Ministério da Educação

Universidade Federal do Triângulo Mineiro, Uberaba, MG

Disciplina de Patologia Geral

B03-3745 e BR060821-22-23

Marlene Antônia dos Reis

mareispatologia@gmail.com

B03-3745

Paciente do sexo feminino, 28 anos de idade, previamente hipertensa,

diagnosticada com lúpus eritematoso sistêmico (LES) há 14 meses.

Desde então em tratamento com captopril, hidroclorotiazida,

prednisona e hidroxicloroquina (400 mg / dia).

Relata febre diária (39 ° C) durante três meses, bem como eritema

generalizado, fotossensibilidade e astenia (doença em atividade).

Exames laboratoriais:

Creatinina sérica: 0,8 mg / dl (normal: 0,4-1,1 mg / dl);

Taxa de filtração glomerular estimada (eGFR) medida pela Equação

CKD-EPI: 116 ml / min / 1.73m2 (normal: > 90 ml / min / 1,73m2);

Teste de anticorpos anti-nucleares positivos

(HEp2): 1/160; Anticorpo (ANA): 1/640.

Proteinúria de 24 horas de 600 mg, sem sinais de hematúria ou

leucocitúria. Ultrassonografia renal: normal.

Biópsia renal para avaliação de nefrite lúpica. Três amostras: microscopias: (a) ML - de luz; (b) IF - Imunofluorescência e (c) ME - eletrônica

Biópsia Renal

Percutânea

Imunocomplexos - IFA fresco / Meio de transporte

ML – paraformaldeido

Formaldeído / Bouin / Metacarn

Glutaraldeído /

Karnovsky

+ Vermelho rutênio

ME

Córtex renal

8 glomérulos normais

Compartimentos

tubular, intersticial e vascular

normais

HETM

PAMS

Biópsia Renal

Percutânea

IF - 5 glomérulos

Córtex

8 glomérulos normais

- IgA

- IgG

- IgM

- Kappa

- Lambda

- Fibrinogênio

- C1q

- C3

IgA

Negativo nos glomérulos

Positivo em cilindro

IgG

Negativo

IgM – muito discreto em alguns eixos mesangiais

kappa, Lambda e Fibrinogênio – negativos nos glomérulos

C3

Muito discreto na parede de vaso

inespecífico

C1q

negativo

Biópsia Renal

Percutânea

Imunocomplexos - IF5 glomérulos sem depósitos

Inespecíficos:

IgM muito discreto mesangial em glomérulos

C3 muito discreto na parede vascular

Karnovsky

+ Vermelho rutênio

ME

Córtex

8 glomérulos normais

ME, 4.400x

Espaço

urinário

Podócito

Luz capilar

Podócito

Luz capilar

Luz capilar

Inclusões eletrondensas

lipídicas lamelares nos

lisossomos dos podócitos

“corpos de mielina”

“corpos de zebra”

ME, 7.000x

Memb

basal

Podócito

Luz

capilar

Luz

capilar

Espaço

urinário

Espaço

urinário

Abensur H & Reis MA, J Bras Nefrol 2016;38(2):245-254

Estrutura multilamelada em

camadas concêntricas com

periodicidade 3.5nm a 5nm =

GB3 Globotriaosilceramida

Acumula nos lisossomos quando há

diminuição/ausência da atividade da

enzima α-galactosidase A

Como na Doença de Fabry ou uso

de fármacos catiônicos anfifílicos,

os quais reduzem a atividade desta

enzima

ME, 20.000x

Memb

basal

Podócito

Podócito

Espaço

urinário

Lisossomo

Depósito de GB3

Lisossomo

Depósito de GB3

Podócito

Doença de Fabry

Doença Anderson-Fabry - 1898Dermatologistas: Johannes Fabry (Alemanha)

William Anderson (Inglaterra)

Deficiência da -galactosidase - A

Depósitos de glicoesfingolípedes

GB3 - Globotriaosilceramida

Quadro heterogênio: Rim, coração, pele, olho, etc.

