Sessão de abertura alertou para «políticas economicistas ... · no doente cardiovascular? A mesa- -redonda, hoje, pelas 10h30, na sala Fénix 3, vai reflectir sobre esta questão

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Infecção VIH e doença cardIoVascularConseguir uma melhor abordagem da hipertensão nos doentes infectados com VIH é o tema da mesa-redonda a decorrer hoje, às 10h30, na sala Pégaso.

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Pressão arterIal-alVoQuais os valores de PA ideais a atingir no doente cardiovascular? A mesa- -redonda, hoje, pelas 10h30, na sala Fénix 3, vai reflectir sobre esta questão.

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Hta e aPneIa do sonoTambém às 10h30, mas na sala Neptuno, outra mesa-redonda vai abordar a patogénese, o risco cardiovascular e o tratamento do doente com HTA e apneia do sono.

Publicação de distribuição gratuita

Sessão de abertura alertou para «políticas economicistas» e pediu a «defesa dos doentes»Ontem, na Sessão Solene de Abertura deste Congresso, o presidente da Sociedade Portuguesa de Hipertensão, Dr. José Alberto Silva (na foto), alertou para os «critérios economicistas» que podem influenciar o tratamento da hipertensão arterial, pedindo aos colegas: «Não podemos ceder e hipotecar o futuro dos nossos doentes; temos de tratá-los o melhor possível, com base na evidência actual.»

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Foi no «momento-novidade» do 5.º Congresso Português de Hi-pertensão – a Conferência dos Presidentes, ontem, às 18h30 –, que o Prof. Krzysztof narkiewicz,

presidente da sociedade europeia de Hiper-tensão e professor da universidade Médica de gdansk, na Polónia, apresentou o tema «o bom e o mau: as duas faces do sistema nervoso simpático» aos congressistas.

«o sistema nervoso simpático [sns] é um sistema regulador complexo, fascinante e mui-to eficaz, que ajudou aos primeiros tempos da sobrevivência humana. Porém, a sua hiperacti-vidade pode contribuir para o desenvolvimen-to e progressão da hipertensão arterial (Hta) e da doença cardiovascular (Cv)», referiu o especialista. aliás, nesta conferência, Krzysztof narkiewicz abordou as relações do sns com a pressão arterial, com o stress, com a apneia obstrutiva do sono e com a função renal.

a conclusão do especialista polaco é que, «numa sociedade competitiva e exposta à realização de diversas tarefas em simultâneo, má alimentação e falta de exercício físico, a sua activação persistente pode constituir um factor negativo». Por isso, mudanças ao nível do estilo de vida, como perda de peso, exer-cício físico e cessação tabágica, podem con-tribuir para abrandar a actividade do sns. em suma, o especialista apela à «melhor compre-ensão dos mecanismos neurais simpáticos», dado que podem «ajudar a escolher a melhor terapêutica para os doentes hipertensos».

Hipertensão e sistema nervoso

simpático

A hipertensão mascarada (HtaM), definida por thomas Pickering em 2002, consiste na presença de valores da pressão arterial (Pa) < 140/90 mmHg no consultório e ≥ 135/85 mmHg diurnos. a importância da

HtaM deve-se à sua enorme prevalência (cerca de 15 a 20%) – tanto em indivíduos normotensos, como em hipertensos tratados e aparentemente controlados no consul-tório – mas, sobretudo, pelas lesões dos órgãos-alvo que condiciona e pelo prognóstico desfavorável a que se associa a longo prazo. Com efeito, a HtaM pode ter consequências tão ou ainda mais gravosas que as induzidas pela própria Hta estabelecida.

desde há cerca de dez anos que sabemos que há uma associação entre a hipertensão mascarada e as lesões nos órgãos-alvo (aumento do índice de massa do ventrículo esquer-do, espessura relativa das paredes do ventrículo esquerdo, aterosclerose carotídea > 50%) que não difere na verificada em doentes com Hta estabelecida. o aumento do índice de massa do ventrículo esquerdo tem sido repetidamente confirmado, incluindo numa me-ta-análise de 28 estudos (n=25.605) publicada em 2008 (verberk W, am J Hypertensian). também se verificou que a HtaM de maior gravidade se pode associar a hipertrofia con-cêntrica, que sabemos ser a forma geométrica com pior prognóstico.

na última década, têm sido publicados vários grandes estudos prospectivos a longo prazo (uPsaLa, oHasaMa, PaMeLa, PiuMa-verdechia), que mostraram índices de morta-lidade e eventos cardiovasculares associados a HtaM idênticos aos verificados nos doen-tes com Hta estabelecida.

o desconhecimento da HtaM impede-nos de tratar um número considerável de verda-deiros hipertensos e, em muitos doentes tratados, não estamos a ser realmente eficazes. um dos grandes problemas da HtaM é o seu diagnóstico, que, habitualmente, não é efec-tuado. É necessária perspicácia clínica. em presença de Pa normal no consultório e lesões nos órgãos-alvo, ou perante uma resposta hipertensiva inesperada ao esforço dinâmico, devemos suspeitar de Hta fora do consultório.

num estudo pioneiro, publicado há 20 anos, constatámos Hta no ambulatório em 74% dos doentes com resposta hipertensiva ao esforço, e um índice de massa do ventrículo es-querdo aumentado em 68% desses doentes. deve-se suspeitar de hipertensão mascarada em doentes com hábitos tabágicos e/ou etílicos acentuados, diabetes mellitus, insuficiên-cia renal crónica e apneia obstrutiva do sono.

a medição ambulatória de pressão arterial (MaPa) de 24 horas é o teste diagnóstico-chave, embora a automedição (aMPa) possa ter um valor intermédio entre a Pa medida no consultório e o registo ambulatório.

