UNIVERSIDADE DO ESTADO DO AMAZONAS FUNDAÇÃO DE MEDICINA TROPICAL DO AMAZONAS

PROGRAMA DE PÓS-GRADUAÇÃO EM MEDICINA TROPICAL MESTRADO EM DOENÇAS TROPICAIS E INFECCIOSAS

ASSOCIAÇÃO DE RISCO ENTRE INFECÇÃO MALÁRICA E RENDIMENTO ESCOLAR DOS ALUNOS DE DUAS UNIDADES DE ENSINO FUNDAMENTAL NO

MUNICÍPIO DO CAREIRO, AMAZONAS, BRASIL

SHEILA VITOR DA SILVA

MANAUS 2009

i

SHEILA VITOR DA SILVA

ASSOCIAÇÃO DE RISCO ENTRE INFECÇÃO MALÁRICA E RENDIMENTO ESCOLAR DOS ALUNOS DE DUAS UNIDADES DE ENSINO FUNDAMENTAL NO

MUNICÍPIO DO CAREIRO, AMAZONAS, BRASIL

Dissertação apresentada ao Programa de Pós-Graduação em Medicina Tropical da Universidade do Estado do Amazonas em convênio com a Fundação de Medicina Tropical do Amazonas, para defesa no curso de Mestrado em Doenças Tropicais e Infecciosas.

Orientador(a): Prof. Dr. Marcus Vinícius Guimarães de Lacerda

MANAUS 2009

FICHA CATALOGRAFICA

Vitor-Silva, Sheila

Associação de risco entre infecção malárica e rendimento escolar dos alunos de

duas unidades de ensino fundamental no Município do Careiro, Amazonas,

Brasil. Sheila Vitor da Silva. – Manaus, 2009.

ix. 34f.

Dissertação (Mestrado) – Universidade do Estado do Amazonas. Fundação de

Medicina Tropical do Amazonas. Programa de Pós-graduação em Medicina

Tropical.

Título em inglês: Association between risk of malaria infection and school

performance of students of two units of basic education in the Municipality of

Careiro, Amazonas, Brazil.

1.Malária. 2. Cognição. 3. Rendimento escolar

iii

DEDICATÓRIA

À minha família, principalmente ao

meu pai, Jaime Vitor, que sempre me

incentiva a prosseguir na jornada pela

busca de novos conhecimentos e,

Em memória, à minha mãe,

Itelvina F. da Silva, que sempre me

incentivou a estudar e a buscar todos

os meus objetivos.

iv

AGRADECIMENTO

Agradeço a Deus pela força,

sabedoria e pelo término desta longa

jornada.

Agradeço a ajuda, a paciência e a

orientação do Dr. Marcus Lacerda.

Agradeço a colaboração, apoio e

ajuda do microscopista Juscelino

Torres dos Santos.

Agradeço a participação e

colaboração dos alunos e professores

das Escolas Fred Fernandes da Silva

e Antônia Oliveira da Silva.

Agradeço a todos os meus amigos

e a todos aqueles que, de alguma

forma, contribuíram com a realização

deste trabalho.

v

MENSAGEM

Estação dos sonhos

Quando a vida nasce na estação da espera,

seja frio de inverno, calor de verão,

a paisagem se transforma em primavera

e faz florir o jardim do coração.

Em cada flor, o sorriso da semente

é um presente da alegria de viver.

É a esperança do sabor que vem do fruto,

é o milagre de plantar e de colher.

É uma canção numa noite enluarada,

manhã raiada revelando o esplendor

de quem nasceu na estação de um lindo sonho,

na serenata enamorada do amor.

É um querer luz de uma luz que não se apaga,

é o desafio de lutar e de vencer.

É caminhar com a fé que nunca dobra

é ir em frente e fazer acontecer.

Em cada canto, haja luz, haja esperança.

Em cada sonho haja novo amanhecer.

Em cada passo a beleza do caminho,

em cada luta a vontade de crescer.

(Celdo Braga)

vi

RESUMO

A malária é uma doença infecciosa, que provoca importantes complicações, como a anemia, durante a doença aguda e na fase de recuperação da infecção. Desconhecem-se as repercussões de médio e longo prazo da malária não-grave causada por Plasmodium vivax. Em 2000, 28% dos jovens brasileiros e adultos que viviam na zona rural eram analfabetos. Pouco se conhece sobre o nível educacional em áreas endêmicas de malária. O objetivo deste estudo foi verificar se existe uma relação entre a infecção por malária e o desempenho escolar. Foi monitorada uma coorte de alunos entre 6 e 14 anos de idade, alunos de 2 escolas municipais, localizadas no Município do Careiro,na Amazônia Brasileira, durante 2008, e no final do estudo, foi realizado um estudo caso-controle, tendo como variáveis independentes infecção por malária , absenteísmo escolar e escolaridade da mãe. As informações foram coletadas semanalmente durante o período de acompanhamento, incluindo absentismo escolar dos estudantes. No final do ano letivo, foi obtida a média de cada aluno nas disciplinas de Língua Portuguesa e Matemática. Houve uma análise multivariada (com uso de modelos de regressão logística) para verificar se a malária era fator de risco para o baixo desempenho escolar. No período do estudo ocorreram 94 episódios de malária nos alunos, sendo 65 casos de P. vivax, 24 de P. falciparum e 5 de malária mista (P. vivax + P. falciparum). Houve um significativo número de faltas (> 1 semana) em 36,5% dos estudantes, entretanto, não houve relação do absenteísmo escolar com o baixo rendimento. A escolaridade da mãe também não esteve associada com o rendimento escolar dos alunos. Já a infecção malárica não complicada foi a única variável que esteve associada ao comprometimento do desempenho escolar dos alunos que residem na área endêmica estudada.

