, gerentes de

indústrias grandes, funcionários públicos graduados) e a pequena presença de

indivíduos originários de famílias de baixos recursos nas escolas médicas, tal como

eles mesmos relatam, mostra como era socialmente difícil chegar à qualificação

profissional. O curso era longo, exigia grande empenho e a escola ocupava o dia

inteiro. Essa era a preocupação do doutor Carlos, cuja situação familiar piora muito

quando o pai é demitido do emprego já aos cinqüenta anos:

Medicina era um curso muito difícil, que o sujeito precisava estudar o dia

inteiro, não podia sair de casa, tinha que... E aquela era uma preocupação muito

grande porque eu me preocupava com a possibilidade de ganhar alguma coisa pra

fazer o curso. Precisava melhorar de vida porque nessa ocasião, também, aconteceu

uma problemática muito grave com meu pai e quase que... implicou na interrupção do

estudo... Enfim... mas enfim deu pra ir continuando com muita limitação e muita

economia...

Doutor Fábio também enfatiza esse aspecto ao relatar, em situação pessoal

oposta, a vantagem que obteve ao ter podido estudar e até mesmo exercer a prática, em

seus primeiros anos de formado, recebendo dinheiro da família. Nesse ponto o velho

foi bacana, é o modo de reconhecer o mesmo fato para o doutor Silvio:


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A faculdade pra mim foi uma delícia! Gostei dela. Eu tinha vários colegas

de turma mais modestos do que eu. Mas tinha vários bem dispostos, parentes do

presidente Pena. E tinha até um colega negro. Ele era pobre também. Ele lutou muito.

A faculdade era uma coisa muito gostosa, a gente estudava... Mas eu nunca precisei

trabalhar. Nesse ponto aí o velho sempre se matou, né? Dava duro o velho! Aliás, o

meu filho me traga agora de velho, como eu trato meu pai. O velho sempre me tratou

bem. Eu não tinha dinheiro demais, mas também não faltava. Eu tinha as coisas que

precisava fazer.

Contudo, a época ainda inscrevia a possibilidade de se fazer os estudos

médicos trabalhando, para os estudantes mais pobres:

O tempo de faculdade – de estudo na faculdade – para mim foi muito difícil.

Pela seguinte razão: eu era um indivíduo pobre, casado, com um filho. Eu tinha só

uma vantagem: eu não pagava aluguel! Porque morava numa casa... numa casinha

velha que era da minha sogra. Então, não pagava aluguel. Esta era a única vantagem

que eu tinha. Mas as aulas da faculdade ocupavam o dia todo – de manhã e de tarde.

Eu tinha aula desde as oito da manhã até meio dia, depois das duas às seis, e eu

morava no Brás. Agora, acontece que já durante o primeiro ano, no começo, foi uma

dificuldade. Uma dificuldade porque não dava para trabalhar. Mas acontece que o

Colégio Anglo-Latino, que na ocasião era o melhor colégio de São Paulo, ele resolveu

dar, a título de prêmio, aos três alunos que mais se distinguiram no Colégio, dar um

emprego de professor. E entre esses estava eu! Então fui eu, foi um... e foram mais

dois colegas meus. Nós três que éramos os primeiros do curso. Então fomos

nomeados professores de Ciências Físicas e Naturais. Isso tinha uma certa

compatibilidade porque eu escolhia os horários. De fim de manhã, de fim de tarde e

de noite. Então dava para eu assistir as aulas na faculdade, sair correndo, ir para o

ginásio, dar uma ou duas aulas no ginásio. À tarde a mesma coisa: saía da faculdade

correndo, dava pra dar umas duas aulas no ginásio e, à noite, era livre. Eu dava mais

aulas à noite.

(Doutor Antônio)

Todo o esforço, porém, valia, pois a medicina era encanto, esperança,

conquista. Uma dificuldade que se realizava e compensa a quem nela se arrisca, como

conclui doutor Maurício:


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Hoje mudou muito a visão filosófica da vocação médica! Bastante! Hoje,

infelizmente, o médico para poder atender um doente, pra ir à Santa Casa... pra ele já

onera, até o aprendizado fica um pouco mais difícil, porque a carreira médica é muito

onerosa para a classe social que não tem condições. São oito anos de... de vida. São

seis anos de curso; às vezes um, dois anos de pré-médico, são oito, e mais uns dois ou

três anos quando você quer sair da faculdade seguro do que você faz. Com esse

excesso de escolas médicas, esses rapazes têm que se jogar na vida de maneira muito

precoce, muito problemática. Não sei se é por vocação, por inclinação, por influência

dos pais, dos parentes, etc... É uma carreira sacrificada mas que realiza a gente.

A cada época evidenciam-se trabalhos correspondentes a essa representação:

a de serem formas de se colocar socialmente, de modo a obter prestígio, alta

remuneração e ascender no interior da estratificação social, situações que parecem

realizar-se na dependência do esforço de cada um, por meio da vontade, de

persistência em vencer dificuldades e da capacidade pessoal para fazê-lo. Nas

sociedades capitalistas e no interior dos trabalhos socialmente qualificados como

trabalhos “mais intelectuais”, essa imagem do empenho pessoal identifica-se à

escolarização, onde o sucesso parecerá derivar exclusivamente da persistência

laboriosa no estudo por parte do estudante.

A escolarização como promessa de “vencer na vida” e como produto de

disposições pessoais não é porém, apenas uma promessa falsa, uma imagem

totalmente enganosa da realidade. Ao contrário, a representação funda-se sobre a

realidade objetiva em que de certa forma e até certo ponto realiza-se a promessa, isto

é, confere-se crédito a uma imagem que dentro de determinadas proporções se efetiva.

Há portanto limites, há contenção dos espaços em que o concreto realiza a imagem.

Mas estes limites não estão reconhecidos na representação. Ao menos não na

representação construída pelo pensamento que é dominante, como veremos. E tal

como agora vemos, os limites tampouco perpassam a imagem que nossos

entrevistados trazem. No interior de seus discursos toda dificuldade parece esvanecer

ante a vontade individual, ainda que esta tenha que ser muito forte e verdadeira: uma

vocação.

Certamente poderemos encontrar nos dias de hoje, na sociedade dos anos

80, algum trabalho que se revista dessa qualificação de “profissão”. E com

certeza, dado o valor social do tecnológico atualmente, é provável que este

trabalho nem mesmo necessite deter o grau de “intelectualidade” que se

conferiu em outras épocas aos “trabalhos-profissões”. De qualquer


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forma é possível identificá-lo: há trabalhos que ainda são representados, na ideologia

dominante, com esse caráter de trabalhos bem-sucedidos socialmente em razão de

qualidades pessoais de seus agentes. Vale dizer que, mesmo no mundo tecnológico ,

há trabalhos cujo êxito social parece vincular-se menos às tecnologias e mais aos

talentos, por serem êxitos em grande parte, embora não exclusivamente,

comprometidos com os esforços e desempenhos individuais. No período histórico que

examinamos, e que se passa em torno dos anos 40, são as “profissões liberais” e muito

acentuadamente a medicina que assim se apresenta na sociedade. Doutora Emília

evidencia esse aspecto já na decisão de fazer medicina e de optar pela especialidade,

parecendo que estudar, formar-se, definir um campo de trabalho é apenas questão de

decidir e fazer, ou então saber perceber seu próprio “dom” e realizá-lo, transpondo por

seu próprio empenho até as dificuldades dadas por sua condição de ser mulher.

Quando eu fiz odontologia, eu já queria ser médica. Mas eu fui fazer

primeiro aquilo que precisava, pra fazer frente às coisas da casa também, né? O

curso de odontologia era só dois anos. E eu clinicava no gabinete dentário das oito às

dez e das dezessete às vinte e uma horas. A profissão de dentista, naquela época, era

um trabalho de rotina e eu queria uma profissão que me desse algo mais. O de ser

médica a medicina. Seria médica de senhora: faltava mulher para atender a mulher.

Por pudor, as mulheres só procuravam o médico tardiamente, quando mais

acentuadamente estavam seus males. Comuniquei para mamãe a minha decisão e ela

disse: “É uma profissão para homens, minha filha! Precisa muito estudo e muita

coragem. E você é tão fraquinha.” “Bem – respondi – vou fazer meus preparatórios e

quando eu estiver pronta nós conversamos.” E como minha mãe era persistente, eu

também era! Puxei pela mãe (...) Eu fui escolhendo essa área mais por uma coisa.

Primeiro, por questão do meu temperamento. Eu tinha saúde, tenho raciocínio pronto,

tenho uma determinação imediata e a especialidade exige raciocínio, exige saúde.

Porque fazer Obstetrícia naquele tempo... Porque hoje já é um pouco diferente.

Naquele tempo precisava ter saúde, né? Levantar de noite, fazer um parto, por

exemplo, que a gente fica... De maneira que era questão de saúde e a minha

disposição dinâmica fez com que eu fizesse essa especialidade. Ao correr do curso eu

vi que... por exemplo, eu não seria uma mulher pra fazer – vamos dizer – pesquisa,

fazer... outros trabalhos que demandassem mais paciência, mais tempo, em virtude do

meu temperamento. Eu quis fazer medicina por pendor, por vocação! Não tinha


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nenhum médico na minha família! A profissão médica... não é uma profissão! É uma

vocação! Naquele tempo era uma vocação!

Não obstante, é no interior desse mesmo depoimento que a relativização

desse “poder pessoal” em ultrapassar os obstáculos da vida social transparece:

delimitação já dada, de modo introjetado, consciente ou não, das próprias escolhas que

se concebem como exclusivamente definidas pelo esforço pessoal, o qual, porém, já

conhece de antemão os limites dos espaços em que poderá realmente vir a se

desenvolver:

Pra começar, médica – mesmo clínica geral – não examinava homem, né?

Aliás, acho que nem precisa. Hoje... tem quem trate de homem, né? Eu acho! Homem

é sempre homem e mulher é sempre mulher e sempre... Não dá certo! Em geral, as

médicas da minha época elas faziam Pediatria ou Clínica Geral, né? Mas aí, mais

ligado a parte de senhoras mesmo. Não me lembro de ninguém fazer... clínica de

homens, assim. Só atendiam mesmo senhoras, né? , vias urinárias só senhoras

mesmo. Mas hoje, a gente vê aquela doutora famosa aí que faz muito bem moléstias

ano-retais, né? Ela faz muito bem e faz Procto mesmo... Então, desde o quarto ano

que a gente se inclinava pra dentro das especialidades. Continuava com as suas

matperias básicas... mas já se inclinava, mais ou menos, naquilo que queria seguir. E

eu achei por exemplo, que a Clínica Geral era uma ... uma bela especialidade, mas

não se adaptava muito ao meu temperamento de imediatista, prática e objetiva. Então

eu achei que era difícil ser um bom clínico. E o bom clínico é o grande médico de

hoje, né? E o bom... o bom clínico é o grande médico de amanhã e sempre. Era difícil

ser um bom clínico. Porque... depende de muito estudo. Precisava estudar muito e

naquele tempo os recursos eram muito pequenos e os resultados não eram palpáveis,

por assim dizer. A área cirúrgica era mais... era mais objetiva, né? Era uma área mais

prática, mais objetiva, resultados imediatos! O cidadão... ficava bom ou ia... mas já

tinha resultado imediato só da... era mais útil a uma primeira vista, né? E eu fazia

toda essa parte como voluntária. Quer dizer, já ia me dirigindo mais pr’aquilo que

queria, mas ia fazendo voluntariamente. Tudo voluntário.

(doutora Emília)

Eduardo Etzel2 mostra como, simultaneamente ao fato de que era possível

fazer-se médico com grande dose de empenho pessoal, também de


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outro lado o desempenho encontra limites nas condições concretas da vida social,

mesmo no interior da profissão: O médico após a formatura, para alcançar as

culminâncias do saber, tem que fazer um grande esforço com dedicação plena e

continuada por vários anos. São tempos difíceis em que vencerá quem for mais

persistente... (...)... na profissão somos o que somos não porque idealmente assim o

quisemos, mas apenas porque aquilo que as circunstâncias permitiam.

A busca de uma área definida de atuação no interior do campo profissional

permite, portanto, apreender bem essa articulação entre o plano das interferências

pessoais possíveis no social e o determinismo relativo desse social nas escolhas

pessoais. Observemos,nesse sentido, que mesmo no interior da escola médica, o

estudante parece dispor de um grande espaço para a opção pessoal, já permitindo

representar tudo o que diga respeito à profissão por meio da noção da liberdade – da

livre escolha, do livre arbítrio. Essa noção não mais deixará de acompanhá-lo como

referencial de pressuposto adequado e qualificador de seu trabalho.

Lá pelo meio do currículo escolar, o estudante já constrói no interior do

currículo formal o “currículo pessoal”, aquele que lhe permitirá alcançar qualificações

específicas, maior adestramento e experiência clínica, e que o diferenciará na profissão,

por algum domínio da arte clínica ou da técnica cirúrgica. Como diz doutor Nélson:

Dos colegas de faculdade, nem todos faziam Clínica. Variava muito! A

turma, do quarto ano em diante, já começa a desviar. Já fazia Ortopedia, já fazia

olhos, já fazia Dermatologia, já fazia Cardiologia, já faziam outras coisas...

Psiquiatria, tinha os neurologistas... Do quarto ano em diante eles já se dividiam. E

eu, já do quarto ano em diante, já fiquei na Clínica lá; fiquei lá na Clínica. Mudei de

enfermaria, para aquela do Celestino Bourroul. Eu gostava muito! Sexta, Medicina de

Homens.

Doutor Carlos lembrava, por exemplo, dessa autonomia de ação (naquela

época a gente tinha liberdade de expansão) derivada da combinação entre seu trabalho

no laboratório clínico e o currículo formal do estudo nas enfermarias do hospital:

E eu consegui arrumar uma vaga, por intermédio daquele colega

de turma, no laboratório central do Hospital São Paulo, que dava atendimento

a tudo, tanto aos indigentes – quer dizer, às enfermarias – como aos

pensionistas. Então eu comecei a aprender a colher sangue...


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A gente, naquela época, fazia contagem de glóbulos picando a ponta do dedo, colhia

com pipeta, preparava as diluições, punha no microscópio... uma habilidade, um

aprendizado que só vinha com o tempo! Fazia-se uma série de asneiras e tal, até

aprender! Então a gente aprendeu; trabalhava. No fim de alguns meses eu... eu e esse

rapaz\ ficamos...hã... mais diferenciados e eu... como tinha muito interesse em

Bioquímica... aos poucos, eu fui ficando especializado em execução de provas de

função renal, função hepática, padronizava, fazia novas técnicas. Então, eu me

recordo, por exemplo, que eu fui um dos primeiros, no Brasil, a ter feito... a fazer

volume de sangue circulante, com corante chamado Azul de Evans, T-1822. Eu

trabalhava em contato com o laboratório de hemodinâmica da Clínica Propedêutica

e aproveitava os cateterismos intracardíacos que estavam sendo iniciados na época –

que eu ajudava, também – e eu aproveitava, puncionava a artéria funeral do paciente

com uma agulha especial, injetava o contraste, depois colhia amostra arterial e media

no fotocolorímetro. Na época, o mais sofisticado era o “Coleman Júnior”, que hoje é

coisa de museu. E eu consegui fazer umas duzentas determinações! (...) O que

acontecia naquela época, é que os estudantes, alguns... Por exemplo, lá na escola,

cirurgia era muito limitada. Então, quem queria cirurgia já sabia que ou ele tinha que

se submeter a uma série de coisinhas e ficar muito restrito lá, ou então ele ia embora.

Então, frequentemente, havia muito colega meu que trabalhava tanto na clínica como

na cirurgia da Santa Casa. A Santa Casa, naquela época, tinha sido com a fundação...

com a inauguração do Hospital das Clínicas, a parte clínica e cirúrgica da Faculdade

de Medicina da USP, saiu da Santa Casa e foi pro Hospital das Clínicas. E a Santa

Casa ficou... um hospital de caridade simples. Mas com uma ampla possibilidade de

aprendizado. Então, muita gente se dirigia pra lá pra aprender. Então, Ortopedia,

Cirurgia e mesmo setores de Clínica. Então, o pessoal que não ficava naqueles

grupos, eles migravam para esse serviço. Ou hospitais particulares. Então muita

gente aprendeu assim. O aluno fazia o seu programinha, assistia as aulas e ia embora

trabalhar num outro lugar! O indivíduo tinha obrigação de responder a chamada, de

assistir as aulas obrigatórias, freqüentar os seus grupinhos, e tal, mas aquilo tudo era

muito limitado. Ou era muito... muito restrito, vamos dizer assim.

Doutor Antônio sente-se “exagerado” nas possibilidades de uso dessa

liberdade de escolha e de ação:


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(...) já no primeiro ano eu optei para uma especialidade. O que é, no meu

entender, um absurdo, mas no meu ponto de vista eu estava decidido e a decisão era

visível. Por que eu estava optando já no primeiro ano para... por fazer Pediatria!

Porque eu já tinha um filho que tinha nascido naquele momento. Então essa criança

pequenina, recém-nascida, já despertou em mim apreciação, um amor assim

característico pela Pediatria. Tanto que, antes de eu conhecer pessoalmente... No

primeiro, segundo ano, quando eu andava pelos corredores da faculdade, eu parava

diante de um quadro de formatura, o único... o primeiro indivíduo que eu procurava

no quadro de professores era o velho Pedro de Alcântara Marcondes Machado, que

era o professor de Pediatria. E eu adorava aquele indivíduo! Então, eu optei pela

Pediatria já no primeiro ano. Quer dizer, a partir do primeiro ano eu já sabia que eu

deveria ser Pediatra. E, realmente, já no quinto ano médico eu já entrei no berçário

da Clínica Obstétrica, trabalhando com permissão do professor Raul Briquet... O

Briquet é um homem maravilhoso, um homem... maravilhoso no sentido de... estrutura

humana que esse homem... Ele era um grande obstetra! (...) Bom, e nós fizemos todos

os nossos anos – do primeiro ao sexto – exatamente com esse objetivo, de tal maneira

que no quinto ano eu já tinha entrado para a Obstetrícia, trabalhando no berçário por

indicação do professor Raul Briquet. Fiquei todo o quinto ano, todo o sexto ano lá

dentro do berçário. Mas, para estar lá, eu não tinha dispensa de nenhuma cadeira,

tinha de atender todas as aulas. E na minha turma, até aquela época, no sexto ano nós

tínhamos aula! Aulas teóricas e práticas. Inclusive na minha turma as aulas da

Psiquiatria... Ainda não estava funcionando o Instituto de Psiquiatria. Então, as aulas

de Psiquiatria eram dadas na Brigadeiro Luis Antônio, onde é hoje a “Cruzada Pró-

Infância”. É ... é naquele local! Era obrigado assistir aulas teóricas todos os dias;

aulas práticas todos os dias. Agora, nas horas de folga, eu estava lá dentro do

berçário, de dia ou de noite.

Essa introdução de um currículo informal e simultâneo é, para os futuros

clínicos, a forma de se iniciarem na complicada arte clínica, adquirindo um pouco da

experiência clínica pessoal tão necessária para o exercício da profissão.

Os futuros cirurgiões, de outro lado, buscavam maior habilidade

técnica, fixando-se logo nas enfermarias de doentes cirúrgicos e partici-

pando em cirurgias como assistentes ou instrumentadores do professor. Alguns


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o fariam na própria escola, enquanto que outros, como o doutor Luís, podiam dispor de

uma forma de aprendizado totalmente independente:

Você se encaixa num campo; enquanto estudante mesmo já se escolhia uma

enfermaria... Bom, tinha o currículo escolar normal, né?, você passava por tudo. Além

disso, você se encaixava naquilo que você queria fazer, aí passava o dia na faculdade,

né? Chegava sete e meia, sete horas, sete e meia, oito horas, ficava até às seis, sete

horas da noite, né? Mas eu freqüentava o hospital. Durante a faculdade deu pra

freqüentar muito pouco porque não tinha hora vaga, né? Então... freqüentava nas

férias. Em geral, nas férias, eu ia de manhã com papai. Eu ia com ele e ficava lá no

hospital. Então freqüentava cirurgia – assistia, ajudava – e depois passava... ficava lá,

às vezes, espiando a Radiologia. Tinha um colega na Radiologia que era muito...

Sempre tem um colega que polariza os outros, né? Um colega que tomava conta da

Radiologia lá... É falecido há tempo também. Tem um filho que é... agora é... criador

de cavalo árabe, está rico! Mas ele... o cafezinho era tomado na sala dele. Eles

ficavam lá! Conversa de médico; já viu, né? Era só discutir: “Olha, eu vi esse caso,

não sei o que, não sei o que...” Se aprende muito em... em hospital, fuçando o hospital,

né? Às vezes aparecia um lá: “Eu preciso fazer... Você está livre? Pode ajudar a fazer

isso?” “Pois não doutor!” Ajudava a fazer gesso, ajudar ...Aprender um pouco de

cada coisa, né?

A importância dessa liberdade para a formação individual, como estímulo à

iniciativa pessoal, é o que relata também doutor Maurício, o que no seu caso significou

até a escolha de outra cidade, deixando o local em que morava, para cursar a faculdade

de medicina:

Comecei a trabalhar como voluntário, para aprendizagem , no segundo ano

da faculdade, em Urologia. A partir do quarto ano comecei a trabalhar de forma

remunerada. (...) Naquela ocasião não era como hoje, a medicina em São Paulo.

Hoje temos a USP, depois a Paulista. O Rio também oferecia maior

oportunidade hospitalar, mais oportunidade de ter local para trabalho.

Naquela época se falava muito que São Paulo era um ambiente um pouco fechado.

Um calouro, que está começando a pensar em medicina e ouvido esses

diálogos, chega à conclusão que já que o material humano e o ambiente

hospitalar são maiores ... por que não? Então fui ao Rio e assim começamos. Em São

Paulo era difícil que o estudante pudesse praticar a medicina, praticar


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no hospital, nos grandes serviços. Para poder trabalhar naquela ocasião tinha que

obter uma amizade, alguém que me encaminhasse, e como eu não tinha

propriamente, então achei por bem... No Rio, realmente, o estudante tinha melhores

condições de trabalho que o paulista; isso confirmamos durante o nosso curso de

medicina. Desde o primeiro ano de medicina comecei a trabalhar numa enfermaria

aprendendo como se põe a mesa, como se cobre a mesa, como se dispõe o material

cirúrgico, o nome das pinças, que você lê nos livros de Anatomia, mas na prática você

não se sabe. Comecei a aprender a fazer injeções intravenosas. Trabalhei na Liga

Brasileira Contra Tuberculose, onde comecei a fazer infecções de cálcio na veia,

aprendi a olhar os pneumotóraxes. Então eu comecei lá na Tuberculose, depois um

emprego na cooperativa de manhã, naturalmente, na Santa Casa, e à noite no serviço

de Urologia. A escola só começava a parte prática do quinto ano em diante, então o

estudante tinha que procurar os serviços por autodeterminação. Ele ia fuçar os

serviços para ver se se identificava com o serviço. Eu fui procurar especialmente os

serviços cirúrgicos ginecológicos. Eu gostava de fazer cirurgia, gostava de viver

dentro de hospital”. Tinha a frequencia digamos religiosa, às vezes até ao sábados.

Acabamos percebendo que nós não sabíamos fazer outra coisa.

Ao mesmo tempo esses médicos convivem, nessa época da formação

escolar, com regras bem-definidas e bastante inflexíveis de comportamento: a

severidade enquanto base para a aculturação em um desempenho pessoal no qual, para

poder ser livre, deve-se ter comprometimento responsável e dedicação plena. A vida

marca-se nesse período pelo respeito que deriva do reconhecimento das autoridades,

fundadas num saber que não é só técnico ou científico, mas o da experiência pessoal

pregressa: o professor e o pai; a mãe; os mais velhos e experientes, todos são severos.

O médico mais antigo, a quem o recém-formado pode se “associar”, também priva

dessa qualidade em que severidade e sabedoria estão mescladas. Todos contam em

suas histórias de infância esse traço característico de uma dada moral de conduta de

estreitos limites para opções individuais. E sem querermos introduzir uma discussão

sobre o sentido da cultura e da moral na sociedade dos anos 40, não resta dúvida, por

todos os relatos, quão presente está no interior da escola médica essa identificação

entre a sabedoria e a severidade, na figura da conduta austera e rigorosa daquele que

sabe: ter autoridade e saber significará ter desenvolvido uma moral de férrea disciplina

pessoal. Seus referenciais podem ser verificados nas práticas de ensino através da

célebre aula inaugural do curso médico que trata


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do respeito ao cadáver, como nos conta doutor Luís, ou do rigor do ensino com suas

provas públicas e “duríssimas”, como nos conta o doutor Antonio:

A entrada na faculdade foi muito dura por várias razões. Primeiro porque

só existiam duas faculdades. Então era muito duro! Poucas vagas e o número de

candidatos era em torno de oitocentos. Quer dizer, era dez pra um, mais ou menos,

como é talvez, ainda hoje; não sei. Porque hoje o vestibular é muito diferente... Bom, e

o vestibular era muito duro! Muito duro por quê? Porque o vestibular era feito na

própria faculdade. As matérias eram três; eram Biologia, Física e Química. Só! Eram

três matérias para o vestibular. E o exame era escrito e prático-oral. Quer dizer, cada

matéria tinha exame escrito e prático-oral. Eu me lembro até das questões que caíram

no exame... Então, a gente fazia prova escrita – todas as provas escritas – e, depois,

fazia as provas prático-orais. Então, a... a banca era constituída por três ou mais

professores, mas quem examinava era... na Biologia era o Joaquim Lacaz Neto. E o

aluno, na frente do indivíduo, então ele fazia todas as perguntas que ele queria e,

depois, ia para a prática. Pega o microscópio: “O que está vendo aí? E isto aqui, o

que é?” O negócio... era muito duro! Então o exame vestibular era um exame duro,

minha filha, duro! E eu passei – veja bem! – a minha média foi 7,3 e minha

classificação foi 63 lugar! Com esta média – 7,3 – 63 lugar! Era realmente muito

difícil, extremamente difícil.

(doutor Antônio)

Da faculdade, eu me lembro da primeira aula de Anatomia! Não sei se

continua assim! Foi uma aula que o Lochi deu. Naquele tempo era assim e ele... fazia

esta aula de propósito. Não sei se o pessoal mantém ainda esta tradição, mas era uma

tradição válida. Tenho a impressão que a minha filha teve ainda no... na Escola

Paulista uma aula assim. Ele só falava de Anatomia, do cadáver, do respeito ao

cadáver, papa-papá, depois ele tinha um cadáver assim, que estava na mesa. Depois

então, ele descobria o cadáver e dava aula. Um negócio, vamos dizer assim, bem...

Quer dizer, essa aula marcou muito.

(doutor Luís)

Há ainda o caso extremado que relata doutor Carlos:

Bom, a enfermaria era rigorosíssima! Porque o professor ia diariamente à

enfermaria e os assistentes tinham um pavor dele tremendo! E a


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gente, consequentemente, por tabela, também! E o doente, internava, fosse a que hora

fosse, a gente tinha vinte e quatro horas de prazo pra fazer o exame completo, uma

anamnese completíssima com exame físico. Que era corrigido pelo assistente. Então,

nos mínimos detalhes. E... e eu me recordo, por exemplo, que num domingo... –

portanto, eu estava no quinto ano, eu já era interno da enfermaria – um domingo de

manhã, um sol bonito, um dia espetacular, tinha entrado, na sexta-feira de noite, no

sábado de manhã, um paciente novo e eu estava fazendo a evolução... nós estávamos

fazendo a evolução dos internos quando o professor entrou – ele era uma figura

imponente, alta, muito elegantemente vestido – ele entrou e pegou aquela papelada e

viu que não estava pronta. E ele perguntou quem era o assistente. E esse assistente

tinha ido para Santos, passar o fim de semana lá. Pegou o ônibus Cometa nessa

época, não tinha nem carro, e foi pra Santos. O professor mandou localizá-lo, ficou

esperando ele voltar de Santos, para confeccionar a anamnese do paciente que não

tinha sido feita. Então ele era desse rigor terrível! Brigava com todo mundo... Então, a

enfermaria dele funcionava de uma maneira rigorosa! E a gente aprendia

violentamente! Aprendia muito...

Essas são situações que dão conta de evidenciar o traço típico de uma época

em que à exaltação da iniciativa individual combina-se rígida moral de

comportamento. Assim sendo, mesmo no âmbito desse plano do desempenho

individual como referência para ação social, a liberdade de ação terá que se articular a

regras de contenção dadas pelas disciplinas de atuação pessoal: a liberdade encontrará

na severidade, e em sua correlata responsabilidade para com a ação proposta, os

limites que conformarão o comportamento do livre-arbítrio. Essa mesma moral de

conduta aparecerá também na forma de um comportamento de plena dedicação, posto

que, de um lado, a liberdade expressa o padrão de base mais pessoal, de outro lado esse

mesmo padrão implica contínua vigilância, de caráter pessoal e pessoalmente exercida,

no sentido de controlar o resultado, os efeitos da escolha e da ação realizada.

Responsabilidade e dedicação, portanto, são as contrapartidas que parece exigir essa

liberdade maior de comportamento expressa no “poder pessoal”.

b) a matéria da profissão

Uma outra situação na qual se observa essa livre iniciativa, e que por isso

parecerá produto exclusivo do desempenho pessoal, é aquela em que


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se dá a instalação do consultório e a captação da clientela. Como já dissemos, ser

médico parecerá por referência a essas situações coisa tão simples como fazer-se

médico, desde que se queira e se esforce individualmente nesse sentido. São decisões

livres, cuja realização significa empreendimentos que implicam, porém, dedicação e

responsabilidade. E do mesmo modo que Etzel3, nossos entrevistados referem que a

paciência nesse campo viria a ser a porta do êxito futuro.

Em Água Rasa, a minha clientela começou, o início do movimento...

Naquela ocasião, lá onde eu estava, próximo, alguns quarteirões antes, estava o

doutor Arnon, na Quarta Parada. Ele era médico de uma grande indústria de tecidos

ali da região. E ele havia clinicado neste local em que eu fui consultar, fui trabalhar,

montei consultório, no início. Então montei o consultório lá. Eu cheguei lá e montei a

minha tenda. Hoje não teve cliente, outro dia não teve, foi vindo um, outro, foi

aumentando, e eu fiquei com uma clínica muito boa... E constância, a persistência, a

constância, o modo de atendimento...

(doutor Paulo)

A ausência da persistência pode ser, ao contrário, fatal, como lastima doutor

Nélson:

Quer dizer, eu acho que a clínica daria mais. Se fosse... se eu tivesse mais

tempo pra ficar no consultório ou ficar à disposição... Talvez isso! Eu ficava no

consultório à tarde e trabalhava de manhã no centro de saúde! Em Santana! E,

depois, no centro de saúde de Santa Cecília. Então... Mas é aquele negócio! Quando

você queria trabalhar de manhã, de repente te jogavam pra tarde. Então, era da uma

às quatro. Você já perdia a parte da tarde – umas horinhas – e de manhã já ficava

livre. Então, era aquela confusão! Entendeu? Eu achei que devia me dedicar mais.

Hoje em dia eu penso que eu devia – talvez, talvez – ter arriscado ser um franco-

atirador. Penso eu! Porque, naquele tempo, ainda se podia fazer alguma coisa. Você

ser livre! Ficar só no consultório! Sem interrupção! Trabalhar por conta do

consultório. Santana, Bom Retiro, Lapa, Belenzinho... Ficar lá! O dia inteiro! Consul-


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tório! Ou então, freqüentar... uma enfermaria, que eu gostava de Clínica. Ir lá

apalpar, percutir, ver casos novos, discutir... Aquela coisa que você sabe, que você

conhece! E de fazer a tarde toda livre lá, atendendo o pessoal! Entendeu? Mas...

Outra coisa! Eu não gostava de pedir favor. Pro farmacêutico encaminhar doente...

Eu nunca gostei. Eu queria fazer medicina pura! Como faziam esses medalhões, não

é? E isso aí – você sabe! – hoje precisa ter uma engrenagem.

O consultório aparece, portanto, como a principal e primeira atividade a ser

iniciada logo após formado. Um dos entrevistados conta que ao perguntar para seu

professor de Clínica quando deveria montar seu consultório, o professor devolveu-lhe

a pergunta: Quando o senhor se formou? Há quinze dias, professor – responde-lhe o

entrevistado. Então o senhor já perdeu quinze dias! Esse pequeno depoimento e o que

se depreende das narrativas de todos aponta para a possibilidade de uma inserção no

mercado de trabalho que ao menos parcialmente, já que esta é na maioria das vezes

apenas uma das situações de trabalho do médico, encontra-se comprometida em

grande parte com o empenho pessoal. Isto é relevante no caso da medicina, sobretudo

porque o consultório particular é que será a situação de trabalho que irá conferir maior

renda e prestígio, reiterando para o trabalho médico a concepção da promoção social

como produto do esforço de cada um.

Um outro exemplo está na própria instalação do consultório que parecerá

derivar tão-somente de se escolher um local, fixar-se e aguardar a clientela. A vontade

individual é que comandaria a efetivação do serviço médico, até porque os recursos

necessários para estabelecer o consultório são poucos, em especial do ponto de vista

dos equipamentos materiais. Assim, a qualificação escolar e certas virtudes pessoais,

com a disposição, a paciência e a atenção, em conjunto com o acertado desempenho

terapêutico, é que surgem enquanto os recursos suficientes para captar e garantir uma

clientela.

... quando eu montei o consultório, naquele tempo tudo era simples. Só tinha

que ter o sofá, uma mesa cirúrgica pras coisas simples, pras pequenas cirurgias,

equipamento de esterilização e tinha minha escrivaninha. Era simples, simples!

Não tinha nada demais. Era mais pra Clínica mesmo. Não tinha nada demais.

Eu não chegava a fazer eletro, por exemplo. Naquele tempo começou a

ser feito eletro, né? O Zé Ramos começava a fazer, tudo. Mas eram só três

derivações, muito raro. De modo que era muito precário, ainda. Quer dizer, era muito


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mais ausculta mesmo no estetoscópio. Nesse tempo aí eu fui chamado pra atender um

cliente de vinte e poucos anos. Ele estava com dor precordial. Ele brigou com a

patroa e dormiu na rua! Aí, de manhã ele saiu e foi jogar bola. E teve infarto. Então

me chamaram. Quer dizer, tem muita coisa em jogo aí, né? Parte psíquica, briga, isso,

aquilo... Muita coisa em jogo! Mas pode ser, pode não ser, mas em todo caso vamos

esperar. Deixei ele em repouso. No dia seguinte chego lá, a pressão – pfss! – estava lá

embaixo. Aí saí correndo! Era infarto! O diagnóstico se fazia, assim, pela história, e

também porque caiu a pressão... Era assim naquele tempo. Mas isso não era difícil. É

como a história da pleuris que eu contei. “Mas o senhor não precisa fazer exame?”

Nesse caso desse rapaz, eu encaminhei ele pras Clínicas. Não ficou em casa, não.

Mas quando eu montei o consultório, o equipamento não era muito caro. Não era

barato também, mas não era caro demais. Dava pr’um médico recém-formado

montar porque não tinha nada de especial. Tinha a sua cabeça e o resto era coisinha

simples.

(doutor Sílvio)

Os depoimentos também mostram que alguma aparelhagem já se

incorporava à prática, contudo eram equipamentos de manejo mais simples, podendo

inserir-se como componentes próprios do consultório. Essa aparelhagem, além disso,

aparece também como recurso de fácil aquisição e instalação.

Eu tinha também uns aparelhos. Lá no Sanatório Esperança eu tinha uns

aparelhos que eram do hospital, mas tinha alguns que eram meus. Por exemplo,

ultravioleta, infravermelho, onda curta, eram meus. Eu tinha, né? Eu trouxe pro

consultório. Eu fazia também as aplicações no consultório. (...) O uso desses

aparelhos lá era mais a parte ginecológica e a parte de otite pra criança, para

adulto... Sinusite, caso de sinusite. Agente mandava fazer raio X. E dando diagnóstico

de sinusite, a gente fazia aplicações de ondas curtas. Fiz tratamentos de vacinas e

antibiótico também. Naquele tempo já tinha sulfa. Ou, então, pra reumatismo, não é?,

dores articulares, nos joelhos, assim, outras articulações... A gente fazia sessões. Aí,

dez, quinze, vinte aplicações, uma por dia, e vinte, trinta minutos de aplicação. Fora

esses equipamentos, no consultório tinha material para pequenas cirurgias. Tinha

todos, né? Assim pra abscesso ou pra fimose. É só isso que eu tinha. Eu mesmo fui

comprando esses aparelhos. Todo consultório tinha. Todo consultório


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tinha esses aparelhos. Esse número de bisturis, pinças, tinha muita gaze, tinha

algodão... Todo consultório tinha. Você podia resolver os problemas no consultório,

de imediato. Isso sempre lá tinha. Tínhamos umas estufazinhas, mandava esterilizar o

material – enfermeira fazia isso pra mim – gaze, bisturi... Era fácil de comprar!

Acessível! A gente comprava nas farmácias maiores ou tinha mesmo depósitos no

centro da cidade – que não me recordo como é que era. A gente telefonava e eles

mandavam: gaze, algodão... Pacotes, né? Sempre tinha um estoquezinho. Muito

anestésico pra anestesia local. Quem abria o consultório, já abria com este tipo de

equipamento. Já abria. E não era caro. Mais caros eram os aparelhos, mas os

aparelhos eu já havia adquirido há muito tempo. Então, eram baratos, relativamente.

(doutor Fábio).

Eu montei meu consultório com meu próprio recurso e tal. Agora, essa

coisa, esse negócio de caro... Todo tempo foi um tempo! A coisa varia de acordo com

a época. Mas deu pra montar um consultório modesto. Não era luxuoso. Ele era como

esse aqui. Como aqui, ele tinha uma mesa ginecológica... eu tinha um aparelho

ultravioleta... Então eu fazia algumas aplicações. Ainda tem aí. E tinha uma mesa, e

tinha as cadeiras na sala... A sala era grande. Eu dividi e fiz uma saleta de espera.

Tinha... aquele esterilizador... Aparelhagem era aquilo! Era... do clínico mesmo!

Estetoscópio e aparelho de pressão. Não tinha mais nada! Material descartável tinha,

naturalmente, pra alguma peça, pra cirurgia, bisturi, uma pinça... Tinha alguma coisa

nesse sentido, material de pequena cirurgia. Eu fazia as pequenas cirurgias. Nem

parto no consultório nunca foi feito!

(doutor Nélson)

Esses depoimentos apontam para a característica de uma fase transitória

entre a prática calcado no uso do saber como único meio de trabalho e a

medicina tecnológica, evidenciando essas vivências profissionais como

vivências de um específico momento histórico: o momento da passagem, da transição,

no qual já há certa fragmentação do trabalho, já determinados

instrumentos e equipamentos materiais, diagnósticos ou terapêuticos. Mas ao mesmo

tempo, cada médico individualmente, para a situação de trabalho no

consultório privado, ainda é capaz de amplamente concentrar a apropriação e o

uso do saber e dos equipamentos, manter-se proprietário exclusivo dos

meios de trabalho e captar de modo difuso a clientela. Assim


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sendo, embora possamos verificar a presença inicial de instrumentos materiais já

incorporados, e certo grau de especialização no trabalho, o médico ainda busca

produzir o serviço de modo mais autônomo e independente, subordinando-o à

dimensão mais pessoal que envolve a prática: os recursos diagnósticos ainda são de

muito menos uso e valor que a anamnese ou o exame físico:

Também a clínica no meu tempo era muito diferente. Não precisava de

tanta coisa, nem se pedia tantos exames, como eu nem peço até hoje. O professor

Jairo Ramos... Só quem o conheceu... É muito difícil a gente traduzir em palavras o

que ele era! (...) ele exigia, o exame do paciente previamente a qualquer exame. A

pessoa que fosse pedir exame deveria justificar porquê. “Por que você está pedindo

exame tipo I?” Eu me recordo que ele ficava possesso, ele tinha crises, quando

alguém dizia que era... pedia um exame de urina simplesmente por rotina.

(doutor Carlos)

Da mesma forma os recursos terapêuticos ainda se dispõem sob o estatuto da

regra pessoal e individualmente estabelecida. Nos primeiros anos do período que

estamos examinando, encontramos a terapêutica por formulação enquanto a

modalidade terapêutica ainda privilegiada. O formulário clínico convive com os

primeiros fármacos industrializados (a sulfa e a penicilina), e até o final do período

estará superado. Assim, para o doutor Nélson, a formulação é uma ferramenta

terapêutica importante, enquanto que para nosso entrevistado mais jovem, o doutor

Carlos já nos anos 50 o mesmo recurso é uma medida do passado:

Dos meus casos, aqueles que eu resolvia, o que mais aparecia eram adultos,

homens e mulheres. Velho também, coisa de Geriatria.... Naquele tempo era “pessoa

de idade”. Pelo menos até... esse fricote de Geriatria, não é? Neurologia! Casos de

Neurologia, também. Muitos casos! Paralisia facial, periférica, muita... muito caso de

paralisia nervosa... É essa coisa toda! A gente fazia tudo! Era... é bonito clinicar por

causa disso! Por isso que eu sempre gostei! Por causa... por causa do raciocínio!

Então raciocinava e bastava! Procurava dar o que havia de melhor! E formulava se

fosse preciso! A fórmula! (...) Na faculdade se usava muito fórmula e se ensinava a

formular. E já se ensinava também o uso de medicamentos (...) A coisa foi assim! Que

a gente foi obrigado... foi obrigado praticamente a largar a formulação. Porque o

sujeito... Olha! Como passa essa parte! Nessa passagem da formula-


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ção pros medicamentos o doente sentia... sente diferença, sim! O doente é um

termômetro que... Se você faz a fórmula direitinho pro doente, mas certo mesmo, um

negócio que você... bota aquela dosagem que você acha que é bom pra idade dele, pro

tipo constitucional, tudo, ele sente. Sente mesmo! Porque, às vezes, você escreve o

remédio pronto – da Bayer mesmo ou de outro bom laboratório. Tanto que é muito

melhor formular! Porque, com a formulação você dá o que quer!

(doutor Nélson)

Aliás, havia um conflito muito sério porque a Terapêutica Clínica era

Clínica, também (...) E... havia um conflito muito sério porque nós já tínhamos

aprendido uma porção de coisas – inclusive na prática- no terceiro e no quarto ano, e

a Terapêutica Clínica era no quinto ano. Então nós já entrávamos, no quinto ano não

só com a formação de Propedêutica, já de Clínica Médica, inclusive de terapêutica.

Já tinha receitado, já tinha feito uma porção de coisa. O que ele fazia. Então ele dava

Arte de Formular. E, pra nós, aquilo não entrava na cabeça, fazer uma fórmula.

Porque já tinha recitado lá o diurético, o digitálico, o remédio pra úlcera... e ele vinha

lá com a receitinha, não sei o que, tantos por cento, não sei o quê, mande dez... Quer

dizer, era tudo... era a Arte de Formular. (...) Houve uma época na medicina aqui que

todos formulavam. Todos formulavam. Eu me recordo de farmácias pequenas, perto

da minha casa, no tempo de... de moleque, lá na Bela Vista... em que havia inclusive

uma farmácia chamada “Ribeiro”, que ficava entre o Viaduto Major Quedinho e hoje

o Viaduto Maria Paula, em frente a esse flat-service que está sendo construído ali! (...)

Tudo era formulado! Aos poucos, muito lentamente, foi-se infiltrando a medicação

preparada. Quando me formei nós tínhamos, praticamente, tudo já pronto! Claro que

nem comparação com o que se faz hoje porque... Por exemplo, diurético – só pra

lembrar a importância do diurético – eu sou da época do diurético mercurial!

(doutor Carlos)

A articulação de cada médico individual com outros serviços

complementares dá-se pela regra da relação interpessoal, onde a vinculação

deriva do conhecimento e da confiança pessoalmente estabelecidos, mantendo

cada médico, portanto, o controle total sobre cada caso particular: será o

seu paciente que encaminha a laboratório ou clínica radiológica de seu


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conhecimento. Estes últimos serviços, por sua vez, também só se reportam

diretamente ao médico que os indica, que dessa forma representa o “proprietário” do

caso, pois é o único agente de prática e seu único responsável. Uma igual relação se

estabelece na articulação entre os diversos serviços médicos: será o médico do caso (de

quem é o caso) o solicitante e supervisor da presença do especialista, na famosa “junta”

ou “conferência médica”, sempre que se fizer necessária a presença de uma outra

assistência médica complementar. O resultado dessa forma de articulação entre

serviços parcelares será a manutenção do controle da prática, e do controle sobre os

efeitos desta, sob o monopólio de cada médico individual, configurando um trabalho

profissional próximo da representação do exercício autônomo-independente que

corresponde à figura tradicional do médico. É a esta figura, então, que Doutora Emília,

ginecologista e obstetra – e portanto já uma “especialista” – se refere quando relata seu

relacionamento com outras atuações complementares, até confundindo, hoje, os

termos médico-clínico ou médico-geral, com o termo médico simplesmente:

No caso de precisar outro especialista, na época já... havia especialistas...

Porque antigamente, havia, por exemplo, conferências médicas – que hoje não há

mais, né? Então o caso era mais obscuro, chamava o professor pra dar parecer e

resolver alguns casos mais obscuros, outros casos que... mais delicados, né? Que,

hoje, quase não se vê mais, senão... senão excepcionalmente, né? Nesse caso de

conferência, o professor que era um cidadão que da dava orientação e ... e deixava o

caso para a gente ou a gente passava o caso para ele, dependendo das circunstâncias.

E tinha conferência médica com outros especialistas também. Por exemplo, um

cardiologista, né? Hoje se faz até com o endocrinologista nos casos de...

hipotireoidismo, hipertireoidismo... Se faz de rotina isso, né? Mas, geralmente, eu não

chamava muito, não! A gente fazia essa medicação médica! Nós éramos médicos! E

especialistas! Mas éramos, primeiro médicos, né! Hoje a gente deve ser mais médicos

ainda do que são os especialistas, né? E os casos ligeiros a gente mesmo tratava.

Poucos casos de medicina, propriamente, eu tinha no consultório, poucos casos. Mas

tinha essas doenças de rotina, né? (...) Porque,sempre, a gente chamava uma figura...

Um especialista, mesmo! E sempre de conhecimento, assim, pessoal.

Geralmente eram os professores da escola mesmo que eu chamava. E a

gente se comunicava diretamente. Não havia... tinha que ter entrosamento entre o

especialista que era chamado por qualquer coisa e o médico obstetra


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que estava tratando da paciente, né? Quer dizer que as medicações... não tivessem...

fossem bem vistas, né? essas coisas.

(doutora Emília)

Mas a relação era mais pessoal também com os laboratórios, por exemplo.

Era muito comum o laboratório telefonar pra você quando aparecia – vamos dizer –

uma glicemia de 400. A pessoa que foi lá só pra colher sangue, certamente o cara

telefonaria pedindo pra você reencaminhar o doente, você confirmar o exame, pra

você... Esses cuidados que hoje você não tem! Pelo contrário! Hoje você pode receber

uma glicemia de 4.000 e aí telefonar pro doutor: “Olha, doutor! Quatro mil aqui!

Não deve ser, né?” “Ah, então vem aqui. Deve ter sido engano, a vírgula que ficou

fora do lugar, é 40, ou é 45, é...” Sei lá! Enfim... isso acontece hoje com freqüência,

não aconteceria. Porque a coisa automatizou muito, o sujeito entra numa bateria de

computador. É a tal história: ele não ta fazendo a glicemia do seu Fulano, cliente do

doutor Fulano. Ele está com a bateria de tubos na frente que estão... num sistema

automático, então ... (...) Antes o médico que fazia o laboratório, ele mesmo olhava os

casos e, às vezes sugeria um ou outro exame. Quer dizer... Era menos gente; era

menos população... Ele deveria fazer cinqüenta exames numa manhã ele fazia dez ou

vinte. Então ele tinha tempo de ver o pedido, ver quem era, tinha o seu pedido na

mão... Se achasse qualquer coisa esquisita, ele ia ter o cuidado de telefonar. E a outra

coisa que está mudando muito é dos relatórios de radiologia que eram muito

detalhados. Vinham com verdadeiras aulas de diagnóstico! Era uma maneira dele...

do colega... do radiologista mostrar erudição... e te orientava, né? Não a descrição da

imagem. Hoje o pessoal – você vê – a grande maioria deles se restringe à descrição

da imagem. Só! Às vezes até nem isso vem descrito. Isso... até o cliente sente isso.

(doutor Luís)

Não serão, pois, apenas os aspectos relacionais entre médico e paciente, mas

a face mais técnica na produção do cuidado, o que ainda será identificado a uma

sabedoria individualizada do médico, reforçando a tradicional noção da

experiência clínica pessoal como base do saber, e assim reiterando a

construção de representações em que o trabalho profissional dar-se-ia,

principalmente, com base nesse comportamento pessoal. A raiz, portanto,

de ambos os aspectos da prática – o do esforço pessoal em


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fazer-se médico e o do desempenho profissional em que se torna reconhecido como

médico – repousa sobre a base objetiva da estruturação desse trabalho em que é ainda

o uso pessoal do saber seu meio principal. Assim sendo, uma vez de posse desse,

através da escolarização, nada há o que aguardar para estabelecer-se profissionalmente:

eis porque para iniciar a prática clínica é suficiente diplomar-se; tudo o mais parece

tão-só depender de uma vontade pessoal.

Essa forma de pensar a prática permanecerá válida mesmo considerando a

área cirúrgica de atuação, posto que a terapêutica cirúrgica é ainda de indicação

cautelosa, pelo menos até próximo aos anos 50. Veja-se que, desse ponto de vista, o

ato operatório e o pós-operatório são situações de extremo risco: a ampliação do tempo

e o conforto no ato cirúrgico, bem como as possibilidades de serem evitadas ou

combatidas as infecções e ainda as possibilidades de ser mantido o equilíbrio

hidroeletrolítico do paciente no pós-operatório, são conquistas incorporadas à prática

médica posteriores aos anos 40, no Brasil4. Até essa época não existia o emprego

intravenoso das soluções de soro glicofisiológico, e a anestesia residia no uso do

clorofórmio ou do éter, nas famosas máscaras abertas, através das quais, como conta

doutor Silvio, logo se identificava quem era, dentre os médicos, um cirurgião:

Antigamente, quem fazia anestesia ficava mais doente d que o paciente. Era

aquela máscara de éter. Então, tinha que enfiar aquilo na cara do cliente, brigar com

o sujeito, porque ele não queria. O anestesista respirava mais éter do que o doente.

Então você via lá: “Você não está com hepatite?” “Não! Eu sou cirurgião!” Ele

estava todo amarelo!

O recém-criado uso de anestésico local é que presidia certas cirurgias mais

comuns, como as que se realizavam no tratamento da tuberculose e das úlceras, sob

condições rigorosamente problemáticas: Era uma luta amarga e clínica entre o

cirurgião que dizia para ter paciência, que era apenas sensação de tato e não de dor,

e o pobre infeliz que gemia com toda a razão do mundo. Caricaturando, seria como

dizer ao paciente “você pensa que dói, nas não dói”. Mas a operação tinha que ser

feita, pois a anestesia geral pelo éter, em caso de doença pulmonar, estava fora de

cogitação. Era operar e tentar a cura ou deixar morrer pela progressão da doença5.

A garantia contra a infecção residia apenas na assepsia e na esterilização,

nem sempre muito eficazes. Uma vez instalado o processo infeccioso, as

medidas terapêuticas subseqüentes eram de fato de resultados bastante


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duvidosos, pois os primeiros quimioterápicos, como a sulfa, e o primeiro antibiótico, a

penicilina, apareceram no pós-guerra (1945), dispondo-se no mercado de forma nem

sempre suficiente para consumo ampliado:

Foi em 44, que a penicilina entrou a todo vapor. Porque foi mais ou menos

em 39 que fizeram as primeiras observações. E até tinha pouca penicilina. A gente

começava o tratamento e não tinha penicilina pra continuar.

(doutora Emília)

Naquele tempo, a Cruz Azul foi a primeira organização que teve assistência

ao parto domiciliar pago pela instituição. Os partos eram feitos a domicílio por

comadronas – gente mais ou menos ajustada,né? Não tinha muita gente formada

porque foi a Maternidade São Paulo quem fez a escola de parteiras, lá por volta de

1913. De maneira que eram umas pessoas adaptadas – por assim dizer – ao serviço, e

controladas até um certo ponto por médicos. Mas não eram pessoas formadas. Mas aí

a Cruz Azul teve o parto domiciliar, que foi a primeira organização que teve parto a

domicílio por parteiras. Então, a parteira chamava a gente por alguma coisa e a

gente se atrevia, naquele tempo, a fazer algumas intervenções em casa! Já viu isto? E

não tínhamos infecções! Por exemplo, a parteira chamava numa hora. Depois o parto

se modificava. E quando chegava a hora, as condições eram diferentes. Então a gente

resolvia a coisa com algumas pequenas intervenções que eram feitas a domicílio. E se

tivesse uma intervenção maior, então as pacientes seriam removidas pro hospital.

Porque as próprias pacientes não queriam ir pro hospital. Porque as próprias

pacientes não queriam ir pro hospital. No parto, não! Ninguém queria hospital de

medo das infecções!

Mesmo na área de atuação clínica, o eletrocardiógrafo, por exemplo,

hoje instrumento tão simples, se já faz parte da noção de equipamento necessário

para o doutor Carlos nos anos 50, não representa algo tão comum, quase um

recurso geral para qualquer prática, como nos dias atuais. O fato é que poucos

sabiam usá-lo de modo preciso e muito menos interpretar o traçado

gráfico. A eletrocardiografia, cujo uso clínico em São Paulo dá-se no

início dos anos 30, só após 1940 começou a ser uma


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técnica um pouco mais disseminada, através da Sociedade Brasileira de Cardiologia

(1943)6.