Nota: O Prof. José Pinto Carmona é o prelector da conferência «Lesão de órgão-alvo na HTA mascarada», hoje, às 15h30, na sala Neptuno.

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Hipertensão mascarada e lesões nos órgãos-alvo

Prof. José Pinto CarmonaDirector do Departamento do Coração do Centro Hospitalar

de Lisboa Ocidental

Coordenação: Madalena BarbosaRedacção: Ana João Fernandes, Rute Barbedo, Sara Pelicano e Vanessa PaisFotografia: Celestino SantosDesign: Diana Chaves

CongResso oRganizaDo poR:sociedade portuguesa de HipertensãoAvenida Visconde de Valmor, n.º 12, R/C Dto. A1000 – 291 LisboaTel.: +351 217 960 097Fax: +351 217 960 [email protected]

FiCHa téCniCa

eDição: Av. Almirante Reis, n.º 114, 4.º E1150 - 023 LisboaTel.: 219 172 [email protected]

patRoCínio exClusivo:

Os Drs. José Alberto Silva e Cristina Alcântara deram as boas--vindas ao presidente da ESH, Prof. Krzysztof Narkiewicz

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O Dr. Csaba Farsang, do st. imre teaching Hospital, Cardiometabolic Centre, em Budapeste, na Hungria, foi o «anfitrião» da conferência inaugural deste 5.º Congresso Português de Hipertensão. o especialista húngaro falou so-

bre «inflamação vascular e função endotelial», destacando que «o grau de inflamação das artérias pode induzir a processos fisiopatológicos que conduzem à deterioração de diversas funções endoteliais e ao desenvolvimento de aterosclerose».

Conferência inaugural focou inflamação vascular

ArtIgO De CAPA

Ana João Fernandes

«A sociedade Portuguesa de Hipertensão [sPH] é sensível às questões económicas, mas não é necessário entrar em políticas economicistas. temos de ter consciência de que

estamos aqui principalmente para defender os nossos doentes, além de aumentar o conhecimento científico.» o comentário do presidente-ces-sante da sPH, dr. José alberto silva, proferido, ontem, na sessão solene de abertura do 5.º Congresso Português de Hipertensão foi mordaz, mas o próprio explicitou porquê: «a 31 de dezembro do ano passado, a direcção-geral da saúde [dgs] publicou uma norma propondo uma abordagem terapêutica diferente daquela que vem nas guidelines re-vistas em 2009: que os diuréticos deverão ser a opção para os doentes hipertensos tratados em monoterapia.» ora, frisou o responsável, «o conhecimento actual demonstra que essa não é uma abordagem cor-recta: de todas as classes usadas em monoterapia, os diuréticos são in-feriores em termos de eficácia (cerca de metade) em relação aos outros fármacos, como demonstrou uma meta-análise recente.»

«a sPH está atenta», garantiu José alberto silva (já depois de a pre-sidente da Comissão organizadora, dr.ª Cristina alcântara, ter feito as «honras da casa», desejando aos congressistas uma «boa estadia a nível científico e cultural). «não podemos ceder e hipotecar o futuro dos nossos doentes; temos de tratá-los o melhor possível, com base na evidência científica actual», pediu o presidente-cessante aos colegas.

essa foi também uma mensagem reforçada pela dr.ª Maria assun-ção Martinez, presente na cerimónia, em representação do Bastoná-rio da ordem dos Médicos: «temos de defender os nossos doentes e zelar pela qualidade dos cuidados prestados, independentemente de um desejo de racionalização.»

também presente, em representação do Ministério da saúde e da administração regional de saúde (ars) do algarve, o dr. Joaquim ra-malho não deixou de «responder» às palavras dos que antecederam a sua intervenção: «temos de ter consciência de que, sem sustenta-bilidade financeira, não vamos conseguir manter o sistema», alertou. no entanto, a sustentabilidade não passa só pela racionalização dos meios, mas também por «facultar informação à população, admitiu. e, nessa óptica, eventos como este Congresso «são um importante instrumento para a educação em saúde e para garantir a sustentabili-dade que a todos preocupa».

Defender os doentes de «políticas economicistas» é prioridade para a SPH

Ontem, na Sessão Solene de Abertura deste 5.º Congresso, a Direcção da Sociedade Portuguesa de Hipertensão alertou para as «políticas

economicistas» em relação ao tratamento da HtA, pedindo «o melhor controlo possível dos doentes, com base na evidência científica actual».

o tenente-coronel silva gomes, em nome da governadora Civil de Faro, foi o último a ter a palavra. salientando «a importância da hipertensão arterial nas sociedades ocidentais e na diminuição da qualidade de vida dos cidadãos», este responsável – um hipertenso controlado (como confidenciou) – pediu à assistência: «impõe-se reflectir sobre o modelo da sociedade para onde temos caminhado, muito responsável pelos elevados níveis de hipertensão. É necessário “arrepiar caminho” no excesso de consumismo, no stress, enfim, neste modelo de sociedade ocidental em que vivemos.»

