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UNIVERSIDADE DE CUIABÁ Programa de Pós-Graduação em Biociência Animal
Área de Concentração Saúde Animal
SIMONE MOURA CAPELASSO
INFLUÊNCIA DO POSICIONAMENTO RADIOGRÁFICO NO CÁLCULO DO
ÂNGULO DO PLATÔ TIBIAL EM CÃES
CUIABÁ, 2015
SIMONE MOURA CAPELASSO
INFLUÊNCIA DO POSICIONAMENTO RADIOGRÁFICO NO CÁLCULO DO
ÂNGULO DO PLATÔ TIBIAL EM CÃES
Dissertação de Mestrado apresentada ao Programa de Pós-graduação em Biociência Animal, da Universidade de Cuiabá – UNIC como requisito parcial para obtenção do Título de Mestre. Orientadora: Profª. Dr
a. Kelly Cristiane Ito Yamauchi
Cuiabá, 2015
FICHA CATALOGRÁFICA CIP – Catalogação na Publicação
Bibliotecário
Douglas Rios / CRB1/1610
C238i Capelasso, Simone Moura. Influência do Posicionamento Radiográfico no Cálculo do Ângulo do Platô Tibial em Cães./ Simone Moura Capelasso, 2015. 38fls. Orientadora: Profª. Drª. Kelly Cristiane Ito Yamauchi Dissertação (Mestrado) – Universidade de Cuiabá, Programa de Pós-graduação – Área de Concentração: Biociência Animal. Cuiabá, 2015. 1.Ligamento Cruzado. 2.Membro Pélvico. 3.Nivelamento. 4.Osteotomias. 5.Planejamento Cirúrgico. 6.Ruptura de Ligamento. I.Título. CDU 615.849
Dedico este trabalho à minha família, em
especial à minha filha, a meu amado pai (in
memoriam) e à minha querida sogra (in
memoriam)
AGRADECIMENTOS
Agradeço a Deus, que em sua infinita misericórdia me concedeu saúde, disposição e força de vontade para realizar mais este desafio.
À minha amada filha, pelo incentivo e por entender meus momentos de ausência.
A todos os funcionários do Hospital Veterinário da Universidade de Cuiabá, em especial ao Tecnólogo em Radiologia Felipe Morais da Silva, por toda ajuda prestada.
À minha maravilhosa orientadora Profª. Dra. Kelly Cristiane Ito Yamauchi, pela excelente orientação, pelo apoio incondicional e acima de tudo pelo início de uma grande amizade.
Não poderia deixar de agradecer também, à Profª. Dra. Rosana Zanatta, à Profª Ms. Raquel de Souza Lemos, à Profª Drª Michele Lunardi e ao brilhante Profº. Dr. Marcelo Diniz dos Santos, sempre solícitos aos meus apelos.
E por fim, a todos aqueles que direta ou indiretamente contribuíram para a conclusão de mais esta etapa de sucesso em minha vida acadêmica.
“Tente uma, duas, três vezes e se possível tente a quarta, a quinta e quantas vezes for necessário. Só não desista nas primeiras tentativas, a persistência é amiga da conquista. Se você quer chegar aonde a maioria não chega, faça o que a maioria não faz.”
Bill Gates
RESUMO
CAPELASSO, S.M. Influência do posicionamento radiográfico no cálculo do ângulo do platô tibial em cães. 2015. Dissertação (Mestrado Biociência Animal) – Faculdade de Medicina Veterinária, Universidade de Cuiabá, Cuiabá, 2015.
Ruptura do ligamento cruzado cranial é uma afecção que acomete a articulação do joelho do cão, sendo uma das causas mais comuns de claudicação. Apesar de vários estudos realizados a respeito desta afecção, sua patogênese exata ainda é desconhecida, podendo ocorrer por diversos fatores, inclusive a inclinação acentuada do ângulo do platô tibial, que pode ser corrigida por osteotomias. A determinação exata deste ângulo do membro posterior direito e esquerdo, é fundamental para planejamento da técnica cirúrgica a ser seguida e é realizada através de radiografias da tíbia em perfil verdadeiro. Esta pesquisa tem por objetivo demonstrar que o efeito de um posicionamento radiográfico inadequado do membro pélvico, afeta a medição e a magnitude do ângulo do platô tibial calculado. O cálculo errado do ângulo do platô tibial influencia diretamente no nivelamento do platô tibial e na biomecânica do joelho alcançado pelas osteotomias. A pesquisa foi realizada no Setor de Radiologia do Hospital Veterinário da Universidade de Cuiabá. Para a coleta de dados foram radiografados 21 cães provenientes do atendimento clínico cirúrgico do hospital, livres de histórico ou afecção ortopédica em membros pélvicos, pesando entre 15 e 40 quilos, sem predileção por raça ou sexo. Foram realizadas duas projeções no membro pélvico direito e esquerdo, uma em perfil verdadeiro e outra com o membro obliquado, obtendo-se quatro imagens de cada animal, totalizando 84 imagens. A hipótese do estudo é que a projeção obliquada influencia o valor final do ângulo do platô tibial. Três avaliadores com experiência em cálculo do ângulo do platô tibial realizaram os cálculos manualmente. Nos cálculos das imagens em perfil verdadeiro não foi encontrada diferença estatisticamente significativa entre a média do cálculo dos três avaliadores, sendo p=0,944 (p ≤ 0,05). Nos cálculos das imagens obliquadas foi encontrada diferença estatisticamente significativa entre a média do cálculo dos três avaliadores, sendo p=0,016 (p ≥ 0,05). Nossos dados demonstraram que imagens radiográficas obliquadas comprometem o valor final do cálculo do ângulo do platô tibial em cães, portanto um posicionamento correto do membro pélvico, em perfil verdadeiro, deve ser sempre utilizado para a obtenção de imagens com o objeto de mensurar o valor do ângulo do platô tibial. Palavras chave: Ligamento cruzado. Membro pélvico. Nivelamento. Osteotomias. Planejamento cirúrgico. Ruptura de ligamento.
ABSTRACT
CAPELASSO, S.M. Influence of the radiographic position in calculating the angle of the tibial plateau in dogs. 2015. Dissertation (Master in Animal Bioscience) – Veterinary Medicine College, Universidade de Cuiabá, Cuiabá, 2015.