Nas décadas de 30 e 40, portanto, o desempenho profissional podia ainda

caracterizar-se como ato de discernimento e intervenção simultaneamente apoiado no

conhecimento, na intuição e na criatividade. Tudo isso para que o médico pudesse

decidir entre a cautela ou a ousadia, que o obrigava a pautar-se em uma observação

clínica atenta e paciente. A medicina seria, então, ainda um desempenho dependente

da arte, com base na qual se poderiam orientar diagnósticos e definir medicas

terapêuticas, como por exemplo a observação expectante da “crise do sétimo dia” da

pneumonia; ou as engenhosas tentativas de combate à infecção; ou a assistência

persistente e paciente que acompanhava o parto normal; ou ainda, as medidas heróicas

e súbitas do “desespero salvador”7:

Quando ainda não tínhamos os antibióticos e mesmo as sulfas, os quadros

abdominais, posteriores a todo tipo de intervenções, eram paralisias intestinais, era

um quadro mórbido, pós-operatório. Então veio a sulfa, o anasseptil peritoneal, e veio

o anasseptil em líquido. Naquele tempo a alta não era assim, dois dias depois da

operação vai embora, e tal. Não! Esperava-se seis, sete dias. E eu me lembro, eu era

interna no hospital e quando fui dar alta passei e vi uma mulher que tinha o sono da

doença meningeana: “Puxa! Essa mulher está com alta?!?” Entrei, pus o

termômetro, estava com 40 de temperatura. Naturalmente, naquele tempo, não tinha

os agentes que nós temos hoje e eu sentei lá na cama, peguei uma agulha e puncionei

a raque, deu um líquido opalescente, eu já injetei duas ampolas de anasseptil – que eu

nunca tinha usado – dentro da veia. Os dedos dela ficaram escuros – sabe? -, ela teve

uma reação muito grande! Mas eu já tinha tirado o líquido pra mandar fazer exame e

deu meningite pneumocócica. Porque ela tinha tido pneumonia. E essa mulher ficou

boa.

(doutora Emília)

Naquele começo do meu consultório, o impacto desses remédios, da

penicilina e da sulfa, foi uma coisa boa pra mim! Tratar uma

pneumonia, antigamente, era difícil. Era difícil! Eram sete dias! No sétimo

dia se rezava pra tudo quanto é santo pra ir tudo bem porque o

sétimo dia era perigoso. Então, depois veio a sulfa, em dois, três tias,

tirava tudo. Quer dizer, continuava o processo de dentro, interior. Mas o

sujeito saía sem febre, saía sem nada (...) Naquele tempo se demorava sete


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dias pra tratar pneumonia e eu ia acompanhar o doente todos os dias, os sete dias eu

ia visitar. Dava mais trabalho. Era difícil! Não era fácil! No sétimo dia acontecia a

“resolução”! Porque, às vezes, nessa resolução – eu não sei porquê – o organismo ou

reagia demais, ou reagia de menos. Às vezes o paciente não agüentava a reação e ele

morria. (...) Eu tinha bom sucesso no diagnóstico e na terapêutica. Eu perdi pouca

gente. É difícil eu perder gente. No caso da pneumonia, eu sabia se o paciente tinha

curado pelos sinais clínicos. Primeiro tinha que bater o pulmão, ver se desapareceu a

macicez. Tinha os sopros, aquele sopro cavernoso, desaparecia também. A parte de

roncar, desaparecia também o frêmito. Então você fazia o diagnóstico. E depois tem a

expectoração, sumia a expectoração. Quer dizer, eram sinais de exame clínico. Eu

não chegava a pedir raio X pra ver se tinha passado o processo. Era difícil. Porque,

geralmente, eles não eram gente de muito dinheiro. Então fazia diagnóstico mais pela

ausculta, pelo estado geral, tudo. Acompanhava tudo! (...) Eu tive sempre na vida um

bom diagnóstico, sempre fiz bons diagnósticos, tudo. Porque sempre, sempre

procurei! Quer dizer, sempre fui procurar pra achar. Porque tem pessoas que

atendem, só pelo aspecto assim já fazer... O Zé Ramos nos orientava pra fazer tudo!

(doutor Sílvio)

Eu fazia clínica no INPS e o pessoal gostava muito de mim. A maioria me

procurava, queria consultar comigo. Clínica Médica. Então, cheguei a atender um

número enorme de pessoas por dia! Porque eles gostavam de mim. “Eu quero ir com

aquele lá! Aquele!” Indicavam lá pra atendente. E eu era obrigado a correr um

pouco. E eu não gostava. Eu gostava mais de ficar com o sujeito, ele contando a

história dele... Aquela história que você sabe! Como ele começou, como acabou, e tal,

ia indo até chegar o finzinho, o fio da meada. Então eu raciocinava, pedia um exame

subsidiário feito em laboratório de confiança – uma radiografia, uma coisa qualquer

– pra chegar à conclusão da doença do cara. E fazia bons diagnósticos!

Encaminhava ao cirurgião... Às vezes, diagnósticos excelentes! Que eles até me

davam os parabéns. “Como é que você chegou a essa conclusão?” “Vocês vão abrir

pra ver na laparotonomia”, eu disse. Bom aí eu cheguei por causa de raciocinar. (...)

Fazer diagnóstico não era tão difícil, não! Não era! Eu gostava mais! Intuição talvez!

É o que eu digo pra você: intuição!

(doutor Nélson)


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Todos entrevistados têm para relatar um caso “heróico” ou um diagnóstico

“fantástico” – um feito pessoal. Nesse período inicial de suas vidas, encontram na

presença da arte médica uma dimensão ainda muito relevante para o ato técnico. A

forte presença dessa arte evidencia-se no uso desse olhar científico que procura até

então pouco armado pelo equipamento, e que primeiro indaga, pra “ver” através do

sintoma, da queixa, da fala e da superfície do corpo. Por isso também esse período

pareceu representar da perspectiva da posição social do médico individualmente , um

“tempo melhor”, seja pelo domínio mais amplo que pessoalmente exerceu sobre seu

doente, seja porque consequentemente a essa dedicação, a esse bom discernimento e

por vezes ousadia, foi também para cada médico individualmente que se dirigiu o

valor e o prestígio da profissão. A confiança e o crédito não se destinavam apenas à

medicina, ao saber científico-tecnológico, mas à pessoa do médico, na figura daquele

individuo particular:

Naquele tempo, tudo era melhor porque... veja bem: em primeiro lugar,

você não tinha muitos recursos em termos de hospitais. Por exemplo, os recursos

hospitalares eram poucos! Havia alguns hospitais antigos como o Santa Catarina, o

Hospital Matarazzo... Eram hospitais aonde a gente podia internar nossos doentes.

Mas havia pouquíssimos hospitais! E pouco equipamento. Então, o que acontece? O

médico tinha um poder de discernimento, tinha conhecimentos tais que ele fazia

diagnósticos, independentemente de exames complementares. Os exames

complementares eram raros! Não se pedia com a freqüência que se pede hoje, como

raio X. O médico fazia um diagnóstico de pneumonia ou de broncopneumonia pela

percussão, pela ausculta, assim por diante. Não precisava de raio X. Quer dizer, não

como hoje em que um médico ouve a queixa o paciente e, imediatamente, pede

exames complementares antes de examinar o paciente. Isso é o que se verifica hoje.

Então, a medicina era melhor! O médico, ele tinha... estava muito mais ligado ao seu

paciente! Ele entendia o paciente, ele convivia com o paciente, sentia todos os

problemas o paciente... Às vezes, ia à casa do paciente sem ser chamado, por livre e

espontânea vontade dele, para verificar a situação do seu paciente. Então, era uma

medicina melhor! In-dis-cu-ti-vel-men-te!

(doutor Antônio)

A medicina que eu praticava no começo, na relação com os

pacientes, isso mudou. Eu freqüentava muito a casa das pessoas,

conhecia todo mundo... A gente não vai mais à casa do cliente, muito poucos ...


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daqueles clientes antigos que me dou, assim, mais, ou que eu freqüento a casa (...)

Hoje é diferente! Bem diferente! Hoje em dia os clientes são mais de consultório. Você

atende o cliente no consultório, o atendimento que eu dou sempre, mas parece que há

um hiatozinho aí entre o cliente e o médico, né? Então, eles vê procurar você no

consultório para atender a queixa, só aquilo que está necessitando. Mas não tem mais

aquela intimidade, não. Não dá mais pra fazer. (...) Sinto falta disso. Sinto! Um

agradecimento do doente é muito gostoso. Então você se adapta a ele e naturalmente

o relacionamento que você tem é grande, afetividade... Então, um agradecimento de

um doente te emociona. É muito gostoso! Me recordo muito disso. E hoje já é mais

distante. Bem mais distante.

(doutor Fábio)

Todavia, é preciso considerar que as mesmas condições objetivas que

possibilitaram a presença de uma ampla liberdade de decisões e desempenhos

concretos,circunscreveriam simultaneamente – para além dos valores de

responsabilidade e dedicação conformando a liberdade – os momentos, os espaços e

os modos socialmente viáveis de realização desse desempenho pessoal. Vale dizer que

é a organização social da produção de serviços médicos historicamente dada, que

determina quando, onde e como se poderá efetivar o “poder pessoal”. Tome-se por

exemplo, nesse sentido, o fato de que todos os entrevistados localizam o momento do

início de suas vidas profissionais como uma lembrança do tempo em que era possível

ser autônomo-independente, ser “livre”; era possível fazer uma “medicina pura”, sem

engrenagens comerciais na captação e fixação da clientela. A todos eles, pareceu que

poderiam ter feito apenas a clínica de consultório, embora de fato não tenham se

restringido a ela; como também pareceu que simplesmente “montaram suas tendas” e

aguardaram a demanda espontânea dos pacientes, o que tampouco foi exatamente o

que fizeram. Efetivamente essas possibilidades mais livres seriam mais próximas da

realidade concreta de uns e não de outros, diferenciados os médicos entre si, tanto da

perspectiva diacrônica quanto considerando os formados à mesma época.

Mesmo no interior do padrão relativamente mais homogêneo de

prática desse período, em contraste com o padrão tecnológico atual, são

criadas modalidades diferentes, técnica e socialmente, de exercício profissional. Por

outro lado, se a base material da prática possibilitava então esta apreensão

ideológica da clínica de consultório como uma estrutura bem sucedida

por meio da vontade e do empenho pessoal, as opções pessoais


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significaram, de fato, atos socialmente definidos: comportamentos individuais em que

a forma social de organização do trabalho determina certo proceder, para que a prática

se realize como ação de base pessoal em seu caráter de prática “liberal”. Só uma

engrenagem social, mas que se realiza sobre ampla base de ação pessoal e que pode

passar a ser entendida, na aparência primeira, enquanto opção essencialmente pessoal,

é capaz de tornar bem-sucedida a forma historicamente possível, nesse momento, de

médico pequeno produtor privado e isolado de serviços.

OS REFERENCIAIS DA LIBERDADE

Pode-se dizer que há dois tipos de fatores limitantes para essa autonomia

individual. Eles, porém, não se apresentam de modo igual, porque apenas um deles

mostra ser mais evidentemente um obstáculo para a liberdade de ação. O primeiro tipo

é constituído por elementos estruturadores do desempenho pessoal, que

homogeneízam os procedimentos e aproximam os médicos de uma mesma identidade

profissional. Por isso mesmo, uma vez estruturando socialmente os comportamentos

pessoais, não parecem impedi-los, e ao uniformizá-los, não parecerão sequer seus

conformadores. A segunda ordem de fatores limitantes já diferencia e distribui os

médicos técnica e socialmente em situações de prática profissional bem diversas entre

si. Evidenciam-se de imediato, por isso, enquanto condições sociais limitadoras do

“poder pessoal”. Examinemos cada um deles.

a) a uniformidade

Podemos chamar o primeiro conjunto de fatores mencionado de

“estruturador do informal”, pois estes fatores, derivados da socialidade do

comportamento individual, dizem respeito a uma ordenação da prática clínica em

consultório privado, mediante a qual suas qualidades informais, na captação da

clientela ou no desempenho profissional do médico, ganham forma e sentido na

sociedade. Graças a essa ordenação é que o médico conseguirá implantar sua prática

com independência relativamente ampla dos aspectos mais diretamente econômicos,

políticos e sociais que se articulam à profissão, isto é, estabelecerá engrenagem de

razoável autonomia na produção de seu serviço, por referência às condições da vida

social em geral. Por isso parecerá muito mais ampla a liberdade no desempenho

pessoal, e o êxito da prática parecerá ancorado num esforço pessoal. Por

isso mesmo também será a prática de consultório identificada à própria


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profissão: ser médico será fazer o consultório, isto é seguir estabelecer uma clientela

sua (do médico), e trabalhar “livre” , “solto”.

Como diz Doutor Carlos, ao relatar sua decisão de desistir de trabalhar em

sociedade com outros colegas como proprietário de um pronto-socorro: Então, eu vou

trabalhar sozinho pra mim! Foi o que eu decidi. Eu comecei a minha vida em 1960.

Comecei a trabalhar sozinho. Em março... maio de 60 montei o meu consultório. (...)

Então eu comecei o consultório, fiquei disperso...

Trata-se contudo de uma “dispersão” que se organiza em determinados

mecanismos sistemáticos de existência. Veja-se por exemplo o fato de que o local, a

forma, o anúncio e o horário da prática de consultório foram sendo consagrados por

uma dinâmica de captação da clientela que, de modo reiterado, “obrigará” a

disposições e procedimentos sempre assemelhados. São regras e normas apropriadas

de organização do trabalho sob determinadas maneiras de demarcar o espaço, o tempo,

a identificação do médico na constituição da prática profissional, e que se articulam à

própria medicina de consultório privado.

E depois fiquei só mesmo na Obstetrícia e na Ginecologia. E na parte

cirúrgica, por causa da especialidade. Esta escolha foi porque eu sempre gostei muito

de doenças de senhoras. Naquele tempo era “doenças de senhoras”. Até na placa

tina: “doenças de senhoras”. Nem era Ginecologista, nem Obstetrícia; era “doenças

de senhoras”. Ou colocava parteiro, de uma vez, ou então era “médico de senhoras”.

E eu gostava mais mesmo de lidar com o sexo feminino, certo? Não sei... A simpatia, a

própria especialidade me chamou mais atenção. A parte de Obstetrícia, então, achava

muito interessante, não é? E foi indo e fiquei só com as duas especialidades. No

começo, a placa que eu coloquei lá não fazia referência dessas especialidades. Foi

bem depois. No início era clínico geral de adulto e crianças. Hoje em dia não se faz

mais isso, né? colocar placa. Era uma placa maior e tinha uma placa menor na

entrada da porta, com o nome, a especialidade... “clínico geral”, “doenças de

senhoras”, às vezes colocava “parto”, ou então “doenças de crianças”, e

ficava nisto aí. Ah, e era iluminado! Esse detalhe era importante! Era

iluminado. À noite ficava acesa. E tinha uma de metal, pequenininha, na

porta. Essa maior era iluminada. Chegava seis horas, sete horas, acendia a

luzinha lá e aí iluminava. O meu consultório era em frente a um largo grande,

então o pessoal via de longe o anúncio, né? Esse era o jeito como as pessoas sabiam

que ali tinha um consultório. Era um local muito bom porque era uma


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praça e, em cima de uma padaria. Em geral os consultórios ou eram em cima da

padaria, ou em cima de farmácia. Antigamente os médicos gostavam muito mais em

cima de farmácia e os farmacêuticos davam uma mãozinha. Quando alguém chevava

e comprava qualquer espécie de produto lá, o farmacêutico dizia: “Não. }Tem doutor

aqui em cima, vai atender melhor, tudo, orientar melhor a compra do produto..” Ou,

então, em cima de padarias. Antigamente as padarias eram assim em prédio grande, e

eu tinha lá diversas salas. Então, ajudava bastante por causa do ponto. Sempre

escolhia-se um ponto também. E eu achava interessante que sempre eu via se colocar

um consultório ao lado, perto de outros médicos. Nunca ficar isolado. Eu tinha a

impressão que, isolado, ninguém dava muita atenção. Eu não sei porquê, qual o

motivo. Mas, outros médicos estando próximos, então as pessoas vinham justamente

onde tinha dois, três, quatro médicos.

(doutor Fábio)

A placa – a pequena, de metal, na porta; a maior, que se acendia à noite ou

ficava em destaque -; a proximidade da padaria ou da farmácia; uma praça ou os

prédios e locais “de médicos”; o discreto anúncio ocasional em jornal (médico), o

horário “nobre” que estabelece para o atendimento da clientela do consultório, são

formas de organizar a prática e de orientar a clientela. A placa, sobretudo, parece ser a

publicidade que médicos e pacientes aceitam e reconhecem:

O consultório, a vida clínica privada, vamos dizer, eu comecei

imediatamente após o término do curso, que foi mais ou menos em janeiro... Eu

terminei em dezembro e em janeiro eu comecei a minha atividade médica privada em

consultório. Então eu montei um consultório inicialmente no bairro onde eu morava,

que era o Brás. E fiquei lá durante quase um ano. O meu consultório era um

consultório de frente assim na Avenida Celso Garcia, com duas salas... E os primeiros

clientes – como tinha placa fora – os primeiros clientes foram aparecendo, de

passagem, foram aparecendo... devagarinho conseguindo a clínica privada.

(doutor Antônio)

Os pacientes vinham do próprio bairro. Eu tinha uma placa “Dr. Maurício.

Ginecologia e Obstetrícia”. “Doenças de Senhoras” eu punha, né? Então os

pacientes iam pingando.

(doutor Maurício)


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Os primeiros clientes foram os amigos, foram eles que começaram a vir.

Aqueles que me conheciam começaram a vir lá, apareciam. Depois deles é que

começou. Aí, depois, foi aumentando. Um avisava o outro, então ia... Nunca fiz

anúncio. Só tinha uma placa! Placa tinha, né? Placa lá no consultório tinha. Mas

anúncio eu nunca fiz, nunca fiz nada. A placa era só minha. Era minha, só! A placa

tinha o meu nome, o andar, a sala e o telefone. Eu não punha que era clínico geral.

Era só “médico”. E aí lá aparecia de tudo. Criança, adulto, homem, mulher...

(doutor Sílvio)

A clínica foi devagar, mas pouco devagar. Pouco! Menos devagar do que

seria se eu tivesse começado, talvez, como o rapaz que começa, né? Ainda com o

Salles Gomes, a clientela foi chegando porque eu tinha um anúncio no jornal.

Antigamente tinha a “Gazeta”. Eu anunciei na “Gazeta”. E eu continuei anunciando

na “Gazeta” muito tempo, na especialidade mesmo. E foi aparecendo devagar, sem

grandes dificuldades, sabe?

(doutora Emília)

Nesse tempo da “concorrência discreta” pela clientela, qualquer atitude que

assuma o caráter explícito de propaganda de massa será condenada:

Nós estávamos em outro mundo! Tudo era diferente! Tudo, tudo, tudo!

Impressionante! Não há possibilidade de agente imaginar o que era a vida naquela

época. Era simples, tranqüila, a cidade era pequena, tudo muito limitado... Eu tenho a

impressão que, inclusive, as complicações eram muito menores. Havia um único...

dois prontos-socorros em São Paulo: o Pronto-Socorro Municipal, que era

assistência pública, e um pronto-socorro particular que era famoso 7-7777. O telefone

era prefixo 7 seguido de quatro setes. Pertencia a um médico que fora amigo de meu

pai também, remador de um clube esportivo que existiu até há pouco tempo lá na

beirada do Tietê, que chamava Associação Atlética São Paulo. Ele era

remador. Chamava-se doutor Mário Tobrini Costa. Ele faleceu há pouco

tempo. Ele era um grande cirurgião e sempre foi muito mal contado no

meio mais elevado, mais acadêmico. E esse doutor Mário Tobrini Costa

teve o lampejo de criar o primeiro pronto-socorro particular de São Paulo.

Pronto-Socorro “Santa Inês”, se chamava. Mas como ele era um sujeito muito arro-


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jado, fazia coisas... que transpiravam facilmente, e aquilo... naquele ambiente

provinciano, repercutia malíssimo, né?, porque as pessoas eram muito empertigadas,

muito importantes. A moral era muito diferente do que é hoje. Muito diferente! Porque

ele anunciava até no rádio. O que era um escândalo! Então, tocava uma sirene e aí

vinha o anúncio: “7-7777! Pronto-Socorro ‘Santa Inês’...” Olha!... ele fazia uma

propaganda bombástica!

(doutor Carlos)

Conforme dissemos antes, quando tratamos no capítulo inicial do trabalho

com a memória, as recordações se articulam ao que o pensamento apreende hoje da

realidade, e é com base nessas questões do presente que se faz o trabalho de reflexão, a

recuperação do passado. A lembrança dessa “sirene no rádio” que marcou doutor

Carlos, contrasta de fato com aquela situação; não contrasta com o monumento atual,

em que a cada instante, entre os anúncios comerciais de televisão, aparecem os

anúncios de propaganda de tal ou qual serviço-médico ou seguro-saúde. É isso, porém,

que chama a atenção para o “escândalo” do procedimento que aparece no relato acima.

Veja-se o depoimento do doutor Nélson, por exemplo:

Sempre insisti! Sempre fui perseverante, paciente! Mas sem propaganda,

sem nada! E eu confiava nos clientes, que um indicasse o outro. Coisa que hoje já não

existe mais! Hoje é... precisa... a luta é na propaganda do serviço! Precisa fazer

propaganda! Como faz vários medalhões aí no jornal! A gente está a par disso.

Muitos medalhões, colegas, que fazem propaganda no jornal. Prometendo... fazendo

até... propaganda de curas difíceis mesmo, problemáticas... Mas fazem, né? Então, aí

é que está! Eu nunca fiz propaganda, praticamente nunca fiz. Esperando sempre da...

do cliente. E o cliente, infelizmente, nem todos são... são sinceros e bondosos. E muitos

são até... prejudicam a gente, passam o calote. Em todo caso, é água passada.

Por essa razão é importante situar o procedimento do anúncio “discreto”

como fator constituinte das condições objetivas da totalidade de que faz parte. Tal qual

relata doutor Antônio, aquilo que não se mostrava necessário, como o anúncio do

rádio, é taxado de “ato de exagero” e marginalizado pelos padrões dominantes. Estes

últimos pautam-se na base objetiva que subjaz à “discrição comercial”, porque esta é

necessária já pela própria quantidade limitada de oferta de serviços.


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A medicina era, como fonte de manutenção financeira, muito boa. Por uma

razão muito simples: porque não havia assistência médica especial, nem do INPS e

nem das sociedades de medicina em grupo. Então, o que acontece? O médico saía da

faculdade no dia seguinte montava o seu consultório – na sua casa ou em qualquer

outro lugar – um consultório mais rico ou menos rico ou mais pobre e já começava...

os clientes começavam a aparecer. E o indivíduo podia viver perfeitamente sem

nenhum emprego, só com a renda do consultório. Tanto que, na ocasião, até esta

época... de maneira geral, quase todos os médicos mais.... vamos dizer assim..., mais

atualizados... trabalhavam na Santa Casa pela manhã e no Hospital das Clínicas,

depois que foram estabelecidas as Clínicas. O Hospital das Clínicas foi inaugurado

em 1944. Antes disso, quem abrigava... todas as clínicas universitárias era a Santa

Casa. Então, os médicos – quase todos, pelo menos os melhores – eles prestavam

serviços, pela manhã, na Santa Casa, graciosamente. Ninguém tinha salário. E, à

tarde, das duas em diante, trabalhava no seu consultório, atendendo um número

razoável de clientes, e visitas domiciliares, etc. De modo que, até aquela ocasião, a

medicina poderia ser desenvolvida como profissão garantindo para o médico um

nível econômico e social muito bom.

(doutor Antônio)

Doutor Antônio relata aqui uma outra importante regra da profissão: a

repartição do tempo de trabalho. O “tempo da manhã” é reservado ao aprimoramento

da experiência clínica individual do médico, razão e viabilidade da filantropia, das

Santas Casas, dos serviços gratuitos. Esse “tempo da manhã” viria a ser

paulatinamente substituído pelo “tempo do emprego” q̧uando a própria instituição

filantrópica ou setor público passou a assalariar os médicos.

Logo que eu me formei eu fui trabalhar naquela Igreja da Avenida Rangel

Pestana, quinto andar. E eu ia atender de manhã lá na Igreja da Freguesia do Ó duas

vezes por semana e, à tarde, eu ia pro meu consultório. E ficava a tarde toda no

consultório.

(doutor Silvio)

De manhã, fui trabalhar em Ginecologia na Santa Casa, com uma

carta de recomendação trazida do Rio. Eu trabalhei durante quinze

anos, a manhã toda na Santa Casa. Era uma medicina social,


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que a gente fazia, não tinha INPS. Logo que me formei consegui um lugar no

Sindicato dos Condutores de Veículos e Anexos, na Praça João Mendes. Fiquei lá um

tempo também, à noite. De manhã eu fazia a Santa Casa, no almoço eu fazia

consultório em casa, à tarde fazia na Marques de Itu e à noite ia ao Sindicato... uma

sequência de atendimentos. Mas logo após saí do Sindicato e fui pro Instituto de

Aposentadoria e Pensões dos Transportes de Cargas, Rua Nove de Julho. Depois

houve a unificação da Previdência, em sessenta e pouco, e nessa unificação nós

passamos a pertencer ao INPS, atual INAMPS. Aí nós fizemos plantão de Obstetrícia

na Maternidade Matarazzo, depois no próprio hospital IAPETEC, no Ipiranga, e

também no Hospital Brigadeiro, na chefia da Obstetrícia, uma vez por semana. E

naquela sequência de vida normal de consultório, de manhã a Santa Casa, de tarde o

consultório, à noite os plantões, ficamos durante alguns anos.

(doutor Maurício)

O “tempo da tarde” é o tempo nobre da atividade de consultório,

provavelmente por sua possibilidade de prolongar a jornada do médico, o que se dá

com base em critério pessoal de ampliação ou restrição, conforme o necessário, do

horário de trabalho. E isso reflete a disponibilidade ampla que deve ter o médico para

dedicar-se a seus clientes, posto que a jornada “ilimitada” faz parte das regras da

liberdade. Assim também se apresenta a fácil localização do médico, e à qualquer

hora, o que tem a ver com a fixação do consultório como parte da casa, ou então morar

muito próximo dele:

Quando eu me casei, fui morar na Rua Oriente. Duas esquinas para lá era a

Rua Marcolina. Eu morava na Rua Oriente, então ia a pé pra lá. Era pertinho.

(doutor Silvio)

Mas eu sou desse tempo. Eu me formei, eu terminei o meu curso, montei

um consultório no bairro onde eu morava e abri meu consultório logo – um

consultório pobre, naturalmente, porque eu não tinha possibilidade – e

comecei a trabalhar. E fiquei neste bairro durante... creio que um ano mais ou

menos, um ano, um ano e pouco e, depois, mudei pra cá, onde estou. E até hoje eu

estou aqui. Eu me mudei com a família porque esse local era muito favorável

para mim. Todo esse pavimento superior aqui desse sobrado era minha

residência. Então, tinha aqui em cima o quarto dos meus filhos, mais para adiante era

o meu quarto, mais para adiante tinha uma sala e aqui – isto aqui – era


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uma cozinha. E o meu consultório era este aqui, mais este corredor e mais a sala, da

frente. Então, eu já vim pra cá e trabalhava aqui. Das duas em diante estava aberto o

meu consultório. Nada mais.

(doutor Antônio)

Há ainda um outro tempo que compõe o tempo de trabalho, não tão bem

localizado nas partes do dia ou da noite, ainda que tenha seu predomínio no período

noturno ou nos horários vagos da semana, como aos sábados ou aos domingos. É o

“tempo do chamado”, do atendimento na casa do doente, em uma medicina que se

apóia ainda em grande parte no domicílio. Esse tempo pode ser o da urgência, do

atendimento agudo e rápido na situação de emergência, e que por isso pode transpassar

os outros. Assim posto é o paradigma da disponibilidade plena do médico por

referência ao seu cliente, sobretudo nesse modelo em que não há quase formas

alternativas de outros tipos institucionais de assistência, tal qual ocorrerá quando da

constituição de forma ampliada dos serviços de pronto-socorro. Por essa razão a

prática de consultório é ainda a medicina dos “chamados”:

Nunca levantei, por exemplo, de noite, quando me chamavam de

madrugada: “Ai! Estou cansada! Ai!Ai! Que preguiça!” Tocava o telefone e eu já,

automaticamente, estava com os olhos acordados, o rosto acordado, já pulava da

cama, e já ia saindo. De maneira que eu estava ajustada dentro do meu trabalho. Isso

é uma grande coisa: a gente ter uma profissão que a gente sabe o que faz. E eu

gostava de fazer o meu trabalho! E, por exemplo, não era assalariada! Isso é uma

grande coisa! Nunca fiz a profissão pelo... salário. Porque o cidadão vai atender um

doente: “Ai, que coisa, né? estou cansado hoje. Ai, que coisa! Que chateação! Agora

vou sair” Isso eu nunca tive na minha vida. Eu sempre trabalhei contente. Tem um

chamado e é isto que eu quero! Um chamado! Então, eu vou contente! De maneira

que eu sempre estive ajustada no meu serviço.

(doutora Emília)

No início da minha prática a gente atendia chamados. Eu tinha consultório

na Água Rasa e morava na Água Rasa. À noite eu levantava, às vezes duas, três vezes.

Casos diferentes! Então pr’um... abdômen agudo, ou por um caso de parto, ou por um

caso de uma infecção, temperatura alta em algum doente... chamavam mesmo! E eu

saía. Naquela ocasião não havia problema algum, a gente saía de casa...


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Eu tinha telefone mas, em geral, os clientes não tinham na casa deles, então eles

vinham me chamar. Mas eles me chamavam, iam embora, voltavam, e eu, então, ia a

pé. Andava a pé lá uns poucos quilômetros, uns quarteirões. E eu ia a pé, sem

problema algum, à noite; duas, três, quatro, cinco horas da manhã, sem nunca ter tido

problema nenhum conforme a hora, não tinha farmácia aberta, eles ficavam

esperando em casa ou, às vezes, trazia os doentes para o consultório, dava uma

olhadinha lá nas amostras, ou dava um produto particular indicado, até aguardar a

manhã seguinte, né:, no caso que comportava. Eu ajudava bastante. Isto mudou ao

longo do tempo. Não tem mais chamado! Longe que me procuram pra um chamado!

Hoje em dia procuram mais os prontos-socorros. A própria clientela já vai direto.

Depois que passa pelo pronto-socorro, então, no dia seguinte, às vezes, vem me

procurar.

(doutor Fábio)

A medicina do domicílio correspondeu a uma alternativa para a internação

não necessariamente quanto à urgência, mas também quanto à gravidade do caso. O

uso da hospitalização como meio terapêutico não foi inicialmente um fator que

uniformizasse a prática, sendo, ao contrário, diferenciador dos atos clínicos,

característica que se transforma quando ambas as formas de intervenção, a clínica e a

cirúrgica, encontraram no uso do hospital que se verifica na medicina tecnológica um

dos padrões de prática que as aproximará. No início da vida profissional dos nossos

entrevistados, porém, é uma forte presença do atendimento no domicílio que

caracteriza a medicina.

Até mesmo quando o doutor Carlos montou seu pronto-socorro, a

assistência prestada correspondia ao pronto-atendimento no domicílio:

Já existiam aqui em São Paulo, alguns prontos-socorros gerais. Existia já o

“Santa Inês”, famosíssimo, que era o 7-7777. Foi o primeiro pronto-socorro

particular de São Paulo, que era do doutor Mário Tobrini Costa e, depois,

criou-se o Pronto-Socorro “Santa Lúcia”. Esses dois continuaram em plena

vigência. E já existia, na época, também, o que hoje é o Hospital “Santa Paula”,

que começou como sendo um pronto-socorro: Pronto-Socorro “Santa Paula”. Então

achamos que... E já havia um pronto-socorro de Pediatria, na Angélica.

Era o Pronto-Socorro Infantil Angélica. Então nós achamos que o interessante,

talvez, fosse fazer um pronto-socorro especializado, de ser só Cardiologia.

Eu tenho a impressão que o que predominou foi porque a maio-


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ria de nós fazia mais medicina interna em Cardiologia, Pneumologia... Então ficou

assim. A gente atendia, muito frequentemente, Cardiolgia. Mas se atendia de tudo! (...)

A gente atendia, ia com uma mala enorme, que tinha tudo dentro. Nós levávamos

oxigênio, levávamos o eletrocardiógrafo e fazíamos o atendimento em domicílio e já,

ali, resolvia o problema. Agora, era muito cansativo! Nós tínhamos muito serviço! Era

uma responsabilidade muito grande! E era sozinho! Tinha que resolver! Era o

motorista, o plantonista... Tinha, também, um outro plantonista. Nós éramos em dois

em determinadas circunstâncias mas, à noite, ficava um só. E não tinha jeito!

Esse “tempo de chamado”, atualmente desaparecido – o chamado

domiciliar famoso, que hoje todo mundo tem ojeriza – era uma característica

importante do trabalho médico, e que viabilizava a identificação desse trabalho à

imagem do sacerdócio, de um servir desinteressado e de dedicação total. A esta

imagem, uma outra viria acoplar-se, a de transcendência relativamente à técnica,

fundada nos feitos heróicos mencionados. É tão relevante a medicina do domicílio,

que é eleita para simbolizar a “alma essencial” dessa profissão: Doutor, aqui está o seu

chapéu é o título-tema do discurso de formatura, como confidencia um dos

entrevistados. Evidencia-se, através dessa referência ao “chamado” e que assim o

homenageia no ritual de iniciação à vida profissional – as cerimônias de conclusão de

curso -, a exortação ao valor, máximo, concebido para esse trabalho. Nesta fala, que é a

da despedida do chamado, o personagem a quem o doente, agradecendo, prestativo e

gentil restitui o chapéu, não pode ser representado somente como mais uma dentre as

várias espécies de trabalhadores na sociedade. Por isso mesmo o “chamado”, tão

estreitamente vinculado à pessoa do médico, não apenas personaliza a medicina, senão

que também ao mesmo tempo a faz transcender o humano:

A consulta era feita da seguinte maneira. Raras pessoas tinha carro, mesmo

entre os médicos. Então, ao ser chamado um médico, ele ia atender a domicílio – o

chamado domiciliar famoso, que hoje todo mundo tem ojeriza – ela ia de táxi, o táxi

esperava, e por mais incrível que pareça, a família, além de... de depois servir um

porção de coisas pro médico, ele recebia a sua consulta, na hora, e, além do mais, o

chefe da família ou alguém ia até o motorista de táxi e pagava a viagem de ida e volta.

Então ele... o médico era uma pessoa aureolada, muito diferenciada.

(doutor Carlos)


1993. 229 páginas.


Na medicina tecnológica a prática perderá progressivamente essas

dimensões de personalização e de sacralização, à proporção que a medicina se

estrutura progressivamente sobre as bases impessoais e objetivas da tecnologia

material Por conseqüência, terá uma forma de organização social cuja demarcação dos

lugares e dos períodos já é mais típica do trabalho cooperativo da produção capitalista,

e com as separações que lhe são peculiares: tempo e espaço da vida pessoal, em

contraste com o do trabalho. O ponto de clivagem dá-se agora entre o individual-

privado e o trabalho coletivizado, fazendo divergir essas duas dimensões da vida

social. O espaço que cada um verá como o seu, tanto quanto o tempo que cada um

conceberá como dedicado a si mesmo – e são estes que, atualmente, as pessoas

concebem como valor positivo para se estar vivendo -, não é o do trabalho, mas o

outro.

A separação e oposição entre os momentos de trabalho e os outros (de não-

trabalho), bem como apenas a identificação deste último aos momentos de viver, tem

por raiz a própria alienação do trabalhador no trabalho, em que o produtor direto se vê

marginalizado da concepção de seu trabalho e não reconhece aquela atividade como

compondo também sua vida pessoal. Ao contrário, é a parte da vida que sente

apropriada por outros (o patrão, o empregador) e alienada de si próprio. Essas divisões

no viver e as representações correlatas têm por base as condições objetivas do trabalho,

quer através do horário fixo, quer através do local de trabalho separado dos lugares que

o trabalhador reconhece como seus, e sem qualquer identidade possível com os mais

pessoais, como seria o caso do domicílio, por exemplo. Essa forma de espacializar a

vida, ordenando seu tempo, não existe no modo artesanal de trabalho e são originadas

na forma capitalista de conceber e realizar a produção8.

A medicina de consultório que se encontra nas narrativas dos entrevistados,

ao compor com suas respectivas situações de trabalho assalariado, realiza-se em um

tempo de transição histórica, como vimos. E no emprego público ou privado, o médico

encontrará demarcações fixas de seus tempos e já independentes da atividade de

consultório. Assim sendo, dessa perspectiva a prática do consultório tem seus limites

impostos “de fora”, por aquelas outras situações de trabalho. Não obstante, ainda será

possível reconhecer nesta prática da “transição”, uma medicina “pessoal” e de grande

dedicação, seja pelos “chamados” que nos momentos iniciais dessa prática são ainda

freqüentes, seja pela forma concreta de configurar os espaços da prática e um “tempo

de liberdade”:

Quando eu abri consultório pela primeira vez em Água Rasa, eu ficava lá

no período da tarde e de manhã no hospital. Pela manhã, sete e


1993. 229 páginas.


meia, oito horas, eu ia pro hospital, ficava lá até meio-dia, almoçava no hospital, e

depois ia para o bairro novamente, onde eu tinha o consultório e onde eu morava. E

lá dava consulta e ia até oito, nove, dez horas da noite. Enfim, a hora que parar! E

dormia lá; morava lá.

(doutor Fábio)

Por isso pode-se dizer que, na transição para a medicina tecnológica,

também o “tempo de trabalho” neste caso se reparte, quando a atividade do consultório

( o tempo de consultório) é o que sobretudo significa o tempo da profissão. Eis porque

a prática de consultório deve ser iniciada precocemente, e porque é seu início a marca

do próprio início da vida profissional, tal qual reflete doutor Carlos, para quem

começar “tardiamente” o consultório, após alguns anos de formado, significou ter

atrasado o começo da vida.

A escolha do local e as formas mais ou menos isoladas de se instalar o

consultório também obedecem ao critério que permite combinar, de um lado, o fácil

acesso e sua rápida identificação, o que ocorre por meio do estabelecimento do

consultório em espaços já comercialmente bem caracterizados, como a praça do

comércio, a padaria ou a farmácia, inserindo o consumo do serviço médico entre

outras situações de consumo e até certo ponto aproximando o trabalho do médico de

“algo comercializável”. De outro lado, porém, também é mister diferenciar-se e

separar-se de um comércio “comum”, de um consumo qualquer, buscando formar

conglomerados próprios ou “espaços privativos”, na identificação de um local

exclusivamente apropriado para tais serviços, sempre contudo mantendo o caráter de

individualidade dos consultórios: estabelecem-se os “territórios médicos”, mas não

“sociedades médicas” – são consultórios próximos, ou na mesma instalação predial,

porém o importante aqui, ainda, é “trabalhar sozinho”.

Acontecia com outros e acontecia comigo também, não é? De forma que

isso era muito comum: os médicos não se importavam de estar perto assim de outros

médicos. Não! Não tinha essa vaidade, não! Eu gostava. Sempre ficava mais... De

fato, tinha mis dois colegas, próximos, bem perto. Nunca fiquei isolado, não! Mas o

consultório era só meu. Só meu.

(doutor Fábio)

Além da Cruz Azul, assim que me formei, eu logo abri o meu consultório,

também. Eu me formei e fui procurar um consultório pra dar


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consulta. E, naturalmente, não podia gastar muito. E o Sales Gomes disse: “Olha, eu

tenho um consultório aí. Se quiser vir, você aluga a sala.” Então eu fiquei no

consultório como Sales Gomes. Mas, aí, mais ou menos uns dois anos depois, eu

transferi pro meu consultório, na Senador Feijó. Mas lá no consultório dele eu tinha

uma sala onde u dava as minhas consultas. Quer dizer, ele dividia só o espaço, ele me

alugava essa sala. Mas eu não tinha nada a ver com o serviço dele. Quer dizer que os

dois primeiros consultórios eu alugava. O terceiro consultório eu alugava também,

mas depois foi vendido pra quem estivesse lá, né? pros inquilinos próprios

comprarem. E u comprei o consultório. E eu fiquei sempre sozinha! Sempre sozinha!

Algumas vezes tinha algum colega novo, que queria começar a clínica, então queria

alugar, por uns tempos, um consultório ao lado que não era o meu, e ele ficava.

(doutora Emília)

Essas formas comuns com que os médicos organizavam o trabalho no

consultório apontam para o homogêneo, para a existência de uma só identificação,

quer no modo de anunciar-se para o público, quer na escolha do local, ou ainda na

demarcação do horário de trabalho. Contudo, tais uniformidades estão subordinadas a

elementos diferenciadores da prática desses médicos e desses trabalhadores entre si,

compondo aquele segundo conjunto de fatores mencionado que irá distribuí-los em

distintas posições na organização técnica e social da produção dos serviços.

b) a diferenciação

A possibilidade maior ou menor que cada médico pessoalmente poderia

encontrar para delimitar um campo mais restrito de atuação, uma prática mais

especializada, ou para demarcar um horário mais fixo e limitado no consultório, ou

então para usar dispositivos mais ou menos comerciais situando seus serviços no

mercado, são gamas de variações possíveis dentro de um mesmo modelo. Elas

distinguem os médicos entre si pela produção de serviços mais identificados ao

popular, ou mais às elites.

Um dos elementos nesse sentido nos conduz à localização do cônsul-

tório, no interior de uma territorialização do urbano em que o centro da

cidade corresponde ao espaço das elites e das camadas mais ricas da população,

e a periferia da cidade, ao espaço de moradia, circulação e consumo dos

mais pobres: os operários, os chacareiros, os pequenos comerciantes.

Morar no centro ou na periferia especifica socialmente o cidadão;


1993. 229 páginas.


ser médico do centrou ou médico de bairro separa e distingue a medicina dos mais

ricos, da medicina dos mais pobres; e o médico elitizado e prestigiado, daquele “mais

comum”.

Dois aspectos chamam muito a atenção por referência a esse modo de

diferenciar a prática profissional. O primeiro deles diz respeito ao fato de se constituir

essa geografia social em elemento nuclear da diferenciação. Tendo em vista as formas

mais atuais de diferenciação dos serviços, em estreita articulação com as modalidades

de organização institucional do trabalho, não deixa de ser contrastante a referência a

médico de bairro, médico de centro, que os entrevistados fazem, com esta pela qual é

substituída na medicina tecnológica mais adiantada: médico de convênio, médico de

hospital particular, médico do INSPS, e assim por diante. Essa transformação que viria

ocorrer no modo de designar a situação profissional, podemos sentir já na nomeação

de “médico de instituto” que começa a surgir nas falas dos próprios entrevistados,

convivendo com as formas anteriores.

A disposição geográfica como discriminador da posição social do médico

significa que o lugar em que este instalou seu consultório tornou-se o correspondente

simbólico de um conjunto maior de atributos da prática, como, por exemplo, a

qualificação técnica do trabalho, as características sociais da clientela e mesmo a forma

global de organizar a produção, individual dos serviços. Assim, os entrevistados, ao se

identificarem como médicos “de centro” ou “de bairro”, já supunham ter expressado

tudo a seu próprio respeito, ao a respeito dos outros:

Aí, então, trabalhei na perícia médica desde fevereiro, que eu fiz o estágio. A

partir de março eu fiquei credenciado, eu recebia por uma verba que ninguém

entendia! Pelo Ministério do Trabalho. Eu fiquei até... 1963. Mas o que aconteceu de

interessante foi que, quando eu cheguei lá, encontrei um monte de colegas – colega de

turma, de época, daqui... Bom, falei¨”Poxa! Mas é... é o ... Era o ambiente melhor

possível!” E o chefe do negócio simpatizou muito comigo, e eu com ele, morava na

Aclimação... E ficamos muito amigos! Inclusive ele gostava muito de

eletrocardiografia. Ele vivia lá ensaiando aprender eletrocardiografia e eu comecei a

mostrar pra ele, levava os gráficos, tudo isso, e tal... Ele simpatizou muito comigo e ele

me ajudou muito! E ele é uma pessoa muito boa, formado em... 39, por aí. Ele é um

clínico-cirurgião-de-bairro, um sujeito muito bom, humano!

(doutor Carlos)


1993. 229 páginas.


Era só Clínica pura, e pequenos abscessos, e curativos... Essa coisa aí!

Alguma massagem... massagem na próstata de alguém, devido a uma gonococcia.

Pois é! Eram essas coisas mesmo! Coisinha de bairro. E como eu fazia Clínica Geral,

de queixa aparecia tudo! Clínica Geral, era tudo! Era clínica... Até Pediatria! Era

obrigado a fazer tudo! Tanto que muita gente gostava também que tratasse das

crianças – e havia pediatra já em Pinheiros – mas eles vinham comigo. Então, muitas

vezes eu dizia: “Vai no pediatra pra ele encaminhar melhor, fazer regime e tudo.” E

também Ginecologia. Aparecia bastante.

(doutor Nélson)

O segundo aspecto que chama a atenção está no fato de que esse símbolo de

identificação do trabalho profissional assume tal relevância que é através dele que, em

primeiro lugar e espontaneamente, os entrevistados discorrem sobre suas vidas de

trabalho: por meio do relato da sucessão de ruas, bairros u locais da cidade onde

fixaram seus consultórios é que esses médicos encontram o modo adequado – e

suficientemente explícito, segundo o específico entendimento que têm acerca do viver

– para qualificarem suas próprias vidas profissionais.

Começamos nossa clínica particular. Meu consultório foi na Conselheiro

Crispiniano, perto do consultório do Schor. Naquele tempo ainda havia condições de

fazer medicina privativa como não se tem mais hoje. Foi lá que começamos.

Depois, em 1947, achei por bem arranjar uma namorada. Nos conhecemos no

casamento de um amigo, de um ex-colega lá no Rio, que trabalhava conosco na

Santa Casa, faleceu há pouco tempo. E, então, resolvemos alugar uma casa e, aí,

começamos nova clínica. Fazia a clínica na Conselheiro e em casa, na Rua

Anhaia, esquina com Sólon. E lá nós começamos os primeiros anos de casamento.

Depois acabei mudando para um apartamento que eu comprei e passei com a família

para a Rua Sólon, e fiz consultório lá em casa também. Eu já tinha mudado o

consultório da cidade para a Rua Marquês de Itu. Depois com o tempo, nós fomos nos

limitando e passamos a ficar fixados ao consultório do bairro. Aí mudamos para a

Rua Três Rios, fiquei médico de bairro. Foi então que tive a ocasião de conviver com

vários colegas, tinha um... que fumava muito... faleceu de tanto fumar... fomos medi-


1993. 229 páginas.


cos de bairro, no Bom Retiro. Nós nos tornamos um centro médico, um agrupamento

médico... sentimos que o ambiente médico estava lá mais ou menos no mesmo nível

que o do centro. Trabalhei trinta anos como médico de bairro, no Bom Retiro, que se

tornou, digamos, um centro médico diferenciado. Naquela ocasião alguns colegas que

estavam lá no Bom Retiro, estavam preocupados com a chegada de maior número de

médicos. Eu dizia o contrário: quanto mais médico chegasse melhor, mais

diferenciada a medicina se tornaria. E realmente foi o que aconteceu. O Bom Retiro

se tornou um centro médico de diferenciação mais ou menos no nível do centro.

(doutor Maurício)

Entre a “clínica de bairro” e a “clínica do centro”, pelo menos duas

medicinas se realizavam. A de bairro, pela própria escassez de médicos, tinha que ser

uma prática não especializada, com parcimônia no uso dos recursos materiais e

serviços complementares de diagnóstico ou terapêutica então existentes. Por isso

mesmo, também correspondia às possibilidades de um início mais rápido de obtenção

de renda pessoal na profissão, para os médicos que dispunham de poucos recursos.

Destinava-se sobretudo, então, aos que encontravam dificuldades, seja para

combinarem atividades remuneradas com aquela voluntária nas Santas Casas ou

instituições similares, para um maior aprimoramento técnico ou para especialização,

seja para selecionarem clientela na observância a uma atuação mais especializada. A

“clínica de centro”, ao contrário, permitia maior independência de uma “propaganda”

pessoal, já por estar situada na “área dos especialistas, dos professores e da clientela

diferenciada”:

Naquela época a gente costumava dizer que ficava caçando mosquinha;

ficava estudando e, enquanto isso, iam chegando os pacientes. Então, assim, fomos

criando a nossa clínica... recomendados por um colega ou outros... e assim fomos...

No centro era diferente. Os pacientes vinham de outros bairros procurar os

consultórios médicos pela lista telefônica ou por indicação, recomendação. A maioria

dos consultórios ficava no centro. Os consultórios considerados diferenciados eram

sempre na Rua Marconi, na Conselheiro Crispiniano, Xavier de Toledo, aquelas

bandas lá do centro; as pessoas mais ricas eram atendidas aí.

(doutor Maurício)


1993. 229 páginas.


O consultório só teve alguma clientela para sobrevivência depois que eu

vim da América. Antes, não. Eu não cheguei a fazer propaganda do consultório nesse

começo, antes de ira pra América. Isso eu nunca fiz, nem faço hoje, e nem pretendo

fazer, viu? Montar consultório naquela época não era tão difícil, mas ter clientela era.

Ninguém procura um médico recém-formado. Procura por indicação um médico que

tenha experiência, que já tenha alguma fama, mais conhecido, não é? Médico recém-

formado tem algo contra ele, que é a suposta falta de experiência. Mas, aí, quando eu

vim da América aí as coisas mudaram. Aí as coisas mudaram porque aí eu era o tal,

né? As pessoas ficaram sabendo porque eu... Um falava pro outro e indicavam. Os

próprios colegas indicavam. Eu tive consultório em bairro por pouco tempo. Inclusive

tive um colega que tinha consultório lá no Bom Retiro e ele me cedeu umas horas lá

de manhã e eu fui lá uns tempos. E também no Brás eu tive, mas também não fiz muito

progresso lá. Eu só fiz clientela particular lá mesmo, como eu disse, depois que eu

voltei da América, depois da bolsa de estudo, viu? Clínica aqui no centro, clínica de

gente mais qualificada. Aí é uma clínica diferente, naturalmente. Porque é uma

clientela mais exigente, clientela mais esclarecida, que aos primeiros sintomas ou

sinais de qualquer coisa já procura o médico. E não como os outros que deixam a

doença evoluir, vão tentando com os antitérmicos ou remédios caseiros, e só depois

que a doença evolui bem, aí que procuram o médico. A diferença é essa, né?

(doutor Paulo)

A clínica de centro, porém, ao contrário da do bairro, para o recém-formado,

como profissional ainda de pouca autoridade técnica em razão da pouca experiência

clínica pessoal, quase significava a necessidade de iniciar-se na profissão de forma

associada a um colega mais velho, mais experiente, mais renomado, e não de forma

independente:

A clientela... nesse começo, não era minha... eu pegava o que chegava, né?,

porque... primeiro a gente... não era muito moda, naquele tempo, porque não era

muito ético, você fazer grandes propagandas, né? Depois praticamente todo mundo

começava assim. Quer dizer, você ou ia pr’um hospital, ou ia pr’um bairro, alugava

uma sala, punha uma placa na porta e ficava esperando alguém entrar. Você não

tinha assim um... Evidentemente, tinha encaminhamento de algum colega, ou

você se juntava a um colega mais idoso, ou um parente, ou uma instituição, um

hospital, qualquer coisa, e... e ia cobrindo as horas do outro que


1993. 229 páginas.


estava, vamos dizer, tentando fazer horário mais lógico. Então eu passei a atender

mais chamados, visita mais fora de hora papai me mandava, ele não ia... Quer dizer,

você ia fazendo uma... você ia funcionando mais ou menos. Você começava quase

sempre... mais ou menos como assistente de alguém. A não ser que tivesse – vamos

dizer – ir pr’um lugar mais longe onde não tivesse um outro médico. Praticamente

não existiam convênios, nem credenciados. Você já tinha INPS, mas você não tinha...

que eu lembre, nenhum seguro saúde. Nem mesmo, que lembre, nenhuma medicina de

grupo funcionando. Então, a pessoa ou era do INPS, ou era... hã... clínica privada.

(doutor Luís)

Além desse há outros elementos que diferenciam os serviços médicos entre

si. De um lado, a experiência pessoal, de outro, as especificidades da qualificação

técnica, que no início do período considerado ainda se resume à formação escolar em

geral, como conta doutor Paulo à propósito de sua viagem aos Estados Unidos ou

como aponta Eduardo Etzel: Foi a época em que os médicos tinham em seu

receituário e nos anúncios a sugestiva e convidativa frase “dos hospitais de Paris,

Londres e Berlim”, sem especificação alguma por possível falta de títulos, mas que

impressionava e atraía clientes.9

Será mais ao final do período considerado (ao final dos anos 50), que ser

especialista e incorporar mais tecnologia material ao cuidado médico surgirá como

importante elemento para distinguir a prática profissional. Esse fato aponta para as

transformações da medicina em que progressivamente tanto os equipamentos quanto a

organização institucional correlata da produção de serviços, virão substituir, como

valor maior na qualificação da prática, a experiência clínica pessoal ou o local de

fixação do consultório. Com isso se deslocam para os especialistas, para os médicos

novos e atualizados, para os técnicos antes mais hábeis que observadores pacientes,

para o hospital e todos os seus equipamentos, e para a empresa médica e todas as suas

“facilidades”, os fatores que comporão o critério principal na diferenciação dos

serviços. As pessoas cedem lugar ao instrumental é às engrenagens, pois como diz

doutora Emília, heróicos, agora, serão a penicilina e a sulfa.

Todos os médicos entrevistados reformularam suas práticas nesse

sentido da medicina tecnológica, desenvolvendo-a por estratégias às

vezes mais próximas entre si, às vezes mais particulares, em função das

peculiaridades de cada situação de trabalho já constituída. Diante desta, nem

todos os aspectos que de fato se transformam serão exatamente percebidos


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como alterações ou como se a prática tivesse substantivamente mudado, ao passo que

outros logo serão compreendidos como visivelmente diversos. Na totalidade do

exercício profissional, porém, todos sabem que refizeram os espaços, os momentos e

as formas de realização da liberdade de ação pessoal, liberdade que lhes caracteriza as

b ases de sua autonomia enquanto profissionais.