A memóriA e As CONquisTAs dA sPH

Na sua intervenção, o Dr. José Alberto Silva reflectiu sobre alguns dos objectivos alcan-çados Direcção 2009-2010. «Temos mantido viva a memória da SPH. Homenageámos o Prof. Fernando de Pádua no congresso passado e atribuímos o seu nome a um prémio. Também homenageámos a memória dos Profs. Falcão Freitas e Nogueira da Costa, atri-buindo os seus nomes aos auditórios na nossa sede em Lisboa e na delegação do Porto. Oportunamente, iremos fazer algo semelhante ao Prof. Carlos Lopes. Uma sociedade cien-tífica sem memórias não é forte.» José Alberto Silva também se congratulou com o facto de o País estar a caminho do terceiro centro de excelência em hipertensão, com o aumen-to do número de sócios da SPH e com o início de um estudo nacional sobre a prevalência da HTA e do consumo de sal, desejando à próxima Direcção «o maior sucesso possível».

NA mesA dA sessÃO de ABerTurA (da esq. para a dta.): Joaquim Ramalho (repre-sentante do Ministério da Saúde e da ARS Algarve); Maria Assunção Martinez (represen-tante da Ordem dos Médicos); Silva Gomes (representante do Governo Civil de Faro); José Alberto Silva (presidente da SPH); Krzysztof Narkiewicz (presidente da European Society of Hypertension); e Cristina Alcântara (presidente da Comissão Organizadora do Congresso)

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Os estudos clínicos de seguimento de vários anos e, especial-mente, os estudos de coortes demonstraram a interligação dos vários factores de risco e/ou patologias cardiovascu-

lares (Cv) concomitantes na determinação do risco de desenvolver eventos adversos. a visão actual vai, assim, no sentido de uma abor-dagem global de cada doente.

Por outro lado, esses estudos demonstraram também o conceito hoje universalmente aceite do continuum cardiovascular, isto é, que as lesões dos diversos órgãos e sistemas são progressivas, sendo to-talmente assintomáticas durante um período considerável de tempo, mas objectivamente demonstráveis com o recurso a exames com-

Discute-se a utilização de terapêutica anticoagulante ou an-titrombótica em doentes hipertensos pelos riscos que esta pode acarretar, nomeadamente, hemorrágicos. no entan-

to, está provado que o risco de complicações nos doentes hiperten-sos é mais trombótico do que hemorrágico

Para ilustrar as controvérsias existentes sobre esta temática, pre-tende-se abordar na conferência três situações em particular: a doen-ça coronária (angina de peito e enfarte); o acidente vascular cerebral (avC) e a fibrilhação auricular, tentando-se caracterizar o modo como a hipertensão arterial (Hta) pode afectar a decisão terapêutica em relação ao uso de anticoagulação oral e antitrombóticos.

os estudos demonstram que na prevenção primária, quer do avC

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Anticoagulação oral e antitrombóticos na

hipertensão: indicação ou contra-indicação?

Dr. Mesquita BastosChefe de serviço

de Cardiologia do Hospital Infante

D. Pedro, em Aveiro

quer da doença coronária, o uso de ácido acetilsalicílico (aas) em do-entes hipertensos, incluindo diabéticos, justifica-se apenas nos que apresentem um “score” de risco cardiovascular superior a 10% e des-de que a pressão arterial (Pa) esteja controlada. os hipertensos com insuficiência renal moderada são o grupo que, em prevenção primá-ria, mais beneficia do uso de aas.

na prevenção secundária das síndromes coronárias agudas (sCa), sem supra de st (eaMsst) e com supra de st (eaMCsst), os estudos e guidelines referem que a Hta é uma contra-indicação relativa da trombólise. Quer no eaMCst, quer no eaMCst está indicado o uso da anticoagulantes, aas e clopidogrel. os inibidores da glicoproteina iiB/iiia estão indicados em situações específicas. os novos inibidores plaquetares dos receptores da P2Y12 (prasugrel, ticagrelor) são mais eficazes que o clopidogrel, mas apresentam um maior risco hemorrá-gico. será também realçado o papel da Hta como factor determinan-te da complicação de risco hemorrágico nas sCa.

ao nível do avC, e na prevenção primária, as guidelines e os estudos realçam o papel do controle da Hta como o factor de risco modificável mais importante. na prevenção secundária, é mandatório o controlo da Hta, bem como a necessidade do uso de um anti-agregante.

Por fim, será abordado o problema do risco cardioembólico em doen-tes com fibrilhação auricular (Fa) e, em particular, nos hipertensos com Fa. será realçada a importância da Hta como factor desencadeante da Fa, bem como a importância da Hta como factor independente de risco cardioembolico, assim como factor de risco hemorrágico em doentes com Fa. será ainda realçado o papel da varfarina e o lugar que ocupam os novos anticoagulantes orais (prasugrel,rivaroxaban, apixaban).

