SÍNDROME DO SÍNDROME DO IMPACTO IMPACTO

FÊMORO ACETABULARFÊMORO ACETABULAR

Andressa Zaccaro Canavezzi R3 Reumatologia - ISCMSP

AnatomiaAnatomia

AnatomiaAnatomiaLabrumLabrum=lábio: Estrutura fibrocartilaginosa que =lábio: Estrutura fibrocartilaginosa que reveste a cavidade articular e fecha a “entrada” reveste a cavidade articular e fecha a “entrada” acetabular, produzindo uma pressão negativa acetabular, produzindo uma pressão negativa intra-articular; com o objetivo de ajudar na intra-articular; com o objetivo de ajudar na estabilidade articular do quadril e aumentar a estabilidade articular do quadril e aumentar a superfície de contato entre a cabeça femoral e o superfície de contato entre a cabeça femoral e o acetábulo. acetábulo. Alívio das pressões de carga entre esses dois Alívio das pressões de carga entre esses dois ossos e protegendo do impacto durante as ossos e protegendo do impacto durante as atividades físicas. atividades físicas. Outras estruturas que tb auxiliam no Outras estruturas que tb auxiliam no amortecimento são: ligamentos tranverso e íleo-amortecimento são: ligamentos tranverso e íleo-femoralfemoral

LabrumLabrum

Lesão:traumas repetitivos (sem que Lesão:traumas repetitivos (sem que haja uma predisposição anatômica haja uma predisposição anatômica prévia) ex. artes marciais, corrida (+ prévia) ex. artes marciais, corrida (+ 100m) ballet, tênis, futebol, golfe.... 100m) ballet, tênis, futebol, golfe....

Qdo o labrum é lesado, há Qdo o labrum é lesado, há extravasamento do líquido intra extravasamento do líquido intra articular o que desencadeia uma articular o que desencadeia uma cascata inflamatóriacascata inflamatória

HistóricoHistórico

Reinhold Reinhold GanzGanz (suiço): (suiço): cirurgia paracirurgia para correção de quadris displásicos. correção de quadris displásicos.

osteotomia em torno do acetábulo: osteotomia em torno do acetábulo: liberdade para cobrir liberdade para cobrir adequadamente a cabeça femoral e adequadamente a cabeça femoral e então corrigir a displasia.então corrigir a displasia.

Pós operatório: dor na virilha com Pós operatório: dor na virilha com características diferentescaracterísticas diferentes

HistóricoHistórico

Ao EF: deficiência e dor à rotação interna quando Ao EF: deficiência e dor à rotação interna quando o quadril estava em flexão de 90º o quadril estava em flexão de 90º Observou tb que alguns pacientes que nunca Observou tb que alguns pacientes que nunca foram submetidos a nenhum tipo de cirurgia, com foram submetidos a nenhum tipo de cirurgia, com a mesma faixa etária (geralmente jovens e a mesma faixa etária (geralmente jovens e praticantes de atividades físicas) apresentavam praticantes de atividades físicas) apresentavam os mesmos sintomas. os mesmos sintomas. Frequentemente os pacientes colocam a mão em Frequentemente os pacientes colocam a mão em forma de C sobre o quadril, o que foi descrito por forma de C sobre o quadril, o que foi descrito por Thomas Byrd como Thomas Byrd como sinal do Csinal do C

Impacto Fêmoro Impacto Fêmoro AcetabularAcetabular

O impacto pode resultar de O impacto pode resultar de anormalidades no formato anormalidades no formato articular, que afetam o fêmur proximal e/ou o acetábuloarticular, que afetam o fêmur proximal e/ou o acetábulo (anormalidades na profundidade ou orientação: protrusão (anormalidades na profundidade ou orientação: protrusão ou retroversão) ou retroversão) ou pode ocorrer em pacientes sem ou pode ocorrer em pacientes sem anormalidades que submetem o quadril a amplitudes de anormalidades que submetem o quadril a amplitudes de movimento extremas e supra-fisiológicas. movimento extremas e supra-fisiológicas. Dependendo da causa subjacente, o impacto Dependendo da causa subjacente, o impacto femoroacetabular resulta em lesão do lábio e da cartilagem femoroacetabular resulta em lesão do lábio e da cartilagem acetabular. acetabular. A abrasão ocorre de fora para dentro na porção ântero-A abrasão ocorre de fora para dentro na porção ântero-superior da cartilagem acetabular, podendo resultar na superior da cartilagem acetabular, podendo resultar na avulsão do avulsão do labrum labrum e do osso subcondral. Isso promoverá a e do osso subcondral. Isso promoverá a propulsão da cabeça femoralposterior e inferiormentepropulsão da cabeça femoralposterior e inferiormente

