Sífilis/Aids na Gestação

Sífilis/Aids na GestaçãoSífilis/Aids na GestaçãoProf. Rafael Prof. Rafael

CelestinoCelestino

EtiopatogeniaEtiopatogenia

A sífilis é uma doença infecto-contagiosa A sífilis é uma doença infecto-contagiosa crônica com períodos de latência e surtos crônica com períodos de latência e surtos de agudização;de agudização;

É causada por uma bactéria, o É causada por uma bactéria, o Treponema Pallidum, que pode ser Treponema Pallidum, que pode ser transmitida por via sexual ou transmitida por via sexual ou transplacentária, originando as formas transplacentária, originando as formas adquirida e congênita da infecção;adquirida e congênita da infecção;

EtiopatogeniaEtiopatogenia

A forma adquirida é a que infecta a A forma adquirida é a que infecta a gestante e pode ser dividida em precoce e gestante e pode ser dividida em precoce e tardia. A precoce tem duração menor de 1 tardia. A precoce tem duração menor de 1 ano e inclui as fases primária, secundária ano e inclui as fases primária, secundária e latente precoce;e latente precoce;

A forma tardia tem duração maior que 1 A forma tardia tem duração maior que 1 ano e inclui as formas latente tardia e ano e inclui as formas latente tardia e terciária da doença;terciária da doença;

EpidemiologiaEpidemiologia

A prevalência da infecção entre as A prevalência da infecção entre as gestantes é estimada entre 10 e 15%;gestantes é estimada entre 10 e 15%;

No Brasil em 2004 estimava-se uma No Brasil em 2004 estimava-se uma prevalência de 1,6%, representando 15 prevalência de 1,6%, representando 15 mil crianças nascendo com sífilis mil crianças nascendo com sífilis congênita;congênita;

Fatores de risco: uso de drogas injetáveis, Fatores de risco: uso de drogas injetáveis, múltiplos parceiros sexuais;múltiplos parceiros sexuais;

Sífilis e GestaçãoSífilis e Gestação

A transmissão da infecção para o feto se A transmissão da infecção para o feto se faz por via transplacentária. A taxa de faz por via transplacentária. A taxa de transmissão são tanto maiores quanto transmissão são tanto maiores quanto mais recente for a infecção materna, mais recente for a infecção materna, devido a existência de uma carga maior devido a existência de uma carga maior de espiroquetas nas infecções recentes de espiroquetas nas infecções recentes do que nas tardias;do que nas tardias;

A infecção pode acometer o feto em A infecção pode acometer o feto em qualquer idade gestacional;qualquer idade gestacional;

Sífilis e GestaçãoSífilis e Gestação

Outras formas possíveis de transmissão Outras formas possíveis de transmissão são: através do contato com as lesões são: através do contato com as lesões sifilíticas maternas no canal de parto, sifilíticas maternas no canal de parto, durante a amamentação e transamniótica;durante a amamentação e transamniótica;

Deve ser considerado natimorto por sífilis Deve ser considerado natimorto por sífilis congênita todo caso de óbito fetal ocorrido congênita todo caso de óbito fetal ocorrido acima de 20 semanas, de mães com sífilis acima de 20 semanas, de mães com sífilis não tratada ou inadequadamente tratada;não tratada ou inadequadamente tratada;

DiagnósticoDiagnóstico

ClínicoClínico Fase primária: surge em torno de 3 Fase primária: surge em torno de 3

semanas após o contato sexual com o semanas após o contato sexual com o parceiro infectado; lesão pápulo-ulcerativa parceiro infectado; lesão pápulo-ulcerativa única, indolor, de fundo limpo, comum na única, indolor, de fundo limpo, comum na genitália (cancro duro)- lesão desaparece genitália (cancro duro)- lesão desaparece 3 a 12 semanas com ou sem tratamento;3 a 12 semanas com ou sem tratamento;