Palavras-chave: Malária. Cognição. Rendimento escolar.

vii

ABSTRACT

Malaria causes significant anemia during acute disease and the recovery phase of infection. The development of severe anemia appears to be the main cause of death in children infected with the parasite in Africa. However, the impact of medium and long term non-severe malaria caused by Plasmodium vivax was little studied. Although nutritional deficiencies, intestinal parasites and other infectious predispose children to anemia, there is evidence that in areas where malaria is endemic, the occurrence of anemia is much greater. It is estimated that in developing countries, anemia affects half of children, which can compromise their physical and intellectual development. In 2000, 28% of Brazilian youth and adults living in rural areas were illiterate. Little is known about the educational level in endemic areas for malaria. The aim of this work was verify if there is a relationship between malaria infection and school performance. We monitored a cohort of 6-14 years-old students from 2 municipal schools, located in Careiro, Brazilian Amazon, during 2008, and at the end of follow-up, we made a nested case control study, taking as independent variables malaria infection, school absenteeism and mother’s educational level. Information was collected weekly during the follow-up, including school absenteeism of students. At the end of academic year, it was obtained the average of each student in the disciplines of Portuguese Language and Mathematics. There was a multivariate analysis (with use of logistic regression models) to see if malaria is a risk factor for low school performance. Keywords: Malaria. Cognition. Performance school.

viii

LISTA DE FIGURAS

Figura 1 - Distribuição da malária no Estado do Amazonas…………...............…….05

Figura 2 - Número de casos de malária notificados nos últimos 5 anos no Município

do Careiro...................................................................................................................06

Figura 3 - Localização do Município do Careiro, do Projeto de Assentamento

Agrícola Panelão e da Comunidade Céu Azul - BR 319…........................................12

Figura 4 - Localização geográfica do município de Careiro......................................13

Figura 5 - Esquema do desenvolvimento do estudo ao longo do ano letivo de

2008............................................................................................................................14

ix

SUMÁRIO

1 INTRODUÇÃO ......................................................................................................... 1

1.1 A infecção malárica ............................................................................................... 1

1.2 Complicações da malária ...................................................................................... 2

1.3 A malária no Estado do Amazonas ....................................................................... 4

1.4 A malária no Município do Careiro ........................................................................ 5

1.5 A situação educacional no Brasil ........................................................................... 6

1.6 A educação brasileira na área rural ....................................................................... 7

1.7 Malária e o rendimento escolar das crianças ........................................................ 8

2 OBJETIVOS ........................................................................................................... 11

2.1 Geral.................................................................................................................... 11

2.2 Específicos .......................................................................................................... 11

3 PACIENTES E METODOS .................................................................................... 12

3.1 Descrição da área do estudo ............................................................................... 12

3.2 População de estudo ........................................................................................... 14

3.3 Tipo de estudo ..................................................................................................... 14

3.4 Diagnóstico de malária ........................................................................................ 15

3.5 Avaliação do desempenho escolar e absenteísmo ............................................. 15

3.6 Avaliação da escolaridade das mães .................................................................. 16

3.7 Análise dos dados ............................................................................................... 16

3.8 Considerações éticas .......................................................................................... 16

4 RESULTADOS E DISCUSSÃO ............................................................................. 18

5 CONCLUSÃO ........................................................................................................ 26

6 REFERÊNCIAS ...................................................................................................... 27

Anexo A - TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO - TCLE ....... 31

1

1 INTRODUÇÃO

1.1 A infecção malárica

Aproximadamente 40% da população mundial, principalmente aquelas que

vivem nos países mais pobres do mundo, correm o risco ser infectadas pela malária.

Todos os anos, mais de 500 milhões de pessoas são acometidas pela malária. A

maioria dos casos e mortes ocorre na África sub-saariana. No entanto, Ásia, América

Latina, Oriente Médio e partes da Europa também são afetadas(1).

A ocorrência da doença na Amazônia não é homogênea, o que determina

diferentes situações epidemiológicas em função das diferentes formas de ocupação

do solo e das diversas modalidades de exploração econômica dos recursos

naturais(2).

A infecção acomete tanto crianças quanto adultos, sendo debilitante e por

vezes fatal. Encontra-se amplamente distribuída nas zonas tropicais e subtropicais(1).

Em 2000, foram notificados 1,14 milhões de casos de malária no Continente

Americano, dos quais 53,6% foram registrados pelo Brasil(3).

Entre janeiro e outubro de 2007, foram notificados 394.135 casos de malária

no Brasil(4). Na Fundação de Medicina Tropical do Amazonas (FMT-AM), unidade de

referência para o tratamento de doenças infecciosas no Estado do Amazonas,

estado que vem registrando o maior número de casos de malária no Brasil, no

período de janeiro de 1996 a dezembro de 1998, foram diagnosticados e tratados

27.543 pacientes com malária, dentre os quais 6547 crianças(5).

Alguns estudos revelaram que os sintomas relatados pelas crianças

atendidas na FMT-AM foram semelhantes aos observados nos adultos, como febre,

cefaléia, calafrios, sudorese e mialgia(6-7).

Existe uma complexa inter-relação entre a infecção da malária e um grande

número de outros fatores de risco (desnutrição, exposição fetal, número de

2

episódios de malária e uso de antimaláricos) que podem estar associados com o

comprometimento do crescimento e do desenvolvimento das crianças(8).

Estudos realizados na Nigéria revelaram que os fatores que contribuíram

para a rápida progressão da malária descomplicada para um nível de gravidade

foram a idade da criança, o nível de parasitemia, a ausência de saneamento básico,

o descuido dos pais em relação à febre ou mesmo a preocupação destes com seus

trabalhos ou com as outras crianças saudáveis(9).