Parâmetros clínicos, radiográficos e intra-operatórios Parâmetros clínicos, radiográficos e intra-operatórios podem ser usados para confirmar o diagnóstico podem ser usados para confirmar o diagnóstico

A rotação interna é o movimento mais criticoA rotação interna é o movimento mais critico. . Embora o impacto femoroacetabular possa localizar-se em Embora o impacto femoroacetabular possa localizar-se em qualquer lugar da articulação, o local mais comum é a qualquer lugar da articulação, o local mais comum é a região anterolateralregião anterolateralNo teste do impacto anterior, realizado com rotação interna No teste do impacto anterior, realizado com rotação interna máxima e 90° de flexão passiva do quadril, observa-se máxima e 90° de flexão passiva do quadril, observa-se diminuição da rotação interna e dor diminuição da rotação interna e dor Flexão e adução do quadril levam ao conflito do colo femoral Flexão e adução do quadril levam ao conflito do colo femoral com o rebordo acetabular. com o rebordo acetabular. Rotação interna associada provoca forças cisalhantes no Rotação interna associada provoca forças cisalhantes no lábio acetabular, similarmente aos meniscos dos joelhos, lábio acetabular, similarmente aos meniscos dos joelhos, estimulando as terminações nervosas. Isso provoca dor estimulando as terminações nervosas. Isso provoca dor inguinal aguda em pacientes com o lábio roto ou inguinal aguda em pacientes com o lábio roto ou degenerado degenerado Movimentos em alta velocidade são mais destrutivos que o Movimentos em alta velocidade são mais destrutivos que o impacto em baixa velocidade, o que torna mais susceptíveis impacto em baixa velocidade, o que torna mais susceptíveis os atletas ou pacientes que praticam atividade física os atletas ou pacientes que praticam atividade física extenuante extenuante

ClassificaçãoClassificação

Reinhold Ganz, no início de 2001 definiu os tipos Reinhold Ganz, no início de 2001 definiu os tipos de alterações genéticas que predispõem à Sd do de alterações genéticas que predispõem à Sd do IFA. Segundo o mecanismo e o padrão das lesões IFA. Segundo o mecanismo e o padrão das lesões condrais e labrais, podemos dividir o IFA em 3 condrais e labrais, podemos dividir o IFA em 3 tipos:tipos:

CAMCAM: alteração vem da parte femoral: alteração vem da parte femoral

PINCERPINCER: vem da parte acetabular : vem da parte acetabular

MISTOMISTO (+ comum + de 80% casos) (+ comum + de 80% casos)

Efeito Efeito CAMCAM Defeito na conformação da cabeça femoral que, Defeito na conformação da cabeça femoral que, em vez de esférica, apresenta-se + ovalada e em vez de esférica, apresenta-se + ovalada e exerce compressão na cavidade acetabular. exerce compressão na cavidade acetabular.

transformação de um movimento circular em um transformação de um movimento circular em um linear linear

É + evidente qdo a amplitude de flexão é acima É + evidente qdo a amplitude de flexão é acima de 90ºde 90º

Qdo o paciente realiza um movimento combinado Qdo o paciente realiza um movimento combinado de flexão do quadril, adução e rotação interna, de flexão do quadril, adução e rotação interna, ocorre um contato brusco entre a parte ocorre um contato brusco entre a parte defeituosa da cabeça e o labrum. A repetição defeituosa da cabeça e o labrum. A repetição desse movimento que causa lesãodesse movimento que causa lesão

CAMCAM

A palavra CAM vem do desenho de uma estrutura A palavra CAM vem do desenho de uma estrutura que existe dentro do que existe dentro do motor dos automóveismotor dos automóveis que que tem raios de curvatura diferentes, como um ovo. tem raios de curvatura diferentes, como um ovo. Isso, quando em movimento circular dentro do Isso, quando em movimento circular dentro do motor do carro, permite empurrar outra peça do motor do carro, permite empurrar outra peça do motor.motor.

