síndromesíndrome fetal alcoólicafetal alcoólicasíndromesíndrome fetal alcoólicafetal alcoólica

José Salomão SchwartzmanUniversidade Presbiteriana Mackenziesetembro de 2000

alcoolismo

associação psiquiátrica americana (1968): categoria que se aplica a pacientes cuja ingestão de álcool é suficientemente grande para causar e danos à sua saúde física ou seu funcionamento pessoal ou social ou quando a bebida se torna um pré-requisito para um funcionamento normal considera a existência de três tipos:

ingestão excessiva episódica ingestão excessiva habitual adição ao álcool

alcoolismo

associação médica americana (1977): o

alcoolismo é uma doença caracterizada por

prejuízos significativos diretamente

associados com o uso persistente e

excessivo de álcool; os prejuízos podem

envolver disfunções fisiológicas, psicológicas

ou sociais

alcoolismo no Brasil

5% a 10% da população adulta recordista mundial em alcoolismo infantil (10 a 12

anos) responsável por:

ocupação de cerca de 32% dos leitos hospitalares 40% das consultas médicas 50% dos acidentes de trânsito e no trabalho responsável por 33% das separações conjugais 3a maior causa de absenteísmo no trabalho

abuso e dependência de álcoolepidemiologia

4% das mulheres com idades entre 30-40 anos nos USA

Welner et al. (1983) relataram 9% de alto consumo entre as mulheres nos USA; 34% das gestantes reduziram o consumo ao saberem da gravidez

2% a 26% de alto consumo entre as mulheres grávidas nos USA

Wright et al. (1983) encontraram 20,5% de alto consumo entre grávidas nos USA

abuso e dependência do álcool

definições: baixo consumo

entre 1-10 ml álcool absoluto/dia consumo moderado

entre 10 -20 ml álcool absoluto/dia consumo elevado

mais do que 20 ml álcool absoluto/dia

uma dose = 15 ml de álcool absoluto

abuso e dependência do álcool

definições: baixo consumo

bebem menos de uma vez ao mês e nunca mais do que 5 doses em uma ocasião

consumo elevado 5 ou mais doses em algumas ocasiões ou mais do

que 45 doses/mês consumo moderado

mais de 1 dose/mês mas sem atingir os níveis considerados elevados

síndrome fetal alcoólica (SFA)histórico

relação entre ingestão de bebidas alcoólicas e efeitos teratogênicos assinalada no século XVIII na Inglaterra durante a “epidemia do gim”

Lemoine et al. (1968) publicaram estudo sobre 127 crianças nascidas de mães alcoólatras e descreveram as várias alterações presentes

Jones & Smith (1973) reconheceram o mesmo padrão clínico e propuseram a denominação de “síndrome fetal alcoólica” (SFA)

síndrome fetal alcoólica (SFA)quadro clínico

baseia-se na presença da tríade:

deficiência de crescimento pré e/ou pósnatal

malformações crânio-faciais características

disfunções do sistema nervoso central

síndrome fetal alcoólica (SFA)epidemiologia

França, USA e Suécia - 1:750 nascidos vivos

algumas reservas indígenas nos USA - 1:99

nascidos vivos

estimativa média mundial - 1,9:1000 nascidos vivos

de acordo com estes números, a SFA seria a causa

mais comum de retardo mental de origem não

genética

síndrome fetal alcoólica (SFA)critérios diagnósticos

A - anormalidades faciais características B - retardo no crescimento (pré e/ou pósnatal) C - disfunções do sistema nervoso central (SNC)

para o diagnóstico da SFA devem estar presentes alterações em A, B e C

quadros parciais têm sido denominados de efeitos fetais do álcool (EFA), defeitos congênitos relacionados ao álcool (DCRA) e distúrbios do desenvolvimento relacionados ao álcool (DDRA)

síndrome fetal alcoólica (SFA)critérios diagnósticos

A - anormalidades faciais características microcefalia fendas palpebrais curtas filtro pouco pronunciado lábio superior estreito hipoplasia maxilar ptose palpebral, pregas epicânticas e sobrancelhas

altas e arqueadas

nariz pequeno;narinas

antivertidas

lábio superiorfino

mandíbulapequena

anomaliasauriculares

SFA (Jones, 1988)