Rupture of the cranial cruciate ligament is an affection that affects the dog's knee joint, being one of the most common causes of limping. In spite of the large number of studies regarding this affection, its exact pathogenesis remains unknown, can ocur by several factors, including the Tibial steep slope of the medial plateau, which may be corrected by osteotomy. The accurate determination of the angle of the right and left hind limbs, is fundamental for planning the surgical technique to be performed and is achieved through the tibia radiography strict lateral radiographic view. This research aims at showing that an inadequate radiographic positioning of the pelvic gridle affects the measuring and magnitude of the calculated angle of the tibial plateau. The wrong calculation of the tibial plateau angle interferes directly to the tibial plateau leveling reached by osteotomy. The research was carried out in the Radiological Center of the Veterinary Hospital of the Universidade de Cuiabá. For data collection were 21 animals from the surgical clinical care, free from pelvic hind limbs orthopedic affection records, weighing between 15 and 40 kilos, without a preference for breed or gender. There were two projections of the right and left pelvic limbs, one in strict lateral radiographic view and another one with inclined limb, when four are obtained imagnes of each dog, a total of 84 images. The hypothesis of the study is that the inclined projection influences the final value of the tibial plateau angle. Three evaluators with experience in APT calculus had them summed. In the strict lateral radiographic views calculations, there were no significant statistic differences among the average calculations of the three evaluators, being p=0,944 (p ≤ 0,05). In the inclined images calculations there were significant differences among the average calculations among the three evaluators being p=0,016 (p ≥0,05). Our data demonstrated that the inclined limb radiographic images compromises the final value of the calculation of tibial plateau angle in dogs, therefore a correct positioning of the pelvic limb, in a strict lateral radiographic view, should be always used for obtaining images aiming at measuring the value of tibial plateau angle. Keywords: Cruciate ligament. Pelvic limb. Leveling. Osteotomy. Surgical planning. Ligament rupture.
LISTA DE FIGURAS
FIGURA 1 - Articulação em flexão de joelho canino demonstrando: 1a faixa caudo lateral do ligamento cruzado cranial, 1b faixa crânio medial do ligamento cruzado cranial, 2 ligamento cruzado caudal, 3 menisco medial, 4 menisco lateral, 5 tendão extensor digital longo, 6 côndilo femoral medial, 7 tuberosidade tibial...............................................................................................
13
FIGURA 2 - Esquema demonstrando o posicionamento correto das mãos para a realização do teste de gaveta............................................
17
FIGURA 3 - Esquema demonstrando o posicionamento correto das mãos para a realização do teste de compressão tibial...........................
17
FIGURA 4 - Posicionamento do membro pélvico com a manobra necessária para realização do exame sob o teste de compressão tibial. A seta branca mostra o estresse exercido no tarso para promover o deslocamento cranial da tíbia, demonstrado pela seta preta..............................................................................................
18
FIGURA 5 - A imagem A evidencia um exame radiográfico de joelho normal, onde a seta branca demonstra o sesamóide do poplíteo sobreposto ao platô tibial caudal e a seta preta demonstra a eminência intercondilar assumindo sua posição anatômica entre os côndilos femorais. A imagem B evidencia um exame radiográfico de joelho com RLCCr, onde a seta preta indica deslocamento da eminência intercondilar em relação aos côndilos femorais e a seta branca indica deslocamento distal do sesamóide do poplíteo..................................................................
19
FIGURA 6 - A figura demonstra a força articular do joelho que é dividida em dois componentes, a força compressiva articular paralela ao eixo longitudinal da tíbia e a força de cisalhamento cranial..........
22
FIGURA 7 - Radiografia médio lateral de um joelho canino demonstrando a sequência da técnica de medição do APT descrita por Slocum e Devine (1983)................................................................................
24
LISTA DE SIGLAS
APT
Ângulo do platô tibial
CTWO osteotomia tibial cranial em cunha
Kg Kilograma
LCCr
Ligamento cruzado cranial
Mg Miligrama
RLCCr Ruptura do ligamento cruzado cranial
TPLO Nivelamento do platô tibial
TTA Avanço da tuberosidade tibial
SUMÁRIO
1 INTRODUÇÃO ....................................................................................................... 12
2 REVISÃO DE LITERATURA ................................................................................. 13
2.1 ANATOMIA E FUNÇÃO DO LIGAMENTO CRUZADO CRANIAL ....................... 13
2.2 ETIOPATOGENIA DA RUPTURA DO LIGAMENTO CRUZADO CRANIAL ....... 14
2.3 EPIDEMIOLOGIA DA RUPTURA DO LIGAMENTO CRUZADO CRANIAL ........ 15
2.4 DIAGNÓSTICO DA RUPTURA DO LIGAMENTO CRUZADO CRANIAL ............ 16
2.5 TRATAMENTO DA RUPTURA DO LIGAMENTO CRUZADO CRANIAL ............ 19
2.5.1 Osteotomias corretivas .................................................................................. 21
2.6 ÂNGULO DO PLATÔ TIBIAL EM CÃES ............................................................. 21
2.6.1 Cálculo do ângulo do platô tibial .................................................................. 23
REFERÊNCIAS ......................................................................................................... 25
3 OBJETIVO ............................................................................................................. 29
3.1 OBJETIVO GERAL ............................................................................................. 29
3.2 OBJETIVOS ESPECÍFICOS ............................................................................... 29
4 ARTIGO ................................................................................................................ 30
RESUMO................................................................................................................... 31
ABSTRACT ............................................................................................................... 32
4.1 INTRODUÇÃO .................................................................................................... 32
4.2 MATERIAL E MÉTODOS .................................................................................... 33
4.3 RESULTADOS .................................................................................................... 34
4.4 DISCUSSÃO ....................................................................................................... 35
4.5 CONCLUSÃO ...................................................................................................... 36
REFERÊNCIAS ......................................................................................................... 36
12
1 INTRODUÇÃO
A ruptura do ligamento cruzado cranial (RLCCr) é uma afecção frequente
que acomete a articulação do joelho do cão e é uma das causas mais comuns de
claudicação (JOHNSON, J.; JOHNSON, A., 1993; MATERA et al., 2007). Cães de
qualquer raça, sexo ou idade podem apresentar claudicação em decorrência da
RLCCr, porém é mais comum em cães de raças grandes (VASSEUR, 1993).