Fase secundária: surge 6 a 8 semanas Fase secundária: surge 6 a 8 semanas após o término da fase primária, após o término da fase primária, caracterizada pela disseminação linfo-caracterizada pela disseminação linfo-hematogênica dos treponemas, com hematogênica dos treponemas, com presença de sintomas inespecíficos: presença de sintomas inespecíficos: artralgia, febrícula, cefaléia, lesões cutâneo artralgia, febrícula, cefaléia, lesões cutâneo mucosas: pápulas eritemato-acastanhadas mucosas: pápulas eritemato-acastanhadas (característica da sífilis quando ocorrem na (característica da sífilis quando ocorrem na região palmo-plantar), gânglios linfáticos região palmo-plantar), gânglios linfáticos aumentados e indolores.aumentados e indolores.


Fase latente: o diagnóstico é sorológico, Fase latente: o diagnóstico é sorológico, inexistindo sintomas; duração variável; 2/3 inexistindo sintomas; duração variável; 2/3 dos pacientes não-tratados permanecem dos pacientes não-tratados permanecem nessa fase para sempre, sem nessa fase para sempre, sem complicações;complicações;

Fase terciária: surge de 3 a 12 anos após Fase terciária: surge de 3 a 12 anos após a infecção primária. Caracteriza-se por a infecção primária. Caracteriza-se por lesões destrutivas: cardiovasculares, lesões destrutivas: cardiovasculares, neurológicas, articulares e cutâneo-neurológicas, articulares e cutâneo-mucosas;mucosas;


LaboratorialLaboratorial-O método definitivo é a identificação dos -O método definitivo é a identificação dos

treponemas através do raspado de lesões treponemas através do raspado de lesões suspeitas, se prestando nas fases suspeitas, se prestando nas fases recentes da infecção, que é rica em recentes da infecção, que é rica em treponemas;treponemas;

-Os testes sorológicos mais utilizados -Os testes sorológicos mais utilizados podem ser treponêmicos ou não podem ser treponêmicos ou não treponêmicos;treponêmicos;


Os testes treponêmicos devem ser Os testes treponêmicos devem ser realizados no caso de um não realizados no caso de um não treponêmico positivo, pois são mais treponêmico positivo, pois são mais específicos;específicos;

Os testes não treponêmicos são mais Os testes não treponêmicos são mais sensíveis, e formam a base do diagnóstico sensíveis, e formam a base do diagnóstico da sífilis, pois a maioria das gestantes da sífilis, pois a maioria das gestantes encontram-se na fase latente;encontram-se na fase latente;


Tornam-se positivos após duas semanas Tornam-se positivos após duas semanas de desaparecimento do cancro duro, de desaparecimento do cancro duro, sendo que o mais utilizado é o VDRL;sendo que o mais utilizado é o VDRL;

Todas as gestantes devem ser testadas Todas as gestantes devem ser testadas com o VDRL na 1ª consulta e nos 2 com o VDRL na 1ª consulta e nos 2 trimestres posteriores. Caso o VDRL seja trimestres posteriores. Caso o VDRL seja positivo em alguma das ocasiões, deve positivo em alguma das ocasiões, deve ser confirmado pelo teste treponêmico, e ser confirmado pelo teste treponêmico, e se positivo iniciar o tratamento;se positivo iniciar o tratamento;


Como os testes treponêmicos não são Como os testes treponêmicos não são universalmente acessíveis, devem ser universalmente acessíveis, devem ser considerados portadoras de sífilis todas as considerados portadoras de sífilis todas as mulheres com VRL POSITIVO, com mulheres com VRL POSITIVO, com qualquer titulagem, exceto no caso de qualquer titulagem, exceto no caso de tratamento anterior adequado.tratamento anterior adequado.

