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Semiologia e Semiotécnica II Profª Andreia Majella da Silva Duarte Esteves
1 - INTRODUÇÃO
Os pacientes se dirigem aos hospitais porque precisam de observação e tratamento clínico especializados. Portanto, a hospitalização desafia o censo de privacidade do paciente, bem como o controle de sua vida. Será preciso que o paciente abra mão, pelo menos em certo grau, de parte de sua rotina. Deve depender de você e sua equipe para satisfazer suas necessidades fundamentais. Dependendo da complexidade exibida pelo problema de saúde, o paciente e sua família podem também receber treinamento, aconselhamento, coordenação de serviços e ajuda para lidar com as mudanças causadas na vida diária face às mudanças no estado de saúde. Uma assistência de enfermagem qualificada, requer uma avaliação detalhada do paciente através do exame físico, detectando assim, suas necessidades, para posteriormente intervirmos de maneira satisfatória e eficaz, com o intuito de sua melhora e restabelecimento, proporcionando seu retorno à sua vida privada o mais rápido possível. Pensando nisso, vocês terão aqui, uma seqüência para atendermos nosso paciente de forma holística, passando pela anamnese, exame físico céfalo-caudal, técnicas de enfermagem e o relatório da assistência prestada.
2 - EXAME FÍSICO CÉFALO-CAUDAL
EXAME FÍSICO DA CABEÇA
A cabeça posiciona-se na linha média do corpo e ereta. Problemas de desvio são comuns nos torcicolos, nos problemas de audição, estrabismos. Movimentos anormais mais freqüentes são os tiques, os tremores, etc. O exame completo da cabeça compreende a avaliação do: crânio, face, olhos, nariz, seios para-nasais, boca, orelhas. 2.1) Crânio Na avaliação do crânio utiliza-se das técnicas de inspeção e palpação. Verifica-se: A. Tamanho e forma Normal - varia conforme a raça e idade. Método de mensuração do perímetro cefálico: - Aplicar a fita métrica em volta do crânio passando sobre as sobrancelhas. - Ler a cifra situada no ponto de encontro das duas partes da fita métrica depois de certificar-se da sua posição correta. PC = 65 a 74,9cm - cabeça ovóide, comum nos negros. PC = 75 a 79,9cm - cabeça arredondada,comum nos brancos PC = 80 a 90cm - cabeça achatada Alterações: macrocefalia - crânio anormalmente grande Microcefalia - crânio anormalmente pequeno As alterações de forma podem surgir devido a: aplicações de
instrumentos no crânio ao nascimento da criança, doenças orgânicas, sífilis e anemias hemofílicas congênitas.
2.2) Cabelos
O exame do cabelo inclui o que cobre a cabeça, o das sobrancelha e os cílios. Normalmente, a cor, a textura e a distribuição - sua presença ou sua ausência em locais incomuns para o gênero e para a idade - são registradas. O cabelo também é examinado devido à presença de resíduos incomuns, como sangue, no caso de traumas na cabeça, lêndeas (ovos de infestação de piolhos) ou escamações decorrentes de lesões no couro cabeludo. À medida que evolui o exame, também são observadas as características dos pêlos do corpo.
2.3) Couro cabeludo
Normal - O couro cabeludo é liso, sem descamações ou lesões, pediculose, sujidade, seborréia ou caspa. Para avaliá-lo utiliza-se a técnica de corrida: separa-se o cabelo em locais aleatoriamente escolhidos, investigando-se a pele, e palpando o crânio na busca de contornos incomuns. Avaliam-se: presença de saliências (tumores, tumefações, hematomas), depressões, afundamentos, pontos dolorosos, integridade da pele, a consistência da tábua óssea, suturas e fontanelas. Alterações: Inflamações (foliculites, abscessos) Pediculose: lêndeas e piolhos Sujidade, seborréia. 2.4) Face Na avaliação da face são utilizadas as técnicas de inspeção e palpação. Verifica-se: - Simetria - na avaliação da simetria compara-se um lado com o outro. A perda da simetria pode ser observada nas paralisias faciais, na presença de tumorações (abscesso dentário, edema alérgico, anomalia congênita, tumores, aumento das glândulas salivares, etc). - Pele - deve ser examinada buscando alterações de cor, lesões (acnes, cloasma gravídico, manchas, etc), edema, excesso de umidade, secura ou oleosidade. - Expressão fisionômica ou mímica facial - esta denuncia o estado de humor do indivíduo (tristeza, desânimo, esperança, desespero, ódio, alegria, etc). - Fácies - são traços específicos que certas doenças expressam na face. - Movimentos - Pode ser: involuntários (tremores, tiques nervosos, espasmos) e voluntários: onde avalia-se a função motora do 7º. par do nervo craniano, com os seguintes movimentos: · enrugar a testa · fechar os olhos cerradamente · mostrar os dentes · assobiar · encher as bochechas de ar Também é avaliado a função do 5º. Par de nervo craniano com o movimento:
· projetar o queixo para frente e movimentá-lo para os lados. 2.5) Olhos
Na avaliação dos olhos utiliza-se as técnicas de inspeção e palpação. Avalia-se: estruturas externas, estruturas do olho propriamente dita, movimentos oculares, fundo do olho e acuidade visual. Questionar pruridos,ardência,irritação(esfrega o olho),lacrimejamento, secreção,embaçamento,diplopia.Indicar qual o olho atingido.Usa óculos,lentes,olho falso,cego.
Estruturas externas - Pálpebras - o tecido palpebral é frouxo, com pouca resistência e sem lesões. As pálpebras fecham-se totalmente e abrem-se simetricamente. Alterações: edema, xantelasma, equimoses, blefarite(ulcerativa-queda dos cílios/não ulcerativa-crostas),hordéolos(infecção estafilocócica das glândulas palpebrais), o não fechamento das pálpebras (exoftalmia, ptose, mongolismo). - Cílios - os cílios devem ser implantados e distribuídos uniformemente. - Sobrancelhas - são bastante variáveis de indivíduo para indivíduo. Alteração - a principal alteração está relacionada com sua queda na hanseníase, sífilis, cicatrizes, desnutrição acentuada. Estruturas dos Olhos Propriamente Dita - Conjuntiva - a conjuntiva palpebral é a membrana vermelha lisa e úmida que recobre a parte interna das pálpebras. É normalmente rósea, deve ser umedecida continuamente pelo lacrimejamento fisiológico. Para avaliá-la: · peça o cliente para olhar para cima. · pressione com o polegar a pálpebra inferior para baixo e observar a conjuntiva pedindo ao cliente para olhar para fora e para dentro respectivamente. · peça ao cliente para olhar para baixo. · pince com o polegar e o indicador a pálpebra superior e inverta-a com um cotonete, observe a conjuntiva. Alterações: palidez (anemias), conjuntivite. - Esclerótica - é a camada subjacente que deve ser esbranquiçada e clara ou amarelada nas pessoas de raça negra ou idosos. Alterações: icterícia, pterígio. - Córnea - camada lisa e transparente que recobre a íris. Normalmente não tem vasos. Para avaliá-la utiliza-se de uma lanterna de bolso iluminando de forma tangencial o olho. Alterações: arco senil (halo esbranquiçado ao redor da córnea), processos ulcerosos, opacidade, corpos estranhos. - Irís - é a camada pigmentada localizada atrás da córnea. - Pupila - orifício circular situado centralmente à íris. As pupilas normais são redondas ou levemente ovóide e do mesmo tamanho (de 2 a 4 mm). A igualdade do diâmetro da pupila denomina-se isocoria e a desigualdade anisocoria. Quando o diâmetro está aumentado fala-se em midríase e o diâmetro diminuído é a miose. Exame da reação pupilar · diminua a luz na área de exames · oriente o paciente para olhar diretamente em frente · traga um feixe de luz (da lanterna), partindo da frente na direção do olho. · observe a pupila do olho estimulado, bem como do olho não-estimulado.
· repita o exame, estimulando diretamente o outro olho. Avalia os reflexos: - fotomotor direto - contração da pupila na qual se fez o estímulo. - fotomotor consensual - contração da pupila oposta. - acomodação - as pupilas se contraem simultaneamente ao olharem para um objeto que está próximo e dilatam-se ao olharem para um objeto mais distante. - Convergência: teste que avalia o III , IV e VI pares de nervos cranianos Testes avaliam os 3º., 4º., e 6º. pares de nervos cranianos. - Globos oculares · Posição - ocupa a cavidade orbitária e sua posição anterior é tangente à linha dos cílios. Alterações: exoftalmia, enoftalmia. · Movimentos - o globo ocular move-se graças à ação dos músculos retos e oblíquos. O exame dos movimentos oculares testam os 3º., 4º. e 6º. pares de nervos cranianos. Para avaliá-los peça ao cliente que, sem movimentar a cabeça para os lados, realize os seguintes movimentos: · olhar para a esquerda · olhar para cima e para baixo à esquerda · olhar para direita · olhar para cima e para baixo à direita. Alteração: a mais freqüente é o nistagmo. - Fundo do Olho - Fundoscopia Examina-se a retina através do oftalmoscópio. Para utilizá-lo é necessário que: · coloque o cliente num quarto escuro · sua cabeça deve estar na mesma altura do examinador · o cliente deve fixar o olhar em um ponto de aproximadamente 6m de distância. · examine um olho de cada vez, levantando com o dedo polegar a pálpebra do olho que será examinado, enquanto a palma da mão repousa sobre a região frontal. O oftalmoscópio é colocado no olho do examinador de modo que o olho a ser examinado seja do mesmo lado a do examinado. · dirija o foco de luz para a pupila do cliente. Normalmente será visto um reflexo de cor firme e nítida vermelho-alaranjada. Alterações: na arteriosclerose - vasos: há um aumento do brilho fazendo com que elas se pareçam com "fios de cobre" e "fios de prata" quanto mais avançado o grau de arteriosclerose, retina: aparecem manchas brancas. Na hipertensão: focos de hemorragia. No diabético observa-se pontinhos vermelhos. - Acuidade Visual A visão central, ou a capacidade para ver perto e à distância, é chamada de acuidade visual. Este teste avalia o 2º. par de nervo craniano. Utiliza-se a Carta de Snellen para avaliar a capacidade de discriminar objetos à distância e o cartaz de Jaeger para avaliar os objetos próximos, cada linha desse cartaz tem letras ou símbolos impressos em ordem decrescente de tamanho.No Hospital podemos nos afastar à 6 m e pedir para o paciente falar quantos dedos está enxergando ou pedir para que leia algo à 35 cm dele.
Procedimento: · a carta de Snellen é colocada a uma distância de 20 pés ou seja 6 m do cliente, sentado na sua frente; · pedir ao cliente que cubra um olho; · o examinador vai mostrando as filas de letras da carta ao cliente e este dirá o que está vendo; · repetir o exame com o outro olho. Obs.: Se o cliente usa óculos ou lentes, este exame deve ser realizado com uso destes. A acuidade visual é expressa em uma fração, cujo: - Numerador é uma constante e corresponde à distância de onde a carta é colocada. - Denominador é uma distância variável que assinala a distância máxima, para cada fila de letras da carta, o qual uma pessoa com acuidade visual normal ainda a diferencia claramente. É considerada acuidade visual normal, cuja pessoa consegue ler até a fila n. 8 da carta de Snellen, isto é, esta pessoa tem uma visão 20/20. Alteração: qualquer leitura até uma fila antes da n. 8 é considerada anormal, portanto deve ser encaminhada a um oftalmologista. No caso do Cartaz de Jaeger este é colocado à uma distância de 35 cm do cliente.
2.6) Nariz O nariz tem a mucosa úmida, rosada e vermelha, sem desvio de septo, lesões ou pólipos. Na avaliação utiliza-se as técnicas de inspeção e palpação. Examinar a pele que recobre externamente o nariz. Palpar com o polegar e o indicador para perceber modificações da pirâmide nasal. Funções do nariz: via aérea,olfato,umidificador do ar,aquecimento do ar inspirado,filtragem. A mucosa nasal produz muco que aumenta a umidade relativa do ar para quase 100 %.Isso evita o ressecamento do epitélio e possível infecção.Os pelos nasais impedem a penetração de partículas. Também é utilizado o espéculo nasal e o foco de luz para examinar o nariz; da seguinte maneira: · o cliente deve estar com a cabeça levemente reclinada e apoiada na altura dos olhos do examinador(posição de farejador). · coloque o espéculo no nariz do cliente e vai abrindo-o até o máximo e observando o assoalho, septo e cornetos, pele, forma do nariz. . pesquisar ausência ou distorção do olfato.O ar deve movimentar-se silencioso. · repita o exame na outra narina. Alterações: observar a presença de corpos estranhos secreções, lesões, desvio de septo, edema, sujidade e obstrução. Sintomas relacionados ao nariz: obstrução, secreção e hemorragia.
2.7) Seios paranasais
São examinados pela palpação da seguinte maneira: · apoie a cabeça com uma das mãos · com a outra mão palpe os seios maxilares exercendo pressão moderada com as polpas dos dedos indicador e médio, sobre o osso zigomático ao lado do nariz. · coloque os mesmos dedos abaixo das sobrancelhas acima do globo ocular, para palpar os seios frontais. · com as polpas dos dedos mínimos palpe ao lado das fossas lacrimais para examinar os seios etmoidais. Alterações: dor à digitopressão e secreções expelidas pela comunicação das cavidades ósseas com as fossas nasais. Estas secreções podem ser: - serosas (fluidas, brancas) comuns na rinite alérgica e infecções iniciais do aparelho respiratório. - muco purulentas (viscosas, amareladas) comuns nas sinusites agudas e infecções respiratórias prolongadas.
2.8) Orelhas Exame da orelha externa: inicia-se com a inspeção. - Pavilhão auricular: as orelhas são posicionadas quase verticalmente, alinhadas com os olhos, formatos similares e proporcionais ao tamanho da face. Observar a movimentação da pele atrás e na frente das orelhas, além da cartilagem, para que se determine a existência ou não de sensibilidade.Palpar para detectar pontos de dor,inflamações e tumefações. Alterações: anomalias congênitas (de forma e de implantação) e adquiridas (cor, lesões, etc). - Orelha externa: para avaliá-la utiliza-se o otoscópio. O exame realiza-se da seguinte maneira: · selecione um espéculo auricular de calibre apropriado ao cliente e adapte-se ao otoscópio. · tracione suavemente o pavilhão auricular para cima e para trás, estando a cabeça do cliente levemente inclinada para o lado oposto. · sustente o otoscópio com a outra mão e introduza suavemente e progressivamente no orifício do canal auditivo externo. · vá observando a medida que introduz o aparelho. No canal auditivo externo encontra-se: cerume (geralmente de cor amarelo à marrom), pele íntegra, pêlos, sensibilidade normal à tração e pressão pré-auricular. Membrana timpânica (cor branca - nacarada) onde pode ser observado o cabo do martelo. Alterações: acúmulo de cerume, processos inflamatórios (dos à tração e pressão pré-auricular), corpos estranhos, secreções, lesões, edema, retrações, perfurações e cicatrizes. Exame da Orelha Média e Interna Serão avaliadas as funções de condução ou transmissão (atinge o ouvido externo e médio) e percepção ou neurossensorial (atinge o ouvido interno)das ondas sonoras,isto é,a acuidade auditiva. Utiliza-se: relógio, voz falada e sussurada e provas de Weber e Rinne.
A acuidade auditiva superficial ou capacidade para ouvir e discriminar sons, pode ser avaliada fazendo-se o teste da voz ou o teste do tique-taque do relógio. Teste da voz falada: · o cliente deve estar sentado, olhando para frente · o examinador fica ao lado ou atrás do cliente e fala próximo ao seu ouvido · depois afasta-se 50cm e fala · repetir com o outro ouvido Obs: Pedir ao cliente para tampar o ouvido que não está sendo avaliado. Teste da voz sussurrada: · cliente sentado e olhando para frente · o examinador sussura próximo ao ouvido do cliente · afasta-se 40 cm do cliente e sussurra · repetir com o outro ouvido Obs: Pedir ao cliente para tampar o ouvido que não está sendo avaliado. Teste do tique-taque do relógio: · cliente sentado, olhando para frente · o examinador coloca o relógio próximo ao ouvido do cliente · o examinador afasta 90 cm o relógio do ouvido do cliente · repetir com o outro ouvido. Obs: Pedir ao cliente para tampar o ouvido que não está sendo avaliado. O resultado é expresso em fração, cujo denominador é a distância que o som é ouvido por uma pessoa normal e o numerador é a distância que o som é ouvido pelo cliente. Valores normais: relógio 90cm/90cm; voz falada: 50 cm/50cm Voz sussurrada: 40cm/40cm. Alteração: quando o som não é ouvido a uma distância inferior ou igual a considerada normal. Para realização das provas de Weber e Rinne, necessita-se do uso do Diapasão de 512 ou 1024Hz. Prova de Weber · vibrar o diapasão · colocá-lo no ápice do osso frontal verticalmente · pedir ao cliente que assinale se as vibrações são "ouvidas" igualmente em ambas as orelhas ou se há lateralização, isto é, o som é ouvido de forma mais clara no ouvido com perda auditiva por condução. Caso haja lateralização pode ser: - por alteração de condução do ouvido na qual ocorreu a lateralização. Causa: obstrução do canal auditivo externo. - por alteração de percepção do ouvido contrário aquele na qual ocorreu a lateralização. Causa: lesão do nervo auditivo. Prova de Rinne · coloque a diapasão vibrando sobre a apófise mastóide · peça ao cliente que informe quando deixar de "ouvir" a vibração e move-se ao diapasão a 2cm do orifício do canal auditivo externo. Pede para avisar quando deixar de escutar. · repetir do outro lado. Na prova de Weber o normal é que não haja lateralização. Na prova de Rinne o normal é que a condução aérea seja maior que a condução óssea. Se houver
distúrbio de condução o cliente não escuta pela via aérea. Se for de percepção estarão diminuídas ou abolidas ambas as vias. Devemos investigar:dificuldade de audição,vertigem,otalgia,otorréia,prurido, tonturas,zumbidos. PERDA DA AUDIÇÃO: pode ser unilateral ou bilateral.Pode desenvolver-se devagar ou subitamente.A história ocupacional é de grande importância. Tipos de surdez: de condução ou transmissão(quando atinge ouvido externo e médio) e de percepção ou neurossensorial(quando atinge ouvido interno).
VERTIGEM: sensação de girar ou virar,enquanto em repouso.Pesquisar duração,início,evolução,tipo de medicação que faz uso.
OTALGIA: infecções em pontos distantes(faringite,amigdalite,cárie dentária e sinusite) ou afecções no ouvido externo ou médio.
OTORRÉIA: indica infecção aguda ou crônica. Secreção sanguinolente - carcinoma ou trauma Secreção aquosa,clara - extravasamento de líquor Serosas,mucopurulenta ou purulenta - afecções no ouvido externo,otite média,furúnculos
PRURIDO: pode ser em casos de eczema no canal auditivo,diabetes,hepatite.
ZUMBIDO: percepção de ruídos,sem que haja estímulo externo (atribui-se à irritação de células sensoriais) Causas: -Óticas:tampão de cerume,corpo estranho,otite externa,inflamações,obstrução tubária,medicamentos. -Não óticas: hipertensão arterial,climatério,hipertireoidismo.
2.9) Boca A boca é um conjunto de estruturas banhadas pela saliva(produção diária=680 à 1500 ml),flora microbiana própria,importante na mastigação e fonação.A saliva é composta de várias substâncias,dentre elas enzimas responsáveis pela digestão.Suas funções são:lubrificação,proteção física,limpeza mecânica dos dentes e mucosa bucal,ação antibacteriana. A boca é limitada anteriormente pelos lábios, inferiormente pelo assoalho da boca, onde repousa a língua. As bochechas representam os limites laterais, o teto é formado pelos palatos duro e mole. Os pilares anteriores e a úvula formam o limite posterior.Para examina-la devemos usar luvas de procedimento e se necessário,abridor de boca.Devemos pesquisar dor e halitose.As técnicas usadas para avaliar a boca são inspeção e palpação.
Lábios - são formados pela transição pele-mucosa umedecidos pela saliva. Devem variar de rosado a acastanhado. Analisa-se cor, características morfológicas.
Alterações: cianose ou palidez, queilose (rachadura das comissuras labiais (na presença de pus, denominado queilite, associado a avitaminose), sangramentos, edema alérgico, lábio leporino, herpes, ressecamento.
Cavidade bucal - para avaliá-la é necessário retirar próteses,usar abaixador de língua e fonte de luz. Utiliza-se a inspeção e quando necessário da palpação. Examina-se: · Dentes - fase transitória com 20 dentes e completa-se com aproximadamente dois anos e meio. Com 20 anos completa-se a fase permanente com 32 dentes. Avalia-se o número, estado dos dentes, implantação, cor, higiene. Alterações: ausência, condições de higiene, cáries e uso de prótese dentária.
· Bochechas e gengivas - as bochechas tem coloração de um vermelho mais vivo. A gengiva é formada por tecido fibroso denso recoberto de mucosa pálida,devendo ser avaliada a cor,consistência,forma,desenvolvimento e presença de lesões. Alterações: edema e coloração vermelho-escura (associada a acúmulo de tártaro ou avitaminose C),palidez,icterícia,cianose(aumento de hemoglobina), estomatites (inflamação da mucosa que evolui com eritema, ulceração, exsudação e cicatrização),gengivite,atrofia ou hipertrofia gengival. · Língua - situa-se medialmente, musculatura lisa recoberta de mucosa úmida avermelhada possuindo papilas em seu dorso. As filiformes estão concentradas nas laterais, os fungiformes no ápice e as valadas (de 7 a 12) no "V" lingual. Para avaliá-la, observe-a em três posições: repouso, para fora e tocando o palato duro. Verificando em todas estas posições: localização, tamanho, cor, umidade, movimento e lesões da língua. Alterações: língua saburrosa (camada esbranquiçada que surge na ausência de mastigação por 24 horas), língua seca e acastanhada (aparece na desidratação associada a acidose metabólica,vômitos,febre,medicamentos), glossite(vermelho vivo com sensibilidade a alimentos quentes),lisa(atrofia das papilas gustativas ocasionada por anemia ou desnutrição protéica),escrotal(sulcos irregulares que lembram a pele escrotal, ocasionada pela deficiência de vitaminas do complexo B),macroglossia(aumento global da língua:hipotireoidismo). · Palato duro e mole - são róseos a vermelhos com linhas simétricas.Inspecionar e palpar à procura de lesões,tumefações e ulcerações.É comum o Tórus Palatino (crescimento ósseo benigno na linha média do palato duro). · Pilares ou arcos anteriores e posteriores - é o local onde se aloja as tonsilas. · Tonsilas - muitas vezes não são visíveis. Avalia-se a integridade e aspecto das mesmas. Alterações: angina purulenta, faringite, halitose.
· Úvula - é rósea, está localizada na linha média e com forma de cone. . Glândulas salivares - são as parótidas (em frente ao ouvido),as submandibulares(no arco da mandíbula) e as sublinguais( no assoalho da boca). Sintomas das doenças na cavidade oral: dor, ulceração, sangramento, massa, halitose.
2.10) Exame físico do pescoço O pescoço é o apoio à cabeça em um alinhamento intermediário. Os pontos de referência do pescoço são os principais músculos da região cervical - esternocleidomastóideo e trapézio. Estes dividem o pescoço em: região anterior, lateral e posterior. O exame do pescoço deve avaliar: pele e musculatura, cadeias ganglionares (linfonodos), traquéia, tireóide, mobilidade, vasos sangüíneos (jugulares e carótidas). O pescoço tem uma forma cilíndrica, regular (sem abaulamentos e depressões) e grande mobilidade (ativa e passiva), livre e indolor. Utiliza-se em seu exame a inspeção e a palpação.
Pele - além de seguir o roteiro normal, deve verificar a presença de sinais flogísticos e fístulas nas áreas dos linfonodos e glândulas salivares. Forma e volume - apresentam variações conforme o biótipo. As alterações são decorrentes de aumento da tireóide, linfonodos, parótidas e tumores. Mobilidade - tem amplitude de 180º, executa movimentos de flexão, extensão, rotação e lateralidade. Observa-se a existência de contratura, resistência e dor. A alteração mais comum é o torcicolo (dor e dificuldade na movimentação) e a rigidez de nuca(meningite). Traquéia - teve mostrar-se no centro do pescoço, na linha média. Cadeias ganglionares - nos adultos geralmente não são palpáveis, exceto em indivíduos extremamente magros (palpam-se pequenas massas móveis). Os linfonodos são avaliados quanto: localização, consistência, mobilidade, alterações da pele (presença de sinais flogísticos e fistulização), sensibilidade, tamanho ou volume. Tireóide - normalmente não é palpável, exceto em indivíduos muito magros. Tem volume, consistência, temperatura, mobilidade normal e é indolor. Para realizar o exame da tireóide o cliente deve estar sentado de modo que seu pescoço fique na altura dos cotovelos do examinador, quando estiver de pé. O exame é realizado de 2 maneiras: De frente - o cliente inclina a cabeça para a direita, enquanto os polegares do examinador palpam a glândula do lado direito. O exame é repetido do outro lado. Por trás - desta maneira irá confirmar o que foi verificado na posição anterior. A cabeça do cliente deve ser inclinada ligeiramente para o lado. As mãos e os dedos do examinador rodeiam o pescoço do cliente, ficando os polegares fixos na nuca. O lobo direito é palpado pela mão esquerda, enquanto a mão direita afasta o esternocleidomastóideo. O lobo esquerdo é o contrário. É avaliado o volume, consistência, mobilidade, superfície (lisa, nodular, irregular), temperatura da pele e sensibilidade.
2.11) Exame físico do tórax O tórax é a cavidade cercada pelas costelas e pela coluna vertebral. Trata-se da região em que estão localizados os pulmões e o coração. O exame físico do tórax tem como objetivo o estudo: mamas, pulmões, coração e coluna vertebral.