Apesar de inúmeras publicações a respeito da RLCCr em cães, sua etiologia
exata ainda é desconhecida. Acredita-se ser multifatorial, sendo descritas causas
como trauma, processos degenerativos, obesidade, características anatômicas,
doenças imunomediadas e conformação dos membros pélvicos (ZELTZMAN et al.,
2005). A inclinação do ângulo do platô tibial (APT) também está relacionada à
RLCCr. A hipótese é que um valor alto do APT amplia o impulso tibial cranial e pode,
portanto, aumentar o estresse colocado sobre o ligamento cruzado cranial (LCCr),
levando à degeneração e posterior ruptura do ligamento (MORRIS; LIPOWITZ,
2001; REIF; PROBST, 2003). O ângulo do platô tibial é definido pelo ângulo formado
entre a superfície do platô tibial e a linha perpendicular ao eixo mecânico da tíbia
(SLOCUM; DEVINE, 1983).
A decisão da escolha do tratamento para a RLCCr depende de vários
fatores. Em cães de pequeno porte observa-se melhora clínica com tratamento
conservador (VASSEUR 1983), já cães acima de 15 kg não respondem bem a este
tipo de tratamento mantendo ou piorando a claudicação e processos dolorosos
degenerativos na articulação afetada, sendo recomendada, para estes animais, a
intervenção cirúrgica (VASSEUR, 2003). Numerosas técnicas cirúrgicas têm sido
desenvolvidas e apesar dos prós e contras de cada procedimento, a melhor técnica
cirúrgica ainda não foi determinada (LAZAR et al., 2005).
O posicionamento radiográfico da tíbia em perfil verdadeiro, caracterizado
pela sobreposição radiográfica dos côndilos femorais e tibiais é fundamental para a
determinação exata do APT, uma vez que a imagem oblíqua compromete o
posicionamento dos pontos de referência no seu cálculo. (REIF et al., 2004).
O objetivo deste estudo é demonstrar que existe diferença no valor do APT
calculado em imagens radiográficas da tíbia posicionada em perfil verdadeiro e
obliquada.
13
2 REVISÃO DE LITERATURA
Esta revisão descreve a anatomia e funções do ligamento cruzado cranial
(LCCr), etiologia, etiopatogenia, diagnóstico e tratamento da ruptura do ligamento
cruzado cranial (RLCCr), abordando a biomecânica e o cálculo do APT para o
planejamento das osteotomias corretivas.
2.1 ANATOMIA E FUNÇÃO DO LIGAMENTO CRUZADO CRANIAL
A articulação do joelho é uma articulação complexa, que permite flexão,
extensão, movimentos laterais e axiais, limitados pelos ligamentos que a compõe
(TATARUNAS; MATERA, 2005). São vários os ligamentos que compõe a articulação
do joelho, cada qual com funções distintas de fornecer estabilidade e neutralizar
forças que atuam sobre a articulação. Os principais ligamentos da articulação do
joelho são os ligamentos colaterais, que são extra-articulares e os ligamentos
cruzados, que são intra-articulares, estes denominados cranial e caudal (Figura 1)
(MUZZI et al., 2003).
Figura 1 – Articulação em flexão de joelho canino, demonstrando: 1a faixa caudo lateral do ligamento cruzado cranial, 1b faixa crânio medial do ligamento cruzado cranial, 2 ligamento cruzado caudal, 3 menisco medial, 4 menisco lateral, 5 tendão extensor digital longo, 6 côndilo femoral medial, 7 tuberosidade tibial
Fonte: Muir (2010)
14
O LCCr tem este nome devido sua origem e inserção no interior do joelho
(VASSEUR, 2003), originando-se na porção caudomedial do côndilo femoral lateral
e inserindo-se na fossa intercondilar da tíbia (EVANS, 1993; HAYASHI et al., 2004).
Devido sua relação anatômica com o ligamento cruzado caudal e sua
orientação espacial com a articulação, o ligamento cruzado cranial é considerado o
principal estabilizador do joelho (LEVINE et al., 2008). É constituído por dois grupos
de fibras ligamentares, a banda crâniomedial e a caudolateral, esta fica tensionada
quando o joelho está em extensão, mas conforme a articulação é flexionada, sua
tendência é afrouxar. A banda crâniomedial mantém-se tensionada, tanto em
extensão quanto em flexão (BUQUERA et al., 2004).
A irrigação sanguínea do joelho é fornecida pela artéria genicular
descendente que tem origem na artéria femoral, ligeiramente abaixo da origem da
artéria safena (MUIR, 2010). O aporte sanguíneo do LCCr é proveniente de vasos
da bainha sinovial proveniente da artéria genicular, sendo que o terço médio dos
ligamentos cruzados são menos vascularizados que a porção proximal e distal, e do
líquido sinovial, que também contribui para a nutrição do LCCr (MOORE; RED, 1996;
MUZZI, 2003).
As funções do LCCr na articulação do joelho são de limitar a hiperextensão,
restringir o deslocamento cranial da tíbia em relação ao fêmur e controlar a rotação
interna da tíbia durante a flexão (MOORE; RED, 1996; TATARUNAS; MATERA,
2005).
2.2 ETIOPATOGENIA DA RUPTURA DO LIGAMENTO CRUZADO CRANIAL
A ruptura do ligamento cruzado cranial foi relatada pela primeira vez em
1926 por Carlin, que identificou a ruptura em dois cães (VAUGHAN, 2010). É uma
das afecções mais comuns e a principal causa de claudicação em cães (JOHNSON,
J.; JOHNSON, A., 1993; FERRIGNO et al., 2009).
A etiologia da ruptura do ligamento cruzado cranial, ainda não foi totalmente
esclarecida, podendo ser causada por traumas que podem estar associados à
hiperextensão aguda e rotação interna excessiva da articulação ou a saltos seguidos
de queda (VEZZONI et al., 2008), por processos degenerativos em função da idade
15
associados à obesidade, ou seja, acomete, com mais frequência cães com mais de
cinco anos e acima de 15 quilos (VASSEUR et al., 1985). Também pode ser
determinado por doenças autoimunes, em estudo feito por Arnoczky (1996), foi
demonstrada a presença de complexos autoimunes no soro e líquido sinovial de
cães com ruptura espontânea.