SFA: unhas pequenas,sindactilia e encurtamento do 4º e 5º metacarpos

SFA: recém-nato comhirsutismo facial (Jones, 1988)

SFA: um ano (Jones, 1988)

SFA: dois anos e seis meses (Jones, 1988)

SFA : três anos e nove mesesptose palpebral (Jones, 1988)

SFA; 22 anos de idade: fissuras palpebrais curtas, filtronasal discreto e lábio superior fino (Jones, 1988)

síndrome fetal alcoólica (SFA)critérios diagnósticos

B - retardo no crescimento

em geral, com início pré-natal mantendo-se posteriormente

peso e altura, freqüentemente, abaixo do percentil 10 sendo o peso mais severamente afetado

têm sido descritos casos com peso e altura dentro de limites normais

síndrome fetal alcoólica (SFA)critérios diagnósticos

C - disfunções do SNC

anormalidades neurológicas, do desenvolvimento e/ou intelectuais:

tremores, prejuízos motores, atrasos do desenvolvimento, hiperatividade, prejuízos intelectuais, dificuldades na aprendizagem escolar

alterações do tamanho dos ventrículos, alterações do corpo caloso, redução do tamanho do cerebelo, crises convulsivas, perdas auditivas, alterações visuais e outras

síndrome fetal alcoólica (SFA)defeitos congênitos relacionados ao álcool (DCRA)

cardíacos defeitos septais dos átrios defeitos septais dos ventrículos

esqueléticos encurtamento do 5o dedo sinostóse radio-ulnar contraturas em flexão campodactilia pectus excavatum e carinatum síndrome de Klippel-Feil hemivértebras escoliose

síndrome fetal alcoólica (SFA)defeitos congênitos relacionados ao álcool (DCRA) renais

rins displásicos ou hipoplásicos rins em ferradura duplicações ureterais hidronefróse

oculares estrabismo problemas de refração secundários ao tamanho reduzido dos globos

oculares anomalias vasculares da retina

auditivos perda condutiva perda neurosensorial

outros praticamente, todos os tipos de defeitos congênitos foram descritos em

pacientes com a SFA porém a relação destes com o álcool é incerta

síndrome fetal alcoólica (SFA)distúrbios do desenvolvimento relacionados ao álcool (DDRA)

evidências de desordens do SNC tais como:

crânio de dimensões reduzidas ao nascimento

anormalidades estruturais tais como agenesia parcial

ou completa do corpo caloso, hipoplasia cerebelar etc.

anormalidades comportamentais e/ou cognitivas

variadas

síndrome fetal alcoólica (SFA)quadro clínico

o grau de prejuízo é muito variável e o QI, por

exemplo, varia de normal a severamente subnormal

(em média, por volta de 60)

as anormalidades físicas também variam de

discretas a muito evidentes

embora os sinais e sintomas nunca desapareçam,

eles se modificam bastante com a idade sendo que

as características físicas são mais marcantes entre

os 2 e os 12 anos de idade

síndrome fetal alcoólica (SFA)e autismo infantil foram descritas seis crianças que apresentavam as

características da SFA e que preenchiam os critérios

do DSM-III-R para o diagnóstico de autismo infantil

quatro meninos e duas meninas

idade entre 6 e 15 anos

todas apresentavam retardo mental moderado ou

severo

síndrome fetal alcoólica (SFA)etiologia

o álcool tem efeitos teratogênicos na espécie

humana e causa a SFA bem como um conjunto de

efeitos relacionados à ele em crianças expostas

durante o período pré-natal

de todas as substâncias de abuso, incluindo-se a

heroína, cocaína e maconha, o álcool produz os

efeitos neuro-comportamentais mais severos

comitê para o estudo da SFA (1996)

síndrome fetal alcoólica (SFA)fisiopatogenia

alguns estudos indicam que as prostaglandinas (PG) podem ter

algum papel na determinação dos defeitos congênitos

causados pelo álcool

a administração aguda de álcool em um dia, durante a gestação

em camundongos leva à redução do peso fetal e aumento na

mortalidade peri-natal e em defeitos congênitos,

particularmente dos rins e membros

pré-tratamento com aspirina (que afeta o metabolismo das PG)

