Sessão de Casos Clínicos de Asma Caso 4 José Eduardo Delfini Cançado

Sessão de Casos Clínicos de AsmaSessão de Casos Clínicos de AsmaCaso 4Caso 4

José Eduardo Delfini CançadoJosé Eduardo Delfini CançadoDoutor em Ciências e Pesquisador da FMUSPDoutor em Ciências e Pesquisador da FMUSP

VI Congresso VI Congresso Brasileiro de AsmaBrasileiro de Asma

Belo Horizonte – 22 a 25/08/2007Belo Horizonte – 22 a 25/08/2007

http://www.sbpt.org.br/?op=paginas&tipo=secao&secao=65&pagina=149

Identificação:Identificação: JOO, masculino, branco, JOO, masculino, branco, 52 anos, natural de 52 anos, natural de São Paulo, vendedor de calçados por 26 anos, há 5 anos São Paulo, vendedor de calçados por 26 anos, há 5 anos afastado do trabalho.afastado do trabalho.

HPMA:HPMA: Asmático há 51 anos, queixa de falta de ar, tosse, chiado e Asmático há 51 anos, queixa de falta de ar, tosse, chiado e aperto no peito diariamente. aperto no peito diariamente.

Medicação:Medicação: Faz uso regular diário Faz uso regular diário há 2 anoshá 2 anos de Budesonida 800 de Budesonida 800 µgµg + + Formoterol 24Formoterol 24µg, cáps inalatórias, Montelucaste 10mg/dia há 1 ano µg, cáps inalatórias, Montelucaste 10mg/dia há 1 ano e Se Salbutamol spray (3 ou + x/dia). Usa Prednisona 20mg/dia albutamol spray (3 ou + x/dia). Usa Prednisona 20mg/dia intermitente nas exacerbações e Hidrocortisona quando vai ao PS.intermitente nas exacerbações e Hidrocortisona quando vai ao PS.

Antecedentes:Antecedentes: Várias internações por Asma, 2 x na UTI nos últimos 2 anos Várias internações por Asma, 2 x na UTI nos últimos 2 anos (1 x com EOT e 1 x PCR); nenhuma internação no ano anterior (procurou (1 x com EOT e 1 x PCR); nenhuma internação no ano anterior (procurou 2x o PS).2x o PS).Nega sintomas de Rinossinusite, Dermatite, Ronco, Apnéia e Refluxo.Nega sintomas de Rinossinusite, Dermatite, Ronco, Apnéia e Refluxo.Nega DM, HAS, Psicopatias, Doença Reumática e outras patologias. Nega DM, HAS, Psicopatias, Doença Reumática e outras patologias. Ex-tabagista 0,1 ano/maço, parou em 2000. Ex-tabagista 0,1 ano/maço, parou em 2000. Nega história familiar de atopia.Nega história familiar de atopia.

Caso Clínico 4Caso Clínico 4

Exame Clínico:Exame Clínico:

REG, dispneico +/4, corado, hidratado, acianótico, SatOREG, dispneico +/4, corado, hidratado, acianótico, SatO22=96% =96% Peso=110Kg Altura=1,78m IMC=34,7Peso=110Kg Altura=1,78m IMC=34,7

MV + com sibilos expiratórios MV + com sibilos expiratórios

BR2T sem sopros BR2T sem sopros

Abdomen flácido, globoso, sem visceromegalias, RHA +, DB –Abdomen flácido, globoso, sem visceromegalias, RHA +, DB –

Extremidades sem edema, pulsos palpáveis e simétricosExtremidades sem edema, pulsos palpáveis e simétricos

ACT = 10 pontosACT = 10 pontos


Quais exames subsidiários você Quais exames subsidiários você pediria inicialmente ?pediria inicialmente ?

1.1. Espirometria e IgE totalEspirometria e IgE total

2.2. Rx de Tórax e Testes Alérgicos (cutâneos Rx de Tórax e Testes Alérgicos (cutâneos ou rast) ou rast)

3.3. Testes Alérgicos (cutâneos ou rast) e Testes Alérgicos (cutâneos ou rast) e EspirometriaEspirometria

4.4. Todos acimaTodos acima


Exames Subsidiários:Exames Subsidiários:

Rx de Tórax e Seios da Face normaisRx de Tórax e Seios da Face normais

CT de Tórax mostrando alguns espessa/os de CT de Tórax mostrando alguns espessa/os de paredes brônquicasparedes brônquicas

IgE total = 336 UI IgE total = 336 UI

PPF negativo PPF negativo

HMG normal, com 1% de eosinófilos HMG normal, com 1% de eosinófilos

Prick Teste + para ácaro Prick Teste + para ácaro

Sorologia negativa para Aspergillus fumigatusSorologia negativa para Aspergillus fumigatus