O impacto da malária, além de causar efeitos diretos sobre a saúde

humana, está relacionado ao desenvolvimento econômico das nações. Como

exemplo, temos os países Africanos, que têm aproximadamente 1-2% do seu

produto interno bruto comprometido, pois muitos indivíduos em idade produtiva são

acometidos freqüentemente pela malária(8). Estes dados não incluem os efeitos que

a malária pode ter sobre o desenvolvimento físico e mental dos indivíduos expostos

a ela, o que tem contribuído grandemente para o empobrecimento das nações em

regiões afetadas por esta doença(10).

O status sócio-econômico da família pode ser um dos fatores de risco para

a malária(11). No entanto, estudo realizado na África sugere que este não é o

principal fator determinante para o desenvolvimento da malária grave em crianças

africanas e sim a falta ou pouca educação ou conhecimento das mães sobre a

doença(12).

1.2 Complicações da malária

As quatro espécies do parasito da malária apresentam sintomas

semelhantes como episódios febris, com calafrios, sudorese e eles também têm

muitos sintomas em comum com outras doenças infecciosas, incluindo

mialgia, cefaléia e náuseas, fraqueza geral e prostração, podendo ocorrer também,

hepatoesplenomegalia. Pode ocorrer ainda disfunção de órgãos vitais, como

pulmões, rins, fígado e, principalmente, cérebro durante a malária cerebral, além da

anemia grave, que parece ser a causa mais freqüente de malária grave entre

crianças(13).

3

Na infância, em áreas tropicais e de alta transmissão, a infecção malárica é

tida como uma das maiores causas de morbidade e mortalidade. Na África, a

anemia grave (hemoglobina abaixo de 7,0 g/dL em adultos e abaixo de 5,0 g/dL em

crianças, de acordo com critério da Organização Mundial de Saúde) associada à

infecção malárica é responsável por um elevado número de óbitos em crianças(14-16).

A anemia nas crianças residentes em áreas endêmicas para malária pode

resultar de combinações de deficiências nutricionais (desnutrição protéico-calórica,

anemia ferropriva, anemia por deficiência de ácido fólico ou outros micronutrientes),

perda de ferro secundária a infecções helmínticas ou pelas próprias doenças

infecciosas(17-20) que são comuns nestas áreas, o que dificulta a detecção ou mesmo

o tratamento do real agente responsável por este agravo(21).

A deficiência nutricional aguda pode predispor as crianças a desenvolverem

anemia grave(22), entretanto, em áreas endêmicas para malária o P. falciparum é um

dos principais responsáveis pela anemia(23). Estudo realizado em Gana, com 296

crianças, registrou que a anemia atribuída à infecção pelo P. falciparum foi 16,5%

enquanto a desnutrição foi 7,6%(24).

A co-infecção com P. vivax atenua a anemia da malária falciparum,

presumivelmente por modificar a gravidade da infecção, isto foi observado em

estudo realizado na Tailândia, com crianças e adultos, onde os doentes co-

infectados com P. vivax tiveram menos probabilidade de ficar anêmicos e ainda

tiveram uma recuperação mais rápida do que aqueles infectados somente com P.

falciparum(25).

Não há muita informação disponível sobre a anemia secundária à malária

em crianças infectadas pelo P. vivax, nas Américas, bem como sobre suas principais

complicações de pequeno, médio e longo prazo. Em trabalho realizado com

pacientes infectados por P. vivax, a anemia foi encontrada em 75,7% dos pacientes

tratados, e a anemia grave foi observada exclusivamente em crianças e

gestantes(26).

4

Apesar da alta prevalência da malária em crianças, os efeitos da malária no

desenvolvimento mental e cognitivo das mesmas quase não têm sido avaliados. Os

efeitos neurológicos da malária só foram estudados em indivíduos que tinham se

recuperado de malária cerebral. Esses estudos revelaram seqüelas psicológicas,

bem como neurológicas, incluindo dificuldades de aprendizagem(27-28).

1.3 A malária no Estado do Amazonas

Um terço dos casos notificados de malária no mundo ocorrem no Brasil e

99,5% destes casos ocorrem na Amazônia Legal (Acre, Amazonas, Amapá,

Maranhão, Mato Grosso, Pará, Rondônia, Roraima e Tocantins)(1).

Na Região da Amazônia Legal foram identificados e classificados 71

municípios como áreas de alto risco para malária. A transmissão nessa área está

relacionada a fatores biológicos (alta densidade de mosquitos vetores); geográficos

(altos índices de pluviosidade, amplitude da malha hídrica e a cobertura vegetal);

ecológicos (desmatamentos, construção de hidroelétricas, estradas, sistemas de

irrigação e açudes); e, sociais (numerosos grupos populacionais residindo em

habitações inadequadas)(29-31).

O Estado do Amazonas é classificado como uma área de alto risco para

malária, pois registra uma incidência parasitária anual (IPA) superior a 50 casos de

malária por 1000 habitantes. Em todos os municípios do estado ocorrem casos de

malária (figura 1)(32).

5

Figura 1: Distribuição da malária no Estado do Amazonas em 2006.

Fonte: Ministério da Saúde.

No ano de 2006 foram notificados 183.639 casos de malária no Amazonas, e

em 2007 186.359 (33). E em 2006, 22 dos 62 municípios existentes no estado

contribuíram com 80% dos casos de malária na Amazônia Legal(32).

1.4 A malária no Município do Careiro

O Município do Careiro é uma área hiperendêmica para malária. Possui uma

população estimada em 31 mil individuos(34). Em 2006 teve uma IPA de 264,5 casos

por 1000 habitantes e em 2007 de 369,7/1000 habitantes, sendo por isso

classificada como área de alto risco para malária(33).