TratamentoTratamento

No Brasil recomenda-se que a sífilis seja No Brasil recomenda-se que a sífilis seja tratada com 03 doses de penicilina G tratada com 03 doses de penicilina G benzatina em qualquer estágio da doença, benzatina em qualquer estágio da doença, devido a dificuldade de precisar o tempo devido a dificuldade de precisar o tempo de evolução (2.400.000 UI, com intervalos de evolução (2.400.000 UI, com intervalos de 7 dias;de 7 dias;

Quando existe alergia a penicilina é Quando existe alergia a penicilina é recomendada a dessensibilização da recomendada a dessensibilização da paciente com penicilina via oral. No caso paciente com penicilina via oral. No caso de insucesso usa-se a eritromicina vo 6/6 de insucesso usa-se a eritromicina vo 6/6 horas por 30 dias;horas por 30 dias;


A gestante não deve ser considerada A gestante não deve ser considerada tratada se o tratamento foi concluído a tratada se o tratamento foi concluído a menos de 1 mês do parto, não se menos de 1 mês do parto, não se documentou o tratamento, não se verificou documentou o tratamento, não se verificou queda nos títulos do VDRL no mínimo 2 queda nos títulos do VDRL no mínimo 2 vezes no seguimento pós-tratamento, que vezes no seguimento pós-tratamento, que deve ser mensal, não se testou o parceiro;deve ser mensal, não se testou o parceiro;


A eritromicina não atravessa a barreira A eritromicina não atravessa a barreira hematoencefálica, não sendo eficaz no hematoencefálica, não sendo eficaz no caso de transmissão transplacentária, caso de transmissão transplacentária, assim os filhos dessas mães devem ser assim os filhos dessas mães devem ser considerados não tratados;considerados não tratados;

Deve ser feita avaliação de todo Rn Deve ser feita avaliação de todo Rn nascido de mães que tiveram VDRL nascido de mães que tiveram VDRL positivo durante a gestação, independente positivo durante a gestação, independente do tratamento instituído;do tratamento instituído;


O RN deve receber alta somente após a O RN deve receber alta somente após a liberação do resultado do VDRL materno;liberação do resultado do VDRL materno;

Quando o tratamento é feito na fase Quando o tratamento é feito na fase secundária podem surgir: febre, calafrios, secundária podem surgir: febre, calafrios, mialgia, cefaléia, hipotensão, aumento das mialgia, cefaléia, hipotensão, aumento das lesões cutâneas, causado pela grande lesões cutâneas, causado pela grande liberação na circulação de antígenos liberação na circulação de antígenos treponêmicos, aparecendo 2 a 4 horas treponêmicos, aparecendo 2 a 4 horas após a medicação, podendo precipitar as após a medicação, podendo precipitar as contrações uterinas, e causar PP e contrações uterinas, e causar PP e sofrimento fetal.sofrimento fetal.

AidsAids

É uma doença infecto-contagiosa causada É uma doença infecto-contagiosa causada pelo HIV;pelo HIV;

No início eram acometidos principalmente No início eram acometidos principalmente homossexuais masculinos, usuários de homossexuais masculinos, usuários de drogas injetáveis e receptores de sangue drogas injetáveis e receptores de sangue e derivados;e derivados;

Atualmente predomina a transmissão Atualmente predomina a transmissão heterossexual;heterossexual;

AidsAids

Esta modificação causou o crescimento progressivo Esta modificação causou o crescimento progressivo do acometimento de mulheres em idade reprodutiva, do acometimento de mulheres em idade reprodutiva, com aumento potencial da transmissão materno-com aumento potencial da transmissão materno-infantil;infantil;

Atualmente observa-se um decréscimo dessa Atualmente observa-se um decréscimo dessa transmissão, em conseqüência da rotina de pré-natal transmissão, em conseqüência da rotina de pré-natal para diagnóstico da doença e encaminhamento da para diagnóstico da doença e encaminhamento da gestante no caso de portadora do vírus, para gestante no caso de portadora do vírus, para submeter-se às medidas preventivas de submeter-se às medidas preventivas de contaminação do concepto;contaminação do concepto;

PatogênesePatogênese

Na maioria dos casos causada pelo HIV1. Na maioria dos casos causada pelo HIV1. A patogênese está centrada na profunda A patogênese está centrada na profunda imunodepressão, principalmente da imunodepressão, principalmente da imunidade mediada por células, causando imunidade mediada por células, causando neoplasias e infecções por agentes neoplasias e infecções por agentes oportunistas;oportunistas;