reduz estes efeitos

síndrome fetal alcoólica (SFA)fisiopatogenia

estudos de Wainwright et al. (1990) em animais expostos ao

álcool demonstraram que suplementação da dieta da mãe com

ácidos graxos poli-insaturados de cadeia longa melhorou a

sobrevida, aumentou o peso e o nível de desenvolvimento dos

filhotes

estes estudos sugerem uma interação interessante entre os

efeitos do álcool e aspectos nutricionais

síndrome fetal alcoólica (SFA)

aspectos diversos da SFA decorrem, muito provavelmente, dos efeitos variáveis do álcool atuando em épocas diversas da gestação as alterações faciais dependem de um desvio que ocorre no

primeiro trimestre, época da organogênese o desenvolvimento físico e o desenvolvimento cerebral são

mais afetados durante o segundo trimestre o crescimento e a organização cerebral ocorrem, de forma

mais evidente, durante o terceiro trimestre o álcool em doses elevadas inibe a lactação porém em

doses menores atinge o leite chegando ao bebê; em animais observou-se, nesta fase, redução em certas populações neuronais bem como comprometimento da mielinização

síndrome fetal alcoólica (SFA)neuropatologia os efeitos teratogênicos do álcool ocorrem por um

desvio no desenvolvimento de tecido neuronal potencialmente normal e não por um processo degenerativo

3 possíveis mecanismos foram postulados: prejuízo no fluxo sangüíneo placentário levando à uma

hipoxemia transitória desorganização no equilíbrio das PG por um efeito direto sobre determinados processos

celulares tais como a síntese proteica, composição da membrana e interação célula/célula

síndrome fetal alcoólica (SFA)neuropatologia o álcool uma vez ingerido é solúvel em água e

atravessa facilmente a membrana celular, inclusive das células da placenta

os níveis encontrados nos fetos são comparáveis aos registrados nas mães

no feto, o álcool é absorvido por todos os tecidos sendo as maiores concentrações registradas no fígado, pâncreas, rins, pulmões, timo, coração e cérebro

síndrome fetal alcoólica (SFA)neuropatologia

no cérebro o álcool tende a se concentrar mais na substância cinzenta que tem maior quantidade de água

no telencéfalo, as áreas de maior concentração são o córtex visual, hipocampo, núcleo caudado e putâmen

concentrações relativamente altas são encontradas também no cerebelo e no corpo geniculado lateral

Abel, 1984

síndrome fetal alcoólica (SFA)neuropatologia

estudos realizados em animais (Pierce et al.,1989) demonstraram alterações cerebelares em animais expostos ao etanol in útero

observaram evidente redução no número de células de Purkinje

células granulares mostravam-se reduzidas na camada granular porém não na camada granular externa

o lóbulo I mostrava-se bastante alterado

síndrome fetal alcoólica (SFA)neuropatologia

Clarren et al. (1978) descreveram os achados das

autópsias de quatro casos de SFA: todos

apresentavam malformações decorrentes de falha ou

interrupção no processo da migração neuronal e glial heterotopias neurogliais nas leptomeninges

extensa desorganização neuronal e glial

displasia cortical, nuclear e da substância branca

anomalias cerebelares e do tronco cerebral

síndrome fetal alcoólica (SFA)neuropatologia

Galofre (1987) descreveu os achados da autópsia de uma criança com SFA com quatro meses de idade: microcefalia

alterações na morfologia da ínsula

heterotopias gliais nas meninges

arranjo desordenado dos neurônios corticais

displasia cortical e heterotopias do cerebelo

alterações nas espinhas dendríticas

síndrome fetal alcoólica (SFA)neurotransmissores

estudos realizados em animais demonstraram redução de 50% da concentração total de serotonina cerebral sendo a maior diminuição observada nas áreas motoras

no que se refere à dopamina, resultados conflitantes têm sido descritos

em determinadas áreas cerebrais foi observada redução nos níveis de norepinefrina, acetilcolina e

ácido gama-aminobutírico

síndrome fetal alcoólica (SFA)tratamento preventivo quando instalada:

excluir malformações cardíacas esqueléticas urogenitais

acompanhamento do retardo pondero-estatural avaliação auditiva e visual acompanhamento com ortodontista tratamento medicamentoso quando necessário

(hiperatividade, convulsões etc) tratamento habilitador acompanhamento pedagógico