Na figura 2, observa-se que ao longo dos últimos 5 anos, de 2000 a 2005,

houve um crescente aumento no número de casos de malária neste município. E

ainda, que durante o período não chuvoso, que vai de maio a outubro, o número de

casos de malária aumentam bastante nesta região.

6

Figura 2 – Número de casos de malária notificados de 2003 a 2007 no Município do Careiro.

Fonte: Ministério da Saúde.

Acredita-se que os casos de malária aumentem neste período devido às

atividades econômicas desenvolvidas neste município, como a agricultura e

pecuária, que são mais intensas nesse período. Além disso, a associação dos

elementos relacionados ao clima (temperatura, umidade do ar e precipitações

pluviométricas); as várias formas de ocupação não planejada caracterizadas pela

falta ou deficiência de infra-estrutura urbana; e a migração, contribuem para

manutenção da malária nestas áreas(34).

Em 2007 foram notificados 9.177 casos de malária no Município do Careiro,

onde 3.808 (41,5%) destes casos ocorreram em crianças de zero a 14 anos, sendo

66,8% destes casos na faixa etária de 5 a 14 anos(35).

1.5 A situação educacional no Brasil

A Pesquisa Nacional por Amostra de Domicílios (Pnad) de 2005, mostrou

que 15,5 milhões de indivíduos brasileiros, com 15 anos ou mais, eram analfabetos,

ou seja, não sabiam ler ou escrever. Revelou ainda, que o analfabetismo atingia 578

mil crianças de 10 a 14 anos e que algumas destas crianças haviam freqüentado a

escola, mas não aprenderam a ler e escrever, e outras nunca tinham estudado(36).

0

500

1000

1500

2000

2500

J F M A M J J A S O N D

Months of the year

Nu

mb

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of

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cases

2003

2004

2005

2006

2007

Meses do ano

Nú

mer

o d

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sos

noti

ficad

os

7

Já a Pnad de 2006, divulgada pelo IBGE, apontou que 14,9 milhões de

brasileiros, com 15 anos de idade ou mais eram analfabetos (4,2% a menos que em

2005)(37).

No Brasil, o analfabetismo e os baixos índices de escolarização estão

concentrados entre os mais pobres, mais idosos, negros ou pardos e em áreas mais

pobres. A Pnad de 2006 mostrou que dos analfabetos, 67,4% eram negros ou

pardos, enquanto 32% eram brancos(38-40).

Bnível educacional médio da população é baixo; 2º) a educação está

desigualmarros e Lam destacam quatro traços indesejáveis da educação no Brasil:

1º) o ente distribuída; 3º) existe um reflexo entre as realizações educacionais das

crianças e as de seus pais e avós, indicando a ausência de igualdade de

oportunidades; e, 4º) há grandes disparidades regionais nas realizações

educacionais das crianças(41).

Comparando-se os indicadores de educação das crianças e adolescentes

com o grau de instrução das mães, observa-se que o número de crianças fora da

escola diminui conforme aumenta a escolaridade da mãe. Filhos de mães sem

instrução ou com menos de um ano de estudo têm mais de doze vezes mais risco

de estar fora da escola que aqueles com mães com 11 anos de estudos ou mais(42).

Em uma análise entre rendimentos e escolaridade, a Pnad de 2006 apontou

que entre os 20% mais pobres no Brasil, os anos de estudo eram de 3,9, em média.

Já entre os 20% com maior renda a média, era de 10,2 anos(40).

1.6 A educação brasileira na área rural

Segundo o Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística (IBGE), através do

censo realizado em 2000, 28,3% dos jovens e adultos brasileiros que viviam na zona

rural eram analfabetos(43).

8

No meio rural brasileiro, o percentual de analfabetismo é três vezes superior

à da população urbana: 28,7% e 9,5%, respectivamente(44).

Dos adolescentes, entre 12 e 17 anos, que residem na área rural, 22,8%

estão fora da escola e estes têm quase quatro vezes mais possibilidade de serem

analfabetos do que os adolescentes da área urbana. Além disso, 65,1% destes

adolescentes encontram-se em situação de defasagem idade/série, de acordo com

os dados do MEC/INEP(42).

Em estudo realizado com alunos do ensino fundamental, residentes em

áreas urbana e rural, ambos estudando nas mesmas escolas, não houve diferenças

de desempenho nas disciplinas analisadas, entretanto, os dados levantados

mostraram que há necessidade de se estudar outros fatores que podem interferir no

rendimento escolar dos alunos, independente do local de moradia(45).

1.7 Malária e o rendimento escolar das crianças

O baixo desempenho escolar das crianças está relacionado com as

condições sociais, fatores ambientais e algumas doenças infecciosas, entre elas a

malária(46).

Os efeitos potenciais da malária no desenvolvimento cognitivo, no

desempenho e na motivação podem ser divididos em dois grupos: os efeitos

debilitantes resultantes de insulto cerebral devido a um episódio agudo de malária

grave e complicada; e o potencial impacto sobre o desempenho, mediada através

dos efeitos da infecção crônica, doença repetida, anemia e desnutrição(47).

A infecção malárica pode afetar o desempenho escolar por sua capacidade

de causar anemia crônica, porém, esse impacto não foi estudado. Mas sabe-se que

a anemia por deficiência de ferro, comumente vista em doenças causadas por

parasitos intestinais, esquistossomose, e nutrição inadequada, têm uma forte ligação

com o comprometimento do desempenho cognitivo(48).

9

Em estudo realizado com educadores, registrou-se que para eles a anemia

resulta do consumo alimentar inadequado e da exposição das crianças às doenças,

como parasitoses intestinais e malária(49). Porém, outros estudos denominam esses

fatores como determinantes proximais, que seriam condicionados por outros fatores

como disponibilidade de alimentos, cuidados de saúde e saneamento ambiental.

Estes seriam os determinantes intermediários ou distais, pois dependem diretamente

da renda familiar e da alocação racional da mesma pela família(50).