Pontos de referência anatômica · Ângulo de Luis (localiza-se na junção do manúbio com o corpo do esterno, identifica o 2º. Espaço intercostal e corresponde à bifurcação da traquéia e ao arco da aorta). · Costelas e espaços intercostais · Clavículas · Apêndice xifóide · Ângulo de Charpy (utilizado para avaliação do biótipo. Nos normolíneos 70 a 80º, nos longilíneos - menos que 90º e nos brevelíneos - maior que 80º. · Ângulo da escápula (delimitação inferior da região escapular). · Espinha da escápula. · Apófise espinhosa (corresponde à 7ª vértebra cervical). · Rebordos costais
Linhas torácicas Médio esternal Para-esternal direita Para-esternal esquerda Hemiclavicular direita Hemiclavicular esquerda Axilar média Axilar anterior Axilar posterior Médio espinhal Para-espinhal direita Para-espinhal esquerda Escapular direita Escapular esquerda
Regiões torácicas
Esternal Supra-esternal Supraclavicular direita e esquerda Clavicular direita e esquerda Infra-clavicular direita e esquerda Mamária Inframamária Axilar Infra-axilar Espinhal Supra espinhal Infra espinhal Interescapular Escapular direita Escapular esquerda Infra-escapular direita Infra-escapular esquerda. As linhas e as regiões torácicas são importantes, pois esta servem de descrição topográfica dos achados do exame da parede torácica.
INSPEÇÃO DO TÓRAX
INSPEÇÃO ESTÁTICA - realiza-se uma observação comparativa do hemitórax seguindo uma ordem: anterior, lateral e posterior. O cliente deve estar sentado ou em pé. Observa-se os seguintes pontos: Forma - os dois hemitórax são simétricos, sendo o direito um pouco mais desenvolvido. Há 3 formas limites do tórax normal conforme o biótipo. O tórax tem o diâmetro ântero-posterior (DAP) menor que o diâmetro transverso (DT). O DT deve ter até o dobro do DAP variar conforme a idade. Tipos patológicos de tórax - pode haver variações na aparência do tórax em conseqüência de anomalias musculoesqueléticas, doenças cardíacas ou respiratórias ou trauma. - Enfisematoso ,barril,globoso ou em tonel - O diâmetro ântero-posterior é aproximadamente igual ao diâmetro transverso. Ex.: enfisema pulmonar. - Em quilha,cariniforme ou peito de pombo - o esterno é proeminente e desviado anteriormente. Defeito congênito ou adquirido (raquitismo). - Sapateiro ou peito escavado - Há uma depressão na porção inferior do esterno. Pode ser congênito ou devido ao raquitismo. - Chato - O diâmetro ântero-posterior é bem menor que o diâmetro transverso.A parede anterior perde a convexidade,o ângulo de Luis fica mais avantajado. Defeito congênito ou doença caquetizante. - Em sino - aumento exagerado da parte inferior.Comum nas ascites ou hepatoesplenomegalias. - Cifoescoliótico ou escoliótico - Defeito congênito ou adquirido por
tuberculose, raquitismo, traumatismo, poliomielite, etc. Normal não há abaulamentos e retrações na região torácica. Sua presença é sugestiva de patologias. - Cifótico - curvatura da coluna dorsal.
Problemas de enfermagem: - Abaulamentos unilaterais - derrame pleural, escoliose acentuada, pneumotórax, má formação, trauma, etc. - Abaulamentos localizados - hipertrofia cardíaca, tumores, má formação, trauma, etc. - Abaulamentos expiratórios - verifica-se na fossa supra-clavicular. - Sinal de ancoragem - o cliente para respirar utiliza dos músculos acessórios (esternocleidomastóideo e escaleno). O cliente fica sentado com os membros superiores ao lado do tórax, apoiados no leito. - Posição de assobio - o tempo expiratório é forçado, o cliente prolonga a expiração ao mesmo tempo que aperta os lábios, deixando apenas uma fenda central. - Retração inspiratória ou tiragem - diminui a expansibilidade torácica, há acúmulo de secreção nos pulmões.
- Depressões do hemitórax - quando há lesões fibróticas do pulmão o cliente respira há depressão no hemitórax.
2.12) Exame dos pulmões - INSPEÇÃO DINÂMICA - na inspeção dinâmica verifica-se:
- Freqüência respiratória: o seu valor varia conforme a idade, nível de atividades físicas e estado emocional. O normal no adulto é de 16 a 20 incursões por minuto - eupnéia. Problemas de enfermagem: taquipnéia (aumento da freqüência respiratória), bradipnéia (diminuição da freqüência respiratória) apnéia (ausência da freqüência respiratória),dispnéia,ortopnéia. - Tipo respiratório - Verifica-se a movimentação do tórax e abdome. Normal: há 3 tipos respiratórios: respiração torácica (comum nas mulheres), respiração abdominal e respiração tóraco-abdominal (comum em homens).
Problemas de enfermagem: a troca do tipo de respiração é importante em paciente com nível de consciência deprimido respiração tipo torácica em homens com abdome agudo e respiração abdominal em mulheres com pleurites. - Ritmo - para analisá-lo deve-se desviar por no mínimo 2 minutos a seqüência, a forma e a amplitude das incursões respiratórias. A inspiração dura aproximadamente a metade da expiração. Problemas de enfermagem: Cheyne Stokes Kussmaul Biot Palpação - investiga-se: - Expansibilidade torácica - a expansibilidade torácica é igual em regiões simétricas, pode variar com o sexo (sendo mais nítida nas bases no homem e nos ápices nas mulheres). - Manobra de Ruaut - para avaliar os ápices pulmonares, coloca-se as mãos nas fossas supra-claviculares e os dedos polegares unindo formando um ângulo. O normal é observar a elevação das mãos na inspiração profunda. Problema de enfermagem: assimetria unilateral com aumento e/ou diminuição dos movimentos respiratórios. Ex.: derrame pleural, pneumonia, dor pleural, obstrução brônquica. Assimeria bilateral. Ex.: enfisema pulmonar. Percussão - A percussão da parede torácica é transmitida ao tecido subjacente,refletida de volta e percebida pelo tato e pela audição do examinador.Utiliza-se a percussão dígito-digital, onde o cliente é colocado sentado ou deitado, percute-se a face posterior, anterior e laterais do tórax.Os locais da parede posterior do tórax para percussão são acima,entre e abaixo das escápulas,nos espaços intercostais.Os ossos não são percutidos.O examinador deve iniciar no topo e descer,indo de um lado a outro,para comparação. O som normal é o claro pulmonar. Problemas de enfermagem: som timpânico, hipersonoridade, submaciez e maciez. Ausculta - Faz-se ausculta do tórax, estando o cliente sentado com o tórax descoberto. Solicite ao cliente que respire mais profundamente com os lábios entreabertos, sem fazer ruídos. O trânsito de ar pelo trato respiratório na inspiração é capaz de produzir três tipos de sons normais da respiração: - Bronquial, traqueal, brônquico ou tubular - audível sobre a traquéia, é um ruído intenso (como se assoprasse dentro de um tubo). A fase inspiratória dura a metade da fase expiratória. - Bronquiovesicular - é uma combinação de som traqueal e murmúrio vesicular. Audível na área de projeção da traquéia e brônquios maiores, nas regiões infra-claviculares, interescapular (regiões apicais dos pulmões, especialmente à direita). Igual intensiddae em ambas as fases do ciclo respiratório. - Vesicular ou murmúrio vesicular - é produzido pela turbulência do ar ao entrar
nos bronquíolos e alvéolos. É um som de tom baixo, mais intenso e de duração maior na inspiração do que na expiração (quase não se ouve). Audível em todos os campos pulmonares. Problemas de Enfermagem: encontramos os ruídos adventícios que são verificados em processos patológicos que comprometem a árvore brônquica. Podem ser classificados em:
ESTERTORES SECOS
- Roncos - são secreções espessas nos grandes brônquios. São sons não tão altos, contínuos, escutados nas vias aéreas maiores.
- Sibilos - são secreções espessas nos brônquios secundáriose bronquíolos, mais intenso na expiração. Ex.: bronquite, crises asmáticas, bronco-espasmo.
ESTERTORES ÚMIDOS
- Crepitantes - são ruídos finos, homogêneos, mesma altura, timbre e intensidade. Auscultado na fase inspiratória, modifica-se com a tosse. Ex.: pneumonia, edema agudo (fase inicial). - Subcrepitantes ou bolhosos - são ruídos mais grossos e de tonalidade mais grave, diferente quanto a tonalidade e timbre. Auscultado no final da inspiração e início da expiração, não se modifica pela tosse. Ex.: bronquites, pneumonia, broncopneumonias. - Atritos pleurais - são sons do tipo fricção ou grosseiros, causados por duas superfícies pleurais ressecadas que se movimentam uma sobre a outra.
Sintomas de doença pulmonar:tosse,produção de expectoração,hemoptíse,sibilos,cianose,dor torácica.
2.13) Exame do coração É necessário conhecer a projeção do coração e os grandes vasos da base na parede torácica.
- Borda direita - Veia cava superior e o átrio direito (borda esternal direita).
- Borda esquerda - Artéria aorta artéria pulmonar e ventrículo esquerdo (borda esternal esquerda).
Realiza-se a inspeção e palpação simultaneamente. O cliente deve estar em decúbito dorsal elevado a 30º e o examinador do lado direito ou esquerdo.
Investigam-se:
- Pele:presença de cianose-central e periférica - Unhas:presença de pequenas linhas marrom-avermelhadas no leito - Olhos :Hipertelorismo(grande afastamento dos olhos)-cardiopatia -Boca: palato muito arqueado e com petéquias -cardiopatia congênita -Tórax muito escavado - Membros: edema,cianose - Abaulamentos (aneurisma da aorta,cardiomegalia,derrame pericárdico,alterações da caixa torácica), depressões ou achatamentos pré-cordiais (olhando de maneira tangencial e frontal). - Análise do ictus cordis ou choque da ponta ou ponto de impulso máximo (PIM) ou ponto apical. Varia de acordo com o biótipo, localiza-se no cruzamento da linha média clavicular esquerda com o 4º. ou 5º. espaço intercostal. Consiste em um impulso normal, periódico e circunscrito, sentido como uma pulsação suave de 1 a 2 cm de diâmetro. Este pode alterar sua localização em estado patológicos e fisiológicos. Os fisiológicos são: - normolíneos - 4º espaço intercostal esquerdo, 6 a 10 cm da linha médio esternal. - brevelíneos - 4º espaço intercostal esquerdo, a mais de 8 cm da linha médio esternal. - longilíneos - 5º espaço intercostal esquerdo, a menos de 8 cm da linha médio esternal.
Nas patologias pode esta desviado(hipertrofia ou dilatação do ventrículo esquerdo) ou ausentes. Em deformidades da caixa torácica, derrames pleurais ou pericárdicos,obesidade,mamas aumentadas e tumores. - Pulsações epigástricas - podem ser vistas ou palpadas, correspondendo à transmissão na parede abdominal das pulsações aórticas. Problemas: quando estas pulsações forem intensas, por hipertrofia ventricular direita. - Pulsações supra esternal ou na fúrcula esternal - podem aparecer e dependem das pulsações na croça da aorta. Problema: quando estas aparecem intensas por hipertensão arterial,aneurisma aórtico, insuficiência aórtica, hipertireoidismo. AuscultaPode ser realizada com o cliente em várias posições: deitada, em decúbito lateral, sentado ou em pé.É necessário silêncio absoluto. Os focos de ausculta são:- Mitral (FM) - localiza-se na sede do ictus cordis,5º espaço intercostal E,na linha hemiclavicular.Na cardiomegalia desloca-se para a linha axilar anterior. - Aórtico (FAo) - localiza-se no 2º espaço intercostal D na linha paraesternal. - Aórtico acessório (FAA) - localiza-se no 3º espaço intercostal E na linha
paraesternal (ponto ERB). - Pulmonar (FP) - localiza-se no 2º espaço intercostal E na linha paraesternal. - Tricúspide (FT) - localiza-se na base do apêndice xifóide,ligeiramente para a E. A ausculta cardíaca começa no foco apical e vai ao longo da borda esternal esquerda até o foco aórtico e pulmonar. Após, coloca-se o cliente em decúbito lateral esquerdo e ausculta o foco mitral à procura de sopro ou ritmo trípices. Devemos observar: - Ritmo: Classificando-o em regular ou irregular. - Freqüência - número de batimentos cardíacos em 1 minutos. OBS.: É importante a contagem simultânea do pulso apical (ictus cordis) e do pulso radial, pois em determinadas patologias poderá haver variação de um pulso para o outro. - Bulhas cardíacas · 1ª. Bulba (B1) - Corresponde ao fechamento das valvas mitral e tricúspide. Melhor ouvida no ictus cordis (ápice cardíaco)® TUM. · 2ª. Bulba (B2) - Corresponde ao fechamento das valvas aórtica e pulmonar, timbre mais agudo, duração menor que a 1ª. Bulba (melhor ouvida nos focos aórtico e pulmonar - base do coração)®TÁ. A abertura das valvas só pode ser ouvida se estas estiverem lesadas. - Arritmias cardíacas - é quando há alteração no ritmo, freqüência ou ambos.
2.14) Exame físico da coluna vertebral A coluna vertebral para o exame físico divide-se em: cervical, torácica, e lombossacra. O cliente deve estar em pé com os pés um pouco separados, membros superiores ao lado do corpo. Devemos pesquisar dor,massas,depressões através da inspeção e palpação. Observam-se: - Face anterior - Face lateral - onde são observadas as curvaturas normais: lordose cervical, cifose dorsal e lordose lombar. - Face posterior - é observada através de uma linha imaginária que passa nos ombros, pontas escapulares, cristas ilíacas, pregas glútea e poplíteas, que deve estar no mesmo nível. Depois imagina-se uma linha vertical, ligando as apófises espinhosas seguindo a linha interglútea. Problemas: lordose (condição em que a curva lombar natural da espinha se mostra exagerada), cifose (é um aumento na curvatura da área torácica) e escoliose (curvatura lateral pronunciada da espinha). Avaliar : movimentos da coluna(flexão lateral,extensão,flexão,rotação) e as posturas - estática,sentada,deitada e dinâmica.
2.15) Exame físico das mamas Utiliza-se a inspeção e palpação. Faz-se a inspeção estática e dinâmica. A cliente deve estar sentada ou em pé, com os braços ao longo do corpo. Inspeciona: - tamanho e simetria - contorno - textura - características da pele Palpação A cliente deve estar em decúbito dorsal com os braços levantados e as mãos na nuca com o travesseiro sobre os ombros. Palpa-se utilizando as polpas dos
dedos anular, indicados e médio em movimentos circulares, comprimindo delicadamente o tecido mamário contra a parede torácica. Deve-se encaminhar de modo sistemático, investigando a elasticidade e consistência dos tecidos, resposta a estímulos, táteis, sensibilidade dolorosa, presença de massas. Faz-se em seguida a expressão do mamilo verificando a saída de secreção ou não. Mamas - o tamanho varia entre as mulheres, são relativamente simétricas. Tem forma arredondada, textura macia, superfície lisa sem depressões ou abaulamentos. A consistência e a elasticidade vão desde o tecido firme e elástico ao flácido e macio. Problemas: sinais inflamatórios, retração da pele, assimetria mamária, nódulos, edema, lesões e ulcerações, hipersensibilidade e dor. Mamilos e aréolas - são simétricos, arredondados ou ovalados e superfície contínua. São evertidos(protuso), não apresentam secreções e possuem capacidade erétil. Problemas: assimetria, retração da aréola ou do mamilo(plano), inversão mamilar(invertido), drenagem de secreção, edema, ulcerações, fissuras, hipersensibilidade, ausência de ereção aos estímulos. Axilas - Palpa-se a axila após cada exame das mamas. Os gânglios axilares não são palpáveis. Os linfonodos supra e infra claviculares devem ser palpados. Problemas: erupções da pele, pigmentação incomum, nódulos sensíveis e sem mobilidade, sinais flogísticos. Para registrar os achados devemos dividir a mama em 4 quadrantes e como um relógio.
2.16) Exame físico do abdome A maioria dos órgãos gastrintestinais e acessórios para a digestão situam-se no abdome. Para o exame abdominal devemos reconhecer.
a) Pontos de referência anatômica - rebordo costal - crista ilíaca - prega inguinal - cicatriz umbilical
b) Exame físico A realização do exame abdominal deve ter a seguinte ordem: inspeção, ausculta, percussão e palpação.
ABDÔMEN
A cavidade abdominal é dividida em 4 quadrantes. Duas linhas imaginárias cruzam a cicatriz umbilical para dividirem o abdômen em quadrantes: superior direito, superior esquerdo, inferior direito, inferior esquerdo. Pode ser dividido também em 9 regiões: epigástrica, umbilical, suprapúbica, hipocôndrios direito e esquerdo, flancos direito e esquerdo, inguinais direito e esquerdo.
FORMA E VOLUME
Variam de acordo com a idade, sexo, estado de nutrição.
TIPOS DE ABDÔMEN
Abdômen globoso: apresenta-se globalmente aumentado com predomínio nítido do diâmetro ântero-posterior sobre o transversal. · Gravidez avançada, ascite, obesidade, obstrução intestinal, tumores policísticos do ovário.
Abdômen em ventre de batráquio: observa-se predomínio do diâmetro transversal sobre o ântero-posterior. · Ascite em fase de regressão - é conseqüência da pressão exercida pelo líquido sobre as paredes laterais do abdômen. Abdômen pendular: estando o paciente de pé, as vísceras pressionam a parte inferior da parede abdominal produzindo uma protusão. · flacidez do abdômen no período puerperal. Abdômen em avental: encontrado em pessoas obesas, sendo conseqüência do acúmulo de tecido gorduroso na parede abdominal ,cai como um avental sobre as coxas do paciente.
Abdômen escavado: percebe-se nitidamente que a parede abdominal está retraída. ·Pessoas muito emagrecidas.
CICATRIZ UMBILICAL
Normal -forma plana ou levemente retraída. Tem valor prático o encontro da protusão da cicatriz umbilical que indica a existência de uma hérnia ou o
acúmulo de líquido.
ABAULAMENTO OU RETRACÕES
Quando ocorre, torna o abdômen assimétrico e irregular, indicando alguma anormalidade e para identificar é necessário a palpação para saber a localização, forma tamanho, mobilidade. · as causas mais comuns: hepatomegalia, retenção urinária, tumores de ovário e útero, tumores pancreáticos, fecaloma, útero grávido.
MOVIMENTOS
Respiratórios: nos indivíduos do sexo masculino, observam-se movimentos respiratórios no andar superior do abdômen, caracterizando a respiração tóraco-abdominal. Pulsações: podem ser observadas e palpadas no abdômen de pessoas magras e quase sempre refletem as pulsações da aorta abdominal. Peristálticos(ondas peristálticas): deve-se fazer a diferenciação entre peritaltismo normal e ondas peristálticas anormais, correlacionando-se o achado com o quadro clínico do paciente. O aparecimento de movimentos peristálticos visíveis indica obstrução em algum segmento do tubo digestivo. Deve-se analisar: localização, direção das ondas peristálticas.
PONTOS DOLOROSOS
Há áreas na parede abdominal cuja compressão, ao despertar sensação dolorosa, pode indicar comprometimento do órgão ali projetado. Ponto gástrico: compreendem o ponto xifoidiano(abaixo do apêndice xifóide) e ponto epigástrico(corresponde ao meio da linha xifoumbilical) - o 1º é observado na cólica biliar e nas afecções do estômago e duodeno e o 2º nos processos inflamatórios do estômago e duodeno. Ponto biliar ou ponto cístico: situa-se no ângulo formado pela reborda costal direita e borda externa do músculo reto abdominal. Ao comprimir o local pede-se ao paciente que inspire profundamente. Nisto o diafragma abaixará o fígado, fazendo com que a vesícula biliar alcance a extremidade do dedo que está comprimindo a área.( nos casos de colecistite tal manobra desperta dor inesperada - sinal de Murphy). Ponto apendicular ou ponto de Mc Burney: situa-se geralmente na extremidade dos dois terços da linha que une a espinha ilíaca ântero-superior direita ao umbigo. Quando suspeita de apendicite aguda, este ponto deve ser comprimido com os 4 últimos dedos, fazendo-se uma pressão progressiva, contínua, procurando-se averiguar se isto provoca dor, depois, descomprime-se a região, com o que se determina um estiramento rápido do peritônio, se estiver inflamado, despertará dor aguda e intensa(dor que ocorre com a descompressão - sinal Blumberg - peritonite localizada). Pontos ureterais: situam-se na borda lateral dos músculos reto-abdominais em
2 alturas: na intersecção com uma linha horizontal que passa pelo umbigo e no cruzamento da linha que passa pela espinha ilíaca ântero-posterior. A palpação destes pontos deve ser feita com as mãos superpostas comprimindo-se a parede com as polpas digitais dos dedos indicador, médio anular e mínimo(cólica renal).
RESISTÊNCIA DA PAREDE ABDOMINAL
Normal: é a de músculo descontraído. Ao se deparar com uma musculatura contraída, saber diferenciar uma contração voluntária de uma involuntária. Na voluntária: solicite ao paciente para respirar profundamente, flexionar as pernas, desviar sua atenção para outros assuntos. Involuntário - denominada " defesa da parede abdominal". A contratura muscular involuntária obedece a um reflexo visceromotor, cujo estímulo nasce no peritônio inflamado(peritonite). A defesa da parede abdominal pode ser localizada ou generalizada(abdômen em tábua). Continuidade da parede abdominal: Hérnias - protusão da parede abdominal por onde penetram uma ou mais estruturas infra abdominais(alças intestinais). A inspeção nota-se tumefação na região da hérnia.
SINAIS E SINTOMAS MAIS COMUM NO ABDÔMEN
DISFAGIA - dificuldade na deglutição. Pode ser disfagia orafaringea e disfagia esofageana. Orofaringea: o alimento permanece no todo ou em parte na cavidade bucal após a tentativa de deglutição. Esofageana: tem a sensação de parada do bolo alimentar no esôfago, embora não possa localizar precisamente o nível da obstrução. A disfagia pode ocorrer para sólidos(obstrução mecânica) ou para líquidos e sólidos(alteração da motilidade). Odinofagia - é a dor que surge com a ingestão de alimentos. Localiza-se atrás do esterno, mais alta, mais baixa, sendo relatada como urente, em punhalada, construtiva ou espasmódica. PIROSE - azia, queimação ou queimor. Sintoma considerado patognomônico do refluxo gastroesofageano. De localização retroesternal, percebida no apêndice xifóide, podendo propagar-se para a região epigástrica, para ambos os lados do tórax ou, mais comumente em direção ascendente, até o nível do esterno. Ocorre, quase sempre, após as refeições, podendo ser desencadeadas por frituras, bebida alcoólica, café, frutas cítricas, chocolate, alimentos fermentados ou pelo decúbito. Acompanha-se, às vezes, de regurgitação de pequenas quantidades de líquido azedo ou amargo. DOR ESOFAGEANA - ( não depende do ato de ingerir) - ocorre sensação de opressão retroesternal irradiando para o pescoço, ombros e MMSS. O caráter da dor depende da doença básica. Podendo ser: urente(esofagite); em cólica,constritiva ou dilacerante(Ca de estômago); dor de grande intensidade acompanhada de outros sintomas(ruptura do esôfago, perfuração).
REGURGITAÇÃO - entende-se como volta do alimento ou secreções contidas no esôfago ou estômago à cavidade bucal. As causas podem ser: mecânica ou motora. Mecânica - estenoses, neoplasias, obstruções. Motoras - espasmo, acalásia. A regurgitação ocorre quase sempre após as refeições.Pode ser ATIVA quando surge durante ou imediatamente após as refeições, decorrente da incoordenaçao motora do esôfago; PASSIVA quando se manifesta tardiamente, com o paciente deitado, quase sempre a noite(representa grande risco, pela possibilidade de aspiração para a árvore respiratória. ERUCTACAO (arroto) - ocorre como conseqüência da ingestão de maior quantidade de ar durante as refeições ou em situações de ansiedade. SOLUÇO - é causado por contrações espasmódicas do diafragma. Pode ser devido: doenças do SNC, irritação do nervo frênico ou do diafragma, doenças que comprometem o mediatismo, pleura e órgãos intra-abdominais. SIALOSE - sialorréia ou ptialismo - caracteriza-se pela produção excessiva de secreção salivar. VÔMITOS - devem ser observados e analisados a quantidade, freqüência e características do material analisado. Assim, o conteúdo que se apresentar coagulado e acidificado sugere que permaneceu no estômago. Conteúdo quase totalmente inalterado sugere que não alcançaram o estômago ou permaneceram pouco tempo no local. HEMATÊMESE - vômito com sangue. Caracteriza-se a hemorragia digestiva alta, quando o sangue expelido apresentar-se vermelho vivo, sugere que o sangue não sofreu ação do suco gástrico. Comum no sangramento de varizes esofageanas, ingestão de sangue na epistaxe, pós-operatório de amigdalectomia, Ca de esôfago, úlceras,etc.. · o aspecto borra de café ocorre quando o sangue sofreu ação do suco gástrico e sugere um sangramento lento do esôfago, cárdia, estômago ou duodeno. · aspecto e odor fecalóide - podem indicar obstrução intestinal. · vômito bilioso ou amarelo-esverdeado - cólica biliar.
ALTERAÇÕES DO HÁBITO INTESTINAL
CONSTIPAÇÃO: ou obstipação. Quando as fezes ficam retidas por mais de 48 horas. Para caracterizar a constipação é importante saber a consistência das fezes, que podem ser um pouco mais duras, ressecadas ou em cíbalos(fezes em pequenas bolas, como as dos caprinos). A adequada progressão das fezes no intestino depende de muitos fatores, destacando-se a composição do bolo fecal, em especial da quantidade de fibras na alimentação. Tem importante papel no ritmo intestinal as condições psicológicas do paciente.