A LIBERDADE REFEITA

a) a atualização necessária

Esse problema é – se a gente quiser – um problema de evolução. Problemas

de evolução são todos iguais, né? Quer dizer, num determinado momento um

aparelho é aperfeiçoado para tal coisa e nós, que temos esse aparelho, vemos o

aperfeiçoamento e adquirimos aquele outro. Uma determinada técnica... Então, tudo

isso são coisas que vão surgindo e a gente vai incluindo na nossa evolução. Quer

dizer, nós sempre fomos... permeáveis a toas idéias justas, modernas, boas... Sempre

fomos! Há, evidentemente, conquistas que são gerais, que todo mundo... Porque você

sabe, naquela época não havia nenhum antimicrobiano. O primeiro que apareceu foi

as sulfas, os derivados da sulfona. Então, todo mundo usava sulfa em qualquer

doença infecciosa. Depois que surgiu a penicilina, foi absorvida por todo mundo. A

estreptomicina aí vem... Depois veio a tetraciclina; idem. E, evidentemente, essas

novas drogas foram... produzindo mudanças no panorama clínico. Claro!

Antigamente, naquela época, a gente há sessenta, setenta anos atrás, como é que a

gente tratava pneumonia lobar? Era com cataplasma de linhaça! Hoje não se

conhece; nem se chega a ver. Então estas coisas produziram modificações grandes.

Isso aí era... era normal! Na medida que nós dispúnhamos de uma conquista, ela era

usada, a gente verificava que havia melhora, as coisas corriam melhor... Isso... não

tem nada, não há nada que possa espantar a gente, não há nada de espantar. Parece

que tudo é uma rotina que vem caminhando, né? caminhando normalmente. Então,

quando surgiram aqueles monitores, a gente colocava o monitor e achava muito

interessante que você podia ver a pressão arterial do indivíduo sem medir,

sem nada. Tudo isso eram conquistas que a gente gostava de ter porque

isso dava imediatamente uma série de informações para a gente, né? Mas isso...


1993. 229 páginas.


isso produziu as modificações que eram possíveis; que eram possíveis na... na época,

né?

(doutor Antônio)

À proporção que os novos recursos tecnológicos foram aparecendo, como

também à proporção que correlatamente se foram estabelecendo as especialidades

médicas, ambos foram incorporados à prática profissional. Ocorre uma polarização

positiva por referência a essas características em função do próprio conceito de

“inovação”. Inovar é entendido como sinônimo de estar mais atualizado relativamente

ao desenvolvimento científico-tecnológico, absorvendo os avanços diagnósticos e

terapêuticos. A atualização é tão importante para qualificar o desempenho do médico

que parecerá igualar, pela inserção na medicina tecnológica, práticas antes

diferenciadas:

Eu trabalho hoje num bairro; o hospital fica num bairro. Eu não diria que

faço medicina de bairro. Talvez, não. Porque nós temos todo conforto, nós temos toda

a atualização médica no hospital... Então, não vejo. Acho que é a mesma medicinal

Tanto faz o hospital do Brás, como o “Santa Catarina”, como outro hospital assim

deste tipo. Podia-se tirar uns dois ou três hospitais de São Paulo, esses que estão mais

bem aparelhados. Aí, sim! Mas, em geral, não. São a mesma coisa.

(doutor Fábio)

A incorporação de tecnologia pode significar uma circunscrição da atuação

clínica a áreas mais específicas da medicina e aprofundar os conhecimentos científicos

correspondentes. Atualizar-se seria, dessa perspectiva, para os que ainda não eram

especialistas como clínicos ou cirurgiões de bairro, efetivamente se aproximarem da

especialização. Isso representará uma forma de melhorar seu desempenho e, por

conseqüência, captar e manter a clientela, sendo a ausência de movimento na direção

da especialização conotada de forte sentido negativo:

No comecinho do consultório eu fazia também pequenas cirurgias. Um

pouquinho de abscesso, fimose, sempre fazia no consultório. Mas todas as cirurgias

um pouquinho maiores eu mandava para o hospital do Brás, onde o Arion me dava

uma mãozinha lá. E depois é que eu fui me habituando e estudando um pouco mais e

entrei na Ginecologia e Obstetrícia. Aí comecei a fazer as duas especialidades e fui

deixando a Clínica – Clínica Médica, propriamente dita – e me dedicando mais


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na parte ginecológica e obstetra. Eu atendia criança, também, Pediatria, naquele

começo. Porque a gente lá atendia tudo! Consultório de bairro, né?, a gente atendia

tudo: Pediatria, Clínica, Ginecologia, Obstetrícia... Naquele tempo, apesar de não

fazer as especialidades, a gente sempre aceitava os casos e tentava resolver, não é?

Resolvendo da melhor maneira possível, me interessando mais pela parte

ginecológica/obstétrica e fui deixando a Pediatria que, de fato, abandonei logo, já que

não era pediatra mesmo – apesar de gostar muito de criança. Talvez se eu fizessse

Pediatria eu faria bem, mas, passou, deixei. E fui deixando os adultos e até hoje –

apesar de já ter deixado há muito tempo – tenho clientes do início do meu trabalho

que procuram ainda na parte clínica.

(doutor Fábio)

Assim, a especialização que aparece no início de suas práticas com uma

relativa importância para qualificar o desempenho pessoal, a partir da plena

configuração da medicina tecnológica, principalmente como decorrência da presença

do equipamento, mostra-se como única via que o médico tem para firmar-se

profissionalmente, deslocando definitivamente o não-especialista do mercado. E como

bem descreve doutor Nélson, esse deslocamento é também, simultaneamente, uma

revisão do valor do consultório, perante o hospital:

Eu, por exemplo, tinha muito chamado domiciliar. Coisa que hoje é muito

raro! Muito raro por causa desses prontos-socorros. Porque eles telefonam, vem a

ambulância, e o sujeito já é visto lá... A equipe é boa. Hoje as equipes médicas estão

bem formadas! Porque, no meu tempo, se o sujeito me chamava, eu ia na casa dele

com o esteto e com o aparelho de pressão. Só com isso eu vou, se me chamar agora!

Com o abaixador de língua e uma lâmpada para ver a garganta. E o resto é na

percussão que você aprendeu, e tudo na ausculta, e tudo direitinho...

Agora, naturalmente, hoje a turma chama o pronto-socorro. É melhor!

Eles já chegam na tua casa com a ambulância, chega um colega junto... E é

interessante! Quando precisar, chama! Como eu já chamei! E chega o sujeito

com toda a ... eles vêm com um laboratório inteiro lá dentro. Vem com uma coisa...

Parafernália! Tiram a pressão, tiram... fazem eletro, fazem ecocardiografia...

Fazem tudo! Inclusive a medicação! Já vem com uma bateria de remédios,

injeção de todo jeito... Quer dizer, é muito mais interessante do que você chegar lá, um

médico simples, chega a pé porque é perto do consultório... Você vai


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ver lá: “Como é que é? O que é?” “Pois não! Vamos entrar.” E a família... fica lá

arrumando depressa a cama, tal, e coisa... No meu tempo a gente freqüentava a casa

do paciente, ficava o médico da família... E geralmente a pessoa dizia: “Não! O

senhor venha conversar. Pode voltar quando quiser.” E isso era interessante porque a

gente tinha uma idéia do doente, da evolução dele... A passagem, assim, pro pronto-

socorro já mudou essa relação. Eu acho que mudou. Eles preferem o pronto-socorro

porque porque o pronto-socorro chega, já dá o remédio, já faz o que precisa, remove

pro hospital... Se a pessoa perguntar: “O senhor indica algum hospital?” “ Eu

indico.” “Qual é que é o melhor nesse caso pra levar meu pai?” “Pra mim, eu acho

que o Hospital X!” “Por que o senhor acha?” “Ah, porque é um hospital que tem

cinco mil médicos e (uma hipótese) um aparelhamento ultra-moderno.” Pronto!

Basta falar isso que a pessoa fia impressionada! Aparelhagem ultramoderna! Os

hospitais chamam mais a atenção por serem mais aparelhados. Agora não tem mais

aquilo do camarada chamar a gente em casa, ficar mais a domicílio... Acabou! Hoje

só tem conveniados! Eles já tem os seus hospitais e os seus prontos-socorros! Acabou

a clientela! Porque hoje em dia o pessoal já está mais esclarecido. A não ser na...

acredito que na periferia. O pessoal está esclarecido hoje. Porque eles raciocinam

assim: “O que que adianta eu chamar esse médico? Eu vou chamar o doutor Nélson

pra vir aqui, ele não é cardiologista, ele é clínico geral. O caso de papai me parece

coração porque ele já teve um infarto... Ah! Vamos chamar já o pronto-socorro

cardiológico!” O sujeito já parte desse princípio. “Se tiver que pagar o doutor Nélson,

eu prefiro pagar o pronto-socorro cardiológico, que já vem com a bateria de

remédios aí. E já remove pro hospital também!” Entendeu como é? Pra nós, clínicos

velhos, piorou muito! E pr’um médico que saiu agora da faculdade vai ser a mesma

coisa. Agora é tudo na base da especialidade. Você não pode ser clínico sozinho. Hoje

você tem que fazer especialidade se você pretende viver da medicina. E nessa

especialidade se puder, pegar um hospital. Fica num hospital lá, de plantonista! Por

exemplo, você é parteiro. Fica no hospital lá, no teu plantão. Caso de parto que

aparecer você pega no teu plantão!

Eu acho que a medicina hoje está assim! Quando eu me formei

não era assim, não se fazia tanta especialidade! Aqui no bairro eram

poucos os especialistas, tinha o parteiro, tinha o ginecologista... E as pessoas

vinham primeiro pro meu consultório. Quer dizer, a gente era o “ai,


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Jesus”! Tinha placa assim, era o meu nome, Clínica Geral, né?, só! Mais nada! E

vinha moléstia de senhora, vinha de tudo... “Então eu vi a placa aí, gostei, estava

passando de bonde...” Eu passei aí e vi o senhor... O senhor entende de criança?”

“Entendo. Vamos ver.” “Chegava outro aí: “O senhor entende de pele?” Eu não era

dermatologista, mas eu era obrigado a entender. “Então deixa eu ver isso aí! Isso

eczema, uma micose... passa isso aqui!” Era assim! Estava muito melhor! Naquele

tempo havia médico! Naquele tempo era mais difícil ser especialista porque clínico

resolvia muita coisa. Isso começou a fiar assim agora, todo mundo especialista.

Embora reconhecendo a importância da especialização para caminhar para

se manter atualizado, esta nem sempre será alternativa compatível com o exercício

profissional já estabelecido. Assim sendo, a forma de atualizar a prática

preferencialmente adotada dar-se-á através da introdução do uso mais sistemático dos

equipamentos diagnósticos – representado pelo uso direto dos aparelhos ou pelo uso

dos recursos de serviços de terceiros (laboratórios clínicos, os serviços radiológicos), e

também através da introdução do uso de instrumentos terapêuticos novos, sejam eles

equipamentos, fármacos industrializados ou mesmo o hospital. Este último deslocará o

consultório e o domicílio definitivamente, como forma mais apropriada de espaço

terapêutico.

Hoje você não faz uma consulta de Gineco que o cliente saia satisfeito se

você não pedir, pelo menos, um ultra-som, uma colpocospia e um papanicolau. Quer

dizer, isso... você tem que pedir... não que você... a não ser que você acha

absolutamente que não precisa e se o cliente concordar com a sua idéia de que ele

não precisa. Se não você vai ter que pedir isso.

(doutor Luís)

Na área de medicamentos, ou na área de exames diagnósticos, recurso

diagnóstico, quando aparece uma inovação eu gosto de incorporar, desde que ofereça

vantagem. Sem dúvida nenhuma! Estou pronto a incorporá-la, viu? Desde que haja

necessidade, que haja vantagem, seja do meio diagnóstico e ajude o

diagnóstico correto e uma terapêutica mais adequada, né? Naturalmente,

nessa parte, por exemplo, de tomografia – tomografias computadorizadas –

isso contribui muito para melhorar o diagnóstico. Não só melhorar o diagnóstico

como também diminuir a exposição do paciente a raio X. Eu senti isso


1993. 229 páginas.


na minha clínica pediátrica. Eu uso bastante. Em termos de medicamento, quando

surgiram os antibióticos, mudou radicalmente a terapêutica. Nós, antigamente,

quando me formei, a gente tratava broncopneumonia com injeção de óleo canforado.

Ou então, ainda se usava o abscesso de fixação, coisa desse tipo. Então estávamos

praticamente desarmados. Depois surgiram as sulfas. Foi um progresso grande! E

depois vieram os antibióticos.

(doutor Paulo)

Naquele tempo os clientes não aceitavam muito os exames de laboratório.

Precisava insistir muito, sabe? Não sei se pesava um pouquinho assim na parte

financeira, mas a gente tinha um olho clínico maior do que o atual. Eu sempre ia bem!

E fazia os diagnósticos com a Clínica. Só com a Clínica, viu? Não tínhamos assim

muitos recursos como a penicilina, sulfa, mas mesmo assim a gente conseguia

resultados bons. Quando era necessário, a gente pedia exames laboratoriais, raios X...

Não os mais sofisticados, mas os mais comuns, mais de rotina, que a gente fazia

quando pedia os exames de laboratório. E existiam laboratórios no Brás. Por lá na

Água Rasa, Avenida Celso Garcia. Laboratórios que para exames de rotina, simples,

resolvia. Eu tive resultados bons. Era mais freqüente eu pedir exames de fezes,

principalmente; urina... E raio X – estômago, parte renal, vesícula - ... Eu ficava por

aí! Já era raio X contrastado. Não tínhamos ultra-som, não tínhamos endoscopia –

não existia ainda, não é? Hoje em dia nós estamos aí com toda essa maravilha.

(doutor Fábio)

Inovar, simultaneamente, resultou em dar novas diretrizes ao trabalho do

consultório, que ultrapassam os limites “internos” a esse trabalho e sobretudo alteram

as regras das relações com seu “exterior”. Assim, a inovação será também outro modo

de articular-se com os outros serviços e com a clientela. Este aspecto, contudo, já não

receberá a mesma valorização positiva, isto é, será tomado como o lado mais

“negativo” das transformações na prática. A qualidade negativa, no caso, significa a

necessária reordenação do que é “interno” e sob seu controle pessoal, em razão do que

é o novo “externo”, dizendo respeito, pois, diretamente à posição de autonomia

profissional: às bases mais pessoais de organização da prática e à auto-suficiência já

construída do exercício profissional.

Essa necessária alteração das relações entre o trabalho do consultório


1993. 229 páginas.


privado e outros serviços, ou entre o trabalho do consultório privado e a clientela, dá-se

por razões de ordens diversas, alguns das quais serão concebidas como produtos mais

próximos da incorporação da tecnologia material; outras, pelo contrário, parecerão

injunções exteriores à medicina. Ambas, porém, apresentam-se como impondo uma

redefinição da capacidade resolutiva do ato isolado de cada médico individual, que

escapará ao controle pessoal daquele médico. Valer-se mais dos especialistas ou pedir

mais exames é depender mais de serviços de terceiros e onerar mais a clientela,

embora vá ao encontro das novas exigências técnicas, qualificando melhor o

desempenho do médico e sobretudo vá também ao encontro das próprias expectativas

do paciente, que agora se manifesta ativa diretamente sobre a conduta médica:

E esse exame, comecei a fazer, assim, de rotina, desde que... acho que desde

formado! Já era moda! Já se usava papanicolau. Só que agora ele ficou bem rotina!

Então você pode... frequentemente... Isso é outra coisa! É a tal história: do progresso

da atenção à saúde e das campanhas que se faz, às vezes. Frequentemente passa

cliente de convênio. Às vezes: “Ah, faz um ano que eu fiz papanicolau. Então eu vim

pro senhor examinar e pedir o exame.” Isso já entrou na cabeça da maioria das

pessoas que em cada ano, ano e meio, o pessoal vai pedir o exame. “Ah! Esqueci de

pedir! Não fiz o ano passado, mas precisa fazer!” Precisa mesmo, né? Então isso

entrou direito... Então eu mano colher. Porque eu mando pro laboratório! Eu nem

olho! Prefiro mandar pro laboratório fazer tudo. Quer dizer, não tenho aparelhos

instalados no consultório. Não tenho nada! Não tenho! Só faço o pedido e encaminho.

Bom, tem colegas que preferem eles colherem. Isso varia. Às vezes você manda pra

um laboratório... sério, um laboratório de confiança, já fica tudo por conta do

laboratório. Aquela história de vai, o laboratório acha que você colheu mal, ou então

fica na dúvida, se acontece qualquer coisa você que deu... culpado... Então, acho que

se dá responsabilidade toda pro laboratório. Eu acho mais prático. Têm colegas que

preferem eles colherem. Isso eu acho que ou você pode e faz, ou você deixa outros

colherem porque se não é a mesma coisa que você vai inventar de ficar colhendo

sangue pra saber que colheu na hora certa ou do jeito que ele queria, né? (...)

Na minha opinião a novidade é a ultra-sonografia também, e a endoscopia.

As endoscopias, de maneira geral. Eu acho que foi um progresso muito

grande, indiscutivelmente! A endoscopia ficou para mim como uma espécie de

substituição do raio X contrastado. Mais frequentemente. Hoje eu peço


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muito raramente raio X contrastado. Só se doente for muito medroso de... endoscopia.

Mas a grande maioria das pessoas aceita. É outra coisa que está mais ou menos

popularizada. Você nem precisa explicar muito. Acho que já todo mundo já tem

alguém que já fez e que já não se queixou muito. Então... hã... o pessoal aceita... Vem...

quando já não vem com o pedido: “Não é bom fazer uma endoscopia?”.

(doutor Luis)

Para o doutor Fábio a atualização significou incorporar diretamente os

equipamentos e para tanto também transformou sua prática, relativamente isolada e

independente, em trabalho coletivizado, dividindo suas atribuições pessoais com

outros dois colegas mais jovens e inserindo seu próprio consultório no interior do

hospital:

Em termos de aparelhagem, teve diferença ter mudado para dentro do

hospital. De fato teve porque no hospital tinha raio X, tinha laboratório, tinha todos os

especialistas que, naturalmente, se houvesse necessidade, encaminhava. Então,

facilitou muito para chegar ao diagnóstico, claro. E com esses aparelhos de outros

colegas, também. Porque em meu consultório sempre foram mais ou menos os

mesmos, lá. Depois que nós viemos para o hospital – mudamos – ficamos com a parte

de G.O., com esses dois colegas. Aí mudou porque nós conseguimos diversos

aparelhos da especialidade, né? Mas até então, não! Tinha consultório, mas um

consultório simples. Não tinha muito aparelho, não. Quando tiveram esses dois

colegas, eu incorporei o colposcópio, ultra-som, sonares... São mais ou menos esses aí

que o nosso consultório incorporou. O trabalho com dois colegas e a incorporação

desses novos aparelhos aconteceram juntos. Então nós adquirimos, fizemos a junção,

fizemos um conveniozinho aí, uma clínica. Eles queriam usar os aparelhos todos e

ficamos com o consultório montado para atender a especialidade. A minha decisão de

compartilhar com eles minha clientela pesou na incorporação da aparelhagem. Se eu

continuasse sozinho, provavelmente eu teria melhorado também. Porque eu

freqüentei um pouquinho a Maternal lá no Brás e a Maternal tinha mais recurso. E a

gente então ia se entrosando, e eu iria adquirir alguma coisa. Mas a presença

deles facilitou porque eles eram formados mais recentemente e eu estava

mais afeto ao consultório. Eu não freqüentava hospital nenhum. Estudava,

claro! Mas eu tinha assim um meio melhor para atualização e


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eles já vieram atualizados, de freqüência em hospitais, de plantonistas lá da

Maternal. Então, já vieram com uma formação mais... Não digo mais adiantada, mas

mais aprimorada, a respeito do uso da aparelhagem. Então, nós conversamos e

resolvemos comprar esses aparelhos que nós temos.

(doutor Fábio)

Contudo, mesmo sendo mais problemáticas que apenas o especializar-se, as

associações entre colegas ou a necessidade de usar mais intensivamente serviços

complementares, enquanto medidas de maior dependência do “exterior” por parte de

cada médico isolado, foram recebidas como problemas ainda menores e muito menos

graves que o redimensionamento daquilo que consideravam como o âmbito “interno”

à prática de consultório. Trata-se, este último, do aparecimento das novas situações de

trabalho, novas modalidades de captação da clientela e novos padrões de organizar a

produção dos serviços, que constituem formas, sob vários aspectos, socialmente mais

viáveis e alternativas reais ao consultório mais tradicional. E se as primeiras alterações

foram tomadas como mudanças que derivaram da incorporação tecnológica, a

diversificação institucional que se estabelece já não é tomada tão consensualmente

como produto direto da tecnologia, mas, de modo mais freqüente, como uma forma

“exterior” de tratá-la. Assim, se a inovação tecnológica é tida como parte da medicina

e a atualização de suas práticas como necessidade técnica de mesma espécie, o mesmo

não ocorre com a nova organização social da produção dos serviços.

Mas não foi o equipamento! A distorção foi na evolução da política,

econômica e científica do país. O equipamento é uma conquista moderna que a

gente... que todos têm que aceitar. Porque, você sabe muito bem, que existem...

lugares, serviços médicos, que têm um equipamento. Não usam o equipamento e o

equipamento se estraga e se perde. Mas realmente, não é o equipamento. Não são os

exames que vieram contribuir... Não! O que contribui para isso foi a evolução!

(doutor Antônio)

Esta nova organização produz a diversidade de formas institucionais

da produção dos serviços, no que diz respeito tanto à qualidade técnica dos

padrões de serviços produzidos, quanto à inserção dos médicos no merca-


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do de trabalho e de organização formal da clientela. A diversidade significará uma

necessária mudança nas regras das relações entre o médico e seu paciente e também

entre os serviços, pois a produção destes agora se dá organizada sobre bases mais

formais e menos pessoais:

(...) eu atendi um camarada, mas eu mano chamar o pronto-socorro pra

remover lá pro hospital. Então não indicando ninguém, vai pro hospital que eles

escolhem. Mas eu dizia: “Vai pro Hospital Samaritano, vai pro Hospital Sírio-

Libanês, vai...” “Esse é caro!” “Vai pro Albert Einstein´”. “Também é caro!” “Mas

lá tem gente boa.” “O senhor indica alguém lá?” “Não! Não precisa indicar. Lá tem

gente muito boa. Tanto clínico, como pediatra, tanto como otorrino... Tudo

direitinho!” Quer dizer, eu não... eu não sei direitinho quem são os especialistas

desses hospitais, mas eu não vou ter tempo de ligar pro “Albert Einstein” e perguntar:

“Faz favor! Quem é o otorrino que vocês chamam no caso de otite pergurada?”. (...)

No começo da minha clínica era mais fácil pedir exames. Muito mais fácil!

Porque os colegas... eles eram... eles se abriam com a gente. “Não! Se o sujeito não

puder pagar o exame de fezes que eu cobro, eu faço o preço que você mandar fazer.

Eu faço! Se você pedir pra eu fazer por 59, eu faço!” Quer dizer , havia esta

facilidade! Hoje já não tem isso aí! Hoje já... Eu já paguei médico pra minha senhora,

já paguei ecocardiografia e eletrocardiograma. Paguei! E é um dinheirão. E sem

abatimento nenhum! Quer dizer, antes tinha mais assim relacionamento com os

colegas, antigamente tinha muito. Mais camaradagem! Agora, eu, por exemplo,

telefonava pr’um colega e dizia: “Olha, eu vou te mandar um caso cirúrgico, um

apêndice, mas você, faz favor, é gente de família pobre. Vê se você interna num

hospital mais ou menos de preço acessível e, faz obséquio, não sei quanto você cobra,

mas faz um preço bom na sua cirurgia. E fala pro anestesista também.” Quer dizer,

essa coisa havia muito mais... entrelaçamento! Hoje é difícil encontrar um

“gentleman”, verdadeiros “gentlemen”. Era gente que te tratava com... uma gentileza

fantástica! A gente ficava até encabulado com tanta delicadeza.

(doutor Nelson)

Tem uma série de coisas que hoje a gente não faz mais, né? Não

faz mais uma versão, não faz... Essas coisas não faz mais, né? De maneira

que o desenvolvimento que deu a segurança no nosso trabalho, foi


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dando uma... uma ligeireza do doutor nas coisas, mas não no seu doente, né? Não sei

se eu me expresso bem. Quer dizer, assim: ao mesmo tempo contribui, mas, ao mesmo

tempo, tem uma série de outras desvantagens. Desvantagens pequenas que o médico

quase não se apercebe. Mas, sem querer, ele vai ficando mecanizado no seu trabalho

porque tem quem está trabalhando no outro pedaço. Então ele está fazendo o seu. De

maneira que dá uma segurança pra ele e ele trabalha mais tecnicamente mesmo, né?

Pro paciente isso representou a perda do contato médico e doente, que é tão

contagiosa! E a gente vê, às vezes, dizer isso, que os médicos confundem os pacientes,

não prestam atenção direito ao caso e até trocam o tratamento. Às vezes, pode-se

fazer o exagero de umas... chacotas nessas coisas... que, às vezes, acontecem mesmo e,

infelizmente, a gente tem tido essas coisas aí nos jornais, né? Porque já não tem... o

médico já não tem aquele aprimoramento de crer no pessoal. “Eu sou eu, eu vou fazer

eu, e vou ver eu, eu vejo o sangue, eu ponho a chapa lá, eu estou vendo ela, vou ver o

que faço...” Não! “Qual é? É esta aqui, sim senhor! É isso, né? Pronto! Então está

bom!” Então é mais... ficou um pouco mais prático, um pouco mais mecanizado, um

pouco mais habilidoso na sua técnica, mas deixou um pouco do médico, né?

(doutora Emília)

A própria doutora Emília, por exemplo, aponta o mesmo aspecto no

aparecimento progressivo do pronto-socorro como forma alternativa ao chamado

médico, até mais adequada aos tempos modernos e mais confortável mesmo para o

médico, porém mais despersonificador da prática profissional:

Então essas coisas foram mudando também. O médico já não foi atendendo

os chamados longe, né? Fica mesmo pras ambulâncias e os prontos-socorros e – que

são múltiplos e que não justificam mais o médico sair de noite. A gente chama o

pronto-socorro e o pronto-socorro vai... levando o paciente. E, depois, o médico vai

onde o paciente foi, né? Já não existe aquele... Isso despersonificou o médico! Ele vai

no hospital e aceita o médico que está de plantão! O que ele não aceitava no meu

tempo! No meu tempo, se a gente perdesse o parto - a gente ficava escravo, mesmo! –

porque se a gente perdesse a hora do parto, a paciente que não fosse atendida... Ah!

Aquilo era uma coisa séria! O paciente fazia a sua propaganda!

(doutora Emília)


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Entendendo esse processo de reestruturação global da organização da

assistência médica como derivado sobretudo da forma pela qual o Estado resolveu o

problema do custo relativo ao consumo dos serviços na medicina tecnológica, esses

médicos viram na participação do Estado, por via da Previdência Social, o fator

“externo” interferente nas regras que definem o acesso da clientela aos diversos

serviços e mesmo ao consultório privado, ou nas regras da articulação entre os vários

serviços médicos.10

A criação do Instituto Nacional de Previdência Social (1966), simboliza o

auge de uma reorientação, desvirtuando o processo “natural e correto” dos jovens

recém-formados de participação na vida profissional, qual seja, o de se estabelecer no

mercado por via do esforço e desempenho pessoais do médico na “prática liberal” do

consultório privado. Ao oferecer a facilidade de remuneração fixa e garantida, mesmo

que menor do que a obtida na situação de trabalho no consultório particular, a condição

de emprego aparece como alternativa complementar à difícil situação de clínica

privada, para depois assumir proporções e aceitações muito maiores:

Era uma medicina, vamos dizer assim, profissionalizante, particularizada;

quer dizer, não a medicina empregatícia. O médico mão tem chefe, não tem patrão,

ele é o seu próprio patrão! Não havia empregos para médicos! Os empregos

surgiram depois, com a hipertrofia terrível do INAMPS! Fantástica! E, depois, a

formação da medicina de grupo.

(doutor Antônio)

Quando eu me formei não tinha muito... muito emprego médico, não. Mas

havia já uma certa... uma certa inclinação pro cidadão arranjar emprego. Pelo menos

um emprego para garantir o... o mínimo indispensável pra ele viver. Então ele já

procurava um encosto. É muito razoável isso. Não tem problema! Então você sai da

escola agora, por exemplo, e aparece uma oportunidade de ser assistente do professor

lá, tal. Então, você... “É agora!” Você ganha lá um ordenado que dá pra você se

defender, solteiro... Você pega o emprego! Mas não fica... fica só pensando naquilo! É

assim o médico! Eu aceitava aquilo, aquelas duas, três horas, ver aquela meia dúzia

de sujeitos que você lá... outra coisa qualquer. E depois o sujeito ia pro consultório

dele receber os seus clientes. Agora, ser franco-atirador é o que seria o ideal pro

médico! Mas era difícil! Agora, piorou, né? Naquele tempo já era difícil!

(doutor Nélson)


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De outro lado, a criação do INPS teria desvirtuado as regras do exercício

autônomo-independente e, portanto, também sua qualidade, ao abir formas alternativas

de acesso a serviços médicos de baixo custo para a clientela, com as quais o trabalho

do consultório privado é obrigado a compor:

Eu peguei, talvez, o finzinho da clínica particular... em que você ainda

conseguia formar uma clínica particular. Eu não cheguei a... vamos dizer, a minha

clínica aumentou durante um certo período e, agora, ela tem diminuído. Tem

diminuído pra todo mundo. A clínica privada pura, né?, que a gente vai lá, paga a

consulta, e se precisar uma cirurgia, vai, paga a cirurgia, paga o hospital. Ou seja...

um ou outro de clínica particular. Em geral, os serviços mais caros a pessoa não tem

condição de fazer. Então acaba indo pro INPS, e acaba voltando. Então o que você

faz é diagnóstico, indicação terapêutica, ele vai fazer a terapêutica- se é cirúrgica –

fora, e depois volta pra você fazer, vamos dizer, pós-operatório e continuar

orientando. Isso é relativamente comum hoje, pelo menos comigo. Então, alguém que

chega... vamos dizer, com uma úlcera de estômago, você trata, não melhora, precisa

operar. “Tudo bem! Quanto vai ficar?” “É tanto. Vai gastar mais ou menos isso.” “É

muito. O que eu faço?” “Procura um... o INPS.” Leva... faz uma cartinha qualquer

encaminhando, leva os exames, ele vai, opera, depois volta, e você acaba controlando

depois, dieta... É alguma coisa que está acontecendo com bastante freqüência agora.

Tenho impressão que no nosso esquema a clínica privada praticamente vai

desaparecer porque a medicina está ficando um pouco cara. Então o cliente vai ter

condições de pagar a consulta, vai ter muito pouco condições de pagar exames mais

sofisticados e condições nenhuma de enfrentar cirurgia, ou UTIs, ou coisa desse tipo.

Antigamente não, o cliente fazia tudo com a gente... mas a gente também fazia mais...

(doutor Luís)

Além disso, sendo também por meio da Previdência Social que inicialmente

passam a se estabelecer as medicinas de grupo e as empresas médicas, as

transformações na organização social da produção de serviços significaram uma perda

efetiva da clientela tradicional, isto é, captada pelos antigos mecanismos difusos, o que

obrigou esses médicos à adoção de medidas que romperam com seus isolamentos:

alguns, como já vimos, inseriram ou consolidaram o consultório dentro do hospital,

onde a captação da clientela garante-se pelos mecanismos e atrativos do próprio hos-


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pital, e outros vincularam-se aos mecanismos formais dos convênios e

credenciamentos. Mas para todos a nova forma de organização social da produção dos

serviços significou a perda da clientela própria e exclusiva:

No meu tempo era mais fácil ser médico de consultório. Eu comecei a

trabalhar numa época em que começou a socialização da medicina. Então começou a

aparecer esses negócios que o Getúlio Vargas inventou. Quer dizer, socializar às

custas do médico. Ele começou a fazer todo o benefício pro povo, mas às custas do

médico. Antigamente o médico atendia de graça na Santa Casa, mas depois tinha o

consultório dele que contava como renda, né? Depois quando chegou o INPS, então

aí é de graça quase o dia inteiro. Porque, daí, as pessoas já pagavam o INPS e não

pagavam nenhumm outro médico. Então começou a degringolar tudo. Foi a

socialização da medicina às custas do médico! E no meu consultório isso deu um

impacto forte, também. Diminuiu bem o número de clientes. Quando eu fechei o

consultório em 65 já estava com uma clientela diminuída. Porque aí só que pode, né?

Ou então, quem queria saber o diagnóstico mais certo. Porque tem isso: esse negócio

do doente chagar lá no INAMPS, o médico só olha e, às vezes, faz o diagnóstico de

olhar. Não dá, né? Então, às vezes, o doente quer saber um diagnóstico melhor, quer

saber mais um pouco, ser bem atendido, então ele vai no consultório particular, vai

pagar, né? Muitos colegas fizeram convênio no próprio consultório. Eu nunca tive! Aí

precisava ter mais um ou dois colegas junto, né? Nesse caso é mais difícil trabalhar

sozinho. Então, dois ou três, faz o convênio, abre uma empresa... Aí precisa atender o

dia inteiro. É difícil sozinho.

(doutor Silvio)

Então, o INPS tinha um determinado número de hospitais que não dava pra

atender todo o pessoal. Então, o pessoal de medicina de grupo começou a montar

hospitais nos bairros e fazer convênio com o INPS, vivendo à custa do INPS. E hoje

todos os hospitais de São Paulo, com duas ou três exceções, vivem à custa do INPS.

Bom, então o que acontece é o seguinte: que em função do crescimento do INPS e do

crescimento das empresas de medicina de grupo, das sociedades de pré-pagamento,

como é o caso do Hospital São Luís, não sei o quê, que o indivíduo compra o título e

ele... então recebe assistência grátis, tudo isso, é claro que a clínica privada começou

a sofrer, começou a diminuir. E vem diminuindo gradativamente até hoje, em que a

clínica privada hoje está praticamente abandonada. É essa a situação que nós


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vivemos hoje! Em termos de medicina capitalista ou de medicinal... vamos dizer, de

autônomo, é isto! Quer dizer, os médicos de mais idade já, aposentados, etc., não têm

mais clínica suficiente para mantê-lo. Absolutamente não! E os novos, também não

têm! Porque não sobra cliente do INPS, das sociedades de grupo; não sobra clientes

para manter o... o consultório de um indivíduo... de um indivíduo autônomo. E isto

está acontecendo com outras áreas paramédicas: isto vai acontecer com os dentistas,

com... com todos... todos eles, né?

(doutor Antônio)

Uma outra repercussão das alterações efetuadas significou discriminar

dimensões “exteriores” ao exercício profissional também por referência a aspectos

ligados à pessoa do paciente. Portanto, igualmente aparece como efeito desse processo

de atualização da prática profissional a retirada para o exterior do ato técnico dos

aspectos sociais da vida pessoal do doente, mesmo os que se relacionam mais

diretamente ao cuidado médico. Estes eram anteriormente objeto do controle técnico

do médico, uma vez que ele tomava a si a responsabilidade sobre todos os aspectos da

assistência. Essa total responsabilidade significava assumir o controle das formas

concretas de viabilizar a conduta técnica, ou seja, o médico tomava a si, sob seu

cuidado pessoal, também a resolução das dificuldades sociais na consecução das

medidas terapêuticas preconizadas. A perda do controle pessoal sobre essa dimensão

do paciente virá se agregar aos demais fatores de transformação já referidos da relação

médico-paciente.

Como você não tinha muita previdência funcionando, no fim todo mundo

fazia previdência. Então se... vamos ver: chegava lá, chegava lá, sábado à tarde, uma

apendicite aguda, tem que operar. Você faz o quê? “Ah! Não tenho! Porque eu faço...

eu trabalho na feira, mas não sou o dono da barraca, sou empregado. “O dono foi

que... que levou junto... Então você fazia aquela história: o hospital fazia um desconto,

a gente cobrava pouco... Você chegava a meio termo razoável. A gente vamos dizer, a

própria estrutura de atendimento da medicina privada dava uma cobertura. Às vezes

chegava alguém... entrava um pobre qualquer com criança com dor de barriga, você

acabava dando o remédio mesmo. Ia lá pra ver e... ia buscar a irmã da farmácia,

abria a farmácia, vê se lá tinha amostra, pegava um remédio e dava. Então você fazia

desde a assistência gratuita até a assistência bem remunerada, dependendo da pessoa

que você atendesse. Era o que você tinha que fazer! Não tinha outro esquema, né? Se


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você não atendesse, não tinha ninguém mais pra atender! Se o hospital não facilitasse

um remédio qualquer pra você dar, a pessoa não ia ter o remédio e não ia ter o

dinheiro pra comprar, também. Então você fazia uma assistência que, hoje, o Estado

teoricamente faz, né? Com isso também você tinha uma clientela diversificada...

(doutor Luís)

Então, naquela época, o médico não tinha emprego. Então, ele trabalhava

durante... a manhã nos serviços universitários para manter o seu aperfeiçoamento. E

à tarde, depois do almoço, no seu consultório, das duas ou da uma até às oito, nove ou

dez horas da noite, atendendo os seus pacientes e, depois, ainda visitava os pacientes

em casa, tudo isso. Então, era uma aproximação muito unida. Um paciente não tinha

– como hoje – o convênio donde ele trabalha, a sociedade de medicina da qual ele

comprou o título de pré-pagamento... Não havia nada disso! Então, ele tinha que se

servir do médico particular. E o médico particular era um indivíduo liberalíssimo!

Quantos médicos atendiam os seus pacientes de graça no consultório! Iam até visitá-

los em casa, de graça, e não cobravam um vintém do indivíduo. Ih! Era um número

muito grande! Porque o médico, vivendo esse relacionamento razoavelmente estreito

com o paciente, ele podia se dar a esta característica de favorecer o paciente... Então,

quantos pacientes eram atendidos graciosamente? Muitos! E esta forma de relacionar

era importante!

(doutor Antônio)

Até onde e como o serviço centrado no consultório seria capaz de cobrir

satisfatoriamente a demanda do paciente eram atribuições pessoais do médico e que

passam agora a se definir pela tecnologia e pelas formas de acesso do doente aos vários

serviços. Assim sendo, muda o caráter da dependência do paciente relativamente ao

médico, pois o paciente agora pode, por si só, sugerir ou encontrar as soluções

concretas do encaminhamento da conduta formulada pelo médico. A forma de

utilização dos serviços de pronto-socorro, por exemplo, quando contrastada à medicina

“dos chamados” mostra bem a autonomia que o paciente adquire, de um lado, e, de

outro, a necessária adaptação do médico a essa interrupção de seu controle.

Ou então, como relata doutor Luís, sobre o consumo de medicamentos:

Agora, alguns remédios... foram ótimos, importantes. Chegavam

a mudar completamente a terapêutica, né? Algumas doenças deixaram de


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ser problema sério. Igual a gonorréia, né? Acabou... praticamente acabou a Urologia

até começar aqueles doentes de cirurgia de rim de novo, né?, porque... noventa por

cento das uretites gonocócicas iam pra estenose e, então o sujeito ficava tratando

daquela uretite o resto da vida com dilatação de uretra, com não sei o quê, lavagem...

Apareceu a penicilina, acabou, né? Ou seja, nem vai no médico. Ele já vai direto na

farmácia e compra... nem pergunta pro farmacêutico!

A medicina do servir, do assistir, do aconselhar ou orientar o paciente parece,

pois, ter cedido definitivamente seu lugar a uma medicina em que tratar, medicar, curar

ou recuperar, sob qualquer base de intervenção, isto é, seja ela associada ou não a uma

assistência “global” destinada ao doente, são os novos referenciais de valor. E com tais

paradigmas parece não haver mais espaço na prática para que o cuidado relativo aos

sentimentos pessoais – da alegria ao sofrimento – siga pertencendo à totalidade do

assistir.

A prática que se está construindo parece implicar a presença de outro tipo de

interesses e envolvimentos pessoais, de ambos os lados.

b) conservando o essencial

A maior utilização dos recursos diagnósticos, a utilização dos medicamentos

industrializados, a hospitalização, a utilização dos especialistas ou outros serviços

médicos e os demais procedimentos adotados para atualização da prática profissional

relativamente à medicina tecnológica, são todos eles, então, uma readaptação do ato

técnico, obrigando a uma redefinição dos referenciais do plano mais pessoal. Mas uma

redefinição que a incorporação de tecnologia será sempre perpassada pelas decisões e

procedimentos que buscam preservar aqueles espaços nos quais a base mais pessoal

pode ser ainda mantida.

Se, por exemplo, a presença de novos equipamentos diagnósticos é ampliada

por referência à prática anterior, tanto essa presença deve manter-se dentro dos limites,

evitando os “exageros”, quando deve manter a característica de apresentar-se como

sento ainda disciplinada pela anamnese e pelo exame físico. Importará, por

conseqüência, a preservação do espaço da anamneses, pois esta aparece como o

símbolo da personalização da prática. O sinal que basicamente a identifica – o tempo

de conversa na consulta ou o próprio tempo de consulta – logo aparece, portanto,

como o “ponto de honra” da busca em se preservar uma autonomia de prática no

exercício profissional.


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E tem outra, hoje ninguém mais tem tempo. Por exemplo, a consulta desde o

meu início de prática, sempre foi uma consulta, assim, muito demorada. No doente

novo, nunca menos de uma hora. A primeira vez que... que eu entro em contato com

ele, nunca menos de uma hora. O paciente que eu já... mais antigo, aí a coisa é mais

simples porque eu já tenho uma visão boa do indivíduo e, além disso, eu me considero

privilegiado porque eu tenho uma memória muito boa – ainda tenho! – então eu

conheço todos os doentes.

(doutor Carlos)

A duração da consulta é muito importante. É muito importante porque,

desde o início, eu nunca fiz questão de tempo. Como eu já disse, eu fui sempre muito

afetivo, muito... Eu nunca me preocupei com o tempo. E minhas consultas, desde as

primeiras, sempre foram consultas completas. Se um cliente queixava da parte

ginecológica, eu fazia em “check-up” geral. Não uma coisa profunda, mais fazia um

“check-up” geral, me aprofundando mais na queixa. Eu tenho notícias de que o

doente se queixa, hoje em dia, de um sintoma e o colega só verifica essa parte, pronto,

vai embora. Eu não! Eu fazia “check-up”: tirava a pressão, olhava a garganta,

ouvido, tudo! Eu fazia um “check-up” geral, me aprofundando mais na queixa do

doente. E não tinha isto do tempo” Isto era dez, quinze, meia hora, quarenta minutos.

O tempo, pra mim, não era importante. Eu tenho a impressão que com isso eu mesmo

criava mais, ficava mais a par da queixa do doente, do passado, me orientava melhor.

Mantendo essa estrutura até hoje!

(doutor Fábio)

Eu ainda acho que, se examinar com calma, se tirar uma história um pouco

sossegado... Não precisa ser consulta de uma hora! Você dirigindo bem dez, quinze

minutos, depois que dá pra fazer bem o exame e tendo certeza que o cliente volta...

(doutor Luís)

É importante observar que o tempo de consulta é mais do que mero aspecto

da consulta, pois ele e a conversa simbolizam não apenas a essência de uma liberdade

de ação da prática liberal, mas a própria essência de sua possibilidade técnica, em que

se articulam a atenção, a observação paciente do caso e o instrumento maior que é a

anamnese, no período em que o saber foi o principal meio de trabalho. A ausência de

recursos materiais que prolongassem os sentidos humanos e pudessem poupar a


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história e o exame clínico, diminuindo a conversa e o tempo de consulta, obrigou a

uma ampliada anamnese. Na ausência do raio X, uma pneumonia é a tosse com o

catarro cor de ferrugem quando se tem febre, e que dói a dor que “tem” posição, o que

pode diferenciar da dor enjoada e “sem” posição da cólica renal. Por isso cada sintoma

relatado ou sinal observado é preciso circunstanciar, qualificar e explorar. A medicina

tecnológica ao mesmo tempo que prolonga o “tempo tecnológico”, como por exemplo

o do ato cirúrgico, encurta o tempo desarmado: tempo mais simples tecnologicamente,

mais barato e mais pessoal; tempo da conversa e da consulta, que restrito, permite

maior produtividade do médico.

Por outro lado, para o paciente a conversa simboliza a possibilidade de uma

participação que, se na prática liberal restringe-se ao relato, na medicina tecnológica

poderá abranger um envolvimento com a própria formulação da conduta, já que o

doente por meio da tecnologia também pode objetivamente ter acesso aos dados dos

exames. Esse envolvimento seria agora possível, não fosse o fato de que exatamente

pela presença da tecnologia material objetivadora, a conversa termina por se encurtar.

O tempo dedicado ao doente na consulta e sobretudo o tempo da conversa são,

portanto, as características que esses médicos buscam preservar, representando, por seu

intermédio, a permanência da “essência” do caráter liberal de suas práticas.

De mesma forma salientam os médicos o fato de que a tecnologia deve,

mesmo que presente rotineiramente, encontrar no raciocínio proveniente da anamnese

e do exame físico, bem como encontrar no saber clínico operante que pessoalmente

desenvolve o médico, suas justificativas. Assim, o limite ao “exagero”, ao possível

abuso que vêem na medicina tecnológica, parece reger-se pelos mesmos princípios

que marcaram suas atuações iniciais: o mesmo raciocínio e ainda, até certo ponto, a

mesma experiência clínica pessoal, é o que deve nortear o momento, a forma e a

intensidade do uso da tecnologia:

É verdade que a medicina hoje é sofisticada! As ultra-sonografias, as

tomografias, as ressonâncias magnéticas, a ecografia... Mas tudo isso tem que ser

complemento, não primeiro passo. Eu mantendo a minha forma de clínica

como sempre fiz. Quando eu vejo um paciente, faço acompanhamento pré-natal,

muitas vezes ela diz: “Como é? O senhor não vai fazer ultra-sonografia?” Eu digo:

“Não. No momento, não. Só vou fazer quando o caso é necessário.” E tem

muitos colegas que pedem cinco ou dez ultra-sonografias durante a gestação.

Eu acho importante quando você, clinicamente, sente que a gravidez não está


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evoluindo normalmente, que o útero não está crescendo de acordo com a evolução

normal, ou está havendo algum outro problema. Os exames que eu mais peço são os

pré-operatórios: hemograma, coagulograma, urina, fezes... Quando é o caso, peço

também dosagens hormonais. Mas não sou de pedir muito exame, não. É verdade que

exame de laboratório, pedindo amplamente, impressiona bem o paciente. Mas às

vezes se gasta mais dinheiro com exames do que seria necessário. Ainda me preocupo

com a parte econômica do paciente... Com a evolução da medicina, nós usamos

alguns recursos sofisticados. Temos a ultra-sonografia, por exemplo. Quando é

necessário não há dúvidas que pedimos, mas procuramos evitar o excesso, e também

encaminhar para serviços que não onerem muito o paciente. Na Previdência, às

vezes, recebe pacientes encaminhadas de colegas da especialidade, jovens

naturalmente, com pedidos de exames que eu, muitas vezes, só com o exame clínico

resolvo. Muitas vezes eu não peço exames se eles não tem razão de ser, mesmo para a

Previdência, oneram inutilmente a Previdência. Às vezes um fibroma... então pediram

uma tomografia... quer dizer, é tão oneroso que eu acho que não tem razão de ser. Às

vezes dosagens hormonais de alta sofisticação sem maior indicação. Acho que é uma

questão de foro íntimo. O instrumento mais valioso para o diagnóstico é a anamnese,

aquela conversa em que você gasta mais uns dois, três minutos com o paciente, que às

vezes penetra um pouquinho mais na intimidade... e, naturalmente, certos exames

complementares, quando bem indicados, um exame mais aprofundado.

(doutor Maurício)

Nessa mesma direção, como aponta doutor Maurício, o tecnológico de sua

prática não substitui a característica permanente do aconselhamento:

Uma marca da minha clínica de consultório, ao longo desses anos é o

aconselhamento, três, cinco minutos de conversa já são muito importantes. Eu tenho

tido diversos casos que mostram isso. A paciente diz: “Olha, doutor, eu já fiz vários

exames, mas às vezes nem me examinavam e já me davam a receita. O senhor foi o

único que conversou comigo e me ensinou uma porção de coisas”.

Da mesma forma com o que ocorre na incorporação dos recursos

diagnósticos, o uso de instrumentos terapêuticos mais atualizados também

deve reger-se pela cautela e pela parcimônia. Deve-se considerar, dentro

de novos limites, as possibilidades efetivas da realização pelo paciente da


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terapêutica proposta, por referência aos custos envolvidos ou a dificuldades de outras

ordens. Manter-se dentro desses princípios de uso do instrumento terapêutico aparece

também como procedimento da preservação das dimensões mais pessoais de atuação

da prática profissional.

Eu costumo dizer pro cliente que não se afobe com remédio porque remédio

só fez bem pro dono do laboratório. Pra eles sempre fez bem! Pro paciente, às vezes

ajuda. Por isso é importante sentir o paciente. Isto sempre foi feito!

(doutor Carlos)

Eu procurava não fazer uma farmácia, dar uma receita muito grande, não

é? Ficava mais ligado ao exame com o doente para ver se conseguia dar menos

remédio possível, menos produtos possível. Eu não gostava de dar muito, quatro,

cinco, seis produtos numa receita só. Quer dizer, fazer um cerco, vamos dizer assim,

como existe e acontece, né?

(doutor Fábio)

A formulação de uma terapêutica ainda, em parte, personaliza, aparece

também como a mesma tentativa de preservar as bases mais pessoais da ação. Assim,

doutor Carlos, por exemplo, faz questão de frisar seu uso de fórmulas sempre

individualizadas de certas medidas terapêuticas como as de dietética, em combinação

com os fármacos industrializados.

O doutor Nélson, por sua vez, ainda guarda consigo as orientações do

formulário clínico e quando julga necessário não hesita em fazer uso prioritário desse

procedimento:

Eu, frequentemente, eu reviso. Então, um hiperglicêmico, um diabético e, às

vezes, um obeso – que é muito freqüente também eu atender – e que está

correlacionado com algum fator cardiovascular, eu... insisto pra que ele... que ele

faça... um determinado regime. E eu vou... vou fazer o regime personificado pra ele.

Eu digo: “Olha, não é um... um impresso simplesmente, não; que a gente podia tirar

um xerox e te entregar. Eu estou montando um regime de acordo com as

suas características. O senhor vai perder peso... vai voltar aqui daqui quinze

dias pra pesar. Isso aí não é consulta nova. O senhor vem aqui simplesmente,

entra num determinado horário, pesa, a gente verifica, conversa...” E

assim por diante. Eu sempre gostei muito de nutrição. E... e tenho... tudo o

que sai publicado, tudo o que eu encontro, eu guardo. E teve...


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até em... em revista feminina. Tudo isso eu anoto, vejo, curiosidades... Tenho vários

tratados, alguns já não tão recentes, mas coisas muito interessantes. Então eu monto o

esquema pra pessoa.

(doutor Carlos)

Mas eu estava falando que gostava mais de formular, que era mais

interessante. Era mais interessante porque formulando – quando a farmácia era

direita – eu tinha certeza que aquela dose.... o sujeito ia tomar aquela dose. Ao passo

que o remédio pronto, às vezes o laboratório não... não coloca a quantia certa. A não

ser grandes laboratórios honestos, certo? Mas também existe m.. Eu vou contar outra

história. Eu recitava muito produto de um laboratório suíço. Era umas gotinhas pra...

Codeínado, pra tosse, tudo. Numa ocasião fui ver um velhinho, e vi tudo aquilo lá, tal,

o velhinho tinha medo de injeção, eu receitei tudo por boca, inclusive este produto

deste laboratório suíço. E o velhinho... foi embora. Eu recebi e ele foi embora.

Passaram uns três dias e o filho dele me chamou outra vez. “A tosse de papai não

passa, uns acessos muito fortes”. Bom, voltei lá, olhei outra vez, percuti, auscultei.

“Tem que continuar isso aqui. Não posso modificar esse remédio codeinado.

Continua dando isso e mais aqueles outros que estão lá.” Mas continuava se

queixando de acessos fortes. Então precisava dar um negócio pro acesso. Foi embora

outra vez. Me chamou, depois, a terceira vez. Ah!, então eu perdi a paciência!

Formulei! Diolina – lembro como se fosse hoje – água de louro – cereja. “Manda

fazer no Veado d´Ouro, na cidade, lá na São Bento.” Foi fazer essa poção, esse

remedinho, gotinha, começou a tomar diolina, passou os acessos.

(doutor Nélson)

A preservação do interesse e da dedicação por referência ao passado, ou a

extensão de um mesmo comportamento pessoal a quaisquer tipos de clientela são

alternativas também apontadas em direção da manutenção dos procedimentos

“nobres” da profissão:

Quer dizer, lá no meu consultório, eu trabalho com os clientes com o mesmo

interesse, a mesma dedicação. Seja ele um modesto funcionário do Banco do Brasil

ou da Sul da América – que de vez em quando me aparece um ali – ou um ... da

CETESB, por exemplo, que... que de vez... ou da COMGÁS, por exemplo, o chefe

médico era o meu companheiro, me inscreveu lá. Então, de vez em quando, vem assim


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uma meia dúzia de casos por ano. A mesma coisa, o mesmo interesse que eu tenho

por eles, o mesmo horário... Não tem discriminação nenhuma. Ele é atendido, eu

marco horário, ele é atendido no mesmo horário, se tiver uma consulta particular vai

ser atendido no horário seguinte... Não tem problema nenhum! Ele não é abandonado

simplesmente porque passou uma particular e... então ele é substituído pelo... Não! De

jeito nenhum! Ele é atendido dentro da cronologia das possibilidades. Se tiver que

ficar duas horas com ele, fico duas horas.

(doutor Carlos)

Quando a perda da forma tradicional de captar a clientela é inevitável,

também na opção pelo credenciamento ou convênios adotados para o consultório

busca-se privilegiar mecanismos mais próximos ao tradicional para a vinculação da

clientela. Como diz doutor Carlos, mesmo que o contrato entre o médico e o paciente

não se paute mais pela relação interpessoal por referência à remuneração do médico ou

ao conjunto de procedimentos possíveis, os convênios que permitem a “livre-escolha”

são os únicos que podem interessá-lo:

Alguns pacientes meus são de credenciamento. Hoje ninguém pode

sobreviver se não tiver. A não ser raros indivíduos na clínica particular. Eu tinha uns

clientes, que moravam perto da minha casa, e que eram funcionários do Banco do

Brasil, que eu os atendia. Então, um dia, um deles chegou pra mim e me disse: “Olha,

o Banco do Brasil vai abrir o credenciamento e se não houver nenhum... nenhuma

contra-indicação eu vou colocar o seu nome lá como credenciamento.” Falei: “Ah,

pra mim, tanto faz!” Então ele me colocou. E eles mesmos começaram a divulgar o

meu nome lá dentro: “Vai, tal, é um clínico, tal... E eu comecei a formar uma clínica.

