Sd Algica 4 Dor Toracica

Dor toracica intensa e subita-

Dor com irradiacao interescapular-

Sopro cardiaco (dia. Borda E) (foco aortico acessorio ) = insuficiencia aortica-

Diferenca de PA entre os membros superiores = Disseccao aortica

Aorta acendente IAMInsuficiencia aorticaTamponamento cardiaco

Arco aortico Subclavia: diferença de PACarotida: sincope/AVEi

Aorta descendente HemotoraxIsquemia mesentericaIsquemia renal

Classificacao

DeBakey I aorta ascendente II arco III descendente

Stanford A A B (não ascendente)

Diagnostico

Pcte estavel:RNM torax

Pcte Instavel:ECO transesofagico

Na impossibilidade dos anteriores: TC de Torax

Disseccao aortica aguda caso 1sexta-feira, 13 de setembro de 201316:02

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Tratamento

Clinico: tds os casosNitroprussiato de Na ( "relaxar vaso") + esmolol/propranolol (abaixa FC)-

Alvo: PAS< 120 e FC = 60Labetalol (bloqueio alfa e beta (relaxa vaso e abaixa FC)-

Cirurgico:Stanford A: sempre!Stanford B: casos complicados


Dor pleuritica, postural dependente (melhora sentado)-

Som aspero (sistolico e diastolico) = atrito pericardico-

ECG que sugere IAM-

CausasVirus (coxsackie B)- idiopatica-

Piogenica (infeccao por contiguidade- pleura, pulmao...-

uremica - outras-

ClinicaDor precordial, continua, pleuritica, piora deitado, melhora sentado-

Taquicardia/taquipneia-

Atrito pericardico-

Diagnostico

Supra de ST (concavo- varias derivacoes)>> "sorriso"Infra de PR (mais especifica) V5 e V6

ECG:

Coracao em moringa (grande derrame, pelo menos 200ml)RX torax:

Derrame pericardico (pode ser normal)ECO:

Tratamento

CorticoideViral / idiopatico: AINE ou AAS

Piogenica: pericardiocentese + ATBX (ex: oxacilina + gentamicina)

Nunca anticoagular

OBS: complicacao de IAM: AAS 1gr VO a cada 4 horas (evitar AINE e ctc pois prejudicam processo cicatricial)

Complicacoes

Tamponamento Pulso paradoxalTriade de Beck ( hipotensao+ turgencia jugular + hipofonese de bulhas)

Recorrente

Pericardite constrictivaTurgencia jugular a inspiracaoSinal de kussmaul

Pericardite caso 2sexta-feira, 13 de setembro de 201316:33


Dor à digitopressao da borda esternal-

inflamacao-

Episodios recorrentes-

TTO:RepousoGelo localAINE

Costocondrite Sd de Tietzesexta-feira, 13 de setembro de 201317:00


Dor parece coronariana-

Dor com alimentacao-

Coracao ok-

Intensas contracoes esofagianas(tambem ocorre às ativ fisicas extenuantes)

Clinica:Colica esofagiana= angina pectoris

Diagnostico:Esofagografia baritada = saca rolhasPadrao ouro: esofagomanometria ( pode ser normal fora das crises- provocar o esofago)

TTONitrato (isordil, monocordil) / bloq canais de Ca/ADT (antidepressivo triciclico- nortriptilina, amitriptilina)Se refratario: Miotomia cirurgica longitudinal

Espasmo esofagiano difusosexta-feira, 13 de setembro de 201317:06


Desconforto ou dor retroesternal-

Desencadeada por estresse ou exercicio-

Alivio com repouso ou nitrato-

Isquemia cronicaEstavel:

Sd coronariana agudaInstavel:

Prinzmetal (homem, vasoespastica)-

Microvascular (mulheres- sd X)-

Equivalente anginoso ou silenciosa (idoso, DM, renal cronico, transplantado)-

Variantes:

Angina:

Angina dça arterial coronarianasexta-feira, 13 de setembro de 201317:36


Doença Isquemica cronica:Como confirmar?ECG de repouso1-Alteracoes de ST e onda T (invertida)Geralmente inespecifico>>> fazer testes provocativos

Teste positivo: infra ST ≥1 mm, retificado ou descendente-

OBS: deve atingir 85% da FC max

Probabilidade pre testeECG de base alterado

Limitacoes: fisicas (deficiencia, impossibilidade de caminhar)-

Teste ergometrico2-

Se não posso ver pelo ECG...