FATORES FISIOPATOLÓGICOS QUE PARTICIPAM DA GÊNESE DA CONSTIPAÇÃO
Mecânico - lesões que ocluem a luz ou impedem a contração das paredes do intestino; Neurogênico - comprometimento das estruturas nervosas;
Metabólico - hormonais - hipotireoidismo, uréia; Psicogênico - alterações emocionais; Medicamentosa - antiácidos, anticolinérgicos opiáceos; Alimentação inadequada - dieta pobre em fibras; Relacionados com a inibição reinterada do reflexo da evacuação - "não atender ao chamado do intestino".
FEZES
Mecônio: são as primeiras fezes do RN, formadas por resíduos das secreções do tubo digestivo fetal e líquido amniótico. O mecônio é uma pasta espessa, pegajosa, de cor verde-escura, quase negra. Quando iniciada a alimentação , tornam-se mais liquefeitas, de cor preta-esverdeada com traços amarelados - fezes lácteas. Quando alimentado com leite materno, são de cor amarelo-gema, pastosas, com brilho, algumas vezes são mais claras podendo apresentar-se esverdeadas. No inicio poderá haver 6 ou mais evacuações diárias, passando depois para uma em 24 ou 48 horas. O cheiro é suigêneris e a reação é ácida. Na alimentação artificial,.as fezes são claras consistentes, menos ácida e as alimentações menos frequentes, cheiro desagradável. A medida que o leite for substituído por outros alimentos, as fezes adquirem as características das fezes do adulto. Normal: a cor castanha normal é produzida pela presença de pigmentos biliares(alimentos podem alterar a cor). O ritmo do peristaltismo é outro fator que determina se as fezes apresentam teor liquido ou se são bem formadas. Apresentam um cheiro forte e penetrante, conhecido por todos(suigeneris), alguns elementos podem alterar o odor das fezes. A frequência das evacuações varia de pessoa para pessoa, o profissional precisa conhecer o ritmo normal de evacuações do paciente, considera-se normal desde 3 evacuações/dia até uma evacuação a cada 2 dias. Fica difícil avaliar a quantidade de material fecal eliminada, o único meio é a observação e o paciente informar sobre o aumento ou diminuição do volume das fezes. A forma normal depende do diâmetro do reto, a maneira de avaliar é o próprio paciente e precisa estar alerta para o aparecimento de fezes afiladas.
ALTERACOES DAS FEZES
· Fezes diarréicas esverdeadas indicam intensa fermentação, de modo que a bilirrubina, oxida-se em biliverdina. · Fezes esbranquiçadas(esteatorréia), volumosas, brilhantes, lustrosas e fétidas ocorrem em função da quantidade de gordura em combinação com sais de cálcio. Estas fezes são próprias da síndrome de mal absorção(lipídeos, carboidratos, proteínas). · Fezes claras semelhantes a massa de vidraceiro são próprias da icterícia obstrutiva. Esta cor se deve a ausência nas fezes de bilirrubina e sua consequente transformação em estercobilina, que é a substância que da cor as fezes. · Fezes negras sugerem ingestão de ferro ou hemorragia.
· Fezes com sangue vivo sugerem hemorragia da porção inferior do trato gastrointestinal provenientes do cólon e reto(hemorroidas, enterorragia).
DIARRÉIA
É o sintoma mais comum nas doenças do intestino delgado, é definida como o aumento do teor das fezes e do número de evacuações. Pode ser por: uso de laxativos, defeitos da digestão e absorção de nutrientes, por endotoxinas bacterianas, medicamentos, por comprometimento da mucosa devido a alterações inflamatórias, neoplásicas ou isquêmicas e alterações da motilidade do intestino.
DISTENÇÃO ABDOMINAL
Caracteriza-se por aumento do volume do ventre(ascite, meterorismo, fecaloma, neoplasias).
FLATULÊNCIA
Acumulação anormal de gases no intestino, evidenciada pelo maior número de flatos e pela quantidade de gases emitidos de forma ruidosa pelo intestino.
TENESMO
Tipo especial de sensação dolorosa perineal, cuja característica principal é a dor ser acompanhada de desejo imperioso de defecar. O paciente sente dor intensa, espasmódica e tem a impressão de que a defecação será abundante , mas elimina apenas pequena quantidade de fezes e muco.
PRURIDO ANAL
Manifestação clínica que aparece em diferentes condições e pode tornar-se muito incômodo. Suas causas principais: má higiene, enterobíase, doenças anorretais cutâneas, hemorróidas.
METEORISMO
Distenção abdominal por gases produzidos no intestino.
DOR EPIGASTRICA
Percebida na linha mediana, poucos centímetros abaixo do apêndice xifóide; dor contínua e intensa na parte alta do abdômen.
Inspeção O abdome é plano, apresentando ligeira depressão na parte superior e uma ligeira proeminência na inferior. Sua rede venosa superficial não é visível. A pulsação mediana supra umbilical da aorta abdominal é somente observada em indivíduos magros. Investiga-se: - Forma e volume - variam de acordo com a idade, o sexo e o estado de nutrição do cliente. Problemas de enfermagem: abdome globoso (abscesso, abdome agudo), abdome em batráquio (ascite), abdome em avental (obeso), retraído ou escavado (Desidratação de 3º. Grau, caquexia), abdome pendular (visceroptose). - Abaulamento localizado - distensão dos segmentos do tubo digestório, visceromegalias acentuadas, tumores, hérnias, etc. - Pele - cicatrizes, lesões. - Pêlos - Cicatriz umbilical - É mediana, simétrica, com depressão circular ou linear e entre a distãncia xifopubiana. Problemas de enfermagem: protrusão, deslocamento para cima, baixo ou lateralmente, tumorações (inflamatórias, neoplásicas), coloração azulada ou amarelada periumbilical, hérnias (manobra da tosse). Ausculta Precede a palpação e a percussão pois estas podem alterar os sons intestinais. Ausculta-se sempre nos 04 quadrantes, um mínimo de 15 segundos em cada um. O som auscultado é denominado de ruídos peristálticos ou hidroaéreos (RHA). O normal é escutar 05 ruídos por minuto ou no mínimo um a cada dois minutos. Temos o peristaltismo normal, aumentado, diminuído ou ausente. Problema de enfermagem: borborigno, íleo paralítico. Palpação Antes de realizá-la deve-se prestar atenção aos seguintes pontos: - Observar se há dor - Fazer inicialmente palpação superficial - Aproveitar a fase inspiratória para aprofundar mais a palpação - Distrair a atenção do cliente, para relaxá-lo - Observar suas reações - Verificar sensibilidade, mobilidade, consistência dos órgãos - Sempre observar uma ordem a palpar. O peritôneo é indolor podendo ocorrer contrações involuntárias devido as mãos frias,cócegas. A)Palpação superficial - Verifica-se: - Parede abdominal - observa-se: espessura, turgor. Pode estar aumentada (edema, adiposidade), diminuída (desnutrição, desidratação), flácida (aumentos repetidos do abdome). - Tensão da parede - Soluções de continuidade da parede: hérnias, abaulamentos da parede. - Sensibilidade. B)Palpação profunda - Em seguida a palpação superficial, aumentando gradativamente a pressão exercida pela mão que palpa. É empregada para palpar as vísceras, massas ou tumores. Se encontrar tumores verificar a localização, volume, forma (malignos são irregulares e os benignos são mais regulares), consistência (malignos são mais duros), sensibilidade (malignos são geralmente indolores), mobilidade (malignos são geralmente fixos).
Sinal de irritabilidade peritoneal: Sinal de Blumberg ou de descompressão dolorosa. e) Exame dos órgãos - Estômago - é de difícil palpação, é indolor e se houver hipersensibilidade pode ser por afecção gástrica. - Ceco e apêndice - o apêndice é de difícil palpação e é indolor. Localiza-se no ponto de McBurney. Problema de enfermagem: apendicite. Sinais e sintomas de apendicite: - Sinal de Rovsina - é a mobilização de gases para o ceco, se houver dor rovsing + - Blumberg + no ponto de McBurney - Sinal de Psoas - Diferença da temperatura axilar e retal igual a 1ºC - Fígado - não é palpável, técnicas para palpá-lo: simples e bimanual, em garra (método de Mathieu). - Baço - no adulto não é palpável, técnica para palpá-lo: em decúbito dorsal, posição de Shuster. - Rins - são indolores, duros, de consistência firme, superfície lisa e regular. O rim direito é mais baixo que o esquerdo, por isto é, mais fácil ser palpado. Sinal de Giordano. - Bexiga - não é visível e nem palpável. - Reto - examina-se a região anal e perianal. O ânus é fechado em diafragma por pregas cutâneas radiadas e suaves. Para examiná-la faz-se o toque retal. O cliente se posiciona (posição litotômica), examina-se com a polpa digital a pele perianal a procura de lesões, hemorróidas, fissuras. Com o toque retal observa-se o esfíncter anal, sensibilidade, secreções, fecaloma, etc.
Percussão
O som predominante é o timpanismo, próprio das vísceras ocas. Os som variará conforme o tamanho das vísceras, a quantidade de sólidos, líquidos e gases.
2.17) Exame físico da genitália feminina
Genitália feminina: compreendem a vulva, formados pelos grandes lábios, pequenos lábios, clitóris, meato da uretra, glândulas Skene, intróito vaginal, hímen, glândulas e ducto de Bartholin, períneo, vagina, útero e os anexos (tuba uterina, ligamentos e ovários). No exame físico é realizado inspeção e palpação. A cliente deve ser colocada em posição ginecológica.O examinador senta-se em frente aos genitais da cliente. Inspeção: observa a morfologia, a presença ou não de lesões e a distribuição de pêlos. A inspeção do orifício vaginal é realizada tracionando os grandes e pequenos lábios para baixo e para trás e separando no sentido lateral. Observam-se, então, a coloração, a forma,a amplitude, a presença de hiperemia dos orifícios glandulares. Problemas: cistocele, retocele, corrimento vaginal e prolapso uterino. Exame dos órgãos externos:
¨Pêlos pubianos - Normal: Possui o formato de triângulo invertido.A quantidade varia de mulher para mulher.A pele é discretamente mais pigmentada que em outras partes do corpo.A mucosa é rosada e tem aparência úmida.Problemas de enfermagem: Lêndeas e piolhos nas bases dos pêlos; hirsutismo; quantidade de pêlo diminuida; lesões (associadas a pruridos, DST); Placas esbranquiçadas com espessamento do tecido cutâneo mucoso (lesões pré-cancerosas); edemas; varicosidades; prurido (faltam de higiene, diabetes, alergias); eritemas (inflamações ou reações alérgicas). ¨Pequenos e Grandes Lábios - Observa-se: simetria, aspecto e alterações da pele, desenvolvimento compatível com a idade, consistência de tecidos.Normal: Os grandes lábios são simétricos, textura homogênea e consistência macia.Na infância são planos e na idade adulta são cheios e curvos.Na menopausa tornam-se mais finos.Os pequenos lábios são simétricos, mas podem ser assimétricos. Em virgens são juntos e após relações sexuais e partos vaginais ficam abertos, caindo para os lados.Problemas de enfermagem: Assimetrias; leucoplasias; atrofias (antes da menopausa), exsudações; edemas; lesões; parasitas e nódulos. ¨Clitóris - Normal: formado por tecido erétil.A porção visível não excede a 01 cm. Sua coloração é rosada.Problemas de enfermagem: inflamações (apresenta coloração vermelho-cereja viva); lesões (DST ou neoplastias). ¨Uretra - Normal: Localizada posteriormente ao clitóris.Tem a mesma coloração rosada das membranas que o cercam.Não há drenagem de secreções.Problemas de enfermagem: eritemas; drenagem de secreções; hiperemia; dor à palpação. ¨Glândulas de Bartholin - Normal: Localizam-se perto da extremidade posterior do orifício vaginal.Não são palpáveis.Problemas de enfermagem: edema; drenagem de secreções e dor (inflamações). ¨Orificio vaginal - Normal: Localiza-se imediatamente após o meato uretral.Ele pode ser uma abertura fina vertical ou grande com bordas irregulares, dependendo do inicio da vida sexual.Problemas de enfermagem: cistocele, retocete, corrimento vaginal, prolapso uterino (1º, 2º, 3º grau). ¨Períneo - Normal: É um músculo que se localiza entre o intróito vaginal e os anus.Problemas de enfermagem: Roturas, fistulas. Exame dos órgãos internos: é necessário o espéculo vaginal, que afastará as paredes da vagina, permitindo a visualização do colo do útero, e do conteúdo vaginal. Pode-se colher material do colo do útero e também da vagina quando há secreções ou rotineiramente para prevenção do câncer uterino (Papanicolau). A palpação é realizada enluvada e a bexiga vazia. A primeira estrutura a ser palpada é o períneo. Depois penetrando mais a mão palpa-se o colo do útero, investigando sua consistência e formato. Para palpar os outros órgãos deve-se usar a palpação bimanual, isto é, a outra mão é pousada sobre o abdome para auxiliar a mão que está na vagina.
2.18) Exame físico da genitália masculina
Genitália masculina: compreende o pênis, bolsa escrotal, testículos, epidídimos, o cordão espermático, a próstata e as vesículas seminais. A uretra é uma estrutura comum aos aparelhos urinário e genital. Devem-se avaliar as regiões inguinais, linfonodos, região perineal e pélvica. É utilizada a inspeção, palpação e transluminação. O cliente pode estar de pé ou decúbito dorsal horizontal. - Pênis: a) Prepúcio: ao ser tracinado permite a exposição completa da glande. Problemas: fimose, parafimose, lesões e ulcerações. b) Glande: há um sulco que secreta uma secreção gordurosa (esmegma). Problemas: acúmulo de esmegma (balanite), lesões devido as DST ou carcinomas, área de endurecimento fibroso. c) Meato uretral: localizado na ponta da glande. Problemas: estenose, hipospádia e epispádia. d) Uretra: não é dolorida a palpação, não existe drenagem de secreção no momento da expressão da uretra. Problemas: palpação dolorosa (uretrite), drenagem de secreções (infecções), áreas endurecidas, estenose de uretra. - Escroto: observa-se a simetria da pele, úlceras, presença dos testículos e massas escrotais. Problemas: escoriações da pele, lesões, dor, massas, nóduos, assimetria, neoplasias, edemas, varicocele, hidrocele, hérnias, criptorquidias. - Períneo: é simétrico e sem lesões. Problemas: lesões e DST. - Próstata: é examinada pelo toque retal. É palpada sobre a superfície ventral da parede retal. Quando há queixa de fenômenos urinários irritativos: disúria, polaciúria, estrangúria, associados à diminuição da força do jato urinário, isto é, denominado de prostatismo (decorrente de uma hiperplasia e próstata).
2.19) Exame físico dos membros
O cliente a se examinado deve encontrar-se de pé, decúbito dorsal horizontal, ou sentado. Utiliza-se a inspeção, palpação e movimentação simultaneamente, observando:
- Ossos: devem ser simétricos e alinhados. Problemas: *Deformação com angulação para dentro:genu valgo, coxa valgo e hálux valgo. *Deformidade com angulação para fora: geno varo, coxa vara, perna vara, pé varo e hálux varo. *Deformações localizadas e associadas a sinal flogístico: abscesso, tumor e fraturas. *Defeitos ósseos.
- Músculos: variam conforme o tipo físico e atividade de cada cliente. Mede-se a circunferência bilateral para avaliar o grau de massa muscular. Problemas: alteração da massa muscular (distrofia, atrofia ou hipertrofia), agenesia, abscesso, nódulos, tumores.
-Tônus muscular: hipertonia (rigidez) e hipotonia (flacidez). -Motilidade: Involuntária: tremores, tiques e miastemia
-Plegias(ausência de movimentos): hemi, mono, para e tetra. -Paresias(perda da força,sem perder o movimento): hemi, mono, para e tetra. -Força muscular: é maior do lado dominante, está diretamente ligada ao sexo, idade e condicionamento físico. Avalia-se em movimento contra resistência. Problemas: algia (contraturas e distensões) e fraqueza muscular.
- Articulações: avalia-se em relação à amplitude dos movimentos ativos e passivos e condições dos tecidos circundantes.
Limitação do movimento: artrite reumatóide, osteoporose, inflamações dos tecidos periarticulares, contusão e entorse. Serão classificadas como: móveis, semi-móveis e imóveis.
Inflamação: sinovite, bursite e febre reumática.
Deformidade: contratura, luxação,artrite reumatóide, fratura e artropatia degenerativa.
Alterações de movimentação: paralisia, mioclonia(espasmos musculares regulares) e tetania.
Nódulos;Artralgia;Crepitações e estalidos
- Rede venosa: para realizar o exame é necessário garrotear o membro, avaliando a presença de varizes e edema. - Número de dedos das mãos e pés:sindactilia e polidactilia. - Pele - Marcha - Pulsos.
3 - TÉCNICAS DE ENFERMAGEM
3.1) Higiene oral (boca e dentes)
A higiene oral é um fator essencial para a manutenção e prevenção do aparecimento de infecção na boca. A higiene oral deve ser feita: *Pela manhã. *Após as refeições e/ou quando necessário.
Finalidades: · Limpeza e conservação dos dentes. · Prevenir estomatite e outras infecções. · Combater a infecção já instalada. · Dar conforto e bem estar ao paciente.
Método:
A)Em pacientes conscientes:
- lavar as mãos; - preparar o material necessário colocando -o sobre a mesa de cabeceira; - bandeja contendo:cuba-rim,copo com água,escova de dentes,pasta dental,canudinho e recipiente para colocar material usado; - avisar ao paciente o que vai fazer; - elevar a cabeceira da cama; - proteger a roupa de cama e a roupa do paciente; - oferecer a escova de dentes contendo pasta dental; - orientar o paciente para fazer a limpeza da língua; - escovar os dentes do paciente(caso seja necessário); -improvisar uma espátula envolvida em gaze e palitos recobertos com algodão quando o paciente não tiver escova; - oferecer água para o paciente enxaguar a boca,oferecer também a cuba-rim para recolher a água; - usar canudinho para água quando paciente não puder sentar; - lavar e guardar a escova no local apropriado; - enxaguar a boca do paciente com a toalha de rosto; - deixar o paciente confortável e o ambiente em ordem; - lavar e guardar o material usado; - lavar a mãos e fazer a anotação no prontuário.
B)Em pacientes inconscientes:
- lavar as mãos; - preparar o material,colocar sobre a mesa de cabeceira bandeja contendo:cuba-rim,copo com solução antisséptica bucal,pacote com gaze,recipiente com espátula de madeira,recipiente com palitos recobertos com algodão,recipiente para material usado,aspirador e sonda de aspirar; - colocar o paciente em posição de Fowler(quando permitido); -proteger a roupa de cama do paciente e a roupa do paciente,usando toalha de rosto; - adaptar a cuba-rim no queixo do paciente; -usar o abaixador de lingua para abrir a boca quando necessário,dispondo a sonda de aspirar acoplada ao aspirador ,que deverá estar ligado para aspirar o líquido, evitando aspiração; - umedecer os palitos recobertos com algodão na solução antisséptica bucal,proceder a limpeza dos dentes; - desprezar os palitos usados no recipiente para material usado; - lavar as bochechas utilizando outra espátula com gaze; - desprezar a espátula usada no recipiente para material usado; - lavar os lábios do paciente e manter uma gaze úmida sobre eles caso estiverem ressecados; - enxugar usando a toalha de rosto; - deixar o paciente confortável e o ambiente em ordem; - lavar e guardar o material usado; - lavar as mãos e fazer a anotação no prontuário.
3.2)Técnica para lavagem dos cabelos
Material:
- 01 cobertor - 01 balde - 01 protetor plástico de lençol - Jarras com água aquecida - Shampoo/condicionador - Luva de procedimento - 01 toalha - 02 bolas de algodão para proteger os ouvidos - Pente
Técnica: 1) Enrole o cobertor com o plástico,formando um "U",deixando que as pontas repousem no balde. 2) Coloque a cabeça do paciente confortavelmente nesta estrutura. 3) Ajuste o recipiente de lavagem de modo que a água se afaste da cabeça do paciente,colocando a tubulação de drenagem no balde. 4) Coloque uma toalha dobrada do lado oposto do balde para facilitar a drenagem. 5) Coloque os tampões nos ouvidos do paciente. 6) Molhe os cabelos do paciente e ensaboe. 7) Enxague.(Passe o condicionador,massageie e enxague novamente). 8) Seque os cabelos e pentei-os. 9) Reuna o material deixando o ambiente organizado.
3.3)Higiene corporal
-> Higiene = práticas que promovem a saúde através da limpeza pessoal. Inclui banho, higiene oral,higiene dos cabelos,limpeza das unhas. -> Sistema tegumentar ·pele ·cabelos ·unhas ·mucosas
1) PELE:
- epiderme=queratina - derme=glândulas secretoras - Subcutâneo=células de gorduras,vasos,nervos,glândulas e raízes dos folículos pilosos
Funções: -> Proteção contra lesões e infecções. -> Regula a temperatura corporal. -> Mantém o equilíbrio hidroeletrolítico. -> Oferece informações sensoriais:dor,temperatura,tato,pressão. -> Converte pré vitamina D quando expostas ao sol.
2) CABELOS: -Formado de queratina.
3) UNHAS: -Formação:queratina. -Função:proteção.
-Normal:rosadas,lisas,pele intacta. -Anormal:mudanças de textura,cor espessuraÞlesão,infecção local ou doenças sistêmicas. -Avaliação das unhas:enchimento capilar.
Cuidado com as unhas: -> Geralmente os pacientes cortam as unhas. -> Não usar esmalte. -> unhas pés:ângulo reto. -> unhas mãos:ovaladas. -> Diabéticos: apenas lixar. -> Unhas expessas:imergir em água quente por 10-15 minutos.
BANHO: -> Evitar correntes de ar - para que o paciente não resfrie. -> Observar a temperatura da água - para evitar queimaduras. -> Evitar sabão no rosto - devido à alergias(prestar atenção se a pele não está ficando hiperemiada) -> Realizar exercícios com as articulações e massagens no sentido da corrente circulatória(favorece o retorno venoso). -> Secar bem as dobras do paciente evitando assadura e dar atenção especial às proeminências ósseas evitando lesões. -> Lave primeiro as partes limpas e por ultimo as contaminadas. -> Comunique-se com o paciente e dê orientações informais. -> Realizar exame físico.
Funções: -> Limpeza -> Eliminação de odores desagradáveis. -> Redução do potencial de infecções. -> Estimulação da circulação. -> Oferecimento de sensação refrescante. -> Melhora da auto-imagem.
TIPOS DE BANHO: -Aspersão=chuveiro/cadeira de banho. -Banho de leito 3.6)-Banho terapêutico:suprimento de calor,limpeza e aplicação de medicamento: • De assento:fornece calor,limpeza e conforto. • De esponja: diminuir febre. • Com medicamento:aliviar coceira ou prurido • Com hidromassagem:melhorar a circulação,aumentar a mobilidade das articulações,aliviar o desconforto e retirar tecido morto. A imersão favorece a supuração,a limpeza de ferida ou aplicação de medicação. Em geral dura vinte minutos. Imerge-se membros ou todo o corpo: pode-se deixar para tirar a roupa após a imersão evitando traumas nos tecidos.
PERIGO: Tontura e desmaio Água muito quente redistribuição do sangue do cérebro para a superfície do corpo
Banho incompleto: Face,axilas,mãos,dorso e região perineal.
Banhos freqüentes: febre
3.4)Banho de aspersão sem ajuda: - Reunir o material - Colocar cadeira no banheiro - Observar se o banheiro está limpo - Pedir para não trancar a porta - Orientar sobre o registro de água - Trocar o leito - Anotar o procedimento
Banho de aspersão com ajuda: - Levar o cliente na cadeira de banho - Auxiliá-lo ou dar o banho Anotar o procedimento
3.5 - Banho de leito Material: bandeja ou carrinho contendo: luvas de banho, algodão gaze ou pedaço de pano; luvas de procedimento, frascos com álcool glicerinado e vaselina, sabonete, toalhas de banho e de rosto, jarro, bacias, balde, comadre, saco plástico para lixo, material para higiene oral, roupas de cama, camisola ou pijama. Método: · Conversar com o paciente sobre o que será feito; · Preparar o ambiente: desocupar a mesa de cabeceira, colocar a cadeira aos pés do leito, trazer o biombo e o hamper; · Lavar as mãos; · Organizar e levar o material, colocando-o próximo do paciente; · Soltar a roupa do leito, começando do lado mais distante; · Colocar as luvas; · Lavar o rosto e fazer a higiene oral; · Despir o paciente sem expor o cliente; · Colocar a toalha de banho sobre o tórax, descer o lençol em leque até a região pubiana e deixar os braços sobre a toalha; · Lavar e enxugar o membro superior mais distante, depois o mais próximo, iniciando sempre pela extremidade distal; · Oferecer bacia com água e pedir para o cliente que lave as mãos; · Pedir ao cliente para colocar os braços sobre o travesseiro; · Lavar e enxugar as axilas, começando pela mais distante; · Lavar e enxugar o tórax. Nas mulheres, fazer massagem com álcool glicerinado na base dos seios, para evitar escaras, especialmente em pessoas obesas; · Lavar e enxugar o abdome; · Colocar a toalha sob os membros inferiores, lavar e secar a perna mais
distante e em seguida a proximal, iniciando nos pés e terminando a região inguinal; · Virar o cliente em decúbito lateral; · Colocar a toalha sob as costas e abaixar o lençol; · Lavar, secar e massagear o tronco e as nádega;. · Colocar as roupas de cama; · Virar o cliente em decúbito dorsal; · Colocar a toalha de banho e a comadre forrada, sob a região glútea; · Dar o material para o paciente fazer lavagem externa, ou se necessário, fazê-la, incluindo a região suprapúbica; · Retirar a comadre e a toalha; · Vestir o paciente; · Retirar as luvas; · Fazer o leito; · Pentear o cabelo, forrando o travesseiro com a toalha de rosto; · Deixar o paciente confortável e o ambiente em ordem; · Lavar as mãos; · Fazer as anotações.