PatogênesePatogênese

Os linfócitos que apresentam os antígenos Os linfócitos que apresentam os antígenos de superfície CD4 são o alvo principal da de superfície CD4 são o alvo principal da doença;doença;

O sítio CD4 serve de receptor para o O sítio CD4 serve de receptor para o vírus;vírus;

Após a invasão celular o vírus usa a Após a invasão celular o vírus usa a transcriptase reversa para transcrever seu transcriptase reversa para transcrever seu genoma RNA e DNA;genoma RNA e DNA;

Fases da doençaFases da doença

Após a infecção primária, ocorre a Após a infecção primária, ocorre a síndrome aguda do HIV, caracterizadas síndrome aguda do HIV, caracterizadas pelas altas concentrações RNA-HIV pelas altas concentrações RNA-HIV circulante e diminuição da contagem de circulante e diminuição da contagem de linfócitos CD4;linfócitos CD4;

Em seguida observa-se recuperação Em seguida observa-se recuperação clínica, redução dos níveis plasmáticos, clínica, redução dos níveis plasmáticos, elevação dos níveis de CD4, período no elevação dos níveis de CD4, período no geral assintomático;geral assintomático;

Fases da doençaFases da doença

Com o passar dos anos a contagem de Com o passar dos anos a contagem de CD4 tende a diminuir e a carga viral CD4 tende a diminuir e a carga viral aumenta progressivamente, gerando o aumenta progressivamente, gerando o surgimento das infecções oportunistas;surgimento das infecções oportunistas;

A transmissão materno infantil pode A transmissão materno infantil pode ocorrer em 3 ocasiões: durante a ocorrer em 3 ocasiões: durante a gestação por via transplacentária, durante gestação por via transplacentária, durante o parto no contato com o vírus da o parto no contato com o vírus da secreção vaginal e sangue e durante a secreção vaginal e sangue e durante a amamentação;amamentação;

Fatores de risco para transmissão Fatores de risco para transmissão materno-infantilmaterno-infantil

Carga viral materna elevada no momento do Carga viral materna elevada no momento do parto;parto;

Baixo nível de linfócitos CD4;Baixo nível de linfócitos CD4; Ruptura das membranas ovulares por tempo Ruptura das membranas ovulares por tempo

maior que 4 horas;maior que 4 horas; Corioamnionite;Corioamnionite; Trabalho de parto prolongado;Trabalho de parto prolongado; Presença de outras DST’S;Presença de outras DST’S; Uso de drogas intravenosas;Uso de drogas intravenosas; Desnutrição;Desnutrição;


A sorologia anti-HIV pela técnica ELISA, A sorologia anti-HIV pela técnica ELISA, deve ser oferecida durante a assistência deve ser oferecida durante a assistência pré-natal, na primeira consulta e repetida pré-natal, na primeira consulta e repetida no terceiro trimestre;no terceiro trimestre;

Mulheres que ao serem internadas não Mulheres que ao serem internadas não realizaram o exame ou não repetiram, realizaram o exame ou não repetiram, deve realizar o teste rápido;deve realizar o teste rápido;


Se durante o pré-natal aparecer alguma Se durante o pré-natal aparecer alguma DST, mudança de parceiro ou uso de DST, mudança de parceiro ou uso de drogas injetáveis, o teste ELISA deve ser drogas injetáveis, o teste ELISA deve ser repetido;repetido;

No caso de positiva deve ser pedido uma No caso de positiva deve ser pedido uma segunda amostra de sangue, utilizando a segunda amostra de sangue, utilizando a técnica ELISA, associada à técnica de técnica ELISA, associada à técnica de Western-Blot, e a grávida encaminhada à Western-Blot, e a grávida encaminhada à serviço especializado;serviço especializado;


As avaliações – contagem de linfócitos As avaliações – contagem de linfócitos CD4 e de carga viral – devem ser CD4 e de carga viral – devem ser repetidos a cada 3 meses;repetidos a cada 3 meses;