Nota: A conferência «Anticoagulação oral e antitrombóticos na hipertensão: indicação ou contra-indicação?», proferida pelo dr. mesquita Bastos, tem

lugar hoje, às 9h30, na sala Fénix 3, e é moderada pelo dr. Fernando Pinto.

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Marcadores de lesão cardiovascular subclínica: quais e em que doentes?

plementares de diagnóstico. designadas de lesões subclínicas, estas evoluem insidiosamente até se manifestarem clinicamente.

tem sido também demonstrado que a correcção da hipertensão arterial (Hta) pode impedir a progressão e, muitas vezes, mesmo re-gredir total ou parcialmente estas lesões subclínicas, com impacto na redução dos eventos Cv. assim, o tipo e a intensidade das nossas in-tervenções terapêuticas é determinado essencialmente pelo risco Cv global, e não meramente pelo valor da sua pressão arterial (Pa), como está bem expresso nas últimas guidelines conjuntas da european so-ciety of Hypertension e da european society of Cardiology.

num extremo do espectro dos doentes hipertensos, estão aque-les com valores muito elevados da Pa e os que têm antecedentes de patologia Cv. nestes doentes de risco muito elevado, a investigação de eventuais lesões adicionais não vai alterar a estratégia terapêutica. no entanto, a grande maioria dos doentes hipertensos tem valores de Pa ligeira a moderadamente elevados e apresenta apenas alguns factores de risco concomitantes. Por isso, nestes doentes, é necessá-rio quantificar melhor o risco Cv, com vista a optimizar a estratégia terapêutica. É necessário recorrer a diversos exames complementares para avaliar o envolvimento dos principais órgãos atingidos pela Hta.

um estudo analítico incluindo hemograma, glicemia, função renal, ionograma, lípidos plasmáticos, proteinúria de 24 horas e um elec-trocardiograma deverá constituir a abordagem inicial a todos os do-entes hipertensos. os restantes exames devem ser considerados em função das características clínicas de cada doente.

Nota: O dr. Fernando Pinto é o prelector da conferência «marcadores de lesão cardiovascular subclínica:

quais e em que doentes?», hoje, às 15h30, na sala Fénix 3.

Dr. Fernando Pinto Assistente graduado de Cardiologia no Hospital

de São Sebastião, em Santa Maria da Feira

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rute Barbedo e Vanessa Pais

Na mesa-redonda «infecção viH e doença cardio-vascular», que decorre hoje, às 10h30, na sala Pégaso, são abordados os principais aspectos e desafios a ter em conta na prevenção, diagnós-tico e tratamento da doença cardíaca, da hiper-

tensão arterial e das alterações metabólicas e renais, nos doentes infectados por viH. a relação entre esta patologia de origem vírica e as doenças dos foros metabólico, hipertensivo, cardíaco e renal será abordada por quatro especialistas em cada uma das matérias.

1 – aLterações MetaBóLiCasnesta sessão científica, o Dr. Fernando gonçalves, internista no Hospital CuF descobertas, tem a seu cargo o tema «infecção viH e doenças metabólicas». o especialista defende que «as alterações da distribuição da gordura, da dislipidemia e do metabolismo da glico-se acarretam não só um aumento da morbilidade e da mortalidade cardiovasculares, como também alterações psicológicas decorrentes da lipodistrofia». o principal desafio reside, segundo o internista, no facto de «muitas destas alterações não terem tratamento específico e obrigarem a modificações na terapêutica anti-retroviral, assim como à associação de mais medicamentos».

2 - HiPertensão arteriaL«Começa a ser cada vez mais importante discutir este assunto e estar alerta para as especificidades destes doentes», acredita a Dr.ª Paula Alcântara, assistente hospitalar graduada de Medicina interna no Hos-pital de santa Maria, em Lisboa. neste contexto, há que salientar que «a hipertensão arterial (Hta) manifesta-se, quer pelo envelhecer deste tipo de doentes, quer pelos efeitos secundários provocados pela tera-pêutica anti-retroviral». Mas o verdadeiro desafio ultrapassa, de acordo com a oradora, o seu diagnóstico: «É essencial estar alerta para as inte-

Mesa-redonda aborda infecção VIH e

doença cardiovascularA evolução da terapêutica anti-retroviral

permitiu aumentar a esperança de vida dos doentes infectados pelo VIH,

mas tanto esta doença como o seu tratamento expõem os doentes a um

risco cardiovascular aumentado. Como fazer face a este paradoxo?

racções medicamentosas, nomeadamente en-tre os anti-hipertensores e os anti-retrovirais. a escolha e adaptação da terapêutica nem sem-pre são fáceis.»

3 – doença CardíaCao Prof. José Silva Cardoso, cardiologista no Hospital de são João, no Porto, divide a sua

intervenção em duas partes: «uma relaciona-da com o atingimento cardíaco, abordando o miocárdio, o pericárdio e o endocárdio, e outra relacionada com as questões associadas

ao uso dos medicamentos anti-retrovíricos». o especialista explica que, «para que se dê a repli-

cação do viH, é necessário o aumento de algu-mas substâncias que lhe são essenciais, como

as citoquinas, que são agressoras das células cardíacas e dos vasos sanguíneos». ainda as-sim, podem surgir outros factores de risco, como «infecções associadas à imunodefici-

ência e possíveis efeitos colaterais da medica-ção anti-retrovírica».