Então, isto começou em 1970 ou 71. Foi o primeiro credenciamento. Depois, um ou

outro, e tal... E o da Sul América, que eu me... que não era Sul América na época, era

uma... uma outra entidade, não me recordo exatamente o nome. Eu entrei porque eu

queria ver como é que funcionava um serviço de livre escolha, assim de caráter... de

caráter... de credenciamento, né? mas com livre escolha.

A incorporação da tecnologia, portanto, residiu em um comportamento

no qual se combinaram a ousadia e a cautela. De um lado, a cautela diante

do novo, mostrando a decisão de se tentar manter a prática profissional


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dentro de parâmetros de ação e de efeitos já conhecidos, além do quê, sob controle do

médico. De outro lado, a ousadia do desconhecido e o entusiasmo pelo novo

mostrando a decisão de se buscar inovar a prática profissional, colocando-a nos marcos

da atualização diagnóstica e terapêutica. Alguns depoimentos mostram o duplo

referencial na incorporação tecnológica com muita clareza:

Agora, eu devo confessar que.. que sou... muito tradicionalista em termos de

medicação. Por exemplo, eu nunca uso o último antibiótico que entra no mercado.

Nunca! Só depois de algum tempo da existência dele ou, então, quando há uma

indicação precisa, muito específica... Mas, de maneira geral, eu, por exemplo, sou, até

certo ponto, um tradicionalista, um indivíduo cauteloso. O meu comportamento

terapêutico é muito limitado. Eu não uso muito medicamento assim livremente.

(doutor Antônio)

Quando aparecia assim uma novidade, sempre não fosse raio X, eu não me

incomodava de ver. Uma vez que o custo, também, para o doente não

sobrecarregasse. Naturalmente ela ia ter restrições de uma medicação porque tem

que fazer um exame que podia ser dispensado. Fazer os exames sempre que

necessário, né? E, sem dúvida nenhuma esses exames são progresso e tiram muita

morbidade e mortalidade do feto e materno mesmo. Porque não tem mais... tem umas

deformações, essas coisas, que são previstas, vistas com antecedência, não? A

penicilina é um antibiótico que sempre se usou sem medo. E a restrição dele foi em

virtude dos choques. Porque a penicilina foi a grande medicação, né?, que não tinha

conseqüências para o feto, e tal. Mas, depois, os outros antibióticos são.. dão

coloração nos dentes, dão depósito de cálcio nos ossos, essas coisas. De maneira que

a gente era parcimonioso. E ainda a hidroestreptomicina que se usou no início,

quando entrou esse antibiótico, que também foi deixada de lado porque era mais

alergizante do que a própria penicilina. Quer dizer, eu também tive muito cuidado no

uso desses outros antibióticos. Porque quando entraram os antibióticos,

sistematicamente – por assim dizer – dá à luz, toma antibiótico! Era a garantia! Era o

pavor! Porque só quem viu, como nós vimos mulheres jovens no primeiro filho

morrerem de infecção puerperal, é que ficava apavorado num negócio desse. E a

gente sabia das novidades, das mudanças, porque a gente vai em

congressos está sempre atualizado, vai sempre em congresso lá no estran-


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geiro ou aqui mesmo, pela leitura... De maneira que a gente está sempre na ordem do

ia, né?

(doutora Emília)

Permeadas pela simultaneidade desses procedimentos polares na atualização

do exercício profissional, as práticas são reconstruídas. Assim, a conversa, a dedicação,

a disponibilidade, a anamnese ou o exame clínico, articulados agora com novos

elementos de consulta, e fora dela, já não se podem dispor do mesmo modo que se

colocavam na ausência relativa da tecnologia material: a atenção, a conversa, ou

qualquer outro elemento de caráter mais pessoal e subjetivo, refazem seu espaço e seu

momento e consideram outras formas de obter dados ou informações dos quais não se

podem abstrair enquanto constituintes de sua própria dimensão particular. Além disso,

a prática profissional trata agora de novas realidades clínicas, realidades que a própria

tecnologia material faz aparecer, alterando radicalmente o tempo, a forma e o espaço

das manifestações do sofrimento do doente.

Contudo, essa prática profissional reconstruída, ao mesmo tempo em que se

insere na medicina tecnológica, permite a seu agente, exatamente pela coexistência dos

procedimentos polares relativamente à incorporação do novo, concebê-la como tendo

preservado “em essência” a mesma qualidade do exercício autônomo anterior. A

prática médica muda, mas a clínica e o seu objeto de prática parecem permanecer:

Algumas coisas ficaram muito mais fáceis de fazer diagnóstico, né? Tipo

prenhez ectópica, por exemplo, diagnóstico ginecológico perdeu a graça hoje... Você

tinha que usar mão e cabeça. Hoje se usa uma maquininha que você passa na barriga

do doente pra gente fazer o diagnóstico, né? Algumas coisas mudaram muito!

Esse é um exemplo dentro da minha área. Recursos terapêuticos, tenho a impressão

que na área que eu estou o que mudou muito foi a anestesia. Você passa a ter

uma anestesia... você faz uma cirurgia mais sossegado! Eu cheguei a pegar um

pouco de cirurgia ainda feita ou com anestesia local – que você não tinha

confiança nas outras anestesias – ou com máscara aberta, né? Você nem sabe o que

é, hoje. Você tem uma... ocultando o nariz... é tipo... anestesia de seqüestro, né? um

algodão praticamente no nariz do camarada com... e ficar gotejando éter ou

cloreto de etila ou as misturas dos dois, ou umas misturas já prefabri-


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cadas... Então você sabe como é que era. Anestesia era melhor você fazer com

anestesia local, né? Isso mudou também! Brutalmente! O grande progresso da

cirurgia acho que se deve muito mais à anestesia em si do que à técnica cirúrgica

mesmo. Tirando a cirurgia cardíaca – que também se faz porque você tem recursos

para deixar o sujeito vivo enquanto você corta e costura o coração. O “corta e

costura” não mudou muito. Mudou o resto. Também a patologia, eu acho que não

mudou muito. Tenho a impressão que não. A cirurgia ginecológica, as mesmas coisas

de agora, né? Fibromas, cistos de ovário... Você tem umas coisas que ficam moda e,

depois, saem de moda.

(doutor Luís)

Eu tenho uma rotina que sigo há muitos anos. Por exemplo meus

procedimentos clínicos são os mesmos de há... há... 40 anos atrás. Talvez um ou outro

sinal... Porque não há... não houve mudança nenhuma. Em termos de laboratório,

sim; porque os laboratórios foram criando novas... Por exemplo, até há uns trinta ou

quarenta anos atrás nós não fazíamos determinação de “T-3”, “T-4”, “TSH”, tudo

isso, para insuficiência tiroideana ou de... de pituitária, né? Não fazíamos. Agora a

gente faz quando há suspeita de hipotireoidismo ou hipertireoidismo. Mas, em termos

de laboratório, existem exames... hã... mais modernos que foram sendo introduzidos. É

o caso, por exemplo, da tomografia computadorizada que nós não usávamos antes; é

o caso da ecografia, que também nós antes não usávamos, e assim por diante. Quer

dizer, em termos de laboratório, existem algumas coisas, algumas conquistas que

foram incorporadas, né? Mas em termos clínicos, não! A medicina do consultório é

mais clínica. Depende muito mais do exame e da anamnese. Veja bem, por exemplo, o

exame clínico,em tudo ele é importante, desde a postura do paciente, a medida da

pressão arterial, até o exame do olho, até o exame de tudo. A inspecção do paciente é

importante. Então, o exame todo – todos eles são iguais. Agora, a anamnese está

muito relacionada com uma doença, né? Por exemplo, vamos supor, chega uma

criança aqui com... por exemplo, com um pouquinho de febre, um pouquinho pálida, a

mãe diz que está urinando escuro... Então isso começa a levar a gente para um

caminho de uma possível hepatite. Então aí você vai fazer as perguntas que podem

levar a esse resultado. Perguntar se as fezes delas são coradas, se ela teve contato


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com alguma criança com hepatite – isso noventa dias – e assim por diante. Quer

dizer, está muito relacionado ao tipo de patologia, né? Mas também na anamnese não

existem procedimentos especiais! São todos iguais! A anamnese você vai perguntar

para a mãe, você vai fazer todas as perguntas. Então... tudo é importante. Se você não

souber a idade, a procedência, tudo isso é importante, né? E isso é assim há... um

século, não mudou nada.

(doutor Antônio)

Mudar sem mudar essencialmente, constituir um movimento de

transformação mas buscando fixar padrões de atuação e fixar identidades: assim é

pretendida a atualização dessa prática profissional por seus agentes. Seu princípio

transformador parece reger-se pela busca de re-produzir o mais próximo possível a

identidade inicial de suas vidas profissionais. Esses médicos, no entanto, por meio do

conjunto de procedimentos acima examinados de fato refazem suas “liberdades”,

reorientando seu exercício. Todavia, o que percebem da mudança, o que entendem

eles do movimento particular que promovem e da história da medicina que, por meio

desse movimento, são eles também criadores, é a reconstrução de suas “liberdades”

pessoais de atuação como um movimento de continuidade, em razão do caráter

“liberal” de seus trabalhos de consultório privado que segundo suas avaliações teriam

conseguido manter.

Não obstante, seguem também percebendo de modo bastante claro que no

conjunto da prática médica eles constituem apenas um segmento, e de peso muito

relativo. Por isso é que, considerando a própria identidade profissional que buscam

preservar, esta forma de participar do conjunto da prática, e então constituir com todos

os demais a totalidade da medicina, lhes parecerá não uma inserção mas um

deslocamento, uma situação até “estranha” à medicina contemporânea. Será dessa

percepção e deste modo particular com que tomam o histórico que trataremos a seguir.

SINAL DOS TEMPOS

“Curiosa é a expressão meu tempo usada pelos que recordam. Qual é o meu

tempo, se ainda estou vivo e não tomei emprestada minha época a ninguém, pois ela

me pertence tanto quanto a outros meus coetâneos?”11

. De mesmo modo, poderíamos

também em nosso estudo indagar sobre o sentido dessa expressão “meu tempo”,

“minha época” que aparece nas narrativas.


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Aprender o tempo e identificar-se com esse tempo requer, antes de tudo, que

se marque seus limites. Para o doutor Nélson: todo tempo oi um tempo! E para todos

os entrevistados há o “naquele tempo”, em que nada ou quase nada é como hoje, “esse

tempo”. Os limites que circunscrevem cada um dos tempos não são, para cada pessoa,

necessariamente precisos ou exatamente iguais, mas há ao longo de suas experiências

pessoais de vida os marcos que a ordem social, através de seu tempo, articula aos

vividos singulares. Assim, se individualizam certos momentos vividos como um

tempo: o tempo do chapéu ou o tempo do automóvel; o tempo da “medicina do

chamado” e o tempo do pronto-socorro; o tempo antes e depois da penicilina.

No movimento do social, que continuamente fornece e fornecerá o novo,

forma-se, de um lado, a percepção clara de movimento, processo irreversível. Ao

mesmo tempo há, de outro lado, uma percepção que corta e estanca o movimento,

uma percepção estática, da estrutura, que fixa momentos de vida. Trata-se de uma

percepção que identifica determinados conteúdos por meio do repetitivo, do

acontecimento cíclico que reitera a experiência, cristalizando e individualizando

identidades de vividos12

. O tempo é, portanto, algo concreto e social cujo conteúdo se

dá através da vida socialmente experimentada. O que marca o centro desse conteúdo

ou como se dá a percepção das passagens de um a outro conteúdo ao longo do tempo

que flui, ou ainda como se singularizam “tempos” no vivido, são criações sociais

correlatas ao modo de se estruturar a vida em sociedade. Uma estruturação que

permitirá e definirá afinal, uma e não outra concepção do objeto de trabalho e

consequentemente da modalidade de intervenção médica; ou então, uma e não outra

identidade da profissão e do que significa ser médico:

No meu tempo não se tinha essa visão tão material, assim, do corpo, da

intervenção, quer dizer, de abrir, de mexer... Hoje por exemplo, o cidadão abre uma

barriga. Um tumor “tomado”. Eu já vi, né? Abria e, no final, a gente fechava. E

deixava o cidadão viver sem saber. Hoje não! O cidadão vai, tira tudo, leva um tumor

bonito pra casa. De maneira que se pensava muito nisso, sabe? Se pensava muito

nisso. De maneira que essas coisas todas modificaram muito as condutas médicas e o

coração do médico mesmo, o indivíduo médico.

(doutora Emília)

Era uma medicina, vamos dizer assim, profissionalizante,

particularizada; quer dizer, não a medicina empregatícia. O médico não tem


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chefe, não tem patrão, ele é o seu próprio patrão! Não havia empregos para médicos!

Os empregos surgiram depois, com a hipertrofia terrível do INAMPS! (...) Então, eu

não vejo nenhuma possibilidade de voltar ao passado mas, se houvesse essa

possibilidade, eu acho que o paciente ganharia muito. Eu sou desse tempo!

(doutor Antônio)

Porque recém-formado, a gente tinha receio... o curso médico, hoje, está

muito diferente do que foi na minha época (...) Hoje, o aluno de segundo ano, a gente

encontra dando plantão por aí. Então o Fulano, já dá palpite... Quer dizer, nós

nunca... tivemos coragem de fazer uma coisa dessas! Nunca! Nunca! Também a

clínica no meu tempo era muito diferente. Não precisava de tanta coisa, nem se pedia

tantos exames, como eu nem peço até hoje.

(doutor Carlos)

Na sociedade capitalista moderna o trabalho é reconhecido como referência

para a notação do tempo, e por isso mesmo, como já examinamos, é capaz de separar e

individualizar no cotidiano vários tempos: a vida passa a ser concebida como

composta do tempo de trabalho e de tempos que são o seu outro.

Também por isso o trabalho individualiza na vida de cada pessoa o que está

antes ou depois, dentro ou fora da vida de trabalho, passando cada um dos conteúdos

singularizados a ser reconhecido como distintas identidades de vividos, “tempos”

diversos. A passagem, por exemplo, da identidade social de “dependente” para

cidadão “produtivo eficaz” tem um forte sentido na sociedade contemporânea, e

sinaliza para todas as pessoas uma ruptura, no tempo da vida, que marca

profundamente. No presente caso essa passagem corresponde ao início da vida

profissional do médico, corresponde aos momentos em que essas pessoas concebem e

executam seu projeto particular: o de serem médicos.

No planto formal, o momento da formatura escolar na faculdade materializa

esse trânsito para a nova identidade. Contudo, não será somente a partir daí que se

constrói o significado desta outra situação social, a de ser médico. E porque em sua

identificação reside a notação de um tempo, para conhecê-lo e apreender seu sentido,

não poderíamos marcá-lo de modo assim tão pontual. Por isso dissemos que, dentro

dos referenciais do tempo histórico, o tempo cronológico que corresponde a esse

período da vida não tem limites precisos ou iguais para todas as pessoas, mas

tem para todas elas a mesma identidade: o tempo em que são médicos. Tam-


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bém por isso incluímos como fazendo parte do “ser médico” as experiências

correspondentes à própria escolha da profissão e à formação escolar, já que estas são

constituintes da passagem para a identidade de trabalhador. Movimentos, portanto, do

mesmo empreendimento.

É preciso considerar, ainda, que exercer a medicina é desenvolver uma

prática que se transforma continuamente. É claro que cada indivíduo exercerá a

profissão por tempo variável, ao longo do qual poderá assumir – como o faz, de fato –

várias identidades de profissão.

Trata-se, como vimos, de uma variabilidade decorrente da criação e re-

constituição das características dessa prática no transcurso da sua própria história.

Assim sendo, mesmo que possamos individualizar momentos na dinâmica de

transformação dada, aquele indivíduo continua sendo, em todos os momentos, médico,

exercendo a profissão.

No entanto, na passagem para a constituição do que se apresenta como algo

radicalmente novo e desconhecido, isto é, o ser da profissão, é o empreendimento

primeiro e sua correlata identidade que parecem cristalizar as concepções e as noções

que a partir dali, deste momento inicial, servirão de referência como algo então

conhecido, mesmo que esse empreendimento inicial vá se realizar, de fato, apenas

dentro de certos limites e tão-somente de certo modo. Vale dizer que, fazendo-se

médico, as transformações que se sucedem passam a ser contrastadas e comparadas a

uma particular identidade: a identidade que se forma nos momentos iniciais em que o

indivíduo constitui a situação do “ser médico”.

De um lado, é a noção contemporânea de que a “vida passa”, ou seja, que o

tempo flui de modo progressivo – “que não se repete, algo como um rio”13

– o que faz

das primeiras experiências uma figura mítica, um símbolo que cristaliza o ideal. De

outro lado, a própria concepção do caráter universal da medicina, tal como é a noção

dominante acerca dessa prática, faz com que o ideal estatuído assuma a qualidade de

ideal ontológico atemporal. Será por isso também que a concepção referida à

universalidade, de movimento do real como transformação em continuidade e

evolução, engendra a imagem de que apenas os momentos iniciais sejam algo

“original”, sem passado, sem raízes históricas e primeiro. Algo a que tudo o mais

sucederia, aprimorando-o em certo sentido, mas também fazendo-o perder qualidade,

ao desestruturar e substituir aquilo que em sua criação mostrou-se, do ponto de vista

daquele indivíduo e de seu específico coletivo-social, vantajoso e adequado

socialmente. A ambivalência demonstrada, por exemplo, diante das inovações e das

mudanças é significativa neste sentido.


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A expressão naquele tempo corresponde, pois àquele algo e seu momento, o

“primeiro”, o do “início”. Também é o momento no qual cada um se dedica

plenamente ao empreendimento, apropriando-se desse tempo, que assa a ser “seu”. É

meu tempo porque é também o tempo da plena esperança, da coragem total no

empreendimento. Força que cada indivíduo retira do entendimento dessa situação,

porque o início é a situação em que ele se reconhece sujeito pleno. Ali é senhor da

história, até porque este é exatamente o momento no qual se dá a constituição do

domínio de um saber-fazer que permitirá ao médico o exercício pleno da

subjetividade.

É o momento em que, com toda força, se apresenta sua utopia, seu ideal: o

projeto que concebe e acredita poder realizar totalmente14

, mas que o transcurso da

história terminará por re-situar, no plano da materialidade da prática e no plano do

próprio ideal. Por isso, o tempo restante por referência ao do início da profissão, tempo

que progressivamente evidenciará e fará com que ele, até certo ponto, reconheça o

determinismo social relativo que conforma seu desempenho pessoal, passa a significar

uma espécie de oposição ao tempo que é “seu”. Constitui um tempo no qual ele não

mais se reconhece, não lhe pertencendo porque não mais pertence a ele. Não é mais o

“meu tempo”, porque agora as concepções e os empreendimentos está já re-feitos,

tensionando a utopia e fragilizando a esperança.

Eu não sei, exatamente porque eu digo assim, no meu tempo... Acho que

quando eu falo, eu me reporto ao tempo em que eu entrei na faculdade. Aquilo foi

para mim, uma grande mudança porque – sei lá! – a gente era muito ingênuo, muito

ingênuo! E quando eu entrei na faculdade mudou muito... Abriu a cortina e eu pude

ver as coisas de um outro jeito, ter outros horizontes... sei lá... é como se tivessem

descoberto, levantado o pano... sobre o mundo. Quando termina eu não sei, eu ainda

estou aqui, né? Não sei... mas acho que quando falo é dos médicos daquela época...

eram diferentes... Tudo era diferente.... Diferentes no trajar... na postura... os

professores... Esses eram inatingíveis, você vê como eram os anfiteatros?

Eles perderam aquela aura, eram cultos, musicistas, filósofos, sabiam muito...

Hoje, não! Se rebaixaram, o que é que eles estudam hoje? Isso aí, que

todo mundo sabe... Mas acho que é tudo assim, está tudo diferente... Não

há dúvidas! Hoje sabe-se muito mais... Ah, não sei... não sei... Sabe,

quando a gente é moço, acha que a medicina vai fazer


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tudo, que a gente vai salvar, vai ajudar, vai... A gente é muito ingênuo... Você vê, até

ontem eu assisti um programa na televisão em que o sujeito se disse materialista! Que

nada! Espera só ter uma dor de barriga... Eu não sei... Eu acredito em Deus, eu não

sou essas coisas... materialista... Mas eu não consigo me conformar com a morte, com

o sofrimento do paciente até a morte. Você vê, eu tive um caso de um paciente que

ficou anos e anos na cama só mexendo os olhinhos... Isso aí não pode, eu não aceito.

Você vê, a medicina aí não faz nada, não consegue nada com o canceroso, com a

arteriosclerose... Agora tem a AIDS... A medicina ainda é muito frágil nisso, não tem

nada pra fazer aí, está muito no início, mal conseguiu controlar as doenças

infecciosas... Está muito no começo. Ainda vai se desenvolver muito... Eu acho que ela

ainda vai conseguir atuar... Deverá ocorrer isso, as doenças degenerativas, quando a

medicina descobrir... quando sua etiologia for descoberta, a medicina deverá

melhorar muito as coisas... é... mas também não vai adiantar muito, não vai resolver

nada... Porque de alguma coisa se morre, né?...

(doutor Carlos)

Liberdade plena mas transitória; sujeitos temporariamente plenos e então

agentes temporariamente sujeitos: esta é a imagem dominante que detêm esses

profissionais de sua relação com a história. Alienados da relativização do técnico

diante do social posto sua absoluta socialidade enquanto ser, assim é que nós os

encontramos.

É preciso considerar, todavia, que não é de modo homogêneo que todas as

pessoas se apropriam dessas concepções sobre o tempo. E muito embora estas sejam

as concepções dominantes, nem todas as pessoas a elas aderem. A própria situação

concreta de vida congrega-se de dimensionar o grau de proximidade ou

distanciamento entre o momento original e os outros, ou entre os ideais que são

reconstruídos.

Além disso, há sempre aquelas pessoas para as quais os vários tempos são

também continuamente “seus”, já que se reconhecem como permanentemente

sujeitos: ao invés de tomarem certas transformações como um a história da qual

independeriam, vêem a mudança como história que se faz exatamente por suas

presenças, reconhecendo a si mesmos na contínua reconstituição do social. E através

desta noção de que são “permanentes”, reconhecem o tempo como sempre lhes

pertencendo. Porque, afinal, sendo História, são também e sempre movimento.


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1 Conforme os critérios de editoração e publicação das narrativas os nomes dos entrevistados

são fictícios, assim como evitamos identificar precisamente situações em que pudessem vir a

ser reconhecidos. Veja-se Lilia B. Schraiber – Medicina liberal e incorporação de

tecnologia..., op.cit., pp.1 a 4 do volume II. 2 Eudardo Etzel, op.cit., p. 111 e pp. 129-130 3 Eduardo Etzel, op.cit., p. 118 4 E. Etzel, op.cit., cap. III – Vida de medico: cirurgia na década de 30, pp. 113-120. 5 Idem, idem, p.127 6 Cf. Cid de A. Leme – A história da eletrocardiografia no Brasil, in Revista Paulista de

Medicina, 99 – Suplemento Cultural no. 11, São Paulo, jan.-fev. 1982; e Stans Murad Netto – Evolução e avanços em cardiologia, in J.Bras. Med. (JBM), vol.46, no. 3, 1984, pp.70-89 7 Cf. também Eduardo Etzel, op.cit., pp. 126-127 8 P. Thompson – Time, Work-Discipline and Industrial Capitalism, in Past and Present, no. 38, dez. 1967, pp. 56-97; Teresa P. do R. Caldeira – A política dos outros, op.cit., pp. 114-119, que

analisa a noção de tempo de o cotidiano entre moradores de um bairro da periferia de São

Paulo, no estudo que faz sobre o cotidiano e as representações acerca da política. 9 Eduardo Etzel, op.cit., p. 172. 10 A importância que assume a presença do Estado na assistência médica como fator

interferente evidencia-se também na temática que aparece trabalhada nos “textos de época”

(textos sobre a profissão), conforme apurado no levantamento que realizamos, no já referido

Capítulo 1. A pesquisa bibliográfica acerca das publicações de 1930 e 1955 mostra 27 das 66

publicações coletadas tratando especificamente da socialização da medicina, na forma de opiniões favoráveis ou desfavoráveis. A questão da interferência do Estado estabelece-se,

portanto, como tema de debate importante para o período, ainda mais se considerarmos que será após 1955 que o impacto dessa interferência se fará sentir mais intensamente. 11 Ecléa Bosi, op.cit., p. 342 (grifos no original). 12 Determinadas práticas na sociedade colaboram significativamente nesse sentido. São vivências socialmente dirigidas para marcar a passagem de um a outro “estágio” social e

conhecidas como os “ritos de passagem”. O modo de se marcar o tempo e as representações

sobre o tempo, com base nessas práticas sociais conceituadas como “ritos de passagem”, são

objeto de consideração em E.R. Leach – Two Essays Concerning the Symbolic Representation

of Time, in Rethinking Antropology, Londres, University of London, The Athlone Press, 1963,

pp.124-137. Veja-se também sobre as formas de notação do tempo socialmente adotadas e determinadas, Paul Thompson, Time, Work-Discipline and Industrial Capitalism..., op.cit. 13 Thereza P. do R. Caldeira – A política dos outros, op.cit., p. 117. 14 “Guardar intacta no plano da ação essa esperança, que um exame crítico mostra ser quase

sem fundamento, aí está, para Simone Weil, a própria essência da coragem.” Ecléa Bosi, op. Cit., p. 344.


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Profissão médica - 131 -

3

Profissão médica: incorporação de tecnologia

e a superação da medicina liberal no Brasil

As transformações da organização do trabalho médico ocorrendo no interior

de uma sociedade concreta adquirem conotações particulares, mas os processos pelos

quais se firmam são, enquanto característica mais geral, processos de diferenciação e

extensão dos serviços.

De modo resumido,consideremos que do ponto de vista da organização dos

serviços, de um lado, o conteúdo técnico do trabalho individual diferencia-se e

multiplica-se nas especialidade médicas. De outro lado, transforma-se a base do

trabalho: de princípio estruturador apoiado no exercício isolado de consultório, para

unidades de serviço fundadas no trabalho hospitalar ou em clínicas ambulatoriais,

tendo por conformação típica o trabalho coletivo. Trabalho, cuja composição

qualitativa e quantitativa diferencia-se em padrões diversos na dependência da

organização empresarial das instituições.

Essa progressiva transformação dos serviços introduz problemas referentes

aos custos da produção da assistência médica. A estes poderíamos agregar questões

relativas: ao grau de especialização da assistência prestada; à eficácia de cada ato

médico individualizado; à capacidade de todo o sistema de realizar igualitariamente a

demanda por consumo; e também às formas e à velocidade das transformações no

interior dessa nova estruturação.

Esse processo representa, na articulação da produção de serviços

médicos com os demais setores de produção na sociedade, uma significativa

alteração da autonomia da prática médica para estabelecer seus próprios

padrões de produção: verifica-se uma imediata vinculação do modelo

organizativo às políticas públicas e, ao mesmo tempo, estreitando-se as ar-


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ticulações da produção dos serviços médicos com os ramos industriais produtores de

tecnologia material – de que a indústria de equipamentos e instrumentos e a indústria

de medicamentos são exemplos clássicos – as políticas industriais de obsolescência

programada dos produtos passam também a interferir no processo. Isto sem falar na

presença já bem especificada de bancos e outras instituições financeiras, intermediando

seguros-saúde1.

Para a população, por sua vez, o processo todo traduz-se numa tendencial

universalização da cobertura para o consumo de serviços, recobrindo as questões do

direito à saúde e ao mesmo tempo respondendo às necessidades econômicas de

manutenção/recuperação da força de trabalho, enquanto segue sendo processo de

medicalização do social ampliador dos domínios da ordem médica. À proporção que

se estendem os serviços, porém, seus diversos tipos institucionais já se dispõem

diferencialmente para os distintos segmentos sociais da população, o que ocorre não

apenas em função da distribuição desigual da renda, mas também como produto da

mencionada articulação da prática médica com outros setores da produção social, na

conformação de um complexo médico-institucional empresarial2.

Finalmente para o médico, o impacto das transformações, em termos gerais,

está na superação da medicina liberal por formas de organização dos serviços que se

apresentam como alternativas mais adequadas, até mesmo para a própria incorporação

das novas tecnologias que a categoria profissional demanda. Como decorrência esta

verá desaparecer seu monopólio na definição dos serviços, ao passo que para o

produtor individual, ainda quando siga produzindo seu trabalho por meio de uma

prática de consultório, o efeito mais significativo está na perda de seu controle sobre

importantes constituintes da produção: seus instrumentos, a clientela e o preço da

remuneração do trabalho.

Esse processo todo por que passa o trabalho médico, ainda constitui também

o movimento pelo qual esse trabalho se fraciona em práticas político-administrativas

de gerência, supervisão e controle de serviços, e práticas diretamente ligadas à

atividade de prestação do cuidado. Estas últimas, redistribuídas nos trabalhos mais ou

menos especializados, serão recobertas por processos de valorização/desvalorização

social, nos quais se instalam diferenciações do caráter mais ou menos rotineiro do

trabalho, intensificação maior ou menor de sua jornada e desigualdade das formas e

valor de sua remuneração.

Com isso se estabelecem diferenciais de renda significativos entre os

médicos. Também o vínculo e a permanência de cada médico individual


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relativamente a uma mesma situação de trabalho e a uma mesma clientela

transformam-se em padrões diversos. Por conseqüência alteram-se a quantidade e a

gama de situações de trabalho que cada médico individualmente enfrenta.

Será, pois, até certo ponto esperado, e historicamente inevitável, que a partir

de tamanha diversidade de situações de trabalho, ocorra uma profunda diferenciação

das propostas acerca das formas de conservação do ideal comum de profissão, fazendo

com que se estabeleçam, entre os médicos, correntes de pensamento com estratégias

políticas diferentes e mesmo opostas entre si.

Todos os aspectos acima arrolados serão, nos capítulos futuros, objeto de

reflexão enquanto processo geral da prática médica, ora interessando seu sentido

particular à sociedade brasileira. Este se apresenta como uma capitalização desse setor

social amplamente subsidiada pelo Estado, o que se verifica notadamente a partir dos

anos 60. A década de 60 virá marcar, desse modo, o deslocamento definitivo do

modelo liberal de prática.

O processo representa a passagem para um novo modelo: a medicina

tecnológica e empresarial. Esta, porém, foi em grande escala ancorada em estruturas

estatais reguladoras da prestação de serviços médicos existentes desde os anos 30, e

que corresponderam às formas de acesso à assistência médica dos trabalhadores

urbanos. Há, no processo, uma reconstituição dessas estruturas, não obstante ser

evidente que sua existência histórica anterior vem facilitar a implantação do novo

modelo de prática. Implantação que se dá sob determinada forma de produção social

dos serviços, sobretudo no que se refere ao estabelecimento da “medicina lucrativa”

das empresas tipicamente capitalistas do setor, as “medicinas de grupo”.

O que há de peculiar na participação direta e ampla do Estado na produção

dos serviços médicos, nesse caso, deriva não apenas do fato de que, enquanto Estado

nacional, viesse toma a si a tarefa de prover mecanismos reguladores dos processos

relacionados à formação e reprodução da força de trabalho. Vale dizer, viesse fazer da

assistência médica uma questão social, como parte da questão da saúde. Antes, é o

momento e a forma histórica sob a qual se realiza a intervenção do Estado que faz com

que, no modelo próprio à sociedade brasileira, essa participação se dê já desde os

momentos iniciais da industrialização capitalista do país, e de modo a assumir, como

produtor direto, práticas de intervenção pertencentes, em outros países, às iniciativas

das classes sociais.

De modo geral podemos verificar a intervenção reguladora dos Estados

Nacionais na assistência à saúde sob a forma de duas dimensões específi-


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cas de atuação. A primeira delas corresponde a medicas que visam mais propriamente

ao coletivo-social, por meio de ações de caráter basicamente epidemiológico. A

segunda preocupa-se mais diretamente com as pressões econômicas e políticas por

garantias de acesso aos serviços médicos, pressões de um operariado urbano já

formado e organizado em torno da concepção do direito à saúde. As ações que daí

derivam dizem respeito à assistência médica individual e estruturam-se nos conhecidos

seguros-sociais ou previdências sociais, onde o cuidado médico é parte de um conjunto

assistencial maior de vários benefícios pecuniários e de outros serviços de assistência

social.

O primeiro tipo de atuação verifica-se no Brasil com as políticas de

saneamento, quando a saúde aparece como questão social articulada ao

desenvolvimento agrário-exportador. É da segunda modalidade em especial, porém,

que ora tratamos no texto e suas primeiras medidas aparecem relacionadas às

regulamentações legislativas das Caixas de Aposentadorias e Pensões nos anos 20. Isto

virá representar, no futuro, uma articulação tal entre o Estado e o capital privado que o

primeiro, em grande parte, fornece a acumulação prévia de capital necessária à

implantação das empresas médicas, ao repassar recursos acumulados por meio dos

seguros sociais da previdência pública. O Estado, assim, financia sob formas

facilitadores o empreendimento de capitalização da produção.

De outro lado, porém, esse modelo de intervenção implica também, pelas

possibilidades peculiares de realização do consumo social diante da própria dinâmica

da distribuição de renda, uma ampla dificuldade do complexo empresarial da

assistência médica em se libertar da intervenção constante do Estado, como regulador

e produtor direto de serviços. Pode-se então dizer que a medicina liberal desde cedo, na

sociedade brasileira, convive com formas institucionalizadas pelo Estado de organizar

a produção dos serviços médicos. O Estado, portanto, toma a si grande parcela do que

seria um mercado consumidor potencial dos serviços, com base no qual, também, se

dará a superação da medicina liberal como forma dominante de organização daquela

produção.

É próprio da específica condição de formação do Estado brasileiro e

de sua inserção tardia na ordem capitalista que o assentamento da profissão em

bases modernas tenha enfrentado desde sempre problemas derivados da

origem de país-colônia e da industrialização em moldes de capitalismo

dependente. Isso sem dúvida terá contribuído, com base na forma encontrada

por suas elites de acumulação da riqueza, para a capacidade restrita de

distribuí-la, dificultando a formação de um mercado consumidor que fosse

capaz de viabilizar a produção em escala social dos serviços médicos


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caracteristicamente de base liberal3. É expressivo, nesse sentido, o fato de que já nos

anos 30 o estado intervenha na assistência médica como produtor direto4, exatamente

quando, com o surto industrial verificado, ocorreria para o exercício das profissões

uma ampla expansão das condições sociais necessárias à sua consolidação. Isso

porque as profissões, como forma histórica de trabalho da sociedade moderna,

requerem o modo de vida da formação dos espaços urbanos e do crescimento

populacional, na típica constituição do amplo mercado consumidor de bens e serviços

das sociedades capitalistas.

Como vimos no capítulo anterior, configuram-se no mercado posições

aparentemente idênticas às da “medicina liberal”, isto é serviços médicos de clientela

própria, captada por processos informais, com a qual o médico estabelece diretamente

as condições de tratamento e da remuneração de seus serviços. Ou ainda, serviços

médicos nos quais os instrumentos de trabalho são propriedade dos agentes e o acesso

a equipamento alheios se dá como uma espécie de prolongamento do seu próprio

dispositivo de trabalho. Assim sendo, um padrão muito próximo ao modelo liberal de

fato se implanta e até se consolida como ideal de padrão desejável.

Mas, dadas as próprias bases sociais de sustentação desse modelo, com ele

logo passam a conviver, sistematicamente, outras formas de organização da produção.

E não se trata apenas da “filantropia”, cuja convivência com o trabalho isolado do

consultório privado não altera as bases deste e, em realidade, compõe com ele o

modelo da medicina liberal do século XIX: o modelo clássico, puro. Tampouco, se

trata, para além da “filantropia”, das clientelas organizadas na forma das associações

de auxílio mútuo, ou do modelo inicial de seguro-social na Previdência constituída

pelas Caixas de Aposentadoria e Pensões (CAPs) dos anos 20.

Todas as situações acima mencionadas não são organizações contrapostas à

forma liberal de estruturação dos serviços. São, ao contrário, mecanismos de uma

“medicina para os pobres”, destinados a segmentos sociais evidentemente excluídos

do mercado e da compra dos serviços privados, que, consequentemente, convivem

com uma “medicina privada e liberal para os ricos”, fortalecendo-lhe as bases. Porque,

deixando de lado as sociedades mutualistas cujo propósito não foi o de produzir

serviços alternativos à medicina liberal no mercado, mas o de comprá-los, a assistência

médica das Caixas como produtores diretos não assume proporções de modo a afetar

como um todo o modelo liberal.

Todavia, pelo segmento populacional a que se dirige e pelo

sentido da presença reguladora do Estado, essa assistência constitui forma antecipa

tória daquele seguro-social da previdência pública que viria, de fato, no-


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toriamente a partir dos anos 40, afetar a modalidade até então predominantemente de

organização da produção social dos serviços médicos. Assim sendo, é para esta última

que queremos apontar como forma de organização dos serviços que tensionará a

hegemonia da medicina liberal. Mas para que tudo isso fique mais claro, recordemos,

de modo sucinto, seu transcurso histórico no país.

A primeira especificidade da medicina brasileira está em ter encontrado

bases de desenvolvimento, sob características modernas, já próximo do século XX,

mais precisamente nas últimas décadas do século anterior. Até este período o país

sempre conviveu com quantidade muito reduzida de médicos, valendo-se a população

do exercício de técnicas terapêuticas desenvolvidas a partir de “práticos” locais ou no

máximo de cirurgiões-barbeiros e boticários, pelo menos com certeza até quase

meados do século XIX. Data apenas daí o reconhecimento social da profissão quanto a

prestígio e status no interior da elite dominante, quando estão os médicos passam

também a se inscrever entre os governantes e literatos locais.

Há, ao que indicam os estudos a respeito5, entre tal reconhecimento e as

condições reais de revertê-lo direta e imediatamente em benefícios materiais de vida

para os próprios médicos, uma distância muito grande ao longo do século XIX, o que é

modificado ao final do século. Será, pois, do final do século XIX até os anos 20 do

presente século, com a expansão da produção cafeeira e a industrialização inicial do

país, que o desenvolvimento dos núcleos urbanos, principalmente Rio de Janeiro e São

Paulo, dará à profissão seu primeiro impulso: em 1920, a população urbana que

trabalha por conta própria ou recebe salários por trabalho não-operário e que abrange

pequenos empresários, comerciantes, funcionários públicos, empregados no comércio

e profissionais liberais – que podem compor com as elites o consumo individualizado

dos serviços na modalidade liberal – constitui uma parcela ponderável da população

naqueles centros. E estes somam, nesse ano de 1920, 54% da população concentra nas

capitais dos Estados6.

Essas indicações vão no sentido de caracterizar a constituição de um

mercado consumidor potencial, sendo, além disso, nesse período que se vê triplicar o

número de escolas médicas: de três escolas em 1900, para dez, até 19297.

A assistência médica até 1920 está ancorada na medicina liberal,

na medicina filantrópica e nas eventuais formas de sociedade de auxílio

mútuo. Estas últimas são estabelecidas entre os trabalhadores e

organizam-se principalmente por meio das associações de bairro. Por vezes são

encontradas formas de serviços próprios que algumas empresas montam, mas


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que são de caráter limitado em número e tipo de assistência prestada: um socorro

imediato e só destinado ao trabalhador, na maioria dos casos.

A presença direta do Estado, no período, só ocorre no âmbito interno da

assistência aos militares e aos servidores públicos. O conjunto todo, portanto, compõe

no sentido reforçador da forma liberal de produção de serviços.

O aparecimento das Caixas de Aposentadoria e Pensões, em 1923, insere-se

nesse panorama, introduzindo, porém, novas e fundamentais especificações. A partir

daí torna-se obrigatória nas empresas a presença de Serviços de Assistência Social ao

trabalhador urbano, entre os quais se incluem os serviços médicos para o trabalhador e

para seus familiares. Mas, ao mesmo tempo, mantendo-se o Estado apenas como

regulador dessa assistência, ao restringir sua presença ao plano da legislação, esses

serviços, localizados no âmbito individual das empresas, ficam dependendo das

negociações diretas entre seus financiadores (patrões e empregados).

Assim sendo, com a assistência médica a partir do aparecimento das Caixas,

novos aspectos se inscrevem na medicina do período, e mesmo que em seu conjunto

eles não constituam uma contraposição à medicina liberal, aparentemente vindo

também fortalecê-la através da compra de seus serviços, representam formas

precursoras das possibilidades de abertura, por meio dos serviços próprios das

empresas ou do seguro-social que sucede às Caixas, de um mercado de trabalho

assalariado para os médicos no setor privado ou público.

Por outro lado, essas serão mudanças que futuramente passam a se inscrever

de modo bastante diverso nos mercados regionais de trabalho no país, o que se dá em

função da forma diferencial de organização da produção dos serviços de assistência

médica a partir do processo de sua extensão à população após os anos 30, produto do

próprio modelo de desenvolvimento social e econômico que então se adota. Vale dizer

que a prática da medicina liberal virá sofrer os impactos dessas alterações mais precoce

e intensamente sobretudo em São Paulo, pois o período subseqüente a 1930 irá

significar a afirmação de São Paulo como pólo concentrador da industrialização e

urbanização do país8

Consideremos, então, algumas indicações das transformações econômico-

sociais ocorridas, salientando especialmente a situação paulista, em que estão inseridas

as práticas que examinamos no capítulo anterior.

O período histórico ao redor de 1930 representa uma ruptura do

modelo da economia agroexportadora em direção à acelerada industrialização,

cujo efeito urbanizador consiste na introdução de uma radical mudança no perfil

geral dos núcleos urbanos, mudança que se dá como produto da própria


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disposição geográfica das indústrias. Começa a ocorrer amplo redimensionamento do

contingente de população urbana vinculado à implantação dos parques industriais,

como também se transforma a composição dos segmentos de trabalhadores.

O que se verifica é o crescimento do trabalho industrial e a diversificação de

trabalhos e serviços complementares, além da ampliação e diferenciação dos espaços e

formas de ocupação das cidades. Mas o processo produz efeitos de graus muito

diversos relativamente às regiões do país, localizando-se sobretudo na Região Sudeste

os maiores impactos da alteração do urbano e da retenção de rendas crescentes.

Assim sendo, se o momento representa a expansão da produção industrial

(que em 1935 é 90% maior que em 1925 e que cresce 683% entre 1930 a 1861), como

também representa substancial elevação da renda nacional (o Produto Bruto brasileiro

cresce, de 1840 a 1961, 232%, e o Produto Interno Bruto per capta 86%)9, a

distribuição desse crescimento pelas regiões do país, e suas próprias taxas internas de

industrialização são extremamente desiguais10

. O impacto da desigualdade logo se faz

sentir no crescimento populacional e nas taxas de urbanização, pois enquanto a

população brasileira cresce, entre 1920 e 1940, as taxas de 1,5% ao ano, a cidade de

São Paulo apresenta taxas de 4,4% ao ano no mesmo período11

.

De outro lado, porém, ao mesmo tempo que ocorre a implantação da

economia de mercado, o crescimento deste não é continuo não é contínuo sequer para

seus pólos maiores. Além disso, e principalmente, o processo não se dá de modo a

introduzir nessa economia, de mesma forma e com acesso mais equânime aos bens e

serviços, os vários segmentos sociais, posto que o modelo da acumulação de capital e

crescimento econômico adotada é profundamente concentrador de renda: em 1960, os

50% de renda mais baixo da população do país detinham apenas 17,7% da renda

nacional total, ao passo os 5% mais ricos já detinham 27,3% do total, e esta

concentração torna a se acentuar no período 1960-7012

.

Para São Paulo é significativo o fato de que mesmo retendo o Estado uma

alta taxa de acumulação de capital nas indústrias da região13

, os salários e os custos

crescentes com os aluguéis e as moradias fazem com que passe a ocorrer na cidade, a

partir dos anos 40, processos de periferização progressiva da população de

trabalhadores industriais14

. Não se invalida, porém, certo crescimento absoluto e

relativo dos segmentos de população inseridos nas camadas médias de renda15

.

Assim sendo, o desenvolvimento social do capitalismo em

sociedade de economia dependente, como a brasileira, tem-se caracterizado por

acentuar as heterogeneidades de todo tipo. É dessa forma que é bem verdade


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que há no Brasil uma conformação do urbano e de seu modo de vida em moldes

capitalistas, com o correlato estabelecimento de padrões de produção e consumo de

bens e serviços para o mercado interno. Mas também é verdade que esse

desenvolvimento assume peculiaridades em que o resultado então obtido muito

distancia o caso brasileiro das “possibilidades” de distribuição desses bens e serviços

para consumo mais ampliado no conjunto da população, da forma como se verifica

nas formações sociais pertencentes ao pólo dominante da economia capitalista

internacional.

A caracterização de “desenvolvimento desigual e combinada”, com a

instalação de desigualdades articuladas em uma mesma totalidade, produziu o que já

se reconhece tipicamente como perfil nacional: a disparidade das situações

econômico-sociais do urbano e do rural e a disparidade entre as diversas situações

regionais do país; a metropolização de alguns centros urbanos apenas; a diferenciação

intra-urbana polarizada em áreas centrais e periféricas, com um perverso contraste nas

situações de vida social; o crescimento da população econômica com a concentração

brutal da renda; e a convivência de tipos polares de organização da produção (do

empresarial-capitalista ao “artesanal”), se comparados os vários setores da economia.

Desse modo, e não por outra razão, o mesmo pólo urbano que mais produz

possibilidades de constituir um mercado interno ampliado também engendra, em um

mesmo processo, restrições para a ampliação do consumo ao diferentes segmentos

populacionais.

Isso irá significar, nesse período após 1930, mais especificamente quando, a

partir de 1945, o custo da assistência médica inicia rápida e progressiva elevação, uma

expansão das alternativas à tradicional modalidade liberal de produção dos serviços. A

resposta do Estado à questão social da assistência médica aos trabalhadores faz-se na

forma de um seguro-social em que ele toma a si o controle geral da produção.

Primeiro, expandindo com a criação dos Institutos de Aposentadoria e Pensões (IAPs)

sua cobertura à população de trabalhadores urbanos, e optando pela compra de

serviços de terceiros, transforma-se no único comprador de dimensões consideráveis

no mercado; e em segundo lugar, dadas as relações entre o Estado e a sociedade civil

do período 1945-60 no pacto populista, amplia sua rede própria de serviços, muito

embora o faça de modo mais intenso na esfera restrita da consulta ambulatorial.

Se a essas novas especificidades na organização dos serviços de

agregarem outras provenientes das novas necessidades internas de sua produção,

como por exemplo sua transformação para a base hospitalar dissociada

do antigo consultório e da sua transformação para a produção

individualizada dos serviços complementares de diagnóstico e terapêutica,


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não será difícil perceber que a resposta encontrada para a questão assistencial pela

política social do governo após 1930, ao mesmo tempo em que tendeu à progressiva

extensão da assistência através do sistema previdenciário, pôde sustentar, ampliando, a

produção privada dos serviços, como também permitiu que o processo

sobrevalorizasse a assistência hospitalar e a dos serviços especializados.

É preciso, contudo, observar que tais respostas não se deram em um

processo progressivo linear. A própria questão da assistência médica, e de sua

ampliação no interior do conjunto dos benefícios previdenciários, foi objeto de

posições divergentes na política social, assim como foi de modo e em graus diversos

que se deu a sua efetiva incorporação pelos Institutos. Basta tomar, nesse sentido, o

fato de que o Instituto dos Industriários (IAPI) apenas o fez a partir da década de 50.

Além disso, no amplo período que vi de 1940 aos anos 60, as políticas de organização

administrativa e gerencial dos Institutos também sofreram transformações, a ponto de

que o incremento maior de serviços próprios de assistência médica, embora estes

fossem já possíveis na organização prevista desde o início, só após 1945 foi mais

observado.

Todavia, da perspectiva do modelo liberal na produção de serviços, a

mudança da previdência social desde os anos 30, com a incorporação crescente de

segurados e a participação direta do Estado controlando a estrutura assistencial, é

bastante significativa. Veja-se, nesse sentido, que, enquanto mecanismo de extensão de

cobertura e caracterização de importante regulador no mercado consumidor dos

serviços médicos, o número de Institutos e Caixas, quem somam 24 em 1923, em

1930 passam a 27, ampliando o número de segurados que representa em 1964 já 22%

da população brasileira16

. É uma presença que, expandindo o acesso aos serviços,

sobretudo permite a privatização da assistência hospitalar: em 1967, dos 2.800

hospitais do país, 2300 estavam contratados pela previdência pública, tendo no período

50-60 aumentado muito a desproporção já existente entre leitos de propriedade

particular e de hospitais públicos, a favor dos primeiros (de 53,9% em 1950 para

62,1% em 1960)17

.

Os hospitais próprios, por sua vez, que até 1948 somam cinco, em 1950

passam a nove e em 1966 a 28 hospitais18

, indicando que será no sistema ambulatorial

que o próprio da previdência mais se expressa (até 1970, 83,4% das consultas

ambulatoriais são prestadas através desses serviços)19

.

Da perspectiva do mercado de trabalho médico registremos que

seja através da compra de serviços privados20

e também por meio da ampliação

de sua rede própria, mesmo que esse segundo aspecto represente impacto

menos sobre o mercado consumidor, por ambas as formas de participação


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na prestação de serviços o Estado promove um processo de esvaziamento da

autonomia do produtor isolado na medicina liberal, ao mesmo tempo em que

promove e sustenta o caráter privado da produção de serviços.

São, portanto, relevantes nesse período as medidas da política social na

constituição da tendência que viria sobretudo marcar o pós-66, quando a unificação

dos Institutos com a criação do Instituto Nacional de Previdência Social (INPS)

constitui base para a mudança qualitativa desse processo, dada a abrangência e o poder

político que a uniformização e a centralização das decisões e ações apresentam. Assim,

é a partir de 1960 que se supera definitivamente o modelo da medida liberal, ao

reorganizar-se o produtor privado de serviços em moldes mais tipicamente

empresariais.

Teremos, de um lado, a ampliação na oferta de empregos no setor público,

que vai desde a perícia médica para a concessão de benefícios até o cuidado médico

direto. Isso implica o assalariamento como modalidade crescente de inserção no

mercado de trabalho. No setor privado, por sua vez, abre-se a possibilidade de criação

de novas unidades hospitalares privadas, que se especificam desde seu início enquanto

“medicina lucrativa”, com base no consumo certo e garantido pelo sistema

previdenciário. Ao mesmo tempo também se multiplicam as unidades

individualizadas de produção de serviços complementares (diagnósticos/terapêuticos),

operando-se ainda rápida transformação da própria rede de instituições filantrópicas,

que substituem seu caráter beneficente com o objetivo de constituírem também

modalidades lucrativas.

Em um primeiro momento, o setor privado viu nesta injeção de recursos a

possibilidade de manter formas de autonomia no trabalho médico. Mas à proporção

que esse processo foi-se ampliando através da incorporação de tecnologias e da

especialização do trabalho, e à proporção que a isso se somou o aumento considerável

do número de médicos no mercado de trabalho21

, os recursos crescentemente

injetados mostraram-se, como vimos, capazes de viabilizar a implantação, o

crescimento e uma certa aceitação da forma assalariada do trabalho, forma estendida

ao próprio setor privado22

.

Além disso, diante dos custos da assistência médica que se

mantêm em crescimento, o mercado verá surgir um novo tipo de consumidor:

aquele que, para ainda conseguir caracteriza-se como consumidor individual

e direto dos serviços, passa a ter duplo comportamento. Qual seja, a

convivência de uma orientação para o consumo de serviços ambulatoriais

(consultas) nos consultórios privados de médicos aparentemente autônomos,

ao lado de uma orientação para o consumo de serviços hospitalares (interna


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ções) e de exames complementares ou de procedimentos terapêuticos ultra-

especializados, na modalidade de acesso garantida pela previdência pública, tal qual

nos atestam os relatos obtidos.

Isto também representa, em um primeiro momento, a garantia, ao menos

provisória, de sobrevivência do consultório médico individualizado do produtor

isolado. Este, porém, ao longo do tempo verá agregada a essa já importante

repercussão sobre sua autonomia, a completa impossibilidade de persistir alheio a

mecanismos formais e portanto mais seguros de captar a clientela. Isso porque a partir

dos anos 70 desencadeiam-se outros novos focos de contraposição ao consultório

tradicional: a ampliação das novas “medicinas de grupo”; a criação do Plano de

Pronta-Ação (PPA) pela previdência pública, desenvolvendo e estimulando uma

forma de assistência intermediária entre a urgência e a consulta médica tradicional

(promovendo a superação desta pela assistência “de episódios” em consultas “de

ocasião”); e, ainda, o crescimento do seguro-saúde privado, constituindo clientelas

formalmente organizadas também nas camadas médias e altas de renda.

Em outras palavras, o trabalhador médico de consultório privado e produtor

isolado, teve que enfrentar, com a produção de um atendimento ambulatorial que lhe é

alternativo e com a concorrência das formas de organização da clientela no sistema de

pré-pagamento, pressões a que não pôde fazer frente, exceto, tal qual de fato ocorreu,

reordenando-se também no mesmo sentido. Só então preservou para si próprio,

médico individualizado, uma prática de consultório privado.

Transformando-se, esse pequeno produtor pôde, então, modificar e ampliar

seus serviços, o que lhe permitiu equiparar seus preços de consulta aos da medicina

tecnologizada, incorporando também ao seu processo de trabalho, tecnologias novas.

Simultaneamente, no sentido de viabilizar uma necessária atualização de seus

equipamentos, em razão das inovações científicas e até como forma de garantir a

aderência da clientela, o produtor isolado se viu pressionado, também por aí, pelos

custos crescentes. Sua alternativa, além da contratação da clientela, foi diminuir os

custos da produção da assistência. Para tanto, coletivizou, na forma cooperativa com

outros colegas, o financiamento dos instrumentos, locais e outros equipamentos de

trabalho, evitando, porém, que isso implicasse necessariamente a cooperação técnica

para a produção do serviço, como vimos.