Teste positivo: defeito na perfusao durante esforço-

Localiza melhor lesao-

Defeito reversivel = viavel□

Irreversivel= não viavel□

Avalia viabilidade miocardica:-

Cintilo/ PET de repouso e esforço3-

Mas não pode fazer esforço:

Não fazer se broncoespasmo□

Cintilo com dipiridamol-

ECO/RM com dobutamina-

Estresse farmacologico:4-

Se ainda houver duvidas:

Angio TC de coronarias: mais usado, VPN elevado!!-

Escore de calcio: para estratificar risco!!!-

Angio RM: bom, mas demora. Menos validada (menos estudos, examinador dependende, não permite marcapassos)

-

Testes anatomicos:5-

Mas se indisponivel...

Indicacoes:Angina limitante e refratariaa-Alto risco pelos testes : isquemia com reducao carga, multiplos deficits de perfusao...)b-Causa indefinidac-

A lesao é realmente culpada?Duvidas:

Coronariografia (CAT) : Padrao ouro!!!6-

Angiografia quantitativa-

USG intravascular-

Alterada se ≤0,8□

Reserva de fluxo fracionada (FFR)-

Refinamentos para o CAT7-

Como tratar?

Doença isquemica cronicasexta-feira, 13 de setembro de 201318:37


Como tratar?

DiabeticosA cx é preferivel: Tronco coronaria/ DA proximal (descendente ant) / Trivascular

CAT / revascularizacao: cirurgia vs angioplastiaNos pctes refratarios:

Reducao perfusao coronariana Aumento demanda miocardica O2

Obstrucao (placa) FC e PA (pos carga)

Terapia antitrombotica Terapia anti isquemica

Antiplaquetario (AAS ou clopidogrel)1- Beta bloq (ou antag Ca+2)3-

Estatina (LDL< 100-70)- sinvastatina, atorvastatina...2- IECA (pril) / antag angio 2 sartan4-

Nitrato (SOS ou regular)5-


Placa instavel

Angina instavel-

IAM subendocardico-

Suboclusao

Sem supra de ST

IAM transmural-

COM Supra de ST

Oclusao total

(clinicas muito semelhantes)Troponina não ajuda diferenciar suboclusao de oclusao total

AAS + ECG + marcadores de necrose1-Abordagem inicial

Tempo porta- ECG (verificar)= 10 min!!!

Pedir marcadores de lesao miocardica!!!OBS: troponina não é enzima cardiaca. Injuria não existe!!!!

Marcadores de lesao miocardica:2-Troponina: mais ipteEleva rapido e cai rapido : mioglobina

CKMB: vantagem de dizer se reinfartou (se eleva novamente)

SCA Sem supra de ST

Alto risco se: 1 dos fatoresEstratificacao de risco:

ClinicaAngina grave (recorrente, repouso...)-

DM ou disfuncao renal (msm q leve- Dor a admissao

Doença coronariana agudasexta-feira, 13 de setembro de 201318:37


Alto risco se: 1 dos fatoresEstratificacao de risco:

Clinica(1 dos fatores)

Angina grave (recorrente, repouso...)-

DM ou disfuncao renal (msm q leve-

Sinais de Insuf VE/instab hemodinamica-

Revasc previa ou angioplastia há 6 meses-

TIMI ≥5-

ExamesECG: infra de ST novo, TV sustentada-

ECO: FE<40%-

Testes não invasivos: alto risco-

necrose ↑ Troponina

Terapia anti isquemica + Antirombotica1-Tratamento:

nitrato + Beta bloq + IECAO2 + Morfina

Anti isquemica:

AAS + EstatinaClopidogrel, Prasugrel ou TicagrelorHeparina

Estrategia inicial conservadora Estrategia invasiva precoce (alto risco)

Se tudo neg= Teste provocativo pre altaSe algum Pos= estrategia invasiva

Observar: dor /ECG / curva de marcadoresMuito alto risco ( DM, infra ST, aumento troponina): associar Inb GpIIIbIIa (abciximab, tirofiban)

CAT em 4 a 48 h da admissao2-

SCA com supra ST

Antitrombotica:

Terapia antibrombotica e anti isquemica: MONAB ICHE1-

Sintoma compativela-Delta T de ate 12 h dos sintomasb-Supra ST em 2 derivacoes consecutivas ou BRE novo/ pressupostamente novoc-

Angioplastia!!! (não há duvida!!!) <90 a 120 minMas depende do tempo!!! >>> se a angioplastia for demorar (tempo max 90 min) não faz, 30 min de prorrogacao para transferir para unidade referenciada

>90 a 120 min = trombolitico

Qual usar? Angioplastia ou Trombolitico?