José silva Cardoso explica que «os anti-retro-víricos aumentam os níveis de colesterol e a

resistência à insulina» e que as principais im-plicações desta terapêutica no doente são as alterações metabólicas. «o importante é

estar atento a sinais de possível atingimento cardíaco [que são, muitas vezes, inespecíficos],

como dispneia, edemas, cansaço, etc.», refere o es-pecialista. É relevante, ainda, referir que, normalmente,

as perturbações cardíacas assintomáticas não são causa de morte, ao contrário das sintomáticas. «se o doente não tiver sintomas, nem sinais de doença cardíaca, considera-se que não se justifica fazer um ecocar-diograma», exemplifica. relativamente ao tratamento da doença cardí-aca no indivíduo com viH e com bom estado geral, «no fundo, deve-se privilegiar a mesma abordagem de um doente cardíaco fora do contex-to de infecção por este vírus», resume José silva Cardoso.

4 – doença renaL«o espectro da doença renal é muito variável e são múltiplos os facto-res implicados na sua etiopatogénese, entre os quais a própria infec-ção pelo viH, a terapêutica anti-retrovírica e outros fármacos, como os antibacterianos e os antifúngicos», realça o Dr. António Lopes, assistente hospitalar do serviço de nefrologia do Hospital de santa Maria. Para o nefrologista, «a estratégia de prevenção e identificação da progressão da doença renal nestes doentes tem de passar pelo controlo dos factores de risco; pela monitorização regular da fun-ção renal e da proteinúria; pela adaptação da posologia dos fárma-cos à função renal do doente; pela implementação de estratégias específicas de nefroprotecção; e pela referenciação e articulação com a nefrologia».

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As recomendações das últimas guidelines são um dos as-suntos abordados na apresentação «valor de Pa segura no doente coronário», a cargo do dr. Mariano Pego, do serviço de Cardiologia dos Hospitais da universidade de Coimbra, o primeiro orador da mesa-redonda.

«as principais guidelines no tratamento da Hta (7JnC, esH/esC, aHa, entre outros) definem valores inferiores a 140/90 mmHg como alvo a atingir nos casos não complicados, e menos de 130/80 mmHg nos do-entes com diabetes, insuficiência renal, doença arterial coronária, bem como nos indivíduos com elevado risco de desenvolver esta doença (score de Framingham > 10 % )», explica o especialista.

«grande parte dos peritos defenderam, até há pouco tempo, o conceito “the lower, the better”, no tratamento da Hta. todavia, após a publicação de importantes estudos nesta área, como o Jatos, o aCCord, o ontagert e o tnt, as opiniões divergiram», nota Ma-riano Pego. «Hoje, é consensualmente aceite a existência da curva u e o conceito “moderation is the best thing”. entretanto, aguarda-se a publicação de outros estudos (como o sPrint).»

na mesa-redonda, segue-se a discussão em torno do «valor de Pa no doente com insuficiência cardíaca», tema introduzido pelo dr. antónio Jara, do serviço de Cardiologia do Hospital espírito santo, em Évora. este especialista refere que a prevalência da insuficiência cardíaca (iC) na europa «atinge 2% da população adulta e é mais prevalente nos ido-sos, atingindo 6 a 10% dos indivíduos com mais de 65 anos».

Perante este cenário, antónio Jara reflecte que «a morbilidade e mortalidade na iC continuam elevadas, apesar dos sucessos ob-

Quais os valores de PA ideais no doente cardiovascular?entre as 10h30 e as 12h00 de hoje, a Fénix 3 acolhe a mesa-redonda

«Pressão arterial-alvo no doente cardiovascular».

tidos com a terapêutica». assim, «a prevenção é a melhor opção, nomeadamente com a detecção e controlo da Hta e também com a prevenção e tratamento da doença coronária e da diabetes tipo 2», sustenta o especialista.

a dr.ª teresa Fonseca encerra a mesa-redonda com a apresentação «valor de Pa no doente cerebrovascular». a coordenadora da unida-de de avC do Hospital Pulido valente, em Lisboa, adianta que «existe já uma evidência substancial em relação ao benefício de reduzir a Pa para prevenir os eventos vasculares após um avC e um ait [acidente isquémico transitório]».

esta especialista aborda, ainda, algumas novidades no tratamento da Hta no avC hemorrágico agudo. «Parece seguro baixar a pressão arterial sistólica até níveis de 140 mmHg, com menor volume do he-matoma, o que estará relacionado com menos sequelas neurológi-cas», conclui.