αα1 antitripsina normal1 antitripsina normal


Espirometria:Espirometria:Predito Obtido %

PreditoPós-BD

% pós-BD

%

CVF 4,544,54 2,032,03 4545 2,182,18 4848 77VEF1 3,663,66 0,830,83 2323 0,940,94 2626 1313

VEF1/CVF 7878 41%41% 43%43%

29290,300,301,031,03GawGaw2302303,343,341,451,45RawRaw919129,3929,3932,4432,44DlCODlCO

1111117,767,766,986,98CPTCPT2282284,744,742,082,08VRVR

% Predito% PreditoObtido Obtido PreditoPreditoPletismografia:Pletismografia:


Após corrigir a técnica inalatória e Após corrigir a técnica inalatória e confirmar a aderência ao tratamento, confirmar a aderência ao tratamento,

o que você faria ?o que você faria ?

1.1. Trocaria Bud/Form cáps inalatórias por turbuhaler Trocaria Bud/Form cáps inalatórias por turbuhaler ou cáps inalatórias seqüenciais ou cáps inalatórias seqüenciais

2.2. Manteria o tratamento medicamentoso e Manteria o tratamento medicamentoso e associaria Imunoterapiaassociaria Imunoterapia

3.3. Trocaria Bud/Form cáps inalatórias por Salm/FlutTrocaria Bud/Form cáps inalatórias por Salm/Flut

4.4. Manteria Bud/Form cáps e associaria PrednisonaManteria Bud/Form cáps e associaria Prednisona


Conduta:Conduta:

Trocado Bud 400/Form 12Trocado Bud 400/Form 12µgµg cáps inalatórias por cáps inalatórias por turbuhaler turbuhaler

Orientado usar Bud 400/Form 12Orientado usar Bud 400/Form 12µgµg turbuhaler ao invés de turbuhaler ao invés de

Salbutamol spray, se necessárioSalbutamol spray, se necessário

Associado Prednisona 40mg/dia por 14 diasAssociado Prednisona 40mg/dia por 14 dias

Paciente retorna após 2 semanas, NÃO CONTROLADO, ACT = 12


Qual (is) das seguintes causas de Qual (is) das seguintes causas de ADC você iria investigar?ADC você iria investigar?

1.1. Resistência aos corticosteróidesResistência aos corticosteróides

2.2. Asma não eosinofílicaAsma não eosinofílica

3.3. DRGEDRGE

4.4. Todas acimaTodas acima


Endoscopia Digestiva Alta: Esofagite Moderada Distal

Cortisol Plasmático = 1,8 mg/dl (normal = 5,4 – 25)

Escarro Induzido: 60% neut., 10% eosin., 8% linfo., 3% mono., 19% céls epit., viab. de 70%, cont. 2%

Após 8 semanas, o paciente retorna Após 8 semanas, o paciente retorna NÃO CONTROLADO, ACT = 13NÃO CONTROLADO, ACT = 13


Conduta:Conduta: Associado Omeprazol 40mg/diaAssociado Omeprazol 40mg/diaPró-cinético (bromoprida)Pró-cinético (bromoprida)Medidas anti-refluxoMedidas anti-refluxo

No asmático com DRGE, o tratamento da No asmático com DRGE, o tratamento da DRGE melhora o Controle da Asma ?DRGE melhora o Controle da Asma ?

1.1. SimSim

2.2. NãoNão

3.3. Nem sempreNem sempre

4.4. Não seiNão sei


O tratamento da DRGE melhora o O tratamento da DRGE melhora o Controle da Asma?Controle da Asma?

Levin publicou o 1Levin publicou o 1oo estudo randomizado, duplo-cego e cruzado, que estudo randomizado, duplo-cego e cruzado, que demonstrou melhora da qualidade de vida e do pico de fluxo expiratório em demonstrou melhora da qualidade de vida e do pico de fluxo expiratório em asmáticos tratados com Omeprazol quando comparados com Placebo. asmáticos tratados com Omeprazol quando comparados com Placebo.

Levin TR, et al. Am J Gastroenterol. 2001; 93:1060-63.Levin TR, et al. Am J Gastroenterol. 2001; 93:1060-63.

Revisão publicada em 2001, concluiu que o tratamento da DRGE não Revisão publicada em 2001, concluiu que o tratamento da DRGE não melhora consistentemente os sintomas da asma, o uso de medicações e a melhora consistentemente os sintomas da asma, o uso de medicações e a função pulmonar.função pulmonar.