Efeito CAMEfeito CAM: Cabeça + ovalada que esférica. : Cabeça + ovalada que esférica. O excesso de osso é denominado bump. O excesso de osso é denominado bump. A lesão do labrum ocorre por traumas repetidos na zona de impacto. Esse A lesão do labrum ocorre por traumas repetidos na zona de impacto. Esse é o tipo + é o tipo + comum em comum em ♂ ♂ entre a 2ª e 3ª décadas, que mantêm atividades entre a 2ª e 3ª décadas, que mantêm atividades físicas regularesfísicas regulares

As lesões ocorrem pela entrada As lesões ocorrem pela entrada forçada no acetábulo de uma forçada no acetábulo de uma porção não esférica da cabeça porção não esférica da cabeça femoral,especialmente durante femoral,especialmente durante a flexãoa flexão

a-c) a-c) Apresentação esquemática do mecanismo de impacto tipo came. Apresentação esquemática do mecanismo de impacto tipo came. A seqüência mostra a porção não-esférica da cabeça femoral entrando em contato com a A seqüência mostra a porção não-esférica da cabeça femoral entrando em contato com a borda do acetábulo,durante a flexão do quadril. borda do acetábulo,durante a flexão do quadril. d) d) O contato causa abrasão de fora para dentro da cartilagem da porção ântero-superior do O contato causa abrasão de fora para dentro da cartilagem da porção ântero-superior do acetábulo.acetábulo.

e) e) avulsão do labrum e do ossoavulsão do labrum e do osso subcondral, que finalmente progredirá para a degeneração subcondral, que finalmente progredirá para a degeneração

da articulação.da articulação.

O impacto de causas femorais (idiopática, O impacto de causas femorais (idiopática, epifisiolise, retroversão pós traumática da cabeça epifisiolise, retroversão pós traumática da cabeça femoral, deformidade secundária a doença de femoral, deformidade secundária a doença de Legg-Calvé-Perthes ou necrose avascular da Legg-Calvé-Perthes ou necrose avascular da cabeça femoral) é chamado impacto tipo CAME.cabeça femoral) é chamado impacto tipo CAME.

O setor não esférico da cabeça ou da junção O setor não esférico da cabeça ou da junção cabeça-colo é comprimido dentro do acetábulo cabeça-colo é comprimido dentro do acetábulo provocando abrasão de “fora para dentro” ou provocando abrasão de “fora para dentro” ou avulsão da cartilagem articular, enquanto o lábio avulsão da cartilagem articular, enquanto o lábio num primeiro momento permanece intacto .num primeiro momento permanece intacto .

Com o tempo, a substância do lábio Com o tempo, a substância do lábio desinserido degenera, enquanto a desinserido degenera, enquanto a região da borda lateral permanece região da borda lateral permanece com sua textura normal por longo com sua textura normal por longo período, permitindo sua refixaçãoperíodo, permitindo sua refixaçãoA preservação de qualquer porção A preservação de qualquer porção sadia do lábio é importante devido ao sadia do lábio é importante devido ao fato do lábio no quadril normal fato do lábio no quadril normal funcionar como lubrificador da funcionar como lubrificador da articulação, distribuidor de pressão e articulação, distribuidor de pressão e absorvedor de choquesabsorvedor de choques

PincerPincerImpacto linear do rebordo acetabular Impacto linear do rebordo acetabular contra a junção cabeça-colo femoralcontra a junção cabeça-colo femoralA repetição leva à degeneração do A repetição leva à degeneração do labrumlabrum, , ossificação da margem acetabular e ossificação da margem acetabular e aprofundamento do acetábuloaprofundamento do acetábulo

É + comum em É + comum em ♀, (após a 3ª - 4ª déc) ♀, (após a 3ª - 4ª déc) existe a retroversão do acetábulo, que se existe a retroversão do acetábulo, que se posiciona virado para trás e não para posiciona virado para trás e não para frente, como deveria ser.frente, como deveria ser.

