1As Diretrizes Clnicas na Sade Suplementar, iniciativa conjunta

Associao Mdica Brasileira e Agncia Nacional de Sade Suplementar, tem por

objetivo conciliar informaes da rea mdica a fim de padronizar condutas que

auxiliem o raciocnio e a tomada de deciso do mdico. As informaes contidas

neste projeto devem ser submetidas avaliao e crtica do mdico, responsvel

pela conduta a ser seguida, frente realidade e ao estado clnico de cada paciente.

Autoria: Associao de Medicina Intensiva Brasileira

Sociedade Brasileira de Infectologia

Instituto Latino Americano de Sepse

Elaborao Final: 31 de janeiro de 2011

Participantes: Teles JM, Silva E, Salomo R, Machado FR,Bernardo WM

Sepse: Controle Glicmico2

DESCRIO DO MTODO DE COLETA DE EVIDNCIA:Foi utilizada a base de dados MEDLINE http://www.ncbi.nlm.nih.gov/sites/ PubMed,na qual foram estabelecidos filtros de pesquisa para cada um dos conceitos de criticalcare AND intensive insulin therapy AND clinical trials utilizando a combinao deMedical Subject Heading (MeSH) limitado por ttulo ou palavras no texto, todas combinadasem Boolean OR operator. O filtro de critical care contm os seguintes termos MeSH:critical care, intensive care, intensive care units, critical illness, com palavras notexto: intensive care, ICU, critical care, critical illness, critically ill. O filtro deintensive insulin contm os seguintes termos MeSH: insulin, blood glucose, hypoglycemicagents hypoglycemia, hyperglycemia, com palavras no texto intensive insulin,Intensive Insulin Therapy, glycemic control, blood glucose tight glycemic controltight glucose control glucose Sensor glucometer, or insulin. O filtro de clinicaltrials contm os seguintes termos MeSH clinical trials[publication type], review[publicationtype] Meta-Analysis[publication type] com palavras no texto Trial.

GRAU DE RECOMENDAO E FORA DE EVIDNCIAA: Estudos experimentais ou observacionais de melhor consistncia.B: Estudos experimentais ou observacionais de menor consistncia.C: Relatos de casos (estudos no controlados).D: Opinio desprovida de avaliao crtica, baseada em consensos, estudos fisiolgicos

ou modelos animais.

OBJETIVO:Fornecer orientaes mnimas, aplicveis realidade brasileira, sobre aspectosfundamentais do controle glicmico do paciente com sepse grave.

CONFLITO DE INTERESSE:Nenhum conflito de interesse declarado.

Sepse: Controle Glicmico 3

1. A UTILIZAO DE UMA ESTRATGIA DE CONTROLE GLICMICORIGOROSO, COM INSULINOTERAPIA VENOSA INTENSIVA, ESTINDICADA PARA PACIENTES COM SEPSE GRAVE OU CHOQUESPTICO?

A hiperglicemia comum durante a evoluo dasenfermidades agudas e est associada a piores desfechosclnicos1(D).

A instituio de insulinoterapia venosa intensiva (protocolode Leuven), em populao predominantemente de pacientes decirurgia cardaca, com o objetivo de manter os nveis glicmicosentre 80110 mg/dl, demonstrou reduo de mortalidadeabsoluta em 3,4% para todos os pacientes e de 9,6% paraaqueles que permaneceram por mais de cinco dias internadosna UTI. Outros benefcios tambm foram observados, comoreduo de disfunes orgnicas e no tempo de permannciana UTI2(A).

Em pacientes clnicos, com expectativa de permanecer por> 3 dias na UTI, a insulinoterapia intensiva (protocolo deLeuven), no levou reduo de mortalidade, mas se associoua menor tempo de permanncia na UTI e hospitalar, alm dedesmame mais precoce da ventilao mecnica e menorincidncia de leso renal aguda. Naqueles pacientes quepermaneceram > 3 dias na UTI, foi observada reduo demortalidade no grupo que fez uso de insulinoterapia venosaintensiva (43% vs. 52,5%; p=0,009). J no subgrupo depacientes que permaneceram menos de 3 dias na UTI, ocontrole rigoroso associou-se a aumento de mortalidade.Portanto, o problema parece ser a incapacidade em se predizera permanncia por mais de 3 dias nesses 433 pacientes(36%)3(A).

Em outro estudo em pacientes de UTI mista, demonstrou-se diminuio na mortalidade de 6,1% e na mediana de tempode permanncia na UTI de 10,8%. No subgrupo de pacientesem choque sptico (N=53), foi observada diminuio aindamais importante, de 27% (p=0,02)4(B).

Sepse: Controle Glicmico4

Duas meta-anl ises , comparandopacientes submetidos ao tratamentointensivo versus tratamento convencionalpara o controle glicmico, no conseguiramdemonstrar diferena na mortalidade, apenasdiminuio no risco de sepse (10,9% vs.13,4%; RR, 0,76; 95% IC, 0,59-0,97) eaumento no risco de hipoglicemia grave (