3.7) Tricotomia e Tonsura
FINALIDADES:
- Facilitar o acesso cirúrgico - Permitir a fixação de curativos,drenos e sondas sem tracionar os pelos
TRICOTOMIA - raspagem dos pelos TONSURA - cortar os pelos com tesoura
TIPOS DE TRICOTOMIA :
• TRICOTOMIA FACIAL: - Funções: Higiene e aumento da auto-estima - Quando o paciente consegue fazer a tricotomia - fornecer o material - Quando não consegue - fazer por ele,esticando a pele e raspando no sentido do pelo (cuidado com áreas sensíveis)
• TRICOTOMIA PERNAS,AXILAS E PELOS DA FACE: - Hábitos femininos - manter durante a internação - Uso de cremes depilatórios ou pinças
• TRICOTOMIA CIRÚRGICA: - Quando fazer? Segundo a AORN (Associação de Enfermeiras cirúrgicas) -> retirar quando espessos e interfirirem no ato operatório -> risco de infecção - A área tricotomizada deverá exceder o tamanho previsto para a incisão cirúrgica - Avaliar a área à ser tricotomizada - Realizar a tricotomia próximo do horário estabelecido para a cirurgia - Esticar a pele no sentido oposto do crescimento dos pelos e raspar no sentido dos pelos.
EVITAR: - Lesar a pele: anotar quando e o local onde ocorreu - Raspar pelos da face,pescoço em mulheres e crianças - NUNCA raspar sobrancelhas · Quando raspar o couro cabeludo guardar o cabelo em saco plástico e entregar ao paciente · Cremes depilatórios: - Não lesam - alergias - Fazer um teste numa área pequena - Uso em pacientes agitados - Cortar pelos longos antes de aplicar o creme Material: bandeja contendo: cuba-rim, recipiente com água, luvas de procedimento, aparelho de barbear, com gilete nova, sabão líquido, saco plástico para lixo, papel toalha, gaze, forro ou pano para proteger a cama, biombo, lâmpada auxiliar. Método: · Explicar ao paciente o que vai ser feito. · Preparar o ambiente: colocar o biombo, posicionar a lâmpada auxiliar. · Lavar as mãos. · Trazer o material para junto do paciente. · Prender o saco plástico em local de fácil acesso. · Descobrir a área a ser tricotomizada. · Calçar as luvas. · Com o auxílio de gaze, passar o sabão líquido na área a ser tricotomizada. · Esticar a pele com a mão não dominante e com cuidado, raspar os pêlos em direção ao seu crescimento, evitando ferir a pele. · Sempre que houver excesso de pêlos no aparelho, retirá-los com auxílio do papel toalha. · Lavar e secar a região tricotomizada, ou encaminhar o paciente para o banho. · Providenciar a limpeza e a ordem do material, desprezando a gilete no recipiente para material perfurocortante. · Retirar as luvas · Lavar as mãos · Fazer as anotações de enfermagem.
FERIDAS
Uma ferida é pele ou tecido macio danificado. Ocorre em conseqüência de trauma, que quer dizer lesão. Os traumas tissulares podem ocorrer em decorrência de cortes, deficiência circulatória, substâncias químicas fortes e calor ou frio em excesso.
Tipos de feridas: ABERTA - é aquela em que a superfície da pele ou da mucosa não se encontra mais intacta. Descrição: - incisão - laceração - abrasão - avulsão - ulceração
- perfuração
FECHADA - é aquela em que não há abertura da pele ou da mucosa. Descrição: - trauma brusco ou contusão
CUIDADO DAS FERIDAS
Úlceras de pressão
Também chamado úlcera de decúbito, refere-se a uma lesão tissular específica, ocasionada por um dano no suprimento sanguíneo. Costumam aparecer sobre saliências ósseas, na região inferior da espinha, na pelve posterior e nos quadris, além dos calcanhares, cotovelos, escápulas, orelhas e parte posterior da cabeça.
Estágios: I. Hiperemia II. Hiperemia, ruptura não profunda da pele. III. Abertura pouco profunda que atinge o tecido subcutâneo. IV. O tecido está profundamente ulcerado, com músculos e ossos expostos.
Fatores de risco para o surgimento de úlceras de pressão: · Inatividade · Imobilidade · Desnutrição · Emagrecimento · Sudorese · Incontinência · Doença vascular · Edema localizado · Desidratação · Sedação
Prevenção de Úlceras de Pressão: - Mudar o paciente de posição a intervalos freqüentes de 1 ou 2 horas. - Evitar o uso de travesseiros cobertos de plástico ao posicionar o paciente. - Massagear as saliências ósseas. - Manter a pele limpa, especialmente quando os pacientes não consehuem controlar as funções urinária e intestinal. - Hidratação da pele. - Usar colchões que aliviam a pressão. - Acolchoar áreas como: calcanhares, cotovelos e tornozelos. - Usar recursos que acolchoem os assentos. - Aliviar a pressão direta sobre o cóccix.
3.8) Curativos O curativo é uma substância que cobre uma ferida. Quando utilizado, pode servir a um ou mais objetivos: - manter a ferida limpa
- absorver drenagens - controlar sangramentos - proteger a ferida contra danos - manter medicamentos no local - manter um ambiente umedecido
Tipos de curativos Existem vários tipos diferentes de curativos, dependendo do objetivo de seu uso. As coberturas mais comuns para feridas são os curativos de gaze, os transparentes e os hidrocolóides.
O curativo é feito de acordo com as características da lesão. - Aberto - curativo em feridas sem infecção, que após tratamento permanecem abertos (sem proteção de gaze). Ex.: curativo de intracath, ferida cirúrgica limpa. - Oclusivo - curativo que após a limpeza da ferida e aplicação do medicamento é fechado ou ocluído com gaze ou atadura.As gazes são absorventes,mas se usadas sem substância oleosa ou gel,grudam no tecido granular e dificultam a avaliação. - Compressivo - é o que faz compressão para estancar hemorragia ou vedar bem uma incisão. - Com irrigação - nos ferimentos com infecção dentro da cavidade ou fístula, com indicação de irrigação com soluções salinas ou anti-séptico. A irrigação é feita com seringa. - Com drenagem - nos ferimentos com grande quantidade de exsudato. Coloca-se dreno, tubos, cateteres ou bolsas de colostomias. - Curativos transparentes - facilitam a avaliação da ferida,mas não são aderentes.Utilizados para cateter venoso e periférico.Se molhados se soltam facilmente. - Curativos Hidrocolóides - ocluem a ferida impedindo a entrada de ar , água e microorganismos.A principal característica é manter a ferida umedecida,acelerando a cicatrização,porque novas células proliferam com maior rapidez num ambiente úmido.Se intactos podem ser mantidos por 1 semana.
Troca de curativo Os curativos são trocados quando a ferida requer avaliação ou cuidados e quando eles se soltam ou ficam saturados de drenagem.
Material Bandeja contendo: - Kit curativo (1 pinça anatômica, 1 pinça hemostática e gaze) - Frasco de soro fisiológico - Esparadrapo ou micropore - Tesoura - Cuba-rim - Luvas
Método - Explicar ao paciente sobre o cuidado a ser feito
- Lave as mãos - Posicione o cliente de modo a permitir o acesso ao curativo. - Cubra o cliente com lençol de modo a expor apenas a área da ferida. - Coloque pelo menos uma luva, solte a fita adesiva, puxe-a na direção da ferida, e retire o curativo. - Descarte o curativo sujo junto com a(s) luva(s). - Lave novamente as mãos. - Corte várias tiras longas de fita adesiva. - Abra os materiais esterilizados. - Ponha as luvas. - Limpe a ferida com soro fisiológico em jato ou com chumaços feitos de gaze com o auxílio das pinças estéreis. - Use um único chumaço ou um quadrado pequeno de gaze para cada movimento de limpeza. - Cubra a ferida com o curativo de gaze. - Fixe o curativo com a fita adesiva. - Retire e jogue fora as luvas. - Deixar o paciente confortável e o ambiente em ordem. - Lavar as mãos. - Fazer as anotações de enfermagem.
Feridas com drenos - Limpar a pele ao redor e o dreno, com soro fisiológico. - Colocar uma gaze sob o dreno, isolando-o da pele. - Colocar outra gaze sobre o dreno, protegendo-o - O dreno de Penrose deve ser tracionado em cada curativo (exceto quando contra-indicado). Cortar o excesso e colocar alfinete de segurança estéril, usando luva esterilizada. Nunca tocar diretamente no dreno. - O dreno tubular ou torácico exige troca de curativo extremamente rápida e curativo oclusivo para evitar que ocorra pneumotórax. Não deve apresentar dobras, para garantir uma boa drenagem. - Observar e anotar o volume e o aspecto do material drenado.
3.9) Retirada de pontos
Realizar de forma intercalada os pontos,para evitar a deiscência e posterior evisceração,no caso de ausência de cicatrização eficaz.
3.10) Ataduras
A atadura é uma cobertura que é enrolada em torno de uma parte do corpo. A faixa é um tipo de atadura geralmente aplicada em determinada parte do corpo, como o abdomem ou as mamas. As ataduras e as faixas podem ser feitas de gaze, algodão fino, rolos elásticos e malha. Elas atendem a vários objetivos, como: Elas atendem a vários objetivos, como: - Manter os curativos no lugar, especialmente quando a fita adesiva não pode ser usada ou o curativo é muito grande. - Apoiar a área em torno de uma ferida ou lesão para reduzir a dor. - Limitar os movimentos na área da ferida para promover a cicatrização.
Aplicação de uma atadura em rolo A maioria das ataduras vem em rolos de larguras variadas. A extremidade é presa em uma das mãos, enquanto o rolo é repetidamente passado em torno da parte a ser cuidada. Vários princípios são seguidos durante a aplicação de uma atadura em rolo: - Erguer e apoiar o membro - Enrolar na direção distal para proximal - Evitar falhas entre cada volta da atadura - Exercer tensão igual, embora não excessiva, a cada volta - Manter a atadura sem dobras - Prender a extremidade do rolo da atadura - Verificar a cor e a sensação dos dedos das mãos e dos pés expostos com freqüência. - Retirar a atadura para a higiene e repô-la pelo menos duas vezes ao dia.
Há seis técnicas básicas para uso de uma atadura em rolo:
- Volta em círculo: é utilizada como âncora e fixação da atadura em seu início e fim. Ela simplesmente envolve segurar com uma das mãos a extremidade livre do rolo e colocar a atadura em torno da área, trazendo-a de volta ao ponto de partida.
- Volta em espiral: a volta em espiral sobrepõe-se em parte, a uma volta anterior. A sobreposição varia de uma metade a três quartos da largura da atadura. As voltas em espiral são utilizadas quando enrolamos uma parte cilíndrica do corpo, como os braços e as pernas.
- Volta em espiral inversa: é uma modificação da volta em espiral. Quando utilizada, o rolo é invertido a meio caminho da volta anterior.
- Volta em oito: é melhor empregada quando uma área que abrange uma junta
requer o uso de atadura. Trata-se de uma volta feita por meio de voltas oblíquas que, de maneira alternada, sobem e descem, simulando o número "8".
- Volta em "spica": constitui uma variação da volta em oito. Difere no sentido de que inclui uma parte do tronco ou do peito.
- Volta recorrente: é feita passando-se o rolo para trás e para frente sobre a extremidade de uma parte do corpo. Uma vez feitas várias voltas recorrentes, a atadura é firmada através da conclusão de sua aplicação com uma outra volta básica como aquela em oito. As voltas recorrentes são especialmente benéficas ao enrolar-se o coto de um membro amputado.
VIAS AÉREAS
Para que haja uma boa ventilação é necessário que a passagem de ar estejam desobstruídas do nariz aos alvéolos. Fatores que dificultam a respiração: Aumento do volume de muco,muco espesso,fadiga e fraqueza,redução do nível de consciência,tosse ineficaz e vias aéreas prejudicadas. PERIGO: a falta de oxigênio durante mais de 4 a 6 minutos resulta em morte ou danos cerebrais permanentes. Controle das vias aéreas: São cuidados realizados com o objetivo de manter a funcionalidade das vias aéreas. ·Fluidificação das secreções - quando há uma diminuição do volume de água, afeta a viscosidade ou espessura do muco. É necessário: hidratação adequada e inalação.
3.11) Inalação: Materiais:inalador/nebulizador( ou usar o fluxômetro de ar comprimido/oxigênio canalizado),máscara de inalação,extensão,água destilada,broncodilatador prescrito,cuba-rim. Procedimento: - Colocar o volume de água e o número de gotas prescritas do broncodilatador no copinho da máscara de inalação; - Conectar à extensão e ao aparelho(ou fluxômetro); - Ligar o aparelho ou regular o fluxo prescrito no fluxômetro; - Pedir para o paciente inalar a névoa por cerca de 20 minutos ou até que o medicamento acabe; - Oferecer a cuba-rim e encorajá-lo à expectorar,eliminando as secreções das vias aéreas superiores; - Após o término da técnica é conveniente a realização da tapotagem,para facilitar a eliminação das secreções fluidificadas. - Checar na papeleta . ·Fisioterapia respiratória - técnicas de mobilização de secreções das vias inferiores.
· Drenagem postural - posicionamentos que facilitem a drenagem de secreções por gravidade. · Percussão - mais conhecida como tapotagem. · Vibração - usada no lugar da tapotagem em pacientes enfraquecidos ou com a percussão.
·Aspiração - técnica para remover as secreções liquidas com um cateter. Pode ser: Nasal e oral, na traqueostomia e no tubo endotraqueal.
Vias aéreas artificiais - Traqueostomia - Cânula de Guedel.
TRAQUEOSTOMIA
A traqueostomia é um procedimento no qual uma abertura é feita na traquéia. Pode ser temporária ou permanente.
É realizada para:
- Desviar-se de uma obstrução das vias aéreas superiores; - Remover as secreções traqueobrônquicas; - Evitar a aspiração de secreções orais ou gástricas no paciente inconsciente ou paralizado; - Em processos patológicos em que há depressão respiratória; - Em processos cirúrgicos da laringe.
O tubo de traqueostomia é mantido no local através de adesivos fixados ao redor do pescoço do paciente. Uma compressa de gase esterilizada é colocada entre o tubo e a pele, de modo a absorver a drenagem e evitar a infecção.
COMPLICAÇÕES
- Sangramento:é normal sangrar um pouco por ser um procedimento cirúrgico.Sangramento intenso ou tardio corresponde à lesão na artéria(hematoma no pescoço).
- Pneumotórax:Intercorrência médica por perfuração da pleura ou árvore brônquica.Sintomas:cianose,dispnéia.
- Embolia gasosa:secundária ao pneumotórax.Sintomas:cianose,parada.
- Aspiração:de sangue durante o ato operatório.
- Enfisema subcutâneo:perfuração do subcutâneo,entrando ar.Uso de corticóide
- Lesão do nervo laríngeo:estrutura das cordas vocais
- Obstrução da via aérea por acúmulo de secreções:rolha.Aspirar sempre
- Infecção:tardia.Usar técnicas assépticas durante aspiração e troca do curativo
- Disfagia:dificuldade de deglutir.Perfura o esôfago:fístula traqueoesofágica
- Dilatação traqueal ou isquemia e necrose:balonete da cânula - não desinsufla causando dilatação e diminuição da irrigação sangüínea no local,causando isquemia e necrose
- Estenose traqueal:diminui o calibre da cânula e conseqüentemente da traquéia
- Paralisia das cordas vocais:lesou as cordas vocais ou por conseqüência da lesão no nervo laríngeo
Cuidados com a traqueostomia
Envolvem a limpeza da pele em torno do estoma e a troca do curativo. São feitos a cada oito horas ou na medida da necessidade para evitar o ressecamento das secreções, o que estreita as vias aéreas.
3.12) Curativo na traqueostomia
Materiais: kit curativo, luva de procedimento, luva estéril, soro fisiológico.
Método: - Explicar ao paciente o que será feito. - Elevar a cabeceira da cama do cliente. - Lavar as mãos. - Abrir e organizar o material. - Ponha a luva de procedimento e remova o curaivo sujo do estoma, jogando-o
fora, juntamente com a luva. - Lave novamente as mãos. - Ponha luvas esterilizadas. - Limpe ao redor do estoma, utilizando uma pinça com gaze umidificada com soro fisiológico. - Coloque o curativo esterilizado do estoma ao redor do tubo da traqueostomia. - Troque os cadarços da traqueostomia, passando-os através das fendas nas abas do tubo de traqueostomia e amarrando-os no lugar. - Retire as luvas e lave as mãos. - Organize os materiais e deixe o ambiente em ordem. - Coloque o paciente em posição confortável. - Faça as anotações de enfermagem.
3.13) Aspiração de traqueostomia
A maioria dos pacientes com traqueostomia exige aspirações freqüentes. A aspiração faz-se necessária sempre que houver abundância de secreções.
Materiais: bandeja, luvas estéreis, cateter de aspiração, látex estéril, aspirador, cuba rim, soro fisiológico, gaze estéril.
Método: - Explicar ao paciente o procedimento que será realizado. - Elevar a cabeceira da cama, a menos que seja contra-indicado. - Lavar as mãos. - Preparar os materiais, sem contaminar os conteúdos, abrir os materiais esterilizados, coloque soro fisiológico na cuba rim e uma certa quantidade de água destilada no vidro de aspiração, conecteo-o. - Colocar as luvas estéreis. - Considere contaminada a mão não-dominante, com esta mão conecte o látex ao aspirador. - Conecte o látex a sonda de aspiração. - Abra a válvula do aspirador. - Com a mão dominante (estéril) insira o cateter clampado no orifício da traqueostomia cerca de 10 a 12,5 cm ou até que aja resistência. - Desclampe o cateter e retire-o fazendo movimentos circulares. - Enxágue as secreções do cateter, inserindo a extremidade na cuba de solução fisiológica. Limpe a parte externa do cateter utilizando gaze. - Aspire novamente. - Terminado o processo, descarte o material sujo, retire as luvas. - Lavar as mãos. - Deixar o paciente confortável e o ambiente em ordem. - Fazer as anotações de enfermagem.
3.14) Aspiração nasal e oral
A aspiração é a técnica de remoção de secreções líquidas com cateter que utiliza pressão negativa (vácuo). As vias aéreas podem ser aspiradas a partir do nariz ou da boca.
Materiais: bandeja, luvas de procedimento, cuba rim, soro fisiológico, aspirador, cateter de aspiração, gaze, látex.
Método: - Explicar ao paciente o procedimento que será realizado. - Explicar a cabeceira da cama - Lavar as mãos - Organizar os materiais, colocar soro fisiológico na cuba rim e uma certa quantidade de água destilada no vidro de aspiração. - Colocar as luvas - Conectar o látex ao aspirador e o látex ao cateter de aspiração. - Abra a válvula do aspirador. - Introduza o cateter clampado através do assoalho nasal ou de 7,5 a 10 cm na boca. - Desclampe o cateter e retire-o fazendo movimentos circulares. - Enxágue as secreções do cateter, inserindo a extremidade na cuba com solução fisiológica. Limpe a parte externa do cateter utilizando gaze. - Aspire novamente - Terminando o processo, descarte o material sujo, retire as luvas. - Lavar as mãos - Deixar o paciente confortável e o ambiente em ordem. - Fazer as anotações de enfermagem.
3.14) Aspiração nasal e oral
A aspiração é a técnica de remoção de secreções líquidas com cateter que utiliza pressão negativa (vácuo). As vias aéreas podem ser aspiradas a partir do nariz ou da boca.
Materiais: bandeja, luvas de procedimento, cuba rim, soro fisiológico, aspirador, cateter de aspiração, gaze, látex.
Método: - Explicar ao paciente o procedimento que será realizado. - Explicar a cabeceira da cama - Lavar as mãos - Organizar os materiais, colocar soro fisiológico na cuba rim e uma certa quantidade de água destilada no vidro de aspiração. - Colocar as luvas - Conectar o látex ao aspirador e o látex ao cateter de aspiração. - Abra a válvula do aspirador. - Introduza o cateter clampado através do assoalho nasal ou de 7,5 a 10 cm na boca. - Desclampe o cateter e retire-o fazendo movimentos circulares. - Enxágue as secreções do cateter, inserindo a extremidade na cuba com solução fisiológica. Limpe a parte externa do cateter utilizando gaze. - Aspire novamente - Terminando o processo, descarte o material sujo, retire as luvas. - Lavar as mãos - Deixar o paciente confortável e o ambiente em ordem.
- Fazer as anotações de enfermagem.
3.15) Insperção da Cânula de Guedel
É usada para manter as vias aéreas permeáveis e em casos que haja necessidade de aspiração freqüentes.
Materiais: bandeja, cânulas de vários tamanhos, luvas de procedimento, abaixador de língua.
Método: - Explicar ao paciente o que será feito. - Lave as mãos. - Para determinar o tamanho adequado a ser usado, coloque a cânula sobre o lado externo da face, de modo que a frente fique paralela aos dentes frontais, e verifique se a parte de trás da cânula alcança o ângulo da mandíbula. - Coloque as luvas. - Abra a boca do paciente, usando um dedo enluvado ou o abaixador de língua. - Segure a cânula de modo que a extremidade curva aponte para cima na direção do céu da boca e insira-a até sua metade, evitando empurrar a língua para a faringe durante a inserção. - Gire a cânula sobre a parte superior da língua e continue a inserção até que a borda da frente encontre os lábios. - Retire as luvas, organize o material. - Lave as mãos. - Faça as anotações de enfermagem.
OXIGENAÇÃO
A oxigenação depende: - Da ventilação: ato de movimentar o ar para dentro e para fora dos pulmões. - Da respiração:mecanismos pelos quais o oxigênio é enviado às células.
Avaliação da oxigenação
É realizada através do exame físico e do oxímetro de pulso. - Exame físico: avalia pela observação da: * FR * Padrão respiratório * Simetria do tórax * Ausculta do sons pulmonares
Outros: * FC * Nível de consciência * Membrana das mucosas * Extremidades
Este exame ajuda a identificar sinais de:
Sinais comuns de oxigenação inadequada · Inquietação · Respiração rápida e curta · Freqüência cardíaca rápida e curta · Necessidade de sentar-se para respirar · Abertura das asas nasais · Uso de musculatura acessória · Confusão,estupor e coma · Cianose da pele, dos lábios e da base das unhas
- Oximetria de pulso -> mede a saturação de oxigênio(SaO2) no sangue. No adulto normal=95 a 100%. - Saturação de O2 -> é a percentagem de O2 ligado à hemoglobina.
Promoção da oxigenação A oxigenação pode ser promovida usando técnicas de posicionamento e respiração. - Posição ->Fowler ou ortopneica - Respiração: * Respiração profunda, para aumentar quantidade de ar para os alvéolos(espirômetro) -> inspiração profunda. *Respiração com os lábios franzidos -> expiração profunda
Quando estas técnicas não forem eficazes deve-se usar a terapia com oxigênio. - Terapia com oxigenio -> oxigenioterapia.
- Umidificação -> É necessário pois o O2 acima de 5l/min resseca a mucosa.
· MÉTODOS DE ADMINISTRAÇÃO: 1. Cateter Nasal: Para concentrações baixas de O2 1 a 6 l/min. - Cateter nasal:troca de narina a cada 24 horas/técnica. - Cateter tipo óculos.
2. Máscara simples facial:Para concentração baixa e moderada de O2,( 5 a 8 l/min).Não devem pressionar a pele e dificultar a circulação.Retirar para alimentação.
3. Máscara de Venturi: 5 a 15 l/min. Método mais confiável e seguro para fornecer O2. Permite fluxo de ar ambiental misturado a um fluxo fixo de O2
4. Colaris de traqueostomia - umidifica e oxigena a traqueostomia
5. Tendas faciais - Não encostam na pele, perde O2 para o ambiente, 5 a 15
l/min.
6. Tendas de Oxigênio -> Para crianças.
7. Wood ou capacete -> para recém-nascidos.
8. Tubo endotraqueal - introduzido na traquéia através da cavidade oral ou nasal
Riscos da Oxigenação
Toxidade do Oxigênio -> São danos pulmonares causados quando são administrados concentrações e O2 acima de 50% por mais de 24 a 48 horas.
Sinais e sintomas de intoxicação com O2
· Tosse sem secreção. · Dor no peito na região subesterno. · Entupimento nasal. · Náusea e vômito. · Fadiga. · Dor de cabeça. · Dor de garganta. · Hipoventilação.
3.16) Oxigenoterapia
É a administração de O2 a uma pressão maior que a encontrada na atmosfera ambiental quando há uma interferência com a oxigenação normal.
Materiais: bandeja, cateter nasal ou máscara facial, látex, umidificados, luvas de procedimento, gaze, esparadrapo, tesoura, abaixador de língua.
Método: - Explicar ao paciente sobre o cuidado. - Lavar as mãos. - Organizar o material. - Colocar o paciente em posição de Fowler - Calçar as lvuas. - Unir o cateter ou a máscara ao látex e este ao umidificador. - Medir, com o cateter, a distância entre a ponta do nariz e o lóbulo da orelha, marcando com esparadrapo, para determinar quanto o cateter deve ser introduzido. - Abrir o fluxômetro e deixar fluir um pouco de oxigênio para evitar acidentes por saída intempestiva de oxigênio. - Hiperextender (para trás) a cabeça do cliente e introduzir o cateter pelo assoalho de uma das narinas, até o ponto marcado. Ou adaptar a máscara à face do cliente e fixar com cadarço. - No caso do cateter nasal, observar a posição deste através da boca do cliente - o extremo do cateter deve aparecer atrás da úvula: se ultrapassar o cavum,
poderá haver náuseas, vômitos e perderá sua finalidade, pois o ar irá para o esôfago. - Retirar as luvas. - Fixar o cateter nasal com esparadrapo sobre o nariz ou a face do cliente. - Regular o fluxo de oxigênio até a quantidade prescrita. - Deixar o cliente confortável e o ambiente em ordem. - Lavar as mãos. - Anotar o cuidado prestado.