Visualização do pinçamento do labrum, em laranja, espremido entre o Visualização do pinçamento do labrum, em laranja, espremido entre o excesso de osso, em amarelo, e o colo do fêmur, em azul. Há uma excesso de osso, em amarelo, e o colo do fêmur, em azul. Há uma

penetração da cabeça femoral para dentro do acetábulo, pelo penetração da cabeça femoral para dentro do acetábulo, pelo

posicionamento inadequado do mesmo (emposicionamento inadequado do mesmo (em retroversão)retroversão)

Tipo pincer

Tanto o tipo Tanto o tipo PINCERPINCER quanto o tipo quanto o tipo CAM CAM causam o causam o choque anormal do fêmur contra a borda do choque anormal do fêmur contra a borda do acetábulo. As partes moles tb sofrem acetábulo. As partes moles tb sofrem conseqüências, rompendo-seconseqüências, rompendo-seQdo ocorre a ruptura do lábio acetabular, Qdo ocorre a ruptura do lábio acetabular, geralmente na geralmente na transição transição condro-labialcondro-labial , não há , não há dor. dor. Mas como o impacto ósseo é bem mais precoce Mas como o impacto ósseo é bem mais precoce que a dor, não é incomum o médico ouvir queixas que a dor, não é incomum o médico ouvir queixas de desconforto ao sentar e levantar, ao vestir e de desconforto ao sentar e levantar, ao vestir e amarrar sapatos, queixa de que sempre teve os amarrar sapatos, queixa de que sempre teve os músculos “encurtados”, que nunca conseguiam músculos “encurtados”, que nunca conseguiam fazer ou acompanhar os alongamentos dos fazer ou acompanhar os alongamentos dos colegas de escola e outras queixas não colegas de escola e outras queixas não relacionadas à dorrelacionadas à dor

Quadro clínico e diagnósticoQuadro clínico e diagnóstico

O IFA afeta principalmente adultos na 2ª e 3ª décadas da O IFA afeta principalmente adultos na 2ª e 3ª décadas da vida, ativos, que tipicamente apresentam dor no quadril e vida, ativos, que tipicamente apresentam dor no quadril e região inguinal, sem história de trauma precipitante. região inguinal, sem história de trauma precipitante. É característico o sinal em “C”: o paciente demonstra a É característico o sinal em “C”: o paciente demonstra a localização da dor em torno do quadril localização da dor em torno do quadril A dor é exacerbada com atividade física e quando os A dor é exacerbada com atividade física e quando os pacientes permanecem sentados por longos períodos. Eles pacientes permanecem sentados por longos períodos. Eles apresentam algum grau de restrição da mobilidade do apresentam algum grau de restrição da mobilidade do quadril, principalmente em flexão, rotação interna e quadril, principalmente em flexão, rotação interna e adução.adução.O teste de impacto é realizado com o paciente em posição O teste de impacto é realizado com o paciente em posição supina, por meio da rotação medial com flexão passiva do supina, por meio da rotação medial com flexão passiva do quadril até 90º e adução, para a avaliação do impacto quadril até 90º e adução, para a avaliação do impacto anterior e pela extensão com rotação lateral, para a anterior e pela extensão com rotação lateral, para a avaliação do impacto posterioravaliação do impacto posterior

Exame FísicoExame Físico

Sinal do “C”Sinal do “C”

O paciente demonstra o local dos sintomas no terço proximal da coxa.O paciente demonstra o local dos sintomas no terço proximal da coxa.

O teste de impacto é realizado com o paciente em decúbito O teste de impacto é realizado com o paciente em decúbito dorsal através da flexão até 90º, rotação interna e adução dorsal através da flexão até 90º, rotação interna e adução

passivas do quadrilpassivas do quadril

Extensão e rotação externa do quadril para o teste deExtensão e rotação externa do quadril para o teste deimpacto posteriorimpacto posterior