Sara Pelicano

O Prof. Carlos Moreira, internista no Hospital de san-ta Maria (HsM) – Centro Hospitalar Lisboa norte (CHLn), em Lisboa, fala sobre o tema «hipertensão arterial e apneia do sono – risco vascular». o espe-cialista começa por fazer uma breve descrição do

que é a apneia do sono: «o doente apresenta, durante o sono, períodos de apneia ou redução da capacidade de inspiração devido a obstrução

Apneia do sono e risco cardiovascular

«HtA e apneia do sono» é o título da mesa-redonda que decorre hoje,

pelas 10h30, na sala Neptuno.

das vias aéreas. durante estes períodos, existe uma situação de asfixia intermitente (podendo apresentar-se hipoxemia com hipercapnia) que altera gravemente a qualidade do sono do doente, com diminuição da profundidade do sono associada a períodos de restauração da perme-abilidade das vias aéreas e resposta ventilatória normal.»

incidindo depois o discurso nas influências da apneia do sono na Hta, Carlos Moreira sublinha que estudos populacionais efectuados há alguns anos apontam para «um aumento da prevalência e inci-dência da hipertensão arterial nos doentes com apneia do sono». Contudo, acrescenta, estudos mais recentes, «já ajustados para o índice de massa corporal, não encontraram relação entre a apneia do sono e a hipertensão».

na mesa-redonda, segue-se a questão do «tratamento», tema apre-sentado pelo dr. João valença, responsável pelo Laboratório do estudo do sono do serviço de Pneumologia 1 do HsM. «o tratamento da ap-neia do sono vai ter, automaticamente, consequências sobre o resto das outras manifestações a que a apneia do sono conduz, como as car-diovasculares», pormenoriza.

na sua intervenção, o pneumologista vai fornecer algumas indi-cações gerais que contribuem para melhorar a patologia e as suas consequências, tais como: «a perda de peso, elemento fundamental; a suspensão do tabagismo; a higiene do sono; uma dieta equilibrada, com restrição de algumas calorias e, por fim, falarei do tratamento propriamente dito.»

nesta mesa-redonda, marca também presença o dr. Pedro Cunha, internista no Hospital nossa senhora da oliveira, em guimarães, que abordará os aspectos patogénicos.

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Os acidentes vasculares cerebrais (avC) continu-am a ser a primeira causa de morte em Portugal, sobrepondo-se à doen-

ça coronária e ao enfarte do miocárdio. «É inegável que a hipertensão arterial [Hta] é o factor de risco mais relevante para a ocor-rência de avC», refere o Prof. Braz nogueira, director do serviço de Medicina i do Hospital de santa Maria e docente na Faculdade de Medicina da universidade de Lisboa.

Por esse motivo, o controlo eficaz da pres-são arterial (Pa) é a grande arma contra o avC. «a última revisão [de 2009] das guidelines eu-ropeias sustenta que, nos hipertensos, sobre-tudo os com risco cardiovascular acrescido – dada a conjunção de vários factores de risco, o que acontece em 80% dos hipertensos –, a Pa deve estar sempre abaixo dos 140/90mmHg. e, ainda para este ano de 2011, aguardam-se as novas guidelines americanas…», adianta o especialista.

Mas até onde podem ir estes valores? se, antes, o slogan para o controlo da Hta era «the lower the better», após o aparecimento da problemática da curva J (que define que, na redução da Pa, a partir de determinados valores tensionais, o risco cardiovascular au-menta), as palavras são outras: «The sooner the better», actualiza Braz nogueira. ainda que a curva J apenas se verifique nos doen-

HTA e AVC – uma relação mortal que é preciso combater

A relação íntima e perigosa entre a hipertensão arterial e o acidente vascular cerebral já é bem conhecida, mas ainda é necessário melhorar a gestão das «armas» terapêuticas. O professor catedrático da Faculdade de Medicina da Universidade de Lisboa, José Braz Nogueira, reflecte sobre esta matéria.

safio é manter esses valores tensionais nos níveis desejados.» desafio esse que passa, primordialmente, pela administração da te-rapêutica combinada adequada, pelo com-bate à «inércia médica» e pela adesão do doente à terapêutica.

assoCiações teraPêutiCas CoMo «arMa» PrinCiPaL Braz nogueira afirma que, «quantos menos comprimidos o doente ingere, melhor é a sua adesão à terapêutica, conforme já foi demonstrado em vários estudos. e o mes-mo acontece relativamente ao número de tomas diárias». Por outro lado, ressalva que «a medicação deve controlar a Pa durante as 24 horas, evitando a variabilidade tensional». estes são objectivos «importantíssimos na prevenção dos eventos cardiovasculares no doente hipertenso e que, muitas vezes, ape-nas se conseguem com associações medica-mentosas».

outras vantagens de certas associações são a sua complementaridade e a anulação de efeitos adversos na relação entre as subs-tâncias que as compõem. «os efeitos colate-rais mais frequentes dos bloqueadores dos canais de cálcio (BCC) são os edemas nos membros inferiores. Mas, quando combina-dos com ara ii ou ieCa, esse fenómeno é atenuado», exemplifica o professor.

ainda no âmbito das associações medica-mentosas, Braz nogueira realça a importân-cia do estudo aCCoMPLisH, onde se compa-raram as associações ieCa/diurético e ieCa/ /BCC, com este último braço a demonstrar uma redução em 20% do risco de mortali-dade e morbilidade. sobre este assunto, o especialista acrescenta que «algumas meta--análises recentes [que utilizaram os resul-tados do aCCoMPLisH, entre outros estu-dos] levam a valorizar a associação entre os ara ii e os BCC, sobretudo devido às vanta-gens que esta combinação parece ter na re-dução do risco de avC».