Em estudo realizado em duas cidades de Gana, o status sócio-econômico, a

anemia e a idade foram fortemente associadas à malária, e os autores acreditam

que estes mesmos fatores são observados em diferentes áreas rurais. Como a

malária afeta aqueles com status sócio-econômico mais baixo, o que dificulta o

acesso às unidades de atenção à saúde, aumenta o risco da anemia grave,

conduzindo, por sua vez, a um impacto de longo prazo sobre a saúde e educação

dos indivíduos(51-52).

Independente dos fatores que causam a anemia, associam-se à mesma

graves prejuízos no desenvolvimento cognitivo e motor da criança, além de

comprometer o rendimento escolar destas nas escolas(53).

Um ataque agudo de malária não-complicada causa comprometimento

significativo, em curto prazo, no desempenho cognitivo das crianças. Isso sugere

que a malária deixa um efeito residual, a cada ataque, sobre o desempenho

cognitivo, embora de uma pequena magnitude e, ainda, contribui significativamente

com a ausência escolar das crianças(54).

Em estudo realizado com 571 crianças, entre 6 e 14 anos de idade, em uma

área endêmica para malária, registrou-se que as crianças que tiveram menos de três

ataques de malária tiveram um desempenho escolar melhor do que aquelas que

tiveram mais de cinco ataques durante o mesmo período. A associação entre o

número de ataques de malária e o desempenho escolar foi o mesmo tanto por P.

falciparum quanto para P. vivax. Isso sugere que os ataques repetidos de malária

produzem um efeito cumulativo sobre o desempenho escolar das crianças(10).

10

Episódios de malária durante o período escolar podem causar um impacto

indireto sobre o desempenho escolar através do comprometimento da freqüência

escolar dos alunos. No entanto, uma análise recente da evidência sugere que

apenas 3-8% das ausências escolares sejam diretamente devidas à malária e que

uma proporção muito maior do absenteísmo escolar, em áreas endêmicas para

malária, seja devido a razões alheias à mesma(47). Entretanto, em Dakar, um estudo

realizado com 343 alunos registrou que, durante o período máximo de transmissão,

a malária foi responsável por 36% da ausência escolar por razões médicas(55).

O rendimento escolar é um reflexo da capacidade cognitiva da criança.

Testes de desempenho escolar podem ser aplicados para se verificar o progresso

escolar, além da avaliação individual dos professores(56). O desempenho escolar é

dependente de um conjunto de fatores, incluindo recursos disponíveis nas escolas,

qualidade do ensino, e de outros fatores sociais como a supervisão dos pais(10).

Os alunos que compartilham as mesmas características (renda, tipo de

ensino, entre outros), porém, quando acometidos pela infecção malárica, podem ter

um desempenho escolar ruim, pois terão mais ausência da escola devido aos

sintomas da doença e poderão ainda desenvolver alguma complicação, como

anemia que causa fraqueza, falta de atenção, comprometimento do desenvolvimento

cognitivo e de outras atividades intelectuais(54, 57).

Programas de saúde escolar com intervenções que busquem o

controle da malária em crianças em idade escolar poderiam, de fato, ser

considerados como essenciais co-contribuintes para promoção da saúde das

crianças(58).

11

2 OBJETIVOS

2.1 Geral

Verificar se existe relação entre a malária e o rendimento escolar dos

estudantes do ensino fundamental, em área endêmica de malária.

2.2 Específicos

1. Verificar a incidência de malária (por espécie) nos estudantes de 6 a 14

anos, no ano letivo de 2008;

2. Registrar o absenteísmo escolar de todos os estudantes;

3. Verificar a escolaridade das mães dos estudantes;

4. Avaliar se a ocorrência de malária, o absenteísmo escolar e a escolaridade

das mães, são, de forma independente, fatores de risco para o baixo

rendimento escolar.

12

3 PACIENTES E METODOS

3.1 Descrição da área do estudo

O estudo foi desenvolvido no Estado do Amazonas, no Município do Careiro

(às margens do Rio Castanho), no Projeto de Assentamento Agrícola Panelão (PA

Panelão) e na Comunidade Céu Azul (Figura 3).

Figura 3 - Localização do Município do Careiro, do Projeto de Assentamento Agrícola Panelão e da Comunidade Céu Azul na BR 319. Fonte: Google Earth

O Município do Careiro (Figura 4) localiza-se na 7ª Sub-Região (Região do

Rio Negro – Solimões). Possui uma área territorial de 6.374 km². Limita-se com os

Municípios de Autazes, Borba, Careiro da Várzea e Manaquiri. A sede do município

possui uma distância de 102 km, em linha reta, de Manaus e tem uma população

estimada em 30 mil habitantes.

13

Figura 4: Esquema da localização geográfica do Município do Careiro

O P. A. Panelão, criado pelo INCRA em 1998, localiza-se na BR-319

(Manaus - Porto Velho), no km 117, no Município do Careiro. É um ramal de 9 km

dividido em 6 vicinais, com aproximadamente 280 indivíduos residindo na área

(IBGE, 2001). Possui como atividade econômica a agricultura e, ainda em fase de

desenvolvimento, a criação de peixes em viveiros. Como fonte de alimento, os

moradores utilizam a caça e a pesca, além da agricultura familiar. Por se tratar de

uma área relativamente isolada, há pouco deslocamento dos moradores.

A Comunidade Céu Azul está localizada às margens da BR 319, do km 118

ao km 149, no Município do Careiro. É uma área de 31 km, com 62 famílias

residindo na comunidade. Possui como atividade econômica a agricultura. Como

fonte de alimento, os moradores utilizam a agricultura familiar e a pesca.