ImagemImagem

Alterações da forma dos ossos não são Alterações da forma dos ossos não são necessariamente visíveis em radiografias de necessariamente visíveis em radiografias de bacia tomada na posição de frente.bacia tomada na posição de frente.para avaliação inicial dos pacientes com suspeita para avaliação inicial dos pacientes com suspeita de IFA inclui as incidências:de IFA inclui as incidências:AP da pelve, com as coxofemorais em rotação AP da pelve, com as coxofemorais em rotação interna e com apoio; coxofemoral lateral e o falso interna e com apoio; coxofemoral lateral e o falso perfilperfilA ressonância magnética é comumente utilizada A ressonância magnética é comumente utilizada na avaliação desses pacientes com dor no na avaliação desses pacientes com dor no quadril, principalmente quando os exames quadril, principalmente quando os exames radiográficos estão normaisradiográficos estão normaisArtroscopia: meio efetivo de diagnosticar e tratarArtroscopia: meio efetivo de diagnosticar e tratar

Radiografia AP da articulação coxofemoral E apresentando proeminência Radiografia AP da articulação coxofemoral E apresentando proeminência da junção cefalocervical na sua porção ântero-superior, secundária à da junção cefalocervical na sua porção ântero-superior, secundária à epifisiólise femoral proximal, característica do impacto tipo cameepifisiólise femoral proximal, característica do impacto tipo came

Radiografia AP da pelve e radiografia coxofemoral D com retroversão acetabular. Radiografia AP da pelve e radiografia coxofemoral D com retroversão acetabular.

Cross-over sign.Cross-over sign.

Radiografia AP da pelve apresentando impacto tipo Radiografia AP da pelve apresentando impacto tipo pincer secundário a coxa profundapincer secundário a coxa profunda

A incidência em falso perfil dá informações sobre a cobertura A incidência em falso perfil dá informações sobre a cobertura acetabularacetabular

a) a) Radiografia AP coxofemoral D apresentando impacto tipo came secundário Radiografia AP coxofemoral D apresentando impacto tipo came secundário à diminuição do offset na junção cefalocervical.à diminuição do offset na junção cefalocervical.b) b) Aspecto radiográfico após luxação cirúrgica da articulação coxofemoral e Aspecto radiográfico após luxação cirúrgica da articulação coxofemoral e osteoplastia femoral proximal para restituição doosteoplastia femoral proximal para restituição dooffset.offset.

Paciente do sexo masculino, de 27 anos, Paciente do sexo masculino, de 27 anos, com dor no quadril direito há 3 com dor no quadril direito há 3 anos.Praticante de surfe, natação e anos.Praticante de surfe, natação e corrida.corrida.

PINCER

Osteotomia Peri-acetabularOsteotomia Peri-acetabular

Correção da cabeçaCorreção da cabeça

TratamentoTratamentoNa fase aguda: Na fase aguda: ↓↓ carga sobre o carga sobre o membro, analgesia e anti membro, analgesia e anti inflamatóriosinflamatóriosFisioterapia: não traz benefícios e Fisioterapia: não traz benefícios e pode piorar o quadro clínicopode piorar o quadro clínicoCirurgia: na falha do tto clínicoCirurgia: na falha do tto clínico– ArtroscopiaArtroscopia– Luxação controlada da cabeça do fêmurLuxação controlada da cabeça do fêmur– Se artrose: reconstrução com prótese Se artrose: reconstrução com prótese

Cirurgia Cirurgia

Tratar tanto o lábio acetabular Tratar tanto o lábio acetabular quanto as alterações do formato do quanto as alterações do formato do osso ao redorosso ao redor

Preocupação em não mais remover o Preocupação em não mais remover o lábio doente e sim repará-lo lábio doente e sim repará-lo (preservar o máx possível)(preservar o máx possível)

Se não tratado pode evoluir para Se não tratado pode evoluir para artrose precoce do quadrilartrose precoce do quadril

Figura 12 Figura 12 – – a-c) a-c) Fotografias do intra-operatório de osteoplastia femoral Fotografias do intra-operatório de osteoplastia femoral proximal: proximal: a) a) Não esfericidade da junção cefalocervical. Não esfericidade da junção cefalocervical. b)b)

Ressecção da deformidade com osteótomo. Ressecção da deformidade com osteótomo. c) c) Aspecto após a ressecção.Aspecto após a ressecção.

OBRIGADA !OBRIGADA !