«Nos hipertensos, particularmente os com risco

cardiovascular acrescido, a pressão arterial deve estar

sempre abaixo de 140/ /90mmHg»

«Quanto mais precocemente se atingirem

os valores tensionais ideais, melhor»

«Quantos menos comprimidos o doente ingere, melhor é a sua adesão à terapêutica»

«Muitos dos objectivos de prevenção dos eventos

cardiovasculares no doente hipertenso «apenas se

conseguem com associações medicamentosas»

Certas associações têm como vantagens a sua

complementaridade e a anulação de efeitos adversos

«Algumas meta-análises levam a valorizar a associação entre os ARA II e os BCC,

sobretudo devido às vantagens que esta combinação parece

ter na redução do risco de AVC»

tes coronários e não nos quadros de avC, a premissa «The sooner the better» tem mais adeptos nos dias de hoje.

«sobretudo para os doentes de elevado risco impõe-se um controlo eficaz da Pa e, quanto mais precocemente se atingirem os valores tensionais ideais, melhor», assegura o especialista, acrescentando: «o grande de-

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O AVC é responsável pela morte de dois portugueses por hora.1

54% dos AVC podem ser atribuíveis à elevação da pressão arterial.2

Copalia® é eficaz no controlo da pressão arterial.3

- 8 em cada 10 doentes não controlados com monoterapias atingem os valores-alvo da pressão arterial.4

- Redução de 45% do risco de AVC.*5

- ISRAA/Amlodipina: prevenção preferencial no doente de alto risco cardiovascular vs. ISRAA/hidroclorotiazida.8

- ARA/BCC: melhor perfil de tolerabilidade vs. IECA/BCC.9

AVC = Acidente Vascular Cerebral; ISRAA: Inibidor do Sistema Renina-Angiotensina-Aldosterona; ARA: Antagonista dos Receptores da Angiotensina II; BCC: Bloqueador dos Canais do Cálcio; IECA: Inibidor da Enzima de Conversão da Angiotensina.

*Redução de risco relativo de AVC: Valsartan=45% (KYOTO HEART Study)5, Amlodipina=23% (ASCOT-BPLA Trial6, ALLHAT Trial 7).

1. Sociedade Portuguesa do AVC. Disponível em http://spavc.org/engine.php?cat=311. Acedido a 2010/10/25. 2. Lawes CM, et al, for the ISH. Lancet 2008;371:1513-18. 3. da Silva PM. Clin Drug Investig 2010;30(9):625-41. 4. Alleman Y, et al. J Clin Hypertens (Greenwich) 2008;10(3):185-194. 5. Sawada T, et al for the KYOTO HEART Study Group. Eur Heart J 2009;30(20):2461-9. 6. Dahlöf B, et al for the ASCOT Investigators. Lancet 2005;366(9489):895-906. 7. Leenen FHH, et al for the ALLHAT Collaborative Research Group. Hypertension 2006;48(3):374-384. 8. Jamerson K, et al for the ACCOMPLISH Trial Investigators. N Engl J Med 2008;359(23):2417-28. 9. Mancia G, et al. J Hypertens 2009;27(11):2121-58.