3.17) Drenagem Torácica
O mecanismo normal da respiração opera sob o princípio da pressão negativa,ou seja, a pressão da cavidade torácica é inferior à pressão atmosférica,fazendo com que o ar se desloque para dentro dos pulmões durante a inspiração. Sempre que o tórax é aberto,existe uma perda da pressão negativa o que pode resultar em colabamento do pulmão. O ar e líquido (sangue,pus,líquido seroso,suco gástrico) formam coleção no espaço interpleural,restringindo a expansão pulmonar e reduzindo a troca gasosa. O dreno torácico é implantado no sistema pleural e é capaz de remover qualquer coisa do espaço pleural. Também conhecida como drenagem em selo d'água. É uma técnica de evacuação de ar, água ou sangue da cavidade pleural. Para realização desta drenagem é necessário a implantação de um dreno no toráx do paciente que estará ligado ao sistema de drenagem.
LOCAL DE INSERÇÃO DO DRENO: AR -> 2º espaço intercostal na linha hemiclavicular LÍQUIDO -> 5º ou 6º espaço intercostal na linha média axilar
ASSISTÊNCIA DE ENFERMAGEM:
- Colocar 2cm de água autoclavada ou SF 0,9% no vidro de drenagem e marcar com fita adesiva - Não permitir a entrada de ar - Evitar compressão do tubo e extensão para não impedir a drenagem - Ordenhar o dreno a cada 2 horas - Observar a flutuação do nível de líquido - Incentivar o paciente a inspirar profundamente e a tossir,pois aumenta a pressão intrapleural favorecendo a drenagem e fazendo o pulmão expandir - Para transportar o paciente manter o vidro de drenagem abaixo do nível do pulmão - Durante a troca do vidro de drenagem pinçar o dreno - Observar o aspecto da drenagem (Quantidade e cor) e presença de sinais flogísticos e edema subcutâneo ao redor do dreno - Realizar curativo no local de inserção do dreno - Observar as condições do paciente:cianose,respiração rápida e superficial,pressão no tórax,enfisema subcutâneo,sinais vitais,sintomas de hemorragia,mudanças na ausculta pulmonar
MEDIDAS DE SEGURANÇA PARA ADMINISTRAR OXIGÊNIO
- O oxigênio é um gás inflamável - Os torpedos devem ficar à distância de 1,5 m dos aparelhos elétricos - Cuidado ao usar álcool e óleos (vaselina) porque através do atrito da pele poderá provocar uma eletricidade estática - Não usar roupas de seda ou sintéticas - Não fumar no quarto - Evitar quedas do torpedo
SONDAGEM
É um termo que se refere à colocação de uma sonda em uma estrutura do organismo. Desta forma temos: Sonda gástrica e Sonda entérica
FINALIDADES:
- Proporcionar nutrição- gavagem - Administrar medicação oral - Obter amostra de secreções para testes diagnóstico - Remover substâncias venenosas-lavagem - Remover gases e secreções do estômago e intestino-descompressão - Controlar sangramento gástrico-compressão ou tamponamento
IMPORTANTE: - Inspecionar a sonda à procura de danos e testar sua permeabilidade - Aumente a flexibilidade da sonda enrolando-a na mão ou imergindo-a em água morna - Enrijeça a sonda esfriando-a em gelo - Orientar o paciente quanto ao desconforto(náuseas e vômitos) e a necessidade da sua cooperação - Lubrificar a sonda com substância hidrossolúvel para facilitar inseri-la.Evitar as lipossolúveis,pois pode ser aspirado causando a pneumonia lipóide - Após a inserção inspecionar se a sonda não ficou na boca ou torcida usando abaixador de língua e lanterna - Durante a inserção observar reações do paciente.A presença de desconforto respiratório,cianose e tosse indicam que a sonda está na árvore brônquica - Antes de inserir a sonda,realize exame físico nasal à procura de anormalidades - Em casos de sondagem orogástrica retirar próteses dentárias e deslizar a sonda sobre a língua - Se o paciente estiver inconsciente,incline o queixo na direção do peito para fechar a traquéia.À seguir avance a sonda entre as respirações para garantir que ela não irá penetrar na traquéia - Vômitos após a colocação da sonda sugerem obstrução da sonda ou posicionamento incorreto
SONDAS GÁSTRICAS Geralmente são curtas,podendo ser introduzidas pelo nariz(SNG) ou pela boca(SOG).A numeração varia de 14 à 18 para adultos.
SONDAS ENTÉRICAS São sondas especiais para alimentação enteral em pacientes que não podem comer, mas cujo TGI apresenta absorção adequada.A mais utilizada é a Dubboff. Possuem um peso de mercúrio ou chumbo na sua extremidade e é necessário aguardar 24 horas para que a sonda migre para o duodeno-colocar o paciente em DLD.
GAVAGEM -Alimentação por sonda
- Testar a localização da sonda antes de adminstrar a dieta - Relatar quantidade administrada,lavar com 50 a 60 ml de água - Verificar a temperatura da dieta:deve ser próxima à corpórea - Administrar com seringa ou sifonagem - Manter o paciente em fowler 30º
HORÁRIOS PARA AS ALIMENTAÇÕES
ALIMENTAÇÃO EM BOLUS:grande volume (250 a 400 ml) de 4 a 6 vezes ao dia. Distende o estômago,gerando desconforto e risco de refluxo.
ALIMENTAÇÃO INTERMITENTE:enchimento gradual do estômago(250 a 400 ml) de 4 a 6 vezes ao dia de forma lenta,entre 30 à 60 minutos.
ALIMENTAÇÃO CÍCLICA: dada continuamente por um período de 8 à 12 horas,seguido de pausa de 12 à 16 horas.Intercaladas com alimentação oral.
ALIMENTAÇÃO CONTÍNUA: introdução de volume pequeno de líquido nutritivo sem interrupções.Usar bomba alimentadora: cerca de 1,5 ml/minuto.Diminui os riscos de refluxo.
RESÍDUO GÁSTRICO: não pode ultrapassar 100 ml.
COMPLICAÇÕES PARA USO PROLONGADO DA SONDAGEM Lesão na narina,sinusite,esofagite,fístula esofagotraqueal,ulceração gástrica,infecção pulmonar(por diilatação do esôfago-refluxo-aspiração)e oral.
LAVAGEM GÁSTRICA
- Remover substâncias venenosas - Controlar sangramento-SF gelado PERIGO:o SF gelado estimula o nervo vago que desencadeia um aumento da liberação de ácido clorídrico aumentando a motilidade gástrica,irritando ainda mais o local do sangramento. - Relatar a drenagem quanto à quantidade,aspecto e cor.
Esta sonda também pode ser inserida cirurgicamente numa ostomia,são as chamadas sondas transabdominais.A localização do orifício é identificada por um prefixo que indica o local da ostomia.Ex: Gastrostomia
ASSISTÊNCIA DE ENFERMAGEM: o Observar a pele ao redor do estoma; o Se a sonda sair colocar uma sonda foley e insuflar o balonete; o Retirar o curativo 24 horas após o procedimento cirúrgico.
Sonda retal -> para facilitar a eliminação de gases intestinais.
Promoção da eliminação intestinal -> para limpar o intestino em casos de constipação,para exames e para cirurgias.Usa-se:supositório retal e enema
3.18) Sondagem Gástrica
Material: bandeja, sonda gástrica, seringa de 20 ml, lubrificante: xilocaína gel a base de água ou solução fisiológica, esparadrapo ou micropore, gazes, toalha, copo com água, estetoscópio, luvas de procedimento.
Método - Orientar ao cliente sobre o procedimento que será feito - Separar e organizar o material - Lavar as mãos - Posicionar o paciente em Fowler ou sentado - Observar e limpar as narinas do cliente - Cobrir o tórax do cliente com toalha de rosto - Cortar o esparadrapo para fixação e para marcar a sonda - calçar as luvas - Calcular até que ponto a sonda precisa ser introduzida, mede-se a sonda do lóbulo da orelha à asa do nariz, marca-se com uma caneta. E da asa do nariz até o apêndice xifóide e marca-se com o esparadrapo. - Lubrificar a sonda - Pedir para o cliente hiper-extender a cabeça e introduzir a sonda até a primeira marca. - Fletir a cabeça do paciente para frente e introduzir a sonda até a segunda marca.
- Pedir ao cliente que degluta e respire pela boca e mantenha-se calmo. - Comprovar que a sonda está no estômago. Injeta ar pela sonda com auxílio da seringa e ausculta com estetoscópio sobre o epigástrico do cliente: um som de cascata indica que a sonda está no estômago. Adaptar uma seringa vazia e procurar aspirar: se vier conteúdo gástrico pela sonda, está no estômago. - Estando a sonda no estômago, esperar alguns minutos para que a respiração se normalize, e os espamos acabem. - Fixar a sonda no nariz ou face, com esparadrapo ou micropore. - Tirar as luvas - Providenciar a limpeza e a ordem do material. - Lavar as mãos. - Anotar o cuidado prestado
3.19) Sondagem nasoentérica
Material: bandeja, sonda enteral, seringa de 20ml, esparadrapo ou micropore, copo com água, estetoscópio, luvas de procedimento.
Método: - Explicar ao paciente sobre o procedimento que será realizado. - Organizar o material. - Lavar as mãos. - Posicionar o paciente em posição Fowler ou sentado. - Calçar as luvas. - Calcular até que ponto a sonda precisa ser introduzida, usa-se medir a distância desde a ponta do nariz do paciente até o lóbulo da orelha (1ª. Marca) e daí até o processo xifóide (2ª. Marca) e adicione mais 23 cm. - Para facilitar a passagem da sonda, colocar o estilete / guia, usando a seringa injete água na sonda para ativar o revestimento lubrificante. Introduza o estilete / guia na sonda até que ele permaneça firme contra a ponta distal. - Escolha a narina e insira a sonda até a segunda marca. - Para verificar se a sonda está no estômago, aspirar conteúdo gástrico e injetar ar pela sonda com auxílio da seringa e auscultar com estetoscópio sobre o epigástrico do cliente. - Tirar as luvas - Faça voltas na sonda e prenda-a com fita adesiva temporariamente em uma face do rosto do paciente, caso o teste de localização sugira que a extremidade está no estômago. A fim de proporcionar uma pausa de modo que a sonda possa descer até o intestino delgado. - Prenda a sonda junto ao nariz quando a terceira marca medida estiver na extremidade do mesmo. - Verifique a colocação através de raio X. - Retire o estilete / guia, usando tração suave. - Organizar o material e deixar o paciente confortável. - Lavar as mãos. - Anotar o cuidado prestado.
3.20) Gavagem
Material: seringa de 20 ml, gaze, copo com água, estetoscópio, recipiente com
alimentos, bolsa de algodão com álcool.
Método: - Lavar as mãos. - Preparar o material. - Orientar o paciente sobre o procedimento. - Elevar a cabeceira da cama, se não houver contra-indicação. - Verificar se a sonda está no estômago conforme técnica a sondagem nasogástrica. - Verificar temperatura do alimento (próxima à temperatura corporal). - Limpar a extremidade da sonda com bola de algodão embebida em álcool. - Aspirar o alimento lentamente. - Repetir o procedimento até o término, evitando a introdução de ar, ou injetar a dieta por sifonagem (colocar a extremidade da sonda dentro do recipiente da dieta e elevá-lo para obter a ação da gravidade). - Injetar 40 a 50 ml de água e fechar a sonda. - Limpar a extremidade da sonda novamente. - Deixar o paciente confortável e a unidade em ordem. - Lavar as mãos. - Anotar o cuidado prestado.
3.21) Lavagem gástrica
Material: o mesmo material da sondagem nasogástrica acrescido de soro fisiológico (gelado para hemorragia digestiva) ou outra solução para lavagem, dois baldes.
Método: - Lavar as mãos - Verificar se o paciente deverá permanecer com a sonda após a lavagem. - Preparar o material. - Orientar o paciente sobre o procedimento. - Executar técnica de sondagem nasogástrica. - Adaptar, à extremidade da sonda, a seringa com a solução ou o equipo conectado ao soro. - Introduzir o líquido da lavagem (meio litro de cada vez), mantendo a sonda uns 7,5 cm acima da boca do paciente, para que o líquido caia devagar e sem força. - Abaixar a extremidade da sonda para fazer a sifonagem, a fim de esvaziar o conteúdo gástrico no balde. - A operação de colocar líquido e inverter para fazer a sifonagem será repetida até que o líquido de retorno saia limpo. Nunca deixar que a sonda esgote todo o líquido do estômago, para não entrar ar dentro dela. - Terminada a lavagem, retirar ou não a sonda - Retirar as luvas - lavar as mãos - Anotar o cuidado prestado
3.22) Sonda retal
Quando os pacientes se sentem muito desconfortáveis, e a deambulação não
auxilia na eliminação dos gases, pode ser inserida uma sonda retal que ajuda a saída dos gases.
Material: sonda retal, luvas de procedimento, lubrificante.
Método: - Explicar ao paciente o procedimento a ser realizado - Colocar o biombo - Lave as mãos e ponha as luvas - Coloque o paciente na posição de Sims - Lubrifique a extremidade a sonda - Separe bem as nádegas para deixar o ânus bem visível. Insira a sonda 10 a 15cm no adulto. - Feche a extremidade solta da sonda com um quadrado de gase ou compressa. - Prenda a sonda junto às nádegas ou à parte interna da coxa. - Retirar as luvas e lavar as mãos. - Deixe a sonda retal no local até 20 minutos. - Reinsira a sonda a cada 3 a 4 horas, caso o desconforto retornar. - Anotar o cuidado prestado.
PROMOÇÃO DA ELIMINAÇÃO INTESTINAL
Há duas intervenções que promovem a eliminação: quando ela não ocorre naturalmente, ou quando o intestino precisa ser limpo por outros motivos, como para a preparação para uma cirurgia e exames endoscópicos ou com raio X. As intervenções mais comumente implementadas incluem a inserção de supositório retal e a administração de enema.
3.23) Aplicando Enema ou Enteroclisma
O enema é a introdução de uma solução no reto. Os enemas podem ser dados por várias razões, embora a mais comum seja a limpeza da porção inferior do intestino.
Material: sonda, luvas de procedimento, solução para lavagem, toalha de banho, comadre.
Método: - Explicar ao paciente o procedimento que será feito. - Colocar o biombo - Colocar o paciente na posição de Sims - Cubra o paciente, expondo as nádegas e colocar m forro (toalha) sob os quadris. - Lavar as mãos e pôr as luvas. - Conectar a sonda ao fraco com solução para lavagem. - Encher a sonda com a solução, lubrificando sua extremidade. - Separar bem as nádegas do paciente e inserir a sonda de 7ª 10 cm em um adulto. - Instilar a solução gradativamente.
- Retirar a sonda após ter sido instilada solução suficiente, ou após protesto do paciente dizendo ser incapaz de reter mais solução. - Encorajar o paciente a reter a solução por 5 a 15 minutos. - Retirar as luvas e lavar as mãos. - Se o paciente estiver acamado colocar a comadre. - Limpar e secar o paciente (com luvas) e colocá-lo em posição confortável. - Anotar o cuidado prestado.
ELIMINAÇÃO URINÁRIA
ANATOMIA: - Rins; - Pelve renal; - Ureteres; - O sangue é fornecido a cada rim através da artéria renal; - Bexiga; - Uretra A eliminação da urina é controlada por contração do esfíncter uretral externo. O controle voluntário é um comportamento aprendido que não está presente no nascimento. A urina que permanece na uretra drena por gravidade na mulher e é expelida por contrações musculares voluntárias no homem.
REVISÃO DA FISIOLOGIA:
- As principais funções do rim são a regulação da composição hidroeletrolítica dos líquidos corporais e a remoção de produtos finais do metabolismo do sangue. - A urina é formada no interior das unidades funcionais dos rins(néfrons).Passa pelos ductos coletores(túbulos) que unem-se para formar a pelve de cada rim.Cada pelve renal origina um ureter que conecta cada rim à bexiga,onde a urina permanece temporariamente.Durante o ato da micção,a bexiga se contrai e a urina é excretada através da uretra.. - Eliminação: 1 a 2 litros de água/dia 6 a 8 g NaCl/dia 6 a 8 g KCl/dia 70 mg ácidos/dia -> Resíduo urinário: quando as contrações do músculo vesical são insuficientes para esvaziar completamente a bexiga (acontece com perdas na inervação).
-> Distensão urinária: Hiperdistensão da bexiga devido a grande volume urinário.
-> Retenção urinária: refere-se à incapacidade de urinar apesar da urgência ou desejo do paciente de fazê-lo.Pode causar infecção.
Intervenções de enfermagem:
- Promoção da eliminação urinária:
* Auxiliar o paciente até o banheiro; * Oferecer a comadre; * Promoção de calor para relaxar os esfíncteres(banhos de assento,compressas mornas,banho de chuveiro); * Cateterização S/N.
- Alívio da dor e desconforto: * O alívio da retenção urinária geralmente causa alívio da distensão abdominal,dor e desconforto.Tratar a causa. * Analgésicos S/N.
-> Incontinência Urinária: Perda involuntária ou não controlada de urina da bexiga. - Temporária(cistite) - Permanente(Paraplegia,incontinência do esfíncter uretral) · Prejuízos da incontinência urinária:exantemas,úlceras de pressão,infecções da pele e do trato urinário,restrições da atividade.
Intervenções de enfermagem: - Colocar a comadre/papagaio ao alcance - Hidratação adequada para manter o intestino funcionante,evitando constipações e esforço para evacuar - Deixar luz indireta acesa no quarto do paciente - Exercícios de Kegel (assoalho pélvico).
3.24) Coleta de urina e fezes para exames:
URINA I (E.A.S.): - Assepsia dos genitais; - Colher um frasco limpo; - Colher o jato médio; - Tampar o frasco; - Encaminhar ao laboratório,devidamente identificado ou manter em geladeira.
URINA II: - Assepsia dos genitais; - Não contaminar o frasco estéril; - Colher o jato médio; - Tampar o frasco; - Encaminhar ao laboratório,devidamente identificado ou manter em geladeira.
URINA DE 24 HORAS: - Orientar o paciente; - Desprezar a primeira urina do dia; - Começar a coleta a partir daí (marcando o horário) até 24 horas após; - Usar um recipiente limpo; - Colocar identificação no leito: COLETA DE URINA DE 24 HORAS; - Em alguns casos é necessário usar UROPEN ou SVD para a coleta e refrigeração da urina; - Identificar e encaminhar ao laboratório.
COLETA DE FEZES: - Orientar o paciente; - Pedir para o mesmo evacuar numa comadre limpa e seca; - Colher uma amostra significativa com uma espátula de madeira,de preferência do centro; - Colocar no frasco coletor; - Identificar e encaminhar ao laboratório.
Obs:Para coletas de amostras durante um período determinado,devemos colocar uma identificação no leito, para evitar que as amostras sejam desprezadas.As amostras devem ser colocadas no mesmo recipiente,dissolvendo as fezes com uma espátula ou em recipientes separados,conforme o exame solicitado.
CATETERIZAÇÃO: Introdução de um cateter através da uretra até a bexiga:risco de infecção. Finalidades: · Manter os pacientes incontinentes secos. · Aliviar distensões da bexiga quando os pacientes não conseguem urinar. · Avaliar com precisão o equilíbrio de líquidos. · Evitar que a bexiga se distenda durante procedimentos como cirurgia. · Medir o residual de urina deixado na bexiga após eliminação. · Obter amostras esterilizadas de urina. · Instilar medicação no interior da bexiga.
Tipos de Cateteres: Há três tipos de cateteres: os coletores externos, os cateteres de alivio e os cateteres de demora.
COLETOR EXTERNO:
3.25)BOLSA COLETORA: para coletar pequenas quantidades de urina.
3.26)UROPEN: usado para drenar a diurese em pacientes com incontinência urinária. Riscos:garrotear o pênis,lesar a pele devido umidade local e vazamentos
CATÉTERES DE ALÍVIO: O cateter de alivio é uma sonda estreita, colocada na bexiga até que ela seja temporariamente drenada ou que tenha sido obtido um volume suficiente para constituir uma amostra da urina.
CATÉTERES DE DEMORA: O cateter de demora também é chamado de sonda de demora, porque é colocado no interior da bexiga e mantido ali durante um período de tempo. O tipo mais comum de cateter de demora é a sonda Foley.
IRRIGAÇÃO: Para manter a funcionalidade da sonda quando há entupimento usa-se seringa ou sonda de 3 vias.
3.27) Cateterismo vesical feminino
Material: bandeja contendo: material para higiene íntima, lençol impermeável, lençol móvel, seringa, soro fisiológico, foco de luz, frasco com anti-séptico, lubrificante - xilocaína, sonda vesical, sistema montado com látex para a drenagem vesical, pacote de cateterismo vesical contendo (cuba-rim, cuba-redonda, campo fenestrado, pinça de pressão, gazes), luvas esterilizadas, micropore.
Método: - Lavar as mãos - Preparar o material e levá-lo até o paciente - Explicar à paciente o que vai ser feito - Colocar biombos - Colocar o foco de luz aos pés da cama e ligá-lo - Dispor o material em ordem sobre a mesa de refeição ou de cabeceira aproximando-a da cama da paciente . - Colocar um impermeável forrado com lençol móvel embaixo da paciente. - Colocar a paciente em posição ginecológica, expondo somente a região genital, mantendo-a coberta até o momento do procedimento. - Abrir o pacote de cateterismo vesical, organizar o material do pacote sobre o campo com auxílio da pinça auxiliar. - Colocar a solução anti-séptica na cuba redonda. - Colocar o lubrificante sobre uma gaze em quantidade suficiente. - Abrir a embalagem da sonda vesical e colocá-la sobre o campo esterilizado. - Descobrir a região genital da paciente. - Calçar as luvas. - Fazer higiene interna, com auxílio de uma pinça com gaze embebida em solução anti-séptica passar entre o grande e pequeno lábio distal de cima para
baixo de uma só vez, fazer o mesmo procedimento do lado proximal, e por fim, do clitóris até a vagina. - Colocar a cuba-rim na cama entre as pernas da paciente. - Lubrificar a sonda em torno de 4cm, tendo cuidado de não obstruir os orifícios da mesma. - Afastar os grandes e pequenos lábios com os dedos indicador e polegar da mão esquerda, permanecendo nesta posição até o final da técnica. - Pegar a sonda vesical com a mão direita, de modo que fique enrolada na palma da mão. - Introduzir vagarosamente a sonda no meato urinário de 5 a 8 cm. - Colocar a extremidade solta da sonda sobre as bordas da cuba-rim. - Inflar o balonete com o auxilio da seringa. - Tracionar a sonda vagarosamente. - Conectar a sonda ao equipo de drenagem (que não deverá ficar no chão). - Retirar as luvas. - Deixar o paciente em posição confortável. - Fixar a sonda com pequena folga na coxa da paciente utilizando o micropore. - Remover o material. - Lavar as mão. - Anotar o cuidado prestado.
3.28) Cateterismo vesical masculino
Material: bandeja contendo: material para higiene íntima, lençol impermeável, lençol móvel, seringa, soro fisiológico, foco de luz, frasco com anti-séptico, lubrificante-xilocaína, sonda vesical, sistema montado com látex para drenagem vesical, pacote de cateterismo vesical, contendo: (cuba-rim, cuba redonda, campo fenestrado, pinça de pressão, gazes), luvas esterilizadas, micropore.
Método: - Lavar as mãos - Preparar o material e levá-lo até o paciente - Explicar ao paciente o que vai ser feito - Colocar biombos - Colocar o foco de luz aos pés da cama e ligá-lo - Colocar um impermeável forrado com lençol móvel embaixo do paciente. - Colocar o paciente em decúbito dorsal com as pernas fletidas, levemente afastadas, expondo somente a região genital, mantendo-o coberto até o momento do procedimento. - Abrir o pacote de cateterismo e organizar o material sobre o campo. - Descobrir a região genital do paciente. - Calçar as luvas. - Colocar o campo sobre a região genital, expondo o pênis. - Colocar a cuba-rim na cama entre as pernas do paciente. - Lubrificar a sonda em torno de 4 cm. - Retrair o prepúcio com a mão esquerda, mantendo o pênis perpendicular ao corpo do paciente, permanecendo nessa posição até o final do procedimento. - Fazer higiene íntima e com auxílio de uma pinça com gaze embebida em solução anti-séptica, fazer anti-sepsia da glande, retraindo o prepúcio com uma
gaze seca (movimentos circulares). Fazer a anti-sepsia do meato urinário de uma só vez. - Pegar a sonda com a mão direita, de modo que fique enrolada na palma da mão. - Introduzir vagarosamente a sonda (18 a 20 cm) no meato urinário. - Colocar a extremidade da sonda sobre as bordas da cuba-rim. - Inflar o balonete com o auxílio da seringa - Tracionar a sonda vagarosamente. - Conectar a sonda ao equipo de drenagem. - Retirar as luvas, lavar as mãos. - Deixar o paciente confortável. - Fixar a sonda com pequena folga na coxa do paciente utilizando o micropore. - Remover o material. - Anotar o cuidado prestado.
3.29) Hemoterapia ASSISTÊNCIA DE ENFERMAGEM NA COLETA DE SANGUE DO DOADOR E NA HEMOTRANSFUSÃO.
Coleta de sangue de doadores: O ato de coleta de sangue do doador obedece a critérios importantes para garantir a qualidade do sangue doado e a manutenção do estado de saúde do doador.