O uso do teste rápido fica restrito no O uso do teste rápido fica restrito no momento do parto para as mulheres que momento do parto para as mulheres que não foram testadas no 1º e 3º trimestres, não foram testadas no 1º e 3º trimestres, ou quando o resultado não foi ou quando o resultado não foi disponibilizadodisponibilizado


No caso de suspeita da infecção no início No caso de suspeita da infecção no início do trabalho de parto deve se instituir a do trabalho de parto deve se instituir a profilaxia da transmissão, e realizar profilaxia da transmissão, e realizar cesariano se a bolsa estiver íntegra e com cesariano se a bolsa estiver íntegra e com menos de 4 cm de dilatação;menos de 4 cm de dilatação;

Deve-se evitar qualquer procedimento Deve-se evitar qualquer procedimento invasivo: amniocentese, biópsia de vilo invasivo: amniocentese, biópsia de vilo corial;corial;


Profilaxia:Profilaxia:-AZT, dose de ataque e manutenção na -AZT, dose de ataque e manutenção na

parturiente até camplear o cordão;parturiente até camplear o cordão;-AZT no neonato por 6 semanas vo de 6/6 -AZT no neonato por 6 semanas vo de 6/6

horas;horas;-Na gravidez, independente da manifestação -Na gravidez, independente da manifestação

clínica e contagem de CD4 é indicado clínica e contagem de CD4 é indicado prescrever terapia anti-retroviral a partir da prescrever terapia anti-retroviral a partir da 14ª semana: zidovudina, lamivudina 14ª semana: zidovudina, lamivudina associados à nevirapina e nelfinavir;associados à nevirapina e nelfinavir;

Observações sobre as drogasObservações sobre as drogas

Quando a oportunidade de profilaxia for Quando a oportunidade de profilaxia for perdida durante a gestação, deve ser perdida durante a gestação, deve ser iniciada em qualquer IG, inclusive na hora iniciada em qualquer IG, inclusive na hora do parto;do parto;

O AZT deve ser sempre que possível O AZT deve ser sempre que possível incluído no regime por ser seguro para o incluído no regime por ser seguro para o concepto;concepto;

O nelfinavir é o mais adequado para IG O nelfinavir é o mais adequado para IG menores que 28 semanas e mulheres com menores que 28 semanas e mulheres com imunossupressão acentuada;imunossupressão acentuada;

Observações sobre as drogasObservações sobre as drogas

Drogas contra-indicadas na gestação: Drogas contra-indicadas na gestação: indinavir (aumenta a calculose renal), indinavir (aumenta a calculose renal), efavirenz e hidréia (risco de efavirenz e hidréia (risco de teratogenicidade), amprenavir (risco de teratogenicidade), amprenavir (risco de acidose metabólica deficiência óssea)acidose metabólica deficiência óssea)

Vias de partoVias de parto

Quando o parto ocorre por cesariana Quando o parto ocorre por cesariana eletiva (38 semanas), com grávida fora do eletiva (38 semanas), com grávida fora do trabalho de parto e bolsa íntegra, com trabalho de parto e bolsa íntegra, com viremia elevada, diminui o risco de viremia elevada, diminui o risco de transmissão. Neste caso deve ser feita a transmissão. Neste caso deve ser feita a profilaxia da transmissão materno-infantil profilaxia da transmissão materno-infantil 3 horas antes do procedimento;3 horas antes do procedimento;

Vias de partoVias de parto

No caso de mulheres eu uso de terapia No caso de mulheres eu uso de terapia anti-retroviral, com baixa carga viral não anti-retroviral, com baixa carga viral não se observa o benefício da cesárea;se observa o benefício da cesárea;

No caso de parto transpélvico, deve-se No caso de parto transpélvico, deve-se evitar procedimentos invasivos, acelerar o evitar procedimentos invasivos, acelerar o trabalho de parto com ocitocina, ligar trabalho de parto com ocitocina, ligar precocemente o cordão, lavar o RN com precocemente o cordão, lavar o RN com sabão, retirando as secreções maternas.sabão, retirando as secreções maternas.

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