Copalia® 5 mg/80 mg comprimidos revestidos por película, Copalia® 5 mg/160 mg comprimidos revestidos por película. Apresentação: Copalia: amlodipina e valsartan 5 mg/80 mg e 5 mg/160 mg, comprimidos revestidos por película. Indicações/Posologia: tratamento da hipertensão essencial em doentes cuja pressão arterial não esteja adequadamente controlada com amlodipina ou valsartan em monoterapia. A dose recomendada de Copalia é de um comprimido por dia (5 mg de amlodipina e 80 mg de valsartan ou 5 mg de amlodipina e 160 mg de valsartan). Contra-indicações: hipersensibilidade a qualquer um dos componentes de Copalia. Compromisso hepático grave, cirrose biliar ou colestase. Compromisso renal grave (TFG<30 ml/min/1,73 m2) e doentes a fazer diálise. Segundo e terceiro trimestres de gravidez. Advertências e precauções especiais de utilização: • Risco de hipotensão em doentes com depleção do volume e/ou de sódio. • A medicação concomitante com suplementos de potássio, diuréticos poupadores de potássio, substitutos do sal contendo potássio ou outros fármacos que possam aumentar os níveis de potássio (heparina, etc.) deve ser usada com precaução e com monitorização frequente dos níveis de potássio. • Não estão disponíveis dados sobre a utilização em doentes com estenose da artéria renal unilateral ou bilateral, ou após transplante renal recente. • Deve ter-se precaução ao administrar a doentes com compromisso hepático ou perturbações obstrutivas das vias biliares. • Recomenda-se a monitorização dos níveis de potássio e da creatinina em caso de compromisso renal moderado. • Doentes com hiperaldosteronismo primário não devem ser tratados com valsartan. • Em doentes com insuficiência cardíaca grave cuja função renal possa depender da actividade do sistema renina-angiotensina, o tratamento com IECAs e ARAs foi associado a oligúria e/ou urémia progressiva e (em casos raros) a insuficiência renal aguda e/ou morte. Foram notificados quadros semelhantes com valsartan. Em doentes com insuficiência cardíaca de etiologia não-isquémica das classes III e IV da NYHA, a amlodipina foi associada a um aumento de notificações de edema pulmonar apesar da ausência de diferença significativa na incidência de agravamento da insuficiência cardíaca, em comparação com o placebo. • Tal como com todos os outros vasodilatadores, deve ter-se um cuidado especial em doentes com estenose das válvulas aórtica ou mitral ou com cardiomiopatia hipertrófica obstrutiva. • Recomenda-se precaução na condução e manipulação de máquinas. • Os Antagonistas dos Receptores da Angiotensina II (ARAII) não devem ser iniciados durante a gravidez. A não ser em situações em que a manutenção da terapêutica com ARAII seja considerada essencial, nas doentes que planeiem engravidar o tratamento deve ser alterado para anti-hipertensores cujo perfil de segurança durante a gravidez esteja estabelecido. Quando é diagnosticada a gravidez, o tratamento com ARAII deve ser interrompido imediatamente e, se apropriado, deverá ser iniciada terapêutica alternativa. A terapêutica com Copalia não está recomendada durante o aleitamento. • Não está recomendado em doentes com idade inferior a 18 anos. • Em doentes idosos é necessária precaução ao aumentar a posologia. Interacções: É aconselhável a monitorização dos níveis plasmáticos de potássio quando for utilizado em associação com suplementos de potássio, diuréticos poupadores de potássio, substitutos do sal contendo potássio ou outras substâncias que possam aumentar os níveis de potássio. Um estudo em doentes idosos demonstrou que o diltiazem inibe o metabolismo da amlodipina, provavelmente via CYP3A4 (a concentração plasmática aumenta aproximadamente 50% e o efeito da amlodipina aumenta). Não pode ser excluída a possibilidade de inibidores mais potentes do CYP3A4 (i.e. cetoconazol, itraconazol, ritonavir) poderem aumentar a concentração plasmática da amlodipina em maior extensão do que o diltiazem. A administração concomitante de indutores do CYP3A4 (agentes anticonvulsivantes [ex. carbamazepina, fenobarbital, fenitoína, fosfenitoína, primidona], rifampicina, Hypericum perforatum) pode levar à redução das concentrações plasmáticas de amlodipina pelo que está indicada a monitorização clínica. Apesar da falta de experiência sobre o uso concomitante de valsartan e lítio, esta associação não é recomendada. Caso a associação seja necessária está recomendada a monitorização cuidadosa das concentrações séricas de lítio. Quando os ARAII são administrados simultaneamente com AINEs pode ocorrer a atenuação do efeito anti-hipertensivo. Adicionalmente, a utilização concomitante de ARAII e AINEs pode levar a um aumento do risco de degradação da função renal e a um aumento dos níveis plasmáticos de potássio. Assim, é recomendada a monitorização da função renal no início do tratamento, assim como hidratação adequada do doente. Efeitos indesejáveis: os efeitos indesejáveis mais frequentes são: nasofaringite, influenza, cefaleias, edema periférico, edema, edema depressível, edema facial, fadiga, rubor, astenia, rubor cutâneo passageiro. Edema periférico, um efeito secundário reconhecido para a amlodipina, foi normalmente observado com menor incidência em doentes que receberam a associação amlodipina/valsartan do que nos que receberam amlodipina isoladamente. Efeitos indesejáveis relatados nos ensaios clínicos com amlodipina em monoterapia, independentemente da sua relação causal com a medicação em estudo, são: mais frequentemente: vómitos; menos frequentemente: alopécia, alterações do trânsito intestinal, dispepsia, dispneia, rinite, gastrite, hiperplasia gengival, ginecomastia, hiperglicemia, impotência, aumento da frequência urinária, leucopenia, mal-estar, alterações de humor, mialgia, neuropatia periférica, pancreatite, hepatite, trombocitopenia, vasculite, angioedema e eritema multiforme. Efeitos indesejáveis notificados em ensaios clínicos com valsartan em monoterapia, independentemente da sua relação causal com a medicação em estudo, são: infecções virais, infecções do tracto respiratório superior, sinusite, rinite, neutropenia, insónia; pode ocorrer alteração da função renal, especialmente em doentes tratados com diuréticos ou em doentes com compromisso renal, angioedema e hipersensibilidade (vasculite, doença do soro). Apresentação e comparticipação: Copalia 5 mg/80 mg - Cx. 14; Cx. 56; Copalia 5 mg/160 mg Cx. 56. Escalão B Regime Geral (69%), Regime Especial (84%). Sob licença Novartis. Para mais informações deverá contactar o representante local do titular da AIM: Bialport – Produtos Farmacêuticos, S.A.- À Av. da Siderurgia Nacional - 4745-457 S. Mamede do Coronado - Portugal. Capital Social €50.000 - Sociedade Anónima - Matrícula Nº 504 404 512 - Conservatória do Registo Comercial da Trofa - NIPC 504 404 512 - www.bial.com - [email protected]. Medicamento sujeito a receita médica. DIDSAM1005 C

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Sessão de abertura alertou para «políticas economicistas ... · no doente cardiovascular? A mesa- -redonda, hoje, pelas 10h30, na sala Fénix 3, vai reflectir sobre esta questão