Doença hereditária ligada ao cromossomo X

Doença de Fabry

Clínica - confunde com outras doenças:

-Artrite reumatóide

- Artrite juvenil

- Febre Reumática

-Neurose

-Síndrome de Raynaud

- Lupus Eritematoso Sistêmico

Deficiência da -galactosidase

Em mulheres

1. Dosagem enzimática em leucócitos:

baixa = doença de Fabry

se normal (26%) = não afasta doença de Fabry

2. Análise do DNA – mutação no gene da

-galactosidase

Pode haver sobreposição

Doença de Fabry e Lupus

Majima K, Ishizaki T, Inoue T, Hori Y, Egami J, Oohara A, Nishida H,

Miyake Y, Matsumoto S, Kinoshita E, et al. [A case of Fabry's disease

associated with lupus nephritis Nippon Jinzo Gakkai Shi. 1992

Nov;34(11):1189-94. ] [Article in Japanese]

Rahman P, Gladman DD, Wither J, Silver MD. Coexistence of Fabry's

disease and systemic lupus erythematosus. Clin Exp Rheumatol. 1998 Jul-

Aug;16(4):475-8

Rosenmann E, Kobrin I, Cohen T. Kidney involvement in systemic lupus

erythematosus and Fabry's disease. Nephron. 1983;34(3):180-4.

Chloroquine-induced phospholipidosis of the kidney mimicking

Fabry's disease: case report and review of the literature.Muller-Hocker J, Schmid H, Weiss M, Dendorfer U, Braun GS.

Hum Pathol. 2003 Mar;34(3):285-9Mulher com síndrome de Sjögren - devido a osteopenia substituiu o corticóide por

cloroquina (11 meses) = piora do quadro renal

ME = sugestivo de doença de Fabry, teste enzimático em leucócitos = normal;

ausência de alterações oculares e história familar = excluído doença de Fabry

Linthorst GE & Hollak CEM - Holanda

Hum Pathol. 2003 Dec;34(12):1358-9

Não é possível afastar a doença de Fabry sem o estudo do DNA

No presente caso – poderia ser:

I - Doença de Fabry1. Dosagem enzimática em leucócitos:

baixa = doença de Fabry

Normal = não afasta doença de Fabry

2. Análise do DNA

mutação no gene da -galactosidase

= doença de Fabry

II – Lupus + doença de Fabry

III – Lupus + alterações

induzidas pela cloroquina

Paciente não apresentava angioqueratoma, córnea verticilata, neuropatia

sensorial periférica ou outras características clínicas ou laboratoriais

consistentes com Doença de Fabry. Não foi possível avaliar nível de alfa-

galactosidase e nem o estudo genético para a doença de Fabry.

Devido a atividade do LES, a hidroxicloroquina foi substituída pela

talidomida (100 mg / dia) e aumentou a dose do captopril, melhorando a

proteinúria (indetectável).

Uma segunda biópsia renal foi realizada três anos depois

(2006) devido ao novo aparecimento de proteinúria subnefrótica

(Proteinúria de 24 horas de 500 mg) sem hematúria / leucocitúria e

creatinina sérica normal.

ML: quatro glomérulos: um globalmente esclerosado e três normais;

focos discretos de fibrose intersticial

HE

HE

TM

PS

PAMS

IgG, IgM,

kappa, Lambda

positivo fraco em algumas regiões mesangiais

IgG

C3

C1q

Parede vascular

negativo

Podócitos – áreas com apagamento de pedicelos, mas há áreas preservadas

Ausência dos depósitos lipídicos identificados na biópsia prévia

ME

Espaço

urinário

Luz capilar

Podócito

Luz capilar

Mesângio

Memb

basal Espaço

urinário

Podócito

Mesângio

Podócito

Luz capilar

Nefrite Lúpica Classe I

Mesangial Mínima

Como houve interrupção da hidroxicloroquina por 3 anos e não

há evidência clínica / laboratorial de Doença de Fabry

os depósitos detectados na primeira biópsia foram provavelmente

devido a

FOSFOLIPIDOSE RENAL

INDUZIDA

PELA

HIDROXICLOROQUINA

Lupus

e

alterações induzidas

pela hidroxicloroquina