O estudo foi desenvolvido em duas escolas municipais, na Escola Fred

Fernandes da Silva, localizada no P. A. Panelão e na Escola Antônia Oliveira da

Silva, localizada na Comunidade Céu Azul.

A Escola Municipal Fred Fernandes da Silva, inaugurada no ano de 2002,

está localizada na vicinal principal do P. A. Panelão. Desenvolve atividades de

14

ensino fundamental, desde a alfabetização até a 8ª série, com alunos de 5 a 18 anos

de idade, sendo todos residentes do assentamento.

A Escola Municipal Antônia Oliveira da Silva, inaugurada no ano de 2005,

está localizada na Comunidade Céu Azul, no km 140 da BR 319. Trabalha com o

ensino fundamental, desde a alfabetização até a 8ª série, com alunos de 5 a 20 anos

de idade, sendo todos residentes da comunidade.

3.2 População de estudo

Fizeram parte do estudo os alunos do ensino fundamental, de 6 a 14 anos

de idade, matriculados nas Escolas Municipal Fred Fernandes da Silva e Antônia

Oliveira da Silva, no ano de 2008. Todos os alunos com a referida idade foram

convidados a participar do estudo.

3.3 Tipo de estudo

Estudo de coorte, para o estudo de incidência de malária, com um segundo

estudo do tipo caso-controle aninhado ao estudo de coorte, para estudo dos fatores

associados ao baixo rendimento escolar.

O estudo foi desenvolvido conforme a figura abaixo:

Figura 5: Esquema do desenvolvimento do estudo ao longo do ano letivo de 2008

Busca ativa das crianças com malária

Análise parcial do desempenho e número de faltas

Busca passiva das crianças com malária e coleta das outras informações (notas dos alunos, número de faltas entre outros).

Início do ano letivo

Final do primeiro semestre

Final do ano letivo

Análise final do desempenho e número de faltas

15

3.4 Diagnóstico de malária

No início do estudo foi realizada a busca ativa de crianças com malária pelo exame

microscópico de gota espessa, corada pela técnica de Walker (MS, 2005). Todos os alunos foram

submetidos ao exame. As crianças positivas receberam o tratamento antimalárico de acordo com a

Rotina de Tratamento de Malária do Ministério da Saúde(59)

. Isso foi feito para que todos os alunos

iniciassem o estudo sem malária.

Foi realizada a busca passiva das crianças doentes no período do estudo, através do

diagnóstico parasitológico realizado pelo sistema de saúde local através do exame da gota espessa,

cujos casos são notificados por funcionários da unidade de saúde localizada nas proximidades das

escolas.

Os alunos foram acompanhados prospectivamente e daí divididos em dois grupos, um

grupo de expostos e outro de não-expostos à infecção malárica.

3.5 Avaliação do desempenho escolar e absenteísmo

Foi obtida da Secretaria de Educação do Município e dos diretores das

escolas uma permissão por escrito para a coleta de informações referentes às notas

e freqüências dos alunos, entre 6 e 14 anos de idade, matriculados nas Escolas

Fred Fernandes da Silva e Antônia Oliveira da Silva, no ano letivo de 2008.

Para a avaliação do rendimento escolar dos alunos foram selecionadas as

disciplinas de língua portuguesa e matemática, estas disciplinas foram escolhidas

por serem lecionadas em todas as séries de forma individual. O critério de avaliação

utilizado pelos professores foi o método estabelecido pelo Ministério da Educação.

As médias dos alunos nas disciplinas de língua portuguesa e matemática

foram coletadas ao final de cada semestre. E ao final de cada semana foi obtido o

número total de faltas de cada aluno, conforme registro nos diários de classe dos

professores. Essas informações foram coletadas pela própria pesquisadora do

estudo.

Foram calculados individualmente os percentis das notas finais para cada

série de cada uma das escolas, posteriormente fez-se a codificação das notas tendo

16

como base o percentil 50, onde foram considerados com baixo rendimento escolar

os alunos cujas notas encontravam-se abaixo deste percentil.

3.6 Avaliação da escolaridade das mães

Foi realizada uma visita à casa de cada aluno pela própria pesquisadora e,

através de entrevista, foi investigado e registrado o grau de escolaridade das mães

dos alunos, obtendo-se o número de anos de estudo. O número de anos estudados

foi calculado em função da última série freqüentada, considerando a última série

concluída com aprovação, cada uma delas correspondendo há um ano de estudo,

sem contar as repetições. Isso foi feito para verificar se existia relação entre a

escolaridade da mãe com o rendimento escolar de seus filhos.

3.7 Análise dos dados

Os dados foram compilados em um banco de dados e analisados no

software SPSS 16.0 (SPSS, Chicago, IL). Todas as variáveis foram consideradas

como categóricas. As proporções foram comparadas com os testes qui quadrado,

utilizando o teste exato de Fisher, quando necessário. O odds ratio (OR) foi

determinado considerando o desempenho escolar como a variável dependente, com

uma significância estatística no nível de 5%. A regressão logística foi utilizada para a

análise multivariada com cálculo da OR ajustada.

3.8 Considerações éticas

O projeto foi encaminhado ao Comitê de Ética em Pesquisa em Seres

Humanos da Fundação de Medicina Tropical do Amazonas (Protocolo n°

0656/2008).

O responsável legal pela criança assinou o Termo de Consentimento Livre e

Esclarecido, concordando com a participação da mesma no estudo.

17

As crianças foram informadas sobre o estudo, seu objetivo e

desenvolvimento.

Foram realizadas atividades de educação em saúde (aulas expositivas e

distribuição de panfletos) com os indivíduos das comunidades, tanto com as

crianças quanto com os adultos.

18

4 RESULTADOS E DISCUSSÃO

Esquema das etapas de seguimento do estudo:

Todos os resultados e a discussão desta pesquisa serão apresentados em

forma de artigo, que será enviado para publicação na revista eletrônica Malaria

Journal.