Os efeitos de todos esses tensionamentos sobre a situação típica

da prática liberal da medicina, como modalidade de inserção do médico no

mercado de trabalho, se fazem sentir progressivamente a partir dos anos

50: em 1950, no Brasil, se comparado o exercício liberal da medicina com


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o dos advogados, por exemplo, enquanto estes últimos exercem a profissão na

condição de liberais em 75,1% dos casos, dentre os médicos apenas 51,9%

apresentam-se exclusivamente como profissionais liberais, sendo 41,1% ligados, em

suas atividades profissionais, à “assistência social” e à administração pública, o que

para o mercado de trabalho médico no Estado de São Paulo não se altera em grandes

proporções, com 58,9% de seus médicos na situação liberal 23

. E o movimento de

declínio da situação de trabalho liberal é de ordem tal que, já nos anos 70, essa

modalidade de prática mo situação de trabalho exclusiva do médico corresponde, na

Grande São Paulo24

, apenas 8,4% das formas de inserção do médico no mercado do

trabalho, chegando a 5,6% em 1980.

Nesse movimento de retração das situações de prática “liberal” no mercado,

ocorre uma reordenação da autonomia. Constroem-se agora autonomias “relativas”

em que o médico individual detém controle parcial dos meios de trabalho e/ou da

clientela, imprimindo ao trabalho uma organização que o estrutura com o fito de

preservar uma atuação assemelhada o mais possível à da forma liberal de produção

dos serviços e que busca reter elementos da situação de trabalho tradicional. Essa

“autonomia contemporânea”, que tanto se dá no consultório privado, quase

empresarial como nas clínicas cooperativas, ou ainda através da inserção da consulta

no espaço hospitalar, criando o consultório do hospital, vem de fato constituir uma

alternativa. Pois mesmo assim transformadas, essas situações de autonomia de maior

ou menor extensão e qualidade, seguem sendo situações de maior renda e maior

prestígio profissional, daí que persistam enquanto ideal de trabalho.

Todavia, se essa configuração mais contemporânea da produção dos

serviços pode assumir, como ocorre para os médicos mais jovens e recém-chegados ao

mercado, o sentido de uma real e possível identificação da autonomia,

correspondendo-lhes à prática de maior valor, para os que se integraram ao mercado

na forma “liberal” e por meio dela construíram sua vida profissional, todas essas

mudanças significam complexas alterações em um padrão de assistência já

constituído. Por isso, tal qual pudemos observar, este padrão é reconhecido como um

passado, cujo valor parece-lhes muito difícil de se reencontrar.

Foi dessa parcela de médicos que tratamos anteriormente, buscando as

alterações de seus exercícios profissionais e as diversas dificuldades que

as suscitaram no cotidiano de um trabalho. Nossa perspectiva foi a de

apreender a vivência de uma “prática tensionada”, tal como definimos

esta situação já às primeiras reflexões deste estudo. Vimos também como

baseadas nessa vivência, por meio das tecnologias de trabalho que esses


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médicos concretamente realizam, são experimentadas formas de compatibilização

entre um ideal e a mudança das condições de sua viabilização.

Enfrentamos, agora, a tarefa de compreender as razões desses

comportamentos profissionais: porque tentam tal compatibilização e porque, afinal, a

crêem tão imprescindível.

1 A dinâmica do processo de organização social da prática médica no Brasil é analisada nos

estudos já citados à nota 15 do Capítulo 1, que mostram especificamente a presença do Estado

brasileiro nesse processo. Ver também os estudos de Regina M. Giffone - Assistência médica e

relações de trabalho na empresa: o modelo de convênios com a previdência social, São Paulo,

FFLCH-USP, 1981 (mestrado); Cristina A. Possas – Saúde e trabalho: a crise da previdência

social, Rio de Janeiro, Ed. Graal, 1981; e Jayme A. de A. Oliveira e Sonia M. F. Teixeira –

(Im)previdência social – 60 anos de história da previdência no Brasil, Rio de Janeiro, Vozes/ABRASCO, 1986 2 A noção de “complexo” aqui se aplica pela multiplicidade de situações institucionais da produção de serviços de que se compõe o conjunto da prática médica, cada uma delas tendo

distinta definição de clientela e caráter empresarial na organização do trabalho coletivo. É o

que esta designação pretendeu mais ressaltar. Portanto o complexo médico-institucional empresarial significa um macroagregado que se compõe das empresas médicas de “medicina

de grupo”, com a modalidade de organização institucional mais tipicamente capitalista, e de

outras modalidades tais como as cooperativas médicas, hospitais lucrativos ou “filantrópicos”,

a que se vinculam as “medicinas de grupo”. Todo esse conjunto institucional do setor privado

mantém relações com o conjunto estatal de instituições produtoras de serviços de saúde. 3 Para considerações sobre as peculiaridades da constituição do mercado interno no desenvolvimento urbano-industrial do Brasil utilizamos os textos de: Francisco de Oliveira – A

economia da dependência imperfeita, Rio de Janeiro, Ed. Graal, 1977, e a economia brasileira:

crítica à razão dualista, in Estudos CEBRAP, no.2, São Paulo, CEBRAP, 1972, pp. 3 a 82; Luis Pereira – Trabalho e desenvolvimento no Brasil, São Paulo, Difusão Européia do livro, 1965;

São Paulo – 1975 crescimento e pobreza, São Paulo, Ed. Loyola, 1976 (diversos autores);

Boris Fausto – A revolução de 1930 – historiografia e história, São Paulo, Brasiliense, 1972; F. H. Cardoso – Condições e fatores sociais da industrialização em São Paulo, in Ver. Bras. De

Estudos Político, no. 11, 1961, pp. 148-163. 4 Conforme os vários estudos citados, as bases da intervenção do Estado como produtor direto aparecem através da criação dos Institutos de Aposentadoria e Pensões (IAPs), que se dá em

1933, para os marítimos; em 1934, para os comerciários e bancários; em 1936 – instalado em

1938 – para os industriários; e em 1938 para os trabalhadores de transportes e cargas. A presença da assistência médica é contudo de caráter variável entre os institutos, qualitativa e

quantitativamente, intensificando-se sobretudo após 1945.


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5 Veja-se Oracy Nogueira, op.cit. vol. I; e Lycurgo Santos Filho - História Geral da medicina

brasileira, São Pauo, HUCITEC/EDUSP, 1977 6 Cf. Boris Fausto, op.cit., pp.54-44. Veja-se que o Distrito Federal apresenta em 1920 população urbana de 1.157.873 habitantes, e a cidade de São Paulo, 579.033 habitantes. As

outras capitais de maior contingente de população nessa época são, na sequência, São Salvador

(283.422 habitantes); Recife (238.843); e Belém (236.402), já com um total de habitantes bem abaixo da cidade de São Paulo, e mesmo assim quase o dobro relativamente à outras capitais

do país. 7 Cf. Oracy Nogueira, op.cit., p. 296, vol I. 8 Cf. Aldaiza de O. Sposati (coord) - A Secretaria de Higiene e Saúde da Cidade de São Paulo

– história e memórias - Documento Comemorativo do Quadragésimo Aniversário, São Paulo,

Prefeitura do Município de São Paulo, Secretaria Municipal de Higiene/Secretaria Municipal de Cultura, Departamento do Patrimônio Histórico, 1985 (Série Registros 6). Sobre São Paulo,

ver também Richard M. Morse – Formação histórica de São Paulo (de comunidade a

metrópole), São Paulo, Difusão Européia do Livro, 1970; Caio Prado Júnior – A cidade de São Paulo – geografia e história, São Paulo, Brasiliense, 1983 (Coleção “Tudo é História”); Teresa

P. do R. Caldeira – A política dos outros..., op.cit.; e (diversos autores) – São Paulo 1975 –

crescimento e pobreza, op.cit. 9 Cf. Luiz C. B. Pereira – Desenvolvimento e crise no Brasil, São Paulo, Brasiliense, 1983, pp.

55-56. 10 Cf. Francisco de Oliveira – A economia da dependência imperfeita, op.cit., pp. 43-54. O autor mostra que enquanto o Norte e o Nordeste diminuem, no período de 1947-68, a

participação na renda industrial, a Região Sudeste aumenta sua participação, evidenciando,

ademais que, em termos de renda interna a cada região, o pólo Sudeste apresenta um aumento de 60% na renda gerada pela indústria internamente. A região é, portanto, a que tem maior

parque industrial e mantém seu ritmo de crescimento sempre maior que as demais regiões. 11 Cf. Caio Prado Júnior, op.cit., p. 60. A concentração da população nas cidades é, no Estado de São Paulo, de 44% já em 1940. 12 Cf. (vários autores) – São Paulo 1975 – crescimento e pobreza, op.cit., p. 66. 13 Idem, p. 15 14 Cf. Teresa P. R. Caldeira, op.cit., p.13. 15 Cf. (vários autores) - São Paulo 1975 – crescimento e pobreza, op. Cit., p. 66. 16 Cf. Jaime A. de Oliveira e Sonia M. F. Teixeira, op.cit., p. 184 17 Cf. Maria Cecília F. Donnangelo – Medicina e sociedade, op.cit., p. 37; e J. C. de Braga e S.

G. de Paula, op. Cit., pp. 73 e 75. 18 Cf. Jaime A. de A. Oliveira e Sonia M. Teixeira, op. cit.,p. 184. 19 Cf. J. C. Braga e S. G. de Paula, op. Cit., p. 116 20 Observe-se que a forma de compra dos serviços tanto se dá na modalidade de pagamento dos

serviços já realizados, em preços pré-estipulados por tipo e unidades de serviços padronizados, quanto na forma de pré-pagamentos globais, tal como ocorre nos convênios das empresas da

produção com grupos médicos, que estabelecem empresas de serviços (as “medicinas de

grupo”) com recursos repassados tanto da Previdência como da empresa contratante. Essa modalidade de compra de serviço expande-se sobretudo após 1970, e iniciando-se no âmbito

do ramo industrial, alcança vários ramos da produção logo a seguir, como o comércio, o setor

bancário e outros.


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21 O número de médicos passou de 21.446 em 1958 para 43.500 em 1966, chegando as 72.500

em 1975. Cf. Paul Singer, G. Campos e E. Oliveira – Previnir e curar – o controle social

através dos serviços de saúde, Rio de Janeiro, Forense Univ., 1978. O Estado de São Paulo possuía, em 1953, uma relação de médico para cada 1.649 habitantes, ao passo que outros

Estados, exceto o Rio de Janeiro apresentavam relações de um médico para cada 3.000 e mais

habitantes cf. dados de Oracy Nogueira, op. cit., vol. I, p. 296. Considerando os dados do senso de 80, André C. Médici – Estrutura e dinâmica da força de trabalho médico no Brasil na década

de 70, in Médici, A. C. (org.) - Textos de apoio, Planejamento I – Recursos humanos em saúde,

ABRASCO/PEC/ENSP, Rio de Janeiro, 1988) mostra a relação médico/habitante de 1/1.170 para o Brasil, e particularmente para o Estado de São Paulo 1/1.158 (p.97) 22 Em 1971, 50,8% das situações de trabalho na forma assalariada, segundo pesquisa sobre as

condições do trabalho médico na Grande São Paulo (M.C.F. Donnangelo, Medicina e sociedade, op. cit.), davam-se exclusivamente no setor público, contra 8,3% exclusivamente no

setor privado. Essa situação na década de 80 (A. Cohn e M.C. F Donnangelo, op.cit.) muda

consideravelmente, com o setor privado absorvendo 38,7% das situações de assalariamento, enquanto situações que se dão exclusivamente nesse setor. 23 Cf. Oracy Nogueira, op.cit., vol II, pp. 254-257. O autor baseia-se em dados censitários de

1950 citados por Américo B. de Oliveira e José Z. S. Carvalho em A formação do pessoal de nível superior e desenvolvimento econômico, Rio de Janeiro, CAPES, 1960. Comentando esses

dados, o autor aponta para o fato de que as atividades sociais pelas quais os médicos exercem a

profissão correspondem predominantemente à assistência médica prestada através dos órgãos da Previdência, o que constitui 36,5% das 41,1% situações de emprego público acima referidas

no texto, sendo que as demais 4,6% ligam-se à administração pública. As restantes situações de

trabalho que se completam às formas “liberais” e “emprego público” (7% dos casos) não se encontram especificadas no mencionado censo. 24 Amélia Cohn e M. C. F. Donnagelo, op.cit., p. 71. O estudo aponta para o fato de que

embora venha declinando como forma exclusiva, a situação de trabalho liberal tem sido ainda a busca preferencial de inserção, mesmo que combinada a outras modalidades de situação de

trabalho, representando, sob a forma composta, 27,8% das formas de inserção, no mercado de

trabalho.


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Liberdade, o pressuposto do trabalho - 147 -

4

Liberdade, o pressuposto do trabalho

São os médicos Agrupamento profissional homogêneo? Têm todos eles

uma mesma autoridade na prática médica? Conseguem idêntico reconhecimento por

seu trabalho e conseguem situações próximas quanto a renda ou status social?

Resguardadas as especificidades técnicas e abstraídos alguns comportamentos

desviantes, mantêm eles desempenho profissional sempre de mesma qualidade?

As perguntas percorrem os atributos e autoridade, prestígio, responsabilidade

e dedicação, que enquadram o trabalho médico em uma imagem, um ideal de prática.

São categorias representantes de um saber legitimado cientificamente, valorizado

socialmente, e conformado a uma moral de conduta ética do desempenho pessoal a ser

corretamente exercitado pelo medico.

Ninguém hoje recusaria a evidência da estratificação técnica e social no

interior do trabalho médico, diferenciando agentes de mesma qualificação profissional

em posições técnicas socialmente situadas em tão distintos e variados lugares na

estrutura social, a ponto de se argüir em certas situações, ou para certos ramos de

atuação, da pertinência de uma mesma designação profissional. Esse é o caso, por

exemplo, do médico de laboratório ou de outras práticas exclusivamente de

diagnóstico e terapêutica, ou até mesmo dos que se dedicam à Saúde Pública. A

ausência de uma imediata identificação desses trabalhos com a profissão médica dá-se

por suas distâncias com a prática clínica. Por isso, são compreendidos como um outro,

por referência ao saber diretamente exercitado sobre os doentes, não sendo lembrados

como parcelamentos que se individualizaram do trabalho em saúde, tal qual tantas

outras práticas especializadas1.

No entanto, o que se dirá da própria prática clínica que guarda em seu


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interior tão variados desempenhos, tão diversos comportamentos em relação à atenção

ao paciente ou à disposição em tratá-lo, assistindo-o e responsabilizando-se por opções

diagnósticas e terapêuticas? Correspondem as diferentes formas de atuação pessoal às

diferenciações técnicas da profissão? Pode-se correlacionar tais dimensões e admitir

que as divisões técnicas supõem diversificação não apenas social, mas ética?

Certamente para essas últimas questões as respostas já não se apresentam

facilmente, ou mesmo dentro de um padrão unívoco. E há não obstante profundas

gradações e distinções de comportamento. Da intervenção técnica às práticas de

convencimento e de subordinação do doente à intervenção, passa-se pelos modos

distintos através dos quais esses dois planos se realizam na relação médico-paciente, o

que é da ordem da moral, no confronto de dois sujeitos sociais. Diferenciação que

também ocorre em outras relações de que participa o médico, como as que se realizam

entre colegas e entre os constituintes das equipes de trabalho. Esses são

comportamentos que já não se podem ser atribuídos a uns poucos desviantes: não há

de ser por características pessoais que tantos matizes aparecem, senão por

características do trabalho, garantias de espaço, instrumentos e processos estruturados

em práticas de diferenciação global dos desempenhos médicos2.

Houve tempo, porém, em que o termo médico qualificava práticas

aparentemente mais próximas, atos de conformações mais homogêneas e

imediatamente identificados como uma mesma profissão. A tal ponto que forneceram

uma imagem de ato único, uniforme para quaisquer conjuntos técnicos de

procedimento, os quais se podia individualizar sob a noção de consulta médica,

identidade social comum. Suas diversificações técnicas (especialidades) eram poucas e

nem sempre exercidas de modo exclusivo, situações em que o atributo de trabalho

médico apagava as diferenças, por garantir princípios equivalentes de prática na

relação entre médicos e doentes: garantia de reconhecimento social do trabalho do

médico e garantia da qualidade da assistência para o paciente.

Também é verdade que nesse tempo tudo foi, até certo ponto, mais

homogêneo e, de certo ponto de vista, mais igual, mais simples: o modo e os tipos de

trabalhos existentes, a forma de constituir e realizar a família, a escolarização e a

profissionalização, as formas de lazer e os dispositivos de uma comodidade de vida em

casa, no trabalho, de casa ao trabalho. Uma existência social, enfim, mais “comedida”,

em que as diferenças de padrões então reinantes de vida social, que existiam até

bastante polarizados, pareciam mais “simples” pela própria contenção da vida nos

limites postos, em simplicidades impostos pelas dificuldades da mudança, de gran-

des transformações. A industrialização e a urbanização correlata, com a


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produção em escala de bens e serviços, na diferenciação destes, na repartição do

trabalho e especialização de qualificações escolares, alterou os padrões de vida e suas

polaridades. Criou novos estratos sociais, originou o consumo de massa e alterou as

possibilidades de transformar a vida, tornando a vida mais repleta e o viver mais difícil.

A medicina fez-se profissão na transição entre os tempos; e desenvolvendo-se,

diversificou, transformou e mudou de tal modo a configuração da prática que, para

muitos, perdeu-se” nesta complexidade.

Passando a compor-se de trabalhos estruturados como práticas muito

diversas, a medicina viria transformar também o plano de sua aparência mais imediata,

eliminando concretamente a possibilidade de que aquela mesma concepção de

homogêneo fosse mantida sobre a prática profissional. Mas tentando resguardar a

identidade social anteriormente conquistada, o pensamento médico buscou formular

uma representação do trabalho através da qual reconstruísse o homogêneo. Esse

processo correspondeu à elaboração de um núcleo essencial da prática técnica, cuja

estrutura, articulada organicamente às características “naturais e intrínsecas” de seu

objeto – o corpo doente – foi tida como capaz de fazer decorrer de si mesma uma

organização do exercício profissional idêntica em seus termos substantivos para o

conjunto dos trabalho médicos, apenas diferenciando-se nos aspectos “secundários” e

“externos” relativamente àquela “essência” que formulou.

Será sobre todos estes movimentos que doravante nos debruçaremos, pois,

para compreender a medicina buscaremos sua história; essa mesma história que a faz

tão dividida e tão coesa; diversamente praticada e, não obstante, reunida em um ideal

comum. Por meio de sua trajetória veremos como e porque foi possível dotar a prática

de amplas liberdades de exercício, construindo-se um trabalho que, no plano das

representações, encontrou na plena autonomia de seus agentes a única condição

adequada de realizar-se historicamente, dado, é claro, o projeto de vida social que

pretendia seu sujeito, o médico.

A AUTONOMIA PROFISSIONAL

Os requisitos que se apresentam, talvez para muitos de nós, como os mais

típicos do trabalho dos médicos são os de um trabalho que se assenta em bases técnicas

e éticas, simultaneamente.

A técnica, de um lado, significa seu grande alcance como intervenção

reparadora ou mesmo mantenedora de condições vitais amplamente dese-


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jadas. Trata, assim, da capacidade transformadora desse trabalho e por isso relaciona-

se à sua dimensão operante, de ação manual direta ou instrumentalizada, mas que

sempre se refere a um fazer. E para tanto será requisitada a presença de um saber: a

técnica vincula-se à ciência, a um domínio da biologia e saberes afins, o que, então, a

situa na esfera do “mundo natural” e das questões a ela referidas. Se essa é a grande

característica do lado técnico do trabalho médico, embora não seja a única, o valor

social que a ela se dá termina por recobrir toda a compreensão usualmente tecida para

a própria técnica, cuja concepção dominante apresenta-a como evento apenas derivado

do conhecimento da natureza, restando liberto de outras “interferências”

(determinações). Será por essa razão que muitos, quando verificam que isso assim não

ocorre, isto é, quando se expõe declaradamente a historicidade da técnica e portanto

sua politização, interpretam habitualmente o observado como um desvio que deveria

ter sido, um dever-ser contrariado.

O lado ético do trabalho dos médicos, por sua vez, diz respeito à intervenção

de um sobre outro homem, remetendo diretamente ao aspecto relacional desse

trabalho, que é um momento particular de realizar a vida em sociedade, isto é, as

relações sociais. Significa, assim, os cuidados de um comportamento criterioso, já que

se está diante de uma “invasão”, ainda que permitida, do outro: interferência sobre as

vidas, as privacidades e as paixões das pessoas. Além disso, o fato de realizar-se

enquanto relação interindividual parece comprometer ainda mais esse trabalho com as

“questões do relacionamento humano”, de que são parte o respeito, o afeto, a

dedicação, a sensibilidade, a fraternidade e tantas outras substâncias da esfera do

pessoal. E se um primeiro entendimento, a ética não é percebida como atinente e

subordinada ao social, por realizar neste trabalho as relações sociais e suas regras de

reprodução da vida em sociedade (sendo pois também valor político e ideológico),

certamente ela é concebida como pertencendo ao domínio do subjetivo, em contraste

com a objetividade que se usa atribuir ao “mundo natural”. Sem dúvida, porém, esta

dimensão do trabalho jamais é tomada em uma totalidade que faz destes dois mundos

um só, permitindo compreender o que concretamente se verifica no trabalho médico: a

ética como pertencendo à substância técnica desse trabalho e a técnica como

movimento imediatamente ético.

A coexistência dessas duas qualificações da medicina, como fazes de uma

mesma moeda, não pode portanto, ser algo muito simples ou muito fácil. Dire-

mos, em princípio, que tal qual irmãs, filhas da mesma criação moder-

na das práticas sociais, elas disputam entre si a prerrogativa na prática mé-

dica, sempre, contudo, sem poder abandonar uma à outra. Hoje em


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dia não resta dúvida que a face técnica é extremamente evidenciada, fazendo com que

imaginemos até sua independência relativamente a ética. Na realidade, quase as vemos

como momentos separados. Todavia, a articulação de suas expressões concretas, no

modo como se apresentou a consubstancialidade da técnica com a ética, nem sempre

permitiu essa imagem.

Por isso se recuperarmos as características centrais sob as quais se estruturou

o trabalho médico contemporâneo, compreenderemos a complexidade da imagem e

das expectativas que dele se criou. Esta recuperação remete-nos para o momento

histórico da constituição da medicina moderna, quando, com todas as transformações

que se vão operando nas práticas da sociedade, a prática médica se estabelecerá como

uma profissão. E qualificar-se como profissão significa uma intervenção técnica

nuclearmente apoiada na atuação de seu agente para a produção do trabalho.

Por esse motivo a profissão é um trabalho que nasce como – e assim será

definido desse momento em diante – atividade que se dá fundamentalmente pelas

características vinculadas ao profissional: “Em sentido amplo, o conceito de profissão

médica compreende os principais atributos apontados nos estudos sobre as profissões

nobres ou tradicionais: o monopólio de uma área específica de atividade a partir de

prolongada formação intelectual; um sistema particular de valores que legitima e

sustenta padrões de comportamento profissional, e em cujo núcleo se encontram o

ideal de serviço e o ideal de autonomia”3.

A separação que ocorre ao longo do século XIX, entre ofício – identificado

como ação técnica que não envolve necessariamente uma dimensão científica, própria

e profunda – e profissão - com requisitos científicos e sobretudo éticos - intermediados

pela ocupação, é assim tratada por O. Nogueira: “ O mundo das ‘profissões’ pode ser

representado por um círculo em cujo centro estão as ‘profissões típicas’ – o direito e a

medicina – e, em diferentes pontos, ao longo dos raios, outras ocupações (...) os

praticantes de ambas, através de uma formação intelectual prolongada e especializada,

dominaram uma técnica que os capacitou a prestar um serviço específico à

comunidade. (...) Desenvolveram um sentimento de responsabilidade pela sua técnica,

que manifestam por uma preocupação pela competência e pela honradez dos

militantes como um todo (...) Outro aspecto significativo da técnica profissional é a

responsabilidade que envolve: quanto mais o seu exercício implicar num sentimento

de responsabilidade, mais próxima do centro estará a ocupação. (...) Quando a

ocupação implica numa técnica intelectual altamente especializada, fatalmente dá

origem a uma nova profissão; quando se trata de técnica generalizada,


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como frequentemente ocorre com as atividades comerciais, o aparecimento da

profissão depende do ‘desenvolvimento de um senso de responsabilidade comum

capaz de estreitar o fraco laço criado pela posse de uma técnica comum, porém mal

definida’.”4 Essa desproporção no valor dado ao ético e ao técnico igualmente se

observa através da distinta conceituação formada em torno de intervenções

tecnicamente próximas, cuja base em relação à outra: “(...) mesmo em 1878 o British

Journal declarava ser a medicina uma profissão e a odontologia (‘dentistry’),

predominantemente, um negócio. (...) O farmacêutico continuou um simples

comerciante mesmo depois de fundada em 1841 a Pharmaceutical Society, até que os

Pharmacy Acts de 1851 e 1868 criaram pela primeira vez uma profissão de pessoas

formadas e qualificadas e vedaram a venda de tóxicos por estranhos à mesma mesa.

(...) Os óticos continuaram a ser homens de negócios até a década de 30”5.

Estamos, portanto, no caso da medicina diante de um trabalho no interior do

qual assume relevância a qualificação técnico-científica de seus agentes; mas

sobretudo importam seus códigos de ética específicos, fazendo com que a profissão se

caracterize como trabalho de uma ampla autonomia de desempenho e de um profundo

caráter intelectual. Em razão disso sua qualidade tecnológica de ser ação de

intervenção manual será concebida como radicalmente distinta de outras similares,

quanto a este seu caráter de manipulação direta dos objetos de trabalho. A profissão

médica separa-se dos demais trabalhos técnicos não só porque designa ações que

demandam qualificações específicas e especiais, ou porque o conhecimento envolvido

(a Ciência) seja complexo e extenso, ou mesmo porque tenha regras próprias de

exercício, mas porque lhe são dadas normas de conduta bem estabelecidas, definindo

uma moral de prática e implicando uma sabedoria acerca do uso de ambos –

conhecimentos e valores éticos.

Esse conjunto de atributos acaba por permitir que se afaste da prática a idéia

de trabalho e que se a requalifique como ação genérica, sob a noção de profissão. Isto

conferirá a seus agentes, no conjunto dos trabalhos sociais, imediata identidade,

circunscrita e protegida em claros e estreitos limites de acesso. A intervenção manual,

neste caso, transcenderia seu caráter operativo, no sentido de manipulação pura e

simples de um objeto de prática, para significar um ato moral, em que a manipulação

apenas se dá fundada em, e na dependência de, éticas de interação médico-doente.

Podemos conceituá-la, pois, como técnica moral-dependente.

Não há dúvida de que esse modo de interpretar a profissão médica,


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desde sua gênese na sociedade capitalista, produz na escala de valor, mediante a qual

são apreciadas as ações sociais e são valorizados seus sujeitos, uma distinção e

elitização do trabalho dos médicos ante os demais. Mas para a própria sociedade

parecerá tanto mais importante que assim o seja, posto que se trata de intervenção

sobre pessoas. Por isso, o “bom” uso da ética, a capacidade pessoal do médico em

comportar-se de modo moralmente adequado, é o que se elege como principal

qualificação para esse trabalho. A profissão não demandaria pois apenas práticas

peculiares, senão fundamentalmente pessoas peculiares, “homens de dom”. Não é de

se estranhar, portanto, que as questões de aptidão e vocação, quase sempre dominem

sobre os interesses, gostos pessoais ou relevância social, como justificativas na escolha

da profissão, e mesmo em seu interior frequentemente são apresentadas como a razão

maior da escolha entre seus vários ramos.

A noção de profissão, no sentido acima, qualifica a prática dos médicos de

“talentosa”, misto de arte e técnica: técnica na arte, supremacia criativa de um proceder

técnico eticamente adequado. A arte reside, pois, nessa capacidade de aplicar o

técnico-científico sob preceitos “corretos” de comportamento pessoal. É um ouvir, um

receber, um interessar, um confortar, um orientar, em que se dispõem as ações técnicas

derivadas da ciência.

Poderíamos dizer que essa capacidade do médico está em elaborar uma

tecnologia do “afetivo” no técnico. Assim, mão é tão curioso que se tome a arte por

“humanismo” e que se atribua a tal capacidade elementos alheios à competência

técnica (estrito senso). A noção de dom ultrapassa conquistas escolares de qualificação,

para mesclar com esta, em certa dominância, elementos não materialmente

identificáveis, de caráter transcendental, metafísico. O dom, neste sentido ou a aptidão,

não se adquire: “tem-se” na própria natureza, seria natural; não, porém, para toda a

espécie humana, mas como rara propriedade (inexplicável) de alguns6.

Antes de prosseguirmos devemos observar que essas considerações

visam expor o ideário referido à noção de profissão médica. Não

constituem, enquanto tal e nessa medida, explicações que endossamos. Por

essa razão quando acima usamos o termo afetivo, para referir a presença da

subjetividade do agente do trabalho no técnico, o que fizemos foi nos valer do

simbólico próprio da ideologia do pensamento médico, embora sabendo que

muito além de afeto esta presença significa o julgamento do médico para operar

intervenções. De outro lado, tentamos salientar, por via do contraste afetivo/técnico,

uma dimensão da realidade – todavia não menos real – não equivalente a coisas, com

o que usualmente identificamos de imediato a noção de técnica.


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A desqualificação da presença da subjetividade em questões técnico-

científicas, procedimento próprio da racionalidade científica moderna, é que torna

estranha a convivência de valores e coisas no real, reduzindo a técnica a desempenhos

derivados exclusivamente das propriedades naturais dos objetos e desprovidos de

apreciações valorativas por parte dos sujeitos. O recurso ideológico ao dom ou

vocação, neste caso, representa o apelo ao transcendente para recompor esta radical

separação que o próprio pensamento médico faz ao adotar aquela racionalidade

científica, entre o sujeito e as “coisas da natureza”, produzindo a curiosa simbiose de

um “natural” nada natural constituindo o dom para a profissão.

O interessante é aqui notarmos o duplo tratamento conceitual, de ciência e de

arte, que no interior desse ideário foi sendo cunhado para a prática médica. Podemos

compreender a possibilidade concreta desse tratamento como decorrendo da

peculiaridade do trabalho dos médicos, em razão sobretudo do especialíssimo objeto

de que se ocupam: coincidindo o corpo-objeto do trabalho médico (quando então

significa doença) e o corpo-objeto do trabalho médico (quando então significa doente

a ser transformado), é possível tomar-se como equivalentes a terapêutica do doente –

que se dá como arte (de curar) - , e modo de curar doenças – que se dá como ciência,

conhecimento das doenças -, confundindo-os na noção de medicina – arte e ciência de

curar7 . A questão ora apontada é central em nossas reflexões, posto que as passagens

de uma a outra identidade - doente/doença – são processos importantes de elaboração

reflexiva para a problemática da autonomia no trabalho que queremos estudar.

Voltaremos, por isso mesmo, a examinar o tema mais detidamente adiante. Não

obstante, retenhamos, por enquanto, o fato de que os médicos conseguiram estruturar

seu trabalho nesta conjugação de arte com ciência, e têm sido bastante bem-sucedidos

em fazer com que as práticas que eles mesmos concebem como opostas – a artística e

a científica – convivam, como também se verá, tão solidárias em seu processo de

trabalho. E nisto certamente reside uma grande arte!

Será através de todo esse conjunto de formulações que o ideal de profissão

fia na dependência de seu agente ou, no máximo, de uma posição deste no processo de

trabalho tal que (adequada a) permita o “pleno” desempenho pessoal. Ideal de

profissão, desse modo, vinculado diretamente e subordinado a esse plano do pessoal.

Eis porque a autonomia aparece tão aderida ao ideal de profissão. Eis porque também

o profissional não se identifica a um trabalhador, no sentido de que o agente seria

apenas um dos componentes do processo de trabalho, como outro qualquer. Na

profissão, o agente quase é o próprio processo, posto que é seu componente


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nuclear, ao qual os demais se subordinam, má que para estes não haveria sentido fora

daquele que lhes demarca o médico no ato da prática. Na noção de profissão, portanto,

a concepção do processo de trabalho o reduz quase totalmente às dimensões do agente,

dada a dominância dessas no controle do trabalho.

Talvez, principalmente para o leitor médico, essas identificações pareçam

óbvias demais. Entretanto, há algumas conseqüências dessa representação que já não

são tão imediatamente visíveis assim. Tomemos o fato de que, diferentemente da

maior parte dos demais trabalhadores (entre os quais estão incluídos outros

trabalhadores intelectuais, tais como engenheiros ou administradores, cujo “talento”

pessoal é relativizado no trabalho) a qualidade do trabalho médico, isto é, o “bom

cuidado médico” articula-se diretamente à qualidade da figura pessoal desse agente.

Tudo se passa como se o trabalho dependesse exatamente da sua conformação moral e

técnica. Não por acaso, assim, muitas das questões referentes às condições de trabalho

ficam reduzidas a problemáticas da formação do agente: questões da qualidade do

ensino médico. Esse deslocamento também decorre do fato de que a qualificação

escolar teria esta função de conferir conhecimentos e adestramento em habilidades

técnicas, além de desenvolver atitudes morais/consciências, mediante as quais o

médico passa a ser o principal elemento de ajuste, de correção ou manutenção da

qualidade da prática. É por isso que, por uma concepção de autonomia da educação

relativamente ao trabalho, em que este se renovaria por reformas da primeira, inúmeras

propostas de reorganização do trabalho costumam resumir-se a projetos de

reorganização do ensino u da escola médica8.

Outras vezes, no entanto, as questões do trabalho são remetidas para a esfera

da formação moral privada do médico, razão pela qual sua origem – a família de que

provém, suas condições de vida, seu back-ground cultural e religioso – credita-se

positivamente na avaliação das potencialidades de sua prática. Também é por essa via

que se envolve, nesse julgamento, uma espécie de “hereditariedade”: ser filho de

médico, ou de parentesco próximo, conta pontos favoráveis, por exemplo, em sua

escolha pela clientela.

Todavia, são necessários alguns cuidados nessas considerações, posto que

uma distância tão absoluta entre as representações acerca do trabalho e

fatores extrapessoais do médico (tais como equipamentos e instrumentos de

trabalho, o local, a clientela etc.) já não preside a totalidade das imagens e

pressupostos de “boas” práticas. Alguns já identificaram com clareza a relati-

vidade do agente no processo de trabalho. Na realidade, a recusa em

aceitar essa formulação atém-se a alguns segmentos que, no


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pensamento médico da atualidade, estão voltados para a defesa dos valores

tradicionais. Mais importantes que estes últimos e atuando enquanto intelectuais

orgânicos da categoria, estão aqueles que re-elaboram as concepções mais antigas nas

atuais, mantendo-as ao transformá-las. Esse processo, mediante o qual os médicos

reconstroem ideais de prática e de profissão, podemos designar por modernização dos

intelectuais tradicionais, e surge como necessidade de formular um ideário que

corresponda às mudanças efetivadas na organização de prática. Como veremos, com a

especialização, uma nova concepção de serviço médico e de articulação entre os

trabalhos se impõe, ao mesmo tempo em que se mantém a defesa de alguns dos

antigos valores que tal transformação pode modificar, porém não anular9.

Para aquilatarmos melhor essas re-elaborações será necessário que

identifiquemos outros sentidos para o desempenho pessoal, tal como foi ele

originalmente constituído na construção da profissão médica.

Reduzida a essência da estruturação do trabalho para o plano pessoal dos

agentes, o ato médico passa a significar ação desencadeada pela vontade do sujeito,

isto é, dependente do médico, de sua disposição pessoal. Aparecem, a partir daí,

enquanto qualidades necessárias ao desempenho da prática as características de

responsabilidade e dedicação. Estas, se podem ser desenvolvidas por meio de longo

treinamento escolar, sobretudo na forma do desenvolvimento do respeito moral pelo

paciente em razão do tipo de conhecimento que envolve, não podem, por esta última

característica mesma, exercer-se senão como disposição pessoal, até porque a prática é

uma relação pessoal e direta do médico com o cliente10

. Trata-se pois de qualidades

que parecem pedir principalmente por vocação, posto que seu exercício, se bem que se

opere graças a disposições de coletivo, qual seja, a partir da normatividade social, não

se mostra de imediato produto deste social. Revela-se, antes de tudo, enquanto

disposição pessoal do médico em servir ao doente, por meio do qual serve ao coletivo-

social. E nesse plano do social, em contrapartida, deverá ser-lhe reconhecido um dado

prestígio: valor que se lhe atribui na escolha social mas que lhe permite obter uma

satisfação pessoal no exercício da profissão.

Reconhecer o valor do trabalho profissional também se pauta

em ação individual, pois se apresenta como reconhecimento pessoal por

parte do cliente (doente individual), quando este procura o médico

espontâneamente, ao selecioná-lo entre os demais e ao aceitá-lo como sujeito absoluto

na relação médico-paciente. Sujeito pleno de saberes e poderes a quem

deve o doente, como homem-comum, submeter-se: ao conhecimento geral (a

medicina) que o médico representa; e ao conhecimento particular (sobre


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o doente) que o médico exerce quando dispõe e aplica a medicina de uma dada forma.

Em síntese, trata-se da confiança pessoal, que sustenta a livre-escolha do médico, por

meio da qual se evidencia não apenas o valor da categoria profissional, senão daquele

médico especialmente: “(...) uma ideologia bastante difundida, segundo a qual a

dignidade profissional, a motivação para o trabalho, a preservação dos princípios éticos

e a própria qualidade da atividade médica podem ser significativamente elevador a

partir do momento em que se assegure ao médico a possibilidade de ser livremente

escolhido pelo paciente e de determinar seus próprios padrões gerais de

relacionamento com ele.”11

Há, portanto, de um lado, um movimento que se percebe como demanda

voluntária do serviço, uma procura ativa e pessoal do paciente, mediante o que a

profissão caracteriza como consultante, assistência que se daria por solicitação externa

e apenas se produziria onde e quando esta emergisse: “(...) the survival of medical

practice depends upon the coice of laymen to consult it. Choice to consult connot be

forced; it must be ttracted”12

.

É claro que a conformação desse voluntarismo há que ser compreendida

como dada no plano coletivo, no plano social. O que ora destacamos reside

exatamente nesta aparência de demanda espontânea, pessoal, voluntária pelo paciente,

de que advém, por outro lado, a representação do ato médico como relação que se

deva passar neste plano apenas do interpessoal. Não somente um serviço como outro

qualquer, nem tampouco mera aplicação técnica de conhecimentos científicos; esta

relação é antes um cuidado, uma assistência, em que a intervenção se caracteriza pela

manipulação direta e também, principalmente, pela orientação e pelo conselho. E

porque adentre os componentes pessoais, os acontecimentos privados do doente, a

privacidade da própria relação é base necessária ao componente ético que deve

perpassar o plano técnico do diagnóstico e da terapêutica. Eis o fundamento do

segredo profissional, cuja sustentação objetiva não pode ser, portanto, outra a não ser a

de uma relação que é também exclusiva: “(...) o ato médico é um colóquio singular,

isto é, uma espécie de duo que não comporta no silêncio do consultório senão dois

personagens: o médico e o doente. É um ato fechado no espaço e no tempo, que inicia

por uma confissão, continua por um exame e termina por uma prescrição. Há aí uma

unidade de tempo, lugar e ação. Esse encontro, bem o sabemos, é aquele de uma

técnica científica e de um corpo, mas prefere-se acreditar que são essencialmente duas

almas (...)13

.

Essa atenção para com a individualidade no ato privado e exclusivo

revela fundamentalmente uma conduta moral, modo pelo qual se deva


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cuidar da liberdade do sujeito-paciente, que por ser livre para demandar assistência,

será livre para expor seu sofrimento. E o ato médico requer essa conduta para que o

paciente possa apresentar-se sem constrangimento no exercício de sua subjetividade, e

sentir-se livre para expressar o domínio que tem da doença enquanto parte de si

mesmo. Porém, é uma atenção que também impõem limites à livre presença do

paciente, posto que esta se defronta com a liberdade do médico em observar, compor,

elaborar e atuar sobre aquele domínio que o paciente tem da doença, no exercício do

seu próprio, enquanto médico. Em outros termos, a privacidade da prática é a via pela

qual, de um lado, o paciente realiza-se como sujeito, que todavia se reduz a portador da

doença, e de outro, realiza-se o médico, como sujeito pleno, sujeito que sabe.

Examinemos isso mais de perto.

Primeiramente observemos a demanda espontânea e voluntária do paciente

também é concebida pelo pensamento médico como exercício de uma moral. O

comportamento demandante supõe não apenas o reconhecimento da ordem médica

pelo sujeito que se percebe doente, mas se constitui em ideal de comportamento diante

da doença por referência à ordem social, em que o doente além de reconhecer certos

estados vitais como necessidades de intervenção médica, submete-se sem restrições a

essa intervenção. Em resumo, aceita que seja o médico o sujeito do saber, aceita-se

passar a exercer sua própria subjetividade na qualidade de aprendiz, daí que também

para o paciente o ato médico seria uma assistência, que trata, mas sobretudo orienta,

aconselha, ensina: “When the societal reaction sends the lyman into Professional

consultation, it hás moved him into a different domain that of the profession. Some of

the force of societal reaction must be lost at He door. At the point of entrance into

consultation lay conceptions of illness no longer stand by themselves”14

. Esta mesma

atitude do doente traduz na vontade pessoal individualmente realizada um

condicionante social, posto tartar-se de ação estruturada na organização social global.

A racionalidade que a justifica no plano do pensamento médico, porém dela faz

representação que vê nesse movimento um ato de comportamento livre,

essencialmente dado pela moral do demandar-se responsável à qual adere o paciente,

como contrapartida ética do servir-responsável que o médico oferece à sociedade.

Na esfera do paciente, contudo, trata-se de uma responsabilidade referida

não exatamente ao médico e à sua ordem, mas ao social. Será por referência à

manutenção da ordem social (qualidade valorizada positivamente do

funcionamento regular, usual e normal do corpo como expressão de saúde,

tal qual se apresenta nas funções condições cotidianas de vida)

que se pauta o doente quando vai em busca da assistência que poderá restituí-lo


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à sua situação anterior. E o fato de que seja na livre iniciativa individual que todos

esperem a reparação mantenedora do coletivo-social, tanto deriva da concepção da

doença como moralmente indesejável (na qualidade de comportamento social) mas

concebível e moralmente aceitável (no indivíduo), quanto deriva do ideal de alcançar o

social por meio exclusivo das atividades pessoais. A doença no coletivo controlar-se-ia

por meio da assistência individual, fundada no comportamento ético de cada

indivíduo, pessoalmente, e no exercício do livre-arbítrio da demanda por cuidado

médico.

Historicamente, a preocupação em demarcar um coletivo-social para o

âmbito da ação médica, conferindo-se à medicina alcance coletivo e objetivando a

doença em um social cada vez mais controlado pela medicina, correspondeu ao

próprio processo mediante o qual esta prática vai, conjuntamente com as demais

práticas da sociedade, assumindo características da forma capitalista de viver em

sociedade. O traço peculiar da medicina está em tê-lo feito na constituição de uma

intervenção individualizada, como forma histórica adequada. A emergência da Clínica

como meio de trabalho propício à medicina do capital, que é essencialmente

individualizante ao mesmo tempo em que se propõe a um controle da doença no

social, evidencia bem a equivalência que a medicina formular entre o social e o

individual15

, o que também ocorrerá no âmbito de todas as outras práticas sociais.

Assim, tudo se passa como se, da disposição pessoal do doente em procurar

a assistência do médico e de sua presteza nessa direção, decorresse tanto a colaboração

com a eficácia diagnóstica e terapêutica do ato realizado, quanto a validação da própria

ordem médica.

Será em reconhecimento a essa atitude que a sociedade validará a presença

do paciente em seu interior, implicando toda uma reorientação da ordem social de

direitos e deveres, através de uma peculiar, mas legítima, forma de exercício de

cidadania: mesmo existindo o ajuizamento negativo da doença para o conjunto social,

a valorização do doente reside em isentá-lo de culpa; não há responsabilidade pessoal

nesse comportamento social (de doente). Apenas a doença é julgável, não o doente,

posto que a primeira não é produto da ação intencional deste, mas acontecimento

possível, ainda quando ocorram gradações no trato social que se dará ao doente, em

razão da modalidade no adoecer por atitudes “condenáveis” por parte do doente.

Conforme se trate de doença aguda ou crônica, infecciosa ou não, leve ou

severa, serão todos esses estados concebidos de modo diverso enquanto


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evento casual, e serão então também legitimados de modo diverso quanto à isenção

dos compromissos ou à ampliação dos privilégios sociais de seus portadores. Todavia

enquanto doença social, comportamento de doente na sociedade, a situação aponta, no

geral, para o permitido, com o desenvolvimento de práticas sociais de acolhimento do

doente e não de punição16

.

O fato de que as doenças crônicas ou infecciosas em participação direta

imediata do doente, e mesmo casos graves, recebem distintos tratamentos sociais

quanto ao papel do doente, em comparação com os casos agudos ou leves (tais como

resfriados ou distúrbios digestivos rápidos), ou em comparação com casos infecciosos

(a doença venérea, por exemplo), embora isto não anule a conduta geral de validação

daquele papel, denota ao mesmo tempo uma absolvição da incapacidade, e contudo,

uma isenção apenas relativa das obrigações normais, indicando também relativizações

nas responsabilidades que possam ser imputadas17

.

É desse modo que o sentido para o doente da posição que ocupa na relação

médico-paciente combina uma aceitação de conhecimento limitado com uma atitude

moral adequada, o que termina por caracterizar a presença ou participação do doente

nesta relação enquanto possibilidade muito específica de realizar sua subjetividade,

expressando seus desejos, expectativas ou receios pessoais. Para o médico, por sua

vez, a mesma combinação entre o aspecto técnico e o aspecto ético da relação assume

o sentido oposto. A concepção que se formula no ideal de prática é clara: define na

autonomia a posição necessária e adequada para a boa consecução de todas as

demarcações apontadas, sejam elas técnicas ou de ordem ética. Examinemos melhor

suas razões.

Observemos que apenas aparentemente a delimitação do domínio médico

dita-se direta e totalmente com base no conhecimento científico, pois seu monopólio

confere aos médicos a legitimidade de sujeitos que sabem sobre as doenças, mas já

sobre os doentes a sabedoria se funda em substrato de outra espécie, o da experiência

clínica. Assim, somente a Completar em dois níveis: o técnico e o ético; ou melhor,

oferecer conhecimentos na arte de combiná-los. E considere-se que ora discriminamos

duas dimensões que apenas podemos separar analiticamente, a da ação propriamente

técnica do diagnóstico/terapêutica e a da inter-relação pessoal entre médico e o

paciente.

Em ambas dá-se a combinação técnico-ético, posto que, de um lado, ao

médico cabe saber o modo de desvelar a doença no que lhe traz o doente.

Isto é, desvendar os planos pessoal (subjetivo) e corpóreo (objetivo), iso-

lando-os, re-classificando-os com base na realidade que lhe apresenta o


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doente e na qual eles se encontram consubstanciados. De outro lado, o médico

também deverá ter a sabedoria da forma exata de fazê-lo, de modo que o doente lhe

confie toda sua pessoalidade, com exatidão e em completa entrega de sua

subjetividade. Os termos meu médico/meu paciente dão bem conta de situar essa

relação.

É sabedoria, portanto, de bem exercer este seu monopólio de saber

científico, saber que a prolongada e complexa qualificação escolar lhe confere. E ainda

que desta também resulte, por meio dos casos que vê na orientação escolar, uma

iniciação na sabedoria da profissão, é um aprendizado insuficiente a que há de agregar

o vivido da prática.

Onde reside a insuficiência? Por que a ciência não é capaz de suprir toda

essa complexidade? Novamente, aqui, uma clara resposta por meio de uma das mais

respeitáveis máximas da medicina: porque cada caso é um caso. Ou, o seu equivalente

no apelo à “soberania da Clínica”, isto é, da experiência profissional, sempre que o

pensamento clínico entra em disputa com quaisquer outros dados, ainda que mais

objetivos, do ato médico.

O sentido da forte presença da subjetividade do médico, e de seu progressivo

fortalecimento ao longo da experiência acumulada no múltiplos casos que vivencia, é

o que nos traz essa proposição, expressando a crença no único aprendizado que seria

eficaz para a profissão: descobrir as melhores formas de exercer a plenitude de sujeito,

demarcando na prática clínica o modo operatório adequado à realização de seus

monopólios de saber e praticar. Trata-se, desse modo, da peculiaridade da prática em

que o aspecto técnico, usualmente significando a aplicação da ciência, requer nesta

aplicação um domínio especial de uma arte, o que também devemos examinar

melhor.

A medicina é antes de tudo intervenção, prática técnica, daí que o

pensamento médico conceba a técnica enquanto essencialmente ação transformadora,

quando então o conhecimento científico adquire seu estatuto de máxima eficácia e

validação. Desse modo, se é verdade que pelo seu caráter científico é a prática médica

concebida como segura, em certo sentido é também pela praticidade que o

conhecimento médico se mostra eficaz: conhecer as doenças, ser capaz de diagnósticos

são precondições para a terapêutica; mas ser conhecimento terapêutico importa

mais do que ser conhecimento verdadeiro: “(...) the aim of the practitioner

is not knowledge but action. Sucessfull action is prefered, but action with

very little chance for sucess is to be prefered over no action at all. There is a

assumption that doing something is better than doing nothing”18

. Além

disso, como este mesmo autor aponta, por referência ao paciente que pro-


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cura o médico: “The request is ‘Doctor, do something’, not ‘Doctor, tell me IF this is

true or not’.”19

É evidente que se requer muito cuidado no tratamento analítico dessas

questões, posto que envolve componentes substantivos da prática e de sua

representação como atividade técnico-científica. Temos aqui nada menos que as

relações entre a Ciência e a Técnica, e as relações destas com a Verdade, todas elas

símbolos da qualidade superior da vida moderna. Ademais, temos estas relações em

articulações tais que conferem à medicina contemporânea sua credibilidade.

Com a devida precaução, portanto, de não construir apenas uma análise de

aparências reduzida ao mero proselitismo ideológico, considere-se que ora efetuamos

uma dada identificação das construções de ideais no pensamento médico. Partamos,

então, da presença efetiva da Ciência nessa prática técnica: a medicina de fato aplica o

conhecimento sobre as doenças. Não se quis jamais afirmar a ausência do caráter

científico como seu fundamento.

Todavia, ao indicar a precedência da ação, do prático relativamente ao

conhecer, buscou-se evidenciar o modo peculiar pelo qual o caráter científico se

inscreve nessa prática. Observemos, nesse sentido, a dualidade doentes-doenças, que,

como muito bem demonstrou Canguilhem20

, está presente como movimento

substantivo do julgamento no, e do, ato de prática: é o doente que busca cuidado; mas

é a doença que o médico diagnostica. É com base nesta que o médico projeta uma

terapêutica, a qual, em retorno ao doente, deve ser-lhe pertinente e eficaz; qualidades

que deverão aplicar-se não apenas à dimensão em que a doença domina, isto é, no

plano do corpo, senão à totalidade do doente. E na esfera deste último, à objetividade

do corpo se superpõe, com precedência de valor de vida, o plano em que é pessoa-

social, singular de coletivo, subjetivo de objetividade.

Dito talvez de modo mais claro, em relação ao doente uma intervenção só é

pertinente e eficaz se lhe é possível, isto é, se concretamente lhe corresponde para ser

realizada, e se lhe traz como resultado o retorno ao modo de seguir vivendo nas

condições em que isto se dava antes do seu adoecimento.

De um primeiro ponto de vista, portanto, o doente apresentar-se-ia na

qualidade de situação particular para o conhecimento geral dado a partir da Patologia.

Caso toda a questão da prática a isso se resumisse, se lhe retiraria toda a arte,

restando a medicina como a “ciência de curar”, mediante o que se reduziria

também sua máxima clínica de todo caso é um caso para “todo caso é

caso”, geral repetido em particular. Ocorre, porém,


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que é duplo o modo pelo qual a individualidade deve ser apropriada pelo médico no

ato de trabalho: singular relativo ao geral, mas também simultaneamente singular

absoluto, no profundo entrelaçamento de dimensões naturais e não naturais (afetivo,

psicológico, pessoal, social), tal como se postula para o ato adequado conforme já

consideramos anteriormente.

Exige-se tecnicamente, portanto, que a aplicação da patologia efetive-se

mediatizada pela Clínica, conhecimento de caráter mais prático, por meio do qual a

técnica aplica o conhecimento da Ciência. Trata-se do diagnóstico clínico, que

parecerá, pois, fundado na Patologia, mas o será somente por intermédio da Clínica,

que articula a Patologia a conhecimentos da ordem do subjetivo dos doentes, e assim

comparece na forma de um saber interconectante deste último plano com o plano

objetivo das alterações anatomofisiológicas do corpo. Veja-se que na Clínica estão

presentes várias dimensões de subjetividade: sintomas; reações psicológicas à doença,

ao sofrimento, e à própria terapêutica; situações de vida condicionantes dos distúrbios

objetivos do corpo, e assim por diante. Essas dimensões, porém, comparecem no saber

desqualificadas como subjetividades, conforme se pode ver nos textos de Clínica que

apresentam os conhecimentos operantes também estruturados em moldes da

Patologia, qual seja, como saber geral e positivo do comportamento das doenças dos

doentes.

Se isto serve ao saber clínico de amparo legitimador de cientificidade, de

outro lado, como para a Ciência, este saber impessoal sobre pessoalidades implica

medicações de esquema operatório, em razão da incapacidade de qualquer

generalização recobrir total e satisfatoriamente o já mencionado duplo sentido da

singularidade. Se é mister, pois, dominar o conhecimento científico, importa sobretudo

dominar a arte de aplicá-lo, sabedoria do exercício concreto que apenas no exercício

acumulado, por meio da experiência prática da clínica, se pode aprender.