-> Triagem hematológica: Verifica - se o peso corporal, que deve ser superior a 50 kg. Explicar ao cliente o procedimento a ser realizado. Colher sangue capilar através da punção da polpa digital dos dedos anular ou médio, verificar a dosagem de hemoglobina e hematócrito.
-> Sala de coleta: O ambiente da sala de coleta deve ser tranqüilo, agradável e limpo. • poltrona ou leito. • anexo a sala de coleta deve existir uma sala de recuperação equipada com material de atendimento a assistência ventilatória, medicação de urgência e oxigênio. Para se iniciar o processo de coleta de sangue do doador, deve -se rotular cada bolsa de sangue a ser colhida, de modo que sua identificação seja clara e única. O sangue deve ser coletado com técnica asséptica, utilizando-se sistema fechado, estéril e não deve ser realizada mais de uma punção em um mesmo doador. As bolsas utilizadas para coleta poderão ser simples, duplas, triplas e quádruplas. A escolha do anticoagulante irá depender das necessidades e realidade de cada serviço. Determinará o tempo de conservação e armazenamento do sangue coletado.
Orientações ao doador de sangue: • Após a doação, observar o doador por 5 minutos. • Oferecer um lanche. • Não utilizar bebidas alcoólicas por 6 horas. • Não fumar durante a primeira hora. • Evitar exercícios físicos principalmente no braço da punção. • Ante qualquer anormalidade comunicar a instituição. • Informá-lo sobre a conduta para receber os resultados do exame.
Reações adversas no doador de sangue: A maior parte das reações adversas é resultado de influências psicológicas como nervosismo, medo e visualização do sangue. Manifesta-se com palidez, sudorese, náusea, vômito e crise convulsiva. É imprescindível a avaliação médica do doador, para assegurar um atendimento multidisciplinar adequado e completo. As reações e o atendimento prestado, devem ser registrado na folha de atendimento, anexada a ficha de doação.
Assistência de enfermagem na hemotransfusão: -> Conceito: É a administração de sangue e dos hemoderivados. -> Tipos: • Sangue total: É constituído de plasma, que é a parte líquida do sangue, e os seus elementos figurados que são as hemácias, leucócitos e plaquetas. É indicado em caso onde existem a restrição de hemocomponentes. Ex: Hemorragia grave. • Concentrado de hemácias: São separados a partir de uma unidade de sangue total, através da remoção por centrifugação de 200 a 250 ml de plasma. Repõe a capacidade de transportar oxigênio, o volume sangüíneo é normal. É administrado em anemia. • Concentrado de plaquetas: São obtidas a partir de uma unidade de sangue total, através da centrifugação de plasma rico em plaquetas, não devendo conter hemácias. É indicado em caso de disfunção plaquetária, em doenças congênitas, doenças neoplásicas, leucemia, quimioterapia e radioterapia. • Plasma fresco congelado: É obtido a partir de uma bolsa de sangue total por centrifugação e congelamento a 18ºC, ate 8 horas após a coleta. Contém todos os fatores plasmáticos da coagulação. Deve ser respeitada a compatibilidade ABO. Indicado em casos de deficiências de fatores de coagulação.
-> Observações gerais importantes: • É obrigatório o uso do equipo de transfusão, com filtro, estéril, descartável e de uso único. Deve ser trocado se apresentar sinais de saturação e deve ser utilizado no máximo por 4 horas. • Para guarda de sangue e hemoderivados, as geladeiras e frezers devem conter termômetro interno e mapa de temperatura para o controle a cada 4 horas, afixado nos mesmos. • Ao manipulá-los é imprescindível o uso do EPI. • O aquecimento do sangue quando indicado, deverá ser realizado em equipamento próprio.
• É proibido adicionar qualquer produto na bolsa de sangue e hemoderivados, ou a infusão concominante pela mesma linha que a do sangue.
Procedimentos para a administração de sangue e hemoderivados • Coleta de sangue para exames pré transfusionais. • Os pedidos de sangue e hemoderivados deverão ser solicitados em ficha de requisição padronizada pelo serviço de hemoterapia e devidamente preenchida. • Conferir a prescrição médica: identificação do cliente, descrição do produto e volume, assinatura, nome legível e CRM. Não é permitido rasuras, abreviações ou uso de corretivo. • O produto deve ser rotulado com: - nome completo, número do registro e localização do receptor. - Data e assinatura do responsável pela realização dos testes transfusionais e sua liberação. - Grupo ABO e RH do receptor. • Manter o cliente em posição de Fowler. • Aferir sinais vitais, ante qualquer anormalidade comunicar o médico. • Avaliação prévia do acesso venoso. • Montar o sistema transfusional, dentro dos padrões de assepsia e anti-sepsia. • Após o início da transfusão, permanecer com o cliente nos primeiros 10 a 15 minutos. • O tempo de transfusão é de no máximo 4 horas, estar atento às condições clínicas e circulatórias do cliente e ao máximo de aproveitamento dos componentes.
Reações adversas da transfusão:
-> Reações imediatas: • Reações hemolíticas(imune): Resultam de erros na identificação da amostra colhida, da identificação da bolsa do hemocomponente ou na identificação do cliente. Ex: sangue errado. Sinais e sintomas: hipertermia,,mal estar, agitação, sensação de calor, queimação na veia puncionada e rosto, dispnéia, náuseas, cefaléia, sudorese, pulso filiforme, hipotensão, hemoglobinúria e sangramento profundo.
• Reações febris: É atribuída a presença de anticorpos dirigidos contra leucócitos ou plaquetas. Sinais e sintomas: tremores, calafrio, cefaléia, náuseas, vômitos, febre, hipertensão arterial, alterações pulmonares e cardíacas.
• Reações alérgicas e anafiláticas: É causada por anticorpos dirigidos contra proteínas plasmáticas. Sinais e sintomas: quadro de urticariforme(máculas, pápulas, eritema e prurido), tosse, cefaléia, náuseas, hipotensão e edema de glote.
• Hipervolemia: Ocorre quando é administrado um volume grande de sangue, e o mesmo é infundido rapidamente, ou em cliente com cardiopatia. Sinais e sintomas: hipertensão arterial sistólica,precordialgia, arritmia, dispnéia,
tosse, cianose e EAP.
• Contaminação bacteriana: São causadas por microorganismos capazes de crescer em temperaturas entre 1 a 6ºC. Sinais e sintomas: hipertemia, dor abdominal e nas extremidades, vômito, diarréia, hipotensão, hemoglobinúria e choque.
Assistência de enfermagem nas reações transfusionais imediatas: - interromper imediatamente a transfusão. - Manter o acesso venoso. - Solicitar a presença do médico assistente. - Examinar as etiquetas, rótulos e registros, conferindo novamente com os dados do cliente. - Encaminhar ao serviço de hemoterapia, a bolsa contendo o sangue, equipo e etiqueta de identificação da bolsa, tendo o cuidado para não promover a contaminação do produto. - Registrar todos os sinais e sintomas de forma clara e objetiva, bem como a assistência prestada.
-> Reações tardias: • Doenças infecciosas: São doenças passíveis de transmissão por transfusão de sangue e hemoderivados, a hepatite B e C, sífilis, doenças de Chagas, AIDS, malária, citomegalovírus e herpesvírus. Com o aperfeiçoamento de novos testes sorológicos e a triagem clínica dos doadores melhor conduzida, a incidência de transmissão de doenças por transfusão tende a reduzir.
• Hemossiderose: Ocorre em casos de transfusões crônicas de concentrado de hemácias, leva ao depósito de ferro nos tecidos(fígado, coração e glândulas endócrinas).
Considerações gerais sobre hemoterapia - A enfermeira torna-se responsável pela hemotransfusão. - Aferir e anotar os sinais vitais antes de iniciar a infusão. - Certifique-se de que é o paciente certo, o sangue certo, a dosagem e a hora correta.Conferir o grupo sangüíneo do paciente. - Nunca administrar medicamentos ou soroterapia(exceto soro fisiológico) na via puncionada para hemotransfusão, pois causam destruição das células vermelhas do sangue. - Selecionar scalp com calibre superior à 18. - Período máximo para infusão: 4 horas. - O equipo tem um filtro para reter sangue coagulado e resíduos. *Uso do equipo em 'Y'. - Retirar o sangue da geladeira 30 minutos antes - Os eritrócitos deterioram após 2 horas em temperatura ambiente. - Observar rigorosamente o cliente, principalmente nos primeiros 15 minutos,com gotejamento de 5 gts/min,aumentando à cada 15 minutos,até 30 gts/min.
- Em caso de sangue total:inverter suavemente a bolsa para misturar as células. - Pode-se usar o esfignomanômetro para facilitar a infusão:não exceder 300mgHg - hemólise e ruptura da bolsa. - Suspender imediatamente a hemotransfusão em caso de reações adversas. - Podem ocorrer complicações tardias, hepatite, aids(janela imunológica). - Relate data, hora, quantidade de produto, reação adversa, sinais vitais e observacões realizadas. - O paciente Testemunha de Jeová deve atestar por escrito.
3.30) Administração de medicamentos
CONCEITO: substância química que modifica uma função do organismo,promovendo efeitos colaterais.
NOMENCLATURA: genérico (princípio ativo) e comercial (utilizado pela indústria farmacêutica. Ex: KEFLEX (cefalexina) | | comercial genérico
DOSE: é a quantidade que deverá ser administrada. Ex: 5 ml, 1 c sopa
FREQÜÊNCIA: quantidade de vezes que será administrada a droga. Ex: agora, 3 x dia, 4/4 h, S/N.
CINCO CERTOS: paciente,droga,dose,via e horário certo.
VIAS DE ADMINISTRAÇÃO: VO (deglutição,bucal,sub-lingual e por sonda), nasal, oftálmica, otológica, tópica, retal, vaginal, IM, SC, ID e EV ou IV.
PRINCÍPIOS PARA ADMINISTRAÇÃO DE MEDICAMENTOS: · Responsabilidade da enfermeira · Conhecimento da droga. Ex: Aferir pulso antes de administrar digoxina (não administrar se estiver inferior a 60 bat/min) ou PA antes de administrar anti-hipertensivos. · Medidas padronizadas:
1 ml 20 gts 1gt 3 mgts
1 c sopa 15 ml 1 medida 10 ml
· Evite distrações e conversas · Informar o tipo de medicamento ao paciente · Observar reações do paciente · Nunca administrar o que não preparou · Obedecer aos horários padronizados
· Verificar o rótulo do recipiente com a droga 3 vezes: ao pegar a droga, imediatamente antes de colocá-lo no recipiente para administração e ao colocar o medicamento de volta no local ou antes de desprezar sua embalagem no lixo. · Não usar medicamentos com rótulos duvidosos. · Jamais transfira medicamentos de um frasco para outro. · Verificar o prazo de validade do medicamento. · Examinar o medicamento e rejeitar os que parecem estar em decomposição de alguma forma. · Realizar o cálculo da dosagem: Ex: Prescrito Staficilin 150 mg Disponível: Staficilin 1g (1000mg) diluído em 5 ml. Portanto: 1000 mg _____ 5 ml 150 mg _____ X X= 150 x 5 _____ 1000
X = 0,75 ml (Deverá ser administrado 0,75 ml da solução de Staficilin)
* OBSERVAÇÃO: Penicilina 10.000.000 em 10 ml de ABD - acrescentar 4ml a mais de solução devido à quantidade grande de pó (Penicilina 5.000.000 aumentar 2 ml). · Medicamentos controlados: devem ser mantidos em local trancado e seu uso deve ser justificado. · Prescrição via telefônica: a administração de medicamentos só deverá ser feita quando houver ordem escrita, datada e assinada pelo médico, salvo nas situações de emergência, em que as medicações podem ser solicitadas através do telefone, com presença de uma testemunha, e confirmadas, por escrito, dentro de um limite de horas, determinada pela instituição. · Questionar qualquer prescrição duvidosa ou que possa acarretar danos ao paciente. · Checar na papeleta
3.31) Cálculo de medicamentos:
1) CÁLCULO DE GOTEJAMENTO: 1.1. MACROGOTAS:usa-se a seguinte fórmula,
T = VT nºgotas x 3
Sendo que: T= tempo em horas VT= volume total em ml nº gts= número de gotas por minuto 3= é uma constante
Exemplo:Quantas gotas deverão correr,em um minuto, para administrar 1000 ml de SG 5% de 6 em 6 horas?
1.2. MICROGOTAS:usa-se a fórmula, T = VT Ou, nºgotas
Microgotas= nº gotas x 3
Exemplo:Quantas microgotas deverão correr em um minuto,para administrar 300 ml de SF 0,9% em 30 minutos?
2)CÁLCULO PARA ADMINISTRAÇÃO DE MEDICAMENTOS: Exemplos:
1)Foram prescritos 500 mg VO de Keflex (cefalexina) suspensão de 6/6 h.Quantos ml devemos administrar?(Keflex 250mg/5ml)
2)Prescrito 100 mg d Neozine (levomepromazina) de 12/12h.Temos somente apresentação em gotas.Quantas gotas devemos administrar?(Bula: 1 gota=1 mg)
3)Prescrito 45 mg de ranitidina VO de 12/12h.Temos frascos de Label(ranitidina) de 120 ml.(Bula=150 mg/10ml)
4)Administrar 200 mg de Cefalin(cefalotina) EV de 6/6h.Temos fr/amp de 1g.Como proceder?
5)Prescrito 1/3 ampola de Plasil(Metoclopramida) EV.Temos ampolas de 2 ml.Quantos ml devemos administrar?
3)CÁLCULO COM PENICILINA CRISTALINA: A penicilina cristalina é expressa em unidades internacionais (UI) e não deve ser administrada diretamente na veia.Ela deve ser administrada na bureta e infundida no mínimo em 30 minutos. · OBSERVAÇÃO: Penicilina 10.000.000u.i. diluída em 10 ml de ABD - acrescentar 4ml a mais de solução devido à quantidade grande de pó (Penicilina 5.000.000u.i. aumentar 2 ml). Exemplo: 1)Administrar 2.000.000 UI de penicilina cristalina EV de 4/4h diluída em 10 ml.temos somente fr/amp de 5.000.000 ui.quantos ml devemos administrar?
4)CÁLCULO DE INSULINA: As insulinas são encontradas na concentração de 100 UI/ml e as seringas comercializadas no Brasil são destinadas ao uso da insulina U-100,ou seja,seringas de 1 ml graduadas em até 100 UI,normalmente a mais utilizada no meio hospitalar. Exemplo: 1)Prescrito 50 UI de insulina NPH por via SC e não temos seringa própria, só de 3ml.Como devemos proceder?
5)CÁLCULO COM HEPARINA(LIQUEMINE): Também a heparina é apresentada em unidades internacionais(UI). Ela é
encontrada de duas maneiras: Ampolas - 5000 UI/0,25ml. Frasco ampolas - 5000 UI/ml(frascos com 5 ml). Exemplos: 1) Administrar 2500 UI de heparina SC de 12 em 12 horas. Temos fr/Amp. com 5000 UI/ml. Quantos ml
2) Queremos utilizar a seringa de insulina para administrar a Heparina SC.Quantas unidades corresponderiam a 0,45 ml de heparina?
6)CÁLCULO DE DIFERENTES PORCETAGENS: Alguns medicamentos são apresentados em porcentagens. Ex: GH 50%, SF 0,9%
Exemplos: 1)Quantos gramas de glicose tem na solução de SG 5%,em frascos de 1000ml?
2)Temos que administrar 120 mg de Aminofilina diluída em 50 ml de SG 5% e deixar correr em 1 hora.Temos ampolas com 10 ml de aminofilina a 2,4%.Quantos ml de aminofiliina a 2,4% devemos administrar?
7)TRANSFORMANDO O SORO: Muitas vezes temos que administrar um determinado soro,prescrito pelo médico,mas não temos na unidade.Então podemos transformar o que temos na unidade para aquele que precisamos.
Exemplos: 1)Foram prescritos SG 10% - 500ml e não temos.Temos somente SG 5% - 500 ml e ampola de glicose 50% - 20ml.Como devemos proceder?
8)BOMBA DE INFUSÃO: A bomba de infusão é hoje um auxílio no controle do volume infundido.Porém,nem sempre ela está disponível para uso.
Devemos saber que: Microgotas/minuto =
ml/hora
Exemplos: 1)A prescrição é de 5 ml de Dopamina,diluído em 20 ml de SG 5% deverá ser administrado em bomba de infusão a 3 microgotas/min.No setor dispomos apenas de bomba de infusão em ml/h.Qual a quantidade deverá ser administrada em ml/h?
Vamos treinar?
1)Calcule o número de gotas por minuto das seguintes prescrições: a)1000 ml de SG 5% EV em 24 h b)500 ml de SGF EV em 40 minutos
c)300 ml de SG 5% + 100 ml de SF 0,9% EV em 30 minutos d)300 ml de Sangue Total em 120 minutos e)600 ml de SGF em 20 minutos
2)Calcule o número de microgotas por minuto das seguintes prescrições: a)SG 10% 250 ml EV em 24h b)SGF 1000 ml EV em 40 minutos c)250 ml de SG 5% + 5 ml Vit.C 10% + 3ml de NaCl 3% em 2h e 30min d)800 ml de SG 5% + 200 ml SF 0,9% em 8h e)1000 ml de SF 0,9% de 12/12h
3)Calcule o tempo para a administrar as seguintes prescrições: a)1000 ml de SG 5% à 20 gotas por minuto b)500 ml de SG 5% + 350 ml de SF 0,9% a 30 gotas por minuto c)350 ml de SF 0,9% + 50 ml de SGH 50% a 15 gotas por minuto d)480 ml de SGF + 20 ml de SGH 50% a 20 gotas/minuto e)500 ml de SG 5% a 30 microgotas/min f )100 ml de Metronidazol a 40 microgotas/min
4)Calcule quantos ml do medicamento que deveremos administrar: a)Tienan(Imipenem) 250 mg EV de 6/6h (Tienan 500ml em 20 ml) b)Keflin(cefalotina) 120 mg EV de 6/6h (Keflin 1g em 10 ml) c)Rocefin(Ceftriaxona) 180 mg EV de 12/12h (Rocefin 1g em 10 ml) d)Penicilina 3.000.000 UI EV de 4/4h (Penicilina 5.000.000UI em 10 ml) e)Penicilina 120.000 UI EV de 4/4h (Penicilina 10.000.000UI em 10 ml) f )1.500 UI de Heparina SC (Heparina 5.000 UI/ml) g)7.500 UI de Heparina SC (Heparina 5.000 UI/ml) h)1,5 g de Vit.C EV de 12/12h (Vit.C 10% em 5 ml) i)Staficilin 200 mg EV de 6/6h (Staficilin 1g em 5 ml)
5)Faça os seguintes cálculos: a)Administrar 500 ml SG 15% (Temos SG 5% de 500ml e ampolas de SGH 50% de 20 ml) b)Administrar 1000 ml SGF (Temos SG 5% de 1000 ml e ampolas de NaCl 30% de 20 ml) c)Transformar 500 ml de SG 5% em 500 ml de SG 10%. (Disponíveis ampolas de SGH 25% de 10 ml)
6)Vamos pensar um pouco mais? a)A prescrição médica é de 5.000 UI de Penicilina Cristalina de 8/8h.Diluir o frasco de 10 ml e rediluir em 60 ml de SG 5%.Administrar em 30 minutos.Calcule o número de microgotas/minuto.(Penicilina cristalina de 10.000 UI ) b)A prescrição é de 800 mg de Vancomicina de 12/12h.Solicitado diluir o frasco de 500 mg em 10 ml de ABD e rediluir em 50 ml de SG 5% para administrar em 40 minutos.Calcule a dose administrada em ml e o número de gotas que será infundida. c)A prescrição médica é de 50 mg de amicacina de 8/8 h.O médico solicita que a medicação seja rediluída para 40 ml de SG 5%,e administrar em uma velocidade de 4 ml/h.Calcule o tempo para infusão e a quantidade em ml de
amicacina será administrado.Na instituição dispomos de frasco de amicacina de 100 mg de 2ml.
3.32) Medicação oftálmica
TÉCNICA JUSTIFICATIVA DA AÇÃO
Lave as mãos Remover microorganismos colonizadores
Identificar o paciente chamando-o pelo nome
Garantir que o medicamento será administrado ao paciente certo
Coloque o paciente na posição sentada com a cabeça levemente inclinada para trás e para o lado do olho em que o medicamento será instilado
Evitar a passagem da droga no duCto nasolacrimal ou que pingos caiam no rosto ao piscar
Limpe as pálpebras e os cílios,caso haja resíduos.Use uma bola de algodão ou um lenço umedecido em água
Promover o conforto e maximizar o potencial de absorção
Esfregue o olho a partir do canto próximo ao nariz,denominado canto interno,na direção do canto externo
Movimentar os resíduos para longe do ducto lacrimal
Oriente o paciente para olhar na direção do teto
Evitar olhar diretamente para o aplicador,o que geralmente causa o reflexo de piscar ao aproximar-se do olho
Faça uma bolsa na pálpebra inferior,puxando a pele sobre a órbita óssea para baixo
Oferecer um reservatório natural para depositar o líquido terapêutico
Movimente o recipiente do medicamento a partir da região inferior da linha de visão do paciente ou a partir do lado do olho
Evitar o reflexo de piscar
Segure firme o recipiente acima do local da instilação sem tocar a superfície do olho
Evitar lesões
Instile a quantidade receitada de gotas do medicamento no olho correto,na bolsa formada pela conjuntiva
Obedecer à prescrição médica,administrando a dose certa
Se for usada pomada,aperte uma faixa da mesma sobre a margem da pálpebra inferior
Aplicar a pomada na conjuntiva
Oriente o paciente para que feche as pálpebras suavemente e,depois,para que pisque várias vezes
Distribuir a droga
Limpe os olhos com um lenço de papel limpo
Remover o excesso de medicamento e promover o conforto
3.33) Medicações nasais
TÉCNICA JUSTIFICATIVA DA AÇÃO
Lave as mãos Remover microorganismos colonizadores
Identificar o paciente chamando-o pelo nome
Garantir que o medicamento será administrado ao paciente certo
Ajude o paciente a sentar-se com a cabeça inclinada para trás,ou para o lado,caso a droga precise alcançar um dos sinus da face
Facilitar o depósito da droga onde seu efeito é desejado
Caso o paciente não consiga sentar-se,conceda uma toalha enrolada ou um travesseiro sobre o pescoço
Oferecer apoio e ajudar na posição do paciente
Retire a tampa do medicamento,à qual costuma estar acoplado um gotejador
Oferecer um meio de administrar o medicamento
Direcione a ponta da pipeta na direção da passagem nasal e aperte a parte de borracha na pipeta para administrar a quantidade de gotas prescritas
Depositar a droga na narina,e não na garganta,e garantir a administração na dose certa
Oriente o paciente para respirar pela boca,enquanto as gotas são instiladas
Evitar a inalação de gotas maiores
Se a droga estiver em spray,colocar a
Administrar o medicamento na passagem nasal
extremidade do recipiente exatamente dentro da narina
Oclua a narina oposta Administrar a medicação em uma passagem nasal e depois em outra
Oriente o paciente para que aspire à medida que o recipiente é apertado
Distribuir o aerosol
Aconselhe o paciente à permanecer na posição por cerca de cinco minutos
Promover a absorção local
Tampe o recipiente e guarde-o no local apropriado
Seguir os princípios de assepsia e demonstrar responsabilidade pela propriedade do paciente
3.34) Medicação otológica É aquela em que é instilada uma droga na porção externa do ouvido. Instilando medicamento no ouvido:
· o cliente deve estar sentado, com a cabeça inclinada. · tracionar o pavilhão auricular para cima e para trás. · instilar o medicamento. · oriente ao paciente para permanecer nessa posição por pouco tempo. · uma bola pequena de algodão pode ser colocada, sem apertar, na orelha para absorver o excesso do medicamento. · é adequado aguardar cerca de 15 minutos, caso o medicamento precise ser instilado no outro ouvido. · não tocar a extremidade do recipiente no ouvido do cliente, para evitar a contaminação do mesmo.
3.35) Medicação retal
Inserindo supositório retal O supositório é uma massa medicamentosa oval ou cônica que é inserida em uma cavidade do corpo, como o reto. A razão mais freqüente para a inserção de um supositório é o uso de uma droga que promoverá a expulsão das fezes.
Material: supositório, luvas de procedimento.
Método: - Explicar ao paciente o procedimento que será realizado. - Colocar o biombo. - Colocar o paciente na posição de Sims. - Cubra o paciente, expondo apenas suas nádegas. - Lavar as mãos e colocar as luvas. - Separar as nádegas para ter uma total visão do ânus. - Introduzir o supositório, primeiro a extremidade afunilada, para além do esfíncter interno, cerca da distância de um dedo(ou pelo lado mais grosso).
- Solicitar ao paciente que tente reter o supositório por um mínimo de 15 minutos. - Retirar as luvas e lavar as mãos. - Anotar o cuidado prestado.
3.36) Medicação oral
- Via Oral: deglutição - Via Bucal: colocar o comprimido entre a bochecha e a gengiva - Via sub-lingual:embaixo da língua- esperar dissolver - Por sonda: diluir e administrar com seringa
TÉCNICA PARA ADMINISTRAÇÃO VIA ORAL: · Lavar as mãos · Não encostar no comprimido · Oferecer água, pois aumenta a absorção do medicamento · Sabor desagradável - água fria · Garantir que o paciente engoliu · Suspensões: agitar o frasco antes de retirar a solução. · Xaropes: manter o rótulo virado para a palma da mão, evitando que o líquido escorra e manche o mesmo.Limpar a borda do frasco com papel toalha. · Rotular os copinhos usados para colocar a medicação com nome do paciente,medicamento,dose e via a ser administrada, evitando erros por troca de medicamentos.
