Série Lancet Brasil Saúde de mães e crianças no Brasil: progressos e desafios 57 anos de Escola Nacional de Saúde Pública Sérgio Arouca / FIOCRUZ Setembro

Série Lancet Brasil

Saúde de mães e crianças no Brasil:

progressos e desafios

57 anos de Escola Nacional de Saúde Pública Sérgio Arouca / FIOCRUZ

Setembro de 2011


Saúde de mães e crianças no Brasil: progressos e desafios

Cesar G Victora (PPGE/UFPel)Estela M L Aquino (ISC/UFBa)Maria do Carmo Leal (ENSP/FIOCRUZ)Carlos Augusto Monteiro (FSP/USP)Fernando C Barros (UCPel)Célia Landmann Szwarcwald (ICICT/FIOCRUZ)


Saúde de mães e crianças no Brasil

Saúde no Brasil 2• Saúde reprodutiva e materna• Cesarianas• Mortalidade materna• Abortos

• Saúde e nutrição das crianças• Mortalidade• Morbidade• Subnutrição

• Cobertura de intervenções para mães e crianças• Entendendo as mudanças• Desafios que persistem


Introdução

• Últimas décadas, importantes mudanças nos determinantes sociais das doenças e na organização dos serviços de saúde. (Artigo 1)

• Como estas mudanças se refletiram nos indicadores de saúde de mães e crianças brasileiras? (Artigo 2)

Fontes de dados: de estatísticas vitais, censos populacionais, inquéritos de demografia e saúde e publicações obtidas de diversas outras fontes.


Brasil: um país em transformação

Últimos 50 anos:• Rural a urbana (mais de 80% da população vive em áreas

urbanas);• Marcada queda da fecundidade (mais de seis filhos por mulher

para menos de dois); • Educação fundamental foi universalizada;• Expectativa de vida ao nascer aumentou cerca de 5 anos /

década; • Mortes por doenças infecciosas diminuíram – sucesso no

controle de HIV/AIDS e doenças imunopreveníveis.


Saúde materna e direitos reprodutivos

Neste artigo, discute-se a gravidez e a saúde de mulheres nos marcos dos direitos reprodutivos, que incluem o direito de escolha reprodutiva, maternidade segura e sexualidade sem coerção.

Contracepção, aborto, gravidez e parto


Saúde reprodutiva e materna

Temas com pouca visibilidade na agenda da saúde até a década de 80

• Mudanças na situação das mulheres:

– Educação e trabalho

– Fecundidade, sexualidade e casamento

• Democratização e participação política - controle social de políticas públicas e movimentos de mulheres

– PAISM (1983)


Atenção à saúde reprodutiva: conquistas

• PAISM e várias iniciativas– Pacto Nacional pela Redução da Mortalidade Materna (2004)– Programa Nacional para a Humanização da Atenção ao Parto e ao

Nascimento (2004)– Norma Técnica Atenção Humanizada ao Abortamento (2005)– Campanha Nacional de Incentivo ao Parto Normal e Redução da

Cesárea Desnecessária em 2006 e 2008– Acompanhante no parto

• Ampliação do acesso– Contracepção– Pré-natal– Parto hospitalar


Indicadores de saúde reprodutiva

1981(%)

1986(%)

1996(%)

2006(%)

Uso de contraceptivos modernos entre mulheres unidas

- 57,0 72,0 78,5

Atenção durante a gravidez e o parto (últimos 5 anos antes do inquérito)

Mais de 6 consultas de pré-natal (% de todas as mulheres)

40,5 ... 75,9 80,9

Iniciou de pré-natal no primeiro trimestre da gravidez (% de todas as mulheres)

... ... 66,0 83,6

Parto hospitalar (%) 79,6 80,5 91,5 98,4


Cobertura de intervenções por renda, Brasil, 1996-2006

Saúde no Brasil 2

Água Tratada


Atenção à saúde reprodutiva: desafios

• Excessiva medicalização da gestação e do parto – Ultrassom – Ocitocina– Episiotomias– Cesarianas

• 35% SUS• 80% Saúde

Suplementar


Mortalidade materna

Severa violação dos direitos reprodutivos das mulheres: praticamente todas as mortes podem ser evitadas com atenção precoce e de qualidade.

– Estimativas das RMM são afetadas pelo sub-registro de óbitos e pela sub-notificação de causas maternas.

– A investigação compulsória de mortes em idade reprodutiva tem melhorado as informações.

– Difícil interpretação de tendências temporais e diferenças regionais.



Aborto inseguro

• Ilegalidade não coíbe a prática, mas contribui para o uso de técnicas inseguras e afeta a confiabilidade dos dados.

• Alta magnitude:– em 2010, 22% das mulheres entrevistadas na PNA (25-39 anos),

declararam já ter realizado um aborto induzido; – em 2008, 215.000 hospitalizações do SUS foram por complicações de

abortos (somente 3230 abortos legais). – Mais de um milhão de abortos induzidos foram realizados em 2008,

para 3 milhões de nascimento: uma gravidez em cada quatro terminou em aborto.