Trata-se de uma sabedoria ímpar do médico este lidar com individualidades,

ao mesmo tempo conhecendo-as, descobrindo-lhes as verdades, e controlando-as na

articulação que deve fazer ao conectar o geral/abstrato da doença a este

particular/concreto do doente. Tudo isso de modo tal que também signifique oferecer

soluções aceitáveis ao doente, no domínio de um ensinar. E porque, enfim, toda essa

sabedoria diz sempre respeito a relações entre duas individualidades, como emergem

médico e paciente na relação interpessoal de consulta, não apenas se torna tão-só

parcialmente repassável esse aprendizado a outros, como também a si próprio lhe

parece sempre apenas parcialmente conhecida a arte com que domina.

Também para o médico cada situação apresenta-se até certo ponto

como novidade: todo diagnóstico é simultaneamente aplicação, em um sem-


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tido, descoberta, em outro. É conhecer, tal qual a prática científica, produzindo

verdades, valendo-se dos conhecimentos anteriores, mas com uma relativa

independência. E o fato de que sejam verdades singulares, específicas ao caso, não lhes

tira o mérito de verdadeiras. Ao contrário, é nessa peculiaridade da realidade médica

que reside sua virtude. De outro lado, porém, não deixa de ser prática técnica,

aplicação quer da Clínica mais imediatamente, quer da Patologia mais mediatamente.

Curiosa conjugação de significados, ambivalências de sentidos bem

evidenciada por todos seus termos-mestres, na ambigüidade das designações em que

medicina ou clínica querem dizer bem mais do que seus significados parcelares de

aplicação e de descoberta; e querem dizer, ainda, bem mais que as meras justaposições

desses dois significados. Nesse sentido, o termo arte lhes é muito mais favorável.

Novamente cumpre lembrar que se no cotidiano a arte não é assim tão

pródiga em matéria de criatividade pessoal, no plano do ideal esta prática se faz

representar pela qualidade de ato sempre “único”, o que concorre para tornar a relação

médico-paciente uma relevante questão diante da rotinização do trabalho para o

médico e diante do valor da doença para o doente, enquanto sua realidade pessoal e

singular.

Estas últimas considerações apontam aparentemente para uma “distância

entre intenção e gesto”; ou seja, fariam supor um ideal sem suporte de ação. A questão

é em realidade um pouco mais complexa: se para o paciente cada episódio mórbido é

único, para o médico a doença é supostamente conhecida na apropriação do saber. O

que será único é todo o ato de clínica, isto é, o modo pelo qual o doente e doença se

“conectam”. E seria único porque o médico desconhece as particularidades de cada

doente, a pessoa “na doença”. Porém, essa separação entre doente/doença só existe na

construção reflexiva que o médico faz da realidade, e o difícil será exatamente

processar com êxito a situação ao mesmo tempo já conhecida, mas ao mesmo tempo

não conhecida, uma vez que também o médico se dá conta de, e sabe que deve levar

em conta, a totalidade singular do doente.

É por isso que importa assinalar essa exigência da prática, aparentemente

paradoxal, de ter que sempre responder à demanda com uma intervenção que deve

utilizar-se da Ciência, mas também criar o novo e formular descobertas já

imediatamente eficazes e pertinentes, ainda quando o faça sem as mesmas

possibilidades que detém a Ciência de configurar sua criação como conhecimento

seguro, ou em situações que, valendo-se da Ciência Estatística, a Ciência Natural pode

conhecer até a medida e a extensão da segurança.


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Eis a razão porque a prática médica é concebida como prática que implica

julgamentos complexos, riscos e algum grau de incerteza nas decisões diagnósticas e

terapêuticas21

. No entanto, ela é ao mesmo tempo uma prática socialmente ofertada e

demandada como intervenção segura, indicando concretamente uma superação da

imagem anterior, ou pelo menos uma resolução antecipada da questão das incertezas:

um “bom” julgamento complexo dissiparia a insegurança, como que anulando o risco.

Esta última imagem funda-se na concepção de que os riscos decorreriam mais da

natureza da organização social do trabalho médico do que de uma inadequação técnica

por insuficiência do conhecimento científico relativamente às situações concretas de

prática. Este aspecto apenas reforça a necessidade de se compreender a superação das

incertezas como decorrendo de outros postulados que regem a medicina para além de

seu fundamento na ciência: o pragmatismo e a crença do médico em sue própria

capacidade.

A prática médica é representada, pois, também por esta via, como

intervenção fundada na competência pessoal do médico. Esta o fará desenvolver o

senso de particularização e o fará bem exercitar sua subjetividade, estabelecendo

também as próprias regras de decisão e os limites de sua intervenção. Em outros

termos, o médico deverá desenvolver os critérios e os mecanismos da sua auto-

regulação.

Para um exercício dessa natureza, carregado de tantos e tão complexos

requerimentos, não poderia ser outra a forma de desempenho que não aquela realizado

por meio de sua inserção no trabalho com ampla autonomia, quanto então disporá o

médico de condições de adquirir e exercer sua experiência clínica individual. É assim

que o ideal de prática articula-se a um ideal de produzi-la na sociedade na forma de

atos individualizados e tão diretamente dependentes da pessoa do médico: ato de

relação interpessoal e sempre individualizada; ato de competência pessoal, por

vocação, por formação familiar e por qualificação escolar, meios através dos quais

pode o médico pessoalmente desenvolver a qualidade central da profissão – a arte com

que usará seus conhecimentos científicos.

Mas o que viria a ser esta arte senão a independência do médico

relativamente a todos os componentes de seu trabalho “externos” à demanda que lhe

apresenta seu paciente, para que nada o perturbe ou influencie no julgamento

complexo e arriscado que fará? O que pode diminuir a incerteza senão o isolamento no

momento criador, em que o médico encontrará o diagnóstico já como parte

indissociável daquele doente singular, a doença como realidade individual e subjetiva?

Isolando-se mantendo-se independente de outras dimensões da reali-


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dade da prática que compões o ato profissional, pode o médico exercitar, “puro”, o seu

saber: imparcial e neutro por referência a ordens “exteriores” que assim devem ser

mantidas; e pleno por referência a outras ordens constitutivas da “essência” do ato

médico. Os componentes da vida social concreta, e que também perpassam o trabalho

profissional, não deveria perturbar sua “atenção absoluta”: sua remuneração, as

condições materiais de exercício de seu trabalho, as formas pelas quais o cliente

chegou a buscá-lo ou irá pagar por seus serviços, o que de fato ocorrerá com o doente

depois da assistência que prestou, ou, ainda, sua própria condição de um possível igual

ao outro, um doente virtual.

É nesse sentido que o isolamento fornecido pela consulta, como prática

interindividual e exclusiva, veio a se constituir na forma material imprescindível para

este desempenho. Conforme já referido, essa espécie de dueto não comporta no

silêncio do consultório senão dois personagens...22

Também é significativa essa referência ao silêncio no encontro constitui o

consultório, ou o hospital, uma separação entre as dimensões “externas” e “internas”

ao ato, demarcando bem um ambiente de prática que dela exclui a participação da vida

cotidiana, exceto a pedido do médico por uma necessidade técnica “interna” ao ato23

.

O momento do diagnóstico e da projeção terapêutica demarca no ato

profissional, portanto, planos de relevância distinta: o de “dentro e o “de fora” da

prática técnica. E se a independência referente ao que lhe é “exterior” definiria a

neutralidade médica diante dos outros elementos de realidade que ali se inscrevem,

uma outra independência se requer no plano “interno” do ato, para que, em sentido

oposto ao daquela mesma neutralidade, possa ele manter uma dada autonomia por

referência à objetividade absoluta da doença no plano de seu saber científico. Só assim

poderá efetivar a inevitável e necessária inclusão do social e da subjetividade com que

lhe é apresentada a realidade “da doença no doente”.

A inclusão do social e do subjetivo implica a exclusão dessa mesma

dimensão no diagnóstico, que remete á doença universal, para sua posterior re-

integração na terapêutica concreta. O que significam estes movimentos; o que se

comunica ao doente e à sociedade exatamente através destes processamentos; e o que

significa captar o social por meio do subjetivo individual, todos eles são elementos da

prática que devemos examinar em maior profundidade. Por ora retenha-se tão somente

essa dupla conotação da autonomia: independência em relação a valores, de um lado,

demarcando uma “essência” técnica e neutra do ato médico; de outro, no

momento de realização desta “essência”, uma independência inversa em

relação ao técnico científico. Será por meio destas especificidades que a


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autonomia do médico representa, ao mesmo tempo, o desempenho adequado às

necessidades éticas e às necessidades técnicas da profissão, assim se tornando o modo

ideal de exercê-la.

AUTONOMIA: UMA QUESTÃO PARA OS MÉDICOS

Pode parecer que insistimos demasiado nestas especificidades que e

atribuímos à prática até aqui; também se pode argüir da ausência de referências mais

explícitas ao social, ao econômico, ou ao político-ideológico no pensamento médico.

O fato é que essas referências não são verificadas quando se trata do conteúdo

substantivo de seu trabalho, exceto no âmbito dessa conexão técnica-ética. Já

mencionamos que os médicos não concebem sua prática exatamente como um

trabalho, senão que a destacam relativamente às demais práticas sociais que entendem

como trabalhos. Até porque, segundo eles, dada a complexa natureza do ser humano, a

prática sobre esse objeto de intervenção muito se aproximaria da noção de uma técnica

a serviço de um sacerdócio, no sentido de ação gratificante, e não propriamente um

“serviço remunerado qualquer”; imagem que persiste mesmo quando atenuada pela

forte presença do plano material de equipamentos e instrumentos na medicina

especializada.

Advogam os médicos, com base nessas concepções, tanto o necessário

prestígio e o valor social de sua prática, quanto a validade de sua forma monopolizada

de exercer vários domínios: o do saber, o da prática, o da ciência e o do ensino.

Ademais conseguiram nesses domínios reservar para si mesmos a avaliação e a

regulação de seus desempenhos: controle sobre outros e autocontrole é a fórmula

bem-sucedida de prática e que representa o seu ideal. Esta é a forma de relação que os

médicos pressupõem por referência aos demais agentes sociais, tanto quanto na

articulação entre seus próprios trabalhos. Definindo as ordens de vida e de saúde,

definindo as transgressões dessas ordens e definindo suas re-normarlizações, em atos

que também só essa categoria profissional efetiva, como gerentes e juízes de si

próprios, os médicos demarcam uma profissão que parece decorrer exclusivamente da

conquista de uma autonomia de amplos domínios.

Para isso concorreu o fato histórico de se ter estruturado a prática médica, em

seus momentos iniciais de reorientação como intervenção moderna, na forma

de um trabalho projetado basicamente às custas do saber, pois nasceu como

exercício quase que exclusivamente fundado no raciocínio, operacio-

nalização reflexiva de conhecimentos científicos de caráter teórico, havendo

apenas parcos recursos instrumentais materiais. Uma técnica,


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portanto, cujo principal substrato tecnológico tinha caráter de tecnologia não material.

Por essa razão, também, pôde esse serviço ser socialmente produzido na condição de

“profissão liberal” de “prática autônoma”. Dessa configuração lhe adveio a

possibilidade, até mesmo, de ser desqualificado, no plano das idéias, como trabalho

social igual ao outros. Pelo contrário, pôde ele ser compreendido como prática cuja

essência e natureza própria exclui elementos de realidade mais imediatamente

característicos do social. Mas não obstantes retirados da representação do núcleo

essencial da prática, esses elementos permanecem subjacentes a ele, como se fossem

as “agruras” da profissão. Assim, se as realidades do cotidiano social podem “estar

fora” do momento nuclear da prática – ato técnico diagnóstico e terapêutico -, restam

todavia, como coadjuvantes inexoráveis de seu exercício, seja por intermédio do

doente, sujeito social/agente de produção, seja por intermédio do médico, igualmente

sujeito social/agente de produção.

Poderíamos então dizer que no âmbito mais inclusivo da prática, em suas

relações totalizantes, o ato não consegue totalmente libertar-se de influências sociais e

subjetivas, estruturando-se sob padrões técnicos de obrigatória polarização por

referência a juízos e valores. E isso ocorre porque ao qualificar-e como profissão,

desqualificando-se como trabalho, a prática médica pagou o tributo de construir-se em

atos individualizados de relação interpessoal. Estruturou-se socialmente por causa

disso como a prática do pequeno produtor privado e isolado, a que chamamos de

medicina liberal. Esta, porém, ao longo da história do trabalho médico, em seu

desdobramento nos trabalhos parcelares e especializados, e apenas depois disso,

mostrou-se tão-só uma particular modalidade de produção dos serviços, além do que

modalidade transitória.

Este fato irá necessariamente operar, por meio da diferenciação nas formas

de exercer a medicina que mais recentemente se instaura, uma relativização na

imagem original desta prática: veremos mais adiante que da autonomia do ato técnico

à autonomia na produção do serviço, que de início significava apenas um e o mesmo –

a autonomia da profissão – e apresentava-se como um todo indiviso, emergirão

conteúdos, como os da etapa diagnóstica por exemplo, que serão considerados

substantivos, dos quais outros serão afastados enquanto secundários, como as questões

político-administrativas da produção do trabalho médico. O próprio pensamento

médico, pois, operará uma cisão no que originalmente parecera aos médicos um

conjunto indissociável, qual seja, a prática técnica e a forma de sua produção em escala

social. Essa, porém, é a própria história em que a autonomia surge como campo de

problematização, passando a constituir uma questão, além do que vital, para esses

profissionais.


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Ela será, já vimos, um problema experimentado na vivência cotidiana do

trabalho. Alçada a problemática central relativamente à qualidade do desempenho na

profissão, constituirá objeto privilegiado do pensamento dos médicos acerca de sua

prática. Neste, porém, a referida demarcação dos âmbitos “externo” e “interno” à

prática proclamará apenas o lado técnico, representado pelo momento da consulta ao

médico, como aquele circunscrevendo em seu âmbito os problemas que serão

considerados como questão para os médicos.

Mas conforme dissemos, ao menos pela via do subjetivo-pessoal, o social

adentra o “interno” da prática. Ao fazê-lo por essa via, contudo, passa a ser recoberto

pela própria técnica, isto é, passa a ser subsumido no técnico. É nesse sentido que

embora a prática objetivamente lide com o social, este lidar não é reconhecido como

tal.

Ao contrário, vivenciando através da singularidade do doente e tomado

sempre na particularidade do caso, os elementos da vida social serão drasticamente

reduzidos para o plano da essência natural e biológica do doente. Os fatos e problemas

do social serão deslocados de sua qualidade de constituintes da vida consubstanciais

com o natural, para a qualidade de circunstâncias exteriores a este último:

conformariam o meio - conjunto de fatores de existência anterior e independente do

doente; ou no máximo conformariam, no que diz respeito a dimensões propriamente

humanas do mundo natural” dos planos do corpo mais visíveis e materializáveis que a

mente.

Ora, repousando várias necessidades técnicas do ato médico, entre elas a

autonomia como instrumento do trabalho, exatamente nesse plano do componente

subjetivo-pessoal da prática, será de certa forma até contraditório que as problemáticas

relativas a este plano (e então relativas de modo imediato ao social) sejam as que

assumam o papel de principal fonte geradora de questões. Não obstante, essa

contradição não será captada pelo pensamento médico, pois as questões implicadas

serão circunscritas e abordadas estritamente do ângulo da técnica, fazendo com que a

autonomia no trabalho pareça reduzir-se apenas a um imperativo de ordem técnica.

Dessa perspectiva e do ponto de vista histórico, as transformações

do trabalho médico serão tomadas como se fossem apenas seu desenvolvi-

mento científico-tecnológico, não afetando quer a relação médico-paciente

quer a autonomia do primeiro diante do segundo, posto que esta posição desigual

seria uma necessidade derivada das características “naturais” do


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paciente e um imperativo técnico, portanto, da prática. Decorre daí a noção de que, por

“ser” a medicina desde sempre uma intervenção sobre pessoas doentes, tal como se

revela na aparência formal do ato, o que viria qualificá-la de moderna seria uma

inserção na racionalidade da ciência e da técnica cientificamente fundada.

A esta racionalidade, também, crê impor o seu estilo ontológico, isto é, “ser”

não só uma relação interpessoal, senão já imediatamente uma relação desigual, ao

invés de entender que procedeu a adapatações radicalmente novas – mudando a

natureza da relação médico-paciente e criando a autonomia - , pra vir a ser aplicação

científica. Assim, embora seja a prática contemporânea dos médicos um outro

proceder diante das intervenções anteriores ( o que autorizaria vê-los como fenômeno

de existência nova e recente), pelo fato de não terem sido os médicos criados pela

Ciência moderna, mais parecendo “atingidos” por ela, as transformações modernas

não serão vistas como uma ruptura com a ordem anterior: trata-se, desde sempre, de

uma só e mesma medicina, dirá o pensamento médico sobre essa prática, embora não

mais empiricista e sim científica24

.

Nos traços “essenciais” de constituição de seu trabalho, como o da

autonomia profissional, por exemplo, supõem os médicos uma continuidade histórica

necessária. Acreditarão serem eles próprios agentes e intelectuais independentes de

qualquer outra racionalidade que não a que atribuem ao núcleo essencial da prática,

vendo a si mesmos, portanto, como necessariamente (no sentido técnico que se

estende a todos os outros planos) livres para definir sua atuação: “Diferentemente de

outras práticas sociais, cuja origem é coincidente com a própria emergência ou com o

desenvolvimento da sociedade capitalista, a medicina tende a revestir-se mais

facilmente de um caráter de neutralidade face às determinações específicas que

adquire na sociedade de classes. (...) Tal concepção, que se elabora e reelabora,

também por referência às demais práticas técnicas, no conjunto de relações sociais

próprias a essa sociedade, encontra, ainda, na marcada continuidade histórica da

medicina, um de seus principais suportes. A prática médica e seus agentes não foram

instituídos no interior do modo de produção capitalista. Justamente por se sentirem

entre as antigas formas de intervenção técnica é que eles podem também aparecer mais

facilmente investidos do caráter de autonomia, como ocorre com outras categorias e

práticas e agentes que, preexistindo a um novo modo de produção parecem

preservados de revestir novas formas correspondentes a articulações inteiramente

distintas com as estruturas econômica e político-ideológica que o compõem”25

.

A própria presença da transformação implica tentativas de fixar o tra-


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dicional, a ordem de práticas e de valores já consagrados. Um retorno ao passado, em

busca da manutenção do adequado, ou uma modernização com cautela, são presenças

constantes no pensamento médico: uma das primeiras reações a dificuldades da

prática, que são havidas como “desajustes” em um dever-ser, é a que reforça a

tradição; quando não, são manifestações que buscam formas conciliatórias com o

objetivo de re-produzir o tradicional. E dado que a re-adequação histórica da medicina

em sua modernização ocorreu por meio da constituição da produção de serviços na

modalidade da prática liberal, a marca do tradicional viria a instaurar como questões

para o pensamento médico os problemas referidos à organização da produção dos

serviços na sociedade. Em outras termos, tendo a autonomia profissional se

constituído através de uma assistência médica organizada na forma de pequenos

produtores isolados e independentes, a própria autonomia do médico passou a

vincular-se às características dessa forma de produção, a que se associou a concepção

de trabalho livre (liberal): ausência de conexões formais entre produtores; propriedade

pelos médicos individualmente dos meios de produção da assistência; laços informais

com a clientela; e ausência de obrigações produtivas exceto as geradas pela procura da

consulta e definidas pelo tipo técnico de demanda, com base na qual se definiria para

os serviços uma remuneração imprecisa, informal e flutuante.

Se isto significa, conforme já dissemos, a superposição do ideal técnico a

uma forma ideal de organizar os serviços, sobretudo significa, da perspectiva do

tratamento da questão da autonomia enquanto “essência” técnica própria ao trabalho

médico, o deslocamento dessa questão para um plano que em princípio lhe é tido por

exterior, o plano do social. Assim, passam a ser condicionantes da autonomia do

médico (que então se determinaria não mais à custa exclusivamente das

especificidades do plano pessoal na produção do cuidado médico) as condições de

trabalho em seu conjunto. Paradoxalmente, pois, o pensamento médico participará,

como forma de manifestação em prol da autonomia técnica, das formulações políticas

de saúde26

.

Será por via da problematização acerca do mercado de trabalho para o

médico; ou acerca da constituição de novas modalidades de produção de serviços

(tais como empresas médicas, por exemplo); ou ainda acerca da articulação

dos produtores entre si (como na formação de conglomerados empresarias)

e da participação do Estado na qualidade de regulador da produção, o modo

pelo qual prioritariamente se constituirá a problemática referida à autonomia

técnica, quando esta começa a ser tensionada ao se superar, com o

desenvolvimento histórico das forças produtivas do traba-


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lho médico, sua organização social na modalidade liberal de prestações de serviços.

Trata-se, portanto, de um questionamento que não se dirige para as questões que dizem

respeito à rearticulação dessa autonomia na esfera reconhecidamente técnica do

trabalho médico, como as referidas aos trabalhos parcelares, quando da divisão técnica

do trabalho médico em práticas especializadas.

Não se depreenda daí, contudo que para o pensamento médico a

especialização não se mostre vinculada ao estabelecimento de “efeitos pensamento.

Ocorre, porém, nesse reconhecimento, a negativa em tomar a especialização pelo seu

aspecto de forma técnica correlata a um processo de trabalho parcelar que

necessariamente implica, como modo de organizar a produção dos serviços, a

interdependência (ao invés da independência) e a cooperação (em substituição ao

produtor isolado). O “efeito indesejável” toma-se na verdade por resultado da forma

socialmente encontrada, no plano de decisões políticas e sociais “exteriores” à prática

médica, para efetivar a complementaridade e a cooperação dos trabalhos, a qual seria,k

do ponto de vista dos médicos, uma forma tecnicamente inadequada. Assim sendo,

estes apenas percebem a questão no plano das configurações formais de seus trabalhos

e se abstêm de examiná-la no âmbito de seu conteúdo mais inclusivo, o ato técnico.

Tal abstenção revela, em realidade, a vontade político-ideológica de não expor esse

âmbito a questionamento, porque nele está, exatamente, a dimensão em que a

autonomia deveria ser sempre preservada: enquanto forma independente, isolada e

individual com que os médicos se articulam ao seu meio de trabalho principal, o saber.

Em outros termos, evita-se problematizar as relações entre os médicos e o saber (no

plano da aplicação prática do conhecimento) foram construídas com a Ciência

Moderna.

Ora, esta relação entre o médico e o saber constitui, como vimos, a

substância da autonomia, embora não seja seu único componente. Assim sendo,

resguardá-la de questionamentos, mesmo que no plano das representações, faz parte

dos procedimentos que buscam manter uma dada liberdade de desempenho

profissional para o médico, isto é, uma autonomia de prática ainda que restrita a esse

plano. E isto implica sentidos necessários para a concepção de trabalho especializado,

pois o ideal de especialização que se constrói terá que reelaborar, atualizando, o

próprio ideal de autonomia, agora reduzida a uma forma de prática técnica27

.

Mas se o movimento executado pelos médicos nessa direção pode ser

visto como tentativa de manter a ferramenta de trabalho que é a autonomia,


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não há dúvida de que ele tem outros significados: também espelha a busca de manter o

monopólio sobre o saber e a prática, pois tensionada a autonomia no transcurso das

mudanças na medicina, vê-se igualmente tensionado aquele monopólio, cuja

justificativa residia exatamente na necessidade técnica do exercício autônomo. Nesse

sentido, a expectativa dos médicos é a de manter para a profissão o que lograram

conquistar seus antecessores, ou seja, o controle total sobre o processo de trabalho. Eis

a razão pela qual a preservação da autonomia é um movimento que se reveste do

caráter de estratégia fundamental de preservação do monopólio da prática para os

médicos. Conscientes até certo ponto deste extremo valor político da autonomia, e

mais evidentemente conhecedores de suas vantagens técnicas, os médicos traçaram

caminhos de construção de sua profissão cujo objetivo foi manter a autonomia (como

sinônimo, contudo, quer da técnica, quer do valor político e seus subseqüentes efeitos

sociais) a qualquer custo. E estes tornaram-se progressivamente maiores e mais

complexos, à proporção que a medicina moderna foi amadurecendo.

A necessidade, pois, de conferir harmonia de composição a situações

relativamente contraditórias de prática – autonomia e especialização – tendo ademais

que encontrar idênticas justificativas técnico-científicas para manter a mesma base

social de validação do monopólio da prática, revestirá este processo, como veremos a

seguir, de extrema complexidade, seja no plano material, seja em sua representação.

Antes, porém, de prosseguirmos é preciso um pequeno parêntese. Quando

acima afirmamos significar a autonomia uma estratégia de poder, não estamos

querendo apontar para um sentido moral e maniqueísta de uma ação pessoal. Longe de

atribuirmos boa ou má intenção para as ações deste, daquele ou daqueloutro médico,

tal como se tenderia a tomá-las no plano estritamente pessoal e como fruto de decisões

individuais completamente livres, estamos buscando o plano em que as opções são

socialmente determinadas e socialmente significativas. E desse ângulo, elas se dão pela

realidade objetiva da vida social em sua estruturação de coletivo, antes que pela

vontade de cada um: se a ação é movimento de um indivíduo particular, nem é ela

parte exclusivamente dele, nem é ele sujeito independente do histórico e do social.

Não se trata exatamente de um plano consciente a que se possa

simplesmente adjetivar com um bom ou mau sentido. Todavia, em certo sentido

e até certo ponto, é consciente, isto é, a medicina de fato se constrói pelas

opções de seus sujeitos-agentes sociais. São, desse ponto de vista, opções de

conjunto realizadas individualmente. Assim sendo, ao contrário da

precedência da dimensão pessoal, tomamos esta pessoalidade de forma


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tal que não será possível, direta e principalmente, imputar a cada indivíduo

responsabilidade absoluta pelas ações de que é sujeito. Os médicos não são, na pessoa

deste ou daquele, imediata e absolutamente responsáveis, sem que contudo a categoria

profissional deixe de sê-lo; mas também não de modo uniforme. Há grande distância

entre os médicos-comuns e os intelectuais na participação política e ideológica para a

formulação do projeto de organização da medicina.

Em conformidade, porém, com os valores que professam, qual seja, a

supremacia da dimensão técnica e pessoal nas explicações que eles mesmos tecem

sobre suas práticas, os médicos atribuem a cada um dos seus uma potência decisória

muito ampla, do que deriva o princípio de um compromisso essencialmente pessoal

com a ação. Esta, por sua vez, lhes parece ser de base totalmente individual.

O médico pretende a si próprio e se reconhece sujeito livre, isto é, sem

constrangimentos de ordem “extratécnica” em seus julgamentos, suas decisões ou sua

ação, quando de fato os médicos agem socialmente posto que as dimensões em que a

ação concreta se efetiva ultrapassam aquela em que se dá seu reconhecimento na

reflexão. Ou, como diz Maria Cecília F. Donnangelo: “É essa dimensão extracientífica

da norma e do corpo normal que a medicina enfrenta em sua prática concreta,

reconheça-o ou não no plano das formalizações teóricas que orientam essa

interferência. (...) No plano dessa atuação, a prática médica manipula o caráter

histórico de seu objeto, sem necessariamente conceptualizá-lo.”28

.

Os médicos estão, pois, alienados de partes também componentes e mesmo

determinantes de suas práticas, ao desqualificarem o conhecimento do social e o

reconhecimento de sua existência material enquanto componente imediato e

consubstancial com a técnica. Ficam por conseqüência, impossibilitados de se

apropriarem do social e incluí-lo na concepção do projeto de ação: perdem eles a

possibilidade de um controle consciente sobre o modo pelo qual aquele social vem a

compor a prática técnica, ao menos do ângulo da tomada de um social não reduzido ou

transformado, tal como ocorre. É esta alienação que, ao nosso ver, impede que os

médicos operem de fato, e não apenas discursivamente (como intenção jamais

concretizada) uma autonomia técnica; com o que reestruturariam a relação médico-

paciente em uma relação mais igual, com a presença mais efetiva do doente no

processo decisório que antecede a operação do trabalho.

Isto posto, mesmo quando não sejam apontadas explicitamente neste

texto as opções de que tenham derivado as mudanças ocorridas na prática

médica, essas mudanças estão sendo compreendidas como produto de opção

social de sues agentes. De outro lado, ao serem escolhidas entre um


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leque de trajetos historicamente possíveis a cada momento da história, são elas

também delimitadoras já de opções futuras, pois baseadas na ação adotada

obrigatoriamente se demarca para o futuro tal ou qual nova gama de possíveis. Nesse

sentido, conflitos que se venham a evidenciar em decorrência de mudanças no real,

não configurarão “efeitos indesejáveis”, da forma como os explica o pensamento

médico. Em vez disso o aparecimento desses conflitos, cujo significado prende-se, de

fato, ao desenvolvimento de um real contraditório, resulta de escolhas anteriores, que

todavia pareceram os médicos adequadas e necessárias quando foram feitas.

A impossibilidade de previsão dessas contradições futuras decorre em parte

da própria decisão dos médicos de abstrair dimensões de sua realidade de prática e

assim desconhecerem suas presenças e influências na medicina, ainda que esta seja

apenas uma das decorrências desta decisão. Pois, ao contrário da independência que

atribuem ao seu trabalho, este é prática social, onde as possibilidades de ação técnica

dependem de sua articulação com os demais trabalhos sociais, sendo as características

de cada trabalho definidas no existo com que se dá a articulação.

Parece claro, portanto, que devemos relativizar a aparente liberdade absoluta

de opção, desde a concepção até a concretização de ações sociais. Mas dado que esta

relativização não faz parte do pensamento médico sobre a profissão, o que vemos é

uma autonomia que se problematiza deslocada de suas articulações sociais, porque

deslocada da vontade política dos sujeitos que a constroem.

Feitas essas considerações, podemos retomar nosso exame sobre a prática

médica e agora observá-la para compreender quais as razões que permitiram,

objetivamente, não só a construção de uma liberdade de ação no trabalho (que se não

foi total, com certeza foi ampla), como sobretudo permitiram que dela se estabelecesse

uma imagem do absoluto.

1 Eliot, Freidson, citando um estudo sobre as perspectivas estudantis (em Howard S. Becker et

al - Boys in White, Chicago, University of Chicago Press, 1961), mostra que, como valores

dominantes na orientação do aprendizado e da escolha de carreiras por alunos de medicina,

aparecem os valores que marcam tradicionalmente a profissão: responsabilidade – correlata à

noção de poder sobre a vida ou a morte – e a experiência clínica, enquanto substrato de apoio

àquele poder. Por isso escolhem como especialidades mais importantes as que acumulam ambas as qualificações, na maior medida possível - Freidson, E. – Professional Dominance...,

op. cit., pp. 84-87. Achado similar, aliado a uma incapacidade de


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definir especialidades como Medicina Preventiva ou Saúde Pública, resultou de pesquisa sobre

o “Perfil do estudante de medicina” realizada com primeiro-anistas da Faculdade de Medicina

da USP, entre 1985 e 1989, pelos professores do curso de graduação do Departamento de Medicina Preventiva (mimeo). 2 Raros são os estudos que mostram este comportamento diferencial dos médicos no exercício

da profissão. Dentre eles cabe destacar o de Ana C. S. L. Sucupira – Relações médico-paciente nas instituições de saúde brasileiras, São Paulo, FMUSP, 1981 (dissertação de mestrado), que

demarca especificidades da relação médico-paciente referidas à prática pediátrica tais como

verificada em distintos tipos institucionais de serviço. 3 M. Cecília F. Donnangelo, Medicina e sociedade, op.cit., p.126 4 Oracy Nogueira, op.cit., vol. I, pp. 27, 28-29, 30 e 33 (aspas no original). Embora não

trabalhemos, como o texto citado, com o deslocamento da categoria trabalho social para profissão/ocupação, esse autor explicita bem, dentro dos estudos das profissões – dos quais

procede a extensa revisão – as qualificações atribuídas ao conceito de profissão. 5 Lewis, R. and Maud, A. – Professional Peoples, Londres, Phoenix House, 1952, apud O. Nogueira, op.cit., vol I, p. 26 e p. 127. 6 Para maior compreensão e aprofundamento de tais considerações veja-se N. Bisseret – A

ideologia das aptidões naturais, in Durand, J.C. G. (org.) – Educação e hegemonia de classe, Rio de Janeiro, Zahar Ed., 1979, pp. 31-67 7 Ricardo Bruno M. Gonçalves – Medicina e história: raízes sociais do trabalho médico, São

Paulo, FMUSP (dissertação de Mestrado), 1979, pp. 19-53 8 Lilia B. Schraiber – Educação médica e capitalismo: um estudo das relações educação e

prática medica na ordem social capitalista, São Paulo, HUCITEC, 1989. 9 Estas re-elaborações, em especial para o caso brasileiro, são mostradas por M. Cecília F. Donnangelo, op.cit.; e por Gastão W. de S. Campos – Os médicos e a política de saúde, São

Paulo, HUCITEC, 1988. 10 Eliot Freidson – Profession of Medicine, op.cit., p.161-165 11 M. Cecília F. Donnangelo – Medicina e sociedade, op.cit., p 129 (grifos no original). 12 E. Freidson – Profession of Medicine, op.cit., p.21 13 Peguinot, H. – Medecine et monde moderne, Paris, Minuit, 1953, p.7, apud M. Cecília F.

Donnangelo – Medicina e sociedade, op.cit., p.128. 14 E.Freidson – Profession of Medicine, op.cit., p. 300 15 Ver nesse sentido Maria Cecília F. Donnangelo – Saúde e sociedade, op.cit., em especial capítulos I e II; Ricardo B. M. Gonçalves – Medicina e história, op.cit., capítulo 2; e sobre a

constituição Clínica enquanto reorientação epistemológica da Medicina, M. Foucault – O

nascimento da clínica, op.cit. 16 E. Freidson – Profession Fo Medicine, op. cit, pp 152-53 17 Idem, idem, pp. 224-243 18 E. Freidson – Profession of Medicine, op.citg., p.168 19 Idem, p.22 20 G. Ganguilhem – O normal e o patológico, Rio de Janeiro, Forense Universitária, 1982.

21 E. Freidson – Profession Dominance..., op. cit., p. 97 22 Ver nota 13, supra 23 O hospital como espaço apropriado para individualizar a doença e naturalizar


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o social aparece discutido em M. Foucault - O nascimento da clínica, op.cit.; do mesmo autor -

“O nascimento do Hospital”, capítulo VI de Microfísica do poder, op.cit. Nesse mesmo

sentido, o hospital como apropriado à redução das diferenciações do social ao homogêneo das estruturas biológicas do corpo, foi objeto de considerações em L.B. Schraiber - Educação

médica..., op.cit., em especial o capítulo 2, item I, O hospital na rearticulação da prática

médica. 24 É exemplar neste sentido a interpretação das transformações da prática como decorrência

direta e exclusiva das descobertas científicas e da criação tecnológica. A história da medicina

seria suficientemente apreendida, segundo essa interpretação, pela história dos equipamentos, dos instrumentos materiais e das técnicas de manejo correspondentes. Aperfeiçoamento dos

meios e objetivos imutáveis é a imagem da medicina construída nesta história. A esse respeito

veja-se Laura Conti, Estrutura social y medicina, in Medicina y sociedad (colet.), Barcelona, Ed. Fontenela, 1972, pp. 287-310 25 M. Cecília F. Donnangelo – Saúde e sociedade, op.cit., p. 29 26 Veja-se, no caso brasileiro, Gastão W. de S. Campos – Os médicos e a política de saúde, op.cit. e Professional Dominance, op. cit. 27 A permanência da autonomia como ideal de trabalho também na medicina especializada é

objeto dos vários estudos já citados. Assim, E. Freidson – Profession of Medicine, op.cit. , em especial o capítulo 2 (Political Organization and Professional Autonomy), identifica tal

permanência em modelos de organização de serviços bem distintos entre si, tais como os que

ocorrem nos Estados Unidos, na Inglaterra, na União Soviética. Maria Cecília F. Donnangelo – Medicina e sociedade, op.cit., aponta a mesma presença no caso brasileiro, ainda que restrita a

um núcleo essencial, quando passa a ser re-produzida na modalidade de pensamento que mais

se reveste de caráter empresarial. Ademais, como aponta Roberto P. Nogueira (A ideologia médica neoliberal, Saúde em Debate, Rio de Janeiro, CEBES, no. 14/16, fev. 84, pp. 44-47) a

presença da autonomia aparece recentemente reavivada na Declaração dos Direitos do Doente,

produzida pela Assembléia da Associação Médica Mundial em 1981, o que o autor vem designar por modelo neobliberal de medicina (p. 47). 28 Maria Cecília F. Donnangelo – Saúde e sociedade, op.cit., pp. 24-25.


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Representações e prática - 179 -

5

Representações e prática:

a construção da autonomia

De modo geral é possível dizer que desde o momento em que a medicina se

inscreve na ordem técnico-científica moderna, desenvolveram-se dois modos de

estruturação da prática. O primeiro ocupou todo o século XIX até aproximadamente

aos anos 30 do século XX, começando o segundo a configurar-se no período de 1930-

50, a partir do que implanta-se de forma generalizada. Essa periodização corresponde

ao que ocorreu nos países que iniciaram a reestruturação da vida social conforme o

modo capitalista de produção, e só mais tardiamente se estabeleceu na sociedade

brasileira1.

A marca mais característica do primeiro é a proximidade com o trabalho

artesanal, designação aqui usada apenas no sentido ilustrativo do termo, dado que

curiosamente é sob esta modalidade que a prática médica adentra a produção social no

modo capitalista de realizá-la. Este traço, aparentemente curioso mas mais exatamente

tradução da peculiaridade do trabalho médico, chama a atenção pelo contraste com os

demais trabalhos na sociedade, pois a medicina manter-se-á “artesanal” por quase um

século e meio, tempo em que a dinâmica das forças produtivas dos outros trabalhos

sociais já terão de muito ultrapassado até mesmo as formas mais simples de trabalho

cooperativo.

Nesse sentido há um contraste que se instala entre as estruturações do

todo e de uma de suas partes: a cooperação é necessidade histórica

peculiar ao capitalismo, ao passo que, para a medicina do capitalismo, a

autonomia no trabalho individualizado é que parece ter sido sua necessidade

histórica particular. A presença de padrões de produção social assentados

em trabalhos de conformação análoga àquela prévia ao capitalismo não é

realidade social estranha a este modo de produção. Em verdade, constitui


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um não-capitalismo necessário e articulado subordinadamente ao capitalismo, como

produto e condição da própria acumulação do capital2.

Menos estranha parecerá a presença da prática individualizada da medicina,

se for examinado o processo pelo qual isso aconteceu. Mesmo que resumidamente,

então, relembremos o fato de que a orientação das práticas sociais em direção ao

capitalismo correspondeu ao processo pelo qual as práticas são reconstituídas sob a

forma de coletivização do processo de trabalho. Para tanto, um outro movimento foi

lhe precedente: o processo pelo qual várias práticas afins, ou que se tornariam afins ao

longo do processo histórico que gestou o capitalismo, homogeneizaram-se, fundindo-

se em uma única forma social de realização. Vale dizer que a constituição de trabalhos

parcelares é antecedida por um movimento de unificação e uniformização dos

trabalhos de mesma finalidade social, processo em que se destrói a arte de ofício do

artesão.

Fato similar dá-se na medicina, ao haver a adoção de uma prática técnica

única ( a prática médica); conferida sempre a um mesmo trabalhador (o médico);

regulamentada subordinadamente a uma só forma de saber (a ciência das doenças);

conferida por uma única via de qualificação profissional (a escola médica); e por todo

esse conjunto, validada socialmente como a única forma legítima de serviço. Para que

a prática médica moderna se constitua plenamente, ocorre, portanto, uma

uniformização e unificação de todas as práticas “curadoras” que existiam até o final do

século XVIII. Também se constrói um exclusivo saber a fundamentá-la: o

conhecimento médico sobre o corpo doente; conhecimento que à mesma época já se

havia reorientado na direção de único saber sobre as doenças.

Todavia, os movimentos de unificação e uniformização de saberes e

práticas, sob os quais se padronizam procedimentos técnicos, não seguem passos

idênticos em diferentes trabalhos sociais. É relevante considerar que é grande a

diferença entre a medicina e outros trabalhos manuais diretos, já que a medicina

unificará práticas de ofício com intervenções de caráter oposto ao técnico. Reunindo-se

as ações que os médicos – chamados “físicos” – desenvolviam na medicina da

sociedade feudal relativamente às doenças internas, com as ações sobre os danos do

corpo, exercida por outro tipo de trabalhador social que não o médico, o que se fez foi

unificar a prática essencialmente não interventora dos primeiros com a ação manual

direta destes últimos3. E isto implicou, por referência ao movimento unificador

mencionado, operações muito distintas das que se processaram em outros trabalho.

Para o trabalho manual em geral, à padronização do processo de traba

lho seguiu-se a alienação do trabalhador direto do controle sobre aquele


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processo, quer na divisão deste em operações parcelares, erigidas em novos trabalhos e

atribuídas a outros tantos trabalhadores diretos, quer na desapropriação desse

trabalhador direto do conhecimento particular e próprio em que se fundava o trabalho.

Dupla ordem, pois, de alienação do trabalhador. No progressivo desdobramento de

partes de um mesmo processo de trabalho em outros trabalhos, perde o trabalhador,

que antes dominara o conjunto, a possibilidade de controle sobre o projeto de produção

do produto final,isto é, o domínio sobre a execução dos trabalhos. Esta passa a ser

propriedade de um outro trabalhador, um agente da produção que se estabelece

exatamente por causa das necessidades criadas pela progressiva segmentação do

trabalho. Trata-se do comando, da coordenação do gerente e administrador4. De outro

lado, simultaneamente, em um mesmo movimento que esse da divisão do trabalho, o

trabalhador direto perde também o controle sobre o saber que fundamenta seu

trabalho, objeto de seu monopólio anterior. Esse saber será ampliado, desenvolvido e

construído com outra qualidade. Trata-se da constituição do conhecimento científico

sobre os objetos de trabalho. E nesta qualidade de única detentora dos conhecimentos

sobre a natureza e sobre o mundo real, a Ciência será situada enquanto saber e não

mais um saber-fazer, passando a ser produção exclusiva dos trabalhadores intelectuais,

os que não mais operam diretamente as técnicas de transformação daqueles mesmos

objetos. Do artesanato à indústria capitalista, portanto, o trabalhador direto é alienado

de seu saber de ofício e desapropriado do domínio de sua arte.

Ora, a dinâmica particular da medicina constituiu-a com qualidades

bem diversas. Se o monopólio da prática técnica assentou-se na unificação

e uniformização dos procedimentos de intervenção, a esse monopólio

combinou-se aquele sobre o saber: os médicos são produtores diretos de um serviço e

simultaneamente intelectuais. Ademais, porque na medicina também o saber

separou-se de um saber-fazer, constituindo na Anatomia, na Fisiologia, na

Patologia etc... o conhecimento científico (ciências médicas) que rege a prática,

aquela combinação de monopólios viria configurar a medicina pelo

consagrado e curioso “sincretismo” que marca seu exercício, na noção de

ciência e arte de curar. Evidencia-se, pois, que o longo período em que a prática

médica “resistiu” a divisões progressivas do trabalho, e que se instalará de fato no

processo ulterior de especialização médica, foi o tempo histórico necessário para a

construção e consolidação social de sua própria marca peculiar, mediante a qual, ao

contrário da alienação do trabalhador direto em relação a seu trabalho, foi a prática

técnica que se revestiu da qualidade de trabalho intelectual. E com isso


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os médicos garantiram que a mencionada combinação de monopólios ficasse mantida

no nível da prática técnica, no interior do ato médico, mediante o que garantiram para

si próprios constituírem-se em produtores diretos dos quais não seria possível alienar a

concepção e o controle dos processos de trabalho – quer no conjunto destes, quer em

cada ato individualmente. Desnecessário será dizer do prestígio e do valor social,

conseqüentes ao poder de autoridade intelectual e técnica, que os médicos então

conquistaram.

Examinemos os significados dessa condição de trabalho para a autonomia

de seu agente.

AS BASES DA AUTONOMIA NO MODELO LIBERAL

Os processos históricos e objetivos através dos quais os médicos

terminariam por ocupar posições privilegiadas na estrutura social foram objeto dos

diversos estudos já mencionados. A esse respeito não caberia neste texto exame

similar. Importa, porém, destacar o fato de que se o movimento de reorientação da

medicina implicou reconstituir em uma só prática formas de intervenção muito

diversas, desta diversidade decorreu também o fato de que uma parcela de seus

agentes ocupava, previamente às mudanças que ocorreriam com o capitalismo,

posições sociais de autoridade e poder. Pertenciam já à camada dos intelectuais

dominantes na sociedade feudal5. Além disso, ao se implantarem os Estados

Nacionais, a emergência do valor conferido ao controle sobre o coletivo-social resultou

na participação permanente de médicos nas questões do Estado, controlando quer o

meio ambiente e as cidades , quer o coletivo dos cidadãos, sem esquecer a manutenção

da força física dos exércitos. Os médicos, portanto, participaram diretamente da

construção das estruturas de poder que consolidaram o capitalismo, formulando e

implantando estratégias de construção da nova forma de vida social.

Provavelmente e até certo ponto, estas condições objetivas viriam facilitar a

aceitação das novas formulações dos médicos, assim propiciando uma reconstrução de

seus trabalhos que simultaneamente lhes garantisse as posições privilegiadas na

sociedade. É evidente que suportes mais substantivos decorreram da importância que a

medicina foi adquirindo como prática bem-sucedida, ao lidar efetivamente com a força

de trabalho em escala social, tanto através da reparação da capacidade produtiva das

pessoas, como também ao atuar sobre suas consciências, quando então


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adquire importância como prática produtora da coesão social, por instaurar disciplinas

normalizadoras da vida na sociedade6.

Fosse mais por um, ou por todos os motivos, o fato é que os médicos se

mantiveram em posições de destaque na sociedade enquanto operavam suas práticas

como “artesãos”, uma vez que conservaram o domínio e a apropriação individual de

um saber-fazer, bem como o monopólio da prática. Assim, desde a tomada de seu

objeto até a transformação completa deste em produto acabado, mesmo como

trabalhadores diretos, conseguiram manter-se no controle sobre seu processo de

trabalho. Controle que se estende até a seu objeto potencial, pois a posse deste, como

vimos, dá-se quando o paciente, ao demandar espontânea e livremente pelo serviço

profissional, aceita submeter-se totalmente ao ato criador do médico.

Logo, será com base nessas características objetivas que se constrói a

representação sobre o trabalho como “prática liberal”: livre, no sentido de ação de

homem livre. Imagem possível, sobretudo, pela forma objetivamente dada com que

este trabalhador comercializa seu serviço no mercado. Neste, submetido a relações

mercantis simples, o médico é produtor e também vendedor direto. Se dessa última

característica decorre, por exemplo, o fato de que seja o próprio médico a determinar

diretamente a remuneração de seu trabalho (preço com que comercializa seu serviço),

decorre também outra marca pela qual o trabalho aparecerá como “prática liberal”:

dispõe-se no mercado em regime de livre concorrência, pois pelo traço objetivo de ser

ato apenas concretizado após a escolha “livre” do paciente, constitui-se produção

individualizada de profissão consultante.

Todavia, trata-se de uma liberdade no trabalho e de uma livre concorrência

no mercado que apresentam características restritivas peculiares. Parecendo produzir-

se posteriormente a demandas e como que em resposta a uma solicitação, o cuidado

médico pareceria ainda mais livre em seu ato singular, não fosse o fato de que a hora e

a vez da produção seja definida pela própria medicina, uma vez que opções em

contrário estão socialmente fora de cogitação: “(...) deixa-se a cada um a ‘liberdade’ de

recusar a medicina e o médico, mas com o risco de cometer um suicídio ou um crime.

Derrisão da fórmula: ‘ a liberdade ou a morte’. Quem manteria sua provocação perante

a Ordem Médica? Seria loucura. E a loucura, ela também, está confiada aos médicos e

votada a ser ‘curada’,”7.

O consumo determina-se, portanto, no ritmo, na qualidade, na quantidade e

sob direção da estrutura assistencial que a ordem média impõe à clientela potencial,

mas que certamente não parece imposto por este ou aquele médico isolado e a quem,

individualmente, o paciente demanda.

Além disso, há uma outra restrição no significado de ato livre que a


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constituição “artesanal” do trabalho apresenta, tanto para o produtor quanto para o

consumidor da assistência média a qualificação específica que se atribui a cada um dos

vários serviços produzidos. Vale dizer, a maneira pela qual médico e paciente passam

a diferenciar os serviços, de tal modo que possa haver, de um lado, a concorrência, e de

outro, critérios de distinção para a escolha.

Relembremos que a questão da escolha ficará já posta, de saída, somente

para o interior dos serviços médicos, desde quando outras formas de prática “curadora”

foram progressivamente marginalizadas. Assim sendo, não há para o paciente acesso

possível a uma intervenção cientificamente fundada fora da “porta de entrada”

constituída pelo consultório médico. E, por conseqüência, a escolha do paciente, bem

como a diferenciação na oferta de serviços, se inscreve de imediato no âmbito de uma

complexa distinção ente iguais.

Ao mesmo tempo, reforçando a busca de descaracterizar-se enquanto

produtores “comerciais” de serviços, os médicos condenaram o uso de quaisquer

meios de promoção de venda ou indução de consumo. Austeridade e despojamento

nos atrativos exteriores à ação técnica, portanto, é o que marcará a apresentação do

serviço médico na sociedade, neste seu primeiro momento como prática moderna.

Partindo dessas referências, há a constituição de uma medicina que se

afigura também liberal na captação difusa da clientela, o que, por outro lado, não

significa ausência de fatores conformadores da diferenciação das práticas profissionais.

Estes fatores, contudo, deverão estar contidos na ação técnica, e apenas evidenciados

como parte necessariamente integrante desta, tornando a diferenciação do cuidado

médico e sua escolha um procedimento bastante crítico. É indicativo, nesse sentido, a

delicada questão ética (esteio, afinal, da igualação dos serviços) da qualidade de cada

cuidado produzido, pois o que terá que distinguir os atos médicos não será apenas seu

campo técnico de jurisdição, isto é, a especialidade médica a que se aplica, senão

atributos que permitem a escolha diferencial até mesmo no interior de uma só área

especializada da medicina: os médicos deverão ter, portanto, elementos que

diferenciarão seus atos sem perturbar a uniformidade da prática. Para captar essa

qualificação da medicina, detalhemos um pouco mais seu processo de trabalho.

Relembremos que no período históricos que vimos examinando,

essa uniformidade nos padrões com que se organizam os serviços, e que

dá a típica configuração homogênea da prática na medicina liberal, tem como

base a condição objetiva de ser o trabalho produzido quase que exclusiva

mente na dependência do saber, pois seu conjunto de instrumentos mate


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riais é ainda muito reduzido. Assim sendo, o ato médico funda-se sobretudo na

aplicação concreta que o médico fará do conhecimento científico, nisto elaborando um

saber clínico operante: o saber-fazer de seu trabalho.

Mas buscar compreender essa atuação, remete-nos para a discussão da

articulação entre a ciência e o trabalho na medicina. Esta não é uma discussão muito

simples, e um bom exemplo disso está na própria ambivalência do termo “medicina”

que recobre uma prática técnica (trabalho) e/ou um saber científico. Ocorre, porém,

que do plano da técnica, no âmbito do trabalho, ao do saber científico, o pensamento

médico realiza operações em que se vão abstraindo determinantes e componentes

importantes da realidade do primeiro à proporção este é processado no segundo. E isto

significa acarretar uma grande complexidade para o ato técnico.

Esse ato é produzido tendo por base meios que delimitam e transformam o

corpo doente com base em um conhecimento sobre doenças. Ora, essa passagem para

o plano do conhecimento teórico, em que a realidade do doente passa a explicar-se

como doença, implica operações de entendimento do real nas quais o modo de ser da

vida social deverá ser explicado e orientado por normas biológicas, apreendidas e

definidas pela ordem científica. Com isto se introduz na explicação científica uma

redução das múltiplas determinações sociais a uma razão natural, que omite as

diferenças e particularidades das situações sociais. No plano do trabalho médico, então,

como decorrência, produzem-se intrincadas questões por serem realizadas

intervenções no social com base no conhecimento do natural. Examinemos este

aspecto do processo de trabalho, considerando preliminarmente a própria construção

da ciência, isto é, as relações entre as concepções do saber científico e a base objetiva a

que se refere.

A ciência é um conhecimento sempre suscitado por uma demanda social,

pois, como nos diz Canguilhem, são os problemas da vida os incitantes do

conhecimento: “Ser doente é realmente, para o homem, viver uma vida diferente,

mesmo no sentido biológico do termo (...) a medicina existe porque há homens que se

sentem doentes, e não porque existem médicos que os informam de suas doenças. (...)

São os insucessos da vida que chamam – e sempre chamaram – a atenção para a vida.

Todo conhecimento tem origem na reflexão sobre um insucesso da vida. Isto não

significa que a ciência seja uma receita dos processos de ação, mas ao contrário, que o

progresso da ciência supõe um obstáculo à ação. É a própria vida, (...) que introduz na

consciência humana as categorias de saúde e de doença. Essas categorias são

biologicamente técnicas e subjetivas e não biologicamente científicas e objetivas”8.


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Mas se para o conhecimento tornam-se questões apenas as situações

socialmente reconhecidas como obstáculo ao viver, e portanto como necessidade de

intervenção, o que se espera desta apropriação é que a ciência tanto informe e funde a

intervenção, quanto supere o obstáculo na forma de uma resolução parcialmente já

dada nesse seu reconhecimento como um problema. Isso significa que o sofrimento do

doente suscita uma intervenção desde quando seja o adoecer um problema para a vida

em sociedade, tornando a situação quase lhe antecedeu um carecimento social. Para

satisfazê-lo, serão necessários conhecimentos e ações restauradoras, isto é, que possam

reinserir o doente em seu modo usual de vida. Pelas duas pontas do processo em que

se inscreve a ciência, portanto, é ela tensionada pelo social. E se pode distanciar-se

dele, resguardada como saber independente, tal como o faz, é porque esta sua

articulação com a realidade se dá intermediada pela intervenção propriamente dita, o

trabalho, do qual encontrou formas, ainda que sob autonomia apenas relativa de

separar-se.