Alguns autores acreditam que uma inclinação excessiva do ângulo do platô
tibial, possa ser também um fator predisponente (REIF; PROBST, 2003; ZELTZMAN
et al., 2005; OSMOND et al., 2006; ITO, 2012). Segundo Duerr et al. (2007), a
castração antes de seis meses de idade altera a aparência histológica da placa de
crescimento, resultando em ampliação da placa de crescimento e aumento do
crescimento ósseo longitudinal. O fechamento prematuro da porção caudal da placa
de crescimento e o aumento do crescimento da porção cranial da placa epifisária da
tíbia também são considerados mecanismos também responsáveis pela inclinação
excessiva do ângulo do platô tibial entre os cães de raça grande com RLCCr.
Quando a articulação do joelho, faz o movimento de hiperextensão, o LCCr é
o primeiro a ser submetido à tensão. Quanto maior for o ângulo do platô tibial maior
será essa tensão. A lesão deste ligamento invariavelmente leva ao desenvolvimento
de osteoartrite progressiva do joelho e muitas vezes resulta em danos no menisco
medial. Esta condição frequentemente afeta ambos os joelhos, dentro de um ano do
diagnóstico inicial (KIM et al., 2008).
Foi observada em estudo com 511 cães, a RLCCr contralateral numa taxa
de 38,7% em tempo médio de 57,9 semanas, havendo predisposição maior em cães
jovens em torno de quatro anos de idade, machos e da raça Rottweillers, em relação
aos da raça Golden Retrievers (GRIERSON et al., 2011).
2.3 EPIDEMIOLOGIA DA RUPTURA DO LIGAMENTO CRUZADO CRANIAL
Cães de qualquer raça, sexo ou idade podem apresentar claudicação em
decorrência da RLCCr, porém esta afecção é mais frequente em cães de raças
grandes do que raças pequenas (VASSEUR, 1993). Apesar da prevalência desta
afecção ser maior em cães de raça grande, Matera et al. (2007) concluiu em seu
16
estudo que cães de pequeno e médio porte também podem desenvolver esta
afecção.
Segundo pesquisa feita por Morriz e Lipowitz (2001) a RLCCr é frequente
em cães da raça Labrador e tal fato foi associado à inclinação excessiva do ângulo
do platô tibial naqueles cães.
Fêmeas apresentam maior incidência desta afecção, principalmente as
submetidas à castração (LAMPMAN, et al., 2003; TARTARUNAS et al., 2007).
A RLCCr, é observada com mais frequência em cães com mais de cinco
anos de idade, devido a alterações degenerativas que acontecem com o
envelhecimento do animal, em contrapartida com cães jovens que são propensos a
desenvolver a RLCCr por trauma devido à fraca condição física. Cães obesos
também são suscetíveis a desenvolver esta afecção, pois a obesidade causa uma
carga maior na articulação do joelho (VASSEUR, 2003).
2.4 DIAGNÓSTICO DA RUPTURA DO LIGAMENTO CRUZADO CRANIAL
O diagnóstico da RLCCr é feito primariamente através do exame físico, onde
o animal deve ser observado durante o movimento, na marcha e na corrida em
trajeto reto, para que alterações nos movimentos possam ser notadas. No caso da
RLCCr, o animal compensa a falta da estabilidade do LCCr, reduzindo a carga sobre
o membro afetado e assumindo uma posição fletida deste membro.
Ao exame físico também são feitos o teste de gaveta e de compressão tibial
(Figura 2 e Figura 3), caso estes testes sejam inconclusivos, artrotomia ou
artroscopia podem confirmar o diagnóstico (VASSEUR, 2003).
17
Figura 2 – Esquema demonstrando o posicionamento correto das mãos para a realização do teste de gaveta, a seta indica o movimento a ser feito na articulação do cão para evidenciar o deslocamento cranial.
Fonte: Vasseur (2003)
Figura 3 - Esquema demonstrando o posicionamento correto das mãos para a realização do teste de compressão tibial, a seta longitudinal indica a flexão total da articulação do tarso e a seta transversal indica o polegar do avaliador posicionado na região anterior da tíbia verificando se há o deslocamento cranial da tíbia.
Fonte: Vasseur (2003)
18
Exames radiográficos, simples são úteis apenas para identificar
anormalidades ósseas, a presença de artrose e descartar outras afecções primárias
à RLCCr (JOHNSON, J.; JOHNSON, A., 1993), porém se realizado com manobra
específica, podem ser utilizados como diagnóstico. Segundo Baraúna Jr. e Tudury
(2007) o exame radiográfico feito sob compressão tibial, (Figura 4), demonstrou ser
altamente específico (100%) e sensível (100%) para confirmar o diagnóstico da
RLCCr, pois nas imagens observa-se o deslocamento da eminência intercondilar em
relação aos côndilos femorais e o deslocamento distal do sesamóide do poplíteo
(Figura 5).
Figura 4 – Posicionamento do membro pélvico com a manobra necessária para realização do exame sob o teste de compressão tibial. A seta branca mostra o estresse exercido no tarso para promover o deslocamento cranial da tíbia, demonstrado pela seta preta.
Fonte: Baraúna Júnior e Tudury (2007).
19
Figura 5 – A imagem A evidencia um exame radiográfico de joelho normal, onde a seta branca demonstra o sesamóide do poplíteo sobreposto ao platô tibial caudal e a seta preta demonstra a eminência intercondilar assumindo sua posição anatômica entre os côndilos femorais. A imagem B evidencia um exame radiográfico de joelho com RLCCr, onde a seta preta indica deslocamento da eminência intercondilar em relação aos côndilos femorais e a seta branca indica deslocamento distal do sesamóide do poplíteo.
Fonte: Baraúna Júnior e Tudury (2007).
O exame de ultrassonografia articular também é uma ferramenta eficaz no
diagnóstico desta afecção, tem a vantagem de não utilizar radiação ionizante,
permite avaliação das estruturas intra-articulares e demonstra com clareza massa
ecogênica na inserção do ligamento que confirma o diagnóstico da RLCCr,
entretanto necessita de transdutores específicos e operador experiente (MUZZI et
al., 2003; OLIVEIRA et al., 2009). A ressonância magnética é um exame eficaz para
este diagnóstico, porém de difícil acesso e alto custo (FERRIGNO et al., 2012)
2.5 TRATAMENTO DA RUPTURA DO LIGAMENTO CRUZADO CRANIAL
A decisão da escolha do tipo de tratamento para a RLCCr, conservador ou
cirúrgico, depende de vários fatores (VASSEUR, 1998).