Alunos de 6 a 14 anos:

207

Alunos incluidos:

198

Excluídos: 9 de alfabetização

Algum episódio

de malária: 70

Nenhum episódio

de malária: 128

Baixo Rendimento

Geral: 53

Bom Rendimento

Geral: 75

Baixo Rendimento

Geral: 41

Bom Rendimento

Geral: 29

19

20

21

22

23

24

25

26

5 CONCLUSÃO

• Demonstramos, pela primeira vez, na América Latina que a malária não

complicada, causada em maior número pelo P. vivax, é capaz de causar um

efeito negativo sobre o rendimento escolar das crianças.

• Esse comprometimento pode manter a pobreza nessas áreas endêmicas e

ainda, comprometer o desenvolvimento social e econômico dessas

localidades.

• O conhecimento dos efeitos da malária não complicada na população

poderia motivar o desenvolvimento de ações que pudessem atenuar o

impacto social da malária.

27

6 REFERÊNCIAS DA DISSERTAÇÃO

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28

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29

38. Ferraro A. Diagnóstico da alfabetização no Brasil. Rev Bras Educ. 1999:22-47. 39. Henriques R. Desigualdade racial no Brasil: evolução das condições de vida na década de 90. 2001 [cited 2007 2 de jul]; Available from: http://www.ipea.gov.br/pub. 40. Spitz C. Brasil tem nona maior taxa de analfabetismo da América Latina. Folha Online. 2007 28 Set. 41. Barros R, Lam D. Income inequality, inequality education, and children's schooling attainment in Brazil. Textos para discussão No 294, IPEA. 1993. 42. UNICEF. Relatório da Situação da Infância e Adolescência Brasileiras 2003. 43. IBGE. Censo demográfico 2000. Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística; 2000 [cited 2007 jul 8]; Available from: http://www.ibge.gov.br. 44. Instituto Nacional de Estudos e Pesquisas Educacionais Anísio Teixeira (Inep). Estudo detalha situação do analfabetismo no País: Indicadores do Inep, IBGE e PNUD estão reunidos no Mapa do Analfabetismo, que traz informações de todos os municípios brasileiros. Ministério da Educação; 2003. 45. Bacha SMC, Brandão CCRD, Sauer L, Bednaski AV, Camparoto MY. School performance of rural area students in urban school. Rev CEFAC. 2006 Out/Dez;8(4):429-40. 46. Engle PL, Black MM, Behrman JR, Cabral de Mello M, Gertler PJ, Kapiriri L, et al. Strategies to avoid the loss of developmental potential in more than 200 million children in the developing world. Lancet. 2007 Jan 20;369(9557):229-42. 47. Holding PA, Snow RW. Impact of Plasmodium falciparum malaria on performance and learning: review of the evidence. Am J Trop Med Hyg. 2001 Jan-Feb;64(1-2 Suppl):68-75. 48. Pollitt E. Malnutrition and Infection in the Classroom. Paris: UNESCO1990. 49. Teixeira-Palombo CN, Fujimori E. Conhecimento e práticas de educadores sobre a anemia. Rev Bras Saúd Matern Infant. 2006:209-16. 50. Monteiro CA, Szarfarc SC. Tendência secular da anemia na infância na cidade de São Paulo (1984-1996). Rev Saúd Púb. 2000:62-72. 51. Klinkenberg E, McCall PJ, Wilson MD, Akoto AO, Amerasinghe FP, Bates I, et al. Urban malaria and anaemia in children: a cross-sectional survey in two cities of Ghana. Trop Med Int Health. 2006 May;11(5):578-88. 52. Gay-Andrieu F, Adehossi E, Lacroix V, Gagara M, Ibrahim ML, Kourna H, et al. Epidemiological, clinical and biological features of malaria among children in Niamey, Niger. Malar J. 2005;4(1):10. 53. Ferreira HS, Assunção ML, Vasconcelos VS, Melo FP, Oliveira CG, Santos TO. Saúde de populações marginalizadas: desnutrição, anemia e enteroparasitoses em crianças de uma favela do “movimento dos sem teto”, Maceió, Alagoas. Rev Bras Saúde Matern Infant. 2002 Maio- Ago.:177-85. 54. Fernando D, de Silva D, Wickremasinghe R. Short-term impact of an acute attack of malaria on the cognitive performance of schoolchildren living in a malaria-endemic area of Sri Lanka. Trans R Soc Trop Med Hyg. 2003 Nov-Dec;97(6):633-9. 55. Trape JF, Lefebvre-Zante E, Legros F, Druilhe P, Rogier C, Bouganali H, et al. Malaria morbidity among children exposed to low seasonal transmission in Dakar, Senegal and its implications for malaria control in tropical Africa. Am J Trop Med Hyg. 1993 Jun;48(6):748-56. 56. Nokes C, Cooper ES, Robinson BA, Bundy DA. Geohelminth infection and academic assessment in Jamaican children. Trans R Soc Trop Med Hyg. 1991 Mar-Apr;85(2):272-3. 57. Cook JD. Defining optimal body iron. Proc Nutr Soc. 1999 May;58(2):489-95.

30

58. Brooker S, Clements AC, Hotez PJ, Hay SI, Tatem AJ, Bundy DA, et al. The co-distribution of Plasmodium falciparum and hookworm among African schoolchildren. Malar J. 2006;5:99. 59. Brazilian Ministry of Health. Anti-Malarial Treatment Guidelines. Brazilia: Ministério da Saúde; 2002 [cited 2008 2 Mar]; Available from: [www.portal.saude.gov/portal/arquivos/pdf/manu_terapeutica_malaria.pdf].