3.37) Medicação por via tópica
· A pele deve estar limpa; · Usar luvas de procedimento; · Em caso de ferida aberta limpar com SF 0,9% e usar luvas estéreis; · Espalhar a droga com os dedos ou usar espátulas; · Massagear para aumentar a absorção; · Medicação em discos: aplicar em áreas sem pelos,não aplicar em locais com dobras(abdomem), e locais com massa muscular pesada ou na axila e virilha.Ex: Peito,braço; · Medicação em spray: aplicar uma camada fina.
3.38) Medicação por via vaginal (cremes ou supositórios)
Pode-se aplicar com o dedo ou aplicador (5 a 7 cm).Orientar que a paciente permaneça em repouso de 15 a 20 minutos.
3.39) Medicação parenteral
O termo parental refere-se à administração de drogas ou nutrientes por qualquer via que não seja a oral e a intestinal. A especificidade de cada medicamento, o tipo de ação desejada(local ou geral) e a velocidade de absorção pretendida, determinam a escolha desta ou daquela via, porém, qualquer que seja a escolha, a administração exige muitos cuidados, como: técnica especializada, material absolutamente estéril do inicio ao fim do procedimento e encaixe perfeito dos componentes da seringa e da agulha na seringa.
Os medicamentos parenterais são comumente injetados:
- No músculo -> injeção intramuscular(IM). - Na veia -> injeção intravenosa ou endovenosa(IV ou EV). - No tecido subcutâneo -> injeção subcutânea ou hipodérmica(SC). - Sob a epiderme -> injeção intradérmica(ID). Todas as vias têm a vantagem de apresentar uma absorção mais rápida do que a via oral ou intestinal e sendo a absorção mais completa, pode -se determinar doses mais precisas e prever com maior segurança seus resultados. A desvantagem é que uma vez ministradas, não é possível retirá-las, e como são absorvidas rapidamente, pode haver uma lesão considerável em pouco tempo, devido a uma droga dada por engano. Como a pele é rompida em todas estas vias, existe também o risco de uma infecção, por isso devem ser preparadas e administradas com técnica asséptica.
CUIDADOS BÁSICOS ANTES DA APLICAÇÃO · Quanto à sala de preparo de medicação: - Ambiente arejado, boa iluminação; - Bancada de preparo, pia com torneira, suporte para sabão liquido, papel toalha, lixeira com tampa; - Recipiente de parede rígida para coletar os resíduos. · Quanto ao armazenamento de seringas e agulhas descartáveis: - Local fresco, sem umidade, isento de poeira, longe de material perfurante ou cortante que possa romper as embalagens; - Seringas e agulhas dispostas de acordo com seu calibre; - Podem ser guardadas em gavetas ou armários fechados; - As embalagens das seringas e agulhas devem manter-se intactas até o momento de sua utilização, a fim de evitar contaminação.
· Quanto à prescrição médica: - Deve-se verificar: nome do paciente, data da prescrição, nome do medicamento, concentração e dosagem a administrar, horário de administração, assinatura e o número de registro no respectivo Conselho Regional.
· Quanto ao medicamento: -Observar: aspecto da substância e validade da droga.
· Quanto à lavagem das mãos: As mãos são consideradas veículos de contaminação quando não levadas em consideração três fatores fundamentais: técnica correta, freqüência e condições adequadas para a lavagem das mesmas. A técnica de lavagem das mãos deve ocupar o papel principal no controle das infecções, devido a sua importância no combate às infecções cruzadas(transmissão de germes do profissional para o paciente).
3.39) Injeção instramuscular
É a introdução de no máximo 5ml de medicamento dentro do corpo muscular. Apesar de muitos serem os músculos do corpo, poucos são os que se prestam a estes objetivos, para seleciona-los devemos considerar: · Distância em relação a vasos e nervos importantes; · Musculatura desenvolvida para absorver o medicamento; · Espessura do tecido adiposo; · Idade do paciente; · Irritabilidade do paciente; · Atividade do paciente; · Evitar tecido cicatricial ou endurecido. Esta via é especialmente indicada: · Para a administração de substâncias irritantes(aplicadas sempre profundamente no músculo); · Introdução de substâncias de difícil absorção, como metais pesados, medicamentos oleosos e demais substâncias consideradas consistentes; · Aplicação de maior volume de soluções(volume igual ou inferior a 5ml); · Administração de substâncias que precisam ser absorvidas mais rapidamente que pelas vias intradérmicas e subcutânea. Locais para administração de injeção intramuscular: · Região deltóidea (músculo deltóide). · Região dorsoglútea(músculo glúteo máximo). · Região ventroglútea(músculo glúteo,médio e mínimo). · Região face ântero-lateral da coxa(músculo vasto lateral).
Para selecionar uma ou outra região deve-se levar em consideração suas vantagens e desvantagens, conhecer anatomicamente as regiões para localizar corretamente o local da inserção, as contra-indicações e possíveis complicações. O local da injeção determinará a posição do paciente durante a aplicação, não devendo ser realizado com a pessoa de pé, pois esta pode desmaiar ou sentir tonturas, criando um risco para sua segurança.
1- Região deltóidea(D): O volume máximo a ser introduzido é de 3ml com a angulação da agulha perpendicular à pele(90º), não devendo ser utilizado várias aplicações consecutivas, devido a massa muscular ser relativamente pequena. A delimitação deverá ser feita marcando quatro dedos abaixo do final do ombro e no ponto médio no sentido da largura(ao nível da axila), 3 a 3,5 cm acima da margem inferior do deltóide.
Posição do paciente: deitado ou sentado com o braço ao longo do corpo ou com o antebraço flexionado em posição anatômica, com exposição do braço e ombro. Deve ser usado para adultos como última alternativa, após avaliação bem criteriosa. Desvantagens: · Região de grande sensibilidade local; · Não permite que seja injetado grande volume; · Não pode ser utilizado para injeções consecutivas e com substâncias irritantes,pois pode causar abcessos e necrose; · Não deve ser usada para crianças com idade de 0 a 10 anos.
2. Região dorso glútea(DG): Indicada quando tiver a necessidade de se administrar 3 a 5 ml. Um dado anatômico importante é o nervo ciático, fundamental para a motricidade dos membros inferiores. A área é estabelecida traçando-se um eixo imaginário horizontal com origem na saliência mais proeminente da região sacra, e outro eixo vertical, originando na tuberosidade isquiática, cuja linha de conexão fica paralela ao trajeto do nervo ciático. A injeção é aplicada no quadrante látero-superior externo.
Posicionar o paciente em decúbito ventral, com a cabeça voltada para o aplicador(para melhor observação de desconforto ou dor durante a
aplicação),os braços ao longo do corpo e os pés virados para dentro. No caso de criança, estas deverá estar deitada firmemente no colo de uma pessoa adulta, em decúbito ventral. Não é indicada para crianças menores de 2 anos, pois nesta faixa etária a região dorso glútea é composta de tecido adiposo e há somente um pequeno volume de massa muscular, a qual se desenvolve, posteriormente, com a locomoção, podendo por isso ser usada quando a criança já anda há um ano ou mais,geralmente na idade de 2 a 3 anos. E ainda, pela inquietação da criança há maior probabilidade de uma angulação inadequada da agulha, aumentando o risco de lesão neural.
3. Região ventroglútea(VG): É a região mais indicada por estar livre de estruturas anatômicas importantes. É constituída pelos músculos glúteos médio e mínimo de espessura muscular grande (média de 4cm). Não apresenta vasos sangüíneos ou nervos significativos(área servida por pequenos nervos e ramificações vasculares). O posicionamento dos feixes musculares previne o deslizamento do medicamento em direção ao nervo ciático. Esta região é assinada colocando a mão esquerda no quadril direito do paciente e vice-versa; aplica-se a injeção no centro do triângulo formado pelos dedos indicador e médio quando o primeiro é colocado na espinha ilíaca antero-superior e o segundo na crista ilíaca.
Esta é uma região indicada para qualquer faixa etária, especialmente crianças, idosos, indivíduos magros ou emaciados. Posição do paciente: decúbito dorsal, lateral, ventral ou sentado. Angulação 90° e volume máximo de 5ml. Desvantagens: · Paciente vê a administração da injeção o que pode torná-lo apreensivo. · Resistência, por parte dos profissionais, à mudanças, devido a insegurança ou pelo apego às técnicas tradicionais.
4. Região face ântero-lateral da coxa(FALC): Local seguro por ser livre de vasos sangüíneos ou nervos importantes nas proximidades. Os grandes vasos e nervos percorrem a região póstero-medial dos membros inferiores.
Outras vantagens: - Apresenta grande massa muscular; - Extensa área de aplicação,podendo receber injeções repetidas; - Proporciona melhor controle de pessoas agitadas ou crianças chorosas; - É de fácil acesso, tanto para o profissional, como para o próprio paciente que dela poderá utilizar-se sozinho. O local é identificado dividindo-se a área entre o joelho e o grande trocanter em terços; a injeção é aplicada na face lateral do terço médio. Determina-se o local respeitando a distância de 12 cm abaixo do trocanter maior e 9 e 12 cm acima do joelho. A aplicação é feita entre a linha média lateral e a linha média anterior da coxa.
Posição do paciente: deitado com o membro inferior estendido ou sentado com a perna fletida. Angulação 45° e volume máximo de 3ml. É indicada para lactente e infante(29 dias e 10 anos) e adolescente e adulto com restrição devido à dor. É contra-indicada em recém-nascidos devido ao risco de contratura do quadríceps femoral.
TÉCNICA DE APLICAÇÃO DE INJEÇÃO INTRAMUSCULAR Material necessário: - Algodão embebido em álcool a 70%. - Seringa e agulha de acordo com a viscosidade e quantidade da droga. - Medicamento prescrito. - Recipiente de parede rígida para desprezar o material utilizado(algodão, seringa e agulha).
Procedimento: · Rever a prescrição médica, observar aspecto da substância e prazo de validade. · Proceder à lavagem correta das mãos. · Montar a seringa e conectá-la na agulha,com técnica asséptica e testá-la.
PREPARAR A MEDICAÇÃO DA SEGUINTE FORMA: Uso da ampola: · Agitar a ampola, sem formar espuma, para homogeneização(quando necessário); · Dar pancadinhas na parte de cima da ampola para drenar o líquido do gargalo para a base;
· Limpar o gargalo com algodão e álcool. Segurar o gargalo envolvido em algodão entre o dedo polegar e o indicador: quebrar fazendo uma leve pressão; · Colocar a ampola entre os dedos indicador e médio com uma das mãos; com a outra, pegar a seringa e introduzir a agulha na ampola sem que o canhão toque o líquido. · Aspirar a quantidade de medicamento necessário;
Uso de frasco-ampola: · Retirar o protetor metálico e limpar a tampa de borracha com álcool 70%; · Aspirar o diluente, introduzir a agulha na tampa de borracha e injetar o diluente; · Soltar o êmbolo permitindo que o ar volte; · Agitar com movimentos circulares (segurando na palma da mão a seringa com o frasco); · Injetar o ar contido na seringa(visando facilitar a remoção do liquido); · Colocar o frasco e a seringa em posição vertical de modo que o frasco fique sobre a seringa e aspirar a quantidade necessária; · Retirar a agulha e a seringa, e em posição vertical,com a agulha protegida com a capa, expelir o ar; · Posicionar confortavelmente o paciente. Escolher o local da administração(se não houver contra-indicação médica, a opinião do paciente deve ser levado em consideração); · Fazer anti-sepsia ampla do local com algodão embebido em álcool. Deixar a pele secar; · Colocar o algodão entre o dedo mínimo e anular da mão esquerda; · Segurar firmemente o músculo com a mão não dominante, estabilizando-o; · Introduzir totalmente a agulha, com a mão dominante, na parte central do músculo, mantendo esta mão segurando a seringa com firmeza; · Soltar o músculo e aspirar o êmbolo da seringa para verificar a presença de sangue; · Se houver presença de sangue, retirar a agulha e aplicar em outro local; · caso não haja sangue, injetar o medicamento lentamente; · retirar rapidamente a agulha, fazendo compressão local com o algodão.
3.40) Injeção por via endovenosa(EV) ou intravenosa(IV)
A injeção endovenosa consiste na introdução da droga diretamente na corrente sangüínea. Seu uso permite a administração de grande volume de líquidos e ação imediata do medicamento. Inicia-se pela colocação de uma tira elástica(garrote) acima do local escolhido(aproximadamente 5 a 10 cm), de modo a impedir o retorno venoso sem interromper o fluxo arterial e realiza-se a anti-sepsia. Examinar cuidadosamente as veias centrais ou laterais do espaço antecubital; as veias boas podem ser sentidas mais facilmente do que vistas. A medicação poderá ser aplicada em qualquer veia periférica. Em geral, são utilizadas as veias superficiais do espaço antecubital, as do antebraço, dorso da mão e pé ou em qualquer outro local acessível. Posição do paciente: · Decúbito dorsal com o braço estendido e a mão fechada voltada para cima. · Sentada com o braço estendido apoiado em um suporte especial(braçadeira)
ou sobre uma mesa, com a face ventral para cima e a mão fechada.
Observações: · A utilização de luvas é obrigatória ao realizar punção venosa devido ao risco de extravasamento de sangue. · A medicação deve ser cristalina, não oleosa e não conter flocos em suspensão. · Retirar o ar da seringa. · Aplicar lentamente observando as reações do paciente. · Verificar se a agulha permanece no interior da veia durante todo o procedimento, puxando o êmbolo(retorna sangue); · Retirar a agulha na presença de hematoma e dor. A nova punção deverá ser em outro local, de preferência em outro membro. · Se o paciente possui veias calibrosas distendidas e facilmente visíveis, executar a punção sem colocar o garrote, para minimizar os riscos de formação de hematomas. · Em caso de hemofobia, pedir ao paciente que desvie o olhar da seringa. · Esclerose: irritação crônica do endotélio por injeções contínuas na mesma veia.
TÉCNICA DE APLICAÇÃO:
· Preparar o material necessário; · Rever a prescrição médica; · Lavar e fazer anti-sepsia das mãos; · Preparar a medicação e aplicação da droga observando os princípios de assepsia; · Garrotear acima do local escolhido,solicitando que o paciente feche a mão e mantenha o braço em hiperextensão e imóvel; · Pedir ao paciente para abrir e fechar a mão diversas vezes,com o braço voltado para baixo,que auxiliará na dilatação das veias; · Calçar luvas; · Realizar anti-sepsia do local e do dedo com o qual fará a palpação da veia,com algodão e álcool 70%,no sentido do retorno venoso,trocando o algodão quantas vezes for necessário,até sair limpo; · Retirar o ar da seringa; · Esticar a pele com o polegar da mão não dominante,logo abaixo do local da punção,para manter a veia estável; · Introduzir a agulha com a outra mão(bisel para cima).Após o sangue fluir adequadamente na seringa,pedir ao paciente que abra a mão; · A confirmação de que a agulha ganhou a luz do vaso se faz pela aspiração do êmbolo(presença de sangue na seringa); · Retirar o garrote.Manter o braço garroteado no caso de coleta de sangue,mas remover antes de retirar a agulha; · Injetar lentamente a medicação.Retirar a agulha e comprimir o local da punção com algodão por cerca de 2 a 3 minutos,mantendo o braço estendido e elevado.Essa providência facilitará a hemostasia e evitará a formação de equimose; · Desprezar o algodão,seringa e agulha em recipiente apropriado; · Retirar as luvas e descarta-las diretamente no saco plástico de lixo hospitalar;
· Após o procedimento,lavar as mãos.
3.41) Soroterapia Usado para repor os eletrólitos perdidos pelo paciente durante um estado mórbido. Fórmula para cálculo do tempo,volume ou número de gotas para a infusão: T = VT n°gts x 3
Equipo: macro ou microgotas - Roldana reguladora - Respiro:para recipientes de vidro ou frascos de plástico com quantidade pequena de líquido. - Filtro: retém drogas não dissolvidas,bactérias e sangue coagulado.
Técnicas de infusão: - Por gravidade: a pressão na veia do paciente é maior que a pressão atmosférica,portanto eleva-se o frasco de soroterapia entre 45 a 60 cm,para promover a infusão. - Aparelho de infusão elétrico: bomba de infusão.
Passos para se instalar uma soroterapia: - Preparar a solução e seus componentes conforme a prescrição médica; - Puncionar a veia com scalp ou gelco; - Fixar o scalp ou gelco com esparadrapo, identificando-se o dia, a hora e o responsável pela punção, retirar quando vencer o tempo estabelecido pela CCIH. - Adaptar o equipo no frasco de soro e retirar o ar. - Instalar a soroterapia. Quando usar o gelco fazer uma extensão com tree-way. - Controlar o gotejamento. - Observar o local da punção quanto à infiltração e sinais flogísticos. - Checar na papeleta o início e término da soroterapia. - Rotular o frasco com nome paciente, quarto, leito, a solução infundida, os componentes adicionados ,o número de gotas por minuto, o início e o término previsto, e assinatura da enfermeira.
3.42) Medicação por via subcutânea ou hipodérmica:
É a administração de pequena quantidade de medicação no tecido subcutâneo (máximo de 2 ml,mas geralmente não ultrapassa a 1 ml),devendo a agulha ser introduzida em ângulo de 90° ou 45°. Vantagens: · Absorção quase completa se a circulação do paciente for boa; · Injeção relativamente indolor(local possui menos receptores sensitivos); · Há vários locais de aplicação, podendo a medicação ser ministrada durante períodos prolongados de tempo em lugares que apresentem adequada circulação, que não tenham cicatrizes, irritação, prurido ou lesão tecidual. Locais mais comumente usados para a aplicação: - Face externa anterior e posterior dos braços.
- Face externa e lateral das coxas. - Região glútea. - Região escapular e infraescapular. - Região abdominal(periumbilical).
Posição do paciente: deitado ou sentado, de acordo com o local escolhido.
É recomendado o rodízio sistemático dos locais de aplicação e que seja feita a alguns centímetros(2,5cm) da aplicação anterior, para manter a flexibilidade cutânea, a absorção uniforme do medicamento e a prevenção de lipodistrofia.
TÉCNICA DE APLICAÇÃO: · Preparar o material necessário e rever a prescrição; · Lavar corretamente as mãos; · Preparar e administrar com técnica rigorosamente asséptica; · Escolher o local e fazer anti-sepsia em uma área ampla, virando o algodão a cada movimento. Segurar o algodão com o dedo mínimo da mão esquerda; · Fazer uma prega cutânea e introduzir a agulha, escolhendo o ângulo de inserção de acordo com a constituição física da pessoa;
· Soltar a prega, mantendo firme a agulha no tecido e puxar o êmbolo da seringa; · Caso haja sangue, retirar a agulha e aplicar em outro local; · Se não houver sangue, introduzir a medicação de forma relativamente lenta; · Retirar a agulha,comprimindo o local com algodão e álcool,sem massagear.
3.43) Medicação por via intradérmica:
É a administração de pequena quantidade de líquido (0,1 ml) na camada dérmica,utilizando seringa milimetrada e agulha hipodérmica.Sendo esta via indicada para aplicação da vacina BCG,testes alérgicos e tuberculínicos. A área usada para aplicação é a face interna do ante-braço.A área deve ter pouca pigmentação,poucos pelos,pouca vascularização superficial e ser de
fácil acesso para leitura dos resultados das reações aos alérgenos introduzidos.
TÉCNICA DE APLICAÇÃO: · Após a preparação do material,colocar o paciente sentado,com o ante-braço descoberto e apoiado sobre um suporte ou mesa; · Esticar a pele com o polegar da outra mão e introduzir a agulha aproximadamente 3 mm com o bisel voltado para cima,num ângulo de 10 a 15° graus; · Injetar a medicação lentamente(observar a formação de uma pápula no local);
· Retirar a agulha e não friccionar ou massagear o local,a fim de evitar reação entre a substância injetada e o anti-séptico,o que poderia inativar ou diminuir a potência da substância administrada ou causar reação alérgica no local,se houver refluxo da solução ou entrada do anti-séptico pelo orifício da punção. ·Proceder a leitura: -> 4Teste alérgico: 15 minutos após a aplicação. -> 4PPD: 24,48 e 72 horas após a aplicação.
Observações: Por essa via não se faz anti-sepsia da região,pois poderá ocorrer reações falso positivas em testes de sensibilidade e redução da atividade das vacinas aplicadas.Para evitar possíveis reclamações por parte do cliente,por parte do cliente,utilizar uma bola de algodão seca.
DESTINO DO LIXO(RESÍDUOS DE SERVIÇOS DE SAÚDE): De acordo com as especificações da Associação Brasileira de Normas Técnicas - ABNT - NBR 9191: · Os materiais pérfuro-cortantes deverão ser acondicionados em recipientes de parede e tampa rígidos, reforçados e grandes o suficiente para receber o material diário.Eles devem ser claramente identificados,e não devem ser sobrecarregados,e quando atingirem 2/3 devem ser devidamente fechados e desprezados;
· As agulhas não devem ser destacadas das seringas,nem reencapadas ou manuseadas a fim de evitar contaminação do pessoal,e a formação de aerossóis; · Os resíduos sólidos serão obrigatoriamente acondicionados em sacos plásticos,de cor branca leitosa,devendo conter uma cruz vermelha e a inscrição Lixo Hospitalar; · Este saco plástico deverá servir de forro para recipientes de lata ou plástico,e ou suporte,que deverão ser mantidos fechados com tampas ajustadas; · O acondicionamento deverá ser feito de forma que o conteúdo preencha até a metade do saco plástico,possibilitando que o mesmo seja amarrado acima do conteúdo,devendo após ser identificado e selado,permanecendo fechado até a destinação final.
4 - RELATÓRIOS DE ENFERMAGEM
- Certifique se o nome do paciente está correto; - Usar caneta azul(diurno) e vermelha(noturno); - Usar letra legível; - Registre a data e a hora do plantão ou informações relevantes,como exames; - Relatar em ordem cronológica,na ordem dos acontecimentos; - Preencha todo espaço de cada linha ou passe um traço ao longo do espaço que sobrou; - Nunca anote as atividades antes de serem executadas ou chequem coisas que não fizeram; - Evitar palavras do tipo: paciente, cliente, mal, bem,bom aparenta estar ,parece estar,pouco,muito; - Utilize apenas siglas conhecidas e aprovadas; - Quando errar,sublinhe e coloque entre parênteses,escreva ERRO imediatamente após , e escreva o certo em seguida; - NUNCA rasurar,nem usar corretivo ou borracha; - Documente informações fidedígnas , com clareza e precisão, nunca subjetivas; - Quando relatar exatamente a fala do paciente colocar entre aspas ou usar o termo SIC; - JAMAIS relatar o que você não fez; - Documentar notificações ao médico com o motivo e as orientações fornecidas por ele; - Anotar a administração de medicamentos s/n,o motivo e o efeito; - Informar a realização de exames,hora de ida e volta,contato com familiares,transferências(data/hora) e condições,orientações fornecidas,óbito(data/hora). - Assinar com nome completo e a categoria;
ANOTAÇÕES DIÁRIAS DE ENFERMAGEM
1.Objetivos
Documentar as intercorrências e eventos ocorridos durante a hospitalização do paciente em todos os turnos.
2.Registro de Enfermagem Ideal
Valorização das anotações, não só para facilitar diagnóstico médico e a terapêutica, como também a assistência qualificada, quantificada e individualizada.
- Relato detalhado de toda assistência de enfermagem com as justificativas. - Redação expressiva e termos adequados.
3. Finalidade das Anotações
- Construir instrumento de comunicação entre a equipe multidisciplinar. - Servir como fonte de aprendizado para a equipe de enfermagem. - Documentar todas as assistências ao indivíduo, recursos para fins jurídicos. - Favorecer e viabilizar a continuidade da assistência.
4. Conteúdo das anotações de enfermagem
- Medidas desempenhadas pelos vários profissionais que compõem a equipe de saúde. Exemplo: Realizado curativo oclusivo da região abdominal com S.F e PVPI, pelo acadêmico de medicina. - Medidas recomendadas pelo médico e executadas pela medicina. Exemplo: Às 16:50 foi retirada a sonda vesical de demora conforme prescrição verbal do médico assistente. - Reações específicas do paciente com relação à patologia. Exemplo: Apresentou às 15:45, hipertermia T=38,9 graus, sendo comunicado o médico plantonista e administrado 1 ampola de novalgina diluída EV, por prescrição verbal. - Alterações comportamentais apresentadas pelo paciente - choro, depressão, isolamento, agitação, apatia, confusão mental. Exemplo: Durante o plantão, apresentou períodos de agitação, confusão mental, retirando a soroterapia e tentativa de descer do leito, com o MID pós cirurgiado e gessado. Foi necessária a contenção no leito tipo algemas e torácica para proteção.
5. Orientações para registros e exemplos de relatórios
Admissão:
A admissão deve conter:
·No cabeçalho: deve ser preenchido corretamente, e de acordo com o impresso: - nome completo; - cor; - idade; - sexo; - profissão; - escolaridade; - religião; - setor;
- quarto/leito; - data e horário de admissão.
·No relatório: - condições de chegada(deambulando, em maca, em cadeira de rodas); - acompanhante e/ou responsável; - condições de higiene; - motivo de internação(clínico ou cirúrgico); - queixas relacionadas ao motivo da internação. - Antecedentes pessoais(doenças de infância, outras internações, se faz uso de medicações, reações alérgicas a determinadas medicações, se faz algum tratamento, uso de bebida ou fumo); - Antecedentes familiares(presença de doença na família como diabetes, hipertensão, cardiopatia, problemas renais, câncer); - Exame físico( cefalo-caudal); - Sinais vitais(P,T,P.A,,R); - Procedimentos realizados durante a admissão(exemplo: instalado soroterapia no antebraço esquerdo com gelco).
ATENÇÃO: a equipe de enfermagem deverá observar o paciente como um todo, ou seja procurar levantar além dos problemas relacionados a patologia, outros, que poderão estar ou não ligados a mesma.