Dx duvidoso-

Choque cardiogenico-

Contraind ao trombolitico-

Se fizer Trombolitico:

Angioplastia tambem é a escolha quando:

Estreptoquinase: anafilaxia, fibrina inespecificatPA (alteplase), rPA

Atentar para PA (<180x110 = reduzir primeiro)-

Contraind absolutas: -

TNK (teneteplase) : vantagem de poder admin em bolus

Criterios: Reperfusao imediata: angioplastia ou Trombolitico2-

"MONAB ICHE"

Dor a admissaoIdade >75 anos


Sangramento: ativo ou risco (disseccao de aorta, diatese / discrasia sanguinea, hematemese)>> obs: menstruacao, ulcera não contraindicam!!!

SNC: tumor/ AVEh/ AVEi e TCE há 3 meses

Melhora da dor-

Reducao supra de ST> 50%-

RIVA (Ritmo idioventricular acelerado)Arritmias de reperfusao -

Boa reperfusao:

Contraind absolutas: -

FE<40% ou teste posit = CAT

FE<30% ou TV sustentada / FV = CDI (cardio desfibrilador implantavel para prevencao de morte subita)

ECO + teste provocativoAntes da Alta:3-


V1: ventriculo direito

DII, DIII e AVF: inferiorAVR: VDAVL e DI: VE

Vascularizacao cardiacasexta-feira, 13 de setembro de 201319:35


AVL e DI: VE

Parede derivacao Arteria

Inferior D2, D3 e aVF Coronaria direita

Lateral alta D1, aVL Circunflexa

Lateral baixa V5-V6

Anterior (antero-septal) V1-V4 Desc anterior

Anterior extenso (anterior+lateral alta) V1-V6 / D1 /aVL Tronco coronaria E ou DA+ CX

Ventriculo direito V3R, V4R, V1 Coronaria direita

Parede posterior V7-V8 Coronaria direita

OBS: infarto de VD = hidratacao venosa , evitar morfina e nitrato

Todo infarto de parede inferior deve pedir V3R e V4R (obrigatorio) + V7-V8

Imagem em espelho

Parede septal Dorsal

Inferior Lateral alta


Principais diferencas : SCA com supra de ST x sem supra de ST

SCA Heparina (dose plena) Inib GpIIbIIIa Tromboliticos Plastia

Sem supra SEMPRE Associar se muito alto risco

NÃO Ate 48h se alto risco

Com Supra Após trombolitico-

Ate o fim da plastia-

Periplastia (antes durante e depois)

-

Não pode com trombolitico

-

Ate 12h de dor, se plastia não for possivel

Ate 12h de dor, se não demorar >90-120min

sexta-feira, 13 de setembro de 201320:29


Não usar beta bloq !!!! Fica so efeito alfa adren-

Se manter supra ST, indicacao de trombolisar!!!-

Cocaina- intoxicacao:

sexta-feira, 13 de setembro de 201320:39


Arritmia (FV): primeiras horas1-Choque 2-Ruptura parede VE (hemopericardio): 3-

Morte:

Pseudoaneurisma (organiza o trombo e da tempo de chegar ao CC)-

Quase morreu:

Insuf mitral (foco mitral/ pancardiaco)-

CIV (na borda esternal E)-

Sopro Novo: (sistolico)

Isquemia -

Precoce: por contiguidade ao IAM○

Tardia -Dressler: semanas após por resposta imune○

Pericardite -

Dor:

Supra de ST persistente: aneurisma

Tromboembolismo-

IAM de VD-

BAVT ( necessita marcapasso)-

Outras:

IAM complicacoessexta-feira, 13 de setembro de 201320:41


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