O tratamento conservador é o mais indicado para cães de pequeno porte e
consiste na restrição das atividades físicas, uso de analgésicos e anti-inflamatórios.
Em seu estudo, Vasseur (1984) descreveu que a maioria dos cães com menos de
15 kg apresentaram melhora com o tratamento conservador, enquanto que dos cães
20
com mais de 15 kg, apenas uma minoria apresentaram melhora com o mesmo
tratamento, sendo recomendada para estes a intervenção cirúrgica.
A primeira técnica cirúrgica de reconstrução do LCCr foi desenvolvida e
descrita por Paatsama, em 1952 e baseia-se na retirada de uma faixa de fáscia lata
da coxa até o côndilo lateral e passagem desta por dois orifícios, um na tíbia
proximal e medial e outro no côndilo lateral do fêmur sendo fixada ao tendão patelar,
substituindo o ligamento rompido. Esta técnica foi a base da reparação cirúrgica do
ligamento cruzado cranial por muitos anos e foi uma modificação da técnica de Hey
Groves que descreveu a primeira técnica de reparação do ligamento cruzado
anterior em joelhos humanos, onde utilizava a fáscia lata em substituição ao
ligamento cruzado anterior rompido (VAUGHAN, 2010). A partir daí várias técnicas
cirúrgicas foram desenvolvidas e a melhor ainda não foi determinada, portanto o
cirurgião deve conhecer a anatomia, a função e a mecânica do LCCr, além dos
princípios de todas as técnicas cirúrgicas para poder escolher a melhor opção para
cada paciente (LAZAR et al., 2005; TARTARUNAS; MATERA, 2005).
Técnicas cirúrgicas tradicionais são divididas em intra-articulares e extra
articulares. As intra-articulares tentam reconstruir o LCCr, usando tecidos autógenos
e enxertos. As técnicas extra articulares utilizam fios de sutura de grosso calibre
para diminuir a instabilidade articular e a mais usada é a sutura fabelo-tibial que
utiliza fios de nylon ou flurocarbono colocados sobre a face lateral da articulação do
joelho. A vantagem das técnicas extra articulares são a redução do tempo cirúrgico,
minimização da invasão articular e melhor resposta clínica a curto prazo, porém os
fios de nylon podem desatar, afrouxar ou romper e com isso avulsionar a fáscia e
comprimir excessivamente as superfícies articulares (SMITH, 2000).
Técnicas cirúrgicas mais atuais são as periarticulares e se baseiam nas
osteotomias corretivas para estabilizar dinamicamente o joelho através de alterações
da geometria óssea e biomecânica do joelho (KIM et al., 2008). As técnicas de
osteotomias mais empregadas para tratamento da RLCCr são osteotomia tibial
cranial em cunha da tíbia (CTWO), a osteotomia de nivelamento do platô tibial
(TPLO) e mais recentemente o avanço da tuberosidade tibial (TTA) (FERRIGNO et
al., 2009).
21
2.5.1 Osteotomias corretivas
Slocum e Devine (1984) descreveram a primeira osteotomia corretiva para o
tratamento da RLCCr, a CTWO em seguida Slocum, B. e Slocum, T. (1993)
descreveram a TPLO. Essas duas técnicas foram desenvolvidas com base na teoria
de que a força que incide sobre o platô tibial é paralela ao fêmur e tem como objetivo
alterar a geometria óssea, reduzindo o APT para que fique entre 0 e 5º, criando
estabilidade dinâmica durante o apoio do membro diminuindo o impulso tibial cranial.
Posteriormente Montavon, Damur e Tepic (2002), desenvolveram a técnica
TTA que visa neutralizar dinamicamente a instabilidade crânio caudal através da
alteração do alinhamento do tendão patelar relativamente ao platô tibial. Segundo
Ferrigno et al. (2009) esta técnica só é indicada para pacientes com APT até 24º
concordando com Vezzoni et al. (2008) que não indica a técnica para cães com APT
superiores a 27º, pois existe limitação no tamanho dos implantes e
consequentemente no avanço da tuberosidade tibial.
2.6 ÂNGULO DO PLATÔ TIBIAL EM CÃES
O ângulo do platô tibial é definido pelo ângulo formado entre a superfície do
platô tibial e a linha perpendicular ao eixo mecânico da tíbia. O ângulo do platô tibial
é um determinante das forças que atuam sobre o ligamento cruzado cranial, portanto
um elevado APT aumenta a tensão no LCCr, contribuindo para a sua ruptura parcial
ou completa (SLOCUM; DEVINE, 1983).
A etiopatogenia da RLCCr ainda não foi totalmente esclarecida,
principalmente quanto ao papel da magnitude do APT. Alguns autores afirmam que
o APT é um fator de risco para esta afecção (MORRIS; LIPOWITZ, 2001; WILKE et
al., 2002), já outros não conseguiram identificar diferenças significativas no APT de
cães com e sem a RLCCr (REIF; PROBST, 2003). Duerr et al. (2007), relatam que
inclinações excessivas do APT, maiores que 35º, podem contribuir para a RLCCr.
Em comparação com o joelho humano, o platô tibial do joelho canino
apresenta inclinação caudal acentuada, esta inclinação aumenta o estresse no
LCCr. Na fase de sustentação do peso durante o passo, a força compressiva da tíbia
22
é paralela ao eixo longitudinal da tíbia e resulta em dois componentes
perpendiculares: a força compressiva articular, perpendicular ao platô tibial e a força
de cisalhamento tíbio femoral cranial, responsável pela translação cranial da tíbia em
relação aos côndilos do fêmur, num plano paralelo ao do platô tibial. Os valores
médios do APT para cães normais se encontram entre 18° e 24° e a amplitude do
impulso tibial cranial depende do grau de inclinação do platô tibial (SLOCUM;
DEVINE, 1983; SLOCUM; DEVINE, 1984; SLOCUM, B.; SLOCUM, T., 1993;
IGLÉSIAS, 2009) (Figura 6).
Figura 6 – A figura demonstra a força articular do joelho que é dividida em dois componentes, a força compressiva articular paralela ao eixo longitudinal da tíbia e a força de cisalhamento cranial.