Nas ciências médicas as doenças são categorias nosológicas representantes

dos diversos tipos de irregularidades anatômicas e funcionais do corpo, e foi por meio

delas que, às situações postas pelos doentes como impedimentos ao viver cotidiano, a

Patologia fez corresponder os elementos explicativos daquele viver impedido. Assim,

a ciência da medicina reconstruiu na doença a problemática do doente, operando uma

articulação entre a vida real e a ciência tal que os sofrimentos experimentados pelos

sujeitos sociais, e que na medicina estão presentes como subjetividades singulares,

encontraram nas estruturas do corpo humano as formas de sua objetivação e

generalização. Estas são, sobretudo, formas capazes de “naturalizar” esse objeto social,

apagando nesse plano as diferenças relativas às diversas situações do constituir-se

doente no conjunto da sociedade. Baseada em problemáticas sociais distintas, portanto,

a ciência vem formulando no conhecimento das doenças, um saber atinente a

quaisquer doentes. Universalizada, a prática médica transforma os doentes, nesta

dimensão em que os afasta do social concreto, em indivíduos socialmente iguais.

Além disso, com a ciência legitimou-se o conhecimento das doenças como a única

explicação para a realidade do doente, então invalidando socialmente outras formas de

explicação, as quais caracterizou como acientíficas, subjetivas e não-neutras,

exatamente porque não referidas de modo exclusivo ao natural.

A realidade do doente enquanto carecimento social “naturaliza-se”,

pois, como objeto do conhecimento: o sofrimento se reconstrói no corpo

doente ou corpo patológico. Será através dessa forma de apropriação na


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ordem científica e de sua função operativa posterior no processo de trabalho, que se

legitima socialmente a identificação do sofrimento do doente à noção de corpo doente

do doente. A partir daí, caberá fundamentalmente ao processo de trabalho conseguir

formas de resolução da realidade do doente em uma intervenção que se dê sobre o

corpo, com o que validará, em um só movimento, a si mesmo enquanto aplicação da

ciência e à ciência enquanto conhecimento verdadeiro e, por isso, exclusivo do real.

Será o médico, mentor e intelectual do trabalho, quem, portanto, deverá encontrar o

modo adequado de articular a normatividade social que determina a situação para a

qual irá restituir o corpo a ser recuperado, com a normatividade biológica que rege esta

recuperação.

A fim de que isto se realize, constitui base objetiva a peculiaridade o objeto

do trabalho médico. Diríamos mesmo que foi com base nas características desse

objeto, conjugado com a finalidade desse trabalho, que seus agentes lograram construir

uma tal ciência e de tal forma vinculada ao ato técnico que terminou por caracterizá-lo

como essa espécie de intervenção vista como um trabalho essencialmente intelectual,

mesmo quando viesse a desenvolver atividades manuais tão importantes.

O fato particular de que materialmente seja o mesmo, no corpo doente, tanto

o que se apresenta enquanto necessidade social para o trabalho médico, quanto o que

configura o objeto do conhecimento, e ainda o que é objeto sobre o qual se operará a

intervenção, faz parecer que sejam idênticas as diferentes demandas inseridas nas

situações de corpo doente do doente, corpo doente do médico e doente sujeito social.

Será também este mesmo fato particular que possibilitará ao agente, no processo de

trabalho, atuar respondendo simultaneamente à ciência e ao social. Vejamos como

tudo isso se coloca neste plano de trabalho.

Respondendo à necessidade de especificar sua ação como técnico-científica,

o médico “processará” o doente que lhe chega por meio de uma aproximação que o

transforma numa estrutura objetivamente patológica, o corpo patológico. Os meios

para consegui-lo o médico os encontrará nos instrumentos de anamnese, exame físico,

recursos complementares diagnósticos e terapêuticos, os quais se dispõem como

instrumentos universais. Disso decorre o padrão uniforme do ato médico, o que, é

claro, diz respeito aos passos metódicos de elaborar o diagnóstico e projetar a

terapêutica, cujos conteúdos específicos variam, tecnicamente, em função das

modalidades patológicas.

O aspecto mais relevante dessa uniformidade está no fato de que, na

conformação aparente da técnica, os serviços parecerão absolutamente iguais,

com o que a prática médica irá corresponder a seus determinantes


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sociais: igualitariamente, em certo sentido, operar os objetos de intervenção, tal como

definido na ordem capitalista9. De outro lado, porém, há que, ao mesmo tempo,

responder a esses mesmos determinantes, diferenciando os objetos entre si, ao operá-

los. Trata-se da re-produção que também se exige das ações sociais no capitalismo: a

contínua reposição do desigual, reposição das disposições diferenciadas dos

trabalhadores na produção social, reproduzindo as classes10

. Se são diferentes as

situações sociais de vida que produzem os indivíduos doentes concretos, será às

necessidades de mesma forma diversificadas, em substância porque em origem, que a

medicina deverá responder. Os médicos, portanto, simultaneamente deverão operar no

objeto, a desigualdade e a igualdade.

Da perspectiva dos procedimentos técnicos, essa simultaneidade irá

significar, de um lado, o doente”naturalizado”, processo que se opera pelos

mencionados meios de trabalho, culminando com a classificação diagnóstica e com a

correspondência a um plano terapêutico derivado dessa mesma classificação. Nestes

procedimentos, como dissemos, a Clínica ocupa posição de relevo.

De outro lado, contudo, há que se produzir um cuidado médico adequado ao

sentido concreto da demanda do doente, como que construindo nos mesmos

movimentos de elaboração reflexiva a inserção social do objeto de prática já no objeto

“naturalizado”. Para tanto, as normas biológicas que definem os limites do normal e do

patológico serão tomadas pelos médicos já dispostas e conformadas socialmente,

quando formulam no dia-a-dia de sua prática um diagnóstico e uma terapêutica

concretos: “(...) o corpo como objeto da prática médica não se esgota em sua dimensão

anátomo-fisiológica. (...) É no conjunto complexo de relações que mantém com

elementos externos a ele que o corpo se elabora e reelabora, de maneira tal a só

realizar-se, mesmo como estrutura anatômica e fisiológica, através das qualificações

ou determinações que adquire no plano da exist~encia material e social. É inicialmente

neste sentido que a medicina não se dirige a um objeto permanentemente homogêneo,

embora apreenda essa diversificação e atue sobre ela ao nível da espacialidade de cada

corpo individual.”11

A capacidade da medicina de reunir em só ato técnico esses dois

planos de determinação, e que lhe valeu historicamente a trajetória bem

sucedida com a qual se reordenou no capitalismo, correspondeu à recons

tituição dos meios de trabalho do médico. Nesse sentido, é relevante o fato

de que por referência à delimitação e tomada do vivido singular do doente,

o médico já dispunha, enquanto realidade objetiva prévia a medicina mo

derna, dos meios técnicos competentes: o instrumento da anamnese. Como


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confissão e relato de história de vida, esse instrumento de comunicação na relação

médico-paciente recobria as situações sociais de vida do doente mesmo antes da

reorientação da prática. Esta, porém, virá produzir outra concepção de social, de

história pessoal de vida e até de confissão. Aliás, pela qualidade diversa que então

adquirem tais termos não poderíamos, a rigor, tomar como um igual instrumento

técnico a anaminese da medicina moderna e quaisquer outras, aparentemente

similares, de existência histórica anterior.

O estabelecimento da clínica como método de investigação da doença no

doente faz necessariamente da anamnese um instrumento mais ativo, no sentido

positivo da investigação, e recoloca seus procedimentos técnicos para a localização da

lesão, como fonte de construção da irregularidade do corpo doente no diagnóstico da

doença. Essa reordenação, que se inicia na anatomoclínica, como mostra Foucault,

altera completamente os conteúdos e sentidos de falas prévias: “O aparecimento da

clínica como fato histórico, deve ser identificado com o sistema destas reorganizações.

Esta nova estrutura se revela, mas certamente não se esgota na mudança íntima e

decisiva que substitui a pergunta ‘O que é que você tem?’ , por onde começava no

século XVIII o diálogo entre o médico e o doente, com sua gramática e estilos

próprios, por esta outra em que reconhecemos o jogo da clínica e o princípio de todo

seu discurso: ‘onde lhe dói?’.”12

Além disso, à busca da localização topográfica da lesão no corpo sucede

uma orientação preponderantemente processual, em busca da irregularidades

fisiopatológicas, e a esta, uma busca de causas, na etiopatologia do processo mórbido,

de modo que ao início do século XX a três vertentes de explicação da doença se

apresentam no método clínico13

e irão conferir outra complexidade à anamnese. Mas

apesar de todas as alterações, enquanto forma geral dialogada de obter ou prestar

depoimento, a anamnese segue sendo instrumento útil.

Em razão deste aspecto aparente de permanência histórica de certos

elementos tão fundamentais para o médico, como no caso da anamnese, muitos

cientistas e historiadores da medicina irão interpretá-la como prática anistórica por

referência à história social. Longe de aderir a essa concepção, o que queremos salientar

apenas consiste no fato de que para a situação específica da medicina a antiga prática

da anamnese (confissão) viria facilitar a tarefa de apropriação e controle do social, ao

permitir a subsunção deste no natural exatamente por seu intermédio, agora

transformada em inquérito.

Para tanto, a revolução da medicina moderna, por meio da clínica ana-

tomopatológica, comporá elementos de natureza técnica com a prática da


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confissão pessoal. Nesta nova abordagem do doente aparecerão como fatores

dominantes quer o exame físico do corpo, quer, na anamnese, o interrogatório. Assim

serão articulados aos componentes da vida social os da ordem natura. Estes últimos

“naturalizam” os demais, servindo enquanto referências objetivantes do sofrimento do

doente. Assim sendo, será através dessa reconstrução do subjetivo no objetivo que as

informações adquirirão estatuto científico. Serão consideradas, então, dados empíricos

observados cientificamente, e não mais apenas “sensações pessoais”. Tem-se nesses

procedimentos, menos os sofrimentos dos doentes que fatos patológicos: “(...não são

mais a dor ou a incapacidade funcional ou o distúrbio fisiológico. (...) Não é mais pela

dor que a doença é definida, é como doença que a dor é apresentada.”14

Não se pode desconsiderar, ademais, que como parte da mesma realidade

histórica encontram-se articuladas às reordenações “internas” do saber médico,

transformações mais gerais, as quais servem, ao mesmo tempo, de fundamento e

legitimação social dessa nova forma com que a clínica anatomopatológica se aproxima

do doente. Trata-se da possibilidade aberta pela razão positiva de se interpretar a vida e

o normal pela doença, pela morte e pelo patológico; como também, sobretudo, de se

interpretar a vida social pelas experiências singulares, mediante o que a medicina

poderá passar a normalizar o social com base no que conhece enquanto ocorrências

individuais, e a disciplinar a vida com base em um saber sobre as doenças.

Este são processos intelectuais constituintes do amplo e complexo

movimento de construção de uma nova epistemologia, no qual se encontra a produção

do conhecimento médico e através do qual também o viver e o sofrer humanos

encontram uma razão e um método que viriam a ser, no sentido de constituir parte da

ciência moderna, o seu específico modo adequado de produção de verdades. Não é

pertinente no presente contexto examinarmos o estabelecimento da racionalidade

científica moderna. Contudo, há no movimento que encerra tal construção, por

referência à seleção e apropriação reflexiva de dimensões do real, alguns aspectos

relevantes na direção da qualificação/desqualificação do social e do subjetivo singular,

no que portanto se vincula às questões ora consideradas acerca da prática médica.

Devemos, então, ainda que sumariamente registrá-los15

.

O modo pelo qual o conhecimento médico chegou a estruturar-se em

uma explicação de qualidades tais como: explicação que evidencia a lei

geral; que parte do fato objetivo individual; que se expressa quantitativa

mente; e que progride ao longo do tempo – mediante o que adquiriu as


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características de razão positiva –, dá se no mesmo movimento pelo qual a razão na era

moderna buscou ordens de sentido, explicações sobre a vida, que historicamente se

articulam com uma emergente questão social: o progressivo domínio e intervenção do

homem sobre o mundo real. E a lembrança dessa inserção, ora pertinente na

perspectiva da medicina, reside na importância de situar a raiz e o tempo históricos de

alguns de seus parâmetros explicativos. Este é o caso do fato de que as noções e

conceitos presentes no saber médico antes do século XIX são as de racional, natural,

social, vida, saúde e doença, sendo apenas a partir desse século que as noções de

normalidade, patologia, equilíbrio e desvio se estabelecem. A articulação desse

processo com o pelo qual passa a prática técnica evidencia-se no dado histórico de que

a transformação completa da medicina em uma prática derivada da disciplina das

doenças não se verifica senão já em pleno século XIX.

Em outros termos, do indivíduo ao organismo patológico, enquanto forma

objetivante de aproximação de uma necessidade social dada (o sofrimento), decorre

prolongado período de amplas transformações e que se desdobrará em outras tantas, ao

longo do século XX, até chegar ao nível do celular e deste ao molecular, tal como se

verifica na explicação científica dos tempos atuais. Além disso, a lembrança dessa

inserção da medicina no processo geral formador do pensamento científico deriva do

fato de que a medicina participa, e mesmo com contribuições relevantes, do

deslocamento que muda da ordem divina para a ordem natural o núcleo imperativo

que confere sentidos e significados à realidade.

Esse deslocamento, nada simples, implicou, para a dessacralização da

natureza, um momento intermediário de centralização no humano: na progressiva

desqualificação do divino, o pensamento científico desloca-se do valor dado ao

transcendente para o valor dado ao homem, e, deste para o valor dado ao natural. E se

a individualização do homem por referência ao divino significou uma cisão da

totalidade até então concebida (Deus-homem-natureza), no posterior processo de

ruptura, entre a natureza e o homem, viria a racionalidade moderna segmentar a

própria totalidade do homem, “separando” e “purificando” a razão de outras formas de

exercício da subjetividade, como os sentidos, os sentimentos e as paixões:

“A racionalidade moderna pode, assim, ser vista como tentativa de instaurar

um pan-racionalismo, tanto na ordem do objetivo (‘Natureza”, ‘mundo’,

‘coisas’) como na ordem do sujeito (‘homem’). Do ponto de vista

do sujeito, entretanto, esta tentativa terá como efeito histórico a ruptura

mais significativa da racionalidade moderna: a ruptura do próprio sujeito de

conhecimento, seu estilhaçamento em compartimentos: razão, paixões, sentidos e


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vontade. Ruptura que não é apenas epistemológica, mas social e psicológica, na

medida em que instituiu instâncias socialmente exclusivas para o exercício de cada um

desses compartimentos: a produção de verdades para a razão (ciência); as paixões para

a política e para a moral (ética); os sentimentos e os sentidos para as artes (estética).

Esta compartimentação terá o efeito de ‘negar’ socialmente o sujeito humano e

‘neutralizá-lo epistemologicamente, criando condições históricas para torná-lo, como a

Natureza, objeto e ciência...”16

.

É nesse processo que a doença foi o objeto de conhecimento que se fez, no

saber, o equivalente do sofrimento humano enquanto problema da vida social,

encontrando este sofrimento socialmente dado, na figura do doente individual, sua

determinação como necessidade social colocada (e já reposta) para o trabalho médico.

Da perspectiva da delimitação e construção da necessidade como objeto de trabalho, a

anamnese e o exame físico, assim como os equipamentos e aparelhos médicos que

adiante surgirão, são os meios depuradores da a paixão e dos sentimentos, e que

armam os sentidos para transformá-los em instrumentos de observação objetiva e

“científica” do que a sensação perceptiva primeira. No interior desse conjunto, porém,

se o exame físico e os equipamentos diagnósticos são nítidos balizadores da ordem do

natural, a anamnese assume um sentido mais complexo. Isso porque ela é o

instrumento por meio do qual se introduzem experiências vividas, situações de vida

social, por meio do discurso vivo do doente. E mesmo que seja instrumento de

transformação desse discurso, mobilizando-o e reorientando-o ao requalificar ou

redispor seu conteúdo em busca dos signos da doença, a anamnese concretamente

opera a própria “licença” técnica da “invasão” do social no ato médico.

Assim sendo, se a “naturalização” do social no corpo doente significou

a conquista da razão moderna na tomada do sofrimento humano enquanto

problemática, também determinou o fato de que o trabalho médico fosse

estruturado como relação interindividual, evidenciando que este movimento

progressivamente individualizante de apropriação do real é parte do mesmo processo

de sua objetivação científica. Na medicina isso representa não apenas o deslocamento

do sofrimento do doente para o corpo patológico e não apenas, no mesmo

procedimento, aplicar-se sempre a indivíduos singulares, senão aplicar-se

progressivamente a segmentos cada vez mais restritos da totalidade orgânica. A

relação interindividual, que já pertencia à prática sobre doentes na sociedade feudal,

deverá manter-se, portanto, na medicina moderna: ao mesmo tempo transformada, da

confissão para a investigação positiva, como vimos; ao mesmo tempo preservada,

nesta qualidade mais geral de relação exclusiva e privada entre dois per-


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sonagens. E se esta “exigência” da racionalidade moderna seria mais facilmente

satisfeita pelas características históricas da prática dos médicos, para eles esta

preservação da consulta como unidade de produção do trabalho representou outras

duas conquistas fundamentais antes mencionadas; responder às novas exigências da

ordem social, na reprodução da igualdade tendencial e desigualdade efetiva das classes

sociais, e simultaneamente manter-se na categoria de trabalhador essencialmente

intelectual na sociedade.

Relativamente à técnica, isto equivale a dizer que se faz necessário, por

referência a uma ordem histórica e socialmente dada, que o médico, como mentor do

processo de trabalho, dispusesse de uma forma de aplicação do saber clínico científico

tal que pudesse reconstruí-lo em uma “clínica social”, e, assim, constituir um saber

operante carregado de todas aquelas “exigências”. Sem dúvida, a inserção do médico

no processo de trabalho que lhe permite esta maleabilidade, isto é, ter relativa

autonomia técnica prática, encontra na autonomia do mesmo médico, por referência ao

mercado de trabalho, sua forma de organização social adequada: enquanto autônomo,

fazendo coincidir no agente do trabalho, trabalhador direto, o produtor e o

“comerciante” pôde o médico concretamente exercitar a capacidade de processar

tecnicamente seus doentes, diferenciando-os entre si através de atos desiguais, mas

conformados a uma mesma maneira aparente de proceder, estabelecendo-a, ainda,

como competência exclusiva e pessoal, o que lhe garante o monopólio de saber e de

prática.

Eis aqui como historicamente se conectam os aspectos de prática liberal com

os de técnica moderna, e porque a medicina que assim se constrói deve constituir-se

nessa forma “artesanal” da produção dos serviços. Nisso se apóia a criatividade

singular que esse trabalhador desenvolve por meio da experiência clínica concreta e

individual, enquanto saber clínico de base social. Trata-se, nesse sentido, de ato

criador; uma arte que não se ensina, e sobretudo, não se reparte, porque não terá

jamais, e por essência técnica, caráter universal. Assim sendo, não é por sua ciência,

mas por sua arte, que os médicos se tornam produtores distintos entre si, embora

devamos lembrar sempre que essa dissociação entre momentos de ciência e de arte é

apenas nosso recurso analítico, pois são eles, como vimos, aspectos interligados na

prática concreta, mesmo sendo polares.

É com base na singularidade da arte que os médicos podem

apresentar-se como oferecendo serviços de mesma eficácia científica, mas

constituindo eficácias operatórias concretas diversas. E será por meio dessa


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qualidade que também os doentes formularão critérios de escolha, aprendendo a

diferenciar no concreto o que no pensamento se faz representar como uma prática

sempre igual, isto é, desempenhos qualitativamente iguais. A esse respeito, aliás, há

que se ponderar duas questões. Do ponto de vista da ciência, a situação singular de

doente individualizado supõe a particularização de um geral, de forma que na

aplicação técnica se possa conceber inalterada – e portanto sempre igual – sua eficácia

de ação. Em outros termos, a adaptação da ciência à prática implicaria a manutenção

da eficácia científica e contornar os impasses que surgem nesse plano do concreto

aparece como uma das principais tarefas do médico. É desse modo que as falhas

terapêuticas poderão parecer independentes da eficácia científica, que então será

preservada, e dirão respeito àquela dimensão de “adaptação”, daí que a capacidade

individual em fazê-lo passe a atingir, tornando desiguais, os médicos, não a medicina.

É claro que isso também se articula à existência de meios mais ou menos objetivos de

avaliação de eficácia. Aponta-se aqui para o fato de que a presença da arte de certa

forma e até certa medida preserva, na representação ideológica, a autoridade do saber

médico, do que decorrem possibilidades de insucessos sem que isso necessariamente

abale a competência da ordem médica, e até mesmo a competência do próprio médico.

A base fundamental de coerência dessa representação está dada na

concepção de “arte” e “ciência” como realidades em si mesmas distintas, autônomas

entre si e que seriam compostas no trabalho pelo médico. Um primeiro efeito dessa

ideologia, como se viu logo acima, é o de preservar as ciências médicas de todo

questionamento vinculado à sua aplicação, já que esta só seria possível através do

imponderável dote artístico pessoal do médico. A segunda observação a fazer tem

sentido de certa forma oposto e complementar: preservada por sua relativa autonomia

por referência à arte dos questionamentos que pudessem atingi-la, ignorando essa sua

peculiaridade de não ser uma arte qualquer, mas uma “arte científica”.

Sintetizando esse conjunto de considerações acerca da construção

da autonomia, podemos dizer que a autonomia profissional dos médicos foi

a forma historicamente necessária para a constituição da prática médica na

sociedade capitalista e, ao mesmo tempo, a forma socialmente adequada

para a reprodução da situação de seus agentes na posição de destaque

que ocupam nessa mesma sociedade. Ao ser tensionada por movimentos

que impliquem novas contradições, como quando da especialização do

trabalho, a autonomia virá configurar-se sempre como problema vital para a


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profissão, seja na perspectiva de ser mantida com todas as suas qualidades de origem,

seja ao ser reordenada para o controle sobre o processo de trabalho, sendo virtualmente

retirada, então, do controle sobre a forma de organizar socialmente a produção dos

serviços.

A MEDICINA TECNOLÓGICA E A RECONSTITUIÇÃO DA AUTONOMIA.

Cabe aqui demarcar mais precisamente o processo pelo qual passa o

trabalho médico que designamos especialização. O termo usualmente nomeia tanto a

repartição do conhecimento em ramos parcelares do saber quanto o processo de

divisão técnica do trabalho, posto que o pensamento médico toma a segunda condição

como produto da primeira. Neste estudo tomaremos privilegiadamente o âmbito do

trabalho como significativo na constituição do saber e da prática especializados. Além

disso, tomaremos o processo enquanto consistindo de transformações referidas à

constituição de trabalhos parcelares e à presença maciça de tecnologia material,

dimensões articuladas e simultâneas, cuja análise inicial, individualizando-as, busca

apenas desfazer a separação artificial que o próprio pensamento médico realiza entre

ambas.

Consideremos, em segundo lugar, que a especialização é um processo no

qual além das duas dimensões acima referidas participam todas as demais articulações

sociais do trabalho médico, algumas das quais poderíamos talvez evidenciar melhor a

partir de outros ângulos de aproximação. Contudo, a escolha da divisão do trabalho e

da “tecnologização” da prática permite-nos trabalhar exatamente o tensionamento da

posição de autonomia e sua reconstrução da perspectiva “interna” do ato técnico, ao

ato enquanto processo de trabalho. Trabalhá-los, então, como resultado e movimento

conexo à reorientação da apreensão do doente, ao se redimensioná-lo como objeto de

trabalho. A especialização significa-nos, portanto, antes de tudo nova delimitação do

objeto de intervenção do médico.

Em terceiro lugar, observemos que a homogeneidade da categoria

profissional perde-se, relativamente, com a especialização, pois alteram-se as

posições na estrutura social dos diversos agentes de trabalho, ao dividir-se este

trabalho e assim gerar posições mais ou menos intelectuais. Essa redistribuição

implicará necessariamente perda de parcelas de poder, isto é, possibilidades

distintas de participação: os médicos irão dividir-se em agentes mais

ou menos mentores da modalidade de desenvolvimento das forças produtivas

de seu trabalho, uma vez que essa participação escapa

progressivamente ao âmbito do plano pessoal, passando para os planos


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tidos como exteriores ao núcleo técnico de suas práticas. Basta, por exemplo,

tomarmos as políticas empresariais de inovação de tecnologia material no nível das

indústrias de equipamentos ou da indústria química farmacêutica. O fato de que restem

ainda sob a guarda do monopólio médico as posições de comando nos centros de

pesquisa industrial já não tem mais o mesmo sentido do monopólio configurado em

domínios individuais dos médicos. A relação entre a ordem médica e o conjunto de

seus agentes tem agora qualidade muito diversa da que antes examinamos.

Por conseqüência, de um lado, o domínio e, de outro, a responsabilidade

sobre as possibilidades concretas de demarcação pessoal da autonomia profissional

também se dispõem diferencialmente para os distintos tipos de inserção do médico no

processo de trabalho. Isso produz uma tomada de consciência diversa entre os médicos

acerca dessa história da especialização: para alguns, são eles tão “perdedores” quanto

os doentes, por comparação com a ordem anterior, assim como não se sentem

criadores ou responsáveis pela mudança*. Ao contrário como vimos nos depoimentos,

representam a si próprios como sofrendo os efeitos de alterações “impostas”, ao menos

no que diga respeito ao conjunto todo de repercussões no trabalho médico que se

articula ao desenvolvimento científico-tecnológico. Essas repercussões configuram um

outro modo de organização da medicina moderna, que se aproxima mais das

características do trabalho empresarial.

Difícil será dizer sucintamente o que muda neste outro trabalho médico, uma

vez que todos os elementos que o compõe se reconstituem em novas estruturações,

ainda quando algumas das formas de produção dos serviços continuem apresentando

expressão mais imediata próxima à configuração anterior. Assim, por exemplo,

aparentemente persistirá a modalidade de “pequeno produtor individualizado”17

,

como é o trabalho do consultório privado; ou, então, no mesmo sentido parece

persistir a configuração do ato médico sob a forma da mesma relação

interindividual, através da permanência formal da consulta médica como

unidade de produção. Dadas as mudanças nas relações de trabalho do médico,

porém, nem a “medicina de consultório” terá o mesmo significado da antiga

prática isolada, independente e liberal, como tampouco terá o mesmo sentido a nova

consulta. São outras, agora, as formas de propriedade dos meios de produção. A

* Evidências dessas considerações situam-se na própria disposição diferencial dos médicos

relativamente aos valores mais tradicionais do ideal de trabalho e aos valores mais modernos,

no que se distribuem em distintas correntes de pensamento médico por referência à definição

de um ideal de autonomia.


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posse dos instrumentos materiais, quando se der o aumento e a diversificação desses,

não poderá ser totalmente mantida; mudarão também as condições de propriedade e

demarcação dos espaços físicos, que já não serão só os do consultório, mas também o

do hospital, que sendo cada vez mais importante para a prática, deixará de se dispor

apenas como prolongamento do primeiro18

, mudará a qualificação técnica do médico,

diversificando-se em tipo, abrangência e profundidade; mudarão os modos pelos quais

o paciente integra esse processo para constituir o objeto do trabalho. Este conjunto não

pode senão constituir distintas formas de articulação entre os componentes do processo

de trabalho, implicando mudanças na ação, no volume de produção e no tempo gasto

por unidade de trabalho realizada, não sendo, certamente, nenhuma das modalidades

obtidas identificáveis à mesma consulta do modelo tecnológico anterior.

Da perspectiva das relações entre produtores e consumidores de serviços,

por sua vez, constituem-se novas formas de inserção do médico e da clientela: nem

sempre a produção desses serviços estará na dependência direta e exclusiva do médico

e a atração da clientela institucionaliza-se sob formas distintas de captação, redefinindo

tipo, volume e aderência dos pacientes aos médicos individuais e reorientando em

vários sentidos a relação médico-paciente.

É evidente que através dessas mudanças também o modo de inter-

relacionamento dos profissionais viria a ser profundamente alterado. Já não se verá

uma “cooperação entre iguais”, como a que se dá entre aqueles produtores isolados e

independentes no modelo anterior, cuja designação melhor seria a de “colaboração”,

dado o sentido mais orientador, assessor ou de aconselhamento que se inscrevia nas

formas de combinação de trabalhos parcelares para a produção de um mesmo cuidado.

A “junta médica”, que vimos, não configurava ações necessariamente

complementares e dependentes, o que será típico da medicina tecnológica.

Nesta tratar-se-á, de um lado, com base na divisão progressiva do trabalho,

de uma cooperação obrigatória e, de outro lado, uma cooperação entre desiguais, seja

em conseqüência da divisão do trabalho que separou certas partes daquilo que só o

médico realizava e constitui “profissões” subordinadas ao trabalho médico, tal como a

enfermagem; seja na repartição entre trabalhos médicos mais e menos especializados,

dado que nessa repartição se criam autoridades e distintas de saber, valorizadas técnica

e socialmente de modo diverso.

O estabelecimento desse modelo representa, portanto, alterações na prá-

tica médica tanto do ângulo da técnica quanto do ângulo da organização

da produção e da distribuição dos serviços na sociedade. Desta última


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perspectiva, significou aumento e diversificação da produção, em um movimento que

também é de extensão de cobertura à população.

Através da crescente incorporação de equipamentos materiais à prática

médica, também se verificou uma diferenciação do padrão financeiro necessário à

constituição de unidades de produção. Assim, surgem graus diversos de concentração

dos recursos financeiros, demarcando unidades mais ou menos amplas de produção. À

proporção que a nova tecnologia exige tendencialmente cada vez mais recursos, o

produtor de consultório privado não consegue manter-se mais de forma independente

e isolada dos mecanismos sociais que virão dar conta dos custos crescentes. Essa

medicina tecnológica, portanto, também representará a penetração do capital privado

para nela ingressar, da mesma forma como ocorre com a capitalização de outros ramos

da produção, haverá, nas distintas formações sociais, modos particulares de realização

do capital: maior ou menor presença do Estado como produtor direto e/ou como

financiador de produtores e consumidores; maior ou menor viabilização de pequenos

produtores privados, constituindo empresas médicas, independentes ou sob a

intermediação de seguros-saúde privados.

Isto tudo irá significar para o médico produtor direto, em sua relação com a

clientela, a presença de intermediários: o Estado, a empresa médica, o seguro-saúde.

Assim sendo, também o pequeno produtor do consultório vincula-se aos mecanismos

institucionalizados de captação da clientela, através dos chamados credenciamentos ou

convênios com aqueles intermediários mercantis. O médico não só perde o controle

sobre a clientela, mas se envolve com duas outras alterações relevantes: primeiro, uma

subordinação da remuneração do trabalho às condições concretas com que o

comercializa, as quais são mutáveis para cada situação estabelecida, havendo, pois,

diferenciação no tipo e valor de remuneração do trabalho e sobre a qual o médico não

necessariamente opina; em segundo lugar, separação desse médico produtor direto de

seus meios materiais de trabalho, separação que será variável, com possibilidades de

perda total ou parcial da posse dos instrumentos, para a instituição que organiza a

produção de seu trabalho.

A capitalização terá por efeito, assim, diferenciar as instituições produ-

toras de serviços dentro de certos limites tecnicamente demarcados, e va-

riáveis, obedecendo à lógica de suas próprias necessidades de acumulação,

com o que afasta o médico do controle total da produção do trabalho. De

modo distinto, mas podendo responder a critérios gerenciais análogos de

otimização de recursos ou a critérios diretamente político-sociais, a esta-


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tização igualmente disporá a organização social da produção da assistência médica em

padrões que escapam do controle do produtor direto. Com isso, capital privado,

empresa pública e políticas de saúde regulamentarão a inserção do profissional no

mercado de trabalho, quer através das práticas especializada concretamente absorvida,

quer através do tipo de vínculo estabelecido entre o médico e a instituição.

A polarização tendencial entre as especialidades gerais e as áreas de

subespecialidade, da mesma forma como a polarização entre assalariamento e

propriedade, permeia-se de uma gama variada de situações nas quais o médico

produtor direto detém, individualmente, graus diversos de efetivo controle sobre sua

técnica. Em seu conjunto, de outro lado, também a categoria profissional se encontrará

desigualmente presente na formulação das políticas de saúde, das políticas públicas de

administração institucional ou das políticas empresariais do capital privado, embora a

elas devam adequar-se todos os médicos produtores diretos.

É desse modo que em contraste com o modelo anterior o peculiar do atual

não está só em ter mudado o padrão da prática, mas em tê-lo feito por meio da

institucionalização das diferenças e das desigualdades, formalizando os mecanismos

de diversificação da produção dos serviços e legitimando a constituição de práticas

distintas. Se há, portanto, uma característica uniformemente presente nesse modelo, ela

reside na profunda heterogeneidade que se instala na medicina, relativamente à

produção institucional dos serviços e à dimensão técnica da prática. Mas essa

diferenciação técnica interna não se dá, como supõe o pensamento médico, enquanto

decorrência exclusiva de uma “inserção” diferencial das práticas profissionais em

instituições diversas. E embora decorra da atual diversificação técnica do saber e dos

instrumentos materiais, também não resulta exclusivamente disso. As transformações

dos serviços expressam, na realidade, um conjunto articulado de mudanças, “internas”

e também “externas” à técnica, muito mais complexo.

O trabalho especializado tem no objeto de intervenção que toma –

enquanto parcela da totalidade orgânica individual para uns, e enquanto

nova totalidade orgânica para outros – um outro objeto, relativamente ao anterior, e

que já não é um único para o conjunto da prática médica. Em outros termos, se é bem

verdade que na aparência primeira é apenas o acúmulo de tecnologias materiais que

chama a atenção para esta nova medicina, manter ao nível dessa característica a

representação das transformações havidas faz obscurecer o reconhecimento de

outras transformações correlatas: a redefinição do processo de intervenção, que

leva à superação da clínica como meio básico de trabalho; e o redimensiona-


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mento da consulta como unidade de produção. Assim, sem querer negar a importância

primordial na determinação do processo histórico configurada nos instrumentos de

trabalho, o que nela se verifica será expressão de um só e mesmo processo, em que os

instrumentos se articulam com outras ordens de realidade, à quais ao mesmo tempo

correspondem e às quais também explicam.

Consideremos o que representa, nesse sentido, a presença da tecnologia

material. Essa tecnologia produziu transformação radical no processo de trabalho em

três direções complementares e parcialmente superpostas: em primeiro lugar, os

efeitos sobre as relações sociais dos agentes de trabalho, que se transformam à

proporção que os custos desses equipamentos modificam suas possibilidades de

apropriar-se deles, como ocorre por exemplo no assalariamento enquanto relação de

trabalho; em segundo lugar, devemos considerar que o desenvolvimento de

equipamentos estende e leva às últimas conseqüências, de modo coerente, a

racionalidade clínica, antes sustentada quase exclusivamente no saber, radicalizando a

medicina como trabalho ultratécnico e tendencialmente impessoal; em terceiro lugar,

devemos enfatizar que essa autocorroboração da racionalidade clínica sob formas

progressivamente “mais objetivas”, multiplica seu poder correlato de re-produzir, para

o espaço da sociedade, as ideologias que apreendem e explicam a saúde e a doença

como fenômenos individuais e naturais, por exemplo induzindo a noção de saúde

como questão essencialmente de consumo, de bens e de serviços.

Introduzindo por meio da clínica anatomopatológica, o caráter científico da

intervenção funda-se desde o começo na busca de modos progressivamente mais

objetivadores do processo de trabalho. Ora, se de início, dada a escassez de recursos

materiais, a racionalidade que regia a aplicação do conhecimento científico apoiava-se

fundamentalmente no exercício pessoal do médico, é óbvio que os instrumentos

criados funcionaram como fiadores de graus maiores de objetividade, por não

dependerem aparentemente do sujeito. Isso foi entendido como se apenas agora a

medicina se tornasse científica, quando no fundo, como já discutido em outro

momento, a racionalidade é exatamente a mesma, de fato variando a “produtividade”

de sua aplicação.

Esta qualidade de pertencerem à ciência moderna tanto a medicina

liberal quanto a medicina tecnológica não é algo, porém, facilmente reconhecido.

Isso porque, de um lado, é bem verdade que exatamente em ração desse

fundamento na ciência moderna constituiu-se tão pleno o exercício da

subjetividade do médico no modelo liberal, e a ação técnica ficou estabelecida

– como projeto e execução – tão sob o controle de cada


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médico individual. Afinal isso possibilitou a reconstrução da ciência geral na situação

particular de cada caso. Mas também é verdade, por outro lado, que este modo de

realizar a razão médica, por implicar uma aproximação do doente assentada neste

plano pessoal e mais subjetivo, implicou regular a prática por critérios de avaliação

igualmente subjetivos e pessoais, restando para a medicina a desconfortante situação

de apresentar-se como prática técnico-científica controlada por critérios muito pouco

objetivos, como demandaria aquela mesma racionalidade da ciência. E a avaliação de

base subjetiva estava presente desde a demanda pelo cuidado médico, no julgamento

do doente que reconhece seu sofrimento ou desconforto como necessidade a ser posta

para o trabalho médico, até a finalização da prática, quando significava na avaliação

pessoal do doente o desaparecimento do que sentia.

Cabe aqui um parêntese, pois tanto a dimensão subjetiva quanto a

individualização que envolvem o ato médico, mesmo que a primeira venha a ser

atenuada pela presença da tecnologia material, produzem uma forma muito específica

de avaliação desse trabalho. A “incerteza” que envolveria a intervenção, como a

qualifica o próprio pensamento médico, também implica a inviabilidade de critérios de

base estritamente objetivo-científica como avaliadores exclusivos. E isso vale não só

para o efeito terapêutico, em que participa ademais o próprio doente, mas até para o

diagnóstico. A necessidade de manter julgamentos subjetivos está dada na

característica da prática de ser sobretudo uma intervenção “particularizante” e não

universalizante (tendente ao científico)19

. Cria-se, desse modo, esta espécie de “ciência

particular” e pessoal que a clínica adota – a da experiência individual pregressa sobre

casos singulares absolutos -, que não será comprometida pela ampliação das bases

mais impessoais com a “tecnologização” do ato médico. Isso porque, conforme os

médicos, ela não se situaria no raciocínio que elabora o diagnóstico e a prescrição da

terapêutica, mas sim compondo a técnica como um aposto a este raciocínio e, portanto,

no seu “exterior”, isto é, nos critérios de avaliação da eficácia global e particular do

cuidado produzido. Por causa disso, a manutenção da forma individualizada do

trabalho, na consulta médica, mesmo com a maciça presença da tecnologia material,

far4á com que as aplicações científicas padronizadas tenham sempre que sofrer

adaptações de caráter particularizantes, preservando a margem de subjetividade na

avaliação, por suas relações com a re-produção da autonomia profissional.

Este aspecto de vulnerabilidade dado pela falta de regras inteiramente

objetivas de avaliação, e o aspecto de onipotência dado pela autonomia,

evidencia-se nas atitudes ambivalentes que o médico adota ao julgar seu


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trabalho: “On the one side He hás a more than ordinary sense of uncertainty (...) on the

other He hás a sense of virtue and pride, IF not superiority. This ambivalence is

expressed by sensitivity to criticism by others. (…) While self-criticism is acceptable,

criticism by others is not”20

. Além disso, essa questão do efeito eficaz da prática é

extremamente peculiar e vem tornar ainda mais difícil uma avaliação cuja objetividade

esteja menos envolvida em juízos pessoais, dado que a prática clínica conta com o

próprio efeito desse subjetivo pessoal na eficácia terapêutica. É o que se passa nas

afirmações dos médicos de que boa parte do resultado satisfatório reside na confiança

que tem o paciente no médico, do que deriva a reação favorável do primeiro à

terapêutica, desde que seu médico se mostre confiante, ele próprio, no acerto da

conduta. E tal reação subjetiva do paciente seria por si só terapêutica.

Não obstante a subjetividade necessária, reconhecer a mesma cientificidade

para modelos tão distintos de intervenção não será simples. Relembremos, a seu favor,

que se no momento de sua constituição moderna a prática clínica constrói-se por meio

de uma técnica amplamente dominada por essa dimensão subjetiva, desde sua base na

anatomopatologia já trazia o propósito de transformar tal situação, admitindo que uma

progressiva redução da “pessoalidade” em prol de uma clínica armada, reduziria a

“subjetividade” no ato técnico. A reorientação da anamnese para buscar os signos da

doença e a introdução de apurado exame físico, conferindo aos sentidos pessoais do

médico a capacidade de ver a doença no corpo doente, demonstrava desde ali, em sua

origem, a disposição de imprimir o desenvolvimento de um instrumental

progressivamente ampliador desse olhar, cada vez mais impessoal e menos

“subjetivo”. E à proporção que foram sendo efetivadas: cresceu a objetivação do

sofrimento na doença; cresceu também a objetividade do processo intelectual de

elaboração desta no ato clínico.

Como dado histórico podemos registrar que a ampliação do olhar direto na

busca de sinais físicos da doença inicia seu maior desenvolvimento

a partir de 1850. Ora, se isso representou um período grande de poucos recursos

materiais, assim que se iniciou o desenvolvimento desses, rapidamente caminhou-se

nesta direção. E em seu interior, para planos cada vez mais profundos e particulares de

reconhecimento da doença, até a possibilidade de encontrá-la ali onde ela ainda

não se permite ver: “vision directa de las lesiones ocultas. Este supremo ‘desideratum’

de La mentalidad anatomoclínica – temprana y significativamente expresado

por el nombre mismo del ‘estetoscopio’ – há sido alcanzado mediante la endos-


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copia, los rayos X y lãs investigaciones quirúrgicas exploractorias. Desde El

oftalmoscópio de Helmholtz (1851) y el laringoscópio de M.Garcia (1895), hasta el

cistoscopio de M. Nitze (1879) y los broncoscopios de A Kirstein y G. Killian (1859 e

1898), el desarrollo de lãs técnicas endoscópicas há sido rápido y fecundo. Más aún

cabe afirmar esto, a partir Del descubrimiento de los rayos X (Roentgen, 1895) (...)”21

.

A criação desses primeiros equipamentos correspondeu à busca das lesões

da anatomoclínica e sustentava-se nessa concepção sobre o processo mórbido. Das

concepções da fisiopatologia e da etiopatologia, que, como mencionado antes, viriam

na sequência da anatomoclínica, também derivaram formas de ampliação do olhar. A

primeira delas veio gerar: os traçados gráficos (esfigmógrafos de K. Vierordet – 1855;

flebógrafo e polígrafo de Mackenzie – 1853/1925; e o eletrocariógrafo de Einthoven –

(1903); a mensuração da febre (1868) e do metabolismo basal (1893); e também as

“provas funcionais” como as dosagens químicas das doenças renais, ou de depósito

(gota) ou metabólicas (diabetes). É assim que, se a anatomoclínica permite a visão

direta da lesão (doença), a fisiopatologia faz ver também os sintomas, na produção de

um novo sentido para o sinal físico. A mentalidade etiológica, por sua vez, iniciada

com a teoria dos germes (Pasteur, 1878) e a enunciação das “regras de Koch” sobre as

infecções (1882), produziu o caminho para a microbiologia e a imunologia, as quais,

constituídas a partir dos primeiros anos do século XX (auxiliadas pelo microscópio, de

uso corrente a partir de 1850) criaram as raízes das vindouras noções de prevenção22

.

E nestas, para além de “ver” os sintomas, buscando alterações onde nem sequer está

ainda a lesão, o olhar médico amplia-se para “ver” o risco, antevendo no silêncio a

lesão futura.

A presença crescentemente objetivadora da tecnologia material, porém,

ampliou a capacidade do olhar de todos, e não apenas do médico. Assim sendo, o

paciente e todos os outros agentes do trabalho médico que se envolvem direta ou

indiretamente com o ato do médico individual – sejam tais agentes médicos também,

ou não - , passam a ter acesso ao processo que se mantinha antes apropriado

exclusivamente pelo produtor direto, e podem passar a exercer algum

tipo de regulação sobre a prática. Logo, a perda do controle sobre o processo de

trabalho não se manteve apenas no plano da perda da propriedade dos

recursos tecnológicos, mas a própria presença dos equipamentos, para além da

execução, alterou a possibilidade de manter, para cada médico isoladamente,

o mesmo grau de controle que ocorria na medicina liberal sobre o projeto de seu

trabalho e sobre a avaliação da eficácia. Com isso também dois outros

deslocamentos ocorrem na regulação da prática: nem só a sintomatologia pode


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ser critério de conclusão do trabalho e alta do paciente, como tampouco a demanda

pelo cuidado restará na iniciativa deste último. Vale dizer que a partir da medicina

tecnológica moderna, a apreensão da doença também se faz ali onde o indivíduo mão

se percebe ou se sente doente.

Essa radical mudança significará uma outra construção da abordagem do

doente: o saber científico passará a ter outra forma de articulação, mediada pelo saber

operatório, com a demanda social, redispondo-se, então, as posições e proporções

relativas dos planos objetivo-científico e subjetivo-social, por referência à construção

operatória anterior. A manutenção da mesma designação – a clínica – que certamente

quer fazer referência à cientificidade, oculta a grande transformação da técnica que se

opera nesse processo histórico. A anamnese muda inteiramente de significação, por

passar a realizar-se sincrônica com os exames diagnósticos ou o exame físico, e até

mesmo por sua supressão: “El examen ya no se interesa por relacionar la superfície

Del cuerpo, ES decir, lãs potencias palpables, com los elementos reveladores Del mal.

Habiendo traspasado la frontera donde lindaba desde siempre el testimonio mórbido,

este busca ahora la esencia de la lesión em lãs cavidades de los órganos (endoscópio) o

em la organización histológica (anatomo-patologia). A la autopsia verificadora,

lógicamente contemporânea de la muerte, Le sucede el rapto de sustância viva de la

biopsia. (...) El viejo signo patológico de certeza parece anacrônico desde el punto de

vista de este extremo acercamiento causal. (...) Lo que el investigador descubre a través

Del microscópio, invalidade la rica lexiografia de signos que oculta la clínica (...)”23

.

Devemos observar que os exames diagnósticos possuíam originalmente

duplo sentido: o de objetivação da doença, na reclassificação do diagnóstico hipotético

em doença confirmada, e o de uma espécie de “prova” do próprio raciocínio de

construção da hipótese diagnóstica. Daí que no método clínico tais recursos

ocupassem a condição de subordinados à anamnese, cuja obtenção era

caracteristicamente o primeiro procedimento técnico. Contudo, o desenvolvimento que

no método clínico subverte a posição relativa dos exames diagnósticos, tem seus

fundamentos científicos na busca das irregularidades patológicas prévias ao

sintoma (diagnóstico precoce), ou na busca de condições vitais potencialmente

patológicas, ou ainda na busca das causas antecedentes mediatas previamente à

causação imediata final. E assim, por ancorar-se na mesma ordem científica

valida-se esta subversão, o que permitirá o exercício de uma prática com

a ausência, tendencialmente, da participação do doente como sujeito. Essa

participação se vê reduzida aos momentos iniciais de aproximação, mas já

quase sem significado propriamente anamnéstico: se os recursos diagnós-


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ticos objetivadores da estrutura do corpo permitiam anteriormente depurar os

acontecimentos da vida social do doente para a produção de fatos patológicos, agora

podem produzir diretamente estes dados, sem o testemunho do doente. Pois, mesmo

não compondo um conjunto lógico encadeado com base em uma demanda, uma

quantidade progressivamente maior desses dados encontram sua justificativa no

rastreamento preventivo, e podem construir cadeias lógicas (explicação científica)

baseados exclusivamente em si mesmos.

Todavia, não nos esqueçamos, de outro lado, que a presença da história de

vida, na anamnese, constituía a contribuição específica do doente, daí que assumisse o

caráter de componente importante da eficácia técnica concreta, seja porque por meio

dessa participação o médico viria apropriar-se da vida social concreta do doente para

reelaborá-la na terapêutica (arte de curar), seja porque nesse modo de exercício da

subjetividade originava-se o substrato básico da confiança e da aceitação, por parte do

doente, do domínio pleno do médico, elementos então tidos por essenciais para a

garantia dos efeitos eficazes do ato clínico.

A incorporação da tecnologia material parece reduzir os e espaços de

realização da subjetividade e de tomada do social, para ampliar os das operações

científicas e objetivas em técnicas que se supõe depuradas de juízos de valor. O que

ocorre, porém, é um deslocamento desses planos, posto que se o paciente tem sua

presença, como sujeito, diminuída nos momentos da demanda – desde a procura por

um serviço até a expressão de sua história mórbida -, vê um espaço ampliado para essa

mesma presença no interior do próprio núcleo técnico (diagnóstico-terapêutica) da

prática, que antes forma monopólio do médico, por causa da maior transparência dos

instrumentos materiais, tal como já se apontou.

O médico, por sua vez, já poderá prescindir da velha forma de apreensão da

dimensão concreta da realidade da vida do doente, pois simultaneamente à

incorporação da tecnologia material que vai tornando ociosa a anmnese, outra

forma de aproximação do doente, como sujeito social, se estabelece. Falamos aqui do

fato de que à proporção que se estendeu a produção do cuidado médico

para contingentes crescentes da população, houve efetivas repartições da clientela,

segundo uma dada estratificação social, pelos diferentes tipos de institucionalização da

assistência médica. O médico que necessitava do relato vivo do doente, e de cada um

deles para apropriar-se tecnicamente de suas condições concretas de vida, pode

fazê-lo agora através do reconhecimento do tipo de clientela captado por sua inserção

institucional: o médico, baseado já em sua própria localização, enquanto trabalhador

inserido em tal ou qual instituição, pode supor (e de fato o faz) as


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características sociais do doente que o demanda, daí as denominações “doente de

consultório”, “doente de seguro estatal” etc., que expressam, de outro modo, a

apreensão da concretude da vida do paciente.

Menos individualizada e mais generalizante, estruturando-se pelos grupos

sociais, esta aproximação pode facilmente perder-se em estereótipos, distanciando-se

muito das histórias de vida singulares. Não obstante, o que mais nos importa nesse

novo procedimento é o fato de que o que antes se apreendia como “vida individual

pessoal”, reduzindo o social a esse nível de expressão, agora se aprenderá como “vida

coletiva de pessoas iguais”, produzindo uma evidente ampliação da noção de social

presente à prática médica, ainda que este resultado não tenha sido explicitamente

buscado pelos médicos, ou mesmo desejado. A representação que o médico faz sobre

a posse de eu objeto de prática passa de uma relação direta pessoal para relação

mediada pela instituição, e o que era o meu paciente, será o paciente de, e essa

passagem irá operar como mecanismo despersonificador da relação, pelos vínculos

impessoais que produz. Isso implica – e traduz, por outro lado – exatamente a

capacidade de ter critérios mais “objetivos” de apreciação acerca das características do

doente como sujeito social, mas também torna evidente a presença desse social na

prática médica, mostrando que a mesma possibilidade que resulta na apreensão mais

impessoal do social, resulta numa apreensão de fato mais substantiva desse mesmo

social.

Tudo isso, em síntese, irá abalar os próprios fundamentos originais da

relação médico-paciente como relação interindividual, subvertendo-a enquanto

expectativa de ideal de prática, como também enquanto espaço da participação do

doente na consulta. Concluindo, podemos dizer que por meio da incorporação de

tecnologia material, recontextualiza-se a posição relativa dos sujeitos sociais

envolvidos na prática médica, quer no plano da organização da produção dos serviços,

quer no plano do processo de trabalho.

Até aqui examinamos o que a medicina tecnológica altera do proceder

diagnóstico, e devemos prosseguir considerando que essas mudanças vêm também

alterar no mesmo sentido o ato terapêutico, cirúrgico ou clínico. Este último, em

especial, verá surgir nos medicamentos industrializados e produzidos em grande

escala, o redimensionamento do caráter científico desse momento: a maior objetivação

correlata ao fármaco industrial, de composição química predefinida ao ato médico, faz

deslocar para as fórmulas gerais e universais tanto a terapêutica não medicamentosa,

quanto o antigo formulário clínico, ajuste individualizante da conduta medicamentosa.

Constituindo o objetivo principal da prática, a terapêutica figura no


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âmbito do saber científico enquanto produto derivado do diagnóstico, e então com

importância subordinada a este. Mas no âmbito do trabalho não é o diagnóstico, e sim

a terapêutica, que assume maior relevância. A medicina como arte de curar é a

máxima presente no próprio pensamento médico e que traduz de forma clara essa

concepção: “El arte de curar – finalidade esencial del médico – es la consecuencia

inmediata de dos procesos fundamentales: el diagnóstico y el tratamiento de la

enfermedad. (...) Poco vale la precisión Del diagnóstico, si luego no sigue a este la

terapêutica apropriada. De aqui que se hay dicho com razón: El verdadero médico ES

aquél que cura”24

.

Observemos que no período histórico correspondente à emergência da

Clínica, a terapêutica referia-se a um conjunto de medidas que orientavam a

intervenção para o plano da totalidade individual do doente, cuja execução apenas em

parte subordinava-se ao domínio pessoal desse. Até aproximadamente 1940, o termo

remédio não era necessariamente sinônimo de medicamento e este não se apresentava

como composto químico qualitativa e quantitativamente definido fora do ato

terapêutico.

A singularidade da terapêutica pressupunha a prescrição de um conjunto de

medidas destinadas ao viver cotidiano, ajustadas ao plano de cada indivíduo em

particular, como a este também se ajustavam os medicamentos enquanto parte apenas

daquelas medidas, no formulário clínico. A terapêutica, por seu lado, como a arte de

formular dá bem conta dessa qualidade de personalização do medicamento; ajustes de

doses, combinação dos fármacos, duração e intervalo de uso, são, como vimos,

aspectos articulados à idade, intensidade do quadro mórbido, condições concretas de

efetivar a terapêutica, entre outros. Ainda que as drogas já seja concretas não se

reduzem a aplicações imediatas, dada a peculiaridade da doença em cada doente

individual: “Deve dar-se do remédio a quantidade necessária e suficiente. Nem mais,

nem menos. Mas, como fixá-la? A este propósito vem a pêlo transcrever estes lanços

de Schergf̈ ’(...) verifica-se que pacientes do mesmo peso, com igual cardiopatia e com

o mesmo grau de descompensações precisam de doses mui diversas de digital para

obter a compensação.’ (...) Em nossa prática, nestes casos iniciais de insuficiência

cardíaca, temos adotado, para os adultos de cerca de 60 quilos de peso, o esquema

seguinte: 7 gotas de solução milesimal de digitalina, ou 3 comprimidos de Digifortis

(...) ou 20 gotas de Digipuratum em uma só vez por dia durante 10 dias seguidos. (...)

Mas não passa de um esquema que pode e deve ser modificado, se for necessário, para

mais ou para menos, conforme o caso (...)”25

.