31

Anexo A - TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO - TCLE

ASSOCIAÇÃO DE RISCO ENTRE INFECÇÃO MALÁRICA E RENDIMENTO ESCOLAR DOS

ALUNOS DE DUAS UNIDADES DE ENSINO FUNDAMENTAL NO MUNICÍPIO DO CAREIRO,

AMAZONAS, BRASIL

TERMO DE CONSENTIMENTO INFORMADO LIVRE E ESCLARECIDO AO PACIENTE

Patrocinadores: Universidade do Estado do Amazonas (UEA)

Fundação de Medicina Tropical do Amazonas (FMT-AM)

Equipe responsável: Sheila Vitor da Silva (Enfermeira)

Dr. Marcus Vinícius Guimarães de Lacerda (Médico)

OBJETIVO E DESCRIÇÃO DO ESTUDO

Este é um estudo que estamos fazendo nas Escolas Municipais Fred Fernandes da Silva e Antônia

Oliveira da Silva, com o objetivo de estudar a relação da malária com o rendimento escolar das

crianças.

A malária é uma doença transmitida pela picada do carapanã, desde as 6 horas da tarde até as 6

horas da manhã.

No Brasil existem dois tipos de malária: a malária vivax e a malária falciparum. Nos dois tipos, o

pacientes pode ter só febre, mas também pode morrer se não for tratado.

UEA/FMT-AM

A picada do carapanã (Anopheles darlingi) pode transmitir a malária vivax ou falciparum durante a

noite.

Etiqueta com o código de pesquisa do paciente

32

Às vezes a malária pode causar anemia nas crianças o que pode favorecer o desenvolvimento da

malária grave.

Para podermos estudar se a malária pode afetar o rendimento escolar das crianças,

precisamos acompanhar durante o ano letivo a evolução da criança na escola.

Além disso, será realizado o exame da gota espessa para pesquisa de malária nos alunos sempre

que tiverem febre, como já se faz rotineiramente nesses casos. O exame precisa apenas de uma

gota de sangue colhida do dedo da criança.

Os remédios para malária, que são de distribuição gratuita, vão depender do tipo da malária e da

gravidade do caso. Se a malária for grave, a criança deverá ser encaminhada ao Hospital Tropical.

QUAIS SÃO OS BENEFÍCIOS EM PARTICIPAR DA PESQUISA?

Além de ter uma equipe especializada em malária que vai acompanhar o aluno (a) durante todo o

ano letivo, ao participar deste estudo, ela não receberá qualquer benefício adicional, nem

ganhará dinheiro, mas estará contribuindo para o estudo desta doença, que ainda mata muitas

pessoas.

Se a criança tiver algum prejuízo participando da pesquisa, os pesquisadores poderão lhe ajudar

de alguma maneira, basta conversar com eles !!!!!

A participação nesse estudo será confidencial e os resultados dos exames serão mostrados às

pessoas do Hospital Tropical que trabalham com malária, mas o nome da criança que participar

nunca será revelado.

UEA/FMT-AM

A malária pode dar febre, mal-estar,

calafrios, vômitos, diarréia e até

sangramento na pele, nariz ou na

boca.

33

O QUE ACONTECE SE O RESPONSÁVEL OU A CRIANÇA QUISER DESISTIR DE PARTICIPAR DA PESQUISA?

A criança que participar da pesquisa tem todo o direito de dizer que não quer mais participar. E

mesmo que isso aconteça, a criança será tratada e terá direito ao atendimento no Hospital Tropical

caso precisar.

ATENÇÃO: NENHUM PESQUISADOR PODE DEIXAR DE TRATAR BEM A CRIANÇA CASO

RESPONSÁVEL OU ELA MESMA DIGA QUE NÃO QUER ENTRAR NA PESQUISA OU QUERER

SAIR DELA, DEPOIS DE ALGUNS DIAS!!!!

EU GUARDAREI COMIGO ALGUM PAPEL DIZENDO QUE A CRIANÇA PARTICIPOU DA

PESQUISA?

O responsável que permitir que a criança participe da pesquisa assinará duas cópias deste

documento, uma cópia ficará com o pesquisador, na Gerência de Malária, e a outra ficará com o

responsável.

E O QUE FAZER SE ACONTECER ALGUMA COISA COM A CRIANÇA DEPOIS DA PESQUISA?

Para qualquer esclarecimento ou ajuda, o paciente poderá falar com o Presidente do Comitê de

Ética em Pesquisa do Hospital Tropical (grupo de pessoas que avalia os projetos de pesquisa que

são realizados em um hospital) pelo telefone 2127-3432 ou com a enfermeira abaixo:

UEA/FMT-AM

A Enf. Sheila Vitor da Silva, cujo número de telefone é

(92) 9153-8986, terá disponibilidade para atender e esclarecer

quaisquer dúvidas.

34

CONSENTIMENTO PÓS-INFORMAÇÃO

Eu,.............................................................................................................................................,

responsável legal pelo aluno

.................................................................................................................................., recebi a

explicação de que o menor será um dos participantes dessa pesquisa e entendo todas as suas

etapas e objetivos. Se eu não souber ler ou escrever, uma pessoa de minha confiança lerá este

documento para mim e depois escreverá nesta página o meu nome e a data do preenchimento.

E por estar devidamente informado e esclarecido sobre o conteúdo deste termo, livremente, sem

qualquer pressão por parte dos pesquisadores, expresso meu consentimento para inclusão do

menor nesta pesquisa.

........................................................................................... ........../........../.........

Assinatura do responsável legal pela criança Data

Impressão do polegar direito do pai ou responsável

legal, caso este não saiba escrever seu nome.

............................................................................................

Nome do pesquisador que conversou com o responsável legal

............................................................................................ ....../........./........

Assinatura do pesquisador que conversou com o responsável legal Datao B –

NORMAS DA REVIST