Fonte: Iglesias (2009)
O objetivo do tratamento da RLCCr através da TPLO é neutralizar o impulso
tibial cranial, reduzindo o ângulo do platô tibial em torno de 5º, pois nesse ângulo
aproximadamente, o impulso tibial cranial é transformado em impulso tibial caudal,
não sendo recomendável nivelar o platô tibial a 0º para atingir a estabilidade
funcional da articulação do joelho, pois pode comprometer o ligamento cruzado
caudal (SLOCUM, B.; SLOCUM, T., 1993)
Corroborando esta informação, Warzee et al. (2001), fizeram um estudo
onde concluíram que um nivelamento do platô tibial de 6,5º foi satisfatório para
23
transformar o impulso tibial cranial em caudal, fazendo com que o ligamento cruzado
caudal se torne o responsável pela estabilização da articulaçao, entretanto o
acentuado ângulo na porção cranial do platô tibial pode acarretar em uma ruptura do
ligamento cruzado caudal.
A mensuração exata do APT é fundamental para o sucesso cirúrgico das
osteotomias (SLOCUM, B.; SLOCUM, T., 1993) e é necessária em cada
planejamento cirúrgico, pois o APT varia entre indivíduos e raças (MORRIS;
LIPOWITZ, 2001).
O cálculo inadequado do platô tibial para o planejamento cirúrgico, pode
levar à rotação excessiva do platô tibial, resultando em risco da ruptura do ligamento
cruzado caudal, em contrapartida uma rotação insuficiente pode não fornecer ao
animal uma estabilidade funcional da articulação, afetando negativamente o
resultado da técnica cirúrgica (REIF et al., 2004)
2.6.1 Cálculo do ângulo do platô tibial
A mensuração do APT é obtida através de imagens radiográficas da tíbia, na
projeção médio lateral do membro pélvico em perfil verdadeiro. Na visualização da
imagem o perfil verdadeiro é confirmado pela sobreposição dos côndilos femorais e
tibiais, a colimação deve obrigatoriamente incluir as articulações do joelho e
tibiotársica (VASSEUR, 2003; GRIERSON et al., 2005).
Slocum e Devine (1983) descreveram a técnica da mensuração do APT
traçando-se três linhas. A primeira linha no eixo mecânico da tíbia que vai do centro
do tarso até a eminência intercondilar, a segunda linha é traçada unindo o ponto
mais cranial ao ponto mais caudal da superfície do platô tibial e por último uma
terceira linha é traçada perpendicular ao eixo longo da tíbia, no ponto de intersecção
das duas primeiras linhas. O ângulo do platô tibial é formado pela junção da
segunda e terceira linha (Figura 7).
24
Figura 7 – Radiografia da articulação do joelho canino em projeção médio lateral demonstrando a
sequência da técnica de medição do APT descrita por Slocum e Devine (1983).
Fonte: O autor (2015)
A preocupação de cirurgiões e pesquisadores é a variação na mensuração
do valor do APT, pois diversos fatores podem influenciar essas variações, como a
presença de osteoartrose na articulação, induzindo a um cálculo errôneo devido às
alterações das referências anatômicas, a experiência do observador e um
posicionamento errado do membro afetado durante a radiografia (REIF et al., 2004;
GRIERSON et al., 2005; TARTARUNA; MATERA, 2008).
O valor do APT na técnica cirúrgica TPLO é de suma importância, pois esta
técnica visa proporcionar estabilidade funcional do joelho durante a fase de apoio do
membro, diminuindo o impulso tibial cranial através da redução do APT. Antes da
cirurgia de TPLO o APT é medido e utilizado para definir a rotação necessária do
platô tibial, para que a superfície articular da tíbia fique com 5º de inclinação. Esta
inclinação transforma o impulso tibial cranial em impulso tibial caudal (SLOCUM, B.;
SLOCUM, T., 1993).
A medida precisa do APT é, portanto, necessária em pacientes clínicos
antes da TPLO e demais osteotomias, para evitar a rotação em excesso ou rotação
insuficiente do platô tibial. Também permite a avaliação radiográfica comparativa
pós-cirúrgica da magnitude do APT (REIF et al., 2004).
25
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29
3 OBJETIVO
3.1 OBJETIVO GERAL
Avaliar a influência do posicionamento radiográfico no cálculo do ângulo do
platô tibial em cães.
3.2 OBJETIVOS ESPECÍFICOS
- Obter radiografias, em projeções radiográficas médio lateral em perfil
verdadeiro e projeções radiográficas obliquadas, de cães e determinar o valor do
APT.
- Avaliar se houve diferença na média do valor final do APT nas projeções
em perfil verdadeiro e obliquadas.
30
4 ARTIGO
Influência do posicionamento radiográfico no cálculo do ângulo do platô tibial
em cães
31
Influência do posicionamento radiográfico no cálculo do ângulo do platô tibial em cães 1
[Influence of radiographic position in measuring the angle of the tibial plateau in dogs] 2
*S.M. Capelasso1, K.C.I. Yamauchi
2, R. Zanatta
2, R. S. Lemos
2, F.M. Silva
3, M.D. Santos
4 3
Faculdade de Medicina Veterinária - Universidade de Cuiabá – UNIC – Cuiabá, MT. 4
e-mail: [email protected] 5
6
RESUMO 7
8
Este trabalho tem por objetivo demonstrar que o efeito de um posicionamento radiográfico 9
inadequado do membro pélvico de cães, resultando em imagens obliquadas afeta a 10
mensuração do APT. Foram realizadas duas projeções radiográficas no membro pélvico 11
direito e esquerdo, uma em perfil verdadeiro e a outra com o membro obliquado em 21 cães 12
provenientes do atendimento clínico cirúrgico do Hospital Veterinário da UNIC (HOVET-13
UNIC) em Cuiabá-MT. Os critérios de inclusão foram cães livres de histórico ou afecção 14
ortopédica nos membros pélvicos, pesando entre 15 e 40 quilos, sem predileção por raça ou 15
sexo, entre dois e sete anos. Foram obtidas 42 imagens radiográficas em perfil verdadeiro e 42 16
imagens radiográficas obliquadas. Três observadores com experiência em cálculo do APT 17
fizeram as mensurações. Nos cálculos das imagens em perfil verdadeiro o observador 1 18
obteve uma média de 23,35º ± 2,82, o observador 2 média de 23,88º ± 4,83 e o observador 3 19
média de 24,54º ± 4,01, não sendo encontrada diferença estatisticamente significativa entre o 20
cálculo dos três avaliadores p 0,944 (p ≤ 0,05). Nos cálculos das imagens obliquadas o 21