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Com a intensa transformação dessa terapêutica para a terapêutica moderna,

nucleada na presença maciça dos medicamentos industrializados deu-se também a

supremacia do fármaco como meio de cura. E à proporção que o medicamento foi

deslocado da doença para os diferentes sintomas ou sinais – já permitindo a passagem

direta do plano pessoal do sofrimento para a terapêutica, como o tratamento

sintomático -, os recursos terapêuticos, combinando-se aos novos instrumentos

diagnósticos, também produziram a superação da clínica como meio adequado de

trabalho, tensionando o monopólio médico na concepção, execução e avaliação

terapêutica. A maior objetividade científica da farmacologia moderna, portanto, faz

com que a construção da terapêutica possa até prescindir de um diagnóstico de doença

e romper a exclusividade do médico nesse âmbito. Podem fazê-lo outros agentes e

mesmo o próprio paciente, desde que se aproprie dessas construções terapêuticas, já

objetivadas em “bulas” farmacêuticas dos produtos industriais.

De outro lado, contudo, a partir da presença progressiva da tecnologia

material tornam-se mais complexas certas medidas, deslocando sua efetivação do

domínio de uma ação tecnologicamente simples e passível de realização por

indivíduos quaisquer, como o próprio paciente, para constituir nova unidade de

produção e modalidade de serviço, o que dirá respeito à repartição do trabalho médico

em novos trabalhos parcelares.

Será no plano exato em que a presença da tecnologia material se articula à

divisão técnica do trabalho, que se verificará a reconstrução da autonomia profissional

sob uma nova concepção de necessidade técnica: o monopólio do saber e da prática

que fundamentará essa autonomia reconstruída já não se justificará pelo ângulo da

anterior necessidade de transformação do social em natural, no que isso implicava a

apropriação de subjetividades sociais singulares – daí configurando no pensamento

médico a “arte” da profissão. De agora em diante se justificará pelo acúmulo e

intensidade da cientificidade que a tecnologia material implica, a qual já por si mesma

representa a “naturalização” tecnicamente necessária de dimensão social do objeto do

trabalho médico.

Em outras palavras, a autonomia ganha suporte nas exigências impostas

pela dificuldade instrumental, no lidar manual e intelectual com o científico,

lidar progressivamente mais complexo. Isso porque, já em razão do modo

pelo qual é construído e apropriado o conhecimento científico, a

complexidade em processá-lo reside, e progride proporcionalmente,

na sua fragmentação. Assim sendo, legitima-se a persistência do amplo domínio

do médico já que se apresenta como o único capaz de entendimento

(apropriação intelectual) da complexidade da situação do doente que o deman-


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da, complexidade adensada pelo tipo de conhecimento científico que a estabelece

como tal. A autonomia mantém-se como ferramenta necessária, mas o atual modelo

implicará sua reconstrução: ela se constituirá nuclearmente, agora, “purificada” ao

redor do momento de manipulação técnico-científica do trabalho, não dependendo

mais do estabelecimento de relações interpessoais adequadas.

Considerando, por sua vez, a divisão técnica do trabalho médico, veremos

que a constituição dos trabalhos parcelares se dará em dois planos. Estes não cindirão

momentos quaisquer do trabalho, como tampouco implicarão modalidades de

organização da produção da assistência que subverta a forma individualizada e privada

de realização do cuidado, isto é, cada processo de trabalho como relação singular,

intersubjetiva e exclusiva entre duas individualidades – o médico e o paciente. De um

lado, serão primeiro os momentos “mais manuais” do trabalho médico os que passarão

de operações parciais de um mesmo processo de trabalho para a constituição de novos

trabalhos parcelares ou unidades novas de produção. Assim, o manuseio direto do

doente, seja diagnóstico ou terapêutico, constituirá outros trabalhos de agentes não-

médicos no trabalho médico, como é o caso do trabalho de enfermagem ou o de

operação dos equipamentos. Esse caráter de fragmentação do trabalho que um mesmo

médico realizava originalmente é mais evidente para os serviços apontados; dos

enfermeiros e seus auxiliares ou do auxiliar técnico de diagnóstico ou terapêutica.

Todavia, há que se lembrar o fato de que a especialização desses atos diagnósticos e

terapêuticos terminou igualmente por constituir trabalhos parcelares também de

médicos.

A rigor poderíamos repensar esta última fragmentação como um pouco mais

complexa. Porém, seu sentido geral continua válido, à proporção que tais trabalhos

venham articular-se aos dos clínicos – cirurgiões ou de clínica médica – de modo

também peculiar. É conhecido o fato de que embora alguns dos serviços diagnósticos

e terapêuticos se produzem na qualidade de “trabalho de médico”, enquanto partes

referidas a um outro trabalho de médico (o clínico), apresentam-se subordinados a esse

último, quanto à formulação intelectual do projeto global da intervenção. O domínio

dessa formulação subsiste, por ora, portanto, como algo ainda próprio ao trabalho do

clínico, ainda que já apresente formas tensionantes da autonomia de seu agente e da

apropriação exclusiva deste sobre o controle de todo o processo.

Estes novos trabalhos parcelares podem ser organizados em produção

de serviços pertencentes a instituições diversas, ou compondo-se em uma

mesma instituição, e o fato de estarem dispostos socialmente de um ou

outro modo apenas implica mecanismos distintos, mais ou menos complexos,

de articulação, que vão desde o estabelecimento de apurados registros


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documentais até a vinculação interinstitucional formalizada. Esse aspecto deve ser

assinalado, pois desajustes efetivos desses mecanismos de articulação podem passar a

ser concebidos como determinantes – ao invés de derivados – dos impactos da

fragmentação do trabalho médico na autonomia profissional.

Assim, as reorientações do desempenho pessoal do médico no seu ato de

trabalho passam a ser entendidas como se fossem repercussões dos ajustes socialmente

necessários à forma de organização institucional, e não como decorrendo do caráter de

seu próprio trabalho enquanto intervenção parcial e dependente de outros trabalhos.

Este último aspecto vale como observação até mais pertinente para a segunda

modalidade de fragmentação do trabalho – aquela entre iguais, aparentemente -, já que

a composição do trabalho médico parece ser dada mais facilmente entre nítidos

desiguais, em que há a soberania do médico no processo. O que chamamos de

trabalhos parcelares de “iguais” é a divisão horizontal do trabalho na constituição das

especialidades médicas, as quais, embora conformem trabalhos valorizados

distintamente, representam articulações entre trabalhos de caráter intelectual similar,

relativamente aos desempenhados por outros profissionais que não o médico.

Esta especialização médica traz a cisão da totalidade individual do doente,

fragmentando-se o todo orgânico na apropriação isolada de suas partes como objetos

independentes de trabalho. Para que isso não implicasse a perda do controle intelectual

do processo de intervenção, a parcelarização deu-se na forma de construção de

processos de trabalho relativamente independentes entre si. Portanto, se

declaradamente não é sobre a totalidade orgânica individual que o cuidado se aplica, a

presença do doente, individual e total, permite as idéias de interdependência e

complementaridade dos trabalhos parcelares como possíveis resultantes das

construções individualizadas e exclusivas de cada médico particular.

Ademais, há que se evidenciar o fato de que os recursos tecnológicos

materiais, se já subvertiam o método clínico, levando à perda do sentido de sua

sequência metódica original, possibilitam a repartição da totalidade orgânica em partes

independentes, cuja composição, dada tal independência pressuposta, desde que se a

faça de algum modo, não requer exatamente uma única sequência. Não resta

também dúvida, por outro lado, que o sofrimento do doente ainda segue

sendo a situação real que demarca a necessidade do trabalho do médico, como

também o doente segue sendo totalidade orgânica cujo sentido se dá, no seu plano

individual, no nível da subjetividade singular que constitui. Essa subjetividade, porém,

tampouco se orienta para a noção de “todo orgânico individual”


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captando – conforme lhe ensina a medicina – seu sofrimento no nível das estruturas e

funções do corpo. E isso também concorre para que a reposição do todo orgânico-

psico-social do paciente fique cada vez mais distante do objetivo imediatamente

perseguido pelo médico individual a cada intervenção.

Mas não foi este distanciamento e sim a proximidade ao todo individual, que

fez da consulta interpessoal, exclusiva e privada, construção bem-sucedida técnica e

socialmente. Desqualificada essa especificidade na presente organização da prática, a

fragmentação, ainda que deva manter o trabalho assentado na consulta individualizada,

termina por tensionar essa individualização, por meio da perda parcial da capacidade

do trabalho especializado de apropriar-se do subjetivo-social do doente. É oportuno

observar que a isto se vincula uma alteração no modo pelo qual a moral de conduta

pessoal do médico irá articular-se com seus procedimentos, no interior do ato técnico.

Relembremos que a inclusão daquela moral, enquanto elemento constitutivo

do proceder eficaz do médico, compunha seu modelo de ação e representava, para o

doente, a base de apoio de seu juízo acerca do ato médico. E nesse sentido, isto é,

como ferramenta técnica, a ética tem modificado seu espaço e representação. Neste

novo significado técnico da prática, como acabamos de ver, será fundamentalmente na

tecnologia material e na especialização do saber que se encontram suas novas bases de

constituição. Na identificação do núcleo técnico essencial, à proporção que esse núcleo

seja delimitado por qualificações mais impessoais, os termos originais de “dedicação”

e “responsabilidade” passam a servir de nomeação para outras e novas realidades,

além de dividirem o valor que detinham, por referência ao ideal de trabalho, com os

novos preceitos que advêm dessa prática cada vez mais identificada à pura aplicação

da ciência.

O conjunto dessas alterações significará para os médicos seu avanço na

direção pretendida, a da cientificidade na medicina. Porém, representará,

simultaneamente, seu igual avanço em uma direção não exatamente desejada, a da

perda dos espaços de atuação cujo domínio lhes fornecera, anteriormente, a própria

identidade profissional, que se traduz por nada mais nada menos que o monopólio

sobre o caráter da prática. E uma vez que a reconstrução desse monopólio nos termos

tecnológicos atuais torna inviável sua continuidade material nos termos do

anteriormente exercido, será para o resgate da identidade profissional, buscando

estabelecer no plano das representações uma continuidade de valores e ideais na

medicina, que se voltará a categoria profissional.

Examinemos, pois, o que ocorre com as concepções dos médicos acer-


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ca do trabalho, ao longo desse processo de mudanças. Afinal será por meio delas que

seus intelectuais buscarão manter a coesão interna da profissão. Coesão que é de

natureza política, pois é da identidade profissional comum que os médicos extraem a

força para preservarem o estatuto social já adquirido; e coesão que também é

tecnológica, pois o modo pelo qual os médicos concebem sua prática, enquanto

modelo apropriado de ação, efetivamente comporá a tecnologia de trabalho na qual o

ato médico se realiza.

A NOVA LIBERDADE E O PENSAMENTO MÉDICO

A passagem da medicina liberal para a medicina especializada representou

uma nova forma de captar o sofrimento do doente. A relação entre seu agente e o

paciente passou a ser uma relação que se estabelece entre o saber médico

(conhecimento geral) e os pacientes (coletivo-impessoal), representados na consulta,

respectivamente, pelo médico e pelo doente.

Mas os médicos não compreenderam este novo objeto como algo de

qualidade diversa do anterior, ainda quando se mantivessem os princípios gerais de sua

construção dada a persistência da mesma base científica. No que diz respeito ao objeto,

a medicina lhes parece sempre a mesma intervenção sobre o sofrimento, não

importando a total e completa variação de significados que historicamente adquiram

esses termos. Ao mesmo tempo, por referência à base científica, ao contrário, a nova

forma de objetivação será concebida como uma outra cientificidade, simbolizada pela

tecnologia material: a prática da medicina especializada é representada como uma

prática “mais científica”. A redelimitação do objeto da prática nada mais seria que um

desvelamento acurado do sempre mesmo objeto, como se ocorresse uma mais ampla e

aprimorada visualização do natural do doente, a qual teria sido antes obstaculizada pela

ausência da tecnologia material e pela forte presença da subjetividade, representada

pelas bases mais pessoais de realização da prática.

O pensamento médico reconstitui, portanto, o passado em uma nova

história: a medicina liberal passa a ser concebida como tendo sido uma

“medicina tecnológica imperfeita” e não uma forma historicamente perfeita

(adequada e necessária), por meio da qual a medicina encontrou, igualmente,

modos apropriados de apreender (“visualizar”) o natural. O pensamento médico

supõe, assim, que a dinâmica da prática progressivamente liberta a medicina

do social, ao mesmo tempo em que, até pelo contrário, os deslocamentos

das bases mais pessoais para bases mais impessoais da


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prática, concreta o tomam mais evidentemente presente: quanto mais se crê livre, tanto

mais a medicina se vê “invadida” pelo social.

Todavia não se trata exatamente de uma invasão, posto que as contradições

que explicitam a dimensão social dessa prática, longe de se criarem após as

transformações da medicina resultantes dos deslocamentos de seu objeto, como se

expressassem efeitos contingenciais desses deslocamentos, traduzem ordens de

determinação estrutural já inscritas desde sempre (e apenas problematizadas de forma

diferente) em cada um dos momentos nos quais se re-estrutura a medicina moderna.

Daí ter sido esta prática do ponto de vista histórico, em cada época e a seu modo,

igualmente perfeita.

Foi esse seu sentido estrutural que quisemos evidenciar, ao recuperarmos as

raízes históricas dos diversos constituintes do trabalho médico. De outro lado, também

quisemos identificar o fato de que no movimento do real, se o novo que se instaura

possui já, de certo modo, um passado, aquela realidade que no passado se estabeleceu,

não permanece imutável, mas transforma-se, no processo histórico que faz o

conhecido e o velho re-viverem de modo novo.

Podemos tomar, por exemplo, a mudança no modo pelo qual se dá a

aceitação social da ordem médica. Se a examinarmos por meio da submissão do

paciente ao médico, como ocorre em cada um dos dois modelos de estruturação da

prática aqui considerados, só aparentemente teremos sempre uma mesma relação

médico-paciente. Pois, para se tornar apenas um de seus traços como ilustração, as

possibilidades ampliadas no domínio do orgânico, por parte do médico, estabelecem-

se na mesma proporção em que o médico “perde”, para o paciente, as amplas

possibilidades que antes dispunha de controle sobre a subjetividade deste. E esta perda

significa que mesmo no âmbito da dimensão técnica da prática, não mais haverá

submissão pessoal do paciente ao médico, mas a subordinação impessoal dos

pacientes ao saber científico da medicina. Como contraponto, a perspectiva do

paciente, esta ampliação do domínio de si, enquanto doente-sujeito social, também o

distancia de uma possível apropriação do conhecimento médico, pois este é agora

saber especializado e repleto de complexos procedimentos instrumentais: quanto mais

se aproxima, por meio de um maior domínio de si, da viabilidade potencial de um

autocuidado, portanto, mais o paciente se afasta da viabilidade concreta de realizá-lo.

Assim sendo, na medicina moderna, do modelo liberal ao modelo

“tecnologizado” e especializado, haverá uma efetiva transformação da relação


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médico-paciente, ocorrendo uma redefinição das inserções de ambos, médico e

paciente, no processo de trabalho.

Contudo, o pensamento médico seguirá mantendo as mesmas desiginações,

com o uso de termos únicos, como vimos, para situações tão díspares, como que

desconhecendo a total requalificação das realidades que nomeia. Assim ocorre com a

relação médico-paciente e sobretudo com a autonomia profissional, objeto de nosso

estudo. O pensamento médico deixará de considerar, dada a sua recusa de princípio, o

fato de que os elementos que constituem a posição de autonomia mudam no modelo

de prática atual, denotando-lhe outro sentido técnico, por referência à medicina liberal.

Desse modo, diante da mudança concreta dos modelos de trabalho, o pensamento

médico tentará buscar, na produção de um discurso geral e universalizante, a

permanência da autonomia enquanto representação, concepção esta que, deslocada

das condições que pretende representar, transforma-se em um símbolo mítico do ideal

de prática26

. Como isto se dá e qual seu efeito sobre a prática como um todo, é o que

iremos considerar27

.

Em parte já observamos que o dever-ser no qual o pensamento médico

projeta a prática caracteriza-se pelo esforço de conciliar o contraditório e pelo esforço

de identificar a continuidade. O suposto de continuidade em oposição às rupturas

históricas, como juízo de valor sobre os processos de transformação, é que faz

construir sobre o trabalho médico conceitos absolutos. Essa racionalidade não requer

que se elabore a noção da autonomia adjetivada, isto é, qualificada pelas específicas

particularidades que a configuram nas diferentes situações de trabalho profissional, o

que seria o mesmo que contextualizá-la histórica e socialmente.

Ao contrário, o pensamento médico funda-se em noções universais que

passam a ter, na ausência dessas relativizações, a possibilidade de assumir qualquer um

dos significados já produzidos historicamente, sem assumi-los, exatamente, a cada um

por completo, com o que passa a ser simultaneamente representação e norma.

Da perspectiva da representação, o conceito assim formulado dará

equivalência a realidades diversas, construindo identidades entre dimensões diferentes

do real. Com isso, naquele sentido com que se fez absoluto, permite pensar

independências entre partes do real, que não só são dependentes umas das outras, mas

hierarquicamente dependentes e complementares entre si. Geral, o conceito cabe

sempre a quaisquer das situações particulares concretas, ao mesmo tempo que,

incompetente para recobri-las por inteiro (nos sentidos que lhe faltam), restará sempre

também impreciso: ora arte, ora técnica científica; ora razão de base subjetiva


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pessoal, ora de base impessoal e objetiva. Correspondendo a todos eles, a autonomia e

mesmo a própria técnica se dispõem como termos absolutos de discursos

universalizantes, que então são passíveis de ser apropriados como de fato o são, como

saber único e sempre coerente acerca de condições muito diversas, tal qual a

autonomia da prática liberal e a da medicina tecnológica. Por isso, este pensamento

médico é um discurso lacunar e por isso, também, produzirá, como específico efeito da

racionalidade que o concede, um modo próprio de deslocar a apreensão do real,

confundindo o que pretenderia, ao contrário, explicitar.

No que tem de lacunas e naquilo que oculta reside o poder desse

pensamento de seguir representando o real no curso da história. Será um saber que não

se desfaz em confronto com as contradições, ainda que aí encontre seu limite e seja

obrigado a reconstruções periódicas. Outra vez da perspectiva da autonomia, o

discurso universalizante que a elabora, ao negá-la como posição relativa e desigual

para o conjunto dos médicos (o que é de fato a forma concreta de sua existência

social), tanto absolutiza o pólo técnico no trabalho médico, quanto desqualifica, por

deslocamentos – ao estabelecer a autonomia como ideal de prática comum, mantendo

a “profissão” como único conceito representativo de todas as situações de trabalho – as

profundas distinções das posições técnicas e sociais dos médicos em seu conjunto.

Além disso, quando generalizou a concepção da autonomia, o pensamento

médico separou a organização institucional da produção dos serviços de sua dimensão

operatória como processo de trabalho, e tomou-as na qualidade de componentes

independentes no interior da prática, podendo responsabilizar pelos fatores limitantes

da autonomia a um social – que identificou ao primeiro componente – desajustado ao

técnico – a que restringiu o segundo. E se com isto também pode remeter a

problemática da autonomia para uma “inadequação” independente de seus agentes

(com o que exerce o poder de eximi-los aparentemente de participação no social

através do trabalho), ao mesmo tempo encontrou nessa problemática os próprios

limites, passando a ter que se recompor em um discurso cada vez mais obrigado a

dirigir-se como pensamento de profissão para questões político-sociais.

Não obstante essas características, o efeito desse pensamento não resulta

apenas de seu discurso lacunar, senão também do fato de que ao constituir

uma razão atemporal, elabora simultaneamente as representações em normas,

fixando-as como devir. Em outras palavras, este pensamento assume a dupla

pretensão de constituir um saber que explique o real e também se desdobre

em normas de conduta para a ação. Dessa última pers-


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pectiva, o discurso que tem origem no social deve passar a um discurso sobre o social,

isto é, um discurso que antecede normativamente o social, por meio da formulação que

retira a raiz histórica da coisa que representa. Um discurso sobre as coisas passa a

coincidir com as próprias coisas: o conceito não representa mais o real, como produto

de uma dada elaboração reflexiva, mas é suposto como o próprio real desvelado.

Trata-se, pois, da produção de um discurso impessoal (sem sujeitos), em que

desaparecem as condições sociais objetivas e históricas da produção desta ou daquela

forma de comunicação e de construção das representações e do saber. ]Fica aqui

oculto o caráter social do conhecimento e das formulações de concepções sobre o real,

porque, de outro lado, não se toma o real como produzido sistematicamente com base

nas condições sociais: o que nasce nas relações sociais entre os homens, e por causa

delas, passa a ser considerado como originado fora delas, enquanto propriedade

intrínseca de outro componente do real – a natureza, que seria parte isolada do social e

que, ao contrário, presidiria as relações sociais, devendo estas fundar-se nas

“necessidades” do mundo natural.

O pensamento que assim se constrói, imobilizando o real, é produto do

recurso de seus sujeitos contra a impossibilidade de se manterem fixas, ao longo da

história, as posições que ocupam na sociedade. Dessa perspectiva, a história, a

mudança, parecerá sempre como um dever-ser contrariado, cuja ordem busca-se

manter, recuperando-a como se fosse uma crise que a todos ameaçaria, e não somente

aos que de fato têm mudadas suas posições pregressas. E isso parecerá no discurso

universal sempre possível, reforçando-se continuamente o próprio pensamento que o

formula. Assim sendo, relativamente ao trabalho médico, a posição de seu agente

(autonomia) deixa de ser produto das condições históricas das relações entre o médico

e o paciente e dos médicos entre si, na estruturação de determinada prática de

intervenção social no social, para constituir-se no pressuposto desta. De aspecto

constitutivo do trabalho, que se explica pelas respostas que a prática médica assim

organizada (e por assim se organizar) consegue oferecer às necessidades que lhe são

postas, e que se criam como problemas sociais historicamente dados, a autonomia do

trabalhador no processo de trabalho passa a constituir-se em uma imagem que

representa o processo inteiro, explicando-o ademais: de elemento originário do

processo de trabalho a princípio fundador desse processo; de elemento determinado a

fator que o preside. Graças à operação intelectual que cinde a autonomia como

realidade técnica e social, e então a estatui na qualidade de uma ordem técnica

permanente, o pensamento médico irá conceber a realidade da nova autonomia como

se tratando da sempre mesma autonomia profissional.


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Além disso, a noção de autonomia na qualidade de concepção possível e

adequada do trabalho é, tal como qualquer outra representação, domínio do

pensamento conceitual: pensamento que, no movimento reflexivo de apropriação do

mundo real, separa, ou é capaz de separar, a coisa física de sua imagem, e através da

nomeação fazê-la presente na comunicação mesmo em sua ausência material. E se

a partir daí, de um lado, as representações encontram na linguagem suas

cristalizações – o que significa, da perspectiva do trabalho médico, a possibilidade da

permanência da autonomia enquanto representação já por estar na forma discursiva –

de outro lado, isto significa a possibilidade efetiva da aculturação: orientação ativa da

vida prática, coletivamente, conforme essas mesmas representações.

Por conseqüência, haverá a reprodução de forma ampliada e permanente,

das mesmas representações no conjunto de todas as situações de prática. Vale dizer,

estabelecida como norma de conduta para a ação, as concepções sobre o trabalho

conformam o comportamento efetivo dos sujeitos na ação social, e o pressuposto da

autonomia constituirá também o projeto de ação, isto é, figurará no esquema

operatório do trabalho enquanto realidade constitutiva do modelo tecnológico. Terá

por efeito, portanto, conformar no processo concreto de trabalho um dado proceder

que, a fim de ser eficaz, significará para seu agente a busca sistemática de realização

dessa mesma autonomia.

Será, todavia, necessário sempre lembrar que, estabelecida enquanto ideal

comum e na qualidade de um discurso, a autonomia não pode prescindir de legitimar-

se em um âmbito prático, realizar-se. Isto certamente demarcará os espaços e definirá

as formas de sua convivência, como ideal e pressuposto operatório, com as realidades

que lhe são opostas, nas modalidades particulares de organização do trabalho, com

suas heterogeneidades de desempenhos profissionais.

Foi nessa forma de re-produção ampliada, tomando os discursos que os

médicos-comuns produziram sobre suas práticas no exercício profissional cotidiano,

que conhecemos tanto o modelo específico de medicina tecnologizada e especializada

que concretamente se constitui na sociedade brasileira, quanto o que dele pensam e o

que de suas histórias pessoais percebem os agentes desse trabalho.

Na própria re-produção das novas condições de trabalho, em sua

diversidade, vimos acontecer variados graus de “desajustes” – situações nas

quais os agentes pareceram, em alguns casos mais e noutros menos,

desadaptados às condições concretas de seus trabalhos. Igualmente, na re-

produção das concepções sobre o trabalho médico, vimos produzir-se, por

meio das representações que cada trabalhador faz de sua singular vivência


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desse processo, discursos repletos de formulações ambivalentes, re-criando o conceito

universal em seus vários sentidos concretos.

A tentativa sistemática de conciliar o ideal com as condições objetivas do

trabalho, contudo, em um esforço por preservar dimensões de autonomia, ainda que

transformando o exercício profissional, foi para totós o valor e a prática comuns.

1 Cf. Oracy Nogueira, op.cit.; M.Cecília F. Donnagelo – Medicina e sociedade, op.cit.; e José

Carlos de S.Braga e Sérgio G. de Paula – Saúde e previdência..., op.cit. 2 A nomeação de neocapitalismo a tais modalidades de configuração de trabalhos deve ser

tomada com o cuidado preciso de apontar uma dinâmica própria pelo fato de possuírem esses

trabalhos uma autonomia mínima de conformação, embora secundária à dinâmica da produção capitalista. Já examinamos esta questão no Capítulo 1, quando definimos no conceito de re-

produção, a peculiar forma com que um trabalho particular dá conta das determinações gerais

do totalidade em que se inscreve. Veja-se a este respeito também Luiz Pereira – Capitalismo e saúde, apêndice in M. Cecília F. Donnangelo, Saúde e sociedade, op.cit. pp. 97 a 124 em

especial itens VIII e IX, pp. 117-123. 3 Veja-se Roberto P. Nogueira, Medicina interna e cirurgia, op.cit. 4 Ver Stephen Marglin e outros – Divisão social do trabalho, ciência e técnica e modo de

produção capitalista, Porto, Publicações Escorpião, 1974; e Harry Braverman – Trabalho e capital monopolista – a degradação do trabalho no século XX, Rio de Janeiro, Zahar Ed., 1977 5 Cf. Roberto P. Nogueira, Medicina interna e cirurgia..., op.cit. É claro que esta observação

não significa um continuísmo histórico, mas apenas aponta o fato de que, com a mudança da sociedade, o médico TAM a preservar esta situação de intelectual dominante, o que sem dúvida

repercutirá tanto nas transformações que o capitalismo demanda de seu trabalho, quanto nas

disputas internas entre seus partícipes diante das novas necessidades sociais. 6 Ver Michel Foucault – Microfísica do poder, op.cit., Jean Clavreul, A ordem médica, São

Paulo, Brasiliense, 1983; Jean Claude Polack, La medicina Del capital, Madrid, Ed.

Fundamentos, 1971; Georges Ganguilhem, O normal e o patológico, op.cit. Aplicados a temas ou situações sociais específicas, estudos sobre a ordem médica aparecem em H. Maria Dutilh

Novaes – A puericultura em questão, São Paulo, Faculdade de Medicina USP, 1979

(dissertação de mestrado); Madel T. Luz – As instituições médicas no Brasil: instituições e estratégias de hegemonia, Rio de Janeiro, Graal, 1979, e Medicina e ordem política brasileira,

Rio de Janeiro, El. Graal, 1982. 7 Jean Clavreul, op.cit., p.31 (aspas originais). Ver também E. Freidson – Profession of Medicine, op.cit., capítulo 13 (The Lay Construction of Illness); e do mesmo autor –

Professional Dominance, op.cit., capítulo 4 e capítulo 5 (The


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Structural Solution to He Problem of Professional Authority; Professional Dominance and the

Ordering of Health Services) 8 G. Ganguilhem, op.cit., pp. 64, 69 e 182. 9 Um dos ângulo que tem sido privilegiado em estudos que examinam a prática médica

enquanto prática socialmente determinada é aquele através do qual se evidencia a diferenciação

da prática conforme se destine às diferentes classes e camadas sociais, apontando-se nisto a característica estruturalmente dada de reprodução, na medicina, da desigualdade social – base

sobre a qual se constitui a sociedade capitalista. Ocorre que o capitalismo, ao emergir como

estruturação concebida enquanto modelo tendencialmente capaz de superar a desigualdade social, terá que efetivamente também conter processos sociais que promovam, de certo modo e

em certo sentido, em limites não negadores da ordem social, a igualdade em caráter

complementar e contraditório à desigualdade social. É este aspecto que queremos apontar, quando nos referimos ao caráter também igualitário das situações da prática na medicina. A

este respeito veja-se Maria Cecília F. Donnangelo, Saúde e sociedade, op.cit, capítulo II

(Medicina na sociedade de classes). 10 “O trabalho médico deve discriminar, também, na força de trabalho, a marca que lhe é dada

por sua situação na estrutura produtiva (...) a medicina deve dar conta dessa diversidade atravé

de um cuidado necessariamente diverso, qualitativamente” – Ricardo B. M. Gonçalves – Medicina e história, op.cit., p. 42-43. 11 M. Cecília F. Donnangelo – Saúde e sociedade, op.cit., p. 23 e p. 25. 12 MichelFoucault, O nascimento da clínica, op.cit., Prefácio p. XVIII 13 Pedro Lain Entralgo – História de la medicina, Barcelona, Salvat Ed. S.A., 1978, pp. 464-

518 14 G. Ganguilhem, opl cit., p. 68 e 71; ou, como aponta M. Foucault: “O objeto do discurso também pode ser um sujeito, sem que as figuras da objetivada sejam pó isso alteradas. Foi esta

reorganização forma e em profundidade (...) que criou a possibilidade de uma experiência

clínica: ela levantou a velha proibição aristotélica; poder-se-á, finalmente, pronunciar sobre o indivíduo um discurso de estrutura científica.” Michel Foucault – O nascimento da clínica,

op.cit., Prefácio, p. XIII (grifos originais). 15 As observações que seguem fundamentam-se em Madel T. Luz – Natural, racional, social,

op.cit. Também como fonte histórica utiliza-se o texto de Pedro L. Entralgo – História de la

medicina, op.cit. 16 Madel T. Luz – Natural, racional, social, op.cit., p. 26 17 “Medicinal practice is still characteristically and anachronistically practiced in a small, often

one-men unit” – E. Freidson – Professional Dominance, op. cit., p. 20 18 Maria Cecília F. Donnangelo, Medicina e sociedade, op.cit., p. 70. 19 E. Freidson – Profession of Medicine, op. cit., pp 171-173. Veja-se também a propósito das

discussões subjetivas inscritas no diagnóstico e questões correlatas para a sua padronização

como processo de construção/identificação da doença em H. Maria D. Novaes – Diagnosticar e classificar: o limite do olhar, São Paulo, FMUSP, 1987 (tese de doutoramento), pp. 57-66. 20 E. Freidson – Profession of Medicine, op.cit., pp. 178-179 21 Pero L. Entralgo, op. cit., p. 471. 22 Idem, pp. 476-490. 23 Jean-Claude Polack, op.cit., pp. 26-27.


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24 Alfredo José Bandoni – Terapéutica clínica, Buenos Aires, Librería Y Editorial El Ateneo,

1941, vol. I (El arte de formular), pp. 35-37 25 Vieira Romeiro – Terapêutica clínica, Rio de Janeiro, Ed. Guanabara, Waissman, Koogan Ltda., 1943, pp. 36-37 (grifos no original), Veja-se também do autor – Formulário clínico do

médico prático, Rio de Janeiro, Livraria Editora Freitas Bastos, 1943; e A. J. Bandoni, op.ciy. 26 Veja-se o artigo de Ralph R. e Daryl Evans –The Deprofessionalization of Medicine, JAMA, vol 258, no. 12, 1987, o qual é duplamente oportuno, pois ilustra a permanência do ideal da

autonomia no pensamento médico até os dias de hoje e, de outro lado, produz um discurso de

conciliação entre esse ideal de autonomia e o complexo médico-empresarial, com base da proposição de se concentrarem a gerência e a propriedade das empresas médicas sob a tutela

dos médicos, exclusivamente. 27 O que segue apóia-se nos textos de: Marilena de S. Chauí, Cultura e democracia, op.cit., e O que é ideologia, São Paulo, Brasiliense, 1982; Eliséo Verón, op.cit.; e José A. Giannotti, op.cit.


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Ultimas reflexões - 221 -

6

Últimas reflexões

Neste trabalho, por seu próprio movimento, são identificáveis pontos de

partida e conclusões em todos os momentos nos quais dividimos o processo da sua

construção.

Lendo as narrativas singulares, pode-se ver nelas, de certa forma, as

características da constituição da prática tecnologizada especializada que identificamos

na análise mais abstrata da medicina. O pressuposto para o empírico, que fez produzi-

lo, encontra nas características concretas da prática médica em São Paulo sua re-

produção. Mais ricas, mais tematizadas, essas características podem servir de novos

pontos de partida, servir de princípio gerador de novas construções, às quais se

prestarão como guia de formulação e interpretação. Por isso mesmo, ambas as

dimensões, concreta e abstrata, completam-se e constituem-se em pontos de partida e

conclusões. Há apenas a se considerar o recorte: o limite que o autor apõe ao

movimento da realidade que estuda e a ordenação para a travessia do processo cíclico

de conhecer, pois desse modo fixa e cristaliza, no discurso que produz, a realidade que

pretendeu tomar em movimento.

Será sempre possível, nesse sentido, ampliar ou restringir o âmbito da

problemática para o conhecimento; será sempre possível tomar das narrativas outras

falas, e outras tantas questões que foram conscientemente abandonadas.

Não decorra dessa observação, porém, a noção de que, lendo as narrativas

singulares, se encontrará o “fato empírico” bruto, não trabalhado, cuja ordenação se

possa fazer só depois de ter sido suficientemente elaborado um “quadro teórico de

referência”.

Não foi esse o movimento que efetivamente ocorreu.

Ao nos aproximarmos da base empírica, trazíamos um conjunto relati-


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Ultimas reflexões - 222 -

vamente abstrato de “hipóteses” iniciais, que se constituiu precisamente no motor

primeiro de uma capacidade, só então efetivada, de iniciar a produção dos dados

empíricos. Essa produção, por sua vez, resultado da reflexão conjunta com os

entrevistados, obrigou ao ajustamento constante daquelas hipóteses teóricas iniciais,

em um movimento permanente de aproximação mútua entre o teórico e o empírico.

Movimento buscado de tal forma que, interrompido no momento desta redação final

do trabalho, nem por isso encontra aqui, nesta formalização provisória, o seu fim real

enquanto movimento.

Não encontra esse fim, em primeiro lugar, porque uma aproximação ainda

mais totalizante entre o real e o conhecimento sempre poderia ser alcançada; mas não

encontra a completação ainda, em segundo lugar, porque o trabalho de conhecer é,

também ele, trabalho social, que prosseguirá agora, para fora do âmbito em que foi

gerado, instrumentalizando novas reflexões e novas práticas.

Assim, é perfeitamente possível retomar o movimento de constituição da

medicina tecnológica pra refletir sobre outras dimensões, em novos movimentos do

conhecer. No recorte proposto, contudo, consideramos “concluído” o conhecimento

pretendido; este trabalho, por meio do estudo da medicina através da história e

enquanto história, encerra seu próprio ciclo. Produzido, imobilizado, o conhecimento

repõe questões, repondo o movimento. Superadas, as problemáticas sempre re-

nascem.


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Bibliografia - 223 -

Bibliografia

APEZECHEA, H. J. – Problemas metodológicos da pesquisa nas ciências da saúde, in

Nunes, E. D. (org.) – As ciências sociais em saúde na América Latina, Brasília,

OPAS, 1985, pp. 461-474.

BALAN, J. e JELIN, E. – La structure sociale dans la biofraphe personnelle, in Cahiers

Internationaux de Sociologie, Paris, Presses Universitaires de France, 1980, vol

LXIX, pp. 269-289

BONDONI, A. J. – Terapéutica clínica, Buenos Aires, Lebrería y Editorial El Ateneo,

1941

BERTAUX, D. – From the Life-history Approach to the Transformation of Sociological

Practice, in Bertaux, D. Biography and Society. The Life-history Approach in the

Social Sciences, New York, 1981, pp. 29-45

BERTAUX, D. – L’approche biographique. Sa validité méthodologique, sés

potentialités, in Cahiers Internationaux de Sociologie, Paris, Presses Universitaires

de France, vol LXIX, 1980, pp. 197-225

BISSERET, N. – A ideologia das aptidões naturais, in Durand, J. C. G. (org.) –

Educação e hegemonia de classe, Rio de Janeiro, Zahar Ed., 1979, pp. 31-67

BOSI, E – Memória e sociedade: lembranças de velhos, São Paulo, T.A. Queiroz, 1983

BORDIEU, P. – A economia das trocas simbólicas, São Paulo, Perspectiva, 1974.

BRAGA, J. C. de S. e PAULA, S. G. de – Saúde e previdência – estudos de política

social, São Paulo, CEBES/HUCITEC, 1981

BRAVERMAN, H. – Trabalho e capital monopolista – a degradação do trabalho no

século XX, Rio de Janeiro, Zahar Ed., 1977

BRUYNE, P.; HERMAN, J. e SCHOUTHEETE, M. de - Dinâmica da pesquisa em

ciências sociais, Rio de Janeiro, Liv. Francisco Alves Ed. S.A., 1977

BURGESS, R.G. – Personal Documents, Oral Sources and Life/histories, in Burgess, R.

G. – Field Research: a Source Book and Field Manual, London, George Allen &

Unwin, 1982, pp. 131-135.


1993. 229 páginas.


BURGESS, R. G.- The Unstructured Interview as a Conversation, in Burgess, R. G. –

Field Research: a Sourcebook and Field Manual, London, George Allen & Unwin,

1982, pp, 107-110

CALDEIRA, T. P. do R. – A política dos outros: o cotidiano dos moradores da periferia

e o que pensam do poder e dos poderosos, São Paulo, Brasiliense, 1984.

CALDEIRA, T. P. do R. – Uma incursão pelo lado “não respeitável” da pesquisa de

campo, in Ciências Sociais Hoje, no. 1, 332-354, Brasília/Recife, CNPq/ANPOCS,

1981

CAMARGO, A. A. de – O ator, o pesquisador e a história. Impasses metodológicos na

implantação do Centro de Pesquisa e Documentação de História Contemporânea no

Brasil, in Nunes, E. de O. (org) – A aventura sociológica – objetividade, paixão,

improviso e método na pesquisa social, Rio de Janeiro, Zahar Ed., 1978, pp. 276-

304.

CAMARGO, A. – Os usos da história oral e da história de vida; trabalhando com elites

políticas, in DADOS – Revista de Ciências Sociais, no. 1, vol 27, 5-28, Rio de

Janeiro, 1984

CAMARGO, A.; HIPPOLITO, L. e ROCHA LIMA, V. da – Histórias de vida na

América Latina, in BIB, no. 16, 5-24, Rio de Janeiro, 1983, (2º. Sem.).

CAMPOS, G. W. de S. – Os médicos e a política de saúde, São Paulo, HUCITEC, 1988.

CANGUILHEM, G. – Ideologia e racionalidade nas ciências da vida, Lisboa, Edições

70, 1977.

CANGUILHEM, G. – O normal e o patológico, Rio de Janeiro, Forense-Universitária,

1982.

CARDOSO F. H. – Condições e fatores sociais da industrialização em São Paulo, in Ver.

Bras. De Estudos Políticos, no. 11, 148-163, 1961.

CHAUÍ, M. de S. – Cultura e democracia – o discurso competente e outras falas, São

Paulo, Ed. Moderna, 1981

CHAUÍ, M. de S. – O que é ideologia, São Paulo, Brasiliense, 1982

CLAVREUL, J. – A ordem médica, São Paulo, Brasiliense, 1983

CLEGG, A. A. – Fifty Years of Medicine: a Symposium from the “British Medical

Journal”, London, 1950.

COE, R. M. – Sociología de la medicina, Madrid, Alianza Ed. S. A., 1973

COHN, A. e DONNANGELO, M. C. F. – Condições do exercício profissional da

medicina na área metropolitana de São Paulo, Cruesp, FMUSP, 1983, (mimeo).

COHN, A. – Previdência social e processo político no Brasil, São Paulo, Ed. Moderna,

1980

CONTI., L. – Estrutura social y medicina, in Medicina y Sociedad (col., vários autores),

Barcelona, Ed. Fontanela, 1972, pp. 287-310.

CORDEIRO, H. – As empresas médicas: as transformações capitalistas da prática

médica, Rio de Janeiro, Ed. Graal, 1984.

DENZIN, N. – Interpretando as vida de pessoas comuns: Sartre, Heidegger e


1993. 229 páginas.


Faulkner, in DADOS – Revista de Ciências Sociais, no. 1, vol. 27, 29-44, Rio de

Janeiro, 1984.

DONNAGELO, F. C. F. – A pesquisa na área de saúde coletiva no Brasil – a década de

70, in Ensino da saúde pública, medicina preventiva e social no Brasil, no. 2, 19-

35, Rio de Janiero, ABRASCO/PEC/ENSP, 1983

DONNAGELO, F. C. F. – Medicina e sociedade, São Paulo, Pioneira, 1975

DONNAGELO, F. C. F. e PEREIRA, L. – Saúde e sociedade, São Paulo, Livr. Duas

Cidades, 1976.

DURHAN, E. R. – Cultura e ideologia, in DADOS – Revista de Ciências Sociais, no. 1,

vol. 27, 71-89, Rio de Janeiro, 1984.

ECO, U. - Como se faz uma tese, São Paulo, E. Perspectiva, 1985.

ELIAS, P. E. M. – Residência médica no Brasil; a institucionalização da ambivalência,

São Paulo, FMUSP, 1987 (dissertação de mestrado).

ENTRALGO, P. L. – El médico y el enfermo, Madrid, Ed. Guadarrama. S. A. 1969

ENTRALGO, P. L. – História de la medicina, Barcelona, Salvat Ed. S.A., 1978

ETZEL, E. – Um médico do século XX – vivendo transformações, São Paulo,

Nobel/EDUSP, 1987

FAUSTO, B. – A revolução de 1930 – historiografia e história, São Paulo, Brasiliense,

1972

FERNADES, F. – Ensaios de sociologia geral e aplicada, São Paulo, Pioneira, 1971.

FERRAROTI, F. – Les Biographies comme instrument analytique et interprétatif, in

Cahiers Internationaux de Sociologie, Paris, Presses Universitaires de France,

1980, vol. LXIX, p. 227-248

FERREIRA DE CAMARGO, C.P. et al – São Paulo 1975 crescimento e pobreza, São

Paulo, Edições Loyola, 1976.

FOUCAULT, M. – História da sexualidade, Rio de Janeiro, Ed. Graal, 1984, vols. I e II.

FOUCAULT, M. – Microfísica do poder, Rio de Janeiro, Ed. Graal, 1984

FOUCAULT, M. – O nascimento da clínica, Rio de Janeiro, Ed. Forense-Universitária,

1977.

FREIDSON, E. – Professional Dominance: the Social Structure of Medical Care, New

York, Atherton Press Inc., 1970

FREIDSON, E. - Profession of Medicine – a Study of the Sociology of Applied

Knowledge, New York, Dodd, Mead and Company, Inc., 1970

FREYRE, G. – Médicos, doentes e contextos sociais: uma abordagem sociológica, Rio

de Janeiro, Ed. Globo S. A. , 1983

GAGNON, NO. – On the Analysis of Life Accounts, in Bertaux, D. – Biography and

Society. The Life-history Approach in the Social Sciences, New York, Sage, 1981,

pp. 47-60

GAMA, R. – A tecnologia e o trabalho na história, São Paulo, Nobel/EDUSP, 1986

GIANNOTTI, J. A. – Trabalho e reflexão – ensaios para uma dialética da sociabilidade,

São Paulo, Brasiliense, 1983.


1993. 229 páginas.


GIFFONI, O. C. – Excertos da história da medicina no Brasil, São Paulo, 1950.

GIOVANNI, G. – A questão dos remédios no Brasil – produção e consumo, São Paulo,

Liv. e Ed. Polis Ltda., 1980

GOLDMAN, L. – Epistemologia e filosofia política, Lisboa, Editorial Presença, 1984.

HOSSNE, W. E. – Vale a pena ser médico?, São Paulo, Ed. Moderna, 1986.

KARPATI, Z – The Methodological use of the Life-history Approach in a Hungarian

Survey on Mobility and Urbanization, in Bertau, D. - Biography and Society. The

Life-history Approach in the Social Sciences, New York, Sage, 1981, pp. 133-148

LEACH, E. R. – Rethinking anthropology, London, University of London, The Athlone

Press, 1963

LEFEBVRE, H. – Lógica forma/lógica dialética, Rio de Janeiro, Civilização Brasileira,

1975.

LEFEBVRE, H. – A re-produção das relações de produção, Porto Publicações

Escorpião, 1973.

LEME, C. de A. – A história da eletrocardiografia no Brasil, in Revista Paulista de

Medicina, no. 99, Suplemento Cultural no. 11, jan./fev. 1982.

LENK, K. (org.) – El concepto de ideologia – comentário crítico y selección sistemática

de textos, Buenos Aires, Amorrortu Editores, 1971.

LOPES, O. de C. – A medicina no tempo: notas de história da medicina, São Paulo,

1970.

LUZ, M. T. – As instituições médicas no Brasil – instituições e estratégias de

hegemonia, Rio de Janeiro, Ed. Graal, 1979

LUZ, M. T. – Medicina e ordem política brasileira, Rio de Janeiro, Ed. Graal, 1982.

LUZ, M. T. – Natural racional social – razão médica e racionalidade científica

moderna, Rio de Janeiro, Editora Campus, 1988.

LUKÁCS, G – História y conciencia de clase, México, Ed. Grijalbo, 1969.

MANDELBAUM, D. G. – The Study of Life-history, in Burgess, R. G. – Field

Research: a Sourcebook and Field Manual, London, George Allen & Unwin,

1982, pp. 146-151

MANN, P. H. – Metodos de investigação sociológica, Rio de Janeiro, Zahar Ed., 1975

MARGLIN, S. e outros – Divisão social do trabalho, ciência, técnica e modo de

produção capitalista, Porto, Publicações Escorpião, 1974 (coletânea).

MARSIGLIA, R. M. G. – Assistência médica e relações de trabalho na empresa: o

modelo de convênios com a Previdência Social, São Paulo, FFLCH-USP, 1981

(dissertação de mestrado).

MARX, K. – O capital, Rio de Janeiro, Civilização Brasileira, 1968 (livro I)

MÉDICI, A. C. – Estrutura e dinâmica da força de trabalho médico no Brasil na década

de setenta, in Médici, A. C. (org.) – Textos de apoio – planejamento I – recursos

humanos em saúde, Rio de Janeiro, PEC/ENSP;ABRASCO, 1988, pp. 89-123

MÉDICI, A. C. – A força de trabalho em saúde no Brasil dos anos 70: percalços


1993. 229 páginas.


e tendências, in Médici, A. C. (org.) – Textos de apoio – planejamento I – recursos

humanos em saúde, Rio de Janeiro, PEC/ENSP/ABRASCO, 1988, PP. 39-50.

MELLO, C. G. de – Saúde e assistência médica no Brasil, São Paulo, CEBES –

HUCITEC, 1977.

MENDES GONÇALVES, R. B. – Medicina e história – raízes sociais do trabalho

médico, São Paulo, FMUSP, 1979, (dissertação de mestrado).

MENDES GONÇALVES, R. B. - Tecnologia e organização social das práticas de

saúde: características tecnológicas do processo de trabalho na rede estadual de

centros de saúde de São Paulo, São Paulo, FMUSP, 1986 (tese de doutorado).

MICHELAT, G. – Sobre a utilização da entrevista não-diretiva em sociologia, in

Thiollent, M. – Crítica metodológica, investigação social e enquete operária, São

Paulo, Pólis, 1981, pp. 1921 -211.

MINTZ, S. W. – Encontrando Taso, me descobrindo, in DADOS – Revista de Ciências

Sociais, no. 1, vol 27, 45-58, Rio de Janeiro, 1984

MORSE, R. M. – Formação histórica de São Paulo, São Paulo, Difusão Européia do

Livro, 1970.

MURAD NETTO, S. – Evolução e avanços em cardiologia, in J. Bras. Med. (JBM), no.

3, vol. 46 – 70-89, 1984.

NOGUEIRA, O. – Contribuição ao estudo das profissões de nível universitário no

Estado de São Paulo, São Paulo, Fac. Mun. De Ciências Econômicas e

Administrativas de Osasco, 1967 (tese de livre-docência), 2 vols.

NOGUEIRA, R. P. – Capital e trabalho nos serviços de saúde, Brasília, 1976 (mimeo).

NOGUEIRA, R. P. – A força de trabalho em saúde, in Médici, A. C. (org.) – Textos de

apoio – planejamento I – recursos humanos em saúde, Rio de Janeiro,

PEC/ENSP/ABRASCO, 1988, pp. 13-18

NOGUEIRA, R. P. – A ideologia médica neoliberal, in Saúde em Debate, no. 15/16, 44-

47, Rio de Janeiro, CEBES, fev, 1984.

NOGUEIRA, R. P. – Medicina interna e cirurgia: a formação social da prática médica,

Rio de Janeiro, UERJ, Instituto de Medicina Social, 1977 (dissertação de

mestrado).

NOVAES, H. M. D. - A puericultura em questão, São Paulo, FMUSP, 1979 (dissertação

de mestrado).

NOVAES, H. M. D. – Diagnosticar e classificar – o limite do olhar, São Paulo, FMUSP

(tese de doutorado)

NUNES, E. de O. (org) – A aventura sociológica – objetividade, paixão, improviso e

método na pesquisa social, Rio de Janeiro, Ed. Graal, 1977.

OLIVEIRA, F.- A economia brasileira: crítica à razão dualista, in Estudos CEBRAP, no.

2, 3-82, São Paulo, CEBRAP, 1972.

OLIVEIRA, F. – A economia da dependência imperfeita, Rio de Janeiro, Ed. Graal, 1977

OLIVEIRA, J. A. de A. e TEIXEIRA, S. M. F. – (Im)previdência Social: 60 anos


1993. 229 páginas.


de história da previdência no Brasil, Rio de Janeiro Vozes/ABRASCO, 1986

PEREIRA, J. C. – Sobre a tendência à especialização na medicina, in Educación médica

y salud, no. 3, vol. 14, 252-261, 1980

PEREIRA, L. – Trabalho e desenvolvimento no Brasil, São Paulo, Difusão Européia do

Livro, 1965.

PEREIRA, L. C. B. – Desenvolvimento e crise no Brasil, São Paulo, Brasiliense, 1982.

POLACK, J. C. – La medicina del capital, Madrid, Ed. Fundamentos, 1971.

POSSAS, C. A. – Saúde e trabalho: a crise da previdência social, Rio de Janeiro, Ed.

Graal, 1981

POULANTZAS, N. – As classes sociais no capitalismo de hoje, Rio de Janeiro, Zahar

Ed., 1975.

PRADO JÚNIOR, C. – A cidade de São Paulo – geografia e história, São Paulo,

Brasiliense, 1983 (Coleção Tudo é História).

QUEIROZ, M. I. P. de – Relatos orais: do “indizível” ao “dizível”, in Ciência e Cultura,

no. 3, vol. 39, 272-286, São Paulo, SBPC, mar. 1987.

QUEIROZ, M. I. P., de – Variações sobre a técnica de gravador no registro da

informação viva, São Paulo CERN e FFLCH-USP, Coleção Textos no. 4, 1983.

REED, R. R. e Evans, D. – The Deprofessionalization of Medicine – Causes, Effects and

Responses, in JAMA, 258 (22), 279-282, 1987

ROMEIRO, V. – Formulário clinico do medico prático, Rio de Janeiro, Livraria Editora

Freitas Bastos, 1943

ROMEIRO, V. – Terapêutica clínica, Rio de Janeiro E. Guanabara, Waissman e Koogan

Ltda., 1943

SANTOS FILHO, L. – História geral da medicina brasileira, São Paulo,

HUCITEC/EDUSP, 1977

SCHRAIBER, L. B. – Educação média e capitalismo: um estudo das relações educação

prática médica na ordem social capitalista, São Paulo, HUCITEC, 1989.

SCHRAIBER, L. B. – Medicina Liberal e incorporação de tecnologia: as

transformações históricas da autonomia profissional dos médicos em São Paulo,

São Paulo, FMUSP, 1988 (tese de doutorado) 2 vols.

SEPPPILLI, T. – La evolución de la relación médico-enfermo, in Medicina y Sociedad

(vários autores), Barcelona, Ed. Fontanella S. A., 1972, pp. 325-343.

SINGER, P.; CAMPOS, G. e OLIVEIRA, E. – Prevenir e curar – o controle social

através dos serviços de saúde, Rio de Janeiro, Forense-Universitária, 1978

SPOSATI, A. de O. (coord.) – A Secretaria de Higiene e Saúde da Cidade de São Paulo

– história e memórias, São Paulo, Prefeitura do Município de São Paulo/ Secretaria

Municipal da Cultura, Publicação do Departamento do Patrimônio Histórico, 1985

(Série Registros 6).

SUCUPIRA, A. C. L. – Relações médico-paciente nas instituições de saúde brasileiras,

São Paulo, FMUSP, 1981 (dissertação de mestrado).


1993. 229 páginas.


THOMPSON, P. – Des récits de vie a l’analyse du changement social, in Cahiers

Internationaux de Sociologie, Paris, Presses Universitaires de France, 1980, vol

LXIX, pp. 249-268.

THOMPSON, P. – Time, Work – Discipline and Industrial Capitalism, in Past and

Present, no. 38, 56-97, Dec. 1967.

VERÓN, E – Ideologia, estrutura e comunicação, São Paulo, Cultriz, 1970.

WHYTE, W. F. – Interviewing in Field Research, in Burgess, R. G. – Field Research: a

Sourcebook and Field Manual, London, George Alen & Unwin, 1982, pp. 111-

122.