Coughan JL, Henry RL. Thorax 2001; 56:198-204.Coughan JL, Henry RL. Thorax 2001; 56:198-204.

Estudo duplo cego, randomizado, incluindo 198 asmáticos com DRGE, Estudo duplo cego, randomizado, incluindo 198 asmáticos com DRGE, mostrou que o tratamento com Omeprazol + Domperidona comparado com mostrou que o tratamento com Omeprazol + Domperidona comparado com Placebo, melhora os sintomas diurnos e noturnos, o PFE, o FEVPlacebo, melhora os sintomas diurnos e noturnos, o PFE, o FEV11 e reduz o e reduz o uso de medicação de resgate.uso de medicação de resgate.

Sharma B et al.Sharma B et al. World J Gastroenterol. 2007; 13(11):1706-10. World J Gastroenterol. 2007; 13(11):1706-10.


pHmetriapHmetria TotalTotal Em péEm pé DeitadoDeitado Pós - Pós - prandialprandial

PirosePirose

Duração (H:Min)Duração (H:Min) 20:5520:55 08:1308:13 13:4513:45 07:0007:00 00:2800:28

N de Refluxos Ácidos Prox.N de Refluxos Ácidos Prox. 7878 4242 4242 3434 44

N de Refluxos Ácidos DistaisN de Refluxos Ácidos Distais 22 11 11 22 00

Tempo total de pH < 4 Prox. Tempo total de pH < 4 Prox. (min)(min)

4545 1313 3333 99 33

Tempo total de pH < 4 Distal Tempo total de pH < 4 Distal (min)(min)

11 11 00 11 00

Índice de sintomas (%)Índice de sintomas (%) n/an/a n/an/a n/an/a n/an/a 42,942,9

Pontuação de DeMeester = 18.5; Normal < 14.72 (95º percentil)Pontuação de DeMeester = 18.5; Normal < 14.72 (95º percentil)

Conclusão: Conclusão: Presença de refluxo ácido patológico distal e proximalPresença de refluxo ácido patológico distal e proximal

Conduta:Conduta: aumentado dose de Omeprazol para 80mg/dia, aumentado dose de Omeprazol para 80mg/dia, mantido restantemantido restante

Após 4 semanas, o paciente retorna NÃO Após 4 semanas, o paciente retorna NÃO CONTROLADO, ACT = 13CONTROLADO, ACT = 13


Você pensa em Discenesia de Você pensa em Discenesia de Prega Vocal na ADC quando?Prega Vocal na ADC quando?

1.1. Sintomas e sinais de obstrução de vias aéreas Sintomas e sinais de obstrução de vias aéreas superiores (estridor laríngeo)superiores (estridor laríngeo)

2.2. Precipitação ou piora das crises após conflitos Precipitação ou piora das crises após conflitos emocionaisemocionais

3.3. Falta de resposta a broncodilatadores; asma Falta de resposta a broncodilatadores; asma refratáriarefratária

4.4. Todas acimaTodas acima


Quando investigar Discinesia de Prega Vocal ?Quando investigar Discinesia de Prega Vocal ? Sintomas e sinais de obstrução de vias aéreas superioresSintomas e sinais de obstrução de vias aéreas superiores Sintomas obstrutivos intensos com parâmetros físicos e Sintomas obstrutivos intensos com parâmetros físicos e exames complementares freqüentemente normaisexames complementares freqüentemente normais Hospitalizações freqüentes Hospitalizações freqüentes Ausência de esputo nas crisesAusência de esputo nas crises Rx tórax normal e ausência de hiperinsuflação nas crisesRx tórax normal e ausência de hiperinsuflação nas crises Intubação e/ou traqueostomia de urgênciaIntubação e/ou traqueostomia de urgência Precipitação ou piora das crises após conflitos emocionaisPrecipitação ou piora das crises após conflitos emocionais Estridor inspiratórioEstridor inspiratório Falta de resposta a broncodilatadores; Asma refratáriaFalta de resposta a broncodilatadores; Asma refratária Freqüentes atendimentos em serviços de urgência Freqüentes atendimentos em serviços de urgência

simulando simulando asmaasma Melhora dos sintomas: Melhora dos sintomas: - - Durante o sono - DistraçãoDurante o sono - Distração

- Após sedação - Após sedação - Exercício- Exercício

Ausência de história pessoal e familiar de alergiaAusência de história pessoal e familiar de alergiaJ. Respir. Dis. 2001;22(2) 93-103

Melo S. M. D., Discinesia de Laringe, Endoscopia Respiratória – Revinter 2002

Laringotraqueobroncofibroscopia Laringotraqueobroncofibroscopia FlexívelFlexível

Gentileza do Dr. Marcelo Gervilla GregórioGentileza do Dr. Marcelo Gervilla Gregório