observador 1 obteve uma média de 21,69º ± 4,22, o observador 2 média de 19,42º ± 5,92 e o 22
observador 3 média de 22,64º ± 5,23 e foi encontrada diferença estatisticamente significativa 23
entre o cálculo dos três observadores p 0,016 (p ≥ 0,05). Com esses dados foi comprovado 24
que a imagem radiográfica obliquada compromete o valor final do cálculo do ângulo do platô 25
tibial em cães, assim um posicionamento correto do membro pélvico, em perfil verdadeiro, 26
deve ser sempre utilizado para a obtenção de imagens com o objetivo de mensurar o valor do 27
APT. 28
29
Palavras chave: membro pélvico; ligamento cruzado cranial; osteotomias; posicionamento ; 30
ruptura. 31
32
ABSTRACT 32
33
This work aimed at demonstrating that of an inadequate radiographic position of pelvic limb 34
of dogs, from a strict lateral radiographic view, resulting in obliquadas images, affects the 35
measurement of the APT . There were two radiographic projections of the right and the left 36
pelvic limb, one in strict lateral radiographic view and another one with inclined hind limb in 37
21 dogs from clinical surgical assistance at Veterinary Hospital of the UNIC (HOVET-UNIC) 38
in Cuiabá-MT. Inclusion criteria were dogs free from pelvic hind limbs orthopedic affection 39
records, weighing between 15 and 40 kilos, without a preference for breed or gender and 40
ageing between two and seven years old. It were obtained 42 radiographic images in strict 41
lateral radiographic view and 42 inclined limb radiographic views. Three observers with the 42
APT calculation experience made measurements. In the calculus for the strict lateral 43
radiographic view the first observer has reached an average of 23,35º ± 2,82, the second 44
observer 23,88º ± 4,83 and the third observer 24,54º ± 4,01. It was not being found 45
significant statistic differences among the calculus of the three evaluators p 0,944, that is to 46
say p ≥ 0,05. In the calculus of the inclined limbs radiographic views the first observer 47
reached an average of 21,69º ± 4,22, the second observer 19,42º ± 5,92 and the third observer 48
22,64º ±. 5,23. It was found significant statistic difference in the calculus of the three 49
observers, p 0,016, that is to say, p ≥ 0,005. The data indicated that the inclined limb 50
radiographic image compromises the final value of the calculation of tibial plateau angle in 51
dogs. Thus a correct positioning of the pelvic limb , in a strict lateral radiographic view, must 52
be always used for obtaining images aiming at measuring the value of APT. 53
54
Keywords: pelvic limbs; cruciate ligaments; osteotomy; positioning; rupture. 55
56
57
INTRODUÇÃO 58
59
A ruptura do ligamento cruzado cranial (RLCCr) resulta em instabilidade rotacional e 60
translacional da articulação do joelho canino, que leva ao desenvolvimento de osteoartrose 61
(Vasseur e Berry, 1992). Várias são as etiologias da RLCCr e a sua patogênese exata ainda 62
não foi determinada, podendo ser causada por traumas, processos degenerativos (Vasseur, 63
1983), doenças autoimunes (Arnoczky, 1996) e uma inclinação excessiva do ângulo do platô 64
33
tibial, possa ser também um fator predisponente (Reif e Probst, 2003; Zeltzman et al., 2005; 65
Osmond et al., 2006). 66
As osteotomias corretivas se enquadram nas técnicas mais atuais para tratamento da RLCCr 67
em cães, promovendo estabilidade funcional do joelho durante a fase do passo, reduzindo o 68
deslocamento de translação cranial da tíbia, conforme novo conceito de tratamento que 69
preconiza estabilidade dinâmica alterando a geometria óssea da articulação (Kim et al., 2008). 70
Para a escolha do melhor tratamento da RLCCr, em cães, dentro das técnicas de osteotomia 71
corretiva, a mensuração do ângulo do platô tibial (APT) é um importante componente a ser 72
determinado (Reif et al., 2004). 73
A técnica de mensuração do APT foi descrita por Slocum e Devine (1983) e é realizada 74
através de imagens radiográficas da tíbia, em incidência médio lateral em perfil verdadeiro e 75
consiste em traçar três linhas, a primeira linha no eixo mecânico da tíbia que vai do centro do 76
tarso até a eminência intercondilar, a segunda linha é traçada unindo o ponto mais cranial ao 77
ponto mais caudal da superfície do platô tibial e por último uma terceira linha é traçada 78
perpendicular ao eixo longo da tíbia, no ponto de intersecção das duas primeiras linhas. O 79
APT é formado pela junção da segunda e terceira linhas. 80
O posicionamento da tíbia durante o exame radiográfico pode influenciar na aparência dos 81
pontos de referência para determinação do APT e induzir a variação do valor do APT exato, 82
comprometendo a escolha da melhor técnica cirúrgica, ou o sucesso cirúrgico da mesma (Reif 83
et al., 2004). Frente à possibilidade de variação do valor exato do APT em caso de 84
posicionamento radiográfico inadequado, este trabalho propõe avaliar a influência do 85
posicionamento radiográfico obliquado no cálculo do APT em cães. 86
87
MATERIAL E MÉTODOS 88
89
Foi realizado estudo prospectivo, em cães provenientes do atendimento clínico cirúrgico do 90
Hospital Veterinário da Universidade de Cuiabá - HOVET. O trabalho foi submetido à 91
Comissão de Ética de Uso de Animais da Universidade de Cuiabá e aprovado, protocolado 92
sob o número 012/2014. As imagens radiográficas foram realizadas e avaliadas no Setor de 93
Radiologia do Hospital Veterinário da Universidade de Cuiabá (HOVET-UNIC). 94
Foram radiografados 21 animais, sem predileção por raça ou sexo, livres de histórico ou 95
afecção ortopédica em membros pélvicos que comprometeriam o cálculo do ângulo do platô 96
tibial (fraturas de côndilos femorais ou tibiais, trocleoplastia, deformidade tibial secundária a 97
34
má-união), pesando entre 15 e 40 quilos, acima de dois anos de idade. Todos os animais 98
foram sedados/anestesiados para o procedimento radiográfico adequado. O protocolo 99
anestésico utilizado para sedação foi o cloridrato de petidina na dose de 4 mg/kg associado à 100