– Em 2002, 11% das mortes maternas por complicações do aborto.• Iniquidade – mulheres jovens, negras, pobres e residentes em áreas peri-

urbanas são as mais afetadas.


Conquistas e desafios

• Principais conquistas:– Incorporação da perspectiva das mulheres na atenção à reprodução– Aumento da cobertura dos indicadores de saúde reprodutiva

• Principais desafios– Mortalidade materna– Qualidade da atenção– Excessiva medicalização – Articulação entre assistência pré-natal e ao parto– Humanização da atenção– Atenção ao aborto inseguro / ilegalidade da prática



Saúde infantil

Saúde infantil restrita aos menores de 5 anos e mais focada em menores de um ano: mortes no primeiro ano de vida representam 90% da mortalidade de 0-4 anos.


Tendência temporal na mortalidade infantil, Brasil, 1930-2006

10

100In

fant

death

sper

1,0

00 (

Iog

scale

)

Source: Demographic Censuses, 1940-2000, and MIX model (Ministry of Health) 1990-2008

Taxas anuais de redução

1930-70 ≈ 1%1970-79 = 3,2%1980-89 = 5,5%1990-99 = 5,5%2000-06 = 4,4%

CMI

CMI (escala LOG)


Mortalidade infantil por causas

CIneC. Perinatais A. Congênitas I. Respiratórias Diarréia Ot. infecções


Morbidade de crianças

• Erradicação (ou quase) de doenças imunopreveníveis (polio, sarampo, difteria, coqueluche, etc)

• Marcada redução na morbi-mortalidade por diarréias• Redução da transmissão vertical do HIV• Aumento importante nos nascimentos pré-termo• Persistência da sífilis congênita


Nutrição de crianças menores de 5 anos

Saúde no Brasil 2 Tipo de deficit (%) Sobrepeso

ou obesidade

Ano Altura/ idade

Peso/ idade

Peso/ altura

1989 19,9 5,6 2,2

8,4

1996 13,5 4,6

2,5

7,4

2006/7 7,1

2,2 1,6

7,3


Duração mediana da amamentação

0

2

4

6

8

10

12

14

16

1974/5 1989 1996 2006/7

Meses


Mortalidade infantil por Região GeográficaBrasil, 1990, 2000 e 2007

NorteNorte Nordeste Sudeste Sul Centro-Oeste


Saúde da família e mortalidade infantil

Mais pobre Mais rico


Mortalidade em menores de 5 anos por renda

Saúde no Brasil 2


Déficit de altura por região, 1974/5-2006/7

Norte Nordeste Sudeste Centro-OesteSul


0%

20%

40%

60%

80%

100%

Poorest 2nd 3rd 4th Richest

`Dé

fici

t d

e a

ltu

ra(%

)

1974/5 1989 1996 2006/7

Mais pobre

Countdown 2008 Equity Analysis Group, Lancet 2008

Déficit de altura por renda, 1974/5-2006/7

Mais pobre Mais rico3 42



Saúde de mães e crianças no Brasil: mensagens (1)

• A saúde e a nutrição das crianças brasileiras melhoraram rapidamente a partir dos anos 1980.

• A primeira Meta do Milênio (redução pela metade do número de crianças subnutridas entre 1990 e 2015) já foi alcançada e a Meta número quatro (redução de dois terços dos coeficientes de mortalidade de crianças menores de 5 anos) provavelmente será alcançada em breve.



• O progresso na razão de mortalidade materna é difícil de ser avaliado, uma vez que a tendência temporal do indicador vem sendo afetada por melhorias nas estatísticas vitais, mas há evidências de diminuição nas razões de óbitos maternos nos últimos trinta anos.

• Entretanto, a Meta do Milênio número 5 (redução de três quartos da mortalidade materna entre 1990 e 2015) possivelmente não será alcançada.



• As desigualdades regionais e socioeconômicas – em termos de cobertura de intervenções, estado nutricional e outros indicadores de saúde materno-infantis - diminuíram marcadamente.



• Os principais fatores que contribuíram para tais avanços incluem:

• melhorias nos determinantes sociais (pobreza, educação de mulheres, urbanização e fecundidade)

• intervenções fora do setor de saúde (transferência condicional de renda, abastecimento de água e saneamento)

• a criação de um sistema nacional de saúde unificado, com focalização da atenção primária em saúde nas populações previamente excluídas

• programas dirigidos a doenças específicas.



Grandes desafios ainda persistem:• Excessiva medicalização da assistência ao parto e

nascimento;• Alta frequência de cesarianas;• Aumento dos nascimentos pré-termo;• Ilegalidade do aborto;• Elevados índices de gravidez na adolescência;• Elevada razão de mortalidade materna;• Redução das desigualdades socioeconômicas e regionais na

saúde das mães e crianças.


Obrigada

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