Laringotraqueobroncofibroscopia Laringotraqueobroncofibroscopia FlexívelFlexível


Discinesia de Prega VocalDiscinesia de Prega Vocal

DefiniçãoDefinição

Morris et al. Clinical Pulmonare Medicine - March 2006Newman, et al - Am J Respir Crit Care Med vol 152, 1995

Wodd, R.P. J. Allerg Clin. Imunol. 98 ( 3 ) 1996

Adução paradoxal das cordas vocais na inspiração Adução paradoxal das cordas vocais na inspiração e / ou início da expiração com leve fenda posteriore / ou início da expiração com leve fenda posterior

Alteração funcionalAlteração funcionalNão orgânicaNão orgânicaSem base anatômicaSem base anatômicaMovimentação paradoxal e involuntáriaMovimentação paradoxal e involuntária

MicroaspiraçõesMicroaspirações

Reflexo esôfago Reflexo esôfago brônquico vagalbrônquico vagal

Teoria do Refluxo GTeoria do Refluxo Gastroesofágicoastroesofágico TEORIA DO REFLEXOTEORIA DO REFLEXO

Medline Plus. U.S. National Library of MedicineMedline Plus. U.S. National Library of Medicine

Castell D O, Harris L D - N Engl. J Med 1970; 282:886-9 Castell D O, Harris L D - N Engl. J Med 1970; 282:886-9

Discinesia de Prega VocalDiscinesia de Prega VocalEtiopatogeniaEtiopatogenia

TEORIA DO REFLUXOTEORIA DO REFLUXO

90 % ( 20 / 22 ) DRGE 90 % ( 20 / 22 ) DRGE Powel et al 2000Powel et al 2000

pH ≤ 2,5 em animais → LaringoespasmopH ≤ 2,5 em animais → LaringoespasmoNicholas et al .2002Nicholas et al .2002

TOSSE CRÔNICATOSSE CRÔNICA

ASMA DE DIFÍCIL CONTROLEASMA DE DIFÍCIL CONTROLE

Teoria ConversãoTeoria Conversão (Psicogênica)(Psicogênica)

* Desordem psiquiátrica* Desordem psiquiátrica* Stress* Stress* Depressão * Depressão * Ansiedade* Ansiedade* Abuso sexual* Abuso sexual

Newman 1995 73% (69 / 95)

Leo et al. 1999 49,1% (84 / 171)

Discinesia de Prega VocalDiscinesia de Prega VocalEtiopatogeniaEtiopatogenia

Critérios DiagnósticosDiscinesia de Prega Vocal

Wodd, R.P. J. Allerg Clin. Imunol. 98 ( 3 ) 1996

Ausência de reflexo de tosse ou vômitos Ausência de reflexo de tosse ou vômitos durante a rinolaringoscopiadurante a rinolaringoscopia

Adução das cordas vocais durante a inspiraçãoAdução das cordas vocais durante a inspiraçãoou durante a inspiração e expiraçãoou durante a inspiração e expiração

Presença de abertura da fenda glótica posteriorPresença de abertura da fenda glótica posteriordurante a aduçãodurante a adução

Morris et al. Clinical Pulmonare MedicineMarch 2006

Psicoterapia Combinação de MétodosDrogas: - Ansiolíticos - Antidepressivos

Téc. de RelaxamentoHipnose

Clara explicação dasíndrome e cessação demedicamentos desnecessários

Medicação anti-refluxoFonoterapia

Máscara facial aumentandoresistência inspiratória

Melo S. M. D., Discinesia de Laringe, Endoscopia Respiratória – 2002

Disfunção de Prega Vocal - TratamentoDisfunção de Prega Vocal - Tratamento INDIVIDUALIZAR CASO A CASO

BiofeedbackMistura de Hélio 80% + O2 20%

Feito diagnóstico de Discinesia de Prega Vocal, Feito diagnóstico de Discinesia de Prega Vocal, paciente foi encaminhado para tratamento paciente foi encaminhado para tratamento fonoaudiológico e mantido tratamento da Asma fonoaudiológico e mantido tratamento da Asma e DRGEe DRGE

Após 8 semanas, o paciente retorna com a Após 8 semanas, o paciente retorna com a Asma NÃO CONTROLADA, ACT = 13Asma NÃO CONTROLADA, ACT = 13

Conduta:Associado OmalizumabeAssociado Omalizumabe


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Obrigado pela atenção!!!Obrigado pela atenção!!!

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Sessão de Casos Clínicos de Asma Caso 4 José Eduardo Delfini Cançado