acepromazina na dose de 0,5 mg/kg por via intramuscular. Após 20 minutos, aqueles animais 101
que não permitiram o posicionamento adequado com este protocolo de sedação foram 102
submetidos à anestesia geral com propofol na dose de 5 mg/kg por via intravenosa. O exame 103
radiográfico foi realizado por meio do aparelho de raios-x marca SAWAE, modelo Altus 104
ST503-HF. Foram obtidas radiografias do membro pélvico direito e esquerdo de cada animal 105
em projeção médio-lateral, conforme metodologia estabelecida por Slocum e Devine (1983), 106
em duas projeções, perfil lateral verdadeiro caracterizada pela sobreposição dos côndilos 107
femorais e tibiais e perfil lateral obliquado caracterizada pela não sobreposição dos côndilos 108
femorais e tibiais. Nas radiografias foram inclusos a articulação do joelho e do tarso. Obtidas 109
as radiografias, três avaliadores com experiência em radiologia realizaram manualmente o 110
cálculo do ângulo do platô tibial, o qual é mensurado a partir da imagem radiográfica 111
utilizando como pontos de referência o centro do tarso, as eminências intercondíleas da tíbia e 112
a extremidade cranial e caudal da superfície do platô tibial (Slocum e Devine, 1983). 113
Cada observador analisou dois grupos, o grupo um foi constituído por 42 valores do ângulo 114
do platô tibial das imagens radiográficas em perfil lateral verdadeiro, sem distinção de 115
membro direito ou esquerdo. O grupo dois foi constituído por 42 valores do ângulo do platô 116
tibial das imagens radiográficas obliquadas, sem distinção de membro direito ou esquerdo. 117
Os resultados foram analisados através do programa computacional SAEG (Sistema para 118
Análises Estatísticas, Versão 9.1: Fundação Arthur Bernardes - UFV - Viçosa, 2007), por 119
análise de variância e as médias comparadas pelo teste de DUNCAN a 5% de probabilidade. 120
Foram comparadas as médias das avaliações do ângulo do platô tibial em perfil e oblíqua, dos 121
três observadores utilizando nível de significância de 5% para todos os testes realizados. 122
123
RESULTADOS 124
125
As médias, desvio padrão e o nível de significância dos ângulos calculados por cada 126
observador nas imagens em perfil e obliqua, estão descritos na tab.1. 127
128
Tabela 1- Média dos cálculos do ângulo do platô tibial, nas imagens em perfil verdadeiro e 129
obliquadas, por cada observador 130
35
Média perfil/desvio Média oblíqua/desvio
Observador 1 23,35 ± 2,82 21,69 ± 4,22
Observador 2 23,88 ± 4,83 19,42 ± 5,92
Observador 3 24,54 ± 4,01 22,64 ± 5,23
Valor p 0,944 0,016
131
Nos cálculos das imagens em perfil verdadeiro os observadores obtiveram as respectivas 132
médias, observador 1 23,35º ± 2,82, observador 2 23,88º ± 4,83 e observador 3 24,54º ± 4,01 133
não sendo encontrado diferença estatisticamente significativa entre o cálculo dos três 134
avaliadores p 0,944. Nos cálculos das imagens em perfil verdadeiro os observadores 135
obtiveram as respectivas médias, observador 1 21,69º ± 4,22, observador 2 de 19,42º ± 5,92 e 136
observador 3 de 22,64º ± 5,23, sendo encontrado diferença estatisticamente significativa entre 137
o cálculo dos três avaliadores p 0,016. 138
139
DISCUSSÃO 140
141
A escolha do tema proposto por este trabalho, deu-se pelo fato da RLCCr ser uma das 142
afecções mais comuns em cães (Johnson, J. e Johnson, A., 1993; Baraúna Júnior e Tudury, 143
2007; Matera et al., 2007), sendo o tratamento cirúrgico o mais recomendado para a maioria 144
dos casos (VASSEUR, 1982), onde as osteotomias corretivas são as técnicas mais atuais e 145
para o planejamento destas técnicas a mensuração correta do APT é um fator que determina o 146
sucesso cirúrgico (SLOCUM, B. e SLOCUM, T., 1993). 147
O critério de inclusão de cães pesando entre 15 e 40 kg e foi determinado com base em 148
estudos que comprovam que esta afecção, apesar de acometer cães de pequeno porte, é mais 149
frequente em cães de grande porte e obesos (Vasseur et al., 1985; Duval et al., 1999; Matera 150
et al., 2007). 151
A seleção de animais acima de dois anos e livre de doenças degenerativas visou evitar 152
alterações das referências anatômicas utilizadas no cálculo, bem como a escolha de todos os 153
observadores com experiência em cálculo do APT visou homogeneizar os resultados, tendo 154
em vista que observadores sem experiência podem mensurar o APT erroneamente, 155
corroborando com Tartaruna et al. (2008) e Grierson et al. (2005). 156
As imagens foram obtidas em animais vivos, sedados ou anestesiados, a sedação foi 157
necessária, pois facilita a manipulação do animal e sua total imobilização, visando obter 158
36
imagens de qualidade em perfil verdadeiro sem a necessidade de repetições desnecessárias, o 159
que evita a exposição do animal a maiores doses de radiação, sendo o que preconiza Ginja e 160
Ferreira, (2002). 161
Não houve diferença significativa na comparação da média do APT, entre os observadores, 162
das imagens em perfil verdadeiro, pois a experiência dos observadores no cálculo do APT, a 163
facilidade da visualização, dos pontos de referência para os cálculos e a padronização da 164
técnica do cálculo preconizada por Slocum e Devine, (1983), facilitaram o cálculo e 165
possivelmente fizeram com que os observadores não fossem induzidos ao erro. Na 166
comparação da média do APT, das imagens obliquas, houve diferença significativa entre os 167
observadores confirmando a hipótese deste trabalho. A imagem obliqua altera os pontos de 168
referência, dificultando sua localização e mesmo com a experiência dos observadores e a 169
facilidade da técnica de cálculo, não foi possível haver homogeneidade na média das 170
mensurações. 171
172
CONCLUSÃO 173
174
Concluiu-se que um posicionamento obliquo da tíbia leva a uma variação significativa da 175
mensuração do ângulo do platô tibial em cães, sendo que um posicionamento adequado com 176
a imobilização total do animal para obter imagens em perfil verdadeiro é necessário para a 177
mensuração correta do ângulo do platô tibial em cães. 178
179
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