EXEMPLOS:
1 - Admitido no setor, as 11:00, deambulando, acompanhado da mãe, para tratamento clínico de amigdalite, apresentando os seguintes sintomas: "dor na garanta", dificuldade de deglutição, hipertemia, cefaléia, calafrios e "dor na nuca". Com os seguintes sinais vitais: PA=110x80mmhg e T=38 graus. Relata apresentar sono agitado, alimentar-se pouco, não fazer uso de medicações e não apresentar reações alérgicas, não ser tabagista, nem estilista, apresentar evacuação e diurese diários. Há mais ou menos seis anos apresentou infecção urinária, sendo realizado apenas tratamento clínico. Apresenta ressecamento da pele, dos MMSS e MMII, solução de continuidade nos lábios, presença de placas na garganta acompanhadas de dor, dificuldade de verbalizar e tumefação dos gânglios. Foi instalado soroterapia no dorso da mão do membro superior esquerdo, encontrando-se em repouso no leito.
2 - Admitida no setor deambulando, acompanhada pela irmã, para tratamento cirúrgico de exerese de nódulo de mama direita. Relata ter sido internada uma vez pôr infecção urinária; é alérgica a penicilina. Os pais são portadores de cardiopatia tendo acompanhamento médico. É tabagista desde dos 18 anos. No momento, sua ingestão hídrica e alimentar estão reduzidas. Detectado no exame físico distensão abdominal moderada, pele ressecada, edema e varizes nos MMII;apresenta os seguintes sinais vitais: T=36 graus;P=72 batimentos/minuto; P.A.=120x80 mmhg. Encontra-se em jejum desde as 20 horas de ontem e muito ansiosa.
Relatório de pré-operatório
Pontos a relatar: · Banho geral e higiene oral no dia da cirurgia. · Dieta jejum(desde de que horas). Ingeriu alimentos ou medicamentos, que horário. · Inspecionar e relatar: tontura ou tricotomia - local, condições da pele(com escoriações, íntegra).Relatar recusa. · Retirada de próteses e cosméticos. · Retirada de roupas íntimas. · Presença de equipamentos, sondas, venóclise, aparelho gessado, ostomias, tubos e outros(especificar o local). · Medicação pré-anestésica. · Condições emocionais. · Qualquer informação que possa ter influência sobre a anestesia ou cirurgia deverá ser colocada em lugar de destaque ou notificado ao anestesista ou cirurgião. · Relatar alergias. · Esvaziamento da bexiga, micção espontânea, cateterismo vesical permanente ou alívio, volume drenado(se sonda).
EXEMPLO:
Encontra-se em jejum desde as 22:00h, ansiosa, preocupada e tensa. Encaminhada ao banho de aspersão, seguido de higiene oral. Oferecido roupas próprias do centro cirúrgico. Orientada quanto a retirada de prótese, jóias, esmalte e roupa íntimas. Realizado tricotomia na região pubiana perineal, perianal, clister e administrado pré-anestésico. Relata ser alérgica a esparadrapo e iodo. Encaminhada ao banheiro para esvaziamento de bexiga. Deixa o setor as 10:00hs em maca, em soroterapia no dorso da mão direita. Apresentando os seguintes sinais vitais:P.A.=130x80mmhg,P=76 batimentos/minuto,T=36,2 graus,R=20 movimentos respiratórios/minuto.
Relatório de pós-operatório
Pontos a relatar: · Sinais vitais. · Nível de consciência. · Característica e local do curativo cirúrgico. · Presença de equipamentos e acessórios(drenos, sondas, tubos, tampão,ostomias,venóclise, hemoterapia aparelho gessado e outros) especificar o local. · Presença de náuseas e vômitos. · Sensibilidade dolorosa - relatar o local, tipo da dor, medicações feitas. · Posição no leito(observar tipo de anestesia e cirurgia). · Condições emocionais. · Tremores - aquecimento do paciente com cobertores.
EXEMPLO: 10:55h retornou ao setor em maca, sonolenta, respondendo verbalmente as perguntass feitas, incisão cirúrgica supra-púbica com micropore, apresentando pequena quantidade de secreção sanguinolenta em 2 pontos na lateral direita,
sinais vitais:P.A.=110x70mmhg,T=36,8 graus,P=96 batimentos/minuto,R=23 movimentos respiratórios/minuto, soroterapia no dorso da mão direita, sem queixa de sensibilidade dolorosa. Posicionada em DDH sem travesseiro e aquecida com cobertores devido aos tremores. Orientada e mantida em jejum, apresentou vômitos bilioso em grande quantidade, odor sui generis, sendo lateralizada a cabeça.
Alta
O relatório de alta deverá conter: · Horário de prescrição da alta. · Condições do paciente ao deixar o setor(nível de consciência; deambulando; de cadeira de rodas; acompanhado por quem(pai, mãe, irmão, etc.). · Sinais vitais(T,P,R,PA). · Presença de extensão(drenos, sondas). · Presença de curativos(tipo local, secreções). · Orientações fornecidas ao paciente quanto aos procedimentos que deverão ser executados em casa. Exemplo: controle sobre medicação; dieta;higiene; atividades físicas e exercícios; controle médico e/ou retorno; curativo.
EXEMPLO: 1- Recebeu alta hospitalar as 10:30 hs. deixou o setor as 11:00h consciente, deambulando, acompanhado da mãe, com os seguintes sinais vitais:T=36 graus;R=15 movimentos respiratório/minuto;P.A.=110x70 mmhg e P=80 batimentos/minuto. Sendo fornecidas orientações quanto a troca diária do curativo oclusivo, localizado na região dorsal do pé MIE, mantendo sempre limpo e seco, evitar atividades físicas e exercícios excessivos, fazer uso correto das medicações prescritas, sendo prescrito inclusive os horários das doses e retornar ao médico em sete dias para nova avaliação.
2- Encaminhado ao banho de aspersão, aceitou bem o desjejum oferecido; realizado curativo oclusivo na região abdominal, com soro fisiológico, dermoidine e micropore, o local da incisão encontra-se bem cicatrizado, sem processo infeccioso, não queixa sensibilidade dolorosa. Encontra-se em bom estado geral. Apresentou um episódio de evacuação de aspecto e cor suigeneris e três episódios de diurese de cor amarelo âmbar. Permaneceu parte do plantão deambulando pelo corredor. Encontra-se ansioso pela espera de seus familiares ,orientado quanto ao uso e efeito dos medicamentos bem como sua dieta, cuidados com o curativo, retorno ao médico para avaliação e retirada de pontos. Deixou o setor por alta hospitalar as 10:45hs,deambulando,acompanhado pelos filhos. Apresentou os seguintes sinais vitais:P.A.=120x80mmhg,P=86 batimentos/minuto,T=36 graus,R=20 movimentos respiratórios/minuto.-
Transferência de setor
Anotar: · Setor para o qual foi transferido. · Horário da transferência. · Condições do paciente como: ausência ou presença de dor; deambulando, de
maca, de cadeira de rodas; consciente, inconsciente,etc. · Solicitação por qual médico. · Sinais vitais. · Presença ou não de extensões(soroterapia, sondas, drenos). EXEMPLOS: 1- 9:30hs - apresentou P.A.=250x180mmhg,P=100 batimentos/minuto,R=40 movimentos respiratórios/minuto,T=37,5 graus, com queixa de cefaléia. Comunicado médico assistente, sendo administrado as 9 h e 40 min. 5 gotas de adalat sublingual. Após 30 minutos, P.A.=230x170mmhg, sendo comunicado médico assistente, que solicitou transferência para C.T.I. as 10:30,foi encaminhado em maca, pela enfermagem, com soroterapia no dorso da mão esquerda, semiconsciente, com uropen, sendo drenado 200 ml de diurese clara com depósito, apresentando P.A.=220x120mmhg.P=80 batimentos/minuto,T=37 graus, R=32 movimentos respiratórios/minuto.
2- Realizado banho no leito, prevenção de escaras com benjoim e lubrificação de membros com vaselina. Aceitou parcialmente o desjejum. Feito curativo oclusivo na face externa da perna direita pelo médico assistente com soro fisiológico, dermoidine e micropore, apresentando pequena quantidade de secreção sanguinolenta. Sem queixa de sensibilidade dolorosa. Apresentou as 10:40h quadro de dor torácica hipertensão(240x140mmhg), dispnéia(32 movimentos respiratórios/minuto) e tosse seca. Sendo solicitado a presença do médico plantonista. Administrado 5 gotas de adalat sublingual. Não havendo melhora dos sintomas o médico solicita sua transferência ao C.T.I. .Às 10:55h encaminhado em maca ao C.T.I. acompanhado pela equipe multiprofissional apresentando os seguintes sinais vitais:P.A.=240x120mmhg;P=96 batimentos/minuto;R=32 movimentos respiratórios/minuto e T=36,8 graus.
Óbito
Anotar: · Assistência prestada ao paciente. · Condições do paciente. · Horário de óbito. · Quem constatou o óbito. · Preparativos com o corpo.
EXEMPLOS: 1- 16h - apresentou P.A. inaudível, pulso periférico não palpável, momentos de apnéia. Comunicado médico plantonista, sendo feito manobras de ressuscitação cardio-respiratória e administrado adrenalina EV, sem efeito satisfatório. Foi a óbito as 16:20h sendo constatado pelo médico plantonista.
2- Realizado banho no leito, tintura de benjoim nas proeminências ósseas, lubrificação de membros. Aceitou parcialmente o desjejum. Realizado curativo oclusivo compressivo na face externa da coxa esquerda pelo médico assistente com soro fisiológico, dermoidine, chumaço e atadura. O local apresentava grande quantidade de secreção piossanguinolenta. As 9h queixou sensibilidade dolorosa no local da incisão, sendo administrado medicação prescrita, com melhora do quadro. As 10:30h administrado hemoterapia conforme prescrição
médica. As 10:40h apresenta um quadro de hipotensão, taquicardia, dispnéia, sudorese, extremidades frias e cianóticas e alterações de consciência. Foi solicitado a avaliação do médico plantonista, o qual suspendeu a hemoterapia. As 10:50h apresenta parada cardio-respiratória. Feito manobras de ressucitação com insucesso. Constatado óbito durante a tentativa de reanimação pelo médico plantonista. Realizado preparo do corpo e encaminhado ao necrotério.
Relatório de final de plantão
7:00h as 13:00h - realizado banho no leito, higiene oral com solução de cepacol, retirada prótese dentária, identificado e entregue a esposa. Apresenta região sacro-coccígea e glútea hiperemiada, sendo aplicada solução preventiva de escara nas regiões de atrito ósseo. Colocado em decúbito lateral esquerdo às 8:00h e direito às 12:00h. mantido em dieta zero, soroterapia na subclávia direita à 45 gotas/minuto, oxigenioterapia por cateter nasal a 31de oxigênio/minuto, em colchão de água. Feito curativo pelos acadêmicos de medicina na área de deiscência cirúrgica, apresentando-se com bordas hiperemiadas, sendo aplicado pasta d'água; tecido de vascularização e granulação no interior, com pequena quantidade de secreção amarelada , utilizado soro fisiológico para limpeza. Protegido com compressas e ataduras. Encontra-se apático, pouco comunicativo, preocupado com sua recuperação. Oferecido apoio psicológico procurando animá-lo. Apresentou 300ml de diurese alaranjada com depósito, odor forte pelo coletor urinário, não houve evacuação. Aguarda ultra-sonografia abdominal e infusão de plasma.
6. Orientações para registros de cuidados gerais e específicos
Dieta
· Qual dieta foi oferecida. · Quantidade aceita. Exemplo total ou parcialmente. · Se o paciente necessitou ou não de auxílio. · No caso de recusa o motivo. · Preferência alimentar, sede. · Sonda nasogástrica - quantidade de dieta e hidratação oferecida. · Dieta zero e jejum( cirurgia ou exames) · Deglutição(normal, dificuldade: sólido ou líquidos) · Mastigação dolorosa. · Anorexia, bulimia. · Polifagia. · Somaçao gustativa. · Polidipsia(sede intensa)
EXEMPLO: Auxiliado no desjejum com pouca aceitação, apenas tomou parte do café com leite, não comeu as bolachas. no almoço, aceitou algumas colheradas de sopa. Refere boca amarga, "língua grossa".
Diurese
· Quantidade(pequena, média, grande, se sonda ou balanço hídrico medir=ml) · Características(coloração, odor) · Presença de anormalidades(raias de sangue, pus) · Se apresentou dificuldade na eliminação · Quantos episódios.
EXEMPLO: Apresentou um episódio de micção espontânea, 400ml de diurese amarelo escuro, com depósito, odor fétido, queixando dor ao urinar.
Evacuação
· Quantos episódios · Característica(coloração, odor) · Consistência(pastosa, líquida, semi-pastosa) · Se apresentou dificuldade na eliminação · Quantidade(pequena, média, grande)
EXEMPLO: Apresentou dois episódios de evacuação em média quantidade, odor suigeneris, semi-pastosa, castanho claro.
Mudanças de decúbito
Anotar: · Horário · Posição(dorsal, lateral direita ou esquerda) · Medidas de proteção
EXEMPLO: Feita mudança de decúbito para lateral direita às 8:00h, sendo protegidas regiões dorsal dos joelhos e calcâneos com travesseiros. As 12:00h foi lateralizado para a esquerda.
Higienização
Banho: · Tipos de banho:
- Imersão(banheira) - Aspersão(chuveiro) - De leito
· No banho de imersão relatar:
- Tempo de permanência(30 min,1h) - Tolerância e resistência do paciente.
· No banho de aspersão relatar:
- Deambulando - De cadeira de banho - Sozinho ou auxiliado
· No banho de leito relatar:
- Irritação da pele - Alergia ao sabão - Massagem nos braços e pernas, exceto pacientes com varizes. - Movimentação das articulações - Vermelhidão nas proeminências ósseas. - Aplicação de solução para prevenção de escaras, anotar os locais - Presença de escaras(local e condições da mesma)
Higiene íntima:
Anotar no prontuário as realizações de higiene íntima e o porquê: · Sangramento · Urina · Fezes no leito
Cuidados com as unhas:
Anotar: · Horário do shampoo ou tratamento feito. · O porquê: condições do couro cabeludo e dos cabelos. · Material utilizado
Higiene oral
Anotar: · Qual prótese(superior, inferior ,total) · Condições de higiene · Fez sozinho, auxiliado ou realizado para ele. · Se retirada(identificar, proteger e entregar para guardar a um responsável da família ou do hospital).
EXEMPLO DE RELATÓRIO DE HIGIENIZAÇÃO Realizado banho de leito , com água e sabonete; aplicado solução para prevenção de escaras na região dorsal e de atrito ósseo; realizado exercícios passivos de flexão e extensão dos joelhos, falanges das mãos, cotovelos; rotação, pronação e supinação das articulações das mãos e dos pés; massagem de retorno venoso nas panturrilhas dos MMII. Apresentou alergia, com irritação da pele, na região interna das coxas, passado pasta d'água. Feita higiene íntima, lavagem do couro cabeludo o qual encontra-se seborreico e cabelos ressecados, usado shampoo e água, sendo secos e penteados; higiene oral com escovas improvisadas de espátulas e gazinhas, e solução de bicarbonato de sódio, encontra-se com os molares e pré-molares inferiores cariados, mucosa oral ressecada, sangramento gengival, língua saburrosa e halitose; retirada prótese dentária superior sendo feita limpeza com bicarbonato
de sódio, empacotada e entregue a sua esposa; lubrificação dos lábios com soro fisiológico.
Curativo
Anotar: · Data e horário · Tipo de curativo: oclusivo, aberto, simples, compressivo, com dreno · Material utilizado: soro fisiológico, anti-séptico, açúcar, medicamentos, gazes, compressas, micropore ou esparadrapo, ataduras e outros materiais específicos utilizados no curativo. · Local: Exemplo: região abdominal; MIE; região suprapúbica, etc. · Tipo de secreção: Serosa - clara, liquida(plasma) Sanguinolenta Serosanguinolenta(sangue aguado) Purulenta(pus) - coloração da secreção: branca, amarela, esverdeada, marrom Seropurulenta(pus + liquido) Piossanguinolenta(pus + sangue - bem espessa) · Quantidade de secreção: Abundante ou grande Moderada Pequena OBS: observar a quantidade através da gaze: encharcada = abundante.
Dreno:
· Local · Quantidade · Aspecto da drenagem · Condições do local ao redor do dreno
Equilíbrio circulatório:
· Rede venosa(visível, pouco visível) · Presença de hematomas · Fragilidade capilar(equimose) · Presença de varizes nos MMII · Edema(localização e intensidade) · Venóclise - especificar o local, soroterapia ou hemoterapia, gotejamento, fixação, infiltração, hematomas.
Pele:
· Elasticidade ou vascularidade · Sensibilidade tátil e dolorosa · Temperatura · Edema · Transpiração e odor · Solução de continuidade · Cicatrizes · Deformidade
· Equimose · Hematomas · Hidratação · Erupções · Pápulas · Lesões · Fístulas · Cor(pálida,corada,hiperemiada,cianótica,icterícia,brilhante,acinzentada,pontos avermelhados). · Secreção e odor(tipo e cor) · Crosta · Condições de higiene.
Abdômen:
· Distendido ou aumentado rígido · Flácido · Timpânico · Tensão dos músculos a pressão · Cicatrizes · Estrias · Sensibilidade dolorosa(duração da dor, localização, tipo, relacionada a: respiração, exercícios, tensão nervosa, menstruação,retenção urinária, retenção de fezes, diarréia, causa desconhecida, flatulência)
EXEMPLO DE RELATORIO DE CURATIVO Realizado pelo acadêmico de medicina curativo oclusivo compressivo da incisão cirúrgica, na região supra púbica, com soro fisiológico, anti-séptico(dermoidine) e pomada antibiótica(nebacetin), sendo ocluido com gazes e micropore. O local apresenta-se edemaciado e hiperemiado, com drenagem moderada de secreção seropurulenta.
Deambulação
Anotar: · Postura: correta, encurvada(dor, cirurgia) · Marcha: compassada(normal),lenta, apressada com esforço(vacilante), descordenada, tropeçante, esterotipada, com movimentos repetitivos. · Atividade motora: coordenada, descoordenada, espática(existência de espasmos) · Dependência física de outras pessoas.
Repouso
Anotar: · Absoluto(proibido de movimentar-se) · Relativo(tem permissão para sair do l eito quando estritamente necessário) · Quando não estiver prescrito repouso absoluto ou relativo ou quando sua condição permitir, o paciente tem autorização de movimentação livre, consequentemente não existe registro de repouso.
Sono
Anotar: · Se comunica com as outras pessoas. · Se isola · Permanece com pessoas, mas sem relacionar-se · Relacionamento com a família e funcionários · Ajustado as rotinas do hospital
Nível de consciência
Anotar: · Consciente, inconsciente, semiconsciente, coma superficial, coma profundo. · Obnubilada(escurecimento, torpor, semiconsciência) · Confusão mental · Se há orientação em relação ao tempo, lugar, pessoas, nomes, datas(presentes e passados),identidade pessoal · Realidade do ambiente · Expressão do raciocínio coerente, perda da memória, repetição, pertubações na orientação
Condições emocionais
Anotar: · Agressividade · Irritabilidade · Agitação · Apatia · Negativismo · Dependência · Choros freqüentes · Risos imotivados · Dificuldade para expressar o que sente amigavelmente · Desconfiança · Deprimido · Sentimento de perda ou culpa · Inconstância no equilíbrio do humor · Sentimentos com relação a doença e a hospitalização
Febre e Hipotermia
Anotar: · Horário da intercorrêencia · Medidas tomadas(aplicação terapêutica de calor e frio, banho morno,administração de medicamentos) · Evolução do paciente
EXEMPLO: Às 13:00h apresentou hipertemia, 38,5 graus, sendo encaminhado ao banho de aspersão, morno; retirado o excesso de roupas e arejado o ambiente. As
12:30h foi administrada medicação prescrita, apresentando melhora. T=36,8 graus.
Náusea e Vômito
Anotar: · Horário da intercorrência · As características do vômito quanto: - O tipo - jato ou regurgitado(normal) - Precedido por náuseas - Freqüência do vômito - Ocorrência em relação a ingestão de alimentos, administração de drogas, estado emocional. - Quantidade - grande, moderada, pequena - Cor - Consistência - aquosa, líquida, sólida - Presença de alimentos não digeridos, sangue ou substâncias estranhas - Odor(suigeneris) · Medidas tomadas(administração de medicações, ventilação do ambiente) · Evolução do paciente
EXEMPLO: Às 09:00h apresentou um episódio de vômito, tipo jato, precedido por náusea, em grande quantidade de coloração amarela claro com restos de alimentos, de consistência líquida e odor suigeneris. Fora orientado a lateralizar a cabeça e logo após realizado higiene oral com cepacol. Não houve necessidade de administrar medicamentos.
Constipação
Anotar: · Constipação: relato do paciente ou responsável referente a constipação · Tempo(dias) que está apresentando constipação. · Causas: - ingestão insuficiente de líquidos - falta de alimentação com fibras - deambulação livre restrita.
EXEMPLO: Relata não evacuar há oito dias, desde o pós-operatório, desconforto abdominal, eliminando poucos flatos e plenitude gástrica, com náuseas freqüentes. Deambula apenas para ir ao banheiro, ingere pouco líquido ao dia.
Diarréia
Anotar: · Característica das fezes: - consistência(pastosa, líquida) - coloração - odor
- quantidade - freqüência · Presença de dor abdominal generalizada · Dor tipo cólica · Causas da diarréia: irritação do T.G.I.(alimentos deteriorados, frutas verdes, alergia alimentar, etc) · Sintomas de processos mórbidos
EXEMPLO: Apresentou três episódios de diarréia durante o plantão, de consistência líquida, amarela claro, de odor fétido em grande quantidade, queixando dor abdominal generalizada. Não sabe relatar a causa, sendo comunicado o médico assistente para avaliação da mesma.
Tosse
Anotar: · Tipo: seca, produtiva, curta e repetida, rouca, tipo coqueluche, sibilante, histérica ,asmática, metálica, exaustiva. · Aparece: subitamente ao acordar, freqüentemente, ocasionalmente, à noite, durante o dia, mudanças de temperatura, quando em decúbito dorsal, relacionada a tensão nervosa · Expectoração · Odor · Aspecto: com mucosidade gelatinosa, moderada, grossa, aguda, com sangue, esverdeada, purulenta.
Calafrios · Repentinos · Ocasionais · Persistentes · Freqüentes · Alternados com sensação de calor · Associado à palidez da face · Acompanhado: tremores, arrepios, bater de dentes, sensação de frio intenso, após sentir muita dor ou tensão. · Seguidos de hipertemia · Após medicação.
Transpiração ou sudorese · Tipo: moderada, abundante, localizada, generalizada. · Associada a : umidade, clima, exercícios, dor, náuseas, tensão psicológica, dispnéia, eliminações, medicações, frio, calor,etc.
Dor
Anotar: · A hora da dor e sua duração · Localização da dor · Intensidade da dor
· Se é uma dor localizada ou irradia-se · Comunicado ao medico · Quaisquer fatores que pareçam precipitar a dor.
EXEMPLO: Refere dor intensa na região supra púbica que se irradia para a região do hipocôndrio direito. Realizada medidas de conforto, mudança de decúbito, diálogo com o paciente, não havendo melhora, foi comunicado o médico plantonista e administrado medicação analgésica prescrita do item 5 às 14:00h.
Movimentação dos membros
Anotar: · Tipo de exercício · Quantas vezes foi realizado.
EXEMPLO: Realizado exercício de flexão - extensão, pronação - supinação, adução, por 10 minutos, duas vezes ao dia(cedo e à noite) nos MMSS e MMII.
5 - CONCLUSÃO
Através dos conhecimentos adquiridos na Disciplina de Semiologia e Semiotécnica poderemos proporcionar ao nosso paciente, uma assistência de enfermagem capacitada e humanizada, tornando-nos peça chave para sua reabilitação e retorno à vida social. Espero que como futuros enfermeiros,vocês continuem com esse espírito de "Cuidador",levando sempre em conta as necessidades fundamentais do nosso paciente e não nossas próprias vontades ou o que achamos melhor para eles. Nunca abandonem o censo crítico perante os acontecimentos,lutando sempre pelo melhor .Eduquem seus funcionários para serem seus colaboradores no processo de assistir de forma qualificada os pacientes e não seus inimigos: Ninguém é feliz sozinho e eles tem muito à nos ensinar e à aprender. Enfim,sejam muito felizes nesta profissão que escolheram.
6- REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS
SMITH-TEMPLE, J.; JOHNSON, J.Y. Guia para procedimento de enfermagem. 3 ed. Porto Alegre: Artmed, 2000. 606p. POSSO, M.B.S. Semiologia e semiotécnica de enfermagem. São Paulo: Editora Atheneu, 1999. 181p. KOCH, R.M.; MOTTA, H.S.; WALTER, R.L.; HORIUCHI, L.N.O; PALOSCHI,I.M.; RIBAS, M.L.W. Técnicas básicas de enfermagem. 14 ed. Curitiba: Florence: Distribuidora de Livros, 1996. 149p. TIMBY, B.K. Conceitos e habilidades fundamentais no atendimento de enfermagem. 6 ed. Porto Alegre: Artmed, 2001. 836p.
PORTO,C.C.Semiologia Médica.4ª ed.Rio de Janeiro:Guanabara Koogan;2001. JARVIS,C.Exame físico e avaliação de saúde.3ª ed.Rio de Janeiro:Guanabara Koogan;2002. ATKINSON,LD,MURRAY,ME.Fundamentos de Enfermagem:Introdução ao processo de enfermagem. Rio de Janeiro:Guanabara Koogan;1989. Enfermagem Básica:Teoria e Prática.São Paulo:Rideel;1996. PRÁTICAS de Semiologia e Semiotécnica II e III.Disponível em http://www.unifenas.br/~enficina .Acesso em :2002
